Medicina
Prekinitev nosečnosti z zdravili Urška Gruden
V petek, 27. januarja, je bilo na Ginekološki kliniki (GK) v Ljubljani srečanje »Prekinitev nosečnosti z zdravili«, ki ga je organizirala GK UKC Ljubljana v sodelovanju z Združenjem za perinatalno medicino SZD, subvencioniralo pa Ministrstvo za zdravje RS. Srečanje na to temo je bilo tretje po vrsti, prvo je bilo leta 2006, nato pa marca 2010, ko je interes strokovne javnosti močno presegel število prostih mest na seminarju. Organizatorji so zato obljubili, da bodo srečanje kmalu ponovili, in obljubo so držali. Tudi tokrat je bil odziv zelo dober, razpoložljiva mesta na seminarju hitro »razprodana« in predavalnica v stari ljubljanski porodnišnici je bila zapolnjena do zadnjega sedeža. Srečanje sta odprla doc. dr. Borut Kobal, namestnik strokovnega direktorja GK, in g. Peter Požun, poslovni direktor GK, ter organizatorki doc. dr. Nataša Tul Mandić in asist. Andreja Štolfa Gruntar.
Na uvodnem predavanju je prof. dr. Bojana Pinter prikazala epidemiološki in sociološki vidik umetne prekinitve nosečnosti (UPN), predvsem želenih splavov. V Sloveniji je UPN dovoljena na prošnjo do 10. tedna nosečnosti in kljub dobri dostopnosti se dovoljena splavnost znižuje. Tudi delež povratnic se od leta 1997 znižuje, kar kaže na dobro svetovanje o kontracepciji, ki pa ga je treba še izboljšati, saj je v prvem letu po UPN dovoljena splavnost kar 5,6-krat višja kot v splošni populaciji žensk, v drugem letu 3,5-krat višja in v tretjem letu 2,3-krat višja. Podobno je tudi po porodu. Znižuje se dovoljena splavnost in rodnost pri mladostnicah, tako da Slovenija sodi med tri najuspešnejše države v preprečevanju neželene nosečnosti pri mladostnicah v EU. Prikazala je raziskavo iz leta 2006 o psihosocialnem vidiku okoliščin za odločitev za UPN ter stališčih žensk do strokovnega svetovanja pred UPN. Tretjina nosečnic bi bila ob večji finančni podpori države pripravljena nosečnost obdržati. Večina je bila zadovoljna s svetovanjem socialne delavke ali ginekologa. Več svetovanja pred UPN si želi 42 odstotkov preiskovank. Doc. Vislava Globevnik Velikonja je predstavila psihološke vidike UPN na svojih kliničnih primerih. Pomen psihološkega svetovanja je izredno velik in mora biti vključen v postopek UPN ter dostopen vsaki ženski, ki se odloči za prekinitev nosečnosti. Prim. Vasilij Cerar je predstavil postopek pri ugotovljeni razvojni nepravilnosti plodu ter številne etične dileme na tem področju.
Osrednji predavatelj srečanja je bil dr. Christian Fiala, avstrijski ginekolog, predsednik FIAPAC (International Federation of Professional Abortion and Contraception Associate) in vodja klinike Gynmed na Dunaju, ki se ukvarja pretežno s prekinitvami nosečnosti. Predstavil je sodobne postopke UPN z zdravili. Pri prekinitvah nosečnosti z mifepristonom in misoprostolom
je dogajanje zelo podobno spontanemu splavu in do 9. tedna je UPN možno varno izpeljati v domačem okolju. Spodnje meje za UPN z zdravili ni, potrditev intrauterine nosečnosti z ultrazvokom (UZ) ni nujno potrebna. Tudi zgornje meje za prekinitev z zdravili v bistvu ni, uporaba je varna tudi v drugi polovici nosečnosti, na primer pri UPN zaradi fetalnih anomalij. Poudaril je zgodnjo in zadostno uporabo analgetikov. Svetuje, da se jih da že takoj ob vstavitvi misoprostola, saj se tako bolečine učinkovito preprečuje in ne le lajša. Po UPN z zdravili se je potrebno prepričati, ali je bila UPN uspešno izvedena. Določitev serumskih vrednosti humanega horionskega gonadotropina (hCG) je za spremljanje uspešnosti metode bolj primerna kot UZ-pregled. Če je bila UPN uspešna, hCG hitro pade, ultrazvočno pa je lahko še do naslednje menstruacije viden zadebljen endometrij. Ob zadebeljenem endometriju in odsotnosti kliničnih težav je z abrazijo smiselno počakati do naslednje menstruacije. Učinkovita je tudi uporaba kombiniranih kontraceptivov takoj po prekinitvi. Za konec je spregovoril še o etičnih dilemah izvajalcev UPN in ali je ugovor vesti pri ginekologih sploh smiseln. Po njegovem mnenju ne. Če se odločiš, da boš ginekolog, se odločiš tudi, da boš prekinjal nosečnosti. Podobno kot kirurg, ki mora delati s krvjo in se temu ne more odpovedati in imeti osebnih zadržkov.
Po odmoru za kosilo je s prispevkom nadaljevala asist. Andreja Štolfa Gruntar, ki je prikazala postopke UPN v prvem trimesečju na Ginekološki kliniki. UPN z zdravili je v prvih tednih nosečnosti bolj učinkovita od kirurške metode. Je metoda izbire pri ženskah z nepravilno obliko maternice, pri tistih z zelo čvrstim in ozkim kanalom materničnega vratu, po posegih na materničnem vratu ali ko poseg izvaja manj izkušen operater. Mifepriston v maternici blokira delovanje endogenega progesterona na endometrij in deciduo, kar povzroči degeneracijo in luščenje endometrija. Tako se prepreči ugnezdenje oplojenega jajčeca ali nadaljnji razvoj ugnezdenega embrija. Pospešuje tudi sintezo in zmanjšuje presnovo endogenih prostaglandinov v tkivu maternice, zato se poveča koncentracija prostaglandinov v miometriju, kar poveča krčljivost maternice. Največji učinek mifepristona je po 36 do 48 urah. Nima vpliva na izvenmaternično nosečnost. Ženski je potrebno povedati, da se po zaužitju mifepristona splav začne in ga je potrebno izvesti do konca (ženska si ne more več premisliti). Misoprostol je sintetični analog PGE1, pospešuje krčenje maternice ter dozorevanje in odpiranje materničnega vratu. Zdravili delujeta sinergistično, vsako zase ne prekine nosečnosti v več kot 60 odstotkih primerov. Do 63. dne amenoreje sta učinkovita v 96 odstotkih, do 91. dne pa v 90 odstotkih. Poudarila je problem kontrolnih pregledov po dveh do treh tednih pri ginekologih z manj izkušenj na tem področju, ki se lahko prehitro odločijo, da gre za ostanke nosečnosti v maternici in ženske brez težav prepogosto napotijo na abrazijo. UZ-kriterij pri nas je, da pri debelini endometrija manj kot Revija ISIS - April 2012
55