SISI
Kako izboljševati varnost pacientov Andrej Robida
»Ko ugotoviš, da jahaš mrtvega konja, je najbolje razjahati,« je modrost nekaterih plemen ameriških Indijancev, ki se je prenašala iz roda v rod. Pri nas se iz roda v rod prenašajo pogledi na procese, ki jih imamo in ki jih izboljšujemo le z metodologijo »bolj se potrudi, bodi bolj pazljiv«. Tako so naši sedanji procesi ODLIČNO zasnovani, da dajejo rezultate, ki jih dajejo.
Vodilni ljudje zdravstvenih ustanov so se zbrali in začelo se je tvorjenje idej ali viharjenje možganov, če želimo imeti dobeseden prevod angleške besede »brainstorming«. Najpomembnejše vprašanje je bilo: Ali lahko zamenjate izjavo »imamo program varnosti pacientov« s »tepemo mrtvega konja, pa noče potegniti«. Vse ideje so lepo napisali na tablo, tako da so bile vsem udeležencem na očeh. Ideje so se zdele vodji sestanka o tvorjenju idej tako imenitne, da želi z njimi seznaniti tudi vse bralce, ki jim praznovanje 1. aprila ni tuje in ki žele varno poskrbeti za paciente z odločitvami vodstva, ki najbolje ve, kaj se dogaja s pacienti, ko ti dobivajo zdravstveno pomoč.
Strategije za uporabo mrtvega konja za izboljšanje varnosti pacientov 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
114
Kupiš močnejši bič. Zamenjaš jezdeca. Groziš mrtvemu konju, da ga boš premestil za plug ali ubil. Imenuješ komisijo, da preuči konja. Primerjaš se z drugimi organizacijami, da vidiš, kako jezdijo mrtvega konja. Znižaš standarde, tako da teče lahko tudi mrtev konj. Pokličeš tim za reanimacijo mrtvega konja. Urediš usposabljanje za »inovacijo, kako urediti, da bodo vsi jezdeci enakomerno razporejeni pri jahanju mrtvega konja«. Spremeniš merila za mrtvega konja in ga klasificiraš kot živega, ampak invalidnega, ali pa ustvariš oddelek za mrtve konje, kjer dela osebje, ki bi se ga tudi drugače rad znebil. Zamenjaš standard in napišeš okrožnico: »Ta konj ni mrtev in spoštovati moramo različnost,« in nato suspendiraš osebo, ki je rekla, da je konj mrtev, za 14 dni. Najameš zunanjega izvajalca, da dvigne mrtvega konja. Kupiš več mrtvih konjev, da povečaš hitrost jezdenja. Podariš mrtvega konja konkurenci, ki ga še nima, da si opomore in si tako tudi povečaš ugled v družbi. Dodaš evre, da tako povečaš uspešnost delovanja mrtvega konja. Naročiš študijo z namenom ugotoviti, če bi lažji jezdeci povečali hitrost mrtvega konja. Kupiš nov proizvod, ki trdi, da zmore pospešiti hitrost mrtvega konja. Objaviš učinkovitost mrtvega konja: »Vzdrževanje je cenejše, zato je učinkovitost večja.«
Revija ISIS - April 2012
18. Naročiš komisiji za kakovost, naj najde uporabnost mrtvega konja. 19. Zapišeš pričakovane cilje, ki naj jih izpolni mrtvi konj. 20. Urediš napredovanje mrtvega konja v nadzorno funkcijo. 21. Rečeš: »Tako smo vedno jezdili tega konja.« 22. Primerjaš mrtvega konja z zakonodajnimi zahtevami. 23. Izjaviš: »Noben konj ni mrtev, samo preveč je mrtev, da bi ga spodbudili k hitrejšemu teku z jahalnim bičem.« 24. Najdi zunanjega izvajalca, da vidiš, če ga lahko jezdi ceneje. 25. Dogovori se za zgodnjo upokojitev mrtvega konja in ga nato najemi kot svetovalca. 26. Premesti mrtvega konja na delovno mesto, ki ne zahteva gibanja. 27. Premesti mrtvega konja na lokacijo, kjer nihče ne bo opazil, da je mrtev. 28. Določi mrtvemu konju nadzornika in nato vpij na nadzornika, ker ni nobenega napredka pri hitrosti jezdenja mrtvega konja. 29. Daj mrtvega konja nekomu, ki še nikoli ni videl mrtvega konja in tako ne bo opazil, da je mrtev. 30. Priveži mrtvega konja k svojemu najboljšemu konju in boš tako dobil dva povprečna konja. 31. Posodi svojega konja svojemu sodelavcu in reci: »Ko sem ga zadnjič jezdil, je bilo OK.« 32. Doniraj mrtvega konja lokalni zdravstveni šoli ali univerzi, tako da se bodo študentje lahko učili, kako jezditi mrtvega konja. Prevedeno iz mnogih ukradenih virov z interneta s kančkom izvirnosti.