DSTHForum 2. udgave 2013 by Solomet

02 2013

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Studenterforskning i trombose og hæmostase Studenterforskning vinder mere og mere indpas i forskningsverdenen i takt med at universiteterne fokuserer mere på talentudvikling gennem forskningen Læs mere på side 6

Spændende ATEkursus i Ebeltoft: Trombose og hæmostase som fagområde

RADS behandlingsvejledning og lægemiddelrekommandation vedrørende nonvalvulær atrieflimren

BehandlingsvejledDSTH's årsmøde 20 ning: Oral antikoaguafholdes d. 18. apri lationsbehandling på Schæffergården ved non-valvulær Gentofte. atrieflimrenLæs mere på side 34

Læs mere på side 13

Læs mere på side 14

Læs mere på side 16

Formandsberetningen:

Ph.d.-kursus:

Notifikationer og datoer:

Er mere altid bedre? Læs formandsberetningen på side 5

Ph.d.-kursus: Hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance. Læs mere på side 28

Notifikationer og datoer for kommende begivenheder finder du på side 30

“Jeg kender min værdi” Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4. Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Metaanalyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering. 1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91. 3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086. 5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

side

Kære læsere ... DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

DSTHForum Nr.: 2/5-2013

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse, om muligt, vedhæftes som pdf- eller jpeg-filer i høj opøsning (svarende til 300 ppi/dpi).

ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk. Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Steen E. Husted Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61

Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

7400 Herning/ Lægårdsvej 12 7500 Holstebro Mail: steehust@rm.dk

Alle indlæg fremsendes til ledende overlæge, dr. med. Steen Elkjær Husted på mail: steehust@rm.dk

Tlf.: 24299963 Annonceinformation Se DSTH's hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt: Ole Halfdan Larsen Hæmatologisk afd. R Aarhus Universitetshospital Tage-Hansens Gade 2 8000 Aarhus C Mail: ole.halfdan.larsen@ki.au.dk

Indhold

Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: mail@solomet.dk Web: www.solomet.dk

Er mere altid bedre? ........................................................................... 5 Studenterforskning i trombose og hæmostase . ................................. 6 ATE-kursus: Trombose og hæmostase som fagområde . .................. 13 RADS behandlingsvejledning og lægemiddelrekommandation vedrørende non-valvulær atrieflimren . ........................................... 14 Behandlingsvejledning: Oral antikoagulationsbehandling ved non-valvulær atrieflimren . ........................................................ 16 Ph.d.-kursus: Hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance ...... 28 Notifikationer og lidt til kalenderen ................................................ 34

Tlf.: 26110444 Annonceinformation Se www.dsth.dk eller kontakt redaktionen Deadline Deadline for indsendelse af materiale til næste nummer er: 17. juni 2013

Vores mĂĽl er fortsat at forbedre livet for de mennesker, der har hĂŚmofili

Changing Possibilities in HaemophiliaÂŽ is a registered trademark owned by Novo Nordisk Health Care AG

FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 2 | 2013

Er mere altid bedre? Af: Anna-Marie Bloch Münster, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Foråret endelig over os, og vi er klar med endnu et nummer af DSTHForum. Siden sidst har vi afholdt DSTH's årsmøde. Hovedtemaet var ”den blødende patient” – mere specifikt de udfordringer, kardiologen, anæstesiologen, thoraxkirurgen, den klinisk immunolog, hæmatologen og den kliniske biokemiker står overfor i forbindelse med diagnostik, monitorering og behandling af den blødende patient. Et tema som er tilbagevendende, fordi udfordringerne stadig består. Der har gennem tiden været en tendens til at intensivere den antitrombotiske behandling hos den trombosetruede patient. Risikoen og angsten for trombose har overtrumfet risikoen for blødning. Når nye typer af antitrombotika er blevet præsenteret, har der været en tendens til bare at tilføje endnu et antitrombotikum til den allerede ordinerede antitrombotiske behandling. Selvfølgelig ud fra den tanke, at mere var mere effektivt, mere sikkert!

karrene. Resultaterne af studiet viste, at de patienter, som blev behandlet med clopidogrel og OAC i stedet for clopidogrel, aspirin og OAC, havde færre blødningsepisoder og lavere mortalitet, men ikke flere trombotiske eller tromboemboliske tilfælde. Ud fra denne undersøgelse er mere altså ikke altid bedre! Det er vigtig viden, idet vi jo nok har en tendens til at tro, at mere er bedre for lige at være helt sikre på at undgå trombosen.

På DSTH's årsmøde fremlagde Professor Dewilde imidlertid resultaterne fra Woest trial. Woest trials forkortelse står for ”What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing?”. Studiet er det første randomiserede studie, som sammenligner to regimer af antitrombotisk behandling, clopidogrel vs. clopidogrel og aspirin, hos patienter, der er i behandling med oral antikoagulation (vitamin-K-antagonist behandling (OAC)), og som skal have foretaget stenting af koronar-

På mødet fremkom der flere opfordringer til at forske yderligere i årsagerne til blødning og risikostratificeringen af patienterne i forhold til blødningsrisiko samt i at optimere diagnostikken og monitoreringen af den blødende patient. Disse opfordringer er hermed givet videre! Mange hilsener, Anna-Marie Münster

En stor tak til alle sponsorerne på DSTH's årsmøde:

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2013

Studenterforskning i trombose og hæmostase Af: Mette Tiedemann Skipper, forskningsårsstuderende, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Studenterforskning vinder mere og mere indpas i forskningsverdenen i takt med at universiteterne fokuserer mere på talentudvikling gennem forskningen og øger antallet af ph.d.-studerende. Det øgede fokus på forskning tidligere i den medicinske karriere kan medvirke til at skabe yderst velkvalificerede læger og fremtidige forskere.

Der er rettet tydelig mere opmærksomhed mod forskning og det ses bl.a. i Aarhus (AU) der har indført forelæsninger med emnet ”Forskningintroduktion” på medicinstudiets kandidatdel. Forskningsåret har længe været anerkendt i Aarhus, men har i løbet af de sidste år vundet indpas på de to søsteruniversiteter i København (KU) og Odense (SDU). Tendensen er den samme på landsplan, hvor et stadigt stigende antal gennemfører et forskningsår. Formerne i de tre byer er forskellige. Man har overvejet at lave en decideret forsknings- linje på KU, hvor der på SDU i flere år har været en obli- gatorisk forskningsmetodologisk opgave af et semesters varighed, det har tidligere været vanskeligt at få de studerende til at forlænge disse til et helt år. Den øgede interesse viser sig også i de tre forholdsvise nye studenterforeninger på området.

Forskningsåret er en oplagt mulighed for at tage en pause i medicinstudiet og fordybe sig i et mindre område af den medicinske verden samtidigt med at man tilegner sig viden indenfor forskningsmetodologi, artikellæsning og – skrivning og bliver trænet i at formidle svært tilgængeligt materiale til forskellige målgrupper. Forskningsåret kan øge den studerendes kompetencer indenfor områder, der kan være forsømte på studiet.

Studenterforskning er præsenteret i form af foreninger på tre af de sundhedsvidenskabelige fakulteter: København (PUFF), www.puffnet.dk Odense (SSF), www.ssf.sdu.dk Aarhus (SMS), www.studenterforskning.dk

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2013

» De fire studenterforskere ved trombose og hæmostase: Fra Venstre: Mette, Kristian, Julie og Jannie

Udviklingen af forskningsårsstuderende i de tre byer

Udvikling i antal af forskningsårsstuderende

Antal forskningårsstuderende

160 140 120 100

SDU

40 20 0 00

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2013

» Selskab for Medicinsk Studenterforskning (SMS) på Aarhus Universitet er den ældste af de tre foreninger og har eksisteret i 10 år. Foreningens primære aktiver er: » Nyttige vejledninger til brug af studerende » Halvårlig forskerdating: Inspiration og mulighed for at møde en kommende vejleder » Forsker-kaffeklub, ofte med foredrag » Kurser i eksperimentel forskning med grise og gnavere » Årlig Kongres for medicinsk Studenterforskning (KMS), www.studenterkongres.dk

Studenterforskningsforeningerne i de tre byer agerer bindeled mellem ph.d.-ledelsen, de klinisk Institutter, Universitetet og studenterforskerne. De forsøger at hjælpe de studerende til at få et så udbytterigt forskningsår som muligt, ved bl.a. at udgive nyttige vejledninger, skabe kontakt mellem studerende og vejledere og arrangere den årlige studenterkongres. Den 5. medicinske studenterkongres blev afhold på Gl. Avernæs i marts 2013 med deltagelse af 120 studenter, hvor alle præsenterede deres projekt. Præsentationerne foregik på engelsk enten oralt i foredragssalen eller i postersessions på den tre dage lange kongres. Kongressen havde et højt niveau af medicinsk faglig forskning i alt fra intraobserver evalueringer på livmoderscanninger over gen-mapping til kliniske studier i de nye fælles akutmodtagelser. Kongressen bestod foruden 55 orale præsentationer og 4 postersessions af flere faglige oplæg om god videnskabelig etikette og ”scientific writing”. Der var desuden indlagt tid til at networke og sætte sig ind i de andre deltageres projekter. Alle præsentationer blev overværet og bedømt af ialt 19 videnskabelige chairmen. Chairmen’ene havde alle forberedt faglige spørgsmål, og udnævnte en vinder i hver session ud fra bestemte bedømmelseskriterier. Der blev ved lørdagens festmiddag uddelt priser til de flotteste præstationer.

Kongressen havde et højt niveau af medicinsk faglig forskning i alt fra intraobserver evalueringer på livmoderscanninger over gen-mapping til kliniske studier i de nye fælles akutmodtagelser

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2013

ÂŤ

En vellykket studenterkongres hvor der var god tid til at networke og sĂŚtte sig ind i de andre deltageres projekter

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2013

Det følgende er et uddrag fra studenterkongressen med kort præsentation af de projekter der blev fremlagt indenfor trombose og hæmostase:

Navn: Kristian H. Christensen

Navn: Jannie Sørensen

Semester: 8. semester

Semester: 12. semester

Kontakt: kristian.hylleberg.christensen@studmed.au.dk

Kontakt: Janisoer@rm.dk

Projekttitel: 24 hour antiplatelet effect of aspirin in patients with coronary artery disease and type 3 diabetes mellitus

Projekttitel: Arvelig hyperhomocysteinæmi – follow-up af patienter med intermediær og svær hyperhomocysteinæmi

Patienter med koronar arteriesygdom og type 2 diabetes har en nedsat antitrombotisk effekt af acetylsalicylsyre (aspirin, hjertemagnyl) I forhold til ikke-diabetikere. Formålet med dette studie er at undersøge om denne nedsatte effekt skyldes en øget trombocytomsætning. Dette afspejles ved målinger af trombocytfunktionen ved hjælp af multipel impedans aggregometri 1 og 24 timer efter aspirinindtag hos patienter med erkendt koronar arteriesygdom og type 2 diabetes. Disse analyser korreleres til flowcytometriske målinger af fraktionen af immature trombocytter i blodet, som afspejler trombocytomsætningen. Dette vil være med til at afklare årsagen til at nogle højrisikopatienter har en nedsat antitrobotisk effekt af aspirin, og bidrage til diskussionen om hvorvidt tromboseprofylakse i højere grad bør individualiseres.

En lille gruppe patienter har nedsat eller mang- lende cystationin beta-syntase (CBS)-aktivitet, som medfører svær hyperhomocysteinæmi. Disse patienter er beskrevet at lide af mental retardering, myopi, linse luksation, osteoporose og trombose i forskellige sværhedsgrader. På baggrund af nyere screeningsstudie har vi en formodning om, at flere end hidtil rapporteret har en mutation i CBS-genet. Det overordnede formål med studiet er at undersøge om CBS-mangel er underestimeret blandt patienter med intermediær og svær hyperhomocysteinæmi. Vi gør dette ved at lave en fokuseret klinisk, biokemisk og molekylærbiologisk karakteristik af patienter, som i perioden 1996-2011 har fået påvist intermediær og svær hyperhomocysteinæmi (tHcy › 50 µM). Vi forventer at finde en større hyppighed af CBSmangel end hidtil antaget. Vi vil belyse, hvilke symptomer patienterne har og se dette i sammenhæng med ændringerne i homocysteinstofskiftet. Resultaterne vil kunne bidrage til diskussionen om screening for svær hyperhomocysteinæmi og CBS-mangel.

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2013

Studiet bidrager med ny viden indenfor dynamisk trombocytfunktionsanalyse ved trombocytopeni, og vil udvide de diagnostiske muligheder og medvirke til at forbedre forebyggelse og behandling af blødning i trombocytopeni

Navn: Julie B. Larsen

Navn: Mette T. Skipper

Semester: 12. semester

Semester: 10. semester

Kontakt: julie.brogaard.larsen @studmed.au.dk

Kontakt: mette_skipper@ studmed.au.dk

Projekttitel: Kan von Willebrands sygdom overses hos p-pillebrugere?

Projekttitel: Ny fremgangsmåde til vurdering af blodpladefunktionen ved lavt blodpladetal

Kun få studier har undersøgt, hvordan von Wil- lebrand-faktor påvirkes af p-piller, og resultaterne er modstridende. Hvis p-piller kan inducere en stigning i von Willebrand-faktor, kan det imidlertid have væsentlig betydning, når vi skal stille diagnosen ved mildere former af sygdommen. I vores studie undersøger vi niveauet af von Willebrand-faktor før og efter ppillestart hos raske kvinder og sammenligner med en kontrolgruppe, der ikke tager p-piller. De analyser, som rutinemæssigt indgår i diagnostik af von Willebrands sygdom, foretages: von Willebrand-faktor antigen, aktivitet, ristocetin cofaktor og kollagenbinding samt faktor VIII (clot). Dette kan forhåbentlig gøre os bedre til at stille diagnosen ved mistanke om von Willebrands sygdom hos kvinder, der tager p-piller, og sikre, at mildere former af sygdommen ikke bliver ”maskeret” af en p-pilleinduceret stigning i von Willebrand-faktor.

Måling af trombocytaggregation er meget afhængig af trombocyttallet, hvilket komplicerer vurderingen af trombocytfunktionen i trombocytopene tilstande. I dette studie undersøges trombocytfunktionen med impedance aggregometri i fuldblod fra raske individer med induceret trombocytopeni in vitro. Heraf afledes en ny parameter for trombocytfunktion justeret for trombocyttal. Dernæst, undersøges anvendeligheden af denne nye parameter til at se forskelle i trombocytfunktion mellem to patientgrupper med trombocytopeni af forskellig ætiologi: Cancerpatienter med kemoinduceret trombocytopeni og patienter med primær immun trombocytopeni (ITP). Endvidere sammen- lignes den nye parameter for trombocytfunktion med flowcytometrisk evaluering af trombocytaktivering og reaktivitet. Studiet bidrager med ny viden indenfor dynamisk trombocytfunktionsanalyse ved trombocytopeni, og vil udvide de diagnostiske muligheder og medvirke til at forbedre forebyggelse og behandling af blødning i trombocytopeni.

Det naturlige valg

Vi har det i blodet STA-R Evolution® Expert Series. Limousinen inden for koagulationstestning.

Destiny Max™.High throughputkoagulationsinstrument

STA-Compact Max. Den nyeCompactgeneration

Rotem ®. Tromboelastom etri

www.triolab.dk

STA-Satellite ®.Mindre, fuldautomatisk koagulationsinstrument

Trombingeneration CAT. (CalibratedAutomated Thrombogram)

Start 4 ®.Clottest-laboratoriekvalitet,nemtog enkelt

Biocytex. Kitstil fl owcytometri

Triolab AS • Vallensbækvej 35 • 2605 Brøndby • Tel: 43 96 00 12 • triolab@triolab.dk

ATE KURSUS 11.-13. september 2013 Hotel Ebeltoft Strand

Trombose og hæmostase som fagområde Delkursus 1 – Arteriel tromboemboli Kursusledelse: Tina Svenstrup Poulsen, Dorte Damgaard, Thomas Decker Christensen og Nikolaj Eldrup

3 kurser i alt

Læringsmål

I 2011 og 2012 har Dansk Selskab for Trombose & Hæmostase (DSTH) afholdt i alt 2 møder med de andre videnskabelige selskaber om oprettelse af trombose og hæmostase som fagområde. Dette har resulteret i en basisuddannelse indenfor dette område. Det er bestemt, at for at opnå anerkendelse i fagområdet, skal man gennemgå 3 kurser:

Når du har været på dette kursus:

1) Arteriel tromboemboli 2) Venøs tromboemboli 3) Blødning I alt altså 3 kurser á hver 3 dages varighed. Kurserne afholdes hvert halve år. Man kan tage kurserne i vilkårlig rækkefølge.

» Har du kendskab til patofysiologien bag arteriel tromboemboli. » Har du kendskab til de antitrombotika, der anvendes i klinisk praksis ved arteriel tromboembolisk sygdom. » Har du kendskab til håndtering af patienter, der får kombinationsbehandling med trombocytfunktionshæmmere og antikoagulantia. » Kan du planlægge behandlingspause for patienter i antitrombotisk behandling ved operative indgreb. » Ved du, hvor du finder relevante og opdaterede behandlingsvejledninger for de enkelte sygdomme. » Ved du, hvor du henter yderligere rådgivning.

Pris: 6.500 kr. alt inklusiv, transport dog undtaget

LÆS MERE OM PROGRAM OG TILMELDING PÅ: www.DSTh.dk

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2013

RADS behandlingsvejledning og lægemiddelrekommandation vedrørende non-valvulær atrieflimren Af: Steen Husted

I begyndelsen af året blev offentliggjort på regionernes hjemmeside (www.regioner.dk) behandlingsvejledning vedørende non-valvulær atrieflimren (AF) udarbejdet af RADS antitrombotika faggruppen. Tidligere i DSTHForum er flere andre behandlingsvejledninger blevet trykt og omtalt, og denne vedrørende AF er den sidste. Baggrunden for behandlingsvejledningen findes som et baggrundsnotat på samme hjemmeside. Der er netop fra RADS blevet udarbejdet en lægemiddelrekommandation vedrørende AF og den trykkes også i dette nummer af DSTHForum. Som det vil fremgå af behandlingsvejledningen anbefales som antikoagulerende (AK)-behandling ligeværdigt vitamin K antagonist (VKA) behandling med god kvalitet (tid i terapeutisk interval › 70%) eller ét af de nye orale antikoagulantia (NOA; dabigatran etexilat, rivaroxaban eller apixaban). Baggrunden for valget skal være en række patientsikkerhedsmæssige og patientspecifikke forhold, som er nærmere skitseret i vejledningen. Af lægemiddelrekommandationen fremgår, at behandling med VKA er første vurderingsmulighed og såfremt denne behandling ikke findes velegnet til den specifikke patient kan vælges mellem NOA uden nogen prioriteringsrækkefølge. Det er vigtigt at bemærke, at der ikke stilles krav om, at en bestemt procentdel af patienterne skal behandles med den ene eller den anden form for AK.

Der forestår nu et stort arbejde i regionerne med at organisere kontrollen af de mange patienter i AK behandling, således at kontinuerlig kvalitets overvågning af både VKA og NOA behandling kan sikres. En landsdækkende fælles database er en nærliggende mulighed i lighed med, hvad der med stor succes anvendes i Sverige.

Det er vigtigt at bemærke, at der ikke stilles krav om, at en bestemt procentdel af patienterne skal behandles med den ene eller den anden form for AK

ALT HVAD DU BEHØVER! Fleksibel løsning l Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme analysemuligheder l Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse l Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift l Ring til os og få alle fordelene!

HURTIGT SVAR: ACL ACUSTAR! Fuldautomatisk analysering af specialanalyser Fuldt panel til APS, vWF mm.

l Højsensitive immunoassays – random access l Fuldautomatiske specialanalyser – svar på 30 minutter l Instrument og reagenser er klar 24-7 l Brugsklare reagenskassetter – stabile op til 12 uger på instrumentet l Kalibrering kun ved lotskifte l Ca. 60 svar pr. time HIT-Ab(PF4-H) HIT-IgG(PF4-H) VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB D-Dimer

aCL IgG aCL IgM aß2GPI IgG aß2GPI IgM aCL IgA aß2GPI IgA

ILS Laboratories Scandinavia ApS · Gydevang 22A DK-3450 Allerød · Telefon +45 4814 1850 Fax +45 4814 1850 · E-mail ils@ilsdk.dk · www.ilsdk.dk

Behandlingsvejledning | DSTHFORUM 2 | 2013

Behandlingsvejledning [Version 1:1] Oral antikoagulationsbehandling ved non-valvulær atrieflimren

Behandlingsvejledningen er udarbejdet på basis af Baggrundsnotatet for terapiområdet. Baggrundsnotat med referenceangivelser, samt denne behandlingsvejledning kan downloades fra Danske Regioners hjemmeside, www.regioner.dk. Behandlingsvejledningen omfatter både nydiagnosticerede patienter med non-valvulær atrieflimmer og flagren (AF) og patienter, der allerede er i behandling med vitamin K-antagonister (VKA) som profylakse mod tromboemboliske komplikationer til AF, idet dabigatran og rivaroxaban og apixaban for nylig er godkendt til denne indikation og har en markant anderledes profil end de hidtidige VKA’er.

Fagudvalget under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende udvalg, som udarbejder udkast til baggrundsnotat og behandlingsvejledning for anvendelse af medicin inden for specifikke behandlingsområder. Dokumenterne forelægges RADS, som herefter træffer beslutning om indholdet af det endelige baggrundsnotat og behandlingsvejledningen.

FAKTA:

Målgruppe: » Afdelinger og læger der behandler patienter med non-valvulær atrieflimren » Lægemiddelkomiteer » Sygehusapoteker Udarbejdet af: Fagudvalget for lægemidler til antitrombotisk forebyggelse og behandling, samt lægemidler til trombocythæmning hos patienter med kardiologiske lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin Godkendt af RADS: 24. januar 2013

Lægemidler Baggrundsnotatet omfatter behandling med følgende lægemiddelgrupper ATC-nummerorden: » B01AA03, warfarin » B01AA04, phenprocoumon » B01AE07, dabigatran » B01AF02, apixaban » B01AX06, rivaroxaban Forbruget af phenprocoumon udgør i Danmark under 5% af det samlede VKA-forbrug og anvendes specielt ved intolerans over for warfarin. Der foreligger kun begrænset videnskabelig dokumentation fra kliniske studier med phenprocoumon. 16

Diagnose Ved mistanke om AF skal der tages 12-afledningers EKG med henblik på diagnose.

Sygdomsstatus Spænder fra asymptomatiske patienter til symptomatisk hjertesvigt og akut apopleksi, der kan være første symptom på AF. AF medfører en 5 gange forøget risiko for apopleksi og er årsag til 20 % af alle tilfælde af apopleksi. Behandling med orale antikoagulantia medfører, at risiko for apopleksi reduceres med ca. 67%.

Behandlingsvejledning | DSTHFORUM 2 | 2013

TABEL 1: risikofaktorer for tromboemboli ved AF for hhv. CHADS2 og CHA2DS2 -VASc-scorene og den årlige risiko for tromboemboli Risikofaktor

CHADS2 score

CHA2DS2-VASc score

Congestive heart failure/LV dysfunction [Hjertesvigt/nedsat ve. ventrikelfunktion]

Hypertension

Alder ≥ 75 år

Diabetes mellitus

Stroke/TIA/Systemic embolism [Apopleksi/TCI/perifer emboli]

Vascular disease (myokardieinfarkt, perifer arteriel sygdom)

Alder 65 – 74 år

Sex category (female) [Kvindeligt køn]

Maximum score

Score

Tromboemboli-incidens (% pr. år)

1,9

2,8

1,3

≥ 4,0

≥ 2,2

≥2

TABEL 1: Kliniske karakteristika, der til sammen udgør ”HAS-BLED Bleeding Risk Score”

Kliniske karakteristika

Mulige point

Hypertension

Abnormal lever eller nyrefunktion (1 point for hver)

1 eller 2

Tidligere apopleksi

Tidligere blødning

Ustabil INR (Tid i terapeutisk interval, TTI, ‹ 60%)

Alder over 65 år

Lægemidler med indflydelse på koagulation (f.eks. NSAID). Stort alkoholforbrug. (1 point for hver)

1 eller 2

Maksimale mulige score er 9 point Et højt HAS-BLED score bør ikke udelukke en patient fra behandling med oral antikoagulation (ESC guidelines 2012 (4)). Dette betyder at der ved højt HAS-BLED score nøjere skal vurderes hvilken terapi og monitorering patienten skal tilbydes.

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt Reference: 1. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51. & Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363:1875-6.

Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren. Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren med en eller flere af følgende risikofaktorer: Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom, eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller ét hjælpestof. Svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med aktiv blødning eller risiko for blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans(UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol, tacrolimus og dronedaron. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb:Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet en øget risiko for blødning – se produktresuméet. Fibrinolytikabehandling kan overvejes ved akut iskæmisk apopleksi, hvis patientens dTT, Ecarin clotting tid (ECT) eller aPTT ikke overstiger den øvre værdi af normalområdet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCL) for eksklusion af ptt med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer ved mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos ptt > 75 år og hos ptt. med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 2-3/2013): 110 mg: 10 kapsler, kr. 142,25; 60 kapsler, kr. 749,80; 150 mg: 60 kapsler, kr. 749,80; 3*60 kapsler, kr. 2.207,85 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 30. august 2012. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com

Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg.

Forkortet produktresumé. Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage. På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt. Vedligeholdesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5. Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales. Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Smalt terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Børn: Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne. Behandling med warfarin til børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger. Nedsat leverfunktion: Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Svær leverinsufficiens: Kontraindiceret. Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne. Gravide i første trimester og under de fire sidste uger. Svær leverinsufficiens. Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet. Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdesdosis, og de har forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation. INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation). Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (incl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin. Lægemidler, der nedsætter effekten (nedsætter INR): Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, coenzym Q10, avokado, vitamin K holdig føde. Lægemidler, der øger effekten (øger INR): Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, micronazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, amitriptylin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, flourouracil, capecitabin, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, vitamin A, E., tranebær. Midler, der kan øge/nedsætte INR: Alkohol. Graviditet og amning: Graviditet: Warfarin passerer hurtigt placenta. Kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Kan forårsage misdannelser og blødninger i fosteret. Fosterdød kan forekomme. Brug af warfarin under graviditet kan medføre føtalt warfarin syndrom, et chondrodysplasia punctata lignende syndrom. Amning: Kan anvendes i ammeperioden. Bivirkninger: Meget almindelige: Blødning fra forskellige organer. Almindelige: Øget følsomhed efter langvarig behandling. Ikke almindelige: Anæmi. Opkastning. Abdominal smerter. Kvalme. Diarré. Sjældne: Eosinofili. Nefrit. Tubulær nekrose. Nyre-og urinvejssten. Eksem. Vaskulit. Nekrose. Alopeci. Udslæt. Nældefeber. Kløe. Overfølsomhedsreaktioner. Stigning i leverenzymtal. Overdosering: Symptomer: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Starten af stigningen af INR er korreleret med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger. Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Behandling: Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Priser og pakninger (uge 2/3 2013): 2, 5 mg; 100 tabletter, kr. 116,65. Udlevering: B. Tilskud: tilskudsberettiget. Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret 29. juli 2011. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Nycomed Danmark ApS. Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, 4000 Roskilde. Tlf.: 46 77 11 11. Fax: 46 75 48 42. www.nycomed.dk

Øvrige relevante resultater fra RE-LY studiet1:

Apopleksi eller systemisk emboli Alvorlige blødninger Intrakranielle blødninger Livstruende blødninger Gastrointestinale blødninger Alle blødninger Kardiovaskulær død ’Net clinical benefit’ Myokardieinfarkt Bivirkninger: Dyspepsi

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt (N=6076)

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt (N=6015)

Warfarin (N=6022)

%/100 personår

Relativ risiko

P-værdi

Relativ risiko

P-værdi

1,11 3,32 0,32 1,49 1,56 16,56 2,28 7,11 0,81 % i RE-LY 11,3

1,54 2,87 0,23 1,24 1,15 14,74 2,43 7,34 0,82 % i RE-LY 11,8

1,71 3,57 0,76 1,85 1,07 18,37 2,69 7,91 0,64 % i RE-LY 5,8

0,65 0,93 0,41 0,80 1,48 0,91 0,85 0,90 1,27

<0,001 0,31 <0,001 0,03 0,001 0,002 0,04 0,02 0,12 P-værdi <0,001

0,90 0,80 0,30 0,67 1,08 0,78 0,90 0,92 1,29

0,29 0,003 <0,001 <0,001 0,52 <0,001 0,21 0,09 0,09 P-værdi <0,001

Boehringer Ingelheim Danmark A/S Strødamvej 52 • DK-2100 København Ø Tlf: 39 15 88 88 • Fax: 39 15 89 89

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

PRA-13-01-01

Endepunkt

FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI OG SYSTEMISK EMBOLI HOS VOKSNE PATIENTER MED NONVALVULÆR ATRIEFLIMREN MED EN ELLER FLERE RISIKOFAKTORER* *) Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom eller hypertension.

APOPLEKSI FOREBYGGELSE

Pradaxa® (dabigatran)150 mg

sis o d e t t Den re e patient tt e r n e d il

dgl. x 2 , g · 150 m dgl. x 2 , g 80 år · 110 m r e v o r te - Patien tidig m a s i r te - Patien il behandling Verapam

Brug af Pradaxa® er anbefalet i både udenlandske og danske retningslinjer – læs mere på: t2c.bi/pradaxa/retningslinier

2 gange dagligt – bedre end warfarin til at forebygge apopleksi og systemisk emboli1 RE-LY studiet med Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt viste: • Risiko for apopleksi og systemisk emboli reduceres med 35% i forhold til warfarin1 • Risiko for iskæmisk apopleksi reduceres med 25% i forhold til warfarin1 • Risikoen for intrakranielle blødninger reduceres med 59% i forhold til warfarin1 • Ingen forskel i alvorlige blødninger i forhold til warfarin1 Læs mere på www.pradaxa.dk 26.

Behandlingsvejledning | DSTHFORUM 2 | 2013

Behandlingskriterier Alle AF-patienter med en CHA2DS2-VASC-score på ≥1 har indikation for profylaktisk AK-behandling. Beslutning om initiering af behandling bør ske efter en samlet individuel vurdering af patienten og på baggrund af effekt og bivirkninger, hensyn til medikament-specifikke interaktionspotentialer, patientønske og generel compliance. Valg af behandling træffes på denne baggrund af læge og patient i fællesskab med udgangspunkt i mundtlig og skriftlig information udformet blandt andet med udgangspunkt i en trombose risikovurdering ud fra CHA2DS2-VASC-scoren og vurdering af blødningsrisikoen ud fra HAS-BLED-scoren. Det er i den forbindelse vigtigt at slå fast, at patienter med indikation for oral antikoagulationsbehandling alle har gavn heraf uanset HAS-BLED-score, dokumenteret ved lavere mortalitet og risiko for invaliderende apopleksi. Øget blødningsrisiko influerer udelukkende på præparatvalg og opfølgning, og afgør ikke om patienten skal sættes i antikoagulationsbehandling eller ej. Ved øget blødningsrisiko forsøges risikofaktorer for blødning modificeret (f.eks. ved blodtrykssænkning, tæt INR-kontrol etc.).

Seponeringskriterier og pauser Der henvises til baggrundsnotatet og til retningslinje fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase og ESC guidelines.

Kriterier for behandlingsskift Et eventuelt behandlingsskift bør ske efter en samlet individuel vurdering og på baggrund af bivirkninger, risiko for medikament-specifik interaktion, patientønske og compliance, herunder Tid i Terapeutisk Interval (TTI) Ved skift af behandling fra vitamin K-antagonist til nyt peroralt antitrombotikum bør der være en begrundet formodning om et bedre behandlingsmæssigt resultat, end det som kan opnås med vitamin K-antagonist.

Effekt, bivirkninger, interaktioner og kontraindikationer for de enkelte lægemidler Der henvises til baggrundsnotat med bilag. 20

Patientsikkerhed og praktiske forhold, herunder generel compliance Et væsentligt problem hos AF patienter er underdiagnostisering og –behandling. Generelt for AK-behandling er der risiko for både over- og underdosering, hvorfor compliance er af afgørende betydning for effekt og bivirkninger. Behandlingsvalget forudsætter, at patienten er grundigt informeret om behandlingsmulighederne herunder kontrolregime, effekt, risici og bivirkninger. Ved brug af warfarin er det essentielt, at den enkelte klinik kan dokumentere klinikkens og den enkelte patients TTI og have mindst 70% af INR-målingerne i terapeutisk interval som et kvalitetsmål for behandlingskontrollen, hvilket vil sikre optimal effekt og sikkerhed ved behandlingen med warfarin.

Øvrige overvejelser Udover INR-kontrol hos patienter i VKA-behandling, er der behov for minimum 2 årlige kontroller med særlig fokus på compliance, blodtryk, komorbiditet, nyrefunktion og anden medicinsk behandling uanset typen af AK-behandling. Monitoreringen af den enkelte patients antikoagulationsbehandling bør tilrettelægges afhængigt af det valgte antikoagulantia (se produktresume for de enkelte lægemidler). Uafhængigt af valg af antikoagulantia vil der være behov for styrkelse af patientens kompetencer i form af viden om egen sygdom og behandlingsprincipper, herunder effekt og risici ved de lægemidler, der anvendes, og patientens mestring (empowerment).

Lægemiddelvalg Alle patienter med indikation for AK-behandling som tromboseprofylakse ved AF i henhold til guidelines skal tilbydes behandling med et oralt AK-præparat (warfarin, dabigatran, rivaroxaban eller apixaban). Hvad angår lægemiddelvalg skal følgende forhold vurderes i anvendelsen af figur 2, som angiver, hvornår

Behandlingsvejledning | DSTHFORUM 2 | 2013

Beslutning om initiering af behandling bør ske efter en samlet individuel vurdering af patienten og på baggrund af effekt og bivirkninger, hensyn til medikament-specifikke interaktionspotentialer, patientønske og generel compliance

følgende patientsikkerhedsmæssige og patientspecifikke forhold kan inddrages i præparatvalget:

FIGUR 1: valg af antikoagulantia

» Den behandlingsansvarlige kliniks gennemsnitlige behandlingskvalitet defineret ved minimum TTI ≥ 70% ved anvendelse af VKA-behandling » Den enkelte patient, der overvejes sat i VKA behandling skal kunne opnå en TTI ≥ 70% » Hyppig blodprøvetagning og patientens mulighed for kontakt med behandler » Patientens medikament-specifikke interaktionspotentialer » Patientens bivirkningsprofil for de enkelte orale antikoagulantia i forhold til den konkrete patient » Patientens evne til compliance, særligt forstået som: – Angst for bivirkninger eller interaktion – Angst for nålestik (blodprøve) – Patientens ressourcemæssige forhold – Bopæl i forhold til behandlende læge/klinik og biokemisk kontrol – Erhverv og rejseaktivitet » Nyrefunktion målt som creatinin clearance (CrCl) » Leverfunktion » Alder » Komorbiditet Beslutning om lægemiddelvalg bør således ske efter en samlet individuel vurdering af patienten og på baggrund af forventet effekt og bivirkninger, hensyn til medikament-specifikke interaktionspotentialer, patientønske og compliance, og træffes af læge og patient i fællesskab med udgangspunkt i mundtlig og skriftlig information udformet blandt andet med udgangspunkt i en risiko-vurdering af patientens tilgrundliggende sygdom.

Behandlingsvejledning | DSTHFORUM 2 | 2013

TABEL 3: Forslag til dosering af dabigatran, rivaroxaban og apixaban hos patienter med atrieflimmer som også har svært nedsat nyrefunktion (Cr-CL ≤ 30 ml/min)

Atrieflimmer

Cr-CL 30-59 mL/min

Cr-Cl 15-29 mL/min

Cr-CL ‹ 15 mL/min

Dabigatran

110 mg x 2

Kontraindiceret

Rivaroxaban

15 mg x 1

Forsigtighed tilrådes

Kontraindiceret

Apixaban

5 mg x 2

Forsigtighed tilrådes og dosisreduktion til 2,5 mg x 2

Kontraindiceret

Der henvises til bilag 2 (artikel) og anbefalinger er opsummeret ovenfor.

FIGUR 2: FLOWCHART VED NON-VALVULÆR ATRIEFLIMREN OG FLAGREN

Behandlingsvejledning | DSTHFORUM 2 | 2013

TABEL 4: Forslag til dosering af dabigatran, rivaroxaban og apixaban hos patienter med atrieflimmer som også har svært nedsat nyrefunktion (Cr-CL ≤ 30 ml/min)

Lægemiddel

Dosis

Warfarin

Individuel dosering på baggrund af blodprøve kontrol (INR mellem 2,0 og 3,0 med mål værdi på 2,5. Hos AF-patienter med mekanisk hjerteklap dog 2,5 – 3,5 med mål-værdi 3)

Dabigatran

Den anbefalede daglige dosis er 150 mg 2 x dagligt. Dosisreduktion: Til følgende to patientgrupper er den anbefalede dosis 110 mg to gange dagligt: » Patienter på 80 år eller derover » Patienter i samtidig behandling med verapamil Tilsvarende dosisreduktion bør overvejes til voksne 75-80 år med lav tromboembolisk risiko og høj blødningsrisiko samt ved nedsat nyrefunktion (GFR 30-50 ml/min). Dabigatran bør ikke anvendes ved CrCl ‹ 30 ml/min

OBS: » Kapslen udtages af blisterpakning umiddelbart før indtagelse, da indholdet nedbrydes af fugt » Kapslen skal indtages ubrudt. Indtagelse af indholdet fra brudt kapsel medfører stærkt forøget serumkoncentration med risiko for blødning Rivaroxaban

20 mg x 1 ved normal nyrefunktion. 15 mg ved GFR 15-30 ml/min Rivaroxaban bør ikke anvendes ved CrCl ‹ 15 ml/min

Apixaban

Den anbefalede dosis er 5 mg 2 x dagligt. Dosisreduktion: Den anbefalede dosis er 2,5 mg 2 x dagligt hos patienter med mindst to af følgende karakteristika: » Alder ≥ 80 år » Kropsvægt ≤ 60 kg » Serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) Hos patienter med CrCl mellem 15-29 ml/min kan apixaban anvendes med forsigtighed og med en dosisreduktion til 2,5 mg x 2 Apixaban bør ikke anvendes ved CrCl ‹ 15 ml/min

Uafhængigt af valg af antikoagulantia vil der være behov for styrkelse af patientens kompetencer i form af viden om egen sygdom og behandlingsprincipper, herunder effekt og risici ved de lægemidler, der anvendes, og patientens mestring 23

Behandlingsvejledning | DSTHFORUM 1 | 2013

FAGUDVALGET og Fagligt ansvarlig arbejdsgruppe

Fagudvalgets sammensætning (faglige medlemmer) Steen E. Husted, ledende overlæge, fagudvalgsformand, Lægevidenskabelige Selskaber og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Tina Svenstrup Poulsen, afdelingslæge, Ph.D., Dansk Cardiologisk Selskab Lars Hvilsted Rasmussen, Forskningschef, overlæge, Ph.D., Dansk Cardiologisk Selskab Jakob Stensballe, afdelingslæge, Ph.d., Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Hanne Christensen, overlæge, Ph.d., Dansk Neurologisk Selskab Morten Schnack Rasmussen, overlæge, Dansk Kirurgisk Selskab Walter Bjørn Nielsen, overlæge, Ph.d., Region Hovedstaden Janne Unkerskov, læge, Medicinkonsulent, Institut for Rationel Farmakoterapi Finn Ole Larsen, overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Onkologi Palle Mark Christensen, læge, Ph.d., Region Syddanmark Inger Olsen, farmaceut, Dansk Selskab for Sygehusapotekere Ivan Brandslund, laboratoriechef, dr. med., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi Birgitte Brock, overlæge, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Lars Frost, overlæge, dr. med, Ph.d., Region Midtjylland Anna-Marie Bloch Münster, ledende overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi Hans Peter Jensen, Overlæge, Region Nordjylland Steen Mejdahl, Overlæge, Dansk Ortopædisk Selskab Søren Paaske Johnsen, cand.med., Ph.d., inviteret af formanden Lars Borris, overlæge, inviteret af formanden Jørn Dalsgaard Nielsen, overlæge dr. med., inviteret af formanden Jørgen Nexøe, Dansk Selskab for Almen Medicin, udtrådt 06.03.2012

Fagligt ansvarlig arbejdsgruppe Lars Hvilsted Rasmussen, Forskningschef, professor, overlæge, Ph.D., FESC, Dansk Cardiologisk Selskab, koordinator af arbejdsgruppen Steen E. Husted, ledende overlæge, fagudvalgsformand, Lægevidenskabelige Selskaber og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Lars Frost, overlæge, Ph.D., Region Midtjylland Hanne Christensen, overlæge, Ph.D., Dansk Neurologisk Selskab Janne Unkerskov, læge, Medicinkonsulent, Institut for Rationel Farmakoterapi Walter Bjørn Nielsen, overlæge, Ph.D., Region Hovedstaden Ivan Brandslund, laboratoriechef, dr. med., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi Palle Mark Christensen, læge, Ph.D., Region Syddanmark

» ORDLISTE: VKA = Vitamin K Antagonist AF = Atrieflimren AK = Antikoagulation ESC = European Society of Cardiology TTI = Tid I Terapeutisk Interval (=TTR) INR = International Normalized Ratio ACCP = American College of Chest Physicians

NOTE: Version 1.0, 2013.01.24 Godkendt, med mindre korrektioner Version 1.1, 2013.02.05 Kriterier for behandlingsskift, s. 20: Formulering optimeret. Dosering NOA ved nedsat nyrefunktion, s. 22: Dosering præciseret. Doseringsskema, s. 23: Dosering følgelig præciseret.

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine patienter med cancer Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1 Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml. Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik):5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ³ 80 kg og mænd ³ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvike epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er dekompression nødvendig. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og

blodpladedefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, undervægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hyperkalæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin Kantagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Øvrige interaktioner, se produktresumé. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekroser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, spinalt eller epiduralt hæmatom. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 23. dec 2012: Vnr 420471. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 307,90. Vnr 001004. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 724,45. Vnr 001029. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 1428,15. Vnr 399733. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml. Kr. 882,10. Vnr 447110. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ ml. 5 x 0,4 ml. Kr. 594,95. Vnr 447136. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml. Kr. 738,50. Vnr 44 7151. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,6 ml. Kr. 882,10. Vnr 447052. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 m. l Kr. 1054,40. Vnr 085423. Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml. 1 x 4 ml. Kr. 1169,20. Vnr 420117. Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 1 ml. Kr. 1169,20. Vnr. 051096. Fragmin (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml 25 x 0,2 ml.Kr. 866,25. Vnr 420497. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-XaIE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 488,60. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 24. sept. 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 28. juli 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. (FRAG 018 ASmPC V3.1 24Sep2010.doc). Frag-10-01-01; september 2012.

Forkortet produktresumé (annonce side 29) Forkortet produktresumé De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011 og 20.000 anti-Xa IE/ ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011) kan rekvireres hos LEO Pharma.

23.- 25. oktober, 2013

Ph.d.-kursus: Hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance Kursusbeskrivelse Med baggrund i en basal gennemgang af hjertekarsygdommenes epidemiologi gives kursisterne indsigt i de hæmostatiske aspekter af hjertekarsygdom. Hovedvægten lægges på de biokemiske processer, der regulerer koagulationssystemet og det fibrinolytiske system. Kursisterne får kendskab til trombosesygdommenes patofysiologi, samt grundig indsigt i biokemiske metoder, der anvendes ved diagnosticering, monitorering og behandling af trombosesygdomme, herunder genetiske polymorfier med betydning for udvikling af hjertekarsygdomme. Endelig får kursisterne indsigt i antitrombotiske behandlinger af hjertekarsygdomme, herunder trombolysebehandling.

Kurset afholdes 23.- 25. oktober 2013 på Syddansk Universitet i Esbjerg.

LÆS MERE OM KURSET SAMT TILMELDING PÅ: www.DSTH.dk 28

innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske kom plikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion. Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Kontraindika tioner: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens. Ukontrolleret svær hypertension. Septisk endo karditis. Intra kraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning. hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. Svær nedsat funktion af lever eller bugspytkirtel. aktiv gastroduodenal ulcussygdom. hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. retinopati, blødning i glaslegemet. truende abort. Uræmi med und tagelse af patienter i hæmodialyse. innohep ® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødnings tendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx aSa). forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/min). forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min), bør monitorering af anti- Xa overvejes. trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: Samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin. Lægemidler, der øger serumkalium-koncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning. Bi virkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-Gt, LDh og lipase. hæmatom og smerter på injektionsstedet. forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I). Sjældent: hudnekrose. antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II). Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser/tromboembolismer, trombocyt-forbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena. anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. heparintolerance. Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. forbigående hårtab. alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, Stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock. Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 antiXa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1977,30 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 306,50 kr.; 10 x 0,35 ml: 427,15 kr., 10 x 0,45 ml: 627,35 kr. 20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4207,65 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 796,80 kr., 30 x 0,5 ml: 3834,75 kr., 6 x 0,7 ml: 1110,65 kr., 30 x 0,7 ml: 5292,10 kr., 6 x 0,9 ml: 1424,50 kr., 30 x 0,9 ml: 6809,00 kr. Berettiget til generelt tilskud –w Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk Ref. 1. LaunayVacher V et al Med Sci Monit 2004;10(5) CR 20912

101296-innohepann-01.indd 2

PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 28

Berettiget til generelt tilskud

innohep® sikkerhedssprøjte

Reducerer risikoen for stikskader - for dig og for patienten1

Notifikationer og lidt til kalenderen DSTH's bestyrelse Formand: Anna-Marie Bloch Münster Ledende overlæge, ph.d. Klinisk Biokemisk afd. Aalborg Sygehus E-mail: a.munster@rn.dk Speciale: Klinisk Biokemi Næstformand: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d. Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Sekretær: Knud Jepsen Afdelingslæge Transfusionsmedicinsk enhed 2034 Rigshospitalet E-mail: knud.jepsen@regionh.dk Speciale: Anæstesiologi Kasser: Tina Svenstrup Poulsen Overlæge, ph.d. Hjertemedicinsk afd. B Odense Universitetshospital E-mail: tina.poulsen@ouh. regionsyddanmark.dk Speciale: Kardiologi Øvrige medlemmer: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d. Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi Ole Halfdan Larsen Reservelæge, ph.d. Hæmatologisk afd. R Aarhus Universitetshospital E-mail: ole.halfdan.larsen@ki.au.dk Speciale: Hæmatologi Mads Nybo Overlæge, ph.d. Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@ouh. regionsyddanmark.dk Speciale: Klinisk Biokemi Suppleant: Morten Lock Hansen 1. reservelæge, ph.d. Hjertemedicinsk afd. P Gentofte Hospital E-mail: mortenlh@yahoo.com Speciale: Kardiologi

Notifikationer »

Deadline for materiale til næste DSTHForum er 17. juni 2013

På DSTH's hjemmeside finder du en online applikation som anvendes til bridging af patienter i AK-behandling som skal gennemgå et operativt indgreb. Find applikationen på: www.dsth.dk

Retningslinje om udredning for trombofili er færdigudarbejdet. Læs hele retningslinjen på: www.dsth.dk

Tidspunkt

Begivenhed

6.-8. juni 2013

Nordisk Koagulationsmøde, Tromsø. Læs mere på: www.nordcoag2013.com

29. juni - 4. juli 2013

International Society on Thrombosis and Haemostasis, Amsterdam. Læs mere på: www.isth.org

22.-24. august 2013

Scandinavian Conference in Cardiothoracic Surgery, Århus. Læs mere på: www.sats2013.com

11.-13. september 2013

ATE-kursus: Trombose og hæmostase som fagområde, Ebeltoft. Læs mere på: www.dsth.dk

23.-25. oktober 2013

Ph.d.-kursus: Hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance, Esbjerg. Læs mere på: www.dsth.dk

28. november 2013

DSTH's efterårsmøde og generalforsamling. Mere info vil komme på: www.dsth.dk

Udvalg Møde- og kursusudvalg: Thomas Decker Christensen Knud Jepsen Mads Nybo Dorte Winther Damgaard PR/sponsorudvalg: Morten Lock Hansen Ole Halfdan Larsen

Juridisk udvalg: Dorte Winther Damgaard Tina Svenstrup Poulsen Mads Nybo Hjemmeside og nyhedsmails: Ole Halfdan Larsen

DSTHForum redaktionsudvalg: Steen Husted Anna-Marie Bloch Münster Thomas Decker Christensen Ole Halfdan Larsen Birgitte Klindt Poulsen

Nyt web-design

Nyttig information DSTH's hjemmeside undergår i øjeblikket et redesign. På DSTH's hjemmeside vil du fremadrette finde en masse nyttig information og viden om følgende: » Bestyrelsen » Udvalg » Historie » Formål » Vedtægter » Medlemskab » Nyhedsmail » Nyhedsarkiv » Artikelarkiv » Præsentationer » Arrangementer » DSTHForum » Applikation » Guidelines » Links

L.DK.02.2013.0506 Februar 2013

Fortsættelse af pligttekst på bagside. blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/ tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hivproteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombin komplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombin komplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hamatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 29. april 2013: Xarelto, 10 mg, 100 tabletter: kr. 2 188,05. 30 tabletter: kr. 681,00-681,95. 10 tabletter: kr. 241,15. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2 188,05. 98 tabletter: kr. 2 144,75. 42 tabletter: kr. 946,45. 28 tabletter: kr. 637,90. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2 188,05. 98 tabletter: kr. 2 144,75. 28 tabletter: kr. 637,90. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: november 2012. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.01.2013.0492

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/ naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 29. april 2013: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 116,25. Waran, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 139,00. Warfarin ”Orion”, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 84,60. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

Bilbo & Co

Nu kan du også behandle dine patienter med lungeemboli med Xarelto® (rivaroxaban) Xarelto har fået udvidet sin indikation til også at ombefatte behandling af lungeemboli. Indikationen lyder: Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE), samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE efter DVT hos voksne.

Ny indika tion

♦♦ Den første direkte faktor Xa-hæmmer - Xarelto introduceredes allerede i 20081 ♦♦ Oral monoterapi med sammenlignelig effekt som standardbehandling af lungeemboli2 ♦♦ Signifikant færre alvorlige blødninger sammenlignet med standardbehandling af lungeemboli2 ♦♦ Enkel behandling af lungeemboli fra dag 1*

* Et lægemiddel i stedet for to, tabletbehandling fra dag 1 (2 tabletter à 15 mg to gange dagligt i de første tre uger, herefter 1 tablet à 20 mg en gang dagligt, ingen INR-monitorering, få lægemiddelinteraktioner, ingen kostrestriktioner)1

L.DK.02.2013.0506 Februar 2013

Referencer: 1. Xarelto produktresumé november 2012. 2. The EINSTEIN investigators, N Engl J Med 2012; 363:2499-2510

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema. Doseringsskema Maksimal dosis Dag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mg Dag 22 og efterfølgende dage 20 mg én gang dagligt 20 mg Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for