En dag med hæmostasevagten på Odense Universitetshospital

Af: Katrine Sølling Borlund Madsen, Læge i hoveduddannelse på Klinisk Biokemisk afdeling, Odense Universitetshospital (OUH)

Jeg møder på arbejde kl 8.00, hvor jeg overtager hæmostasevagten fra den læge, der passet vagten hjemmefra, siden jeg gik i går eftermiddags. Som reservelæge har jeg kun vagten i dagtiden i hverdagen, og jeg har altid en bagvagt tæt på. På vores afdeling skiftes reservelægerne til at have vagten, og det giver os hver en god håndfuld vagter per måned. Udover hæmostasespørgsmål modtager vi også opkald vedrørende de øvrige aktiviteter på Klinisk Biokemisk Afdeling, men dem vil jeg ikke komme ind på her. På OUH udføres ROTEM-analyserne ikke på vores afdeling, men på Klinisk Immunologisk Afdeling, så nogle af spørgsmålene ang. denne analyse modtager vi ikke. De er dog ofte en del af udredningsbilledet og kan godt kræve lidt hjælp, hvis pt. er i DOAK- eller trombocythæmmer-behandling.

Dagens første opkald kommer fra onkologerne. De har en patient i kemoterapi med nytilkommet lungeemboli, som de vil behandle med Fragmin. Patienten har svær nyresvigt, og klinikeren spørger til dosering. Der er allerede givet én fuld terapeutisk dosis i går. Jeg anbefaler dosisreduktion fra i dag og en anti-Xa dalværdi, når steady state er opnået efter ca. tre døgn. Jeg anbefaler at de kontakter os igen, hvis de får brug for hjælp til tolkningen af analyseresultatet.

Næste opkald kommer fra mave- og tarmmedicinerne. De har en svært leversyg patient med spontan INR på den gode side af 2 og forlænget APTT. Patienten er svært inficeret, og efter en ledpunktur ses der nu længerevarende transfusionskrævende blødning fra indstiksstedet. De har givet erytrocytter og trombocytter samt taget koagulationsparametre, som viser, at patienten har meget lav fibrinogen og stigende D-dimer. Klinikeren overvejer at behandle med fibrinogenkoncentratet Riastap®, hvilket lyder som en god idé, da patienten bløder akut. Vi får os en snak om dosering, indikation og tromboserisiko. Jeg overvejer ydermere at anbefale at substituere med friskfrossent plasma, da patienten formentlig har generel mangel på koagulationsfaktorer, Von Willebrand faktor m.m. grundet sin grundmorbus og pågående blødning, men jeg vil gerne snakke med min bagvagt først, for at sikre mig, at jeg kommer hele vejen rundt om casen. Derfor aftaler vi, at jeg ringer tilbage. Denne opringning kommer fra mave- og tarmmedicinerne, men ellers er det ofte relevant at tale med klinikerne om, hvordan en patient med leverinsufficiens kan have et andet koagulationsset point, og at man derfor skal være påpasselig med at substituere udelukkende ud fra biokemien. Efter snak med min bagvagt anbefaler jeg yderligere at substituere med friskfrossent plasma efter behov samt Tranexamsyre i tre dage grundet patientens høje D-dimer. Det er det sidste jeg hører om denne patient i dag, og det tager jeg som et godt tegn.

Infektionsmedicinerne ringer vedr. en svært syg og inficeret patient med tidligere DVT gange flere samt mild trombofili i form af Faktor V-leiden heterozygoti og er derfor vanligt i Xareltobehandling. Patienten er dog blevet skiftet til Fragmin i terapeutisk dosis under aktuelle indlæggelse. Nu fund af trombose svarende til netop seponeret CVK, der blev anlagt ved indlæggelsen. Patienten kan ikke undvære CVK aktuelt, og det er derfor anlagt på modsatte side. Der spørges til, hvad man nu skal gøre med patientens antikoagulerende behandling. Patienten har normal nyrefunktion og jeg anbefaler at øge fragmindosering med 20% så længe temporære risikofaktorer pågår. Dog med hyppig revurdering og opmærksomhed på patientens nyrefunktion. Man kunne i denne situation overveje at måle en anti-Xa, men da der vurderes at være en kendt udløsende årsag (CVK), anbefales det ikke i denne sammenhæng.

Dagens, viser det sig, sidste hæmostasevagtopkald kommer fra neurokirurgerne. De har en ældre multimorbid patient med flere arterielle tromboser bag sig samt atrieflimmer, og patienten er derfor i behandling med Eliquis. Patienten er faldet i eget hjem for flere uger siden, og er nu blevet indbragt med faldende GCS. CT af cerebrum har vist et voksende subduralt hæmatom. Eliquis er senest administreret til morgen, og patienten skal opereres nu. Der forligger INR på 1,3 som eneste koagulationsparameter. Kliniker spørger til revertering af Eliquisbehandling. Da der ikke er en antidot tilgængelig, anbefaler jeg Octaplex, og vi lægger en dosis ud fra patientens vægt, og ud fra en vurdering af, hvor meget patienten har udskilt siden sidste dosis, samt nyrefunktion. Vi får en snak om kirurgens forventning til blødningsrisiko ved indgrebet versus tromboserisiko ud fra patientens tidligere trombosehistorik.

Xarelto (rivaroxaban) 15 mg, 20 mg og 10 mg (til forlænget behandling) filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i

A/S, Tlf. 45 23 50 00. Læs venligst produktresuméet inden ordinering af lægemidlet. Indikation: Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne. Dosering: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT eller PE er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt. En kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør overvejes hos patienter med DVT eller PE fremkaldt af større midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt større kirurgisk indgreb eller traume). Længere behandlingsvarighed bør overvejes hos patienter med provokeret DVT eller PE, som ikke er forbundet med større midlertidige risikofaktorer, idiopatisk DVT eller PE, eller en anamnese med recidiverende DVT eller PE. Når forlænget forebyggelse af recidiverende DVT og PE er indiceret (efter mindst 6 måneders behandling af DVT eller PE), er den anbefalede dosis 10 mg én gang dagligt. Hos de patienter, hvor risikoen for recidiverende DVT eller PE anses for at være høj, f.eks. patienter med komplicerende comorbiditeter, eller patienter med recidiverende DVT eller PE under udvidet forebyggelses behandling med Xarelto 10 mg én gang dagligt, bør en dosis med Xarelto 20 mg én gang dagligt overvejes. Varighed af behandlingen og valg af dosis skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning.

Behandling og forebyggelse af recidiv DVT og PE Forebyggelse af recidiv DVT og PE Tidsperiode Doseringsplan

Total daglig dosis Dag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mg Fra og med dag 22 20 mg én gang dagligt 20 mg Efter mindst 6 måneders behandling for DVT eller PE 10 mg én gang dagligt eller 20 mg én gang dagligt 10 mg eller 20 mg

Til behandling af DVT, behandling af PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatinclearance 50-80 ml/min). Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30-49 ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): Patienten skal behandles med 15 mg to gange dagligt i de første tre uger. Derefter, når den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, bør en dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt overvejes, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødning vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Når den anbefalede dosis er 10 mg én gang dagligt, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Aktiv, klinisk signifikant blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter). Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset fra i de specifikke tilfælde, hvor der skiftes antikoagulations-behandling, eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko (inkl. Child-Pugh B og C). Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed bør udvises ved øget blødningsrisiko med klinisk overvågning for symptomer på blødning og evt. hæmoglobin/hæmatokrit. Blødningsrisiko kan øges med alderen. Behandling bør afbrydes ved svær blødning. Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal bruges med forsigtighed hos patienter med CrCl 15-29 ml/min. Bør anvendes med forsigtighed i pt med nedsat nyrefunktion som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Frarådes til pt med kunstig hjerteklapper. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Spinal/epiduralanæstesi eller -punktur: Patienten skal overvåges hyppigt for symptomer på neurologisk svækkelse og hvis sådan opstår skal der øjeblikkeligt stilles diagnose og iværksættes behandling. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 timer for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Ved kirurgi og invasive indgreb: Xarelto bør så vidt muligt seponeres mindst 24 timer før indgrebet baseret på en klinisk vurdering. Hvis indgrebet ikke kan udskydes må den øgede blødningsrisiko afvejes mod behovet for hurtig intervention. Rivaroxaban bør seponeres ved første forekomst af et alvorligt hududslæt eller andre tegn på overfølsomhed som f.eks. slimhinde læsioner. Interaktioner: Frarådes hos pt som samtidig får systemisk beh. med lægemiddel som er både kraftig hæmmer af CYP3A4- og P-gp (ketoconazol, itraconozol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteasehæmmere, eks. ritonavir). Interaktion med clarithromycin, erythromycin, flucanazol kan potentielt være signifikant hos højrisikopatienter. Dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Der skal udvises forsigtighed hos patienter, der får samtidig behandling med NSAID (herunder acetylsalicylsyre), trombocytaggregationshæmmere og SSRI/SNRI-præparater. Samtidig brug af stærke CYP3A4-induktorer (f.eks. rifampicin, phenytoin, carbamazepin) bør undgås da det kan medføre et fald i plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Fertilitet, graviditet og amning: Bør ikke anvendes. Overdosering: Ingen antidot. Til begrænsning af absorption kan aktivt kul overvejes. Ved blødning skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes f.eks. mekanisk kompression, kirurgisk hæmostase, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma, blodplader). Såfremt blødningen ikke kan standses, skal der overvejes administration af protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, blødning i øjet herunder konjuktiva, hypotension, hæmatom, epistaxis, hæmoptyse, gingival blødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, forhøjede aminotransferaser, pruritus, udslæt, ekkymose, kutan og subkutan blødning, smerter i ekstremitet, blødning i urogenitalkanalen (herunder hæmaturi og menoragi), nedsat nyrefunktion, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, post-procedural blødning, kontusion, sårsekretion. Ikke almindelige: Trombocytose, trombocytopeni, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, angioødem og allergisk ødem, cerebral og intrakraniel blødning, synkope, takykardi, mundtørhed, nedsat leverfunktion, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumforfatase, forhøjet GGT, urticaria, hæmartrose, utilpashed, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase. Sjældne: Gulsot, stigning i konjungeret bilirubin, koletase, hepatitis, muskelblødning, lokalt ødem, vaskular pseudoaneurisme. Meget sjældne: Anafylaktiske reaktioner, inkl. anafylaktisk shock, Stevens–Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse og DRESS syndrom. Ikke kendt hyppighed: Kompartmentsyndrom, nyresvigt/akut nyresvigt sekundært til blødning med hypoperfusion. Pakningsstørrelser: 15 mg: 28/42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. 10 mg: 10/30/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: November 2019. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00.

▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes.

Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. PP-XAR-DK-0404-2 – Januar 2020