estratto

Nicola Pescosolido “Sapienza” - Università di Roma I Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento

Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità

FABIANO EDITORE

® Copyright 2010 – Fabiano Group srl Fabiano Editore Reg. San Giovanni 40 – Canelli (AT) Tel. 0141 827801 – Fax 0141 827830 e-mail: editore@fabianogroup.com – www.fabianogroup.com Gli Autori e l’Editore declinano ogni responsabilità per eventuali errori contenuti nel testo.

Tutti i diritti sono riservati. È vietata ogni riproduzione totale o parziale.

Grafica e stampa: Fabiano Group srl Reg. San Giovanni 40 – Canelli (AT)

ISBN 978-88-89629-72-7

Finito di stampare: giugno 2010

Fabiano Group srl - Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 827801 - Fax 0141 827830 E-mail: editore@fabianogroup.com - www.fabianogroup.com

Collaboratori Mariasilvia Evangelista Specializzanda “Sapienza” - Università di Roma I Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze Oftalmologiche

Alessio Stefanucci Ortottista-Assistente di Oftalmologia Libero Professionista

...quel cielo, quel mondo e quell’universo, ch’io con mie meravigliose osservazioni e chiare dimostrazioni aveva ampliato per cento e mille volte, ora per me si è diminuito e ristretto, ch’è non è maggiore di quello che occupa la persona mia.

Galileo Galilei

Galileo Galilei (1564-1642)

Indice

pag.

Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Cap. 1 - Valutazione medico-legale delle funzioni psicofisiche visive residue per una classificazione integrata dell’ipovisione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Nicola Pescosolido, Mariasilvia Evangelista

Classificazioni delle minorazioni visive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Acuità visiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Campo visivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sensibilità al contrasto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Illuminamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sensibilità all’abbagliamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Visione crepuscolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Filtri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 18 33 45 60 66 76 80 81 83

Cap. 2 - Incidentalità e guida automobilistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

Nicola Pescosolido, Mariasilvia Evangelista

Incidentalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Cap. 3 - Segnaletica stradale: funzioni e caratteristiche . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Nicola Pescosolido, Alessio Stefanucci

Iscrizioni nel messaggio visivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I simboli grafici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I simboli grafici (segnali stradali) nel messaggio visivo . . . . . . . . . . . . . . . . .

Elementi psicofisici e psicologici costituenti la percezione di un segnale . . .

– Fattori psicofisici – Fattori psicologici Caratteristiche fisiche del segnale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108 110 112 114

117 127

N. PESCOSOLIDO • Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità

Prefazione

significativo nella pubblica sanità, l’attività funzionale e la qualità di vita dei pazienti ipovedenti sono state studiate in modo incompleto.

Mentre la popolazione dei pazienti ipovedenti continua a crescere, l’attenzione deve essere focalizzata sulla valutazione dell’efficacia dei servizi per l’ipovisione, specialmente perché è stato riportato che il 90% degli individui affetti da ipovisione mantiene sufficiente vista per beneficiare del training e dell’uso di strumenti ottici e non ottici.

In questo ambito si inserisce questo testo dedicato alla valutazione medico-legale delle funzioni psicofisiche residue per una classificazione integrata dell’ipovisione e alla prevenzione dell’incidentalità utilizzando un sistema di informazioni visive idonee.

La riabilitazione all’idoneità del soggetto ipovedente alla guida automobilistica, in considerazione dell’incremento della vita media e della volontà del soggetto anziano di continuare a considerarsi autonomo, è essenziale. Il termine: “nonno al volante pericolo costante” va di fatto rivisto fornendo opportune vie d’uscita a questi soggetti. Solo un approfondito esame del problema, una valutazione delle opportunità ottiche e non e un’attenta legislazione potranno fornire quelle soluzioni attese da questi soggetti.

L’invecchiamento della popolazione è attualmente uno degli eventi demografici più rilevanti nei paesi industrializzati, dove sta producendo delle trasformazioni di natura economica, sociale e culturale e di pari passo si registra un incremento dei soggetti ipovedenti. È evidente quindi come l’incidenza dell’ipovisione sia destinata ad aumentare drasticamente nel prossimo futuro a seguito dell’aumento della vita media.

Attualmente gli ipovedenti assommano a circa l’1,5% della popolazione generale, in Italia sono circa 80.000. La causa principale dell’ipovisione è la degenerazione maculare legata all’età, 40% dei casi, seguita dalla degenerazione maculare miopica e dalla retinopatia diabetica rispettivamente 10% e 9%; meno frequenti sono le retinopatie ereditarie che rappresentano il 7% dei casi.

Ma chi è l’ipovedente?

L’ipovedente è colui che è affetto da disabilità visiva anche dopo trattamento medico, laser o chirurgico.

Tale menomazione comporta la perdita delle abilità visive, un cambiamento nelle abilità personali di eseguire alcune attività di vita giornaliera come può essere la guida automobilistica.

L’ipovisione è stata classificata al terzo posto , dopo artrite e malattie cardiovascolari, tra le malattie che causano nella persona con età superiore ai 70 anni il bisogno di assistenza nelle attività quotidiane. Nonostante il loro incremento

Prof. Nicola Pescosolido

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N. PESCOSOLIDO • Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità

Capitolo 1

Nicola Pescosolido, Mariasilvia Evangelista

Valutazione medico-legale delle funzioni psicofisiche visive residue per una classificazione integrata dell’ipovisione Classificazioni delle minorazioni visive

combinazione delle due menomazioni (Tab. 1.2c) (Gandolfo et al., 1991; 2002).

La legge italiana n°138 del 3 Aprile 2001, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 93 del 21 Aprile 2001 “Classificazione e quantificazione delle minorazioni visive e norme in materia di accertamenti oculistici”(Testo approvato in via definitiva dalla Camera dei Deputati l’8 marzo 2001), prevede lievi modifiche di impostazione alla precedente classificazione del G.I.S.I. (Tab. 1.3).

Per altro, questa legge, più completa e innovativa, che considera anche l’ipovisione periferica, non modificava in una prima istanza la normativa allora vigente (Decreto n°332 del 27/08/1999) in materia di prestazioni economiche e forniture dei presidi ai soggetti ipovedenti che prevedeva una classificazione dei ciechi civili in tre categorie (Tab. 1.4). Solo successivamente anche il danno perimetrico è stato valutato per le prestazioni economiche.

Le classificazione delle minorazioni visive sono molteplici (circa 60). Le più note nel nostro Paese vengono qui di seguito riportate.

La classificazione dell’O.M.S., Classificazione delle prestazioni visive (International Classification of Disease, I.C.D., O.M.S., 1977), prevede una suddivisione in sei categorie in cui viene distinta una minorazione centrale e una minorazione periferica (Tab. 1.1).

La classificazione G.I.S.I (1998) “Classificazione delle minorazioni visive”, riprende e modifica in parte questa suddivisione considerando per la minorazione centrale e periferica sei gradi differenti, dal meno grave al più grave in base al visus residuo, nel caso delle minorazioni visive centrali e in base al residuo perimetrico per le minorazioni visive periferiche (Tab. 1.2a-1.2b).

Peraltro, stabilisce anche un punteggio quale

cat.1 Acutezza visiva compresa tra 3/10 e 1/10 (con la migliore correzione) Campo visivo compreso tra 60° e 20° centrali cat.2 Acutezza visiva compresa tra 1/10 e 1/20 (con la migliore correzione) Campo visivo compreso tra 20° e 10° centrali cat.3 Acutezza visiva compresa tra 1/20 e 1/50 (con la migliore correzione) Campo visivo compreso tra 10° e 5° centrali cat.4 Acutezza visiva minore di 1/50 e percezione luce (con la migliore correzione) Campo visivo minore di 5° centrali cat.5 Mancata percezione della luce cat.6 Acutezza visiva indeterminabile

11

Tabella 1.1.

Classificazione dell’O.M.S., Classificazione delle prestazioni visive (International Classification of Disease, I.C.D., O.M.S., 1977), prevede una suddivisione in sei categorie in cui viene distinta una minorazione centrale dalla minorazione periferica

Argomenti di Oftalmologia. 16

CENTRALE Gravità

Visus residuo

Grado

>3/10

0

Ipovisione centrale - Lieve

≤ 3/10 > 2/10

1

Ipovisione centrale - Media

≤ 2/10 > 1/10

2

Ipovisione centrale - Grave

≤ 1/10 > 1/20

3

Cecità centrale relativa

≤ 1/20 > 1/200 (1/200=conta dita)

4

Cecità centrale assoluta

Moto della mano, ombra e luce, spento

5

Minorazione assente

Tabella 1.2a. Classificazione G.I.S.I. (1998) delle minorazioni visive: minorazione visiva centrale

PERIFERICA Gravità

Visus residuo

Grado

≥60%

0

Ipovisione periferica - Lieve

59%-50%

1

Ipovisione periferica - Media

49%-30%

2

Ipovisione periferica - Grave

29%-10%

3

Cecità periferica relativa

9%-3%

4

Cecità periferica assoluta

<3%

5

Minorazione assente

Tabella 1.2b. Classificazione G.I.S.I. (1998) delle minorazioni visive: minorazione periferica

incorrendo però in numerose difficoltà visto che numerosi gruppi di studio definiscono la cecità in modi differenti. Negli Stati Uniti, per esempio, è stato calcolato che il 90% dei soggetti considerati legalmente ciechi mantengono una funzione visiva residua. Si potrebbe così dire che “Molte persone sono cieche per definizione piuttosto che di fatto”. Nasce da ciò l’interesse a valutare il problema in modo più convincente.

Quale definizione dovrebbe quindi essere usata?

Il termine generico di ipovisione è applicabile per una vasta varietà di situazioni e può essere usato con diversi parametri da una perdita media ad una perdita totale. Altri termini potrebbero essere usati per riferirsi ad uno specifico aspetto dell’ipovisione.

Il termine danno visivo è appropriato quando ci riferiamo a perdite di funzioni visive misurabili; infatti, con tale termine facciamo riferimento alla perdita dell’acuità visiva, alla riduzione del campo visivo, all’alterazione della percezione dei

Le commissioni preposte al riconoscimento dello status di cieco civile e all’eventuale concessione dei benefici assistenziali, previdenziali e di immissione lavorativa ad esso connessi, utilizzano quindi oggi il parametro del visus o acuità visiva e il danno perimetrico binoculare.

Nonostante l’impianto legislativo sia ancorato alle suddette definizioni, in Italia sono state proposte anche altre classificazioni dell’handicap visivo, come ad esempio quella elaborata dalla Commissione del CNR per lo Studio della Cecità, che prevede tre diversi livelli di handicap visivo (Tab. 1.5).

Da quanto riportato sulle diverse classificazioni è evidente la notevole eterogeneità della definizione di disabilità visiva.

Nel 1960 una ricerca dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) ha calcolato che 65 diversi Paesi usano definizioni difformi di cecità. Inoltre, molti studi epidemiologici hanno cercato di chiarire l’incidenza dell’ipovisione 12

N. PESCOSOLIDO • Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità

Grado Normalità Disabilità lieve

Disabilità media

Disabilità grave

Disabilità totale relativa

Disabilità totale assoluta

Punteggio totale

Acuità visiva

Punteggio parziale

Campo visivo

Punteggio parziale

0

4/10 o più

0

70% o più

0

1-2

4/10 o più

0

30-49%

2

4/10 o più

0

50-69%

1

2-3/10

1

50-69%

1

2-3/10

1

70% o più

0

3/5-1/10

2

70% o più

0

4/10 o più

0

1-9%

4

4/10 o più

0

10-29%

3

2-3/10

1

10-29%

3

2-3/10

1

30-49%

2

3/50-1/10

2

30-49%

2

3/50-1/10

2

50-69%

1

1/100-2/50

3

50-69%

1

1/100-2/50

3

70% o più

0

Moto-mano/Conta dita

4

70% o più

0

4/10 o più

0

0%

5

2-3/10

1

0%

5

2-3/10

1

1-9%

4

3/50-1/10

2

1-9%

4

3/50-1/10

2

10-29%

3

1/100-2/50

3

10-29%

3

1/100-2/50

3

30-49%

2

Motu mano/Conta dita

4

30-49%

2

Motu mano/Conta dita

4

50-69%

1

Non percezione luce

5

50-69%

1

Non percezione luce

5

70% o più

0

3/50-1/10

2

0%

5

1/100-2/50

3

0%

5

1/100-2/50

3

1-9%

4

Motu mano/Conta dita

4

1-9%

4

Motu mano/Conta dita

4

10-29%

3

Non percezione luce

5

10-29%

3

3-4

5-6

7-8

9-10

Non percezione luce

5

30-49%

2

Motu mano/Conta dita

4

0%

5

Non percezione luce

5

0%

5

Non percezione luce

5

1-9%

4

Tabella 1.2c. Punteggi ottenuti dalla combinazione delle minorazioni periferiche e centrali della classificazione G.I.S.I. 13

Argomenti di Oftalmologia. 16

1-Ciechi totali a) totale mancanza della vista in entrambi gli occhi; b) mera percezione dell’ombra e della luce o del moto della mano in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore; c) residuo perimetrico binoculare inferiore al 3%.

2-Ciechi parziali a) residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) residuo perimetrico binoculare inferiore al 10% .

3-Ipovedenti gravi a) residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) residuo perimetrico binoculare inferiore al 30%.

4-Ipovedenti medio-gravi a) residuo visivo non superiore a 2/10 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) residuo perimetrico binoculare inferiore al 50%.

5-Ipovedenti lievi a) residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) residuo perimetrico binoculare inferiore al 60%.

Tabella 1.3. Legge italiana n°138 del 3 Aprile 2001, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 93 del 21 Aprile 2001 “Classificazione e quantificazione delle minorazioni visive e norme in materia di accertamenti oculistici”(Testo approvato in via definitiva dalla Camera dei Deputati l’8 marzo 2001)

Categoria 1 (ciechi assoluti) Totale perdita della vista oppure mera percezione di luci ed ombre in ambo gli occhi (acuità visiva pari a moto mano, cioè percezione del movimento della mano senza riuscire a contare o distinguere le dita). I soggetti appartenenti a questa categoria hanno diritto alla pensione d’invalidità e all’accompagnamento.

Categoria 2 (ciechi civili parziali, ventisemisti) Acuità visiva non maggiore di 1/20 in ambo gli occhi con correzione. I soggetti appartenenti a questa categoria hanno diritto alla sola pensione d’invalidità.

Categoria 3 (ciechi civili parziali, decimisti) Acuità visiva non maggiore di 1/10 in ambo gli occhi con correzione. I soggetti appartenenti a questa categoria hanno diritto agli ausili ottici indicati e previsti dal nomenclatore tariffario delle protesi (con spesa a carico del Sistema Sanitario Nazionale).

Tabella 1.4. Normativa vigente (Decreto n°332 del 27/08/1999) in materia di prestazioni economiche e forniture dei presidi ai soggetti ipovedenti, che prevede una classificazione dei ciechi civili in tre categorie

I livello acuità visiva tra 1/20 ed < 2/10 oppure impossibilità di lettura per vicino oppure campo visivo < 20° indipendentemente dall’acuità visiva.

II livello (cecità legale) acuità visiva < 1/20 oppure campo visivo < 5° indipendentemente dall’acuità visiva.

III livello (cecità assoluta) percezione della sola luce.

Tabella 1.5. Classificazione elaborata dalla Commissione del CNR per lo Studio della Cecità

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N. PESCOSOLIDO • Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità

alle conseguenze sociali ed economiche conseguenza della perdita delle abilità visive (Colenbrander, 1977; 1994). Mai come ora nell’evoluzione economica, l’uso del computer, della lettura e della patente di guida sono divenuti più importanti come nell’ultima metà del secolo scorso, per cui, per esempio, perdere la possibilità di rinnovo della patente di guida per un autista professionista potrebbe divenire una grave perdita economica.

Per ognuno di questi aspetti possono essere definiti l’intervallo medio, moderato, grave, profondo e di perdita totale.

colori e via dicendo. Il danno visivo è l’aspetto che più facilmente è misurato e quantificato. Esso è il parametro preferito per gli studi statistici.

Tuttavia, due individui con lo stesso danno potrebbero manifestare delle differenze nelle loro abilità nelle richieste della vita quotidiana.

Il termine di disabilità visiva è stato usato per la perdita delle abilità visive (capacità di lettura, di scrittura, orientamento e mobilità) misurato come un cambiamento nelle abilità personali di eseguire alcune attività di vita giornaliera.

Il termine handicap visivo si riferisce, invece,

Aspetti del danno visivo Intervallo (ICD-9-CM)

Snellen A.V. (20 piedi)

Snellen A.V. (10 piedi)

A.V. valore decimale

A.V. frazione decimale

20/12.5 20/16 20/20 20/25

10/6.3 10/8 10/10 10/12.5

1.6 1.25 1.00 0.80

16/10 12.5/10 10/10 8/10

Ipovisione lieve (visione normale o quasi)

20/32 20/40 20/50 20/63

10/16 10/20 10/25 10/32

0.63 0.50 0.40 0.30

6.3/10 5/10 4/10 3/10

Ipovisione moderata (Ipovisione)

20/80 20/100 20/125 20/160

10/40 10/50 10/63 10/80

0.25 0.20 0.16 0.125

2.5/10 2/10 1.6/10 1.25/10

Ipovisione grave (Ipovisione)

20/200 20/250 20/320 20/400

10/100 10/125 10/160 10/200

0.100 0.080 0.063 0.050

1/10 0.8/10 0.6/10 0.5/10

Ipovisione gravissima (Ipovisione)

20/500 20/630 20/800 20/1000

10/250 10/320 10/400 10/500

0.040 0.030 0.025 0.020

0.4/10=1/25 0.3/10=1/30 0.25/10=1/40 0.2/10=1/50

Quasi cecità (cecità o quasi)

20/1250 20/1600 20/2000 20/2000

10/630 10/800 10/1000 10/1250

0.016 0.012 0.010 0.008

Intervallo di funzione visiva normale (visione normale o quasi)

Cecità totale

0.16/10 0.12/10 ≡1/100 0.10/10 0.08/10

Non percezione luce

Tabella 1.6. Elenco degli intervalli del danno visivo, così come sono definiti dall’ International Classification of Disease 9th revision-Clinical Modification (ICD-9 CM). Per una più facile comprensione la notazione decimale viene confrontata con la notazione americana; A.V.=1/·I: A.V.=acuità visiva decimale, ·I=angolo di risoluzione in primi d’arco. Frazione di Snellen=d/D: d=distanza dall’ottotipo in metri, D=distanza in metri a cui il simbolo sottende un angolo visivo di 5’ (da Colenbrander, 2002, modificata)

15

Argomenti di Oftalmologia. 16

grave, profondo o di danno visivo sono molto più appropriati.

Come abbiamo detto in precedenza i danni visivi misurabili (acuità visiva, campo visivo, alterata percezione dei colori) si associano inesorabilmente a impedimenti nelle normali attività quotidiane, come per esempio leggere e inevitabilmente le alterazioni suddette avranno ripercussioni importanti di aspetto sociale ed economico.

In base a considerazioni socio-economiche e nel desiderio di uniformare molte delle definizioni di classificazioni esistenti, nella tabella 1.6 vengono elencati gli intervalli del danno visivo così come sono definiti dall’I.C.D., 9° revisione-CM (Clinical Modification) in modo più specifico rispetto alla classificazione I.C.D. dell’O.M.S. del 1977, riportata in precedenza. Ogni gruppo

Il Consiglio Internazionale di Oftalmologia, in cooperazione con l’O.M.S. e di concerto con i loro programmi “Vision for the Future” e “Vision 2020-Right to Sight” raccomandano invero di riportare più dettagli negli studi sull’ipovisione attraverso un uso più diffuso dei parametri di ipovisione che sono stati definiti per la prima volta negli anni settanta e in base a tali parametri il termine cecità dovrebbe essere riservato per quelli che sono definitivamente ciechi (totale perdita della vista) o prossimi alla cecità (vicini alla perdita completa della funzione visiva), tali soggetti dovranno provvedere a sviluppare altre capacità in sostituzione all’abilità visiva.

Per quelli con funzione visiva residua, ossia soggetti che possono beneficiare di ausili ottici o non, i termini di deficit visivo lieve, moderato,

Aspetti dell’abilità visiva – Visione funzionale

Funzione visiva normale o quasi normale

Distanza di lettura di lettere stampate (1M) secondo Colenbrander

Valutazione statistica della capacità di lettura

Intervallo di visione normale

63” 50” 40” (100 cm) 32”

Velocità di lettura normale Distanza di lettura normale Capacità residua per le piccole lettere

Ipovisione lieve

25” 20” (20 cm) 16” (40 cm) 12.5” (32 cm)

Velocità di lettura normale Ridotta distanza di lettura Nessuna riserva per i segni più piccoli

10” (25 cm) 8” (10 cm) 6” 5” (12.5 cm)

Per vicino normale con appropriati ausili Basso potere di ingradimento e lettere grandi

Ipovisione grave

4” (4 cm) 3” 2.5” (6.3 cm) 2” (5 cm)

Più lento del normale con ausili per lettura Ingrandimento ad alto potere (restrizione del campo visivo)

Ipovisione gravissima

1.6” 1.2” 1”

Lettura molto limitata Uso di ingrandimenti per brevi letture, preferiscono libri registrati

Quasi o totale cecità

1 cm

Uso del Braille o altri mezzi per non vedenti

Ipovisione moderata Ipovisione

Cecità o quasi cecità

Ausili visivi

Nessun ausilio

Ausili ingrandenti

Ausili sostitutivi per la visione

Tabella 1.7. Corrispondenza tra danno visivo (quantificato come nella tabella 1.6) e capacità di lettura (International Classification of Disease 9th revision-Clinical Modification (ICD-9 CM)) (vd. testo) (da Colenbrander,

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N. PESCOSOLIDO • Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità

possibilità di sviluppare e sfruttare altri sensi che compensino il loro ormai perso senso visivo (ausili sostitutivi della funzione visiva, libri parlanti).

Nella tabella 1.8 vengono elencati alcuni commenti addizionali e il punteggio ad essi correlato (VAS). In base ad una misurazione effettuata mediante tavole ETDRS, ogni lettera riconosciuta aggiunge un punto al punteggio totale dell’acuità visiva. Questo punteggio può essere considerato come una scala d’efficienza visiva.

Ming Dong et al. (2002) hanno esaminato la coerenza del VAS (Visual Acuity Score) durante esami effettuati a differenti distanze. Il VAS è stato misurato a due diverse distanze di lettura in pazienti con o a rischio di neovascolarizzazione coroideale. Dopo gli adeguati aggiustamenti della distanza del test, gli Autori hanno riscontrato che il VAS ottenuto a distanze minori risultava sistematicamente più basso rispetto a quello ottenuto

copre quattro valori di acuità visiva misurata con le tabelle ETDRS. Le ricerche statistiche preferiscono le definizioni, come questa, basate su valori ben precisi dell’acuità visiva poiché sono, chiaramente, obiettivamente misurabili.

Per l’organizzazione di piani di riabilitazione individuali i dati contenuti nella tabella 1.7 sembrano essere più utili. In questo quadro vengono elencate le alterazioni funzionali di un soggetto con problemi visivi e non, in riferimento alla lettura. L’elenco riporta valori statistici medi e quindi la misura individuale può differire da tali misure medie. Non appena la funzione visiva comincia a decrescere, i pazienti hanno bisogno di ausili per migliorare e sfruttare al meglio la loro capacità visiva residua (ausili ingrandenti, illuminazione adeguata); se la funzione visiva continua a decrescere ulteriormente i pazienti necessiteranno della

Aspetti sociali ed economici

Funzione visiva normale o quasi normale

VAS

Commento

Intervallo di visione normale

110 105 100 95

Notare che la visione normale dell’adulto è migliore di 20/20

Ipovisione lieve

90 85 80 75

Molti criteri funzionali (licenza di guida, intervento per cataratta)

70 65 60 55

In USA i bambini in questo intervallo sono qualificati per una assistenza di speciale educazione

Ipovisione grave

50 45 40 35

In USA questi soggetti sono considerati legalmente ciechi, sono qualificati per benefici per i disabili

Ipovisione gravissima

30 25 20 15

In Europa molte agevolazioni iniziano a questo livello

Quasi o totale cecità

10 5 0

La funzione visiva residua è praticamente inesistente, fanno uso di mezzi sostitutivi della funzione visiva

Ipovisione moderata Ipovisione

Cecità o quasi cecità

17

Tabella 1.8. Ripercussioni socio economiche del danno visivo (VAS: punteggio dell’acuità visiva) (International Classification of Disease 9th revision-Clinical Modification (ICD-9 CM)) (da Colenbrander, 2002)

Argomenti di Oftalmologia. 16

a distanze maggiori. Negli studi pilota di chirurgia sub-maculare la discrepanza media del VAS tra 2 e 0.5 m risultava di 7.5 lettere. In precedenti studi sulla fotocoagulazione maculare la discrepanza tra 10 e 5 ft era di 3.1 lettere e ancora nel trattamento laser di drusen maculari a distanze di 3.2 e 1 m la discrepanza era di 7.3 lettere. La riduzione dell’angolo visivo a distanze minori non spiega completamente tale discrepanza, come del resto non è spiegata del tutto dalle caratteristiche delle lesioni maculari, dalla diversa accomodazione della popolazione anziana con degenerazione maculare o dal tipo di test utilizzato. Gli Autori quindi sottolineano la necessità di ulteriori approfondimenti sull’argomento, in modo da migliorare nel metodo di misurazione le variazioni di acuità visiva in soggetti con patologie oculari e sottoposti ad interventi terapeutici (Ming Dong et al., 2002).

A questo punto emerge la necessità di avere ben chiari i parametri psico-fisici che si intendono valutare per una classificazione dell’ipovisione.

Figura 1.1. Misura dell’acuità visiva di detezione o rilevazione o percettibile (da Wolfe, 1990)

Grand, 1956; Saraux e Biais, 1988; Corbè, 2001; Roth et al., 2007).

Tale funzione può essere analizzata sotto quattro aspetti: di detezione, di risoluzione, di localizzazione, di ricognizione o minimo leggibile. Routinariamente si fa riferimento al minimo leggibile, come da prassi clinica (Pescosolido e Rosa, 2001).

L’A.V. di detezione è la capacità di identificare una linea verticale o il punto più piccolo in un campo vuoto. La detezione di linee verticali è resa possibile da cellule della corteccia striata che rispondono a stimoli su assi verticali di orientamento. Per la valutazione della acuità visiva di detezione si possono usare tavole come quelle riportate in figura 1.1.

L’A.V. di risoluzione è la capacità di identificare due punti separati o una serie di linee chiare e scure. Le linee più sottili che si possono risolvere sono dell’ordine di 30-40 secondi di arco. Per avere una buona risoluzione bisogna avere contrasto e luminanza elevate. L’analisi di molte soglie chiaro-scure a larghezza e contrasto variabile, fornisce una funzione di trasferimento del sistema visivo o curva della sensibilità al contrasto. Di solito vengono utilizzate delle griglie formate da tante barre di dimensioni variabili (Fig. 1.2).

L’A.V. di localizzazione è la capacità di determinare la posizione relativa di due linee verticali, tra loro separate o di due punti in senso orizzontale. Essa è definita anche come acuità visiva di tipo Vernier. La distanza minima percepibile è di 2 secondi d’arco. Essa ha, dunque, una soglia assai inferiore a quella dell’acuità visiva normal-

Acuità visiva L’acuità visiva misura il potere di separazione dell’occhio al massimo contrasto (Maurin, 1993; Roth et al., 2007; Wary e May, 2007), ciò consiste nel determinare la misura angolare minima che permette di distinguere un test. Questo angolo è chiamato Angolo Minimo di Risoluzione (AMR) o Minimo Angolo di Risoluzione (MAR) nei paesi anglosassoni (Speeg-Schatz e Zanlonghi, 1999; Corbè, 2001; Roth et al., 2007). In pratica, le scale di acuità visiva utilizzano delle lettere degli ottotipi di misura angolare variabile a una distanza costante del test. Gli altri parametri che possono influenzare la misura dell’acuità visiva sono costanti o non sono tenuti in considerazione (durata di esposizione del test). Dopo i lavori di Helmholtz il valore di un minuto d’arco (1/60 di grado) è stato universalmente scelto come riferimento di normalità (Le

18

N. PESCOSOLIDO • Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità

mente misurata (1 primo d’arco) ed è definita da Westheimer come iperacutezza o iperacuità visiva. Il termine iperacuità è stato introdotto per descrivere la capacità dell’apparato visivo di riconoscere anche variazioni sull’andamento di una figura, che sono certamente più piccole della grandezza di un singolo fotorecettore. Esistono vari tipi di iperacuità visiva e tra essi possiamo ricordare: i metodi di comparazione della lunghezza di segmenti, la capacità di allineare dei punti, l’acuità di Vernier, la capacità di giudicare il parallelismo (Fig. 1.3).

L’A.V. di ricognizione è la capacità di identificare un simbolo. È impiegata normalmente nella valutazione clinica dell’acuità visiva con angolo minimo risolvibile di 1’ d’arco e l’intera lettera sottende un angolo di 5’ per poter considerare il soggetto emmetrope. Nell’esame standard per la misura dell’acuità visiva per lontano si devono riconoscere dei caratteri di stampa, di solito delle lettere (Fig. 1.4), numeri, oppure l’orientamento delle E o l’apertura delle C, ad una certa distanza dal quadro su cui esse sono riportate. Un metodo relativamente recente è quello che usa tavole ETDRS che utilizzano lettere di Sloan e una progressione logaritmica tra le righe degli ottotipi (Fig. 1.5).

Figura 1.2. Misura dell’acuità visiva di risoluzione e separabile (da Wolfe, 1990)

Figura 1.3. Vari tipi di iperacuità o superacuità (da Pescosolido, 2001)

Figura 1.5. Misurazione dell’acuità visiva attraverso il minimum leggibile secondo le tavole ETDRS (da Pescosolido, 2001)

Figura 1.4. Misura dell’acuità visiva attraverso il minimo riconoscibile o leggibile che tende a determinare le minime dimensioni necessarie affinché sia consentito riconoscere una lettera (da Pescosolido, 2001)

19

Argomenti di Oftalmologia. 16

FRAZIONE DI SNELLEN

ACUITÀ VISIVA ICD-9-CM (WHO, ICO)

Funzione visiva normale o quasi

Ipovisione

Cecità o quasi

1m

2m

3m

4m

5m

6m

Funzione visiva normale

1/0.63 1/0.8 1/1 1/1.25

2/1.25 2/1.6 2/2 2/2.5

3/2 3/2.5 3/3.2 3/4

4/2.5 4/3 4/4 4/5

5/3.2 5/4 5/5 5/6.3

6/4 6/5 6/6.3 6/8

Funzione visiva quasi normale

1/1.6 1/2 1/2.5 1/3.2

2/3.2 2/4 2/5 2/6.3

3/5 3/6.3 3/8 3/10

4/6.3 4/8 4/10 4/12.5

5/8 5/10 5/12.5 5/16

6/10 6/12.5 6/16 6/20

Ipovisione moderata

1/4 1/5 1/6.3 1/8

2/8 2/10 2/12.5 2/16

3/12.5 3/16 3/20 3/25

4/16 4/20 4/25 4/32

5/20 5/25 5/32 5/40

6/25 6/32 6/40 6/50

Ipovisione grave

1/10 1/12.5 1/16 1/20

2/20 2/25 2/32 2/40

3/32 3/40 3/50 3/63

4/40 4/50 4/63 4/80

5/50 5/63 5/80 5/100

6/63 6/80 6/100 6/125

Ipovisione gravissima

1/25 1/32 1/40 1/50

2/50 2/63 2/80 2/100

3/80 3/100 3/125 3/160

4/100 4/125 4/160 4/200

5/125 5/160 5/200 5/250

6/160 6/200 6/250 6/320

Quasi cecità

1/63 1/80 1/100 1/125

2/125 2/160 2/200 2/250

3/200 3/250 3/320 3/400

4/250 4320 4/400 4/500

5/320 5/400 5/500 5/630

6/400 6/500 6/630 6/800

Non percezione della luce

Cecità totale

Tabella 1.9. Tabella delle equivalenze delle acutezze visive. Frazione di Snellen=d/D: d=distanza dall’ottotipo in metri, D=distanza in metri a cui il simbolo sottende un angolo visivo di 5’

Confronto tra scale di valutazione del visus

Tabella 1.10. Corrispondenza tra diverse scale di valutazione del visus per diverse ampiezze angolari: scala decimale, Snellen logMAR, cicli/grado (da Pescosolido, 2001)

Ampiezza angolare

Frazione decimale

Fraz. Snellen (6 metri)

Fraz. Snellen (20 piedi)

LogMAR

Cicli/grado

10’

1/10 (0.1)

6/60

20/200

1

3

5’

2/10 (0.2)

6/30

20/100

0.7

6

3.3’

3/10 (0.3)

6/21

20/70

0.52

9

2.5’

4/10 (0.4)

6/15

20/50

0.4

12

2’

5/10 (0.5)

6/12

20/40

0.3

15

1.6’

6/10 (0.6)

6/10

20/33

0.2

18

1.4’

7/10 (0.7)

6/9

20/30

0.15

21

1.25’

8/10 (0.8)

6/75

20/25

0.1

24

1.1’

9/10 (0.9)

6/66

20/22

0.04

27

1’

10/10 (1.0)

6/6

20/20

0.0

30

20