COVID-19

Uznapredovala Parkinsonova bolest i probir bolesnika u RH

Prof. dr. sc. Fran Borovečki, dr. med. specijalist neurolog, subspecijalist za neurodegenerativne bolesti Referentni centar Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske za poremećaje pokreta i heredodegenerativne bolesti Odjel za neurodegenerativne bolesti i neurogenomiku Klinika za neurologiju KBC Zagreb

Kako Parkinsonova bolest napreduje? Parkinsonova bolest (PB) je kronični, progresivni neurološki poremećaj karakteriziran patološkim gubitkom dopaminergičnih neurona u pars compacta substancije nigre. To je druga najčešća neurodegenerativna bolest i najčešća bolest poremećaja pokreta. Glavni motorički simptomi PB su bradiknezija, rigor, posturalna nestabilnost i tremor u mirovanju. Bolest obično počinje asimetrično, uz inicijalno prisutne simptome na jednoj strani tijela, koja postaje jače zahvaćena kako bolest napreduje. Dodatne značajke uključuju hipomimiju, hipofoniju i antefleksiju trupa. Dodatno, značajni ne-motorički simptomi mogu se javljati prije, usporedno s i nakon početka motoričkih simptoma. Ne-motorički simptomi poput depresije, psihoze, anksioznosti, apatije, poremećaja spavanja, autonomne disfunkcije i kognitivnih poremećaja, u konačnici mogu uzrokovati više invaliditeta i potrebe za pojačanom skrbi od motoričkih simptoma.

Koja je učestalost Parkinsonove bolesti u RH? PB se javlja predominantno u bolesnika starijih od 65 godina, a starenje našeg društva dovest će u budućnosti do još veće prevalencije PB. PB trenutno pogađa više od 6 milijuna ljudi u svijetu. Posebno zabrinjava što se očekuje da će do 2050. godine taj broj porasti dva do tri puta zbog starenja stanovništva. Procjenjuje sa da u Hrvatskoj živi oko 15 000 bolesnika s PB. Dob je jedan od najznačajnijih faktora rizika, pri čemu prevalencija iznad 65 godina starosti iznosi 0,5-1%, dok je prevalencija u dobi od 80 godina čak i viša od 3%. Pretpostavlja se da svaki četvrti oboljeli uopće nije prepoznat i da mu bolest nije dijagnosticirana, premda dolazi do poboljšanja u tom području zahvaljujući edukaciji i podizanju svijesti o bolesti.

Kako prepoznati uznapredovali stadij PB? Uznapredovali stadij Parkinsonove bolesti karakteriziran je smanjenim učinkom dopaminergičke terapije uz izražene nuspojave, poput smanjenog učinka lijeka na kraju vremenskog intervala doziranja, nevoljnih pokreta (diskinezija) i razdoblja izostanka učinka lijeka („off“ periodi). Navedeni simptomi značajno ograničavaju kvalitetu života bolesnika, te mogu, u konačnici, dovesti do razvoja komorbiditeta koji skraćuju životni vijek bolesnika. Stoga je nužno pravovremeno prepoznati razvoj navedenih simptoma i nastup uznapredovalog stadija Parkinsonove bolesti. Više studija pokušalo je odrediti kriterije za definiranje uznapredovale Parkinsonove bolesti, te danas među stručnjacima za Parkinsonovu bolest postoji suglasje o osnovnim kliničkim odrednicama koje ukazuju na uznapredovali stadij. One uključuju uzimanje 5 ili više doza levodope na dan, „off “ razdoblja koja traju najmanje 2 sata dnevno, te trajanje diskinezija 1 sat dnevno ili dulje. Opisano takozvano „5-2-1 pravilo“ ukazuje na uznapredovali stadij Parkinsonove bolesti i upućuje na činjenicu da je kod bolesnika potrebno primijeniti neki od naprednih terapeutskih postupaka. Stoga bi svaki bolesnik koji zadovoljava „5-2-1 pravilo“ trebao posjetiti subspecijalista za neurodegenerativne bolesti, kako bi mu se omogućio optimalni modus daljnje terapije. Osobine pacijenata s uznapredovalom PB prikazane su u Tablici 1. Bolesnici koji zadovoljavaju navedene kriterije kandidati su za neku od naprednih metoda liječenja Parkinsonove bolesti.

Kakve su mogućnosti u liječenju uznapredovale PB u RH? Rana dijagnoza Parkinsonove bolesti ključna je, budući da omogućava pravovremeno započinjanje terapije. Kako PB bolest napreduje, s vremenom se kod nekih bolesnika simptomi ne mogu zadovoljavajuće kontrolirati unatoč optimiziranoj medikamentoznoj terapiji i tada treba razmišljati o

invazivnom liječenju Parkinsonove bolesti naprednim metodama.

Napredne metode uključuju postavljanje prijenosne pumpe koja omogućava kontinuiranu

Tablica 1. Osobine pacijenata s PB koji zadovoljavaju kriterije za napredne metode liječenja (Modificirano prema: Antonini A, et al.. Developing consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson's disease: a multi-country Delphi-panel approach. Curr Med Res Opin. 2018;34:2063-2073.)

MOTORIČKI NEMOTORIČKI FUNKCIONALNI

Prisutnost motornih komplikacija

Diskinezije u trajanju od najmanje 1 sat dnevno

„OFF“ periodi u trajanju najmanje 2 sata dnevno 5 ili više doza levodope dnevno Naznačene fluktuacije nemotoričkih simptoma Poremećaji spavanja/ pojačana dnevna pospanost Naznačene halucinacije/ psihoza

Poremećaj kontrole poriva Ograničene aktivnosti svakodnevnog života

intestinalnu infuziju levodope/karbidope, trajnom sondom preko perkutane endoskopske gastrostome ili postavljanje apomorfinske pumpe, koja omogućava kontinuiranu supkutanu aplikaciju lijeka. Također se provodi i ugradnja duboke mozgovne stimulacije (DBS od engl. deep brain stimulation) koja podrazumijeva implantaciju dubokih elektroda u područje nucleus subthalamicus u sklopu neurokirurškog zahvata. U Hrvatskoj su dostupne sve metode liječenja, kako medikamentozne, tako i invazivne. Bitno je bolesniku pružiti informacije o svim metodama i zajedno s odabranim liječnikom- neurologom subspecijalistom za bolesti pokreta i obitelji vidjeti koja je od tih metoda najbolja za bolesnika. Selekcija bolesnika za pojedinu metodu zahtijeva pomnu obradu i interdisciplinarni pristup, kako bi se na minimum smanjile moguće nuspojave nakon njihove ugradnje. Za uspješnu primjenu navedenih metoda, bolesnik bi trebao imati prethodan dobar odgovor na terapiju levodopom i dobru kognitivnu funkciju.

Koji su izazovi u dijagnosticiranju i liječenju PB? Rano prepoznavanje važan je element u liječenju uznapredovale PB i donosi značajnu korist bolesnicima, njegovateljima i zdravstvenim radnicima.

Vrlo često se zna dogoditi da bolesnici u uznapredovaloj fazi bolesti budu neprepoznati, zbog čega se nažalost izgubi dragocjeno vrijeme i može se dogoditi da bolesnik dođe u fazu kada mu čak ni napredne metode liječenja ne mogu adekvatno pomoći jer je bolest previše progredirala i bolesnik zbog svojih komorbiditeta nije više dobar kandidat.

Prijedlozi za poboljšanje standarda liječenja bolesnika s PB? Važno je raditi na edukaciji zdravstvenog osoblja i samih bolesnika o tome kako bolest dijagnosticirati, koji su simptomi i kako bolest napreduje, te koje su mogućnosti liječenja. Trebao bi se unificirati i digitalizirati sustav

probira bolesnika s uznapredovalom fazom

bolesti na nivou cijele RH, kako bi svi bolesnici imali jednaki standard zdravstvene skrbi, odnosno kako bi svi bolesnici s PB mogli pravovremeno imati prepoznat stadij bolesti, te pravovremeno bili upućeni subspecijalistu za neurodegenerativne bolesti. Alat koji može pomoći u prepoznavanju uznapredovalog stadija Parkinsonove bolesti je takozvani Manage-PD tool. Upitnik MANAGE-PD (od engl. Making Informed Decisions to Aid Timely Management of Parkinson’s Disease) probirni je alat namijenjen zdravstvenim radnicima kao pomoć pri donošenju terapijskih odluka radi pravovremenog liječenja simptoma Parkinsonove bolesti na temelju sveobuhvatne ocjene učestalosti i težine motoričkih, nemotoričkih i funkcionalnih simptoma.

Nakon što se ispune odgovarajući dijelovi upitnika, bolesnika se može svrstati u jednu od 3 kategorije na temelju sveobuhvatne ocjene učestalosti i težine motoričkih, nemotoričkih i funkcionalnih simptoma: KATEGORIJA 1 (bolesnikovo se stanje može kontrolirati trenutnim terapijskim režimom), KATEGORIJA 2 (bolesnikovo se stanje ne može kontrolirati trenutnim terapijskim režimom te je potrebna daljnja optimizacija liječenja), KATEGORIJA 3 (bolesnikovo se stanje ne može kontrolirati trenutnim terapijskim režimom i mogla bi mu koristiti terapija potpomognuta medicinskim uređajima). Upravo na temelju tog alata, Hrvatsko neurološko društvo u suradnji s Hrvatskim liječničkim zborom i Ministarstvom Zdravlja, provodi pilot projekt u odabranim ordinacijama obiteljske medicine koje će svoje bolesnike s PB morati kategorizirati u neku od 3 kategorije. Ako bolesnik spada u kategoriju 2 ili 3, sustav automatski naručuje bolesnika u ambulantu za poremećaje pokreta kod subspecijaliste neurologa. Na taj način bi svi bolesnici prošli jednak probir na temelju unificiranih kriterija, kako bi se posljedično poboljšala njihova skrb i standard liječenja. Vjerujemo kako će s vremenom ovaj projekt zaživjeti u svim ordinacijama obiteljske medicine te će unaprijediti standard u dijagnosticiranju i liječenju PB.

Zaključak - Rano prepoznavanje važan je element u liječenju uznapredovale PB i koristi bolesnicima, njegovateljima i zdravstvenim radnicima.

- 5-2-1 algoritam je jednostavan alat za identifikaciju bolesnika s uznapredovalom PB kojima je potrebna optimizacija liječenja Parkinsonove bolesti. - Alat MANAGE-PD pomaže identificirati bolesnike koji možda nisu kontrolirani svojom trenutnom terapijom i koji bi mogli imati koristi od terapija potpomognutih uređajima. - Cilj novog pilot projekta u ambulantama

LOM je identifikacija bolesnika koji nisu optimalno liječeni svojom trenutnom terapijom i koji bi mogli imati koristi od terapija potpomognutih uređajima.

Literatura:

1. Antonini, Angelo et al. “Developing consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson's disease: a multi-country Delphi-panel approach.” Current medical research and opinion vol. 34,12 (2018): 2063-2073.

2. Fasano, Alfonso et al. “Characterizing advanced Parkinson's disease: OBSERVE-PD observational study results of 2615 patients.” BMC neurology vol. 19,1 50. 2 Apr.

3. Fox, Susan H et al. “International Parkinson and movement disorder society evidence-based medicine review: Update on treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease.” Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society vol. 33,8 (2018): 1248-1266.

4. GBD 2016 Neurology Collaborators. “Global, regional, and national burden of neurological disorders, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016.” The Lancet. Neurology vol. 18,5 (2019): 459-480.

5. Lilienfeld, D E, and D P Perl. “Projected neurodegenerative disease mortality in the United States, 19902040.” Neuroepidemiology vol. 12,4 (1993): 219-28.

6. Oertel WH, Berardelli A, et al. Late (complicated) Parkinson ’ s disease. European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition. Edited by Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M. 2011 Blackwell Publishing Ltd.

7. Pirtošek, Zvezdan et al. “Update on the Management of Parkinson's Disease for General Neurologists.” Parkinson's disease vol. 2020 9131474. 26 Mar. 2020,

8. Parkinson Study Group. “Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: A randomized controlled trial. Parkinson Study Group.” JAMA vol. 284,15 (2000): 1931-8.

9 Rascol, O et al. “A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson's disease who were treated with ropinirole or levodopa.” The New England journal of medicine vol. 342,20 (2000): 1484-91.

10. Seeberger, Lauren C, and Robert A Hauser. “Levodopa/carbidopa/entacapone in Parkinson's disease.” Expert review of neurotherapeutics vol. 9,7 (2009): 929-40.

11. Tanner, C M, and S M Goldman. “Epidemiology of Parkinson's disease.” Neurologic clinics vol. 14,2 (1996): 317-35.

12. Tomlinson CL et al. Physiotherapy for treatment of Parkinson's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;9:CD002817.

13. Krüger, Rejko et al. “Advanced stages of PD: interventional therapies and related patient-centered care.” Journal of neural transmission (Vienna, Austria : 1996) vol. 123,1 (2016): 31-43.

14. Antonini, Angelo et al. “Validation and clinical value of the MANAGE-PD tool: A clinician-reported tool to identify Parkinson's disease patients inadequately controlled on oral medications.” Parkinsonism & related disorders vol. 92 (2021): 59-66.

Mišljenja i/ili zaključci sadržani u ovom radu ne odražavaju nužno mišljenja i/ili zaključke naručitelja ovoga autorskog djela, društva AbbVie d.o.o.

HR-NEUP-220035, studeni 2022.