PRIKAZ SLUČAJA

čovjeka pa je u tom području teško donositi zaključke za zdravlje ljudi na temelju istraživanja na animalnim modelima. Fenotipovi povezani s nedostatkom i prekomjernim sadržajem estrogena u glodavaca i u čovjeka osvijetlili su mehanizme koji su uključeni u reprodukciju muškaraca. Sada je jasno da bi poremećena ravnoteža između estrogena i androgena u muškaraca mogla utjecati na njihovu reproduktivnu funkciju čak i u prisutnosti normalnih androgena u cirkulaciji. I dalje je mnogo toga nejasno, posebno u pogledu utjecaja abnormalnih razina estrogena u serumu na zdravlje muškaraca, posebno zbog činjenice da im se estrogen u kliničkoj praksi rutinski ne mjeri. Dodatan je problem kod utvrđivanja uzročno-posljedične veze između okolišnih estrogena i muške plodnosti što dostupna istraživanja na čovjeku nisu prospektivne prirode. Potrebna su daljnja temeljna i klinička istraživanja te bolje metodologije, kako bi se poboljšalo naše znanje o ulozi estrogena u reproduktivnoj funkciji muškarca i zdravlju muškaraca općenito.

Carlsen et al. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. BMJ. 1992;305:609.

Sharpe et al. Are oestrogens involved in falling sperm counts and disorders of the male reproductive tract? Lancet 1993;341:1392-1395.

Toppari et al. Male reproductive health and environmental xenoestrogens. Environ Health Perspect 1996;104:741-803

Levine et al. Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis. Hum Reprod Update. 2017;23 (6):646–659.

Bonde et al. Declining sperm counts — the never-ending story. Nat Rev Urol 2017;14:645-646.

Rochira et al. Estrogens and male reproduction. [2016 Nov 24]. U: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., urednici. Endotext [Internet]. Dostupno na: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278933/

LADA ZIBAR, NINO KUNAC

KB Merkur, Zagreb

Uvod Lječidbena izmjena plazme (engl. therapeutic plasma exchange) ili plazmafereza postupak je kojim se s pomoću izvantjelesne cirkulacije i posebnog filtra odstranjuje plazma bolesnika uz nadomještanje otopinom soli, albumina ili svježe smrznutom plazmom (slika 1.). Cilj postupka je uklanjanje patoloških tvari poput autoprotutijela, kao npr. u vaskulitisu, ili lipoproteina u suvišku, i/ ili nadomještanje manjkavih tvari (poput ADAMTS13 u trombotičkoj trombocitopeničkoj purpuri, TTP). Indikacije za plazmaferezu su brojne, a obično se klasificiraju u apsolutne (kao npr. u TTP-u) i relativne (kao npr. u hiperlipidemiji). Klasifikacija ASFA (American Society for Apheresis) 2019. ih klasificira u kategorije I - IV, pri čemu je kategorija I prvi izbor liječenja, a kategorija IV ona pri kojoj je zapravo postupak neučinkovit ili čak štetan. Kategorije II i III su za ona stanja u kojima je ovaj postupak druga linija liječenja ili još uloga ovog postupka nije dovoljno etablirana.

Nadomjestne tekućine

Odstranjena plazma

Slika 1. Shema postupka plazmafereze

mije, uspješno liječenoga plazmaferezom. Bolesnik je dao upućeni pristanak za ovaj prikaz.

Prikaz slučaja 53-godišnji bolesnik dolazi u hitni bolnički prijem zbog boli u trbuhu. Radi se o pretilom gospodinu (indeks tjelesne mase 31,53 kgm-2) s metaboličkim sindromom koji je nakon obilnog masnog obroka (kobasica i pršut) osjetio snažnu periumbilikalnu bol tupog karaktera koja je perzistirala i proširila se pod desni rebreni luk. Druge simptome nije imao, a test na SARS-CoV-2 je bio negativan. Prethodno je bolovao od arterijske hipertenzije (liječen ramiprilom) i hiperlipidemije (liječen atorvastatinom i fenofibratom) te intolerancije glukoze, a prije šest godina je već bio prebolio akutni pankreatitis. Alkohol nije konzumirao. Osim pretilosti i boli na palpaciju u epigastriju i u desnom gornjem kvadrantu trbuha, bolesnik je bio urednog fizikalnog statusa. Utvrdi se recidiv akutnog pankreatitisa. Pri primitku serumski trigliceridi bili su

Slika 2. Bolesnikova odstranjena plazma - mutna od lipoproteina u suvišku 37 mmol/l (norm. < 1,7) uz kolesterol 16,8 mmol/l (norm. < 5). Kompjutoriziranom tomografijom (MSCT, od engl. multislice computed tomography) prikaže se zamućeno tkivo glave gušterače uz zamućenu stijenku dvanaesnika te eksudacija tekućine u trbušnu šupljinu. Žučni kamenci nisu nađeni, a jetra je prikazana steatotičnom. Bolesnik je liječen simptomatski, antibiotikom (empirijski meropenem) te insulinom (zbog sada očitovane šećerne bolesti i radi inhibicije stvaranja triglicerida i slobodnih masnih kiselina). Na dan primitka započne se liječenje izmjenama plazme, ukupno tri puta, na dan 0, 1 i 3. Izmijenjeno je po 6,5 l plazme po postupku (slika 2.), a nadomjestno je ordinirana svježe smrznuta plazma. Kontrolna trigliceridemija nakon treće plazmafereze iznosila je 6,6 mmol/l. Kontrolni MSCT pokazao je veliku multilokularnu kolekciju razvučenu peripankreatično oko glave gušterače do u zdjelicu desno (na slici 3., označeno strelicom). Bol u trbuhu se tijekom prvih dana liječenja povukla. Bolesnik je cijelo vrijeme bio dobrog općeg stanja i 10. dan je otpušten kući, s trigliceridemijom 4,6 mmol/l. Na kontrolnom pregledu nakon mjesec dana imao je održanu normalnu trigliceridemiju, a ultrazvučno nije bila vidljiva prethodno opisivana peripankreatična kolekcija. Rasprava Hipertrigliceridemija je važan etiološki čimbenik za nastanak akutnog pankreatitisa (u do 14 % svih akutnih pankreatitisa), a rizik za pankreatitis raste s porastom serumskih triglicerida. Pankreatične lipaze razgrađuju trigliceride u slobodne masne kiseline koje su toksične. One su toksične izravno, a putem aktivacije toll-like receptora (TLR2 i TLR4) dovode do razvoja sustavnog upalnog odgovora. Plazmafereza je u akutnom pankreatitisu zbog hipertrigliceride-

Slika 3. MSCT - peripankreatična kolekcija

mije indicirana u sljedećim stanjima: hipokalcijemija, hiperlaktacidemija, dva ili više znaka pogoršanja sustavnog upalnog odgovora (tjelesna temperatura < 38,5° C ili < 35° C, srčana frekvencija > 90 /min, tahipneja > 20 udisaja /min ili PaCO2 < 4,2 kPa, leukocitoza > 12000 / ml ili leukopenija < 4000 /ml, ili > 10 % nezrelih oblika) ili znaci pogoršanja funkcije organa ili višeorgansko zatajenje. Naš je bolesnik od ovih kriterija imao tahikardiju i leukocitozu. Prema klasifikaciji ASFA akutni pankreatitis zbog hipertriciglidemije ima kategoriju III u indikacijama za plazmaferezu. Preporučuje se provoditi plazmafereze do smanjenja trigliceridemije na 5,6 mmol/l. Ovaj slučaj bio je zanimljiv i po laboratorijski normalnim vrijednostima serumskih amilaza do čega uz hipertriglicidemijiju može doći do zbog interferencije s kalorimetrijskim postupkom. Zaključak U našeg se bolesnika s akutnim pankreatitisom zbog hipertrigliceridemije potvrdila učinkovitost postupka plazmafereze, u smislu ishoda – brzog i održanog smanjenja trigliceridemije i izlječenja drugih simptoma i znakova pankreatitisa. Izmjena plazme je postupak kojega svakako treba razmotriti u akutnom pankreatitisu zbog hipertrigliceridemije. Ovim prikazom slučaja želimo podsjetiti i na ovakvu mogućnost liječenja akutnog pankreatitisa zbog hipertrigliceridemije.