SPONZORIRANI ČLANAK Incidencija i smrtnost od moždanih udara u Hrvatskoj među najvišima su u Europi, a u više od trećine događaja u podlozi je NVAF13 – dobra profilaksa tu činjenicu može dramatično izmijeniti. Na kraju, dobrobit bolesnika koji je pred njim glavni je motiv liječnikovih postupaka, odluka i sugestija. Međutim, liječnik bi trebao razmišljati i o dobrobiti za „populaciju i sustav“. Male relativne ili apsolutne razlike u broju neželjenih događaja (moždani udari, sistemski embolizam, teška krvarenja) između lijekova, u populaciji (velik broj liječenih) se pretvaraju u znatne apsolutne brojke - ukupno, broj bolesnika koje su takvi događaji zadesili može biti impresivno manji ili veći (1 od 100 na godinu dana postaje 100 od 10000 ili 500 od 50000), pa time i opterećenje (radno, financijsko) za sustav može biti i relevantno veće ili manje. To vrijedi i za mogućnost brzog i djelotvornog otklanjanja antikoa- gulantnog učinka, za sad jedino moguće kod dabigatrana, naspram utroška skupih intervencija (aktivirani humani protrombinski kompleks, rekombinanti faktor VIIa) bez jasne kliničke koristi. Reference: 1. udley N. Importance of risk communication and D decision making in cardiovascular conditions in older patients: a discussion paper. Qual Health Care 2001; 10:i19-i22. 2. irchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC guideK lines for management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; doi: 10.1093/eurheartj/ehw 210. 3. J orgensen HS, Nakayama H, Reith J et al. Acute stroke with atrial fibrillation in Europe: dana from a multicenter multinational hsopital-based registry (the EU stroke project). Stroke 2001; 32:392-928. 4. S chulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic products in non-surgical patients. J Thromb Haemost 2005; 3:696-694. 5. 6. isters R, Lane DA, Nieuwlaat R et al. A novel userP friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation. Chest 2010;138:1093-1100. Baker WL, Cios DA, Sander SD et al. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States. J Managed Care Pharm 2009; 15:244-252. 7. arssen TB, Skjoth F, Nielsen PB et al. Comparative L effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2016; 353:i3189 doi:10.1136/bmj.i3189. 8. ielsen PB, Skjoth F, Sogaard M et al. Effectiveness and N safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2017; 356:j510 doi:10.1136/bmj.j510. 9. ollack CV, Reilly PA, Eikelboom J et al. IdarucizuP mab for dabigatran reversal. NEJM 2015; 376:511-520. 10. E nriquez A, Lip GYH, Baranchuk A. Anticoagulant reversal in the era of the non-vitamin K oral anticoagulants. Europace 2015; doi.10.1093/europace/euv030. 11. G erner ST et al. Association of Prothrombin Complex Concentrate Administration and Hematoma Enalrgement in Non-vitamin K Antagonist Oral Antikoagulant-Related Intracerebral Hemorrhage. Annals of Neurology 2018;83:186–196 12. S teffel J et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with AF. European Heart Journal (2018) 00, 1-64 13. P ikija S, Cvetko D, Malojčić B et al. A population-based prosepctive 24-month study of stroke: incidence and 30-day case-fatality rates of first-ever strokes in Croatia. Neuroepidemiol 2012;38:164-171. Tablica 1. Sažetak randomizirane kliničke studije2 u kojoj je dabigatran (obje doze) uspoređen s otpimiziranim varfarinom (sveukupni prosječni TTR 65%) i dvije studije u svakodnevnoj praksi u Danskoj7,8. U kliničkoj studiji, 20% bolesnika imalo je umjereno sniženu funkciju bubrega, a liječenje je trajalo prosječno dvije godine. U jednoj studiji u dnevnoj praksi7 bolesnici su primali dabigatran u standardnoj dozi, a u drugoj8 su zadovoljavali uvjete za nižu dozu. Liječenje je trajalo do 2.5 godina. Bolesnici liječeni varfarinom i oni liječeni dabigatranom „sravnjeni“ su po 30-tak raznih svojstava (dob, spol, rizik događaja, komorbiditet, itd.). U sve tri studije, prije početka liječenja određen je njihov „osnovni“ rizik za moždani udar/sistemski embolizam (SE) i u tablici je navedena prosječna vjerojatnost događaja tijekom 1 godine. Kolona „događaji (%)“ govori koji udio bolesnika je tijekom 1 godine doista i doživio događaj. Kolona „relativna razlika (%)“ govori koliko je stopa doživljenih događaja relativno različita u bolesnika na dabigatranu u odnosu na one na varfarinu. Temelji se na analizi „vremena proteklog od početka liječenja do događaja“. Razlike koje nisu bile statistički značajne označene su relativnom razlikom u zagradama. Moždani udar/SE Veliko krvarenje Intracerebralno Smrt Događaji (%) Relativna razlika (%) Događaji (%) Relativna razlika (%) Događaji (%) Relativna razlika (%) Događaji (%) Relativna razlika (%) Varfarin (titriran) (n=6022) 1.72 --- 3.61 --- 0.38 --- 4.13 --- Dabigatran 2 x 150 mg (n=6076) 1.12 <35% 3.40 isto 0.10 <75% 3.64 <(12%) Dabigatran 2 x 110 mg (n=6015) 1.54 <(11%) 2.92 <20% 0.12 <70% 3.75 <(9%) Varfarin (titriran) (n=35436) 2.33 --- 2.98 --- 0.44 --- 6.20 --- Dabigatran 2x150 mg (n=12701) 2.32 isto 2.02 <32% 0.17 <61% 4.04 <24% Klinička studija „Osnovni“ rizik: oko 3.2% Dnevna praksa, standardna doza „Osnovni“ rizik oko 4.7% Dnevna praksa, niža doza „Osnovni“ rizik oko 5.5% Varfarin (titriran) (n=38893) 2.68 --- 3.14 --- 0.50 --- 8.73 --- Dabigatran 2x110 mg (n=8875) 2.73 isto 2.78 <(11%) 0.30 <41% 9.13 isto 56 LIJEČNIČKE NOVINE 169 - svibanj 2018.

Liječničke novine br. 169