1 Kvalitetsarbeid i helsetjenester til eldre Ådel Bergland og Ingunn Moser
En ressursbok for helsepersonell Denne boken er tenkt som en ressursbok for helsepersonell som er opptatt av å arbeide med kvalitet og kvalitetsutviklingsprosjekter i ulike deler av helse tjenestene til eldre. Boken gir først en innføring i kvalitetsarbeid innenfor helsetjenester til eldre og deretter eksempler på konkrete kvalitetsprosjekter. Hensikten er å inspirere leserne til å gi seg i kast med ulike former for kvalitetsarbeid på sine arbeidsplasser. Boken viser at kvalitetsarbeid og kvalitetsutviklingsprosjekter kan ha svært ulike utgangspunkter og være svært ulike både i innhold og form. Både behovene, ressursene og mulighetene varierer, og det fins ikke én måte å arbeide med kvalitet på som passer for alle steder. Det er viktig å begynne med utfordringer og behov på det enkelte arbeidssted. Derfor har vi ikke laget en metodebok som gir «oppskrifter» på gjennomføring av kvalitetsutvik lingsprosjekter. Med utgangspunkt i konkrete prosjekter i ulike deler av helsetjenestene til eldre undersøker og beskriver bidragsyterne i denne boken prosessene de har vært igjennom, med mål om å dele sentrale erfaringer om hvordan prosjektene ble initiert, hva som er viktig å ha tenkt på og gjort før en går i gang, hvilke utfordringer de har møtt underveis, hva de har lært, og på hvilke måter arbeidet fikk betydning for kvaliteten på tjenestene. Vi håper at bidragene utgjør ressurser som andre kan ta i bruk og finne inspirasjon i. Med denne boken ønsker vi også å utfordre leserne på forholdet mellom fagutvikling, kvalitetsutvikling og forskning. Mange av bidragsyterne er forskere, og flere har skrevet med utgangspunkt i egne forskningsprosjekter. Andre arbeider i det kliniske feltet med ulike grupper av eldre og har lang erfaring med systematisk kvalitetsarbeid og kvalitetsutviklingsprosjekter.
Kvalitetsarbeid i helsetjenester til eldre 11
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 11
2/18/13 9:54 AM
Men de fleste prosjektene som presenteres her, omfatter faktisk både fag- og kvalitetsutvikling og forskning, i ulike former for samspill. I denne boken toner vi ned det skarpe skillet mellom fagutvikling og kvalitetsutvikling på den ene siden og forskning på den andre. Vi viser i stedet linjer, sammenhenger og samarbeid mellom fagutvikling og forskning. Vi er interessert i hvordan disse aktivitetene både kan utfordre og bidra til hverandres utvikling, og hvordan eventuelle spenninger mellom dem kan håndteres. Et godt samspill forutsetter blant annet en grunnleggende respekt og forståelse for hverandres egenart og vilkår, og for de respektive aktivitetenes særegne logikk, puls og tidshorisont. Prosjektene som beskrives i boken, viser både at fagutvikling kan bidra til og bli til forskning, og at forskningsprosjekter kan bidra til kvalitetsutvikling og fagutvikling i de institusjonene og tjenestene der de gjennomføres. Med dagens fokus på å styrke den praksisnære forskningen må det være et mål at fag- og kvalitetsutvikling og forskning bidrar til og beriker hverandre i størst mulig grad. Begrepene kvalitetsutvikling, fagutvikling, tjenesteutvikling, kompetanseutvikling og systemutvikling er relaterte og kan sies å overlappe hverandre i større eller mindre grad (1). I offisielle dokumenter fra myndighetene brukes begrepet kvalitetsutvikling (2, 3). I tråd med både Bjøro og Kirkevold (1) og med Siri Ytrehus’ kapittel i denne boken (s. 27), forstår vi kvalitetsutvikling som det overordnede begrepet og som et begrep som kan inkludere de øvrige. De ulike forfatterne i boken har litt ulik begrepsbruk, men alle kapitlene dreier seg om prosjekter som på ulike måter har bidratt til økt kvalitet på tjenestene. Boken har to hoveddeler. Første del er teoretisk og gir en innføring i kvalitetsarbeid og læring i praksis. Bokens andre hoveddel presenterer konkrete prosjekter og metoder i kvalitetsarbeid. Her møter leseren som sagt eksempler på kvalitetsarbeid fra ulike deler av helsetjenestene til eldre og på ulike arenaer der eldre mottar helsetjenester: i sitt eget hjem, i sykehjem og i sykehus. Eksemplene er hentet fra prosjekter om kvalitetssikring av MMS-testing i utredning av pasienter med demenssykdommer, om kvalitetsutvikling i teambasert tilnærming i behandlingen etter hjerneslag, om utvikling av praksisfellesskap og sykepleierrollen i sykehjem, om måling og oppfølging av ernæring i hjemmetjenester, om tverrkulturelt samarbeid om kvalitetsutvikling i sykehjem, om bevisstgjøring av etiske dilemmaer og vurderinger i omsorg for pasienter med demenssykdommer, om bruk av refleksjonsgruppe som verktøy i sykehjem og om bruk av Marte Meo-metodikk i demensomsorg. 12 Ådel Bergland og Ingunn Moser
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 12
2/18/13 9:54 AM
I dette innledningskapittelet trekker vi fram noen fellestemaer i boken og introduserer kapitlene i tilknytning til disse. Det skal gi en leserveiledning og oppsummere hva bokens prosjekter kan lære oss.
Et teoretisk grunnlag for kvalitetsarbeid og læring i praksis I arbeid med kvalitetsutvikling er det viktig å vite noe om ulike teorier om og tilnærminger til kvalitet og læring, slik at en kan være bevisst om valgmuligheter og framgangsmåter. I første kapittel presenterer Siri Ytrehus kvalitetsbegrepet og ulike tilnærminger til kvalitet og kvalitetsforbedring innenfor helsetjenester til eldre. For hva er egentlig god kvalitet, hva slags standarder og mål skal en bygge på, hvordan står disse i relasjon til behov eller ønsker og verdier, og hvem er best skikket til å uttale seg om hvordan eldre mennesker med behov for hjelp skal ha det? Ulike tradisjoner og teorier har ulike svar på hvem som bør bli hørt, og hvem som skal definere hva som er bra, godt og viktig. Noen forstår behovene som objektive og dermed like overalt og til alle tider. Da blir kvalitet et anliggende for eksperter. Andre forstår behov som knyttet til verdier, og som kultur- og kontekstavhengige eller knyttet til den enkeltes verdier og preferanser. Noen løfter fram at det også er andre mål enn resultatmål som er viktige for kvalitet, og retter oppmerksomheten mot organisatoriske, strukturelle og prosessuelle forhold, for eksempel tilrettelegging for kontinuerlig læring og tjenesteutvikling. Det fins altså ingen enkle eller gitte svar på hvordan kvalitet skal defineres, og hva kvalitetskriterier skal bygges på. Kapittelet introduserer og drøfter ulike tradisjoner og tilnærminger til disse spørsmålene, og gjør rede for både opprinnelsen til diskusjonene om kvalitet og bakgrunnen for at temaet har blitt så sentralt i dag. Offisielle dokumenter (4, 5) vektlegger at utvikling og forbedring av kvalitet innenfor helsetjenester forutsetter at det skjer kontinuerlig læring og faglig utvikling, både hos helsepersonell individuelt og i arbeidsfellesskapet. Målet er at praksisen skal være i kontinuerlig utvikling mot en så god tjeneste som det til enhver tid er mulig å tilby. I det andre kapittelet i denne delen av boken introduserer og drøfter Randi Skår ulike teorier om og tilnærminger til læring i praksis, og til hva det vil si å arbeide kunnskaps- eller forskningsbasert i profesjonelle praksiser. Skår beskriver læring som en gjensidig prosess mellom den enkelte og arbeidsfellesskapet, de omgivelsene personen lærer i og gjennom. Den enkelte lærer gjennom deltakelse i arbeidet og gjennom den personlige håndteringen av Kvalitetsarbeid i helsetjenester til eldre 13
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 13
2/18/13 9:54 AM
arbeidet. Ny kunnskap kan ikke direkte «oversettes til» eller «omsettes i» praksis, og helsepersonell må også bruke skjønn og erfaring for å kunne sikre at møtet med den enkelte pasient blir av så god kvalitet som mulig.
Betydningen av å skape arenaer, strukturer og kultur for kvalitet I Meld. St. nr. 10 (2012–2013), med tittelen God kvalitet – trygge tjenester (4), vektlegges det at kvalitetsforbedring må være en integrert del av det daglige arbeidet, og at det er viktig å utvikle en kultur for kvalitetsarbeid. Det setter krav til både lederes og ansattes kompetanse, og til en kontinuerlig faglig utvikling. Men hvordan tilrettelegger en i praksis for læring og utvikling?1 Tid er en utfordring, både i betydningen knapphetsgode i hverdagen og i betydningen varighet over tid. Kvalitetsarbeid innebærer i de fleste tilfeller prosesser som varer over tid, og forutsetter evne og vilje til å holde fast på et fokus og arbeide systematisk i en lengre periode. Tid forstått som knapphetsgode i hverdagen blir gjerne et hinder for slike vedvarende prosesser. Det stjeler fokus, vil noen kunne si. Den daglige driften og de daglige behovene krever oppmerksomhet, og det er ikke lett å legitimere bruk av tid til langvarige prosesser framfor akutte utfordringer, selv om alle på sikt kanskje tjener på det. Derfor er det avgjørende å etablere arenaer og organisatoriske strukturer for å lykkes med slikt arbeid. Slik kan en sikre både kontinuitet og legitimitet. Med faste tidspunkter og fora blir det enklere å kunne prioritere dette arbeidet og ikke sette det til side på grunn av en travel arbeidsdag. Har en fått disse strukturene inn i hverdagen, og har de blitt naturlige og selvsagte deler av driften, slik at de tas for gitt og det ikke stilles spørsmål ved dem, har en også skapt kultur for kvalitet. Refleksjonsgrupper er et eksempel på et verktøy som skaper organisatoriske strukturer for arbeid med fag- og kvalitetsutvikling i hverdagen. Gerd Sylvi Sellevold beskriver ulike måter å bruke refleksjonsgrupper på i helse tjenester til eldre. Hun presenterer to prosjekter der personalet fikk anledning til kritisk å reflektere over egen og fellesskapets praksis. Refleksjonsgruppene tok utgangspunkt enten i konkrete situasjoner som personalet hadde erfart, eller i problemstillinger som de ofte erfarte. Gjennom disse prosessene oppdaget og diskuterte personalet ulike handlingsalternativer i møte med pasientene. Dermed utviklet hver enkelt sin yrkesmessige kompetanse, og arbeidsfellesskapet utviklet sin praksis. Sellevold viser også at skal en lykkes med refleksjonsgrupper, er det viktig å ha klare strukturer, som fast tidspunkt 14 Ådel Bergland og Ingunn Moser
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 14
2/18/13 9:54 AM
og sted. Videre må avdelingslederen prioritere og planlegge dagen slik at flest mulig fra personalet kan delta. Måten Marte Meo-metodikk har blitt tatt i bruk på i demensomsorg, viser et annet eksempel på hvordan et verktøy kan skape arenaer og strukturer for systematisk kvalitetsarbeid, og derigjennom fremme både læring og kultur for kvalitet. Kapittelet til Ingunn Moser og Raj Gupta viser hvordan dette verktøyet ble brukt i arbeidet med å forbedre tannhelsen i demensomsorgen i et sykehjem. Marte Meo-metoden er sentrert rundt videobasert veiledning. Metoden tilrettelegger for en prosess med jevne veiledningsmøter der en analyserer utsnitt av videoopptak som viser korte sekvenser av s amhandling mellom pasienter og personale. I periodene mellom veiledningsmøtene blir forskjellige tiltak og provisoriske rutiner og retningslinjer utprøvd, og det gjøres nye videoopptak. I neste veiledningsmøte presenteres nye video sekvenser, og praksis evalueres. Målet er, skritt for skritt, å bygge felles r utiner som oppleves som trygge for pasienten. Forfatterne hevder at styrken i måten metoden brukes på, dels ligger i strukturen og prosessen den legger opp til for arbeid med ulike problemstillinger over tid, dels i at den fokuserer på å bygge på det som fungerer positivt. En går inn for å bygge på pasientens konstruktive initiativ og medvirkning, og for å forstå og utnytte mer bevisst og reflektert det som gir ønskede kvaliteter. I kapittelet til Ådel Bergland, Nina Martinussen og Olaug Vibe knyttes det systematiske kvalitets- og forbedringsarbeidet til allerede etablerte strukturer i sykehjemmet. Arbeidet med utviklingen av praksisfellesskapet av sykepleiere hadde sykepleiermøtet som sin faste arena. Det systematiske arbeidet med sentrale temaer som sykepleierrollen i sykehjem og ulike områder for kompetanseutvikling ble bedre organisert og enklere å gjennomføre da det ble lagt til en fast arena som allerede var etablert i sykehjemmet. Å holde fokus gjennom så lang tid som et år var ikke desto mindre periodevis en utfordring. I første fase kartla en faktorer som kunne bidra til at sykepleieren kunne se sykehjemmet som sin framtidige arbeidsplass. Neste fase bygde på resultatene fra denne kartleggingen. Det ble arbeidet systematisk med å utvikle sykepleierens kompetanse innenfor sentrale områder i sykehjemmet, og med identitetsutvikling som sykepleier i sykehjem. Tid og varighet var også kritiske faktorer i det prosjektet som Adelheid Hummelvold Hillestad beskriver i sitt kapittel. Hun beskriver et samarbeidsprosjekt mellom et sykehjem i Norge og et sykehjem i Montenegro, som pågikk over flere år. Utgangspunktet for prosjektet var at sykehjemmet i Montenegro ønsket økt kompetanse og faglig utvikling på konkrete områder Kvalitetsarbeid i helsetjenester til eldre 15
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 15
2/18/13 9:54 AM
som forebygging og stell av trykksår, det helhetlige stellet, dokumentasjon og organisering av pleien. I dette samarbeidsprosjektet var tid en utfordring med tanke på å etablere nødvendig tillit og forståelse for hverandres arbeidssituasjon på tvers av land og kulturer. Videre var det utfordringer knyttet til kommunikasjon og til å forstå hverandres virkeligheter. Det siste var nødvendig for å kunne bidra til kvalitetsutvikling på det montenegrinske sykehjemmets premisser og rammevilkår.
Planlegging, forberedelser og forankring Kari Midtbø Kristiansen argumenterer i sitt kapittel, om kvalitetssikring av praksis med å vurdere nye pasienter med MMS, for at det er viktig å bruke nok tid på å planlegge, forberede og forankre kvalitetsprosjekter før en setter i gang. For akkurat dette prosjektet var det for eksempel avgjørende at det var avklart i detalj hvordan testene skulle utføres, slik at forholdene og betingelsene var mest mulig like for alle pasientene som deltok. Ellers ville ikke resultatene være sammenlignbare, og det ville hefte stor usikkerhet ved om de var avhengige av ytre forhold som det ikke var tatt høyde for. Videre måtte det være avklart hvem som hadde ansvar for hva, for eksempel for å samle skjemaer og data, og eventuelt for å utføre testing også i helgene når det ble nødvendig. I dette prosjektet ble det satt av midler til en prosjektsykepleier som fikk tid til å ta et større ansvar for gjennomføringen av prosjektet. Denne priori teringen og allokeringen av ressurser var avhengig av at prosjektet var forankret både i ledelse og stab. Ledelsen gjorde prioriteringer som sikret at prosjektet kunne gjennomføres på en god måte, legitimerte at det ble brukt tid på prosjektet, og satte press bak forventningen om at arbeidet for å kvalitetssikre praksis måtte utføres og følges opp. Også i kapittelet til Else Graven, Audhild Tørstad, Hege Ihle-Hansen, Gyrid Gjerde og Brynjar Fure, om det tverrfaglige forskningsprosjektet «Mental status etter hjerneslag», legges det stor vekt på betydningen av ledelsesforankring. Forfatterne framholder at det er nødvendig at ledelsen ser betydningen av å bruke forskning som kvalitetshevende tiltak, og både tilrettelegger og etterspør framdrift og resultater. I prosjekter som har forsknings- og publiseringsplaner, er det i tillegg avgjørende at en allerede under planleggingen forholder seg til krav og kriterier som er gitt fra ulike myndigheter og instanser. Prosjekter som faller 16 Ådel Bergland og Ingunn Moser
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 16
2/18/13 9:54 AM
inn under helseforskningslovens formål om «å fremskaffe ny kunnskap om helse og sykdom», skal legges fram for Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) før prosjektet starter. Artikkelen «Hvilke prosjekter skal legges frem for regional etisk komité?» i Tidsskrift for Den norske legeforening i 2012 (6) kan være nyttig lesning. Prosjekter som faller utenfor helseforskningsloven, må likevel vurderes med tanke på om de utløser meldeplikt til Personvernombudet for forskning. Se hjemmesidene for mer detaljert informasjon (nettadressene fins i faktaboksen under). Datatilsynet: www.datatilsynet.no/personvern/melding-og-konsesjon Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste: www.nsd.uib.no Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK): https://helseforskning.etikkom.no
Kartlegging av nåværende situasjon før kvalitetsarbeid igangsettes I mange former for kvalitetsarbeid kan det være av betydning å kartlegge nåværende situasjon før nye tiltak og endringer igangsettes (1, 2). En slik «før-kartlegging» kan være et viktig hjelpemiddel i evaluering av tiltakene og prosjektene. For å kunne måle eller vurdere om et tiltak eller en endring har de ønskede virkningene må en ha kunnskap om og en klar forståelse av situasjonen slik den var før. Ofte vil det også kreves dokumentasjon for å kunne demonstrere at et tiltak har god effekt og er ønskelig eller nødvendig. Prosjekter som kan vise til gode resultater eller ny kunnskap, må også kunne dokumentere og dele disse resultatene og denne kunnskapen med andre. Da kreves dokumentasjon i henhold til faglige, og eventuelt også forskningsmessige, kriterier og standarder. Flere av prosjektene som beskrives i denne boken, har kartlagt nåsituasjonen før tiltakene ble satt i gang. Det gjelder for eksempel kvalitetsutvik lingsprosjektet som brukte Marte Meo-metodikk i arbeidet med å forbedre tannhelsen hos beboere i skjermet enhet i et sykehjem. Andre ganger kan en «før-kartlegging» utgjøre ikke bare et utgangspunkt for måling og evaluering, men en viktig del av selve undersøkelsen i et proKvalitetsarbeid i helsetjenester til eldre 17
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 17
2/18/13 9:54 AM
sjekt. Den kan hjelpe til med å avklare selve problemstillingen, og bidra til å gi en grundigere og mer presis forståelse av det problemet en ønsker å sette søkelys på og gjøre noe med. Kapittelet om utvikling av praksisfellesskapet blant sykepleiere i sykehjem beskriver hvordan grunnlaget for dette kvalitetsarbeidet var en kartleggingsstudie av faktorer som sykepleierne mente ville bidra til at de skulle anse sykehjemmet som en framtidig arbeidsplass. Sentrale faktorer som ble identi fisert, var en tydeliggjøring og klarere anerkjennelse av sykepleierrollen i sykehjemmet og muligheter for faglig utvikling. Disse to faktorene dannet utgangspunktet for det systematiske arbeidet som ble gjort med sykepleiergruppa i sykehjemmet. I Liv Wergeland Sørbyes prosjekt om ernæring i hjemmetjenesten ble målinger og resultater fra forskningsundersøkelsen grunnlag for tiltak for å motvirke underernæring ved de tjenestestedene som deltok.
Kulturelle aspekter ved kvalitet og kvalitetsarbeid Kapitlene i boken tematiserer ulike kulturelle aspekter ved kvalitetsarbeid. I Randi Skårs kapittel om læring i arbeidet understrekes betydningen av en læringskultur både for læring hos enkeltpersoner og for kvalitetsutvikling i den enkelte avdeling eller institusjon. Det er videre viktig at kulturen inne bærer at sentrale verdier kommuniseres eksplisitt og ikke bare forstås implisitt. Læring i arbeidet forutsetter både et bevisst fokus og aktiv tilrettelegging. Kultur forstått som en avdelings kultur for fag- og kvalitetsutvikling beskrives i Kari Midtbø Kristiansens kapittel. Hun framhever betydningen av at avdelingen er gjennomsyret av en kultur der forsknings- og utviklingsarbeid forstås som viktige, og der slike prosesser bidrar til utviklingen av kvaliteten på utrednings- og behandlingstilbudet. Hun sier videre at gjennom å ha bidratt i datainnsamling i flere forskningsprosjekter over tid har avdelingen utviklet en kultur for systematiske arbeidsmåter. Dette skaper engasjement og nysgjerrighet i personalgruppa, og et ønske om å arbeide enda mer systematisk framover og dokumentere og kvalitetssikre eksisterende praksis. Tilsvarende beskriver også Else Graven, Audhild Tørstad, Hege IhleHansen, Gyrid Gjerde og Brynjar Fure i sitt kapittel hvordan en kultur for kvalitetsarbeid kan utvikles gjennom deltakelse i et forskningsprosjekt. Systematisk datainnsamling gjennom bruk av ulike kartleggingsverktøy førte til at de involverte yrkesgruppene fikk økt interesse for å ta i bruk disse verktøyene i den daglige praksisen. De erfarte at det førte til mer nøyaktige observasjoner 18 Ådel Bergland og Ingunn Moser
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 18
2/18/13 9:54 AM
og ga dem bedre grunnlag for å vurdere og kommunisere pasientens tilstand både innad i avdelingen og til andre deler av helsetjenesten, som skulle fortsette rehabiliteringen av pasientene. Adelheid Hummelvold Hillestads kapittel om et tverrkulturelt samarbeidsprosjekt viser at hva som er kvalitet og hva som er et godt helsetilbud til eldre, varierer mellom ulike kulturer og er avhengig av de tilgjengelige ressursene i det enkelte samfunn. Gjennom gjensidig hospitering ble sykehjemsansatte i to ulike land utfordret på «gitte sannheter» om hva som utgjør kvalitet, og hvilke kvaliteter som er viktige for at sykehjemmet skal være et godt sted for syke gamle mennesker og et godt arbeidssted for personalet. Pleierne i det norske sykehjemmet fikk også økt sin forståelse for hvordan det er å arbeide i en kultur som er fremmed, der flere av arbeidsmåtene er ukjente og ikke alltid umiddelbart forståelige. Disse erfaringene kunne overføres til møter med nye pleiere med en ikke-norsk språklig og etnisk bakgrunn i det norske sykehjemmet. Gjennom sin økte kultursensitivitet fikk de norske pleierne bedre forutsetninger for å samarbeide med alle sine kollegaer, og for å gjøre bruk av kompetansen til kollegaer med en annen kulturell bakgrunn.
Samspill mellom fag- og kvalitetsutvikling og forskning Flere av kapitlene har utgangspunkt i forskningsprosjekter, men fokuserer på at det å være en arena for og delta i forskningsprosjekter kan bidra til faglige utfordringer og kvalitetsutvikling på ulike måter. Else Graven, Audhild Tørstad, Hege Ihle-Hansen, Gyrid Gjerde og Brynjar Fure beskriver hvordan gjennomføringen av et tverrfaglig forskningsprosjekt om mental svikt etter hjerneslag bidro til en mer systematisert praksis. Gjennom å delta i forskningsprosjektet fikk de ulike yrkesgruppene opplæring i å bruke ulike verktøy i observasjon av pasienter med hjerneslag. Personalet vurderte også hverandres observasjoner og skåringer. Det resulterte i at de mer presist kunne kommunisere seg imellom om pasientens tilstand. Etter hvert inngikk skjemaer som opprinnelig var en del av forskningsprosjektet, i den daglige virksomheten og driften. Personalet erfarte at de ulike yrkesgruppenes observasjoner og dokumentasjon ble mer systematisk og nøyaktig, noe som bidro til økt kvalitet på behandlingen og rehabiliteringen av personer som hadde hatt hjerneslag. Å delta i forskningsprosjektet førte også til at det ble fokusert mer på hjerneslag generelt i avdelingen, og ga økt kunnskapsnivå i hele personalgruppa. Kvalitetsarbeid i helsetjenester til eldre 19
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 19
2/18/13 9:54 AM
Tilsvarende viser Liv Wergeland Sørbyes forskningsprosjekt med fokus på ernæringsstatus hos eldre hjemmeboende pasienter som mottar hjemmetjenester, at deltakelse i forskningsprosjektet skapte økt oppmerksomhet og fokus på ernæring ved de involverte tjenestestedene. En av hensiktene med forskningsprosjektet var å identifisere risikofaktorer for underernæring hos eldre hjemmeboende personer. Som et ledd i prosjektet skulle pasientenes høyde og vekt registreres. Resultatene fra forskningsprosjektet viste at ca. 25 % av de hjemmeboende eldre var underernærte i større eller mindre grad. Personalet og lederne i de inkluderte hjemmetjenestedistriktene fikk informasjon om resultatene fra den systematiske kartleggingen av brukernes vekt og KMI, og iverksatte tiltak hos brukere som var kategorisert som underernærte. Gjennom at veiing og måling av eldre var et ledd i forskningsprosjektet, ble slike prosedyrer også enklere å innføre som en del av hjemmetjenestens rutiner og bidro dermed til en type kvalitetssikring. Sørbye erfarte også at når resultatene skulle formidles til personalet, var det av stor betydning at hun kunne beskrive kasuistikker i tillegg til, eller i stedet for, bare tall og statistiske data. Gjennom enkelthistorier fikk personalet økt innsikt og forståelse for eldre som var underernærte eller hørte til utsatte grupper. Hilde Thygesens forskningsprosjekt om etikk i praksis i demensomsorg hadde som et av sine mål å anerkjenne og artikulere etiske vurderinger og praksiser i helse- og omsorgstjenestene. Etikk kan av enkelte oppfattes som en teoretisk og akademisk virksomhet som finner sted utenfor selve praksisene og tjenestene. Thygesens prosjekt ville undersøke, bevisstgjøre og bidra til å utvikle et språk for de hverdagslige etiske vurderingene og forhandlingene i praksis, fra innsiden og på praksis’ egne premisser. Prosjektet viste at etikk i praksis er prosessuell, kontekstavhengig og sensitiv for materielle og kroppslige forutsetninger. Metoden i hennes prosjekt var deltakende observasjon, noe som innebar at hun tilbrakte mye tid i fellesrommene i omsorgsboligene og sammen med personalet. Gjennom denne langvarige tilstedeværelsen utviklet det seg samtaler og faglige utvekslinger om hva som utgjør kvalitet i tilbudet til personer med demens, med tanke på etiske utfordringer. Disse samtalene bidro til refleksjon og bevisstgjøring i personalgruppa. Ved å understreke at hun som forsker skulle lære av personalet, bidro hun også til en verdsetting av personalets arbeid. Det kan også argumenteres for at samarbeid med utspring i praksis sine utfordringer og problemstillinger fører fra fagutvikling til forskning, når det 20 Ådel Bergland og Ingunn Moser
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 20
2/18/13 9:54 AM
bidrar til ny kunnskap og denne kunnskapen dokumenteres i anerkjente kanaler for forskningsformidling. Slik har det vært med flere av prosjektene i boken, for eksempel kvalitetssikring av testingen av pasienter med MMS og bruken av Marte Meo-metodikk i omsorg for pasienter med demens i sykehjem. Samspillet og samarbeidet mellom fag- og kvalitetsutvikling og forskning er imidlertid ikke fritt for spenninger. Forskning har en langsiktig horisont, og det tar tid både å utføre forskning, komme fram til resultater, kommunisere med fagfeller og publisere – og eventuelt vurdere mulige konsekvenser for praksis. Det primære målet er kunnskap og forståelse, og i våre dager må ny kunnskap formidles i internasjonale forskningsnettverk og gjennom anerkjente tidsskrifter og akademiske forlag. Fag- og kvalitetsutvikling har ofte en kortere tidshorisont og et mer lokalt nettverk å sirkulere i. Prosjekter har gjerne utgangspunkt i lokale problemstillinger og utfordringer som krever handling, og det primære målet er forbedring. Kunnskapen som produseres, skal pløyes mer eller mindre direkte inn i praksis. Spenninger oppstår noen ganger mellom disse aktivitetenes ulike målsettinger og behov, men også mellom deres ulike vilkår, puls og logikk. I praksis har, naturlig nok, pasienten og pasientbehandlingen førsteprioritet. Både fagog kvalitetsutvikling og forskning kan dermed komme i andre rekke. Når det skjer uforutsette hendelser, omprioriterer og utsetter en det som ikke krever akutt oppmerksomhet. I forskning er det derimot systematisk gjennom føring av datasamling og analyse, og deretter dokumentasjon og formidling av resultater i nasjonale og internasjonale kanaler, som har førsteprioritet. Kunnskap som ikke dokumenteres gjennom publisering, «teller ikke». Det hører til forskningens vesen at den må kommuniseres, og måten denne formidlingen skjer på i dag, er hovedsakelig gjennom forskningspublikasjoner. Selv om forskningsspørsmålene er praksisnære eller klinikknære, og selv om de har utgangspunkt i utfordringer og problemstillinger i den daglige virksomheten, kan det nok av mange oppleves som om pasienter og brukere, praksis og konsekvenser for behandlings- og tjenestetilbudet kommer i andre rekke. Først må kunnskapen bli presentert og kritisk gjennomgått av fagfeller i forskning, slik at den kan gjøre krav på å være solid og gyldig. Uten en gjensidig forståelse og respekt for egenarten og vilkårene til de respektive aktørene og virksomhetene kan samarbeidsrelasjonene bli vans kelige. Det er viktig å gi rom for å sette ord på både det som er forskjellig, og det som er felles og samlende. Hvis disse ulikhetene og spenningene ikke tematiseres, og hvis en ikke blir enige om hvordan de skal håndteres, kan samarbeidsrelasjonene bli vanskelige. Kvalitetsarbeid i helsetjenester til eldre 21
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 21
2/18/13 9:54 AM
Hva kan bokens prosjekter lære oss? Bokens kapitler viser at kvalitetsarbeid i helsetjenester kan ha svært ulikt innhold, ulik form og ulike tilnærminger. Både forutsetninger, ressurser, behov og utfordringer er forskjellige og gir ulike utgangspunkter og premisser for å drive kvalitetsarbeid. Noen kapitler har vist at skjemaer og instrumenter kan være gode redskaper til systematisk og nøyaktig vurdering av pasienter. Gjennom systematiske datainnsamlinger med utgangspunkt i skjemaer og instrumenter kan noen typer av informasjon om pasientene formidles på en mer presis måte. Det kan igjen bidra til å gi et mer presist språk å beskrive enkelte aspekter ved pasientenes tilstand gjennom. Andre kapitler har vist at kvalitetsarbeid ofte innebærer systematisk arbeid over tid med ulike yrkesgrupper. Arbeidet med kontinuerlig å utvikle tjenestene skjer ikke først og fremst gjennom bruk av skjemaer eller instrumenter, men gjennom å utvikle den enkelte ansatte og gruppa av helse personell, deres kunnskaper, deres refleksjoner over egen praksis og deres faktiske utøvelse av faget. Gjennom slike prosesser lærer personalet, både enkeltvis og som et arbeidsfellesskap. De får ny kunnskap og kan bli bevisst den erfaringskunnskap de allerede har. Et hovedbudskap i denne boken er at kvalitet i helsetjenester til eldre beror på både strukturer og kultur for kvalitetsarbeid. Kvalitetsutvikling må inngå som en integrert del av den daglige virksomheten, på linje med arbeidet med pasienter og brukere. Det forutsetter kontinuitet, og det krever organisatoriske strukturer og arenaer. Det må skapes kultur for læring og fagutvikling, for forbedring og for kvalitetsutvikling. Helt til slutt vil vi betone samspillet mellom fag- og kvalitetsutvikling og forskning. Bokens kapitler har vist eksempler på godt samspill, der både forsk ningsprosjekter bidrar til kvalitetsutvikling og fagutvikling i de tjenestene de utføres i, og omvendt: der kvalitetsarbeid bidrar til og blir til forskning.
Referanser 1. 2. 3.
Bjøro K, Kirkevold M. Kvalitet og kvalitetsutvikling i sykepleie. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug E-A, red. Grunnleggende sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2011. … og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2005. Hvordan kommer vi fra visjoner til handling?… og bedre skal det bli. Praksisfeltets anbefalinger for å oppnå god kvalitet på tjenestene i sosial- og helsetjenesten. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2007.
22 Ådel Bergland og Ingunn Moser
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 22
2/18/13 9:54 AM
4. 5. 6.
Meld. St. nr. 10 (2012–2013). God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Meld. St. nr. 16 (2010–2011). Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011–2015. Lekven J, Gisvold SE, Hardang J. Hvilke prosjekter skal legges frem for regional etisk komité? Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 2366–2367.
Note 1.
Vi vil påpeke at den nevnte meldingen til Stortinget også har et sterkt fokus på pasientsikkerhet. I denne boken har vi valgt å holde denne tematikken utenfor.
103007 GRMAT Kvalitetsarbeid i helsetjenester for eldre 130101 #03.indd 23
2/18/13 9:54 AM