1 Introduksjon: komorbiditet og samhandling
Management of patients with several chronic diseases is now the most important task facing health services in developed countries, which presents a fundamental challenge to the single-disease focus that pervades medicine. Chris Salisbury (1).
«En ulykke kommer sjelden alene», sier et ordtak basert på gamle og smerte fulle erfaringer. Likevel læres vi opp til at vi stort sett får én sykdom om gangen. Men etter hvert som vi lever lenger, og livsstilssykdommene øker i forekomst, viser det seg at vi oftere har flere sykdommer samtidig. Det er dette vi kaller komorbiditet, og som er tema for denne boka. Komorbiditet skaper nye symptomkombinasjoner, gjør diagnostikken og behandlingen mer krevende og endrer behandlingen, komplikasjonene, prognosene og konsekvensene av enkeltsykdommene. Kjært barn har mange navn, men vi kommer til å holde fast ved ordet komorbiditet i denne boka. Ko- er en vanlig norsk forstavelse som betyr medeller sam-, som i kopilot, koproduksjon eller koterapeut. Samsykdom(mer) er et alternativt navn, men vi synes det er tungt, og det har ikke fått fotfeste i norsk medisinsk praksis. Multimorbiditet er et annet navn, som er vanlig i engelskspråklig litteratur, men som også låter tungt på norsk (2). Som vi skal komme til, brukes det særlig når flere kroniske sykdommer er til stede samtidig uten at noen av dem får forrang (= indekssykdom). Fra gammelt av er sykdommene delt i to hovedgrupper: somatikk og psykiatri. Begrepet komorbiditet brukes derfor om både somatisk og psykiatrisk Introduksjon: komorbiditet og samhandling 11
104560 GRMAT Komorbiditet i somatikk og psykiatri 140101 v04.indd 11
25.06.14 16:24
komorbiditet, der to eller flere sykdommer fra hver av disse gruppene opptrer sammen. Men grensen krysses også slik at vi får en tredje gruppe, der somatisk og psykiatrisk komorbiditet forekommer sammen – en gruppe som er utfordrende, og som har tiltrukket seg stadig mer oppmerksomhet. Siden komorbiditet forekommer ved de fleste sykdommer, vil vi i denne boka gjøre noen begrensninger. Vi holder oss til fire vanlige og sentrale somatiske sykdommer og fire tilsvarende psykiske lidelser (se rasterteksten). Vi beskriver bare sykdommer hos voksne. Når en først har forstått prinsippene for komorbiditet ved disse sykdommene, er det lett å anvende dem på andre. For å konkretisere vårt anliggende velger vi å begynne med å presentere et pasienteksempel.
Somatiske sykdommer og psykiske lidelser som brukes som eksempler i denne boka Somatiske sykdommer
Psykiske lidelser
Hjerte- og karsykdom Diabetes Kreft Astma og kols
Depresjoner Angstlidelser Rusmiddelmisbruk Personlighetsforstyrrelser
Pål – et eksempel på komorbiditet Pål var tynn, og tynn og blek hadde han vært gjennom hele oppveksten. Moren maste om spisingen og helte fløte i melken hans for at han skulle få litt mer kjøtt på beina. Pål ble verken tykkere eller brunere av det. Faren sa lite annet til gutten enn gjentakelser av morens masing. Pål ville helst spille fiolin, men faren syntes det «gnagde i ørevoksen» når Pål lot buen gli mot strengene. Klassekameratene spilte fotball, men Pål var ikke interessert. Han var dårlig når det gjaldt sosial kontakt, hadde få venner og var redd for avvisning. Det skumle ved alt som var nytt og ukjent, hang også ved ham. Da Pål var 18 år gammel, flyttet han og foreldrene fra en nedslitt bygård til en ny leilighet i en drabantby. Etter flyttingen ble angsten hans merkbart verre. Han sluttet på videregående skole og nektet å gå ut unntatt til timene hos musikklæreren. Moren var geskjeftig som alltid og fortalte om Pål til fastlegen sin. Fastlegen ønsket å snakke med Pål selv, og han fulgte med moren til legekontoret. Fastlegen trengte ikke lang tid på å stille diagnosen sosial angstlidelse, og fikk Pål til å gå med på regelmessig kontakt og et treningsopplegg for sosiale situasjoner. I tillegg fikk han et antidepressivt legemiddel med sosial angstlidelse som indikasjon. Etter seks måneder var Pål tilbake på skolebenken, og han lekte med tanken om å flytte hjemmefra og skaffe seg en hybel etter russetida. Pål nådde målet om en hybel nær foreldrene. Han kom seg ut på
12 Kapittel 1
104560 GRMAT Komorbiditet i somatikk og psykiatri 140101 v04.indd 12
25.06.14 16:24
Facebook, der han begynte å få noen venner, og han datet litt med et par jenter. Nettbaserte jusstudier kom han også i gang med. Den sosiale angsten var svakere, og livet var ganske greit. Da Pål var 21 år, følte han seg gradvis mer sliten, uten at han hadde anstrengt seg noe særlig. I de følgende ukene kjente han seg tiltakende utmattet, og han fikk feber, svetting og hovne lymfeknuter på halsen og i armhulene. Symptomene liknet ikke influensaen eller lungebetennelsen han hadde hatt vinteren før. Tynnere ble han også, og vekta ble lavere enn i tenårene. Han sa fra til fastlegen, som straks skjønte at her var noe alvorlig på gang. Et par uker etter var Pål utredet ved kreftpoliklinikken, der det ut fra sykehistorien, blodprøver, beinmargsbiopsi, leverfunksjonsprøver og bildediagnostikk (MRI og PET) ble stilt diagnosen lymfekreft, nærmere bestemt nonHodgkins lymfom, stadium IV. Høydosebehandling med kjemoterapi og allogen stamcelletransplantasjon skulle ta knekken på kreftsykdommen. På grunn av faren for legemiddelinteraksjoner måtte han slutte med det antidepressive legemidlet, og det gjorde at angsten og usikkerheten hans omkring kreftsykdommen gikk i taket. Han fikk anfall med sterk uro, angst for å tørne, hjertebank, hyperventilering og magesmerter mens han var innlagt i isolatet for å unngå smitte.
I ungdomsårene utvikler Pål en sosial angstlidelse, som er en vanlig psykisk lidelse, og som gjerne starter opp i ungdomsårene. Sosial angstlidelse er vanligvis langvarig, men som de fleste hadde Pål god effekt av behandling. I bedringsfasen av den psykiske lidelsen fikk han diagnostisert en alvorlig somatisk sykdom, nemlig lymfekreft (lymfom). Spørsmålet om det er noen sammenheng mellom sosial angstlidelse og lymfekreft melder seg straks. Noen slik sammenheng er ikke dokumentert, selv om flere studier viser at personer med sosial angstlidelse ofte har en helseskadelig livsstil (3). Belastningen med lymfekreften gjør at Pål utvikler panikklidelse, som er en ny psykisk lidelse. Det er velkjent at personer med sosial angstlidelse har økt risiko for å utvikle panikklidelse (4). Kanskje ble panikklidelsen utløst av at Pål måtte slutte med det antidepressive legemidlet for å unngå interaksjon med cellegiftene, som han fikk for lymfekreften. I så fall er panikklidelsen en uheldig følge av komorbiditeten mellom den sosiale angstlidelsen og lymfekreften. Med historien til Pål ønsker vi innledningsvis å illustrere viktige poenger ved komorbiditet: det dreier seg om et tilfeldig sammentreff, som sosial angstlidelse og lymfekreft, i motsetning til økt risiko, som mellom sosial angstlidelse og panikklidelse. Lymfekreften gjør at det nyttige antidepressive legemidlet må seponeres, noe som er medvirkende til at en ny psykisk lidelse melder seg hos Pål. Dersom han skal holde ut i den isolasjonen som er
Introduksjon: komorbiditet og samhandling 13
104560 GRMAT Komorbiditet i somatikk og psykiatri 140101 v04.indd 13
25.06.14 16:24
nødvendig for kreftbehandlingen, hvordan skal kreftspesialistene håndtere panikklidelsen? Det er kanskje best å be om en vurdering av psykiater eller klinisk psykolog, framfor at de håndterer den på egen hånd? Eksempelet illustrerer hvordan komorbiditet inviterer til samarbeid mellom ulike spesialiteter til beste for pasienten. Det er vanlige former for komorbiditet denne boka handler om, og vi legger særlig vekt på de somatisk–psykiatriske formene for komorbiditet, siden de går på tvers av den vanlige organiseringen og kunnskapsbasene i somatikk og psykiatri. Komorbiditet spiller også en viktig rolle for hvordan helsevesenet organiseres. Den kanadiske befolkningsstudien Canadian National Population Health Survey viser at andelen personer med kroniske sykdommer øker med alderen. I aldersgruppen 40–59 år er det 44 % som ikke har en kronisk sykdom, mens det i aldersgruppen over 80 år bare er 12 % som ikke har en slik sykdom (5). Studien viser at tre eller flere kroniske sykdommer er til stede hos 12 % i aldersgruppen 40–59 år og hos 41 % i aldersgruppen over 80 år. Norge er midt i implementeringen av Samhandlingsreformen, der formålet er å sikre glidende overganger (sømløse pasientforløp) mellom helsevesenets ulike tjenestetilbud (6). Personer som trenger helsehjelp, skal i størst mulig grad tilbys behandling og oppfølging nær bostedet eller oppholdsstedet. Spesialisthelsetjenesten, som er et ressurskrevende og kostbart tilbud, både personalmessig og økonomisk, skal ivareta pasienter gjennom kortvarige behandlingsforløp med utstrakt bruk av poliklinisk virksomhet. Helsevesenets store brukergruppe i alderen over 50 år er kjennetegnet av personer med langvarige, sammensatte lidelser og med behov for ulike helsetilbud både fra kommune- og spesialisthelsetjenesten. Den høye forekomsten av komorbiditet gjør at alt helsepersonell må ha kjennskap til de vanligste formene. Det betyr kjennskap til nye kombinasjoner av symptomer og behandling. Er komorbiditeten alvorlig nok, kan det være nødvendig at det lages en individuell plan for pasienten. Koordinering av tjenestene og individuelle planer (7) er virksomme tiltak som skal sikre at tjenestebrukeren og de pårørende får ivaretatt sine sammensatte behov for helsehjelp. En av utfordringene i samhandlingsprosessen er overgangen mellom tjenestenivåene og differensieringen av hva som med rimelighet bør eller kan håndteres i kommunehelsetjenesten, og hva som må overlates til spesialister i sykehusene. En stor amerikansk undersøkelse viste for eksempel klart at et stort antall unødige innleggelser i sykehus var knyttet til mangelfull oppfølging
14 Kapittel 1
104560 GRMAT Komorbiditet i somatikk og psykiatri 140101 v04.indd 14
25.06.14 16:24
av eldre pasienter med komorbide kroniske sykdommer i kommunale helse- og omsorgstilbud (8). Forebyggende helsebesøk hos eldre over 75 år er et nødvendig tiltak for å kartlegge livssituasjonen og helsetilstanden før nye helseproblemer oppstår (9). I denne fasen er det viktig å sette inn opplæringstiltak som kan bidra til forebygging av sykdom, og som kan fremme mestring av allerede oppståtte helseproblemer og gi støtte til optimal livskvalitet. Med dette perspektivet ser vi at forebygging også inneholder aspekter av rehabilitering og habilitering. De som har helseproblemer med sykdomsdiagnoser og tilhørende komorbiditet, skal tilbys behandling, pleie og omsorg. Der aktiv kurativ behandling ikke er mulig, og slik kan det være for sentrale sykdommer som hjertesvikt, kols og kreft, er livsforlengelse, symptomhåndtering, lindring, samt opprettholdelse av livskvalitet viktigst. Vi ser her at alle funksjonene som helsepersonell skal ivareta, er vevd sammen til én sammensatt tiltakskjede som gjelder pasienter med komorbiditet. Det er vanskelig å skille ut hvor den ene funksjonen slutter og den neste begynner, både i tid og rekkefølge. En slik modell – der helseproblemer og helsepersonells funksjoner ikke avsluttes, men går i ring eller fram og tilbake – viser nettopp hvor kompleks sammenhengen ved komorbiditet kan være. Ved komorbiditet vil det oftest være aktuelt å følge pasientens utvikling over tid. Kompleksiteten og omfanget av pasientens helseproblemer, og dermed behovet for helsehjelp, kan synliggjøres gjennom omfattende kartlegging. Kartleggingen bør omfatte symptomer, plager, bivirkninger av legemidler og uttalte helseproblemer som ikke alltid har noen diagnosekode, men som likevel har konsekvenser for pasientens sosiale liv, økonomiske situasjon og livskvalitet. Kartlegging av helseproblemer, med spesiell vekt på å avklare komorbiditet og behovet for langvarig oppfølging, blir i forskningslitteraturen pekt på som helt nødvendige tiltak. Slik kartlegging kan innvirke på overlevelsesutsiktene, bidra til å begrense ytterligere helseproblemer, øke mulighetene for at pasienter kan bli boende lenger i eget hjem og redusere varigheten av helseproblemene (10). Tiltakene for å imøtekomme helseproblemene hos mennesker med komorbiditet må være personspesifikke og skreddersydd til den enkelte. Kombinasjonen av helseproblemer og diagnoser, og varigheten av dem, kan vanskelig standardiseres med ett sett av retningslinjer (guidelines).
Introduksjon: komorbiditet og samhandling 15
104560 GRMAT Komorbiditet i somatikk og psykiatri 140101 v04.indd 15
25.06.14 16:24
Referanser 1.
Salisbury C. Multimorbidity: redesigning health care for people who use it. Lancet 2012; 380 (9836): 7–9. 2. van den Akker M, Buntinx F, Roos S et al. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature. Eur J Gen Pract 1996; 2 (2): 65–70. 3. Dahl AA, Dahl CF. Are there gender differences in impairment associated with high social anxiety? A community-based study. J Anxiety Disord 2010; 24 (5): 487–493. 4. Kessler RC, Ruscio AM, Shear K et al. Epidemiology of anxiety disorders. Curr Top Behav Neurosci 2010; 2: 21–35. 5. Rapoport J, Jacobs P, Bell NR et al. Refining the measurement of the economic burden of chronic diseases in Canada. Chronic Dis Can 2004; 25 (1): 13–21. 6. St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. 7. Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Forskrift av 16. desember 2011, nr. 1256. lovdata.no 8. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of mul tiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med 2002; 162 (20): 2269–2276. 9. Pettersen AM, Wyller TB. Forebyggende hjemmebesøk til eldre. Norge – med blikk mot Sverige og Danmark. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2005. 10. Gijsen R, Hoeymans N, Schellevis FG et al. Causes and consequences of comorbidity: a review. J Clin Epidemiol 2001; 54 (7): 661–674.
104560 GRMAT Komorbiditet i somatikk og psykiatri 140101 v04.indd 16
25.06.14 16:24