Forord Denne boken er en oppsummering av 45 års erfaring med psykologisk behandling og undervisning. Arbeidet har krevd en integrasjon av en meget forskjelligartet kontekst. Erfaringene strekker seg fra toppidrettsutøvere på den ene siden, til alvorlig sykdom som ALS og kreft på den andre siden. Arbeid med angst, ubehag og smertetilstander har hatt en sentral plass i kontakten med alle individene som har søkt hjelp. Psykologisk smerte, som ved depresjon, angst og sorg, og rent somatiske smertetilstander, som ved kreft, ALS og fysiske skader, bedres gjennom god bruk av psykologisk kunnskap. I dette arbeidet har relasjonen og kvaliteten i kontakten fremstått som en betydningsfull faktor. Relasjonsfaktorens betydning er i boken underbygd, diskutert og illustrert gjennom erfaringer fra nyere forskning. Relasjonen er den viktigste kontekstfaktoren som gir metoder og medisiner mening hos pasienten og bedrer pasientens mottakelighet for behandlingen. Samarbeid og alliansefaktorer i behandlingen viser seg empirisk å ha en svært sterk innflytelse på hvordan en behandling forløper. Dette er diskutert og belyst i boken gjennom kliniske eksempler og knyttet an til en teoretisk psykologisk forståelse av behandlingene. En biopsykososial og helhetlig fenomenologisk humanistisk teori danner grunnlaget for diskusjonene og har vært en sentral teoretisk modell i arbeidet. Denne modellen har også vært benyttet i min lange og inngående erfaring med veiledning og undervisning av unge psykologistudenter ved Universitetet i Bergen. Jeg vil benytte anledningen til takke viktige samarbeidspartnere som har gjort arbeidet mulig. Hyppige diskusjoner med Helge Hauge og førsteamanuensis Ingrid Dundas har hatt stor betydning for utviklingen av arbeidet. Professor Terje Manger har også ved denne anledningen vært en avgjørende støttespiller. Han er en konstruktiv og positiv kritiker og en 9
stimulerende diskusjonspartner. Ikke minst vil jeg takke min kone Jorun Wormnes for hennes tålmodige støtte og oppmuntrende tro på arbeidet. Hun har alltid stilt til rådighet sin språklige kompetanse og formuleringsevne og har vært en god hjelp i arbeidet. Bergen, 23. januar 2013
Bjørn Wormnes
10
[start tittel][start innledn]
Innledning Individuell mottakelighet er en forutsetning for god og effektiv behandling. Tenk deg følgende senario: Du vil invitere til middag og servere gjestene dine det beste du vet. Bare det å tenke på retten gir deg glede og velbehag, og du får vann i munnen. Hvis gjestene av ulike grunner ikke er åpne og mottakelige for retten du vil servere, vil de kanskje ikke en gang smake på det du serverer. Uansett hvor overbevist du selv er om at retten er både god og sunn, nytter det ikke å overbevise gjestene dine om dette. Om de likevel smaker på retten, vil deres forventninger styre smaksopplevelsen de får. Jo mer overbevist de er på forhånd, jo sikrere kan du være på at de ikke vil smake på retten, eller at smaksopplevelsen vil være i samsvar med de negative forventningene. De vil med all sannsynlighet synes det smaker vondt. En eldre bonde ble servert kantareller og uttrykte spontant: «Jeg ville heller dø av sult enn å måtte spise det der.» Han var ikke en gang nysgjerrig nok til å smake på retten. Åpenhet, nysgjerrighet og mottakelighet er nødvendige psykologiske forutsetninger for læring. Det er faktorer som gir rom for å føle håp og optimisme. I denne boken vil vi rette oppmerksomheten mot hvordan viktige subjektive forhold påvirkes av konteksten individet befinner seg i. Personene som utfører behandlingen, er ofte en avgjørende kontekstfaktor. Dette påvirker i vesentlig grad hvor mottakelig individet er for behandlingen, og spår behandlingsresultatet. Relasjonen mellom den som behandler og den som blir behandlet, er derfor grunnleggende viktig for atferdsendring og behandlingseffekt (Miller & Rose, 2010) (se kapittel 1). Benedettis forskning på placeboeffekten (se kapittel 9), hvor han metodisk anvender åpen behandling og sammenlikner effekten med skjult behandling, viser dette til fulle (Benedetti, 2009). 11
innledning
Mottakelighet I de senere år har forskningen dokumentert med større og større klarhet den betydning individets mottakelighet har for om en behandling vil være nyttig og effektiv (Benedetti, 2011). Dette gjelder all behandling innen medisin, og særlig i psykologisk og psykoterapeutisk behandling. Jo sterkere personer tror på at de selv kan bidra i behandlingen, og jo mer de tror på behandlingsmetodene, jo bedre og mer overbevisende blir resultatene. Dette er hovedinnholdet i Banduras sosialkognitive teori om mestringstro (self-efficacy) (Bandura, 1997). Mottakelighet og følelsen av håp er generelle, men svært virksomme faktorer i behandling. Uten denne åpenheten, som håp, tro og mottakelighet frembringer, kan personen selv hindre og oppheve behandling som både er virksom og godt vitenskapelig dokumentert (se kapittel 8). Bevisstgjøringen av den betydning relasjonen og mottakeligheten har for behandlingsprosessen, er viktig både for de profesjonelle behandlerne og for pasienten selv. Når individet er mottakelig for behandlerens påvirkning og innflytelse, og tror på metodene som brukes, oppstår læring. Gjennom læring fremkommer de gode og effektive behandlingsresultatene (se kapittel 2). Det er mange eksempler på forbausende effekt som noen ganger virker som reneste trolldommen. Vår tidligere helseminister Bjarne Håkon Hanssen ringte til «Snåsamannen», Joralf Gjerstad, fordi sønnen som på den tiden var et lite barn, hadde en svært plagsom kolikk. Han hadde tro på «Snåsamannen» og var mottakelig for at han kunne hjelpe. Etter telefonsamtalen ble sønnen betraktelig bedre. Et annet eksempel belyser motstand og manglende mottakelighet for behandling. En pasient i tannlegestolen var redd for og hadde derfor motstand mot bedøvelsessprøyten tannlegen satte for å lindre smertene ved boring. På en test på om bedøvelsen virket, var effekten så lav at tannlegen bestemte seg for å sette enda en bedøvelsesinjeksjon. Tannlegen trodde først at han ikke hadde truffet det rette stedet for at bedøvelsen kunne virke. I et nytt forsøk ville han treffe bedre. På den nye testen, etter to bedøvelsesinjeksjoner, var smertereduksjonen enda mer redusert. Tannlegen bestemte seg for å sette en tredje sprøyte. Den viste enda dårligere smertelindring. Pasienten var altså i stand til å motsette seg og oppheve den sterkt 12
innledning
bedøvende effekten av tre injeksjoner. Dette er et fenomen som mange tannleger er vel kjent med. Tannleger kan også fortelle at når pasienten kommer hjem og slapper av, kan bedøvelsen noen ganger virke så sterkt at pasienten ikke kan snakke. Redsel skiller automatisk ut kortison og adrenalin og kan derfor kjemisk oppheve hele bedøvelseseffekten for en stund. Dette kan være en forklaring på at bedøvelsen i slike tilfeller ikke virker.
Konteksten I denne boken vil jeg hente frem viktige og generelle elementer som påvirker pasientens trygghet og mottakelighet. Relasjonen mellom behandler og pasient, og alliansen mellom dem, er to meget viktige og sentrale faktorer. Innholdet og kvaliteten i relasjonen blir den avgjørende kontekstfaktoren som bestemmer behandlingsresultatet. Mening som påvirker og bestemmer følelser og vår forståelse av hendelser, bygger på hvordan vi oppfatter konteksten, eller omstendighetene, rundt det som skjer. Relasjonen er en viktig kontekstfaktor som bestemmer hvordan mening skapes, og som gjør ny læring bedre. Individets meningsopplevelse utløser følelser. Følelsene er tegn på sterke biokjemiske reaksjoner i kroppen. Disse utløses automatisk og samtidig med følelsene vi opplever. Følelser påvirker behandlingen. I boken vil betydning av pasientens subjektive opplevelse fremheves. Det fenomenologiske perspektiv vil være avgjørende for å forstå behandlingsresultatene vi oppnår. En fenomenologisk tilnærming er av mange også knyttet an til den humanistiske teorien (Passer & Smith, 2008). Individer skaper sin egen realitet. Mennesker er konstruktivistiske, selvrealiserende og i stor grad indre motiverte ifølge den humanistiske teorien. Det fenomenologiskhumanistiske perspektiv vil være det helhetlige og førende teoretiske rammeverket for det som presenteres i boken.
Ressurser I psykologisk arbeid er det viktigere å finne og bekrefte ressurser, evner og ferdigheter enn å dokumentere svakheter eller patologi. Hollywoodfilmen A Beautiful Mind fra 2001 beskriver og illustrerer dette aspektet. Filmen 13
innledning
viser hvordan en meget intelligent og analytisk person kunne bruke sine evner til å bearbeide paranoide vrangforestillinger og hallusinasjoner og slik motvirke psykotiske gjennombrudd og episoder. Bevisstgjøring av våre egne ressurser og ferdigheter hjelper oss til å fremstå bedre på mange av livets arenaer. I god behandling må vi se etter ressurser hos pasienten og forsterke dem. Behandleren må etter beste evne samarbeide med og være i allianse med personen og bruke deres ressurser. Først når personen aksepterer og bevisst kjenner egen styrke og trygt vet hvordan dette skal frembringes i ulike situasjoner (kontekster), blir ressursene optimalt nyttige og virksomme for personen selv (se kapitlene 5 og 6). Relasjonen til behandleren er en avgjørende faktor for denne positive prosessen. I sin oppsummering av relasjonens betydning for behandlingsresultatet klargjør Norcross og Wampold (2011) de terapeutholdningene som er viktigst for å skape en god relasjon. Behandleren må uttrykke empati, gå med pasientens motstand, utvikle forskjeller, styrke mestringstro (self-efficacy) og følge hovedelementene i den motiverende samtale (MI). De fremhever like klart hva som skaper en negativ relasjonell prosess. Dette må unngås. Forskningen advarer behandlere mot å fremsette kommentarer som er fiendtlige, nedsettende, kritiske, avvisende eller bebreidende. De dokumenterer også at konfrontasjoner er ineffektive (se kapittel 3).
Kulturen Et topplag i fotball hadde tatt en psykolog inn i trenerteamet. Han skulle lære spillerne om mental trening og hvordan dette kunne bedre ferdighetene deres på banen. Men spillerne forbandt ikke psykologer med annet enn behandling av personer med alvorlige, mentale problemer. Dette var den meningsbærende konteksten og kulturen for deres fenomenologiske opplevelse av psykologarbeidet. Så når hovedtreneren sa til dem at de skulle snakke med psykologen, betød det for dem at treneren sa at de ikke var riktig kloke. Spillerne kom i forsvar fordi de opplevde tilbudet som negativ kritikk og påpekning av svakhet. De ble engstelige og defensive, og i møte med psykologen var de ute av stand til å åpne opp for nye muligheter. Slik lukket de sin egen mottakelighet, og det ble svært komplisert å lære spillerne mental trening. I dag er oppfatningen, kulturen og konteksten 14
innledning
annerledes. Flere olympiske mestere forteller åpent om hvor viktig den mentale treneren og treningen er for dem, og utøverne søker nå selv hjelp. Mottakeligheten for å oppnå ønsket effekt er derfor mye bedre. Kulturen er altså en behandlingskontekst som er svært betydningsfull. Allerede før behandlingen er startet, kan kulturens kunnskap skape en god sirkel. Dette muliggjør en allianse og et samarbeidsklima som er positivt og selvforsterkende, og som hjelper oss til å nå målene vi setter oss, lettere, raskere og bedre. Motsatt kan kulturens kunnskap motvirke resultater av behandlingen, slik eksempelet over viste. Dokumentasjon på kulturens betydning finner vi også i placeboforskningen. For eksempel finnes resultater som viser at en behandling som virker godt i Tyskland, ikke er virksom i Nederland og Danmark (Moerman & Jones, 2002) (se kapittel 9).
Følelser Toleranse for følelser og gode følelser hjelper i behandlingen. Frigjøring av følelser og utvikling av følelser kan ofte være svært spenningsreduserende. Avspenning og avspenningsøvelser gir rom for bedre mottakelighet og gjør behandlingen mer virksom. I Spiegel (1989) sin kjente studie av brystkreft, viste det seg at det nettopp var frigjøring av følelser og trening i avspenningsmetoder som bedret behandlingen av brystkreftpasientene. Behandlingsresultatet ble bedre selv om ingen av disse faktorene var ansett å være kreftårsaken (se kapittel 4). Psykologisk gjorde aksepteringen av følelsene og avspenningstreningen kvinnene mer mottakelige for den virksomme medisinske behandlingen. Senere ble dette inkludert i det som ble ansett som en naturlig og selvfølgelig del av optimal brystkreftbehandling. Ofte er det i relasjonen viktig å «gå med pasientens motstand», slik Norcross og Wampold (2011) også påpeker. Vanligvis vil motstand og trass bare hindre samarbeid. Det hindrer personen i å prøve på nye fremgangsmåter som kan befordre ny læring. Trass virker begrensende, individet vil ikke en gang prøve. Den erfaring og mening behandleren har om motstand og trass, påvirker deres helhetlige forståelse. Dette influerer på bruken av behandlingsmetoder, relasjonen og til sist behandlingsresultatet. Bruk av paradoksale interveneringer, der behandleren ber pasienten fortsette å 15
innledning
utføre symptomet, kan være en avgjørende faktor for å oppnå et vellykket resultat (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974).
Mening Konteksten er helt avgjørende for å forstå meningen i et budskap. Ofte kan meningen vi fremfører, oppfattes helt annerledes av mottakeren enn vi som sender hadde tenkt og ment. I kommunikasjon er det alltid mottakerens forståelse og opplevelse som er avgjørende for hva som er kommunisert. I behandling er pasientens mening avgjørende. Derfor må behandlere bli dyktigere til å tolke tilbakemelding fra pasientene. Vi må innarbeide og bruke prosedyrer som gjør oss i stand til å oppdage om pasienten har forstått budskapet vårt slik vi har tenkt det (Miller, 2011). I samsvar med fenomenologisk, humanistisk teori er det pasientens subjektivt opplevde mening som bestemmer følelsen av håp og optimisme. Dette kan være avgjørende for pasientens mottakelighet for behandlingsmetodene (Ryan & Deci, 2002).
Selvtillit Når vi vet hva vi skal gjøre, hvordan vi skal utføre det, og har øvd på dette, bedres prestasjonene våre. Dette styrker kompetansefølelsen. Forskning viser at selvtillit er en faktor som bedrer våre ferdigheter (Bandura, 1997; Wormnes, Dundas, Hauge & Wormnes, 2006). Når vi vet hva vi skal gjøre, og kan bekrefte for oss selv at «dette kan jeg» (affirmasjon), øker sikkerheten på at oppgavene vil gjennomføres med dyktighet. At en oppgave oppleves som gjennomførbar for oss, er for de fleste en bekreftende og angstreduserende faktor. Angstreduksjon er et svært viktig behandlingsmål fordi det bedrer mulighetene for ny læring. Når en oppgave oppleves å være gjennomførbar for oss, er vi mindre usikre og mer mottakelige for behandlingen. Dette bedrer motivasjonen og gjør det lettere å utføre behandlingsmetodene (Dundas, Wormnes & Hauge, 2009) (se kapitlene 5 og 6). Så fort en pasient er oppmuntret til å fokusere på, oppdage og mobilisere indre ressurser, oppstår nye behandlingsmuligheter. 16
innledning
Autonomi Styrking og vektlegging av autonomi i nære relasjoner er på samme måte en viktig faktor i god behandling. Vi trenger denne indre stoltheten over, og følelsen av, å kjenne oss selvstendige. Ofte er den største angsten hos personer med redsel for å fly at de ikke selv har kontrollen og styringen over flyet. De må stole på at andre styrer og har kontrollen. Dette kan være den aller vanskeligste relasjonelle oppgaven for dem. De må trygt legge seg i andres hender. Å styrke pasientens selvstendighet og autonomi sammen med tilknytningen og kompetansen, blir viktige mål i en god behandlingsrelasjon og alliansebygging (Ryan & Deci, 2000). Dette avgjør hvordan metodene oppleves, og hvor systematisk de gjennomføres (se kapittel 7). Relasjons- og autonomikonflikter oppstår lett når den profesjonelle og pasienten er uenig om fremgangsmåte og behandlingsmetoder. I sin ytterste konsekvens kan dette føre til at pasienter bare blir opprørske, unngår behandling eller bare anvender alternativ behandling. Pasientens samarbeid og evne til å forplikte seg overfor behandlingsmanualer og metoder, kalles etterlevelse (compliance). Dette er en viktig faktor som spår behandlingsresultatet (Meichenbaum & Turk, 1987). Relasjonen og alliansens kvalitet vil være et avgjørende element i pasientens etterlevelse av behandlingen. Dette underbygges av god prosessforskning som fremhever at pasientens observasjonsperspektiv på behandlingsrelasjonen er det som best spår resultatet (Orlinsky, Rønnestad & Willulzki, 2004). Vi kan optimalisere behandlingsrelasjonen og alliansen gjennom å bruke alt som empirisk har vist seg virker positivt på relasjonsdannelsen. Samtidig må vi systematisk unngå det som virker relasjonelt nedbrytende. Dette vil være det gjennomgående perspektiv i det som videre fremstilles i boken.
17