多元社會的醫學倫理

基督教醫學倫理的演進 中山醫學大學社會醫學科主任/通識教育處處長 戴正德 教授 一、前言 從歷史的觀點來說，當希波克拉底敘述醫者應有的行醫態度（etiquette）並 奠定醫學倫理之基礎時，基督教文明尚未出現。後來基督教融合了希波克拉底的 傳統並加以發揚成為一種 Christian Hippocratism，一脈相承直到 20 世紀中期新 科技的出現後，世俗的醫學倫理思想方才取代了基督教西波克拉底傳統。對現世 醫學倫理影響甚巨的 Edmund Pelligrino 說醫學倫理歷史是單一發展的（註一）， 他所指的就是這個基督教希波克拉底主義，其主旨在於愛人如己的行醫準則。哲 學家 Charles Malik 也說希波克拉底主義與基督教思想的融合對西方文明中生命 觀的形成過程具有非凡的影響（註二）。雖然今天談起醫學倫理，幾乎都以希波 克拉底的誓言為基礎來出發，不過基督教思想在生命倫理觀的形成過程中所扮演 的角色卻是無庸置疑的。然而從另一方面來說，也有學者置疑希波克拉底誓言可 能不是如同傳統所說出現於主前四世紀，歷史批判與文獻的考證似乎認為希波克 拉底誓言最早出現的時間可能是第九世紀（註三）。不過 Edelstein 所撰的古代 醫學（Ancient Medicine）一書則說，希臘試驗生理學的先驅 Galen，在第二世 紀由希波克拉底的文稿中編撰了這個歷史性的文件（註四）。倘若果真如此，則 希波克拉底誓言裡所敘述與基督教思想一致的事實就不足為奇了。 二、醫學倫理的關心 醫學倫理本是一個臨床醫病倫理的關心。不過隨著科技的進步，醫學倫理的 思考已跨越其最根本的臨床醫病關係，也關心到醫學實驗、醫學發展，甚至如何 去征服自然並改變生命使其衝破極限的努力，而變成一個邊際整合的科學。換句 話說，它己不再只是醫者在臨床醫病關係上的強調，而擴張到整個思想層面，因

為醫療決定過程變得複雜，而且牽涉到生命中的各個層面，生命倫理學也就應運 而生。不過無論生命倫理學或醫學倫理，其主要的基本思考還是一樣，也即，如 何來對待生命？再進一步來說，每一個醫療決定都應與生命的價值與意義有關。 漸漸地，這個對生命的關心也從由基督教觀點的推論來做決定，轉變成由文化現 象學的思考來下定論。仔細的觀察，我們會發現醫學倫理思想由異教文化（Pagan Hippocratism）開始，經由基督教文明的洗禮，再到基督教希波克拉底主義，並 在今天迴轉成一種後基督教的生命倫理學(Post Christian Bioethicsm)（註五）。 當然這個以文化現象學為中心的生命倫理學，還是受基督教思想及希波克拉底主 義之影響，只是它已超前繼續往前奔馳。 無論那一個思想形式在塑造生命醫學倫理，醫學倫理所要問的還是一樣：我 們應如何來對待生命及人類？嚮往美好的生活是否一定必須去否定痛苦？追求 健康是否也必須逃離苦難（A flight from suffering）？苦難與生病就是美好生活 的一種損傷嗎？欠缺的生命就不值得活嗎？如果疾病被視為健康的敵人，那麼受 苦就會是快樂生活的殺手，為了把人類從病痛中拯救出來，醫學是否該無所不用 其極？只要能打敗疾病，擒拿兇手，停止苦難達到目的的，都應加以合理化？ 如何對待生命在人的立場來說並不是一件單純的思考。當一隻狗或一匹馬受嚴重 傷害時，我們常會給予安樂死來幫它解脫痛苦。這是一種愛的表現，但人在受傷 時，我們卻不會用相同的方法相待，因為人類的尊嚴，不容我們如此做。然而對 待一個未出生的個體時，有些醫療法律卻是容許墮胎的。這是否表示人類尊嚴會 因對象而有所不同？如是，是否窮人的生命就不值錢，而國王君主就高人一等 呢？如何對待生命？如何對待一個人？這是醫學倫理的首要關心。 三、基督教生命醫學倫理觀的基石 基督教醫學倫理的基石，就是它對生命神聖性（Sanctity of Life）的確信。

這個確信表明人類生命的價值是根據於上帝的創造以及生命是一種委任的恩賜 （gift in trust） 。生命是超乎人類之主權與估價的，因之生命對人而言是一種託付, 是故人是他生命的管理者（Steward）並非所有者。人對生命不具主權，所以人 不能照己意不生病就不生病，要健康就健康，要做什麼就能做什麼。人類的生命 與個體並非是絕對的價值，而是須向上帝負責的。13 世紀的神學家亞奎那說人 類生命為基本的善，它是不能用效益功利來評估的，生命是其他善之根基，它的 內在促使人類尋求其他的善，發展出道德良知並追求基本人權。 生命神聖性是如何獲得的呢？既然動物也有生命，為何人的生命就比其他的 生命更為高尚尊嚴？根據聖經，神學家提出了他們的解釋：生命之神聖，無論是 人或動物，都是無庸置疑的，凡是生命都應受敬崇。東方的婆羅門主義把所有的 生命都視為一，也即動物與人的生命是相同的。但基督教的思想認為生命有層次 的不同，比方說，上帝的生命與其他的生命就有本質上的差異：一個是無限的， 無始無終的，另一個卻是有限的，也是有始有終的。因之它有創造者與受造物之 分。在受造物內也有分野，比方說，動物的生命與植物的生命，微生物與一般生 物雖生命的本質相同，但卻也有所不同。在這些受造的生命當中，唯獨人類的生 命俱有非尋常的特性，因為它是上帝照著自己之形象所創造，並得有上帝的靈氣 (The Breath of God)。上帝的形象賦予人類理性與自由意志，也給予人類一個其 他生命所沒有的靈性(spiritual capacities)及追求完美與正義的能力。倫理學家 E.Brunner 說上帝形像的詮釋決定了西方文明中人觀（Concept of Man）之了解 的方向（註六）。所以當我們說生命的神聖性時，我們所指的不只是上帝生命的 賜予而已，也指人類是具有理性，自由意志及靈性的存在，非比尋常。這個只有 人類才擁有的上帝形象，俱有四個意義： 人類是萬物之靈，有管理大地的權利與責任，在地上它代表了上帝的主權。 人類生命的尊嚴不是內在的，而是一種由上帝賜予的價值。

俱有上帝的形象的生命，不能隨意處置，因之不可殺人。因俱有上帝的形象， 人就必須認同基督的形象(Image of Christ)，追求完美，發揮愛心，抱持希望。 然而，這個上帝的形象，根據聖經的描述卻出現一個大問題，即亞當的墮落。亞 當的反叛，使人類與上帝之間的關係產生了變化，並使死亡成為生命的詛咒。在 亞當的失樂園裡，到底發生了什麼事？人類付出了什麼代價？受到什麼樣的懲 罰？死亡就是懲罰，而代價就是上帝形象的失落。 失落上帝形象的人類，是否就與其它的動物沒有什麼不同了呢？神學家的詮 釋裡有不同的解讀，比方說以亞奎那神學為主的天主教神學，相信人類所失落的 是超自然現象的本質，而理性及自由意志仍然完整無缺。宗教改革家馬丁路德認 為上帝的形象真的在亞當的墮落裡失落了，可是加爾文則說，上帝形象有所損傷 與敗壞(corrupted)，但沒有失落。無論詮釋如何，人類因墮落已必須在上帝的恩 典裡尋求再造與救贖。不過基本上生命的神聖性與尊嚴還是被強調的，基督教也 根據此點來發展出它的醫學倫理。 四、基督教的醫學倫理 生命的神聖性，基本上就是基督教醫學倫理的根本，從這個基礎上我們可確 立下列幾個概念： 人的生命是靈與體的綜合體：只要有生命存在，即使失去智能，靈與體尚存 在的事實也不能被否認，它也還是一個人。 生命是指由懷孕到死亡之間的過程（特別是天主教之神學觀）。這個觀念反 對生命發展觀認為生命個體是逐漸形成的看法，生命發展觀認為原始受精卵 還不是完整的生命，它必須發展到某一階段後才是真正的生命，比方說腦細 胞形成，或有心跳或出生能獨自呼吸。

雖然醫學倫理原則與基督教思想相符，但這些原則應與基督教信望愛之美德 一起來思考，以從事醫療之決策。 生命的主權在於上帝，雖然人類也會生病、死亡，但生病與死亡並非沒有意 義。它的主權屬於創造者。 上帝藉著人類的勤勉、智力與科技，來減緩痛苦與醫治疾病。 自主權雖為尊敬個人自由的表現，卻必須在〔與上帝的關係〕上來思考，也 就是說，任何自主權的強調皆不能把自我或科技加以偶像化。 醫學是一種“感召”，醫者與病人之間的關係是一種契約，因之醫者不只是 一位專家與技師，更必須將心比心（empathy）來感受病人的病痛。 由這些概念為前題發展出來的倫理準則，就變成基督教醫學倫理。當我們用 這些概念去比較希波克拉底的傳統時，我們會發現他們的精神是一致的。比方說 希波克拉底的醫學倫理裡強調四個主題思考：

1.

病人的利益最為優先，是故醫者必須以利益病人為行醫的前提，不能有 所差錯，更不能傷害。

2.

醫者絕不能給予會致命的藥品，就是病人要求時也不能給予。

3.

醫者不能中止一位婦女懷孕，也就是說不應為婦女墮胎。

4.

務必確保病人隱私。

由這些主題觀之，希波克拉底的醫學倫理基本上是無私為病人的，反墮胎 的，反安樂死的，且對醫學的志業賦予神聖的任務的，這與基督教醫學倫理的強 調完全吻合。不過當我們思索今天醫學倫理學者的立論時，會發現希波克拉底精 神，已漸漸失去其說服力，取而代之的則是以效益為主的功利主義倫理 （utilitarianism）。 五、新醫學倫理的出現

從文藝復興開始，經過宗教改革，工業革命，法國大革命，二次世界大戰， 消費主義的興起，科技的突破…，一連串的震撼，倫理思考上也起了變化。堅持 傳統價值的，被批判為保守份子，順應時勢的則被譽為進步有前瞻性。人類自主 思想的發展與新科技的衝擊，加上世俗化的強勁力量，醫學倫理思考也跳脫出傳 統思想。在神學上有所謂的基要派，新派及新正統派，醫學倫理也有類似的派別 出現，就借用右派，左派及中間派來加以形容。 右派：即所謂的保守派或基要派，他們以生命的神聖性為醫療抉擇的重心， 比方說天主教醫學倫理，在過去他們以教宗的訓示以及傳統倫理神學為醫學 倫理決策的最高指導原則，但今天他們面臨新科技的挑戰，知道訴諸權威已 不再具有約束力。但對聖經教導的堅持卻無所改變，不過最近他們也設立了 生命醫學倫理研究大學，從事醫學倫理的研究，但其精神是基要右派的。 左派：即所謂的自由派或新派，他們用新價值以“效用說”作為倫理抉擇的 標準，注重“情境”的條件，因之對倫理困境沒有絕對的標準答案。我們可 以說這是世俗化的倫理思考。 中間路線者，或可說是新正統主義，他們發現世俗的衝激與新科技的挑戰已 無法阻止，一味僵化的道德勸說已無補實際，因之在左右之間導出一條中庸 之道，既不忘傳統原則，也不僵硬不化，在責任與效用之間開拓出一條新路 徑，接受新醫學的進展但以謹慎的態度強調人性化的重要性。 基督教的倫理學者在現代的醫學倫理還扮演俱有舉足輕重的角色，天主教的 B. Haring, Hans Kung, Albert Jonsen, E.Pelligrino…都影響顯著。新教的倫理學 家也一樣在醫學倫理的討論裡沒有缺席。茲列舉三位，分別代表上述的左中右三 派醫學倫理思想，即 Paul Ramsey, Joseph Fletcher 及 James Gustafson，來簡 單介紹： Paul Ramsey：主張生命醫學倫理應從責任論的立場來思考，他提到“完全

的道德原理”（unexceptional moral principles）應是醫者該力行的義務。 倫理並不是中性的，而有其特定的價值判斷，是非不但清楚，善惡也分明。 病人個體價值在醫病關係應被確認，但二者之間的互信互重不能被忽視。基 本上 Paul Ramsey 是以聖經的教導為思考的重心，而批判以結果來衡量的 倫理觀。 Joseph Fletcher：提倡情境決定倫理，也就是只要出於愛，沒有不合乎倫 理的，愛就是抉擇的標準。因之在不同的情境可能有不同的答案。他的醫學 倫理類似行為效益論，以行為的動機與結果來衡量對錯與善惡。Fletcher 強 調從病人的角度去思考問題並認為自由意志的選擇是醫療決定中最重要的 要素。 James Gustafson：強調關係的重要性，人與人之間有一個關係網（Web of Relationship） 。他不以傳統教義或聖經的教導為倫理思考的出發點，而以一 般人的生存狀況為重心。他會從情境與關係著手去分析倫理義涵，再思考信 仰對特定問題可能的答案，才決定難題的解決方法，並強調向上帝、向人類、 向社會、向自己負責。 這三位現代基督教神學家與倫理學家，皆有其不同的強調，Ramsey 與 Fletcher 各從二個相對的立論來思考醫學倫理議題，一個重原則、責任與規範， 另一個則強調情況、效果及處境。Gustafson 則二方面都會加以思考來提出一個 兼顧架構。這三個神學倫理學家剛好與世俗醫學倫理學家的左右中立場不謀而 合。 六、結論 基本上，基督教醫學倫理因為它對生命神聖性的確信以及人俱有上帝形象之 神學了解，面對醫療難題時，其立場應是明確清楚的。不過，隨著神學思想的多 元化，基督教醫學倫理與世俗之醫學倫理學一樣步入了百家齊鳴的後現代時期。

世俗的醫學倫理觀裡面的保守思想同時可以在基督教醫學倫理觀裡發現到，其實 後者對前者的影響是不容否定的。玆以三個議題簡述基督教醫學倫理學的觀點 （註七）： 1.

生殖醫療：天主教的立場非常明確，墮胎違反信仰因之也違反醫學倫理。非 兩性交合的懷孕既然違反自然程序，就不合乎創造的過程。然而，新教對這 個議題卻不如此保守，當然基督教保守派與天主教的看法大同小異，其他派 別則認為人類既然有自然選擇的權利，在特殊的情況下應尊重個人的意願。

2.

器官移植：教會不反對移植，也認為捐贈器官與遺體是一種愛的表現，但" 補償"（即以金錢之交易來取得）被認為是不合乎倫理的，因為生命本身是 上帝給予人類無償的禮物，豈能用身體來買賣？

3.

全民健保：生命雖是上帝給的禮物，但人類有責任來加以照顧珍惜。醫學的 發展顯示出人類自我關照的努力。在醫療上，每一個人都應得到照護的權 利，特別是一般的醫療（ordinary treatment） 。 面對曾出不窮的醫療難題，信仰的立場除了對生命的神聖性的堅持外，保羅

的話也可成為思考的指標：凡事都可行，但不都有益處，如果所做的醫療決定不 能使上帝的榮耀在我們的身上顯現，則那個決定就有重新思考的必要。

References:

（註一）Pelligrino E: The Metamorphosis of Medical Ethics, in Journal of the American Medical association 269:9 (March 3,1993).pp.1158-62

（註二）Malik CH: A Christian Critique of the University. Downers Groves Ill. Inter Varsity Press, 1982:15

（註三）Childress JF, Macquarie. ed: The Westminster Dictionary of Christian

Ethics: Philadelphia,

Wesminitser Press. 1986:268

（註四）Edelstein Ludwig: Ancient Medicine. Baltimore, John Hopkins University Press. 1967

（註五）Kiler J, Cameron N. ed: Bioethics and the Future of Medicine. Grand Rapids,Michi. Paternoster Press, 1955:10

（註六）Carson DA: The Twilight of Christian Hippocratism in God and Culture (Woodbridge J. ed) Grand Rapids, Mich. Lillian Eerdmans Press. 1992

（註七）Singer P, series ed: Bioethics for Clinicians. Toronto. CMAJ, 2001: 165(2). 166(3): 2002

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