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Hospitalizaciones en los EE. UU. debidas a Sindromes Coronarios Agudos (SCA) Sindr omes Cor onar ios Agudos* 1.57 M illones Admisiones H ospit alar ias - SCA

UA/NSTEM I †

STEM I

1.24 millones

.33 millones

Admisiones por año

Admisiones por año

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.


        

Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia Tabaco Hipertensión Arterial Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o  postmenopáusica sin E2 Sexo masculino Antecedentes familiares  Eventos cardiovasculares previos Otros: Hiperhomocisteinemia, etc.


ISQUEMIA

LESION

NECROSIS


SEGMENTOS DEL CORAZON


Estados de isquemia miocárdica que  se presenta en forma aguda, por la  rotura de una placa de ateroma con  formación de trombo intracoronario:   y  comprenden :


ANGINA INESTABLE

IAM CON SUPRA S­T

IAM NO S­T


FISIOPATOLOGIA

ATEROTROMBOSIS


1.Desencadenado por el esfuerzo 2.Duración de 2 a 15 minutos 3.Alivia con el reposo y con nitroglicerina 4.Localización retroesternal 5.Irradiado al brazo izquierdo, mandíbula o cuello 6.Ausencia de otras causas de dolor torácico


        

HISTORIA CLINICA SIGNOS VITALES EXAMEN FISICO MONITOREO ECG ECG DE 12  DERIVACIONES SATUROMETRIA ACCESO VENOSO  MUESTRA PARA  LABORATORIO RX TORAX


Aplicación de Clasificación de Recomendaciones y Nivel de Evidencia Clase I

Clase IIa

Clase IIb

Clase III

Beneficio >>> Riesgo

Beneficio >> Riesgo Se requieren estudios adicionales con objetivos focalizados

Benecio ≥ Riesgo Se requieren estudios adicionales con objetivos extensos, Seía util un registro adicional de información

Riesgo ≥ Beneficio No se requieren estudios adicionales

Procedimiento/ Tratamiento DEBE ser realizado/ administrado

Debe Es recomendado Es indicado Es util/efectivo/beneficioso

ES RAZONABLE realizar un procedimiento / administrar tratamiento

Es razonable Puede ser util/efectivo/beneficioso Es probablemente recomendado o indicado

Procedimiento/Tratamiento PUEDE CONSIDERARSE

Podría ser considerado Podría ser razonable Utilida/efectividad es desconocida/no clara/incierta o no bien establecida

Procedimiento/Tratamiento NO DEBE ser realizado/administrado NO ES UTIL Y PUEDE SER PERJUDICIAL

No es recomendado No es indicado No es util/efectivo/beneficioso/ puede ser perjudicial


Aplicación de Clasificación de Recomendaciones y Nivel de Evidencia Nivel A:

Recomendación basada en evidencia proveniente de múltiples estudios randomizados o meta-análisis Multiple (3-5) estratos de riesgo poblacional evaluados; Consistencia general de dirección y magnitud de efecto

Nivel B:

Recomendación basada en evidencia proveniente de un estudio randomizado o estudios no randomizados Limitados (2-3) estratos de riesgo poblacional evaluados

Nivel C:

Recomendación basada en opinión de expertos, estudio de casos, o basados en la experiencia Muy limitados (1-2) estratos de riesgo poblacional evaluados


Morfina permanece como Clase I para STEMI aunque puede incrementar los eventos adversos en UA/ NSTEMI AINE´s incrementan la mortalidad, reinfarto, e insuficiencia cardiaca en proporción al grado de selectividad de COX-2 › Discontinuar en la admisión de STEMI › No iniciar durante la fase aguda de manejo


I IIa IIb III

Pacientes que previamente al STEMI rutinariamente tomaban drogas anti inflamatorias no esteroidales AINE麓s (excepto por aspirina), tanto agentes no selectivos como selectivos COX-2, deben descontinuar aquellos agentes al presentarse el STEMI debido a los riesgos incrementados de mortalidad, reinfarto, hipertensi贸n, insuficiencia cardiaca, y ruptura del miocardio asociados con su uso.


I IIa IIb III

AINE麓s (excepto por aspirina), tanto agentes no selectivos como selectivos COX-2, no deben ser administrados durante la hospitalizaci贸n de STEMI debido a los riesgos incrementados de mortalidad, reinfarto, hipertensi贸n, insuficiencia cardiaca, y ruptura del miocardio asociados con su uso.


Beta-Bloqueadores I IIa IIb III

La terapia oral con Beta-bloqueador debe ser iniciada en las primeras 24 horas para pacientes que no tienen algo de lo siguiente: 1) signos de insuficiencia cardiaca, 2) evidencia de un estado de bajo gasto, 3) riesgo incrementado* para shock cardiogénico, o 4) otras contraindicaciones relativas para beta bloqueo (intervalo PR > 0.24 sec, bloqueo de 2do- o 3er -grado, asma activa, o enfermedad reactiva de la vía aérea).

I IIa IIb III Es razonable administrar un beta bloqueador IV en la

presentación de pacientes STEMI quienes tienen HTA y quienes no tienen algo de lo siguiente: 1) signos de insuficiencia cardiaca, 2) evidencia de un estado de bajo gasto, 3) riesgo incrementado* para shock cardiogénico, o 4) otras contraindicaciones relativas para beta bloqueo (intervalo PR > 0.24 sec, bloqueo de 2do- o 3er -grado, asma activa, o enfermedad reactiva de la vía aérea).


Beta-Bloqueadores I IIa IIb III

Los beta bloquedores IV no deberían ser administrados pacientes STEMI quienes tienen algo de lo siguiente: 1) signos de insuficiencia cardiaca, 2) evidencia de un estado de bajo gasto, 3) riesgo incrementado* para shock cardiogénico, o 4) otras contraindicaciones relativas para beta bloqueo (intervalo PR > 0.24 sec, bloqueo de 2do- o 3er -grado, asma activa, o enfermedad reactiva de la vía aérea).


ICP Primario I IIa IIb III

I IIa IIb III

Pacientes STEMI que se presentan en un hospital con capacidad de ICP deben ser tratados con ICP Primario dentro de los 90 minutos del primer contacto médico como una meta del sistema. Pacientes STEMI que se presentan en un hospital sin capacidad de ICP, y que no pueden ser transferidos a un centro de ICP y someterse a ICP dentro de los 90 minutos del primer contacto médico, deberían ser tratados con terapia fibrinolítica dentro de los 30 minutos de presentación al hospital como una meta del sistema, a menos que la terapia fibrinolítica esté contraindicada.


Opciones para Transporte de PAcientes con STEMI y Tratamiento Inicial de Reperfusión

Fibrinolisis hospitalaria: Door-to-Needle Dentro de 30 min.

Sin capacidad de ICP Inicio de síntomas de STEMI

9-1-1 SEM Envío

SEM en la escena • Realizar 12-derivaciones ECGs. • Considerar fibrinolosis prehospitalaria si hay capacidad y EMS-to-needle dentro de 30 min.

Plan de Triage SME

METAS

5 min. Paciente

8 min. EMS

Envío 1 min.

Transferencia InterHospitalaria

Capacidad de ICP

Transporte SEM Fibrinolisis prehospitalaria EMS-to-needle Dentro de 30 min.

Hora Dorada = primeros 60 min.

Transporte SEM EMS-to-balloon dentro de 90 min. Paciente se autotransporta Hospital door-to-balloon Dentro de 90 min.

Tiempo de isquemia total: dentro de 120 min.

Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on December 10, 2007. Available at http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Figure 1.


ICP Facilitado I IIa IIb III

Una estrategia planificada de reperfusión usando terapia fibrinolítica a dosis completas seguida por un ICP inmediato no es recomendable y puede ser perjudicial.

I IIa IIb III

ICP Facilitado usando otros regimenes que la terapia fibrinolítica a dosis completas puede ser considerado como una estrategia de reperfusión cuando todo lo siguiente está presente: a. Paciente está en alto riesgo, b. ICP no es disponible inmediatamente dentro de 90 minutos, y c. Riesgo de sangrado es bajo (edad joven, ausencia de HTA mal controlada, peso corporal normal).


ICP Facilitado Estudios adicionales en curso • Prehospital fibrinolytic therapy • Better anticoagulant and antiplatelet therapy • Use in circumstances of longer delays to PCI Sin embargo, basados en la información disponible, ICP facilitada no ofrece beneficio clínico, y fue asociada a perjuicio cuando se usaron fibrinolíticos a dosis completas.


ICP de Rescate Una estrategia de angiografía coronaria con intento de realizar un ICP (o BCAI de emergencia) está recomendado en pacientes quienes han recibido terapia fibrinolítica y tienen: I IIa IIb III

a. Shock cardiogénico en pacientes < 75 años quienes son candidatos apropiados para revascularización I IIa IIb III

I IIa IIb III

b. Insuficiencia cardiaca congestiva severa y/ o edema pulmonar (Killip clase III) c. Arritmias ventriculares con compromiso hemodinámico.


ICP de Rescate I IIa IIb III

Una estrategia de angiografía coronaria con intento de realizar ICP (o BCAI de emergencia) es razonable en pacientes ≥ 75 años quienes han recibido terapia fibrinolítica, y estan en shock cardiogénico, con la condición de ser candidatos apropiados para revascularización.


I IIa IIb III

Una estrategia de angiografĂ­a coronaria con intento de realizar ICP (o BCAI de emergencia) no es recomendada en pacientes quienes recibieron terapia fibrinolĂ­tica si adicionalmente el manejo invasivo estĂĄ contraindicado o el paciente o representante no desea cuidado invasivo adicional.


ICP tardío después de Fibrinolisis o para Pacientes no Sometidos a Reperfusión Primaria I IIa IIb III

I IIa IIb III

ICP de una estenosis significativa hemodinamicamente en una patente de infarto arterial > 24 horas después de STEMI puede ser considerada como parte de una estrategia invasiva. ICP de infarto con arterial totalmente ocluido > 24 horas después de STEMI no es recomendado en pacientes asintomáticos con enfermedad de 1 o 2 vasos si están hemodinámicamente y eléctricamente estables y no tienen evidencia de isquemia severa.


I IIa IIb III

I IIa IIb III

Pacientes sometidos a reperfusión con fibrinolíticos deben recibir terapia anticoagulante por un mínimo de 48 horas (nivel de evidencia: C) y preferiblemente por la duración del índice de hospitalización, superior a 8 días (otros regimenes regimenes además de la heparina no fraccionada (HNF) son recomendados si la terapia anticoagulante es administrada por más de 48 horas debido al riesgo de trombocitopenia inducida por heparina con el tratamiento prolongado de HNF). (nivel de evidencia: A) Regimenes de anticoagulación con eficacia establecida incluyen: ♥ HNF (nivel de evidencia: C) ♥ Enoxaparin (nivel de evidencia: A) ♥ Fondaparinux (nivel de evidencia: B)


Para pacientes sometidos a PCI despu茅s de haber recibido un regimen anticoagulante, deben seguirse las siguientes recomendaciones de dosificaci贸n: I IIa IIb III

a. Para tratamiento previo con HNF:

administrar bolos adicionales de HNF como sea necesario para apoyar el procedimiento tomando en cuenta si haya sido administrado antagonistas de los receptores GP IIb/ IIIa. (nivel de evidencia: C) Recommendation continues on the next slide.


I IIa IIb III

b. Para tratamiento previo con enoxaparina: si la última dosis SC fue administrada dentro de las 8 horas previas, no debería administrarse enoxaparina adicional; si la última dosis SC fue administrada al menos 8 a 12 horas antes, una dosis IV de 0.3 mg/ kg de enoxaparina debería ser administrada.

I IIa IIb III

c. Para tratamiento previo con fondaparinux: administrar tratamiento IV adicional con un anticoagulante poseedor de actividad anti-IIa tomando en cuenta si ha sido administrado antagonistas de los receptores GP IIb/ IIIa.


I IIa IIb III

Debido al riesgo de trombosis de cateter, fondaparinux no debería usarse como anticoagulante único para el apoyo de ICP. Un anticoagulante adicional con actividad anti-IIa debería ser administrado.


Ventajas  Anticoagulación inmediata  M últiples sitios de acción en la cascada de la coagulación  H istor ia lar ga de uso clínico exitoso  M onitor eo fácil con T PT a y T CA

D esventajas  I nhibidor indir ecto de la tr ombina pues no inhibe la tr ombina ligada al coágulo  U nión no específica a: ― Pr oteasas sér icas ― Células endoteliales (puede llevar a var iabilidad en el nivel de anticoagulación)  Efectos r educidos en ACS ― I nhibido por F P-4  Causa agr egación plaquetar ia  F ar macocinética no linear

Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018. aPTT = activated partial thromboplastin time; ACT = activated coagulation time; PF-4 = platelet factor 4; HIT = heparin-induced thrombocytopenia.


Resumen de Observaciones de estudios de Anticoagulantes para STEMI Anticoagula nte Reviparin

Eficacia (por 30 d) Fibrinolisis: probablemente superior a placebo.*

Segur idad ↑ riesgo de sangrados serios†

No hay información de reviparin sola durante ICP. Anticoagulante adicional con actividad anti-IIa, como HNF o bivalirudin, es recomendada.

Tiende hacia ↓ riesgo de sangrados serios †

↑ riesgo de trombosis de cateter cuando fondaparinux es usada sola. Anticoagulante adicional con actividad anti-IIa, como HNF o bivalirudin, es recomendada

↑ riesgo de sangrados serios†

Enoxaparin puede ser usada para apoyar ICP después de fibrinolisis. No se necesita anticoagulación adicional.

No reperfusion: probablemente a placebo.* Fondaparinux

Fibrinolisis: parece superior para controlar tratamiento (placebo/ HNF). Beneficio relativo vs placebo y HNF separadamente no puede ser puntualmente determinado de la información disponible.*

U so D ur ante I CP

ICP Primario: cuando se usa solo, no hay ventaja sobre HNF y tiende hacia un peor resultado. No reperfusion: parece superior para controlar terapia (placebo/ HNF). Beneficio relativo vs placebo y HNF separadamente no puede ser puntualmente determinado de la información disponible.* Enoxaparin

Fibrinolisis: parece superior a HNF

Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on December 10, 2007. Available at http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Table 10.


Thienopiridinos I IIa IIb III

I IIa IIb III

Clopidogrel 75 mg por día debería ser adicionado a la aspirina en pacientes con STEMI sin tomar en cuenta de si ellos se sometieron a reperfusión con terapia fibrinolítica o no recibieron terapia de reperfusión. El tratamiento con clopidogrel debería continuar por al menos 14 días.


Thienopyridinos I I I a I I bI I I

I IIa IIb III

En pacientes < 75 años quienes reciben terapia fibrinolítica o quienes no reciben terapia de reperfusión, es razonable administrar una dosis oral de carga de 300 mg . (No hay información disponible para guiar una decisión con respecto a una dosis de carga oral en pacientes ≥ 75 años de edad.) La terapia de mantenimiendo a largo plazo (ej., 1 año) con clopidogrel (75 mg por día oralmente) puede ser útil en pacientes con STEMI ya sea que se sometieron a reperfusión con terapia fibrinolítica o no recibieron terapia de reperfusión.


Anticoagulantes I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Es razonable para pacientes con STEMI quienes no se someten a terapia de reperfusión, ser tratados con terapia anticoagulante (no regimen HNF) por la duración de la hospitalización, hasta 8 días.

Se pueden usar estrategias convenientes incluyendo aquellas con HBPM (nivel de Evidencia: C) o fondaparinux (nivel de Evidencia: B) usando la mismo regimen de dosificación que para pacientes que reciben terapia fibrinolítica.


Evaluación Invasiva I IIa IIb III

I IIa IIb III

La arteriografía coronaria puede ser considerada como parte de una estrategia invasiva para evaluación después de terapia fibrinolítica (nivel de Evidencia: B) o para pacientes no semetidos a reperfusión primaria. (nivel de Evidencia: C)


 

Pedir, advertir, evaluar y asistir a los pacientes para dejar de fumar – I (B) Clopidogrel 75 mg diario: › PCI – I (B) › no PCI – IIa (C)

Meta de Estatinas: › LDL-C < 100 mg/ dL – I (A) › considerar LDL-C < 70 mg/ dL – IIa (A)

 

Actividad física diaria 30 min 7 d/ sem, mínimo 5 d/ sem – I (B) Inmunización anual para influenza – I (B)


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas Meta 2007 Tabaco: Cesación completa. No exposición a humo de tabaco ambiental.

Recomendaciones Clase I • Estatus de tabaquismo debería ser preguntado en cada visita. • Todo fumador y miembro de la familia que fuma debería ser advertido de dejar el tabaco en cada visita. • La voluntad del fumador para abandonar el tabaco NEW debe ser evaluada. • El fumador debería ser asistido por un consejero y desarrollar un plan para abandonar el tabaco. • El seguimiento, referido a programas especiales, o farmacoterapia (incluyendo reemplazo de nicotina y tratamiento farmacológico) debería arreglarse. • Exposición al humo de tabaco ambiental en el hogar y el trabajo debería evitarse. NEW


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas Control de la presión arterial: Meta 2007: < 140/90 mm Hg o <130/80 mm Hg si hay IRC o diabetes

Recomendaciones Clase I Si la pr esión ar ter ial es ≥ 140/90 mm H g o ≥ 130/80 mm H g par a pacientes con I RC o diabetes: • Está recomendado iniciar o mantener modificación del estilo de vida (control del peso, ↑ actividad física, moderación en el alcohol, ↓ sodio, y enfasis en ↑ consumo de frutas frescas, vegetales, y productos bajos en grasas). CHANGED TEXT

• Es útil como tolerado, adicionar medicación antihipertensiva, tratando inicialmente con betabloqueantes y/ o inhibidores ECA, con la adición de otras drogas como tiazidas como sea necesario para lograr las metas de presión arterial.


Prevención secundaria y Manejo a Largo plazo Metas Meta 2007 M a nejo de l í pi dos: LDL-C<<de 100 mg/ dL (si TG≥ 200 mg/ dL, no–HDL-C< 130 mg/ dL

Recomendaciones Clase I • Iniciar terapia dietética en todos los pacientes está recomendado. ↓ ingesta de grasas saturadas (< 7%de calorías totales, ácidos grasos trans. y colesterol (< 200 mg/ d). • Adicionar plantas stanol/ sterols (2 g/ d) y/ o fibra viscosa (> 10 g/ d) es razonable para una disminución adicional de LDLC. (Class IIa; LOE:A) NEW • Promoción de actividad física diaria y manejo del peso está recomendada. • Puede ser razonable fortalecer ↑ consumo de ácidos grasos omega-3 en la forma de pescado o en forma de cápsula (1 g/ d) para reducción de riesgo. Para el tratamiento de TG elevados, dosis superiores son usualmente necesarias para reducción de riesgo. (Class IIb; LOE: B)


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas

Recomendaciones Clase I

Meta 2007: M a nejo • Un perfíl lipídico debería ser evaluado en todos los pacientes y dentro de las 24h de hospitalización para aquellos con un de l í pi dos: evento coronario o cardiovascular agudo. Para pacientes LDL-C<<de 100 hospitalizados, la iniciación de la medicación hipolipemiante mg/ dL (si TG≥ 200 está indicado como se recomienda a continuación antes del mg/ dL, no–HDL-C< alta de acuerdo con el siguiente itinerario: 130 mg/ dL • LDL-Cdebería ser < 100 mg/ dL. • Reducción adicional a < 70 mg / dL es razonable. (Class IIa; LOE: A) NEW • Si el L D L -C basal es ≥ 100 mg/dL , el tratamiento farmacológico de reducción de LDL debería ser iniciado. • Si el L D L -C en tr atamiento es ≥ 100 mg/dL intensificar el tratamiento farmacológico reductor de LDL (si se requiere, está recomendada la combinación de LDLreductor. • Si el L D L -C basal es 70 a 100 mg/dL , es razonable tratar el LDL-Chacia < 70 mg/ dL. (Class IIa; LOE: B) NEW


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas M anejo de lípidos: (T G 200 mg/dL o super ior ) Meta Primaria: No–HDL-C<130 mg/ dL

Recomendaciones Clase I Si los T G son ≥ 150 mg/dL o H D L -C < 40 mg/dL , manejo del peso, actividad física y dejar de fumar deberían ser enfatizados. Si los T G son 200 a 499 mg/dL , no–HDL-C objetivo debería ser menos de 130 mg/ dL. Si los T Gs son 200 a 499 mg/dL , non–HDL-C objetivo es < 130 mg/ dL. (Class I; LOE: B); reducción adicional de no–HDL-C hacia < 100 mg dL es razonable. (Class IIa; LOE: B)

NEW Las opciones terapéuticas para reducir el no–HDL-C incluyen: •Tramiento más intenso reductor LDL-C está indicado •Niacina (después del tratamiento reductor LDL-C) puede ser beneficioso (Class IIa; LOEB) •Terapia con fibratos (después de tratamiento reductor LDL-C) puede ser beneficioso (Class IIa; LOEB) Si los T G son ≥ 500 mg/dL , las opciones terpèuticas indicadas y útiles para prevenir la pancreatitis son fibrato o niacina antes del tratamiento reductor de LDL; y tratatar LDL-C hacia la meta después del tratamiento reductor de TG. Lograr un no–HDL-C < 130 mg/ dL está recomendado.


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas

Recomendaciones Clase I

Actividad física: Meta 2007: 30 min 7 d por semana; mínimo 5 d por semana

• Para todos los pacientes, está recomendado que el riesgo sea evaluado con una historia de actividad físicay/ o un test de ejercicio para guiar la prescripción. • Para todos los pacientes, fortalecer 30 a 60 min de actividad aeróbica de moderada intensidad, como una caminata rápida, en la mayoría, preferiblemente todos los días de la semana, suplementado por un incremento de las actividades diarias (ej. Pausas en el trabajo para caminar, trabajos de jardinería en la casa). • Aconsejar programas médicos supervisados (rehabilitación cardiaca) para pacientes de alto riesgo (ej., sindrome coronario agudo reciente o revascularización, HF) está recomendado.

NEW

• Fomentar entrenamiento de resistencia 2 d por semana puede ser razonable (Class IIb; LOE: C)


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas M anejo del peso: Meta: IMC18.5 a 24.9 kg/ m2 Circunferencia abdominal:

Recomendaciones Clase I Es útil evaluar el IMC y/ o la circunferencia abdominal en cada visita y consistentemente fomentar el mantenimiento/ reducción del peso a través de un apropiado balance de actividad física, ingesta calórica y programas de comportamiento formal cuando está andicado mantener/ alcanzar un IMC entre 18.5 y 24.9 kg/ m2. La meta inicial de terapia de reducción de peso debería ser reducir el peso corporal aproximadamente un 10%de la línea de base. Con éxito, pérdida de peso adicional puede ser lograda si se indica una evaluación asociada. Si la circunferencia abdominal (medida horizontalmente en la cresta iliaca) is ≥ 35 pulgadas (102 cm) in mujeres y ≥ 40 pulgadas (89 cm) en hombres, es útil iniciar cambios de estilo de vida y considerar estrategias de tratamiento para sindrome metabólico está indicado.


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas M anejo de D iabetes: Meta: HbA1c <7%

Recomendaciones Clase I Está recomendado iniciar cambios en el estilo de vida y farmacoterapia para alcanzar HbA1c cercano al normal. Iniciar modificación vigorosa de otros factores de riesgo (ej., actividad física, manejo del peso, control de la presión arterial, y manejo del colesterol) es beneficioso. Coordinación del cuidado de la diabetes con médico de atención primaria o endocrinólogo es beneficioso. NEW


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas Agentes Antiplaquetar i os/ anticoagulant es: Aspir ina

CHANGED TEXT

Recomendaciones Clase I

Para todos los pacientes post-ICP STEMI con stent, sin resistencia a la aspirina, alergia, o riesgo incrementado de sangrado, aspirina 162 a 325 mg día debería ser administrada por al menos 1 mes después del implante de stent de metal descubierto, 3 meses después del implante de stent liberador de sirolimus, y 6 meses después del implante de stent liberador de paclitaxel, después de lo cual el uso a largo plazo de aspirina debería continuarse indefinidamente a dosis de 75 to 162 mg diario.


Prevención Secundaria y Manejo a Largo Plazo Metas Agentes Antiplaquetar i os/ anticoagulant es: Aspir ina

NEW REC

Recomendaciones En pacientes donde el médico está preocupado sobre el riesgo de sangrado, dosis más baja 75 a 162 mg de aspirina es razonable durante el periodo inicial después del implante de stent. (Class IIa; LOE: C)


Prevención secundaria y Manejo a Largo plazo Metas Agentes Antiplaquetar i os/ anticoagulant es: Clopidogr el

CHANGED TEXT

Recomendaciones Clase I

Para todos los pacientes post-PCI quienes reciben un stent liberador de fármaco (DES), clopidogrel 75 mg diario deberìa ser administrado por al menos 12 meses si los pacientes no están en riesgo alto de sangrado. Para pacientes post-PCI que recibieron un stent de metal descubierto (BMS), clopidogrel debería ser administrado por un mínimo de 1 mes e idealmente up to 12 meses (a menos que el paciente esté en riesgo incrementado de sangrado; en tal caso debería administrarse por un mínimo de 2 semanas).


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas Agentes Antiplaquetar i os/ anticoagulant es: Clopidogr el

NEW RECS

Recomendaciones Para todos los pacientes STEMI que no se sometieron a colocación de stent (terapia médica sola o ACTP sin colocación de stent), el tratamiento con clopidogrel debe continuar por al menos 14 d. (Class I; LOE: B) La terapia de mantenimiento a largo plazo (ej., 1 año) con clopidogrel (75 mg por día VO) es razonable en pacientes STEMI sin tomar en cuenta si fueron sometidos a reperfusión con terapia fibrinolítica o no recibieron terapia de reperfusión. (Class IIa; LOE: C)


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas

Recomendaciones Clase I

Agentes Antiplaquetar i os/ anticoagulant es: War far ina NEW REC

NEW REC

El manejo de warfarina para INR = 2.0 a 3.0 en fibrilación atrial paroxística o crónica, o flutter está recomendado, y en pacientes post-STEMI cuando está clinicamente indicado (ej., fifrilación atrial, trombo CHANGED TEXT en el ventrículo izquierdo). El uso de warfarina en conjunto con aspirina y/ o clopidogrel está asociado con riesgo incrementado de sangrado y debería ser monitoreado cercanamente. En pacientes que requieren terapia con warfarina, clopidogrel, y aspirina, un INR de 2 to 2.5 está recomendado con dosis baja de aspirina (75 a 81 mg) y una dosis de 75 mg de clopidogrel.


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Agentes En la etapa de preparación para el alta Antiplaquetar i hospitalaria, la necesidad del paciente para os: AI N Es tratamiento de discomfort musculoesquelético I IIa IIb III

NEW REC

crónico debería ser evaluada y una aproximación escalonada para el manejo del dolor dbería ser usada para selección de tratamientos. El alivio del dolor debería iniciar con acetaminofen o aspirina, pequeñas dosis de narcóticos o salicilatos no acetilados.

I IIa IIb III

NEW REC

Es razonable usar AINEs no selectivos como naproxen si la terapia inicial con acetaminofen, sosis pequeñas de narcóticos, o salicilatos no acetilados es insuficiente.


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Agentes Antiplaquetar io AINEs con grados incrementados de relativa selectividad COX-2 pueden ser considerados para alivio s: AI N Es I IIa IIb III

NEW REC

I IIa IIb III

CHANGED TEXT

del dolor solo para situaciones donde persiste discomfort intolerable a pesar de los intentos de una terapia escalonada con acetaminofen, pequeñas dosis de narcóticos, salicilatos no acetilados, o AINEs no selectivos. En todos los casos, las dosis efectivas más bajas deberían usarse por el tiempo más corto posible. AINEs con grados incrementados de relativa selectividad COX-2 no deberían ser administrados a pacientes STEMI con discomfort musculoesquelético crónico cuando la terapia con acetaminofen, dosis pequeñas de narcóticos, salicilatos no acetilados, o AINEs no selectivos proveen niveles aceptables de alivio del dolor.


Aproximación de cuidado escalonado para Terapia farmacológica de síntomas musculoesqueléticos con Enfermedad Cardiovascular conocida o Factores de riesgo para Enfermedad isquémica cardiaca • Acetaminofen, ASA, tramadol, analgésicos narcóticos (corto plazo) • Salicilatos no acetilados

Seleccionar pacientes en bajo riesgo de eventos trombóticos Prescribir la dosis más baja requerida para controlar los síntomas Adicionar ASA 81 mg y PPI a pacientes en riesgo incrementado de eventos trombóticos *

• AINEs no COX-2 selectivos • AINEs con alguna actividad COX-2 • AINEs COX-2 selectivos

• Monitoreo regular de HTA sostenida o empeoramiento del control previo de presión arterial), edema, empeoramiento de la función renal, o sangrado gastrointestinal. • Si estos eventos ocurren, considerar la reducción de la dosis o la descontinuación de la droga ofensora, una droga diferente, o modalidades terapeuticas alternativas, como lo dicten las circunstancias clínicas.

* La adición de ASA puede no ser suficiente protección Contra eventos trombóticos Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on December 10, 2007. Available at http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001.


Prevención Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas

Recomendaciones Clase I

Bloqueador es del Sistema ReninaAngiotensi naAldoster on NEW e: REC I nhibidor es ECA NEW REC

IECAs deberían iniciarse y continuarse indefinidamente en todos los pacientes en recuperación de STEMI con FE del VI ≤ 40%y para aquellos con HTA, diabetes, o IRC, a menos que esté CHANGED contraindicado. TEXT IECAs deberían iniciarse y continuarse indefinidamente en pacientes en recuperación de STEMI quienes no tienen riesgo inferior (defidido riesgo inferior como aquellos con FE del VI normal en los cuales los factores de riesgo cardiovascular estan bien controlados y se ha realizado revascularización), a menos que esté contraindicado. Entre los pacientes con riesgo bajo, en recuperación de STEMI (ej., aquellos con FE del VI normal en los cuales los factores de riesgo cardiovascular estan bien controlados y se ha realizado revascularización) el uso de IECAs es razonable. (Class IIa; LOE: B)


Prevenciรณn Secundaria y Manejo a largo plazo Metas

Recomendaciones Clase I

Bloqueador es del Sistema ReninaAngiotensi naAldosterNEW on e: ARAs REC

NEW REC

El uso de ARAs estรก recomendado en pacientes quienes son intolerantes a los IECAs y tienen insuficiencia cardiaca o tienen un STEMI con FE del VI CHANGED โ‰ค 40%. TEXT Es beneficioso usar terapia con ARAs en otros pacientes quienes son intolerantes a IECAs y tienen HTA.

Considerar su uso en combinaciรณn con IECAs en insuficiencia cardiaca con disfunciรณn sistรณlica puede ser razonable.


Prevenciรณn Secundaria y Manejo a Largo plazo Metas Bloqueador es del Sistema ReninaAngiotensi naAldoster on e: Bloquedor e CHANGED TEXT s de Aldoster on a

Recomendaciones Clase I El uso de bloqueadores de aldosterona en pacientes post-STEMI sin disfunciรณn renal significativa o hiperkalemia estรก recomendada en pacientes quienes estรกn recibiendo conjuntamente dosis terapeuticas de un IECA y beta bloqueante, tienen una FE del VI de โ‰ค 40%y tienen diabetes o insuficiencia cardiaca.


Prevenci贸n Secundaria y Manejo a Largo plazo

Metas BetaBloqueantes

Recomendaciones Clase I Es beneficioso iniciar y continuar terapia beta-bloqueante indefinidamente en todos los pacientes quienes have had IM, sindrome coronario agudo, o disfunci贸n ventricular izquierda con o sin s铆ntomas de insuficiencia cardiaca, a menos que est茅 contraindicado. CHANGED TEXT


Prevenci贸n Secundaria y Manejo a Largo plazo

Metas Vacunaci贸n contra Influenza

Recomendaciones Clase I

Pacientes con enfermedad cardiovascular deber铆an tener una vacunaci贸n anual contra influenza. NEW REC

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