Page 1

Inschrijf- / wijzigingsformulier – Zwem- en Poloklub Budel Ondergetekende meldt zich hierbij aan als lid van Zwem- en Poloklub Budel c.q. stelt de vereniging op de hoogte van onderstaande wijziging(en). Voor vragen kunt u contact opnemen met de ledenadministratie (0495 - 585151, ledenadministratie@zpkbudel.nl)

Dit betreft een: □ Aanmelding nieuw lid □ Wijziging gegevens □ Afmelding lid

1. Persoonlijke gegevens Voornaam: ………………………………………………Achternaam: …………………………………………………………… Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode: …………………………………………………Woonplaats: …………………………………………………………… Telelefoonnr: ……………………………………………Mobiel: …………………………………………………………………… Geboortedatum:

...... - ..... - .............

E-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………………………………… E-mailadres ouder/verzorger (niet verplicht): ………………………………………………………………………… Geslacht:

 Man

 Vrouw

Bezit van zwemdiploma’s (A, B, C…):…………………………………………………………………………………………  Ik ben met ZPK Budel bekend via een ander lid. Te weten:………………………………………………… 2. Team (in overleg met de trainer): Wedstrijdzwemmen Jeugd □ Instroom □ Opleiding 3 □ Opleiding 2 □ Opleiding 1 □ Selectie Volwassenen □ Masters (woensdag 21:30–22:30 uur)

Recreatief Jeugd (< 21 jaar) * □ Recreanten (maandag 18:00 – 19:00 uur) □ Recreanten (dinsdag 18:00 – 19:00 uur) □ Recreanten (zaterdag 09:30 – 10:30 uur) Volwassenen (≥ 21 jaar) * □ Trimzwemmen (maandag □ Trimzwemmen (maandag □ Trimzwemmen (woensdag □ Trimzwemmen (donderdag □ Trimzwemmen (donderdag

18:00 20:00 20:30 20:00 21:00

- 19:00 uur) – 21:00 uur) – 21:30 uur) – 21:00 uur) – 22:00 uur)

* meerdere dagen mogelijk Ingangsdatum:

...... - ..... - .............

€10,00 betaald: ja/nee

Handtekening zwemmer: (of ouder/verzorger bij minderjarigen)

Handtekening trainer:

………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Zwem- en Poloklub Budel – www.zpkbudel.nl

Pagina 1/2


Inschrijf- / wijzigingsformulier – Zwem- en Poloklub Budel 3. Betalingsgegevens Nieuwe leden dienen bij de eerste training eenmalig €10,00 inschrijfgeld te betalen i.v.m. verzekering. Voor dit bedrag kunt u 1 maand proefzwemmen. Indien wij na 1 maand niets van u vernemen gaan wij er van uit dat u de inschrijving wilt verlengen en lid wordt van onze vereniging. Het inschrijfgeld kunt u samen met dit formulier afgeven bij de trainer. Voorkeur betaling contributie: □ Betaling per factuur □ Betaling per machtiging (alleen voor Nederlandse bankrekeningen): Indien betaling per machtiging: Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan: ZPK BUDEL om van zijn/haar hieronder genoemde (giro)rekening bedragen af te schrijven wegens: Contributie en inschrijfgeld van : ……………………………………………………………………………………………… Bankrekening: ………………………………………… Girorekening: …………………………………………………………

- Naam en voorletters rekeninghouder

: ………………………………………………………………………………

- Adres

: ………………………………………………………………………………

- Postcode en Woonplaats

: ………………………………………………………………………………

Akkoord rekeninghouder:

Akkoord ledenadministratie / penningmeester:

Datum: ...... - ..... - .............

Datum: ...... - ..... - .............

…………………………………………………...

……………………………………………………

Zwem- en Poloklub Budel – www.zpkbudel.nl

Pagina 2/2

Inschrijfformulier%20ZPK%20Budel%20(2012-10-10)  

http://www.zpkbudel.nl/Documenten/Inschrijfformulier%20ZPK%20Budel%20(2012-10-10).pdf

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you