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EDITORIAL

Psiquiatría y compromiso social Se encuentra próximo el XXIX Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), que este año será una suerte de acontecimiento bisagra en los 30 años de historia de la entidad. Se desarrollará entre el 23 y el 26 de abril, en el NH Gran Hotel Provincial, de Mar del Plata, y, sin duda, marcará el comienzo de una nueva etapa, ya que será la primera vez que esta Asociación organice íntegramente su encuentro científico anual, en este caso junto con la Asociación de Psiquiatras del Centro de la Provincia de Buenos Aires (APC). El Dr. Horacio Vommaro, presidente de APSA, además de resaltar la trascendencia de este congreso en particular, nos contó cómo se llegó a esa decisión, que incluye además un cambio de sede, cuyo objetivo es comenzar a “producir una imagen institucional diferente”. Las novedades, destacó, fueron muy bien recibidas, tanto por los socios y amigos de la Asociación, como por todo el ámbito médico relacionado con las distintas disciplinas de la salud mental, y por la industria farmacéutica. La multiplicidad de temas y actividades abarcados en el programa, la excelencia científica y la calidad de los disertantes, son constantes en este congreso que incluirá simposios internacionales, foros, diferentes encuentros y conferencias centrales muy meritorias, acerca de las cuales nos ofrece un anticipo el doctor Vommaro. Además, APSA se caracteriza por su compromiso social más allá de la psiquiatría en sí misma. Precisamente, este año, el lema que regirá las actividades de su congreso, es “Psiquiatría y compromiso social. Hacia una concepción antropológica del sujeto”, una frase que, además, habla de su devenir como institución. Es que, desde hace algunos años, los profesionales que convoca, vienen trabajando con continuidad en lo que podría definirse como salud mental como parte de la salud pública, rol profesional, dignidad del paciente, compromiso social y criterio sanitario. Lo social y lo cultural se encuentran estrechamente vinculados con la especialidad. De hecho, Vommaro explica que el síntoma, para la psiquiatría, tiene cuatro componentes: el biológico, el psicológico, el social y el cultural. Justamente, la integralidad, esta concepción antropológica, es la que se procurará expresar en el congreso. Este enfoque es explicado en detalle por diferentes especialistas referentes en estas páginas, donde, también volvemos a ocuparnos de un flagelo que, lamentablemente, se incrementa: la violencia, en la palabra de una profesional de la psiquiatría que nos marca que la violencia se transmite transgeneracionalmente, y que por lo general, son tres generaciones las que están comprometidas en una familia violenta, y en una comunidad violenta. A través del relato de una interesante experiencia, la entrevistada reflexiona y propone que los psiquiatras comiencen a salir de los consultorios para empezar a trabajar estos temas de violencia social. Así nos habla de los “psiquiatras errantes”, cuya intervención sería fundamental en lugares como maternidades y escuelas, y nos explica porqué. Otros temas siempre vigentes y preocupantes, son la depresión, sobre la cual publicamos una amplia nota, y las preocupantes cifras del suicidio adolescente en nuestro país, relacionado con la desocupación. Entre otras notas no menos importantes que incluye esta edición, destacamos los 25 años de FUPIBA (Fundación Bipolares de Argentina), que cumple una tarea fundamental para los pacientes con trastorno bipolar, y repasamos los primeros diez años del Instituto el Instituto de Neurociencias Buenos Aires (INEBA). Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: Riobamba 566, planta baja “A” (1025, CABA) - Tel.: 4371-7216 // 4371-6955 e-mail: prescribe@speedy.com.ar - www.revistaprescribe.com 3


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Sumario 6 - XXIX Congreso Argentino de Psiquiatría. Organizado por APSA, se realizará en Mar del Plata, entre el 23 y el 26 de abril. El Dr. Horacio Vommaro, nos adelanta algunas de las principales actividades y destaca la presencia de referentes de la psiquiatría mundial. 10 - La APC, protagonista en la organización del congreso de APSA. El Dr. Jorge Garaguso, presidente del XXIX Congreso Argentino de Psiquiatría, nos ofrece un panorama del encuentro, sus impresiones sobre la actualidad de la disciplina, y se refiere al presente de la Asociación de Psiquiatras del Centro de la Provincia de Buenos Aires (APC), entre otros temas. 13 - Psiquiatría antropológica. El Dr. Julián Zapatel, nos explica el enfoque de esta subespecialidad y nos refiere cómo se aplica en la práctica esta herramienta que ofrece a los profesionales de la salud mental instrumentos antropológicos para utilizar en su quehacer diario. 17 - Depresión: escenario actual y alternativas farmacológicas. El Dr. Marcelo Cetkovich alerta sobre un punto no siempre tenido en cuenta: el subdiagnóstico. Plantea la necesidad de un enfoque interdisciplinario y nos comenta sus expectativas en cuanto a la aparición de drogas de novedosa acción. 20 - La década de INEBA. Centro de excelencia en la ciudad de Buenos Aires, procura la plena integración de la Neurología y la Psiquiatría. El Dr. Fernando Cáceres, repasa la historia y caracteriza el presente de esta institución que cumplió sus primeros diez años de vida. 25 - En la búsqueda de psiquiatras errantes. La Dra. María Cristina Deprati, nos cuenta cómo llevar a cabo esta idea, y bucea en los mecanismos y las redes de la violencia en la sociedad actual. Además, reflexiona y comparte experiencias enriquecedoras. 27 - Una lectura psiquiátrica de la posmodernidad. La Dra. Graciela Maltagliati plantea los puntos de vista que guían el trabajo del Capítulo de Medicina Piscosocial de APSA, que intentan esclarecer el entramado social que sustenta las formas de presentación de la patología actual. 31 - FUBIPA, 25 años de apoyo al paciente con Trastorno Bipolar. La Fundación, que aglutina a profesionales, pacientes y familiares, cumple una tarea fundamental. Al respecto, nos cuenta el Dr. Carlos Vinacour, quien además advierte sobre la baja adherencia al tratamiento de los pacientes. 36 - Suicidio adolescente. El Dr. Héctor Basile revela conclusiones de un estudio que relaciona el suicidio entre los jóvenes con la variable desocupación. Los datos obtenidos y cómo puede el psiquiatra tratar la compleja situación de un menor que quiere quitarse la vida. 5


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XXIX Congreso Argentino de Psiquiatría Organizado por APSA, se realizará en Mar del Plata, entre el 23 y el 26 de abril. El Dr. Horacio Vommaro, presidente de la institución, resalta que será la primera vez que esta organice íntegramente su congreso. Se destacan la realización del Foro del Observatorio de Psiquiatría y de Salud Mental de APSA, y la presencia del Prof. Dr. Sergio Aguilar Gaxiola, del Prof. Dr. Renato Alarcón, y del Prof. Dr. Humberto Casarotti, entre otros referentes de la psiquiatría mundial y latinoamericana.

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esde el mismo inicio de la charla con Prescribe, el doctor Horacio Vommaro contagia optimismo. Es que, al hablar del XXIX Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), el presidente de la institución sabe que se refiere a un acontecimiento bisagra en los 30 años de historia de la entidad. El encuentro científico que se desarrollará entre el 23 y el 26 de abril, en el NH Gran Hotel Provincial, de Mar del Plata, no será uno más, sino que marcará el comienzo de una nueva etapa. El doctor Vommaro, señala cuál es el motivo de la trascendencia del encuentro: “Este nuevo congreso, tiene una gran importancia, porque será el primero en la historia de APSA, que estará organizado, en su integralidad, por la institución”. Y explica cómo se llegó a esta decisión. “En 2013, la Comisión Directiva de APSA decidió tomar en sus manos, no solo su organización académica y científica, sino también la organización, su logística y todo lo que implica el armado. Esto se relaciona con el crecimiento institucional. Lo hemos hablado con la empresa a través de la cual tercerizábamos el congreso, Grupo Uno, y le manifestamos nuestro agradecimiento por todo lo que nos han ayudado y todo lo que han hecho. Y les aclaramos que la decisión no tenía que ver con ninguna insatisfacción respecto de su labor, sino con la necesidad de 6

tomar en nuestras manos la organización del Congreso en su totalidad. Esto, es un primer hecho muy importante”, analiza. “En segundo lugar, se decidió un cambio de sede: lo realizaremos en el hotel NH Provincial”, explica Vommaro. En este punto, aclara que esta decisión tampoco obedece a alguna insatisfacción con el hotel Sheraton, donde lo venían realizando hasta el año pasado, “sino con empezar a producir una imagen institucional diferente”. Y agrega que “todo esto, ha sido muy bien recibido por el conjunto de los socios y amigos de la institución, y por todas las instituciones amigas del ámbito médico, de las distintas disciplinas de la salud mental, y por la industria farmacéutica. Tuvimos un apoyo muy grande en esta decisión de tomar el congreso en nuestras manos”. El respaldo llegado desde los múltiples actores vinculados con la vida de la

“Será un congreso en cuyo contexto se va a expresar la vida de la institución, la vida del mundo psiquiátrico y del mundo de la salud”.

institución, “ya se expresa en las cifras que manejamos”, asevera. “El mayor congreso en la historia de APSA, fue el realizado en 2012. En 2011, no lo hicimos porque se llevó a cabo el Congreso Mundial de Psiquiatría en Buenos Aires y, por un tema estatutario y contractual de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA, por sus siglas en inglés), el país que organiza el congreso mundial, no puede hacer el local. Ese año, hubo 637 presentaciones de las distintas modalidades (mesas, talleres, workshops, comunicaciones científicas, pósters); para el congreso de este año, tenemos casi 850 presentaciones, es decir, 200 más. Esto marca un hito importante, por la adhesión hacia el congreso. Además, todos los indicadores que nos llegan, indican que podría tratarse del mayor congreso de la historia de APSA desde lo numérico, ya que, se estima, contará como alrededor de 6000 participantes”, augura. Al evaluar la oferta científica, el presidente de APSA adelanta algunos puntos: “Será un congreso en cuyo contexto se va a expresar la vida de la institución, la vida del mundo psiquiátrico y del mundo de la salud”. Además, “habrá una serie de simposios internacionales y de conferencias centrales que serán muy meritorias. Una muy relevante será la del doctor Renato Alarcón (director médico del Centro de Psiquiatría de la Clínica Mayo, de Estados Unidos), quien disertará sobre ‘El DSM V: perspectiva integral y reflexiones personales’”. Otras dos conferencias destacadas serán las del


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doctor Sergio Aguilar Gaxiola (director y fundador del Centro para Reducir Disparidades en Salud del Sistema de Salud de la Universidad de California en Davis): “Salud mental global y atención primaria: retos y oportunidades” y “Modelos de integración de la salud mental con la atención primaria para servir a poblaciones desfavorecidas”. En este punto, el entrevistado resalta las conferencias de los presidentes honorarios del congreso, los doctores Jorge Pellegrini y Raúl Caminos. Además, el doctor Vommaro, adelanta que se realizará “un encuentro nacional de acompañantes terapéuticos, uno de psiquiatras en formación, y otro de la Fundación Bipolares de Argentina (FUBIPA)”. Asimismo, añade que se realizarán numerosos espacios y foros, como, entre otros, “La Psiquiatría en el campo de la formación del médico”, y los vinculados con la dignidad del paciente y el rol profesional. Por su parte, se reunirán médicos generalistas y de familia, con los presidentes de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL), de la WPA y de APSA. En este contexto, debatirán sobre todo lo concerniente al tratamiento de patologías y trastornos mentales en el primer nivel de atención. “Se va a realizar el Foro del Observatorio de Psiquiatría y de Salud Mental de APSA, donde participan directores de hospitales de la especialidad y jefes de servicio de los hospitales generales de todo el país. Y se desarrollará el Encuentro de los Profesores Titulares de Psiquiatría de las facultades de Medicina de todas las universidades nacionales. Y encuentros con las asociaciones de familiares”, enumera el entrevistado entre otras actividades no menos importantes.

Un lema que rige toda la actividad “Psiquiatría y compromiso social. Hacia una concepción antropológica del sujeto”, es el lema del congreso. La

Dr. Horacio Vommaro

frase marca la intención que APSA le da a su encuentro científico anual, y a su devenir como institución. “Desde 2008, venimos trabajando en un tema que puede definirse como salud mental como parte de la salud pública, rol profesional, dignidad del paciente, compromiso social y criterio sanitario. Hay una línea de continuidad, en los últimos años, en la que avanzamos para enriquecer nuestro discurso disciplinar. La psiquiatría, es una disciplina social –subraya–, y el psiquiatra, un actor social. Estamos atravesados por una clínica asociada a lo comunitario, a lo social y a lo cultural. El síntoma, para la psiquiatría, tiene cuatro componentes: el biológico, el psicológico, el social y el cultural. Los psiquiatras, estamos interpelados por los cuatro, por lo que tenemos que tener esta idea que nos permita una concepción de integralidad del sujeto. Somos una integralidad cuerpo-mente, psique-soma, no tenemos un cuerpo, sino que somos un cuerpo. Esta concepción antropológica, es la que se quiere expresar en este congreso”, se explaya el doctor Vommaro. “La estrategia terapéutica, en psiquiatría, tiene dos facetas: la fármacoterapéutica y la psicoterapéutica. De acuerdo con las particularidades de cada

una, caben las dos, o una. Esto se expresa en el congreso, porque se refiere tanto a los avances fármacológicos, como también a todo lo vinculado con los adelantos en psicoterapias”. En el marco del congreso, continúa, “estará expresado el primer nivel de atención, diferenciando la atención primaria en salud como estrategia sanitaria que atraviesa todos los niveles. Y también todo lo inherente psiquiatría y legalidad. Es un programa de gran riqueza. Seleccionaremos presentaciones, y las iremos promoviendo un mes antes del congreso, para mostrar que, quien asista, lo hará porque está interesado en un tema determinado”, resume el presidente de APSA al marcar algunos de los ítems salientes de las jornadas marplatenses. Visitas importantes y momentos para no perderse, forman parte de la agenda. Se destacan las presencias de los presidentes de la WPA, profesor doctor Pedro Ruiz; de la APAL, doctor Alfredo Cía; y de invitados de España y de Francia. “Nos alegra estar rodeados de lo mejor de la psiquiatría mundial El congreso argentino, es el más numeroso de habla hispana y está entre los primeros en el mundo”. Por otra parte, destaca la labor de la Asociación de Psiquiatras del Centro de la Provincia de Buenos Aires como coorganizadora del congreso. El presidente del encuentro científico, es el titular de dicha Asociación, el doctor Jorge Garaguso (ver nota aparte). Vommaro, también guarda una mención especial para el desempeño de los profesionales de APSA: “Tenemos 52 capítulos de subespecialidades. Y cada capítulo, tendrá un espacio y expondrá la producción del año. Tenemos capítulos con producciones muy buenas. Es más, algunos de ellos van a exponer sus libros, como el de Violencia Social y Salud Mental. Es un momento en el que se expresa, en conjunto, la 7


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riqueza de la producción de todos los espacios institucionales”. Además, habrá un espacio cultural, en el cual tendrán la oportunidad de exponer todos los psiquiatras que incursionan en alguna disciplina del arte. En este marco, también se proyectará un video continuo con extractos de películas que se refieren a trastornos mentales. El entrevistado refiere que “la utilización del arte, en sus diferentes manifestaciones, ocupa un lugar importante en la estrategia terapéutica. Es una herramienta que facilita la expresión y comunicación de aspectos internos de las personas con trastornos mentales, apelando a formas de comunicación no verbales. La creatividad – enfatiza–, estimula la capacidad de transformar, que se expresa en el proceso creativo, a través de poder generar algo nuevo para la persona”. “Preparamos un congreso que va a ser en una sola planta, y esto también es un cambio importante, ya que todo va dimensionando el volumen académico y científico que tendrá”, añade el doctor, al tiempo que invita a participar de las múltiples iniciativas que se ofrecerán.

El rol de APSA La formación permanente de los profesionales y, específicamente, de las nuevas generaciones de psiquiatras, es un objetivo básico de la institución: “En APSA tenemos el Observatorio, nuestras relaciones con las asociaciones de psiquiatras de todas las provincias y con la Asociación de Psiquiatría Infanto-Juvenil. El Instituto Superior de Formación de Posgrado, ocupa un lugar central. Desarrolla las carreras de especialidad, la educación médica continua, los cursos de actualización y las subespecialidades. El Instituto cuenta con áreas de investigación, somos acreditadores de residencias psiquiátricas, psiquiatría infantojuvenil y enfermería en salud mental. De algu8

na manera, vamos avanzando en ocupar un lugar importante en cuanto a la formación del psiquiatra que el país necesita”, explica. Sobre este último concepto, profundiza: “Así como la residencia en Pediatría en el Noreste pone un especial énfasis en el dengue y en el Chagas, porque son dos enfermedades endémicas, también tenemos que ir viendo dónde pondrá el acento el psiquiatra de cada región. Para eso, necesitamos epidemiología, y en eso queremos avanzar, en un estudio poblacional

“La psiquiatría, es una disciplina social, y el psiquiatra, un actor social. Estamos atravesados por una clínica asociada a lo comunitario, a lo social y a lo cultural”. epidemiológico en salud mental. De alguna forma, se va diseñando una APSA donde el compromiso social se expresa en el mejor nivel académico, científico y profesional. Para ello, hay que velar por una formación de excelencia”. En agosto de 2013, APSA desarrolló el primer Encuentro Nacional de Psiquiatras en Formación, al cual asistieron 200 participantes. Al respecto, Vommaro detalla que el PEF “realizó un curso de verano sobre psicosis, con más de 50 inscriptos. Es una de las vías regias de APSA, se relaciona con el futuro. Las generaciones tenemos que tener la generosidad del desprendimiento, para saber dar paso a las nuevas generaciones. El tema de los psiquiatras en formación es muy importante”.

Con motivo del último Día Mundial de la Salud Mental, el 10 de octubre del año pasado, APSA también hizo pública una declaración sustentada en conclusiones de su Observatorio de Psiquiatría y Salud Mental, y en información surgida de las asociaciones psiquiátricas provinciales. En ese documento, abogó por una reforma federal de la salud mental, “que tenga en cuenta las diversidades históricas y culturales de cada provincia”. Marcó la necesidad de mantener una férrea defensa del hospital público, de combatir la estigmatización hacia el trastorno mental, con las consecuencias que produce en pacientes y familiares, y de mejorar la calidad de vida de estos pacientes, incluyéndolos en la sociedad. Además, la Asociación planteó los requerimientos básicos para elaborar un Plan Nacional de Salud Mental que incluya un diagnóstico estructural del estado de la salud mental en nuestro país; información epidemiológica; elaborar indicadores cualitativos y cuantitativos basados en estándares internacionales para periódicas evaluaciones; pensar la atención primaria como prioritaria; e implementar la internación psiquiátrica en los hospitales generales, la necesidad de los hospitales públicos de especialidad, y organizar la red asistencial intermedia (casas de medio camino, residencias protegidas y hostales, por ejemplo) entre otros puntos. La visión que APSA -una institución con 4.000 asociados, dio a conocer en su memoria de 2013- implica una tarea de enriquecimiento en la actualidad de la disciplina. El doctor Vommaro, reafirma el compromiso de la Asociación con ese objetivo: “Tenemos que empezar a tener una producción propia, no extrapolar de las investigaciones que nos vienen de otros países. APSA está dispuesta a aportar en este sentido. Esto es en beneficio del derecho a la salud de todos los habitantes del país. Es necesario defender la salud pública como un tesoro muy valioso”. ■


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La APC, protagonista en la organización del congreso de APSA El Dr. Jorge Garaguso, titular de la Asociación de Psiquiatras del Centro de la Provincia de Buenos Aires y presidente del XXIX Congreso Argentino de Psiquiatría, ofrece un panorama sobre el encuentro y su mirada sobre la actualidad de la disciplina. El presente de la APC, entre otros temas.

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a Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), muestra su plena confianza en la Asociación de Psiquiatras del Centro de la Provincia de Buenos Aires (APC) al encomendarle una tarea ardua y, al mismo tiempo, gratificante. La asociación regional, es coorganizadora del XXIX Congreso Argentino de Psiquiatría, que se desarrollará entre el 23 y el 26 de abril, en el NH Gran Hotel Provincial, de Mar del Plata. El presidente y fundador de la APC, doctor Jorge Garaguso, fue designado presidente del congreso y comparte sus sensaciones con Prescribe. “Es muy importante para nuestra Asociación, por el lugar que se nos asigna y por la responsabilidad que implica. Responsabilidad que hemos demostrado en nuestras XVII Jornadas Anuales, en organización y abordajes de todos los temas candentes que requieren una permanente actualización. Este año, tiene la particularidad de que APSA pasa a ser la organizadora integral de su congreso anual, y podemos adelantar que ya es el mayor congreso de APSA en el número de diferentes modalidades de presentación. Además, es la primera vez que se realizará en el NH Gran Hotel Provincial de Mar del Plata”, relata y elogia al Comité Organizador permanente de congresos de APSA, al que se agregaron integrantes de la APC. 10

El doctor Garaguso, no duda en considerar que su rol como presidente del encuentro científico constituye un gran halago. “Tengo el honor de presidir el Congreso, un doble honor porque ya presidí el XX Congreso de APSA, en 2004. Es un honor en lo personal pero, sobre todo, el reconocimiento a esta Asociación de la provincia de Buenos Aires, que tiene el orgullo de permanecer estos 17 años siempre acompañada por APSA”, considera. Y expresa: “Lo que más deseo, es que este congreso no sea solo un cúmulo de exposiciones, sino que las ponencias sean interactivas y generen espacios de discusión e intercambio entre todos. Es lo más rico que generan estos encuentros”.

sujeto”. Para el profesional, “invita a que afrontemos los nuevos desafíos por el camino que nos conducirá a encontrar los horizontes en pro de nuestra razón de ser, el cuidado de la salud mental de los habitantes con una visión de salud que se sustente en todos los elementos de la vida. Es decir, en la política, lo social, lo ambiental, lo experimental, lo económico, lo biológico, lo psicológico, lo científico, lo académico, en todos aquellos matices que le permiten al hombre conseguir su propio horizonte, su verdad, su libertad para ser y dejar ser en un mundo más feliz y de paz. Siempre aproximándonos a una visión de una psiquiatría más cercana a las necesidades del hombre”.

Con su papel fundamental en la organización del congreso, el presidente de la APC se refiere a las implicancias del lema elegido: “Psiquiatría y compromiso social. Hacia una concepción antropológica del

El congreso, para el médico, se inscribirá como un eslabón vital en el espíritu que APSA busca imprimirle a sus encuentros: “Lo que APSA nos ha brindado en estos 30 años, es un importante espacio para hacernos cargo de un saber mínimo suficiente que no es un supuesto saber. Un momento en el que nos reformulamos indicadores diagnósticos, prevenciones, urgencias (suicidio, psicosis, estrés), un lugar de reencuentro con psiquiatras de la región, de todo el país y del extranjero, donde intercambiamos pareceres y emociones. Y también, donde nos enfrentamos con el ejercicio de nuestra profesión (sobre todo hoy, con una ley

“En la Argentina, un 8% de los mayores de 65 años sufren algún tipo de depresión. Entre los más jóvenes, afecta al 2%”.


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de Salud Mental que pone en permanente cuestionamiento funciones del psiquiatra)”, señala.

Dr. Jorge Garaguso

“Es un encuentro con nuestros maestros, que son permanente referencia, y con todos los profesionales jóvenes. En este congreso de APSA coorganizado con los integrantes de la APC deseo que, a través del recorrido que podemos hacer de las actualizaciones, contribuyamos a que estos jóvenes psiquiatras conozcan mejor sus posibilidades futuras”, completa.

Complejidades latentes No obstante su dinámica, en la psiquiatría existen temas que perduran en el debate y en la preocupación de los especialistas. Son cuadros que, por su prevalencia y complejidad, nunca salen de la agenda. Sintéticamente, los enumera el doctor Garaguso: “La violencia en todas sus formas, las adicciones, las patologías duales y su dificultad de abordaje, la depresión, el aumento de los trastornos de ansiedad, la psicosis y el Alzheimer, siguen siendo un desafío que nos lleva a pensar permanentemente mejores abordajes psicofarmacológicos, psicoterapéuticos y diferentes políticas de salud. Esto es, precisamente, lo que llevamos a cada congreso desde cada región, para compartir saberes y dudas”. Dentro de ese grupo de patologías que generan permanente preocupación, el psiquiatra, miembro de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA, por sus siglas en inglés), se centra en la depresión y justifica los motivos de esta atención especial. “Aunque predomina en adultos mayores, es un trastorno que se ve en todas las etapas de la vida. En la Argentina, un 8% de los mayores de 65 años sufren algún tipo de depresión. Entre los más jóvenes, afecta al 2%. Tomo la depresión porque tiene su plan psicofarmacológico adecuado, pero también, y es un con-

senso, se sabe lo positiva que resulta la psicoterapia con un abordaje cognitivo conductual”, plantea. La ansiedad, también merece un párrafo aparte: “Los trastornos de ansiedad han incrementado las consultas en todas sus formas de presentación: pánico (en el 36% de los casos), ansiedad social (en el 29%), ansiedad generalizada (un 15%), Trastorno Obsesivo Compulsivo (representa el 11%), y fobias (un 9% de las consultas por trastornos de ansiedad). Se dan más en mujeres, entre los 20 y los 35 años. Hay algo importante que incrementa la consulta: hoy en día, la gente sabe qué es la ansiedad y que se puede tratar. Por otro lado, estamos frente a una sociedad con mayores niveles de

estrés, violencia, inseguridad y excesiva demanda, factores que han colaborado a su incremento. El 25% de la población, cumple con criterios de diagnóstico de ansiedad”, explica. Al referirse a otro de los puntos de constante exposición y estudio, apela a la experiencia del trabajo en la región central bonaerense: “La enfermedad de Alzheimer es todo un capítulo, dado que el impacto sobre el paciente es tan grande que afecta profundamente a la familia y a los cuidadores. Por lo cual, su abordaje siempre debe integrar farmacología, actividad intelectual y trabajo en la familia. En Tandil, se está trabajando hace más de 10 años y contamos con GAMAT (Grupo de Apoyo para el Mal de Alzheimer Tandil), un grupo interdisciplinario”, destaca. Y, aunque subraya que “todavía es una enfermedad incurable”, rescata la importancia de, “a partir de los equipos de trabajo, convertirse en un paciente y en un cuidador activos, recuperando el sentimiento de control sobre su tratamiento y sobre su vida, para así encontrar un sentido y una esperanza mientras se van atravesando las diferentes fases de la enfermedad que avanza y es irreversible”. Garaguso, no deja de mencionar otro tema saliente: “Los trastornos de personalidad son todo un desafío en las poblaciones jóvenes, donde las patologías no son puras”, resalta para cerrar el breve panorama de preocupaciones usuales de la práctica psiquiátrica diaria.

La región

“Los trastornos de ansiedad han incrementado las consultas en todas sus formas de presentación”.

Como presidente de la APC y psiquiatra que desarrolla su trabajo en la ciudad de Tandil, el doctor Garaguso es una fuente de información privilegiada para diagnosticar el estado de la psiquiatría en la zona central de la provincia de Buenos Aires. “Sabemos que, al habitar ciudades más complejas, los habitantes tienen 11


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mayor riesgo de sufrir desórdenes de ansiedad y estrés. En ansiedad, es hasta un 21% mayor, y en trastorno del ánimo un 39%. Según algunos estudios, esto se vería en ciudades de más de 100.000 habitantes. Tandil estaría dentro de estas características. Es una ciudad que, en los últimos años, creció mucho por diferentes causas, como la universidad, el constante turismo, y la llegada permanente de familias de Buenos Aires y del Gran Buenos Aires, que se mudan”. Entonces, “se generan diferentes cuadros por las adaptaciones, tanto de jóvenes como de personas mayores, que vienen para vivir más tranquilos, pero no evalúan lo que dejan o pierden. En los últimos años, aumentó la consulta por depresión, situación de crisis familiar, adicción. Yo, particularmente, me ocupo del suicidio porque, a partir de 2001, hubo un incremento. Pero, haciendo el seguimiento, todos estos años hemos estado como la media de la provincia”, argumenta. El entrevistado, que es director del Centro de Terapias Cognitivas Tandil, comenta algunas políticas locales: “En la ciudad, hemos luchado para que la salud mental tenga el lugar que le corresponde. En 2010, fui nombrado director de Salud Mental y, ese año, se inauguró un Centro de Salud Mental con las últimas tendencias; se estableció el Programa de Atención y se creó un Hospital de Día, que este año va a tener su propio edificio”. Con una mirada más amplia, se refiere a la Asociación de Psiquiatras del Centro de la Provincia de Buenos Aires, creada en 1996: “En verdad, en principio fundé la Asociación de Psiquiatras de Tandil y, desde ahí, impulsé la formación del Centro. El objetivo, fue el de nuclear a los psiquiatras de la región en aras de un mayor conocimiento científico y actualización, intercambio entre los profesionales, defensa de trabajos y defensa de la salud mental de la población de la 12

región. Es una asociación cuyos objetivos principales fueron, desde su comienzo, conocernos, renovar estrategias de investigación y formación, mejorar la prevención y la rehabilitación, intercambiar nuestro saber y nuestras dudas y, sobre todo, fue siempre mi inquietud jerarquizar el rol del psiquiatra. La APC está integrada por profesionales de las localidades de Tandil, Azul, Olavarría, Bolívar, Saladillo, Tres Arroyos, Balcarce, Las Flores y representantes de Necochea, Bahía Blanca, Villa Gesell y Rauch”, explica el psiquiatra. Y remarca: “Desde la Asociación de Psiquiatras del Centro, siguiendo los criterios que APSA tiene en el país, estamos atentos a las necesidades y reclamos que requieren los servicios de salud mental de las distintas ciudades que integran la APC, tratando siempre de jerarquizarlos”. “Esta asociación es un espacio dinámico, a través del cual sus integrantes se relacionan y se sienten menos solos en una provincia ancha y compleja”, explica al referirse a las actividades de la institución. “Las jornadas anuales, que se realizan en forma rotativa en distintas ciudades, ya son un clásico que refuerza nuestros vínculos regionales, provinciales, y con el resto del país. Es una de las pocas asociaciones de psiquiatras del interior que ha podido darle continuidad a sus objetivos, de ahí nuestro orgullo. Tenemos en nuestro haber 15 jornadas y dos congresos, y la coparticipación con APSA del XX Congreso Nacional e Interacción de Psiquiatras en 2004, a lo que se suma el próximo congreso”, repasa.

La psiquiatría actual El doctor Garaguso tiene un parecer bien definido sobre el presente de la especialidad, y lo expone ente la consulta de Prescribe: “El psiquiatra de estos tiempos hace la clínica, manejada por ciertas categorías y ciertos es-

quemas de los cuales no se puede salir, no por cuestiones científicas, sino por cuestiones éticas y legales. El trastorno mental, aparece en la mente del psiquiatra como un racimo de síntomas y, a partir de allí, comenzamos con todos los estudios neurobiológicos posibles, laboratorio, neuroimágenes, correlatos neuronales que nos llevarán a la medicación correcta casi sin necesitar de la clínica psicopatológica. Yo creo que, frente a esto que nos está pasando, debemos valorar la escucha y la mirada, porque la clínica psicopatológica es un aparato para consignar la intersubjetividad, que no se la puede abandonar y que es esencial para la psiquiatría. De ese modo, podremos llegar a una medicación que debe ser ética, responsable, de excelencia en su calidad y eficaz en sus resultados”, evalúa. El presidente del XXIX Congreso Argentino de Psiquiatría, refuerza su idea, cargada de un fuerte mensaje de integración: “Por otro lado, formamos parte de un sutil encadenamiento que trata de buscar la mejor solución al problema que surja. Como profesionales de la salud mental, no solo asistimos, sino que también ayudamos a prevenir, proteger y promover la salud en su sentido más amplio y singular a la vez. Y todo, enfocado desde una perspectiva integral e interdisciplinaria, siempre jerarquizando a cada profesional en su rol correspondiente, por la responsabilidad que le cabe”. De este modo, continúa, “podremos lograr una mejora en la calidad de vida de las personas que tienen una enfermedad mental, de sus familiares y de su entorno, sabiendo que se necesita menos exclusión, menos discriminación y más ayuda, para poder desarrollarse y vivir mejor. Porque, recordemos, en todo el mundo hay 400 millones de personas que sufren trastorno mental, y cada día luchan por salir adelante, en medio de todo el rechazo al que se enfrentan”. ■


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Psiquiatría antropológica

Una visión integral de la salud mental El Dr. Julián Zapatel, presidente del Capítulo de Psiquiatría Antropológica de APSA, explica el enfoque de esta subespecialidad. La comprensión de la alteridad cultural como herramienta para abordar cuadros psiquiátricos, es un aporte fundamental de esta variante, que ofrece a los profesionales de la salud mental instrumentos antropológicos para utilizar en su quehacer diario.

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a antropología puede convertirse en una gran aliada de la psiquiatría. Ambas disciplinas, encuentran un campo de interacción en lo que se denomina psiquiatría antropológica. Esta integración, tiene en el Capítulo de Psiquiatría Antropológica de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) un espacio de desarrollo que produce interesantes conclusiones que enriquecen las posibilidades de acción de los psiquiatras. El doctor Julián Zapatel, actual presidente de Capítulo, entrevistado por Prescribe, detalla las posibilidades que implica este enfoque para los profesionales de la salud mental. Un primer acercamiento, consiste en considerar la psiquiatría antropológica “como un área de interés de la psiquiatría que estudia los procesos de salud, enfermedad y terapéutica como aconteceres determinados por factores múltiples y complejamente integrados, tanto en el modo que es entendido en nuestra cultura, como en las culturas no occidentales”, plantea el doctor Zapatel. En otros países, esta misma subespecialidad de la psiquiatría es conocida como etnopsiquiatría (en Francia), o como psiquiatría transcultural, o cultural, en los países angloparlantes. Al respecto, el entrevistado explica que “en cada uno de estos lugares, la reflexión antropológica dentro de la psiquiatría ha tenido orientaciones

peculiares, de acuerdo con los distintos contextos históricos y sociales. Así, por ejemplo, la etnopsiquiatría surgió por un interés por las categorizaciones de salud, enfermedad y tratamiento de las culturas no occidentales, y con una apoyatura teórica muy fuerte en el psicoanálisis. Por su parte, “la psiquiatría transcultural, en Canadá, apareció en un contexto de necesidad clínica, la de asistir mentalmente a una población caracterizada por el flujo migratorio y, en consecuencia, con una conformación eminentemente multicultural. En Estados Unidos, la psiquiatría cultural ha tomado perspectivas y basamento teórico en una de las escuelas más importantes de la antropología, el particularismo histórico de Franz Boas”, contextualiza el psiquiatra.

“... el psiquiatra debe adquirir competencias culturales que le permitan intervenir terapéuticamente en situaciones de asistencia de personas que provienen de otras culturas”.

El aporte antropológico a la psiquiatría, resulta muy interesante. Así lo explica el profesional: “La psiquiatría, como disciplina que se dedica a comprender las enfermedades mentales y a asistir al ser humano en sus necesidades de salud mental debe, para poder cumplir con su cometido, considerar todas las dimensiones de lo humano de modo simultáneo y en un mismo nivel de jerarquía. Así como la antropología se ocupa, en sus especialidades y ramas, de todo lo concerniente a lo humano, desde la antropometría de los primeros homínidos hasta las normas que regulan las interacciones sociales de las minorías étnicas, la psiquiatría debe ocuparse de aspectos biológicos del enfermar, de los cambios neuroquímicos que provocan los psicofármacos, y también de las significaciones que le otorgan el paciente, su entorno social y cultural, a la experiencia mental del padecimiento”. Zapatel destaca que “la psiquiatría y la antropología comparten diversos aspectos, no solo en su zona de interés, sino en la similitud de muchas de sus herramientas operativas”. Y ejemplifica con la opinión de un especialista que es referente: “El psiquiatra Harry Stack Sullivan, en su obra ‘La entrevista psiquiátrica’, señalaba al psiquiatra como un especialista en interacciones humanas y objetivaba las enormes correspondencias entre ambas disciplinas, al punto de considerar 13


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la entrevista psiquiátrica como una modalidad de trabajo de campo, siendo esta forma de abordar la realidad, la herramienta central adoptada como emblemática desde el inicio mismo de la antropología científica”. “La psiquiatría antropológica invita a la reflexión permanente acerca de las prácticas y las categorías de uso habitual, enriqueciendo la disciplina en su totalidad”, resume el entrevistado. La utilidad de la psiquiatría antropológica se traduce en un mayor entendimiento del padecimiento de los pacientes: “Cuando una persona enferma o sufre un determinado acontecimiento doloroso o perturbador, no solo experimenta dolor o aflicción en el, o los, planos somáticos o psíquicos, sino que otorgará a dicha experiencia un sentido, un significado acorde con sus creencias y valores culturales que funcionan como condicionantes de la experiencia humana total. De hecho, la persona, por constituirse como tal, no puede dejar de dar significado a las experiencias que le acontecen, y estas experiencias son construidas, no solo en relación con una biología y una psicología individuales, sino también, y simultáneamente, con la historia, el entramado social y la cultura que la habitan”, describe.

En la práctica Desde lo teórico, el planteo que propone el doctor Zapatel resulta atractivo. La opción de la psiquiatría antropológica aparece como una alternativa por considerar. Pero cuando estas ideas se llevan a la práctica cotidiana del psiquiatra, se observan con mucha más claridad sus beneficios, que se hacen palpables y evidentes. El rol del antropólogo en la sociedad moderna, permitió superar visiones retrógradas que gobernaban las relaciones humanas. Sus teorías dejaron a un lado el etnocentrismo caracterís14

tico de una época, para propiciar la comprensión de las diferentes culturas en sus propios términos, priorizando entender cómo hacen sentido las prácticas en cada contexto. Estos planteos, pueden ser tomados por los psiquiatras que, al incorporarlos, sumarán estrategias a las propias de su formación específica. “La antropología, como disciplina científica, nos ha brindado la posibilidad de aproximarnos a otras culturas, a experiencias de modalidad de existencia disDr. Julián Zapatel

antropológica: “Se pueden señalar dos aspectos técnicos de la psiquiatría antropológica que redundan en efectos eminentemente prácticos”, asevera. Y detalla: “Por un lado, la incorporación y adaptación de actitudes y técnicas propias de la antropología al trabajo cotidiano del psiquiatra. Es en este sentido que hablamos de una actitud epistemológica de apertura, de visión crítica a los discursos que definen los temas de interés de nuestra disciplina, recordando que toda producción cultural, y las ideas acerca de los trastornos mentales lo son, no es una clase natural, sino que está social e históricamente determinada, configurando un producto simbólico pasible de ser considerado como un elemento más de la cultura”, explica.

tintas a las propias de la cultura occidental. En este sentido, aporta a la ciencia como totalidad, no solo el conocimiento etnográfico de culturas específicas, sino también una actitud epistemológica y herramientas para la comprensión de la alteridad, es decir, de aquello que es diferente y ajeno a la experiencia social del investigador, intentando hallar correspondencias con lo propio conocido, y explicar las diferencias con el otro cultural”, considera Zapatel, quien también preside el Capítulo de Salud Mental Comunitaria y Diversidad Cultural de la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM).

Por otra parte, “se ve aplicada en el desarrollo de habilidades y destrezas en el profesional para el diagnóstico y tratamiento de aquellos problemas mentales que se presentan en personas provenientes de otras culturas. Esto significa que el psiquiatra debe adquirir competencias culturales que le permitan intervenir terapéuticamente en situaciones de asistencia de personas que provienen de otras culturas, la problemática específica que pueda surgir en migrantes y refugiados por acontecimientos vividos en el país de origen, en su viaje o por las exigencias de integración en el país de acogida. Las situaciones de padecimiento mental que se pueden encontrar en personas de otras culturas son, por ejemplo, los llamados síndromes culturales. Se trata de entidades que se presentan de modo específico en determinados grupos sociales, son reconocidos por los miembros de dichas culturas, forman parte de su cosmovisión y se les reconoce una causa, se les asigna un pronóstico y un tratamiento”.

El psiquiatra, se adentra en las aplicaciones concretas de la psiquiatría

Zapatel aporta más datos sobre la puesta en práctica de la subdisciplina:


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“La psiquiatría antropológica interviene en la clínica, aumentando la comprensión de variables socioculturales en la presentación de los estados mentales mórbidos, con el efecto directo en una mayor capacidad resolutiva, tanto por un diagnóstico más complejo y completo, como por un mejor ajuste de la propuesta terapéutica. Pero su aplicación práctica no se limita allí, también interviene en el estudio de instituciones de salud mental, grupos familiares y de pertenencia, la constitución y la dinámica de equipos de trabajo constituidos por varias disciplinas, los procesos de rehabilitación y reinserción social de las personas con trastornos mentales severos, y en todos aquellos temas sociales que dificultan de algún modo la posibilidad de reinserción social de las personas con trastornos mentales, como el estigma social y la discriminación, como sucede en el caso de los pacientes que padecen esquizofrenia”.

Congreso y especialización Al ser consultado sobre la repercusión que este enfoque de la psiquiatría tiene en el ambiente, el doctor Zapatel reflexiona: “Posiblemente, se estén dando varios elementos que permiten un mayor reconocimiento de situaciones sociales y clínicas, que requieren lecturas más abarcadoras y críticas. El mundo de los albores de la antropología, donde se suponía su unidad de análisis como grupos humanos pequeños, tradicionales, aislados y sin historia, ha quedado atrás. Hoy en día, en el mundo globalizado en que nos toca vivir, las migraciones humanas han modificado completamente el panorama. Prácticamente, no existen culturas aisladas, ni estáticas en un determinado territorio geográfico. Específicamente en salud mental, resulta una necesidad la capacitación de los nuevos psiquiatras, y del resto de los

profesionales que se dedican a la atención de pacientes mentales, en los aspectos socioculturales. La adquisición y el desarrollo de competencias culturales como parte de la formación, y la capacitación de los profesionales, está hoy en día a la par de requerimientos de capacitación como la psicofarmacología o las distintas formas de psicoterapia”, considera el especialista, que es miembro de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica (SAMA).

lo histórico, y que, de algún modo, en sus manifestaciones conductuales, se apartan de la norma de la ‘normalidad’ social. El reconocimiento de estas correspondencias profundas entre ambas disciplinas, y del componente antropológico inherente a la vocación de la psiquiatría desde sus comienzos como disciplina científica, serán los ejes del congreso de este año”.

“La psiquiatría antropológica interviene en la clínica, aumentando la comprensión de variables socioculturales en la presentación de los estados mentales mórbidos, con el efecto directo en una mayor capacidad resolutiva”.

El doctor Zapatel es profesor titular del área de Psiquiatría Cultural de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría del Instituto Superior de Formación de Posgrado de APSA. Su interés por la docencia y la formación de nuevas generaciones de psiquiatras, lleva inevitablemente a pedirle una impresión sobre este tema, en relación con la psiquiatría antropológica. “En las asociaciones profesionales de psiquiatría y salud mental con amplia trayectoria y reconocimiento académico, como APSA, existen asignaturas en las carreras de médico especialista en Psiquiatría y actividades académicas, como son las de los capítulos orientadas a estas temáticas. En este sentido, cabe señalar que APSA, a través de su Instituto de formación de posgrado, ha sido pionera en incorporar la Antropología como materia obligatoria de la currícula en la formación del médico especialista en psiquiatría”, relata.

La psiquiatría antropológica tendrá un espacio de expresión privilegiado en el próximo congreso de APSA, que se realizará en el NH Gran Hotel Provincial, de Mar del Plata, entre el 23 y el 26 de abril próximo. Para el psiquiatra, se tratará de una interesante oportunidad de abordar en profundidad este enfoque, y plantea: “La psiquiatría, en su vocación holística, siempre ha intentado ayudar a la personas que, por diversos motivos, experimentan problemas necesariamente complejos y multideterminados desde lo biológico, lo psíquico, lo social, lo cultural y

Para obtener capacitación en esta subespecialidad que gana terreno, se presentan otras alternativas, que plantea el psiquiatra: “Además, existe la posibilidad de integrarse a los grupos de estudio, tanto de APSA, en su Capítulo de Psiquiatría Antropológica, como de la AASM, donde funciona el Capítulo de Salud Mental Comunitaria y Diversidad Cultural, en el cual se tratan estos temas de interés”. Las opciones están abiertas para que el profesional de la salud mental aumente su saber y pueda ofrecer una atención completa a los pacientes. ■ 15


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Depresión: escenario actual y alternativas farmacológicas El Dr. Marcelo Cetkovich alerta sobre un punto no siempre tenido en cuenta: el subdiagnóstico de la depresión. Plantea la necesidad de un enfoque interdisciplinario y guarda importantes expectativas respecto a la aparición de drogas de novedosa acción.

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o es frecuente que, al tratar sobre depresión, se puntualice en el hecho de que existe una situación de subdiagnóstico. Pero esa escasez de menciones, no implica que el subdiagnóstico sea una fantasía, sino todo lo contrario. Este factor, es uno de los que salta a la vista con más facilidad en el relato del doctor Marcelo Cetkovich, quien ofrece a Prescribe un amplio panorama acerca de esta enfermedad, considerada ya la tercera causa de discapacidad en el mundo. Cifras, tratamientos con psicofármacos y psicoterapia, el acercamiento a los médicos clínicos y las novedades que se esperan en materia de drogas, son los aspectos de la depresión a los que se refiere el destacado psiquiatra. Cetkovich, jefe del Departamento de Psiquiatría del Instituto de Neurología Congnitiva (INECO), plantea la cuestión del subdiagnóstico, y la fundamenta con una sólida explicación: “Aunque parezca raro, la depresión está subdiagnosticada. Son muchas las personas que no reciben los cuidados específicos. Las causas, son diversas. Tendemos a pensar la realidad desde nuestra perspectiva, esto es, habitantes de una gran metrópolis donde el acceso a los cuidados en salud es relativamente sencillo. Pero esto no es así para la mayoría de la población, que no tiene tal posibilidad. En un país como el nuestro, donde existe alta conciencia sobre las cuestiones psico-

lógicas, esto puede llamar la atención. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los seres humanos solemos tender a algo que en psicología cognitiva se llama ‘hacer atribuciones’. Esto significa que todos tenemos una explicación ante lo que nos ocurre. De tal manera que la persona que está cursando un cuadro depresivo, sobre todo si este no es grave, siempre tiene una explicación de cuáles son las causas de su malestar, y solo cuando ese cuadro alcanza cierta gravedad, comienza a pensar que puede tratarse de una condición médica y decide consultar”. Esta realidad que el psiquiatra expone, tiene una contrapartida: “La idea de los sobrediagnósticos en psiquiatría, está motorizada por una tendencia que surge, en parte, de las ciencias sociales, en las cuales todo puede explicarse a través de tensiones en la dinámica de la sociedad y sus componentes. La vieja idea de que los padecimientos psíquicos son emergentes de una sociedad enferma esconde, tras

“... la depresión es factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades, particularmente de tipo cardiovascular”.

una fachada atractiva y convincente, el desconocimiento de otros actores en el proceso, como son las bases neurobiológicas de la conducta misma. Es frecuente escuchar un discurso antifarmacológico que insinúa, sin ningún fundamento serio, que los diagnósticos psiquiátricos son inventados por la industria farmacéutica y que los psiquiatras somos meros peones de la misma. Los que afirman esto, ignoran doscientos años de existencia de escuelas psiquiátricas y psicológicas que han dedicado enormes esfuerzos para comprender el sufrimiento psíquico. La psicofarmacología, es solo una de las herramientas de la psiquiatría, y quienes quieren reducir nuestra disciplina a ella, solo muestran ignorancia”, cuestiona. Los disparadores de un cuadro depresivo, se encuentran en permanente debate. El entrevistado, ofrece su parecer: “Sabemos que la depresión es una condición compleja, con determinantes imbricados. Por un lado, es claro que existe una predisposición genética. Por el otro, sabemos que el trauma infantil bajo la forma de abuso y negligencia emocional o física, es un claro factor de riesgo. Sin lugar a dudas, los estresores acumulados, también son factores de riesgo”, describe. Por otra parte, continúa, “sabemos que ciertas modalidades de funcionamiento psicológico y rasgos de personali17


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dad determinados, así como el temperamento, son factores de riesgo. El modelo neurobiológico moderno, postula una compleja interacción entre factores ambientales y genéticos para la producción de esta enfermedad. Creo que el modelo de la carga alostática de Bruce McEwen, es una excelente aproximación. En él, se explica cómo la convergencia de la predisposición genética, el modelado social temprano y la exposición al trauma, determinan la acumulación del desgaste que está detrás de todas las enfermedades en las cuales el estrés juega un rol, como la depresión”, considera. El estado actual del conocimiento sobre la depresión, permite agregarle algunas características a las variadas que tiene el cuadro. El entrevistado, lo explica en estos términos: “Durante mucho tiempo, los datos indicaban que, desde el punto de vista biológico, la depresión era un disbalance neuroquímico. Los datos actuales, nos demuestran que existen alteraciones estructurales sutiles en la depresión, afectándose los procesos de neuro- y sinaptogénesis. Por otro lado, sabemos que, en cierto sentido, la depresión es una enfermedad inflamatoria. Se ha demostrado que, en ella, las denominadas ‘citokinas proinflamatorias’ están activadas como en cualquier otra enfermedad. Como vemos, no está solo circunscripta al sistema nervioso. Para completar el cuadro, la depresión es factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades, particularmente de tipo cardiovascular”. Al aportar otro dato interesante, el psiquiatra subraya: “Durante mucho tiempo, ignoramos que la depresión es frecuente en los niños y los adolescentes. Hemos aprendido que estas zonas etarias tienen un riesgo significativo de desarrollar depresiones, que pueden ser graves. La depresión en la infancia y la adolescencia, es una condición delicada que requiere toda nuestra atención, porque puede estar 18

ria. Ocupan el primer lugar las infecciones del aparato respiratorio y el segundo, las diarreas. La OMS estima que, en la actualidad, en el mundo hay 350 millones de personas con depresión. Se calcula que su prevalencia es de entre el 6% y el 10%, esto significa que esa proporción de la población padecerá el trastorno en algún momento de su vida”, analiza.

Dr. Marcelo Cetkovich

marcando el inicio de condiciones severas y crónicas”. La prevalencia de la depresión, a nivel mundial, se observa con claridad en las cifras. “La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha llevado a cabo un esfuerzo enorme para conocer cuáles son las principales causas de discapacidad en las personas a lo largo y ancho del mundo –destaca el doctor Cetkovich–. Por supuesto que existen grandes variaciones socioculturales y económicas pero, en promedio, la depresión es la tercera causa de discapacidad medida en años en los que no se pueden atender las obligaciones, superando incluso a la enfermedad corona-

“La depresión en la infancia y la adolescencia, es una condición delicada que requiere toda nuestra atención, porque puede estar marcando el inicio de condiciones severas y crónicas”.

La frialdad de las cifras, no deja margen para dudas, aunque sí para la reflexión. El profesional, evalúa que el hecho de que la depresión, en la actualidad, “ocupe un lugar destacado entre las causas de discapacidad, no necesariamente demuestra que su frecuencia haya aumentado. Tal vez, esto se deba al aumento general de la población y al mejor reconocimiento. Lo que es claro, es que la necesidad de cuidados acordes para el tratamiento de casos de depresión ha aumentado significativamente”. No exento de discusión, el panorama de la depresión presenta algunas inquietudes, sobre las que el psiquiatra aporta su opinión. Por ejemplo, asevera que “debe diferenciarse la depresión, una condición clínica con alto impacto en el nivel de funcionamiento de las personas, del mero hecho de estar triste por determinada razón. Se ha generado controversia alrededor de si el duelo representa una forma de enfermedad depresiva, a partir de la redacción de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM5). Pero tenemos que destacar que, en la redacción de este, se insiste en la necesidad de la utilización del criterio clínico para considerar un diagnóstico. Históricamente, la psiquiatría y la psicología han reconocido que un duelo puede ‘complicarse’, produciendo un malestar o una duración que exceden lo acostumbrado en cada cultura”. Y remata: “La depresión es una condición clínica, con causales complejos, en los que se imbrican la predisposición ge-


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nética, con estresores ambientales, entre los que se incluyen las crisis vitales. La depresión tiene una neurobiología compleja que se acompaña de una forma particular de procesar nuestras vivencias desde el punto de vista psicológico. Ambos factores, son dos caras de una misma moneda. No debe dudarse de que se trata de una enfermedad que debe ser tratada en forma interdisciplinaria”.

vas. Diversas organizaciones en el mundo convocan a especialistas en el tema, que revisan toda la información científica disponible para trazar un mapa de cual sería la mejor conducta en cada caso. Todas las guías de consenso, coinciden en que el tratamiento debe ser siempre interdisciplinario”, afirma el jefe del Departamento de Psiquiatría del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro.

Médicos y tratamientos

Si se ubican los grados de depresión en un escalafón imaginario, aparecen las pistas que llevan a definir un tratamiento específico. En este punto, clasifica y recomienda: “En los casos leves a moderados, se suele sugerir un programa de psicoterapia (en general, la sugerida es la psicoterapia cognitivo-comportamental, que es la única que tiene datos que sustentan su indicación en depresión). En los casos más severos suele indicarse, desde el inicio, farmacoterapia y psicoterapia en forma conjunta, que es lo que brinda los mejores resultados”.

El vínculo entre médicos clínicos y psiquiatras, se impone como un tema de interés cuando se habla de una enfermedad de la prevalencia que tiene la depresión. Ante la aparición frecuente del cuadro, resulta imperioso que los clínicos estén alertas y puedan detectarla. La relación entre especialistas es muy importante, pero no siempre goza de buena salud. Así lo explica el doctor Cetkovich: “Es factible que la visión que los clínicos tienen de la depresión, no sea muy actualizada. Durante muchos años, la cuestión mental en la formación médica estuvo colonizada por escuelas de pensamiento poco afectas al fundamento empírico, y con una marcada tendencia especulativa. Hablar con un psiquiatra, para un clínico, siempre significaba asistir a una larga perorata en un idioma alejado de lo médico, lo cual los terminó distanciando”. No obstante, “en las últimas décadas, la psiquiatría retoma su discurso médico y se reinstala como rama de la Medicina Interna, tal y como lo propuso Johan Christian Reil en 1808”. Las terapéuticas contra la depresión, presentan las alternativas de optar por la farmacoterapia o por la psicoterapia, o también combinarlas. Al respecto, el psiquiatra explica: “Hoy en día, existen las denominadas ‘Guías de Tratamiento de Consenso’. No son guías rígidas, pero sí muy orientati-

Como parte fundamental del enfoque interdisciplinario que se recomienda en el tratamiento de la depresión, los medicamentos merecen una mención especial. Se trata de un panorama con varias certezas, pero con muchas más expectativas para un futuro promisorio. El doctor Cetkovich, en una primera aproximación al tema, asegura que “las principales novedades en farmacología se relacionan con que hemos optimizado el uso de los fármacos, reconociendo mejor el nicho de cada uno”. Y reconoce que “no hubo muchas novedades en los últimos tiempos, con varios medicamentos de los denominados ‘me too’ (‘yo también’, en inglés), porque tienen el mismo mecanismo de acción que otros”. En el presente de la medicación antidepresiva, aparecen tres drogas para subrayar por diversos motivos: “Destacamos como novedades la agomela-

tina -por su original mecanismo de acción, que involucra la melatonina-; la desvenlafaxina; y celebramos la reaparición de la fluvoxamina. Este último, es un antidepresivo con efectos terapéuticos significativos que, además, tiene datos muy positivos en una condición particular como el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)”, detalla el doctor Cetkovich. Para un tiempo no demasiado lejano, se aguarda que se disponga de nuevas opciones que amplíen el espectro de las drogas dirigidas a combatir los cuadros depresivos. El entrevistado, le cuenta a Prescribe una de las expectativas que albergan los especialistas: “Esperamos ansiosos el lanzamiento de la vortioxetina. Un producto que, según muestran los estudios, se caracterizaría por tener efectos sobre la cognición, algo absolutamente novedoso”, anuncia. Pero, sin dudas, para el psiquiatra, el protagonismo entre lo que se viene se lo lleva una tendencia de investigación capaz de abrir senderos innovadores en el tratamiento de la depresión. El doctor Cetkovich resalta: “En los últimos tiempos, hubo mucho interés con el uso experimental de la ketamina (un anestésico disociativo), que habría demostrado la capacidad de producir, en condiciones experimentales muy controladas, una mejoría muy rápida de síntomas depresivos, tal vez no tan estable. Lo interesante de esta línea de investigación, además del hecho de que fue motorizada por el doctor Carlos Zárate, un psiquiatra argentino que se desempeña en el National Institute of Mental Health (NIMH), de Estados Unidos, es que abrió una nueva alternativa de investigación para antidepresivos, con un mecanismo de acción novedoso, que involucra los receptores glutamatérgicos. Es muy probable que los próximos antidepresivos se vinculen con este neurotransmisor”. ■ 19


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La década de INEBA Centro de excelencia en la ciudad de Buenos Aires, procura la plena integración de la Neurología y la Psiquiatría. El Dr. Fernando Cáceres, director general de INEBA, cuenta la historia y caracteriza el presente de esta institución que cumplió sus primeros diez años de vida.

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unque suene a figura repetida, para sintetizar lo que representa el Instituto de Neurociencias Buenos Aires (INEBA), nada mejor que la frase “un sueño hecho realidad”. Una idea ambiciosa de fundadores que pasan su legado a nuevas generaciones, y estas, que cumplen al pie de la letra con esas directrices originales, plagadas de entusiasmo y criterios de excelencia. Cuando 2013 promediaba, INEBA llegó a sus primeros diez años de existencia. Una década en la que no pasó inadvertido, ganándose un lugar destacado en el mundo de las neurociencias argentinas, y en el de la salud en general. Con un paradigma claramente definido, que se traduce en un modo de trabajo que lo identifica, INEBA transita un período de esplendor y empuje, en el que conviven la satisfacción por lo logrado y las ansias de continuar en la senda del progreso constante. Su director general, el doctor Fernando Cáceres, realiza una pintura de la trayectoria, desde sus inicios hasta el gran presente del centro de la calle Guardia Vieja 4435, en el porteño barrio de Almagro. Desde su concepción, INEBA tuvo objetivos claros y caminos definidos para cumplirlos. El doctor Cáceres, introduce: “Las primeras ideas de INEBA surgieron con el milenio. En el año 2000, dos personas, la doctora Leonor Gold (una notable neuróloga argentina, especializada en esclerosis múltiple, con mucho prestigio internacional y local) y el doctor Guillermo Feldberg (doctor en Ciencias Económicas), decidieron crear un centro de neurociencias. Las neurociencias, si 20

bien surgieron en la década de 1960, su apogeo se desplegó en los años 90, como las ciencias que estudian el funcionamiento del sistema nervioso y las enfermedades del cerebro-mente. Desde la perspectiva médica, se sustentan en la interacción de las especialidades de Psiquiatría y Neurología”, relata. Y continúa: “La idea de este Instituto, desde sus orígenes, fue crear un espacio que integrara la Neurología con la Psiquiatría, dos especialidades médicas que nacieron juntas y que se fueron separando. La primera quedó restringida a una disciplina basada exclusivamente en la observación de signos a través del examen físico y de los estudios complementarios; en tanto que la Psiquiatría, se ocupaba de síntomas psicológicos, mentales; expresados a través de la palabra pero sin ninguna relación con estudios diagnósticos. Esa división separó a neurólogos y psiquiatras, y el único perjudicado fue el paciente”, reconoce.

“La idea de este Instituto, desde sus orígenes, fue crear un espacio que integrara la Neurología con la Psiquiatría, dos especialidades médicas que nacieron juntas y que se fueron separando”.

Superar esa línea fronteriza, fue una de las premisas del centro de neurociencias: “El pilar de INEBA, de la integración de neurología y psiquiatría, se expresa en nuestro slogan médico: ‘La salud es algo más que un acto médico’. Esta idea tiene una fuerte raíz en lo atinente a equipos interdisciplinarios porque, en las patologías complejas, como las psiquiátricas y las neurológicas, los médicos especialistas solos no hacemos nada, somos una parte. La presencia de equipos multidisciplinarios interactuando, es otro puntal del Instituto. Nuestros equipos incluyen, según las necesidades, a kinesiólogos, psicólogos, terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos, neuropsicólogos, urólogos, traumatólogos, nutricionistas, especialistas en familia. Pensamos al paciente como un todo, donde importa más el sujeto que la enfermedad que padece”, reflexiona el neurólogo. “Otro punto importante de INEBA, es el de tratar al paciente y a su familia, ya que las enfermedades neurológicas y psiquiátricas son enfermedades crónicas, que afectan no solo a la persona, sino al entorno familiar”, señala, al marcar otro aspecto del espíritu integrador del centro de salud. Todo el personal del Instituto está comprometido con la vocación de servicio que rige sus destinos desde los inicios: “Siguiendo nuestro slogan, ese más allá del acto médico va más allá de los profesionales de la salud. En INEBA, consideramos que la persona que atiende al paciente en la recepción, ya está haciendo un acto de salud. El cuidado del paciente y su familia, siempre fue uno de nuestros objetivos primordiales. Otra premisa


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de la doctora Gold, era que el desafío de INEBA fuera ‘Calidad con calidez’”, subraya Cáceres.

tros, se apunta casi exclusivamente a la rehabilitación física. Pero esta no debe ser solo física. El concepto integral, marca que se debe trabajar interdisciplinariamente en la triple rehabilitación”.

Con esas ideas –agrega–, a principios de 2000 surgió esta ‘locura’ llamada INEBA, económicamente independiente, sin apoyo de ningún tipo, con lo que significó, considerando la etapa comprendida entre 2000 y 2001 para el país. Pero el proyecto siguió adelante e inauguramos en 2003. El puntapié inicial fue el ingreso del primer paciente a nuestra sala de internación psiquiátrica, en junio de ese año”.

Recorriendo INEBA El director general caracteriza los servicios del Instituto, y deja en evidencia el compromiso de cada una de las áreas por cumplir con los conceptos que motorizan su existencia. Lo interdisciplinario, la concepción integral del paciente, el abordaje de las patologías desde una posición cálida que considera ante todo la dignidad humana, son factores ineludibles para la institución. En términos generales, INEBA está conformado por dos grandes unidades asistenciales: “Psiquiatría, que cuenta con internación, y hospital de día; y Neurología, en la que la atención del paciente, está organizada por ‘clínicas ambulatorias’. Es un concepto estadounidense, y se refiere a que las distintas patologías neurológicas -ACV, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, epilepsia-, se tratan por equipos interdisciplinarios que atienden la complejidad”, explica este especialista en Esclerosis Múltiple y Neurorrehabilitación. Y subraya: “Nuestra Unidad de Internación Psiquiátrica es modelo, no cuenta con ningún tipo de reja, muy alejada de la idea de manicomio y aislamiento, y las internaciones son breves”. Con su relato, el doctor Cáceres se sumerge en un recorrido imaginario por las diferentes áreas de INEBA, e

Dr. Fernando Cáceres

invita a Prescribe a ser parte de esa descripción y conocer lo que sucede puertas adentro del prestigioso centro. “Un área importante de INEBA, es la Unidad de Neurorrehabilitación, donde se rehabilitan secuelas neurológicas, tanto físicas, como cognitivas y/o conductuales”, explica. Y grafica: “Aquí, se ve claramente la tarea del equipo interdisciplinario. Por ejemplo, en los casos de pacientes con traumatismo encéfalocraneano -epidemia terrible en nuestro país debido a los accidentes automovilísticos-, que tiene secuelas físicas; cognitivas; y conductuales (generalmente, se dan lesiones frontales, lo que produce desinhibición, agresividad, apatía, abulia). En muchos cen-

“El pilar de INEBA, de la integración de neurología y psiquiatría, se expresa en nuestro slogan médico: ‘La salud es algo más que un acto médico’”.

El espectro de acción de la institución, es amplio y abarca también la sección de “Evaluación de Neurociencias Cognitivas –explica Cáceres–. No solo se estudian las patologías, sino cómo funciona el cerebro. En los casos de enfermedad como la de Alzheimer, por ejemplo, la rehabilitación cognitiva propone estrategias y técnicas para recuperar la memoria, la concentración, etc.”. Además, agrega, “en el Centro de Diagnóstico, contamos con todo el equipamiento necesario para hacer diagnósticos por imágenes de avanzada tecnología. Un área de reciente instalación, es la de Medicina Preventiva. En muchas patologías, llegamos tarde. Muchos sanitaristas, dicen que la rehabilitación es la prevención terciaria; nosotros, queremos ir a la prevención primaria. Hacemos chequeos médicos, utilizando lo interdisciplinario también con personas sanas, para prevenir enfermedad”. Más allá de la atención de excelencia que brinda a los pacientes, INEBA se diversifica para que su mensaje se propague e impacte en el presente y en el futuro de las neurociencias. “Como toda institución médica, tenemos un trípode en nuestro funcionamiento. Lo asistencial, la investigación y la docencia. En docencia, somos una institución adscripta a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), tenemos convenios-marco con el CONICET, con universidades extranjeras, como la de Tel-Aviv, y nos especializamos en posgrado. Ofrecemos cursos de posgrado de Neurorrehabilitación, de Psiquiatría orientada a Neurociencias, tomando como eje principal la integralidad neurologíapsiquiatría, y certificados por la UBA”, señala el neurólogo. 21


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En este punto, hace su aparición un hito fundamental: la Fundación INEBA, que inició su trabajo en 2009 y es presidida por el doctor Adrián Werthein. El doctor Cáceres, señala que “la investigación, la docencia y la proyección hacia la comunidad constituyen un desafío que se termina de concretar con la creación de la Fundación”, remarca. La Fundación INEBA fue creada para poder desarrollar otras actividades: “Se trata de un viejo sueño de la doctora Gold, que no lo pudo ver porque falleció en 2007. Ella creó INEBA estando bastante afectada por una enfermedad respiratoria, lo que, creo, la sensibilizó para ponerse más en relación con la situación de las personas asistidas. La Fundación cierra el círculo de lo que queríamos, porque tiene los pilares de docencia, investigación y expresión comunitaria”. La historia, y el prestigio del presente, están hechos de nombres, de profesionales que le dan vida al Instituto con su excelencia médica: “El doctor Osvaldo Fustinoni, en ACV; la doctora Emilia Gatto, en el área de Parkinson; la doctora Nora Fernández Liguori y yo en Esclerosis Múltiple; el doctor Damián Consalvo, en Epilepsia; y el doctor Sergio Carmona en Neuro-Otología, por nombrar solo algunos, de los expertos referentes en las diferentes subespecialidades. En Psiquiatría, hay ‘próceres’ como la doctora Lía

“Pensamos al paciente como un todo, donde importa más el sujeto que la enfermedad que padece”. 22

Rincón (directora de Docencia), y el doctor Horacio Vommaro (jefe de Psiquiatría)”, cita y hace la salvedad de que “hay muchos más”, en un plantel de profesionales brillantes. INEBA es una institución con inquietudes, que no se duerme en los laureles. Busca siempre brindar más a los pacientes y a sus familias, sabiendo que esa meta implica costos crecientes y, por eso, desarrolla iniciativas que le permiten obtener financiamiento de diferentes fuentes. “En algunos centros, hay un kinesiólogo cada ocho personas; nosotros hacemos atención personalizada uno a uno. La misma realidad, rige para la internación psiquiátrica, donde tenemos la mayor relación profesionales-pacientes”, añade. Los cuadros que llegan al centro de neurociencias son diversos, aunque se mantienen ciertas constantes que están sufriendo modificaciones, sobre todo, en el rango etario en el que se producen. El doctor Cáceres evalúa: “Las enfermedades neurológicas más prevalentes, son el ACV y las secuelas de traumatismo encéfalocraneano y medular. Son las principales patologías que tratamos. Pero también, como contamos con especialistas de primera línea, tenemos mucha derivación calificada para segunda opinión. Entonces, llegan personas con patologías como esclerosis múltiple, Parkinson, corea de Huntington. Aunque las más frecuentes son las cefaleas, las lumbalgias, problemas de columna (que son un híbrido entre la traumatología y la neurología). En estos diez años, estos cuadros no han cambiado demasiado. Lamentablemente, no se han reducido las patologías que podrían haberse reducido. Tanto en psiquiatría como en neurología, hay un movimiento de enfermedad hacia personas cada vez más jóvenes. Los factores de riesgo cardiovascular están cambiando, producto del estrés, del sedentarismo, la

“La investigación, la docencia y la proyección hacia la comunidad constituyen un desafío que se termina de concretar con la creación de la Fundación”. mala alimentación, la falta de controles médicos, el tabaquismo”.

Un legado con miras al futuro “El gran desafío es hacer las cosas bien y pelear con los problemas económicos del mercado. Y seguir creciendo en las distintas áreas, sobre todo en Medicina Preventiva”, proyecta el doctor Cáceres. El profesional, reflexiona sobre el lugar que le toca ocupar, en el que se combina una gran responsabilidad con el gusto de ser el jefe médico de un proyecto destacado: “Para mí, es un orgullo y un mandato que tengo. Soy heredero ideológico e intelectual de la doctora Leonor Gold, me formé con ella. Antes de irse, me puso al mando de este barco y, para mí, es un lindo peso llevarlo adelante con sus ideales, sentir que siguen estando vigentes. Marcar una alternativa terapéutica digna, científica, sólida y humana para estas patologías tan complejas. Y también capacitar. INEBA es muy chiquito, no va a cambiar la realidad de la salud en la Argentina, pero puede ser un modelo por seguir. Más allá de que el edificio es lindo y hay mucha aparatología, lo más importante es el concepto de atención, de calidad con calidez, de integración. Estoy orgulloso de todos los profesionales que trabajan acá, de todo el equipo de INEBA”. ■


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En la búsqueda de psiquiatras errantes Que los profesionales de la Salud Mental estén próximos a los problemas de la comunidad, es una propuesta del Capítulo de Violencia Social y Salud Mental de APSA, que preside la Dra. María Cristina Deprati. La psiquiatra cuenta aquí cómo llevar a cabo esta idea, que planteará en el próximo congreso de la institución, y bucea en los mecanismos y redes de la violencia en la sociedad actual.

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l trabajo de los integrantes del Capítulo de Violencia Social y Salud Mental de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), está marcado por dos experiencias concretas y movilizadoras. La llegada de los psiquiatras a una escuela primaria de La Boca, y a la Escuela secundaria Nuestra Señora de Fátima en Villa Soldati, que contaban con una diversidad de conflictos vinculados con la violencia, generó una serie de ideas que, complementadas con lecturas indispensables, derivaron en una propuesta que se presentará en el marco del XXIX Congreso Argentino de Psiquiatría, que tendrá lugar en Mar del Plata, entre el 23 y el 26 de abril. Se trata de una iniciativa novedosa, que también se expresa en un libro que condensa la producción del Capítulo y será lanzado en esa ocasión, “Violencia: del apego a lo social”. Al dialogar con Prescribe, la doctora María Cristina Deprati, que se muestra aún conmovida por todo lo vivido en el establecimiento educativo de La Boca, relata parte de esa historia: “Nosotros venimos trabajando hace 14 años. Junto con dos doctoras, hicimos una salida comunitaria a una escuela de La Boca. En realidad, primero habíamos ido a un centro comunitario. Desde allí, las maestras de los chicos nos insistieron para que fuéramos a la escuela del barrio, donde concurrían los niños del centro comunitario. Comenzamos una hermosa tarea comunitaria con chicos de escuela primaria, que se realizó entre 2002 y 2006. 24

Vimos que niños de 6 a 14 años presentaban síntomas disruptivos”, señala. Y recuerda un hecho particularmente perturbador que funcionó como detonante de la llegada del equipo al colegio: “Las maestras nos llamaron porque un niño de 6 años había intentado abusar sexualmente de uno de siete”. La presencia de la doctora Deprati y sus compañeras, provocó un efecto en la escuela, una consecuencia que se tradujo en confianza hacia las profesionales, que eran receptoras de mensajes inquietantes. “Cuando salía al recreo –cuenta–, los niños venían a comentarme si habían sido abusados, si el padre le pegaba a la madre. Se expresaba, claramente, la violencia social, la violencia económica y lo transgeneracional. Los chicos más difíciles de la escuela, denunciaban todo un acontecer social, una violencia social. Esos chicos, tenían dos o tres generaciones de desocupados por detrás”, relata la psiquiatra y psicoanalista. “Descubrimos, entre otras cosas, que la violencia se transmite transgeneracionalmente –subraya–. Por lo gene-

“... la violencia es el menoscabo de lo humano, que es diferente de la agresión, que circula, se expande”.

ral, son tres generaciones las que están comprometidas en una familia violenta, y en una comunidad violenta. La violencia que afectó a nuestro país, con la represión, los desaparecidos, y la violencia económica, pasa de generación en generación. En la Argentina de la dictadura, había que escindir el pensamiento para poder sobrevivir. Cuando en una comunidad cae la ley, la Constitución, como en nuestro caso, con los múltiples golpes militares que se produjeron, cae la estructura que sostiene a una población, y quedamos huérfanos, pasamos a guiarnos por el oportunismo y se naturaliza lo ilegal. Todo ello perdura por tres generaciones, y es una de las causas de la violencia social. Otra de las causas son los fallidos cuidados maternos en la primera infancia. En el libro, trabajamos con la idea de lo poshumano, que es andar sin miedo y sin esperanza, eso hace peligrosas a las personas para sí mismas y para otros”, plantea. Los cuatro años de trabajo en ambas escuelas, fueron fértiles porque, a pesar de constatar el sufrimiento en carácter de testigos privilegiados, las doctoras Deprati, Baetti, y su equipo, pudieron reforzar ideas para guiar su trabajo como psiquiatras enfocados en la violencia social. “Lo que quiero decirles a todos los médicos, es que la violencia es el menoscabo de lo humano, que es diferente de la agresión, que circula, se expande. Donde hay violencia, hay que observar el contexto y alrededores. Giacomo Rizzolatti describe las neuronas espejo y, gracias a ello, nos dio asidero científico para


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comprender que una persona, a lo largo de la vida, en este caso un niño, cuando observa una conducta, aprende a través del sistema de neuronas espejo y luego, repite el rol del victimario o el de la víctima. Su mundo interno, será una contienda permanente entre alguien que está menoscabado y otro que está engrandecido”, sostiene esta psiconeuroinmunoendocrinóloga, que defiende con firmeza una idea: “Los psiquiatras deberíamos procurar enriquecer nuestro rol, acompañando las transformaciones sociales y sus padecimientos, con nuevas estrategias de abordajes comunitarios. Los psiquiatras, en síntesis, debemos abordar otros territorios, expandiendo nuestro rol”. A partir de su experiencia, Deprati plantea una premisa que rige sus intervenciones profesionales: “Los que estudiamos sobre violencia, investigamos los textos sobre el Mal: por ejemplo, los que se refieren a lo que produjo Auschwitz, o lo que facilitó la represión en la Argentina. En realidad, pienso que el Mal se sostiene por dos situaciones: hacer que el otro sea superfluo en cuanto ser humano; y olvidar la responsabilidad y la hospitalidad, que crean cultura, siendo que la responsabilidad, nace del sentimiento de fragilidad por el otro”, argumenta. Bajo el paraguas de esa concepción del mal, la psiquiatra comenta que “en la ciudad de Buenos Aires, sucedieron cosas que me aterran”. Y explica los motivos de su inquietud, como profesional dedicada a los temas de violencia social: “Que se haya invadido el hospital Borda es una aberración absoluta, porque es el hospital de los más frágiles. Si invadir un hospital es una locura, invadir el Borda es algo que no puede ocurrir. Eso que pasó, fue la caída de la cultura, y es tremendo, porque es la filosofía de ‘ningunear’ al otro. Y otra situación seme-

expresadas en el papel, cuando se publique su libro, fruto del esfuerzo de la decena de profesionales que trabaja en la sección de APSA: “En el libro, además, participan artistas plásticos, como Rubén Borré, que hizo una serie de dibujos sobre la indiferencia de la gente, la banalidad del mal, sobre la trata de personas, los chicos adictos; Marina Dogliotti y sus esculturas sobre el ‘dolor de América Latina’ y Leo Vinci, en la tapa, con una escultura que se llama ‘Ofrenda’”, agrega.

Redefinir el papel del psiquiatra

Dra. María Cristina Deprati

jante que está ocurriendo, es instalar a los niños en containers (por las aulas que habilitará el Gobierno porteño para albergar a los alumnos que se quedaron sin vacantes, ante las fallas de la inscripción en línea) para que estudien allí. Esta acción representa una falla simbólica de los organizadores de dicha acción. Esto es decirles que son mercancías descartables. En los containers, se ponen las cosas que ya no sirven. Simbólicamente, es decirle a una generación de niños que ellos son superfluos”. Las iniciativas del Capítulo de Violencia Social y Salud Mental, quedarán

“Estamos en un cambio paradigmático de la cultura, en un efecto bisagra. Tenemos que abrir los ojos”.

“Los psiquiatras tenemos que salir de los consultorios para empezar a trabajar estos temas de violencia social. Mi idea, tomando una idea original de Silvia Duschatzky, que habla de ‘maestros errantes’, es ser ‘psiquiatras errantes’. Nuestras mejores intervenciones fueron en el patio de la escuela, en sus pasillos, hablando con los docentes, con los directivos, con los niños y los adolescentes. Me parece interesante la idea de psiquiatra errante, y no desdeño para nada la función del psicólogo, nuestra diferencia, es que nosotros sabemos que hay conductas que están sostenidas desde una desregulación neurobiológica”, explica la entrevistada. E ilustra: “Los chicos llegan al hospital solo en una mínima proporción. Antes, la madre que tenía una duda, llevaba a su niño al hospital; pero hoy, va a la escuela y le cuenta todo a la secretaria, a la maestra o a la directora. La escuela pasó a ser el centro de una comunidad desolada. Por eso, son fundamentales las intervenciones en las escuelas, y en las maternidades, para que las madres sostengan un apego seguro con sus niños durante los primeros años de vida, lo que redundará en que el niño tenga ma25


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yor fortaleza para responder a los rigores de la vida, con mejor disposición que aquel niño que ha padecido severas privaciones afectivas, fue maltratado o poco mirado”. La doctora Deprati enfatiza en su iniciativa de que los psiquiatras sean “errantes”. “Tenemos dos propuestas: una es que, desde las maternidades, cuando la madre va a hacerse el primer análisis, con videos y en grupos de madres embarazadas, se explique qué es la maternidad, cómo se trata a un niño, y que las madres de riesgo sean seguidas en el hogar. La otra, es realizar abordajes en las escuelas primarias y en los jardines de infantes. Una vez que se llega a la secundaria, ya observamos situaciones de depresión y de otras patologías. Se requieren entonces acciones en maternidades, jardín de infantes, guarderías, escuelas primarias y escuelas secundarias, en los pasillos del hospital, en los centros comunitarios y en todo lugar donde se hallen grupos juveniles, pensando que el grupo tiene una mayor energía y potencialidad que la suma de los individuos que lo constituyen”. El psiquiatra errante tendría la función de actuar en el momento, lo que evitaría el estallido de nuevas violencias y la posibilidad de elaboración, con ampliación de pensamiento, otro tema perturbado en la violencia. La carencia de ‘adultos responsables’ es una constante en la vida de estos niños y adolescentes”, plantea. La violencia como fenómeno generalizado en nuestra sociedad, se caracteriza por desconocer límites socioeconómicos. “Los que investigan sobre bullying, dicen que el porcentaje es similar en escuelas privadas y públicas. El tema trasciende la pobreza, porque la violencia está instituida como una manera de responder al otro, de menoscabarlo –remarca–. Si no hacemos algo, esto crece exponencialmente. Nosotros vemos muchas más cosas que el bullying. Este, se detecta porque es 26

algo muy manifiesto, pero también está el chico sumiso, el que no habla, que no molesta, que no juega, el niño que no puede dormir bien, o que es abusado, y eso difícilmente se sepa. Estamos en un cambio paradigmático de la cultura, en un efecto bisagra. Tenemos que abrir los ojos”, reclama la psiquiatra. “Actuar sobre la violencia, es actuar en red. Se puede hacer mucho, pero lo peor que podemos hacer es desconocer estas nuevas realidades. La aproximación afectiva, tierna, personalizada de un profesional ante un niño, hace que éste se sienta importante”, añade.

“Actuar sobre la violencia, es actuar en red. Se puede hacer mucho, pero lo peor que podemos hacer es desconocer estas nuevas realidades”. La postura que defiende, necesita expandirse para poder ser efectiva y, para ello, la dará a conocer a sus colegas en Mar del Plata: “En este congreso, voy a proponer la idea del psiquiatra errante. Habrá un simposio internacional, con un invitado de Canadá, Valois Robichaud, autor del libro ‘¿Y si enseñamos la esperanza?’”, adelanta. La esperanza, es un concepto que circula en el discurso de la doctora Deprati, y que está presente en muchas de sus lecturas, de las cuales obtiene líneas directrices para trabajar las situaciones de violencia social. Edgar Morin, es autor de una de esas teorías. “Trabaja sobre el pensamiento complejo, y afirma que pensar complejamente es tejer en conjunto. Es decir que, cuando abor-

do el tema de la violencia, no puedo ver sólo el acto violento, sino que tengo que ver también lo que ha pasado en otras generaciones, hacer el rastreo de lo que llevó a ese acto violento. Morin habla de la soledad y la incertidumbre con la que vivimos, que no se pueden soportar sin la idea de la esperanza. Asegura que la esperanza no es la gran promesa, sino trabajar juntos tratando de crear posibilidades, y que lo mejor que nos puede pasar es que ese conjunto arme una disposición para crear una nueva posibilidad. Por eso lo del psiquiatra errante, que permita soportar la desesperación y la incertidumbre”, sintetiza. Y añade: “Ernst Bloch, a quien también sigo, dice que la esperanza es un proyecto a trabajar construido desde mis sueños diurnos. Debo crear un camino a mis sueños diurnos” El psiquiatra errante implica un rol activo, un profesional que pueda actuar en la inmediatez, que sea una herramienta de ayuda en las situaciones de riesgo. “En ‘La empatía cero’, Simon Baron-Cohen detectó once zonas cerebrales donde reside la empatía, función que permite hacer foco en el otro, sentir lo que le sucede y de allí organizar una respuesta. Pero no hay que quedarse con lo que uno piensa que el otro siente; hay que hacer algo por el otro. Esto quiere decir que la empatía tendría dos pasos. El segundo paso, lo relaciono con la responsabilidad, que siempre es una respuesta frente a la fragilidad del otro. ¿Qué hago con eso que siento que le pasa al otro?”, se interroga. El psiquiatra errante aparece entonces como un profesional para hacer frente a las situaciones de violencia y de carencia simbólica creando territorio desde la errancia: “Para luchar en los sistemas violentos sin intentar desterrarlos, se necesita de un equipo que se nutra de la neurociencia, de la medicina, de la psicología, de la filosofía, de la sociología, de la ley, de la antropología y del arte, es decir, de una construcción colectiva”. ■


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Una lectura psiquiátrica de la posmodernidad La Dra. Graciela Maltagliati plantea los puntos de vista que guían el trabajo del Capítulo de Medicina Piscosocial de APSA, que intentan esclarecer el entramado social que sustenta las formas de presentación de la patología actual. En especial, en los cuadros de violencia familiar y social, las adicciones, los trastornos de la alimentación y las adolescencias complicadas.

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l orden que rige la vida actual, no es gratuito, deja sus marcas y sus consecuencias. Algunas de ellas, tienen un carácter complejo que hace aparecer cuadros psiquiátricos de distinta gravedad, o situaciones que tornan necesaria la ayuda de profesionales. En estos temas, se mueve con soltura el Capítulo de Medicina Psicosocial de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), que preside actualmente la doctora Graciela Maltagliati, quien se presta a dialogar con Prescribe para explicar con detalles la tarea de este grupo profesional. Antes de centrarse en los desafíos profesionales que enfrentan, la doctora Maltagliati hace un poco de historia; “El Capítulo de Medicina Psicosocial de la Asociación de Psiquiatras Argentinos nació en septiembre de 1999, como consecuencia de las inquietudes compartidas por la población de la institución. Esas preocupaciones, encontraron un amplio campo de expresión en el Congreso Mundial de Psiquiatría que tuvo lugar en Hamburgo, en julio de ese mismo año. Nuestra fundadora y primera presidenta es la doctora Silvia Melamedoff, actual titular de la Asociación de Medicina Psicosocial Argentina (AMEPSA), médica psiquiatra y psicóloga clínica, además de exjefa del Servicio de Psiquiatría del Hospital Israelita”, relata a modo introductorio. La psiquiatra plantea ciertos puntos básicos para los integrantes del capítulo, que marcan de modo certero cómo

se trabaja: “Adherimos al Decálogo de Ética basado en los principios de la Declaración de Ginebra –resalta–. E intentamos pensar interdisciplinariamente, creando un lugar de encuentro para todas las disciplinas vinculadas con la salud mental, incluidas dentro del campo de la salud en el sentido más abarcador del término”, explica. Además, se rigen por otras dos directrices: “Utilizamos, predominantemente, el Psicoanálisis para conceptualizar las afecciones individuales insertas en el complejo marco sociocultural, como aporte esencial para la Psiquiatría. Y consideramos que el nivel de salud depende del nivel de vida, y que son el desarrollo económico y social, y la ideología que lo sustenta, los que fijan los parámetros para la salud y su atención para las distintas comunidades”. Las condiciones de vida, aparecen como un punto clave para la doctora Maltagliati y su equipo: “Destacamos la dependencia que la salud y su atención tienen con respecto a las condi-

“... intentamos pensar interdisciplinariamente, creando un lugar de encuentro para todas las disciplinas vinculadas con la salud mental”.

ciones económicas, sociales y culturales de cada región. Esto determina que muchos problemas sean similares porque, más allá de la división en países más o menos desarrollados, grandes núcleos de población padecen condiciones de vida que no nos animaríamos a calificar de humanas. Y también, porque muchas de las similitudes se deben a que, en el fondo, la condición humana es una sola y las aspiraciones, temores, ansiedades profundas y necesidades básicas son las mismas en todos los hombres, más allá del mero lugar en el cual transcurre su existencia”, destaca la especialista. “Nuestra premisa, es que en una sociedad y un mundo donde la violencia, en cuanto componente tanático, circula libremente, la posibilidad de generar espacios donde la reflexión y el afecto tengan cabida, es el mejor elemento de protección y cuidado de la salud en el sentido más amplio de la palabra”, sostiene la entrevistada, en una frase que sirve de muestra para conocer el espíritu del grupo de trabajo. El Capítulo de Medicina Psicosocial de APSA, está integrado además por la doctora María Susana Pedernera (vicepresidenta); la licenciada Nora Slotoplosky (secretaria científica); los doctores Luis Barbero, Javier Vaira y Ana María Martín; y los licenciados Eduardo Akerman y Nilda Sassola. Para conocer qué problemáticas se tratan, la doctora Maltagliati ofrece un ejemplo muy concreto: “Durante la última jornada de nuestro Capítulo, se 27


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reflexionó acerca de la denominada subrogación de la maternidad. Esta jornada fue liderada por el licenciado Eduardo Akerman, especialista en el tema. Fueron convocados profesionales dedicados a temas relacionados (ginecólogos, obstetras, y especialistas en esterilidad de varios institutos hospitalarios públicos y privados), y también ligados a una visión sociológica y psicológico-familiar de este fenómeno, básicamente posmoderno, a cargo de las licenciadas Nora Slotoplosky y Claudia Lowenstein”, cuenta.

Dra. Graciela Maltagliati

La marca de lo posmoderno El entrelazamiento de conceptos, define el razonamiento de la doctora Maltagliati cuando expone las ideas que transitan por la práctica del Capítulo: “Durante el Congreso Nacional de Psiquiatría realizado en 2012, presentamos un trabajo dedicado a tratar de reflexionar sobre los cambios de paradigmas que determinaron la muerte de las utopías de la denominada modernidad, es decir, propias de la sociedad industrial y que llevaron a los paradigmas de la denominada posmodernidad, propia de la actual sociedad globalizada. Basados en apreciaciones socio-antropológicas de autores contemporáneos, coincidimos en aceptar que el Homo Sapiens, como especie, tiene la capacidad de elaborar tecnología y, además, implementar comportamientos sectarios y socialmente excluyentes, hostiles y destructivos, dirigidos tanto hacia sus congéneres como hacia su propio hábitat. De allí, la incertidumbre generada en relación con el futuro de nuestra especie. El término ‘posmodernidad’, acuñado por JeanFrançois Lyotard, alude a la urbanización del mundo, a la globalización como producto de un cambio de escala del planeta, originado en los avances de la ciencia y la tecnología. Es una comprobación, tanto sociológica, como geográfica y demográfica”, argumenta. 28

La psiquiatra, continúa el encadenamiento de planteos: “La globalización implica borrar las fronteras, permite que las imágenes, los bienes, las personas, los mensajes, circulen sin limitaciones. Se presenta una sociedad multicultural, que aspira a convertirse en masa en una sociedad de consumo. Contingentes de migrantes están sometidos a vivir en campos de refugiados o, en el mejor de los casos, a instalarse en pobres asentamientos que rodean las grandes urbes. Los últimos informes de organismos internacionales hablan de una desigualdad global, que significa una mayor distancia entre los más ricos de los ricos y los más pobres de los pobres. A su vez, se presentan nuevos polos de desarrollo científico localizados en In-

“Destacamos la dependencia que la salud y su atención tienen con respecto a las condiciones económicas, sociales y culturales de cada región”.

dia y China. Los nuevos polos de desarrollo, requieren de gran acumulación de capital financiero y de capital intelectual. Entonces, la migración es estimulada. La ciencia y la tecnología se desarrollan a un ritmo más que acelerado, el conocimiento provisto de un desarrollo tiene consecuencias prácticas y rápidas en la sociedad”. De inmediato, plantea algunas de esas consecuencias que este orden de cosas implica: “Estos temas, nos involucran como agentes de la salud mental y como capítulo ligado a lo social, ya que confluyen en la marginación-exclusión del sujeto. Esto es un determinante de patología grave, pues la herida narcisista de los que quedan fuera del sistema origina una gran frustración y pasaje al acto en forma de violencia familiar y/o social, o bien, con la vuelta contra sí mismo en forma de adicciones, somatosis, trastornos anoréxicos o bulímicos, y promiscuidad sexual, por ejemplo. Son cuadros de comienzo muchas veces larvado, que ya Freud adjudicara al ‘malestar’ que promueve estar inserto en la cultura. A veces, este malestar, aparentemente, no es ostensible en un sujeto inserto en la cultura con un alto costo. Vemos que la presentación actual del malestar, clínicamente se aleja de los cuadros neuróticos, en donde predominaban mecanismos de defensa más adaptativos como la represión, la negación, la racionalización”, sintetiza. La profesional, grafica su explicación con lo expuesto durante el congreso de APSA en 2012. En esa oportunidad, “la licenciadea Nora Slotoplosky tomó la reformulación política y sociológica encarnada en los ideales de estilo de vida y consumo que se presentan a la sociedad desde fines del siglo XX a través de los medios masivos de comunicación, como hipótesis de factor social sobre el que basaría una injuria narcisista en la adolescencia temprana del paciente, resignificando traumatismos psíquicos anteriores y desencade-


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nando la patología posterior”, relata. Y completa: “Esa patología apela a defensas primitivas del aparato psíquico, como la desmentida, la renegación o la escisión. Como dijimos, a través de cuadros graves relacionados con la patología narcisista y que reflejarían la imposibilidad de lograr el ideal anhelado: el de la inclusión social”. Todo lo planteado lleva a una manera de entender el quehacer psiquiátrico. La especialista, lo propone: “La psiquiatría logró, merced a la denominada revolución psicofarmacológica y al avance de las neurociencias, despoblar las antiguas instituciones psiquiátricas. Por otro lado, se escucha, en la demanda del paciente ambulatorio, una mejoría inmediata apelando a antidepresivos, ansiolíticos o estabilizadores del ánimo, sin el complemento de la reflexión y el trabajo psíquico. Es una sociedad medicada acorde con la inmediatez del planeta globalizado e hiperconsumista. Un psiquiatra formado en el trabajo dinámico pretende, no solo aliviar el sufrimiento psíquico a través de lo que prescribe, sino que, además, promueve la reflexión a través de la construcción de un sentido al padecer del paciente”.

Objetivos en el Congreso Dentro de su congreso anual (entre el 23 y el 26 de abril, en el NH Gran Hotel Provincial, de Mar del Plata), APSA les otorga un lugar destacado a sus 52 capítulos de subespecialidades, y la doctora Maltagliati tiene claros los debates que quiere abrir el de Medicina Psicosocial en este encuentro científico, con la educación como centro. El objetivo es “entender que la revisión del sistema educativo proveerá, a largo plazo, de un nuevo modelo del ‘por-venir’, sobre todo apuntando al objetivo de solucionar el conflicto an30

tropológico y social de la posmodernidad, exclusión versus inclusión. Siguiendo la denominada utopía educativa de Marc Augé, se establece un nuevo modelo de ‘por-venir’, en la búsqueda de otro tipo de vínculo social, distinto del sistema social vigente. Confiamos en debatir acerca de propuestas que se ocupen de dos enemigos: fracaso y deserción escolar, consideradas como base de la exclusión social”, evalúa la supervisora clínica del Servicio de Terapia a Corto Plazo (mujeres) del Hospital Municipal “José T. Borda”. Para que el sistema educativo se erija como ese agente de cambio social que

“Los últimos informes de organismos internacionales hablan de una desigualdad global, que significa una mayor distancia entre los más ricos de los ricos y los más pobres de los pobres”. reclaman la doctora Maltagliati y su equipo, es necesario “un fomento temprano del vínculo del niño y su familia con el sistema educativo; trabajo pedagógico, basado en la interdisciplina, con docentes capaces de relacionarse en una labor de acercamiento al alumno y a la familia; lograr continuidad entre el modelo educativo de la preescolaridad y la escolaridad primaria; la enseñanza obligatoria de dos idiomas en todos los escalafones; una orientación tardía hacia las disciplinas más específicas; y la formación de espacios para padres con enfoques

multidisciplinarios”, indica la psiquiatra. Pero además, se deberían aplicar otras medidas, como “becas de estudio para el alojamiento escolar en residencias para alumnos que promedian la escuela secundaria, con el objetivo de capacitarlos para poder intervenir en los bordes de la marginalidad que excluye, tanto geográfica como económicamente. Mantener el sistema universitario como autónomo, a fin de que asegure una formación orientada predominantemente a la investigación. Y que el ingreso de las empresas al ámbito de la universidad tenga el sentido de que las mismas expongan sus necesidades y aporten formaciones prácticas complementarias”, añade. La propuesta del Capítulo de Medicina Psicosocial de APSA, está abierta al debate en el congreso, y encierra algunas preguntas que la doctora Maltagliati le comenta a Prescribe: “El nuevo modelo educativo, demandará la preparación adecuada de los docentes a la vista de los nuevos paradigmas. Preparación que contiene más interrogantes que argumentos definitivos: ¿Cuál es la idea del sentido de la vida, una vez conseguida la tecnología que se ajusta mejor a nuestras necesidades?; ¿con el avance del conocimiento y lo novedoso somos más ricos, complejos e interesantes de lo que éramos antes?; ¿cómo sabemos que los cambios recientes, ya sean científicos, políticos, o morales, son beneficiosos para el planeta o para la especie?», reflexiona. El cambio propulsado, funciona como el germen de una sociedad más amistosa, un orden que se aleje de la exclusión que puede llevar al trastorno de la salud mental. Es un desafío conjunto, que necesita de un compromiso generalizado. El Capítulo de Medicina Psicosocial de APSA, procura que se den los primeros pasos. ■


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FUBIPA

25 años de apoyo al paciente con Trastorno Bipolar La Fundación Bipolares de Argentina es una asociación de usuarios (pacientes y familiares) que, con la colaboración de psiquiatras y psicólogos, tiene como objetivo promover una mejor calidad de vida en personas con TB. El modelo de grupos de Ayuda Mutua complementados con talleres de Psicoeducación, son sus herramientas fundamentales. Su presidente, Dr. Carlos Vinacour, cuenta la tarea que llevan adelante y advierte sobre la baja adherencia al tratamiento de los pacientes.

L

a Fundación Bipolares de Argentina (FUBIPA), desarrolla una misión de vital importancia, que merece ser conocida. Su acompañamiento a los pacientes con Trastorno Bipolar (TB) y a sus familiares, está cumpliendo 25 años ininterrumpidos, que significan una gran experiencia adquirida puesta al servicio de mejorar la calidad de vida de estas personas, transformando sus modos de relacionarse con la enfermedad, aprendiendo a convivir con ella de la mejor manera posible y contribuyendo a una adecuada reinserción social. El doctor Carlos Vinacour es el presidente de FUBIPA y, a través de su palabra, es posible conocer la historia de la entidad, su presente y sus desafíos. Remontarse a los orígenes de FUBIPA, es hablar de un gran profesional de la psiquiatría argentina, que encendió la llama de lo que actualmente es una sólida institución. La iniciativa surgió allá por 1989, y el entrevistado la recuerda: “Fue una idea brillante de Alejandro Lagomarsino, psiquiatra argentino con una trayectoria destacada, gran psicofarmacólogo y un excelente terapeuta, con sólidos conocimientos, además, en psiquiatría social. Él tuvo la idea de armar una tercera pata en el tratamiento del trastorno bipolar, que fue la de complementar los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos

con grupos de ayuda mutua para pacientes y familiares”. Cinco años después de iniciarse FUBIPA, integraron los talleres de Psicoeducación. La actualidad, encuentra a la Fundación en una etapa de celebración. El psiquiatra, le cuenta a Prescribe: “Este año cumplimos 25 años, para FUBIPA es un momento especial. Creo que somos la asociación de usuarios en salud mental más antigua del país, después de Alcohólicos Anónimos. Además, FUBIPA tiene la característica especial de ser una asociación

“Fue una idea brillante de Alejandro Lagomarsino, psiquiatra argentino con una trayectoria destacada, gran psicofarmacólogo y un excelente terapeuta, con sólidos conocimientos, además, en psiquiatría social”.

que reúne a usuarios y profesionales; nos unimos los tres actores principales del problema: pacientes, familiares y médicos, interesados en el trastorno bipolar para debatir y llevar a la práctica las maneras más efectivas de combatir las consecuencias deletéreas de esta enfermedad”. Con un Consejo de Administración formado por profesionales (además de Vinacour, una de las vocalías la ocupa el doctor Tomás Sepich D´Almeida), y usuarios, la institución complementa los tratamientos médicos y psicológicos, y promueve la formación de redes de pares que estimulan la contención y el autocuidado. “Tenemos 17 sedes en todo el país, una presencia fuerte. Estamos en Santa Fe, Mendoza, San Juan, Córdoba, Neuquén, y Chubut, además de tener sedes en Banfield, La Lucila, La Plata, Bahía Blanca y tres en Capital Federal”, informa el presidente. “Los grupos de ayuda mutua funcionan a la manera de los grupos de Alcohólicos Anónimos”, continúa explicando. Trabajan en forma gratuita en centros comunitarios, como, por ejemplo, iglesias o clubes sociales, y están coordinados por personas que padecen TB o sus familiares, según quienes sean los destinatarios. Los coordinadores, son personas que están compensadas y reciben de manera continua entrenamiento y actualiza31


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ción de nuestra parte. La misma preparación vale para los familiares. Se arman así redes solidarias de ayuda, que constituyen sostenes importantes, porque el paciente con TB se siente un minusválido y tiende a aislarse, y los grupos no solo discuten maneras adecuadas de cuidados, sino que se transforman en marcos sociales sólidos, a través no solo de los encuentros formales, sino también mediante cadenas de mails y un contacto beneficioso fuera del quehacer de la Fundación”. “Los grupos de ayuda mutua –continúa– son una de las herramientas más eficaces para trabajar el autoestigma que, en general, es un elemento predictor de recaídas, depresiones, e incluso suicidios. Y, por otro lado, es una variable difícil de trabajar con herramientas psicoterapéuticas convencionales. Además, hay muchos pacientes que no tienen familia, entonces los grupos actúan como una familia sustituta”, comenta el entrevistado al referirse al funcionamiento de uno de los dispositivos fundamentales que manejan. Y agrega: “En relación con los familiares, en sus grupos se da que, muchas veces, los recién llegados no comprenden realmente la enfermedad, por lo que tienden a culpar a los pacientes de sus estados. Aquellos que logran entender la problemática, cuentan con una herramienta muy valiosa para mejorar la comunicación, resolver situaciones de crisis y acompañar de manera más eficaz al paciente. Los familiares suelen sentirse sobrecargados y estresados, elementos que atentan contra su propia salud y la de sus allegados. A su vez los pacientes que concurren a nuestros grupos logran tener una mejor inserción social, mayor adherencia al tratamiento y, por lo tanto, aumentan los índices de estabilidad anímica”. El otro componente de gran peso en la tarea de FUBIPA son los talleres de psicoeducación: “Hace 20 años que los dictamos. La Psicoeducación es una 32

Dr. Carlos Vinacour

técnica muy específica, que se utiliza con pacientes y familiares; consiste no solo en ofrecer información sobre la enfermedad, sino, y centralmente, en entrenar a las personas para evitar crisis, reconociendo pródromos, comprendiendo los factores de protección que deben tener en cuenta y evitando los de riesgo”, plantea el especialista. Y añade: “La Psicoeducación es una de las herramientas más eficaces para disminuir los índices de recaídas y de reinternación, mejorar la calidad de vida de pacientes y familiares, y los niveles de funcionalidad. Uno de los problemas centrales en los tratamien-

“FUBIPA tiene la característica especial de ser una asociación que reúne a usuarios y profesionales; nos unimos los tres actores principales del problema: pacientes, familiares y médicos”.

tos farmacológicos clásicos es que se logran muy buenos índices de remisión clínica pero, a pesar de ello, la recuperación funcional continúa siendo baja. A los seis meses de iniciado un tratamiento farmacológico, el 84% de los pacientes logra una adecuada remisión clínica, pero solo el 30% se recupera funcionalmente; a los dos años, la remisión clínica llega al 94%, pero la funcional se mantiene en el 38%”, detalla. Y remarca: “De ahí la importancia de contar con herramientas que complementen los tratamientos farmacológicos, que en general suelen ser bastante eficaces en la estabilidad anímica, sobre todo en lo que se refiere a evitar crisis maníacas”. “En relación con los cuadros depresivos del trastorno bipolar, las herramientas farmacológicas son más acotadas, ya que en muchos casos, los antidepresivos pueden producir virajes a la manía. De todas formas van apareciendo lentamente estabilizadores con capacidad antidepresiva o eficaces en prevenir estos cuadros”, continúa el profesional. Y añade: “Así y todo, en muchos de estos pacientes, el carbonato de litio sigue siendo el estabilizador por excelencia, a pesar de los años que tiene en la farmacopea, si bien su uso no está tan extendido como debería y sigue habiendo clínicos que lo prejuzgan infundadamente”. Son varias las vías que pueden llevar a encontrarse con FUBIPA. El doctor Vinacour, indica: “Tenemos muchos profesionales que nos derivan a sus pacientes para que complementemos el tratamiento, algunas personas nos encuentran por nuestra página Web o en Facebook y, además, como hay lugares a los que no llegamos, tenemos grupos de ayuda mutua en línea, para pacientes y para familiares”. Con esta modalidad, suman en la actualidad, 400 familiares de todo el pa��s. Aunque, de por sí, el trabajo de la Fundación es arduo, el psiquiatra considera que podría ampliarse y ser aún


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más efectivo: “Hasta ahora, FUBIPA ha trabajado básicamente alejada del hospital público. Pero creemos que necesitamos acercarnos más a centros de salud y servicios públicos. De hecho, en la actualidad, estamos comenzando a trabajar con un programa del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, que se llama PREASIS (Programa de Externación Asistida para la Inserción Social), que se dedica a la reinserción social de los pacientes que han pasado por internaciones psiquiátricas. Estamos colaborando con ellos en el armado de redes entre pacientes y familiares y en psicoeducación. Considero sumamente interesante estar en contacto con estas instituciones. Si FUBIPA tuviera una inserción más importante en el sistema de salud, podríamos optimizar el trabajo que hacemos y ayudar a más personas. Nuestro modelo de psicoeducación complementada con grupos de ayuda mutua –analiza–, es un modelo simple y económico, sanitariamente hablando, además de eficaz”.

Mejorar la adherencia al tratamiento “La bipolaridad es una enfermedad crónica, pero la buena noticia es que, bien tratada, los índices de recaída suelen ser bajos. Esto no depende solo

“La Psicoeducación es una de las herramientas más eficaces para disminuir los índices de recaídas y de reinternación, mejorar la calidad de vida de pacientes y familiares, y los niveles de funcionalidad”.

de un buen tratamiento psicofarmacológico, sino también de que familiares y pacientes sean entrenados en la detección de los factores de protección y de riesgo”, subraya el doctor Vinacour. En este sentido, el apoyo de FUBIPA puede facilitar ese aprendizaje, vital para el control de la patología. Sin embargo, un obstáculo, frecuente y resistente, se cruza en el camino de los pacientes en general. El psiquiatra lo plantea: “El gran tema, en el TB, es el de la no adherencia farmacológica. Alrededor del 64% de los pacientes con trastorno bipolar, en algún momento de su tratamiento, deja la medicación”. El objetivo de mejorar este preocupante indicador, es uno de los puntos en torno de los cuales gira el apoyo que ofrece la institución. El presidente de FUPIBA, aporta más datos sobre la no adherencia al tratamiento que, hay que reconocerlo, se da en muchas otras patologías crónicas: “En el caso de la bipolaridad, al mejorar el cuadro y estar libres de síntomas, muchos pacientes consideran que no deben medicarse más y abandonan el tratamiento con las consecuentes recaídas; en otros, en una etapa de depresión, el pesimismo por el que atraviesan induce al abandono de los fármacos. A su vez, en el polo de la euforia, la sensación de omnipotencia los hace considerar que no necesitan ningún tratamiento; y también puede ocurrir que una negación de la propia enfermedad aporte su cuota y sume elementos para llegar a la no adherencia”, repasa.

Partícipe del Congreso de APSA El XXIX Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), es una cita obligada para profesionales e instituciones ligados a la salud mental. FUBIPA estará presente en el encuentro científico con una importante participación, que enorgullece a su presidente.

“Alrededor del 64% de los pacientes con trastorno bipolar, en algún momento de su tratamiento, deja la medicación”. “APSA nos da un espacio sumamente importante en este congreso, un foro de discusión entre usuarios y expertos en trastorno bipolar”, le adelanta a Prescribe. FUBIPA participará con tres usuarios (dos pacientes y un familiar), quienes expondrán las dificultades que los aquejan. “Las familias tienden a ser excluidas de los tratamientos, los pacientes no reciben toda la información que necesitarían y suelen ocupar roles pasivos en los tratamientos”, remarca el entrevistado. En este marco, debatirán con los profesionales (tres psiquiatras y un terapeuta) qué se puede hacer frente a las problemáticas planteadas. La mesa se titula “Lo que los pacientes y los familiares esperan, y lo que los psiquiatras y los psicólogos pueden ofrecer en tratamiento del Trastorno Bipolar”. El intercambio de ideas que se espera para la mesa en cuestión, será, seguramente, enriquecedor para todos los involucrados en el complejo tema del TB. Como último adelanto, Vinacour se refiere a los referentes que estarán presentes en la actividad: “Será una mesa en la que habrá un diálogo enriquecedor. Estarán el doctor Aníbal Goldchluk, jefe del Servicio de Consultorios Externos del Hospital Borda, con mucha experiencia en bipolaridad; el doctor Armando Policella, profesor de la Maestría de Psiconeurofarmacología de la Universidad Favaloro; y el licenciado Hugo Hirsch, un referente dentro de la psicoterapia, y formador de terapeutas”. ■ 35


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Suicidio adolescente El Dr. Héctor Basile revela conclusiones de un estudio que relaciona el suicidio entre los jóvenes con la variable desocupación. En exclusiva para Prescribe, informa sobre los datos obtenidos y se refiere al modo en que el psiquiatra puede tratar la compleja situación de un menor que quiere quitarse la vida.

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res períodos de análisis son suficientes para marcar una tendencia que genera angustia y preocupación. 1997, 2002 y 2008 son los años tomados para un estudio que indaga en las cifras de suicidio adolescente. Se trata de un primer período previo a la crisis de los años 2000 y 2001 en la Argentina, un segundo momento en que la situación crítica estuvo en auge, y un tercer año tomado como referencia de la poscrisis. El doctor Héctor Basile, psiquiatra, miembro de la Red Mundial de Suicidiólogos y presidente honorario del Capítulo de Psiquiatría Infanto-juvenil de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), es el responsable de esta investigación, denominada “Relación entre el suicidio de adolescentes y la desocupación en la crisis argentina de 2001 y años siguientes”, cuyas conclusiones le confía a Prescribe. En lo estrictamente numérico, 1997 es el año con menos suicidios adolescentes entre los tres tomados. Los períodos de crisis y poscrisis, se caracterizan por un incremento significativo con respecto a ese primer punto de análisis. En 1997, se observa un pico cercano a los 200 casos de suicidio entre jóvenes ubicados en un rango que va desde los 15 hasta los 24 años. En 2002, en la misma franja etaria, ese número se ubica entre los 300 y 400 casos; mientras que en 2008, el número sigue ubica36

do en un grado preocupante, superando los 300 casos en adolescentes de entre 15 y 19 años, y excede los 400, entre jóvenes de 20 a 24 años. La desocupación es considerada un factor significativo en el estudio y así queda expresado en las conclusiones del doctor Basile, que Prescribe reproduce: a) Durante la crisis socioeconómica

argentina de 2001-2004, se comprueba una correlación positiva entre los índices de desocupación y la frecuencia de suicidio adolescente (expresada en cantidad de casos de suicidio adolescente). b) A mayor nivel de desocupación, le acompaña un mayor nivel de las cantidades de suicidios adolescentes y juveniles (una correlación positiva). c) Se hace notar que, a pesar de un descenso poscrisis de la desocupación, las consecuencias disruptivas psicosocioeconómicas estructurales de la crisis persisten, por lo que las tasas de suicidio no acompañan dicho descenso en forma paralela, en el período poscrisis. d) El desempleo, debe ser considerado como un elemento importante a tener en cuenta al diseñar planes de prevención psicosocial del suicidio y del suicidio adolescente y juvenil. e) El trabajo, constituye un elemento de promoción de la salud mental. La creación de fuentes de trabajo tiene un evidente papel en la conservación de la identidad social. Frente a las crisis económicas que destruyen fuentes de trabajo, la seguridad social (subsidios por desocupación) y la protección de los desempleados, incluida la atención de la salud, podrán paliar situaciones disruptivas, potencialmente traumáticas, inductoras de conductas suicidas. El entrevistado explica que,


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“hasta 2008, la cifra de suicidios se mantuvo bastante alta, a pesar del descenso de la curva de desocupación. Por algunos años, hubo una tendencia a la baja pero, al reflotar la situación de crisis, aunque no en la misma magnitud que en 2001, actualmente la tasa de suicidio adolescente ha vuelto a crecer”. Sobre el desempleo, vector fundamental del estudio, señala: “La desocupación, la menciono como ‘conjunto desocupación’, porque no debemos entenderla solo como la falta de trabajo, sino como toda la influencia que produce en la sociedad, la familia y, por las situaciones disruptivas que se generan, que afectan la salud mental de los chicos, y su capacidad adaptativa sana a las situaciones de estrés que se producen como consecuencia de toda esta situación. En la actualidad, el tema desocupación se está reactivando, sin la intensidad de épocas anteriores. Ha quedado como un tembladeral, en el que se produce un recrudecimiento de las situaciones traumáticas sobre personalidades que han crecido sin la fortaleza correspondiente”.

Dr. Héctor Basile

do hogar, tiene que ser tenida en cuenta, de modo cuidadoso, sistemático y trabajando para el futuro. Tenemos que tener la mente abierta para incorporar no solo tecnologías, sino formas de estudio y fundamentos para que los chicos tengan armas para luchar por la vida en la adolescencia”.

Abordaje profesional El combate a la desocupación, entonces, resulta básico para el profesional en la lucha contra el suicidio: “Tenemos que cuidar muy bien la calidad de vida de la población. En eso, la ocupación lo más plena posible condiciona la aparición de los demás factores de protección, que necesitamos para que este fenómeno no ocurra. Esto, tenemos que trabajarlo a partir de generar puestos de trabajo de calidad. Así, se mejora la autoestima de la familia, y se logra la identificación de los chicos con la cultura del trabajo, el tener presente que las cosas se logran con esfuerzo, lo que constituye un elemento para favorecer la salud mental”, opina. Y añade: “Tenemos que trabajar sobre la familia para que, más allá de los conflictos que pueda tener entre sus miembros, tenga un marco social que haga de protección ante reacciones extremas. La escuela, como segun-

El trabajo del psiquiatra, en estos casos difíciles que involucran a adolescentes, es complejo y debe ser amplio, extender su enfoque desde el propio paciente, y llegar a su entorno. El doctor Basile toca estos puntos con sencillez y claridad de conceptos. Comienza por referirse a los indicios que puede tener una familia sobre la con-

“... hasta 2008, la cifra de suicidios se mantuvo bastante alta, a pesar del descenso de la curva de desocupación”.

ducta riesgosa de un adolescente: “El síntoma común en el que se van a reflejar todos los factores adversos, es la depresión. Una madre, puede captarla porque el chico puede estar angustiado. Hay que aclarar que los niños y adolescentes, cuando están deprimidos, no están tirados por los rincones, sino inquietos, irritables, con problemas de disciplina en la escuela. Sus costumbres cambian; si le interesa una actividad, empieza a perder el interés por hacerla, sin una causa importante que lo condicione. A veces, la depresión se enmascara con el consumo de drogas, produciéndole al sujeto una falsa sensación de bienestar, mientras el problema está por debajo. Las pérdidas de peso, regalar pertenencias queridas, son otros indicios”, apunta. “Algo más peligroso, porque a uno se le escapa, es el hecho de que un chico que está depresivo, sin que mediara un tratamiento, de un día para el otro empiece a sentirse bien, entusiasta, comience a hacer actividades. A veces, cuando los adolescentes resuelven suicidarse, los últimos días los pasan tranquilos y contentos. Entonces, nadie entiende qué pasó”, subraya el psiquiatra. La llegada a tiempo de la atención psiquiátrica, resulta clave. Al respecto, sostiene: “Cuando una persona está pensando en suicidarse, pasa por diferentes etapas. En primer lugar, tiene ideas sobre si vale la pena seguir viviendo; después, se pasa a la ideación suicida (se considera mejor morir); y luego, llega un momento en que se empieza a planificar con qué, cuándo y cómo, lo que se llama el ‘plan suicida’. Al percibir, en un paciente, que hay un plan suicida, se debe actuar rápido porque, cuando el sujeto hizo el programa (compró el arma o la soga, tiene las pastillas, o sabe a qué piso se va a subir) el suicidio ya comenzó”, advierte. Para el trabajo del médico psiquiatra, 37


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existen algunas recomendaciones importantes: “Algo que siempre debe hacerse, es interrogar al paciente. El paciente puede venir y no decir que tiene conflictos; o puede venir en una situación con manifestaciones psicosomáticas relacionadas con hechos traumáticos o disruptivos. Tenemos que escucharlo, preguntarle por la situación y cómo se resuelve. Y, fundamentalmente, preguntarle si le pasaron ‘ideas feas’ por la cabeza. Algunos, responden que sí le pasaron, pero que no se animan; otros, niegan que le hayan pensado. Entonces tenemos que insistir, hasta preguntar, por ejemplo: ‘¿Querés atentar contra tu vida?’; ‘¿Hay algún familiar tuyo que se ha suicidado?’; ‘¿Alguna vez pensaste en suicidarte?’. A pesar de que uno piensa que no se debe mencionar la posibilidad del suicidio, cuando preguntamos, el paciente, que está acostumbrado a que nadie se ocupe de él, descubre a un ser humano que se interesa y que le pregunta por sus vivencias más profundas. Esta es una aproximación positiva, que se puede utilizar en doble sentido: para ayudarlo psicoterapéuticamente, y para conectarse con los allegados y advertirles que esa persona está en situación de riesgo y deben ayudarla”, plantea Basile. “En psicoanálisis, uno tiene un pacto de no difundir lo que el paciente cuenta”, continúa el doctor Basile. “Cuando vemos a un adolescente, le decimos que guardamos el mayor silencio de todo lo que hablamos, excepto que esté en peligro su seguridad o su vida. Después de eso vendrá, según la gravedad del caso, una necesidad de internación, de hospital de día, terapéutica intensiva y el acompañamiento de psicofármacos antidepresivos, o los que requiera”. Sin embargo, el entrevistado hace una salvedad en torno de la medicación: “Muchas veces, el hecho de usar antidepresivos no es inocuo. Dado que producen una mayor posibilidad de que 38

la persona depresiva, que está inhibida, vuelva a tener actividad, a veces la conducen a intentar suicidarse”. Aunque, aclara, “este intento no es producido por el antidepresivo, sino porque, mientras que el paciente está muy deprimido tiene ideas autolíticas pero no tiene fuerzas para llevarlas a la acción por la inhibición psicomotriz que padece; en cambio, el antidepresivo provoca, primero una activación de la persona, pero se requiere más tiempo (período de latencia de entre dos y cuatro semanas) para superar las ideas de autodestrucción que todavía continúan vigentes. En este período, el paciente todavía sigue con sus ideas suicidas, pero está más desinhibido y puede pasar a la acción. Esto debe ser tenido en cuenta. A un paciente que se le da un antidepresivo, necesitamos controlarlo muy frecuentemente y tener contacto con la familia, para saber qué está ocurriendo”. Por otra parte, comenta que “los viejos métodos vuelven a tener vigencia. A veces, ocurre que a una joven embarazada, su propia situación la lleva

a estar depresiva, con un riesgo de suicidio inminente y no podemos esperar el afecto de los antidepresivos, ni tampoco podemos arriesgarnos a que el antidepresivo provoque una acción teratogénica; entonces, es necesario tener en cuenta el viejo electroshock, que ha sido combatido y que no se debe utilizar, a menos que sea una situación en la que se juega la vida de la persona”, asevera, al tiempo que resalta que siempre que hay un chico depresivo, hay una familia que no es continente. “Tratar al chico y no tratar a la familia, es enviar al joven a la casa para que haga un mejor intento y logre su cometido de suicidarse”, alerta. En conclusión, “la suma de comunicación humana, psicoterapia, psicofarmacología, y el trabajo sobre el medio familiar, es importante. A esto, hay que agregar que no solo se debe trabajar con el medio familiar, sino también con los amigos íntimos, que pueden formar una red de contención mientras los psicofármacos y la psicoterapia rinden su efecto”, indica el psiquiatra. ■


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