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EDITORIAL

Actualidad en Gastroenterología y Endoscopia En los próximos días, Córdoba albergará uno de los encuentros científicos anuales más esperados: el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Gastro 2013, que cuenta con el respaldo de las tres sociedades de la especialidad. La Federación Argentina de Gastroenterología (FAGE), la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE) y la Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopia Digestiva (FAAED), trabajaron mancomunadamente, con el objetivo de ofrecer un congreso que colme las expectativas de todos los participantes. Especialistas argentinos y extranjeros, prestigiarán la reunión con sus exposiciones, disertaciones y debates en lo que concierne al conocimiento de las diferentes patologías digestivas, la aplicación de nuevos métodos diagnósticos y la innovación en técnicas terapéuticas, con un enfoque práctico. En esta edición los presidentes de los comités de Gastroenterología y Endoscopia, nos adelantan algunos de los puntos salientes del congreso. Pero además, nos ocupamos de algunos de los temas que seguramente tendrán espacios destacados en el contexto del Gastro 2013, como son, entre otros, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), su diagnóstico, características y las diferentes alternativas de tratamiento; la colitis pseudomembranosa, cuyo incremento en la cantidad de casos ha hecho que se la considere una nueva epidemia; y los trastornos funcionales y los nuevos enfoques para tratarlos y mejorar la calidad de vida de quienes los padecen, entre otros no menos importantes, por cierto. Es de destacar que, en la lucha contra el cáncer colorrectal metastático, se registró recientemente un importante avance, al aprobar la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), la utilización de bevacizumav en segunda línea, en casos en los cuales la enfermedad permanece (o se agrava) luego de una primera línea que combinara la quimioterapia y el fármaco biológico. En estas páginas, distinguidos especialistas aportan sus puntos de vista al respecto. Los fármacos biológicos continúan ganando terreno en lo inherente al tratamiento de la enfermedades inflamatorias intestinales (EII). Sin duda, serán uno de los platos fuertes de este encuentro científico. Por esta razón, el especialista consultado en esta ocasión, nos traza un panorama completo, no solo en relación con las novedades terapéuticas, sino también sobre los síntomas y los estudios recomendados en cada caso para llegar un diagnóstico correcto, entre otras precisiones. Tal vez muchas de las novedades registradas en estas enfermedades complejas, algunas menos conocidas que otras, no representen una modificación radical en el escenario para los pacientes y los profesionales de la salud; no obstante, se convierten en un peldaño más que se ha logrado ascender, y que constituye una nueva plataforma para continuar investigando, y, desde luego, son una luz de esperanza, no solo para la especialidad, sino para la medicina en general. Como lo hacemos habitualmente, tratamos de reflejar estos avances a través de la palabra de verdaderos referentes, a quienes agradecemos enormemente su tiempo y dedicación. Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: Riobamba 566, planta baja “A” (1025, CABA) - Tel.: 4371-7216 // 4371-6955 e-mail: prescribe@speedy.com.ar - www.revistaprescribe.com 3


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Sumario 6 - Congreso GASTRO 2013. La Dra. María Rosa Defagó y el Dr. Miguel Ángel Fadul, nos ofrecen un adelanto exclusivo de lo que ocurrirá en Córdoba, durante uno de los encuentros científicos más esperados a nivel nacional. 8 - Colitis pseudomembranosa. Considerada como una nueva epidemia, afecta principalmente a personas mayores, y se incrementa la cantidad de casos. Entrevistamos al Dr. Alberto F. Leoni, quien nos ofrece un panorama completo sobre esta enfermedad. 14 - ERGE: tratamientos actuales y posibilidades futuras. La importancia del cambio de hábitos y las alternativas terapéuticas para esta enfermedad, que aumenta su prevalencia a nivel mundial, en la opinión del Dr. José Tawil. 18 - Celiaquía: avances y cuentas pendientes. El Dr. Eduardo Cueto Rúa, fundador de la Asociación Celíaca Argentina, efectúa una evaluación de la actualidad de la enfermedad y destaca el liderazgo argentino en la materia. 21 - Enfermedades Inflamatorias Intestinales. El Dr. Adrián Hadad, nos ofrece un análisis completo de los diversos aspectos de las EII. Síntomas, estudios recomendados para el diagnóstico y las alternativas de tratamiento, entre las que se destaca la utilización de medicamentos biológicos. 27 - Trastornos digestivos funcionales. El Dr. Luis Bustos Fernández, nos explica sobre el manejo de la microbiota intestinal, una herramienta central para enfrentar estas patologías que repercuten negativamente en la calidad de vida. 30 - Cáncer colorrectal metastásico. La ANMAT, aprobó recientemente el uso de bevacizumab en pacientes cuyo cáncer avanzó, luego de haber sido tratados con una primera línea que combina el fármaco con quimioterapia. La opinión de los especialistas. 35 - Causas emocionales del Síndrome de Intestino Irritable. La Dra. Laura Solé, nos habla acerca de la relación entre el sistema nervioso central y el intestino. Y propone un tratamiento integral del paciente, en el cual los aspectos psicosociales sean tenidos en cuenta por el profesional. 37 - Cáncer de páncreas. Investigadores de la Clínica Mayo decodificaron el origen del marcador de inflamación. El Dr. Peter Storz lo describe. Cabe destacar que hace pocos meses, otro equipo del mismo centro, desarrolló un prometedor método para distinguir entre el cáncer de páncreas y la pancreatitis crónica.

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Congreso

GASTRO 2013 La Dra. María Rosa Defagó y el Dr. Miguel Ángel Fadul, ofrecen un adelanto exclusivo de lo que ocurrirá en Córdoba, durante uno de los encuentros científicos más esperados a nivel nacional.

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eer el mensaje de bienvenida con el que los organizadores del Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva convocan a la reunión, es suficiente para tener una idea de qué tendencia tendrá el encuentro. El carácter práctico de lo que se expondrá, resalta por sobre todas las cosas y es el componente fundamental de las palabras con las que la doctora María Rosa Defagó y el doctor Miguel Ángel Fadul, invitan a los profesionales del área a acercarse a la ciudad de Córdoba, del 5 al 7 de septiembre, en el Quórum Córdoba Hotel, Centro de Congresos y Convenciones. Defagó, jefa de la División de Gastroenterología y Endoscopia del Hospital San Roque de la ciudad de Córdoba, es la presidenta del Comité Organizador de Gastroenterología; mientras que Fadul, jefe de la División Gastroenterología y Endoscopia del Hospital Córdoba, ostenta la misma responsabilidad, en el Comité Organizador de Endoscopia. La Federación Argentina de Gastroenterología (FAGE); la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE); y la Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopia Digestiva (FAAED), comparten la organización y dan respaldo al congreso, definido en el mensaje de bienvenida como “el evento científico anual de mayor importancia en el país”. Defagó y Fadul, líderes de la organización, extienden su trabajo mancomunado a esta entrevista con Prescri6

be, en la que aportan lo más saliente que los profesionales podrán conocer en la capital de la provincia mediterránea. Ambos coinciden al referirse con grandes expectativas al congreso. Para la doctora Defagó, se trata de “la actividad científica anual de mayor importancia en la Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, que reúne a jóvenes en formación, colegas con experiencia, pediatras, clínicos, cirujanos, coloproctólogos, anatomopatólogos y asistentes de endoscopia”. En sintonía, el doctor Fadul considera que “es el principal evento de la Gastroenterología y Endoscopia del país. Está dirigido a jóvenes gastroenterólogos y endoscopistas, a clínicos y cirujanos que gusten de la especialidad y, desde hace unos años, se incluyeron cursos para los asistentes en endoscopia”. El lema del congreso, “Un enlace justo con proyección de futuro”, dispara la reflexión de los entrevistados:

Dra. María Rosa Defagó

“Nuestro lema, expresa el trabajo mancomunado entre gastroenterólogos y endoscopistas, un verdadero reto en la actualidad, sabiendo que una se nutre de la otra, con el fin de brindar una mejor atención a los pacientes, en beneficio de la comunidad”, argumenta la especialista; mientras que, para su colega, “el slogan fue elegido porque la Gastroenterología está cada vez más asociada a la Endoscopia. No se pueden interpretar las imágenes endoscópicas, sin un conocimiento de la clínica y los síntomas del paciente, cosa que, en el futuro, con los múltiples avances en la aparatología y en los accesorios para terapéutica, se va a incrementar”. Como todo evento científico destacado, un punto fuerte radica en los profesionales extranjeros que se harán presentes. Solo por destacar algunos nombres, estarán en Córdoba los doctores Miguel Bruguera (España); Guido Costamagna (Italia); Ismael Maguilnik (Brasil); Carolina Olano (Uruguay); José María Remes Troche (México); Roque Sáenz (Chile); Juan Palazzo (USA); y Amado Salvador Peña (Holanda), entre muchos otros. “Contamos con 16 extranjeros, todos reconocidos gastroenterólogos y endoscopistas. Algunos de ellos, nos han visitado en otra oportunidad, lo que nos permite estrechar más los lazos y compartir experiencias”, evalúa Defagó. Por su parte, Fadul considera que “todos los invitados son importantes, porque son referentes endoscópicos a nivel mundial”.


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La oferta en Gastroenterología

Dr. Miguel Ángel Fadul

La porción del congreso que se enfocará netamente en lo gastroenterológico, tiene varios atractivos, que la doctora Defagó le adelanta a Prescribe. En lo que será uno de los momentos más importantes, “habrá un simposio, donde se presentará una molécula de última generación para el tratamiento de la enfermedad de Crohn”. Seguramente, será una de las novedades más esperadas, pero no la única que se ofrecerá en la hermosa capital de la provincia de Córdoba. Para la entrevistada, resulta difícil elegir un tema particular para destacar, en la amplia gama que se desarrollará en el congreso. Sin embargo, ante la consulta de esta revista, pone el foco sobre algunos de ellos: “Si bien todos los temas tienen su relevancia, se han incluido algunos de avanzada, como biología molecular en oncología, genética en enfermedad celíaca, cirugía bariátrica y resección mucosa endoscópica, entre otros”, subraya. En este escenario, los aspectos de la especialidad que generan diversidad de opiniones, también tendrán su lugar: “Son numerosos los tópicos de controversia en gastroenterología y endoscopia digestiva pero, como nuestro perfil es netamente práctico, incluimos temas como elección de alimentos en pacientes funcionales, conocer algo más del intestino narcótico, qué procedimientos diagnósticos utilizar en enfermedades malabsortivas, y muchos otros”, explica Defagó. “Nos basamos en la problemática diaria, tratando de cubrir las diferentes áreas. Nuestro objetivo, es brindar información actualizada de las principales patologías digestivas, y de nuevas técnicas endoscópicas diagnósticas y terapéuticas”, resume la doctora. “Hay grandes avances en el área diagnóstica, como la impedanciometría y

la manometría de alta resolución, y la cápsula endoscópica, en terapéutica endoscópica, eco-endoscopia, y radiofrecuencia, disponibles en centros importantes de nuestro país”. Y, en un análisis de la disciplina, la especialista concluye: “Creemos que la toma de conciencia, tanto de nuestras autoridades como de la población general, respecto a la prevención, sobre todo en cáncer de colon, es un gran logro. Pero no debemos olvidar muchas otras afecciones con alta frecuencia en nuestro medio, sobre cuyo desarrollo y planificación debemos ahondar”.

Los temas de Endoscopia Para el doctor Fadul, la meta por alcanzar en este congreso, es lo suficientemente clara y se enfoca, “fundamentalmente, en que se toquen todas las áreas de la endoscopia, tanto diagnóstica como terapéutica, mostrando las nuevas técnicas y avances”. Y completa la idea: “No diría que hay temas más destacados que otros, sino que se tratarán, prácticamente, todos los aspectos, incluso con la presentación de casos interactivos y tratando de mostrar lo último en tratamiento. Todas las mesas van a generar expectativas, ya que abarcan el espectro completo en terapéutica y diagnóstico”.

La búsqueda de plasmar las novedades más recientes, es un fin de toda reunión científica, y el Congreso Gastro 2013 no constituye una excepción a la regla. Consultado al respecto, el especialista señala: “En todos los congresos, se conocen resultados de nuevos estudios en distintas áreas. En este, estimo que, en nuevas drogas, se hablará mucho de la utilidad y uso de ‘biológicos’ en la enfermedad inflamatoria intestinal”. El área de trabajo del doctor Fadul en el congreso, y también en su ámbito profesional, ha experimentado importantes modificaciones, ligadas a diversos adelantos. Analizando la evolución, el médico cuenta: “Cuando empezamos a hacer endoscopia, fue con un endoscopio semirrígido (servía solamente para ver). Luego, llegaron los de fibra óptica, que permitían la extracción de pólipos, esclerosar vasos sangrantes, hacer estudios diagnósticos y terapéuticos en vías biliares. Hoy, se realizan mucosectomías, dilataciones transendoscópicas de estenosis del tubo, etc. Podemos acceder a todo el tubo digestivo, con distintos aparatos”, destaca. Este progreso, no parece tener un límite cercano. “La industria de endoscopios, como la de accesorios, progresa día a día, y se sigue investigando. Posiblemente, a nuestro país lleguen más tarde, por los cambios de políticas aduaneras y los costos, que no siempre son amortizables, pero seguro llegarán”, completa el jefe de la División Gastroenterología y Endoscopia del Hospital Córdoba. Toda mejoría, genera nuevas posibilidades, y necesidades. “Pienso que la endoscopia ha avanzado mucho, y lo seguirá haciendo. En la terapéutica están sus mayores logros. El diagnóstico con los nuevos equipos con magnificación, permite obtener mejores imágenes, por lo que habría que incrementar las campañas de prevención”, concluye el profesional. ■ 7


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Colitis pseudomembranosa Considerada como una nueva epidemia, afecta principalmente a personas mayores, y el incremento de casos ha puesto en alerta a la comunidad médica. Las características, el diagnóstico y el tratamiento de esta patología, en un completo análisis del Prof. Dr. Alberto F. Leoni.

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a colitis pseudomembranosa (CPM) es la enfermedad asociada a Clostridium difficile (CD), la cual incluye síntomas de diversa gravedad, que van desde la diarrea leve a la inflamación grave del intestino, con una mortalidad alta en los grupos de más riesgo, como inmunodeprimidos y mayores de 65 años. La colitis fulminante, ocurre en el 1% al 3% de los pacientes con síntomas de toxicidad grave, fiebre, dolor y distensión abdominal”, plantea para comenzar el doctor Alberto Francisco Leoni, director académico de la especialidad Infectología en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba. La denominación C. difficile nació de la dificultad para aislar y cultivar esta bacteria citotóxica. Es un bacilo Gram positivo anaerobio estricto y formador de esporas. Los animales y los alimentos (derivados de animales domésticos) podrían ser fuentes potenciales de CD. Asimismo, el entrevistado comenta que “se ha encontrado CD en el 1% de

heces de animales de granja (ganado porcino, equino, aves, etc.), en perros (10%), y en gatos (2%). Sin embargo, los ribotipos encontrados en animales son mucho menos diversos que los encontrados en humanos. A su vez, muchos de ellos son comunes a varias especies, lo que hace posible la transmisión entre ellas. Además, también se lo encontró en agua de mar y de ríos”. Del mismo modo, “aunque también se ha recuperado CD de carnes y ensaladas preparadas, no existen evidencias concluyentes de que la contaminación de los alimentos haya dado lugar a casos de infecciones por CD en las personas; tampoco se han descripto brotes vehiculados por alimentos”. Con respecto a la transmisión de CD en el ambiente hospitalario, principalmente, “se debe a la ingestión de este microorganismo en su forma esporulada, dada su capacidad para resistir en el ambiente y su facilidad para transmitirse indirectamente, a través de los objetos inanimados contaminados del

Tabla 1. Clasificación Leve a moderada

Grave

Complicada

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Recuento de leucocitos ≥ 15.000 células µl Creatinina <1.5 a los valores previos Recuento de leucocitos >15.000 células µl Creatinina ≥ 1.5 a los valores previos Hipotensión, shock, íleo paralítico o megacolon tóxico

medio o de las manos de los trabajadores sanitarios. La colitis pseudomembranosa es una infección hospitalaria”, subraya el doctor Leoni, quien además se desempeña como jefe del Servicio de Infectología del Hospital Nacional de Clínicas y del Hospital Aeronáutico Córdoba. La CPM es la primera causa de diarrea nosocomial en países desarrollados, donde hoy en día se enfrentan a un brote epidémico. En este punto, el entrevistado advierte que, en la actualidad, “presenta el problema del crecimiento y la diseminación como causa frecuente de colitis pseudomembranosa, que ha puesto en alerta a la comunidad sanitaria a causa del incremento de su detección en los últimos años, y a su impacto en la morbilidad y mortalidad en ancianos”. Entre 2000 y 2005, la incidencia de CPM, prácticamente se duplicó. En este sentido, se estima que el 3% de los sujetos adultos es portador crónico asintomático de CD. “En los hospitales de agudos, la CPM se incrementa al 20% ó 30%, y en las instituciones de cuidados crónicos, la colonización puede llegar al 50%”, advierte. Y se remite a un estudio que, en 2008, “demostró que la prevalencia de Infecciones por C. difficile (ICD) fue del 13.1 por mil pacientes internados, donde el 69% de los pacientes tenía 60 años o más”. El C. difficile es el agente responsable de un espectro de enfermedades denominadas ICD, que incluyen un cuadro que va desde la diarrea leve hasta la


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enfermedad grave (colitis hemorrágica, pseudomembranosa necrotizante), el megacolon tóxico y en ocasiones, sepsis, e incluso la muerte. Motivos por los cuales se calsifica en: leve a moderada, grave y complicada (tabla 1) y se describen los marcadores de infección grave (tabla 2). “La mayoría de los pacientes internados, son portadores asintomáticos de C. difficile (62% a 86%)”, informa el especialista. Sin embargo, “en los pacientes sintomáticos, la diarrea, el síntoma característico, por lo general aparece en el transcurso del tratamiento con antibióticos, aunque puede hacerlo hasta ocho semanas luego de finalizado este. La diarrea es acuosa – aclara– y se pueden dar hasta 10 evacuaciones por día”. En los pacientes que presentan íleo paralítico, la diarrea puede estar ausente: “El dolor cólico abdominal, la leucocitosis, la presencia de leucocitos en la materia fecal, la hipoalbuminemia, las pseudomembranas en la endoscopia y el engrosamiento de la pared del colon, son sus características principales”, detalla. En otro plano, en pacientes con edad avanzada, la fiebre puede estar ausente, pero, en cambio, pueden presentar confusión o trastornos mentales.

Causa de la CPM y factores de riesgo El tratamiento con antibióticos que modifica la flora bacteriana normal del colon, es el principal factor de riesgo para la aparición de ICD. Al respecto,

Tabla 2. Marcadores de infección Grave por C. difficile ☞ ☞ ☞ ☞

Colitis pseudomembranosa Marcada leucocitosis periférica Insuficiencia renal aguda Hipotensión

incremento en las tasas de infección en mujeres en el período que rodea al parto, en pacientes de la comunidad y en quienes padecen enfermedad inflamatoria intestinal”.

Dr. Alberto F. Leoni

el doctor Leoni señala que “los fármacos más involucrados son la clindamicina, penicilinas de amplio espectro (mayormente amoxicilina/clavulanato, cefalosporinas de segunda y tercera generación), y las fluorquinolonas”. La mayor susceptibilidad a padecer CPM, está asociada a tratamiento prolongado con antibióticos (ATB) y con mayor número de estos, internaciones prolongadas, internaciones en cuidados intensivos, enfermedades crónicas, enfermedades subyacentes (especialmente las malignas e insuficiencia renal), mayoría de 65 años, cirugía gastrointestinal previa, someterse a procedimientos gastrointestinales no quirúrgicos sondaje nasogástrico para alimentación, enemas, etc.), uso de antineoplásicos y padecer enfermedades inflamatorias intestinales.

Diagnóstico y recuperación “Algunos estudios recientes sugieren que la epidemiología en pacientes considerados de bajo riesgo hasta ahora, está cambiando”, comenta Leoni. Y advierte que “se ha observado un

Del mismo modo, “en la población pediátrica también se ha observado un incremento, pese a que la verdadera incidencia en esta población aún se debate, debido a la elevada posibilidad de tratarse de portadores asintomáticos de C. difficile. Un grupo de trabajo para la vigilancia de la ICD, recomendó diferenciar la ICD asociada a los cuidados de la Salud (ASC) de la asociada a la comunidad (AC)”, agrega. Por otra parte, al ser consultado al respecto, el profesional responde que “el período de incubación es muy variable; desde la administración del ATB y la aparición de la diarrea, pueden transcurrir desde uno a seis días o, incluso, semanas”. No obstante, el riesgo de colonización es directamente proporcional al tiempo de ingreso: “Es de 1% en los pacientes con un tiempo de ingreso menor a una semana, pero alcanza hasta el 50% en aquellos que permanecen en el hospital por más de cuatro semanas”. Una vez establecido el diagnóstico, “en un 20% a 25% de la enfermedad se resuelve espontáneamente, con medidas generales y la suspensión del ATB precipitante”. En cuanto al tratamiento, “el metronidazol es la primera elección, posee un porcentaje de éxito de entre 80% y 100%, similar a la vancomicina, y se utiliza aproximadamente por 10 días. Este último, debe ser empleado en primera línea para los casos severos, en embarazadas, en menores de 10 años y, probablemente, en inmunosuprimidos”. El tiempo de recuperación del paciente dependerá del cuadro clínico que 9


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Tabla 3. Definición de caso para la enfermedad Asociada a Clostridium difficile (EACD) Se considera caso de EACD a cualquier paciente que cumpla alguno de estos criterios * Criterio 1: Heces diarreicas o megacolon tóxico y Una técnica de laboratorio positiva para toxina A o B de C. difficile en heces o detección de C. difficile productor de toxina en cultivo de heces Criterio 2: Colitis pseudomembranosa observada con endoscopia gastrointestinal baja Criterio 3: Muestra colónica con características histopatológicas de infección por C. difficile obtenida por endoscopia, colectomía o autopsia. Dos episodios de EACD en el mismo paciente se consideran distintos eventos si ocurren separados por más de 2 meses. No se considera caso de EACD: Paciente asintomático con cultivos de heces positivos a C. difficile Paciente asintomático con una técnica positiva para toxina de C. difficile Diarrea asociada a otras causas *Study Grup for Clotridium difficile, EU Member States and the European Centre for Disease Prevention and Control.

presente: desde una diarrea leve, sin manifestaciones sistémicas, hasta cuadros caracterizados por una presentación tipo fulminante, con megacolon tóxico y perforaciones en el tracto colónico, con la necesidad del recurso quirúrgico. “Debe tenerse en cuenta que la recurrencia (15% a 25%, y algunos autores mencionan hasta un 50%) de la enfermedad es posible y suele ocurrir dentro de las cuatro semanas después de terminado el tratamiento”, continúa explicando. Y agrega, “esta, puede ser el resultado de una reinfección por cepas diferentes de la bacteria, o la persistencia de la cepa responsable del episodio inicial”.

Patogenia Las infecciones por C. difficile se transmiten de una persona a otra por vía fecal – oral. Las esporas pueden ser diseminadas por las manos del personal que está al cuidado del enfer10

mo y también por el uso compartido de ciertos elementos. “Las esporas ingeridas son resistentes al pH gástrico y germinan en el intestino grueso. Debi-

do a que C. difficile es un anaerobio estricto y mal competidor por nutrientes, sus esporas son consideradas el morfotipo de transmisión, de infección y de persistencia en el colon del hospedero, sitio considerado como su nicho ecológico”, describe el especialista. Las esporas, por su parte, “solo podrían germinar, proliferar, colonizar y producir toxinas una vez que la microbiota intestinal ha sido alterada por la antibioticoterapia. Esta terapia altera la microflora intestinal encargada de metabolizar las sales biliares primarias; y produce un incremento significativo en los niveles de ácido cólico y derivados que, acoplado a una reducción de la microflora intestinal competidora, permiten que las esporas de C. difficile presentes en el epitelio colónico, germinen, proliferen, colonicen nichos vacíos y liberen las toxinas que producen el cuadro clínico”. Las cepas de C. difficile pueden producir o no toxinas: “La enfermedad clínica obedece a las toxinas A y B liberadas por la bacteria, que son de-

Tabla 4. Ensayos y pruebas de laboratorio para el diagnóstico de enfermedad asociada a Clostridium difficile* Test

Ventajas

Desventajas

Citotoxicidad

Especificidad (99-100%)

Sensibilidad (8090%) Resultados no disponibles en < 48 hs Necesita cultivo celular

Especificidad (95-100%)

Sensibilidad (65-85%)

Sensibilidad (>90%) Especificidad (> 98%) Permite identificar el tipo de C. difficile en la investigación de un brote

Resultados no disponibles en < 72- 96 hs Técnica más compleja Necesita cultivo celular

Enzimoinmunoanálisis para la detección de toxina A y/o B Aislamiento de C. difficile en cultivos de heces y test de citotoxicidad

*Tomada de Pountanen y Simor


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Tabla 5. Tratamiento: Recomendaciones prácticas * ICD leve a moderada inicial o primera recurrencia

Metronidazol oral

IDC primer episodio grave o segundas recidivas

Vancomicina oral

IDC grave complicada

Metronidazol IV + Vancomicina oral

*Guías Society for Healthcare Epidemiology of America y Infectious Diseases Society of America

terminantes de la virulencia. Dichas toxinas inducen, en el hospedero, la síntesis de factor de necrosis tumoral alfa y citoquinas proinflamatorias, y aumento de la permeabilidad vascular. El resultado es la diarrea acuosa, la colitis, la síntesis de formación de pseudomembranas. Los estudios recientes mostraron que la toxina B (citotóxica y que ocasiona la muerte celular) es 10 veces más potente que la toxina A”. El diagnóstico se establece a través de la práctica clínica y se confirma con la presencia de heces positivas para las toxinas de CD o mediante la colonoscopia o la histopatología, que muestran colitis pseudomembranosa, según explica el profesional. Si bien el cultivo es categórico, no es apto para el diagnóstico rápido. “Las guías recientes establecen una estrategia de dos pasos: en primer término, realizar enzimoinmunoanálisis (detecta glutamato deshidrogenasa o antígeno común de CD); y, en segundo lugar, se debe realizar un ensayo confirmatorio de citotoxicidad celular (toxina B) (tablas 3 y 4). No se recomienda hacer pruebas de toxinas en heces de pacientes asintomáticos”.

Tratamiento Los portadores asintomáticos no deben ser tratados. Sin embargo, “en la medida de lo posible, hay que interrumpir los ATB que motivaron la 12

infección por CD. En aproximadamente la cuarta parte de los pacientes, esta es la única medida eficaz y, en el transcurso de cuatro a cinco días, se resuelve la diarrea”. Aunque, aclara, esta “es una estrategia aplicable solo a una minoría de los enfermos. Además, cuando no es posible suspender el tratamiento original es razonable reemplazar los ATB de mayor riesgo por aquellos que rara vez se asocian con infección por CD, como ampicilina, sulfonamidas, eritromicina, penicilina y cefalosporinas de primera generación, entre otros”. Los agentes que inhiben la motilidad intestinal no están indicados, ya que “incrementan el riesgo de megacolon tóxico. El metronidazol y la vancomi-

Tabla 6. Tratamientos alternativos Nuevas drogas: Fidaxomicina Nitazoxanida Rifaximina Tolevamer Otras terapias: Inmunoterapia Bacterioterapia Probióticos (Lactobacillusrhamosus, Saccharomycesburdii, etc) Anticuerpos monoclonales Vacuna toxoide A y B (investigación) Recurso quirúrgico: Colectomía subtotal

cina, son los fármacos de elección para el tratamiento de la infección por CD, si bien solo esta última ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA). Se la suele reservar para los casos graves o refractarios, por su costo elevado y por el peligro de incrementar la frecuencia de enterococos resistentes”. Ambos fármacos son eficaces en más del 90% de los casos. Estudios recientes sugieren que la eficacia del metronidazol estaría en descenso, no obstante, existen nuevas drogas y terapias alternativas. En las infecciones asociadas a Clostridium difficile (IACD) leves a moderadas, “si no ceden con la suspensión del antibacteriano, el tratamiento de elección es el metronidazol oral a una dosis de 500 mg cada ocho horas durante 10 a 14 días”. Por su parte, “en las IACD graves no complicadas, se recomienda como terapia de primera línea vancomicina oral a una dosis de 125 mg cada seis horas, por 10 a 14 días. Para la IACD grave complicada, generalmente se suministra vancomicina oral o por sonda nasogástrica 500 mg cada seis horas, asociada a metronidazol 500 mg cada ocho horas intravenoso”, agrega. Ante la existencia de íleo, se debe considerar la administración de vancomicina intracolónica 500 mg cada cuatro a seis horas, diluida en 100 ml de solución salina. La colectomía de emergencia debe considerarse en pacientes con megacolon tóxico, perforación, abdomen agudo o shock séptico (tablas 5 y 6). En caso de recurrencias, según la gravedad, “en la primera de ellas, el tratamiento sería similar al primer episodio”. Sin embargo, “para el tratamiento de la segunda recurrencia, sería con vancomicina, por períodos más prolongados y con disminución progresiva”.

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Profilaxis y seguimiento Se debe estimular el diagnóstico y tratamiento tempranos de los casos de CPM. En lo posible, “se deben rotar los ATB causantes por otros que se asocian menos frecuentemente a este tipo de infección. Además, siempre que el hospital lo permita, se debe aislar al paciente en una habitación individual con baño propio”, remarca. Este aislamiento deberá sostenerse hasta 48 horas luego de la resolución del cuadro entérico. Además, “el lavado de manos debe ser riguroso, con agua y jabón, de todo el personal sanitario. Las soluciones alcohólicas no deben sustituir el lavado de manos, ya que el alcohol solo destruye las formas vegetativas y no las esporas”, subraya. En este sentido, exhorta a que “todo el personal, que atiende a estos pacientes y está en contacto con las superficies contaminadas, debe utilizar bata y

Tabla 7. Medidas de Control de la Infección Aislamiento en habitación individual, con baño propio (hasta 48 hs. de la resolución del cuadro entérico) Lavado de manos (agua y jabón o Clorhexidina) Equipo de Protección (Bata y guantes) Limpieza terminal de las superficies contaminadas (agente esporicida eficaz : Sol de hipoclorito 1000 ppm) Descontaminación de todo el equipamiento compartido por el paciente (termómetros, manguitos de presión, mesillas, etc.) Limitación de las políticas ATB agresivas a favor de ATB de menor espectro. guantes. Además, es importante la limpieza terminal de las superficies contaminadas con heces, al igual que la desinfección de las habitaciones con una solución de hipoclorito a una concentración de, al menos, 1000 ppm. Al mismo tiempo, las instituciones deberían establecer políticas antibióticas con reducción de aquellos de amplio

espectro y a favor de espectro menor” (tabla 7). En conclusión, la vigilancia estricta, el uso racional de antibióticos y la adopción universal de medidas de prevención, constituyen los aspectos esenciales para disminuir la frecuencia y las consecuencias de esta infección. ■

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

ERGE: tratamientos actuales y posibilidades futuras Un completo análisis sobre esta enfermedad, que aumenta su prevalencia a nivel mundial. La importancia del cambio de hábitos y las alternativas terapéuticas, en la opinión del Dr. José Tawil, que comenta cuáles son los fármacos más utilizados y señala los beneficios que ofrece la endoscopia.

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ara comenzar a hablar de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), es conveniente conocer datos certeros. “Un estudio nacional publicado por Chiocca y colaboradores en 2005, mostró que la prevalencia de síntomas frecuentes es del 23%, y la prevalencia de la ERGE, en nuestro país, es del 11,9%”, plantea el doctor José Tawil, médico especialista en Medicina Interna y en Gastroenterología. Las cifras resultan de utilidad para poner en un contexto preciso la enfermedad, y para evaluar la importancia de trabajar para su correcto tratamiento. Sobre esos puntos, transita la entrevista que el médico le concedió a Prescribe. “La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico se define, según consensos de expertos, como ‘los síntomas o complicaciones que resultan del reflujo del contenido gástrico o gastroduodenal en el esófago e, incluso, en laringe, pulmones y cavidad oral’ – describe Tawil–. Y agrega que se puede clasificar en ERGE sin erosiones de la mucosa esofágica (ERGE no erosiva), con erosiones esofágicas (ERGE erosiva) y con presencia de metaplasia intestinal (esófago de Barrett). La ERGE erosiva se clasifica, actualmente y de acuerdo con la clasificación de Los Ángeles, en grados A, B, C y D; de las cuales A y B son leves; y C y D, moderada y severa, respectivamente. Entre el 60% y el 70% de los pacientes con ERGE, presenta una 14

enfermedad no erosiva; entre el 20% y el 25%, erosiva; y del 6% al 12%, esófago de Barrett, de acuerdo con los distintos estudios epidemiológicos, según aporta el especialista, que advierte: “Lo cierto, es que la ERGE es una enfermedad cuya frecuencia global mundial está en ascenso (entre el 10% y el 20%, en países occidentales, y algo menor en los países asiáticos)”. De amplio alcance, la ERGE “afecta a ambos sexos y en todas las edades y, de hecho, es una patología que, en los recién nacidos, se asocia con complicaciones severas”, señala el doctor Tawil. Y, en un pantallazo conciso, describe: “Se produce cuando los mecanismos fisiológicos dados a nivel del esfínter esofágico inferior (EEI),

Dr. José Tawil

son vulnerados. Las causas más frecuentes, son las relajaciones transitorias del EEI (RTEEI), la hernia hiatal, la disminución de la presión basal del EEI, y el incremento de la presión abdominal. Los malos hábitos dietarios y, principalmente, el sobrepeso y la obesidad, son los principales factores de riesgo y motivos del incremento de la prevalencia de la ERGE en los últimos tiempos”, explica. Y subraya que “se trata de una enfermedad que impacta en la calidad de vida de los pacientes”.

Síntomas, diagnóstico y tratamiento El doctor Tawil, miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE) y médico del staff de GEDyT (Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica), puntualiza que la ERGE presenta síntomas que “deben dividirse en típicos o esofágicos, y en atípicos o extraesofágicos”. Y explica sobre ellos: “Los dos síntomas típicos, son la pirosis y la regurgitación. Estos síntomas tienen elevada sensibilidad (70%) para el diagnóstico, pero una baja especificidad (55%). Los atípicos, están relacionados con el daño que genera el contenido químico (ácido y biliar), en órganos extraesofágicos como laringe, bronquios, pulmones, oído y cavidad oral”. También, “deben tenerse en cuenta algunos síntomas considerados de alarma, como la disfagia y el atasca-


GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

miento, que obligan a realizar una endoscopia para descartar la posibilidad de una estenosis esofágica como complicación de las erosiones o úlceras de la mucosa esofágica, así como la posibilidad de cáncer de esófago, el que se encuentra relacionado con el esófago de Barrett”. Enfermedad prevalente, la consulta por ERGE es habitual: “En nuestro país, el 17% tiene síntomas una vez por semana; el 10%, varias veces por semana; y el 9,6%, en forma diaria. Del 4% al 10% de las consultas al otorrinolaringólogo, es generado por el reflujo gastroesofágico. Otro especialista consultado suele ser el cardiólogo, ya que un síntoma de presentación puede ser el dolor torácico”, señala el profesional. Al diagnóstico, se puede arribar por diversas vías. En este punto, plantea lo siguiente: “La ERGE puede diagnosticarse a través de los síntomas, de la respuesta ante el uso de los medicamentos que bloquean la secreción gástrica de ácido, del uso de la endoscopia (en el caso de la ERGE erosiva y el esófago de Barrett) y, también, a través del considerado como método de oro, la medición de los eventos de reflujo esofágico”. Para llegar a la conclusión de la presencia de la ERGE, continúa, “los síntomas pueden ser evaluados mediante la pH-metría, la cápsula de Bravo o la pH-impedanciometría, métodos ambulatorios que permiten el monitoreo entre 24 y 48 horas bajo tratamiento farmacológico, o sin él. Como evaluación prequirúrgica de la fundoplicatura laparoscópica, la pHmetría (en el caso de ERGE no erosivas) y la manometría de esófago, suelen ser mandatorias”, repasa el entrevistado. Además, destaca que “el único tratamiento considerado curativo, es la reconstrucción de la válvula, o EEI,

mediante la fundoplicatura laparoscópica”. No obstante, aclara que, “tanto los síntomas como las lesiones del esófago, suelen responder muy bien al tratamiento farmacológico. En un 10% al 40% de los pacientes, los síntomas pueden persistir o no mejorar en forma completa, y esto se debe a que la medicación no cura la posibilidad del pasaje contenido del estómago al esófago, sino que disminuye de manera significativa el principal componente, que es el ácido, cambiando así un reflujo principalmente ácido por otro menos ácido e, incluso, alcalino, que también

“...debido a que la mayoría de los eventos de reflujo está asociada a las relajaciones transitorias del EEI, se están intentando drogas que puedan controlarlas”.

puede generar síntomas. En este caso – aclara–, resulta necesario optar por el tratamiento quirúrgico”. Entre las herramientas con las que los profesionales pueden enfocar la ERGE, se encuentra la endoscopia, punto sobre el cual el doctor reflexiona, ante la consulta de Prescribe: “La endoscopia, permite clasificar la ERGE en no erosiva, erosiva, y en aquellos que tienen esófago de Barrett. Como la ERGE no suele progresar entre estos subtipos, sino que cada paciente suele mantenerse dentro de alguno de ellos (no erosiva, erosiva y Barrett), ante síntomas crónicos, la endoscopia permite conocer cuál podría ser la historia natural de la ERGE. Es mandatoria ante la presencia de síntomas de alarma, y ante síntomas en mayores de 45 años. La endoscopia permite, además, la toma de biopsias, en especial ante la sospecha de esófago de Barrett, y tomar conductas terapéuticas en el caso de estenosis”. Consultado al respecto, el doctor Tawil, enumera alternativas para enfrentar el cuadro: “En la mayoría de los pacientes, el principal objetivo es el trata15


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miento de los síntomas, que suele lograse efectivamente con cambios en los hábitos higiénico dietéticos, el descenso de peso, y el uso de los inhibidores de la bomba de protones. En el caso de hallar lesiones moderadas a severas en la endoscopia, puede sumarse el sucralfato, para lograr una mejor reepitelización. Los proquinéticos, solo están indicados en el caso de que la ERGE se asocie con enlentecimiento del vaciamiento esofágico o gástrico”. En caso de que continúen los síntomas con reflujo persistente comprobado – continúa explicando–, “el tratamiento recomendado es el quirúrgico, así como en todo paciente joven que tenga una ERGE con esofagitis, o esófago de Barrett, que no desee depender del tratamiento farmacológico a largo plazo. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) más utilizados en nuestro medio son el omeprazol, pantoprazol sódico, lansoprazol, esomeprazol y rabeprazol”. En los últimos tiempos, destaca al respecto, “se presentaron en la Argentina fórmulas que intentan una mayor prolongación en su vida media, como ser el pantoprazol magnésico y el dexlansoprazol”. Centrándose en el futuro en lo que a desarrollo farmacológico se refiere, el gastroenterólogo informa que, “debido a que la mayoría de los eventos de reflujo está asociada a las relajaciones transitorias del EEI, se están intentando drogas que puedan controlarlas, aunque, hasta el momento, solo con efectos adversos indeseables”, reconoce. Sin embargo, es interesante destacar que “se tiene mucha expectativa en el tratamiento de las mencionadas RTEEI con drogas efectivas y sin efectos adversos. Y también, en el tratamiento endoscópico, mediante el 16

cual se lograría mejorar la presión basal del esfínter esofágico inferior”. En cuanto al tratamiento quirúrgico, “se ha presentado ya un estudio norteamericano en cien pacientes con un mecanismo innovador, que consiste en la colocación de un dispositivo magnético que permite el pasaje del alimento del esófago al estómago, pero

no el camino inverso. Se aguardan, aún, los alcances de los estudios a cinco años”, subraya el entrevistado. Más allá de las variantes terapéuticas que se vinculan con lo estrictamente medicinal, resulta básico difundir un componente saliente del tratamiento: la modificación de los hábitos en la alimentación. En este sentido y a modo de mensaje final, el doctor Tawil resalta: “Es el primer cambio que se debe instaurar en la ERGE no erosiva. Comer poca cantidad (dieta fraccionada, más veces, menos cantidad), mejorar la calidad, y entender que la cena debe ser la comida de menor cantidad y carga calórica del día. Debemos tener presente que el sobrepeso y la obesidad, son factores causales en la ERGE. En este grupo de pacientes, deberá considerarse la cirugía bariátrica, en especial el by pass gastroyeyunal”. ■


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Celiaquía: avances y cuentas pendientes En esta entrevista, el Dr. Eduardo Cueto Rúa, fundador de la Asociación Celíaca Argentina, efectúa una evaluación de la actualidad de la enfermedad; destaca el liderazgo argentino en la materia, se esperanza con adelantos en el diagnóstico y reclama que bajen los costos de la dieta que deben realizar estos pacientes.

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omo dicen las madres mayores: celíacos éramos los de antes, que no teníamos nada”, cuenta con humor el doctor Eduardo Cueto Rúa, y la frase expresa, en pocas palabras, un escenario de importantes mejoras que han experimentado las personas con celiaquía en las últimas décadas. Una parte fundamental del proceso de difusión de la enfermedad, y de los avances en diagnósticos y tratamientos, se vincula con la Asociación Celíaca Argentina, fundada por Cueto Rúa en 1978. Este destacado gastroenterólogo pediatra, actual director del Posgrado de Gastroenterología, Patología y Nutrición Pediátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Plata, se presta a la charla franca con Prescribe, y no deja a un lado ninguno de los temas importantes relacionados con esta cuestión. Los datos que se manejan sobre la celiaquía en la actualidad, y en nuestro país, son una puerta de entrada al tema que sirve para dimensionar su trascendencia. El doctor Cueto Rúa, explica: “Se han hecho dos trabajos, uno en pediatría y otro en adultos. El de adultos, lo hizo el doctor Juan Carlos Gómez, quien estudió a personas que iban a hacer el examen prematrimonial. Y halló que teníamos un celíaco cada 148 personas”. Luego, “la doctora Mabel Mora, hizo un trabajo en todos los chicos que iban a ser operados de adenoides, traumatismos, o alguna cirugía menor. Relevó a muchísimos chicos con esos estudios prequirúrgicos mínimos; y encontró que había un celíaco cada 86”.

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En una aclaración necesaria, el médico deja planteada una realidad preocupante: “Nosotros tenemos, al igual que en Europa, los apellidos y la incidencia de la celiaquía: 1 cada 100. Pero, por cada celíaco diagnosticado por una evidencia clínica (diarrea, desnutrición, anemia, aborto recurrente, hipotiroidismo, cansancio, psoriasis, vitiligo, o depresión), hay nueve ocultos. Entonces, es muy difícil saber cuál es la cantidad real de celíacos”. Cargada de rasgos particulares, la enfermedad celíaca implica situaciones diversas, que pueden derivar en el diagnóstico. El fundador de la Asociación Celíaca Argentina, plasma en palabras algunas de ellas: “Cuando uno hace el diagnóstico de un caso índice, diagnostica a un chico con desnutrición, y estudia a cuatro hermanos, uno que juega al tenis tiene anticuerpos positivos y es un chico absolutamente normal, deportista, que tiene una sola actitud, por ejemplo, que se mantiene siempre reservado, no participa de los diálogos en la mesa. Le sacamos anticuerpos, y es celíaco. Le hacemos el diagnóstico, comienza la dieta, sigue jugando al tenis, mejora

“Lo bueno de la celiaquía es que, cuando uno hace el diagnóstico, la persona se recupera absolutamente”.

su rendimiento, y participa de la mesa familiar. Es decir que hay síntomas que son extraños, pero que los podemos estudiar”. Sobre lo expuesto, ofrece un ejemplo ilustrativo: “Una mujer me dijo: ‘doctor, yo creí que me había casado con un vago’. Hacemos el diagnóstico de la hija, estudiamos a toda la familia, y descubrimos que el padre de la nena era celíaco. Le hacemos el diagnóstico, hace el tratamiento, y el hombre, al que le costaba mucho levantarse a la mañana, ahora se levanta solo a las cinco de la mañana”, comenta. Y continua: “Nosotros podemos hacer biopsia en personas que permanecen en silencio en una reunión social, o a las que les cuesta levantarse a la mañana. Pero hay muchas otras sintomatologías, que no significan nada en especial. Por ejemplo, hay gente que, necesariamente, tiene que dormir la siesta. Pero, por eso, uno no le va a hacer la biopsia”. Para el especialista, con los avances en el diagnóstico, muchas complicaciones podrían evitarse: “Si una persona a la que le gusta dormir la siesta, no es diagnosticada, vaya y pase. Pero una mujer que ha tenido cuatro abortos, y se entera a los 50 años de que es celíaca, es inconcebible. Que un chico, que es el primero en la fila de la escuela, cuando todos en la familia son altos, se entera a los 18 años de que es celíaco, es imperdonable. Tenemos que tratar de diagnosticar, de cualquier manera, a los pacientes que están padeciendo la enfermedad celíaca con abortos recurrentes, baja talla


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comparativa, diarrea crónica, desnutrición, anemia crónica, hipotiroidismo, diabetes. Lo bueno de la celiaquía es que, cuando uno hace el diagnóstico, la persona se recupera absolutamente”, enfatiza el doctor. El entrevistado explica que “la celiaquía es una intolerancia alimentaria que da enormes satisfacciones, porque cuando se hace el tratamiento, la persona pasa a ser deportista de alto rendimiento. Es decir, la misma persona que estaba en la cama, cansada, ahora hace atletismo”. El trabajo constante en la materia, derivó en avances: “Como en la actualidad existe un examen de sangre, que ofrece una altísima sospecha, nosotros creemos que, en el mediano plazo, este examen tendrá que ser incluido en la rutina. Si se hace urea, glucemia y colesterol, no sé cuántos diabéticos, cuántos renales, cuántos dislipémicos aparecen en la rutina. Pero si el médico solicita transglutaminasa tisular, que es el anticuerpo que hay que pedir, cada cien análisis, encuentra uno positivo, y empieza a hacer el diagnóstico”. “Tenemos que estudiar a los parientes en primer grado, donde hay un 13% de celíacos; en segundo grado, donde hay un 7%; y las enfermedades autoinmunes asociadas, donde hay un 5%”, recomienda. Y explica que “estos grupos de riesgo, son los primeros que se deben analizar para diagnosticar a personas que padecen celiaquía. Una vez que tengamos esto aceitado, hay que analizar si existen los fondos en el sistema de salud, para que pueda ser un examen de rutina, al menos una vez cada cuatro o cinco años”, propone. Y apunta que se puede mejorar en la metodología del diagnóstico: “Si conseguimos un equipo que haga un examen genético y los tres marcadores, a lo mejor, en un futuro, no es necesaria la endoscopia con biopsia. Porque, con tres o cuatro pruebas celíacas en sangre que resulten positivas, la probabilidad es 99,9%”.

Dr. Eduardo Cueto Rúa

En la dieta celíaca, se encuentran los beneficios y, también, uno de los mayores problemas relacionados con el tratamiento: su costo. “Se han perfeccionado mucho las dietas para celíacos −destaca−. Hace 40 años, el celíaco comía banana y leche. Hoy en día, encuentra restaurantes donde le hacen un menú, tiene variedad para alimentarse. Y nosotros queremos que esto continúe, y también que se abarate”, enfatiza. El elevado precio de la dieta, es un punto por revertir, sobre el que el doctor Cueto Rúa hace hincapié: “Tomando dos pesos de harina de mandioca, dos de harina de maíz y dos de harina de arroz, sale una harina de 40 pesos. Tendría que salir seis pesos, pero es una harina sobredimensionada en el costo, y todo lo que se elabora

“Para mí, es clave avanzar en una harina panificable de bajo costo, que permita tener galletitas a lo largo y ancho del país”.

con ella sale más caro. Entonces, ser celíaco es un poco caro, pero también porque hay mucha gente más ‘viva’ de lo normal. Hay pueblos enteros que nacen, crecen, se reproducen y mueren comiendo maíz y arroz. Los japoneses comen arroz todos los días, y es el alimento más barato de la tierra. Y el choclo, también es uno de los alimentos más baratos de la tierra. Entonces, ¿por qué, si se junta maíz con arroz, sale una harina panificable de 40 pesos? Para mí, es clave avanzar en una harina panificable de bajo costo, que permita tener galletitas a lo largo y ancho del país”, subraya.

La importancia de darse a conocer Para el doctor Cueto Rúa, el celíaco cuanta hoy en día con herramientas para enfrentar su cuadro y tener una muy buena calidad de vida. En esta realidad, tiene mucho que ver el hecho de que la celiaquía comenzó a ser tenida en cuenta en ámbitos gubernamentales, lo que ha derivado en la sanción de leyes y ordenanzas que hacen que, en la actualidad, existan, por ejemplo, los menús celíacos en los restaurantes, o ciertas ofertas de alimentos en supermercados. Sin embargo, la legislación, aislada, no alcanza para mejorar la situación de las personas celíacas, sino que se necesita de un rol activo de parte de ellas. El especialista, apunta: “Las leyes se hacen, pero después hay que empezarlas a cumplir. Uno tiene que tratar de crear un cambio cultural, para que eso ocurra. Yo les indico a estas personas, que siempre que van a un restaurante, tienen que decir que son celíacas, ya que, de otra manera, el dueño del restaurante se encuentra con una normativa en la que le dicen que tiene que tener cinco comidas para celíacos, y nunca ha visto a un celíaco. Porque, si el celíaco no se identifica –remarca–, el dueño cree que no existe”. 19


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De lo dicho, se desprende que es necesario “hacer un trabajo a dos puntas. Por una parte, sancionar la ley como algo obligatorio; y, por otra, decirles a los celíacos que se ‘blanqueen’ en los restaurantes, para que los dueños vean que son muchos y que tienen derecho a comer. Porque si alguien abre un restaurante, la ley le dice que tiene que tener cinco comidas, y ve que las personas que entran nunca le han pedido nada para celíacos, ¿para qué hace las cinco comidas? Pero, si cada diez personas, una le pregunta si no tiene nada para celíacos, a la quinta persona que se lo dice, entra en la cocina y pide tener para mañana el plato para celíacos”. Los médicos y los integrantes de asociaciones como la fundada por el doctor Cueto Rúa, tienen un papel importante: “Nuestra tarea es decirle al celíaco que exista, que se presente, que demande galletitas en el kiosco y comidas en los restaurantes. Nuestra tarea es concientizar a la gente de la importancia que tiene, con su protagonismo”, subraya. Con buen tino, el tema de la celiaquía se transformó en una parte permanente de la agenda de salud. En este marco, profesionales como el doctor Cueto Rúa (junto con las doctoras Luciana Guzmán y Adriana Crivelli; y el doctor Juan Carlos Gómez), asesoran al programa CeliaRed, del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. El entrevistado, destaca particularmente el esfuerzo de llevar a cabo esta red hospitalaria para celíacos: “El programa CeliaRed de la Provincia de Buenos Aires, está en una enorme campaña de difusión de los signos y síntomas, tratando de hacer un registro universal en la provincia”, indica.

Liderazgo y trayectoria La historia de la Asociación Celíaca Argentina, que comenzó en 1978, continúa desarrollándose en la ac20

tualidad, sin pausas y con desafíos permanentes. Durante julio de este año, se llevó adelante la segunda edición de “Expocelíaca”, sobre la cual reflexiona el doctor Cueto Rúa, ante la consulta de Prescribe: “Fui uno de los oradores del evento, en el que hubo invitados extranjeros de muy buen nivel, como el doctor Luis Ortigosa (miembro de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica), el doctor Eduardo Arranz (presidente de la Sociedad Española

“Hace 40 años, el celíaco comía banana y leche. Hoy en día, encuentra restaurantes donde le hacen un menú, tiene variedad para alimentarse”. de Enfermedad Celíaca), y el doctor Néstor Litwin (asesor del Programa de Detección y Control de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Salud de la Nación). Participaron más de 18.500 personas, en dos días. Además, los stands vendían sus alimentos a bajo precio”. Durante la exposición, la Asociación no dejó pasar la oportunidad de aportar su trabajo para aumentar el conocimiento sobre los factores que componen la celiaquía: “Aprovechamos para hacer 400 encuestas sobre el impacto del diagnóstico, preguntándole al paciente con qué palabras le dijo el médico que era celíaco, qué sintió, y cuánto tiempo le tomó asumirlo. Tenemos que llegar a una muestra de mil, y estamos en 700 encuestas; pero ya iniciamos un análisis y observamos que, si bien las palabras del médico impactan en asumir, o no, la enfermedad, la gente reacciona con lo que tiene adentro y no con las palabras del

médico”, explica este pionero de la entidad. Al referirse a los años de trabajo de la Asociación, no lo duda: “Es un balance excelente. No hay muchas asociaciones que tengan 35 años de vida creciendo en la actividad, en prestigio y dedicación. La Asociación Celíaca Argentina, tiene contacto con todas las asociaciones del mundo. Y la Argentina, en este tema, es un país rector; y podríamos decir que La Plata es la ciudad capital de la celiaquía, porque aquí se han establecido criterios, se han investigado los autoanticuerpos, se ha estudiado la incidencia en la población, se ha desarrollado el método que controla el gluten en alimentos. La Plata es una ciudad que produce muchos adelantos en celiaquía”, destaca. El entrevistado, pone sobre la mesa el elevado nivel nacional en lo que se refiere a la celiaquía, y lo expresa en un último párrafo, que cierra el diálogo con un interesante mensaje: “El cumplimiento de la dieta, en la Argentina, es altísimo. Somos uno de los países que mejor hace la dieta en el mundo, por la conciencia que tiene la gente. No me gusta perder la condición de país rector, me gusta marcar rumbos y, para esto, encuestamos a miles de personas, para saber qué les gusta, qué quieren, adónde van. Todos los países del mundo tienen 20, 30, ó 40 partes por millón; Argentina es el primer país de la tierra que estableció 10 partes por millón como corte para alimentos permitidos para celíacos. Con este dato, fuimos noticia en todo el mundo, y queremos que el mundo diga: ‘Si sos celíaco, comé seguro, comé argentino’. No comprarle al mundo, sino venderle, porque la industria celíaca argentina tiene más de 30 años de desarrollo. El asunto es que el gobierno le de un crédito para fortalecer el crecimiento y exportar alimentos de calidad internacional para las personas celíacas del mundo”. ■


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Enfermedades Inflamatorias Intestinales El Dr. Adrián Hadad, ofrece un análisis completo de los diversos aspectos de las EII. Síntomas, estudios recomendados para el diagnóstico y las alternativas de tratamiento, entre las que se destaca la utilización de medicamentos biológicos.

S

e definen, sintéticamente, como “trastornos crónicos que afectan principalmente el intestino, ocasionando, a menudo, dolor abdominal recurrente y diarrea crónica”. Las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII), presentan una prevalencia importante que hace necesaria la mejor información al respecto. En este caso, el entrevistado es el doctor Adrián Hadad, miembro del staff del Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva del Hospital Alemán, prosecretario de Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires (ENDIBA), y exjefe e instructor de residentes del Hospital “Dr. Bonorino Udaondo”. El profesional amplía la definición: “Los dos tipos de enfermedades inflamatorias del intestino, son: la Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU), que tienen muchas similitudes siendo, a veces, difícil distinguir entre ambas. Existe una tercera EII, denominada Colitis Indeterminada, la cual comparte características de ambas enfermedades y solo la evolución determinará su diagnóstico final. Aparecen, principalmente, entre los 15 y los 35 años, y cursan, en el 80% de los casos, con brotes de exacerbaciones y remisiones. En un 10% a un 15%, el curso es crónico y continuo, y solo entre un 5% y un 10% cursa con un primer brote fulminante, que pone en peligro la vida del paciente y requiere intervención quirúrgica urgente. El pronóstico depende de la gravedad del primer brote, la extensión de la enfermedad y la aparición de complicaciones”, plantea.

Sobre las patologías que conforman las EII, precisa: “La CU es una enfermedad inflamatoria crónica de patogenia aún desconocida, que afecta la mucosa del colon. La afectación se inicia en el recto, y puede alcanzar una extensión variable de forma proximal y continua hasta el ciego. El curso de la enfermedad, suele ser en forma de brotes de actividad (durante los cuales el grado de inflamación se incrementa y se agudiza); el número, la periodicidad y la gravedad de estos, son imprevisibles. Estos brotes de actividad, se continúan (espontáneamente o inducidos por el tratamiento) con períodos de remisión. El síntoma más característico de la CU, es la diarrea con sangre. Pueden añadirse otros, como fiebre (especialmente en las formas extensas), dolor abdominal, síndrome rectal (pujos, tenesmo, urgencia defecatoria, esputo rectal con sangre y moco), y pérdida de peso”. Además, pueden aparecer múltiples manifestaciones extraintestinales de la enfermedad: “Las más frecuentes

“Una vez alcanzada la remisión, la meta es mantener al paciente libre de síntomas, lo que se puede hacer con varios medicamentos”.

son las articulares (artralgias, artritis, sacroileítis y espondilits anquilosante), las cutáneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), y las hepáticas (colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune y colelitiasis)”. “La EC –añade–, es una inflamación crónica transmural de etiología desconocida, en cuya patogenia participa una alteración de la respuesta inmune. Puede afectar el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano, y asociarse a manifestaciones sistémicas y extraintestinales que pueden ser de tratamiento más complejo que la enfermedad primaria. Presenta determinados patrones clínicos que cursan con una distribución segmentaria a lo largo del intestino, con una naturaleza focal y, ocasionalmente, granulomatosa de las lesiones microscópicas. Su carácter transmural y cicatrizal, explica el desarrollo frecuente de estenosis y fístulas. En el curso natural de la enfermedad, se alternan brotes de actividad inflamatoria con períodos de remisión, y existe una elevada tendencia a la recurrencia tras la resección quirúrgica de los segmentos afectados. Los síntomas asociados más frecuentes, son dolor abdominal y diarrea, aunque también puede presentarse proctorragia, pérdida de peso con déficit nutricional, fiebre, dolores articulares y afectación anal, entre otros”, enumera. Algunos datos sobre la EC, completan su definición. “En 20% a 36% de los casos, la afectación perianal es la primera manifestación de la enfermedad y puede preceder en varios años a 21


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los síntomas digestivos en EC. En la evaluación de la enfermedad perianal (EPA), es fundamental realizar una correcta exploración de la región anal y perianal, y también del periné. Y puede requerir una exploración bajo anestesia, que contribuya a determinar con precisión la extensión de la enfermedad e, incluso, poder evaluar el recto en el caso de pacientes con estenosis del canal anal”, reporta el doctor Hadad. En cuanto a estudios recomendados, indica: “La ecografía endoanal/endorrectal es, quizás, el método de elección para la valoración de los pacientes con EPA, no solo por ser una técnica diagnóstica Dr. Adrián (abscesos, trayectos fistulo- Hadad sos, integridad esfinteriana, detección de carcinoma), sino en oca- za sobre los medios para diagnosticar siones terapéuticas (drenajes de co- estas patologías: “La calprotectina ha lecciones purulentas, colocación de demostrado una excelente sensibilisedales). La RMN de la pelvis, pre- dad en el diagnóstico y buena correlasenta una serie de ventajas, como ción con los índices de severidad buena definición del suelo pélvico y histológica, colonoscópica, de medide los tejidos perirrectales, especial- cina nuclear (gammagrafía con leumente de los planos interesfinteria- cocitos marcados) y clínicos. En nos y del puborrectal; está indicada adultos, tiene una sensibilidad del en la valoración de las colecciones 100%, y una especificidad del 97% purulentas de la pelvis, en la demos- para discriminar entre EC y síndrome tración de fístulas ocultas, de la ex- de colon irritable”. tensión de la enfermedad proximal y/ o de la fístula, sobre todo en los En cuanto a la radiología simple, “es pacientes con sepsis perianal y con de elección para el megacolon y la síntomas recurrentes refractarios al perforación”, señala el entrevistado. tratamiento”. Y agrega: “Rutinariamente, se han utilizado dos métodos de radiología Diagnóstico convencional en la valoración de la enfermedad del intestino delgado: el de las EII tránsito intestinal convencional y el Como primera precaución, Hadad ad- tránsito intestinal por enteroclisis. vierte que, “en un 10% a un 15% de Utilizando estos medios, tanto la actilos pacientes, resulta imposible esta- vidad peristáltica, la distribución de blecer con precisión un diagnostico las asas intestinales en la cavidad definitivo de CU o EC, es lo que se abdominal, la distensibilidad, la mordenomina colitis indeterminada o in- fología de los pliegues, y las caracteclasificable”. El profesional puntuali- rísticas de la superficie mucosa, son 22

bien discernibles, no siendo posible la valoración propia de la pared intestinal y las eventuales lesiones extraintestinales”. A la hora de destacar un procedimiento, el especialista sostiene que “la endoscopia digestiva es la herramienta fundamental para el manejo de las EII. También es útil para la vigilancia y la detección de la displasia y/o el cáncer colorrectal y, en algunos casos, permite tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad, como las estenosis o las hemorragias”. “La Resonancia Magnética –continúa la descripción–, se está convirtiendo en la exploración ‘de primera línea’ para estudiar a los pacientes con EC. Al tratarse de una técnica que no emplea radiaciones ionizantes, parece idónea para este tipo de pacientes, crónicos y con inicio en la juventud. El establecimiento de escalas de actividad en RM, tanto de la afectación del intestino delgado en EC, como de la enfermedad fistulizante perianal, facilitará la monitorización objetiva y reproducible de los efectos del tratamiento médico”. Otro procedimiento al cual se refiere, es la colonoscopia, que considera “de elección, ya que permite establecer un diagnóstico histopatológico, y determinar la extensión y gravedad de la patología, así como la detección de complicaciones. La colonoscopia, muestra una mucosa con inflamación uniforme que comienza en el límite anorrectal y se extiende en sentido proximal. En la CU leve, la mucosa tiene un aspecto granular, eritematoso, con friabilidad y pérdida del patrón vascular. En la enfermedad moderada, se observan erosiones o microulceraciones. En la CU grave,


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aparecen úlceras superficiales y profundas que sangran en forma espontánea. La colonoscopia, ayuda a diferenciar la CU de la EC, la cual se caracteriza por respetar el recto y presentar úlceras aftosas y lesiones en parches (áreas de inflamación alternando con áreas normales), con aspecto de empedrado y úlceras irregulares longitudinales”, indica. Con respecto a las posibilidades que ofrece la Tomografía Axial Computarizada (TAC) abdominal, refiere que “posee una gran capacidad para demostrar el engrosamiento segmentario de la pared intestinal, zonas de estenosis y complicaciones como fístulas y abscesos, los cuales se localizan comúnmente en la fosa isquiorectal y adyacente al segmento intestinal estenótico. Además, constituye una técnica rutinaria como guía para drenaje de abscesos”. En lo inherente a ecografías, precisa que, en la ecografía abdominal con Doppler, hay que “valorar cambios en el flujo pared”; y que la endoanal, “es de elección en la enfermedad perianal”. Por su parte, la gammagrafía con leucocitos autólogos marcados con TC 99, es aplicable en EC, ya que “permite estimar, de manera no invasiva, la extensión y la actividad de la enfermedad”, describe Hadad.

la enfermedad (proctitis), enfermedad del lado izquierdo, enfermedad extensa (o pancolitis), el curso de la enfermedad durante el seguimiento y las preferencias del paciente”, destaca, y ofrece opciones para lograr la remisión de las EII: “Los 5-aminosalicilatos (mesalamina) se administran por vía oral, rectal (enemas o supositorios), o ambas, y representan el tratamiento de primera línea para la CU, con una tasa esperada de remisión del 50%. La proctitis leve a moderada, puede tratarse con supo-

“El seguimiento y la detección de la displasia, en los pacientes con CU de larga data y mucosa residual después de la resección, siguen siendo cruciales, dado el potencial de transformación maligna”.

Una de las afirmaciones que el doctor Hadad realiza al comenzar a hablar de las alternativas de tratamiento, es que “algunas drogas biológicas, han demostrado que bloqueando citoquinas tales como el TNF alfa, pueden controlar la CU y la EC”. A lo largo de su exposición, explicará los pormenores del trabajo con este tipo de medicamentos.

sitorios de mesalamina (1 g/día), o enemas (2-4 g/día), con lo que, en la mayoría de los pacientes, al cabo de dos semanas, sobreviene la remisión clínica, si es necesario, con tratamientos reiterados. Si esto falla, se indicarán enemas de 5-aminosalicilatos (2-4 g/día) o de glucocorticoides (hidrocortisona: 100 mg/día o, budesonida o beclometasona). Los pacientes que no responden al tratamiento por vía rectal, pueden recibir glucocorticoides orales (hasta 40 mg de prednisona o su equivalente)”, propone.

“El tratamiento debe tener en cuenta el nivel de actividad clínica (leve, moderada o grave) y la extensión de

En opinión del doctor Hadad, “lo mejor para iniciar el tratamiento de la colitis leve a moderada del lado

La hora del tratamiento

izquierdo, o la colitis ulcerosa extensa, es un 5-aminosalicilato por oral y rectal (hasta 4,8 g/día). El tratamiento escalonado con 5-aminosalicilatos orales, suele brindar la mejor respuesta clínica. Los pacientes con CU leve a moderada, refractaria al tratamiento rectal y oral con 5-aminosalicilatos, son candidatos a los glucocorticoides orales o agentes inmunosupresores (azatioprina o 6-mercaptopurina). Si no responden a las dosis máximas de 5-aminosalicilatos o glucocorticoides orales, deben ser tratados con glucocorticoides intravenosos (tratamiento de Truelove)”.

Los biológicos Para los pacientes que requieren continuar con el tratamiento con glucocorticoides, y para aquellos que no responden a ellos, “una buena opción terapéutica parecen ser los biológicos, anticuerpos monoclonales anti TNF-α, que son superiores para inducir una remisión sin glucocorticoides”, señala para comenzar a plantear algunas precisiones sobre los medicamentos biológicos. “El infliximab –especifica–, es un anticuerpo monoclonal antifactor de necrosis tumoral (TNF), de tipo quimérico. La neutralización del TNF mediante infliximab tiene efectos muy rápidos, con una reducción de diversos parámetros inflamatorios a las 24 horas de la infusión”. Pero, advierte, “no se debería utilizar en pacientes con procesos infecciosos activos, incluyendo abscesos perianales o perirrectales no drenados, abscesos intraabdominales, sospecha de infección por micobacterias, infecciones oportunistas, o infecciones entéricas activas; ni en pacientes con anticuerpos antinucleares positivos, anticuerpos anti-DNA DS, o lupus eritematoso sistémico, historia de síndromes linfoproliferativos, o antecedentes de enfermedades malignas (o sospecha clínica de estas), o con alergia conocida a proteínas de 23


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origen murino”. El fármaco presenta, como efectos adversos, “reacciones leves, como cefalea o náuseas. Aparecen efectos secundarios más graves en un 5% de los casos, que incluyen fiebre, disnea o rash. La incidencia de complicaciones infecciosas en pacientes con EC tratados con infliximab (21%), es superior a la de los pacientes que reciben placebo (10%), advierte el especialista del Hospital Alemán. Otra droga pasible de ser utilizada en EII, es el adalimumab, “un anticuerpo monoclonal recombinante humano IgG1 dirigido contra el TNF, que se ha aprobado para el uso en artritis reumatoidea. Los estudios sugieren que puede también ser eficaz en la EC y la CU, aun en quienes han perdido sensibilidad o refractariedad al infliximab. La dosis más efectiva probada es una dosis de carga de 160mg, seguida de una dosis de mantenimiento de 80mg. Los efectos adversos más comunes, son las reacciones del sitio de la inyección”, explica el médico. Entre las opciones que baraja el especialista, se encuentra el certolizumab, que es “un fragmento pegylado de un anticuerpo monoclonal humanizado del anticuerpo que neutraliza al TNF, sin el fragmento FC. El certolizumab –amplía–, ha demostrado tener una eficacia global y la dosis más alta mostró ser más eficaz”. En cuanto al certolizumab pegol, “está indicado para la reducción de los signos y síntomas de la EC, y para el mantenimiento de la respuesta clínica en pacientes adultos con enfermedad activa, moderada a severa, quienes han tenido una respuesta inadecuada con la terapia convencional”. Un punto importante, es que “esta configuración molecular no atravesaría la barrera placentaria. Su administración en el tercer trimestre del embarazo, lo haría más seguro que otros anti TNF, además, 24

es compatible con la lactancia”, añade Hadad. El tratamiento, está compuesto por diversas instancias evolutivas. Al respecto, el profesional detalla: “Una vez alcanzada la remisión, la meta es mantener al paciente libre de síntomas, lo que se puede hacer con varios medicamentos, excepto los glucocorticoides. En los pacientes con enfermedad distal, los 5-aminosalicilatos por vía oral y rectal tienen más eficacia que el placebo. Cuando los 5aminosalicilatos no son efectivos, o no se toleran, o cuando el paciente depende de los glucocorticoides, pueden usarse las tiopurinas (2,5 mg/kg

“En 20% a 36% de los casos, la afectación perianal es la primera manifestación de la enfermedad y puede preceder en varios años a los síntomas digestivos en EC”. de azatioprina, o 1,5 mg/kg de 6mercaptopurina), pero pueden pasar varios meses antes de alcanzar su máxima eficacia. En más del 10% de los pacientes, se identificaron efectos adversos de la azatioprina, como pancreatitis aguda y supresión de la médula ósea”, plantea. La llegada al quirófano, es una posibilidad que se debe considerar. La cirugía, como alternativa, solo es válida en ciertos cuadros: “Entre los pacientes con CU, las tasas de colectomía oscilan entre el 5% y el 20%. En estos pacientes, la cirugía puede ser curativa, pero no lo es en los pacientes con EC”, indica el médico. Para mayor claridad, añade que “la

expansión del uso de los agentes antiTNF-α, ha disminuido la necesidad de la colectomía. Las indicaciones de cirugía son múltiples, e incluyen la falta de tratamiento médico, la colitis fulminante intratable, la perforación del megacolon tóxico, la hemorragia incontrolable, los efectos adversos de los medicamentos intolerables, la estenosis que no puede ser mejorada mediante la endoscopia, la displasia multifocal de alto grado no resecable, o las lesiones o tumoraciones asociadas a displasia, el cáncer y, el retardo del crecimiento en los niños”. Además, resalta que “el índice de evaluación más confiable es el de Oxford, que recomienda considerar la colectomía ante un nivel de proteína C-reactiva mayor a 45 mg/ml, y, si el paciente tiene de tres a ocho deposiciones diarias, y más de ocho deposiciones en el tercer día luego del inicio del tratamiento por vía intravenosa”, subraya. De cara al futuro, el trabajo con las EII está cargado de desafíos. El doctor Hadad se focaliza sobre uno de ellos: “El seguimiento y la detección de la displasia, en los pacientes con CU de larga data y mucosa residual después de la resección, siguen siendo cruciales, dado el potencial de transformación maligna. Aunque la colonoscopia, con la repetición de múltiples biopsias, es el método de rutina, se necesitan biomarcadores moleculares confiables para distinguir los casos que progresan al cáncer de los que no”. En los medicamentos biológicos, está la otra dimensión de los adelantos esperables: “El vedolizumab, es seguro y altamente efectivo para inducir y mantener la remisión clínica en los pacientes con CU moderada a grave. Parece que será un agente biológico eficaz, sin algunos de los problemas de toxicidad vistos anteriormente con otros fármacos antiTNF”, concluye el experto. ■


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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

La flora bacteriana, clave en el tratamiento de trastornos digestivos funcionales El manejo de la microbiota intestinal, constituye una herramienta central para enfrentar estas patologías que repercuten negativamente en la calidad de vida. El Dr. Luis Bustos Fernández, se refiere a esta alternativa y a otras opciones de tratamiento. Además, aporta una completa descripción sobre síntomas y diagnósticos.

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os pacientes que sufren trastornos digestivos funcionales, suelen padecer deterioros que van más allá del cuadro principal. Se trata de alteraciones drásticas en hábitos y costumbres, que cercenan sus libertades, modifican sus actividades diarias y, en definitiva, producen una merma muy sensible en la calidad de vida. Por eso, desde el punto de vista médico, resulta muy importante transitar los caminos que permitan superar estas situaciones a los pacientes, lograr superar el cuadro y -por así llamarlos- sus indeseados “efectos colaterales”. Para explicar los pormenores y generalidades de los trastornos digestivos funcionales, la palabra del doctor Luis Bustos Fernández resulta indicada, por su experiencia y actualización en el tema. El médico gastroenterólogo, que dirige su propio instituto dedicado a la especialidad y es el vicepresidente de la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), cuenta, en esta entrevista con Prescribe, cuáles son los aspectos salientes para tener un completo panorama sobre estos cuadros. El especialista, señala que “los trastornos funcionales digestivos, se definen a través de los llamados ‘criterios de Roma’, que han pasado por distintos tipos (Roma I, II, III), y toman las distintas partes del tubo digestivo. Son

trastornos funcionales del esófago, del estómago y de los intestinos”. “Los dos más frecuentes y comunes, son el intestino irritable y la dispepsia. El intestino irritable, se define por los trastornos de dolor abdominal, en estrecha relación con cambios en el ritmo evacuatorio. Esta sintomatología tiene que darse por un tiempo prolongado. La dispepsia, tiene que ver con dos tipos de sintomatología. En la clasificación de Roma III, se divide en síndrome de dolor posprandial, y el síndrome de distrés posprandial. El primer grupo, está compuesto por personas que tienen una sintomatología cercana a la úlcera con el dolor como

“... el punto principal es el estrés, que hace variar la sensibilidad del aparato digestivo. Y el aparato digestivo, produce síntomas a partir de un balance entre estímulo y sensibilidad”.

síntoma principal; de hecho, antiguamente se lo denominaba ‘dispepsia no ulcerosa’. Al distrés, se lo evidencia con síntomas relacionados con la sensación de pesadez, plenitud, saciedad precoz, digestiones lentas. A pesar de tener estos síntomas, los estudios siempre son negativos”, amplía el doctor Bustos Fernández. Un componente importante, en estos temas, es el bajo nivel de consultas al gastroenterólogo. Los trastornos funcionales, hacen que muchos individuos se ausenten de sus trabajos y se sientan incómodos en distintos ámbitos, incluso en sus hogares. Sin embargo, a pesar de los notorios perjuicios para el trajinar cotidiano, el porcentaje que llega al médico para la consulta especializada, es escaso. Sobre este punto, el entrevistado aporta datos interesantes: “El médico ve la punta de un iceberg, en el que intervienen varios factores. La mayoría de las personas que presentan síntomas, y estos le producen angustia o miedo, consulta al médico. Sin embargo, muchas otras lo incorporan, como si se tratara de algo habitual en sus vidas”. En referencia a lo expuesto, ilustra: “Situaciones en las cuales la comida ‘cae’ pesada, produce diarrea o, cuando ante distintas situaciones de estrés la persona siente que se le cierra el 27


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estómago, son tomadas con naturalidad por una gran cantidad de personas, que no consulta”, analiza. Y agrega una distinción para tener en cuenta: “El otro factor interesante en el tema de consultador y no consultador, es la diferencia entre hombres y mujeres. En el ambiente consultador, por ejemplo, en intestino irritable, la relación es cuatro a uno a favor de las mujeres. Pero, si vamos al grupo que no consulta, la relación se transforma en dos a uno. Es decir, que la mujer tiende a ser más consultadora que el hombre”. La premisa propuesta por el especialista acerca de la supremacía de consultas femeninas sobre trastornos digestivos funcionales, también parece extenderse a la investigación. Datos disponibles desde 2011, se introducen en las vivencias de las mujeres en relación con estas complicaciones digestivas. La SAGE, dio a conocer un estudio que marca que siete de cada 10 mujeres dicen padecer trastornos digestivos. De 600 encuestadas en Capital Federal, Gran Buenos Aires, Rosario, Córdoba y Mendoza, el 69% respondió que sufría estos inconvenientes. Ese relevamiento, que apuntó a mujeres de entre 18 y 70 años, pertenecientes a todos los niveles socioeconómicos, arrojó que un 52% siente incomodidad; un 31% mal humor o enojo; un 28% “dolor de panza”; y un 24%, manifestó sentirse hinchada “como un globo”. Como disparadores de estos trastornos, se interrelacionan algunos factores, aunque uno de ellos, es claramente determinante para el doctor Bustos Fernández: “La dieta es importante, pero yo diría que, en la patología funcional digestiva, el punto principal es el estrés, que hace variar la sensibilidad del aparato digestivo. Y el aparato digestivo, produce síntomas a partir de un balance entre estímulo y sensibilidad. A veces, uno le brinda al aparato digestivo mucho estímulo, pero su28

Dr. Luis Bustos Fernández

fesional, que aclara: “Los trastornos funcionales digestivos, no predisponen para ningún tipo de enfermedad. El cáncer de colon es una enfermedad que puede tener cualquier persona. Es importante dejar en claro que una persona que tiene intestino irritable, constipación funcional, dispepsia, o trastornos funcionales del aparato digestivo, en general, no tiene más posibilidades estadísticas de tener otro tipo de enfermedad más grave. Alguien que tiene patología funcional, puede tener un cáncer como cualquier otra persona que no la tenga, pero no tiene una predisposición mayor”, enfatiza.

Opciones para el tratamiento cede que este se encuentra muy sensible. Entonces, el ejemplo que siempre se menciona, es el de una persona que está de vacaciones y come una comida pesada, un lechón adobado, y no le pasa absolutamente nada; y en el trajín de todos los días, le cae mal un té con galletitas. No solamente el concepto es el estímulo, sino también la sensibilidad o la percepción, que va de la mano con las distintas situaciones de estrés de la vida diaria”, explica el entrevistado. Ahuyentar temores infundados, es parte importante del mensaje del pro-

“Los trastornos funcionales digestivos, no predisponen para ningún tipo de enfermedad. El cáncer de colon es una enfermedad que puede tener cualquier persona”.

Para el doctor Bustos Fernández, “es muy importante no tratar a este paciente con liviandad porque, a pesar de que no es una enfermedad orgánica severa, es una molestia que produce mucho sufrimiento y un deterioro importante en la calidad de vida. Entonces, hay que tratar de hacer un buen interrogatorio, contener al paciente, tratar de ayudarlo, y buscar las distintas terapéuticas de acuerdo con la patología funcional que tengamos que enfrentar”. Para Bustos Fernández, resulta fundamental que el médico interprete el mensaje que encierra esa premisa y, a partir de ella, lleve adelante el tratamiento indicado. Cuando un paciente llega a la consulta, aparecen decisiones que el gastroenterólogo debe tomar. A esto se refiere el Vicepresidente de la SAGE, y comenta que “realizar, o no, estudios depende en gran medida de lo que se llaman las red flags o signos de alarma. Cuando hablamos de signos de alarma nos referimos, por ejemplo, a la presentación de síntomas o signos como la presencia de sangre en materia fecal o una pérdida de peso, signos que nos hacen pensar que estamos frente a una enfermedad orgánica. En


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una persona joven, sin signos de alarma, quizás no hacemos estudios. En cambio, si tenemos signos de alarma, principalmente en el tema del intestino, y consideramos la posibilidad de hacer prevención del cáncer de colon, se empieza a estudiar al paciente. No tanto porque nos preocupe la sintomatología, sino para trabajar la prevención”, recomienda. Como se desprende de las palabras del especialista, la prevención debe estar a la orden del día, “entonces, toda persona que camina por la calle se tendría que hacer una colonoscopia después de los 50 años, para la búsqueda de pólipos y hacer prevención del cáncer de colon. Y, si esta persona tiene antecedentes familiares, debe hacerse la colonoscopia partir de los 40 años”, advierte. “Pero, en una persona joven, sin signos de alarma, no sería necesario hacer un estudio y uno lo podría manejar desde el punto de vista sintomatológico”, completa. Con algunas medidas simples y efectivas, vinculadas con la dieta, los pacientes pueden mejorar su salud digestiva. La propia Organización Mundial de Gastroenterología (WGO, por sus siglas en inglés), recomienda consumir alimentos con fermentos, especialmente probióticos, y evitar la ingesta de carnes grasas y dulces cargados de calorías. La indicación, es meramente de carácter general, ya que la dieta debe adecuarse a cada individuo en particular, por lo que debe plantearla el médico que conoce las particularidades del paciente que lo consulta. El abordaje del tratamiento, tiene variantes, pero todas comparten el mismo objetivo claro de devolverle su calidad de vida a la persona que sufre el trastorno digestivo funcional, permitiéndole recuperar las libertades y actividades que su cuadro le ha hecho dejar a un lado. Sobre las estrategias que el gastroenterólogo puede poner

en práctica, el doctor Bustos Fernández señala: “El tratamiento, se plantea desde el punto de vista del manejo crónico de la situación. Lo primero que se tiene que intentar, es promover el cambio de hábitos, el tener una vida más tranquila, cambiar algún tipo de alimentos, si le produce síntomas y, en los momentos de crisis de la enfermedad, darle tratamientos específicos. Pero, la mayoría de los tratamientos específicos son periféricos, sintomáti-

“Hoy en día, existen no solo los probióticos, sino también los antibióticos de baja absorción, que han demostrado ser de utilidad en el intestino irritable”. cos (ante un dolor abdominal, recetamos un antiespasmódico; si hay una diarrea, un antidiarreico y, si hay constipación, un laxante). Es decir, no estamos manejando la situación de fondo que, a veces, requiere tratamientos con psicofármacos, de los cuales los antidepresivos son los que han demostrado mayor evidencia en la ayuda y, muchas veces, también es necesaria la ayuda psicológica”. Tener en mente estas posibilidades, es fundamental para mejorar la situación del paciente. Ahora bien, entre todas las opciones de tratamiento, se presenta una que se destaca por sobre las demás y el especialista se refiere a ella: “En los últimos tiempos, hemos utilizado con éxi-

to el manejo, o la modulación, de la flora bacteriana, todas las bacterias que tenemos en el intestino y que podemos manejar con antibióticos, o probióticos”, plantea. Y continúa: “La Organización Mundial de Gastroenterología, tiene guías sobre distintas enfermedades, que se pueden encontrar en su página Web. Con respecto al intestino irritable, me han dado el honor de poder participar en esas guías, y planteamos este tipo de estructuras, tratar de manejar a los pacientes funcionales con dieta, cambio de estilo de vida, la utilización de probióticos, abordaje psicológico si es necesario y, en momentos de crisis, hacer tratamiento sintomatológico. Ese, sería el esquema que planteó la WGO”. Esta postura a favor de las posibilidades que abre la manipulación de la flora intestinal, quedó claramente plasmada en debates sostenidos en Francia, más precisamente en la ciudad de Evian, donde se desarrolló, en marzo del año pasado, el “Gut Microbiota for Health First World Summit”, en el que participó el entrevistado. El escenario actual de los trastornos digestivos funcionales marca, indudablemente, hacia dónde apuntan los desarrollos de los tratamientos. “El futuro está en la modulación de la microbiota intestinal. Hoy en día, existen no solo los probióticos, sino también los antibióticos de baja absorción, que han demostrado ser de utilidad en el intestino irritable. La posibilidad de utilización de probióticos, puede ser en forma medicamentosa o a través de los alimentos funcionales. Creo que es un futuro muy interesante”, considera el doctor Bustos Fernández. El camino está trazado y, al recorrerlo, el resultado es auspicioso, porque significa devolverles calidad de vida a las personas afectadas. ■ 29


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Cáncer colorrectal metastásico

Beneficios de aplicar terapia biológica en segunda línea La ANMAT, aprobó el uso de bevacizumab en pacientes cuyo cáncer avanzó, luego de haber sido tratados con una primera línea que combina el fármaco con quimioterapia. La investigación científica, demostró que esta nueva alternativa mejora la sobrevida de los pacientes. La opinión de los especialistas.

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a lucha contra el cáncer colorrectal, subió un nuevo peldaño con el visto bueno otorgado a una opción de tratamiento que, hasta el momento, no era contemplada como posible. Como es habitual en estas complejas enfermedades, el avance no representa una modificación radical del escenario, pero sí abre expectativas de seguir mejorando en el futuro. Se presentó la evidencia aportada por un estudio, que prueba la eficacia de la terapia biológica en una etapa en la que no se la consideraba. La confirmación de mejoras en la sobrevida de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico, es la conclusión saliente. La novedad, radica en que la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó la utilización de la terapia biológica en segunda línea, en casos de cáncer colorrectal metastásico en los cuales la enfermedad permanece (o se agrava) luego de una primera línea que combinara la quimioterapia y el fármaco biológico. Bevacizumav (Avastin®, comercializado por Roche), es la droga en cuestión, que ha sumado una nueva aplicación a su ya interesante rango de acción admitido por distintos países (que incluye, por ejemplo, los cánceres de pulmón de células no pequeñas, mama, riñón, ovario y glioblastoma). 30

La llegada a la Argentina de esta alternativa de tratamiento, se dio luego de la presentación en la reunión anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2012, que significa un aval determinante para su desarrollo. En nuestro país, la comunicación de la noticia, contó con la presencia de destacados profesionales de la Oncología, como los doctores Dirk Arnold, director del Tumor Biology Center en la Universidad Albert Ludwigs (Alemania); el doctor Gustavo Jankilevich, jefe del Servicio de Oncología del Hospital General de Agudos “Carlos G. Durand”; y el doctor Mario Barugel, del Hospital de Gastroenterología “Dr. Carlos Bonorino Udaondo”. Algunas de las consideraciones de los expertos

Dr. Dirk Arnold

sobre este avance, enriquecen este informe de Prescribe. La evidencia proviene del estudio clínico de Fase III ML18147, un ensayo abierto, aleatorizado, multicéntrico y multinacional, para evaluar la eficacia y el perfil de seguridad de bevacizumab más una quimioterapia estándar de segunda línea. Se llevó a cabo en 820 pacientes con cáncer colorrectal metastásico, cuya enfermedad progresó tras haber recibido bevacizumab más una quimioterapia estándar de primera línea (a base de irinotecán u oxaliplatino). En el momento de la progresión, los pacientes se asignaron al azar a alguno de los dos brazos del tratamiento: el brazo A, consistente en quimioterapia más bevacizumab (equivalente a 2,5 mg/kg i.v. por semana); y el B, que planteaba el tratamiento solo con quimioterapia. Resulta válido aclarar que, para escoger a qué quimioterapia cambiar en segunda línea, se tuvo en cuenta la quimioterapia que se recibió en la primera línea (ya sea a base de fluoropirimidina/irinotecán, o de fluoropirimidina/oxaliplatino). Los resultados del estudio, son realmente interesantes, y su contundencia constituye la base de la nueva aplicación que la ANMAT aprobó para bevacizumav. El riesgo de muerte se redujo un 19% en aquellas personas que reci-


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bieron bevacizumab en combinación con quimioterapia estándar, tanto en primera como en segunda línea, en comparación con quienes solo recibieron quimioterapia. La sobrevida media global, fue de 11,2 meses, comparada con 9,8 meses. El riesgo de muerte o de empeoramiento del cáncer (sobrevida libre de progresión de la enfermedad; SLP) se redujo un 32%. La SLP media, fue de 5,7 meses vs. 4,1 meses. Esas cifras obtenidas, abrieron la puerta para considerar seriamente la continuidad de la terapia biológica en la segunda línea. En tono aclaratorio, se planteó que el estudio no mostró diferencias significativas en la tasa de respuesta entre las dos ramas del tratamiento; que la sobrevida global y la SLP, se calcularon desde el momento en el que los pacientes fueron elegidos al azar para el tratamiento de segunda línea; y que los eventos adversos, fueron consistentes con aquellos observados en los ensayos pivotales anteriores de bevacizumab en cáncer colorrectal metastásico. Las reflexiones de los especialistas en el tema, a partir de los resultados de la investigación, reflejan un prudente optimismo: “Esta es la primera evidencia, a partir de un ensayo aleatorizado llevado a cabo en cualquier tipo de tumor, que demuestra que continuar con la terapia antiangiogénica puede derivar en un mejor resultado y, por lo tanto, tendrá un impacto en la terapia estándar que reciben los pacientes con cáncer colorrectal, que fracasaron en primera línea con bevacizumab-quimioterapia, pero también servirá como modelo para otros tipos de tumores”, opinó el doctor Dirk Arnold. Por su parte, el doctor Gustavo Jankilevich, consideró: “Aunque en los números que se obtuvieron la diferencia de sobrevida es de uno o dos meses, lo importante, en medicina, es si el resultado es estadísticamente significativo

es usual en combinación con quimioterapia, en la etapa inicial del proceso médico para enfrentar la enfermedad. Aproximadamente la mitad de los casos, presentan un fenómeno de regreso del cáncer tras la primera línea, por lo cual la nueva indicación para bevacizumav en segunda línea, combinado con quimioterapia, representa un paso adelante que, seguramente, permitirá que se profundice el estudio y se generen mayores novedades beneficiosas para los pacientes.

Dr. Gustavo Jankelevich

o no, porque así se descarta que se haya tratado de una cuestión de suerte. Y el estudio ML18147, tiene un muy buen análisis estadístico, muy sólido, que demuestra que esos meses de sobrevida que logra, son estadísticamente significativos. Y que se le está dando a la persona la chance de beneficiarse a largo plazo”. “Que prolongue la sobrevida –añadió el profesional argentino–, es un poco más de terreno que se le está ganando al mar. Conseguir mostrar un aumento en la sobrevida, es un punto bastante duro en los estudios clínicos. En oncología, son muy pocos los ensayos que lo consiguen. Por otra parte, lo que tiene de fuerte el ML18147, es que se basa en observaciones de estudios anteriores que ya mostraban que, en ciertos pacientes con una buena respuesta, a pesar de la progresión, sus médicos les seguían dando el bevacizumab y cambiaban la quimioterapia. Esa fue la base para hacer este estudio. Entonces, trasladado a la tierra, es una nueva estrategia muy importante y de alto impacto”.

Sobre el tratamiento con bevacizumav La aplicación de este fármaco, en casos de cáncer colorrectal metastásico,

La fortaleza de este fármaco, va en aumento a medida que avanzan los estudios científicos a nivel internacional. Bevacizumab, es el único medicamento biológico aprobado por la FDA para tratar a pacientes con cáncer colorrectal metastásico en combinación con quimioterapia intravenosa a base de 5FU como tratamiento inicial; como tratamiento de personas cuyo cáncer empeoró luego de haber recibido quimioterapia sola; y ahora, como terapia para aquellos en quienes el cáncer avanzó luego de un tratamiento inicial con un régimen a base de bevacizumab. Esta, es la tercera aprobación que consigue en cáncer colorrectal metastásico, gracias a la mejoría que logra en la sobrevida global. El medicamento, que comenzó a ser utilizado en 2004, ha tenido un interesante desarrollo en estos años, en los cuales amplió su alcance a diversos tumores. Su acción como inhibidor de la angiogénesis, hace posible que sea combinado con diferentes quimioterapias. Bevacizumav, ataca con precisión y evita el control continuo del factor de crecimiento endotelial vascular sobre el tumor.

Uno de los tumores más peligrosos Por ser el cáncer colorrectal una enfermedad sumamente mortal, el avance en términos de sobrevida que ofrece la nueva aplicación de bevacizumab se 31


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lia, los casos, en su mayoría, son avanzados. Por ejemplo, en el Hospital Durand, diría que tenemos un 60% de tumores tempranos versus 40% de avanzados, pero sé que en otros lugares, con equipos médicos excelentes de colon y recto, es la inversa, con 20% a 80% de metastásicos”.

vuelve interesante. En la Argentina, se trata del segundo cáncer que provoca más muertes, con un 11,7% de los fallecimientos. El más letal de los tumores, continúa siendo el de pulmón. A nivel latinoamericano, las cifras indican que es el cuarto tipo de cáncer más común en hombres, y el tercero más frecuente en mujeres. Los números internacionales, resultan alarmantes: se diagnostican, anualmente, más de 1,2 millones de casos en todo el mundo, y se producen más de 600.000 muertes por el devastador comportamiento del tumor. La detección tardía, es moneda corriente en el cáncer colorrectal. Los médicos especializados, confirman este dato, muy preocupante: “Poniendo en contexto lo que es el cáncer colorrectal, podemos decir que uno de cada cuatro casos se presenta en etapa avanzada, lo que quiere decir que es un cáncer localizado en el colon y en el recto, pero cuyas células tumorales se propagaron al hígado, pulmón o peritoneo, órganos que están alejados y, por lo tanto, no son curables con una extirpación quirúrgica”, señala el doctor Mario Barugel. Para el doctor Jankilevich, hay motivos claros que atentan contra la detección temprana: “Existe miedo pero, más que el miedo, el problema es la estigmatización del cáncer de colon. Mientras que la imagen social del cáncer de mama, de tumores pediátricos, linfoma o leucemia, está asociada a darles pelea y ganarles, el cáncer de colon se relaciona con algo que da vergüenza”, plantea. Los tumores malignos en colon y recto, que hacen metástasis, constituyen un cuadro muy grave, al cual se refiere el doctor Barugel: “En estas personas, históricamente, la mediana de supervivencia -es decir, el tiempo que vive el 50% de los pacientes- rondaba los seis meses y prácticamente nadie se curaba. Con el avance de los trata32

Dr. Mario Barugel

mientos, este tiempo se ha corrido un promedio de dos años e, incluso, hay quienes pueden llegar a curarse, aún estando en etapas avanzadas del cáncer. Con todo –aclara–, hay un grupo grande de pacientes metastásicos que tiene que ser tratado en forma continua con quimioterapia y agentes biológicos”. La evolución de los cuadros de cáncer colorrectal, prsenta diferencias importantes con la que se da en otros tumores. Conocer estas diferencias, permite dimensionar lo complejo que es atacarlo. Al respecto, el doctor Jankilevich señala: “En la Argentina, mientras en cáncer de mama, de pulmón y otros tipos de tumores malignos se está bajando la tasa de mortalidad, en cáncer de colon y recto, esto no ocurre”. El especialista, precisa cuál es el camino para torcer dicho rumbo, y sostiene que, “si uno trabaja en equipo y tiene su gastroenterólogo y su cirujano, detecta muchos más pacientes con tumores tempranos operables que metastásicos”. Sin embargo, aclara: “También es cierto que, si uno trabaja en un medio donde la gente tiene otras prioridades antes que ir al médico, como poder darle de comer a su fami-

Una apreciación del doctor Arnold, resume la trascendencia del adelanto en la investigación en cáncer colorrectal metastásico: “Los avances en las combinaciones de los tratamientos de primera línea, el mejor uso de los medicamentos en función de la duración del tratamiento, la suma de nuevas líneas de tratamientos, y el creciente uso de resección de la metástasis o también de las técnicas de ablación cuando la enfermedad metastásica es irresecable pero todavía localizada, han mejorado notablemente la sobrevida global. Con sobrevidas globales promedio de 24 a 30 meses reportadas en los ensayos clínicos, estamos en el rango de los tiempos de supervivencia de otras enfermedades ‘crónicas’. Sin embargo, aún queda mucho por hacer. En enfermedad metastásica, hay poco conocimiento acerca de las opciones terapéuticas y sobre sus aspectos ‘crónicos’. La mayor parte de la información debe ser distribuida, y es de esperar que esto tenga impacto en el importante campo del diagnóstico precoz. “El cáncer colorrectal es una enfermedad curable, este es el mensaje más importante”, subraya. La constatación de la importancia de la terapia biológica en segunda línea, luego de un avance del tumor tras el tratamiento en primera línea, contribuye a reforzar el horizonte optimista que traza el director del Tumor Biology Center de la Universidad Albert Ludwigs. Los pequeños pasos deben ser valorados, porque amplían la huella que otros avances transitarán, mejorando las opciones para tratar enfermedades tan graves. ■


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Causas emocionales del Síndrome de Intestino Irritable La Dra. Laura Solé, expone la relación que vincula el sistema nervioso central y el intestino. Y propone un tratamiento integral del paciente, en el cual los aspectos psicosociales sean tenidos en cuenta por el profesional.

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etrás del modo de abordar el tratamiento de una enfermedad, hay más que la simple vinculación entre un cuadro que genera malestar y una terapia para revertirlo. El enfoque puede profundizar en el análisis de factores puramente orgánicos, o puede ampliarse y dar lugar a que lo psicosocial entre en la reflexión. El correlato orgánico de estados de ánimos, emociones, o tensiones, es algo suficientemente transitado en numerosas ramas de la medicina, como las áreas relacionadas con trastornos digestivos. En esta nota, la doctora Laura Solé explora el entramado que conforman el cerebro y el intestino, para explicar detalles del síndrome de intestino irritable (SII). A través de la historia, los cambios de paradigmas guían la evolución científica: “Durante siglos, la idea cartesiana de la separación mente-cuerpo nos llevó a una concepción reduccionista de la enfermedad y el trastorno. Estudios científicos más recientes, vinculan la mente y el cuerpo como parte de un sistema cuya desregulación puede producir un padecimiento (sentirse enfermo) y enfermarse (presentación clínica). Los médicos, comenzaron a ver la necesidad de evaluar al paciente de forma integral, es entonces cuando se adopta el modelo bio-psico-social (BPS), que permite evaluar de qué manera los síntomas pueden ser multideterminados desde la fisiología y, a su vez, modificados (amplificados o disminuidos en su percepción) mediante influencias socioculturales y

psicosociales”, contextualiza la doctora Solé. Esta postura, se traslada al abordaje de patologías como el SII, y logra una mayor comprensión del cuadro. “Un trastorno funcional gastrointestinal (TFGI), entre ellos el SII, es el producto clínico de la interacción de factores psicosociales y de una fisiología alterada regulada mediante el eje cerebro intestinal”, postula la gastroenteróloga. Para comprender con precisión el planteo de la entrevistada, es necesario profundizar en este razonamiento relacional. La especialista, le explica a Prescribe que “el sistema nervioso entérico (SNE), se encuentra cubriendo todas las paredes del tubo digestivo como una gran red neuronal semejante a una network con distintos niveles. El SNE, regula la motilidad y la sensorialidad del tubo digestivo, el cual está en conexión directa con el sistema nervioso central (SNC), a través del llamado ‘Eje cerebro intestinal’. Este eje, actúa como una autopista de doble vía, llevando y trayendo información del SNE al SNC, y viceversa, a través del sistema nervioso autónomo”. En cuanto a la patología en sí, Solé comenta sus características y precisa: “El SII, es uno de los TFGI más frecuentes; su prevalencia, en Latinoamérica es del 9% al 18%. Los síntomas son crónicos y recurrentes; carecen de signos de alarma; y se registran múltiples estudios ‘normales’; es más frecuente en mujeres; y la sintomatología suele disminuir con la edad”.

La doctora Solé, presidenta del Círculo de la Motilidad Digestiva (CIDEMO), agrega información a su descripción de esta patología intestinal: “Las posibles causas fisiopatológicas, son generalmente multifactoriales. Está caracterizado por dolor abdominal, o disconfort asociado a la alteración de los hábitos intestinales, síntomas que no pueden explicarse por anormalidades estructurales empleando los tests diagnósticos de uso corriente. Clásicamente, se han denominado como los mecanismos básicos involucrados en la fisiopatología del SII, los siguientes: actividad motora intestinal; hipersensibilidad y aspectos-psicosociales. Los trastornos motores, han sido descriptos por múltiples estudios, tanto en los pacientes con modalidad diarreica (SII-D), evidenciando aumento de las contracciones del colon luego de las comidas, como en aquellos con modalidad constipada (SII-C), con pobre respuesta motora o constipación por tránsito lento asociada al SII”. Con respecto a los aspectos psicosociales, agrega: “Estos constituyen un determinante en la respuesta emocional al estímulo visceral, e influyen en la época de la consulta médica y en la severidad de la enfermedad; pueden ser tratados con antidepresivos y terapia cognitivo conductual. En tercer lugar, estaría el tema de la hipersensibilidad, tal vez la tercera pata dogmática de los aspectos fisiopatológicos clásicos. Y no debemos dejar de tener en cuenta la microbiota y su influencia, como otro mecanismo básico que 35


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se debe tener presente, tal como se lo puede identificar claramente en el SII posinfeccioso”, añade en una completa argumentación.

que presentan antecedentes de dolor pelviano, y el 30% que presentan endometriosis, cumplían criterios de SII”, precisa.

Un denominador común en los pacientes que sufren trastornos digestivos, radica en la sensible disminución de la calidad de vida. La gastroenteróloga, apunta sobre este aspecto: “El SII está asociado con la alteración y el impacto en la calidad de vida de quienes lo padecen. En diferentes estudios, se observó que la calidad de vida en relación con la salud disminuye sustancialmente en pacientes con SII, comparable con la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), la diabetes mellitus tipo 2, la migraña, la enfermedad renal y la depresión”. Los ejemplos de estos retrocesos son contundentes, y se vinculan con una multiplicidad de actividades cotidianas, que comienzan a tornarse problemáticas y, en algunos casos, llegan a descartarse a partir del padecimiento de SII.

El enfoque que utiliza la especialista, implica el protagonismo del estrés en este tipo de trastornos digestivos: “Se sabe que las situaciones de estrés son activadoras del CRF a nivel cerebral, pero también tenemos receptores de CRF en el colon, el estómago, los mastocitos, etcétera”, indica. Y plantea que “la activación selectiva del receptor CRF-1, acelera el tránsito colónico por incremento de la per-

“Los frecuentes episodios que se presentan durante el año –continúa–, influyen negativamente en la capacidad productiva, con pérdida en lo laboral y en días concurridos a clase. Algunos reportes, refieren que los pacientes faltan al trabajo, o a la escuela, 3,8 días al mes y tienen otros cinco días al mes con trastornos, debido a los síntomas de SII. Esto, lleva a una pérdida desde la evaluación económico-productiva”, describe la doctora Solé. La presencia del cuadro en mujeres, es netamente superior a la que se registra en varones: “Es dos a tres veces más frecuente en mujeres, y parece tener una influencia el ciclo menstrual, con aumento de los síntomas previos al inicio de la menstruación. Además, las mujeres parecen ser más sensibles al dolor somático. Se ha reportado que, entre el 30% y el 50% de las mujeres 36

repentinos y de reciente comienzo, se debe consultar al médico”. Con estas palabras, la doctora Solé se refiere a las circunstancias que marcan que un paciente recurra a la atención de un profesional por problemas inherentes al SII. No naturalizar el estado que genera el trastorno en el individuo, parece ser una de las claves para acercarse a un profesional y poder enfrentar la patología.

Una vez concretada la consulta, el médico debe entrar en acción. En este punto, es donde se acrecienta la importancia de una concepción integral para encarar el tratamiento. Al resDra. Laura Solé pecto, la gastroenteróloga opina: “Está descripto que el aporte de la psicología, a través de la terapia cognitiva conductual, mejora el enfoque desde el modelo bio-psicosocial del paciente con TFGI, ya que queda expuesta la gran asociación entre comorbilidades psiquiátricas (ansiedad y depresión) con los TFGI, y cómo se cierra el círculo vicioso, perpetuando el estado sintomático del paciente”. En este punto, Solé, destaca el desempeño de “la licenciada Silvia Bernstein, con gran experiencia en el área de los síntomas gastrointestinales y meabilidad celular, como consecuen- sus comorbilidades asociadas, como cia de la contracción de las cadenas ansiedad y depresión, que trabaja ya livianas de miosina intracelulares. sea con terapia individual, o en grupos Esto, no solo estimula los mastocitos, terapéuticos (médico-psicológicos), sino que, a través de la liberación de con buena adherencia y respuesta al diferentes citokinas, se activan las tratamiento”. neuronas del plexo mientérico e incrementa la sensibilidad, y modifican la El abordaje del SII, de acuerdo con lo motilidad visceral, desarrollando los propuesto por la doctora Solé, debe síntomas de SII. Estos síntomas, au- contemplar factores interrelacionados. mentan la percepción del estrés como Ahora bien, este enfoque no se limita ‘estresores’ en sí mismos, creando un a lo que ocurre en lo gastroenterológicírculo vicioso”. co, sino que tiene un alcance mucho más extenso: “En una buena relación médico paciente, se debería construir La llegada al médico una medicina en salud en actitud pre“Cuando las medidas habituales ya se ventiva, que apunte a mejorar la calihan realizado y no encontramos una dad de vida no solo física, sino en el respuesta duradera, se debe consultar entorno familiar y social de cada paal médico. Cuando los síntomas son ciente”, concluye la especialista. ■


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Cáncer de páncreas

Decodifican el origen del marcador de inflamación Se trata de un hallazgo de investigadores de la Clínica Mayo. El Dr. Peter Storz lo describe. Cabe destacar que hace pocos meses, otro equipo del mismo centro, desarrolló un prometedor método para distinguir entre el cáncer de páncreas y la pancreatitis crónica. Si bien las investigaciones continúan, se abren nuevas esperanzas en el área en cuestión.

L

os investigadores de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, pusieron de manifiesto el proceso por el cual la inflamación crónica del páncreas, pancreatitis, se transforma en cáncer de páncreas. Estos hallazgos, según indicaron, apuntan a formas de identificar a pacientes con pancreatitis en riesgo de cáncer, y los posibles tratamientos farmacológicos que pueden revertir el proceso. El estudio fue publicado en The Journal of Cell Biology, y esquematiza la manera cómo la inflamación induce a las células acinares del páncreas -aquellas que producen enzimas digestivas- a transformarse en células similares al conducto biliar. A medida que estas células cambian, pueden adquirir mutaciones factibles de dar lugar a la progresión del cáncer de páncreas, según declaraciones del autor principal Peter Storz, Ph.D., bioquímico y biólogo molecular de la Clínica Mayo. “No sabemos por qué estas células se reprograman a sí mismas, pero puede deberse a que producir enzimas en un órgano que se encuentra dañado por la inflamación puede causar más daño”, señaló el doctor Storz. Y agregó: “La buena noticia, sin embargo, es que este proceso es reversible, y hemos identificado una serie de moléculas implicadas en esta vía, que podrían ser el blanco para hacer que estas nuevas células similares al conducto biliar, retrocedan nuevamente a células aci-

nares, y, de este modo, eliminen el riesgo de desarrollar cáncer”. Actualmente, los científicos están probando la capacidad de los medicamentos existentes en el mercado, para revertir esta transformación celular en el páncreas, en ejemplares de ratones modelados con cáncer de páncreas humano. En este sentido, el equipo de investigación del doctor Storz, trazó la vía que lleva a la inflamación en el páncreas a desarrollar cáncer en este órgano. Los científicos realizaron el seguimiento de lo que sucedía una vez que los macrófagos respondían a una inflamación del páncreas. “En esta área, la creencia ha sido que los macrófagos estaban allí para eliminar las células dañadas en el órgano”, explicó Storz. Y subrayó: “Nosotros, descubrimos que estos no eran tan benignos. De hecho, descubrimos que los Dr. Peter Storz

macrófagos por sí mismos impulsaban la transformación y proveían el escenario para el desarrollo del cáncer”. El equipo de investigación también descubrió que si el páncreas está inflamado, el fluido de este órgano contiene moléculas de señalización que inducen a las células acinares a transformarse en células similares al conducto biliar. El gastroenterólogo y coautor del estudio, doctor Massimo Raimondo, es parte de un equipo de la Clínica Mayo que ha desarrollado un método para recoger este líquido en el páncreas durante un examen rutinario de endoscopia digestiva alta. “Queremos investigar también si estas dos enzimas pueden servir como sistema de alerta temprana, un marcador de riesgo de cáncer en pacientes con pancreatitis”, informó el doctor Storz. Y concluyó: “Nuestra esperanza es que podamos detectar ese riesgo antes de que ocurra el cáncer, y aplicar un tratamiento que revierta cualquier posibilidad de que este se desarrolle”. El estudio fue financiado por los Institutos Nacionales de Salud, por la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer y por subvención de la Clínica Mayo para Programas Especializados de Excelencia (SPORE – Specialized Programs for Research Excellence) en cáncer pancreático. ■ Teléfono (904) 953-7000 intl.mcj@mayo.edu. 37


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Marcador molecular contribuye a identificar el cáncer de páncreas Dr. David Ahlquist

En mayo pasado, se difundió la noticia de que investigadores de la Clínica Mayo habían desarrollado un prometedor método para distinguir entre el cáncer de páncreas y la pancreatitis crónica, dos trastornos que son difíciles de diferenciar. En este caso, un marcador molecular obtenido de los “jugos” pancreáticos, puede identificar casi todos los casos de cáncer, según el estudio. Los hallazgos fueron presentados en la Semana de Enfermedades Digestivas 2013, en Orlando, Florida. El investigador principal del estudio, el gastroenterólogo de la Clínica Mayo, Massimo Raimondo, quien ha trabajado durante dos décadas en este tipo de prueba diagnóstica, señaló en esa ocasión que era la primera vez que encontraban “un candidato muy fuerte a marcador molecular”. Y agregó: “Todos queremos un método infalible para detectar el cáncer de páncreas en nuestros pacientes, para poder administrar el tratamiento adecuado lo antes posible”. Y, si bien reconoció que se necesita realizar más investigación, “incluyendo la validación de nuestros descubrimientos, no podemos dejar de estar entusiasmados por este avance”, destacó.

Dr. Massimo Raimondo

El cáncer de páncreas y la pancreatitis crónica producen los mismos síntomas en el páncreas, como la inflamación por ejemplo, pero el cáncer, en este órgano, amenaza la vida. Por lo tanto, debe ser tratado de inmediato y agresivamente, advirtió el doctor Raimondo. El equipo de investigación, que incluyó a investigadores de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, puso a prueba un método que examina las secreciones del páncreas durante una endoscopia digestiva alta de rutina (esofagogastroduodenoscopia). Cuando se sospecha que el paciente puede tener pancreatitis crónica o cáncer de páncreas, los médicos utilizan un endoscopio delgado y flexible para examinar el tracto digestivo superior. En este estudio, durante endoscopias de rutina, los médicos inyectaron la sustancia secretina por vía intravenosa, para “engañar” el páncreas, indicándole que el estómago contenía alimentos y, por lo tanto, necesitaba de su ayuda para digerirlos. Entonces, el órgano secretó jugo rico en enzimas, las cuales contribuyen a descomponer los alimentos junto con células exfoliadas, y permiten a los investigadores recolectar algo de ese fluido.

Fue examinado el jugo en búsqueda de marcadores que podrían ayudar a distinguir entre las dos enfermedades, y se halló que el gen modificado CD1D, como marcador único, fue encontrado en el 75% de los pacientes que, más tarde, fue diagnosticado con cáncer de páncreas. Sin embargo, este gen estaba presente solo en el 9% de aquellos con pancreatitis crónica. “El gen CD1D, es un marcador de la secreción pancreática mucho mejor que cualquier otro previamente probado para identificar el cáncer de páncreas”, aclaró el gastroenterólogo de la Clínica Mayo. El equipo de investigación continúa trabajando, con el objetivo de alcanzar una mayor precisión de este prometedor método de diagnóstico molecular. “Los resultados de las muestras recogidas cuidadosamente por el doctor Raimondo son realmente muy estimulantes y tienen claras implicaciones de cambio en la práctica”, señaló el doctor David Ahlquist, coautor del estudio, quien dirigió el equipo de laboratorio colaborador de la Clínica Mayo en Rochester. Llegar a una precisión diagnóstica por sobre el 90%, es un objetivo alcanzable”, subrayó. Cuando tal examen de biomarcadores sea perfeccionado, podrá ser utilizado no solo para distinguir el cáncer de páncreas de la pancreatitis crónica, sino también, potencialmente, como un examen para el diagnóstico de cáncer de páncreas en pacientes de alto riesgo, concluyó el doctor Raimondo.

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Prescribe Edición Especial Gastroenterología  

Revista Prescribe

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