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Hia Clínica Nº:25765 Edad: 7 años 5 mes Nombre del paciente: Priscilla Jurado Cruz Operador: Sheyla Bravo Jaimes Fecha: 01/06/2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Universidad del Perú, DECANA de América

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE

:

Priscilla Jurado Cruz

OPERADORA

:

Sheyla Bravo Jaimes

TUTORA

:

Mg. Carmen Quintana del Solar

AÑO

:

4to Año

TURNO

:

Viernes de 9:00PM – 1:00PM

Ciudad universitaria Mayo 2012 EINA II

PACIENTE NIÑO


Hia Clínica Nº:25765 Edad: 7 años 5 mes Nombre del paciente: Priscilla Jurado Cruz Operador: Sheyla Bravo Jaimes Fecha: 01/06/2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRÌA

PACIENTE : Priscilla Jurado Cruz

EDAD : 7 años y 5 meses

GÈNERO : Femenino

OPERADOR : Sheyla Bravo Jaimes

TUTOR : Dra. Carmen Quintana del Solar

RIESGO SISTEMICO: paciente sin riesgo estomatológico sistémico

CONTROLES FECHA RIESGO ESTOMATOLÓGICO

ENTRADA 01/06/12 Alto

INTERMEDIO

SALIDA

FIRMA TUTOR

Colaborador CONDUCTA (U.N.M.S.M)

EINA II

PACIENTE NIÑO


Hia Clテュnica Nツコ:25765 Edad: 7 aテアos 5 mes Nombre del paciente: Priscilla Jurado Cruz Operador: Sheyla Bravo Jaimes Fecha: 01/06/2012

OPERADOR: Sheyla Bravo Jaimes

PACIENTE: Priscilla Jurado Cruz

EINA II

PACIENTE NIテ前


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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

1. ANAMNESIS: Motivo de la consulta: Madre refiere que su niña presenta lesiones cavitadas en la arcada inferior, además presenta manchas negras en la arcada superior. Antecedentes: * Familiares: Madre con rinitis alérgica y padre con úlcera gástrica * Post-natales: lactancia materna exclusiva hasta los 24 meses, necesita agua para pasar los alimentos. * Tratamientos que recibió: exodoncias, restauraciones * Hábitos: rechinar los dientes, onicofagia, cepillado dental 2 veces al día, es supervisada al cepillarse. 2. EXAMEN FÍSICO: Endobucal: Paciente presenta multiples lesiones cavitadas, a nivel esmalte y dentina, presenta espacio edéntulos en la zona molar inferior. 3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Pza 74: IRL ocluso distal compatible con caries dental, con aparente compromiso pulpar.

EINA II

PACIENTE NIÑO


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DIAGNÓSTICO * A nivel de tejido blando: gingivitis asociada a placa bacteriana y por erupción dentaria * A nivel de tejido duro: - Fosas y fisuras profundas susceptibles a caries dental + Pigmentadas: 2.6, 3.6 + No pigmentadas: 1.6, 4.6, 54 - Caries dental: + Reversibles: 54 (P) + Irreversibles superficiales: 64(D), 64(P) + Irreversibles moderadas: 3.6 (V); 4.6 (V) + Irreversibles profundas: Con lesión pulpar reversible: 55(OP), 75(OD) 85(O), 74(OD) Con lesión pulpar irreversibles: 65 (O), 84 (O) - Trastorno de desarrollo: Hipoplasia del esmalte pzas 55 (V), 65(V); 75(V); 85(V) Zona superior y medio - Trastorno temporomandibular * Oclusión: - Mordida cruzada anterior piezas: 2.2/3.2

PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO

1. Educativo-preventivas:

EINA II

* Técnica de cepillado * Asesoramiento dietético al inicio, mitad y final del tratamiento. * Control de placa bacteriana e índice de higiene oral cada 2 semanas. * Fisioterapia. * Aplicación de sellantes Invasivo: 2.6 3.6 No invasivo: 1.6, 4.6 y 54

PACIENTE NIÑO


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* Aplicación de flúor Fosfato acidulado antes del tratamiento de ortodoncia. 2. Curativa:

* Obturación preventiva: 64 (D), 64(P) * Obturación definitiva: Ionómero: 55(OP),75(OD),85(O),74(OD) Resina: 3.6 (V),4.6(V) RPI: 55(OP), 75(OD), 85(O), 74(OD) Pulpotomia : 65(O), 84(O) Coronas de Acero: 65, 84

3. Rehabilitadora:

* Ortodoncia interceptiva con aparatologia (Interconsulta con ortodoncia)

PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

-----------------------Firma del alumno

EINA II

------------------------Firma del docente Fecha: / /

PACIENTE NIÑO


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1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: Peso: 22 Kg. Talla: 110 cmts. Temperatura: 37ºC P.A.: 90/65 mmHg F.C.: 100 lat x min F.R.: 20 res x min Piel y anexos: Tibia, hidratada, elástica, sin lesiones aparentes.

2. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL Examen clínico regional Extraoral: *Cráneo: Mesocéfalo *Cara: Leptofacial *Perfil: Convexo *Fascies: simétrica *Respiración: Nasal *ATM: No lesiones aparentes Examen clínico regional Intraoral: * Labios: medianos, color rosado claro, simétricos, hidratados,

con

buena tonicidad, sin lesiones aparentes. * Carrillos: Color rosado coral, sin lesiones aparentes * Frenillos: frenillo lingual corto * Encía: ligeramente inflamada en el sector antero superior. * Lengua: Ovalada, mediana, sin lesiones aparentes. * Piso de Boca: hidratado, translúcido, buena irrigación, no presenta lesiones.

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PACIENTE NIÑO


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* Paladar duro: Poco profundo, ovalado, color rosa coral, rugas palatinas pronunciadas, sin lesiones aparentes. * Paladar blando: Amarillo, úvula móvil, sin lesiones aparentes. * Saliva: viscosa, abundante y transparente. *Dientes: Examen diente por diente - Pieza 1.6: lesión cavitada de forma triangular en la fosa central, que compromete esmalte, de fondo duro de 0.5 mm de profundidad, de fondo blando. - Pieza 55: Lesión cavitada de forma redondeada y coloración negruzca de 1 mm de profundidad, que abarca esmalte y dentina con desprendimiento de tejido, ubicado en la fosa central, mancha de color negruzco a nivel de dentina en fosa distal, extendiendose hasta el surco palatino, de fondo duro. - Pieza 54: mancha negrusca a nivel de dentina, de fondo duro en la fosa mesial y distal de forma redondeada y presenta bordes irregulares, no presenta dolor - Pieza 64: mancha de color negruzca a nivel dentina, en la fosa distal, de fondo duro y bordes irregulares, lesion cavitada en la fosa mesial de 1.5 mm de profundidad, de color amarillento, que compromete esmalte y dentina no presenta dolor a la exploración. - Pieza 65: mancha negruzca a nivel dentina de forma redondeada en la fosa central, de fondo duro y bordes irregulares, mancha negruzca a nivel dentina de forma triangular en la fosa distal que se extiende hasta el surco vestibular, de fondo duro y bordes irregulares, no presenta dolor a la exploración.

EINA II

PACIENTE NIÑO


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- Pieza 26: lesion cavitada de forma triangular en la fosa central, de fondo duro de 0.5 mm de profundidad, que compromete esmalte. - Pieza 74: lesión cavitada que abarca esmalte y dentina de color negruzca de forma redondeada en la fosa distal y reborde marginal distal, de 3mm de profundidad, no presenta dolor, ni movilidad, mancha negruzca a nivel dentina de forma triangular en la fosa mesial, de fondo duro y bordes irregulares, mancha negruzca a nivel dentina de forma circular en la fosa central de fondo duro y bordes irregulares, no presenta dolor. - Pieza 84: Resina ocluso distal, presenta una mancha marron a nivel distal, existe un espacio entre el material restaurador y el diente. - Pieza 3.6: lesión cavitada en el surco que compromete esmalte, no presenta dolor a la exploración. Lesion cavitada vestibular que compromete esmalte y dentina. - Pieza 4.6: lesión cavitada en el surco que compromete esmalte, no presenta dolor a la exploración. Lesion cavitada vestibular que compromete esmalte y dentina. Oclusión * Dentición mixta primera etapa * Relación molar de Angle: - RMD: Clase I - RMI: Clase I * Relación canina: - RCD: NR - RCI: NR * Relación incisal: - OB: 30%

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PACIENTE NIÑO


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- OJ: 3 mm * Línea media: desviada hacia la izquierda 1mm

Índice de Green y Vermillion SUPERIOR

INFERIOR

TO

TO

PRO

M(V) I(V) M(V) M(L) I(V) M(L) TAL TAL

ME

16

11

26

36

31

46

I

M

DIO

2

1

2

2

1

2

2

8

1.66

* BUENO: 0.0 a 0.6 ( ) * REGULAR: 0.7 a 1.8 ( X ) * MALO: 1.9 a 3 (

EINA II

MODERADO

)

PACIENTE NIÑO


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ODONTOGRAMA DE INGRESO

D E N T I C I Ó N

P E R M A N E N T E

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84 Res

83

82

81

71

72

73

74

75

EINA II

D E N T I C I Ó N

D E C I D U A

PACIENTE NIÑO


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MANEJO DE CONDUCTA 1. INFORMACIÓN CLÍNICA Peso: 22 Kg. Talla: 110 cmts. Temperatura: 37ºC P.A.: 90/65 mmHg F.C.: 100 lat x min F.R.: 20 res x min Piel y anexos: Tibia, hidratada, elástica, sin lesiones aparentes. 2. INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE Paciente colaborador al tratamiento odontológico, está al pendiente de todo lo que realiza el operador. 3. CLASIFICACIÓN DE CONDUCTA (WRIGHT) DEL NIÑO Colaborador

X

Potencial Colaborador

No Colaborador

DE LOS PADRES Castigan

Determinan límites

X

Sobreprotegen

Amonestan *Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita: Decir, Mostrar, Hacer. 2º cita: 3º cita: ¿Se modificó positivamente la conducta del niño? Si ( ) No ( ) ¿Requiere sedación Consciente? Si ( ) No ( )

Firma del Docente………………………………. Fecha: / /

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PACIENTE NIÑO


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1. ANÁLISIS DE MODELOS Análisis descriptivo de modelos de estudio en dentición mixta *Fecha de toma de impresiones: 01/06/12

Firma--------------------------

*Fecha de revisión de Informe:

Firma--------------------------

I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) * PLANO VERTICAL Over bite 30% * PLANO SAGITAL Over jet 3 mm - Relación molar: Derecha: Clase II

Izquierda : Clase II

- Relación canina Derecha : NR - Plano de oclusión

Izquierda : Clase I

Curva de Spee ( ) SI ( X ) NO

* PLANO TRANSVERSAL Línea media: desviada hacia la izquierda 1 mm

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PACIENTE NIÑO


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II. VISTA OCLUSAL

SUPERIOR FORMA DE ARCO ( )Ovoidea ( )Triangular (X)Cuadrática FORMA DEL PALADAR ( )Profundo ( )Mediano (X)Plano INSERCIÓN DE FRENILLO S *Labial ( )alto (X)medio ( ) bajo *Laterales ( )alto ( )medio ( )bajo (X)no registrable

INFERIOR FORMA DE ARCO ( )Ovoidea ( )Triangular (X)Cuadrática INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL ( ) Normal (X) Corto

TRASTORNOS DE DESARROLLO No presenta

TRASTORNOS DE DESARROLLO No presenta

FACETAS DE DESGASTE Pzs. No presenta

FACETAS DE DESGASTE Pzs. No presenta

GIROVERSIONES I. Mesioversión pzas. II. , Palatoversión pzas. III.Vestibuloversión pzas. IV.Supraversión pzas. V. Infraversión pzas. Combinaciones

GIROVERSIONES I. Mesioversión pzas. II. Palatoversión pzas. III.Vestibuloversión pzas. IV.Supraversión pzas. V. Infraversión pzas. Combinaciones

EINA II

INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial ( )alto (X)medio ( ) bajo Laterales ( )alto ( )medio ( )bajo (X) no registrable

PACIENTE NIÑO


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SUPERIOR DIASTEMAS SI ( ) APIÑAMIENTO SI ( )

NO (x ) NO (X)

INFERIOR DIASTEMAS SI ( ) APIÑAMIENTO SI ()

NO (x) NO (X)

III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Modelos de estudios, con Relación molar clase I, presenta extrusión de las piezas 55 y 65. Ausencia de la 75 y 85.

FIRMA DEL DOCENTE________________________FECHA________________

EINA II

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2. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS FRONTAL

22%

22%

22%

22%

22%

20%

36%

36% 20%

36% 20%

* Línea media Facial: Conservada, existe simetría * Cinco Anchos Oculares: Proporcionales * Tres Tercios: Proporcionales

EINA II

PACIENTE NIÑO


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ANÁLISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL

ANALISIS DE PERFIL

34%

34%

44%

1/3

34%

2/3

44%

* Tres Tercios: Proporcionales * Dos Tercios Inferiores: Proporcionales, según las proporciones establecidas * Tercio Inferior: Proporcional

* INTERPRETACIÓN Y RESUMEN - Tipo de perfil: Convexo - Presenta simetría - Análisis de los quintos proporcionales - Presenta tercios proporcionales - Los dos tercios inferiores en proporción de 1 a 2.

FIRMA DEL DOCENTE ________________

EINA II

FECHA___________________

PACIENTE NIÑO


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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

* INTERPRETACIÓN Y RESUMEN - Se aprecia los márgenes gingivales inflamados - Presenta manchas melánicas en la gíngiva del sector inferior. - Presenta manchas blancas a nivel de los incisivos superiores. - Presenta un OJ marcado. - Relación molar clase I de Angle.

FIRMA DEL DOCENTE ________________

EINA II

FECHA___________________

PACIENTE NIÑO


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FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

* INTERPRETACIÓN Y RESUMEN - Bóveda palatina poco profunda - Presenta lesiones cavitadas de color negruzco a nivel oclusal de primeras y segundas molares deciduas. - Presenta manchas negruzcas en las primeras molares permanentes (surco).

FIRMA DEL DOCENTE ________________

EINA II

FECHA___________________

PACIENTE NIÑO


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FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

* INTERPRETACIÓN Y RESUMEN - Presenta lesion cavitada de color marrón a nivel oclusal de la pieza 74 - Presenta surcos pigmentados de las primeras molares permanentes - presenta lesiones cavitadas en la superficie vestibular de las molares permanentes. - Presenta ausencia de los segundos molares deciduos.

FIRMA DEL DOCENTE ________________

EINA II

FECHA___________________

PACIENTE NIÑO


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3. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO Panorámica:

* Cantidad de piezas dentarias: 22 * * * * * * * * * * * * *

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Pza 1.8: En estadio nolla 1 Pza 1.7: En estadio nolla 6 Pza 1.6 estadio nolla 8 Pza 1.5: en estadio nolla 7 Pza 1.4: en estadio nolla 6 Pza 55: IRL oclusal y en superficie libre compatible con caries dental. Pza 1.3: en estadio nolla 7 Pza 1.2: en estadio nolla 7 Pza 1.1: en estadio nolla 8 Pza 2.1: en estadio nolla 8 Pza 2.2: en estadio nolla 8 Pza 2.3: en estadio nolla 6 Pza 63: reabsorción del tercio apical radicular

PACIENTE NIÑO


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* * * * *

* Pza 2.4: en estadio nolla 6 Pza 65: IRL ocluso mesial y en superficie libre compatible con caries dental. Pza 2.5: en estadio nolla 7 Pza 2.6: en estadio nolla 8 Pza 2.7: en estadio nolla 6 Pza 2.8: en estadio nolla 1

* Pza 3.8: en estadio nolla 1 * Pza 3.7: en estadio nolla 6 * Pza 3.6: en estadio nolla 9. IRL en superficie libre compatible con caries dental * Pza 3.5: en estadio nolla 6 * Pza 75: IRL oclusal compatible con caries dental. * Pza 3.4: en estadio nolla 6 * Pza 74: IRL ocluso distal compatible con caries dental. * Pza 3.3: en estadio nolla 7 * Pza 3.2: en estadio nolla 9 * Pza 3.1: en estadio nolla 9 * Pza 4.1: en estadio nolla 9 * Pza 4.2: en estadio nolla 9 * Pza 4.3: en estadio nolla 7 * Pza 4.4: en estadio nolla 6 * Pza 84: IRL ocluso distal compatible con caries dental. * Pza 4.5: en estadio nolla 6 * Pza 85: IRL oclusal compatible con caries dental. * Pza 4.6: en estadio nolla 9 * Pza 4.7: en estadio nolla 6 * Pza 4.8: en estadio nolla 1

EINA II

PACIENTE NIテ前


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4. ASESORAMIENTO DIETÉTICO Ficha dietética ALIMENTO HORA 1° DÍA

2° DÍA

3° DÍA

4° Día

8:00

Quaker + 2

Quaker + 2

Quaker + 2

Leche + 2

cucharaditas cucharaditas cucharaditas cucharaditas DESAYUNO

12:00

de azúcar

de azúcar

de azúcar

de azúcar

pan con

pan con

pan con

pan con

mantequilla

palta y

palta y

mermelada

tamal

tamal

Mazamorra

Plátano

Fruta

Galletas

EXTRAS

de níspero 14:00

ALMUERZO

Tallarín

Causa con

Estofado de

Tallarín

verde y pollo

arroz

carne

verde con

frito

Agua

Te + 2

pollo frito

Limonada +

cucharaditas

Gaseosa

2

de azúcar

cucharaditas de azúcar EXTRAS

16:00

Mandarina

Cua-cua

Galletas

Chizito

19:00

Arroz con

Quaker + 2

Estofado de

Tallarín

huevo

cucharaditas

carne

verde con

Agua

de azúcar

Agua

pollo frito

CENA

pan con

Gaseosa

jamonada 20:00

_

_

Galletas

EXTRAS Consumo por día

TOTAL = 15

Fecha de entrega: 01/06/12

EINA II

Pan con mantequilla

3

4

15 : 4 = 3.8

4

4

MODERADO

Fecha de devolución: 08/06/12

PACIENTE NIÑO


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ANÀLISIS

Alimento (forma)

Sólidos

DIETÈTICO

1º Día

2º Día

3º Día

galletas

Cua-cua

galletas

chizito

Leche (2c)

Quaker (2c) (2 veces)

Quaker (2c)

Mazamorra de nispero (2c½)

Té (2c)

Quaker (2c) Mermelada gaseosa (2 veces)

4

4

4

Líquidos Limonada (2c)

Total (S + L)

4º Día

3

TOTAL S+L = 15: 4 = 3.8 PROMEDIO DE EXPOSICIONES = 3.8

EINA II

PACIENTE NIÑO

Total Diario

Total Final


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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Priscilla Jurado Cruz de 7 años y 5 mes de edad , sugerimos incrementar el consumo de alimentos frescos, disminuir el consumo de alimentos azucarados (galletas, chizitos, tortas, etc ) reemplazándolos por frutas y verduras, con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

VºBº DOC : __________________ FIRMA OPERADOR _________________________

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña niña Priscilla Jurado Cruz de 7 años y 5 mes de edad ,sugerimos incrementar el consumo de alimentos frescos, disminuir el consumo de alimentos azucarados (galletas, turrón, tortas, etc ) Reemplazándolos por frutas y verduras, con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

VºBºDoc:__________________

EINA II

Firma Operador : _________________

PACIENTE NIÑO


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ODONTOGRAMA

ALTO

IHO

MODERADO

DIETA

MODERADO

RIESGO ESTOMATOLOGICO: ALTO

EINA II

PACIENTE NIテ前


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* A nivel de tejido blando: gingivitis asociada a placa bacteriana y por erupción dentaria * A nivel de tejido duro: - Fosas y fisuras profundas susceptibles a caries dental + Pigmentadas: 3.6, 4.6 - Caries dental: + Irreversibles superficiales: 1.6(D), 2.6(P) 3.6 (V), 4.6 (V) + Irreversibles moderadas: 84 (OD) + Irreversibles profundas: Con lesión pulpar irreversibles: 74 (OD) * Oclusión: - Maloclusion Clase II

4. Educativo-preventivas:

* Técnica de cepillado * Asesoramiento dietético al inicio, mitad y final del tratamiento. * Control de placa bacteriana e índice de higiene oral cada 2 semanas. * Fisioterapia. * Aplicación de sellantes Invasivo: 3.6, 4.6 *Aplicación de flúor Fosfato acidulado antes del tratamiento de ortodoncia.

5. Curativa: * Obturación definitiva: Ionómero: 54(O),55(OP),64(O) 65(O),84 (OD), 74(OD) Resina: 3.6 (V),4.6(V), 1.6 (O), 2.6(O) Pulpotomia : 74(OD)

EINA II

PACIENTE NIÑO


Hia Clínica Nº:25765 Edad: 7 años 5 mes Nombre del paciente: Priscilla Jurado Cruz Operador: Sheyla Bravo Jaimes Fecha: 01/06/2012

6. Rehabilitadora:

* Ortodoncia preventiva (02 Bandas ansas/ arco lingual )

1° C I T A

-

Educación y motivación Control de placa bacteriana: Índice de placa Fisioterapia: Técnica de cepillado Profilaxis Asesoramiento dietético

2° C I T A

-

Aplicación de sellantes: 3.6,4.6 (invasivo) Restauraciones con resina de : 36(V), 46(V)

3° C I T A 4° C I T A

-

Control de placa bacteriana Fisioterapia: Reforzamiento de la técnica de cepillado Restauraciones con resina de : 16(O), 26(O)

-

Restauraciones con ionómero de restauración 54(O),55(OP)

5° C I T A

-

Restauraciones con ionómero de restauración 64(O),65(O)

7° CITA

-

Control de placa bacteriana Pulpotomia 74(OD)

8°CITA

-

Restauraciones con ionómero 74(OD), 84 (OD)

9° CITA

-

Toma de impresión para bandas ansa / arco lingual

10° CITA

-

Cementación de bandas ansa / arco lingual

11° CITA

-

Control y evaluación. Asesoramiento dietético.

EINA II

PACIENTE NIÑO

Segundo Caso Clinico  

Paciente de 7 años y 5 meses