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São Paulo Medical Journal/Evidence for Health Care, 2011; 129(Suppl):1-40.

São Paulo

ISSN 1516-3180

Evidence for Health Care January 1, 2011, volume 129, supplement

Suplemento Especial

26 a 29 de Maio de 2011 São Paulo • Brasil

Indexed in: Medline, Lilacs, SciELO, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports/ Sciences Edition (ISI) and EBSCO Publishing

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2011, volume 129, supplement

7

Anestesia em malformações vasculares

7

Relato de caso de remoção de corpo estranho traqueal em criança de 10 meses de vida

8

Prevalência de internações por enxaquecas e outras síndromes álgicas em São Paulo no ano de 2010

Index

Acidentes, incidentes e complicações periférica: paralisia do nervo radial 7 Neuropatia Chinazzo H, Camargo K, Winckler JL Rangel LJ, Delage ACA, Vilela C, Medeiros RC

Martins RC, Catena PC, Yuri EI, Jacoby RM

Camargo K, Mello GC, Dorneles B, Londero R

8

Alergia ao látex e diagnóstico diferencial de anafilaxia em paciente submetida à hepatectomia - relato de caso Cirineu V, Oliveira KF, Clivatti J, Tardelli MA

8

Avaliação da opinião do paciente sobre a qualidade do atendimento no centro cirúrgico

9

Opinião do paciente sobre a qualidade do atendimento pelo serviço de anestesia em unidade ambulatorial. Experiência de 4 meses a partir de dados obtidos por contato telefônico

Moro ET, Viceconti MA, Vaz CA, Gonçalves VB

Moro ET, Viceconti MA, Soranz JM, Bigaran Neto P

9

Parada cardíaca em coronariopata durante artrodese lombossacral por via póstero lateral

10

Implantação de protocolo de prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios em hospital terciário de Sorocaba. Análise preliminar

Pontedeiro MEC, Delage ACA, Alvarenga JVSL, Caldeira FMSLA

Moro ET, Viceconti MA, Ie WBT, Tokumoto RE

10

Implantação de protocolo para o manuseio da dor aguda na sala de recuperação pósanestésica de hospital terciário de Sorocaba Moro ET, Viceconti MA, Ie WBT, Mello EG

10

Reação anafilática após exposição ao azul patente – relato do 2º caso em um ano

11

Edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrução de via aérea superior - relato de caso

11

Neuropatia em membro inferior após abaixamento de cólon em posição de litotomia - relato de caso

Lacreta FM, Soares TO, Guasti VM, Moro ET

Bastos SAC

Bastos SAC

11

Tamponamento cardíaco após shunt definitivo

12

Edema agudo de pulmão por pressão negativa

12

Anestesia para perfusão isolada de membro com hipertermia. Relato de dois casos

13

Fatores de risco para ocorrência de eventos adversos hemodinâmicos no intra-operatório em cirurgias não cardíacas

Castro NCM, Simões CM, Vieira VG, Ribeiro MB

Lins G, Médici M, Tonelli D, Calegari DC

Ferian J

Falcão LFR, Yamashita AM, Tardelli MA, Amaral JLG

13

Atelectasia pulmonar após indução anestésica Cabral LW, Modolo NSP, Lima RM, Braz LG

Correspondence to: ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA Publicações Científicas Av. Brig. Luís Antônio, 278 - 7o andar – São Paulo (SP) – Brasil CEP 01318-901 Tel. (+55 11) 3188-4310 ou (+55 11) 3188-4311 – Fax: (+55 11) 3188-4255 – E-mail: revistas@apm.org.br www.scielo.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=1516-3180&Ing=en&nrm=iso

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13

Choque cardiogênico em paciente oncológico submetido à anestesia para instalação de catéter venoso central de longa permanência. Relato de caso

Index

Martins LM, Lara FST, Costa MHL, Nogueira DI

14

Depressão respiratória por uso de midazolam na medicação pré-anestésica

14

Relato de caso: infarto agudo do miocárdio em colecistectomia aberta

15

Uso do sugammadex em indivíduo com disfunção pulmonar

15

Administração inadvertida de 50 microgramas de sufentanil espinhal para analgesia de parto

15

Obstrução de tubo endotraqueal por mordedura

16

Taquicardia supraventricular sustentada em lactente à instalação de cateter venoso central. Relato de caso

Carlucci MTO, Cabral LW, Castiglia YMM, Braz LG

Azarias FM

Silva MP, Silva DMA, Nunes MHG, Inohara M

Rocha CKT

Amorim LL, Benevides ML, Nochi RJ

Rogério WP, Cavaliere CMRP, Orosz JE, Gobbo MC

16

Comprometimento ventilatório por bloqueio do nervo frênico em bloqueio do plexo braquial. Relato de caso Amorim AVC, Santiago NB, Rezende DC, Oliveira BAMFM

16

Relato caso: reação anafilactoide a gelatina fluida modificada

17

Análise quantitativa da mortalidade intraoperatória em hospital universitário de alta complexidade

Leite CM, Alfano AMVL, Duarte LTD, Simões CM

Falcão LFR, Yamashita AM, Amaral JLG, Rodrigues RC

Anestesia obstétrica 17

Conduta anestésica na gestante com insuficiência renal crônica dialítica – Relato de Caso

18

Bloqueio peridural com auxílio de ultrassonografia em paciente com Síndrome de Maroteaux e Lamy (Picnodisostose) submetida à cesariana - relato de caso

Lima MF, Clivatti J, Yamashita AM

Moura GHS, Clivatti J, Rezende AH, Yamashita AM

18

Anestesia geral com halotano para tratamento de inversão uterina. Relato de caso

18

Parto cesáreo em gestante com anemia falciforme

19

Raquianestesia para cesariana em paciente com miastenia gravis

19

Uso do cateter balão em paciente com Acretismo Placentário

19

Anestesia para cesareana em paciente tetraplégica

20

Controle anestésico na gestante com Síndrome de Wolff-Parkinson-White

20

Anestesia para gestante com síndrome de Klippel-Trenaunay

20

Uso de Sugamadex em gestante portadora de esclerose múltipla

21

Anestesia para cesareana em paciente portadora de trombofilia hereditária

21

Drenagem de AVCH e cesariana: relato de caso

Anestesia para cirurgia abdominal 22 22

Carvalho AP, Cascudo EF, Jogaib MA, Miranda GCV

Borges EA, Éckeli IW, Reis MA, Del Massa EC

Oliveira DCS, Bezerra KG, Grosch P, Lima AR

Siaulys MM, Costa JRF, Tedoldi TA, Matsui C

Ishibashi M, Xavier MM, Turassa CF, Salgado PFS

Massa EC, Castanha MES, Fonseca TC, Pedott MS

Ganem EM, Módolo NSP, Gilio DB, Knabe AC

Farath RG, Generoso RAM, Cestari Neto B, Cardieri FA

Abud VV, Bastawros Filho RAFB, Lobo FRM, Salgado PFS

Motta VBR, Moreira RA, Freire GH

Anestesia em paciente com Doença de von Willebrand. Relato de caso Oliani Neto R

Anestesia geral em paciente portador de doença de von Willebrand submetido a retossigmoidectomia Haubrich SM, Medeiros DN, Pereira ROL, Pradella CL

22

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Bloqueio neuromuscular prolongado em paciente com colestase Derzi SH, Romero FE, Rezende A, Tardelli MA

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Anestesia para cirurgia cardíaca 23

Circulação extracorpórea prolongada em cirurgia cardíaca para troca de válvula aórtica

Anestesia para cirurgia ortopédica 23

Anestesia geral em paciente com hipertermia maligna, previamente diagnosticada

Moraes CD, Moura JFC, Fernandes LA, Lacerda HGA

Oliveira AC, Barreto ALP, Lobo MVT, Teixeira AM

24

Acidente vascular cerebral em paciente hígido submetido a artroscopia de ombro

24

Anestesia em paciente portador de hemofilia tipo A: relato de caso

25

Ferreira CBT, Campos IM, Oliveira BAMFM, Silva SRB

Index

Anestesia para cirurgia torácica 24

Hamaji MWM, Azuma RA, Hamaji A

Anestesia em criança com enfisema lobar congênito Silva CAN, Souza CM, Takeda A, Yamashita AM

Manejo de via aérea difícil na estenose de traqueia por carcinoma adenoide cístico: relato de caso Schoeler CL, Takeda A, Rezende AH, Romero FE

Anestesia para procedimentos diagnósticos para teste de dominância hemisférica cerebral 25 Anestesia Mosquera AT, Silva FCP, Caboclo LO, Kihara EN 25

Relato de caso: hiper-hidratação por histeroscopia diagnóstica cirúrgica

26

Anestesia em Síndrome Mawot-Wilson

26

Anestesia geral em recém nascido de 4 dias submetido a correção de atresia de esôfago e fístula traqueo-esofágica

Éckeli IW, Borges EA, Bailak L, Massa EC

Anestesia pediátrica Manente B, Cid NAL

Haubrich SM, Medeiros DN, Pereira ROL, Pradella CL

27

Bloqueio femural guiado por ultrassom em criança com Osteogenesis Imperfecta

27

Anestesia em paciente portador de osteogênese imperfeita. Relato de caso

27

Anestesia em lactente portador de Síndrome de Edwards

28

Anestesia em paciente portador de Síndrome 9 p. Relato de caso

28

Anestesia em paciente com Epidermólise Bolhosa Distrófica: relato do caso

28

Anestesia no paciente portador de Síndrome de Silver Russell

29

Relato de caso: abordagem anestésica na Síndrome de Aicardi

29

Uso de dexmedetomidina em criança para biópsia de tumor de mediastino. Relato de caso

30

Peridural em paciente portador de esclerose lateral amiotrófica

30

Raquianestesia contínua em paciente cardiopata grave

30

Hiperalgesia secundária ao uso de remifentanila em microcirurgia de tumor cerebral. Relato de caso

Castro RJA, Ortiz AC, Takeda A, Ferraro LHC

Cividini CA, Peres MO, Oliveira GJR, Correa NS

Cesar RFW, Padoveze ME, Gobbo MC, Delestro M

Santiago NB, Neves MA, Amorim AVC, Lima BGP

Smidarle RD, Smidarle DN, Oliveira BAMFM, Pereira FMR

Campos IM, Ferreira CBT, Borges ZDO, Gomes TH

Santos JCO, Garcia DPC, Borges ZDO, Espíndola HJ

Vasconcelos SKS, Marques MLAPM, Vale TSP, Nogueira CS

Anestesia peridural Alencar ACB, Castro FP, Degrandi CR

Anestesia subaracnoidea Smidarle DN, Smidarle RD, Esteves MM, Peluso CP

Anestesia venosa Oliani Neto R, Oliveira GJR, Peres MO, Correa NS

31

Anestesia em paciente com Síndrome de Goldenhar Marques LHS, Rocha NCM, Sousa BL, Veiga VMG

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Dor 31

Metadona e morfina na indução da anestesia em cirurgia cardíaca. Repercussão na analgesia posoperatória e prevalência de náuseas e vômitos Udelsmann A, Maciel FG, Servian DCM, Reis E

31

Relato de caso: uso de análogos de nucleotídeos na síndrome dolorosa complexa regional

32

Hiperalgesia por opioides

32

Efeito da nifedipina oral na analgesia produzida pelo sufentanil subaracnoideo em pacientes submetidas à lipoabdominoplastia sob regime ambulatorial

Ramos TCO, Uehara KF, Pereira RVF, Meletti JFA

Borges LS, Rangel GM, Negrini D

Lima BJSB, Klamt JG, Garcia LV

Equipamentos e monitorização 33

Influência da combinação de métodos de aquecimento no intraoperatório na temperatura central em pacientes obesas e não obesas durante anestesia venosa total Fernandes LA, Koga FA, Bráz LG, Bráz JRC

Estudos experimentais 33

Efeito analgésico e antiinflamatório da suplementação dietética com ácido graxo ômega 3, em ratos Mesquita TR, Oliveira SFN, Salera C, Borges TF

33

Liga acadêmica como forma de ensino de anestesiologia na graduação médica: avaliação do aprendizado dos alunos Ramalho AS

Intubação traqueal 34

Manejo da via aérea em paciente com fratura de Jefferson (C1)

34

Abordagem de pacientes com estenose extrínseca da traqueia: relato de dois casos

35

Manejo de via aérea difícil em paciente pediátrico com Síndrome de Treacher Collins

35

Avaliação da dificuldade de intubação em cirurgias oncológicas: estudo preliminar

35

Correlação entre hiperpotassemia e mortalidade de pacientes vítimas de trauma nas primeiras 24 horas - estudo preliminar sobre os marcadores de hipóxia tecidual no choque hemorrágico

Farath RG, Badessa GG, Vanzato LJG, Ferreira GM

Cruz Filho AJG, Menezes CC, Oliveira IFM, Oliveira TG

Sá FMF, Simões CM, Miranda Júnior O, Furlanetto Júnior V

Kronemberger TB, Simões CM, Pose RA, Auler Jr JOC

Terapia intensiva

Ramalho AS, Silva FC, Nani RS, Rocha Filho JA

36

Cinética do lactato arterial no perioperatório

36

Estudo para predição de morbimortalidade em cirurgia oncológica e necessidade de UTI: avaliação preliminar

Pereira Filho MC, Silva Jr JM, Leão VP, Marubayashi LY

Kronemberger TB, Simões CM, Carmona MJC, Auler Jr JOC

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Organization

Founded in 1932, a bimonthly publication of the Associação Paulista de Medicina e-mail: revistas@apm.org.br

Editors: Álvaro Nagib Atallah and Paulo Manuel Pêgo Fernandes. Editorial advisor: Rachel Riera. Editorial assistant: Marina de Britto. Scientific journalist and editor: Patrícia Logullo (MTB: 2-6.152). Editorial auxiliary: Joyce de Fátima Silva Nakamura. Associate editors: Adriana Seber, Antonio José Gonçalves, Aytan Miranda Sipahi, Carlos Alberto Pires Pereira, Cristina Muccioli, Delcio Matos, Domingo Marcolino Braile, Durval Rosa Borges, Edina Mariko Koga da Silva, Edmund Chada Baracat, Elcio dos Santos Oliveira Vianna, Emmanuel Almeida Burdmann, Fernando Antonio de Almeida, Fernando Ferreira Costa, Flávio Faloppa, Heráclito Barbosa de Carvalho, Humberto Saconato, José Antônio Rocha Gontijo, José Carlos Costa Baptista-Silva, José Roberto Lapa e Silva, Júlio César Rodrigues Pereira, Laércio Joel Franco, Marilza Vieira Cunha Rudge, Milton de Arruda Martins, Moacir Fernandes de Godoy, Olavo Pires de Camargo, Orlando César de Oliveira Barretto, Sergio Tufik, Vilmon de Freitas, Walter José Gomes. Proofreading: David Elliff. Desktop publishing: Zeppelini Editorial - zeppelini@zeppelini.com.br

Listed in: Medline, Lilacs, SciELO, Science Citation Index Expanded and Journal Citation. International Board: Angeles Badell, C. J. Menkes, Viana de Queiroz. • All articles published, including editorials and letters, represent the opinions of the authors and do not reflect the official policy of the Associação Paulista de Medicina or the institution with which the authors are affiliated, unless this is clearly specified. • All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopy, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Copyright © 2009 by Associação Paulista de Medicina. • SPMJ website: access to the entire São Paulo Medical Journal/Revista Paulista de Medicina website is free to all. We will give at least six months notice of any change in policy. SPMJ printed version: six issues/year; 1 volume/year, beginning on first Thursday in January • One-year subscription for the year 2009: individual US$ 160; institutional US$ 220.

Scientific Council Abrão Rapoport – Hospital Heliópolis, São Paulo Adriana Costa e Forti – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará Álvaro Nagib Atallah – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Aureo del Giglio – Faculdade de Medicina da Fundação ABC Carlos Alberto Morais Sá – Universidade do Rio de Janeiro - UNIRIO Carmen Cabanelas Pazos de Moura – Instituto Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Cármino Antonio De Souza – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas Celso Carlos de Campos Guerra – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Dario Birolini – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo Eduardo Katchburian – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Eduardo Maia Freese de Carvalho – Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - CpqAM/FIOCRUZ. Egberto Gaspar de Moura – Instituto de Biologia Roberto Alcantara Gomes, Universidade Estadual do Rio de Janeiro Eliézer Silva – Hosipital Israelita Albert Einstein, São Paulo Emílio Antonio Francischetti - Faculdade de Medicina da Universidade Estadual do Rio de Janeiro Emmanuel de Almeida Burdmann – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Fabio Bessa Lima – Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo Florence Kerr-Corrêa – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual de São Paulo Francisco José Penna – Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais Geraldo Rodrigues de Lima – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Irineu Tadeu Velasco – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo João Renato Rebello Pinho – Instituto Adolfo Lutz, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Joel Spadaro – Faculdade de Ciências Médicas de Botucatu, Universidade Estadual de São Paulo Jorge Pinto Ribeiro – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul Jorge Sabbaga – Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo José Antonio Marin-Neto – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo José Carlos Nicolau – Instituto do Coração, Universidade de São Paulo

José Geraldo Mill – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Espírito Santo José Mendes Aldrighi – Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo José Roberto Lapa e Silva – Instituto de Doenças do Tórax, Universidade Federal do Rio de Janeiro Leopoldo Soares Piegas – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo Luiz Jacintho da Silva – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas Luiz Paulo Kowalski – Hospital AC Camargo, São Paulo Márcio Abrahão – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Maria Inês Schmidt – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul Maurício Mota de Avelar Alchorne – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Mauro Schechter – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Milton Arruda Martins – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo Moysés Mincis – Faculdade de Ciências Médicas de Santos Nelson Hamerschlak – Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo Noedir Antônio Groppo Stolf – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo Pérsio Roxo Júnior – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Raul Cutait – Hospital Sírio-Libanês, São Paulo Raul Negrão Fleury – Instituto Lauro de Souza Lima, Coordenadoria dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Saúde de São Paulo Raul Marino Junior – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo Ricardo Brandt de Oliveira – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo Roberto A. Franken – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Ruy Laurenti – Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo Wadih Arap – MD Anderson Cancer Center, University of Texas, Houston, United States Wilson Roberto Catapani – Faculdade de Medicina do ABC, Santo André Wilson Cossermelli – Reclin Reumatologia Clínica, São Paulo Wellington Cardoso – Boston University, Boston, United States

Diretoria executiva da Associação Paulista de Medicina (Triênio 2008-2011) Presidente (Campinas) ........................................................... Jorge Carlos Machado Curi

Diretor social (São Paulo) ....................................................... Nelson Álvares Cruz Filho

1o vice-presidente (São Paulo)................................................. Florisval Meinão

Diretor social adjunto (Santos) ................................................ Antonio Ismar Marçal Menezes

2o vice-presidente (Jaú) .......................................................... Paulo De Conti

Diretora de ações comunitárias (São Paulo) ............................. Yvonne Capuano

3o vice-presidente (Marília) ..................................................... Donaldo Cerci Da Cunha

Diretor de ações comunitárias adjunto (Assis) .......................... Roberto de Mello

4o vice-presidente (Presidente Prudente).................................. Roberto Lotfi Jr.

Diretor cultural (Marília) ......................................................... Ivan de Melo Araújo

Secretário geral (São Paulo) ................................................... Ruy Yukimatsu Tanigawa

Diretor cultural adjunto (São Paulo) ......................................... Guido Arturo Palomba

o

1 Secretário (Jales) ............................................................... Paulo Cezar Mariani

Diretor de serviços aos associados (Piracicaba) ........................ Paulo Tadeu Falanghe

Diretor administrativo (São Paulo) ........................................... Akira Ishida

Diretor de serviços aos associados adjunto (São Paulo) ............ Cristião Fernando Rosas

Diretor administrativo adjunto (Ribeirão Preto) ......................... João Carlos Sanches Anéas 1o diretor de patrimônio e finanças (São Paulo) ........................ Murilo Rezende Melo 2o diretor de patrimônio e finanças (São Paulo) ........................ Clóvis Francisco Constantino Diretor científico (São Paulo) .................................................. Álvaro Nagib Atallah Diretor científico adjunto (São Paulo)....................................... Paulo Manuel Pêgo Fernandes Diretor de defesa profissional (São Bernardo do Campo) ........... Tomás Patrício Smith-Howard Diretor de defesa profissional adjunto (São Paulo) .................... Jarbas Simas Diretor de comunicações (Piracicaba) ...................................... Renato Françoso Filho Diretor de comunicações adjunto (São Paulo) ......................... Leonardo da Silva Diretor de marketing (São Paulo) ............................................ Nicolau D’Amico Filho

Diretor de economia médica (São Paulo) ................................. José Antonio de Lima Diretor de economia médica adjunto (Araraquara).................... Helder de Rizzo da Matta 1o diretor distrital (São Caetano do Sul) ................................... Delcides Zucon 2o diretor distrital (Santos)...................................................... Arnaldo Duarte Lourenço 3a diretora distrital (São José dos Campos) .............................. Silvana Maria Figueiredo Morandini 4o diretor distrital (Sorocaba) .................................................. João Márcio Garcia 5o diretor distrital (Campinas) ................................................. José Renato dos Santos 6o diretor distrital (Franca) ...................................................... Luis Fernando Peixe 7o diretor distrital (Botucatu)................................................... Noé Luiz Mendes de Marchi

Diretor de marketing adjunto (Sorocaba) ................................. Wilson Olegário Campagnone

8o diretora distrital (São José do Rio Preto) .............................. Regina Maria Volpato Bedone

Diretor de eventos (São Paulo) ................................................ Lacildes Rovella Júnior

9a diretora distrital (Araçatuba) ............................................... Margarete de Assis Lemos

Diretora de eventos adjunta (São Paulo) .................................. Mara Edwirges Rocha Gândara

10o diretor distrital (Presidente Prudente) ................................ Ademar Anzai

Diretor de tecnologia da informação (Lins) ............................... Ronaldo Perches Queiroz

11o diretor distrital (Assis) ...................................................... Carlos Chadi

Diretor de tecnologia de informação adjunto (São Paulo) .......... Ivo Carelli Filho

12o diretor distrital (São Carlos) .............................................. Luís Eduardo Andreossi

Direto de previdência e mutualismo (Araçatuba) ...................... Alfredo de Freitas Santos Filho

13o diretor distrital (Barretos) ................................................. Marco Antônio Teixeira Corrêa

Diretora de previdência e mutualismo adjunta (São Paulo) ........ Maria das Graças Souto

14o diretor distrital (Piracicaba) .............................................. Antonio Amauri Groppo

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26 a 29 de Maio de 2011 São Paulo • Brasil

Diretoria Presidente – Desiré Carlos Callegari Vice-Presidente – Kazuo Uemura 1º Secretário – Carlos Rogério Degrandi Oliveira 2º Secretário – Ricardo Antonio Guimarães Barbosa 1º Tesoureiro – Guilherme Antonio Moreira de Barros 2º Tesoureiro – Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins Diretor Científico – Alexandre Slullitel Vice-Diretor Científico – Enis Donizetti Silva Diretor de Defesa Profissional – Oscar César Pires Vice-Dir. Defesa Profissional – Paula Fialho Saraiva Salgado Diretor de Eventos – Wilson Nogueira Soares Junior Vice-Diretor de Eventos – Eduardo Manso de Carvalho Andrade

Conselho Fiscal Presidente – Carlos Eduardo da Costa Martins 1ª Secretária – Vânia Aranha Zito 2º Secretário – Marcelo Luis Abramides Torres Membro Suplente – Carlos Henrique Okumura Membro Suplente – Fabio Scalet Soeiro Membro Suplente – Ligia Andrade da S. Telles Mathias

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Acidentes, incidentes e complicações S1

Neuropatia periférica: paralisia do nervo radial

Chinazzo H*, Camargo K, Winckler JL Universidade Luterana do Brasil (Ulbra)

Introdução: Neuropatia periférica costuma produzir alterações como perda da sensibilidade, debilidade e atrofia muscular ou alteração do funcionamento dos órgãos internos. O presente relato mostra o caso de paralisia do nervo radial por compressão prolongada do mesmo ressaltando características e sintomatologia da lesão. A disfunção do nervo radial é uma forma de neuropatia periférica. Este quadro ocorre quando há lesão do nervo radial, que se estende ao longo do braço até desde axila até punho sendo responsável pelo movimento do músculo tríceps, punho e mão e sensibilidade aos dois últimos. Relato do caso: MR, 26 anos, solteiro, natural e procedente de Canoas. Paciente encaminhado da unidade básica de saúde ao ambulatório de neurologia devido queixas de dormência, diminuição de sensibilidade do antebraço e mão direita e perda da mobilidade da mão direita após dormir em cima do braço na noite anterior. Paciente acordou com os sintomas e não cessaram após várias horas fazendo com que procurasse atendimento. Paciente refere fazer uso de bebida alcoólica diariamente. Discussão: A lesão do nervo radial costuma ocorrer mais no sexo masculino, sendo mais frequente acometimento do lado direito e em ramificações mais altas do nervo. A causa mais comum é por traumatismos, como a fratura umeral, seguindo de compressões, que costumam afetar ramificações mais superficiais do nervo. A paralisia do nervo radial por compressão é popularmente chamada de “paralisia de sábado à noite” devido ao fato de se apresentar em pessoas que após beberem em excesso adormecem profundamente com o braço pendurado no encosto da cadeira ou por baixo da cabeça. O resultado é a paralisia incompleta do tríceps, enfraquecimento e paralisia dos músculos no compartimento posterior do antebraço. Apesar de ser uma mononeuropatia superficial, é uma síndrome de perda sensorial, fraqueza muscular e com decréscimo de reflexos profundos. O sinal clínico característico é a queda do punho, assumindo posição parcialmente fletida mesmo com o punho relaxado, pode haver também perda de sensibilidade do dorso da mão, causando defeitos proprioceptivos e motores. A regressão dos sintomas ocorre de forma espontânea com o decorrer do tempo, variando de acordo com o grau da lesão no nervo. No caso relatado foi prescrito para o paciente vitamina B1 para que a regeneração do nervo radial ocorresse de forma mais rápida. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S2

Anestesia em malformações vasculares

Rangel LJ, Delage ACA, Vilela C, Medeiros RC* Hospital Regional do Vale do Paraíba

Introdução: As anomalias vasculares são divididas em alto ou baixo fluxo e classificadas em localizadas ou difusas. As fístulas arteriovenosas são anomalias de alto fluxo, localizadas e clinicamente são caracterizadas por uma massa coberta por pele ou angiomatose. A hemorragia é uma complicação importante. O objetivo desse relato de caso é apresentar um paciente com mal formação vascular em região occipital, com sangramento maciço e a conduta anestésica. Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 32 anos,

ASA I, com malformação arteriovenosa congênita em região occipital. Sem tratamento clinico ou cirúrgico prévio. Laboratório inicial: Hb: 10,5 HT: 35, plaq: 374000 e coagulograma normal. Entrou em centro cirúrgico para abordagem cirúrgica de forma eletiva. Monitorizado com PANI, ECG e oxímetro PA: 128x76 mmhg; FC 107bpm. Venóclise em MSE com J16G e PA 162x106 mmhg. Iniciou sangramento espontâneo da lesão, com perda sanguínea estimada em 1500mL. Evoluiu com PA: 72x36 mmhg; FC 121bpm; palidez cutânea, sudorese fria, prostração. Realizada compressão local do sangramento, venóclise MSD J16G, flebotomia em dorso do pé D, infusão rápida de 2000mL de RL e 500mL de Voluven. Evoluiu com estabilidade hemodinâmica. Após pré-oxigenação, foi induzida anestesia com 5 mg midazolam, 300mcg de fentanil, 20 mg de etomidato, 50mg de atracúrio. Intubação orotraqueal. Puncionada PAM com J20G em MSE. Realizado clampeamento de artéria carótida externa D, ressecção de lesão de couro cabeludo e hemostasia rigorosa. Liberada artéria carótida externa e nova revisão da hemostasia com reconstrução e confecção de 3 retalhos subgaleais. O procedimento durou 300 minutos. O paciente recebeu 3500mL de Ringer Lactato, 500mL de amido hidroxietilíco 6% 130.0.4 , 05 CH, 04 PFC, 20mL de gluconato de cálcio. Diurese- 900mL. Encaminhado para UTI intubado em ventilação mecânica. Laboratório final Hb 7,7; Ht 24,3; Plaq 160000 e coagulograma normal.Extubado com sucesso e recebeu alta hospitalar após 6 dias. Discussão: As malformações arteriovenosas apresentam um epicentro, que consiste em artérias que alimentam e aumentam os volumes das veias. Estas artérias nutridoras são originárias da artéria carótida externa D. A hemorragia em nosso caso foi classificada em grau III (classificação de Baskett). Neste caso foi realizada inicialmente a reposição volêmica, numa tentativa de estabilização hemodinâmica e para conseguirmos tempo para iniciarmos as manobras de recuperação. As doses das medicações anestésicas foram diminuídas a fim de evitar a somação dos efeitos do choque com o efeito hipotensor de algumas drogas. É inegável que atitudes imediatas e bem direcionadas, são necessárias em situações dramáticas, quando aplicadas de forma correta são responsáveis pela diminuição da morbimortalidade. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S3

Relato de caso de remoção de corpo estranho traqueal em criança de 10 meses de vida

Martins RC*, Catena PC, Yuri EI, Jacoby RM Hospital Municipal José de Carvalho Florence

Introdução: Diferentemente da obstrução traqueal por corpo estranho, a presença do mesmo no trato gastrointestinal é frequente, principalmente em grupos especiais de pacientes como crianças, idosos, e paciente psiquiátricos. Em ambos os casos os sintomas podem ser semelhantes como tosse, dispneia, estridor, entretanto, o rápido e correto diagnóstico pode ser decisivo para a resolução do caso. Relato do caso: Paciente feminino, 10 meses de idade, 10kg, ASA P1, encaminhada da emergência pediátrica para o centro cirúrgico devido a queda progressiva da SpO2 após ingestão de corpo estranho, segundo informação do pediatra que a atendeu, para realização de endoscopia digestiva alta (EDA) em caráter de emergência. Deu entrada na sala de cirurgia em ventilação espontânea com oxigênio suplementar sob máscara facial, sonolenta, em franca insuficiência respiratória, taquidispneica e taquicárdica (FC = 180bpm) e SpO2 de 91%. A equipe de anestesiologistas imediatamente contra-indicou a EDA devido ao diagnóstico clínico de obstrução alta de vias aéreas. Foi iniciada indução inalatória com O2 e sevoflurano. Após obtenção de plano anestésico

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adequado, foi realizada laringoscopia direta a procura de corpo estranho, porém nada foi visualizado. A seguir foi administrada atropina 0,1mg e succinilcolina 15mg para realização de broncofibroscopia rígida e retirada de corpo estranho (caroço de feijão) localizado na traqueia próximo à carina. A paciente apresentou melhora imediata do padrão respiratório e após o despertar da anestesia evoluiu em ventilação espontânea, com SpO2 de 96% em ar ambiente foi encaminhada à sala de recupera��ão pós-anestésica e posteriormente à UTI pediátrica onde evoluiu sem intercorrências recebendo alta para enfermaria no dia seguinte. Discussão: Obstrução traqueal por corpo estranho é uma situação que pode ser ameaçadora à vida, devendo ser corretamente diagnosticada e tratada de forma rápida. A realização de endoscopia digestiva alta em um paciente com obstrução traqueal parcial por corpo estranho poderá deslocar o mesmo para um nível de obstrução completa da traqueia levando rapidamente o paciente a falência respiratória e óbito. Neste caso, a evolução clínica foi favorável e gratificante para toda a equipe, porém serviu de alerta para o diagnóstico diferencial com corpo estranho esofágico. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S4

Prevalência de internações por enxaquecas e outras síndromes álgicas em São Paulo no ano de 2010

Camargo K*, Mello GC, Dorneles B, Londero R Universidade Luterana do Brasil (Ulbra)

Introdução: Estima-se que 138 milhões de brasileiros sofram algum tipo de dor de cabeça no Brasil, sendo a região sudeste a mais afetada, com 20,5% dos casos. Cefaleia e enxaqueca são doenças limitantes, que quando ocorrem mais de 2 a 4 vezes por mês, e não respondem a analgésicos comuns é necessária a orientação médica, evitando tratamentos ineficazes, uso indiscriminado de remédios e gastos para saúde pública. No estado de São Paulo cerca de 2 milhões e 890 mil adultos sofrem com a enxaqueca, sendo a capital São Paulo a cidade mais afetada, representando 60% dos casos. Métodos: Estudo descritivo transversal realizado através de pesquisa e análise dos dados de morbidade hospitalar por enxaqueca e outras síndromes de álgicas cefálicas no estado de São Paulo, no ano de 2010. Resultados: No estado de São Paulo, no período de janeiro à dezembro de 2010, foram registradas 1776 internações, sendo 59% por mulheres. Já na cidade de São Paulo, no mesmo período, foram registradas 264 internações, sendo 67,8% por mulheres. Em relação as internações totais no estado, a cidade de São Paulo representa 15% das internações. Discussão: A cefaleia é uma condição incapacitante, muitas vezes sem diagnóstico e tratamento adequados. Afeta mais as mulheres e tem maior frequência nos anos de maior produtividade. As enxaquecas ou migrâneas também são mais frequentes em mulheres do que em homens numa proporção de 3:1, iniciando entre a segunda e a terceira décadas de vida. É estimado que apenas 20% dos pacientes consultarão com especialistas, sendo mais comum as mulheres buscarem assistência, confirmando o estudo presente. Conclusões: Apesar da alta prevalência dos sintomas, a taxa de internação por enxaqueca e outras síndromes álgicas ainda é pequena na população em geral, sendo mais representativa na população feminina. Podemos pensar em algumas possibilidades para justificar esses fenômenos dentre as quais encontram-se respectivamente a eficiência dos tratamentos ambulatórias bem como a de auto medicação e a maior procura das mulheres pelos centros de saúde. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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Alergia ao látex e diagnóstico diferencial de anafilaxia em paciente submetida à hepatectomia - relato de caso

Cirineu V*, Oliveira KF, Clivatti J, Tardelli MA Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Introdução: A ocorrência de instabilidade hemodinâmica súbita intraoperatória pode ter diversas etiologias, tais como efeito colateral aos fármacos ou complicações relacionada ao procedimento cirúrgico. O objetivo é apresentar um caso de choque anafilático e discutir como diagnosticar um caso de alergia ao látex. Relato do caso: Paciente feminina, 25 anos, P1, admitida para hepatectomia direita por cálculos intra-hepáticos. Submetida a quatro procedimentos cirúrgicos prévios com anestesia espinhal e geral sem intercorrências e desconhecia alergias. Durante dissecção hepática, após 50min da indução anestésica e da antibioticoterapia, apresentou taquicardia (140bpm) e hipotensão arterial, (PAM 40mmHg). Iniciada ressuscitação volêmica e vasopressores com resposta insatisfatória. Apresentou angioedema em tórax, abdome e membros superiores, além de edema peri-órbitario. Não houve broncoespasmo ou alteração da mecânica respiratória. Feita hipótese de anafilaxia, iniciado tratamento com adrenalina 1mcg/kg, hidrocortisona 500mg, difenidramina 50mg e colhida amostra sanguínea para dosagem de triptase. O procedimento foi suspenso, retirado todo material composto de látex da sala. Recebendo noradrenalina e em ventilação mecânica, foi encaminhada a UTI onde permaneceu um dia. A triptase inicial foi 16,8ng/mL (normal < 10) e após 24 horas, 1,42ng/mL. A paciente obteve alta hospitalar após cinco dias. Avaliação do alergologista após 6 semanas confirmou alergia ao látex através de teste cutâneo e dosagem de IgE específica. Discussão: O diagnóstico diferencial de instabilidade hemodinâmica intra-operatória envolve efeito colateral de medicações, sangramento, compressão de estruturas nobres e síndrome de isquemia/reperfusão. A anafilaxia peri-operatória se manifesta mais comumente com sintomas cardiovasculares, cutâneos e respiratórios. O início da anafilaxia ao látex ocorre entre 25min e 4h após a indução anestésica, quando as luvas estão em contato direto com a cavidade. O colapso cardiovascular ocorre em 50% dos casos. Na suspeita de anafilaxia, deve-se dosar triptase até 3h do início dos sintomas e após 24h. O aumento e a queda nos níveis de triptase sugerem degranulação de mastócitos, o que geralmente ocorre durante a anafilaxia. Dentre as causas de choque anafilático, a alergia ao látex é a segunda causa mais comum. No entanto, a confirmação do agente responsável pela anafilaxia só pode ser feita após semanas do quadro com testes dermatológicos e sorológicos, mas cabe ao anestesiologista garantir encaminhamento ao especialista. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S6

Avaliação da opinião do paciente sobre a qualidade do atendimento no centro cirúrgico

Moro ET, Viceconti MA, Vaz CA, Gonçalves VB* CET da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)

Introdução: A incorporação do usuário na avaliação da satisfação com o atendimento tem sido valorizada não apenas por constituir-se

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um indicador sensível da qualidade do serviço prestado, mas por estar potencialmente relacionada à maior adequação do acompanhamento dos resultados obtidos. O objetivo deste estudo foi avaliar a opinião de pacientes sobre a qualidade do atendimento recebido no período em que permaneceram no centro cirúrgico. Também foi observada a ocorrência de dor, náusea e vômitos no 1º dia de pós-operatório, após a alta da sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Métodos: No período de setembro a novembro de 2010, uma amostra aleatória de 225 pacientes com idade acima de 16 anos, submetidos à anestesia em hospital terciário de Sorocaba e que pernoitaram na instituição, foram recebidos por uma estagiária da enfermagem que, após a devida apresentação, aplicou um questionário com 9 itens. Resultados: As respostas obtidas sugerem um elevado nível de satisfação com as informações recebidas do anestesiologista, com o atendimento e a atenção fornecida pelos profissionais do centro cirúrgico. No quarto, a incidência de dor de fraca, moderada e forte intensidade foi maior quando comparada à observada na SRPA. No que diz respeito à ocorrência de náuseas e vômitos, a incidência foi de 4%. No espaço livre para sugestões ou críticas, foram citados por alguns pacientes o tempo de permanência prolongado na SRPA. Conclusões: A aplicação do questionário permitiu avaliar a opinião do paciente sobre o atendimento no centro cirúrgico. Trata-se de um meio de obtenção de informações necessárias para a adequação e correção de possíveis falhas. A incidência de dor foi maior após a alta da SRPA, o que sugere maior atenção a esta complicação no período em que o paciente é encaminhado ao quarto. A ocorrência de náuseas e vômitos foi semelhante à observada na SRPA. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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Opinião do paciente sobre a qualidade do atendimento pelo serviço de anestesia em unidade ambulatorial. Experiência de 4 meses a partir de dados obtidos por contato telefônico

Moro ET, Viceconti MA, Soranz JM, Bigaran Neto P* CET da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)

Introdução: A incorporação do usuário na avaliação da satisfação com o atendimento tem sido valorizada não apenas por constituir-se um indicador sensível da qualidade do serviço prestado, mas por estar potencialmente relacionada à maior adequação do acompanhamento dos resultados obtidos. Para o paciente submetido a procedimentos de curta permanência, a dificuldade em obter informações no pós-operatório deve ser considerada, pois a alta hospitalar ocorre no mesmo dia. O objetivo deste estudo foi avaliar a opinião dos pacientes sobre a qualidade do atendimento recebido através de informações obtidas por contato telefônico. Métodos: Durante o período de setembro a dezembro de 2010, 356 pacientes ou responsáveis (por menores de 18 anos) foram abordados por contato telefônico (realizado por secretária do setor) no dia seguinte à cirurgia, realizada em caráter ambulatorial. Um questionário com nove perguntas foi aplicado a cinco pacientes escolhidos aleatoriamente. Resultados: Do total de ligações, 316 resultaram em questionários completos, em 39 não foi possível o contato e um paciente não quis responder. Foram necessários, em média, 60 minutos diários para a aplicação dos questionários. A informação e a atenção oferecidas pelo anestesista foram consideradas satisfatórias por 96,8% e 92,1%, respectivamente. Todos

os pacientes e responsáveis consideraram que suas necessidades foram prontamente atendidas. Dor de forte, moderada e fraca intensidade foi relatada na SRPA ou em casa por 2,5%, 6,6% e 31,3% dos pacientes, respectivamente. Náuseas e vômitos ocorreram em 8,2% dos casos. No espaço aberto às críticas, 13 sugestões ou comentários foram relatados (5 relacionados ao serviço de anestesia e 8 relacionados à infra-estrutura do setor). Conclusões: O questionário aplicado por contato telefônico representa um importante meio de obtenção de informações sobre a qualidade do atendimento prestado. As opiniões devem ser registradas e devem gerar condutas para a obtenção de melhores resultados e maior satisfação dos pacientes. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S8

Parada cardíaca em coronariopata durante artrodese lombossacral por via póstero lateral

Pontedeiro MEC*, Delage ACA, Alvarenga JVSL, Caldeira FMSLA Hospital Regional do Vale do Paraíba

Introdução: Pacientes que serão submetidos a cirurgias longas sob decúbito ventral (DV), devem ser avaliados detalhadamente, visto que nessas situações ocorrem repercussões hemodinâmicas importantes. Relato do caso: Paciente 51 anos, sexo masculino, IMC= 29,hipertenso. Em uso de Losartana, Carvedilol, Ácido acetil salicílico, Propatilnitrato e Sinvastatina.Submetido a revascularização miocárdica há 7 meses. Programado para artrodese lombossacral .Classificado com risco cardiológico I. Foi monitorizado com cardioscópio (ritmo sinusal regular, FC= 65bpm), pressão arterial não invasiva (PANI=130 x 80mmHg), oxímetro de pulso (SpO2=97%) e após intubação, capnógrafo. Submetido a venóclise periférica e pré- oxigenação. A indução da anestesia geral foi feita com 500μg de fentanil,15mg de etomidato e 50mg de atracúrio e posteriormente foi realizada intubação orotraqueal e ventilação mecânica. A manutenção foi com O2:NO2 (FiO2=0,5) e sevoflurano.Em seguida,o paciente apresentou bradicardia, bigeminismo e hipotensão arterial, revertidos com atropina 0,5mg, efedrina 10mg e hidratação rápida (500mL de Ringer Lactato). Após estabilização hemodinâmica, ele foi posicionado em decúbito ventral horizontal (com coxins) e manteve-se estável (normotenso) durante às 8 horas de procedimento. No final, quando colocado em decúbito dorsal horizontal, apresentou bradicardia, sem melhora após uso de atropina, seguido de atividade elétrica sem pulso. Iniciado manobras de reanimação, estabelecido acesso venoso profundo, iniciada infusão de noradrenalina e dobutamina. Após melhora, ele foi para UTI, onde apresentou três paradas cardíacas, que foram revertidas. Permaneceu na mesma por 10 dias, nos quais acompanhou-se a elevação da curva de troponina. A cineangiocoronáriografia mostrou oclusões importantes nas anastomoses cirúrgicas e na CX. Assim, foram feitas duas angioplastias. No momento, aguarda-se o fim dos 30 dias de anti-coagulação plena exigida pelo procedimento, para se programar nova intervenção cirúrgica para correção de fístula liquórica secundária à primeira cirurgia. Discussão: O DV leva a queda do retorno venoso e débito cardíaco, estase sanguínea em membros inferiores, redução do diâmetro ântero-posterior da parede torácica e diminuição da complacência pulmonar. Esse paciente apresentava uma baixa reserva cardíaca, com um coração claudicante que foi amplamente solicitado. Nesses casos é imprescindível se estabelecer o real estado da perfusão coronariana e considerar riscos e benefícios do procedimento proposto. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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Implantação de protocolo de prevenção de náuseas e vômitos pósoperatórios em hospital terciário de Sorocaba. Análise preliminar

Moro ET, Viceconti MA, Ie WBT, Tokumoto RE* CET da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)

Introdução: Náuseas e vômitos constituem uma das complicações mais frequentemente observadas no período pós-operatório. Este estudo teve como objetivo avaliar a adaptação à implantação de protocolo de prevenção de NVPO em hospital terciário de Sorocaba. Métodos: De fevereiro a setembro de 2010, foram avaliados 1067 pacientes com idade acima de 12 anos, submetidos à anestesia geral. Na SRPA, foram registrados o sexo, o tipo de anestesia, a classificação de risco para NVPO, o emprego (ou não) do N2O, os antieméticos empregados, a ocorrência de NVPO e o resgate adotado. A adesão ao protocolo foi classificada como total, parcial ou ausente. Resultados: Dos pacientes avaliados, 643 (60,3%) eram do sexo feminino e 424 (39,7%) do sexo masculino; 874 (81,9%) foram submetidos à anestesia venosa e 193 (18,1%) à anestesia inalatória. A incidência geral de náusea na SRPA foi de 5,4% e de vômito, 2,3%. Entre as mulheres a incidência foi de 7,9% e entre os homens 2,1%. Para os pacientes considerados de alto risco para NVPO, a incidência foi de 10,1% e para aqueles com risco médio, 3,4%. Nenhum paciente com baixo risco apresentou a complicação. O protocolo foi adotado, total ou parcialmente, em 98,7% das anestesias avaliadas. Quando se comparou a relação entre o tipo de anestesia e a ocorrência de NVPO, observou-se que nos pacientes submetidos à anestesia venosa, 6,3% apresentaram náusea e/ou vômito, enquanto naqueles submetidos à anestesia inalatória, 4,7% apresentaram tal complicação. Para os pacientes submetidos à anestesia venosa, o emprego do N2O, parece não ter alterado a incidência de NVPO. Quando o parâmetro avaliado foi o número de agentes antieméticos empregados, observou-se que em 6,6%, 19,8%, 67,1%, 6,3% e 0,3% dos pacientes receberam nenhum, 1,2,3 e 4 agentes, respectivamente. Os agentes mais frequentemente empregados foram: dexametasona (77,6%), ondansetrona (77,4%), droperidol (11,8%), metoclopramida (5,5%) e dimenidrato (1,9%). Conclusões: A análise preliminar permite observar que a incidência de NVPO na SRPA é baixa, a adesão ao protocolo é elevada e o tipo de anestesia, inalatória ou venosa, parece não ter influenciado a incidência dessa complicação durante a permanência nesse setor. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S10 Implantação de protocolo para o manuseio da dor aguda na sala de recuperação pós-anestésica de hospital terciário de Sorocaba Moro ET, Viceconti MA, Ie WBT, Mello EG* CET da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)

Introdução: Em 2000, a Joint Commission on Accreditation on Heathcare Organizations (JCAHO) publicou norma que descreve a dor como quinto sinal vital. O objetivo do presente estudo foi avaliar a experiência obtida com a implantação de um protocolo para o manuseio da dor na

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SRPA de hospital terciário de Sorocaba. Métodos: Após a elaboração do protocolo, os funcionários envolvidos no processo foram treinados para aplicar a escala numérica de dor de 11 pontos (zero – ausência de dor e 10 – máxima dor) a cada 15 minutos na primeira hora e a cada 30 minutos nas horas subsequentes do período de permanência na SRPA. Valores menores ou iguais 4 pontos foram considerados aceitáveis e essenciais para liberação do setor. Os eventos adversos relacionados com a terapia antálgica, assim como os respectivos planos de ação foram descritos em instrução de trabalho específica. No período de fevereiro a setembro de 2010, 961 pacientes com idade maior que doze anos, submetidos à anestesia geral, foram avaliados. Resultados: Dos indivíduos avaliados, 61,1% eram do sexo feminino e 38,9% do sexo masculino; 82,3% foram submetidos à anestesia venosa e 17,7% à anestesia inalatória; 20,6% apresentaram dor de intensidade >4 (22% das mulheres e 18,5% dos homens; 21,1% em pacientes submetidos à anestesia venosa e 18,2% em pacientes submetidos à anestesia inalatória) e o tempo médio para a resolução da dor foi de 30 minutos. O consumo de naloxona no mesmo período do ano anterior foi semelhante. As incidências de náusea/vômito e de hipoxemia durante o período avaliado (1,4% e 0,7%, respectivamente) quando comparadas com os 8 meses anteriores (2,1% e 2,6%, respectivamente), também foram semelhantes. Os agentes mais comumente empregados como resgate para a dor na SRPA foram: AINH (39,9%), tramadol (37,4%), morfina (10,6%), metadona (8,1%) e meperidina (6,1%). Conclusões: A avaliação da intensidade da dor através de instrumento padronizado, a determinação de valores aceitáveis e o acompanhamento dos possíveis eventos adversos relacionados à terapia antálgica contribuem para a melhoria da qualidade do atendimento. A implantação do protocolo permite avaliar os resultados obtidos e a adequação dos processos quando necessário. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S11 Reação anafilática após exposição ao azul patente – relato do 2º caso em um ano Lacreta FM, Soares TO*, Guasti VM, Moro ET CET da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)

Introdução: O estudo histopatológico do linfonodo sentinela na investigação da disseminação linfática do câncer de mama vem substituindo a linfadenectomia diagnóstica nos casos em que a doença encontra-se em estágios precoces. O corante azul patente tem sido frequentemente utilizado no mapeamento linfático, o que tem resultado em alguns casos de reações alérgicas. O presente relato teve como objetivo descrever o segundo caso de reação anafilática perioperatória desencadeada pelo azul patente durante o intervalo de um ano. Relato do caso: Paciente do sexo feminino, 47 anos, ASA II, hipertensa controlada, sem antecedentes alérgicos, submetida à ressecção segmentar mamária e pesquisa de linfonodo sentinela sob anestesia venosa total. Recebeu midazolan 15mg via oral como medicação pré-anestésica e realizada indução com sufentanil na dose de 1mcg.kg-1, propofol 2mg.kg-1, rocurônio 0,8mg.kg-1, seguida de intubação orotraqueal sob visão direta. O plano anestésico foi mantido com propofol 70mcg. kg.min-1 e remifentanil 0,2mcg.kg-1. A monitorização inicial indicava pressão arterial não invasiva (PANI) de 140 x 80mmHg, pulso de 70bpm, SpO2 99%, apresentando redução da PANI para 100 x 60mmHg após a indução. Após a aplicação do corante azul patente foi observado quadro caracterizado por taquicardia (155bpm), redução da PA para valores inferiores a 40 X 20mmHg e redução da SpO2 de 99% para 86%, acompanhada

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de reações urticariformes disseminadas pelo corpo. A administração dos anestésicos e do corante foi imediatamente interrompida e a ventilação mantida com FiO2 de 100%. Seguiu-se a expansão volêmica rápida com SF O,9%, difenidramina e hidrocortisona. A hipotensão arterial foi tratada com doses fracionadas de metaraminol em intervalos regulares de cinco minutos. Com estas medidas o quadro foi estabilizado, e após a extubação a paciente permaneceu normotensa e eupneica, porém com manutenção das placas urticariformes. Foi encaminhada à SRPA, onde permaneceu sem intercorrências obtendo alta para o quarto após remissão completa do quadro. Após 60 dias a paciente foi encaminhada ao ambulatório de Alergologia onde foram realizados testes alérgicos cutâneos azul patente e látex, sendo positiva apenas para azul patente, com formação de pápulas na diluição de 1:10. Conclusões: O presente relato descreveu o segundo caso de reação anafilática desencadeada pelo azul patente em um intervalo de um ano e confirmada por investigação pós-operatória. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S12 Edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrução de via aérea superior relato de caso Bastos SAC* Hospital São Mateus

Introdução: O edema pulmonar por pressão negativa (EPPN) é uma complicação sub-diagnosticada que evolui rapidamente após quadro agudo ou crônico de obstrução de vias aéreas superiores. O objetivo deste relato é apresentar um caso de EPPN em paciente submetido a artroscopia de ombro. Relato do caso: Paciente 44 anos, sexo masculino, 85kg, ASA I, portador de lesão em manguito rotador direito, submetido a artroscopia de ombro. Na avaliação pré-anestésica negava qualquer co-morbidade ou passado cirúrgico. Exame clínico e laboratorial normais. Realizado bloqueio interescalênico com estimulador de nervo periférico, com estímulo em 0,4 mA, foi injetado ropivacaína 0,75% (20mL). Anestesia geral foi induzida com propofol 250mg, lidocaína 100mg, fentanil 100mcg, atracúrio 40mg. Laringoscopia Cormack III, intubação orotraqueal após a 3ª tentativa, com auxílio do Bougie. Mantida anestesia com isoflurano e O2:Ar a 50%. Administrado cefazolina 2g, cetoprofeno 100mg, dimenidrinato 30mg, diluídos em soro Ringer Lactato. Procedimento cirúrgico sem intercorrências, duração total de 90 minutos. A extubação foi realizada com o paciente sob plano anestésico superficial. Imediatamente após, paciente evoluiu com esforço ventilatório intenso, retração da parede abdominal, cianose, hipoxemia grave (SpO2 36%). A ventilação com pressão positiva sob máscara facial e cânula orofaríngea foi ineficaz. Após realizar nova laringoscopia, evidenciou-se glote edemaciada, instilada lidocaína 2% spray e adrenalina 1:200000 (0,5mL), ambos topicamente. Passada novamente cânula orofaríngea e mantido em ventilação espontânea no sistema máscara-balão FiO2 100%. Ausculta pulmonar com presença de estertores pulmonares bilaterais. Radiografia de tórax evidenciando infiltrado intersticial difuso bilateral. Paciente evoluiu com melhora progressiva do quadro. Com auxílio da equipe de fisioterapia, foi submetido a ventilação não-invasiva, com CPAP, havendo reversão completa do quadro clínico após 60 min, encaminhado a enfermaria. Discussão: O EPPN é uma complicação secundária a obstrução aguda das vias aéreas, como no laringoespasmo. Tipicamente, essa complicação se desenvolve em pacientes jovens saudáveis e sem doenças associadas, pois são capazes de gerar grandes gradientes de pressão negativa. O rápido diagnóstico e tratamento são necessários para uma evolução favorável e

diminuição da morbidade. O prognóstico é bom, pois o evento adverso é autolimitado e os pacientes, em geral, são hígidos. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S13 Neuropatia em membro inferior após abaixamento de cólon em posição de litotomia - relato de caso Bastos SAC* Hospital Santa Rosa

Introdução: Neuropatia em membros inferiores pode ter como causa a posição de litotomia. Geralmente os sintomas são leves e resolvem-se espontaneamente, porém, alguns casos podem ser severos e associados a uma deficiência prolongada ou permanente. O objetivo deste relato é apresentar um caso de parestesia em membro inferior direito após abaixamento de cólon, em litotomia baixa. Relato do caso: Paciente sexo masculino, 45 anos, ASA II, portador de neoplasia retal, submetido a abaixamento de cólon. Hipertenso em uso regular de losartan 50mg/dia. Passado anestésicocirúrgico sem intercorrências. Exames clínicos e laboratoriais normais. Monitorizado com oximetria de pulso, cardioscópio, pressão arterial não-invasiva. Sedação com midazolam 5mg e fentanil 50mcg. Realizada peridural contínua, T12-L1, agulha de Tuohy 17G, sem acidentes, injetado ropivacaína 0,5% (10mL), morfina 1,5mg, fentanil 100mcg. Anestesia geral induzida com propofol 200 mg, lidocaína 100mg, fentanil 100mcg, atracúrio 40mg. Laringoscopia, Cormack I, intubação orotraqueal, sem dificuldade. Mantida anestesia com sevoflurano e O2:Ar a 50%. Administrado ampicilina+sulbactam, cetoprofeno 100mg, dipirona 2g, diluídos em soro Ringer. Paciente posicionado em litotomia baixa, com perneiras em joelhos. Procedimento cirúrgico com abordagem abdominoperineal, duração total de 250 minutos. A extubação foi realizada com o paciente sob plano anestésico superficial. Encaminhado a UTI, clinicamente estável, sem dor. Após 24h de pós-operatório, paciente evoluiu com parestesia em região plantar do pé direito. Constatada neuropatia de nervo fibular comum através de exame clínico. O paciente foi esclarecido do caráter autolimitado do quadro e conduta expectante. Após 36h do início dos sintomas, houve reversão completa do quadro. Discussão: A posição de litotomia é utilizada em diversos procedimentos cirúrgicos que requerem acesso simultâneo ao abdome e períneo. A prevalência dessa neuropatia em pacientes posicionados em litotomia é 2,5%. Uma duração maior que 2 horas está associada a desenvolvimento de neuropatia por compressão, tração ou isquemia. O uso de acolchoamento específico para prevenir a pressão pode diminuir o risco de neuropatia. Cirurgiões e anestesiologistas podem desenvolver alternativas para procedimentos prolongados. O tipo de anestesia e os episódios de hipotensão intra-operatórios não estão associados a neuropatia. As neuropatias frequentemente são leves e resolvem espontaneamente. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S14 Tamponamento cardíaco após shunt definitivo Castro NCM*, Simões CM, Vieira VG, Ribeiro MB Hospital Sírio Libanês

Introdução: Complicações agudas graves relacionadas ao estabelecimento de shunt defi nitivo podem ocorrer mesmo quando o

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procedimento é realizado sob condições ideais e aparentemente sem dificuldades, assim o anestesiologista deve permanecer alerta tanto no intra-operatório como no pós-operatório imediato. Relato do caso: Sexo masculino, 38 anos, câncer de base de língua, estado físico ASA II, 69Kg, 1,68m. Nega alergias, Mallampati II. Jejum adequado. Admitido em sala operatória para colocação de shunt definitivo. Aparelhos checados, monitorização básica. Venóclise 20G em membro superior esquerdo (MSE). Sedação com midazolam 3mg, fentanil 50mcg e propofol 1% infusão contínua. Ventilação espontânea, cateter nasal O2 2L/min. Procedimento realizado com punção única da veia subclávia direita, fácil progressão do fio guia e posicionamento do catéter em veia cava superior guiado por radioscopia sem intercorrência. Paciente encaminhado à recuperação pós-anestésica (RPA) consciente, sinais vitais estáveis. Evoluiu, após cerca de 10 minutos, com rebaixamento do nível de consciência, hipotensão (PA 60x40mmHg), FC 100bpm, saturação 98% com O2 por máscara facial 3L/min, pulsos periféricos não palpáveis e turgência jugular. Murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios, bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Solicitados exames laboratoriais e ecocardiografia de tórax. Realizada venóclise 14G MSE, expansão volêmica com cristaloides e coloides, vasopressores em bolus, sem sucesso. Puncionada artéria radial direita com cateter 20G e instalada noradrenalina. Gasometria arterial evidenciou acidose metabólica. Realizada ultrassonografia de tórax pelo anestesiologista à beira leito e diagnosticado tamponamento cardíaco frente ao achado de derrame pericárdico e restrição da contratilidade cardíaca, confirmados pelo ecocardiografista. Reencaminhado à sala cirúrgica. Indução com etomidato, fentanil, cetamina. Mantida noradrenalina até a drenagem pericárdica de 800mL de sangue, quando o paciente recuperou estabilidade hemodinâmica. Extubado e encaminhado à RPA. Discussão: Tamponamento cardíaco após procedimento para inserção de cateteres de longa permanência é uma complicação aguda rara, porém fatal. Logo, é de fundamental importância um alto grau de suspeição para seu rápido reconhecimento. O domínio e uso da ultrasonografia como “point-of-care” complementa a avaliação clínica e permite diagnóstico diferencial como ocorreu nesse caso, otimizando a conduta e a tomada de decisão. Contudo limita-se por ser operador-dependente. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S15 Edema agudo de pulmão por pressão negativa Lins G*, Médici M, Tonelli D, Calegari DC Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)

Introdução: Edema pulmonar por pressão negativa (EPPN) é uma complicação que aumenta a morbimortalidade de procedimentos cirúrgicos considerados de baixo risco. Esse edema pulmonar não cardiogênico ocorre após diversas formas de obstrução das vias aéreas que leva a uma pressão negativa intratorácica e transudação de líquido para o interstício pulmonar. Este artigo descreve o caso de uma paciente que apresentou EPPN após extubação traqueal. Relato de caso: Paciente YMLS, sexo feminino, 6 anos e 7 meses, 18kg, ASA II E. Submetido à cirurgia de apendicectomia sob anestesia geral. Indução venosa com fentanil, propofol e atracúrio. Manutenção com sevoflurano. Parâmetros ventilatórios: ventilação mecânica ciclado a volume. Ao final do procedimento, paciente foi extubada acordada. Logo após, apresentou rebaixamento do nível de consciência e dificuldade respiratória e pos-

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teriormente evoluindo com secreção rósea na cavidade oral. O paciente foi prontamente reintubada e administrado furosemida. Encaminhado para UTI, evoluindo com melhora do quadro clínico após 04 dias. Discussão: é de suma importância o reconhecimento das causas, do quadro clínico, e dos diagnósticos diferenciais de um paciente com EPPN para a correta condução do caso. O tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível para uma melhora rápida e sem sequelas. Uma equipe capacitada e multidisciplinar (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo, etc), é essencial para o rápido tratamento e seguimento do caso e para uma evolução favorável. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S16 Anestesia para perfusão isolada de membro com hipertermia. Relato de dois casos Ferian J* Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Introdução: A perfusão isolada do membro (PIM) com hipertermia é utilizada para tratar metástases em trânsito de extremidades, especialmente de melanomas. Consiste no isolamento vascular de um membro da circulação sistêmica, permitindo a administração de altas doses de quimioterápicos na região acometida através de circulação extracorpórea, com mínima exposição sistêmica. O controle da efetividade do isolamento vascular é feito com Tecnécio-99. O quimioterápico mais utilizado é o melfalano. Relato do caso: Caso 1: Masculino, 46 anos, ASA II. Submetido à PIM por melanoma no membro inferior sob anestesia geral. Monitorização com cardioscopia, oximetria, capnografia, pressão arterial invasiva (PAI), termômetro, sonda vesical de demora (SVD) e pressão venosa central. Permaneceu estável, normotérmico com diurese adequada. Infundidos 6 L de cristaloides em 5,5 horas. Analgesia com dipirona e morfina 0,05 mg/kg EV. Pós-operatório (PO) realizado na unidade de terapia intensiva (UTI), evoluiu estável, sem distúrbios hidroeletrolíticos, porém com dor, escala numérica verbal de dor (ENVD) 8, necessitando analgesia com morfina 3mg 4/4hrs EV por 2 dias. Alta hospitalar no 6º PO. Caso 2: Feminina, 59 anos ASA II. Submetida à PMI por melanoma no membro inferior sob anestesia geral. Monitorização com cardioscopia, oximetria, capnografia, PAI, termômetro e SVD. Permaneceu estável a maior parte do tempo, necessitando de bolus de efedrina somente após liberação do garroteamento. Manteve normotermia e diurese adequada. Infundidos 2,5 L de cristaloides em 5 horas. Analgesia com dipirona, cetoprofeno e morfina 0,05 mg/kg EV. PO realizado na UTI, evoluiu estável, sem distúrbios hidroeletrolíticos, com dor, ENVD 10, necessitando morfina 5mg 4/4hrs EV por 2 dias. Alta hospitalar no 5º PO. Discussão: A PIM com hipertermia envolve grande resposta inflamatória sistêmica e requer controle da reposição volêmica. O isolamento da sala é importante devido ao risco ambiental da radiação. O melfalano produz reações adversas, especialmente renais, por diminuição do fluxo e rabdomiólise, cardiotoxicidade, entre outras. Devido à complexidade do procedimento, risco de toxicidade pelo quimioterápico, possível distúrbio hidroeletrolítico e pela resposta inflamatória, o PO em UTI é recomendado. A dor no PO, pelo quimioterápico e garroteamento, merece atenção. O bloqueio regional é uma opção, com a ressalva que o paciente é anticoagulado pleno e possui risco de instabilidade hemodinâmica no intra-operatório. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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S17 Fatores de risco para ocorrência de eventos adversos hemodinâmicos no intra-operatório em cirurgias não cardíacas Falcão LFR*, Yamashita AM, Tardelli MA, Amaral JLG Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Introdução: O Grupo Paulista de Estudo em Anestesia realizou a análise da ocorrência de eventos adversos hemodinâmicos no intra-operatório e os fatores de risco relacionados. Métodos: Estudo retrospectivo em hospital universitário de São Paulo. As informações foram colhidas no período de 18 meses. Fichas anestésicas com preenchimento incompleto foram excluídas. Os dados não paramétricos foram representados por mediana e quartis e realizado correlação de Spearman. Dados categóricos estão representados por frequência absoluta e relativa e comparados pelo teste de Qui-quadrado de Pearson. Resultados: Um total de 25.259 anestesias foram realizadas no complexo hospitalar, sendo 19.029 anestesias no hospital principal. Foram considerados 13.174 (69,2%) relatórios de anestesias válidos. A prevalência dos eventos hemodinâmicos foram: hipotensão 1.064 (8,1%), hipertensão 139 (1,1%), bradicardia 148 (1,1%), taquicardia 94 (0,7%) e outras arritmias 58 (0,4%). Mediana da idade dos pacientes com evento hemodinâmico foi de 51 (32 – 66) anos, sendo os pacientes sem evento de 33 (15 – 52) anos (p < 0,0001). Foram identificados como fatores de risco para a presença de eventos adversos na análise univariada (p < 0,0001): estado físico P3 (OR = 2,328; IC 95% 2,015 – 2,691) , P4 (4,930; 3,962 – 6,135), P5 (13,647; 7,846 – 23,736) e P6 (10,590; 4,566 – 24,559), cirurgias de caráter de urgência (1,665; 1,480 – 1,874), cirurgia toracopulmonar (2,265; 1,735 – 2,957), vascular (2,201; 1,742 – 2,781), gastrocirurgia (1,978; 1,679 – 2,331), neurocirurgia (1,951; 1,622 – 2,348), obstetrícia (2,633; 2,274 – 3,049), anestesia geral balanceada (2,975; 2,434 – 3,636), raquianestesia (1,609; 1,427 – 1,814), anestesia peridural + geral (2,481; 1,946 – 3,163), opioide como adjuvante na raquianestesia (1,907; 1,521 – 2,390), uso de isoflurano (2,877 1,666 – 4,968), sufentanil (1,744; 1,477 – 2,060) e remifentanil (2,5 1,799 – 3,472). Discussão: O conhecimento dos fatores de risco para evento hemodinâmico possibilita a preparação e prevenção de complicações maiores, reduzindo a morbimortalidade dos pacientes cirúrgicos. Conclusões: Os pacientes classificados como estado físico maior ou igual a P3 em cirurgias de urgência, nas especialidades de toracopulmonar, vascular, gastrocirurgia, neurocirurgia e obstetrícia, submetidos a anestesia geral balanceada com uso de isoflurano, sufentanil ou remifentanil, ou bloqueio de neuroeixo com opioides, correspondem ao principal grupo de risco. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S18 Atelectasia pulmonar após indução anestésica Cabral LW*, Modolo NSP, Lima RM, Braz LG CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp)

Introdução: Atelectasia pulmonar tornou-se complicação frequente após introdução da ventilação mecânica (VM) na prática anestésica. Será descrito caso de atelectasia após indução anestésica. Relato do

caso: Homem, 36 anos, 86 kg, 1,64 m, ASA II, o qual seria submetido à retirada de astroblastoma no lobo temporal. Antecedentes pessoais: tabagismo há 22 anos (1 maço/d), epilepsia em tratamento há 15 anos e AVEh há 5 anos. Exame físico e exames pré-operatórios normais. Admitido no centro cirúrgico consciente, orientado, eupneico, com acesso venoso central em veia subclávia direita (D). Monitorizado com cardioscópio (FC de 65 bpm, sinusal), oxímetro de pulso (SpO2 97% em ar ambiente) e PANI (125 x 75 mmHg). Realizado indução anestésica, após pré-oxigenação com O2 a 100%, com sufentanil, propofol TCI e cisatracúrio. IOT com cânula 8,5 (Cormack I). Ausculta pulmonar (AP) simétrica e capnografia com valor de 35mmHg. Acoplado ao aparelho de anestesia com 40% de O2 + 60% de N2O, no modo VCV (VT 7mL/kg, FR 10 irpm e PEEP 5 cmH2O). Aproximadamente 10 min após IOT, no momento da obtenção da pressão arterial invasiva, observou-se hipoxemia progressiva, necessitando aumentar FiO2 para 1, a fim de obter SpO2 acima de 90%, além de redução da expansividade pulmonar a D, com diminuição da complacência pulmonar. Diminuição do murmúrio vesicular a D e gasometria arterial (PaO2 58,0 mmHg; PaCO2 50,4 mmHg) corroboraram para o diagnóstico de atelectasia pulmonar. Com a radiografia de tórax (opacificação em hemitórax D), a equipe da cirurgia torácica foi acionada. Broncofibroscopia demonstrou grande quantidade de secreção mucoide espessa em brônquios lobares inferiores a D, com melhora radiográfica e clínica após aspiração da mesma. Optou-se por adiar o procedimento cirúrgico e encaminhar paciente a UTI, onde foi extubado após 5 horas, recebendo alta após 24h, sem nenhuma sequela. Discussão: O colapso dos espaços aéreos e alterações da tensão superficial pulmonar, ou seja, a atelectasia pulmonar caracteriza-se por diminuição progressiva da complacência pulmonar e da oxigenação arterial, devendo ser tratada com manobras de recrutamento alveolar durante a intervenção cirúrgica, já que a mesma está associada a maior período de ventilação mecânica pós-operatória, proporcionando maior tempo de permanência em UTI e maiores custos hospitalares. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S19 Choque cardiogênico em paciente oncológico submetido à anestesia para instalação de catéter venoso central de longa permanência. Relato de caso Martins LM*, Lara FST, Costa MHL, Nogueira DI CET em Anestesiologia da Santa Casa de Santos

Introdução: Anestesia para instalação de cateter venoso central de longa permanência em pacientes sob regime de quimioterapia com drogas potencialmente cardiotóxicas é um procedimento frequente na rotina dos anestesiologistas. A taxa de complicações decorrentes desta intervenção cirúrgica pode chegar a 23,8%, sendo 1,68% relativas ao ato anestésico. Relato do caso: Paciente feminino, 70 anos, com recidiva de adenocarcinoma de mama submetida a mastectomia radical e quimioterapia com antraciclina, 5-Fluoracil, Metotrexato e Ciclofosfamida, seguida da administração de Capecitabina. Foi agendado instalação de catéter venoso de longa permanência em veia jugular interna direita. Negava outras co-morbidades além do câncer. Apresentava avaliação cardiológica normal realizada há 5 meses. O

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exame físico encontrava-se inalterado, com pressão arterial de 140x80 mmHg. Realizou-se punção venosa periférica com catéter 20G, monitorização com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não-invasiva. Aplicou-se fentanil e midazolam seguidos de infiltração local de lidocaína. Ao final do procedimento, a paciente apresentou dispneia súbita, taquicardia sinusal e estertores crepitantes em metades inferiores de ambos os hemitóraces, sendo realizados intubação orotraqueal e suportes hemodinâmico e intensivo. A investigação revelou eletrocardiograma e dosagens seriadas de enzimas cardíacas normais e raio-x de tórax com infiltrado difuso bilateral. O ecocardiograma mostrou função contrátil de ventrículo esquerdo alterada devido à hipocinesia difusa, mais acentuada em parede anterior nas porções basal, média e apical; sem alterações morfológicas e dinâmicas de valvas cardíacas; pericárdio e ventrículo direito normais. A paciente evoluiu com extubação após 5 dias e desmame de inotrópicos após 7 dias. Discussão: Miocardiopatia por antraciclinas pode atingir até 3% dos pacientes, tendo caráter dose-dependente, afetando todas as faixas etárias e sendo potencializada por irradiação mediastinal prévia além de uso concomitante de ciclofosfamida. Mesmo quando se propõe procedimentos relativamente de curta duração em pacientes oncológicos, é de suma importância que o anestesiologista tenha conhecimento das formas de tratamento às quais o paciente fora submetido, ressaltando as drogas quimioterápicas empregadas, suas propriedades farmacológicas e seus efeitos adversos, bem como possíveis interações medicamentosas para que se reduza o índice de complicações per-operatórias. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S20 Depressão respiratória por uso de midazolam na medicação préanestésica Carlucci MTO*, Cabral LW, Castiglia YMM, Braz LG CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp)

Introdução: O uso do midazolam (MDZ) como medicação préanestésica (MPA) tem como um dos objetivos promover ansiólise no perioperatório. Será descrito caso de depressão respiratória após uso de MDZ como MPA. Relato do caso: Mulher, 64 anos, 55 kg, 1,5 m, raça amarela, ASA II (Hipertensão arterial em uso de propranolol) submetida a cirurgia para correção de Síndrome do Impacto no ombro esquerdo. Exames pré-operatórios normais. Negou antecedentes anestésicos. Recebeu 7,5 mg de MDZ via oral na enfermaria 20 min antes do encaminhamento a sala operatória (SO). Admitida na SO consciente e acordada. Monitorização: PANI (130/80 mmHg), oxímetro de pulso (SpO2 97% ar ambiente) e cardioscopia (80 bpm, ritmo sinusal). Após 25 min na SO, apresentou queda da SpO2 (70%) e perda da consciência, sendo necessário uso de cânula Guedel e ventilação assistida sob máscara de O2 por 5 min para manter SpO2 > 96%. Após esse período, paciente despertou sem lembranças do ocorrido. Hemoglicoteste de 145 mg/dl. Ausência de hipnose e depressão respiratória com O2 suplementar mais estímulos verbal e táctil durante 10 min em uma nova observação. Indução anestésica com remifentanil (0,3 mcg/kg/min por 3 min), propofol TCI (alvo 4 mcg/ mL) e rocurônio (0,6 mg/Kg). Manutenção anestésica com propofol (2,2+/-0,2 mcg/mL) e remifentanil (0,2+/-0,1 mcg/kg/min). Analgesia (tramadol 100mg e dipirona 1000mg) e prevenção de náusea e vômito (ondansentrona 4mg) a 30 minutos do término. Procedimento

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cirúrgico com duração de 120 min sem intercorrências. Reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmina (1,5 mg) e atropina (0,5 mg). Após 45 min da interrupção do propofol e remifentanil, paciente apresentou ventilação espontânea porém sem despertar. Feito 0,1 mg de flumazenil a cada dois minutos, completando 0,5 mg até o despertar da paciente. Realizada a extubação sem intercorrência. Consciente e orientada com SpO2 de 98%, paciente teve alta após permanecer 50 min na SRPA com máscara de O2 5L/min. Discussão: O MDZ como MPA é utilizado como ansiolítico, sedativo e adjuvante anestésico, com discretos efeitos hemodinâmicos e depressores da respiração. Nos idosos devido alteração da sensibilidade farmacodinâmica ao MDZ pode haver depressão respiratória profunda e de longa duração. O gênero feminino é também fator de interação. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S21 Relato de caso: infarto agudo do miocárdio em colecistectomia aberta Azarias FM* Centro de Ensino e Treinamento Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí

Introdução: Hipertensão arterial crônica relaciona-se com isquemia miocárdica, insuficiência renal e doença cerebrovascular. Pacientes hipertensos apresentam maior risco de isquemia miocárdica no perioperatório. O presente estudo refere-se um caso de infarto agudo do miocárdio (IAM) durante anestesia geral para colecistectomia por via aberta. Relato do caso: Paciente mulher, 50 anos, 90kg, hipertensa em uso de losartana 50mg, propanolol 40mg, indapamida 1,5 mg e alprazolam 0,5mg. Na avaliação pré-anestésica não referiu cansaço aos esforços habituais, apresentou: pressão arterial de 130/80mmHg, exames laboratoriais e eletrocardiograma sem alterações. Realizado punção peridural com agulha 17G, em L2 e L3, administrado 90mg de bupivacaína 0,5% e morfina 2mg. Indução venosa com midazolam 4mg, fentanil 300mcg, propofol 150mg e atracúrio 50mg. A anestesia foi mantida com isoflurano associado à N2O. Durante a cirurgia a pressão arterial sistólica manteve-se entre 110-90 mmHg e a diastólica 70-50mmHg. Após 1h e 10min, já ressecada vesícula, a paciente apresentou bloqueio átrio-ventricular de 3 grau, sendo tratada com atropina 0,75mg. Apresentou ausência de pulso carotídeo, sendo administrado 1mg de epinefrina e iniciada manobra de massagem cardíaca externa. Evoluiu para taquicardia ventricular com pulso e utilizou-se 80mg de lidocaina. Logo após, apresentou taquicardia supra-ventricular, feito 300mg de amiodarona. Quando o ritmo retornou a sinusal, foi realizado punção de acesso venoso central para administração de dopamina na dose de 10mcg.kg-1min-1. Apresentou secreção rósea pela cânula, sendo administrado 80mg de furosemida seguido de sondagem vesical. Iniciado administração de noradrenalina 0,5mcg.kg-1min-1 para manutenção da pressão arterial média em 60 mmHg. Encaminhada à unidade de terapia intensiva na qual permaneceu com noradrenalina na dose citada por mais 4h. O resultado de troponina das primeiras 6h foi 1.7ng.mL-1. Após 36hs foi realizado ecocardiograma transtorácico com acinesia médio apical septal com comprometimento moderado da função do ventrículo esquerdo, fração de ejeção de 38%. Discussão: ECG apresenta baixa sensibilidade na detecção de hipertrofia ventricular esquerda.O ECO,permite diferenciar a hipertrofia em concentrica ou excentrica,ja o ECO de estresse estratifica o risco de isquemia peri-operatoria. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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S22 Uso do sugammadex em indivíduo com disfunção pulmonar Silva MP, Silva DMA*, Nunes MHG, Inohara M Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Introdução: O bloqueio neuromuscular (BNM) residual é uma condição que predispõe à complicações pulmonares pós-operatórias. O objetivo do presente artigo foi descrever a reversão do BNM com sugammadex, em indivíduo com disfunção pulmonar. Relato do caso: Paciente do sexo feminino, 57 anos, 52kg, 150cm, IMC 23,11kg.m-2 com antecedente de hipertensão arterial sistêmica, tabagista (25 anos.maço) e doença pulmonar obstrutiva crônica. Programada esofagectomia via toracotomia por carcinoma espinocelular de esôfago. Exame físico sem alterações; radiografia de tórax com desvio da traqueia, imagem cística e espessamento pleural no lobo superior direito; espirometria com distúrbio ventilatório obstrutivo moderado. Na indução da anestesia geral (200μg de fentanil, 200mg de propofol, 6 mg de vecurônio) houve dificuldade para seletivar o brônquio esquerdo com sonda de duplo lúmen, sob laringoscopia direta, e por fibroscopia. Foi locado bloqueador brônquico no brônquio direito através de sonda orotraqueal 8,5. Observou-se então aumento importante na pressão inspiratória e queda da saturação de oxigênio, ausculta pulmonar, com diminuição do murmúrio vesicular à direita com sibilos e abolida à esquerda. Retirado bloqueador brônquico; tracionada sonda orotraqueal; administrado salbutamol via inalatória, adrenalina e 2mg de vecurônio. Equipe opta por tratamento não operatório com quimioterapia e radioterapia devido ao alto risco de ventilação monopulmonar. Neste momento, às 10:43h, TOF= 39%. Administrado 100mg de sugammadex, com progressão do TOF para 96% (às 10:47h). A paciente foi extubada sem intercorrências; evoluindo bem na recuperação anestésica. Discussão: O BNM residual no pós-operatório está relacionado a aumento na morbidade e mortalidade e pode resultar em complicações pulmonares, como aumento do trabalho respiratório, hipoxemia, pneumonia e broncoaspiração. A neostigmina e sugammadex são fármacos usados para reverter o BNM, entretanto o primeiro tem eficiência limitada em algumas situações e pode prejudicar a função pulmonar, enquanto o segundo não. Resultados de revisão sistemática sugeriram que, em comparação com o placebo ou neostigmina, sugammadex reverte mais rapidamente o BNM induzido por rocurônio, e é tambem efetivo na reversão do BNM por vecurônio ou pancurônio, sendo uma opção segura para pacientes com afecções respiratórias. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S23 Administração inadvertida de 50 microgramas de sufentanil espinhal para analgesia de parto Rocha CKT* CET da Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC-Sorocaba)

Introdução: O anestésico local “ideal” empregado por via espinhal para a analgesia durante o trabalho de parto deve apresentar ação rápida e efetiva com um bloqueio motor mínimo, duração prolongada de ação, risco reduzido de toxicidade sistêmica materna e efeito desprezível na atividade uterina e na perfusão útero-placentária. O presente relato teve como objetivo apresentar um caso em que se administrou, de forma acidental, 50μg de sufentanil por via espinhal. Relato do caso: ACM,

24 anos, primigesta, ASA I, 70 kg, apresentava 9 a 10cm de dilatação do canal de parto. Após punção entre L3 e L4 com agulha tipo Quincke G27, administrou-se bupivacaína 0,5% pesada 2,5mg e sufentanil 1mL (da solução que contém 50μg.mL-1). Três minutos após a administração da solução, a paciente apresentou quadro caracterizado por prurido de forte intensidade em face e região superior do tórax, momento em que se observou o engano cometido. Administrada naloxona 0,2mg por via venosa sem resposta satisfatória. A resolução do prurido ocorreu após a segunda dose do mesmo agente, administrado após 10 minutos, sem reversão da ação analgésica. Não houve depressão respiratória materna. O Apgar ao nascimento foi de 8 e 9. A paciente foi encaminhada à UTI onde permaneceu monitorizada. Não foi necessária nenhuma dose adicional de naloxona. Discussão: A migração cefálica do opioide quando administrado por via subaracnoidea depende da lipossolubilidade do agente empregado, ou seja, quanto mais lipossolúvel o opioide, menor a migração. No presente relato a dose empregada do sufentanil, opioide lipossolúvel, foi aproximadamente dez vezes maior que a recomendada. Ainda assim, não foi observada depressão respiratória materna ou fetal. Agentes como o fentanil ou o sufentanil, lipossilúveis, quando administrados por via espinhal estão mais frequentemente associados à depressão respiratória precoce (até 2 horas após a administração), por absorção sistêmica. Quando tal complicação ocorre tardiamente, o mecanismo proposto é a migração cefálica do opíoide, mais comumente os hidrossolúveis como a morfina. O tratamento se baseia na monitorização, observação e administração da naloxona (0,1 a 0,4mg por via venosa). Contudo a duração clínica de ação desse antagonista pode ser menor quando comparada à duração da depressão respiratória. Para esses casos pode ser necessário o emprego da infusão contínua de naloxona (0,5 a 5ug.kg-1h-1). Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S24 Obstrução de tubo endotraqueal por mordedura Amorim LL*, Benevides ML, Nochi RJ Hospital Geral Universitário

Introdução: Obstrução de vias aéreas é causa importante de morbimortalidade perioperatória. Objetivo: Relatar um caso de mordedura do tubo endotraqueal, acarretando obstrução de via aérea, diagnosticada precocemente. Relato do Caso: Criança de 6 anos e 10 meses, feminina, com diagnósticos pré-operatórios de colestase crônica, dislipidemia a esclarecer e baixo desenvolvimento ponderal, com suspeita diagnóstica a Síndrome de Alagille, doença autossômica dominante que cursa com displasia artério-hepática ou atresia biliar intra-hepática. Foi agendada biópsia hepática por laparotomia. Na avaliação pré-anestésica foi constatado hiperbilirrubinemia direta, sinais de colestase e estenose de ramos da artéria pulmonar, risco cardiológico grau 2. Chegou à sala operatória sem medicação pré-anestésica, lúcida e cooperativa. Foi monitorizada com ECG, estetoscópio precordial, oximetria de pulso, PANI e capnografia. Venóclise 24G, submetida a anestesia geral balanceada. Indução com sevoflurano, cetamina e succinilcolina. IOT TOT 5,5 sem cuff e VCV em sistema circular com absorvedor de CO2, mantida com sevoflurano e atracúrio. O procedimento durou 30 minutos e foi realizada reversão do bloqueio neuromuscular com atropina e neostigmina. Subitamente, teve início esforço inspiratório, tiragem subcostal e retroesternal intensas, com queda vertiginosa da saturação de oxihemoglobina. À ausculta respiratória, roncos difusos. Feito hidrocortisona 100mg EV, com melhora dos roncos. Verificado obstrução do TOT por mordedura, corrigido com

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uso de cânula orofaríngea, com melhora rápida do quadro. Discussão: A monitorização cuidadosa das vias aéreas no intraoperatório é essencial, pois problemas relacionados à obstrução são causas importantes de morbidade e mortalidade. Esta obstrução pode levar a hipoxemia e aumento da pressão em vias aéreas. A resistência à passagem de uma sonda de aspiração traqueal indica a obstrução, mas não sua causa. A utilização de broncofibroscopia pode ajudar no esclarecimento da etiologia específica. Entre diagnóstico diferencial: mordedura, acotovelamento, compressão externa, secreções ou outro material intraluminal, broncoespasmo, pneumotórax, manipulação cirúrgica ou pressão intrabdominal elevada. Se não tratado precocemente, pode levar a edema agudo de pulmão por pressão negativa. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S25 Taquicardia supraventricular sustentada em lactente à instalação de cateter venoso central. Relato de caso Rogério WP*, Cavaliere CMRP, Orosz JE, Gobbo MC CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)

Introdução: Extrassístoles durante introdução de catéter venoso central, relacionadas ao estímulo mecânico direto do endocárdio são comuns. Relato do caso: MS, 5 meses, sexo feminino, nascida a termo com má formação ano-retal e APGAR 8/10. Permaneceu em UTI por 10 dias por ter apresentado ritmo sinusal com FC~70bpm e ECG com P-R curto. Foram excluídas imaturidade e hipotiroidismo como causas da bradicardia. Ecocardiografia mostrou apenas forame oval pérvio. Estudo de cariótipo mostrou deleção do cromossomo 6(q15,q21), mas não apresentava sinais que caracterizassem síndrome genética típica. Internada aos 5 meses para anorretoplastia, com exames normais, exceto cintilografia renal, que mostrava exclusão do rim E. Apresentava na SO PA:100/60m mHg,FC:120bpm,SpO2:98%. A indução anestésica foi feita com fetanil 5μg.kg-1, propofol 3mg.kg-1 e rocurônio 0,6mg.kg-1, e manutenção com sevoflurano 1%. Durante inserção de cateter venoso central, através da veia jugular interna D, apresentou taquicardia supraventricular sustentada com FC:240-252bpm. Após constatar-se localização central do cateter ao RX, optou-se pela massagem do seio carotídeo D e compressão do globo ocular E. Após 2 minutos sem sucesso foi administrado esmolol 0,5mg.kg-1 EV, sem melhora, seguido de adenosina 0,1mg.kg-1 EV, com retorno da FC ao valor inicial (120 bpm). Após 30 minutos sem alterações de ritmo ou FC, durante posicionamento em decúbito ventral, apresentou novo episódio de taquicardia supraventricular sustentada, com FC~244 bpm, novamente revertida com adenosina 0,2mg.kg-1. Durante o procedimento cirúrgico não apresentou novos episódios ou alteração hemodinâmica, e manteve-se assintomática até a alta hospitalar, em 9 dias. Discussão: O objetivo foi apresentar caso incomum de taquicardia supraventricular, aparentemente desencadeada por estimulação direta do endocárdio, com recorrência durante mobilização, apesar da localização correta do cateter. Dois casos semelhantes relacionadas à mudança de decúbito foram relatados por Hacking et al.,2003. Diferentemente desse, envolveram cateter de PICC, taquicardia ventricular, e não demandaram intervenção medicamentosa, tendo sido resolvidos com tração parcial do cateter. Os desfechos dos três casos demonstram a importância da monitorização durante instalação de cateter central em crianças, e de se proceder a mudanças de decúbito antes de encerrar o procedimento, a fim

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de descartar eventual estimulação mecânica decorrentes de mudança de posicionamento. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S26 Comprometimento ventilatório por bloqueio do nervo frênico em bloqueio do plexo braquial. Relato de caso Amorim AVC*, Santiago NB, Rezende DC, Oliveira BAMFM Hospital Felício Rocho

Introdução: Bloqueio do nervo frênico é consequência frequente do bloqueio do plexo braquial. Na maioria das vezes sem repercussões clínicas. Objetiva-se relatar caso no qual este bloqueio implicou em comprometimento ventilatório, discutir sua ocorrência, fatores de risco e diagnóstico diferencial. Relato do caso: Paciente 63 anos, feminina, hipertensa, não tabagista. Submetida à colocação de prótese parcial em úmero direito sob bloqueio de plexo braquial pela técnica perivascular subclávia de Vieira e anestesia geral. No bloqueio foram injetados 40mL de uma solução de lidocaína 2% com vasoconstritor e ropivacaína 0,5% em partes iguais. Anestesia geral foi induzida com fentanil (5μg/kg), propofol (2mg/kg) e cisatracúrio (0,15mg/kg) e mantida com sevoflurano (1 CAM). Cirurgia de 2hs de duração sem intercorrências. Admitida na SRPA hemodinamicamente estável, porém apresentando saturimetria de 87% com O2 a 6L/min. Não havia murmúrio vesicular na base do hemitórax direito. Radiografia de tórax revelou hemicúpula diafragmática direita na altura do 5° espaço intercostal. O quadro clínico associado a tais exames afastaram a possibilidade de pneumotórax ou embolia. Permaneceu com O2 por máscara e apresentou melhora na medida em que houve regressão do bloqueio motor. Discussão: Bloqueio do plexo braquial é muito usado em cirurgias nos membros superiores. Tal plexo tem origem de raízes nervosas de C5 a T1, com contribuição ou não de C4 e T2. O nervo frênico emerge do plexo cervical, formado por raízes de C2, C3 e C4 e tem localização próxima do plexo braquial. Assim, pode ser atingido pela dispersão da solução de anestésico na dependência da técnica utilizada. Ocorre paralisia do nervo frênico em 100% dos casos em que a técnica interescalênica é utilizada e em 40 - 70% dos pacientes com a técnica perivascular supraclavicular. Bloqueio do nervo frênico ocorre também com a técnica perivascular infraclavicular, porém em menor frequência. A maioria dos pacientes tolera a paralisia do diafragma ipsilateral pela compensação da musculatura acessória e a expansão do pulmão contralateral. Sintomas variam na dependência de doenças preexistentes, sobretudo disfunção pulmonar e obesidade. Diagnóstico diferencial inclui pneumotórax, bloqueio do nervo laríngeo recorrente, broncoespasmo, reação alérgica, lesão neurológica direta, injeção no neuroeixo e embolia. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S27 Relato caso: reação anafilactoide a gelatina fluida modificada Leite CM, Alfano AMVL*, Duarte LTD, Simões CM Serviços Médicos de Anestesia (SMA) do Hospital Sirio Libanês

Introdução: No período perioperatório os pacientes são expostos a uma grande gama de alérgenos, incluindo relaxantes musculares, látex e até mesmo fluidos de reposição volêmica, sendo difícil a distinção do tipo de reação, bem como de seu agente causal. Relato do caso: Paciente

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masculino, 52 anos, estado físico ASA II, negava alergias prévias. Recebeu midazolam 7,5mg via oral de medicação pré-anestésica. Submetido a pneumectomia esquerda sob anestesia geral e passagem de catéter peridural para analgesia pós operatória. Monitorizado com cardioscopia, oximetria de pulso e pressões arterial invasiva e venosa central. Reposição volêmica feita com cristaloides e gelatina fluida modificada. Indução venosa com fentanil 500mcg, propofol 150mg, rocurônio 60mg, cetamina 25mg e manutenção com propofol e remifentanil contínuos. Intubação e ventilação seletiva à esquerda sem intercorrências. Durante a cirurgia, apresentou hipotensão, taquicardia e angioedema das orelhas após início de infusão do coloide. Nenhum outro fármaco foi administrado. Apesar da reação ao látex ter sido incluída como hipótese, a infusão do coloide foi interrompida e feitas dosagens de hemoglobina e IgE. Afastadas anemia e hipovolemia, junto à recuperação hemodinâmica com infusão de noradrenalina, difenidramina, ranitidina e hidrocortisona, a principal hipótese diagnóstica foi reação à gelatina.Extubado sem intercorrências. Encaminhado à UTI com noradrenalina 0,01 mcg/kg/min. Recebeu no total 3,5L de Ringer Lactato, 1,5L de gelatina e 0,5L de hidroxietilamido. Perda sanguínea estimada 1,6L. Discussão: Os coloides representam 4% das reações alérgicas no intra-operatório.Dosagem de triptase, IgE específica e teste cutâneo de sensibilidade auxiliam o diagnóstico. A baixa incidência de reações alérgicas intra-operatórias leva a dificuldade diagnóstica, bem como refratariedade à instituição do tratamento com adrenalina. A dosagem de IgE 61 kU/L não permitiu o diagnóstico específico de reação anafilática e não foi realizada a dosagem da triptase. No pós-operatório, o paciente desconhecia exposição prévia à gelatina fluida modificada. Foi orientado quanto ao ocorrido e da importância de realizar teste cutâneo para identificação de antígenos potenciais. Contactado 3 meses após a cirurgia, mas não havia realizado o teste cutâneo. Apesar de não se poder afirmar com certeza que a reação foi desencadeada pela gelatina, a evolução do quadro clínico e a resposta ao tratamento sugerem fortemente o coloide como agente causal. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S28 Análise quantitativa da mortalidade intraoperatória em hospital universitário de alta complexidade Falcão LFR*, Yamashita AM, Amaral JLG, Rodrigues RC Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Introdução: A ocorrência de parada cardiorrespiratória (PCR) e morte durante a anestesia e intraoperatório são eventos raros na atualidade. Os crescentes conhecimentos e esforços em aprimorar a prática anestésica, através da introdução de novos medicamentos, equipamentos, instrumental e materiais reduziram substancialmente a mortalidade anestésica. Analisar a incidência destes eventos adversos graves (EAG) e sua interrelação com situações e características perioperatórias buscando uma relação de causaefeito, é estratégia primordial na geração de medidas que impactem na redução da morbidade e mortalidade intraoperatória. Métodos: Foram analisados 29.876 pacientes submetidos a anestesia, no conjunto hospitalar universitário de complexidade quaternária, entre 11. maio.2009 a 28. fevereiro.2011. Desse total, 104 apresentaram PCR (0,35%), sendo o tipo mais frequente a atividade elétrica sem pulso (54,8%). Houve 59 mortes, o que resultou na taxa de mortalidade de 0,2%. Os principais fatores relacionados a mortalidade no perioperatório são o estado físico do paciente segundo a ASA, idade e tipo de cirurgia1. Outros aspectos relevantes são: duração

do procedimento, tipo de cirurgia, período de realização, o caráter, técnica anestésica e presença de residentes. Resultados: A maioria dos pacientes que apresentaram EAG foram classificados ASA 3, 4 e 5, correspondendo respectivamente a: 27,2%, 25,2% e 21,4%. A faixa etária mais acometida foi de 60 a 74 anos, 26,8%. As cirurgias que apresentaram maiores taxas de EAG foram: do aparelho digestivo (23,8%), cardíaca (21,8%), torácica (6,9%) e neurocirurgia (6,9%), e em 65% o caráter da operação era de urgência. A duração da anestesia não mostrou relação com o surgimento de EAG. A anestesia geral foi a mais relacionada com os EAG, incidência de 77%. Em relação ao gênero dos pacientes, observou-se que 60% eram homens, sendo que na totalidade dos avaliados representavam 48%. Discussão: Os resultados demonstraram a importante relação com o estado físico e idade do paciente, idade e tipo de cirurgia, como atesta a literatura. Conclusão: Entretanto, para a adoção de medidas para redução do risco anestésico é importante não somente a coleta de dados, que por si só podem ser insuficiente pelo incompleto preenchimento, mas a pesquisa minuciosa das medidas adotadas quando do surgimento dos primeiros sinais de deterioração. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Anestesia obstétrica S29 Conduta anestésica na gestante com insuficiência renal crônica dialítica – Relato de Caso Lima MF*, Clivatti J, Yamashita AM Hospital São Paulo (Unifesp-EPM)

Introdução: Insuficiência renal crônica (IRC) grave está associada a menores índices de fertilidade, prematuridade, retardo do crescimento intrauterino, mortalidade perinatal e pré-eclâmpsia. Diversas são as implicações da IRC para a anestesia. Relato do caso: Paciente de 27 anos com gestação gemelar, G4P2A1, com diagnóstico de IRC secundária a bexiga neurogênica em tratamento conservador, apresentou piora no início do 3º trimestre e necessitou diálise. Negava outras doenças ou cirurgias prévias. Realizou hemodiálise 6 vezes por semana (20 horas semanais), com objetivo de manter ureia <50 mg/dL. Evoluiu com préeclampsia leve e foi medicada com α-metildopa. A paciente recebeu 2 concentrados de hemácias para chegar ao Htc de 27% antes do parto. Agendada cesariana para 35 semanas. No dia da cirurgia, a paciente foi submetida à hemodiálise sem uso de heparina. Frente à recusa em receber anestesia regional, foi realizada anestesia geral com intubação orotraqueal em sequência rápida e manobra de Sellick. A indução foi com fentanil, propofol, succinilcolina e a manutenção com isoflurano, N2O e atracúrio. O procedimento seguiu sem intercorrências anestésicas ou obstétricas. Recebeu 0,5mL/kg de Ringer Lactato. Metaraminol foi usado com o objetivo de manter a pressão arterial sistólica próxima da basal. Analgesia foi com dipirona e cetoprofeno no período intra-operatório e tramadol no pós-operatório. Ambos os neonatos tiveram boa evolução, recebendo alta no 5° dia de vida, mesmo momento da alta hospitalar materna. Discussão: Acompanhamento multidiciplinar da gestante com IRC é fundamental. Durante a gestação, diálises frequentes e eventual uso de eritropoetina são importantes para boa evolução da gestação e preparo para o parto. Tal regime de diálise , entretanto pode ocasionar distúrbios eletrolíticos como hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, além de alcalose. IRC não é contra-indicação para anestesia espinhal, mas alterações da coagulação

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tanto pela utilização de heparina como por uremia podem contraindicar esta técnica. A hidratação deve ser cuidadosa e a hipotensão tratada com vasopressores. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S30 Bloqueio peridural com auxílio de ultrassonografia em paciente com Síndrome de Maroteaux e Lamy (Picnodisostose) submetida à cesariana - relato de caso Moura GHS*, Clivatti J, Rezende AH, Yamashita AM Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Introdução: A Síndrome de Maroteaux e Lamy consiste em nanismo associado a más-formações ósseas. A realização de bloqueios de neuroeixo nestes pacientes é sempre um desafio ao anestesiologista e o uso da ultrassonografia de coluna aumenta a segurança em casos como este. Relato do caso: Feminino, 32 anos, gestante de 39 semanas com história de um aborto precoce anterior. Estado físico P2, 131cm de estatura e 42kg, micrognatia, Mallampati III, distâncias não favoráveis, anormalidades em região de mandibular e maxila será submetida à cesariana eletiva por distócia anatômica. Na sala cirúrgica, paciente monitorizada com cardioscópio, pressão não invasiva, oximetria e diurese, venóclise com extracath 18G em membro superior esquerdo. Identificação do espaço intervertebral por ultrassonografia de coluna lombar com medidas das distâncias e marcação do melhor lugar para punção. Anestesia local com lidocaína a 2% 4mL, passagem de agulha de Touhy 16G L5-S1 sem sucesso, nova punção em mesma topografia com perda de resistência e passagem de cateter peridural. Após injeção de dose teste, foi utilizada bupivacaína 0,5% com epinefrina em doses de 5mL repetidas a cada 10 a 15 min até o bloqueio sensitivo atingir o nível T4. Fentanil 100mcg e morfina 2mg também foram administrados. O tempo total para instalação do bloqueio foi de 50 minutos e o volume de anestésico local administrado foi 22,5mL. O procedimento teve duração de uma hora. No intra-operatório a paciente apresentou incômodo em andar superior do abdômen no momento do nascimento pela pressão do obstetra, que cessou com a expulsão do feto. Recém nascido feminino, peso: 2.790g e Apgar 9/9. Discussão: Técnicas regionais são de escolha em anestesia obstétrica por serem seguras para o concepto e para parturiente, uma vez que as alterações da gestação dificultam o acesso às vias aéreas. Pacientes com alterações anatômicas na coluna como escoliose, nanismo ou obesidade impõem dificuldade adicional a anestesia regional. O uso da ultrassonografia como método de identificação do melhor espaço a ser puncionado pode ser de extremo auxílio nestes casos. Como a dispersão do anestésico local na raquianestesia ou na peridural pode ser imprevisível em pacientes com nanismo, o uso de anestesia peridural de instalação lenta com doses fracionadas é considerada alternativa mais segura. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S31 Anestesia geral com halotano para tratamento de inversão uterina. Relato de caso Carvalho AP*, Cascudo EF, Jogaib MA, Miranda GCV Hospital Regional do Gama (HRG)

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Introdução: A inversão uterina, definida como introversão em dedo de luva do útero, é uma complicação do terceiro estágio do trabalho de parto. Sua incidência é muito variável, sendo estimada em 1 em cada 5.000 a 10.000 gestações. Cursa com sinais de choque devido hemorragia uterina e estímulo doloroso, e algumas vezes pode ser atribuído a reflexo vasovagal consequente a tração das vísceras. Relato do caso: R.O.S., feminino, 17 anos. Submetida a parto normal com nascimento de feto único, sexo masculino, circular de cordão, líquido amniótico claro, dequitação completa. Evidenciado inversão uterina não revertida com manobra de TAXE. Encaminhada ao centro cirúrgico. Monitorizada com ECG contínuo, PANI, oxímetro de pulso e capnografia. Venóclise em MSE com jelco 16G. Pressão arterial de 76/40mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm, SpO2 de 98%. Realizado indução anestésica com fentanil 100mcg, cetamina 50mg, midazolam 2mg e succinilcolina 80mg. Intubação orotraqueal em sequência rápida com tubo 7,0 com cuff. Mantida em ventilação mecânica. Administrado cisatracúrio 6mg. Manutenção anestésica com halotano 1.2%. Obtido relaxamento uterino adequado e realização de reversão manual do útero com sucesso. Após resolução, substituído halotano por sevoflurano 2.5%. Administrado 10UI de ocitocina. Final do ato cirúrgico. Analgesia com dipirona e tramadol. Extubação sem intercorrências. Discussão: A inversão uterina é uma patologia rara e grave do parto, considerada emergência com resolução cirúrgica. O prognóstico depende do diagnóstico e tratamento precoce. O halotano é um uterorrelaxante por excelência, sendo muito útil na anestesia para correção desta urgência obstétrica. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S32 Parto cesáreo em gestante com anemia falciforme Borges EA*, Éckeli IW, Reis MA, Del Massa EC Casa de Saúde Santa Marcelina

Introdução: Anemia falciforme é uma doença genética marcada pela presença da hemoglobina S, que altera a forma da hemácia, que adquire forma de foice e não circula adequadamente na microcirculação, resultando tanto em obstrução do fluxo sanguíneo capilar como em sua própria destruição precoce. Os pacientes geralmente apresentam anemia crônica hemolítica. As manifestações clínicas são variáveis. Relato do caso: APS, sexo feminino, 26 anos, G3, P0, A2, C0. Anemia de causa desconhecida desde a infância, internada com 11 semanas de gestação com queixas de fraqueza e dor abdominal, diagnosticada anemia falciforme e talassemia. Apresentava Hb 4,9; Ht 15,7. Eletroforese de hemoglobina: Hb F 12,6%, Hb S 83,3%, Hb A2 4,1%. Com 35 semanas e 2 dias de gestação foi indicado parto cesáreo por crescimento intra-uterino restrito. Hb 8,2; Ht 23,5. Transfundidos 2 concentrados de hemáceas antes da cirurgia. Chegou em sala de operações em bom estado geral, hipocorada (+/4+), hidratada, lúcida, orientada, PA 140 x 82 mmHg, Sat O2 99%, FC: 85 bpm, com acesso venoso periférico em membro superior direito, jelco 18G. Monitorizada com oxímetro de pulso, cardioscópio, pressão arterial não invasiva. Obtido acesso venoso periférico com jelco 18G em membro superior esquerdo, feita sondagem vesical de demora. Raquianestesia após botão anestésico com lidocaína sem vasoconstritor a 2% em posição sentada, espaço L2/L3 com 12 mg de bupivacaína pesada e 80 mg de morfina, agulha 26G de Quincke, infusão lenta. O nível atingido foi T5. Não houve repercussão hemodinâmica importante, tendo a PA se mantido estável durante todo o procedimento cirúrgico, assim como a FC. RN vivo, feminino, às 3h42, pesou 1685g, apgar 8/9. Uma hora de cirurgia, 1h15 min de anestesia, recebeu 3000mL

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de SF 0,9%. Levada à recuperação pós-anestésica. Alta hospitalar no 4° DPO após receber mais dois concentrados de hemáceas. Exames na alta: Hb 9,6, Htc 29,3 %. Discussão: Anemia falciforme e gravidez geralmente estão associadas a complicações maternas e fetais. As fetais incluem comprometimento do fluxo placentário com abortos espontâneos, crescimento intra-uterino retardado, morte fetal e baixo peso ao nascer. As complicações maternas ocorrem em mais da metade das gestações, incluindo síndrome torácica aguda, bacteriúria, ITU, endometrite, pré-eclâmpsia, eventos tromboembólicos e indicação de parto cesáreo. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S33 Raquianestesia para cesariana em paciente com miastenia gravis Oliveira DCS*, Bezerra KG, Grosch P, Lima AR Hospital Universitário Julio Muller - Universidade Federal de Mato Grosso

Introdução: A miastenia gravis é uma doença auto-imune que causa inativação dos receptores pós-sinápticos da acetilcolina na junção neuromuscular. Afeta predominantemente mulheres na segunda e terceira décadas, com incidência de 1:10.000. Manifesta-se por fraqueza muscular generalizada ou localizada e fadiga da musculatura esquelética, com exacerbações e remissões parciais ou completas. Pode chegar à insuficiência respiratória, com necessidade de assistência ventilatória. O caso em questão trata-se de anestesia em gestante com importante comprometimento pela doença. Relato do caso: Mulher 41 anos, GVPIVA0, IG 32s1d, há dois anos em uso de Piridostigmina 360mg/dia e Prednisona 10mg/dia.Atualmente em falência ventilatória, dependente de ventilação mecânica, traqueostomizada. Programada a interrupção da gestação pó cesariana. Na SO apresentava-se acordada e orientada. Monitorizada com cardioscopia, oximetria de pulso, capnografia, medidor PANI e sonda vesical. Mantida em VM, modo PCV\A, mantendo os seguintes parâmetros: FC: 110bpm; FR: 14irpm; SatO2: 100%; PA: 100x60mmHg. Submetida a anestesia subaracnoidea com agulha 27G Quincke, punção em L3-L4, injeção de Morfina 60mcg , Fentanil 10mcg e Bupivacaína 0,5% Hiperbárica 8mg. Bloqueio sensitivo ao nível de T4. RN masculino, 1565g, Apgar 7/9. O procedimento ocorreu sem intercorrências. Após o término, permaneceu 90 minutos na RPA e foi então encaminhada a UTI sem bloqueio motor. Discussão: A gestação é fator de risco conhecido para crise miastênica, mesmo com tratamento adequado para a doença. O bloqueio neuroaxial, bem como a dose minuciosa de opioides é preferível por diminuir incidência de depressão respiratória. O uso de relaxantes musculares deve ser muito criterioso, já que, mesmo a succinilcolina ou doses desfasciculantes de relaxantes musculares não despolarizantes têm duração e efeito imprevisíveis. A profilaxia de náuseas e vômitos é importante para cotrapor o efeito das drogas anticolinesterásicas utilizadas no tratamento da patologia de base. Diante de uma situação incomum no cotidiano do anestesiologista, é de extrema importância a escolha da técnica anestésica. Decidimos pelo bloqueio do neuroeixo, por não utilização de bloqueadores neuromusculares e manejo fácil da ventilação. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S34 Uso do cateter balão em paciente com Acretismo Placentário Siaulys MM, Costa JRF*, Tedoldi TA, Matsui C Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Introdução: O acretismo placentário é doença cada vez mais frequente em nosso meio e isso ocorre em decorrência dos elevados índices de cesáreas. Relato do caso: EOS, 38 anos, quatro cesáreas prévias, foi encaminhada para o Serviço de Obstetrícia da Irmandade da Santa Casa de Misericódia de São Paulo, com gestação gemelar, placenta prévia centro total e IG: 29sem. Realizou RNM com 31sem, que mostrou placenta centro total percreta, invasão de gordura perivesical, sem sinais de invasão da bexiga. O planejamento terapêutico incluiu: cesárea eletiva na maturidade fetal com cateterização das artérias hipogástricas por meio da radiologia intervencionista e realização de laqueadura tubária. A cesárea foi indicada com IG:35sem. O implante dos cateteres com balonete nas artérias hipogástricas foi realizado sob anestesia peridural com duração de uma hora. A seguir, a paciente foi encaminhada para o Centro Obstétrico e iniciou-se a complementação da anestesia pelo cateter peridural com 75mg bupivacaina 0,5%, 100 μg fentanil e 2mg de morfina para realização da cesárea. Os balonetes arteriais foram insuflados imediatamente antes da histerotomia pelo risco de sangramento excessivo durante a extração fetal. A extração dos fetos foi transplacentária (RN1: Peso 3180g, Apgar quatro e oito; RN2: Peso 2290g Apgar sete e nove). Após extração fetal e por permanência do sangramento uterino, indicou-se histerectomia. O procedimento cirúrgico durou quatro horas e no intra-operatório houve necessidade de conversão para anestesia geral (200mg de propofol, 500μg de fentanil, 80 mg de succinilcolina e mantida com isofluorano). A reposição volêmica foi feita com: 5.000mL de cristaloide, 1.000mL de coloides e 4 concentrados de hemácias. Exames laboratoriais do fim da cirurgia incluem: Hb: 9,3mg/dL,Ht: 27.1%; Plaquetas: 216.000/mm3; INR: 1.27, TTPA:34.9s. A retirada dos balões arteriais foi realizada ao término do procedimento cirúrgico, sem complicações e a paciente foi encaminhada para UTI. Evoluiu sem complicações e recebeu alta hospitalar em 72 horas. Discussão: O acretismo placentario ainda é uma das principais causas de morbimortalidade materna. O planejamento multidiciplinar, envolvendo, obstetra, anestesiologista, radiologista intervencionista, cirurgião geral , vascular e neonatologista torna-se obrigatório para reduzir possíveis complicações. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S35 Anestesia para cesareana em paciente tetraplégica Ishibashi M*, Xavier MM, Turassa CF, Salgado PFS Hospital de Base - CET HB/FUNFARME

Introdução: A incidência de lesão espinal é aproximadamente de 280 em 1 milhão, sendo 20% do sexo feminino. Complicações crônicas de lesões espinais podem ser agravadas pela gestação. A hiperreflexia autonômica (HA) é condição ameaçadora à vida ocorrendo em 85-90% das parturientes com lesão acima de T5. Estímulos provenientes de ativação autonômica de: bexiga, reto, cérvice uterino, útero e estímulos cirúrgicos intra e pós-operatórios podem desencadear estimulação simpática, extensa, não inibida pelos centros supraespinais, cujo quadro clínico inclui hipertensão arterial, bradicardia, disritmias, cefaleia, piloereção, sudorese, rubor acima do nível da lesão e congestão nasal. Relato do caso: Paciente do sexo feminino, 30 anos, G1P0A1, história de lesão em T4-T5 e tetraplegia há 15 anos, internada por infecção do trato urinário. Encontrava-se na 36a semana de gestação em uso de metildopa, iniciado durante internação, com relato de níveis pressóricos baixos previamente. Após avaliação obstétrica foi indicada cesariana. Testada sensibilidade térmica e dolorosa, preservadas ao nível de T10

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e acima dos joelhos (L2-L3) respectivamente. No centro obstétrico, pressão arterial aferida de 150x80 mmHg e frequência cardíaca de 65bpm. Apresentou pico hipertensivo (184x128) após punção venosa retornando aos níveis basais em 10 minutos. Realizado bloqueio epidural com punção em L3-L4 e utilização de cateter para administração de 30mL de bupivacaína 0,33% com vasocontritor. Após 30 minutos da punção, apresentou sensibilidade térmica diminuída em T4 e foi iniciada cirurgia. Permaneceu assintomática durante o período intraoperatório. Mantida monitorização hemodinâmica por 24 horas, no pós-operatório, período em que não apresentou alteração sugestiva de HA, com retorno aos níveis prévios de sensibilidade térmica e dolorosa. Discussão: Pacientes com lesão acima de T5 fazem parte de grupo de risco independentemente de apresentarem história positiva de HA. Há relatos na literatura tanto de casos de anestesia geral balanceada quanto de bloqueio neuroaxial para prevenir HA no intraoperatório e uma tendência à anestesia peridural para mulheres com risco de HA. Enfatizando-se o uso de ansiolíticos, vasodilatadores (hidralazina) e anestesia epidural (opioides e bupivacaína). Entretanto, a conduta deve refletir experiência do médico. Observando-se que a hipotensão arterial é manifestação comum em pacientes com lesão espinal e pode ser agravada pela gestação e anestesia. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S36 Controle anestésico na gestante com Síndrome de Wolff-Parkinson-White Massa EC, Castanha MES, Fonseca TC, Pedott MS* Casa de Saúde Santa Marcelina

Introdução: É uma arritmia cardíaca que faz com que os impulsos elétricos sejam conduzidos ao longo da via acessória dos átrios até os ventrículos, denominada feixe de Kent, caracterizada por uma uma condução atrioventricular adicional que impede condução normal do atrial, podendo desencadear uma taquicardia ventricular. Relato do caso: Gestante de 23 anos, G2 P1 A0, 37 semanas de gestação, em trabalho de parto. Assintomática, sem palpitações ou dispneia aos esforços, porém no ECG apresentando Síndrome de Wolff- Parkinson-White. Estava em uso de verapamil 160mg/dia e trazia carta de seu cardiologista que sugeria parto com analgesia, para evitar descompensação do quadro e, em caso de taquicardia supraventricular deveria ser revertida com amiodarona 150mg em 10min. Paciente também portadora de ASMA intermitente, em uso de broncodilatador de resgate. Ao exame obstétrtico: colo pérvio 4 cm, fraca dinâmica uterina (1 contração a cada 15 minutos), apresentação cefálica. Após posicionamento, monitorização com os seguinte dados FC 90 bpm, PA 120/80mmHg, SpO2 96%. Realizado botão anestésico com Lidocaina 1% 120mg, e realizada peridural contínua com punção L3-L4, mediana, agulha 18G de Tuohy, Técnica de perda de resistência. Injetado lidocaina 2% 60mg de lidocaína com vasoconstritor, após min introduzido cateter epidural e fixação com 13cm de introdução da pele. Injetados mais 20mL de bupivacaína 0,125% (Bupi 0,125%) sem vasoconstritor associado a fentanil 100mcg, e doses subsequentes de Bupi 0,125% a cada 15min (02 doses), até com bom resultado analgésico. Esta analgesia se manteve até o período expulsivo, mantendo FC de 90bpm e PA de 120x80mmHg. Feito fórceps de alívio pela equipe obstétrica sem intercorrências. A paciente evoluiu sem dor no pós-operatório necessitando apenas de dipirona 1g a cada 6 horas por dois dias. Discussão: A Síndrome de Wolff-Parkinson-White não é considerada fator de alto risco para com-

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plicações cardiovasculares perioperatórias, porém em uma gestante em trabalho de parto a evolução para taquicardia supraventricular poderia diminuir o débito cardíaco e a oxigenação fetal. A analgesia de parto é uma prática que aumenta o conforto da paciente, mas sempre adiciona um risco, mesmo que muito pequeno, de complicações. Porém, neste caso, o benefício do controle da frequência cardíaca fala a favor da analgesia de parto, principalmente com a peridural, que é uma técnica mais estável do ponto de vista hemodinâmico quando bem aplicada. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S37 Anestesia para gestante com síndrome de Klippel-Trenaunay Ganem EM, Módolo NSP, Gilio DB*, Knabe AC Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

Introdução: A Síndrome de Klippel-Trenaunay é caracterizada pela presença de hemangiomas no pescoço, tronco e extremidades inferiores e superiores, veias varicosas, hipertrofia de ossos e tecidos moles podem estar presentes, levando à assimetria de membros, principalmente dos inferiores. Malformações artério-venosas são frequentes, inclusive na medula espinhal. Relato do caso: Mulher de 20 anos, branca, 78 kg, 1,60 cm de altura, com diagnóstico de Síndrome de Klippel-Trenaunay estabelecida já ao nascimento. Internada em trabalho de parto, idade gestacional (IG) 39s4d, pré-natal sem intercorrências, evoluiu com parada de dilatação uterina, seguida por parada de progressão do trabalho de parto (feto em posição cefálica, variedade ODP). Foi indicado parto cesáreo pelo obstetra, sendo solicitado serviço de anestesia o qual contra indicou bloqueio raquídeo devido à síndrome apresentada pela paciente. Foi realizada anestesia geral, intubação orotraqueal com sequencia rápida, utilizando propofol, alfentanil, succinilcolina e cisatracúrio. Manutenção anestésica com isoflurano, oxigênio a 50% e ar a 50%. A criança nasceu com tônus preservado, sem chorar e levemente pálida com Apgar 4-8-8. O restante do procedimento ocorreu sem intercorrências. A mãe e a criança receberam alta após três dias de internação hospitalar, em boas condições. Discussão: Nossa conduta anestésica baseou-se em dados da literatura que contra indica bloqueio raquídeo nesta doença, devido ao grande risco de formação de hematoma. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S38 Uso de Sugamadex em gestante portadora de esclerose múltipla Farath RG, Generoso RAM*, Cestari Neto B, Cardieri FA Hospital São Camilo Santana

Introdução: A esclerose múltipla (EM) é uma doença auto-imune, com etiologia desconhecida, caracterizada por desmielinizacao de áreas do sistema nervoso central. Apresentamos o caso de uma gestante portadora de EM que teve sua cesareana indicada por grave complicação obstétrica. Relato do caso: A.A.G.V., 29 anos, sexo feminino, 64 kg, com diagnóstico de esclerose múltipla há 5 anos, 2G / 1PC, com 22 semanas de gestação com indicação de cesareana de emegência por sangramento retroplacentário. Parâmetros hemodinâmicos na admissão: PA 90x50 mmHg, FC 138 bpm. Exames laboratoriais

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pré-operatórios: Hb 5,3 / Ht 16,3 / Plaquetas 100 mil. Realizada indução de anestesia geral com IOT em sequência rápida utilizando 2,5mg de alfentanila, 100mg de lidocaína, 7,5mg de midazolan, 130mg de cetamina e 70mg de rocurônio (TOF=0). O procedimento teve duração de 40 min. e transcorreu sem intercorrências. Realizado antes da extubação bloqueio TAP com ultrassom para analgesia. Em função do PTC=2, feito 260mg de sugamadex, sendo extubada em 93 segundos com relação T4/T1=1. Discussão: A esclerose múltipla tem baixa prevalência no Brasil e é mais comum em mulheres jovens em idade fértil. É uma doença marcada por episódios de exacerbações e remissões dos sinais clínicos. Na literatura o manejo anestésico inclui anestesia geral, subaracnoidea e epidural. A anestesia geral e epidural com baixas doses de anestésicos são as consideradas mais seguras. Pacientes grávidas tem, geralmente, recaídas no pós-parto especialmente nos três primeiros meses. As contra-indicações da anestesia regional são as mesmas de qualquer outra paciente obstétrica. O uso de succinilcolina pode ocasionar hiperpotassemia exagerada em pacientes portadores de EM devido à upregulation dos receptores de acetilcolina, sendo assim optamos pelo uso de rocurônio para intubação mesmo sabendo que os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes podem ter duração prolongada. Ao término do procedimento, quando a paciente já demonstrava PTC=2, utilizamos o sugamadex na dose de 4mg/kg para descurarização e extubação segura. A verdade é que ainda não existe um consenso a respeito da melhor técnica anestésica para pacientes portadores de EM porém a anestesia geral é sempre uma opção. O uso de sugamadex mostrou-se seguro para paciente portador de EM, de rápida ação reversora e sem de curarização residual. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S39 Anestesia para cesareana em paciente portadora de trombofilia hereditária Abud VV*, Bastawros Filho RAFB, Lobo FRM, Salgado PFS Hospital de base - CET HB/Funfarme

Introdução: Trombofilia é a tendência à trombose decorrente de alterações hereditárias ou adquiridas da coagulação ou da fibrinólise, que levam a um estado pró-trombótico. Relato do caso: Paciente, sexo feminino, 30 anos, previamente hígida, sem uso de medicação crônica, com história prévia de 2 abortos consecutivos. Durante investigação das causas de aborto foi encontrado Proteína S. livre: 186% (VR:65%140%), descoberta mutação do gene 20210A da protrombina. Iniciado tratamento com doses diárias de AAS até descoberta de nova gravidez. Inicialmente suspenso AAS, introduzido enoxaparina 60mg/dia até o sétimo mês, quando foi reduzido a dose para 40mg/dia até o final da gestação. Apresentou sangramento vaginal de leve intensidade com 35 semanas, cuja conduta foi maturação pulmonar fetal , em uma semana, com posterior cesareana. Suspenso enoxaparina 24horas antes do ato anestésico-cirúrgico. Coagulograma pré-cirúrgico sem alterações. Submetida à raquianestesia com agulha whitacre 27G, punção lombar em L3-L4, administração de bupivacaína hiperbárica, 13,5 mg , sufentanil 5 μg e morfina 100μg. Bloqueio sensitivo T8. Duração total do procedimento 55 minutos, sem intercorrência. RN em boas condições com 2,480kg e 45 cm. Doze horas após ato anestésico cirúrgico reiniciado uso de enoxaparina 40mg. Discussão: As trombofilias hereditárias são, em sua maioria decorrentes de alterações ligadas aos inibidores fisiológicos da coagulação ou de mutações de fatores da coagulação. Clinicamente, manifestam-se como tromboembolismos

venosos, mas com algumas características próprias: a) ocorrência em indivíduos jovens (< 45 anos); b) recorrência frequente; c) história familiar de eventos trombóticos; d) trombose migratória ou difusa ou em local pouco comum, e e) episódio trombótico desproporcionalmente grave em relação ao estímulo desencadeante. A investigação laboratorial deve ser realizada pesquisando as mutações FV G1691A e G20210A da protrombina, e da presença dos anticorpos antifosfolípides. Suas implicações anestésicas estão relacionadas a hematoma subdural pós punção ou sangramento excessivo durante cesareana. Uma observação mais rigorosa no pós-operatório destes pacientes, se faz necessário para a detecção precoce de complicações relacionadas a compressão medular, tais como dor, parestesia, perda da motricidade, paralisia. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S40 Drenagem de AVCH e cesariana: relato de caso Motta VBR*, Moreira RA, Freire GH Hospital Materno Infantil

Introdução e relato de caso: Apresentação de um caso de primigesta, 18 anos, 37 semanas, com entrada no Hospital Materno Infantil com história de cefaleia e hemiparesia esquerda iniciada há 4 dias. À admissão neste serviço, apresentava-se com PA 160x100mmHg, sonolenta, ptose palpebral e diminuição da acuidade visual a direita, anisocoria (D>E), desvio de comissura labial e hemiparesia esquerda. Altura uterina 35cm, batimentos fetais presentes, ausência de dinâmica uterina. Exames laboratoriais admissão: Hemoglobina=15g/ dL, Hematócrito=44,6%, plaquetas=226,000mm DHL=606U/l, Ácido Úrico 14,7mg/dL, creatinina=1,6mg/dL, Ureia=84,6mg/dL, TGO=308,7U/L, TGP=544,1U/L. Os resultados laboratoriais e o quadro clínico eram compatíveis com pré-eclâmpsia grave complicada com HELLP síndrome parcial já que não apresentava trombocitopenia. Realizou Tomografia Computadorizada de crânio com presença de lesão hiperdensa de contornos irregulares e halo de edema de lobo parietal à direita com redução das dimensões do ventrículo lateral à direita. Foi submetida à Drenagem de Hematoma Intracraniano e Cesariana simultaneamente, sob Anestesia Geral balanceada (indução sequência rápida com Fentanil 5mcg/kg, Etomidato 0,1mg/kg, Succinilcolina 1mg,kg, Lidocaína 2% sem vaso 1,5mg/kg) seguido da administração de Cisatracúrio 0,15mk/kg e Isoflurano. Monitorização com cardioscopia, PANi, oximetria de pulso, capnografia. Punção venosa central com cateter duplo lúmen em veia jugular esquerda e posterior punção arterial com 20 Gauge (G) em artéria radial direita. Foi realizado tratamento e prevenção de convulsões com Difenil-hidantoína 15mg/kg. Manteve-se hipertensa iniciando uso de Nitroprussiato de sódio no intra-operatório.Glicemia arterial variando entre 86mg/dL a 136mg/dL. Foi retirado feto vivo, índice Apgar 6 e 8minutos. Foi transferida para UTI , evoluindo com piora do quadro neurológico após 24horas com realização de nova Tomografia computadorizada de crânio que demonstrou extensa área de ressangramento, sendo submetida a nova drenagem de hematoma. Evoluiu na UTI com pneumonia por Acinetobacter baumanni, devidamente tratada. Recebeu alta da UTI no vigésimo primeiro dia, para enfermaria da Clínica Médica, recebendo alta hospitalar, apresentando lucidez, disfasia, ptose palpebral á direita e hemiplegia à esquerda. Encaminhada para reabilitação neurológica na Rede Sarah. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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Anestesia para cirurgia abdominal S41 Anestesia em paciente com Doença de von Willebrand. Relato de caso Oliani Neto R* CET Vera Cruz

Introdução: A Doença de von Willebrand (DvW) é a mais comum coagulopatia hereditaria , cuja incidência é 1%. Caracteriza-se por alterações quantitativas/qualitativas no fator de Von Willebrand (vWf ), que une molecularmente as plaquetas entre si e ao subendotelio vascular (sítios de glicoproteina Ib/IIb/IIIa) e prolonga a meia vida do fator VIII circulante. Considerando o essencial papel do vWf na hemostasia e a grande maioria dos casos desta doença se apresentar na forma leve (tipo I), com exames de rotina inalterados, o anestesiologista deve sempre lembrar desta coagulopatia e suas implicações. Relato do caso: Homem,56 anos, 89Kg, ASA II (HAS, Hep. B, Doença de vWf tipo I), antecedentes cirúrgicos de cardioplastia e enterectomia sem complicações, candidato à colecistectomia por videolaparoscopia. Conduta endovenosa pré operatória imediata: hidrocortisona 1g, ácido tranexâmico 500mg em 100mL de S.F. 0,9% e fator VIII (8y) 1500 UI (3 frascos) em infusão contínua de 3mL/min. A indução anestésica constou de fentanil 350 mcg , midazolam 2,5mg , propofol 200 mg, rocuronio 60mg. O acesso à via aérea foi difícil, porém com sucesso, sendo empregado fio guia “Bouge”. A cirurgia foi sem intercorrências, sem hemorragias expressivas em quaisquer sitios envolvendo o procedimento. Discussão: Neste relato o paciente já se apresentou com o diagnóstico de DvW tipo I, porém deve-se lembrar da classificação desta doença baseada no padrão de faixas do vWf radiomarcado: tipo I- 70 a 80% dos casos, autossômico dominante, deficiência quantitativa parcial sem alteração estrutural do vWf; tipo II- 20 % dos casos, autossômico dominante, deficiência qualitativa e estrutural principalmente nos multímeros do vWf, tem subtipos; tipo III- 0,5% dos casos, autossômico recessivo, vWf indetectável. Na história natural houve sangrameno anormal de superfícies mucosas (epistaxe, menorragia,, hemorragia gengival) além de pós-operatório hemorrágico. O anestesiologista deve apreciar que os resultados dos testes de coagulação mais comumente pedidos podem estar normais. Para o tratamento é preciso conhecer tipo e subtipo da doença. O concentrado de fator VIII com inativação víral é padrão na terapêutica geral da DvW ou a desmopressina (fármaco de primeira escolha para pacientes tipo I e IIa). Tratamento antifibrinolitico concomitante pode ser útil. Crioprecipitado e plasma fresco congelado são opções de 2ª escolha, dado o risco de contaminação destes hemoderivados. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S42 Anestesia geral em paciente portador de doença de von Willebrand submetido a retossigmoidectomia Haubrich SM*, Medeiros DN, Pereira ROL, Pradella CL Hospital Alcides Carneiro

Introdução: A doença de von Willebrand (DvW) é definida como uma entidade clínica com caráter autossômico dominante a qual se apresenta com aumento do tempo de sangramento e disfunção plaquetária, em-

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bora a contagem total de plaquetas muitas vezes encontram-se em níveis normais. A anestesia em pacientes portadores de tal patologia, principalmente aos submetidos á cirurgia de médio/grande porte, deve ser bem conduzida devido a impossibilidade da técnica de analgesia peri-dural , que é contra-indicação relativa em pacientes com DvW. Relato do caso: Paciente 50 anos, sexo masculino, sabidamente portador da doença de Von Willebrand , submetido á retossigmoidectomia devido á tumor de sigmoide.O paciente recebeu fator VIII nos 14 dias que antecederam a cirurgia e uma dose 2 horas antes do procedimento cirúrgico. A técnica anestésica realizada foi anestesia geral com indução venosa com fentanil , propofol, atracúrio e lidocaína. Realizado Intubação orotraqueal com tubo 7,5 com cuff. Manutenção inalatória com sevoflurano óxido nitroso. Ventilação em sistema fechado com absorvedor de CO2, FGF=2L/min, FiO2=50%. Administrado 100 mcg de fentanil durante a cirurgia. Realizado extubação ao término da cirurgia sem intercorrências. O paciente despertou com queixa álgica EVA=7, e fora administrado morfina 5mg via subcutânea. Discussão: O manejo anestésico em pacientes dom DvW deve iniciar-se com uma avaliação pré-anestésica minuciosa incluindo história de sangramentos espontâneos ou após cirurgias ou traumas. Requer também avaliação de exames laboratoriais, principalmente coagulograma I e II. Paciente com DvW tipo 1 e 2A necessitam receber desmopressina (DDAVP) 60 minutos antes do ato cirúrgico. Já pacientes com o tipo 2B e 3 necessitam de transfusão de fator VIII antes das intervenções cirúrgicas. Paciente portadores de distúrbios de coagulação que são submetidos a bloqueios de neuroeixo tem risco elevado de apresentar hematoma e compressão medular, devido a este fato a anestesia geral é sempre a escolha para procedimentos de médio-grande porte.Punções artérias ou punções venosas profundas são controversas e só devem ser realizadas se houver extrema necessidade. A morfina como técnica de analgesia pós operatória ainda é uma das drogas de escolha, principalmente pela impossibilidade de analgesia peri-dural em pacientes portadores de tal patologia. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S43 Bloqueio neuromuscular prolongado em paciente com colestase Derzi SH*, Romero FE, Rezende A, Tardelli MA Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Introdução: Sugammadex é uma ciclodextrina para reversão do rocurônio e vecurônio. Seu mecanismo de ação, diferente dos anticolinesterásicos é por encapsulamento do BNM. A colestase é uma situação que dificulta a excreção do rocurônio. Relato do caso: Masculino, 36 anos, 39kg, estado físico P2, portador de pancreatite crônica de etiologia alcóolica, indicada pancreatectomia por dor epigástrica intratável. Em uso de tramadol, amitriptilina e enzimas digestivas. Apresentava doença pulmonar obstrutiva crônica por tabagismo. Ao exame físico: ictérico++/4, ausculta cardiopulmonar normal, abdome doloroso em epigástrio. Exames pré-operatórios: bilirrubinas totais 2,22mg/dL, bilirrubina direta 1,90 mg/dL, FA 577 U/L, GGT 1989 U/L, TGO 66 U/L, TGP 58 U/L, creatinina 0,61mg/dL, albumina 3,9 g/dL. Realizada anestesia combinada, geral balanceada e peridural torácica com monitorização básica e pressão arterial invasiva. Puncionado espaço peridural T11-T12, administrados bupivacaína 0,25% 20mL, fentanil 150μg e morfina 2mg. A indução anestésica foi realizada com fentanil 4μg/kg, propofol 3mg/kg e rocurônio 1,2mg/kg e a manutenção, com isoflurano 1,2% e doses de 10mg de rocurônio a cada 40 minutos (dose total=100mg). A anestesia durou 7 horas e no intraoperatório

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identificou-se pseudocisto calcificado com compressão extrínseca de vias biliares e foi realizada derivação pancreatojejunal e biliodigestiva. Ao término do procedimento cirúrgico, a função neuromuscular foi monitorizada no músculo adutor do polegar com aceleromiografia e mostrou contagem pós-tetânica (PTC) igual a zero. Após três horas, quando o paciente apresentava 2 respostas ao TOF (train of four) foram administrados 2mg/kg de sugammadex para reversão do BNM. Discussão: O BNM se mostra prolongado nos quadros de insuficiências hepática ou renal, porém poucos trabalhos descrevem a farmacologia da droga na colestase, situação em que o rocurônio não consegue ser eliminado. Yang et al. compararam a duração do BNM do rocurônio em pacientes colestáticos com e sem doença hepática e não observaram diferença entre os grupos, sugerindo que a excreção biliar é mais importante que a função hepática para a excreção do rocurônio. Conclusão: A monitorização perioperatória do BNM do rocurônio se torna mandatória nos casos de colestase, ainda que a função hepática esteja normal. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

luiu para o óbito no 21° PO (choque séptico). Discussão: A literatura mostra que a duração da CEC esta relacionada com aumento na incidência complicações. Esse caso ilustra que situações imprevistas podem complicar o curso operatório e anestésico durante a cirurgia cardíaca, levando a um tempo de CEC muito prolongado, e por consequência, aumento na intensidade de seus efeitos adversos, como plaquetopenia, coagulopatia, resposta inflamatória exacerbada e disfunção pulmonar. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Anestesia para cirurgia cardíaca

Oliveira AC*, Barreto ALP, Lobo MVT, Teixeira AM

Anestesia para cirurgia ortopédica S45 Anestesia geral em paciente com hipertermia maligna, previamente diagnosticada Hospital Israelita Albert Einstein

S44 Circulação extracorpórea prolongada em cirurgia cardíaca para troca de válvula aórtica Moraes CD*, Moura JFC, Fernandes LA, Lacerda HGA Universidade do Oeste Paulista (Unoeste)

Introdução: A circulação extra-corpórea (CEC) está relacionada com ativação da cascata inflamatória, disfunção de órgãos e aumento da morbidade e mortalidade. Estes efeitos são potencializados pelo tempo excessivo de CEC. Relato do caso: Paciente feminina de 50 anos, com prótese valvar biológica em posição aórtica há 7 anos, iniciou quadro de dor precordial em aperto. O ecocardiograma evidenciou prótese com estenose importante, sendo indicada troca valvar. A paciente foi submetida a anestesia geral balanceada com etomidato, sufentanil, pancurônio e isoflurano. Durante a CEC a temperatura foi de 33 graus e a anestesia mantida com midazolam e fentanil. Houve grande dificuldade para colocação da prótese, com opção inicial por prótese biológica número 19, sem sucesso, e posteriormente foi necessária a confecção de válvula com pericárdio bovino. O tempo total de CEC foi de 420 minutos e pinçamento aórtico de 314 minutos. A saída de CEC foi realizada com auxilio de dobutamina 10mcg.kg-1.min-1 e noradrenalina 0,1mcg.kg-1. min-1 e a paciente foi encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva em uso de dobutamina 7,5mcg.kg-1.min-1, intubada e em ventilação mecânica. Durante a cirurgia e no pós-operatório (PO) imediato a paciente recebeu 5 unidades de concentrado de hemáceas, 6 de plaquetas, 5 de crioprecipitado e 6 de plasma fresco, apresentando débito pelo dreno mediastinal de 1000mL em 8 horas. Evoluiu nos primeiros dias de PO com plaquetopenia persistente e progressiva (até 10.000 por mm3), leucocitose importante (acima de 20.000 por mm3), elevação da creatinina (até 1,2 mg.dL-1), creatinafosfoquinase de 4022 U.L-1 e necessidade constante de drogas vasoativas (noradrenalina e dobutamina). Foi desintubada no 1° PO mas reintubada após 36 horas por piora da função pulmonar. No 11° PO houve melhora clínica e laboratorial, sendo desintubada. No 18° PO necessitou novamente de suporte ventilatório devido piora das funções respiratória e renal (pneumonia e sepse) Evo-

Introdução: A hipertermia malígna (HM) é uma síndrome caracterizada por taquicardia, febre, rigidez muscular, taquipneia, cianose e outros sinais de estado hipermetabólico. A HM apresenta-se sob formas variadas, podendo ter início agudo e fulminante ou se instalar insidiosamente. Geralmente, a síndrome inicia-se pela exposição a agentes anestésicos variados, em pacientes cuja suscetibilidade não fora previamente reconhecida. Os sinais podem aparecer precocemente, logo após o início da anestesia, ou podem aparecer na sala de recuperação pós anestésica, numa fase mais tardia. A taxa de mortalidade vem declinando devido ao reconhecimento de formas menos graves, ao diagnóstico precoce pela monitorização e ao tratamento instituído de forma rápida e adequada. Relato do caso: Paciente masculino, 48 anos, 68kg, ASA II, portador de hipertermia maligna, devido a relato de ato anestesico com complicações após exposição a anestesicos voláteis há 40 anos, onde foi necessário resfriamento corporal urgente. Consolidada a historia pregressa, direcionamos os exames pré-anestésicos para todos os exames que poderiam evidenciar o diagnóstico de hipertermia maligna, tais como enzimas musculares, biopsia muscular, eletrólitos séricos, e demais exames de rotina pré-operatória. Previamente diagnosticada a sindrome de hipertemia maligna, dispomos, de medidas para evitar ou tratar prontamente o desencadeamento desta sindrome. Paciente foi submentido a um procedimento artroscópico em ombro, monitorizado com cardioscopia, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, termômetro cutâneo axilar, e sondagem vesical com bolsa coletora. Após a realização de bloqueio de plexo braquial sob sedação moderada, procedemos com a indução da anestesia geral de forma venosa total, e acrescentamos a mensuração da temperatura corporal através de um termômetro esofágico. Gasometrias arteriais foram colhidas e analizadas no inicio e termino do procedimento, com duração de 1,5 horas. Não houveram intercorrências durante todo o ato cirurgico-anestésico, mas optamos por realizar a recuperação em ambiente de monitorização semi-intensiva, devido ao risco de desencadeamento ainda tardio, da sindrome em questão. Discussão: Esta discussão tem por finalidade, abordar quais as medidas e terapeuticas devem ser instituidas brevemente pelo anestesiologista, e salientar a importancia da notificação desta sindrome, para o estudo e conhecimento da mesma. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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S46 Acidente vascular cerebral em paciente hígido submetido a artroscopia de ombro Hamaji MWM, Azuma RA*, Hamaji A CET/SBA do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - Instituto de Ortopedia e Traumatologia

Introdução: A incidência de acidente vascular cerebral (AVC) no perioperatório em pacientes menores que 40 anos é rara, variando de 6 a 26 casos a cada 100 000, o que torna difícil a suspeita diagnóstica. Devido às graves consequências dessa patologia o diagnóstico precoce e imediata terapêutica devem ser realizadas. Relato do caso: MSF, 20 anos, ASA 1, foi internado para realização de artroscopia de ombro direito. Realizado bloqueio do plexo braquial via interescalênica com ropivacaína 0,5% 30mL e anestesia geral. Procedimento realizado em posição de cadeira de praia sem intercorrências, com duração de 3 horas. Após extubação foi encaminhado à RPA. Após cerca de 1 hora na RPA, paciente mantinha-se sonolento e ao exame físico foi observado hemiplegia à esquerda e desvio de rima labial. Foi prontamente solicitada tomografia computadorizada de crânio, que não evidenciou áreas de sangramento. Foi feito diagnóstico de acidente vascular encefálico isquêmico, sem tempo hábil para trombólise. Paciente encaminhado à UTI aos cuidados da neurologia. Apresentou melhora do déficit neurológico (força motora grau 3) durante a observação na UTI recebendo alta 5 dias depois para a enfermaria, onde apresentou piora da paresia à esquerda durante um período de 30 minutos, mesmo na vigência de antiagregantes plaquetários e heparina profilática. Ecocardiograma realizado após 2 dias evidenciou forame oval patente. Recebeu alta com melhora do quadro neurológico (força motora grau 2), sendo encaminhado ao ambulatório para investigação de trombofilias. Discussão: No caso descrito, a presença de forame oval patente possibilitou a ocorrência de embolia paradoxal, causando isquemia cerebral no perioperatório. A administração de anestesia geral dificultou seu diagnóstico, tornando inviável a trombólise em tempo hábil. Na posição de cadeira de praia há uma queda do fluxo sanguíneo cerebral devido à gravidade, sendo de extrema importância o cuidado com o posicionamento do paciente, evitando-se hiperextensão ou flexão cervical, que pode levar à compressão de artérias dessa região além de se evitar alterações pressóricas duradouras principalmente em pacientes idosos com doença aterosclerótica prévia. Na presença de fatores de risco para trombose venosa profunda o uso de dispositivos como meias elásticas e compressão intermitente ou ainda heparinização profilática também contribuem para a redução de complicações. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S47 Anestesia em paciente portador de hemofilia tipo A: relato de caso Ferreira CBT*, Campos IM, Oliveira BAMFM, Silva SRB CET/SBA do Hospital Felício Rocho

Introdução: A hemofilia é uma doença hemorrágica de herança autossômica recessiva ligada ao cromossoma X. A maioria dos casos é causada pela deficiência de fator VIII (tipo A). No restante, há deficiência do fator IX (tipo B). Os hemofílicos podem apresentar sangramentos espontâneos ou relacionados a traumas, sendo o primeiro mais comum na hemofilia grave. As articulações são os locais mais afetados, mas qualquer outra parte do corpo

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pode estar sujeita à hemorragias. Os pacientes podem se apresentar para vários procedimentos cirúrgicos, desde colocação de acessos vasculares até grandes cirurgias ortopédicas. Relato do caso: VJS, masculino, 45 anos, portador de hemofilia A. Admitido para artroplastia total de joelho. Internado para avaliação hematológica, que prescreveu transfusão pré-operatória de 3500 UI de fator VIII. Após a transfusão, realizada dosagem da atividade do mesmo, que se mostrou igual a 100%. Admitido na sala de operações e submetido à punção de acesso venoso periférico calibroso e monitorização com cardioscópio, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e capnografia. Realizada anestesia geral venosa total e bloqueio femoral com estimulador de nervos Stimuplex. Ato anestésico cirúrgico sem intercorrências. Feita reposição de 1500 UI de fator VIII de 8/8h durante 24h no pós-operatório, seguindo orientações da hematologia. Discussão: O objetivo do cuidado pré-operatório ao hemofílico é corrigir a deficiência do fator VIII para níveis de 100% antes da intervenção cirúrgica. Para isso, é necessária abordagem interdisciplinar entre hematologista, anestesiologista e cirurgião. O anestesiologista deve estar ciente dos procedimentos programados e realizar avaliação pré-anestésica minuciosa, com atenção especial às condições de intubação traqueal. No intraoperatório, são necessários cuidados para que a técnica anestésica não contribua para hemorragias fora do local cirúrgico. A princípio, os bloqueios anestésicos estão contraindicados, mas há relatos da realização dos mesmos em pacientes com níveis de fator VIII superiores a 30% durante o perioperatório. No presente caso, evitamos a realizaçao de bloqueio do neuroeixo, realizando anestesia geral. Como os niveis de fator VIII pré operatórios eram de 100%, associamos o bloqueio femoral para analgesia pós operatória, visto esse ser um bloqueio com baixo risco de sangramento. É importante que a equipe médica mantenha contato com o paciente após a alta hospitalar e a instituição possua quantidades disponíveis de reserva de fator VIII, no caso de emergência hemorrágica no perioperatório. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Anestesia para cirurgia torácica S48 Anestesia em criança com enfisema lobar congênito Silva CAN*, Souza CM, Takeda A, Yamashita AM Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Introdução: O enfisema lobar congênito (ELC) é uma causa rara de angústia respiratória em recém-nascidos que necessita de tratamento cirúrgico precoce. A ventilação com pressão positiva pode agravar a hiperinsuflação lobar causando repercussão hemodinâmica, sendo desafiante o manejo anestésico destes pacientes, desde a indução. Relato do caso: Feminino, 4 anos, 20kg, ASA II, diagnóstico de ELC de lobo médio direito em programação de lobectomia pulmonar direita. História pregressa: 3 internações em UTI por insuficiência respiratória com necessidade de suporte ventilatório invasivo.Foi monitorada com pressão arterial não-invasiva, oximetria, eletrocardiograma contínuo, termômetro esofágico e diurese. Após oxigenação suplementar sob máscara, foi realizada indução venosa com fentanil 3mcg/kg, propofol 3mg/kg e rocurônio 0,6mg/kg. Não foi ventilada com pressão positiva sob máscara facial, sendo intubada com cânula orotraqueal nº 4,5 com cuff. Na tentativa de seletivar à esquerda houve insucesso e optou-se por manter ventilação bilateral, ciclada à pressão, com pressão inspiratória máxima de 15cmH2O, frequência respiratória de 20 ipm, PEEP de 3cmH2O, às custas de retenção de CO2 (EtCO2 máximo de 64mmHg)

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e baixo volume-minuto, porém com boa saturação. A manutenção anestésica foi obtida com 1 CAM de isoflurano, associada à peridural torácica em nível T6-T7 onde foram admininistradas morfina 30mcg/ kg, fentanil 1mcg/kg e 5mL de bupivacaína 0,125% sem vasoconstritor. Após posicionamento em decúbito lateral esquerdo e toracotomia, modificou-se a pressão inspiratória máxima para 20cmH2O resultando em EtCO2 de 35mmHg e aumento do volume-minuto. Não houve sangramento significativo ou instabilidade hemodinâmica durante o ato cirúrgico. Após reversão do bloqueio neuromuscular, foi removido o tubo orotraqueal em respiração espontânea e a paciente manteve-se eupneica e com boa saturação sob máscara de nebulização sendo encaminhada à UTI. Discussão: ressalta-se a importância de cuidados com a ventilação mecânica desde que se mantenham pressões inspiratórias baixas a fim de se evitar piora da distensão do lobo acometido na impossibilidade de ventilação monopulmonar, além da proscrição do uso de óxido nitroso e da presença de equipe cirúrgica em sala na indução anestésica para eventual toracotomia de emergência. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S49 Manejo de via aérea difícil na estenose de traqueia por carcinoma adenoide cístico: relato de caso Schoeler CL*, Takeda A, Rezende AH, Romero FE Serviço de Anestesiologia do Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Introdução: Estenose de traqueia é um evento raro mas que apresenta elevada morbi-mortalidade. Tumores primários de traqueia apresentam uma incidência <2 milhões por ano e, quando presentes, raramente causam estenose. Entretanto, quando esta ocorre, o carcinoma adenoide cístico de traqueia é o segundo tipo histológico mais comum. Existe uma variedade de opções de manejo anestésico e de via aérea dependendo da gravidade e da localização da estenose. Nas estenoses de traqueia distal há dificuldade de acesso ao brônquio principal esquerdo para isolamento pulmonar e, portanto, risco de pneumotórax durante ventilação com pressão positiva por mecanismo valvular. Estenoses graves com obstrução >90% da luz costumam requerer o uso de broncofibroscópio tanto para diagnóstico quanto para manejo da via aérea. Relato do caso: Masculino, 34 anos, ASA 2, IMC=39kg/m2, com lesão infiltrativa de parede traqueal subglótica ântero-lateral com 5 cm de extensão, ocluindo 90% da luz da traqueia em programação de ressecção cirúrgica da lesão. Após sedação com midazolam 4 mg e remifentanil 0,02mcg/ kg/min foi feita broncoscopia com fibroscópio pediátrico e realizada anestesia tópica com lidocaína 2% s/v. Optado por intubação orotraqueal com sonda de dupla luz nº 37 guiada por fibroscopia com o paciente em ventilação espontânea. Anestesia mantida com remifentanil e propofol em infusão contínua. Ressecção de lesão e de 5 anéis traqueais, com reconstrução primária da traqueia sem intercorrências. Removido tubo orotraqueal em sala e encaminhado à UTI com ventilação espontânea e máscara de nebulização. Discussão: Neste caso, uma situação de via aérea difícil prevista, como o paciente apresentava uma estenose subglótica localizada a 2cm acima da carina numa posição ântero-lateral, não era possível a realização de uma traqueostomia previamente ao início da anestesia, sendo uma excelente opção a IOT com o paciente em ventilação espontânea. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Anestesia para procedimentos diagnósticos S50 Anestesia para teste de dominância hemisférica cerebral Mosquera AT*, Silva FCP, Caboclo LO, Kihara EN Hospital Israelita Albert Einstein

Introdução: O teste de dominância hemisférica cerebral (TDHC), conhecido como teste de Wada, é um método padronizado de avaliação cognitiva do paciente anestesiado, utilizado para identificar o hemisfério cerebral dominante em relação a linguagem e memória. Contribui como um importante preditor de sequelas neurológicas pós-operatórias. Propofol e etomidato vem substituindo o barbitúrico amobarbital, hipnótico não mais encontrado, originalmente utilizado no teste de Wada na década de quarenta. Relato do caso: Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresenta lesão expansiva cerebral à direita, cujas características favorecem a diagnóstico de um glioma. No pré-operatório da cirurgia de remoção do tumor, foi submetida a TDHC para linguagem e memória com injeção intra-arterial de etomidato. Foi empregada monitorização básica de sinais vitais e a eletroencefalografia contínua ficou sobre responsabilidade de um neurofisiologista. A cateterização de artéria femoral direita para angiografia seletiva de carótidas foi realizada por um neuroradiologista. Após localização da artéria carótida direita, realizada injeção de etomidato em bolus na dose de 2mg, seguida pela infusão contínua de 0,003mg/ kg/min. A paciente não apresentou alterações de linguagem ou amnésia para os estímulos analisados. Após recuperação completa, procedeu-se a injeção das mesmas doses de etomidato em artéria carótida esquerda. A paciente apresentou amnésia para os estímulos apontados e afasia global durante todo o período de injeção da droga, observando-se recuperação gradual após parada da infusão, sugerindo que o hemisfério cerebral esquerdo é dominante para linguagem e memória. Em nenhum momento a paciente apresentou alterações clínicas que necessitassem de intervenção do anestesiologista. Após a cirurgia para retirada do tumor, a paciente evolui bem clinicamente e sem déficits de linguagem e memória. Discussão: O TDHC exige do anestesiologista uma experiência diferenciada num cuidado pouco usual com seu paciente: a avaliação cognitiva do paciente anestesiado com injeção intra-carotídea de drogas anestésicas hipnóticas. O etomidato vem se mostrando uma droga eficaz, indicando que a avaliação cognitiva do paciente anestesiado seja um forte preditor de sequelas neurológicas pós-operatórias que envolvam linguagem e memória. A realização desse teste foi um desafio para toda uma equipe que alinha seus conhecimentos e práticas com o objetivo de encontrar soluções que a medicina ainda pouco conhece. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S51 Relato de caso: hiper-hidratação por histeroscopia diagnóstica cirúrgica Éckeli IW*, Borges EA, Bailak L, Massa EC Hospital Santa Marcelina

Introdução: Hiponatremia dilucional por Histeroscopia dignóstica é uma complicação pouco comum, porém possível, podendo ocorrer com o uso de Glicina como solução de irrigação. Relato do caso: Paciente 56 anos, hipertensa, insuficiência cardíaca congestiva. US

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ginecológico mostrando tumoração (provável mioma) e pólipo, com necessidade de Histeroscopia diagnóstica e cirúrgica. Ato Anestésico: paciente monitorizado com cardioscópio, oxímetro, pressão arterial não invasiva; realizado Raquianestesia sentada, em L3/L4, com agulha Quincke 26G, paramediana, punção única, infusão de 15mg de Bupivacaína Pesada, 25μg de Fentanil e 80μg de Morfina, atingido nível T6. Posição de litotomia, sedação com 3mg de Midazolam. Ato cirúrgico com duração de 120 min, durante o procedimento recebeu 25L de irrigação com Glicina 1,5%, e infusão endovenosa de 1000mL de SF 0,9%, sem hipotensão transoperatória. Após duas horas do término do ato cirúrgico paciente evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, confusão mental, náuseas e vômitos, gasometria de urgência com Sódio (Na) 121mg/dL (pré operatório 139mg/dL). Tratamento instituído: furosemida 20mg, manitol 100mL e Soro Fisiológico a 3% 250mL/4h. Acompanhada na Sala de Recuperação Pós Anestésica (RPA), com débito urinário de 1300mL em 5h. Durante esse período, paciente apresentou melhora da confusão mental, tornando-se lúcida e orientada, sendo encaminhada à UTI, mantendo, porém, náuseas, vômitos e dor abdominal. Após 18h, Na 131mg/dL. Discussão: A Histeroscopia apresenta várias indicações diagnósticas e cirúrgicas, dentre as principais estão a ressecção de pólipos e miomas submucosos. A Hiponatremia dilucional neste procedimento foi devida à absorção excessiva de líquidos utilizados para irrigação levando a hiposmolaridade, hiponatremia, excesso de líquidos e distúrbios neurológicos. Está relacionada com o tempo cirúrgico, seio venoso exposto e diferença de altura entre paciente e suporte da solução. Possui como sintomatologia confusão mental, náuseas, vômitos, bradicardia, hipertensão, dessaturação, alterações no ECG e coma. Em particular com a Glicina a 1,5% pode apresentar cegueira ou alterações visuais, confusão mental e excesso de amônia sérica. O tratamento irá depender dos sintomas, como na hiponatremia com confusão mental, quando está indicado solução salina 3% visando aumentar 1-1,5mEq.L-1.h-1 de Na até correção (máximo 12mEq/dia), e devido a glicina pode utilizar L-arginina. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Anestesia pediátrica S52 Anestesia em Síndrome Mawot-Wilson Manente B*, Cid NAL CET da Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC-Sorocaba)

Introdução: A Síndrome de Mowat Wilson (SMW) é caracterizada por atraso mental e mal formações faciais,epilepsia e anomalias congênitas como a doença de Hirschsprung (HSCR) e doenças cardíacas. Relato do caso: Paciente femenina, 3 anos, ASA III com indicação de gastrostomia e confecção de válvula anti-refluxo. Criança apresenta palato alto e estreito, arcada dentária superior dupla, úvula bífida, Mallampati I, boa abertura oral, boa mobilidade cervical, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Faz uso de 4 anticonvulsivantes. Apesar de já ter sofrido intervenção cirúrgica para correção da Doença de Hirschsprung, a paciente apresentava se com regulares quadros de distensão abdomial e vômitos. Neste procedimento foi realizada pré oxigenação com a cabeça lateralizada por cinco minutos, SNG aberta, indução anestésica com fentanil 35mcg, propofol 30 mg e succinilcolina 11 mg seguida da entubação da traqueia com tubo número 4,5 com cuff e administração de 7 mg de rocurônio. A manutenção foi inalatória

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em ventilação controlada mecânica a volume. Apresentou dificuldade ventilatória logo após IOT com Pit acima de 35 cmH2O. Foi realizado recrutamento alveolar até melhora dos padrões ventilatórios e da SatO2. Paciente foi encaminhada à UTI, sem demais intercorrências, sendo extubada após 24h. Discussão: No pré-operatório deve se atentar para a função cardíaca que é acometida frequentemente por defeitos do septo ventricular ou persitência do ducto arterioso. Crises convulsivas são frequentes devendo se manter a medicação. A presença de hipotonia deve ser levada em consideração quanto ao tipo de BNM a ser usado apesar de não haver nenhuma proibição farmacológica para esta síndrome. A via aérea apresenta alterações que poderiam implicar em dificuldade no acesso à via aérea:arcada dentária superior dupla e dentes irregulares, palato em ogiva, úvula bífida, obstrução da via aérea devido a queda da língua quando ventilada em DDH. A Doença de Hirschsprung é frequentemente associada a esta síndrome podendo voltar a apresentar quadros obstrutivos devido a não ressecção intestinal de porções acometidas. O cuidado anestésico é baseado na avaliação do grau de obstrução podendo se preferir por IOT e sequencia rápida. Apesar desta paciente não apresentar alterações cardíacas e alterações que dificultem o acesso à via aérea, o anestesiologista ao se defrontar com um caso da SMW deve estar atento a estas alteraçõs devendo individualizar a anestesia de acordo com cada caso. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S53 Anestesia geral em recém nascido de 4 dias submetido a correção de atresia de esôfago e fístula traqueoesofágica Haubrich SM*, Medeiros DN, Pereira ROL, Pradella CL Hospital Alcides Carneiro

Introdução: A atresia de esôfago é uma anomalia congênita presente em 1 a cada 4000 nascidos vivos. Tal patologia esta frequentemente associada a anomalias vertebrais, anais, cardíacas, renais e mais comumente à fístula traqueo-esofágica. O conjunto dessas anomalias constitui o que chamamos de síndome VACTERL. A atresia de esôfago com ou sem fístula traqueo-esofágica apresenta várias particularidades anestésicas, desde cautelosa manipulação das vias aéreas até o posicionamento do paciente na SO. Relato de caso: RN, 8 dias de idade,peso :2020g, sem sinais clínicos de outras patologias associadas, exames laboratoriais sem alterações significativas, radiografia de tórax com distensão gástrica.Foi submetido a toracotomia direita com correção da fístula e anastomose esôfago-gástrica em 11/11/10. A técnica anestesia utilizada foi indução venosa com fentanil + clonidina + atracúrio e inalatória com sevoflurano com ventilação controlada em circuito aberto e sistema Mapleson D, FGF+ 4l/minuto e FiO2= 60% . Realizado IOT com tubo 3,5 sem cuff. A manutenção da anestesia foi realizada com sevoflurano e fentanil e clonidina via venosa. Houve importante queda da SpO2 no momento da correção da fístula com necessidade de oxigênio a 100%. Ao término da cirurgia o RN foi encmainhado á UTI NEONATAL entubado, com PA=68X28mmHg, FC= 120bpm e SpO2= 97%. Discussão: O manejo anestésico em recém natos com atresia de esôfago e fístula traqueo-esofágica deve se iniciar com uma avaliação completa pré-anestésica, incluindo história materna e principalmente pesquisa de demais anomalias congênitas. A manipulação das vias aéreas do

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paciente é peça chave para uma anestesia, existem anestesiologistas que preferem a entubação acordado, para evitar distensão gástrica, enquanto outros ainda defendem a indução venosa ou inalatória. O tubo deverá ser posicionado entre a fístula e a carina e sua posição checada em vários momentos cirúrgicos. O posicionamento deverá ser DLD com colocação de coxins de proteção. A extubação pode ser realizada no final da cirurgia, embora alguns autores defendem a realização desta entre 24 e 48 horas após a cirurgia. As complicações mais frequente são: pneumonites, atelectasia e broncoaspiração. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S54 Bloqueio femural guiado por ultrassom em criança com Osteogenesis Imperfecta Castro RJA*, Ortiz AC, Takeda A, Ferraro LHC Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Introdução: A Osteogênese Imperfeita (OI) é um distúrbio raro e hereditário do tecido conjuntivo, caracterizado por fragilidade óssea e manifestações clínicas muito variadas, dentre elas, a deformidade progressiva de ossos longos. Consiste um desafio ao anestesiologista a escolha da melhor forma de conduzir a analgesia intra e pós operatória a esses pacientes. Relato do caso: Paciente do gênero feminino, 5 anos, 16kg, branca, com procedimento cirúrgico agendado para correção de fratura em fêmur direito. Estado físico ASA P3, portadora de Osteogenesis Imperfecta tipo III e com histórico de várias fraturas. Avaliação e exames pré-operatórios normais. Não apresentava outras anormalidades congênitas associadas. A técnica anestésica escolhida foi a anestesia geral balanceada com sevoflurano, propofol e fentanil, associado ao bloqueio de nervo femural direito guiado por ultrassonografia. Foram utilizados 10mL de solução de bupivacaína 0,25% ao redor do nervo. Foram observados no intra-operatório que os parâmetros do paciente mantiveram-se estáveis durante os vários passos da cirurgia, sem a necessidade de medicações analgésicas intravenosas adicionais. O procedimento durou cerca de 1 hora e meia e não houve intercorrências. Para analgesia pós operatória foi feito apenas dipirona EV 30mg/kg. Após extubação orotraqueal sem intercorrências, a criança não apresentou qualquer queixa álgica, assim como durante toda a sua permanência na sala de recuperação pós-anestésica. Discussão: Este caso traz uma alternativa bastante pertinente ao bloqueio peridural sacral em pacientes com OI, tendo em vista as deformidades e a fragilidade óssea que esses pacientes possuem. Com o auxílio de um aparelho de ultrassom e um treinamento técnico adequado, pode-se com segurança realizar bloqueios de nervos periféricos nesses pacientes, evitando assim o uso de maiores doses ou de uma maior diversidade de medicações intravenosas no intra e pós operatório. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S55 Anestesia em paciente portador de osteogênese imperfeita. Relato de caso Cividini CA*, Peres MO, Oliveira GJR, Correa NS Fundação Roberto Rocha Brito - Hospital Vera Cruz

Introdução: Osteogênese Imperfeita (OI) é uma doença caracterizada como um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo, com manifestações clínicas muito variadas, tendo como prevalência estimada de 1/10. 000 na população geral. Primariamente envolve a ossificação endocondral, resultando em fragilidade óssea, múltiplas fraturas e deformidades esqueléticas. A mutação de um ou dois genes produtores de colágeno tipo 1, COL1A1 – braço longo do cromossomo 17; COL1A2 – braço longo do cromossomo 7 leva a síntese anormal do colágeno tipo 1 afetando todos os tecidos formados por ele. O objetivo deste artigo foi relatar um caso de paciente portador de Osteogênese Imperfeita, submetido à anestesia para tratamento cirúrgico de fratura diafisária de fêmur direito, e apresentar os principais cuidados que se deve ter com estes pacientes. Relato do caso: Paciente de 08 anos, sexo masculino, ASA II (Insuficiência Renal), peso:13,2 Kg, altura:97 cm, 04 cirurgias ortopédicas prévias, inclusive na coluna, e 01 procedimento oftalmológico há 07 anos. Monitorado com oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva, cardioscópio, capnografia e venóclise com cateter 22G. Realizado indução com anestesia inalatória e obtido plano adequado com fentanil e propofol, intubação orotraqueal nº5,5 com cuff mantido em ventilação espontânea em Mapleson A. Ao final administrado dipirona. Discussão: A OI é classicamente dividida em 4 tipos, de acordo com a gravidade clínica: I- compromete pacientes sem maiores deformidades ósseas e é subdividido em A e B de acordo com ausência ou presença de dentinogênese imperfeita respectivamente; II- é o tipo mais grave, forma perinatal letal; III- pacientes afetados em grau moderado a grave, sendo a forma mais grave em crianças; IVgrupo heterogêneo, variando a gravidade e as características clínicas. A patologia pode ter associado outras características clínicas, como esclera azulada, hiper-hidrose, surdez de condução, hipertermia, deformidades odontológicas, disfunção plaquetária, cor pulmonale, doenças articulares e dermatológicas. Cuidados adicionais devem ser tomados para evitar maiores danos aos pacientes, tais como alcochoar a mesa cirúrgica, evitar hiperinsuflação do manguito de pressão arterial e a laringoscopia deve ser feita com movimentos suaves. Anormalidades na coluna vertebral e compressões neurais secundárias a múltiplas fraturas podem impossibiltar o bloqueio de neuroeixo. No presente relato não houve intercorrências. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S56 Anestesia em lactente portador de Síndrome de Edwards Cesar RFW*, Padoveze ME, Gobbo MC, Delestro M CET do HMCP da Pontifícia Universidade Católica de Campinas

Introdução: A síndrome de Edwards (SE) ou trissomia do 18 é a segunda trissomia autossômica mais frequente. Sua incidência é de 1:8000 nascidos vivos. Nesses pacientes mais de 150 mal formações congênitas foram descritas, entre elas: retardo mental, microcefalia, crânio alongado, pescoço curto, micrognatia, palato alto e estreito, esterno curto, punhos cerradas, defeitos cardíacos e do aparelho reprodutor. Os portadores da SE tem prognóstico reservado e morte precoce, poucos chegam a adolescência. Relato do caso: Lactente do sexo feminino, 10 meses de idade, com diagnóstico de SE. Seu nascimento foi prematuro, com 36 semanas. Desenvolvimento motor e neurológico inadequado para a idade. Exames físico: Peso 2,5kg, microcefalia, retromicrognatia, palato estreito, pescoço curto, mãos tortas congênitas e pés em forma de “mata borrão”. Na ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular, com sopro sistólico em foco aórtico acessório. Exames laboratoriais normais. Ecocardiograma com CIV e forame oval patente, sem repercussões hemodinâmicas. Em uso de

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aldactone e hidroclorotiazida. História de intubação difícil em cirurgia prévia segundo a mãe. Admitida no centro cirúrgico para realização de gastrostomia, fundoplicatura a Nissen e traqueostomia. Monitorizada com eletrocardioscópio, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva, capnógrafo, estetoscópio precordial e sonda vesical de demora. Material de via aérea difícil preparado assim como o de traqueostomia de urgência. A indução anestésica foi inalatória com sevoflurano com intubação orotraqueal obtida na terceira tentativa. O bloqueio neuromuscular foi feito após a intubação. O intraoperatório transcorreu sem intercorrências e ao término da cirurgia a paciente foi encaminhada a UTI pediátrica. Discussão: Os portadores da SE tem uma sobrevida pequena. Aqueles que conseguem sobreviver são submetidos a diversas cirurgias (correções de anomalias cardíacas, manutenção de via aérea e de nutrição enteral). Os principais desafios enfrentados pelo anestesiologista são: o manejo das cardiopatias, da via aérea e controle da dor pós operatória. É fundamental que o anestesiologista sempre se antecipe as possíveis intercorrências provenientes da SE, no caso descrito o primordial foi o preparo para enfrentar uma via aérea difícil, obtida com sucesso. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S57 Anestesia em paciente portador de Síndrome 9 p. Relato de caso Santiago NB*, Neves MA, Amorim AVC, Lima BGP Hospital Felício Rocho

Introdução: A síndrome 9 p resulta da deleção parcial do braço curto do cromossoma 9. O quadro clínico é variável, porém anomalias faciais e digitais, craniossinostose e hérnias estão presentes. Outros achados incluem alterações renais, cardíacas e quadros convulsivos. Objetivo: Relatar caso de paciente submetido à herniorrafia inguinal e orquidopexia sob anestesia venosa e bloqueio caudal discutindo implicações anestésicas da síndrome. Relato do caso: Paciente 14 meses, 10 Kg, cariótipo 46, XY, Del (9)(p23), apresentando hipotonia muscular, dolicocefalia, nariz curto com base achatada, palato alto, retrognatismo, pescoço curto, clinodactilia de quintos dedos e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. Alérgico a dipirona. História de internação em CTI devido a crises convulsivas, hipoglicemia, choque séptico e cardiogênico no primeiro mês de vida. Passado de anestesia para orquidopexia contralateral com relato de hipotonia grave após medicação pré-anestésica (midazolam oral), seguido de períodos frequentes de apneia e dessaturação, intubação (IOT) difícil e fácil ventilação. Foi admitido no centro cirúrgico, realizada monitorização habitual e puncionado acesso venoso. Iniciado propofol (3mg/Kg seguido de 100μg/ Kg/min) e sufentanil (0,2μg/Kg). Inserida máscara laríngea (ML) n. 1,5 com boa adaptação e iniciado ventilação mecânica. Realizado bloqueio caudal com lidocaína2% CV (6mg/Kg), ropivacaína1% (2mg/kg), sufentanil (5μg), morfina (20μg/Kg) e água bidestilada (3mL). Procedimento sem intercorrências per ou pós-operatórias. Discussão: Em portadores da síndrome 9p, a presença de micrognatia, pescoço curto e retrognatismo podem dificultar o manejo da via aérea, principalmente durante a IOT, sendo a ML descrita com bons resultados. Ressaltamos a hipotonia grave pós midazolam oral. A opção por anestesia venosa seguiu recomendações da literatura em se evitar agentes desencadeantes de hipertermia maligna, hiperpotassemia ou rabidomiólise em crianças com hipotonia. O bloqueio caudal possibilitou a redução da dose de drogas utilizadas durante a anestesia e adequado controle álgico pósoperatório. Conclusões: Diversas alterações podem influenciar o ato

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anestésico em pacientes com a síndrome 9 p, principalmente interações com drogas utilizadas e anomalias da via aérea. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S58 Anestesia em paciente com Epidermólise Bolhosa Distrófica: relato do caso Smidarle RD*, Smidarle DN, Oliveira BAMFM, Pereira FMR Hospital Felício Rocho

Introdução: Epidermólise bolhosa é uma doença hereditária caracterizada pela formação de extensas lesões bolhosas não-inflamatórias em resposta aos mínimos traumas cutâneos, resultado de defeitos na integridade estrutural da membrana basal dermo-epidérmica. Apresenta-se sob variadas formas clínicas, tendo em comum a presença do sinal de Nikolsky, que consiste no descolamento da epiderme após movimento lateral do dedo em ligeira fricção. Sua forma distrófica, extremamente agressiva e incapacitante ocorre em 1:300.000 nascimentos. Relato do caso: Paciente de 2 anos, feminina, 10kg, ASA 3, foi submetida à cirurgia de correção de pé torto congênito bilateral. Em avaliação ambulatorial apresentava alergia à dipirona e exames laboratoriais normais. Pré-anestésico em dois tempos, com intervalo de 15 minutos, com midazolam 6mg VO e cetamina S(+) 10mg IM, baseado na experiência e rotina do serviço de anestesiologia. Monitorizada com oxímetro de pulso, estetoscópio pré-cordial e capnografia. Venóclise com cateter 22G e infusão de SF0,9%. Realizado bloqueio peridural caudal sem botão anestésico em decúbito lateral esquerdo, utilizando ropivacaína (0,5%) 50mg, morfina 300mcg e clonidina 30 mcg.Após latência alta, fez-se indução anestésica utilizando sufentanil 5mcg, propofol 80mg e rocurônio 10mg, IOT com tubo 4,5mm sem balonete sob laringoscopia direta, fixação do tubo com fita de silicone e ventilação controlada com oxigênio, ar comprimido e sevoflurano. O procedimento teve duração de 240 minutos, sem intercorrências. Discussão: Anestesias regionais têm boa indicação em pacientes com epidermólise bolhosa. Porém, o sítio da punção deve estar livre das lesões cutâneas. Motivo pelo qual, neste caso, foi optado pela técnica de peridural caudal, uma vez que havia lesões na região lombar da criança. O envolvimento do esôfago e orofaringe pela doença pode tornar o manejo da via aérea difícil e o mínimo trauma da laringoscopia, intubação ou aspiração podem criar lesões crônicas e significativas das vias aéreas. Porém, a experiência acumulada com anestesia endotraqueal nesse grupo de pacientes é grande, sugerindo que, se necessária, pode ser utiIizada rotineiramente com segurança.Uma consulta ambulatorial pré-anestésica completa, planejamento prévio, sutileza do profissional nas abordagens durante o procedimento anestésico e informação de toda a equipe são imperativos para o sucesso, uma vez que as implicações para o anestesiologista são variadas e merecem análise cuidadosa. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S59 Anestesia no paciente portador de Síndrome de Silver Russell Campos IM*, Ferreira CBT, Borges ZDO, Gomes TH CET/SBA do Hospital Felício Rocho

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Introdução: A síndrome de Silver-Russell é descrita na literatura a partir de suas características principais: atraso no crescimento intrauterino, baixa estatura e baixo peso ao nascimento, que persistem em índices abaixo da média durante o decorrer do crescimento, com frequente assimetria de um dimídio, face pequena, triangular, hipoplasia mandibular, braquidactilia, criptorquidia e precocidade no desenvolvimento sexual. Anormalidades endócrinas como insuficiência adrenal, hipoglicemia, hipogonadismo e hipopituitarismo também são encontradas. Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 16 anos, 32kg, admitido para realização de timpanomastoidectomia. Portador de Síndrome de Silver Russell, glaucoma e asma. Avaliação de vias aéreas com Mallampati 02. Uso de Salbutamol nas crises e colírio oftálmico. Hemograma e ECG pré-operatórios sem alterações. Passado anestésico cirúrgico de adenoidectomia, timpanotomia, correção de luxação coxofemural. Realizado preparo pré-anestésico com Salbutamol, Prednisolona e Midazolan 10 mg VO. Paciente foi submetido à punção de acesso venoso periférico, monitorização feita com cardioscópio, oxímetro de pulso, pressão arterial automática não invasiva e capnógrafo. Indução anestésica realizada com Fentanil (150 mcg), Propofol (160 mg) e Rocurônio (15 mg). Manutenção com Propofol e Remifentanil em bomba de infusão contínua. Intubação orotraqueal tubo número 6,0. Administrado Dexametasona, Ondansetrona e Dipirona como antieméticos e analgésicos. O procedimento transcorreu sem qualquer intercorrência. Paciente foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica. Discussão: A avaliação pré-anestésica destes pacientes deve ser detalhada. Inclui pesquisa de anormalidades cardíacas, urogenitais, ortopédicas e endócrinas. O exame físico da via aérea deve ser atento a uma possível dificuldade no seu manejo. Administração de antisialogogos pode facilitar a laringoscopia e intubação. Atenção à dosagem de relaxantes neuromusculares devido à hipotrofia muscular que esses pacientes apresentam, com consequente prolongamento de sua ação. Episódios de hipoglicemia são mais comuns nos neonatos e devem ser prevenidos. Cuidado com a hipotermia devido à desproporção corporal e perda de calor aumentada. É importante a avaliação pré-operatória minuciosa de pacientes com síndromes genéticas a fim de programar o manejo anestésico objetivando a prevenção de complicações per-operatórias inerentes à doença. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S60 Relato de caso: abordagem anestésica na Síndrome de Aicardi Santos JCO*, Garcia DPC, Borges ZDO, Espíndola HJ CET/SBA do Hospital Felício Rocho

Introdução: A Síndrome de Aicardi é uma doença congênita rara caracterizada pela presença de espasmos musculares, crises convulsivas, agenesia de corpo caloso, lacunas coriorretinianas, diminuição do tônus muscular e retardo mental. Afeta unicamente indivíduos do sexo feminino, pois resulta de alteração localizada no cromossoma X. Pacientes masculinos portadores da Síndrome de Klinefelter (47XXY) poderão apresentar a doença devido a presença de um cromossoma X a mais. As manifestações clínicas iniciam-se geralmente entre três e cinco meses de vida. Relato do caso: Paciente do sexo feminino, branca, 01 ano e 7 meses, 11Kg, admitida para realização de Ressonância Nuclear Magnética (RNM). Nasceu de parto cesárea, a termo, sem intercorrências. Foi avaliada aos dois meses de vida devido à crises convulsivas focais. RNM cerebral evidenciou Agenesia do Corpo Caloso. Avaliação oftalmológica diagnosticou má formação da retina, sem comprometimento da mácula. Evoluiu com atonia muscular e

retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. Relato de bronquiolite aos sete meses de idade. Uso regular de: vigabatrin, ácido valproico, topiramato e piridoxina. Aparelho cardiovascular, respiratório e geniturinário: sem alterações. Exames laboratoriais e ECG: sem alterações. Monitorização com cardioscópio, oximetria de pulso, pressão não invasiva e capnógrafo. Indução inalatória com sevoflurano e O2 em sistema Mapleson D. Após a indução, foi submetida à punção de acesso venoso periférico cateter 24G no membro superior direito. Mantida anestesia inalatória em ventilação espontânea sob máscara facial, com auxílio de cânula orofaríngea. O exame durou 50 minutos, sem intercorrências. Após duas horas de observação na SRPA teve alta hospitalar. Discussão: O uso de anticonvulsivantes não deve ser interrompido no peri-operatório, e as interações medicamentosas, notadamente a indução do citocromo p450, devem ser consideradas. É recomendada a preparação para possível dificuldade de intubação traqueal ou de manutenção das vias aéreas. Atentar para o risco aumentado de Hipertermia Maligna presente nas doenças músculo-esqueléticas. Uma avaliação pré-anestésica cuidadosa é importante para determinação adequada da condição clínica do paciente e dos riscos associados. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S61 Uso de dexmedetomidina em criança para biópsia de tumor de mediastino. Relato de caso Vasconcelos SKS*, Marques MLAPM, Vale TSP, Nogueira CS CET em Anestesiologia da Santa Casa de Santos

Introdução: A anestesia loco-regional pode proporcionar ao paciente algum tipo de desconforto, decorrente da realização do procedimento ou extensão excessiva do período peri-operatório. Uma alternativa promissora em anestesiologia é o grupo dos agonistas alfa2-adrenérgicos, fármacos com excelentes propriedades sedativas e analgésicas associados à ausência de depressão respiratória. Recentes estudos vêm demonstrando o benefício do uso da dexmedetomidina na anestesia pediátrica, como opção de droga que proporciona conforto a criança minimizando efeitos sobre os mecanismos regulatórios da ventilação, que podem levar à depressão da ventilação, hipercarbia e hipoxemia. Relato do caso: Paciente 11 anos, sexo masculino com diagnóstico de tumor de mediastino, síndrome da veia cava superior e compressão da via aérea, sem outras patologias. Foi submetido à toracotomia exploradora com biópsia de massa tumoral mediastinal. Deu entrada no centro cirúrgico eupneico e cooperativo. Foi monitorizado apresentando os seguintes parâmetros: saturação de O2 98% em ar ambiente, PA 100/60mmHg, FC 90bpm, FR 18 ipm. Feito dexmedetomidina em bolus de 1mcg.kg-1 em infusão contínua por 15 min, seguida da dose de 0,5mcg.kg-1.h-1 com oxigênio suplementar 2l.min-1 e anestesia local realizada pelo cirurgião com bupivacaína 0,5% c/v. Paciente manteve-se hemodinamicamente estável, não apresentou depressão respiratória e era facilmente despertado ao comando verbal. O procedimento teve duração de uma hora. Discussão: A dexmedetomidina demonstra ser uma alternativa promissora para ansiólise, diminuição da resposta hormonal ao estresse com estabilidade hemodinâmica, analgesia e sedação com ausência de depressão ventilatória. Aplicações em lactentes e crianças têm incluído sedação durante a ventilação mecânica, prevenção de agitação após anestesia geral, sedação e prevenção de abstinência após a administração prolongada de opioides e benzodiazepínicos. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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Anestesia peridural S62 Peridural em paciente portador de esclerose lateral amiotrófica Alencar ACB*, Castro FP, Degrandi CR Hospital Guilherme Álvaro

Introdução: A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença degenerativa progressiva do neurônio motor (superior, inferior, do bulbo e sistema nervoso autonomo) de causa desconhecida, afetando individuos entre 40 e 60 anos de idade. A principal causa de morte é insuficiência respiratória, ocorrendo, geralmente, 3 a 5 anos após o diagnóstico. Possui com terapêutica o riluzol, porém sem trazer grande sobrevida ou impacto na mortalidade. Relato do caso: Sexo masculino, 48 anos, esclerose lateral amiotrófica, sera submetido a tratamento cirurgico de hernia inguinal esquerda, apresentava quadro de fraqueza de membros superiores e inferiores, consciente e orientado, mantendo deambulação com auxílio de terceiros, disatria, com respiração espontânea e eupneico. Fazia uso de riluzol desde o diagnóstico. Paciente foi monitorizado, realizado venoclise, colocação cateter de oxigênio, sem sedação inicialmente. A punção peridural mediana foi realizada, com assepsia prévia, entre L3–L4, com agulha de Tuohy 18g, confirmado por sinal de dogliotti presente, e feito administração de 300mg de lidocaína com vaso sem cateter com bloqueio sensitivo até t10. O procedimento transcorreu sem complicações. Discussão: As evidências têm demostrado que a administração de bloqueios no neuro-eixo parece ser seguro em pacientes com ela, pois evita a manipulação de vias aereas e as complicações ventilatórias. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Anestesia subaracnoidea S63 Raquianestesia contínua em paciente cardiopata grave Smidarle DN*, Smidarle RD, Esteves MM, Peluso CP Hospital Felício Rocho

Introdução: A conduta anestésica para pacientes com doenças cardiovasculares permanece um desafio, visto que a maioria dos anestésicos causa depressão cardíaca e/ou vasodilatação. Pacientes com coronariopatia, antecedente de infarto agudo do miocárdio (IAM) ou disfunção ventricular apresentam maior risco para complicações cardíacas. História pregressa de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) ou angioplastia coronariana (PTCA), entretanto, não parece aumentar o risco perioperatório. Relato do caso: Mulher, 78 anos, 50Kg, ASA 4, HAS, passado de três ataques isquêmicos transitórios e dois IAM, submetida a PTCA há sete anos e CRVM trivascular há cinco anos, apresentando insuficiência cardíaca congestiva (ICC) compensada, FEVE 26%, comprometimento importante da função sistólica e diastólica do VE, insuficiência mitral moderada e insuficiência aórtica leve, escoliose tóraco-lombar grave, com plano cirúrgico de histerectomia vaginal, cistopexia e colpoperineoplastia por prolapso genital grau III,

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retocistocele e ulceração. Submetida ao procedimento proposto sob sedação com midazolam 1,5mg e raquianestesia contínua com injeção gradual de bupivacaína pesada 0,5% 7,5mg e morfina 80 mcg, manteve estabilidade hemodinâmica durante o procedimento, tendo recebido 1000mL de SF 0,9% e 5mg de efedrina IV. Pós-operatório no CTI sem intercorrências e com ótimo padrão analgésico. Discussão: Em idosos, a anestesia subaracnoidea apresenta vantagens em relação à anestesia geral como a diminuição da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico, boa analgesia, menor incidência de disfunção respiratória, trombose venosa profunda e isquemia miocárdica, menor mortalidade, preservação da função cerebral e incidência de cefaleia praticamente desprezível. Apesar de o bloqueio neuroaxial da cadeia simpática causar vasodilatação dos vasos venosos de capacitância com diminuição do retorno venoso e vasodilatação arterial com diminuição da resistência vascular sistêmica, os pacientes com ICC compensada geralmente toleram bem a simpatectomia. A maior vantagem da raquianestesia contínua (RC) é o melhor controle do nível, intensidade e duração do bloqueio. A RC é uma técnica efetiva, segura e ideal para pacientes graves de alto risco pela possibilidade de injeção de pequenas doses de anestésico local, controle do nível de bloqueio sensitivo, excelente bloqueio motor, grande estabilidade hemodinâmica, ausência de repercussões respiratórias, menor tempo de instalação e raras falhas. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Anestesia venosa S64 Hiperalgesia secundária ao uso de remifentanila em microcirurgia de tumor cerebral. Relato de caso Oliani Neto R*, Oliveira GJR, Peres MO, Correa NS Hospital Vera Cruz de Campinas

Introdução: A hiperalgesia é uma condição de redução do limiar para dor e de um aumento na resposta a estímulos que cruzam este limiar, podendo ser primária ou secundária. Acredita-se que ela esteja relacionada a sensibilização e à hiperexcitabilidade do sistema nervoso central, embora sua etiologia seja desconhecida. Sabe-se que a aferência nociceptiva desencadeada pela cirurgia e pela inflamação tecidual pode desenvolver sensibilização periférica e hiperalgesia primária, aumentando a responsividade medular para estímulos nocivos ou não, devido ao fenômeno de wind-up e outros mecanismos, com indução de sensibilização central e potenciação de longa duração. Estudos têm demonstrado o efeito preemptivo da administração de pequenas doses de cetamina, medido através da redução do consumo de opioides pós operatório. Existem evidências de que os receptores NMDA estão envolvidos no desenvolvimento da sensibilização central e de que o uso associado de baixas doses de cetamina quase abole a hiperalgesia. Relato do caso: Paciente de 48 anos, sexo masculino, ASA III, craniotomia há 06 meses, internado para reoperação. Ao exame Glasgow 15, sem déficits cognitivos,sensitivos e motores. Pressão arterial de 120 X 80mmHg, FC: 74bpm, em uso de benzodiazepínicos e anticonvulsivantes. Exames laboratoriais pré operatórios sem alterações. Monitorado com oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva, cardioscópio, monitor BIS. Submetido a anestesia venosa total com indução e ma-

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nutenção endovenosa realizada com: dexmedetomidina, sufentanil 50mcg com doses subsequentes de 30mg(3x) e 20 mg(2X), propofol 2% infusão alvo controlada , cisatracúrio 16mg e remifentanila na dose de 0,1-0,6mg/Kg/min. Ao término do procedimento, realizado analgesia com metadona, dipirona e iniciado nitroprussiato de sódio para melhor controle dos níveis pressóricos. Discussão: Reconhecese que a sensibilização central não é induzida somente durante a lesão incisional, mas também pela lesão inflamatória pós-operatória. Isso determina que os esforços para previnir o desenvolvimento de sensibilização central continuem no período pós-operatório e não se limitem somente ao procedimento cirúrgico. Neste caso o paciente desenvolveu possível quadro de hiperalgesia secundária ao uso de remifentanila observada com aumento dos níveis pressóricos, consumo excessivo de anestésico, necessidade de suplementação de drogas da indução e melhora somente após suspensão da medicação em questão. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S65 Anestesia em paciente com Síndrome de Goldenhar Marques LHS*, Rocha NCM, Sousa BL, Veiga VMG Hospital Estadual de Diadema

Introdução: A Síndrome de Goldenhar é muito rara. Ela se evidencia no nascimento e caracteriza-se por apresentar uma gama de sinais e sintomas que podem variar de pessoa para pessoa, em função da severidade do caso. É uma das síndromes que podem provocar a surdo-cegueira na criança. Trata-se de uma displasia óculo-aurículovertebral. A causa exata é desconhecida, mas discute-se a hipótese da existência de um defeito, de um trauma ou de uma exposição intrauterina a determinados fatores ambientais. É raro associar-se o mal a um defeito genético. A incidência é estimada de 1 para cada 25.000 nascimentos. Podem apresentar as seguintes manifestações: desenvolvimento incompleto da região malar, maxilar ou mandibular, do lado afetado; desenvolvimento da musculatura do lado afetado; mandíbula pequena e lábio leporino; orelhas pequenas ou ausência de parte delas; oclusão do canal auditivo e surdez; diversas manifestações oculares e outras. O diagnóstico pode ser realizado durante a gravidez mediante ecografia fetal e estudos genéticos e após o nascimento, mediante ecografia e ressonância magnética nuclear. Relato do caso: Paciente de 15 anos, sexo feminino, 45kg, exames pré-operatórios normais, sendo proposta exérese de dois apêndices pré-auriculares e um intermamilar. Dadas as condições clínicas e sindrômicas da paciente, frente a dificuldade de intubação, todo o preparo préanestésico foi realizado com avaliação da via aérea (Mallampatti, medidas cefalométricas e abertura de boca) e colocado em sala dispositivos supraglóticos e material para intubação difícil. Feita sedação com midazolam (2mg), cetamina (25mg) e fentanil 1mcg. kg-1, sendo mantida com cateter nasal de O2, mantendo parâmetros hemodinâmicos estáveis e saturação de hemoglobina sempre acima de 98%. O procedimento teve duração de uma hora sem intercorrências. Conclusões: Várias são as síndromes que podem trazer dificuldades ao anestesiologista, seja na intubação, interações medicamentosas ou cuidados peri-operatórios. Por isso, faz-se necessário sempre uma boa avaliação pré-anestésica, fundamental para orientar a conduta anestésica em busca de conforto e segurança do paciente. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Dor S66 Metadona e morfina na indução da anestesia em cirurgia cardíaca. Repercussão na analgesia posoperatória e prevalência de náuseas e vômitos Udelsmann A*, Maciel FG, Servian DCM, Reis E Departamento de Anestesiologia FCM/UNICAMP

Introdução: A dor é fator agravante da morbimortalidade posoperatória principalmente nas intervenções de grande porte. Métodos para combatêla eficazmente esbarram em custo elevado e não são acessíveis em todos os serviços. Uma opção seria a utilização de um opioide com meia-vida longa como a metadona. O objetivo deste trabalho foi comparar a demanda de analgesia posoperatória em pacientes que receberam na indução da anestesia metadona ou morfina ou ainda placebo, além da prevalência de náuseas e vômitos posoperatórios. Métodos: Foram incluídos 55 pacientes de ambos os sexos, com idade de 14 a 80 anos, ASA III ou IV programados para cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Foram aleatoriamente e em duplo-cego divididos em 3 grupos: ME – metadona, MO – morfina e CTL – controle. A indução anestésica foi realizada com sufentanil 0,1 ug.Kg-1, midazolan 0,1 mg.Kg-1 e pancurônio 0,1 mg.Kg-1. Após a indução foram administrados por via venosa 20 mg de morfina, ou 20 mg de metadona , ou 2mL, volume equivalente, de solução fisiológica conforme o grupo. A anestesia foi mantida com 0,01 ug.Kg-1.min de sufentanil, 0,5% de isoflurano e repetido 0,03 mg.Kg-1 de pancurônio se clinicamente necessário. Ao término eram encaminhados à UTI onde foram avaliados a duração da anestesia, o tempo até a extubação, e nas primeiras 24 h o tempo até a administração do primeiro analgésico, o número de doses necessárias, a avaliação da analgesia pelo paciente após esse período (ENV) e a prevalência de náuseas vômitos. Resultados: Não houve diferenças na duração da anestesia e no tempo até a extubação. A primeira dose de analgésico em ME foi administrada mais tarde. grupo ME MO CTL

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T anestesia 285,28±50,13 286,05±57,6 303,11±70,12

T extubação 430,83±304,35 358,95±179,15 341,67±144,41

T 1a dose analgésico 855,17±593,39 * 625,53±525,23 507,56±413,04

*p=0,0261

A necessidade de analgésicos em ME foi menor e a qualidade da analgesia foi melhor. grupo ME MO CTL *p=0,025

nº necessitaram analgésicos 18 19 18

nº doses 10* 14 17

ENV 0,89±1,02 0,5±0,71 ** 1,32±1,05 1,84±1,38 2,39±0,85** 2,83±2,18

**p<0,01

A prevalência de náuseas e vômitos em ME foi menor. grupo ME MO CTL

nº 18 19 18

pacientes com NVPO 1* 6 9

*p=0,013

Conclusões: A metadona na indução da anestesia mostrou-se eficiente para a analgesia em cirurgias de grande porte, houve menor incidência de náuseas e vômitos tratando-se então de uma opção de baixo custo, disponível em nosso meio e que deve ser estimulada. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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S67 Relato de caso: uso de análogos de nucleotídeos na síndrome dolorosa complexa regional Ramos TCO*, Uehara KF, Pereira RVF, Meletti JFA Faculdade de Medicina de Jundiaí

Introdução: A Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDRC) geralmente ocorre após um trauma, sua localização é regional, predominantemente distal. Pode ser do tipo I, com alterações motoras, sensitivas e autonômicas, sem lesão de nervo; ou do tipo II, com lesão de nervo. Relato do caso: S. D. M., 38 anos, masculino, atendido no Ambulatório de Dor Crônica do Hospital Universitário, encaminhado pela ortopedia após tratamento cirúrgico de fratura na clavícula e lesão de plexo braquial esquerdo. Queixava-se de dor incapacitante, tipo “ferroadas”, dormências e fraqueza em todo membro há um ano. Ao exame físico apresentava: atrofia muscular na região do ombro e braço esquerdos, discreto edema em região de punho, hipotenar e hálux, alodínia em mão e ombro, hipoestesia em antebraço, sem alterações de cor e temperatura. Pele ressecada e deformidades em dedos (amputações decorrente de outro acidente, que não havia deixado sequelas motoras ou dolorosas). Força motora bastante diminuída. A hipótese diagnóstica foi SDRC tipo II, por lesão do plexo braquial esquerdo. Iniciado tratamento com Amitriptilina 75mg/dia, Gabapentina 600 mg/dia e fisioterapia adjuvante. O paciente seguiu em consultas bimestrais, doses crescentes de Gabapentina, até 1800mg ao dia. Realizado bloqueio de gânglio estrelado, sem resultados significativos. Houve melhora da dor neuropática, diminuição significativa da alodínia e melhora das funções motoras do membro, porém o paciente queixavase de sonolência e letargia excessivas, além de tremores, ganho de peso e boca seca. Adicionou-se ao tratamento uma associação de ribonucleotídeos pirimidínicos citidina (CMP) 2,5mg e uridina (UTP) 1,5mg com cianocobalamina 1mg, por via oral, 3 vezes/dia. O paciente alegou desaparecimento da alodínia residual e a dose de Gabapentina necessária para o alívio da dor foi diminuída; adquiriu mais independência para realizar suas tarefas cotidianas e segue estável. Discussão: As manifestações da SDRC englobam três alterações: sensitivas, vasculares e motoras. Sensações anormais acompanham a dor como alodínia, hiperalgesia, hipoalgesia, hiperestesia ou hipoestesia. As alterações vasculares costumam responder ao bloqueio simpático do gânglio estrelado e a Gabapentina reduz a liberação de glutamato, resultando em bloqueio da sensibilização central, que ocorre na dor crônica. O composto de nucleotídeos possui ação neurotrófica e antiálgica, que pode ser utilizado no tratamento das Síndromes Neuríticas Dolorosas, resultando em regressão importante da alodínia com possível diminuição da dose diária de Gabapentina. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S68 Hiperalgesia por opióides Borges LS*, Rangel GM, Negrini D CET-Dr. Álvaro Aguiar Júnior - Hospital Alcides Carneiro

Introdução: opióides são fármacos utilizados em anestesia para o controle da dor. Entretanto, têm sido associados a ocorrência de hiperalgesia. O tipo de opióide, vias de infusão, duração de uso e dose parecem influenciar no desenvolvimento desta reação para a qual as explicações são ainda escassas. Dentre os mecanismos que levam à hiperalgesia estão: o aumento da fosforilação de aminoácidos excitatórios, ativação de receptores NMDA,

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ativação de COX espinhal, redução de neurotransmissores inibitórios e facilitação descendente. Metadona, cetamina, propofol, clonidina e inibidores da COX têm sido usados para a modulação da hiperalgesia. Relato do caso: Paciente de 52 anos, feminino, branca, ASA I, 65kg, submetida a histerectomia em 07/02/11 (incisão de Pfannenstiel) complicada por sutura inadvertida do colo vaginal na parede posterior da bexiga e consequente fístula vesico peritoneal. Deu entrada no centro cirúrgico dia 19/02/11 devido a abdome agudo, sendo submetida a laparotomia exploradora. Indução em sequência rápida com 200mcg de Fentanil, 120mg de Propofol, 80mg de Succinilcolina. Realizada manobra de Sellick e intubação orotraqueal, sem intercorrências. Manutenção com Remifentanil variando de 0,20-0,25mcg/kg/min em infusão contínua. No peroperatório: Dipirona 2g IV e Morfina SC 5mg 30 minutos antes do final da cirurgia. O tempo cirúrgico foi de 3h e 35min. Ao despertar a paciente referiu muita dor (5 na E.V.A), sendo então medicada com: Dipirona 1g IV e 5mg de Morfina IV, evoluindo com redução da dor (3 na E.V.A) após 45 minutos. Foi então liberada para a enfermaria com prescrição de Tramadol e Dipirona regular. Passadas 12h, a paciente referia ausência de dor (0 na E.V.A). Discussão: No caso em questão, foram utilizados três opioides com perfis farmacocinéticos diferentes. No entanto, o Remifentanil , opioide de curta duração, tem sido mais associado à hiperalgesia na literatura atual. Embora tenhamos usado baixas doses deste fármaco, questionamos se a forte intensidade de dor apresentada pela paciente no pós operatório imediato pode se tratar de hiperalgesia primária pelo Remifentanil. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S69 Efeito da nifedipina oral na analgesia produzida pelo sufentanil subaracnoideo em pacientes submetidas à lipoabdominoplastia sob regime ambulatorial Lima BJSB*, Klamt JG, Garcia LV Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto

Introdução: Canais de cálcio dependentes da voltagem têm um importante papel na transmissão de impulsos nociceptivos. No entanto, existe controvérsia sobre o efeito dos bloqueadores de canais de cálcio na intensidade e na duração da analgesia opioide. O sufentanil, pelo baixo potencial para depressão respiratória tardia, é o opioide ideal para uso subaracnoideo, mas falta-lhe a capacidade de produzir analgesia prolongada. O objetivo deste trabalho foi testar o efeito da nifedipina oral na duração e na intensidade da analgesia produzida pelo sufentanil. Métodos: Trinta e seis mulheres com idade entre 20 e 60 anos, submetidas à lipoabdominoplastia sob regime ambulatorial, foram casualisadas em 3 grupos, de acordo com a quantidade de nifedipina recebida no pré-operatório. Foram confeccionadas 13 cápsulas semelhantes que continham amido ou 10 mg de nifedipina e entregues para cada uma das pacientes com a antecedência mínima de cinco dias do procedimento cirúrgico. As pacientes foram orientadas a ingerir uma cápsula a cada 8 horas, durante 4 dias, totalizando 12 cápsulas. A 13ª cápsula foi ingerida 60 minutos antes do procedimento anestésico. As pacientes do Grupo A receberam 13 cápsulas de amido, as do Grupo C receberam 13 cápsulas de 10 mg de nifedipina e as do Grupo B receberam 12 cápsulas contendo amido e a 13ª contendo 10 mg de nifedipina. A técnica anestésica foi semelhante em todos os grupos e constou de raquianestesia com administração de 20 mg de bupivacaína pesada e 5 microgramas de sufentanil. O nível do bloqueio

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pretendido (T4) foi controlado pelo posicionamento da mesa cirúrgica. No período pós-operatório, as pacientes foram orientadas a informar o momento em que sentissem dor pela primeira vez. Considerou-se como tempo de analgesia, o tempo decorrido entre a punção subaracnoidea e a primeira queixa. Neste momento, foi realizada a mensuração da intensidade da dor por meio da escala analógica visual. A intensidade da dor foi novamente avaliada no momento da alta hospitalar. Resultados: O grupo C apresentou maior tempo de analgesia e menor escore de dor no momento da primeira queixa. Não houve diferença entre os grupos quanto ao escore de dor no momento da alta hospitalar. Conclusões: A nifedipina administrada durante 4 dias no pré-operatório prolongou o tempo e a intensidade da analgesia induzida pelo sufentanil. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

parenterais e de PCU não evitou a ocorrência de hipotermia intraoperatória em pacientes obesas grau I e não obesas. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Equipamentos e monitorização

Mesquita TR, Oliveira SFN*, Salera C, Borges TF

Estudos experimentais S71 Efeito analgésico e antiinflamatório da suplementação dietética com ácido graxo ômega 3, em ratos Universidade de Taubaté

S70 Influência da combinação de métodos de aquecimento no intraoperatório na temperatura central em pacientes obesas e não obesas durante anestesia venosa total Fernandes LA*, Koga FA, Bráz LG, Bráz JRC Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp)

Introdução: O valor do índice de massa corporal (IMC) é inversamente proporcional ao risco de desenvolvimento de hipotermia intraoperatória. A combinação de métodos de aquecimento no intraoperatório parece ser melhor do que o uso isolado na prevenção de hipotermia. O objetivo da pesquisa foi avaliar se a combinação de permutador de calor e umidade (PCU) no circuito inspiratório com ar forçado aquecido ou aquecimento das soluções parenterais previne a ocorrência de hipotermia no período intraoperatório em obesas grau I (OB) e não obesas (NOB) submetidas à anestesia venosa total. Métodos: Quarenta pacientes submetidas à cirurgia abdominal ginecológica aberta foram anestesiadas com propofol e remifentanil em infusão alvocontrolada. Todas as pacientes tinham um PCU acoplado no circuito inspiratório. As pacientes foram distribuídas aleatoriamente em 4 grupos de acordo com o índice de massa corporal (IMC) e com o manejo termal. Em 10 obesas grau I (IMC de 30 a 34,9 kg.m-2) e 10 não obesas (IMC de 18,5 a 24,9 kg.m-2), utilizou-se ar forçado aquecido nos membros inferiores (WB). Dez obesas grau I e 10 não obesas receberam aquecimento das soluções infundidas (HF). A temperatura central foi registrada nos momentos controle (0), 15, 30, 60 90 e 120 minutos após instalação do circuito respiratório, e no final da cirurgia. Na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), a temperatura central das pacientes foi registrada durante o período de 1 hora. O IMC e a temperatura central foram correlacionados nos grupos que receberam o mesmo tratamento termal da hipotermia. Resultados: O grupo OB/WB apresentou temperatura central intraoperatória mais alta em relação aos outros grupos (p<0,001). A proporção de pacientes normotérmicos no final da cirurgia e na admissão da SRPA foi mais alta em OB/WB do que nos outros grupos (p<0,05). Houve correlação positiva entre o IMC e a temperatura central nos grupos com aquecimento ativo da pele (p<0,0001). Conclusões: A combinação de aquecimento da superfície da pele e de PCU no gás inalado em pacientes obesas grau I, mas não nas não obesas, minimizou a incidência de hipotermia no intraoperatório. A combinação de aquecimento das soluções

Introdução: Estudos têm demonstrado efeitos benéficos dos ácidos graxos ômega-3 (Ω-3) à saúde, incluindo ação anti-inflamatória ao reduzir a síntese de derivados do ácido araquidônico. Portanto, há de se supor que a suplementação com estes ácidos graxos pode atenuar os efeitos do processo inflamatório a partir da diminuição da síntese dos eicosanoides e permitir a redução do uso indiscriminado dos fármacos anti-inflamatórios. O presente estudo teve como objetivo evidenciar o efeito analgésicoanti-inflamatório da suplementação dietética com ácido graxo ômega-3 (Ω-3) comparando com tenoxicam, em ratos Wistar machos. Métodos: Participaram do estudo 18 ratos Wistar machos, pesando entre 220 e 300 gramas, distribuídos em três grupos (n=6): Grupo controle (GC), Grupo tenoxicam (GT) e o Grupo ômega-3 (GO) para receberem respectivamente 0,2mL de solução salina, 1 mg.Kg-1.dia-1 de tenoxicam e 200 mg.Kg-1.dia-1 de ácido graxo ômega-3 diariamente, por gavagem durante 15 dias, doses estas, sugeridas como antiinflamatórias. A seguir, foi realizado o teste da formalina. Para análise estatística dos resultados utilizou-se o software JMP® do SAS (Stastical Analysis System) Institute e aplicou-se análise de variância seguida do teste de Dunnett’s, adotando nível de significância menor que 5% (p<0,05). Resultados: Os animais do grupo tenoxicam ganharam mais peso quando comparados com os outros grupos (p<0,05). Em relação as fases do teste da formalina, os grupos tenoxicam e ômega 3 foram semelhantes estatisticamente. Não obstante, apresentaram menor resposta álgica na segunda fase do teste quando comparados com o grupo controle (p<0,05). Discussão: O teste da formalina para indução da dor consiste na administração de solução diluída de formalina na região dorsal da pata posterior, após a qual inicia-se contagem do número de elevações da mesma, com resposta bifásica, compreendendo um período inicial de elevações (fase I, com duração de 5 minutos); seguido de um curto período de remissão (entre 5 a 20 minutos) e, posteriormente um período mais longo, denominado fase II, de atividade semelhante à da fase I (entre 20 e 60 minutos). À resposta inicial atribui-se ativação direta de nociceptores, enquanto a fase II está associada à liberação de mediadores endógenos locais, que geram resposta inflamatória, responsável pela sensibilização de aferentes primários e de neurônios medulares. Neste estudo observou-se efeito anti-inflamatório da suplementação dietética com ácido graxo ômega-3 comparável com tenoxicam e maior ganho de peso no grupo tenoxicam, sugerindo possível retenção hídrica, um efeito adverso desta classe de fármacos. Conclusões: Os resultados obtidos evidenciaram efeito analgésico e antiinflamatório com emprego de ácido graxo ômega-3 em ratos, sugerindo que a suplementação dietética com este tipo de ácido graxo poderá ser de grande valia, principalmente nos processos inflamatórios crônicos, onde o emprego de fármacos anti-inflamatórios se relaciona a maior morbidade. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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S72 Liga acadêmica como forma de ensino de anestesiologia na graduação médica: avaliação do aprendizado dos alunos Ramalho AS* Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

Introdução: Observa-se o crescimento das ligas acadêmicas nas escolas médicas brasileiras e sua firmação como instrumentos de ensino médico e inserção dos graduandos na prática médica de determinada especialidade, inclusive na anestesiologia. O papel das ligas no processo de desenvolvimento de competências e aprendizado de seus alunos ainda não é conhecido. Objetivo: Avaliar o aprendizado dos alunos integrantes de uma liga acadêmica de anestesiologia após um ano de participação em suas atividades. Métodos: Os alunos participantes de uma liga acadêmica de anestesiologia foram acompanhados de março a dezembro de 2010 e avaliados por meio de testes cognitivos objetivos de múltipla escolha aplicados antes do início das atividades e após sua conclusão. A frequência dos alunos nas atividades e seu perfil epidemiológico foram correlacionados aos resultados obtidos nos testes. Resultados: Avaliou-se 20 alunos participantes da liga de anestesiologia do 3º ano (25%), 4º ano (55%), 5º ano (10%) e 6º ano (10%), com média de idade de 22,8 (21-26) anos. A frequência média nas atividades propostas foi 10,4/13 (80%). A média de acertos no teste pré-liga foi 8,1/17 (47,6%), sendo que os alunos do 3º ano apresentam notas significativamente menores (p<0,02) nesse teste em relação aos demais anos. No teste pós-liga, a média de acertos foi 11,9/17 (70%). Houve melhora no desempenho dos alunos (p<0,05) e, neste teste não houve diferença entre as notas dos diferentes anos da graduação. Foi encontrada relação forte entre frequência nas atividades e melhora nas notas entre os testes (r=0,719; p<0,001). Discussão: Limitam o estudo o pequeno tamanho amostral, imposto pelas características da atividade, o fato de ser constituída de voluntários e não haver grupo controle de alunos não submetidos à liga. Entretanto, as atividades desenvolvidas nas ligas parecem ter papel positivo na formação acadêmica dos alunos, destacando-se, nesse estudo, a anestesiologia. As ligas podem contribuir com o aprendizado dos alunos, ajudar no processo de escolha da especialidade e ser alternativa viável para ampliar o contato com a anestesiologia na graduação, que costuma ser pequeno nos currículos das escolas médicas. Conclusões: Os alunos que participaram das atividades da liga apresentaram melhora nos testes de avaliação de conhecimento, sugerindo que a liga é útil instrumento de ensino e promove ganho de aprendizado em anestesiologia. A frequência nas atividades se relaciou com a melhora no desempenho. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Intubação traqueal S73 Manejo da via aérea em paciente com fratura de Jefferson (C1) Farath RG*, Badessa GG, Vanzato LJG, Ferreira GM Hospital São Camilo Santana

Introdução: O manejo da via aérea em um paciente com fratura cervical requer atenção especial do anestesiologista, pois qualquer mobilidade inadequa-

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da da cabeça do paciente pode influenciar diretamente na morbi-mortalidade do mesmo. Relato do caso: Paciente masculino, 29 anos, 80kg, estado físico ASA1 e fratura de Jefferson (C1) por trauma.O paciente encontrava-se com glasgow 15 e sem déficits. Indicada artrodese cervical de C3-C4 até a base do crânio com uso de potencial evocado somatosensitivo (PES) no intraoperatorio. Optado por anestesia geral com IOT com fibroscopia flexivel sob sedação leve e anestesia tópica e local sem o uso de relaxantes musculares de nenhum tipo.Paciente com monitorização de pressão arterial invasiva, cardioscopia, oximetria de pulso, temperatura esofágica e índice bispectral. Iniciada infusão de 0,5μg/Kg de dexmetedomedina em 10 min e 100 μg de fentanil, feita anestesia tópica com spray de lidocaína 10% seguida de bloqueio do ramo lingual do nervo glossofaringeo no pilar anterior de arco palatoglosso com lidocaína 2% sem vasoconstritor. Realizada fibroscopia flexível seguida da IOT com sonda 7,5 aramada após a instilação de lidocaína 1% na traqueia. Inducao anestésica com 150μg de fentanil e 150 mg de propofol.Foi puncionado acesso central com o auxílio de ultrassonografia. O paciente foi posicionado em decúbito ventral com apoiador de Mayfield. A anestesia foi mantida com infusão continua de dexmetedomedina 0,3μg/ Kg/h e alvo controlada de propofol de 1,5-2,5μg/mL para manter a pressão arterial média entre 65-75mmHg sem necessidade do uso de relaxante muscular para ventilação controlada mecânica.A cirurgia transcorreu sem intercorrências por 6 horas, o paciente foi colocado em decúbito dorsal e despertou em 8 minutos sendo extubado com segurança e encaminhado para a unidade de terapia intensiva no pós-operatório. Discussão: A avaliação prévia da dificuldade da técnica anestésica em pacientes com fratura cervical é imprescindível para o sucesso do procedimento. O paciente em questão apresentava-se com colar cervical devido a fratura estar instável e qualquer mobilização cervical para tentativa de intubação ou acesso central poderia ter um prognóstico desfavorável, adicionalmente o uso de relaxante muscular interferiria na leitura do PES e era contra-indicado desde o início Nestas condições a realização de anestesia geral com intubação sob sedação leve e anestesia tópica e local sem o uso de relaxantes musculares demonstrou-se efetiva. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S74 Abordagem de pacientes com estenose extrínseca da traqueia: relato de dois casos Cruz Filho AJG, Menezes CC, Oliveira IFM*, Oliveira TG Hospital Sírio Libanês

Introdução: O manejo da via aérea é um dos objetivos fundamentais dos anestesiologistas. Falha na Intubação orotraqueal está associada a sérias complicações. Detecção pré-operatória de pacientes ou de procedimentos de risco para dificuldade de acesso à via aérea é essencial para prevenção de possíveis complicações. A incidência de intubação traqueal difícil (ITD) para pacientes submetidos à tireoidectomia raramente tem sido estudada, e a avaliação de fatores ligados à ITD é limitada a poucos estudos. A tireoide aumentada causa dificuldade para intubação por produzir desvio da traqueia, compressão, ou ambos. Relato do caso: Série de dois pacientes do gênero masculino, com bócio mergulhante evidenciado por exame de imagem e com queixa principal de dispneia. Um dos pacientes tinha 77 anos, hipertensão arterial crônica, insuficiência coronariana, diabetes melitus e obesidade (IMC=33,0). À avaliação da via aérea: abertura de boca normal, Mallampati III, mobilidade atlantoccipital diminuída, distância tireomentoniana >6,5 cm. ASA III. O segundo paciente tinha 54 anos, apneia do sono (uso de BIPAP), lesão de laringe observada em laringoscopia prévia, cicatriz de traqueostomia prévia,

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obesidade (IMC=39,9). À avaliação da via aérea: abertura de boca normal, prognatismo, Mallampati III, mobilidade atlantoccipital diminuída, distância tireomentoniana < 6,5 cm. ASA III. Ambos pacientes não receberam medicação pré anestésica. Nos dois casos a fibroscopia foi recomendada para IOT durante a consulta pré anestésica. Posicionados em decúbito dorsal com coxim occiptal. Instalado cateter de O2 nasal com 2L/mim. Foi utilizado 100mg de lidocaína spray para analgesia de orofaringe e para tornar o procedimento menos desconfortável, foi utilizado 5μg de sufentanil, mantendo ventilação espontânea e responsividade de ambos pacientes. Realizada IOT com cânula aramada através de fibroscopia sem intercorrências. Discussão: Nos poucos estudos sobre ITD, a incidência de dificuldade se mostrou entre 8 e 11%. Amathieu et al encontraram que em cirurgia de tireoide a presença de bócio não está associada a maior dificuldade de intubação. Nos dois casos descritos acima é possível inferir que a avaliação pré anestésica e os exames de imagem foram fundamentais para o sucesso na intubação mesmo estas sendo consideradas difíceis. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S75 Manejo de via aérea difícil em paciente pediátrico com Síndrome de Treacher Collins Sá FMF*, Simões CM, Miranda Júnior O, Furlanetto Júnior V Hospital Sírio Libanês

Introdução: Síndrome de Treacher, conhecida com Disostose Mandibulofacial ou Síndrome de Franceschetti é uma mal-formação congênita autossômica dominante de penetrâcia completa e expressão variável caracterizada por defeito de migração de primeiro arco braquial, hipoplasia dos ossos malares e faringe, micrognatia, atresia do canal auditivo, fissura palatina e obstrução de vias aéreas. Considerando que o manejo anestésico de pacientes pediátrico apresenta peculiaridades, são fundamentais avaliação e previsão de dificuldade de acesso de via aérea para evitar desfechos catastróficos. Relato do caso: Sexo feminino, 2 anos e 4 meses, estado físico ASA II, 12Kg, 85cm, portadora de Síndrome de Treacher Collins e rinite alérgica. Internada para realizar adenoamigdalectomia eletiva, sem comorbidades, antecedentes de alergias e procedimentos cirúrgicos. Nega uso de medicações. Avaliação pré-anestésica de via aérea: mobilidade cervical normal, abertura bucal reduzida, retrognatismo, impossibilidade de avaliação do índice de Mallampatti. Recebeu 3mg de midazolam solução oral, 40 minutos antes do procedimento. Pré-oxigenação e indução anestésica com sevoflurano, sem intercorrências. Posicionada cânula de Guedel 0, puncionado acesso venoso periférico calibre 24G, para infusão de 40mcg de fentanil e 30mg de propofol. Após classificação laringoscópica de Cormack Lehane grau IV, foi realizada intubação orotraqueal com tubo 4,5 com cuff, via broncofibroscopia flexível, sem queda de saturação ou instabilidade hemodinâmica, com manutenção de ventilação espontânea. Após cirurgia, paciente foi extubado acidentalmente, sendo recolocada cânula de Guedel e mantida máscara facial. Encaminhado à recuperação pós-anestésica sonolenta, estável hemodinamicamente e saturando 99% sob máscara de oxigênio. Discussão: Falhas na intubação traqueal são causas importantes de morbimortalidade durante anestesias, destacam-se pacientes pediátricos e sindromes craniofaciais. Atualmente diversos dispositivos facilitam a intubação e o manejo da via aérea, como a manutenção da respiração espontânea e o uso de dispositivos sofisticados como o broncofibroscópio. Toda intu-

bação difícil requer uma extubação cuidadosa, principalmente em crianças, neste caso o cuidado em manter a respiração espontânea durante o procedimento foi fundamental para o bom desenrolar do caso. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S76 Avaliação da dificuldade de intubação em cirurgias oncológicas: estudo preliminar Kronemberger TB*, Simões CM, Pose RA, Auler Jr JOC Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

Introdução: A avaliação da via aérea constitui uma das tarefas mais importantes dentro da anestesiologia, no sentido de determinar se um paciente apresentará ou não dificuldade para o acesso às vias aéreas. Segundo as diretrizes da ASA, a intubação (IOT) é considerada difícil quando houver mais de 3 tentativas de IOT ou duração superior a 10 min para o correto posicionamento do tubo traqueal, utilizando a laringoscopia direta. Segundo o projeto Diretrizes AMB, há dificuldade na intubação quando não for possível em uma tentativa ou menos de 30 segundos. Neste sentido, o reconhecimento das dificuldades de acesso às vias aéreas utilizando alguns parâmetros anatômicos já estabelecidos é a principal estratégia para prevenir complicações decorrentes de dificuldades durante a IOT. Objetivo: Identificar quais medidas anatômicas ou testes clínicos são relevantes para a identificação da dificuldade de intubação em pacientes submetidos às cirurgias oncológicas em um hospital terciário. Métodos: Foram analisados os dados referentes às vias aéreas, tais como, teste de Mallampati, abertura de boca (>3cm), flexão/extensão cervical (normal ou reduzida), distância esterno-mento (>12,5cm), mobilidade da mandíbula (normal ou reduzida), com a facilidade ou não de intubação, bem como o número de tentativas de IOT por laringoscopia. A avaliação foi feita ambulatorialmente e o registro da intubação foi obtido nas fichas de anestesia de 62 pacientes. Resultados: A partir dos parâmetros avaliados pelo teste de Fisher, o único parâmetro que se apresentou estatisticamente significativo em relação à dificuldade de intubação foi o prejuízo na abertura da cavidade bucal (<3cm) (p=0,025). O percentual de 1 tentativa de IOT em pacientes que apresentaram dificuldade de intubação é estatisticamente menor que 0 ou 2 tentativas (p=0,022) e o percentual de material adicional para acesso à via aérea é estatisticamente maior em pacientes que apresentaram dificuldade de intubação (p=0,014), sendo observados por meio do teste da razão de verossimilhança. Discussão: A avaliação pré-operatória da via aérea pode ser realizada por meio da anamnese e exame físico minucioso, sendo utilizadas medidas anatômicas e testes clínicos não invasivos para melhorar a avaliação. Recomenda-se a associação de índices, pois muitas vezes, conforme demonstrado neste estudo, nem todas as variáveis podem sugerir dificuldade de intubação. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

Terapia intensiva S77 Correlação entre hiperpotassemia e mortalidade de pacientes vítimas de trauma nas primeiras 24 horas - estudo preliminar sobre os marcadores de hipóxia tecidual no choque hemorrágico Sao Paulo Med J. 2011; 129(Suppl):35

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Ramalho AS, Silva FC*, Nani RS, Rocha Filho JA Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

Introdução: A ressuscitação de pacientes com choque hemorrágico (CH) é um desafio na medicina de urgência, sendo de interesse crescente a investigação dos preditores de gravidade e marcadores de hipóxia tecidual do CH para que se possa antecipar o grau de disfunção orgânica e instituir a terapia apropriada. Alguns estudos sugerem que o aumento do potássio sérico (K+) acompanha precocemente o CH, correlacionandose com a gravidade da hipóxia tecidual e morbi-mortalidade. Objetivo: Avaliar o comportamento do potássio sérico durante o atendimento inicial dos pacientes vítimas de trauma, estudando sua correlação com mortalidade nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar. Método: Estudo retrospectivo incluindo os casos de trauma atendidos pelo resgate aeromédico e encaminhados a um hospital quaternário entre 2004 e 2008, excluindo-se os casos de trauma esmagante, queimaduras ou com doença renal prévia. Resultados: Analisaram-se 529 pacientes vítimas de trauma. 424 (80,2%) eram do gênero masculino, 280 (52,9%) tinham entre 20-40 anos e 133 (25,1%) entre 41-64 anos. 112 (21,2%) evoluíram a óbito nas primeiras 24h. O valor médio da [K+] de entrada neste grupo foi 4,2 mEq/l (DP=1,07), maior em relação ao grupo que não apresentou óbito nas primeiras 24h ([K+] médio de 3,8 mEq/l; DP=0,63) (p<0,0001). Hiperpotassemia ([K+] ≥ 5 mEq/l) foi encontrada em 41 casos (7,7%l), sendo que 26 (63,4%) morreram em menos de 24h. Nos casos com [K+] < 5 mEq/l a mortalidade em 24h foi de 86/488 (17,6%). Hiperpotassemia correlacionou-se à maior mortalidade em 24h (p<0,0001; RR=3,5; IC95%=2,6 a 4,8). Discussão: A rápida elevação do potássio sérico durante a hipoperfusão do CH talvez indique falha da função da membrana celular pela hipóxia, o que pode refletir um ponto de reversibilidade das lesões celulares. Os níveis de potássio sérico poderiam ser uma forma simples de monitorar o balanço apropriado entre o sangramento e a reperfusão adequada, especialmente diante das estratégias de hipotensões permissivas. É necessário aprofundar o estudo dos casos de trauma descritos deste estudo para verificar a gravidade do trauma, a evolução para CH, a relação com a hiperpotassemia e outros marcadores de hipóxia e a terapêutica empregada, para que as estratégias de ressuscitação possam ser avaliadas. Conclusões: Os casos de trauma que evoluíram a óbito em menos de 24h apresentaram [K+] maior em relação aos que sobreviveram a esse período. Hiperpotassemia estava associada à maior mortalidade nas primeiras 24h. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S78 Cinética do lactato arterial no perioperatório Pereira Filho MC*, Silva Jr JM, Leão VP, Marubayashi LY HSPE

Introdução: Classicamente, lactato elevado é considerado como marcador de pior prognóstico, entretanto poucos dados existem a respeito do lactato no perioperatório e associação com prognóstico. O objetivo deste estudo foi verificar a cinética do lactato no perioperatório e correlacionar com morbimortalidade. Métodos: Estudo prospectivo observacional, de um hospital terciário. Foram incluídos 452 pacientes que necessitaram pós-operatório em UTI com idade ≥18 anos, submetidos a cirurgias de grande porte. Pacientes de cirurgias paliativas e pacientes com insuficiência cardíaca e hepática grave foram excluídos. Valores de lactato arterial foram mensurados durante

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o procedimento, na admissão da unidade de terapia intensiva (UTI) e após 12 h de pós-operatório, e os piores valores foram utilizados para as analises. Resultados: Não sobreviveram 14,4% dos incluídos. O valor médio do lactato dos pacientes no intra-operatório 1,8±0,1 mmol/L, na UTI 2,2±0,1mmol/L e após 12 h da cirurgia 2,1±0,2mmol/L. Porém, quando comparados sobreviventes e não sobreviventes em relação aos valores de lactato, somente após 12 h do pós-operatório o lactato dos pacientes não sobreviventes apresentaram-se mais elevados (2,8±0,4 versus 1,9±0,1mmol/L p=0,02), os valores de lactato do intra-operatório e admissão na UTI não mostraram diferenças significantes. Conclusões: Lactato arterial em pacientes cirúrgicos é marcador de pior prognóstico somente no pós-operatório. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

S79 Estudo para predição de morbimortalidade em cirurgia oncológica e necessidade de UTI: avaliação preliminar Kronemberger TB*, Simões CM, Carmona MJC, Auler Jr JOC Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

Introdução: A morbimortalidade cirúrgica é uma mensuração direta de resultados, no entanto, sujeita a uma série de variáveis. A utilização de sistemas de predição de risco para estratificação dos diversos segmentos de população cirúrgica é uma importante ferramenta para auxiliar no gerenciamento, monitoração intraoperatória e reserva de leitos de UTI. Muitas vezes esta reserva é feita de maneira subjetiva. Utiliza-se a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) como preditor de risco para o paciente cirúrgico, no entanto, esta classificação está sujeita a variabilidade de interpretação e leva em conta somente fatores inerentes ao paciente. Outra proposta é a utilização do POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of mortality and morbidity). Este escore leva em conta doze variáveis fisiológicas e seis variáveis cirúrgicas, utilizando uma fórmula para obter a mortalidade prevista de acordo com a pontuação destas variáveis. Objetivo: Este estudo procura verificar se os índices preditivos, como ASA, POSSUM e outros, como o Karnofsky e o questionário de qualidade de vida EQ5D, poderiam correlacionar-se com o tempo e necessidade de internação em UTI. Métodos: Partindo-se de uma média histórica de 15% (α=3%) de internação na UTI. A amostra calculada para o estudo foi de 367 pacientes. Foram avaliados 62 pacientes submetidos à cirurgia oncológica em um hospital terciário, coletando-se os seguintes dados: gênero, idade, ASA, POSSUM, tempo de anestesia, necessidade de UTI, tempo de internação hospitalar, óbito, Karnofsky (escala que classifica os pacientes oncológicos de acordo com suas deficiências funcionais) e questionário de qualidade de vida EQ5D (instrumento respondido pelo paciente que mensura sua evolução clínica). Discussão: Vários estudos demonstraram a utilidade do POSSUM como instrumento apropriado na predição de mortalidade cirúrgica, porém não se conhece ainda a sua eficácia na indicação da UTI pela equipe cirúrgica, bem como o tempo de permanência na mesma. Neste hospital terciário, a reserva de UTI fundamenta-se em critérios subjetivos, entretanto, neste estudo foi apontado que o POSSUM pode ser útil na otimização das reservas de vagas de UTI. Conclusões: A correlação do índice POSSUM é estatisticamente significativa (Spearman) com o tempo de internação hospitalar em dias. Fontes de fomento: não. Conflito de interesse: não.

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Índice por autor Abud VV .....................................................21

Carlucci MTO .............................................14

Esteves MM ...............................................30

Alencar ACB ...............................................30

Carmona MJC ............................................36

Falcão LFR ...........................................13, 17

Alfano AMVL ...............................................16

Carvalho AP ................................................18

Farath RG ............................................20, 34

Alvarenga JVSL .............................................9

Cascudo EF ................................................18

Ferian J ......................................................12

Amaral JLG...........................................13, 17

Castanha MES ...........................................20

Fernandes LA .......................................23, 33

Amorim AVC .........................................16, 28

Castiglia YMM ............................................14

Ferraro LHC................................................27

Amorim LL .................................................15

Castro FP ...................................................30

Ferreira CBT .........................................24, 28

Auler Jr JOC..........................................35, 36

Castro NCM ...............................................11

Ferreira GM................................................34

Azarias FM .................................................14

Castro RJA .................................................27

Fonseca TC.................................................20

Azuma RA ..................................................24

Catena PC ....................................................7

Freire GH ...................................................21

Badessa GG ...............................................34

Cavaliere CMRP..........................................16

Furlanetto Júnior V .....................................35

Bailak L .....................................................25

Cesar RFW .................................................27

Ganem EM .................................................20

Barreto ALP ................................................23

Cestari Neto B ...........................................20

Garcia DPC ................................................29

Bastawros Filho RAFB.................................21

Chinazzo H...................................................7

Garcia LV ...................................................32

Bastos SAC ................................................11

Cid NAL......................................................26

Generoso RAM ...........................................20

Benevides ML ............................................15

Cirineu V ......................................................8

Gilio DB .....................................................20

Bezerra KG.................................................19

Cividini CA..................................................27

Gobbo MC ...........................................16, 27

Bigaran Neto P ............................................9

Clivatti J...........................................8, 17, 18

Gomes TH ..................................................28

Borges EA ............................................18, 25

Correa NS ............................................27, 30

Gonçalves VB ...............................................8

Borges LS ..................................................32

Costa JRF ...................................................19

Grosch P ....................................................19

Borges TF ...................................................33

Costa MHL .................................................13

Guasti VM ..................................................10

Borges ZDO..........................................28, 29

Cruz Filho AJG ............................................34

Hamaji A ....................................................24

Bráz JRC ....................................................33

Degrandi CR...............................................30

Hamaji MWM .............................................24

Braz LG ..........................................13, 14, 33

Del Massa EC.............................................18

Haubrich SM........................................22, 26

Caboclo LO ................................................25

Delage ACA ..............................................7, 9

Ie WBT .......................................................10

Cabral LW ............................................13, 14

Delestro M .................................................27

Inohara M ..................................................15

Caldeira FMSLA ............................................9

Derzi SH ....................................................22

Ishibashi M ................................................19

Calegari DC ................................................12

Dorneles B ...................................................8

Jacoby RM ...................................................7

Camargo K ...............................................7, 8

Duarte LTD.................................................16

Jogaib MA ..................................................18

Campos IM ..........................................24, 28

Éckeli IW..............................................18, 25

Kihara EN ..................................................25

Cardieri FA .................................................20

Espíndola HJ ..............................................29

Klamt JG ....................................................32

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Knabe AC ...................................................20

Menezes CC ...............................................34

Pereira Filho MC ........................................36

Koga FA .....................................................33

Mesquita TR ...............................................33

Pereira FMR ...............................................28

Kronemberger TB .......................................35

Miranda GCV..............................................18

Pereira ROL................................................22

Kronemberger TB .......................................36

Miranda Júnior O .......................................35

Pereira ROL................................................26

Lacerda HGA ..............................................23

Modolo NSP.........................................13, 20

Pereira RVF ................................................31

Lacreta FM ................................................10

Moraes CD .................................................23

Peres MO .............................................27, 30

Lara FST.....................................................13

Moreira RA .................................................21

Pontedeiro MEC ...........................................9

Leão VP......................................................36

Moro ET .............................................8, 9, 10

Pose RA .....................................................35

Leite CM ....................................................16

Mosquera AT ..............................................25

Pradella CL ..........................................22, 26

Lima AR .....................................................19

Motta VBR..................................................21

Ramalho AS .........................................33, 36

Lima BGP ...................................................28

Moura GHS ................................................18

Ramos TCO ................................................31

Lima BJSB..................................................32

Moura JFC..................................................23

Rangel GM .................................................32

Lima MF ....................................................17

Nani RS .....................................................36

Rangel LJ .....................................................7

Lima RM ....................................................13

Negrini D ...................................................32

Reis E ........................................................31

Lins G ........................................................12

Neves MA ..................................................28

Reis MA .....................................................18

Lobo FRM ..................................................21

Nochi RJ ....................................................15

Rezende A ..................................................22

Lobo MVT...................................................23

Nogueira CS...............................................29

Rezende AH..........................................18, 25

Londero R ....................................................8

Nogueira DI ...............................................13

Rezende DC ...............................................16

Maciel FG ..................................................31

Nunes MHG ...............................................15

Ribeiro MB.................................................11

Manente B .................................................26

Oliani Neto R .......................................22, 30

Rocha CKT .................................................15

Marques LHS .............................................31

Oliveira AC .................................................23

Rocha Filho JA ...........................................36

Marques MLAPM ........................................29

Oliveira BAMFM..............................16, 24, 28

Rocha NCM................................................31

Martins LM ................................................13

Oliveira DCS...............................................19

Rodrigues RC .............................................17

Martins RC ...................................................7

Oliveira GJR .........................................27, 30

Rogério WP ................................................16

Marubayashi LY..........................................36

Oliveira IFM ...............................................34

Romero FE ...........................................22, 25

Massa EC .............................................20, 25

Oliveira KF ...................................................8

Sá FMF ......................................................35

Matsui C ....................................................19

Oliveira SFN ...............................................33

Salera C .....................................................33

Medeiros DN........................................22, 26

Oliveira TG .................................................34

Salgado PFS ........................................19, 21

Medeiros RC ................................................7

Orosz JE .....................................................16

Santiago NB ........................................16, 28

Médici M ...................................................12

Ortiz AC ......................................................27

Santos JCO ................................................29

Meletti JFA .................................................31

Padoveze ME .............................................27

Schoeler CL ...............................................25

Mello EG ....................................................10

Pedott MS..................................................20

Servian DCM ..............................................31

Mello GC ......................................................8

Peluso CP ..................................................30

Siaulys MM ................................................19

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Silva CAN ...................................................24

Sousa BL ...................................................31

Vanzato LJG ...............................................34

Silva DMA ..................................................15

Souza CM ..................................................24

Vasconcelos SKS........................................29

Silva FC......................................................36

Takeda A ........................................24, 25, 27

Vaz CA..........................................................8

Silva FCP....................................................25

Tardelli MA.......................................8, 13, 22

Veiga VMG..................................................31

Silva Jr JM .................................................36

Tedoldi TA ..................................................19

Viceconti MA......................................8, 9, 10

Silva MP ....................................................15

Teixeira AM ................................................23

Vieira VG ....................................................11

Silva SRB ...................................................24

Tokumoto RE..............................................10

Vilela C ........................................................7

Sim천es CM ..............................11, 16, 35, 36

Tonelli D ....................................................12

Winckler JL ..................................................7

Smidarle DN ........................................28, 30

Turassa CF .................................................19

Xavier MM .................................................19

Smidarle RD ........................................28, 30

Udelsmann A ..............................................31

Yamashita AM ..........................13, 17, 18, 24

Soares TO...................................................10

Uehara KF ..................................................31

Yuri EI ..........................................................7

Soranz JM ....................................................9

Vale TSP .....................................................29

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