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ISSN -- 0101-3858

Pediatria São Paulo 2011 33(2):57-120

Departamento DepartamentodedePediatria Pediatria FacuIdade FacuIdadededeMedicina Medicina Universidade UniversidadededeSão SãoPauIo PauIo

Pediatria São PauIo

Volume 33 – número 2 – 2011

ARTIGO ESPECIAL

Waldomiro Sant’Anna

História da gastroenterologia e hepatologiado Instituto da Criança - HCFMUSP

ARTIGOS ORIGINAIS Avaliação dos efeitos inerentes à administração intramuscular de vacina nas regiões deltóideo e vasto lateral em crianças High frequency of autistic traits in WilliamsBeuren patients

ARTIGOS DE REVISÃO Estratégias para promoção do aleitamento materno em recém-nascidos prétermo:estudo bibliográfico

Síndrome da morte súbita em lactentes: controvérsias na escolha da posição do sono Uso de corticosteróides no recém-nascido com choque séptico: estado da arte Sedação consciente: recurso farmacológico para o atendimento odontológico de crianças e pacientes especiais

RELATO DE CASO Teratoma benigno de tireóide em criança de 5 anos. Relato de caso


N E S T L É N U T R I Ç Ã O I N FA N T I L . C O M E Ç A R S AU D Á V E L PA R A V I V E R S AU D Á V E L .

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A regurgitação pode atingir até 60% dos lactentes menores de 6 meses.1 o

A fórmula infantil que reduz os episódios de regurgitação2-4 com espessamento no lugar certo.

3 70% menos refluxo já na primeira semana. viscosidade adequada na 3 Apresenta mamadeira, o que proporciona melhor

3

escoamento da fórmula pelo bico, evitando a prática inadequada de cortá-lo.5

90 ANOS CONSTRUINDO UMA RELAÇÃO DE CONFIANÇA COM A PEDIATRIA BRASILEIRA.

Primeira empresa no Brasil a implementar a licença maternidade de 6 meses. Campanha desenvolvida para conscientizar a sociedade a respeito da importância do Pediatra para o desenvolvimento saudável da criança. Curso Nestlé de Atualização em Pediatria, realizado desde 1956. Geração de valor para a comunidade, com exemplos como o Nestlé faz bem nutrir e o Nestlé até você.

O LEITE MATERNO DEVE SER SEMPRE A PRIMEIRA OPÇÃO PARA A ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE. QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A MANUTENÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO, AS FÓRMULAS INFANTIS SÃO OS SUBSTITUTOS MAIS ADEQUADOS PARA O PRIMEIRO ANO DE VIDA, CONFORME ORIENTAÇÃO DO MÉDICO OU NUTRICIONISTA.6 NOTA IMPORTANTE: AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS. Referências bibliográficas: 1. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 Apr;17(2):163-79. 2. Chevallier B, Grunberg J, Rives JJ, Van Egroo LD, Fichot MC. Évaluation de la tolérance et de l’efficacité dún lait épaissi à l’amidon de maïs chez les nourrissons présentant des régurgitations simples. Annales de Pédiatrie. 1998;45:509-15. 3. Valverde A et al . Clinical trial with Nidina AR. In Nidina AR ensayos clinicos Pulso Ediciones, SA, Nestle Espana SA 1998;14-28. 4. Infante D, Tormo R, Clinical Study of the dietary treatment of regurgitation with a thickened infant formula. Clinical trial with Nidina AR. In Nidina AR ensayos clinicos Pulso Ediciones, SA, Nestle Espana SA 1998; 4-11. 5. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al . North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Oct;49(4):498-547. 6. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2008. 2ª edição. 120p.

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Síndrome da morte súbita em lactentes: controvérsias na escolha da posição do sono

Sumário ARTIGO ESPECIAL

Camila Grazziotin dos Santos Alessandra Bombarda Müller

História da gastroenterologia e hepatologiado Instituto da Criança - HCFMUSP Dorina Barbieri

Uso de corticosteróides no recém-nascido com choque séptico: estado da arte 57

ARTIGOS ORIGINAIS Avaliação dos efeitos inerentes à administração intramuscular de vacina nas regiões deltóideo e vasto lateral em crianças Adriana Olimpia Barbosa Felipe Félix Carlos Ocáriz Bazzano Maria Betânia Tinti de Andrade Fábio de Souza Terra

73

High frequency of autistic traits in Williams-Beuren patients Michele Moreira Nunes Rachel Sayuri Honjo Roberta LelisDutra Vera Alice Alcântara dos Santos Amaral Hong Keun Oh Débora Romeo Bertola Lilian Maria José Albano Francisco Assumpção Júnior Chong Ae Kim

97

Carla Regina Tragante Léa Campos de Oliveira Maristella Froio Toledo Mário Cícero Falcão Maria Esther Jurfest Ceccon

102

Sedação consciente: recurso farmacológico para o atendimento odontológico de crianças e pacientes especiais Maya Fernanda Manfrin Arnez Mayara Manfrin Arnez Alexandra Mussolino de Queiroz Maria Bernadete Sasso Stuani Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva 107 RELATO DE CASO Teratoma benigno de tireóide em criança de 5 anos. Relato de caso

81

Nábia Maria Moreira Salomão Simão Patrícia Carla Batista Peixoto Fernanda Alves Barbosa Laís Vandesteen Pereira Renata Magliano Marins

ARTIGOS DE REVISÃO Estratégias para promoção do aleitamento materno em recém-nascidos pré-termo:estudo bibliográfico Letícia Demari Joseila Sonego Gomes Rosane Maria Michel Stucky Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz Marli Maria Loro Cleci Lourdes Schmidt Piovesan Rosanelli 89

Pediatria (São Paulo) Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São P Indexação/Indexation: LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde Tiragem: 10.000 exemplares Distribuição Nacional e Internacional. Periodicidade trimestral. Site: www.pediatriasaopaulo.usp.br E-mail: pediatriasaopaulo@icr.usp.br ISSN - 0101-3858

117


Pediatria

CONSELHO EDITORIAL

Editores Responsáveis

Grisi Magda Maria Sales Carneiro-Sampaio Editor Executivo Mário Cícero Falcão Editores Associados Alexandre Archanjo Ferraro Alfredo Elias Gilio Benita Galassi Soares Schvartsman Clóvis Artur de Almeida Silva Cristina Miuki Abe Jacob Eduardo Juan Troster Heloísa Helena de Souza Marques Joaquim Carlos Rodrigues Lílian Cristófoni Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon Maria Mercês Santos Sandra Elisabete Vieira Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil Equipe Técnica Jornalista responsável: Priscilla Silva Oliveira Bibliotecária: Mariza Umetsu Yoshikawa Tradutora: Cecília Tsukamoto CORPO EDITORIAL Nacional | National | Nacional

FMUSP / ICr-HC Adriana Maluf Elias Sallum Ana Cecília Silveira Lins Sucupira Ana Maria de Ulhôa Escobar Antonio Carlos Pastorino Ary Lopes Cardoso Bernadete de Lourdes Liphaus Celso Moura Rebello Chong Ae Kim Cláudio Schvartsman Cléa Rodrigues Leone Domingos Paulo Infante Durval Damiani Edna Maria de Albuquerque Diniz Evandro Roberto Baldacci Flávio Adolfo Costa Vaz Gilda Porta Irene Kazue Miura Jaqueline Wagenfuhr Jorge David Aivazoglou Carneiro Lúcia Maria M. de Arruda Campos Luiz Antônio Nunes de Oliveira Maria Helena B. Kiss Maria Ignez Saito Maria Joaquina Marques-Dias Pilar Lecussan Gutierrez Sonia Regina Testa da Silva Ramos Thelma Suely Okay Uenis Tannuri Vera Herminia Kalika Koch Vera Lúcia Jornada Krebs Vicente Odone Filho Yassuhiko Okay Yu Kar Ling Koda Outras Instituições | Other Institutions | Otras Instituiciones Albert Bousso – HU-FMUSP Aluísio Augusto C. Segurado – HC-FMUSP

Arnaldo Prata Barbosa – UFRJ Artur Lopes Gonçalves – FMRPUSP Benjamim Israel Kopelman – UNIFESP Celso Brant – HMASPE Charles Kirov Naspitz – UNIFESP Cleide Enoir Petean Trindade – UNIFESP Delia Maria de Moura Lima Herrmann – UFAL Dirceu Sole – UNIFESP Francisco José Penha – UFMG Giselia Pontes – UFPE Jayme Murahovschi – UNIFESP João Guilherme Bezerra Alves – IMIP (PE) José Dirceu Ribeiro – UNICAMP José Hugo Lins Pessoa – FMJ José Maria Andrade Lopes – IFF-RJ José Martins Filho – UNICAMP Lícia Maria de Oliveira Moreira – UFBA Ligia de Fátima Nóbrega Reato – Fundação ABC Luiz Vicente Ribeiro Ferreira Silva – FCMSCSP Maria Sylvia Vitalle – UNIFESP Navantino Alves Filho – FCMMG Noemia Perli Goldraich – UFRGS Otelo Schwambach Ferreira - IMIP (PE) Paulo Koch Nogueira – UNIFESP Renato Machado Fiori – PUC-RGS Renato Stein – PUC-RS Ruth Guinsburg – UNIFESP Salim Moysés Jorge – FMRPUSP Werther Brunow de Carvalho – UNIFESP Internacional | International | Internacional ALFONSO DELGADO, MD, PhD Catedrático de Pediatria y de Puericultura Universidad del País Vasco Bilbao, Espana ANDREW BUSH Professor of Paediatric Respirology Royal Brompton Hospital Paediatric Respiratory Medicine Position: Senior Lecturer National Heart and Lung Institute, Medicine BENGT ROBERTSON, MD, PhD, FRCP Professor and Chairman Department of Woman and Child Health Division for Experimental Perinatal Pathology Karolinska Institute, Stockolm, Sweden

EDUARDO ATALAH SAMUR, MD, PhD Professor Titular de Nutrición Humana Facultad de Medicina de la Universidad de Chile Santiago, Chile GRAÇA ROCHA Professor Associado de Pediatria Hospital Pediátrico de Coimbra Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal JAY A. PERMAN, MD Dean, College of Medicine Vice President for C Professor of Pediatrics - University of Kentucky Lexington, KY, USA JOSE L. DIAZ ROSELO Coordinador de los Centros Colaboradores CLAP OPS/OMS Montevideo, Uruguay MAURÍZIO BONATI, MD, PhD Professore - Diretore Laboratorio per la Salute Materno-Infantile Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” Milano, Itália RICARDO SORENSEN Full Professor of Pediatrics Louisiana State University New Orleans, LA, USA

ÓRGÃO OFICIAL

Departamento de Pediatria Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo

CHRISTIAN P. SPEER, MD, FRCPE Professor of Pediatrics, Diretor and Chairman University Children’s Hospital Wurzburg, Germany CLEIDE Y. SUGUIHARA Associate Professor of Pediatrics University of Miami Miami, FL, USA EDSON XAVIER DE ALBUQUERQUE, MD, PhD Professor and Chairman Department of Pharmacology and Experimental Therapeutics School of Medicine - University of Maryland Baltimore, MD, USA

Pediatria (São Paulo) / Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. – v.1, n.1, (março 1979). – São Paulo, 2009. v.: 28cm Trimestral ISSN 0101-3858 1. Pediatria. 2. Saúde da criança. 3. Saúde do adolescente. 4. Saúde materno-infantil. 5. Recém-nascido.

Produção Editorial e Gráfica: Zeppelini Editorial Tel.: 55 11 2978-6686 www. zeppelini.com.br


instruções aos autores

Instruções aos autores da Pedriatria (São Paulo) A revista Pediatria (São Paulo) é um periódico especializado, aberto a contribuições nacionais e internacionais, arbitrado e distribuído em âmbito nacional e internacional. Tem por objetivo publicar informações científicas que possam contribuir para o conhecimento médico, pediátrico em especial, e que não tenham sido e nem venham a ser publicadas em outros periódicos. 1. Direitos Autorais Os trabalhos publicados são de propriedade da Revista, o que lhe confere os direitos autorais, sendo vedada a reprodução total ou parcial em outros periódicos, bem como a tradução para outros idiomas, sem a autorização do Conselho Editorial. Os conceitos emitidos nos trabalhos são de responsabilidade exclusiva dos autores. A Revista não aceita matéria paga em seu espaço editorial. 2. Seções e Categorias de Artigos a) Artigos Originais/Original Articles/Artículos Originales Ensino Médico/Medical Teaching/Enseño Médico Pesquisa Clínica/Clinical Research/Investigación Clínica Investigação Científica/Scientific Research/Investigación Científica Artigo Especial/Special Article/Artículo Especial b) Revisões e Ensaios/Reviews and Essays/Revisiones y Ensaios c) Relatos de Casos/Case Reports/Relatos de Casos d) Comunicações Breves/Brief Communications/Comunicaciones Breves e) Cartas ao Editor/Letters to the Editor/Cartas al Editor a) Artigos Originais São contribuições destinadas a divulgar resultados de pesquisa original inédita. Deverão conter, obrigatoriamente, as seções: Introdução, Método ou Casuística e Método, Resultados, Discussão e Conclusões. Introdução: estabelece o objetivo do trabalho, embasado em bibliografia, relacionandoo a outros trabalhos publicados anteriormente, esclarecendo o estado atual em que se encontra o problema investigado. Método ou Casuística e Método: descreve os procedimentos, apresenta as variáveis incluídas na pesquisa, determina e caracteriza a população e a amostra, detalha técnicas e equipamentos utilizados, descreve e/ou referencia os métodos utilizados, incluindo métodos estatísticos. Resultados: apresenta os dados obtidos e os resultados alcançados apoiados por tabelas e figuras. Devem ser apenas descritos, sem incluir interpretações ou comparações. Discussão: analisa a compatibilidade dos seus resultados com os de outros autores e permite avaliar a implicação dos resultados de pesquisa no desenvolvimento científico e na clínica pediátrica. Não deve incluir dados não citados em “resultados”. Comunicações pessoais ou publicações de caráter restrito devem ser evitadas como provas de argumentos. Conclusões: síntese final fundamentada nos Resultados e na Discussão. Os artigos originais devem ter de 2.000 a 4.000 palavras (10 a 20 laudas), excluindo tabelas, figuras e referências. As tabelas e figuras devem ser limitadas a 5 no conjunto. Quanto às figuras, não são aceitas aquelas que repetem dados de tabelas. A lista de Referências deve apresentar até 30 informações. b) Revisões e Ensaios Revisões são avaliações críticas sistematizadas da literatura sobre determinado assunto. Deverão conter os objetivos, as fontes pesquisadas, os critérios adotados, os dados obtidos, as conclusões e suas aplicações. Sua extensão é de até 5.000 palavras (25 laudas). A lista de Referências pode conter até 60 informações. Ensaios são estudos teóricos de determinados temas apresentados sob enfoque próprio do autor. São menores que uma revisão e sua extensão é de 2.000 a 4.000 palavras (10 a 20 laudas). A lista de Referências deve apresentar até 30 informações. c) Relatos de Casos Deverão apresentar Introdução, Apresentação do caso, Discussão e Conclusões. Devem ter até 600 palavras (3 laudas), 3 tabelas ou figuras, 10 referências e no máximo 5 autores. d) Comunicações Breves São relatos curtos contendo dados inéditos e relevantes de estudos originais. Podem constituir preliminares de pesquisa. Devem ter de 800 a 1.600 palavras (4 a 8 laudas), excluindo tabela, figura e referências. Devem limitar-se a 1 tabela ou figura e 5 referências.

e) Carta ao Editor São cartas com opiniões sobre publicações prévias da Revista e/ou relevantes para o conhecimento pediátrico. Devem ter até 600 palavras e 5 referências. f) Referências As referências devem ser numeradas de forma consecutiva, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto. Os títulos de periódicos devem ser apresentados de forma abreviada, de acordo com o SeCS/Index Medicus/MEDLINE. Publicações com até 6 autores, citam-se todos. Acima de 6 autores, citam-se os 6 primeiros seguidos da expressão latina et al. Os artigos aceitos para publicação podem ser citados nas Referências de maneira completa, exceto o número das páginas e devem terminar com a expressão [No prelo]. Referências a comunicações pessoais, correspondência, trabalhos inéditos ou emfase de análise e submetidos à publicação não devem constar da lista de Referências. Quando essenciais, essas citações podem ser feitas no rodapé da página em que foram mencionadas, acrescentando-se “(resultados não-publicados)”. Exemplos: Artigo de periódico 1. Daré Júnior S, Yoshimoto CE, Vaz FAC. O uso da eritropoetina recombinante humana na anemia da prematuridade. Pediatria (São Paulo) 2000;22:130-42. 2. Vieira GO, Glisser M, Araújo SPT, Sales AN. Indicadores do aleitamento materno na cidade de Feira de Santana, Bahia. J Pediatr (Rio J.) 1998;74:11-6. 3. Samet JH, Libman H, Steger KA, Dhawan R, Chen J, Shevitz AH, et al. Compliance with zidovudine therapy in patients infected with human immunodeficiency virus type I: cross-sectional study in a municipal hospital clinic. Am J Med 1992;495-502. Livro ou monografia 4. Naisman HA, Kerr GR. Fetal growth and development. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1970. Capítulo de livro (autores diferentes do livro e capítulo) 5. Ogra PL, Rassin DK. Human breast milk. In: Remington JS, Klein JO, editors. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 4th ed. Philadelphia: Mosby; 1995. p.108-39. Capítulo de livro (mesmo autor do livro e capítulo) 6. Ajuriaguerra J. Manual de psiquiatria infantil 2ª ed. Barcelona: Toray- Masson; 1975. p.13-8: Historia e fuentes de la psiquiatria infantil. Dissertações e teses 7. Kiss MHB. Diagnóstico diferencial das hiperbilirrubinemias diretas nos primeiros quatro meses de vida. [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1982. 2v. Trabalho apresentado em eventos (considerado em parte) 8. House AK, Levin E. Immune response in patients with carcinoma of the colon-rectum and stomach. In: 12º Congreso Internacional del Cancer; 1978; Buenos Aires, Argentina. v.1, p.135. Eventos (considerado no todo) 9. 6º Congresso Brasileiro de Neurologia; 1984; Rio de Janeiro, Brasil. Documento eletrônico (artigo de periódico) 10. Lebrão ML. Determinantes da morbidade hospitalar em região do Estado de São Paulo (Brasil). Rev Saúde Pública [periódico on line] 1999;33(1). Disponível em URL:http://www.fsp.usp. br/~rsp [1999 maio 23]. Documento eletrônico (livro, monografia, dicionário) 11. Oxford English dictionary computer file: on compact disc. 2nd ed. Oxford: University Press; 1992. (CD-ROM). 12. Colier L, Balows A, Sussman M. Topley and Wilson’s microbiology and microbial infections. 9th ed. London: Arnold; 1998. (CD-ROM). A identificação das referências no texto, nas tabelas e figuras deve ser feita por número arábico, em expoente, correspondendo à numeração atribuída na lista de Referências.


Pediatria (São Paulo) 2011;33(2)

Citação de autores no texto deve ser feita apenas em casos de relevante pioneirismo. 1) Preferencialmente, deve ser usado o número em expoente no final de cada frase, antecedendo o ponto final. Ex.: Estudos demonstram que o peso ao nascer é utilizado como indicador socioeconômico2,5,9-11. 2) Se fizerem parte da redação, citam-se até dois autores separados pela conjunção ”e”; se forem mais de dois, cita-se o primeiro seguido da expressão latina “et al.”. A inclusão da data é opcional. Ex.: Silva e Rodrigues4 (1998) demonstram que a influência do antibiótico... Carneiro et al.4 atualizaram a técnica cirúrgica...

e)

g) Tabelas Devem ser apresentadas em folhas separadas, numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que aparecem no texto e com título breve, porém explicativo. O título deve constar na parte superior da tabela, ser curto e elucidativo. As Tabelas devem ter apenas linhas de encabeçamento superior e inferior. Não devem ser utilizados traços internos horizontais ou verticais e as laterais não devem ser fechadas. As notas explicativas devem ser colocadas no rodapé das tabelas. Quadros são identificados como tabelas, seguindo uma única numeração em todo o texto. h) Figuras As imagens (fotografia, desenho/ilustração, gráfico, mapa, etc.) são citadas como Figuras. Devem ser elucidativas e de adequado padrão técnico. Se geradas em computador, devem ser impressas com alta resolução gráfica (resolução de 300 dpi) e salvas em formato TIFF ou JPEG. Fotos não devem permitir a identificação do paciente. Caso exista a possibilidade de identificação, é obrigatória a inclusão de documento escrito com o consentimento livre e esclarecido, do paciente ou responsável, para a publicação. O título breve, porém explicativo, deve constar na parte inferior da Figura, que não deve ser fechada por linhas nas laterais e na parte superior. Nas legendas, que devem aparecer entre a Figura e o título respectivo, os símbolos, flechas, números, letras e outros sinais devem ser identificados e seu significado esclarecido. No verso de cada figura, deve ser colocada uma etiqueta com o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima. i) Abreviaturas e siglas No texto seu uso deve ser limitado e quando citadas pela primeira vez devem ser precedidas do nome completo. Não devem ser incluídas no título e no resumo. Estas instruções estão baseadas no formato Vancouver do “International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997;336:309-16”. 3. Processo de Seleção dos Artigos A avaliação é feita pelo Editor Científico e por dois Relatores segundo mérito, contribuição científica e formato previsto nas presentes Instruções. O anonimato é garantido durante todo o processo de seleção. Este processo é realizado às cegas e por pares. 4. Apresentação dos Artigos a) Os artigos devem ser preparados de acordo com as “Instruções aos Autores” da revista Pediatria (São Paulo). b) Os artigos devem ser encaminhados à Revista acompanhados de uma carta de submissão assinada por todos os autores, garantindo: 1) que o artigo é original, não foi publicado e, caso venha a ser aceito pela revista Pediatria (São Paulo), não será publicado em outro periódico; 2) que todos os autores aprovaram a versão final; 3) que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição a que se vinculam os autores; 4) que os autores cedem os direitos autorais à revista Pediatria (São Paulo) desde que o artigo venha a ser publicado. c) Devem ser digitados em uma só face, com letras Arial corpo 12, em espaço duplo, texto corrido sem colunas, em folha de papel branco, tamanho ofício (A4), mantendo margens laterais de 3 cm, bem como no topo e no pé de cada página. Todas as páginas devem ser numeradas a partir da folha de identificação. Cada original deverá ser acompanhado de três vias impressas, inclusive das figuras (fotografias, gráficos, desenhos, mapas, etc.) e tabelas (tabelas e quadros), e de um CD, programa MS Word for Windows, para o texto, em Excel, para gráficos e em formato JPEG (imagem) para fotografias, desenhos e mapas. d) A estrutura do texto deve seguir a categoria de artigo escolhida, conforme exposto em Seções e categorias de artigos. Os artigos devem

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ser escritos em português, preferencialmente, no entanto, as contribuições poderão também apresentar-se em inglês e espanhol. A página de identificação do artigo deve conter: 1 - título do artigo em português, inglês e espanhol, que deve ser conciso, informativo e sem termos supérfluos; 2 - seção da Revista a qual se destina; 3 - título abreviado, com até 40 caracteres, para fins de legenda nas páginas impressas; 4 - nome completo de cada autor em ordem de participação e número índice sobrescrito correspondente à titulação principal; 5 - titulação principal dos autores e número índice; 6 - nome e endereço da Instituição ou Departamento em que o trabalho foi realizado ou do qual está vinculado; 7 - nome, endereço, telefone, fax e e-mail do autor responsável para troca de correspondência; 8 - tipo de auxílio: nome do órgão de fomento/outros agentes e número do processo; 9 - se foi baseado em tese: indicar o título, o ano e a instituição onde foi apresentada; 10 - se foi apresentado em evento científico, ou publicado em anais de eventos: indicar o nome do evento, o local, a data da realização e as páginas. Resumos: devem ser apresentados em português, inglês e espanhol (Resumo, Abstract e Resumen), seguidos do título do trabalho no respectivo idioma. O texto dos três resumos devem ser rigorosamente iguais. Devem conter, no máximo, 250 palavras, elaborados no formato estruturado, contendo em destaque e de forma sumária as seções para cada categoria: Artigos Originais: Objetivos, Método ou Casuística e Método, Resultados, Conclusões / Objectives, Methods ou Casuistic and Methods, Results, Conclusions / Objetivos, Método ou Casuística y Método, Resultados, Conclusiones. Artigos de Revisão e Ensaios: Objetivos, Fontes pesquisadas, Síntese dos dados, Conclusões e/ou Comentários / Objectives, Data source, Data synthesis, Conclusions e/ou Commentaries / Objetivos, Fuentes de datos, Síntesis de los datos, Comentários e/ou Conclusiones. Relatos de Casos: Objetivos, Descrição, Conclusões / Objectives, Description, Conclusions / Objectivos, Descripción, Conclusiones. Usar o verbo no passado para os Resultados e a voz ativa e 3ª pessoa do singular nas Conclusões. Evitar adjetivos, abreviaturas e siglas, não incluir tabelas, figuras, citações bibliográficas e não usar parágrafos. Descritores: devem ser indicados entre 3 e 10, extraídos do vocabulário “Descritores em Ciências da Saúde - DeCS”, da Base de Dados LILACS e incluídos ao final do Resumo em português, do Resumen em espanhol e do Abstract em inglês. Agradecimentos: São feitos a pessoas que prestaram colaboração ao trabalho como assessoria científica, revisão crítica da pesquisa, coleta de dados, entre outras, mas que não preenchem os requisitos para participar da autoria. Deve haver permissão expressa dos nomeados. Agradecimentos a instituições pelo apoio financeiro, material ou outros também podem constar.

Lista auxiliar para conferência de itens dos artigos enviados à revista: Carta de submissão do original assinada por todos os autores. Carta com cessão de direitos autorais. Carta com aprovação do trabalho pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição. Três vias impressas do trabalho e cópia em CD, com texto em letras Arial, corpo 12, em espaço duplo, texto corrido sem colunas e margens de 3 cm. Página de identificação com todas as informações solicitadas. Resumos estruturados (exceto para Comunicações Breves e Cartas ao Editor) em português, inglês e espanhol. Descritores em português, inglês e espanhol. Referências em estilo Vancouver, listadas por ordem de citação no texto. Agências financiadoras, número do processo, ano. Envio dos artigos: Devem ser encaminhados pessoalmente, por e-mail ou por correspondência registrada para: Srta. Priscilla Oliveira PEDIATRIA (São Paulo) AV. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 647 CEP 05403-900 – São Paulo – SP – Brasil Tel. (0XX11) 3069-8507 E-mail: pediatriasaopaulo@icr.usp.br


História da Gastroenterologia e Hepatologia

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ARTIGO ESPECIAL

História da gastroenterologia e hepatologia do Instituto da Criança - HCFMUSP Instituto da Criança – HCFMUSP gastroenterology and hepatology history Dorina Barbieri1 Livre-docente em Pediatria pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

1

Implantação das primeiras subespecialidades pediátricas O primeiro pediatra que se subespecializou foi aquele que trabalhava em berçário anexo à maternidade e era denominado “berçarista”. Essa área de concentração aflorou a fim de atender a uma unidade funcional obrigatória existente nas maternidades com o objetivo de dar assistência aos recém-nascidos. Sob o ponto de vista geral, as especialidades cirúrgicas iniciaram o desdobramento do braço pediátrico como resultado de direcionamento de alguns cirurgiões para o atendimento de crianças acometidas de malformações congênitas, como a cirurgia cardíaca, a cirurgia urológica, cirurgia neurológica, cirurgia ortopédica e etc. Já sob o ponto de vista particular da Clínica Pediátrica do HCFMUSP, as subespecialidades foram surgindo acompanhando as estruturações das diferentes especialidades da Clínica Médica. Assim, a partir do interesse pessoal de cada pediatra do corpo médico da Clínica Pediátrica, foram se constituindo as diversas subespecialidades reconhecidas: nefrologia, endocrinologia, gastroenterologia, hepatologia, nutrologia, pneumologia, psiquiatria, cardiologia e neurologia, entre outras. Sobre essa trajetória histórica, vale iniciar comentando a mudança do comportamento humano, que atingiu a medicina como um todo no que diz respeito à informação, velocidade da comunicação e aos próprios meios de comunicação.

Na área pediátrica, no início do século 1920, os conhecimentos eram, em geral, transmitidos aos pediatras pelos nossos grandes e ilustres mestres, cuja formação era advinda das escolas pediátricas francesa ou alemã, pois a americana surgiria anos depois. Esses mestres se atualizavam durante suas viagens ao exterior ou por meio de livros, pois as poucas revistas especializadas tinham baixa divulgação. De posse das informações atualizadas, os professores as transmitiam aos pediatras de maneira mais elaborada, filtrada, amadurecida e acrescida de experiências pessoais. Nesse século 1921, o pediatra, assim como o paciente, recebe pelos atuais meios de comunicação, de modo imediato, a descoberta científica mais recente. Esse gigantesco volume de informações, oriundo de qualquer parte do mundo, dificulta a assimilação racional e crítica de todos conhecimentos, e faltará ao médico tempo para refletir e ponderar sobre cada informação obtida. O pediatra deverá decidir, sob a ótica de sua própria experiência, como aplicar as descobertas científicas na sua prática clínica diária. Evolução da Hepatologia Pediátrica do ICr Desenvolvimento organizacional e de pesquisa A organização da Hepatologia Pediátrica iniciou-se no final da década de 1950 com a professora Maria Adelaide Borges Gonçalves. Ela introduziu a realização da biópsia hepática percutânea na infância e passou a dirigir o grupo


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de Hepatologia Pediátrica. Estudou com profundidade a colestase do lactente, particularmente as alterações hepáticas nas infecções bacterianas, dando ênfase à anatomia patológica e visando verificar as alterações histológicas hepáticas, tanto na microscopia óptica quanto na eletrônica. Além disso, com o aperfeiçoamento obtido no exterior, adquiriu conhecimentos para estudar outras afecções, como a síndrome de Alagille. Após a aposentadoria da professora Maria Adelaide, em 1984, a professora Gilda Porta, assistente do Grupo Geral da Clínica Pediátrica, deu continuidade ao grupo de Hepatologia Pediátrica, organizou o laboratório da especialidade e fez protocolos das principais doenças hepáticas. Participou do projeto FINEP junto aos professores Luiz Carlos da Costa Gayotto, Luís Caetano da Silva, Edna Strauss, Venâncio Avancini Ferreira Alves e Flair Carrilho. Com este grupo, vários trabalhos foram realizados, como o de colestase e hepatites virais crônicas da infância. A participação do professor Gayotto foi fundamental para a formação das hepatologistas pediátricas do ICr. Reuniões anátomo-clínicas semanais foram realizadas por mais de 15 anos com ele, dando origem a trabalhos apresentados em congressos e publicados em revistas nacionais e internacionais. A

doutora Gilda Porta, desde o início de seus estudos em hepatologia pediátrica, sempre mostrou grande interesse em doenças autoimunes, hepatite autoimune e colangite esclerosante, tendo o grupo de hepatologia desta instituição se tornado referência nacional em hepatite autoimune. Publicou vários trabalhos a respeito do assunto no país e no exterior com citação em editorial no ano de 2008. Desde 2003, ela faz parte do Grupo Internacional de Hepatite Autoimune, que realiza reuniões periódicas com membros internacionais para a elaboração de protocolos e consensos a respeito de doenças autoimunes1. A partir da década de 1990, as doutoras Irene Kazue Miiura e Renata Pugliese começaram a participar da Unidade de Hepatologia, auxiliando na realização de protocolos de estudos e pesquisas, dentre elas as hepatites crônicas virais B e C, síndrome hepatopulmonar, tromobose de veia porta e colestase crônica na infância. A doutora Vera Lúcia Baggio Danesi viria participar desse grupo alguns anos depois, desenvolvendo estudos aprofundados da hepatite crônica C. Além disso, o grupo de Hepatologia Pediátrica passou a ser centro de referência no tratamento e diagnóstico de doenças metabólicas, como a de Gaucher e a de Pompe.

Figura 1 - Grupo médico da Unidade de Hepatologia do Instituto da Criança do HCFMUSP: professoras Vera Lúcia Baggio, Gilda Porta, Irene Kasue Miura e Renata Pugliese.


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Participou desde o início na implantação do transplante hepático pediátrico em São Paulo e, atualmente, faz parte do grupo de transplante hepático pediátrico do Hospital Sírio-Libanês / Hospital A C Camargo, em São Paulo. São realizados transplante com doadores vivos e cadáveres de qualquer idade e peso. As quatro últimas especialistas citadas formaram o grupo de Hepatologia Pediátrica do Hospital Infantil Menino Jesus, em São Paulo. A professora Gilda e a doutora Renata são médicas consultoras do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Marília (SP), no qual o professor Francisco de Agostinho Jr organizou um ambulatório da especialidade. O grupo de Cirurgia Experimental da Universidade de São Paulo (USP), sob o comando do professor Silvano Raia, foi o pioneiro em transplante hepático no Brasil, tendo realizado o primeiro transplante pediátrico com doador cadáver em 1985 – a criança era portadora de cirrose hepática por deficiência de alfa-1-antitripsina. Esse grupo foi o primeiro do mundo a realizar transplante hepático com doador vivo em uma criança portadora de atresia de vias biliares. O Grupo de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança, sob a supervisão do professor João Gilberto Maksoud, principiou o programa de transplante pediátrico

em 1989, inicialmente com doador cadáver, e no final da década de 1990 com doador vivo. Além disso, esse grupo se destacou no país e no exterior com seus estudos sobre hipertensão portal. Atividade didática A Unidade de Hepatologia tem atuado em atividades de ensino nos cursos de graduação em Pediatria, de residência, especialização e pós-graduação. Desenvolveu teses de mestrado, doutorado e livre docência conforme está exposto na Tabela 1. Na área de especialização complementar, foi responsável pelo curso de Hepatologia realizado por inúmeros pediatras de diferentes estados do Brasil que, ao retornarem aos seus locais de origem, desenvolveram centros da especialidade em suas faculdades ou em instituições médicas, concorrendo para a expansão da hepatologia pelo país. Promoveu, em parceria com o Grupo de Gastroenterologia, quatro cursos internacionais com a presença de renomados professores estrangeiros especializados nessa área. Também colaborou na redação do livro Pediatria Básica, desde sua primeira edição, em 1964, até a nona, em 2005.

Tabela 1 - Teses desenvolvidas pela Unidade de Hepatologia Teses de mestrado 1980

Gilda Porta Linfomas não-Hodgkin na infância. Estudo de 25 casos.

1997

Vera Lúcia Baggio Análise clínica, laboratorial e histopatológica em crianças e adolescentes portadores de doenças hematológicas e infecção pelo vírus da hepatite C.

Teses de doutorado 1968

Maria Adelaide Gonçalves Borges

1986

Gilda Porta

Manifestações hepáticas nas infecções bacterianas da criança. Contribuição ao estudo das hepatites crônicas na infância. Análise de 56 casos. 1994

Renata Pugliese Trombose da veia porta na infância e adolescência. Análise dos fatores etiológicos e das repercussões sobre o fígado e a coagulação.

1997

Irene Kazue Miura Estudo das trocas pulmonares em crianças e adolescentes portadores de doença hepática crônica.

Teses de livre-docência 1993

Gilda Porta Hepatite autoimune na infância. Análise clínico-laboratorial, histológica e evolutiva.

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Atualmente, a hepatologia pediátrica pode ser considerada uma especialidade em crescente ampliação, abrangendo áreas de diagnóstico e tratamento de diferentes doenças hepáticas e, em especial, avançando muito na área de transplante e no controle dos pacientes pós-transplante hepático. Sem dúvida, é uma das especialidades mais fascinantes, permitindo investigações científicas e alto impacto na cura de doenças potencialmente fatais. Atividade assistencial A Unidade de Hepatologia apresentou evidente crescimento na parte assistencial, conforme mostra a Figura 2. Evolução da Gastroenterologia Pediátrica do ICr Desenvolvimento organizacional e de pesquisa Nas décadas de 1920 e 1930, as doenças do trato digestório (naquele tempo denominado trato digestivo) se resumiam a poucas entidades que tinham em comum a presença de vômito, diarreia e um intenso distúrbio nutricional. Outras doenças identificadas eram as malformações do trato gastrointestinal e pertenciam à área cirúrgica. A atenção dos pediatras estava centrada na diarreia aguda – a eterna vilã da pediatria –, que fazia parte de uma síndroma denominada Síndroma Dispéptica, causadora de distúrbios nutricionais graves e com alto índice de morbimortalidade infantil, como bem descrevem os professores Pedro de Alcântara e César Pernetta em seus 4000 3500 3000 2500 Gastro Hepato

2000 1500 1000 500 0

1976

1986

1996

2006

Figura 2 - Gráfico representativo do movimento ambulatorial das Unidades de Gastroenterologia e Hepatologia nos anos de 1976, 1986, 1996 e 2006.

livros sobre o assunto. Essa terminologia – Síndroma Dispéptica ou Dispepsia – caiu em desuso nos anos seguintes, mas curiosamente ressurgiu o termo Dispepsia no fim do século 20. No início do século 21 esse termo se firmou com um significado novo que, dentro dos conceitos atuais do consenso ROMA III, passou a ser designado Dispepsia Funcional, englobando sinais e sintomas referentes a distúrbios funcionais da região alta do trato alimentar2,3. Em 1946, o professor Pedro de Alcântara, dissertando sobre Síndroma Dispéptica no que concerne à sua etiopatogenia, citou como fatores deflagrantes da Síndroma “os fatores alimentares, infecciosos, térmicos e neuropsíquicos”, que, atuando sobre o organismo infantil, induziriam a “anomalias secretórias, motoras e imunológicas da mucosa”, resultando em “desdobramento anômalo do alimento” e “com colonização bacteriana do delgado”, daí resultando no quadro de vômito, diarreia e desnutrição. Esses conceitos básicos gerais permanecem válidos até os dias de hoje, e foram, com o tempo, melhor compreendidos e corretamente identificados em sua constituição e em seus mecanismos de ação. Hoje já são identificados por meio de reação bioquímica e de biologia molecular. Naquela mesma época surgiram os primeiros estudos sobre distúrbios hidroeletrolíticos e a proposta de emprego de formulações de soluções hidroglicossalinas para uso oral, atualmente ferramenta importante na reidratação oral, após extensas e profundas adaptações dessa formulação. As soluções hidroglicossalinas foram, depois, adaptadas para uso parenteral (sub-cutânea e endovenosa), avanço esse que repercutiu positivamente no tratamento da desidratação grave com redução evidente da taxa de mortalidade. Na década de 1950, dois quadros de diarreia crônica foram identificados e separados do amplo quadro sindrômico de diarreia crônica descrito por Gee em 1888 e com o nome de Síndroma Celíaca. Uma delas foi a fibrose cística do pâncreas (hoje fibrose cística ou mucoviscidose) e a outra, a doença celíaca. Marco importante para o diagnóstico de fibrose cística do pâncreas foi a descoberta da intensa perda salina pelo suor dos doentes e a montagem do teste do suor que é, ainda hoje, o meio mais fidedigno de seu diagnóstico. Esse teste inicialmente era realizado pela placa de agar criada por Shwachman e Gahm, na qual a placa de Petri com agar conten-


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do uma solução de nitrato de prata com cromato de potássio reagia virando da cor marrom-vinhosa para a amarela se o dedo, que era pressionado sobre ela, tivesse alto teor de cloro. Após um período, essa placa de agar foi substituída por uma folha de papel de filtro embebida na mesma solução. Este método foi introduzido na Clínica Pediátrica do HCFMUSP pelo professor Fernando Figueira e é emocionante recordar sua presença segurando as placas e testando todos os colegas da Clínica. Poucos anos depois, a professora Maria Adelaide Borges, em seu regresso do exterior, traz o esquema elétrico de um equipamento para realizar o teste do suor, o recém-criado teste do suor pelo método da iontoforese pela pilocarpina (Gibson, Cooke, 1959), que até hoje é o mais empregado4. A partir desse esquema, a Clínica Pediátrica, junto à oficina artesanal do HC, construiu o equipamento com o qual realizou um trabalho de padronização dos valores de eletrólitos de suor de crianças normais, portadoras de fibrose cística, com pneumopatia, e parentes das crianças com fibrose cística. Esse trabalho, apresentado nos Congressos Pediátricos de Brasília em 1967, foi merecedor do prêmio de melhor tema livre apresentado5. Vale lembrar que esse equipamento permanece, ainda, em uso no laboratório do ICr. O método facilitou a identificação da fibrose cística em todo o Brasil e, em 1979, no Rio de Janeiro, foi fundada a Associação Brasileira de Assistência à Mucoviscidose (ABAM) pela professora Ludma Trotta Dallalana – sua primeira presidente –, do Instituto Fernandes Figueira, durante a 2ª Jornada Brasileira de Mucoviscidose sob os auspícios da Associação Internacional de Fibrose Cística. A ABAM incentivou a criação de núcleos congêneres nos demais estados e em São Paulo foi fundada a Associação Paulista de Assistência à Mucoviscidose (APAM), com sede na Unidade de Pneumologia do ICrHCFMUSP, tendo como primeira presidente a doutora Tatiana Rozov. A Unidade de Gastroenterologia da Clínica Pediátrica, seguindo a tradição, era responsável pela assistência aos portadores da fibrose cística do pâncreas, posteriormente denominada mucoviscidose ou fibrose cística – a última é a denominação aceita atualmente. Como o quadro respiratório sempre é muito grave e responsável pelo óbito, esses pacientes eram acompanhados também pela Unidade de Pneumologia, o que acarretava para a família uma sobrecarga de visitas ambulatoriais. Dessa forma, as duas Unidades,

por meio de suas chefes doutoras Dorina Barbieri e Tatiana Rozov, declararam que os pacientes seriam atendidos unicamente pela Unidade de Pneumologia, decisão que se mostrou muito satisfatória para o paciente e para a instituição. A outra doença separada da Síndroma Celíaca e passando a ser considerada uma entidade própria foi a doença celíaca, que teve como um dos grandes divulgadores, no Brasil, o professor José Vicente Martins Campos6, gastroenterologista do Serviço do Professor José Fernandes Pontes, ligado à Cátedra de Terapêutica Clínica do professor Cantídio de Moura Campos. Na segunda metade da década de 1950, o professor Martins Campos foi convidado pela Clínica Pediátrica para ser o chefe do Laboratório de Pesquisa em Pediatria e, de imediato, criou o Grupo de Estudos de Má Absorção em Pediatria com a colaboração dos professores Gilson Quarentei e Dorina Barbieri. Esse grupo de estudos era agregado ao Grupo de Nutrição, chefiado pelo professor Eduardo Marcondes, e prestava assistência a pacientes com problemas nutricionais, baixa estatura, diarreia e outras doenças endócrinas. Com o crescimento do conjunto inicial, ele foi desmembrado, dando origem às Unidades de Nutrologia

Figura 3 - Primeiro laboratório instalado pelo Grupo de Estudos de Má Absorção Intestinal na Criança, equipado com vários microscópios, incluindo um para estudos estereoscópicos da mucosa intestinal.

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(doutor Gilson), Gastroenterologia (doutora Dorina) e Endocrinologia (doutora Nuvarte). Nas décadas de 1950 e 1960, as linhas de pesquisas em Gastropediatria evoluíram rapidamente alavancadas pelo crescente progresso de conhecimentos das provas de absorção de dissacarídios, gorduras e xilose e pela recém-introduzida biópsia intestinal peroral, acompanhando o progresso da Gastroenterologia do adulto. O Laboratório de Pesquisa montou todas essas provas de absorção e padronizou o exame coprológico funcional para ser aplicado em criança. A biópsia intestinal peroral foi introduzida em crianças por essa Unidade e realizada com a cápsula de Crosby-Kugler (adulto) cedida gentilmente pelo professor José Fernandes Pontes, do Instituto Brasileiro de Pesquisa em Gastroenterologia (IBEPEGE). Esse Grupo de Estudos de Má Absorção, além da parte assistencial, projetou e realizou inúmeros trabalhos sobre a importância das provas de absorção em desnutridos e celíacos, propondo novos valores referenciais para as mesmas. Desta forma, já em 1964, trabalhos sobre a prova de absorção foram apresentados na 12ª Jornada Brasileira de Puericultura e Pediatria pelo grupo. Em 1967, durante a 7ª Reunião da Sociedade Latino-Americana de Investigação Pediátrica, foram demonstraedos os primeiros trabalhos sobre a biópsia intestinal peroral em seus aspectos histológicos. Surgiu, a seguir, a metodologia para dosagem das dissacaridases na mucosa intestinal, que são, de modo pioneiro, quantificadas em mucosa de desnutridos e celíacos7,8. Em 1966, o Grupo de Estudo de Má Absorção, com o apoio técnico de IBEPEGE, realizou o trabalho Análise crítica de uma prova de absorção, que, apresentado no XVIII Congresso Brasileiro de Gastroenterologia, em Porto Alegre, foi merecedor do Prêmio Nacional de Gastroenterologia. Nas décadas de 1950 e 1960, a diarreia aguda priorizava a atenção da pediatria assistencial e impulsionava a atividade dos pesquisadores para o esclarecimento etiológico dessa doença, para a qual procurava-se tratamentos eficientes. Os agentes bacterianos clássicos (gêneros Salmonella, Shigella, etc) e os parasitários eram de fácil identificação como causadores da diarreia. Nessa época surgiram e se aprimoraram os meios de identificação sorológica da Escherichia coli e seus sorotipos patogênicos, destacando-se nessa área os trabalhos do professor Luiz Rachid Trabulsi9.

Na década de 1970, foram identificados vírus como agentes dessa diarreia. Como consequência da diarreia aguda surgiu um quadro mórbido reconhecido como diarreia aguda prolongada, hoje denominada diarreia persistente caracterizada pelo intenso agravo nutricional, e um outro quadro mais grave, inicialmente denominado diarreia protraída ou intratável, com alto índice de mortalidade, e hoje chamada falência intestinal total. Felizmente, nos dias atuais, a prevalência de ambas diminuiu significativamente, na maioria das cidades com melhor desenvolvimento socioeconômico. Ambas as entidades eram alvos de discussões entre os gastropediatras em relação à sua terminologia, à sua patogênese e ao seu tratamento, motivando muitos trabalhos de investigação na Unidade de Gastroenterologia. Nesse período, os estudos do comportamento da mucosa do delgado estavam muito ligados aos problemas de desnutrição primária e parasitoses, doenças que tinham alta prevalência em todo território nacional. Com o passar do tempo e melhoria de condições socioeconômicas de muitas regiões do Brasil, os estudos passaram a se concentrar em certas regiões onde esses problemas permanecem endêmicos. O procedimento de biópsia intestinal peroral foi padronizado para a criança com a proposta de classificação histológica. E o Laboratório de Pesquisa da Clínica Pediátrica montou a metodologia de dosagem da dissacaridases na mucosa intestinal estudando pacientes celíacos, desnutridos e diabéticos. A introdução de métodos histológicos morfométricos serviu de base para realização de tese de doutorado de Dorina Barbieri: Mucosa jejunal na má nutrição proteica primária, apresentada em 1971. Com a colaboração do professor Thales de Brito, do Departamento de Anatomia Patológica, essa Unidade realizou um trabalho de microscopia eletrônica de mucosa jejunal de crianças portadoras de giardíase intestinal, trabalho publicado em revista internacional. Outro estudo na mesma linha foi realizado em desnutridos marasmáticos na fase pré-tratamento que mostraram, após 15 dias, por microscopia eletrônica, recuperação evidente da borda estriada do epitélio da mucosa jejunal10. O Grupo de Estudos de Má Absorção em Pediatria passou a ser considerado um serviço de referência para outras instituições e, em 1974, a ter nível de Unidade de Gastroenterologia, com a professora Dorina Barbieri assumindo a chefia.


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Até a década de 1960, algumas doenças gastroenterológicas eram consideradas exclusivas do adulto, como é o caso da doença péptica e da doença inflamatória intestinal, em que apenas casos esporádicos eram descritos dentro da faixa etária pediátrica. Mas vale lembrar que, até essa época, o atendimento pediátrico se estendia até a idade de 12 anos, porém, com a crescente expansão da medicina do adolescente, os serviços pediátricos passaram a incluir o atendimento desse recém-reconhecido grupo etário, ampliando-se portanto, a faixa etária pediátrica para 18 - 21 anos. Desde essa época, o pediatra passou a diagnosticar as doenças que, embora menos frequentes no grupo de até dez anos, são bastante presentes em adolescentes. Em 1976, foi criado o Instituto da Criança em prédio separado do Hospital das Clínicas, e a Clínica Pediátrica, que ocupava parte do quinto andar, foi transferida para o novo edifício, o que possibilitou maior atividade assistencial, ligada a maior avanço técnico e de ensino não só pelo aumento da área de enfermaria como também pela ampliação global de todas as demais Unidades de Especialidades e dos diferentes serviços complementares. A partir da década de 1980, assistiu-se a uma enorme expansão da Gastropediatria, englobando o estudo de doenças de esôfago, estômago, duodeno, inflamatórias intestinais e outras colopatias. Inicialmente, os trabalhos se restringiam à apresentação de casuísticas, mas logo depois essas doenças passaram a ser parte de linha de pesquisa utilizando-se metodologias sofisticadas e seguindo protocolos sistematizados. Em colaboração com a professora Angelita Habr-Gama, essa Unidade desenvolveu um trabalho sobre colonoscopia em pediatria publicado em revista internacional, e posteriormente realizou um estudo multicêntrico sobre refluxo gastroesofágico envolvendo cinco centros pediátricos. Os resultados foram apresentados no 8º Congresso Mundial de Gastroenterologia, realizado em São Paulo em 1985, sob a presidência do professor Agostinho Betarello. Em parceria com o doutor Arthur Logueti Mathias, cirurgião infantil, a Unidade de Gastroenterologia organizou um serviço de atendimento específico aos pacientes portadores de incontinência fecal pós-cirurgia coloproctológica, que passou a ser referência nacional nesse tipo de atendimento multiprofissional.

Uma doença cujo estudo adquiriu forma epidêmica incontrolável foi o refluxo gastroesofágico. Essa condição tem sido citada em congressos e publicada em literatura de maneira sistemática, embora seus referenciais diagnósticos ainda permaneçam polêmicos. Seus esquemas de tratamentos são ora aceitos, ora rejeitados, caracterizando o refluxo gastroesofágico como um problema médico ainda não resolvido. A Unidade de Gastroenterologia acompanhou de perto a evolução dessa entidade clínica e montou o procedimento de pHmetria de 24 horas e a manometria esofágica. E, em colaboração com a disciplina de Cirurgia Pediátrica, passou a realizar cirurgias corretivas por laporoscopia quando esse procedimento é indicado. Em 1980, a Unidade, ampliando seu leque de linhas de pesquisas, iniciou o desenvolvimento de estudos em doenças gástricas e a professora Yu Kar Ling Koda, em sua tese de doutorado, analisou a acidimetria gástrica associada aos estudos quantitativos das células parietais do estômago em desnutridos. A professora Izaura Ramos Assumpção, na sequência, estudou sistematicamente as gastrites e sua relação com o Helicobacter pylori, apresentando os resultados em congressos e revistas. Essa Unidade também participou de um trabalho de pesquisa sobre Helicobacter pylori, analisado por PCR e realizado pelo professor Francisco de Agostinho Jr na Faculdade de Medicina de Marília (SP), o que também foi tema de sua tese de doutorado pela FMUSP. Outra área de interesse foi a relacionada às doenças intestinais inflamatórias, sendo os primeiros casos descritos no Brasil feitos por essa Unidade, que atualmente acumula ampla casuística. A partir das décadas de 1980 e 1990, os conhecimentos da imunologia começaram a se incorporar à gastroenterologia na abordagem da alergia alimentar e da doença celíaca. Esses trabalhos serviram de base para pesquisa realizada por Rebouças-Moreira e Barbieri em mucosas de recém-nascidos e lactentes normais e nas mucosas de celíacos e desnutridos. Assim, em 1980, foi publicado um trabalho dessa Unidade com a identificação e quantificação dos plasmócitos das classes IgG, IgA e IgM em mucosas normais de recém-nascidos e lactentes e cujos resultados representam valores referenciais para o estudo de outras doenças. Foram quantificados esses plasmócitos em mucosa jejunal de desnutridos, em pacientes com de-

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ficiência seletiva de IgA e em celíacos, sendo este último objeto de tese de livre-docência da professora Dorina Barbieri em 1985. Nessa época, a Unidade implantou o procedimento de biópsia retal por aspiração, o que proporcionou grandes facilidades para o diagnóstico de colites. Esse procedimento pode ser realizado por gastropediatra habilitado e foi utilizado para realização de uma tese de mestrado sobre colite alérgica pré e pós-tratamento com a análise histológica, quantificando eosinófilos e mastócitos, realizada pela doutora Márcia Prieto. A doutora Maraci Rodrigues, assistente da Unidade, realizou longo estágio no serviço do professor Marvin Ament, da UCLA, e, após seu retorno, continuou os estudos já iniciados sobre doenças inflamatórias intestinais, desenvolvendo uma pesquisa com emprego de anticorpos monoclonais fluorescentes para identificação de células imunes na mucosa colônica e identificação do antígeno HLA-DR no epitélio colônico. A linha de pesquisa sobre aspectos imunológicos das doenças digestivas se mantém, resultando nos trabalhos sobre anticorpo antigliadina na doença celíaca de Romaldini (tese de mestrado); sobre comportamento de citocinas em doença celíaca de Romaldini (tese de doutorado); e também sobre os aspectos histológicos na colite alérgica citado acima (Márcia Pietro). Atividade didática Na área de ensino, a Unidade de Gastroenterologia sempre participou das aulas para

alunos de graduação, pós-graduação lato senso e stricto senso, além de todos os cursos organizados pelo Departamento de Pediatria (Projetos Gêmeos e Sagitário) e recebeu estagiários do Brasil e do exterior, residentes do terceiro ano. Merecem menção dois nomes: o da professora Lorete Kotze11, formada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná, especialista em Gastroenterologia de adulto, frequentadora da Unidade de Gastroenterologia Pediátrica por dois anos e, atualmente, professora na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná e na Faculdade de Medicina da PUC. Ao agregar os conhecimentos de Gastroenterologia pediátrica aos de adulto e dando assistência a esses dois grupos etários, tornouse, possivelmente, a única especialista em Gastroenterologia que vivencia a evolução natural das doenças digestivas que se iniciam na infância e evoluem na adultícia. Desta forma, ela acompanha a trajetória natural das doenças digestivas. O segundo nome é o do Dr. Félix Cedena Carrera, professor de Pediatria da Faculdade de Medicina de Guaiaquil que, após o término do estágio, montou excelente serviço de Gastropediatria em sua faculdade. A Tabela 2 resume o número de especializandos que estagiaram nessa Unidade nas duas últimas décadas. A Unidade colaborou com pós-graduandos de outras faculdades na elaboração de teses de mestrados, uma em psicologia infantil (Hames, PUC, 1992), que estudou aspectos psi-

Tabela 2 - Alunos de estágio de complementação especializada em gastroenterologia pediátrica Ano Nº Origem 1997 1998 1999 2000 2001 2002

3 2 1 4 4 3

2003

5

2004 2005 2006 2007

2 4 3 4

2008

5

Universidade Federal de Sergipe. FMUSP Universidade de Taubaté Faculdade de Ciências Médicas de Santos PUC - Sorocaba. PUC - Campinas Outras escolas médicas Universidade Federal da Paraíba. Universidade de Mogi das Cruzes. Faculdade de Medicina de Vassouras Universidade Federal do Espírito Santo. Universidade Federal do Pará. Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Ciências Médicas de Santos Faculdade de Ciências Médicas de Santos. Universidade Federal de Minas Gerais Universidade Federal do Pará. Faculdade de Medicina do ABC Universidade do Rio de Janeiro. Universidade São Francisco. Universidade de Taubaté UNESP. Universidade de Taubaté. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa Universidade de Taubaté. Universidade Federal do Mato Grosso. Universidade de Mogi das Cruzes. Universidade São Francisco


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cossomáticos da criança com doença péptica e outra em Odontopediatria (Marotti, USP, 1997) pesquisando os defeitos do esmalte em

criança celíaca. Colaborou, também, dando aulas no Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública.

Tabela 3 - Teses de mestrado desenvolvidas pela Unidade de Gastroenterologia 1978 1992 1994 1995

1999 2000

2003

2004

Yu Kar Ling Koda Contribuição ao estudo da doença celíaca na infância em nosso meio. Jane Oba Efeito do Carbacol na ação hemodinâmica da mucosa gástrica em cobaias recém-nascidas e adultas. Ceres Concílio Romaldini Estudo do anticorpo sérico antigliadina da classe imunoglobulina A em pacientes com doença celíaca. Marília Mota da Silva Pereira Giardíase: aspectos clínicos, grau de infecção, níveis de IgA sérica e secretora salivar e suas inter-relações. Izaura Gonçalves Ramos Assumpção Colite por exclusão de trânsito intestinal na criança. Resposta terapêutica ao butirato. Márcia Favaretto Prieto Quantificação e distribuição de eosinófilos, mastócitos e plasmócitos IgA na mucosa jejunal e retal de crianças portadoras de colite por alergia alimentar, no pré e no pós tratamento. Eliana Vidolin Anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase e morfometria da mucosa jejunal em crianças e adolescentes celíacos após instituição da dieta sem glúten. Márcia Luiza Baptista Prevalência de doença celíaca em crianças e adolescentes com diabetes melito tipo I.

Tabela 4 - Teses de doutorado e livre-docência desenvolvidos pela Unidade de Gastroenterologia Teses de doutorado 1971

Dorina Barbieri

1973

Ione Irulegui Gomes

Mucosa jejunal na má nutrição protéica primária grave na criança. Estudo das proteínas séricas de crianças. Eletroforese. Imunoeletroforese. Quantificação das imunoglobulinas. 1983

Luiz Henrique Hercowitz Contribuição para o estudo de diarreia crônica do lactente.

1984

Yu Kar Ling Koda Secreção gástrica ácida, densidade celular parietal, morfologia da mucosa do corpo gástrico e gastrinemia basal em lactentes marasmáticos.

1995

Maraci Rodrigues Estudo imunohistológico dos macrófagos, expressão HLA-DR, linfócitos T e B da mucosa colônica de crianças portadoras de doença inflamatória crônica inespecífica.

2000

Ceres Concílio Romaldini Estudo das concentrações séricas do receptor solúvel da interleucina 2, da interleucina 6 e fator de necrose tumoral alfa em crianças com doença celíaca.

2002

Francisco de Agostinho Júnior Detecção de Helicobacter pylori em mucosa gástrica de pacientes pediátricos por reação em cadeia de polimerase: comparação com teste de urease e exame histológico.

Teses de livre-docência 1985

Dorina Barbieri Estudo morfométrico e por imunofluorescência de mucosa jejunal de crianças com doença celíaca.

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Em relação aos cursos de pós-graduação stricto senso, as Tabela 3 e 4 resumem as teses elaboradas por essa Unidade e a Tabela 5 resume as disciplinas de pós-graduação oferecidas pela Unidade. A Unidade de Gastroenterologia participou da publicação da Pediatria Básica desde sua primeira edição, em 1964, até a nona, em 2005. Fundamentada em sua longa e produtiva experiência, a Unidade de Gastroenterologia produziu, em 1986, o livro Diarreia crônica na infância, e, alguns anos mais tarde, em 1996, foi responsável pela edição de outro livro, o Doenças gastroenterológicas na infância, com a colaboração de gastropediatras de outras instituições. Durante os anos de 1981 a 1996, organizou cinco cursos com convidados estrangeiros de renome: professor Marvin Ament, com grande bagagem sobre nutrição parenteral e na modalidade domiciliar; professor Arhan, da Bélgica, sobre motilidade intestinal; professor Vandenplas, com brilhante curso sobre refluxo gastroesofági-

co; professor Carlos Lifschitz, sobre problemas de delgado; doutor Pivetta especialista em fibrose cíistica; Professor Fernando Alvarez, especialista em vias biliares; e professor Khasal Paradis, especialista em doenças metabólicas hepáticas. Após 1997, a Unidade de Gastroenterologia iniciou e desenvolveu um projeto de cursos denominados Simpósio de atualização em aergia alimentar, tendo sido já realizados dois deles, em 2002 e 2004. Em 1997, essa Unidade foi responsável pela organização da 7ª Reunião da Sociedade Latinoamericana de Gastroenterologia e Nutrição, realizada no Centro de Convenções Rebouças com a participação de importantes professores internacionais (Marvin Ament, Carlos Esquivel, Giorgina Mieli-Vergani). Esse evento atingiu todos os seus objetivos de natureza científica, social e associativa, reunindo os mais importantes gastropediatras da comunidade latino-americana. Em 1997, com a aposentadoria da professora Dorina Barbieri, assumiu a chefia da Unidade a

Tabela 5 - Disciplinas de pós-graduação senso estrito da Unidade de Gastroenterologia Disciplina Ativada Desativada MPE - 719 - Doenças do tubo digestivo da criança MPE - 5732 - Aspectos imunológicos e moleculares das doenças inflamatórias e alérgicas do tubo digestório da criança MPE - 5733 - Atendimento multiprofissional às crianças portadoras de doenças digestivas MPE - 5737 - Aspectos atuais dos distúrbios de motilidade digestiva em pediatria MPE - 5738 - Alergia alimentar: aspectos imunológicos envolvidos na etiopatogenia e tratamento

1991 2000

1999 2005

2001 2002 2002

2005 2007 2007

Figura 4 – Cerimônia de instalação da VIII Reunião da Sociedade Latino-Americana de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição: professores José Vicente Martins Campos, Benjamin Schmidt, José Fernandes Pontes, Dorina Barbieri, Jorge P. Ortiz (Argentina), Helga Verena L. Maffei e Yu Kar Ling Koda.


História da Gastroenterologia e Hepatologia

Figura 5 – Componentes da Unidade de Gastroenterologia por ocasião da aposentadoria da Profª Dorina Barbieri (primeiro plano). Em segundo plano, da esquerda para a direita, a primeira é a Profª Isaura G Ramos Assumpção e a terceira é a Profª Maraci Rodrigues. As demais são médicas estagiárias.

professora Yu Kar Ling Koda, que tem desenvolvido trabalhos sobre motilidade esofágica com estudos manométricos e de pHmetria. Atividade assistencial Concomitantemente ao constante crescimento das áreas de pesquisa e ensino, a Unidade de Gastroenterologia apresentou também um substancial incremento no segmento assistencial, tanto na assistência hospitalar quanto na ambulatorial. A Figura 5 registra o movimento ambulatorial anual dessa Unidade e, para efeito de demonstração, foram considerados apenas os valores dos anos 1976, 1986, 1996 e 2006. Parceria com outros serviços Cirurgia Pediátrica Em 1953, ocorreu um fato importante para a caracterização da Cirurgia Pediátrica como uma especialidade. Virgílio Alves de Carvalho Pinto, que já tinha esboçado o serviço de Cirurgia Pediátrica na 3ª Clínica Cirúrgica da Cátedra do professor Eurico Bastos, localizada no nono andar do IC, operou um recém-nascido com atresia de esôfago no qual realizou uma anastomose primária dos

cotos esofágicos e, simultaneamente, tratou a fístula esofagotraqueal, obtendo sobrevida. Esse fato teve repercussão nacional e internacional, pois foi o primeiro caso citado de sobrevida de paciente operado de atresia de esôfago na América do Sul. O reconhecimento de Carvalho Pinto como fundador da Cirurgia Pediátrica no Brasil foi crescendo, assim como o seu serviço no HCFMUSP. Em 1977, com a reforma universitária, foi criada a disciplina de Cirurgia Pediátrica, cujo concurso para prover o cargo de professor titular foi vencido por Carvalho Pinto. Em 1982, essa disciplina, que ainda permanecia ligada à 3ª Clínica Cirúrgica do professor Eurico Bastos, foi transferida para o ICr, onde permanece até hoje. Em 2000, com nova reforma administrativa, a disciplina de Cirurgia Pediátrica foi desligada do Departamento de Cirurgia e passou a integrar o Departamento de Pediatria a fim de atender ao preceito filosófico da medicina em focar assistência ao doente. Já em 1983, o professor Virgílio foi substituído pelo professor João Gilberto Maksoud, que brilhantemente chefiou essa disciplina até 2007, quando o professor Uenis Tannuri assumiu. Nessa longa trajetória da Cirurgia Pediátrica merecem destaques vários nomes de cirurgiões que atuaram no aprimoramento de técnicas cirúrgicas. Assim, Fauze Calil Adde, em um primeiro momento, e Arthur Logueti Mathias, na sequência, foram os responsáveis pela padronização da técnica de cirurgia de abaixamento do cólon no tratamento do megacólon congênito, no qual se usa basicamente a técnica de Duhamel-Haddad, cujo princípio é deixar um coto perineal com o objetivo de evitar anastomose perineal do cólon com o reto. Ainda na linha de pesquisa do megacólon congênito, é importante destacar a influência do diagnóstico histológico pela técnica de coloração da mucosa retal pela acetilcolinesterase introduzida na Cirurgia Pediátrica do ICr pelo doutros Manuel Carlos Velhote e, depois, profundamente desenvolvida e padronizada pela doutora Ione Alves Brito12. Os estudos manométricos indicados no diagnóstico do megacólon congênito foram realizados na década de 1960 pela professora Angelita Habr-Gama e, posteriormente, exaustivamente desenvolvidos pelo doutor Manoel Carlos Velhote, que realizou mais de mil exames. Ele expandiu essa metodologia no estudo de outros problemas de motilidade digestiva em crianças, tais como acalásia, disfagia e refluxo gastroesofágico.

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Em relação a essa última entidade, cujo tratamento cirúrgico tradicional era por cirurgia aberta, passou a ser corrigida por meio de laparoscopia em 1990 por Manoel Carlos Velhote, que já acumulou 140 casos, transformando esse serviço em centro referencial. O doutor Fauze Calil Adde foi também o introdutor da substituição do esôfago por cólon e Uenis Tannuri desenvolveu um trabalho nesta área com repercussão internacional12,13. Uma outra grande contribuição da Cirurgia Pediátrica para a Pediatria em geral e para a Gastroenterologia Pediátrica, em particular, foi a introdução da nutrição parenteral por Uenis Tannuri, em 1973. Esse cirurgião usou o cateter venoso central introduzido no sistema venoso por meio da dissecção de veia periférica. Ele elaborou uma padronização de nutrição parenteral abrangendo os cuidados na utilização dos cateteres; como mantê-los em longo prazo; preparo das soluções dos nutrientes e como indicá-los; e quais controles laboratoriais são indicados na supervisão do paciente submetido à nutrição parenteral prolongada. Em 1977, essa padronização foi completa, divulgada e adotada em vários centros pediátricos do Brasil. Posteriormente, foi proposto o uso da nutrição parenteral por veias periféricas com utilização de soluções lipídicas, muito úteis para tratamento de doenças graves. Vale mencionar a importância da equipe da farmácia hospitalar coordenada brilhantemente pelo farmacêutico Victor Hugo Costa Travassos da Rosa. Nesta época iniciou-se o interesse por nutrição enteral, propulsionada pelo advento das dietas quimicamente definidas e com o objetivo de encurtar o tempo da terapia endovenosa. Atualmente, essa área é denominada Terapia Nutricional, englobando a parenteral e a enteral, e está avançando a passos rápidos para alcançar todas as áreas da medicina. Em 1985, foi implantado o Grupo de Transplante Hepático do ICr, que realizou o primeiro transplante com enxerto de cadáver em 1989. Já em 1998 realizou-se o primeiro transplante intervivos nesse Instituto. Até 2008, foram efetuados 362 transplantes em pacientes de idade variando entre 8 meses e 18 anos, com alto índice de sobrevida. Esse programa de transplante hepático representa uma das maiores experiências nacionais e da América Latina, e é o único no mundo que se dedica exclusivamente a crianças.

Endoscopia Pediátrica A endoscopia peroral despontou na Gastroenterologia como uma importante, e ainda insubstituível, ferramenta no auxílio de diagnóstico e tratamento de diferentes doenças digestivas. O seu uso, primordialmente restrito aos adultos, logo se expandiu para o atendimento do paciente pediátrico. No HCFMUSP, o Serviço de Endoscopia Peroral, implantado por Plínio de Mattos Barreto na segunda metade da década de 1940, realizava as endoscopias em crianças pelos médicos Plínio de Mattos Barreto, Maria Ivonete Abreu e Robledo Naves, este último se firmando como endoscopista pediátrico até a segunda metade da década de 1980. Em 1982, o doutor Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves se tornou um elemento de transição entre os profissionais que usavam equipamentos rígidos e os que adotavam os flexíveis. O seu direcionamento para a área pediátrica conferiu a ele a responsabilidade de montar no ICr o Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória, no qual permanece na chefia até hoje, contando com mais dois assistentes. Esse serviço realiza endoscopia digestiva alta e colangiopancreatografia endoscópica, procedimentos que têm finalidade diagnóstica e terapêutica com remoção de pólipos, dilatação de estenoses e ligaduras elásticas de varizes. Dentro da hepatologia é um elemento muito importante na condução de problemas de vias biliares, das varizes esofágicas, sendo, portanto, de valor inestimável no tratamento endoscópico da hipertensão portal. A colonoscopia em pediatria inicialmente estava aos cuidados do serviço da professora Angelita Habr-Gama e, posteriormente, em 1990, passou a ser realizado no serviço de endoscopia do ICr. O Serviço de Endoscopia do ICr é ligado à disciplina de Cirurgia Pediátrica. Trata-se de um centro de referência para o tratamento da hipertensão portal, sendo citado inúmeras vezes na literatura nacional e internacional e atendendo a solicitações de instituições brasileiras e estrangeiras. Realiza mais de 25 mil procedimentos por ano e recebe estagiários de diferentes áreas. Em 11 de setembro de 2001, a área física desse serviço foi ampliada e foram adquiridos equipamentos modernos, fatores que possibilitaram o aumento do número de atendimentos. O intercâmbio profissional entre a Unidade de Gastroenterologia, a de Hepatologia e o ser-


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viço de Endoscopia possibilitou o crescimento assistencial, científico e didático deles por meio das trocas de conhecimento sob as ópticas específicas de cada uma, resultando em um melhor esclarecimento das doenças da criança e, consequentemente, na obtenção de melhores resultados terapêuticos e benefícios para o paciente. Acrescenta-se uma outra parceria, que é a anatomia patológica. Foram inúmeros os trabalhos realizados em conjunto já publicados em revistas e apresentados em congressos. Além disso, foram organizados, em parceria, inúmeros cursos de atualização com desempenho bastante apreciado pelos participantes. Essa parceria firme, duradoura e com objetivos em comum é um exemplo de que, em medicina, nenhuma especialidade cresce sozinha. Anatomia Patológica O professor Thales de Brito representa o marco inicial para a consolidação da gastroenterologia e hepatologia dentro da Clínica Pediátrica, pois era incansável em discutir pessoalmente com os assistentes dessas áreas os aspectos histológicos normais ou patológicos do material biópsico dos pacientes acometidos por doenças gastroenterológicas ou hepáticas. Vale ressaltar que a biópsia hepática por agulha e a biópsia intestinal peroral haviam sido introduzidas no fim da década de 1950 e a troca de informações foi muito valiosa para todos os médicos envolvidos nas pesquisas. A partir desse intercâmbio, diferentes técnicas histológicas foram introduzidas - microscopia eletrônica, histoquímica, imunehistoquímica, morfometria e imunofluorescência -, aumentando a abrangência no diagnóstico de doenças mais complexas assim como possibilitando a investigação de mecanismos patogênicos envolvidos. Posteriormente, na área de gastroenterologia, o patologista responsável passou a ser o professor Roberto Mazza Faria, de valor inestimável e colaborador de inúmeros trabalhos e teses desenvolvidos com a Unidade de Gastroenterologia. Mais tarde, a Unidade de Gastroenterologia passou a contar com a colaboração eficiente da professora Maria Cláudia Zerbini. Na área de hepatologia, a figura do professor José Carlos Gayoto merece especial destaque, dado o seu grande conhecimento em patologia hepática e também por conta de seu espírito empreendedor, criando o grupo de Patologia do

Transplante Hepático com notáveis resultados práticos, melhorando a assistência ao paciente e possibilitando a publicação de pesquisas em revistas de alto impacto. A professora Maria Cláudia Zerbini realizou importante trabalho sobre a classificação histológica das atresias das vias biliares, o que representou um referencial de grande interesse para os clínicos no diagnóstico diferencial dessas doenças. A integração da Anatomia Patológica com a Gastroenterologia e a Hepatologia era realizada por meio de reuniões semanais com discussão de casos clínicos e achados anatomopatológicos, disso resultando um aprendizado útil e eficiente para todos os médicos participantes. Os professores Antônio Sesso e Iriya Kiyoshi também colaboraram muito com essas áreas clínicas, o primeiro por seus conhecimentos em microscopia eletrônica e morfometria e o segundo pelo domínio em patologia de esôfago, estômago e cólon. Com esses patologistas, a Unidade de Gastroenterologia conseguiu desenvolver inúmeras linhas de pesquisa com estudos morfométricos e imunohistoquímicos da mucosa gástrica, entérica e colônica. Laboratório de pesquisa da Clínica Pediátrica Esse laboratório era localizado no quinto andar do Hospital das Clínicas (atualmente Instituto Central), integrado à enfermaria. O seu primeiro chefe foi o professor Guilherme Mattar, que tinha por finalidade atender as diferentes linhas de pesquisa específicas da Clínica Pediatra. Posteriormente, com a chefia do professor José Vicente Martins Campos, iniciou-se a estruturação da Unidade da Gastroenterologia. O professor Martins Campos era discípulo do professor José Fernandes Pontes e se dedicava especialmente ao estudo das funções digestivas e absortivas do delgado. Ele criou o Grupo de Estudos da Má Absorção Intestinal da Criança em 1956, que tinha como participantes os professores Gilson Quarentei e Dorina Barbieri. Imediatamente foram montadas as provas de absorção intestinal de dissacarídios, por curva glicêmica e, posteriormente, pelo método do H2 expirado; a prova de absorção do lipiodol e xilose; a padronização da prova coprológica funcional para criança e a biópsia intestinal peroral. Esta biópsia foi inicialmente realizada utilizando-se a cápsula de Crosby-Kugler tipo adulto, gentilmente cedida pelo professor Pontes. Posteriormente a

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Clínica Pediátrica adquiriu a cápsula tipo infantil, o que possibilitou o desenvolvimento de uma linha de pesquisa ampla envolvendo a padronização dos aspectos histológicos da mucosa jejunal, classificação essa adotada pela maioria dos centros pediátricos do Brasil. Este método permitiu que a Unidade se tornasse a primeira a descrever a doença celíaca no Brasil, assim como a divulgar o seu tratamento e evolução a longo prazo em congressos e publicações científicas. O grupo de estudos se tornou um centro referencial para o país e passou a receber inúmeros profissionais interessados nessa área, para treinamento e estágio de especialização. No laboratório foi realizado um trabalho de padronização de valores séricos de imunoglobulinas A, G, M e D de sangue de parturientes, sangue de cordão umbilical, recém-nascidos de 5 dias e intervalos periódicos até a idade de 36 meses pela doutora Ione Iruleghi, que construiu, com esses valores, tabelas referenciais14. O professor Martins Campos foi substituído na chefia desse laboratório pelo professor Francisco Roque Carrazza, que estabeleceu convênio com o serviço do doutor Buford Nichols, do Children’s Nutrition Research Center, Baylor College of Medicine, Houston, Texas. Elaborouse uma linha de pesquisa profícua envolvendo estudo por imunofluorescência da mucosa jejunal em crianças portadoras de má absorção de glicose e estudo de perfusão intestinal em crianças desnutridas com diarreia aguda com o objetivo de calcular o balanço ácido externo na tentativa de esclarecer a acidose metabólica desses pacientes. Esses trabalhos foram realizados com a colaboração pessoal do professor Carlos Lifschitz, de renome internacional, e as pesquisas, publicadas em revistas de alto impacto. A presença de um laboratório de pesquisa próprio da Clínica Pediátrica ofereceu grande facilidade e autonomia na construção e execução de projetos de pesquisa, auxiliando muito os assistentes da clínica no seu desempenho na assistência aos doentes e nos seus planos de pesquisa, assim como nas atividades didáticas dirigidas aos alunos. Atualmente, o laboratório desenvolve, por meio da atuação dinâmica da professora Suely Okay, uma linha de exames por biologia molecular, fato que ampliará a qualidade das pesquisas, como exige o grande avanço tecnológico da medicina.

Medicina nuclear A medicina nuclear sempre foi muito importante para o desenvolvimento das Unidades de Gastroenterologia e de Hepatologia. Os primeiros trabalhos realizados em parceria eram relacionados às provas de absorção das gorduras pelo ácido oléico marcado pelo 131I e pela oleína marcada pelo 131I. Eram provas demoradas e trabalhosas, exigindo leito metabólico para crianças pequenas. Atualmente, essas provas estão em desuso15. Outros exames realizados pela medicina nuclear são: prova da albumina marcada pelo 51Cr, estudo do refluxo gastroesofágico e de esvaziamento gástrico, estudo para o diagnóstico da hemorragia digestiva, estudos cintilográficos hepatobiliares e esplênico e estudos para diagnóstico e localização de doenças inflamatórias intestinais. Dentro dessa área, há necessidade de destacar os nomes de professor Ted Eston de Eston, fundador do Centro de Medicina Nuclear do HC, professora Verônica Rapp de Eston, professor Nelson Carvalho e professor Carlos Buchpiguel, que, além de grande profissional pesquisador, sempre colaborou com essas duas Unidades não só na realização dos exames diagnósticos e atendimento aos pacientes, mas também, constantemente, na elaboração e execução de projetos de pesquisa e cursos dessas Unidades participando na redação de vários capítulos de livros editados. Serviço de radiologia Nas décadas de 1940 e 1950, a radiologia já representava, na Pediatria, importante papel como exame complementar disponível para diagnóstico de algumas afecções digestivas, como obstruções intestinais congênitas ou adquiridas, e para localização de corpos estranhos, merecendo destaque o nome do doutor Fernando Chammas, eminente jovem radiologista do HC e notabilizado pela introdução na radiologia do método de diagnóstico e tratamento simultâneo da invaginação intestinal na criança. Com a evolução da medicina, muitas doenças gastroenterológicas puderam ser diagnosticadas com relativa facilidade pelos exames radiológicos. Embora esse exame não seja o ideal para estudos de lesões de mucosa, é imprescindível para a detecção de vícios de rotação, obstrução intestinal e outras alterações anatômicas mais graves. Na Clínica Pediátrica, a radiologia prestou enorme serviço na realização e expansão da bi-


História da Gastroenterologia e Hepatologia

ópsia intestinal peroral, recém-introduzida, pois a clínica situada no quinto andar do HC possuía um aparelho de RX para uso privativo. A técnica de biópsia exigia um estudo radioscópico para averiguar a correta posição da cápsula de CrosbyKugler na terceira porção do duodeno ou no ângulo de Treitz. A disponibilidade desse aparelho para a Gastroenterologia pediátrica possibilitou a realização de inúmeras biópsias sem intervalo de espera. Com a transferência da Clínica Pediátrica para o ICr, esse aparelho ficou integrado ao Serviço de Radiologia, mas mesmo assim permaneceu liberado para a Unidade de Gastroenterologia para as realizações das biópsias e possibilitou, também, estudos radiológicos sobre motilidade esofagogástrica em colaboração com os radiologistas doutor André Scatigno e doutor Márcio Ramalho – o último realizou um trabalho de padronização de avaliação radiológica do refluxo gastroesofágico. Posteriormente, outros métodos de diagnósticos por imagem foram surgindo, como é o caso do ultrassom, da tomografia computadorizada e da angiotomografia do abdómen, possibilitando ampliação muito grande do leque de doenças digestivas diagnosticáveis. Esse serviço realiza inúmeros procedimentos intervencionistas em colaboração com as áreas de interesse - biópsia hepática e punção de coleções líquidas, entre outros. Atualmente, ele é chefiado pelo doutor Luiz Antônio Nunes de Oliveira e conta com a ampla e competente equipe constituída pelos doutores Bety Karpovas Chisman, Marcelo Valente, Sílvia Maria da Rocha, Gisele Correa de Almeida, Sirley Nagae, Andréa Forme e Lisa Suzuki.

do ambulatorial, sempre desenvolveu pesquisa com o objetivo de aprimorar as dietas indicadas para cada doença. Merece menção o trabalho da nutricionista Shizuka. Mukai, que desenvolveu preparações alternativas com farinha de sarraceno para o doente celíaco, com resultados brilhantes. Um grupo de nutricionistas se dedicou à avaliação nutricional constante das crianças submetidas às dietas restritivas prolongadas, procurando auxiliar as famílias na elaboração correta dessas dietas, evitando a monotonia e possibilitando a manutenção da adesão do paciente ao tratamento. As nutricionistas participaram ativamente das padronizações - para mucoviscidose com uso de TCM, das intolerâncias aos dissacarídeos, da doença celíaca, das dietas modularizadas na intolerância à glicose e na alergia alimentar (mamadeira de frango), etc. Desta linha de pesquisa, além dos trabalhos apresentados em congressos, resultou a publicação do livro Dietas em Pediatria Clínica, editado por Eduardo Marcondes e Ilda Nogueira em 1980 e atualmente na quarta edição. Merecem menções Cristina Sototuka, Elizabeth Higashi, Maria Aparecida Vieira, Maria Elizabeth Machado Pinto e Silva, Nicole Ozeyil Machado, Paola Dolce e Shizuka Mukai. Na área de ensino, as nutricionistas desenvolveram um importante trabalho participativo dos cursos de atualização organizados pelas Unidades de Gastroenterologia e Hepatologia tanto de pósgraduação para médicos e não médicos quanto de especialização oferecido aos pediatras agrupados nos projetos Gêmeos (1981, 1983, 1984) e Sagitário (1979, 1980, 1984).

Serviços auxiliares paramédicos

Divisão de enfermagem O Serviço de Enfermagem sempre colaborou com as atividades das Unidades, estando presente e interessado não só na parte de tratamento, mas também participando da execução de procedimentos de diagnósticos frequentemente realizados nos doentes, como provas de absorção, balanços metabólicos, biópsias intestinais e hepáticas, estudos radiológicos e cintilográficos e nutrição parenteral. Também tiveram participação importante no atendimento aos pacientes com incontinência fecal pós-cirurgia coloproctológica, orientando exercícios físicos específicos indicados nessa situação. Nomes que merecem menção: Maria Dolores Reis e Maria Aparecida agio.

Divisão de Nutrição A nutricionista clínica sempre ocupou um espaço importante nas Unidades de Gastroenterologia e Hepatologia, pois a maioria das doenças exige esquemas dietéticos específicos (simples ou complexos) a fim de atender as alterações funcionais digestivas e absortivas oriundas das lesões desses órgãos, assim como para compensar as deficiências nutricionais que surgem em função dos fenômenos de má absorção intestinal. A sua participação nos esquemas de nutrição parenteral e enteral é muito importante. A Divisão de Nutrição, além de colaborar diariamente na assistência do paciente internado e

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Divisão de Serviço Social O Serviço Social também foi peça essencial na evolução dessas Unidades, ajudando a superar obstáculos apresentados pelas pessoasatendidas. Colaborou muito no apoio e orientação dos pacientes que necessitavam de dietas especiais por tempo prolongado, inclusive atuando junto às escolas na tentativa de adaptação da dieta dos pacientes em relação à merenda escolar, com isso, facilitando a adesão à dieta. Assumiu também as tarefas de orientar a integração social de crianças com colostomia e incontinência fecal, instruir sobre como conseguir medicamentos sem ônus e também dar apoio psicossocial às famílias com problemas desagregadores. Destaca-se nessa área a assistente social Odete Ferreira Almeida.

7. Barbieri D, Campos JVM, Brito T, Silva LMR, Gonzales CH, Quarentei G, Marcondes E. A biópsia peroral do intestino delgado na criança. Resultados globais. Classificação dos padrões histológicos. Correlação estéreo-histológica. Síndrome pós-biópsia. Arq Gastroenterol. 1970;7:141-50. 8. Marcondes E, Barbieri D, Campos JVM, Quarentei G, Brito T, Setian N. Enzimas intestinais na desnutrição. Arq Gastroenterol. 1970;7(3):151-9. 9. Trabulsi L R, Manissadjian A, Penna H A O, Liberatore R, et all. Diarréias infantis por colibacilos enteropatogênicos. Estudos preliminares sobre a ocorrência de certos grupos e tipos sorológicos em São Paulo. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1971;3:267-70.

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Endereço para correspondência: Rua Dona Alcide Rios de Castro, 55 São Paulo - SP, Brasil - CEP 04027-030

13. Tannuri U, Adde FC, Pinto VA. Technical aspects in the correction of esophageal atresia with distal fistula. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1979;34(5):239-41. 14. Tannuri U, Maksoud Filho JG, Maksoud JG. Esophagocoloplasty in children: surgical technique, with emphasis on the double blood supply to the interposed colon, and results. J Pediatr Surg. 1994;29(11):1434-8. 15. Irulegui I, Ferri RG, Barbieri D, Quarentei G, Gonzales CH, de O Penna HA, et al. Immunoglobulins in normal children by immunoelectrophoresis and quantitative radial immunodiffusion: values from birth to three years. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1975;30(3):198-202.


Administração intramuscular de vacina

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Artigo Original

Avaliação dos efeitos inerentes à administração intramuscular de vacina nas regiões deltóideo e vasto lateral em crianças Assessment of the effects inherent in the administration of vaccine in areas intramuscular deltoid and vastus lateralis in children Adriana Olimpia Barbosa Felipe1, Félix Carlos Ocáriz Bazzano2, Maria Betânia Tinti de Andrade3, Fábio de Souza Terra4 Mestre em Saúde pela Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS).

1

Doutor em Técnicas Operatórias e Cirurgia Experimental pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

2

Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

3

Doutor em Ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).

4

Resumo Objetivos: Detectar os efeitos locais à administração de vacina intramuscular nos músculos deltóide e vasto lateral e descrever a associação entre o aparecimento dos efeitos e a técnica de administração realizada. Métodos: O estudo é descritivo, observacional e quantitativo, realizado com 12 funcionários que têm como responsabilidade a vacinação e com 117 crianças com idade de 15 meses e entre 5 e 6 anos que receberam a vacina Tríplice bacteriana nas regiões deltóide e do músculo vasto lateral. Realizou-se a estatística inferencial com a aplicação do teste qui-quadrado ou exato de Fisher. Resultados: Os efeitos locais, após 72 horas na presença de técnica padronizada, são predominantes na região do deltóide, apesar de não serem estaticamente significantes. Após 72 horas da imunização, houve mais ocorrência desses efeitos com a técnica não padronizada na região do vasto lateral, sendo estatisticamente significante a presença de hematoma, alteração da mobilidade e nódulo. Entretanto, a presença do edema foi estatisticamente significante na região do deltóide. Conclusão: Concluiu-se que em ambas as regiões os eventos pós-vacinação estão presentes, porém são maio-

res quando a técnica difere da padronizada na literatura. Descritores:

Imunização. intramusculares.

Criança.

Injeções

Abstract Objectives: To detect the effects of local administration of vaccine intramuscular in the deltoid and vastus lateralis and to describe the association between the onset of effects and technique of administration performed. Methods: The study is descriptive, observational and quantitative, carried out with 12 employees that are responsible for the vaccination and 117 children aged 15 months and between 5 and 6 years who received the vaccine Triple bacterial in the regions deltoid and the vastus side. We calculated the statistical inference with application of the chi-square or Fisher exact. Results: The local effects after 72 hours in the presence of a standardized technique are predominant in the deltoid region, although not statistically significant. After 72 hours of immunization, there was a higher occurrence of these effects with this technique is not standardized in the region of the vastus lateralis, with a statistically significant hematoma,


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abnormal mobility and node. However, the presence of edema was statistically significant in the deltoid region. Conclusion: We conclude that in both regions the events after immunization are present, but are higher when the technique differs from the standard literature. Keywords: Immunization. Child. Injections, intra-

muscular. Introdução No cenário mundial, observa-se avanço tecnológico nas áreas de saúde, principalmente no que se refere à saúde pública. Entretanto, existem questões simples que ainda suscitam dúvidas e polêmicas, como é o caso da administração de imunobiológicos pela via intramuscular (IM) em crianças. Têm-se discutido as indicações do local de injeção, particularmente em crianças, uma vez que este grupo não apresenta massa muscular plenamente desenvolvida1. A origem em utilizar a musculatura deltóidea e o vasto lateral para a administração de imunobiológico não é muito clara, mas baseia-se em estudos anatômicos que mostram o risco de lesão do nervo ciático e no fato de que, em crianças que ainda não andam, a musculatura glútea não é desenvolvida, sendo a região constituída essencialmente de tecido adiposo, o que levaria a uma absorção inadequada de determinadas vacinas2,3. É necessário salientar que as complicações das injeções no glúteo derivam-se das aplicações de agentes neurotóxicos, como as penicilinas4. Não existem relatos de lesão do nervo ciático após a administração de imunobiológico2. No final da década de 1980, um estudo relatou menor eficácia sorológica da vacina da hepatite B, quando administrada no glúteo. Com isso, a aplicação da vacina nesta região foi contraindicada. Recomendou-se, então, a região do músculo vasto lateral da coxa para crianças menores de dois anos e o deltóideo para crianças maiores e adultos, porém é importante salientar que essa investigação foi realizada em adultos5. Um ensaio clínico, controlado e randomizado que comparou a eficácia sorológica da vacina da hepatite B em lactentes na região do vasto lateral e no glúteo demonstrou que, em ambos os grupos, a resposta sorológica foi altamente eficaz6. As opções em indicar a musculatura deltóidea e vasto lateral para vacinação não estão isentas de risco e complicações. No que se refere ao músculo deltóideo, a literatura é unânime na contraindi-

cação desta região para injeção IM, independente da idade do paciente, uma vez que é um músculo pequeno, inervado pelo nervo axilar e vascularizado pelas veias e artérias circunflexas. Raramente deixará de haver uma vasopunção durante o procedimento, principalmente em crianças, cuja movimentação é maior7. Por outro lado, também existe relato na literatura de complicações secundárias à aplicação de injeção IM no vasto lateral da coxa, incluindo necrose muscular, sinovite, fibrose e contratura do quadríceps, resultando em perda de flexão do joelho, entre outras5. Tornou-se obrigatório o uso da musculatura deltóidea e do vasto lateral na administração de imunobiológico. Contudo, esses locais apresentam risco em sua utilização. Portanto é imprescindível detectar efeitos decorrentes da utilização das musculaturas deltóidea e vasto lateral para aplicação de imunobiológicos e, assim, permitir reflexões aos profissionais quanto à importância em realizar este procedimento corretamente e em local adequado para se ter uma administração segura e isenta de complicações. Diante ao exposto, o presente estudo teve como objetivo detectar os efeitos locais inerentes à administração de vacina intramuscular nos músculos deltóide e do vasto lateral e descrever a associação entre o aparecimento dos efeitos e a técnica de administração intramuscular realizada. Métodos O presente estudo é de cunho descritivo, observacional, com abordagem quantitativa. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS) e registrado sob o nº 115/06. O mesmo desenvolveu-se em quatro unidades de saúde do município de Alfenas, Minas Gerais, em salas de imunização e nas residências dos sujeitos. Os funcionários e responsáveis pelas crianças foram conscientizados quanto aos objetivos do trabalho e que os preceitos éticos serão assegurados, inclusive o anonimato, sendo necessária uma assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme Resolução 196/96, que trata de pesquisa envolvendo seres humanos8. O estudo foi realizado com 12 funcionários das instituições de saúde do referido município que têm como responsabilidade a vacinação e com 117 crianças com idade de 15 meses e entre


Administração intramuscular de vacina

5 e 6 anos que receberam a vacina tríplice bacteriana (DPT) nas regiões deltóide (66 crianças) e do músculo vasto lateral (51 crianças). Foram excluídas crianças com história de doenças neuromuscular ou pélvica. Para a coleta de dados, foram elaborados dois questionários. O primeiro destinou-se ao levantamento de dados referentes à caracterização da amostra e à técnica realizada pelo profissional. O segundo foi usado para analisar os efeitos decorrentes da utilização da musculatura deltóidea e do vasto lateral na aplicação de imunização. Nesta fase, inicialmente, observaram-se as regiões nas crianças quanto à presença de lesões, hematomas e motricidade. Para avaliar a motricidade, foram utilizadas atividades lúdicas como arremessar e chutar bola. Com a mesma técnica, avaliou-se novamente o local e o membro após a injeção e depois de 72 horas. Todo o procedimento de aplicação de imunobiológico intramuscular foi avaliado e quando a técnica não era realizada conforme preconização do Ministério da Saúde adotou-se o termo não padronizado. Os dados foram analisados e apresentados em tabelas com valores absolutos e percentuais. Realizou-se a estatística inferencial com a aplicação do teste qui-quadrado ou exato de Fisher, fixando-se, como nível de significância, o valor de p<0,05. Resultados Constatou-se predominância de funcionários na categoria de auxiliares e técnicos de enfermagem, do sexo feminino, exercendo atividades na enfermagem há mais de 20 anos. Na sala de vacina, 41,67% dos colaboradores exerce a profissão há menos de 5 anos.

Ao avaliar, na criança, a região deltóidea imediatamente após a administração IM do imunobiológico, observou-se um (5,26%) caso de hematoma quando foi usada a técnica padronizada e dois (4,25%) na presença da técnica não padronizada. Em relação à mobilidade do membro, certificouse que houve alteração em ambos os grupos, com técnica padronizada, dois (10,53%), e não padronizada, três (6,38%). A sensibilidade do membro esteve diminuída em uma criança (2,13%) na presença da técnica não padronizada. Verificou-se que os efeitos encontrados na região deltóidea tiveram maior ocorrência quando a técnica foi realizada de forma não padronizada, mas não sendo estatisticamente significante (valor de p>0,05). Com relação aos efeitos locais observados na região deltóidea, após 72 horas da vacina eles ocorreram concomitantemente na técnica padronizada e não padronizada, não sendo estatisticamente significantes (valor de p>0,05) (Tabela 1). Constatou-se na região do músculo vasto lateral, imediatamente após a imunização e na presença da técnica padronizada, que não ocorreu nenhuma alteração. Cabe informar que apenas em sete casos (13,72%), a imunização foi realizada com a técnica padronizada, entretanto, não houve diferença estatística entre os grupos em relação aos efeitos descritos (valor de p>0,05). Considerando a verificação dos efeitos, após 72 horas da imunização houve maior ocorrência com a técnica não padronizada na região do vasto lateral, não havendo significância estatística entre os grupos (valor de p>0,05) (Tabela 2). Ao comparar os locais de administração de imunobiológico imediatamente à aplicação e com técnica padronizada, detectou-se um caso de he-

Tabela 1 - Distribuição da amostra conforme os efeitos observados na região deltóidea após 72 horas da vacina conforme a técnica realizada - Alfenas-MG Padronizado (n=19) Não padronizado (n=47) Efeitos após 72 horas Sim Não Sim Não n % n % n % n % Hematoma* Alteração da mobilidade** Dor*** Celulite**** Edema***** Nódulo****** Rubor*******

2 0 2 1 4 2 1

10,53 0,00 10,53 5,26 21,05 10,53 5,26

17 19 17 18 15 17 18

89,47 100,00 89,47 94,74 78,95 89,47 94,74

2 2 3 2 16 5 2

4,26 4,26 6,38 4,26 34,04 10,64 4,26

45 45 44 45 31 42 45

95,74 95,74 93,62 95,74 65,96 89,36 95,74

Teste de Fisher p=0,325; **Teste de Fisher p=0,503; ***Teste de Fisher p=0,449; ****Teste de Fisher p=0,645; *****Quiquadrado: X2=1,081 X2=(1 gl; 5%)=3,841; ******Teste de Fisher p=0,679; *******Teste de Fisher p=0,645.

*

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matoma (5,26%) e dois (10,53%) de alteração da mobilidade no deltóide, enquanto no vasto lateral não se observou nenhum efeito, não havendo diferença estatisticamente significante (valor de p>0,05). Referente aos efeitos encontrados imediatamente após a vacinação em ambos os locais de aplicação, quando a técnica realizada foi a não padronizada, observaram-se alterações, respec-

tivamente, no músculo deltóide e vasto lateral, dois (4,26%) e quatro (9,09%) casos de hematoma e três (6,38%) e um (2,27%) de alteração da mobilidade, não tendo diferença estatisticamente para os dois grupos (valor de p>0,05). Ressaltase que apenas no deltóide houve ocorrência de um (2,13%) caso com perda da sensibilidade e de dois (4,26%) de rubor, não tendo significância entre os grupos (valor de p>0,05).

Tabela 2 - Distribuição da amostra de acordo com os efeitos observados no vasto lateral da coxa após 72 horas da vacina, conforme a técnica realizada - Alfenas-MG Padronizado (n=7) Não padronizado (n=44) Efeitos após 72 horas Sim Não Sim Não da imunização % n % n % n % n

Hematoma* Alteração da mobilidade** Dor*** Celulite**** Edema***** Nódulo****** Rubor******* Depressão********

0 0 0 0 0 2 1 0

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 28,57 14,29 0,00

7 7 7 7 7 5 6 7

100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 71,43 85,71 100,00

8 11 4 1 5 27 4 2

18,18 25,00 9,09 2,27 11,36 61,36 9,09 4,54

36 33 40 43 39 17 40 42

81,82 75,00 90,91 97,73 88,64 38,64 90,91 95,46

*Teste de Fisher p=0,278; **Teste de Fisher p=0,161; ***Teste de Fisher p=0,543; ****Teste de Fisher p=0,862; *****Teste de Fisher p=0,462; ******Teste de Fisher p=0,112; *******Teste de Fisher p=0,537; ********Teste de Fisher p=0,741.

Tabela 3 - Distribuição da amostra de acordo com os efeitos observados na região deltóidea e do músculo vasto lateral da coxa após 72 horas do imunobiológico na presença de técnica padronizada - Alfenas-MG Deltóide (n=19) Vasto lateral (n=7) Efeitos locais após 72 Sim Não Sim Não horas n % n % n % n % Hematoma* Alteração da mobilidade** Dor*** Celulite**** Edema***** Nódulo****** Rubor*******

2 0 2 1 4 2 1

10,53 0,00 10,53 5,26 21,05 10,53 5,26

17 19 17 18 15 17 18

89,47 100,00 89,47 94,74 78,95 89,47 94,74

0 0 0 0 0 2 1

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 28,57 14,29

7 7 7 7 7 5 6

100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 71,43 85,71

* Teste de Fisher p=0,526; **Teste de Fisher p= 1,000; ***Teste de Fisher p=0,526; ****Teste de Fisher p=0,730; *****Teste de Fisher p=0,259; ******Teste de Fisher p=0,287; *******Teste de Fisher p=0,473.

Tabela 4 - Distribuição da amostra segundo os efeitos observados no músculo deltóide e do vasto lateral da coxa após 72 horas do imunobiológico na presença de técnica não padronizada - Alfenas-MG Deltóideo (n=47) Vasto lateral (n=44) Efeitos locais após 72 Sim Não Sim Não horas n % n % n % n % Hematoma* Alteração da mobilidade** Dor*** Celulite**** Edema***** Nódulo****** Rubor ******* Depressão********

2 2 3 2 16 5 2 0

4,26 4,26 6,38 4,26 34,04 10,64 4,26 0,00

45 45 44 45 31 42 45 47

95,74 95,74 93,62 95,74 65,96 89,36 95,74 100,00

8 11 4 1 5 27 4 2

18,18 25,00 9,09 2,27 11,36 61,36 9,09 4,56

36 33 40 43 39 17 40 42

81,82 75,00 90,90 97,73 88,64 38,64 90,91 95,46

Teste de Fisher p= 0,035; **Teste qui-quadrado X2= 7,987 x2=(1gl; 5%)=3,841 (p<0,01); ***Teste de Fisher p=0,462; ****Teste de Fisher p=0,524; *****Teste qui-quadrado X2=6,584 X2=(1 gl; 5%)=3,841 (p<0,01); ******Teste qui-quadrado x2=25,647 x2=3,810 (p<0,001); *******Teste de Fisher p=0,307; ********Teste de Fisher p=0,231. *


Administração intramuscular de vacina

Os efeitos locais, após 72 horas na presença de técnica padronizada, são predominantes na região do deltóide, apesar de não serem estaticamente significante, ao se comparar os grupos deltóideo e o vasto lateral (Tabela 3). Ao se comparar o sítio de punção com técnica não padronizada após 72 horas da administração de imunobiológicos, os efeitos locais são mais evidentes na região do vasto lateral, sendo estatisticamente significante a presença de hematoma, alteração da mobilidade e nódulo. Entretanto, a presença de edema foi estatisticamente significante na região do deltóide (Tabela 4). Discussão Uma das complicações decorrentes da administração de medicamento IM no deltóide é a diminuição da sensibilidade e o hematoma, sendo o último resultante da punção e da hemorragia do vaso sanguíneo9,10. Sabe-se que o nervo circunflexo e as ramificações de vasos estão localizados na porção inferior do deltóide9, consequentemente os fatores que possam contribuir para a alteração da mobilidade podem estar relacionados ao sítio de aplicação incorreto e à movimentação do profissional durante a técnica. Portanto é necessário dar atenção especial ao local de administração dos imunobiológicos IM na musculatura deltóidea pelo risco de lesão11, o que não foi observado na presente investigação, uma vez que o local de aplicação é, em sua maioria, na região posterior e inferior à musculatura deltóidea. A dor é uma das reações relacionada à presença de alumínio na vacina DPT12. É precípuo mencionar que ela e a limitação do movimento podem estar relacionadas à administração do imunobiológico no tecido sinovial, resultando em uma reação inflamatória11. Neste estudo verificou-se que nos três casos em que houve queixa de processo álgico o imunobiológico foi administrado com agulha de tamanho inadequado e o local de administração estava incorreto. Os possíveis efeitos decorrentes da celulite no presente trabalho podem estar relacionados à angulação ou ao tamanho da agulha inadequada e em um dos casos houve omissão da higiene das mãos antes do procedimento, o que não difere em relação ao aparecimento de 16 casos de edema na musculatura deltoidea, que além da angulação e do tamanho inadequado da agulha, teve aplicação em local incorreto.

A administração do imunobiológico no deltóide deve ser realizada com uma agulha de tamanho adequado, usando ângulo 90°, o que permite que a vacina seja administrada no músculo13. O edema é observado quando se administra o imunobiológico superficialmente14. Essa é uma reação descrita no Manual de Procedimentos de Vacina como um evento que ocorre com intensidade variável e duração passageira, após DPT15. Contudo, o Manual de Normas de vacinação cita que a vermelhidão, a dor e o endurecimento do local podem estar presentes nas primeiras 24 a 48 horas, não fazendo menção ao edema16. As nodulações podem ser ocasionadas pelo uso inadequado da agulha, uma vez que a medicação ficará retida no tecido adiposo, sendo absorvida lentamente9. Os resultados desta investigação mostraram que, apesar do uso de agulhas de comprimento adequado, a angulação de 45° permitiu que a vacina permanecesse no tecido subcutâneo, o que contribuiu para a ocorrência de nódulos. Ao administrar o imunobiológico na via intramuscular, há redução da taxa de vermelhidão em relação ao subcutâneo14. Nas duas situações em que houve caso de rubor, existiu administração do imunobiológico com a agulha e com ângulo não preconizados. Ressalta-se que a agulha deve ser longa o suficiente para atingir o músculo, mas não pode ferir estruturas subjacentes como nervos, vasos sanguíneos ou periósteo17. Ao avaliar a região do músculo vasto lateral imediatamente após a imunização, notou-se que, ao utilizar a técnica padronizada, não ocorreu nenhuma alteração. Esse dado vem de encontro à literatura ao reportar que a possível lesão de vasos sanguíneos e nervos pode ser minimizada pela habilidade e pelo conhecimento de quem administra o medicamento no músculo10. Encontrou-se um índice grande de alteração da mobilidade em crianças que receberam vacina nesta musculatura com a técnica não padronizada. Em todas que apresentaram alteração da mobilidade, a injeção foi realizada no reto femoral da coxa. Todavia, os Manuais do Ministério da Saúde recomendam a região ântero-lateral da coxa para imunizar crianças menores de dois anos15, sendo referenciado que o local é no terço médio da coxa18. A região ântero-lateral da coxa é selecionada para administrar vacina por causa de sua massa muscular e da falta relativamente grande de estruturas vitais19.

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Uma das desvantagens da região do vasto lateral é a presença do nervo cutâneo lateral da coxa que se emerge, medialmente, da espinha ilíaca ântero-superior e, inferiormente, ao ligamento inguinal e que apresentam ramos distribuídos nesta região20. A trombose da artéria femoral é uma das complicações caso o medicamento seja administrado na área mediana da coxa21. Constatou-se que a sensibilidade dolorosa esteve presente, em alguns casos, quando a injeção foi administrada na região anterior (reto femoral) associada à angulação e/ou troca de mão. Apesar do músculo vasto lateral ser apontado como segundo melhor local para esta prática, a técnica ainda se mostra muito dolorosa. Acrescenta, ainda, que a área preconizada para a técnica é a região menos indicada, uma vez que a mesma apresenta intensa trama nervosa. No entanto, a porção inferior desta área, por não apresentar ramúsculos nervosos, pode ser indicada para o procedimento, diminuindo-se os efeitos álgicos20. Há relatos na literatura de lipoatrofia causada pela vacina DPT em crianças que foram imunizadas na região do glúteo máximo. O fator que contribuiu para o aparecimento dessa situação foi a administração inadvertida no tecido subcutâneo22. Essa situação foi observada no presente estudo, sendo que o aparecimento da depressão estava associado à musculatura incorreta e/ou à angulação inadequada. É valido ressaltar que as alterações na musculatura do vasto lateral foram raras, tanto no pós-imediato quanto após 72 horas, ao realizar o procedimento com a técnica padronizada, apesar da baixa incidência desta. Pôde-se observar, nesta investigação, que os efeitos imediatos pós-vacinação, com o uso da técnica padronizada, estiveram presentes apenas na região deltoidea, o que não difere da literatura, uma vez que a administração IM e DPT acelular na coxa resulta em menos vermelhidão e inchaço em comparação com o deltóide23. Em pesquisa foi avaliado que o choro das crianças após a administração IM de vacina teve duração menor no vasto lateral que no grupo deltóide24. Cabe destacar que apesar da região deltóidea ser utilizada rotineiramente na aplicação de vacina, há risco de ocorrerem alterações neurovasculares neste local, principalmente se forem executadas incorretamente25. Contudo, a injeção na região ântero-lateral é mais dolorosa e provoca mais incapacitação do que na região deltóidea19.

Dados semelhantes foram encontrados no presente estudo em relação à alteração da mobilidade. Um estudo que comparou a reatogenicidade parental da vacina Pertussis administrada na área ventroglútea e ântero-lateral da coxa em crianças encontrou que o ventroglúteo apresentou taxas menores de efeitos locais (hematoma, vermelhidão e inchaço)26. Essa região é uma opção interessante para a administração de imunobiológicos pela ausência de estruturas passíveis de serem lesadas, mas seu uso é restrito no Brasil2. É notório enfatizar que a musculatura do vasto lateral foi a que apresentou ocorrência maior de alterações quando a técnica empregada não seguia o padrão preconizado. Assim, pode-se inferir que a técnica incorreta está diretamente associada às alterações encontradas na musculatura. A literatura refere que os efeitos locais após vacinação estão relacionados à não observância dos profissionais quanto às normas preconizadas ao preparo, à conservação e à administração27. A definição correta da prática de administração de imunobiológicos dentro da camada intramuscular permite a imunonegicidade e a diminuição da reatogenicidade28. Mesmo com a constatação de que os efeitos adversos nos sítios de punção possam estar associados à técnica de aplicação, é essencial enfatizar que, independente da vacina a ser aplicada, há que se considerar que a introdução de uma agulha, por si só, é capaz de provocar lesão muscular e irritação local29. Estudo sobre a reação inflamatória produzida pela vacina DPT em camundongos mostrou que a administração da vacina induziu efeitos, especificamente sobre os leucócitos, produzindo discreta linfocitose e neutrofilia e que reações de hipersensibilidade estão relacionadas ao conteúdo dos antígenos da vacina DTP. Assim, esses efeitos produzidos pela DTP representam a ação de mediadores celulares e químicos desencadeados pela aplicação da vacina30. Conclusão Conclui-se que em ambas as regiões, deltóidea e face lateral da coxa, os eventos pós-vacinação estiveram presentes, porém foram maiores quando os profissionais não utilizaram a técnica preconizada pela literatura. Com base nos dados encontrados, pode-se inferir que nas práticas de imunização há uma dico-


Administração intramuscular de vacina

tomia entre a teoria e a prática, sendo essa uma das principais atividades dentro de um enfoque de vigilância em saúde visando à prevenção e à erradicação de doenças. Com isso, faz-se necessária educação permanente dos profissionais responsáveis pela administração do imunobiológico intramuscular. A partir da compreensão do processo investigado, seria necessária a realização de estudos utilizando a região ventroglútea para administração DPT em crianças. Espera-se que o presente estudo inicie essa transformação, contribuindo para a administração de vacina livre de erros, o que é uma importante fatia da promoção da qualidade de assistência à criança, sob a responsabilidade do profissional. Referências 1. Pinto JP, Andrade PR, Viana DL. Administração de medicação parenteral em pediatria. In: Figueiredo NMA. Práticas de enfermagem: ensinando o cuidar de criança. São Paulo: Difusão; 2004. p. 273302. 2. Moura MM. Locais de aplicação de vacinas e outros imunobiológicos. In: Weckx LY, Neto VA. Controvérsias em imunização. São Paulo: Lemos; 2002. p.129-35. 3. Fontinele Júnior K. Administração de medicamentos em enfermagem. Goiânia: AB; 2003. 4. Cook IF, Murtagh J. Ventrogluteal area-a suitable site for intramuscular vaccination of infants and toddlers. Vaccine. 2006;24(13):2403-8. 5. Pannuti CS. Aplicação da vacina preventiva da hepatite B: glúteo ou vasto lateral da coxa. In: Weckx LY, Neto VA. Controvérsias em imunizações. São Paulo: Lemos; 2002. p.55-7. 6. Alves AS, Nascimento CM, Granato CH, Sato HK, Morgato MF, Pannuti CS. Hepatitis B vaccine in infants: a randomized controlled trial comparing gluteal versus anterolateral thigh muscle administration. Rev Inst Med Trop. 2001;43(3):139-43. 7. Meirelles H, Motta Filho GR. Lesão do nervo axilar causada pela injeção intramuscular no deltóide: relato de caso. Rev Bras Ortop. 2004;39(10):615-9. 8. Brasil. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996. Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Bioética. 1996;4(2):15-25. 9. Cassiani SHB, Rangel SM. Complicações pós-injeções intramusculares em adultos: revisão bibliográfica. Medicina. 1999;32:444-50.

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Trabalho realizado na Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS), Alfenas, Minas Gerais.

Endereço para correspondência: Adriana Olimpia Barbosa Felipe Rua Padre Cornélio Hans, 2.607 Alfenas - MG - Brasil - CEP: 37130-000 E-mail: adrianaofelipe@yahoo.com.br

Submissão: 5/3/2011 Aceito para publicação: 25/5/2011


High frequency of autistic traits in Williams-Beuren patients

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Artigo Original

High frequency of autistic traits in WilliamsBeuren patients Alta frequência dos traços de autismo em pacientes com síndrome de Williams-Beuren Michele Moreira Nunes1, Rachel Sayuri Honjo2, Roberta LelisDutra2, Vera Alice Alcântara dos Santos Amaral2, Hong Keun Oh3, Débora Romeo Bertola4, Lilian Maria José Albano5, Francisco Assumpção Júnior6, Chong Ae Kim7 1 Aluna de pós-graduação (Nível Doutorado) do Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Alunas de pós-graduação da Unidade de Genética do Instituto da Criança da FMUSP.

2

Professor da Faculdade de Medicina Alternativa de Jeonju – Coreia do Sul.

3

Médica assistente da Unidade de Genética do Instituto da Criança da FMUSP.

4

Médica assistente aposentada da Unidade de Genética do Instituto da Criança da FMUSP.

5

Professor-associado do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IP-USP).

6

Professor Livre-Docente responsável pela Unidade de Genética do Instituto da Criança da FMUSP.

7

Abstract Williams-Beuren syndrome is characterized by typical facies, supravalvular aortic stenosis, mental retardation, hyperacusis, and behavioral abnormalities with overfriendly personality and anxiety disorders. It is caused by a microdeletion of contiguous genes located in the 7q11.23 region. We studied 31 patients with the WilliamsBeuren syndrome (19 men and 12 women), whose ages ranged from 9 to 26 years-old (median 14 years-old). The Williams-Beuren syndrome diagnosis was confirmed by FISH or microsatellite markers analysis in all patients. The objectives were to evaluate cognitive ability, verbal and total intelligence quotient execution, frequency of visual-spatial deficits, and autistic traits and to compare the results of molecular findings. The tests used were the WISC-III, WAIS-III, Rey Complex Figure and a scale of autistic traits. Their total intelligence quotient scores ranged from 51 to 86 (median of 63): 22 with mild mental retardation, 4 with moderate retardation, 4 classified as borderline and 1 as below average. All patients had marked visual-spatial deficit.

The frequency of autistic traits was found in 13 of 31 patients (41.94%), with a predominance in males (ten men and three women). There was no correlation with the incidence of autistic traits in relation to the size of the deletion. This study reinforces the importance of the systematic assessment of cognitive function in Williams-Beuren syndrome patients, and it alerts researchers to the presence of a high frequency of autistic traits, as opposed to the overfriendly personality traits, which is typically showed by WilliamsBeuren syndrome patients. These latter data are preliminary and further studies are necessary to confirm this specific finding in Williams-Beuren syndrome patients. Keywords:

Genetics.

Autistic

disorder.

Cognition. Resumo A síndrome de Williams-Beuren é caracterizada por fácies típicos, estenose aórtica supravalvar, retardo mental, hiperacusia e anormalidades comportamentais com personalidade amigável e distúrbios de ansie-


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dade. É causada por microdeleção de genes contíguos localizados na região 7q11.23. Foram estudados 31 pacientes com a síndrome de Williams-Beuren (19 homens e 12 mulheres), cujas idades variaram de 9 a 26 anos (mediana de 14 anos). O diagnóstico da síndrome de Williams-Beuren foi confirmado pelo FISH (Fluorescence In Situ Hibridisation) ou por análise de marcadores microssatélites em todos os pacientes. Os objetivos foram: avaliar a capacidade cognitiva, o quociente de inteligência de execução verbal e total, a frequência de déficits visoespaciais, traços autistas; e comparar os resultados dos achados moleculares. Os testes utilizados foram: WISC-III, WAIS-III, Figuras Complexas de Rey e Escala de Traços Autísticos. Os pacientes apresentaram déficit cognitivo em todos os testes, o quociente de inteligência total variou de 51 a 86 (mediana de 63): 22 com deficiência mental leve, 4 com deficiência mental moderada; 4 limítrofes e 1 com média inferior. Os pacientes apresentaram déficit visoespacial. A frequência de traços autistas foi encontrada em 13 dos 31 pacientes (41,94%), com predomínio no sexo masculino (dez homens e três mulheres). Não foi encontrada correlação entre a presença de traços autísticos em relação ao tamanho da deleção. O presente estudo reforça a importância da avaliação sistemática da função cognitiva em pacientes com a síndrome de Williams-Beuren e alerta para a presença da alta frequência de traços autistas, que é o oposto da personalidade amigável tipicamente encontrada em pacientes com síndrome de Williams-Beuren. Estes últimos dados são preliminares e novos estudos serão necessários para confirmar este achado específico na síndrome de Williams-Beuren. Descritores: Genética. Transtorno autístico. Cognição.

Introduction The Williams-Beuren syndrome (WBS) is a rare genomic disorder (1/7,500 – 1/20,000) caused by a hemizygous deletion of contiguous genes on chromosome 7q11.231. It was first described in the 1950s by Fanconi, Lightwood and Payne as an “idiopathic infantile hypercalcaemia with failure to thrive”2,3. WBS patients display a characteristic pattern of symptoms, including vascular stenosis (predominantly supravalvular aortic stenosis – SVAS), weakness of connective tissue, atypical facial features, short stature, and mental retardation4,5. Facial symptoms include a wide mouth with full lips, full and periorbital fullness with a broad forehead. The cardiovascular manifestations comprise SVAS and

peripheral artery stenosis, which occur in 75% of the affected children6. Developmental delay in tasks that require complex visual analysis of incoming information is pronounced among WBS patients, who instead perform better on tasks with auditory and verbal output7. The typical behavioral features, such as poor social relationships, overfriendliness, high sociability and empathy, persist usually from childhood to adulthood7,8. There is a clear deficiency in daily living skills and motor abilities in patients with WBS9,10. The intelligence quotient (IQ) range of these patients varies from severe mental retardation to a nearly normal level (mean value of 57), and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is common11. Typical cranial abnormalities are not frequent in WBS patients, except for an unspecific decrease in parieto-occipital lobe volume12,13. Additional universal clinical symptoms are intermittent hypercalcaemia, hypertonia, renal anomalies, dental problems (malocclusion), scoliosis/kyphosis, and joint limitation14,15. Studies on monozygotic twins suffering from WBS revealed that most clinical signs, such as cardiac defects and abnormal behavioral features, are concordant, whereas birth weight, stature and degree of mental retardation seem to be also influenced by environmental factors16. Adults with WBS suffer predominantly from the consequences of cardiac defects and hypertension, sensorineural hearing loss, subclinical hypothyroidism, gastrointestinal problems, and urinary tract abnormalities. Progressive joint limitation affects coordination and motor skills8,11,17. Furthermore, a high frequency of psychiatric symptoms, like anxiety and depression, is noticeable. Independent living and employment are limited by their mental handicap and physical problems11,18,19. In the current study, we assessed cognitive ability in 31 Brazilian WBS patients. Materials and Methods Patients This study, approved by the Institutional Review Board at Hospital das Clínicas, in São Paulo, Brazil, involved 31 WBS patients (19 men and 12 women) and their ages ranged from 9 to 26 years-old (with a median of 14 years-old). The diagnosis of WBS was confirmed by Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) or microsatellite markers analysis in all patients. Of the 31


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subjects evaluated, 23 had a deletion of 1.55 Mb, and 3 of 1.83 Mb. It was not possible to determine the size of the deletion for the remaining five, because the tests were performed by FISH. Tests The objectives were to evaluate cognitive ability, execution IQ (verbal and total), frequency of visual-spatial deficits, and autistic traits. The used tests were: Wechsler Intelligence Scale for Children – III (WISC-III)20, Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAIS-III)21, Rey Complex Figure22, and scale of autistic traits (ATA)23. Patients were individually evaluated, and all tests were applied and corrected according to the evaluation system established by the manual of each instrument. Results for each of the tests were described by their medians, maximum and minimum values. The presence of autistic traits was described by their frequency. We used the SPSS 13.0 software for performing calculations and a 5% significance level was adopted. Results and Discussion The results for each of the tests were described by their medians and minimum and maximum values. The median age of this group was 14 years-old, with maximum value of 26 and minimum of 9. Thirteen out of 31 patients were illiterate, while 15 were enrolled in special schools, 11 in regular schools, and 5 were out of school. WISC-III With regards to the verbal intellectual quotient (VIQ) of the WISC-III, the median of the subjects was between 6.5 (information) and 4 (arithmetic). We can infer that the value obtained by the information subtest showed higher results because its content match the knowledge, including object names, historical facts, among others, and it assesses the knowledge acquired by individual experiences, not depending solely on academic knowledge. The low value in the arithmetic subtest might have occurred for this test evaluates the numerical reasoning and problem-solving capacity, requiring both attention and concentration. Longitudinal study of learning disabilities has proven

that the learning of reading, writing and arithmetic is quite compromised, being more favorable in the early school years and going to a certain stagnation through adulthood24. Review of literature studies on the language abilities showed divergent findings, including questioning by some authors. The oral language abilities in the WBS have been described more frequently in the literature compared to those in regards to written language skills. Even studies intended for oral language skills are scarce in relation to the pragmatic approach of the skill and the use of communicative resources used by these subjects in different communicative contexts24. Regarding the Intellectual Execution Quotient (IEQ) of the WISC-III, the median among the subjects was between 6 (complete figures) and 2.5 (cubes); comparing the results of these two tests (verbal and performance), it can be shown that the result implementation is less than the verbal one. In this subtest, one can observe that the subjects had greater difficulty in tests of cubes and set objects. These findings are in a certain way consistent with the literature ones, because they value the ability to perceive and analyze ways to issues visuo-spatial reasoning/visuo-motor and perceptual organization. Studies conducted by Jordan et al. showed that subjects with WBS have difficulty in visuoconstructive skills, or to demonstrate prejudice in part/whole relationship, suggesting commitment to the integration of visual stimuli25. The concept of executive behavior refers to a set of abilities that are essential to the organization of thought and behavior. The cognitive performance consists on many dimensions, as occurs, for example, memory and language. Souza et al., the term “executive” denotes the ability to plan, organize and carry out actions and behaviors of adaptive value. The performance is not unitary executive, you can break it into flexibility, acquisition of skills, and planning and these dimensions are mediated by prefrontal-subcortical loops26. With respect to total IQ (QIT) of the WISCIII, a median was 62, with maximum 85 and minimum 50. These data confirm the previously shown results in literature, in which subjects with WBS have IQs ranging from 41 to 8027. According to Jones et al., some children are more affected than others, but most is in the range of mild to moderate mental retardation27.

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According to Jarrold et al., some tests have shown significant impairment in visuo-constructive tasks when compared to the verbal ones, which features between these tasks28. Regarding the verbal comprehension index, the median was 23 (ranging from 10 to 35). We confirmed through our analysis that subjects with WBS have higher performance on verbal than in performance24. Even though the index of perceptual organization had a median value of 16.5, we noted these subjects showed low capacity for organization and planning; they have difficulties in identifying and examining ways and low performance in visualspatial issues. Therefore, we could verify that the present results correspond to the literature, which show that patients with this syndrome have a poor performance on tests of performance when compared to verbal28,29. However, some studies have demonstrated equivalent to the verbal and executive skills30,31. The study skills visuo-constructive in WBS have shown the presence of losses in part-whole relationship, suggesting involvement in the integration of visual stimuli25.

The attention control system regulates the flow of information to the phonological and notepad, visuo-spatial keeping them in memory for temporary use. The information of one of these functional systems can become a long-term memory32. Through the analysis of a test that evaluates the level of resistance to distraction and processing speed, we found that scores of the two were the same: the median (4), maximum (7) and minimum (1). Both tests assess attention, short-term memory, numerical ability, and these difficulties are inherent in these subjects (Table 1). WAIS-III On the evaluation of the VIQ of the WAIS-III, the median of the subjects was between 7 (information) and 1 (digits). We can infer that the value obtained by the information subtest showed higher results due to its contents match the knowledge, e.g., those acquired by individual experiences, not depending exclusively on school knowledge.

Table 1 - Description of variables in the WISC â&#x20AC;&#x201C; III: verbal function, performance and verbal IQ, performance IQ and total IQ and indices WISC-III: Verbal function Variable (n=31) Median Maximum value Minimum value Information Similarity Arithmetic Vocabulary Understanding

WISC-III: Performance function Complete figures Code Arrangement of figures Cubes Arming objects

6.5 6.5 4 5 6

10 9 7 9 9

2 2 1 1 2

Median

Maximum value

Minimum value

6 4 4 2.5 3

WISC-III: QI Verbal, implementation and total Median Verbal Performance Total

INDICES WISC-III Verbal comprehension Perceptual organization Resistance to distraction Processing speed

12 9 8 6 8

1 1 1 1 1

Maximum value

Minimum value

71 58 62

87 83 85

57 45 50

Median

Maximum value

Minimum value

35 30 7 9

10 7 1 1

23 16.5 4 4


High frequency of autistic traits in Williams-Beuren patients

A longitudinal study confirms this result, since patients with WBS demonstrate learning disabilities in reading, writing, and arithmetic24. With regards to Intellectual Execution Quotient (LL) of the WAIS-III, the median among the subjects was between 8 (picture completion) and 3 (matrix reasoning and set objects). When the results of both tests (verbal and performance) were compared, the result in the execution was lower than the verbal one. We can infer that the value obtained by the picture completion subtest showed higher results due to the recognition to match its content objectives, visual discrimination and ability to distinguish details â&#x20AC;&#x201C; characteristics of this syndrome that presents a good result. The low value in matrix reasoning subtests and arming objects occurs because these tests assess skills and visual-motor perceptual organization. Individuals with WBS have difficulty in visualmotor skills, or to demonstrate prejudice in part/whole relationship, which suggests commitment to the integration of visual and perceptual organization25.

With respect to total IQ (QIT) of the WAIS-III, we can notice that with median (67), maximum (86) and minimum (61) values. These data confirm the results previously shown in literature, in which subjects with WBS have IQs ranging from 41 to 8027. Regarding the verbal comprehension index with median of 18, maximum of 28 and minimum of 14, these figures show that the verbal comprehension of subject stands in relation to other indices. Subjects with WBS have higher performance on verbal than on performance28. In the perceptual organization index, the median value was 14. We observed that these subjects show low capacity for organization, planning, difficulties identifying and examining ways and low performance in visual-spatial issues. Therefore, we can verify that our results correspond to the literature, which shows that patients with this syndrome have poor performance on tests of performance when compared to verbal28,29. By analyzing the test that assesses the working memory index, the median was 6, maximum was 10 and minimum, 4. This test is related to the

Table 2 - Description of variables in the WAIS â&#x20AC;&#x201C; III: verbal function, performance and verbal IQ, performance IQ, total IQ and indices WAIS-III: VERBAL FUNCTION Variable (n=31) Median Maximum value Minimum value Information Similarity Arithmetic Digits Vocabulary Understanding

WAIS-III: PERFORMANCE FUNCTION

7 7 3 1 6 6

10 10 9 3 8 8

4 3 3 1 5 3

Median

Maximum value

Minimum value

Complete figures Code Arrangement of figures Cubes Matrix reasoning Arming objects

8 5 5 5 3 3

9 9 9 8 6 6

2 2 3 2 2 1

Maximum value

Minimum value

Verbal Performance Total

70 67

86 82 86

64 60 61

Median

Maximum value

Minimum value

18 14 6 5

28 23 10 9

14 10 4 2

WAIS-III: QI VERBAL, IMPLEMENTATION AND TOTAL Median

INDICES WAIS-III Verbal comprehension Perceptual organization Content and working memory Processing speed

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subtests, digit arithmetic sequence of numbers and letters, both of these tests show that cognitive processes are more complex, they have stress tolerance and concentration24. In the processing speed index, with median (5), maximum (9) and minimum value (2), this test assesses attention, short-term memory, numerical ability, and such values also coincide with the literature data31 (Table 2). Visual-spatial deficit In the subtest that assessed the ability to copy a figure, patients scored between 0 and 23 points, with a median of 3. Their memory test results ranged from 18.5 points, with a median of 2. Both results were much lower than the expected; the normal score is 50 points (Table 3). Vicari33 revealed a failure to integrate results from the composite space among patients. Toga34 tried to clarify the understanding of the cognitive profile of Down’s syndrome by using neuroimaging, and the author observed a decrease in subcortical white matter, with increased cortical folds and reduced volume of gray matter in the parietal sulcus-occipital. Tassabehji35 evaluated the cognitive deficits in two groups of patients, with Down’s syndrome and WBS, and found that individuals with Down’s syndrome could draw the pictures without emphasizing details, whereas patients with WBS could only focus on details and were unable to give real shape to the figure. The visual ability of facial recognition and the verbal ability to describe emotional expressions have been described in patients with WBS36. Autistic traits By assessing autistic traits, we realized that among 31 subjects, 13 had autistic traits (41.94%). We also noticed that such result is independent of their level of cognitive impairment total IQ with a median value of 63. The interaction of both groups (performance and total IQ) is homogeneous, which shows that the intellectual profile is not a determinant in the outcome of autistic trait.

The construction of the Rey complex figure changed a lot in both groups, but the group with autistic traits had more difficulty. This result seems to depend on the interaction, and may be associated with executive functions (strategies for construction) and central coherence (influenced by details.) Despite the phenotypical difference between WBS and Autism, both share a genetic vulnerability in chromosome 7. While the genotype WBS is characterized by a deletion in the 7q11.23 locus, the Autism has been associated with a duplication of the same critical region of the WBS37. Such fact suggests that different genetic rearrangements on chromosome 7, especially in this locus, may be the basis of different socioemotional phenotypes. Moreover, changes in neural activity have been considered an important mediator in the interaction between genes and environment, with evidence of differences in neural processing socioemotional stimuli in autism and WBS38. In this research, we observed that the presence of autistic traits predominated among males, the 13 evaluated subjects presented autistic traits. Ten were boys, because this disorder occurs predominantly in a ratio of eight men and one woman (Table 4). We have compared the samples of medians between subjects with and without autistic traits by means of the Mann-Whitney and the following tests: WISC-III and WAIS-III in verbal functions, executive, verbal IQ, performance IQ, IQ Overall, the indices of verbal comprehension, perceptual organization, resistance to distraction and processing speed, and found that there were no significant differences in these groups. The same procedure was also performed in relation to visuo-spatial deficits and it was found that in all analyzed data, there were no statistically significant differences between these medians (Table 5). By comparing the size of the deletion with autistic traits, it has been found that nine were 1.55 Mb, two were 1.83 Mb and two showed no conclusive results. Therefore, we can infer that there was no correlation of these findings with autistic traits (Table 6). We also analyzed the molecular findings regarding the parental origin of the chromosome

Table 3 - Description of the variables of visualspatial deficit Variable Median Maximum Minimum

Table 4 - Number of patients exhibiting autistic traits, divided by gender Presence of autistic traits Yes No

Copy Memory

Male Female

3,0 2,0

23,0 18,5

0,0 0,0

10 (52.6%) 3 (25.0%)

9 (47.4%) 9 (75.0%)


High frequency of autistic traits in Williams-Beuren patients

Table 5 - Description of the variables of subjects with presence of autistic traits and without autistic traits versus visual-spatial deficit Variable Median Maximum Minimum Copy (with autistic traits) Copy (without autistic traits) Memory (with autistic traits) Memory (without autistic traits)

3.0 3.0 2.0 2.0

16.0 23.0 8.0 18.5

1.0 0.0 5.0 0.0

Table 6 - Description of the size of the deletion with the presence or absence of autistic traits Total 26

Table 7 - Description of the parental origin of deletion Variable

1.55 Mb deletion (with autistic traits) 1.55 Mb deletion (without autistic traits) 1.83Mb Mb deletion (with autistic traits) 1.83Mb Mb deletion (without autistic traits)

Maternal Paternal Not determined

9 14 2 1

with the microdeletion (maternal/paternal) and we have noticed that among the 31 subjects analyzed, 21 tested negative and 10 showed no conclusive results. Thus, there was no correlation of these findings with autistic traits. Perhaps if the sample was larger, we could have a significant result in the groups (Table 7). Conclusions The total IQ ranged from 51 to 86 (median of 63): 22 with mild intellectual disability, 4 with moderate mental retardation, 4 were classified as borderline, and 1 was below the normal mean. All patients showed marked visual-spatial deficits. Autistic traits were seen in 13 out of 31 patients (41.94%), with more males than females (ten men and three women). No correlation was found between the size of the deletion and the incidence of autism. We emphasize the importance of future systematic psychological research in all patients with WBS, since the current literature consists on few studies in this area. We would like to alert researchers to the presence of a high frequency of autistic traits, as opposed to the overfriendly personality typically exhibited by WBS patients. These latter data are preliminary and further studies are necessary to confirm this specific finding in WBS patients.

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Trabalho realizado na Unidade de Genética do Instituto da Criança com o apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), número 2008/55391-6.

Endereço para correspondência: Chong Ae Kim Unidade de Genética do Instituto da Criança Avenida Doutor Enéas Carvalho de Aguiar, 647 São Paulo - SP - Brasil - CEP 05403-000

Submissão: 18/03/2011 Aceito para publicação: 30/052011


Promoção de aleitamento materno

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ARTIGO DE REVISÃO

Estratégias para promoção do aleitamento materno em recém-nascidos pré-termo: estudo bibliográfico Strategies to promote the breastfeeding to preterm newborns: bibliographic study Letícia Demari1, Joseila Sonego Gomes2, Rosane Maria Michel Stucky3, Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz4, Marli Maria Loro5, Cleci Lourdes Schmidt Piovesan Rosanelli6 1

Enfermeira graduada pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ).

Enfermeira; Mestre em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP); Docente do Departamento de Ciências da Saúde (DCSa) da UNIJUÍ.

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Enfermeira; Mestre em Educação nas Ciências pela UNIJUÍ; Docente do DCSa da UNIJUÍ.

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Enfermeira; Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC); Docente do DCSa da UNIJUÍ

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Enfermeira; Mestre em Educação nas Ciências pela UNIJUÍ; Docente do DCSa da UNIJUÍ.

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Enfermeira; Mestre em Educação nas Ciências pela UNIJUÍ; Docente do DCSa da UNIJUÍ.

Resumo Objetivo: Identificar, na literatura científica brasileira, as estratégias utilizadas por profissionais da saúde para incentivar e promover o aleitamento materno de recém-nascidos pré-termo internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal no período de 2000 a 2010. Fontes Bibliográficas: Trata-se de uma pesquisa bibliográfica das publicações na área da saúde, indexadas nas bases de dados Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Base de Dados em Enfermagem (BDENF) e na rede de bibliotecas Scientific Eletronic Library On line (SCIELO). Síntese dos Dados: Foram selecionados sete artigos, cujas análises permitiram compreender que estratégias como ordenhar a mama, estimular a sucção do bebê para que possa precocemente mamar ao seio, garantir a produção láctea da mãe, promover o vínculo entre a díade mãe e filho, possibilitar o uso do método mãe canguru e orientar e apoiar a mulher nesse processo de transição podem trazer muitos benefícios em prol do sucesso do aleitamento materno durante e após a alta hospitalar. Conclusões:

O manejo do aleitamento materno para recémnascidos pré-termo, embora ainda seja visto com muitas dificuldades, é uma proposta possível e com resultados positivos. Descritores: Aleitamento materno. Unidades de

Terapia Intensiva. Prematuro. Abstract Objective: To identify, in the Brazilian scientific literature, the strategies used by health professionals to encourage and promote the breastfeeding to the preterm newborns admitted in a Neonatal Intensive Care Unit in the period from 2000 to 2010. Bibliographic Sources: This is a bibliographic research in publications in health, listed in the databanks from Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS), in the Database in Nursery (BDENF) and in the Scientific Electronic Library On Line (SCIELO). Synthesis of the Data: Seven articles were selected to the analysis, that allowed us to understand strategies such as milking the breast, stimulating the suction by the baby so that he can be precociously breastfed, ensuring the milk


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production in the mother, promoting the bond between mother and baby, enabling the use of the Kangaroo Mother Method and supporting the woman in this process of transition may bring many benefits in favor of the success of the breastfeeding during and after the period in the hospital. Conclusions: The management of the breastfeeding to the preterm newborns, although still seen with many difficulties, is a feasible proposal and with many positive results. Keywords: Breast feeding. Intensive Care Units. Infant, premature.

Introdução Recém-nascido pré-termo ou prematuro (RNPT) é aquele que nasce antes de 37 semanas de gestação, podendo ser classificado, segundo a idade gestacional, como com prematuridade limítrofe - bebês que nascem com entre 35 e 36 semanas e pesam em torno de 2.200 a 2.800 gramas -, prematuridade moderada - nascimento entre 31 a 34 semanas de gestação, normalmente pesando acima de 2.000 gramas - e prematuridade extrema - aqueles que nascem antes de 31 semanas e costumam pesar menos de 1.500 gramas1. Devido à imaturidade e aos distúrbios que o RNPT costuma apresentar logo após o nascimento, a prática do aleitamento materno (AM) torna-se menos frequente que em crianças nascidas a termo. Estas limitações não são obstáculos definitivos já que normalmente estas crianças iniciam suas vidas em uma unidade de terapia intensiva (UTI), onde o incentivo à amamentação deve começar. Amamentar é a forma do bebê receber leite pela sucção da mama materna. Fisiologicamente, todas as mulheres têm condições de amamentar, porém isso não assegura que todas irão amamentar. No Brasil, o desmame precoce é muito presente. Embora seus índices tenham melhorado, o AM, exclusivo, até os seis meses não é muito encontrado por profissionais da saúde, lembrando que esta prática é o modelo ideal preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)2. O leite materno é constituído de 50% de teor calórico, quantidade adequada ao metabolismo do prematuro. Adicionalmente, contém ácidos graxos poliinsaturados, associados à formação da pele e sistema nervoso central, e vitamina A, importante na proteção contra infecções respira-

tórias e digestivas. Sua concentração é maior em leite de mães de RNPT, assim como a concentração de vitamina E, superior que em mães de RN a termo, e vitamina C, que ajuda os mecanismos de defesa imunológicos e previne escorbuto. Além disso, possui eletrólitos como o sódio, com concentrações mais elevadas no leite de mães de RNPT. Segundo o Ministério da Saúde, o leite materno favorece o sistema imunológico, prevenindo quadros infecciosos respiratórios e digestivos e alergias. Em relação aos prematuros, confere no colostro de mães com idade gestacional inferior a 37 semanas mais concentrações de lactoferrina, lisozima e imuniglobulina A (IgA), as quais têm função de bloquear a aderência dos agentes infecciosos nas células intestinais e também facilitam a absorção intestinal de cálcio e ferro. Contém glutamina, arginina e acetil-hidrolase, substâncias de ação antiinflamatória que atuam no efeito protetor do leite materno para a enterocolite necrosante, mais incidente em prematuros3. A amamentação reduz os casos de mortalidade infantil por pneumonias e diarreias e a incidência de câncer, bronquite asmática, desnutrição e eczemas4. Amamentar envolve interação complexa, multifatorial, entre duas pessoas, que interfere no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional. Envolve também aspectos relacionados à saúde física e psíquica da mãe5. O bebê prematuro tem habilidades desenvolvidas para receber o leite materno a partir de 26 semanas. Nesse período, seu trato digestivo, embora funcionalmente incompleto, já é parecido com o de um bebê a termo. Assim, quanto antes receber o leite materno melhor, mais rápido a maturação do trato digestivo ocorrerá4. Ainda o referido autor, Rego4, descreve que o leite da mãe de um prematuro tem concentrações diferentes do de mães de neonatos a termo pelo menos nas seis primeiras semanas. Possui altas concentrações de nitrogênio, proteínas com funções imunológicas, lipídeos totais, ácidos graxos, vitaminas A, D e E, cálcio e energia. Essas características diferenciadas são de extrema importância para o adequado desenvolvimento e crescimento cerebral da criança. Muito se tem pesquisado para estudar as causas da prematuridade. No entanto, elas ainda não são bem conhecidas. São encontrados apenas fa-


Promoção de aleitamento materno

tores de riscos, os quais podem estar relacionados à primiparidade, nível sociodemográfico, estado nutricional materno, idade materna (menos de 16 anos), intervalo gestacional pequeno, doenças e infecções maternas, história anterior de morte fetal, alterações placentárias, malformações e falta de acompanhamento prénatal, entre outros6. Profissionais devem estar preparados para enfrentar as dificuldades em relação às limitações do recém-nascido (RN) para o AM e da família para enfrentar a adaptação necessária ao cuidado de um RN prematuro. Além do conhecimento técnico sobre os benefícios do aleitamento materno e a necessidade de estímulo para que ele se concretize, precisam estar aptos para auxiliar e orientar os pais no processo de adequação. Contudo, este estudo tem como objetivo identificar, na literatura cientifica brasileira, estratégias utilizadas por profissionais da saúde para incentivar e promover o AM de recém-nascidos pré-termo internados em UTI Neonatal. Estratégia7 significa a arte de executar e planejar movimentos e operações, de aplicar meios disponíveis ou explorar condições favoráveis com vistas ao alcance das metas. Método Pesquisa bibliográfica com abordagem qualitativa, descritiva. Para coleta dos dados buscouse publicações na área da saúde, em português, disponíveis pela internet na rede Dados Scientific Eletronic Library On line (SCIELO) e nas bases de dados Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Base de Dados em Enfermagem (BDENF). Os critérios de inclusão foram: artigos encontrados no período de 2000 a 2010 que tiveram como foco de estudo estratégias para estimular/ promover o aleitamento materno em prematuros internados em UTI Neonatal com os descritores: AM, estratégias, recém-nascido pré-termo/prematuro e UTI neonatal. Dos artigos encontrados, oito tinham como enfoque de pesquisa estratégias para promoção do AM em prematuros internados em UTI neonatal, sendo um excluído por se tratar de revisão bibliográfica, resultando para a análise, sete artigos. Destes, dois estavam disponíveis tanto na base de dados SCIELO quanto na LILACS, três apenas na SCIELO, um na LILACS e um na LILACs, SCIELO e BDENF.

Quanto à data dos artigos, quatro foram publicados em 2008, dois em 2007 e um em 2004. Os autores são enfermeiros, médicos e fonoaudiólogos e a metodologia foi por análise temática8. Resultados e Discussão Após a leitura dos artigos, os dados foram sistematizados e são apresentados na Figura 1, que inclui as variáveis: autores, título, objetivos e método. Estudo realizado por Serra e Scochi9 objetivou delinear a assistência e as dificuldades maternas no AM de prematuros assistidos em uma UTI Neonatal e concluiu que a escassez de intervenções dirigidas no incentivo do AM durante a hospitalização materna e do prematuro torna necessária a capacitação dos profissionais do hospital e a implantação de protocolo de intervenção, contemplando as necessidades e vivências maternas e a articulação das ações intra-hospitalares e interinstitucionais. Um resultado foi a necessidade de estimulação da mama e manutenção da produção láctea pela ordenha mamária como estratégia para a amamentação de prematuros. Quando a estimulação da sucção não é possível após o parto, inicia-se a ordenha mamária, que estimulará a produção láctea, evitando intercorrências e desconfortos mamários. Azevedo e Mendes10 buscaram identificar a percepção das mães sobre a manutenção da lactação durante a internação do filho prematuro no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, apontando como resultado a manutenção da lactação pela ordenha mamária. Esta informação predominou no estudo, evidenciando que os profissionais estão aptos e mobilizados a incentivar as práticas de amamentação. É importante que a expressão das mamas seja iniciada precocemente, pois a estimulação parece ser fundamental para a manutenção da produção de leite. Vale ressaltar que esta prática pode trazer benefícios, mas que nem sempre as mães estão orientadas. A falta de informação acarreta na diminuição da produção láctea pela não extração precoce11. Assim, o prematuro internado na UTI Neonatal não é amamentado e, mesmo após a alta, sem estímulos, a mãe provavelmente não conseguirá manter a produção do leite. A manutenção da lactação depende de estímulos como a ordenha, pois a separação de mãe e filho, agregada à ansiedade e preocupação

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Figura 1 - Distribuição dos artigos selecionados segundo autores, título, objetivos e método Autores Título Objetivos Método Sueli O. A. Serra (professora auxiliar de Enfermagem e Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso). Carmen G. S. Scochi (professora associado da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo) - 2004 Fernanda Gorgulho (enfermeira) Sandra T. de A. Pacheco (enfermeira) - 2008

Walter S. Júnior (médico) Francisco E. Martinez (médico) - 2007

Melissa de Azevedo (enfermeira) Eliane N. V. Mendes (doutora em Pediatria) - 2008

Dificuldades maternas no processo de aleitamento materno de prematuros em uma UTI neonatal

Descrever a assistência e as dificuldades maternas no processo do aleitamento materno de prematuros assistidos em uma unidade de terapia intensiva neonatal

Amamentação de prematuros em uma unidade neonatal: a vivência materna

Identificar as dificuldades maternas em amamentar/ aleitar seu filho prematuro em uma unidade neonatal, tomar conhecimento se essa mãe se sente estimulada a amamentar seu filho prematuro nesse ambiente e descrever como essa mãe está vivenciando a amamentação de seu filho prematuro em uma unidade neonatal Avaliar o impacto de um Impacto de uma intervenção pró-aleitamento nas taxas de modelo de incentivo ao amamentação de recém-nasci- aleitamento materno baseado no apoio e orientação dos de muito baixo peso de mães de recém-nascidos pré-termo nas taxas de aleitamento materno nos primeiros seis meses após a alta hospitalar

Manutenção da lactação: um desafio para mães de prematuros hospitalizados

Identificar a percepção das mães sobre a manutenção da lactação durante a internação do filho prematuro no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul Investigar percepções e vivências das mães de recém-nascidos prematuros que amamentaram exclusivamente do quarto ao sexto mês de vida Hellen P. Pimenta (mestran- Efeitos da sucção não-nutritiva Determinar a influência da da pela Fiocruz-RJ) Maria e da estimulação oral nas sucção não-nutritiva e da E. L. Moreira (doutora em taxas de amamentação em estimulação oral nas taxas Saúde da Criança e Mulher) recém-nascidos pré-termo de de amamentação na alta Adriana D. Rocha (doutoran- muito baixo peso ao nascer: um hospitalar, aos três meses da pela Fiocruz-RJ), Saint ensaio clínico randomizado e seis meses de idade corClair G Junior (estatístico) rigida em recém-nascidos Liana W. Pinto (estatística) pré-termo de muito baixo Sabrina L. Lucena (fonopeso ao nascer audióloga) - 2008 Flávia Cristina B. Neiva Efeitos da estimulação da Analisar os efeitos da estimu(fonoaudióloga) Cléa R. sucção não-nutritiva na idade lação da sucção não nutritiva Leone (médica pediatra) de início da alimentação via oral sobre a idade de início da ali2007 em recém-nascidos pré-termo mentação via oral em RNPT

Estudo descritivo exploratório com abordagem qualitativa, coleta de dados em entrevista estruturada com questões abertas e fechadas Estudo qualitativo. O instrumento de coleta foi a entrevista semiestruturada

Foram selecionados recém-nascidos prétermo e suas mães. As díadesforam alocadas em dois grupos: um formado por mães assistidas segundo a rotina do serviço (grupo rotina) e outro por mães submetidas à intervenção (grupo intervenção) Estudo de caso coletivo e qualitativo com dados coletados com entrevistas e observação

Estudo seccional exploratório fundamentado no método qualitativo. Utilizaramse entrevistas nãodiretivas, Individuais. Ensaio clínico randomizado e cego

Ensaio clínico, randomizado, de intervenção.


Promoção de aleitamento materno

neste período, além da expressão tardia das mamas, pode determinar a insuficiência láctea12. As orientações oferecidas pelos profissionais da saúde tornam-se indispensáveis, agindo favoravelmente neste processo. Conservar a lactação não é uma tarefa fácil, principalmente quando o RN é imaturo, demorando mais tempo para atingir a estabilidade clínica, passando por momentos de melhora e piora no quadro, levando a mãe a limiares de estresse e dificultando a manutenção da produção láctea13. O procedimento de ordenhar a mama está indicado em múltiplas situações para manter a lactação, quando o bebê é pré-termo ou doente e está impossibilitado de mamar14. A frequência da ordenha em mães de RNPT é um fator importante. Deve ser realizada de forma similar ao número de mamadas diárias de um RN a termo, ou seja, em torno de oito a dez vezes, objetivando a estimulação de prolactina e a consequente produção duradoura e suficiente de leite materno. Nos primeiros dias pós-parto, a expressão das mamas deve durar em torno de 20 a 30 minutos15. A fisiologia da lactação demostra a eficácia da ordenha mamária para a manutenção da produção láctea. Esta pode não ser efetivada por situações de ausência de estímulo e condições maternas. Tal fato é evidenciado em estudo que objetivou identificar dificuldades maternas em amamentar o prematuro em uma Unidade Neonatal. Conhecer se a mulher está estimulada a amamentar seu filho prematuro, nesse ambiente, e descrever como vivencia a amamentação e as dificuldades da ordenha mostraram que intercorrências como dor e a baixa produção de leite dificultam o processo16. A dor ao realizar técnicas de extração de leite por meio de bombas de extração manual apareceram como as maiores “vilãs”10. Na opinião das entrevistadas do estudo de Azevedo e Wagner10, a força de sucção das bombas contribui para a dor na hora do esgote. Lembramos que esgotadeiras elétricas possuem ajuste de força de sucção, podendo ser reguladas a um nível mais confortável, estratégia que pode ser usada pelos profissionais para estímulo das mães e não desistência da técnica, reforçando que este procedimento substitui a sucção do bebê enquanto ele não pode fazê-lo. A dor ocorre quando há traumas mamilares devido à técnica inadequada da extração de leite.

As mulheres devem ser orientadas e auxiliadas neste procedimento, o que motiva o desmame precoce, justificando os enfermeiros a buscar táticas que possam ajudar na melhoria da qualidade de assistência relacionada à amamentação. Os resultados apontados nos estudos supracitados evidenciam a importância de utilizar métodos dos quais as mães possam usufruir a favor do AM, pois as intercorrências ocorrem quando a mulher está orientada o suficiente a respeito da ordenha e lactação. Quando a ordenha, manual ou por aparelho elétrico, é realizada adequadamente e com auxílio, não gera desconfortos e a produção pode manter-se quando estimulada. Estímulos visuais, cheiro, o choro da criança ou mesmo fatores emocionais como motivação, autoconfiança e tranquilidade, também influenciam na produção de leite. Outro fator que auxilia no sucesso da produção láctea pela ordenha é o ambiente disponibilizado à puérpera para o procedimento. Puérperas relatam que o ambiente privativo é importante para que se possa realizar o procedimento tranquilamente, pois trata-se, de certa forma, de uma técnica invasiva em que há exposição física10. A escolha por um ambiente tranquilo, precedido de um preparo adequado das mamas, é fundamental para facilitar o reflexo de secreção do leite, já que depende de mecanismo fisiológico que recebe influência de fatores, inclusive externos. Assim, as condições psicológicas da mãe e as do ambiente são fundamentais para a produção láctea e estimulantes para assiduidade no processo de AM. Considerando ainda maneiras de estimular o aleitamento materno, pode-se reportar à sucção do recém-nascido. Sabe-se que, indiscutivelmente, a sucção, da mesma forma que o estímulo da ordenha, porém com mais efetividade, é responsável por estimular a produção e ejeção de leite. No entanto, o neonato prematuro normalmente tem essa função debilitada devido às suas condições clínicas. Artigos abortam maneiras de estimular a sucção precoce por meio da sucção não nutritiva (SNN) e, desta forma, “ensinar” e excitar o bebê a aprender a sugar. Com o estimulo da SNN é possível avaliar a presença ou ausência de sucção, a força, o ritmo, as pausas e a coordenação com deglutição, e analisar sinais de estresse como escapes de leite, soluço, alteração respiratória, sustos, tremores, engasgos e variação do tônus, entre outros17.

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A influência da SNN e da estimulação oral nas taxas de amamentação na alta hospitalar, em RNPT, é de muito baixo peso ao nascer. Por meio de um ensaio clínico randomizado com 98 RNPT, separados em grupo com estimulação da SNN com dedo enluvado e grupo controle com acompanhamento sem qualquer forma de estimulação, concluíram que a SNN, associada à estimulação oral, pode contribuir para a melhoria das taxas de amamentação na alta. Portanto, deve ser incluída no rol de intervenções dirigidas à mãe e à criança para a promoção do aleitamento materno nessa faixa etária18. Em estudo realizado na Maternidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), no qual foi traçado o objetivo de analisar o efeito da estimulação da SNN sobre a idade de início da alimentação via oral em RNPT, chegou-se à conclusão de que a estimulação da SNN deve ser encorajada precocemente, pois antecipa o início da alimentação via oral, contribuindo para o desenvolvimento motor-oral e maturação do RN19. Desta forma, possibilitar ao RNPT uma alimentação via oral precoce an­tecipa o início do AM e, quanto mais cedo este ocorrer, mais são as chances de sucesso. Tal observação apoia-se na elevada frequência de AM observada em estudos supracitados, principalmente por se tratar de prematuros com idades gestacionais menores que 34 semanas. O início precoce da alimentação via oral relaciona-se à eficiência da função de sucção e ao desenvolvimento motor-oral19. A estimulação inicial com a utilização de bico ou dedo enluvado é positiva para a amamentação, não contribuindo para a rejeição posterior ao seio materno como poderia se pensar. Relata-se que muitos bebês não chegam ao aleitamento pelo tempo de internação e estresse vivenciados pelas mães, o que destaca a importância de equipes multidisciplinares atuando no suporte as genitoras20. Considerando outras formas de promoção do AM, estudos com o objetivo de investigar percepções e vivências de mães de RNPT que amamentaram, exclusivamente, do quarto ao sexto mês de vida evidenciaram que amamentar apenas os prematuros é um desafio, mas é possível com determinação, suporte familiar, social e dos profissionais de saúde21. Conforme o estudo, um dos fatores facilitadores à prática do AM é o método mãe canguru (MMC). A técnica, na mesma proporção em que promove o AM, favorece o vínculo entre mãe e filho, auxilia no desenvolvimento, no ganho

de peso mais rápido do bebê e na alta hospitalar precoce. O MMC é definido pela OMS como um cuidado ao recém-nascido de baixo peso (RNBP) após sua estabilização inicial, quando este necessita de proteção térmica, alimentação adequada, observação contínua e proteção contra infecções3. Em estudo realizado com RN participantes do MMC, em uma maternidade-escola em Alagoas com o objetivo de identificar a prevalência e causas de desmame precoce em amostra de 33 binômios, foi possível observar que todos os bebês na alta hospitalar se encontravam em AM, o que resulta dos cuidados oferecidos no período de internação hospitalar22. Estudo que avaliou 30 RN prematuros com idade gestacional entre 30 e 35 semanas, comparando o processo de sucção em 16 RNs incluídos no MMC da Maternidade Escola Assis Chateaubriand e 14 RNs submetidos aos cuidados tradicionais no Berçário de Médio Risco do Hospital Geral de Fortaleza, chegou à definição de que o MMC constitui uma ótima alternativa, pois favorece a relação mãe-bebê, facilita a comunicação, contribui para a efetividade da alimentação pelo AM e para as funções de sugar e deglutir, além de diminuir o tempo de permanência hospitalar17. O vínculo entre mãe e filho é um impulsionador do AM. Pesquisas enfocam a importância do estímulo e apoio precoce do vínculo afetivo entre mães e filhos RNPT como uma intervenção positiva para a manutenção da produção láctea17. A amamentação, além de ser a melhor forma de alimentação do RN sob o aspecto nutricional, é um grande benefício para a relação afetiva entre a díade, por meio da troca de olhares, o choro, o toque e a fala13. Pesquisas salientam que apenas os esforços da mãe em prol ao aleitamento são suficientes, mas que esse processo implica na atuação dos profissionais engajados na assistência a puérpera e RN, pois o apoio, o estímulo e as intervenções adequadas fortalecem as relações e beneficiam na amamentação. Pesquisas que enfocam a avaliação do impacto de modelo de incentivo ao AM, baseado no apoio e orientação de mães de RNPT nas taxas de aleitamento nos primeiros seis meses após a alta hospitalar, também retratam o apoio, as orientações e o incentivo como benefícios à amamentação, pois atitudes simples repercutem de forma positiva na adesão de AM23. Com base nisso, os profissionais de saúde devem instituir relação de confiança e cuidados


Promoção de aleitamento materno

com a mãe, pois nesse momento ela vive a internação de um filho recém-chegado, situação difícil e inusitada que não faz parte de seu cotidiano. Deve-se oferecer opções que auxiliem na manutenção da produção de leite e na amamentação ao bebê, sendo dada a ela a alternativa de decidir o que é melhor para si e seu bebê. Diante disso, pode-se considerar a questão da amamentação na UTI Neonatal como uma situação complexa. No entanto, um processo que não depende apenas do desejo materno, mas das condições clínicas e fisiológicas da RN, além do apoio e das intervenções dos profissionais que cuidam do binômio nessa fase.

Referências

Conclusões

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Embora existam avanços tecnológicos em relação à lactação dos neonatos, ainda são percebidas dificuldades para sua concretização, o que move preocupação em relação à saúde do RN prematuro, pois em muitas situações não é possível alimentá-los com o leite materno, seja pelas condições do bebê ou manutenção da produção láctea da puérpera. Amamentar prematuros é um desafio, pois a prematuridade fisiológica e neurologicamente pode desencadear hipotonia e hipoatividade, reagindo pouco aos estímulos nos primeiros dias de vida, situações intensificadas por separação prolongada entre mãe e bebê. Outros fatores relacionam-se ao manejo inadequado pelos profissionais, dificuldade em manter a produção láctea pela falta de estímulo apropriado, insegurança e ansiedade da mãe, comportamento alimentar imaturo do bebê e influência de técnicas inadequadas de transição alimentar. No entanto, apesar das frágeis condições do RNPT, este pode ser capaz de receber o AM quando estimulado, precocemente, e com suporte adequado. Assim, faz-se necessário que profissionais atuantes na área neonatológica conheçam os benefícios e as possibilidades de alimentar um RNPT, estando engajados e aptos no manejo de ações terapêuticas benéficas neste sentido. O ideal para a promoção do AM é sugerir propostas e ações que estimulem práticas de ordenha mamária, o vínculo afetivo entre mãe e RN, incentivo ao uso do método canguru, utilização de técnicas de sucção não nutritiva e apoio e orientação à mãe, visando benefícios para ambos e qualificando a assistência prestada.

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Trabalho realizado na Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ), Ijuí RS, Brasil.

Endereço para correspondência: Joseila Sonego Gomes Rua José Carlos dos Santos, 45 Storch - Ijui - RS - Brasil - CEP: 98700-000 E-mail: joseila.sonego@unijui.edu.br

Submissão: 3/2/2011 Aceito para publicação: 2/6/2011


Síndrome da morte súbita

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Artigo de Revisão

Síndrome da morte súbita em lactentes: controvérsias na escolha da posição do sono The syndrome of the sudden death in newborn: controversies in the choice of the sleep position Camila Grazziotin dos Santos1, Alessandra Bombarda Müller2 Especialista em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia pelo Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento (IEP-HMV). 1

Mestre em Ciências do Movimento Humano pela Escola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (ESEF-UFRGS). 2

Resumo A síndrome da morte súbita em lactentes é considerada a principal causa de morte infantil até um ano de idade nos países desenvolvidos e a posição do sono constitui um forte fator de risco para este acontecimento. Devido à relevância do assunto, fez-se esta revisão sistemática da literatura dos últimos dez anos com pesquisa e análise de artigos indexados na base de dados MEDLINE. Foi possível verificar que a posição supino é a mais segura para o sono do lactente. Entretanto, as campanhas que reforçam seu uso não conseguem atingir a adesão necessária em familiares e profissionais da saúde. Futuras atividades de saúde pública devem abordar esta questão para contribuir com a diminuição dos casos de síndrome da morte súbita do lactente. Descritores: Morte súbita. Decúbito dorsal. Decúbito ventral. Recém-nascido.

Abstract The syndrome of the sudden death in newborn is considered the main cause of childlike death up to a year of age in the developed countries and the position of the sleep constitutes a strong factor of risk for this event. Due to the relevance of the subject, this study tried to revise the medical literature with a list of last ten years with inquiry and analysis of articles indexed on data basis MEDLINE. It was possible to check the supine position is the safest for

the sleep of these babies. However, the campaigns that reinforce this use do not manage to reach the necessary adhesion in relatives and professionals of the health. Future activities of public health must have approach in the question to contribute with the reduction of the cases of the syndrome of the newborn sudden death. Keywords: Death, sudden. Supine position. Prone

position. Infant, newborn. Introdução A síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) é a causa mais comum de óbito entre o primeiro mês de vida e um ano de idade, representando 30% das mortes pós-natais nos países desenvolvidos1,2. No Brasil há escassez de dados quanto à sua incidência3, cuja morte inesperada da criança, com início do episódio ocorrendo durante o sono, permanece inexplicada após investigação aprofundada, incluindo a realização de autópsia completa e revisão das circunstâncias da morte e da história clínica4,5. Inúmeras causas foram propostas para explicar este fenômeno, como falha do controle autonômico da respiração, infecções ocultas, refluxo gastroesofágico, arritmias cardíacas e choque anafilático, porém nenhuma foi comprovada2,4,5. Entre os fatores de risco já conhecidos, a maioria dos estudos detêm a atenção para a posição adotada pela criança para dormir3,4,6,7. Neste contexto, se faz necessário verificar as controvérsias


Rehan V, Nakashima J, Gutman A, Rubin L, McCool F

Effects of the supine and prone position on diaphragm thickness in healthy term infants

Goberman 2008 AM, Johnson S, Cannizzaro MS, Robb MP

Yiallourou SR, 2008 Hons B, Walker AM, Horne SC

The effect of positioning on infants cries: implications for sudden infant death syndrome

Prone sleeping impairs circulatory control during sleep in healthy term infants: implications for SIDS estudo randomizado

ensaio clínico randomizado

ensaio clinico randomizado

estudo randomizado crossover

2005

2007

ensaio clínico randomizado

2005

Poets CF, von Bodman A

ensaio clínico randomizado

2005

Placing preterm infants for sleep first prone then supine

ensaio clínico randomizado

ensaio clínico randomizado

20

52

108

63

20

24

24

16

TIPO DE ESTUDO AMOSTRA

2001

2000

ANO

RESULTADOS

prono promove frequências mais lentas no EEG, com limiar mais elevado de excitação tanto no sono ativo quanto no sono tranquilo; em prono, ↓ a capacidade do despertar, contribuindo para o risco da SMSL

↑ reflexos autonômicos em supino, o que contribui para a ↓ do risco de morte súbita nesta posição de dormir; ↑ resposta à bradicardia em supino; não houve diferença entre bebês de mães fumantes e não fumantes, porém, os autores acreditam que possa haver interferência quanto ao nível de exposição ao tabaco a FC altera mais em prono do que supino, porém, ao contrário da literatura, verificaram que em prono ↑ a FC, causa vasoconstrição, ↓ do despertar e ↓ dos suspiros

embasamento mínimo, sem detalhes quanto aos métodos e resultados encontrados, sem descrição detalhada das características da amostra não foram analisadas crianças prematuras e pequenas para a idade gestacional

melhores especificações quanto ao tabagismo materno e à exposição dos bebês

avaliação somente de bebês a termo saudáveis

FATORES ASSOCIADOS não faz distinção a bebês prematuros

estudo das características acústicas do choro infantil, através da gravação do choro após procedimento de rotina de extrair sangue do calcanhar após 24 horas de idade, antes da alta hospitalar, em relação à posição prono e supino, após estímulo doloroso

prono e decúbito lateral causam retenção de CO2 e ↓ FR, contribuindo para o ↑ do risco da SMSL, com maior associação em prono; em prono há ↓ do limiar de despertar, ↓ o estímulo de sobrevivência de acordar quando há risco de vida, incluindo: apneia grave, refluxo e asfixia externa; outras causas: tabagismo durante a gestação, exposição à fumaça do cigarro, superaquecimento, sexo masculino avaliação da interferência da posição de dormir, supino ↑ FC e PAM, retornando aos níveis basais; prono avaliação somente de estado de sono e idade pós natal sobre a taxa de ↓ as respostas sem retorno ao nível basal; em prono há bebês a termo FC e PAM, através de polissonografia, 20 RN a ↓ da resposta autonômica, contribuindo para o ↑ do risco saudáveis termo acompanhados até os 6 meses da SMSL

medição do volume do pulmão (CRF) e SpO2 em ↑ oxigenação basal e CRF em prono pela melhora grupo de RN entre 24 a 31 semanas do volume de ar e relação V/Q; nas UTIs deve-se recomendar prono, pois a SMSL não tem ocorrência nos primeiros dias de vida; após alta hospitalar, os pais devem ser orientados a colocar os bebês para dormir em supino, pois concordam que o prono ou decúbito lateral ↑ o risco para a SMSL

avaliação dos bebês entre 31 e 36 semanas antes da alta hospitalar, verificando a FC e FR durante o sono em prono e supino e após alimentação, através de pneumografia e eletrocardiograma em 20 RN durante 28 a 36 semanas antes da alta hospitalar avaliação dos efeitos das posições prono e supino na atividade eletrocortical, durante o sono ativo e o sono tranqüilo dos bebês PMT e de baixo peso, através de EEG em 63 bebês saudáveis, em crescimento, com baixo peso ao nascer (795-1600g), com idade gestacional entre 26-37 semanas, estudados no Hospital da Criança em NY

examinar os efeitos do tabagismo materno e a posição do sono em relação à FC por estímulo germinal para despertar utilizando polissonografia em bebês saudáveis a termo de 13 mães fumantes e 11 mães não fumantes

não houve alteração significativa na FC, FR e SpO2; o diafragma sofreu ↑ espessamento em prono, levando a encurtamento do músculo durante a respiração, o que ↓ a inspiração e ↑ o trabalho respiratório. Isto pode comprometer a capacidade da criança em respirar em situações de estresse quando em prono; em prono o encurtamento do diafragma foi de 33% durante a inspiração avaliação do despertar do sono com prono prejudica seriamente a excitação de ambos os polissonografia diurna em 3 ocasiões, em sonos ativo e tranquilo; a ↓ do despertar em prono resposta à estimulação de jato de ar nas narinas, fornece importante fator de risco para a SMSL durante o sono ativo e o sono tranquilo em supino e prono em 24 bebês saudáveis a termo acompanhados até os 6 meses

medição da espessura ao nível da zona de aposição do lado direito do diafragma, durante o sono, através de ultrassonografia nas posições prono e supino. Também avaliado FC, FR e SpO2 nos 16 lactentes a termo (média de 39 semanas) em idade pós-natal de 3 dias

DESCRIÇÃO DO ESTUDO

98

The prone sleeping Horne RS, position impairs Ferens D, arousability in term infants Watts AM, Vitkovic J, Lacey B, Andrew S, Cranage SM, Chau B, Adamson TM Heart rate responses to Tuladhar R, non-arousing trigeminal Harding R, stimulation in infants: Adamson M, effects of sleep position, Horne RS sleep state and post natal age Interactions between Fifer WP, sleeping position Myers MM, and feeding on Sahni R, Ohiracardiorespiratory activity in Kist K, Kashyap preterm infants S, Stark RI, et al Sleeping position and Sahni R, electrocortical activity in Schulze K, low birthweight infants Kashyap S, Ohira-Kist K, Fifer W, Myers M

AUTOR

TÍTULO

Tabela 1 - Características dos artigos deste estudo

Pediatria (São Paulo) 2011;33(2):97-101


Síndrome da morte súbita

6 Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Sim

Não

8 Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim

Sim

6 Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Sim

Não

7 Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim

Sim

7 Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Sim

Sim

8 Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim

Sim

8 Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim

Sim

7 Sim Sim Não Sim Sim

Rehan V 2000 Horne RS 2001 Tuladhar R 2005 Fifer WP 2005 Sahni R 2005 Poets CF 2007 Goberman AM 2008 Yiallourou SR 2008

Ocultação da Formações alocação similares Aleatorização

As pesquisas sobre os fatores de risco para a SMSL reconhecem a influência da posição do sono para seu acontecimento3,4,6,7, assim, justifica-se a relevância sobre a identificação das alterações ocorridas nas diferentes posições para o lactente dormir. A posição prono prejudica a capacidade do despertar do sono, pois diminui as respostas autonômicas, elevando o limiar de excitação, promovendo frequências mais lentas no eletroencefalograma, contribuindo para o aumento do risco da SMSL8-12. Estas alterações podem ser resultantes da influência vestibular mediada pelo cere-

Artigo

Discussão

Tabela 2 - Avaliação de qualidade – lista Delphi

Todos os ECR referiram que a posição do sono tem forte risco para a SMSL, sendo a posição supino a mais segura para o sono. Na Tabela 1 são visualizados títulos, autores, ano, tipo de estudo, amostra, descrição metodológica, resultados e fatores associados descritos nos artigos incluídos neste estudo. Na Tabela 2, a lista Delphi sobre a qualidade dos artigos analisados pode ser visualizada.

Critérios de elegibilidade

Resultados

Não

Análise por intenção de tratar Sim

Mascaramento do avaliador

Mascaramento do terapeuta

Mascaramento do paciente

Estudo sob forma de revisão sistemática da literatura, com pesquisa de estudos clínicos randomizados (ECR) indexados na base de dados MEDLINE nos últimos dez anos. Foram utilizados os critérios de seleção da lista Delphi, um instrumento de avaliação de qualidade dos artigos que utiliza a resposta “sim” para conhecido e “não” para desconhecido, no qual são pontuadas as respostas positivas, constituindo a pontuação final. Os itens avaliados são a aleatorização, ocultação da alocação, mascaramento do avaliador, do terapeuta e do paciente, critérios de elegibilidade, medidas de tendência central e análise por intenção de tratar. Os critérios de inclusão foram a abordagem do posicionamento do sono e os critérios de exclusão foram estudos de revisão ou com descrições inadequadas dos procedimentos.

Sim

Metodologia

99

Sim

Medidas de tendência central

Pontos

do posicionamento mais seguro a evitar a SMSL, com a finalidade de identificar a posição do sono mais utilizada para que seja possível fornecer orientações corretas e sólidas em relação à prevenção de novos casos aos familiares, cuidadores e agentes de saúde.


Pediatria (São Paulo) 2011;33(2):97-101

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belo para a sincronização do tálamo, o que pode inibir as mensagens recebidas e privar o córtex cerebral de perceber os sinais do meio externo, prejudicando o despertar10. O mesmo ocorre nas situações de risco de vida, incluindo apneia grave, refluxo gastroesofágico e asfixia2,5. O estudo de Rehan (2000) demonstrou a atividade diafragmática durante o sono na posição prono, constatando que o músculo sofre espessamento nesta posição, gerando encurtamento de 33% durante a respiração e causando diminuição da fase inspiratória, além de aumento do trabalho respiratório13. Outro estudo afirma que há diminuição da força muscular respiratória nas crianças na posição prono5. Também existem evidências demonstrando que a posição prono e o decúbito lateral causam retenção de gás carbônico, além de diminuírem a frequência respiratória3,5. Os estudos não encontraram vantagens na posição prono nem em bebês prematuros em unidades de terapia intensiva, afirmando ainda que, nessas condições, o melhor posicionamento seria em supino1,2. Mesmo o estudo que recomenda a posição prono em ambiente hospitalar, pela melhora da oxigenação basal e capacidade residual funcional, enfatiza após a alta hospitalar a orientação aos pais sobre o posicionamento do bebê em supino para dormir, pelo aumento do risco da SMSL em prono ou decúbito lateral14. A questão da prematuridade também é abordada, uma vez que esta circunstância aumentaria o risco para a SMSL, sendo apoiada a posição supino para dormir nos bebês prematuros2. Quanto ao refluxo gastroesofágico, num estudo transversal com 69 crianças, foram encontradas proporções semelhantes em prono ou supino, sendo que o posicionamento da criança em decúbito dorsal não proporcionaria o risco de aspiração de conteúdo gástrico15. Nos estudos de investigação dos bebês que tiveram constatadas SMSL, a maioria foi encontrada na posição prono ou decúbito lateral15-18. O estudo de Byar (2008) analisou o índice da SMSL no período de 7 anos e constatou risco aumentado em 8,8 vezes para crianças que dormem em prono4. Pike (2008), por meio de registros da SMSL entre 1990 e 2004, verificou, no total dos óbitos, 52,8% das crianças encontradas em prono contra 3,8% em supino16. Após a campanha Back to sleep, em 1992, a posição supino tem sido importante fator na redução da SMSL1,10,13,17,19-22. Desde o início da campanha, o índice de crianças que dormiam na posição prono caiu de 43% para 12%, e em supino subiu de

17% para 51% nos países desenvolvidos. Com isso, houve redução da taxa da SMSL em 50% desde 19921,2,22. Apesar das informações fornecidas, ainda não se tem a adesão estimada tanto de familiares quanto dos profissionais da saúde em indicar e utilizar a posição supino como melhor posicionamento para dormir2,6,18,22-25. A pesquisa de Hauck, realizada em 2010 com 2.300 mães, mostrou que apenas 20% delas seguiam as orientações de colocar o bebê para dormir em supino23. Christine, em 2006, em uma amostra de 252 enfermeiros, verificou que 95% destes identificaram a posição prono como ideal para o ambiente hospitalar em bebês prematuros2. Diferenças significativas foram observadas na raça negra e na população de baixo nível socioeconômico, indicando menor adesão à orientação de posicionamento em supino para o bebê dormir1,4,19,21,23,24. Considerações finais A SMS é considerada a principal causa de morte infantil até um ano de idade nos países desenvolvidos, representando importante problema de saúde pública. Apesar dos poucos dados brasileiros, esta revisão evidenciou que a posição supino é a mais segura para o sono do lactente. Foi possível verificar o escasso conhecimento sobre os índices da SMSL no Brasil, bem como a baixa adesão à campanha Back to sleep pelos profissionais da área da saúde que orientam os cuidadores das crianças e responsáveis e familiares. Certamente são necessários estudos aprofundados sobre particularidades diante do uso da posição supino em bebês prematuros em unidades hospitalares. Todavia, é preciso garantir que medidas de saúde pública atinjam a população em geral quanto aos fatores de risco para a SMSL e o posicionamento seguro para o sono do bebê. De maior relevância são o treinamento e divulgação das corretas informações aos profissionais da saúde, para que possam contribuir para a educação e conscientização das famílias e cuidadores. Referências 1. Pollack HA, Frohna JG. Infant sleep placement after the back to sleep campaign. Pediatrics. 2002;109(4):60814. 2. Aris C, Stevens TP, Lemura C, Lipke B, McMullen S, Côté-Arsenault D, et al. NICU nurses’ knowledge and discharge teaching related to infant sleep position and risk of SIDS. Adv Neonatal Care. 2006;6(5):281-94.


Síndrome da morte súbita

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14. Poets CF, von Bodman A. Placing preterm infants for sleep: first prone, then supine. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2007;92(5):F331-2.

4. Byard RW, Jensen LL. How reliable is reported sleeping position in cases of unexpected infant death? J Forensic Sci. 2008;53(5):1169-71.

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Trabalho realizado no Instituto de Educação e Pesquisa do Hospitalar Moinhos de Vento, Porto Alegre (RS), Brasil.

Endereço para correspondência: Alessandra Bombarda Müller Rua Gonçalves Dias, 170/908 Menino Deus - Porto Alegre - RS - Brasil CEP: 90130-060 E-mail: alebombarda@hotmail.com

Submissão: 15/1/2011 Aceito para publicação: 19/4/2011

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Artigo de revisão

Uso de corticosteróides no recém-nascido com choque séptico: estado da arte The use of corticosteroids in the newborn with sepsis shock: state of art Carla Regina Tragante1, Léa Campos de Oliveira1, Maristella Froio Toledo1, Mário Cícero Falcão², Maria Esther Jurfest Ceccon3 1 Mestre em Ciências da Saúde pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). 2 Doutor em Pediatria; Encarregado da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da Criança - Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da USP. 3 Livre Docente em Pediatria; Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da Criança - Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da USP.

Resumo Objetivo: Verificar se a utilização de corticos-

teróide no recém-nascido com choque séptico e insuficiência adrenal tem influência na sobrevida dos pacientes. Fontes Pesquisadas: MEDLINE e LILACS no período de 1996 a 2006. Os artigos foram selecionados desde que fornecessem informações sobre a utilização de corticosteróides em recém-nascidos com choque séptico. Síntese dos Dados: A revisão foi dividida em tópicos que abordaram o recém-nascido com choque séptico, a utilização de corticosteróides neste tipo de choque e na insuficiência adrenal associada a este quadro e a relação do tratamento com a evolução dos pacientes. Conclusões: A insuficiência adrenal também ocorre no recém-nascido com choque séptico e os corticosteróides devem ser considerados, mesmo nos pr��-termos, não respondentes ao tratamento convencional como expansão de volume e terapia inotrópica.

Data Sources: Scientific articles were searched in

the data base MEDLINE and LILLACS between 1996 and 2006. The articles were selected whether they provided information about the association of the use of corticosteroids in newborn infants with septic shock. Data Synthesis: This review is structured in topics, in which the septic shock is defined, as well the use of corticosteroids in the adrenal failure and their role in the survival of this patients. Conclusions: There are a very few studies including the use of corticosteroids in critically ill term or premature newborn infants. However, the reposition of adrenal cortex hormones must be considered in the treatment of septic shock with adrenal failure when these patients did not have a good response to the conventional treatment how volume expansion and inotropic therapy. Keywords: Shock, septic. Adrenal insufficiency. Ad-

renal cortex hormones. Infant, newborn. Introdução

Descritores: Choque séptico. Insuficiência adre-

nal. Corticosteróides. Recém-nascido. Abstract Objective: To review the use of corticosteroids in

the treatment of newborns with septic shock and adrenal failure and the role in survival of the patients.

O choque séptico foi definido pela Conferência Consenso de 20011 como sepse acompanhada de disfunção cardiovascular. Como existem diferenças entre os quadros e evolução do choque séptico entre crianças e adultos, a mesma Conferência utilizou as variações fisiológicas (temperatura corpórea e contagem de leucócitos) na sín-


Choque séptico

drome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) para adaptação do choque séptico em pediatria, de acordo com a idade: recém-nascidos, lactentes, crianças e adolescentes2. O choque séptico é a maior causa de mortalidade em Unidades de Terapia Intensiva. Apesar da grande redução da mortalidade nas últimas décadas3, o diagnóstico precoce tem efeitos diretos sobre a incidência e mortalidade dessa doença. O recém-nascido costuma apresentar quadro clínico grave e, por vezes, fulminante4. Estudos têm demonstrado a existência de insuficiência adrenal funcional nestes pequenos pacientes criticamente doentes. Entretanto, existem poucos dados sobre sua incidência e importância no choque séptico pediátrico. Além disso, o uso de corticosteróide parece aumentar a sobrevida de recém-nascidos que apresentam quadros refratários ao tratamento convencional de reposição fluídica e terapia inotrópica5. O sistema endócrino está essencialmente envolvido na resposta adrenal ao estresse e é crucial para a defesa contra infecções. Este envolvimento é suportado pelo fato de que a insuficiência adrenal está associada à sepse em um grande número de casos. Hormônios hipotalâmicos, incluindo o hormônio liberador da corticotrofina e vasopressina, assim como as citocinas, têm sido apontados como moduladores da função do eixo hiopotálamo-hipófise-adrenal, pois durante a inflamação as citocinas mediam a liberação de glicocorticóides, vitais para controlar a resposta inflamatória dessas mesmas citocinas que determinam efeitos deletérios sobre o sistema cardiovascular. Assim, durante uma inflamação grave, respostas competentes do eixo adrenal e do sistema imunológico são importantes para a sobrevivência6. A secreção do cortisol pelo córtex da adrenal está sob controle do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal. Liberação de citocinas, dano tecidual, dor, hipotensão, hipoglicemia e hipoxemia são percebidos pelo sistema nervoso central e transmitidos ao hipotálamo. O hipotálamo integra estes sinais e aumenta ou diminui a liberação do hormônio liberador de corticotrofina. Este hormônio circula na glândula pituitária anterior, na qual estimula a liberação de hormônio adrenocorticotrófico, que, de novo, circula no córtex adrenal, estimulando a liberação do cortisol, andrógenos e aldosterona. O cortisol liberado das glândulas adrenais ou de fontes exógenas tem feedback negativo com o eixo hipotálamo-hipó-

fise-adrenal. Ele circula na forma ligada e livre. A forma ligada é primariamente levada pela globulina ligada ao cortisol (90%) e a forma livre é a forma fisiologicamente ativa e homeostaticamente regulada. Recentes evidências sugerem que em pacientes criticamente doentes há diminuição da forma ligada do cortisol e aumento na fração livre6. Estresses de várias fontes, incluindo febre, infecções, traumas, distúrbios emocionais, queimaduras, agentes inflamatórios, dor, hipotensão e hemorragias, entre outros, estimulam o referido eixo, aumentando a secreção de cortisol. Existem controvérsias sobre quais níveis de cortisol circulante seriam considerados adequados como resposta ao estresse5. Estudos mostraram que o cortisol circulante na resposta ao estresse deveria estar em níveis superiores a 18μg/dl7. Critérios diagnósticos para insuficiência adrenal A insuficiência adrenal é baseada na medida dos níveis do cortisol sérico. Normalmente, a integridade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal tem sido avaliada por um teste curto de estimulação da corticotrofina. Este teste é usualmente realizado pela administração de 250μg de corticotrofina sintética endovenosa e obtenção do cortisol sérico antes, 30 e 60 minutos após a infusão dessa substância. Níveis séricos inferiores a 18μg/ dl com 30 e 60 minutos ou aumentos inferiores a 9μg/dl têm sido considerados, por muitos autores, diagnóstico de insuficiência adrenal. Entretanto, estes critérios foram desenvolvidos para avaliar a reserva adrenal em pacientes com doenças destrutivas dessa glândula e são baseados em respostas de indivíduos controles normais não estressados e saudáveis. Pelo exposto, acredita-se que no teste falte sensibilidade para o diagnóstico da insuficiência adrenal em pacientes com choque séptico7. Na faixa etária pediátrica merecem destaque alguns estudos. Hartherill et al. (1999)5 avaliaram crianças com idade média de 48 meses e diagnóstico de choque séptico. Na pesquisa foi definido como critério principal para o diagnóstico da insuficiência adrenal o nível do cortisol sérico em relação ao basal após estímulo com uma dose de 145μg/m2 de hormônio adreno-corticotrófico sintético. Uma elevação inferior a 7μg/dl foi considerada insuficiência adrenal, encontrado-se

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incidência de 52%. Já Menon e Clarson (2002)8 definiram insuficiência adrenal como um nível de cortisol basal inferior a 7μg/dl e/ou um valor de pico, após estímulo, inferior a 18ug/dl. Estes autores utilizaram uma dose de hormônio adrenocorticotrófico de 125μg em crianças abaixo de 10 kg e de 250μg acima deste peso e descreveram incidência de insuficiência adrenal de 31%. Bone et al.9 avaliaram o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em crianças com idade entre 2 meses e 15 anos com doença meningocócica. O critério destes autores para definir a insuficiência adrenal foi um valor de cortisol matinal <5μg/dl ou um pico <28μg/dl, após estimulação com uma dose de hormônio sintético de 5μg/m2 de superfície corpórea, mostrando 17% de insuficiência adrenal. Em pesquisa mais recente, Pizarro et al. (2005)10 avaliaram 43 crianças com sepse ou choque séptico. Nesta pesquisa, a insuficiência adrenal foi definida por um nível basal de cortisol <20μg/dl, associado a aumento menor ou igual a 9μg/dl após o teste de estimulação com 250ug de corticotrofina e insuficiência adrenal relativa com um cortisol basal ³20μg/dl e aumento após o teste, ≤9ug/dl. A incidência de insuficiência adrenal encontrada foi 17% e a relativa, 25%11. Além dos critérios laboratoriais, o diagnóstico da insuficiência adrenal também deve levar em conta sinais clínicos como fraqueza, perda de peso, anorexia e letargia. Alguns pacientes apresentam vômito, dor abdominal, diarreia, anemia, acidose metabólica, febre sem sinais localizatórios e estados hiperdinâmicos. Em pacientes sépticos com hipotensão resistente a volume e dependentes de vasopressores pode-se encontrar discreta eosinofilía, hiponatremia e hipercalemia, hipoglicemia, hiperpigmentação da pele, deficiência pituitária e, raramente, vitiligo10. Papel dos corticosteróides no choque séptico Os glicocorticóides exercem seus efeitos por se ligarem e ativarem uma proteína receptora intracelular10. Todas as células parecem ter apreciáveis níveis desses receptores. Os glicocorticóides, além de regularem o gene da transcrição celular, aumentam os níveis de glicemia e facilitam a quebra de lipídios e proteínas7. O objetivo deste processo é suprir energia e substrato para as células, necessários para a resposta ao estresse e reparo do trauma. Ademais, os glicocorticóides são necessários para a reatividade cardiovascular à angiotensina II, epi-

nefrina e norepinefrina, contribuindo para a manutenção da contratilidade e do tônus vascular6. Os esteróides têm sido estudados por mais de 35 anos na sepse. Uma das primeiras pesquisas (duplo-cego e placebo-controlado) foi publicada em 1963, não mostrando melhora na sobrevida de adultos11. Entretanto, sabe-se que a insuficiência adrenal, em adultos com sepse, reduz a sobrevida, pois uma resposta prejudicada à corticotrofina está associada a uma maior mortalidade. Alguns estudos em adultos7,12,13, utilizando hidrocortisona em altas doses, mostraram atenuação da resposta inflamatória, reversão do choque séptico hiperdinâmico e, inclusive, diminuição da mortalidade. O uso de corticosteróides em recém-nascidos com choque séptico Atualmente o uso de corticosteróides na sepse e no choque séptico em adultos tem sido muito discutido14. Keh e Sprung (2004)15, por meio de uma metanálise, concluíram que baixas doses de corticosteróides poderiam ser recomendadas para pacientes com choque séptico, com necessidade de tratamento vasopressor. Entretanto, não existem análises similares na faixa etária pediátrica, apenas trabalhos isolados. Apesar dos grandes avanços no tratamento de crianças com sepse e choque séptico, a mortalidade continua considerável. Alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ocorrem quase sempre em pacientes criticamente doentes e, como já relatado, o cortisol tem papel vital na manutenção do tônus vascular, na integridade endotelial e vascular e na distribuição da água corpórea total. Brinker et al.16, estudando crianças com sepse por meningococo, verificaram que a gravidade esteve diretamente relacionada à insuficiência adrenal e que os níveis de cortisol total poderiam ter informado a falência adrena, tendo sido considerado então o uso de glicocorticóides nesses pacientes. Recém-nascidos de muito baixo peso em choque séptico respondem a médias e altas doses de dopamina, epinefrina e/ou dobutamina. Entretanto, mais da metade deles tornam-se dependentes ou não respondem aos vasopressores e inotrópicos depois dos primeiros dias de vida. Vale ressaltar que alguns estudos retrospectivos ou baseados em reduzido número de observações têm demonstrado que os recém-nascidos respon-


Choque séptico

dem a doses relativamente baixas de hidrocortisona, normalizando rapidamente as condições cardiovasculares e diminuindo a necessidade de vasopressores e inotrópicos17. Ng PC et al. (2001)18 avaliaram recém-nascidos de muito baixo peso com quadro de hipotensão grave e insuficiência adrenal. Esta hipotensão não respondeu à expansão de fluídos e ao tratamento inotrópico, melhorando prontamente somente após o tratamento com corticosteróides. Um teste com corticotrofina, realizado antes do tratamento, mostrou adequada função pituitária e disfunção adrenal. A duração da reposição hormonal foi de 5 dias e foram utilizadas doses de 0,5 mg/kg/dia de dexametasona ou 1 mg de hidrocortisona, quando a expansão de volume e as drogas inotrópicas não conseguiram manter pressão arterial média acima de 20mmHg. Todos os pacientes responderam prontamente ao uso de corticóide e inotrópicos, sendo estes descontinuados entre 28 e 54 horas após o início da terapia com corticosteróide. Seri et al. (2001)19, em um estudo retrospectivo, avaliaram os efeitos cardiovasculares da hidrocortisona em recém-nascidos de muito baixo peso com hipotensão resistente à expansão fluídica e a vasopressores e constataram que a hidrocortisona associou-se a um aumento significativo da pressão sanguínea 2 horas após a sua administração, proporcionando menor necessidade de vasopressores 8 a 12 horas após a primeira dose. Em estudo randomizado20, duplo cego, que incluiu 48 recém-nascidos de muito baixo peso, com hipotensão refratária e insuficiência adrenal e necessitaram de dopamina em altas doses, os autores observaram que, após a administração de uma dose de 1 mg/kg de hidrocortisona a cada 8 horas por 5 dias a 24 pacientes considerados como grupo de estudo e substância líquida em volume equivalente aos outros 24 pacientes considerados como grupo placebo, a hidrocortisona foi eficaz no tratamento da hipotensão refratária, além de diminuir a duração do tratamento vasopressor ou a necessidade de associação de drogas vasopressoras no grupo de estudo. Entretanto, o uso rotineiro de hidrocortisona não é recomendado, pois além dos efeitos adversos, somente uma pequena porcentagem desses recémnascidos que realmente apresentam insuficiência adrenal se beneficiariam com o tratamento20. Em um estudo comparativo que incluiu 40 RN de baixo peso que utilizaram hidrocortisona

ou dopamina no tratamento de hipotensão grave, Bourchier & Weston21 verificaram que ambas as drogas foram eficientes e não houve diferença em relação à eficácia. Pelo exposto, ainda não há comprovação real dos benefícios do corticosteróide no choque séptico do recém-nascido. Além disso, deve-se levar em conta que esses fármacos apresentam uma série de efeitos adversos a curto, médio e longo prazo22. Considerações finais Ainda é controverso o uso de corticosteróides em pacientes gravemente doentes, embora em alguns casos a utilização tenha se mostrado eficaz. O número de estudos em Pediatria e principalmente em Neonatologia é escasso para se concluir qual o risco-benefício de seu uso, bem como a dose, a forma e o tempo de utilização. Entretanto, corticosteróide deve ser considerado no tratamento da insuficiência adrenal e pode amenizar a taxa de mortalidade em recémnascidos, especialmente prematuros, com choque séptico que não responderam ao tratamento convencional como expansão de volume e terapia inotrópica. Referências 1. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Anqus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31(4):1250-6. 2. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2-8. 3. Baltimore RS. Neonatal sepsis: epidemiology and management. Paedriatr Drugs. 2003;5:723-40. 4. Ceccon MEJ, Feferbaum R, Giolo CR, Vieira RA, Diniz EMA, Krebs VL, et al. Sepse neonatal: análise comparativa entre duas décadas (1977-1987 e 1988-1998) em relação à incidência dos agentes etiológicos e da morbimortalidade. Pediatria. 1999;21:287-97. 5. Hatherill M, Tibby SM, Hilliard T, Turner C, Murdoch IA. Adrenal insufficiency in septic shock. Arch Dis Child. 1999;80(1):51-5. 6. Zacharowski K, Zacharowski PA, Koch A, Baban A, Tran N, Berkels R, et al. Toll-like receptor 4 plays a

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crucial role in the immune-adrenal response to systemic inflammatory response syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103(16):6392-7. 7. Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency during septic shock. Crit Care Med. 2003;31(1):141-5. 8. Menon K, Clarson C. Adrenal function in pediatric critical illness. Pediatr Crit Care. 2002;3:112-6. 9. Bone M, Diver M, Selby A, Sharples A, Addison M, Clayton P. Assessment of adrenal function in the initial phase of meningococcal disease. Pediatrics 2002;110:563-9. 10. Pizarro CF, Troster EJ, Damiani D, Carcillo JA. Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic shock. Crit Care Med. 2005;33:855-9. 11. Casartelli CH, Garcia PCR, Piva JP, Branco RG. Insuficiência adrenal na criança com choque séptico. J Pediatr. 2003;79(supl 2):S169-76. 12. Briege lJ, Kilger E, Schelling G. Stress doses of hydrocortisone in septic shock: beyond the hemodynamic effects. In Vincent JL, ed. Yearbook of intensive Care and emergency Medicine. London, UK: Springer, 1999:189-198. 13. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288(7):862-71. 14. Hildebrandt T, Mansour M, Al Samsam R. The use of steroids in children with septicemia: review of the literature and assessment of current practice in PICUs in the UK. Pediatr Anesth. 2005;15:358-65.

15. Keh D, Sprung CL. Use of corticosteroid therapy in patients with sepsis and septic shock: an evidencebased review. Crit Care Med. 2004;32(supl):S52733. 16. den Brinker M, Joosten KFM, Liem O, de Jonq FH, Hop WC, Hazelzet JA, et al. Adrenal insufficiency in meningococcal sepsis: bioavailable cortisol levels and impact of interleukin-6 levels and intubation with etomidate on adrenal function and mortality. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(9):5110-17. 17. Seri I. Hydrocortisone and vasopressor-resistant shock in preterm neonates. Pediatrics. 2006;117:516-8. 18. Ng PC, Lam CWK, Fok TF, Lee CH, Ma KC, Chan HIS, et al. Refractory hypotension in preterm infants with adrenocortical insufficiency. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2001; 84:F122-F124. 19. Seri I, Tan R, Evans J. Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor-resistant hypotension. Pediatrics. 2001;107(5):1070-4. 20. Ng PC, Lee CH, Bnur FL, Chan IHS, Lee AWY, Wong E, et al. A double-blind, randomized, controlled study of a “stress dose” of hydrocortisone for rescue treatment of refractory hypotension in preterm infants. Pediatrics. 2006;117:367-75. 21. Bourchier D, Weston PJ. Randomised trial of dopamine compared with hydrocortisone for the treatmant of hypotensive very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 1997;76:174-8. 22. Krumar P. Effect of decreased use of postnatal corticosteroids on morbidity in extremely low birthweight infants. Am J Perinatol. 2005;22:77-81.

Trabalho realizado no Instituto da Criança – Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência: Mário Cícero Falcão Avenida Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 647 São Paulo - SP - Brasil - CEP: 05403-000

Submissão: 6/11/2010 Aceito para publicação: 2/3/2011


Sedação consciente

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Artigo de Revisão

Sedação consciente: recurso farmacológico para o atendimento odontológico de crianças e pacientes especiais Conscious sedation as a pharmacological resource for dental treatment of children and special care patients Maya Fernanda Manfrin Arnez¹, Mayara Manfrin Arnez2, Alexandra Mussolino de Queiroz3, Maria Bernadete Sasso Stuani3, Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva4 1 Especialista e Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial; Doutoranda em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP) da Universidade de São Paulo (USP).

Graduanda em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP).

2

Professora Doutora da FORP da USP.

3

Mestre e Doutor em Odontopediatria; Odontopediatra da FORP da USP.

4

Resumo Objetivo: Apresentar uma revisão da literatura e descrever os diferentes métodos de sedação consciente utilizados para o tratamento odontológico em pacientes com necessidades especiais e odontopediátricos, dando ênfase na terapia com benzodiazepínicos e na inalação da mistura dos gases óxido nitroso e oxigênio. Fontes Pesquisadas: Livre escolha de artigos científicos e livros relacionados à sedação consciente. Síntese dos Dados: Existem diversas técnicas usadas como recursos alternativos à anestesia geral para o controle e manejo da ansiedade, da dor, do medo e do comportamento em pacientes odontopediátricos e pacientes especiais. Estes métodos incluem modalidades do tipo psicológicas (não-farmacológicas) e farmacológicas. Contudo, em alguns pacientes os métodos não farmacológicos ainda não são suficientes para conseguir a compreensão e a cooperação desejada para possibilitar a realização do tratamento odontológico. Desta maneira, o cirurgião-dentista pode utilizar diversos recursos farmacológicos, como agentes sedativos, analgésicos e outros fármacos úteis para sedação destes pacientes. Dentre os mé-

todos farmacológicos conhecidos de sedação consciente, os mais empregados em Odontologia são os que utilizam os benzodiazepínicos por via oral e a técnica inalatória por meio da mistura de óxido nitroso e oxigênio. Conclusões: A sedação consciente deve ser utilizada para procedimentos odontológicos específicos e situações em que o paciente se beneficie da sedação consciente como método farmacológico de abordagem no controle da ansiedade, da dor e do medo. Descritores: Sedação consciente. Benzodiazepinas. Analgesia. Odontopediatria. Criança.

Abstract Objective: To perform a literature review and describe the several methods of conscious sedation used for the dental treatment in patients with special needs and children with emphasis in benzodiazepines therapy and the mixture of nitrous oxide and oxygen gases. Data Source: Free choice of pertinent literature scientific articles and books related to conscious sedation. Data Synthesis: There are several techniques as alternative resources to the general anesthesia for the


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control and handling of the anxiety, pain, fear and the behavior in children and patients with special needs. These methods include psychological (non-pharmacological) and pharmacological approaches. However, in several subjects, the psychological methods are not still enough to achieve the desirable cooperation and understanding to perform dental treatment. In this way, the dentist has available several pharmacological resources such as sedative, analgesic agents and other useful drugs for the handling and control of these patients. Among the most known pharmacological methods of conscious sedation, the most used in Dentistry are the oral benzodiazepines and the mixture of nitrous oxide and oxygen gases. Conclusions: Conscious sedation should be used for dental procedures and specific situations in which patients will benefit from conscious sedation as a method of approach in the pharmacological control of anxiety, pain and fear. Keywords: Conscious sedation. Benzodiazepines. Analgesia. Pediatric dentistry. Child.

Introdução O cirurgião-dentista no consultório odontológico se depara com pacientes saudáveis e sem alterações sistêmicas significativas, que apresentam certo grau de ansiedade e medo, o que, por diversas vezes, dificulta a atuação do profissional e o atendimento odontológico. A saúde oral prejudicada, com o resultado da falta de visitas frequentes ao dentista devido ao medo e ansiedade, torna estes pacientes eleitos a serem submetidos ao tratamento odontológico associado à sedação consciente1. Algumas crianças representam parte deste grupo de pacientes e se apresentam não-cooperativas e temerosas frente ao tratamento odontológico2-4. Estas crianças não possuem a mesma maturidade psicológica, emocional, mental e física dos adultos e quando diante de situações estressantes normalmente reagem com um comportamento do tipo “luta” e “fuga”5. Geralmente a falta de capacidade cooperativa inclui crianças na faixa etária abaixo de três anos de idade2, embora outras não cooperem independente da idade e do procedimento a ser realizado, mesmo após diversas sessões de condicionamento e manejo de comportamento infantil. A ansiedade destes pacientes aumen-

ta com a ansiedade proveniente dos pais, do ambiente pouco familiar e devido à antecipação da possibilidade de dor durante o procedimento. Para crianças em idade precoce, a utilização frequente de medicamentos sedativos é muitas vezes desaconselhada, uma vez que durante o período de maturação psicológica as crianças devem ser apresentadas a situações desconhecidas, como o tratamento odontológico, para que sejam capazes de enfrentá-las e superá-las6. Os pacientes com necessidades especiais também requerem sedação em diversas situações, uma vez que podem apresentar problemas comportamentais e não colaborar com o atendimento odontológico, o que os limita a compreenderem e agirem sob instruções. Além disso, também podem necessitar de sedação por apresentarem problemas sistêmicos complexos, desta forma sendo necessária uma abordagem farmacológica para a intervenção odontológica7. A maioria destes pacientes pode se beneficiar do tratamento ambulatorial. Ao se escolher corretamente o tipo e a forma de abordagem para o atendimento odontológico associado à estimulação dos pais e/ou responsáveis do paciente, é possível a utilização de anestesia local e associá-la a algum tipo de sedação consciente8. Na Odontologia existem diversas técnicas utilizadas para o controle e manejo da ansiedade, da dor, do medo e do comportamento em pacientes odontopediátricos e com necessidades especiais. Estes métodos incluem modalidades do tipo psicológicas (não-farmacológicas) e farmacológicas. Estratégias psicológicas incluem técnicas simples de relaxamento e comportamentais8-12. Contudo, em alguns casos, estes métodos ainda não são suficientes para conseguir a compreensão e cooperação desejada do paciente. Por outro lado, o cirurgião-dentista tem disponíveis diversos recursos farmacológicos, como agentes sedativos, analgésicos e outros fármacos úteis para o controle da ansiedade, da dor, do medo e do comportamento em Odontologia9-11. Estes métodos farmacológicos auxiliam no tratamento odontológico, uma vez que fazem o paciente atingir nível de sedação consciente desejado tornando-o cooperativo e responsivo aos comandos verbais. A utilização de sedação consciente por profissionais capacitados permanece como uma


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terapia valiosa, segura e efetiva no tratamento da ansiedade da criança para ser possível a execução do procedimento odontológico necessário em ambiente ambulatorial4. Existem diversas drogas utilizadas para sedação/analgesia de uso odontológico como a mistura inalatória de óxido nitroso (N2O) e oxigênio (O2), os benzodiazepínicos (BZD), os fármacos hipnóticos, neurolépticos e os antihistamínicos8,11. Dentre os métodos farmacológicos conhecidos para sedação consciente, os mais empregados em Odontologia são os que utilizam os benzodiazepínicos por via oral e a técnica inalatória através da mistura de óxido nitroso (N2O) e oxigênio (O2)11,12. O objetivo do presente trabalho é apresentar uma revisão da literatura visando descrever os diferentes métodos de sedação consciente utilizados para o tratamento odontológico em pacientes com necessidades especiais e odontopediátricos, dando ênfase na terapia com BZD e a inalação da mistura dos gases óxido nitroso e oxigênio. Revisão da literatura A American Dental Association (ADA)9 definiu sedação consciente como uma depressão mínima do nível de consciência, produzida por métodos farmacológicos, que conserva a capacidade do paciente de manter as vias aéreas permeáveis e responder normalmente ao estímulo tátil e ao comando verbal de forma independente, contínua e espontânea. As funções cardiovasculares e respiratórias não são afetadas, embora a cognitiva e a coordenação sejam moderadamente prejudicadas. Quando a necessidade é a sedação mínima, a dose inicial adequada de uma droga enteral única é não mais do que a dose máxima recomendada (DMR) da droga, que pode ser prescrita para uso doméstico não monitorado9. Na sedação moderada, a depressão induzida pela droga torna o paciente responsivo aos comandos verbais apenas de modo intencional, sozinho ou com uma leve estimulação tátil. As vias aéreas são mantidas e a ventilação espontânea, adequada. Na sedação e analgesia profunda há depressão maior dos níveis de consciência, sendo que muitas vezes não é possível que o paciente seja despertado facilmente e há perda parcial ou completa dos reflexos protetores,

apesar de ser percebida responsividade, já que ele responde intencionalmente após diversos estímulos dolorosos. A habilidade de manter a função ventilatória pode estar deprimida, ou mesmo comprometida, embora a função cardiovascular geralmente seja mantida. Estes pacientes apresentam ventilação espontânea inadequada e precisam de assistência para manter as vias aéreas permeáveis8,9. Entre as situações odontológicas que requerem esta abordagem estão8,11,12: • crianças e pacientes com necessidades especiais não capazes de cooperar com o atendimento odontológico; • utilização como medicação pré-operatória em intervenções odontológicas mais invasivas mesmo quando o paciente é tranquilo e cooperador; • pacientes que sofreram traumatismos dentais e necessitam de uma intervenção em ambiente ambulatorial; • atendimento a pacientes com distúrbios sistêmicos como transtornos convulsivos e coagulopatias e pacientes com doenças cardiovasculares e metabólicas, a fim de diminuir a resposta ao estresse decorrente do ambiente odontológico. Sedação consciente com benzodiazepínicos Os benzodiazepínicos são os fármacos de primeira escolha para o controle da ansiedade no consultório odontológico13, uma vez que apresentam boa eficácia e segurança clínica. Além disso, a sedação consciente por via oral com BZD apresenta pequena incidência de reações adversas, facilidade de administração e baixo custo11. Os BZD, fármacos utilizados nos Estados Unidos desde 19607, são os mais importantes dentro da classe de agentes ansiolíticos e hipnóticos. Estas drogas atuam seletivamente nos receptores do ácido gabaaminobutírico (GABAA), que mediam a transmissão sináptica inibitória em todo o sistema nervoso central (SNC)14. Ao se ligarem aos receptores, facilitam a ação do ácido amino-butírico, um neurotransmissor inibitório primário no sistema límbico. A ativação deste receptor induz à abertura dos canais de cloreto (Cl-) da membrana dos neurônios, aumentando o influxo do ânion para dentro das células, isto

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é, diminui a propagação de impulsos excitatórios, controlando desta forma as reações somáticas e psíquicas aos estímulos gerados pela ansiedade11,14. Os principais efeitos clínicos dos benzodiazepínicos são: redução da ansiedade e agressividade, tornando o paciente mais cooperativo ao tratamento odontológico7,11,14; redução do fluxo salivar; redução do reflexo de vômito; ajuda na manutenção da pressão arterial e da glicemia em pacientes hipertensos e diabéticos em níveis aceitáveis11; sedação e indução do sono; efeito anticonvulsivante7,14; redução do tônus muscular e da coordenação; e amnésia anterógrada caracterizada por esquecimento de eventos experimentados enquanto o indivíduo está sob a influência do fármaco7,8,11,14. Os BZD são normalmente usados via oral, mas podem ser também via endovenosa ou intramuscular. Entretanto, esta última via de administração resulta em absorção mais lenta do medicamento, bem absorvido por via oral e geralmente com pico de concentração plasmática em aproximadamente uma hora. Opções como o Oxazepam e o Lorazepam são absorvidos mais lentamente. Desta maneira, observa-se que a via oral apresenta como desvantagem o tempo de ingestão da droga e o seu efeito demorado, além de alguns pacientes sem maturidade psicológica suficiente terem a tendência de cuspir ou até mesmo regurgitar a medicação5. Os BZD são todos metabolizados e eliminados na urina como conjugados de glicuronídeo14.

Essas drogas são descritas de acordo com suas características individuais e classificadas conforme o tempo de duração da sua ação ansiolítica ou sedativa. Os fármacos podem ser usados para determinados pacientes dependendo do estado de saúde e profundidade de sedação desejada7 (Tabela 1). Os medicamentos apresentam baixa incidência de efeitos adversos, principalmente em tratamentos de curta duração como em Odontologia11, uma vez que a ação dos BZD é praticamente limitada ao SNC. Os efeitos colaterais estão os tóxicos, os adversos e tolerância e dependência. Os efeitos tóxicos, decorrentes da superdosagem aguda, causam sono prolongado sem depressão grave da respiração ou da função cardiovascular. Associados ao álcool podem levar à depressão respiratória grave ou até à ameaça à vida14. No caso dos adversos, durante o uso terapêutico normal, a sonolência é mais comum, com o uso do midazolam, que apresenta, além de ação ansiolítica, efeito hipnótico. Nesta categoria encontram-se também os efeitos paradoxais, com os quais, ao invés do paciente apresentar estado de sedação, observa-se hipersensibilidade, excitação, agitação, irritabilidade e hostilidade, sinais mais comuns em crianças e, particularmente, em idosos. O lorazepam é considerado a droga de escolha para sedação consciente destes pacientes, uma vez que dificilmente provoca os efeitos paradoxais. O comprometimento da coordenação motora afeta consideravelmente as habilidades

Tabela 1 - Características e dosagens dos diferentes benzodiazepínicos mais utilizados via oral em Odontologia 5,11,13,14 Nome genérico

Tempo de Início Nome meia vida de ação comercial plasmática (min) (h)

Duração total da ação (h)

Meia vida do metabólito (h)

Metabólito ativo

Tempo (min) de ingestão Dosagem Dosagem Dosagem em dos BZD em adultos em idosos crianças (mg/ Posologia* antes do (mg) (mg) Kg) atendimento

Diazepam

Valium®

45-60

20-40/50

prolongada (24 a 48)

60

Nordazepam

60

5,00010,000

5,000

0,2-0,5

1 dose única

Lorazepam

Lorax®

60-120

8/12-20

curta ou intermediária (12-18)

-

-

120

1,000-2,000

1,000

Não recomendado

1 dose única

Alprazolam

Frontal®

60-90

6/12-15

intermediária (24)

6

Derivado hidroxilado

60

0,250-0,750

0,250

Não recomendado

1 dose única

1/2-4

curta ou ultracurta (<6)

2

Derivado hidroxilado

30-45

7,50015,000

7,500

0,3-0,5/0,7

1 dose única

1,5/2-4/5

curta ou ultracurta (<6)

2

Derivado hidroxilado

30-45

0,125-0,250

0,0600,125

Não recomendado

1 dose única

Midazolam Triazolam**

Dormonid® 30-60 Halcion®

30-60

Em pacientes extremamente ansiosos, pode-se prescrever a mesma dose na noite anterior ao atendimento odontológico a fim de proporcionar uma noite de sono mais tranqüila11. **Não é comercializado no Brasil. Foi retirado de circulação do Reino Unido devido a efeitos colaterais14. *


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manuais e o desempenho ao volante, enquanto também é possível que seja apresentada confusão mental, visão dupla (diplopia), depressão, dor de cabeça, erupções cutâneas, hipotonia muscular, aumento ou diminuição da libido, amnésia, tontura, cefaleia, náusea, secura na boca, glossite, distúrbios gastrointestinais, astenia, apatia, lassidão e parestesia8,11,14. Estes efeitos depressores são potencializados quando associados ao álcool Há ainda os relacionados à tolerância e dependência. Os BDZ são relativamente seguros em superdosagem. As principais desvantagens são a interação medicamentosa com o álcool, efeitos de “ressaca” de longa duração, sintomas de abstinência e desenvolvimento de dependência11,14. Outros efeitos adversos conhecidos são os cardiovasculares mínimos, como uma discreta diminuição da pressão arterial e do esforço cardíaco, além de efeitos no sistema respiratório, uma vez que os BZD podem diminuir o volume de ar corrente e a frequência respiratória. Com isso, seu uso deve ser realizado com precaução em pacientes com problemas broncopulmonares obstrutivos ou insuficiência respiratória15. No caso do paciente apresentar alguma reação adversa ao BZD, estas drogas têm a vantagem de possuírem uma droga antagonista flumazenil (Lanexat®), cujo efeito é de boa reversão da sedação com BZD e pouco efeito sobre a depressão respiratória, podendo ser usada em casos de overdose5,8,14. A ação dos BZD é praticamente limitada ao SNC, porém podem ocorrer mínimos efeitos nos sistemas cardiovascular (discreta diminuição da pressão arterial e do esforço cardíaco) e respiratório (diminuição do volume de ar corrente e da frequência respiratória), portanto deve-se ter precaução do uso destes medicamentos em pacientes portadores de insuficiência respiratória e doença broncopulmonar obstrutiva11,14. Os BZD devem ser usados com precaução em pacientes que estão em tratamento com outras drogas que atuam no SNC, como anti-histamínicos, anticonvulsivantes, antidepressivos ou barbitúricos12. Além disso, também devem ser usados com cautela em portadores de insuficiência respiratória, disfunção hepática ou renal, em gestantes (no segundo trimestre de

gravidez) e durante o período de lactação. Em todos estes casos deve-se entrar em contato com o médico do paciente a fim de avaliar o benefício da sedação e o risco potencial de reações adversas11,13. Em contrapartida, os medicamentos são contraindicados para gestantes (primeiro trimestre e no fim da gestação), portadores de glaucoma de ângulo estreito, alcoólatras, portadores de miastenia grave, crianças com comprometimento físico e mental severo, pacientes com história de hipersensibilidade aos BZD, insuficiência respiratória grave, pacientes com disfunção hepática severa, apneia do sono e dependentes de drogas depressoras do SNC5,11,13. A sedação oral com benzodiazepínicos em alguns pacientes com necessidades especiais deve sofrer alterações7 (Quadro 1). O paciente que for eleito capaz de receber o tratamento odontológico associado à administração de benzodiazepínicos por via oral deverá comparecer no dia do atendimento odontológico acompanhado de um responsável adulto, além de ser orientado a não dirigir veículos automotores, não operar máquinas e não executar tarefas delicadas14, repousar por pelo menos seis horas após o tratamento e não fazer uso de outras drogas depressoras, como o álcool, por exemplo. Tais orientações e recomendações devem ser passadas por escrito ao paciente e verbalmente ao acompanhante. Sedação consciente inalatória com óxido nitroso (N2O) e oxigênio (O2) O óxido nitroso é um gás incolor, de odor doce e agradável, conhecido como o “gás do riso”, que foi descoberto por Priestley no século XVIII. Ele apresenta propriedades depressoras do SNC e produz efeitos de anestesia, sendo retratado na literatura como o primeiro agente anestésico utilizado para alívio e eliminação da dor, cujos efeitos estão associados à total inconsciência do paciente. Em 1862, foi Joseph T. Clover que introduziu a mistura de óxido nitroso e oxigênio em uma taxa de 80% para 20%, respectivamente, a fim de tornar este agente anestésico mais seguro e agradável. Mais recentemente, com o advento da anestesia local, o óxido nitroso tem sido usado em Odontologia em pacientes mais apreensivos ao invés de ser aplicados para aliviar a dor. Este

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gás é um bom agente ansiolítico, muito estável no sistema cardiorrespiratório, e oferece baixa solubilidade no sangue, além de não se ligar a moléculas sanguíneas, o que permite fácil e rápida indução e rápida reversão dos seus efeitos. Contudo, há evidências de que o uso prolongado do óxido nitroso, e principalmente exposições crônicas a este agente, podem proporcionar efeitos tóxicos sistêmicos16. A técnica de sedação consciente inalatória com N2O e O2 é muito utilizada em diversos países e tem ampla aplicação na área odontoló-

gica. O primeiro possui propriedades analgésicas e sedativas16, entretanto, este tipo de sedação não substitui a anestesia local em ambiente ambulatorial nem a anestesia geral inalatória em ambiente hospitalar, mas aumenta o limiar de percepção à dor11, tranquilizando o paciente de forma rápida e segura, tornando-o relaxado, cooperativo, responsivo, diminuindo a sensibilidade à dor durante o procedimento e apto a tolerar melhor as diversas situações8,11,17. Os efeitos clínicos do óxido nitroso podem iniciar em menos de 30 segundos, com pico

Quadro 1 - Sedação oral com benzodiazepínicos em alguns pacientes com necessidades especiais7 Tipo de paciente Características especial Desordens mentais

Terapia de escolha

Pacientes que já fazem uso de medicamentos que alteram o comportamento (BZD e tranquilizantes)

Não são bons candidatos para sedação oral devido à possibilidade de interação medicamentosa. Esses pacientes são indicados para sedação intravenosa ou anestesia geral Síndrome de Down Pacientes com alta incidência de defeitos Nesses pacientes é fácil ir de uma sedação mínima cardiovasculares, geralmente mais obesos, para uma sedação moderada usando agentes sedativos apresentam língua grande e pescoço curto, orais. Para pacientes não cooperativos, a dose inicial assim as vias aéreas ficam mais fáceis de serem recomendada parece ter pouco efeito e se doses orais obstruídas quando os pacientes são sedados adicionais forem empregadas o paciente pode rapidamente entrar em sedação profunda. Avaliar os riscos e benefícios e os sinais e sintomas da sedação moderada Doenças Ansiedade, medo e procedimentos dolorosos Sedação oral mínima e moderada com BZD tem papel cardiovasculares aumentam o pulso e a pressão sanguínea, levando importante para esses pacientes. Pacientes com história a um aumento da demanda de oxigênio. Avaliar o de angina devem ser questionados sobre qual o tipo de estado de saúde do paciente. angina possuem. Pacientes com angina instável (ASA IV) devem ser indicados para sedação intravenosa ou anestesia geral Doenças Pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva Sedação consciente oral com BZD no nível mínimo é respiratórias crônica e bronquite crônica estão em risco de ter segura e efetiva nesses pacientes crise respiratória quando expostos ao estresse do ambiente odontológico Doenças hepáticas Atenção para estes pacientes, uma vez que os sedativos orais são primariamente metabolizados no fígado. Pacientes com cirrose e outras doenças severas do fígado metabolizarão estes medicamentos em um taxa reduzida, tendo o risco, desta forma, da sedação ser prolongada ou exagerada Idosos Mudanças fisiológicas em pacientes idosos são esperadas e podem afetar a decisão no uso de sedação oral. Os pacientes perdem os receptores das células do sistema nervoso central, apresentam uma diminuição no clearence renal, apresentam menos proteínas plasmáticas de ligação, perda de massa corporal e redução na função pulmonar, além de fazerem uso de outros medicamentos Doença de Doença progressiva e fatal que resulta em Alzheimer degeneração do SNC. É caracterizada pela perda das funções intelectuais e por anormalidades de comportamento. As drogas utilizadas para tratamento desses pacientes são inibidoras de colinestesares, antipsicóticos, antidepressivos e estabilizadores do humor

BZD devem ser prescritos nas doses mínimas recomendadas para sedação, sendo esperadas respostas diferentes

Todos esses fatores contribuem para a redução da dose dos agentes sedativos orais em pacientes acima de 65 anos de idade e ainda há a possibilidade de ocorrer interação medicamentosa com outras drogas utilizadas

O potencial de interação adversa medicamentosa com sedativos orais é muito alto. Usar sedativos orais nesses pacientes é sempre um desafio. A decisão de usar sedação mínima ou moderada pelo dentista depende do nível de cognição do paciente. No estágio incial da doença os uso de BZD de ação curta pode ser avaliado dependendo das outras medicações utilizadas pelo paciente (antidepressivos e antipsicóticos). Nos estágios avançados da doença opta-se pela sedação intravenosa, que pode ser efetiva e seguramente administrada por profissional habilitado.


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de efeito clínico de sedação em 5 minutos. A única forma de sedação consciente com características semelhantes à com óxido nitroso e oxigênio é a técnica farmacológica de sedação consciente via administração intravenosa. Entretanto, quando se utiliza drogas desta maneira é difícil controlar a reversão, além dela ser mais demorada, assim como a via oral de administração. O controle da titulação dos gases N2O e O2 é rápido, seguro e é a única técnica que apresenta reversibilidade de dois a cinco minutos8, assim o paciente estará apto para executar suas atividades rotineiras dentro de instantes. A atuação do óxido nitroso no sistema nervoso central ainda é desconhecida, contudo sabe-se que este gás promove leve depressão do córtex cerebral sem deprimir o centro respiratório, mantendo o reflexo laríngeo e agindo, desta forma, de maneira diferente dos BZD que atuam ao nível do tronco encefálico17. O protocolo de administração se inicia e termina com administração de O2 a 100% por um mínimo de 3 a 5 minutos e no pré-operatório e pós-operatório imediato deve-se realizar o teste de Trieger (acuidade psicomotora) e avaliações dos sinais vitais (frequência respiratória, cardíaca, oximetria, pressão arterial e temperatura) a fim de garantir a recuperação clínica imediata do paciente nesta técnica de sedação consciente8. Após determinar o fluxo preferível de oxigênio (adulto – 6 a 7L/min e crianças – 4 a 5L/min), deve-se escolher o volume da bolsa respiratória para o procedimento odontológico a ser realizado e verificar corretamente o modelo e adaptação da máscara. A partir disso, inicia-se a liberação do óxido nitroso em incrementos, geralmente 10% a cada minuto, até que seja verificado o nível de sedação ideal para cada paciente, lembrando-se que a concentração de N2O deve ser limitada a uma oferta máxima de 70%8,17. A sedação/analgesia inalatória por N2O/O2 ideal (fase I do estágio I de anestesia de Guedel) é alcançada com baixas porcentagens de N2O e seus sinais e sintomas mais comuns são a sensação de dormência nos pés e mãos inicialmente e, posteriormente, direcionada para as pernas e braços. Observa-se também sensação de formigamento nos lábios, língua, palato e bochecha. Além disso, o paciente pode apresentar espasmos palpebrais, grande

sorriso, voz anasalada e cadenciada. Ele experimenta sensação de relaxamento, redução da sensação de ansiedade e medo, ampliação da audição (barulhos e conversas podem incomodar), sensação de aumento de peso corpóreo, hiperemia periférica, devido à vasodilatação, e aumento da temperatura corpórea. Quando se aumenta a porcentagem de N2O, há aprofundamento da sedação, isto é, intensificação da sedação dentro do estágio I de anestesia de Guedel (1953), mas que não deve ser confundida com sedação profunda. Nesta fase (fase II do estágio I de anestesia de Guedel), os sinais e sintomas da fase I podem se intensificar ou desaparecer e o que se observa é uma sensação de flutuação, risada incontrolável e choro, ocasionando respiração bucal involuntária, náusea, sensação de frio, sonolência e tontura. As imagens tornam-se confusas, frases emitidas pelo paciente podem não fazer sentido, há aumento da frequência cardíaca e respiratória e da pressão sanguínea. A náusea é uma das complicações da técnica e podem ser observados fenômenos de natureza sexual na fase III. Desta maneira, há necessidade de sempre ter alguém acompanhando o paciente durante o procedimento8. A sedação consciente com N2O/O2 é um recurso terapêutico benéfico e indicado a pacientes saudáveis ansiosos e temerosos, assim como a pacientes que apresentam desordens sistêmicas como doenças cardiovasculares, respiratórias não obstrutivas, desordens hepáticas, desordens convulsivas, doenças oncológicas ou renais, com distúrbios neurológicos ou endócrinos (como diabetes), pacientes alérgicos, pacientes com desordens nutricionais, leucêmicos e anêmicos, com doenças crônicas e odontopediátricos, uma vez que sempre há suplementação de oxigênio durante a mistura dos gases11,12,17. Esta técnica apresenta contraindicações dos tipos local e sistêmica17. As contraindicações do tipo local estão mais relacionadas à limitação da técnica e são observadas durante alguns procedimentos odontológicos cirúrgicos mais complexos na região anterior da maxila, em pacientes respiradores bucais ou com obstrução nasal, nos que não aceitam o uso de máscaras (claustrofóbicos, autistas, com deficiência mental severa ou profunda e indivíduos com paralisia cerebral espáticos) ou ainda

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em pacientes nos quais é necessário manter a via aérea livre, uma vez que, para realizar esta sedação, há necessidade da colocação de uma máscara facial (atualmente sem látex) no nariz do paciente11,17,18. Além disso, também apresenta limitações em relação ao tipo de paciente que será submetido a esta técnica. A escolha de se utilizar ou não N2O/O2 em odontopediátricos e/ou com necessidades especiais deve ser avaliada considerando-se inicialmente o nível de compreensão do indivíduo e o nível de deficiência mental, visto que a introdução da técnica necessita de certa cooperação e entendimento do paciente, a fim de se obter os corretos níveis de sedação/analgesia propostos e esperados12. Nos casos de deficiência mental leve e moderada, pode-se utilizar esta técnica inalatória sempre considerando a condição sistêmica e os medicamentos indicados ao paciente. Por outro lado, a sedação consciente com N2O/O2 nos pacientes com comportamento extremamente agressivos e níveis de deficiência mental severa e profunda é contraindicada12 devido a dificuldade de relacionamento paciente-profissional, assim como a de obter informações a respeito dos seus sintomas durante o procedimento, uma vez que a falta do feedback impossibilita o estabelecimento do nível ideal de analgesia/ sedação. Geralmente o crescimento da deficiência mental é acompanhada pelo incremento da debilidade sistêmica e da quantidade de medicamentos usados para o controle destas alterações8, o que poderia levar a uma falta de absorção, metabolização ou interação medicamentosa indesejada. As contraindicações sistêmicas da sedação consciente inalatória com N2O/O2, que podem ser consideradas relativas, estão associadas aos pacientes psiquiátricos devido ao uso de outros medicamentos, aos com doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema, bronquite severa), doenças sistêmicas severas, pacientes psicóticos com miastenia gravis, esclerose múltipla, hérnia diafragmática, presença de infecções respiratórias agudas, tuberculose e pacientes submetidos à quimioterapia com bleomicina devido ao risco de desenvolver fibrose pulmonar, desordens decorrentes da deficiência de vitamina B12 e gravidez8,11,14,17,18. Alguns pacientes com síndromes congênitas também podem apresentar dificuldade no ma-

nejo respiratório, como a Síndrome de Pierre Robin, Síndrome de Goldenhar e Síndrome de Meckel, uma vez que estes pacientes apresentam micrognatia mandibular e, portanto, há deficiência no espaço aéreo, assim como a Síndrome de Treacher Collins (pacientes com micrognatia mandibular e microssomia) e a de Klippel-Feil (pacientes com restrição do movimento da cabeça). Nestes casos, pode-se optar por outras vias de administração e diferentes opções de drogas sedativas/analgésicas8. As principais contraindicações do óxido nitroso são devido a efeitos colaterais como alterações hematológicas ou neurológicas, ao risco de hipóxia por difusão - durante a recuperação, a transferência de gás do sangue para os alvéolos pode ser suficiente para reduzir, por diluição, a pressão parcial alveolar de oxigênio, produzindo uma hipóxia transitória em pacientes com doença respiratória. Além disso, o N2O tende a penetrar nas cavidades gasosas no corpo, levando ao aumento do volume ou de pressão em espaços fechados e sendo perigoso se estiver presente um pneumotórax ou um êmbolo aéreo vascular ou se o intestino estiver obstruído, distender alças intestinais e aumentar a pressão nos seios da face, no ouvido médio, gerando efeitos pós-operatórios adversos na audição e crescimento de bolhas de gás no espaço epidural, ocorrendo, assim, compressão nervosa19. O N2O, quando administrado por períodos curtos, é desprovido de qualquer efeito tóxico, porém em exposições prolongadas por mais de seis horas, este agente causa a oxidação da vitamina B12 e a inativação da metionina sintase, uma enzima necessária para síntese de DNA e de proteína, resultando em depressão da medula óssea, o que pode causar leucopenia e anemia. Por isso seu uso deve ser evitado em pacientes com anemia relacionada à deficiência de vitamina B12. Esta depressão não ocorre em exposições de curto prazo, porém o uso prolongado ou repetido deve ser evitado. As frequentes exposições a concentrações muito baixas de óxido nitroso, abaixo do nível anestésico, pode afetar a síntese de proteína e de DNA demasiadamente e suspeita-se que o óxido nitroso seja causa de aumento da frequência de abortos e anormalidades fetais14,16. Outros efeitos colaterais que devem ser destacados são a produção de estímulo simpático, que aumenta os efei-


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tos indesejáveis dos vasoconstritores, gerando picos hipertensivos e incrementos indesejados na pressão intraocular, levando à cegueira. As alterações audiovisuais, maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório, além da ocorrência de efeitos crônicos ainda bastante controversos na literatura, como problemas renais e alterações hepáticas, são alguns dos efeitos colaterais que podem ocorrer com o uso desta técnica de sedação consciente8,16,17. Entretanto, há guias de orientação dos níveis seguros de uso do óxido nitroso que variam de acordo com os países, além de métodos de avaliação da quantidade de gás no meio ambiente que asseguram que as doses máximas de exposições estão sendo obedecidas16. As principais vantagens desta técnica em relação à sedação por meio de benzodiazepínicos administrados por via oral são o tempo reduzido para atingir os níveis adequados de sedação - por volta de cinco minutos - e recuperação dos efeitos sedativos - o paciente pode ser dispensado do tratamento odontológico sem a necessidade de estar acompanhado. Os gases podem ser administrados pela técnica incremental, isto é, individualização da quantidade e da concentração de N2O/O2 para cada paciente, a duração e a intensidade da sedação podem ser controladas pelo profissional em qualquer momento do atendimento e há administração constante de uma quantidade mínima de 30% de oxigênio durante todo o procedimento odontológico, equivalente a uma vez e meia a quantidade de O2 contido no ar atmosférico11. A sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio é um procedimento farmacológico seguro, porém deve ser realizado por um profissional habilitado. Esta técnica precisa de investimento inicial alto, uma vez que necessita de um curso teórico-prático para habilitação e capacitação, além da aquisição de equipamentos e acessórios11. Considerações finais A sedação consciente é um método válido para alguns pacientes que necessitam de tratamento odontológico e abrange métodos com uso de óxido nitroso e oxigênio e de outros medicamentos, como os benzodiazepínicos. Entretanto é necessário que o profissional co-

nheça os benefícios e prejuízos de cada técnica a fim de realizar um tratamento odontológico satisfatório. Portanto, a escolha de cada um dos métodos de sedação consciente deve ser bem avaliada, levando em consideração a história médica pregressa e atual dos pacientes com necessidades especiais e odontopediátricos, a necessidade individual de cada paciente e a relação custo-benefício do procedimento odontológico em questão. A sedação consciente não deve ser utilizada indiscriminadamente, mas para procedimentos odontológicos específicos e situações em que o paciente se beneficie da sedação consciente como método farmacológico de abordagem no controle do comportamento, da ansiedade, dor e medo. Referências 1. Boyle CA, Newton T, Milgrom P. Who is referred for sedation for dentistry and why? Br Dent J. 2009;206(6):E12. 2. Klatchoian DA. A noção de temperamento e o comportamento infantil no consultório odontológico. In: Klatchoian DA. Psicologia odontopediátrica. 2ª ed. São Paulo: Editora Santos; 2002. p.243-253. 3. Klatchoian DA, Toledo OA. Aspectos psicológicos na clínica odontopediátrica. In: Toledo OA. Odontopediatria: fundamentos para a prática clínica. 3ª ed. São Paulo: Premier; 2005. p. 55-74. 4. Roelofse JA. What’s new in paediatric conscious sedation in dentistry? SAAD Dig. 2010;26:3-7. 5. Fuks AB, Shapira J, Klatchoian DA. Sedação para o controle da dor e ansiedade em pacientes odontopediátricos. In: Klatchoian DA. Psicologia odontopediátrica. 2ª ed. São Paulo: Editora Santos; 2002. p. 305-16. 6. Correa MSN. Odontopediatria: na primeira infância. 3ª ed. São Paulo: Editora Santos; 2010. 7. Coke JM, Edwards MD. Minimal and moderate oral sedation in the adult special needs patient. Dent Clin North Am. 2009;53(2):221-30. 8. Fanganiello M. Analgesia inalatória por óxido nitroso e oxigênio. 1ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2004. 9. Guidelines for teaching pain control and sedation to dentists and dental students, ADA 2007. Disponível em http://www.ada.org/sections/about/pdfs/anxiety_guidelines.pdf. 10. Glassman P, Caputo A, Dougherty N, Lyons R, Messieha Z, Miller C, et al. Special care dentistry association consensus statement on sedation, an-

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Trabalho realizado no Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva Universidade de São Paulo - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social Avenida do Café, s/nº Ribeirão Preto - SP - Brasil - CEP 14040-904 E-mail: franciscogarcia@forp.usp.br

Submissão: 11/2/2011 Aceito para publicação: 26/5/2011


Teratoma benigno de tireOide

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Relato de caso

Teratoma benigno de tireoide em criança de 5 anos. Relato de caso Thyroids benign teratoma in 5 years child. Case report Nábia Maria Moreira Salomão Simão1, Patrícia Carla Batista Peixoto2, Fernanda Alves Barbosa3, Laís Vandesteen Pereira4, Renata Magliano Marins4 1 Professora de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina de Campos (FMC); Mestre em Anatomia Patológica pela Universidade Federal Fluminense (UFF). 2 Médica formada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela UFRJ.

Graduanda da FMC. 4Graduanda da FMC.

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Resumo Objetivo: Relatar um caso de teratoma de tireoide e destacar que, apesar de raro, deve ser incluído no diagnóstico diferencial das massas cervicais. Descrição: Teratomas são neoplasias derivadas das células germinativas com componentes dos três folhetos embrionários: ectoderma, endoderma e mesoderma. Ocorrem mais frequentemente nas gônadas, região sacrococcígea, mediastino e região pineal. Teratomas de tireoide são neoplasias raras, geralmente de caráter benigno, mas que se não tratados precocemente podem evoluir com insuficiência respiratória devido ao efeito de massa do tumor. Conclusões: Apesar de raro, o teratoma de tireoide deve ser incluído no diagnóstico diferencial das massas cervicais, pois evolui para óbito em 80% dos casos não tratados precocemente. Descritores: Neoplasias. Teratoma. Glândula

tireóide. Abstract Objective: To report a case of teratoma of the thyroid and stress that, although rare, should be included in the differential diagnosis of neck masses. Description: Teratomas are neoplasms derived from germ cells with components of the three germ layers: ectoderm, endoderm and meso-

derm. Occur more frequently in the gonads, sacrococcygeal region, mediastinum and pineal region. Thyroid teratomas are rare neoplasms, usually benign, but if not treated promptly can develop respiratory failure due to tumor mass effect. Conclusions: Although rare, thyroid teratoma should be included in the differential diagnosis of neck masses, because evolved to death in 80% of cases not treated early. Keywords: Neoplasms. Teratoma. Thyroid gland.

Introdução Teratomas são tumores derivados das células germinativas formados pelos três folhetos embrionários, sendo mais frequentes nas gônadas, região sacrococcígea, mediastino e região pineal e raros na tireóide. O grau de imaturidade do tecido determina o potencial maligno do tumor1. A maioria dos teratomas envolvendo a tireóide são benignos e ocorrem em crianças2. Apesar disso, podem levar à insuficiência respiratória devido ao comprometimento da traqueia. O diagnóstico e tratamento cirúrgico precoce tornam-se necessários, pois quando não tratados evoluem para óbito em 80% dos casos3. Os autores enfatizam a importância do diagnóstico e fazem revisão de literatura sobre o tema.


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Figura 1 - Nódulo fixo em polo superior de LE, regular, ecotextura heterogênea, Chammas II. Área nodular heterogênea predominantemente hipoecóica, com focos ecogênicos de permeio.

Figura 2 - Superfície externa evidenciando formação nodular com deformidade do lobo tireoidiano.

Apresentação do caso J.V.A.R., masculino, 5 anos, assintomático, apresentou nodularidade à ectoscopia com cerca de 2 cm em lobo esquerdo (LE) da tireóide, não aderido à pele, móvel à deglutição, firme. História patológica pregressa de hidronefrose congênita unilateral à esquerda por obstrução de ureter corrigida logo no pós-parto. Ultrassonografia (USG): nódulo fixo em polo superior de LE, regular, ecotextura heterogênea, Chammas II. Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): compatível com hiperplasia nodular com alterações degenerativas. Hemilobectomia esquerda: área branca, firme, multinodular e brilhante, com 2,9 x 2,8 x 1,7 cm, ao lado de cavidade com 1,7 cm de diâmetro preenchida por material mucóide. Histologia: tumoração constituída por tecidos epitelial/glandular, cartilaginoso e adiposo, circundados por tecido tireoideano típico, definindo teratoma primário benigno (maduro) da tireóide. O paciente evoluiu bem no pós-operatório sem sinais de inflamação ou infecção na ferida cirúrgica e sem hipocalcemia. Retornou à sua rotina diária sem queixas ou sintomas que sugerissem hipotireodismo. Cerca de dois meses após a cirurgia realizou dosagem de TSH, que foi normal, e USG mostrando somente tireóide remanescente de aspecto normal. Houve ganho de peso e aumento na altura compatíveis com a velocidade de crescimento da faixa etária.

Figura 3 - Superfície de corte evidenciando área cística (seta azul) ao lado de nódulo bem delimitado com áreas de aspecto cartilaginoso (seta verde).

Evoluiu sem queixas ou alterações que sugerissem a presença de outros nódulos em região cervical (Figuras 1 a 6). Discussão Teratomas são neoplasias derivadas das células germinativas com componentes dos três folhetos embrionários: ectoderma, endoderma e mesoderma. Ocorrem frequentemente nas gônadas, região sacrococcígea, mediastino e região pineal4. Ocasionalmente são descritas na região da cabeça e pescoço, sendo bem conhecidas em


Teratoma benigno de tireOide

Figura 4 - Tecidos epiteliais maduros, cavidade cística, evidenciando revestimento do epitélio glandular e aglomerado de glândulas mucosas.

Figura 5 - Revestimento epitelial.

decorrente de dentro da tireóide, ao lado dos tecidos moles com envolvimento secundário da tireóide ou como parte natural de um teratoma cervical7. Ao contrário do nosso caso, ocorrem mais comumente em pacientes com menos de um ano de idade, cuja maioria demonstra massa no pescoço associada a sintomas respiratórios obstrutivos já ao nascimento8. Em geral, são tumores bem delimitados, que possuem pseudocápsula, com aspecto cístico, sólido ou misto, podendo ocorrer como lesões benignas ou malignas. Não há evidências de que o grau de imaturidade interfira no prognóstico dos teratomas cérvico-faciais tratados, nem mesmo de que isso possa indicar potencial comportamento maligno. Também não há prevalência quanto ao sexo e à raça3. Os teratomas cervicais congênitos representam 3% dos teratomas na infância e, embora a maioria seja benigna, estão associados à elevada taxa de mortalidade devido à insuficiência respiratória desencadeada pelo efeito de massa e, por isso, requerem a excisão cirúrgica imediata9. A mortalidade de recém-nascido aumenta proporcionalmente ao tamanho da lesão sem tratamento. O diagnóstico precoce com métodos de imagem e o tratamento cirúrgico são as etapas mais importantes na evolução do paciente10, pois, quando não tratados, evoluem para óbito em 80% dos casos3. Conclusão Apesar da raridade dos teratomas primários de tireóide, o diagnóstico precoce é importante para o estabelecimento imediato da terapêutica cirúrgica, à qual se constitui a abordagem mais adequada. Referências 1. Majhi U. Primary malignant teratoma of the thyroid in a child with nodal metastases. Indian J Pathol Microbiol. 2009;52(2):234-6.

Figura 6 - Cartilagem hialina.

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recém-nascidos e lactentes, sendo raras na glândula tireóide5,6, como no presente caso. A presença de tecido tireoidiano associado provoca a especulação quanto ao local da origem, ou seja,

3. Albino PHC - Teratoma cervical em recém-nascido: relato de três casos. [Trabalho de Conclusão de Curso]. Florianópolis: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina; 2008.

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Pediatria (São Paulo) 2011;33(2):117-20

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4. Thompson LD, Rosai J, Heffess CS. Primary thyroid teratomas: a clinicopathologic study of 30 cases. Cancer. 2000; 88(5):1149-58. 5. Tapper D, Lack EE. Teratomas in infancy and childhood. A 54-year experience at the Children’s Hospital Medical Center. Ann Surg. 1983;198(3):398–410. 6. Al-Sobhi S, Bazarbashi S, Al-Jiffry B, Akhtar M, Ingemansson S. Immature teratoma of the thyroid gland: a case report and review of the literature. Ann Saudi Med. 1998;18(3): 254-6. 7. Riedlinger WF, Lack EE, Robson CD, Rahbar R, Nosé V. Primary thyroid teratomas in children: a report of

11 cases with a proposal of criteria for their diagnosis. Am J Surg Pathol. 2005;29(5):700-6. 8. Akoojee SB. Teratoma of the thyroid gland. S Afr Med J. 1980;57(3):93-4. 9. Hasiotou M, Vakaki M, Pitsoulakis G, Zarifi M, Sammouti H, Konstadinidou CV, et al. Congenital cervical teratomas. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68(9):1133-9. 10. Bilgin F, Cekmen N, Ugur Y, Kurt E, Güngör S, Atabek C. Congenital cervical teratoma: anaesthetic management (the EXIT procedure). Indian J Anaesth. 2009;53(6):678-82.

Trabalho realizado no Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina de Campos (FMC), Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência: Nábia Maria Moreira Salomão Simão Rua Marechal Deodoro, 148/801 Campos dos Goytacazes - RJ - Brasil CEP: 28010-280 E-mail: laboratorio_prolab@yahoo.com.br

Submissão: 11/01/2011 Aceito para publicação: 15/05/2011


N E S T L É N U T R I Ç Ã O I N FA N T I L . C O M E Ç A R S AU D Á V E L PA R A V I V E R S AU D Á V E L .

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A regurgitação pode atingir até 60% dos lactentes menores de 6 meses.1 o

A fórmula infantil que reduz os episódios de regurgitação2-4 com espessamento no lugar certo.

3 70% menos refluxo já na primeira semana. viscosidade adequada na 3 Apresenta mamadeira, o que proporciona melhor

3

escoamento da fórmula pelo bico, evitando a prática inadequada de cortá-lo.5

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Primeira empresa no Brasil a implementar a licença maternidade de 6 meses. Campanha desenvolvida para conscientizar a sociedade a respeito da importância do Pediatra para o desenvolvimento saudável da criança. Curso Nestlé de Atualização em Pediatria, realizado desde 1956. Geração de valor para a comunidade, com exemplos como o Nestlé faz bem nutrir e o Nestlé até você.

O LEITE MATERNO DEVE SER SEMPRE A PRIMEIRA OPÇÃO PARA A ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE. QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A MANUTENÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO, AS FÓRMULAS INFANTIS SÃO OS SUBSTITUTOS MAIS ADEQUADOS PARA O PRIMEIRO ANO DE VIDA, CONFORME ORIENTAÇÃO DO MÉDICO OU NUTRICIONISTA.6 NOTA IMPORTANTE: AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS. Referências bibliográficas: 1. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 Apr;17(2):163-79. 2. Chevallier B, Grunberg J, Rives JJ, Van Egroo LD, Fichot MC. Évaluation de la tolérance et de l’efficacité dún lait épaissi à l’amidon de maïs chez les nourrissons présentant des régurgitations simples. Annales de Pédiatrie. 1998;45:509-15. 3. Valverde A et al . Clinical trial with Nidina AR. In Nidina AR ensayos clinicos Pulso Ediciones, SA, Nestle Espana SA 1998;14-28. 4. Infante D, Tormo R, Clinical Study of the dietary treatment of regurgitation with a thickened infant formula. Clinical trial with Nidina AR. In Nidina AR ensayos clinicos Pulso Ediciones, SA, Nestle Espana SA 1998; 4-11. 5. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al . North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Oct;49(4):498-547. 6. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2008. 2ª edição. 120p.

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ISSN -- 0101-3858

Pediatria São Paulo 2011 33(2):57-120

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Pediatria São PauIo

Volume 33 – número 2 – 2011

ARTIGO ESPECIAL

Waldomiro Sant’Anna

História da gastroenterologia e hepatologiado Instituto da Criança - HCFMUSP

ARTIGOS ORIGINAIS Avaliação dos efeitos inerentes à administração intramuscular de vacina nas regiões deltóideo e vasto lateral em crianças High frequency of autistic traits in WilliamsBeuren patients

ARTIGOS DE REVISÃO Estratégias para promoção do aleitamento materno em recém-nascidos prétermo:estudo bibliográfico

Síndrome da morte súbita em lactentes: controvérsias na escolha da posição do sono Uso de corticosteróides no recém-nascido com choque séptico: estado da arte Sedação consciente: recurso farmacológico para o atendimento odontológico de crianças e pacientes especiais

RELATO DE CASO Teratoma benigno de tireóide em criança de 5 anos. Relato de caso


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