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ISSN 0103-0582

Editorial Artigos Originais

Alimentação nos primeiros três meses de vida Feeding during the first three months of life

Alimentação nos primeiros três meses de vida dos bebês de uma coorte na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul Feeding during the first three months of life for infants of a cohort in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil

Prevalência do uso de chupeta em lactentes amamentados e não amamentados atendidos em um hospital universitário

Rev Paul Pediatr

Prevalence of pacifier among breastfed and not breastfed infants attending a university hospital

Aleitamento materno exclusivo e fatores associados a sua interrupção precoce: estudo comparativo entre 1999 e 2008 Exclusive breastfeeding and factors related to early weaning: a comparative study between 1999 and 2008

Memória das mães sobre amamentação e hábitos de sucção nos primeiros meses da vida de seus filhos Mothers’ memory about breastfeeding and sucking habits in the first months of life for their children

Fatores de risco para mortalidade infantil em municípios do Estado do Paraná, de 1997 a 2008 Risk factors for child mortality in towns of Paraná State (South Brazil), from 1997 to 2008

Fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais em uma população de crianças e adolescentes Factors associated with intestinal parasitosis in a population of children and adolescents

Estratégias de campo em ensaios clínicos com novas vacinas produzidas no Brasil Clinical trials field strategies with novel vaccines produced in Brazil

Estudo epidemiológico de câncer na adolescência em centro de referência Epidemiological study of cancer in adolescents at a referral center

Prevalência de excesso de peso e fatores associados em adolescentes de escolas privadas de região urbana na Amazônia Prevalence of excess weight and associated factors in adolescents of private schools of an Amazonic urban area, Brazil

Inatividade física no lazer em jovens de Feira de Santana, Bahia Physical inactivity in the leisure-time in young people from Feira de Santana, Bahia, Brazil

Disponibilidade domiciliar de lipídeos para consumo e sua relação com os lipídeos séricos de adolescentes Household availability of lipids for consumption and its relationship with serum lipids in adolescents

Estágio de prontidão para mudança de comportamento de adolescentes interessados em ingressar no Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade Stage of readiness to change of behavior in adolescents interested in joining the Obesity Treatment Multiprofessional Program

Comparação das pressões respiratórias máximas entre escolares das redes pública e privada Comparison of maximal respiratory pressures between schoolchildren from public and private schools

Influência da posição prona na oxigenação, frequência respiratória e na força muscular nos recém-nascidos pré-termo em desmame da ventilação mecânica Junho 2012

Influence of prone position on oxigenation, respiratory rate and muscle strength in preterm infants being weaned from mechanical ventilation

Surdez: da suspeita ao encaminhamento

Artigos de Revisão

Deafness: from suspicion to referral for intervention

Dengue em crianças: da notificação ao óbito Dengue in children: from notification to death

Revisão sistemática das escalas utilizadas para avaliação funcional na doença de Pompe

Volume 30, número 2

Systematic review of functional assessment scales in Pompe disease

Métodos de alimentação alternativos para recém-nascidos prematuros

Relatos de Casos

Alternative feeding methods for premature newborn infants

Doença celíaca e constipação: uma manifestação clínica atípica e pouco frequente Celiac disease and constipation: an uncommon atypical clinical manifestation

Linfoma tonsilar em crianças com assimetria tonsilar Tonsillar lymphoma in children with unilateral tonsillar enlargement

Hanseníase em menores de 15 anos: a importância do exame de contato Leprosy in children under 15 years: the importance of early diagnosis

Rev Paul Pediatr – Junho 2012 Volume 30, número 2


Índice Editorial Volume 30 – Número 2 Junho de 2012 ISSN 0103-0582 Sociedade de Pediatria de São Paulo Tels. (11) 3289-5320 / 3284-9809 / 3284-0308 Alameda Santos, 211 – 5º andar CEP 01419-000 – São Paulo/SP

Alimentação nos primeiros três meses de vida Feeding during the first three months of life José Augusto C. Taddei, Sarah Warkentin––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––156

Artigos Originais

Alimentação nos primeiros três meses de vida dos bebês de uma coorte na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul Feeding during the first three months of life for infants of a cohort in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil Cristina Corrêa Kaufmann, Elaine Pinto Albernaz, Regina Bosenbecker da Silveira, Miriam Barcellos da Silva, Maria Laura W. Mascarenhas––––––––––157

Prevalência do uso de chupeta em lactentes amamentados e não amamentados atendidos em um hospital universitário Prevalence of pacifier among breastfed and not breastfed infants attending a university hospital Silvia Diez Castilho, Renan Capitani Casagrande, Carolina Roman Rached, Luciana Bertoldi Nucci– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––166

A Revista Paulista de Pediatria reserva-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Panamericana e da Convenção Internacional sobre Direitos Autorais. Ela não se responsabiliza por conceitos emitidos em matéria assinada e também não aceita matéria paga assinada em seu espaço editorial. A Revista Paulista de Pediatria está indexada na Scopus, Embase (Excerpta Medica Database), SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e no Index Medicus Latino-Americano (IMLA) BR e registrada no INPI – Instituto de Propriedade Industrial –, Ministério da Indústria e Comércio, sob nº 811.038.874 de 22/5/84. Os trabalhos publicados terão seus direitos resguardados pela Diretoria de Publicações da Sociedade de Pediatria de São Paulo, que, em qualquer circunstância, agirá como detentora dos mesmos. Periodicidade: trimestral Tiragem: 5.500 exemplares Nota: Os pontos de vista, as visões políticas e as opiniões aqui emitidas, tanto pelos autores como pelos anunciantes, nem sempre refletem a orientação da revista. Jornalista responsável Marcio Nobre Zeppelini (MTB 43.722/SP) Para anunciar nesta revista publicidade@zeppelini.com.br ou pelo telefone (11) 2978-6686

Aleitamento materno exclusivo e fatores associados a sua interrupção precoce: estudo comparativo entre 1999 e 2008 Exclusive breastfeeding and factors related to early weaning: a comparative study between 1999 and 2008 Vera Lúcia V. A. Bezerra, Amanda Leite Nisiyama, Anna Lopes Jorge, Rayane Marques Cardoso, Eduardo Freitas da Silva, Rosana Maria Tristão––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––173

Memória das mães sobre amamentação e hábitos de sucção nos primeiros meses da vida de seus filhos Mothers’ memory about breastfeeding and sucking habits in the first months of life for their children Rodrigo Walter Barbosa, Adauto Emmerich Oliveira, Eliana Zandonade, Edson Theodoro dos Santos Neto– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––180

Fatores de risco para mortalidade infantil em municípios do Estado do Paraná, de 1997 a 2008 Risk factors for child mortality in towns of Paraná State (South Brazil), from 1997 to 2008 Mônica Augusta Mombelli, Arethuza Sass, Carlos Alexandre F. Molena, Elen Ferraz Téston, Sonia Silva Marcon––––––––––––––––––––––––––––––––––187

Fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais em uma população de crianças e adolescentes Factors associated with intestinal parasitosis in a population of children and adolescents Vinícius Silva Belo, Robson Bruniera de Oliveira, Priscila Correia Fernandes, Bruno Warlley L. Nascimento, Fábio Vitorino Fernande, Cássia Luana F. Castro, Wanderson Bassoli dos Santos, Eduardo Sérgio da Silva––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––195

Estratégias de campo em ensaios clínicos com novas vacinas produzidas no Brasil Clinical trials field strategies with novel vaccines produced in Brazil Emília de Faria Carniel, Maria Ângela R. G. M. Antônio, Maria de Lurdes Zanolli, Maria Marluce S. Vilela–––––––––––––––––––––––––––––––––––––202

Estudo epidemiológico de câncer na adolescência em centro de referência Epidemiological study of cancer in adolescents at a referral center Paula de Figueiredo Presti, Carla Renata D. Macedo, Eliana Monteiro Caran, Ana Helena D. Rodrigues, Antônio Sérgio Petrilli––––––––––––––––––––––210

Prevalência de excesso de peso e fatores associados em adolescentes de escolas privadas de região urbana na Amazônia Prevalence of excess weight and associated factors in adolescents of private schools of an Amazonic urban area, Brazil Laércio M. Silva Júnior, Angelita Pereira dos Santos, Orivaldo Florencio de Souza, Edson dos Santos Farias– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––217

Inatividade física no lazer em jovens de Feira de Santana, Bahia Physical inactivity in the leisure-time in young people from Feira de Santana, Bahia, Brazil Luzana Cirqueira Rios, Saulo Vasconcelos Rocha, Maura Maria G. de Almeida, Tânia Maria Araújo–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––223

Disponibilidade domiciliar de lipídeos para consumo e sua relação com os lipídeos séricos de adolescentes Household availability of lipids for consumption and its relationship with serum lipids in adolescents Vivian Siqueira S. Gonçalves, Otaviana Cardoso Chaves, Sônia Machado R. Ribeiro, Luciana Ferreira R. Sant´Ana, Sylvia do Carmo C. Franceschini, Silvia Eloiza Priore––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 229

Estágio de prontidão para mudança de comportamento de adolescentes interessados em ingressar no Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade Stage of readiness to change of behavior in adolescents interested in joining the Obesity Treatment Multiprofessional Program Luzia Jaeger Hintze, Glauco Barnez P. Cattai, Danilo Fernandes da Silva, Nelson Nardo Junior––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––237

Comparação das pressões respiratórias máximas entre escolares das redes pública e privada Comparison of maximal respiratory pressures between schoolchildren from public and private schools Gabriela Suéllen S. Chaves, Tânia Fernandes Campos, Raíssa de Oliveira Borja, Diana Amélia de Freitas, Raquel Emanuele F. Mendes, Verônica Franco Parreira, Karla Morganna P. P. de Mendonça–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––244

Influência da posição prona na oxigenação, frequência respiratória e na força muscular nos recém-nascidos pré-termo em desmame da ventilação mecânica Influence of prone position on oxigenation, respiratory rate and muscle strength in preterm infants being weaned from mechanical ventilation Rita de Cássia Malagoli, Fabiana Fagundes A. Santos, Eduardo Araújo Oliveira, Maria Cândida F. Bouzada–––––––––––––––––––––––––––––––––––––251

Surdez: da suspeita ao encaminhamento Deafness: from suspicion to referral for intervention Angélica Bronzatto P. Silva, Maria Cristina C. Pereira, Maria de Lurdes Zanolli–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––257

Artigos de Revisão

Dengue em crianças: da notificação ao óbito Dengue in children: from notification to death Adriana Helena M. Abe, Solomar Martins Marques, Paulo Sérgio S. da Costa––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––263

Revisão sistemática das escalas utilizadas para avaliação funcional na doença de Pompe Systematic review of functional assessment scales in Pompe disease

PRODUÇÃO EDITORIAL E GRÁFICA

Alana Karla Savegnago, Rosângela Maria da Silva, Cíntia Jonhston, Ana Maria Martins, Ana Paula L. de Melo, Werther Brunow de Carvalho– ––––––––272

Métodos de alimentação alternativos para recém-nascidos prematuros Alternative feeding methods for premature newborn infants Claudia Peyres Lopez, Roberta Gonçalves da Silva––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––278

Relato de Caso

Doença celíaca e constipação: uma manifestação clínica atípica e pouco frequente Celiac disease and constipation: an uncommon atypical clinical manifestation Cristiane Boé, Adriana Chebar Lozinsky, Francy Reis Patrício, Jacy Alves B. de Andrade, Ulysses Fagundes-Neto––––––––––––––––––––––––––––––––––283

Uma empresa do Grupo ZP Rua Bela Cintra, 178, Cerqueira César São Paulo/SP - CEP 01415-000 Tel.: 55 11 2978-6686 www.zeppelini.com.br

Linfoma tonsilar em crianças com assimetria tonsilar Tonsillar lymphoma in children with unilateral tonsillar enlargement Alexandre Caixeta Guimarães, Guilherme Machado de Carvalho, Reinaldo Jordão Gusmão––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––288

Hanseníase em menores de 15 anos: a importância do exame de contato Leprosy in children under 15 years: the importance of early diagnosis Carla Andrea A. Pires, Cláudia Marques S. R. Malcher, José Maria C. Abreu Júnior, Tamires Gomes de Albuquerque, Igor Ricardo S. Corrêa, Egon Luiz R. Daxbacher–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––292

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):153.


Sociedade de Pediatria de São Paulo Triênio 2010/2013 Diretoria Executiva Presidente Clóvis Francisco Constantino 1º Vice-Presidente Mário Roberto Hirschheimer 2º Vice-Presidente Eraldo Samogin Fiore Secretário-Geral Maria Fernanda Branco de Almeida 1º Secretário João Coriolano Rego Barros 2º Secretário Ana Cristina Ribeiro Zollner 1º Tesoureiro Lucimar Aparecida Françoso 2º Tesoureiro Aderbal Tadeu Mariotti Diretoria de Publicações Coordenador: Cléa Rodrigues Leone Editora da Revista Paulista de Pediatria: Ruth Guinsburg Membros editores de publicação: Amélia Miyashiro Nunes dos Santos, Antonio Carlos Pastorino, Antonio de Azevedo Barros Filho, Celso Moura Rebello, Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck, Mário Cícero Falcão e Sônia Regina Testa da Silva Ramos Diretoria de Cursos e Eventos Diretor: Rubens Wolfe Lipinski Membros: Cláudio Ribeiro Aguiar, Cristina Miuki Abe Jacob, Lílian dos Santos Rodrigues Sadeck, Marcelo Pinho Bittar, Pérsio Roxo Júnior, Raphael Del Roio Liberatore Junior, Renato de Ávila Kfouri Diretoria de Patrimônio Diretora: Lélia Cardamone Gouvêa, Membros: Eraldo Samogin Fiore e Márcia de Freitas Diretoria da Defesa Profissional Diretor: Claudio Barsanti Membros: Aderbal Tadeu Mariotti, Eraldo Samogin Fiore, Henrique Carlos Gonçalves, João Batista Salomão Jr., Paulo Tadeu Falanghe, Rubens Feferbaum, Sérgio Antonio Bastos Sarrubbo e Sulim Abramovici Diretoria dos Departamentos Científicos Diretor: Rubens Feferbaum Membros: Sérgio Antonio Bastos Sarrubbo e Ciro João Bertoli Diretoria de Regionais Diretor: Fábio Eliseo Fernandes Álvares Leite Membro: Jair Marcelo Kuhn Comissão de Ensino e Residência Médica Coordenadores: Fábio Ancona Lopez e Ana Cristina Ribeiro Zollner Comissão de Pesquisa Coordenadores: Claudio Leone e Conceição Aparecida de Mattos Segre Comissão de Relações Comunitárias Presidente: Renata Dejtiar Waksman Membros: Fernando Jorge da Cunha Lyra Filho, José Gabel, Roseli Maria Duarte Ancona Lopez, Sérgio Antonio Bastos Sarrubbo, Sulim Abramovici e Ulysses Dória Filho Comissão de Sindicância Antonio Carlos Madeira de Arruda, Antonio Zuliani, Dirceu Solé, Gabriel Wolf Oselka e Maria Marluce dos Santos Vilela Conselho Fiscal Benjamin Israel Kopelman, Jayme Murahovschi e Júlio Toporovski Conselho Consultivo Clóvis Francisco Constantino, José Hugo de Lins Pessoa, Cléa Rodrigues Leone, Fábio Ancona Lopez, João Tomás de Abreu Carvalhaes e Mário Santoro Jr. Programa de Reanimação Neonatal Coordenadora: Helenilce de P. F. Costa Membros: Bettina Barbosa Duque Figueira, Cláudia Tanuri e Sérgio Tadeu Martins Marba Programa de Reanimação Pediátrica Coordenadora: Tânia Miyuki Shimoda Sakano Assessores da Presidência Fábio Ancona Lopez, Henrique Carlos Gonçalves, José Hugo de Lins Pessoa, José Martins Filho e Mário Santoro Jr. Diretores-Presidentes e Vice das Regionais Baixada Santista - Antenor Raphaelli Neto e Glaucia Veiga Correa Botucatu - Luis Gonzaga Gerlin Campinas - Tadeu Fernando Fernandes e Fábio Eliseo Fernandes Álvares Leite Franca - Marcelo Pinho Bittar e Alberto da Silva Costa Filho Grande ABC - Simone Holzer e Jair Marcelo Kuhn Jundiaí - Aderbal Tadeu Mariotti e Paulo Tarcísio Pontes Nogueira Marília - Mário do Carmo Martini Bernardo e Paulo Eduardo de Araújo Imamura Mogi das Cruzes - Henrique George Naufel e Tereza Kayoko Takahashi Nihei Piracicaba - Antonio Ananias Filho - Sandra Rosal Ferracciu Presidente Prudente - Regis Ricardo Assad e Haroldo Katayama Ribeirão Preto - Luiz Antonio Del Ciampo e Pérsio Roxo Jr. São José do Rio Preto - Maria Lúcia Mitiko Aquiyama Alonso e Lilian Beani Sorocaba - Elaine Aparecida Desgualdo Osório e Alcinda Aranha Nigri Taubaté - Cláudio Ribeiro Aguiar e Ciro João Bertoli

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):154.

Departamentos Científicos

Núcleo Gerencial - Gestão 2010/2013 Adolescência Presidente: Marisa Lazzer Poit Vice-presidente: Mauricio Castro S. Lima Secretária: Andrea Hercowitz

Nefrologia Presidente: Anelise Del Vecchio Gessulo Vice-presidente: Natalia Andréa da Cruz Secretária: Maria Helena Vaisbich

Aleitamento Materno Presidente: Virginia Spinola Quintal Vice-presidente: Maria José G. Mattar Secretária: Marisa da Matta Aprile

Neonatologia Presidente: Paulo Roberto Pachi Vice-presidente: Celeste Gómez S. Oshiro Secretária: Marta Maria G. B. Mataloun

Alergia e Imunologia Presidente: Marcos Tadeu Nolasco da Silva

Neurologia Presidente: Saul Cypel

Bioética Presidente: Mário Hirschheimer Vice-presidente: Dráuzio Viegas Secretária: Simone Brasil O. Iglesias

Nutrição Presidente: Fernanda Luisa C. de Oliveira Vice-presidente: Rubens Feferbaum Secretária: Maria Arlete M. Escrivão

Cardiologia Presidente: Gustavo Foronda Secretária: Liane Hulle Catani

Oftalmologia Presidente: Nilva Simenon Moraes Vice-presidente: Luís Carlos F. Sá Secretária: Andrea Greco Muller

Clínica Cirúrgica Presidente: José Roberto de Souza Baratella Cuidados Domiciliares Presidente: Fernando Jorge da C. Lyra Filho Vice-presidente: Werther B. de Carvalho Secretário: José Gabel Cuidados hospitalares Presidente: Maria Teresa Torgi Alves Cuidados Paliativos Presidente: Silvia Maria M Barbosa Vice-presidente: Marcia Puato Vieira Pupim Dermatologia Presidente: Zilda Najjar P. de Oliveira Vice-presidente: Antônio Carlos M. de Arruda Secretária: Silvia Assumpção Soutto Mayor Diagnóstico por Imagem Presidente: Joel Schmillevitch Vice-presidente: Roberto Avritchir Secretária: Bety Karpovas Schiman Emergências Presidente: Hany Simon Junior Vice-presidente: Marcelo Conrado dos Reis Secretária: Milena de Paulis Endocrinologia Presidente: Raphael Del Roio Liberatore Jr. Vice-presidente: Cristiane Kochi Secretário: Hamilton Cabral de Menezes Filho

Onco-Hematologia Presidente: Sandra Regina Loggetto Vice-presidente: Miriam Verônica F. Park Secretária: Josefina Aparecida P. Braga Ortopedia Presidente: José Antonio Pinto Vice-presidente: Ruy Maciel Godoy Jr. Secretário: Eiffel Dobashi Otorrinolaringologia Presidente: Silvio Antonio M. Marone Vice-presidente: Shirley S. Pignatary Secretário: Ney Penteado de Castro Jr. Pediatria Ambulatorial e Cuidados Primários Presidente: Rosa Resegue F. da Silva Vice-presidente: Tadeu Fernando Fernandes Secretário: José Gabel Pediatria Legal Presidente: Mário Santoro Júnior Vice-presidente: Claudio Barsanti Secretária: Kátia da S. G. Meirelles Pneumologia Presidente: Adyléia Dalbo Toro Vice-presidente: Ana Maria Cocozza Secretária: Lúcia Harumi Musamata Reumatologia Presidente: Maria Teresa Terreri Vice-presidente: Lucia Maria M. de Arruda Campos Secretária: Eunice Mitiko Okuda

Gastroenterologia Presidente: Mauro Batista de Morais Vice-presidente: Vera Lúcia Sdepanian Secretária: Ceres Concilio Romaldini

Saúde Escolar Presidente: Glaura Cesar Pedroso Vice-presidente: Jorge Harada Secretário: Fausto Flor Carvalho

Genética Presidente: Zan Mustacchi Vice-presidente: Roberto Muller Secretária: Patrícia Salmona

Saúde Mental Presidente: Miriam de F. Ribeiro Silveira Vice-presidente: Renata de Luca Secretário: João Coriolano Rego Barros

Ginecologia e Obstetrícia Presidente: Mônica López Vázquez Vice-presidente: Adriana Bittencourt Campaner Secretária: Andrea Hercowitz

Segurança Infantil Presidente: Renata Dejtiar Waksman Vice-presidente: Daniel Katayama Secretária: Regina Maria C. Gikas

Infectologia Presidente: Helena Keico Sato Vice-presidente: Silvia Regina Marques Secretário: Marco Aurélio P. Sáfadi

Suporte Nutricional Presidente: Jane Oba Vice-presidente: Grasiela Bossolan Secretária: Suely Prieto B. A. Peres

Medicina do Sono na Criança e no Adolescente Presidente: Marcia Pradela Halliman Vice-presidente: Lucila Bizari F. do Prado Secretário: José Carlos Pereira Júnior

Terapia Intensiva Presidente: Renato Lopes de Souza Vice-presidente: Marcelo Barcela Brandão Secretário: Ivan Polastrini Pistelli


DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES: Cléa Rodrigues Leone

EDITORA:

Ruth Guinsburg

EDITORA ASSOCIADA:

Sonia Regina Testa da Silva Ramos

EDITORES EXECUTIVOS:

Amélia Miyashiro Nunes dos Santos, Antonio Carlos Pastorino, Antonio de Azevedo Barros Filho, Celso Moura Rebello, Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck e Mário Cícero Falcão

CONSELHO EDITORIAL Antranik Manissadjian

José Pinus

Arthur Lopes Gonçalves

Julio Toporovski

Benjamin Israel Kopelman

Licia Maria de Oliveira Moreira

Charles Kirov Naspitz

Luciana Rodrigues Silva

Cleide Enoir Petean Trindade

Magda Maria Sales Carneiro Sampaio

Dirceu Solé

Marco Antonio Barbieri

Edgard Ferro Collares

Maria Marluce dos Santos Vilela

Fábio Ancona Lopez

Maria Verônica Gabriela Coates

Flavio Adolfo Costa Vaz

Nelson Augusto Rosario Filho

Francisco Eulógio Martinez

Rafael Pérez-Escamilla

Francisco José Penna

Roberto Antonio Mastroti

Gilberto Maksoud

Rosana Fiorini Puccini

Guilherme Mendes Sant’Anna

Salim Moyses Jorge

Helga Verena Leoni Maffei

Sandra Grisi

Hugo da Costa Ribeiro Junior

Sergio Danilo Junho Pena

Jaques Belik

Themis Reverbel da Silveira

Jayme Murahovschi

Ulysses Fagundes Neto

Joel Alves Lamounier

Vera Lucia Vilar de Araújo Bezerra

José Lauro de Araújo Ramos

Yassuhiko Okay

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Ribeirão Preto) Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Botucatu) Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Ribeirão Preto) Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo McGill University, Canadá

Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Botucatu) Universidade Federal da Bahia University of Toronto, Canadá Faculdade de Ciências Médicas da Fundação Lusíada (Santos) Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Universidade Federal da Bahia Universidade Federal da Bahia

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Ribeirão Preto) Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Universidade Federal do Paraná University of Connecticut, EUA Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Ribeirão Preto) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Universidade Federal de Minas Gerais Universidade Federal do Rio Grande do Sul Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Universidade de Brasília

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

José Martins Filho

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):155.


Editorial

Alimentação nos primeiros três meses de vida Feeding during the first three months of life José Augusto C. Taddei1, Sarah Warkentin2

O tempo de aleitamento materno e os fatores que levam ao seu sucesso são tema de extrema relevância. Diante das evidências dos benefícios do aleitamento materno exclusivo e devido ao grande incentivo no país, por meio de diferentes políticas e programas ao longo das últimas três décadas, é indispensável atualizar periodicamente o conhecimento sobre a epidemiologia do desmame precoce(1-3). Um dos destaques da Revista Paulista de Pediatria de março de 2012 é o artigo de autoria de Cristina Kaufmann, Elaine Albernaz, Regina Silveira e Maria Mascarenhas sobre a alimentação de lactentes(4). Os objetivos do estudo foram avaliar o padrão alimentar nos primeiros três meses de vida, identificar fatores relacionados ao desmame/introdução precoce de alimentos complementares e avaliar a adequação do uso de utensílios durante este período. Trata-se de estudo de coorte com dois componentes: perinatal (triagem hospitalar) e acompanhamento (visitas domiciliares aos bebês entre um e três meses de idade). Os dados foram coletados a partir de entrevistas com as mães dos bebês nascidos entre setembro de 2002 e maio de 2003. Foram feitas visitas domiciliares em uma amostra de 30% dos nascimentos, selecionada aleatoriamente. Compuseram a amostra final 2.741 mães, sendo 973 selecionadas para acompanhamento domiciliar. O estudo indica prevalência de aleitamento materno exclusivo de apenas 60% no primeiro mês e de 39% no terceiro

mês, dados que refletem a alimentação inadequada dos bebês da cidade de Pelotas. No primeiro mês, 10% das crianças já estavam desmamadas e, no terceiro, esse valor triplicou. Apesar de insatisfatórios, esses dados, quando comparados com os de décadas anteriores, demonstram aumento na duração do aleitamento materno em Pelotas, em conformidade com que se observa em outras regiões do país. Os dados representam, portanto, mais uma evidência de que as ações de proteção ao aleitamento materno têm levado à diminuição do desmame precoce, conhecimento indispensável para que sejam mantidos e ampliados os programas e políticas existentes no país. Foram identificados como fatores de risco para o desmame no primeiro mês: escolaridade paterna, intenção de amamentar, tabagismo na gravidez e uso de bico ou chupeta. Já para o desmame no terceiro mês de vida, os fatores de risco foram: escolaridade paterna, cor materna branca, o fato de a mãe viver com o companheiro, intenção de amamentar, tabagismo durante a gravidez, uso de bico ou chupeta e uso de mamadeira. Os dois modelos trazem contribuições para uma melhor compreensão dos determinantes do aleitamento materno já que, como complexo processo que envolve o binômio mãe-filho e sua inserção na família e na sociedade, apresentam comportamento causal diferente no seu estabelecimento durante o período neonatal e na sua manutenção, nos meses subsequentes.

Referências bibliográficas 1. Labbok MH, Wardlaw T, Blanc A, Clark D, Terreri N. Trends in exclusive breastfeeding: findings from the 1990s. J Hum Lact 2006;22:272-6. 2. Venancio SI, Escuder MM, Saldiva SR, Giugliani ER. Breastfeeding practice in the Brazilian capital cities and the Federal District: current status and advances. J Pediatr (Rio.J) 2010; 86:317-24.

3. Lutter CK, Chaparro CM, Grummer-Strawn LM. Increases in breastfeeding in Latin America and the Caribbean: an analysis of equity. Health Policy Plan 2011;26:257-65. 4. Kaufmann C, Albernaz E, Silveira R, Silva MB, Mascarenhas M. Alimentação nos primeiros três meses de vida dos bebês de uma coorte na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul. Rev Paul Pediatr 2012;30:157-65.

Professor Livre-docente; Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil 2 Mestranda em Ciências Aplicadas à Pediatria pela Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência: José Augusto Taddei Rua Loefgreen, 1.647 – Vila Clementino CEP 04040-032 – São Paulo/SP E-mail: ieddat.taddei@gmail.com

1

Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 9/3/2012

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):156.


Artigo Original

Alimentação nos primeiros três meses de vida dos bebês de uma coorte na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul Feeding during the first three months of life for infants of a cohort in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil Cristina Corrêa Kaufmann1, Elaine Pinto Albernaz2, Regina Bosenbecker da Silveira3, Miriam Barcellos da Silva3, Maria Laura W. Mascarenhas3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Estudar o padrão alimentar nos primeiros três meses de vida de crianças nascidas na cidade de Pelotas (RS). Métodos: Estudo de coorte prospectivo com os bebês nascidos entre setembro de 2002 e maio de 2003, na cidade de Pelotas (RS). Incluíram-se 2.741 bebês nas maternidades e uma amostra aleatória de 30% acompanhada no primeiro e terceiro meses de vida. Foram realizadas análises uni, bi e multivariada. Somente as variáveis com p<0,05 foram consideradas associadas ao desfecho de forma significante. Resultados: Foram acompanhados 951 bebês no primeiro mês, dos quais 60% estavam em aleitamento materno exclusivo e 10% já estavam desmamados. As variáveis associadas ao desmame, neste período, foram: tabagismo na gravidez, escolaridade do pai inferior a quatro anos e uso de chupeta. No terceiro mês, 940 crianças foram acompanhadas: 29% haviam desmamado, 39% recebiam leite materno exclusivo e 59% utilizavam mamadeira. Tabagismo materno, escolaridade paterna e uso de chupeta, mantiveram-se associados ao desmame precoce. Houve aumento do uso de chupeta de 56 para 66% do primeiro para o terceiro mês, respectivamente. Conclusões: Comparado a estudos anteriores, evidenciou-se melhora nos índices de aleitamento materno, embora ainda inferiores aos valores ideais preconizados pela Organização Mundial de Saúde, o que ressalta a necessidade de estimulação à prática de aleitamento materno exclusivo no pré-natal e nos primeiros meses de vida.

Objective: To study the feeding pattern in the first three months of babies born in the Pelotas city, in Sothern Brazil. Methods: Prospective cohort study, with babies born between september 2002 and may 2003. Among 2,741 babies whose mothers were interviewed at the maternity ward, a random sample of 30% was followed up on the first and third months of age. Univariate, bivariate and multivariate analyses were applied. Variables with a p<0.05 were considered as associated. Results: 951 babies were followed up on the first month, 60% were under exclusive maternal breastfeeding, and 10% were already weaned. Smoking during pregnancy, father’s educational level lower than four years and the use of a pacifier were associated to weaning. On the third month, 29% had been weaned, 39% received maternal milk exclusively, and 59% were bottle fed. Smoking during pregnancy, father schooling and the use of a pacifier were associated with weaning. There was an increase in the pacifier use – from 56 to 66% between the first and the third month of life. Conclusions: When compared to previous studies, an improvement on the rates of breastfeeding was shown, though still lower than World Health Organization recommendations, which highlights the need for stimulation of exclusive breastfeeding during prenatal care and during the first months after birth.

Palavras-chave: alimentação artificial; aleitamento materno; desmame. Instituição: Universidade Católica de Pelotas (UCPel), Pelotas, RS, Brasil 1 Doutora em Saúde e Comportamento pela UCPel; Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição da UFPel, Pelotas, RS, Brasil 2 Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel); Professora Adjunta do Programa de Pós-graduação em Saúde e Comportamento da UCPel, Pelotas, RS, Brasil 3 Mestre em Saúde e Comportamento pela UCPel; Professora Assistente do Núcleo de Pediatria da UCPel, Pelotas, RS, Brasil

Key-words: bottle feeding; breast feeding; weaning. Endereço para correspondência: Cristina Corrêa Kaufmann Avenida Dom Joaquim, 87 – Três Vendas CEP 96020-260 – Pelotas/RS E-mail: cristinackaufmann@hotmail.com Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 28/6/2011 Aprovado em: 31/10/2011

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):157-65.


Alimentação nos primeiros três meses de vida dos bebês de uma coorte na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul

Introdução Alimentação e nutrição adequadas são requisitos essenciais para o crescimento e o desenvolvimento das crianças, principalmente nos primeiros anos de vida(1). Em 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a recomendar que as crianças fossem amamentadas exclusivamente até o sexto mês de vida, já que o leite materno, isoladamente, tem capacidade de nutrir adequadamente os bebês nessa faixa etária, prevenir ou retardar o aparecimento de sintomas relativos a alergias alimentares e intolerância ao leite de vaca(1). Além disso, o aleitamento materno diminui a morbidade infantil, pois as crianças privadas dele têm maior risco de morrer em decorrência de diarreia, doenças respiratórias e outros tipos de infecção, quando comparadas às que recebem leite materno sem complementação alimentar(1). Aos bebês menores de quatro meses de vida em aleitamento materno não exclusivo ou não recebendo mais leite materno, sem possibilidade de reverter essa situação, deve ser oferecido, segundo o Ministério da Saúde, leite em pó ou fluído, com volume, fracionamento e diluição de acordo com a faixa etária do lactente(2). No entanto, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda apenas o uso de fórmulas infantis(3). A alimentação complementar é definida como aquela feita no período em que outros alimentos ou líquidos são oferecidos à criança, em adição ao leite materno. Esses alimentos devem ser introduzidos dos seis aos 12 meses de idade, utilizando-se copo ou colher, e tornam-se essenciais para o desenvolvimento e o crescimento do bebê(2,4,5). Oferecer alimentos que não sejam o leite materno antes dos quatro meses de vida é, em geral, desnecessário e pode deixar a criança mais vulnerável a infecções e à desnutrição(2,4,5). Giugliani e Victora(1) relataram que esta introdução precoce aumenta a morbimortalidade infantil, como consequência de menor ingestão dos fatores de proteção existentes no leite materno. Além disso, tais alimentos podem ser uma importante fonte de contaminação para as crianças(6). Já foram concluídos vários estudos de revisão, como o de Giugliani e Victora(1), que verificaram a importância da amamentação exclusiva, em livre demanda, nos primeiros meses de vida, assim como a introdução de alimentos complementares em tempo oportuno, além de recomendações quanto aos nutrientes encontrados nesses alimentos para promover uma boa nutrição. A adequação nutricional dos alimentos complementares é fundamental na prevenção de morbimortalidade na infância, incluindo desnutrição e sobrepeso. Assim, atingir uma alimentação ótima para

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a maioria das crianças pequenas deve ser um componente essencial da estratégia global para assegurar a qualidade de vida de uma população(4). O presente estudo teve como objetivo estudar o padrão alimentar nos primeiros três meses de vida de crianças nascidas na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, buscando investigar os fatores relacionados ao desmame e à introdução precoce de alimentos complementares. Além disso, verificou a utilização de utensílios durante este período, assunto ainda pouco estudado na população infantil. Os resultados encontrados poderão ser usados para comparações em outras pesquisas, já que o estudo apresenta amostra populacional da cidade.

Método Trata-se de estudo de coorte prospectivo com dois componentes: perinatal (triagem hospitalar) e acompanhamento (visitas domiciliares aos bebês com um e três meses de idade). Realizou-se triagem hospitalar com entrevista às mães de todos os bebês nascidos nas maternidades da cidade de Pelotas (RS), no período de setembro de 2002 a maio de 2003, estimando-se a ocorrência de 400 partos/mês. As visitas domiciliares foram feitas em uma amostra de 30% deles, selecionada aleatoriamente no programa SPSS 8.0 para Windows, efetuadas no período de setembro de 2002 a novembro de 2003. No estudo atual, foram usados dados da triagem hospitalar e dos acompanhamentos. A amostra foi calculada no programa Epi-Info 6.0 baseada em um nível de confiança de 95% e poder estatístico de 90%, para exposições variando entre 15 e 80%, estimandose um risco relativo (RR) de 2,0. Acrescentaram-se 15% para possíveis perdas e controle de fatores de confusão em potencial e, como o estudo fez parte de uma coorte que contemplou a avaliação de vários desfechos, a amostra final foi de 973 mães/bebês. Foram considerados elegíveis todos os recém-nascidos de mães residentes na zona urbana de Pelotas (RS) sem problemas que contraindicassem o aleitamento materno, como malformações graves e mães HIV-positivo. Consideraram-se perdas as díades mãe-bebê não localizadas para aplicação dos questionários e, como recusas, aquelas que não aceitaram participar ou continuar no estudo. As perdas foram registradas e, posteriormente, realizou-se busca no domicílio. Todas as mães assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e o projeto de pesquisa foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal

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Cristina Corrêa Kaufmann et al

de Pelotas (UFPel) e pela Comissão Nacional de Ética e Pesquisa (CONEP). Para as entrevistas, foram usados questionários padronizados. O estudo-piloto incluiu entrevistas com as mães internadas na maternidade do Hospital Universitário São Francisco de Paula (HUSFP). Houve controle de qualidade efetuado pelos supervisores por meio de padronização, pré-teste (estudo-piloto) e revisão dos questionários, manual de instrução detalhado, treinamento dos entrevistadores, além da aplicação de um questionário sintetizado a uma amostra aleatória de 10% de todas as mães, com o objetivo de avaliar a qualidade e a veracidade dos dados coletados. Para análise dos dados, utilizou-se o programa Epi-Info 6.0 e o pacote estatístico SPSS 8.0 para Windows, seguindo o modelo hierárquico criado, para as análises do primeiro e do terceiro mês. Encontraram-se, no primeiro nível, as variáveis relativas aos fatores demográficos (sexo do bebê, cor e idade materna) e socioeconômicos (renda familiar e escolaridade dos pais). No segundo nível, estavam as características maternas (paridade, tabagismo, número de consultas pré-natal e trabalho materno) e, no terceiro nível, as características do bebê (idade gestacional, peso de nascimento e uso de chupeta, definido como o bebê estar usando chupeta no mês da visita). Realizou-se a análise bivariada entre os fatores de exposição e o desfecho e entre os fatores de exposição e outras variáveis por meio do teste do qui-quadrado, sendo que as variáveis cuja associação mostrou valor p <0,20 foram levadas para a análise multivariada. Ao final da análise, somente as variáveis com p<0,05 foram consideradas associadas ao desfecho de forma estatisticamente significativa. Adotaram-se as categorias de aleitamento materno preconizadas pela Organização Mundial de Saúde/ Organização Pan-americana de Saúde (OMS/OPAS) de 1991, ou seja, consideraram-se em aleitamento materno exclusivo crianças que recebiam somente leite materno diretamente da mama ou extraído e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos. Foram consideradas em aleitamento materno predominante as crianças que recebiam, além de leite materno, água, chás ou sucos de frutas e, em aleitamento materno parcial, crianças que ingeriam qualquer quantidade de leite materno, independentemente de receberem outro alimento ou líquido, incluindo leite não humano(2).

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Resultados No período do estudo, ocorreram 3.449 nascimentos, sendo 81,0% (2.799) dos bebês com residência na zona urbana da cidade de Pelotas (RS). Dentre eles, 29 nasceram fora do hospital, porém foram incluídos no estudo por terem sido encaminhados para lá logo após o parto. Dez crianças tiveram alta hospitalar precoce, não sendo localizadas posteriormente. Foram excluídas 26 mães por serem HIV-positivo e 22 recusaram-se a participar do estudo. Portanto, na triagem hospitalar, a população final entrevistada foi de 2.741 mães, representando 98,0% de todos os nascimentos da populaçãoalvo. Dessa amostra, 973 foram selecionados de forma aleatória para acompanhamento domiciliar no primeiro, terceiro e sexto mês de vida. No acompanhamento do primeiro mês, 951 questionários foram respondidos e 940, no terceiro mês, com 2,3 e 3,4% de perdas, respectivamente. Na distribuição da amostra, conforme características demográficas, socioeconômicas e reprodutivas, não se observou diferença estatisticamente significativa entre a população da triagem hospitalar e a amostra selecionada para o acompanhamento domiciliar. A Tabela 1 apresenta as características da população estudada. Nota-se que a maioria das mães (66,2%) e dos pais (66,6%) tinha idade entre 20 e 34 anos e 42,7% das mulheres estavam tendo seu primeiro filho. A maioria das mães (67,6%) não trabalhava e tinha renda familiar de, no máximo, três salários-mínimos; 43,2% das mães possuíam entre cinco e oito anos de escolaridade. Aproximadamente 77,1% das mulheres fizeram pelo menos seis consultas de pré-natal e 23,5% fumaram durante a gravidez. Quanto ao sexo dos bebês, 50,3% eram meninos; 12,3% nasceram com idade gestacional inferior a 37 semanas e o baixo peso ao nascer foi identificado em 8,2%. Em relação ao padrão alimentar, não foram observadas diferenças significativas quanto ao sexo dos bebês. No acompanhamento de um mês, 60,0% das crianças estavam em aleitamento materno exclusivo e cerca de 10,0% já haviam desmamado. O aleitamento predominante ocorria em 16,0 da amostra e 14,0% dos bebês amamentados também estavam recebendo outro tipo de leite. Aos três meses, 29,0% haviam sido desmamados e somente 39,0% recebiam leite materno exclusivo (Tabela 2). Alimentos sólidos eram utilizados por 4,5% dos bebês amamentados e outro leite por 22,0%. Observou-se que, de todos os bebês da amostra (940), 28,0% recebiam outro leite sem diluição. A utilização de leite em pó ocorreu em 7,0% da amostra. Os principais

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Alimentação nos primeiros três meses de vida dos bebês de uma coorte na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul

Tabela 1 - Características da amostra estudada

Renda familiar* <1 1,1–3 3,1–6 >6 Idade paterna† <20 20–34 ≥35 Cor paterna Branca Outra Escolaridade paterna‡ 0–4 5–8 ≥9 Ignorada Idade materna† <20 20–34 ≥35 Cor materna Branca Outra Escolaridade materna‡ 0–4 5–8 ≥9 Trabalho materno externo Sim Não Primiparidade Sim Não Número de consultas pré-natal 0–5 ≥6 Tabagismo durante a gravidez Sim Não Tempo de gestação <37 semanas ≥37 semanas Sexo do bebê Masculino Feminino Peso do recém-nascido <2500g ≥2500g Total

n

%

606 1.293 532 310

22,1 47,2 19,4 11,3

184 1.825 732

6,7 66,6 26,7

2.037 704

74,3 25,7

468 1.213 883 177

17,1 44,3 32,2 6,5

558 1.815 368

20,4 66,2 13,4

2.040 701

74,4 25,6

532 1.183 1.026

19,4 43,2 37,4

887 1.854

32,4 67,6

1.170 1.571

42,7 57,3

627 2.114

22,9 77,1

643 2.098

23,5 76,5

338 2.403

12,3 87,7

1.379 1.362

50,3 49,7

226 2.515 2.741

8,2 91,8 100,0

*Em salários-mínimos; †em anos completos; ‡em anos completos de aprovação

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motivos apontados pelas mães para introdução precoce de outros alimentos, ou outro leite, em ambas as idades, foram fome e cólica do bebê. Houve aumento no uso de chupeta, de 56,0 para 66,0%, entre os 30 e 90 dias de vida. O principal motivo para o uso foi a mãe referir que acalmava o bebê (55,5%). Quanto ao uso de mamadeira, evidenciou-se que, aos três meses, 59,0% usavam este utensílio na alimentação e, apenas 2,1 e 7,0% utilizavam xícara/copo e colher, respectivamente. As Tabelas 3 e 4 mostram a análise bivariada dos fatores relacionados ao desmame precoce da amostra estudada aos 30 e 90 dias de vida. O fato de a mãe não trabalhar fora do lar, tabagismo durante a gravidez, escolaridade paterna inferior a quatro anos e uso de chupeta estiveram associados ao desmame no primeiro mês de vida. As mães que fumaram durante a gravidez tiveram um risco 67,0% maior de desmamarem seus filhos. No terceiro mês, tabagismo durante a gravidez, escolaridade paterna e uso de chupeta continuaram sendo fatores associados ao desmame precoce. Além destes, foi observado que mães com idade inferior a 20 anos, de cor branca e que não viviam com companheiro, apresentaram maior risco para desmamarem seus bebês prematuramente. A mãe sem intenção de amamentar o filho na visita perinatal teve um risco cerca de duas vezes maior de desmamar precocemente do que aquelas com intenção de amamentar. Os bebês usuários de mamadeira mostraram maior probabilidade de não estar sendo amamentados nas visitas de acompanhamento. Na análise multivariada do primeiro mês, foram incluídas as seguintes variáveis: escolaridade paterna, intenção de amamentar, trabalho materno externo, tabagismo durante a

Tabela 2 - Padrão alimentar das crianças de uma coorte de bebês nascidos na cidade de Pelotas (RS)

Padrão alimentar Aleitamento materno exclusivo1 Aleitamento materno2 Desmame3

1° mês (n=951) n % 573 60,0

3° mês (n=940) n % 363 39,0

860

90,4

665

70,7

91

9,6

275

29,3

Crianças que recebem somente leite materno, diretamente da mama ou extraído e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos; 2crianças que ingerem qualquer quantidade de leite materno, independentemente de receberem outro alimento ou líquido, incluindo leite não humano; 3 crianças que não recebem leite materno (OMS/OPAS, 1991) 1

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Cristina Corrêa Kaufmann et al

Tabela 3 - Análise bivariada dos fatores associados ao desmame precoce com um mês de vida

Renda familiar* ≤1 1,01–3,0 3,1–6,0 >6 Escolaridade paterna† 0–4 5–8 ≥9 Escolaridade materna‡ 0–4 5–8 ≥9 Cor materna Branca Outra Idade materna† ≤19 20–29 30–34 ≥35 Mãe vive com companheiro Sim Não Intenção de amamentar Sim Não Trabalho materno externo Sim Não Primiparidade Sim Não Número de consultas pré-natal 0–5 ≥6 Tabagismo durante a gravidez Sim Não Tempo de gestação <37 semanas ≥37 semanas Peso do recém-nascido <2500g ≥2500g Uso de bico ou chupeta Sim Não Total

Desmame precoce Sim Não n (%) n (%)

RR (IC95%)

22 (24,2) 39 (42,9) 18 (19,8) 12 (13,2)

168 (19,5) 412 (47,9) 175 (20,3) 105 (12,2)

1,13 (0,58–2,19) 0,84 (0,46–1,56) 0,91 (0,45–1,82) 1,00

25 (27,5) 42 (46,2) 24 (26,4)

139 (16,2) 439 (51,0) 282 (32,8)

1,94 (1,15–3,29) 1,11 (0,69–1,80) 1,00

20 (22,0) 33 (36,3) 38 (41,8)

157 (18,3) 362 (42,1) 341 (39,7)

1,13 (0,68–1,88) 0,83 (0,53–1,30) 1,00

70 (76,9) 21 (23,1)

626 (72,8) 234 (27,2)

1,22 (0,77–1,95) 1,00

19 (20,9) 38 (41,8) 15 (16,5) 19 (20,9)

158 (18,4) 441 (51,3) 138 (16,0) 123 (14,3)

0,80 (0,44–1,46) 0,59 (0,35–1,00) 0,73 (0,39–1,39) 1,00

74 (81,3) 17 (18,7)

722 (84,0) 138 (16,0)

1,00 1,18 (0,72–1,94)

86 (94,5) 5 (5,5)

856 (99,5) 4 (0,5)

23 (25,3) 68 (74,7)

310 (36,0) 550 (64,0)

1,00 1,59 (1,01–2,51)

38 (41,8) 53 (58,2)

350 (40,7) 510 (59,3)

1,04 (0,70–1,55) 1,00

22 (25,3) 65 (74,7)

187 (22,1) 660 (77,9)

1,17 (0,74–1,86) 1,00

33 (36,3) 58 (63,7)

651 (75,7)

1,67 (1,12–2,49) 1,00

16 (17,6) 75 (82,4)

94 (10,9) 766 (89,1)

1,63 (0,99–2,69) 1,00

12 (13,2) 79 (86,8)

65 (7,6) 795 (92,4)

1,72 (0,98–3,02) 1,00

78 (85,7) 13 (14,3) 91 (100)

457 (53,1) 403 (46,9) 860 (100)

4,67 (2,63–8,27) 1,00

1.00 6,09 (3,28–11,29)

Valor p 0,75

0,02

0,84

0,47 0,28

0,62 <0,01 0,05 0,93 0,58 0,02 0,09 0,10 <0,01

*Em salários-mínimos; †em anos completos; ‡em anos completos de aprovação; RR (IC95%): risco relativo de estar em desmame e intervalo de confiança de 95%

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Alimentação nos primeiros três meses de vida dos bebês de uma coorte na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul

Tabela 4 - Análise bivariada dos fatores associados ao desmame precoce com três meses de vida

Renda familiar* ≤1 1,01–3,0 3,1–6,0 >6 Escolaridade paterna† 0–4 5–8 ≥9 Escolaridade materna‡ 0–4 5–8 ≥9 Cor materna Branca Outra Idade materna† ≤19 20–29 30–34 ≥35 Mãe vive com companheiro Sim Não Intenção de amamentar Sim Não Trabalho materno externo Sim Não Primiparidade Sim Não Número de consultas pré-natal 0–5 ≥6 Tabagismo durante a gravidez Sim Não Tempo de gestação <37 semanas ≥37 semanas Peso do recém-nascido <2500g ≥2500g Uso de bico ou chupeta Sim Não Uso de mamadeira Sim Não Total

Desmame precoce Sim Não n (%) n (%)

RR (IC95%)

50 (18,2) 140 (50,9) 57 (20,7) 28 (10,2)

137 (20,6) 305 (45,9) 135 (20,3) 88 (13,2)

1,11 (0,74–1,65) 1,30 (0,92–1,85) 1,23 (0,83–1,82) 1,00

58 (21,1) 145 (52,7) 72 (26,2)

104 (15,6) 328 (49,3) 233 (35,0)

1,52 (1,14–2,02) 1,30 (1,02–1,66) 1,00

56 (20,4) 117 (42,5) 102 (37,1)

116 (17,4) 274 (41,2) 275 (41,4)

1,20 (0,92–1,58) 1,11 (0,88–1,38) 1,00

214 (77,8) 61 (22,2)

475 (71,4) 190 (28,6)

1,28 (1,00–1,63) 1,00

66 (24,0) 133 (48,4) 40 (14,5) 36 (13,1)

111 (16,7) 340 (51,1) 110 (16,5) 104 (15,6)

1,45 (1,03–2,04) 1,09 (0,80–1,50) 1,04 (0,70–1,53) 1,00

217 (78,9) 58 (21,1)

570 (85,7) 95 (14,3)

1,00 1,37 (1,09–1,73)

269 (97,8) 6 (2,2)

662 (99,5) 3 (0,5)

1,00 2,31 (1,44–3,70)

83 (30,2) 192 (69,8)

246 (37,0) 419 (63,0)

1,00 1,25 (1,00–1,55)

120 (43,6) 155 (56,4)

266 (40,0) 399 (60,0)

1,11 (0,91–1,36) 1,00

68 (25,2) 202 (74,8)

138 (21,1) 517 (78,9)

1,17(0,94–1,47) 1,00

87 (31,6) 188 (68,4)

152 (22,9) 513 (77,1)

1,36 (1,10–1,67) 1,00

39 (14,2) 236 (85,8)

70 (10,5) 595 (89,5)

1,26 (0,96–1,66) 1,00

29 (10,5) 246 (89,5)

47 (7,1) 618 (92,9)

1,34 (0,99–1,82) 1,00

249 (90,5) 26 (9,5)

375 (56,4) 290 (43,6)

4,85 (3,31–7,10) 1,00

274 (99,6) 1 (0,4) 275 (100)

278 (41,8) 387 (58,2) 665 (100)

192,59 (27,15–1.366,30) 1,00

Valor p 0,64

0,01

0,17

0,04 0,03

0,01 0,02 0,05 0,34 0,20 0,01 0,14 0,09 <0,01 <0,01

*Em salários-mínimos; †em anos completos; ‡em anos completos de aprovação; RR (IC95%): risco relativo de estar em desmame e intervalo de confiança de 95%

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gravidez, tempo de gestação, peso do recém-nascido e uso de bico ou chupeta. Mantiveram-se associadas ao desfecho as variáveis: escolaridade paterna (RR=1,94; p=0,02), intenção de amamentar (RR=6,09; p<0,01), tabagismo na gravidez (RR=1,67; p=0,04) e uso de bico ou chupeta (RR=4,67; p<0,01). Para análise multivariada do terceiro mês, foram incluídas as variáveis: escolaridade paterna, escolaridade materna, cor e idade materna, mãe vive com companheiro, intenção de amamentar, trabalho materno externo, número de consultas pré-natal, tabagismo durante a gravidez, tempo de gestação, peso do recém-nascido, uso de bico ou chupeta e uso de mamadeira. Mantiveram-se associadas: menor escolaridade paterna (RR=1,52; p=0,01), cor materna branca (RR=1,28; p<0,01), o fato de a mãe viver com companheiro (RR=1,37; p=0,03), intenção de amamentar (RR=2,31; p=0,02), tabagismo durante a gravidez (RR=1,36; p=0,02), uso de bico ou chupeta (RR=4,85; p<0,01) e uso de mamadeira (RR=192,57; p<0,01).

Discussão O presente estudo avaliou o padrão alimentar de crianças com um e três meses de idade, das quais 60,0 e 39,0% usavam leite materno exclusivo aos 30 e 90 dias, respectivamente. No primeiro mês, 10,0% estavam desmamados, valor triplicado no terceiro mês. Aos 30 dias de vida, verificou-se que 4,5% já utilizavam alimentos sólidos além do leite materno, enquanto 22,0% já recebiam alimentos sólidos e outro leite. A principal limitação desta pesquisa foi a falta de dados coletados quanto à frequência diária tanto do uso de chupeta e utensílios, como de alimentos complementares. Segundo inquérito efetuado nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, a maioria das crianças (87,3%) é amamentada no primeiro mês de vida, destacando-se a região Sul com maior prevalência de aleitamento materno exclusivo em todas as idades(7). Nos estudos realizados em Pelotas (RS), verificou-se que, em 1982, 20,0% das crianças estavam desmamadas já no primeiro mês de vida, contra 15,0% em 1993. A mesma proporção de bebês (73,0%) apresentava aleitamento materno predominante. O aleitamento parcial cresceu de 7,0% (1982) para 12,0% (1993). Aos três meses de idade, houve melhora no padrão de amamentação, pois 37,0% das crianças recebiam aleitamento materno predominante em 1982, aumentando para 48,0% em 1993. A mediana de aleitamento materno passou de 3,1 meses, em 1982, para 6,8 meses em 2004(8). No entanto, a duração

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do aleitamento materno exclusivo confirma uma tendência mundial: embora tenha ocorrido grande avanço, esta prática está distante do preconizado pela OMS(9). A introdução de alimentos complementares verificada no presente estudo, foi considerada muito precoce. A introdução de líquidos que não sejam o leite materno em crianças menores de seis meses de vida é, muitas vezes, desnecessária e prejudicial, pois pode levar à diminuição da frequência e intensidade de sucção, reduzindo a produção de leite materno. Além disso, alguns alimentos podem interferir na absorção de ferro, causando deficiência desse nutriente no bebê(4,10). Figueiredo et al(11) descreveram ocorrer a introdução de água, chás e leite de vaca antes dos 90 dias de idade na maioria das crianças estudadas em São Paulo, sendo a introdução de água ou chá uma prática frequente, principalmente nos países em desenvolvimento. Uma baixa suplementação de ferro foi observada, mostrando o descumprimento das recomendações de utilização do suplemento, considerado fundamental para os bebês que não estão recebendo leite materno no primeiro ano de vida(2). Vários fatores parecem interferir negativamente tanto no estabelecimento quanto na manutenção da amamentação em tempo adequado. Entre eles, a gravidez cada vez mais precoce(12), o baixo peso ao nascer(13), a primiparidade(12) e a necessidade da mãe de trabalhar fora de casa(11,14). A saída materna poderia estar associada ao desmame precoce devido ao retorno prematuro das mães ao trabalho antes do término da licença maternidade, afastando o bebê da mãe, o que mostra a importância de intensificar a orientação no período pré-natal sobre a necessidade de amamentar nos primeiros meses de vida. Revisão sistemática mostrou que mães com mais de 25 anos(15), de cor branca(16) e com maior renda e escolaridade(15-16) amamentaram por mais tempo e introduziram alimentos complementares mais tardiamente(17). O tabagismo durante a gravidez aumentou consideravelmente o risco de desmame precoce no primeiro e terceiro mês de vida. Existe a possibilidade de que os mesmos fatores emocionais que levam ao tabagismo interfiram de forma negativa na motivação da mulher para amamentar(18). A menor escolaridade paterna também se apresentou associada ao desmame nos dois meses em estudo. Possivelmente, os pais com maior escolaridade estejam mais bem informados sobre os benefícios da amamentação(19). Vários estudos, assim como o atual, identificam o uso de chupeta como determinante da interrupção do aleitamento materno(15,20). Esta relação parece ser bastante complexa e, para alguns autores, o uso de chupeta parece contribuir para aliviar

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Alimentação nos primeiros três meses de vida dos bebês de uma coorte na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul

aquelas mães que não se sentem totalmente à vontade com a amamentação(21). É possível que a chupeta seja um marcador de dificuldades no aleitamento e não o causador direto do desmame(20,21). Em 1993 na cidade de Pelotas, a frequência do uso de chupeta no primeiro mês de vida foi de 67,0% e de 80,0%, no terceiro mês(22). O principal motivo descrito pelas mães para usar a chupeta foi acalmar o bebê. Assim, nota-se a importância das consultas pré-natal e do acompanhamento do bebê na puericultura para esclarecimentos e orientação. Embora exista a recomendação de utilizar copo/xícara e colher para oferecer alimentos complementares(1,2), os resultados mostraram baixo índice de utilização destes utensílios e um grande e preocupante número de crianças recebendo mamadeira aos três meses de idade. O uso da mamadeira, na faixa etária estudada, parece estar associado, de forma significativa, com o desmame precoce. Porém, não se sabe se quem recebe mamadeira já desmamou ou se desmamou porque recebeu mamadeira (causalidade reversa). Em 1999, uma pesquisa nacional revelou que a prática da mamadeira é frequente em crianças menores de um ano de idade no Brasil(23). Além de interferir nas funções de mastigação e deglutição(24), sabe-se que pode influenciar negativamente a técnica de amamentação(25). É considerada fonte de contaminação para as crianças e um dos fatores de risco para ocorrência de otite média(26). Além disso, a criança com alimentação mista pode desenvolver uma técnica incorreta de sucção no seio materno(27); quando introduzida precocemente, o uso da mamadeira pode gerar “confusão de bicos”, devido às diferenças existentes entre a sucção na mama e no bico artificial(28).

Nota-se diferença entre os resultados de estudos realizados em várias regiões do Brasil, no entanto, estes apontam ser a prática de aleitamento materno exclusivo inferior à preconizada pela OMS e que as crianças recebem alimentos complementares precocemente, principalmente líquidos, frutas, sopas e papa, o que pode comprometer a saúde infantil(23,29,30). Os resultados encontrados nesta pesquisa sugerem melhora do padrão alimentar das crianças nascidas na cidade de Pelotas (RS) nos primeiros três meses de vida em relação aos anos anteriores, porém inferior aos índices ideais preconizados pela OMS. Isto ressalta a necessidade de haver incentivo à educação e programas que estimulem a prática de aleitamento materno nos primeiros meses de vida, assim como de intensificar as orientações durante o pré-natal para que as crianças possam receber a alimentação de forma adequada e, desta maneira, melhorar a saúde infantil no país. Apesar das diversidades regionais, sabe-se que o desmame precoce ainda ocorre e que as medidas para promover e proteger o aleitamento materno são essenciais. O conhecimento da situação local e dos fatores associados ao desmame precoce permitirá a manutenção de medidas de promoção e prevenção, não só para a população em que o estudo foi desenvolvido, mas para outros com características semelhantes. Além disso, a baixa utilização de utensílios adequados na alimentação complementar mostra a importância de uma atualização dos profissionais para uma adequada orientação às mães e cuidadores.

Referências bibliográficas 1. Giugliani ER, Victora CG. Complementary feeding. J Pediatr (Rio J) 2000;76 (Suppl 3):S253-62. 2. Brasil - Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Dez passos para uma alimentação saudável. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos [Série A. Normas e Manuais Técnicos]. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 3. Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia. Manual de orientação: alimentação do lactente, alimentação do pré-escolar, alimentação do escolar, alimentação do adolescente, alimentação na escola. [cited 2012 Jan 18]. São Paulo: SBP; 2006. Available from: www.sbp.com.br/img/manuais/ manual_alim_dc_nutrologia.pdf 4. Giugliani ER, Victora CG. Normas alimentares para crianças brasileiras menores de dois anos (embasamento científico). Brasília: OMS/OPAS; 1997. 5. Monte CM, Giugliani ER. Recommendations for the complementary feeding of the breastfed child. J Pediatr (Rio J) 2004; 80 (Suppl 5):S131-41. 6. César JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores JA. Impact of breast feeding on admission for pneumonia during postneonatal period in Brazil: nested case-control study. BMJ 1999;318:1316-20. 7. Sena MC, Silva EF, Pereira MG. Prevalence of breastfeeding in Brazilian capital cities. Rev Assoc Med Bras 2007;53:520-4.

164

8. Victora CG, Matijasevich A, Santos IS, Barros AJ, Horta BL, Barros FC. Breastfeeding and feeding patterns in three birth cohorts in Southern Brazil: trends and differentials. Cad Saude Publica 2008;24 (Suppl 3):S409-16. 9. World Health Organization. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: WHO; 2003. 10. Wayland C. Breastfeeding patterns in Rio Branco, Acre, Brazil: a survey of reasons for weaning. Cad Saude Publica 2004;20:1757-61. 11. Figueiredo CG, Sartonelli DS, Zan TAB, Garcia E, Silva LC, Carvalho FLP, Pascotto RC, Macri S, Cardoso MA. Inquérito de avaliação infantil em São Jos�� do Rio Preto, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica 2004;20:172-9. 12. Oliveira LP, Assis AM, Gomes GS, Prado MS, Barreto ML. Breastfeeding duration, infant feeding regimes, and factors related to living conditions in the city of Salvador, Bahia, Brazil. Cad Saude Publica 2005;21:1519-30. 13. Clements MS, Mitchell EA, Wright SP, Esmail A, Jones DR, Ford RP. Influences on breastfeeding in southeast England. Acta Paediatr 1997;86:51-6. 14. Araújo OD, Cunha AL, Lustosa LR, Nery IS, Mendonça RC, Campelo SM. Breastfeeding: factors that cause early weaning. Rev Bras Enferm 2008;61:488-92. 15. Susin LR, Giugliani ER, Kummer SC. Influence of grandmothers on breastfeeding practices. Rev Saude Publica 2005;39:141-7.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):157-65.


Cristina Corrêa Kaufmann et al

16. Silveira RB, Albernaz E, Zuccheto LM. Factors associated with the initiation of breastfeeding in a city in the south of Brazil. Rev Bras Saude Matern Infant 2008;8:35-43. 17. Dennis CL. Breastfeeding initiation and duration: a 1990-2000 literature review. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002;31:12-32. 18. Silveira FJ, Lamounier JA. Factors associated with breastfeeding duration in three cities in the region of Alto Jequitinhonha, Minas Gerais, Brazil. Cad Saude Publica 2006;22:69-77. 19. Littman H, Medendorp SV, Goldfarb J. The decision to breastfeed: the importance of father’s approval. Clin Pediatr (Phila) 1994;33:214-9. 20. Kramer MS, Barr RG, Dagenais S, Yang H, Jones P, Ciofani L et al. Pacifier use, early weaning, and cry/fuss behavior: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:322-6. 21. Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier use and short breastfeeding duration: cause, consequence, or coincidence? Pediatrics 1997;99:445-53. 22. Victora CG, Tomasi E, Olinto MT, Barros FC. Use of pacifiers and breastfeeding duration. Lancet 1993;341:404-6. 23. Brasil - Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde - área de saúde

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):157-65.

da criança. Prevalência de aleitamento materno nas capitais brasileiras e no Distrito Federal. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 24. Karjalainen S, Rönning O, Lapinleimu H, Simell O. Association between early weaning, non-nutritive sucking habits and occlusal anomalies in 3-year-old finnish children. Int J Paediatr Dent 1999;9:169-73. 25. França MC, Giugliani ER, Oliveira LD, Weigert EM, Santo LC, Köhler CV et al. Bottle feeding during the first month of life: determinants and effect on breastfeeding technique. Rev Saude Publica 2008;42:607-14. 26. Tully SB, Bar-Haim Y, Bradley RL. Abnormal tympanography after supine bottle feeding. J Pediatr 1995;126:S105-11. 27. Righard L. Early enhancement of successful breast-feeding. World Health Forum 1996;17:92-7. 28. Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. J Pediatr 1995;126:S125-9. 29. Marchioni DM, Latorre MR, Szarfarc SC, Souza SB. Complementary feeding: study on prevalence of food intake in two health centers of São Paulo city. Arch Latinoam Nutr 2001;51:161-6. 30. Soares NT, Guimarães AR, Sampaio HA, Almeida PC, Coelho RR. Alimentary profile of infants in slum areas of Fortaleza, Brazil. Rev Nutr 2000;13:167-76.

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Artigo Original

Prevalência do uso de chupeta em lactentes amamentados e não amamentados atendidos em um hospital universitário Prevalence of pacifier among breastfed and not breastfed infants attending a university hospital Silvia Diez Castilho1, Renan Capitani Casagrande2, Carolina Roman Rached2, Luciana Bertoldi Nucci3

RESUMO

Objetivo: Avaliar a prevalência do uso da chupeta em relação ao tipo de aleitamento, as razões das mães para introduzi-la ou não e os fatores associados à mudança de opinião quanto à sua intenção inicial a esse respeito. Métodos: Estudo transversal que avaliou 642 crianças (0–12 meses) atendidas no Hospital da Pontifícia Universidade Católica de Campinas quanto ao tipo de alimentação e uso de chupeta. A mãe foi questionada sobre sua intenção inicial quanto à chupeta, quanto ao seu uso e, se utilizada, porquê. Após análise descritiva, aplicou-se a regressão logística para verificar a associação da chupeta com a amamentação. Resultados: A prevalência de uso de chupeta foi de 48% (IC95% 44–52), sendo maior entre as crianças não amamentadas (70%) comparadas às amamentadas (36%; p=0,029). Das que estavam em aleitamento exclusivo, 29% usavam chupeta (p<0,001). A chance de ser amamentada foi menor nas crianças com chupeta (OR=0,22; IC95% 0,15–0,33). Observou-se que 60% das mães mudaram de opinião quanto à intenção de introduzir a chupeta. O principal motivo alegado pelas mães que pretendiam dar a chupeta e não deram foi que a criança a rejeitou (95%) e, dentre as que não pretendiam e introduziram a chupeta, foi acalmar a criança (72%). Conclusões: A prevalência de uso da chupeta é elevada, sendo maior entre crianças não amamentadas; entre as

Instituição: Ambulatório de Pediatria do Hospital e Maternidade Celso Pierro (PUC-Campinas), Campinas, SP, Brasil 1 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp); Professora da PUC-Campinas, Campinas, SP, Brasil 2 Acadêmicos da Faculdade de Medicina da PUC-Campinas, Campinas, SP, Brasil 3 Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Professora do Centro de Ciências da Vida da PUC-Campinas, Campinas, SP, Brasil

amamentadas, é menor naquelas que recebem aleitamento exclusivo. A maioria das mães referiu ter mudado sua opinião inicial quanto ao uso da chupeta. Poucas mostraram preocupação com a possibilidade de seu uso interferir na amamentação. Palavras-chave: chupetas; aleitamento materno; desmame. ABSTRACT

Objective: To evaluate the prevalence of pacifier use in relation to breastfeeding, to find out the reasons why mothers planned or not to introduce this habit and the arguments for changing their minds about the pacifier used. Methods: Cross sectional study comprising 642 motherinfant pairs (0–12months) at a University Hospital, in Campinas, São Paulo, Brazil. The mother was questioned about her original intention regarding the pacifier, the current outcome and the explanation for changing or not her mind. After a descriptive analysis, the logistic regression was applied to verify the association between the pacifier and breastfeeding. Results: The prevalence of pacifier use was 48% (95%CI 44–52), being greater among non-breastfeed infants (70%) compared those breastfed (36%; p=0.029). Among the infants exclusively breastfed, 29% used pacifier (p<0.001). The chance to be breastfed was smaller when the infant

Endereço para correspondência: Silvia Diez Castilho Avenida Princesa D’Oeste, 1.144 apto 171 – Jardim Paraíso CEP 13100-040 – Campinas/SP E-mail: sdiezcast@puc-campinas.edu.br Fonte financiadora: Bolsa de Iniciação Científica do Fundo de Apoio à Iniciação Científica (FAPIC/Reitoria) da PUC-Campinas Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 2/2/2011 Aprovado em: 17/10/2011

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Silvia Diez Castilho et al

used a pacifier (OR=0.22; 95%CI 0.15–0.33). Among the mothers, 60% changed their minds regarding their previous intention about pacifier use. The main reasons for changing plans were: infant rejection (95% – for those who wanted to use the pacifier), and to soothe the baby (72% – for those who initially did not want to use the pacifier). Conclusions: The prevalence of pacifier use is high. This habit is more frequent among non-breastfed infants; among the breastfed ones, it is less frequent for those exclusivelybreastfed. The majority of mothers changed their minds regarding their initial plans about pacifier use. Few worried about the possibility that the pacifier could interfere on breastfeeding. Key-words: pacifiers; breast feeding; weaning.

Federal (PPAM), publicada em 2009(9), mostrou um avanço da amamentação no país e uma diminuição do hábito da chupeta por região e capital de cada estado, se comparado aos dados de 1999(10), mas esses índices ainda estão aquém do desejado. Com o objetivo de conhecer o comportamento dos pais e os fatores que influenciam na decisão quanto à introdução da chupeta, investigou-se a prevalência do hábito da chupeta em pacientes atendidos no Ambulatório de Pediatria do Hospital da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) em relação ao tipo de aleitamento, as razões das mães para introduzi-la, ou não, e os fatores que fizeram-nas mudar, ou não, de opinião em relação à sua intenção inicial. Esse conhecimento pode ajudar os profissionais da saúde a melhor orientar os pais.

Introdução

Método

O uso da chupeta vem sendo alvo de discussão desde a década de 1970, quando teve início o movimento de incentivo ao aleitamento materno(1). A Organização Mundial da Saúde (OMS) proibiu a propaganda de chupetas, pois se atribui a elas a confusão de bicos, que impede o estabelecimento da amamentação e favorece o desmame(2-4). A Iniciativa Hospital Amigo da Criança surgiu com o propósito de mobilizar a equipe de saúde no sentido de promover, proteger e apoiar o aleitamento materno, na tentativa de evitar o desmame e suas consequências sobre a morbimortalidade infantil(5). Os fundamentos das práticas necessárias para que se dê esse suporte às mães foram resumidos nos “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno” e incluem “não oferecer bicos ou chupetas”(5). Atribui-se ainda ao uso de bicos artificiais (chupeta e mamadeira), alterações no desenvolvimento crânio-facial, que podem levar à respiração bucal, deformidades dentárias, maior predisposição a infecções de vias aéreas, problemas de fonação, dentição, mastigação e deglutição, que acabam por comprometer a saúde da criança(6,7). Embora no campo da Psicologia não se encontre motivo para contraindicar a chupeta, outras áreas da saúde apontam mais efeitos deletérios do que benéficos decorrentes de seu uso(8). Em geral, os prejuízos estão vinculados à época de início, duração, frequência e intensidade do hábito(8). Apesar do posicionamento das entidades promotoras de saúde contra o uso indiscriminado da chupeta, esta continua sendo oferecida aos lactentes. A II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito

Dados de 642 binômios mãe-filho foram coletados no período de agosto de 2009 a março de 2010 entre as crianças agendadas para consulta nos Ambulatórios de Pediatria (Sistema Única de Saúde – SUS – e convênio) do Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC-Campinas. Todos os pacientes matriculados até um ano de idade e acompanhados por suas mães foram convidados a participar. Cada binômio foi abordado apenas uma vez (estudo observacional, descritivo, transversal), sendo incluídos aqueles cujas mães assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para o cálculo da amostra foram considerados os dados da PPAM de 1999(10) que apontavam 66% de prevalência do uso de chupeta, em São Paulo (capital), em crianças menores de um ano. Utilizando o plano amostral proposto por Callegari-Jaques(11), foram calculados tamanhos de amostra para os diferentes níveis alfa e erros em dois cenários (prevalência de 66 e 50%). Para prevalência de 66%, alfa de 5% e erro de 5%, o tamanho da amostra seria de 345 sujeitos. Considerando-se que, com a melhora dos índices de amamentação, esperava-se encontrar menor prevalência de uso de chupeta, optou-se por estimar a prevalência em 50%, com alfa de 5% e erro de 5%, sendo necessários 385 binômios. Como uma segunda etapa do trabalho foi estudar os fatores associados ao uso de chupeta, a coleta de dados continuou até atingir a amostra necessária para a análise de regressão logística. As entrevistas foram realizadas após a consulta pediátrica por dois pesquisadores previamente treinados, que se revezavam para cobrir os horários do ambulatório.

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Prevalência do uso de chupeta em lactentes amamentados e não amamentados atendidos em um hospital universitário

Resultados Dos 642 binômios avaliados, 90 (14%) mães eram adolescentes, 390 (61%) tinham segundo grau completo e 44 (7%) nível superior, 522 (81%) união estável, 400 (62%) não tinham emprego e, daquelas que trabalhavam, 97 (40%) ainda estavam de licença. Observou-se que 583 (91%) mães fizeram pelo menos seis consultas de pré-natal; 618 (96%) afirmaram ter recebido em algum momento (pré-natal, maternidade ou consulta pediátrica) orientação sobre a amamentação e 417 (65%) orientação sobre o uso de chupeta. Das 642 mães, 283

168

(44%) tinham apenas um filho. Apenas 185 (29%) binômios residiam com parentes ou amigos. Das 642 crianças, 340 (53%) eram do sexo masculino, 495 (77%) nasceram a termo, a mediana de peso ao nascimento foi de 3112g (570–4810) e 141 (22%) estiveram internadas no período neonatal, com mediana da internação de dez dias (1–150). A distribuição da amostra de acordo com a idade das crianças não privilegiou qualquer faixa etária (Figura 1). A mediana da idade foi de 168,5 dias (5,5 meses) variando de dez a 363 dias. A prevalência da chupeta (309/642) na amostra estudada foi de 48% (IC95% 44–52). Seu uso foi mais frequente entre os meninos (51%) do que nas meninas (45%). Em 34% (160/308) das crianças que usavam chupeta, ela foi introduzida no primeiro mês, sendo que em 77% (123/160), isso ocorreu antes de sete dias de vida. Em relação à alimentação, 65% das crianças avaliadas recebiam leite materno e 35% não estavam sendo amamentadas (Tabela 1). A prevalência de aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses foi de 46%, sendo de 79% nas crianças de até um mês, 64% aos dois meses, 61% aos três meses, 46% aos quatro meses, 23% aos cinco e 9% aos seis meses. O hábito da chupeta foi maior (157/224; 70%; IC95% 64–76) em crianças não amamentadas, se comparadas às amamentadas (151/418; 36%; IC95% 32–41). Das que estavam recebendo leite materno exclusivo, 29% (48/164) usavam

12 10 Frequência (%)

Nessa ocasião, foi aplicado um questionário semiestruturado que contemplava características da mãe (idade, escolaridade, existência de parceiro, número de filhos, trabalho, volta da licença gestante, consultas de pré-natal, orientação sobre amamentação e chupeta, influência externa para introduzi-la, conhecimento sobre seus efeitos), da criança (sexo, idade, tipo de aleitamento, idade gestacional, peso ao nascimento, internação no período neonatal, tempo de internação, idade da introdução da chupeta) e da família (residentes na casa), bem como o tipo de aleitamento e o uso ou não de chupeta nas últimas 24 horas. Para avaliar a intenção da mãe sobre o uso da chupeta por ocasião do nascimento da criança e a justificativa para o desfecho, havia uma pergunta aberta que posteriormente foi categorizada. A prevalência da amamentação foi avaliada de acordo com as definições da Sociedade Brasileira de Pediatria, que está baseada em critérios da OMS(12): (1) Aleitamento materno exclusivo; (2) Aleitamento materno ou amamentados (quando a criança recebe leite materno independentemente de estar recebendo qualquer alimento, incluindo leite não humano), ou seja, os que estão recebendo leite materno exclusivo ou não e os que já recebem alimento complementar (água, chá, suco, papas); (3) Não amamentados (quando recebem leite de vaca ou fórmula, com ou sem alimento complementar). Os dados foram analisados nos pacotes estatísticos R e SPSS. Foram feitas análises de frequência das variáveis e calculados seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Foram aplicados o teste do qui-quadrado (para comparar proporções) e a regressão logística (considerando o aleitamento materno como variável dependente e o uso de chupeta e idade como variáveis independentes). Considerouse significante p<0,05. Este trabalho teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-Campinas.

8 6 4 2 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Idade (meses)

Figura 1 - Frequência de distribuição das crianças da amostra (n=642) de acordo com a faixa etária.

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Silvia Diez Castilho et al

chupeta (IC95% 22–36). O valor p para a comparação entre a proporção das crianças que usavam chupeta e eram amamentadas em relação às não amamentadas foi 0,029 e, entre as que usavam chupeta e eram amamentadas exclusivamente em relação às não amamentadas, foi 0,001. A análise de regressão logística mostrou que a chance de ser amamentada entre as crianças que tinham o hábito da chupeta foi menor quando comparada às que não usavam chupeta (RC=0,22; IC95% 0,15–0,33), independentemente da idade pós-natal, incluída no modelo como covariada. A Tabela 2 resume os motivos alegados pelas mães para mudar a sua intenção inicial quanto ao uso da chupeta. Das 642 mães, 61% (390) pretendiam dar chupeta aos filhos e 39% (252) afirmaram que não. Entre as que tinham a intenção inicial de introduzi-la, 40% (156/390) das

Tabela 1 - Prevalência do hábito da chupeta de acordo com o tipo de aleitamento nas 642 crianças incluídas na amostra

LME LM NLM

Prevalência n % IC95% 163/355 45,9 40,7–51,1 418/642 65,1 61,4–68,8 224/642 34,9 31,2–38,6

Idade em meses Média (±DP) 2,12 (±1,5) 4,58 (±3,1) 7,83 (±2,8)

LME: aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses (163/164, pois um tinha mais de seis meses); LM: aleitamento materno inclui crianças que estão mamando ao seio, independentemente de ser exclusivo ou não; NLM: crianças recebendo outro leite (de vaca ou fórmula) com ou sem alimento complementar

crianças adquiriram o hábito, enquanto 60% (234/390) não usavam chupeta. A justificativa para a não aquisição do hábito em 95% desses 234 binômios foi a rejeição da criança. Das que inicialmente afirmaram ter a intenção de não dar chupeta, 60% (152/252) acabaram fazendo uso da chupeta e 40% (100/252) mantiveram a conduta planejada. Nesse caso, dentre as 152 mães que mudaram de ideia, 72% afirmaram que a chupeta foi introduzida para acalmar a criança.

Discussão A prevalência do uso de chupeta em crianças de até um ano de idade, na população estudada, ainda é alta e os índices de aleitamento materno exclusivo ou não estão abaixo do desejado. O entendimento dos motivos que movem as mães a introduzir a chupeta contribui para que os profissionais da saúde possam atuar de forma a esclarecer as mães sobre os prós e contras do uso da chupeta. Por conta de se tratar de amostra não probabilística, o estudo apresenta limitações. Embora todas as crianças menores de um ano que compareceram à consulta no período estudado tenham sido convidadas a participar, foram incluídos um binômio por família (com a criança menor que um ano) cujos bebês estavam acompanhados pelas mães (pessoas mais adequadas para dar as informações necessárias – amostra não probabilística intencional), que consentiram em participar. Não houve,

Tabela 2 - Análise descritiva dos motivos alegados pelas mães para mudança comportamento em relação à intenção inicial de introduzir o hábito da chupeta e o desfecho

Deram (n=308)

Não deram (n=334)

Pretendiam dar chupeta (n=390) n % Acalma (choro) 143 92,0 Acha bonito 4 3,0 Espaça as mamadas 3 2,0 Não chupa o dedo 4 2,0 2 1,0 Outros* Total 156 100,0 Não aceitou 223 95,0 Causa dependência 3 1,0 Evita o desmame 4 2,0 4 2,0 Outros**       Total 234 100,0

Não pretendiam dar chupeta (n=252) n % Acalma (choro) 109 72,0 Todos usam 2 1,0 Espaça as mamadas 18 12,0 Não chupa o dedo 14 9,0 Orientação profissional 9 6,0 Total 152 100,0 Acha feio 10 10,0 Causa dependência 27 27,0 Evita o desmame 12 12,0 Causa infecção 11 11,0 Não vê necessidade 17 17,0 Orientação profissional 1 1,0 Problemas na dentição 22 22,0 Total 100 100,0

*Evita a Síndrome da Morte Súbita do Berço e dar remédio; **Pai não concordou, evita infecção, problemas de dentição

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Prevalência do uso de chupeta em lactentes amamentados e não amamentados atendidos em um hospital universitário

no entanto, grande número de recusas e o tamanho da amostra foi adequado para avaliar a prevalência do uso de chupeta na população estudada e os argumentos das mães para sua introdução. Estudos transversais não permitem estabelecer relações causais, mas nota-se que a prevalência do uso de chupeta foi maior entre as crianças não amamentadas do que entre as amamentadas e, entre essas, significantemente menor nas que recebem leite materno exclusivo. Vários autores têm sugerido a associação do hábito da chupeta com a diminuição da duração do aleitamento materno(13,14), mas a relação causa-efeito ainda é controversa. A chance da criança que usava chupeta estar sendo amamentada foi 22% menor do que na que não tinha o hábito. Enquanto Karabulut et al(15) relatam evidências de associação, O’Connor et al(16), afirmam não existir tal associação. Esses autores sugerem que outras variáveis, como as dificuldades para amamentar e a intenção da mãe, podem determinar vieses e que o assunto precisa ser mais estudado. O hábito da chupeta esteve presente em 48% dos avaliados. Comparando esse dado com a I PPAM realizada em 1999(10), que apontava a prevalência de 58% no Brasil, 66% na região Sudeste e 66% em São Paulo em crianças menores de 12 meses, nota-se haver melhora. A prevalência acompanhou a redução observada na II PPAM 2009(9), que constatou que 43% das crianças brasileiras menores de um ano usavam chupeta (dados colhidos em 2008), sendo a prevalência de 51% na região Sudeste e em São Paulo. Segundo o Projeto Amamentação e Municípios(13), a proporção de uso de chupeta em Campinas variou entre 55 e 59% em 1999 e, cinco anos depois (2004), tinha caído para 51,5%. A prevalência do aleitamento materno na população estudada (65%) demonstra uma melhora em relação a dados de 2001 da região Noroeste da cidade de Campinas (a mesma em que se encontra localizado o Hospital e Maternidade Celso Pierro), com 56%(17), mas esses índices preocupam, pois tanto a mediana da amamentação exclusiva quanto a de aleitamento são baixas, se comparadas ao preconizado pela OMS(18). Diante deste quadro é interessante observar que, embora 96% das mães afirmassem ter recebido orientação sobre amamentação e 65% sobre o uso de chupeta, a prevalência do hábito continua alta. O discurso sobre a chupeta pode variar na dependência do que o profissional consultado deseja privilegiar; no entanto, a decisão de introduzi-la cabe aos pais que devem ser esclarecidos a respeito de seus efeitos(8). Este estudo fornece informações que permitem

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avaliar os motivos que contribuem para que as mães ofereçam chupetas aos filhos. Embora a chupeta tenha mais efeitos deletérios do que benéficos(8), o mito de que ela acalma a criança parece predominar sobre qualquer outra informação passada aos pais, pois 92% das mães que tinham a intenção de introduzi-la e 72% das que não tinham essa intenção afirmaram que ofereceram a chupeta para aquietar os filhos. Ao sugar o seio, a criança satisfaz tanto suas necessidades nutricionais quanto emocionais(19). O conceito de que a chupeta acalma costuma ser passado de mãe para filha e muitas a oferecem para aplacar o choro, postergando a mamada, quando na verdade a criança está com fome(20). Observa-se que nesses dois grupos aparecem mães (2% das que pretendiam dar e 12% entre as que não pretendiam dar a chupeta) que disseram ter introduzido a chupeta para espaçar as mamadas. Essa conduta, se iniciada antes do estabelecimento da amamentação, pode levar ao desmame, tanto pela confusão de bicos como pela falta de estímulo que determina a diminuição da produção de leite. A chupeta foi, em geral, introduzida no primeiro mês e, mais especificamente, na primeira semana de vida, fato concordante com outras pesquisas(14,21). Howard et al(22) observaram que o uso da chupeta se correlaciona tanto com o tempo de amamentação exclusiva quanto com o tempo de duração do aleitamento materno. De acordo com Binns e Scott(23), isso ocorre porque a mãe oferece o seio com menor frequência e a falta de estímulo reduz a produção de leite. As campanhas em favor do aleitamento materno salientam esses efeitos deletérios da chupeta, mas tais campanhas não parecem sensibilizar suficientemente as mães(5). Entre as mães que ofereceram a chupeta, algumas (9% das que não pretendiam introduzi-la e 3% das que pretendiam) o fizeram para evitar que a criança chupasse o dedo. O conceito de que sucção digital é pior do que o hábito da chupeta também está arraigado na população. No entanto, tanto a sucção do dedo quanto a da chupeta, segundo Larsson(24), só levam à má oclusão dentária se continuadas após três a quatro anos. Quando o hábito é abandonado antes dessa idade, o contato entre os incisivos superiores e inferiores se restabelece, tendendo a normalizar a mordida (aberta e/ou cruzada) espontaneamente(25). É interessante observar que 6% das mães que não pretendiam dar chupeta o fizeram por orientação de algum profissional da saúde. Como o estímulo da sucção pode ser utilizado para antecipar a alimentação por via oral em recém-nascidos

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Silvia Diez Castilho et al

inicialmente alimentados por sonda nasogástrica(8,26), o hábito pode ter sido introduzido nas crianças prematuras e/ou que ficaram internadas no período neonatal. Em meados da última década, surgiram estudos que sugeriam a chupeta como fator protetor para a Síndrome da Morte Súbita do Berço (SMSB) e uma mãe decidiu introduzila com este objetivo. Enquanto esse efeito continua sendo contestado, pois as opiniões a respeito divergem(27). Um estudo caso-controle conduzido na Alemanha apontou que a amamentação reduz o risco da SMSB em 50% e, como a chupeta induz ao desmame, deve-se refletir antes de sugeri-la com essa finalidade(8,28). Entre as mães que inicialmente pretendiam dar chupeta e não deram, a maioria (95%) alegou que, apesar de tentarem, a criança recusou seu uso. A sucção do seio, quando oferecida de forma irrestrita, demanda força e satisfaz não só a fome da criança quanto seu desejo de sugar(29). No entanto, quando a criança é alimentada na mamadeira, sua fome é satisfeita, mas não a pulsão relativa à sucção. É de se esperar, portanto, que o incentivo à amamentação em regime de livre demanda diminua a prevalência do uso de chupeta. Apenas 2% das mães desse grupo disseram que não fizeram uso da chupeta para evitar o desmame. Esse dado preocupa, pois parece apontar para o fato de que poucas mães mudaram de opinião frente ao discurso em favor do aleitamento materno. As mães que não pretendiam dar a chupeta e não a introduziram justificaram sua decisão com argumentos mais coerentes: 27% alegaram que o hábito cria dependência e, posteriormente, seria difícil tirar a chupeta da criança. A sucção é um reflexo inato que garante a sobrevivência no início da vida. Como satisfaz a libido, este comportamento tende a ser repetido, tornando-se inconsciente e transformando-se em hábito, que normalmente vai sendo abandonado à medida

que a criança passa para outras fases do desenvolvimento(29). Quando a chupeta é oferecida de forma irrestrita, a criança pode fixar o hábito e ter mais dificuldade em abandoná-lo. Enquanto 12% das mães não introduziram chupeta por temerem o desmame, quase o dobro (22%) referiu preocupação com a possibilidade de a chupeta levar à deformidade da arcada dentária. Embora a chupeta possa determinar alterações de arcada dentária, estudos demonstram que as deformidades dependem, além da intensidade e do tempo de início e descontinuidade de uso já referidos, da posição em que ela é mantida, padrão de crescimento da face e tonicidade da musculatura orofacial8. Motivos estéticos, numa sociedade que valoriza a aparência, acabam por ter maior peso do que outros que não são tão facilmente compreendidos pela maioria da população. Preocupações com a possibilidade de infecções foram apontadas por 11% das mães para não introduzir a chupeta, o que se mostra correto, uma vez que a chupeta serve de veículo de transmissão de infecções tais como otites, candidíase oral, cáries e enteroparasitoses(8,27,30,31). Concluindo, a prevalência do uso de chupeta na população estudada está diminuindo, acompanhando a queda observada no país de acordo com os dados da II PPAM de 2009(9). A prevalência do uso de chupeta é maior entre as crianças não amamentadas. As crianças em aleitamento materno exclusivo usam menos chupeta. Mais da metade das mães afirma ter mudado de opinião quanto à intenção inicial de introduzir a chupeta ou porque a criança a rejeitou ou para acalmá-la. Preocupações com o desmame, alterações da arcada dentária, aumento da frequência de infecções, que deveriam ser informadas pelos profissionais da saúde, parecem ter menor peso na decisão de uso ou não da chupeta, mostrando que há necessidade de melhorar as estratégias de atuação nessa área.

Referências bibliográficas 1. Giugliani ER, Lamounier JA. Breastfeeding: a scientific contribution to the practice of health care providers. J Pediatr (Rio J) 2004;80 (Suppl 5):S117-8. 2. Rea MF. Breast-milk substitutes: past and present. Rev Saude Publica 1990;24:241-9. 3. Howard CR, Howard FM, Lanphear B, Eberly S, deBlieck EA, Oakes D et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cup-feeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111:511-8. 4. França GV, Brunken GS, Silva SM, Escuder MM, Venâncio SI. Breastfeeding determinants on the first year of life of children in a city of Midwestern Brazil. Rev Saude Publica 2007;41:711-8.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):166-72.

5. World Health Organization [homepage on the Internet]. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. WHO/CDC/98.9. Geneva. 1998. [cited 2010 July 5]. Available from: www.who.int/child_adolescent_health/ documents/9241591544/en/ 6. Carrascoza KC, Possebon RF, Tomita LM, Moraes AB. Consequences of bottle-feeding to oral facial development of initially breastfed children. J Pediatr (Rio J) 2006;82:395-7. 7. Gomes CF, Trezza EM, Murade EC, Padovani CR. Surface electromyography of facial muscles during natural and artificial feeding of infants. J Pediatr (Rio J) 2006;82:103-9.

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Prevalência do uso de chupeta em lactentes amamentados e não amamentados atendidos em um hospital universitário

8. Castilho SD, Rocha MA. Pacifier habit: history and multidisciplinary. J Pediatr (Rio J) 2009;85:480-9. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Ações programáticas e Estratégicas [homepage na Internet]. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações programáticas e Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009 [cited 2010 July 5]. Available from: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/pesquisa_pdf.pdf 10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área de Saúde da Criança. [homepage na Internet]. Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal PPAM-CDF, 1999 [cited 2008 Sept 15]. Available from: http://www.bvsam.icict.fiocruz.br/gotadeleite/01/ arqs/pesqnacprevalencia99.ppt 11. Callegari-Jaques SM. Bioestatística: princípios e aplicações. Porto Alegre: Artmed; 2003. 12. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de orientação para a alimentação do latente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. 2 ed. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria/ Departamento de Nutrologia; 2008. 120 p. 13. Cotrim LC, Venâncio SI, Escuder MM. Pacifier use and breast-feeding in children under four months old in the State of São Paulo. Rev Bras Saude Matern Infant 2002;2:254-2. 14. Soares ME, Giuliani ER, Braun ML, Salgado AC, Oliveira AP, Aguiar PR. Pacifier use and its relationship with early weaning in infants born at a ChildFriendly Hospital. J Pediatr (Rio J) 2003;79:309-16. 15. Karabulut E, Yalçin SS, Ozdemir-Geyih P, Karaagaoglu E. Effect of pacifier use on exclusive and any breastfeeding: a meta-analysis. Turk J Pediatr 2009;51:35-43. 16. O’Connor NR, Tanabe KO, Siadaty MS, Hauck FR. Pacifiers and breastfeeding: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:378-82. 17. Camilo DF, Carvalho RV, Oliveira EF, Moura EC. Breastfeeding prevalence among children less than two years old immunized in primary health care school services. Rev Nutr 2004;17:29-36.

172

18. Giuliani ER, Victora CG. Normas alimentares para crianças brasileiras menores de dois anos. Embasamento científico [homepage on the Internet]. OMS/OPAS. [cited 2012 Jan 26]. Available from: http://www.livrosgratis. com.br/arquivos_livros/op000011.pdf 19. Bukatko D, Daehler MW. Child Development: a thematic approach. 5 ed. Boston: Houghton Miffin Company; 2004. 20. Sertório SC, Silva IA. The symbolic and utilitarian facets of pacifiers according to mothers. Rev Saude Publica 2005;39:156-62. 21. Pansy J, Zotter H, Sauseng W, Schneuber S, Lang U, Kerbl R. Pacifier use: what makes mothers change their mind? Acta Paediatr 2008;97:968-71. 22. Howard CR, Howard FM, Lanphear B, deBlieck EA, Eberly S, Lawrence RA. The effects of early pacifier use on breastfeeding duration. Pediatrics 1999;103:e33 23. Binns CW, Scott JA. Using pacifiers: what are breastfeeding mothers doing? Breastfeed Rev 2002;10:21-5. 24. Larsson E, Bishara E. The influence of oral habits on developing dentition and their treatment: clinical and historical perspectives. 2 ed. Iowa: E Larsson; 2003. 25. Larsson E. The effect of dummy-sucking on the occlusion: a review. Eur J Orthod 1986;8:127-30. 26. Neiva FC, Leone CR. Effects of nonnutritive sucking stimulation on the age at introduction of oral feeding in preterm newborns. Rev Paul Pediatr 2007;25:129-34. 27. Adair SM. Pacifier use in children: a review of recent literature. Pediatr Dent 2003;25:449-58. 28. Vennemann MM, Bajanowski T, Brinkmann B, Jorch G, Yücesan K, Sauerland C et al. Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome? Pediatrics 2009;123:e406-10. 29. Bergeret J, Bécache A, Boulanger J-J, Chartier J-P, Dubor P, Houser M et al. Psicopatologia: teoria e clínica. 9 ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. 30. Lubianca Neto JF, Hemb L, Silva DB. Systematic literature review of modifiable risk factors for recurrent acute otitis media in childhood. J Pediatr (Rio J) 2006;82:87-96. 31. Comina E, Marion K, Renaud FN, Dore J, Bergeron E, Freney J. Pacifiers: a microbial reservoir. Nurs Health Sci 2006;8:216-23.

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Artigo Original

Aleitamento materno exclusivo e fatores associados a sua interrupção precoce: estudo comparativo entre 1999 e 2008 Exclusive breastfeeding and factors related to early weaning: a comparative study between 1999 and 2008 Vera Lúcia V. A. Bezerra1, Amanda Leite Nisiyama2, Anna Lopes Jorge2, Rayane Marques Cardoso2, Eduardo Freitas da Silva3, Rosana Maria Tristão4

RESUMO

Objetivo: Analisar os indicadores do aleitamento materno exclusivo (AME) do Hospital Universitário de Brasília (HUB) nos anos de 1999 e 2008 e identificar fatores associados a sua interrupção precoce Métodos: Estudo retrospectivo transversal com análise de prontuários de crianças atendidas nos anos 1999 e 2008 no Ambulatório de Pediatria, Crescimento e Desenvolvimento do HUB. A duração do AME foi dicotomizada em até quatro meses e quatro meses ou mais, estimando as razões de prevalência para o desmame precoce (AME<4 meses), utilizando-se um modelo de regressão de Poisson com variância robusta e o teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparação do tempo de AME nos anos estudados. Resultados: Foi analisado um total de 2.173 pacientes, 1.443 referentes ao ano de 1999 e 730 referentes ao ano de 2008. Observou-se um incremento de 110,7 para 123,6 dias na duração do AME de 2008 em relação a 1999 (p<0,0001). O desmame precoce foi 12,6% maior em mães com até sete anos de estudo do que em mães com 11 ou mais anos de estudo (p<0,05). Os demais fatores analisados não mostraram relação estatística com o desmame precoce. Conclusões: Assim como o encontrado nas capitais brasileiras e Distrito Federal, verificou-se incremento no que diz respeito à duração do AME, associado positivamente ao nível educacional materno mais elevado. Convém ressaltar, porém, que a duração observada no estudo

Instituição: Hospital Universitário de Brasília da Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil 1 Doutora em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Professora Titular de Pediatria na Faculdade de Medicina da UnB, Brasília, DF, Brasil 2 Graduanda em Medicina da UnB, Brasília, DF, Brasil 3 Doutor em Ciências da Saúde pela UnB; Professor Adjunto do Departamento de Estatística da UnB, Brasília, DF, Brasil 4 Pós-doutora em Neurociências pela University College of London (UCL); Professora Colaboradora da Faculdade de Medicina da UnB, Brasília, DF, Brasil

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ainda se encontra abaixo dos 180 dias recomendados pela Organização Mundial de Saúde. Palavras-chave: aleitamento materno; desmame; fatores de risco. ABSTRACT

Objective: To analyze the indicators of exclusive breastfeeding (EB) in Brasilia’s University Hospital (BUH) during a 10-year interval and to verify associated factors to early weaning. Methods: A retrospective cross-sectional study was conducted by chart review of children attending the Pediatric Clinic during 1999 and 2008. The duration of exclusive breastfeeding was categorized at four months and four months or more. Prevalence ratios for early weaning (EB<4 months) were estimated with a model of Poisson regression and robust variance. Non-parametric Mann-Whitney test was used to compare the exclusive breastfeeding duration in the studied years. Results: Among 2,173 patients, 1,443 in 1999 and 730 in 2008. There was an increase from 110.7 to 123.6 days in the duration of EB. A significant association between maternal education and early weaning was shown, with a 12.6% higher prevalence in mothers with less than eight years of schooling compared to those with 11 or more years. No other associations were found in the study.

Endereço para correspondência: Vera Lúcia Vilar de Araújo Bezerra SHIN QL 2, conjunto 4, casa 5 – Lago Norte CEP 71510-045 – Brasília/DF E-mail: veralvab@unb.br Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 31/5/2011 Aprovado em: 16/11/2011


Aleitamento materno exclusivo e fatores associados a sua interrupção precoce: estudo comparativo entre 1999 e 2008

Conclusions: Similarly to what was found in Brazilian capitals and Brasilia, there was an increase in the length of exclusive breastfeeding related to mother educational level. Nevertheless, the duration exclusive breastfeeding is still below the threshold of 180 days recommended by the World Health Organization. Key-words: breast feeding; weaning; risk factors.

Introdução A prática do aleitamento materno constitui uma das medidas necessárias para a saúde e para o desenvolvimento da criança nos primeiros meses de vida(1,2). O leite materno agrega, além de benefício calórico e proteico, a proteção imunitária necessária, em especial, no primeiro ano de vida da criança(3). A literatura documenta diminuição do risco de morte por diarreia e doenças respiratórias(4) em recémnascidos alimentados exclusivamente ao seio, bem como benefícios nas áreas cognitiva(5), motora e, ainda, aumento dos indicadores gerais da saúde do lactente(6). O Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam, desde 2001, o aleitamento materno exclusivo (AME) até os seis meses de idade e a manutenção da amamentação combinada à oferta de alimentos complementares, o aleitamento materno misto (AM), dos seis aos 24 meses de idade ou mais(7). Pesquisas nacionais(8) incluindo o conjunto das capitais brasileiras e o Distrito Federal (DF) relataram aumento dos indicadores da amamentação entre os anos 1999 e 2008, com incremento da duração mediana do AME de 23,4 para 54,1 dias e a duração mediana do aleitamento materno de 295,9 para 341,6 dias. Destaca-se, também, no que se refere aos anos estudados, uma prevalência média de crianças em AME com menos de quatro meses de 35,5% em 1999 e 51,2% em 2008, mostrando uma variação de 15,7% no Brasil e, especificamente no DF, uma variação de 10%. Contudo, observase que, apesar de ter havido uma melhora significativa nos índices de aleitamento nas capitais brasileiras e no DF, estes valores ainda se mostram distantes das metas propostas pela OMS, em grande parte devido à heterogeneidade na prática da amamentação. Políticas de âmbito nacional, como a Política Nacional de Aleitamento Materno (1981), a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (1990) ou, até mesmo, políticas locais, como o aconselhamento exercido no Núcleo de Incentivo ao Aleitamento Materno e Banco de Leite do Hospital Universitário de

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Brasília, têm como meta realizar uma intervenção positiva na qualidade e na duração da amamentação para todas as crianças, com enfoque especial junto às que apresentem situações de risco ao desmame precoce. Este trabalho teve como objetivo analisar, nos anos de 1999 e 2008, o comportamento dos indicadores da prática de amamentação exclusiva e sua prevalência no Hospital Universitário de Brasília (HUB) – um hospital público terciário, bem como sua associação a fatores demográficos e clínicos significativos para sua interrupção precoce.

Método Estudo retrospectivo transversal, no qual foram analisados prontuários referentes ao atendimento no Ambulatório de Pediatria, Crescimento e Desenvolvimento do HUB, em 1999 e 2008. Os atendimentos totalizaram 1.996 consultas distintas em 1999 e 920 em 2008. Destas, foram incluídos no estudo os prontuários que obedeciam aos seguintes critérios: a) Idade do paciente de zero a um ano na data da consulta; b) Ausência de contraindicações ou fatores incapacitantes à amamentação, como malformações graves no neonato ou mães soropositivas; c) Prontuário disponível no arquivo médico do hospital e ausência de falhas no preenchimento que possibilitassem dúvida quanto à interpretação para a pesquisa. Desta forma, foram excluídos do estudo 95 prontuários em 1999 e 13 em 2008 por não corresponderem à idade adequada para a participação na pesquisa; 10 em 1999 e 15 em 2008 por possuírem contraindicações à amamentação e, por fim, 448 em 1999 e 162 em 2008 por não serem localizados no arquivo médico ou possuírem falhas no preenchimento. A totalidade dos prontuários que seguiram os critérios de inclusão descritos foi analisada, observando-se as seguintes variáveis: ano da consulta (1999 e 2008); cidade de procedência (a. Plano Piloto, Lago Sul e Lago Norte; b. demais regiões administrativas; c. Goiás; d. outros); idade da mãe (<20, 20–24, 25–29, 30–34 e ≥35 anos); escolaridade da mãe (<7, 8–10 e ≥11 anos de estudo); número de consultas de pré-natal (0, 1–4, 5–9, ≥10 consultas); número de gestações anteriores (0, 1–3, 4–6, >6 gestações); tipo de parto (vaginal ou abdominal); sexo do bebê; idade gestacional – prematuridade (25 a 37semanas), nascidas a termo (38 a 42 semanas), pós-datismo (acima de 42 semanas); tipo de alimentação do bebê. Os dados referentes à alimentação foram coletados nos prontuários e analisados, segundo critérios da OMS(9), em

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Vera Lúcia V. A. Bezerra et al

AME, AM e alimentação artificial (AA). A criança é considerada em AME, quando recebe somente leite materno sem quaisquer outros líquidos, como água, chás e sucos, ou alimentos, exceto medicamentos; em AM, quando recebe leite materno e outros alimentos sólidos, semissólidos ou líquidos, incluindo leites não humanos; e em AA quando não recebe leite materno. A análise estatística foi desenvolvida pelo software SAS 9.2, visando confrontar as estimativas da amamentação entre os anos estudados e verificar possíveis associações de fatores relacionados à mãe e à criança com tempo de AME. Para comparar a duração da AME entre os anos de 1999 e 2008, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para verificar o efeito do sexo do bebê, idade da mãe, escolaridade da mãe, idade gestacional, tipo de parto, número de consultas de pré-natal e número de gestações anteriores sobre o tempo

de aleitamento materno exclusivo, empregou-se um modelo de regressão de Poisson com variância robusta(10). A coleta de dados da presente pesquisa teve início após a obtenção da aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Resultados Foram analisados todos os prontuários das crianças que preenchiam os critérios de inclusão, atendidas nos anos anteriormente citados, num total de 2.173 prontuários: 1.443 referentes ao ano de 1999; 730, ao ano de 2008. Na Tabela 1, pode ser vista a distribuição das crianças em relação às variáveis abordadas no trabalho. Para comparar a duração de AME entre os anos, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney, observando-se

Tabela 1 - Distribuição das variáveis estudadas nos anos 1999 e 2008, no Hospital Universitário de Brasília

Condição Procedência

Idade materna (anos)

Escolaridade materna (anos) Número de consultas de pré-natal

Número de gestações anteriores

Tipo de parto Sexo da criança Idade gestacional

Tempo médio AME (dias)

Plano Piloto, Lago Sul e Lago Norte Demais regiões administrativas Goiás Outros <20 20–24 25–29 30–34 ≥35 ≤7 8–10 ≥11 0 1–4 5–9 ≥10 0 1–3 4–6 >6 Vaginal Abdominal Feminino Masculino Prematuridade A termo Pós-datismo

n 177 978 247 16 229 404 294 190 78 462 406 296 19 362 887 60 457 629 85 26 783 422 693 722 178 995 14 110,7

1999

% 12,7 68,5 17,7 1,1 19,4 33,8 24,5 16,0 6,3 39,7 35,1 25,2 1,7 31,4 61,8 5,1 38,8 53,0 7,1 1,1 65,0 35,0 49,0 51,0 15,0 83,8 1,2

n 54 493 165 7 82 152 169 110 191 107 155 311 8 86 410 82 258 324 35 8 374 284 339 392 101 540 14 123,6

2008

% 7,4 69,0 22,6 1,0 13,7 25,4 28,5 18,1 14,3 18,7 27,1 54,2 1,4 14,7 70,4 13,5 40,9 52,2 5,6 1,3 57,8 42,2 46,6 53,4 14,6 83,2 2,2

AME: aleitamento materno exclusivo

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Aleitamento materno exclusivo e fatores associados a sua interrupção precoce: estudo comparativo entre 1999 e 2008

que a duração no ano de 2008 foi estatisticamente superior à de 1999 (p<0,0001),com um incremento de 110,7 dias em 1999 para 123,6 dias, em 2008. O tempo de AME foi dicotomizado em até quatro meses e quatro meses ou mais. A Tabela 2 apresenta a distribuição das variáveis de acordo com o tempo de aleitamento exclusivo e, a Tabela 3, as razões de prevalência para o desmame precoce dos mesmos fatores, tendo-se empregado a Regressão de Poisson Multivariada. Houve uma relação estatisticamente significante (p<0,05) com o

ano da consulta, sendo a prevalência de desmame precoce 23,6% maior em 1999 do que em 2008. A escolaridade da mãe associou-se também à prevalência do desmame precoce, uma vez que tal prevalência foi 12,6 % maior em mães com até sete anos de estudo do que naquelas com 11 ou mais anos. Nesta pesquisa, os fatores sexo do bebê, idade da mãe, idade gestacional, tipo de parto, número de consultas de pré-natal e o número de gestações anteriores não mostraram relação estatística com o desmame precoce.

Tabela 2 - Distribuição dos fatores socioeconômicos, segundo tempo de aleitamento exclusivo no Hospital Universitário de Brasília

Idade da mãe <20 20–24 25–29 30–34 ≥35 anos Escolaridade materna (anos) <7 8–10 ≥11 Número de consultas de pré-natal 0 1–4 5–9 ≥10 Número de gestações anteriores 0 1–3 4–6 >6 Tipo de parto Vaginal Abdominal Sexo do bebê Masculino Feminino Idade gestacional Prematuridade A termo Pós-datismo Total

Tempo de AME em 1999 <4 meses ≥4 meses n % n %

Tempo de AME em 2008 <4 meses ≥4 meses n % n %

61 93 74 45 25

21,3 31,1 24,5 15,4 7,7

77 127 94 60 27

20,0 33,0 24,4 15,6 7,0

17 35 38 23 20

13,0 27,8 31,4 16,5 11,3

26 67 79 56 42

9,6 24,8 29,3 20,7 15,6

109 174 11

36,8 39,4 23,8

137 230 9

39,3 31,7 29,0

24 34 68

19,1 27,3 53,6

43 73 143

16,6 28,2 55,2

5 76 189 20

1,8 25,5 66,2 6,5

2 109 239 20

0,5 29,2 64,6 5,4

0 14 90 21

0 14,7 74,3 11,0

3 41 188 36

1,1 15,3 70,2 13,4

135 137 21 4

46,7 45,6 6,6 1,1

157 199 22 4

41,1 52,1 5,8 1,0

64 73 3 1

44,0 53,6 1,6 0,8

100 156 20 4

35,7 55,7 7,2 1,4

185 115

61,5 38,5

263 128

67,3 32,7

74 68

56,5 43,5

174 124

58,4 41,6

192 165

53,8 46,2

224 230

49,5 50,5

84 73

52,2 47,8

173 151

53,4 46,6

50 248 3 363

16,4 82,4 1,2 44,1

54 323 6 459

14,1 84,3 1,6 55,8

25 114 3 159

16,9 81,2 1,9 32,7

42 247 6 327

14,2 83,8 2,0 67,28

AME: aleitamento materno exclusivo

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Vera Lúcia V. A. Bezerra et al

Tabela 3 - Análise de Regressão de Poisson Multivariada dos fatores associados ao tempo de aleitamento menor ou maior ou igual a quatro meses no Hospital Universitário de Brasília

Sexo do bebê Feminino vs. masculino Tipo de parto Abdominal vs. vaginal Número de gestações anteriores Nenhuma vs. ≥1 Consultas de pré-natal ≤6 vs. >6 consultas Idade da mãe <20 vs. ≥20 anos Escolaridade da mãe <7 vs. ≥11 anos 8–10 vs. ≥11 anos Prematuridade RNPT vs. RNT + pósdatismo Ano da pesquisa 1999 vs. 2008

RP

IC95 %

Valor p

0,98

0,91–1,05

0,63

1,06

0,98–1,15

0,12

1,02

0,93–1,11

0,63

1,01

0,94–1,10

0,66

0,99

0,98–1,00

0,31

1,12 1,08

1,01–1,24 0,98–1,20

0,01 0,10

1,00

0,89–1,11

0,97

1,23

1,12–1,35

<0,0001

RP: Razão de prevalência; IC95%: intervalo de 95% de confiança; RNPT: prematuro; RNT: a termo.

Discussão Essa pesquisa retrospectiva visou verificar as tendências temporais do aleitamento no HUB em 1999 e 2008. Entretanto, por não se tratar de um estudo multicêntrico, a validade externa da pesquisa pode ser questionada. Além disso, pelo fato do acompanhamento dos pacientes no hospital ser realizado nos primeiro, segundo, quarto, sexto, oitavo, décimo e 12º meses de vida das crianças, condutas adotadas no intervalo entre as consultas podem apresentar vieses de recordação das mães ou dos acompanhantes na consulta. A duração ótima do AME é um tópico que tem sido bastante debatido. As vantagens referentes à duração de seis meses em relação à de quatro a seis meses ainda merecem aumento da precisão e aplicabilidade(7). Neste estudo, foi utilizado o limite do quarto mês de vida como indicador do desmame precoce, uma vez que a duração mínima na recomendação prática da OMS, até 2001, era de quatro a seis meses, podendo este parâmetro ser aplicado na comparação do desmame precoce nos dois anos pesquisados no estudo (1999 e 2008). Além disso, foram estudados fatores possivelmente associados à duração do AME.

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Entre os fatores abordados, verificou-se que o perfil etário das mães nos dois anos foi similar ao encontrado em outros estudos, com a maioria entre 20 e 29 anos(11). Além disso, houve significativa mudança do perfil entre os anos, com diminuição do percentual de mães com idade menor que 24 anos e aumento daquelas com idade maior que 25 anos, evidenciando uma tendência de aumento da idade materna, relatada não só no DF, como nas demais capitais(8). Diversos estudos apontam a idade materna como fator importante no desmame precoce. Bueno et al(12) e Espírito Santo(13) sugeriram que mães com idade inferior a 25 anos tendem a introduzir alimentos mais precocemente na vida do bebê. Entretanto, o presente estudo indicou que a idade da mãe não é fator de risco para o desmame precoce, não havendo diferença significativa entre mães com menos de 20 anos e as demais. Este resultado, que concorda com o relatado em estudo feito em Minas Gerais(14) na mesma faixa etária, indica que esta variável depende de outras, como a quantidade de gestações anteriores(15) ou de fatores protetores que independem da idade da mãe, como alojamento conjunto ou orientações sobre amamentação(14). No diferencial dos anos estudados, observou-se expressivo incremento na escolaridade materna, sendo que somente um quarto das mães possuía 11 anos ou mais de estudo em 1999, chegando a mais da metade delas em 2008. Os estudos nacionais, como os realizados por Brunken et al(16) em Porto Alegre e por diversos autores(17,18) em São Paulo, sugerem que a baixa escolaridade materna se associa ao desmame precoce. O aumento da escolaridade materna pode promover o aleitamento e retardar a introdução precoce de outros alimentos na vida da criança. Em contrapartida, alguns estudos, como o realizado por Caldeira e Goulart(19) e Caetano et al(20), não referem essa associação. Outra associação positiva com o aleitamento materno apontada na literatura é o número de consultas pré-natal. Mas, ao contrário do esperado, os resultados aqui encontrados não apontam influência no tempo de AME, apesar de ter havido aumento significativo no número de mães com mais de 10 consultas e diminuição de mães com menos de cinco consultas de pré-natal. Na literatura, é possível encontrar trabalhos que demonstram uma influência positiva do profissional de saúde durante o pré-natal em relação ao aumento da duração do AME, tanto no quesito instrução quanto motivação da mãe(21,22). Desse modo, especula-se, no presente estudo, se a falta de atenção dada pelos cursos médicos ao tópico amamentação(23), com consequente formação de profissionais pobremente

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Aleitamento materno exclusivo e fatores associados a sua interrupção precoce: estudo comparativo entre 1999 e 2008

informados a respeito dessa prática, possa prejudicar a qualidade nas consultas, resultando na ausência de relação significativa entre números de encontros dos profissionais de saúde e as mães. Neste estudo, ao contrário do que sugerem diversos autores, a paridade materna se associou com a duração do AME. Venâncio et al(18) indicam que mulheres primíparas mostram frequência mais elevada de desmame precoce. Meyerink e Marquis(24) sugerem que, quanto maior o número de gestações, maior a experiência das mães e, por conseguinte, maior seria a duração da amamentação para os próximos filhos. Uma vez que parcela significativa da população estudada é primípara, outros estudos devem ser realizados para esclarecer esta associação, auxiliando a delimitar uma população de risco de desmame precoce e indicando grupos em que seria prioritária a intervenção. Em relação ao tipo de parto, abdominal ou vaginal, houve concordância com estudos realizados em outras maternidades brasileiras, evidenciando que não há relação entre o tipo de parto e a duração da amamentação exclusiva(25-27), mesmo levando-se em consideração o estado pós-operatório da mãe. O sexo do recém-nascido, ao contrário do que foi relatado por Pérez-Escamilla et al(28) e Tabai et al(29), não mostrou relação com o tempo de aleitamento, porém a motivação dos resultados encontrados por estes autores estava ligada a questões culturais, contexto que não foi objetivo deste estudo. Assim como nas pesquisas de Silveira et al(30) e Rocha e Leal(31), o tempo de gestação não se mostrou fator significativo na promoção do aleitamento (p=0,978). Sabe-se, todavia, que, apesar de desejável, o aleitamento de prematuros é adiado, pois a imaturidade do sistema neurológico e a hipotonia muscular dificultam os reflexos da sucção, da deglutição e da respiração e, segundo Padovani(32), mães de bebês nascidos pré-termo de extremo baixo peso apresentam mais preocupações e dúvidas em relação à amamentação, quando comparadas a mães de nascidos a termo. Já em relação às crianças nascidas pós-termo e que demandam cuidados intensivos, estas também têm sua alimentação ao seio adiada, o que constitui uma barreira à amamentação(33). Rocha e Leal(31) sugerem ainda que a maior duração do aleitamento esteja mais ligada à sua prática efetiva e à crença por parte das mães quanto à eficácia desta ação, do que propriamente ao tempo de gestação. Na II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito Federal(8), a duração

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mediana do AME aumentou em um mês, passando de 23,4 dias (22,1–24,7) em 1999 para 54,1 dias (50,3–57,7), em 2008. No presente estudo, ao se analisar a tendência do AME, observou-se aumento significativo dessa prática, com incremento do AME de 110,7 em 1999 para 123,6 dias, em 2008. Apesar de o aumento (12,9 dias) ter-se mostrado inferior ao encontrado na pesquisa do Ministério da Saúde(8), a duração em dias do AME apresentou-se superior na análise dos anos separadamente. O Ministério da Saúde(8) mostrou aumento de 35,5% (1999) para 51,2% (2008) da prevalência de AME em crianças menores de quatro meses, no conjunto das capitais brasileiras e no DF; e de 50,6 para 60,6%, no mesmo intervalo, para o DF. No presente estudo, notou-se que, em 1999, 56,9% das crianças completaram quatro meses ou mais de AME, enquanto em 2008 essa porcentagem foi de 70,8%. Estes dados mostram que os resultados observados quanto à população atendida no HUB ratificam o incremento notado pelo Ministério da Saúde no que tange ao AME por quatro meses ou mais. É possível pensar na hipótese de que esta diferença entre o HUB e os indicadores das capitais brasileiras e do DF se deva ao trabalho de sensibilização do Núcleo de Incentivo ao Aleitamento Materno e Banco de Leite do HUB e ao atendimento pediátrico no primeiro ano de vida da criança no hospital, associados ao aumento do nível de escolaridade das mães. Esses fatores têm a capacidade de aumentar a adesão das mães ao AME e o efeito de cada uma destas intervenções deve ser analisado em estudos futuros. A oferta deste tipo de serviço tem se mostrado fator essencial à decisão pelo AME(34). Convém ressaltar, entretanto, que a duração do AME observada no estudo ainda se encontra abaixo dos 180 dias recomendados pela OMS. Sendo assim, apesar de os resultados mostrarem que a escolaridade materna é um fator de proteção contra o desmame precoce, não se pode descartar o esclarecimento de outros fatores associados à boa prática do AME, essencial no que se refere ao planejamento de ações públicas em saúde que visem intervenções mais eficazes, tanto em hospitais e em postos de saúde, quanto no convívio social das lactantes.

Agradecimentos À equipe técnica do Hospital Universitário de Brasília do Ambulatório de Pediatria Crescimento e Desenvolvimento e do Arquivo Médico que possibilitou a coleta de dados da pesquisa.

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Vera Lúcia V. A. Bezerra et al

Referências bibliográficas 1. Cohen RJ, Brown KH, Canahuati J, Rivera LL, Dewey KG. Effects of age of introduction of complementary foods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: a randomised intervention study in Honduras. Lancet 1994;344:288-93. 2. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, Nobre LC, Lombardi C, Teixeira AM et al. Evidence for protection by breast feeding against infant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet 1987;2:319-22. 3. Rego JD. Aleitamento materno. São Paulo: Atheneu; 2001. 4. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, Nobre LC, Lombardi C, Teixeira AM et al. Infant feeding and deaths due to diarrhea. A case-control study. Am J Epidemiol 1989;129:1032-41. 5. Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992;339:261-4. 6. Dewey KG, Cohen RJ, Brown KH, Rivera LL. Effects of exclusive breastfeeding for four versus six months on maternal nutritional status and infant motor development: results of two randomized trials in Honduras. J Nutr 2001;131:262-7. 7. World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. Geneva: WHO; 2001. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde [Internet]. II Pesquisa de prevalência de aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal. Brasília: Ministério da Saúde, 2009 [cited 2009 Dec 01]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_ prevalencia_aleitamento_materno.pdf 9. World Health Organization. Indicators for assessing breastfeeding practices. Geneva: World Health Organization; 1991. 10. Zou G. A modified poisson regression approach to prospective studies with binary data. Am J Epidemiol 2004;159:702-6. 11. Gigante DP, Victora CG, Barros FC. Relationship between maternal nutrition and duration of breastfeeding in a birth cohort in Southern Brazil. Rev Saude Publica 2000;34:259-65. 12. Bueno MB, Souza JM, de Souza SB, Paz SM, Gimeno SG, Siqueira AA. Risks associated with the weaning process in children born in a university hospital: a prospective cohort in the first year of life, São Paulo, 1998-1999. Cad Saude Publica 2003;19:1453-60. 13. Espírito Santo LC. Fatores associados à interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e influência do padrão de aleitamento materno no primeiro mês de vida na duração da amamentação [tese de doutorado]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2006. 14. Frota DA, Marcopito LF. Breastfeeding among teenage and adult mothers in Brazil. Rev Saude Publica 2004;38:85-92. 15. Lima TM, Osório MM. Breast-feeding: profile and associated factors in children under 25 months of age in Northeast Brazil. Rev Bras Saude Matern Infant 2003;3:305-14. 16. Brunken GS, Silva SM, França GV, Escuder MM, Venâncio SI. Risk factors for early interruption of exclusive breastfeeding and late introduction of complementary foods among infants in midwestern Brazil. J Pediatr (Rio J) 2006;82:445-51.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):173-79.

17. Escobar AM, Ogawa AR, Hiratsuka M, Kawashita MY, Teruya PY, Grisi S et al. Breast-feeding and socioeconomic cultural status: factors that lead to early weaning. Rev Bras Saude Matern Infant 2002;2:253-61. 18. Venâncio SI, Escuder MM, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Frequency and determinants of breastfeeding in the state of São Paulo, Brazil. Rev Saude Publica 2002;36:313-8. 19. Caldeira AP, Goulart EM. Breastfeeding in Montes Claros, Minas Gerais: a representativesamplestudy. J Pediatr (Rio J)2000;76:65-72. 20. Caetano MC, Ortiz TT, Silva SG, Souza FI, Sarni RO. Complementary feeding: inappropriate practices in infants. J Pediatr (Rio J) 2010;86:196-201. 21. Vieira GO, Almeida JA, Silva LR, Cabral VA, Santana Netto PV. Breast feeding and weaning associated factors, Feira de Santana, Bahia. Rev Bras Saude Matern Infant 2004;4:143-50. 22. Melo AM, Cabral PC, Albino E, Moura LM, Menezes AE, Wanderley LG. Knowledge and attitudes on breastfeeding among mothers of first-born babies in Recife, Pernambuco. Rev Bras Saude Matern Infant 2002;2:137-42. 23. Bueno LG, Teruya KM. The practice of breastfeeding counseling. J Pediatr (Rio J) 2004;80 (Suppl 5):S126-30. 24. Meyerink RO, Marquis GS. Breastfeeding initiation and duration among low-income women in Alabama: the importance of personal and familial experiences in making infant-feeding choices. J Hum Lact 2002;18:38-45. 25. Barros FC, Victora CG. Breastfeeding and diarrhea in Brazilian children. New York: Demographic and Health Surveys Further Analysis Series; 1990. 26. Weiderpass E, Barros FC, Victora CG, Tomasi E, Halpern R. Incidence and duration of breast-feeding by pattern of delivery: a longitudinal study in Southeastern Brazil. Rev Saude Publica1998;32:225-31. 27. Carrascoza KC, Costa Júnior AL, Moraes AB. The early weaning and extended breastfeeding influent factors. Estud Psicol (Campinas) 2005;22:433-40. 28. Pérez-Escamilla R, Lutter C, Segall AM, Rivera A, Treviño-Siller S, Sanghvi T. Exclusive breast-feeding duration is associated with attitudinal, socioeconomic and biocultural determinants in three Latin American countries. J Nutr 1995;125:2972-84. 29. Tabai KC, Carvalho JF, Salay E. Breast feeding and weaning in two rural communities of a Brazilian town (Piracicaba-SP). Rev Nutr 1998;11:173-83. 30. Silveira RB, Albernaz E, Zuccheto LM. Factors associated with the initiation of breastfeeding in a city in the south of Brazil. Rev Bras Saude Matern Infant 2008;8:35-43. 31. Rocha AM, Leal I. Aleitamento materno: Uma questão em aberto. Actas do 7º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde; 2008 Jan 31-Feb 2; Porto, Portugal. p. 65-8. 32. Padovani FH. Indicadores emocionais de ansiedade, disforia e depressão e verbalizações maternas acerca do bebê, da amamentação e da maternidade em mães de bebês nascidos pré-termo de muito baixo peso, durante a hospitalização do bebê e após a alta, comparadas a mães de bebês nascidos a termo [tese de doutorado]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2005. 33. Nascimento MB, Issler H. Breastfeeding in premature infants: in-hospital clinical management. J Pediatr (Rio J) 2004;80 (Suppl 5):S163-72. 34. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Factors associated with duration of breastfeeding. J Pediatr (Rio J) 2007;83:241-6.

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Artigo Original

Memória das mães sobre amamentação e hábitos de sucção nos primeiros meses da vida de seus filhos Mothers’ memory about breastfeeding and sucking habits in the first months of life for their children Rodrigo Walter Barbosa1, Adauto Emmerich Oliveira2, Eliana Zandonade3, Edson Theodoro dos Santos Neto4

RESUMO

Objetivo: Validar as informações da memória materna, sobre amamentação e hábitos de sucção nos primeiros meses da vida de seus filhos. Métodos: Estudo de coorte que acompanhou, durante 36 meses, 86 crianças com idade inicial de zero a três meses, para avaliar os desfechos sobre: amamentação, hábitos de sucção e início da alimentação semissólida. Cerca de seis anos depois do estudo inicial, 53 mães dessas crianças foram reentrevistadas quanto aos hábitos alimentares e de sucção de seus filhos. Testes de Kappa, McNemar, t de Student e correlação intraclasse foram utilizados para testar a relação entre a memória materna pregressa e atual. Resultados: A memória materna pregressa e atual discordou sobre as práticas de sucção de dedo (McNemar; p=0,001) e de chupeta (McNemar; p=0,009) pelos seus filhos. Além disso, a memória materna atual relatou idades mais tardias para o início do uso de mamadeira (t de Student; p=0,043) e da alimentação semissólida (t de Student; p=0,001). Contudo, apresentou um alto coeficiente de correlação intraclasse quando a informação relembrada foi o tempo de amamentação (ρ=0,923; p=0,001). Conclusões: Informações maternas, sobre o tempo de amamentação e sobre idade de cessação do hábito de sucção de chupeta são válidas para serem utilizadas em estudos retrospectivos. Com menor nível de validade, podem ser utilizadas as informações sobre a sucção de chupeta e de Instituição: Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes), Vitória, ES, Brasil 1 Mestre em Saúde Coletiva pela Ufes, Vitória, ES, Brasil 2 Pós-doutor em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz); Professor Associado do Departamento de Medicina Social da Ufes, Vitória, ES, Brasil 3 Doutora em Estatística pela Universidade de São Paulo (USP); Professor Associado do Departamento de Estatística da Ufes, Vitória, ES, Brasil 4 Doutor em Epidemiologia em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz; Professor Assistente do Departamento de Medicina Social da Ufes, Vitória, ES, Brasil

mamadeira nos primeiros seis meses de vida, somadas à idade da introdução do uso de mamadeira pelas mães. Palavras-chave: aleitamento materno; comportamento de sucção; viés (epidemiologia). ABSTRACT

Objective: To validate the information of mothers’ memory about breastfeeding and sucking habits in the first months of their children’s life. Methods: A cohort study followed 86 children for 36 months from birth. In the initial moment, zero to three months-old infants were assessed about breastfeeding, sucking habits and semisolid food introduction. Nearly six years after the initial study, 53 mothers of these children were reinterviewed regarding their recall about breastfeeding, sucking habits and semisolid food introduction. Kappa, McNemar, Student’s t, and intraclass correlation tests were used to verify the association between previous and current maternal memory. Results: Disagreement between previous and current maternal memory was found regarding thumb-sucking (McNemar; p=0.001) and pacifier use (McNemar; p=0.009). In addition, mothers in the current interview report older ages for introducing bottle feed (Student’s t; p=0.043) and semisolid food (Student’s t; p=0.001). However, memory about duration of breastfeeding presented high intraclass correlation coefficient (ρ=0.923; p=0.001). Endereço para correspondência: Edson Theodoro dos Santos Neto Rua Guilherme Bassini, 97 – São Pedro I CEP 29030-015 – Vitoria/ES E-mail: edsontheodoro@uol.com.br Fonte financiadora: Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado do Espírito Santo (Fapes), Fundação de Amparo a Ciência e Tecnologia do Município de Vitoria (Facitec), Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes) Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 16/7/2011 Aprovado em: 12/12/2011

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Rodrigo Walter Barbosa et al

Conclusions: Maternal information about duration of breastfeeding and age of pacifier withdraw is valid for use in retrospective studies. Introduction of bottle feeding, pacifier and semisolid foods during the first six months of life may suffer a recordatory bias. Key-words: breast feeding; sucking behavior; bias (epidemiology).

Introdução O conhecimento sobre os determinantes dos hábitos de sucção nutritiva da criança nos primeiros meses de vida é de elevada importância, visto que a sobrevivência do novo ser depende da alimentação. Naturalmente, o bebê nasce com o reflexo incondicionado da sucção e da deglutição(1), permitindo saciar o instinto da alimentação pelo encontro da boca da criança com o seio materno, que se configura na prática da amamentação(2). Contudo, a efetivação desse encontro entre a mãe e o recém-nascido é determinada por fatores que favorecem a amamentação e por fatores que a desfavorecem(3). A prática da amamentação até o segundo ano de vida tem sua função reconhecida quanto à prevenção da desnutrição infantil(4), dos problemas gastrintestinais e respiratórios(5), das alergias(6), das maloclusões(7) e, inclusive, da mortalidade infantil(8). Em sua maioria, os estudos sobre os determinantes do tempo de amamentação exclusiva ou não exclusiva são de desenho seccional, baseados em informações da memória pregressa da mãe da criança(3). Nesse contexto, um problema em potencial dos estudos que adotam essa abordagem retrospectiva é a dúvida quanto à confiabilidade dos dados provenientes de memória, que são rememorados durante o preenchimento de questionários ou formulários de pesquisa em entrevistas. Entre as limitações da coleta de dados por meio de entrevistas estão: a incompreensão por parte do informante do significado das perguntas da pesquisa, o que pode levar a uma falsa interpretação; a falta de disposição do entrevistado em dar as informações necessárias e a retenção de alguns dados importantes(9). Pesquisas realizadas por meio de questionários e formulários podem ser imprecisas quando os sujeitos pesquisados não respondem exatamente o que é perguntado(10). Visando dirimir essas limitações nos inquéritos sobre amamentação, a Organização Mundial da Saúde recomenda que os parâmetros sobre aleitamento materno e alimentação infantil sejam mensurados nas mães e crianças por questionário semiestruturado, baseando-se em informações das últimas 24 horas(11).

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Dado o reconhecimento da imprecisão dos dados sobre amamentação provenientes da memória materna, tem sido recomenda a coleta prospectiva(3), em intervalos não superiores a uma semana(12). Desta forma, o objetivo deste estudo foi validar as informações sobre amamentação e hábitos de sucção infantil entre a memória materna pregressa, colhida longitudinalmente durante 36 meses, e a memória atual, pesquisada seis anos após o início do acompanhamento, em Vitória, Espírito Santo.

Método Foram utilizados como sujeitos da pesquisa mães de crianças provenientes de um estudo longitudinal com duração de três anos, realizado entre os anos de 2004 e 2006(13). Este estudo acompanhou, durante os três anos, a prevalência de oclusopatias, cárie dentária, hábitos de sucção, perda de vedamento labial e desmame precoce em crianças com idade inicial menor de três meses, nascidas em áreas com baixo nível socioeconômico do município de Vitória, Espírito Santo. As crianças foram selecionadas em duas regiões que apresentaram os piores indicadores de mortalidade infantil da cidade de Vitória – São Pedro e Bonfim –, com cobertura total pela Estratégia de Saúde da Família. No grupo, foram incluídas todas as crianças nascidas nessas regiões no período de novembro de 2003 a maio de 2004. As crianças deveriam residir em uma das regiões especificadas e serem cadastradas em uma das unidades de saúde da família de Ilha das Caieiras, Santo André e Thomaz Thommasi. O cálculo do tamanho da amostra inicial considerou a população de 4.521 nascidos no município de Vitória em 2001, segundo o Sistema e Informação de Nascidos Vivos. Além da prevalência de amamentação na idade de 151 a 180 dias de 74,8% para o ano de 1999, considerou-se a precisão desejada de 10% e o nível de significância de 5%, o que resultou no tamanho amostral de 73 crianças. Esse valor foi aumentado em cerca de 20%, para considerar as possíveis perdas, gerando um tamanho final de amostra de 86 crianças. Durante esse período, quatro pesquisadores, em duplas, realizaram visitas domiciliares periódicas nas quais coletavam os dados clínicos dos sujeitos da pesquisa sobre hábitos de sucção, respiração bucal, padrão de amamentação e desenvolvimento da dentição decídua por meio da aplicação de um formulário e da realização de um exame clínico. Durante essas visitas também eram transmitidas às mães orientações em relação aos cuidados com os bebês.

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Memória das mães sobre amamentação e hábitos de sucção nos primeiros meses da vida de seus filhos

Foram realizadas sete visitas domiciliares ao todo, que ocorreram com uma periodicidade programada (de três em três meses nos dois primeiros anos do estudo e, posteriormente, de seis em seis meses, no último ano) e serviram de controle observacional sobre o cumprimento das orientações passadas na primeira visita, quando foram detectadas as condutas da mãe com o bebê. Em cada visita, era preenchido um novo formulário com os dados da entrevista estruturada e do exame clínico, bem como eram repassadas as orientações iniciais às mães. Após 36 meses de acompanhamento, permaneceram 65 crianças no estudo, visto que 21 não foram mais localizadas em seus domicílios. Cerca de seis anos após o início do estudo, as 65 crianças foram revisitadas em seus respectivos domicílios, entre os meses de agosto de 2009 e fevereiro de 2010, sendo 53 mães localizadas e reentrevistadas. Dois cirurgiões-dentistas preencheram um formulário de pesquisa, por meio de entrevistas face a face, após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, que continham perguntas fechadas e abertas sobre informações pregressas quanto aos hábitos alimentares e de sucção de seus filhos nos primeiros meses de vida. Esse protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo. Foram coletadas informações sobre: quantidade de meses em que a criança ingeriu leite materno diretamente da mama ou extraído, assim como a frequência diária da amamentação; mês de início da ingestão de alimentos semissólidos pelas crianças; e meses de início e de cessação dos hábitos de sucção nutritiva (uso de mamadeira) e não nutritiva (sucção de chupeta e dedo). Além disso, as informações sobre os motivos relatados para o desmame, obtidas por meio de questão aberta,

foram registradas no formulário e, em seguida, categorizadas nas alegações maternas para o desmame. Os dados provenientes dos formulários deste estudo seccional foram digitados no programa SPSS 12.0 e anexados ao banco de dados da coorte prospectiva(13). A amostra final de 53 mães foi calculada em função do poder do teste t de Student para amostras pareadas para testar as diferenças de médias entre a memória materna pregressa e atual sobre as variáveis relacionadas à amamentação e aos hábitos de sucção. Esses cálculos permitiram considerar que a amostra de 53 pares seria capaz de detectar diferenças com poder superior a 80% e com erro alfa inferior a 5%. As análises que testaram a validação da memória materna sobre os hábitos alimentares e de sucção consistiram do teste Kappa para mensurar os níveis de concordância. Considerou-se, segundo Landis e Koch(14): concordância quase perfeita (0,80–1,00), substancial (0,60–0,79), moderada (0,41–0,59), razoável (0,21–0,40), ruim (≤0,20). Além disso, aplicaram-se os testes de McNemar para verificar a direção (tendência) da discordância, o teste t de Student para comparar as médias e o teste de correlação intraclasse para avaliar os sentidos e os níveis de correlação. Os níveis de significância adotados foram menores que 5%.

Resultados Os resultados apresentados na Tabela 1 evidenciam a tendência da memória atual materna em negar a realização das práticas de sucção de dedo e chupeta pelos seus filhos nos primeiros seis meses de vida. Essa discordância é demonstrada pela estatística de McNemar, com valores de significância menores que 5%. Por outro lado, a partir da análise do Kappa, é possível concluir que existe concordância substancial entre

Tabela 1 - Concordância entre as memórias maternas pregressa e atual sobre hábitos alimentares e de sucção no primeiro semestre de vida de seus filhos

Respostas

Memória pregressa

Amamentação

182

Sucção de dedo (até seis meses) Sucção de chupeta (até seis meses) Uso de mamadeira (até seis meses) Introdução de alimentos semissólidos (até quatro meses)

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

Memória atual Sim Não 51 1 0 1 2 22 0 29 15 13 2 23 21 10 3 19 4 12 5 32

McNemar

Valor p

Kappa

Valor p

0,00

1,000

0,66

0,001

20,05

0,001

0,09

0,056

6,67

0,007

0,45

0,001

2,77

0,096

0,52

0,001

2,12

0,145

0,13

0,153

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as informações maternas passada e presente sobre a prática da amamentação e concordância moderada para as informações sobre sucção de chupeta e uso de mamadeira até os seis meses de vida da criança. Os testes de comparação de médias de t de Student, demonstrados na Tabela 2, revelam a inexistência da diferença entre a memória pregressa e a atual sobre a duração em meses da amamentação. Contudo, as diferenças de médias são significantes quando se comparam os relatos sobre as idades de início do uso de mamadeira e da alimentação semissólida. Nessas análises, percebe-se que a memória materna atual superestima as idades de início de tais práticas. Em outras análises da Tabela 2, nota-se que o tempo de amamentação apresenta um alto coeficiente de correlação intraclasse, seguido da idade de cessação do hábito de sucção de chupeta e da idade de início do uso de mamadeira. Na Tabela 3, estão as alegações maternas para o desmame, segundo os relatos maternos passado e presente. Verificou-se que cinco alegações permaneceram na memória atual das mães, mesmo com baixos níveis de concordância. Além disso, quatro novas alegações surgiram no relato das mães.

Discussão Dentre os fatores infantis mais proximais que determinam o tempo de amamentação estão os hábitos de sucção nutritiva e não nutritiva. O uso de mamadeira(15), a sucção de chupeta(16) e a introdução precoce de alimentos semissólidos à dieta infantil(17) configuram-se como importantes limitadores

da amamentação. Portanto, é necessário que as informações relacionadas a essas variáveis sejam precisas para subsidiar estudos sobre amamentação com elevado rigor científico e que orientem as intervenções pediátricas. Os dados da memória materna pregressa e atual sobre a prática da amamentação mostraram-se substancialmente concordantes, enquanto dados sobre o tempo de amamentação em meses apresentaram alta correlação intraclasse, o que permite inferir validade na memória das mães, mesmo após cinco ou seis anos do nascimento de seus filhos. Contudo, não se pode atribuir qualquer validade para dados sobre frequência diária da amamentação aos seis meses de vida da criança. Em estudo semelhante ao presente, Kark et al(18) validaram um questionário sobre a história materna da amamentação cerca de 20 anos após o nascimento de seus filhos. Ao compararem os dados retrospectivos com os prospectivos, um nível de concordância substancial também foi estabelecido. Outro estudo realizado no Canadá(19), relacionando o relato das mães no período perinatal com dados da memória materna oito anos após o nascimento da criança, demonstrou uma concordância quase perfeita para as variáveis tempo de amamentação e tempo de amamentação exclusiva. O estudo de Huttly et al(20), que também validou a memória materna em relação ao tempo de amamentação, comparando os dados obtidos no 11º mês pós-parto com outros coletados em dois momentos posteriores, encontrou uma taxa de respostas discordantes inferior a 30%, sendo as mães de maior renda e escolaridade as que mais aumentaram o tempo de amamentação.

Tabela 2 - Comparação de médias e correlação entre as memórias maternas pregressa e atual sobre hábitos alimentares e de sucção nos primeiros meses de vida de seus filhos

Frequência diária da amamentação aos seis meses Tempo de amamentação Idade de início da sucção de chupeta (meses) Idade da pausa da sucção de chupeta (meses) Idade de início do uso de mamadeira (meses) Idade de pausa do uso da mamadeira (meses) Idade de início da alimentação semissólida (meses)

Memória

Memória pregressa Média±DP

atual Média±DP

7,5±5,2

Teste t de Student

Valor p

Correlação intraclasse

Valor p

6,0±2,1

1,582

0,125

0,207

0,281

17,1±10,1

16,4±10,1

0,997

0,324

0,923

0,001

1,0±1,5

1,4±3,1

-0,595

0,561

0,355

0,177

18,4±9,6

14,3±10,9

1,503

0,171

0,688

0,040

4,2±5,4

8,9±13,9

-2,107

0,043

0,418

0,017

20,9±7,4

16,9±5,9

1,157

0,281

-0,190

0,625

5,2±1,1

7,8±5,4

-3,574

0,001

0,155

0,268

DP: desvio padrão

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47 1 1 2 1 8 16 2 3 13 Total

5 0 0 0 0 1 1 1 2 A criança não quis mamar

0

17 0 1 2 0 0 10 0 0 4 A criança já come de tudo

5 0 0 0 0 0 1 1 0 3 desmamar

Mãe quis

4 0 0 0 0 2 0 0 1 1 Incapacidades para amamentar

16 1 0 0 1 5 4 0 2 3 Atividades extradomiciliares

Nova gravidez Não lembra Ausência da mãe Orientação médica A criança não quis mamar A criança já come de tudo Mãe quis desmamar Incapacidades para amamentar Atividades extradomiciliares Alegações do desmame

Memória atual

Tabela 3 - Concordância entre as memórias maternas pregressa e atual sobre as alegações para o desmame de seus filhos nos primeiros meses de vida 184

Memória pregressa

Total

Memória das mães sobre amamentação e hábitos de sucção nos primeiros meses da vida de seus filhos

Supõe-se haver esquecimento das mães sobre informações importantes dos primeiros meses de vida dos seus filhos à medida que a coleta dessas informações se distancia do momento vivenciado. Contudo, Promislow, Gladen e Sandler(21) encontraram uma boa correlação para tempo de amamentação em um grupo de mulheres norte-americanas entrevistadas entre 34 e 50 anos após o nascimento de seus filhos. Isso sugere que a distância entre os momentos de coleta de informações não prejudica a qualidade dos dados sobre o aleitamento materno obtidos pelo relato das mães, o que corrobora os achados deste estudo. Porém, alguns autores trazem algumas ressalvas à utilização de dados que dependam de um resgate memorial longínquo. A revisão sistemática conduzida por Li, Scanlon e Serdula(22) concluiu que a informação sobre o tempo de amamentação torna-se mais precisa quando a cessação dessa prática ocorreu em intervalo menor do que três anos. Santos Neto et al(3) recomendam que os estudos sobre amamentação sejam prospectivos, visando aproximar o momento do desmame com o momento da coleta de dados. Não é de se surpreender que Bland et al(12) recomendem o acompanhamento semanal das mães após o parto, visto que os dados coletados retrospectivamente sobre amamentação, em uma comunidade rural da África do Sul, apresentaram pouca precisão. Dentre os hábitos de sucção nutritiva, o uso de mamadeira destaca-se como o principal veículo adotado pelas mães para substituir o leite materno pelos leites animais e artificiais. Foucault(23) relata que, no século XVIII, havia um mito que proibia as mulheres de manter relações sexuais durante o período do aleitamento, caso contrário o leite se estragaria, estimulando mulheres ricas a desmamarem seus filhos precocemente e enviando-os a amas de leite, com o intuito de poderem voltar a ter relações sexuais com seus maridos. Nesse contexto, em 1876 foi inventada a mamadeira moderna, sendo o seu uso popularizado pela tradução francesa da obra “Maneira de aleitar as crianças à mão na falta de amas de leite”, de um italiano chamado Baldini. Os resultados mostraram uma concordância moderada entre a memória materna pregressa e a atual sobre o uso de mamadeira do nascimento aos seis meses de vida da criança, sem tendência significativa no teste de discordância. Todavia, a diferença de médias, em meses, do relato das mães sobre a idade de início do uso de mamadeira é significativa, ou seja, após cinco ou seis anos, as mães relatam que introduziram a mamadeira mais tardiamente. Por outro lado, a análise intraclasse apresentou uma correlação baixa (ρ<0,50), mas significativa. Esses achados concordam com Launer et al(24) que

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Rodrigo Walter Barbosa et al

encontraram um menor percentual de respostas concordantes sobre a idade de introdução de mamadeira, em comparação a outros dados relativos à alimentação infantil. De modo similar, outra revisão(22) concluiu que a correlação entre o relato e a idade real de introdução dos alimentos semissólidos e fluidos é pouco satisfatória. Nesse ponto, o estudo não evidenciou qualquer nível de concordância significativa sobre a introdução pelas mães de alimentos semissólidos à alimentação da criança até os quatro meses de vida. Além disso, as mães aumentaram substancialmente o relato da idade do início de introdução desses alimentos. Essa postergação da idade de introdução da alimentação sólida também foi detectada por Vobecky, Vobecky e Froda(19), que encontraram uma diferença significativa entre o dado coletado prospectivamente quanto à introdução de carne e cereais e o dado proveniente da memória materna. De maneira semelhante, em mães australianas, Tienboon, Rutishauser e Wahlqvist(25) encontraram pouca consistência para a concordância sobre a idade de introdução de alimentos sólidos, em comparação a variáveis ligadas ao aleitamento. Essas constatações tornam-se relevantes para investigações populacionais sobre a duração do aleitamento materno exclusivo, em que é essencial a definição do momento do início da alimentação complementar líquida e sólida(26). Nesse sentido, parece mais confiável colher informações alimentares infantis recordadas pelas mães nas últimas 24 horas(11). Quanto aos hábitos de sucção não nutritivos, a sucção de chupeta assume o papel de destaque na redução do tempo de amamentação(3). Contudo, mesmo considerando que o hábito de sucção de dedo não influencie na amamentação(27), a combinação da sucção de chupeta e dedo em vários níveis se associa à interrupção do aleitamento materno(28). Sobre o início da sucção de dedo pelas crianças, as mães discordaram no sentido de negar a ocorrência do hábito. Essa informação possui aplicabilidade para os estudos que avaliam a instalação de deformidades dento-esqueléticas no desenvolvimento craniofacial infantil(7). No que se refere à sucção de chupeta, um nível de concordância moderada se estabeleceu ao teste Kappa, ao comparar as memórias maternas passada e presente sobre a prática do hábito até os primeiros seis meses de seus filhos. A idade de início desse tipo de sucção não apresentou diferenças de médias em meses e nem correlação significativa. Mas, a idade de cessação do hábito pareceu marcante para as mães, visto que a correlação foi significativa, com coeficiente próximo a 0,70. Desde que a possível relação entre a sucção de chupeta e o tempo de amamentação foi noticiada(16), a maioria dos estudos tem incluído essa variável como importante preditor de duração

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da amamentação, mesmo que ainda permaneça inconclusivo o mecanismo de atuação da chupeta nessa prática(3). Além de sua interferência negativa na amamentação, a sucção de chupeta atua principalmente no arco dental superior, configurando-se em um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da mordida aberta na dentição decídua(29). Quanto às alegações maternas para o desmame, os resultados mostram o efeito dispersivo da memória maternal, constatados pela mudança das categorias e pela criação de novas categorias discursivas, que justificavam a interrupção da amamentação. Por exemplo, das 16 mães que relataram inicialmente ter desmamado seus filhos devido às atividades extradomiciliares, três mantiveram essa alegação, duas relataram incapacidades para amamentar, quatro relataram ter abandonado a amamentação porque a criança já comia de tudo, cinco porque a criança não queria mais mamar, uma relatou orientação médica e uma relatou nova gravidez. Alegações semelhantes foram reveladas por Ramos e Almeida(30), em estudo qualitativo com 24 mulheres em processo de interrupção do aleitamento materno antes do 4º mês de vida. Segundo Wayland(31), 42,0% das mães alegaram, como o principal motivo para suspender a amamentação, a recusa da criança. Percebe-se que as mães tendem a reproduzir discursos socialmente aceitáveis, eximindo-se da função de lactante ao responsabilizarem a criança pelo desmame, traduzidas nas categorias: “a criança já come de tudo” e “a criança não quis mamar”. Bernard et al(32) atribuem à memória deficiente dos entrevistados as falsas respostas, que resultam na adoção de respostas padrão socialmente aceitáveis, repercutindo em baixa validade nos estudos. Marconi e Lakatos(9) destacam que um dos problemas inerentes aos estudos baseados em formulários é a falta de disposição do entrevistado em fornecer informações verdadeiras, quando o relato se refere a algo compreendido como negativo ou constrangedor. As limitações inerentes a este estudo referem-se ao baixo nível socioeconômico da amostra selecionada, que também pode estar associado ao baixo nível de escolaridade materna. Nesse sentido, mães com menor escolaridade tendem a se lembrar menos de práticas de alimentação e hábitos de sucção infantil nos primeiros meses da vida de seus filhos. Porém, as conclusões da pesquisa apontam que informações materna sobre o tempo de amamentação e idade de cessação do hábito de sucção de chupeta são válidas para uso em estudos retrospectivos. Com menor nível de validade, podem ser utilizadas as informações sobre a sucção de chupeta e de mamadeira nos primeiros seis meses de vida, somadas à idade da introdução do uso de mamadeira.

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Memória das mães sobre amamentação e hábitos de sucção nos primeiros meses da vida de seus filhos

Referências bibliográficas 1. Moyers RE, Carlson DS. Maturação da neuromusculatura orofacial. In: Enlow DH, Moyers RE, Merow WW, editors. Crescimento facial. 3rd ed. Rio de Janeiro: Artes Médicas; 1993. p. 260-71. 2. Santos Neto ET, Oliveira AE, Zandonade E. Exclusive breastfeeding on three first months of life. Pediatria (São Paulo) 2007;29:89-98. 3. Santos Neto ET, Oliveira AE, Zandonade E, Molina MC. Pacifier use as a risk factor for reduction in breastfeeding duration: a systematic review. Rev Bras Saude Mater Infant 2008;8:377-89. 4. World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding: results of a WHO systematic review. Indian Pediatrics 2001;38:565-7. 5. Post CL, Victora CG, Valente JG, Leal MC, Niobey FM, Sabroza PC. Prognostic factors for hospital mortality case-fatality due to diarrhea or pneumonia: a case-control study. Rev Saude Publica 1992;26:369-78. 6. Lowe AJ, Carlin JB, Bennett CM, Abramson MJ, Hosking CS, Hill DJ et al. Atopic disease and breast-feeding ‑ cause or consequence? J Allergy Clin Immunol 2006;117:682-7. 7. Viggiano D, Fasano D, Monaco G, Strohmenger L. Breast feeding, bottle feeding, and non-nutritive sucking; effects on occlusion in deciduous dentition. Arch Dis Child 2004;89:1121-3. 8. Escuder MM, Venancio SI, Pereira JC. Impact estimates of breastfeeding over infant mortality. Rev Saude Publica 2003;37:319-25. 9. Marconi MA, Lakatos EM. Técnicas de pesquisa: planejamento e execução de pesquisas, amostragens e técnicas de pesquisa, elaboração, análise e interpretação de dados. 7th ed. São Paulo: Atlas; 2008. 10. Greenhalgh T. Artigos que relatam pesquisa por questionário. In: Greenhalgh T, editor. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseado em evidências. 3rd ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. p. 201-12. 11. Organizacíon Mundial de la Salud. Indicadores para evaluar las prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño. Parte 1: Definiciones. Conclusiones de la reunión de consenso llevada a cabo del 6 al 8 de noviembre de 2007 en Washington, DC, EE.UU. Geneva: Unicef/OMS; 2009. 12. Bland RM, Rollins NC, Solarsh G, Van den Broeck J, Coovadia HM, Child Health Group. Maternal recall of exclusive breast feeding duration. Arch Dis Child 2003;88:778-83. 13. Santos Neto ET, Faria CP, Barbosa ML, Oliveira AE, Zandonade E. Association between food consumption in the first months of life and socioeconomic status: a longitudinal study. Rev Nutr 2009;22:675-85. 14. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159-74. 15. Howard CR, Howard FM, Lanphear B, Eberly S, deBlieck EA, Oakes D et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111;511-8.

186

16. Victora CG, Tomasi E, Olinto MT, Barros FC. Use of pacifiers and breastfeeding duration. Lancet 1993;341:404-6. 17. Giovannini M, Riva E, Banderali G, Scaglioni S, Veehof SH, Sala M et al. Feeding practices of infants through the first year of life in Italy. Acta Paediatr 2004;93:492-7. 18. Kark JD, Troya G, Friedlander Y, Slater PE, Stein Y. Validity of maternal reporting of breast feeding history and the association with blood lipids in 17 year olds in Jerusalem. J Epidemiol Community Health 1984;38:218-25. 19. Vobecky JS, Vobecky J, Froda S. The reliability of the maternal memory in a retrospective assessment of nutritional status. J Clin Epidemiol 1988;41:261-5. 20. Huttly SR, Barros FC, Victora CG, Beria JU, Vaughan JP. Do mothers overestimate breast feeding duration? An example of recall bias from a study in southern Brazil. Am J Epidemiol 1990;132:572-5. 21. Promislow JH, Gladen BC, Sandler DP. Maternal recall of breastfeeding duration by elderly women. Am J Epidemiol 2005;161:289-96. 22. Li R, Scanlon KS, Serdula MK. The validity and reliability of maternal recall of breastfeeding pratice. Nutr Rev 2005;63:103-10. 23. Foucault M. Microfísica do poder. 6th ed. Rio de Janeiro: Graal; 1986. 24. Launer LJ, Forman MR, Hundt GL, Sarov B, Chang D, Berendes HW et al. Maternal recall of infant feeding event is accurate. J Epidemiol Community Health 1992;46:203-6. 25. Tienboon P, Rutishauser IHE, Wahlqvist ML. Maternal recall of infant feeding practices after an interval of 14 to 15 years. Aust J Nutr Diet 1994;51:25-7. 26. Sena MC, Silva EF, Pereira MG. Prevalence of breastfeeding in Brazilian capital cities. Rev Assoc Med Bras 2007;53:520-4. 27. Aarts C, Hörnell A, Kylberg E, Hofvander Y, Gebre-Medhin M. Breastfeeding patterns in relation to thumb sucking and pacifier use. Pediatrics 1999;104:1-10. 28. Levy SM, Slager SL, Warren JJ, Levy BT, Nowak AJ. Associations of pacifier use, digit sucking, and child care attendance with cessation of breastfeeding. J Fam Pract 2002;51:465. 29. Farsi NM, Salama FS. Sucking habits in Saudi children: prevalence, contributing factors and effects on the primary dentition. Pediatr Dent 1997;19:28-33. 30. Ramos CV, Almeida JA. Maternal allegations for weaning: qualitative study. J Pediatr (Rio J) 2003;79:385-90. 31. Wayland C. Breastfeeding patterns in Rio Branco, Acre, Brazil: a survey of reasons for weaning. Cad Saude Publica 2004;20:1757-61. 32. Bernard HR, Killworth P, Kronenfeld D, Sailer L. The problem of informant accuracy: the validity of retrospective data. Ann Rev Anthropol 1984;13:495-17.

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Artigo Original

Fatores de risco para mortalidade infantil em municípios do Estado do Paraná, de 1997 a 2008 Risk factors for child mortality in towns of Paraná State (South Brazil), from 1997 to 2008 Mônica Augusta Mombelli1, Arethuza Sass2, Carlos Alexandre F. Molena3, Elen Ferraz Téston4, Sonia Silva Marcon5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Identificar e analisar os fatores de risco para a mortalidade infantil nos municípios que compõem a 9ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, entre os anos de 1997 a 2008. Métodos: Estudo retrospectivo, com dados secundários a partir do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC) e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Foi considerado variável dependente o óbito antes do primeiro ano de vida e variáveis independentes: sexo, peso ao nascer, duração da gestação, local de ocorrência do óbito, tipo de gravidez, tipo de parto, idade materna e escolaridade da mãe. Os fatores de risco associados ao óbito foram avaliados por meio da análise univariada. Resultados: Entre os anos de 1997 e 2008, foram registrados 92.716 nascimentos pelo SINASC e 1.535 óbitos em crianças menores de um ano pelo SIM. Foram fatores de risco para a mortalidade nascidos vivos do sexo masculino (OR  1,09; IC95% 1,04–1,15), com baixo peso (OR 4,37; IC95% 4,14–4,62), prematuros (OR 4,83; IC95% 4,18–5,58), nascidos vivos de parto vaginal (OR 1,11; IC95% 1,05–1,17), mães adolescentes (OR 1,11; IC95% 1,02–1,22) e com baixa escolaridade (OR 1,97; IC95% 1,84–2,10). Conclusões: Os dados mostram diminuição da mortalidade infantil e de informações consideradas ignoradas nos bancos de dados e identificam os fatores de risco sugerindo atenção dos profissionais da saúde para o grupo de maior vulnerabilidade desde a assistência no pré-natal.

Objective: To identify and analyze the risk factors associated to infant mortality in the towns that comprise the 9th Health Regional, State of Parana (South Brazil), from 1997 to 2008. Methods: This is a retrospective study using secondary data from Information System on Live Births (SINASC) and Information System on Mortality (SIM). The dependent variable was death during the first year of life and as independent variables: gender, birth weight, gestational age, place of death, type of pregnancy and parturition, maternal age and maternal education. The risk factors associated to death were evaluated by univariate analysis. Results: Between 1997 and 2008, 92,716 births were registered by SINASC and 1,535 deaths in children under one year old were registered by SIM. Risk factors associated to mortality were: male gender (OR 1.09; 95%CI 1.04–1.15), low birth weight (OR 4.37; 95%CI 4.14–4.62), preterm births (OR 4.83; 95%IC 4.18–5.58), vaginal delivery (OR  1.11; 95%CI 1.05–1.17), adolescent mothers (OR 1.11;  95%CI 1.02–1.22) and low educational level (OR 1.97; 95%CI 1.84–2.10). Conclusions: The data showed a decrease in the infant mortality and the percentage of ignored information in the databases. The identified risk factors suggest the need of prenatal care attention on the most vulnerable groups.

Palavras-chave: mortalidade infantil; sistemas de informação; fatores de risco.

Key-words: infant mortality; information systems; risk factors.

Instituição: Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, PR, Brasil 1 Mestre em Ciências da Saúde pela UEM; Psicóloga da Secretaria Municipal de Saúde de Matelândia, Matelândia, PR, Brasil 2 Mestranda em Ciências da Saúde pela UEM; Nutricionista da Rede de Assistência à Saúde Metropolitana, Sarandi, PR, Brasil 3 Doutor em Ciências da Saúde pela UEM; Docente da Universidade Estadual do Paraná (UEPR), Paranavaí, PR, Brasil 4 Mestranda em Enfermagem na UEM, Maringá, PR, Brasil 5 Doutora em Filosofia da Enfermagem pela UEM; Docente da UEM, Maringá, PR, Brasil

Endereço para correspondência: Sonia Silva Marcon Rua Jailton Saraiva, 526 – Jardim América CEP 87045-300 – Maringá/PR E-mail: soniasilva.marcon@gmail.com

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):187-94.

Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 15/1/2011 Aprovado em: 17/10/2011


Fatores de risco para mortalidade infantil em municípios do Estado do Paraná, de 1997 a 2008

Introdução Os indicadores de saúde constituem dados importantes no âmbito da Saúde Pública. Os índices de mortalidade infantil são um dos mais relevantes instrumentos para se avaliar a saúde de uma comunidade, por serem determinados pelos aspectos sociais, econômicos, culturais (1). Eles também contribuem para analisar programas, além de fornecerem subsídios para o planejamento de atividades em vigilância epidemiológica e ações em saúde(1-3). Os fatores biológicos, sociais e aqueles relacionados à assistência médica determinantes da mortalidade e sobrevivência infantil são alvos de preocupações da comunidade científica brasileira e internacional. Sociedades, instituições governamentais e não governamentais identificam como desafiadora a luta pela manutenção de taxas cada vez menores desse indicador, visto que esta situação também reflete as desigualdades sociais do país e a dificuldade de acesso, em tempo oportuno, a serviços de saúde resolutivos e qualificados (4). No Brasil, estudos demográficos e de saúde têm demonstrado que, nas últimas décadas, a mortalidade infantil vem diminuindo de forma progressiva(5-6), passando de 35,20 óbitos em menores de um ano em 1997 para 24,32 por mil nascidos vivos, em 2007(5). As taxas de mortalidade infantil são baixas nas regiões que apresentam maior desenvolvimento econômico – Sudeste (17,7%) e Sul (16,1%), enquanto nas regiões Norte e Nordeste encontram-se as taxas mais altas (25 e 35,6%, respectivamente) e no CentroOeste taxas intermediárias (18,9%)(5). No intuito de analisar os dados e planejar ações, implantaram-se, dentre outras estratégias, os Comitês de Prevenção à Mortalidade Infantil, os quais têm por objetivo estruturar, em âmbito nacional, a investigação dos óbitos infantis como uma ação estratégica de melhora da qualidade dos registros, da investigação e identificação das causas do óbito no primeiro ano de vida, bem como fornecer subsídios às políticas públicas de medidas preventivas para promoção à vida das crianças, cada qual de acordo com sua realidade, interesse e operacionalização(7). No Estado do Paraná, o Comitê Estadual de Prevenção à Mortalidade Infantil está em atividade desde novembro de 1997, trabalhando de forma articulada com os Comitês Regionais e Municipais. Estudo sobre a mortalidade infantil no Estado do Paraná constatou que, entre 1997 e 2005, o risco de morte de crianças menores

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de um ano decresceu de 19,91% no primeiro triênio para 18,01% no segundo triênio e 15,48%, no terceiro triênio. O Estado do Paraná é constituído por 399 municípios, distribuídos em 22 Regionais de Saúde. Em relação à 9ª Regional de Saúde, houve um decréscimo de 22,30% do primeiro para o terceiro triênio(8). Conhecer o perfil da mortalidade é fundamental para estabelecer políticas públicas apropriadas a cada realidade e formular estratégias que permitam o seu controle. Dessa forma, no intuito de aprofundar a discussão sobre mortalidade infantil, o objetivo deste estudo foi identificar e analisar os fatores de risco para a mortalidade infantil nos municípios que compõem a 9ª Regional de Saúde, no Estado do Paraná, entre os anos de 1997 a 2008.

Método Estudo de coorte retrospectiva, de abordagem quantitativa, com dados secundários a partir do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), com variáveis referentes aos nascidos vivos e aos óbitos de menores de um ano de idade, filhos de mães residentes nos municípios que compõem a 9ª Regional de Saúde do Paraná, no período de 1997 a 2008. Essa regional está localizada na região oeste do Estado e agrupa nove municípios, dois deles com menos de 5.000 habitantes (Ramilândia com 4.134 habitantes e Serranópolis do Iguaçu com 4.568), um com menos de 10.000 (Itaipulândia com 9.026 habitantes), dois com 10 a 20.000 habitantes (Missal com 10.474 habitantes e Matelândia com 16.078), três com mais de 20 e menos de 50.000 habitantes (Santa Terezinha de Itaipu com 20.841 habitantes, São Miguel do Iguaçu com 25.769 e Medianeira com 41.827) e, finalmente, Foz do Iguaçu com 256.088 habitantes. A região tem um índice de desenvolvimento humano (IDH) considerado médio (varia de 0,573 a 0,788), diferente do IDH educação que é considerado elevado (varia de 0,875 a 0,905), exceto o município de Ramilândia que tem um IDH educação médio (0,781). Vale mencionar que Foz do Iguaçu é um município de fronteira com Argentina e Paraguai, sendo conhecido internacionalmente devido às Cataratas do Iguaçu e à Usina Hidroelétrica de Itaipu; os demais municípios têm sua economia baseada principalmente na produção agroindustrial. O ano de 1997 foi escolhido porque neste ano, no Estado do Paraná, os movimentos de vigilância e investigação dos

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óbitos infantis foram iniciados, trabalhando de forma articulada com os Comitês Regionais e Municipais; e o ano de 2008 foi escolhido devido à disponibilidade de informação dos óbitos infantis no SIM. Para diminuir a instabilidade das taxas, os dados foram agrupados por triênios: o primeiro triênio compreende os anos de 1997–1999; o segundo triênio compreende os anos de 2000–2002; o terceiro triênio compreende os anos de 2003–2005; e o quarto triênio, os anos de 2006–2008. A taxa de mortalidade infantil foi obtida pelo número de óbitos de menores de um ano de idade nos determinados períodos e locais divididos pelo número de nascidos vivos desta mesma localidade e período, expresso por mil nascidos vivos, com dados disponibilizados no SIM e no SINASC, através do sítio do Datasus – Ministério da Saúde(9). Para caracterizar os óbitos ocorridos e a análise dos fatores de risco foi considerada variável dependente do estudo o óbito antes do primeiro ano de vida e as variáveis de exposição: a) Variáveis neonatais – sexo (masculino ou feminino), peso ao nascer (menos de 2500g e igual ou superior a 2500g), duração da gestação (menor que 36, de 37 a 41 semanas e maior ou igual a 42 semanas), local de ocorrência do óbito (hospital ou outros); b) Variáveis obstétricas – tipo de gravidez (única ou múltipla), tipo de parto (vaginal ou cesárea); c) Variáveis maternas – idade (menos de 20 anos, 20 a 34 anos, igual ou maior que 35 anos), escolaridade (até sete anos de estudo; oito ou mais anos de estudo). As informações ignoradas foram consideradas na caracterização dos óbitos e retiradas da análise dos fatores de risco. Todos os dados foram processados e tratados com auxílio do programa Statistica 7.0. A associação entre as variáveis foi testada por meio da análise univariada com uso do Odds Ratio, testes do qui-quadrado e de MantelHanzel estudando as variáveis independentes em relação ao óbito, com nível de significância de 95%. A presença de associação foi definida por p<0,05. O software STATA 11.0 foi utilizado para todas as análises estatísticas. A associação entre as variáveis independentes e o óbito foi testada por meio da análise univariada, com uso do Odds Ratio, testes do qui-quadrado e de Mantel-Hanzel, sendo significante p<0,05. A regressão de Poisson foi aplicada para estimar o risco relativo (RR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) do óbito de acordo com e as variáveis independentes em cada triênio. Foram utilizados os testes de Wald e de tendência linear para testar, respectivamente, a heterogeneidade

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entre as variáveis dicotômicas ou nominais e variáveis categóricas ordinais. O desenvolvimento do estudo correu em conformidade com o preconizado pela Resolução nº 196/96 do CNS/ MS e seu projeto foi apreciado e aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá.

Resultados Durante o período em estudo (1997–2008), foram registrados pelo SINASC 92.716 nascimentos e, pelo SIM, 1.535 óbitos em crianças menores de um ano, filhos de mães residentes nos municípios que constituem a 9ª Regional de Saúde. O maior número de óbitos foi encontrado no primeiro triênio. Apesar da diminuição das taxas de mortalidade infantil não se mostrarem semelhantes nos nove municípios ao longo dos triênios, constatou-se que o risco de morte para crianças menores de um ano, de forma geral, decresceu, uma vez que as taxas de mortalidade infantil foram 18,92; 17,23; 14,69; e 14,37% óbitos de menores de um ano por mil nascidos vivos, nos primeiro, segundo, terceiro e quarto triênios, respectivamente. Em relação à caracterização dos óbitos infantis em menores de um ano, os dados referentes às variáveis neonatais mostram que a maioria das crianças era do sexo masculino, apresentou baixo peso ao nascer, gestação menor do que 36 semanas e, em cerca de 80%, o local de ocorrência do óbito foi o hospital (Tabela 1). Quanto às variáveis obstétricas, o maior percentual de óbitos foi proveniente de gestações únicas com parto vaginal. No que se refere às variáveis maternas (Tabela 1), observou-se que, em mais da metade dos óbitos infantis, as mães tinham de 20 a 34 anos de idade, seguido das adolescentes e mulheres com mais de 35 anos. A despeito do alto índice de não informação sobre a escolaridade materna no primeiro triênio (52,3%), o que prejudica qualquer conclusão referente a esta variável neste período, observa-se diminuição na proporção de crianças que faleceram cujas mães possuíam até sete anos de estudo ao longo dos três triênios (56,48, 55,45 e 44,33% respectivamente). A ausência de informações também foi observada para as variáveis: peso ao nascer, duração da gestação, local de ocorrência, tipo de gravidez, tipo de parto e idade materna com decréscimo importante de informações ignoradas/ausentes ao longo dos quatro triênios.

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Fatores de risco para mortalidade infantil em municípios do Estado do Paraná, de 1997 a 2008

Na Tabela 2, observa-se que ser do sexo masculino constituiu fator de risco para mortalidade nos primeiro, segundo e terceiro triênios, sendo o risco relativo maior no primeiro triênio, sugerindo-se que, com o passar dos anos, o risco de óbito em crianças até um ano de idade em decorrência de ser do sexo masculino diminuiu. Além disso, em todos os triênios, baixo peso ao nascer apresentou elevado risco para mortalidade em crianças menores de um ano na regional estudada, fato este também observado para idades gestacionais inferiores a 36 semanas. Em todos os

triênios, a baixa escolaridade materna se associou ao risco significativo para mortalidade em crianças até um ano. A Tabela 3 apresenta a Odds Ratio univariada, identificando-se como fatores de risco para a mortalidade no primeiro ano de vida: sexo masculino, baixo peso, idade gestacional inferior a 36 semanas, parto vaginal, mães com idade entre dez e 19 anos e com baixa escolaridade. As variáveis local de ocorrência do óbito e nascidos vivos de gestação única constituíram fatores de proteção significantes para a mortalidade infantil.

Tabela 1 - Caracterização dos óbitos em menores de um ano, nos triênios, segundo as variáveis neonatais, obstétricas e maternas, dos municípios da 9ª Regional de Saúde do Paraná – 1997 a 2008

Sexo Masculino Feminino Peso ao nascer (g) <2500 ≥2500 Ignorado Duração da gestação (semanas) ≤36 37 a 41 ≥42 Ignorada Local de ocorrência Hospital Outros Ignorado Tipo de gravidez Única Múltipla Ignorada Tipo de parto Vaginal Cesáreo Ignorado Idade materna (anos) 10 a 19 20 a 34 ≥35 Ignorada Escolaridade materna (anos) Até 7 8 ou mais Ignorada

Primeiro triênio

Segundo triênio

Terceiro triênio

Quarto triênio

532 óbitos n %

409 óbitos n %

312 óbitos n %

282 óbitos n %

320 212

60,15 39,95

224 185

54,77 45,23

173 139

55,45 44,55

143 139

50,70 49,30

241 196 95

45,30 36,84 17,86

212 168 29

51,83 41,08 7,09

182 122 8

58,33 39,10 2,56

171 92 19

60,64 32,62 6,74

173 121 13 225

32,52 22,74 2,44 42,30

208 155 9 37

50,86 37,90 2,20 9,05

173 131 1 7

55,45 41,99 0,32 2,24

168 96 3 15

59,57 34,04 1,06 5,32

330 42 160

62,03 7,89 30,08

337 47 25

82,40 11,49 6,11

293 19 –

93,91 6,09 0,00

256 26 –

90,78 9,22 0,00

419 44 69

78,76 8,27 12,97

351 27 31

85,82 6,60 7,58

276 31 5

88,46 9,94 1,60

231 36 15

81,91 12,77 5,32

287 177 68

53,95 33,27 12,78

233 140 36

55,61 33,41 10,98

173 132 7

55,45 42,31 2,24

140 123 19

49,65 43,62 6,74

114 282 42 94

21,43 53,01 7,89 17,67

123 222 40 24

30,07 54,28 9,78 5,87

85 196 26 5

27,24 62,82 8,33 1,60

71 156 31 24

25,18 55,32 10,99 8,51

81 172 279

15,23 32,33 52,44

231 133 45

56,48 32,52 11,00

173 133 6

55,45 42,63 1,92

125 132 25

44,33 46,81 8,87

Fonte: SIM/Datasus (Ministério da Saúde)

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Tabela 2 - Risco relativo para mortalidade em cada triênio de acordo com as variáveis independentes analisadas

Variáveis Sexo Masculino Feminino Peso ao nascer (g) <2500 ≥2500 Duração da gestação (semanas) ≤36 37 a 41 ≥42 Local de ocorrência Hospital Outros Tipo de gravidez Única Múltipla Tipo de parto Vaginal Cesáreo Idade materna (anos) 10 a 19 20 a 34 ≥35 Escolaridade materna (anos) Até 7 8 ou mais

Primeiro triênio 532 óbitos RR IC95% p<0,001 1,73 (1,46–2,05) 1,00 p<0,001 6,86 (5,66–7,81) 1,00 p=0,009 2,07 (1,20–3,57) 0,64 (0,36–1,12) 1,00 p<0,001 1,00 6,26 (4,74–8,27) p<0,001 1,00 2,08 (1,54–2,81) p<0,001 1,00 0,31 (0,26–0,37) p=0,261 0,95 (0,76–1,17) 1,00 1,20 (0,87–1,66) p=0,562 0,93 (0,71–1,20) 1,00

Segundo triênio 409 óbitos RR IC95% p=0,026 1,24 (1,03–1,51) 1,00 p<0,001 7,95 (6,71–9,41) 1,00 p=0,026 3,70 (2,01–6,82) 0,89 (0,46–1,74) 1,00 p<0,001 1,00 9,53 (7,45–12,21) p=0,023 1,00 1,56 (1,06–2,30) p<0,001 1,00 0,24 (0,20–0,30) p=0,038 1,51 (1,22–1,88) 1,00 1,42 (1,02–1,98) p<0,001 3,60 (2,95–4,38) 1,00

Terceiro triênio Quarto triênio 312 óbitos 282 óbitos RR IC95% RR IC95% p<0,001 p=0,481 1,47 (1,18–1,83) 1,09 (0,86–1,37) 1,00 1,00 p<0,001 p<0,001 12,97 (10,88–15,46) 9,38 (8,28–10,62) 1,00 1,00 p=0,001 p=0,014 17,46 (4,28–71,14) 3,69 (1,30–10,52) 4,07 (0,67–24,80) 0,66 (0,21–2,06) 1,00 1,00 p<0,001 p<0,001 1,00 1,00 4,79 (3,15–7,26) 19,82 (14,94–26,31) p=0,001 p<0,001 1,00 1,00 1,79 (1,24–2,57) 2,79 (2,00–3,90) p<0,001 p<0,001 1,00 1,00 0,19 (0,16–0,23) 0,11 (0,09–0,13) p=0,899 p=0,004 1,06 (0,82–1,37) 1,37 (1,04–1,80) 1,00 1,00 1,03 (0,68-1,54) 1,75 (1,20-2,56) p<0,001 p<0,001 3,93 (3,19–4,83) 5,55 (4,47–6,88) 1,00 1,00

RR: risco relativo; IC95%: intervalo de confiança de 95%

Discussão De acordo com o estudo, observou-se que o risco de morrer em crianças menores de um ano, filhos de mães residentes em cada um dos municípios da 9ª Regional, sofreudecréscimo  de 24,5% entre o primeiro e o quarto triênios; decréscimo próximo aos apresentados para o Estado do Paraná (22%), Região Sul (17%) e Brasil (20%)(8). No Brasil, o decréscimo da mortalidade infantil em 68%, entre os anos de 1980 e 2002, ocorreu principalmente devido à queda do componente pós-neonatal, situação que pode ser determinada pela implementação de ações em saúde que visam à promoção e à proteção desta, pelo avanço das tecnologias médicas, aumento da escolaridade das mulheres e pela diminuição da taxa de fecundidade. Já a mortalidade neonatal passou, a partir dos anos 90, a ser o principal componente da

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mortalidade infantil, sendo notório que as ações para seu controle, embora existentes, ainda são incipientes e devem convergir para o desenvolvimento dos serviços de saúde materno-infantil(7). A maior prevalência de óbitos em crianças do sexo masculino na 9ª Regional é coerente com o que foi observado para o Estado do Paraná como um todo no mesmo período, correspondendo a 57%(8). Nos estudos de coorte realizado em Pelotas nos anos de 1982 e 1993, foi verificado maior coeficiente de mortalidade infantil para os meninos(10), situação corroborada por outro estudo realizado em Porto Alegre entre os anos de 2000 e 2003, no qual houve mais óbitos em menores de um ano em meninos do que em meninas(11). O predomínio de óbitos no sexo masculino pode ser decorrente, por um lado, do amadurecimento pulmonar mais precoce no sexo feminino durante o período

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Fatores de risco para mortalidade infantil em municípios do Estado do Paraná, de 1997 a 2008

Tabela 3 - Análise univariada dos óbitos em menores de um ano, segundo as variáveis neonatais, obstétricas e maternas, dos municípios da 9ª Regional de Saúde do Paraná – 1997 a 2008

Odds Ratio

IC95%

Valor p

1,09

1,04–1,15

<0,001

4,37

4,14–4,62

<0,001

≤36

4,83

4,18–5,58

<0,001

≥42

1,19

0,91–1,55

0,18

0,21

0,19–0,23

<0,001

0,43

0,39–0,47

<0,001

1,11

1,05–1,17

<0,001

Sexo Masculino Peso ao nascer (g) <2500 Duração da gestação (semanas)

Local de ocorrência Hospital Tipo de gravidez Única Tipo de parto Vaginal Idade materna 10 a 19

1,11

1,02–1,22

0,01

≥35

1,12

0,99–1,26

0,05

1,97

1,84–2,10

<0,001

Escolaridade (anos) Até 7

IC95%: intervalo de confiança de 95%

neonatal, resultando em um maior número de hospitalização no primeiro ano de vida no sexo masculino(11). Além do fato de nascerem mais homens do que mulheres e ainda, da maior probabilidade de óbitos no sexo masculino em todas as faixas etárias. Tal como já observado em vários outros estudos no Brasil e no mundo(12-17), as variáveis peso ao nascer e prematuridade constituíram fatores de risco fortemente associados à mortalidade infantil. Os nascidos de baixo peso apresentaram 4,9 vezes mais chance de morrer do que aqueles com peso igual ou superior a 2500g. A prematuridade, por sua vez, tem um importante papel sobre a mortalidade infantil, o que é preocupante, uma vez que no Brasil vem ocorrendo aumento da prevalência de prematuridade desde a década de 1990(15). Em estudo realizado em um município da Região Nordeste do Brasil, foi identificado que os nascidos vivos prematuros apresentaram risco de morte muito superior ao dos nascidos

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vivos a termo (RR 12,92; IC95% 8,91–18,74(16), com risco para mortalidade infantil quase três vezes superior ao do presente estudo. A literatura aponta como os principais mecanismos relacionados à etiologia da prematuridade: o trabalho de parto prematuro, interrupção precoce da gestação em virtude de problemas associados à mãe, ao feto ou a outros fatores, tais como descolamento prematuro da placenta, sangramento vaginal e hipertensão específica da gestação(15,16). Porém, é importante ressaltar que as variáveis referentes ao peso ao nascer e a duração da gestação não devem ser estudadas como fatores de risco isolados, mas, sim, associadas às características biológicas e socioeconômicas da mãe, tais como: escolaridade, hábitos de vida e acesso aos serviços de saúde – que também são consideradas determinantes da mortalidade infantil (13). Este aspecto ganha importância maior quando se considera que o presente estudo analisou a mortalidade em menores de um ano em diversos municípios, que embora pertencentes a uma mesma regional de saúde, podem apresentar características assistenciais distintas. Por fim, cabe salientar que a magnitude da associação do baixo peso ao nascer e da prematuridade com o óbito infantil sinaliza para a necessidade de maior atenção às gestações de mulheres com condicionantes desfavoráveis, a fim de prevenir a grande incidência de baixo peso e parto prematuro. No presente estudo, o parto cesáreo não se apresentou como risco para óbito infantil, pelo contrário, se mostrou como um fator protetor. A literatura tem apontado, embora não de forma consensual, o efeito protetor do parto cesáreo para mortalidade neonatal nos hospitais privados e isso pode estar associado à qualidade de acesso ao serviço de saúde, à atenção ao parto e ao nível socioeconômico, entre outros(16,17). O estudo de Morais Neto e Barros(16), por exemplo, aponta que nascidos vivos de parto cesáreo têm risco de morte 45% inferior aos nascidos de parto vaginal. A associação entre a mortalidade infantil e as gestações múltiplas tem sido referida por vários autores(16,18,19). Os nascidos vivos de gestações únicas apresentaram menos chance de morrer. Vale salientar que nascidos vivos prematuros e de baixo peso ao nascer são mais frequentes em gestações múltiplas(16,20), fatores que levam à maior probabilidade de morte neste grupo(20). De fato, alguns estudos que analisam fatores de risco para mortalidade infantil desconsideram, na análise, os casos de gestações gemelares(16).

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A gravidez nos extremos da vida reprodutiva está associada à mortalidade infantil(19). No presente estudo, essa associação ocorreu em mães com idade inferior a 20 anos, o que difere do encontrado em investigação realizada em Pelotas (10), a qual identificou maior frequência de óbitos em menores de um ano em filhos de mães com mais de 35 anos. Contudo, em estudo realizado também no Sul do Brasil, mais especificamente em Porto Alegre(11), não foi evidenciada associação entre faixa etária materna e mortalidade infantil, embora 24,1% das mães das crianças estudadas apresentasem idade inferior a 20 anos de idade. Embora não se conheça o perfil sociodemográfico e econômico das mães com idade entre dez e 19 anos da amostra, sabe-se que, geralmente, durante a gravidez na adolescência há uma baixa adesão ao pré-natal, com consequente redução no número de consultas e inadequado acompanhamento da gestação, aumentando as chances de complicações durante a gravidez. Diversos estudos apontam a baixa escolaridade como fator de risco ao óbito infantil(11,16,19). Pode-se considerar que, na maioria das vezes, a baixa escolaridade reflete o baixo padrão socioeconômico da mãe, estando associada a um maior risco para a mãe e para a criança, visto que além de dificultar o acesso à informação e a orientações, dificulta a capacidade de cuidado e assistência. Nos estudos sobre mortalidade que fazem uso da consulta a bancos secundários, uma problemática enfrentada está relacionada à ausência de informações. Isso, não foi diferente neste estudo, especialmente em relação às variáveis: peso ao nascer, duração da gestação, local de ocorrência, idade materna e escolaridade. Contudo, para as cinco variáveis, foi observado um decréscimo importante de ausência de informação (ignorado) ao longo dos quatro triênios (79, 93, 100, 74 e 91% respectivamente para peso ao nascer, duração da gestação, local de ocorrência, idade materna e escolaridade). Em trabalho realizado no ano de 2002 sobre os sistemas de informação e mortalidade perinatal em oito unidades federativas (Distrito Federal, Espírito Santo, Mato Grosso, Paraná, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo), observou-se que o Estado do Paraná, juntamente com o Mato Grosso do Sul, se destacou na qualidade do registro de variáveis relacionadas aos óbitos neonatais, apresentando ausência de informações de apenas 8,93% para a variável peso ao nascer, 7,03% para duração da gestação, 8,93% para idade materna, 17,22% para escolaridade materna e 6,13% para tipo de gravidez(21).

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A implantação dos sistemas nacionais de informação no Sistema Único de Saúde possibilita um número crescente de estudos; entretanto, devido às grandes diferenças regionais do Brasil, é necessário considerar a qualidade de preenchimento das Declarações de Óbitos e de Nascidos Vivos (22). Consequentemente, a oportunidade de analisar informações referentes aos nascimentos e óbitos infantis do SINASC e do SIM favorece novas possibilidades de identificação de fatores determinantes da mortalidade infantil a fim de subsidiar a verificação dos serviços e organizar a rede assistencial. Assim, o presente estudo fez uso das bases de dados de nascimentos e óbitos e apontou a necessidade de vigilância contínua em relação à oferta de assistência adequada ao subgrupo de recém-nascidos com maior risco de mortalidade e também a necessidade de que os gestores envidem esforços para garantir assistência pré-natal de qualidade para a população em geral e, de forma particular, para as mulheres com características sociodemográficas mais desfavoráveis. Vale destacar que a análise de informações geradas mediante dados secundários sempre requer cautela. Isso ocorre particularmente na construção do coeficiente de mortalidade infantil, que é bastante sensível às limitações dos Sistemas de Informações em Saúde brasileiros. No entanto, acreditase que, apesar das limitações decorrentes do uso de fontes de dados secundárias, o presente estudo atingiu os objetivos propostos, pois a partir da análise dos dados, constatou-se que os municípios da 9ª Regional apresentaram redução em suas taxas de mortalidade infantil. Porém, é necessário que tais valores se reduzam ainda mais, o que poderá ocorrer por meio de ações específicas e integradas entre o governo, os serviços de saúde e a sociedade, favorecendo um decréscimo mais acentuado nos índices de mortalidade infantil não só nesta Regional de Saúde, mas em todos os Estados brasileiros. A redução da mortalidade infantil, além da vontade política, necessita da capacitação dos profissionais da área da saúde, da atenção interdisciplinar para um diagnóstico precoce da vulnerabilidade da criança e do acionamento de medidas que evitem a ocorrência do óbito. Os resultados encontrados permitem inferir que a redução da mortalidade infantil nos municípios em estudo pode estar associada à existência dos Comitês Municipais de Mortalidade Infantil e à melhoria da qualidade da atenção básica e ampliação da Estratégia Saúde da Família, em todos os municípios da 9ª Regional de Saúde.

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Fatores de risco para mortalidade infantil em municípios do Estado do Paraná, de 1997 a 2008

Referências bibliográficas 1. Tomé EA, Latorre MR. Trends of infant mortality in the city of Guarulhos: 1971 to 1998. Rev Bras Epidemiol 2001;4:153-67. 2. Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Brasília: Opas/OMS; 2002. 3. Frias PG, Lira PI, Vidal SA, Vanderlei LC. Infant death surveillance as an indicator of health care system effectiveness ‑ a study conducted in northeastern Brazil. J Pediatr (Rio J) 2002;78:509-16. 4. Oliveira H, Minayo MC. The life self-organization as a requirement to understand the infancy death. Cienc Saude Colet 2001;6:139-49. 5. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [homepage on the Internet]. Síntese de indicadores sociais 2008: uma analise das condições de vida da população brasileira 2008 [cited 2009 Jan 02]. Available from: http://www. ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/indicadoresminimos/ sinteseindicsociais2008/default.shtm 6. Projeto do Milênio das Nações Unidas. Investindo no desenvolvimento: um plano prático para atingir os objetivos de desenvolvimento do milênio. New York: Millennium Project; 2005. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde ‑ Departamento de ações programáticas estratégicas. Manual dos comitês de prevenção do óbito infantil e fetal. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 8. Mansano NH, Mazza VZ, Soares VM, Araldi MA, Cabral VL. Comitês de prevenção da mortalidade infantil no Paraná, Brasil: implantação e operacionalização. Cad Saude Publica 2004;20:329-32. 9. Brasil. Ministério da Saúde ‑ DATASUS [homepage on the Internet]. Informações de saúde ‑ Estatísticas vitais: mortalidade e nascidos vivos [cited 2009 Dec 20]. Available from: http://www.datasus.gov.br 10. Menezes AM, Victora CG, Barros FC, Albernaz E, Menezes FS, Jannke HA et al. Infant mortality in two population-based cohorts in southern Brazil: trends and differentials. Cad Saude Publica 1996;12 (Suppl 1):79-86. 11. Jobim R, Aerts D. Avoidable infant mortality and associated factors in Porto Alegre, Southern Brazil, 2000-2003. Cad Saude Publica 2008;24:179-87.

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12. Kilsztajn S, Rossbach A, Carmo MS, Sugahara GT. Prenatal care, low birth weight and prematurity in São Paulo state, Brazil, 2000. Rev Saude Publica 2003;37:303-10 13. Helena ET, Sousa CA, Silva CA. Risk factors for neonatal mortality in Blumenau, Santa Catarina: linkage between database. Rev Bras Saude Mater Infant 2005;5:209-17. 14. Baldin PE, Nogueira PC. Risk factors for post-neonatal infant mortality. Rev Paul Pediatr 2008;26:156-60. 15. Silveira MF, Santos IS, Barros AJ, Matijasevich A, Barros FC, Victora CG. Increase in preterm births in Brazil: review of population-based studies. Rev Saude Publica 2008;42:957-64. 16. Morais Neto OL, Barros MB. Risk factors for neonatal and post-neonatal mortality in the Central-West region of Brazil: linked use of life birth and infant death records. Cad Saude Publica 2000;16:477-85. 17. Ambalavanan N, Carlo WA. Comparison of the prediction of extremely low birth weight neonatal mortality by regression analysis and by neural networks. Early Hum Dev 2001;65:123-37. 18. Gomes JO, Santo AH. Infant mortality in a midwest city of Southeastern Brazil, 1990 to 1992. Rev Saude Publica 1997;31:330-41. 19. Silva CF, Leite AJ, Almeida NM, Gondim RC. Risk factors for infant mortality in a city of northeastern Brazil: linkage between live birth and infant death databases – 2000 to 2002. Rev Bras Epidemiol 2006;9:69-80. 20. Maran E, Uchimura TT. Neonatal mortality: risk factors in south of Brazil. Rev Eletr Enf [serial on the Internet]. 2008;10:29-38. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a03.htm 21. Almeida MF, Alencar GP, Novaes HM, Ortiz LP. Information systems and perinatal mortality: concepts and conditions for the utilization of data in epidemiological studies. Rev Bras Epidemiol 2006;9:56-68. 22. Lansky S, França E, Leal MC. Perinatal mortality and evitability: a review. Rev Saude Publica 2002;36:759-72.

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Artigo Original

Fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais em uma população de crianças e adolescentes Factors associated with intestinal parasitosis in a population of children and adolescents Vinícius Silva Belo1, Robson Bruniera de Oliveira2, Priscila Correia Fernandes3, Bruno Warlley L. Nascimento4, Fábio Vitorino Fernandes5, Cássia Luana F. Castro6, Wanderson Bassoli dos Santos7, Eduardo Sérgio da Silva8

RESUMO

Objetivos: Analisar a prevalência de infecções por parasitos intestinais em crianças e adolescentes matriculados em escolas de ensino fundamental no município de São João del-Rei, Minas Gerais, e os fatores associados à infecção. Métodos: Estudo epidemiológico seccional, realizado entre março/2008 e julho/2009. Foram realizados exames coproscópicos por sedimentação espontânea e Kato-Katz em 1.172 escolares. Foram ajustados modelos de regressão logística múltipla para o estudo dos fatores associados às infecções em geral e, separadamente, por helmintos e por protozoários. Resultados: A prevalência de infecções foi de 29%, havendo uma variação de 7 a 83%, respectivamente, entre as escolas de menor e maior ocorrência. A presença de instalação sanitária no domicílio foi associada a uma ocorrência menor de helmintos; o aumento na idade dos escolares associou-se a uma maior ocorrência de protozoários e de parasitos em geral; enquanto a presença de filtro de água e a localização do domicílio em área urbana mostraram-se associadas a uma ocorrência menor dos três desfechos analisados. Em todas as regiões, foi registrado o consumo de medicação preventiva contra helmintos.

Instituição: Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ), São João del-Rei, MG, Brasil 1 Doutorando em Epidemiologia em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil 3 Doutora em Biologia Molecular e Funcional pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp); Professora Adjunta do Departamento de Ciências Naturais da UFSJ, São João del-Rei, MG, Brasil 4 Mestrando em Ciências da Saúde do Centro de Pesquisas Renê Rachou da Fiocruz, Belo Horizonte, MG, Brasil 5 Biólogo pela UFSJ, São João del-Rei, MG, Brasil 6 Mestranda em Bioengenharia Celular e Tecidual do Departamento de Engenharia Biomédica da UFSJ, São João del-Rei, MG, Brasil 7 Farmacêutico-bioquímico pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); Coordenador do Laboratório de Epidemiologia da Prefeitura Municipal de São João del-Rei, São João del-Rei, MG, Brasil 8 Pós-doutor em Parasitologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Professor Adjunto e Diretor do Campus Centro-Oeste Dona Lindu da UFSJ, Divinópolis, MG, Brasil

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Conclusões: Desigualdades nas condições de vida tornaram as prevalências diferenciadas entre as regiões do estudo. O estudo ressalta a necessidade de promover o uso de filtros de água nas residências de áreas endêmicas e de avaliar o consumo preventivo de medicamentos anti-helmínticos na dinâmica e na saúde dos indivíduos. Medidas de controle que levem em conta os fatores descritos devem ser prioritárias em nível de Saúde Pública. Palavras-chave: infecções por protozoários; helmintos; /epidemiologia; fatores de risco; desigualdades em saúde. ABSTRACT

Objectives: To analyze the prevalence and the factors associated with intestinal parasites infections in children and adolescents enrolled in elementary schools from São João del-Rei, Southeast Brazil. Methods: In this sectional study, coproscopic examinations were performed by spontaneous sedimentation and Kato-Katz techniques in 1,172 schoolchildren. Multivariate logistic regression models were adjusted for the study of

Endereço para correspondência: Vinícius Silva Belo Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 – Manguinhos CEP 21041-210 – Rio de Janeiro/RJ E-mail: vinicius.belo@terra.com.br; viniciusbelo4@hotmail.com Fonte financiadora: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig), Edital Universal 01/2007, Processo APQ-3618-4.01/07 Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 19/4/2011 Aprovado em: 31/10/2011


Fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais em uma população de crianças e adolescentes

factors associated with infections in general and separately for helminthes and protozoon. Results: The prevalence of infection was 29%, ranging from 7 to 83% between schools of lower and higher occurrence respectively. The presence of toilets in the home was associated with a lower prevalence of helminths; the increasing age of the students was associated with a higher rates of protozoon and parasites in general, while the presence of water filter and living in urban area were associated with a lower prevalence of the three outcomes. In all regions, the consumption of preventive medication against helminths was recorded. Conclusions: Inequalities in living conditions have changed the prevalence of parasitosis differently among the study regions. The study underscores the need to promote the use of water filters in endemic areas houses and to evaluate the preventive use of anti-helminthic drugs in the dynamic of individual health. Control measures that take into account the factors described should be a priority. Key-words: protozoan infections; helminths; /epidemiology; risk factors; health inequalities.

Introdução Estima-se que infecções intestinais causadas por helmintos e protozoários afetem cerca de 3,5 bilhões de pessoas, causando enfermidades em aproximadamente 450 milhões ao redor do mundo, a maior parte destas em crianças(1). Desnutrição, anemia, diminuição no crescimento, retardo cognitivo, irritabilidade, aumento de suscetibilidade a outras infecções e complicações agudas são algumas das morbidades decorrentes(2). A prevalência de infecções por parasitos intestinais é um dos melhores indicadores do status socioeconômico de uma população(3) e pode estar associada a diversos determinantes, como instalações sanitárias inadequadas, poluição fecal da água e de alimentos consumidos, fatores socioculturais, contato com animais, ausência de saneamento básico, além da idade do hospedeiro e do tipo de parasito infectante(4). Ainda que, nas últimas décadas, o Brasil tenha passado por modificações que melhoraram a qualidade de vida de sua população, as parasitoses intestinais ainda são endêmicas em diversas áreas do país, constituindo um problema relevante de Saúde Pública. Atualmente, a prevalência na região de São João del-Rei é subestimada, o que impede a elaboração

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de medidas de controle específicas e bem direcionadas às populações mais suscetíveis. O presente estudo descreveu e analisou fatores socioeconômicos, demográficos e ambientais associados à ocorrência de parasitoses intestinais em escolares da zona rural e urbana do município de São João del-Rei.

Método O município de São João del-Rei localiza-se no interior do estado de Minas Gerais, na região Sudeste do Brasil, com uma população total de 84.469 habitantes(5). Sendo uma cidade histórica e localizada no perímetro da Estrada Real, construída no século XVII para servir de rota de escoamento do ouro e que, atualmente, é parte de um projeto governamental de incentivo ao turismo, o município recebe milhares de visitantes durante o ano; além disso, apresenta um índice de desenvolvimento humano de 0,816(6), considerado alto. O estudo foi desenvolvido no período de março de 2008 a julho de 2009 em 21 escolas de ensino fundamental da rede municipal. Inicialmente, propôs-se a realização de exames em todas as escolas do município, no entanto, devido à recusa de uma instituição, esta não foi incluída. De aproximadamente 1.600 indivíduos elegíveis, 1.172 aceitaram participar do estudo (preenchimento do questionário e fornecimento do material para análises); 711 (61%) em seis escolas da zona urbana e 461 (39%) em 15 escolas da zona rural; 597 meninas (51%) e 575 (49%) meninos. Com relação à faixa etária, a população de estudo foi dividida em dois grupos, de 5–10 e 11 anos ou mais, idades relativas às duas fases em que se divide o ensino fundamental no Brasil. O perfil e o número de perdas não foram diferenciados entre escolas da zona rural e urbana, sendo assim, estas podem ser consideradas aleatórias. Trata-se de um estudo seccional. Aos participantes, era fornecido um recipiente para coleta das fezes, devidamente rotulado, sendo solicitada apenas uma amostra a cada um. O material era recolhido no dia seguinte, no período da manhã, e enviado para análise em laboratórios da Prefeitura Municipal de São João del-Rei. Caso a amostra não fosse fornecida, novas visitas eram realizadas e novas datas eram agendadas. Aos pais ou responsáveis pelos alunos, era aplicado um questionário semiestruturado visando verificar os fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais nos escolares. As questões selecionadas para as análises realizadas, no presente estudo, foram aquelas referentes à idade, sexo, presença ou

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ausência de instalação sanitária, de filtro de água e de geladeira, origem da água (rede pública ou outra), localização do domicílio (zona rural ou zona urbana), destino da água e destino dos dejetos (rede geral ou céu aberto). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. As atividades foram realizadas dentro de um programa de combate a parasitoses, que envolveu ainda ações educativas e administração de tratamento adequado aos estudantes infectados. Para o exame coprológico, foram usados os métodos parasitológicos de sedimentação espontânea (HPJ), segundo metodologia descrita por Rocha e Melo(7) e de Kato-Katz(8). Para cada método eram preparadas duas lâminas, lidas ao microscópio óptico por dois examinadores diferentes. A presença de parasitos era confirmada quando havia observação de ovos de helmintos ou cistos de protozoários em pelo menos um dos métodos utilizados. Sendo assim, foram pesquisados os seguintes parasitos: Entamoeba histolytica/dispar, E. coli, Giardia lamblia, Endolimax nana, Cryptosporidium parvum, Isospora Belli (passíveis de identificação por HPJ) e Ancilostoma spp, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura e Schistossoma mansoni (passíveis de identificação por ambas as técnicas)(7). Para registro e análise estatística dos dados, foram usados os programas Epi-Info, versão 3.4.2 e R, versão 2.11.1. Calcularam-se as prevalências pontuais de infecção, estratificadas pelas áreas urbana e rural. Realizaram-se os testes do qui-quadrado ou exato de Fischer para verificar a existência de diferenças no número de infecções e na distribuição das variáveis de estudo entre as regiões. Foram também ajustados

modelos de regressão logística múltipla com três possíveis desfechos: presença de infecção por qualquer tipo de parasito; presença de infecção apenas por helmintos e presença de infecção apenas por protozoários. Foi realizada uma análise univariada por meio do teste de Wald e, na sequência, utilizados procedimentos não automáticos para seleção das variáveis que comporiam o modelo final. Termos de interação foram adicionados ao modelo e excluídos da equação final caso não fossem estatisticamente significativos. Com a modelagem, foram obtidas razões de chance (Odds Ratio) por variáveis selecionadas e seus respectivos intervalos de confiança. Em todos os procedimentos, considerou-se significante p<0,05.

Resultados A prevalência geral de parasitoses intestinais encontrada no estudo foi de 29%, isto é, 335 alunos infectados com, pelo menos, um parasito. Destes, 75 (22%) apresentavam-se bi ou poliparasitados. Foram diagnosticadas três espécies de protozoários [E. histolytica/dispar (14,3%), E. coli (9,5%) e G. lamblia (5,5%)] e quatro espécies de helmintos [Ancilostoma spp. (2,1%), A. lumbricoides (1,9%), E. vermicularis (1,5%) e T. trichiura (1,1%)]. Foi obtida uma diferença significante entre as prevalências nas áreas rural e urbana com relação à prevalência geral (36,4 e 23,5%), à prevalência de protistas (29,9 e 20,4%) e à de helmintos (10,2 e 3,5%) (Tabela 1). Dentre as escolas analisadas, na zona rural houve uma variação de 7,1 até 83,3% e, na zona urbana, de 13,2 até 31,0%, respectivamente, entre aquelas com menores e maiores prevalências em cada área. Todos os fatores comumente

Tabela 1 - Prevalência de parasitoses intestinais entre escolares das áreas urbana (n=711) e rural (n=461) do município de São João del-Rei, Minas Gerais

Infecção Entamoeba histolytica/díspar Entamoeba coli Giardia lamblia Ancilostoma sp. Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Trichuris trichiura Infecção por protistas Infecção por helmintos Infecção por uma espécie Infecção por duas espécies Infecção por três espécies ou mais Total de infectados

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Zona rural n (%) 84 (18,2) 60 (13,0) 29 (6,3) 22 (4,8) 14 (3,0) 8 (1,7) 6 (1,3) 138 (29,9) 47 (10,2) 123 (26,7) 38 (8,2) 7 (1,5) 168 (36,4)

Zona urbana n (%) 84 (11,8) 51 (7,2) 36 (5,1) 3 (0,4) 8 (1,1) 10 (1,4) 7 (1,0) 146 (20,4) 25 (3,5) 137 (19,2) 28 (3,9) 2 (0,3) 167 (23,5)

Valor p

Total (%)

0,002 0,001 0,370 <0,0001 0,018 0,655 0,613 <0,0001 <0,0001 0,070 0,002 0,020 <0,001

168 (14,3) 111 (9,5) 65 (5,5) 25 (2,1) 22 (1,9) 18 (1,5) 13 (1,1) 283 (24,1) 72 (6,1) 260 (22,2) 66 (5,6) 9 (0,8) 335 (28,6)

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Fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais em uma população de crianças e adolescentes

associados ao aumento na ocorrência de parasitoses intestinais apresentaram-se em número significativamente maior em estudantes da zona rural. A condição socioeconômica das famílias desta região (aferida de modo aproximado pela existência de geladeira no domicílio) também foi inferior à das famílias da zona urbana (Tabela 2). Na Tabela 3, são descritos os resultados das análises univariadas, por meio do teste de Wald. Nas análises múltiplas, a idade dos escolares (acima de 11 anos) associou-se a uma ocorrência maior de protozoários e de parasitos em geral. A presença de instalação sanitária no domicílio foi associada a uma ocorrência menor de helmintos, enquanto a presença de filtro de água e a localização do domicílio

em área urbana mostraram-se associadas a uma prevalência menor de helmintos, protozoários e de parasitos em geral (Tabela 4). Não foram detectadas interações significativas entre as variáveis do estudo.

Discussão A prevalência de enteroparasitoses intestinais em escolares do município de São João del-Rei foi de 29%. Apesar da relevância para a Saúde Pública das enfermidades que helmintos e protozoários intestinais podem causar, na literatura, não há ainda registros de estudos desse tipo realizados no município.

Tabela 2 - Distribuição das variáveis de estudo entre as áreas urbana (n=711) e rural (n=461) do município de São João del-Rei, Minas Gerais

Categoria Idade (anos) Sexo Instalação sanitária Geladeira Destino dos dejetos Destino da água Origem da água Filtro de água

5 a 10 11 ou mais Feminino Masculino Ausente Presente Possui Não possui Outros Rede geral Céu aberto Rede geral Outros Rede pública Possui Não possui

Zona rural

Zona urbana

n (%) 329 (71,4) 132 (28,6) 231 (50,1) 230 (49,9) 35 (7,6) 426 (92,4) 363 (78,7) 98 (21,3) 414 (89,8) 47 (10,2) 300 (65,1) 161 (34,9) 355 (77,0) 106 (23,0) 389 (84,4) 72 (15,6)

n (%) 411 (57,8) 299 (42,1) 366 (51,5) 345 (48,5) 12 (1,7) 699 (98,3) 670 (94,2) 41 (5,8) 105 (14,8) 606 (85,2) 672 (94,5) 39 (5,5) 63 (8,9) 648 (91,1) 657 (92,4) 54 (7,6)

Valor p <0,001 0,21 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Tabela 3 - Análise univariada dos fatores de risco estudados e seu impacto na ocorrência dos três desfechos analisados na população de crianças e adolescentes do município de São João del-Rei

Idade (acima de 11 anos) Sexo masculino Água originária da rede geral Água encanada no domicílio Destino da água a céu aberto Zona urbana Dejetos destinados na rede geral Filtro de água no domicílio Instalação sanitária presente

Parasitoses em geral 1,18 (0,90–1,54) 1,01 (0,85–1,41) 0,67 (0,52–0,87) 0,52 (0,31–0,85) 1,67 (1,27–2,18) 0,53 (0,41–0,69) 0,72 (0,56–0,92) 0,36 (0,25–0,53) 0,45 (0,25–0,81)

Protistas 1,34 (1,02–1,76) 1,14 (0,87–1,49) 0,80 (0,61–1,06) 0,55 (0,33–0,92) 1,52 (1,14–2,02) 0,60 (0,46–0,79) 0,80 (0,61–1,05) 0,47 (0,32–0,70) 0,55 (0,30–1,01)

Helmintos 0,74 (0,44–1,25) 1,17 (0,73–1,89) 0,44 (0,28–0,72) 0,65 (0,27–1,55) 2,48 (1,53–4,01) 0,32 (0,19–0,53) 0,45 (0,28–0,74) 0,36 (0,20–0,63) 0,25 (0,12–0,54)

Dados descritos em Odds Ratio bruta (intervalo de confiança de 95%)

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Tabela 4 - Variáveis associadas significativamente à ocorrência dos três desfechos analisados na população de crianças e adolescentes do município de São João del-Rei – análise múltipla por meio de regressão logística múltipla

Exposições Desfecho1: Infecção por parasitose em geral Idade (11 anos ou mais) Filtro de água no domicílio Domicílio em área urbana Desfecho 2: Infecção por Helmintos Filtro de água no domicílio Instalação sanitária presente Domicílio em área urbana Desfecho 3: Infecção por protozoários Idade (11 anos ou mais) Presença de filtro no domicílio Domicílio em área urbana

Odds Ratio

IC95%

1,35 0,39 0,55

1,03–1,77 0,27–0,57 0,42–0,71

0,46 0,40 0,37

0,26–0,84 0,18–0,88 0,22–0,62

1,50 0,50 0,60

1,13–1,98 0,34–0,74 0,45–0,79

No Brasil, a ocorrência de parasitoses é bastante variável nas diferentes regiões, estando relacionada ao desenvolvimento socioeconômico das populações e à metodologia dos estudos realizados. Fontes et al(9) relataram que 92% dos escolares de Barra do Santo Antônio, Alagoas, apresentavam diagnósticos positivos. Santos e Merlini(10), por sua vez, em estudo realizado com a população do município de Santa Helena, Paraná, detectaram uma prevalência de 16%. No estado de Minas Gerais, ainda que as prevalências, de um modo geral, sejam menores que em estados com piores indicadores socioeconômicos, há também uma grande diversidade nos dados(11-14). O número de alunos poliparasitados dentre os infectados (22%) pode ser considerado moderado ao serem feitas comparações com estudos em outras áreas do Brasil(12,15). Entretanto, postula-se que o poliparasitismo pode ser considerado norma, em vez de exceção, tendo ocorrência maior do que seria esperado mediante premissas de independência(16,17), o que ressalta a necessidade de estudos que avaliem melhor a ocorrência e o impacto do poliparasitismo na saúde dos indivíduos. Houve uma prevalência significativamente maior de infecções, tanto por protistas quanto por helmintos, em alunos da zona rural em relação aos da zona urbana, bem como no número de alunos poliparasitados. A localização do domicílio na área rural mostrou-se associada a um aumento na chance de estar contaminado com parasitoses. Estudos de Ferreira e Andrade(18) e Rocha et al(11) mostraram haver uma prevalência maior de infecções em áreas rurais. Por outro lado, alguns estudos(19-21) não mostraram a mesma associação e, mesmo na presente pesquisa, as prevalências nas escolas rurais não foram homogêneas, mostrando que, uma vez que existam condições socioeconômicas, ambientais e educacionais adequadas, a prevalência nestas regiões poderá ser similar ou até

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mesmo inferior à de áreas urbanizadas, o que não ocorreu em São João del-Rei devido à precariedade das condições de vida existente na maior parte das regiões rurais. A prevalência de infecções causadas por protozoários foi significativamente superior à de helmintos, como tem sido demonstrado em outras áreas(22-24). Além das características relacionadas especificamente aos modos de transmissão dos próprios organismos, a distribuição e o uso indiscriminado de anti-helmínticos pode ter contribuído para tais resultados. Uma das estratégias de controle usualmente adotada pelo poder público do município, já descrita em outras regiões do Brasil(25), é a distribuição do fármaco albendazol, sendo que, em São João del-Rei, o mesmo é também comprado de modo rotineiro por um grande número de famílias, o que não ocorre com medicamentos específicos para protozoários intestinais devido a fatores culturais. O uso de albendazol pode ser eficaz não somente no tratamento de helmintoses, mas também no da giardíase(26,27). O fato da G. lamblia ter sido o protozoário menos prevalente no presente estudo reforça a hipótese de que o tratamento profilático pode estar influenciado a prevalência encontrada. Ainda que seja uma prática comum para redução de morbidades em áreas endêmicas(28) e até mesmo indicada em algumas situações(29), como discutido por Frei, Juncansen e Ribeiro-Paes(25), o uso indiscriminado de medicamentos anti-helmínticos pode mascarar as reais condições sanitárias e socioeconômicas das populações, uma vez que é reduzida a prevalência de helmintoses sem que haja melhoria nas condições de vida, estando a população ainda sujeita a reinfecções e várias outras doenças que também têm raízes na escassez e na pobreza. Com relação à idade dos escolares, houve um resultado diferenciado ao se considerar a infecção por protozoários e helmintos entre os dois grupos etários em que foi dividida a amostra. Nos

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Fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais em uma população de crianças e adolescentes

alunos com 11 anos ou mais, houve uma prevalência de infecções significativamente maior por protistas, o mesmo ocorrendo com a prevalência geral, enquanto que não houve associação para os helmintos. Os dados da ocorrência de protistas são consistentes com os obtidos por Raso et al(30). Indivíduos com idades mais avançadas passaram por tempos maiores de exposição aos patógenos, além de terem nascido em um período em que as condições socioeconômicas, de saneamento e de educação eram piores, em relação aos indivíduos de coortes de nascimento mais recentes, o que, tendo em vista a tendência persistente da infecção por algumas espécies de protistas, pode justificar a associação encontrada. No caso dos helmintos, a medicação preventiva pode ter sido responsável pela não ocorrência da mesma associação. Deve-se considerar, no entanto, a limitação advinda da estratificação realizada na variável idade, o que, por sua vez, ressalta a necessidade de mais estudos para avaliar melhor o papel de ambos os fatores. A existência de instalação sanitária no domicílio relacionouse com uma ocorrência menor de helmintos, como no estudo de Prado et al(31). O modo de transmissão das helmintoses, relacionado mais intimamente à contaminação do solo, pode explicar este resultado. A ausência de quaisquer tipos de instalações sanitárias no domicílio, mesmo de fossas sépticas, revela um quadro de extrema escassez em termos socioeconômicos e traz questionamentos que vão além do valor intrínseco da variável. Com relação ao destino dos dejetos, a ausência de significância nas associações com todos os desfechos pode ser devida à agregação da exposição em “destino a céu aberto” e “destino por fossa”, como hipótese alternativa à existência de rede geral, o que, por sua vez, demonstra o efeito protetor decorrente da existência das fossas sépticas. O uso do filtro de água nas residências mostrou-se fortemente associado à redução da prevalência geral e de helmintos e protistas. O mesmo não ocorreu com relação ao tratamento realizado em redes gerais, o que sugere a

necessidade de que os próprios moradores realizem tratamento adicional na água consumida. Os dados relatados no presente estudo, juntamente com os de investigações que demonstram o benefício da filtração domiciliar na prevenção de diarreia em todas as faixas etárias(32), ressaltam a importância de se adotarem medidas de Saúde Pública e ações de educação para a saúde que visem à utilização de filtros de água em todas as residências de áreas endêmicas, nas quais o tratamento público inexista ou apresente falhas. O presente estudo apontou alguns dos fatores responsáveis para que as parasitoses intestinais ainda persistam em nosso meio. Mesmo em um município com um alto índice de desenvolvimento humano, detectou-se a existência de áreas com prevalências elevadas, principalmente em regiões rurais, o que demonstra a desigualdade nas condições de vida que perduram na população do Brasil e que caracterizam o modelo típico e diferenciado de transição epidemiológica existente no país. Medidas de controle mais eficientes, direcionadas a populações mais suscetíveis, e que levem em conta as associações descritas devem ser prioritárias, não sendo úteis apenas para diminuir a prevalência e a incidência de infecções por parasitoses intestinais, mas também para melhorar a qualidade de vida das pessoas e do sistema público de saúde como um todo e para aumentar a dignidade dos indivíduos.

Agradecimentos Nosso reconhecimento e gratidão a todos os alunos que aceitaram participar do presente estudo, bem como a seus familiares e aos profissionais das escolas em que as atividades foram desenvolvidas. O projeto teve apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig), na forma de financiamento e de bolsa de iniciação científica e do Programa de Extensão Universitária do Ministério da Educação.

Referências bibliográficas 1. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva: WHO; 2008. 2. Oberhelman RA, Guerrero ES, Fernandez ML, Silio M, Mercado D, Comiskey N et al. Correlations between intestinal parasitosis, physical growth, and psychomotor development among infants and children from rural Nicaragua. Am J Trop Med Hyg 1998;58:470-5. 3. Astal Z. Epidemiological survey of the prevalence of parasites among children in Khan Younis governorate, Palestine. Parasitol Res 2004;94:449-51. 4. Gamboa MI, Basualdo JA, Córdoba MA, Pezzani BC, Minvielle MC, Lahitte HB. Distribution of intestinal parasitoses in relation to environmental and sociocultural parameters in La Plata, Argentina. J Helminthol 2003;77:15-20.

200

5. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) [homepage on the Internet]. Sinopse do Censo Demográfico 2010. Rio de Janeiro, 2011 [cited 2011 Oct 23]. Available from: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/ populacao/censo2010/sinopse.pdf 6. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD Brasil) [homepage on the Internet]. Índice de Desenvolvimento Humano ‑ Municipal, 1991 e 2000 [cited 2011 Oct 23]. Available from: http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/IDH-M%2091%20 00%20Ranking%20decrescente%20(pelos%20dados%20de%202000).htm 7. Rocha MO, Mello RT. Exame parasitológico de fezes. In: Neves DP, Melo AL, Linardi PM, Vitor RW, editors. Parasitologia Humana. 11th ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005. p. 455-63.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):195-201.


Vinícius Silva Belo et al

8. Katz N, Chaves A, Pellegrino J. A simple device for quantitative stool thicksmear technique in Schistosomiasis mansoni. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1972;14:397-400. 9. Fontes G, Oliveira KK, Oliveira AK, Rocha EM. Influence of specific treatment of intestinal parasites and schistosomiasis on prevalence in students in Barra de São Antônio, AL. Rev Soc Bras Med Trop 2003;36:625-8. 10. Santos SA, Merlini LS. Prevalence of enteroparasitosis in the population of Maria Helena, Paraná State. Cienc Saude Colet 2010;15:899-905. 11. Rocha RS, Silva JG, Peixoto SV, Caldeira RL, Firmo JO, Carvalho OS et al. Evaluation of the schistosomiasis and others intestinal parasitosis in the school children of Bambuí county, Minas Gerais, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2000;33:431-6. 12. Machado ER, Costa-Cruz JM. Strongyloides stercoralis and other enteroparasites in children at Uberlândia city, state of Minas Gerais, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93:161-4. 13. Gonçalves AL, Belizário TL, Pimentel JB, Penatti MP, Pedroso RS. Prevalence of intestinal parasites in preschool children in the region of Uberlândia, state of Minas Gerais, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2011;44:191-3. 14. Menezes AL, Lima VM, Freitas MT, Rocha MO, Silva EF, Dolabella SS. Prevalence of intestinal parasites in children from public daycare centers in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Rev Inst Med Trop S Paulo 2008;50:57-9. 15. Souza EA, Silva-Nunes M, Malafronte RS, Muniz PT, Cardoso MA, Ferreira MU. Prevalence and spatial distribution of intestinal parasitic infections in a rural Amazonian settlement, Acre State, Brazil. Cad Saude Publica 2007;23:427-34. 16. Fleming FM, Brooker S, Geiger SM, Caldas IR, Correa-Oliveira R, Hotez PJ et al. Synergistic associations between hookworm and other helminth species in a rural community in Brazil. Trop Med Int Health 2006;11:56-64. 17. Pullan R, Brooker S. The health impact of polyparasitism in humans: are we under-estimating the burden of parasitic diseases? Parasitology 2008;135:783-94. 18. Ferreira GR, Andrade CF. Some socioeconomic aspects related to intestinal parasitosis and evaluation of an educational intervention in scholars from Estiva Gerbi, SP. Rev Soc Bras Med Trop 2005;38:402-5. 19. Phiri K, Whitty CJ, Graham SM, Ssembatya-Lule G. Urban/rural differences in prevalence and risk factors for intestinal helminth infection in southern Malawi. Ann Trop Med Parasitol 2000;94:381-7.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):195-201.

20. Ulukanligil M, Seyrek A. Demographic and parasitic infection status of schoolchildren and sanitary conditions of schools in Sanliurfa, Turkey. BMC Public Health 2003;3:29. 21 Martins LP, Serapião AA, Valenciano RF, Oliveira GT, Santos KJ, Castanho RE. Initial evaluation of some enteroparasitosis prevalence in the community of Palmital, Berilo, MG. Rev Med Minas Gerais 2009;19:26-31. 22. Ouattara M, N’guéssan NA, Yapi A, N’goran EK. Prevalence and spatial distribution of Entamoeba histolytica/dispar and Giardia lamblia among schoolchildren in Agboville area (Côte d’Ivoire). PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e574. 23. Wördemann M, Polman K, Menocal Heredia LT, Diaz RJ, Madurga AM, Núñez Fernández FA et al. Prevalence and risk factors of intestinal parasites in Cuban children. Trop Med Int Health 2006;11:1813-20. 24. Ferreira P, Lima MR, Oliveira FB, Pereira ML, Ramos LB, Marçal MG et al. Occurrence of intestinal parasites and commensal organisms among schoolchildren living in a ‘landless farm workers’ settlement in Campo Florido, Minas Gerais, State Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2003;36:109-11. 25. Frei F, Juncansen C, Ribeiro-Paes JT. Epidemiological survey of intestinal parasite infections: analytical bias due to prophylactic treatment. Cad Saude Publica 2008;24:2919-25. 26. Gardner TB, Hill DR. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev 2001;14:114-28. 27. Escobedo AA, Cimerman S. Giardiasis: a pharmacotherapy review. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1885-902. 28. Bethony J, Brooker S, Albonico M, Geiger SM, Loukas A, Diemert D et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet 2006;367:1521-32. 29. Tchuem Tchuenté LA. Control of soil-transmitted helminths in sub-Saharan Africa: diagnosis, drug efficacy concerns and challenges. Acta Trop; 2010;120 (Suppl 1):S4-11. 30 Raso G, Luginbühl A, Adjoua CA, Tian-Bi NT, Silué KD, Matthys B et al. Multiple parasite infections and their relationship to self-reported morbidity in a community of rural Côte d’Ivoire. Int J Epidemiol 2004;33:1092-102. 31. Prado MS, Strina A, Barreto ML, Oliveira-Assis AM, Paz LM, Cairncross S. Risk factors for infection with Giardia duodenalis in pre-school children in the city of Salvador, Brazil. Epidemiol Infect 2003;131:899-906. 32. Clasen TF, Roberts IG, Rabie T, Schmidt W-P, Cairncross S. Interventions to improve water quality for preventing diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004794.

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Artigo Original

Estratégias de campo em ensaios clínicos com novas vacinas produzidas no Brasil Clinical trials field strategies with novel vaccines produced in Brazil Emília de Faria Carniel1, Maria Ângela R. G. M. Antônio2, Maria de Lurdes Zanolli2, Maria Marluce S. Vilela3

RESUMO

Objetivo: Relatar as estratégias de campo utilizadas em dois ensaios clínicos com vacinas desenvolvidas pelo Instituto Butantan, em 2004 e 2006. Métodos: Estudo do tipo relato de experiência, em que se descreve o planejamento e a operacionalização dos ensaios clínicos, que avaliaram a imunogenicidade e a segurança da vacina BCG combinada com a vacina da hepatite B (VrHB-IB) e da tetravalente bacteriana modificada pela extração do lipopolissacarídeo (LPS) do componente pertussis (DTPm/Hib). Resultados: As principais estratégias de campo utilizadas foram: a) Parceria entre os pesquisadores e os gestores da Secretaria Municipal de Saúde e b) Realização dos procedimentos da pesquisa nos domicílios ou nos Centros de Saúde frequentados pelos participantes. No primeiro estudo, foram vacinados 552 recém-nascidos na maternidade com a BCG/VrHB-IB (combinadas ou separadas) e nos domicílios, com as duas doses subsequentes de VrHB-IB. O segundo estudo incluiu 241 lactentes em Centros de Saúde da rede municipal, vacinados com tetravalente bacteriana (com componente pertussis total ou modificado). Em ambos os estudos, amostras de sangue foram colhidas nas residências. Não houve relatos de eventos adversos. A adesão foi de 90,2% para o primeiro estudo e 93,8%, para o segundo. As vacinas foram administradas nas datas preconizadas pelo Programa

Instituição: Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil 1 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Unicamp; Enfermeira Sanitarista do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil 2 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Unicamp; Professora Doutora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil 3 Pós-doutora pela Toyama Medical and Pharmaceutical University; Professora Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil

Nacional de Imunizações e as coletas de sangue, de acordo com o cronograma dos estudos. Conclusões: As estratégias utilizadas facilitaram o recrutamento das crianças e garantiram cumprir o protocolo da pesquisa com alta adesão, sem interferir no vínculo da família com o Serviço de Saúde, no calendário vacinal ou no seguimento pediátrico dos participantes. Palavras-chave: ensaio clínico; vacinação; saúde da criança. ABSTRACT

Objective: To report field strategies applied to clinical trials with vaccines developed by Instituto Butantan in Campinas, Brazil, in 2004 and 2006. Methods: This report describes the planning and the operational issues of two clinical trials conducted to evaluate immunogenicity and safety of recombinant Hepatitis B vaccine combined with BCG vaccine (BCG/VrHB-IB) and quadrivalent diphteria-tetanus-Haemophilus influenzae type b-cellular pertussis vaccine with low lipopolysaccharide (DTPm/Hib). Results: The main field strategies applied were: a) Partnership between the researchers and managers from Municipal Health Department and b) Research procedures at home or in Health Centers attended by participants. In

Endereço para correspondência: Emília de Faria Carniel Rua Tessália Vieira de Camargo, 126 CEP 13083-887 – Campinas/SP E-mail: emiliac@fcm.unicamp.br Fonte financiadora: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) – Processo 02/05666-2 – e Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) – Processo 01040957/0 Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 3/5/2011 Aprovado em: 31/10/2011

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Emília de Faria Carniel et al

the first study, BCG vaccine and VrHB-IB (combined or separated) were given to 552 newborns in the maternity, followed by two subsequent doses of VrHB-IB vaccine in households. The second study included 241 infants at Health Centers, which were vaccinated with DTPm/Hib vaccines concomitantly to the others recommended by the National Immunization Program. In both studies, blood samples were taken at home. No adverse events occurred during the experimental period. The field strategies used in those clinical trials allowed adherence by 90.2 and 93.8% of the participants of the first and second study, respectively. The vaccines were given according to the recommendation of National Immunization Program and blood samples were obtained according to the protocol schedules. Conclusions: The field strategies were important to guarantee enrollment and protocol compliance, causing little interference in families’ daily routine, pediatrics appointments and children’s vaccine. Key-words: clinical trial; vaccination; child health (public health).

Introdução O Programa Nacional de Imunizações (PNI) é uma das experiências mais bem sucedidas da Saúde Pública do Brasil. O PNI oferece, gratuitamente, para toda a população, vacinas, soros e imunoglobulinas nos diferentes serviços de saúde públicos do país, sendo a quase totalidade deles adquiridos em laboratórios nacionais(1,2). Desde sua criação, diversas medidas têm sido implementadas, objetivando a qualificação e a autossustentação do programa. Destacam-se o investimento no parque produtor de vacinas e na rede de frio, a criação do Programa de Autossuficiência Nacional em Imunobiológicos, do Instituto Nacional de Controle da Qualidade, da Central Nacional de Armazenamento e Distribuição de Imunobiológicos, o estabelecimento do Sistema de Vigilância de Eventos Adversos Pós-vacinais e Sistema de Informação e a Avaliação do PNI, entre outras(3-5). Nessa perspectiva, diversos produtos têm sido desenvolvidos no país como a vacina recombinante da hepatite B (VrHB-IB) produzida pelo Instituto Butantan (IB), as vacinas combinadas contra difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae tipo b (Bio-Manguinhos/Fiocruz/RJ e IB) e a antirrábica produzida em células Vero (IB). Os ensaios clínicos que objetivaram demonstrar a imunogenicidade e a segurança

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dessas vacinas mostraram resultados satisfatórios, permitindo a incorporação desses produtos ao PNI(6-9). Apesar da importância desses ensaios, Barros et al(10) apontam que estudos longitudinais são raros em países menos desenvolvidos, possivelmente pelos altos custos e pela dificuldade de adesão e seguimento dos participantes. Em pesquisa realizada no Rio Grande do Sul, que acompanhou uma coorte de nascidos vivos durante um ano, o índice de perdas foi de 18%, apesar da utilização de diversas estratégias para minimizá-las(11). Em ensaios clínicos com dois grupos de recém-nascidos (RN) e um de adultos, que estudaram a imunogenicidade e a segurança da VrHB-IB, os percentuais de perdas foram de 13,6, 17,8 e 25,7%, respectivamente. Os principais motivos foram a dificuldade de localização das crianças que não retornaram para a continuidade dos estudos, a realização das vacinas do estudo em outros locais e a desistência de participação na pesquisa(12,13). Sendo assim, durante o planejamento de estudos prospectivos, é importante a adoção de estratégias de campo que minimizem as perdas, evitando-se, com isso, o comprometimento e o atraso na obtenção dos resultados, o desperdício de recursos e a consequente elevação do custo das pesquisas. Esse artigo objetivou relatar as estratégias de campo utilizadas em dois ensaios clínicos com vacinas desenvolvidas pelo Instituto Butantan.

Método Trata-se de um estudo do tipo relato de experiência, em que se descreve o planejamento e a operacionalização dos ensaios clínicos realizados em 2004 e 2006, que avaliaram a imunogenicidade e a segurança da vacina BCG combinada com a vacina VrHB-IB e da tetravalente bacteriana modificada pela extração do lipopolissacarídeo (LPS) do componente pertussis (DTPm/Hib). Os principais resultados dessas pesquisas encontram-se disponíveis em outras publicações(14-16). Os ensaios foram realizados em Campinas, município do estado de São Paulo, Brasil, com aproximadamente um milhão de habitantes (cerca de 98% em área urbana), que tem o oitavo índice de desenvolvimento humano do estado e o coeficiente de mortalidade infantil, em 2009, de 11,3 por mil nascidos. Quase 100% dos domicílios recebem água tratada e coleta de lixo e mais de 80% dispõem de rede de esgotos(17). Seu sistema público de saúde é organizado segundo princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e descentralizado em cinco distritos. É composto por

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Estratégias de campo em ensaios clínicos com novas vacinas produzidas no Brasil

61 Centros de Saúde (CS), responsáveis pela atenção básica de habitantes de um determinado território e por diversos serviços de atenção de média e alta complexidade próprios, conveniados ou contratados(18). Os estudos foram planejados, coordenados e operacionalizados em quatro equipes: a de planejamento, composta por pediatras e uma enfermeira; a de trabalho de campo, coordenada e supervisionada por enfermeira; a de laboratório; e a de banco de dados e análise estatística, composta por pesquisadores independentes. Até o término dos estudos, os profissionais não envolvidos com o trabalho de campo não tiveram conhecimento da alocação dos participantes nos grupos. Esses estudos foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Resultados Vacina BCG combinada com a vacina recombinante da hepatite B

Realizou-se ensaio clínico de fase II, randomizado e aberto, com dois grupos de RN sadios, filhos de mães de Campinas, cujos partos ocorreram na Maternidade de Campinas e no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Unicamp, onde ocorre a maioria dos partos do município. Todos os RN que nasceram nesses hospitais, foram elegíveis à participação, respeitados os critérios de inclusão e não inclusão. Os critérios de inclusão foram: família residente no município de Campinas; filho de mãe com idade igual ou superior a 18 anos ou com autorização de seus responsáveis legais para participar do estudo; RN sem intercorrências neonatais; e aceitação da participação no estudo por parte dos pais ou responsáveis, após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os critérios de não inclusão foram: filho de mãe portadora do antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HbsAg+); filho de mãe portadora de sorologia positiva para HIV ou sífilis; RN com história familiar de tuberculose, portadores de malformação congênita, doença genética ou condição clínica grave; peso de nascimento inferior a 2000g e/ou idade gestacional menor que 35 semanas; e aqueles submetido à administração de imunoglobulina intravenosa ou transfusão sanguínea até a data da vacinação. Embora não houvesse restrição da participação de usuárias de convênios, o convite foi feito somente às usuárias do SUS, por orientação dos administradores dos hospitais. A

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seleção ocorreu entre 27 de fevereiro e 8 de junho de 2004. Os RN alocados no Grupo I receberam a BCG e a VrHB-IB combinadas e os alocados no Grupo II a BCG e a VrHB-IB separadas. O trabalho de campo durou 18 meses. Antes do início do trabalho de campo, apresentaram-se os objetivos e esclareceram-se as etapas do desenvolvimento do estudo aos gestores da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (SMS) e dos hospitais envolvidos. Os gestores dos hospitais e da SMS divulgaram as informações entre os trabalhadores da saúde, os quais contribuíram na orientação dos pais sobre os procedimentos do estudo, no preenchimento de formulários da pesquisa e no apoio aos profissionais de campo. A aplicação das demais vacinas do PNI foi mantida nos CS para evitar alteração na rotina da vacinação e do acompanhamento pediátrico da criança. A capacitação dos profissionais de campo, selecionados entre os trabalhadores dos hospitais e dos CS, foi realizada pela enfermeira coordenadora e envolveu a orientação sobre o projeto, leitura e entendimento dos formulários, treinamento para coleta de dados e administração das vacinas. A técnica de aplicação de vacinas por via intramuscular (IM) em crianças foi padronizada de acordo com a orientação do Manual de Procedimentos em Vacinação(3) e por via intradérmica (ID), conforme o Manual de Procedimentos para Treinamentos: teste tuberculínico e vacina BCG-ID(19). Todas as vacinas foram armazenadas em geladeira exclusiva e mantidas em temperatura adequada, conforme recomendações do PNI(20); o controle da conservação era responsabilidade da coordenadora. As crianças selecionadas nos hospitais receberam a BCG e a primeira dose da VrHB-IB. A seleção, entrevista de acolhimento e vacinação foram realizadas por três enfermeiras e uma técnica de enfermagem, trabalhando 20 horas semanais, durante quatro meses. As doses subsequentes da VrHB-IB, o monitoramento de eventos adversos e as coletas de sangue foram realizados nos domicílios dos participantes por seis técnicas de enfermagem, trabalhando 20 horas semanais, durante 15 meses. Para as visitas domiciliares, contratou-se serviço particular de transporte. Os agendamentos eram executados por uma estudante contratada por 30 horas semanais. A coordenadora de campo supervisionava esse trabalho, por meio de visitas periódicas aos hospitais e de acompanhamento de algumas visitas nos domicílios. Os agendamentos eram realizados juntamente com a profissional responsável. A seleção dos RN ocorria após a avaliação de dados do formulário de admissão da parturiente, do cartão de pré-natal e dos prontuários da mãe e do RN. Para as mães, apresentava-se

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Emília de Faria Carniel et al

o TCLE e, caso aceitassem participar do estudo, preenchia-se a ficha de identificação como participante, com informações detalhadas referentes à criança, aos endereços residenciais e de trabalho dos pais, aos números de telefones próprios, de parentes e de contatos. As vacinas eram registradas na ficha de identificação e no cartão de vacina do PNI, no qual era colado um adesivo de participante da pesquisa, permitindo aos profissionais dos CS identificarem as crianças do estudo. Para a realização dos procedimentos no domicílio, as crianças foram agrupadas por distritos de saúde, o que permitiu um melhor aproveitamento das visitas domiciliares. Dois dias antes da data agendada, os pais eram contatados por telefone para lembrá-los da visita. Procurou-se sempre realizá-las no horário mais conveniente e no local indicado pela família. Durante as visitas, questionava-se sobre a saúde da criança, ocorrências médicas, medicamentos utilizados, reações adversas à vacinação e registravam-se as informações em formulários padronizados. O local de aplicação da BCG era examinado e anotado o estágio de evolução. O procedimento previsto era realizado e o familiar orientado quanto às próximas visitas. As amostras de sangue foram coletadas aos seis e aos sete meses de idade e os resultados encaminhados aos pais por carta. A criança que não obtinha títulos protetores para hepatite B recebia uma quarta dose da vacina e repetia-se a dosagem de anti-HB após um mês. As visitadoras retornavam às casas a fim de cumprir a atividade prevista quantas vezes fossem necessárias. Realizaram-se 1.800 visitas a famílias de todas as regiões do município e em cidades da região, perfazendo um total de cerca de 45.000km. Assim, nesse estudo, foram selecionados 552 neonatos, dos quais 498 cumpriram o protocolo. Desses, 245 (116 meninos e 129 meninas) receberam a BCG e a VrHB-IB

combinadas e 253 (146 meninos e 107 meninas) as vacinas separadas, mostrando uma distribuição balanceada entre os sujeitos dos dois grupos (Figura 1). Foram excluídos do estudo um lactente do Grupo I, por ter tomado a VrHB-IB no CS, e um do Grupo II, que foi a óbito aos dois meses de idade (Figura 1). A Tabela 1 mostra o intervalo entre a administração da primeira e segunda doses, entre a primeira e a terceira doses e entre a terceira dose e a segunda coleta de sangue. As vacinas foram realizadas nas datas preconizadas pelo PNI e as coletas de acordo com o cronograma do estudo. Verificou-se que 15 crianças do Grupo I e 21 do Grupo II abandonaram o estudo por mudança de cidade, enquanto três famílias do Grupo I

Vacinas combinadas (Grupo I*) BCD*E;!F>G!

264

Vacinas separadas (Grupo II**) 552

15 - Mudança 03 - Desistência >>> CS*** 01 - VHB no /'! (89:!-;!<= !

288

21 - Mudança 13 - Desistência 01/'!-(!?@45; Óbito !

245

253

*Vacina BCG combinada com a vacina da hepatite B, aplicada por via intradérmica ao nascimento; **vacina BCG aplicada por via intradérmica e vacina da hepatite B aplicada por via intramuscular ao nascimento; ***vacina da hepatite B aplicada no Centro de Saúde

Figura 1 - Número de crianças selecionadas, crianças que concluíram o estudo e motivos de abandono para a vacina BCG e de hepatite B

Tabela 1 - Distribuição do tempo decorrido entre a administração da primeira e segunda e entre a primeira e a terceira doses da vacina da hepatite B e entre a terceira dose e a segunda coleta de amostra de sangue ‑ Campinas, 2005

n Média DP Tempo decorrido (dias) entre a primeira e segunda doses Grupo I* 245 32,4 4,4 Grupo II** 253 31,6 3,9 Tempo decorrido (dias) entre a primeira e a terceira doses Grupo I 245 187,5 7,0 Grupo II 253 186,8 6,9 a Tempo entre dose 3 e 2 coleta Grupo I 245 38,0 10,0 Grupo II 253 38,0 11,0

Mínimo

Mediana

Máximo

23 23

32 31

61 48

177 173

186 186

243 228

30 27

34 34

88 107

n: Número absoluto de crianças; DP: desvio padrão; *vacina BCG combinada com a vacina da hepatite B, aplicada por via intradérmica ao nascimento; **vacina BCG aplicada por via intradérmica e vacina da hepatite B aplicada por via intramuscular ao nascimento

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Estratégias de campo em ensaios clínicos com novas vacinas produzidas no Brasil

e 13 do Grupo II desistiram de continuar na pesquisa. A adesão ao protocolo foi de 90,2% (Figura 1). Não foi informado nenhum evento adverso relacionado à VrHB-IB. Dois participantes (um de cada grupo) desenvolveram úlcera maior que um centímetro no local da BCG, que evoluiu naturalmente para cicatrização. A cicatriz, no local de aplicação da vacina, encontrada em cerca de 95% dos vacinados com BCG(21), ocorreu em todas as crianças do estudo, com exceção de uma que, após os seis meses de idade, foi encaminhada ao CS para revacinação, conforme as normas do PNI(1). Vacina tetravalente bacteriana modificada pela extração do lipopolissacarídeo do componente pertussis

Ensaio clínico de equivalência de fase I, randomizado, com dois grupos paralelos, duplo-cego, que comparou a imunogenicidade e a reatogenicidade da vacina tetravalente bacteriana com componente pertussis total (DTPw/Hib), com a com o pertussis modificado (DTPm/Hib). Foram selecionadas crianças a partir de dois meses de idade, alocadas em dois grupos que receberam a DTPw/Hib (Grupo I) ou a DTPm/Hib (Grupo II). O trabalho de campo desenvolveu-se de março de 2006 a maio de 2007. O projeto apresentado aos gestores da SMS obteve aprovação para ser desenvolvido em CS do município, garantindo a administração das vacinas do estudo, concomitante às do PNI, facilitando a participação das famílias. As vacinas foram guardadas no almoxarifado da SMS, que é o local de armazenamento, conservação e distribuição dos imunobiológicos utilizados na rede pública do município. Assim, utilizando-se serviços já estruturados da SMS, evitaram-se gastos desnecessários com equipamentos e profissionais indispensáveis ao estudo e garantiu-se a conservação adequada das vacinas. O trabalho de campo foi desenvolvido em CS que realizavam o maior número de doses de vacinas e cujos coordenadores concordaram em colaborar com o estudo. As auxiliares foram selecionadas pela coordenadora de campo entre os profissionais de enfermagem desses CS que tinham experiência em sala de vacina e interesse em participar do trabalho. O treinamento das auxiliares, realizado pela coordenadora, envolveu discussão dos objetivos e da rotina do estudo, apresentação dos formulários e capacitação para o preenchimento (TCLE, ficha de identificação da criança e de monitorização de eventos adversos). A seleção dos participantes foi realizada na primeira visita da criança ao CS. Após a verificação da adequação aos critérios de inclusão, apresentavam-se aos pais a

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justificativa, os objetivos e os procedimentos do estudo. Caso aceitassem participar, solicitava-se a assinatura do TCLE, identificava-se o cartão de vacina da criança e agendava-se a primeira dose para dois meses de idade. A ficha de identificação era preenchida com informações detalhadas da criança, nome dos pais, endereços e telefones residenciais e de trabalho de ambos, de cuidadores, parentes próximos e vizinhos. Essas crianças receberam três doses da vacina DTPw/Hib ou DTPm/Hib, conforme o grupo de alocação, aos dois, quatro e seis meses, juntamente com as outras vacinas do PNI. Em todas as visitas, antes da administração das vacinas, questionava-se sobre intercorrências de saúde com a criança nos últimos 60 dias, uso de medicamentos e reações adversas a doses anteriores. Para a monitorizar reações às vacinas, os pais preenchiam formulário específico no dia da vacinação e nos três dias posteriores. As auxiliares faziam contato telefônico com a família, no segundo e no quarto dia pós-vacinação, verificando ocorrências com a criança e esclarecendo dúvidas no preenchimento da ficha de monitorização de eventos adversos. As amostras de sangue foram coletadas nos domicílios aos sete meses de idade por uma auxiliar de enfermagem acompanhada pela auxiliar da pesquisa. Ao final, os pais eram comunicados sobre qual vacina a criança recebeu, os resultados das sorologias e eram orientados sobre a continuidade do esquema vacinal no CS. A coordenadora de campo acompanhou todas as etapas dos estudos, nos diversos locais onde se desenvolveu. Suas atribuições principais foram: contatar as instituições envolvidas nos ensaios; selecionar e capacitar os profissionais de campo; acompanhar as atividades desenvolvidas nos hospitais, CS e domicílios; identificar dificuldades e corrigir procedimentos em desacordo com o protocolo. Os prontuários dos participantes eram conferidos, buscando-se campos não preenchidos, inconsistências ou dados incompletos e, se necessário, contatava-se a família para complementação das informações. Assim, nesse estudo, selecionaram-se 241 crianças, sendo que 226 (51,8% do sexo masculino e 48,2% do feminino) cumpriram o protocolo. Dessas, 113 receberam a DTPm/Hib e 113 a DTPw/Hib (Figura 2). A distribuição das idades das crianças nas primeira, segunda e terceira doses e na coleta de sangue está apresentada na Tabela 2. Não houve interferência no esquema vacinal, visto que a idade média da administração das doses respeitou o proposto pelo PNI.

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Emília de Faria Carniel et al

Tabela 2 - Distribuição em relação à idade (dias) em que foram aplicadas as doses das vacinas tetravalente bacteriana modificada e tetravalente bacteriana com componente pertussis total e realizadas as coletas de sangue – Campinas, 2007

1ª dose 2ª dose 3ª dose Coleta de sangue

DTPm/Hib DTPw/Hib DTPm/Hib DTPw/Hib DTPm/Hib DTPw/Hib DTPm/Hib DTPw/Hib

n 113 113 113 113 113 113 113 113

Média 63,8 65,0 126,6 128,2 190,7 191,9 234,0 233,8

DP 5,0 8,9 6,7 11,4 8,3 13,8 15,2 18,2

Mínimo 61,0 61,0 118,0 119,0 180,0 178,0 213,0 180,0

Mediana 62,0 63,0 125,0 126,0 188,0 188,0 231,0 230,0

Máximo 104,0 149,0 167,0 233,0 230,0 309,0 286,0 343,0

n: Número absoluto de crianças; DP: desvio padrão; DTPm/Hib: vacina tetravalente bacteriana modificada pela extração do lipopolissacarídeo do componente pertussis (difteria, tétano, Haemophilus influenzae tipo b, pertussis); DTPw/Hib: vacina tetravalente bacteriana com componente pertussis total (difteria, tétano, Haemophilus influenzae tipo b, pertussis)

Discussão DTPmHib (Grupo I*) BCD*E;!F>G!

123

DTPwHib (Grupo II**) 241

1 - Mudança 2 - Desistência >>> 4/'!- (89:!-;!<= DTPwHib no Centro de Saúde*** !

118

1 - Mudança 4 - Desistência /'! (!?@45;!

113

113 *DTPm/Hib: vacina tetravalente bacteriana modificada pela extração do lipopolissacarídeo do componente pertussis (difteria, tétano, Haemophilus influenzae tipo b, pertussis); **DTPw/ Hib: vacina tetravalente bacteriana com componente pertussis total (difteria, tétano, Haemophilus influenzae tipo b, pertussis); ***vacina tetravalente bacteriana com componente pertussis total aplicada no Centro de Saúde fora do protocolo da pesquisa

Figura 2 - Número de crianças selecionadas, crianças que concluíram o estudo e motivos de abandono para a vacina tretavalente bacteriana

Foram excluídas do estudo quatro crianças que receberam a vacina DTP/Hib do PNI. Onze crianças abandonaram a pesquisa: seis por desistência, duas por mudança e três do grupo DTPm/Hib que não tiveram o sangue coletado (Figura 2). A taxa de adesão foi de 93,8%. Os eventos adversos relatados, por ordem de ocorrência foram febre ≥38ºC, edema, dor e hiperemia no local da aplicação, em frequências semelhantes às relatadas por Clemens, Azevedo e Homma(6).

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A adesão dos participantes 90,2% no primeiro ensaio e de 93,8% no segundo, foram determinantes para a condução dos estudos, para a redução de vieses e para a credibilidade dos resultados obtidos. A estratégia utilizada, que respeitou o vínculo das famílias com os CS, a rotina de vida dessas famílias, o calendário vacinal e o seguimento de saúde das crianças, foram fundamentais para esses resultados. Embora, em ambos os estudos, tenham sido aplicadas três doses de cada vacina e, no mínimo, feita uma coleta de sangue, essa alta adesão faz supor a existência de confiança dos usuários com o PNI e com os serviços de saúde em que as famílias estão cadastradas. Por outro lado, a parceria de apoio e divulgação dos projetos entre os pesquisadores e os gestores da SMS e dos hospitais certamente influenciou nessa adesão. Além disso, a estruturação da rede municipal de saúde, que investe nos programas de assistência, facilita o acesso aos serviços e busca garantir a integralidade do cuidado à saúde, contribuiu para a adesão das famílias às pesquisas. Perdas de acompanhamento em estudos prospectivos, particularmente em ensaios clínicos, são inevitáveis, mesmo naqueles adequadamente planejados e bem desenvolvidos. Ainda não há um critério universal aceitável para perdas. Para estudos clínicos de intervenção terapêutica com novas drogas, existe a sugestão de que perdas menores que 5% não sejam preocupantes, enquanto as maiores que 20% podem incorrer em sérios problemas de validade interna do estudo(22). As perdas ocorridas em alguns estudos clínicos com vacinas do PNI foram variáveis (0 a 54%), havendo como causas a ocorrência de doenças nos participantes, eventos adversos pós-vacinais, mudança de cidade, desistência de continuar no estudo, dificuldades de localização da família, recebimento

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Estratégias de campo em ensaios clínicos com novas vacinas produzidas no Brasil

de vacinas fora do estudo, entre outras(6-9,23-25). Em estudos desenvolvidos em CS, as falhas de seguimento foram nulas ou bastante reduzidas, mesmo naquele com mil participantes acompanhados por pelo menos sete meses. Provavelmente, a proximidade dos serviços de saúde com as famílias garantiram esse sucesso(9,25). Nos estudos aqui descritos, adotaram-se diversos procedimentos visando minimizar as perdas. Além de buscar garantir a compreensão dos familiares do objeto, dos produtos e dos procedimentos do estudo, procurou-se respeitar as particularidades da rotina de vida de cada família. Com informações detalhadas sobre endereços e telefones próprios, de vizinhos, parentes e cuidadores, referências dos locais de moradia, do trabalho do pai e da mãe, instituição que a criança iria frequentar, além da persistência dos profissionais de campo para cumprir as atividades programadas, as perdas de seguimento do primeiro estudo foram de 9,8%. O desenvolvimento do trabalho de campo da segunda pesquisa em CS que as famílias frequentavam, mantendo a rotina de vacinação das crianças, contribuiu para um aumento da taxa de acompanhamento, sendo as falhas de seguimento cerca de 6%. Os contatos telefônicos frequentes com os familiares, as visitas, a administração das vacinas e as coletas de sangue nos domicílios podem ter ajudado na redução das perdas que, em

55% dos casos, ocorreram por mudanças das famílias para outros municípios. A participação da coordenadora de campo, em todas as etapas, integrando os diversos grupos participantes (das famílias, da SMS, dos hospitais, de campo, de laboratório, de banco de dados, e estatística) foi fundamental para o cumprimento dos objetivos dos estudos. A vacinação é, sem dúvida, uma das medidas mais eficazes na prevenção de doenças de relevância(2,26) e o desenvolvimento autóctone de vacinas e o aperfeiçoamento dos produtos utilizados no país estão entre as medidas indispensáveis para a sustentabilidade das políticas do PNI. A estratégia de campo utilizada nesses estudos teve início com a parceria de compromisso com as políticas públicas para a criança do IB, do Centro de Investigações em Pediatria-CipedUnicamp e da SMS de Campinas. Na sequência, elegemos e promovemos: esclarecimento dos familiares sobre o conteúdo do estudo; coleta de dados dos participantes com detalhamento, permitindo localizar até mesmo aqueles que mudaram de endereço; adequação à rotina das famílias; realização do trabalho de campo em serviços de saúde bem estruturados, com credibilidade da população e com profissionais dos próprios locais. Esses critérios foram relevantes para a elevada adesão dos participantes e conclusão dos projetos, conforme protocolo e orçamento estabelecidos inicialmente.

Referências bibliográficas 1. Temporão JG, Nascimento MV, Maia ML. Programa Nacional de Imunizações (PNI): história, avaliação e perspectivas. In: Buss PM, Temporão JG, Carvalheiro JR, editors. Vacinas, soros & imunizações no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 101-23. 2. Brasil. Ministério da Saúde [homepage on the Internet]. Coordenadoria Geral do Programa Nacional de Imunizações [cited 2010 Oct 18]. Available from: http://www.saude.gov.br/svs 3. Brasil. Ministério da Saúde; Fundação Nacional de Saúde. Manual de procedimentos para vacinação. 4th ed. Brasília: Ministério da Saúde; Fundação Nacional de Saúde; 2001. 4. Ponte CF. Vaccination, quality control, and vaccine production in Brazil since 1960. Hist Cienc Saude Manquinhos 2003;10 (Suppl 2):S619-53. 5. Temporão JG. Brazil’s national immunization program: origins and development. Hist Cienc Saude Manquinhos 2003;10 (Suppl 2):S601-17. 6. Clemens SC, Azevedo T, Homma A. Feasibility study of the immunogenicity and safety of a novel DTPw/Hib (PRP-T) Brazilian combination compared to a licensed vaccine in healthy children at 2, 4, and 6 months of age. Rev Soc Bras Med Trop 2003;36:321-30. 7. Martins RM, Bensabath G, Arraes LC, Oliveira ML, Miguel JC, Barbosa GG et al. Multicenter study on the immunogenicity and safety of two recombinat vaccines against hepatitis B. Mem Inst Oswaldo Cruz 2004;99:865-71. 8. Costa WA, Cunha RS, Bolzan VL, Silva AC, Caporale GM, Chaves LB et al. Immunogenicity and safety of a new Vero cell rabies vaccine produced using serum-free medium. Vaccine 2007;25:8140-5.

208

9. Martins RM, Camacho LA, Marcovistz R, Noronha TG, Maia ML, Santos EM et al. Immunogenicity, reactogenicity and consistency of production of a Brazilian combined vaccine against diphtheria, tetanus, pertussis and Haemophilus influenzae type b. Mem Inst Oswaldo Cruz 2008;103:711-8. 10. Barros FC, Victora CG, Horta BL, Gigante DP. Methodology of the Pelotas birth cohort study from 1982 to 2004-5, Southern Brazil. Rev Saude Publica 2008;42 (Suppl 2):7-15. 11. Victora CG, Barros FC, Tomasi E, Menezes AM, Horta BL, Weiderpass E et al. Trends and defferentials in maternal and child health: design and methodology of the 1982 and 1993 birth cohort studies in Pelotas, Rio Grande do Sul. Cad Saude Publica 1996;12 (Suppl 1):S7-14. 12. Luna EJ, Moraes JC, Silveira L, Salinas HS. Efficacy and safety of the Brazilian vaccine against hepatitis B in newborns. Rev Saude Publica 2009;43:1014-20. 13. Moraes JC, Luna EJ, Grimaldi RA. Immunogenicity of the Brazilian hepatitis B vaccine in adults. Rev Saude Publica 2010;44:353-9. 14. Mazzola TN, Silva MT, Moreno YM, Lima SC, Carniel EF, Morcillo AM et al. Robust gammadelta+ T cell expansion in infants immunized at birth with BCG vaccine. Vaccine 2007;25:6313-20. 15. Carniel EF, Morcillo AM, Blotta MH, Silva MT, Mazzola TN, Antonio MA et al. Immunogenicity and safety of combined intradermal recombinant Hepatitis B with BCG vaccines at birth. Vaccine 2008;26:647-52. 16. Zorzeto TQ, Higashi HG, Silva MT, Carniel EF, Dias WO, Ramalho VD et al. Immunogenicity of a whole-cell pertussis vaccine with low lipopolysaccharide content in infants. Clin Vaccine Immunol 2009;16:544-50.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):202-9.


Emília de Faria Carniel et al

17. Brasil Prefeitura Municipal de Campinas [homepage on the Internet]. Campinas: Secretaria Municipal de Planejamento, Desenvolvimento Urbano e Meio Ambiente [cited 2010 Aug 20]. Available from: http: http://www.campinas. sp.gov.br/governo/seplama/dados-do-municipio/cidade/ 18. Brasil. Prefeitura Municipal de Campinas [homepage on the Internet]. Campinas: Secretaria Municipal de Saúde [cited 2010 Aug 20]. Available from: http://2009.campinas.sp.gov.br/saude 19. Brasil - Governo do Estado de São Paulo [homepage on the Internet]. São Paulo: Centro de Vigilância Epidemiológica Professor Alexandre Vranjac ‑ Manual de Procedimentos para Treinamentos: teste tuberculínico e vacina BCGid, 1992 [cited 2010 Oct 18]. Available from: http://www.cve.saude.sp.gov.br 20. Brasil. Ministério da Saúde; Fundação Nacional da Saúde. Manual de rede de frio. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 21. Brasil. Ministério da Saúde; Fundação Nacional da Saúde. Manual de eventos adversos pós-imunizações. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):202-9.

22. Fewtrell MS, Kennedy K, Singhal A, Martin RM, Ness A, Hadders-Algra M et al. How much loss to follow-up is acceptable in long-term randomised trials and prospective studies? Arch Dis Child 2008;93:458-61. 23. Baldy JL, Lima GZ, Morimoto HK, Reiche EM, Matsuo T, de Mattos ED et al. Immunogenicity of three recombinant hepatitis B vaccines administered to students in three doses containing half the antigen amount routinely used for adult vaccination. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2004;46:103-7. 24. Oliveira MD, Martins RM, Matos MA, Ferreira RC, Dias MA, Carneiro MA et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection and high rate of response to hepatitis B virus Butang® vaccine in adolescents from low income families in Central Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2006;101:251-6. 25. Isolani AP, Sversuti CS, Sell AM, Moliterno RA. Protection against hepatitis B by the Butang recombinant vaccine in newborn children in South Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2006;101:551-3. 26. Ehreth J. The global value of vaccination. Vaccine 2003;21:596-600.

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Artigo Original

Estudo epidemiológico de câncer na adolescência em centro de referência Epidemiological study of cancer in adolescents at a referral center Paula de Figueiredo Presti1, Carla Renata D. Macedo2, Eliana Monteiro Caran3, Ana Helena D. Rodrigues4, Antônio Sérgio Petrilli5

RESUMO

Objetivo: Analisar as características epidemiológicas dos adolescentes portadores de neoplasias encaminhados para o Instituto de Oncologia Pediátrica (IOP/GRAACC) da Universidade Federal de São Paulo, entre os anos de 2000 a 2006. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo, em que foram avaliados os dados epidemiológicos dos pacientes, com idade entre dez e19 anos ao diagnóstico, admitidos do ano 2000 a 2006 no IOP/Graacc. Resultados: Do total de 2.362 pacientes admitidos neste período com diagnóstico de câncer, 629 (26,6%) eram adolescentes. A idade média encontrada foi de 13,8 anos, sendo a maioria do sexo masculino (56,8%). Em relação à raça, 60,7% dos pacientes eram brancos. Os tipos de tumores mais frequentes foram: tumores de sistema nervoso central (22,1%), osteossarcoma (14,6%), linfomas (14,5%) e leucemias (14,5%). A sobrevida global, em cinco anos, dos 629 pacientes deste estudo foi de 73,7%. Destaca-se que os adolescentes com rabdomiossarcoma apresentavam doença disseminada e histologia de pior prognóstico, contribuindo para o aumento na taxa de mortalidade deste grupo de pacientes.

Instituição: Instituto de Oncologia Pediátrica /Grupo Apoio ao Adolescente e a Criança com Câncer/Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil 1 Médica Residente de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil 2 Diretora Clínica do Instituto de Oncologia Pediátrica/Grupo de Apoio ao Adolescente e a Criança com Câncer/Unifesp, São Paulo, SP, Brasil 3 Doutora em Ciências e Professora Adjunta do Instituto de Oncologia Pediátrica/Grupo de Apoio ao Adolescente e a Criança com Câncer da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil 4 Coordenadora do Centro de Pesquisa Clínica Instituto de Oncologia Pediátrica/Grupo de Apoio ao Adolescente e a Criança com Câncer da do Unifesp, São Paulo, SP, Brasil 5 Livre-docente da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo, Professor Associado e Superintendente Médico do Instituto de Oncologia Pediátrica/Grupo de Apoio ao Adolescente e a Criança com Câncer da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

Conclusões: Os adolescentes com câncer correspondem a um grupo de pacientes que apresenta características peculiares quando comparado a outros grupos oncológicos. Há diferença histológica dos tumores dos adolescentes com os da infância, em que predominam leucemias e tumores do sistema nervoso central. Nesse contexto, é fundamental facilitar o acesso desses pacientes a centros especializados e oferecer meios apropriados para o diagnóstico precoce e tratamento adequado. Palavras-chaves: adolescente; neoplasias; epidemiologia. ABSTRACT

Objective: To analyze the epidemiological characteristics of adolescents with cancer referred to an oncologic center, between 2000 and 2006. Methods: A retrospective descriptive study was carried out in order to evaluate the epidemiological data of patients aged between ten and 19 years at diagnosis and admitted at the Institute of Oncology (IOP/Graacc) of Universidade Federal de São Paulo, Brazil, between 2000 and 2006.

Endereço para correspondência: Paula de Figueiredo Presti Rua Botucatu, 743 – Vila Clementino CEP 04023-062 – São Paulo/SP E-mail: paulafpresti@gmail.com Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 30/12/2010 Aprovado em: 17/8/2011

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Paula de Figueiredo Presti et al

Results: Among 2,362 patients admitted during this period with a diagnosis of cancer, 629 (26.6%) were adolescents. Mean age was 13.7 years, being 56.8% male. Regarding race, 60.7% of the patients were white, 30% mulattoes, 6.5% blacks, and 2.5% of patients had no characterization of race in the medical records. The most frequent types of tumors were: central nervous system tumors (22.1%), osteosarcoma (14.6%), lymphoma (14.5%), and leukemia (14.5%). The overall survival at five years was 73.7%. Adolescents with the diagnosis of rhabdomyosarcoma presented disseminated disease and histology of worse prognosis, which contributed for increasing the mortality rate of this group of patients. Conclusions: Adolescents with cancer are a group of patients with distinct characteristics when compared to other cancer groups. Our results show differences in the prevalence of tumors during adolescence and childhood, in the later leukemias and central nervous system tumors predominate. It is crucial to facilitate the access of adolescents to oncologic centers in order to provide early diagnosis and proper treatment. Key-words: adolescent; neoplasm; epidemiology.

Introdução O câncer é um problema social que interfere e afeta não somente o doente, mas também sua família e a comunidade. O diagnóstico dessa doença na adolescência é raro(1) e exige dos profissionais da saúde uma abordagem cuidadosa e complexa. Apesar dos avanços da oncologia, ainda há muitas questões a esclarecer sobre o binômio adolescente/câncer(2). Os estudos envolvendo câncer em adolescentes são escassos e de difícil interpretação, pois, muitas vezes, aspectos epidemiológicos do câncer dos jovens são analisados em conjunto com o de crianças ou de adultos(2). A taxa de sobrevida dos adolescentes com neoplasias malignas é inferior à das outras faixas etárias, provavelmente pela dificuldade ao acesso a centros de oncologia e por políticas de saúde voltadas apenas para crianças e adultos(2,3). Nos Estados Unidos, 94% dos pacientes com câncer e idade inferior a 15 anos participam de protocolos cooperativos em centros especializados, mas apenas 21% daqueles com idade entre 15 e 19 anos foram incluídos em grupos cooperativos, demonstrando falha na assistência aos adolescentes(2). No Brasil, a neoplasia maligna é uma das principais causas de óbitos em adolescentes, sendo superada em todas as regiões do país pelas causas externas (acidentes e violência). Dentre os óbitos por câncer, as neoplasias malignas do tecido linfático e hematopoiético

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são as mais frequentes, representando cerca de 50% das mortes por câncer na faixa etária de dez a 14 anos e 40% do grupo de 15 a 19 anos(1). Este estudo teve como objetivo analisar as características epidemiológicas dos adolescentes portadores de neoplasias admitidos em um centro de oncologia pediátrica. A importância deste trabalho envolveu a necessidade de coletar dados sobre o câncer em adolescentes (idade, sexo, tipo de tumor e sobrevida), para melhor conhecimento da incidência e desfechos das neoplasias nesse grupo especial de pacientes, que apresenta características próprias e necessita de uma atenção especializada.

Método Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo, em que foram avaliados os prontuários de todos os pacientes com diagnóstico de câncer e idade entre dez e 19 anos na admissão, no período de 2000 a 2006, em um único centro de referência, o Instituto de Oncologia Pediátrica/Grupo Apoio ao Adolescente e a Criança com Câncer (IOP/Graacc) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). O IOP/ Graacc é um centro de alta complexidade que recebe crianças e adolescentes com diagnóstico de câncer de todo o Brasil, apresentando cerca de 300 casos novos por ano. Foram levantados os dados epidemiológicos como idade, sexo, raça, além do tipo de tumor, presença de metástase, estadiamento clínico e sobrevida de todo este grupo. Neoplasias secundárias diagnosticadas neste período também foram incluídas. Foram excluídos os pacientes que apresentaram diagnóstico de um tumor primário com idade inferior a dez anos ou superior a 19 anos ou, ainda, casos relacionados à recidiva de um tumor primário, diagnosticado anteriormente a este período. Todos os pacientes foram tratados com os protocolos terapêuticos pediátricos utilizados na instituição e acompanhados por equipe multidisciplinar. Para análise estatística, foram utilizadas ferramentas para banco de dados (Excel) e programas estatísticos como SPSS 11.5. O método de Kaplan-Meier foi aplicado para análise de desfecho. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp.

Resultados No período de 2000 a 2006, foram admitidos 2.362 pacientes com diagnóstico de câncer, dos quais 629 (26,6%) eram adolescentes.

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Estudo epidemiológico de câncer na adolescência em centro de referência

A idade média dos adolescentes foi de 13,8 anos, sendo que 59,6% dos casos apresentavam faixa etária entre dez e 14 anos, enquanto 40,4% tinham entre 15 e 19 anos. Observando-se separadamente a idade por neoplasia, percebe-se que os osteossarcomas (tumores ósseos) e os sarcomas não rabdomiossarcomas (tumores de partes moles) ocorreram em maior frequência na faixa etária entre 15 e 19 anos; os rabdomiossarcomas (tumores de partes moles) apareceram igualmente distribuídos de acordo com a idade, enquanto todos os outros tipos de tumores revelaram uma maior incidência entre dez e 14 anos de idade (Figura 1). Em relação ao sexo, 357 (56,8%) eram do sexo masculino e 272 (43,2%) do feminino. Observa-se maior incidência dos principais tipos de tumor no sexo masculino. Quanto à cor/raça, entre os casos estudados, 60,7% dos pacientes eram brancos, 30,0% pardos, 6,5% negros e 2,5% não apresentavam caracterização da raça nos prontuários. Os principais tipos de tumores nos adolescentes avaliados, por ordem de frequência, foram: tumores do sistema nervoso central (SNC) (22,1%), osteossarcomas (14,6%),

linfomas (14,5%), leucemias (14,3%), tumores da família Ewing/tumores de linhagem primitiva neuroectodérmica (PNET-7,1%), tumores de células germinativas (5,9%), sarcomas não rabdomiossarcomas (5,6%), carcinomas (4,6%) e outros. Neste estudo, os tumores do SNC constituíram o câncer mais comum, correspondendo a 22,1% (139/629) dos casos. Os subtipos mais frequentes entre os tumores do SNC foram: astrocitomas 38,8% (54/139), meduloblastomas 15,8% (22/139), craniofaringiomas 15,1% (21/139) e tumores de células germinativas 11,5% (16/139). A maior parte dos tumores do SNC incidiu em pacientes entre dez e 14 anos de idade (69,1% dos casos). O sexo masculino correspondeu a 61,8% dos casos de tumores do SNC. Nos casos de tumores ósseos, predominaram os malignos (137 casos – 87,8%) e, dentre eles, o osteossarcoma (92/137 – 67,1%). Os pacientes com osteossarcoma apresentaram uma distribuição equilibrada com relação à idade, com 47,8% na faixa etária de dez a 14 anos e 52,2% entre 15 e 19 anos; 59,8% dos pacientes portadores desse tipo de tumor ósseo eram do sexo masculino. Os locais mais frequentemente

80 70

Porcentagem

60 50 40 30 20 10

s ro ut O

Le

uc em Tu m ia o ne r s rv de os s o ist ce em nt a Tu ra m l or be ni gn o Sa C rc a rc om in a om de a Ew in g/ cé PN lu la ET s ge T rm um in or at d iv e as L R in ab fo m do as m io ss ar co m O st a eo nã ss o ar ra co bd m om a io S ss ar ar co co m m a a

00

10–14 anos 15–19 anos

PNET: tumores de linhagem primitiva neuroectodérmica

Figura 1 - Relação entre a faixa etária e o tipo de neoplasia

212

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Paula de Figueiredo Presti et al

Porcentagem

50 40 30 20 10 0

de idade, sem registros dessa doença entre 15 e 19 anos, e 85,7% dos pacientes eram do sexo masculino. A análise da sobrevida dos 629 pacientes deste estudo, pelo método de Kaplan-Meier, demonstra sobrevida global projetada em cinco anos de 73,74% (Figura 4).

Discussão A partir dos dez anos de idade, a incidência das diferentes neoplasias malignas aumenta gradativamente. O diagnóstico

Porcentagem

100

Fêmur

Tíbia

Úmero

Pelve

Outros

Osteossarcoma Sarcoma de Ewing/PNET

PNET: tumores de linhagem primitiva neuroectodérmica Figura 2 - Associação de local primário e tipo de tumor ósseo

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80 III/IV

60

I/II

40 20 0

Linfoma de Hodgkin

Linfoma não Hodgkin

Figura 3 - Estadiamento dos linfomas de Hodgkin e dos linfomas não Hodgkin

1,0

Porcentagem de sobrevida

acometidos pelo osteossarcoma foram: fêmur (46,7%), tíbia (23,9%) e úmero (9,8%). Em 37,8% dos pacientes havia metástase pulmonar ao diagnóstico. Já os sarcomas de Ewing corresponderam a 32,8% (45/137) dos tumores ósseos, sendo que 55,6% dos casos ocorreram em pacientes com idade entre dez e 14 anos, sendo o sexo feminino o mais comprometido (53,3%). Em relação à localização primária do sarcoma de Ewing, observou-se 26,7% dos casos na pelve, 22,2% no fêmur, 13,3% na tíbia e 37,8% em outros locais (Figura 2). A incidência de metástases pulmonares ao diagnóstico, nos pacientes com sarcoma de Ewing, foi de 35,6%. Neste estudo, os linfomas corresponderam a 14,4% dos casos (91/629), sendo 63,7% linfomas de Hodgkin (LH) e 36,3% linfomas não Hodgkin (LNH). Nos 58 casos de LH, observou-se que 55,2% dos casos ocorreram na faixa etária entre 15 e 19 anos, 56,9% eram do sexo masculino e 56,9% apresentavam estádios iniciais I/II. Quanto aos 33 casos de LNH, 63,6% estavam na faixa etária compreendida entre dez e 14 anos de idade, com maior incidência no sexo masculino (60,6%). Os LNH foram diagnosticados em estádios avançados da doença: 80,6% dos casos apresentavam estádio III/IV, enquanto 19,4% correspondiam a estádio I/II (Figura 3). Dos 90 casos de leucemias em adolescentes, 61,1% corresponderam a leucemias linfoides agudas (LLA), 31,1% a leucemias mieloides agudas (LMA) e 7,8% a leucemias mieloides crônicas (LMC). Dentre os adolescentes portadores de LLA, 78,2% tinham idade entre dez e 14 anos e 58,2% eram pacientes do sexo masculino. Já, entre os portadores de LMA, 71,4% tinham de idade entre dez e 14 anos e 53,6% dos casos ocorreram no sexo feminino. Finalmente, quanto à LMC, todos os casos ocorreram na faixa entre dez e 14 anos

0,8

0,6

0,4

0,2 0,0

0

12

24

36 48 60 72 Tempo (meses)

84

86 108

Figura 4 - Sobrevida global, em cinco anos, dos 629 adolescentes com câncer

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Estudo epidemiológico de câncer na adolescência em centro de referência

do câncer é cerca de três vezes maior após os 15 anos de vida do que antes desta idade(3). No presente estudo, 26,6% (629/2362) dos pacientes admitidos neste serviço de referência eram adolescentes. Contudo, este número pode estar subestimado, uma vez que apenas um terço dos adolescentes com câncer chega aos centros de oncologia pediátrica(2). Os tumores malignos mais frequentes em adolescentes são os linfomas, seguidos das leucemias, tumores do SNC e tumores ósseos(3-5). Os principais tipos de tumores encontrados na casuística aqui apresentada foram: tumores do SNC, os tumores ósseos, os linfomas e as leucemias. Diferenças entre os nossos resultados e os da literatura eram esperadas, uma vez que este estudo foi realizado em um centro de referência para tumores de SNC e ósseos. Dos adolescentes avaliados, 56,8% (357) eram do sexo masculino. Nesta faixa etária, os dados sobre a relação de incidência de tumores e sexo são controversos, entretanto, o sexo masculino parece ser o mais comprometido(6-8). Estudos epidemiológicos demonstram que, na adolescência, o câncer é 50% mais frequente na faixa de 15 a 19 anos do que entre dez e 15 anos, com 203 casos novos por um milhão de pessoas(9-11). No presente estudo, porém, a média de idade encontrada foi de 13,7 anos, com apenas 40,4% dos adolescentes com idade entre 15 e 19 anos. Esta diferença com os dados da literatura ocorre, provavelmente, por tratar-se de um estudo realizado em uma única instituição pediátrica, apresentando, portanto, um viés decorrente dos pacientes encaminhados ao centro oncológico em questão. Na análise da associação da idade com a neoplasia, observase que os osteossarcomas e os sarcomas não rabdomiossarcomas foram os únicos tumores que ocorreram em maior frequência na faixa etária entre 15 e 19 anos, o que era esperado visto que esta classe de tumores apresenta maior incidência em adolescentes e adultos jovens. No Brasil, a análise da incidência dos tumores em relação à raça pode apresentar um importante viés, em função da existência da miscigenação, assim, os dados retirados de prontuários são sujeitos à subjetividade do responsável pelo preenchimento dos mesmos. Apesar desse fato, o presente estudo revela dados semelhantes à literatura, uma vez que, entre os casos estudados, 60,7% dos pacientes eram brancos. Estudos revelam que há uma diferença evidente entre a incidência de tumores em indivíduos negros e brancos; de maneira geral, os brancos apresentam maior incidência(5,12). No presente estudo, os tumores do SNC constituíram o câncer mais comum, correspondendo a 22,1% (139/629) dos casos. Os tumores de SNC ocorreram principalmente no sexo masculino e na faixa de dez a 14 anos de idade, o que está

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de acordo com a literatura(7). Os tumores do SNC incluem tanto tumores benignos quanto malignos e correspondem a um importante grupo de tumores nos adolescentes(13). Nos Estados Unidos, os tumores do SNC constituem o segundo tumor pediátrico mais comum(13) e o sétimo tipo de tumor mais comum em indivíduos entre 15 e 29 anos de idade(7). A morbidade desses tumores e de seus tratamentos é significante, com déficits físicos, sequelas neuropsicológicas e neuroendócrinas. Além disso, correspondem a uma das principais causas de morte entre os cânceres pediátricos e em adultos jovens. Os tumores ósseos têm o seu aparecimento associado ao período em que ocorre um crescimento ósseo rápido, como na adolescência. Os sinais e sintomas destes tumores, como dor e aumento de volume no local, podem ser confundidos com traumas, retardando o diagnóstico. Nos Estados Unidos, os tumores ósseos malignos têm incidência anual de 8,7 casos por um milhão de crianças e adolescentes com idade inferior a 20 anos(8,13,14). O pico de incidência dos tumores ósseos malignos primários ocorre na segunda década de vida, sendo que, na adolescência, 95% desses tumores correspondem a osteossarcomas ou a sarcomas de Ewing(2,11). O osteossarcoma foi o tumor ósseo mais encontrado na presente casuística (67,2%), mostrando distribuição equilibrada com relação à idade (47,8% na faixa etária de dez a 14 anos). O osteossarcoma localiza-se, principalmente, nas regiões metafisárias dos ossos longos, fêmur distal, tíbia proximal e úmero proximal. Além disso, este tipo de tumor corresponde, no geral, a processos com alto grau de malignidade, que causam metástases frequentes, principalmente, pulmonares. Ao diagnóstico, de acordo com o observado na literatura, detectamse metástases em 15 a 21% dos pacientes, o que interfere no prognóstico da doença(15-20). A presença de doença metastática tem sido considerada como o pior fator prognóstico, tanto em análise univariada quanto multivariada; menos de 20% desses pacientes têm sobrevida livre de doença em cinco anos(18). No presente estudo, 37,8% apresentavam metástases pulmonares ao diagnóstico. O valor encontrado é superior aos relatados na literatura e pode se relacionar ao atraso do diagnóstico, o que favorece a progressão da doença para estágios mais avançados. Diante da importância do diagnóstico precoce, a presença de sintomas iniciais inespecíficos, muitas vezes relacionados a traumas, representa um alerta para o pediatra, no sentido de considerar a hipótese de neoplasia em crianças e adolescentes com sintomas de dor óssea persistente associada a trauma, não retardando a investigação. Os sarcomas de Ewing, segunda neoplasia maligna primária de osso mais frequente, afeta principalmente pacientes na segunda e terceira década de vida(13). De acordo com um

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estudo da European Intergroup Cooperative Ewing’s Sarcoma Study (EICESS), do total de 1.426 pacientes estudados, 56% foram diagnosticados entre dez e 20 anos de idade e, destes, 44% apresentavam idade superior a 15 anos. No presente estudo, 55,6% dos portadores de sarcomas de Ewing apresentavam idade entre dez e 14 anos, provavelmente devido ao centro oncológico em questão ser uma instituição pediátrica. Ao contrário dos osteossarcomas, a incidência foi maior no sexo feminino, correspondendo a 53,3% dos casos. Este tipo de tumor apresenta maior predileção por ossos chatos do que o osteossarcoma. A incidência de metástases pulmonares ao diagnóstico, encontradas nos casos de sarcoma de Ewing, foi semelhante à observada nos osteossarcomas, correspondendo a 35,6% dos casos. De acordo com a literatura, aproximadamente 25% dos pacientes com sarcoma de Ewing apresentam metástase pulmonar ao diagnóstico, o que geralmente associase ao diagnóstico tardio e ao mau prognóstico(21), enfatizando a importância do diagnóstico precoce. Estes dados devem alertar para alguns fatos: o centro analisado no presente estudo é uma instituição que recebe pacientes de todo o Brasil, provavelmente muitas vezes com meses de atraso; dado o fato de o sarcoma de Ewing ser uma doença rara, com sinais e sintomas iniciais inespecíficos, em uma faixa etária extremamente ativa, o quadro clínico pode ser subvalorizado. De qualquer modo, resta a dúvida se a maior incidência de metástases pulmonares ao diagnóstico em pacientes portadores de tumores ósseos no Brasil se associa a alguma diferença na biologia do tumor. Os linfomas são neoplasias malignas do sistema linfoide que podem se relacionar a causas autoimunes, infecciosas e imunodepressoras. A incidência de linfomas de Hodgkin (LH) é cerca de duas vezes maior do que a de linfomas não Hodgkin (LNH) em adolescentes entre 15 e 19 anos de idade(22). Nos pacientes com LH deste estudo, observou-se que 55,2% dos casos ocorreram na faixa etária entre 15 e 19 anos. Por outro lado, 63,6% dos casos dos LNH ocorreram entre dez e 14 anos de idade, confirmando os achados da literatura. Ressalta-se que, após o diagnóstico, além de classificar a doença de acordo com o tipo de linfoma, é importante determinar o estágio, pois estas informações são imprescindíveis para selecionar adequadamente a forma de tratamento do paciente e estimar seu prognóstico. No presente estudo, 56,9% dos casos de LH apresentaram estádios iniciais I e II ao diagnóstico. Em contraste, os LNH foram diagnosticados em estádios mais avançados da doença, já que, ao diagnóstico, 80,6% dos casos apresentavam estádio III/IV, fato relacionado ao rápido crescimento deste tumor. As leucemias representam cerca de um terço das neoplasias malignas das crianças e um sétimo dos tumores dos

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adolescentes(2). No presente estudo, dos 90 casos de leucemias em adolescentes, 61,1% corresponderam a LLA, 31,1% a LMA e 7,8% a LMC. A incidência destes subtipos de leucemias assemelha-se ao que ocorre na faixa etária pediátrica e contrasta com a de adultos, cujo tipo mais frequente é a LMC(23,24). Nos Estados Unidos, aproximadamente 6.500 crianças e adolescentes menores do que 20 anos desenvolvem leucemias agudas por ano(23,24). Dos casos de LLA em adolescentes deste estudo, 78,2% dos casos ocorreram em pacientes com idade entre dez e 14 anos, com maior incidência no sexo masculino (58,2%), o que está de acordo com a literatura(13,23). Já em relação à LMA, sua frequência tem se mostrado estável em crianças, porém há um discreto aumento durante a adolescência(13). Quanto às leucemias crônicas, estas são raras na infância e na adolescência. O tipo mais comum que acomete essa população é a LMC, que corresponde a menos de 5% de todas as leucemias nessa faixa etária, resultando em aproximadamente cem casos por ano na população pediátrica dos Estados Unidos(23,24). A LMC acomete principalmente indivíduos na quarta ou quinta década de vida(24). Nos adolescentes estudados, apenas 7,8% de todas as leucemias corresponderam à LMC, sendo que todos os casos ocorreram na faixa entre dez e 14 anos de idade. Não são relatadas diferenças significativas com relação à distribuição dessa doença por sexo e por raça(24). Porém, neste estudo, apesar do tamanho reduzido da amostra influenciar a significância do achado, houve uma alta incidência de LMC no sexo masculino, correspondendo a 85,7% dos casos. A interpretação das diferentes taxas de sobrevida entre os grupos etários é difícil, pois esbarra em obstáculos como tipo histológico, estádio inicial e tempo de acompanhamento. Os adolescentes com leucemia que receberam protocolos pediátricos apresentam melhores taxas de sobrevida(25). Por outro lado, adolescentes com tumores mais frequentes em adultos, como melanoma e câncer de tireoide, são tratados mais adequadamente em centros de oncologia de adultos. Na faixa etária entre 15 e 19 anos, mais de 80% da mortalidade por câncer ocorre em função de quatro grupos de tumores malignos: leucemias/linfomas, sarcomas, tumores do SNC e tumores de células germinativas. Entre os tumores, a leucemia é a principal causa de morte nessa mesma faixa etária(12,13). Do total de casos deste estudo, 28,5% (182/637) evoluíram a óbito. No geral, para todos os tipos de tumores, os óbitos corresponderam a menos da metade dos casos, com exceção do rabdomiossarcoma, que apresentou um número elevado de óbitos (66,7%). Provavelmente, estes dados estão relacionados ao fato de os adolescentes

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Estudo epidemiológico de câncer na adolescência em centro de referência

com rabdomiossarcomas, admitidos no presente estudo, apresentarem doença disseminada ao diagnóstico e histologia alveolar associada a um pior prognóstico. Na nossa casuística, os tumores que contribuíram com a maior parcela dos óbitos foram: rabdomiossarcoma (12/18), tumores ósseos (45/82), leucemias (34/56) e tumores do SNC (30/109). Com relação à sobrevida global em cinco anos, estudos revelam valores de 72% de sobrevida para todos os tipos de tumores para todas as faixas etárias pediátricas(6). A análise da estimativa de sobrevida global dos 629 pacientes deste estudo, pelo método de Kaplan-Meier, revelou valor de 73,7%, dado semelhante ao encontrado na literatura(6). Observando-se os resultados do presente estudo, pode-se concluir que os adolescentes com câncer constituem um

grupo de interesse pela frequência e pelas necessidades especiais de acompanhamento, já que esse grupo apresenta diferenças significativas no que diz respeito à classificação e ao comportamento biológico dos tumores, além de diferenças com relação à clínica, ao tratamento, ao suporte e ao prognóstico. Portanto, o diagnóstico precoce e o acesso a centros especializados de oncologia pediátrica ou de adultos devem ser facilitados; por outro lado, os centros de oncologia precisam se adequar às necessidades específicas deste grupo de pacientes, de modo a oferecerem suporte e tratamento adequados. Destaca-se, entretanto, que este estudo foi realizado em uma instituição de referência, sendo necessários novos estudos cooperativos multicêntricos para validação nacional e internacional dos resultados.

Referências bibliográficas 1. Ministério da Saúde [homepage on the Internet]. Estatísticas, 1996 [cited 2011 July 28]. Available from: http://www.ibge.gov.br/ibgeteen/pesquisas/unicef/ saude.html 2. Petrilli AS, Caran EM. Câncer. In: Coates V, Worcman G, Françoso L, editors. Medicina do Adolescente. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2003. p. 267-73. 3. Bleyer A. Young adult oncology: the patients and their survival challenges. CA Cancer J Clin 2007;57;242-55. 4. National Statistics [homepage on the Internet]. Cancer statistics registrations: registrations of cancer diagnosed in 1994, England and Wales. London: ONS; 2000 [cited 2011 July 28]. Available from: http://www.statistics.gov.uk/ downloads/theme_health/MB1No27book.pdf 5. Stiller CM. Malignancies. In: Pless IB, editor. The epidemiology of childhood disorders. New York: Oxford University Press; 1994. p. 439-42. 6. Pritchard-Jones K, Kaatsch P, Steliarova-Foucher E, Stiller CA, Coebergh JW. Cancer in children and adolescents in Europe: developments over 20 years and future challenges. Eur J Cancer 2006;42:2183-90. 7. Bleyer A, O´Leary M, Barr R, Ries LA. Cancer epidemiology in older adolescents and young adults 15 to 29 years of age, including SEER incidence and survival: 1975-2000. Bethesda: NCI; 2006. 8. Smith MA, Gurney JG, Ries LA. Cancer in adolescents 15-19 years old. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, Linet M, Tamra T, Young JL et al, editors. Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER program 1975-1997. Bethesda: NCI; 1999. p. 99-4649. 9. National Cancer Institute. Surveillance epidemiology and end results [homepage on the Internet]. SEER cancer statistics review, 1973-1998. [cited 2011 July 28]. Available from: http://seer.cancer.gov/csr/1973_1998 10. Parkin DM, Kramárová E, Draper GJ, Masuyer E, Michaelis J et al. International incidence of childhood cancer. Lyon: IARC Scientific Publication;1998. 11. Birch JM, Alston RD, Kelsey AM, Quinn MJ, Babbo P, McNally RJ. Classification and incidence of cancers in adolescents and young adults in England 1979-1997. Br J Cancer 2002;87:1267-74. 12. Bleyer WA. Cancer in older adolescents and young adults: epidemiology, diagnosis, treatment, survival, and importance of clinical trials. Med Pediatr Oncol 2002;38:1-10. 13. Reaman GH, Bleyer A. Infants and adolescents with cancer: special considerations. In: Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and practice of pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 452-75. 14. Gurney JG, Swensen AR, Bulterys M. Malignant bone tumors. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, Linet M, Tamra T, Young JL et al, editors. Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER

216

program 1975-1995. Bethesda: NCI; 1999. p. 99-110. 15. Petrilli AS, Camargo B, Filho VO, Bruniera P, Brunetto AL, Jesus-Garcia R et al. Results of the Brazilian osteosarcoma treatment group studies III and IV: prognostic factors and impact on survival. J Clin Oncol 2006;24:1161-8. 16. Pakos EE, Nearchou AD, Grimer RJ, Koumoullis HD, Abudu A, Bramer JA et al. Prognostic factors and outcomes for osteosarcoma: an international collaboration. Eur J Cancer 2009;45:2367-75. 17. Bielack SS, Carrle D, Hardes J, Schuck A, Paulussen M. Bone tumors in adolescents and young adults. Curr Treat Options Oncol 2008;9:67-80. 18. Bielack SS, Kempf-Bielack B, Delling G, Exner GU, Flege S, Helmke K et al. Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols. J Clin Oncol 2002;20:776-90. 19. Kager L, Zoubek A, Pötschger U, Kastner U, Flege S, Kempf-Bielack B et al. Cooperative German-Austrian-Swiss Osteosarcoma Study Group. Primary metastatic osteosarcoma: presentation and outcome of patients treated on neoadjuvant Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. J Clin Oncol 2003;21:2011-8. 20. Meyers PA, Heller G, Healey JH, Huvos A, Applewhite A, Sun M et al. Osteogenic sarcoma with clinically detectable metastasis at initial presentation. J Clin Oncol 1993;11:449-53. 21. Pizzo PA, Poplack DG, editors. Ewing Sarcoma Family of Tumors Principles and practice of pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 22. Percy CL, Smith MA, Linet M, Ries LA, Friedman DL. Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, Linet M, Tamra T, Young JL et al, editors. Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER program 1975-1995. Bethesda: NCI; 1999. p. 35-49. 23. Smith MA, Ries LA, Gurney JG, Ross JA. Leukemia. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, Linet M, Tamra T, Young JL et al, editors. Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER program 19751995. Bethesda: NCI; 1999. p. 17-34. 24. Altman AJ. Chronic leukemias of childhood. In: Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and practice of pediatric oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 591-614. 25. Howell DL, Ward KC, Austin HD, Young JL, Woods WG. Access to pediatric cancer care by age, race, and diagnosis and outcomes of cancer treatment in pediatric and adolescent patients in the state of Georgia. J Clin Oncol 2007;25:4610-5.

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Artigo Original

Prevalência de excesso de peso e fatores associados em adolescentes de escolas privadas de região urbana na Amazônia Prevalence of excess weight and associated factors in adolescents of private schools of an Amazonic urban area, Brazil Laércio M. Silva Júnior1, Angelita Pereira dos Santos2, Orivaldo Florencio de Souza3, Edson dos Santos Farias4

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Analisar a prevalência e fatores associados ao excesso de peso corporal em adolescentes do ensino médio. Métodos: Estudo transversal com 741 adolescentes de escolas privadas de Rio Branco, Acre. O peso e a altura foram aferidos de forma prospectiva e o índice de massa corporal calculado, definindo-se excesso de peso de acordo com a curva de referência da Organização Mundial da Saúde de 2007. Coletaram-se informações quanto a sexo, idade, classe socioeconômica, escolaridade dos pais, número de moradores no domicílio, número de irmãos, atividade física, tempo gasto assistindo à televisão e tempo de uso de computador. Os fatores associados ao excesso de peso foram identificados mediante regressão múltipla de Poisson e utilizando-se o procedimento de eliminação retrógrada para a seleção das variáveis do modelo múltiplo. Resultados: A prevalência de excesso de peso foi de 29,5%. O sexo masculino mostrou maior prevalência (33,2%) em comparação ao feminino (26,4%). Quanto à idade, a prevalência foi maior aos 14 anos (40%) em ambos os sexos. Na análise múltipla, ajustada pela idade e sexo, o uso de computador acima de duas horas diárias e o sedentarismo associaram-se ao excesso de peso. Conclusões: O excesso de peso apresenta-se como um sério problema de saúde pública em escolares do ensino médio de instituições particulares de Rio Branco, Acre. Sugere-se a promoção da atividade física e a redução no tempo de uso de computador para o declínio do excesso de peso.

Objective: To assess the prevalence and factors associated with excess weight among high school students. Methods: Cross-sectional study with 741 adolescents from private schools in Rio Branco, Acre, Northern Brazil. The weight and height were prospectively measured in order to calculate the body mass index. Overweight was defined according to World Health Organization references in 2007. The following variables were collected: gender, age, socioeconomic status, parental education, number of household members and siblings, physical activity, time watching TV and computer time. Factors associated with excess weight were identified by multiple Poisson regression using the backward elimination procedure for variable selection. Results: The prevalence of overweight was 29.5%. Males showed righer prevalence (33.2%) compared with females (26.4%). As for age, the prevalence was higher at 14 years (40%) in both genders. In the multivariate analysis, adjusted for age and gender, more than two hours in the computer per day and a sedentary lifestyle were associated with excess weight. Conclusions: Excess weight is a serious public health problem in high school students from private institutions of an urban area of the Amazonia Region. The promotion of physical activity and the reduction of time in the computer should be considered as strategies to improve the health of adolescents.

Palavras-chave: sobrepeso; obesidade; classe social; atividade motora; comportamento do adolescente.

Key-words: overweight; obesity; social class; motor activity; adolescent behavior.

Instituição: Universidade Federal do Acre (Ufac), Rio Branco, AC, Brasil 1 Graduando em Medicina pela Ufac, Rio Branco, AC, Brasil 2 Especialista em Treinamento Desportivo pela Unidade de Ensino Superior Vale do Iguaçu (Uniguaçu); Docente do Centro de Ciências da Saúde e Desporto da Ufac, Rio Branco, AC, Brasil 3 Doutor em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP); Docente do Centro de Ciências da Saúde e Desporto da Ufac, Rio Branco, AC, Brasil 4 Doutor em Saúde da Criança e Adolescente pela Unicamp; Docente do Centro de Ciências da Saúde e Desporto da Ufac; Rio Branco, AC, Brasil

Endereço para correspondência: Edson dos Santos Farias Avenida Sete de Setembro, 1.516 – casa 25 – Conjunto Nova Esperança CEP 69900-000 – Rio Branco/AC E-mail: esfarias@bol.com.br

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):217-22.

Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 27/6/2011 Aprovado em: 31/10/2011


Prevalência de excesso de peso e fatores associados em adolescentes de escolas privadas de região urbana na Amazônia

Introdução Atualmente, o excesso de peso (sobrepeso e obesidade) é considerado um problema de saúde pública em vários países, tanto desenvolvidos como em desenvolvimento. Popkin(1) relata que as características das alterações nos hábitos alimentares e atividade física da atual sociedade urbanizada conduzem à transição nutricional e contribuem para elevar os níveis da obesidade na população mundial. Estudos nacionais demonstraram elevada prevalência, com tendência de aumento de excesso de peso corporal em adolescentes(2-4). Os últimos levantamentos nacionais sobre o excesso de peso em adolescentes indicaram que, em 30 anos, esta prevalência quase triplicou(5). A hipótese de Barker(6) postula que o estado de saúde no início da vida pode programá-la em etapas posteriores. Neste sentido, investigações internacionais evidenciaram que as crianças diagnosticadas como obesas apresentam maior risco de apresentar obesidade na adolescência e na vida adulta(7,8). A obesidade está associada a dislipidemias, diabetes melito, doenças das artérias coronarianas, alterações respiratórias, artropatia degenerativa, hipertensão arterial e aumento no risco de alguns tipos de câncer(9,10). Por isso, é necessária a prevenção do excesso de peso desde a infância e adolescência. Pelo fato da criança permanecer por longo tempo na escola, essa pode ser considerada um ambiente importante na escolha de comportamentos e estilo de vida. Desse modo, os hábitos alimentares e de atividade física adquiridas durante os anos escolares, além das características sociofamiliares, podem influenciar no excesso de peso (11). Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a prevalência e fatores associados ao excesso de peso em adolescentes do ensino médio de escolas privadas de Rio Branco, Acre, em 2009.

Método Trata-se de um estudo descritivo e transversal de base escolar, realizado no segundo semestre de 2009, com adolescentes do ensino médio de escolas privadas da cidade de Rio Branco, estado do Acre, Região Norte, localizado na Amazônia Ocidental brasileira. A população de escolares da rede particular de Rio Branco foi estimada, em 1.747 estudantes (Secretaria Estadual de Educação – Setor de Estatística), distribuídos em 11 escolas de ensino médio, com idades entre 14 e 18 anos, de ambos os sexos.

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O cálculo para determinar o tamanho da amostra baseou-se em uma prevalência estimada de 22% de excesso de peso (sobrepeso + obesidade)(12), erro amostral de três pontos percentuais, um nível de confiança de 95% e população de 1.747 estudantes. Com base nesses parâmetros, o tamanho mínimo da amostra foi estimado em 516 estudantes. Considerando possíveis perdas e recusas, a esse valor foi acrescido 40%, sendo o estudo realizado com 741 estudantes. O processo de amostragem probabilística se fez por meio da técnica de amostragem estratificada proporcional, com partilha proporcional de Neyman em três estágios: a) Sorteio das escolas; b) Sorteio das séries, segundo turnos escolares; c) Sorteio dos escolares(13,14). Esse processo amostral permite que cada escola da rede privada tenha probabilidade igual de ser sorteada. Das 11 escolas, cinco foram sorteadas para realização do estudo. A coleta de dados foi realizada mediante a autorização das direções das escolas, pais e alunos, com assinatura do termo de consentimento livre esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade Federal do Acre (UFAC). Os questionários socioeconômicos e sobre atividade física foram aplicados em sala de aula por professores e acadêmicos de Medicina e Educação Física da UFAC. Em cada sala de aula, um professor membro da escola esteve presente durante a coleta de dados. As perguntas contidas nos questionários foram do tipo fechado. As variáveis independentes analisadas foram: sexo, idade (em anos, centesimal), nível de escolaridade dos pais, número de moradores no domicílio, número de irmãos, tempo gasto assistindo à televisão (≤2 horas, 2-4 horas e ≥4 horas), tempo de uso de computador (≤2 horas, 2-4 horas e ≥4 horas), classe socioeconômica(15), adotando-se a classificação alta, média e baixa. Para estimar os níveis de atividade física foi utilizado o Questionário Internacional de Atividade Física (16) versão curta. Para classificar o nível de atividade física foi adotado o seguinte critério: insuficientemente ativo (atividade leve com pouco esforço físico), moderadamente ativo (atividade moderada que precisa de esforço físico prolongado) e ativo (atividades de grande esforço físico). Para mensurar o peso foi utilizada uma balança portátil digital eletrônica, com sensibilidade de 50g e capacidade máxima de 150kg; a estatura foi mensurada por um estadiômetro portátil, subdividido em 0,1cm e extensão máxima de 2m. Medidas de peso e estatura foram obtidas conforme

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procedimentos descritos por Lohman, Roche e Martorell(17). Com auxílio do programa WHO AnthroPlus, o escore Z do índice de massa corporal pela idade (IMC/idade) foi determinado conforme as recomendações do novo referencial da Organização Mundial da Saúde(18) (OMS) de 2007. De acordo com os pontos de corte sugeridos pelo referencial OMS de 2007, o IMC/idade foi classificado em eutrófico (escore Z<+1) e excesso de peso (escore Z≥+1). A análise estatística dos dados foi realizada com auxílio do programa StataTM 9.2, módulo svy. Foram calculados prevalências e respectivos intervalos de confiança em 95%. Os fatores associados ao excesso de peso foram analisados em duas etapas. Inicialmente, as variáveis independentes que apresentaram associações com o excesso de peso ao valor de p<0,20 (teste do qui-quadrado para heterogeneidade) foram candidatas para compor o modelo múltiplo. Posteriormente, foram identificados os fatores associados ao excesso de peso mediante regressão múltipla de Poisson, utilizando o procedimento de eliminação retrógrada (backward elimination) para a seleção das variáveis do modelo múltiplo. As variáveis com p<0,05 foram consideradas como fatores associados ao excesso de peso. As variáveis sexo e idade permaneceram como variáveis de ajuste em todas as etapas de identificação do modelo múltiplo.

Resultados No presente estudo foram entrevistados 741 escolares adolescentes de 14 a 18 anos de idade. Desses escolares, 340 (45,9%) eram do sexo masculino e 401 (54,1%) do feminino. A prevalência de excesso de peso foi de 29,5%. O sexo masculino mostrou maior prevalência (33,2%) em comparação ao sexo feminino (26,4%). Quanto à idade, a prevalência foi maior aos 14 anos (40%) em ambos os sexos. As idades com menores prevalências de excesso de peso foram: 16 anos (28,0%) no sexo masculino e 18 anos (22,2%), no sexo feminino (Tabela 1). Na Tabela 2 estão apresentadas a prevalência e a razão de prevalência do excesso de peso em escolares do ensino médio da rede particular de ensino de Rio Branco. As variáveis explanatórias selecionadas como candidatas para compor o modelo final foram classe socioeconômica, tempo de uso de computador e atividade física. Na análise múltipla, ajustada pela idade e sexo, as variáveis tempo de uso de computador (mais de 2 horas) e nível de atividade física (sedentário) mantiveram-se associadas ao excesso de peso (Tabela 3).

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Tabela 1 - Prevalência de excesso de peso por sexo e idade em adolescentes do ensino médio de escolas privadas de Rio Branco, Acre, 2009

14 anos 15 anos 16 anos 17 anos 18 anos Todas as idades

Masculino n % 40 40,0 86 38,3 100 28,0 86 30,2 28 35,7 340 33,2

Feminino n % 35 40,0 121 23,1 139 25,9 88 27,7 18 22,2 401 26,4

Total n % 75 40,0 207 29,7 237 26,7 174 28,7 46 30,4 741 29,5

Discussão Este é um dos primeiros estudos no estado do Acre que utilizou o novo padrão da OMS de 2007 para identificar a prevalência do excesso de peso em escolares do ensino médio de escolas privadas. Foi verificada alta prevalência de excesso de peso de 29,5% na faixa etária de 14 até 19 anos, em ambos os sexos, indicando um problema emergente de saúde pública associado ao estilo de vida sedentário. A comparação da prevalência do excesso de peso dos escolares do presente estudo com investigações nacionais e internacionais é dificultada pelo uso de diferentes referenciais(18-19). Esses referenciais diferenciam-se quanto aos métodos estatísticos aplicados e na escolha dos pontos de corte para o diagnóstico do excesso de peso. Entretanto, considerando as correntes imigratórias ocorridas ao longo da formação da população acriana, foi escolhido o referencial da OMS de 2007 por ser procedente de uma representativa amostra multiétnica de vários países, inclusive o Brasil. Apesar de existir na literatura diversas investigações da prevalência de excesso de peso em adolescentes escolares, pesquisas similares realizadas em Rio Branco, Acre(20), são escassas. A prevalência de excesso de peso de 29,5% dos escolares da rede privada de Rio Branco mostrou-se mais elevada em contraste à magnitude de excesso de peso de adolescentes brasileiros com idade entre 10 e 19 anos (20,5%), conforme evidenciada na Pesquisa de Orçamentos Familiares(5) de 2008-09, que também aplica o referencial da OMS de 2007. Essa disparidade também foi observada na comparação com adolescentes de escolas privadas de diversos municípios brasileiros. Dados dos municípios de Fortaleza(21) e Florianópolis(22) apresentaram prevalência de excesso de peso abaixo do identificado em escolares do presente estudo de Rio Branco. Por outro lado, dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar(23)

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Prevalência de excesso de peso e fatores associados em adolescentes de escolas privadas de região urbana na Amazônia

Tabela 2 - Prevalência e razão de prevalência do excesso de peso em adolescentes do ensino médio de escolas privadas de Rio Branco, Acre, 2009

Sexo Masculino Feminino Idade (anos) 14 15 16 17 18 Nível socioeconômico Alto Médio ou baixo Educação do chefe da casa Superior Básico Número de moradores na casa >3 ≤3 Número de irmãos >2 irmãos ≤2 irmãos Tempo assistindo à televisão ≤2 horas >2 horas Tempo de uso do computador ≤2 horas >2 horas Atividade física Ativo Sedentário

n

%

RP

IC95%

Valor p

340 401

33,2 26,4

1,00 0,79

(0,52–1,20)

0,202

75 207 239 174 46

40,0 29,4 26,7 28,7 30,4

1,00 0,73 0,66 0,71 0,76

(0,35–1,54) (0,32–1,39) (0,32–1,57) (0,43–1,31)

0,315 0,204 0,307 0,238

658 83

30,8 19,2

1,00 0,62

(0,31–1,23)

0,129

473 268

29,6 29,4

0,99

(0,67–1,47)

0,978

520 221

29,2 30,2

1,00 1,03

(0,79–1,35)

0,727

176 565

30,1 29,3

1,00 0,97

(0,65–1,45)

0,872

234 507

26,9 30,7

1,00 1,14

(0,76–1,70)

0,407

290 451

25,1 32,3

1,00 1,28

(0,94–1,75)

0,088

450 291

22,2 40,8

1,00 1,84

(0,93–3,62)

0,067

RP: razão de prevalência; IC95%: intervalo de confiança de 95%

Tabela 3 - Fatores associados ao excesso de peso em adolescentes do ensino médio de escolas privadas de Rio Branco, Acre, 2009

RP*

IC95%

Valor p

(1,04–1,39)

0,023

(1,00–3,51)

0,049

Tempo de uso do computador ≤2 horas

1,00

>2 horas

1,20

Atividade física Ativo

1,00

Sedentário

1,87

RP: razão de prevalência; *ajustado por idade e sexo

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mostram valores de excesso de peso superiores aos identificados nos alunos das escolas privadas de Rio Branco. No Brasil, foi verificado um aumento linear entre renda familiar em salários-mínimos e prevalência de excesso de peso em adolescentes(5). Especificamente nas instituições de ensino médio brasileiro, existe a tendência dos alunos de escolas privadas pertencerem a famílias com renda alta; ao contrário, os alunos matriculados em escolas públicas são provenientes de famílias com renda menor. Neste sentido, utilizando semelhante referencial da OMS de 2007, a prevalência de excesso de peso observada em escolares da rede pública de ensino de Rio Branco no ensino fundamental(20) (17,6%) foi menor do que a prevalência identificada em escolares da rede privada do presente estudo.

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Suñé et al(12), em uma investigação realizada em Capão da Canoa, Rio Grande do Sul, constataram que escolares que permaneciam diariamente por mais de quatro horas e meia em conduta sedentária (assistir à TV, jogar video game, utilizar o computador) mostravam prevalência de excesso de peso de 31,4%. Na Índia, um estudo associou o tempo dedicado a assistir à televisão e usar o computador ao excesso de peso(24). Os dados da presente investigação confirmam a associação entre horas dedicadas ao uso do computador e a prevalência de excesso de peso. Adolescentes que permanecem mais de 2 horas por dia na frente do computador têm maiores chances de apresentar excesso de peso. Conforme Lamounier e Abrantes(25), em um estudo de revisão, o aumento da obesidade nos adolescentes associa-se ao que se pode chamar de grande fenômeno dos anos 90, ou seja, a proliferação da televisão e o uso disseminado da internet. Com avanço da tecnologia, as crianças e adolescentes têm diminuído as horas assistindo à televisão e aumentado as horas dedicadas ao uso do computador(26,27). O hábito de vida sedentário, após ajuste ao sexo e idade, mostrou-se associado ao excesso de peso. Essa evidência assemelha-se à encontrada em pesquisa realizada com adolescentes no Sul do país, na qual o baixo nível de atividade física mostrou estar associado à prevalência de sobrepeso e obesidade(12). Entretanto, Tassitano et al(28), analisando adolescentes do estado do Pernambuco, não observaram associação significante entre ser ativo e a presença de sobrepeso e obesidade. De modo contraditório, Terres et al(29) identificaram que os adolescentes de Pelotas com sobrepeso praticavam atividade física fora da escola. Essa divergência pode ser decorrente da causalidade reversa,

na qual os adolescentes, após adquirirem o excesso de peso, iniciaram a prática de atividade física. Ademais, as divergências entre as investigações podem ter ocorrido pela aplicação de diferentes metodologias de coleta e análise dos dados. Em relação às limitações do estudo, o delineamento transversal utilizado impossibilitou a identificação da relação temporal entre as variáveis independentes e o excesso de peso. Além disso, infere-se que seja mínima a ocorrência do viés de memória, por serem relatos de ocorrência recente. Considerando que os adolescentes permanecem por longo tempo na escola, os hábitos alimentares e de atividade física adquiridas durante os anos escolares podem influenciar o estado nutricional. Desse modo, a escola apresentase como um local em potencial para diagnosticar e intervir na redução da ocorrência do excesso de peso. Profissionais de nove países(30), ao proporem sugestões para prevenir a obesidade em crianças e adolescentes, recomendaram a implementação de aulas de educação física escolar, além da divulgação de conhecimentos básicos de nutrição e dos benefícios da atividade física para a saúde. Desse modo, a elevada prevalência de excesso de peso observada em adolescentes do ensino médio de escolas privadas de Rio Branco justifica a necessidade de elaborar e implementar políticas públicas para reduzir a prevalência do excesso de peso e suas comorbidades. Conclui-se que a prevalência de excesso de peso em escolares do ensino médio da rede particular de ensino de Rio Branco, Acre, no ano de 2009 foi elevada e esteve associada às horas dedicadas ao uso do computador e aos baixos níveis de atividade física.

Referências bibliográficas 1. Popkin BM. The nutrition transition and obesity in the developing world. J Nutr 2001;131:871S-3. 2. Farias ES, Guerra-Júnior G, Petroski EL. Nutricional status of schoolchildren in Porto Velho, Rondônia, Brazil. Rev Nutr 2008;21:401-9. 3. Pelegrini A, Silva DA, Petroski EL, Gaya AC. Overweight and obesity in seven to nine-year-old Brazilian students: data from the Brazilian Sports Project. Rev Paul Pediatr 2010;28:290-5. 4. Cardoso LO, Engstron EM, Leite LC, Castro IR. Socioeconomic, demografhic, environmental and behavioral factors associated with overweight in adolescents: a systematic literature review. Rev Bras Epidemiol 2009;12:378-403. 5. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009 ‑ Avaliação nutricional da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2010. 6. Barker DJ. The fetal origins of adult hypertension. J Hypertens Suppl 1992;10:S39-44.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):217-22.

7. Guo SS, Chumlea WC. Tracking of body mass index in children in relation to overweight in adulthood. Am j Clin Nutr 1999;70:145S-8. 8. Wang Y, Ge K, Popkin BM. Tracking of body mass index from childhood to adolescence: a 6-y follow-up study in China. Am J Clin Nutr 2000; 72:1018-24. 9. Enes CC, Slater B. Obesity in adolescence and its main determinants. Rev Bras Epidemiol 2010;13:163-71. 10. Weil EJ, Curtis JM, Hanson RL, Knowler WC, Nelson RG. The impact of disadvantage on the development and progression of diabetic kidney disease. Clin Nephrol 2010;74 (Suppl 1):S32-8. 11. Carter RC. The impact of public schools on childhood obesity. JAMA 2002;288:2180. 12. Suñé FR, Dias-da-Costa JS, Olinto MT, Pattussi MP. Prevalence of overweight and obesity and associated factors among schoolchildren in a southern Brazilian city. Cad Saude Publica 2007;23:1361-71.

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Prevalência de excesso de peso e fatores associados em adolescentes de escolas privadas de região urbana na Amazônia

13. Vanzelli AS, Castro CT, Pinto MS, Passos SD. Prevalence of overweight and obesity among children of public schools in the city of Jundiaí, São Paulo, Brazil. Rev Paul Pediatr 2008;26:48-53. 14. Silva NN, editor. Amostragem probabilística: um curso introdutório. 2ª ed. São Paulo: Edusp; 2001. 15. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa [homepage on the Internet]. Critério de classificação econômica ‑ 2010 [cited 2010 Mar 05]. Available from: http://www.abep.org/novo/Content.aspx?ContentID=301 16. Guedes DP, Lopes CC, Guedes JE. Reproducibility and validity of the International Physical Activity Questionnaire in adolescents. Rev Bras Med Esporte 2005;11:151-8. 17. Lohman TG, Roche AF, Martorell R, editors. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Pub; 1988. 18. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007;85:660-7. 19. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3. 20. Souza OF, Farias ES. Underweight and overweight in school children from Rio Branco, Acre State, Brazil. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum 2011;21:878-82. 21. Araújo MF, Almeida LS, Silva PC, Vasconcelos HC, Lopes MV, Damasceno MM. Overweight among adolescents from private schools in Fortaleza, CE, Brazil. Rev Bras Enferm 2010;63:623-8.

222

22. Silva KS, Pelegrini A, Hoefelmann LP, Vasques DG. Lopes AS. Prevalência de excesso de peso corporal em escolas públicas e privadas da cidade de Florianópolis, SC. Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52:574-5. 23. Araújo C, Toral N, Silva AC, Velásquez-Melendez G, Dias AJ. Nutritional status of adolescents and its relation with socio-demographics variables: National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE), 2009. Cien Saude Colet 2010;15 (Suppl 2):3077-84. 24. Kotian MS, Kumar SG, Kotian SS. Prevalence and determinants of overweight and obesity among adolescent school children of South Karnataka, India. Indian J Community Med 2010;35:176-8. 25. Lamounier JA, Abrantes MM. Prevalence of obesity and overweight in Brazilian adolescents. Rev Med Minas Gerais 2003;13:275-84. 26. Pérez A, Hoelscher DM, Springer AE, Brown HS, Barroso CS, Kelder SH et al. Physical activity, watching television, and the risk of obesity in students, Texas, 2004-2005. Prev Chronic Dis 2011;8:A61. 27. Shi L, Mao Y. Excessive recreational computer use and food consumption behaviour among adolescents. Ital J Pediatr 2010;36:52. 28. Tassitano RM, Barros MV, Tenório MC, Bezerra J, Hallal PC. Prevalence of overweight and obesity and associated factors among public high school students in Pernambuco State, Brazil. Cad Saude Publica 2009;25:2639-52. 29. Terres NG, Pinheiro RT, Horta BL, Pinheiro KA, Horta LL. Prevalence and factors associated to overweight and obesity in adolescents. Rev Saude Publica 2009;40:627-33. 30. Speiser PW, Rudolf MC, Anhalt H, Camacho-Hubner C, Chiarelli F, Eliakim A et al. Childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1871-87.

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Artigo Original

Inatividade física no lazer em jovens de Feira de Santana, Bahia Physical inactivity in the leisure-time in young people from Feira de Santana, Bahia, Brazil Luzana Cirqueira Rios1, Saulo Vasconcelos Rocha2, Maura Maria G. de Almeida3, Tânia Maria Araújo4

Resumo

Objetivo: Estimar a prevalência de inatividade física no lazer entre os jovens. Métodos: Estudo epidemiológico de corte transversal com amostra constituída de 1.400 jovens entre 15 e 29 anos, residentes na zona urbana de Feira de Santana, Bahia. As atividades físicas e de lazer foram avaliadas por meio de um questionário estruturado, que abordou frequência, tipo, motivo e esforço envolvido. Resultados: Dos entrevistados, 63,3% (n=795) eram inativos fisicamente no seu tempo de lazer, sendo que a prevalência foi maior entre as mulheres (p<0,001) e entre os indivíduos na faixa etária de 18–24 anos (p<0,001). Conclusões: A população de jovens residentes no município de Feira de Santana, Bahia, apresentou uma prevalência elevada de inatividade física no lazer. As políticas públicas direcionadas à promoção de saúde de adolescentes e jovens adultos devem priorizar ações que facilitem às mulheres e aos indivíduos de 18 a 24 anos engajarem-se em práticas de atividades físicas. Palavras-chave: atividade motora; estilo de vida sedentário; adolescente; adulto jovem. Abstract

Objective: To evaluate the prevalence of physical inactivity during leisure-time among adolescents and young adults.

Instituição: Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana, BA, Brasil 1 Bacharel em Enfermagem UEFS, Feira de Santana, BA, Brasil 2 Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB); Professor Assistente da UESB, Jequié, BA, Brasil 3 Doutora em Enfermagem pela UEFS; Professora Titular da UEFS, Feira de Santana, BA, Brasil 4 Doutora em Epidemiologia pela UEFS; Professora Titular da Universidade UEFS, Feira de Santana,BA, Brasil

Methods: A cross-sectional epidemiological study was conducted among 1,400 young people aged 15–29 years living in the urban area of Feira de Santana, Northeast, Brazil. Physical activities and entertainment were assessed using a structured questionnaire, which addressed the frequency, type, reason, and effort involved. Results: Among interviewed individuals 63.3% (n=795) were considered physically inactive concerning leisure activities. Prevalence was higher among women (p<0.001) and among those 10 to 24 years old (p<0.001). Conclusions: The young population of Feira de Santana city, Brazil, presented an elevated rate of physical inactivity during leisure. Public policies directed to health promotion among adolescents and young adults should include specific programs to encourage women and 18–24years old individuals to engage in physical activities. Key-words: motor activity; sedentary lifestyle; adolescent; young adult.

Introdução A atividade física é conceituada como qualquer movimento corporal realizado pelos músculos esqueléticos, resultando em aumento significativo do gasto energético(1). Pode ser entendida como um atributo essencial ao ser humano, representando um tema interdisciplinar que tem despertado o interesse de pesquisadores de diversas áreas do conhecimento, da mídia e da saúde pública. Hallal et al(2) destacam que, em

Endereço para correspondência: Saulo Vasconcelos Rocha Avenida José Moreira Sobrinho, s/n – Jequiezinho CEP 45200-000 – Jequié/BA E-mail: svrocha@uesb.edu.br Fonte financiadora: Ministério da Saúde (Convênio 1532/2005) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB), Processo nº 71/2004 Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 16/8/2011 Aprovado em: 13/12/2011

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Inatividade física no lazer em jovens de Feira de Santana, Bahia

nenhum momento histórico, a prática de atividade física esteve tão presente na agenda da saúde pública e no debate acadêmico como nos últimos anos. A prática regular de atividade física é um comportamento protetor para o desenvolvimento de obesidade, doenças cardiovasculares, diabetes tipo II, câncer de colo(3) e hipertensão arterial(4), contribuindo na melhora da sensação de bem-estar(5). Contudo, constata-se nos últimos anos uma diminuição considerável no nível de atividade física da população, sendo acentuada durante a adolescência(6). A redução do tempo despendido para a prática de atividades físicas na população jovem decorre do crescente aumento do tempo gasto em atividades sedentárias como assistir à TV e utilização de computador(7). O aumento do tempo dedicado a atividades de cunho intelectual como as escolares, cursos de línguas e informática, trabalho (remunerado ou não), facilidade na dispensa e tempo insuficiente das aulas de educação física escolar são atributos que contribuem para adoção de um comportamento sedentário(8). A prática regular de atividade física na adolescência pode estimular o crescimento físico, aumentar a autoestima e contribuir para o desenvolvimento social. Evidências da literatura demonstram que a prática de atividade física na adolescência pode estar associada ao nível de atividade física na vida adulta(9). Considerando que os estudos de base populacional realizados com adolescentes e adultos jovens conduzidos na região Nordeste do país são escassos, a presente pesquisa teve como objetivo estimar a prevalência de inatividade física no lazer entre os jovens de Feira de Santana, Bahia. Espera-se que os resultados obtidos possam contribuir para adoção de medidas de promoção e de incentivo às práticas de atividades físicas, o que por sua vez, como mostram dados de literatura, podem ser um elemento importante para a prevenção dos principais agravos e doenças crônicas não transmissíveis da modernidade.

Método Realizou-se um estudo epidemiológico do tipo corte transversal em amostra representativa da população urbana de Feira de Santana com 15 anos ou mais de idade. As áreas selecionadas foram determinadas por amostragem estratificada por subdistrito mediante critérios aleatórios, a partir de dados censitários do IBGE(10). Os dados analisados incluíram um total de 3.597 indivíduos com 15 anos ou mais de idade. No entanto, para o

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presente estudo, a população alvo selecionada contou com uma amostra de 1.400 indivíduos jovens com idade entre 15 e 29 anos, de acordo com classificação etária do Conselho Nacional de Juventude(11) para adolescentes jovens (entre os 15 e 17 anos), jovens (entre os 18 e 24 anos) e jovens adultos (entre os 25 e 29 anos). Para seleção da amostra, foram adotados os seguintes procedimentos: determinação da representação percentual da população por subdistrito da zona urbana; definição de percentual na amostra de cada subdistrito, a partir dos dados de população residente em casa subdistrito; listagem dos setores censitários em cada subdistrito; seleção aleatória dos setores censitários incluídos na amostra; seleção aleatória das ruas; seleção dos domicílios. Os domicílios das ruas sorteadas foram visitados e os indivíduos com 15 anos ou mais de idade foram considerados elegíveis para o estudo. Para reduzir o percentual de perdas realizou-se até três visitas por domicílio, sendo excluídos aqueles que se recusaram a participar do estudo e os indivíduos que não foram encontrados no domicílio, após as três visitas. Os dados foram coletados por meio de um formulário individual que possuía informações sociodemográficas, informações sobre doenças autorreferidas e hábitos de vida, tais como: uso de bebidas alcoólicas, tabagismo, atividades de lazer e práticas de atividades físicas e saúde mental. Para avaliação da inatividade física no lazer, foi perguntado se os indivíduos participavam regularmente de atividades físicas no seu momento de lazer, qual o tipo e a classificação da intensidade da atividade: leve, moderada ou pesada. Foram considerados ativos no lazer aqueles entrevistados que classificaram seu esforço físico no lazer como esforços de intensidade moderada – caminhar, andar de bicicleta, aula de dança, pelo menos por duas horas semanais – ou pesada – correr, fazer ginástica, natação, jogos com bola, pelo menos por quatro horas semanais. Foram classificados como inativos no lazer os que referiram não participar de atividades físicas ou apenas referiram comportamentos sedentários (envolvendo atividades como leitura, ouvir rádio, assistir à TV) durante o lazer. O procedimento adotado foi semelhante ao de outros estudos encontrados na literatura(12-15). O banco de dados foi construído e analisado utilizandose o programa estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 9.0 para Windows. Na análise dos dados, foi estimada a prevalência global de inatividade física na população estudada. As prevalências de inatividade segundo sexo e faixa etária também foram avaliadas. O teste do

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Luzana Cirqueira Rios et al

qui-quadrado foi calculado para análise da associação das variáveis investigadas, adotando nível de significância de p<0,05. Foram perdidas informações a respeito de algumas características investigadas no estudo em função do preenchimento incorreto do questionário ou pela não resposta do entrevistado. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Feira de Santana. Os procedimentos adotados seguiram as recomendações da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados Na população selecionada, 47,7% eram jovens entre 18 e 24 anos; 68,4% eram do sexo feminino, 68,5% eram solteiros, 81,8% eram de raça/cor negra (autorreferidos como de cor parda ou preta) e 55,4% encontravam-se concluindo ou ainda cursando o ensino médio (Tabela 1). Observou-se que o futebol/vôlei (23,2%) e a caminhada (12,2%) foram as atividades físicas mais praticadas nos momentos de lazer (Tabela 2). A inatividade física global no lazer foi de 63,3%. Ao analisar a inatividade física no lazer segundo sexo, observou-se que, entre os homens, a prevalência de inatividade física foi menor comparada às mulheres (Tabela 3). A inatividade física no lazer alterou-se com a idade: da faixa etária de 15–17 anos para a de 18–24 anos houve um aumento da prevalência de inatividade física. No entanto, a partir dos 25 anos ocorreu uma diminuição do percentual de pessoas classificadas como inativas fisicamente no lazer (Tabela 4). A intensidade da atividade física praticada de acordo com a faixa etária mostrou que apenas 7,7% dos jovens e 9,4% dos jovens adultos participavam de atividades físicas de lazer consideradas pesadas, percentual bem menor quando comparado aos 17,7% dos adolescentes jovens. O perfil da prática de atividades de lazer apresentado teve como característica a prevalência elevada de inatividade física no lazer entre os jovens.

Discussão A atividade física regular é um comportamento importante na vida das pessoas, apresenta um impacto significativo na prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis e auxilia no controle do estresse, ansiedade e sintomas depressivos.

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Tabela 1 - Distribuição dos jovens de 15 a 29 anos, segundo características sociodemográficas

Sexo Feminino Masculino Faixa etária (anos) 15 a 17 18 a 24 25 a 29 Situação conjugal Solteiro Casado/união estável Divorciado/separado/desquitado/viúvo Escolaridade Analfabeto/semianalfabeto Ensino fundamental Ensino médio Ensino superior Cor da pele Parda/preta Branca Amarela (oriental) Indígena

n

%

958 442

68,4 31,6

324 667 409

23,1 47,7 29,2

953 414 24

68,5 29,8 1,7

8 524 774 91

0,6 37,5 55,4 6,5

1.096 226 12 5

81,8 16,9 0,9 0,4

Informações perdidas: nove para situação conjugal, três para escolaridade e 61 para cor da pele

Tabela 2 - Percentuais das principais atividades físicas de lazer relatadas pela população estudada

n

%

Futebol/vôlei

292

23,2

Caminhada

154

12,2

Ginástica

84

6,6

Natação/bicicleta

62

4,9

Yoga/dança

34

2,6

5

0,3

42

3,4

Hidroginástica Outras*

*Musculação, alongamento, basquete, boxe, capoeira, educação física, futsal, handball, caratê, skate, tênis.

Tabela 3 - Percentuais de nível de atividade física no lazer (ativo e inativo) de acordo com o sexo

Sexo Feminino

Masculino

Inativo

80,6

53,2

Ativo

19,4

46,8

Valor p <0,0001

Informações perdidas em 144 indivíduos

225


Inatividade física no lazer em jovens de Feira de Santana, Bahia

Tabela 4 - Percentuais de nível de atividade física no lazer (ativo e inativo) e esforço despendido em atividades físicas de lazer de acordo com a faixa etária

Inativo Ativo Esforço físico despendido Leve Moderado Intenso

Faixa etária (anos) 15 a 17 18 a 24 25 a 29 52,5 69,2 62,1 46,5 30,8 37,9

52,5 29,8 17,7

69,2 23,1 7,7

62,1 28,5 9,4

Valor p <0,0001

<0,0001

Informações perdidas para 144 indivíduos

A caminhada, o futebol e o vôlei foram as atividades físicas mais praticadas pelos jovens durante o tempo livre, enquanto a hidroginástica foi a atividade física que apresentou a menor frequência de participação. Duas categorias podem influenciar os padrões de atividade física: as características individuais, incluindo motivações, autoeficácia, habilidades motoras e outros comportamentos de saúde; e as características ambientais, como o acesso ao trabalho ou espaços de lazer, custos, barreiras de disponibilidade temporal e suporte sociocultural(16). A predominância do futebol e vôlei como as principais preferências entre adolescentes  e adultos jovens tem sido apontada em outros estudos(17) e, como assinalado acima, pode ser decorrente de aspectos culturais, como a ampla disseminação do futebol na população brasileira, especialmente entre os homens. Além disto, como são atividades que não demandam recursos elevados, a sua prática pode ser favorecida nos nossos contextos sociais. A frequência de inatividade física entre os jovens feirenses foi elevada (72,8%), mais da metade dos entrevistados foi considerada inativa no lazer, ou seja, referiu não participar de atividades físicas ou participar de atividades físicas leves durante seu tempo livre. Lopes et al(13), em estudo realizado com 2.022 indivíduos adultos da faixa etária de 20 a 59 anos da cidade de Lages, Santa Catarina, detectaram uma prevalência de inatividade física inferior (apenas 29,6%) à do presente estudo. Burton e Turrel(15) descreveram resultados próximos aos encontrados no município de Feira de Santana, com uma prevalência de inatividade física de 67,7% em adultos residentes na Austrália. Tenório et al(9), em estudo com adolescentes estudantes do ensino médio, identificaram que 65,1% eram insuficientemente ativos. Os resultados obtidos evidenciaram que a inatividade física é mais elevada entre as mulheres, corroborando os

226

achados da literatura(17), evidenciado a necessidade de ações de incentivo à prática de atividades físicas entre as mulheres. Ao classificar o esforço das atividades físicas, identificou-se um baixo percentual de indivíduos que referiram praticar atividades físicas de intensidade elevada. Além disso, com o avançar da idade, a intensidade da atividade física praticada diminuiu consideravelmente. Tenório et al(9) destacam que a participação nas aulas de educação física é um fator associado ao nível de prática de atividades físicas e à exposição a comportamento não sedentário em estudantes do ensino médio. Nesse sentido, as escolas devem estar atentas ao planejamento desse componente curricular no âmbito escolar, de modo a incentivar os jovens a se engajarem nas atividades físicas. Considerando que esta é uma fase da vida em que as atividades em grupo são muito motivadoras, a organização de equipes, de campeonatos e de atividades extras na escola podem ser incrementados de modo a proporcionar e alargar os espaços de convívio social, aumentando as possibilidades de envolvimento dos adolescentes e jovens nessas atividades. Além disto, como os hábitos de atividades física na adolescência associam-se à atividade física na idade adulta(17), os benefícios desses programas e ações podem ser ainda mais amplos. Outro aspecto a ser enfocado é que a probabilidade de ter excesso de peso é maior entre os jovens sedentários, o que aumenta a exposição a doenças cardiovasculares. Em levantamento realizado com adolescentes, Silva et al(16) afirmaram que a probabilidade de ter excesso de peso corporal é 74% maior entre os rapazes pouco ativos em comparação com os ativos. Dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), realizado no ano de 2006, em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, descreveram um elevado percentual de indivíduos adultos (≥18 anos) inativos fisicamente. Entre as capitais do Nordeste, a cidade de Salvador, Bahia, foi a que apresentou o menor percentual de indivíduos inativos fisicamente no lazer (29%), enquanto Recife, Pernambuco, apresentou o maior percentual (32,8%)(18). O sedentarismo é reconhecidamente um fator de risco para doenças crônicas não transmissíveis e apresenta prevalência elevada em vários países(19). Estudos indicam que grande parcela da população não atinge as recomendações atuais quanto à prática de atividades físicas e, ao avaliar apenas as atividades físicas realizadas no tempo de lazer, os pesquisadores têm detectado prevalências de sedentarismo

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Luzana Cirqueira Rios et al

ainda mais elevadas(20-22). Neste sentido, o elevado número de inativos fisicamente no lazer entre os jovens do presente estudo é preocupante. A manutenção desse comportamento sedentário ao longo da vida poderá ocasionar agravos à saúde, principalmente relacionados às doenças crônicas não transmissíveis, comprometendo assim a qualidade de vida desses indivíduos e sobrecarregando o sistema de saúde pública do município. Entre as potenciais limitações do presente estudo, podese apontar o próprio delineamento de pesquisa: o fato de ser um estudo transversal impede assegurar relações implícitas de causalidade entre as variáveis estudadas. O instrumento utilizado para análise da atividade física no lazer não foi construído especificamente para uma investigação sobre atividade física, mas para inquérito populacional com propósito primário de pesquisar as condições de saúde mental dos residentes em áreas urbanas do município. Essa pode ser uma limitação relevante do estudo, uma vez que não permitiu o aprofundamento de aspectos mais específicos sobre a atividade física na população estudada. A análise da atividade física no lazer foi definida após a coleta dos dados e não houve validação nem foi verificada a concordância teste-reteste do questionário com esta finalidade, contudo, foi realizado estudo piloto para avaliação e melhor adequação das questões do instrumento. Cabe registrar, no entanto, que se trata de um estudo de base populacional em uma amostra aleatoriamente selecionada, envolvendo um número significativo de indivíduos, o que permitiu obter estimativas do evento de interesse (inatividade física no lazer), buscando adotar

procedimentos de amostragem para minimizar potenciais vieses de seleção. Pode-se concluir que a população de jovens de Feira de Santana, Bahia, apresenta uma prevalência elevada de inatividade física no lazer, sendo que, com o avançar da idade, esses indivíduos diminuem a intensidade do esforço físico despendido em atividades físicas no tempo livre. Tendo em vista o fato de que 55,4% destes jovens encontravam-se concluindo ou ainda cursando o ensino médio, ações de incentivo à prática de atividade física e a adoção de um estilo de vida ativo podem ser desenvolvidos no âmbito da escola, principalmente nas aulas de Educação Física. Além disso, a construção de equipamentos de lazer (quadras, pistas para caminhada, campos de futebol, piscinas) em espaços públicos, atrelados à formulação de políticas públicas voltadas para a mudança de comportamento e o incentivo à adoção de estilo de vida ativo, poderá contribuir para o aumento do nível de atividade física da população.

Agradecimentos À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (CAPES) pela bolsa de mestrado concedida a Saulo Vasconcelos Rocha, ao Programa de Bolsa de Iniciação Científica da Universidade Estadual de Feira de Santana (PROBIC/UEFS) pela bolsa de iniciação científica concedida à Luzana Cirqueira Rios, ao Ministério da Saúde (Convênio 1532/2005) e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB), Processo nº 71/2004, pelos recursos financeiros para a realização deste estudo.

Referências bibliográficas 1. Carpersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 1985;100:126-31. 2. Hallal PC, Dumith SC, Bastos JP, Reichert FF, Siqueira FV, Azevedo MR. Evolution of the epidemiological research on physical activity in Brazil: a systematic review. Rev Saude Publica 2007;41:453-60. 3. Guthold RW, Ono T, Strong KL, Chatterji S, Morabia A. Worldwide variability in physical inactivity a 51-country survey. Am J Prev Med 2008;34:486-94. 4. Barroso WK, Jardim PC, Vitorino PV, Bittencourt A, Miquetichuc F. The influence of programmed physical activity on blood pressure of hypertensive elderly patients on non-pharmacological. Rev Assoc Med Bras 2008;54:328-33. 5. Reijneveld SA, Westhoff MH, Hopman-Rock M. Promotion of health and physical activity improves the mental health of elderly immigrants: results of a group randomised controlled trial among Turkish immigrants in the Netherlands aged 45 and over. J Epidemiol Community Health 2003;57:405-11.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):223-8.

6. Koezuka N, Koo M, Allison KR, Adlaf EM, Dwyer JJ, Faulkner G et al. The relationship between sedentary activities and physical inactivity among adolescents: results from the Canadian Community Health Survey. J Adolesc Health 2006;39:515-22. 7. French SA, Story M, Jeffery RW. Environmental influences on eating and physical activity. Annu Rev Public Health 2001;22:309-35. 8. Biddle SJ, Gorely T, Stensel DJ. Health-enhancing physical activity and sedentary behaviour in children and adolescents. J Sports Sci 2004;22:679-701. 9. Tenório MC, Barros MV, Tassitano RM, Bezerra J, Tenório JM, Hallal PC. Physical activity and sedentary behavior among adolescent high school students. Rev Bras Epidemiol 2010;13:105-17. 10. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [homepage on the Internet]. Síntese dos indicadores sociais [cited 2008 Aug 18]. Rio de Janeiro: IBGE; 2005. Available from: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/ GEBIS%20-%20RJ/sintese_indic/indic_sociais2004.pdf

227


Inatividade física no lazer em jovens de Feira de Santana, Bahia

11. Brasil. Conselho Nacional de Juventude. Política Nacional de Juventude: diretrizes e perspectivas. São Paulo: Fundação Friedrich Ebert; 2006. 12. Pitanga FJ, Lessa I. Prevalence and variables associated with leisure-time sedentary lifestyle in adults. Cad Saude Publica 2005;21:870-7. 13. Lopes JA, Longo GZ, Peres KG, Boing AF, Arruda MP. Factors associated with insufficient physical activity: a population-based study in southern Brazil. Rev Bras Epidemiol 2010;13:689-98. 14. Pitanga FJ, Lessa I. Association between leisure-time physical inactivity and hospital care in adult in the city of Salvador-Brasil. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2008;10:347-53. 15. Burton NW, Turrell G. Occupation, hours worked, and leisure-time physical activity. Prev Med 2000;31:673-81. 16. Silva KS, Nahas MV, Hoefelmann LP, Oliveira ES. Associations between physical activity, body mass index, and sedentary behaviors in adolescents. Rev Bras Epidemiol 2008;11:159-68. 17. Azevedo MR, Araújo CL, Cozzensa da Silva M, Hallal PC. Tracking of physical

228

activity from adolescence to adulthood: a population-based study. Rev Saude Publica 2007;41:69-75. 18. Brasil. Ministério da Saúde [homepage on the Internet]. VIGITEL BRASIL 2007 ‑ Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico [cited 2011 Feb 28]. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. Available from: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vigitel2007_final_web.pdf 19. Guthold R, Ono T, Strong KL, Chatterji S, Morabia A. Worldwide variability in physical inactivity: a 51-country survey. Am J Prev Med 2008;34:486-94. 20. Monteiro CA, Conde WL, Matsudo SM, Matsudo VR, Bonseñor IM, Lotufo PA. A descriptive epidemiology of leisure-time physical activity in Brazil, 1996-1997. Rev Panam Salud Publica 2003;14:246-54. 21. Barros MV, Nahas MV. Health risk behaviors, health status self-assessment and stress perception among industrial works. Rev Saude Publica 2001;35:554-63. 22. Dias-da-Costa JS, Hallal PC, Wells JC, Daltoé T, Fuchs SC, Menezes AM et al. Epidemiology of leisure-time physical activity: a population-based study in southern Brazil. Cad Saude Publica 2005;21:275-82.

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Artigo Original

Disponibilidade domiciliar de lipídeos para consumo e sua relação com os lipídeos séricos de adolescentes Household availability of lipids for consumption and its relationship with serum lipids in adolescents Vivian Siqueira S. Gonçalves1, Otaviana Cardoso Chaves2, Sônia Machado R. Ribeiro3, Luciana Ferreira R. Sant´Ana4, Sylvia do Carmo C. Franceschini5, Silvia Eloiza Priore6

RESUMO

Objetivo: Relacionar a disponibilidade domiciliar de lipídeos para consumo e o perfil lipídico sérico de adolescentes. Métodos: Estudo transversal observacional. Avaliaram-se 95 adolescentes púberes de 10 a 13 anos de escolas públicas em Viçosa, Minas Gerais. Utilizou-se uma lista de compras mensal para avaliar a disponibilidade de alimentos per capita. Coletou-se amostra de sangue dos adolescentes, adotando-se o preconizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia como referência para adequação do perfil lipídico. Para as variáveis categóricas realizou-se o teste do qui-quadrado e calculou-se a Odds Ratio. Para comparar os grupos, aplicaram-se os testes Mann-Whitney ou t de Student, Kruskall-Wallis ou ANOVA. Verificou-se relação entre exames bioquímicos e disponibilidade de lipídeos pelas correlações de Spearmam ou de Pearson. Resultados: Da energia total disponível, 27,2% foram provenientes de lipídeos. A disponibilidade de ácidos graxos saturados, monoinsaturados e poli-insaturados esteve de acordo com a recomendação de consumo. Em relação aos lipídeos séricos, 51,9% dos meninos e 55,8% das meninas apresentaram alterações de colesterol total (p=0,66); 18,6 e 25,6%, dos meninos e das meninas, respectivamente, apresentaram elevação de triglicerídeos, (meninas>meninos; Instituição: Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa, MG, Brasil 1 Graduanda em Nutrição na UFV, Viçosa, MG, Brasil 2 Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV; Professora Substituta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina, MG, Brasil 3 Doutora em Bioquímica Agrícola pela UFV; Professora do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV, Viçosa, MG, Brasil 4 Doutora em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela UFV; Professora do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV, Viçosa, MG, Brasil 5 Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Professora do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV, Viçosa, MG, Brasil 6 Doutora em Nutrição pela Unifesp; Professora do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV, Viçosa, MG, Brasil

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p=0,02). Em relação ao LDL, 21,2 e 32,6% dos meninos e das meninas, respectivamente, apresentaram alterações (p=0,91). A prevalência de inadequação para HDL foi de 26,9 e 30,2% (p=0,93), para meninos e meninas, respectivamente. Não houve correlação entre os lipídeos disponíveis para consumo e os lipídeos séricos. Os adolescentes que possuíam mais que 35% de lipídeos disponíveis para consumo tiveram 9,1 vezes mais chances de apresentarem alterações de colesterol total (IC95% 1,81–61,74). Conclusões: É possível que adolescentes com maior disponibilidade de lipídeos para consumo apresentem colesterol total mais elevado. Palavras-chave: gorduras na dieta; dislipidemias; nutrição do adolescente. ABSTRACT

Objective: To analyze the correlation between household availability of lipids to be consumed and the serum lipid profile in adolescents. Methods: This cross sectional study enrolled 95 adolescents aged 10–13 years, selected by random raffle in public schools of Viçosa, Southeast Brazil. A monthly shopping Endereço para correspondência: Vivian Siqueira S. Gonçalves Travessa Felício Brandi, 40/604 – Centro CEP 36570-000 – Viçosa/MG E-mail: vivian.goncalves@ufv.br Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 5/6/2011 Aprovado em: 31/10/2011


Disponibilidade domiciliar de lipídeos para consumo e sua relação com os lipídeos séricos de adolescentes

list was used to evaluate the availability of food per capita. A blood sample was collected from each adolescent and Brazilian Cardiology Society guideline was adopted as a reference for lipid profile adequacy. For categorical variables, the chisquare was applied and the Odds Ratio calculated. For comparison between groups, Mann-Whitney or Student’s t test, Kruskall-Wallis test or ANOVA were applied. Association between biochemical parameters and lipid availability was evaluated by Spearman or Pearson correlation tests. Results: 27.2% of the total available energy came from lipids. The availability of saturated fatty acids, monounsaturated and polyunsaturated agreed with the recommendation for their consumption. Regarding serum lipids, 51.9% of boys and 55.8% of girls showed alteration in total cholesterol (p=0.66); 18.6 and 25.6% of boys and girls, respectively, showed increased triglycerides level (girls>boys; p=0.02). In relation to LDL, 21.2 and 32.6% of boys and girls, respectively, showed alteration (p=0.91). The prevalence of inadequacy for HDL was of 26.9 and 30.2% of boys and girls, respectively (p=0.93). There was no correlation between the available lipids for consumption and the serum lipids. The teenagers with more than 35% of lipids to be consumed had 9.1-fold higher levels of total cholesterol (95%CI 1.81–61.74). Conclusions: It is possible that adolescents with higher lipid availability at home show higher total cholesterol. Key-words: dietary fats; dyslipidemias; adolescent nutrition.

Introdução Na adolescência, definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o período compreendido entre dez e 19 anos, verificam-se mudanças fisiológicas, psicológicas e sociais que podem ocorrer de forma variada entre os indivíduos. Trata-se de um período de vulnerabilidade nutricional e consolidação de hábitos alimentares que, não sendo adequados, podem trazer o risco de doenças(1). A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), realizada nas áreas metropolitanas do Brasil entre os anos 2002 e 2003, mostrou que a dieta da população brasileira caracterizava-se pelo aumento do teor de lipídeos em geral e de gordura saturada, apontando ainda que a evolução dos padrões de consumo alimentar nas últimas três décadas tendeu ao aumento de fatores de risco para o desenvolvimento da obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, certos tipos de

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câncer e outras enfermidades crônicas(2). A POF 2008–2009 apontou que o excesso de peso na população vem aumentando desde meados da década de 1970 e é encontrado em cerca de metade dos brasileiros(3). Campos et al(4) ressaltam que, independentemente da origem étnica, existem evidências de que indivíduos que consomem quantidades elevadas de lipídeos, principalmente do tipo saturado, geralmente têm níveis elevados de colesterol sérico e maior risco de desenvolverem doenças cardiovasculares. Os lipídeos são macronutrientes que desempenham funções energéticas, estruturais e hormonais no organismo, conferindo sabor aos alimentos e sensação de saciedade, além de veicular as vitaminas lipossolúveis, sendo quase todos compostos por ácidos graxos. Os ácidos graxos saturados são encontrados principalmente em gorduras animais. Os ácidos graxos insaturados se dividem em monoinsaturados, presentes em óleos como o de oliva, e em poli-insaturados, comuns em óleos de soja, canola e peixes, englobando também os chamados trans, presentes em alguns produtos industrializados. Existem ácidos graxos poli-insaturados que não podem ser sintetizados pelo organismo humano, denominados essenciais, que devem ser fornecidos pela alimentação, dentre eles destacam-se os ômega 3 e 6(5). O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas do colesterol total (CT), high-density lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL) e triglicerídeos (TG) após jejum de 12 a 14 horas(6), podendo ser utilizado para avaliar o balanço adequado de lipídeos sanguíneos. Nesse contexto, torna-se importante verificar a disponibilidade de alimentos nos domicílios de adolescentes, pois o consumo exagerado de lipídeos pode contribuir com um padrão alimentar inadequado, capaz de acarretar consequências negativas sobre sua saúde futura. Diante disso, este estudo teve como objetivo verificar a existência de relação entre a disponibilidade domiciliar de lipídeos para consumo e o perfil lipídico de adolescentes residentes em Viçosa, Minas Gerais.

Método Tratou-se de um estudo transversal e observacional, tendo como unidade o indivíduo. A seleção da amostra foi baseada em informações do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP), que apontou, em 2008, a presença de 25 escolas oferecendo ensino fundamental no município de Viçosa(7). Trabalhou-se com 100% (n=19) das escolas públicas da zona urbana.

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Vivian Siqueira S. Gonçalves et al

O estudo, integrante de uma pesquisa de maior abrangência(8), utilizou para o cálculo amostral o número de adolescentes total entre a faixa etária de dez a 13 anos do município, que segundo o Datasus(9) era de 4.815, a frequência de excesso de peso de 10%, obtida em estudos anteriores com a população local de adolescentes(10), com margem aceitável de variação de 2% e nível de confiança de 99%, totalizando 92 adolescentes a serem estudados. Devido à possível perda amostral esperada e para maior homogeneidade e distribuição dos dados em relação ao gênero e faixa etária, acrescentaram-se 20% ao cálculo inicial, totalizando 110 adolescentes. As escolas foram visitadas e todos os alunos que demonstraram interesse em participar foram submetidos a uma seleção aleatória. A presença de doenças crônicas e/ou o uso de medicamentos que alterassem o metabolismo lipídico constituíram critérios de exclusão. Ao final, foram sorteados 146 adolescentes, de ambos os gêneros, que compareceram para a avaliação da maturação sexual, sendo 25 excluídos por serem pré-puberes e um por desistência. Assim, 120 adolescentes realizaram os exames bioquímicos, sendo possível obter a lista de compras de alimentos mensal da família com dados relacionados aos gêneros alimentícios e quantidades de 95 adolescentes, o que constituiu o número final da amostra. Todos os adolescentes residiam com suas famílias em Viçosa. Eles foram considerados púberes, segundo classificação de Tanner(11), após serem avaliados por um médico pediatra. A lista de compras da família foi utilizada para avaliar a disponibilidade de alimentos per capita nos domicílios dos adolescentes e continha informações sobre a quantidade mensal de gêneros alimentícios adquiridos. Tais informações foram obtidas por meio de cupons fiscais ou pela estimativa da quantidade e frequência de aquisições referentes a um único mês feita pelos responsáveis(2,12). Para o cálculo estimado de alimentos disponíveis para consumo per capita diário dividiu-se a quantidade mensal de alimentos disponíveis no domicílio pelo número de moradores e pelo número de dias do referido mês(12). Os alimentos que não tiveram especificada a quantidade foram desconsiderados. A composição dos alimentos e os teores de lipídeos constituintes dos mesmos foram estabelecidos pelo software Diet Pro® 4.0, a partir da tabela de dados dietéticos americana (USDA). Para os alimentos que não faziam parte da tabela, foram utilizados seus rótulos ou a tabela de composição química de alimentos(13).

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Os valores de lipídeos da dieta foram comparados com o preconizado pelo Institute of Medicine (IOM)(14), utilizando a Acceptable Macronutrient Distribution Range (AMDR). Segundo o IOM, 25 a 35% da ingestão energética total devem ser proveniente de lipídeos, sendo 5 a 10% oriundos de ômega-6 (AGP ω-6) e 0,6 a 1,2% de ômega-3 (AGP ω-3). O percentual de gordura saturada (AGS) foi considerado elevado quando ultrapassou 7% e de monoinsaturada (AGM) quando esteve acima dos 20% do total calórico diário(15). Mensurou-se a disponibilidade de óleo de soja, muito utilizado pela população brasileira, sendo considerada adequada a quantidade per capita estipulada pela pirâmide alimentar adaptada à população brasileira, 16mL(16). A contribuição das carnes diversas para a composição lipídica final das listas de compras também foi considerada e integrou os dados apresentados, uma vez que 100% das famílias declararam adquirir este alimento regularmente. A coleta de sangue para determinar o perfil lipídico sérico foi realizada por profissionais tecnicamente capacitados do Laboratório de Análises Clínicas da Divisão de Saúde da Universidade Federal de Viçosa, após jejum de 12 horas, com todo material descartável. Foram coletados 10mL de sangue venoso, o material foi centrifugado em centrífuga Excelsa (modelo 206 BL) por 10 minutos a 3.500rpm logo após a coleta (observando tempo suficiente para a coagulação do sangue). O CT, HDL e TG foram avaliados por método enzimático, com automação pelo equipamento Cobas Mira Plus (Roche®); o LDL foi calculado a partir da fórmula de Friedwald(17). Os resultados foram avaliados segundo a I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência(15). Para análise das variáveis categóricas realizou-se o teste do qui-quadrado e calculou-se a Odds Ratio (OR). As variáveis quantitativas foram testadas quanto à normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, a partir da qual se selecionou o melhor teste para comparar dois grupos (Mann-Whitney ou t de Student) ou três grupos (KruskallWallis ou ANOVA). A relação entre exames bioquímicos e a disponibilidade de lipídeos foi verificada pelo teste de correlação de Spearmam ou Pearson. Foram utilizados os softwares Sigma Statistic® 2.0 e Epi-Info 6.0, sendo significante p<0,05. Os participantes apresentaram termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos pais ou responsáveis. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa.

231


Disponibilidade domiciliar de lipídeos para consumo e sua relação com os lipídeos séricos de adolescentes

Resultados Os meninos totalizaram 54,7% (n=52) da amostra. A energia diária total disponível para ambos os gêneros apresentou mediana de 1.952kcal (862–4.263); para o grupo dos meninos 1.908kcal (862–4.263) e 1.959kcal (935–3.864) para o grupo das meninas (p=0,70). A Tabela 1 traz a disponibilidade calórica per capita proveniente de lipídeos de adição e constituição dos

Tabela 1 - Disponibilidade calórica per capita diária proveniente de lipídeos, por gênero

Masculino Feminino Total

– X±DP 592,8±263,2 591,4±261,9 592,2±261,3

n 52 43 95

Md (mín–máx) 532,9 (145,4–1.495,8) 528,9 (235,6–1.510,3) 530,0 (145,4–1.510,3)

X±DP: média e desvio padrão; Md: mediana; mín-máx: valores mínimo e máximo; Teste de Mann-Whitney (p=0,87)

Tabela 2 - Adequação da disponibilidade per capita de lipídeos obtidos pela lista de compras da família de adolescentes entre dez e 13 anos, por gênero

  Masculino (n=52) Feminino (n=43) Total

Acima (>35%) % 21,2 16,3 18,9

Adequado (25–35%) % 55,8 58,2 56,8

Abaixo (<25%) % 23,1 25,6 24,2

Teste do qui-quadrado: Acima versus Adequado (p=0,58); Adequado versus Abaixo (p=0,90); Acima versus Abaixo (p=0,56)

alimentos. Não houve diferença entre os gêneros para esse parâmetro (p=0,87). Em relação à energia total, a disponibilidade foi de 27,7% para os meninos e 27,0% para as meninas. Para a amostra total houve disponibilidade de 27,2%. Na Tabela 2 encontra-se a adequação do percentual de lipídeos da dieta, de acordo com o recomendado. Não houve diferença, entre os gêneros. Todas as famílias entrevistadas adquiriram óleo de soja. A análise quantitativa desse produto apontou 23 (5–72mL) per capita disponíveis diariamente, o que significou aproximadamente 760mL de óleo de soja mensais disponíveis para cada membro da família. O tipo de lipídeo, como fonte das classes de ácidos graxos, está disponível na Tabela 3. Na Tabela 4, apresentam-se os valores médios e medianos do perfil lipídico sérico dos adolescentes. Em relação à prevalência de alterações, 69,8% (n=67) apresentaram pelo menos um e 5,3% (n=5) apresentaram os quatro exames bioquímicos alterados. Verificou-se que 51,9% dos meninos e 55,8% das meninas tiveram alterações nos valores de CT; 18,6 e 25,6% dos meninos e das meninas, respectivamente, apresentaram elevação de TG. Em relação ao LDL, 21,1 e 32,6% de meninos e meninas possuíam valores elevados para esse parâmetro, respectivamente. A prevalência de inadequação para HDL foi de 26,9 e 30,2%, respectivamente, para meninos e meninas. Na Tabela 5, encontram-se as correlações entre o perfil lipídico sérico e a disponibilidade de lipídeos para consumo dos adolescentes avaliados.

Tabela 3 - Quantidade e classe de ácidos graxos disponíveis para consumo pelos adolescentes de dez a 13 anos, por gênero

Lipídeos (g) LT AGS AGM AGP ω-6 AGP ω-3

Masculino (n=52) Feminino (n=43) Valor Md Md – – p % % X±DP % X±DP (mín-máx) (mín-máx) (mín-máx) 58,7 59,2 58,8 27,0 0,76 27,7 64,9±29,5 27,2 66,5±28,9 65,8±29,0 (16,2–167,8) (16,2–166,2) (16,2–167,8) 14,5 14,7 14,6 6,7 0,99 6,9 16,7±9,3 6,7 16,3±8,5 16,5±8,8 (3,0–49,9) (3,0–43,6) (3,0–49,9) 17,0 17,4 17,1 7,8 0,78 8,2 19,6±11,2 7,9 19,5±9,8 19,5±10,4 (4,3–67,5) (4,3–54,9) (4,3–67,5) 15,9 16,8 16,3 7,3 0,53 7,9 16,9±7,1 7,5 17,9±9,0 17,4±8,1 (5,8–32,5) (1,2–45,5) (1,2–45,5) 2,0 2,2 2,1 0,9 0,54 1,1 2,2±0,9 0,9 2,3±1,2 2,3±1,1 (0,6–4,3) (0,5–5,8) (0,5–5,8) – X±DP

Total (n=95) Md

X±DP: média e desvio padrão; Md: mediana; mín-máx: valores mínimo e máximo; %: percentual referente ao total de calorias; LT: lipídeos totais; AGS: ácidos graxos saturados; AGM: ácidos graxos monoinsaturados; AGP ω-3: ácidos graxos poli-insaturados ômega-3; AGP ω-6: ácidos graxos poli-insaturados ômega-6

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Os resultados da comparação entre o perfil lipídico sérico, de acordo com a adequação da disponibilidade lipídica para consumo em seus domicílios, encontram-se na Tabela 6. Através da OR, verificou-se que os adolescentes que possuíam mais que 35% de lipídeos disponíveis para consumo tinham chances 9,11 vezes maiores (IC95% 1,81–61,74) de apresentarem alterações de colesterol total que os adolescentes com disponibilidade adequada ou baixa.

Discussão Observaram-se alterações importantes no perfil lipídico sérico dos avaliados, notando-se número elevado de famílias com disponibilidade de lipídeos acima de 35% das calorias totais. Tais fatos podem ser resultado da tendência atual de consumo maior de alimentos energéticos e com alto teor de gorduras. De acordo com a POF(2), em 2002 e 2003 no Brasil, a disponibilidade energética média per capita era de 1.800kcal/dia. Em

Tabela 4 - Perfil lipídico sérico de adolescentes de dez a 13 anos, por gênero

Masculino (n=52) – X±DP Md (mín-máx) 154,9±25,9 151,5 (114,0–259,0) 68,9±47,0 55,0 (21,0–276,0) 88,6±22,5 86,4 (47,0–181,0) 52,5±11,8 49,0 (31,0–85,0)

Lipídeos (mg/dL) CT TG LDL HDL

Feminino (n=43) – X±DP Md (mín-máx) 157,5±30,9 154,0 (93,0–221,0) 81,6±40,1 72,0 (30,0–195,0) 88,5±25,9 82,6 (39,8–147,6) 52,7±16,6 52,0 (24,0–115,0)

Valor p 0,65 0,02 0,90 0,93

X±DP: média e desvio padrão; Md: mediana; mín-máx: valores mínimo e máximo; CT: colesterol total; TG: triglicerídeos: LDL: low density lipoprotein; HDL: high density lipoprotein

Tabela 5 - Correlação entre o perfil lipídico e a disponibilidade de lipídeos para consumo por adolescentes de dez a 13 anos

Lipídeos séricos

LT -0,2 0,1 -0,2 -0,1

CT TG LDL HDL

Lipídeos disponíveis para consumo AGS AGP ω-3 AGP ω-6 0,1 -0,1 -0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 -0,1 -0,2* -0,1 -0,1 0,2*

AGM 0,1 0,3 0,1 0,2

LT: lipídeos totais; AGS: ácidos graxos saturados; AGM: ácidos graxos monoinsaturados; AGP ω-3: ácidos graxos poli-insaturados ômega-3; AGP ω-6: ácidos graxos poli-insaturados ômega-6; CT: colesterol total; TG: triglicerídeos; LDL: low density lipoprotein; HDL: high density lipoprotein. * p<0,05 (Correlação de Pearson ou Spearman)

Tabela 6 - Perfil lipídico sérico de adolescentes de dez a 13 anos, de acordo com a adequação da disponibilidade de lipídeos para consumo

Lipídeos séricos (mg/dL) CT TG LDL HDL

Abaixo (<25%) – X±DP Md (mín-máx) 145,8±28,3 142,0 (93,0–205,0)* 72,8±47,1 64,0 (25,0–228,0)*# 82,5±23,3 76,4 (47,0–130,6) 48,8±10,7 48,0 (26,0–75,0)

Adequada (25-35%) – X±DP Md (mín-máx) 156,5±29,5 152,5 (108,0–259,0) 76,9±45,8 66,5 (21,0–276,0)# 89,1±26,2 83,9 (39,8–181,0) 52,1±14,9 48,5 (24,0–115,0)

Acima (>35%) – X±DP Md (mín-máx) 167,7±18,2 164,0 (141,0–214,0)* 70,4±36,9 65,0 (27,0–164,0)* 94,7±15,7 90,3 (77,8–145,8) 58,9±13,7 57,5 (35,0–82,0)

Valor p 0,01 <0,001 0,06 0,06

X±DP: média e desvio padrão; Md: mediana; mín-máx: valores mínimo e máximo;CT: colesterol total; TG: triglicerídeos; LDL: low density lipoprotein; HDL: high density lipoprotein. *#Teste de comparações múltiplas de Dunn: símbolos iguais na mesma linha indicam diferença estatística (p<0,05)

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Disponibilidade domiciliar de lipídeos para consumo e sua relação com os lipídeos séricos de adolescentes

2006, utilizando a lista de compras, Barbosa et al(12) estudaram adolescentes do gênero feminino e encontraram disponibilidade diária mediana de 1.868kcal. Comparando-se ao presente estudo, verifica-se o aumento de 7,7% em relação à POF(2) e 4,3% em relação ao trabalho de Barbosa et al(12). A POF 2008–2009(3) aponta maior satisfação da população brasileira com a quantidade de alimentos consumidos: 64,5% das famílias afirmam ter alimentos em quantidade sempre suficiente em seus lares, percentual maior do que o apresentado em 2002–2003 (53,0%). Tais fatos podem evidenciar que a população está tendo acesso à maior quantidade de alimentos, o que pode justificar a crescente disponibilidade calórica encontrada. Entretanto, percentual considerável dos adolescentes avaliados dispunha em seus domicílios de quantidade de lipídeo superior à recomendação para consumo. Esse fato merece atenção, pois se espera que, à medida em que a disponibilidade seja maior, o consumo também possa aumentar. A prevalência de excesso no consumo desse nutriente já é relatada em alguns estudos(18-20). Caso o acesso crescente a alimentos no Brasil não seja acompanhado por estratégias concretas de educação nutricional, as inadequações alimentares provavelmente tenderão a crescer, trazendo consigo o risco de desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis em faixas etárias cada vez mais precoces. Os percentuais de disponibilidade de AGS, AGM, AGP ω-3 e ω-6 apresentaram-se dentro das faixas preconizadas pela AMDR, o que significa que os adolescentes dispunham de quantidades e qualidade de lipídeos para que pudessem equilibrar suas refeições. Ressalta-se, no entanto, uma razão de aproximadamente 8:1 dos AGP ω-6 e ω-3. Em estudo de revisão, Barbosa et al(21) abordam as recomendações controversas dessa razão, salientando que, sendo menor, poderia trazer efeitos sinérgicos entre o consumo dos dois ácidos graxos. Em um estudo realizado com adolescentes do gênero feminino, na faixa etária de 14 a 17 anos(10), houve disponibilidade mediana per capita diária de 24mL de óleo de soja; já os valores encontrados no presente estudo são inferiores, mas ambos estão acima do preconizado pela pirâmide alimentar adaptada à população brasileira(16). Este fato pode colaborar para o desequilíbrio da proporção adequada de AGP ω-3 e ω-6, uma vez que se trata de um alimento fonte de AGP ω-6(21). As inadequações encontradas para as frações do colesterol sérico (LDL e HDL) merecem destaque, assim como para TG. Diferentes trabalhos com adolescentes

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apresentaram médias semelhantes às observadas neste estudo(22-25). Em estudo realizado no nordeste brasileiro com adolescentes provenientes de escolas públicas e na mesma faixa etária, Pereira et al(26) encontraram percentual de inadequação para CT de 36,2%, valor abaixo do verificado para meninos e meninas (51,9 e 55,8%, respectivamente) neste trabalho. Os autores ainda verificaram, assim como neste estudo, que foram grandes as inadequações nas concentrações de HDL (56,0%), LDL (14,5%) e TG (35,3%). No México, em um estudo realizado com adolescentes de ambos os gêneros, também foi detectado percentual considerável de alterações no perfil lipídico, sendo 20% para TG, 20% para CT, 30% para LDL e 66% para HDL(27). O comportamento alimentar inadequado, assim como o declínio da atividade física cada vez mais eminente na vida moderna, podem ser fatores determinantes para essas inadequações(28,29). Estratégias de intervenção nessa realidade são urgentes e devem ser preocupação da família, da escola e do poder público. Segundo Katon, Flores e Salmerón(30), o perfil metabólico, incluindo as variáveis lipídicas, está fortemente relacionado ao desenvolvimento sexual. No entanto, o fato de todos os adolescentes do presente estudo encontrarem-se na fase púbere garantiu maior homogeneidade dos dados. As meninas apresentaram maiores valores nos níveis séricos de TG. Alguns trabalhos não encontraram diferenças entre os gêneros(31,32), enquanto outros, coincidindo com os resultados observados, mostraram valores superiores para o gênero feminino(25,33-35). De acordo com as correlações apresentadas, verificou-se que a disponibilidade de lipídeos para consumo não esteve relacionada com o perfil lipídico dos adolescentes, a não ser em duas situações inesperadas nas quais o HDL se relacionou positivamente com a disponibilidade de AGS (r=0,21; p<0,05) e o LDL se relacionou negativamente com a disponibilidade de AGP ω-6 (r=-0,25; p<0,05). Sabe-se que os AGS são potencialmente aterogênicos, estando relacionados ao aumento do CT e do LDL e não de HDL. O consumo desproporcional de AGP ω-6 e ω-3 também pode ter efeito aterogênico, aumentando os níveis de LDL(15). Tais discrepâncias podem ser explicadas pelo fato da lista de compras da família poder inferir no consumo, mas não obrigatoriamente predizer o real consumo dos alimentos. O presente estudo, assim como a POF(2), não levou em consideração os alimentos adquiridos fora do ambiente domiciliar, componentes de lanches ou refeições prontas

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Vivian Siqueira S. Gonçalves et al

realizadas em outras localidades. Provavelmente, esse fato corrobora a justificativa da dificuldade em relacionar os dados apresentados. Supõe-se que, ao não se considerar tais alimentos, o consumo poderia ser subestimado, tornando a disponibilidade ineficiente em predizer alterações nos lipídeos sanguíneos. Provavelmente, um número maior de listas, a inclusão dos produtos adquiridos fora do âmbito familiar pelo adolescente e a associação da lista com algum inquérito que leve em conta o consumo alimentar seriam recursos úteis na complementação dos dados. Outro ponto importante é a divergência de informações existentes entre tabelas e rótulos, que podem sub ou superestimar a composição lipídica dos mesmos. O CT demonstrou associação com a disponibilidade de lipídeos, sendo que os adolescentes com mais de 35% de lipídeos para consumo apresentaram mais chances de alterações. Em outro estudo com adolescentes, Guedes et al(24) verificaram que, ao analisar a ingestão de lipídeos totais, as meninas com excesso demonstraram chance 1,93 (IC95% 1,66–2,17) maior de ter CT elevado. Os meninos apresentaram 1,61 (IC95% 1,42–1,83) mais chances. Neste caso, verifica-se que, apesar da dificuldade em relacionar os lipídeos disponíveis para consumo com os lipídeos séricos, a lista de compras foi capaz de apresentar uma associação importante.

A utilização da lista de compras pode ter sido uma limitação deste estudo, pois se sabe que, independentemente do método escolhido para quantificar a ingestão alimentar e/ou disponibilidade, é difícil obter dados válidos e confiáveis, visto não haver um método considerado padrão-ouro. A dificuldade em relacionar a disponibilidade de lipídeos para consumo com o perfil lipídico sérico de adolescentes pode ser explicada, em parte, pelos erros inerentes ao processo de avaliação dietética. No entanto, a lista de compras permite conhecer a disponibilidade de alimentos no contexto no qual o indivíduo está inserido, sendo esta uma condição imprescindível na identificação dos hábitos alimentares, planejamento eficaz de intervenção e orientação nutricional. Em conclusão, este estudo sugere que a maior disponibilidade de lipídeos para consumo nos domicílios é um fator que pode estar relacionado a níveis de colesterol total mais elevado em adolescentes. Visto que a adolescência constitui um período crítico para a incorporação de hábitos alimentares e para instalação de alterações no estado nutricional, é de fundamental importância programas específicos de atenção à saúde do adolescente, voltados para educação e aconselhamento individual e familiar, os quais poderiam prevenir ou minimizar problemas em curto e longo prazo.

Referências bibliográficas 1. World Health Organization. Nutrition in adolescence – issues and challenges for the health sector. Issues in adolescent health and development. Geneva: WHO; 2005. 2. Levy-Costa RB, Sichieri R, Pontes NS, Monteiro CA. Household food availability in Brazil: distribution and trends (1974-2003). Rev Saude Publica 2005;39:530-40. 3. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares ‑ POF 2008-2009: despesas, rendimentos e condições de vida. Rio de Janeiro: IBGE; 2010. 4. Campos W, Stabelini Neto A, Bozza R, Ulbrich AZ, Bertin RL, Mascarenhas LP et al. Physical activity, lipid consumption and risk factors for atheroscleorosis in adolescents. Arq Bras Cardiol 2010;94:601-7. 5. Santos TM. Lipídios. In: Dutra-de-Oliveira JE, Marchini JS, editors. Ciências nutricionais. 2 ed. São Paulo: Sarvier; 2008. p.107-21. 6. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FA, Bertolami MC, Afiune Neto A, Souza AD, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Brazilian Guideline for Dyslipidemia and Atherosclerosis prevention: Department of Atherosclerosis of Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007;88 (Suppl 1):2-19. 7. Brasil. Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira [homepage on the Internet]. Censo Escolar [cited 2008 Apr 21]. Available from: http://portal.inep.gov.br/basica-censo-escolar-matricula 8. Chaves OC. Associação dos determinantes do estado nutricional dos pais com o estado nutricional dos adolescentes em Viçosa-MG [tese de mestrado]. Viçosa: Universidade Federal de Viçosa; 2009. 9. Brasil. Ministério da Saúde – Datasus [homepage on the Internet]. Informações de saúde: Viçosa-2007 [cited 2008 Mar 03]. Available from: http://tabnet. datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popmg.def

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):229-36.

10. De Faria ER. Critérios diagnósticos e fatores de risco para síndrome metabólica, em adolescentes que já apresentaram a menarca, de escolas públicas de Viçosa-MG [tese de mestrado]. Viçosa Universidade Federal de Viçosa; 2007. 11. Tanner JM. Growth at adolescence. Oxford: Blackwell Scientific; 1962. 12. Barbosa KB, Rosado LE, Franceschini SC, Priore SE. Instrumentos de inquérito dietético utilizados na avaliação do consumo alimentar em adolescentes: comparação entre métodos. ALAN 2007;57:43-50. 13. Franco G. Tabela de composição química dos alimentos. 9 ed. São Paulo: Atheneu; 2008. 14. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids (Macronutrients). Food and Nutrition Board. Washington: National Academy Press; 2002. 15. Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Sociedade Brasileira de Diabetes, Associação Brasileira para Estudos da Obesidade. I Diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e na adolescência. Arq Bras Cardiol 2005;85 (Suppl 1):3-28. 16. Philippi ST, Latterza AR, Cruz AT, Ribeiro LC. Adapted food pyramid: a guide for a right food choice. Rev Nutr 1999;12:65-80. 17. Friedwald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972;18:499-502. 18. Toral N, Slater B, Silva MV. Food consumption and overweight in adolescents from Piracicaba, São Paulo, Brazil. Rev Nutr 2007;20:449-59.

235


Disponibilidade domiciliar de lipídeos para consumo e sua relação com os lipídeos séricos de adolescentes

19. Bertin RL, Karkle EN, Ulbrich AZ, Stabelini Neto A, Bozza R, Araújo IQ et al. The nutritional status and dietary intake of adolescents in public schools in the city of São Mateus do Sul, in the state of Paraná, Brazil. Rev Bras Saude Matern Infant 2008;8:435-43. 20. Toselli S, Argnani L, Canducci E, Ricci E, Gualdi-Russo E. Food habits and nutritional status of adolescents in Emilia-Romagna, Italy. Nutr Hosp 2010;25:613-21. 21. Barbosa KB, Volp AC, Renhe IR, Stringheta PC. Omega-3 and 6 fatty acids and implications on human health. Rev Soc Bras Alim Nutr 2007;32:129-45. 22. Carvalho DF, Paiva AA, Melo AS, Ramos AT, Medeiros JS, Medeiros CC et  al. Blood lipid levels and nutritional status of adolescents. Rev Bras Epidemiol 2007;10:491-8. 23. Mendes GA, Martinez TL, Izar MC, Amancio OM, Novo NF, Matheus SC et al. Lipid profile and nutrition counseling effects in adolescents with family history of premature coronary artery disease. Arq Bras Cardiol 2006;86:361-5. 24. Guedes DP, Guedes JE, Barbosa DS, Oliveira JA, Stanganelli LC. Cardiovascular risk factors in adolescents: biological and behavioral indicators. Arq Bras Cardiol 2006;86:439-50. 25. Moreira C, Santos R, Vale S, Santos PC, Abreu S, Marques AI et al. Ability of different measures of adiposity to identify high metabolic risk in adolescents. J Obes 2011;2011:578106. 26. Pereira PB, Arruda IK, Cavalcanti AM, Diniz AS. Lipid profile of schoolchildren from Recife, PE. Arq Bras Cardiol 2010;95:606-13. 27. Rentfro AR, Nino JC, Pones RM, Innis-Whitehouse W, Barroso CS, Rahbar MH et al. Adiposity, biological markers of disease, and insulin

236

resistance in Mexican American adolescents, 2004-2005. Prev Chronic Dis 2011;8:A40. 28. Zhang L, Qin LQ, Liu AP, Wang PY. Prevalence of risk factors for cardiovascular disease and their associations with diet and physical activity in suburban Beijing, China. J Epidemiol 2010;20:237-43. 29. Beck CC, Lopes AS, Giuliano IC, Borgatto AF. Cardiovascular risk factors in adolescents from a town in the Brazilian South: prevalence and association with sociodemographic variables. Rev Bras Epidemiol 2011;14:36-49. 30. Katon JG, Flores YN, Salmerón J. Sexual maturation and metabolic profile among adolescents and children of the Health Worker Cohort Study in Mexico. Salud Publica Mex 2009;51:219-26. 31. Faria ER, Franceschini SC, Pelúzio MC, Priore SE. Estado nutricional e dislipidemias de acordo com o sexo, em adolescentes atendidos em um programa específico de Viçosa – MG. Rev Bras Nutr Clin 2005;21:83-8. 32. Ribas SA, Silva LC. Dyslipidemia in schoolchildren from private schools in Belém. Arq Bras Cardiol 2009;92:446-51. 33. Brotons Cuixart C, Gabriel Sánchez R, Muñiz García J, Ribera Solé A, Málaga Guerrero S, Sáenz Aranzubia PE et al. Pattern of the distribution of total cholesterol and cHDL cholesterol Spanish children and adolescents: Ricardin Study. Med Clin (Barc) 2000;115:644-9. 34. Franca E, Alves JG. Dysplidemia among adolescents and children from Pernambuco. Arq Bras Cardiol 2006;87:722-7. 35. Lunardi CC, Petroski EL. Body mass index, waist circumference and skinfolds for predicting lipid abnormalities in 11 years old children. Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52:1009-14.

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Artigo Original

Estágio de prontidão para mudança de comportamento de adolescentes interessados em ingressar no Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade Stage of readiness to change of behavior in adolescents interested in joining the Multiprofessional Obesity Treatment Program Luzia Jaeger Hintze1, Glauco Barnez P. Cattai2, Danilo Fernandes da Silva1, Nelson Nardo Junior3

RESUMO

Objetivo: Avaliar o estágio de prontidão para mudança do comportamento (EPMC) alimentar e de atividade física de adolescentes e verificar a associação entre as variáveis gênero, faixa etária e classificação do índice de massa corpórea (IMC) com o EPMC. Métodos: Foram avaliados 145 adolescentes entre dez e 18 anos interessados em ingressar no Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade (PMTO). As avaliações incluíram, além dos EPMC, parâmetros antropométricos. A análise estatística envolveu a aplicação do teste t de Student para amostras independentes e do teste de Mann-Whitney na comparação entre os grupos. O teste do qui-quadrado de tendência foi utilizado para verificar se houve ou não associação entre as variáveis do estudo, sendo significante p<0,05. Resultados: Em relação ao comportamento alimentar (quantidade e tamanho das porções), verificou-se associação entre IMC e o EPMC. Também foi observado que os adolescentes mais velhos apresentaram EPMC mais avançado em relação ao consumo de frutas e verduras. O mesmo se verificou em relação à prática habitual de atividade física. Conclusões: Há associação entre IMC e o EPMC relacionado ao comportamento alimentar (quantidade e tamanho das porções), do mesmo modo que entre a idade e o EPMC relacionado ao consumo de frutas e vegetais e prática habitual Instituição: Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, PR, Brasil 1 Mestrando em Educação Física pela UEM; Integrante do Núcleo de Estudos Multiprofissional da Obesidade da UEM, Maringá, PR, Brasil 2 Mestre em Ciências da Saúde pela UEM; Integrante do Núcleo de Estudos Multiprofissional da Obesidade da UEM, Maringá, PR, Brasil 3 Doutor em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade de São Paulo (USP); Professor do Departamento de Educação Física da UEM, Maringá, PR, Brasil

de atividade física. Recomenda-se a realização de estudos experimentais a fim de verificar se o EPMC tem poder preditivo em programas de intervenção destinados ao tratamento do excesso de peso. Palavras-chave: comportamento do adolescente; obesidade; comportamento alimentar; atividade motora. ABSTRACT

Objective: To access the stage of readiness to change (SRC) dietary and physical activity behavior in adolescents and verify the association between the variables gender, age, body mass index (BMI) classification and the SRC. Methods: 145 adolescents aged from ten to 18 years interested in joining the Multiprofessional Obesity Treatment Program were evaluated. Assessments included, in addition to SRC, anthropometric parameters. For independent analysis, Student’s t-test was applied and Mann-Whitney test was applied to compare groups. The chi-square was used to verify possible associations between the variables of the study. A p<0.05 value was was considered significant. Results: About the feeding behavior (amount and portion size), there was an association between BMI classification and SRC. The older adolescents showed more advanced stages in relation to consuming fruits and vegetables, and Endereço para correspondência: Luzia Jaeger Hintze Avenida Colombo, 5.790, bloco M-05 – Jardim Universitário CEP 87020-900 – Maringá/SP E-mail: lujhintze@hotmail.com Fonte financiadora: Fundação Araucária-Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Paraná Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 04/2/2011 Aprovado em: 17/8/2011

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Estágio de prontidão para mudança de comportamento de adolescentes interessados em ingressar no Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade

physical activity. The same was shown in relation to routine physical activities. Conclusions: There was an association between BMI classification and SRC regarding the amount and portion size, as well as between age and SRC related to fruits and vegetables consumption and physical activity. Experimental studies to verify the influence of SRC dietary and physical activity behaviors on the obesity treatment are needed. Key-words: adolescent behavior; obesity; feeding behavior; motor activity.

Introdução O aumento da prevalência da obesidade em grande parte dos países tem levado os pesquisadores a considerála uma epidemia mundial. Segundo Monteiro, Conde e Popkin(1), a obesidade aumentou cerca de 70% entre os homens e 63% entre as mulheres, de 1989 a 2003. Nas crianças e adolescentes, os dados também são alarmantes. Na Europa, os países que apresentam as maiores prevalências de sobrepeso e obesidade em adolescentes são a Irlanda (27,3% entre as meninas) e a Espanha (31,7% entre os meninos)(2). No Brasil, verificou-se um aumento de 4,1 para 13,9% no número dos casos de obesidade infantojuvenil, entre 1970 e 1990, ou seja, em pouco mais de 20 anos, essa taxa triplicou(3). Embora os fatores genéticos predisponham ao sobrepeso e à obesidade, os hábitos alimentares e atividade física (AF) parecem interferir de maneira mais significativa no desenvolvimento desse distúrbio(4). Diante disso, programas que visam à mudança desses hábitos são importantes estratégias terapêuticas, fortemente recomendadas, que podem diminuir o impacto desta entre os adolescentes(5,6). Para a implementação dessa intervenção, faz-se necessária a avaliação dos estágios de prontidão para a mudança de comportamento (EPMC)(7), pois essas informações auxiliarão a equipe e o sujeito na identificação de hábitos inadequados que devem ser alterados(8). O modelo de EPMC, também denominado de modelo transteorético (MT), vem sendo aplicado desde o início da década de1980 no combate ao tabagismo(9) e tem sido amplamente utilizado na avaliação e/ou intervenção de comportamentos de risco, como os hábitos alimentares inadequados(10,11) e o sedentarismo(12,13). A vantagem da utilização do MT é que este considera que as mudanças ocorrem em etapas, dentro de um equilíbrio decisional, buscando uma autoeficácia no processo de mudança,

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em vez de considerar que os indivíduos estão prontos para a ação (mudança de comportamento)(14). Assim, a classificação dos indivíduos em seus respectivos EPMC favorece a distinção entre aqueles que estão dispostos a mudar e os que não têm a intenção de alterar o seu estilo de vida. Essa classificação possibilita que as intervenções sejam mais eficazes quanto às mudanças das práticas alimentares e de AF(11,12). Portanto, por ser de fácil manuseio e baixo custo, o MT pode ser utilizado pelos profissionais da saúde, tanto em pesquisa quanto na atenção primária(12). Nesse sentido, os objetivos deste estudo foram avaliar os EPMC alimentares e de AF de adolescentes ingressantes no Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade (PMTO) e analisar a relação entre as variáveis gênero, faixa etária e classificação do índice de massa corpórea (IMC) com os EPMC.

Método Foi conduzido um estudo observacional, de corte transversal, na Universidade Estadual de Maringá. Na amostra obtida por conveniência, foram incluídos adolescentes obesos interessados em ingressar em um PMTO promovido pelo Núcleo de Estudos Multiprofissional da Obesidade (NEMO). Esse programa atende adolescentes de ambos os sexos, com idade entre dez e 18 anos, e aceita novos participantes a cada início de semestre, de forma coincidente com o ano letivo. Assim, os dados foram coletados no início de cada semestre, a partir do início de 2008. Foram excluídos da análise os adolescentes que não apresentaram obesidade segundo os pontos de corte para idade e gênero propostos por Cole et  al(15) e que não participaram da avaliação dos EPMC e da avaliação antropométrica no início do período de intervenção. Assim, 145 adolescentes obesos compuseram a amostra deste estudo. Para a avaliação dos EPMC alimentar e de AF foi aplicado o questionário stage of change (SOC), baseado no MT proposto por Sutton et al(10), traduzido para o contexto brasileiro por Cattai, Hintze e Nardo Junior(16), que seguiu rigorosamente a metodologia internacional para tradução e adaptação cultural, com uma amostra de adolescentes obesos. Esses autores concluíram que o instrumento é adequado para a população de adolescentes obesos, visto que apresentou boa confiabilidade e validade interna. As principais vantagens da utilização desse instrumento é que ele pode ser autoadministrado e contempla os EPMC, baseado em um conjunto de itens relacionados ao processo de perda de peso(10,16). O instrumento é composto por 38 afirmações distribuídas

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Luzia Jaeger Hintze et al

em quatro domínios: tamanho e quantidade das porções (9 afirmações); quantidade de gordura na dieta (11 afirmações); consumo de frutas e vegetais (9 afirmações); e prática de AF (9 afirmações). As respostas para cada afirmação variam em uma escala Likert, de 1 a 5, sendo 1 a pré-contemplação, 2 a contemplação, 3 a preparação, 4 a ação e 5 a manutenção. Para a obtenção dos EPMC referentes a cada um dos quatro domínios, foi feito o escore médio para cada um deles. Para fins de análise de associação, foi utilizada a seguinte classificação: 1 a 1,4 – pré-contemplação; 1,5 a 2,4 – contemplação; 2,5 a 3,4 – preparação; 3,5 a 4,4 – ação; 4,5 a 5 – manutenção. Além da aplicação do questionário, foram coletadas informações referentes ao gênero, idade e dados antropométricos. A aferição do peso foi realizada com balança eletrônica (Welmy) com capacidade para 300kg e precisão 0,1kg. A estatura foi mensurada com um estadiômetro acoplado à balança, com precisão de 0,1cm e capacidade para medir até 2m. Essas medidas foram utilizadas para calcular o IMC conforme a equação IMC=peso (kg)/estatura2 (m). As circunferências da cintura (CC) e quadril (CQ) foram mensuradas com uma fita métrica inextensível (WISO). O menor perímetro da região abdominal e a maior porção da região glútea foram utilizados como referência para medida da CC e CQ, respectivamente. Com essas duas medidas antropométricas foram feitos os cálculos da relação cintura/quadril (RCQ). As avaliações antropométricas seguiram os procedimentos previamente padronizados por Lohman, Roche e Martorell(17). As informações a respeito dos EPMC foram obtidas durante os encontros realizados para esclarecer os responsáveis pelos adolescentes quanto aos procedimentos adotados pela equipe multiprofissional durante o período de intervenção e as medidas antropométricas foram realizadas no primeiro dia do PMTO. Para fins de análise, os 145 adolescentes foram divididos em dois grupos a partir do valor mediano (percentil 50) do IMC da própria amostra. Assim, foi possível diferenciar os que apresentavam maior IMC dos demais. Em relação à faixa etária, os adolescentes também foram divididos em dois grupos: de dez a 12 anos e 13 a 18 anos. A divisão por gênero também foi utilizada no estudo. Essas estratificações foram feitas a fim de verificar se existe associação entre essas variáveis e os EPMC para os quatro domínios do questionário. Os dados foram tabulados e organizados em planilhas Excel 2007 para Windows, enquanto o tratamento estatístico foi realizado com auxílio do pacote estatístico Statistical

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Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0. Para avaliar a simetria da distribuição dos dados, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. A estatística descritiva empregada para caracterização da amostra envolveu as medidas de tendência central e dispersão (mediana e amplitude interquartil). O teste paramétrico t de Student para amostras independentes e o teste não paramétrico de Mann-Whitney foram utilizados para testar a hipótese nula (de que não havia diferença significativa entre os grupos para as variáveis antropométricas). As comparações entre a distribuição dos adolescentes quanto aos EPMC e os estratos de gênero, faixa etária e classificação do IMC foram realizadas por meio do teste do qui-quadrado de tendência. Todas as análises adotaram nível de significância de 5% (p<0,05). Os procedimentos utilizados no estudo seguiram as regulamentações exigidas na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos, sendo o projeto encaminhado, apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Maringá.

Resultados Dos 145 adolescentes que ingressaram no programa, 60 (41,4%) eram meninos. A mediana da idade foi de 13 anos para ambos os gêneros. Os meninos apresentaram os seguintes dados antropométricos expressos em mediana (amplitude interquartílica): IMC de 27,14 (7,71)kg/m², CC de 93,25 (15,18)cm, CQ de 108 (12,05)cm e RCQ de 0,86 (0,09), enquanto as meninas apresentaram IMC de 27,58 (8,60) kg/m², CC de 88 (12,5)cm, CQ de 109 (14,7) cm e RCQ de 0,80 (0,08). O teste t de Student para amostras independentes apontou diferença significativa entre os gêneros na variável CQ, enquanto o teste U de Mann-Whitney apontou diferenças para RCQ. Os adolescentes foram categorizados de acordo com o percentil 50 do IMC (27,32kg/m²), calculado na própria amostra de adolescentes obesos. Após aplicação do teste de normalidade, apenas as variáveis idade e RCQ apresentaramse como não paramétricas. Foram verificadas diferenças em todas as variáveis antropométricas, com exceção da RCQ. Os adolescentes com IMC>27,32kg/m² (n=72) apresentaram valores mais elevados do que os verificados nos adolescentes com IMC≤27,32kg/m² (n=73) para as variáveis peso (kg) 93,1 (14,4) versus 70,4 (17,8), altura (cm) 1,63 (0,12) versus 1,58 (0,11), CC (cm) 95,5 (11,5) versus 84,2 (12,8), CQ (cm) 114,5 (12,0) versus 103,0 (11,2) e idade (anos) 13 (3)

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Estágio de prontidão para mudança de comportamento de adolescentes interessados em ingressar no Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade

versus 12 (2). Todos os dados estão descritos em mediana (intervalo interquartil). Quando categorizados de acordo com a idade, foi verificado que os adolescentes de 13 a 18 anos (n=83) apresentaram valores significativamente maiores em todas as variáveis avaliadas quando comparados aos adolescentes de dez a 12 anos (n=62). Foram encontradas diferenças em peso (kg) 85,7 (19,8) versus 70,7 (21,5), altura (cm) 1,68 (0,10) versus 1,54 (0,10), IMC (kg/m²) 29,16 (7,36) versus 25,62 (7,11), CC (cm) 93,5 (13,3) versus 86,8 (14,2), CQ (cm) 111 (11) versus 103 (14) e RCQ 0,82 (0,08) versus 0,85 (0,08). Todos os dados estão expressos em mediana (intervalo interquartil). Nas Tabelas 1 a 4, estão apresentados os resultados referentes às associações entre os quatro domínios do questionário de avaliação dos EPMC alimentar e de AF e as variáveis gênero, classificação do IMC e faixa etária. Em relação à quantidade e tamanho das porções, foi verificada associação entre a classificação do IMC e os EPMC alimentares e de AF (Tabela 1). Na

Tabela 2, em que são apresentados os resultados da avaliação dos EPMC em relação à quantidade de gordura na dieta, não foram encontradas associações com as demais variáveis do estudo (classificação do IMC, faixa etária e gênero). Os adolescentes mais velhos apresentaram-se com maior frequência em estágios mais avançados em relação ao consumo de frutas e verduras (Tabela 3) e prática habitual de AF (Tabela 4), quando comparados aos adolescentes mais jovens.

Discussão Na comparação das variáveis antropométricas de meninos e meninas, não foram observadas diferenças na idade, altura, peso, IMC e CC; apenas nas variáveis CQ, para a qual as meninas apresentaram valores significativamente maiores do que os meninos, e RCQ, em que o inverso foi observado. Esses resultados estão de acordo com a literatura, a qual relata que meninos apresentam maior acúmulo de gordura

Tabela 1 - Associação entre gênero, classificação do índice de massa corpórea e faixa etária com o estágio de prontidão para mudança de comportamento relacionado ao tamanho e quantidade das porções

Gênero Masculino Feminino Classificação do IMC <27,32 ≥27,32 Faixa Etária 10 a 12 anos 13 a 18 anos Total

Pré-contemplação

Contemplação

Preparação

Ação

Manutenção

Valor p

2 1

14 27

28 38

16 18

0 1

0,587

2 1

28 13

29 37

13 21

0 1

2 1 3

18 23 41

32 34 66

9 25 34

1 0 1

0,004

0,182

IMC: índice de massa corpórea

Tabela 2 - Associação entre gênero, classificação do índice de massa corpórea e faixa etária com o estágio de prontidão para mudança de comportamento relacionado à quantidade de gordura na dieta

Gênero Masculino Feminino Classificação do IMC <27,32 ≥27,32 Faixa Etária 10 a 12 anos 13 a 18 anos Total

Pré-contemplação

Contemplação

Preparação

Ação

Manutenção

Valor p

3 6

13 18

22 34

20 25

2 2

0,550

4 5

20 11

26 30

21 24

1 3

6 3 9

14 17 31

19 37 56

21 24 45

1 3 4

0,218

0,629

IMC: índice de massa corpórea

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Luzia Jaeger Hintze et al

Tabela 3 - Associação entre gênero, classificação do índice de massa corpórea e faixa etária com o estágio de prontidão para mudança de comportamento relacionado ao consumo de frutas e vegetais

Gênero Masculino Feminino Classificação do IMC <27,32 ≥27,32 Faixa Etária 10 a 12 anos 13 a 18 anos Total

Pré-contemplação

Contemplação

Preparação

Ação

Manutenção

Valor p

3 0

21 20

23 47

13 8

0 0

0,834

0 3

28 23

36 34

8 13

0 0

0,625

2 1 3

25 26

32 38

3 18

0 0

0,014

51

70

21

0

IMC: índice de massa corpórea

Tabela 4 - Associação entre gênero, classificação do índice de massa corpórea e faixa etária com o estágio de prontidão para mudança de comportamento relacionado à prática de atividades físicas

Gênero Masculino Feminino Classificação do IMC <27,32 ≥27,32 Faixa Etária 10 a 12 anos 13 a 18 anos Total

Pré-contemplação

Contemplação

Preparação

Ação

Manutenção

Valor p

4 1

18 32

24 42

14 10

0 0

0,525

1 4

30 20

31 35

10 14

0 0

3 2 5

23 27 50

32 34 66

4 20 24

0 0 0

0,373

0,036

IMC: índice de massa corpórea

subcutânea na região do tronco em comparação às extremidades. Isso leva ao aumento do numerador (CC)(18,19), como consequência, os meninos apresentam valores mais altos de RCQ do que as meninas. Os adolescentes classificados na categoria acima do percentil 50 para o IMC apresentaram peso, altura, CC e CQ superiores aos classificados na categoria abaixo desse mesmo percentil. Esses resultados já eram esperados, tendo em vista o maior grau de excesso de peso desses adolescentes, o que influencia diretamente na sua massa corporal e quantidade de gordura em regiões localizadas. Além do mais, os adolescentes com maior grau de excesso de peso também eram significantemente mais velhos do que os adolescentes do outro grupo, o que reforça as diferenças encontradas para as demais variáveis antropométricas. Embora exista no presente estudo, a limitação de não avaliar a maturação sexual, os resultados da comparação entre as

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variáveis antropométricas de acordo com a faixa etária devem ter sido influenciados por essa variável. Essa possibilidade concorda com dados apresentados na literatura, que indica que adolescentes em estágios de maturação mais avançados apresentam valores superiores de peso, altura e variáveis antropométricas, quando comparados aos indivíduos de estágios menos avançados(19). Mudanças no estilo de vida são de grande importância no tratamento da obesidade. A adoção de hábitos saudáveis, como diminuição da ingestão de alimentos industrializados, ricos em açúcares e gordura, aumento do consumo de frutas, verduras e grãos, além de um estilo de vida mais ativo, são comportamentos que devem ser adotados para quem busca uma vida mais saudável(7,20). A associação entre o domínio “tamanho e quantidade das porções” e a classificação do IMC pode estar ligada ao fato de os adolescentes serem ingressantes em um PMTO e

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Estágio de prontidão para mudança de comportamento de adolescentes interessados em ingressar no Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade

já terem consciência da necessidade de reduzir o tamanho e a quantidade das porções que consomem. Os adolescentes com maior grau de excesso de peso pareceram estar mais conscientes de seu problema e, desse modo, se encaixaram com maior frequência nos estágios “preparação” e “ação”, do que os adolescentes classificados com menor grau de excesso de peso, demonstrando preocupação com a quantidade e o tamanho das porções que consomem. Não foi identificada nenhuma associação desse domínio com as variáveis, gênero ou faixa etária. Em estudo com pessoas que procuraram o serviço de atenção primária, nos Estados Unidos, Wee, Davis e Phillips(21) encontraram um percentual elevado de indivíduos com excesso de peso nos estágios “preparação”, “ação” e “manutenção” para a perda de peso. Os autores referiram que o conhecimento de que seu peso elevado representava um sério risco para a saúde foi um fator associado aos maiores escores dessas pessoas em relação aos estágios de mudança de comportamento. Desse modo, mais de 50% dos sujeitos com excesso de peso envolvidos naquele estudo foram classificados nos estágios “preparação” e “ação”, enquanto, entre aqueles que apresentaram um IMC abaixo de 25kg/m², menos de 30% estavam nesses mesmos estágios. O consumo de frutas e vegetais tem sido associado ao menor consumo de energia, menor ingestão de açúcares e gorduras(22), além de menores IMC e CC(23). Crianças e adolescentes geralmente não apresentam hábitos alimentares muito saudáveis devido, principalmente, à omissão do café da manhã, consumo de alimentos ricos em gordura e açúcar, além de baixo consumo de frutas e verduras e vegetais(24). Na presente pesquisa, os EPMC referentes ao consumo de frutas e verduras estiveram associados à idade dos participantes. Os adolescentes mais velhos apresentaram-se em estágios mais avançados no que diz respeito ao consumo de frutas e verduras. Pesquisas nacionais envolvendo adolescentes verificaram associação do consumo de frutas e verduras com o gênero (meninos consumiam mais frutas e verduras), mas não com a idade(11). No estudo de Toral et al (11), a maioria dos adolescentes da amostra encontrava-se no primeiro e último estágios (35 e 32% dos adolescentes estavam no estágio de pré-contemplação e manutenção, respectivamente, para o consumo de frutas e verduras). Além de uma alimentação adequada, sabe-se que a prática habitual de AF é um importante contribuinte, tanto para perda quanto para a manutenção da perda de peso(7), demonstrando ser um preditor de sucesso do tratamento da obesidade(25). Nesse sentido, é de grande importância que

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os adolescentes que pretendam emagrecer encontrem-se em EPMC mais avançados em relação à prática de AF. Em nosso trabalho, houve associação entre os EPMC da prática habitual de AF com a idade dos participantes. Os adolescentes mais velhos (13 a 17 anos) estavam em EPMC mais avançados em relação aos adolescentes mais novos (11 e 12 anos). Por outro lado, uma pesquisa conduzida por Kim(26), com adolescentes de idade entre 13 e 18 anos, verificou que aqueles com idade inferior (13-15 anos) apresentaram estágios de prontidão mais avançados em relação à prática habitual de AF, em relação aos adolescentes entre 16 e 18 anos. O mesmo foi verificado em por Bourdeaudhuij et al(27), em adolescentes mais velhos, que se mostraram em estágios menos avançados. Em um estudo nacional, verificou-se que os EPMC da prática habitual de AF são menos avançados com o avanço nas séries escolares, ou seja, os mais velhos encontravam-se em EPMC menos avançados em relação aos mais novos(28). Contudo, vale ressaltar que esses dados referem-se a crianças com peso normal, não sendo identificado qualquer estudo que tenha feito esse tipo de associação com adolescentes obesos. Essas discrepâncias provavelmente devem-se às diferenças entre as amostras estudadas. No presente estudo, a amostra foi composta por adolescentes que estavam interessados em perder peso, presumindo-se que esses, mesmo em idades mais avançadas, estivessem mais dispostos a mudanças nos hábitos que os auxiliassem no processo de emagrecimento, como a prática habitual de AF. O estudo possui algumas limitações. O diagnóstico dos EPMC não é o único ponto que compõe o MT, apesar de haver um foco nas pesquisas em avaliá-lo(29). Os fatores balanço decisional (saber trabalhar com os prós e contras da mudança de hábito), autoeficácia (ter confiança para modificar o comportamento, mesmo passando por dificuldades) e processos de mudança (experiências e comportamentos que, ao serem colocados em prática, auxiliam na passagem de um estágio para o outro) também são importantes e, em conjunto, compreendem todo o processo de mudança de um comportamento de risco(30). No entanto, em relação ao que foi possível verificar, na literatura não existem questionários validados para a língua portuguesa e para população de adolescentes obesos que avaliem essas variáveis. Ainda como limitação, vale citar que a amostra desse estudo foi selecionada por meio da divulgação do PMTO, de modo que todos que compareceram foram avaliados. No entanto, tal estratégia de seleção impossibilitou a randomização dos sujeitos avaliados. Com os resultados deste estudo, é possível considerar que há associação entre a classificação do IMC e os

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Luzia Jaeger Hintze et al

EPMC relacionados à quantidade e tamanho das porções. Adicionalmente, a faixa etária esteve associada aos EPMC relacionados ao consumo de frutas e vegetais e prática habitual de AF. No entanto, recomenda-se realizar estudos de delineamento experimental, a fim de verificar se o

EPMC alimentar e de AF, ao se iniciar uma intervenção, influenciam os resultados obtidos no período de tratamento. Além disto, sugere-se a inclusão da avaliação de variáveis comportamentais, tais como o consumo alimentar e o nível de AF.

Referências bibliográficas 1. Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. Income-specific trends in obesity in Brazil: 1975-2003. Am J Public Health 2007;97:1808-12. 2. World Health Organization Europe. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Copenhagen: WHO; 2007. 3. Wang Y, Monteiro C, Popkin BM. Trends of obesity and underweight in older children and adolescents in the United States, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7. 4. Waller K, Kaprio J, Kujala UM. Associations between long-term physical activity, waist circumference and weight gain: a 30-year longitudinal twin study. Int J Obes (Lond) 2008;32:353-61. 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of obesity: a national clinical guideline. Edinburgh: SIGH; 2010. 6. DH/HID/Obesity-Healthy Schools Programme. Obesity guidance for healthy schools co-ordinators and their partners. Waterloo Road: National Healthy Schools Programme; 2007. 7. Lau DC, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E et al. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children [summary]. CMAJ 2007;176 (Suppl 8):S1-13. 8. Garaulet M, Pérez de Heredia F. Behavioural therapy in the treatment of obesity (I): new directions for clinical practice. Nutr Hosp 2009;24:629-39. 9. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change in smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5. 10. Sutton K, Logue E, Jarjoura D, Baughman K, Smucker W, Capers C. Assessing dietary and exercise stage of change to optimize weight loss interventions. Obes Res 2003;11:641-52. 11. Toral N, Slater B, Cintra IP, Fisberg M. Adolescent eating behavior regarding fruit and vegetable intakes. Rev Nutr 2006;19:331-40. 12. Dumith SC, Domingues MR, Gigante DP. Stages of change toward physical activity: a review of literature. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2008;10:301-7. 13. Maddison R, Prapavessis H. Exercise behavior among New Zealand adolescents: a test of the transtheoretical model. Pediatric Exercise Science 2006;18:351-63. 14. Assis MA, Nahas MV. Motivational aspects in programs of nutritional behavior changes. Rev Nutr 1999;12:33-41. 15. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3. 16. Cattai GB, Hintze LJ, Nardo Junior N. Internal validation of the stage of change

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):237-43.

questionnaire for alimentary and physical activity behaviors. Rev Paul Pediatr 2010;28:194-9. 17. Lohman TG, Roche AF, Martorell R, editors. Anthropometric standardization reference manual.Champaign: Human Kinetics; 1988. 18. Mariath AB, Grillo LP, Silva RO, Schmitz P, Campos IC, Medina JR et al. Obesity and risk factors for the development of chronic non-transmissible diseases among consumers in a foodservice unit. Cad Saude Publica 2007;23:897-905. 19. Malina RM, Bouchard C, Bar-or O, editors. Crescimento, maturação e atividade física. 2 ed. São Paulo: Phorte; 2009. 20. Melanson KJ, Angelopoulos TJ, Nguyen VT, Martini M, Zukley L, Lowndes J et al. Consumption of whole-grain cereals during weight loss: effects on dietary quality, dietary fiber, magnesium, vitamin B-6, and obesity. J Am Diet Assoc 2006;106:1380-8. 21. Wee CC, Davis RB, Phillips RS. Stage of readiness to control weight and adopt weight control behaviors in primary care. J Gen Intern Med 2005;20:410-5. 22. Epstein LH, Gordy CC, Raynor HA, Beddome M, Kilanowski CK, Paluch R. Increasing fruit and vegetable intake and decreasing fat and sugar intake in families at risk for childhood obesity. Obes Res 2001;9:171-8. 23. McNaughton SA, Mishra GD, Stephen AM, Wadsworth ME. Dietary patterns throughout adult life are associated with body mass index, waist circumference, blood pressure, and red cell folate. J Nutr 2007;137:99-105. 24. Andrade SC, Barros MB,Carandina L,Goldbaum M,Cesar CL,Fisberg RM. Dietary quality index and associated factors among adolescents of the state of Sao Paulo, Brazil. J Pediatr 2010;156:456-60. 25. Reinehr T, Brylak K, Alexy U, Kersting M, Andler W. Predictors to success in outpatient training in obese children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:1087-92. 26. Kim YH. Korean adolescents’ exercise behavior and its relationship with psychological variables based on stages of change model. J Adolesc Health 2004;34:523-30. 27. Bourdeaudhuij I, Philippaerts R, Crombez G, Matton L, Wijndaele K, Balduck A et al. Stages of change for physical activity in a community sample of adolescents. Health Educ Res 2005;20:357-66. 28. Souza GS, Duarte MF. Behavior change stages related to physical activity in adolescents. Rev Bras Med Esporte 2005;11:104-8. 29. Armitage CJ. Is there utility in the transtheoretical model? Br J Health Psychol 2009;14:195-210. 30. Di Noia J, Contento IR, Prochaska JO. Computer-mediated intervention tailored on transtheoretical model stages and processes of change increases fruit and vegetable consumption among urban African-American adolescents. Am J Health Promot 2008;22:336-41.

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Artigo Original

Comparação das pressões respiratórias máximas entre escolares das redes pública e privada Comparison of maximal respiratory pressures between schoolchildren from public and private schools Gabriela Suéllen S. Chaves1, Tânia Fernandes Campos2, Raíssa de Oliveira Borja3, Diana Amélia de Freitas4, Raquel Emanuele F. Mendes4, Verônica Franco Parreira5, Karla Morganna P. P. de Mendonça6

RESUMO

Objetivo: Comparar os valores obtidos das pressões inspiratórias máximas (PImáx) e pressões expiratórias máximas (PEmáx) entre estudantes das redes pública e privada de ensino. Métodos: Estudo observacional do tipo descritivo transversal. Foram avaliadas 144 crianças nas duas redes de ensino. As pressões respiratórias máximas foram mensuradas com o MVD300 (Globalmed®). Aplicou-se o teste t de Student não pareado para comparar as médias das variáveis estudadas e o teste do qui-quadrado para comparar a frequência de crianças que realizavam ou não atividade física. Resultados: Os alunos das escolas privadas e públicas apresentaram, respectivamente, média de PImáx 77,0±21,5 e 65,7±18,7cmH 2O (p=0,002) e PEmáx 90,1±22,5 e 79,4±19,0cmH2O (p=0,005). Os meninos, das escolas privadas e públicas, apresentaram médias de PImáx 85,0±20,8 e 74,4±17,1cmH 2O (p=0,051) e PEmáx 98,5±2,5 e 89,2±16,3cmH2O (p=0,103), respectivamente. As meninas, das escolas privadas e públicas, apresentaram médias de PImáx 70,0±19,8 e 60,2±17,8cmH2O (p=0,027) e PEmáx 82,6±20,0 e 73,2±18,1cmH2O (p=0,035), respectivamente. Aproximadamente 40% dos alunos da rede pública e 95% dos alunos da rede privada realizavam atividade física. As crianças que realizavam ou não atividade física apresentaram Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil 1 Fisioterapeuta pela UFRN, Natal, RN, Brasil 2 Doutora em Psicobiologia pela UFRN; Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFRN, Natal, RN, Brasil 3 Mestre em Fisioterapia pela UFRN; Fisioterapeuta do Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos, Natal, RN, Brasil 4 Mestranda em Fisioterapia pela UFRN, Natal, RN, Brasil 5 Doutora em Fisioterapia e Reabilitação pela Université Catholique de Louvain, Bélgica; Professora Associada do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil 6 Doutora em Ciências da Saúde pela UFRN; Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFRN, Natal, RN, Brasil

PImáx 76,0±20,7 e 63,2±20,0cmH2O (p=0,002) e PEmáx 89±21,6 e 77,4±20,5cmH2O (p=0,006), respectivamente. Conclusões: A força muscular respiratória dos alunos da rede privada foi significativamente superior à dos alunos da rede pública, especialmente entre as meninas. Possivelmente, essa diferença esteja relacionada à prática de atividade física, mais frequentemente observada nas escolas privadas. Palavras-chave: instituições acadêmicas; atividade motora; força muscular. ABSTRACT

Objective: To compare the values of maximal inspiratory pressures (MIP) and maximal expiratory pressures (MEP) between students from public and private schools. Methods: Observational cross-sectional study of 144 children from public and private schools. Maximal respiratory pressures were measured with an MVD300 (Globalmed®). Student’s t-test was applied to compare average pressures and chi-square test was used to compare the frequency of children who performed or not physical activity. Results: Students from private and public schools showed a mean MIP of 77.0±21.5 and 65.7±18.7cmH2O (p=0.002) and MEP of 90.1±22.5 and 79.4±19.0cmH2O (p=0.005), Endereço para correspondência: Karla Morganna P. P. de Mendonça Avenida Senador Salgado Filho, 3.000 – Lagoa Nova CEP 59072-970 – Natal/RN Email: kmorganna@ufrnet.br Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 12/7/2011 Aprovado em: 22/11/2011

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respectively. Boys from private and public schools showed a mean MIP of 85.0±20.8 and 74.4±17.1cmH2O (p=0.051) and MEP of 98.5±22.5 and 89.2±16.3cmH2O (p=0.103), respectively. Girls from private and public schools showed a mean MIP of 70.0±19.8 and 60.2±17.8cmH2O (p=0.027) and MEP of 82.6±20.0 and 73.2±18.1cmH2O (p=0.035), respectively. Approximately 40% of public school students performed physical activity, in private schools, this percentage was 95%. Children who performed or not physical activity showed a mean MIP of 76.0±20.7 and 63.2±20.0cmH2O (p=0.002) and MEP of 89.0±21.6 and 77.4±20.5cmH2O (p=0.006), respectively. Conclusions: Respiratory muscle strength of students from private schools was significantly higher than that of students from public schools, especially among girls, and possibly related to the practice of physical activity, more frequent in private schools.

como doenças neuromusculares, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças metabólicas, sepse e desnutrição (2). Disfunções nesses músculos podem causar hiperventilação, diminuição na tolerância ao exercício físico, com insuficiência respiratória(1). A força muscular respiratória pode sofrer influência de fatores como idade, sexo, peso, altura, nível de atividade física e etnia(1,9). Estudos realizados com o objetivo de fornecer valores de normalidade para as PRM de crianças mostraram, além da existência de diferença destas medidas entre os sexos, correlação das PRM com peso(5,10), idade(5,10-14) e altura(10-12). Supondo que exista a possibilidade de diferença nas características antropométricas, já consagradas na literatura como preditores de força muscular respiratória, de crianças matriculadas em escolas públicas e privadas, o propósito do presente estudo foi comparar as PRM de crianças escolares saudáveis provenientes das redes pública e privada de ensino.

Key-words: schools; motor activity; muscle strength.

Introdução A avaliação da força muscular respiratória é de grande importância clínica(1), pois ela é útil para detectar a presença de fraqueza muscular, além de quantificar sua gravidade(2). Pode-se realizar tal avaliação por meio da mensuração das pressões respiratórias máximas (PRM). Esta tem sido considerada, desde as décadas de 1960 e 1970, como um método simples, prático e preciso na avaliação da força dos músculos respiratórios, tanto em indivíduos sadios quanto em pacientes com disfunções respiratória ou neurológica(3). Os valores da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx) dependem da força dos músculos respiratórios e variam em função do volume pulmonar em que são realizadas as medidas e do valor correspondente da pressão de retração elástica do sistema respiratório(4). Além disso, consiste em um teste volitivo, bem tolerado e que exige a colaboração plena do indivíduo(5-7). Os músculos respiratórios, assim como todos os músculos esqueléticos, melhoram sua função em resposta ao treinamento. Porém, diferentemente dos músculos periféricos, eles se contraem repetidas vezes em um curto intervalo de tempo, sem permitir descanso. Isso pode causar um desgaste nessa musculatura, levando a uma sobrecarga do aparelho respiratório(8). A fraqueza muscular respiratória está presente em muitos indivíduos, podendo advir de diversas condições,

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Método Estudo observacional do tipo descritivo transversal. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Todas as crianças participantes da pesquisa e seus responsáveis receberam explicações sobre os objetivos, a importância e os procedimentos necessários para a realização do estudo. Os dados foram coletados após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) pelos pais. Para participar deste estudo, foram elegíveis crianças de ambos os sexos, com faixa etária compreendida entre sete e 11 anos, matriculadas no ensino fundamental em escolas públicas da rede estadual ou privada de ensino do município de Natal, Rio Grande do Norte. Para o cálculo, foi considerado um grau de confiança de 95%, para o qual o valor z é igual a 1,96. Os valores do desvio padrão e a estimativa de erro utilizados foram os encontrados por Wilson et al(5). A estimativa de erro foi calculada através da diferença entre as médias das PImáx entre os grupos de meninos e meninas. O cálculo foi realizado por sexo, resultando em 14 meninos e 12 meninas para cada faixa etária, totalizando uma amostra mínima de 130 crianças. As crianças não podiam apresentar diagnóstico de doença pulmonar crônica, cardiovascular ou neuromuscular(15); história de traumatismo recente de vias aéreas superiores,

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tórax ou abdome(16); febre (três semanas)(6,16) e gripe e/ou resfriado na semana anterior ao procedimento(16); história de tabagismo(6,16); evidente deformidade torácica(16); problema agudo do ouvido médio(15); hérnia abdominal(16); glaucoma ou deslocamento de retina(16); comprometimento neurológico e/ou cognitivo(15,16); uso de medicações como glicocorticoides inalatórios ou sistêmicos, mineralocorticoides, estimulantes do sistema nervoso central, barbitúricos ou relaxantes musculares(15); percentil fora do intervalo 5 a 85 no gráfico do índice de massa corpórea (IMC) para idade e sexo(17). Os limites de idade foram estipulados conforme o artigo 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente(18), o qual considera criança até 12 anos incompletos. Já a idade mínima foi determinada de acordo com a capacidade de compreensão e realização correta das manobras(5). Foram excluídas da amostra as crianças que não conseguiram realizar os procedimentos necessários, as que desistiram de participar da pesquisa durante a avaliação, as que apresentaram alguma doença aguda do trato respiratório durante o período de coleta ou faltaram à aula durante todo o período de avaliação na sua escola. Inicialmente, foi realizado contato com a 1ª Diretoria Regional de Educação para obter anuência e listagem de todas as escolas de ensino fundamental da rede pública estadual do município de Natal, Rio Grande do Norte. Posteriormente, foi solicitada ao Departamento de Estatística da Secretaria Estadual de Educação do Rio Grande do Norte uma listagem com informações referentes à quantidade de alunos, divididos por sexo e idade, de cada escola pública e privada que contasse com turmas do ensino fundamental. Dentre as 104 e 163 escolas identificadas na rede pública estadual e privada, respectivamente, foram sorteadas 27 escolas que correspondem a 10% do total, sendo esse sorteio proporcional ao número de escolas de cada rede de ensino. Também foi considerado, para a obtenção da amostra final do estudo, o número de alunos matriculados no ensino fundamental das escolas públicas (41%) e privadas (59%). Após o sorteio, foram solicitadas aos diretores das escolas sorteadas suas anuências. Para suprir as possíveis perdas na obtenção da amostra, em cada escola foram sorteados 50 alunos, sendo cinco meninas e cinco meninos para cada idade estudada. Por meio de um contato prévio com os alunos sorteados, foi entregue um envelope destinado aos pais e/ou responsáveis, contendo uma carta de apresentação do estudo, explicando o que eram os documentos que estavam recebendo e como

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deveriam proceder; o TCLE para os pais, contendo as explicações sobre os objetivos, a importância e os procedimentos do estudo; e um questionário que deveria ser respondido pelo responsável, no qual haviam perguntas sobre o estado de saúde geral da criança, assim como algumas recomendações para o dia da avaliação. O segundo contato com as crianças sorteadas ocorreu em data previamente marcada, momento em que as crianças devolveram o TCLE assinado por seu responsável, bem como o questionário de saúde geral da criança respondido. O desejo da criança em participar do estudo foi respeitado. Foi utilizada uma ficha de avaliação padronizada para coletar dados pessoais, antropométricos, prática de atividade física, sinais vitais, PImáx, PEmáx e informações obtidas da avaliação respiratória. Para avaliar o peso corporal, foi utilizada uma balança digital (Personal Scale – QIE 2003B, China). A altura foi mensurada com uma fita métrica de 150cm, fixada na parede a 50cm do chão. A fórmula de peso/altura2 foi aplicada para calcular o índice de massa corpórea (IMC) e o valor foi plotado em um gráfico específico para idade e sexo a fim de obter-se o valor percentil. Este indica a posição relativa da criança em relação a outras crianças do mesmo sexo e idade, estando a criança eutrófica com um percentil entre 5 e 85(17). Para aferir as PRM foi utilizado o manovacuômetro digital MVD300 (Globalmed®, Brasil) calibrado de -300 a +300cmH2O, com precisão de 1cmH2O. A interface utilizada foi um bocal achatado de plástico rígido (Globalmed®, Brasil) com orifício de 2mm de diâmetro na parte superior para dissipar pressões adicionais causadas pela contração dos músculos faciais(19). Com o intuito de evitar escape de ar, foi utilizado um clipe nasal. A avaliação foi realizada com o manovacuômetro conectado a um netbook (Acer, sistema operacional Windows®7 Starter, processador Intel® Celeron®), por meio do software de aquisição de dados do equipamento, a criança recebeu feedback visual e auditivo. As medições das PImáx e PEmáx foram realizadas por dois avaliadores treinados, de acordo com o método proposto por Souza(16). Inicialmente, a criança sorteou qual a pressão respiratória máxima seria avaliada em primeiro lugar. Para medir a PImáx, foi dado o comando para respirar normalmente (volume corrente) durante três ciclos respiratórios, em seguida o avaliado realizava expiração máxima (até aproximadamente o volume residual – VR). A criança indicava o final da expiração por um gesto previamente combinado. Nesse momento, o avaliador ocluía o orifício que conectava o sistema com

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o ar ambiente e solicitava que fosse feita uma inspiração máxima (até aproximadamente a capacidade pulmonar total – CPT). Para a PEmáx foi solicitado que o avaliado realizasse uma inspiração máxima e, após a sinalização combinada, realizasse uma expiração máxima(19) e, durante essa medição, foi realizado, pelo avaliador, uma sustentação manual nas bochechas da criança para assegurar uma menor perda de pressão devido à complacência da cavidade oral (20). As manobras foram demonstradas e explicadas verbalmente. Por ser um teste dependente de esforço, o avaliador forneceu encorajamento verbal durante a mensuração. Foi dado um minuto de descanso entre cada manobra e cinco minutos entre a medição das PImáx e PEmáx. Durante todo o teste, o aluno permaneceu sentado confortavelmente. Foram realizadas no máximo nove manobras para PImáx e PEmáx, como sugerido por Domènech-Clar et al(10). Destas, foram obtidas pelo menos três manobras aceitáveis (sem vazamento e com duração de pelo menos dois segundos) e, entre as aceitáveis, foi necessário ter pelo menos duas manobras reprodutíveis (com valores que não diferissem entre si por mais de 10% do valor mais elevado), das quais foi utilizada a maior destas(19). No entanto, se a maior medida fosse a última, realizava-se outra mensuração. Durante as medições das PRM, a pressão arterial (PA), a frequência cardíaca e a saturação periférica de oxigênio foram verificadas em quatro momentos (antes e após as PImáx e PEmáx), com o propósito de monitorar a criança avaliada para interrupção da avaliação na presença de intercorrências. Os instrumentos utilizados foram um esfigmomanômetro digital Visomat® Handy IV (Uebe Medical GmbH, Alemanha) e um oxímetro de pulso Onyx® II 9550 (Nonin Medical, Plymouth - MN, EUA). Os dados da amostra foram analisados através do Statistical Package for the Social Science (SPSS) 17.0, atribuindo-se o nível de significância de 5%. A estatística descritiva foi realizada através de médias e desvios padrão.

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a normalidade dos dados, sendo encontrada distribuição normal para as variáveis peso, altura, IMC, percentil e para as PRM. O teste t de Student não pareado foi empregado para verificar diferença quanto às variáveis citadas entre as crianças matriculadas nas redes de ensino pública e privada e para verificar diferença da PRM de acordo com o sexo. Para comparar a frequência de crianças que realizavam ou não atividade física nas redes pública e privada, foi utilizado o teste do qui-quadrado.

Resultados Foram incluídas no estudo 157 crianças, matriculadas nas escolas da rede pública e privada, das quais quatro foram excluídas por se recusarem a participar, cinco por não compreenderem o comando solicitado, três por não terem conseguido realizar manobras aceitáveis e reprodutíveis dentro do número máximo de medidas estabelecido no estudo e uma por ter apresentado febre na semana da avaliação. Portanto, a amostra final foi composta por 144 crianças: 52 pertenciam à rede pública de ensino, sendo 32 meninas e 20 meninos (com idade média de 8,8±1,4 e 9,0±1,3 anos, respectivamente) e 92 da rede privada, sendo 49 meninas e 43 meninos (com média de idade de 8,7±1,1 e 8,9±1,1 anos, respectivamente). A Tabela 1 apresenta a caracterização da amostra. Em média, foram necessários cinco esforços máximos para obter medidas aceitáveis e reprodutíveis para as PImáx e PEmáx das crianças avaliadas em ambas as redes escolares. Quanto à prática de atividade física, aproximadamente 40% das crianças matriculadas na rede pública realizavam alguma atividade física, enquanto, na rede privada, 95% das crianças praticavam atividade física, e destas, aproximadamente 67% praticavam suas atividades regularmente, no mínimo, duas vezes por semana. Na Tabela 2, é possível observar as médias das PRM, de acordo com a realização ou não da prática de

Tabela 1 - Caracterização da amostra: peso, altura, IMC e percentil do índice de massa corpórea, de acordo com sexo e idade para as crianças avaliadas de cada rede de ensino

Peso (kg) Altura (cm) IMC (kg/m²) Percentil do IMC

Feminino Rede pública Rede privada (n=32) (n=49) 30,2±7,3 29,6±5,7 1,35±0,1 1,34±0,09 16,2±1,6 16,2±1,5 43,6±24,2 44,3±23,6

Valor p 0,660 0,711 0,985 0,889

Masculino Rede pública Rede privada (n=20) (n=43) 29,8±5,2 31,0±4,3 1,35±0,1 1,35±0,07 16,3±1,6 16,7±1,3 45,6±30,5 54,5±24,9

Valor p 0,332 0,710 0,267 0,222

IMC: índice de massa corpórea

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atividade física, de todos os estudantes avaliados em ambas as redes de ensino. As médias das PRM das crianças matriculadas nas escolas públicas e privadas estão apresentadas na Tabela 3. Na Tabela 4, é possível analisar comparativamente a força muscular respiratória entre os gêneros das crianças matriculadas nas duas redes de ensino.

ou de depleção, concluindo que valores inferiores de PRM não estão significativamente relacionados ao estado nutricional e sim à heterogeneidade da população estudada(7). De acordo com Panizzi et al(21), o índice antropométrico (IMC) influencia nos níveis das PRM. Esses autores avaliaram 195 adultos jovens divididos em três grupos de acordo com o IMC, abaixo do nível desejável, no nível desejável e acima do desejável. Concluíram que as PRM, nos homens, apresentaramse mais elevadas no grupo de indivíduos com IMC desejável. Ao avaliarem as mulheres, observaram que a PImáx foi mais elevada no grupo com IMC desejável, no entanto, comportamento diferente foi identificado ao analisar a PEmáx, uma vez que estas pressões foram mais elevadas no grupo que apresentou IMC abaixo do desejável(21). Estudo realizado anteriormente com crianças e adolescentes brasileiros apontou que a prevalência de déficit ponderal e estatural foi baixa(22). Os autores afirmaram que a assistência à saúde pode contribuir para contrabalançar esse processo. Dessa forma, se por um lado, os indicadores socioeconômicos apontam para uma situação desfavorável, os indicadores de saúde e de acesso a serviços de assistência à saúde andam no sentido inverso a essa tendência, podendo repercutir positivamente no perfil nutricional das crianças avaliadas(22). Entretanto, em estudo envolvendo populações latino-americanas e alguns estados e regiões brasileiras de baixo nível socioeconômico, foram encontradas altas prevalências de déficit de estatura para idade e, simultaneamente, prevalências inexpressivas de déficits de peso para estatura(23). No presente estudo, os aspectos metodológicos asseguraram que o IMC das crianças avaliadas, classificado com o percentil de acordo com o National Center for Health Statistics(17), estivesse dentro dos limites de normalidade. A diferença observada nas PRM foi fortemente significativa ao comparar os escolares que praticavam atividade física, fossem eles oriundos de escolas públicas ou privadas, meninos ou meninas, independente da frequência com que foi realizada essa prática. Esse resultado sugere uma explicação para o fato de as PRM dos alunos da rede privada serem significativamente

Discussão A homogeneidade observada nas características antropométricas dos grupos estudados é sugestiva de que as diferenças observadas na força muscular respiratória dos escolares, nas duas redes de ensino, não podem ser atribuídas ao estado nutricional e/ou desenvolvimento ponderal e estrutural das crianças avaliadas. Porém, para melhor investigação seria necessária a realização de uma avaliação nutricional(7). Estudo anterior desenvolvido por Ziegler et al(7)avaliou as PRM de 39 indivíduos com fibrose cística e indicou que a força muscular respiratória não difere se o paciente apresenta estado nutricional normal Tabela 2 - Comparação das médias das pressões respiratórias máximas das crianças avaliadas, de acordo com a realização ou não da prática de atividade física

PImáx (cmH2O) PEmáx (cmH2O)

Prática de atividade física Não(n=35) Sim (n=109) 63,2±20 76±20,7 77,4±20,5 89±21,6

Valor p 0,002 0,006

PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima

Tabela 3 - Comparação das médias das pressões respiratórias máximas entre escolares das redes pública e privada de ensino

PImáx (cmH2O)

Rede pública (n=52) 65,7±18,7

Rede privada (n=92) 77,0±21,5

Valor p 0,002

PEmáx (cmH2O)

79,4±19,0

90,1±22,5

0,005

PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima

Tabela 4 - Comparação das médias das pressões respiratórias máximas entre as crianças, de acordo com o gênero, matriculadas nas escolas da rede pública e privada de ensino

PImáx (cmH2O) PEmáx (cmH2O)

Feminino Rede pública Rede privada (n=32) (n=49) 60,2±17,8 70±19,8 73,2±18,1 82,6±20

Valor p 0,027 0,035

Masculino Rede pública Rede privada (n=20) (n=43) 74,4±17,1 85±20,8 89,2±16,3 98,5±22,5

Valor p 0,051 0,103

Pimáx: pressão inspiratória máxima; Pemáx: pressão expiratória máxima

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superior às observadas nos alunos da rede pública, uma vez que a maioria das crianças que praticava algum tipo de atividade física pertencia à rede privada de ensino. Ao avaliarem as PRM em adultos saudáveis, Simões et al(1) verificaram que a amostra estudada não alcançou os valores preditos para a faixa etária avaliada. Segundo estes autores, as PRM obtidas subestimaram os valores preditos como normais porque a amostra foi composta apenas por indivíduos sedentários. Diferentemente, ao avaliarem as PRM de crianças e adolescentes, Szeinberg et al(13) incluíram indivíduos que realizavam balé. No entanto, ao compararem a força muscular respiratória entre aqueles que praticavam ou não tal modalidade esportiva, não observaram diferenças significativas nas PRM obtidas. É importante ressaltar que recentemente Toigo(24) afirmou que a realização de atividade física regular na vida adulta muitas vezes é reflexo dos hábitos de vida ativa que foram adquiridos na infância. Diante disso, é importante reforçar que a atividade física deve ser prioritária na infância e na adolescência e que os princípios de respostas fisiológicas ao exercício são os mesmos para crianças, adolescentes e adultos, embora existam algumas particularidades(25). Em estudo realizado com uma amostra de crianças asmáticas, Silva et al(26) sugeriram que um programa de treinamento físico com menor frequência e maior duração de cada sessão propicia melhora do condicionamento físico e aumento de força muscular, além de facilitar a participação destas crianças em atividades físicas. Maiores PImáx e PEmáx foram observadas nas meninas da rede privada de ensino quando comparadas às meninas matriculadas nas escolas da rede pública. No

entanto, apesar de os maiores valores observados nas PRM nas crianças de sexo masculino, a força muscular respiratória parece não ter sido influenciada por aspectos relacionados à escola. Diversos autores concordam que, na idade escolar, a diferença nos níveis de atividade física entre os sexos pode ser de 15 a 25% superior no sexo masculino(27-30), uma vez que nessa idade os meninos são mais ativos fisicamente que as meninas, independentemente da prática regular de atividade física. Alguns aspectos podem ser considerados como limitações para este estudo, tais como a ausência da aplicação de um questionário socioeconômico e, especialmente, a utilização de um instrumento capaz de avaliar o nível de prática física das crianças avaliadas, uma vez que esta variável pode ter sido preditora de força muscular respiratória. Estudos futuros com utilização de regressão multivariável poderão investigar se o nível de atividade física e a condição socioeconômica podem ser fatores preditores significantes de força muscular respiratória em crianças. Em conclusão, os resultados deste estudo sugerem que meninas matriculadas em escolas pertencentes à rede privada de ensino apresentam maior força muscular respiratória que as alunas de escolas públicas. Esse fato parece estar associado à prevalência da prática de atividade física observada nas crianças avaliadas nas escolas privadas. No entanto, as PRM dos meninos parecem não ter sido influenciadas por tais fatores. É possível que esse achado decorra do maior nível de atividade física basal observado nos meninos, independentemente do estímulo recebido na escola.

Referências bibliográficas 1. Simões RP, Deus AP, Auad MA, Dionísio J, Mazzonetto M, Borghi-Silva A. Maximal respiratory pressure in healthy 20 to 89 year-old sedentary individuals of central São Paulo State. Rev Bras Fisioter 2010;14:60-7. 2. Syabbalo N. Assessment of respiratory muscle function and strength. Postgrad Med J 1998;74:208-15. 3. Costa D, Sampaio LM, Lorenzzo VA, Jamami M, Damaso AR. Evaluation of respiratory muscle strength and thoracic and abdominal amplitudes after a functional reeducation of breathing program for obese individuals. Rev Lat Am Enfermagem 2003;11:156-60. 4. Parreira VF, França DC, Zampa CC, Fonseca MM, Tomich GM, Britto RR. Maximal respiratory pressures: actual and predicted values in healthy subjects. Rev Bras Fisioter 2007;11:361-8. 5. Wilson SH, Cooke NT, Edwards RH, Spiro SG. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children. Thorax 1984;39:535-8. 6. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-27.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):244-50.

7. Ziegler B, Lukrafka JL, Oliveira Abraão CL, Rovedder PM, Dalcin PT. Relationship between nutritional status and maximum inspiratory and expiratory pressures in cystic fibrosis. Respir Care 2008;53:442-9. 8. Reid WD, Dechman G. Considerations when testing and training the respiratory muscles. Phys Ther 1995;75:971-82. 9. Evans JA, Whitelaw WA. The assessment of maximal respiratory mouth pressures in adults. Respir Care 2009;54:1348-59. 10. Domènech-Clar R, López-Andreu JA, Compte-Torrero L, De Diego-Damiá A, Macián-Gisbert V, Perpiñá-Tordera M et al. Maximal static respiratory pressures in children and adolescents. Pediatr Pulmonol 2003;35:126-32. 11. Gaultier C, Zinman R. Maximal static pressures in healthy children. Respir Physiol 1983;51:45-61. 12. Wagener JS, Hibbert ME, Landau LI. Maximal respiratory pressures in children. Am Rev Respir Dis 1984;129:873-5. 13. Szeinberg A, Marcotte JE, Roizin H, Mindorff C, England S, Tabachnik et al. Normal values of maximal inspiratory and expiratory pressures with a portable apparatus in children, adolescents, and young adults. Pediatr Pulmonol 1987;3:255-8.

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14. Tomalak W, Pogorzelski A, Prusak J. Normal values for maximal static inspiratory and expiratory pressures in healthy children. Pediatr Pulmonol 2002;34:42-6. 15. Harik-Khan RI, Wise RA, Fozard JL. Determinants of maximal inspiratory pressure. The Baltimore longitudinal study of aging. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1459-64. 16. Souza RB. Pressões respiratórias estáticas máximas. J Pneumol 2002;28 (Suppl 3):S155-65. 17. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Mei Z et al. 2000 CDC growth charts for the United States: methods and development. Vital Health Stat 2002;11:1-190. 18. Brasil. Presidência da República. Casa Civil ‑ Subchefia para assuntos jurídicos. Lei nº 8.069, de 13 de Julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Brasília (DF): Casa Civil; 1990. 19. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969;99:696-702. 20. Clanton TL, Diaz PT. Clinical assessment of the respiratory muscles. Phys Ther 1995;75:983-95. 21. Panizzi EA, Hartmann P, Scolaro SA, Pamplona CM, Kerkoski E. Pressões respiratórias máximas nas diferentes categorias de índice de massa corporal: uma análise descritiva. Proceedings of the VIII Encontro Latino-Americano de Iniciação Científica e IV Encontro Latino-Americano de Pós-Graduação; 2004; Oct 20-22; São José dos Campos, SP, Brazil. p. 440-3. 22. Veiga GV, Burlandy L. Socioeconomic and demographic indicators and

250

nutritional status of children in a rural land settlement in Rio de Janeiro. Cad Saude Publica 2001;17:1465-72. 23. Post CL, Victora CG, Barros AJ. Understanding the low prevalence of weightfor-height deficit in lower-income Brazilian children: correlations among anthropometric values. Cad Saude Publica 2000;16:73-82. 24. Toigo AM. Níveis de atividade física na educação física escolar e durante o tempo livre em crianças e adolescentes. Revista Mackenzie de Educação Física e Esporte 2007;6:45-56. 25. Lazzoli JK, Nóbrega AC, Carvalho T, Oliveira MA, Teixeira JA, Leitão MB et al. Atividade física e saúde na infância e adolescência. Rev Bras Med Esporte 1998;4:1-3 26. Silva CS, Torres LA, Rahal A, Filho JT, Vianna EO. Evaluation of a four-month programof physical training designed for asthmatic children. J Bras Pneumol 2005;31:279-85. 27. Farias ES, Salvador MR. Anthropometric, body composition and physical activity of students. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2005;7:21-9. 28. Jenovesi JF, Bracco MM, Colugnati FA, Taddei JA. Evaluation in the physical activity level of schoolchildren observed during 1 year. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2004;12:19-24. 29. Silva RC, Malina RM. Level of physical activity in adolescents from Niterói, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica 2000;16:1091-7. 30. Silva DA, Lima JO, Silva RJ, Prado RL. Physical activity level and sedentary behavior among students. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2009;11:299-306.

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Artigo Original

Influência da posição prona na oxigenação, frequência respiratória e na força muscular nos recém-nascidos pré-termo em desmame da ventilação mecânica Influence of prone position on oxigenation, respiratory rate and muscle strength in preterm infants being weaned from mechanical ventilation Rita de Cássia Malagoli1, Fabiana Fagundes A. Santos2, Eduardo Araújo Oliveira3, Maria Cândida F. Bouzada4

RESUMO

Objetivo: Verificar a influência do posicionamento do recém-nascido prematuro sobre a força da musculatura respiratória, oxigenação e frequência respiratória. Métodos: Estudo transversal com amostra pareada de recém-nascidos com idade gestacional inferior a 34 semanas, intubados, em processo final de desmame de ventilação mecânica. Foram excluídos aqueles com malformações, síndromes genéticas, doenças neuromusculares, traqueostomizados e em pós-operatório de cirurgias abdominais ou torácicas. As medidas de pressão inspiratória máxima foram aferidas utilizando-se manovacuômetro digital; a frequência respiratória através da observação das incursões respiratórias das crianças em um minuto e a saturação de oxigênio por oxímetro, nas posturas prona e supino. Os testes estatísticos aplicados foram Kruskal-Wallis, o teste t de Student e o coeficiente de correlação de Pearson, sendo significante p<0,05. Resultados: Foram estudadas 45 crianças com síndrome do desconforto respiratório. A idade gestacional média foi de 30,4 semanas e o peso médio ao nascer de 1522g. Os valores de saturação de oxigênio foram mais elevados (p<0,001) e os de pressão inspiratória máxima mais baixos (p<0,001) na posição prona. Os valores de frequência respiratória foram semelhantes nas duas posições estudadas (p=0,072). Conclusões: Observaram-se menores valores de pressão inspiratória além de aumento da saturação de oxigênio na Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil 1 Mestre em Ciências da Saúde pela UFMG; Fisioterapeuta do Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil 2 Acadêmica de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil 3 Doutor em Ciências da Saúde pela UFMG; Professor Titular da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil 4 Doutor em Ciências da Saúde pela UFMG; Professor Adjunto da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil

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posição prona quando comparada à supino. Em relação à frequência respiratória, não foi observada variação entre as posturas prona e supino. Palavras-chave: postura; prematuro; oxigenação. ABSTRACT

Objective: To verify the influence of preterm infant positioning on respiratory muscle strength, oxygenation and respiratory rate. Methods: Cross-sectional study with a paired sample of intubated infants born with gestational age less than 34 weeks, in the final process of weaning from mechanical ventilation. Infants with malformation, genetic syndromes, neuromuscular diseases, tracheotomies and in the postoperative period of abdominal and thoracic surgery were excluded. Maximum inspiratory pressure measures were checked by a digital manometer; respiratory rate was visually observed during one minute and oxygen saturation was measured by a pulse oximeter in prone and supine postures. Kruskal-Wallis and Student’s t-test and Pearson correlation coefficient were applied, being significant p<0.05. Results: 45 infants with respiratory distress syndrome were evaluated. The mean gestational age was 30.4 weeks and the mean birth weight was 1522g. The oxygen saturation was higher in prone position (p<0.001). Values of Endereço para correspondência: Maria Cândida Ferrarez Bouzada Avenida Professor Alfredo Balena, 190 – sala 2.002 CEP 30130-100 – Belo Horizonte/MG E-mail: bouzada@medicina.ufmg.br Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 27/5/2011 Aprovado em: 18/10/2011


Influência da posição prona na oxigenação, frequência respiratória e na força muscular nos recém-nascidos pré-termo em desmame da ventilação mecânica

maximum inspiratory pressure were lower in prone when compared to infants in the supine position (p<0.001). Respiratory rate was similar in the two studied positions (p=0.072). Conclusions: There was a lower inspiratory pressure and a higher oxygen saturation in prone position when compared to the supine one. Concerning the respiratory rate there was no variation between prone and supine position. Key-words: posture; infant, premature; oxygenation.

Introdução A postura prona tem sido relacionada à maior oxigenação em função do aumento significativo da movimentação da caixa torácica nessa posição (1) e do melhor sincronismo entre tórax e abdome pelo fato de a incursão e a porcentagem do encurtamento diafragmático serem mais elevadas na postura prona em relação à supina(2). Alguns estudos apontam o aumento do volume corrente como responsável pela maior oxigenação em prono(3,4), assim como o aumento da capacidade residual funcional(5), da relação ventilação-perfusão (6-7) e do recrutamento alveolar(8) nessa posição. Em prematuros, a postura pode afetar os mecanismos respiratórios, levando a alterações nas trocas gasosas. Alguns estudos sobre o posicionamento de recém-nascidos pré-termo, com ou sem doença pulmonar, atestam melhora significativa da oxigenação na postura prona em relação à postura supina(9,10). A postura prona também está relacionada à melhora no padrão do sono(11,12), menor variação na frequência cardíaca(11,12), menor frequência de apneia central e mista(13,14), menor frequência de bradicardia e episódios de queda de saturação durante os períodos de apneia(13), além de se relacionar à frequência respiratória (FR) mais alta(15). A variação da FR, entretanto, não foi relatada em outros estudos(16,17). Na tentativa de explicar a melhora da oxigenação na postura prona em crianças, algumas pesquisas foram realizadas(3,5-9). Baseando-se nesses trabalhos, pode-se inferir que o diafragma atue como o principal músculo na respiração em prematuros e que os músculos expiratórios sejam responsáveis por gerar mais força na postura prona. Entretanto, Dimitriou et al(18)afirmaram que as medidas da pressão inspiratória máxima (PImáx) foram maiores na postura supina quando comparadas às da postura prona,

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sugerindo que a maior oxigenação na postura prona não se deve à maior força diafragmática nessa posição. Assim, os efeitos do posicionamento sobre os mecanismos respiratórios responsáveis pela melhora na oxigenação na posição prona ainda não foram completamente elucidados. A população de crianças prematuras dos estudos anteriores variou em relação à idade gestacional, presença ou não de comprometimento respiratório, técnica utilizada e parâmetros de função pulmonar quantificados. Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi investigar e comparar a influência das posturas prona e supina na oxigenação, FR e força da musculatura respiratória em recém-nascidos pré-termo.

Método Trata-se de um estudo transversal, com amostra pareada, sendo cada criança seu próprio controle. Foram avaliadas 45 crianças com idade gestacional igual ou inferior a 34 semanas, em processo de desmame de ventilação mecânica, no período de junho de 2006 a agosto de 2007. Todas as crianças admitidas tiveram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos pais para participarem do estudo, e o protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. Crianças com malformações, síndromes genéticas ou doenças neuromusculares e as traqueostomizadas ou que estavam em pós-operatório de cirurgias abdominais ou torácicas foram excluídas do estudo. As medidas da PImáx, FR e saturação de oxigênio (SatO2) foram obtidas quando a criança apresentava respiração espontânea com mais de 30 incursões respiratórias por minuto (irpm) e quadro clínico estável. A avaliação foi feita quando as crianças haviam recebido dieta há, no mínimo, uma hora, após duas horas da interrupção da sedação, e não se mostravam irritadas ou chorosas durante as medidas. Para o estudo, os pacientes estavam sob monitorização cardíaca, monitorização contínua não invasiva da pressão arterial (PNI), saturimetria com monitor Dixtal® e tiveram a temperatura corporal estabilizada na faixa de 36–37°C em incubadoras. Nenhuma criança usou corticoterapia ou broncodilatador antes da aferição dos dados respiratórios. Os dados foram colhidos no período máximo de duas horas antes da extubação. Cada criança foi avaliada apenas uma vez, momento em que os seguintes dados clínicos foram coletados: peso ao nascer, idade gestacional, Apgar, sexo, data de

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nascimento, tipo de parto, uso de aminofilina e/ou corticoide pela criança, uso de corticoide pela mãe, data da intubação, tempo de ventilação mecânica, uso de suporte ventilatório – pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) – no período pós-extubação, peso à extubação e ocorrência de displasia broncopulmonar. Logo após, as medidas de PImáx, FR e SatO2 foram feitas em prono e supino, sendo as posturas escolhidas aleatoriamente, optando-se por iniciar a avaliação com a postura em que a criança se encontrava naquele momento. O recém-nascido foi posicionado em postura prona sobre um rolete colocado longitudinalmente ao seu corpo, o qual manteve a caixa torácica e o abdome estabilizados. Dessa forma, o abdome permaneceu restrito durante as incursões respiratórias. A cabeça foi posicionada para o lado direito, os membros superiores permaneceram em abdução a 90º e rotação externa de ombros e flexão a 90º de cotovelos. A posição supina foi assumida com a cabeça na linha média, com os membros superiores aduzidos ao lado do tórax, ficando os membros inferiores levemente flexionados (30–40º) nos quadris e joelhos. Tanto para a posição prona quanto para a supina, o leito estava elevado em 15º. Antes da medida de PImáx, SatO2 e FR, foram realizados higiene brônquica e posicionamento adequado do bebê, aguardando-se 15 minutos para que o paciente se acalmasse. As medidas de FR, SatO2 e PImáx foram então aferidas nessa sequência. Logo após, foi feita a mudança postural aguardando-se 15 minutos para estabilização, sendo então obtidas novas medidas de FR, SatO2 e PImáx. As medidas foram coletadas por um mesmo examinador, de forma aleatória em relação ao posicionamento. Os valores da PImáx foram aferidos usando-se um manovacuômetro digital MDV 300 (Globalmed®) conectado a uma válvula unidirecional que permitiu a expiração, mas não a inspiração. Essa válvula foi conectada ao tubo endotraqueal. As medidas de PImáx foram efetuadas a partir de oclusão do aparelho durante 20 segundos ou no máximo dez ciclos respiratórios espontâneos da criança, sem haver queda de saturação abaixo de 85% ou redução de frequência cardíaca abaixo de 90bpm(19,20). Foram feitas três séries de oclusões com intervalo de cinco minutos entre elas(21,22). O maior valor de pressão inspiratória encontrado foi eleito Pimáx. As medidas de saturação foram coletadas com o oxímetro (Dixtal®). O sensor do saturímetro foi fixado no pé esquerdo da criança. A FR foi medida a partir da observação da ocorrência de incursões respiratórias das crianças em um minuto.

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Como não foram encontrados dados sobre a proporção de crianças que apresentam alteração da Pimáx em posição prona e supina quando em desmame de ventilação mecânica na literatura, realizou-se um estudo piloto com dez recém-nascidos pré-termo, seguindo-se a metodologia da presente pesquisa. Verificou-se neste estudo, que 90% das crianças apresentavam alterações da Pimáx na mudança da posição prona para a supina ou vice-versa, ou seja, a primeira medida de PImáx se alterou quando a criança foi mudada da posição inicial. A partir desses achados, o cálculo amostral foi feito no programa Epi-Info 6. Para o cálculo de amostra a ser incluída no estudo, foram considerados: poder do estudo de 80% e nível de significância de 5%. Considerou-se a proporção do nível de expostos (posição prona) e não expostos (posição supina) de 9:10, ou seja, a frequência de alteração de PImáx em prona foi de 90% e na postura supino de 100%. Usando-se esses parâmetros, a amostra calculada foi de 34 crianças. A comparação entre variáveis contínuas foi feita por teste de Kruskal-Wallis, calculado pelo Epi-Info. Na comparação de valores do mesmo paciente na posição supina e posição prona, foi utilizado o teste t de Student. Na comparação entre duas variáveis contínuas, aplicouse o coeficiente de correlação de Pearson. Considerou-se significante p<0,05.

Resultados Foram avaliadas 45 crianças prematuras nascidas com idade gestacional média de 30,4 semanas (26–34 semanas) e peso ao nascimento de 1522g (700–2590g). Dessas, 23 (51%) eram do sexo masculino e 25 (56%) nasceram de parto normal. Em relação às mães, 24 (53%) receberam corticoterapia para maturação pulmonar do feto antes do parto. Das 45 crianças estudadas, 36 (80%) usaram surfactante. Nos 45 recém-nascidos estudados, a média da FR foi de 57irpm e 53,6irpm nas posições supina e prona, respectivamente (p=0,072). A SatO2 em supino foi de 93,5%, enquanto em prono foi de 96,8% (p<0,001). A PImáx foi de 53,4cmH2O em supino e de 43,9cmH2O em prono (p<0,001) (Tabela 1). Das 45 crianças prematuras estudadas, 25 (56%) apresentaram PImáx em supino maior que a média de PImáx evidenciada no estudo, ou seja, 53cmH2O. Dessas, 14 (56%) tinham idade pós-concepção maior ou igual a 33 semanas.

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Influência da posição prona na oxigenação, frequência respiratória e na força muscular nos recém-nascidos pré-termo em desmame da ventilação mecânica

Tabela 1 - Comparação de parâmetros respiratórios nas posições supina e prona de recém-nascidos pré-termo em desmame de ventilação mecânica

FR (irpm) SatO2 (%) PImáx (cmH2O)

Supino Média±DP 57,0±11,4 93,5±11,6 53,4±14,9

Prono Média±DP 53,6±12,6 96,8±11,6 43,9± 5,5

Valor p 0,072 <0,001 <0,001

DP: desvio padrão; FR: frequência respiratória; irpm: incursões respiratórias por minuto; SatO2: saturação de oxigênio; PImáx: pressão inspiratória máxima

Tabela 3 - Variação na saturação de oxigênio (%) de recém-nascidos pré-termo em desmame de ventilação mecânica

Sexo masculino Parto cesariano Uso de surfactante Uso de corticoterapia pré-natal Reintubação CPAP Displasia broncopulmonar

Média±DP 1,74±1,60 1,45±1,70 1,92±1,59 1,67±1,33 1,86±0,90 1,52±1,38 1,71±0,78

Valor p 0,330 0,570 0,008 0,120 0,280 0,850 0,450

DP: desvio padrão; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas

Tabela 2 - Correlação (valor de r) entre características clínicas e pressão inspiratória máxima, saturação de oxigênio e frequência respiratória de recém-nascidos pré-termo em desmame de ventilação mecânica

Idade gestacional (semanas) Peso ao nascer (g) Peso à extubação (g) Ventilação mecânica (h)

Frequência respiratória r Valor p 0,012 0,940 -0,107 0,485 -0,067 0,660 0,001 0,992

r -0,098 -0,151 -0,104 0,151

PImáx

Valor p 0,524 0,321 0,495 0,321

r -0,002 -0,107 -0,096 0,077

SatO2

Valor p 0,989 0,486 0,531 0,617

PImáx: pressão inspiratória máxima; SatO2: saturação de oxigênio

Pode-se observar nas Tabelas 2 e 3 que não há correlação entre a variação da PImáx e a da FR com nenhuma das características clínicas analisadas: sexo, tipo de parto, uso de surfactante pela criança, uso de corticoide pela mãe, uso de suporte ventilatório (CPAP) no período pósextubação, necessidade de reintubação, ocorrência de displasia broncopulmonar, idade gestacional, peso ao nascer, peso à extubação, Apgar 5º minuto, tempo de ventilação mecânica. Entretanto, os pacientes que usaram surfactante tiveram maior variação na saturação de oxigênio do que os que não usaram (p=0,008).

Discussão O presente estudo mostrou aumento de SatO2 em 87% dos pacientes na posição prona, dado este confirmado pela literatura atual, que indica que essa posição melhora a oxigenação em crianças respirando espontaneamente (9,16,23,24) e em crianças sob ventilação mecânica(25). Essa melhora na SatO 2 não se relacionou a nenhuma outra variável do estudo, exceto ao uso de surfactante, sugerindo, portanto, um fator causal intrínseco tal como alterações fisiológicas e mecânicas do aparelho respiratório causadas por mudanças posturais ou pelo uso do surfactante.

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A melhor oxigenação em prono poderia sugerir maior eficácia do diafragma durante sua contração, gerando mais força, melhorando a ventilação e, assim, otimizando as trocas gasosas. Estudos anteriores mostram que a postura prona aumenta o volume corrente(3,4), aumenta a capacidade residual funcional(5) e leva à estabilização da caixa torácica com mais sincronia entre tórax e abdome(1). No entanto, também já foi demonstrado que a PImáx é menor na postura prona quando comparada à postura supina(18). Este trabalho também mostrou que a PImáx foi menor em prono em comparação à postura supina (p<0,0001). A razão dessa diminuição de força da musculatura inspiratória na postura prona pode ser devida à alteração na relação comprimentotensão do diafragma, ocorrida com a mudança postural(2). Em relação à frequência respiratória, os dados encontrados são similares aos da literatura que constataram que o posicionamento em prono ou supino não influencia a FR(10,16,17). Este trabalho foi realizado na postura prona e supina com elevação da cabeceira a 15º, o que pode ter levado a resultados diferentes de outros registrados. Foram destacadas diferenças entre a postura prona com cabeceira a 15º e a postura supina e cabeceira a 0º(26). Dimitriou et al(18) informaram diferença na PImáx e SatO2 quando compararam a postura prona com cabeceira a 0º com a postura supina com cabeceira a 0º e 45°, sendo a PImáx

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Rita de Cássia Malagoli et al

maior em supino com cabeceira a 0º e 45º e a SatO2 maior em prono e em supino com cabeceira a 45º. Além disso, o posicionamento da cabeça também pode afetar o mecanismo respiratório. A flexão excessiva do pescoço em recém-nascidos, principalmente no pré-termo, pode levar à obstrução das vias aéreas e causar apneia(27). Dimitriou et al(18) comentam não haver diferença significante entre as posições supino com cabeça na linha média e supino com cabeça para direita. Neste estudo, foi usada a postura prona com cabeça para a direita e postura supina com cabeça na linha média. O tempo em que as crianças permanecem em cada posição também pode interferir nos resultados. Alguns autores relatam efeitos da posição prona em curto prazo, isto é, de dois a 20 minutos(5,10). Outros demonstram mais benefícios da posição prona quando a permanência nessa for maior, entre 30 minutos e 48 horas(15,19). A postura prona, nesta investigação, foi realizada com apoio abdominal, isto é, com restrição abdominal. O apoio abdominal na posição prona tem sido descrito tanto em adultos quanto em crianças. Entretanto, Wagaman et al(28), avaliando recém-nascidos intubados, compararam a posição prona com abdome restrito e livre e concluíram não existir diferença significativa entre as duas posições quanto aos parâmetros avaliados. A técnica de aferição das medidas de PImáx também pode influir nos resultados. Este também é um assunto controverso na literatura, pois as medidas de PImáx não são padronizadas para crianças abaixo de cinco anos de

idade. No tocante aos testes de músculos respiratórios, especificamente as medidas de PImáx, a American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS)(29) recomenda, no item medida de função muscular na Unidade de Terapia Intensiva, que se pode medir a PImáx de pacientes dependentes de ventilação mecânica por meio de válvula unidirecional, na qual a inspiração é bloqueada, fazendo com que o paciente alcance o volume residual do pulmão. Assim, a pressão inspiratória medida pode ser a máxima. O maior valor de PImáx gerada geralmente ocorre após 15– 20 esforços ou após 15–20 segundos de oclusão. A PImáx foi medida, aqui, com válvula unidirecional conectada ao tubo endotraqueal, o que permite que a criança inspire, mas não expire, aumentando, assim, seu volume pulmonar até próximo da capacidade pulmonar total. Alguns pesquisadores descrevem essa técnica em neonato pré-termo(15,18). A oclusão para a medida de PImáx foi realizada por um período de 20 segundos, com uma série de três oclusões, como já relatado(19,20). Os procedimentos adotados para a medida da Pimáx, o tempo e metodologia utilizados para obtenção da medida de SatO2 e da FR também podem ter influenciado nos resultados obtidos. Em conclusão, observaram-se menores valores de pressão inspiratória na posição prona em relação à posição supino, além de aumento da saturação de oxigênio. A frequência respiratória não apresentou variação na postura prona quando comparada à supina. Porém, novos estudos são necessários para que essa posição seja incorporada à rotina de cuidados com recém-nascidos pré-termo.

Referências bibliográficas 1. Wolfson MR, Greenspan JS, Deoras KS, Allen JL, Shaffer TH. Effect of position on the mechanical interaction between the rib cage and abdomen in preterm infants. J Appl Physiol 1992;72:1032-8. 2. Rehan VK, Nakashima JM, Gutman A, Rubin LP, McCool FD. Effects of the supine and prone position on diaphragm thickness in healthy term infants. Arch Dis Child 2000;83:234-8. 3. Hutchison AA, Ross KR, Russell G. The effect of posture on ventilation and lung mechanics in preterm and light-for-date infants. Pediatrics 1979;64:429-32. 4. Adams JA, Zabaleta IA, Sackner MA. Comparison of supine and prone noninvasive measurements of breathing patterns in fullterm newborns. Pediatr Pulmonol 1994;18:8-12. 5. Numa AH, Hammer J, Newth CJ. Effect of prone and supine positions on functional residual capacity, oxygenation, and respiratory mechanics in ventilated infants and children. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1185-9. 6. Richter T, Bellani G, Scott Harris R, Vidal Melo MF, Winkler T, Venegas JG et al. Effect of prone position on regional shunt, aeration, and perfusion in experimental acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:480-7.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):251-6.

7. Mure M, Martling CR, Lindahl SG. Dramatic effect on oxygenation in patients with severe acute lung insufficiency treated in the prone position. Crit Care Med 1997;25:1539-44. 8. Prisk GK, Yamada K, Henderson AC, Arai TJ, Levin DL, Buxton RB et al. Pulmonary perfusion in the prone and supine postures in the normal human lung. J Appl Physiol 2007;103:883-94. 9. Martin RJ, Herrell N, Rubin D, Fanaroff A. Effect of supine and prone positions on arterial oxygen tension in the preterm infant. Pediatrics 1979;63:528-31. 10. Schwartz FC, Fenner A, Wolfsdorf J. The influence of body position on pulmonary function in low birthweight babies. S Afr Med J 1975;49:79-81. 11. Goto K, Mirmiran M, Adams MM, Langford RV, Baldwin RB, Boeddiker MA et al. More awakenings and heart rate variability during supine sleep in preterm infants. Pediatrics 1999;103:603-9. 12. Ariagno RL, Mirmiran M, Adams MM, Saporito AG, Dubin AM, Baldwin RB. Effect of position on sleep, heart rate, variability, and QT interval in preterm infants at 1 and 3 months’ corrected age. Pediatrics 2003;111:622-5.

255


Influência da posição prona na oxigenação, frequência respiratória e na força muscular nos recém-nascidos pré-termo em desmame da ventilação mecânica

13. Kurlak LO, Ruggins NR, Stephenson TJ. Effect of nursing position on incidence, type, and duration of clinically significant aponea in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994;71:F16-9. 14. Heimler R, Langlois J, Hodel DJ, Nelin LD, Sasidharan P. Effect of positioning on the breathing pattern of preterm infants. Arch Dis Child 1992;67:312-4. 15. Leipälä JA, Bhat RY, Rafferty GF, Hannam S, Greenough A. Effect of posture on respiratory function and drive in preterm infants prior to discharge. Pediatr Pulmonol 2003;36:295-300. 16. Antunes LC, Rugolo LM, Crocci AJ. Effect of preterm infant position on weaning from mechanical ventilation. J Pediatr (Rio J) 2003;79:239-44. 17. Levy J, Habib RH, Liptsen E, Singh R, Kahn D, Steele AM et al. Prone versus supine positioning in the well preterm infant: effects on work of breathing and breathing patterns. Pediatr Pulmonol 2006;41:754-8. 18. Dimitriou G, Greenough A, Pink L, McGhee A, Hickey A, Rafferty G et al. Effect of posture on oxygenation and respiratory muscle strength in convalescent infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:F147-50. 19. Fitzgerald DA, Mesiano G, Brosseau L, Davis GM. Pulmonary outcome in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2000;105:1209-15. 20. el-Khatib MF, Baumeister B, Smith PG, Chatburn RL, Blumer JL. Inspiratory pressure/maximal inspiratory pressure: does it predict successful extubation in critically ill infants and children? Intensive Care Med 1996;22:264-8. 21. Thiagarajan RR, Bratton SL, Martin LD, Brogan TV, Taylor D. Predictors of successful extubation in children. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1562-6.

256

22. Baumeister BL, el-Kahatib M, Smith PG, Blumer JL. Evaluation of predictors of weaning from mechanical ventilation in pediatric patients. Pediatr Pulmonol 1997;24:344-52. 23. Bhat RY, Leipälä JA, Singh NR, Rafferty GF, Hannam S, Greenough A. Effect of posture on oxygenation, lung volume, and respiratory mechanics in premature infants studied before discharge. Pediatrics 2003;112:29-32. 24. Pelosi P, Tubiolo D, Mascheroni D, Vicardi P, Crotti S, Valenza F et al. Effects of prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:387-93. 25. Balaquer A, Escribano J, Roqué M. Infant position in neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CDOO3668. 26. Jenni OG, von Siebenthal K, Wolf M, Keel M, Duc G, Bucher HU. Effect of nursing in the head elevated tild position (15 degrees) on the incidence of bradycardic and hypoxemic episodes in preterm infants. Pediatrics 1997;100:622-5. 27. Thach BT, Stark AR. Spontaneous neck flexion and airway obstruction during apneic spells in preterm infants. J Pediatr 1979;94:275-81. 28. Wagaman MJ, Shutack JG, Mommjian AS, Schwartz JG, Shaffer TH, Fox WW. Improved oxygenation and lung compliance with prone positioning of neonates. J Pediatr 1979;94:787-91. 29. American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:518-624.

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Artigo Original

Surdez: da suspeita ao encaminhamento Deafness: from suspicion to referral for intervention Angélica Bronzatto P. Silva1, Maria Cristina C. Pereira2, Maria de Lurdes Zanolli3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Investigar a vivência das mães entre a suspeita, o diagnóstico de surdez e o encaminhamento para habilitação, bem como a percepção delas a respeito da forma como foi dado e explicado o diagnóstico. Métodos: Estudo qualitativo com dez mães ouvintes com filhos surdos que frequentavam atendimento especializado em Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação, no estado de São Paulo, há pelo menos dois anos. Realizou-se entrevista semiestruturada com as mães e foi feita análise da fala das participantes, buscando compreender o sentido que as mães deram à sua comunicação. Resultados: Apesar do diagnóstico de seis crianças ter sido feito antes de um ano de idade e, considerando-se os múltiplos sentimentos das mães frente à surdez de seus filhos, observou-se que, em alguns casos, o diagnóstico poderia ter ocorrido antes se a fala das mães fosse valorizada. Percebeu-se dificuldade de “escuta” dos profissionais da saúde em relação às dúvidas, queixas e questionamentos das mães. Constatou-se que, em alguns casos, mesmo quando ocorreu a triagem auditiva neonatal ou o diagnóstico oportuno, retardou-se o atendimento à criança porque não foram feitos encaminhamentos adequados para locais que trabalham na área da surdez. No momento do diagnóstico, a forma como foi comunicada a surdez à família necessitaria levar em consideração as condições sociais, culturais e emocionais das mães. Conclusões: Ressalta-se a importância da qualificação e atenção dos profissionais de saúde, para possibilitar o diagnóstico precoce, o apoio aos pais e o encaminhamento e seguimento adequados para os casos de surdez.

Objective: To investigate the experiences of mothers concerning the suspicion of deafness, the diagnosis and the referral to rehabilitation, as well as their perception about how the diagnosis was presented and explained. Methods: Qualitative study with ten hearing mothers of deaf children who attended specialized treatment at São Paulo State, Brazil, for at least two years. A semi-structured interview with the mothers was performed and data were analyzed by examining of participants speeches, seeking to understand the meaning that mothers attributed to their own words. Results: Although the diagnosis of six children was done before 12 months of age and considering mothers’ multiple feelings on facing the deafness of their children, earlier diagnosis would have been possible if maternal observations have been given adequate value. Health professionals showed some difficulties in “listening” mothers’ doubts, complaints and inquiries. In some cases, even when the diagnosis of deafness was appropriate by newborn hearing screening or clinical tools, children’s treatment was delayed because referrals for specialized centers were inadequate. At the moment of communicating the problem, social, cultural and emotional needs of the mothers were not considered. Conclusions: The qualification and attention of health professionals is important to enable the early diagnosis of deafness, allowing appropriate support for the family and patients’ referral and follow-up.

Palavras-chave: surdez; diagnóstico; mães; pediatria.

Key-words: deafness; diagnosis; mothers; pediatrics.

Instituição: Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação Prof. Dr. Gabriel Porto (CEPRE) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil 1 Psicóloga; Professora Doutora do Departamento Desenvolvimento Humano e Reabilitação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil 2 Linguista; Professora Titular do Departamento de Fundamentos de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUCSP), São Paulo, SP, Brasil 3 Pediatra Sanitarista; Professora Doutora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil

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Endereço para correspondência: Angélica Bronzatto de Paiva e Silva Alameda Rio Tocantins, 266 – Condomínio Morro Vermelho CEP 13807-808 – Mogi-Mirim/SP E-mail: arbps@fcm.unicamp.br/arbps@uol.com.br Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 25/5/2011 Aprovado em: 17/10/2011


Surdez: da suspeita ao encaminhamento

Introdução Entre os distúrbios da comunicação, a surdez ocupa um lugar de destaque, pois traz graves consequências ao desenvolvimento global do ser humano. Para Vygotsky(1), a linguagem fornece os conceitos e as formas de organização do real, que fazem a mediação entre o sujeito e o objeto de conhecimento. É a linguagem que constitui o sujeito, tendo duas funções básicas, o intercâmbio social e o pensamento generalizante. Considerando que a maioria das crianças surdas nasce em famílias ouvintes, é imprescindível o diagnóstico precoce da surdez para que os pais possam ser orientados, já que geralmente usam a linguagem oral, inacessível aos surdos. A dificuldade de acesso à linguagem oral tem como consequência a dificuldade em adquirir uma língua, o que acarreta problemas ao desenvolvimento cognitivo, social e emocional(1,2). No período que se segue ao diagnóstico da perda auditiva, os pais são fortemente influenciados pelas informações que recebem. A forma como percebem a surdez e as funções do aparelho auditivo e, também, a atitude do profissional que os atendeu, bem como a qualidade do aconselhamento, interferem na decisão dos pais em relação aos recursos comunicativos(3) que serão utilizados na interação com os filhos surdos. Na maior parte das vezes, os pais apresentam dificuldades em notar a perda auditiva, pois as pessoas surdas têm uma audição residual, podendo responder à vibração, ao estímulo visual ou à pressão do ar criada pela batida de objetos barulhentos, emitindo pseudorrespostas(4). Isso também pode ocorrer no momento da consulta com o pediatra, dificultando a suspeita e postergando o encaminhamento para o otorrinolaringologista(5). Os pais, quando percebem que a criança não escuta, sofrem a perda da fantasia de um filho perfeito(4). Marchesi(6) afirma que o diagnóstico da surdez é extremamente doloroso para os pais ouvintes. A notícia da surdez é uma experiência estressante(7) e gera nos pais não somente sentimentos de tristeza, mas também de ansiedade e insegurança diante do desconhecimento das consequências futuras da perda auditiva(8). Estudos(4,7-11) indicam que a descoberta da surdez em um filho pode desencadear diversas reações na família. No entanto, quando os sentimentos de negação, raiva, mágoa, dor, culpa e depressão, entre outros, são compartilhados, é mais provável que os pais consigam enfrentar a realidade e buscar estratégias que facilitem e minimizem as consequências da surdez.

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Atualmente, é rotina em diversas maternidades a triagem auditiva neonatal, um procedimento inicial capaz de identificar precocemente as alterações auditivas, possibilitando que, nos casos indicativos, os recém-nascidos sejam encaminhados para outros exames visando confirmar o diagnóstico(12). O momento do diagnóstico é crucial para os pais, pois eles recebem uma notícia que, na maioria das vezes, não é esperada e podem entrar em choque por não compreender ou desconhecer os termos e procedimentos, levando-os a uma reação de pânico(4,7). Entendendo a importância deste momento para a família, este estudo teve como objetivo investigar a vivência das mães entre a suspeita, o diagnóstico de surdez até o encaminhamento para a habilitação, bem como a percepção delas a respeito da forma como foi dado e explicado o diagnóstico.

Método Este estudo é um recorte de uma pesquisa maior intitulada “Aspectos psicossociais da surdez: a representação social de mães ouvintes”(13), que se caracteriza como uma pesquisa qualitativa. A abordagem qualitativa ocupa-se com os processos, ou seja, saber como os fenômenos ocorrem naturalmente e como são as relações estabelecidas entre esses fenômenos(14). Dessa forma, buscou-se compreender o processo de vivência e os significados atribuídos pelas mães desde a suspeita de que algo de “errado” acontecia com o filho até a conduta após o diagnóstico. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Fizeram parte da pesquisa dez mães ouvintes com filhos surdos que frequentavam atendimento especializado em um Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação de uma cidade do estado de São Paulo, há pelo menos dois anos. Por ser uma pesquisa qualitativa, o número de participantes não foi previamente definido, seguindo-se a amostragem por saturação. No Quadro 1, são apresentadas as características das mães (idade, escolaridade, ocupação), de seus filhos surdos (idade e grau, etiologia e idade do diagnóstico da surdez) e a renda familiar. Após explicar a pesquisa e obter a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, procedeu-se a entrevista semiestruturada das mães, que foi gravada com equipamento de audiocassete e transcrita. Os temas norteadores para este estudo foram o diagnóstico da surdez e o encaminhamento, sendo analisados os tópicos: quando, como e quem suspeitou que o filho não ouvia, quando e como ocorreu o diagnóstico da surdez e como ocorreu o encaminhamento para habilitação.

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5 meses Rubéola congênita Profunda bilateral 9 anos 1a2

8 meses Rubéola congênita 4 anos e 11 meses 2

Profunda bilateral 10 anos e 5 meses 3a4

34 10

11

36 9

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SM: salário-mínimo

38 8

11

Técnica em Enfermagem Assistente contábil Do lar

39 7

11

Profunda bilateral 4 anos e 10 meses >1 Manicure

26 6

8

Bilateral moderada/ profunda 8 anos 1a2 Do lar

29 5

8

Severa bilateral 4 anos e 3 meses >1 Do lar

30 4

9 a 10

Profunda bilateral

1 ano e 6meses

4 meses

5 meses

2 anos

5 meses

Síndrome de Waardenburg Sequela de prematuridade e intercorrências neonatais Síndrome de Waardenburg Prematuridade, anóxia e complicações neonatais Prematuridade e uso de antibióticos Profunda bilateral 8 anos e 1 mês 1 Do lar

7 anos e 8 meses >1 Doméstica 11 37 3

8

Síndrome de Usher

4 anos

8 meses

Bilateral moderada/ profunda

Severa bilateral 5 anos e 7 meses 2 Do lar 33

4a8

Resultados e discussão

2

Quadro 1 - Caracterização das mães e filhos surdos Idade da Escolaridade Profissão da Mãe mãe (anos) da mãe (anos) mãe 1 37 8 Do lar

Renda per capita mensal (SM) 1

Idade do filho surdo 6 anos e 1 mês

Grau da perda auditiva do filho Profunda bilateral

Etiologia da surdez do filho Indefinida Provável etiologia genética

Idade do filho no diagnóstico 2 anos

Angélica Bronzatto P. Silva et al

Os dados das entrevistas permitiram verificar que, antes da confirmação do diagnóstico da surdez, a maioria das mães passou por um período de suspeita de que algo não estava bem com o filho, quer seja porque ele não se assustava ou reagia a sons/barulhos ou porque não falava. Algumas mães tentaram compartilhar suas suspeitas com o pediatra, mas, segundo elas, nem sempre as suas dúvidas foram investigadas. Quanto ao diagnóstico propriamente dito, no caso das mães participantes nesse estudo, constatou-se que seis tiveram a confirmação da surdez de seus filhos antes deles completarem um ano de idade. Para a realidade brasileira, o diagnóstico nestes casos ocorreu precocemente. Dois deles, por terem pessoas surdas na família, já estavam fazendo acompanhamento com médico geneticista para investigar provável causa da surdez (síndrome de Waardenburg). Das quatro crianças restantes, três tiveram o diagnóstico de surdez entre um e dois anos de idade e uma aos quatro anos, com diagnóstico de síndrome de Usher, na qual a surdez pode ser progressiva. O diagnóstico precoce das crianças do grupo se deu geralmente devido à observação da mãe e à busca por profissionais que fossem sensíveis às suas suspeitas, como referiu a Mãe 2: “Eu percebi por causa do rádio relógio que despertou, eu estava trocando ela e despertou, um barulho assim e ela não assustou [...] ela estava com seis meses, eu percebi [...] comecei a fazer barulho, fazer barulho atrás do ouvido dela e nada, ela não respondia, aí fui ao médico, levamos para consulta e ele falou que não, era impressão minha, que devia aguardar mais um pouco, aí depois eu voltei com oito meses de novo e aí que ele pediu o BERA (audiometria de tronco encefálico) e ela fez o BERA com 11 meses”. Caso semelhante ocorreu com a Mãe 10, que contraiu rubéola na gravidez. Ela comentou: “Tive rubéola na gravidez, então quando ela nasceu eu já fiquei espertinha, principalmente quando eu estava sozinha. Eu começava a fazer barulho e eu percebia, assim, que ela não me acompanhava. E quando estava perto de mim no carrinho, comecei a bater as coisas. Nada assustava ela, nada. Ela dormia muito assim, eu ligava o som e não acordava”. Em relação à busca pelo diagnóstico, ela relatou: “Pra mim foi assim um pouco complicado, porque eu falava para os pediatras, assim, o que eu achava, só que tinha uns que falavam assim ‘Ah, mãe, ela é pequenininha ainda, vamos esperar mais um pouquinho’ Aí eu ia em outro (risos). Eu fui em quatro pediatras, mesmo assim [...]. Aí eu cheguei em um e falei, a B. tinha uns três meses, assim, ‘olha, eu tenho quase certeza que ela não escuta’ Aí ele falou ‘mãe, quer fazer o exame?’ E eu falei: quero”.

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Surdez: da suspeita ao encaminhamento

Já a Mãe 9, também teve rubéola na gravidez, mas o percurso para a realização do diagnóstico ocorreu de outra forma, como referiu: “[...] um menino na rua soltou uma bomba e ele não reagiu, eu assim me assustei e ele continuou dormindo e aí eu falei para o meu marido: esse menino não ouve, ele é surdo [...]. A gente levou no pediatra e comentou, o pediatra fez alguns movimentos lá ele reagiu, ele virava, ele falou: ‘não, é porque ele é muito hiperativo [...] ele ouve, ele reage aos sons’. Ele virava a cabeça [...] aí parou, ele disse que não tinha nada, tudo bem, isso foi passando, quando ele tinha seis meses por aí, ele não sustentava a cabeça, a cabeça dele era mole, [...] comentei com o pediatra, aí ele pegou e mandou a gente passar com um neuropediatra”. A mãe referiu que o neuropediatra encaminhou a criança para atendimento com fisioterapeuta, que desconfiou da perda auditiva e encaminhou-a para o otorrinolaringologista. O diagnóstico ocorreu quando a criança estava com oito meses, mas começou o atendimento especializado na área da surdez com um ano e oito meses. Outro percurso foi trilhado pela Criança 7, que nasceu prematura, com anóxia e complicações neonatais. Na maternidade em que nasceu, realizava-se, na época, a triagem auditiva neonatal em crianças de risco. Tentaram realizar o exame (emissões otoacústicas) mais de uma vez e a criança foi encaminhada para a realização do BERA, diagnosticando a surdez com quatro meses de idade. O otorrinolaringologista a encaminhou para o oftalmologista, justificando que os medicamentos que a criança havia tomado poderiam também ter afetado a visão. Sem alterações oftalmológicas, a criança foi encaminhada para o neurologista que a encaminhou para instituição que trabalha com surdez, quando estava com um ano e três meses de idade. Apesar da suspeita ter sido levantada precocemente, as dificuldades que envolveram o quadro dessa criança acabaram por retardar o encaminhamento para o trabalho de habilitação; e também, como nos outros casos (2, 9 e 10), contribuiu a falta de encaminhamentos mais precisos ou concomitantes. O diagnóstico precoce é importante, pois minimiza os efeitos da angústia pela qual os pais passam por não saber o que acontece com o filho, situação que pode afetar a relação afetiva e emocional entre o bebê e seus pais em um período fundamental para o desenvolvimento da criança(15,16). O diagnóstico precoce pode também prevenir dificuldades que a criança vai enfrentar em termos linguísticos, comunicativos, cognitivos, sociais e emocionais(15).

260

Vieira, Macedo e Gonçalves(17) referem que o diagnóstico de perda auditiva, incluindo o grau e tipo de perda, se baseia na história atual e pregressa, focalizada na pesquisa de fatores de risco gestacionais, peri e pós-natais, no histórico de doenças infecciosas e respiratórias, na avaliação otorrinolaringológica e nos testes audiológicos. Dessa forma, é o pediatra que acompanha e pode identificar esses riscos e fazer as primeiras investigações da audição da criança e, diante de qualquer suspeita, encaminhar para o otorrinolaringologista. Estudos(18-20) sobre a conduta de pediatras frente à surdez ressaltam que, de modo geral, eles não investigam rotineiramente a audição e têm poucas informações sobre causas, classificação, método de avaliação da surdez, o que dificulta a sua detecção e atrasa o tratamento. Colozza e Anastasio(20) incluíram em sua pesquisa, além dos pediatras, médicos com atuação em neonatologia, e verificaram que a maioria deles (83%) adota condutas especiais com bebês de alto risco para surdez, mas não investiga em sua rotina a audição. As autoras referem que, apesar disso, todos os entrevistados julgam ser função do médico se preocupar com a comunicação da criança. A literatura nacional afirma que o diagnóstico das alterações auditivas no Brasil ocorre tardiamente, por volta dos três ou quatro anos de idade, e o tempo entre a suspeita da alteração auditiva e sua confirmação é de 11 a 48 meses(21). Nesse estudo, observou-se que, em alguns casos, as mães (1,5 e 8) obtiveram o diagnóstico de seus filhos entre um ano e meio e dois anos, apesar de terem suspeitado antes. A Criança 5, por exemplo, não tinha perda profunda e respondia aos sons com um ano e nove meses, mas não falava. A mãe suspeitou que algo pudesse estar errado, porém, como tinha história na família de “falar tarde”, postergou o diagnóstico, como comenta: “Ele já estava com um ano e nove meses e ele não falava, mas ele respondia a todo qualquer barulho e eu não fazia a menor ideia. Aí com dois anos, eu falei: eu vou levar porque até então a pediatra, ninguém tinha falado nada, olhava que era normal, e como tinha caso na minha família, meu irmão e a irmã do meu marido terem falado só com cinco anos, a gente ficou: dá um tempo, deixo eu ver, se completar dois anos e ele não conseguir estar desenvolvendo a fala, eu vou levar sim em alguém que possa estar olhando”. É interessante notar que, diante de uma suspeita, a família busca uma explicação para o fato de o filho demorar para falar. Por um lado, esse mecanismo pode levar a família a adiar a sua ida ao médico para uma investigação. Por outro, quando as famílias falavam para o pediatra de suas suspeitas, alguns as acalmavam, como relatou a Mãe 5: “Quando eu conversava

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com a pediatra que ele estava demorando muito para falar, que ele só resmungava ‘mama’, ‘papa’ e não conseguia falar mamãe, papai, não conseguia falar assim, ela fazia aqueles barulhos e ele virava procurava os sons e ela achava que era... ‘ah, ele está com um pouco de preguiça, deixa ele se desenvolvendo’, mas ela também, ela nunca teve uma suspeita”. Da mesma maneira ocorreu com a Mãe 8, que teve a filha prematura e esta fez uso intensivo de antibiótico após cirurgia para correção de atresia duodenal no terceiro dia de vida. A mãe referiu: “Levava constantemente no pediatra: ai ela está novinha ainda, tem que esperar pelo menos uns seis meses, porque às vezes o desenvolvimento dela é mais lento mesmo, porque ela é prematura, nasceu desnutridinha tal e foi ficando assim”. A surdez, por não ser aparente, acaba passando despercebida em um exame clínico de rotina(22). A falta de familiaridade de muitos profissionais de saúde com os problemas auditivos e o uso de pistas visuais pelo bebê confundem a avaliação das respostas aos sons(22). No caso da Criança 1, a pediatra constatou que ela não se assustou com um barulho que aconteceu na sala e a encaminhou para o otorrinolaringologista. A mãe comentou: “Por coincidência, caiu uma régua, daquela régua de medir nenê, caiu eu assustei, a médica assustou e ela nem tium”. Um dos motivos da demora em desconfiar que a criança não esteja ouvindo, tanto para a família como para os profissionais da saúde, é, muitas vezes, o fato de ela não ter uma perda auditiva profunda. Quanto maior for o resíduo auditivo, mais difícil é constatar que a criança não está ouvindo, uma vez que a resposta a sons mais fortes e graves acaba mascarando a incapacidade da criança em compreender os sons da linguagem falada. Na confirmação do diagnóstico para os pais, o choque e as reações emocionais dependem do quanto eles estavam suspeitando de que algo estava errado na audição de seu filho. Nesse momento, é imprescindível o papel de “escuta” do profissional que comunica o diagnóstico, ao qual cabe verificar o que os pais podem entender frente ao abalo emocional e levar em consideração o aspecto sociocultural desses pais. A família constrói um conjunto de ideias sobre a “doença” que são fortemente influenciadas por questões subjetivas, de personalidade e culturais(23). Mesmo suspeitando de que os filhos têm perda auditiva, o abalo emocional eventualmente dificulta a compreensão dos pais, podendo surgir uma discrepância entre o que o profissional tenta esclarecer para os pais, sua forma de explicar e abordar os conteúdos, e o que os pais compreendem ou são capazes de compreender(24,25).

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A Mãe 5 deixou clara sua dificuldade em compreender termos médicos, como referiu: “A primeira otorrino pra ser sincera, eu não entendi foi nada, eu já tinha lido o resultado do exame porque foi enviado para casa, porque eu não aguento de curiosidade, abro e vejo, eu vi que tinha perda bilateral severa, mas eu não fazia ideia do que significava; aí, quando eu cheguei, ela sentou, leu e falou: oh seu filho tem uma perda severa bilateral. Eu falei: o que quer dizer isso na minha língua? Porque eu não faço ideia do que você está falando. Ela falou: seu filho é surdo. Aí, na hora, eu não acreditei, eu levei o maior baque, surdo, [...] eu marquei com uma fono do convênio e ela foi e me explicou, deu o número daqui do C (Instituição), deu as coisas, mas a otorrino mesmo só me deixou baqueada porque ela não me deu nenhuma explicação”. Gilbey(25) avaliou as experiências dos pais ao receberem a notícia da perda auditiva do filho, concluindo que 50% deles expressaram descontentamento em relação ao processo do diagnóstico, tendo como queixa frequente que as informações foram dadas de forma direta e sem empatia. Por outro, Fallowfield e Junkins(26) referem dificuldade por parte dos profissionais em dar notícias más ou tristes aos pacientes e seus familiares, porque existe uma interação estressante nesse momento e, se o médico não tiver um treinamento efetivo, pode fazê-lo de maneira inapropriada, o que poderá repercutir na aceitação, compreensão e adaptação ao problema. A Mãe 7 referiu que não lamentou o diagnóstico talvez por ter amenizado as limitações impostas pela surdez devido à confusão que fez com a explicação que o médico deu sobre o exame audiológico realizado, ou seja, ao ser comunicada da perda auditiva em 80 decibéis (db), a mãe entendeu que sua filha tinha 80% de audição e, dessa maneira, ouvia bastante. Quantificar a perda e o resíduo em porcentagem parece ser importante para os pais terem uma ideia mais clara do quanto o seu filho ouve. No caso das Crianças 4, 6 e 10, que tiveram o diagnóstico precoce e o médico conseguiu fazer rapidamente o encaminhamento necessário, os pais puderam ter um apoio no momento em que mais precisavam e isso fez diferença no percurso que tiveram que trilhar. Como exemplo, temos o relato da Mãe 10: “Pedia a Deus para me iluminar o melhor caminho para fazer, porque realmente eu não sabia nada, nada. Eu não sabia nem o que fazer, aí eu não via a hora de chegar o dia pra vim conversar com alguém [...] eu já pus o pé no chão rápido”. A mãe comentou que começou a usar o sinal em casa com a filha, mas não via retorno e isso gerava muita ansiedade, até que, após um período

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Surdez: da suspeita ao encaminhamento

de quatro meses, percebeu que estava no caminho certo: “Quatro meses. Assim, eu fazia, mas meu Deus será que é isso? Sempre assim, fazendo, mas será que é isso mesmo? Será que está certo o sinal?[...] Daí que a B. começou a dar o retorno e entendimento, eu via que ela me entendia, nossa, a melhor coisa que eu fiz e faria tudo de novo”. Observouse que, no início, a mãe teve sentimentos de ansiedade e insegurança em relação às orientações quanto ao uso dos sinais, mas, como se sentiu acolhida, amparada, confiou nos profissionais e rapidamente tornou-se segura quanto ao caminho que estava trilhando. Apesar do diagnóstico da maioria das crianças ter sido feito antes de um ano de idade e considerando-se os múltiplos sentimentos das mães frente à surdez de seus filhos, observou-se que, em alguns casos, a possibilidade diagnóstica poderia ter ocorrido antes se houvesse uma maior valorização

da fala das mães, ou seja, percebeu-se dificuldade de “escuta” dos profissionais da saúde em relação às dúvidas, queixas e questionamentos das mães, mesmo com antecedentes de risco, como a rubéola congênita. Constatou-se que, em alguns casos, mesmo quando ocorreu a triagem auditiva neonatal ou o diagnóstico oportuno, retardou-se o atendimento à criança, uma vez que não foram feitos encaminhamentos adequados ou concomitantes para locais que trabalham na área da surdez. Além disso, no momento do diagnóstico, a forma como foi comunicada a surdez à família necessitaria levar em consideração as condições sociais, culturais e emocionais das mães. Ressalta-se a importância da qualificação e atenção dos profissionais de saúde para possibilitar o diagnóstico precoce e o apoio aos pais, bem como o encaminhamento e o seguimento adequados para os pacientes surdos.

Referências bibliográficas 1. Vygotsky LS. Pensamento e linguagem. São Paulo: Martins Fontes; 1993. 2. Vygotsky LS. Fundamentos de defectologia. Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1989. 3. Eleweke CJ, Rodda M. Factors contributing to parents’ selection of a communication mode to use with their deaf children. Am Ann Deaf 2000;145:375-83. 4. Luterman DM. Counseling parents of hearing-impaired children. Boston: Little Brown; 1979. 5. Tabith Junior A. Diagnóstico diferencial na surdez. In: Sennyey AL, Mendonça LIZ, Schlecht BBG, Santos EF, Macedo EC (editores). Neuropsicologia e inclusão: tecnologias em (re)habilitação cognitiva. São Paulo: Artes Médicas, 2006. p.183-8. 6. Marchesi A. Comunicação, linguagem e pensamento das crianças surdas. In: Coll C, Palacios J, Marchesi A (editors). Desenvolvimento psicológico e educação: necessidades educativas especiais e aprendizagem escolar. v 3. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995. p.198-214. 7. Feher-Prout T. Stress and coping in families with deaf children. J Deaf Stud Deaf Educ 1996;1:155-65. 8. Silva AB, Zanolli ML, Pereira MC. Deafness: the mothers’ reports about the diagnosis. Estud Psicol (Natal) 2008;13:175-83. 9. Luterman DM, Kurtzer-White E, Seewald RC. The young deaf child. Baltimore: York Press; 1999. 10. Brito AM, Dessen MA. Deaf children and their families: an overview. Psicol Reflex Crit 1999;12:429-45. 11. Demetrio SE. Deficiência auditiva e família. In: Bevilaqua MC, Moret AL (editors). Deficiência auditiva: conversando com familiares e profissionais da saúde. São José dos Campos: Pulso; 2005. p. 235-51. 12. Santos MF, Lima MC, Rossi TR. Surdez: diagnóstico audiológico. In: Silva IR, Sauchakje, Gesueli ZM (editors). Cidadania, surdez e linguagem: desafios e realidades. 3a ed. São Paulo: Plexus Editora; 2010. p.17-40. 13. Silva AB. Aspectos psicossocais da surdez: a representação social de mães ouvintes [tese de doutorado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2006. 14. Turato ER. Tratado da metodologia da pesquisa clínico-qualitativa: construção teórico epistemológica, discussão comparada e aplicação nas áreas da saúde e humanas. Petrópolis: Vozes; 2003.

262

15. Jensen AM, Fragoso AC. Reabilitação da perda auditiva na infância. In: Campos CA, Costa HO (editors). Tratado de otorrinolaringologia. v 2. São Paulo: Roca; 2002. p. 232-42. 16. Young A, Tattersall H. Universal newborn hearing screening and early identification of deafness: parents’ responses to knowing early and their expectations of child communication development. J Deaf Stud Deaf Educ 2007;12:209-20. 17. Vieira AB, Macedo LR, Gonçalves DU. The diagnosis of hearing loss in childhood. Pediatria (São Paulo) 2007;29:43-9. 18. Barros AC, Galindo MA, Jacob RT. Knowledge and behavior of pediatricians face to hearing impairment. Pediatria (São Paulo) 2002;24:25-31. 19. Zocoli AM, Riechel FC, Zeigelboim BS, Marques JM. Hearing: a pediatricians approach. Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72:617-23. 20. Colozza P, Anastasio AR. Screening, diagnosing and treating deafness: the knowledge and conduct of doctors serving in neonatology and/or pediatrics in a tertiary teaching hospital. Sao Paulo Med J 2009;127:61-5. 21. Nakamura HY, Lima MC, Gonçalves VM. Ambulatório de neurodiagnóstico da surdez: papel da equipe multidisciplinar. In: Lacerda CB, Nakamura HY, Lima MC (editors). Fonoaudiologia: surdez a abordagem bilíngüe. São Paulo: Plexus; 2000. p.109-19. 22. Lima MC, Boechat HA, Tega LM. Habilitação fonoaudiológica da surdez: uma experiência no Cepre/FCM/Unicamp. In: Silva IR, Kauchakje S, Gesueli ZM (editors). Cidadania, surdez e linguagem: desafios e realidades. 3a ed. São Paulo: Plexus Editora; 2010. p. 41-53. 23. Canesqui AM. Olhares socioantropológicos sobre os adoecidos crônicos. São Paulo: Hucitec Fapesp; 2007. 24. Soares AH, Moreira MC, Monteiro LM, Fonseca EM. Child enuresis and parental meanings: a qualitative perspective for healthcare professionals. Rev Bras Saude Mater Infant 2005;5:301-11. 25. Gilbey P. Qualitative analysis of parents’ experience with receiving the news of the detection of their child’s hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:265-70. 26. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. Lancet 2004 24;363:312-9.

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Artigo de Revisão

Dengue em crianças: da notificação ao óbito Dengue in children: from notification to death Adriana Helena M. Abe1, Solomar Martins Marques2, Paulo Sérgio S. Costa3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Descrever aspectos históricos, epidemiológicos e clínicos da dengue em crianças, demonstrando a importância das notificações e conhecimento destas para prevenir a evolução de gravidade e os óbitos nessa população. Fontes de dados: Revisão narrativa dos principais trabalhos publicados sobre dengue e dengue em crianças. Buscaram-se estudos nas seguintes bases de dados: Lilacs, SciELO, Medline e Scopus, além de documentos oficiais do Ministério da Saúde. A busca incluiu trabalhos publicados no período de janeiro de 1980 a março de 2011. Os descritores utilizados foram: dengue, dengue em criança, dengue em pediatria e notificação de doenças. Síntese dos dados: Todos os artigos encontrados foram avaliados e procurou-se estabelecer uma linha de tempo e principais informações alusivas ao tema, fatores referentes ao vírus e ao vetor também foram incluídos; informações sobre as características clínicas e importância das notificações foram apontadas, além da relevante investigação e elucidação de todos os óbitos notificados. Existe um grande número de estudos sobre o assunto, porém foi dada maior ênfase àqueles pertinentes às crianças. Conclusões: O conhecimento desta doença, que se configura como principal doença emergente e reemergente na atualidade, é fundamental para diagnóstico precoce, tratamento oportuno e prevenção de óbitos. Há uma lacuna na notificação adequada em Pediatria, assim como no detalhamento dos óbitos em crianças vítimas de dengue.

Objectives: To report the historical aspects, epidemiological and clinical features of dengue fever in children, stressing the importance of disease reporting for prevention of deaths and morbidity in children. Data source: A review of the major studies published on dengue and dengue in children was performed. The following databases Lilacs, SciELO, Medline and Scopus were studied along with official documents of the Ministry of Health of Brazil. The search covered the period from January 1980 to March 2011 and a combination of the following terms was applied: dengue, dengue in children, pediatric dengue, and disease notification. Data synthesis: All studied found were evaluated and a timeline and key information connected to the theme were established; factors related to the virus and the vector were also included, and information on the clinical characteristics and importance of reporting the disease have been identified, as well as relevant research and elucidation of all deaths reported. There are a number of studies on the subject, but a greater emphasis was given to those relevant to children. Conclusions: The knowledge of this disease, which constitutes the main emerging and reemerging disease at the present, is essential for early diagnosis, timely treatment and prevention of deaths. Adequate report of cases is still lacking as well as an improvement of description of deaths in children with dengue.

Palavras-chave: dengue; criança; notificação de doenças.

Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil 1 Mestre em Ciências da Saúde pela UFG; Médica Assistente do ProntoSocorro de Pediatria do Hospital das Clínicas da UFG, Goiânia, GO, Brasil 2 Mestre em Medicina Tropical pela UFG; Professor Assistente do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina da UFG, Goiânia, GO, Brasil 3 Doutor em Pediatria pela Universidade de São Paulo (USP); Professorassociado do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina da UFG, Goiânia, GO, Brasil

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Key-words: dengue; child; disease notification.

Endereço para correspondência: Paulo Sérgio Sucasas da Costa 1ª Avenida s/n – Setor Universitário CEP 74605-020 – Goiânia/GO E-mail: paulosucasas@medicina.ufg.br Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 23/4/2011 Aprovado em: 17/8/2011


Dengue em crianças: da notificação ao óbito

Introdução A dengue é considerada a arbovirose humana com maior crescimento no mundo. Ocupa o posto de doença emergente e reemergente mais importante em morbidade e mortalidade na atualidade(1). Sem perspectiva de mudança em futuro próximo, 55% da população mundial está sob risco de contrair essa enfermidade. Calcula-se que, anualmente, ocorram 500 mil hospitalizações por febre hemorrágica da dengue, principalmente em crianças. Dentre os acometidos, por volta de 2,5% morrem; no Brasil, a letalidade atinge até 10%(2). A força de transmissão do vírus dengue é semelhante à de doenças que se propagam por contágio direto(3). Vários fatores têm sido apontados como responsáveis pelo ressurgimento e emergência desta epidemia: mudanças climáticas, demográficas e sociais, urbanização e transporte de produtos, complacência frente a doenças infecciosas e vetores, vigilância falha, falta de recursos para a saúde pública e pesquisas, além de programas de controle e prevenção ineficientes(4). O trânsito internacional de pessoas e de produtos também colabora com o aumento e dispersão mundial de vírus e vetor e tem preocupado países livres de casos autóctones(5). A dengue impõe uma carga social difícil de mensurar, com grande demanda por atendimento médico, comprometimento laboral e de estudo, além do impacto negativo na qualidade de vida das pessoas e familiares afetados(6). Estudo recente verificou que o ônus econômico da dengue supera o encontrado em outras doenças virais nas Américas e mostra que o Brasil responde sozinho por 40,9% do custo total da dengue em todo continente americano(7). A literatura sugere que, com as mudanças climáticas, a dengue deve impor um impacto ainda maior sobre a população, em função da transmissão vetorial sustentada, com complicações decorrentes da doença e aumento do número de óbitos(8). Apesar de existir um avanço significativo no desenvolvimento de uma vacina eficaz, ainda não há imunização ou fármacos antivirais específicos para uso rotineiro(9). O combate à doença limita-se ao controle do vetor e suporte sintomático aos doentes(10). Este estudo faz uma breve abordagem de aspectos históricos da dengue, enfatizando sua ocorrência em crianças, com manifestações clínicas e de diagnóstico. Além disso, busca alertar sobre a necessidade de notificação oportuna, que, por ser um instrumento simples de vigilância passiva, não deve ser subestimado para o combate à diminuição de óbitos. A

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notificação permite maior esclarecimento da situação real da doença na população e fornece informações para um diagnóstico precoce e manejo adequado. O objetivo da presente revisão narrativa foi descrever aspectos históricos, epidemiológicos, clínicos e terapêuticos da dengue em crianças, com ênfase na importância das notificações como ferramenta de delineamento de estratégias de controle e tratamento da dengue na população pediátrica. Foram pesquisados dados de janeiro de 1980 a março de 2011, nas seguintes bases de dados: Lilacs, SciELO, Scopus, Medline e publicações de órgãos oficiais. Os seguintes descritores foram utilizados: dengue, dengue em criança, dengue em pediatria e notificação de doenças. A dengue em crianças

Nos últimos anos, estudos têm sinalizado a migração de casos graves da doença para a faixa etária mais jovem, a exemplo do que já ocorre em países asiáticos, com consequente aumento de hospitalizações e óbitos nessa população(11). Em 2008, a doença provocou pânico, insegurança e desavenças políticas e institucionais, com repercussões nacionais e internacionais, particularmente em razão da gravidade com que atingiu a população infantil(12). O diagnóstico da dengue em crianças é um desafio persistente, sendo particularmente difícil na fase inicial, pois as manifestações clínicas nessa população se superpõem às de inúmeras outras afecções próprias dessa faixa etária(13). Nesse grupo etário existe um risco maior de gravidade na presença de comorbidades como asma, diabetes melito, anemia falciforme e na etnia branca(14). O pediatra deve estar em constante alerta em relação ao diagnóstico da dengue em crianças já que, a partir da última década, pelo menos 25% de indivíduos notificados e hospitalizados tinham 15 anos de idade ou menos(15). A instituição da terapia na sua fase inicial, de acordo com o estadiamento clínico, por meio da manutenção da hidratação adequada, bem como a orientação pertinente em relação aos sinais de alerta, pode reverter o cenário atual da dengue na Pediatria. Histórico

Antes restrita a áreas geograficamente menores, a dengue sofreu, após a Segunda Guerra Mundial, uma dispersão, constituindo este um marco no ressurgimento e expansão da enfermidade para o Ocidente e intensificação de sua ocorrência na Ásia(16).

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Em Cuba, em 1981, ocorreu o primeiro surto de febre hemorrágica da dengue no continente americano, causada pelo sorotipo 2. Nessa epidemia, 344.203 casos de dengue foram notificados com 116.151 hospitalizações, 24 mil casos de dengue hemorrágica e Síndrome do Choque da Dengue, com 10.312 pacientes apresentando colapso circulatório e choque profundo; foram documentados 158 óbitos, dos quais 101 eram na faixa etária pediátrica(17). A epidemiologia da dengue nas Américas retrata uma realidade preocupante, com aumento progressivo do número de casos, maior incidência em adolescentes e adultos jovens e incidência crescente de febre hemorrágica em crianças. Em algumas localidades, a dengue é um problema de saúde pública pediátrica(18). O aumento na população do vetor transmissor, a presença dos quatro sorotipos circulantes, a expressão hemorrágica da viremia e o aumento das epidemias têm sido observados(14), exigindo ampliação de esforços e estratégias para seu combate(19). Dengue no Brasil

A introdução dos sorotipos 2 e 4 em Boa Vista, Roraima, marca a chegada oficial do vírus dengue ao Brasil em 1981 e 1982, com 11 mil casos relatados, os quais ficaram restritos àquela localidade(20). Após 1986, foram registrados casos em vários estados causados pelo DEN 1. A forma hemorrágica foi documentada em 1990 no Rio de Janeiro, causada pelo sorotipo 2, quando oito mortes foram registradas(21). Com a introdução do sorotipo 3, após o ano 2000, sintomas graves e incomuns foram observados, com rápida dispersão para 24 estados brasileiros, com diferentes riscos de contágio (Figura 1)(21,22). No que se refere às informações epidemiológicas, entre os anos de 2000 e 2010, foram notificados cerca de quatro milhões de casos de dengue no Brasil, com destaque para os anos de 2002 e 2008. Em 2010 houve significativa elevação no número de casos provavelmente devido à recirculação do DEN 1(22). Na medida em que estejam presentes os quatro sorotipos, surgem perspectivas de novas e significativas epidemias de dengue com formas graves. Além disso, com o crescimento populacional, tem havido um aumento no número de indivíduos suscetíveis aos vírus circulantes ou que tenham anteriormente circulado, favorecendo a mudança na expressão da moléstia para casos graves e acometimento maior entre as crianças(23). Historicamente, em 1996, o Ministério da Saúde (MS) avaliou os mecanismos de combate ao Aedes aegypti, criando o Plano de Erradicação do Aedes aegypti (PEA). Porém, com o

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aumento crescente de incidência da dengue e a gravidade da situação, outros programas foram instituídos(24), dentre estes se destacam: o Programa Nacional de Controle da Dengue, as Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue e o Risco Dengue. Essas ferramentas têm como prioridades a redução dos óbitos pela dengue, o combate ao vetor transmissor, a vigilância permanente, a comunicação adequada e a educação da sociedade. O vírus e o vetor da dengue

O vírus da dengue pertence ao gênero Flavivirus, família Flaviviridae, em um grupo de mais de 68 agentes virais agrupados por sua relação filogenética. São vírus de genoma composto por ácido ribonucleico (RNA) de cadeia simples e que se multiplicam em células de vertebrados e insetos vetores. É descrita sua origem em macacos com migração para humanos há cerca de 800 anos, provavelmente devido ao aumento populacional(25). A suscetibilidade ao vírus é universal e a infecção por um sorotipo produz imunidade sorotipo específica por toda vida e proteção parcial e temporal contra os outros tipos virais(26). O A. aegypti é provavelmente originário da África, região da Etiópia, e sua introdução no continente americano ocorreu durante a colonização; além da dengue, da qual é considerado o vetor mais importante, também é responsável pela transmissão de febre amarela. Esse artrópode raramente é observado fora dos paralelos 45º Norte e 35º Sul. Com a elevação da temperatura mundial, sua distribuição provavelmente aumentará no planeta(27). Atualmente, o único método de controlar e prevenir a transmissão do vírus da dengue consiste na luta contra os vetores, que são os únicos representantes na cadeia de transmissão que podem ser eliminados(2). Transmissão

A principal forma de transmissão ocorre através da picada da fêmea hematófaga do gênero Aedes, infectada com o vírus da dengue, com o objetivo de maturação dos seus ovos. Em raros casos de dengue, a transmissão pode ocorrer a partir de órgãos transplantados ou transfusão de sangue de doadores infectados(28). Há raros relatos de transmissão em laboratório por inoculação acidental do vírus em trabalhadores29. Não há transmissão pelo contato de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por fontes de água ou alimentos(30). A transmissão vertical transplacentária constitui fator de risco para o desenvolvimento de formas hemorrágicas em crianças menores em virtude da presença de anticorpos maternos de uma infecção primária(31).

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Dengue em crianças: da notificação ao óbito

A. Mapa Atual do Risco de Dengue no Brasil

Risco baixo Risco moderado Risco alto Risco muito alto Áreas com Risco de trasmissão focalizada

Observação 1: O mapa não considera a dispersão do DEN-4 para outros estados Observação 2: SC nunca teve transmissão autóctone de dengue B. Casos notificados de dengue por semana epidemiológica e regiões, Brasil, 2009–2010 16000 Casos notificados

14000 12000 10000 8000

Centro-Oeste

6000

Sudeste Norte Nordeste Sul

4000 2000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 Semana epidemiológica

Fonte: Ministério da Saúde (15)

Figura 1 - Distribuição da Dengue no Brasil

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Patogenia

A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária ou secundária. A resposta primária ocorre em pessoas não expostas anteriormente e o título de anticorpos eleva-se lentamente. Já na resposta secundária, o nível de anticorpos aumenta rapidamente, indicando infecção prévia por qualquer sorotipo viral. Existem pelo menos três teorias conhecidas que buscam explicar a ocorrência de febre hemorrágica da dengue (FHD), porém, nenhuma delas isoladamente é capaz de explicar a forma grave da doença e seu desenvolvimento em cada indivíduo(10). A primeira é relacionada à virulência da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas(32). A segunda, Teoria de Halstead, postula que a forma grave da doença é relacionada a infecções sequenciais por diferentes sorotipos, com intervalos de três meses a cinco anos. Nessa teoria, a resposta imunológica, na segunda infecção, seria exacerbada e resultaria na gravidade da doença. Os casos de FHD

podem ocorrer em 95% das infecções secundárias e em 5% de crianças com baixos níveis de anticorpos da dengue materna em primeira infecção(33). A outra teoria conhecida, atualmente mais aceita, é a Teoria Integral de Multicausalidade, proposta por pesquisadores cubanos. Nesta, aliam-se vários fatores de risco às teorias de infecções sequenciais e de virulência da cepa. A interação desses fatores de risco promoveria condições para a ocorrência de FHD(34). Manifestações clínicas e laboratorias

De acordo com MS, a dengue é doença de notificação compulsória e todos os casos suspeitos de dengue devem ser notificados. Caso suspeito é o caso de febre aguda inferior a sete dias acompanhada de dois sinais ou sintomas como cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias, com história epidemiológica positiva. A classificação é baseada nos dados clínicos e laboratoriais (Figura 2)(15).

Dengue

Sem sinais de alarme

Com sinais de alarme

Dengue grave

Suspeita de Dengue:

Sinais de alarme:

Febre, anorexia e naúseas, exantema, dor contínua, leucopenia, prova do laço, história de dengue na vizinhança ou área endêmica.

Dor abdominal, vômito persistente, sinal clínico de acúmulo de fluido, sangramento de mucosa, letargia/irritabilidade, aumento do fígado/irritabilidade, aumento do fígado >2cm, aumento do hematócrito com rápida queda da contagem das plaquetas.

Fonte: Ministério da Saúde(22)

1. Extravasamento plasmático grave 2. Hemorragia grave 3. Comprometimento severo do orgão

1. Extravasamento plasmático grave levando a choque, acúmulo de fluido com desconforto respiratório. 2. Sangramento grave 3. Envolvimento grave de orgão: figado, sistema nervoso central, coração e outros

Figura 2 - Nova classificação clínica da Dengue

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Dengue em crianças: da notificação ao óbito

As manifestações clínicas da dengue podem variar desde uma febre indiferenciada até casos graves com risco de vida; a infecção por qualquer um dos quatro sorotipos pode evoluir para óbito ou cura(35). O extravasamento vascular sistêmico, a trombocitopenia e o choque hipovolêmico acompanham os quadros fatais. Os quadros com febre indiferenciada nem sempre são diagnosticados e isso ocorre principalmente na infecção primária(36). Quadros oligoassintomáticos também podem ter complicações graves como síndrome de Guillain Barré(37). Em crianças menores de dois anos de idade e, particularmente, nos menores de seis meses, os sintomas gerais que compõem os critérios diagnósticos, como cefaleia, dor retroorbitária, artralgias e mialgias manifestam-se na forma de choro persistente, adinamia e irritabilidade, podendo-se confundir com outros inúmeros quadros infecciosos febris, próprios dessa faixa etária. Dessa forma, o quadro grave pode ser a primeira manifestação clínica, além do que, a evolução para gravidade ocorre de forma súbita, diferente do adulto(15). Em estudo prospectivo realizado com crianças na Índia, identificou-se que os sintomas mais comuns de dengue foram vômitos, dor abdominal e mialgia. Dentre as manifestações hemorrágicas, a prova do laço positiva e a epistaxe, como forma de sangramento espontâneo, foram as mais relatadas; todas as crianças estudadas apresentaram febre(38). O extravasamento vascular é observado na maioria dos casos, como edema perivesicular, ascite e derrame pleural(39). A dengue deve ser a principal suspeita frente a uma criança com exantema e febre em áreas endêmicas(40). Dentre as complicações, destacam-se: insuficiência hepática e renal(41), encefalopatias(42), ruptura esplênica(43), sepse e infecções bacterianas, hemorragias retinianas e de ouvido médio, hemorragia cerebral, choque, síndrome da angústia respiratória, síndrome de Reye, hemorragias maciças, edema pulmonar não cardiogênico e coagulação intravascular disseminada(35). Todas as informações clínicas, epidemiológicas e laboratoriais são consideradas para o diagnóstico final de um caso de dengue. A classificação clínica final dos casos é uma variável fundamental para o monitoramento de um potencial agravamento da situação epidemiológica de dengue e para a detecção precoce de casos(44). A avaliação laboratorial inicial nos casos suspeitos para o manejo clínico se baseia na realização do hemograma completo. O exame é obrigatório para crianças menores de cinco anos em razão da dificuldade de se realizar a avaliação clínica adequada nessa faixa etária e é recomendável para

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pacientes com comorbidades e gestantes menores de 15 anos. Na dengue, o padrão de distribuição do leucograma é variável, pois, apesar da leucopenia e linfocitose esperadas, a leucocitose não afasta a doença. Na evolução, podem ocorrer hemoconcentração e plaquetopenia, principalmente na defervescência da febre(15). É importante investigar e buscar identificar possíveis fatores determinantes dos óbitos para que se possa preveni-los melhor no futuro. Para isso, o MS elaborou um protocolo de investigação de óbitos por dengue em 2009, no qual é analisada a qualidade de assistência como fator determinante do óbito. O protocolo enfatiza que a assistência é entendida como organização de serviços, acessibilidade aos serviços e manejo do paciente(45). Essa qualidade de assistência eficiente necessita de conhecimento sobre a doença em questão. Diagnóstico diferencial

Em virtude do amplo espectro clínico e evolutivo, a dengue deve ser considerada no diagnóstico diferencial de: gripe, enterovirose, parvovirose, mononucleose, abscesso hepático, abdome agudo, infecção do trato urinário, escarlatina, pneumonia, sepse, salmonelose, riquetsioses, púrpura autoimune, púrpura de Henoch Schonlein, doença de Kawasaki, rubéola, sarampo, eritema infeccioso, farmacodermias, alergias cutâneas, hantavirose, leptospirose, febre amarela, malária, hepatites, influenza, meningococcemia, além de doenças próprias da região afetada ou de onde provem o paciente(9).

Tratamento O tratamento atual se baseia na instituição terapêutica precoce, com tratamento sintomático, cujo pilar principal é focado na hidratação assistida. A hidratação varia em intensidade, via de administração e duração de acordo com o estadiamento clínico. Tal detalhamento foge ao escopo desta revisão e se encontra especificado na referência do MS para a Pediatria, publicada em 2011(15). As recomendações atuais reforçam a importância do reconhecimento dos sinais de alerta, sinais de extravasamento plasmático e choque para tratamento adequado, não valorizando apenas a diminuição do número das plaquetas ou a presença de fenômenos hemorrágicos(15). Aspirina e outras drogas anti-inflamatórias não hormonais devem ser evitadas por aumentarem o risco de síndrome de Reye e fenômenos hemorrágicos(46). O uso de sintomáticos é recomendado para crianças com febre elevada ou dor, sendo aprovados para uso em pediatria pelo MS apenas o

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acetaminofeno e a dipirona(15). O número de drogas antivirais para o vírus da dengue (RNA) é muito limitado e as medicações disponíveis são de baixa eficácia e alta toxicidade(47), de forma que ainda não há antivirais de uso rotineiro para a dengue recomendados para uso em Pediatria(15). Informação

A informação deve ser a mais atualizada, completa e fidedigna possível e depende do preenchimento dos instrumentos (fichas de notificação, fichas de investigação, declarações, boletins de atendimentos e outros) e da coleta e organização dos dados de forma a permitir a análise dos mesmos. É fundamental que todos os profissionais de saúde transcrevam dados oportunos e de qualidade, assim como tenham acesso às informações decorrentes, contribuindo, dessa forma, com a divulgação das informações às comunidades(48). Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, relatada à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, com a finalidade de adoção de medidas de intervenção pertinentes. Deve-se notificar a simples suspeita da doença, sem aguardar a confirmação do caso, o que pode significar perda de oportunidade de adoção de medidas de prevenção e controle indicadas. A notificação deve ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico sanitário em caso de risco para a comunidade, sempre respeitando-se o direito de anonimato dos cidadãos(48). A seleção de doenças que compõem a lista nacional de notificação compulsória é baseada na magnitude do agravo, medida pela frequência do mesmo e pelo potencial de disseminação, na medida da letalidade e gravidade, com relevância social e econômica na eliminação e controle e nos agravos incluídos no Regulamento Sanitário Internacional(48). A dengue compõe a lista nacional de notificação compulsória com um sistema de vigilância que foi implantado no início da década de 1980, quando detectado o surto de Roraima. Casos suspeitos devem ser notificados e investigados, principalmente quando se tratar dos primeiros diagnosticados em uma área ou quando se suspeitar de FHD. Os óbitos decorrentes devem ser investigados imediatamente. Nas Américas, 78% do total de casos notificados são do Brasil, assim como 61% de todos os casos mundiais reportados à Organização Mundial da Saúde (OMS)(23). Sistema de informação dos agravos de notificação

O Sistema de Informação dos Agravos de Notificação (Sinan) foi criado em 1990 pelo Centro Nacional de Epidemiologia com o apoio técnico do Departamento

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de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) e do Processamento de Dados do Município, o Prodabel(49). Esse sistema de informações foi idealizado para ser trabalhado desde o nível local, a partir dos serviços que atendem os casos suspeitos clinicamente. O Sinan tem por objetivo facilitar a formulação e a avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões, com vistas a contribuir para a melhoria da situação de saúde da população(48). Suas atribuições incluem coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo sistema de vigilância epidemiológica, fornecendo informações para análise do perfil de morbidade da população nas três esferas do governo. É alimentado pela notificação e investigação de casos e agravos que constam da lista atualizada de doenças de notificação compulsória em território nacional, em vigor atualmente por meio de portaria ministerial, facultando a estados e municípios incluírem agravos importantes em nível local. Atualmente, contém dados que constituem a fonte oficial de casos e deve se enfatizar que é exatamente utilizando estas informações que o sistema de saúde e a vigilância fazem suas análises(44). A possibilidade de subregistro no Sinan tem diminuído ao longo dos anos, o que pode significar uma melhora na organização e eficiência dos serviços de saúde, porém o registro incompleto e inadequado ainda é observado, principalmente, nos casos de menor gravidade(50). Os sistemas de informações são essenciais para a modernização dos serviços de saúde, mesmo reconhecendo a quantidade de casos subnotificados. A vigilância trabalha com o pressuposto que os dados notificados forneçam informações sobre dengue em paralelo à realidade vivida pela população(44). A utilização efetiva do Sinan possibilita a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população; podendo fornecer subsídios para explicações causais dos agravos, como a dengue, além de indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas(48). As avaliações dos sistemas de vigilância evidenciam os seus detalhes, detectando pontos problemáticos e de perspectivas para a formulação de propostas de intervenção para o contínuo aperfeiçoamento da própria vigilância. No Brasil, a vigilância ocorre de forma padronizada e descentralizada em todos os municípios do país(51). As funções principais de um sistema integrado de vigilância são a detecção, notificação, investigação, confirmação, análise, interpretação e resposta. O controle da doença é

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Dengue em crianças: da notificação ao óbito

politicamente mais importante que a prevenção e, para que isto ocorra, a vigilância deve ser adequada(52). A coleta e registro de história, evolução clínica, exames laboratoriais contribui para melhoria na sobrevida de pacientes com dengue e para a qualificação das informações que possibilitem análises relevantes para o melhor enfretamento desse agravo em populações humanas(51). O detalhamento dos óbitos por dengue em crianças ainda é precário e carente de estudos e publicações pertinentes.

Vacinas É sabido que a doença por um sorotipo vírus da dengue (DENV) resulta em imunidade de longa duração apenas para esse sorotipo. Para haver proteção contra a doença nos quatro sorotipos DENV, uma vacina contra a dengue deve ser tetravalente. Algumas candidatas à vacina estão agora em avaliação pré-clínica ou clínica (Tabela 1). O portfólio Pediatric Dengue Vaccine Initiative (PDVI) de vacinas de dengue tem trabalhado nos últimos seis anos para unir cientistas, investigadores clínicos, epidemiologistas, economistas, cientistas sociais e especialistas da indústria para acelerar o desenvolvimento de vacinas contra a dengue. Nos últimos seis anos, o PDVI contribuiu para a criação de grupo de estudos na Ásia e nas Américas para verificar a incidência da dengue, a avaliação diagnóstica, a realização de estudos econômicos e ensaios clínicos. Há uma vacina tetravalente de vírus vivos atenuados em estágio avançado (fase III) de pesquisa(53).

Considerações finais A vulnerabilidade da criança frente ao impacto da dengue impõe a necessidade de estudos e conhecimento do assunto, particularmente na Pediatria. A suspeita clínica deve se seguir à notificação detalhada a fim de se explorar a melhor forma de vigilância e estratégias de combate. A prioridade máxima é o diagnóstico precoce a fim de se evitar

Tabela 1 - Vacinas contra a dengue em desenvolvimento

Técnica Vacinas recombinantes

Vacinas de DNA

Vacinas de partículas virus-like

Vacinas de vírus vetoriais

Vacinas de virus inativados Vacinas de virus atenuados

Laboratório IPK/CIGB VaxInnate ICGEB NHRI Inovio Pharmaceuticals Kobe University CDC NMRC Cytos Biotechnology ICGEB Kobe University ICGEB GenPhar/NMRC UNC UTMB Themis Bioscience/ Pasteur NMRC GSK/WRAIR/Fiocruz Fiocruz

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; CIGB: Center for Genetic Engineering and Biotechnology; Fiocruz: Fundação Oswaldo Cruz; GSK: GlaxoSmithKline Biologicals; ICGEB: International Centre for Genetic Engineering and Biotechnology; IPK: Pedro Kourí Tropical Medicine Institute; NHRI: National Health Research Institutes; NMRC: Naval Medical Research Center; UNC: University of North Carolina at Chapel Hill; UTMB: University of Texas Medical Branch; WRAIR: Walter Reed Army Institute of Research. Fonte: Schmitz et al(53)

o agravamento e consequente óbito. É preciso nortear o atendimento na Pediatria e em especial nos lactentes febris, principalmente em zonas endêmicas e de transmissão sustentada, quando excluídas outras possibilidades diagnósticas. A eficiência no combate a essa epidemia, a melhoria na qualidade da assistência aos enfermos e o manejo adequado destes ultrapassam as fronteiras dos consultórios e prontossocorros, sendo responsabilidade de todos. Há uma carência de informações e publicações em relação à evolução para gravidade e óbitos em crianças.

Referências bibliográficas 1. Kourí G, Pelegrino JL, Munster BM, Guzmán MG. Society, economy, inequities and dengue. Rev Cubana Med Trop 2007;59:177-85. 2. Tauil PL. Dengue: desafios para o seu controle. Brasilia Med 2008;45:3-4. 3. Barreto FR, Teixeira MG, Costa MC, Carvalho MS, Barreto ML. Spread pattern of first dengue epidemic in the city of Salvador, Brazil. BMC Public Health 2008;8:51. 4. Gluber DJ. Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public

270

health, social and economic problem in the 21st century. Trends Microbiol 2002;10:100-3. 5. Wilder-Smith A, Gluber DJ. Geographic expansion of dengue: the impact of international travel. Med Clin North Am 2008;92:1377-90. 6. Suaya JA, Shepard DS, Siqueira JB, Martelli CT, Lum LC, Tan LH et al. Cost of dengue cases in eight countries in the Americas and Asia: a prospective study. Am J Trop Med Hyg 2009;80:846-55.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):263-71.


Adriana Helena M. Abe et al

7. Shepard DS, Coudeville L, Halasa YA, Zambrano B, Dayan GH. Economic impact of dengue illness in the Americas. Am J Trop Med Hyg 2011;84:200-7. 8. Sheffield PE, Landrigan PJ. Global climate change and children’s health: threats and strategies for prevention. Environ Health Perspect 2011;119:291-8. 9. Ross TM. Dengue virus. Clin Lab Med 2010;30:149-60. 10. Whitehorn J, Farrar J. Dengue. Br Med Bull 2010;95:161-73. 11. Rodriguez-Barraquer I, Cordeiro MT, Braga C, Souza WV, Marques ET, Cummings DA. From re-emergence to hyperendemicity: the natural history of the dengue epidemic in Brazil. PLoS Negl Trop Dis 2011;5:e935. 12. Barreto ML, Teixeira MG. Dengue in Brazil: epidemiological situation and contribution to a research agenda. Estud Av 2008;22:53-72. 13. Jain A, Chaturvedi UC. Dengue in infants: an overview. FEMS Immunol Med Microbiol. 2010;59:119-30. 14. Guzmán MG, Vásquez S, Kouri G. Dengue: Where are we today? Malays J Med Sci 2009;16:5-12. 15. Brasil. Ministério da Saúde [homepage on the Internet]. Secretaria de vigilância em saúde – Departamento de Vigilância Epidemiológica. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: criança [cited 2011 Apr 16]. Available from: http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/web_dengue_crian_25_01.pdf 16. Gibbons RV. Dengue conundrums. Int J Antimicrob Agents 2010;36 (Suppl 1):S36-9. 17. Kourí G, Guzmán MG, Bravo J. Hemorrhagic dengue in Cuba: history of an epidemic. Bull Pan Am Health Organ 1986;20:24-30. 18. San Martín JL, Brathwaite O, Zambrano B, Solórzano JO, Bouckenooghe A, Dayan GH et al. The epidemiology of dengue in the americas over the last three decades: a worrisome reality. Am J Trop Med Hyg 2010;82:128-35. 19. Hoyos Rivera A, Pérez Rodríguez A. Updating in the epidemiological and clinical aspects of dengue. Rev Cub Salud Publica 2010;36:149-64. 20. Osanai CH, Rosa AP, Tang AT, Amaral RS, Passos AD, Tauil PL. Dengue outbreak in Boa Vista, Roraima. Preliminary report. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1983;25:53-4. 21. Nogueira RM, Araújo JM, Schatzmayr HG. Dengue viruses in Brazil, 19862006. Rev Panam Salud Publica 2007;22:358-63. 22. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância em Saúde. Informe Epidemiológico da dengue: análise de situação e tendências. Brasília; Ministério da Saúde, 2010. 23. Teixeira MG, Costa MC, Barreto F, Barreto ML. Dengue: twenty-five years since reemergence in Brazil. Cad Saude Publica 2009;25 (Suppl 1):S7-18. 24. Ferreira BJ, Souza MF, Soares Filho AM, Carvalho AA. The historical evolution of dengue prevention and control programs in Brazil. Cienc Saude Coletiva 2009;14:961-72. 25. Ujvari SC. The history of the dissemination of microorganisms. Estud Av 2008;22:171-82. 26. Halstead SB. Dengue. Lancet 2007;370:1644-52. 27. Donalísio MR, Glasser CM. Entomological surveillance and control of dengue fever vectors . Rev Bras Epidemiol 2002;5:259-72. 28. Ramos EF. Blood banking and dengue fever. Rev Bras Hematol Hemoter 2008;30:61-9. 29. Britton S, van den Hurk AF, Simmons RJ, Pyke AT, Northill JA, McCarthy J et al. Laboratory-acquired dengue virus infection: a case report. PLoS Negl Trop Dis 2011;5:e1324. 30. Figueiredo LT. Viral hemorrhagic fevers in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2006;39:203-10. 31. Hubert B, Halstead SB. Dengue 1 virus and dengue hemorrhagic fever, French Polynesia, 2001. Emerg Infect Dis 2009;15:1265-70.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):263-71.

32. Kumaria R. Correlation of disease spectrum among four dengue serotypes: a five years hospital based study from India. Braz J Infect Dis 2010;14:141-6. 33. Halstead SB. Antibodies determine virulence in dengue. Ann N Y Acad Sci 2009;1171 (Suppl 1):E48-56. 34. Palacios Serrano H, Vargas Caballero ME, Aguirre Portuondo TM. Dengue hemorrágico en dengue primario. Rev Cubana Med Trop 2001;53:59-62. 35. Martinez Torres E. Dengue. Estud Av 2008;22:33-52. 36. Gurugama P, Garg P, Perera J, Wijewickrama A, Seneviratne SL. Dengue viral infections. Indian J Dermatol 2010;55:68-78. 37. Soares CN, Cabral-Castro M, Oliveira C, Faria LC, Peralta JM, Freitas MR et al. Oligosymptomatic dengue infection: a potential cause of Guillain Barré syndrome. Arq Neuropsiquiatr 2008;66:234-7. 38. Kulkarni MJ, Sarathi V, Bhalla V, Shivpuri D, Acharya U. Clinicoepidemiological profile of children hospitalized with dengue. Indian J Pediatr 2010;77:1103-7. 39. Firmida MC. Derrame Pleural na Criança com Dengue. Acta Scientiae Medica_On line [Internet]. 2008;1:35-43 [cited 2012 Mar 04]. Available from: http://www.actascientiaemedica.com/Artigos/PDF/1-2008/Clinica_Monica_ Firmida_et_al.pdf 40. Campagna DS, Miagostovich MP, Siqueira MM, Cunha RV. Etiology of exanthema in children in a dengue endemic area. J Pediatr (Rio J) 2006;82:354-8. 41. Singhi S, Kissoon N, Bansal A. Dengue and dengue hemorrhagic fever: management issues in an intensive care unit. J Pediatr (Rio J) 2007;83 (Suppl 2):S22-35. 42. Ferreira ML, Cavalcanti CG, Coelho CA, Mesquita SD. Neurological manifestations of dengue; study of 41 cases. Arq Neuropsiquiatr 2005;63:488-93. 43. Seravali MR, Santos AH, Costa CE, Rangel DT, Valentim LF, Gonçalves RM. Spontaneous splenic rupture due to dengue fever: report of two cases. Braz J Infect Dis 2008;12:538-40. 44. Toledo AL, Escosteguy CC, Medronho RA, Andrade FC. Reliability of the final dengue diagnosis inthe epidemic occuring in Rio de Janeiro, Brazil, 2001-2002. Cad Saude Publica 2006;22:933-40. 45. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de investigação de óbitos por dengue. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 46. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escalating problem. BMJ 2002;324:1563-6. 47. Alen MM, Kaptein SJ, De Burghgraeve T, Balzarini J, Neyts J, Schols D. Antiviral activity of carbohydrate-binding agents and the role of DC-SIGN in dengue virus infection. Virology 2009;387:67-75. 48. Brasil. Ministerio da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. [Série A. Normas e Manuais Técnicos]. 7th ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 49. Roriz-Cruz M, Sprinz E, Rosset I, Goldani L, Teixeira MG. Dengue and primary care: a tale of two cities. Bull World Health Organ 2010;88:244-5. 50. Duarte HH, França EB. Data quality of dengue epidemiological surveillance in Belo Horizonte, Southeastern Brazil. Rev Saude Publica 2006;40:134-42. 51. Moraes GH, Duarte EC. Reliability of dengue mortality data in two national health information systems, Brazil, 2000-2005. Cad Saude Publica 2009;25:2354-64. 52. Beatty ME, Stone A, Fitzsimons DW, Hanna JN, Lam SK, Vong S et al. Best practices in dengue surveillance: a report from the Asia-Pacific and Americas Dengue Prevention Boards. PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e890. 53. Schmitz J, Roehrig J, Barrett A, Hombach J. Next generation dengue vaccines: a review of candidates in preclinical development. Vaccine 2011;29:7276-84.

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Artigo de Revisão

Revisão sistemática das escalas utilizadas para avaliação funcional na doença de Pompe Systematic review of functional assessment scales in Pompe disease Alana Karla Savegnago1, Rosângela Maria da Silva2, Cíntia Jonhston3, Ana Maria Martins4, Ana Paula L. de Melo5, Werther Brunow de Carvalho6

RESUMO

Objetivo: Identificar as escalas utilizadas para avaliação funcional na doença de Pompe (DP) e descrever seu nível de evidência e recomendação. Fontes de dados: Revisão sistemática sobre as escalas de avaliação funcional na DP. Pesquisa realizada nos bancos de dados Medline, Lilacs, Registro Cochrane de Ensaios Controlados Central (CCTR) e SciELO com artigos (exceto artigos de revisão) publicados entre 2000 e 2010. As palavras-chave utilizadas nos idiomas português e inglês foram: doença de depósito de glicogênio tipo II, atividades cotidianas, avaliação. Os artigos foram classificados em nível de evidência e recomendação. Síntese dos dados: Foram incluídos 14 estudos que avaliaram desde recém-nascidos a adultos (amostra total=449). Foram encontradas as seguintes escalas na literatura: Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) e sua forma adaptada para DP (Pompe-PEDI), Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Rotterdam Handiscap Scale (RHS), Functional Independence Measure (FIM), Gross Motor Function Measure (GMFM) e Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-II). A maioria dos estudos apresentou nível de evidência III, por serem não randomizados. Grau de recomendação das Instituição: Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil 1 Aperfeiçoanda em Fisioterapia Pediátrica em Cuidados Intensivos e Semi-intensivos da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil 2 Mestranda em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp; Fisioterapeuta do Hospital São Paulo/SPDM e do Centro de Referência em Erros Inatos do Metabolismo, São Paulo, SP, Brasil 3 Pós-doutoranda em Pneumologia pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp; Coordenadora dos Cursos de Especialização em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil 4 Pós-doutora em Dismorfologia pela University of California, Estados Unidos; Diretora do Centro de Referência em Erros Inatos do Metabolismo e Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil 5 Mestranda em Ciências da Saúde pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp; Vice-coordenadora do Serviço de Fisioterapia Pediátrica e Neonatal do Hospital São Paulo/SPDM, São Paulo, SP, Brasil 6 Doutor em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp; Professor Titular em Terapia Intensiva/Neonatologia da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil

escalas: C para AIMS e Pompe-PEDI; D para GMFM e PDMS-II; E para RHS e FIM. Conclusões: A maioria das escalas utilizadas para avaliação funcional na DP apresenta baixo nível de evidência e recomendação. As que apresentam melhor grau de recomendação (C) são as escalas AIMS e Pompe-PEDI aplicadas em Pediatria. Palavras-chave: doença de depósito de glicogênio tipo II; atividades cotidianas; avaliação. ABSTRACT

Objective: To identify functional assessment scales used in Pompe disease (PD) and to describe their levels of evidence and grades of recommendation. Data source: Systematic review of the functional assessment scales used in PD. Review conducted in the databases Medline, Lilacs, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCTR), and SciELO including articles (except review articles) published between 2000 and 2010. The key-words used in Portuguese and English were: glycogen storage disease type II, activities of daily living, assessment. The articles were classified according to their level of evidence and grade of recommendations. Endereço para correspondência: Ana Maria Martins Rua Coronel Lisboa, 957 – Vila Clementino CEP 04020-041 – São Paulo/SP E-mail: ana.martins@unifesp.br Fonte financiadora: Actelion, Biomarim, Genyme e Shire – auxílio para participação em congressos Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 5/5/2011 Aprovado em: 17/10/2011

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Alana Karla Savegnago et al

Data synthesis: 14 studies assessing patients ranging from newborns to adults were included in the present review (total sample=449). The scales found in the literature were: Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) and its adapted version for PD (Pompe-PEDI), Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Rotterdam Handicap Scale (RHS), Functional Independence Measure (FIM), Gross Motor Function Measure (GMFM), and Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-II). Most studies had level of evidence III because they were non-randomized studies. The grades of recommendation of the scales were C for AIMS and Pompe-PEDI, D for GMFM and PDMS-II; and E for RHS and FIM. Conclusions: Most functional assessment scales used in PD show low level of evidence and grade of recommendation. The scales showing the highest grade of recommendation (C) were the AIMS and Pompe-PEDI used in Pediatrics. Key-words: glycogen storage disease type II; activities of daily living; evaluation.

Introdução A doença de Pompe (DP), também conhecida como glicogenose tipo II, tem herança autossômica recessiva, sendo causada pela deficiência da enzima alfa-glucosidase-ácida (GAA) responsável pela degradação do glicogênio nos lisossomos. Essa deficiência enzimática resulta em acúmulo de glicogênio lisossômico em diferentes tecidos, sendo as células das musculaturas lisa, esquelética e cardíaca as mais afetadas(1,2). A forma infantil (infantile-onset Pompe disease) acomete crianças nos primeiros meses de vida, com as seguintes manifestações clínicas: cardiomiopatia (hipertrófica ou dilatada), hipotonia e fraqueza muscular de rápida progressão. Em geral, a criança evolui para óbito por falência cardiorrespiratória até o primeiro ano de vida. A doença de início tardio (late-onset Pompe disease) pode se manifestar em qualquer idade, entre o primeiro ano até a sexta década de vida. Tipicamente a forma tardia não apresenta cardiomiopatia severa e a progressão da doença é mais lenta do que na forma infantil. A fraqueza muscular é o principal sintoma com predomínio na musculatura proximal e importante comprometimento dos membros inferiores, resultando em prejuízo da função motora e dificuldade na realização das atividades diárias. Com a progressão da doença, os pacientes necessitam de cadeira

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de rodas para locomoção e podem vir a ser dependentes de ventilação pulmonar mecânica devido à insuficiência respiratória, sendo esta a principal causa de morbidade e mortalidade(2,3). O envolvimento musculoesquelético é caracterizado pela substituição progressiva do tecido contrátil por um tecido fibrótico inativo, causando perda progressiva da força muscular com comprometimento da função motora, alterações posturais e aparecimento de movimentos compensatórios. Alterações musculoesqueléticas secundárias incluem contraturas e deformidades comprometendo a funcionalidade (3,4). A extensão e a distribuição da fraqueza muscular dependem da gravidade da doença. Frequentemente ela envolve todos os membros, é simétrica, sendo maior nos músculos proximais e nos membros inferiores(1,4). Atualmente, o tratamento da DP é feito através de terapia de reposição enzimática (TRE) com a enzima alfa-glicosidase recombinante humana, aprovada em 2006 pela European Medicines Agency e pela Food and Drug Administration(3,4). A TRE tem proporcionado significante melhora na função dos músculos cardíaco e esquelético, prolongando a sobrevida e reduzindo a mortalidade(4). No entanto, essa opção terapêutica impõe à prática clínica a utilização de métodos de avaliação específicos e validados na literatura, a fim de documentar mudanças em parâmetros relacionados à progressão da doença e à resposta terapêutica. Para monitorar a progressão da DP e guiar os tratamentos/intervenções necessários, é recomendada avaliação clínica e funcional em intervalos curtos de tempo, a cada três a seis meses, em ambas as apresentações clínicas da doença(3). As escalas de avaliação funcional para pacientes com DP são pouco conhecidas no meio médico. Essa doença exige métodos específicos de avaliação para identificar precocemente e monitorar as alterações funcionais, assim como traçar métodos adequados de prevenção e tratamento para essa população. Dessa forma, esta revisão sistemática teve como objetivo identificar as escalas de avaliação funcionais que possam ser utilizadas nestes casos e seu nível de evidência e recomendação.

Método Foi realizada uma revisão sistemática sobre as escalas de avaliação funcional na população pediátrica e adulta com DP.

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Revisão sistemática das escalas utilizadas para avaliação funcional na doença de Pompe

Os critérios de inclusão utilizados na seleção de artigos para a revisão foram o tipo de desenho do estudo (ensaios clínicos randômicos, coorte, caso-controle, transversal, relato e série de casos), o idioma (português, inglês) e o uso de escalas funcionais utilizadas para avaliar a função motora e a independência funcional da população pediátrica e adulta com DP, dependentes ou não de suporte ventilatório, de dispositivos de mobilidade (exemplo, cadeira de rodas) e em uso ou não de terapia de reposição enzimática. Foram excluídos os estudos focados somente na DP, sem a utilização de escalas de avaliação funcional, ou aqueles que as utilizaram em outras doenças genéticas relacionadas a erros inatos do metabolismo. Para a pesquisa foi feita uma busca eletrônica manual nos bancos de dados Medline, Lilacs Registro Cochrane de Ensaios Controlados Central (CCTR) e SciELO com artigos (exceto artigos de revisão) publicados entre 2000 e 2010. As palavras-chave utilizadas nos idiomas português e inglês, respectivamente, foram: doença de depósito de glicogênio tipo II, atividades cotidianas, avaliação, glycogen storage disease type II, activities of daily living, assessment. Os artigos selecionados foram classificados em nível de evidência (de I a V, sendo I o maior nível de evidência) e recomendação (de A a E, sendo A o maior grau de recomendação) segundo Cook et al (5) (Quadro 1). A análise da qualidade dos artigos foi realizada por dois avaliado-

res independentes, os quais obtiveram concordância na classificação dos mesmos.

Resultados Foram encontrados 25 estudos, dos quais 14 estavam em acordo com os critérios de inclusão desta revisão sistemática. Esses artigos avaliaram desde recém-nascidos a adultos, com uma amostra total de 449 indivíduos. Os 11 estudos restantes foram excluídos por não abordarem escalas de avaliação funcional. As escalas encontradas na literatura para avaliação funcional na população com DP foram: cinco estudos com a escala Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) e sua forma adaptada para DP (Pompe-PEDI); sete estudos com a Alberta Infant Motor Scale (AIMS); dois estudos com a Rotterdam Handiscap Scale (RHS); um estudo com o Functional Independence Measure (FIM); dois estudos com o Gross Motor Function Measure (GMFM) e um com a Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-II). Cinco estudos utilizaram mais de uma escala para avaliação funcional. A escala Pompe-PEDI é a única específica e validada para esta doença(6). A maioria dos estudos apresentou nível de evidência III, por serem não randomizados. Grau de recomendação das escalas: C para AIMS e Pompe-PEDI; D para GMFM e PDMS-II; E para RHS e FIM. A Tabela 1 apresenta os artigos encontrados, a classificação do nível de evidência científica e as escalas de avaliação funcional utilizadas.

Quadro 1 - Classificação do grau de recomendação e nível de evidência para artigos científicos, segundo Cook et al(5)

Graus de recomendação A

Suportadas por, pelo menos, duas investigações de nível I

B

Suportadas por somente uma investigação de nível I

C

Suportadas somente por investigações de nível II

D

Suportadas por, pelo menos, uma investigação de nível III

E

Suportadas por evidências de nível IV ou V

Níveis de evidência Nível I

Estudos aleatórios; grande número de pacientes; resultados claros; risco baixo de erro alfa (falsospositivos) ou beta (falsos-negativos)

Nível II

Estudos aleatórios; pequeno número de pacientes; resultados incertos; risco moderado a elevado de erro alfa (falso-positivo) ou beta (falso-negativo)

Nível III

Estudos não aleatórios, controles contemporâneos

Nível IV

Estudos não aleatórios, controles históricos e opinião de especialistas

Nível V

Séries de casos; estudos não controlados e opinião de especialista

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Alana Karla Savegnago et al

Tabela 1 - Classificação dos estudos que utilizaram escalas para avaliação funcional na doença de Pompe

Haley et al Haley, Fragala e Skrinar(7) Haley et al(8) Winkel et al(9) Kishnani et al(10) Kishnani et al(11) Klinge et al(12) Klinge et al(13) Van den Hout et al(14) But et al(15) Chien et al(16) Hagemans et al17 Hagemans et al(18) Case et al(19) (6)

Delineamento Nível III Nível III Nível IV Nível III Nível II Nível II Nível III Nível III Nível III Nível V Nível III Nível IV Nível IV Nível V

Amostra 30 crianças e jovens de 0,5-22,1* anos 30 crianças e jovens de 0,5-22,1* anos 26 crianças de 0,4-14* anos 2 crianças e 1 adulto de11-32* anos 18 crianças de 4,6±1,7** meses 18 crianças de 4,6±1,7** meses 2 crianças de 3,1 e 5,9 meses 2 crianças de 14,0 e 16,8 meses 4 crianças de 2,5-8,0* meses 1 criança de 5,5 meses 6 crianças de 7-40* dias 257 adultos de 48±13** anos 52 adultos de 48±16** anos 1 adulto de 63 anos

Escalautilizada PEDI Pompe-PEDI Pompe-PEDI PEDI GMFM Pompe-PEDI AIMS AIMS AIMS AIMS AIMS AIMS AIMS PDMS-II RHS RHS GMFM FIM

PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory; GMFM: Gross Motor Function Measure; AIMS: Alberta Infant Motor Scale; PDMS-II: Peabody Developmental Motor Scale; RHS: Rotterdam Handiscap Scale; FIM: Functional Independence Measure; *idade em mínimo-máximo; **idade em média±desvio padrão

Discussão As escalas de avaliação funcional têm como objetivo verificar e monitorar o desempenho funcional, assim como auxiliar na elaboração de métodos de prevenção e de tratamento para crianças e adultos com algum grau de incapacidade física(7). Esta revisão sistemática identificou as escalas utilizadas para avaliação funcional de crianças e adultos com DP descritas na literatura. Observou-se que, até então, seis escalas(6-19) foram utilizadas, sendo apenas a escala Pompe-PEDI específica e validada para essa população(1-3). Foram encontrados cinco estudos que utilizaram a escala PEDI e sua forma adaptada para Pompe. A PEDI é um instrumento de avaliação funcional abrangente que mensura a capacidade e o desempenho de atividades funcionais, incluindo o autocuidado e a mobilidade. Ela foi projetada principalmente para a avaliação de crianças. Ela pode ser aplicada para avaliar adolescentes, se as suas capacidades funcionais estiverem abaixo do esperado para uma criança de sete anos de idade sem deficiência. Nestes estudos, ela foi utilizada para avaliar pessoas desde quatro meses a 32 anos de idade(6,8). Haley et al(6) realizaram um estudo para adaptar a escala PEDI para indivíduos com a deficiência da enzima GAA. Os autores modificaram a escala original e incluíram 77 itens de mobilidade e 19 itens sobre autocuidado, os quais refletem as habilidades e incapacidades presentes na DP. Os pais de 30 crianças e jovens (média de idade 7,7±5,6 anos) foram entrevistados por telefone. A pontuação obtida na escala

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Pompe-PEDI foi comparada com a escala PEDI original e o teste de confiabilidade foi realizado com os pais de seis crianças, sendo o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) de 0,99 para habilidades de autocuidado e de 0,98 para habilidades de mobilidade. A validade da escala Pompe-PEDI foi determinada pela comparação da pontuação obtida com o Gross Motor Function Classification System (GMFCS), que é um sistema padronizado com cinco níveis, representando os graus de limitação da função motora grosseira. Os autores demonstraram a validade da escala Pompe-PEDI de discriminar diferenças na função motora, quando comparada com o GMFCS. Como resultado do estudo, a escala Pompe-PEDI mostrou-se um instrumento válido para avaliar e monitorar mudanças funcionais de crianças e jovens com DP. Em outro estudo, Haley, Fragala e Skrinar(7) avaliaram o grau de incapacidade física dessas crianças e jovens por meio da aplicação da escala Pompe-PEDI por entrevista telefônica. Para estimar o atraso funcional, os autores utilizaram a escala original PEDI para calcular a pontuação apropriada para a idade nas categorias mobilidade e autocuidado. As duas escalas, original e adaptada, serviram como base para criar um teste adaptado por computador para reduzir o tempo de avaliação(8). Neste estudo, os autores avaliaram a pontuação obtida na avaliação funcional de crianças de quatro meses a 14 anos de idade de dois estudos prévios(7,8): 26 crianças com DP em que foi utilizada a escala Pompe-PEDI e 373 crianças com outras doenças, que participaram do estudo de desenvolvimento e padronização da escala PEDI.

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Revisão sistemática das escalas utilizadas para avaliação funcional na doença de Pompe

Outros dois estudos(9,10) aplicaram a escala PEDI e PompePEDI para avaliar os efeitos do tratamento com reposição de GAA recombinante na função motora. O primeiro é um estudo piloto(9) de seguimento que avaliou três indivíduos com a forma tardia da DP (idades de 11, 16 e 32 anos), sendo aplicada também a escala GMFM, para avaliar a motricidade grossa. O segundo é um estudo multicêntrico controlado e randomizado(10) que aplicou a escala de PompePEDI juntamente com a AIMS em 18 crianças (idade média de 4,6±1,7 meses) gravemente afetadas pela forma infantil clássica da DP. A AIMS é um instrumento utilizado para avaliar as aquisições motoras adquiridas desde o nascimento até os 18 meses de idade. Em um estudo(11) de extensão do trabalho de Kishnani et al(10), no qual foram descritos os efeitos em longo prazo do tratamento contínuo com a GAA recombinante na mesma amostra de 18 crianças, a AIMS foi aplicada até que o paciente atingisse a pontuação máxima permitida por esta escala. A idade da última avaliação funcional variou entre 16 e 37,6 meses, sendo a maior parte acima da idade padronizada. Alguns estudos(12-15) aplicaram a AIMS para avaliar os efeitos da terapia com reposição enzimática. Chien et al(16), em 2009, acompanharam seis neonatos (idade de sete a 40 dias de vida) de um programa piloto de triagem neonatal durante 14 a 33 meses de tratamento e aplicaram duas escalas de avaliação, a AIMS e a PDMS-II. A primeira identificou atraso no desenvolvimento motor na amostra e a segunda, maior atraso na função motora grosseira do que na fina. A PDMS-II é uma escala de avaliação do desenvolvimento motor grosso e fino para lactentes e crianças (de seis meses a seis anos de idade), sendo composta por quatro subtestes de função motora grossa e duas de motricidade fina. A RHS é uma escala breve que avalia o nível de independência nas atividades de vida diária em pacientes com desordens neuromusculares, utilizada em dois estudos(17,18). O estudo transversal de seguimento(18) aplicou um questionário em uma amostra de 52 indivíduos com idade acima de 18 anos (média 48±16 anos) após um e dois anos do

início do projeto de pesquisa. Outro estudo transversal prospectivo(17) avaliou a aplicabilidade da escala RHS em indivíduos com DP. Foram também analisadas as respostas a um questionário em uma amostra de 257 indivíduos com idade acima dos 18 anos (média de 48±13 anos). O teste de confiabilidade foi realizado com um subgrupo de 29 indivíduos que completou a RHS duas vezes num intervalo de aproximadamente um mês (ICC=0,94), recomendando o seu uso na DP. No relato de caso(19) de uma mulher com 63 anos de idade acometida pela forma tardia da DP, que recebeu tratamento com reposição enzimática durante dois anos, a sua avaliação funcional foi realizada pelas escalas GMFM e FIM. Esta última é amplamente utilizada em diversas doenças que ocasionam alterações funcionais e avalia o desempenho global nas atividades de vida diária, tanto no domínio motor, como no cognitivo. Na população pediátrica, as escalas aplicadas com maior frequência foram a AIMS, principalmente em lactentes, e as escalas PEDI e Pompe-PEDI em crianças mais velhas e jovens com capacidade funcional inferior ao esperado para uma criança de sete anos. Em pacientes adultos, a RHS foi a escala mais utilizada. As escalas de avaliação funcional, na DP foram utilizadas principalmente para avaliar os efeitos de terapias com reposição enzimática. Entretanto, elas também podem ser indicadas para avaliar o desempenho funcional antes e após a instituição de programas de reabilitação.

Conclusões A maioria das escalas utilizadas para avaliação funcional na DP apresenta baixo nível de evidência e de recomendação. As que apresentam melhor grau de recomendação (C) são as escalas AIMS e Pompe-PEDI, aplicadas em Pediatria. Apenas a escala Pompe-PEDI é específica para a avaliação funcional na DP. Somente a escala RHS teve sua aplicabilidade avaliada em pacientes com esta doença, entretanto, ela é limitada para indivíduos com idade acima de 18 anos.

Referências bibliográficas 1. Kishnani PS, Steiner RD, Bali D, Berger K, Byrne BJ, Case LE et al. Pompe disease diagnosis and management guideline. Genet Med 2006;8:267-88. 2. Kishnani PS, Howell RR. Pompe disease in infants and children. J Pediatr 2004;144 (Suppl 5):S35-43. 3. Llerena JC Jr, Horovitz DM, Marie SK, Porta G, Giugliani R, Rojas MV et al.

276

The Brazilian consensus on the management of Pompe disease. J Pediatr 2009; 155 (Suppl 4):S47-56. 4. Bembi B, Cerini E, Danesino C, Donati MA, Gasperini S, Morandi L et al. Management and treatment of glycogenosis type II. Neurology 2008;71 (23 Suppl 2):S12-36.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):272-7.


Alana Karla Savegnago et al

5. Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotics agents. Chest 1992;102 (4 Suppl):305S-11. 6. Haley SM, Fragala MA, Aseltine R, Ni P, Skrinar AM. Development of a diseasespecific disability instrument for Pompe disease. Pediatr Rehabil 2003;6:77-84. 7. Haley SM, Fragala MA, Skrinar AM. Pompe disease and physical disability. Dev Med Child Neurol 2003;45:618-23. 8. Haley SM, Ni P, Fragala-Pinkham MA, Skrinar AM, Corzo D. A computer adaptive testing approach for assessing physical functioning in children and adolescents. Dev Med Child Neurol 2005;47:113-20. 9. Winkel LP, Van den Hout JM, Kamphoven JH, Disseldorp JA, Remmerswaal M, Arts WF et al. Enzyme replacement therapy in late-onset Pompe’s disease: a three-year follow-up. Ann Neurol 2004;55:495-502. 10. Kishnani PS, Corzo D, Nicolino M, Byrne B, Mandel H, Hwu WL et al. Recombinant human acid [alpha]-glucosidase: major clinical benefits in infantile-onset Pompe disease. Neurology 2007;68:99-109. 11. Kishnani PS, Corzo D, Leslie ND, Gruskin D, Van der Ploeg A, Clancy JP et al. Early treatment with alglucosidase alpha prolongs long-term survival of infants with Pompe disease. Pediatr Res 2009;66:329-35. 12. Klinge L, Straub V, Neudorf U, Schaper J, Bosbach T, GörlingerK et al. Safety and efficacy of recombinant acid alpha-glucosidase (rhGAA) in patients with classical infantile Pompe disease: results of a phase II clinical trial. Neuromuscul Disord 2005;15:24-31.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):272-7.

13. Klinge L, Straub V, Neudorf U, Voit T. Enzyme replacement therapy in classical infantile pompe disease: results of a ten-month follow-up study. Neuropediatrics 2005;36:6-11. 14. Van den Hout JM, Kamphoven JH, Winkel LP, Arts WF, De Klerk JB, Loonen MC et al. Long-term intravenous treatment of Pompe disease with recombinant human alpha-glucosidase from milk. Pediatrics 2004;113:e448-57. 15. But WM, Lee SH, Chan AO, Lau GT. Enzyme replacement therapy for infantile Pompe disease during the critical period and identification of a novel mutation. Hong Kong Med J 2009;15:474-7. 16. Chien YH, Lee NC, Thurberg BL, Chiang SC, Zhang XK, Keutzer J, et al. Pompe disease in infants: Improving the prognosis by newborn screening and early treatment. Pediatrics 2009;124:e1116-25. 17. Hagemans ML, Laforêt P, Hop WJ, Merkies IS, Van Doorn PA, Reuser AJ et al. Impact of late-onset Pompe disease on participation in daily life activities: evaluation of the Rotterdam Handicap Scale. Neuromuscul Disord 2007;17:537-43. 18. Hagemans ML, Hop WJ, Van Doorn PA, Reuser AJ, Van der Ploeg AT. Course of disability and respiratory function in untreated late-onset Pompe disease. Neurology 2006;66(4):581-3. 19. Case LE, Koeberl DD, Young SP, Bali D, DeArmey SM, Mackey J et al. Improvement with ongoing enzyme replacement therapy in advanced lateonset Pompe disease: a case study. Mol Genet Metab 2008;95:233-5.

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Artigo de Revisão

Métodos de alimentação alternativos para recém-nascidos prematuros Alternative feeding methods for premature newborn infants Claudia Peyres Lopez1, Roberta Gonçalves da Silva2

RESUMO

Objetivo: Apresentar revisão de literatura sobre o uso do copo/xícara como método alternativo de alimentação para recém-nascidos prematuros e verificar se há consenso sobre sua indicação para essa população. Fontes de dados: Revisão de literatura narrativa, tendo sido selecionados artigos nas bases de dados Medline, Lilacs, SciELO e Cochrane, independentemente do ano, usando descritores específicos: alimentação artificial, recém-nascido prematuro, aleitamento materno, métodos de alimentação. Síntese dos dados: Apesar de alguns estudos afirmarem que o método do copo/xícara é eficaz e seguro para alimentar recém-nascidos pré-termo e a termo, tais estudos não avaliam de forma objetiva o efeito do método sobre a deglutição desses pacientes. Conclusões: Verificou-se não haver consenso na literatura quanto à complementação da alimentação de recém-nascidos prematuros por meio do copo/xícara. Estudos controlados devem ser realizados com a finalidade de rever riscos e benefícios do uso de métodos alternativos na alimentação do recém-nascido prematuro. Palavras-chave: alimentação artificial; prematuro; aleitamento materno; métodos de alimentação. ABSTRACT

Objective: To present a literature review about the use of glass/cup as an alternative method of feeding premature newborns and to identify if there is a consensus on its indication for this population. Instituição: Centro de Estudos Fonoaudiológicos, São Paulo, SP, Brasil 1 Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil 2 Pós-Doutor em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP); Professor Assistente Doutor do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp), Marília, SP, Brasil

Data source: A narrative review of the literature. Articles were selected from Medline, Lilacs, SciELO, and Cochrane databases, regardless of year, using the following specific key-words: feeding, premature newborn, breastfeeding, feeding methods. Data synthesis: Although some studies showed that feeding premature and term newborns using the glass/cup is safe and efficient, most of them did not apply an objective evaluation of the swallowing to identify the effect of the method in this population. Conclusions: There is no consensus in the literature about feeding premature newborn infants by glass/cup. Controlled studies should be conducted in order to evaluate risks and benefits of alternative feeding methods in preterm newborn infants. Key-words: bottle feeding; infant, premature; breast feeding; feeding methods.

Introdução O aleitamento materno é, sem dúvida nenhuma, a melhor fonte de alimentação para crianças, pois, além de possuir nutrientes necessários à saúde infantil, os movimentos de ordenha realizados pela criança favorecem o crescimento e o desenvolvimento harmônico das estruturas orofaciais(1-3). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que recém-nascidos sejam alimentados no seio materno nos primeiros seis meses de vida(4). Para os recém-nascidos prematuros, impossibilitados de serem amamentados no seio materno ou que não possuem condições de sucção pela própria imaturidade, a orientação Endereço para correspondência: Claudia Peyres López Rua Roque Giangrande Filho, 130 – apto. 194 – bloco D – Jardim Marajoara CEP 04674-110 – São Paulo/SP E-mail: clopez@ig.com.br Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 28/4/2011 Aprovado em: 31/10/2011

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Claudia Peyres Lopez et al

é que recebam o leite por meio do copo/xícara, conforme recomendação da OMS e Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC)(5). Muitas campanhas são realizadas com o objetivo de promover o aleitamento materno, principalmente nos países em desenvolvimento, nos quais a amamentação é a forma de alimentação mais praticada e relacionada à sobrevivência da criança. O Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e a OMS têm investido, por meio de campanhas, publicações e incentivo, na implantação da IHAC nos hospitais e maternidades desses países. Tal iniciativa recomenda que, para as crianças impossibilitadas de receber alimentação no seio materno, seja oferecido leite materno ordenhado através do copo/xícara, como complementação da alimentação natural, pois o uso de mamadeiras e chupetas poderia provocar a “confusão de bico”, dificultando o aleitamento materno(5-8). Frequentemente o recém-nascido prematuro apresenta dificuldades na alimentação devido à imaturidade para sugar e por incoordenação das funções respiração/sucção/deglutição, entre outros problemas(9-11). Consequentemente há necessidade do uso de via alternativa de alimentação, alimentação complementar e internação hospitalar por tempo prolongado. No contexto da imaturidade global desses pacientes, incluise também a imaturidade da biomecânica da deglutição e a condição gástrica, podendo gerar problemas com relação aos métodos e ao tipo de alimentação(12). Assim, torna-se necessário investigar as práticas precoces de alimentação e o tipo de dieta utilizada na alta hospitalar em recém-nascidos prematuros. Um dos estudos com esse objetivo revelou que, quanto menor o peso do recém-nascido prematuro, maior o tempo de espera para o início da alimentação enteral(13). Portanto, tendo em vista as dificuldades alimentares que o recém-nascido prematuro pode apresentar, este estudo teve por objetivo revisar a literatura sobre o uso do copo/xícara como método alternativo de alimentação para recém-nascidos prematuros e verificar se há consenso sobre sua indicação para essa população.

Método Este é um estudo narrativo de revisão de literatura, sendo realizado levantamento bibliográfico nas bases de dados da National Library of Medicine (Medline), Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Eletronic Library online (SciELO) e Cochrane, independentemente do ano de publicação. Foram usados os descritores: alimentação artificial, recém-nascido prematuro,

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aleitamento materno, métodos de alimentação. Dos 421 artigos encontrados nos idiomas em inglês e português, somente 31 foram incluídos, considerando-se o objetivo do estudo. Os artigos incluídos nesta revisão realizaram pesquisas sobre o uso e os efeitos da alimentação com o copo/xícara, tanto na criança a termo quanto pré-termo. Foram excluídos os artigos que abordaram outros tipos de alimentação artificial ou complementar. Todos os artigos, independentemente do grau de evidência, foram considerados.

Resultados e discussão Para promover e incentivar o aleitamento materno a OMS e a Unicef propõem, em algumas maternidades denominadas HIAC, a implantação de um programa de alimentação de recém-nascidos prematuros. Esse programa é constituído de dez passos, dentre eles, considerações sobre o uso de bicos artificiais como chupetas e mamadeiras. As crianças que não conseguem ou apresentam dificuldades para se alimentar no seio materno devem receber o leite por meio do copo/xícara e não podem receber o alimento por meio da mamadeira nem fazer uso de chupetas, conforme o nono passo, para não provocar a “confusão de bicos”, que poderia dificultar o aleitamento materno(7,8,14,15). Considerando a possibilidade de haver “confusão de bicos”, termo utilizado para as crianças que confundem o bico do seio da mãe com o bico da mamadeira, um dos poucos estudos randomizados encontrados teve como objetivo comparar o efeito de bicos artificiais com o uso do copo na alimentação de recém-nascidos prematuros. Participaram do estudo 319 crianças pré-termo (23 a 33 semanas de idade gestacional). Os dois grupos receberam a alimentação no seio materno e, como complemento, o leite foi oferecido no copo/xícara ou mamadeira. Os resultados mostraram que o uso de bicos artificiais não afetou a alimentação no seio materno, mas a alimentação por meio do copo/xícara aumentou significativamente a probabilidade de a criança ser alimentada exclusivamente no seio materno na alta hospitalar, embora levasse a um maior tempo de internação hospitalar(16). Como forma de intervenção, o uso do copo/xícara tem sido proposto para incentivar e complementar a amamentação. A maioria dos estudos refere benefícios na alimentação de crianças com baixa idade gestacional por meio desse método, mas não relata a realização de exame objetivo para investigar a deglutição do recém-nascido prematuro ou a eficácia do

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Métodos de alimentação alternativos para recém-nascidos prematuros

método. Nesse contexto, o uso do copo/xícara é recomendado pela OMS nos casos de recém-nascidos que estejam com dificuldades de se alimentarem ou diante da possibilidade de esterilização precária da mamadeira(5,17,18) . Dentre os benefícios citados na literatura para a alimentação de recém-nascidos prematuros com o uso de copo/xícara, estão o fato de se tratar de um método não invasivo, de evitar a possibilidade de “confusão de bicos”, além de a criança poder regular a sua própria ingestão quando o copo é mantido de tal maneira que o leite somente toca os lábios e não é despejado dentro da boca(5,18). Para Lang, Lawrence e Orme(5) e Malhotra et al(18), alimentar recém-nascidos prematuros por meio do copo/xícara é simples, prático, financeiramente acessível e sua função mais importante é proporcionar um método artificial seguro de alimentar crianças de baixo peso ao nascer e prematuros até que estejam fortes e/ou maduras o suficiente para mamar exclusivamente no seio materno. Ainda com o intuito de analisar o uso de métodos alternativos na alimentação de recém-nascidos prematuros, Marinelli, Burke e Dodd(19) compararam o uso do copo/ xícara com o da mamadeira em 56 crianças prematuras (34 semanas de idade gestacional) cujas mães tinham intenção de amamentar. Utilizaram medidas fisiológicas (frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio) para controlar a eficácia de cada método. As medidas foram registradas em intervalos de dez minutos antes e durante a alimentação. Os resultados revelaram não haver diferença no padrão respiratório, tosse, apneia e bradicardia entre os dois métodos de alimentação. As crianças que receberam o alimento na mamadeira apresentaram mais períodos de queda de saturação abaixo de 90% e de aumento da frequência cardíaca do que aquelas que receberam o alimento por meio do copo/xícara. O volume ingerido foi menor e a duração da alimentação foi maior durante o uso do copo/xícara. Os autores concluíram que as crianças alimentadas com o copo/ xícara ficaram fisiologicamente mais estáveis em relação à alimentação com mamadeira e concluíram ser um método seguro para crianças prematuras que estão aprendendo a mamar no seio materno(19). Ainda na perspectiva de que a alimentação com copo/xícara possa ser mais segura do que na mamadeira para essa população, Lang, Lawrence e Orme(5) verificaram que as crianças alimentadas com o copo/xícara não apresentaram alterações das medidas fisiológicas, permanecendo mais estáveis do que aquelas que faziam uso da mamadeira(5). Rocha, Martinez e Jorge(20), por sua vez, notaram diminuição da incidência de episódios de queda de saturação de oxigênio nas crianças

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alimentadas com o copo/xícara, além de observarem maior prevalência de aleitamento materno aos três meses entre aqueles que já estavam sendo amamentados(20). Malhotra et al(18) analisaram 100 recém-nascidos (66 a termo, 20 a termo com alteração no desenvolvimento e 14 pré-termo). As crianças receberam o leite por mamadeira, copo/xícara e paladai (trata-se de um pequeno vasilhame de vidro derivado de uma lâmpada de óleo com um bico longo usado em templos da Índia e adaptado para a oferta de líquidos em algumas comunidades no Sul da Índia)(18). Cada criança recebeu a alimentação pelos três métodos. Os parâmetros avaliados foram o volume ingerido, a duração da alimentação, o grau de derramamento e a saciedade. Os resultados revelaram que crianças com baixo peso ao nascimento ingeriram mais do que a quantidade prescrita por meio do copo/xícara e com o paladai e levaram menos tempo para se alimentar, em comparação à mamadeira. Houve maior derramamento de leite com o uso do copo/ xícara ou paladai, quando comparado à alimentação com a mamadeira, mas o derramamento com o paladai foi menor em relação ao copo/xícara. Além disso, houve maior saciedade com o paladai em relação à mamadeira. Os autores concluíram que as crianças aproveitaram o máximo de volume num tempo mínimo com a utilização do copo/xícara, apesar de o derramamento ser muito alto, especialmente no recém-nascido pré-termo. Ainda afirmaram que durante a alimentação com o copo/xícara ou paladai, há necessidade de monitorar a criança e que esses métodos servem como complemento da alimentação natural para crianças com baixo peso ao nascimento que não estão aptas para sugar no seio materno(18). Assim, vários autores indicam que a técnica de alimentação de crianças a termo e pré-termo por meio do copo/xícara é efetiva e permite a amamentação no peito de forma satisfatória, sem que ocorra a “confusão de bicos”(5,15,16,18,21,22), conforme descrito anteriormente. Por outro lado, alguns estudos apontam que essa forma de alimentação pode levar ao aumento no tempo de permanência do recém-nascido no hospital e, com isso, aumentar o risco de infecção(23,24). Além disso, uma pesquisa recente revelou haver preocupação com o custo hospitalar e a manutenção da técnica pela mãe (pós-alta hospitalar), o que acaba tornando a prática passível de erro(16,25). Desta forma, a literatura científica ainda é controversa quanto à eficácia do uso do copo/xícara como forma de complementação da amamentação. Nesse sentido, o maior problema reside no fato de que os estudos utilizam a coleta de dados de prontuários e a observação

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Claudia Peyres Lopez et al

das mães/equipes do berçário. Não foram encontrados trabalhos que tivessem mensurado de forma objetiva a eficácia do método. Nesse contexto, o uso do copo/xícara para alimentar prematuros é realizado frequentemente nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. A recomendação vigente é que o copo/ xícara seja inclinado de forma que o leite somente toque os lábios da criança. As crianças devem lamber ou sorver o leite colocando a língua para obter pequenos bolos, os quais são mantidos por algum tempo dentro da boca antes de serem deglutidos(5,18,19). Ao ingerir o leite dessa forma, o bebê parece ser capaz de regular a sua própria ingestão em relação ao tempo e quantidade, gastando pouca energia, sendo os movimentos de língua e mandíbula que a criança realiza similares aos movimentos necessários para o sucesso da amamentação. No Brasil, a prática de alimentar neonatos por meio do copo/ xícara é bastante disseminada nos berçários e UTI Neonatal, com a intenção de reduzir as causas de desmame relacionadas ao uso de mamadeiras(15). O prematuro tem sido alvo de grandes preocupações dos profissionais de saúde, incluindo as dificuldades iniciais de alimentação, bem como o risco de disfagia orofaríngea, que facilita a penetração laríngea do alimento e aspiração laringotraqueal. A introdução da alimentação por via oral em crianças com baixo peso depende da avaliação clínica baseada no julgamento clínico da habilidade da criança para se alimentar e na política estabelecida no berçário. No entanto, a avaliação especializada no sentido de identificar o risco de disfagia orofaríngea deveria acompanhar tal avaliação. Nesse sentido, estudos indicam que o aleitamento materno é a forma mais segura de alimentar uma criança pequena, mas a amamentação não é um ato simples e de fácil sucesso, principalmente por crianças com menor idade gestacional(13,15). O recém-nascido pré-termo apresenta algumas desvantagens que levam a dificuldades na alimentação por via oral. A musculatura orofacial possui volume reduzido e o equilíbrio dos tendões e as estruturas dos ligamentos estão pouco desenvolvidos(26). O volume muscular e a gordura facial são importantes na estabilidade postural durante a alimentação e, como a sucção do prematuro é normalmente fraca, a fase oral da deglutição pode estar comprometida nessas crianças(14,26-28). Considerando tais dificuldades, uma das preocupações é o risco de aspiração laringotraqueal, pois tanto no copo como na mamadeira com um orifício muito grande, quantidades elevadas de alimento podem ser introduzidas na cavidade oral e, devido à imaturidade das estruturas envolvidas no processo

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de deglutição, o neonato poderá não coordenar a sucção, a deglutição e a respiração, com consequente aspiração para as vias aéreas do alimento oferecido. Esse aspecto tem sido uma das preocupações descritas na literatura como desvantagem no uso do copo/xícara na alimentação do pré-termo(6,17,29). Nesse sentido, vários autores enfatizam a importância do treinamento dos profissionais que trabalham nos hospitais e a orientação aos pais quanto ao procedimento correto relativo à oferta de leite por meio do copo/xícara(13,22,30). Um dos poucos estudos que avaliou de forma objetiva a deglutição orofaríngea de recém-nascidos prematuros com o uso do copo/xícara e da mamadeira, por meio do exame de videofluoroscopia de deglutição, constatou que a maior parte dos pacientes não foi capaz de sorver o alimento com a língua na primeira vez que usou o copo/xícara. Além disso, aqueles que realizaram o movimento de sorver ingeriram quantidades mínimas, com grande esforço, com dificuldade e com aumento no tempo de alimentação, embora não tenham sido observadas penetração ou aspiração laringotraqueal do alimento. Alguns prematuros apresentaram irritação e movimentação excessiva de cabeça e membros durante a alimentação com o copo/xícara. O estudo conclui que os pacientes avaliados apresentaram melhor desempenho na alimentação com a mamadeira em relação ao copo/xícara, pois o exercício da sucção esteve presente no primeiro momento da ingestão(31). Os estudos compilados nesta revisão revelam que ainda não há consenso sobre o método alternativo à amamentação de alimentação mais eficaz para recém-nascidos prematuros. Apesar de alguns deles afirmarem que a prática de alimentar neonatos pré-termo por meio do copo/xícara é um método eficaz e seguro, existem poucas pesquisas que aplicam instrumentos objetivos para avaliar a segurança da deglutição orofaríngea nessa população. Não há consenso na literatura nacional e internacional sobre a complementação da alimentação de neonatos por meio do copo/xícara ou mamadeira. Além disto, a utilização do copo/xícara de modo generalizado como método alternativo à amamentação para alimentar crianças de baixo peso não leva em conta dificuldades individuais, que podem se associar ao controle neuromotor da deglutição orofaríngea em prematuros e levar a compensação das estruturas orais e funcionais, com risco de aspiração laringotraqueal. Além do risco de aspiração, existe o risco de baixo ganho de peso, pois grande parte do alimento oferecido pode ser expulsa pela língua da própria criança como um mecanismo de defesa ou pela inabilidade para lidar com um estímulo que não é inato ao ser humano.

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Métodos de alimentação alternativos para recém-nascidos prematuros

Pode-se concluir que não há consenso na literatura quanto ao modo de oferecer a complementação da alimentação de recém-nascidos prematuros. Estudos controlados devem ser realizados com a finalidade de comparar os diferentes métodos de transição da alimentação em prematuros,

visando definir qual deles é o mais indicado. Além disso, para a indicação de um método, é necessário considerar as peculiaridades do grupo de crianças prematuras para que seu uso generalizado não coloque em risco a segurança e a eficácia da alimentação por via oral.

Referências bibliográficas 1. Ardran GM, Kemp FH, Lind J. A cineradiographic study of bottle feeding. Br J Radiol 1958;31:11-22. 2. Andersen WS. The relationship of the tongue-thrust syndrome to maturation and other factors. Am J Orthod 1963;49:264-75. 3. Cattoni DM, Neiva FC, Zackiewicz DV, Andrade CRF. Fonoaudiologia e aleitamento materno: algumas contribuições. Pro Fono R Atual Cient 1998;10:45-50. 4. Neifert MR. Clinical aspects of lactation. Promoting breastfeeding success. Clin Perinatol 1999;26:281-306. 5. Lang S, Lawrence CJ, Orme RL. Cup feeding: an alternative method of infant feeding. Arch Dis Child 1994;71:365-9. 6. Kumar H, Singhal PK, Singh S, Dutta AK, Jain BK, Narayanan I. Spoon vs bottle: a controlled evaluation of milk feeding in young infants. Indian Pediatr 1989;26:11-7. 7. Nair PM, Narang A, Mahajan R, Arora U. Spoon feeds: an alternative to bottle feeding. Indian Pediatr 1994;31:1566-7. 8. Gupta A, Khanna K, Chattree S. Cup feeding: an alternative to bottle feeding in a neonatal intensive care unit. J Trop Pediatr 1999;45:108-10. 9. Behrman RE, Shiono PH. Neonatal risck factors. In: Fanaroff AA, Martin RJ (editors). Neonatal perinatal medicine. 9th ed, St.Louis: Mosby; 1997. p. 3-12. 10. Kipikasa J, Bolognese RJ. Obstetric management of prematurity. In: Fanaroff AA, Martin RJ (editors). Neonatal perinatal medicine. 9th ed, St.Louis: Mosby; 1997. p. 264-84. 11. Kochenour NK. Obstetric management of multiple gestation. In: Fanaroff AA, Martin RJ (editors). Neonatal perinatal medicine. 9th ed, St.Louis: Mosby; 1997. p. 289-94. 12. Xavier C. Assistência à alimentação de bebês hospitalizados. In: Bassetto MA, Broke R, Wajnsztejn R (editors). Neonatologia: um convite à atuação fonoaudiológica. São Paulo: Lovise; 1998. p. 255-75. 13. Valete CO, Sichieri R, Peyneau DP, Mendonça LF. Analysis of preterm infant feeding practices in a public maternity hospital of Rio de Janeiro, Brazil. Rev Nutr 2009;22:653-9. 14. Fisher SE, Painter M, Milmoe G. Swallowing disorders in infancy. Pediatr Clin North Am 1981; 28:845-53. 15. Scochi CG, Gauy JS, Fujinaga CI, Fonseca CM, Zamberlan NE. Oral feeding transition in preterm infants in a Child-Friendly Hospital. Acta Paul Enferm 2010;23:540-5. 16. Collins CT, Ryan P, Crowther CA, MCPhee AJ, Paterson S, Hiller JE. Effect of bottles, cups, and dummies on breast feeding in preterm infants: a randomised controlled trial. BMJ 2004;329:193-8.

282

17. Pedras CT, Pinto EA, Mezzacappa MA. Cup and bottle feeding and breastfeeding in premature and term infants: a systematic review. Rev Bras Saude Matern Infant 2008;8:163-9. 18. Malhotra N, Vishwambaran L, Sundaram KR, Narayanan I. A controlled trial of alternative methods of oral feeding in neonates. Early Hum Dev 1999:54: 29-38. 19. Marinelli KA, Burke GS, Dodd VL. A comparison of the safety of cupfeedings and bottlefeedings in premature infants whose mothers intend to breastfeed. J Perinatol 2001;21:350-5. 20. Rocha NM, Martinez FE, Jorge SM. Cup or bottle for preterm infants: effects on oxygen saturation, weight gain, and breasfeeding. J Hum Lact 2002;18:132-8. 21. Abouelfettoh AM, Dowling DA, Dabash SA, Elguindy SR, Seoud IA. Cup versus bottle feeding for hospitalized late preterm infants in Egypt: a quasiexperimental study. Int Breastfeed J 2008;3:27. 22. Lima VP, Melo AM. Cup-feeding in Kangaroo mother care. Rev CEFAC 2008;10:126-33. 23. Aquino RR, Osório MM. The feeding of preterm newborns: alternative methods for the transition from tube-feeding to breastfeeding. Rev Bras Saude Matern Infant 2008;8:11-6. 24. Silva AC, Alencar KC, Rodrigues LC, Perillo VC. Cup-feeding of premature newborn children. Rev Soc Bras Fonoaudiol 2009;14:387-93. 25. Flint A, New K, Davies MW. Cup feeding versus other forms of supplemental enteral feeding for newborn infants unable to fully breastfeed. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005092. 26. Wolf LS, Glass RP. Special diagnostic categories. In: Wolf LS, Glass RP, Brian Carr A. Feeding and swallowing disorders in infancy: assessment and management. 2nd ed. Tucson, Arizon: Therapy skill builders; 1992. 27. Sehgal SK, Prakash O, Gupta A, Mohan M, Anand NK. Evaluation of beneficial effects of nonnutritive sucking in preterm infants. Indian Pediatr 1990;27:263-6. 28. Kinneer MD, Beachy P. Nipple feeding premature infants in the neonatal intensive-care unit: factors and decisions. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1994;23:105-12. 29. Mitra RR, Ghosh S. Spoon feeds: an alternative to bottle feeding. Indian Pediatr 1995;32:831-3. 30. Gupta BD, Jain P, Mandowara SL. Suthi feeding: an experience. Indian Pediatr 1995;32:703-4. 31. López CP. Avaliação da dinâmica da deglutição em recém-nascidos pré-termo com o uso do copo e mamadeira [tese de mestrado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2001.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):278-82.


Relato de Caso

Doença celíaca e constipação: uma manifestação clínica atípica e pouco frequente Celiac disease and constipation: an uncommon atypical clinical manifestation Cristiane Boé1, Adriana Chebar Lozinsky1, Francy Reis Patrício2, Jacy Alves B. de Andrade3, Ulysses Fagundes-Neto4

RESUMO

Objetivo: Relatar dois casos de doença celíaca (DC) com manifestação de constipação. Descrição do caso: Dois pacientes do sexo feminino, com 18 e 30 meses de idade, respectivamente, apresentando história de constipação crônica refratária ao tratamento. Como apresentavam concomitantemente baixo ganho ponderal e estatural, foi realizada investigação da função digestiva-absortiva, que resultou positiva para o anticorpo IgA antitransglutaminase tecidual. O diagnóstico de DC foi confirmado por biópsia de intestino delgado que revelou atrofia vilositária moderada/intensa e infiltrado linfocítico intraepitelial. Um mês após o início do tratamento com dieta isenta de glúten, ambas as pacientes passaram a apresentar fezes pastosas diariamente. Comentários: A DC pode se apresentar nas formas clássica, assintomática e atípica, em que manifestações isoladas como constipação podem retardar o diagnóstico. Palavras-chave: constipação intestinal; doença celíaca; criança. ABSTRACT

Objective: To report two cases of patients with celiac disease (CD) whose main complaint was chronic constipation. Case description: Two girls, aged 18 and 30 months, had chronic constipation refractory to standard treatment. Instituição: Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil 1 Residente da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil 2 Doutora em Anatomia Patológica pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp; Professora Associada do Departamento de Anatomia Patológica da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil 3 Doutora em Gastroenterologia pelo Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil 4 Doutor em Gastroenterologia e Pediatria pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp; Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

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Both patients concomitantly evidenced low weight gain and short stature. The investigation of the digestive-absorptive function was positive for IgA antibodies against tissue transglutaminase. The diagnosis of CD was confirmed by a small bowel biopsy that showed moderate/severe villous atrophy and increased intraepithelial lymphocytic infiltration. One month after starting the dietary treatment with a glutenfree diet, both patients recovered from constipation, with the passage of soft stools daily. Comments: CD may be presented in the classical, asymptomatic or atypical forms. In the latter form, isolated manifestations, surch as constipation, delay the diagnosis of the disease. Key-words: constipation; celiac disease; child.

Introdução A doença celíaca (DC) é uma intolerância permanente ao glúten, caracterizada por atrofia total ou subtotal da mucosa do intestino delgado proximal, hiperplasia das criptas e infiltrado linfocítico intraepitelial, com consequente má absorção dos nutrientes da dieta em indivíduos geneticamente suscetíveis(1). A DC é considerada uma enteropatia crônica imunomediada(2) e apresenta íntima associação com o antígeno de histocompatibilidade (HLA) da classe II, DQ2 e DQ8(3). A forma clássica da DC, descrita em 1888 por Samuel Gee, apud Sdepanian, Morais e Fagundes-Neto (3) , Endereço para correspondência: Cristiane Boé Rua Mavari, 111 – Mooca CEP 03181-110 – São Paulo/SP E-mail: cristianeboe@hotmail.com Fonte financiadora: Bolsa Produtividade em Pesquisa – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Processo nº 304.150/2009-6 Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 27/5/2011 Aprovado em: 18/10/2011


Doença celíaca e constipação: uma manifestação clínica atípica e pouco frequente

caracteriza-se por diarreia crônica, distensão abdominal, perda de peso e/ou retardo no ritmo do crescimento, vômitos, dor abdominal, irritabilidade e atrofia da musculatura glútea(4). Embora essa ainda seja a forma mais frequente de manifestação clínica da DC, as formas atípica e assintomática vêm sendo mais relatadas. Por um lado, a descrição de constipação como manifestação atípica da DC é pouco frequente na literatura, principalmente em Pediatria. Egan-Mitchell e McNicholl(5), em 1972, realizaram uma análise de 112 crianças com diagnóstico de DC e encontraram 12 (10,7%) com constipação. Por outro, Sharma, Poddar e Yachha(6), em 2007, realizaram um estudo com 18 crianças com suspeita de DC e verificaram que em uma (4%) a manifestação atípica era constipação. Nesse contexto, o objetivo deste artigo foi relatar dois casos de pacientes portadores de DC, cuja manifestação clínica atípica foi constipação crônica. O relato foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.

Descrição dos casos Caso 1

Paciente do sexo feminino, com 36 meses de idade, apresentava queixa de constipação desde os 18 meses. Era acompanhada no serviço de Ortopedia do Hospital São Paulo devido à história de torcicolo crônico recidivante (sic). Como apresentava concomitantemente queixa de constipação crônica, foi encaminhada ao serviço de Gastroenterologia Pediátrica da mesma instituição. Segundo a mãe, a partir dos 18 meses a menor passou a ter dificuldade para evacuar, caracterizada por eliminação de fezes endurecidas, de formato cilíndrico, com rachaduras e espessura aumentada. A paciente fazia esforço e sentia dor para evacuar e, em algumas ocasiões, apresentava sangue vivo rutilante em fio de linha recobrindo as fezes. Devido a esses sintomas, fazia uso frequente de lactulose em baixas doses, sem sucesso e, periodicamente, supositório de glicerina. A paciente recebeu aleitamento natural exclusivo até os seis meses de idade e, durante este período, evacuava duas a três vezes por dia, fezes pastosas, sem dificuldade. A mãe introduziu dieta do desmame a partir dos sete meses, constituída por leite de vaca integral com farinha de cereais (Mucilon® de arroz e aveia) e dieta sólida contendo glúten (macarrão). Como antecedente familiar relevante, a paciente tem uma irmã de seis anos que sofre de epilepsia de difícil controle desde os três anos de idade.

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Ao exame físico apresentou peso igual a 11,4kg e estatura de 88,5cm (ambos os dados antropométricos no terceiro percentil). Apresentava palidez cutânea +/++++, massa palpável de consistência endurecida na fossa ilíaca e flanco esquerdo. A inspeção anal não revelou anormalidades e, no toque retal, pode-se palpar pequena quantidade de fezes de consistência endurecida. Nessa ocasião, foram consideradas as seguintes hipóteses diagnósticas: baixo peso e baixa estatura (escore Z peso/ idade -1,9; estatura/idade -1,6; peso-estatura -1,5), constipação crônica e anemia ferropriva. Foram solicitados os seguintes exames de investigação laboratorial: hemograma, ferro sérico, ferritina sérica, hormônio tireoestimulante, tiroxina livre, urina tipo 1 e cultura, protoparasitológico de fezes e radiografia simples do abdome. Na ocasião, foi prescrito desimpactação fecal por enema evacuatório com fosfato de sódio mono e dibásico (Fleet enema®), além de lactulose (Lactulona®) como laxante de manutenção na dose 2mL/kg/dia. A paciente retornou para consulta após um mês sem relatar alívio da constipação, porém, foi observado que não havia sido cumprido o esquema terapêutico proposto. Em virtude do baixo peso e da baixa estatura, além da identificação de deficiência de ferro e ferritina séricos (Tabela 1), foram solicitados os testes de dosagem do hidrogênio (H2) no ar expirado com sobrecarga de glicose (G), lactose (L), frutose (F) e lactulose (Lac) para avaliação da função digestiva-absortiva (Tabela 2), além da determinação do anticorpo antitransglutaminase tecidual (AATG) e imunoglobulina A sérica. Os testes com G, L e Lac mostraram valores dentro da normalidade, com elevação dos níveis de H2 no ar expirado <20ppm em relação ao nível de jejum. No caso da Lac, espera-se elevação do nível de H2 no ar expirado após 60 minutos, posto tratar-se de carboidrato não absorvível (tal elevação representa a ação fermentativa da flora bacteriana colônica). O teste com F indicou má absorção deste carboidrato, porém não revelou intolerância, visto que a paciente não apresentou quaisquer sintomas de intolerância. Em virtude da dosagem do anticorpo antitransglutaminase sérica ter-se revelado acima do valor de referência (33,62 unidades – valor de referência menor que 20 unidades), foi solicitada a realização da biópsia de intestino delgado por via endoscópica. A paciente apresentou nível sérico da imunoglobulina A de 111,1mg/dL (valor de referência entre 24 a 190mg/dL). A análise histológica evidenciou atrofia vilositária subtotal, com linfocitose intraepitelial difusa e discreto aumento do infiltrado linfoplasmocitário

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):283-7.


Cristiane Boé et al

na lâmina própria (classificação Marsch 3A)(7) (Figuras 1 e 2). Diante do achado histopatológico foi estabelecido o diagnóstico de DC e introduzida dieta isenta de glúten. Após dois meses do início do tratamento dietético, a paciente passou a apresentar fezes pastosas com frequência diária das evacuações.

Caso 2

Paciente do sexo feminino, com 30 meses de idade, apresentava queixa de constipação crônica com escape fecal a partir da retirada das fraldas, o que ocorreu aos 27 meses de vida. Segundo a mãe, a paciente apresentava dor para evacuar, com fezes endurecidas e volumosas, sem presença de sangue

Tabela 1 - Investigação laboratorial

Parâmetros avaliados Ferro (mcg/dL) Ferritina (ng/mL) Hormônio tireoestimulante (µUI/mL) Tiroxina livre (ng/dL) Parasitológico de fezes (três amostras) Urina 1 Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%)

Caso 1 32 8,4 1,24 0,80 Negativo Normal 11,5 35,0

Caso 2 85 27,0 3,68 1,08 – – 13,5 42,2

Valores de referência 37 a 170 11,0 a 307,0 0,34 a 5,60 0,58 a 1,64 Negativo 12,0 a 15,5 35,0 a 45,0

Tabela 2 - Teste do hidrogênio no ar expirado – caso 1

Jejum 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos

Frutose 0 0 10 27 36 15 10

Lactose 4 3 0 0 14 7 10

Lactulose 1 0 0 8 27 20 12

Glicose 0 0 0 0 1 1 0

Teste do hidrogênio no ar expirado com sobrecarga dos seguintes carboidratos: glicose, frutose, lactose e lactulose; valores expressos em partes por milhão (ppm)

Figura 1 - Biópsia de intestino delgado evidenciando atrofia

Figura 2 - Biópsia de intestino delgado evidenciando uma

vilositária subtotal com linfocitose intraepitelial e discreto aumento do

vilosidade intestinal com a presença de linfócitos intraepiteliais em

infiltrado linfoplasmocitário na lâmina própria (10x HE) – caso 1

grande quantidade, identificados pelas setas (100x HE) – caso 1

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):283-7.

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Doença celíaca e constipação: uma manifestação clínica atípica e pouco frequente

ou outros elementos patológicos, a cada cinco dias. Era medicada com lactulose (Farlac) em dose abaixo da preconizada, sem sucesso. A paciente recebeu aleitamento misto até os oito meses de vida e, durante este período, evacuava duas a três vezes por dia, fezes pastosas, sem dificuldade. A mãe introduziu dieta sólida a partir dos seis meses, constituída por leite de vaca (fórmula adequada para a faixa etária) e dieta sólida própria para a idade, de acordo com a orientação do pediatra. A introdução de farinhas derivadas do trigo se deu nessa ocasião. Como antecedente familiar relevante, o avô é portador de Doença de Crohn (sic) e a mãe sofre de constipação crônica. Ao exame físico apresentou peso igual a 11,7kg e estatura de 92cm (escore Z peso/idade -1,37; estatura/idade -0,78; peso-estatura -1,04). Apresentava aspecto emagrecido, abdome distendido com massa palpável no flanco esquerdo. Na ocasião, foram consideradas as seguintes hipóteses diagnósticas: baixo peso ou constipação crônica. Foi solicitado raio X simples de abdome, que revelou imagem com excesso de gases e fezes em toda a topografia colônica e sugestão de existência de massa fecal retida na ampola retal. A mãe foi orientada a realizar desimpactação fecal com clister de Fosfoenema e posteriormente manutenção com lactulose (2mL/kg/dia) e óleo mineral (2mL/kg/dia). Como a paciente manteve a queixa de constipação e retardo do ritmo de crescimento um ano após a conduta inicial, peso igual a 13,1kg e estatura de 98cm (escore Z peso/idade -1,07), foram solicitados os seguintes exames laboratoriais: hemograma, hormônio tireoestimulante, tiroxina livre e ferritina (Tabela 1). Também foram solicitados os testes sorológicos para rastreamento de DC, a saber: anticorpo antigliadina (AGA) IgA e IgG, anticorpo antiendomíseso (EMA), anticorpo antitransglutaminase tecidual e determinação dos antígenos de HLA DQ2 e DQ8. Diante dos resultados positivos para os marcadores de DC, a saber: EMA 1/320 (valor de referência – não reagente), AGA IgA 9,9 e IgG 3,6 (valores de referência ≥1 e ≥3, respectivamente), AATG 165, HLA DQ2 +, foi realizada a biópsia de duodeno por via endoscópica. Esta revelou, à macroscopia, imagem da mucosa duodenal em ladrilho, sugestiva da DC. A microscopia óptica comum evidenciou atrofia vilositária de grau moderado, com significativo aumento dos linfócitos intraepiteliais; na lâmina própria havia aumento do infiltrado linfoplasmocitário e hiperplasia das glândulas crípticas (Marsh 2)(7). A paciente foi orientada a realizar dieta isenta de glúten, com desaparecimento da queixa de constipação um mês depois do início do tratamento dietético.

286

Discussão A DC é uma intolerância permanente ao glúten e é considerada uma enteropatia crônica imunomediada(2). Na Europa e nos Estados Unidos, a prevalência da DC varia de um caso para cada 100 a 200 indivíduos(4). Oliveira et al(8), em São Paulo, investigando doadores de sangue, demonstraram que a DC não deve ser considerada uma enfermidade rara, sendo sua prevalência de, pelo menos, 1:214 indivíduos. Além da forma clássica, as outras formas reconhecidas são: 1) Assintomática ou silenciosa – enteropatia típica sensível ao glúten, porém com ausência de manifestações clínicas –, grande parte desse grupo é composto por parentes de primeiro grau de pacientes com DC e pacientes com diabetes dependentes de insulina(4); 2) Não clássica ou atípica – caracterizada por quadro mono ou paucissintomático, com início mais tardio na infância; os pacientes podem apresentar manifestações isoladas como baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária ao tratamento, artrite ou artralgia, convulsões, hipoplasia do esmalte dentário, dermatite herpetiforme, hipertransaminasemia, puberdade precoce, dor abdominal recorrente e constipação(4). As citações de constipação como um dos sintomas de forma atípica da DC, particularmente em artigos de revisão, são recorrentes, porém, são raras as descrições comprovadas de constipação como sintoma da enfermidade, disponíveis na literatura. No extenso levantamento bibliográfico realizado, foram encontrados apenas dois artigos que descrevem a constipação como sintoma de DC na faixa pediátrica, os quais foram referidos anteriormente(5,6). Essas raras descrições de constipação como manifestação atípica de DC levaram Hungerford(9), em 1996, a enviar uma carta ao editor da revista Australian Family Physician na qual revelou seu desapontamento pela falta da descrição desse sintoma em crianças, pois, em sua experiência pessoal, constipação crônica não era um sintoma raro em pacientes adultos portadores de DC. A DC é cada vez mais reconhecida na população adulta sem a queixa de diarreia, com uma porcentagem maior de pacientes que se apresentam como indivíduos assintomáticos, frequentemente detectados em exames de triagem. As formas atípicas estão se tornando mais frequentes(10). A Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia Pediátrica Hepatologia e Nutrição recomenda que a DC seja considerada no diagnóstico diferencial das crianças com sintomas persistentes do trato gastrintestinal, incluindo dor abdominal recorrente, constipação e vômitos(11). Em 2007, um estudo multicêntrico realizado nos EUA demonstrou que uma

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):283-7.


Cristiane Boé et al

intensificação na realização de testes de triagem para DC poderia aumentar a detecção de tais pacientes no país(12). Nesse estudo, realizado entre 2002 e 2004, foram diagnosticados 22 casos de DC em 976 pessoas investigadas e, destas, quatro apresentavam sintomas de constipação. Comparando-se com as taxas de diagnóstico anteriores, observou-se um aumento bastante significativo de novos casos, saltando de 0,27 casos para 11,6 casos em cada mil pacientes investigados. Nos dois casos descritos no presente estudo, as pacientes apresentavam quadro de constipação crônica, além de valores negativos nas relações do escore Z para peso e estatura. É do conhecimento geral que a prevalência de constipação crônica é bastante elevada na população pediátrica que busca atenção médica em Gastroenterologia e que, em sua imensa maioria, a queixa é decorrente de um transtorno funcional. Entretanto, quando a constipação se manifesta acompanhada

de outros sinais de alarme, por exemplo, algum grau de agravo nutricional, este evento deve servir de indicador para que se aprofunde a investigação diagnóstica. Em ambos os casos descritos, durante o seguimento ambulatorial a constipação persistiu associada a um agravo nutricional e, por essa razão, decidiu-se avaliar a função digestiva-absortiva, que resultou positiva para DC. Em conclusão, é necessário enfatizar que a DC pode se apresentar de múltiplas formas, a saber: sintomática, assintomática e atípica. Apesar de ser escassa a descrição da DC cursando com constipação crônica, esta não parece ser uma manifestação atípica de prevalência desprezível. Dessa forma, é de extrema importância que os profissionais da saúde estejam atentos para esta manifestação considerada atípica, como possível forma de apresentação da DC e, quando tal suspeita for levantada, realizar a investigação pertinente.

Referências bibliográficas 1. Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Celiac disease: clinical characteristics and methods used in the diagnosis of patients registered at the Brazilian Celiac Association. J Pediatr (Rio J) 2001;77:131-8. 2. Autoria não referida. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac Disease, June 28-30, 2004. Gastroenterology 2005;128 (4 Suppl 1):S1-9. 3. Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Celiac disease: evolution in knowledge since its original centennial description up to the present day. Arq Gastroenterol 1999;36:244-57. 4. Fasano A. Clinical presentation of celiac disease in the pediatric population. Gastroenterology 2005;128:S68-73. 5. Egan-Mitchell B, McNicholl B. Constipation in childhood coeliac disease. Arch Dis Child 1972;47:238-40. 6. Sharma A, Poddar U, Yachha SK. Time to recognize atypical celiac disease in Indian children. Indian J Gastroenterol 2007;26:269-73. 7. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):283-7.

Gastroenterol Hepatol 1999;11:1185-94. 8. Oliveira RP, Sdepanian VL, Barreto JA, Cortez AJ, Carvalho FO, Bordin JO et al. High prevalence of celiac disease in Brazilian blood donor volunteers based on screening by IgA antitissue transglutaminase antibody. Eur J Gastroenterology Hepatol 2007;19:43-9. 9. Hungerford C. Constipation can be a sign of coeliac disease. Aust Fam Physician 1996;25:802-3. 10. Rampertab SD, Pooran N, Singh P, Green PH. Trends in clinical presentation of celiac disease in the US over the last fifty years. Gastroenterology 2003; 124 (Suppl 1):A659. 11. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:1-19. 12. Catassi C, Kryszak D, Louis-Jacques O, Duerksen DR, Hill I, Crowe SE et al. Detection of celiac disease in primary care: a multicenter case-finding study in North America. Am J Gastroenterol 2007;102:1454-60.

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Relato de Caso

Linfoma tonsilar em crianças com assimetria tonsilar Tonsillar lymphoma in children with unilateral tonsillar enlargement Alexandre Caixeta Guimarães1, Guilherme Machado de Carvalho2, Reinaldo Jordão Gusmão3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Demonstrar a importância do exame físico com ênfase nas alterações das tonsilas palatinas (TP) e na anamnese direcionada para a identificação precoce de pacientes com linfoma de TP. Descrição do caso: Caso 1 – Menina de cinco anos com voz abafada, observada pela mãe, e “sensação de algo estranho na garganta” há duas semanas. Foi atendida em outro serviço no início do quadro, sendo medicada com amoxicilina, sem melhora. Apresentava aumento importante da TP direita com superfície lisa e ausência de criptas. Após cirurgia, foi confirmado o diagnóstico de linfoma não Hodgkin (LNH). Na investigação também foi identificado acometimento dos linfonodos mesentéricos pelo linfoma. Caso 2 – Menina de 11 anos procurou o pronto-socorro para investigar nódulo em TP esquerda, indolor, de crescimento progressivo há um ano, sem outras queixas. Já havia passado por consultas médicas anteriores, não tendo sido valorizada a queixa da paciente. A TP esquerda encontrava-se aumentada, ultrapassando a linha média e com nódulo no polo superior. Também foi diagnosticado LNH após exame anatomopatológico. Comentários: Um exame minucioso da cavidade oral e do pescoço é essencial para identificar alterações suspeitas de linfoma tonsilar. Pacientes com assimetria tonsilar e outros achados sugestivos de malignidade devem ser submetidos à tonsilectomia.

Objective: To demonstrate the importance of a medical examination with emphasis on changes of the palatine tonsils (PT) and proper anamnesis to early identify patients with tonsillar lymphoma. Case description: Case 1 – 5-year-old girl with a muffled voice noted by her mother and a report of “feeling a strange sensation in the throat” for two weeks. She was previously treated in another service at the beginning of the symptoms with amoxicillin without improvement. An important increase in the right PT was noted, with smooth surface and absence of crypts. The diagnosis of non-Hodgkin lymphoma (NHL) was confirmed after surgery. On further investigation, positive mesenteric lymph nodes were noted. Case 2 – 11-yearold girl came to the emergency service to investigate a painless nodule in the left palatine tonsil with progressive growth for one year, without other complaints. She had previously undergone other medical consultations, but no importance was given to the patient’s complaint. Oroscopy showed that the left PT was increased crossing the midline and with a nodule in the upper pole. Patient also had NHL. Comments: A detailed examination of the oral cavity and neck is essential to identify suspicious tonsillar lymphoma. Patients with unilateral tonsillar enlargement and other findings suggestive of malignancy should undergo tonsillectomy.

Palavras-chave: tonsila palatina; criança; linfoma.

Instituição: Departamento de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço do Hospital da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil 1 Médico Residente em Otorrinolaringologia da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil 2 Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, Lisboa; Médico Residente em Otorrinolaringologia da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil 3 Doutor em Ciências Médicas pela Unicamp; Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia Pediátrica da Unicamp e do Departamento de Oftalmologia/Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil

Key-words: palatine tonsil; child; lymphoma.

Endereço para correspondência: Alexandre Caixeta Guimarães Rua José Ponchio Vizzari, 303 – Barão Geraldo CEP 13085-170 – Campinas/SP E-mail: alecgxl2@hotmail.com Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 1/9/2011 Aprovado em: 28/11/2011

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Alexandre Caixeta Guimarães et al

Introdução As tonsilas palatinas (TP) são importantes estruturas do anel linfático de Waldeyer, situadas na transição da cavidade oral com a orofaringe. Localizadas simétrica e lateralmente nas fossas tonsilares, são compostas por um aglomerado de tecido linfoide delimitado anterior e posteriormente pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo e, inferiormente, pela base da língua, tendo um importante papel imunológico. Durante a consulta médica não é incomum, à oroscopia, observar assimetria das TP decorrente de tonsilites de repetição, infecções crônicas por tuberculose, actinomicose, variações anatômicas com alteração da profundidade da fossa tonsilar ou assimetria do pilar anterior e de tumores benignos e malignos(1,2). De acordo com estudo de Sengupta, o linfoma é o tumor maligno mais frequente de cabeça e pescoço na população pediátrica, sendo o linfoma não Hodgkin (LNH) o tipo mais comum(3). A apresentação mais comum do LNH é de uma linfadenopatia cervical dolorosa. O acometimento extranodal é mais frequente nos LNH do que nos linfomas de Hodgkin, sendo as TP(4) o sítio extranodal mais acometido. Em crianças com AIDS, o linfoma é o tumor mais frequente, principalmente nos casos de crescimento rápido(5). Essa alta prevalência de linfomas nas TP dentre as neoplasias malignas infantis, a alta morbimortalidade e o impacto do tratamento precoce na evolução da doença justificam a apresentação desses casos clínicos, com o objetivo de demonstrar a importância de um exame físico com ênfase nas alterações das TP e na anamnese direcionada para a identificação precoce destes pacientes. Serão apresentados dois casos atendidos no Serviço de Otorrinopediatria do Hospital das Clínicas  da Universi dade Estadual de Campinas (Unicamp) de crianças com linfoma de tonsilas, que chegaram ao serviço por apresentarem assimetria tonsilar. O presente estudo teve aprovação sem restrições pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, atendendo todos os dispositivos da Resolução nº 196/96 e complementares.

era assintomática. À anamnese, relatava roncos noturnos, alguns episódios de apneia, despertares noturnos, diminuição do apetite e perda de 0,5kg nesse período. Negava febre, odinofagia ou dificuldade importante à deglutição. Atendida em outro serviço no início do quadro, foi medicada com amoxicilina, sem melhora dos sintomas. O pediatra do pronto-socorro notou uma alteração no tamanho das TP e solicitou uma avaliação da equipe de otorrinolaringologia. À oroscopia, chamava a atenção um aumento importante da TP direita, que se apresentava com superfície lisa e ausência de criptas, sem sinais flogísticos, atravessando a linha média e em contato com a tonsila esquerda, de tamanho normal (Figura 1). À rinoscopia e otoscopia, não apresentava alterações. A palpação do pescoço não evidenciava massas ou linfonodos palpáveis. O hemograma mostrava presença de 12.040 leucócitos/mL, sem linfocitose. A tomografia computadorizada de pescoço evidenciava um aumento do volume da TP direita, sem desvio de traqueia, sem abscessos ou linfonodomegalia (Figura 2). A paciente foi submetida à adenotonsilectomia (Figura 3); o resultado do exame anatomopatológico foi de LNH difuso de grandes células B da TP direita. As vegetações adenoides e a tonsila esquerda não apresentavam anormalidades ao exame anatomopatológico. Os exames de raio X de tórax, cintilografia com gálio, biópsia de medula óssea, mielograma, coleta de liquor, tomografia computadorizada cervical e de tórax não evidenciavam alterações. A tomografia computadorizada abdominal total apresentou imagem à semelhança de “casca de cebola” em fossa ilíaca direita, sugerindo intussuscepção ileoileal. Foi realizado ultrassom abdominal que evidenciou imagem compatível com esses achados e também a

Descrição dos casos Caso 1

Criança do sexo feminino, branca, cinco anos, procurou o pronto-socorro de Pediatria por alteração no padrão da voz, tipo voz abafada, observada pela mãe. Relatava “sensação de algo estranho na garganta” há duas semanas, até então

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Figura 1 - Oroscopia realizada na paciente do caso 1 durante a consulta no ambulatório: é notável assimetria de tamanho e forma da tonsila palatina direita, que ultrapassa a linha média

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Linfoma tonsilar em crianças com assimetria tonsilar

Figura 2 - Corte coronal de tomografia computadorizada da paciente do caso 1: fica evidente a assimetria das tonsilas palatinas

uma assimetria das TP e, devido à facilidade da avaliação pela equipe de otorrinolaringologia em nosso serviço, solicitou uma interconsulta para esclarecimento do achado. À oroscopia, a TP esquerda encontrava-se aumentada, ultrapassando a linha média e com a presença de nódulo endurecido de cerca de 1,5cm de diâmetro no polo superior da mesma. A TP direita não tinha alterações. Da mesma forma, a rinoscopia e a otoscopia não detectaram alterações. A palpação do pescoço não evidenciava massas ou linfonodos palpáveis. Executaram-se os seguintes exames: raio X de tórax, cintilografia com gálio, biopsia de medula óssea, mielograma, coleta de liquor, tomografia computadorizada cervical, de tórax e abdome, que também não evidenciaram alterações. A paciente foi submetida à tonsilectomia bilateral; o resultado do exame anatomopatológico foi de LNH difuso de grandes células B no estudo anatomopatológico. O tratamento quimioterápico foi instituído e a paciente apresentou remissão clínica e pelos métodos de imagem.

Discussão

Figura 3 - Oroscopia no intraoperatório da paciente do caso 1: com a utilização de instrumental cirúrgico, a oroscopia fica facilitada, sendo mais nítida a assimetria; pode-se notar ainda uma lesão lobulada no polo superior direito da tonsila palatina não identificada anteriormente

presença de três linfonodos mesentéricos com dimensões aumentadas. A criança foi submetida à laparoscopia e as biopsias do íleo terminal e dos linfonodos mesentéricos também mostraram presença de LNH. Após tratamento quimioterápico, a paciente apresenta-se em remissão clínica e com redução das massas abdominais, de acordo com os exames de imagem. Caso 2

Criança do sexo feminino, branca, 11 anos, procurou o pronto-socorro, para investigar nódulo em TP esquerda, indolor, de crescimento progressivo há um ano. Negava dispneia, roncos, tonsilites prévias, ou outras queixas. Já havia passado por consultas médicas anteriores que não valorizaram a queixa da paciente. O pediatra do pronto-socorro notou

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Neste trabalho são apresentados dois pacientes que procuraram atendimento médico em pronto-socorro por alteração das TP, do tipo assimetria, e que chamaram atenção dos pediatras, sendo o motivo do encaminhamento à otorrinolaringologia. No primeiro caso, apesar de a criança apresentar apenas duas semanas de história, já havia acometimento de linfonodos mesentéricos e mucosa do íleo terminal pelo linfoma; enquanto no segundo caso, o linfoma estava restrito à TP. No entanto, o sinal clínico que levou à hipótese diagnóstica nos dois casos foi a assimetria das TP. É importante salientar no primeiro caso que a criança havia passado por outro serviço de Pediatria dias antes, tendo sido prescrito amoxicilina frente ao quadro de assimetria tonsilar. Nesse paciente, como não foram relatados sintomas de uma faringotonsilite infecciosa, como exsudato nas tonsilas, adenopatia cervical dolorosa ou febre, não havia indicação de antibioticoterapia. O segundo caso também demonstra que não foi levada em consideração a presença de assimetria e alterações no aspecto da tonsila, na ausência de outros achados, visto que a criança passou por algumas consultas médicas, sem a realização de uma investigação adequada. A assimetria das tonsilas ou suspeita de neoplasia é classicamente listada como uma das indicações de tonsilectomia(6). A incidência de malignidade em pacientes submetidos à

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Alexandre Caixeta Guimarães et al

tonsilectomia por motivos diversos é baixa, sendo de aproximadamente 2,5:10 000(7). Tobias Gómez et al(8) observaram que os fatores de risco associados à malignidade em crianças operadas por assimetria tonsilar foram a presença de linfonodos cervicais aumentados e a aparência alterada das tonsilas. Dos pacientes operados, 20% apresentaram neoplasia tonsilar(8). Em estudo retrospectivo realizado no Paraná, envolvendo crianças e adultos, com 50 pacientes submetidos à tonsilectomia com assimetria tonsilar, dois adultos apresentaram linfoma, um deles com sintomas sistêmicos, enquanto o outro era assintomático. Nenhuma criança apresentou linfoma(9). Outros fatores devem ser considerados para a indicação de tonsilectomia em crianças com assimetria de tonsilas como a história prévia de malignidade ou transplante de órgãos e de imunodeficiências, que aumentam o risco para doença linfoproliferativa pós-transplante (proliferação anormal de células linfoides, com associação com o vírus Epstein-Barr)(10). Estudo com 100 pacientes submetidos à tonsilectomia por assimetria de TP, no qual dez apresentaram diagnóstico de LNH de tonsilas, recomenda tonsilectomia para TP aumentadas, de crescimento rápido e com aparência suspeita. Outros fatores indicados pelos autores que apontam para malignidade são: febre, sudorese noturna, linfonodomegalia

cervical, axilar ou inguinal, hepatoesplenomegalia e ausência de resposta ao tratamento clínico(11). Estudo retrospectivo, realizado em hospital pediátrico terciário referente a período de 57 anos, identificou seis casos de LNH de TP e todos se apresentaram inicialmente com assimetria de TP, sem sintomas como febre, sudorese noturna ou perda de peso. Outros sinais e sintomas encontrados foram: nódulo em tonsila, eritema, voz anasalada, tonsilites recorrentes, disfagia, apneia obstrutiva do sono, otalgia ipsilateral e linfadenopatia submandibular. Todas as crianças com assimetria de TP devem ser seguidas atentamente até que seja excluída a possibilidade de linfoma, devendo a tonsilectomia ser indicada se houver suspeita, pois as consequências de um diagnóstico tardio podem ser devastadoras(12). Um exame minucioso da cavidade oral e do pescoço, com atenção especial à oroscopia é essencial para identificar alterações suspeitas de linfoma tonsilar, que possam ser diagnosticadas precocemente por meio da tonsilectomia. Consideramos que a presença de assimetria tonsilar evidente, lesão ou alteração no aspecto da TP, crescimento rápido de uma TP, presença de linfonodomegalia cervical, febre noturna e perda de peso são importantes fatores de risco para linfoma tonsilar em crianças com assimetria tonsilar.

Referências bibliográficas 1. Cinar F. Significance of asymptomatic tonsil asymmetry. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:101-3. 2. Berkowitz RG, Mahadevan M. Unilateral tonsillar enlargement and tonsillar lymphoma in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:876-9. 3. Sengupta S, Pal R. Clinicopathological correlates of pediatric head and neck cancer. J Cancer Res Ther 2009;5:181-5. 4. Mohammadianpanah M, Omidvai S, Mosalei A, Ahmadloo N. Treatment results of tonsillar lymphoma: a 10-year experience. Ann Hematol 2005;84:223-6. 5. Gianvecchio RP, Tan DM, Yamamoto E, Rodrigues FC, Cunha GA, Baldelin CG. Burkitt’s lymphoma in child with aids. Rev Paul Pediatr 2003;21:99-103. 6. Brodsky L, Poje CP. Tonsilite, tonsilectomia e adenoidectomia. In: Bailey BJ, Johnson JT, editors. Otorrinolaringologia: cirurgia de cabeça e pescoço. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 161-4. 7. Sturn-O’Brien AK, Hicks JM, Giannoni CM, Sulek M, Friedman EM. Optimal utilization of histopathologic analysis of tonsil and adenoid specimens in the pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:161-3.

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):288-91.

8. Tobias Gómez S, Palomar Asenjo V, Borràs Perera M, Pérez Hernández I, Ruiz Giner A, Palomar García V. Clinical significance of unilateral tonsillar enlargement. Acta Otorrinolaringol Esp 2009;60:194-8. 9. Ballin AC, Koerner HN, Ballin CH, Pereira R, Alcântara LJ, Taques GR et al. Palatine tonsils asymmetry: 10 years experience of the Otorhinolaryngology service of the clinical hospital of the Federal University of Paraná. Arq Int Otorrinolaringol 2011;15:67-71. 10. Broughton S, McClay JE, Murray A, Timmons C, Sommeraurer J, Andrews W et al. The effectiveness of tonsillectomy in diagnosing lymphoproliferative disease in pediatric patients after liver transplantation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:1444-7. 11. Qi J, Fan X, Wang C, Ma J, Tang H. Unilateral tonsillar enlargement and malignant tonsillar lymphoma. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2002;16:469-70. 12. Dolev Y, Daniel SJ. The presence of unilateral tonsillar enlargement in patients diagnosed with palatine tonsil lymphoma: experience at a tertiary care pediatric hospital. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:9-12.

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Relato de Caso

Hanseníase em menores de 15 anos: a importância do exame de contato Leprosy in children under 15 years: the importance of early diagnosis Carla Andrea A. Pires1, Cláudia Marques S. R. Malcher2, José Maria C. Abreu Júnior3, Tamires Gomes de Albuquerque4, Igor Ricardo S. Corrêa4, Egon Luiz R. Daxbacher5

RESUMO

Objetivo: Descrever dois casos de hanseníase em menores de 15 anos, sendo um de paciente com 18 meses de idade e outro de 13 anos, diagnosticados por modos de detecção diferentes, ressaltando a importância de examinar os contatos. Descrição do caso: Um dos casos foi diagnosticado precocemente por meio do exame de contatos intradomiciliares, enquanto o outro foi diagnosticado por demanda espontânea após quatro anos de aparecimento das lesões e, apesar de ser contato de um ex-paciente, não foi examinado na época. Comentários: Em países endêmicos, a alta detecção da hanseníase em menores de 15 anos revela a persistência na transmissão do bacilo e as dificuldades dos programas de saúde para o controle da doença. O maior tempo para diagnóstico ocasiona sequelas e deformidades e, dessa forma, a busca dos contatos constitui importante método para o diagnóstico precoce da doença na infância, quando os sinais clínicos nem sempre são fáceis de serem identificados e há grande diversidade de formas clínicas em que a doença pode se apresentar. Palavras-chave: hanseníase; epidemiologia; pediatria. ABSTRACT

Objective: To describe two cases of leprosy in children under 15 years old, being one patient aged with 18 months and other 13 years, diagnosed by different modes of detection, emphasizing the importance of examining the contacts.

Instituição: Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém, PA, Brasil 1 Mestre em Doenças Tropicais; Docente da UFPA, Belém, PA, Brasil 2 Farmacêutica-Bioquímica pela UFPA, Belém, PA, Brasil 3 Especialista em Anatomia Patológica; Preceptor do Serviço de Patologia do Hospital Universitário João de Barros Barreto da UFPA, Belém, PA, Brasil 4 Graduando da Faculdade de Medicina da UFPA, Belém, PA, Brasil 5 Preceptor do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Case description: One of the cases was diagnosed early by examining household contacts, while the other was diagnosed by spontaneous demand, after four years of the onset of lesions, although he had been a former patient contact who was not examined at the time. Comments: In endemic countries, the high detection of leprosy in children under 15 years old reveals the persistence of the bacillus transmission and the difficulties encountered by public health programs to control the disease. Delay in leprosy diagnosis leads to sequels and deformities and, thus, the search for contacts is important as an effective method for early diagnosis of the disease in childhood, where clinical signs are not always easy to be identified due to the great variety of clinical forms in which the disease may occur. Key-words: leprosy; epidemiology; pediatrics.

Introdução A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução lenta causada pelo Mycobacterium leprae(1), o qual possui um tropismo pela pele e nervos periféricos, podendo ocasionar deformidades e incapacidades quando não diagnosticada precocemente, gerando estigma e preconceito, ainda muito presentes(2). Apesar dos esforços da Organização Mundial da Saúde (OMS) e de outras instituições internacionais de saúde para eliminar a doença como problema de saúde pública (meta: coeficiente de prevalência menor do que um caso para cada

Endereço para correspondência: Carla Andréa Avelar Pires Rua Bernal do Couto, 901, apto 1.802 – Torre Winter CEP 66080-200 – Belém/PA E-mail: carlaavelarpires@bol.com.br Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 18/6/2011 Aprovado em: 16/11/2011

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Carla Andrea A. Pires et al

10 mil habitantes), continua ocorrendo transmissão ativa da doença, corroborada pelo adoecimento de crianças e aumento de casos, mesmo em alguns países que atingiram a meta de sua eliminação como problema de saúde pública(3-5). No Brasil, entre os anos de 1990 e 2008, o coeficiente de detecção oscilou entre 20,0/100 mil habitantes em 1990 e 29,4/100 mil habitantes em 2003, apresentando prevalência “muito alta”, segundo classificação oficial. A distribuição dos casos em menores de 15 anos, em 2008, indica notificação de crianças em 798 (14,3%) municípios do país(6). Nesse ano, foram diagnosticados 2.913 casos entre menores de 15 anos, o que correspondeu a um coeficiente de detecção de 5,89/100 mil habitantes dessa faixa etária(7). O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da história e condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e/ ou autonômico)(8). A hanseníase pode acometer todas as faixas etárias, contudo a redução de casos em menores de 15 anos é prioridade do Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) da Secretaria de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde, pois quando a doença se manifesta na infância, especialmente na faixa etária de zero a cinco anos, indica alta endemicidade, carência de informações sobre a doença nessa faixa etária e falta de ações efetivas de educação em saúde(2). O presente artigo apresenta dois casos de hanseníase em menores de 15 anos de idade, ambos comunicantes de casos índices de hanseníase, caracterizando a necessidade de uma intervenção de vigilância mais efetiva(2).

responderia ao teste de sensibilidade térmica e diante de lesões atípicas, sem características patognomônicas de algum agravo, foi realizada biópsia e exame histopatológico, que revelaram granulomas tuberculoides e infiltrado inflamatório linfohistiocitário perineural e perianexial, com pesquisa de BAAR no tecido revelando dois bacilos resistentes a álcool e ácido, o que configurou a presença de Hanseníase BoderlineTuberculoide (Figura 2). Levando em consideração o número de nove lesões, o paciente foi classificado como multibacilar e foi realizada poliquimioterapia com dapsona, clofazimina e rifampicina, conforme preconizado pela OMS. A dose foi calculada para

Figura 1 - Paciente do caso 1 com uma pápula no ombro direito

Descrição dos casos Caso 1

Paciente com 18 meses de idade, sexo masculino, residente no município de Ananindeua, Pará, foi levado por seus pais à unidade de referência para realizar exame dos contatos. A mãe e o pai apresentavam, respectivamente, hanseníase dimorfa e virchowiana, com lesões instaladas há mais de um ano sem diagnóstico. Não havia outros contatos. A apresentação clínica teve início há cerca de três meses, com pequenas lesões atípicas, com pápulas e micropápulas da coloração da pele disseminadas nos braços, tronco e perna direita, aumentando em número e tamanho, totalizando nove lesões na consulta (Figura 1). Tratando-se de uma criança que, pela idade, não

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Figura 2 - Infiltrado inflamatório linfohistiocitário perineural e perianexial (imagem maior) e granuloma em foto ampliada no canto inferior direito

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Hanseníase em menores de 15 anos: a importância do exame de contato

o peso da criança, que era de 10kg. Nas consultas quinzenais de retorno, o paciente se mostrou estável e tolerou bem os medicamentos. Não foi calculado o grau de incapacidade, pois o paciente de apenas 18 meses não responderia corretamente aos comandos do teste nessa idade. O paciente evoluiu, no quarto mês de tratamento, com regressão quase total das lesões, mantendo apenas duas nos braços, as quais desapareceram por completo no sexto mês. Caso 2

Paciente com 13 anos, do sexo masculino, estudante, procedente da região metropolitana de Belém, Pará. A mãe levou o menor ao centro de referência em hanseníase com queixa de “caroços” no corpo. Ela referiu o surgimento de nódulos pequenos disseminados no corpo do paciente há quatro anos. Referiu ainda que esses nódulos aumentaram em tamanho e número com o tempo, além de surgirem feridas espontaneamente, nas pernas. A mãe ainda referiu que há quatro anos vinha procurando atendimento em unidades básicas de saúde, que não diagnosticaram o problema. Relatou que o menor continua sua vida normalmente, inclusive frequentando a escola. Nos antecedentes, o paciente teve contato com um irmão por parte de pai que há sete anos tratou hanseníase, porém, naquela época, os contatos nunca foram examinados, nem realizado o reforço da BCG. Ao exame físico, apresentava pápulas, nódulos e tubérculos disseminados pelo corpo, infiltração, hansenomas no pavilhão auricular (Figura 3) e úlceras na face anterior das pernas. Foi observado grau 1 de incapacidade física, com perda de sensibilidade protetora nos dois pés. A baciloscopia do

Figura 3 ‑ Paciente do caso 2 com infiltração e hansenomas no pavilhão auricular

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raspado intradérmico foi positiva com 4+ e o histopatológico demonstrou macrófagos com inúmeros bacilos na coloração de Fite-Faraco. Levando em consideração as várias lesões disseminadas de padrão infiltrativo e ulcerativo, a baciloscopia e o exame histopatológico, o paciente foi classificado como multibacilar, sendo realizada poliquimioterapia com dapsona, clofazimina e rifampicina, como preconizado pela OMS. Todos os contatos registrados foram examinados e nenhum apresentou diagnóstico de hanseníase.

Discussão Os sinais clínicos da hanseníase, muitas vezes, não são facilmente reconhecidos na infância, porém a importância desse agravo e seus problemas sociais, físicos e de desenvolvimento psicológico não podem ser negligenciados, devido à elevada possibilidade de deformidades, principalmente em algumas regiões endêmicas(9). A evolução para deformidades e incapacidades físicas permanentes faz da hanseníase uma doença que requer uma aptidão de qualquer profissional médico para, no mínimo, formular a suspeita diagnóstica. Na faixa etária de menores de 15 anos, destaca-se a importância do pediatra estar sempre atento à possibilidade de hanseníase no diagnóstico diferencial, pois normalmente é o primeiro a ser solicitado para consulta e deve estar capacitado a reconhecer a doença, principalmente nas áreas hiperendêmicas. Em faixas etárias menores, o diagnóstico da hanseníase exige exame criterioso, diante da dificuldade de aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade(8). Em países endêmicos, a população infantil, em geral, entra em contato precocemente com doente bacilífero. Os dois casos relatados, ambos menores de 15 anos de idade e comunicantes de hanseníase, desenvolveram a forma multibacilar, sinalizando a gravidade da doença nessa população(9). Um grande número de casos de hanseníase em faixas etárias menores de 15 anos sinaliza a hiperendemicidade na comunidade, além de uma deficiência na vigilância e no controle da doença, o que faz suscitar uma possível falta de implementação de políticas de saúde efetivas voltadas para o diagnóstico precoce da doença, principalmente nessa faixa etária, o que inclui o exame dos comunicantes(9). O controle efetivo da doença desafia a organização dos serviços de saúde em função do longo período de incubação, do número elevado de casos, do estigma que a doença determina e das sequelas que os pacientes desenvolvem(10). Nesse sentido, a busca incessante dos contatos na hanseníase mostra-se um método eficaz para o diagnóstico precoce

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Carla Andrea A. Pires et al

da doença, sendo possível diminuir as fontes de infecção e interromper a cadeia de transmissão desse agravo, já que, nessa faixa, há maior probabilidade de se encontrar a fonte de contágio, que geralmente está física e temporalmente

próxima. Destaca-se que, na infância, devido à maior dificuldade diagnóstica, aumentam-se as chances dos indivíduos evoluírem para complicações e deformidades pelo maior tempo para resolução do problema(10).

Referências bibliográficas 1. Barbieri CL, Marques HH. Leprosy in children and adolescents: bibliographical review and current situation in Brazil. Pediatria (São Paulo) 2009;31:281-90. 2. Amador MP, Barros VR, Albuquerque PJ, Buna MI, Campos JM. Childhood leprosy in the Curionópolis district – southeastern Pará state – a case report. Hansen Int 2001;26:121-5. 3. Autoria não referida. Leprosy - global situation. Wkly Epidemiol Rec 2000;75:226-31. 4. World Health Organization [homepage on the Internet]. Guide to eliminate leprosy as a public health problem [cited 2010 Jul 27]. Available from: http://www.searo. who.int/LinkFiles/Tools_and_Guidelines_GuidetoEliminateprev.pdf 5. World Health Organization [homepage on the Internet]. Elimination of leprosy in sight. Global alliance created to achieve complete elimination by the end of 2005 [cited 2010 Jul 27]. Available from: http://www.who.int/inf-pr-1999/en/ pr99-70.html

Rev Paul Pediatr 2012;30(2):292-5.

6. Cortés SL, Rodríguez G. Leprosy in children: association between clinical and pathological aspects. J Trop Pediatr 2004;50:12-5. 7. Brasil. Ministério da Saúde. SVS em rede [homepage on the Internet]. Brasil reduz casos de hanseníase em menores de 15 anos [cited 2010 Jul 31]. Available from: http://189.28.128.179:8080/svs_informa/edicao-69-janeirode-2010/brasil-reduz-casos-de-hanseniase-em-menores-de-15-anos 8. Brasil. Ministério da Saúde ‑ Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. [Série A. Normas e Manuais Técnicos]. 7 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 9. Ferreira IN, Alvarez RR. Leprosy in patients under fifteen years of age in the city of Paracatu - MG (1994 to 2001). Rev Bras Epidemiol 2005;8:41-9. 10. Silva AR, Portela EG, Matos WB, Silva CC, Gonçalves EG. Leprosy in the municipality of Buriticupu, state of Maranhão: active search among the student population. Rev Soc Bras Med Trop 2007;40:657-60.

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Normas para Publicação ORIENTAÇÃO PARA O PREPARO DO MANUSCRITO Normas gerais O artigo deverá ser diagramado em papel A4 (210x297mm), com todas as margens de 25 mm, espaço duplo em todas as seções. Empregar fonte Times New Roman tamanho 11, páginas numeradas no canto superior direito (começar pela página de rosto) e processador de textos Microsoft Word. Os manuscritos deverão conter, no máximo: 1. Artigos originais: 3000 palavras (sem incluir: página de rosto, resumo, abstract, tabelas, gráficos, figuras e referências bibliográficas) e 30 referências. 2. Revisões: 3500 palavras (sem incluir: página de rosto, resumo, abstract, tabelas, gráficos, figuras e referências bibliográficas) e 55 referências. 3. Relatos de casos: 2000 palavras (sem incluir: página de rosto, resumo, abstract, tabelas, gráficos, figuras e referências bibliográficas) e 25 referências. É obrigatório anexar carta de submissão assinada por todos os autores. Nessa carta, os autores devem referir que o artigo é original, nunca foi publicado e não foi ou não será enviado a outra revista enquanto sua publicação estiver sendo considerada pela Revista Paulista de Pediatria. Além disto, deve ser declarado na carta que todos os autores participaram da concepção do projeto e/ou análise dos dados obtidos e/ou da redação final do artigo e que todos concordam com a versão enviada para a publicação. Os autores devem declarar qualquer conflito de interesse ou citar que não foram omitidas informações a respeito de financiamentos para a pesquisa ou de ligação com pessoas ou companhias que possam ter interesse nos dados abordados pelo artigo. Transferência de direitos autorais: no momento da aceitação do manuscrito para publicação na Revista Paulista de Pediatria, todos os autores devem assinar formulário Transferência de Direitos Autorais, no qual os autores reconhecem que, a partir desse momento, a Associação de Pediatria de São Paulo passa a ser detentora dos direitos autorais do manuscrito. O artigo só será publicado após a chegada à secretaria editorial da Revista desse formulário com as assinaturas de todos os autores. Para artigos originais, anexar uma cópia da aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizada a pesquisa. A Revista Paulista de Pediatria adota a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, que aprovou as “Novas Diretrizes e Normas Regulamentadoras da Pesquisa Envolvendo Seres Humanos” (DOU 1996 Out 16; no201, seção 1:21082-21085). Somente serão aceitos os trabalhos elaborados de acordo com estas normas. Para relato de casos também é necessário enviar a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e, se houver possibilidade de identificação do paciente, enviar cópia do consentimento do responsável para divulgação científica do caso clínico. Para revisões da literatura, não há necessidade desta aprovação. A Revista Paulista de Pediatria não se responsabiliza pelo eventual extravio dos originais. Os autores devem ter consigo uma cópia do manuscrito original, enquanto o artigo estiver sendo considerado para a publicação pela Revista.

Normas detalhadas O conteúdo completo do artigo original deve obedecer aos “Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas”, publicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas - International

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Committee of Medical Journal Editors. Cada uma das seguintes seções deve ser iniciada em uma nova página: página de rosto; resumo e palavraschave em português; abstract e key-words; texto; agradecimentos e referências bibliográficas. As tabelas e figuras devem ser numeradas em algarismos arábicos e colocadas ao final do texto. Cada tabela e/ou figura deve conter o título e as notas de rodapé. Cada tabela e/ou figura deverá estar em uma página separada.

Página de rosto: Formatar com os seguintes itens: 1. Título do artigo em português (evitar abreviaturas) 2. Título do artigo em inglês 3. Nome COMPLETO de cada um dos autores acompanhado de titulação mais importante de cada autor e a instituição de ensino, pesquisa ou assistência à qual pertence. 4. Autor correspondente: definir o autor correspondente e colocar endereço completo (endereço com CEP, telefone, fax e obrigatoriamente endereço eletrônico). 5. Instituição: declarar a instituição de ensino, pesquisa ou assistência na qual o trabalho foi realizado. 6. Declaração de conflito de interesse: descrever qualquer ligação de qualquer um dos autores com empresas e companhias que possam ter qualquer interesse na divulgação do manuscrito submetido à publicação. Se não houver nenhum conflito de interesse, escrever “nada a declarar”. 7. Fonte financiadora do projeto: descrever se o trabalho recebeu apoio financeiro, qual a fonte (por extenso) e o número do processo. 8. Número total de palavras: no texto (excluir página de rosto, resumo, abstract, agradecimento, referências, tabelas, gráficos e figuras), no resumo e no abstract. Colocar também o número total de tabelas, gráficos e figuras e o número de referências.

Resumo e Abstract: Cada um deve ter, no máximo, 250 palavras. Não usar abreviaturas. Eles devem ser estruturados de acordo com as seguintes orientações: 1. Resumo de artigo original: deve conter as seções Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões (Abstract: Objective, Methods, Results and Conclusions). 2. Resumo de artigos de revisão: deve conter as seções Objetivo, Fontes de dados, Síntese dos dados e Conclusões (Abstract: Objective, Data source, Data synthesis and Conclusions). 3. Resumo de relato de casos: deve conter as seções: Objetivo, Descrição do caso e Comentários (Abstract: Objective, Case description and Comments). Para o abstract, é importante obedecer às regras gramaticais da língua inglesa. Deve ser feito por alguém fluente em inglês.

Palavras-chave e key-words: Fornecer, abaixo do resumo em português e inglês, 3 a 6 descritores, que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nos bancos de dados bibliográficos. Empregar exclusivamente descritores da lista de Descritores em Ciências da Saúde elaborada pela BIREME. Esta lista mostra os termos correspondentes em português e inglês.

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Texto:

Volume com suplemento:

Artigo original: dividido em introdução (sucinta com 4 a 6 parágrafos, apenas para justificar o trabalho e contendo no final os objetivos); método (especificar o delineamento do estudo, descrever a população estudada e os métodos de seleção, definir os procedimentos empregados, detalhar o método estatístico. É obrigatória a declaração da aprovação dos procedimentos pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição); resultados (claros e objetivos – o autor não deve repetir as informações contidas em tabelas e gráficos no corpo de texto); discussão (interpretar os resultados e comparar com os dados de literatura, enfatizando os aspectos importantes do estudo e suas implicações, bem como as suas limitações - finalizar esta seção com as conclusões pertinentes aos objetivos do estudo). Artigos de revisão: não obedecem a um esquema rígido de seções, mas sugere-se que tenham uma introdução para enfatizar a importância do tema, a revisão propriamente dita, seguida por comentários e, quando pertinente, por recomendações. Relatos de casos: divididos em introdução (sucinta com 3 a 5 parágrafos, para ressaltar o que é conhecido da doença ou do procedimento em questão); descrição do caso propriamente dito (não colocar dados que possam identificar o paciente) e discussão (na qual é feita a comparação com outros casos da literatura e a perspectiva inovadora ou relevante do caso em questão).

Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache 2002;42 (Suppl 2):S93-9.

Agradecimentos:

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Obs: se 1a edição, não é necessário citar a edição.

Agradecer de forma sucinta a pessoas ou instituições que contribuíram para o estudo, mas que não são autores.

Artigo publicado eletronicamente, antes da versão impressa:

Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sacderived precursor cells. Blood; Epub 2002 Jul 5. Artigos aceitos para a publicação ainda no prelo:

Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002. Artigos em Português: seguir o estilo acima, na língua portuguesa.

2. Livros e Outras Monografias Livros:

Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. Obs: se 1a edição, não é necessário citar a edição. Capítulos de livros:

Referências Bibliográficas:

Conferência publicada em anais de Congressos:

No corpo do texto:

Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. p. 182-91.

Devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto. As referências no corpo do texto devem ser identificadas por algarismos arábicos entre parênteses sobrescritos. No final do texto (lista de referências):

As referências devem seguir o estilo preconizado no International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements, conforme os exemplos a seguir.

1. Artigos em Periódicos Até 6 autores: listar todos os autores:

Jih WK, Lett SM, des Vignes FN, Garrison KM, Sipe PL, Marchant CD. The increasing incidence of pertussis in Massachusetts adolescents and adults, 1989-1998. Infect Dis 2000;182:1409-16. Mais do que 6 autores:

Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res 2002;935:40-6. Grupos de Pesquisa:

a. Sem autor definido: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension 2002;40:679-86. b. Com autor definido: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol 2003;169:2257-61. Sem autores:

Autoria não referida. 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;325:184.

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Resumos publicados em anais de Congressos:

Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Melo JL, Eckhert GE. The growing threat of injury and violence against youths in southern Brazil: a ten year analysis. Abstracts of the Second World Conference on Injury Control; 1993 May 20-23; Atlanta, USA. p. 137-8. Teses de mestrado ou doutorado:

Afiune JY. Avaliação ecocardiográfica evolutiva de recém-nascidos pré-termo, do nascimento até o termo [tese de mestrado]. São Paulo (SP): USP; 2000.

3. Outros materiais publicados Artigos em Jornais, boletins e outros meios de divulgação escrita:

Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post 2002 Aug 12. p. 1. Leis, portarias e recomendações:

Brasil - Ministério da Saúde. Recursos humanos e material mínimo para assistência ao RN na sala de parto. Portaria SAS/MS 96, 1994. Brasil - Ministério da Saúde. Secretaria de políticas de saúde - área técnica de saúde da mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. Obs: se o material for disponível na internet, colocar Available from: http:// www....

4. Material Eletrônico Artigo de Periódico Eletrônico:

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002;102(6) [cited 2002 Aug 12]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

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Monografia na Internet ou Livro Eletrônico:

Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. Homepage/Web site:

Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/. Parte de uma homepage ou de um site:

American Medical Association [homepage on the Internet]. AMA Office of Group Practice Liaison [cited 2002 Aug 12]. Available from: http://www. ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html Brasil - Ministério da Saúde – DATASUS [homepage on the Internet]. Informações de Saúde- Estatísticas Vitais- Mortalidade e Nascidos Vivos: nascidos vivos desde 1994 [cited 2007 Feb 10]. Available from: http://tabnet.datasus. gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def Observação: Comunicações pessoais não devem ser citadas como referências.

Tabelas: Cada tabela deve estar em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto e conter um título. As explicações devem estar no rodapé da tabela e não no título. Não usar qualquer espaço do lado do símbolo ±. Digitar as tabelas no processador de textos Word, usando linhas e colunas – não separar colunas como marcas de tabulação. Não importar tabelas do Excel ou do Powerpoint.

Gráficos: Numerar os gráficos de acordo com a ordem de aparecimento no texto e colocar um título abaixo do mesmo. Os gráficos devem ser sempre em duas dimensões, em branco/preto (não usar cores) e feitos em PowerPoint. Mandar em arquivo ppt separado do texto: não importar os gráficos para o texto. A Revista Paulista de Pediatria não aceita gráficos escaneados.

Figuras: Devem ser numeradas na ordem de aparecimento do texto. As explicações devem constar da legenda (mandar legenda junto com o arquivo de texto do manuscrito, em página separada). Figuras reproduzidas de outras fontes devem indicar esta condição na legenda e ter a permissão por escrita da fonte para sua reprodução. A obtenção da permissão para reprodução das imagens é de inteira responsabilidade do autor. Para fotos de pacientes, estas não devem permitir a identificação do indivíduo – caso exista a possibilidade de identificação, é obrigatória carta de consentimento assinada pelo indivíduo fotografado ou de seu responsável, liberando a divulgação do material. Imagens geradas em computador devem ser anexadas nos formatos .jpg, .gif ou .tif, com resolução mínima de 300 dpi, em arquivo separado (não importar para o texto). Pode-se também enviar a figura em papel e, nesse caso, a Revista Paulista de Pediatria não se responsabiliza pelo eventual extravio, devendo o autor manter em seu

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arquivo o original da figura. A Revista Paulista de Pediatria não aceita figuras escaneadas.

Submissão on line Só serão aceitas submissões de artigos através do sistema on line. Para submissão acessar link abaixo e seguir passos do processo: http://submission.scielo.br/index.php/rpp/index 1. Fazer o cadastro no sistema http://submission.scielo.br/index.php/ rpp/index, clicar em Cadastro (Register). 2. Preenchimento do perfil: preencher perfil com informações gerais e institucionais. No final do cadastro será aberta página principal de submissão. Caso queira submeter o artigo posteriormente, é possível entrar no sistema a qualquer momento com o seu login e senha cadastrados. 3. Passos de submissão: a. O autor deve clicar em todos os itens que descrevem as condições da revista para as submissões de artigos, bem como de direitos autorais, escolha da seção do periódico e carta de apresentação aos editores. Somente após o preenchimento de todos os campos será possível seguir com a submissão. Clicar em “Salvar e continuar”. b. Nesta etapa, serão cadastros os dados do autor principal e coautores, sendo possível a escolha do autor de correspondência. Também nessa etapa são cadastradas informações de título, resumo e palavras-chave (indexação). Após o preenchimento de todos os campos, clicar em “Salvar e continuar”. c. Transferência do arquivo para submissão. O autor deve selecionar o arquivo por meio do browse e clicar em transferir. Após a transferência, clicar em “Salvar e continuar”. d. Transferência de Documentos Suplementares: O autor pode anexar qualquer quantidade de arquivos. Após a transferência dos arquivos, salvar e continuar. Logo em seguida o sistema disponibiliza uma tela de preenchimento de metadados do arquivo transferido. Neste item, preencher os títulos, palavras-chaves e descrição geral do documento. Os metadados devem ser preenchidos individualmente para cada documento transferido. Neste momento também é possível substituir artigos suplementares enviados anteriormente. Este processo pode ser repetido de acordo com a quantidade de arquivos suplementares que o autor deseja submeter. Depois de finalizado o processo, clicar em “Salvar e continuar”, com limite de 4 MB. e. Confirmar a submissão: o autor deve verificar os arquivos e clicar em “Concluir Submissão”. Nesta etapa o autor tem acesso a suas submissões ativas dentro do sistema, bem como ao andamento delas dentro do periódico escolhido. 4. Submissão de artigos: após realização do cadastro como autor no sistema, sempre que quiser acessar o processo para uma nova submissão, basta acessar a página e inserir login e senha. Normas de Publicação atualizadas e divulgadas em 30 de junho de 2009.

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Torne-se Sócio da SBP Ficha Cadastro Favor preenchê-la em letra de forma ou datilografada Matrícula ___________ Nome completo ____________________________________________________________________________ CRM _____________ CIC _________________________ Estado civil _______________________________ Identidade(RG)/Orgão expedidor _______________________________________________________________ Data de nascimento ____/____/_____ Naturalidade _______________________________________________ Nacionalidade _________________ E-mail ______________________________________________________ Mala direta a ser enviada para endereço: ( ) residencial ( ) comercial Endereço residencial Rua _____________________________________________________________________________________ Bairro ____________________ Cidade _____________________ UF _____ CEP ____-_________________ Telefone (___) _____________________ Celular (__) _____________________________________________ Endereço comercial Rua _____________________________________________________________________________________ Bairro _____________________ Cidade _____________________ UF ___ CEP _________-_____________ Telefone (___) ______________________ Fax (__) _______________________________________________ Ano de formatura ______________ Especialidade_________________________________________________ Instituição de formação ______________________________________________________________________ Sócios novos com mais de 3 anos de formação: R$ 270,00 Sócios novos com menos de 3 anos de formação: R$ 140,00 Após o vencimento (formados há mais de 3 anos): R$ 300,00 Após o vencimento (formados há menos de 3 anos): R$ 160,00 Sócios adjuntos médicos não pediatras: R$ 140,00 Sócios adjuntos médicos não pediatras após vencimento: R$ 160,00 Faça o depósito em nome de: Sociedade Brasileira de Pediatria – Banco Bradesco Ag. 0472-3 – C/C 52000-4. Envie esta proposta preenchida e o recibo do depósito efetuado para a SPSP via fax: (11) 3284.9809 / 3284.0308 E-mail: pediatria@spsp.org.br – Site: www.spsp.org.br Sociedade de Pediatria de São Paulo Departamento de Pediatria da Associação Paulista de Medicina Al. Santos, 211 – 5ºAndar, cj.511 CEP 01419-000 – São Paulo/SP Tel. 3289-5320/3284-9809/3284-0308 e-mail:pediatria@spsp.org.br

www.sbp.com.br


ISSN 0103-0582

Editorial Artigos Originais

Alimentação nos primeiros três meses de vida Feeding during the first three months of life

Alimentação nos primeiros três meses de vida dos bebês de uma coorte na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul Feeding during the first three months of life for infants of a cohort in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil

Prevalência do uso de chupeta em lactentes amamentados e não amamentados atendidos em um hospital universitário

Rev Paul Pediatr

Prevalence of pacifier among breastfed and not breastfed infants attending a university hospital

Aleitamento materno exclusivo e fatores associados a sua interrupção precoce: estudo comparativo entre 1999 e 2008 Exclusive breastfeeding and factors related to early weaning: a comparative study between 1999 and 2008

Memória das mães sobre amamentação e hábitos de sucção nos primeiros meses da vida de seus filhos Mothers’ memory about breastfeeding and sucking habits in the first months of life for their children

Fatores de risco para mortalidade infantil em municípios do Estado do Paraná, de 1997 a 2008 Risk factors for child mortality in towns of Paraná State (South Brazil), from 1997 to 2008

Fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais em uma população de crianças e adolescentes Factors associated with intestinal parasitosis in a population of children and adolescents

Estratégias de campo em ensaios clínicos com novas vacinas produzidas no Brasil Clinical trials field strategies with novel vaccines produced in Brazil

Estudo epidemiológico de câncer na adolescência em centro de referência Epidemiological study of cancer in adolescents at a referral center

Prevalência de excesso de peso e fatores associados em adolescentes de escolas privadas de região urbana na Amazônia Prevalence of excess weight and associated factors in adolescents of private schools of an Amazonic urban area, Brazil

Inatividade física no lazer em jovens de Feira de Santana, Bahia Physical inactivity in the leisure-time in young people from Feira de Santana, Bahia, Brazil

Disponibilidade domiciliar de lipídeos para consumo e sua relação com os lipídeos séricos de adolescentes Household availability of lipids for consumption and its relationship with serum lipids in adolescents

Estágio de prontidão para mudança de comportamento de adolescentes interessados em ingressar no Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade Stage of readiness to change of behavior in adolescents interested in joining the Obesity Treatment Multiprofessional Program

Comparação das pressões respiratórias máximas entre escolares das redes pública e privada Comparison of maximal respiratory pressures between schoolchildren from public and private schools

Influência da posição prona na oxigenação, frequência respiratória e na força muscular nos recém-nascidos pré-termo em desmame da ventilação mecânica Junho 2012

Influence of prone position on oxigenation, respiratory rate and muscle strength in preterm infants being weaned from mechanical ventilation

Surdez: da suspeita ao encaminhamento

Artigos de Revisão

Deafness: from suspicion to referral for intervention

Dengue em crianças: da notificação ao óbito Dengue in children: from notification to death

Revisão sistemática das escalas utilizadas para avaliação funcional na doença de Pompe

Volume 30, número 2

Systematic review of functional assessment scales in Pompe disease

Métodos de alimentação alternativos para recém-nascidos prematuros

Relatos de Casos

Alternative feeding methods for premature newborn infants

Doença celíaca e constipação: uma manifestação clínica atípica e pouco frequente Celiac disease and constipation: an uncommon atypical clinical manifestation

Linfoma tonsilar em crianças com assimetria tonsilar Tonsillar lymphoma in children with unilateral tonsillar enlargement

Hanseníase em menores de 15 anos: a importância do exame de contato Leprosy in children under 15 years: the importance of early diagnosis

Rev Paul Pediatr – Junho 2012 Volume 30, número 2


Revista Paulista de Pediatria v30n2