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Ano IX - n.17 - Julho - Dezembro 2011 - ISSN 1679-4427 - ISSN virtual 1984-980X

ISSN 1679-4427 ISSN virtual 1984-980X

Revista de Saúde Mental e Subjetividade da UNIPAC

Associação Brasileira de Editores Científicos

A B E C

Ano IX - n.17 - Julho - Dezembro 2011


ISSN 1679-4427 ISSN virtual 1984-980X

Revista de saúde mental e subjetividade da UNIPAC Ano IX, n. 17, julho-dezembro/2011 Publicação dos cursos de Psicologia da Universidade Presidente Antônio Carlos <mentalpsicologia@unipac.br>


Revista de saúde mental e subjetividade da UNIPAC Ano IX, n. 17, julho-desembro/2011 ISSN 1679-4427 ISSN Virtual 1984-980X Publicação dos cursos de Psicologia da Universidade Presidente Antônio Carlos <mentalpsicologia@unipac.br>

Editor responsável: Sebastião Rogério Góis Moreira Secretária: Elizete Maria Cardozo Conselho Editorial: Angela Fátima Soligo (Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP - Brasil), Alysson Massote Carvalho (Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - Brasil), Ana Maria Lofredo (Universidade de São Paulo – USP - Brasil), Ângela Maria Resende Vorcaro (Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - Brasil), Beatriz Judith Lima Scoz (Centro Universitário de São Paulo – UNIFIEO - Brasil), Carlos Eduardo Leal Vidal (Faculdade de Medicina de Barbacena – FAME - Brasil), Eduardo Dias Gontijo (Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - Brasil), Eulina da Rocha Lordelo (Universidade Federal da Bahia – UFBA - Brasil), Fernando Ferreira da Cunha Neto (Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG), Helder Rodrigues Pereira (Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC Brasil), Maria Inês Gandolfo Conceição (Universidade de Brasília – UNB - Brasil), Laura Belluzzo de Campos Silva (Universidade Metodista de São Paulo - Brasil), Priscila Augusta Lima (Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - Brasil), Rita Laura Avelino Cavalcante (Universidade Federal de São João del-Rei – UFSJ - Brasil), Silvia Parrat-Dayan (Université de Geneve - Suisse).

Mental: Revista de Saúde Mental e Subjetividade da UNIPAC / Universidade Presidente Antônio Carlos. ⎯ v. 9, n. 17 (dezembro 2011) ⎯ Barbacena (MG) : UNIPAC, 2003v. I ; 23 cm Semestral ISSN 1679-4427 - ISSN virtual 1984-980X 1. Saúde mental. 2. Psicologia. 3. Psicanálise. 4. Psiquiatria. I. Universidade Presidente Antônio Carlos. CDD – 616.89 CDU – 616.89+159.9 Profa responsável: Rosy Mara Oliveira - CRB 6/2083


Conselho ad hoc: Ana Cristina Pedroso Batista (Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC - Brasil), Carlos Alberto Ribeiro Costa (Universidade Federal do Rio de Janeiro – UERJ - Brasil), Isabel Corrêa Pacheco (Hospital Philadélfia, Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC - Brasil), Lucy Nunes Ratier Martins (Universidade Católica Dom Bosco, Campo Grande - MS - Brasil), Marisa Todescan Dias da Silva Baptista (Universidade Paulista - SP - Brasil), Magda Diniz Dimenstein (Universidade Federal do Rio de Janeiro - Brasil, Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRGN - Brasil), Lucimara de Fátima Marugeira (Secretaria Municipal de Educação MG - Brasil), Mauro Eduardo Jurno (Faculdade de Medicina de Barbacena – FUNJOB - Brasil), Roberto Santana Lisboa Batista (Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC - Brasil), Sérgio Passos Ribeiro de Campos (Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - Brasil), Sônia Torres Horta de Araújo (Fundação João Penido - Hospital do Estado de Minas Gerais – FHEMIG - Brasil), Inês de Fátima Trindade (Centro de Ensino Superior Aprendiz – MG - Brasil).

Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC Fundador e Reitor (licenciado): Bonifácio Andrada Vice-Reitor Institucional: Lauro Lopes Pinheiro Vice-Reitor Administrativo: Fábio A. Borges de Andrada Vice-Reitora: Cleyde Maria Rocha Marks Vice-Reitor para Assuntos Gerais e Ouvidoria: Frederico Jardim de Oliveira Pró-reitor de Assuntos Externos e Acompanhamento Jurídico Institucional: Paulo José de Araújo Pró-reitor de Pesquisa, Extensão, Pós-graduação e Cultura: José da Paz Lopes Pró-reitor de Ensino e Assuntos Acadêmicos I: Heberth Paulo de Souza Pró-reitor de Ensino e Assuntos Acadêmicos II: Bruno Simões Coelho Pró-reitora de Ensino e Assuntos Acadêmicos III: Floripes de Souza Veiga Pró-reitora de Expansão, Ensino e Assuntos Especiais: Késcia Maria de Carvalho

Editora FUPAC – Centro de Publicação Científica e Tecnológica da UNIPAC Rodovia MG 338 – km 12 – caixa postal 226 Colônia Rogrigo Silva Barbacena – MG CEP – 36201-143 (32)36938884 mentalpsicologia@unipac.br

Produção editorial e gráfica: Zeppelini Editorial (Tel.: +55 11 2978-6686 / www.zeppelini.com.br) Capa: Paulo Afonso da Silva Editor responsável: Sebastião Rogério Góis Moreira Secretária: Elizete Maria Cardozo


Linha editorial A revista Mental, publicação dos cursos de Psicologia da Universidade Presidente Antônio Carlos, é especialmente dirigida à investigação no campo da saúde mental. Reúne contribuições da Psicologia que consideram o homem psicológico imerso no universo social, objetivando que esta linha convirja para uma abordagem crítica que nos ajude a compreender e transformar as diferentes formas de intervir na atenção à saúde mental. Salientam-se, assim, análises de instituições que se dedicam à promoção da saúde humana. Estudos que avaliam e discutem a pertinência ética neste campo de pesquisa compõem a vertente da revista, sendo seu projeto permanente manter um espaço editorial de aglutinação e consolidação de pesquisadores que em seus estudos se preocupam com os fenômenos relativos à dimensão psíquica humana, expressa sob diferentes formas de comunicação científica: artigos, conferências comunicações breves de pesquisas, resenhas, ensaios, entrevistas e debates Sebastião Rogério Góis Moreira Editor da Revista

Periódico indexado nas bases:

INDEXPSI <http://www.bvs-psi.org.br>

RedALyC <http://www.redalyc.org>

Disponível nas bibliotecas da Rede Brasileira de Bibliotecas da Área de Psicologia - ReBAP <http://www.bvs-psi.org.br/rebap/> Versão eletrônica disponível no Portal de Periódicos Eletrônicos em Psicologia - PePSIC da Biblioteca Virtual de Saúde - Psicologia - BVS-Psi <http://www.bvs-psi.org.br> LILACS/BIREME - Literatura Latino-Americana e do Caribe das Ciências da Saúde, da Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS e da Organização Mundial de Saúde. CLASE.Citas (<http://ahau.cichcu.unam.mx:800/ALEPH>) Periódico presente na base Qualis-CAPES Classificação: Avaliação 2007 - “Nacional A”


515 Editorial Artigos 523 O Cuidado em Saúde: o Paradigma Biopsicossocial e a Subjetividade em Foco Health Care: Biopsychosocial Paradigm and Subjectivity into Focus Thaís Thomé Seni Oliveira Pereira, Monalisa Nascimento dos Santos Barros, Maria Cecília Nobrega de Almeida Augusto 537 Alta Hospitalar e Reinternação de Bebê Prematuro: uma Reflexão sobre o Acesso aos Serviços de Saúde Discharge and Rehospitalization of Preterm Infants: a Reflection on Access to Health Services Manola Vidal 559 Lógica Psiquiátrica e Reforma em Saúde Mental Psychiatrical Logic and Reform in Mental Health Bianca Spohr 571 Esperando o messias: reflexão sobre os bebês nascidos para curar um irmão Expecting the Messiah: considerations about designer’s babies to cure a sibling Flaviana Estrela Maroja, Agnès Lainé 589 O Homem, sua Psicose e a Palavra Cortada The man, his psychosis, and stopped word Atilio José Montanari, Sandra Maciel de Carvalho 605 Encontros Possíveis entre Arte, Loucura e Criação Possible Meetings between Art, Madness and the Creation Andresa Ribeiro Thomazoni, Tania Mara Galli Fonseca 621 Entrevistas de Evolução Psiquiátricas: entre a “Doença Mental” e a Medicalização Psychiatric Progress Interviews: between the “Mental Illness” and the Medicalization Valeska Zanello, Gabriela Macedo Pinheiro da Fonseca, Ana Carolina Romero Sessão Comunicação 643 Aspectos Psicológicos de Crianças Portadoras de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade Daniel Corradi Carregal, Sebastião Rogério Gois Moreira 653 Agenda Notebook 657 Normas para publicação


Editorial


Editorial No último número da Revista Mental, fiz um apelo através do Editorial a colegas psicólogos, no Brasil e nos países das Américas, envolvidos com o tema Ética na Pesquisa e na Produção Científica em Psicologia. Tive algumas manifestações importantes de apoio, em especial de colegas do Peru, Argentina e Colômbia, mas ainda assim não consegui o êxito em número suficiente de artigos para dedicar ao tema uma edição especial que gostaria de publicar na Revista Mental. Continuo minha insistente tarefa e compromisso em realizar a publicação e contribuir das mais diferentes formas na divulgação do tema, ora tão discutido na ciência brasileira e internacional. Tenho apresentado trabalhos em congressos nacionais e internacionais, ministrado mini-cursos em Instituições de Pesquisa em diferentes cantões do Brasil, participando efetivamente dos movimentos em prol da Ética em Pesquisa como coordenador do Comitê de Ética da Universidade onde atuo, na Associação Brasileira de Editores Científicos (ABEC) e na Associação de Editores Científicos das Revistas em Psicologia (ABECIP); tendo ainda participado de publicações, como anais de congressos, artigos e capítulos de livros. Considerando que este compromisso não se encerra ainda neste momento, continuo aguardando a manifestação de colegas que queiram dar sua contribuição para o desenvolvimento do tema. Neste número continuo a receber inúmeras contribuições sobre temas relacionados à linha editorial da revista, inegavelmente de colegas que somam questões importantes da psicologia relacionadas à saúde mental, onde posso compartilhar com tantos profissionais psicólogos ou com outros interessados na saúde mental. Vai aí mais um número, apesar de todas as dificuldades que nós editores enfrentamos em manter nossas revistas com sua periodicidade em dia e com comunicações científicas que contribu-

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am com o desenvolvimento da Psicologia e muito especialmente com a ciência brasileira. A todos que direta ou indiretamente contribuíram com este número, meus agradecimentos na publicação de mais uma edição da Revista Mental. Sebastião Rogério Góis Moreira Editor da Revista

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Editorial In the last issue of Revista Mental, I made a claim to my psychologist colleagues in Brazil and other countries of America who were involved with the subject Ethics in Research and Scientific Production of Psychology. I received important manifestations of support, especially from colleagues in Peru, Argentina and Colombia, but still do not have the sufficient number of articles to dedicate a special issue of Revista Mental to this subject. I persist in my task and commitment to publish this issue in order to contribute in different ways to spread the theme, which is a matter of debate in Brazilian and international science. I have been presenting studies in national and international congresses, and have also given courses in research institutions in many places of Brazil, thus effectively participating in the movements for ethics in research as the coordinator of the Ethics Committee in the university where I work, in the Brazilian Association of Scientific Editors (ABEC) and in Associação de Editores Científicos das Revistas em Psicologia (ABECIP); I also have participated in publications, such as annals of congresses, articles and chapters of books. Considering that such commitment is not over yet, I still expect the manifestation of colleagues who would like to contribute with the development of the subject. In this issue, I continue to receive numberless contributions on themes related to the editorial line of the publication, and there is no doubt that colleagues collaborate with important themes of psychology related to mental health, which I can share with many professionals or others who are interested in this field. Here is one more issue, despite all difficulties we face as editors to keep our journals with periodicity and scientific communications that help the development of Psychology, especially the Brazilian science.

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I thank all of you who directly or indirectly contributed with this journal, with the publication of one more issue of Revista Mental. Sebastião Rogério Góis Moreira Editor

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Editorial En último número de la Revista Mental, hice un llamado a través del Editorial a colegas psicólogos, en el Brasil y en los países de las Américas, interesados en el tema Ética en la Investigación y en la Producción Científica en Psicología. Tuve algunas manifestaciones importantes de apoyo, en especial de colegas del Perú, Argentina y Colombia, pero aun así no conseguí el éxito en número suficiente de artículos para dedicar al tema una edición especial que me gustaría publicar en la Revista Mental. Continuo mi insistente tarea y compromiso de realizar la publicación y contribuir de las más diferentes formas a la divulgación del tema, ahora tan discutido en la ciencia brasileña e internacional. He presentado trabajos en congresos nacionales e internacionales, dictado mini-cursos en Instituciones de Investigación en diferentes rincones del Brasil, participando efectivamente de los movimientos en pro de la Ética en Investigación como coordinador del Comité de Ética de la Universidad donde actúo, en la Asociación Brasileña de Editores Científicos (ABEC) y en la Asociación de Editores Científicos de las Revistas en Psicología (ABECIP); habiendo también participado de publicaciones, como anales de congresos, artículos y capítulos de libros. Considerando que este compromiso no se encierra aun en este momento, continúo aguardando la manifestación de colegas que quieran dar su contribución al desarrollo del tema. En este número continúo recibiendo innumerables contribuciones sobre temas relacionados a la línea editorial de la revista, innegablemente de colegas que suman cuestiones importantes de la psicología relacionadas a la salud mental, y que puedo compartir con tantos profesionales psicólogos o con otros interesados en la salud mental. Va aquí un número más, a pesar de todas las dificultades que nosotros, editores enfrentamos para mantener nuestras revistas con su periodicidad al día y con comunicaciones científicas

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que contribuyan al desarrollo de la Psicología y muy especialmente con la ciencia brasileña. A todos los que directa o indirectamente contribuyeron en este número, mi agradecimiento en la publicación de una edición más de la Revista Mental. Sebastião Rogério Góis Moreira Editor de la Revista

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Artigos


O Cuidado em Saúde: o Paradigma Biopsicossocial e a Subjetividade em Foco Thaís Thomé Seni Oliveira Pereira Psicóloga, Mestre e Doutoranda em Psicologia pela Universidade de São Paulo (USP), Docente do curso de Psicologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Membro do grupo de pesquisa Recursos Humanos em Saúde Mental da EERP - USP. Endereço para correspondência: Programa de Pós-graduação em Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da USP, Avenida dos Bandeirantes, 3.900, Monte Alegre – Ribeirão Preto, SP. CEP: 14040-901, Tel.: (16) 3602-3804/(16)3630-8956. E-mail: thseni@yahoo.com.br Monalisa Nascimento dos Santos Barros Psicóloga, Mestre em Applied Population Research pela University of Exeter – Inglaterra, Doutoranda do Programa de Interunidades da Universidade de São Paulo (USP), Docente do curso de Medicina da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB). Maria Cecília Nobrega de Almeida Augusto Economista pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Mestre em Educação pelo Centro Universitário Moura Lacerda – Ribeirão Preto.

Resumo O presente artigo traz algumas reflexões sobre o cuidado em saúde na atualidade, especificamente sobre o cuidado no paradigma resultante da reforma sanitária brasileira, denominado paradigma da produção social de saúde ou paradigma biopsicossocial, que busca superar o paradigma curativista ou biomédico, se refletindo em transformações no conceito de saúde, na compreensão sobre o processo saúde-doença, na organização do sistema brasileiro de saúde pública e nas práticas profissionais em saúde. Busca-se estabelecer um diálogo da área da saúde com a produção teórico-conceitual de Fernando González Rey sobre a subjetividade na perspectiva da psicologia histórico-cultural, que vem a contribuir para a efetivação do paradigma biopsicossocial, Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 523-536


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por meio de transformações na formação profissional e nas práticas profissionais em saúde. Palavras-chave: Cuidado em saúde; paradigma biopsicossocial; subjetividade; formação profissional; atenção em saúde. 1 INTRODUÇÃO O presente artigo traz algumas reflexões sobre a área da saúde, especificamente sobre o paradigma resultante da reforma sanitária brasileira, denominado paradigma da produção social de saúde (MENDES, 1996; SANTOS; WESTPHAL, 1999) ou biopsicossocial (BELLOCH; OLABARRIA, 1993; DE MARCO, 2003; SEBASTIANI; MAIA, 2005). Tais reflexões buscam estabelecer um diálogo da área da saúde com a produção teórico-conceitual de Fernando González Rey (2002; 2007; 2011) sobre a subjetividade na perspectiva da psicologia histórico-cultural. Iniciamos com um breve percurso histórico da reforma sanitária, passando pelo conceito de saúde contemporâneo e as diretrizes do paradigma atual para a estrutura e o funcionamento do sistema de saúde brasileiro. Em seguida, abordaremos a questão da formação profissional em saúde, considerando que as transformações preconizadas pela reforma têm reflexos diretos nas práticas profissionais em saúde, como também na formação e no desenvolvimento profissional na área. 2 SAÚDE: PERSPECTIVAS HISTÓRICAS DE CONCEPÇÕES, PRÁTICAS E PARADIGMAS Objetivando refletir sobre as práticas em saúde atuais, faz-se necessário considerar que o fazer em saúde resulta da apropriação de conceitos, ideias, valores e condutas pelos profissionais e usuários dos serviços. Remete a um determinado momento histórico-social, cultural, político e tecnológico no campo da saúde (SANTOS; WESTPHAL, 1999), que corresponde a um paradigma sanitário. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 523-536


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Na contemporaneidade, pode-se observar que as concepções e ações em saúde buscam superar o modelo biomédico, mecanicista e centrado na doença, também denominado paradigma curativista ou biomédico (SANTOS; WESTPHAL, 1999). Atualmente, entre os pré-requisitos básicos para que uma população possa ser considerada saudável estão: paz; habitação adequada em tamanho por habitante, em condições adequadas de conforto térmico; educação pelo menos fundamental; alimentação imprescindível para o crescimento e desenvolvimento das crianças e necessária para a reposição da força de trabalho; renda decorrente da inserção no mercado de trabalho, adequada para cobrir as necessidades básicas de alimentação, vestuário e lazer; ecossistema saudável preservado e não poluído; justiça social e equidade garantindo os direitos fundamentais dos cidadãos (Carta de Ottawa, 19861 apud SANTOS; WESTPHAL, 1999). Nesse sentido, Mendes (1996) coloca que uma sociedade, por meio da produção social, poderá produzir tanto a saúde como a doença. A compreensão sobre saúde passa de uma condição de dependência de técnicas, especializações e compreensão mecanicista dos mecanismos do corpo humano, para um estado em constante construção, sendo produzida coletivamente, nas relações sociais e subjetivas. Gradualmente, emerge outro conceito de saúde que implica mudanças no entendimento do processo saúde-doença e das práticas sanitárias. Neste contexto, Mendes (1996, p. 237) define saúde como: o resultado de um processo de produção social que expressa a qualidade de vida como uma condição de existência dos homens no seu viver cotidiano, um viver “desimpedido”, um modo de “andar a vida” prazeroso, seja individual, seja coletivamente.

Esta definição traz essencialmente as dimensões subjetivas da produção de saúde, afinando-se com as ideias e concepções atuais que caminham para a interdisciplinaridade na medida em que ampliam o olhar sobre os diversos aspectos do processo saúde-doença. Configura1 Conferencia Internacional sobre la Promocion de la Salud. Carta de Ottawa para la Pomoción de la salud. Ottawa, 17 a 21 de nov., 1986

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se então um novo paradigma sanitário: o da produção social da saúde (MENDES, 1996) também denominado paradigma biopsicossocial (BELLOCH; OLABARRIA, 1993; DE MARCO, 2003; SEBASTIANI; MAIA, 2005), alternativo ao paradigma curativista anterior (SANTOS; WESTPHAL, 1999). Segundo Belloch e Olabarria (1993), os princípios do paradigma biopsicossocial são: 1. O corpo humano é um organismo biológico, psicológico e social, ou seja, recebe informações, organiza, armazena, gera, atribui significados e os transmite, os quais produzem, por sua vez, maneiras de se comportar; 2. Saúde e doença são condições que estão em equilíbrio dinâmico; estão codeterminadas por variáveis biológicas, psicológicas e sociais, todas em constante interação; 3. O estudo, diagnóstico, prevenção e tratamento de várias doenças devem considerar as contribuições especiais e diferenciadas dos três conjuntos de variáveis citadas; 4. A etiologia dos estados de doença é sempre multifatorial. Devemse considerar os vários níveis etiopatogênicos e que todos eles requerem uma investigação adequada; 5. A melhor maneira de cuidar de pessoas que estão doentes se dá por ações integradas, realizadas por uma equipe de saúde, que deve ser composta por profissionais especializados em cada uma das três áreas; 6. Saúde não é patrimônio ou responsabilidade exclusiva de um grupo ou especialidade profissional. A investigação e o tratamento não podem permanecer exclusivamente nas especialidades médicas. Constata-se, porém, que no cenário atual a aplicação destas concepções no cotidiano dos serviços de saúde está no início de seu processo de efetivação. O modelo biopsicossocial pressupõe ações integradas e interdisciplinares. Porém, necessita de amadurecimento em função da formação dos profissionais de saúde, dos modelos de gestão, de financiamento e funcionamento do sistema de saúde como Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 523-536


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um todo (SEBASTIANI; MAIA, 2005). Faz-se necessário repensar modelos e práticas atuais (MOTTA; BUSS; NUNES, 2001) e elaborar propostas no sentido de resgatar a participação ativa dos profissionais e dos sujeitos na produção de saúde, construindo assim, práticas cotidianas em relação a uma vida saudável. 3 REFORMA SANITÁRIA E O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE A Constituição Federal brasileira de 1988, que instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), inspirada na Conferência Nacional de Saúde de 1986, teve seu capítulo sobre Saúde marcado pelo paradigma da produção social da saúde (SANTOS; WESTPHAL, 1999). Neste documento inicial, saúde foi definida como direito universal e resultante de condições de vida e trabalho, garantida mediante políticas sociais e econômicas, que visem a redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988 apud SANTOS; WESTPHAL, 19992).

Em termos de organização do sistema de saúde, opera-se uma hierarquização dos serviços por níveis crescentes de complexidade, numa composição em pirâmide. Na verdade, esta hierarquização antecede a criação do SUS, sendo implantada pelo Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (Conasp) em 1982. O nível primário de atenção, ou atenção básica, seria a porta de entrada ao sistema, responsável pela prevenção e os cuidados básicos em saúde; o nível secundário de atenção consiste na assistência especializada, nos ambulatórios de especialidades; e finalmente, o nível terciário que responde pelas ações mais complexas na rede hospitalar. Assim, a partir dos princípios da Constituição de 1988 para a organização do SUS, inicia-se a implementação de uma rede básica BRASIL. Senado Federal. Constituição Federal. Brasília, Senado Federal, 1988.

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mais complexa que a proposta pelo Conasp, que deveria funcionar não só como a porta de entrada ao sistema, mas realizar a integralidade das ações, incorporando a prevenção, a promoção e a assistência e, posteriormente, incorporando a Estratégia Saúde da Família (ESF) (BRASIL, 2008). No que se refere à assistência em saúde, o novo paradigma e a nova organização do sistema público de saúde brasileiro preconizam ações que exigem articulações intra e interinstitucionais, através do trabalho em equipes multiprofissionais, do trabalho em rede e da participação social. É importante destacar que o SUS possibilitou grandes avanços na saúde pública brasileira (BRASIL, 2006), porém, existem desafios a serem superados. Considerados aqui os problemas na dimensão coletiva, fica claro que a superação não é possível apenas mediante decisões de âmbito hospitalar ou de assistência médica. Seu enfrentamento necessita de ação da saúde coletiva, com ênfase na promoção de saúde e na prevenção das doenças, do trabalho em equipe interdisciplinar, da ação intersetorial, que apenas são possíveis com a participação social, ou seja, de gestores, profissionais e usuários do sistema. Neste ponto lançamos as seguintes questões: Como fazer isso frente ao poder hegemônico da biomedicina? Como fazer isso com uma população analfabeta e com pouco ou nenhum histórico de participação popular nas políticas públicas? Ou ainda em camadas mais favorecidas, porém desmobilizadas politicamente? Como fazer isso com demandas regionais/locais tão diferenciadas? Com a confusão presente em nosso país de que o que é público ou social se relaciona apenas às camadas populares, numa conotação depreciativa? Entendemos que as mudanças e transformações necessárias só terão lugar quando conseguirmos que se tornem parte da cultura. Nesse sentido, o olhar de González Rey (2002) para a cultura como uma produção subjetiva organizada em uma ordem social, como um momento da ação humana carregada de sentidos subjetivos que especifica seu pertencimento à própria cultura, vem ressaltar a relevância de esforços em múltiplas direções: em mudanças nos cursos de graduação para as profissões da saúde, na prática dos Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 523-536


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conselhos locais de saúde e nas práticas cotidianas nos serviços de saúde. Entendemos que tais transformações poderão ser produtoras de atores sociais no exercício de sua cidadania, que são requeridos para, como protagonistas, empreenderem a ruptura necessária ao surgimento de uma nova concepção de saúde e doença. É importante destacar que tais atores – profissionais de saúde, usuários dos serviços e a comunidade como um todo – estão imersos em processos de produção de sentidos subjetivos, tecendo os fios de uma subjetividade social revelada nas produções subjetivas que configuram os espaços sociais da ação. 4 O PARADIGMA BIOPSICOSSOCIAL E A FORMAÇÃO PROFISSIONAL Segundo Chen et al. (2004), a eficiência de um sistema de saúde está diretamente relacionada ao desempenho dos profissionais que o constituem. Cada vez mais, os países da região das Américas constatam que muitos problemas dos seus sistemas de serviços de saúde, como a iniquidade ao acesso aos serviços, o descuido com a saúde coletiva e as dificuldades na gestão, estão relacionados aos recursos humanos em saúde. Conclui-se que, sem mudanças nas ações e na formação dos profissionais de saúde, qualquer tentativa de reforma não produz efeitos, ou mesmo, produz efeitos contrários. Em relação ao SUS, pode-se dizer que a formação e o desenvolvimento de recursos humanos para a saúde estão previstos desde sua implantação pela Constituição Federal de 1988 e pela Lei Orgânica de Saúde de 1990, porém, como destacam Motta, Buss e Nunes (2001), as dificuldades na qualificação e requalificação de profissionais da saúde sempre estiveram presentes, constituindo ainda um desafio para o bom funcionamento do sistema. Assim, para que o novo paradigma sanitário se efetive em ações e práticas profissionais, necessita-se investir na readequação da formação, através da reestruturação dos currículos e das metodologias dos cursos de graduação e pós-graduação em saúde, até o desenvolvimento dos profissionais que já estão atuando nos serviços. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 523-536


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Almeida e Ferraz (2008) destacam que investir nos recursos humanos em saúde envolve os seguintes aspectos: a reestruturação curricular nos cursos de formação em saúde, adequando os currículos às demandas do SUS; a adoção de metodologias de ensino-aprendizagem que promovam formação crítica e reflexiva e integração efetiva entre as instituições de ensino superior e os serviços de saúde; e a capacitação dos recursos humanos da saúde através de políticas de educação permanente em saúde. Atualmente, temos um eixo norteador para tais transformações, que concebe o papel do profissional de saúde como o de cuidador, preconizando a transformação das práticas em saúde, da tutela para o acolhimento, o cuidado e o contrato (BREDA et al., 2005). Nessa perspectiva, em termos de políticas públicas, temos atualmente a Política Nacional de Humanização (PNH) também denominada HumanizaSUS (BRASIL, 2004). A PNH se apresenta como uma estratégia para alcançar maior qualificação da atenção e da gestão dos processos de trabalho em saúde, através de um projeto de corresponsabilidade, qualificação dos vínculos interprofissionais, e destes com os usuários na produção de saúde (DIMENSTEIN, 2006). Nesta proposta, humanizar pode ser entendido como um resgate das dimensões humanas, no qual a subjetividade e o cuidado se tornam elementos essenciais. Como falar em humanizar, sem falar de emoções e afetos, sem falar das produções simbólico-emocionais que integram nossas experiências de vida e se produzem nas relações? Nessa direção, diversos autores, estudiosos do fazer em saúde, definem o papel do profissional de saúde no paradigma sanitário atual como cuidador, que implica a substituição do termo tratar pelo cuidar, no qual tratar pressupõe um diagnóstico e cuidar tornaria possível uma visão ampliada do sujeito alvo dos cuidados (AYRES, 2001; MANDÚ, 2004; PEGORARO; CALDANA, 2007; ZOBOLI, 2004). Esses autores enfatizam o caráter essencialmente relacional deste cuidado, privilegiando-se a produção de sentidos resultante do encontro de subjetividades (AYRES, 2001; MANDÚ, 2004), e considerando quem se apresenta para ser cuidado como um ser único, que tem uma história, uma visão de mundo, uma maneira de entender, sentir, se relacionar e se expressar, inclusive suas Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 523-536


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dores. Nessa concepção, a rede de interações e significados a ela atribuídos é constituinte de identidades e construtora de saberes, sentidos e olhares sobre a saúde e o adoecer. Também nesta concepção, a subjetividade torna-se alvo de investimento e transformação do cuidado. Dando mais um passo no estudo da subjetividade, o foco de González Rey (2002; 2007) na emocionalidade como matriz de sentidos permite-nos aprofundar a compreensão da produção desses outros sentidos para o cuidado. Nos momentos de interação, afetos e emoções entram em novas relações com outros elementos da vida psíquica e novos sistemas aparecem em formas especiais de conexão e movimento, ou seja, surgem novas produções em relação às experiências vividas, o que ressalta o caráter gerador/produtor/criador da subjetividade humana. Assim, o cuidado em saúde preconizado pelo paradigma biopsicossocial envolve a contínua reconstrução de significados a respeito de si, do outro e do mundo, incluindo também significados sobre saúde, doença, qualidade de vida, autonomia, que torna necessária a criação de um espaço relacional que vá além do saber-fazer científico/tecnológico. Isso permite o olhar para a pessoa além da doença que apresenta, considerando-se o conhecimento que possui sobre si mesma, sobre o adoecer e a saúde, como focos essenciais na reconstrução conjunta de sentidos em direção a uma vida saudável nos seus diversos aspectos (MANDÚ, 2004). Dessa maneira, o encontro entre o profissional e o usuário no atendimento envolve a escuta compartilhada de si mesmos, sempre se refletindo em ambos. Esse encontro de subjetividades constitui um poderoso instrumento que pode contribuir para a emancipação dos sujeitos alvo de cuidados e possibilitar uma participação mais ativa destes na produção de sua saúde, como também um maior protagonismo em relação a aspectos pessoais e sociais. Retornando à questão da formação e do desenvolvimento profissional, entendemos que se faz imprescindível a adoção de metodologias de ensino-aprendizagem que ultrapassem o saber técnico-científico pelas instituições formadoras, incluindo o desenvolvimento de habilidades para lidar com a dimensão subjetiva do ser humano: a do paciente, das comunidades, dos colegas de trabalho e a sua própria. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 523-536


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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O processo de transição do paradigma biomédico para o biopsicossocial e suas vicissitudes se desdobram nos diferentes planos de concretização e desafios para a construção da saúde, estes cotejados com as reflexões desencadeadas pelo pensamento de González Rey (2002; 2007; 2011), especialmente suas ênfases na subjetividade, na relevância da emocionalidade para os processos de desenvolvimento humano, nos permitiram pensar como tal abordagem e suas categorizações, podem potencializar a ação nos diferentes momentos assistenciais à saúde e na preparação daqueles que a vivenciam profissionalmente, no cotidiano das práticas em saúde. Como destaca Rosseti-Ferreira (2006), visões teórico-metodológicas influem, contribuem, respaldam, restringem ou transformam realidades sociais. São mais que perspectivas de compreensão de processos humanos, são elementos constituintes dos processos, das relações e das práticas entre as pessoas. Nesse sentido, buscamos olhar para a lógica do paradigma de saúde atual e para políticas e estratégias do SUS, como também para a formação de profissionais da saúde, em seus espaços de resgate das subjetividades, seus caminhos e/ou descaminhos na valorização dessa dimensão. O giro de um conceito biomédico de saúde para um biopsicossocial, implica uma série de reconfigurações (ou re-significações) nos sentidos de saúde-doença-cura, do tratar-cuidar, bem como de noções de saúde coletiva, comunidade, controle social, avaliação, corpo, culturas, saberes populares/especializados, participação, cooperação, etc. Esse é o giro da complexidade, do olhar para nossa ação sobre o mundo, sobre o outro e sobre nós mesmos na tensão das múltiplas histórias, contextos, sentimentos e sentidos que se (re)configuram em nós permanentemente. Com as lentes de aumento sobre os aspectos subjetivos do desenvolvimento humano, os sentidos apresentam-se como formações dinâmicas, fluidas, maleáveis, sempre em movimento, o que nos encoraja a questionar, sempre, as formas habituais de atuação. Essas lentes ressaltam o momento assistencial como um momento Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 523-536


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subjetivador, inscrevem os processos corporais como fenômenos sociais que têm história e articulação com outros processos da vida, resgatam os simbolismos, afetividades, potencialidades e capacidade de criação na atenção à saúde. São lentes que ampliam possibilidades para as políticas e práticas, pois evitam apriorismos, requisitando mais espaços para as diversas expressões do humano, inclusive para a consideração, como diz González Rey (2002), dos efeitos colaterais desses processos ou das singulares consequências da vida social sobre o homem. REFERÊNCIAS ALMEIDA, L.P.G.; FERRAZ, C.A. Políticas de formação de recursos humanos em saúde e enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 61, n. 1, p. 31-35, 2008. AYRES, J.R.C.M. Sujeito, intersubjetividade e práticas em saúde. Ciência e Saúde Coletiva, v. 6, n. 1, p. 63-72, 2001. BELLOCH, A.; OLABARRIA, B. El modelo bio-psico-social: un marco de referencia necesario para el psicólogo clínico. Revista Clinica e Salud, v. 4, n. 2, p. 181-190, 1993. BRASIL. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: a clínica ampliada. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Ministério da Saúde: Brasília, 2004. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Monitoramento e Avaliação de Gestão do SUS. Painel de Indicadores do SUS nº 5. Ministério da Saúde: Brasília, 2006. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Monitoramento e Avaliação de Gestão do SUS. Saúde da Família. Painel de Indicadores do SUS nº 4. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 523-536


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Health Care: Biopsychosocial Paradigm and Subjectivity into Focus

Abstract This article offers some reflections on health care nowadays, specifically about the paradigm of care resulting from the Brazilian health reform, named social production of health or biopsychosocial paradigm, which seeks to overcome the curative or biomedical paradigm, to be reflected in changes about the concept of health, the understanding of the healthdisease process, in Brazilian public health system organization and in health professionals practices. The article intends to establish a dialogue between the health field with the theoretical and conceptual production of Fernando González Rey on the subjectivity from the perspective of historical-cultural psychology, which contributes to  the effectiveness of  the biopsychosocial paradigm, through changes in training and professional practices in health. Keywords: Health care; biopsychosocial paradigm; subjectivity; professional training; health attention.

Artigo recebido em: 20/12/2010 Aprovado para publicação em: 18/10/2011 Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 523-536


Alta Hospitalar e Reinternação de Bebê Prematuro: uma Reflexão sobre o Acesso aos Serviços de Saúde Manola Vidal Pós-Doutora em Saúde Mental, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Mestre e Doutora em Saúde da Criança e da Mulher, FIOCRUZ, Instituto Fernandes Figueira, Psicanalista, Sociedade Psicanalítica do Rio de Janeiro. Endereço para correspondência: Rua Sacopã, 587, Lagoa – Rio de Janeiro, RJ. CEP: 22471-180. E-mail: manolavidal@gmail.com

Resumo O objetivo deste trabalho foi investigar as reações emocionais maternas em relação a alta hospitalar e reinternação de bebê nascido prematuro relacionando-as com o acesso aos serviços de assistência no cenário do Sistema Único de Saúde. O conceito de preocupação materna primária foi utilizado para a compreensão do estado de humor materno no puerpério. Os resultados demonstraram a existência de uma distância compreensiva por parte das prescrições do hospital e as situações concretas vividas pelas mães e seus bebês em ambiente doméstico. A inserção do egresso da Unidade de Tratamento Intensivo em Neonatologia na rede básica de assistência se dá através de uma experiência de protagonismo social distante da preconizada pelo Sistema Único de Saúde. Palavras-chave: Sistema Único de Saúde; atenção primária de saúde; depressão, recém-nascido prematuro. 1 INTRODUÇÃO Este trabalho teve o objetivo de investigar as reações emocionais maternas face a alta hospitalar e reinternação de recém-nascido prematuro relacionando-as com o acesso aos serviços de assistência no Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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cenário do Sistema Único de Saúde. É resultado de pesquisa realizada durante o curso de doutoramento em Saúde da Mulher (FIOCRUZInstituto Fernandes Figueira) que investigou o significado atribuído por mães de bebês prematuros aos primeiros seis meses de ingresso em ambiente doméstico. Trata-se de um recorte realizado em uma das quatro histórias de vida que aborda as ações de protagonismo social que envolveram a continuidade da recuperação em ambiente doméstico das necessidades especiais de um bebê prematuro. A definição de nascimento prematuro, segundo a Organização Mundial de Saúde (1980), toma como ponto de partida a idade gestacional estabelecendo que é prematura a criança nascida de uma gestação com tempo inferior a 37 semanas, contadas a partir da última menstruação. O bebê nascido entre 32 e 35 semanas de gestação é considerado como uma criança de risco e o bebê nascido antes de 32 semanas é considerado de alto risco. A definição, segundo os critérios relativos ao peso estabelece como prematura a criança que nasceu antes do final da gestação e com um peso inferior a 2.500 g. O nascimento prematuro traz desafios para a saúde pública (NEGRI, 1994) na medida em que, ao lado dos índices de sobrevivência cada vez maiores desta população, a questão da qualidade de vida após a alta hospitalar ainda é uma realidade pouco conhecida. A qualidade de vida se refere tanto ao estabelecimento do vínculo e apego mãe-filho e família (SCOCHI et al., 2003), em especial da mãe (KAPLAN; MASON, 1960) em relação ao interesse no aprendizado dos cuidados com o bebê, como com a relação entre a assistência esperada e a assistência recebida às sequelas ligadas ao desenvolvimento da criança, adolescente, adulto nascido prematuro (MAGALHÃES et al., 1998). As reações emocionais maternas após o parto, com a presença concreta do bebê, apresentam uma fenomenologia clínica-psiquiátrica característica na qual a experiência com o afeto da depressão é o transtorno emocional mais comum (CHENIAUX, 1998) podendo persistir muito além da fase imediatamente posterior ao nascimento. Os transtornos emocionais e particularmente aqueles ligados ao humor deprimido neste período são considerados como fatores de risco interativo Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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presentes na etiologia de intercorrências clínicas ligadas a situações de reinternações, ora na unidade de terapia intensiva (UTI), ora na enfermaria pediátrica (HOSTLER, 1991). A relação entre prematuridade e o humor materno é frequentemente compreendida através de uma orientação teórica reducionista quando abordada pelo conceito de bonding (KLAUS; KENNEL, 1976) que inspirado nos modelos etológicos dos estudos sobre a interação entre animais (TRAUSE; KRAMER, 1983) produziu investigações sobre o determinismo biológico relativo à maternagem. Este conceito apresenta que a organização dos estados afetivos maternos, que se estabelecem nas primeiras horas, nos primeiros dias após o parto, será um esquema relacional internalizado que se reproduz sem modificação no decurso da relação mãe-bebê. Desta forma, a separação mãe-bebê prematuro que ocorre imediatamente após o nascimento pela internação em UTI neonatal apontaria para determinada forma de transtorno do vínculo que se reproduziria sem modificações no decurso da interação (KLOPPER, 1971) através de seus distúrbios. Outro pressuposto que se aproxima de tal tendência reducionista é o que compara a ansiedade de mães de bebês prematuros com a ansiedade de mães de bebês nascidos a termo (BROOTEN et al., 1989) através da teoria da crise (CAPLAN, 1960; CAPLAN; MASON; KAPLAN, 2000). A partir das definições de crise previsível e crise imprevisível, o estado de humor materno seria compreendido como reação diante de uma crise imprevisível, entretanto, sofreria as mesmas vicissitudes das crises previsíveis (reações emocionais maternas em relação ao nascimento a termo) após a alta hospitalar e adaptação em ambiente doméstico. O humor materno em mães e bebês prematuros e o humor materno em mães de bebês nascidos a termo possuiriam determinadas características próprias durante o período de internação hospitalar que seriam restritas ao mesmo, pois após a alta, e com o ingresso em ambiente doméstico, as mães de bebês prematuros produziriam respostas adaptativas mediante as quais não seriam observadas diferenças nos níveis de ansiedade em relação às mães de bebês nascidos a termo. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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Porém, como poderemos observar, a trajetória após a alta hospitalar possui uma complexidade que não permite sua compreensão pela irreversibilidade da ruptura do vínculo mãe-bebê, bonding, nem pela diminuição da ansiedade através de respostas adaptativas como proposto pela teoria da crise. Aproxima-se sim, de referências nas quais o período do parto e do puerpério são tratados como uma nova forma de funcionamento emocional que é única e independente em si mesma (CRAMER; PALACIO ESPASA, 1993), não se tratando porém, de uma organização inata ou universal. A mãe durante a gravidez e puerpério apresentaria uma fenomenologia clínica característica que podemos compreender através do conceito de preocupação materna primária (WINNICOTT,  1978). Este conceito oriundo da teoria psicanalítica desenvolvida por D. W. Winnicott, médico pediatra, psicanalista, diz respeito à capacidade emocional da mãe de se identificar com o estado de dependência absoluta do bebê através de cuidados específicos da mesma. Desta forma, o período da gravidez, parto e o puerpério são como uma nova fase do desenvolvimento emocional materno, muitas vezes de difícil adaptação e que pode trazer um cortejo de expressões psicopatológicas anteriormente inexistentes. No campo de conhecimento, este período possui interface com os estudos sobre depressão materna e parto prematuro. Desta forma, este trabalho trata o humor materno como um fator regulador da capacidade da mãe de se identificar com as necessidades do bebê e de interpretá-las, pois a mãe deprimida será aquela que possui dificuldades com uma determinada forma de preocupação que é inerente à identificação com as necessidades de dependência do bebê. Teoricamente, a alta hospitalar da UTI neonatal se assenta em uma situação de interdependência entre indicadores da capacidade do sistema extra-hospitalar de absorver o egresso das UTI e as condições da família (DAVIS; LONGSON; BIRKMER, 1996; TRAUSE; KRAMER, 1983) em manter a continuidade da recuperação em domicílio. As exigências relativas às condições clínicas (RADDSIH; MERRITT, 1998) relacionam-se à estabilidade do sistema fisiológico, ausência de doença aguda e, no caso de doença crônica, que o bebê Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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apresente equilíbrio das funções vitais; manutenção da temperatura corporal em berço comum por 24 horas; alimentação por via oral com ganho de peso progressivo; estar livre de apneia, cessação da respiração por mais de 20 segundos ou episódios de bradicardia, medida de batimentos cardíacos inferiores a 100 batimentos por minuto. As exigências às condições sociais podem ser conhecidas através de produções relativas ao tema educação para a alta hospitalar que se originaram a partir de trabalhos sobre a capacitação dos pais de recém-nascidos prematuros para a continuidade da assistência às necessidades especiais desta população em domicílio. Aproximam-se da problemática sobre as análises dos custos com investimentos em tecnologia, tempo de internação (ROGOWSKI, 1999) e da forma como a rede social e o apoio social recebido pela família do recém-nascido prematuro exerceriam impacto sobre a duração da internação e re-hospitalizações. Assim, a educação para alta hospitalar dirigida aos pais do bebê prematuro (BROOTEN et al., 1989; COSTELLO; CHAPMAN, 1998) foi construída a partir da criação de instrumentos pedagógicos presentes nas intervenções realizadas durante o período da internação hospitalar. Encontramos modelos pedagógicos estadunidenses característicos do processo de difusão da implementação do modelo biomédico de protocolos baseados em evidências clínicas (BAKER; KULMANN; MAGLIARO, 1989; BROWN, 1986). No Brasil, um planejamento de educação na rede de assistência pública para alta hospitalar do recém-nascido prematuro estaria regido pelos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e, desta forma, teria que possuir, dentre outras orientações, a especificidade de se orientar pela noção de território levando em conta a realidade dos sistemas locais de saúde. Por outro lado, a situação da superlotação dos hospitais públicos de nível terciário em nosso país produz questionamentos sobre o momento da alta hospitalar. A alta precoce (MARRA et al., 1989) certamente favorece a situação de um maior aproveitamento do leito hospitalar porém, para ser eficaz, precisa estar aliada a uma orientação eficiente quanto à continuidade do tratamento, ou seja, do seguimento e continuidade da assistência. Madeira (1994) aponta para a situação de miséria e/ou pobreza absoluta quando Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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considera que o retorno ao domicílio pode representar a volta às condições mais hostis de vida. Segundo a autora, na literatura nacional, a década de 80 e os primeiros anos da década de 90 apresentam abundância de publicações quanto às mudanças de critério a respeito da alta clínica de bebês prematuros e uma escassez de publicações a respeito da realidade e das necessidades de famílias brasileiras quando em situação de participação na continuidade da assistência em domicílio (BELLI, 1992). Existiria uma ausência de planejamento integrado a um plano de ação baseado no reconhecimento da alta hospitalar como situação de risco quando não se leva em conta a realidade social da população dependente da rede pública de assistência. Neste contexto, a proposta do Ministério da Saúde (BRASIL, 1992) e trabalhos pioneiros como os de Fonseca et al. (2004), cartilha para alta do recém-nascido prematuro, podem se constituir, quando implementados na rede de assistência de forma homogênea, como uma abordagem alternativa ao modelo biomédico de planejamento para alta baseado em guias e protocolos clínicos. Os problemas médicos que se originam nas primeiras semanas de vida podem requerer cuidados por meses ou anos, bem como outras condições que se manifestam mais tarde, na infância (MAGALHÃES et al., 1998), adolescência ou idade adulta que necessitam de uma atitude de constante monitoramento. Desta forma, a capacidade dos serviços extra-hospitares de receber tal clientela encontra-se diretamente ligada ao enfoque de situações de risco características da absorção do egresso de UTI neonatal pela rede primária de assistência. A qualidade de interação entre mãe, bebê e família em ambiente doméstico depende do conhecimento da perspectiva da família do bebê internado (MADEIRA et al., 1994) através da relação estabelecida com a rede de produção de cuidados. Depende então, de como este se encontra organizado no cenário da assistência oferecida pelo SUS de forma a absorver os egressos das UTI, situação que nos aproxima da tensão característica entre os dois princípios fundamentais da organização dos serviços de saúde (MACHADO et al., 2007; MAGALHÃES et al., 1998): a regionalização e a hierarquização, em sua relação com Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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ações e procedimentos relativos à atenção básica e as ações de média e alta complexidade. 2 MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa foi realizada no hospital materno-infantil do Instituto Fernandes Figueira, na cidade do Rio de Janeiro, que é uma instituição hospitalar de referência na rede pública da assistência à gravidez de risco e ao parto prematuro. Também possui em sua estrutura de funcionamento um polo de formação para profissionais de saúde em nível de residência e pós-graduação (stricto e lato sensu) articulando assistência, ensino e pesquisa. O hospital conta com uma UTI neonatal ligada diretamente ao Departamento de Neonatologia. O período de tempo relativo à pesquisa de campo, interpretação, análise e confecção da pesquisa foi o de dois anos (2004-2005). Foi utilizado o método qualitativo de pesquisa em saúde, através da técnica de histórias de vida, focalizando a partir de determinada unidade temporal, o período relativo ao projeto da maternidade após parto prematuro. Realizou-se uma abordagem desta técnica que é tópica, mas que permitiu contemplar o passado, interpretar o presente e realizar projeções no futuro. Para a construção das histórias de vida, trabalhou-se com o material colhido em prontuários médicos das mães e dos bebês, entrevistas abertas e não diretivas e com a observação participante. As situações de observação participante se deram no interior do hospital (UTI, enfermaria, ambulatório) e em ambiente doméstico após a alta hospitalar. O grupo de mães selecionadas para a pesquisa foi composto de puérperas em acompanhamento da internação de seus filhos realizado através do alojamento conjunto por 24 horas (período integral) ou por 12 horas (período parcial). Os critérios de seleção foram: acompanhamento no interior da UTI por um período superior a 30 dias; origem social nas classes trabalhadoras com dependência exclusiva de assistência à saúde oferecida pela rede pública; localização da residência fora da região metropolitana do Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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Rio de Janeiro. A primeira etapa do trabalho de campo foi realizada durante o período do acompanhamento materno da hospitalização do bebê prematuro na UTI neonatal do Instituto Fernandes Figueira da FIOCRUZ. A observação e escuta permitiram compreender como as mães vivenciaram, no hospital, a experiência da internação a partir de seu estado de humor e de como apreenderam o papel de coadjuvante na assistência durante o período da internação. A segunda etapa do trabalho de campo foi realizada após a alta hospitalar, durante os seis primeiros meses de ingresso da dupla mãe-bebê em ambiente doméstico e possibilitou acompanhar os encontros e desencontros entre as propostas de humanização da assistência e as características da interação da dupla mãe-bebê em ambiente doméstico, bem como observar as características do humor materno no exercício da função parental sem intermediação da equipe técnica ligada à instituição hospitalar. Este artigo foi produzido a partir de uma das quatro histórias de vida, na qual pode-se observar a existência de uma distância compreensiva entre as prescrições do hospital e as situações concretas vividas pelas mães e seus bebês em ambiente doméstico. Sua importância está ligada à construção de determinada forma de protagonismo social que possui uma interface com a problemática do ingresso na rede de assistência básica a saúde, atenção primária, após a alta hospitalar de recém-nascido prematuro. A rede de assistência básica com a qual esta dupla mãe-bebê foi remetida se caracterizou por ser a de um município que possui 29 unidades de saúde; um posto de atendimento 24 horas, seis centros de saúde, três unidades básicas, duas clínicas com ambulatórios de especialidades, cinco policlínicas, cinco postos de saúde com equipes estruturadas no Programa de Saúde da Família, duas unidades de vigilância epidemiológica, uma unidade de pronto atendimento (UPP) e quatro clínicas particulares que oferecem tratamentos especializados em odontologia, fisioterapia e ginecologia. Esta história de vida foi construída através da análise e interpretação do material colhido sobre uma mulher solteira de 27 anos, primípara, desempregada, que vivia como agregada a sua família de origem. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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Por ser resultado de pesquisa envolvendo seres humanos, este estudo cumpriu os princípio éticos contidos na Declaração de Helsinki da World Medical Association. 3 RESULTADOS Na primeira etapa do trabalho de campo, próximo à segunda alta hospitalar de sua filha, ao participar de uma reunião de grupo coordenada pelo Serviço Social, a mãe relatou: Quando saí daqui pela primeira vez, fui para a casa com dores, as mesmas que estou sentindo agora. Quando eu cheguei lá, no primeiro dia, precisei ir ao médico. Aí, fui para o posto 24 h. No momento em que eu estava sendo atendida, ela teve a parada cardíaca. Então, minha mãe que estava com ela no colo correu para a pediatra que estava de plantão; a médica colocou o aparelho nela e disse: O coração desta menina está parado, não adianta fazer mais nada. Minha mãe que estava com ela no colo correu para os outros médicos. Um era o clínico geral, que estava me atendendo, o outro não sei o quê e então falaram que a médica que a atendeu, que ela era pediatra. Minha mãe correu para eles e falou: Você é pediatra, não vai atender? Já vai condenar assim essa menina! Então foi assim que eu voltei com ela para cá, para o hospital de novo.

A situação à qual a mãe se referiu foi o primeiro dia da alta de sua filha e caracterizava o ingresso de ambas na rede de assistência a saúde pública existente em seu município e à situação de reinternação. Em seu prontuário constava que após o parto cesário, a recém-nascida com idade gestacional de 34 semanas e peso de 2.130 g foi encaminhada imediatamente para a UTI por desconforto respiratório e suspeição de sépsis neonatal. A primeira internação foi de nove dias. No relato da reinternação temos: recém-nascida com 13 dias e história de três episódios de cianose com perda de consciência, sendo o último há dois dias com diagnóstico de morte aparente tendo inclusive recebido massagem cardiorrespiratória. Apesar do ocorrido no posto de saúde, Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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o diagnóstico de morte aparente do bebê, mãe e filha permaneceram em casa por mais 48 horas e a reinternação ocorreu somente através do primeiro atendimento ambulatorial previamente agendado para o acompanhamento em follow-up após a primeira alta hospitalar. Na segunda internação, por mais nove dias, ocorreram dois grandes episódios de refluxo gastroesofágico e não mais apneia ou cianose. Os reencontros no interior da UTI confirmaram uma forma muito particular de acesso aos serviços especializados: Lá onde eu moro não deu para fazer um pré-natal legal, então, eu tinha um amigo que trabalha no hospital X (hospital maternidade de referência da região metropolitana), foi ele quem arrumou uma vaga para mim. Fiquei internada desde o sexto mês. Foi assim que vim para cá, se não fosse esse meu amigo, eu não ia conseguir... Depois do que aconteceu aquele dia lá no posto de saúde, eu fiquei pensando em procurar algum vereador, alguém que possa ajudar, fico pensando como é que vou voltar com ela assim e ainda mais sentindo ainda essas dores. Tá todo mundo com medo de cuidar dela e eu já sei o que tenho, é vesícula, minha mãe teve e minha irmã também, eu sei que vou ter de operar e aí quem vai ficar com ela? O pai tem aquele problema de ser casado e também não aconteceu o que ele falou, ele não se separou da mulher, então, eu vou procurar meus direitos para poder cuidar dela porque ele não veio nem me visitar, diz que não gosta de hospital, com ele eu sei que não posso contar.

Em uma visita domiciliar após sua cirurgia de vesícula observou-se: Eles não queriam me operar, falaram que não ia ser bom para ela, eu bati o pé, lutei para eles me operarem viu. (Fazia dois meses da intervenção). Mas o estranho é que ainda tô sentido as dores...

Em outro momento, a situação da reinternação retorna sendo interpretada pela mãe como um erro de diagnóstico por não ter Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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sido relacionada à determinada doença cardíaca congênita presente na família: Minha mãe sempre teve problemas do coração e sempre fui eu que a acompanhei nas consultas, desde pequena, só parei quando estava grávida e naquela época em que a gente estava brigada. Vamos para São Paulo, o hospital lá é muito bom. E aí, eu levei ela porque esse problema da minha mãe, ele pode passar assim para os filhos ou para os netos, eu não tenho, nem meus irmãos têm, mas a minha sobrinha, filha da minha irmã tem um sopro no coração. O médico falou que não é grave, e que com o tempo vai fechar, mas quando eu fui agora em São Paulo, os médicos que já me conhecem, e conhecem a minha mãe de muitos anos, fizeram uns exames nela e acharam que o coração dela está grande, está grande assim para a idade dela e pediram um ecocardiograma. Eu acho que aquele problema lá no posto de saúde foi por causa disso que aqui eles não viram. Você sabe que eu fui saber através de uma outra mãe, assim no corredor, que no hospital tem ecocardiograma. Então, quando eu voltar com ela na médica (follow-up) vou pedir (com expressão de raiva), por que eles não pediram antes? Vou pedir e levar lá para São Paulo para eles verem.

4 DISCUSSÃO A compreensão sobre o humor materno após parto prematuro em sua relação com as situações de alta, reinternação hospitalar e o acesso aos serviços de assistência no cenário do SUS pôde ser construída através do conhecimento sobre as formas de ingresso desta mãe no sistema de saúde. As reações emocionais perpassavam a necessidade desta mãe em criar, permitir, aceitar e regular as relações com a rede de assistência desde sua internação enquanto gestante até o momento em que expressa o desejo de pedir o exame ecocardiográfico de sua filha. Tais formas de acesso nos confirmam que a rede básica de serviços não se apresenta como a porta de Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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entrada principal do usuário no sistema e que os hospitais públicos são, através de seus serviços de urgência/emergência e ambulatórios, a única alternativa de acesso aos serviços especializados. Em seu aspecto doutrinário, expressão dos ideais contidos na reforma sanitária brasileira, o SUS possui, nos eixos da integralidade, equidade e universalidade, a estrutura dos modos de organização e gestão de seus serviços. O ideal de justiça social conquistado e legitimado a partir da Constituição de 1988, que orientou o processo racionalizador do acesso pela população aos serviços de saúde, nos apresentou a figura da pirâmide como modelo tecnoassistencial. O modelo piramidal (CECÍLIO, 1998) apresenta níveis de assistência diferenciados através de graus de complexidade tecnológica que são acessíveis à população através de fluxos descentes e ascendentes iniciados a partir da entrada no sistema de saúde através da atenção primária. A entrada no sistema de saúde, a partir da atenção primária, representaria a democratização do acesso, orientada por uma perspectiva de planejamento ligada à expansão da cobertura a partir do trabalho realizado com uma população adscrita. Este modelo permitiria a utilização do recurso tecnológico certo, no espaço certo, de acordo com a necessidade dos usuários. As unidades básicas de saúde, pela proximidade entre o serviço e a casa do usuário, seriam facilitadoras do acesso bem como assegurariam a formação do vínculo entre a equipe e população adscrita. Como corresponsável pela continuidade da assistência às necessidades especiais de sua filha, esta mãe apresentou reações emocionais que produziram determinada forma de protagonismo social. Tais reações emocionais se caracterizam pela experiência de afeto depressivo que ativaram a demanda por assistência a partir do funcionamento do grupo familiar. Este protagonismo possuiu então uma interface com sua posição de usuária do sistema de saúde e ao mesmo tempo como mãe solteira agregada à família de origem, pois expressou uma perpetuação dos pressupostos relacionais de seu grupo familiar. Ou seja, foram os pressupostos relacionais ligados ao seu grupo familiar, o das mulheres chefes de família que, acionados por esta mãe, fizeram funcionar determinada forma de ingresso Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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na assistência que, em tese, deveria pautar-se por critérios abstratos, universais, e centrados na ideia de usuário cidadão. Desta forma, tal situação quando confrontada com a proposta de que o SUS “pede ajuda” (CÔRTES, 2002) ao cidadão para funcionar melhor e ser reconhecido como uma política pública que não é exclusiva do governo, mas também dos usuários, demonstra a necessidade de reflexões sobre a função do controle social e da gestão no processo de construção coletiva do cuidado em saúde no país (MASCARENHAS; SILVA, 2004). Tradicionalmente, o SUS prevê a participação e o controle social exercidos pela população na organização da assistência através das Conferências de Saúde e dos Conselhos de Saúde porém, o campo de conhecimento produzido pela Saúde Coletiva nos aponta para uma terceira forma de participação. A Saúde Coletiva aborda a questão do protagonismo dos atores envolvidos no ato da assistência como forma de participação e controle social. O protagonismo do usuário seria uma ação local que, na situação aqui apresentada, encontrou-se ligado ao estilo deste grupo familiar de acessar o sistema de saúde que por sua vez, demonstrou uma forma de assistência à prematuridade que foi fragmentada através dos atendimentos em situações de urgência contribuindo para uma forma particular de percepção materna das necessidades da bebê. A percepção materna (KLOPPER, 1971) das necessidades do bebê pôde ser compreendida como estando além do cuidado com suas necessidades fisiológicas, estando envolvida também pela forma como seu grupo familiar conviveu com a experiência da prematuridade. Assim, ao lado dos códigos familiares que permitiram a confirmação dos pressupostos relacionais e asseguraram o reingresso do bebê na assistência havia outros que interditaram ao grupo familiar compartilhar com a mãe os cuidados com o bebê. As experiências com a situação da prematuridade não possuíram uma tradução, através de códigos sociais e culturais, que pudesse remeter a ansiedade deste grupo familiar, ligados ao risco de vida do bebê, a outros grupos sociais (SAFRA, 1998). Poderíamos conjecturar que uma possível interlocução, com um serviço de assistência Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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com o qual existisse um vínculo, possibilitaria esta mãe se posicionar diante da experiência de corresponsabilidade com as necessidades especiais de sua filha, não possuindo somente a cultura de seu grupo familiar para interpretar suas experiências com a gravidez de risco, alta hospitalar e reinternação. Assim, podemos observar que as interpretações sobre as dores abdominais como uma doença de família, que resultaram em cirurgia de vesícula como a realizada em sua mãe e irmã e os episódios de apneia da filha durante a internação na UTI que foram investigados à luz de uma suposta deficiência cardíaca congênita herdada da avó, expressaram tal ausência de interlocução. Tais construções retrospectivas dificultaram sua autonomia emocional em relação às percepções das necessidades da bebê que ficaram então inseridas em um contexto relacional específico. Na compreensão deste contexto relacional específico, podemos no aproximar de Lévi-Strauss em sua introdução à obra de Marcel Mauss (1974), Sociologia e Antropologia, nos demonstra sobre a relação de complementaridade entre o psicológico e o social a partir das relações entre o grupo e o indivíduo. A relação entre a cultura de grupo e o psiquismo individual é apresentada a partir de uma posição na qual a formulação psicológica é uma tradução no plano do psiquismo individual de uma estrutura propriamente sociológica. Psicologia e Etnologia juntas permitiriam um aprofundamento sobre os usos que o homem faz de seu corpo a partir das técnicas e representações dependentes da cultura enquanto um conjunto de sistemas simbólicos (linguagem, regras matrimoniais, relações econômicas, arte, ciência, religião) que exprimiriam aspectos da realidade física e da realidade social, bem como a relação entre essas realidades e os sistemas simbólicos. Desta forma, a partir das ações de protagonismo ligadas ao cuidado de si e ao cuidado com o outro, nos defrontamos com as interpretações do grupo familiar e particularmente desta mãe, sobre suas condições de saúde e as do bebê que construíram as formas de acesso em relação ao sistema de saúde. Segundo Duarte (1986), nas classes populares do Brasil existiria uma diferença entre a construção de pessoa e de indivíduo A definição Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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de pessoa seria eminentemente relacional e socialmente determinada e a de indivíduo seria construída por ideais que aspiram à liberdade, igualdade, autonomia e singularidade. O formato de família entre as classes não populares seria ligado à concepção de indivíduo sendo diferente daquele encontrado nas classes populares que apresenta uma fraca subordinação à ideologia individualista possuindo uma visão relacional e hierárquica que é a de pessoa. Nas classes populares não existiria o reconhecimento da diferença complementar entre seus membros, característica da produção de indivíduos, existindo o compromisso com a hierarquia e reprodução de pessoas relacionais destinadas a integrar outras e idênticas unidades. A unidade de identidade mínima seria a do grupo doméstico familiar e não a do sujeito social isolado encontrado na categoria de indivíduo. Desta forma, as interpretações de suas dores abdominais e dos episódios de apneia da filha foram construções retrospectivas substancializas pela autoridade da experiência relativa aos processos de saúde e de doença transmitidos pela história e cultura de seu grupo familiar (TONKIN, 1993). A condição desta mãe como agregada ao grupo familiar de origem refere-se à gravidez fruto de uma relação não legalizada e que também não poderia ser reconhecida como a de uma união consensual, pois o parceiro em questão tinha outra família, se aproximando ao que Barroso (1978) descreve como sendo a de mulheres solteiras que, sem uma atividade econômica que lhes garanta a subsistência, agregam-se às suas famílias de origem. A família de origem se constituía como um grupo familiar chefiado por uma mulher, no caso, a avó materna do recém-nascido, nos aproximando da situação sociocultural de mulheres chefes de família. Tal configuração possui uma característica proeminente que é a de se constituir pelas camadas mais pobres da população em todos os países onde são observadas e será desvantajosa quando comparada aos grupos em que os homens são os chefes de família pela alta probabilidade do desemprego e atividade informal. Possui problemas específicos que ainda não foram devidamente estudados, ligados, principalmente à pobreza, engendradas por condições de marginalidade econômica e por ser um fenômeno predominantemente urbano. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


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5 CONCLUSÃO Nesta história de vida, o humor materno foi investigado a partir das reações emocionais face a alta hospitalar e reinternação de bebê nascido prematuro em sua relação com o acesso aos serviços de assistência no cenário do SUS. Observou-e a existência de uma distância compreensiva entre as prescrições do hospital e as situações concretas vividas em ambiente doméstico. A fragmentação da assistência recebida após a alta hospitalar nos aponta para a incapacidade do sistema de saúde em absorver as necessidades especiais da população dos egressos produzindo no grupo familiar as articulações características de acesso ao modelo tecnoassistencial. Desta forma constituído, o acesso contribuiu para situações de ausência do suporte emocional necessário à identificação materna com as necessidades de saúde da bebê na medida em que o vínculo, a responsabilização e o cuidado característicos de um atendimento integral inexistiram como uma provisão ambiental ligada as instituições de assistência ficando restrito à cultura do grupo familiar. Evidenciou-se que a relação entre a assistência de média e alta complexidade em saúde (CONASS, 2007) com a atenção primária necessita ser integrada de forma que em seu planejamento as situações de reinternação de população com necessidades especiais possam ser evitadas. Assim, se propõe uma reflexão que crie alternativas de comunicação entre as ações de média e alta complexidade e a atenção primária em relação à situação de alta hospitalar que, em suas ações assegurem a atenção integral à população de recém-nascidos prematuros. REFERÊNCIAS BAKER, K.; KUHLMANN, T.; MAGLIARO, B.L. Homeward bound. Discharge teaching for parent of newborns with special needs. The Nursing clinics of North America, v. 24, n. 3, p. 655-64, 1989.

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Discharge and Rehospitalization of Preterm Infants: a Reflection on Access to Health Services

Abstract Investigate the maternal emotional reactions against dischargue and rehospitalization of premature babies born from its analysis by linking them with access to services for assistance in setting the Unified Health System. The concept of primary maternal preoccupation was used to understand the state of maternal mood in the puerperium. The results show that the existence of a comprehensive distance by the hospital’s requirements and practical situations experienced by mothers and their babies at home. The insertion of egress from the Intensive Care Unit Neonatology in primary care is provided through an experience away from the social role advocated by the Unified Health System. Keywords: Single Health; system primary health care; depression; infant; premature.

Artigo recebido em: 03/02/2011 Aprovado para publicação em: 12/09/2011 Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 537-558


Lógica Psiquiátrica e Reforma em Saúde Mental Bianca Spohr Psicóloga, Mestre em Filosofia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Doutoranda em Psicologia pela Universidade de São Paulo (USP). Endereço para correspondência: Rua Tuim, 101, apto 1.111, Moema – São Paulo, SP. CEP: 04514-100. Tel.: (11) 8779-0519. E-mail: biancaspohr@gmail.com

Resumo Este artigo fala do descompasso existente entre as prerrogativas teóricas da reforma em saúde mental e a prática dos profissionais de saúde nos serviços. Inicialmente, busca contextualizar o problema mostrando como a psiquiatria consolidou-se a partir de uma compreensão biológica da loucura. Em seguida, mostra que este entendimento produziu tratamentos orientados pelo isolamento, pela dependência e pela violência, que, embora combatidos atualmente, deixaram suas marcas em pacientes, familiares e a sociedade. Por fim, sabe-se que a reforma psiquiátrica criou leis e reestruturou os serviços, mas ainda enfrenta dificuldades de instrumentalizar os profissionais em termos teóricos e práticos. É urgente, então, deixar aberto o campo de debates, pois para bem intervir, é preciso antes compreender. Palavras-chave: Psiquiatria; reforma psiquiátrica; profissionais de saúde; teoria; prática. 1 INTRODUÇÃO Pouco mais de meio século após o início dos movimentos de questionamento à lógica psiquiátrica e todo seu aparato teórico e prático no campo da saúde mental, é possível perguntar: qual a situação atual deste debate? As lutas promovidas pelos pioneiros britânicos,

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americanos e italianos1 alastraram-se por todo o mundo, sendo o Brasil um país de destaque. Há cerca de trinta anos2 os movimentos sociais de trabalhadores, familiares e usuários e também um importante número de intelectuais vêm trabalhando para consolidar o que se chamou de reforma psiquiátrica. Uma série de leis foi regulamentada, bem como uma série de mudanças foi implantada. Pode-se dizer que todo o sistema de atenção à saúde mental, em especial o público, entrou em reforma. E como é de se esperar, novas contradições têm surgido, embora antigos debates ainda não tenham sido esgotados. E para além da transformação estrutural do modelo de atenção em saúde mental, há uma velha questão que continua atual e merece atenção: a discussão epistemológica do saber psiquiátrico ou, simplesmente, da lógica psiquiátrica. O questionamento em torno desta lógica esteve no centro dos primeiros movimentos antipsiquiátricos e seguiu sendo um aspecto especialmente relevante para todos os movimentos que surgiram. No entanto, a dificuldade de transpor tal discussão para o campo prático permaneceu. Atualmente, no Brasil, o processo conhecido como reforma psiquiátrica encontra-se em expansão, ganhando um importante número de novos dispositivos a cada ano3. Agora, o que as pesquisas têm mostrado (LUZ; TESSER, 2002; CRUZ; SILVA FILHO, 2005; SPOHR; LEITÃO; SCHNEIDER, 2006; AMARANTE, 2006; MORAES, 2008; LUZ; TESSER, 2008; SCHNEIDER, 12 Nos anos 50, os psiquiatras britânicos Ronald Laing e David Cooper iniciaram um movimento ‑ conhecido como antipsiquiatria ‑ de oposição às praticas asilares e a todo o aparato da “medicina mental”. Este amplo questionamento incluía a discussão sobre a distinção entre normal e patológico, ou seja, colocava em xeque a noção de doença mental. Do ponto de vista teórico, Laing e Cooper foram muito influenciados pela filosofia existencialista de Jean Paul Sartre. Nos EUA, ainda nos anos 50, alguns psiquiatras americanos, entre eles, Thomas Szasz, também levantaram um amplo questionamento às praticas asilares e ao poder psiquiátrico como legitimador de violência e exclusão. Nos anos 60, a França tornou-se o palco principal destes debates ‑ impulsionados pelo maio de 1968 ‑ e consolidou um movimento conhecido como psicoterapia institucional e Jean Oury, com a clínica La Borde, tornou-se um dos principais nomes. O movimento francês, no entanto, sofreu forte influência da psicanálise e fez muitas críticas ao movimento britânico, o que trouxe consequências para o campo hospitalar. Pouco mais tarde, já nos anos 70, o psiquiatra italiano Franco Basaglia utilizou-se amplamente do modelo britânico para unir atividade terapêutica e atividade política nas reformas asilares (DELACAMPAGNE, 2004). O movimento italiano foi considerado uma das mais importantes experiências de superação do modelo asilar, além de ter influenciado fortemente o movimento brasileiro (AMARANTE, 2006).

No ano de 1978, Paulo Amarante e um colega, então plantonistas do Centro Psiquiátrico Pedro II, no Rio de Janeiro, fizeram as primeiras denúncias de violações aos direitos humanos de pacientes psiquiátricos, dando impulso ao movimento dos trabalhadores da saúde mental que, mais tarde, transformou-se no movimento de luta antimanicomial (AMARANTE, 2006).

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32 BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental em Dados - 4, Ano II, nº 4, agosto de 2007. Disponível em: http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/pdf/smdados4.pdf. Acesso em 23 jul. 2010.

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2010) é que, embora a estrutura dos serviços tenha se alterado significativamente, a lógica de compreensão utilizada no atendimento continua reproduzindo aquela que pretende superar. Então, cabe perguntar: como podemos compreender tal conjuntura? E como transpor para a prática esta discussão tão importante? 2 CONTEXTO HISTÓRICO DA PSIQUIATRIA Compreender a reforma psiquiátrica exige uma rápida passagem pela história do saber psiquiátrico ou história da loucura. Na Idade Média, a Igreja era a grande força reguladora da sociedade e detinha, consequentemente, um importante poder explicativo diante de qualquer evento que ocorresse. Daí a noção de loucura como “possessão demoníaca”, já que a Igreja precisava, para validar seu status, distinguir as “possessões oriundas do diabo” dos “milagres verdadeiros”, que deveriam ser raros, incomuns. Já no século XVII, com o advento das primeiras experimentações científicas, começaram a ser demolidas as explicações teológicas da loucura. Assim, a Medicina, com o intuito de se tornar científica no campo da loucura, precisava excluir todos os conceitos filosóficos e/ou psicológicos, ou seja, precisava ir em busca de alguma causa orgânica e/ou funcional no cérebro. Assim, a concepção de loucura aproximou-se muito da concepção de doença física e natural, já amplamente utilizada pela Medicina. Deste modo, a Psiquiatria só ganhou o estatuto de especialidade clínica do saber médico no século XIX, muito embora ainda estivesse envolta em uma série de problemas internos: faltava-lhes uma sólida fundamentação experimental da fisiologia nervosa, além de estarem fortemente apegados a uma etiologia organicista da loucura por oposição às explicações metafísicas e/ou religiosas (PESSOTTI, 1996). A despeito de tantas contradições internas, a Psiquiatria seguiu inserida no campo da Medicina e acompanhou seu desenvolvimento, seguindo exatamente os mesmos parâmetros de compreensão e intervenção, embora seus objetos de estudo fossem essencialmente diferentes. Avançando do modelo empírico para o modelo anatomopatológico, de acordo com Schneider (2009), a Medicina deu o salto epistemológico Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 559-570


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necessário para fazer-se efetivamente científica. Pautada na observação minuciosa, na fidelidade aos dados empíricos, no cuidado com a experimentação, nos procedimentos técnicos (autopsias e dissecações) e no abandono dos grandes sistemas e teorias abstratas, a Medicina conseguiu, enfim, responder à pergunta: quais as condições de possibilidade de tal fenômeno ocorrer? E assim, a Medicina tornou-se um campo de produção de conhecimento e de elaboração de uma práxis acerca de determinados fenômenos. A Psiquiatria, por sua vez, ao tentar seguir o caminho de sua disciplina mãe, acabou por realizar uma transposição mecânica das descobertas desta, já que ignorou o fato de possuírem objetos de estudo radicalmente distintos. O resultado disso, como se sabe, foi que as psicopatologias passaram a ser compreendidas como doença – salvo pelo adorno mental – inclusive com determinações orgânicas, tal como qualquer doença física. Ao transformar elementos psicológicos em biológicos, a Psiquiatria naturalizou seu objeto, confundindo as diferentes variáveis e colocando as biológicas como causadoras e as psicológicas como coadjuvantes. Além de manter a velha dicotomia mente-corpo promulgada por Descartes há alguns séculos ao utilizar-se da noção de “mental”! 3 AS CONSEQUÊNCIAS EPISTEMOLÓGICAS Infelizmente, as consequências desta bagunça epistemológica estão sendo sentidas até hoje. Tendo como ponto de partida a compreensão de que a loucura é uma doença – tal como a doença física do médico – com causa definida e localizada no cérebro (sua especificidade), a Psiquiatria buscou meios de tratá-la. Entendia que uma vez diagnosticado o problema, este poderia ser controlado através de medicamentos psicotrópicos (que alteram a função psicoquímica) e outros tratamentos complementares. Assim, a Psiquiatria seguiu focada na explicação estritamente biológica, acrescentando apenas o adereço hereditário a fim de demarcar a impossibilidade de cura e a necessidade do controle. Desprezando o aspecto psicológico de uma problemática eminentemente psíquica, a lógica psiquiátrica gerou um sistema de tratamento Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 559-570


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pautado em estratégias de isolamento, tutela e violência; o que resultou em incapacitação, dependência, exclusão e consequente inviabilização da recuperação das pessoas internadas. Os movimentos reformadores surgiram exatamente a partir daí, pois à medida que foram sendo reveladas as condições precárias, de violência e desrespeito às quais os pacientes eram submetidos, a situação dos hospitais psiquiátricos da época tornou-se insustentável. Tal conjuntura resultou numa crescente cronificação dos casos e impediu o retorno à vida em sociedade e até mesmo o convívio com a família por grande parte dos pacientes. Diante deste quadro surgiram inúmeros questionamentos por parte dos intelectuais, profissionais de saúde, familiares e usuários, que começaram, gradativamente, a exercer pressão sobre o sistema até então instituído. Para além da necessidade de desconstruir a estrutura dos hospitais psiquiátricos, os movimentos colocaram em questão a lógica psiquiátrica como um todo, ou seja, seria preciso rever desde a compreensão do fenômeno até a maneira de lidar com ele: que modo de entender a loucura é esse que deu origem a um sistema de tratamento tão perverso? Em um antigo texto, datado de 1976, Joel Birman e Jurandir Freire Costa sintetizaram de maneira muito clara a situação – que ainda é válida nos dias de hoje – da Psiquiatria: de crise “em todos os seus níveis constitutivos”, ou seja, a Psiquiatria está em crise “como saber”, “enquanto sistema assistencial” e como “prática clínica” (BIRMAN; COSTA, 1994, p. 42-43). E embora passados mais de 50 anos do início destes movimentos pelo mundo e cerca de 30 anos, no caso do Brasil, essa discussão de base ainda se apresenta pertinente e urgente. Pois, segundo Amarante (1999, p. 50), a reforma psiquiátrica é um longo e complexo processo, composto por vários fatores que se complementam e estão sempre em movimento, quais sejam: o campo teórico-conceitual, o campo técnico-assistencial, o campo jurídico-político e o campo sociocultural. Refletindo, seria possível dizer que um desses campos é capaz de abarcar todos os outros: o campo teórico-conceitual que, neste trabalho, chamamos de discussão epistemológica do saber psiquiátrico. Isso porque a maneira como se compreende um determinado fenômeno determina a maneira de se lidar com ele, tanto pelos especialistas como Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 559-570


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pelas demais pessoas envolvidas. Os resultados trazidos pela lógica psiquiátrica (campo teórico-conceitual) estão nos milhares de manicômios construídos em todo o mundo e em suas trágicas modalidades de tratamento (campo técnico-assistencial); nas leis de tutela, internação involuntária, etc. (campo jurídico-político); e, por fim, na maneira como as sociedades compreendem, ou, não compreendem, os problemas psicológicos (campo sociocultural). 4 PSIQUIATRIZAÇÃO DO SOCIAL E CONSTITUIÇÃO DA PERSONALIDADE Para exemplificar o impacto da lógica psiquiátrica (campo teórico-conceitual) no campo sociocultural, basta observar um fenômeno bastante comum e, ao mesmo tempo preocupante, que Birman e Costa (1994) chamaram de “psiquiatrização da vida social”, onde “a doença ou sua ameaça torna-se caracterizada como desadaptação social” (p. 59). É que a lógica psiquiátrica está impregnada na sociedade e se concretiza através das ações dos leigos e, principalmente, dos especialistas. A todo momento, diante de uma ou duas atitudes extremadas ou inesperadas de um conhecido, vem a taxação: está ficando louco! E não é diferente quando a opinião é dada por um especialista, que apenas se diferencia por dar um diagnóstico. Em si mesmas e isoladamente, tais opiniões não trazem grandes problemas, porém elas estão constantemente presentes no cotidiano e estão inseridas em um contexto social marcado pela compreensão da loucura como inadaptação. Assim, na medida em que tais ações se repetem o tempo todo, desprezar o poder incapacitante da lógica psiquiátrica é não compreender como se constitui uma personalidade e suas possibilidades de complicação psicológica, sendo o contexto sociocultural um dos mais importantes. Ora, uma personalidade se constrói em meio ao mundo e em meio aos outros, sendo a mediação familiar ou sociológica determinante neste processo. O sujeito age no mundo e depois se apropria do que fez à luz da mediação dos outros; e está sempre inserido em um contexto social, cultural, material e familiar. Portanto, as suas ações jamais podem ser compreendidas fora deste contexto (SARTRE, 1966). E isso Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 559-570


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vale, obviamente, para ações extremadas, não habituais. Porque um sujeito sofre em meio ao mundo e em meio aos outros. A dificuldade da vida se impõe a ele e ele age sobre ela. Às vezes, porém, perde a condição de lidar com estas adversidades e aí adoece. E aqui é importante ressaltar que este adoecer psicológico nada tem a ver com o adoecer físico, ou seja, não há paralelo de comparação possível. O sofrimento psíquico se consolida gradativamente, ou seja, é um processo (SCHNEIDER, 2002). Ele não se instala, o sujeito não é portador do sofrimento. Ele padece em meio a uma determinada conjuntura material, cultural, social e sociológica que se impõe a ele. E, em certos momentos, as dificuldades oriundas deste contexto aumentam ou tornam-se mais complexas e o sujeito experimenta-se sem condições de lidar com elas e, principalmente, de superá-las, de modo que seu projeto de ser futuro fique ameaçado ou comprometido. Essa tensão que se instala exige a mediação dos outros – familiares, amigos e, eventualmente, profissionais – para diminuir e se desfazer. Daí que se estes mediadores movem-se dentro de uma lógica psiquiátrica irão se relacionar com o sujeito de modo que ele se experimente louco, ou seja, inadequado, descontrolado, incapaz. E se tais mediações se repetem nos diferentes contextos em que este sujeito transita, ele vai, aos poucos, apropriando-se desta compreensão de si. E logo passa a oscilar diante do mundo e dos outros, perdendo, gradativamente, a segurança de escolher e de agir de acordo com o seu projeto de ser. Um primeiro passo seria, certamente, focar no campo teórico-conceitual da Psiquiatria, ou seja, no modo como ela compreende o fenômeno da loucura. É perguntar: o que é o enlouquecimento? Como é possível que este fenômeno ocorra? Como lidar com ele? E, em seguida, outras questões estão colocadas: quem é esse que enlouquece, o homem? Como funciona o seu psiquismo? Como o seu corpo se relaciona com suas funções psíquicas? Ou seja, coloca-se aqui a exigência de refazer os caminhos antropológicos e epistemológicos da Psiquiatria, ou talvez e melhor, da Psicologia, que certamente anseia por dar respostas a problemas tão relevantes. Sobre a reconstrução deste caminho, Jean Paul Sartre é um filósofo que tem muito a dizer, pois reconheceu exatamente este problema e guiou sua obra pela construção de novas bases para a psicologia. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 559-570


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Neste trabalho não há espaço para a apresentação de sua proposta, mas cabe, certamente, uma rápida e simplificada síntese. Em sua obra L’Être et le Néant (O Ser e o Nada), de 1943, Sartre propõe uma ontologia dialética, na qual o polo da subjetividade é correlativo ao polo da objetividade, de modo que não possam ser considerados separadamente (SCHNEIDER, 2002). Assim, o ser humano (polo da subjetividade), que é corpo/consciência em direção a um fim, se lança na sua relação com o mundo (polo de objetividade), mediado pelas coisas e pelos outros, sendo sua personalidade a resultante desse processo constituído em sua vida de relações. A partir daí, o sujeito constitui um projeto de ser que é a condição essencial para alguém ser sujeito de seu ser. E a psicopatologia ou complicação psicológica vai ocorrer quando este sujeito fica ameaçado ou inviabilizado de realizar seu projeto de ser (SCHNEIDER, 2006). É também fundamental compreender que a liberdade, em Sartre (1966), é ontológica, ou seja, o sujeito está “condenado à liberdade”, não tem como não escolher, ou seja, tem sempre a possibilidade de escolher o que fazer diante de uma situação. Assim, cada sujeito constitui-se num projeto e a possibilidade de realizar este projeto de maneira autônoma é a base do desenvolvimento saudável de qualquer sujeito ou, segundo Dejours (1986), que redefine a noção de bem-estar psíquico como “a liberdade que é deixada ao desejo de cada um na organização de sua vida” (p. 11). Daí a importância de uma compreensão de homem que corresponda à realidade concreta de sua vida de relações para se construir o como fazer, ou seja, o método para intervir neste tipo de problemática. Assim, “a filosofia existencialista possibilita a compreensão do homem enquanto liberdade, sujeito de sua ação, de sua história”. É justamente a partir da recusa de “confundir o homem alienado com uma coisa ou de encerrar um sujeito em um diagnóstico biológico e incapacitante, que a antipsiquiatria travou sua luta” (SCHNEIDER, 2009, p. 74). 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS É chegada a hora da reforma psiquiátrica brasileira transpor – efetivamente – para a prática o problema epistemológico do saber psiquiátrico, Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 559-570


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de modo a consolidar as tantas transformações que tem realizado. O que ocorre ainda é que lá no campo os profissionais ainda estão órfãos teoricamente e, por isso, sua intervenção vem sendo pouco eficaz, pra dizer o mínimo. A reforma alterou drasticamente a casa e a rotina dos profissionais de saúde sem orientá-los – com o devido cuidado – sobre o que estava acontecendo e o que deveriam fazer dali pra frente. É certo que, após décadas de hegemonia psiquiátrica no campo da saúde mental, não se pode transformar essa conjuntura de uma hora para outra. Este é um longo e trabalhoso processo. Agora, o que os reformadores não podem perder de vista é quais discussões precisam realizar e, consequentemente, quais questões precisam responder. E o problema epistemológico do saber psiquiátrico certamente é um deles, talvez a questão chave. Em meio a tantas transformações no campo da saúde mental, é condição essencial para o efetivo avanço da reforma que se mantenha aberto o campo de debates, em especial, o questionamento em torno da lógica psiquiátrica que permanece forte em nossa sociedade e está na base deste modo de fazer perverso e incapacitante. Já é tempo da Psiquiatria ou da Psicologia – qualquer que seja a disciplina que se responsabilize – responder a tais questões e apresentar não só uma compreensão do fenômeno do enlouquecimento, mas também e, sobretudo, um método eficaz para tratá-lo. Teorias não faltam, basta se debruçar sobre elas. REFERÊNCIAS AMARANTE, P. Manicômio e loucura no final do século e do milênio. In: FERNANDES, M.I.A.; SCARCELLI, I.R.; COSTA, E.S. Fim de século: ainda manicômios? São Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 1999. p. 47-53. ______. Rumo ao fim dos manicômios. Revista Mente & Cérebro. São Paulo: Duetto Edit, 2006. p. 30-35. BIRMAN, J.; COSTA, J.F. Organização das instituições para uma psiquiatria comunitária. In: AMARANTE, P. Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1994. p. 41-72. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 559-570


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CRUZ, M.S.; SILVA FILHO, J.F. A formação dos profissionais para a assistência de usuários de drogas e a constituição de um novo habitus de cuidado. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 54, n. 2, p. 120-126, 2005. DELACAMPAGNE, C. A contestação antipsiquiátrica. Mental, ano 2, n. 2, p. 27-34, 2004. DEJOURS, C. Por um novo conceito de saúde. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, v. 14, n. 54, 1986. LUZ, M.T.; TESSER, C.D. Uma introdução às contribuições da epistemologia contemporânea para a Medicina. Ciência e Saúde Coletiva, v. 7, n. 2, p. 363-372, 2002. ______. Racionalidades médicas e integralidade. Ciência e Saúde Coletiva, v. 13, n. 1, p. 195-206, 2008. MORAES, M. O modelo de atenção integral à saúde para tratamento de problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas: percepções de usuários, acompanhantes e profissionais. Ciência & Saúde Coletiva, v. 13, n. 1, p.121-133, 2008. PESSOTTI, I. O Século dos manicômios. São Paulo: Editora 34, 1996. SARTRE, J.P. El Ser y la Nada: ensayo de ontologia y fenomenologia. Buenos Aires: Losada, 1966. SCHNEIDER, D.R. Caminhos históricos e epistemológicos da psicopatologia: contribuições da fenomenologia e existencialismo. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, v. 1, n. 2, p. 62-76, 2009. ______. Horizonte de racionalidade acerca da dependência de drogas nos serviços de saúde: implicações para o tratamento. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, n. 3, p. 687-698, 2010. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 559-570


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81232010000300011&lng=en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em 10 set. 2010. ______. Liberdade e dinâmica psicológica em Sartre. Natureza Humana, n. 8, p. 283-314, 2006. ______. Novas perspectivas para a psicologia clínica: um estudo a partir da obra “Saint Genet: comédien et martyr” de Jean-Paul Sartre. 2002 Tese (Doutorado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2002. SPOHR, B.; LEITÃO, C.; SCHNEIDER, D.R. Caracterização dos serviços de atenção à dependência de álcool e outras drogas na região da Grande Florianópolis. Revista de Ciências Humanas, n. 39, p. 219-236, 2006.

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Psychiatrical Logic and Reform in Mental Health

Abstract This article discusses the disproportion between the theoretical prerogatives of the reform in mental health and the health professionals’ practice in services. Initially, it aims to place the problem showing how psychiatry has consolidated itself from a biological understanding of madness. In following, it shows that this understanding has produced treatments guided by isolation, dependence and violence, which, in spite of being currently struggled, (they) have left their marks on patients, relatives and society. At last, it’s known that the psychiatrical reform has created laws and restructured the services, but it still faces difficulties at handling professionals in theoretical and practical terms. It’s urgent, then, to remain open a field of debates, since for intervening well it’s necessary first to understand. Keywords: Psychiatry; psychiatrical reform; health professionals; theory; practice.

Artigo recebido em: 10/03/2011 Aprovado para publicação em: 18/10/2011 Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 559-570


Esperando o messias: reflexão sobre os bebês nascidos para curar um irmão Flaviana Estrela Maroja Psicóloga. Especialista em Psicologia e Psicopatologia da Perinatalidade e do Bebê pela Université Paris 5. Mestre em Medicina Científica, Psicopatologia e Psicanálise. Doutoranda em Pesquisas em Psicanálise pela Université Paris Diderot 7. Endereço para correspondência: 160, Rue Jeanne d’arc – Paris, França. CEP: 75013. Tel: (+33) 629506908. E-mail: flaviana_estrela@hotmail.com Agnès Lainé Doutora em História pela Universidade de Paris I Panthéon Sorbonne. Pesquisadora do Institut de Recherche pour le Développement (França).

Resumo Após o primeiro bebê de proveta, surgem, cada vez mais, novidades no campo da procriação que nos fazem refletir sobre o funcionamento psíquico das pessoas envolvidas. Este artigo objetivou refletir sobre a gravidez programada na esperança de dar à luz um recém-nascido compatível para curar a anemia falciforme de um filho mais velho. Foram realizadas três entrevistas com grávidas portadoras do gene da anemia falciforme. Por meio da análise, constatou-se que o desejo de gravidez é voltado para a cura da doença da criança mais velha, e que a gravidez é desinvestida e pobre em representações sobre a futura criança. Assim sendo, observou-se a necessidade de novas pesquisas que abordem essa temática e avalie os possíveis riscos psicológicos. Palavras-chaves: Bebês-medicamentos; gravidez; psicologia; anemia falciforme; conselho genético.

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1 INTRODUÇÃO Este artigo trata sobre uma questão extremamente atual na Europa (ARDUIN, 2010; HERMANGE, 2008; POISSON, 2007; STEFFANN; FRYDMAN; BURLET, 2005) e muito pouco discutida no Brasil: os “bebês-medicamentos”. Não foram achados artigos científicos sobre o tema, em português, na base de dados SciELO. O “bebê-medicamento”, “bebê-doutor”, “bebê-salvador” ou “bebê de dupla esperança” é um bebê que é concebido com a intenção de salvar um irmão mais velho que tem uma doença genética grave. Após o parto, é feita uma coleta do sangue umbilical para um possível transplante se o recém-nascido for compatível com o doente. A presença de uma hemoglobina funcional pode acarretar a cura total dessa doença. Nos Estados Unidos e em outros países europeus, essa técnica já data de uma década (ARDUIN, 2010). Na França, o primeiro “bebê-medicamento”, um menino chamado “nossa esperança” (em turco) veio ao mundo em janeiro de 2011 (FRÉOUR, 2011). Fomos confrontadas com essa questão a partir de um estudo intitulado: “A escolha dos pais e dos casais a risco frente à anemia falciforme”, coordenado por Agnès Lainé. Este estudo teve por objetivo entrevistar casais ou mães após passarem pelo Conselho Genético para entender quais foram os motivos que os levaram a escolher um possível diagnóstico pré-natal e compreender também as representações em torno da doença. O Conselho Genético é composto por um médico e um psicólogo; os pacientes doentes ou portadores de uma doença genética podem receber informações sobre a transmissão genética, bem como pedir um diagnóstico pré-natal de tal Conselho. Alguns casais optarão também por uma interrupção de gravidez se o resultado se confirmar positivo (criança SS – portadora da anemia falciforme). A lei francesa Veil-1975 (DAFFOS, 2003) permite o aborto até 14 semanas de amenorreia e a interrupção de uma gravidez ao longo de toda gravidez caso se comprove uma doença incurável e grave no feto.

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1.1 Anemia falciforme Mesmo sendo a doença hereditária mais comum no mundo, a anemia falciforme é extremamente desconhecida fora do meio médico. Nascem em todo mundo mais de 300 mil crianças, sendo que, na África, a metade não festejará os seus cincos anos (OMS, 2006). A anemia falciforme (ou drepanocitose) é uma doença grave e incurável que afeta, em grande maioria, a população africana e seus descendentes. Essa doença causa a má-formação das hemácias, que assumem forma semelhante a foices (origem do nome da doença), o que causa deficiência do transporte de oxigênio nos indivíduos acometidos pela doença (GOLDCHER; GALACTEROS; BACHIR, 1997). Nos indivíduos portadores da anemia falciforme, há a presença da hemoglobina S. Os heterozigotos que detêm apenas uma hemoglobina S não apresentam os sintomas da doença e não são considerados doentes. Porém, se a hemoglobina for formada por dois S, o sujeito é acometido pela anemia falciforme (SS). A doença é hereditária, tendo sido transmitida pelos dois pais AS ou SS. Quando os dois pais são AS, há 25% de chances de um nascimento de uma criança com anemia falciforme. Além dos sintomas típicos de uma anemia como fadiga, palidez e olhos amarelados, os portadores de anemia falciforme podem sofrer de crises vaso-oclusivas (fortes dores nos ossos e nas articulações), infecções pulmonares, renais ou generalizadas graves, hemorragias, acidentes vasculares, entre outros sintomas. Os casos graves podem levar à morte devido às complicações. A esperança de vida é atualmente de 55 anos de vida (GOLDCHER; GALACTEROS; BACHIR, 1997). 2 MÉTODO A pesquisa coordenada “A escolha dos pais e casais a risco de anemia falciforme” lida apenas com casais heterozigotos, portadores do traço genético transmissor. Este estudo objetivou avaliar se os pacientes recebidos no Conselho Genético obtiveram informações apropriadas pela equipe do hospital, bem como, entender a escolha ou recusa de um diagnostico pré-natal e intervenção médica de gravidez. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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O estudo em questão é dividido nas seguintes etapas: após passagem pelo Conselho Genético, uma carta de informação sobre o estudo é enviada aos casais a risco. A mãe e/ou pai são contatados por telefone. Em seguida, uma entrevista em domicílio é proposta. Essa entrevista gravada é feita a partir de um roteiro semiestruturado, mediante autorização explicitada no termo de consentimento. As perguntas abordam as informações médicas recebidas no Conselho Genético, a história de vida, a gravidez atual e as representações sobre a doença. A duração das entrevistas variou entre 30 e 120 minutos. Dessa forma, foram feitas, até fevereiro de 2011, mais de 30 entrevistas. Para análise qualitativa, foram selecionadas três entrevistas de mulheres grávidas e que já têm um filho doente de anemia falciforme. Nesses três casos, observamos que as três gravidezes foram explicitamente “encomendadas” para um possível transplante caso o bebê seja compatível. 3 UMA GRAVIDEZ PROJETADA SEM PROJETO DE CRIANÇA Por trás da maioria das gravidezes, um projeto de criança é pensado. Podemos, inclusive, distinguir vários projetos de gravidezes. Algumas mulheres engravidam com desejo de se sentirem grávidas, testarem a funcionalidade de seu corpo. Já outras mulheres têm desejo de se tornarem mães, sendo a gravidez apenas um meio para uma finalidade maior. Ainda há aquelas que engravidam para se afirmarem mulheres. Bydlowski (1997) conceitua a primeira opção como desejo de gravidez, a segunda, como desejo de criança e a terceira, como desejo de ficar grávida no sentido de provar uma feminilidade. Podemos propor mais um: desejo de procriar uma cura. Desejo este, em parte, um tanto incestuoso. Um filho para meu filho. Uma reparação para o filho narcisicamente debilitado, sendo o transplante um meio de poder finalmente transformá-lo no filho sonhado. Podemos também pensar que seria uma forma de acabar com a culpabilidade destes pais, de terem transmitido uma doença grave. A partir de alguns recortes das entrevistas, discutiremos esse aspecto. Sra. S., 28 anos, é a mãe de O., 3 anos, filho primogênito que sofre de maneira moderada com a anemia falciforme, foi entrevistada Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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após sua passagem pelo Conselho Genético quando ela estava grávida de cinco meses sem complicações. Sra. S. e seu parceiro separaram-se logo após a primeira gravidez, dessa forma, O. fora registrado por um amigo de sra. S. Algumas semanas depois do nascimento, sra. S. recebeu a notícia de que seu filho sofre de anemia falciforme. Sra. S. não pôde fazer o luto do anúncio da doença e, até hoje, sofre muito. Depois de alguns meses, ela reencontrou o pai de O. que partira para trabalhar na Itália e conta sobre a doença. Mesmo vivendo uma relação instável, decidiram ter um novo filho na esperança de que seja compatível com O. após diagnóstico pré-natal, confirmou-se que o bebê esperado não era portador da doença e, sim, apenas do traço genético. Quanto à compatibilidade, ela só ficará sabendo após o parto. Sobre o desejo de engravidar pela segunda vez, sra. S. me explica: Ah, isso me incentiva a fazer outras crianças. Porque eu temo por meu filho. Um dia, quando a doença será mais dura, ele pode morrer. Não há nenhum remédio, nenhuma coisa. A única coisa que pode curá-lo é ter irmãos e irmãs compatíveis. Tem de ser filhos do mesmo pai e da mesma mãe. Você entende? Não é fácil ter um filho doente. É por isso que eu queria ter mais filhos (...). Se você quer ajudar o seu filho que está doente, você ajuda. Não é um medicamento. Eles são duas crianças. Vai ajudar, é claro! Se o outro pode curá-lo, eu acho que é bom.

Sra. S. nos relatou, ainda, sobre sua culpabilidade: Sinto-me culpada porque ele tem essa doença... pelo menos, se eu soubesse, eu sabia que ia fazer outra coisa, eu não estaria com o pai, eu sei, mas Deus quis. Porque minha mãe me disse: “Tu tens que deixar o pai de O.” E eu disse: “Eu não deixo o pai. Não, existe uma chance em quatro de que a criança será doente. Mas se ele não tem irmãos e irmãs, ah não tem remédio!

Outro exemplo é o da sra. B., 31 anos, que espera o seu segundo filho e, como a sra. S., vive uma relação instável com o pai de M. Ela Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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atribui à doença difícil da filha o fato de o pai não querer mais morar com as duas. Sua filha portadora da anemia falciforme de forma grave é hospitalizada com frequência, e os últimos exames mostraram um Doppler encefálico com prognóstico difícil. Após uma consulta médica, descobriu-se a possibilidade de transplante. Ela nos relatou da seguinte forma seu desejo de engravidar para que a sua filha possa se curar definitivamente da drepanocitose: Então, na verdade, como eu vivo uma relação como essa com ele, o fato de querer fazer um segundo filho é especialmente para ela. É por isso que eu tentei engravidar para ver se ele será compatível. Porque mesmo a gravidez, eu não aguento muito, ainda mais sozinha. Mas eu resisto, porque talvez o fim seja vitorioso para ela. Entrevistador: Você está lutando, tanto para ela... Sra. B.: e também por mim.

Sobre o marido, ela disse: (...) Assim, como não estamos, muitas vezes, vivendo momentos de amor o tempo todo. Eu pensei que talvez amanhã ou depois de amanhã, estaremos separados, e, em seguida, M. Nunca terá a chance de ter um transplante. Eu não teria tentado. Obrigueime a ter um bebê agora. Logo que percebi que ela poderia ser curada, eu comecei. Entrevistador: Essa decisão de fazer um segundo filho... era porque você também queria um segundo filho para você? Sra. B.: Não, não realmente. Não, não tenho vontade, no começo, eu não queria, eu não queria ter mais filhos. Eu queria cuidar dela, porque era difícil. (...) Uma segunda criança significa que eu não terei tempo suficiente para ela (...). Eu coloquei o implante para não ter um acidente nenhum. Eu não gostaria, pelo menos, até que ela pudesse ser autônoma e estável. Mas, ela não tem a saúde estável, então, logo que ouvi (falar do transplante), eu fiz. Agora, é preciso esperar, ver no que vai dar.

Sobre o sexo do bebê, obtemos a seguinte resposta: Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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Sra. B: Sim, me disseram que é um menino. Entrevistadora: Você gostou? Sra. B.: Não faz diferença. Isso não é o mais importante, para mim não faz diferença se é menino ou menina.

Ao deixar sua casa, perguntamos se a sra. B. já escolheu um nome. Sobre isso, ela nos responde: “Talvez Emanuel, ele será Emanuel se ele for compatível com minha filha, e se ele puder fazer qualquer coisa por ela. Este é o nome de Jesus”. Logo em seguida, ela me explica que este também é o nome do avô paterno e, acrescenta que se ele será compatível, ele será bem-vindo (o que é também o significado do nome). Percebe-se desinvestimento ao futuro bebê que não seja ligado à “cura” da doença de sua filha mais velha. A escolha do nome nos mostra que essa criança está, pelo menos, inscrita na filiação da família, na árvore da vida descrita por Lebovici (1999). Esses relatos exemplificam mães que se sentem culpadas por terem trazido ao mundo um primeiro filho doente e conviver com o medo de perder seus filhos muito novos. Como meio de pagar a dívida e se sentir menos culpadas de ter transmitido a doença, essas mães ou casais buscam uma solução e aceitam pagar qualquer preço, como se unir não apenas por amor, mas para poder conceber uma criança compatível. Sra. L., 28 anos, técnica de enfermagem, espera o seu segundo filho e estava no oitavo mês quando a entrevistei. Seu primogênito J., 4 anos, sofre de maneira grave com a doença, seguia um programa de transfusão sanguínea bimensalmente e, atualmente, faz uso de hidroxiureia o que suavizou as complicações da doença. Ele era hospitalizado frequentemente, obrigando sua mãe a optar por um trabalho mais flexível. O anúncio do diagnóstico foi um choque para ela, principalmente porque a ideia no seu país de origem (República Democrática do Congo) é que a drepanocitose é uma doença fatal. Ao se dar conta, antes de receber a informação do médico, de que ela e seu marido são AS, ela associara que “é por causa da gente que ele é assim”. Ela relatou a descoberta da doença em um momento emocionado da entrevista: Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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Eu comecei a olhar meu filho (pausa, choro, suspiro), ele estava nos meus braços, colado comigo. No meu país, ai, ai ai, (suspiro) meu filho, (pausa) ele não vai ficar... Uma criança SS (pausa longa) não dura muito tempo.

Sobre essa fantasia, ela disse que por morar na França e o sistema de saúde ser considerado excelente para o tratamento da doença, ela se sente mais segura. Porém, percebemos que a angústia de morte não pode ser totalmente apagada. Após minha seguinte questão se ela pensa ainda que ele possa morrer cedo, ela disse: “Não... assim agora, menos...”. Menos, ou seja, a projeção de morte ainda está impressa nesta criança. O luto deste anúncio não foi, de fato, superado. Mas, será que o anúncio de uma doença grave pode deixar de ser uma ferida narcísica ao ver que o His Majesty, the baby (FREUD, 1914) não corresponde à representação do bebê saudável? Sra. L. nunca contou a doença à sua família, nem amigos. A doença é um segredo a sete chaves partilhado apenas com seu marido. Nunca explicou ao filho do que ele sofre. Sabemos que não falar é uma forma de negar para si mesmo a realidade. Tal fato nos mostra que a ferida narcísica ainda está aberta para essa família. Portanto, a cura tão desejada de J. seria uma forma de apagar esse fato. Um mês antes da concepção, seu marido acompanhou J. a uma consulta de rotina e recebeu a seguinte “sugestão” do médico: tentar uma segunda gravidez, sabendo que é possível verificar se o feto for doente, e dessa forma, uma interrupção médica seria programada. Se, ao contrário, o feto não for doente, pode-se guardar o sangue do cordão umbilical por precaução, caso, no futuro J. precise de um transplante. Sra. S. decidira antes que não teria mais filhos para poder se dedicar ao primogênito, provavelmente, temendo ter um segundo filho doente. Quando criança desejou ter seis filhos, “o dobro de sua mãe” que teve três filhas. Resta uma dúvida: sra. S. pôde engravidar porque ela estava segura de que não daria luz a um bebê doente ou se a sugestão de transplante do médico surgira efeito? Sobre o desejo de gravidez, ela relatou: Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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Já sofri demais, emocionalmente. Agora, até que vai, mas ter dois filhos assim? Francamente, confesso: meu filho, eu o amo, mas ter conscientemente um segundo assim, não! Não mesmo, não mesmo! Mas quando o médico falou ao meu marido...

Sobre a gravidez, ela disse: Não é... é uma criança que eu carrego com muita... Digo, com muita alegria, como J. Que era meu primeiro filho. (...) Eu começo a me dizer – é uma criança para um dia, se ele puder salvar seu irmão. Bem, eu não a detesto, porque eu quis também...

Sra. L. fez um lapso, no fim da entrevista, à minha pergunta se ela deseja uma terceira gravidez: “Ah não! Não penso não. Se um dia, eu decido fazer um terceiro e fico grávida de triplos, vai fazer quatro. Bom, não sei, quem sabe? Com J. Eu me sinto ainda muito absorvida com isto...” J. mais os triplos seriam quatro crianças, e o futuro bebê se coloca onde? Algo interessante é que ela herdará o nome da avó, ou seja, ela está inscrita, de alguma forma, na linhagem familiar, como no caso da sra. B. Enfim, nesses três casos, vemos que a gravidez é concebida com o objetivo de salvar o filho mais velho. Mesmo se, ao final, elas tentam se justificar dizendo que é uma criança também desejada e, de alguma forma, serão crianças inscritas na filiação, fato este importante para que essa criança encontre seu lugar na família. Resta-nos refletir se podemos “condenar” um casal disposto a salvar um filho. De fato, se por um lado, nos colocamos no lugar dos pais, nada mais natural do que querer salvar o seu filho gravemente doente, especialmente se há um tratamento. Por outro, se nos colocarmos do lado do recém-nascido, alguns questionamentos podem surgir: que sentido pode ele dar a sua vida, se ele descobrir que não nasceu apenas por desejo dos pais, mas para ser “útil”? Uma vez a doação feita, ele pode talvez sentir-se “inútil”? Qual será a relação entre um irmão doador com seu irmão salvo? Quem garante que o “bebê-medicamento” será como os outros bebês? Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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4 O QUE O DESTINO RESERVA AO “MESSIAS”? Em psicanálise, é impossível falar em previsão, mas podemos pensar nos possíveis riscos psíquicos. Nesses casos, poderíamos então sugerir que o bebê compatível ou não compatível está sujeito a riscos psicopatológicos. Durante uma gravidez típica, existe não apenas uma relação biológica que se tece entre a mãe e o feto, mas uma relação de afeto. Alguns anos atrás, considerava-se que não existira uma relação de objeto, em termos psicanalíticos, entre a mãe e o futuro bebê, sendo este apenas um ser “passivo”. Mas, com o avanço das ecografias em três ou quatro dimensões e observações de estudiosos como Piontelli (1992), percebe-se que a partir dos movimentos fetais, o bebê também responde à mãe e ao pai e, podem criar uma relação afetuosa, na qual o bebê é ativo. Assim, muitas mães, desde a gravidez, têm uma relação forte com o seu futuro bebê. Ela o imagina, o sonha, o deseja e cria roteiros e cenários sobre seu futuro. Ela se representa e se imagina como mãe, se identificará com sua própria mãe ou criará uma nova representação da maternidade (LEBOVICI, 1999; AMMANITTI et al., 1999). Essas representações maternas, ou seja, os pensamentos sobre a futura maternidade e o bebê a nascer são de extrema importância para a construção da futura interação mãe-bebê após o parto. Dessa forma, a gravidez pode ser considerada como um prelúdio à relação mãe-bebê, um momento de preparação e representa um importante momento de emergência de diversos conflitos psíquicos nas mulheres. A mãe “berça” psiquicamente este bebê que está para nascer, mas a quem ela já deu à luz no seu imaginário através da rêverie materna (WINNICOTT, 1963; RACAMIER, 1959; BYDLOWSKI, 1997; STERN, 1997). No caso de uma gravidez “encomendada” para seu filho mais velho, o que poderia acontecer? A partir dos relatos das entrevistas acima, vemos que a gravidez não simboliza um momento de prazer, e sim um momento de passagem para obter um resultado: um filho compatível. Ao longo das entrevistas, não encontramos representações dessas mulheres como mãe, e as pobres representações do futuro bebê estão completamente absorvidas como bebê planejado para cura. Vale Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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salientar que não podemos generalizar afirmando que todas as gravidezes de “bebês-medicamentos” são pobres em representações maternas. Ainda podemos pensar que se a compatibilidade existe, algumas mães investirão duplamente, um bebê salvador que contribui para o bem-estar da família e pertencente a sua filiação, dessa forma, ele será potencialmente narcísico para essa mãe. Se, portanto, a compatibilidade não existe, será que a criança poderá ser amada por ela mesma? O risco é que a família não consiga apreciá-la como uma criança normal e que exista uma lamentação por ela não ter cumprido o dever de “nascer para salvar”, o dever de um “Messias”. A criança pode ser uma ferida narcísica a mais nessa família já marcada pela transmissão de uma doença grave. Além da relação pais-filho, o relacionamento entre os irmãos envolvidos, um doador e o outro receptor, poderá apresentar peculiaridades. Não devemos temer uma eterna dívida de um para com o outro? Caso a incompatibilidade não se confirme em toda sua vida, o “bebê-medicamento” poderá se reprovar de ser um outro, um outro que poderia trazer uma possível curar para seu irmão. Possivelmente, ele será reprovado por não ter nascido à altura do desejo dos pais, mas se autorreprovará por não ter sido a “salvação”. Todas essas formulações acima são apenas hipóteses, e muitos estudos científicos precisam ser feitos a partir dessa nova demanda. 5 QUESTÕES ÉTICAS Desde o nascimento de Louise Brown, em 1978, nos Estados Unidos, a primeira criança concebida através de fertilização in vitro, o desenvolvimento da técnica de intracytoplasmic sperm injection (ICSI), em 1994, o diagnóstico pré-implantatório, em 1990, e todas as outras novas descobertas abriram novas vias de acesso para a vida (FAGNIEZ; LORIEAU; TAYAZ, 2005). A questão do “bebê-medicamento” nada mais é do que a culminação dessa série de descobertas científicas das últimas décadas, o que envolve diversas questões a serem postas à sociedade sobre até onde iremos chegar. Por um lado, essa semântica do nome “bebê-medicamento” não é trivial, é um nome que carrega consigo a noção de coisificação, um Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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“bebê-coisa”. Por outro, relembramos que esse bebê tem um status potencialmente valorizado, visto que seu nascimento pode ter duplo significado se a mãe o investe dessa forma. Há, indubitavelmente, um misto de excitação em torno dessas novas práticas e uma polêmica ao ver uma criança posta ao mundo, não para si, mas a fim de ajudar o outro. A criança já não é um fim em si mesmo, mas um meio. Cabe ressaltar que o respeito pelas crianças é um fenômeno relativamente novo na história das nossas civilizações: nunca houve um apego tão grande ao destino das crianças. De fato, não há muito tempo, a mortalidade infantil era tão elevada que era sugerido que os pais não se apegassem muito aos seus filhos em uma idade muito jovem (BADINTER, 1980). Atualmente, vemos um culto à maternidade, à gravidez. Além disso, desde sempre, algumas crianças foram concebidas como meios para alcançar um objetivo específico: estabelecer um vínculo entre as famílias, para salvar casamentos, para garantir a transmissão de uma herança etc. Entretanto, nossas sociedades têm evoluído no sentido de um reconhecimento de direitos específicos para os bebês, e, eles agora são considerados como indivíduos completos carregando um projeto específico. Nessa evolução, o “bebê-medicamento” representa uma regressão. A quem pertence, então, o corpo da criança? Um dos problemas éticos que essa prática impõe é o uso sem autorização da criança, que não tem o direito legal de ser responsável de si mesmo. A prática de doação de órgãos, tecidos, sangue de um irmão para com o outro pode ser louvável, mas uma reflexão sobre a instrumentalização do corpo da criança precisa ser pensada. Longneaux e Hayez (2005) afirmam que essa instrumentalização não é valida em todos os casos. Eles sublinham que “o problema não é essencialmente sobre o fato de que os ‘bebês-medicamentos’ são projetados por razões alheias à sua vontade. A questão real é se eles estarão livres das circunstâncias especiais as quais envolvem seu nascimento. Porque nascer não é apenas sair do útero, mas também sair dos projetos de seus pais, para tornar-se sujeito da sua própria vida”. Outra reflexão é a incapacidade de a nossa sociedade suportar cada vez menos a falta de soluções rápidas. O desejo de preencher as Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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nossas necessidades muito rapidamente (ou melhor, os nossos desejos) também é perceptível no campo da saúde e da vida: se aceita menos os limites da nossa condição humana. O grande risco disso é uma eterna insatisfação, nos fazendo pensar a uma sociedade histérica, querendo sempre mais. No caso dos “bebês-medicamentos”, alguns pais estão prontos a ir muito longe para escapar da morte. Um dos receios de Fagniez, Loriau e Tayaz (2005) é que essas descobertas científicas possam debutar uma sociedade eugênica. Atualmente, existe a proposta para evitar a ocorrência de uma doença genética rara através do diagnóstico genético pré-implantatório (DPI), será que amanhã não iremos determinar banalmente o sexo, a cor do cabelo, cor dos olhos da criança por nascer, para que, finalmente, os pais possam escolher o filho “ideal” fantasiado? Uma reflexão ética sobre o “bebê-medicamento” foi tema de um filme chamado Uma prova de amor (My sister’s keeper, de Nick Cassavets). O drama começa com a narração de Anna, explicando seu nascimento: “a maioria dos bebês nasce por acidentes. Eu não! Eu fui programada. Nascida para salvar a vida da minha irmã”. Sua irmã mais velha, Kate, tem uma leucemia rara e, há anos, é tratada. Sua mãe, uma advogada de sucesso, afasta-se do trabalho para cuidar da filha debilitada. Ela e seu marido tentam de todas as maneiras reverter o quadro da doença, e quando veem que não obtêm sucesso, são aconselhados por um médico a fazer uma fertilização in vitro para que a criança se torne uma doadora compatível. Anna nasce e passa a doar sangue, medula óssea e células para a irmã mais velha. Só que o quadro clínico de Kate não melhora e a única chance de uma possível recuperação é a doação de um rim. A estas alturas, Anna é uma adolescente de 11 anos e não suporta mais o calvário da doença de sua irmã, então decide que não pode mais aceitar “ajudá-la”. Procura um advogado e resolve iniciar um processo contra seus pais, pedindo uma “emancipação médica”. O filme continua com uma batalha judicial entre a mãe, a filha e a irmã. Começa então um dilema ético: pais que querem salvar a vida de um filho a todo custo, médicos dispostos a vencer a morte, o sistema judiciário frente às questões éticas e uma adolescente que Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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se sente endividada frente à irmã. Somente ao final do filme, descobrimos que foi Kate quem pediu à sua irmã mais nova iniciar esse processo e poder terminar sua vida dignamente. Esse será provavelmente um dos primeiros de muitos filmes que tratarão sobre esse tema e nos incomodará. 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Como em todas as questões relacionadas com a genética, a relação entre sujeitos e proezas científicas deve ser questionada. Cada vez mais temos o controle, de maneira fascinante, das leis da natureza e, isso acontece juntamente ao desejo de alto desempenho. Os benefícios da ciência perturbam claramente as relações humanas por meio da remoção de muitos interditos, talvez essenciais para a sociedade. Com todas essas considerações, essas práticas valem ser questionadas. De um lado há um verdadeiro sofrimento das crianças doentes e suas famílias, que nos solicita um sentimento de solidariedade. Sabemos, ainda, como é difícil não recorrer a uma técnica disponível, especialmente se for para salvar a vida de uma criança. Do outro, não parece aceitável que o tratamento da doença de um imponha uma ameaça à integridade do corpo do outro, tendo um nascimento agendado para ser provedor de sangue, de tecidos e, se necessário, de órgãos. Devemos, então, permanecer vigilantes para não ceder à tentação de cair no reino das possibilidades, na medida em que a tecnologia avança, sem, primeiramente, iniciar uma séria reflexão. Finalmente, pensamos que o mais importante é abordar todas essas questões éticas pensando com profundo respeito a todas as pessoas envolvidas. AGRADECIMENTOS A Samuel Lins e David Gear pelas correções e sugestões. Esta pesquisa recebeu o financiamento da Agência de Biomedicina Francesa (Agence de la Biomédecine Française).

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HERMANGE, M.T. Le sang de cordon: collecter pour chercher, soigner et guérir. Les Rapports du Sénat, n. 79, 2008-2009. LEBOVICI, S. L’arbre de vie – éléments de la psychopathologie du bébé. Toulouse: Erès, 1999. LONGNEAUX, J.M.; HAYEZ, J.Y. Bébés “médicaments”, embryons clonés and co, 2005. Disponível em http://www.observatoirecitoyen. be/IMG/doc/Bebes_medicaments. jyh.04.07.05.doc. Acesso em 11 mar. 2011. ORGANIZACÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Sickle cell anaemia, 59th World Health Assembly, 2006. Disponível em http://www.who.int/ gb/ebwha/pdf_files/WHA59-REC1/e/WHA59_2006_ REC1-en.pdf. Acesso em 12 mar. 2011. PIONTELLI, A. L’observation du fœtus. In Houzel, D.; Geissmann, C. L’enfant, ses parents et le psychanalyste, Paris: Bayard, 2000. p. 433-446. POISSON, J.F. Bioéthique: l’homme contre l’Homme?, Paris: Presses de la Renaissance, 2007. RACAMIER, P.C. La mère et l’enfant dans les psychoses du post-partum. Évolution Psychiatrique, n. 26, p. 525-570, 1961. STEFFANN, J.; FRYDMAN, N.; BURLET, P.; GIGAREL, N.; FEYEYRESEIN, E. et al. Extending preimplantation genetic diagnosis to HLA typing: the Paris experience. Gynécologie, Obstétrique et Fertilité, v. 33, n. 10, p. 824-827, 2005. STERN, D. La constellation maternelle. Paris: Editions Calmann Lévy, 1997. WINNICOTT, D. Da pediatria a psicanálise: obras escolhidas. Rio de Janeiro: Imago, 2000. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 571-588


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Expecting the Messiah: considerations about designer’s babies to cure a sibling

Abstract Since the first test-tube babies, the pace of innovation is quickly increasing in the field of procreation. But all of these scientific discoveries of recent times make us reflect on the psychological effects on those involved. This article was aimed to reflect on planned pregnancy in the hope of giving birth to a child capable of helping to cure sickle cell anemia in an older sibling. Three recorded interviews were made with pregnant women who have had genetic counseling in sickle cell disease centers in Parisian hospitals. This study indicates that the woman’s desire to become pregnant is dedicated to curing the serious disease of an older child. The pregnancy itself is disinvested and representations of the future baby are poor. Thus, further research is needed to understand this current issue and to evaluate psychological risks. Keywords: “Designers-babies”; pregnancy; psychology; sickle cell disease; genetic counseling. Artigo recebido em: 28/03/2011 Aprovado para publicação em: 21/11/2011

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O Homem, sua Psicose e a Palavra Cortada Atilio José Montanari Médico, Psiquiatra do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de Cataguases, Psicanalista. Mestre em Psicologia/Psicanálise pelo Centro de ensino Superior de Juiz de Fora (CES-JF). Doutorando em Medicina I pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Endereço para correspondência: Rua Dr. Lobo Filho, 43/301. Cataguases, MG. CEP: 36770-006. E-mail: atiliopsiq@gmail.com Sandra Maciel de Carvalho Psicóloga do CAPS de Cataguases. Coordenadora do Centro de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas (CAPS-AD) de Cataguases. Especialista em Psicanálise pelo CES-JF. Mestranda em Psicologia pela UFJF

Resumo Este artigo traz uma discussão sobre a demanda, o possível estabelecimento da transferência e sua função no tratamento da psicose, a partir de observações de uma psicóloga que atendeu um paciente no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de Cataguases, Minas Gerais. Utilizam-se trechos de falas e da história clínica deste paciente, que chega encaminhado por outro CAPS e que, desde o primeiro encontro, traz imediatamente uma demanda. Após um curto período, o paciente volta para a cidade de origem, impedindo a continuidade do tratamento. Procura-se demonstrar também a natureza fugaz e imprevisível das ações, bem como da linguagem utilizada. Palavras-chave: Psicose; CAPS; saúde mental; psicanálise; transferência. O analista, pivô da transferência, não passa por sua pessoa. Há alguém que já está. Isso lhe daria outra maneira de abordar a diversidade dos casos e a partir deste momento, talvez encontrar

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uma nova clínica, diferente da psiquiatria clássica (LACAN, 1968).

Este esboço de estudo surge a partir de relatos de uma técnica sobre seus encontros com uma pessoa que iniciou, de modo fugaz, o tratamento no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de Cataguases (MG) e se constitui resumidamente na descrição abaixo: Chega encaminhado por um CAPS de outro estado. Desde que me foi apresentado, começou pequenas e confusas conversas onde me encontra. Normalmente, me aborda várias vezes ao dia. Faltam-lhe os dentes, o que torna ainda mais difícil sua dicção. Do que foi possível compreender até agora, ele se julga vítima de uma perseguição por parte de uma grande empresa e cita os computadores (teria trabalhado lá?). ... Afirma ter sido morto três vezes pelos médicos que fizeram experiências com seu corpo, aplicaram injeção de arsênico (?), diminuíram sua altura. ... Hoje, acredita ter um câncer na garganta em função de uma gilete que teria engolido aos 13 anos, por medo, depois de ter sido abusado sexualmente por um homem. Afirma que a gilete está enferrujada e é, provavelmente, em função disto que tem “tétano”. ... Encontro-o no portão e ele me mostra uma gilete igual à que teria engolido. Eu a recolho e fico me indagando o que vai causá-lo o

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fato de eu agora ser guardiã de uma gilete... Percebo que começa a falar de maneira mais audível a partir daí.

... Certo dia, na saída, ele vem me chamando na escada: ‘Doutora, doutora, descobre pra mim qual é o meu nome, eu não sou o João da Silva, não, eu tenho outro nome...’ ... Algumas vezes, pede para que eu apalpe seu pescoço para sentir a gilete e, por outras, enfia o dedo na garganta profundamente, procurando-a. ... Diz que nunca matou ninguém e que a carbamazepina lhe faz mal, por isto, não vai mais tomá-la. Acha que será necessário um “exame para examiná-lo por dentro” e fala do “bulbo’ que liga a mente ao coração. Acredita ser necessário também “derreter” a gilete e eu lhe digo que os remédios vão ajudar nisso. ... Às vezes me chama por outro nome: “Sônia”. ... Sou informada por um membro da equipe de que a família decidiu voltar para seu estado de origem e não o vejo mais.

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Segundo Nasio (1993), o “corpo” para a Psicanálise é o “corpo pulsional”, isto é, regido pela libido e que trabalha em cima da satisfação, seja qual for a maneira como goza. Este gozo é um impulso de energia inconsciente, expresso direta ou indiretamente pelos atos do inconsciente. Ainda de acordo como o mesmo autor, o corpo falante interessa à Psicanálise devido ao seu conjunto de significantes, mas que não seja uma fala através de palavras, mas expresso através do rosto, do comportamento das atitudes, etc. Assim, é supondo que o analista tem um saber efetivo sobre o corpo que o paciente se dirige àquele. E o faz sem atentar que é ele próprio quem porta este saber e será o seu discurso que norteará todo o processo de autoconhecimento, pois o lugar da teoria do analista é o lugar da verdade (NASIO, 1993), mais precisamente uma função de verdade, determinando em nós um modo particular de ação. A principal característica do sintoma é que o psicanalista faz parte dele1. Neste caso, a verdade não é adequação da palavra, mas os efeitos que ela provoca no analista, que poderiam ser desnudar o inconsciente, aprimorar os órgãos sensoriais e facilitar a integração com os demais (NASIO, 1993). A Psicanálise vê o corpo em relação ao significante, dentro da fala ou do sexual. O corpo nunca é total, mas um gozo local, acumulado em uma determinada parte. Podemos constatar que a relação do sujeito com seu corpo não é de posse, mas de exterioridade. Os neuróticos falam: “meu corpo”, não “eu corpo”. Tomando a expressão de Lacan “o ‘Outro’ é o corpo” (LACAN, 1985a). Este “corpo” é marcado pelo significante, “que modela a vida e o ser do sujeito” e pode ser pensado de três formas (nasio, 1993): 1) Através do imaginário, no qual é visto como uma imagem; 2) No simbólico, marcado pelo significante, reconhecido pelo outro, que está presente no seu discurso, articulado numa estrutura lingüística; 12 Para maiores esclarecimentos, ver LACAN, J. Função e Campo da Fala e da Linguagem em Psicanálise. 1953. In: Escritos. Rio de Janeiro: Zahar, 1998.

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No real, sinônimo de gozo, onde não foi simbolizado e onde a libido se apoia e as pulsões se fixam. Quando um gozo advém diante de uma presença maciça do corpo, seja em análise ou no caso específico aqui, em uma instituição pública (CAPS), a dificuldade para quem escuta talvez seja transformar o dizer concreto do paciente em uma fantasia ou delírio (dependendo do caso), pressuposto em uma teoria preexistente (FREUD, 1910), observando que o corpo real se apodera do órgão em questão e invade o espaço da linguagem, podendo assumir diversas formas, inclusive uma atuação, como uma tentativa de suicídio ou de homicídio (passagem ao ato). Neste momento, o terapeuta muitas vezes pode se perguntar se conseguirá “conter” o impacto de lidar com o real, nu e cru em um ambiente analítico ou institucional. (NASIO, 1993). Todo acontecimento está inscrito na relação transferencial (FREUD, 1912), observado de acordo com a perspectiva do real, simbólico e do imaginário (DARMON, 1994), onde o objeto trazido representa a deficiência do saber, que se exprime como signo, e o sentido dado pelo analista faz desaparecer a ideia de acaso (FREUD, 1907). Este objeto assume um lugar de saber (mestre), podendo ocupar provisoriamente o foracluído. Neste lugar de mestre, a terapeuta pode e deve, com autoridade, aconselhar o sujeito sobre os riscos do objeto que ele lhe mostra, para evitar que o gozo seja por demais mórbido. O que fazer frente ao psicótico é uma questão que permanece em aberto para a maioria dos analistas, apesar da existência de uma apreciável literatura a respeito. Deparamo-nos, frequentemente, com testemunhos de analistas que falam sobre o que não é estratégico, o que não é tático ou, em outras palavras, o que não se deve fazer com psicóticos. Estas indicações, de signo negativo, parecem atestar a complexidade que representa este problema. Sobre a demanda, diz-se que se constrói a partir da oferta. O ponto de partida da demanda é aquilo que pode ser chamado de significação em suspenso. Diz-se, de modo clássico, que o neurótico chega com uma questão, enquanto o psicótico traz uma resposta (LEMOS, 1999). Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 589-604


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Por não poder reconhecer o simbólico, faz um delírio, de acordo com suas próprias palavras (realmente cortadas), sem se dar conta do gozo que o invade, projetando na aflição da terapeuta, que por sua vez propiciaria seu reposicionamento. Geralmente, o sujeito psicótico dá uma significação que, como intuição ou como metáfora delirante, é trazida para o analista a fim de torná-lo testemunha desta ou para que a avalize. Pode ser, também, que o psicótico vá à procura de um analista na esperança de que este faça cessar o “sem fim” significante, pela falta do significante privilegiado que não pôde advir (QUINET, 2000). No caso em questão, pode-se afirmar que, ao receber em suas mãos “a gilete”, a terapeuta age maternalmente, com poder e isto é aceito pelo paciente, que se liberta do estrangulamento, podendo retomar sua fala. Outra vertente da demanda é o pedido de fazer barreira ao gozo do “Outro”, que o protegeria deste “Outro” presente em sua vida através das alucinações, manipulando-o, pela exclusão do objeto (representante da foraclusão), numa tentativa de resgatar a realidade, forçando uma divisão onde ela não se deu (SCHERMANN, 1999). Na esquizofrenia, a transferência pode ser organizada em relação a uma demanda imaginária do “Outro”, numa postura de sacrifício, de entrega do sujeito em relação a esta demanda. Isto pode ser uma forma de suprir a ausência de “EU” dependente do “Nome-do-Pai”, excluído da dimensão imaginária, fantasmagórica, pois o corpo não é percebido como uma unidade (PANKOV, 1983). Pode-se ressaltar que esta relação não impede uma contínua oscilação, na tentativa de constituir uma metáfora delirante respondendo a uma exigência paterna. O analista se encontra numa situação difícil, a de não ocupar o lugar desse “Outro”absoluto e, ao mesmo tempo, manter o laço analítico (LACAN, 1992). Se existe a transferência na psicose é porque existe uma relação com o saber. A demanda surge então pela foraclusão do Nome-do-Pai (ETKIN, 2000). É fato que o problema da transferência das psicoses não seria o da sua existência, mas sim o das suas características. No neurótico, o que Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 589-604


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institui a transferência é a suposição de um saber a alguém, que sabe do que lhe faz sofrer, que sabe o que lhe falta. No psicótico, também há um sujeito do saber, porém, não é suposto a um outro, ele é encarnado como verdadeiro (MOTTA, 1989). O laço social estabelecido a partir desta modalidade de transferência é o que mostrará o diagnóstico de psicose, onde o saber e o sujeito que dele se deduz não faltam, ao contrário, tornam-se certeza. Há aqui, o que Lacan chamou de “impossível de suportar”, pois nunca se sabe se o que foi dito caiu no lugar certo (LACAN, 1985b). Cabe ao analista manobrar a transferência num sentido de dirigila como objetivo estratégico de barrar o gozo do “Outro” que invade o sujeito na psicose. Para isso, é fundamental que saiba em que lugar o analisando o situa (QUINET, 2000). Algumas vezes, pode ser difícil distinguir o analista do “Outro”, ao pedir que suporte sua busca de uma metáfora de substituição ou quando se oferece ao seu gozo. Nestes casos, o analista é testemunha da junção do real e do simbólico, terreno no qual, o psicótico arrisca a se perder a todo o momento (CARRATO, 1999). Perguntas do tipo: Como atuar com o simbólico da palavra sobre o real do gozo? Como ocorre a interpretação? São comuns, mas aqui não se trata da interpretação para dar significação, mas tentar obter uma metáfora delirante que poderá promover uma estabilização. Na esquizofrenia, vamos nos defrontar com uma multiplicidade de significantes, sem marcas na significação fálica. São significantes dispersos à semelhança dos seus órgãos (LACAN, 1985b). É fundamental saber escutar aquilo que os psicóticos falam de sua relação com o signo, que se estabelece num registro diferente daquele estabelecido pelo terapeuta. Este, entendendo-se por sua constituição de neurótico, pode se sentir tentado a perseguir um ideal de normalização, como se pudesse recalcar o polo paterno que está no real; no simbólico. Manter o saber com o terapeuta poderia sustentar o paciente em uma filiação delirante a este e implicaria a manutenção de um laço sem fim (MENDES, 2005). Ao avançar no campo das psicoses, os esforços do terapeuta são autênticos, originais e até ousados, pois, a perturbação que se Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 589-604


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quer remediar é um estado de desordem, devastação e dissonância. Tenta-se esboçar um laço estrutural no que se encontra desorganizado, enxertando o que parece nunca ter sido alcançado, com o objetivo de criar um “fantasma”, ou seja, uma imagem dinâmica do corpo que facilite a percepção da falha nesta imagem e, se possível, repará-la (MENDES, 2005). Esta função de imagem do corpo, somente pode ser concebida a partir de uma rede de relações humanas, onde se permite constituir uma lei. Há, na psicose, uma destruição da imagem corporal, perdendo a ligação das partes com o todo e, também, em relação com o mundo sensível, numa ausência de ligação entre interior e exterior, o que impede a criação de cadeias de associação que permitam reencontrar a ligação com os restos destes mundos destruídos. Além das partes não estarem ligadas, muitas vezes elas não são reconhecidas como partes (Calligaris , 1989). A dissociação das estruturas do corpo vivido é, na maioria das vezes, irreversível e, se for possível, o reconhecimento de sua própria imagem é um ato de liberdade e aceitação. Caso contrário, a vivência dissociativa leva ao medo de aniquilação, substituído pela gilete que lhe corta a garganta, introduzida em função de outra pessoa, ameaçadora e detentora de todo o poder sobre si. Neste momento de perplexidade, o sujeito se lança e “entrega” uma gilete à psicóloga, como numa garantia de poder sair deste mundo de dentro e se abrir a relações humanas, mesmo que perigosas. Há um comentário expressivo da terapeuta: [...] ele não me entrega de imediato, ele me mostra uma igual à que teria engolido. Vejo isto como uma “demanda-teste”: como ela vai se comportar? É Diferente dos outros que abusaram de mim? Que lugar ela vai ocupar? Foi o fato de eu ter aceitado recolher a gilete e guardá-la comigo que o possibilitou outra demanda: descobre meu nome [...]

Se for através da linguagem que se constitui o sujeito, seria necessário falar, neste caso, de uma ausência de subjetivação. A relação Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 589-604


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com o outro é peculiar, pois todo sujeito começa sua vida subjetiva no campo do “Outro” e é engendrado a partir desse campo, em decorrência de seu desamparo e de sua dependência ao “Outro primordial” (LACAN, 1998). Assim como acontece para o neurótico, para o psicótico também há um significante primordial S1, que representa a criança no campo do “Outro”. O problema é que, a partir desse primeiro significante, engendrado no campo do “Outro”, não se seguem outros. Um significante isolado não pode ser considerado, pois seu significado não será incluído no deslizamento e nas possibilidades de combinação e substituição com outros significantes, peça fundamental no funcionamento da linguagem (NASIO , 1988). Um significante isolado terá apenas valor de signo, com apenas um significado. Se o “Outro” está fixado a um só significado, ficará sempre no mesmo lugar: no do “Outro” absoluto, não recortado, não simbolizado, sem a polissemia, a variabilidade e a incerteza. Com o surgimento de um novo sujeito, o sujeito da pulsão de quem se faz objeto (se assujeita) o psicótico, por não dispor dos recursos da linguagem, não pode criar uma realidade fantasmática que possa protegê-lo da invasão do “Outro” (KATZ, 1989). O psicótico, por meio de seu delírio, buscará reconciliar-se com a ideia insuportável de sua fantasia (FREUD, 1912). Uma intervenção, uma palavra dirigida ao “Outro”do sujeito pode apaziguar ou negativizar seu gozo, barrando-o. A palavra dirigida ao “Outro” desordenado não simboliza, mas localiza. Dar uma resposta afirmativa e categórica, recortando um lugar para o sujeito, parece colocar ordem no “Outro” e tem, como efeito, a pacificação deste sujeito. Trata-se, porém, de um efeito efêmero. Assim, é preciso inventar (ETKIN , 2000). Esta invenção, o sujeito a constrói para defender-se do “Outro” gozador e, por isso, precisa ser tratada com toda atenção. Cada terapeuta pode ter suas habilidades específicas, mas deve contribuir para tornar presente uma figura do “Outro” que permita ao sujeito encontrar para si um lugar de possibilidades na transferência e dispensar, assim, a passagem ao ato. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 589-604


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O desafio é inventar uma resposta para o acompanhamento da psicose, pois, diante do risco da passagem ao ato ou da transferência erótico-agressiva trazidos pela psicose, deparamos com um “não saber” sobre esse gozo. Deve-se ainda observar que “dizer não” ao gozo do “Outro” não implica uma espécie de tentativa de restituir ou de instalar a lei ou a função paterna. Não há amarração de um ponto que centralize o saber, organizando todas as outras significações. O discurso não se autoriza a partir de uma transmissão, não se estabelece uma filiação. Nesse sentido, nomeia o psicótico como sujeito errante, que faz um percurso infinito sem um destino idealizado. Cabe ressaltar que o fato do psicótico não estar referido à função paterna, não significa que exista uma exclusão do simbólico, ele está tomado na estrutura da linguagem, não estando apenas entre o imaginário e o real. Mas, a linguagem é metonímica, sem uma metáfora fixa (LACAN, 1985b). De acordo com Lacan, no Seminário 3 (1985b), a fórmula da prática psicanalítica com o psicótico é “introduzir o sujeito”. Introduzir o sujeito na sua lógica inconsciente, implicar o sujeito na sua história, no seu gozo e no delírio que ele constrói para se sustentar e para conterse. Isso implica em deixá-lo falar da vida, onde ele se faz protagonista e que revela sua relação com o outro, dar a ele a chance de vincular seu passado com seu presente revelando a fixação do seu gozo onde se condensa seu sintoma. Lacan afirma que a estrutura clínica equivale à estrutura da linguagem, que se estabelece à medida que o sujeito vai fazendo sua passagem pelo complexo de Édipo, marcando sua entrada no mundo simbólico e no mundo dos significantes. O sentido da análise é atribuir para o sujeito significados aos significantes que marcaram sua história e seu discurso. Para que o sujeito atribua significado aos seus significantes, é necessário que ele faça sua entrada no simbólico e, assim, ordene seu mundo interior com o mundo externo. Essa entrada na ordem simbólica dá a armadura da estrutura clínica do sujeito. O psicótico desconsidera completamente o Nome-do-Pai, ou seja, a lei simbólica, o que implica no não atravessamento do sujeito Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 589-604


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pela fase edípica, colocando em causa toda sua rede de significantes. O sujeito não é, portanto, submetido à castração simbólica, à significação fálica e, como consequência, o significante que traz a significação sobre seu sexo, fica sem referências. A fala do psicótico está sempre muito mergulhada num desespero e a impressão que se tem é que nenhuma intervenção psicológica faz nascer o desejo nesse sujeito ou faz com que ele saia de si mesmo na direção do outro. Assim, qualquer diálogo que o analista tente manter tende a fracassar e as tentativas de mediação ficam sem efeito. O trabalho na clínica da psicose leva o analista a um caminho de angústia, diante do silêncio sem eco desse sujeito. E o analista se torna obrigado a renunciar ao seu saber, ao que sente e ao que imagina, projetando a si mesmo em um corpo sem palavra (MENDES, 2005). A clínica da psicose é um terreno mal definido, por isso, exige bastante cautela. É como se o analista percorresse a beira de um abismo onde a palavra desapareceu. Porém, é nesse abismo que a palavra pode se dizer no lugar onde nada pode ser dito do sujeito, nem do “Outro”. Onde tudo se perde por justamente nada faltar. Nesse sentido, o psicótico é um sujeito errante em busca de uma referência que lhe falta, que coloca o sujeito no mundo, a referência que sustenta a lei. A tentativa segue no caminho de assegurar que o psicótico crie, de alguma forma, uma pseudorreferência a qual ele possa se remeter, na esperança de organizar um saber ao redor de um polo central, que sempre terá lugar na realidade, nunca simbolizado. Esse é o caminho para um trabalho com pacientes psicóticos; caminho que a equipe que os atende deve percorrer lado a lado com eles, facilitando, pela transferência, a construção da metáfora delirante e não assumindo a posição de um saber, de uma referência, que vai sendo imposta ao longo do processo terapêutico, pois, classicamente, este é o desencadeador da crise psicótica: o encontro com a lei não simbolizada, que desestabiliza o saber do sujeito (MENDES, 2005). No tratamento institucional, o desafio para a equipe é inventar uma resposta para o acompanhamento da psicose, pois, diante do risco da passagem ao ato ou da transferência erótico-agressiva trazidos por Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 589-604


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ela, cada membro da equipe se depara com um não saber sobre esse gozo, a partir da intervenção e do estilo de cada um. Nesse sentido, a posição da equipe que intervém é muito mais de alunos do que de mestres da psicose (MENDES, 2005). Não se pode esquecer que a transferência deve também se dirigir à instituição que está acolhendo o psicótico e não somente a indivíduos em particular, pois a instituição será, nesse momento, objeto e base da referência que o sujeito está tentando construir. Essa base é de caráter provisório, pois o sujeito deverá criar uma referência imaginária relativa à sua vida, ao seu saber e não relativa à crise, à doença, as quais são representadas pela instituição que cuida delas (MENDES, 2005). A realidade muitas vezes pode agir como um mecanismo de inviabilização da construção de uma referência, como aconteceu com o caso descrito, em que a errância se reproduz na realidade, levando o sujeito de cidade em cidade, facilitando a exclusão, deixando livre o caminho para o processo de cronificação. Seria o domínio da doença institucionalizada sobre o sujeito. Poderíamos concluir que o objetivo do trabalho terapêutico é fazer o paciente gozar e obter satisfação do seu próprio corpo e do outro e, não ser apenas, objeto de gozo do outro. REFERÊNCIAS CALLIGARIS, C. Introdução a uma clínica diferencial das psicoses. Porto Alegre: Artes Médicas, 1989. CARRATO, A. Acolhimentos e escutas possíveis: psicanálise e clínica da psicose no Instituto Raul Soares. In: V CONGRESSO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES, 2001. Disponível em http://www. ichs.ufop.br/conifes/anais/SCS/scs0703.htm. Acesso em 12 out. 2010. DARMON, M. Ensaios sobre a topologia lacaniana. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.

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The man, his psychosis, and stopped word

Abstract This article provides a discussion about demand, the possible establishment of transfer and its role on the treatment of psychosis, from observations of a psychologist who attended a patient at the Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) from Cataguases, Brazil. Extracts of conversations and the history of this patient, who is referred by other CAPS, are used. Since the first meeting, he brings an immediate demand. After a short period, he returns to his home town, what makes impossible the continuity of the treatment. There is also, an intention to demonstrate the fleeting and unpredictable nature of the actions, as well as the used language. Keywords: Psychosis; CAPS; mental health; psychoanalysis; transference.

Artigo recebido em: 25/07/2011 Aprovado para publicação em: 20/10/2011 Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 589-604


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Encontros Possíveis entre Arte, Loucura e Criação Andresa Ribeiro Thomazoni Psicóloga, Mestre em Psicologia Social e Institucional pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Doutoranda em Informática na Educação da UFRGS, bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Endereço para correspondência: Avenida Delmar Rocha Barbosa, 749, Parque Santa Fé – Porto Alegre, RS. CEP: 91180-490. Tel.: (51) 3366-4594. E-mail: andresa.thomazoni@gmail.com Tania Mara Galli Fonseca Psicóloga, Professora Titular do Instituto de Psicologia da UFRGS, Docente Pesquisadora dos Programas de Pós-graduação em Psicologia Social e Institucional e Informática na Educação da UFRGS.

Resumo A partir dos encontros instaurados entre arte e loucura, mais especificamente espaços que possibilitam a produção artística no âmbito da saúde mental, buscamos interrogar a racionalidade psiquiátrica perante este contexto. Iniciamos com uma revisão histórica das fronteiras instauradas entre arte e loucura, bem como a modulação das práticas derivadas desse encontro. Através da problematização sobre as potências expressivas que alguns corpos, mesmos psiquiatrizados, ainda possuem, buscamos sustentar e proliferar um novo olhar para dispositivos que possam valorizar a criação, entendendo-a como aquilo que é capaz de possibilitar a perseveração do ser, pelo resistir criativo ao sufocamento das forças vitais. Palavras-chave: Arte; loucura; criação; resistência; expressão.

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1 INTRODUÇÃO Buscamos nesse artigo, problematizar os encontros possíveis entre arte, loucura e criação. A partir de nosso encontro com corpos que há muito se encontram institucionalizados pelo poder psiquiátrico, e que num primeiro instante se mostram inertes, propomos um olhar para seus rastros de criação e resistência, ativados quando, se agenciam a espaços de produção artística, tais como oficinas de arte. Consideramos que tais formas de expressão carregam consigo forças de perseveração que insistem mesmo diante de catástrofes existenciais. Desta forma, tais obras, do ponto de vista de seu processo criador, pontuam nossa constante surpresa em relação àqueles que, tornados passivos pela Psiquiatria, ainda resistem e criam linguagens. 2 ARTES DA LOUCURA As relações da arte com a Psicologia e Psiquiatria datam cronologicamente do século XIX, quando algumas atividades de natureza artística ou artesanato foram introduzidos em hospitais psiquiátricos e apareceram as primeiras referências teóricas sobre o assunto (FERRAZ, 1998). Deste encontro operado pela Psicologia, Psiquiatria, arte e loucura poderíamos dizer que emergem diferentes abordagens, que variam desde a diversidade de linhas terapêuticas, até aproximações com a arte de vanguarda. Inicialmente, a Psiquiatria utiliza desenhos produzidos por loucos no intuito de auxiliar no diagnóstico, uma busca pela identificação das doenças mentais através do estudo dos vários estilos artísticos. Segundo Ferraz (1998, p. 20), “Max Simon, Regis, Morselli, Lombroso, Dantas, Mohr e Meige” demonstraram um esforço para enquadrar cientificamente as produções figurativas dos doentes mentais. Nesse primeiro momento, a produção artística do alienado é vista apenas como um possível revelador de sua condição psicopatológica, um caminho que leva apenas ao sintoma vivenciado pela pessoa. Já os trabalhos dos médicos “Réja, Delacroix, Morgenthaler, Prinzhorn e Kretschemer” buscam entender os estados mórbidos por Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 605-620


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intermédio da vida e obra de grandes artistas1 que tiveram algum distúrbio mental (FERRAZ, 1998, p. 21). Dá-se nesse momento, uma espécie de abertura para além dos muros do manicômio, porém os trabalhos produzidos pelos doentes mentais ainda eram considerados como formas mais ou menos embrionárias de artes, já que não existia uma intenção consciente de elaboração artística e esta era feita com técnicas pouco desenvolvidas. Hanz Prinzhorn organizou o livro Expressões da loucura, publicado em 1922, onde procura discutir os processos de criação artística analisando os mecanismos de elaboração que se evidenciavam nas produções dos pacientes psiquiátricos. Segundo Ferraz (1998, p. 22), Prinzhorn emprega um “método de investigação psicológica derivado da fenomenologia, da Gestalt e da teoria estética da empatia” para explicar como emerge o impulso criador. Ele analisou e classificou as obras a partir da presença de sinais figurativos, simples rabiscos a simbolicamente complexas. “Prinzhorn acreditava que cada pessoa contém em si um ímpeto criador, escondido sob o processo civilizatório” (FUCHS, 2007, p. 37). Desta forma, mesmo em indivíduos esquizofrênicos e sem nenhum conhecimento artístico, o impulso criador era capaz de encontrar sua expressão. De forma que a esquizofrenia possibilitava a expressão desse impulso, mesmo em indivíduos sem nenhum conhecimento artístico. Aqui, pela primeira vez se pode olhar para as obras além de sua morbidade. Prinzhorn contribui para olhar a produção dessas obras a partir do impulso criador, que está além da loucura, impulso este que é compartilhado pela própria humanidade. Essa posição instaura problematizações bem importantes. Não é a doença em si (esquizofrenia, por exemplo) que faria alguém um artista, porém as criações não são barradas de se efetuarem mesmo que a pessoa seja portadora de algum transtorno psíquico. Outra questão pertinente, que também era de alguma forma evocada nos trabalhos anteriores aos de Prinzhorn, é a fronteira delicada entre o que pode ser considerado arte e o que não pode. Intenção, técnica, traços elementares eram critérios considerados como definitivos para julgar uma produção como protoartística; este olhar que, com a Ao longo da história, vários artistas considerados geniais tiveram diagnóstico de distúrbios mentais: Friedrich Schröder-Sonnenstern (1892-1982), Adolf Wölfli (1864-1930), Vincent Van Gogh (1853-1890), Edvard Munch (1862-1944) e Louis Soutter (1871-1942).

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própria crise sofrida pela arte na contemporaneidade, será posto abaixo. A fronteira entre arte e vida se esvanece, de modo que hoje não existem mais critérios tão claros que podem definir o valor artístico de alguma produção. Vale observar que o que possa ter contribuído para o psiquiatra Prinzhorn constituir um olhar diferenciado de seus colegas sobre o processo de criação artística dos doentes mentais, é o fato de sua análise investigativa ter derivado de teorias humanistas (Fenomenologia, Gestalt e teoria estética da empatia), a partir de um paradigma diferenciado da visão médica tradicional. Pode, assim, ser formulada outra forma de olhar para essas produções, para além de seus traços diagnósticos. Havia cerca de seis museus dedicados às manifestações artísticas dos portadores de distúrbios mentais em hospitais psiquiátricos europeus, até o surgimento da Primeira Guerra Mundial, localizados na Itália, na Alemanha, na Suíça e na França. A partir dos anos 40, são retomadas as discussões sobre os processos expressivos, tanto de indivíduos sadios, como de doentes mentais. No início dos anos 60, no II Colóquio Internacional sobre Expressão Plástica, são apresentados trabalhos cujos temas variam desde expressão plástica de doentes mentais, criação artística, até influência de drogas psicotrópicas sobre a expressão (FERRAZ, 1998). Com o panorama anteriormente apresentado, acaba por se destacar que a arte produzida por doentes mentais, em instituições manicomiais, ganhava paulatinamente uma atenção, derivando daí produções diversas que variavam de acordo com a visão concebida pelo estudioso que olhava para essas imagens. Uma espécie de oscilação entre um olhar mais preso ao modelo biológico e diagnóstico da Psiquiatria até a abertura pela qual era possível se falar em expressão. O psiquiatra Leo Navratil buscou formular uma possível “síntese formal” que pudesse explicar as obras produzidas por esquizofrênicos que, no caso, teriam uma tendência a uma certa formalização, fisionomização e simbolização. Fisionomia seria o resultado da expressão, a concretização do ato expressivo; formalismo seria o desenvolvimento autônomo do ser, manifestado pela organização, ritmo e composição (que no caso dos esquizofrênicos apresentaria geometrização e repetições formais); simbolismo constituiria a terceira função criativa, um elemento particular do psiquismo (FERRAZ, 1998). Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 605-620


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Aqui podemos perceber uma tentativa de Navratil em esquematizar as produções feitas pelos esquizofrênicos, uma busca pela ordem comum presente nos trabalhos dos psicóticos. Podemos falar em uma tentativa de teorização que pudesse ser ao mesmo tempo consistente e de certa forma escapar de uma redução à patologização. É importante destacar que existiram aproximações entre as produções de psicóticos, das crianças e dos primitivos, em que semelhanças nas representações gráficas eram encontradas. Segundo Ferraz (1998, p. 23), observavam que as formas plásticas de aspectos arcaicos dos doentes mentais, a simbologia presente nessas produções e as inscrições que apareciam em grande parte dos trabalhos podiam ser analisadas, por exemplo, a partir do pensamento primitivo.

Essas semelhanças, encontradas em produções artísticas desses diferentes grupos (psicóticos, crianças e primitivos), encontram ressonâncias também com obras da arte moderna, cujas características são compostas de construções fragmentadas, distorcidas, desestruturadas espacialmente e formalmente, com presença de insólito, do primitivo e aspectos de abstração. Aqui se instaura uma via de mão dupla: há tanto o interesse de psiquiatras pelas obras artísticas modernas, cujas semelhanças poderiam explicar a produção dos doentes mentais, como o interesse pela arte dos psicóticos por artistas como Paul Klee e Max Ernst, que se mostram sensibilizados ao conhecer as pinturas e desenhos dos loucos, pela riqueza imaginativa, espontaneidade e simbolismos. Paul Klee baseava sua arte no primitivo e no infantil, daí a correspondência também com a arte dos psicóticos. Na célebre exposição Arte Degenerada (1937), organizada pelos nazistas, foram mostrados trabalhos de doentes mentais ao lado de obras de artistas contemporâneos, com a intenção de reduzir produções modernas ao status de doentias e desvirtuadas. No catálogo dessa exposição, sob o título de Ética da Alienação, a obra de Paul Klee foi atacada, acusada de ser fruto da insanidade e degeneração. A arte moderna para o nazismo era produzida por bárbaros pré-históricos que deveriam retornar às cavernas de seus ancestrais e lá realizarem os rabiscos primitivos (COELHO, 2002). Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 605-620


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O ataque feito do nazismo para a arte moderna é uma crítica pejorativa do primitivismo e infantilidade que nela se esboça. As marcas da loucura também são vistas através das noções de espaço e tempo postas em jogo, que a arte moderna abriga em si. O nazismo tinha motivos ideológicos para atacar esse tipo de arte, pois era muito claro o tipo de mundo, sociedade e arte que ele buscava construir ao preço da guerra. Dessa forma, não se tratava de um mundo onde a infantilidade, o primitivo, e a indeterminação da loucura pudessem coexistir com ideais tão limpos, objetivos e assépticos de uma nação. Max Ernst se comoveu diante do impacto estético das obras produzidas pelos internos do hospital psiquiátrico, o que o levou a iniciar uma exploração sobre as possibilidades de representação da arte. Sensível às interrogações da psicanálise, abria o estudo para o lado irracional e incognoscível que tem a arte, juntamente com a relação entre consciente e inconsciente que há no trabalho de criação. Ele se questionava como as imagens da loucura poderiam estar incluídas nas fantasias do artista, as combinações e justaposições de imagens, tão frequentes nos quadros psicóticos pareciam corresponder ao processo teórico surrealista (MELGAR, 2000). O pintor Kandinsky escreveu o livro Do Espiritual na Arte2, no qual busca refletir sobre a conjugação de elementos subjetivos (internos) e externos, na formalização da obra de arte, baseando-se no princípio de que existiriam forças determinando formas, o que contribuiria para a compreensão da arte não figurativa (FERRAZ, 1998). Aqui se dá um importante salto para a compreensão das obras de arte. Pela primeira vez ocorre uma formulação que leva em conta a passagem de elementos internos e externos na composição da obra, o pintor torna-se palco de forças que poderão encontrar na pintura uma manifestação através de formas. Aqui, começa a se delinear um entendimento particularizado das obras como ressonância do mundo subjetivo do paciente. O movimento expressionista buscava uma valorização das representações do mundo interiorizadas, das emoções, experiências sensoriais e subjetivas. “Já os surrealistas descobrem o magnetismo dos KANDINSKY, W. Do Espiritual na Arte. São Paulo: Martins Fontes, 1999.

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símbolos, dos automatismos e recorrem ao mundo fantasioso e onírico como liberação da inconsciência” (FERRAZ, 1998, p. 30). As especulações que eles tinham foram respondidas de forma lírica pela loucura manifestada pelos psicóticos em exemplos plásticos. Os movimentos de vanguarda da época acabam por se interessar pelas produções dos psicóticos, e o interesse se materializa na medida em que as ressonâncias entre as duas evocam a produção artística voltada para um mundo mais subjetivo e interno. A obra poderia qualquer coisa, desde que isso pedisse passagem através de manifestações espontâneas. O olhar da psicanálise sobre as obras produzidas varia de acordo com os autores e a tendência que seguem, o que ocasiona diferentes abordagens, desde a interpretação do processo imaginativo, das fantasias, a origem das associações de ideias, os simbolismos de algumas imagens mentais, o papel da obra de arte na vida do artista e do receptor, a atividade criadora e suas relações de processos interiorizados (FERRAZ, 1998). Outra leitura possível a partir do olhar psicanalítico compreende a formação de metáforas e a construção de códigos visuais que fazem da obra uma comunicação da loucura, e não somente uma projeção da psicose (MELGAR, 2000). 2.1 Hospital Psiquiátrico do Juqueri – São Paulo O médico psiquiatra, músico e crítico de arte Dr. Osório César buscou analisar sistematicamente trabalhos de artes plásticas dos pacientes internados no Hospital do Juqueri, São Paulo. Desde o seu ingresso no Juqueri, em 1923, sempre se mostrou interessado na arte dos doentes mentais. Leitor das obras de Freud, Prinzhorn e Vinchon procurava ampliar seu conhecimento sobre a arte dos alienados. Em 1925, publica o artigo “A arte primitiva nos alienados”, introduzindo assim as primeiras noções sobre a arte dos loucos no meio paulista. (FERRAZ, 1998). Nesse artigo ele traz novas ideias sobre essa manifestação artística, afirmando que a arte produzida pelos loucos tem uma estética própria, que inclui deformações e distorções figurativas, com caráter simbólico, e pode ser comparada com a ‘estética futurista’. (FERRAZ, 1998, p. 45).

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No ano de 1929, Osório edita o livro “A expressão artística nos alienados”, com 84 ilustrações, onde procura analisar psicanaliticamente pinturas, desenhos, esculturas e poesias dos internos do Hospital Juqueri. Ele inicia o livro com estudos comparativos sobre as manifestações artísticas de grupos cuja característica seria a espontaneidade, o simbolismo e a apresentação de aspectos particulares na formalização de suas representações: a arte das crianças, a arte dos loucos, a arte dos povos primitivos (indígenas, pré-história) e o que denomina arte primitiva (arte medieval, japonesa e africana). O professor Franco da Rocha (primeiro diretor do Juqueri) incentiva Osório César a continuar seus estudos, enviando uma crítica elogiosa sobre o trabalho preliminar. Na carta enviada para Osório, Franco fala da importância de estudos como esse marcarem um novo início de uma nova direção no exame e interpretação dos delírios que se observam nos insanos (FERRAZ, 1998). Usar a fundamentação psicanalítica para olhar essas imagens, que possui como pressuposto a existência do inconsciente, possibilita novas leituras nessas obras. Se antes o mundo dos loucos era preenchido apenas por uma completa desordem mental, absurdos e falta de coesão para as atitudes que estes tomavam, o inconsciente permite a formulação de novas explicações pautadas em tendências e aspirações que eram, inclusive, desconhecidas pelo próprio paciente. 2.2 Hospital Psiquiátrico Pedro II – Rio de Janeiro A terapêutica ocupacional surge como uma possibilidade de tratamento dentro dos hospitais psiquiátricos. Era um método que se utilizava da pintura, modelagem, música, trabalhos artesanais e que iam na contramão de outros tratamentos utilizados, tais como choques elétricos, insulinas, psicocirurgia e psicotrópicos. Destaca-se, no Brasil, a psiquiatra Nise da Silveira que implantou, em 1946, a Seção de Terapêutica Ocupacional no Hospital Psiquiátrico Pedro II, Rio de Janeiro. Em 1952, é inaugurado o Museu de Imagens do Inconsciente, que reunia em seu acervo volumoso material produzido pelos internos do hospital psiquiátrico (MOTTA, 2008). Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 605-620


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A terapia ocupacional parte do pressuposto que os objetos materiais (argila, tintas, madeira, etc) possibilitam a passagem de uma emoção muitas vezes rudimentar e imprecisa numa série de imagens originais cujo traçado veste exteriormente o objeto interior. Se explorada a coerência do traço, do círculo, do ponto e do triângulo, se poderia chegar a um entendimento do jogo que existe por detrás de uma mensagem inconsciente. Para Nise, a produção imagética conduzia a uma comunicação muito mais efetiva com os esquizofrênicos, do que pela linguagem verbal, comumente usada pela psicanálise. Através dos objetos concretos, era possível construir uma ponte entre o mundo da realidade e o mundo do delírio (GOUVÊA, 2008). Para Nise da Silveira (1992), a pintura e a modelagem tinham em si qualidades terapêuticas, já que davam forma a emoções tumultuosas, despotencializando-as, e objetivando forças autocurativas que fossem em direção à realidade, ou seja, a consciência. Olhar para as imagens isoladas resultará num enigma indecifrável. O estudo adquire sentido quando as séries de imagens são olhadas, de modo a permitir um acompanhamento dos processos psíquicos. A tarefa do terapeuta seria encontrar conexões entre a situação emocional vivida pelo indivíduo e as imagens que emergem do inconsciente. “Retendo sobre cartolinas fragmentos do drama que está vivenciando desordenamente, o individuo dá forma a suas emoções, despotencializa figuras ameaçadoras” (SILVEIRA, 1992, p. 18). O Museu mostra, em numerosos documentos, as riquezas do mundo interior, bem como as vivências sofridas pelos esquizofrênicos. Para Nise, era necessário uma reformulação da atitude diante desses doentes, e uma radical mudança nos tristes lugares que se constituem os hospitais psiquiátricos. Nise vai além da Psicanálise quando envolve esforços na disponibilização de materiais plásticos para a livre expressão dos internados. Ela encontra na Psicologia Junguiana o aporte teórico necessário para olhar aquelas produções de outra forma, instaurando assim uma busca pela leitura das imagens, de conteúdos inconscientes e por vezes arcaicos. É uma nova forma de se relacionar com as produções dos pacientes, de maneira a buscar conjuntamente um viés terapêutico capaz de amenizar o sofrimento e possibilitar um ancoramento na Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 605-620


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realidade. A obra é vista como um viés condutor do mundo interno, capaz de simbolizar em imagens os conteúdos inconscientes. 3 AFINAL, QUE ARTE É ESSA? Olhar a produção plástica somente como um sintoma de doença  mental, acaba por restringi-la na busca por diagnósticos de doenças. Dessa forma, nomeá-la de arte psicótica, ou arte psicopatológica, é negar a essas produções o estatuto de arte e afirmar o sintoma de doença mental. Inicialmente, a Psiquiatria tradicional buscou a patologia na expressão dos esquizofrênicos, interpretando essa produção como desligamento do mundo real e esfriamento da afetividade. Nise da Silveira discordava dessas afirmações, pois via nos rostos dos frequentadores de seu atelier, o afeto se manifestando e o ímpeto que movia suas mãos (MELLO, 2009). Suas pesquisas não visavam descobrir patologia na produção, mas sim penetrar nas dimensões e mistérios dos processos do inconsciente. Utilizava em suas pesquisas comparação com histórias da religião, arte, mitologia, etc. O surgimento da Psicologia como ciência, e a descoberta do inconsciente possibilitou uma outra leitura sobre as obras. Busca-se, assim, um desvendamento das origens psíquicas e dos mecanismos subjetivos envolvidos na criação. Porém, a contribuição de Nise da Silveira consiste no acolhimento humano que ela iniciou com suas atividades para com os internos do Hospital Pedro II, no Rio de Janeiro. A fundação da oficina de terapia ocupacional foi uma resposta rebelde ao tratamento psiquiátrico da época. Mas o cuidado que se deve ter na criação de tais espaços, é o risco constante de se cair na captura da lógica psiquiátrica, onde ao invés de ser um espaço de criação, tornar-se um espaço que reforce os laços manicomiais, com objetivos de normatizar ou controlar comportamentos. Alguns agentes do campo artístico formularam conceitos que buscam rotular essa produção, agora acolhida no campo artístico, enfatizando

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de maneira implícita que esta não seria autenticamente, totalmente ou simplesmente arte, apesar deles, reconhecerem nesta produção elementos pertencentes à esfera da arte.(AQUINO, 2005, p. 53).

Daí surgiram os termos arte virgem (Brasil), art brut (Suíça), outsider art (Inglaterra) e folk art (Estados Unidos). O termo arte bruta foi criado por Jean Dubuffet, artista plástico, em 1948, que lançou a Compagnie de L’Arte Brut, com um museu em Lausanne, na Suíça. Essa expressão refere-se à busca de obras que escapem o máximo possível aos condicionamentos culturais e que partam de posturas de espírito verdadeiramente inéditas. Uma busca que não é feita em escolas, mas entre os homens comuns, liberta de todos os compromissos presentes nas produções profissionais. O conceito arte bruta denomina as obras que são produzidas por sujeitos que não se encontram no sistema de mercado da arte, pessoas sem formação artística, distante de ambientes sofisticados e intelectuais. Assim, a arte produzida a partir de um contexto manicomial poderia se aproximar da ideia de arte bruta. Porém, entendemos que definir a arte nessa conceituação, ou em qualquer outra num sentido mais radical, sufoca outros possíveis sentidos que ela poderia ter. O risco é sair de um conceito anterior de redução à arte numa patologia, para uma redução que cria outra categoria de arte constituída por pessoas que se encontram alienadas. Para Mário Pedrosa, a arte era uma questão de sensação e emoção. Criador do termo arte virgem, essa arte deveria frequentar os espaços consagrados da arte, pois independentemente da qualidade que ela poderia adquirir, seria arte. Ao conhecer o trabalho da Dra. Nise da Silveira, Mário se encantou, mas sua abordagem para a criação continuava presa nos domínios da consciência e inconsciente. Para ele, vista de um ponto de vista emotivo, a arte era a linguagem das forças inconscientes que atuam dentro de nós. Os termos outsider art e folk art marcam essas produções com o estigma de estrangereidade e não pertencimento ao campo artístico, como se fossem produções folclorizadas das minorias, loucos, negros e índios. A arte transcende, ou melhor, ignora a diferença entre as frágeis fronteiras da sanidade e da loucura, como ignora a diferença

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entre primitivos e modernos. Nas composições desses artistas, cujo diagnóstico é frequentemente sem esperança (esquizofrenia incurável) cumprem-se as duas exigências da arte: ser a destruição da comunicação comum e ser a criação de uma outra comunicação. Isto é, ser a instauração de uma comunicação incomum3. (PAZ, 1987 apud FRAYZE-PEREIRA, 1999, p. 1).

A atividade artística e o ímpeto para a criação não dependem de leis estratificadas, condição social, e até mesmo mental. A vontade, a necessidade de arte pode se manifestar em qualquer homem. Normalidade e anormalidade psíquica são termos convencionais para a ciência. No campo da arte, eles deixam de ter qualquer prevalência significativa. Existe, portanto, criação mesmo em pessoas que possuem sofrimento mental. Talvez a problemática a ser feita consista num posicionamento de que a arte sempre é feita, seja ela de boa ou má qualidade, interessante ou não, mas trata-se de arte. Para Mário Pedrosa (1996), a diferença encontrada entre a arte dos artistas e a arte dos alienados, é de que nesta última faltava vontade realizadora. Aqui, esbarramos em uma variável que sempre será matéria de discussão: até que ponto o portador de sofrimento mental, apesar de ter um apelo criador, pode ou não possuir vontade consciente para realizar tal atividade? Acreditamos que ao invés de chegarmos a uma resposta universal e aplicável a todos os casos, este tipo de questionamento sempre será aberto, de forma a abrir espaço para que outras perguntas também se proliferem, ainda mais quando relações tão complexas quanto os atravessamentos da loucura e arte estão em jogo. Se partilhamos a ideia de que, no campo da arte, normalidade e anormalidade deixam de ter importância, e se concordamos com a afirmação de que a possibilidade de criação acompanha o ser humano, a partir dessa perspectiva, talvez a Psicologia devesse olhar para estes sujeitos estimulando a abertura de espaços que permitam a reinvenção e a criação. PAZ, O. A identidade cultural dos hispanos. O Estado de São Paulo. 04 de jul 1987; Caderno Cultura.

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Entendemos que apesar da arte produzida em manicômios poder ter uma aproximação com o conceito de arte bruta, no sentido das pessoas que a executam não terem uma formação artística, o lugar na qual ela é produzida e os atravessamentos que ali se instalam, refletem uma arte cuja origem se dá de forma marginal. Uma arte marginal que diz sobre o caráter de resistência que ela assume frente ao saber psiquiátrico normatizador. A margem se refere, portanto, ao lugar de origem da produção plástica, porém não fala sobre uma categoria de arte, pois a criação é maior que um rótulo ou classificação. Olhar para o sujeito dito louco, mas que é capaz de criar, jamais deveria nos levar a uma tentativa de descrição de biografia ou busca de traços psicológicos. Entendemos, portanto, que a criação se dará no agenciamento do corpo e das forças que o atravessam. Logo, a arte pode nascer ou não dentro de um hospital, mas jamais estará submetida a ele. Aqui está a importância de nosso olhar, apesar do peso da história e dos modos de tratamento da loucura que ainda se fazem presentes. Podemos abrir espaços, arejamentos para que outras formas de compreensão e práticas possam ser estabelecidas no contato com os portadores de sofrimento psíquico. Acreditamos, com Weinreb (2003, p. 62) que: As ideias de Osório César e Nise da Silveira sensibilizaram para um outro olhar, um olhar para uma outra direção, o da inclusão, assim ressignificando conceitos sobre arte e loucura. Esta proposta continua ainda hoje presente e necessária, questionando em seu cerne as atitudes que passam para os depósitos (manicômios) da civilização, tudo que não se quer ver. Portanto, um novo olhar é necessário, através de um movimento dos sentidos que permita ver este outro lado.

Se o movimento da Psiquiatria faz com que a dimensão humana da loucura desapareça, torna-se necessário lutarmos pela constituição de uma outra racionalidade e de uma outra sensibilidade para olharmos a loucura e acolhê-la. Um olhar em que o delírio seja validado, e que a loucura possa ser sentida como uma experiência trágica. Nossas ações devem operar na direção de Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 605-620


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uma resistência à captura moral, e na afirmação da experiência da singularidade e diferença. Poderíamos pensar, então, que ao se desenvolver atividades de cunho artístico com pessoas portadoras de sofrimento psíquico, nossas atitudes podem visar a constituição de uma prática e um olhar que acolha a diferença. Atividade de criação feita sem cobranças ou expectativas, para operar nos sujeitos como recriação de si, reinvenção de mundos em direção à abertura de novas possibilidades, de outros modos de existência. Espécie de acolhimento para uma arte que é em alguma medida bruta, em alguma medida marginal, mas que, na possibilidade de sua expressão, implica na circulação de intensidades. É como se, nesse instante ínfimo em que os prisioneiros da passagem, os alienados com todas suas dificuldades e limitações, ultrapassassem a si mesmos. E nessa duração, a desrazão por um momento viesse dar lugar a uma possibilidade de produção de obra. Uma duração na qual o corpo pudesse abrir-se para os devires, tornar-se passagem de forças que o levam a potência de criação e de vida. De um mínimo, de uma clausura, de um silenciamento, a vida ainda resiste, com sua potência vital. O silêncio repressor da loucura pode ser quebrado com o sutil rumor expressivo dessas vidas. Para ouvir, faz-se necessário o desvio do olhar. REFERÊNCIAS AQUINO, R. Museu Bispo do Rosário. Curitiba: Museu Oscar Niemeyer, 2005. COELHO, T. A arte não revela a verdade da loucura, a loucura não detém a verdade da arte. In: ANTUNES, E.H.; BARBOSA, L.H.S.; PEREIRA, L.M.F. (orgs). Psiquiatria, loucura e arte: fragmentos da história brasileira. São Paulo: EDUSP, 2002. p. 147-163. FERRAZ, M.H.C.T. Arte e loucura: limites do imprevisível. São Paulo: Lemos Editora, 1998.

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FRAYZE-PEREIRA, J. O desvio do olhar: dos asilos aos museus de arte. Psicologia USP, v. 10, n. 2, 1999. Disponível em http://www.scielo.br/ scielo.php?pid=S0103-65641999000200004&script=sci_arttext. Acesso em 25 jun. 2011. FUCHS, T. Artes da loucura. Revista Mente & Cérebro, ano XV, n. 177, p. 34-39, 2007. GOUVÊA, A.P. A evolução da terapia ocupacional. Revista Ciência e Vida – Psique, ano 3, n. 7, p. 24-29, 2008. MELGAR, M.C.; GOMARA, E.L. Arte brut – Arte psicótico. In: MELGAR, M.C.; GOMARA, E.L.; EGUIA, R.D.M. Arte y locura. Buenos Aires: Lúmen, 2000. p. 53-73. MELLO, L.C. Nise da Silveira: caminhos de uma psiquiatria rebelde. Curitiba: Museu Oscar Niemeyer, 2009. MOTTA, A.A. Humana, demasiadamente humana. Revista Ciência e Vida – Psique, ano 3, n. 7, p. 14-23, 2008. PEDROSA, M. Forma e percepção estética: textos escolhidos II. ARANTES, Otilia (org.) São Paulo: EDUSP, 1996. SILVEIRA, N. O mundo das imagens. São Paulo: Ática, 1992. WEINREB, M.E. Imagem e desrazão: estudos sobre a produção plástica de Manoel Luis da Rosa (1961-2002) 2003 Dissertação (Mestrado) - Instituto de Artes, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 2003.

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Possible Meetings between Art, Madness and the Creation

Abstract From the meeting between art and madness, more specifically, spaces that make the artistic production possible in the scope of mental health, we seek to question the psychiatric rationality in this context. We started doing a historical review of borders between art and madness, and the modulation of practices derived this meeting. Through problematization over the expressive powers that some bodies still possess, although psychiatrized, we search to support and proliferate a new look on devices that may value creation. As we understand such as that what is able to make possible the perseveration of the being, and the creative resistance to suffocation of vital forces. Keywords: Art; madness; creation; resistance; expression.

Artigo recebido em: 19/07/2011 Aprovado para publicação em: 22/12/2011 Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 605-620


Entrevistas de Evolução Psiquiátricas: entre a “Doença Mental” e a Medicalização Valeska Zanello Doutora em Psicologia pela Universidade de Brasília (UnB), Psicóloga e Bacharel em Filosofia pela UnB, Professora Adjunta do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da UnB – Brasília (DF), Brasil Endereço para correspondência: Departamento de Psicologia Clínica, Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília, Campus Universitário Darcy Ribeiro, Asa Norte – Brasília, DF. CEP: 70910-900. E-mail: valeskazanello@uol.com.br Gabriela Macedo Pinheiro da Fonseca Graduada em Psicologia pelo Instituto Superior de Educação de Brasília (IESB) – Brasília (DF), Brasil Ana Carolina Romero Graduanda em Psicologia pelo Instituto Superior de Educação de Brasília (IESB) – Brasília (DF), Brasil

Resumo Este trabalho objetivou investigar as concepções implícitas acerca da loucura e de sua cura nas perguntas realizadas por psiquiatras, nas consultas de evolução. O trabalho de campo realizou-se no setor de internação de um hospital psiquiátrico público. Ao todo, foram observadas 88 consultas, realizadas por 4 psiquiatras do hospital, 2 homens e 2 mulheres. Os dados apontam para a presença de uma noção reificada da loucura como doença mental, cujos traços concretos seriam os sintomas mentais listados nos principais compêndios psiquiátricos, DSM e CID, bem como para uma crença na cura como a supressão de tais sintomas. O medicamento apareceu como a principal solução e sua prescrição como a forma privilegiada de tratamento.

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Palavras-chave: Doença mental; psiquiatras; entrevistas de evolução; pacientes psiquiátricos; loucura. 1 INTRODUÇÃO A percepção sobre a loucura varia historicamente. A interpretação de suas causas, sua natureza e seus tipos podem diferenciar-se numa mesma época ou em épocas diversas (FOUCAULT, 1982). Segundo Foucault (1975), a experiência da loucura no mundo ocidental, antes do século XIX, mostrou-se bastante polimorfa, antes de ser confiscada no conceito de doença mental. Até o fim do século II, havia três perspectivas na compreensão da loucura: o enfoque mitológico-religioso, a concepção passional e a doutrina organicista (PESSOTTI, 1994). A loucura era apresentada como agitada e furiosa (mania), ou triste e medrosa (melancolia). Já na Idade Média, a loucura passou a ser vista como possessão diabólica. O poder de cura e o domínio do saber sobre a loucura pertenciam aos teólogos e o método utilizado era o exorcismo. A partir do século XVII, houve uma valorização crescente da racionalidade, levando a um declínio paulatino das explicações míticas e religiosas. A loucura, entendida aí sob o viés da racionalidade, passou a ser vista como o seu oposto, a desrazão (FOUCAULT, 1982). A voz do louco foi silenciada em sua capacidade de dizer a verdade (MACHADO, 2009), restando-lhe apenas a possibilidade de proferir erros (irracionais). O louco, juntamente com outros sujeitos também marginalizados, tais como libertinos e portadores de doenças venéreas, foram banidos da sociedade, confinados em hospitais gerais (FOUCAULT, 1975). O critério de asilamento, de acordo com Foucault (1975), seria um desvio em relação à moral. Segundo ele, essas casas não tinham “vocação médica alguma; não se é admitido aí para ser tratado, mas porque não se pode ou não se deve fazer parte da sociedade” (FOUCAULT, 1975, p. 79). Somente no século XIX, período de criação da clínica psiquiátrica, é que o louco atingiu sua especificidade enquanto sujeito/objeto a ser estudado e tratado. Foi separado de outros grupos marginais e excluído Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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em asilos específicos: tornou-se “paciente”. É o início da apropriação da loucura pela Medicina, tal como conhecemos ainda hoje. Nesse sentido, Pinel foi um dos pioneiros na compreensão da loucura enquanto doença ou alienação mental e seu respectivo tratamento. Para ele, por meio do tratamento moral, o louco seria reeducado para voltar a se comportar conforme os padrões éticos da sociedade (PESSOTTI, 1994). Pinel desenvolveu o Tratado Médico-Filosófico sobre a Alienação Mental que, além de distinguir os vários tipos de lesões mentais, apresentou um método diagnóstico que influenciaria a prática médica do século XX. O método constituía-se numa atitude clínica de observação sistemática e prolongada do comportamento do alienado. Com isso, inaugurou-se a clínica psiquiátrica. Dá-se início aos grandes debates acerca da classificação nosológica dos tipos de alienação. Isto é, firmou-se uma proliferação, cada vez mais frequente, de inúmeras síndromes mentais e comportamentais, cujo caráter era descritivo e taxonômico. Além disso, houve uma importação da lógica semiológica indicial, dominante na Medicina, para o campo da saúde mental (MARTINS, 2003). Na lógica indicial, parte-se da classificação dos sinais e sintomas, para se chegar a um diagnóstico sindrômico e implicitar uma causa (etiologia), buscando com isso prescrever um prognóstico, isto é, uma forma de tratamento. Ao objetivar o sintoma, destituindo dele seu caráter idiossincrático e repleto de semiosis, houve a reificação da loucura como doença mental e a eleição de uma forma de tratamento objetivo, campo no qual os medicamentos encontrariam terreno fértil, tempos depois. A palavra, o gesto e as expressões do sujeito passaram assim, cada vez mais, a representarem possibilidades de sintomas, mais do que serem portadores de sentido. Nesse momento histórico, a loucura tornou-se o equivalente à doença mental. Uma das grandes contribuições de Foucault (1982), em História da loucura, é justamente ter apontado como a doença mental é uma entidade produzida e não uma verdade descoberta. O papel do médico imbuiu-se mais de um controle ético do que de uma intervenção terapêutica: “o louco tinha que ser vigiado nos seus gestos, rebaixado nas suas pretensões, contradito no seu delírio, ridicularizado no seu erro” (FOUCAULT, 1975, p. 82). Trata-se de um contexto repressivo Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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e moral. Passa-se a falar sobre o louco, mas do louco é retirado o poder e a vez de dizer sobre si mesmo. As ideias do Tratado de Pinel não foram bem aceitas numa época de apogeu da ciência, por deixar a visão organicista em segundo plano. Após Pinel, Esquirol e Beaugrand tentaram associar a alienação a alguma disfunção orgânica. No fim do século XIX, o cenário era marcado pelo conflito entre o modelo organicista clássico e a incipiente doutrina psicodinâmica. O modelo manicomial prevalecia, no entanto, como forma de tratamento. Segundo Bezerra Junior (2009), além do eletrochoque e do coma insulínico, administrava-se reserpina, substância usada para controlar a hipertensão arterial. Outra prática comum era a lobotomia, ou “psicocirurgia”, que se tratava de intervenção neurocirúrgica com o objetivo de “eliminar determinadas doenças mentais ou modificar comportamentos inadequados” (MASIERO, 2003, p. 550). Os procedimentos visavam à normatização mínima do comportamento, para garantir que o alienado pudesse voltar ao convívio social. Segundo Goffman (1987), o manicômio caracterizou-se por ser uma instituição totalitária que levaria a uma destruição da identidade do sujeito que nela permanecia1. Porém, em 1950, um fato marcou a história do pensamento psiquiátrico: a descoberta do primeiro neuroléptico, a clorpromazina. A “revolução psicofarmacológica” (RODRIGUES, 2003) possibilitou o controle de sintomas de determinadas “patologias” e, consequentemente, a saída de muitos pacientes dos manicômios. Por outro lado, fortaleceu de forma paulatina o discurso científico da loucura e a crença numa “cura” medicamentosa. Ou seja, as descobertas da neurociência e o desenvolvimento da indústria farmacêutica, no século XX, reforçaram a concepção da loucura como doença mental2 e a compreensão de sua cura como supressão 12 Segundo Goffman (1987), instituições totalitárias levariam a um processo de mortificação do sujeito, depois que ele é internado: trata-se da invalidação pessoal através da tutela institucional. Uma de suas características fundamentais seriam as barreiras físicas (muros, grades) e sociais que se levantam contra as trocas ou transações com o exterior e o apagamento de qualquer traço de individualidade. Afirma-se uma forma de poder claramente assimétrica, na qual a equipe, liderada pelo médico, porta a verdade sobre o doente mental e a chave sobre seu destino.

E outros sinônimos tais como transtorno mental que vêm sendo utilizado de maneira privilegiada nos dias atuais em compêndios internacionais de classificação da loucura.

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de certos sintomas. A “mordaça química” permitiu a saída de vários “loucos” do manicômio, mantendo em grande medida, no entanto, seu silenciamento. A percepção da loucura tornou-se um reconhecimento da “doença”, levando inclusive a um transbordamento da mesma para o cotidiano das pessoas, em um processo denominado por alguns autores (RODRIGUES, 2003; MALUF; TORNQUIST, 2010) como “medicalização da existência”. A partir da década de 1980, os avanços científicos, que começaram na década de 50, eclodiram. Surgiram a descrição de novos receptores do sistema nervoso central, o mapeamento da atividade elétrica cerebral, os exames com ressonância nuclear magnética, entre outros, permitindo que a Psiquiatria Biológica se aproximasse cada vez mais da Clínica Médica (VECHI, 2004). A oferta de psicofármacos mais modernos e eficazes e a publicação da terceira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-III) culminaram no crescente abandono da psicoterapia. A Psiquiatria chegava, então, ao seu rigoroso modelo científico, baseado em moldes positivistas (RODRIGUES, 2003). Pelo fato de proporcionarem respostas mais rapidamente, os medicamentos psicoativos conquistaram a preferência. Quadros nosológicos passaram a ser definidos com base nas respostas clínicas às substâncias que eram testadas, como, por exemplo, as pesquisas realizadas com imipramina, que levaram à caracterização do diagnóstico do Transtorno de Pânico. A partir de então, iniciou-se o movimento de descrição mais refinada das entidades nosológicas, numa tentativa de solucionar o diagnóstico preciso, o maior desafio da Psiquiatria. Seguindo tal objetivo, o DSM-III absteve-se das questões etiológicas e limitou-se a descrever o fenômeno de forma supostamente “ateórica” (RODRIGUES, 2003). Excluiu quase todos os termos que se aproximavam da teoria psicanalítica e aderiu ao conceito de transtorno mental: “Sua proposta é tornar-se um sistema de referência, norteador do pensamento nosológico em Psiquiatria, tendo como princípio básico a fidelidade diagnóstica” (RODRIGUES, 2003, p. 14). Por meio do diagnóstico “certo”, o clínico apenas deveria decidir qual o melhor tratamento, e este, muitas vezes, resumia-se à medicação. A classificação do Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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DSM-III abandonou a singularidade humana em busca de uma generalização, consolidando a ideia de doença mental como uma entidade natural, algo pelo qual o indivíduo é acometido, é portador3. Ao caráter subjetivo ligado ao sintoma e, portanto, à experiência individual, não foi atribuída importância. O perigo de tal panorama residia no fato de se encarar características da personalidade e experiências existenciais como quadros patológicos (doenças), passíveis de tratamento medicamentoso. As reações humanas frente aos acontecimentos da vida, como as tristezas, o mau-humor e a alegria “exacerbada”, por exemplo, foram julgadas por uma pretensa noção de normal e patológico. Segundo SZASZ (1980), há um engodo na Psiquiatria quando esta considera sintomas mentais como sinais de doença cerebral. Para ele, o objetivo da Psiquiatria seria uma farsa, pois a doença mental não pode ser entendida do mesmo jeito que uma doença física, havendo uma clara distinção entre uma doença do cérebro, ou seja, um defeito neurológico, e problemas existenciais. Estes seriam causados por necessidades pessoais conflitivas, aspirações sociais, valores, entre outros. O autor aponta, assim, a ideologia presente na afirmação da saúde mental como um ideal, a partir do qual os “doentes” são julgados pelo próprio psiquiatra, através de uma suposição exata e objetiva, mas ao mesmo tempo prescritiva e moral. Szasz (1980) sublinha que a doença mental se estabelece a partir de um desvio de comportamento de certos padrões psicossociais, éticos e legais. Assim, qualquer coisa que fuja ao padrão é considerada como fora do normal, e o sujeito passa a ser visto como louco. Trata-se, portanto, mais de um julgamento moral do que de um diagnóstico biológico. O autor questiona, dessa forma, o conceito de doença mental e ressalta que sua definição é de base não médica, enquanto sua terapêutica é buscada em bases médicas. “Doença mental é metáfora” (SZASZ, 1980, p. 113), aponta. Isto não quer dizer que a infelicidade pessoal e o comportamento socialmente desviado não existam, mas sim que são categorizados como doença por nossa própria conta. Bezerra Junior (2009) relata que há hoje o boom das neurociências: NeuroTeologia, NeuroEconomia, NeuroÉtica, entre outras. Procura-se A loucura, compreendida pelo viés da “doença mental”, privilegia um modelo ontológico, isto é, reificação da própria loucura. Ver Laplantine (2010).

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uma explicação neurológica para todos os fenômenos, em um reducionismo que tenta incluir aí também os fenômenos psíquicos. Com base na compreensão neuroquímica desses fenômenos, a Psiquiatria Biológica cria novos diagnósticos de transtornos mentais, que serão “solucionados” com a descoberta de novas medicações. O medicamento aparece e se firma, portanto, como uma solução, tanto para quem o prescreve, quanto para aquele que o consome (BARROS, 1983). LEFÈVRE (1983) ressalta que o medicamento funciona como símbolo de saúde, como algo que a representa. Saúde é entendida, aqui, no contexto de uma sociedade capitalista, como uma mercadoria que, na forma de um objeto concreto, o medicamento, pode ser comprada e consumida. Schenkel (1991) declara que existe um nível de ação inespecífico do medicamento, que diz respeito a uma função simbólica. Na função simbólica do medicamento encontram-se tanto o efeito placebo (MARTINS, 2007) quanto o empoderamento do médico (BARROS, 1983). O médico, possuidor de um saber científico, é quem está apto a desvendar um duplo mistério: a “verdadeira” doença que aflige o paciente, entre as várias possibilidades, e o medicamento “adequado” para combatê-la. Ou seja, ainda que se atribua importância às funções farmacodinâmicas do medicamento, a prescrição adequada realça o prestígio do médico e seu poder sobre o paciente. Em detrimento da anamnese e do diagnóstico, a prescrição passa, assim, a ser percebida por médicos e pacientes como o momento mais importante da consulta (BARROS, 1983)4. Conclui-se que o medicamento, além de simbolizar a saúde e o poder do médico, funciona como um fortalecedor desse poder, contribuindo para o abandono de uma visão multifatorial da loucura e para a reificação do conceito desta como doença mental. Face a esses dados, o presente trabalho teve como objetivo levantar as concepções de loucura e cura na prática dos psiquiatras, por meio O médico passa, então, a ser o alvo da propaganda da indústria farmacêutica, pois, por meio de estratégias propagandistas bem elaboradas, a indústria farmacêutica incentiva o consumo e aumenta seus lucros (BARROS, 1983; RODRIGUES, 2003). No que tange à indicação e aos efeitos colaterais, Van der Geest (1984) alerta que, dependendo do país onde o produto é comercializado, a bula é alterada. Além disso, utiliza-se linguagem técnica na descrição dos efeitos colaterais, que são minimizados, ao passo que os efeitos terapêuticos e as indicações são ampliados e descritos de forma acessível ao leigo.

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da observação de suas consultas de evolução, em um serviço de internação de um hospital psiquiátrico público. 3 MÉTODO O trabalho de campo realizou-se entre os meses de setembro e novembro de 2009. Ao todo, foram observadas 88 consultas de evolução, realizadas por 4 psiquiatras do hospital, 2 homens e 2 mulheres. As entrevistas tiveram uma duração média de 1 minuto e a mais extensa durou 3 minutos em função de o médico necessitar parar a entrevista para realizar paralelamente uma outra atividade. As consultas foram transcritas pelos observadores no momento de sua ocorrência. As entrevistas de evolução foram submetidas a uma análise quantitativa e qualitativa. Primeiramente, fez-se uma análise de conteúdo (BARDIN, 1977), na qual se buscou categorizar eixos temáticos que apareceram no conjunto das entrevistas. Depois procedeu-se a uma quantificação frequencial destes eixos de duas maneiras diferentes: a) nas entrevistas (em quantas entrevistas apareciam); b) no total do conjunto das intervenções de todas as entrevistas (as entrevistas tratadas como um todo). 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Quando tratadas em conjunto, foram obtidas 323 intervenções nas 88 entrevistas observadas. Nas intervenções, encontraram-se as seguintes categorias: perguntas (71%); medicamentos (9%); informação ao paciente (7%); bate-papo (7%); corte (2,3%); aconselhamento (1,4%); consolo (1%); orientação ao tratamento psicológico (0,5%); recaída (0,5%), planos pós-internação (0,3%). No Gráfico 1, são apresentadas as categorias e suas frequências no conjunto total das entrevistas. A categoria “perguntas” (71%) refere-se a todo ato de fala diretivo, no qual o psiquiatra buscava obter uma resposta ou um dado sobre o paciente. As subcategorias e suas respectivas frequências, encontradas nessa categoria, são mostradas no Gráfico 2. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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No levantamento de queixa (subcategoria de perguntas), o médico procurava obter, do paciente, informações acerca de como ele estava se sentindo e se havia alguma queixa específica (trazida pelo próprio paciente) de sofrimento mental ou físico (exemplo: “Como você está?”; “Tudo bem?”).

2%

1% 2% Perguntas

7%

Medicamentos

7%

Informação ao paciente Bate-papo

9%

Corte Consolo

72%

Outros (aconselhamento, recaída, orientação ao tratamento psicológico, planos pós-internação)

Gráfico 1 - Categorias do número total de intervenções.

3% 12% Sintomas mentais 18%

47%

Levantamento de queixa Motivos de internação Problemas físicos Quem trouxe

20%

Gráfico 2 - Percentagem das subcategorias de perguntas. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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Na subcategoria motivo de internação, tentava-se levantar o conhecimento do próprio paciente sobre as razões pelas quais ele havia sido internado, tal como nos seguintes exemplos: “E você veio fazer o que aqui, Ana?”; “O que houve que você está aqui?”; “Por que você veio para cá?”. Na subcategoria problemas físicos, pretendia-se, sobretudo, encontrar alterações fisiológicas (75,86% das perguntas), sendo elas sobre dormir, comer, urinar – “Você já teve infecção urinária alguma vez?”; “Está dormindo bem?”. Também apareceram questões sobre a possibilidade de gravidez e de dependência química/abstinência. Na subcategoria sintomas mentais, atentava-se para sintomas: delírio (19% das perguntas, tais como “Você acredita que alguém quer te fazer mal?”; “Você acredita que vai ficar milionário?”); alucinação auditiva (18% das perguntas, “Você escuta vozes?”; “Você escuta alguma voz te xingando, mandando fazer coisas?”); desorientação temporal (16,2% das perguntas, “Que dia é hoje? De que mês? De que ano?”); e desorientação espacial (14,4% das perguntas, “Onde você está?” “Aqui é um hospital, uma igreja ou um shopping?”). As perguntas sobre a sociabilidade e a rede social do paciente apresentaram uma frequência de 13,4%. As demais categorias foram: autonomia (4%), autocrítica (4%), ideação suicida (3%) e identidade (1%). A categoria medicamentos (9%) refere-se às intervenções cujos objetivos eram conhecer a história medicamentosa do paciente, sua relação com os remédios atuais, efeitos colaterais sentidos e, por fim, orientá-lo em relação ao tratamento medicamentoso. Dessas intervenções, 64,28% disseram respeito ao levantamento das medicações que o paciente estava tomando no momento e à avaliação de sua adequação. Em informação ao paciente (7%), enquadram-se as intervenções de feedback acerca de seu estado, tais como “Olha, você já está melhorando, mas tem que ficar um pouquinho mais aqui”; “Você está bem melhor. Melhorou desde o dia que chegou. Mas vai precisar de um pouquinho mais de remédio”. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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A categoria bate-papo (7%) diz respeito às falas realizadas no intuito de estabelecer algum tipo de contato com o paciente, tendo caráter mais informal (exemplo: “Mas você fala e não fala como mineira”). Na categoria corte (2,3%), encontram-se as intervenções cujo objetivo era finalizar a entrevista, como “Então tá, agora eu preciso ver outro paciente”; “Tá bom, obrigado”. Nem sempre esses cortes eram realizados como desfecho de uma conversa, mas, muitas vezes, de maneira abrupta, cortando efetivamente a fala do paciente, como observa-se na entrevista a seguir. O psiquiatra perguntou: “Como você tá?”. O paciente respondeu: “Tô querendo ir embora. Tô passando bem...”. Psiquiatra: “Tá dormindo bem à noite?”. Paciente: “Tô passando... tô dormindo... bem à noite. Agora esses enjoo desse pessoal... que vem rolando... essa gente aí... toda hora que vem esse velho. Ele é enjoado demais” (falando de outro paciente). Psiquiatra: “Ele tá pegando no seu pé?”. Paciente: “Ele é enjoado demais!”. Psiquiatra: “Mas por que você veio pra cá? Você se lembra?”. Paciente: “Eu vim foi amarrado. Eu não sei o que eles tavam querendo fazer comigo”. Psiquiatra: “Eles quem?”. Paciente: “Eles que me pegaram lá e me enforcaram debaixo do tanque”. Psiquiatra: “Isso vai melhorar tá, Lúcio” (nome fictício). Paciente: “Eu quero voltar agora. Eu tenho dinheiro. Eu cheguei com R$200,00 e eles pegaram meu dinheiro. Falaram: deixa aqui que depois a gente te devolve. Eu queria meu dinheiro para comprar um pacote de fumo”. Psiquiatra: “Então tá. Agora vai que preciso ver outro paciente”. Paciente: “Todo mundo me humilhando! Porque eles não entrega o meu dinheiro?”. Psiquiatra: “Nós terminamos a consulta, tá?”. A categoria aconselhamento (1,4%) refere-se às intervenções que visavam orientar o comportamento do paciente em relação a seu “estado” ou internação, bem como ao uso dos medicamentos. Podemse tomar como exemplo as seguintes falas médicas: “É uma pequena obrigação. É para você não ficar internada”; “Mas é para o seu bem, Paulo”; “Mas você tem que ficar bem”. Já as categorias consolo (1%), recaída (0,3%) e planos pós-internação (0,3%) tiveram frequência bastante inexpressiva e referem-se respectivamente: à tentativa de pacificar o paciente em relação a seu Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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Bate-papo

Informação ao paciente

Medicamentos

Problemas físicos

Motivo da internação

Levantamento da queixa

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sintomas mentais

Porcentagem (%)

estado e tratamento; a averiguar se houve recaída; a investigar possíveis planos do paciente ao deixar a internação. Em relação à orientação ao tratamento psicológico, a frequência também foi insignificante (0,5%), mesmo em casos nos quais o paciente recebeu alta e poderia se beneficiar deste tipo de atendimento. Este dado aponta para uma desqualificação de outras formas de tratamento e para a eleição quase exclusiva da intervenção medicamentosa. Em termos frequenciais (frequência das categorias pelo número de entrevistas), pode-se observar, no Gráfico 3, que a subcategoria sintomas mentais foi a que teve maior frequência no conjunto das evoluções observadas, isto é, as perguntas cujo objetivo era levantar tais sintomas surgiram em 80,68% das entrevistas. Levantamento de queixa (subcategoria) estava presente em 53,00% das entrevistas; motivos da internação (subcategoria) em 47,00%; a subcategoria problemas físicos em 29,54%; a categoria medicamentos em 29,54%; e informações ao paciente e bate-papo em 7,00%. As outras categorias/subcategorias tiveram um percentual inexpressivo. Pode-se observar, no Gráfico 3, a diferença dessas percentagens frequenciais.

Gráfico 3 - Frequência de aparecimento das categorias nas entrevistas. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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Apesar de as perguntas sobre os sintomas mentais serem as que mais se apresentaram em termos de frequência no total das entrevistas (em 80,68% delas), apenas 47% do total das perguntas foram relacionadas a eles. E, na totalidade das intervenções, as perguntas sobre os sintomas mentais ocuparam apenas 33% das mesmas. Pode-se perceber, por meio desses dados, que há uma valorização do sintoma mental nas entrevistas de evolução, mas o mesmo é tratado de forma objetiva, em um sistema de classificação binário (presença/não presença), sem um aprofundamento acerca de seu sentido simbólico e do sofrimento subjetivo do paciente. Isto fica evidente na presença maciça de perguntas sobre sintomas mentais em quase todas as entrevistas e no pouco tempo dispensado na investigação de tais sintomas. Trata-se de constatar sua existência, mais do que a qualificação do sujeito que o produz. Ou seja, o sintoma é tratado sob o viés da lógica indicial da Medicina, como signo imediato, sem levar em consideração o processo de semiosis do paciente. Valoriza-se o predicado e não o sujeito da enunciação, como no exemplo da entrevista a seguir. O psiquiatra perguntou: “Como você está?”. O paciente respondeu: “Bem”. Psiquiatra: “Você sabe que dia é hoje? O mês e o ano?”. Paciente: “16 de outubro de 2009”. Psiquiatra: “Você sabe onde você está?”. Paciente: “Aqui é o sanatório”. Psiquiatra: “Você escuta alguma voz que só você escuta?”. Paciente: “Só o barulho que vai explodir mesmo”. Psiquiatra: “A gente tem uma voz que só a gente escuta. Uma voz que xinga, que manda fazer coisas... Você anda ouvindo essa voz?”. Paciente: “Não”. Psiquiatra: “Tem alguém querendo te fazer mal?”. Paciente: “Tem. Meu marido”. Psiquiatra: “Você tá bem melhor. Melhorou desde o dia que chegou. Mas vai precisar um pouquinho mais de remédio. Então, vai tranquila” (não recebeu alta). Em outra pesquisa, realizada com os pacientes internos, na ala feminina, observou-se o quanto problemas amorosos, sobretudo conjugais, eram recorrentes entre as mulheres (ZANELLO; BUKOWITZ, 2011). No entanto, ficou evidente nesta entrevista o quanto uma resposta positiva à pergunta “Tem alguém querendo te fazer mal?” levava a pensar rápida e inadvertidamente em um sintoma delirante. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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Percebeu-se a importância dada pelos médicos à busca exclusiva de sinais e sintomas, procedendo, na escuta do paciente, como um clínico geral ao entrevistar alguém com suspeita de diabetes ou qualquer problema físico. Uma resposta positiva ou “errada” a qualquer uma dessas perguntas sobre os sintomas mentais levava o médico a dispensar o paciente, solicitando a sua permanência no hospital, com os mesmos medicamentos ou com medicamentos novos. Desse modo, o sujeito não é qualificado, mas sim a suposta “doença” que ele possui. Trata-se de ter, em detrimento do ser: não há espaço verdadeiro de escuta desses sujeitos, toda palavra é traduzida para uma linguagem técnica dos sintomas, passíveis de serem enquadrados no esquema de entrevista psiquiátrica do teste Mini-mental5. Ainda assim, o critério para alta não se mostrou claro, como podemos evidenciar na seguinte entrevista: O psiquiatra perguntou: “Tudo bem, Leonardo?” (nome fictício). O paciente respondeu: “Tudo bem, tudo bem, tudo bem”. O psiquiatra fez uma nova pergunta: “Dormiu bem à noite?”. À qual o paciente respondeu: “Dormiu bem à noite”. O psiquiatra concluiu: “É só esperar para ir embora hoje!” (recebeu alta). A alta desse paciente, que apresentava ecolalia, foi justificada pelo médico desta forma: “Quando a gente percebe que o paciente não vai melhorar mais que isso, pra que institucionalizar?”. No entanto, uma outra paciente não teve a mesma sorte. A curta consulta resumiuse da maneira a seguir. O psiquiatra perguntou: “Maria (nome fictício), você vê alguma coisa? Gente que já morreu? Vê o futuro?”. A paciente respondeu: “Não, não”. O psiquiatra então concluiu: “Você já está bem melhor, mas ainda precisa um pouquinho mais de remédio” (não recebeu alta). Quando perguntada acerca dos critérios pelos quais optava ou não pela alta, uma médica afirmou: Eu me preocupo com o discurso, se ele lembra por que veio pra cá, o comportamento, se vai continuar o tratamento, se tá dormindo Teste utilizado em entrevistas psiquiátricas com pacientes, cuja finalidade é realizar um levantamento de sinais e sintomas (verificar alterações de funções mentais), para enquadramento nos transtornos descritos no DSM e no CID.

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bem. Quando o paciente volta um pouco a uma normalidade. É essa coisa subjetiva. Tem médico que dá várias altas por dia. Eu sou mais criteriosa.

No entanto, não conseguiu explicitar que coisa subjetiva era essa, ou com que critério de normalidade trabalhava. Outro psiquiatra, quando indagado sobre os critérios para a alta, respondeu: “O mínimo que a gente pode fazer é suspender os sintomas psicóticos”. Os demais também não explicitaram os critérios para alta. Nesse obscurantismo científico, coloca-se em xeque o próprio poder e fazer da prática psiquiátrica. Em primeiro lugar, por tratar de maneira inadequada, com uma lógica semiológica indicial, sintomas que são de ordem simbólica e, portanto, mediada. Em segundo lugar, por confundir um diagnóstico psiquiátrico com um diagnóstico médico. Como bem apontou Szazs (1980), o diagnóstico psiquiátrico trata-se de um julgamento moral cuja definição é de base não médica, enquanto sua terapêutica é buscada em bases médicas. A falta de critérios era percebida pelos próprios pacientes, como se observa na reclamação de um deles em uma das entrevistas de evolução: “Eu tenho que ficar bem como? O que eu tenho que falar? Se o cara conversa demais tá mal, se conversa de menos tá mal”. O que está em xeque, portanto, nas entrevistas psiquiátricas, segundo Szasz (1980) e Goffman (1987), é a existência do paciente, cabendo ao médico a chave de seu encarceramento. Sua palavra, sobretudo em uma instituição totalitária, é revestida de um saberpoder que cria destinos: possibilidade de ir e vir, diagnóstico que estigmatiza, consumo de remédios. Ele acaba por portar a voz final que concede ou não, sem critério claro neste caso, a “liberdade” do paciente. Esse “poder” era ressentido pelos pacientes e verifica-se na forma como um deles referiu-se ao psiquiatra: “Abaixo de Deus, eu tenho o senhor como médico”, em uma postura de submissão. A palavra do médico era, assim, em alguns casos, revestida de um saber-poder, que a tornava mítica, indubitável: “Se a médica falar pra eu tomar o remédio, eu vou tomar. Porque o que ela manda é pro meu bem. Se ela mandou, tem que tomar”. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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Outros pacientes, no entanto, em conversas informais, apresentaram uma postura de contestação (mas sem poder exibi-la, explicitá-la ao médico, para não perderem a chance de obterem a alta): “O psiquiatra é onipotente, acha que só o remédio resolve”; “Vou lá no psiqui-mata”. A superficialidade das entrevistas, bem como seu exíguo tempo, sobretudo quando se trata de sintomas cuja mediação simbólica faz-se fundamental, foi justificado por um dos médicos, na seguinte fala: “Não dá para dar um diagnóstico muito preciso. Deveria haver uma anamnese, entrevista com a família. Mas não dá tempo. É muito paciente”. No entanto, o plantão de cada médico era de 12 horas. Para outros, o diagnóstico não era percebido em si como um ato importante, pois face ao estado do paciente, o que importava era “silenciá-lo”, ou como apontamos anteriormente, suprimir os sintomas, principalmente aqueles que incomodam: “O diagnóstico é menos importante. O que importa é sedar o paciente”; “Falar em cura é complicado, mas o medicamento é importantíssimo”. Mesmo no caso de prescrição de medicamentos, pouco ou nada era explicado ao paciente sobre o remédio, sua necessidade e seus efeitos. Para alguns médicos, essas explicações só tornariam o paciente um caso ainda mais difícil de tratar: “O paciente, quando sabe o que tem, começa a perguntar demais. Ele lê a bula e fica assustado”. A prescrição de medicamentos, observada nesta prática, reforça o empoderamento da categoria médica, pois, ao silenciar os sintomas, supõe-se que o sujeito está curado. Ou seja, afirma-se ainda mais a ideia da loucura como doença mental e o poder do medicamento em curála (supressão dos sintomas). O asilamento com muros se invisibiliza, tomando nova forma de poder: a contenção da mordaça química. Em resumo, a principal finalidade dos psiquiatras observados era, apenas, fazer o levantamento da existência de sinais e sintomas em sua classificação sindrômica. A prescrição do medicamento apareceu como única e exclusiva forma de tratamento, representando a possibilidade de supressão desses sintomas. Para uma doença mental, reificação da loucura e supressão de seus aspectos sociais, Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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o medicamento figurava a reificação da saúde e a possibilidade de reinserção social do sujeito. Ao invés da contenção física, método bastante utilizado em épocas anteriores, pratica-se agora a contenção química que é, inclusive, aclamada por alguns pacientes. 5 CONCLUSÕES Há campos do adoecimento que são muito mais biológicos e, portanto, mais universais. Por outro lado, existem outros que são permeáveis pela experiência individual, como o campo da Psiquiatria. A Psiquiatria Biológica, hegemônica atualmente, tende a pensar a loucura como doença mental, como algo que se passa apenas no interior do cérebro do indivíduo. O psiquiatra não se atenta para o sentido do discurso do paciente, priorizando tão somente sinais e sintomas, em um funcionamento semiológico tipicamente indicial e uma lógica binária onde o que se perscruta é apenas a presença/ausência do sintoma. Nesse sentido, o medicamento desponta como a possibilidade privilegiada e quase exclusiva de tratamento. Em um momento no qual a discussão sobre a Reforma Psiquiátrica e a desinstitucionalização encontra-se tão em voga, faz-se premente sublinhar a necessidade de ascender aos níveis intersubjetivo e cultural, nos quais o paciente se encontra, e não somente diagnosticar e dar remédio. Para tanto, deve haver, também, uma visão mais pluralista do que é a loucura, do que é a vida subjetiva do sujeito e do que é o tratamento. Como aponta Bezerra Junior (2009), na visão pluralista há o entendimento de que nenhum dos conhecimentos, seja a Psicanálise ou a Psiquiatria Biológica, por exemplo, pode pretender esgotar o tema. O pluralismo aceita o reducionismo metodológico, ou seja, o uso dos termos referentes à abordagem, contudo recusa o reducionismo ontológico. Assim, se os ângulos são multiplicados, cresce a chance de ajudar pessoas, de propor tratamentos mais multifacetados. Tratase da necessidade de resgatar o que na loucura desponta enquanto especificidade humana: a existência e o sofrimento. Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


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Entrevistas de Evolução Psiquiátricas: entre a “Doença Mental” e a Medicalização

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MARTINS, F. Psicopathologia II: Semiologia clínica: investigação teórico clínica das síndromes psicopatológicas clássicas. Brasília: Universidade de Brasília, 2003. ______. Placebo: Eficácia e desqualificação na clínica cotidiana. Brasília Médica, v. 44, n. 2, p. 112-121, 2007. MASIERO, A.L. A lobotomia e a leucotomia nos manicômios brasileiros. História, Ciência, Saúde, v. 10, n. 2, p. 549-572, 2003. PESSOTTI, I. A loucura e as épocas. Rio de Janeiro: Editora 34, 1994. RODRIGUES, J.T. A medicação como única resposta: uma miragem do contemporâneo. Psicologia em Estudo, v. 8, n. 1, p. 13-22, 2003. SCHENKEL, E.P. Cuidados com os medicamentos. Porto Alegre: UFRGS, 1991. SZASZ, T.S. Ideologia e doença mental: ensaio sobre a desumanizaçãopsiquiátrica do homem. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1980. VAN DER GEEST, S. Anthropology and Pharmaceuticals in developing Countries. Medical Anthropoly Quarterly, v. 15, n. 3, p. 59-62, 1984. VECHI, L.G. Iatrogenia e exclusão social: a loucura como objeto do discurso científico no Brasil. Estudos de Psicologia, v. 9, n. 3, p. 489-495, 2004. ZANELLO, V.; BUKOWITZ, B. Loucura e cultura: uma escuta das relações de gênero nas falas de pacientes psiquiatrizados. Revista Labrys, v. 20-21, 2011. Disponível em http://www.tanianavarroswain.com.br/ labrys/labrys20/bresil/valeska.htm. Acesso em 13 abr. 2012.

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Valeska Zanello, Gabriela Macedo Pinheiro da Fonseca, Ana Carolina Romero

Psychiatric Progress Interviews: between the “Mental Illness” and the Medicalization

Abstract The present study aimed to investigate the implicit conceptions related to insanity and its treatment in the questions conducted by psychiatrists in the progress visits. The fieldwork was performed in the hospitalization sector of a public psychiatric hospital. A total of 88 visits conducted by 4 psychiatrists of the hospital – 2 men and 2 women - were observed. The data indicate the presence of a reified notion of insanity as a mental illness, whose actual traces would be the mental symptoms listed in the major psychiatric books, DSM and ICD, as well as a belief in the healing as a suppression of such symptoms. The drug appeared as the main solution, and its prescription as the preferential treatment method. Keywords: Mental illness; psychiatrists; progressvisits; psychiatricpatients; insanity.

Artigo recebido em: 21/11/2011 Aprovado para publicação em: 20/12/2011 Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 621-640


Sessão Comunicação


Aspectos Psicológicos de Crianças Portadoras de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade Daniel Corradi Carregal Graduando em Medicina e Monitor Voluntário das Disciplinas Iniciação Científica I e II na Faculdade de Medicina de Barbacena, MG. Endereço para correspondência: Praça Presidente Antônio Carlos, 8, Centro – Barbarema, MG. CEP: 36202-336. Tel.: (32) 3339-2950. E-mail: daniel_carregal@hotmail.com

Sebastião Rogério Gois Moreira Doutor em Psicologia Clínica, Membro da Associação Brasileira de Editores Científicos (ABEC), Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos – UNIPAC (MG), Professor da Faculdade de Medicina de Barbacena, MG.

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um transtorno psiquiátrico que afeta de 3 a 5% das crianças em idade escolar nos Estados Unidos. Esta palotogia geralmente é caracterizada principalmente pela impulsividade, desatenção e hiperatividade (BARKLEY, 2006). Segundo Danckaerts et al. (2010), entender o impacto dos transtornos psiquiátricos em geral, especialmente o TDAH, na qualidade de vida é um bom parâmetro para se analisar os sentimentos das crianças portadoras da patologia. Tendo em vista que a definição de qualidade de vida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é: a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, nos contextos de cultura e sistemas de valores no qual eles vivem em relação com suas metas, expectativas, padrões e preocupações. (WHOQOL GROUP, 1995).

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podemos suspeitar que a qualidade de vida das crianças acometidas pelo transtorno está vulnerável. Diante disto, Spitzer, Kroenke e Linzer (1995) sugeriram que o principal objetivo dos cuidados em relação à saúde é melhorar a percepção dos pacientes sobre a mesma, e até que ponto problemas desta natureza interferem em sua qualidade de vida. A qualidade de vida é vista principalmente como um resultado de um relato do paciente (SPITZER; KROENKE; LINZER, 1995; MATZA et al., 2004) com uma diferença fundamental entre avaliação independente – por exemplo, ele não consegue se concentrar e isso o prejudica na escola; podemos pensar que ele deve sentir mal sobre a vivência do sintoma – e da avaliação subjetiva’ – eu não consigo me concentrar, isso me atrapalha na escola e me sinto mal sobre esta falta, tendo um impacto geral em relação à forma como sinto sobre eu mesmo. A este respeito, o próprio relatório de uma criança parece ser essencial para capturar com precisão a sua qualidade de vida. No entanto, isso é complicado por diversas questões. As crianças pequenas (por exemplo, antes da idade de sete ou oito anos) podem não ter a compreensão, percepção ou habilidades de comunicação para fornecer válidas autoavaliações (BIBACE; WALSH, 2004). Isso pode ser acentuado nos casos de crianças com dificuldades de aprendizagem, aquelas em que as condições de saúde mental geram um impacto sobre sua capacidade de refletir e apresentar um relatório sobre seu estado interno com precisão (por exemplo, num estado de depressão), ou como habitualmente ocorre no TDAH, em que a criança pode apresentar dificuldade de se concentrar ao responder a um questionário. Nestes casos, pode-se ter de recorrer a um relato do pai/mãe ou do cuidador. Porém, não devemos deixar de focar uma perspectiva múltipla das diferentes linguagens das crianças ao incluí-las na condição de sujeitos envolvidos nas pesquisas produzidas nos mais diferentes lócus, na qual os pequenos estão inseridos, pois ainda que recorramos ao relato do pai/mãe ou do cuidador ou mesmo do seu educador, jamais podemos desprezar as diferentes linguagens expressas pelas crianças.

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Em estudos prévios (DANCKAERTS et al., 2010; KLASSEN; MILLER; FINE, 2006) foi observada discrepância entre a avaliação da qualidade de vida das crianças portadoras de TDAH no que se refere aos pais e às crianças. Os pais relataram que as crianças tinham uma qualidade de vida pior, e estas relataram ter uma qualidade de vida normal, se comparada com outras crianças sem TDAH. Klassen, Miller e Fine. (2006) sugeriram algumas possíveis razões para a discrepância encontrada entre os relatórios de qualidade de vida dos pais e dos filhos. As crianças podem querer esconder os seus problemas, talvez por ignorálos numa tentativa de lidar com os mesmos, possivelmente sofrendo um processo de adaptação à desordem, o que leva a uma mudança em suas normas internas que conduzem a alterações na avaliação da qualidade de vida. Elas também podem cometer erros sistemáticos na realização dos questionários por causa do seu estilo cognitivo impulsivo, bem como seus aspectos emocionais. Porém, devemos sempre estar ávidos em reconhecer que ainda no cotidiano de nossos pequenos, a razão instrumental, herdada das ciências positivistas, ainda silencia os mesmos a dizer suas verdades. Para Eiser e Morse (2001), a qualidade de vida pode ser influenciada por diversos fatores próximos (relações familiares, amizades) e distantes (cultura e condição socioeconômica) e também as doenças apresentam grande contribuição. A saúde mental comprometida tem impacto negativo na capacidade das pessoas em participar efetivamente das atividades diárias, e isto pode ter consequências negativas para o seu estado geral e sensação de bem-estar. Um reduzido senso de bem-estar também pode gerar impacto sobre a saúde mental, por exemplo, produzindo maior labilidade no humor dessa criança. Na infância, os efeitos da saúde mental comprometida, sobre a qualidade de vida, são talvez mais óbvios e mais graves nas formas extremas de problema desta natureza (por exemplo, o autismo) ou aqueles que têm impacto direto no sentido do indivíduo em relação à autoestima (por exemplo, ansiedade e depressão). No entanto, há crescente evidência de que os assim chamados transtornos de externalização, como o TDAH, também reduzem substancialmente a qualidade de vida das crianças e dos jovens em relação aos seus sentimentos Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 643-650


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subjetivos de bem-estar e à sua capacidade de funcionamento cotidiano (DANCKAERTS et al., 2010). Pesquisas realizadas por Marton et al. (2011), para avaliar as habilidades comunicativas sociais em crianças portadoras de TDAH, demonstraram que as crianças formalmente diagnosticadas com este transtorno têm habilidades comunicativas sociais globais menores do que as crianças sem TDAH. Isso sugere que elas são menos propensas a formar múltiplas perspectivas e coordená-las, do que de crianças de sua idade. A compreensão dos pensamentos e dos sentimentos das outras crianças facilita os processos de comportamento, incluindo a solidariedade, a partilha, o acolhimento e a ajuda, sendo todas essas habilidades pró-sociais, promovendo comportamentos saudáveis e relacionamentos sociais positivos. Sendo assim, as crianças que apresentaram níveis mais baixos de habilidades comunicativas sociais tiveram dificuldade em formar e manter amizades. Segundo Taanila et al. (2009), elas correm um risco consideravelmente maior de conflitos familiares, repetência na escola, rendimento acadêmico baixo e problemas de conduta tendo saúde emocional prejudicada e competência social menor do que os seus colegas. Isso tende a progredir da adolescência à idade adulta. Harty et al. (2009) realizaram estudos em que foram acompanhadas 85 crianças diagnosticadas com TDAH pelo período de 10 anos, com o intuito de se avaliar distúrbio de comportamento das crianças na transição infância-adolescência. Foi observado que crianças diagnosticadas na infância apresentaram altos riscos de agressão associado com aumento da emotividade sob a forma de raiva, mas não de hostilidade, evidenciando que o TDAH é um importante fator na qualidade de vida das crianças e adolescentes. De acordo com Gau, Ni e Shang (2011), crianças diagnosticadas com TDAH, que têm a persistência da patologia na adolescência, estão propensas a um alto risco de desenvolverem comorbidades psiquiátricas, sendo necessário o diagnóstico e tratamento ainda na infância, para que diminua o risco de comorbidades. As relações interpessoais das crianças com TDAH com seus pais, irmãos, professores e colegas são comumente caracterizadas como negativas e conflituosas. Por conseguinte, as crianças com este Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 643-650


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transtorno são constantemente rejeitadas por seus colegas. Conforme apontamentos de Hinshaw (1992), “os problemas interpessoais das crianças com TDAH podem muito bem ser os aspectos mais salientes e debilitantes do seu comportamento psicopatológico”. Para se ter relações sociais apropriadas são necessárias as habilidades de observar e interpretar as emoções das pessoas, para se poder corresponder às expectativas da sociedade. Em estudo realizado por Fonseca et al. (2009) foi analisada a capacidade de crianças diagnosticadas com TDAH em reconhecer e interpretar emoções. Observou-se que crianças com este transtorno tiveram maior dificuldade em reconhecer emoções faciais, também interpretar emoções em situações diárias, evidenciando que estas apresentaram um déficit geral no que se refere à interpretação de emoções. Posto isto, se percebe que crianças portadoras de TDAH estão sujeitas a maiores dificuldades na sua adaptação psicossocial, podendo não ser compreendidas pelos colegas e vivenciar exclusão das atividades propostas pelos seus pares. Costumam ainda ter dificuldade no relacionamento com seus pais, por falta de organizarem sua dinâmica cognitiva e emocional, causando-lhes frustrações. Toda esta dinâmica pode agravar ainda mais suas dificuldades, inclusive o fato de lidarem com sua autoestima, intensificando de maneira significativa as dificuldades próprias do transtorno somadas aos fatores do seu ambiente social. Poderíamos chamar de uma “confusão de ideias e sentimentos”, visto que a criança vem ao mundo de uma maneira diferente das expectativas que a sociedade projeta sobre ela, muitas vezes reagindo de forma agressiva, rebelde às normas esperadas pelos grupos nos quais está inserida. Desta forma, demonstra comportamentos agressivos, respondendo com forte sentimento de exclusão. Pode por outro lado, recruzar frequentemente, formando um conceito negativo de si própria, sofrendo fortes sentimentos de culpa, pois passa a assimilar que sua presença pode ser ameaçadora ao seu ambiente social, dado suas limitações; não se sentindo, assim, merecedora de receber afeto dos que vivem ao seu redor. Passa, então, a desacreditar no afeto das pessoas à sua volta, usando como estratégia de sobrevivência emocional o afastamento dos amigos e familiares, restringindo cada vez mais o relacionamento Mental - ano IX - nº 17 - Barbacena-MG - jul./dez. 2011 - p. 643-650


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afetivo, podendo até mesmo dificultar o diagnóstico e a possibilidade de intervenções terapêuticas que contribuam para a melhora de seu transtorno. É importante também a avaliação subjetiva das emoções, o que a criança sente a respeito da patologia e o que isso afeta em sua vida. Geralmente, as crianças mais novas tendem a não conseguir relatar exatamente o que sentem; porém, pela análise dos dados e pelo relato dos pais é notável que estas tendam a ser mais agressivas, isoladas e com humor diminuído, contribuindo para pior qualidade de vida. Considerando as fundamentações teóricas expostas, percebemos que as reflexões preliminares apresentadas nesta comunicação já sinalizam para pais, educadores e profissionais da saúde, em especial aos da saúde mental, o quanto temos que debruçar nos estudos sobre o transtorno em questão, a fim de que a partir do entendimento do mesmo, possamos contribuir para a realização de um precoce diagnóstico, utilizando das melhores formas de intervenção multiprofissional sobre este, visando possibilitar melhoras nas situações presente e futura dos prognósticos da patologia e proporcionar, por conseguinte, uma melhor qualidade de vida às crianças portadoras da patologia em estudo. REFERÊNCIAS BARKLEY, R.A. Attention–deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 3. ed. New York: The Guilford Press, 2006. BIBACE, R.; WALSH, M.E. Development of children’s concepts of illness. Pediatrics, v. 66. n. 6, p. 912-917, 1980. DANCKAERTS, M.; SONUGA-BARKE E.J.; BANASCHEWSKI, T. et al. The quality of life of children with attention deficit/hyperactivity disorder: a systematic review. European Child & Adolescent Psychiatry, v. 19, n. 2, p. 83-105, 2010.

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Agenda notebook


Agenda Notebook 16 a 18 de Abril de 2012 I Encontro Brasileiro de Psicanálise e Sedução Generalizada “Sofrimento Psíquico” Universidade Estadual de Maringá Departamento de Psicologia Laboratório de Estudos e Pesquisa em Psicanálise e Civilização Avenida Colombo, 5790 - Zona 7 CEP: 87020-900 - Maringá - PR Tel.: 44 3011-4291 17 a 21 de Abril de 2012 XIII Word Congress “Babies in Mind: the minds of babies a view from Africa” Cape Town, ZA The Local Organizing Committee Cape Town, South Africa September 2011 26 a 28 de Abril de 2012 IV CONGRESSO DA UNIÃO LATINO-AMERICANA DE ENTIDADES DE PSICOLOGIA Montevidéu, UY E-mail: ulapsi2012@gmail.com; info.ulapsi2011@gmail.com 02 a 05 de Maio de 2012 V Congresso Brasileiro de Psicologia Organizacional e do Trabalho “Trabalho, Organizações e Sociedade” E-mail: secretaria@sbpot.org.br

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654 28 a 30 de Maio de 2012 VII Congreso Argentino de Salud Mental “Diagnostico o estigma? Encrucijadas eticas” Buenos Aires, AR AASM Ayacucho 234 Buenos Aires Tel.: 54 11 4952-1923 XVIII CONGRESO INTERNACIONAL DE PSICOTERAPIA DE GRUPO Y PROCESOS GRUPALES CARTAGENA, COLOMBIA JULY 16TH-21ST 2012 Centro de Convenciones Cartagena de Indias Julio Cesar Turbay Ayala “Entre Mundos y Culturas: Transformacion Social” Informações e inscrições no site: http://www.iagpcongress.org/ index.php?la=es

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Normas para publicação


Normas para publicação Apresentação A revista Mental dos cursos de Psicologia da Universidade Presidente Antônio Carlos, recebe textos encomendados ou remetidos espontaneamente por estudiosos e pesquisadores do campo da saúde mental. Critérios para seleção e aceitação dos trabalhos Para serem submetidos à apreciação do conselho editorial da revista Mental, os trabalhos não poderão ter sidos publicados anteriormente. É imprescindível demonstrarem consistência teórica, coerência quanto às fundamentações nas quais se norteiam e apresentam, se possível, alguma originalidade. Salientamos que os trabalhos devem contribuir para o estudo e praxis dos profissionais que atuam no campo da saúde mental. Em se tratando de trabalhos científicos (artigos, ensaios, conferências e debates) é necessária estar explicita a visão do autor, pertinente a sua formação profissional. Os textos assinados são de inteira responsabilidade dos autores e não haverá alteração em seu conteúdo sem prévia autorização. A apresentação bibliográfica exigida segue as orientações estabelecidas pela norma NBR-6023 da ABNT. Procedimentos de tramitação dos trabalhos Ao serem recebidos, os trabalhos passam por uma conferência preliminar, relativa aos dados exigidos pelas Normas para Publicação (o não cumprimento das orientações implicará na interrupção deste processo). A seguir, são remetidos aos conselheiros para emissão de parecer, preservada as identidades do autor. Os artigos aprovados são encaminhados à editora e todos os autores são notificados sobre a aprovação, reprovação ou necessidade de reformular seu trabalho. Neste caso, fica a critério do autor acatar ou rejeitar a orientação.


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Normas para envio dos trabalhos O autor na apresentação do original, deve enviar o trabalho em três cópias e em CD (word for windows, versão 6.0 ou superior com extensão .doc), digitado em fonte 12, Times New Roman, formato A4, endereçado ao Conselho Editorial da Revista Mental ou entregá-lo pessoalmente na Rua Monsenhor José Augusto,203 CEP- 36.205-018, Bairro São José – MG, Tel (32) 3693-8832. Preferencialmente, o trabalho pode ser enviado para o e-mail mentalpscologia@unipac.br (dispensando as cópias impressas/cd). Os artigos devem conter cerca de 20 (vinte) laudas com 25 (vinte e cinco) linhas cada, espaço duplo; as resenhas 5 (cinco) laudas. O nome do autor e quaisquer outros dados de identificação da autoria só devem constar na página de rosto, devendo o título ser repetido isoladamente na página inicial, começando o texto. Os trabalhos devem ser acompanhados de resumos de no máximo 250 palavras, em português e inglês, bem como no mínimo de 5 palavras-chave (unitermos), também nos dois idiomas e título em inglês. O autor deve anexar ainda informe com seus créditos acadêmicos e profissionais (em três linhas no máximo), além do endereço completo (CEP, Bairro, Cidade, UF), telefone e e-mail. Os originais não serão devolvidos Notas e Referências Bibliográficas (final do texto) 1 – Livros Indicar SOBRENOME, N.A. (nomes do autor abreviados em caixa alta, sem espaçamentos entre eles). Título (em itálico): subtítulo (se houver em letra sem itálico). Edição (indicar o numero da edição, colocar ponto, escrever ed. em caixa baixa) Cidade: Editora, ano. Exemplos GLAT, R. Somos iguais a vocês: depoimento de mulheres com deficiência mental. Rio de Janeiro: Agir, 1993.

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2– Artigos e capítulos de livro Colocar a referência bibliográfica nesta ordem: autor, título do artigo/capítulo, nome do autor do livro, título do livro (em itálico), subtítulo (sem itálico), edição, local de publicação (cidade), editora, data de publicação, volume, capítulo, páginas (inicial e final), série ou coleção. Exemplos Autor de capítulo e do livro MEZAN, Renato. Silêncio, por favor. In: Freud: a conquista do proibido. 1. ed. São Paulo: Ateliê editorial, 2000. Cap. 1, p. 11-24. (Coleção Vidas e Idéias). Observação: Para os trabalhos de Sigmund Freud, dada a sua especificidade, optamos por adotar o padrão de referência usualmente praticados nos meios psicanalíticos, destacando a data da primeira publicação e título conforme exemplo: FREUD, S. (1909) Cinco lições de Psicanálise. In: ______. Obras completas. Rio de Janeiro : Imago, 1996. Vol. XI 3 - Artigos publicados em revistas científicas Indicar: autor do artigo, título do artigo: subtítulo do artigo, título da revista (em itálico), local de publicação, título do fascículo se houver, volume, número, páginas (inicial e final), mês e ano. Exemplo: ROSEMBERG, F. Instrução, rendimento, discriminação racial e de gênero. Estudos Pedagógicos, v. 68, n. 159, p. 324-355, maio/ago. 1987. BERLINCK, M.T.; FÉDIDA, P. A clínica da depressão: questões atuais. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, São Paulo, v. III, n. 2, p. 9-25, jun. 1999. 4 - Citações no corpo do texto As citações quando forem literais, devem ser precisas, grafadas em tamanho 10, com recuo de 4 cm. Ao final do corpo da citação deve

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Normas para publicação

constar o sobrenome do autor, seguido da data e páginas da publicação. Ex.: (ROTH, 2000, p. 13). Nas referências bibliográficas, o sobrenome do autor citado deve ser posto em ordem alfabética (em maiúsculas), prenome, título do livro (em itálico), subtítulo (sem itálico), edição, local de publicação (cidade), ano de publicação, volume, série ou coleção (entre parênteses). Exemplo: CASTORIADIS, C. A Instituição Imaginária da Sociedade. São Paulo: Paz e Terra, 2000. 5 - Dissertações e Teses As referências de Tese de Doutorado ou Dissertação de Mestrado devem conter: nome do autor, título (em itálico), subtítulo (sem itálico), data, categoria (grau e área de concentração) identificação da instituição, local, data de publicação. Exemplo: TENÓRIO, Fernando Ribeiro. A Psicanálise e a Clinica da Reforma Psiquiátrica. 1999 Dissertação (Mestrado) - Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. 1999. 6 - Direitos Autorais A revista Mental detém os direitos autorais de todos os artigos publicados por ela. A reprodução total dos artigos desta revista em outras publicações, ou para qualquer outro fim, por quaisquer meios, requer autorização por escrito do editor. Reproduções parciais de artigos (resumo, abstract, mais de 500 palavras de texto, tabelas, figuras e outras ilustrações) também deverão ter permissão por escrito do editor e dos autores.

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Revista de Saúde Mental e Subjetividade da UNIPAC

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Mental e Psicologia v9n17  

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