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ISSN: 1809-2950

Volume 18 – número 4 RFPv18n4_capa.indd 1

Outubro – Dezembro 2011 26.01.12 17:20:59


Fisioterapia e Pesquisa

Fisioterapia e Pesquisa

em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Reitor Prof. Dr. João Grandino Rodas Vice-Reitor Prof. Dr. Hélio Nogueira da Cruz

SECRETARIA

Sarah Rúbia Ferreira de Meneses

INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA

Faculdade de Medicina

Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br

Diretor Prof. Dr. José Otávio Auler Jr.

Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Chefe Profa. Dra. Selma Lancman

EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho Pixeletra ME

Curso de Fisioterapia

Coordenadora Profa. Dra. Carolina Fu

IMPRESSÃO

Gráfica UNINOVE Tiragem: 500 exemplares

Fisioterapia e Pesquisa v.18, n.4, out/dez. 2011

RFPv18n4_capa.indd 2

26.01.12 17:21:03


ISSN: 1809-2950

Volume 18 – número 4

Outubro – Dezembro 2011


Fisioterapia e Pesquisa FISIOTERAPIA E PESQUISA

Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto a Fisioterapia e Pesquisa]PZHKPZZLTPUHYJVUOLJPTLU[VJPLU[xÄJVYPNVYVZVKLTVKVHZ\IZPKPHY docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisa originais, [HU[VHKVJvUJPHLWLZX\PZHUHmYLHX\HU[VHÄZPV[LYHWPHJSxUPJH7\ISPJHHStTKLHY[PNVZKL revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor. WLZX\PZHVYPNPUHPZYL]PZLZKLSP[LYH[\YHYLSH[VZKLJHZVZILTJVTVJHY[HZHV,KP[VY Indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – Sistema Regional de Indexadaen em: LILACS Latin American andde Caribbean Sciences; LATINDEX – Sistema Información Línea para–Revistas Cientifícas Américas;Health CINAHL – Cumulative Index to Nursing and 9LNPVUHSKL0UMVYTHJP}ULU3xULHWHYH9L]PZ[HZ*PLU[PMxJHZKL(TtYPJHZ"CINAHL – Cumulative Allied Health Literature; e SportDiscus. 0UKL_[V5\YZPUNHUK(SSPLK/LHS[O3P[LYH[\YL"LSportDiscus A revista está disponível na íntegra no portal http://www.revistasusp.sibi.usp.br. (YL]PZ[HLZ[mKPZWVUx]LSUHxU[LNYHUVWVY[HSO[[W!^^^YL]PZ[HZ\ZWZPIP\ZWIY

290


Sumário Sumário

Contents

Editorial...................................................................................................................................................305 Editorial

Pesquisa original Original research

Redução do limite de estabilidade direção-específica em indivíduos leve a moderadamente afetados pela doença de Parkinson.........................................................................................................306 Direction-specific limits of stability are reduced in mild to moderate Parkinson’s disease individuals Claúdia Diniz, Lidiane Oliveira Lima, Francisco Cardoso, Luci Teixeira-Salmela, Fátima Rodrigues-de-Paula

Perfil dos desvios posturais da coluna vertebral em adolescentes de escolas públicas do município de Juazeiro do Norte – CE . ............................................................................................................................311 Profile of postural deviations of the spine in adolescents from public schools in the city of Juazeiro do Norte – CE José Vitorino de Souza Junior, Rafaella Maria Monteiro Sampaio, Jaina Bezerra de Aguiar, Francisco José Maia Pinto

Atividade elétrica dos músculos cervicais e amplitude de movimento da coluna cervical em indivíduos com e sem DTM.....................................................................................................................317 Electrical activity of cervical muscles and range of movement of cervical column in individuals with and without DTM Jovana de Moura Milanesi, Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa, Graciele Silva Borin, Juliana Alves Souza, Fernanda Pasinato

Diretrizes para avaliação e tratamento fisioterapêutico da Síndrome de Pusher: estudo de caso.............323 Guidelines for assessment and physical therapy treatment in Pusher´s Syndrome: case report Mariana Callil Voos, Tatiana de Paula Oliveira, Maria Elisa Pimentel Piemonte

Efeitos da Reeducação Postural Global em escolares com escoliose.....................................................329 Global Posture Reeducation effects in students with scoliosis Pollyana Coelho Vieira Toledo, Danielli Braga de Mello, Maria Erivania Araújo, Rejane Daoud, Estélio Henrique Martin Dantas

Análise da eficácia do laser de baixa potência no tratamento da dor tendínea em ratos imunossuprimidos...................................................................................................................................335 Analysis of low-level laser therapy efficacy on tendon pain treatment in immunosuppressed rats Fernanda de Oliveira Busarello, Elisângela Lourdes Artifon, Eduardo Alexandre Loth, Gladson Ricardo Flor Bertolini

Avaliação postural em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica........................................341 Postural assessment in patients with chronic obstructive pulmonary disease Célia Aparecida Stellutti Pachioni, Jaqueline Alves Ferrante, Thais Souza Donini Panissa, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Dionei Ramos, Graciane Laender Moreira, Ercy Mara Cipulo Ramos

Efeitos do repouso e do exercício no solo e na água em hipertensos e normotensos.............................. 346 Effects of rest and exercise on ground and in water in hypertensive and normotensive patients Marcelo Luza, Luciano de Oliveira Siqueira, Adriano Paqualotti, José Basileu Caon Reolão, Rodrigo Schmidt, Leonardo Calegari


Influência da Escola da Postura na qualidade de vida, capacidade funcional, intensidade de dor e flexibilidade de trabalhadores administrativos.........................................................................353 Influence of the Back School on quality of life, functional capacity, intensity of pain and flexibility of administrative workers Helen Cristina Nogueira, Marcelo Tavella Navega

Dinamometria de preensão manual como parâmetro de avaliação funcional do membro superior de pacientes hemiparéticos por acidente vascular cerebral . ..................................................359 Handgrip dynamometry as a parameter of functional evaluation of the upper extremity hemiparetic after stroke Antonio Vinicius Soares, Caroline Kerscher, Loisiane Uhlig, Susana Cristina Domenech, Noé Gomes Borges Júnior

Estudo morfométrico da terapia LED de baixa potência em tendinite de ratos....................................365 Morphometric study of low power LED therapy tendonitis in rats José Mário Nunes da Silva, Janderson Pereira de Carvalho, Manoel de Jesus Moura Júnior

Vigilância do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de um programa DST/AIDS.................371 Neurodevelopmental surveillance of children participating in the STD/AIDS program Aline Duprat Ramos, Rosane Luzia de Souza Morais

A existência de alterações neurofisiológicas pode auxiliar na compreensão do papel da hipotonia no desenvolvimento motor dos indivíduos com síndrome de Down?.........................................................377 Existence of neurophysiologic changes can assist in understanding the role of hypotonia in motor development of subjects with Down syndrome? João Carlos Ferrari Corrêa, Adriano Rodrigues de Oliveira, Cláudia Santos Oliveira, Fernanda Ishida Corrêa

Estudo de caso Case study

Gerenciamento da dor na Síndrome Pós-poliomielite: estudo de caso.................................................382 Pain management in Postpoliomyelitis Syndrome: case study Marco Orsini, Nelson Kale Júnior, Mariana Pimentel Mello, Dionis Machado, Victor Hugo Bastos, Daniel Joppert, Carlos Henrique Melo Reis, Júlio Guilherme Silva, Acary Bulle Oliveira, Sara Lúcia de Menezes, Marcos Raimundo de Freitas

Revisão de literatura literature review

Complicações respiratórias pós-operatórias em cirurgia bariátrica: revisão da literatura...................388 Postoperative respiratory complications in bariatric surgery: review of literature Priscila Martins Delgado, Adriana Claudia Lunardi

Instruções para os autores ............................................................................................................................... 393 Ficha de Assinatura .......................................................................................................................................... 395


Editorial Editorial

Revista Fisioterapia e Pesquisa na Scielo A Revista Fisioterapia e Pesquisa (RFP), continuação da Revista de Fisioterapia, da Universidade de São Paulo, finaliza o ano com uma importante notícia para os seus leitores e colaboradores: a sua indexação na Biblioteca Eletrônica SciELO (Scientific Electronic Library Online). Creditamos esta conquista a todos os que contribuíram com a RFP: autores, secretárias, pareceristas, revisores, editores especialistas e corpo editorial. Não podemos deixar de mencionar os apoios financeiros recebidos do Sistema Integrado de Bibliotecas da USP (SIBI), da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), que realiza o serviço de impressão, e da Associação de Fisioterapeutas do Brasil (AFB). Essa importante conquista possibilitará aos nossos leitores o acesso a todas as publicações, de forma completa e sem restrições, com atualização mais rápida e sem custos. Para os colaboradores, o encaminhamento dos manuscritos será realizado em uma plataforma mais amigável, permitindo, assim, maior agilidade. Dando sequência à implantação das metas propostas para 2011, a RFP atualizou o seu corpo editorial, buscando mais abrangência nacional, tendo todos os Programas de Pós-graduação em Fisioterapia e Ciências da Reabilitação representados. Além disso, na última reunião do corpo editorial foi aprovada a nova modalidade de encaminhamento de manuscritos, a FastTrack, na qual manuscritos com mérito científico já avaliado por outros periódicos e que cumpram os critérios da RFP poderão ser encaminhados para análise, resultando em um processo de avaliação mais ágil. Assim, encerramos 2011 com um agradecimento a todos que colaboraram com a RFP e esperamos poder contar novamente com vocês, para que juntos possamos dar novos passos em 2012.

Amélia Pasqual Marques Rinaldo Roberto de J. Guirro Editores

Fisioter Pesq. 2011;18(4): 305

305


Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 306-10 , out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Redução do limite de estabilidade direção-específica em indivíduos leve a moderadamente afetados pela doença de Parkinson Direction-specific limits of stability are reduced in mild to moderate Parkinson’s disease individuals Claúdia Diniz1, Lidiane Oliveira Lima2, Francisco Cardoso3, Luci Teixeira-Salmela4, Fátima Rodrigues-de-Paula4

Estudo desenvolvido no Laboratório de Performance Motora e Funcional Humana do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil. MSc. Professora da Pontifícia Universidade Católica (PUC) de Minas Gerais – Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 MSc. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação da UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Ph.D. Professor do Departamento de Clínica Médica da UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil. 4 Ph.D. Professoras do Departamento de Fisioterapia da UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil. 1

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Fátima Rodrigues-de-Paula – Departamento de Fisioterapia da UFMG – Av. Antônio Carlos, 6627 – Campus Pampulha – CEP: 31270010 – Belo Horizonte (MG), Brasil – E-mail: fatimarp@globo.com

Apresentação mar. 2011

Aceito para publicação set. 2011

Fonte de financiamento

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG)

Conflito de interesse nada a declarar

Parecer de aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – nº ETIC 444/05

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Fisioter Pesq. 2011;18(4): 306-10

RESUMO: A instabilidade postural na doença de Parkinson (DP) tem sido associada a uma diminuição do limite de estabilidade (LE) na direção ântero-posterior (AP). Entretanto, ainda que possíveis alterações do LE na direção látero-lateral (LL) tenham sido sugeridas, tal direção não tem sido avaliada nos estudos com DP, principalmente quando o teste de limite de estabilidade (TLE) envolve movimentos intencionais que deslocam o centro de massa corporal (CMC). O objetivo do presente estudo foi investigar o LE na postura de pé durante movimentos voluntários que promovem deslocamento do CMC nas direções AP e LL de indivíduos com e sem a DP. Doze indivíduos com DP (Hoehn & Yahr=II, III) e 12 sem a doença realizaram o TLE nos sentidos anterior, posterior, direito e esquerdo. A velocidade de movimento (VM), excursão máxima (EM) e o controle direcional (CD) do CMC foram avaliados em cada sentido. Os indivíduos com DP foram significativamente mais lentos em todos os sentidos de deslocamento do CMC (p<0,05). Não houve diferença significativa na EM e CD no sentido anterior entre os grupos (p>0,05). Por outro lado, a EM e CD do CMC foram menores para o grupo DP no sentido posterior (P) e na direção LL (p<0,05). Indivíduos leves a moderadamente afetados pela DP apresentaram redução do LE no sentido P e na direção LL quando comparados ao grupo controle. Os resultados sugerem que tal direção e sentido devam ser treinados em ortostatismo, com movimentos que deslocam voluntariamente o CMC, desde fases iniciais da DP. Descritores: parkinsonismo; doença de Parkinson; instabilidade postural; controle postural. ABSTRACT: Postural instability in Parkinson’s disease (PD) has been associated with decreases of the limits of stability (LOS) in the anterior-posterior (AP) directions. Although LOS changes in the latero-lateral (LL) directions have been suggested, they have not been evaluated in studies with PD, especially when the LOS tests involve intentional displacements of the body center of mass (COM). The aim of this study was to investigate the LOS in standing posture during voluntary movements that promote movement of the COM in AP and LL directions of individuals with and without PD. Twelve subjects with PD (Hoehn & Yahr stages of II and III) and 12 without the disease performed the LOS tests in the anterior, posterior, right and left directions. The movement velocity (MV), maximum excursion (ME), and directional control (DC) of the COM were evaluated in all investigated directions. Individuals with PD demonstrated smaller COM displacements in all directions (p<0.05). There were no significant differences between the groups regarding the ME and DC in the anterior direction (p>0.05). However, the ME and DC of the COM were smaller for the PD group in the backward, right, and left directions (p<0.05). Individuals with mild to moderate PD demonstrated decreases in the LOS in the posterior and LL directions, when compared to individuals without the disease. These findings suggested that such directions should be trained in the standing position with voluntary movements of the COM from the early stages of PD. K eywords: parkinsonism; Parkinson’s disease; postural instability; postural control.


Diniz et al.

Limite de estabilidade na doença de Parkinson

INTRODUÇÃO A manutenção do equilíbrio corporal em condições estáticas ou dinâmicas é o principal objetivo do sistema de controle postural1. Na posição de pé, o equilíbrio é alcançado quando a projeção vertical do centro de massa corporal (CMC) estiver dentro dos limites da base de suporte2-5, região marcada pelo limite de estabilidade (LE)6. O LE é a distância máxima que o CMC de uma pessoa pode ser deslocado, durante posturas e transferências funcionais sem alterar a base de suporte, e representa o quanto dessa base o indivíduo consegue utilizar e permanecer estável sem dar um passo ou cair7. O LE tem sido investigado por meio de posturografia, em condições estáticas ou dinâmicas. A condição é estática quando o indivíduo está em pé imóvel sob a plataforma ou quando a plataforma é plana e estacionária5,8. A condição é dinâmica quando a plataforma é desnivelada ou móvel8 ou quando o indivíduo realiza a máxima inclinação postural voluntária sem alterar a base de suporte9. O teste de limite de estabilidade (TLE) é dinâmico e quantifica o LE por meio da distância máxima que o indivíduo consegue movimentar-se intencionalmente, deslocando o CMC sob a base de suporte em diferentes direções, sem perder o equilíbrio10. Esse teste simula o que ocorre em situações de transição postural na direção ântero-posterior (AP) tanto no movimento de sentado para de pé ou na direção médio-lateral como em movimentos de alcance em ortostatismo e início da marcha9,11. O TLE já foi aplicado em idosos12, hemiplégicos13 e em indivíduos com doença de Parkinson (DP)10,14,15. A perda da estabilidade postural na DP foi, tradicionalmente, associada a uma diminuição do LE na direção AP9,15-18. Entretanto, ainda que possíveis alterações do LE na direção látero-lateral (LL) tenham sido sugeridas19, tal direção não tem sido avaliada nos estudos com DP, principalmente quando o TLE envolve movimentos intencionais que deslocam o CMC. Além disso, foi reportado um aumento do risco de quedas em indivíduos com DP na presença de maior oscilação lateral20,21 e perante perturbações externas laterais da plataforma de força7,19. O objetivo do presente estudo foi investigar o LE na postura de pé com

deslocamento voluntário do CMC nas direções AP e LL de indivíduos com e sem a DP.

METODOLOGIA Foi realizado um estudo experimental com um grupo de indivíduos com DP idiopática e um grupo controle sem a doença. A seleção da amostra foi por conveniência, sendo os indivíduos com DP recrutados no Ambulatório de Distúrbios do Movimento da Universidade Federal de Minas Gerais, a partir das consultas médicas realizadas no serviço, e o grupo controle, recrutado na comunidade em geral. Todos assinaram um termo de consentimento aprovado pelo Comitê de Ética local (parecer nº 444/05). Participaram do estudo 12 indivíduos com DP, com diagnóstico emitido pelo neurologista do ambulatório, em uso de medicação à base de levodopa, sem hipotensão postural e classificados de acordo com os estágios de Hoehn & Yahr (HY). Foram excluídos desse grupo os indivíduos com discinesias, submetidos a cirurgias neurológicas, com história ou sintomas de alterações labirínticas ou em uso de medicamento que pudesse interferir no equilíbrio. Participaram do grupo controle 12 indivíduos sem DP, assintomáticos, capazes de caminhar e ficar de pé independentemente e sem relato de quedas nos últimos 6 meses. Foram excluídos desse grupo os indivíduos com dor de qualquer natureza em época dos testes, com problemas ortopédicos/reumatológicos que interferissem na manutenção da postura ortostática, com hipotensão postural, com problemas visuais, auditivos ou dificuldade de compreensão que impedissem a realização dos testes ou que necessitassem de órtese para permanecer em pé. Os grupos foram pareados por idade, sexo e Índice de Massa Corporal (IMC).

Procedimentos Inicialmente, foram coletados dados de identificação (sexo, idade) e dados antropométricos (altura, peso e IMC) de ambos os grupos. Também foram coletados dados clínicos do grupo DP como tempo de evolução da doença, obtido a partir da data do diagnóstico contida no prontuário do participante e classificação pela escala de HY. Além disso, realizou-se nesse grupo

o teste de hipotensão postural, através da comparação dos registros da pressão arterial após 15 minutos de repouso em decúbito dorsal22 e no primeiro, segundo e quinto minutos após a passagem para a posição de pé. Uma vez incluídos no estudo, os participantes foram agendados e realizaram o TLE do Balance Master System em um dia subsequente. Entre os indivíduos com DP, os testes foram feitos em torno de uma hora após a ingestão da medicação à base de levodopa.

Teste de limite de estabilidade O Balance Master System, versão 8.0.3, é um equipamento composto de duas plataformas unidas por um pino, em cujas extremidades estão quatro sensores de força que detectam pressão. As plataformas são conectadas a um computador com monitor, localizado à frente delas e ao nível dos olhos do indivíduo. O TLE de tal equipamento é um teste dinâmico que quantifica as características de deslocamento do CMC associadas com a capacidade do indivíduo oscilar o corpo voluntariamente em determinadas direções no espaço23. Esse teste foi considerado confiável para avaliar o equilíbrio dinâmico com confiabilidade teste-reteste, variando de 0,73 a 0,8823,24 para as variáveis medidas por ele. A partir da posição ortostática sobre a plataforma, o indivíduo realiza movimentos voluntários de inclinação do corpo em direção aos alvos que surgem aleatoriamente na tela do computador nos sentidos anterior, posterior, direito e esquerdo. Tais alvos são dispostos na tela de modo circular, em ângulos de 45º e posicionados ao nível de dificuldade de 100% do LE, calculado pelo equipamento com base na altura do participante. A partir da posição central inicial que representa a coincidência do CMC do indivíduo com o centro da plataforma, os participantes foram orientados a se inclinarem em direção a cada alvo, de modo rápido e direto. A posição ereta inicial do indivíduo sobre a plataforma foi com os braços ao lado do corpo e com os pés posicionados em marcas específicas desenhadas na plataforma. Uma vez informada a altura do indivíduo, o equipamento determinava a distância mantida entre os pés, indicando as marcas de posicionamento específicas para cada um. Se a posição dos pés fosse alterada por qualquer motivo, eles eram

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reposicionados e o teste repetido. A cada lado do indivíduo havia uma pessoa, mantida para ampará-lo, caso ele se desequilibrasse. Foi concedido aos participantes um período de familiarização de até cinco minutos com os movimentos de inclinação em direção aos alvos exigidos durante o teste25. O TLE foi realizado 2 vezes no mesmo dia, com intervalo para repouso de aproximadamente 5 minutos25, sendo a duração dos dois testes, em média, de 20 minutos.

– movimento corretivo/movimento intencional. Se todo movimento do indivíduo é direcionado ao alvo numa linha reta, a quantidade de movimento corretivo é igual a 0 e o escore é de 100%. As variáveis foram analisadas nos sentidos anterior (VMA, EMA e CDA), posterior (VMP, EMP e CDP), direito (VMD, EMD e CDD) e esquerdo (VME, EME e CDE), sendo que os sentidos anterior e posterior caracterizaram a direção AP, e os sentidos direito e esquerdo caracterizaram a direção LL.

As variáveis avaliadas foram: velocidade de movimento (VM), excursão máxima (EM) e controle direcional (CD) do CMC. A VM registra a velocidade média do centro de massa computada entre 5% e 95% da distância percorrida até a ocorrência do primeiro movimento corretivo da trajetória do CMC, e é expressa em graus por segundo. A EM mede a maior distância percorrida pelo CMC durante cada tentativa de alcançar os alvos. Uma vez que os alvos são posicionados a 100% do LE, os escores próximos a esse valor são considerados melhores. É expressa em porcentagem do LE. O CD compara a quantidade de movimento intencional em direção ao alvo com a quantidade de movimento corretivo não direcionado ao alvo. É expresso em porcentagem e calculado pelo equipamento a partir da seguinte fórmula: movimento intencional

Foi considerado para análise o melhor escore obtido em cada variável analisada. Estatística descritiva e teste de normalidade (Shapiro-Wilk) foram realizados para todas as variáveis, utilizando o pacote estatístico SPSS®,versão 13.0. O teste t de Student para amostras independentes foi utilizado para comparar as variáveis normalmente distribuídas (idade e IMC). Como a maioria das outras variáveis relacionadas à VM, à EM e ao CD não apresentou distribuição normal, utilizouse o teste não paramétrico Mann-Whitney para comparação entre o grupo controle e o grupo DP. O nível de significância estabelecido foi de 95%.

apresentaram tempo médio de duração da doença de 9,0±3,76 anos. As médias de idade (69,67±6,97 anos), de altura (1,62±0,06 m) e de IMC (24,74±3,11) do grupo com DP não foram significativamente diferentes das médias das mesmas variáveis do grupo controle, tendo sido o pareamento confirmado pelos testes estatísticos. Entre os indivíduos com DP, nenhum fazia uso de órtese e, de acordo com os Estágios de HY, cinco foram classificados no estágio 2, um no estágio 2, e seis no estágio 3. Os indivíduos com DP apresentaram redução significativa da VM em todos os sentidos de deslocamento do CMC (Tabela 1). Não houve diferença significativa na variável EMA entre os grupos. Por outro lado, a EM do CMC foi menor para o grupo DP no sentido posterior e direção LL, como observado na Tabela 2. Também não houve diferença significativa entre os grupos para o CDA. Além disso, os indivíduos com DP exibiram valores significativamente menores de CD do CMC no sentido posterior e direção LL (Tabela 3).

RESULTADOS

DISCUSSÃO

O grupo com DP foi composto por quatro mulheres e oito homens que

No presente estudo, os indivíduos com DP apresentaram menor VM, EM e

Tabela 1. Valores da variável velocidade de movimento do centro de massa corporal em graus/segundo Controle (n=12)

Parkinson (n=12)

Valor p

Mínimo

Máximo

Mediana

Mínimo

Máximo

Mediana

VMA

1,8

6,1

3,9

0,9

3,9

1,7

0,001

VMP

1,2

7,4

3,5

1,0

2,4

1,8

0,001

VMD

1,4

11,6

4,2

1,1

6,5

1,9

0,004

VME

1,9

10,5

5,9

1,2

4,4

2,3

0,014

VMA: velocidade de movimento anterior; VMP: velocidade de movimento posterior; VMD: velocidade de movimento direita; VME: velocidade de movimento esquerda Tabela 2. Valores da variável excursão máxima do centro de massa corporal em porcentagem do limite de estabilidade Controle (n=12)

Parkinson (n=12)

Valor p

Mínimo

Máximo

Mediana

Mínimo

Máximo

Mediana

EMA

33

85

69

28

86

44

0,056

EMP

85

109

98

29

95

73

0,000

EMD

78

103

96

34

99

72

0,003

EME

83

108

99

47

91

80

0,000

EMA: excursão máxima anterior; EMP: excursão máxima posterior; EMD: excursão máxima direita; EME: excursão máxima esquerda

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Diniz et al.

Limite de estabilidade na doença de Parkinson

Tabela 3. Valores da variável controle direcional do centro de massa corporal em porcentagem do limite de estabilidade Controle (n=12) Mínimo

Máximo

Parkinson (n=12) Mediana

Mínimo

Máximo

Mediana

Valor p

CDA

67

94

88

40

94

75

0,112

CDP

79

96

87

29

91

79

0,014

CDD

84

96

90

71

91

84

0,012

CDE

85

95

91

69

93

86

0,028

CDA: controle direcional anterior; CDP: controle direcional posterior; CDD: controle direcional direito; CDE: controle direcional esquerdo CD, caracterizando uma redução do LE no sentido posterior e direção LL quando comparados ao grupo controle. Estudos prévios demonstraram redução do LE nesses indivíduos a partir da somatória dos valores obtidos em cada sentido10,14,15. Essa medida única pode mascarar déficits específicos da direção no LE que comprometam a execução de determinadas atividades funcionais em indivíduos com DP. Por exemplo, a redução do LE na direção LL, como demonstrada neste estudo, pode contribuir com as dificuldades para realizar o alcance lateral em ortostatismo e iniciar a marcha nesses indivíduos. Tais atividades exigem o deslocamento do CMC na direção LL para transferir o peso e alcançar um objeto lateralmente ou para elevar o membro inferior contralateral e dar um passo26. Da mesma forma, um LE menor no sentido posterior pode comprometer atividades que exijam a inclinação posterior do corpo, como, por exemplo, o alcance de objetos no alto11. Vários estudos avaliaram o LE na direção AP e reportaram uma redução dele em indivíduos com DP9,15-17. Por outro lado, poucos estudos reportaram o LE na direção LL desses indivíduos17,20. Na realidade, os estudos de Mancini et al.17 e de Van Wegen et al.20 reportaram a quantidade de oscilação LL do CMC enquanto o indivíduo inclinava-se na direção AP, o que é funcional e biomecanicamente diferente do deslocamento intencional para os lados, como realizado no presente estudo. Modelos biomecânicos de equilíbrio mostraram que o mecanismo motor que controla o deslocamento do CMC na direção LL é centrado no quadril e tronco, enquanto o controle na direção AP ocorre em torno da articulação do tornozelo4,27,28. Assim, os déficits no LE no sentido posterior e direção LL encontrados neste estudo podem ser devido à presença de rigidez

e reduzida flexibilidade dos músculos axiais de indivíduos com DP. Além disso, a rigidez presente nos membros inferiores desses indivíduos pode dificultar a flexão necessária para manter o equilíbrio em situação de deslocamento posterior7. É possível que os déficits no LE apresentados por indivíduos com DP, além de serem direção-específicos, estejam também relacionados com a gravidade da doença. Contrariamente ao presente estudo, Mancini et al.17 encontraram uma diminuição do LE no sentido anterior de indivíduos nas fases intermediárias e avançadas da DP (HY= III-IV). Semelhante ao presente estudo, Van Wegen et al.20 demonstraram menor LE na direção LL em indivíduos leve a moderadamente comprometidos pela doença (HY=II-III) ao serem comparados ao grupo controle. Tais achados sugerem que o menor LE e LL podem estar afetados mais precocemente na evolução da DP, justificando assim uma intervenção nesse sentido. Entretanto, considerando a distinta metodologia usada nos estudos citados, já discutida anteriormente, e a escassez de estudos que avaliaram o LE através do deslocamento intencional do CMC, sugere-se que novos estudos sejam realizados com a mesma metodologia e com indivíduos em diferentes fases da DP. O grupo com DP foi significativamente mais lento no deslocamento do CMC em todos os sentidos, refletindo um desempenho quase 50% inferior ao do grupo controle. Resultado semelhante foi obtido por Jessop et al.29 também com indivíduos em fases leves a moderadas da DP. A bradicinesia é apontada como a causa da diminuição da VM em diferentes fases da DP7,14,29. Tal sintoma tem sido associado a déficits na produção da potência muscular dos membros inferiores e pode contribuir com quedas recorrentes nesses indivíduos30.

Ainda que mais lentamente, o grupo com DP foi similar ao grupo controle quanto à EM e ao CD do deslocamento no sentido anterior. É possível que os indivíduos em fases leves e moderadas da DP, diferente dos indivíduos sem a doença, priorizem a atenção e a destreza ao invés da velocidade para a execução voluntária do movimento nessa direção29. A quantidade similar de movimentos corretivos entre os grupos, demonstrada pela variável CDA (Tabela 3), reforça tal possibilidade. Este estudo tem algumas limitações. A diminuição do LE encontrada permite inferir déficits do controle postural de indivíduos com DP ao realizarem movimentos intencionais de inclinação corporal a partir da postura de pé, tornando difícil a generalização de tais déficits para outras posturas, como sentado. Além disso, a ausência de medidas de desempenho funcional e de risco de quedas limita a compreensão sobre a relevância clínica do menor LE, bem como sobre a probabilidade de ocorrência de quedas nesses indivíduos. Entretanto, os resultados do presente estudo são valiosos para a prática clínica. As alterações no sentido posterior e direção LL do LE sugerem que tais direções devam ser treinadas com movimentos intencionais por meio de exercícios que enfatizem velocidade, coordenação e distância deslocada do CMC, a fim de minimizar perdas progressivas do controle postural advindas com a DP.

CONCLUSÃO Indivíduos leves a moderadamente afetados pela DP apresentaram VM, EM e CD diminuídos, caracterizando uma redução do LE no sentido posterior e direção LL quando comparados ao grupo controle. Os resultados sugerem que tal sentido e direção devam ser treinados em ortostatismo, com movimentos que deslocam voluntariamente o CMC, desde fases iniciais da DP.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 311-6 , out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Perfil dos desvios posturais da coluna vertebral em adolescentes de escolas públicas do município de Juazeiro do Norte – CE Profile of postural deviations of the spine in adolescents from public schools in the city of Juazeiro do Norte – CE José Vitorino de Souza Junior1, Rafaella Maria Monteiro Sampaio2, Jaina Bezerra de Aguiar3, Francisco José Maia Pinto4

Estudo desenvolvido em três escolas do Ensino Fundamental II e Médio do município de Juazeiro do Norte (CE), Brasil. Fisioterapeuta; Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual do Ceará (UECE) – Fortaleza (CE), Brasil; Docente do curso de fisioterapia da Faculdade Leão Sampaio – Juazeiro do Norte (CE), Brasil. 2 Nutricionista; Discente do Mestrado Acadêmico em Saúde Pública pela UECE – Fortaleza (CE), Brasil. 3 Educadora Física; Discente do Mestrado Acadêmico em Saúde Pública pela UECE – Fortaleza (CE), Brasil. 4 Doutor em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Docente do Curso de Medicina, do Mestrado Acadêmico em Saúde Pública e do Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente da UECE – Fortaleza (CE), Brasil. 1

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

RESUMO: Postura é definida como sendo a posição adotada pelo ser humano. Dados epidemiológicos apontam para uma alta prevalência de alterações posturais de coluna entre crianças e adolescentes. O objetivo do presente estudo foi investigar os desvios posturais da coluna vertebral em escolares (n=670) de 11 a 19 anos. Utilizou-se como metodologia um simetrógrafo e uma máquina fotográfica para pesquisar a presença de desvios na coluna vertebral. Foram utilizados um nível d’água e uma régua para aferir a gibosidade, um fio de prumo e uma régua para medir os desvios laterais da coluna. Dos resultados obtidos, encontrou-se uma prevalência de 8,8% de desvios laterais e 2,4% de gibosidade, além de ser observada a presença de escoliose em portadores de assimetrias de ombros e ilíacos. Porém, não houve influência do peso, altura e índice de massa corporal (IMC) para a prevalência de escoliose. Dessa maneira, com este estudo, constatou-se elevada prevalência dos desvios posturais em escolares. Descritores: postura; escoliose; adolescente. ABSTRACT: Posture is defined as the position taken by humans. Epidemiological data indicate a high prevalence of backbone postural changes among children and adolescents. The aim of this study was to investigate the postural deviations of the spine in schoolchildren (n=670) from 11 to 19 years. The methodology used was a simetrograf and a camera for the presence of deviations in the spine. We used a water level and a ruler to measure the spinal deformity, a plumb line and a ruler to measure the lateral deviation of the spine. Of the obtained results it was found a  prevalence of  8.8%  of lateral deviation  and 2.4% of  gibbosity, besides it was observed  the  presence of scoliosis  in patients with  asymmetries  in the shoulders and hipbones. However, there was no influence of weight, height and body mass index (BMI) for the prevalence of scoliosis. Thus, through this study, it was stated the high prevalence of postural deviations in schoolchildren. K eywords: posture; scoliosis; adolescent.

Rafaella Maria Monteiro Sampaio, Rua Doutor Jurandyr Nunes, 508 – Sapiranga – CEP: 60833-192 – Fortaleza (CE), Brasil – E-mail: rafaellasampaio@yahoo.com.br

Apresentação mar. 2011

Aceito para publicação out. 2011

Fonte de financiamento nenhuma

Conflito de interesse

nada a declarar Parecer de aprovação no Comitê de Ética da UECE (processo nº 051.73.853-8)

Fisioter Pesq. 2011;18(4): 311-6

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INTRODUÇÃO Postura pode ser definida como sendo a posição corporal adotada pelo ser humano1, podendo ser influenciada por maus hábitos que podem produzir maior tensão sobre as estruturas de suporte2. As afecções do sistema músculo-esquelético, particularmente as algias vertebrais, constituem problema tão sério na sociedade que equipes multidisciplinares procuram desenvolver formas para adequada avaliação da coluna vertebral3. Em escolares, as posturas inadequadas adotadas em sala de aula e/ou em casa podem levar ao desequilíbrio na musculatura, produzindo alterações posturais1,4. Dentre as diversas alterações posturais possíveis de serem encontradas em escolares, destaca-se a escoliose1. O termo escoliose tem origem grega e significa curvatura, sendo, portanto, definida como desvio lateral do plano frontal do corpo, associado ou não à rotação dos corpos vertebrais nos planos axial e sagital com ângulo maior que 10 graus2,5. Dados epidemiológicos apontam para alta prevalência de alterações posturais de coluna entre crianças e adolescentes. Em relação à escoliose, a prevalência global está entre 1 e 2%, e a escoliose idiopática em adolescentes é o subgrupo mais comum6. Na grande maioria dos casos, a causa específica não é encontrada, sendo a etiologia denominada de idiopática 5. Seu desenvolvimento pode ocorrer desde a infância e agravar-se na adolescência2,4,7. No caso da escoliose idiopática do adolescente, o momento de maior risco para a progressão da doença ocorre no período da puberdade, em que o crescimento ósseo ocorre de forma muito rápida, havendo, portanto, a necessidade de meios de diagnóstico precoce e de intervenção eficaz para evitar a progressão da doença5. Alguns países desenvolvidos já adotam a realização sistemática de avaliações posturais durante a fase escolar para identificar e acompanhar a progressão das alterações da postura em geral e, principalmente, da postura da coluna vertebral. Desse modo, as avaliações

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posturais, em que os indivíduos são submetidos a testes não invasivos, tornam-se opção viável para estudos das alterações da postura corporal. Sob o ponto de vista ortopédico, as avaliações posturais em escolares são benéficas e proporcionam oportunidade individual de diagnóstico precoce7. A fisioterapia ainda é pouco atuante no campo escolar, o que denota a necessidade de maior atenção, especialmente em relação aos aspectos preventivos posturais. Diante das evidências apresentadas, destaca-se a relevância científica e social de se investigar os principais desvios posturais da coluna vertebral, dentre eles a escoliose em adolescentes. A realização deste estudo dá-se pela necessidade de se aprofundar o conhecimento dos agravos e eventos relacionados com a saúde do adolescente, em especial os desvios posturais da coluna vertebral8.

METODOLOGIA Foi realizado um estudo do tipo transversal e analítico. A amostra foi selecionada a partir de um universo de 2.432 alunos entre 11 e 19 anos, que estavam matriculados e que frequentavam uma das 67 salas de aula do turno diurno das 3 escolas do Ensino Fundamental II e Médio do município de Juazeiro do Norte, no estado do Ceará9. A amostra foi calculada usando a técnica de estratificação de acordo com o nível de escolaridade. Foram sorteados aleatoriamente, conforme presença em sala de aula, 10 alunos (distribuídos equitativamente entre o sexo masculino e o sexo feminino) de cada sala, perfazendo uma amostra total de 670 alunos. Foram excluídos os estudantes do turno noturno, por tratar-se, nesse período, de área com risco de segurança, bem como alunos portadores de doenças, uma vez que o objetivo desse estudo foi observar alterações em alunos habitualmente sadios. Com o objetivo de facilitar a visualização, o exame físico foi realizado nos alunos com roupas de banho, sendo feitas demarcações de referência no corpo deles para facilitar a análise postural pela fotogrametria. Com a utilização de um

simetrógrafo e de uma máquina fotográfica, pesquisou-se qualitativamente a presença de desvios na coluna vertebral por meio de duas fotografias por sujeito estudado (a presença de gibosidade na flexão anterior do tronco foi observada no plano frontal em vista posterior, e, em posição bípede, inspecionou-se a simetria de ombros e da pelve bem como os desvios laterais da coluna vertebral). Foram usados nível d’água e régua para aferir a gibosidade dorsal e/ou lombar, além de um fio de prumo e de uma régua para medir os desvios laterais da coluna vertebral. Também utilizou-se um divã tubular para acomodar o aluno ao ser examinado em decúbito dorsal e uma fita métrica para medir o comprimento dos membros inferiores, da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) ao maléolo medial ipsilateral. Por fim, o diagnóstico do possível desvio encontrado foi baseado no exame físico, sendo considerado como ponto de corte as assimetrias posturais, com base no alinhamento global dos segmentos do corpo encontrado nos planos acima descritos; as assimetrias de membros inferiores (MMII), considerando o encurtamento quando maior que 1 cm; a escoliometria a nível dorsal com medida superior a 0,8 cm e a nível lombar acima de 0,5 cm, caracterizando a presença de gibosidade dorsal e/ou lombar e, por conseguinte, a possível escoliose10,11. O registro fotográfico e a avaliação postural foram realizados pelo pesquisador, sendo entregue um laudo do exame a todos os alunos submetidos a ele, bem como uma carta de encaminhamento ao serviço público de saúde para possível realização de radiografia panorâmica de coluna toracolombar em antero-posterior (AP) àqueles que apresentaram os referidos desvios. Para efeito do cruzamento de dados, foram consideradas como variáveis categóricas: sexo; hábitos laborais (trabalha ou não); hábitos escolares (uso de mochila, mão que escreve e tipo de cadeira); assimetrias de ombros ilíacos ou MMII; desvios laterais da coluna vertebral; presença de gibosidade e história familiar de deformidade postural. As variáveis quantitativas foram: idade; peso; altura e índice de massa corporal (IMC). Os dados gerais foram analisados


Souza Junior et al.

Desvios posturais em adolescentes

de forma descritiva utilizando as frequências absolutas e percentuais. Na análise inferencial, foram utilizados os testes χ2 e Exato de Fisher ao nível de significância de 5% (p<0,05). O tratamento estatístico foi realizado pelo programa EPI – Info 6.04. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Os alunos selecionados e que aceitaram participar do estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com o preconizado pela resolução 196/96.

RESULTADOS De acordo com a Tabela 1, pode-se observar que a prevalência de alterações posturais nos estudantes foi de 6,9%, 7,8% e 8,8% para as assimetrias de ombro, ilíaco e desvio lateral da coluna, respectivamente. Dentre os tipos de desvio da coluna, os principais tipos presentes foram: dorso-lombar à direita; dorsal à direita; lombar à direita e lombar à esquerda. Verificou-se também que a escoliometria para a coluna dorsal e a escoliometria para a coluna lombar estiveram presentes. No entanto, a gibosidade esteve presente em 16 (2,4%) estudantes, sendo que 50,0% deles apresentaram gibosidade do tipo dorsal à direita. Em relação à assimetria de MMII, apenas 1,0% dos estudantes apresentaram tal deformidade. Ainda na Tabela 1, observa-se que os estudantes relataram a existência de alguma deformidade postural na família, classificadas como escoliose, cifose, lordose ou mista, sendo a cifose e a escoliose as mais frequentes. Em relação ao sexo, observa-se na Tabela 2 que a escoliose ocorreu com maior frequência no sexo feminino (1,34%), sendo a maior proporção de casos ocorridos na faixa etária menor que 17 anos. C o n f o r m e a Ta b e l a 2 , n ã o f o i encontrada associação significativa entre escoliose e as seguintes variáveis estudadas: sexo, idade, peso, altura, IMC<20 kg/m 2, trabalho, uso de mochila, mão que escreve e tipo de cadeira. No entanto, foi encontrada associação significativa entre escoliose e assimetrias de ombros e ilíacos.

Tabela 1. Prevalência de alterações posturais e história familiar de deformidade postural Variáveis

n

%

Presente

46

6,90

Ausente

624

93,10

Presente

52

7,80

Ausente

618

92,20

Presente

59

8,80

Ausente

611

91,20

Dorsal à direita

8

13,56

Dorsal à esquerda

2

3,39

Lombar à direita

7

11,86

Lombar à esquerda

7

11,86

Dorso-lombar à direita

17

28,82

Dorso-lombar à esquerda

6

10,17

Dorsal à direita e lombar à esquerda

7

11,86

Dorsal à esquerda e lombar à direita

5

8,48

Presente

12

1,80

Ausente

658

98,20

Presente

7

1,00

Ausente

663

99,00

Presente

16

2,40

Ausente

654

97,60

Dorsal à direita

8

50,00

Dorsal à esquerda

1

6,25

Lombar à direita

2

12,50

Lombar à esquerda

2

12,50

Dorso-lombar à direita

1

6,25

Dorsal à direita e lombar à esquerda

2

12,50

Presente

7

1,00

Ausente

663

99,00

Presente

168

25,10

Ausente

502

74,90

Assimetria de ombros

Assimetria de ilíacos

Desvio lateral de coluna

Principais tipos de desvio presente

Escoliometria>0,8 cm para coluna dorsal

Escoliometria>0,5 cm para coluna lombar

Gibosidade

Principais tipos de gibosidade

Assimetria de MMII>1 cm

História familiar de deformidade postural

Fisioter Pesq. 2011;18(4): 311-6

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DISCUSSÃO

Tabela 2. Frequência de escoliose segundo as variáveis, demográficas e antropométricas, e hábitos em adolescentes escolares Frequência de escoliose Variável

Sim

Não

n

%

n

%

Masculino

7

1,04

328

48,96

Feminino

9

1,34

326

48,66

11 a 13 anos

6

0,90

264

39,40

14 a 16 anos

7

1,04

311

46,42

17 a 19 anos

3

0,45

79

11,79

<40

4

0,60

158

23,58

40 a 50

7

1,04

249

37,16

>50

5

0,75

247

36,87

<1,50

1

0,15

168

25,07

1,50 a 1,54

5

0,75

145

21,64

1,55 a 1,59

6

0,90

141

21,04

≥1,60

4

0,60

200

29,85

≤20

14

2,09

399

59,55

>20

2

0,30

255

38,06

Sim

3

0,45

76

11,34

Não

13

1,94

578

86,27

Sim

1

0,15

75

11,19

Não

15

2,24

579

86,42

14

2,09

613

91,77

1

0,15

40

5,99

13

1,97

541

81,72

3

0,45

105

15,86

Presente

8

1,19

38

5,68

Ausente

8

1,19

616

91,94

15

2,24

37

5,52

1

0,15

617

92,09

Valor p

Sexo 0,613**

Idade

0,717**

Peso (kg)

0,703*

Altura (m)

0,261*

IMC (kg/m2) 0,191**

Trabalha 0,421*

Uso de mochila 1,000*

Mão que escreve*** Direita Esquerda

1,000*

Tipo de cadeira**** Individual com braço à direita Cadeira dupla

0,734*

Assimetria de ombros 0,000**

Assimetria de ilíacos Presente Ausente

0,000**

*Teste Exato de Fisher; ** Teste χ ; ***Dois adolescentes que escreviam com ambas as mãos foram excluídos; ****Oito adolescentes que usavam cadeira individual com braço lateral à esquerda foram excluídos 2

314

Fisioter Pesq. 2011;18(4): 311-6

Objetivando investigar os principais desvios posturais da coluna vertebral em escolares adolescentes, o presente estudo encontrou elevada prevalência de escoliose. Segundo Perdriolle12, a frequência de escoliose é relatada por diversos autores entre 30 e 80%, sendo 40% o índice mais frequentemente citado. Atualmente, os especialistas convergem em direção à hereditariedade multifatorial, podendo estar associada ao retardo de maturação do equilíbrio corporal, relacionado, por sua vez, ao sistema músculo-esquelético e a problemas metabólicos. Segundo Coillard e Rivard13, 80% das escolioses são consideradas de origem idiopática, e diversas hipóteses buscam explicar o seu surgimento, dentre elas: fatores genéticos; esqueléticos; miogênicos; neurogênicos; assim como associação de diferentes fatores. Os dados relativos à presença de desvios laterais da coluna vertebral encontrados nesta pesquisa são superiores à prevalência encontrada em estudos anteriores com população geral, que variou de 1 a 3%14. Andersen et al.15 confirmaram que a prevalência global da escoliose encontra-se entre 1 e 2%, e segundo esse estudo os adolescentes são o subgrupo mais comumente afetado pela escoliose idiopática. A prevalência de escoliose em escolares entre 10 e 14 anos de idade, de ambos os sexos, em estudo dirigido por Nery et al.16 foi de 1,4%, assemelhando-se a encontrada por Rocha et al.17. É possível que a diferença encontrada em relação à prevalência de desvios laterais da coluna vertebral seja devido aos diferentes métodos nos estudos, apesar de estes terem analisado faixas etárias semelhantes. A superioridade encontrada em relação à presença de desvios laterais no presente estudo, quando comparado com os resultados de outros estudos14,15, mostra uma realidade preocupante no contexto estudado, visto que as alterações posturais modificam os pontos de pressão sobre os segmentos corporais e podem causar problemas como dores nas costas, senão no momento atual, provavelmente em uma idade mais avançada18. Um aspecto relevante foi o fato de ter sido encontrado o desvio dorso-lombar


Souza Junior et al.

à direita como o tipo predominante de desvio neste estudo, o que se contrapõe aos dados referidos por Kisner e Colby19, que afirmam que a escoliose geralmente envolve as regiões torácica e lombar, podendo apresentar-se em “S” tipicamente em destros com curvatura para direita na região torácica e esquerda na lombar, ou leve curvatura em “C” para esquerda nas regiões torácica e lombar. Porém, pode ainda haver assimetria nos ombros, pelve e membros inferiores, fato que está de acordo com as observações no presente estudo. Em relação ao lado da convexidade da curva mais acometido, outros estudos divergem do resultado encontrado nesta pesquisa. Fornazari e Pereira20 apresentaram que 53% das curvaturas na região torácica localizavam-se à esquerda. Em concordância, no estudo de Minghelli5 as curvas foram analisadas em relação ao seu número e ao lado da sua convexidade, além de ser verificada a predominância de desvios na região torácica, representando 17,3% dos desvios, sendo 7,9% à direita e 9,4% à esquerda. Em relação ao sexo, os achados do presente estudo estão de acordo com os de Minghelli5, que também encontrou maior prevalência em meninas. O estudo realizado por Nery et al.16 mostrou prevalência de 1,98% entre as meninas e de 0,8% entre os meninos. Taylor e Twomey21 relatam que esse desvio em indivíduos do sexo feminino tem maior probabilidade de progressão devido à forma do corpo vertebral e do menor suporte muscular. É possível que essas diferenças encontradas tenham ocorrido em virtude de o pico de crescimento do corpo das mulheres ocorrer mais cedo que nos rapazes, tornando assim mais fácil detectar a deformidade caso o estudo tenha sido realizado no período em que os rapazes ainda não tenham vivenciado o pico de crescimento16. Com relação à proporção dos casos de acordo com as faixas etárias, na pesquisa de Pereira et al.1 realizada com ambos os sexos, a frequência de casos suspeitos foi maior no grupo etário de 13 a 15 anos. No estudo de Minghelli5, os dados relativos à idade revelaram maior prevalência de posturas escolióticas na idade de 11 anos. Porém, os resultados desse estudo indicam que não há relação

Desvios posturais em adolescentes

significativa entre a idade e as posturas escolióticas. Esses dados evidenciam a relevância dos programas de detecção precoce dos desvios no período da adolescência. Segundo Ortiz22, as possíveis malformações vertebrais ocorrem antes do desenvolvimento dos centros de ossificação. Não foi encontrada associação significativa entre escoliose e IMC<20 kg/m2, ou seja, em adolescentes com baixo peso. Tal fato contrapõe-se aos achados que tratam sobre carências nutricionais durante a fase de crescimento e desenvolvimento, referindo-se às carências como fator de risco para a escoliose. É o que ocorre no estudo de Damsim et al.23, relatando que inúmeros fatores interferem no processo evolutivo, alguns geneticamente programados, enquanto outros como mecânicos, biológicos e medicamentosos são capazes de modificar, alterar ou interferir no crescimento, podendo assim gerar desvios posturais. Complementando os achados de Damsim et al.23 sobre desvios posturais e baixo IMC, Martelli e Traebert4 descrevem que menor estatura e menor peso corporal estão estatisticamente associados à ocorrência de hiperlordose relacionada à coluna cervical. Porém, no estudo de Detsch7, as alunas com IMC normal apresentaram maior prevalência de alterações na coluna vertebral se comparadas com aquelas com sobrepeso ou obesidade. Mesmo após a análise multivariada, os desvios posturais laterais continuaram associados com o IMC7. Em oposição, Brandalize e Leite24 observaram que crianças e adolescentes obesos são mais predispostos a desenvolver complicações ortopédicas que os indivíduos eutróficos, sendo que, no estudo citado, os principais problemas relatados foram: alterações posturais, como hiperlordose lombar e joelhos valgos, e dores músculo-esqueléticas principalmente na coluna lombar e membros inferiores. Essas alterações posturais não foram constatadas na presente pesquisa. Segundo Kendall et al.11, a assimetria de ombros pode estar relacionada ao lado dominante do sujeito. Raine e Twomey25 discutiram essa relação a partir do pressuposto que o ombro mais baixo poderia corresponder ao lado dominante.

Eles notaram em seus achados que o ombro direito é frequentemente mais baixo um grau que o esquerdo. Mighelli5 relata achados referentes à presença de assimetria e à diferença entre o comprimento dos membros inferiores em indivíduos com posturas escolióticas. Diferentemente do estudo de Mighelli5, em nosso estudo não foi encontrada uma relação significativa entre variáveis assimetria e postura escoliótica. A relação da assimetria com a escoliose ainda não está bem estabelecida, sendo que esta pode ser o fator desencadeante da curvatura ou apenas uma consequência. Chagas et al.26 consideram que os músculos efetores do movimento são, em situações de desequilíbrio, produtores de deformidades esqueléticas. Howard et al.27 alertam que grandes curvas sem tratamento progridem substancialmente durante a vida adulta e causam aumento da deformidade, podendo reduzir a expectativa de vida, além de possuir grande impacto na vida diária como dor lombar. Cabe ressaltar que o presente estudo teve as seguintes limitações: não foram analisados sinais e sintomas específicos da dor como localização, intensidade e irradiação; não possibilitou o estabelecimento de uma relação temporal de causa e efeito devido ao tipo de delineamento utilizado. Portanto, recomendamos a realização de intervenções, que tenham como finalidade desenvolver e avaliar a aplicação de ações educativas por meio de atividade física, e de intervenções fisioterapêuticas, com o objetivo de prevenir as algias de coluna vertebral em adolescentes. Segundo Zapater et al.28, a fisioterapia preventiva é capaz de incluir programas de educação postural que possibilitam o conhecimento acerca dos desvios posturais, minimizando as complicações entre os escolares.

CONCLUSÃO Foi encontrada maior predominância de escoliose em portadores de assimetrias de ombros e em portadores de assimetrias de ilíacos, além da predominância de escoliose no sexo feminino. Porém, não foi constatada influência de peso, altura e IMC para a prevalência de escoliose.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 317-22, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Atividade elétrica dos músculos cervicais e amplitude de movimento da coluna cervical em indivíduos com e sem DTM Electrical activity of cervical muscles and range of movement of cervical column in individuals with and without DTM Jovana de Moura Milanesi1, Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa2, Graciele Silva Borin1, Juliana Alves Souza3, Fernanda Pasinato3

Estudo desenvolvido no Laboratório de Motricidade Orofacial do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria (RS), Brasil. Fisioterapeuta; Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana pela UFSM – Santa Maria (RS), Brasil. 2 Fisioterapeuta; Profª Adjunta do Departamento de Fisioterapia e Reabilitação e do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da UFSM – Santa Maria (RS), Brasil. 3 Fisioterapeuta; Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela UFSM – Santa Maria (RS), Brasil. 1

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Jovana de Moura Milanesi – Alameda Santiago do Chile, 171/201 – Nossa Senhora das Dores – CEP: 97050-685 – Santa Maria (RS), Brasil – E-mail: jovanamil@ yahoo.com.br

APRESENTAÇÃO ago. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSE nada a declarar

APRESENTAÇÃO EM EVENTO CIENTÍFICO Resumo apresentado no XVIII Congress of the International Society of Electrophysiology and Kinesiology, em Aalborg, Dinamarca Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UFSM com parecer favorável número 0048.0.243.000-08

RESUMO: O objetivo da pesquisa foi avaliar a atividade elétrica e a dor à palpação dos músculos cervicais, a amplitude de movimento (ADM) da coluna cervical e a relação entre atividade elétrica e ADM cervical em indivíduos com e sem desordem temporomandibular (DTM). Participaram do estudo 53 voluntários, sendo 24 com DTM e 29 sem, de ambos os gêneros, com 18 a 32 anos de idade. A DTM foi diagnosticada pelo critério de diagnóstico em pesquisa para DTM (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders). A eletromiografia dos músculos esternocleidomastoídeo (ECOM) e trapézio superior foi realizada bilateralmente, na situação de repouso, com frequência de 2 KHz e filtro passa-faixa de 10-1000 Hz. As medidas de ADM de flexão, extensão, lateroflexão e rotação foram realizadas com um flexímetro e a comparação entre os grupos contou com o teste de Mann Whitney. O teste de Spearman foi aplicado para a correlação entre as variáveis, com nível de significância de 5%. Não foi verificada nenhuma diferença na ADM cervical entre os grupos. A atividade elétrica demonstrou-se significativamente maior nos músculos ECOM direito (p=0,0130), trapézio superior direito (p=0,0334) e esquerdo (p=0,0335) no grupo DTM em relação ao grupo controle. Não houve correlação significante entre atividade elétrica e ADM cervical. A dor nos músculos cervicais apresentou-se significativamente maior apenas no músculo ECOM direito (p=0,0055). Conclui-se que os grupos estudados registraram diferença na atividade elétrica dos músculos cervicais, sendo esta maior em indivíduos com DTM. Descritores: transtornos da articulação temporomandibular; eletromiografia; amplitude de movimento articular. ABSTRACT: The aim of the research was to evaluate the electrical activity and pain on palpation of the cervical muscles, the cervical range of motion (ROM) and the relationship between electrical activity and ROM in individuals with and without temporomandibular disorder (TMD). Fifty three volunteers took part in the study, being 24 with TMD and 29 without, both genders, from 18 to 32 years old. The TMD was diagnosed through Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD). The electromyografhy of Sternocleidomastoideus (SCM) and upper trapezius muscles was carried out bilaterally during rest situation, with a frequency of 2 KHz and band-pass filter of 10-1000Hz. The measures of flexion, extension, lateral tilt and rotation ROM were acquired through a fleximeter and the comparison between groups was analyzed by Mann-Whitney test. The Spearman test verified the correlation between the variables, with 5% of significance level. There were no differences in the cervical ROM between the groups. The electrical activity was significantly higher in the right SCM (p=0,0130), left (p=0,0335) and right (p=0,0334) trapezius muscles in the TMD group. There were no significant correlations between electrical activity and cervical ROM. Pain in the neck muscles was significantly higher only in the right SCM (p=0,0055). It is concluded that the studied groups had difference in the electrical activity of the cervical muscles, which was larger in the individuals with TMD. K eywords : temporomandibular joint disorders; electromyography; range of motion, articular.

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INTRODUÇÃO A desordem temporomandibular (DTM) inclui distúrbios relacionados à articulação temporomandibular e ao complexo muscular mastigatório/cervical, sendo sua etiologia multifatorial1. Para o correto diagnóstico e manejo da DTM, a eletromiografia de superfície é um método quantitativo e não-invasivo muito utilizado2,3. Eriksson et al.4 sugerem que movimentos funcionais mandibulares são resultado de uma ação coordenada dos músculos mandibulares e cervicais que levam a movimentos simultâneos na articulação temporomandibular, atlanto-occiptal e outras articulações da coluna cervical. Considerando esta ligação anatômica, Wiesinger et al.5 mostram a existência de uma forte comorbidade entre DTM e cervicalgia, sugerindo que podem compartilhar fatores de risco ou até influenciar uma a outra. O músculo esternocleidomastóideo (ECOM), especialmente, parece sofrer influência durante funções estomatognáticas devido seu papel estabilizador da cabeça6,7. Stiesch-Scholz et al.8 recomendam a realização de uma avaliação específica da coluna cervical e região da cintura escapular, com palpação muscular e testes de amplitude de movimento (ADM) passiva e ativa, uma vez que a disfunção silenciosa da região cervical pode ser esperada em indivíduos portadores de DTM principalmente com componente miogênico. Considerando a relação da DTM com a coluna cervical e o fato de não se conhecer nenhum estudo que aborde as variáveis ADM cervical e eletromiografia dos músculos cervicais em pacientes com DTM, torna-se relevante a realização desta pesquisa que teve como objetivo avaliar a atividade elétrica e a dor à palpação dos músculos cervicais, a amplitude de movimento da coluna cervical e a relação entre atividade elétrica e ADM cervical em indivíduos com e sem desordem temporomandibular.

METODOLOGIA O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Santa Maria (UFSM) e todos os voluntários assinaram

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o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Estabeleceram-se como critérios de inclusão a presença de DTM para o grupo de estudo (GE) e a ausência de DTM para o grupo de controle (GC). Para ambos, os participantes deveriam ser dos dois gêneros e ter entre 18 e 32 anos de idade. Como critérios de exclusão consideraramse comprometimento neuropsicomotor, doença musculoesquelética, traumas ortopédicos, cirurgia prévia e/ou má formação na região craniofacial. Os participantes não poderiam estar ou terem sido submetidos a tratamento fisioterapêutico nos últimos seis meses. Os 53 voluntários foram distribuídos, conforme a presença ou ausência de DTM verificada pelo critério de diagnóstico em pesquisa para DTM (RDC/TMD)9, em dois grupos: GE, composto por 24 sujeitos com DTM, sendo 3 homens e 21 mulheres, com idade média de 25,4±4,2 anos; e o GC, com 29 indivíduos, 2 homens e 27 mulheres, com 22,3±2,1 anos. Os voluntários foram submetidos ao registro eletromiográfico dos músculos cervicais (esternocleidomastóideo e fibras superiores do trapézio) na postura ortostática relaxada, sem se movimentarem durante 20 segundos. Previamente à coleta do sinal Eletromiográfico (EMG), foi realizada a limpeza da pele com uso de algodão embebido em álcool etílico 70º para reduzir a sua impedância. Eletrodos de Ag/AgCl do tipo DOUBLE (Hal Indústria e Comércio Ltda.) com formato circular, distância inter-eletrodo fixa de 20 mm, diâmetro de 10 mm, 2 mm de superfície de contato, ganho de 20 vezes, impedância de entrada de 10 GΩ e taxa de rejeição de modo comum >100 dB foram ligados a pré-amplificadores ativos com entrada diferencial (PA1020) da Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda. Foram realizados testes de função muscular para correta colocação dos eletrodos. Para o teste do músculo ECOM, pediu-se ao voluntário posicionar e manter a cabeça para frente enquanto o examinador aplicava resistência manual sobre a região da glabela. Para o teste do músculo trapézio superior, o examinador aplicava resistência manual sobre os ombros do voluntário enquanto este realizava o movimento de elevação dos ombros contra a mesma10. Os eletrodos foram posicionados sobre a

região do músculo ECOM anteriormente ao processo mastóide a uma distância de um terço entre este e o esterno, e no músculo trapézio (fibras superiores) os eletrodos foram posicionados na região média entre a coluna vertebral no nível da sétima vértebra cervical e o acrômio conforme Cram, Kasman & Holtz11. Um eletrodo de referência foi colocado no esterno11. O exame eletromiográfico foi realizado com o um eletromiógrafo Lynx (Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda.) de 8 canais com placa de conversão analógico-digital de 16 bits modelo CAD 10/26, cujos sinais foram condicionados por meio de amplificadores conforme as normas internacionais12 com frequência de amostragem de 2 khz, filtros com frequência de corte passa alta de 10 Hz e passa baixa de 1000 Hz. Devido aos diversos fatores que influenciam o sinal EMG e sua grande variabilidade, foram realizadas três coletas e, destas, selecionou-se aquela com menor ruído de interferência e melhor histograma13. O sinal EMG foi processado no domínio da amplitude, com medidas em root mean square (RMS) pelo software AqDAnalisys 7.0 (Lynx Electronic Technology Ltda.) e expressos em microvolts. A ADM de flexão, extensão, inclinação direita e esquerda da coluna cervical foi aferida com o sujeito na posição sentada. As rotações direita e esquerda foram realizadas com o sujeito na posição supina14. As posições para cada movimento avaliado, bem como a observação de possíveis padrões compensatórios nos movimentos, seguiram as recomendações do manual de utilização do aparelho. O flexímetro da marca Sanny® foi posicionado com velcro ao redor da cabeça, o mostrador posicionado na face lateral da cabeça para os movimentos de flexoextensão, na região frontal da cabeça para os movimentos de inclinação lateral direita e esquerda e no topo para os de rotação. Para a realização dos movimentos, os voluntários receberam as seguintes instruções: a) tentar encostar o queixo no peito para realizar a flexão; b) olhar para o teto para realizar a extensão; c) encostar a orelha no ombro direito e esquerdo para os movimentos de lateroflexão; d) olhar para lado direito e esquerdo para os movimentos de rotação. Foram realizadas três medidas (em graus) considerando-se a média das mesmas (Figura 1).


Milanesi et al.

Atividade elétrica e movimento cervical em DTM

A dor nos músculos cervicais foi verificada com palpação dos músculos trapézio superior e esternocleidomastoideo bilateralmente e realizada por um examinador devidamente treinado. A palpação seguiu a orientação do exame de banda tensa preconizado por Simons et al. 15. O indivíduo foi orientado a permanecer na posição sentada com os braços apoiados sobre as pernas. O examinador utilizou a pegada em pinça com pressão de aproximadamente 1 Kgf, solicitando ao indivíduo informações sobre a presença de dor ou não conforme a graduação: sem dor, dor leve, dor moderada e dor grave. A classificação da gravidade da dor nos músculos cervicais foi adaptada do instrumento RDC/TMD, com base na palpação dos músculos mastigatórios9. Tanto a avaliação da mobilidade cervical quanto a da dor à palpação muscular são parâmetros estabelecidos para detectar disfunção cervical (IDCC) conforme Wallace & Klineberg 16 e tratam-se de métodos com confiabilidade já demonstrada14,17-19. Os examinadores que realizaram a palpação muscular não conheciam os resultados do instrumento RDC quanto ao diagnóstico de DTM, sendo cegos em relação ao grupo que pertencia o participante. Examinadores diferentes realizaram a EMG e a fleximetria, portanto, não era conhecido pelo examinador o resultado das demais avaliações. Para a análise estatística foi utilizado o programa STATISTICA 7 (Statistica for Windows – release 7.0 Stat Soft). A normalidade dos dados foi testada pelo teste Lilliefors. Como todos os dados não apresentaram distribuição normal, a comparação entre os grupos foi realizada pelo teste não-paramétrico de U de Mann-Whitney. A correlação entre as variáveis ADM cervical e atividade elétrica muscular foi testada pelo teste Spearman, considerando r>0,8 para nível de correlação excelente; entre 0,6 e 0,8 para correlação moderada; de 0,3 a 0,5 para correlação fraca; e r<0,3 para correlação pobre20. Para análise estatística da dor à palpação, foram agrupadas as variáveis sem dor/dor leve e dor moderada/dor grave e aplicado o Teste do χ2. Aceitou-se nível de significância de 5%.

Figura 1. A: Movimento de extensão; B: Movimento de flexão; C: Movimento de lateroflexão; D: Movimento de rotação Tabela 1. Média e Desvio Padrão (DP) dos valores de Root Mean Square (µV) da atividade elétrica de repouso dos músculos cervicais nos grupos Desordem Temporomandibular (DTM) e Controle Grupo DTM

Grupo Controle

Média±DP

Média±DP

Esternocleidomastoídeo D

5,15±1,35

4,26±1,01

0,0130*

Esternocleidomastoídeo E

4,87±1,58

4,59±1,35

0,6295

Trapézio D

11,22±11,62

6,06±4,68

0,0334*

Trapézio E

9,88±9,60

7,25±5,46

0,0335*

Músculos

Valor p

*Teste u de Mann-Whitney

RESULTADOS Os valores da atividade eletromiográfica dos músculos cervicais no repouso foram maiores no grupo DTM do que no GC, com diferença estatisticamente significante nos músculos ECOM direito e trapézio superior direito e esquerdo (Tabela 1). Os valores médios da ADM cervical do grupo DTM e controle encontram-se na Tabela 2. Não houve diferença significativa entre os grupos nos movimentos cervicais, porém o de extensão apresentou-se com amplitude levemente menor no DTM. Neste mesmo grupo foi verificada correlação negativa fraca entre a atividade elétrica do músculo ECOM direito e o movimento de extensão (r=-0,33), m��sculos ECOM

esquerdo e trapézio direito e o movimento de rotação à esquerda (r=-0,37; r=-0,30) e entre o músculo trapézio direito e a inclinação à esquerda (r=-0,42). Já no controle, observou-se correlação positiva fraca entre a atividade elétrica do músculo ECOM direito e o movimento de inclinação à esquerda (r=0,34), trapézio direito e rotação à esquerda (r=0,33) bem como correlação negativa fraca entre o músculo trapézio direito e o movimento de inclinação à direita (r=-0,34). As demais correlações entre atividade elétrica de repouso dos músculos cervicais e a ADM cervical mostraram-se pobres. A presença de dor nos músculos cervicais, nos grupos DTM e controle está expressa na Tabela 3, com diferença significativa no músculo ECOM direito.

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Tabela 2. Amplitude de movimento cervical (graus) nos grupos Desordem Temporomandibular (DTM) e Controle Valor p

Valores de normalidade de ADM cervical*

75,31±7,90

0,3467

48-69°

57,52±8,95

0,1758

61-93°

45,69±7,53

43,83±5,05

0,3515

Inclinação E

46,69±7,03

45,69±5,56

0,5954

Rotação D

76,06±7,81

73,41±7,43

0,2046

Rotação E

76,46±10,77

76,17±7,95

0,9928

Grupo DTM

Grupo Controle

Média±DP

Média±DP

Extensão

71,88±12,70

Flexão

62,92±13,57

Inclinação D

Amplitude de movimento

38-49° 70-92°

*Chen et al. DP: Desvio padrão; ADM: Amplitude de movimento Tabela 3. Dor à palpação nos músculos cervicais nos grupos Desordem Temporomandibular (DTM) e Controle Grupo DTM

Variáveis

n

Grupo Controle

Dor moderada/dor grave

trapézio, obtendo redução na atividade elétrica com consequente aumento da flexão lateral cervical, mas sugerem estudos que expliquem o mecanismo de estabelecimento desta relação. A eletromiografia já é um instrumento muito utilizado no diagnóstico e manejo das DTMs2,3, porém a medida do movimento cervical é um parâmetro para avaliação da limitação do movimento em afecções com envolvimento cervical21 e, apesar de ser recomendada em pacientes com DTM8, ainda não constitui método muito difundido nesta população. O goniômetro gravitacional usado para avaliação da ADM ativa já teve sua

Apesar de maior atividade elétrica dos músculos cervicais nos indivíduos com DTM, não foi encontrada nenhuma diferença estatisticamente significante na amplitude de movimento cervical entre os grupos. A ADM cervical depende de inúmeras variáveis, como idade, gênero, dimensão do pescoço e dor28-31. Reynolds et al.28 avaliaram a ADM cervical e a dimensão do pescoço em 100 sujeitos saudáveis com idades entre 20 e 40 anos.

%

n

%

5

20,87

8

27,58

19

79,20

21

72,42

3

12,50

7

24,14

21

87,50

22

75,86

3

12,50

14

48,27

21

87,50

15

51,73

3

12,50

7

37,93

21

87,50

18

62,07

0,5659

Trapézio E Sem dor/dor leve Dor moderada/dor grave

0,2811

Ecom D Sem dor/dor leve Dor moderada/dor grave

0,0055*

Ecom E Sem dor/dor leve Dor moderada/dor grave

0,1784

Ecom: Esternocleidomastoídeo *Teste do χ2

DISCUSSÃO Existem evidências anatômicas que comprovam a interação entre movimentos mandibulares com articulações e músculos cervicais4,21, o que justifica o estudo da ADM cervical na DTM. Embora não se conheçam trabalhos que estudaram conjuntamente a eletromiografia dos músculos cervicais e a medida da amplitude do movimento cervical em indivíduos com DTM, uma relação entre estes instrumentos foi parcialmente estabelecida por Aguilera et al.22. Estes pesquisadores utilizaram diferentes tratamentos miofasciais para pontos gatilhos latentes do músculo

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Os resultados desta pesquisa mostram associação entre a DTM e a disfunção cervical, uma vez que o grupo com DTM apresentou maior atividade elétrica de repouso dos músculos cervicais quando comparado ao GC. Também considerando esta relação, Wiesinger et al.5 avaliaram 616 pacientes quanto a sintomas de dor cervical e DTM, concluindo haver forte comorbidade e influências mútuas entre as duas situações. Ainda, Bevilaqua-Grossi et al.23, ao avaliar ambas as patologias, sugerem que os sinais e sintomas cervicais acompanham a gravidade da DTM, mas sinais e sintomas de DTM não aumentam com gravidade da disfunção cervical. Maior atividade elétrica no repouso dos músculos ECOM direito e trapézio superior direito e esquerdo foi encontrada no grupo DTM. A presença de hiperatividade é considerada quando a elétrica muscular apresenta-se com valor superior a 5 microvolts11. Neste estudo, os músculos trapézio superior direito e esquerdo mostraram-se hiperativos, o que pode ser atribuído ao fato de que o músculo trapézio é sistematicamente recrutado para produzir estabilidade do pescoço e pode ser ativado por reflexos nociceptivos presentes em mecanismos protetores24. Ao avaliar 38 indivíduos com DTM miogênica, Pallegama et al.25 verificaram aumento na atividade elétrica de repouso relacionada à presença de dor nos músculos ECOM e trapézio nesses indivíduos quando comparados a controles. Ciunffolo et al.26 observaram coativação dos ECOMs durante a máxima intercuspidação. Tais achados sustentam a relação existente entre as regiões crânio-mandibular e cervical, na qual os movimentos funcionais mandibulares envolvem tanto a mandíbula quanto o complexo cabeça-pescoço21,27.

Valor p

Trapézio D Sem dor/dor leve

confiabilidade e aplicabilidade confirmadas para medidas de movimentos cervicais, inclusive em crianças14,17-19.


Milanesi et al.

Atividade elétrica e movimento cervical em DTM

Seus achados mostraram que o movimento de flexo-extensão está relacionado à circunferência do pescoço e o movimento de inclinação lateral com a razão entre a circunferência e comprimento do pescoço. As variáveis referentes à dimensão do pescoço não foram avaliadas neste estudo.

valores de ADM cervical semelhantes ao considerado normal estabelecido em uma meta-análise por Chen et al.32: 48° a 69° para flexão; 61° a 93° para extensão; 38° a 49° para as inclinações laterais direita ou esquerda; e 70° a 92° para as rotações direita ou esquerda.

A influência da idade no movimento cervical foi constatada por um estudo de Lansade et al.29 com 140 indivíduos assintomáticos de ambos os sexos e idade entre 20 e 93 anos. Os autores concluíram que a ADM cervical decresce aproximadamente 5,5° a 7,9° por década, mais significantemente a partir dos 60 anos. Contrariamente, Smith et al.30 não encontraram diferenças na ADM cervical em uma amostra de 66 indivíduos com idade média de 33 anos (±13,5), mas sugerem que o gênero e a presença de dor devem ser considerados fatores contribuintes para a limitação do movimento cervical.

Sabe-se que a dor cervical é um fator que interfere nos movimentos de cabeça e pescoço31,33. Ferrão & Traebert34 afirmam que pontos de tensão nas estruturas cervicais levam ao aumento da dor, que pode impedir a completa ADM. Entretanto, na presente pesquisa, ambos os grupos apresentaram alguma dor à palpação e somente o ECOM direito foi mais sensível nos indivíduos com DTM, sem diferença entre os grupos na ADM cervical. Neste caso, a dor parece não ter sido um fator limitante para a ADM cervical dos grupos avaliados. Lee et al.31 avaliaram a ADM cervical em indivíduos com e sem dor subclínica, porém com idade entre 22 e 42 anos, e encontraram prejuízos nos movimentos de rotações e extensão no grupo com dor quando comparado ao controle. Ainda, Stiesch-Scholz et al.8, ao investigar a coluna cervical e cintura escapular de indivíduos com DTM, encontraram correlação positiva entre DTM e disfunção cervical com maior sensibilidade nos músculos cervicais destes quando comparados a controles. Os autores afirmam que esta correlação pode ser explicada pela estreita ligação funcional entre os sistemas mastigatório e craniocervical. Apesar da relação, o critério de diagnóstico em pesquisa

O fato de esta pesquisa não ter encontrado diferenças na ADM cervical entre os grupos pode ser justificado pela baixa faixa etária dos sujeitos avaliados (média de 25,4 anos ±4,18) e a adaptabilidade do sistema músculo esquelético à patologia. Ries e Bérzin10 afirmam que compensações podem representar um mecanismo necessário para fornecer estabilidade para os sistemas mandibular e cervical, sendo necessário incluir a avaliação clínica da coluna cervical em indivíduos com DTM. Ainda, tanto os indivíduos com DTM quanto o GC apresentaram

para DTM (RDC/TMD) desenvolvido por Dworkin e Le Resche9 não contempla a avaliação da coluna cervical, podendo constituir limitação no diagnóstico mais abrangente da DTM. Por fim, as correlações entre a atividade elétrica muscular de repouso e a ADM cervical apresentaram-se fracas. O fato de não se verificar esta correlação pode ser devido às ADMs dentro da normalidade em ambos os grupos. Ainda, apesar da maior atividade elétrica dos músculos cervicais nos indivíduos com DTM, não se pode afirmar que este seja um fator de limitação do movimento cervical.

CONCLUSÃO Com base nos resultados desta pesquisa, pode-se concluir que os grupos estudados apresentaram diferença na atividade elétrica dos músculos cervicais, sendo esta mais elevada em indivíduos com DTM. Os grupos foram semelhantes quanto à ADM da coluna cervical, apresentando-se em níveis normais. Com isso, verificaram-se correlações fracas entre a ADM cervical e a atividade elétrica dos músculos cervicais. A dor nos músculos cervicais foi significativamente maior apenas no músculo ECOM direito no grupo DTM e não influenciou a sua atividade EMG, assim como a ADM cervical. Sugere-se a realização de estudos com amostra de faixa etária mais elevada e avaliação de variáveis como a gravidade da DTM.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 323-8, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Diretrizes para avaliação e tratamento fisioterapêutico da Síndrome de Pusher: estudo de caso Guidelines for assessment and physical therapy treatment in Pusher´s Syndrome: case report Mariana Callil Voos1,2,3, Tatiana de Paula Oliveira1,2, Maria Elisa Pimentel Piemonte2,3,4

Estudo desenvolvido no Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil. Supervisora de Estágio do Curso de Fisioterapia da USP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Mestre em Neurociências e Comportamento pela USP – São Paulo (SP), Brasil. 3 Doutora em Neurociências e Comportamento pela USP – São Paulo (SP), Brasil. 4 Professora do Curso de Fisioterapia da USP – São Paulo (SP), Brasil. 1

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Mariana Callil Voos – Rua Cipotânea, 51 – Cidade Universitária – CEP: 05360-160 – São Paulo (SP), Brasil. E-mail: marivoos@usp.br

APRESENTAÇÃO out. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO abr. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSE nada a declarar

RESUMO: A Síndrome de Pusher (SP) é uma alteração perceptual presente em 10% dos casos de hemiparesia causada por Acidente Vascular Encefálico (AVE). Caracterizase por queda para o lado parético, comportamento de empurrar-se para o lado acometido com o hemicorpo não parético e resistência à correção externa. Este estudo visou descrever a avaliação, o tratamento e a evolução de uma paciente com hemiparesia à esquerda e SP, devido a um AVE no hemisfério cerebral direito. Seis meses após a lesão, a paciente realizou testes perceptuais (do desenho da figura humana, comportamental de inatenção, escala de avaliação do sintoma de empurrar, miniexame do estado mental) e de desempenho funcional (escala de avaliação postural para pacientes com AVE, teste de função manual de Jebsen-Taylor, medida de independência funcional e índice de Barthel) e iniciou fisioterapia duas vezes por semana. Cada sessão teve 3 partes de 20 minutos: estimulação sensorial, treino motor e integração sensório-motora. Após o tratamento a paciente foi reavaliada e apresentou melhora em todas as escalas. A de avaliação do sintoma de empurrar e o teste de função manual de Jebsen-Taylor foram os que registraram maiores percentuais de melhora, 79% e 46%, respectivamente. O protocolo utilizado, mesmo tendo sido iniciado seis meses após a lesão, proporcionou melhora perceptual e funcional, o que sugere a importância da fisioterapia na recuperação da SP. Descritores: transtornos da percepção; fisioterapia; equilíbrio postural. ABSTRACT: The Pusher´s Syndrome (PS) is a perceptual disorder that occurs in 10% of the cases of hemiparesis caused by stroke. It is characterized by falling to the paretic side, pushing to the paretic side with the non-paretic side and resisting to external correction. The present study aimed to describe the assessment, treatment and clinical evolution of a patient with left paresis and PS, caused by a stroke on the right hemisphere. Six months after the lesion, the patient was submitted to perceptual (human figure drawing test, behavioral inattention test, scale for contraversive pushing, minimental state examination) and functional performance tests (postural assessment stroke scale, Jebsen-Taylor hand function test, functional independence measure and Barthel index) and started physical therapy twice a week. Each session consisted of 3 parts of 20 minutes: sensory stimulation, motor training and sensorymotor integration. After six months, the patient showed improvement in all scales. The scale for contraversive pushing and the Jebsen-Taylor hand function test showed the highest percentages of improvement, 79% and 46%, respectively. Besides having been started six months after the lesion, the protocol of the present study contributed to the improvement of perception and functional performance. These findings suggest the importance of the physical therapy treatment in the recovery of individuals with PS. Keywords: perceptual disorders; physical therapy; postural balance.

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INTRODUÇÃO A doença cerebrovascular persiste como importante causa de incapacidade funcional no mundo todo1. A hemiparesia, frequente nesses casos, decorre da lesão dos neurônios motores superiores, que controlam os músculos contralesionais, e gera mudanças de equilíbrio e incapacidade funcional2. Além do controle motor, alterações de atenção e percepção3 contribuem para a instabilidade postural e costumam ser mais frequentes após lesão no hemisfério direito3,4. Dentre as diferenças percepto-motoras ocorridas após um AVE, a Síndrome de Pusher (SP), presente em cerca de 10% dos casos5, é uma das mais incapacitantes6. A SP é caracterizada por queda para o lado parético, tendência de se empurrar com o lado não parético para o lado parético e resistência à correção postural externa6. É comum após lesão póstero-lateral do tálamo7,8, que pode acarretar interpretação errônea da verticalidade6,9. Se fixados a uma cadeira inclinável no plano frontal, sem informação visual, indivíduos com SP referem estar com alinhamento corporal adequado quando, na verdade, estão inclinados lateralmente em cerca de 20 graus. Entretanto, a percepção de verticalidade visual não está alterada, já que conseguem posicionar corretamente um feixe de luz e objetos na posição vertical, mesmo quando mantêm o tronco desalinhado9. Há poucos estudos sobre a fisioterapia para indivíduos com SP. Muitos não descrevem o tratamento, utilizando apenas termos como “fisioterapia de acordo com as necessidades de cada paciente”5,10 e “fisioterapia respiratória e motora”11. Dentre as pesquisas que mencionam a abordagem fisioterapêutica, são descritas como condutas eficazes: conscientização do desalinhamento postural12; treino do uso de elementos no ambiente, como pistas para auxiliar no alinhamento corporal11-14; estimulação somatossensorial para compensar a dificuldade de integração dos sistemas visual e vestibular14; treino dos movimentos necessários para atingir e manter a postura alinhada12-15; manutenção da postura alinhada durante a realização de uma tarefa associada12; transferência de peso nas posturas sentada

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e em pé, em diversas direções11; transferência da posição sentada para ortostatismo, utilizando o membro não parético como apoio11; e treino de marcha11. A maioria dos estudos propõe um mês de acompanhamento4-7,11-13, porém não há consenso na literatura do tempo ideal de tratamento e, em geral, indivíduos com SP têm recuperação mais longa do que indivíduos com AVE sem essa alteração5. Além disso, a presença da heminegligência associada à SP parece influenciar no prognóstico, aumentando o tempo de recuperação4,5,10. Não foram encontrados estudos a respeito da eficácia de condutas em pacientes que mantiveram o quadro de SP após quatro ou mais meses decorridos da lesão. Foram verificadas pesquisas apenas com pacientes na fase aguda ou sub-aguda após o AVE4,10-15, quando é frequente a recuperação espontânea de parte das limitações apresentadas, o que deixa dúvidas sobre qual seria a melhor forma de programar o tratamento, sobretudo para pacientes crônicos. O estudo visou descrever a avaliação e o tratamento de uma paciente com hemiparesia à esquerda e SP, decorrentes de lesão vascular hemorrágica crônica no hemisfério direito.

METODOLOGIA Foi voluntária da pesquisa uma paciente do sexo feminino, 65 anos, destra, dona de casa, com diagnóstico médico de AVE hemorrágico em núcleo lentiforme, cápsula interna e tálamo, ocorrido há seis meses (Figura 1). O filho, responsável por ela, assinou o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética, permitindo a participação neste estudo paralelamente ao tratamento fisioterapêutico. A paciente encontrava-se medicada com fenitoína (100 mg/dia), gibenclamida (5 mg/dia), hidroclorotiazida (50 mg/dia) e captopril (50 mg/dia). Referiu como antecedentes pessoais tabagismo, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, e não realizou outras terapias no período estudado.

Avaliação A paciente era dependente para vestuário, higiene pessoal, locomoção

(utilizava cadeira de rodas) e semidependente para alimentação (quando recebia o alimento cortado conseguia levá-lo à boca com membro superior direito). No Índice de Barthel (IB)16 e na Medida de Independência Funcional (MIF)14, que avaliam atividades de vida diária, recebeu, respectivamente, 10/100 e 36/126. No Mini Exame do Estado Mental (MEEM)17 obteve 17/30 pontos. Conseguia rolar para o decúbito lateral esquerdo sem auxílio, porém era incapaz de assumir ou manter o decúbito lateral direito sozinha. Não conseguia assumir ou manter-se em sedestação, caindo para a esquerda. Recebeu pontuação 6/36 na escala de avaliação postural (EAP) para pacientes com AVE18, que detecta a capacidade de manter posturas como sedestação e ortostatismo. Na escala de avaliação do sintoma de empurrar (EASE)12, que diagnostica e quantifica a SP (e pontua indivíduos sem alterações posturais com zero), recebeu 4,75/6,00 pontos. Na avaliação fisioterapêutica inicial não foi observada alteração na sensibilidade tátil, dolorosa, térmica, proprioceptiva, visual e auditiva19. Havia espasticidade à esquerda em inversores e flexores plantares de tornozelo, extensores de joelho, flexores, rotadores mediais e adutores de quadril, adutores de ombro e flexores de cotovelo. Havia fraqueza muscular em membro inferior esquerdo (grau 2 para abdutores de

Figura 1. Tomografia computadorizada com lesão hemorrágica em tálamo, núcleo lentiforme e cápsula interna à direita


Voos et al.

quadril, rotadores laterais de quadril e eversores de tornozelo e grau 3 para os demais grupos musculares do membro inferior), em tronco (grau 3 para flexores, extensores, inclinadores laterais e rotadores à esquerda) e em membro superior esquerdo (grau 2 para flexores, extensores, rotadores laterais e mediais de ombro e grau 3 para demais grupos musculares). No teste de função manual de JebsenTaylor (FMJT)20, que avalia a agilidade, o lado direito recebeu 90 (desempenho normal) e o esquerdo recebeu 584 pontos (todas as tarefas acima do tempo máximo). A paciente referiu que, antes da lesão, apresentava habilidade para desenho, mas, embora a força e a coordenação do membro superior direito não tivessem sofrido alterações, suas criações não eram mais como antes. A paciente levou desenhos feitos antes da lesão, comparados aos realizados em terapia. Ela não conseguia mais desenhar mãos e braços com a mesma habilidade. O traçado do lado esquerdo do corpo era menos preciso e às vezes desproporcional. A escala do desenho da figura humana (EDFH)21, que gradua entre zero e 30 a capacidade de reproduzir graficamente a figura humana, foi pontuada como zero (Figura 2). No protocolo de inatenção visuoespacial, utilizado para detectar heminegligência22, foi verificada alteração do desempenho na secção de linhas horizontais (SLH), com desvio de 5 cm para a direita, e no cancelamento de estrelas

Fisioterapia na Síndrome de Pusher

(CE), com 13 estrelas omitidas à esquerda e 4 à direita. Associando os achados do desenho da figura humana aos do protocolo de inatenção visuoespacial, verificamos a incapacidade de processar adequadamente estímulos do hemicampo esquerdo. Ou seja, a paciente apresentava um quadro de SP associado à heminegligência que, segundo dados da literatura, tem recuperação mais lenta e pior prognóstico funcional4,5,10.

para compensar a dificuldade de integrar informações visuais, somestésicas e vestibulares6,8,14.

Tratamento

Na parte 2 houve treino motor, com mudanças de decúbito, transferência cadeira de rodas-tablado14, alinhamento e funcionalidade em sedestação, com e sem a realização associada de movimentos dos membros superiores12-15 e transferência de peso em diversas direções11. Também foi estabilizada a cintura escapular e foram fortalecidos os músculos do tronco, membros superiores e inferiores23.

A paciente recebeu sessões de uma hora, duas vezes por semana, no ambulatório de fisioterapia da Universidade de São Paulo e orientações semanais para realização de exercícios em casa. Os objetivos foram melhorar as trocas de decúbito, o equilíbrio e o alinhamento em sedestação e a estabilidade do ombro esquerdo. A conduta consistiu em 3 partes, com 20 minutos cada, realizadas em todas as sessões.

Na parte 3 foram realizados exercícios para favorecer a integração sensóriomotora, como passar objetos do lado direito para o lado esquerdo do tablado (e vice-versa)9,24, usar camiseta com um risco vertical e manter o risco paralelo a outra reta vertical traçada no espelho24 e iluminar com uma lanterna fixa, ora no ombro direito, ora no esquerdo, ora no topo na cabeça, com alvos em diferentes locais do espaço24.

Na parte 1 foram realizados exercícios para estimulação sensorial – estímulos visuais ajudam a corrigir o desalinhamento postural13. A realimentação visual sobre a postura vertical correta, realizada com auxílio de um espelho, auxilia na conscientização do alinhamento12. Por isso, a terapeuta solicitou a descrição de elementos do corpo e do espaço e utilizou figuras do ambiente como pistas para auxiliar no alinhamento corporal11-14. Também foram usadas a realimentação tátil e somatossensorial

Figura 2. Desenhos realizados pela paciente antes da lesão (esquerda), quando iniciou fisioterapia (centro) e após seis meses de tratamento (direita)

RESULTADOS Após seis meses de tratamento, a paciente passou a utilizar o membro superior esquerdo em algumas atividades de vida diária, como se vestir, tomar banho e se alimentar com auxílio. Tornou-se independente para pentear os cabelos e escovar os dentes. Passou a manter-se sentada sem apoio, sem cair para o lado esquerdo e realizar as transferências da cadeira para a cama e vice-versa (Figura  3), necessitando apenas de supervisão e informações espaciais complementares para se alinhar corretamente na cadeira (como, por exemplo, “vá mais para frente”, “mais para direita”, etc.) Recebeu 50/100 no IB, 67/126 na MIF e 24/30 no MEEM, com melhora de, respectivamente, 40, 24 e 23%. A paciente adquiriu capacidade para assumir e manter decúbitos laterais e sedestação sem auxílio. A tendência de queda para a esquerda passou a ocorrer apenas quando era acrescentada uma distração, incluindo tarefas de enumeração, matemática e soletrar palavras. A EAP foi pontuada em 19/36, com melhora de 36%. A EASE foi reaplicada e pontuada como 0,00/6,00 (ausência de SP), com melhora de 79%.

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Figura 3. Transferência do tablado para a cadeira após o tratamento Tabela 1. Melhora apresentada nas escalas após o tratamento IB

MIF

MEEM

EAP

EASE

FMJT

EDFH

SLH

CE

10,00 36,00 17,00 6,00 4,75 90,00D/560,00E 0,00 5,00 4,00D/13,00E Inicial 50 67 24 19 0 80D/301E 9 2 2D/8E Final 40 24 23 36 79 2D/46E 30 20 14D/36 E Melhora (%) 0-100 18-126 0-30 0-36 6-0 560-50 0-30 15-0 14-0 D/14-0E Total IB: Índice de Barthel; MIF: Medida de Independência Funcional; MEEM: Mini Exame do Estado Mental; EAP: Escala de Avaliação Postural; EASE: Escala de Avaliação do Sintoma de Empurrar; FMJT: Função Manual de Jebsen-Taylor; EDFH: Escala de Desenho da Figura Humana; SLH: Secção de linhas horizontais; CE: Cancelamento de estrelas; Inicial: Pontuação antes do tratamento fisioterapêutico; Final: Pontuação depois do tratamento fisioterapêutico; Melhora: Diferença entre final e inicial em porcentagem; Total: Pior-melhor desempenho possível na escala

Houve melhora também na estabilidade do ombro esquerdo e na força do membro superior esquerdo (grau 3 para flexores, extensores, rotadores laterais e mediais de ombro e 4 para os demais grupos musculares). Observou-se manutenção do quadro de tônus muscular. Registrou-se avanço da força muscular de abdutores e rotadores laterais do quadril (de 2 para 3). O membro superior passou a ser mais usado nas atividades funcionais, sendo necessário menos estímulo por parte de familiares e da fisioterapeuta. No FMJT, o membro superior direito recebeu 80, o que significa desempenho normal, e o membro superior esquerdo, ainda alterado, porém mais funcional, recebeu 301 pontos (melhora de 2% para o lado direito e de 46% para o lado esquerdo). Mesmo sem nenhum treinamento específico para a habilidade de desenhar, essa capacidade foi parcialmente recuperada. A EDFH foi pontuada como 9/30, com ganho de 30% no desempenho. No protocolo de inatenção visuoespacial

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também diminuiu a alteração do desempenho na SLH (desvio para a direita de 2 cm, com melhora de 20%) e no CE (8 estrelas esquecidas à esquerda e 2 à direita, com melhora de 14% à direita e 36% à esquerda). Todos os resultados e os respectivos percentuais de melhora estão representados na Tabela 1.

DISCUSSÃO Na parte 1 do protocolo foram realizados exercícios para estimulação sensorial, pois o aumento de informações sensoriais, por meio da estimulação de aferências íntegras, pode auxiliar no controle do tronco24 e compensar a deficiência vestibular, presente na SP9. Mesmo com o resultado normal do teste clínico de propriocepção, realizado por meio da solicitação da descrição da posição do hálux e do indicador da paciente, após mobilização do examinador, é

possível a existência de alteração do processamento da informação somestésica para o alinhamento postural12. O treino de controle de tronco, abordado na parte 2, pode melhorar a independência funcional, comumente prejudicada na SP4, e proporcionar postura mais estável14 e melhor processamento sensorial3. De fato, apesar de a paciente ainda precisar de auxílio em atividades diárias ao final do tratamento, ocorreu melhora funcional (40% no IB e 24% na MIF) e de controle de tronco (melhora de 36% na EAP). Na parte 3 foram realizados exercícios para favorecer a integração sensório-motora, pois há evidências de que estímulos auditivos, mnêmicos, táteis e proprioceptivos podem facilitar a alocação da atenção para o lado esquerdo e, com isso, melhorar o desempenho em tarefas que requerem integração sensório-motora3,24. A estimulação visual por meio da observação ou movimentação de objetos de um lado para outro e o uso de pontos de


Voos et al.

fixação no espaço, para a manutenção do alinhamento correto, também mostraram bons resultados em estudos prévios3,9 e na presente pesquisa. Alterações de alinhamento e instabilidade postural e perda do esquema corporal são mais frequentes após lesões à direita3,5,9,25. Indivíduos com déficit atencional tendem a apresentar instabilidade postural, principalmente quando processam estímulos simultâneos25. A associação da inatenção com a SP pode ter sido um dos fatores que contribuiu para o agravamento do quadro da paciente, como descrito por Danells et al.5 Embora o protocolo utilizado neste estudo tenha melhorado os sintomas de SP, também houve avanço do quadro de heminegligência, verificado pelo maior ganho percentual do desempenho do lado esquerdo no FMJT e no CE, diminuição do desvio no teste de SLH e melhora do desenho da figura humana. Quanto à força muscular, SantosPontelli et al.15 sugeriram que o grau de hemiparesia não influencia no prognóstico e na gravidade da SP, já que, assim como neste estudo, verificaram a manutenção de prejuízos motores (grau de força muscular 3 no membro superior e 4 no inferior

Fisioterapia na Síndrome de Pusher

esquerdo), embora tenham observado a resolução total da SP após o tratamento fisioterapêutico. Todavia, Cecatto & Almeida14 relataram melhora importante do quadro motor de um paciente com SP e manutenção parcial do sintoma de empurrar-se para o lado acometido (pontuação inicial de 4,50 e final de 0,75).

de uma avaliação após seis meses decorridos da alta ambulatorial para verificação da retenção dos ganhos adquiridos logo após a fisioterapia devido à mudança de cidade da paciente e à ausência de testes quantitativos de sensibilidade, que possibilitariam melhor detecção da eficácia das partes 1 e 3 do protocolo.

Como os casos descritos por SantosPontelli et al.15 e por Cecatto & Almeida14 encontravam-se na fase aguda após o AVE, é difícil separar as aquisições decorrentes da recuperação espontânea das proporcionadas pelo tratamento fisioterapêutico. Por outro lado, no presente estudo, as aquisições foram observadas na fase crônica, o que sugere que tenham sido resultado do tratamento. Além disso, as propostas Dos autores enfatizaram o treino motor e funcional (compatível com a parte 2 do protocolo do presente estudo), reservando menor espaço para condutas mais específicas de estimulação sensorial e sensório-motora, as quais, possivelmente, contribuíram para a grande melhora da EASE (79%), escala com maior percentual de melhora do presente estudo.

É importante ressaltar que, no presente estudo, o início tardio da fisioterapia não foi intencional, mas fruto da dificuldade que alguns pacientes ainda têm em iniciar o tratamento no sistema público de saúde no Brasil, enfrentando filas de espera. Novas pesquisas são necessárias para a sistematização de condutas cada vez mais adequadas para indivíduos com SP, a fim de que as disfunções sejam menores ao final do processo de reabilitação.

Como limitações da pesquisa, podemos citar a impossibilidade de realização

CONCLUSÃO Após seis meses de tratamento fisioterapêutico com estimulação sensorial, estimulação motora e integração sensóriomotora, a paciente apresentou melhora perceptual e funcional, o que mostra que a fisioterapia, mesmo quando iniciada seis meses após o AVE, pode minimizar as disfunções da SP.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 329-34, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Efeitos da Reeducação Postural Global em escolares com escoliose Global Posture Reeducation effects in students with scoliosis Pollyana Coelho Vieira Toledo¹, Danielli Braga de Mello2, Maria Erivania Araújo1, Rejane Daoud3, Estélio Henrique Martin Dantas4

Estudo desenvolvido na Escola Estadual Rotary Club – Governador Valadares (MG), Brasil. ¹ Mestre; Professora colaboradora do Laboratório de Biociências da Motricidade Humana da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. ² Professor Doutor adjunto I da Escola de Educação Física do Exército (EsEFEx) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Professora colaboradora do Laboratório de Biociências da Motricidade Humana da UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Professor Doutor do Programa de Pós-graduação em Enfermagem e Biociências Humana da UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Pollyana Coelho Vieira Toledo – Rua Olegario Maciel, 569 – apto 801 – Esplanada – CEP: 35010200 – Governador Valadares (MG), Brasil – E-mail: pollyanacoelhogv@ hotmail.com

APRESENTAÇÃO nov. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO ago. 2011

RESUMO: O objetivo deste estudo foi analisar o efeito do método da Reeducação Postural Global (RPG) em escolares com diagnóstico de escoliose torácica não estrutural (ETNE). Os escolares com indicativo de ETNE ao exame postural e teste de Adams negativo foram encaminhados ao exame radiográfico para comprovação diagnóstica. Foram selecionados 20 participantes (11 meninos e 9 meninas, com 10±3 anos), divididos randomicamente em dois grupos homogêneos: o que realizou o RPG (GRPG) durante 12 semanas com duração de 25 a 30 minutos cada sessão, de acordo com o que aguentou permanecer na postura; e o grupo controle (GC), sem intervenção. Após três meses, os dois grupos repetiram a avaliação postural e o exame radiográfico. Para avaliação das estatísticas, foi utilizada análise de variância (ANOVA) univariada, com medidas repetidas, seguida do Post Hoc de Tukey para identificar as possíveis diferenças intra e intergrupos. O valor de α foi de 0,05. O GRPG apresentou redução significativa no ângulo de Cobb na comparação intragrupo (Δ%=-35,100; p=0,009), mas o GC não (Δ%=9,520; p=0,789). Pode-se concluir que escolares submetidos ao método da RPG apresentaram melhora do quadro de escoliose torácica não estrutural. Descritores: postura; escoliose; menores de idade. ABSTRACT: The aim of this study was to analyze the effect of Global Reeducation Postural (RPG) method in scholars diagnosed with thoracic nonstructural scoliosis (ETNE). Scholars with indicative of ETNE to postural exam and Adams test negative were directed to radiographic exam to diagnostic. Twenty participants were selected (11 boys and 9 girls, 10±3 years old) and randomly divided in two homogeneous groups: group treated by RPG (GRPG) and control group (CG). The GRPG was submitted a RPG treatment during 12 weeks in sessions from 25 to 30 minutes in agreement with each student tolerance at posture. The CG didn’t suffer intervention. After three months, both groups repeated the postural and radiographic exam. For statistics, it was used ANOVA univariated with repeated measures, followed by Tukey Post Hoc Test to identify the possible differences intra and intergroups. The α value used was 0.05. The GRPG present significant reduction at Cobb angle between pre and posttest (Δ%=-35.100; p=0.009), but the CG didn´t show (Δ%=9.520; p=0.789). It was concluded that scholars submitted to RPG method presented improvement in thoracic nonstructural scoliosis. Keywords: posture; scoliosis; minors.

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSE nada a declarar Aprovação do Comitê de Ética UCB/VREPGPE/COMEP/PROCIMH com parecer favorável 0109/2008

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INTRODUÇÃO A escoliose é uma deformidade que afeta a forma tridimensional da coluna vertebral e pode ocorrer em qualquer fase da vida, mas principalmente a partir dos dez anos de idade1, com progressão associada ao estirão do crescimento. A prevalência da escoliose no escolar varia de 1 a 3% da população. Assim, a detecção precoce desta patologia aumenta em até três vezes o número de pacientes tratados, diminuindo o percentual dos que necessitam de cirurgia2. É clinicamente importante que se diferencie a escoliose estrutural da escoliose não estrutural. A não estrutural pode ser causada por maus hábitos posturais e discrepância de membro, entre outros; já a estrutural apresenta rotação das vértebras e a coluna torna-se rígida devido à anormalidade nesta estrutura, formando a giba. A giba, portanto, é a rotação da vértebra para o lado da convexidade da curva e a sua manifestação clínica juntamente com a deformidade das costelas na coluna torácica ou dos processos espinhosos na coluna lombar. Em escolares, a escoliose não estrutural é comum, necessitando de tratamento3-6. A fisioterapia conta com diversos métodos de tratamento: uso de colete, iso-stretching, osteopatia7, método klapp8, pilates9 e a Reeducação Postural Global (RPG)4,10. O último melhora o corpo, corrige a morfologia, suprime a rigidez e libera as articulações, tratando a desarmonia levando em consideração as necessidades individuais de cada ser11, o que é fundamental para a correção da escoliose não estrutural, por se tratar da fase de crescimento e porque é nesse período que se restabelece a fisiologia normal da coluna12.

Desta forma, melhora as alterações biomecânicas encontradas com base nas ações fisiológicas, atuando não só no sistema músculo-esquelético propriamente dito, mas também no nervoso14, responsável pelo armazenamento de informações, modificando, assim, a consciência corporal. Marques 12 apresenta um caso de escoliose torácica estrutural tratada com a RPG, apresentando diminuição da curva. Em outro estudo, Fregonesi et  al.15 submeteram uma adolescente com diagnóstico de escoliose estrutural ao tratamento da RPG e a mesma não reduziu a angulação da escoliose. O presente trabalho tem como objetivo avaliar os efeitos do método da Reeducação Postural Global no ângulo de Cobb de escolares do 5° ano com diagnóstico de escoliose torácica não estrutural.

MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa adotou o modelo estudo experimental e contou com a participação de 20 escolares (11 meninos e nove meninas) do 5 o ano do ensino fundamental da Escola Estadual Rotary Club, divididos aleatoriamente em dois grupos: RPG (GRPG; n=10) e controle (GC; n=10). O critério de inclusão foi ter escoliose funcional9,17; os escolares que apresentaram indicativo de escoliose não estrutural torácica em “C” ao exame postural, e teste de Adams negativo, foram encaminhados ao exame de raio X. Foi motivo de exclusão a presença de escoliose estrutural. Os responsáveis pelas crianças participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Rosário et al.13 esclarece que a RPG promove o alongamento global das cadeias musculares e preconiza utilização de posturas específicas para o alongamento dos músculos. As cadeias musculares são constituídas por músculos gravitacionais que trabalham de forma sinérgica dentro da mesma cadeia10.

O presente estudo está de acordo com as normas éticas para a realização de pesquisa em seres humanos, r196/96 do Conselho Nacional de Saúde de 10/10/1996 (BRASIL, 1996) e da resolução de Helsinki (WMA, 2008) e teve seu projeto devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Castelo Branco sob o número 0109/2008.

A RPG parte do pressuposto que um músculo encurtado cria compensações em músculos próximos ou distantes10.

O exame radiográfico foi utilizado para medir o ângulo da escoliose pelo método de Cobb, que se baseia em

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radiografias e é referência para medição da angulação frontal da escoliose. A medida é feita traçando-se uma linha perpendicular à margem superior da vértebra que mais se inclina em direção à concavidade, e outra na borda inferior da vértebra, com maior angulação na direção da concavidade. A interseção das duas determina o ângulo do desvio na coluna16. Já o índice de Risser, essencial no manejo de escolares com escoliose17, corresponde à presença de calcificação na apófise ilíaca, que mede a progressiva ossificação associada ao fechamento do crescimento ósseo18, apresentando classificação de 1 a 517. A radiografia antero-posterior (AP) foi realizada no período da noite por um técnico em radiologia com equipamento de raio X da marca VMI Pulsar Plus®, 800 mA (Miliampére) com 125 kv (Kiloelétron volt) e console de comando digital. A incidência de raio X no tórax é calculada em 300 mA, 5 mAS, 75 KV, espessura (tórax) de 25 cm. Para o exame, o escolar permaneceu em posição ortostática. A radiografia envolveu pelve, coluna lombar, coluna torácica e parte da coluna cervical com incidência AP. Uma fisioterapeuta, mediante a avaliação postural e exame de raio X, determinou o grau da escoliose não estrutural. Após a avaliação inicial, o GRPG foi submetido ao tratamento durante três meses (12 semanas), duas vezes por semana, respeitando o tempo limite de cada escolar durante as posturas19, que variou de 25 a 30 minutos, mantendo intervalo de 2 minutos entre cada uma delas. A evolução das posturas foi de acordo com o controle da respiração, a capacidade de manter o alinhamento e correções necessárias, dependendo basicamente das condições apresentadas por cada escolar20. Foram utilizadas as posturas “rã no chão” (Figura 1) e “rã no ar” (Figura 2), que permitem melhor abordagem durante as mesmas por serem em decúbito dorsal e não terem carga. Elas fazem, simultaneamente, o trabalho isométrico dos músculos estáticos, sempre com pompagem articular na coluna cervical e coluna lombo-sacra, sendo progressiva, cada vez mais global21, ou seja, não é tratada só a coluna do escolar e sim o corpo como um todo.


Toledo et al.

Reeducação Postural Global e escoliose

Para a postura “rã no chão”, que consiste no tronco e membros inferiores em extensão, os escolares foram posicionados em decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo, radiulnares em supinação, membros inferiores em abdução com rotação lateral, com flexão de quadril e joelhos até a completa aposição das plantas dos pés22. A progressão da postura em abertura de ângulo consiste na extensão e adução dos membros inferiores e abertura dos membros superiores21. Já a “rã no ar” consiste no tronco e membros inferiores estarem em ângulo de 90° graus. Os escolares permaneceram posicionados em decúbito dorsal, porém com os ombros em abdução a aproximadamente 45°, com a articulação radiulnar em supinação, membros inferiores em abdução e suspensos pelo calcâneo (por uma corda fixada na parede) com as talocrurais em dorsiflexão e paralelos ao teto22. A progressão da postura em fechamento de ângulo consiste na flexão e adução dos membros inferiores.

Figura 1. Postura rã no chão

As posturas da RPG dependem da concentração e participação do paciente em seguir as orientações do fisioterapeuta e realizar as correções necessárias durante o decorrer da postura, que proporciona o alongamento muscular ativo e contrações isométricas cada vez mais excêntricas dos músculos encurtados23. No transcorrer das posturas, foram realizadas pompagens pelo fisioterapeuta, visando o alinhamento das curvaturas dorsal e cervical da coluna vertebral24. O GRPG foi orientado sobre como carregar a mochila, e a cada sessão da reeducação foi possível observar a melhora da conscientização corporal e também da postura. Já o GC não realizou tratamento e, a exemplo do realizado com o GRPG, também foi orientado quanto à melhor forma de carregar a mochila durante os três meses, entre o primeiro e o último raio X. Após o trimestre, o GRPG e o GC passaram novamente pela avaliação postural e exame de raio X para análise dos resultados. Todo o procedimento de aplicação das avaliações diagnóstica e somativa, bem como dos exercícios, foi realizado pela mesma fisioterapeuta, que tem certificado de qualificação do método RPG no Brasil.

Figura 2. Postura rã no ar Para a análise dos resultados, em um primeiro momento foram utilizadas técnicas de estatística descritiva, por meio de média, desvio padrão, erro padrão, valores mínimos e máximos. A normalidade e homogeneidade de variância dos dados da amostra foram verificadas com o emprego do teste de Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. Empregou-se a análise de variância

(ANOVA) univariada com medidas repetidas, seguida do Post Hoc de Tukey para identificar as possíveis diferenças intra e intergrupos para a variável ângulo de Cobb. O valor de α utilizado foi de 0,05. Os escolares GRPG (4 meninas e 6 meninos) e GC (5 meninas e 5 meninos) apresentam a mesma idade (10 anos) e faziam parte da mesma turma do 5º ano

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Incidência de Escoliose 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0

D E F

M

F

M

GC

GRPG Convexidade da escoliose

GRPG: grupo RPG; GC: grupo Controle; D: direita; E: esquerda; F: sexo feminino; M: sexo masculino. Figura 3. Incidência da convexidade da escoliose não estrutural Tabela 1. Análise intra e intergrupos, entre os grupos GRPG e GC do ângulo de Cobb (graus)

GRPG GC

Média

Desvio padrão

Valor mínimo

Valor Máximo

∆%

Valor p intragrupo

Pré

15,10

2,51

12,00

20,00

-35,10

0,009a

Pós

9,80b

2,90

6,00

14,00

Pré

14,70

3,77

10,00

20,00

9,52

0,789a

Pós

16,10b

3,75

10,00

22,00

GRPG: grupo RPG; GC: grupo Controle; ∆%: diferença percentual; p<0,05. a: Diferença significativa intragrupos; b: diferença significativa intergrupos no pós-teste (p=0,001) Tabela 2. Distribuição de frequência da convexidade da escoliose e índice de Risser entre os grupos GRPG Escoliose Risser1 Risser2

GC

M

F

M

F

D

5

1

3

3

E

1

3

2

2

D

5

1

3

3

E

0

3

2

1

D

0

0

0

0

E

1

0

0

1

6

4

5

5

Total

GRPG: grupo RPG; GC: grupo Controle; D: direita; E: esquerda; F: sexo feminino; M: sexo masculino do ensino fundamental, estando submetidos à mesma sobrecarga de material e rotina escolar.

A Tabela 1, a seguir, apresenta o grau de curvatura da escoliose por meio do ângulo de Cobb no GRPG e GC.

A incidência da convexidade da escoliose não estrutural em ambos os grupos pode ser visualizada na Figura 3.

Observou-se população com distribuição normal antes da intervenção. Ao comparar os valores médios do ângulo

332

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de Cobb apresentados antes e após o período de intervenção, observou-se que o GRPG demonstrou redução significativa (p=0,050) no grau de curvatura da escoliose após a realização da RPG, enquanto o GC registrou aumento não significativo (p=0,789) no grau de curvatura, o que indica agravamento no quadro de escoliose. A amostra analisada (GRPG e GC) apresenta o índice de Risser 1(corresponde à presença de ossificação ocupando até 25% lateral da extensão total da epífise e o índice de Risser 2 (apresenta ossificação ocupando de 26 até 50% lateral da extensão total da epífise)25. A distribuição de frequência da convexidade da escoliose e o índice de Risser entre os grupos podem ser observados na Tabela 2.

DISCUSSÃO Pouco se sabe sobre a progressão da curva da escoliose, mas vários fatores afetam este processo. Enquanto flexível ou não estruturada, se torna mais fácil sua correção e/ou a estabilização, ou seja, ao final do crescimento, sua probabilidade de correção é menor8. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do método da Reeducação Postural Global no ângulo de Cobb de escolares com diagnóstico de escoliose não estrutural. O método da RPG foi escolhido porque alonga número grande de músculos de uma única vez, não permitindo que haja compensações. Já o alongamento segmentar alonga um músculo ou grupo muscular específico, contudo, pode se tornar menos eficiente devido às compensações secundárias que podem ocorrer na respectiva cadeia10. Esta pesquisa foi realizada com escolares de dez anos de idade devido ao início do estirão de crescimento. O tratamento fisioterapêutico com a RPG foi escolhido porque, além de considerar o indivíduo de forma global, tem como objetivo o conhecimento do próprio corpo e, assim, o aperfeiçoamento das reações de endireitamento. Martell6, em seu estudo, descreve que a escoliose idiopática tem incidência em escolares de 10 a 16 anos, os quais são considerados população de risco devido à idade, pontuando ainda a importância da autoimagem e de que a


Toledo et al.

postura adequada na infância é importante para prevenir problemas futuros. Curto et al.26 avaliaram duas adolescentes de dez anos. Elas não foram tratadas durante o período da pesquisa. A primeira apresentou curva lombar com ângulo de 17° cobb e curva torácica de 14° cobb. Após um ano, a curva evoluiu: a lombar passou a ser 24° cobb e a torácica 23° cobb. A segunda adolescente apresentava escoliose tóraco-lombar de 18° cobb, que após um ano evoluiu para 40° cobb. Os resultados obtidos no presente estudo demonstram que o GRPG apresentou diminuição significativa no ângulo da escoliose, enquanto que o GC registrou aumento. Uma justificativa para a diminuição da curva é que a RPG atua do centro para a extremidade do corpo, ou seja, da coluna para os membros, utilizando o alongamento muscular ativo envolvendo, em conjunto, os músculos estáticos antigravitários, os rotadores internos e os inspiratórios27, restabelecendo o equilíbrio muscular. Neste sentido, seguem outros métodos que avaliaram o resultado do tratamento da escoliose, como no estudo de Molina e Camargo4 que trataram 9 crianças de 9 a 15 anos com postura de alongamento isotônico excêntrico e obtiveram como resultado diminuição no ângulo da escoliose, avaliada pelo método de Cobb. Já Monte-Raso et al.28 utilizaram o iso-stretching para melhorar alterações posturais como a escoliose, com 12 voluntários. A autora relata que o método não foi eficaz com o tratamento das assimetrias. O resultado da análise radiológica em relação ao ângulo de Cobb pode ser comparado ao estudo realizado por Oliveira e Souza7, que aplicaram o método do iso-stretching e manipulações

Reeducação Postural Global e escoliose

osteopáticas em seu estudo com a escoliose, chegando ao resultado de 66,7% de redução no ângulo de Cobb e 16,7% dos pacientes com curvatura estabilizada. No presente estudo, o GRPG obteve diminuição no ângulo da escoliose em todos os escolares. A escoliose e seu tratamento apresentam grande impacto na qualidade de vida dos escolares, ocasionando diferenças culturais em sua percepção29. No estudo de Marques12 e Fregonesi15, o tratamento da escoliose estrutural com a RPG alcançou resultados diferentes. O primeiro autor conseguiu diminuir em 10° o ângulo. Já o outro, mesmo submetendo o escolar a um ano de tratamento semanal, não obteve melhora na curvatura, porém conseguiu estabilizar a curva. Neste estudo, o GRPG registrou diminuição média de 35,10% no ângulo da escoliose, e o GC, aumento de 9,52%. Rosário et al.10 esclarece que a RPG se mostra eficiente no tratamento do desvio postural, no entanto, a literatura ainda é escassa12. No GC o aumento encontrado na escoliose pode estar relacionado às posturas inadequadas durante a fase do estirão do crescimento8. Deste modo, a escoliose não estrutural tratada com a RPG diminui a curva na coluna e/ou melhora as alterações posturais, viabilizando a capacidade do escolar em perceber o próprio corpo22. Neste caso, os músculos trabalham em conjunto tanto para sua estática como para sua dinâmica e o sistema nervoso central age de forma tridimensional. Portanto, qualquer alteração postural causará retração de suas cadeias, o que levará a desalinhamento ósseo. Souchard22 esclarece que cada movimento que realizamos necessita de ações de toda a estrutura

óssea, muscular e ligamentar para manter o equilíbrio e perceber o próprio corpo é fundamental14. Assim, os exercícios terapêuticos têm se mostrado uma eficiente ferramenta para a melhora da escoliose e/ou sua estabilização7. A RPG resgata o equilíbrio músculo-esquelético por meio do alongamento, da contração muscular, da consciência corporal e da correção postural. Desse modo, os princípios básicos da RPG na escoliose foram melhorar a retração dos músculos da estática; corrigir, por intermédio da tração, a acentuação das curvas; estirar, de forma global, os músculos da estática e liberar o bloqueio respiratório30. Alguns estudos a respeito da RPG demonstraram a eficácia e as limitações deste método em diversas patologias, inclusive na escoliose. Contudo, a prevenção, ou a atenção primária, se faz necessária, e a partir deste pensamento a escoliose não estrutural se torna prioridade.

CONCLUSÃO Pode-se concluir que escolares submetidos ao método da Reeducação Postural Global apresentaram melhora do quadro de escoliose torácica não estrutural.Diante disto, o presente estudo recomenda a RPG para o tratamento, contudo, se faz necessário avaliar o escolar de seis em seis meses para observar o desenvolvimento de sua coluna vertebral durante toda a fase de estirão do crescimento. Deve-se enfatizar, ainda, que serão necessárias pesquisas com um período de tempo maior para avaliar o protocolo de tratamento, uma vez que estudos científicos a esse respeito são escassos.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 335-40, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Análise da eficácia do laser de baixa potência no tratamento da dor tendínea em ratos imunossuprimidos Analysis of low-level laser therapy efficacy on tendon pain treatment in immunosuppressed rats Fernanda de Oliveira Busarello1, Elisângela Lourdes Artifon1, Eduardo Alexandre Loth2, Gladson Ricardo Flor Bertolini3

Estudo desenvolvido no Laboratório de Estudo das Lesões e Recursos Fisioterapêuticos da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) – Campus Cascavel – Cascavel (PR), Brasil. 1 Fisioterapeuta; Laboratório de Estudo das Lesões e Recursos Fisioterapêuticos da UNIOESTE – Cascavel (PR), Brasil. 2 Docente do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE; Laboratório Experimental do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE – Cascavel (PR), Brasil. 3 Docente do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE; Laboratório de Estudo das Lesões e Recursos Fisioterapêuticos da UNIOESTE; Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE – Cascavel (PR), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Gladson Ricardo Flor Bertolini – Rua Universitária, 2.069 – Jardim Universitário – CEP: 85819-110 – Caixa Postal: 711 – Colegiado de Fisioterapia – Cascavel (PR), Brasil – E-mail: gladson_ricardo@yahoo.com.br

APRESENTAÇÃO dez. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO set. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) e Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP). O analgesímetro digital utilizado no estudo foi adquirido com recursos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)

RESUMO: O comprometimento do sistema imune, que pode ser apresentado por indivíduos com doenças crônicas, leva à baixa resposta imunológica. Um dos tratamentos utilizados para lesões agudas em tendões é o laser de baixa potência, contudo há uma lacuna em relação ao seu uso em imunodepressão. O objetivo do presente estudo foi analisar se o laser de baixa potência é eficaz para o tratamento da dor em ratos imunodeprimidos submetidos a trauma tendíneo. Foram utilizados 23 ratos, machos, da linhagem Wistar, divididos aleatoriamente em três grupos: grupo controle, placebo e laser. Os animais foram imunodeprimidos (por administração de Ciclosporina A) e submetidos à lesão no tendão calcâneo direito, com impacto de cerca de 0,40 J. Para o tratamento, utilizou-se laser de baixa potência, 670 nm, 30 mW e dose de 2 J/cm2, durante 3 dias. A avaliação da dor foi realizada pelo teste de incapacidade funcional e por filamento de Von Frey digital. Os resultados apresentaram valores significativos para o grupo laser, com diminuição de dor funcional e da dor à pressão na superfície plantar e no local lesionado (tendão calcâneo direito). Portanto, concluiu-se que o laser de baixa potência é eficaz para reduzir a dor em ratos imunodeprimidos submetidos a trauma tendíneo. Descritores: terapia a laser de baixa intensidade; tendão do calcâneo; tendinopatia; medição da dor. ABSTRACT: The commitment of immune system, which may be presented by individuals with chronic diseases, leading to a low immune response. One of the treatments used for acute injuries in tendons is the low-power laser, however there is a gap in relation to its use in immunosuppression. The objective of this study was to analyze if low-level laser therapy is effective for the treatment of pain in immunosuppressed rats subjected to trauma tendon. We used 23 male rats of Wistar strain, divided randomly in three groups: control group, placebo and laser. The animals were immunosuppressed (by administration of Cyclosporin A) and underwent right Achilles tendon injury, with impact of about 0.40 J. For treatment, we used low-level laser, 670 nm, 30 mW and 2 J/cm2, during 3 days. Pain assessment was performed by the functional incapacitation test and von Frey filament digital. The results showed a reduction of functional pain and pressure pain on the plantar surface and the injured site (right Achilles tendon)​​ for the laser group. Therefore, we concluded that the low-power laser is effective for reducing pain in immunosuppressed rats subjected to trauma tendon. Keywords: laser therapy, low-level; Achilles tendon; tendinopathy; pain measurement.

CONFLITO DE INTERESSE nada a declarar

Aprovação do Comitê de Ética em Experimentação Animal e Aulas Práticas da UNIOESTE com parecer favorável nº 6909

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INTRODUÇÃO O tendão calcâneo comumente sofre lesões traumáticas, mas também está envolvido em lesões crônicas. A lesão aguda ocorre tipicamente por trauma, já a crônica, depois de repetitivas microlesões, podendo ser seguidas por inflamação ou estar associadas a inflamações de outros tecidos1,2. Nas lesões agudas, a cicatrização tendínea ocorre em três estágios: inflamação, proliferação e remodelamento. A inflamação acontece para proteger o organismo, eliminar e diluir agentes prejudiciais do local e registra aumento da permeabilidade capilar e vasodilatação1,3-6, levando à formação de edema7. Na fase de proliferação, há aumento no número e na síntese de substância fundamental e colágeno. Já na de remodelamento, as fibras de colágeno aumentam e há realinhamento longitudinal3,4. Alguns mediadores químicos da inflamação, como os prótons, a Adenosina trifosfato (ATP), a serotonina e os lipídeos, presentes no local lesionado, alteram a excitabilidade neuronal por interagirem com os canais de íons dos nociceptores. Também a bradicinina e o fator de crescimento neuronal alteram a excitabilidade neuronal por meio de segundos-mensageiros. Dessa forma, os nociceptores são estimulados e a dor é elicitada. Além disso, a formação de edema causa estresse mecânico aos nociceptores, também levando à dor8. O sistema imunológico é composto por células e substâncias responsáveis pela defesa do organismo, respondendo a diferentes tipos de agressões9. Porém, o comprometimento da imunidade humoral e celular pode ocorrer em diversas ocasiões, como no caso das imunodeficiências associadas à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, idade avançada, diabetes, cardiopatias e nefropatias crônicas10. Quando um indivíduo apresenta diminuição da imunidade, o grau varia de acordo com a doença e sua evolução, e com o tratamento que está sendo realizado10. A continuidade de ingestão de medicamentos para o tratamento de algumas doenças, que causam o comprometimento do sistema imune, leva a efeitos colaterais incluindo a acidose

336

Fisioter Pesq. 2011;18(4): 335-40

lática11. Assim, com o excesso de lactato, há aumento na quantidade de ATP, cuja hidrólise libera íons hidrogênio, um dos mediadores químicos nociceptivos12. Diferentes células do sistema imune produzem as citocinas, que mediam a comunicação entre as células, promovendo a indução ou regulação da resposta imune. Elas têm como principais funções a ativação da resposta imune celular e humoral, a regulação da hematopoiese e o controle da proliferação e diferenciação celular5. Com o comprometimento do sistema imune, há consequente baixa resposta imunológica13. Porém, tem sido sugerido que várias doenças crônicas (cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidade, entre outras) estão associadas à inflamação crônica de baixa intensidade14. Para que o reparo da lesão tecidual seja mais rápido, podem ser utilizados métodos de tratamento como o laser de baixa potência, com efeitos sobre o processo inflamatório/reparo, além de analgesia4,15-18. As rupturas tendíneas são lesões comuns18,19. Com a imobilização, há predisposição às complicações, que levam a um retardo na recuperação tecidual18. Tal fato também pode ocorrer em indivíduos com imunossupressão, pois podem apresentar inflamação crônica de baixa intensidade14. Além disso, com o aumento de íons hidrogênio no organismo12, há maior irritação química, provocando dor, e a sua continuidade por maior período de tempo. Devido a tais fatos, são necessárias pesquisas que tenham o objetivo de reduzir o tempo de recuperação, melhorando o reparo tendíneo e as respostas anti-inflamatória e analgésica em pessoas com resposta imune diminuída. Neste estudo, foram utilizados ratos com imunossupressão objetivando verificar se o laser de baixa potência é eficaz para o tratamento da dor em ratos imunossuprimidos, submetidos a trauma tendíneo.

MATERIAL E MÉTODOS Grupos experimentais Foram utilizados 23 ratos Wistar, machos, obtidos no Biotério Central da Universidade Estadual do Oeste

do Paraná (UNIOESTE). Os animais ficaram alojados em gaiolas de contenção de polipropileno, agrupados em número de quatro, com temperatura ambiente de 25º C e fotoperíodos de 12 horas claro/escuro controlados, recebendo água e ração ad libitum. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal e Aulas Práticas da UNIOESTE sob parecer número 6909. Os animais foram divididos aleatoriamente em três grupos: Grupo controle (GC, n=7): submetidos à lesão traumática em tendão calcâneo direito; Grupo placebo (GP, n=8): submetidos à imunossupressão, lesão tendínea e ao tratamento placebo com laser; Grupo laser (GL, n=8): imunossuprimidos, lesão tendínea e tratamento com laser 2 J/cm2.

Modelo de imunodepressão em ratos A imunodepressão foi realizada por meio do uso do medicamento Ciclosporina A, genérico, do laboratório Germed®, utilizando-se o modelo apresentado por Borel et al.20. A administração da droga iniciou 5 dias antes do trauma com o uso de 10 mg/kg diariamente em cada animal dos grupos placebo e laser, durante cinco dias, por via oral com catéter orogástrico. Os animais eram pesados antes de receberem a droga para certificação da correta dose a ser administrada. No sexto dia, foi realizado o trauma no tendão calcâneo.

Modelo experimental de trauma no tendão calcâneo Os animais foram sedados com Thiopental 75 mg/kg. Em seguida, foram posicionados em decúbito lateral esquerdo, expondo a região lateral do tendão calcâneo direito ao trauma. Para a produção da lesão traumática utilizou-se um equipamento projetado pelo Departamento de Engenharia Civil da UNIOESTE. O mesmo consistiu de um peso (575 g) partindo sempre de uma mesma altura inicial (7 cm), em queda sobre a face lateral do tendão calcâneo direito, perfazendo energia de impacto de aproximadamente 0,40 J21.


Busarello et al.

Teste de incapacidade funcional (tempo de elevação da pata – TEP) O teste, descrito originalmente por Tonussi & Ferreira22, é composto por um cilindro metálico em movimento e um programa de computador com conexão a uma bota metálica adaptada à pata do animal. Os ratos deambularam sobre o cilindro, de aproximadamente 30 cm de diâmetro, recoberto por tela de aço inoxidável que realizava três rotações por minuto. Botas metálicas foram colocadas nas patas posteriores dos animais, que conduziam a informação da pata direita, por meio de um fio, a um computador. Este averiguou o tempo total em que a pata lesionada permanecia em elevação, durante um minuto. Normalmente, animais sem alterações demonstram TEP ao redor de dez segundos. Quando apresentam dor, maiores tempos são apresentados23. Os animais foram avaliados antes da lesão experimental (AV1), após a recuperação da anestesia do animal (AV2) e com 2 (AV3), 4 (AV4), 8 (AV5), 24 (AV6) e 48 horas (AV7) após a lesão.

Teste de pressão crescente na pata de ratos (von Frey Digital) O teste foi realizado com um analgesímetro digital, que consiste em um transdutor de pressão conectado a um contador digital de força, expressa em gramas. O contato do transdutor de pressão à pata dos animais foi realizado por meio de uma ponteira descartável de polipropileno, com 0,5 mm de diâmetro, adaptada a ele24,25. Os animais foram colocados em caixas de madeira, cujo assoalho é uma rede de malha constituída de arame não maleável. O experimentador aplicou, por entre as malhas da rede, uma pressão linearmente crescente no centro da superfície plantar da pata do rato até que o animal produzisse resposta caracterizada como sacudida flinch. A intensidade de hipernocicepção foi quantificada com a variação na pressão24,25. Também foi aplicada pressão sobre o local lesionado dos ratos (tendão calcâneo direito) para a verificação de hipernocicepção, da mesma forma, sendo quantificada com a variação

Laser na dor tendínea em ratos imunossuprimidos

na pressão, pela retirada da pata. As avaliações foram realizadas nos mesmos períodos de tempo do teste acima citado.

Tratamento com laser Após a avaliação pós-lesão, foi realizado o tratamento com laser, marca Ibramed®, com comprimento de onda de 670 nm, 30 mW de potência, emissão contínua, com área de irradiação do feixe de 0,06410 cm2, densidade de energia de 2 J/cm2, de forma pontual, em apenas um ponto sobre e em contato com o local do trauma, durante 4 segundos. Os animais foram mantidos em contensor de PVC durante a aplicação do laser. O grupo placebo recebeu o mesmo procedimento, porém com o aparelho desligado. O equipamento laser foi aferido previamente ao seu uso, com equipamento, de medida de potência de irradiação, da marca Coherent®. A aplicação do laser foi realizada em seguida à avaliação pós-lesão, e após 24 e 48 horas da realização da lesão, totalizando três aplicações.

Análise estatística Os dados foram analisados pelo teste de Análise de variância ANOVA, com medidas repetidas, para comparação dentro dos grupos, e ANOVA unidirecional para comparação entre grupos. Como pós-teste, em ambos os casos foi utilizado Tukey. O nível de significância aceito foi 5% e a análise foi feita com o programa GraphPad Prism 5®.

RESULTADOS Tempo de elevação da pata (TEP) Em GC e GP houve aumento significativo do TEP quando comparados os valores pré-lesão com os seguintes (p<0,05), exceto para 48 horas (p>0,05). Para GL não houve diferença a partir de 24 horas (p>0,05). Quando relacionado o período pós-lesão com os demais, houve diminuição significativa para GP e GL em 48 horas, sendo que para GL também ocorreu em 24 horas (p<0,05). Na comparação entre grupos, houve diferença significativa entre GC e GL para pré, pós-lesão e quatro horas (Tabela 1).

Teste de pressão crescente na pata dos ratos (filamento pata) Para GC e GP, quando comparados os valores pré-lesão com todas as avaliações seguintes, houve aumento significativo da dor apresentada pelos animais, demonstrado pela diminuição da pressão sobre a superfície plantar (p<0,05). Ao comparar o momento pós-lesão com os seguintes, não houve aumento do limiar (p>0,05). O GL apresentou, ao verificar o pré-lesão em relação aos seguintes, restauração dos valores em 48 horas (p>0,05), e ao comparar o momento pós-lesão, houve aumento significativo do limiar a partir de 4 horas (p<0,05). Na comparação entre os grupos, GL foi significativamente maior do que GC e GP a partir de quatro horas (Tabela 2).

Tabela 1. Valores do Tempo de Elevação da Pata (TEP), em segundos, para o grupo controle (GC), grupo placebo (GP) e grupo laser (GL), nos diferentes momentos de avaliação GC Pré-L

9,18±2,36

Pós-L

GP

GL

10,94±1,78

11,85±0,81

18,75±2,82

b

24,09±5,73

24,82±4,57b

2h

21,53±7,67b

23,53±6,09b

23,18±6,88b

4h

19,03±3,78a,b

22,80±2,28b

24,52±5,22b

8h

17,95±3,69b

18,26±5,04b

22,70±3,02b

24 h

18,19±6,02b

18,03±3,22b

16,58±3,79c

48 h

12,26±3,65

11,82±2,22c

15,02±8,44c

a a,b

Diferença significativa ao comparar, dentro do mesmo momento de avaliação, GC com GL; bdiferença significativa ao comparar, dentro do grupo, com o momento Pré-Lesão; cdiferença significativa ao comparar, dentro do grupo, com o momento Pós-Lesão a

Fisioter Pesq. 2011;18(4): 335-40

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Tabela 2. Valores da pressão exercida pelo filamento de Von Frey Digital na região plantar, em gramas, para o grupo controle (GC), grupo placebo (GP) e grupo laser (GL), nos diferentes momentos de avaliação GC

GP

GL

Pré-L

47,99±8,90

44,89±6,03

47,50±6,96

Pós-L

26,20±5,92

a

23,64±4,57

19,99±6,27a

2h

21,69±5,50a

16,24±4,37a

21,48±6,80a

4h

21,76±6,52a,b

19,86±3,88a,b

30,01±6,93a,c

8h

26,33±3,81

a,b

25,20±8,22

35,79±6,11a,c

24 h

20,43±5,86a,b

24,53±6,75a,b

35,55±3,74a,c

48 h

29,06±5,96a,b

23,53±4,19a,b

39,94±8,37c

a

a,b

Diferença significativa ao comparar, dentro do grupo, com o momento Pré-Lesão; diferença significativa ao comparar dentro do mesmo momento de avaliação GC e GP com GL; cdiferença significativa ao comparar, dentro do grupo, com o momento Pós-Lesão a

b

Tabela 3. Valores da pressão exercida pelo filamento de Von Frey Digital, em gramas, sobre o tendão calcâneo, para o grupo controle (GC), grupo placebo (GP) e grupo laser (GL), nos diferentes momentos de avaliação GC

GP

GL

Pré-L

124,00±44,24

98,34±27,23

106,10±15,97

Pós-L

31,39±10,31a

21,25±7,43a

21,19±7,86a

2h

18,09±6,22a

23,58±15,40a

26,75±11,03a

4h

22,93±6,30

19,71±5,67

30,19±11,40a

8h

27,23±18,14a

34,41±22,09a

30,85±14,16a

24 h

23,64±6,68a

35,03±13,23a

42,84±27,45a,b

48 h

48,64±11,23a

46,53±14,72a

53,39±11,75a,b

a

a

Diferença significativa ao comparar, dentro do grupo, com o momento Pré-Lesão; diferença significativa ao comparar, dentro do grupo, com o momento Pós-Lesão

a

b

Teste de pressão crescente nos tendões (filamento tendão) Nas avaliações deste teste, para os três grupos, houve redução significativa do limiar de pressão (p<0,05) ao comparar o momento pré-lesão aos demais. Apenas para GL houve aumento significativo em 24 e 48 horas (p<0,05) ao ser relacionacionado com o momento pós-lesão. Na comparação entre grupos, não houve diferença significativa (p>0,05) (Tabela 3).

DISCUSSÃO Em um estudo semelhante a este, realizado com animais com sistema imune inalterado, foi realizado o mesmo modelo de trauma no tendão calcâneo e tratamento com laser de baixa potência,

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Fisioter Pesq. 2011;18(4): 335-40

com comprimento de onda semelhante. Nos resultados encontrados, verificouse diminuição significativa de dor 21. Assim, a presente pesquisa objetivou a verificação da ação do laser em animais imunossuprimidos. O laser de baixa potência tem se mostrado eficaz para o tratamento de dor16, inclusive em lesões tendíneas, dentro do espectro do vermelho e também do infravermelho4,17. Porém, ainda há controvérsias quanto à utilização deste método. Neste estudo, a dose de 2 J/cm2 foi escolhida por ter sido verificado melhor resultado, para a diminuição de dor, após duas horas da irradiação por laser 670 nm21. Quando os animais apresentam dor, os valores encontrados no TEP são maiores que dez segundos 23. Observamos

que a lesão realizada foi efetiva, por serem verificados nos GC e GP tempos de elevação da pata significativamente maiores após a lesão quando comparados à pré-lesão. No grupo que recebeu a intervenção por laser, não houve diferenças significativas no TEP após 24 e 48 horas quando levada em conta a pré-lesão, ou seja, a diminuição apareceu antes nele do que para GC e GP, que tiveram diminuição apenas após 48 horas. Além disso, verificou-se decréscimo significativo de dor quando comparado à pós-lesão em 24 e 48 horas, sendo que para GP houve também tal diminuição apenas em 48 horas, e não ocorreu em GC. Desta forma, pode-se observar o efeito benéfico do laser para a redução da dor em atividades funcionais, como caminhar. Contudo, salienta-se que apesar de valores iniciais próximos daqueles considerados normais23, GC e GL eram diferentes, o que foi mantido no momento pós-lesão e após quatro horas, mas nos períodos seguintes e também depois de duas horas, os grupos se tornaram semelhantes, confirmando melhora no tempo de elevação da marcha para o grupo tratado. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo com animais e lesão induzida por solução salina e carregenina, nos quais foram realizadas intervenções por laser de HeNe (632,8 nm), com 2,5 J/cm2, e verificou-se efeito analgésico após sua aplicação26. Ao contrário dos resultados verificados no presente estudo, Borato et al.27 não observaram analgesia por laser, após 24 horas da indução da inflamação, em uma pesquisa que realizou lesão muscular por irritação química. A intervenção aconteceu por laser 808 nm, com doses de 20, 50 e 100 J/cm2. Nos resultados encontrados para o limiar de dor à pressão na face plantar, apenas em GL houve restauração dos valores iniciais ao comparar com 48 horas, e ao comparar com o momento pós-lesão o grupo registrou aumento significativo nos valores a partir de 4 horas, o que não foi encontrado nos outros. Ainda na comparação entre grupos, a partir de quatro horas após a lesão os resultados de GL eram significativamente maiores que os de GC e GP. Para o limiar de dor à pressão


Busarello et al.

sobre o tendão, não houve diferenças na comparação entre os grupos, mas, ao observar apenas GL, houve incremento significativo do limiar em 24 e 48 horas levando em conta o momento pós-lesão, fato novamente não observado para os demais. Tais resultados confirmaram a avaliação funcional, indicando que para o grupo tratado com laser de baixa potência, 670 nm, houve diminuição do quadro álgico. Laakso e Cabot28 verificaram resultados similares a este, com analgesia após a irradiação por laser de baixa potência, 780 nm, e dose de 2,5 J/cm2, em patas de ratos inflamadas. Porém, demonstraram que a dose de 1 J/cm2 não foi eficaz para promover analgesia. Bjordal et al.29 observaram, em indivíduos com sintomas de dor e espessamento do tendão

Laser na dor tendínea em ratos imunossuprimidos

calcâneo, que houve aumento do limiar de dor pelo crescimento significativo da pressão sobre o local, no grupo laser, 904 nm e dose de 5,4 J/cm2, e diminuição no grupo placebo. Portanto, pode-se verificar que o laser, tanto no espectro visível quanto no invisível, é eficaz para reduzir a dor. Não foram encontrados estudos que relacionassem animais imunossuprimidos com o tratamento a laser de baixa potência, por isso, utilizaram-se estudos com amostras de sistema imune inalterado. Foi possível verificar que a depressão do sistema imune dos animais não alterou a resposta dolorosa e analgésica frente à terapia com laser. Pode-se constatar como limitações do presente estudo, que não foram

correlacionados os achados de dor, com alterações bioquímicas ou histológicas. Assim, futuras pesquisas podem relacionar estas variáveis, verificando as características das alterações. Outra limitação foi a não verificação da imunodepressão, prévia à lesão tendínea. Contudo, a literatura tem sido rica em demonstrar tal efeito para a Cliclosporina A ao longo dos últimos anos20,30,31.

CONCLUSÃO Com este estudo, pode-se concluir que o laser de baixa potência é eficaz para a redução da dor em ratos imunossuprimidos submetidos a trauma tendíneo.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 341-5, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Avaliação postural em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica Postural assessment in patients with chronic obstructive pulmonary disease Célia Aparecida Stellutti Pachioni1, Jaqueline Alves Ferrante2, Thais Souza Donini Panissa2, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira1, Dionei Ramos1, Graciane Laender Moreira3, Ercy Mara Cipulo Ramos1

Estudo desenvolvido no Departamento de Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP); Faculdade de Ciências e Tecnologia (FCT/UNESP) – Presidente Pudente (SP), Brasil. Professora Doutora do Departamento de Fisioterapia da UNESP – Presidente Prudente (SP), Brasil. 2 Fisioterapeuta – São Paulo (SP), Brasil. 3 Aluna da Pós-Graduação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil. 1

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Célia Aparecida Stellutti Pachioni – Departamento de Fisioterapia da FCT/UNESP – Rua Roberto Simonsen, 305 – Centro Educacional – CEP: 19060-900 – Presidente Prudente (SP), Brasil – E-mail: pachioni@fct.unesp.br

Apresentação fev. 2011

Aceito para publicação out. 2011

Fonte de financiamento nenhuma

Conflito de interesse nada a declarar

RESUMO: O objetivo deste estudo foi avaliar alterações posturais em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), por meio do Software para Avaliação Postural (SAPO). Trinta indivíduos constituíram 2 grupos: 15 pacientes com DPOC e 15 idosos saudáveis (controle). Os grupos realizaram espirometria e foram fotografados para avaliação postural. As imagens obtidas foram digitalizadas e, posteriormente, avaliou-se dez alterações posturais com o SAPO [inclinação lateral da cabeça (ILC), desnivelamento dos ombros (DO), desnivelamento pélvico anterior (DPA), inclinação lateral do tronco (ILT), desnivelamento das escápulas (DE), desnivelamento pélvico posterior (DPP), protusão da cabeça (PC), protusão de ombro (PO), báscula anterior da pelve (BAP) e cifose torácica (CT)]. Essas alterações, obtidas no grupo controle, foram conferidas com o padrão de normalidade para adultos jovens, proposto em estudo prévio. Para a comparação das alterações posturais entre grupo controle e DPOC, foi utilizado o teste de Mann-Whitney em grupo controle, e em adultos jovens, o teste t de Student não pareado, ambos com nível de significância estatística de 5%. Dentre as dez alterações posturais, o grupo controle apresentou sete (ILC, DPA, DE, DPP, PC, PO, BAP) com valores angulares significativamente maiores em relação aos adultos jovens. Quando comparados a idosos saudáveis, indivíduos com DPOC apresentaram um aumento significante na angulação de BAP, DPP e CT. Pacientes com DPOC apresentam três alterações posturais que provavelmente estão relacionadas à doença. Descritores: DPOC; postura; espirometria; fotogrametria. ABSTRACT: The aim of this study was to evaluate postural changes in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) by means of the Software for Postural Assessment (SPA). Thirty individuals were divided into 2 groups: 15 patients with COPD and 15 healthy elderly people (control group). The groups underwent spirometry and photographed for postural assessment. The images were scanned and subsequently evaluated ten postural changes with SPA [lateral head tilting (LHT), shoulder asymmetry (SA1), anterior pelvic asymmetry (APA), lateral trunk tilting (LTT), scapular asymmetry (SA2), posterior pelvic asymmetry (PPA), head protrusion (HP), shoulder protrusion (SP), anterior pelvic tilting (ABT), and thoracic kyphosis (TK)]. These postural changes, obtained in the control group, were compared with the normal range for young adults, proposed in a previous study. For the comparison of postural changes between the control and COPD groups was used Mann-Whitney test in the control group, and young adults, the unpaired Students’s t-test. The level of statistical significance was 5%. Among the ten postural changes, the control group had seven (LHT, APA, SA2, PPA, HP, SP, ABT) outside the normal range for young adults, with significantly higher angular values. When compared to healthy elderly, patients with COPD showed a significant increase in the angle of three postural changes (ABT, PPA, and TK). Patients with COPD have three postural changes that are probably related to the disease. Keywords: COPD; posture; spirometry; photogrammetry.

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INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um dos maiores problemas de saúde pública e uma importante causa de morbidade e incapacidade em idosos1,2. Dentre as complicações desencadeadas pela doença, uma série de alterações posturais (desvios do alinhamento ideal) pode estar presente devido à reorganização das cadeias musculares3. Uma forma objetiva e confiável de avaliar a postura consiste no registro de fotografias do corpo inteiro em diferentes planos, para posterior análise da posição das referências anatômicas dos segmentos corporais4. A utilização da fotogrametria pode facilitar a quantificação das variáveis morfológicas relacionadas à postura, trazendo dados mais confiáveis do que os obtidos pela observação visual5. Sabe-se que a biomecânica da caixa torácica está inserida na mecânica corporal global e que os comprometimentos da cadeia respiratória podem desencadear compensações tais como protração dos ombros e da cabeça e aumento da lordose lombar6-7. Estas compensações podem interferir ainda mais na função pulmonar desses pacientes, fazendo-se importante, portanto, a avaliação postural neles para que se possa mensurar esses desequilíbrios. A fidedignidade dos resultados obtidos por meio da avaliação postural computadorizada tornou este recurso amplamente utilizado em pesquisas científicas5. O software para avaliação postural (SAPO)4 é um programa gratuito, válido e de fácil utilização8,9. Partindo do princípio de que alterações na biomecânica da caixa torácica podem desencadear compensações posturais e que há uma carência de informações na literatura sobre a presença de alterações posturais e sua quantificação em pacientes com DPOC, o objetivo deste estudo foi avaliar as alterações posturais nesses pacientes por meio da utilização do SAPO.

MÉTODOS Trinta indivíduos, de ambos os sexos, foram divididos em dois grupos. O grupo I, composto por 15 pacientes com

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DPOC, e o grupo II (controle), por 15 indivíduos sem doença respiratória. Os indivíduos pertencentes ao grupo  I tinham o diagnóstico clínico de DPOC, que foi estabelecido de acordo com os critérios determinados pelo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)2. Além disso, deveriam estar estáveis clinicamente (sem exacerbações ou infecções nos últimos três meses) para serem incluídos no estudo. Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram: acidente vascular cerebral e indivíduos que estivessem em tratamento das alterações posturais. O estudo contou com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Após a seleção e esclarecimento dos procedimentos e de concordarem com sua participação, os indivíduos assinaram o termo de consentimento. Todos eles foram inicialmente submetidos à espirometria e, em seguida, fotografados para avaliação postural. A espirometria foi realizada de acordo com as normas das Diretrizes para Testes de Função Pulmonar10, e o aparelho utilizado foi o Micro loop (Micro Medical, Reino Unido). Os valores de normalidade foram os de Pereira et al.11. Os procedimentos para a avaliação postural foram os mesmos para ambos os grupos e baseados no protocolo de coleta do software disponível em meio eletrônico4. A avaliação dos desvios posturais no SAPO foi realizada por avaliador cego. Para a realização do estudo, foi necessário o fio de prumo demarcado com 2 marcas de massa de modelar, a uma distância de 50 cm uma da outra (estas podem ser visualizadas na foto), e que foram utilizadas para realizar a calibração da imagem no SAPO; tecido TNT preto de 2,0x1,40 m para melhor visualização dos pontos demarcados; câmera fotográfica digital (marca Cannon, modelo IXY Digital 700, 7.1 megapixels); tripé regulável para fixação da câmera; nível de água de bolso; bolas de isopor (15 mm de diâmetro); fita dupla face para fixação das bolas de isopor; cartolina preta para confecção do tapete, recortada em formato 48,5x48,5 cm e computador com o SAPO instalado. As fotografias foram obtidas da seguinte forma: o tecido TNT foi fixado atrás do

paciente e o fio de prumo pendurado no espaço apropriado. O indivíduo, com os marcadores já fixados no corpo, foi posicionado ao lado do fio de prumo de forma que ambos ficassem no mesmo plano e perpendicular ao eixo da câmera, que foi colocada sobre o tripé a 4 m de distância do indivíduo e a uma altura cerca da metade de sua estatura. O fio de prumo serviu como referencial para a análise digital. Para garantir o posicionamento dele, sempre no mesmo local, foi feita uma demarcação com fita adesiva no chão. A câmera foi fixada no tripé, e a distância entre o ponto médio de sua lente e o chão foi de 88 cm. Utilizou-se o tapete de cartolina preta, no qual o indivíduo se posicionava livremente para a tomada da primeira fotografia. Com um giz branco, demarcou-se o contorno dos pés para que, nas demais vistas, o indivíduo posicionasse-os da mesma forma. Após a tomada das fotos em vista anterior, o tapete era rodado a 90º para obtenção das fotografias nas demais vistas (lateral direita e esquerda, posterior). Na vista anterior, foram marcados 21 pontos anatômicos e avaliadas 4 alterações posturais: a inclinação lateral da cabeça (ILC) foi avaliada medindo-se o ângulo formado entre a glabela/mento e o eixo horizontal; o desnivelamento dos ombros (DO), pelo ângulo formado entre os dois acrômios e o eixo horizontal; o desnivelamento pélvico anterior (DPA), pelo ângulo entre as duas espinhas ilíacas ântero-superiores e o eixo horizontal; e por fim, a inclinação lateral do tronco (ILT), pelo ângulo entre as duas espinhas ilíacas ântero-superiores e os dois acrômios. Na vista posterior, foram marcados 32 pontos e avaliadas 2 alterações: o desnivelamento das escápulas (DE), avaliado pelo ângulo formado entre os ângulos inferiores das escápulas e o eixo horizontal; e o desnivelamento pélvico posterior (DPP) foi medido pelo ângulo entre as duas espinhas ilíacas pósterosuperiores e o eixo horizontal. Em vista lateral direita, foram marcados 25 pontos e avaliadas 2 alterações posturais: a protusão da cabeça (PC), pelo ângulo entre o processo espinhoso de C7/ trago e o eixo horizontal; e a protusão de ombro (PO), pela medida do ângulo entre o processo espinhoso de C7/ acrômio e o eixo horizontal.


Pachioni et al.

Postura e DPOC

Na vista lateral esquerda, foram marcados 25 pontos e avaliadas 2 alterações: a báscula anterior da pelve (BAP), obtida pelo ângulo entre a espinha ilíaca ântero-superior/póstero-superior e o eixo horizontal; e a cifose torácica (CT), que foi medida pelo ângulo entre a vértebra T3 e T12 com vértice na vértebra mais proeminente. Estas alterações posturais, exceto a CT, obtidas no grupo controle foram comparadas com o padrão de normalidade para adultos jovens, proposto por Ferreira12 e Anjos7, a fim de identificar alterações posturais presentes em idosos, sem doença respiratória. Para análise da distribuição dos dados, foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. O teste de Mann-Whitney foi aplicado para a comparação das alterações posturais entre o grupo controle e DPOC. Para a comparação do resultado da avaliação postural do grupo controle e o padrão de normalidade para adultos jovens7,12, os dados do grupo controle foram primeiramente normalizados para posterior comparação entre os dois grupos, sendo esta obtida por meio do teste t não pareado. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

RESULTADOS Os valores antropométricos e de função pulmonar dos participantes podem ser visualizados na tabela 1. Houve diferença significante entre os grupos para o IMC e as variáveis da função pulmonar. O teste de comparação para as alterações posturais entre o grupo DPOC e controle indicou um aumento significante, para o primeiro, no DPP (p<0,001), BAP (p=0,01) e CT (p=0,002), como pode ser visualizado na tabela 2. Destas alterações posturais presentes, as que apresentaram maior ocorrência foram o DPP (93,3%) e a CT (73,3%).

DISCUSSÃO A análise das variáveis que caracterizam os grupos revelou similaridade em relação à idade; no entanto, o mesmo não ocorreu para o IMC e variáveis

Tabela 1. Caracterização da amostra Variáveis

Grupo controle

Grupo DPOC

Valor p

Gênero (M/F)

7/8

9/6

0,900

Idade (anos)

70±7

70±8

0,400

73,80±15

58,60±10

0,030

Peso (kg) Altura (m)

1,61±0,10

1,59±0,00

0,260

IMC

27,40±5,10

23,00±3,20

0,010

VEF1 (l)

2,12±0,48

1,25±0,69

0,001

92,10±18,10

55,60±27,90

0,002

2,77±0,67

2,52±0,96

0,130

92,90±13,00

87,80±31,50

0,220

0,77±0,83

0,47±0,12

0,010

VEF1 (% previsto) CVF (l) CVF (% previsto) VEF1/CVF

M: masculino; F: feminino; IMC: índice de massa corpórea; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada Tabela 2. Comparação entre as alterações posturais do grupo controle e o grupo de pacientes com DPOC. Valores apresentados em mediana e intervalo interquartílico Alteração postural

Grupo DPOC

Grupo Controle

Valor p

ILC

2,9 (2,70–3,10)

3,6 (2,70–5,90)

0,260

DPA

1,5 (1,20–4,20)

1,3 (0,15–2,75)

0,260

DE

3,0 (1,85–3,87)

2,5 (1,90–4,55)

0,900

DPP

5,2 (3,80–8,20)

2,1 (0,00–3,00)

<0,001

PC

22,4 (16,52–31,60)

32,5 (23,35–36,22)

0,100

PO

155,6 (142,55–161,27)

139,4 (135,67–151,02)

0,080

BAP

15,1 (12,07–19,00)

9,5 (6,77–12,07)

0,010

CIF

210,3 (205,70–216,52)

202,4 (198,82–205,30)

0,002

ILC: inclinação lateral da cabeça; DPA: desnivelamento pélvico anterior; DE: desnivelamento de escápula; DPP: desnivelamento pélvico posterior; PC: protusão de cabeça; PO: protusão de ombro; BAP: báscula anterior da pelve; CIF: cifose espirométricas (VEF1/CVF e VEF1), tendo estas últimas apresentado valores significativamente inferiores em relação ao grupo controle, o que evidencia a presença de um distúrbio obstrutivo nesses pacientes2. Apesar da diferença estatística para o IMC, o grupo DPOC apresentou um valor dentro da faixa de normalidade13, assim como o grupo controle ao se considerar a classificação desse índice para idosos14. A avaliação do grupo controle foi necessária para verificar a interferência da idade nas alterações posturais fisiológicas, uma vez que não existe um padrão de normalidade para postura em idosos. Nesse sentido, as 10 alterações posturais estudadas no grupo controle

foram comparadas com as de adultos jovens, obtidas por meio do estudo de Ferreira12 e de Anjos7. Com essa análise, observou-se que sete alterações posturais não se enquadravam no padrão de normalidade (ILC, DPA, DE, DPP, PC, PO, BAP). Dessa forma, pôde-se estabelecer, neste estudo, um padrão postural para idosos sem problemas respiratórios, a partir do grupo controle, a fim de avaliar a repercussão da DPOC na postura dos seus portadores. Após essa descoberta, foram comparadas as sete alterações posturais (ILC, DPA, DE, DPP, PC, PO, BAP) e a cifose torácica (CT) entre os grupos controle e DPOC. Vale ressaltar que a comparação da CT entre o grupo controle e adultos jovens

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não foi obtida, pois o método utilizado para medi-la12 requer o uso de fórmulas matemáticas complexas, o que não foi possível realizar neste estudo. No entanto, a avaliação dessa alteração torna-se imprescindível quando consideramos as alterações biomecânicas encontradas nos pacientes com DPOC em razão do seu estado de hiperinsuflação estática. Ao se comparar as alterações posturais do grupo DPOC e grupo controle (Tabela 2), pode-se observar um aumento significante nos valores das medidas para DPP, BAP e CT, no grupo DPOC. A atitude postural do tórax hiperinsuflado pode levar a uma série de compensações na coluna torácica, cintura escapular e pélvica. Nesta postura, a retificação e o encurtamento do diafragma podem desencadear alterações na fáscia endotorácica, podendo resultar no aumento da CT15 Devido às ligações músculo-aponeuróticas do diafragma com iliopsoas, tranverso do abdômen e quadrado lombar, o encurtamento desse músculo altera a posição da pelve e da coluna lombar, gerando anteversão pélvica e hiperlordose diafragmática psoítica16,17. Boulay et al.15 afirma que as compensações da coluna se dão de forma que um aumento da inclinação pélvica causa um aumento da lordose lombar, que reflete em um aumento da CT. Porém, a confirmação da hiperinsuflação pulmonar como fator para a presença dessas alterações posturais não pôde ser confirmada em virtude da ausência de dados sobre o volume residual e capacidade pulmonar total. Esses dados são obtidos pela pletismografia, que é indisponível em nosso laboratório e que, consequentemente, não pôde ser medida. Também foi encontrado nos pacientes com DPOC um aumento no DPP, que pode estar relacionado a uma diferença na extensão da lesão do parênquima pulmonar. Uma maior destruição alveolar,

em um dos pulmões, resulta em maior aprisionamento aéreo e, consequentemente, uma retificação e encurtamento do músculo do diafragma ipsilateral. Essa retificação unilateral do diafragma traciona as estruturas na qual esse músculo se insere, favorecendo o desnivelamento pélvico. Entretanto, essa hipótese não pôde ser confirmada pela ausência de tomografia computadorizada de tórax nesses pacientes. Apesar de a hiperlordose lombar ser uma alteração postural importante de ser avaliada em pacientes com DPOC, devido à presença do encurtamento e retificação do diafragma, ela não pôde ser estudada por causa da impossibilidade de visualizar os marcadores nessa região. Neste estudo, foram utilizadas pequenas bolas de isopor como marcadores, somente uma em cada ponto anatômico, mas como elas não foram visíveis em todos os sujeitos (em vista lateral), a avaliação das curvaturas da coluna vertebral foi limitada, sendo então descartada a avaliação da lordose lombar. A visualização desses pontos em vista lateral não foi possível justamente porque a lordose desses indivíduos encontrava-se aumentada. A colocação de marcadores com diâmetros maiores foi inviável, já que não ficaram no devido ponto anatômico. Da mesma forma, a colocação de mais marcadores (um sobre o outro) para o mesmo ponto anatômico também não foi possível, pois Ferreira12 concluiu que esse tipo de marcação diminuía a confiabilidade dos resultados obtidos. Adicionalmente, vale ressaltar que durante a avaliação das alterações posturais dos pacientes com DPOC, foram necessárias adaptações devido à ausência de protocolo específico que evidenciasse as alterações mais recorrentes nesses pacientes. Em relação à avaliação da PO, as limitações ocorreram, pois o software

trabalhava somente com informações em duas dimensões. Para essa alteração, a avaliação foi baseada nos estudos de Anjos7, que considerou o ângulo formado por C7 ao acrômio e paralelo à horizontal. Na literatura, não foram encontrados estudos que utilizassem o SAPO para a avaliação dessa alteração, apesar de este possibilitar a utilização dos pontos anatômicos necessários a ela. Para a avaliação da CT, também foram necessárias adequações, pois o método de avaliação oferecido pelo SAPO é complexo e envolve uma fórmula de correção de valores preconizada por Leroux18. Para simplificar essa medição, foi utilizado o ângulo formado entre T3/T12 com vértice na vértebra mais proeminente, baseado nos estudos de Baraúna et al.19 e de Teixeira20. Essas adaptações foram necessárias para que as medições angulares das alterações posturais nos pacientes com DPOC ocorressem com maior fidedignidade.

CONCLUSÃO Pacientes com DPOC apresentam alterações posturais (BAP, DPP e CT), que provavelmente estão relacionadas à doença.

LIMITAÇÃO DO ESTUDO O tamanho reduzido da amostra pode ser considerado como limitação do presente estudo, pois, de acordo com o cálculo baseado em Hulley et al.21, a amostra necessária seria de 17 sujeitos por grupo. Neste estudo, não foi possível atingir essa amostra devido à dificuldade no recrutamento de pacientes com DPOC em nosso centro de estudos e no encaminhamento deles para o nosso programa de reabilitação pulmonar. Sendo assim, mais estudos são necessários para reforçar as descobertas realizadas.

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Postura e DPOC

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Fisioter Pesq. 2011;18(4): 341-5

345


Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 346-52, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Efeitos do repouso e do exercício no solo e na água em hipertensos e normotensos Effects of rest and exercise on ground and in water in hypertensive and normotensive patients Marcelo Luza1, Luciano de Oliveira Siqueira2, Adriano Paqualotti3, José Basileu Caon Reolão4, Rodrigo Schmidt5, Leonardo Calegari6

Estudo desenvolvido pelo Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (UPF) – Passo Fundo (RS), Brasil. 1 Fisioterapeuta graduado pela UPF – Passo Fundo (RS), Brasil. 2 Farmacêutico graduado pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM); Doutor em Bioquímica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Docente do Curso de Farmácia da UPF – Passo Fundo (RS), Brasil. 3 Matemático graduado pela UPF; Doutor em Informática na Educação pela UFRGS; Docente do Programa de Pós-Graduação em Envelhecimento Humano UPF – Passo Fundo (RS), Brasil. 4 Médico graduado pela UPF; Especialista em Arritmia e Eletrofisiologia pela Universidade de São Paulo (USP); Docente do Curso de Fisioterapia da UPF – Passo Fundo (RS), Brasil. 5 Fisioterapeuta graduado pela Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ); Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR); Docente do Curso de Fisioterapia da UPF – Passo Fundo (RS), Brasil. 6 Fisioterapeuta graduado pela UNICRUZ; Mestre em Ciências Fisiológicas pela UFSCAR; Docente do Curso de Fisioterapia da UPF – Passo Fundo (RS), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Marcelo Luza – Rua Dr. Carlos Barbosa, 173 – CEP: 99260-000 – Casca (RS), Brasil – E-mail: marceo. luza@yahoo.com.br

APRESENTAÇÃO fev. 2011

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO out. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSE

nada a declarar Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos nº 281/07

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RESUMO: Este estudo visou avaliar o efeito do repouso e do exercício, realizados no solo e na água, sobre a frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e o volume de diurese em indivíduos hipertensos e normotensos. Foram analisados 20 indivíduos divididos em dois grupos, normotensos (GN, n=8) e hipertensos (GH, n=12). Em ambos foram realizados quatro protocolos distintos, dois de exercícios e dois de repouso, no solo e na água. A PAS, PAD e FC foram mensuradas durante repouso e aos 30, 60 e 90 minutos após cada protocolo. O volume de diurese foi corrigido pelo peso corporal e coletado 30 minutos após cada protocolo. No GH, o protocolo de exercício no solo promoveu redução média de 16,5±3,7 mmHg (p=0,01) da PAS aos 90 minutos pós-exercício. No GN, o protocolo de repouso na água promoveu redução média de 14 bpm (p<0,01) da FC e o volume de diurese foi maior quando comparado aos protocolos realizados no solo (p<0,01). Portanto, a imersão desencadeou bradicardia e aumento do volume de diurese no GN. Não houve efeito hipotensor significativo nos protocolos realizados na água em ambos os grupos. Os resultados sugerem que uma sessão de exercício físico no solo com duração de 45 minutos, em intensidade submáxima, provoca redução da PAS em indivíduos hipertensos. Descritores: terapia por exercício; hidroterapia; hipertensão. ABSTRACT: The aim of this study was to assess the effect of rest and exercise, accomplished on the ground or in water on the heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) and the volume of diuresis in hypertensive and normotensive individuals. Twenty individuals were analyzed and divided into two groups, normotensive (GN, n=8) and hypertensive (GH, n=12). Both groups accomplished four distinct protocols, two protocols of exercise and two protocols of rest on the ground and in the water. The SBP, DBP and HR were measured at rest and at 30, 60 and 90 minutes after each protocol. The volume of diuresis was corrected for the body weight and collected 30 minutes after each protocol. In the GH, the exercise protocol on the ground caused an average reduction of 16.5±3.7 mmHg (p=0.01) in SBP at 90 minutes post-exercise. In the GN, the protocol of rest in the water caused an average reduction of 14 bpm (p<0.01) in HR and the volume of diuresis was increased when compared with the protocols accomplished on the ground (p<0.01). Therefore, the immersion triggered bradycardia and increase in volume of diuresis in the normotensive group. There was no significant hypotensive effect in the protocols performed in water in both groups. The results suggest that an exercise session on the ground during 45 minutes in submaximal intensity causes a reduction in SBP in hypertensive subjects. Keywords: exercise therapy; hydrotherapy; hypertension.


Luza et al.

Exercício no solo e água em hipertensos

INTRODUÇÃO Programas de exercícios físicos aeróbios têm sido recomendados como medida não farmacológica por promoverem efeito hipotensor e cardioprotetor em hipertensos1. Estudos demonstraram que uma única sessão de exercício físico prolongado, de baixa a moderada intensidade, provoca queda pressórica abaixo dos valores observados no período préexercício, fenômeno este denominado hipotensão pós-exercício (HPE)2-,4. Alguns fatores podem estar envolvidos na magnitude da HPE, tais como o tipo, a duração e a intensidade do exercício4. O efeito da duração da sessão tem sido investigado em hipertensos e normotensos e sugerem que 45 minutos de atividade física são mais efetivos em produzir HPE do que uma sessão de 25 minutos2. Exercícios dinâmicos realizados em intensidade submáxima, entre 50 e 80% do consumo de oxigênio de pico, são recomendados para a prescrição de treinamento em hipertensos2,4. Entretanto, poucos estudos têm investigado o meio (solo ou água) em que o exercício é realizado sobre a HPE. Os praticados em piscina térmica promovem respostas fisiológicas desencadeadas pela imersão5. Sabe-se que em pessoas saudáveis, o volume sanguíneo torácico, a pressão venosa central, o débito cardíaco e a diurese aumentam durante a imersão6. Em hipertensos, ela causa aumento na liberação do fator natriurético atrial, com consequente aumento na excreção de sódio e potássio pelos rins7. Frequentemente os mecanismos renais estão envolvidos na patogênese da hipertensão e são causados pela deficiência na excreção de sal e água pelos rins8. O exercício físico provoca uma série de respostas fisiológicas nos sistemas corporais e, em especial, no sistema cardiovascular9. Indiretamente, o sistema renal também participa dessas adaptações por meio da excreção de metabólitos. Como o rim é o principal orgão responsável por essa eliminação, a quantificação do volume de diurese pode permitir melhor compreensão das adaptações fisiológicas ao exercício. Neste contexto, o presente estudo teve por objetivo avaliar o efeito do repouso e

do exercício realizados no solo e na água sobre a frequência cardíaca, pressão arterial e volume de diurese em indivíduos hipertensos e normotensos.

METODOLOGIA Este estudo foi prospectivo e casocontrolado. Participaram da pesquisa 20 indivíduos, sendo 4 homens e 16 mulheres, divididos em dois grupos: hipertensos (GH) e normotensos (GN). Os participantes do primeiro foram convidados a fazer parte da presente pesquisa no momento em que iniciavam um programa de reabilitação cardiovascular; e os do GN, a partir da comunidade. Os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, sob parecer nº 281/07.

limiar de anaerobiose e a sua aptidão cardiorrespiratória e realizado de acordo com os pré-requisitos estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia10. O TECR aconteceu em esteira rolante (Imbramed ATL 10000) com protocolo de rampa e análise dos gases expirados em circuito aberto (software Ergo PC Elite VO 2000). A determinação do limiar de anaerobiose foi realizada pela técnica ventilatória11, identificando os pontos mais baixos do equivalente ventilatório de oxigênio (VE/VO2) e da fração expirada de O2 (FEO2) antes de começarem a subir. Os valores apresentados para o limiar de anaerobiose e pico do esforço representam médias de 40 segundos. A frequência cardíaca mensurada na intensidade correspondente ao limiar de anaerobiose (FCLA) foi utilizada para prescrição da intensidade dos exercícios.

O GH foi composto por 12 indivíduos (9 mulheres) hipertensos há mais de um ano, com idade 59±2,6 anos e índice de massa corporal (IMC) de 30±1,5 kg/m2. Todos utilizavam inibidores da enzima conversora de angiotensina II (ECA) sendo que três ingeriam diuréticos e dois, beta-bloqueador associados a ECA. Já o GN foi composto por 8 indivíduos saudáveis com idade 62±3,7 anos e IMC de 25±1,4 kg/m2. Os critérios de exclusão foram: contraindicação para prática de exercícios, instabilidade clínica, doenças de pele e lesões musculoesqueléticas que impossibilitassem caminhadas. Não houve perda amostral.

Aos participantes foram aplicados quatro protocolos experimentais, sendo um de exercício no solo e um de exercício na água, e um de repouso no solo e um de repouso na água, uma única vez, na mesma hora do dia, separados por no mínimo 48 horas. Em todos os protocolos os usou-se monitor de frequência cardíaca. As variáveis PAS, PAD e FC foram mensuradas em repouso antes dos protocolos e aos 30, 60 e 90 minutos após cada um deles. A pressão arterial (PA) foi registrada na posição sentada, no membro superior direito com esfigmomanômetro coluna de mercúrio da marca Sankey. A mensuração seguiu a metodologia proposta pela IV Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial12 (Figura 1).

Inicialmente foram submetidos a uma avaliação cardiológica com desenvolvimento de um Teste de exercício cardiorrespiratório (TECR), visando determinar a intensidade relativa ao

No protocolo de repouso no solo, os participantes permaneceram sentados durante 45 minutos. O exercício foi realizado em pista de atletismo, onde os estudados foram orientados a caminhar

Esvaziar

Registro

Ingestão H2O

a bexiga

PA e FC

300 mL

Protocolos (45 min)

Diurese

Registro

Repouso no solo Exercício no solo Repouso na água Exercício na água

pós-protocolo

PA e FC pós-protocolo

Diagrama de Protocolos Experimentais

PA: pressão arterial; FC: frequência cardíaca Figura 1. Diagrama dos eventos sequenciais realizados em cada protocolo experimental.

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durante 45 minutos na intensidade da FCLA. Após a caminhada foram realizados exercícios de alongamento para membros inferiores e superiores. Os protocolos na água foram realizados em uma piscina com 375 m2 e diferentes níveis de profundidade. Em ambos os protocolos, a imersão ocorreu até a altura dos ombros. Dois dias antes da primeira sessão, todos passaram por um processo de adaptação ao meio aquático e tiveram exercícios de expirações controladas com a face em imersão, visando aprimorar o controle respiratório. Já no protocolo de repouso na água, os participantes ficaram imersos por 45 minutos na piscina com temperatura da água entre 30 a 32º C. O exercício na água foi desenvolvido em quatro etapas sequenciais: aquecimento; exercícios aeróbicos; fortalecimento; e alongamento e relaxamento, com duração de 45 minutos, conforme descrito por Piazza et al.13. A sequência dos protocolos na água e no solo foi estabelecida por randomização. Previamente aos protocolos, houve orientação de esvaziar completamente a bexiga e, em seguida, ingerir 300 mL de água antes da sessão experimental14. Na sequência foi colocado em prática um dos protocolos descritos acima. Trinta minutos após a realização, o volume de diurese foi mensurado com uma proveta de 500 mL. Os valores de diurese foram corrigidos pelo peso corporal (mL/kg).

Os dados foram tabulados utilizandose o software Excel® e analisados pelo software SPSS versão 7.0. Os referentes ao comportamento da PAS, PAD, FC nos diferentes tempos (antes, 30, 60 e 90 minutos pós-protocolo) foram verificados pela ANOVA one-way para medidas repetidas e teste de Tukey como post-hoc em cada protocolo. Os valores de diurese entre os quatro protocolos foram submetidos pela ANOVA oneway e o teste de Tukey como post-hoc. Foram considerados significantes os valores p<0,05.

RESULTADOS Na Tabela 1, podem-se observar os valores do consumo de oxigênio (VO2) e FC, medidos no limiar de anaerobiose e no pico do esforço, obtidos no TECR em ambos os grupos. Os protocolos de exercício foram realizados com FCLA

média de 123 bpm e 126 bpm, que correspondem à intensidade de 83 e 85% da FCmáx, no GH e GN, respectivamente. A Tabela 2 mostra o comportamento da FC e PAS ao repouso e aos 30, 60 e 90 minutos pós-protocolos em quatro sessões experimentais para o GH. A ANOVA indicou redução significativa da PAS no protocolo de exercício no solo (p=0,01). Aos 90 minutos pósexercício observou-se redução média de 16,5 mmHg quando comparada aos valores antes do exercício. A Tabela 3 mostra o comportamento da FC e PAS ao repouso e aos 30, 60 e 90 minutos pós-protocolos em quatro sessões experimentais para o GN. Podese observar uma redução significativa da FC no protocolo de repouso na água (p=0,01). Aos 90 minutos pós-exercício na água observou-se uma redução média de 14 bpm quando comparada aos

Tabela 1. Valores (média±desvio padrão) do VO2 e da FC, medidos no limiar de anaerobiose e no pico do esforço, obtidos no TECR Variáveis

Grupo Normotenso (n=8) Grupo Hipertenso (n=12) -1

VO2Pico (mL.min .kg )

24,0±6,1

19,1±3

VO2LA (mL.min .kg )

20,0±3,4

14,7±2,3

FCMáx (bpm)

147,3±20,4

148,0±12,4

FCLA (bpm)

126,5±15,9

123,1±16,9

-1

-1

-1

TECR: Teste de esforço cardiorrespiratório; VO2Pico: consumo de oxigênio no pico do esforço; VO2LA: consumo de oxigênio no limiar de anaerobiose; FCMáx: frequência cardíaca máxima no TECR; FCLA: frequência cardíaca no limiar de anaerobiose

Tabela 2. Valores (média±desvio padrão) da frequência cardíaca e pressão arterial sistólica antes, 30, 60 e 90 minutos após os protocolos de repouso e exercício no solo e na água no GH Protocolo

Antes

30 min

60 min

90 min

Delta

Valor p

Frequência cardíaca (bpm) Repouso solo

77,8±9,5

71,8±6,4

70,8±8,6

70,8±5,9

-7,0±5,7

0,09

Exercício solo

82,5±8,8

79,7±11,5

78,3±8,6

76,7±10,3

-5,8±8,6

0,52

Repouso água

81,2±13,3

75,9±11,6

74,0±8,7

72,8±9,0

-8,4±7,9

0,25

Exercício água

86,4±10,5

80,0±9,7

77,3±9,3

76,7±9,2

-9,6±12,0

0,07

Repouso solo

137,6±11,9

137,1±8,8

133,5±8,5

133,1±8,1

-4,5±6,7

0,52

Exercício solo

145,6±16,2

131,3±15,5

128,5±10,3*

129,1±11,5*

-16,5±12,8

0,01*

Repouso água

146,0±15,0

139,3±14,3

135,1±17,2

134,6±16,3

-11,4±9,6

0,27

Exercício água

136,6±11,3

132,5±13,1

124,0±11,8

125,8±15,8

-10,8±11,3

0,08

Pressão Arterial Sistólica (mmHg)

FC: frequência cardíaca; PAS: Pressão Arterial Sistólica; Delta: subtração dos valores obtidos aos 90 minutos dos registrados antes dos protocolos; GH: 12 indivíduos *p<0,05 quando comparado aos valores pré-protocolo

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Luza et al.

Exercício no solo e água em hipertensos

Tabela 3. Valores (média±desvio padrão) da frequência cardíaca e pressão arterial sistólica antes, 30, 60 e 90 minutos após os protocolos de repouso e exercício no solo e na água no GN Protocolo

Antes

30 min

60 min

90 min

Delta

Valor p

70,8±4,8

-4,2±3,4

0,670

Frequência cardíaca (bpm) Repouso solo

75,1±7,1

72,0±8,0

72,2±8,1

Exercício solo

78,3±7,6

80,1±13,0

73,8±8,9

72,8±8,6

-5,5±3,3

0,400

Repouso água

89,1±6,9

75,0±9,2*

72,7±7,3*

75,1±7,7*

-14,0±9,2

0,001*

Exercício água

86,3±12,2

79,1±8,3

76,7±9,1

73,8±7,2

-12,5±10,8

0,070

Pressão Arterial Sistólica (mmHg) Repouso solo

116±11,2

116,0±10,9

114,5±11,2

115,0±11,0

-1,0±7,7

0,99

Exercício solo

116,2±10,4

111,2±9,5

110,7±9,8

110,7±9,3

-5,5±5,0

0,62

Repouso água

121,2±8,8

121,5±7,3

118,2±8,2

119,0±8,4

-2,2±5,0

0,81

Exercício água

116,7±7,4

112,2±7,1

111,0±5,3

111,5±6,3

-5,2±3,6

0,30

FC: frequência cardíaca; PAS: Pressão Arterial Sistólica; Delta: subtração dos valores obtidos aos 90 minutos dos registrados antes dos protocolos; GN: 8 indivíduos *p<0,05 quando comparado aos valores pré-protocolo

DISCUSSÃO

7

6

5

mL/kg

4

Reposuso solo Exercício solo Repouso água Exercício água

3

2

1

0 Hipertensos

Normotensos

*p<0,05 quando comparado ao protocolo de repouso na água do grupo normotenso Figura 2. Volume de diurese corrigido pelo peso corporal (mL/kg) em indivíduos hipertensos (n=12) e normotensos (n=8) submetidos a 4 protocolos experimentais. Valores expressos em média e erro padrão valores pré-exercício. A PAD não apresentou diferença significativa, por isso foi suprimida das tabelas. Na Figura 2, pode-se observar o volume total de diurese corrigido pelo peso corporal após cada protocolo em ambos os grupos. A ANOVA revelou diferença significativa entre os protocolos no grupo de normotensos (p<0,01). A análise post hoc indicou que o volume

de diurese após o protocolo de repouso na água foi significativamente maior quando comparado ao protocolo de repouso no solo e de exercício no solo (5,79±0,6 mL/kg vs 2,93±0,7 mL/kg; vs 3,34±0,7 mL/kg), (p=0,01), (p=0,04), respectivamente. No grupo de hipertensos não foram encontradas diferenças significativas entre os protocolos (p=0,83).

Nosso estudo mostra que uma única sessão de exercício físico realizado no solo com duração de 45 minutos, em intensidade de (74% VO2pico), promove HPE em indivíduos hipertensos. Rondon et al.3 relataram HPE em idosos hipertensos após exercício de baixa intensidade (50% VO2pico) realizado no cicloergômetro. Estes autores3 mostraram que os níveis de pressão arterial se mantiveram baixos por 22 horas e destacam a importância clínica do exercício no controle dos níveis pressóricos. Em outro estudo, Cunha et al.15 observaram HPE em hipertensos submetidos a uma sessão de exercício contínuo com intensidade de 60% da frequência cardíaca de reserva. A influência aguda do exercício aeróbio sobre a pressão arterial tem ganhado destaque como conduta não farmacológica no manejo da hipertensão arterial16. A intensidade utilizada para prescrição do exercício foi fundamentada na resposta metabólica à potência incremental11. Nesse sentido, Lima et al.17 relacionaram intensidades abaixo ou acima do limiar de anaerobiose sobre HPE em diabéticos hipertensos e verificaram que ambas as evocaram redução da PAS. Esses investigadores observaram redução da PAD somente na intensidade acima do limiar de anaerobiose. No presente estudo as sessões de exercício no solo ou na água não desencadearam efeitos significativos sobre a PAD no período pós-exercício.

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É possível que a intensidade no limiar de anaerobiose não tenha produzido estresse metabólico ou cardiovascular suficiente para influenciar a PAD. A pressão arterial é influenciada tanto pelo débito cardíaco quanto pela resistência periférica total. Diversos estudos relataram que os mecanismos fisiológicos responsáveis pela HPE estão relacionados à redução do débito cardíaco3,18, da resistência periférica19,20 ou de ambos21. Os mecanismos fisiológicos que podem explicar a HPE provavelmente são multifatoriais. Entre eles, destaca-se a redução da resistência vascular periférica influenciada pela diminuição da atividade nervosa simpática22 ou pela liberação de substâncias vasoativas23. O efeito de HPE em indivíduos normotensos é menos frequente e de menor magnitude em comparação com os registrados nos indivíduos hipertensos24-26. Esse efeito parece depender do nível pressórico observado na condição de repouso antes da realização do exercício físico. Os indivíduos normotensos estudados apresentavam valores médios de 116 mmHg e 75 mmHg para PAS e PAD, respectivamente. Nesse sentido, os resultados do presente estudo não evidenciaram HPE no grupo de normotensos, corroborando com outros autores3,27. O protocolo de exercício no meio aquático mostrou-se facilmente assimilado pelos participantes. A estruturação da sessão em etapas pré-definidas facilitou seu desenvolvimento e a execução dos exercícios13,28. Quando analisadas as respostas hemodinâmicas dos exercícios realizados na água, a PAS e PAD não apresentaram diferenças estatísticas, discordando dos achados de Arca et al.28, que relataram reduções nas PAS e PAD após um programa de dez semanas de exercícios aquáticos em hipertensas. Em outro estudo com hipertensas, Piazza et al.13 observaram que sete semanas de exercícios aquáticos promoveram redução dos níveis da PAS e PAM no período pós-exercício. Uma provável explicação para a divergência entre os estudos acima citados e os nossos resultados é o fato de que o

350

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delineamento experimental aqui proposto refere-se a uma única sessão de exercício aquático. Embora Pontes Jr et al.29 tenham relatado efeito agudo do exercício aeróbico na água sobre a pressão arterial em hipertensos, estes pesquisadores utilizaram a corrida aquática em esteira com nível de imersão no quadril durante 45 minutos em pacientes que não utilizavam medicamentos anti-hipertensivos. Os resultados distintos podem ser explicados considerando que o tempo de exercício aeróbico no presente estudo limitou-se a 20 minutos e os participantes estavam em tratamento farmacológico. Devido aos efeitos da imersão sobre o sistema renal e hormonal, esperaríamos que o efeito hipotensor dos protocolos em imersão pudesse ser facilmente observado. Entretanto essa hipótese inicial não foi confirmada. Mesmo ocorrendo redução média de 10,8 mmHg e 11,4 mmHg da PAS nos protocolos de exercício e repouso no GH, não houve significância estatística, talvez pela grande variabilidade de respostas entre os sujeitos. Além disso, os níveis pressóricos iniciais contribuem para a variabilidade de resultados encontrados na literatura4. Em relação à FC, o protocolo de repouso na água promoveu bradicardia significativa (±14 bpm) no período pós-imersão, no GN. Larochelle et al.7 relataram que a imersão exerce um efeito inibitório sobre o sistema nervoso simpático e, consequente, redução dos níveis de catecolaminas6,7. Além disso, a hipervolemia torácica provocada pela imersão desencadeia o mecanismo de Frank-Starling, no qual ocorre aumento do volume sistólico com redução da FC6. A bradicardia decorrente da imersão é amplamente aceita30, embora seus mecanismos fisiológicos ainda gerem discussões. Entretanto, no GH esse fenômeno parece estar atenuado. Além da influência de fármacos com efeito cronotrópico negativo, indivíduos com hipertensão apresentam redução na sensibilidade dos barorreceptores30, que, por sua vez, poderiam reduzir seu efeito sobre o sistema nervoso parassimpático.

Durante o exercício, a FC é uma das variáveis mais utilizadas no controle da intensidade do esforço, no solo ou em imersão. Ao realizar exercícios aeróbios no meio aquático, deve-se considerar a bradicardia de imersão, segundo sugestão de Graef e Kruel31. No GN, o volume de diurese foi maior no protocolo de repouso na água quando comparado ao repouso no solo. Sabe-se que a imersão altera o gradiente hidrostático, promovendo hipervolemia torácica6, fato que gera aumento nas concentrações plasmáticas do peptídeo natriurético atrial32, consequentemente natriurese e diurese. Estes mecanismos podem ser responsáveis pelo aumento no volume de diurese do GN. Entretanto, não foi observada diferença no volume de diurese entre os protocolos no GH, provavelmente pelo fato do grupo utilizar medicamentos anti-hipertensivos, tais como diuréticos e inibidores do sistema reninina-angiotensina-aldosterona, que interferiram na resposta fisiológica à imersão. Algumas limitações ocorreram no presente estudo. Uma delas foi o pequeno número de sujeitos estudados, reduzindo a generalização dos achados da amostra para a população de interesse33. Outro fator refere-se à restrição dos resultados a um nível terapêutico, uma vez que realizamos uma única sessão experimental. Recomendam-se estudos clínicos longitudinais que avaliem as adaptações do sistema nervoso simpático, parassimpático, endócrino e renal em hipertensos submetidos ao treinamento físico em imersão.

CONCLUSÃO Uma sessão de exercício físico durante 45 minutos, em intensidade submáxima no solo, provoca redução da PAS em indivíduos hipertensos. Sugerimos sua utilização como conduta não farmacológica para melhor controle da PA. A imersão em repouso desencadeou bradicardia e aumento no volume de diurese em indivíduos normotensos.


Luza et al.

Exercício no solo e água em hipertensos

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 353-8, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Influência da Escola de Postura na qualidade de vida, capacidade funcional, intensidade de dor e flexibilidade de trabalhadores administrativos Influence of the Back School on quality of life, functional capacity, intensity of pain and flexibility of administrative workers Helen Cristina Nogueira1, Marcelo Tavella Navega2

Estudo desenvolvido em empresas da cidade de Marília (SP), Brasil e região. Graduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Marília (SP), Brasil. 2 Professor Assistente Doutor do Departamento de Educação Especial da UNESP – Marília (SP), Brasil. 1

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Marcelo Tavella Navega – Universidade Estadual Paulista – Campus Marília – Departamento de Educação Especial – Av. Hygino Muzzi Filho, 737 – Mirante – CEP: 17525-900 – Marília (SP), Brasil – E-mail: navegamt@marilia.unesp.br

Apresentação fev. 2011

Aceito para publicação out. 2011

Fonte de financiamento Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) (2009/16104-4)

CONFLITO DE INTERESSE nada a declarar

APRESENTAÇÃO EM EVENTO CIENTÍFICO

RESUMO: O objetivo do estudo foi analisar os efeitos de um programa “Escola de Postura” em relação à qualidade de vida, capacidade funcional, intensidade de dor e flexibilidade em trabalhadores com dor lombar inespecífica. Participaram 33 trabalhadores do setor administrativo. O programa foi realizado em sete encontros com quatro grupos (com sete ou oito participantes), uma vez por semana, com duração de uma hora cada. Antes e após a intervenção, os voluntários responderam ao questionário de qualidade de vida Short-Form Health Survey (SF-36) e ao questionário de incapacidade funcional Roland-Morris, realizaram o teste sentar e alcançar com o banco de Wells e assinalaram a intensidade de dor na escala visual analógica. O teste estatístico de Shapiro-Wilk foi usado para analisar a normalidade de distribuição dos dados. Os dados foram analisados pelo teste Wilcoxon e pelo teste t de Student, com nível de significância de 5% (p<0,05). Foi observada melhora da qualidade de vida em sete domínios do SF-36 (p<0,005), da incapacidade funcional (p<0,005), da intensidade de dor (p<0,005) e da flexibilidade (p<0,005). O índice de adesão foi de 58,93%. O programa “Escola de Postura” proposto melhorou significativamente a qualidade de vida, capacidade funcional, flexibilidade e intensidade de dor de adultos trabalhadores de setores administrativos. D escritores: escola de postura; educação em saúde; lombalgia; qualidade de vida. ABSTRACT: The purpose of this study was to analyze the effects of the “Back School” in the quality of life, functional capacity, pain intensity and flexibility for workers with nonspecific low back pain. Thirty-three administrative sector workers participated. The program was conducted in seven meetings with four groups (seven to eight subjects) once a week, lasting one hour each. Before and after the intervention, the subjects answered a questionnaire on quality of life Short-Form Health Survey (SF-36), the incapacity functional questionnaire, Roland Morris, performed the sit and reach test with the Wells’ bank, and noted the intensity pain in visual analog scale. The statistical test of Shapiro-Wilk test was used to analyze the normality of data distribution. The data were analyzed by Wilcoxon and Student’s t-test with significance level of 5% (p<0.05). In the improvement of quality of life in seven domains of the SF-36 (p <0.005), functional incapacity (p<0.005), pain intensity (p<0.005) and flexibility (p<0.005). The rate of adherence was 58.93%. The “Back School” program offered significantly improved the quality of life, functional capacity, flexibility and intensity of pain in adult administrative workers. Keywords: back school; health education; low back pain (LBP); quality of life.

I Congresso de Fisioterapia da UNESP – Marília (SP), Brasil Parecer de aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) – nº 161/08

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Introdução A lombalgia frequentemente evidenciada nas atividades laborais pode ser associada aos Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORTs)1,2. Em longo prazo, essas condições de trabalho podem resultar em lesões permanentes e deformidades, uma das principais causas de invalidez prematura3. Determinadas posturas e movimentações adotadas repetidamente podem afetar a musculatura e a constituição ósteo-articular, principalmente a da coluna vertebral2. Um estudo realizado por Yeung et al.4 apontou que a dor lombar, de maneira isolada, é prevalente em diversos setores que realizam atividades repetitivas. Os gastos anuais gerados por lombalgia são extremamente onerosos para a sociedade e demonstra crescimento anual, o que reflete em um sério prejuízo nos cofres públicos5. As principais ações propostas pelo Ministério da Saúde6 é a promoção da saúde nos ambientes de trabalho e a detecção de condições de risco7. Na perspectiva de educação e promoção da saúde do trabalhador, o método “Escola de Postura” apresenta-se como uma opção de abordagem interessante pelos resultados positivos evidenciados desde sua criação8. Originalmente denominado “Back School”, o método é baseado em intervenções teórico-práticas e utilizado na prevenção e tratamento de indivíduos com dor lombar9. Algumas modificações na forma de aplicação e nos parâmetros de avaliação foram surgindo para melhor adaptação, porém, sem desvincular-se do seu fundamento principal de educação em saúde10. Além dos aspectos físicos, a “Escola de Postura” também intervém em aspectos sociopsicossomáticos, a fim de oferecer orientações de acordo com o contexto de vida de cada indivíduo10. Além disso, esse método torna-se mais viável devido ao número populacional acometido, dificultando uma terapêutica reabilitadora individual 12. Sendo assim, diante desse panorama em que um grande número de trabalhadores é acometido por lombalgia inespecífica, que além de comprometer a qualidade de vida influencia negativamente sua atividade laboral, o presente estudo teve como objetivos analisar os efeitos da implementação do programa “Escola de

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Postura” em relação à qualidade de vida, capacidade funcional, flexibilidade e intensidade de dor.

Métodos O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). A amostra foi selecionada por conveniência. Os sujeitos que concordaram em participar da pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido de acordo com a resolução 196/96 e suas complementares do Conselho Nacional de Saúde. Todos os indivíduos realizavam atividades nos setores administrativos em uma das três empresas que concordaram com a realização da “Escola de Postura”. Foram divididos em quatro grupos, sendo cada um deles formado por trabalhadores da mesma empresa, com sete ou oito indivíduos, de acordo com a proposta metodológica inicial da “Escola de Postura”, que prioriza grupos menores8. As atividades do programa eram realizadas no local de trabalho. Foram incluídos sujeitos que trabalhavam no setor administrativo há pelo menos 12 meses e que apresentavam lombalgia inespecífica crônica. Os critérios de exclusão foram: presença de outras doenças degenerativas osteomusculares (que não fosse a lombalgia) ou qualquer outra doença que afetasse a coluna vertebral. Durante o estudo, foi realizado um questionamento sobre as possíveis causas de desistência ao programa. Não houve uma amostra controle, pois as empresas que concordaram com a realização do estudo só aceitaram a “Escola de Postura” caso ela fosse aplicada imediatamente após as avaliações iniciais. Para a realização deste estudo, foram utilizados os seguintes materiais: ficha de avaliação, questionário sobre qualidade de vida (SF-36), questionário de incapacidade de Roland-Morris, escala visual analógica de dor, banco de Wells, colchonetes e modelo anatômico da coluna vertebral articulada. O programa foi realizado em sete encontros com os grupos, desenvolvidos uma vez por semana e com duração de uma hora cada. No primeiro e no último encontro, foi feita a avaliação

dos pacientes. Por meio de uma ficha de avaliação foi obtida a coleta de dados pessoais, bem como informações sobre o estado de saúde e submissão a tratamentos para a dor lombar. Em seguida, foram aplicados os questionários Short-Form Health Survey (SF-36) e Roland-Morris.

Short-Form Health Survey (SF-36) O SF-36 foi adaptado e validado para o português por Ciconelli, em 199913 e, desde então, esse instrumento é um dos mais difundidos na área da saúde14. Consiste em 36 itens divididos em 8 domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. O escore final pode variar de zero a cem, sendo que zero corresponde ao pior e cem ao melhor estado de saúde15.

Questionário Roland-Morris (RM) Foi o primeiro questionário específico para dor lombar validado no Brasil. Sua estrutura é formada de 24 questões que envolvem o cotidiano dos pacientes que sofrem de lombalgia, sendo que cada questão assinalada indica uma incapacidade funcional. A pontuação 24 indica maior número de incapacidades, e 0 aponta o melhor estado de saúde do indivíduo16. Em seguida, foi assinalada a intensidade de dor na escala visual analógica (EVA), e realizado o teste de flexibilidade descrito abaixo:

Teste sentar e alcançar O teste foi executado no banco de Wells, em que os indivíduos sentaramse com os pés em pleno contato com a face anterior do banco e os membros inferiores com extensão de joelhos e com os quadris fletidos. Posteriormente, foram orientados a mover o escalímetro do banco o máximo que conseguissem e a realizar uma flexão de tronco combinada com a expiração respiratória. O valor obtido para cada tentativa foi expresso em centímetros (cm) e imediatamente anotado pelo avaliador depois de repetido por três vezes17,18.

Programa “Escola de Postura” Nos cinco encontros restantes, foram abordados os seguintes temas:


Nogueira et al.

Noções de anatomia, cinesiologia e biomecânica da coluna vertebral. Com a utilização de um modelo anatômico da coluna vertebral articulada, foram demonstradas as estruturas da coluna vertebral, suas principais funções e alterações mais comuns decorrentes dos maus hábitos posturais. Foram iniciados alongamentos para a coluna lombar (série de Willians), coluna cervical, ísquiotibiais, piriforme e abdômen. Em seguida, foram realizadas orientações em relação à respiração diafragmática e à contração isolada do transverso do abdômen em decúbito dorsal. Todas as atividades foram orientadas a se realizar durante a rotina dos trabalhadores; Alterações posturais, causas de lombalgia e seus respectivos tratamentos. Foram discutidos os principais fatores de risco cotidianos e ocupacionais. Foram realizados alongamentos ensinados previamente para fortalecimento da musculatura do transverso abdominal associado com movimentação dos membros superiores, além de exercício de ponte para fortalecimento do músculo glúteo máximo e dos abdominais oblíquos e reto. A postura nas atividades de vida diária: noções de ergonomia e prevenção de disfunções. Foram realizados alongamentos, fortalecimento do transverso do abdômen associado com membros superiores e inferiores, fortalecimento de glúteo médio em decúbito lateral, fortalecimento dos abdominais reto e oblíquos e exercícios parciais da série de Klapp sem retirar o apoio dos membros; Hábitos de vida na prevenção das lombalgias. Foram realizados alongamentos, fortalecimento do transverso na postura sentada, fortalecimento de glúteo médio em decúbito lateral, fortalecimento dos abdominais reto e oblíquos, alongamento do piriforme e série de Klapp com retirada de um dos membros superiores alternadamente. A influência de fatores psicossociais nas disfunções de coluna. Foram relembrados todos os exercícios feitos e realizado o fortalecimento do transverso na postura ortostática. Os trabalhadores, então, receberam uma lista dos exercícios desempenhados para que pudessem continuar a prática deles.

Escola da Postura para trabalhadores

Os dados foram expressos em média e desvio-padrão. Inicialmente, foi aplicado o teste Shapiro-Wilk para analisar a distribuição dos dados. Aqueles com distribuição normal foram analisados pelo teste t de Student. Já para os com distribuição não-normal, foi aplicado o teste não paramétrico de Wilcoxon. Para a interpretação dos dados, foi utilizado o nível de significância de 5% (p≤0,05).

RESULTADOS Realizou-se o recrutamento de funcionários de setor administrativo por meio de contato direto nas empresas da cidade de Marília. Dos funcionários contatados, 56 concordaram em participar. Entretanto, somente 31 (31,81±8,33 anos) completaram o programa. Os participantes eram predominantemente do gênero feminino (n=28; 31,64±8,26 anos), sendo, porém, três do gênero masculino (n=3; 32,8±9,65 anos). A Tabela 1 mostra os resultados obtidos nos oito domínios do questionário SF-36. Pode-se observar que houve uma melhora significativa entre a avaliação e a reavaliação, em sete dos oito domínios.

A Tabela 2 mostra o índice de incapacidade, avaliado por meio do questionário Roland-Morris, o impacto do programa na intensidade de dor dos pacientes, mensurado por meio da EVA, e os valores alcançados no teste sentar e alcançar, mensurado por meio do banco de Wells. Nessas três variáveis, observouse que houve melhora significativa após a realização da “Escola de Postura”. A amostra inicial foi de 56 trabalhadores com histórico de dor lombar. Entretanto, 25 não concluíram o programa. Por meio das entrevistas individuais, observou-se que 38,09% dos trabalhadores desistiram do programa por não tê-lo sido realizado também durante a jornada de trabalho. Já 30,43% desistiram pelo fato de o programa não oferecer uma terapia individual; 13,04% não quiseram responder; 13,04% desistiram por não ser obrigatório e 4,34% foram demitidos.

DISCUSSÃO O presente estudo avaliou os efeitos de um programa “Escola de Postura”, embasado no Back School, em relação à

Tabela 1. Resultados obtidos no questionário de qualidade de vida SF-36 Avaliação (média±DP)

Reavaliação (média±DP)

Wilcoxon Valor p

Capacidade funcional

83,90± 13,83

89,37±10,21

<0,001

Aspectos físicos

78,12±29,61

85,75±21,86

0,001

Dor

65,34±19,24

74,12±18,39

<0,001

Estado geral de saúde

76,48±18,65

83,09±15,49

<0,001

Vitalidade

58,34±15,52

66,84±13,00

<0,001

Aspectos sociais

74,20±20,54

84,75±14,46

<0,001

Aspectos emocionais

86,87±24,37

84,07±24,81

0,287

Saúde mental

63,87±18,77

74,34±17,28

<0,001

Tabela 2. Resultados obtidos referentes ao índice de incapacidade, intensidade de dor e flexibilidade Avaliação (média±DP)

Reavaliação (média±DP)

Teste t de Student Valor p

Índice de incapacidade (Roland-Morris)

1,06±1,65

0,33±0,69

0,004

Dor (cm) (EVA)

4,13±2,48

2,18±1,88

<0,001

22,57± 6,91

26,81±7,04

<0,001

Flexibilidade (cm) (sentar e alcançar) Cm: centímetros

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qualidade de vida, capacidade funcional, intensidade de dor e flexibilidade em trabalhadores adultos com lombalgia. No presente estudo, a avaliação da qualidade de vida foi realizada por meio do questionário SF-36 e apresentou melhora significativa em sete domínios, não sendo significativa apenas em relação aos aspectos emocionais. O estudo baseado no Back School, realizado por Tsukimoto et al.11, também não apresentou melhora significativa em relação aos aspectos emo­cionais do SF-36. A justificativa foi a dificuldade de compreensão da amostra, que apresentou melhor conhecimento de suas limitações e melhoras físicas. Martinez et al.21 evidenciou, em 224 empregados de uma empresa de autogestão de planos de previdência privada e de saúde, que a satisfação no trabalho está associada à saúde dos trabalhadores nos seus aspectos saúde mental e aspectos emocionais, mostrando a importância dos fatores psicossociais em relação à saúde e qualidade de vida desses empregados. No presente estudo, a condição emocional dos trabalhadores já apresentava um alto escore pré-intervenção (86,87±24,37), sugerindo, portanto, ser a principal causa da não melhora. Em relação ao índice de incapacidade funcional, avaliado pelo questionário Roland- Morris, observou-se redução de 68,86% (p<0,005) de incapacidades, o que demonstra uma melhora funcional dos participantes. Um estudo recente realizado por Ferreira e Navega22 também apresentou resultados positivos em relação à capacidade funcional mensurada pelo Roland-Morris, com melhora de 8,14% após um programa de educação em saúde com 41 indivíduos com lombalgia crônica. A intensidade de dor avaliada por meio da EVA apresentou diminuição de 52,78% (p<0,005) após a realização do programa. Lacaz23 associou melhora da qualidade de vida com a redução da dor lombar e dos gastos gerados pelo absenteísmo. A flexibilidade avaliada pelo teste sentar e alcançar apresentou melhora estatística significativa com aumento de 18,78% (p<0,005) da flexibilidade dos músculos posteriores do tronco e membros inferiores, sugerindo que

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os trabalhadores tenham incorporado a prática de alongamento muscular em seu cotidiano. Essa hipótese pode ser sustentada, pois a realização de alongamento segmentar feita uma vez por semana, conforme praticado nos encontros do programa, provavelmente não seria capaz de resultar em melhora significativa da flexibilidade. Entretanto, acreditamos que incorporação de experiências práticas de alongamento muscular durante os encontros do programa, associados às explicações teóricas sobre a importância da prática regular de alongamentos musculares, tenham contribuído para a conscientização e favorecido a incorporação de alongamentos no cotidiano dos funcionários. Costa e Palma24 correlacionaram déficits de flexibilidade com dor lombar crônica. Após um protocolo com exercícios funcionais, inferiram melhora superior do que o fortalecimento contrarresistido isoladamente. Acredita-se que o fortalecimento dos músculos posturais não deve isolar sua ação, mas sim estar inserido em movimentos funcionais em cadeias cinéticas maiores, preferencialmente fechadas 25. Por outro lado, Lankhorst et al.26, ao realizar uma intervenção de quatro aulas teóricopráticas, baseadas no Back School em 21 pacientes com dor lombar, obtiveram melhora significativa da flexibilidade mesmo após um ano de intervenção. Isso demonstra capacidade de eficácia músculo-esquelética do programa aplicado, capaz de implementar a realização de alongamentos rotineiros que podem resultar em uma boa mecânica corporal por meio da manutenção de amplitudes de movimentos sem dor. O índice de desistência da participação no programa proposto foi de 41,07%. Uma possível justificativa pode ser pelo fato de a amostra inicial ter homens em menor quantidade quando comparada com o gênero feminino. Bassols et al. 27, ao comparar a incidência de lombalgia entre os gêneros, evidenciou prevalência de dor lombar em mulheres, independente da idade. Caraviello et al.28 e Tsukimoto11 realizaram intervenções baseadas no Back School e também obtiveram desistência de 43,1 e 54,9%, respectivamente. Neste presente estudo, a principal causa pela baixa adesão do programa foi em virtude

da restrição de horários de todas as empresas recrutadas, que não disponibilizaram nenhuma hora semanal durante a jornada de trabalho. Os participantes deveriam ficar uma hora antes ou uma hora depois do expediente. Tal restrição impossibilitou vários trabalhadores que estudavam depois do trabalho ou os que dependiam de transporte público para retornarem aos seus domicílios. O segundo motivo pela baixa adesão foi pelo programa ser realizado em grupo e não oferecer uma terapêutica individual, requisito exigido por alguns trabalhadores que apresentavam muitas dores músculo-esqueléticas. Entretanto, Ferreira e Navega22 obtiveram um alto índice de adesão a um programa que tinha as mesmas características que o aplicado no presente estudo. Eles obtiveram 82% de adesão, justificada pela carga horá­ria e frequência semanal reduzida, enquanto estudos com altos índices de desistência utilizaram frequências semanais elevadas. Dessa forma, sugere-se que a assiduidade possa ser um fator a ser analisado ao propor intervenções para trabalhadores em grupo. O sucesso de programas de educação em saúde depende da adesão dos pacientes que devem se comprometer com as orientações recebidas. Hermoni et al.29 realizou um estudo que investigou a adesão de 100 pacientes com lombalgia sob as orientações de 16 médicos. Duas semanas após, cerca de 30% tiveram total adesão, 57% adesão parcial e 11% não tiveram nenhuma adesão. Estudos posteriores sugerem que quanto mais severa a incapacidade por dor lombar maior a probabilidade de tentativas de autoprescrição de tratamentos por parte dos pacientes30. Dessa forma, comprova-se que nem sempre os indivíduos com dor lombar aderem ao tratamento e praticam os aprendizados de programas educacionais, sendo um limitante para que o programa alcance bons resultados. Sugere-se o desenvolvimento de programas baseados na “Escola de Postura” com sujeitos trabalhadores divididos em grupos homogêneos quanto ao gênero, a fim de descrever melhor quais os fatores que contribuem para a desistência entre os grupos.


Nogueira et al.

Escola da Postura para trabalhadores

Conclusão Os dados obtidos no presente estudo permitem concluir que o proposto programa “Escola de Postura” melhorou significativamente a qualidade de vida, capacidade funcional, intensidade de dor e a flexibilidade de adultos trabalhadores

em atividades administrativas na cidade de Marília. Acredita- se que os resultados benéficos obtidos com o programa sejam decorrentes da efetividade da metodologia utilizada, que aproxima os indivíduos de conceitos e práticas muito pertinentes

às atividades de vida diária e de fácil reprodução.

AGRADECIMENTOS À FAPESP, pelo apoio financeiro (processo 2009/16104-4).

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 359-64, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Dinamometria de preensão manual como parâmetro de avaliação funcional do membro superior de pacientes hemiparéticos por acidente vascular cerebral Handgrip dynamometry as a parameter of functional evaluation of the upper extremity hemiparetic after stroke Antonio Vinicius Soares1, Caroline Kerscher2, Loisiane Uhlig2, Susana Cristina Domenech3, Noé Gomes Borges Júnior3

Estudo desenvolvido na Faculdade Guilherme Guimbala da Associação Catarinense de Ensino (FGG-ACE) – Joinville (SC), Brasil. 1 Fisioterapeuta; Mestre em Ciências do Movimento Humano, Pesquisador do Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação (NUPEN) do Curso de Fisioterapia da FGG-ACE – Joinville (SC), Brasil. 2 Acadêmica do Curso de Fisioterapia da FGG-ACE – Joinville (SC), Brasil. 3 Professor Doutor do Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID) da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) – Florianópolis (SC), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Antonio Vinicius Soares – Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação (NUPEN) do Curso de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala da Associação Catarinense de Ensino (FGG-ACE) – Rua São José, 490 – Centro – CEP: 89202-010 – Joinville (SC), Brasil – E-mail: a.vini@ig.com.br

RESUMO: A força muscular é a valência física mais importante. É provável que exista correlação entre a força de preensão manual e outros testes para o membro superior afetado por um acidente vascular cerebral (AVC). O propósito deste estudo é analisar o valor preditivo da dinamometria de preensão manual (DPM) para recuperação do membro superior parético por AVC. Foram avaliados 43 pacientes hemiparéticos pós-AVC (60,7 anos±12,1). Vários testes (Escala de movimento da mão (EMM), Estesiometria, Teste de caixa e blocos, 9 buracos e pinos, Escala de Ashworth modificada e Índice de Barthel) foram relacionados com a DPM. Os resultados apontaram que a DPM apresenta boa correlação com EMM e, contrariamente, os testes de destreza manual, a sensibilidade e o índice de independência funcional não apresentaram valores significativos. A DPM é um teste rápido, fácil e acessível, e pode fazer parte dos protocolos de avaliação funcional do membro superior de pacientes hemiparéticos por AVC. Descritores: acidente vascular cerebral; paresia. ABSTRACT: Muscle strength is the most important physical valence. It is likely that there is a correlation between handgrip strength and other tests for the upper extremity affected by stroke. The purpose of this study is to analyze the predictive value of handgrip dynamometry (HD) for upper limb recovery in stroke. Were studied 43 hemiparetic patients after stroke (60.7 years±12.1). Several tests (Hand moviment scale (HMS), Esthesiometry, Box and blocks test, 9 hole and peg test, Modified Ashworth scale and Barthel index) were related to HD. The results showed that there is good correlation of the HD with HMS and, by contrast, the tests of manual dexterity, the sensitivity and index of functional independence showed no significant values. The HD is a quick, easy and affordable test, and can be part of protocols for functional evaluation of upper extremity of hemiparetic patients by stroke. Keywords: stroke; paresis.

APRESENTAÇÃO fev. 2011

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO set. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSE

nada a declarar Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Associação Educacional Luterana Bom Jesus/ IELUSC no 006-2010

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INTRODUÇÃO O acidente vascular cerebral (AVC) é um importante problema de saúde pública, caracterizado por um distúrbio na função cerebral, de origem vascular. Ele é uma das quatro principais causas de morte em muitos países, e é responsável por grande número de pacientes com sequelas neurológicas1,2. Dentre os distúrbios gerados, a hemiparesia é um dos comprometimentos mais evidentes e se refere à fraqueza muscular em um hemicorpo como consequência da lesão no encéfalo3. Atualmente, o membro superior de pacientes hemiparéticos por AVC é um elemento de valorização para independência funcional e vem recebendo mais atenção e cuidados dentro do processo reabilitacional. Para tanto, sua avaliação é de extrema importância, tendo em vista que possibilita qualificar e quantificar as sequelas após o AVC1,2. É por meio dela que o tratamento pode ser traçado com foco exclusivo aos danos deixados pelo evento1. A seleção de instrumentos de medida apropriados durante o processo de avaliação permite traçar o real perfil de cada paciente. As informações obtidas norteiam o plano de tratamento e permitem estabelecer metas realísticas quanto ao prognóstico. Dessa forma, expectativas de recuperação funcional por parte dos familiares e do próprio paciente podem ser discutidas com mais clareza e confiabilidade. O propósito deste estudo é analisar o valor preditivo de diferentes testes clínicos para recuperação do membro superior parético por AVC, correlacionando a dinamometria de preensão manual com a motricidade manual, sensibilidade, destreza, tônus muscular e independência funcional.

com função ao menos parcial do membro acometido (capaz de realizar o alcance e preensão), independente da idade e sexo. Os critérios estabelecidos para exclusão foram qualquer outra causa de hemiparesia, déficits visuais e/ou auditivos graves, déficits cognitivos e afasia.

neutra 4-6. Quatro mensurações eram realizadas em cada membro, sendo a primeira utilizada para adaptação e conhecimento do equipamento e, por conta disso, descartada. Com as demais medidas calculou-se a média aritmética.

A análise foi realizada no ambulatório de Reabilitação Neurológica do Curso de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala da Associação Catarinense de Ensino (FGG/ACE) e na Associação de Deficientes Físicos de Joinville (ADEJ).

Para o teste de escala de movimento da mão (pontuação de 1 a 6), o paciente realizava extensão seguida de flexão dos dedos; extensão apenas do segundo dedo, como se estivesse apontando; e pinça entre o primeiro e os demais dedos até chegar à oponência com o dedo mínimo6,7.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Associação Educacional Luterana Bom Jesus/IELUSC (no 006-2010). Os objetivos e os procedimentos foram explicados aos participantes que, ao concordarem com a participação voluntária, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Na avaliação do tônus muscular por meio da Escala de Ashworth modificada, foram selecionados os músculos flexores de cotovelo, punho e dedos. Obteve-se o resultado calculando a média do grau de espasticidade do membro como um todo. Para facilitar a tabulação e cálculo dos dados, usou-se a escala de 0 a 58,9.

Para maior confiabilidade da pesquisa, os testes foram realizados sempre pelo mesmo examinador. Uma ficha com dados pessoais e anamnese foi preenchida. Todas as avaliações foram realizadas primeiramente com o membro não acometido, seguindo-se do membro parético. Os instrumentos utilizados na avaliação podem ser visualizados na Figura 1.

Já na avaliação da destreza manual foram utilizados os testes de nove buracos e pinos (Nine hole peg test – 9HPT), composto por nove pinos (9  mm de diâmetro e 32 mm de comprimento), uma prancha de madeira com dimensão de 100x100x20 mm contendo nove buracos de 10 mm de diâmetro e 15 mm de profundidade10,11. O paciente era orientado a retirar todos os pinos do tablado e, em seguida, colocá-los novamente. Permitiu-se 15 segundos para o primeiro contato e conhecimento do equipamento, e então o tempo total para completar a tarefa era cronometrado, não podendo ultrapassar 300 segundos para o fim. Outro teste aplicado foi o de caixa e blocos (Box and blocks test – BBT), que compreende uma caixa

Para avaliação da força muscular, utilizou-se o dinamômetro de preensão manual TKK 5401 GRIP-D® TAKEI – Scientific Instruments – Japan (capacidade de mensuração de 5 a 100 kg; resolução 0,05 kg; precisão ±0,5%). No momento dos testes, o paciente estava posicionado sentado confortavelmente, com o ombro aduzido, cotovelo fletido a 90°, antebraço e punho em posição

METODOLOGIA Foi realizado um estudo descritivo do tipo correlacional. Participaram 43 pacientes que sofreram AVC, com quadro de hemiparesia, sendo 18 mulheres (41,86%) e 25 homens (58,13%) com idade média de 60,7 anos (±12,1) e tempo médio de lesão de 22 meses (±25,1). Destes, 39,5% apresentavam hemiparesia à direita e 60,5% à esquerda. Como critério de inclusão, os pacientes deveriam registrar quadro de hemiparesia por AVC,

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Figura 1. Instrumentos utilizados para avaliação


Soares et al.

Avaliação funcional do membro superior pós-AVC

de madeira (53,7 cm de comprimento) com uma divisória mais alta que as suas bordas, separando-a em dois compartimentos de iguais dimensões e 150 cubos de 2,5 cm10,11. O paciente transportava os blocos de um lado a outro da caixa, sendo o critério dos 15 segundos iniciais de adaptação também utilizado. Na sequência, um minuto foi cronometrado e contou-se o número de blocos transportados. Para ambos os testes houve comando verbal, instruindo o participante a realizar a tarefa o mais rápido possível. Avaliou-se a sensibilidade por Estesiometria, utilizando um conjunto de seis monofilamentos de nylon (Monofilamentos Sorri-Baurú®) – eles exerceram força específica na área testada que corresponde à variação de peso de 0,05 a 300,00 g. Os monofilamentos foram aplicados perpendicularmente à pele, conforme o mapa de distribuição dos nervos ulnar, mediano e radial, em pontos determinados pelo protocolo do teste. Com os olhos vendados, o paciente relatava a percepção do toque e o localizava12,13. Utilizou-se o Índice de Barthel para análise da independência funcional do indivíduo. Aplicado ao paciente e/ou acompanhante, continha questões sobre alimentação, higiene pessoal e vestuário, entre outras. Seu escore máximo foi de 100 pontos, sendo este o valor sugestivo de independência total14. Os dados coletados foram tabulados no Microsoft Office Excel® 2007, no qual foram calculadas as médias e os desvios

padrões. Para a análise de regressão linear múltipla e o cálculo de correlação momento de Pearson utilizou-se o software GraphPad Prism 4®.

Os resultados na sequência se referem aos valores da correlação momento de Pearson e análise da regressão linear múltipla aplicados sobre os dados coletados na pesquisa.

RESULTADOS

As Tabelas 1 e 2 apresentam os coeficientes de correlação encontrados, assim como os níveis de significância destas correlações.

Como referência para análise dos dados desta pesquisa, usou-se a dinamometria de preensão manual (DPM), por ser apontada como um instrumento de medida de fácil e rápida aplicação, além de estar bem documentado na literatura4-6. Assim, cada um dos outros instrumentos utilizados foram correlacionados individual e simultaneamente com a DPM.

Nas Tabelas 3 e 4 as mesmas análises são apresentadas para os pacientes espásticos, que representam 69,8% do total da amostra. Em geral, os coeficientes de correlação (positivos ou negativos) considerados

Tabela 1. Correlação da dinamometria de preensão manual com os demais testes (todos os pacientes) CB

9BP

EMM

ESTESIO

BARTHEL

Pearson (r)

0,4060

-0,4740

0,4660

-0,1350

0,1680

Valor p

0,0069*

0,0013*

0,0016*

0,3866

0,2828

*Nível de significância p<0,05; CB: Teste de caixa e blocos; 9BP: Teste dos nove buracos e pinos; EMM: Escala de movimentos da mão; Estesio: Estesiometria; Barthel: Índice de Barthel

Tabela 2. Regressão linear múltipla da dinamometria de preensão manual com os demais testes (todos os pacientes) CB

9BP

EMM

ESTESIO

BARTHEL

0,1648

0,2248

0,2175

0,0183

0,0280

Valor p

0,0069*

0,0013*

0,0016*

0,3866

0,2828

*Nível de significância p<0,05; CB: Teste de caixa e blocos; 9BP: Teste dos nove buracos e pinos; EMM: Escala de movimentos da mão; Estesio: Estesiometria; Barthel: Índice de Barthel; r: Pearson

Tabela 3. Correlação da dinamometria de preensão manual com os demais testes (somente pacientes espásticos) CB

9BP

EMM

ESTESIO

BARTHEL

ASHWORTH

Pearson (r)

0,5353

-0,5525

0,4804

-0,1760

0,3802

-0,2351

Valor p

0,0023*

0,0015*

0,0072*

0,3522

0,0382*

0,2110

*Nível de significância p<0,05; CB: Teste de caixa e blocos; 9BP: Teste dos nove buracos e pinos; EMM: Escala de movimentos da mão; Estesio: Estesiometria; Barthel: Índice de Barthel; Ashworth: Escala de Ashworth modificada Tabela 4. Regressão linear múltipla da dinamometria de preensão manual com os demais testes (somente pacientes espásticos) CB

9BP

EMM

ESTESIO

BARTHEL

ASHWORTH

Pearson (r)

0,2866

0,3053

0,2308

0,8951

0,1446

0,0553

Valor p

0,0023*

0,0015*

0,0072*

0,3522

0,0382*

0,2110

*Nível de significância p<0,05; CB: Teste de caixa e blocos; 9BP: Teste dos nove buracos e pinos; EMM: Escala de movimentos da mão; Estesio: Estesiometria; Barthel: Índice de Barthel; Ashworth: Escala de Ashworth modificada

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significativos apresentaram-se moderados a fortes. Obteve-se correlação positiva para a Escala de movimento da mão (EMM) e o teste da caixa e blocos, levando a crer que maiores medidas de dinamometria correspondem a melhor desempenho nos testes de destreza do membro superior. Quanto ao teste de nove buracos e pinos, a correlação foi negativa, representando que com maior força de preensão manual, menor é o tempo de execução no teste. Já o de Ashworth indicou que resultados melhores na motricidade manual (força e destreza) sugerem menor grau de espasticidade. Os pacientes envolvidos na pesquisa apresentavam espasticidade classificada como leve (0,7 na escala de 0,0 a 5,0). A sensibilidade (Estesio) e a independência funcional (Barthel) não demonstraram correlação com a motricidade da mão, pois apresentaram nível de significância >0,05. Já nos pacientes espásticos, houve correlação significativa quanto à independência funcional.

Nesta pesquisa, a força de preensão manual (DIN) apresentou boa correlação com a motricidade manual. Isso é relevante, pois a dinamometria é um procedimento rápido, seguro, não exige treinamento extensivo e o instrumento é acessível à maioria dos clínicos. De fato, a medida tem sido correlacionada fortemente como preditora da recuperação do membro superior, como observado no movimento de alcance23, e do membro superior como um todo6,7. Assim, a dinamometria, bem como a EMM, demonstraram boa correlação com os testes de destreza manual. Como apresentado nos resultados, foram utilizados dois testes, o de nove buracos e pinos e o da caixa e blocos. Em geral, bons desempenhos nestes testes permitem estimar a funcionalidade do membro superior dos pacientes. Isso vem ao encontro com registros de outras pesquisas15,20,22-24.

Após o AVC, 80% dos sobreviventes apresentam paresia aguda do membro superior, e somente um terço deles alcança recuperação funcional19.

A s e n s i b i l i d a d e ava l i a d a p o r Estesiometria não se correlacionou significativamente com a DPM ou outros instrumentos da avaliação. Os achados são congruentes com os encontrados por Zackowski et al.25, que também não encontraram boa correlação da sensibilidade com a força muscular do membro superior ou com a espasticidade. Rand et al.26 argumentam que a perda sensorial não afeta os ganhos funcionais no membro superior, porém tal afirmação é contestada quando o déficit sensitivo está associado a outros déficits, principalmente o motor27. Winward et al.28 encontraram grande variabilidade das alterações de sensibilidade em hemiparéticos por AVC. Assim, deve-se ter muita cautela na utilização isolada dos achados da sensibilidade, o que pode implicar em erros diagnósticos.

Kwakkel et al.19 estudaram o impacto do tempo sobre a recuperação em 101 pacientes hemiparéticos por AVC. Os pesquisadores utilizaram o Índice de Barthel, Escala de Fugl-Meyer, avaliação da marcha e atenção visuo-espacial. Eles demonstraram que 16% da recuperação inicial é espontânea (6 a 10 semanas). Observaram ainda que a melhor recuperação ocorre nos primeiros três meses. Porém, ao contrário desses achados, outras pesquisas argumentam que a recuperação contínua é dependente de vários outros fatores de difícil controle20-22.

A independência funcional dos pacientes hemiparéticos foi avaliada pelo Índice de Barthel, que tem sido frequentemente usado para essa finalidade29,30. Não foi encontrada, no presente estudo, correlação significativa desse instrumento com a DPM, exceto quando analisados apenas os pacientes espásticos. Isso talvez tenha ocorrido por conta do perfil da amostra estudada, em que o escore médio foi alto (87,4/100,0) e pela fase de recuperação em que se encontravam os pacientes – todos os casos eram crônicos (7-108 meses). Os resultados

DISCUSSÃO Há tempos os pesquisadores se interessam por aprimorar a avaliação inicial e as diferentes fases da evolução de sobreviventes de AVC6,15-17. A criteriosa e precisa seleção dos instrumentos de medida permitem traçar diretrizes claras de tratamento, além do possível estabelecimento de um prognóstico de recuperação motora e funcional desses pacientes6,18,19.

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podem ter sido afetados, pois se sabe da recuperação espontânea nos primeiros meses, com consequente alteração nos escores do Índice de Barthel por conta das adaptações comportamentais, sem necessariamente haver recuperação motora e/ou funcional17. Quanto à espasticidade, considerada leve no grupo de pacientes avaliados, não se observou correlação significativa com a DPM. Outras pesquisas observaram a influência da espasticidade com pior desempenho em testes de destreza manual do membro superior, bem como, a sua relação com a fraqueza muscular, em que pacientes mais espásticos apresentam maior déficit de força e destreza24, Porém, deve-se ressaltar que, ao contrário do que se achava nas últimas décadas, cresce a compreensão de que a espasticidade parece mesmo não ser o fenômeno mais incapacitante nesses pacientes31,32. Portanto, os dados dessa pesquisa apresentam relevantes informações para clínicos e pesquisadores no que tange a utilização de instrumentos clínicos de medida. Assim, deve-se pensar na precisa escolha dos instrumentos de medida a serem utilizados no processo de avaliação. Quanto mais fáceis, práticos e confiáveis, melhores serão as chances de estabelecer tanto o diagnóstico como um prognóstico realístico de reabilitação. Fica a sugestão da utilização da dinamometria de preensão manual por ser um teste rápido, fácil e acessível, e que pode fazer parte dos protocolos de avaliação e predição da recuperação do membro superior de pacientes hemiparéticos por AVC. A avaliação precisa da recuperação do membro superior permite determinar estratégias terapêuticas apropriadas e, sobretudo, discutir expectativas quanto à recuperação funcional junto ao paciente e seus familiares. Como limitações dessa pesquisa registram-se o pequeno número de pacientes avaliados, que deve ser ampliado em pesquisas futuras; a comparação com o lado “não afetado”, observando possíveis influências ipsilaterais; e o estudo comparativo dos achados encontrados com valores normativos para idade e sexo.


Soares et al.

Avaliação funcional do membro superior pós-AVC

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 365-70, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Estudo morfométrico da terapia LED de baixa potência em tendinite de ratos Morphometric study of low power LED therapy tendonitis in rats José Mário Nunes da Silva1, Janderson Pereira de Carvalho2, Manoel de Jesus Moura Júnior3

Estudo desenvolvido no Laboratório de Fisiologia da Faculdade Santo Agostinho (FSA) como parte da dissertação de mestrado “Estudo por FT – Raman da ação do LED de baixa potência e do ultrassom terapêutico em modelo experimental de tendinite em ratos”. ¹ Fisioterapeuta; Bacharelando em Estatística pela Universidade Federal do Piauí (UFPI) – Teresina (PI), Brasil. ² Fisioterapeuta graduado na FSA – Teresina (PI), Brasil. ³ Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade Vale do Paraíba (UNIVAP); Coordenador de Fisioterapia da FSA – Teresina (PI), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA José Mário Nunes da Silva – Rua 8, 6.209 – Residencial Primavera Leste – CEP: 64057-180 – Teresina (PI), Brasil – E-mail: zemariu@hotmail.com

APRESENTAÇÃO mar. 2011

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

RESUMO: A terapia LED de baixa potência possui efeitos analgésico e antiinflamatório. O objetivo desse estudo foi analisar a ação da terapia com LED de baixa potência na reparação tendínea por meio de histologia e histomorfometria. Foram usados 25 ratos Wistar, de 220 a 250 g, divididos em três grupos experimentais avaliados no 7º e 14º dia: A, tendinite induzida sem tratamento; B, tendinite induzida tratada com LED de baixa potência, densidade de energia 4 J/cm² por 120 segundos; e C, sem indução de tendinite. A histomorfometria mostrou-se altamente significativa (p<0,001) na terapia com LED em contrarrelógio de 14 dias, comparada ao grupo saudável (C). Entretanto, não mostrou significância levando em conta o grupo tendinite (A14), em que valor p>0,05. As análises histológica e histomorfométrica demonstraram qualitativo e quantitativo aumento no número de fibroblastos aos sete dias de tratamento, e das fibras colágenas, aos 14 dias, para grupo tratado com LED de baixa potência em relação ao grupo sadio (C). O mesmo não foi percebido quando relacionado ao grupo tendinite (A14). Descritores: inflamação; tendinopatia; fototerapia. ABSTRACT: The low power LED therapy has analgesic and anti-inflammatory effects. The objective of this study was to analyze the action of therapy with low power LED on the tendon repair, using histology and histomorphometry. Were used 25 Wistar rats, with 220 to 250 g, divided into three experimental groups (7 and 14 days): A7 and A14 induced tendonitis without treatment; B7 and B14, induced tendinitis treated with LED low power density energy 4 J /cm² for 120 seconds; and C, without induction of tendinitis. Histomorphometry was highly significant (p<0.001) with LED therapy against the clock for 14 days, compared with the healthy group (C). But not significant compared with the tendinitis group (A14) (p> 0.05). Histology and histomorphometry analysis demonstrated qualitative and quantitative increase in the number of fibroblasts to seven days of treatment, and collagen fibers at 14 days for the group treated with LED low power compared to the healthy group (C). But it is unclear even when related to the tendinitis group (A14). Keywords: inflammation; tendinopathy; phototherapy.

out. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSE nada a declarar Aprovação do Comitê de Ética da Faculdade Integral Diferencial (FACID) com parecer favorável nº 086/09

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INTRODUÇÃO A tendinite é uma lesão de esforço, na maioria das vezes causada pela realização do mesmo movimento repetidamente1. A inflamação aguda é condição desencadeante do processo de reparação tecidual que, normalmente, é exagerado e pode acarretar complicações, prejudicando a qualidade do tecido formado2. Lesões do tendão são comuns no esporte, e estima-se que representem de 30 a 50% das ocorrências nesse tipo de atividade. Sua incidência anual em corredores de alto nível é entre 7 e 9%2-4. Além disso, a tendinite é um dos principais problemas relacionados à lesão por esforço repetitivo e a distúrbios osteomusculares vinculados ao trabalho1. Com a finalidade de amenizar e curar essa afecção, novos métodos de diagnóstico e tratamento estão sendo introduzidos. Atualmente existem no mercado recursos que utilizam a luz como terapia, dentre os quais podemos citar Light Emitting Diode (LED’s) e Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (LASER’s). Eles estimulam a aceleração da cicatrização de partes moles, com resultados satisfatórios no processo de regeneração do tendão5-9. A principal diferença da luz emitida pelo LED em relação à emitida por um laser é a ausência de coerência1,5. Entretanto, a coerência da luz não é responsável pelos efeitos de terapias com laser de baixa potência, pois esta propriedade se perde nas primeiras camadas de tecido biológico10-12. A razão do aumento de pesquisas buscando comparar os efeitos da fototerapia com o uso de LEDs em substituição ao laser é que, diferente do comprimento de onda, a sua coerência não é um fator importante para o efeito biomodulador. Além disso, os aparelhos que emitem radiação laser têm alto custo, fazendo-se necessária a busca por fontes luminosas alternativas. Nesse contexto, os LED’s surgem como uma excelente opção em virtude do seu potencial de ação e de seu valor mais barato6,13. Estudos de Karu et al.8 registraram resultados clínicos satisfatórios sob o aspecto das diferentes fontes de luz, sugerindo efeitos benéficos advindos da terapia com LED em diversos tipos de lesões cutâneas.

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Porém, existem discordâncias de pesquisadores quanto à eficiência dessa terapia na biomodulação tecidual. Enquanto alguns estudos demonstram efeitos como inibidor da sintomatologia dolorosa ou aceleração de reparo de lesões cutâneas6-8,10,13, outros apresentam a interação da biomodulação LED na reparação tendínea. A presente pesquisa foi realizada devido à escassez de trabalhos sobre o uso da terapia LED de baixa potência na reparação tendínea e pela necessidade de terapias alternativas para auxílio deste processo.

MÉTODOLOGIA Todos os experimentos foram realizados de acordo com as orientações para o cuidado animal, seguindo as premissas do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética, sob o protocolo nº 086/09. Foram utilizados 25 ratos (Rattus norvegicus, albinus), linhagem Wistar entre 30 e 60 dias de idade, com peso médio de 230 g.

A indução da tendinite Os animais foram anestesiados com ketamina (100 mg/kg, ip) e xilazina (20 mg/kg, p) e, posteriormente, submetidos à indução da tendinite. Para induzir experimentalmente a tendinite, aplicouse uma injeção intratendínea de 10 µL de colagenase (10 mg/mL; SIGMA; C6885) no tendão do calcâneo direito dos ratos, seguindo estudos de Silva et al.14. Os animais receberam a injeção de colagenase no primeiro dia e foram sacrificados com dose excessiva de anestésico (tiopental), 7 e 14 dias após a indução.

Intervenção terapêutica experimental O tratamento de cada animal teve início 24 horas após a indução da tendinite,

sendo mantido a cada 24 horas depois da primeira aplicação da terapia com LED. Os ratos foram posicionados em decúbito ventral com imobilização manual da pata direita para aplicação da terapêutica indicada em contato direto com a área a ser tratada. A aplicação da terapia se deu de forma pontual, na qual o feixe emitido cobria por inteiro o sítio da lesão. O aparelho foi posicionado a 90º do eixo tendíneo com intenção de otimizar a aplicação, evitando perdas de energia e possibilitando melhor contato com a perna do animal.

Protocolo de tratamento e grupos experimentais Os animais foram divididos em grupos experimentais com cinco indivíduos cada, conforme descrito na Tabela 1. Após a indução experimental da tendinite, os animais do grupo A7 e A14 (tendinite) foram mantidos em gaiolas, sem qualquer tratamento. Já os do B7 e B14 (LED) receberam diariamente terapia com LED de baixa potência (Tabela 2). O grupo C (sadio) foi composto pelos tendões da perna esquerda dos animais de A7 e A14, seguindo as premissas do COBEA.

Preparação da amostra Todos os cinco animais de cada grupo foram sacrificados 7 ou 14 dias após a indução experimental de tendinite. Os tendões foram removidos por dissecção dos tecidos da perna direita. Os ratos dos grupos A7 e A14 tiveram os tendões da pata esquerda dissecados para serem analisados e comporem o grupo sadio (C).

Análise histológica Os tendões foram seccionados, longitudinalmente desidratados em soluções crescentes de álcool e diafanizados em xilol, incluídos, em seguida, em parafina. Obtiveram-se quatro cortes semisseriados

Tabela 1. Divisão dos grupos experimentais Grupos (n=15) A B C

Subgrupos (n=5)

Indução da tendinite

Tratamento

A7

Sim

Não

A14

Sim

Não

B7

Sim

LED

B14

Sim

LED

C

Não

Não


Silva et al.

LED de baixa potência em tendinite de ratos

Tabela 2. Parâmetros de tratamento utilizados Equipamento

LED de baixa potência

Pico de banda

640 nm

Potência média

30 mW

Spot

0,5 cm²

Densidade de energia

4 J/cm²

Disparo

Manual

Tempo

120 seg

A7

B7

do que no 14º dia do tratamento. No grupo tendinite (A7), havia espessamento do epitendão e endotendão. Observouse também a formação de fibroblastos volumosos, com citoplasma abundante (Figura 1). Por sua vez, os espécimes que compunham o grupo tratado com LED de baixa potência (B7) encontravam-se com epitendão e endotendão, tecido de granulação abundante, caracterizado por fibroblastos e vasos sanguíneos neoformados. Em comparação com o grupo tendinite (A7), os fibroblastos eram aparentemente mais numerosos, dispondo-se de forma mais organizada (Figura 1).

C

Figura 1. Aspectos histológicos do tendão dos animais dos grupos experimentais – A7, grupo tendinite, sete dias; B7, grupo LED, sete dias; e C, grupo sadio

A14

B14

C

Figura 2. Aspectos histológicos do tendão dos animais dos grupos experimentais – A14, grupo tendinite, 14 dias; B14, grupo LED, 14 dias; e C, grupo sadio

com 5 µm de espessura, sendo dois corados com hematoxilina-eosina (HE) e dois pelo Tricrômico de Masson (TM), que permite visualizar as fibras colágenas. O material foi examinado com um microscópio óptico trinolucular Olympus CX31, modelo YS100, equipado com câmera digital Olympus SC20 e acoplado a um microcomputador.

Avaliação histomorfométrica Foi realizada nas lâminas coradas com o TM, sendo quantificado o número de fibroblastos. Sob aumento de 400 vezes, capturaram-se de cada lâmina dois campos microscópicos nos quais havia maior concentração celular. As imagens digitalizadas foram avaliadas com o auxílio do programa de análise computacional de imagens Image-J® (Versão 1,32 para Windows).

Análise estatística Os dados foram coletados e avaliados quanto ao coeficiente de variação e à distribuição amostral para determinação do teste estatístico, considerando o nível de significância estatística de 5% (p<0,05). Realizou-se a análise estatística da variação do número de células inflamatórias, obtidas nos grupos tratados e não tratados, utilizando-se o teste de ANOVA, com pós-teste de Tukey, por meio do programa estatístico GraphPad Prism®, versão 3.0.

RESULTADOS Na análise dos cortes histológicos foi encontrado, após sete dias de tratamento, um padrão histológico menos organizado

No grupo tendinite (A14), as células inflamatórias mononucleadas e os vasos neoformados no epitendão e endotendão aparentemente reduziram, enquanto o número de fibroblastos continuou elevado. No grupo tratado com LED de baixa potência (B14), os vasos tornaram-se bastante escassos e a matriz extracelular apresentou-se mais densa. Os fibroblastos, mais delgados e fusiformes, tinham características mais próximas de fibrócitos e se dispunham em feixes orientados em paralelo com os não danificados. Entretanto, em nenhum dos espécimes estudados os setores lesados chegaram a reconstruir a estrutura normal do tendão do grupo sadio (C) (Figura 2). Nas amostras que compuseram o grupo saudável, os tendões normais demonstraram características histológicas, fibrócitos alongados, com pouco citoplasma e núcleo fusiforme, foram encontrados esparsamente entre feixes densos e paralelos de colágeno (Figuras 1C e 2C). A histomorfometria resultante da análise histológica dos espécimes permitiu observar que no tempo experimental de sete dias os valores mostraram-se equivalentes nos grupos tendinite e tratado com LED terapia, sendo ambos maiores do que a quantidade de fibroblastos presentes no grupo sadio. Ressalta-se que, durante a fase inicial do processo de reparo, as fibras colágenas recém-formadas por fibroblastos jovens e volumosos, presentes em grande número, apresentam-se imaturas, pouco espessas e com distribuição aleatória. Nessa fase ainda podemos visualizar áreas com tecido de granulação e algumas células inflamatórias.

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5 J/cm2, enquanto as células que receberam dose de 16 J/cm2 apresentaram efeito inibitório na proliferação e atividade do fibroblasto.

60

N. de Fibroblastos

50 40 30

7 Dias 14 Dias

20 10 0 Sadio

Tendinite

LED

*p>0,050 não significante em relação ao grupo tendinite no tempo experimental de 14 dias; **p<0,001, extremamente significante em relação ao grupo sadio no tempo experimental de 7 e 14 dias Figura 3. Comparativo da variação (Δ) do número de fibroblastos após 7 e 14 dias de tratamento A observação da Figura 3 nos permite notar a evolução do processo de reparo nos diferentes grupos experimentais depois de transcorridos 14 dias. A comparação dos resultados do que recebeu tratamento e do tendinite com os do sadio (C), quanto ao número de fibroblastos na área de lesão, foram estatisticamente significantes. Por outro lado, os resultados comparativos do grupo LED (B14) e tendinite (A14) não foram estatisticamente significantes.

DISCUSSÃO A presente pesquisa demonstrou, por meio de análise histológica e histomorfométrica, um melhor efeito próinflamatório no grupo tratado com LED em relação ao grupo tendinite. Concordando com os resultados obtidos, Silva15 utilizou modelo experimental de indução de tendinite semelhante ao empregado neste estudo, e relatou que a evolução do processo de reparo, analisado pela espectrometria Raman, ocorreu com etapas bem características. Os resultados dos grupos tratados mostraram que o tratamento com LED induziu proliferação fibroblástica. Concordando com esses achados, Casalechi16 registrou diminuição significativa do número de

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fibroblastos por meio da terapia com LED de baixa potência. Resultado semelhante também foi encontrado por Vinck et al.17, que analisaram a proliferação de fibroblastos após irradiação com laser e LED de diferentes comprimentos de onda. A taxa de proliferação foi maior (p<0,001) em todas as culturas irradiadas, em comparação com os controles, sugerindo efeitos benéficos da irradiação com LED e laser em nível celular. Contudo, os grupos tratados com LED na presente pesquisa não apresentaram resultados estatisticamente significantes no que se refere à redução no número de fibroblastos no tempo experimental de 14 dias quando comparados ao grupo tendinite, contrapondo Vinck et  al.17 e concordando com Corazza6, que não encontrou resultados significativos na redução do tamanho da área de feridas. A densidade de potência usada no estudo pode ter sido um fator na limitação da redução do número de fibroblastos no tempo do experimento de 14 dias, pois segundo Almeida et al.18, ela pode influenciar o crescimento celular. Isto foi confirmado por Houreld19, que observou o efeito estimulante da terapia com LED nas células que receberam dose igual a

Diante dos resultados é possível afirmar que muitos dos achados reportados por outros autores são similares aos deste estudo, o que nos permite verificar que os resultados obtidos pela fotobiomodulação, com a utilização de uma fonte emissora de luz não coerente, são semelhantes aos obtidos com o uso dos vários tipos de laser de baixa potência, os quais possuem coerência, mas que se perdem com a profundidade do tecido16. Faria20 comparou a utilização do LED com um laser de baixa potência (sem variação de parâmetros) e observou maior eficácia do LED na reparação tecidual de tecido tendinoso em comparação ao laser. Segundo Casalechi16, pode-se observar que os efeitos do LED na prática experimental apresentam eficácia no processo de reparação tecidual de tendões. Contudo, torna-se necessário o conhecimento sobre a dose e os mecanismos que influenciam na recuperação funcional dos tendões reparados com LED, pois o estabelecimento de protocolos adequados poderá auxiliar mais rapidamente na incorporação desse tipo de fototerapia na prática clínica-fisioterapêutica. Estudos demonstram ainda que a utilização da terapia LED de baixa potência pode ser eficiente para prevenção da geração de cáries, com efeito bactericida, alívio da dor na cicatrização21-23 e reparação óssea24,25, demonstrando a versatilidade da aplicação do LED. Além disso, abre novas perspectivas para futuros estudos de associação, pois a sua aplicação parece apresentar efeitos benéficos para a tendinite. Os resultados distintos encontrados podem ter ocorrido em consequência da utilização de diferentes parâmetros na aplicação do LED, o que torna necessária a realização de mais estudos na área para estabelecer um protocolo de tratamento no seu uso.

CONCLUSÃO As análises histológica e histomorfométrica revelaram que os espécimes


Silva et al.

tratados com LED apresentaram maior ação pró-inflamatória quando comparados ao grupo sadio (C) no tempo experimental de 14 dias. Também

LED de baixa potência em tendinite de ratos

demonstraram aumento qualitativo e quantitativo no número de fibroblastos aos 7 dias de tratamento, e das fibras colágenas aos 14 dias para grupo

tratado com LED em relação ao grupo sadio (C). Não foi percebido o mesmo quando se comparou aos grupos tendinite (A14).

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Fisioter Pesq. 2011;18(4): 365-70

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 371-6, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Vigilância do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de um programa DST/AIDS Neurodevelopmental surveillance of children participating in the STD/AIDS program Aline Duprat Ramos1, Rosane Luzia de Souza Morais2

Estudo desenvolvido em municípios do Vale do Jequitinhonha, integrantes do Programa DST/AIDS da Secretaria Municipal de Saúde e Gerência Regional de Saúde de Diamantina (MG), Brasil. 1 Fisioterapeuta do Hospital Pronto Socorro João XXIII (FHEMIG) – Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Mestre; Professora Assistente do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) – Diamantina (MG), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rosane Luzia de Souza Morais Departamento de Fisioterapia da UFVJM – Campus JK, 5000 – Alto da Jacuba – Rodovia MGT 367 – Km 583 – CEP: 39100-000 – Diamantina – (MG), Brasil – E-mail: rosane.morais@ufvjm.com.br

APRESENTAÇÃO mar. 2011

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO set. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO

Pró-reitoria de Extensão e Cultura (PROEXC) da UFVJM, e apoios da Gerência Regional de Saúde e Programa DST/AIDS da Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina (MG), Brasil

CONFLITO DE INTERESSE nada a declarar

APRESENTAÇÃO EM EVENTO CIENTÍFICO II Congresso Brasileiro de Fisioterapia na Saúde Coletiva, 2010 – Belo Horizonte (MG), Brasil

RESUMO: A terapia anti-retroviral de alta potência (TARV) é uma forma eficaz de prevenção da transmissão do vírus HIV de mãe para filho. No entanto, os estudos ainda investigam os efeitos da exposição intraútero à TARV, dentre eles o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). O presente estudo apresenta o relato de um projeto de extensão, cujos objetivos foram verificar o DNPM de crianças de um programa DST/AIDS, orientar as famílias considerando seu contexto socioeconômico e realizar encaminhamentos para serviços de saúde específicos. A vigilância do DNPM foi feita em três etapas: (1) avaliação em ambulatório; (2) avaliação e orientações em domicílio; (3) elaboração de relatórios aos gestores de saúde. Foram utilizados os testes DENVER II e o PEDI, além de um questionário socioeconômico. Participam do programa DST/AIDS 15 crianças, sendo 12 soro-revertidas, 1 soropositiva e 2 indefinidas. Doze crianças foram avaliadas, e os domínios mais comprometidos foram linguagem, pessoal-social e motor fino, respectivamente. Quanto ao nível econômico, 73,3% pertenciam ao nível E, e 58,3% das mães eram analfabetas ou cursaram apenas o primário. Crianças filhas de mães HIV positivo, além de fatores biológicos, geralmente estão expostas a fatores de risco ambientais que contribuem para alterações do DNPM. Desta forma, o acompanhamento por uma equipe de profissionais de saúde, em parceria com a família da criança, torna-se uma importante ferramenta para a identificação e intervenção precoce. D escritores: desenvolvimento infantil; fatores de risco; ambiente; criança; infecções por HIV. ABSTRACT: Highly active antiretroviral therapy (HAART) is an effective way of preventing mother-to-child transmission of HIV. However, further studies investigate the effects of short and long term exposure to HAART in-utero and its consequence on child neuropsychomotor development (NPMD). The paper presents a report and discussion of results of an extension project whose objectives were to verify the NPMD of children participating of the STD/AIDS program, to orientate families according to their socioeconomic context and make referrals to specific health services. The NPMD surveillance was divided into three parts: (1) ambulatory evaluation; (2) home evaluation and orientations; (3) reporting health managers. DENVER II and PEDI tests were used and also a socioeconomic questionnaire. Fifteen children were on the program of which 12 uninfected, 1 HIV+ and 2 indeterminate. Twelve children were evaluated and the most impaired domain were language, personal-social and fine motor, respectively. Regarding to socioeconomic status, 73,3% were E level and 58,3% of mothers were analphabet or had primary school. Children born of infected mothers, besides the biological risks, usually are exposed to environment/social risks that can affect the NPMD. Thus, monitoring by a team of health professionals, in partnership with the child’s family, becomes an important tool for identification and early intervention. K eywords: child development; risk factors; environment; child; HIV infections.

Parecer de aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa da UFVJM (096/08)

Fisioter Pesq. 2011;18(4): 371-6

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INTRODUÇÃO Desde a instituição, em 1996, da terapia antirretroviral de alta potência (TARV) no Brasil durante o período pré, peri e pós-natal para prevenção da transmissão vertical do vírus, observou-se uma redução progressiva dos casos esperados de AIDS na população pediátrica. As crianças, apesar de nascidas de mães HIV positivo, não se contaminam com o vírus e, por isso, são chamadas sororrevertidas. Cerca de 6.000 novos casos de AIDS em crianças brasileira nascidas entre 1997 e 2001 foram evitados com a instituição da TARV1. Apesar dos claros benefícios da TARV na prevenção da transmissão vertical do vírus, os efeitos cumulativos a curto e longo prazo da exposição intraútero no recém-nascido ainda encontra-se em investigação2-4. Dentre os possíveis efeitos citados, estão: disfunção mitocondrial persistente, hiperatividade, anemia reversível, baixo peso ao nascer, neutropenia, prematuridade e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNMP)2,5-8. No entanto, quando se menciona atraso no DNMP em crianças expostas ao HIV, os fatores de risco biológicos não são a única causa9. É conhecido que crianças filhas de mães HIV positivo muitas vezes estão também expostas a riscos ambientais, como, por exemplo, condição de pobreza10,11 ou residência em orfanatos12,13. O desenvolvimento infantil consiste em uma transformação complexa, contínua e dinâmica de domínios interdependentes. Os primeiros anos de vida são fundamentais para o desenvolvimento infantil em todos seus domínios: sensório motor, afetivo-social e cognitivo. Nessa fase do ciclo vital, o cérebro encontra-se em intensa organização14. Perturbações no ambiente físico, social, econômico e emocional podem interferir nesse processo, gerando consequências em longo prazo na capacidade funcional do cérebro da criança15. Sendo assim, a identificação precoce de fatores de risco para o DNPM, bem como uma adequada intervenção, são medidas de fundamental importância para a saúde da criança exposta ao vírus16. Deste modo, o presente estudo apresenta o relato e discussão dos resultados

372

Fisioter Pesq. 2011;18(4): 371-6

de um projeto de extensão, cujos objetivos foram: (1) avaliar o DNPM de crianças do programa DST/AIDS da Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina (SMSD), no Estado de Minas Gerais, em contexto de ambulatório e domicílio; (2) orientar as famílias, dentro da realidade socioeconômica em que vivem, quanto aos estímulos adequados para o DNPM das crianças; (3) informar os gestores de saúde local sobre a situação das crianças participantes do programa; (4) encaminhar, aquelas que necessitassem, a um serviço de saúde específico.

MATERIAL E MÉTODOS Participantes Participaram deste estudo 12 das 15 crianças cadastradas no programa DST/AIDS da SMSD, que foram expostas ao HIV durante a gestação e submetidas à TARV intraútero e/ou durante as primeiras semanas de vida. Todos os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), (parecer nº 096/08).

Instrumentos Foi elaborado um questionário para conhecer o perfil clínico e socioeconômico da criança. Para a classificação econômica, foi aplicado o questionário da Associação de Empresas de Pesquisa17. Para a avaliação do DNPM e o desempenho funcional foram utilizados o DENVER II18 e o Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI) 19, respectivamente. O DENVER II é um instrumento padronizado, utilizado para triagem de crianças com risco de atraso no desenvolvimento global. É subdividido em quatro domínios: pessoal-social, motor fino adaptativo, linguagem e motor grosso. Cada item avaliado é classificado como cautela, quando a criança não executa ou recusa-se a realizar atividade prevista para 75 a 90% das crianças de sua idade; atraso, quando a criança não executa ou recusa-se a realizar atividade prevista para mais de 90% dos que têm sua idade. O resultado final é considerado normal quando a criança apresenta no máximo

1 cautela e nenhum atraso; suspeito, quando apresenta 1 atraso e/ou 2 ou mais cautelas; e anormal, quando apresenta 2 ou mais atrasos18. O PEDI é uma escala pediátrica norte-americana traduzida e adaptada para uso no Brasil. Trata-se de uma entrevista estruturada com os responsáveis sobre o desempenho funcional em atividades da rotina diária de crianças de seis meses a sete anos e meio de idade. É composta de três partes: habilidade da criança; influência do cuidador, características do ambiente. A somatória das pontuações obtidas em cada escala resulta em um escore total bruto que, por sua vez, são transformados em escores normativos. Assim, é possível verificar se o desempenho da criança está de acordo (normal) ou abaixo (atraso) daquele esperado para crianças brasileiras da mesma idade 19. No presente estudo, foram utilizadas apenas as escalas de autocuidado e função social, da parte de habilidade funcional, para complementar a triagem do desenvolvimento das crianças19.

Procedimentos A equipe foi formada por acadêmicas e professora da área da Saúde da Criança do Departamento de Fisioterapia da UFVJM. Inicialmente, a equipe foi treinada para a aplicação dos testes padronizados. A partir de então, o projeto foi dividido em duas etapas: I) avaliação em ambulatório; II) avaliação em domicílio, a fim de melhor compreender a realidade das famílias. Na consulta ambulatorial, foram aplicados os questionários clínico e socioeconômico e o teste DENVER II. O PEDI foi aplicado em domicílio. Uma carta convite foi enviada às mães contendo uma data para a avaliação ambulatorial das crianças. Para a realização das visitas domiciliares, ofícios foram enviados aos gestores municipais de saúde, sendo marcada uma data para que a equipe do projeto pudesse ser recebida e acompanhada por um representante da saúde local. Ao final de cada visita domiciliar, orientações quanto ao estímulo do DNPM foram dadas aos cuidadores das crianças, dentro das necessidades delas e respeitando-se o contexto familiar.


Ramos et al.

Desenvolvimento Infantil em Programa DST/AIDS

feminino (80%), e a média da faixa etária foi de 4,06 anos, variando de um ano e quatro meses de idade a seis anos e dez meses de idade. Nenhuma das crianças era órfã de mãe, e todas residiam em núcleo familiar.

Encaminhamentos para outros serviços foram discutidos com os pais e representantes da saúde locais. Relatórios contendo informações sobre o ambiente físico e social em que vive a criança, e também sobre seu DNPM, foram elaborados e enviados aos gestores municipais de saúde.

Com relação ao nível socioeconômico das famílias das crianças envolvidas, 80% enquadravam-se na classe econômica de nível mais baixo – E – e 20% como nível D. Quanto ao grau de escolaridade das mães participantes do programa DST/AIDS, 58,3% eram analfabetas ou apenas com o ensino primário. Todas as crianças acima de seis anos frequentavam escola.

Análise de dados Foi realizada a análise descritiva dos dados, média, desvio padrão, porcentagem e frequência utilizando o software aplicativo Microsoft Excel, versão 2007, Ink.

RESULTADOS

Desenvolvimento das crianças

Caracterização dos participantes

A Tabela 2 apresenta os resultados dos testes DENVER II e PEDI das 12 crianças avaliadas*. Cinquenta por cento apresentaram resultado final do teste DENVER II como suspeito ou anormal, 50% apresentaram cautelas ou atrasos no domínio da linguagem, sendo 33% com cautelas ou atrasos no domínio da

A Tabela 1 apresenta a caracterização clínica e socioeconômica de todas as crianças participantes do programa DST/ AIDS. Das 15 crianças cadastradas no programa, 12 eram sororrevertidas, 1 soropositiva e 2 com diagnóstico indefinido. Houve uma predominância do sexo

Tabela 1. Caracterização das crianças participantes do projeto DST/AIDS da SMS de Diamantina (MG), Brasil Participante

Sorologia HIV

Idade (anos)

Gênero Escolaridade Frequência NSE materna escola/creche

1

-

4a3m

M

FI

N

E

2

+

3a2m

F

A

N

E

3

-

2a5m

F

A

N

E

4

-

6a3m

M

A

S

E

5

-

3a8m

F

A

N

E

6

-

6a1m

M

A

S

E

7

-

6a10m

F

MI

S

E

8

-

6a5m

F

A

S

E

9

-

2a10m

F

PC

N

D

10

indefinido

3a5m

F

PC

N

E

11

-

2a3m

F

FI

S

E

12

-

4a6m

F

FI

N

E

13

-

2a8m

F

FI

N

E

14

indefinido

1a4m

F

FI

N

D

15

-

5a4m

F

Superior

S

B1

NSE: nível socioeconômico; a: anos; m: meses; F: feminino; M: masculino; FI: Fundamental Incompleto; A: Analfabeta; MI: Médio Incompleto; PC: Primário Completo; S: sim; N: não

motricidade fina e 25% no domínio do pessoal-social. Apenas 8,3% das crianças apresentaram cautela no domínio da motricidade grossa. Quanto ao PEDI, todas apresentaram desempenho adequado na escala pessoal-social, e apenas 18,1% das crianças apresentaram atraso na escala de autocuidado.

DISCUSSÃO A progressão da imunodeficiência causada pelo HIV em crianças infectadas verticalmente é mais rápida quando comparada à de outras crianças e adultos HIV positivos. Desde a introdução da TARV, o controle da replicação viral em recém-nascidos infectados foi possível, resultando em uma diminuição das morbidades e aumento na expectativa de vida dessas crianças20. No presente estudo, apenas uma criança do programa era soropositiva e fazia uso da TARV. O seu desempenho no teste de triagem DENVER II foi classificado como normal. Já no resultado do teste para PEDI, obteve resultado desfavorável referente ao autocuidado. Mesmo não contaminadas pelo HIV, crianças nascidas de mães soropositivas compõem um grupo de risco para atraso no DNPM21. Uma das possíveis causas, embora controverso, é a exposição intraútero às drogas antirretrovirais2,4,21. Hokjindee et al.22 verificaram em um Programa de Prevenção da Transmissão Vertical na Tailândia que, das 143 crianças participantes nascidas de mães HIV positivo e economicamente desfavorecidas, 15,4% apresentaram DNPM suspeito ou anormal de acordo com resultados do teste DENVER II, e o domínio motor grosso foi aquele com mais casos de suspeita de atraso. No presente estudo, metade das crianças apresentou o DNPM suspeito ou anormal de acordo com o teste DENVER II, e, diferentemente dos resultados encontrados por Hokjindee et al.22, o domínio com maior casos de suspeita de atraso foi o da linguagem. Estudos atuais têm apresentado evidências de que o risco para o crescimento e atraso no desenvolvimento global em crianças filhas de mães HIV positivo esteja mais relacionado aos fatores de riscos ambientais que essas crianças estão geralmente expostas8,12,13,21,22.

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373


Tabela 2. Resultados dos testes aplicados DENVER II Participante 1

PEDI

Pessoalsocial

Motricidade fina

Motricidade grossa

Linguagem

Resultado final

Autocuidado

Pessoal social

1C

N

N

1C

S

AN

N

2

N

N

N

1C

N

AN

N

3

2C1A

1C

N

2C E 4A

AN

N

N

4

N

N

N

N

N

N

N

5

N

N

N

N

N

N

N

6

N

N

N

N

N

N

N

7

N

N

N

N

N

N

N

8*

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

9

N

N

N

N

N

N

N

10*

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

11

1C

1C

N

1C

AN

N

N

12

N

1A

N

1A

S

N

N

13

N

N

N

1C e 1A

AN

N

N

14

N

1C e 1A

1C

N

S

N

N

15*

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

* Avaliação não foi realizada por não ter sido possível o contato prévio com a equipe local de saúde; C: cautela; N: normal; A: atraso; NR: não realizado; S: suspeito; AN: anormal Williams et al.21 realizaram uma coorte com 1.840 crianças sororrevertidas, sendo que dessas 1.694 foram expostas à TARV intraútero. Os autores avaliaram e compararam o desempenho motor e cognitivo dessas crianças com crianças sororrevertidas não expostas à TARV intraútero aos 2 anos de idade. Concluíram que, ao ajustarem os achados em relação ao nível socioeconômico e dados demográficos, as crianças expostas à TARV intraútero não apresentaram desempenho inferior às crianças não expostas. No presente estudo, a maioria das crianças pertencia a famílias economicamente desfavorecidas, e suas mães apresentavam baixo nível de escolaridade. Em situação de recursos financeiros escassos, há uma menor oferta de brinquedos, livros, investimentos em viagens e educação complementar, configurando assim um ambiente menos estimulante para o desenvolvimento23. Os efeitos da pobreza sobre a família não estão apenas relacionados à renda baixa, mas também a condições associadas ao nível socioeconômico baixo como baixa *

374

escolaridade dos pais, família numerosa, mães solteiras, pais adolescentes, entre outros24,25. Sendo assim, as crianças participantes deste estudo se enquadram no grupo de risco para atraso no DNPM por estarem expostas tanto a riscos biológicos quanto a riscos ambientais. Portanto, é importante o monitoramento do DNPM dessas crianças por profissionais da saúde em parceira com a família. Segundo Richter26, a família é a unidade básica para a criança e tem o papel vital de assegurar-lhe a saúde e o bem-estar antes, durante e após uma intervenção realizada por uma equipe de saúde. Neste estudo, a maioria das crianças recebeu visita domiciliar da equipe do projeto. As orientações passadas à família quanto aos adequados estímulos do DNPM da criança foram baseadas no resultado do desempenho do teste de cada criança, levando-se em consideração os anseios dela e de sua família, além do contexto socioeconômico em que viviam. Segundo o Institute For

Patient- and Family-Centered Care27, o profissional de saúde deve entender os valores, crenças e cultura da família, a fim de obter um melhor planejamento e qualidade no serviço, pois é ela que também fornece o apoio emocional e social ao desenvolvimento da criança, sendo assim parte integrante dos cuidados em saúde. Os encaminhamentos para outros profissionais foram realizados, quando necessário, e a partir de discussão com a família e agente de saúde local. Os relatórios sobre os achados foram elaborados pela equipe do projeto e enviados aos gestores municipais de saúde. A documentação dos achados provê aos gestores informações que permitem o aperfeiçoamento e/ou redirecionamento de suas ações em saúde, além de endossar propostas que visem à intervenção para a qualificação da atenção à saúde da criança. Tais aspectos contemplam as diretrizes operacionais do Pacto pela Vida e do Pacto de Gestão, propostos pelo Ministério da Saúde do Brasil28.

Três das 15 crianças não foram avaliadas por não ter sido possível o contato prévio com a equipe local de saúde.

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Ramos et al.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO Os resultados do presente estudo são específicos para as crianças participantes do programa de DST/AIDS investigado. No entanto, esses achados, respaldados na literatura recente, são importantes para fomentar a discussão sobre o risco para atraso no DNPM em crianças sororrevertidas. Nesse caso, há necessidade de vigilância e intervenção fisioterapêutica, bem como de outros profissionais da saúde. É importante que em estudos futuros, além do DNPM, essas crianças sejam

Desenvolvimento Infantil em Programa DST/AIDS

acompanhadas quanto à exposição a outros riscos relatados na literatura, tais como morbidades e o estado nutricional deficiente8,22.

identificação e intervenção precoce nas alterações no DNPM.

CONCLUSÃO

Agradecemos a participação das acadêmicas Gabriela Silveira Neves, Fernanda Ribas Bernardes e Raquel Mara Vieira Nogueira, o apoio fornecido pelo Programa DST/AIDS da Secretaria Municipal de Diamantina (MG), Gerência Regional de Saúde de Diamantina (MG) e os Gestores de saúde das cidades visitadas pela nossa equipe.

Crianças filhas de mães HIV positivo, sororrevertidas, além do fator biológico, geralmente estão expostas a fatores ambientais de risco para o DNPM. Dessa forma, o acompanhamento por uma equipe de profissionais de saúde, em parceria com a família da criança, tornase uma importante ferramenta para a

AGRADECIMENTOS

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 377-81, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

A existência de alterações neurofisiológicas pode auxiliar na compreensão do papel da hipotonia no desenvolvimento motor dos indivíduos com síndrome de Down? Existence of neurophysiologic changes can assist in understanding the role of hypotonia in motor development of subjects with Down syndrome? João Carlos Ferrari Corrêa1, Adriano Rodrigues de Oliveira2, Cláudia Santos Oliveira1, Fernanda Ishida Corrêa1

Estudo desenvolvido no Laboratório de Biodinâmica do Movimento Humano da Universidade Nove de Julho (Uninove) – São Paulo (SP), Brasil. PhD; Professores do Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação da Uninove – São Paulo (SP), Brasil. 2 MSc; Aluno do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Uninove – São Paulo (SP), Brasil. 1

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA João Carlos Ferrari Corrêa – Av. Francisco Matarazzo, 612 – Água Branca – CEP: 05001-100 – São Paulo (SP), Brasil – E- mail: jcorrea@pq.cnpq.br

APRESENTAÇÃO maio 2011

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO out. 2011

Fonte de financiamento

Este estudo foi suportado pela FAPESP (processo n° 2007/06078-0)

Conflito de interesse nada a declarar

Aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa nº 122488/07

RESUMO: A proposta deste estudo foi analisar e verificar a existência de alterações neurofisiológicas nos indivíduos com síndrome de Down, como a hiporreflexia, estática e dinâmica, que, se presente, pode ocasionar prejuízo no controle sensóriomotor dos músculos, e consequentemente a hipotonia, contribuindo para alterações no desenvolvimento motor. O sinal eletromiográfico (EMG), início e término do sinal eletromiográfico, foi coletado de 24 voluntários com diagnóstico de síndrome de Down e 25 voluntários como grupo controle, durante 2 situações distintas: período de latência dinâmico e teste de reflexo monossináptico (estático) patelar e aquileu. Em relação aos aspectos neurofisiológicos, observou-se que, para todas as variáveis analisadas, houve diferença estatisticamente significante (p<0,05) entre os grupos. A existência de alterações neurofisiológicas (retardo do período de latência) comprovadas neste estudo, oriundas de um prejuízo no controle sensório-motor, as quais podem ser responsáveis pela hipotonia muscular, mostrou-se como um dos vários possíveis fatores determinantes pelas alterações no desenvolvimento motor dessas crianças, tornando-se importante devido às alterações neuromusculares que podem interferir nas atividades funcionais. Descritores: síndrome de Down; neurofisiologia; função sensorial. ABSTRACT: The purpose of this study was to analyze and verify the existence of neurophysiological changes in individuals with Down syndrome, such as hyporeflexia, static and dynamic, which, if present, may cause impairment in sensory-motor control of muscles, and consequently hypotonia, contributing to changes in motor development. The electromyographic signal (EMG), start and termination electromyographic signal, was collected from 24 volunteers with a diagnosis of Down syndrome and 25 volunteers as controls for 2 different situations: the dynamic latency period and monosynaptic reflex (static) patellar and Achilles. For neurophysiological aspects, it was observed that for all variables analyzed, statistical difference (p<0.05) between groups. The existence of neurophysiological changes (delay of the latency period) demonstrated in this study originated from an impairment in sensory-motor control, which may account for the decreased muscle tone, presents as one of several possible factors for the changes in motor development of children, which shows important due to neuromuscular disorders that can interfere in functional activities. Keywords: Down syndrome; neurophysiology; sensation.

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INTRODUÇÃO A síndrome de Down (SD) é uma alteração cromossômica, acompanhada de múltiplas alterações congênitas, que podem gerar diversas complicações no desenvolvimento neurofisiológico e motor dos indivíduos portadores dessa síndrome, tais como hipotonia e disfunções motoras dinâmicas, dentre as quais destacamos o aumento do tempo de reação, movimentos lentos, atraso no desenvolvimento motor, déficits de equilíbrio postural e de co-contração de musculatura agonista e antagonista1,2. Aspectos como hipotonia, fraqueza muscular e hipoplasia cerebelar vêm sendo sugeridos como causa do atraso no desenvolvimento motor (aquisição dos marcos motores) para a criança com SD3. Estudos pioneiros (por exemplo, Carr4 e Melyn e White5) têm demonstrado que crianças com SD normalmente não adquirem habilidades motoras com a mesma taxa de desenvolvimento típica de seus pares. Segundo estudo realizado por Pueschel6, pode-se observar os seguintes marcos em relação ao desenvolvimento motor na criança com SD: sentar de forma independemente entre 6 e 28 meses; ficar de pé entre 11 e 42 meses; e deambular entre 12 e 65 meses. Apesar dessas evidências, as crianças com SD parecem seguir a mesma sequência do desenvolvimento motor de lactentes saudáveis7, embora diferenças qualitativas ou padrões de movimento atípicos, a fim de manter a estabilidade postural, sejam muitas vezes relatados. Por exemplo, muitas vezes essas crianças sentam-se com pernas afastadas, têm a marcha com base larga e passam de prono para sentado estendendo as pernas e empurrando com as mãos8. Posturas incomuns podem ser também relacionadas à presença de hipotonia, frequentemente associada com a síndrome. A hipotonia muscular está certamente relacionada com a reduzida força em crianças e adolescentes, mesmo se a exata influência da hipotonia no desenvolvimento motor não for determinada. A hipotonia associada com a SD manifestase ainda na fase intra-útero e mantém-se após o nascimento de uma forma moderada, podendo ser acompanhada de uma hiporreflexia9. Essa hipotonia é uma das principais causas das disfunções motoras *

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EMG System do Brasil

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e, consequentemente, da alteração no controle postural das crianças com síndrome de Down10, a qual depende de uma integração contínua entre o sistema sensorial e o motor11. O estudo do reflexo muscular, que tem por função garantir o tônus muscular12 e que é resultante da estimulação do fuso neuromuscular (sistema sensorial) causando contração reflexa do músculo (sistema motor), pode auxiliar na compreensão do papel da hipotonia no desenvolvimento motor (atraso na aquisição dos marcos motores) das crianças portadoras de SD13, principalmente se for detectada a diminuição da velocidade de condução do potencial de ação, de forma crônica por meio da análise dos reflexos monossináptico (estático) patelar e aquileu, além do reflexo dinâmico, sendo eles propostos neste estudo pela eletromiográfica [início e término do sinal eletromiográfico (EMG)]. Embora a hipotonia seja uma das mais frequentes características musculares em crianças com SD, seu papel no desenvolvimento motor está longe de ser determinado13,14. Sendo assim, a proposta deste estudo foi analisar e verificar a existência de alterações neurofisiológicas nos indivíduos com SD, como a hiporreflexia, estática e dinâmica, que, se presente, pode ocasionar prejuízo no controle sensório-motor dos músculos, e consequentemente a hipotonia, contribuindo para alterações no desenvolvimento motor, sendo esta verificada pela eletromiografia, ferramenta pouco utilizada para o estudo desse sintoma (hipotonia) na literatura.

MATERIAL E MÉTODOS Este estudo é de caráter transversal controlado. Os objetivos e procedimentos realizados foram previamente explicados aos voluntários, obtendo-se o termo de consentimento livre e esclarecido deles para participação da pesquisa clínica, conforme aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (processo 122488/07).

Sujeitos Após o cálculo estatístico do tamanho da amostra, tendo-se uma alteração

neurofisiológica de 4% após o agravamento do período de latência reflexo como variável-alvo, e admitindo-se erro α de 5% e erro β de 20%, foram triados 24 voluntários com diagnóstico de síndrome de Down e 25 voluntários como grupo controle (controle saudável), todos eles apresentando idade entre 16 e 25 anos, de ambos os sexos, pensamento cognitivo suficiente para compreensão dos exercícios propostos, capacidade de manter-se em ortostatismo sem apoio e não apresentar nenhuma doença ortopédica, alteração vestibular, auditiva ou visual, não fazer uso de medicação que alterasse a transmissão nervosa, não possuir neuropatia periférica nem tão pouco problemas respiratórios que alterassem a relação ventilação-perfusão.

Procedimento Testes para avaliação dos aspectos neurofisiológicos Foi utilizado um eletromiógrafo*, módulo condicionador de sinais e quatro pares de eletrodos de superfície. Os componentes do sistema de aquisição de sinais, eletrodos, foram conectados a um módulo condicionador de sinais, onde os sinais analógicos, já amplificados em anteriormente em dez vezes, foram amplificados novamente com um ganho de cem vezes, totalizando, portanto, um ganho final de mil, e filtrados com filtro passa-banda de 10 a 500 Hz. Os 4 pares de eletrodos de superfície do tipo ativo, bipolar, diferencial e razão do modo comum de rejeição igual a 80 dB foram colocados sobre os músculos reto femoral (RF), fibular longo (FL), fibular curto (FC) e sóleo (SO), do lado dominante, conforme recomendações do Projeto SENIAM (Surface Electromyography for the Non-Invasive Assessment of Muscles)15. O valor de RMS (root mean square) do sinal eletromiográfico foi coletado durante duas situações distintas: período de latência dinâmico e reflexo monossináptico (estático). Para a marcação do início e término do sinal EMG, utilizou-se duas vezes o desvio padrão médio do sinal de referência: 1. período de latência dinâmico: um traçado médio do período de latência (início e cessação) para a resposta muscular dos músculos fibular curto e longo, analisados neste estudo após


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incitado um desequilíbrio em um banco de madeira, por mecanismo próprio (trava que, após seu desarme, causa uma inclinação de 30º na base de apoio do voluntário, causando um desequilíbrio inesperado e tendo como resposta a contração muscular reflexa), adaptado com um switch em sua área de desarme do mecanismo, sendo representativo da atividade funcional dos músculos de cada voluntário. Esse banco de madeira possui 60x30x35 cm (largura, comprimento e altura), sendo dividido fisicamente ao meio, tendo, portanto, 2 superfícies distintas de 30x30 cm. Uma dessas superfícies inclina-se em um ângulo de 30º, causando um desequilíbrio em inversão. 2. teste de reflexo monossináptico: foi realizado por meio do martelo de exame neurológico adaptado com um switch em sua área de percussão. - Patelar: o reflexo patelar é um reflexo profundo, mediado por nervos oriundos da raiz de L2, L3 e L4. Clinicamente é considerado como um reflexo de L4. O paciente deve sentar-se com as pernas pendentes, e, em seguida, percute-se o tendão patelar com um golpe curto e rápido sobre o ligamento patelar, observando a extensão do joelho16. - Aquileu: também classificado como reflexo profundo, mediado pelos músculos gastrocnêmio e sóleo, referente ao nível neurológico S1. Com as pernas pendentes, o tendão de Aquiles deve ser levemente tensionado por meio de uma discreta dorsiflexão do pé. Para testá-lo, deve-se percurtir o tendão, induzindo uma flexão plantar involuntária16.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

A amostra inicial foi constituída de 33 pacientes, dos quais 9 foram excluídos, totalizando 24 pacientes (Tabela 1). Quatro pacientes foram excluídos por apresentar desvios posturais associados à síndrome de Down, um paciente foi excluído por apresentar alteração auditiva, e quatro pacientes foram excluídos por faltarem nas datas agendadas para avaliação e coleta dos dados.

A mensuração do período de latência dos reflexos tendinosos pode ser um valioso método de avaliação das alterações neurofisiológicas, especialmente das neuropatias periféricas. A investigação é simples, não invasiva e não dolorosa, podendo ser considerada uma vantagem para outros métodos diagnósticos.

Avaliação dos aspectos neurofisiológicos

Em nosso estudo, avaliamos a resposta reflexa dos pacientes com síndrome de Down, testando o reflexo tendinoso patelar (RTP) e aquileu (RTA), onde notamos uma diferença significante comparando os resultados entre os grupos (Tabela 2). Feinberg17 aponta que a velocidade da condução nervosa pode estar prejudicada por doenças secundárias ao músculo esquelético.

Em relação aos aspectos neurofisiológicos, observou-se que, para todas variáveis analisadas, houve diferença estatisticamente significante (p<0,05) entre os grupos (Tabela 2).

A resposta reflexa, frente a um estímulo, é uma resposta rápida, porque acontece em nível medular, não tendo influência do córtex cerebral. O reflexo acontece em situações de urgência.

Como grupo controle, utilizamos um grupo de voluntários saudáveis (Tabela 1), que se mostraram semelhantes, sem diferença estatisticamente significante, em relação à idade, peso, altura e IMC (p>0,05).

Tabela 1. Dados médios e respectivos desvios padrão das características demográficas dos voluntários portadores de síndrome de Down (SD) e do grupo controle (GC). Exceção feita ao gênero dos voluntários, apresentados em número absoluto GC n=25

SD n=24

Idade (anos)

20,23 (±2,40)

19,64 (±3,10)

Massa (kg)

63,45 (±5,43)

65,07 (±4,34)

Altura (m)

1.65 (±0,23)

1.60 (±0,12)

7F-8M

8F-6M

22,62±3,79

28,08± 6,00

Gênero IMC (kg/m2)

Tabela 2. Dados médios e respectivos desvios padrão referentes ao período de latência dos reflexos tendinoso e dinâmico – inversão de tornozelo (avaliações neurofisiológicas) dos voluntários portadores de síndrome de Down (SD) e do grupo controle (GC)

Análise estatística Para testar a normalidade ou não das variáveis, foi utilizado o teste KolmogorovSmirnov (KS). Como as variáveis estudadas apresentaram distribuição normal, para realizar a análise estatística dos resultados foi utilizado o teste t de Student para comparar a média dos dados entre os dois grupos.

GC n=25

SD n=24

Latência RTP (ms) - músculo reto femoral

24,81 (±8,62)

31,17 (±4,75)

Latência RTA (ms) - músculo sóleo

28,29 (±12,31)

40,92 (±4,14)

Reflexo dinâmico (ms) - músculos fibular longo e fibular curto

68,72 (±4,92)

94,92 (±2,78)

Valor p 0,020 0,018 0,034

RTP: reflexo tendinoso patelar; RTA: reflexo tendinoso aquileu; ms: milissegundos

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Frijins e colaboradores18 realizaram um estudo para pesquisar os valores normais dos reflexos patelar e aquileu em 120 voluntários com idade média de 36,9 sem problemas neurológicos que interferissem nas respostas reflexas. Para testar o reflexo aquileu, o paciente era posicionado em decúbito ventral com os pés para fora da maca, em que foram colocados eletrodos de 8 mm de diâmetro na região do músculo sóleo. O eletrodo de referência ficava 5 cm abaixo do nervo tibial sobre a fossa poplítea, com frequência de estímulo de 0,2 Hz e duração de 0,5 ms, sendo gravado o período de latência do reflexo H. Já o reflexo patelar era testado após o reflexo aquileu, em que o paciente ficava em sedestação com aproximadamente 135° de flexão de joelhos e com o eletrodo posicionado no ventre do músculo reto femoral. Os resultados encontrados foram um período de latência de 21,0±1,5 e 35,2±2,6 ms para o refelexo tendinoso patelar e aquileu, respectivamente. Nossos resultados apontam para um acerto da escolha da metodologia utilizada, uma vez que para o grupo controle (GC) os dados são semelhantes aos estudos apresentados além de apontar a existência de uma alteração significativa de condução neurofisiológica, conforme apresentado por Kayacan e colaboradores19, que pode significar algum marcador diagnóstico, funcional ou ainda prognóstico. Contudo, mais estudos são necessários no sentido de verificar uma correlação forte e positiva das variáveis aqui analisadas e de avançar na proposta sugerida. O estudo do reflexo muscular pode auxiliar na compreensão do papel da hipotonia no desenvolvimento motor, principalmente ao se detectar a diminuição da velocidade de condução do potencial de ação por meio da eletromiografia. Achamos que a diferença na resposta reflexa, encontrada neste estudo, pode estar relacionada a alterações sensoriais. O reflexo medular acontece por estímulo de receptores que estão presentes no

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interior do músculo (fuso neuromuscular e o complexo de Golgi). Esses receptores são estimulados pelo cumprimento e velocidade da contração muscular, e uma contração lenta pode estimular de forma ineficaz esses receptores. Outra hipótese possível é a própria hipotonia presente nesses pacientes com SD, ao fazer com que o músculo realize uma contração muscular mais lenta e/ou ineficaz, levando-o assim a um tempo de resposta maior. Pode-se definir tônus muscular como sendo o “estado de turgidez do músculo causado pela plasticidade muscular (consistência) e pelos reflexos de estiramentos”. Já a hipotonia caracteriza-se, fisiologicamente, como uma diminuição segmental da excitabilidade do pool de motoneurônios, e como um mecanismo de reflexo de estiramento comprometido (hiporreflexia)14, consequência de um controle sensório-motor diminuído. Já com relação à resposta reflexa dinâmica, também podemos notar uma diferença significante comparando os resultados entre os grupos (Tabela 2). Na literatura, encontramos poucos trabalhos com a mesma metodologia empregada neste estudo. Fritschy e Reynier20 estudaram a instabilidade lateral crônica submetidos à cirurgia de reforço do ligamento lateral, obtendo como resposta de latência reflexa dinâmica 118  ms. Löfarnberg, Kärrholm e Sundelin21 estudaram o tempo de resposta reflexa também em indivíduos com instabilidade ligamentar crônica do tornozelo (85 ms), em que o tempo de reação foi comparado com o do grupo controle (49 ms) e demonstrado um aumento significativo no tempo de reação dos músculos. Em trabalhos de Schimidt e colaboradores22, em que foi utilizada uma metodologia semelhante a nossa, foram analisados 120 voluntários saudáveis e jovens com idade média inferior a 30 anos, com o uso da plataforma móvel (instável) e eletromiografia nos músculos fibular longo e curto, tendo como resposta do período de reflexo dinâmico de 25 ms. Já no estudo de Kermorzek e colaboradores23,

participaram 28 voluntários saudáveis, de 19 a 30 anos, em 2 condições: com brace e sem brace, sendo avaliada a inversão (30°) em 3 sub-condições: 10, 20 e 30 graus de flexão plantar. Entre todas as condições, com uma média de 51,20 ms na resposta reflexa dinâmica, nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada. A inversão de tornozelo pode ser utilizada como uma resposta reflexa para a manutenção do equilíbrio em uma atividade que cause a perturbação do tornozelo. Isso ocorre devido aos mecanorrecptores que estão presentes nos músculos e nos ligamentos dessa articulação. A resposta de latência reflexa dinâmica em indivíduos portadores de SD é maior quando comparando com indivíduos saudáveis, podendo estar relacionada a uma alteração na resposta sensório-motora. Para que ocorra a resposta reflexa, é preciso ativar os mecanorrecptores que estão presentes nos músculos; e como esses pacientes apresentam uma alteração somatosensorial, essa ativação pode ocorrer de forma inadequada, causando assim um potencial de ação mais baixo. Essa diminuição da resposta de latência reflexa dinâmica também pode estar relacionada à hipotonia presente nesses indivíduos24, em virtude de não ser possível regular o controle muscular para se manter em equilíbrio.

CONCLUSÃO Verificamos com este estudo e por meio da eletromiografia que, para os portadores da síndrome de Down, a existência de diminuição da velocidade de condução do potencial de ação, de forma crônica, pode ocasionar prejuízo no controle sensório-motor dos músculos e, consequentemente, a hipotonia desses indivíduos. Respostas reflexas são importantes para o controle sensório-motor, e sua avaliação e interpretação podem colaborar para mais investigações no âmbito reabilitativo desses indivíduos.


Corrêa et al.

Alterações neurofisiológicas na síndrome de Down

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 382-7, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Gerenciamento da dor na Síndrome Pós-poliomielite: estudo de caso Pain management in Postpoliomyelitis Syndrome: case study Marco Orsini1, Nelson Kale Júnior2, Mariana Pimentel Mello3, Dionis Machado4, Victor Hugo Bastos5, Daniel Joppert6, Carlos Henrique Melo Reis7, Júlio Guilherme Silva8, Acary Bulle Oliveira9, Sara Lúcia de Menezes10, Marcos Raimundo de Freitas11

Estudo desenvolvido no Serviço de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) – Niterói (RJ), Brasil. Doutor em Neurologia; Professor Colaborador do Serviço de Neurologia e do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação do Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM); Interno de Medicina pela Universidade do Grande Rio (UNIRIO) – Duque de Caxias (RJ), Brasil. 2 Especialista em Fisioterapia Neurológica pela Escola Superior de Ensino Helena Antipoff (ESEHA) – Niterói (RJ), Brasil. 3 Fisioterapeuta do Programa de Iniciação Cientifica da UFF – Niterói (RJ), Brasil. 4 Fisioterapeuta; Mestre e Doutorando em Mapeamento Cerebral pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 5 Fisioterapeuta; Doutor em Mapeamento Cerebral pela UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 6 Fisioterapia; Especialista em Fisioterapia Neurológica pela ESEHA – Niterói (RJ), Brasil. 7 Neurologista; Mestre em Neurologia pela UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 8 Fisioterapeuta; Doutor em Mapeamento Cerebral pela UFRJ; Professor do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação do UNISUAM – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 9 Neurologista; Doutor em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil. 10 Fisioterapeuta; Doutora em Fisiologia pela UFRJ; Professora do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação do UNISUAM – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 11 Neurologista; Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia da UFF – Niterói (RJ), Brasil. 1

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Prof. Marco Orsini – Rua Herotides de Oliveira, 2 – compl. 801 – Jardim Icaraí – CEP: 24230-230 – Niterói (RJ), Brasil – E-mail: orsinimarco@hotmail.com

APRESENTAÇÃO set. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO abr. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO

Programa de Mestrado Acadêmico em Ciências da Reabilitação - Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM)

CONFLITO DE INTERESSE nada a declarar

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RESUMO: A Síndrome Pós-Pólio (SPP) caracteriza-se por um novo episódio de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivíduos que apresentaram poliomielite anterior aguda (PAA) anos antes. Ainda são poucos os relatos na literatura sobre o gerenciamento da dor na SSP. O objetivo deste trabalho é analisar o controle da dor na síndrome pós-pólio por meio de um relato de caso. Um homem de 57 anos com SPP foi submetido a 24 sessões de fisioterapia para controle do quadro álgico na síndrome, baseada em recursos eletrotermofototerápicos e cinesioterapia. Para análise da dor pré e pós-intervenção fisioterapêutica foram aplicados dois instrumentos: a Escala Analógica Visual (EVA) e a Intensidade de Dor Presente (ID). O quadro álgico no joelho direito sofreu redução de grau 8 para 4 pela EVA e grau 5 para 2 pela ID, enquanto a dor no tornozelo direito reduziu de grau 2 pela EVA e grau 1 pela ID para zero em ambas as escalas. A dor é apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes com SPP. O sujeito deste relato, após o programa de tratamento, apresentou melhora expressiva da dor. Entretanto, devido à escassez da literatura sobre dados substanciais referentes ao seu gerenciamento, especialmente na fisioterapia, novos estudos devem ser propostos para gerar maior fundamentação teórica à abordagem fisioterapêutica na SPP. Descritores: Síndrome Pós-poliomielite; fisioterapia; dor. ABSTRACT: The Post-polio Syndrome (PPS) is characterized by a new episode of muscular weakness and/or abnormal muscular fatigue in subjects that presented acute previous polio (APP) years ago. There still are few studies about the pain management at PPS. The aim of this study is to analyze pain´s management in PPS by a case report. A men with PPS, 57 years, was submitted to 24 sessions of physical therapy for pain´s control in PPS, based at electro-thermo physical therapy features and therapeutics exercises. For pain´s analysis, pre and post physical therapy interventions were applied two instruments: the Analogic Visual Scale (AVS) and Present Pain Intensity (PPI). The pain in right knee was reduced from grade 8 to 4 on AVS, grade 5 to 2 on PPI, while the pain in his right ankle decreased from grade 2 on AVS and 1 on PPI to zero in both scales. The pain is the predominant symptom for many patients with PPS. This relate, the patient after program of treatment presented an improvement of pain. However, because of there are few studies in the literature about the pain management, especially in physical therapy, new studies must be proposed to generate more theorical at Physical therapy intervention in PSS. Keywords: Postpoliomyelitis Syndrome; physical therapy; pain.


Orsini et al.

Tratamento da dor na Síndrome Pós-pólio

INTRODUÇÃO

METODOLOGIA

Procedimento

A Poliomielite Anterior Aguda (PAA) é uma doença endêmica humana causada por um enterovírus de distribuição mundial que se apresenta sob a forma bifásica. Seus sintomas iniciais são quadro de febre, cefaleia e gastrointestinais, seguidos por uma rápida paralisia de caráter assimétrico, decorrente do comprometimento dos neurônios motores da ponta anterior da medula espinhal1,2.

Relato de caso

O sujeito foi submetido a uma avaliação neurológica e ortopédica com duração aproximada de 60 minutos. Enfatizou-se o exame de força muscular, a análise dos reflexos, análise cinemática do membro inferior e a análise da intensidade e reatividade da dor. A análise cinemáticofuncional foi conduzida de acordo com a proposta de avaliação qualitativa de Kisner & Colby9 no que tange os movimentos osteocinemáticos e artocinemáticos, como também a sensação final de movimento, movimento ativo e passivo de todas as articulações do membro inferior.

Inúmeros pacientes que desenvolveram a doença durante as epidemias das décadas de 1940 e 1950 passaram a apresentar os efeitos tardios da PAA, que incluem um novo quadro de fraqueza muscular associada à fadiga anormal, atrofia e dor, caracterizando uma condição conhecida como Síndrome Pós-Poliomielite (SPP)1,3,4. Tais efeitos estão relacionados aos danos causados pelo vírus na fase aguda e à relativa atividade física durante a fase de estabilidade clínica, provocando a degeneração dos brotamentos axonais das unidades motoras gigantes que se desenvolveram durante a recuperação da PAA2. A incidência e prevalência da SPP são desconhecidas no mundo e no Brasil. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se 12 milhões de pessoas em todo o mundo com algum grau de limitação física causada pela poliomielite5. A dor nos músculos e nas articulações é o primeiro ou segundo sintoma mais comum relatado pelos pacientes, na maioria dos estudos. No que diz respeito à dor muscular, foi referida por 43 a 80% dos indivíduos com pós-poliomielite no trabalho desenvolvido por Chetwynd et  al.6. Apesar de a dor constituir um sintoma sine qua non para direcionamento das propostas terapêuticas na SPP, ainda são escassos os relatos na literatura sobre o referido sintoma, tanto no âmbito clínico quanto no campo da fisioterapia. Especialmente pelo número pequeno de casos, já que a doença vem sendo erradicada em nosso país desde 1989 com a ação da vacinação em massa de crianças. Baseado nesta premissa, o presente trabalho visa analisar, por meio de um relato de caso, o efeito de uma estratégia fisioterapêutica no gerenciamento da dor na SSP.

O estudo foi realizado no Serviço de Reabilitação Neurológica da Associação Niteroiense de Deficientes Físicos (ANDEF). A concordância em participar da pesquisa foi obtida a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), conforme preconizado pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, sob o número 043/2009. PCG, masculino, 57 anos, professor, relata que no primeiro ano de vida apresentou quadro de PAA que levou ao comprometimento do membro inferior direito, gerando deficiência física com limitação relacionada principalmente à deambulação. Após quatro décadas de estabilidade clínica, deu-se início um novo evento de perda funcional, principalmente com dificuldades em subir e descer escadas e executar longas caminhadas. Em maio de 2009, recebeu o diagnóstico de SPP. O exame clínico apresentou encurtamento de 17,3 cm no membro inferior direito, deformidade em equinocavo-varo com bloqueio da articulação tibiotársica, genu recurvatum, genu valgo e paresia dos músculos proximais e intermediários, com paralisia dos grupamentos distais. Locomovia-se com uso de muleta canadense, com apoio do membro superior esquerdo, sem compensação ortopédica como palmilha ou outro recurso ortótico para diferença entre os membros. Realizava, o apoio no solo com os dedos do membro inferior direito em hiperextensão. Não havia evidência de derrame articular significativo nas articulações do membro inferior direito. Relatava intenso quadro álgico espontâneo na articulação do joelho tíbio-társica direito. As escalas utilizadas para quantificar a dor foram Visual Analógica (EVA) e a Intensidade da sua Dor Presente (ID), antes e após as sessões de fisioterapia7,8. A EVA é muito utilizada e consiste em quantificar a dor com uma régua com valores de 0 a 10 sendo que o primeiro representando sem dor e o outro, dor insuportável. A articulação do joelho direito apresentava grau 8 pela EVA e grau 5 pela ID e havia algia mais branda na articulação tíbio-társica direita (grau 2 pela EVA, grau 1 pela ID). A sintomatologia dolorosa intensificava durante palpação articular das respectivas regiões, principalmente quando em posição ortostática e durante a deambulação.

Após a coleta de dados iniciais, foi definida a abordagem terapêutica empregada. Foram três meses de tratamento fisioterapêutico, que totalizou 24 atendimentos (frequência de dois semanais com a duração de 50 minutos por sessão). No término deste período, realizou-se uma reavaliação do quadro, com ênfase das variáveis analisadas previamente (força, reflexos, intensidade da dor e análise cinemática do membro inferior). Após avaliação física, concluiu-se que a sintomatologia dolorosa tinha causa articular proveniente das adaptações pósturofuncionais do membro inferior direito. Sendo assim, optou-se por uma abordagem fisioterapêutica que associava a aplicação de Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS), Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Laser), mobilização articular pelo conceito Maitland, cinesioterapia passiva com técnicas de alongamento e flexibilização muscular dos grandes grupamentos musculares do membro inferior e estabilização articular por meio de bandagens funcionais. A execução do programa terapêutico seguiu rigorosamente esta sequência. Todas as técnicas descritas apresentam efeito justificado para auxiliar na redução do quadro álgico e promover melhores condições nas atividades de vida diária. A proposta de tratamento iniciou com a aplicação do TENS, modo convencional, com frequência de 120 pulsos por segundo e duração de 150 milissegundos na articulação do quadril direito, e frequência de 90 pulsos por segundo com amplitude de 120 milissegundos para a articulação do joelho, durante 20 minutos em cada região. A intensidade foi modulada em um nível sensorial forte, modificada

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Em seguida, executou-se uma série específica de mobilização e contenção articular em joelho e tornozelo do membro inferior direito. Estas técnicas (mobilização articular, estiramento muscular mantido e bandagem funcional) tinham o intuito de favorecer um alinhamento segmentar mais fisiológico, visto que o quadro álgico em joelho e tornozelo direito poderia estar ligado ao uso funcional do seguimento com as deformidades articulares presentes. Desta forma, estas manobras buscavam promover um arranjo articular mais próximo da harmonia, isto é, contrário ao padrão deformante. Como abordagem manual realizada nas deformidades genu recurvatum e genu valgo, iniciamos com mobilização da articulação patelo-femural com ênfase nas direções crânio-caudal e látero-medial da patela. A articulação fêmuro-tibial direita foi decoaptada por meio de uma tração axial associada a movimentos de circundução com o joelho em semiflexão. Esta manobra favorece uma melhor organização das estruturas intrarticulares, sendo realizada com o terapeuta segurando o pé do paciente entre suas pernas e inclinando seu corpo levemente para trás para promover a tração axial, enquanto ambas as mãos estão em

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torno da tíbia, na altura da tuberosidade anterior da tíbia, realizando movimentos de circundução. Tais manobras foram aplicadas durante aproximadamente cinco minutos cada9. As cadeias musculares anterior e lateral de quadril e coxa do membro inferior direito foram alongadas passivamente com estiramentos mantidos por aproximadamente 20 segundos em 3 séries com intervalos de 20 segundos. Os músculos alongados foram: glúteo médio, tensor da fáscia lata, iliopsoas, sartório e quadríceps. Após esta sequência de mobilizações e exercícios, foi realizada a estabilização articular com a aplicação de esparadrapos, técnica denominada bandagem funcional. No joelho, foi realizada a técnica de contenção para genu valgo, colocando estabilizadores em “xis” na face medial do joelho, cruzando por sobre o ligamento colateral medial. Como as deformidades presentes no tornozelo e pé direito se encontravam fixadas, realizamos apenas o deslizamento posterior do talus em relação à tíbia, devido à posição equina do pé, e a mobilização do calcâneo em direção lateral decorrente ao varismo apresentado. A estabilização articular foi feita seguindo a técnica de correção para retropé varo, com tiras de esparadrapo colocadas em “U”, fixadas inicialmente no terço inferomedial da tíbia, passando inferiormente ao calcâneo, e fixadas na face lateral do terço inferior da perna. O componente cavo foi mantido por opção. Esta estabilização provoca tração na base do calcâneo e estimula a referida estrutura a assumir posição mais fisiológica11.

EVA

constantemente para a manutenção de uma sensação de formigamento intenso na região aplicada. Esta modalidade terapêutica tem efeito na supressão da dor com base na teoria “das comportas”. Em sequência aplicou-se o laser de Arseneto de Gálio, 904 mm, modo de aplicação pontual, em ambas as articulações, com dosagem de 3 J/cm2 na área em que se localizava a dor – cerca de 5 pontos na região medial tibiotársica do membro inferior direito e 9 pontos na região póstero-medial do joelho direito. Ao Laser atribui-se a possibilidade de controlar o processo inflamatório e a dor, além de favorecer o processo de cicatrização e melhorar vascularização tecidual por estimular a neovascularização. O estímulo das mitocôndrias celulares gera efeito bioenergético de aumento na produção de ATP intracelular; favorece a produção de ácido araquidônico e a transformação de prostaglandina em prostaciclina, justificando sua ação na melhora do edema e redução da inflamação; promove aumento da endorfina circulante, proporcionando o efeito analgésico na dor inflamatória; e estimula a regeneração celular10.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

O paciente do presente estudo ainda recebeu orientações para controle da dor e conservação de energia, dentre elas: manutenção do peso, o repouso e a correta utilização de equipamentos de assistência para deambulação.

RESULTADOS No início, o paciente apresentava dor no joelho direito grau 8 pela EVA e 5 pela ID, respectivamente traduzidas por intensa e insuportável. Na articulação tibiotársica direita, a dor percebida foi graduada como 2 pela EVA e 1 pela ID, respectivamente definidas como leve e fraca. Após 12 sessões, a dor no joelho tinha reduzido de 8 para 5 pela EVA e de 5 para 3 pela ID, enquanto na articulação tibiotársica direita presenciamos uma diminuição de 2 para 1 pela EVA e de 1 para 0 pela ID. Tendo como base os índices obtidos sobre a percepção da dor inicialmente, ao final das 24 sessões, que totalizaram 90 dias, contabilizou-se redução inicial de 50% na dor do joelho direito pela EVA (de 8 para 4) nos primeiros 15 dias (4 sessões), enquanto pela ID constatouse decréscimo de 60% (5 para 2). A dor percebida na articulação tibiotársica direita foi reduzida em 100% em ambas as escalas nas 20 sessões. Além disso, houve relato de uma maior facilidade para deambular, pois apesar de apresentar dores, a intensidade e frequência eram indubitavelmente menores. O acompanhamento da dor do paciente frente ao tempo de tratamento está discriminado no Gráfico 1.

Algia na articulação do joelho direito - EVA* Algia na articulação do joelho direito - PPI* Algia na articulação TÍBIO-társica direita-EVA*

Início 15 dias 30 dias 45 dias 60 dias 75 dias 90 dias

Algia na articulação tíbio-társica direita - PPI**

Períodos * EVA - Escala Visual Analógica ** PPI - Present Pain Intensity (Intensidade de dor presente)

Gráfico 1. Redução da dor com a progressão do tratamento fisioterapêutico


Orsini et al.

Tratamento da dor na Síndrome Pós-pólio

DISCUSSÃO A SPP é uma doença lentamente progressiva, com início geralmente insidioso, que pode levar a deficiências e incapacidades, acarretando restrições funcionais nas atividades básicas e instrumentais da vida diária. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de novos sintomas neuromusculares, após um mínimo de 15 anos de estabilidade clínica1,12,13. O intervalo médio entre a PAA e as primeiras manifestações da SPP é de aproximadamente 35 anos5,14,15. As manifestações clínicas mais frequentemente encontradas são fraqueza muscular, fadiga e dor14,15. A dor é apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes, como o do presente estudo, podendo ser de origem muscular, articular ou mioarticular5,16. É mais frequente nos membros inferiores, e no dorso daqueles capazes de deambular, e nos membros superiores dos que utilizam cadeiras de rodas ou muletas, estando geralmente associada ao uso excessivo da musculatura remanescente17. Pacientes com dor podem limitar suas atividades físicas, desenvolvendo fraqueza e atrofia por desuso secundariamente14. A intolerância ao frio também é um sintoma comumente relatado5. As mulheres são mais recorrentes em reportar dores musculares e/ou articulares na SPP. Um maior número de unidades motoras recrutadas e fraqueza acentuada das extremidades inferiores podem ser fatores adicionais importantes para determinar a dor nas articulações. Ambas as dores (musculares e articulares) estão associadas à redução na qualidade de vida15. Em vista disso, é altamente recomendável que os indivíduos com efeitos tardios da poliomielite, principalmente com dor e câimbras, modifiquem seu nível de atividade física1,13,15,18. Embora a etiologia da SPP seja desconhecida, hipóteses relacionadas a mecanismos autoimunes apontam a presença de bandas oligloconais e linfócitos no líquor e na medula espinhal de alguns pacientes, além da persistência do poliovírus no sistema nervoso central, demonstrado pelo acúmulo de anticorpos do tipo imunoglobulina M (IgM) no líquor de pacientes com SPP6,19. Entretanto, a teoria mais provável faz relação ao uso excessivo das unidades

motoras remanescentes ao longo dos anos numa demanda metabólica intensa. O vírus pode danificar até 95% dos neurônios motores da medula espinhal, ou mesmo 100% em pelo menos 50% dos pacientes. Com a lesão desses neurônios, os músculos de sua área de atuação tornam-se desnervados, ocasionando paresia e atrofia. Embora danificados, os neurônios remanescentes compensam o dano enviando ramificações para ativar os músculos antes desnervados. Em vista disso, a função neuromuscular é recuperada, parcial ou totalmente, dependendo do número de neurônios envolvidos no processo. Um único neurônio pode lançar derivações para conectar cinco a dez vezes mais fibras musculares do que fazia originalmente. O grande problema dá-se quando tal população de neurônios remanescentes é sobrecarregada por muitos anos. Inicia-se um novo processo degenerativo com surgimento de um novo quadro sintomatológico20. Os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da SPP estão ligados à gravidade da PAA, sexo feminino, idade avançada na época do episódio, deficiências permanentes após a recuperação, ganho recente de peso e maior atividade física durante o período de estabilidade21-24. O indivíduo apresentado em nosso estudo realizou intensa atividade física durante a fase de estabilidade clínica, fator apontado como um dos principais agentes etiológicos envolvidos na gênese da SPP. Os principais critérios para se estabelecer o diagnóstico de SPP são: história confirmada de PAA, período de recuperação parcial ou completa, seguido de um período de estabilidade clínica de pelo menos 15 anos, início gradual, ou raramente abrupto, de nova fraqueza muscular ou fadiga anormal, e a exclusão de outras condições neurológicas ou ortopédicas18,21. Vale ressaltar que o paciente estudado apresenta os critérios supracitados. Sabe-se que o controle da dor pode ser realizado por uso de calor, frio, eletroterapia e medicamentos, entretanto as atividades de alongamento e “fortalecimento” são fundamentais por atuarem de maneira direta na articulação e no músculo18,21. Mesmo não sendo o foco deste estudo, os exercícios de fortalecimento muscular têm contribuído para o gerenciamento da dor. Estudos não controlados envolvendo

exercícios isotônicos, isocinéticos e isométricos mostraram-se eficazes na redução da fadiga, da fraqueza muscular e da dor em pacientes portadores da SPP. Programas terapêuticos controlados, incluindo treino ergométrico em membros superiores e inferiores, condicionamento de marcha, exercícios aeróbicos e atividades aquáticas, também forneceram resultados significativos nessa mesma população22,23. Os indivíduos que padecem de síndrome pós-polio devem ser submetidos a atividades terapêuticas (cinesioterapia) em limites submáximos. A proposta terapêutica descrita neste relato de caso tem como ponto norteador as atividades funcionais e o controle da dor. Sendo assim, justifica-se a utilização de recursos pré-cinesioterapêuticos, como o TENS e o Laser, para o gerenciamento da dor e a permissão de que haja melhor resposta funcional do membro acometido pela pólio. Uma grande vantagem da aplicação do TENS e Laser é o efeito analgésico e de controle inflamatório e a restrição do uso da crioterapia, já que cerca de 70% dos pacientes apresentam intolerância ao frio6. No que tange a prática de exercícios ativos livres, entram em consonância com as recomendações de diversos estudos2,4 sobre apenas a necessidade de recrutamento muscular sem gerar fadiga. Portanto, eles e as técnicas de alongamento têm a capacidade minimizar os danos do desuso sem gerar sobrecarga9. Referente à utilização da bandagem, neste relato de caso o recurso tem o intuito de promover a funcionalidade e um padrão de posicionamento articular contra as mudanças estruturais articulares desencadeadas pela pólio9. Com a sua otimização pela técnica de Maitland, que objetiva a melhorar da artrocinemática e minimizar o quadro álgico articular9, a proposta de nosso estudo pode promover resultados satisfatórios no controle da dor. As deficiências causadas pelo surgimento dos novos sintomas, somadas às deficiências primárias provocadas pela PAA, provocam grandes restrições. As intervenções terapêuticas na SPP têm como objetivo fornecer aos pacientes princípios e métodos para o autocuidado, efetuando mudanças no estilo de vida e reduzindo a carga metabólica excessiva sobre os neurônios motores. As condutas terapêuticas adotadas devem preconizar a utilização de técnicas de conservação de

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energia, orientações sobre períodos regulares de repouso, perda de peso e prática de exercícios em níveis que evitem o uso excessivo, além de indicação para a utilização de órteses, quando necessário18. O ponto-chave do tratamento é prevenir a deterioração subsequente por meio do equilíbrio entre a atividade e o repouso. Stoelb et al.24, buscando descrever a frequência, a intensidade e o impacto da dor em indivíduos vitimados pela SPP, realizaram um estudo retrospectivo e crosssectional com 63 pacientes com dores em diversas regiões do corpo. Os locais de maior frequência foram os ombros, a coluna lombar, as pernas e os quadris. Com relação à intensidade da dor, joelho, pernas, punhos, coluna lombar e a cabeça (cefaleia) foram às áreas mais frequentemente comprometidas. A presença de dor contribuiu negativamente na qualidade do sono e na execução de atividades da vida diária que exigiam um intenso trabalho muscular. Conde et al.20 tiveram o intuito de descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes com SPP, além de identificar os fatores preditivos para a gravidade da evolução. Assim, realizaram um estudo com 132 pacientes no Setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo. A

média de início dos primeiros sintomas foi de 39,4 anos. Os mais comuns apresentados pela amostra foram: a fadiga (87,1%), as dores musculares (82,4%) e as dores articulares (72,0%). Os pesquisadores concluíram que os profissionais envolvidos diretamente no atendimento dessa clientela devem ser minuciosos na avaliação inicial e no acompanhamento, além de atentarem para as implicações negativas do “supertreinamento” durante o período de recuperação. Segundo as diretrizes da Sociedade Europeia de Neurologia21, fundamentadas a partir de pesquisas aos principais periódicos de expressão científica, os pacientes com SPP necessitam de intensa supervisão. Com relação à dor, os pesquisadores alertaram que o treinamento muscular inadequado pode exacerbá-la e contribuir para episódios agudos (Nível B). Perda de peso, utilização de equipamentos de assistência e suporte devem ser considerados devido a satisfatórios resultados práticos obtidos. Inúmeros tratamentos para SPP foram concluídos. Entretanto, no que tange ao gerenciamento da dor, nenhum efeito terapêutico definitivo tem sido relatado para os agentes farmacológicos utilizados, como piridostigmina, corticóides e amantadine. Novos estudos randomizados (clínicos e de reabilitação) devem direcionar-se para o tratamento

da dor, um sintoma comumente relatado pelos pacientes com SPP. Em adição, é necessário que haja pesquisas de longo prazo para caracterização dos efeitos em um tempo mais prolongado do treinamento muscular.

CONCLUSÃO Os resultados deste relato de caso apontam para uma possibilidade real no gerenciamento da dor por parte da intervenção fisioterapêutica. Nossos dados sugerem melhorias sobre as sequelas tardias da poliomielite. Inúmeros tratamentos clínicos têm sido testados e utilizados para o gerenciamento da dor em pacientes com SPP. Entretanto, a adesão e um correto esclarecimento sobre o tipo, frequência e intensidade dos programas ainda são escassos na prática clínica e na literatura vigente, principalmente no âmbito da abordagem fisioterapêutica. Embora o presente trabalho apresente limitações de um relato de caso, tais reflexões são de grande importância para a formulação de novos estudos, com um tamanho amostral expressivo, preferencialmente ensaios clínicos randomizados-controlados. Assim, poderemos elucidar quais são as estratégias mais eficazes para gerenciamento da dor na SPP.

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Fisioter Pesq. 2011;18(4): 382-7

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 388-92, out/dez. 2011

ISSN 1809-2950

Complicações respiratórias pós-operatórias em cirurgia bariátrica: revisão da literatura Postoperative respiratory complications in bariatric surgery: review of literature Priscila Martins Delgado1, Adriana Claudia Lunardi2

Estudo desenvolvido na Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil. Especialista em Fisioterapia Hospitalar pelo Instituto Central do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina (FM) da USP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Fisioterapeuta do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP – São Paulo (SP), Brasil. 1

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Adriana Claudia Lunardi – Rua Cipotânea, 51 – Butantã – CEP: 05360-000 – São Paulo (SP), Brasil – E-mail: adrianalunardi@usp.br

APRESENTAÇÃO out. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSE nada a declarar

388

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RESUMO: Obesidade é um problema de saúde pública mundial com altos índices de morbi-mortalidade. A cirurgia bariátrica tem sido o tratamento mais usado e desperta atenção para seu desenvolvimento e resultados. Porém, até o momento, não há revisão sobre a incidência de complicações respiratórias nesta população. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura sobre as complicações respiratórias após cirurgias bariátricas convencionais com a utilização das bases de dados PubMed, Cochrane e Scielo buscando os termos: complicações, pulmonar, pós-operatório e cirurgia bariátrica. Os limites foram os últimos dez anos, adultos, inglês e espanhol. Encontramos 69 artigos e utilizamos 21. As complicações respiratórias mais observadas em cirurgia bariátrica são: embolia pulmonar, atelectasias e pneumonia, estando relacionadas à idade e à hipoventilação. A obesidade mórbida está associada a disfunções respiratórias, incluindo diminuição da resistência cardiorrespiratória e dispneia, sendo as alterações mais comuns: diminuição da ventilação e da complacência torácica, taquipneia e aumento do trabalho muscular respiratório, com altos índices de hipoxemia e fadiga respiratória. Nossos resultados mostram que embolia pulmonar, atelectasias e pneumonias são as complicações respiratórias mais incidentes em cirurgias bariátricas convencionais, sendo os idosos ou portadores de síndrome da hipoventilação e apneia obstrutiva do sono os que apresentam maior risco de desenvolvê-las. Descritores: obesidade; complicações; cirurgia bariátrica; pneumonia atelectasia pulmonar. ABSTRACT: Obesity is a public health problem worldwide because of the high rates of morbimortality. Bariatric surgery has been the most often treatment and attracts attention on its development and results. However, there is no review about the incidence of respiratory complications in this population. The aim of this study was to review the literature on respiratory complications in conventional bariatric surgery utilizing the databases PubMed, Scielo and Cochrane. The terms searched were complications, pulmonary, postoperative care and bariatric surgery, and the limits, the last ten years, adults, English and Spanish. We found 69 articles, and used 21, showing that the most common respiratory complications in bariatric surgery are pulmonary embolism, atelectasis and pneumonia, being related to age and the presence of hypoventilation. Morbid obesity is associated with respiratory dysfunction, including decreased cardiorespiratory endurance and dyspnea, being the most common changes: the decrease in ventilation and chest wall compliance, and tachypnea and respiratory muscle workload, with high rates of hypoxemia and respiratory fatigue. Our results suggest that pulmonary embolism, atelectasis and pneumonia are the pulmonary complications with the highest incidences in conventional bariatric surgery, and elderly and patients with hypoventilation or syndrome and obstructive sleep apnea have higher risk of developing postoperative pulmonary complications. K eywords : obesity; complications; bariatric surgery; pneumonia; pulmonary atelectasis.


Delgado et al.

Complicações respiratórias na gastroplastia

INTRODUÇÃO A obesidade é definida como um acúmulo de gordura generalizada ou localizada que causa danos à saúde. A morbi-mortalidade aumenta gradual e proporcionalmente ao índice de massa corpórea (IMC), reconhecido como padrão internacional de mensuração corporal e relativamente viável como indicador de sobrepeso e obesidade em adultos1. Segundo estudos da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), há aumento constante da obesidade. Entre os homens, a prevalência foi de 5% em 1989 e 9% em 2002-2003, representando incremento de 4% ao ano. Já entre as mulheres, era 12% em 1989 e 13% em 2002-2003, ou seja, acréscimo de 0,4% ao ano2. A presença de alteração na mecânica respiratória desta população causa aceleração no padrão respiratório, tornando-o de baixa amplitude e provocando aumento no trabalho. A consequência disso é a redução de volumes e capacidades pulmonares, principalmente volume de reserva expiratória e capacidade residual funcional3. Estas mudanças são ainda mais evidentes após o procedimento cirúrgico, especialmente quando realizado aberto e não por via laparoscópica4. A cirurgia bariátrica como tratamento da obesidade mórbida deve ser considerada quando outras terapêuticas não foram efetivas e é indicada para pacientes com IMC maior que 40 kg/m2 ou 35 kg/m2 com comorbidade associada, como é o caso de problemas ostearticulares, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, colecistopatia calculosa, apneia obstrutiva do sono ou dislipidemia 5. Ela tem sido utilizada há décadas e um grande número de estudos tem mostrado sucesso terapêutico, porém, como toda cirurgia abdominal alta, não é isenta de complicações. As complicações respiratórias pós-operatórias estão entre as mais frequentes após cirurgias abdominais altas abertas e prolongam a estadia hospitalar, aumentam os custos e a morbi-mortalidade cirúrgica6. Até o momento, desconhecemos qualquer publicação de revisões de literatura sobre a incidência de complicações respiratórias após cirurgias bariátricas convencionais e fatores relacionados. Nosso

objetivo com o presente estudo foi revisar a literatura quanto às complicações respiratórias pós-operatórias mais comuns e aos fatores clínicos relacionados nas cirurgias bariátricas convencionais.

METODOLOGIA A revisão foi realizada levando em conta as bases de dados PubMed, Cochrane e Scielo. A pesquisa incluiu a estratégia de texto livre por meio dos termos complicação pulmonar (pulmonary complications), pós-operatório (postoperative) e cirurgia bariátrica (bariatric surgery) nos últimos dez anos, seres humanos e adultos (idade entre 19 e 64 anos). Os idiomas considerados foram inglês e espanhol. A busca eletrônica foi realizada entre julho e setembro de 2008. Para a seleção dos artigos, foram lidos os resumos, verificando se as informações preenchiam os critérios de inclusão: artigos completos de estudos transversais, prospectivos ou de revisão que citam algum tipo de complicação respiratória no pós-operatório (pneumonia, atelectasia, insuficiência respiratória e embolia pulmonar) de cirurgia bariátrica. Foram excluídos estudos de caso, estudos retrospectivos, textos contendo pacientes sem obesidade, cirurgia torácica, procedimentos cirúrgicos sem complicações respiratórias, cirurgia laparoscópica e artigos duplicados.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram encontrados 69 artigos, dentre os quais utilizamos 21. Os resultados foram agrupados nos tópicos: alterações na mecânica respiratória, valores espirométricos, complicações respiratórias pós-operatórias, apneia obstrutiva do sono e mortalidade.

Alterações na mecânica respiratória São vários os fatores que interferem na mecânica respiratória do obeso, resultando em hipoventilação pulmonar. O excesso de tecido adiposo promove uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, levando à restrição da mecânica pulmonar, provocando diminuição da complacência do sistema respiratório e aumento do trabalho respiratório, do consumo de oxigênio

e do custo energético da respiração6. Essa restrição está diretamente relacionada ao IMC, sendo este um importante determinante dos mecanismos inspiratórios (trabalho feito por litro de ventilação) durante a anestesia geral com o paciente na posição supina7,8.

Valores espirométricos A gordura armazenada na cavidade abdominal (ginóide) restringe a expansibilidade e reduz os volumes pulmonares7. Collins et al.8 observaram em um estudo transversal que o índice cintura/ quadril assume valores inversamente proporcionais aos volumes pulmonares8. A disfunção diafragmática temporária, por longos períodos em decúbito dorsal horizontal, a dor e o uso de bloqueador neuromuscular também contribuem para redução da capacidade residual funcional, capacidade vital forçada e pressão parcial de oxigênio, devido à hipoventilação, causada pelo aumento da frequência respiratória, pela ausência de suspiros durante a anestesia e período pós-operatório imediato9. Hamoui et al.10 observaram prospectivamente 146 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica convencional e concluíram que a maior redução no volume corrente ocorre em pacientes com obesidade central, refletindo o aumento da pressão intra-abdominal e diminuição da complacência da parede torácica. A obesidade grave pode estar associada a alterações significativas na fisiologia cardiopulmonar, porém é múltipla e complexa. Até o momento, a cirurgia bariátrica tem se mostrado ser o tratamento mais eficaz, confiável e duradouro, já que proporciona perda de peso e, na maioria dos casos, resolve completamente os problemas de saúde pulmonar nos obesos mórbidos11.

Complicações respiratórias pós-operatórias As cirurgias abdominais realizadas com incisão acima da cicatriz umbilical têm incidência de complicação pulmonar maior que as realizadas com incisões baixas, apesar da falta de padronização e consistência das definições das afecções consideradas complicações respiratórias. Isso ocorre pela perda da integridade da musculatura abdominal e consequente

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389


diminuição da força de contração, levando a alterações tóraco-abdominais por dor ou inibição reflexa12,13. A principal e mais frequente alteração respiratória encontrada nesta revisão foi a espirométrica, o que deixa os pacientes mais susceptíveis a desenvolverem complicações pulmonares propriamente ditas. A principal redução relatada é a do volume corrente, relacionada a fatores como distúrbios do sono, altos valores de IMC e distribuição corporal do tipo ginóide. Já a complicação mais incidente foi a atelectasia, bastante comum e relacionada à presença de apneia obstrutiva do sono, ao tipo de anestesia utilizada e tempo de duração, como mostrado na Tabela 1. Outra complicação respiratória comum após cirurgia bariátrica aberta é a pneumonia. Sua frequência é proporcional aos valores de IMC, assim como o risco de embolia pulmonar, que, além da relação com o IMC, também está associada à presença de distúrbio do sono, hipertensão arterial sistêmica e idade avançada. Em apenas um estudo desta revisão, a cirurgia bariátrica em pessoas com idade acima de 60 anos foi considerada tão segura quanto outro procedimento gastrointestinal, pois a mortalidade observada foi menor do que a esperada, embora a morbidade e a mortalidade sejam, em geral, maiores em idosos14.

Atelectasias Não há dúvida que a incidência de complicação pulmonar pós-operatória está relacionada à presença de fatores de risco como tipo de anestesia utilizada, ato operatório e características inerentes ao paciente. A perturbação da mecânica respiratória produzida pela anestesia

geral é mais pronunciada em pacientes obesos, já que esta induz atelectasia pulmonar15, pois na população a anestesia acentua a redução da capacidade residual funcional, promovendo o fechamento precoce das pequenas vias aéreas16. Ebeo et al.17 comparou a função pulmonar nos períodos pré e pós-operatório e observou redução de até 55% da capacidade vital forçada e do volume expiratório forçado, sendo que até a anestesia epidural prejudicou a função respiratória de obesos18.

Apneia obstrutiva do sono

Dentre as complicações respiratórias após cirurgia bariátrica aberta, a pneumonia é citada em 20% dos artigos revisados e sua incidência é de 2,4%. Ela pode ser ocasionada pela diminuição do clearance mucociliar e efetividade da tosse, e aumento das secreções pulmonares19. Já nos superobesos, pacientes com IMC maior que 60 kg/m2 submetidos à gastroplastia redutora, a incidência de pneumonia é de 3%, sendo a complicação mais frequente a embolia pulmonar, 9% dos casos20.

Estudos cruzados encontraram associação entre o aumento do peso corporal e a incidência de SAOS, sendo que a síndrome acomete 40% dos obesos25. Um estudo com 690 moradores selecionados aleatoriamente mostrou que o aumento de 10% do peso causou elevação do risco de desenvolvimento da apneia do sono em 6 vezes25. Os pacientes com SAOS de longa duração podem desenvolver dessensibilização dos centros respiratórios para hipóxia e hipercapnia, resultando na síndrome de hipoventilação da obesidade, ou síndrome de Pickwick25.

Embolia pulmonar As comorbidades relacionadas à ocorrência de embolia pulmonar são: hipertensão arterial, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), obesidade abdominal e alto valor de IMC. A embolia pulmonar é a complicação pós-operatória mais comum em pacientes obesos, como mostra a Tabela 121,22. Carmody et al.22 observaram 3.861 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e 0,9% apresentaram embolia pulmonar, sendo estes com IMC significantemente maior em comparação aos pacientes sem tal complicação. Além

Alteração espirométrica

Embolia pulmonar

+

+

+

Distúrbio do sono20,26,27

Atelectasia Pneumonia -

Anestesia geral

-

-

+

-

IMC19,20

+

+

-

+

Distribuição corporal5,7

+

-

-

-

Idade

-

+

-

-

-

+

-

-

14,15

22

Hipertensão arterial

20

IMC: índice de massa corpórea

390

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Algumas características pré-operatórias, como mostra a Tabela 2, necessitam de maior atenção no período pré, peri e pós-operatório.

Pneumonia

Tabela 1. Fatores relacionados à obesidade preditivos de complicações respiratórias pós-operatória  

disso, neste estudo, a embolia pulmonar causou óbito em 27% dos casos. Em outra pesquisa, Msika23 relata mortalidade de 60 a 70% de 2% dos indivíduos acometidos por embolia pulmonar após cirurgia bariática23, uma taxa muito elevada, se comparada à incidência de 0,3% relatada num estudo de revisão americano publicado em 200524.

A SAOS tem sido frequentemente associada a fatores cardiovasculares como hipertensão arterial sistêmica, metabolismo anormal de glicose e obesidade, com consequente aumento da morbimortalidade cardiovascular. Estes fatores de risco são componentes da síndrome metabólica26. Martí-Valeri et al.27 avaliaram 184 pacientes submetidos à cirurgia de Capella, sendo que 23% apresentaram complicações respiratórias, dentre os quais 17% eram atelectasias diagnosticadas por meio de radiografia de tórax e 7% dessaturação arterial de oxigênio durante as primeiras horas após a cirurgia. Os autores também observaram que a perda de peso após a cirurgia melhorava os valores da gasometria arterial, da função respiratória e da polissonografia27. Alteração da mecânica respiratória, apneia obstrutiva do sono e, menos frequentemente, hipertensão pulmonar e embolia pulmonar pós-operatória são as maiores contribuintes para pobres resultados pulmonares em pacientes obesos, sendo o posicionamento crítico


Delgado et al.

Complicações respiratórias na gastroplastia

Tabela 2. Incidência de complicações respiratórias no pós-operatório de cirurgia bariátrica convencional Autor

n

Nguyen NT et al.16

70

-

-

-

-

-

1 ano

16

-

-

1339

30 dias

-

4,3

-

1584

7 anos

-

2,0

2

2075

90 dias

-

-

6

3861

60 dias

-

-

1

2

2,4

-

-

3,1

9,4

-

4,7

9,4

146

Martí-Valeri C et al.27

209

Varela JE et al.

Nesset EM et al.

36

DeMaria et al.

15

Carmody BJ et al. Welle WE et al. Byrne TK

19

22

7 dias

7868

20

Di Betta E et al.31

Embolia Atelectasia Pneumonia pulmonar (%) (%) (%) 55

Hamoui et al10 14

Seguimento

32550

7 anos

em pacientes com SAOS28. Porém, a maioria dos obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica apresenta resolução completa ou melhoria de comorbidades como diabetes, hiperlipidemia, hipertensão e apneia obstrutiva do sono, pela efetiva perda de peso29.

Mortalidade Assim como todo procedimento cirúrgico, o bariátrico também apresenta riscos e complicações, sendo a embolia pulmonar uma das principais causas de morte no pós-operatório desta cirurgia. Embora a sua incidência pareça estável, o número de cirurgias bariátricas realizadas anualmente está aumentando consideravelmente, tornando a embolia pulmonar fatal não rara. A incidência de

mortalidade é maior em pacientes com idade entre 50 e 59 anos se comparados aos pacientes de 18 a 39 anos de idade23. As principais causas relacionadas à morte pós-operatória são: embolia pulmonar, fístula na anastomose e insuficiência respiratória, presentes em 80% dos óbitos nos 30 dias após o procedimento30. Porém, fatores como escolha do procedimento, curva de aprendizado para a técnica, prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de complicações cardiovasculares podem reduzir a mortalidade no pósoperatório31. Segundo Jamal et al.32, uma mudança radical na filosofia do tratamento de obesos mórbidos deve ser oferecida antes da cirurgia bariátrica, e estratégias precisam ser desenvolvidas para diminuir o risco operatório, assegurando taxas atuais

de 0,35% de mortalidade em centros de excelência, similar aos índices de complicações após colecistectomia33,34. Evidências recentes mostram que a cirurgia bariátrica para obesidade grave está associada à diminuição da mortalidade global. Contudo, graves complicações podem ocorrer e, portanto, uma cuidadosa seleção dos pacientes é de extrema importância35,36.

CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS São inúmeras as complicações respiratórias no período pós-operatório de cirurgias abdominais altas convencionais em qualquer indivíduo, sendo mais incidentes em obesos, devido às alterações respiratórias inerentes à obesidade e à presença de outros fatores de risco. A obesidade associa-se a alterações da função pulmonar, sendo esta prejudicada à medida que o IMC cresce e, consequentemente, há aumento da incidência de complicação respiratória no pós-operatório, sendo as mais citadas na literatura: insuficiência respiratória, atelectasia, pneumonia, hipoventilação e embolia pulmonar. Além do IMC, outras características são importantes de serem ressaltadas no pré-operatório, como idade, alteração da mecânica pulmonar, obesidade com distribuição corporal ginóide, SAOS, hipertensão arterial sistêmica, hipertensão pulmonar, diabetes e asma.

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Fisioterapia e Pesquisa

Fisioterapia e Pesquisa

em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP

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Fisioterapia e Pesquisa v.18, n.4, out/dez. 2011

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