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ISSN: 1809-2950

Volume 18 – número 3

Julho – Setembro 2011


Fisioterapia e Pesquisa

Fisioterapia e Pesquisa

em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Reitor Prof. Dr. João Grandino Rodas Vice-Reitor Prof. Dr. Hélio Nogueira da Cruz

SECRETARIA

Sarah Rúbia Ferreira de Meneses

INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA

Faculdade de Medicina

Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br

Diretor Prof. Dr. José Otávio Auler Jr.

Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Chefe Profa. Dra. Selma Lancman

EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho Pixeletra ME

Curso de Fisioterapia

Coordenadora Profa. Dra. Carolina Fu

IMPRESSÃO

Gráfica UNINOVE Tiragem: 500 exemplares

Fisioterapia e Pesquisa v.18, n.3, jul/set. 2011


ISSN: 1809-2950

Volume 18 – número 3

Julho – Setembro 2011


Fisioterapia e Pesquisa FISIOTERAPIA E PESQUISA

Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto a Fisioterapia e Pesquisa]PZHKPZZLTPUHYJVUOLJPTLU[VJPLU[xÄJVYPNVYVZVKLTVKVHZ\IZPKPHY docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisa originais, [HU[VHKVJvUJPHLWLZX\PZHUHmYLHX\HU[VHÄZPV[LYHWPHJSxUPJH7\ISPJHHStTKLHY[PNVZKL revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor. WLZX\PZHVYPNPUHPZYL]PZLZKLSP[LYH[\YHYLSH[VZKLJHZVZILTJVTVJHY[HZHV,KP[VY Indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – Sistema Regional de Indexadaen em: LILACS Latin American andde Caribbean Sciences; LATINDEX – Sistema Información Línea para–Revistas Cientifícas Américas;Health CINAHL – Cumulative Index to Nursing and 9LNPVUHSKL0UMVYTHJP}ULU3xULHWHYH9L]PZ[HZ*PLU[PMxJHZKL(TtYPJHZ"CINAHL – Cumulative Allied Health Literature; e SportDiscus. 0UKL_[V5\YZPUNHUK(SSPLK/LHS[O3P[LYH[\YL"LSportDiscus A revista está disponível na íntegra no portal http://www.revistasusp.sibi.usp.br. (YL]PZ[HLZ[mKPZWVUx]LSUHxU[LNYHUVWVY[HSO[[W!^^^YL]PZ[HZ\ZWZPIP\ZWIY

290


Sumário Sumário

Contents

Editorial...................................................................................................................................................209 Editorial

Pesquisa original Original research

Contração muscular do assoalho pélvico de mulheres com incontinência urinária de esforço submetidas a exercícios e eletroterapia: um estudo randomizado........................................................210 Floor muscles contraction in women with stress urinary incontinence underwent to exercisesand electric stimulation therapy: a randomized study Leila Beuttenmüller, Samária Ali Cader, Raimunda Hermelinda Maia Macena, Nazete dos Santos Araujo, Érica Feio Caneiro Nunes, Estélio Henrique Martin Dantas

Acupuntura como recurso terapêutico na dor e na gravidade da desordem temporomandibular.......217 Acupuncture as therapeutic resource in the pain and in the severity of the temporomandibular disorder Graciele da Silva Borin, Eliane Castilhos Corrêa, Ana Maria Toniolo da Silva, Jovana Moura Milanesi

Perfil sociodemográfico e índice de qualidade de vida de cuidadores de pessoas com deficiência física....... 223 Socio-demographic profile and quality of life index for caregivers of people with physical disabilities Larissa Coutinho de Lucena Trigueiro, Neide Maria Gomes de Lucena, Paulo Ortiz Rocha de Aragão, Moema Teixeira Maia Lemos

Comparação entre medidas de descarga, simetria e transferência de peso em indivíduos com e sem hemiparesia.....................................................................................................................................................228 Comparison between bearing, symmetry, and transfer weight measurements in subjects with or without hemiparesis Emerson Fachin Martins, Paulo Henrique Ferreira de Araujo Barbosa, Lidiane Teles de Menezes, Pedro Henrique Côrtes de Sousa, Abraão Souza Costa

Força muscular respiratória: comparação entre nuligestas e primigestas............................................235 Respiratory muscle strength: comparison between nulliparous and primiparous Milena Andrade Barbosa Bezerra, Patrícia Cysneiros Nunes, Andréa Lemos

Variabilidade da frequência cardíaca em mulheres com hipermobilidade articular...........................241 Heart rate variability in women with joint hipermobility Mariane de Oliveira Nunes, Marcelo Custódio Rubira, Ana Paula Fernandes De Angelis Rubira, Aline Cristina Pereira do Nascimento, Alderico Rodrigues de Paula Júnior, Rodrigo Alexis Lazo Osório

Avaliação da confiabilidade e usabilidade de três diferentes programas computacionais para a análise fotogramétrica do ângulo de flexão de quadril..................................................................................................... 247 Reliability and usability assessment of three different softwares for photogrammetric analysis of hip flexion angle Débora Alves Guariglia, Ligia Maxwell Pereira, Hugo Maxwell Pereira, Jefferson Rosa Cardoso

Riscos de lesão musculoesquelética em diferentes setores de uma empresa calçadista........................252 Musculoskeletal risks in different departments of a footwear manufacturing company Mayra Guasti Lourinho, Glenda Rocha Negreiros, Larissa Brentini de Almeida, Edgar Ramos Vieira, Paulo Roberto Veiga Quemelo


Cronotipo e implicações para sua utilização na fisioterapia em pacientes com acidente vascular encefálico.........................................................................................................................................................258 Chronotype and implications for its use in physical therapy in patients with stroke Tania Fernandes Campos, Carolina Dutra Gomes Pinheiro, Fabíola Pimentel Diógenes, Marina Tostes Miranda Barroso, Ana Amália Torres Souza Gandour Dantas

Natação e aspectos morfológicos do músculo esquelético em processo de reparo após criolesão........264 Swimming and morphology of skeletal muscle repair process after cryoinjury Paulo Roberto Dantas Pestana, Kristianne Porta Santos Fernandes, Caio Sain Vallio, Dayanne Aparecida Mesquita Rocha, Manoela Domingues Martins, Sandra Kalil Bussadori, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari

Relação entre nível geral de saúde, dor musculoesquelética e síndrome de burnout em professores universitários...................................................................................................................................................270 Relationship between general level of health, musculoeskeletal pain and occurrence of burnout syndrome in college teachers Eneida Yuri Suda, Ana Tereza Coelho, Alynne Cristina Bertaci, Bianca Balbe dos Santos

Análise da influência do ultrassom de baixa intensidade na região de reparo ósseo em ratos sob ausência de carga....................................................................................................................................275 Analysis of the influence of low-intensity ultrasound the region of bone repair in rats under no load Juliana de Carvalho Apolinário, Willian Marinho Dourado Coelho, Mário Jefferson Quirino Louzada

Jogo educacional sobre avaliação em fisioterapia: uma nova abordagem acadêmica........................280 Educational game on physiotherapy’s evaluation: a new academic approach Miriam Weintraub, Philippe Hawlitschek, Sílvia Maria Amado João

Estudo de caso Case study

Efeitos da craniopuntura de Yamamoto na osteoartrite de joelho: estudo de caso...............................287 The Yamamoto scalp acupuncture effects in knee osteoarthritis: a case study Lorine da Silva, Alda Nerys Taxoto, Elaine Meque Montalvão, Amélia Pasqual Marques, Patrícia Pereira Alfredo

Revisão de literatura literature review

Eletromiografia de superfície para avaliação dos músculos do assoalho pélvico feminino: revisão de literatura.................................................................................................................................292 Evaluation of female pelvic floor muscles using surface electromyography: literature review Ana Paula Magalhães Resende, Mary Uchiyama Nakamura, Elizabeth Alves Gonçalves Ferreira, Carla Dellabarba Petricelli, Sandra Maria Alexandre, Míriam Raquel Diniz Zanetti

Instruções para os autores ............................................................................................................................... 298 Ficha de Assinatura .......................................................................................................................................... 300


Editorial Editorial

Congresso Brasileiro de Fisioterapia - 2011 O XIX Congresso Brasileiro de Fisioterapia que ocorrerá no período de 09 a 12 de outubro de 2011, no Centro de Convenções de Florianópolis (SC), conta com 16 convidados internacionais de oito países (Austrália, Argentina, Bélgica, Colômbia, Estados Unidos, Espanha, França e Uruguai) e 104 convidados nacionais, originários de todas as regiões do Brasil. Espera-se que mais de 3000 congressistas estejam presentes durante o evento. O tema do congresso “Fisioterapia: da Especialidade à Integralidade” tem como objetivo enfocar a especialidade, importante para o campo de atuação profissional, bem como formação generalista preconizada nas Diretrizes Curriculares. Nesse contexto, estão organizados minicursos, mesas redondas, conferências e apresentação de temas livres, que visam criar um ambiente de discussão e trocas de experiências dos principais temas que envolvem a Fisioterapia. Nos últimos congressos, a Fisioterapia tem apresentado número crescente de trabalhos científicos, e neste foram enviados 1660 e, destes, 130 em forma de resumo estendido. Os oito melhores serão premiados com viagem e estadia em Florianópolis e serão apresentados sob forma de palestra. Uma inovação será a apresentação de temas livres no formato digital, onde os resumos serão divididos nas diferentes especialidades e ficarão disponíveis diariamente para consulta dos congressistas. Com uma ampla área de exposições, o congressista poderá contar com uma área de 540 m2 destinada aos expositores nacionais e internacionais, que trarão as mais recentes tecnologias em equipamentos terapêuticos ou de coleta de dados, utilizados para as avaliações dos pacientes ou para a realização de pesquisas. Florianópolis, conhecida como a Ilha da Magia, com o seu povo hospitaleiro, suas lindas praias, sua fala cantada, peças artesanais como a renda de Bilro e as Cestarias e, é claro, os pratos típicos a base de frutos do mar, estará esperando todos os Fisioterapeutas para participarem do XIX Congresso de Fisioterapia. Esperamos encontrar todos em Florianópolis.

Amélia P. Marques Rinaldo R. J. Guirro Editores

Fisioter Pesq. 2011;18(3): 209

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 210-6 , jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Contração muscular do assoalho pélvico de mulheres com incontinência urinária de esforço submetidas a exercícios e eletroterapia: um estudo randomizado Floor muscles contraction in women with stress urinary incontinence underwent to exercisesand electric stimulation therapy: a randomized study Leila Beuttenmüller¹, Samária Ali Cader2, Raimunda Hermelinda Maia Macena³, Nazete dos Santos Araujo1, Érica Feio Caneiro Nunes1, Estélio Henrique Martin Dantas4

Estudo desenvolvido no Projeto de Responsabilidade Social da FIC Estácio Mestrandas pela Universidade Castelo Branco (UCB-RJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Laboratório de Biociência da Motricidade Humana – LABIMH – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 2 Doutora pela Universidade Nossa Senhora de Assunção – Assunção, Paraguai; Pesquisadora do Laboratório de Biociência da Motricidade Humana – LABIMH – Rio de Janeiro ( RJ), Brasil; 3 Doutora pela Faculdade Integrada do Ceará (FIC Estácio) – Fortaleza (CE), Brasil; 4 Pós-doutor; Laboratório de Biociências da Motricidade Humana (LABIMH) da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ) – Brasil. 1

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Leila Beuttenmüller - Rua Pereira Valente, 220, apto. 1300 - Meireles - CEP: 60160-250 Fortaleza (CE), Brasil - E-mail: lebecas@hotmail.com

APRESENTAÇÃO fev. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO mai. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

210

Fisioter Pesq. 2011;18(3): 210-6

RESUMO: O estudo avaliou o efeito dos exercícios perineais (EP) associados ou não à eletroterapia em mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE) quanto à contração dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Estudo longitudinal, do tipo experimental. Amostra composta por 71 mulheres com diagnóstico clínico de IUE divididas em três grupos: eletroterapia associada a exercícios (GEE, n=24), exercícios exclusivamente (GE, n=25) e controle (GC, n=22). Nos grupos experimentais foram realizadas 12 sessões com duração de 20 minutos cada e frequência de 2 vezes por semana. Mensurou-se a contração dos MAP por meio da avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) e perineômetro (PERI) pré e pós-intervenção. Os resultados apontam melhora da contração dos MAP para os grupos GEE e GE em relação ao GC conforme as médias de AFA (fibras I e II) e PERI (fibras I): AFA F I (∆%=11,99; p<0,001) e AFA F II (∆%=11,60; p<0,001) para o GEE; e para o GE AFA F I (∆%=4,75; p=0,021), AFA F II (∆%=2,93; p=0,002), PERI F I (∆%=29,94; p=0,012). Os exercícios foram eficazes na melhora da contração dos MAP em mulheres com IUE, sem diferença entre o grupo de eletroterapia mais exercícios em relação ao grupo de exercícios. Descritores: incontinência urinária por estresse; terapia por estimulação elétrica; terapia por exercício; soalho pélvico. ABSTRACT: The study sought to determine the effect of perineal exercises (EP) associated with electric stimulation in women with effort-related urinary incontinence (SUI) in relation to the pelvic floor muscles contraction (PMEs). The methodology utilized was longitudinal of the experimental type. The sample was made of 71 women diagnosed with SUI and divided into three groups: electrical stimulation associated with exercise alone (GEE, n=24), exercises exclusively (GE, n=25) and control (GC, n=22). In the experimental groups were held 12 sessions, lasting 20 minutes each, with a frequency of 2 times a week. The contraction of the PFMs was measured through the functional assessment of the pelvic floor (FPA) and perineometer (PERI) pre and post intervention. The results showed improvement in PFM contraction for both GEE and GE groups if compared to the GC the average of AFA (fibers I and II) and PERI (fibers I): AFA FI (∆%=11.99; p<0.001) e AFA F II (∆%=11.60; p<0.001) for GEE; and for GE, AFA F I (∆%=4.75; p=0.021), AFA F II (∆%=2.93; p=0.002) and PERI FI (∆%=29.94; p=0.012). The proposed intervention in this study proved effective in both groups regarding the PMF contraction in women with UI. However, no differences were presented between the electrical stimulation and exercises group and the exercise group. K eywords: urinary incontinence, stress; electric stimulation therapy; exercise therapy; pelvic floor.


Beuttenmüller et al.

Exercícios perineais para incontinência urinária

INTRODUÇÃO A incontinência urinária (IU) consiste na perda incontrolável de urina é um dos mais constrangedores e estressantes sintomas urinário (SU), provocando implicações sociais, ocupacionais, psicológicas, físicas, sexuais e/ou econômicas1, sendo considerado o principal distúrbio do assoalho pélvico (DAP)2. A IU de esforço (IUE) Genuína se constitui relevante problema de saúde pública, sendo responsável por 60% dos casos de IU feminina 3,4. Atinge cerca de 30% das mulheres em período reprodutivo, aumentando com a idade, alcançando 35 a 40% das mulheres no climatério5,6. A integridade do assoalho pélvico (AP) é essencial para a manutenção da continência urinária, sendo suas principais funções: apoio, esfincterianas e sexuais; além de manter a posição do colo vesical. Na mulher, as forças de retenção são vulneráveis, visto que ela apresenta uretra curta e fatores de riscos como AP submetido aos traumatismos obstétricos, lesões do nervo pudendo, das fáscias e músculos do AP (MAP) e avanço da idade, menopausa e modificações hormonais7,8. Dessa forma, um AP enfraquecido pode ocasionar IUE9,10. A indicação de tratamento cirúrgico da IUE se faz relevante nos casos de malformações, disfunção do esfíncter e alterações na posição da bexiga, entretanto são relatadas recidivas dos SU antes de cinco anos3 enquanto o uso de exercícios perineais (EP)11,12 e a eletroestimulação (EE) perineal1,3,13 proporcionam cura ou melhora clínica por mais de cinco anos. Os EP são o recurso fisioterapêutico que atua no fortalecimento dos MAP, por meio de movimentos voluntários repetidos, com variação diária de 30 a 200 contrações2,12,14. A EE reeduca o AP pelo aumento do comprimento funcional e da transmissão das pressões15, tendo a vantagem de proporcionar a voluntariedade do comando contrátil e ganho de força muscular, além de despertar a propriocepção1. Análise sistemática sobre a eficácia do treinamento da MAP na IUE feminina, isolada ou associada a outras terapias,

como a EE, biofeedback e cones vaginais, concluiu que a fisioterapia pode ter resultados positivos nesta disfunção, mas recomenda novas pesquisas16. Por outro lado, recomenda-se associação da terapia comportamental para melhores resultados14, além da conjugação dos EP com a EE17, em especial nos casos de IUE, hiperatividade detrusora e IU mista18. Assim, apesar do tratamento conservador da IUE ter se mostrado ideal pelos resultados apresentados, custo reduzido e menor índice de efeitos colaterais 1,14 , ainda carece de pesquisas, principalmente quanto aos EP conjugados à EE17, predominando essas técnicas isoldadamente1,3,19 ou associadas às outras modalidades já citada20. O objetivo desta pesquisa foi avaliar o efeito dos exercícios associados ou não à eletroterapia sobre a contração da MAP de mulheres com incontinência urinária de esforço.

METODOLOGIA Estudo longitudinal, experimental, randomizado, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Faculdade Integrada do Ceará (FIC Estácio) sob o protocolo nº. 213/08.

Amostra Inicialmente foram avaliadas 80 mulheres com diagnóstico clínico de IUE residentes no Ceará, Brasil, atendidas em projeto de responsabilidade social da Unidade de Reabilitação dos Distúrbios do AP (UREDAPE) da FIC Estácio. Optouse apenas pelo diagnóstico clínico3,21,22 devido ao fato que ainda não há evidência de que o Estudo Urodinâmico influencie no resultado terapêutico na IU feminina, não superando a eficácia da anamnese clínica. Autores relataram que a história associada à demonstração clínica da perda urinária ao esforço é suficiente para o diagnóstico de IUE22. Os critérios de inclusão foram mulheres com IUE, com capacidade mental absoluta, observada a orientação auto e alopsíquica e sua voluntariedade, e os de exclusão, que compreendem outro tipo de IU que não a de esforço, prolapsos uterinos e de bexiga ou defeitos anatômicos que impeçam a introdução

das sondas vaginais, associação com sequelas neurológicas e com qualquer ocorrência que interfira direta ou indiretamente na pesquisa, como, por exemplo, pacientes em tratamento com radioterapia na região pélvica. A Figura 1 mostra os critérios de exclusão: três mulheres foram excluídas por terem realizado cirurgia urológica recente, uma por nunca ter tido relação sexual, outra por incapacidade mental e três por não terem realizado o número de sessões fisioterapêuticas exigidas, findando a amostra com 71 mulheres divididas randomicamente (por sorteio de envelopes) em um estudo simples-cego: eletroterapia associada a exercícios (GEE, n=24); exercícios exclusivamente (GE, n=25) e controle (GC, n=22). Foram conduzidas as intervenções em dias alternados para que os grupos não conhecessem o tratamento realizado com os demais.

Procedimentos As mulheres foram submetidas à anamnese, sendo observados: dados sociodemográficos, história da doença atual, antecedentes ginecológicos, obstétricos e cirúrgicos, instabilidade do detrusor, incontinência fecal associada, constipação e sintomas da perda de urina. Para a caracterização e avaliação da homogeneidade da amostra foram mensuradas, de acordo com as normas do ISAK Book23, a massa corporal (Kg) com balança mecânica Filizola® (Brasil) e a estatura (m) com o estadiômetro Personal Sanny® Caprice (Brasil), que serviram de base para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), de acordo com a classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (1995). A variável de estudo foi avaliada por meio de exame físico, de inspeção e mensuração da contração dos MAP e da avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) a partir do toque bidigital3,7,15 utilizando a tabela de Oxford7 e perineômetro (PERI) de pressão24 marca PeritronTM (Austrália), que avalia a pressão da contração muscular do AP em cmH2O. Essas aferições foram realizadas na pré e pós-intervenção, obedecendo à padronização (decúbito dorsal, quadris abduzidos, joelhos fletidos e pés

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AMOSTRA: 80 mulheres

EXCLUSÃO: 8 mulheres 3 - cirurgia urológica recente 1 - nunca teve relação sexual 1 - incapacidade mental 3 - não realizaram o número de sessões fisioterapêuticas exigidas

GEE (n=25) 52,17 ± 3,76 anos, Índice de Massa Corporal (IMC):24,92 ± 3,64 kg/m2

GE (n=25) 49,9 ± 5,26 anos, Índice de Massa Corporal (IMC):23,40±3,52 kg/m2

GC (n=22) 44,82 ± 4,88 anos, Índice de Massa Corporal (IMC):24,92±3,64 kg/m2

Figura 1. Análise da amostra de grupo eletro exercícios (GEE), grupo eletro (GE), grupo controle (GC) em relação à idade e ao IMC.

apoiados). A examinadora introduziu os dedos indicador e maior na genitália da paciente, solicitando que contraísse e relaxasse e, após um breve repouso, mantivesse a contração da vagina ao redor dos dedos da examinadora, evitando contrair a musculatura glútea, abdominal e anal, até seis segundos17. Após cinco minutos, foram colhidos os dados quantitativos quanto ao tônus e à pressão da contração muscular do AP com o uso do perineômetro, introduzindo-se uma sonda intracavitária vaginal recoberta por preservativo não lubrificado umidificado com gel lubrificante. Inicialmente, o aparelho registrava pressão aproximada de 10 cmH20 para mensurar tônus de repouso. Após zerá-lo, foi aumentada a superfície de contato do MAP para melhor reproduzir a variação entre o estado de repouso e a contração. Depois de nova taragem, iniciava-se o teste. Com comando verbal, foi realizado procedimento semelhante ao exame da AFA. Foram avaliadas tanto as fibras rápidas (Fibras II) quanto as fibras lentas (Fibras I) paras ambos os testes.

Protocolo de treinamento Após avaliação fisioterapêutica, as mulheres foram informadas sobre a importância da adesão ao tratamento e

212

Fisioter Pesq. 2011;18(3): 210-6

sobre a localização do AP, bem como o papel da contração efetiva dessa musculatura. Para melhor localização da musculatura, solicitou-se o autotoque digital no nódulo fibroso central do períneo e o reconhecimento da AP, com uso de modelos anatômicos.

peso da paciente. Corretamente posicionadas na bola (joelhos flexionados a 90º ao nível do quadril e dos pés apoiados no chão), as participantes realizaram séries de cinco exercícios de propriocepção, treinando a contração mantida por um período de seis segundos3,17.

O protocolo constou de 12 sessões de EP conjugados à EE (GEE) e exclusivamente EP para MAP (GE), com duração de 20 minutos cada técnica, duas vezes semanais, exceto no período menstrual ou de outras intercorrências, como infecções urinárias2,25. O GC fazia parte de uma fila de espera, acompanhado pela pesquisadora, para iniciar o tratamento após o término do estudo.

Em seguida, foram realizados EP na mesma posição, consistindo em contrairrelaxar (20x) e manter-relaxar (10x e 10x) com treino de até 6 segundos3,18 com repouso do dobro do tempo. A seguir, foi associada a respiração ao movimento da pelve e contração do AP (5x para cada lado), com descanso de 2 a 3 minutos entre os exercícios, para evitar fadiga. Por fim, repetiram-se os EP descritos anteriormente na posição de pé recostada na parede com os joelhos levemente flexionados3.

A voluntária do GEE foi orientada a realizar a contração voluntária da MAP simultânea ao estímulo elétrico, utilizando o aparelho Dualpex Uro da Quark (Brasil) com sonda intracavitária, indicado altas frequências - 50 Hz , corrente de tensão média nula alternada ou bifásica, largura de pulso de 0,2 a 0,5 ms e tempo de repouso 2x o tempo de passagem da corrente on:off 6:12 seg, intensidade tolerada pela paciente, com duração de 20 minutos11,20,26. No GE, os EP iniciavam-se na bola suíça com tamanho, respeitando altura e

Finalmente, foram orientados EP para fibras de contração rápida e de contração lenta em posição sedente e bipedestação para domicílio, diariamente, com duas séries de 20x para as fibras tônicas, e quatro séries de 10x para fibras fásicas até o término das sessões, assim como mudanças de hábitos que pudessem influenciar, positivamente, no controle urinário. Da mesma forma, recomendou-se a contração do AP nas atividades de esforço.


Beuttenmüller et al.

Exercícios perineais para incontinência urinária

Tratamento estatístico Para análise dos dados, utilizou-se estatística descritiva com média, erro-padrão, mediana, desvio-padrão, mínimo, máximo, delta absoluto (∆) e delta percentual (∆%). A normalidade da amostra foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk e a homogeneidade de variância pelo teste de Levene. Para a análise das variáveis das respostas, utilizou-se a análise intragrupos, o teste t de Student pareado ou de Wilcoxon, quando apropriado (distribuição homogênea ou heterogênea dos dados, respectivamente). Para a avaliação intergrupos foi utilizado o teste não paramétrico de Kruskal Wallis

seguido das comparações múltiplas pelo teste de Mann-Whitney (AFA) ou o teste paramétrico de ANOVA two way, seguido do Post Hoc de Scheffe (perineômetro). Adotou-se o nível de p<0,05. Para a avaliação dos resultados foram utilizados o programa Excel e o Statistics Package of Social Science (SPSS) versão 14.0.

RESULTADOS Na Tabela 1 estão descritas as variáveis demográficas e antecedentes obstétricos. Todas as pacientes eram multíparas, exceto duas do GE que eram nulíparas.

Tabela 1. Análise descritiva das voluntárias de GEE (eletro exercícios), GE (exercícios) e GC (controle) em relação à idade, Índice de Massa Corporal, antecedentes obstétricos e tempo de incontinência urinária GEE (n=25) média±DP 52,17±3,76 24,92±3,64

GE (n=25) média±DP 49,96±5,26 23,40±3,52

GC (n=22) média±DP 44,82±4,88 24,36±2,16

0,093 0,804

3,09±0,25 3,130±0,38 2,48±0,18 2,65±0,40 1,78±0,18 2,08±0,38 0,52±0,14 0,47±0,12 0,30±0,13 0,13±0,70 0,71±0,75 0,20±0,50 58,39±26,43 35,30±15,13

1,62±0,11 1,33±0,12 1,24±0,15 1,14±0,12 1,52±0,13 1,14±0,71 3,25±1,40

0,010* 0,010* 0,093 0,070 0,999 0,175 0,002*

Variáveis Idade IMC Antecedentes obstétricos Nº de gestações Nº de partos Nº de partos vaginais Nº de partos cesarianos Nº de partos fórceps Nº de abortos Tempo de IU

Os grupos GEE e GE apresentaram número de partos significativamente maior em relação ao GC. O tempo de IU (58,39±26,43 x 35,30±15,13 x 3,25±1,40) foi bem maior para o GEE, seguido do GE em relação ao GC, sendo significativo (p=0,002). A Tabela 2 mostra a análise descritiva da avaliação do AP antes e após a intervenção fisioterápica. O GEE foi estatisticamente significante em relação ao GC, pois apresentou melhores resultados em AFA fibras I (∆%=11,99; p=0,000) e AFA fibras II (∆%=11,60; p=0,000). O GE, quando comparado ao GC, obteve êxito estatisticamente significante em AFA fibras I (∆%=4,75; p=0,021) e AFA fibras II (∆%=2.93; p=0.002). Entre GEE x GE não houve diferença estatisticamente significante no que se refere ao comportamento da AFA.

p

IU: incontinência urinária. DP: desvio padrão. IMC: Índice de Massa Corporal. *teste Shapiro Wilk p<0,05

DISCUSSÃO Pelo aumento da expectativa de vida, mais mulheres vivenciaram o período do climatério, sendo este uma etapa marcante que provoca alterações físicas e psíquica27 A elevada prevalência de IUE vem sendo relatada entre mulheres climatéricas como as do presente estudo3,17,25 pois elas possuem risco acrescido da IU, tanto pela redução gradativa hormonal quanto pelo decréscimo na força muscular da musculatura perineal9,27. Entretanto, pesquisas associam a IU

Tabela 2. Variáveis do assoalho pélvico: Avaliação da força funcional do assoalho pélvico (AFA) e Perineômetro (PERI) Variáveis do assoalho pélvico AFA fibras I pré AFA fibras I pós AFA fibras II pré AFA fibras II pós PERI Repouso pré PERI Repouso pós PERI fibras I pré PERI fibras I pós PERI fibras II pré PERI fibras II pós

GEE (n=25) média±DP 2,88±0,74 3,58±0,83 2,67±0,64 3,63±0,71 29,38±7,12 30,79±7,44 17,44±4,84 21,77±6,16 28,38±11,10 31,38±11,64

p <0,001 * <0,001* 0,017* 0,250 0,066

GE (n=25) média±DP 2,80±0,76 3,84±0,80 2,68±0,63 3,80±0,65 29,32±5,86 32,28±7,33 17,50±3,67 22,74±5,65 28,52±9,70 32,72±10,34

p <0,001* <0,001* 0,215 0,915 0,040*

GC (n=22) média±DP 2,82±0,73 2,95±0,90 2,64±0,58 2,86±0,77 28,95±5,96 28,73±7,60 17,39±5,07 17,70±5,86 28,05±9,54 28,09±9,89

p 0,001* <0,001* 0,466 0,136 0,170

GEE: grupo eletro exercícios, GE: grupo eletro, GC: grupo controle. As unidades de medida foram força (grau) e perineômetro (cmH2O). teste Shapiro Wilk. *p<0,05

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mais ao envelhecimento que ao estado climatérico2,17. Contudo, a crença da IU como inerente ao processo de envelhecimento, à menopausa e o conformismo associado ao desconhecimento de tratamentos existentes afastam essas mulheres na busca de tratamentos efetivos, que, por sua vez, favoreceriam o resgate da vida social, valorizando sua auto-estima8,28. Outros fatores de risco para o surgimento ou para o agravamento da IU é o IMC acima da normalidade17. Presumese que a pressão intra-abdominal resultante do aumento de peso, concentrada na região abdominal, provoque o aumento da pressão intravesical, podendo desencadear a IU9. Guarisi5, porém não encontrou associação entre obesidade e IU. Embora a maioria das voluntárias deste estudo não estivesse com sobrepeso, grande parte encontrava-se no limiar de “normal” para “sobrepeso”, segundo a OMS. Pesquisa que avaliou 120 mulheres, 3 anos após o parto, concluiu que a gestação, mais do que o parto, foi relacionada ao aparecimento da IUE, enquanto a urge incontinência foi significativamente maior após o parto29. Em outros estudos foi verificado que o número crescente de partos, especialmente o vaginal, pode desencadear a IU25,30, principalmente a IUE8. No achado deste estudo, observouse a predominância de partos normais nas mulheres do GE. Segundo pesquisa, isso se deve às lesões perineais e à distensão do períneo durante o parto, que pode afetar a pele, mucosa vaginal, elementos nervosos e ligamentares, assim como as estruturas musculares8. A força muscular do AP diminuiu em cesareadas com valor intermediário entre nulíparas e pós-parto normal avaliados pela AFA e perineômetro nesta pesquisa, sugerindo que não somente a passagem do feto e o efeito do hormônio relaxina que, por sua vez, relaxa o AP diminuindo sua força tênsil8, mas também o peso do feto, a distensão gravídica e a retenção de líquidos podem modificar os MAP30. Vale ressaltar que a multiparidade associada ao envelhecimento, como os dados obtidos nesta pesquisa, é um fator de risco para IU7,30.

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O tempo decorrido desde o surgimento do IU atingiu até 12 anos no GE para apenas 6 meses no GC. Herrmann 1 , citando autores como Chalker e Whitmore (1991) e Wyman Harkins e Fantl (1990), mostra que as mulheres relutam em admitir esse problema por aceitar o SU como processo natural devido ao envelhecimento, retardando a busca ao tratamento em até 20 anos. A melhora ou cura da IUE é demonstrada em diversas pesquisas, tendo como terapêutica os EP isolados3 ou associados a outras modalidades, como biofeedback, EE transvaginal e cones vaginais 2,19, além de orientações básicas comportamentais 8,30. Estudo comparativo entre os EP e EE endovaginal demonstra melhores resultados da primeira técnica 3. Quanto ao uso de cones vaginais estudo apresenta resultados idênticos nessas modalidades 17,20. Estudos realizados por Hay-Smith12 mostram melhora de 56% a 70% da IU com o uso de EP, bem como Micussi25 verificou em 61,5% de seu universo. A EE é uma terapêutica conservadora efetiva por apresentar diminuição das perdas urinárias aos esforços1. Neste estudo foi constatado grau 2 na Tabela de Oxford (presença de contração de pequena intensidade) para AFA fibras I e II pré-intervenção para a maioria das voluntárias. Barbosa30 encontrou grau 2 (contração moderada não sustentada por 6 segundos) para mulheres com parto vaginal e cesáreo em relação às nulíparas (grau 3, contração normal sustentada por seis segundos), o que difere dos resultados encontrados, que ficaram abaixo desse valor. O estudo observou que a maioria das pacientes submetidas à EE tinha grau 0 (ausente) e o restante da amostra, grau 1 (ausente, reconhecível à palpação), enquanto que aproximadamente metade do grupo dos EP apresentou grau 0, seguido de grau 1 e a minoria grau 3 (débil, reconhecível à palpação) pela Tabela de Ortiz. Ambos os grupos obtiveram bons resultados, porém melhores no grupo dos EP3, enquanto pesquisa demonstrou resultados semelhantes

de melhora da IU quanto ao uso dos cones e EP em mulheres com AFA 1 e 219. Um estudo aplicando a Reeducação Postural Global na IUE feminina obteve melhoras da AFA, cuja amostra tinha grau de 0 a 5, sendo a maioria variando de grau 2 e 315. Sendo assim, ainda carecem pesquisas no sentido de deduzir se o grau da AFA pode influenciar no êxito da terapia aplicada. Os métodos de avaliação da força muscular do AP eleitos nesta investigação, AFA e perineômetro 3,7,15,19 , são os mais utilizados na avaliação fisioterapêutica por serem padronizados e também pela objetividade deste último30. Os resultados encontrados neste estudo demonstram que tanto os EP isolados quanto associados à eletroterapia para fortalecimento dos MAP podem ser eficazes no tratamento da IUE, conforme as médias da AFA e do PERI encontradas no pré e no pós-tratamento, demonstrando eficácia na melhora clínica das pacientes. Corroborando estes dados, Castro 20 verificou que os EP, os cones vaginais e a EE funcional do AP são efetivos no tratamento de mulheres com IUE e que quando comparados apresentaram taxas de sucesso semelhantes. A fisioterapia, por ser conservadora e representar uma alternativa segura, eficaz e econômica na IUE feminina, tem sido reconhecida pelas pacientes e pelos profissionais da saúde1,3,26, inclusive recomendada pela OMS desde 1999 como tratamento privilegiado24. Porém, orienta-se que, para um efeito duradouro de seus resultados, os fisioterapeutas devem ensinar um programa de EP domiciliar diário3.

Conclusão O estudo permitiu analisar o efeito dos exercícios associados à eletroterapia e dos exercícios isoladamente quanto à contração muscular do AP de mulheres com diagnóstico clínico de IUE, demonstrando que ambas as terapêuticas são efetivas com taxas de sucesso semelhantes.


Beuttenmüller et al.

Exercícios perineais para incontinência urinária

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 217-22 , jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Acupuntura como recurso terapêutico na dor e na gravidade da desordem temporomandibular Acupuncture as therapeutic resource in the pain and in the severity of the temporomandibular disorder Graciele da Silva Borin1, Eliane Castilhos Corrêa2, Ana Maria Toniolo da Silva³, Jovana Moura Milanesi1

Estudo desenvolvido no Laboratório de Motricidade Orofacial da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria (RS), Brasil. 1

Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria (RS), Brasil.

2

Professora adjunta do Departamento de Fisioterapia e Reabilitação e do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da UFSM – Santa Maria (RS), Brasil.

³ Professora adjunta do Departamento de Fonoaudiologia e do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da UFSM – Santa Maria (RS), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Graciele da Silva Borin – Rua Dr. Pantaleão, 377 – Centro – CEP: 97010-180 – Santa Maria (RS), Brasil – E-mail: graciborin@hotmail.com

APRESENTAÇÃO

RESUMO: Este estudo avaliou o efeito da acupuntura no nível de dor e gravidade da Desordem Temporomandibular (DTM). Participaram dele 40 mulheres entre 20 e 40 anos com DTM diagnosticada pelo Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD). A dor foi avaliada pela escala visual analógica e a gravidade da desordem pelos Índices de Disfunção Craniomandibular e de Fonseca. As 20 primeiras participantes foram submetidas a acupuntura duas vezes na semana por cinco semanas ininterruptas e, após o período, foram reavaliadas. Os dados destas participantes constituíram os resultados para o grupo acupuntura. As demais voluntárias receberam o tratamento após o primeiro grupo e seus dados, coletados no início e após cinco semanas sem tratamento, foram utilizados para controle. Na análise estatística foram levados em conta os testes de Wilcoxon para o nível de dor e Índice Craniomandibular e Teste t de Student para o Índice de Fonseca, com nível de significância de 5%. Houve redução significante no nível de dor (p=0,000) e na gravidade da DTM pelos Índices Craniomandibular (p=0,004) e de Fonseca (p=0,000) após o tratamento. O grupo controle não apresentou melhora. A efetividade da acupuntura foi demonstrada pela melhora no nível da dor e na gravidade da DTM. Descritores: acupuntura; dor facial;articulação temporomandibular. ABSTRACT: This study assessed the effect of acupuncture on the pain level and severity of the temporomandibular disorder (TMD). Forty women with TMD diagnosed by Research Diagnostic Criteria, from 20 and 40 years old, took part in the study. Pain was assessed by visual analogue scale and severity by the Craniomandibular Dysfunction and Fonseca Indexes. The first 20 volunteers were undergone to acupuncture twice a week for five weeks without interruption, and after they were reassessed. The results of these participants constituted acupuncture group. The other volunteers received the treatment after the first group and their data, collected in the beginning and after five weeks without treatment, were utilized as control. Statistical analysis of the pain and the Craniomandibular Index was carried out by the Wilcoxon test and the Fonseca index by the Student’s t-test, with significance level of 5%. There was significant reduction in the pain level (p=0.000) and severity of TMD by the Craniomandibular (p=0.004) and Fonseca Indexes (p=0.000) after the treatment. The control group showed no improvement. The effectiveness of the acupuncture was demonstrated by the improvement in the pain and severity of TMD. Keywords: acupuncture; facial pain; temporomandibular joint.

ago. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO mai. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSEs nada a declarar

Parecer de aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UFSM n° 23081.018541/2007.

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INTRODUÇÃO A Desordem Temporomandibular (DTM) caracteriza-se por dor sobre a região da articulação temporomandibular, dor e/ou fadiga nos músculos craniocervicofaciais, especialmente os mastigatórios, limitação e/ou desvios dos movimentos mandibulares, zumbido e presença de ruídos articulares durante a função1. Sua etiologia possui causas multifatoriais, podendo ser originada por associações entre fatores posturais, estruturais e psicológicos2. Pehling et al. 3,4 concluíram com seu estudo que o Índice de Disfunção Craniomandibular é o protocolo apropriado para determinar a gravidade da DTM, principalmente no pós-tratamento. Outra ferramenta que permite verificar o grau de gravidade da DTM é o Índice de Fonseca5-7, pois é de fácil aplicação e compreensão, eliminando as influências do examinador sobre as respostas. Atualmente, o tratamento da DTM inclui a educação do paciente, terapia comportamental, fisioterapia (ultrassom, eletro-estimulação transcutânea, laser, exercícios, massagem, mobilizações), acupuntura, placa miorrelaxante, ajustamento oclusal, cirurgia e intervenção medicamentosa8,9. Os benefícios alcançados pela acupuntura na anestesia e no tratamento da dor crônica são conhecidos e aceitos pela comunidade científica por meio de diversos estudos controlados10,11. Devido à sua capacidade de atuar em nível de sistema nervoso central, liberando opioides endógenos, constitui-se uma ferramenta importante no manejo de pacientes com DTM. Em decorrência disto, vários autores citam a acupuntura como alternativa para tratamento da sintomatologia dolorosa da DTM12-16. Assim, este estudo foi proposto para avaliar o efeito da acupuntura no nível dor e na gravidade da DTM.

MÉTODOS Participaram deste estudo 40 mulheres, brancas, com idade entre 20 e 40 anos, divididas em dois grupos: acupuntura, que realizou intervenção duas vezes por semana (n=20); e controle, que não

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realizou tratamento (n=20). Todas relataram dor na região da articulação temporomandibular e músculos mastigatórios e foram encaminhadas pela Disciplina de Oclusão do Curso de Odontologia, concordando em participar do estudo e assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (0281.0.243.000-8). Foram excluídas do estudo as voluntárias que apresentaram ausência de elementos dentários ou faziam algum tipo de tratamento odontológico, fisioterapêutico ou medicamentoso e com histórico de traumas ortopédicos ou má-formação na região facial, além de portadores de doença sistêmica ou reumatológica.

Avaliação O diagnóstico de DTM foi realizado pelo instrumento Critério de Diagnóstico para Pesquisa de Desordens Temporomandibulares (RDC-TMD), desenvolvido por Dworkin e Le Resche17, que contempla os aspectos físicos e psicológicos da DTM18. A gravidade da DTM foi verificada antes e após o tratamento pelo Índice de Fonseca et al.6,7, que consta de dez questões, cujas respostas podem ser “Sim”, “Às Vezes” e “Não”, com pontuação dez, cinco e zero, respectivamente. A soma dos pontos classifica os indivíduos em: DTM – Ausente (0 a 15 pontos), Leve (20 a 40 pontos), Moderada (45 a 60 pontos) ou Grave (70 a 100 pontos). Ainda avaliou-se o Índice de Disfunção Craniomandibular 3,4 , composto por três subíndices: Muscular, Funcional e Articular. O Índice Muscular compreende o exame dos sítios de dor pela palpação bilateral dos músculos mastigatórios intraorais e extraorais, somando 20 sítios. Para cada resposta positiva atribui-se o valor de 1 e para cada negativa 0 e a soma das respostas é dividida por 20. O Índice Funcional inclui 12 itens referentes à amplitude de movimento mandibular, caracterizando a ausência ou presença de dor, limitação do movimento mandibular e desvio mandibular durante abertura. Para cada resposta positiva atribui-se o valor de 1 e para cada negativa, 0. A soma das respostas é dividida por 12. O Índice Articular consiste na mensuração da dor com palpação digital em dois sítios de dor para cada articulação e a observação da presença de ruído em cada uma. A soma das respostas positivas é dividida

por oito. Para o cálculo final do Índice Craniomandibular, somam-se as respostas dos três subíndices e divide-se por três. A menor pontuação significa menor gravidade da DTM. A dor foi avaliada, antes e após o tratamento, pela Escala Visual Analógica (EVA), uma linha horizontal de 10 cm, na qual a dor é pontuada de 0 – ausência total de dor – a 10 – nível máximo de dor18,19.

Intervenção As 20 primeiras participantes foram submetidas à acupuntura duas vezes na semana por cinco semanas ininterruptas e, após o período, foram reavaliadas. As demais voluntárias foram utilizadas como controle enquanto aguardavam pelo atendimento de fisioterapia. O tratamento foi realizado com agulhas descartáveis (0,25 X 0,15 mm) inseridas nos respectivos pontos com a pele previamente limpa com algodão e álcool etílico 70%. Durante a aplicação da terapia, cada participante permaneceu completamente relaxada, deitada em uma maca na posição de decúbito dorsal por 30 minutos. A terapia de acupuntura totalizou dez atendimentos. Os pontos selecionados para o tratamento foram os referidos na literatura como pontos para o tratamento da DTM e pontos para ansiedade: ST7 (xiaguan: situa-se logo abaixo o arco zigomático na chanfradura sigmoide, localizada à frente da ATM); ST5 (daying: na margem anterior do músculo masseter com a margem inferior do corpo da mandíbula); TE17 (yifeng: localizado entre o processo mastóideo e o ramo da mandíbula); EXHN5 (taiyang: situado cerca de 1 cun da depressão posterior ao ponto médio entre a extremidade lateral da sobrancelha e o canto externo do olho); GB3 (shangguan: na região préauricular, em uma depressão junto à margem superior do arco zigomático); GB43 (xiaxu: entre a cabeça do quarto e quinto metatarso); LI4 (hegu: entre o primeiro e segundo metacarpo) e EX HN3 (yntang: entre as extremidades médias das duas sobrancelhas)10-14 (Figuras 1 e 2). Para análise dos resultados, foram considerados os dados obtidos na avaliação inicial (AV) e na reavaliação após dez sessões de acupuntura ou após cinco semanas nos grupos de estudo e de controle


Borin et al.

Acupuntura na isfunção temporomandibular

(R10). A coleta dos dados e a aplicação da acupuntura foram realizadas pelo mesmo pesquisador. Para análise estatística do nível dor e da gravidade pelo Índice Craniomandibular, como os dados não seguiram uma distribuição normal pelo teste de Lilliefors, utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon. A análise estatística da gravidade da DTM avaliada pelo Índice de Fonseca foi calculada pelo Teste t de Student para dados paramétricos. Estabeleceu-se o nível de significância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS Figura 1. Pontos de acupuntura E7, E5, TA17, VB3, tayang e yntang

Verificou-se melhora no nível de gravidade pelo Índice Craniomandibular (p=0,004) e pelo Índice de Fonseca (p=0,000) de indivíduos com DTM após o tratamento por acupuntura (Tabela 1) e no nível de dor (p=0,000) (Tabela 2). Segundo a classificação pelo Índice de Fonseca et al.6, antes do tratamento os indivíduos apresentaram a seguinte classificação para DTM: 6 com grau moderado e 14 com grau severo. Após o tratamento, observou-se por esta classificação: 7 com grau leve, 10 com grau moderado e 3 com grau grave (Tabela 3).

DISCUSSÃO A partir dos resultados apresentados observou-se que a acupuntura promove redução significante no nível de dor e na gravidade da DTM, o que não foi registrado no grupo controle. Isso também foi evidenciado por Rosted et al. 20, que verificaram uma significante redução da dor em indivíduos com DTM com base na EVA antes e após o tratamento com

Figura 2. Ponto de acupuntura GB 43 - xiaxu

Tabela 1. Resultados referentes à gravidade da desordem temporomandibular (DTM) obtidos pelos índices Craniomandibular e de Fonseca

  ICM Índice de Fonseca

Grupo Acupuntura (n=20) Pré* Pós** M DP M DP 0,73±0,17 0,60±0,45 74,00±12,30 49,0±17,1

  p 0,004* 0,000**

Grupo Controle (n=20) Pré Pós M DP M DP 1,83±0,43 2,07±0,30 69,75±16,81 73,00±18,66

p 0,006 0,163

ICM: Índice Craniomandibular; Pré: Avaliação do grupo acupuntura e grupo controle; Pós: reavaliação após cinco semanas grupo acupuntura e grupo controle DP: desvio padrão; M: média. *nível de significância (p<0,05) **nível de significância (p< 0,01)

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Tabela 2. Resultados dos valores referentes à mediana e primeiro e terceiro quartis obtidos na avaliação do nível de dor na avaliação inicial (pré) e após cinco semanas (pós). GA (n=20) Nível da dor GC (n=20)

Q1 3,25 0,00* 3,25 4,25

Pré Pós Pré Pós

Mediana 5,00 0,00* 5,00 6,50

Q3 7,00 0,75 7,00 8,00

GA: grupo acupuntura; GC: grupo controle *nível de significância (p<0,001)

Tabela 3. Classificação da desordem temporomandibular (DTM) segundo o Índice de Fonseca Classificação Índice de Fonseca Ausente Leve Moderado Grave

Grupo acupuntura (n=20) Pré (%) Pós (%) 0 0 0 35 30 50 70 15

Grupo controle (n=20) Pré (%) Pós(%) 0 0 0 0 50 40 50 60

Ausente: 0-15; Leve: 20-40; Moderada: 45-65; Severa: 70-100 Pré: avaliação do grupo acupuntura e grupo controle; Pós: reavaliação grupo acupuntura e grupo controle após cinco semanas

acupuntura, demonstrando uma redução em 75% no grau da dor. Comparando o efeito da acupuntura com a simulação de acupuntura, Smith et al.21 se propuseram a estabelecer a verdadeira eficácia deste tratamento. Observaram melhores resultados clínicos, principalmente no nível de dor, avaliada pela EVA para os indivíduos que realmente receberam a acupuntura no ponto E7 durante as três semanas de tratamento. Nosso estudo demonstrou a eficácia da acupuntura, uma vez que o grupo que foi avaliado e reavaliado enquanto aguardava o tratamento não apresentou diferença no nível de dor e gravidade da DTM, enquanto o primeiro atendido teve redução de ambas. Rosted22 realizou uma revisão com 14 artigos sobre o uso da acupuntura em DTM e analisou as metodologias descritas nos estudos, recomendações para o uso da acupuntura na DTM, pontos utilizados, tipo de estimulação, número de sessões e o intervalo entre elas. O autor concluiu que a acupuntura é uma terapêutica eficaz para o tratamento da DTM quando realizada no mínimo 30 minutos em cada atendimento e em média de 6 a 8 tratamentos. No presente estudo foram

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realizados 10 atendimentos com duração de 30 minutos cada, demonstrando estar dentro das recomendações sugeridas. Rodrigues et al.23 verificaram, com uso de estimulação elétrica transcutânea (TENS), que o alívio da dor e o relaxamento muscular promovem o restabelecimento da função muscular e sugerem uma provável redução da gravidade da DTM. Ao encontro destes resultados, nosso estudo também demonstrou que apenas a diminuição da dor reduziu a gravidade da DTM, provavelmente devido ao relaxamento muscular. A dor muscular local é um dos sintomas mais comuns da DTM e, segundo alguns autores24,25 essa condição de dor deve-se à isquemia muscular local. A diminuição da microcirculação pode levar à liberação de mediadores químicos que sensibilizam nervos periféricos podendo levar à dor. A acupuntura é uma opção para a DTM, pois produz o aumento do fluxo sanguíneo local e a liberação de opioides endógenos26. De acordo com Okada et al.27, tratamentos que melhoram o fluxo sanguíneo levam ao relaxamento muscular e são efetivos no alívio da dor muscular em pacientes com DTM. Os achados do presente estudo

demonstraram os efeitos benéficos da acupuntura sobre a dor muscular. A melhora do nível de dor encontrada no presente estudo pode ser também explicada pelo fato da acupuntura agir no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal e, assim, por meio de transmissores humorais e neurais, ocorre a ativação de centros corticais bem como a liberação de substâncias anti-inflamatórias e analgésicas, proporcionando o alívio da dor28. A avaliação da gravidade da DTM pelo Índice Craniomandibular utilizado no presente estudo está de acordo com Almeida et al.29, que afirmam que este índice permite que a gravidade da desordem seja categorizada de forma individual. Também possibilita examinar a incidência do problema numa população específica, mensurando a efetividade das terapias e auxiliando no estudo dos fatores etiológicos, no diagnóstico das DTM e na conduta frente ao paciente. Os resultados deste estudo mostraram redução na gravidade da DTM pelos escores dos Índices de Fonseca e Craniomandibular. Neste último, foi reduzido de 0,73 para 0,6 (p=0,004) após dez sessões de acupuntura. Resultados semelhantes foram observados por Pehling et al.3, que utilizaram o Índice Craniomandibular para avaliar pacientes com DTM, os quais apresentaram redução da gravidade, demonstrada pela redução significante do valor do pré para pós-tratamento de 0,41 para 0,29. Cabe salientar o grau mais leve de gravidade de DTM nestes pacientes e que o tratamento utilizado pelos autores constituiu-se de uma combinação aleatória de fisioterapia, intervenção medicamentosa e mudança comportamental. A acupuntura é um recurso terapêutico que intervém sobre os aspectos psicológicos e físicos do paciente, pela liberação de opioides26 e melhora do fluxo sanguíneo27, respectivamente, o que pode ter contribuído para o alívio da dor dos pacientes deste estudo. Tal achado concorda com pesquisas que detectaram associação entre DTM e depressão30 e relatam que a dor persistente e recorrente da DTM tem um impacto potencial no cotidiano, principalmente no estado psicológico, além do desconforto, incapacidade física e funcional, o que leva a limitações qualidade de vida31,32.


Borin et al.

Há algumas evidências de que, além da acupuntura, os seguintes tratamentos podem também ser eficazes em aliviar a dor da DTM: aparelhos oclusais, terapia comportamental, exercícios mandibulares, treinamento postural e farmacoterapia. Evidência para o efeito das eletroterapias e a cirurgia são insuficientes, e o ajuste oclusal parece não ter efeito8,33. Nosso estudo utilizou somente a acupuntura como forma de tratamento e apresentou resultados satisfatórios na dor e na gravidade, porém a acupuntura pode ser realizada em combinação com outras terapias, como foi observado por Zhou e Zhao34, que compararam o efeito terapêutico da acupuntura com a combinação do ultrassom e a eletroterapia em pacientes com DTM. Sessenta e oito pacientes com DTM foram distribuídos de maneira aleatória em dois grupos para receber os dois tratamentos. Houve resultados estatisticamente significantes e

Acupuntura na isfunção temporomandibular

melhores para a acupuntura em combinação com o ultrassom. Estes resultados positivos também foram observados por Shin  et  al35, que investigaram a associação da massagem e a aplicação da acupuntura em indivíduos com DTM e seu efeito sobre a sintomatologia dolorosa e abertura máxima da boca. Os autores obtiveram melhora significante na redução da dor (p=0,001) e aumento da abertura máxima da boca (p=0,004). Assim, os efeitos positivos da acupuntura na DTM podem ser obtidos quando esta é utilizada isoladamente ou combinada a outros recursos terapêuticos. Os achados deste estudo mostraram que o grupo controle não apresentou diferença entre os nível da dor e da gravidade da DTM entre a avaliação inicial e após cinco semanas. Este resultado foi confirmado em algumas pesquisas8,33 que encontraram evidências de que a acupuntura é melhor que técnicas conservadoras e melhor comparável a outras

formas de tratamento conservadoras. Mas, devido às deficiências metodológicas, MacPherson et al.9,33 recomendam diretrizes específicas para melhorar a qualidade desta intervenção e, antes de a eficácia da acupuntura ser determinada, mais estudos primários são necessários. A técnica de acupuntura é indicada no tratamento de fisioterapia por ser de baixo custo, rápida aplicação e não apresentar efeitos colaterais. Além disto, demonstra ser eficaz pela sua abordagem com enfoque tanto sobre os aspectos físicos quanto emocionais presentes na DTM e como coadjuvante de outras terapias.

CONCLUSÃO O tratamento de fisioterapia com a técnica de acupuntura demonstrou ser eficaz na diminuição do nível de dor e na gravidade da DTM no grupo acupuntura.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 223-7, jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Perfil sociodemográfico e índice de qualidade de vida de cuidadores de pessoas com deficiência física Socio-demographic profile and quality of life index for caregivers of people with physical disabilities Larissa Coutinho de Lucena Trigueiro1, Neide Maria Gomes de Lucena2, Paulo Ortiz Rocha de Aragão3, Moema Teixeira Maia Lemos4

Estudo desenvolvido no Laboratório de Ergonomia e Saúde do Núcleo de Estudos e Pesquisas Epidemiológicas em Fisioterapia e Saúde do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – João Pessoa,(PB), Brasil. 1

Fisioterapeuta; Mestranda no Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal (RN), Brasil.

2

Professora Doutora do Curso de Fisioterapia da UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.

3

Professor Doutor do Curso de Pós-Graduação em Sociologia da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) – Campina Grande (PB), Brasil.

Professora; Mestre do Curso de Fisioterapia da UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.

4

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Larissa Coutinho de Lucena Trigueiro – Rua Derlópidas Gomes Neves, 115 – Bancários – CEP: 58051-260 – João Pessoa (PB), Brasil – E-mail: larissacoutinho@ gmail.com

APRESENTAÇÃO ago. 2010

RESUMO: O objetivo do estudo foi identificar o perfil sociodemográfico e o nível de qualidade de vida de cuidadores de pessoas com deficiência física atendidas na Fundação Centro Integrado de Apoio ao Portador de Deficiência Física (FUNAD) no município de João Pessoa (PB). Participaram do estudo 51 cuidadores de pessoas com deficiência física, na faixa etária de 19 a 63 anos (36,29±11,10). Para a avaliação foram utilizados dois instrumentos: um formulário estruturado, com questões sobre o perfil pessoal e social dos cuidadores e o World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-bref), para a análise do nível de qualidade de vida. Os resultados apontaram que a maioria dos cuidadores eram mulheres (92,2%), mães (68,6%), solteiras (43,1%) e haviam frequentado a escola até o Ensino Fundamental incompleto (47%). Houve significância estatística (p<0,05), com correlação positiva entre idade e tempo de atuação como cuidador atual (p=0,000); e correlação negativa entre escolaridade e tempo de cuidado diário (p=0,009). Constatou-se que o estresse físico e o emocional levam os cuidadores a ficarem sobrecarregados, afetando diretamente sua qualidade de vida. Ressalta-se a importância da investigação do estilo de vida desses cuidadores no intuito de que ações sociais e de saúde sejam desenvolvidas pelas instituições que assistem pessoas com deficiência física. Descritores: cuidadores; pessoas com deficiência; qualidade de vida. ABSTRACT: The study objective was to identify the socio-demographic profile and the level of quality of life of caregivers of persons with disabilities met with the Foundation to Support Integrated Patient with Physical Disabilities (FUNAD) in the city of Joao Pessoa, in the state Paraíba, Brazil. The study had 51 participants, caregivers of people with disabilities in the age group 19–63 years (36.29±11.10). For the evaluation, we used two instruments: a structured form, with questions about personal and social profiles, and World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-bref), to analyze the level of quality of life. The results showed that most caregivers were women (92.2%), mothers (68.6%), single (43.1%) and had attended up to elementary school (47%). Statistical significance (p<0.05), a positive correlation between age and time working as a caregiver present (p=0.000) and negative correlation between schooling and daily care time (p=0.009). It was found that the physical and emotional stress leads caregivers to encumber themselves, directly affecting the quality of life. We highlight the importance of research in lifestyle of caregivers, in order that social action and health are developed by institutions assisting people with disabilities. Keywords: caregivers; disabled persons; quality of life.

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO mai. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFPB n° 600/2008.

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INTRODUÇÃO

relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”6.

Atualmente a deficiência é definida, de acordo com o Decreto n° 3.298/99, como toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de atividade dentro do padrão considerado normal para o ser humano. Enquadram-se no conceito de deficiência os indivíduos que apresentam uma ou mais dessas ocorrências clínicas: presença de uma anomalia, defeito ou perda de um membro, órgão, tecido ou qualquer estrutura do corpo, inclusive das funções mentais1.

Do cuidador é exigido que participe cada vez menos de atividades sociais, seja capaz de resolver problemas e passe por vários momentos de estresse em função dessa rotina de vida. Devido ao nível de envolvimento nos cuidados com o paciente, o cuidador é levado a não prestar atenção nas suas próprias necessidades pessoais, assim, os problemas de natureza emocional e física podem ocorrer manifestando sintomas como tensão, constrangimento, fadiga, estresse, depressão e alteração da autoestima7.

Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), o mundo abriga cerca de 500 milhões de pessoas com deficiência, das quais 80% vivem em países em desenvolvimento. No Brasil, os resultados do Censo de 2000, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), indicam que há aproximadamente 24,6 milhões de brasileiros com algum tipo de incapacidade ou deficiência, o que representa 14,5% da população total do país. É importante destacar que a proporção de pessoas com deficiência aumenta com a idade, passando de 4,3% nas crianças até 14 anos para 54% do total das pessoas com idade superior a 65 anos2,3. Nesse contexto, a família é a unidade básica de suporte a todos aqueles que carecem de cuidados, sejam crianças, adultos ou idosos, com deficiência ou não. A família costuma ser a principal origem do cuidador e as mulheres adultas e idosas preponderam nestes cuidados. Porém, há também registros de cuidadores masculinos e de crianças e adolescentes. Sabe-se, também, que algumas situações costumam determinar esta escolha: proximidade parental (esposas e filhas), física, afetiva e o fato de ser mulher4. As tarefas atribuídas ao cuidador, a alteração das rotinas e o tempo despendido no cuidado têm impactos negativos sobre a sua qualidade de vida5. Na história humana, o cuidado está relacionado à sobrevivência, reflete-se na saúde e, consequentemente, na qualidade de vida, sendo definida segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) “como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em

224

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O presente estudo teve como objetivo traçar o perfil sociodemográfico e a qualidade de vida de cuidadores de pessoas com deficiência física atendidas na Fundação Centro Integrado de Apoio ao Portador de Deficiência (FUNAD), no município de João Pessoa (PB).

METODOLOGIA O estudo é do tipo descritivo, com corte transversal. A população foi composta por 51 cuidadores de pessoas com deficiência física, atendidas na FUNAD, localizada no município de João Pessoa (PB). Os participantes foram selecionados de forma aleatória e de acordo com a acessibilidade de cada um em ser entrevistado e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Constituíram-se como critérios de inclusão: ser familiar ou responsável com idade igual ou superior a 18 anos e estar prestando cuidados há mais de 6 meses. Os critérios de exclusão foram: as famílias nas quais não foi possível identificar o cuidador principal e os indivíduos que não quiseram participar da pesquisa. Os objetivos do estudo foram explicados e aqueles que concordaram em participar, convidados a se dirigir a uma sala reservada a fim de responder a dois instrumentos e assinarem o TCLE. A coleta dos dados foi realizada no período de dezembro de 2008 a maio de 2009. A técnica utilizada para a coleta de dados foi a de entrevista realizada com o cuidador no momento em que ele aguardava o paciente, que se encontrava em atendimento.

Foram utilizados dois instrumentos nesse estudo. O primeiro formulário, adaptado de Barba et al.7, de natureza semiestruturada, contêm 19 questões no total, as quais buscam identificar características sociodemográficas do cuidador: idade, sexo, estado civil, escolaridade, profissão, tempo de atuação como cuidador do paciente, se há ou não grau de parentesco entre o cuidador e o paciente, presença ou não de problemas de saúde com o cuidador, o diagnóstico clínico do paciente, localização de desconforto/presença de sintomatologia dolorosa e a intensidade desse desconforto/dor do cuidador, por meio da Escala de Borg. O segundo formulário utilizado, a fim de avaliar a qualidade de vida dos cuidadores, foi a versão abreviada do questionário original World Health Organization Quality of Life (WHOQOL100), denominado WHOQOL-bref. O instrumento foi validado e traduzido para a língua portuguesa por Chachamovich et al., os quais fazem parte do Grupo de Estudo de Qualidade de Vida da OMS no Brasil6. O WHOQOL-bref contém 26 questões, todas de natureza objetiva, sendo 2 gerais (qualidade de vida geral e satisfação com a saúde). As demais representam cada uma das 24 facetas que compõem o instrumento original, o WHOQOL-100. Os quatro domínios avaliados pela versão abreviada são: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. As questões possuem quatro tipos de escalas de resposta: intensidade (nada-extremamente), capacidade (nada-completamente), avaliação (muito insatisfeito-muito satisfeito; muito ruim-muito bom) e frequência (nunca-sempre). Cada uma das alternativas corresponde a um valor numérico de 1 a 56. Essa pesquisa foi aprovada e protocolada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Paraíba sob protocolo de registro n° 600/2008, sendo assegurados aos participantes os direitos de sigilo, voluntariado e desistência da participação da pesquisa.

Análise estatística O tratamento dos dados foi feito utilizando-se o programa SPSS V.11.5. As


Trigueiro et al.

Cuidadores e qualidade de vida

variáveis sociodemográficas são demonstradas por meio da estatística descritiva. Já para a verificação do nível de correlação entre as variáveis sociodemográficas e de qualidade de vida foi utilizada a Correlação de Spearman. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

RESULTADOS Os resultados demonstraram que, dos 51 cuidadores avaliados, a maioria era do sexo feminino (92,2%; n=47), solteira (43,1%; n=22), mãe (68,6%; n=35) e havia frequentado a escola até o Ensino Fundamental incompleto (47%; n=24), de acordo com a Tabela 1. Em relação à profissão, a de dona de casa foi apontada por 66,7% (n=34), enquanto que 33,3% (n=17) afirmaram assumir papel em outras profissões, entre elas, auxiliar de enfermagem, agricultora e vendedora. A idade variou entre 19 e 63 anos, com média de 36,29±11,10 anos. Em relação ao tempo de atuação como cuidador do paciente atual, houve variação de 1 a 24 anos (média de 6,96±6,41 anos), enquanto o tempo de cuidado diário variou de 2 a 24 horas (média de 19,18±7,54 horas). No que se refere à saúde geral dos cuidadores, 68,6% (n=35) afirmaram não possuir nenhum tipo de problema de saúde, enquanto 31,4% (n=16) relataram apresentar algum agravo em sua saúde, entre os quais os mais citados foram diabetes, hipertensão arterial e algias na coluna vertebral. O uso de medicamentos, consequente à presença de doença crônica, teve resultados proporcionais ao fato da maioria dos cuidadores não possuírem problemas de saúde. Dentre os cuidadores, 74,5% (n=38) não fazem o uso contínuo de medicamentos, enquanto que apenas 25,5% (n=13) utilizam algum tipo de fármaco. Quando os cuidadores foram questionados se sentiam, ao final do dia, dor, incômodo ou desconforto no corpo, os resultados apontaram que 70,6% (n=36) relataram sentir algumas dessas sensações, enquanto 29,4% (n=15) afirmaram nada sentir ao final do dia. Dentre todas as regiões apontadas pelos cuidadores, 23,5% (n=12) afirmaram que a lombar da coluna vertebral é a que possui a

Tabela 1. Características sociodemográficas dos cuidadores Características sociodemográficas n Sexo Feminino 47 Masculino 4 Estado civil Casado(a) 19 Solteiro(a) 22 Divorciado(a) 1 Viúvo(a) 2 Outros 7 Grau de parentesco Sem vínculo familiar 5 Mãe 35 Pai 2 Avô(a) 3 Irmão(a) 2 Filho(a) 2 Cônjuge 2 Escolaridade Sem escolaridade 2 Ensino Fundamental incompleto 24 Ensino Fundamental completo 7 Ensino Médio incompleto 3 Ensino Médio completo 11 Ensino Superior incompleto 3 Ensino Superior completo 1 Profissão Dona de casa 34 Outras 17 n: valor absoluto Fonte: Pesquisa Direta, 2008/2009 maior sintomatologia dolorosa no corpo; a região do pescoço ficou em segundo lugar, com 13,7% (n=7) e as demais regiões tiveram valores menores e/ou empatados. Os aspectos da qualidade de vida dos cuidadores foram analisados pelos domínios do WHOQOL-bref e, neste estudo, os escores, do maior ao menor, respectivamente foram: relações sociais, índice geral de qualidade de vida (IGQV) e físico, com os três escores mais altos; enquanto domínio psicológico e meio ambiente posicionaram-se entre os mais baixos apontados pelos entrevistados (Tabela 2). Quando as variáveis sociodemográficas dos cuidadores foram correlacionadas com os domínios da qualidade de vida, os resultados encontrados demonstraram que apenas a variável

% 92,2 7,8 37,3 43,1 2,0 3,9 13,7 9,9 68,6 3,9 5,9 3,9 3,9 3,9 3,9 47,0 13,7 5,9 21,6 5,9 2,0 66,7 33,3

“escolaridade” apresentou valor de significância estatística, ou seja, p<0,05. Houve correlação direta ou positiva entre os itens escolaridade e domínio psicológico 0,275 ( p=0,051). Uma vez correlacionados os domínios de qualidade de vida e as variáveis sociodemográficas, buscou-se investigar se haveria também alguma relação entre as próprias variáveis sociodemográficas, ou seja, realizou-se um cruzamento entre todos os pontos presentes no perfil do cuidador. Na Tabela 3 observam-se os pontos que obtiveram correlação significativa. Os parâmetros que apresentaram correlação direta ou positiva entre si foram idade e tempo de atuação como cuidador do atual paciente (p=0,000); e os de correlação inversa ou negativa foram escolaridade e tempo de cuidado diário com paciente (p=0,009).

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Tabela 2. Resultado do World Health Organization Quality of Life segundo os domínios avaliados Domínios do WHOQOL-bref Índice geral de qualidade de vida Domínio físico Domínio psicológico Domínio relações sociais Domínio meio ambiente

média±DP 61,02±16,32 59,38±10,07 57,35±11,59 67,97±25,02 50,00±14,29

Fonte: Pesquisa Direta, 2008/2009

Tabela 3. Correlação entre as variáveis sociodemográficas dos cuidadores Variável Tempo de atuação como cuidador do atual paciente Tempo de cuidado diário com o paciente

Idade

Escolaridade

0,513 (0,000)*

-0,146 (0,308)

0,027 (0,850)

-0,360 (0,009)*

*Valores significantes (p<0,05) Fonte: Pesquisa Direta, 2008/2009.

DISCUSSÃO Os dados revelaram que grande porcentagem dos cuidadores de pessoas com deficiência física deste estudo eram mulheres jovens, solteiras, mães e com nível de escolaridade até o Ensino Fundamental incompleto, tendo sido observadas correlações entre estes perfis e o nível de qualidade de vida adotado por eles. Quanto à saúde geral dos cuidadores, verificou-se que a maioria não fazia o uso de medicação. No entanto, em relação à presença ou não de dor, incômodo e/ou desconforto no corpo, ao final do dia a maior parte apontou sentir qualquer uma dessas sensações, principalmente na região lombar da coluna vertebral. Para Ferrari et al.8, essa sintomatologia dolorosa do cuidador esta relacionada à tensão emocional e ao esforço físico permanentes. O esforço contínuo é muitas vezes exigido no processo do cuidado, somado a outras responsabilidades do cuidador, como filhos, fatores esses que deterioram a sua saúde. Em controvérsia com esses achados, uma pesquisa desenvolvida pela Universidade da Flórida (EUA), com 29.277 cuidadores de pessoas com deficiência, mapeou o estilo de vida e o nível de qualidade de saúde em 50 estados do país (incluindo o distrito

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da Carolina do Norte) e Porto Rico, utilizando o Behavioral Risk Factor Surveillance System, instrumento adotado pelo programa de saúde pública do governo americano, o Healthy People. Os resultados demonstraram que a maioria dos cuidadores era do sexo feminino, casados, formados (2º grau completo), autônomos e, quando questionados sobre a sua própria saúde, 83,24% se referia como excelente ou muito boa. Em relação à idade, pode-se observar que aqueles com 55 anos ou menos tiveram o risco aumentado em 35% de ter uma saúde ruim ou muito ruim quando comparados aos que tinham mais de 55 anos, em que esse risco foi menor que 3%. Dois aspectos corroboram-se entre a pesquisa norteamericana e este presente estudo: em ambos a maioria dos cuidadores eram mulheres com idade abaixo de 55 anos, ou seja, a mulher jovem, independente da escolaridade, é preferida para desempenhar o papel do cuidado, desenvolvendo essa atividade de forma remunerada ou não9. Diferindo da perspectiva norteamericana, um estudo desenvolvido na Espanha10 com 153 cuidadores informais de pessoas idosas demonstrou que o perfil desta população era de mulheres (62,7%) acima de 50 anos, com baixa escolaridade (67,3%) e que não possuíam registro de emprego formal (82,4%).

A idade avançada e a baixa escolaridade dos cuidadores estariam atreladas a sentimentos de baixa estima e falta de competência para continuar prestando o atendimento. Dados semelhantes foram encontrados numa pesquisa em Taiwan11, a qual envolvia 1.600 pessoas, entre cuidadores e pacientes, na qual a maioria eram mulheres (67%), casadas ou que viviam com seus cônjuges (79,8%), de média à alta escolaridade (86,9%) e com boa percepção acerca da sua própria saúde (83,5%). Os resultados apresentados quanto à qualidade de vida dos cuidadores demonstraram que os domínios psicológico e meio ambiente foram os mais afetados. O baixo escore obtido no domínio psicológico é corroborado no estudo que avaliou a qualidade de vida de famílias de crianças com Síndrome de Down em Brasília (DF). Foi observado que o baixo escore do domínio psicológico na avaliação da qualidade de vida dos pais estaria relacionado a fatores como sobrecarga nos níveis social, psicológico e financeiro e também com relação aos cuidados com uma criança com deficiência física, que podem gerar sentimentos de ansiedade e incerteza. Devido a questões como segurança, nível socioeconômico e meio ambiente (poluição, ruído, trânsito e clima) afetarem a todos os cuidadores de maneira similar, independente de idade e atividade12, o item meio ambiente obteve o escore mais baixo neste presente estudo. Em contrapartida, Lin et al.13 encontraram, em sua investigação sobre a qualidade de vida de 597 cuidadores de crianças com distúrbios intelectuais de Taiwan, que o domínio psicológico obteve o menor escore, justificando-se em razão dos anos de prestação de cuidados, o que gera certo grau de angústia no cuidador. Esse sentimento é associado às necessidades comportamentais e emocionais encontradas nas crianças com déficits intelectuais. Os baixos resultados verificados nos cuidadores, em todos os domínios do WHOQOL-bref, quando comparados à população geral elucidam a necessidade da implementação de políticas específicas, de início precoce e que busquem fornecer informações de fácil acesso a respeito dos cuidados com seu estilo de vida14,15.


Trigueiro et al.

Corroborando com esses achados, um estudo com 27 cuidadores de pessoas com fibrose cística da Universidade da Carolina do Norte (EUA) apresentou os sintomas psicológicos que esses cuidadores desenvolviam ao longo dos anos de atendimento e o fato de estarem lidando com uma patologia terminal, ainda na idade jovem. Eles relataram que as angústias e frustrações vividas pelos pacientes diante das terapias medicamentosas e internações hospitalares causaram, mesmo após

Cuidadores e qualidade de vida

a morte dos pacientes, sensações de vazio, alívio, baixa crença sobre os medicamentos, etc16. Algumas limitações deste estudo devem ser citadas. A amostra selecionada é pequena e a presente pesquisa é do tipo transversal. Logo, estudos prospectivos experimentais poderão verificar os efeitos e a evolução de uma determinada intervenção em grupo ou individual para estes cuidadores por certo período de tempo.

CONCLUSÃO Os resultados deste estudo apontaram que cuidadores de pessoas com deficiência física desenvolvem, ao longo do tempo de cuidado, alterações físicas e mentais negativas na qualidade de sua saúde, sugerindo que essas modificações estariam sendo influenciadas, direta ou inversamente, por aspectos particulares do estilo de vida, principalmente pela idade, nível de escolaridade e tempo de atuação como cuidador.

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227


Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 228-34, jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Comparação entre medidas de descarga, simetria e transferência de peso em indivíduos com e sem hemiparesia Comparison between bearing, symmetry, and transfer weight measurements in subjects with or without hemiparesis Emerson Fachin Martins1, Paulo Henrique Ferreira de Araujo Barbosa2, Lidiane Teles de Menezes2, Pedro Henrique Côrtes de Sousa2, Abraão Souza Costa2

Estudo desenvolvido na Universidade de Brasília (UnB) – Campus UnB Ceilândia – Brasília (DF), Brasil. 1 Doutor em Psicologia (Neurociências e Comportamento); Professor Adjunto do curso de Fisioterapia da Faculdade de Ceilândia da UnB – Brasília (DF), Brasil. 2

Estudantes de Fisioterapia (Programa de Iniciação Científica) da Faculdade de Ceilândia da UnB – Brasília (DF), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Emerson Fachin Martins – Universidade de Brasília – Faculdade de Ceilândia – QNN 14, Área Especial – Ceilândia Sul – CEP 72220-140 – Brasília (DF), Brasil – E-mail: efmartins@unb.br

APRESENTAÇÃO out. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jun. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO

Fundação de Empreendimentos Científicos e Tecnológicos (FINATEC) – Edital 04/2009; Universidade de Brasília (UnB), Decanato de Pesquisa e Pós-Graduação (DPP/ UnB) – Edital de Auxílio à Pesquisa – 2009, UnBDoc 99456/2009; Universidade de Brasília (UnB), Decanato de Pesquisa e PósGraduação (DPP/UnB), Diretoria de Fomento à Iniciação Científica (DIRIC), Programa de Iniciação Científica 2009-2010 (ProIC/UnB/ CNPq 2009-2010).

CONFLITO DE INTERESSES

nada a declarar Parecer de aprovação no Comitê de Ética nº 034/2009.

228

Fisioter Pesq. 2011;18(3): 228-34

RESUMO: Avaliação da Simetria e Transferência de Peso (ASTP) foi indicada para se fazer associação entre simetria e atividades funcionais nas hemiparesias, apontando simétricos como mais capacitados. Contudo, tais relações não são claras e divergem com evidências que sugerem assimetrias como estratégias funcionais. Assim, objetivou-se verificar se as medidas subjetivamente determinadas pela ASTP concordam com medidas calculas pela descarga de peso entre os pés. Realizou-se estudo observacional do tipo transversal para amostra de sujeitos com hemiparesia (n=20) pareados por idade e gênero a controles (n=20). Os participantes submeteram-se a procedimentos para obtenção de escore determinado pela ASTP e para cálculo da razão de simetria (RS) na descarga de peso entre os pés obtido por meio de duas balanças digitais. Os resultados obtidos pela ASTP identificaram apenas um sujeito com hemiparesia apresentando simetria, dentre os quatro sujeitos identificados pela RS como simétricos. Ainda, a ASTP não diferenciou assimetrias com sobrecarga para o lado afetado e apresentou correlação significativa somente quando os escores foram analisados com os valores de RS<1(sobrecarga para o lado não afetado). Conclui-se que a ASTP não foi concordante em identificar sujeitos hemiparéticos com descarga de peso compatível com simetria. Ainda, não identificou sobrecargas para o lado afetado que poderia conduzir a análises equivocadas da associação entre simetria e desempenho funcional. Descritores: paresia; postura; equilíbrio postural; fisioterapia; acidente cerebral vascular. ABSTRACT: Assessment of symmetry and weight-transfer (ASWT) was indicated to relate symmetry and functional activity in the hemiparesis, pointing as the most qualified symmetrical. However, such relationships are not clear and disagree with evidences suggesting asymmetries as strategies for functional strategies. Then, it was proposed to verify the measurements subjectively determined by ASWT agree with measurements calculated by weight-bearing distribution for each foot. It was applied observational study with transversal design for sample of subjects with hemiparesis (n=20) matched by age and gender with controls (n=20). Participants were included in procedures toobtain scores by ASWT and to calculate symmetry ratio (SR) in the weight-bearing between feet by digital scales. The results obtained by ASWT indicated only one subject with hemiparesis presenting symmetry among four subjects identified as symmetric by SR. Besides, the ASWT did not differ overweight toward the affected side and presented significant correlation only when the scores were analyzed with values of SR<1(overweight toward the non-affected side). It was concluded that the ASWT was not agreementto identify weight-bearing distribution compatible with symmetry. Moreover, it did not identify overweight toward the affected side that could to drive to mistaken analysis of the relationship between symmetries and functional performance. Keywords: paresis; posture; postural balance; physical therapy; stroke.


Martins et al.

Descarga de peso, simetria e transferência de peso

INTRODUÇÃO Descarregar e transferir peso entre os hemicorpos é habilidade útil no processo de reabilitação de sujeitos vítimas de acidente vascular encefálico que adquirem hemiparesias1-7. Comumente, em hemiparéticos, a postura em pé é caracterizada por descarga de peso assimetricamente distribuída entre os hemicorpos1,3-6,8-14. Apesar de tais sujeitos preferencialmente adotarem um padrão de assimetria que sobrecarrega o lado não afetado, na síndrome de Pusher observa-se postura assimétrica que sobrecarrega o lado afetado15,16. Um protocolo sistematizado e elaborado para avaliar a simetria e a transferência de peso pela observação subjetivade hemiplégicos foi descrito e definido pelos autores como Avaliação da Simetria e Transferência de Peso (ASTP)17. Apesar de não possuir testes psicométricos e estudos de validação, esta avaliação foi descrita como um instrumento para se inferir a respeito de como assimetrias influenciam nas atividades funcionais de hemiparéticos. Mesmo sem os devidos procedimentos metodológicos para se utilizar medidas confiáveis e analisar dados com segurança, o estudo que apresentou a ASTP mostrou evidências de que sujeitos mais assimétricos são os mais comprometidos quando ao seu desempenho funcional. Entretanto, a literatura atual não aponta evidências esclarecedoras que reforçam tal resultado ou de que treinamentos para se adotar descarga de peso mais simetricamente distribuída tenham contribuído para ganhos funcionais12,18-20. Ainda, alguns estudos têm demonstrado que assimetrias podem representar uma estratégia para retomada de função em um corpo com resposta motora unilateral19,21. Outra avaliação subjetiva também já foi descrita como alternativa para se verificar assimetrias, contudo tal avaliação utilizou a mão do examinador sob a planta do pé dos sujeitos examinados para determinar a intensidade e o lado em que predominava a descarga de peso22, diferindo da avaliação subjetiva feita pela ASTP que utiliza a simples inspeção visual do sujeito para se pontuar itens e determinar a medida por meio de um escore numérico17.

É amplamente aceito, há muitos anos na comunidade científica, que as medidas alternativas para avaliação demandam cuidado metodológico e devem ser examinadas por testes psicométricos antes de serem utilizadas23,24. Caso contrário, tais medidas estão sujeitas a erros que conduzem a análises equivocadas. Também de fácil aplicação clínica, medidas mais objetivas e com estudos que já examinaram seu comportamento psicométrico podem ser obtidas por procedimentos utilizando balanças antropométricas digitais e posterior cálculo de índice que informa a distribuição da descarga de peso entre os pés21,23. Frente ao exposto, o presente estudo teve por objetivo verificar se as medidas subjetivamente determinadas pela ASTP concordam com medidas calculas pela descarga de peso entre os pés.

METODOLOGIA Sujeitos Vinte sujeitos com hemiparesia crônica, com idade variando de 28 a 88 anos, participaram deste estudo (Tabela  1). Procedimentos de amostragem por conveniência foram empregados entre os sujeitos cadastrados nos prontuários do Hospital Regional de Ceilândia. Tais sujeitos não estavam realizando fisioterapia na ocasião do estudo. Para serem incluídos, os participantes deveriam: (1) possuir um período mínimo de seis meses após o acidente vascular encefálico que originou a hemiparesia, (2) ter adquirido sequela do tipo espástica, (3) ser capaz de manter-se em pé por período suficiente para realização dos procedimentos necessários para avaliação pelos instrumentos analisados neste estudo e (4) não fazer uso de dispositivos de apoio. Todos os sujeitos que apresentaram outro tipo de incapacidade para além da hemiparesia foram excluídos. Outros vinte sujeitos sem hemiparesia foram pareados por gênero e idade com todos os sujeitos com hemiparesia para compor o grupo controle (Tabela 1), neste grupo seriam excluídos os sujeitos que: (1) referissem dor durante os procedimentos, (2) apresentassem comprometimentos ortopédicos e/ou neurológicos e (3) utilizassem dispositivos de apoio para marcha. O tamanho final da amostra foi definido com base no cálculo do erro amostra

estimado para uma amostra. A inclusão de sujeitos no grupo hemiparesia foi interrompida quando as variáveis (escore e razão de simetria) passaram a apresentar erro amostral estimado menor que 10% do valor da média. Como o grupo controle foi pareado, o tamanho amostral para este grupo foi determinado pelo tamanho da amostra no grupo hemiparesia. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília.

Procedimentos experimentais Estudo observacional com delineamento transversal foi usado e as medidas foram tomadas em uma única sessão iniciadas pela ASTP e repetidas pela avaliação mais objetiva da descarga de peso para impedir que o registro objetivo influenciasse na percepção subjetiva do examinador. Durante entrevista, variáveis independentes foram registradas para caracterizar os grupos. As características sociodemográficas incluindo gênero (masculino ou feminino), idade (anos completos) e ocupação antes do dano foram verificadas. Também foram registradas características do acidente vascular encefálico e da sequela hemiparética incluindo cronicidade (meses completos após o evento lesivo), magnitude da incapacidade (hemiplegia ou hemiparesia), território vascular envolvido (artéria cerebral anterior, posterior ou média; artéria basilar, artéria vertebral ou artéria cerebellar) e topografia do comprometimento motor (braquial, crural ou proporcional no hemicorpo). Depois da entrevista, as medidas pelos dois procedimentos definidos para este estudo foram realizadas (variáveis dependentes).

Avaliação da Simetria e Transferência de Peso (ASTP) A avaliação por observação da simetria e transferência de peso foi aplicada conforme descrito por Chagas e Tavares17. Este instrumento não avalia descarga de peso, mas sim posturas e transferências funcionais que estão organizadas em uma sequência de itens de A a H sobre informações obtidas a partir da observação na posição sentado (itens de A a E) e na posição em pé (itens de F a H). Em cada item observado é registrada a pontuação que varia de 1 a 3 pontos, na posição sentado, e de 1 a 4

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Tabela 1. Características clínicas por sujeito do grupo hemiparesia Sujeito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Idade (anos) 57 80 40 37 61 47 52 55 66 70 44 71 59 28 30 71 62 63 55 36

Cronicidade (meses) 6 8 11 15 11 10 14 36 252 24 48 8 13 13 22 6 12 9 45 11

Gênero

Tipo de lesão

Território vascular

Topografia

Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino

Hemorrágico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Isquêmico Hemorrágico Isquêmico Isquêmico

Artéria vertebral Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral anterior Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral média Artéria cerebral posterior Artéria cerebral média Artéria cerebral média

Braquial Braquial Proporcional Crural Braquial Braquial Crural Braquial Braquial Braquial Braquial Crural Braquial Braquial Braquial Crural Proporcional Crural Braquial Braquial

pontos, na posição em pé, a depender do julgamento do examinador quanto à mínima e máxima capacidade de simetria e transferências. Quando os itens são somados indicam uma pontuação mínima de 8 e máxima de 27 pontos em uma progressão crescente que indicaria condições mais simetricamente classificadas pelos autores em: ausência de simetria e transferência de peso (8 pontos), capacidade mínima de simetria e transferência de peso (10 a 13 pontos), capacidade moderada de simetria e transferência de peso (14 a 18 pontos), capacidade parcialmente boa de simetria e transferência de peso (19 a 24 pontos), capacidade boa de simetria e transferência de peso (25 a 26 pontos) e capacidade íntegra de simetria e transferência de peso (27 pontos).

Avaliação da descarga de peso A simetria na descarga de peso em pé foi avaliada pela razão de distribuição dessa descarga suportada por cada membro inferior entre o lado afetado e o não afetado dos hemiparéticos. A medida do peso suportado em cada lado foi obtida por meio de duas balanças calibradas para uso, com visor digital da marca Plenna® e capacidade máxima de 150 kg.

230

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Os sujeitos eram posicionados descalços, com os pés alinhados, de maneira que o hálux de cada pé ficasse apontado anteriormente, e afastados cerca de 20 cm, sem qualquer forma de suporte auxiliar, com cada um dos membros apoiados separadamente em cada balança. O visor digital indicava valores inteiros em quilogramas e com uma casa decimal. No momento em que o examinador observava estabilidade na indicação dos valores inteiros apresentados pelo visor em cada balança, a leitura bilateral obtida era registrada. Feito o registro, confirmava-se a equivalência entre o peso corporal total do sujeito e a soma dos valores obtidos nas duas balanças. Caso a soma fosse inferior ou superior a mais de 1 kg do peso corporal total do sujeito, a leitura era refeita. Os valores obtidos por cada membro foram registrados como valores de descarga no lado afetado e não afetado.

Processamento e análise dos dados Para análise, foi calculada a razão de simetria (RS) pela fórmula: RS =

a na ,

em que RS refere-se ao valor adimensional da razão de simetria calculada pela divisão do valor de descarga de peso no lado afetado (a) sobre o lado não afetado (na) obtida na avaliação da descarga de peso. Dessa forma, os valores de RS=1 representariam a simetria absoluta de descarga de peso na posição ortostática. Valores de RS>1 representam assimetria de descarga com predomínio para o lado afetado, e valores de RS<1 representam assimetria de descarga com predomínio para o lado não afetado21. Em análise análoga, porém, para os sujeitos do grupo controle, a razão de simetria foi obtida pela divisão do valor de descarga de peso no lado não dominante sobre o lado dominante, sistematizando uma lógica em que a semelhança entre os hemicorpos nos dois grupos se faz pela predominância de uso. Todas as variáveis foram submetidas ao teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar se apresentavam distribuição gaussiana que determinou, para este estudo, o uso de testes paramétricos. Assim, foi assumido que tanto os escores obtidos na ASTP, quanto as razões de simetria registradas por sujeitos, formam variáveis independentes com distribuição gaussiana.


Martins et al.

Descarga de peso, simetria e transferência de peso

Teste t de Student para amostras em par foi aplicado para detectar diferenças significativas entre os grupos hemiparesia e controle. O Intervalo de Confiança de 95% (IC95%) da média de escores e razões de simetria obtidos no grupo controle foi usado para estabelecer os limites de simetria, visto que definem um intervalo de valores observados em sujeitos sem hemiparesia. O teste de correlação de Pearson foi usado para se identificar o índice de correlação (r2) para análises bivariadas. O nível de significância para todas as análises foi estabelecido em α=0,05.

de 26,20±0,22 para o grupo controle, sendo detectada diferença significativa entre os grupos (p<0,0001). Já para a razão de simetria observou-se no grupo hemiparesia valor de 0,86±0,08 frente a um valor de 0,98±0,04 para os controles, não sendo identificada diferença significativa entre os grupos (p=0,2299). Os limites de simetria definidos pelo IC95% dos valores obtidos no grupo controle mostraram que a ASTP identificou um único sujeito do grupo

Identificação de simetrias e assimetrias Para o total de sujeitos, a ASTP pontuou escore médio de 20,85±0,80 para o grupo hemiparesia frente ao escore

Sujeitos

Características dos grupos

IC 95%

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

controle hemiparesia

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 escore

B

IC 95%

8

controle

7

hemiparesia

6 Sujeitos

O grupo hemiparesia apresentou cronicidade de 28,70±12,07 meses, não sendo observados sujeitos classificados como hemiplegia. Dos 20 sujeitos com hemiparesia, 9 (45%) apresentaram o hemicorpo direito e 11 (55%) o hemicorpo esquerdo como sendo o lado não afetado, sendo observado prevalência de sujeitos com lesão isquêmica no território de irrigação da artéria cerebral média e predomínio de comprometimento motor braquial no hemicorpo afetado, conforme apresentado na Tabela 1.

Já a razão de simetria identificou 4 sujeitos do grupo hemiparesia como simétricos e 11 sujeitos do grupo controle como assimétricos; destes 11 sujeitos com assimetria, 8 sobrecarregavam o hemicorpo não predominantemente usado e 3 o hemicorpo predominantemente usado.

A

RESULTADOS Características sociodemográficas no grupo hemiparesia mostraram uma amostra de sujeitos com 54,20±3,28 (média±EPM) anos de idade com 65% de homens em ocupações predominantemente representadas pelo grupo de ocupações relacionadas a instalações, manutenção e reparos, conforme definido pela Classificação Padronizada de Ocupações do Departamento de Trabalho dos Estados Unidos25. O grupo controle apresentou 55,15±3,48 anos de idade com a mesma proporção de gênero observada no grupo hemiparesia, uma vez que os controles foram pareados por idade e gênero com os hemiparéticos. Todos os sujeitos estavam morando na região administrativa de Ceilândia (DF), Brasil.

hemiparesia como simétrico e seis sujeitos do grupo controle como assimétricos, não definindo em qual hemicorpo ocorria a sobrecarga de peso que gerou assimetria (Figura 1A).

5 4 3 2 1 0

0

0,3

0,4

0.6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

razão de simetria Figura 1. Distribuição de frequência dos sujeitos com (preto) ou sem (branco) hemiparesia definidos pelas classes de escore obtido na avaliação de simetria e transferência de peso (A) e na razão de simetria (B). As linhas pontilhadas delimitam os limites do intervalo de confiança de 95% calculado para o grupo controle que definiu os valores considerados compatíveis com simetria

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Associação entre as variáveis

A 27

controle r2=-0,417 p=0,304

Nenhuma correlação significativa foi observada entre os escores obtidos pela ASTP quando testadas com as razões de simetria tanto para o grupo hemiparesia como para o grupo controle (dados não mostrados).

hemiparesia r2=-0,015 p=1,000

Somente quando o teste de correlação foi aplicado em análises separadas por grupos de predominância de uso (Figura 2), é que foi possível se detectar uma correlação forte (0,773) e significativa (p<0,05) entre os escores da ASTP e as razões de simetria no grupo hemiparesia que sobrecarregava o hemicorpo predominantemente usado (Figura 2B), continuando ainda sem correlação significativa entre as variáveis obtidas no grupo controle e mesmo para o grupo hemiparesia cuja sobrecarga ocorria no hemicorpo não predominantemente usado (Figura 2).

escore

24

21

18

15

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

razão de simetria >1 hemiparesia

B

controle

27

DISCUSSÃO

controle r2=-0,000 p=1,000

As características etárias dos sujeitos com hemiparesia nesta amostra foram muito similares às observadas em estudo previamente realizado por este grupo que analisou 14 sujeitos portadores de hemiparesia também apresentando heterogeneidade etária (65±10 anos) e cronicidade variada (29±23 meses) que não interferiram na análise de correlação21.

escore

24

21

18

15

hemiparesia r2=-0,773 p=0,009 0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

razão de simetria >1 Figura 2. Gráficos de dispersão mostrando a associação dos escores obtidos na avaliação de simetria e transferência de peso (ASTP) com os valores de razão de simetria que indicam sobrecarga para o lado afetado (RS>1) (A) e com os valores de razão de simetria que indicam sobrecarga para o lado não afetado (RS<1) (B) para sujeitos com (pontos pretos) e sem (pontos brancos) hemiparesia. Nos dois gráficos, os índices de correlação (r2) e valores de p para as correlações nos grupos controle e hemiparesia foram indicados à direita. Correlações significativas (p<0,05) foram marcadas com uma estrela

A Figura 1A mostra que a ASTP não diferencia as assimetrias quanto ao hemicorpo sobrecarregado, diferentemente do observado na Figura 2B em que a razão de simetria tornou possível identificar dez

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sujeitos hemiparéticos assimétricos que sobrecarregavam o hemicorpo predominantemente usado (não afetado, RS<1) e seis que sobrecarregavam o hemicorpo não predominantemente usado (afetado, RS>1).

Concordando com observações epidemiológicas mundiais e nacionais26-28, nesta amostra foi observada prevalência de lesão do tipo isquêmica e em território de irrigação da artéria cerebral média (Tabela 1). Ainda, apesar de não ter sido propositalmente controlado no delineamento deste estudo, a prevalência de sujeitos com hemiparesia de comprometimento desproporcionado e com predomínio braquial permitiu a formação de uma amostra em que os membros inferiores, no lado afetado, eram utilizados nas atividades funcionais em bipedestação29, talvez determinado pelo critério de inclusão em que os indivíduos deveriam ter a capacidade de permanecer em pé por tempo suficiente para os procedimentos de registro. Nossos resultados mostraram que a ASTP também pode identificar sujeitos com hemiparesia em posturas compatíveis com simetria e sujeitos sem


Martins et al.

hemiparesia em posturas assimétricas que não foram descritos por Chagas e Tavares 17, visto que não utilizaram um grupo controle. Assim, para que as evidências apontadas neste estudo apareçam nas análises, seria preciso se delinear procedimentos experimentais que incluíssem um grupo controle que definiria os limites de simetria. Este estudo também mostrou que o instrumento subjetivo registrou três sujeitos no grupo hemiparesia e cinco sujeitos no grupo controle que foram classificados como simétricos e assimétricos, respectivamente, pela razão de simetria (Figura 1B) e que os mesmos não foram assim classificados pela ASTP (Figura 1A), mostrando que, apesar do instrumento subjetivo também identificar posturas de descarga de peso não tão comuns na população de hemiparéticos e controles, a ASTP não foi acurada o suficiente para concordar com todos os sujeitos classificados pela medida mais objetiva.

Descarga de peso, simetria e transferência de peso

Assim como Chagas e Tavares17, inúmeros outros estudos1,4,9,11-13,18,21,30-33 que analisaram assimetrias posturais não estabeleceram critérios para se classificar simetrias e assimetrias conforme limites estabelecidos em um grupo controle.

assimetrias pela maior descarga de peso somente quando a sobrecarga ocorre para o lado não afetado.

O comportamento assimétrico com sobrecarga para o lado afetado, não tão comumente observado, mas presente na população de sujeitos portadores de hemiparesia com síndrome de Pusher15,16, não foi reconhecido pela ASTP. Este aspecto pode ter contribuído para a não ocorrência de correlação entre os escores obtidos pela ASTP e os valores de razão de simetria.

Conclui-se que a ASTP não é concordante em identificar sujeitos com hemiparesia que apresentam descarga de peso compatível com simetria. Ainda, o instrumento mais subjetivo não identifica sobrecargas para o lado afetado, associando-se apenas com os sujeitos que sobrecarregam o lado não afetado. As conclusões aqui apresentadas sugerem que os usos isolados da avaliação subjetiva sem referência em uma amostra para formar grupo controle e sem um determinante mais objetivo de medida podem conduzir a análises equivocadas da influência das assimetrias observadas nas condições de hemiparesia sobre indicadores de desempenho funcional.

Ainda, a correlação significativa das medidas obtidas pelos dois instrumentos observados somente nos sujeitos com hemiparesia cuja postura assimétrica sobrecarregava o lado não afetado (Figura 2B), sugere que o instrumento mais subjetivo tende a concordar com medidas de

CONCLUSÃO

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 235-40, jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Força muscular respiratória: comparação entre nuligestas e primigestas Respiratory muscle strength: comparison between nulliparous and primiparous Milena Andrade Barbosa Bezerra1, Patrícia Cysneiros Nunes2, Andréa Lemos3

Estudo desenvolvido no Ambulatório da Mulher do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) – Recife (PE), Brasil. 1

Fisioterapeuta Pós-Graduada em Fisioterapia Obstétrica e Urogenital pela Faculdade Integrada do Recife (FIR) – Recife (PE), Brasil.

2

Fisioterapeuta graduada pela FIR – Recife (PE), Brasil.

3

Doutora em Saúde Materno Infantil pelo IMIP; Professora do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Recife (PE), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Milena Andrade Barbosa Bezerra – Rua Presidente General Costa e Silva, 3.020 – Novo Heliópolis – CEP: 55295360 – Garanhuns (PE), Brasil – E-mail: milena_bezerra@yahoo. com.br

APRESENTAÇÃO mai. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO mar. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

RESUMO: A gestação influencia o sistema respiratório originando mudanças anatômicas e fisiológicas que podem repercutir nos índices da força muscular respiratória. O objetivo do presente trabalho foi comparar a pressão respiratória máxima entre nuligestas e primigestas no terceiro trimestre gestacional e associá-la ao predito por Neder et al.,1999. Foi realizado estudo do tipo corte transversal com 80 mulheres (40 nuligestas e 40 primigestas no terceiro trimestre gestacional) entre 20 e 29 anos, eutróficas e sem histórico de doença cardiorrespiratória. A média dos valores obtidos para pressão inspiratória máxima (Pimáx) foi: -93,95 cmH2O nas nuligestas e -87,78 cmH2O nas primigestas, mostrando haver diferença estatística (p=0,0182). Para pressão expiratória máxima (Pemáx) foram alcançados 98,28  cmH2O e 96,73 cmH2O, respectivamente, não sendo estatisticamente significante (p=0,710). Não obstante,as modificações anatômicas e fisiológicas ocorridas durante a gestação verificou-se que apenas a Pimáx estava diminuída quando comparada ao grupo das nuligestas, enquanto que a Pemáx não apresentou alteração significativa. No mais, não foi observada concordância entre valores encontrados e preditos por Neder et al., 1999. D escritores: força muscular; sistema respiratório; gravidez. ABSTRACT: Pregnancy influences the respiratory system promoting anatomical and physiologic changes, which can have repercussions on the rates of the muscular respiratory strength. The objectives of this work were to compare the value of the respiratory pressure between nuligestas and primigestas during the third trimester of pregnancy, and to associate those to the predicted proposed by Neder et al., 1999. A transversal corte study including eighty women was studied (40 nulliparous and 40 primiparous in the third term of pregnancy) between 20 and 29 years, eutrophic and without cardiorespiratory diseases history. The average of the values obtained for maximum inspiratory pressure (Pimáx) was: -93.95 cmH2O in the nulliparous and -87.78 cmH2O in the primiparous, which shows statistic difference (p=0.0182). For maximum expiratory pressure (Pemáx), it was reached 98.28 cmH2O and 96.73 cmH2O, respectively, not being statistically significant (p=0.710). Differences between the anatomical and physiologic modifications during the gestation were not observed, but it was verified that Pimáx was just decreased when compared within the nulliparous group, while Pemáx didn’t present significant alteration between groups. It was no correlation between actual and values predicted by Neder et al.,1999. Keywords: muscle strenght; respiratory system; pregnancy.

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

Parecer de aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP – nº 986/2007.

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235


INTRODUÇÃO A influência da gravidez no trato respiratório origina não somente mudanças anatômicas, mas também fisiológicas que interagem e afetam a função respiratória durante a gestação1,2. Essas alterações são tanto consequência do aumento de determinados hormônios, como a progesterona, que age estimulando o centro respiratório e promove um aumento da amplitude da respiração, quanto pelo crescimento do útero gravídico, que por sua vez implica na modificação da configuração do tórax e deslocamento do diafragma2-8. O músculo diafragma eleva-se de 4 a 5 cm aproximadamente, modificando sua posição de repouso e consequentemente provocando a diminuição da capacidade residual funcional (CRF). Porém, essa redução associada ao aumento da capacidade inspiratória é responsável pela manutenção da capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade vital (CV) dentro dos parâmetros de normalidade3,9. Para que o crescimento uterino ao longo da gestação se torne possível, um fator é fundamental: o alongamento extremo da musculatura abdominal, que pode alcançar cerca de 20 cm. As duas faixas do músculo reto abdominal, inicialmente paralelas, afastam-se a partir da linha Alba, fenômeno chamado de diástase do músculo reto abdominal (DMRA) e bastante comum, ocorrendo em aproximadamente 66% das mulheres durante o terceiro trimestre de gestação, sendo mais frequente na região supra-umbilical10. No sistema respiratório, os índices de força da musculatura podem ser mensurados através das pressões inspiratória (Pimáx) e expiratória (Pemáx) máximas. Sua mensuração é conseguida por meio de um instrumento chamado manovacuômetro. É um teste relativamente simples, rápido e não invasivo. Consiste em duas medidas, Pimáx e Pemáx, que dependem, não apenas da força dos músculos respiratórios, mas também do volume pulmonar em que são realizadas, do correspondente valor de pressão de retração elástica do sistema respiratório, da compreensão das manobras a serem executadas e da vontade do indivíduo em cooperar na realização de esforços respiratórios realmente máximos11-15.

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Fisioter Pesq. 2011;18(3): 235-40

Desde 1969, estudos abordam as mais diversas populações de diferentes faixas etárias a fim de se determinar as pressões respiratórias máximas13,15-20. No entanto, em relação à população gestante, os estudos ainda são escassos e não conclusivos. No Brasil, o estudo de Neder et al.16 é atualmente o estudo com maior amostra e o primeiro a desenvolver equações preditivas para a população feminina brasileira.

de acordo com a idade gestacional (IG)21, eutróficas, não praticantes de exercício físico e com baixo risco obstétrico. Foram considerados critérios de exclusão, história de abortamento prévio, tabagistas e/ou com história de tabagismo, deformidades de coluna e/ou caixa torácica e com histórico de doença cardíaca, respiratória, neuromuscular e anemia.

Em seguida eram coletados os dados pessoais, antropométricos e a gestante seguia para a sala de fisioterapia onde eram mensuradas as pressões respiratórias. O mesmo procedimento foi realizado com as nuligestas.

Inicialmente, foi preenchido um formulário de avaliação e coleta de dados. Os valores de pressões respiratórias máximas (Pimáx e Pemáx) foram obtidos utilizando-se um manovacuômetro com resolução de medida de 1 cmH2O e escala de fundo de 480 cmH2O, ou seja, essa escala permite mensurar pressões até 480 cmH2O (marca G-MED®; modelo MVD 300; São Paulo, Brasil, 2002). A calibração do aparelho foi efetuada por um serviço autorizado (MDI Produtos e Sistemas LTDA – RS) de acordo com os padrões de calibração do Instituto Nacional de Metrologia (INMETRO). As mensurações foram realizadas com as participantes em repouso e adotando a posição sentada, em uma cadeira com encosto, estando os pés apoiados no chão, quadris e joelhos flexionados a 90°, utilizando-se o clipe nasal do instrumento e respirando através de uma boquilha de 2,5 cm de diâmetro. A participante foi orientada a pressionar seus lábios firmemente contra a boquilha, a fim de evitar o vazamento de ar perioral durante a realização das manobras. Entre a boquilha e o manovacuômetro foi conectado um tubo intermediário com um orifício de 2 mm de diâmetro com o intuito de prevenir o fechamento da glote evitando, desse modo, a geração de pressão (negativa ou positiva) adicional com os músculos faciais ou faríngeos que pudessem comprometer o teste15. As voluntárias foram instruídas sobre como utilizar o manovacuômetro, e em seguida, iniciava-se a fase de teste, composta por três manobras, tanto para Pimáx quanto Pemáx em cada volume estudado15,16,22,23.

Foram considerados critérios de inclusão, nas nuligestas, mulheres eutróficas, com índice de massa corpórea (IMC) entre 20 e 25 kg/m² e não praticantes de exercício físico e nas primigestas, aquelas com IMC dentro da faixa de normalidade

Para a mensuração da Pimáx, a participante foi orientada a expirar profundamente até o volume residual (VR), em seguida, realizar uma inspiração profunda e sustentada no manovacuômetro. Para mensuração da Pemáx, a participante foi

Assim, em virtude da lacuna existente, o presente estudo surgiu de suposições descritas na literatura dos possíveis fatores que podem interferir na capacidade de geração de força muscular respiratória na gestação. Nesse sentido, propõe-se comparar a pressão respiratória máxima entre nuligestas e primigestas no terceiro trimestre gestacional e associá-la ao predito pelas equações propostas por Neder et al.16 para a população feminina brasileira.

METODOLOGIA Este é um estudo do tipo corte transversal no qual participaram 80 mulheres, sendo 40 nuligestas e 40 primigestas no terceiro trimestre gestacional, na faixa etária de 20 a 29 anos. A população foi composta por mulheres atendidas no ambulatório de pré-natal de baixo risco e no Ambulatório da Mulher do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP-PE). Após esclarecimento sobre o estudo, as voluntárias forneceram seu consentimento para participação, de acordo com os critérios prescritos pela Resolução nº  196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo sido aprovado sob o número de protocolo 986/2007 pelo comitê de ética da instituição.


Bezerra et al.

Força muscular respiratória em primigestas

orientada a inspirar profundamente até CPT, em seguida, realizar uma expiração profunda e sustentada no manovacuômetro. Para cada medida citada acima, foi dado um intervalo de descanso de um minuto entre uma manobra e outra15,23. Todas as participantes executaram no mínimo três manobras de cada pressão estudada, além das três manobras já realizadas na fase de teste, tanto para Pimáx como para Pemáx. Os esforços inspiratórios e expiratórios foram mantidos pelo menos por um segundo e não apresentaram vazamento de ar. O maior valor obtido de pressão positiva e negativa mensurado no manovacuômetro com diferença de no máximo 10% entre os três maiores valores foi selecionado para análise final15,16,23. Também foram avaliados o peso e a altura da paciente para posterior cálculo do IMC, considerando-se o cálculo como o peso dividido pelo quadrado da altura. Para as gestantes, a averiguação do IMC adequado foi classificado de acordo com o método proposto por Atalah et al.21 e adotado pelo Ministério da Saúde24. Em relação às nuligestas, essa classificação utilizou os tradicionais limites de corte sugeridos pela literatura25.

Análise estatística A normalidade de todos os dados foi testada através do teste de KolmogorovSmirnov para análises quantitativas. Foram utilizados os Testes t de Student (quando a distribuição é normal) e de Mann-Whitney (quando a distribuição não é normal). Foi utilizado o software SPSS 13.0. Para verificar a existência de associação entre as variáveis categóricas, utilizou-se o teste do χ2 e o teste exato de Fischer. Todos os testes foram aplicados com nível de confiança de 95%, considerando significativo quando α≤0,05.

RESULTADOS A amostra caracterizava-se da seguinte forma: dentre as nuligestas, 50% trabalhavam, 60% eram solteiras, 60% haviam concluído o segundo grau e a renda familiar de 65% delas correspondia de 1 a 2 salários-mínimos; dentre as primigestas, 50% trabalhavam, 47,5% viviam em união consensual, 75% haviam concluído o segundo grau e a renda

familiar de 65% delas correspondia de 1 a 2 salários-mínimos. Os grupos estudados foram homogêneos em relação à idade e altura, enquanto os outros parâmetros respeitaram as diferenças fisiológicas impostas pela gravidez, como o ganho de peso próprio da gestação, com consequente aumento do IMC; aumento do fluxo respiratório, devido ao aumento do consumo de oxigênio no final da gestação e alteração do sistema cardiovascular (Tabela 1). Em relação ao padrão respiratório, 55% das nuligestas apresentaram padrão misto, 30% apical e 15% abdominal, enquanto 60% das primigestas demonstraram padrão apical (p=0,026), 32,5% misto e 7,5% abdominal. Quando comparados os valores das pressões respiratórias da amostra de nuligestas e primigestas com os preditos por Neder et al.16 para a mesma faixa etária, foram obtidos valores significativamente menores (p=0,0182) (Figuras 1 e 2).

DISCUSSÃO Ao se comparar os valores de Pimáx das primigestas com a população não gestante, obtiveram-se valores significativamente menores. Tal achado pode ser atribuído às alterações anatômicas que ocorrem durante a gestação, visto que, com a expansão abdominal e consequente elevação das costelas inferiores há um aumento do ângulo subcostal e da circunferência da caixa torácica.

Essas alterações morfológicas podem ser suficientes para modificar os ângulos de inserção da musculatura, gerando assim interferência no funcionamento biomecânico da bomba muscular inspiratória durante a gestação2,6,9. A avaliação das pressões respiratórias máximas tem se mostrado importante para comprovar a eficiência dos músculos inspiratórios e expiratórios, uma vez que são parâmetros reprodutíveis e permitem a investigação de prováveis alterações estruturais e funcionais que envolvem tal musculatura durante o período gestacional26. As pressões máximas desenvolvidas pelo diafragma dependem, em boa parte, das relações força-comprimento, indicando que a força gerada por um músculo será maior quando este se encontra no seu maior comprimento de repouso. Portanto, de acordo com estas relações, os valores de Pimáx e Pemáx mensurados no presente estudo, foram obtidos a partir do VR e da CPT respectivamente27. Há dois estudos clássicos que verificaram Pimáx e Pemáx durante a gestação. O estudo de Gilroy, Mangura e Lavietes28 analisou 8 mulheres em uma população norte-americana, com idade média de 30 anos, durante o terceiro trimestre gestacional e novamente 1 mês após o parto, obtendo ao nível de VR um valor médio para Pimáx de -88 cmH2O, e ao nível de CPT um valor médio para Pemáx de 92 cmH2O. Corroborando tais dados está o estudo de Contreras et al.6 que analisou

Tabela 1. Características da amostra quanto ao índice de massa corpórea (IMC), frequência respiratória (FR), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão inspiratória máxima (Pimáx) e pressão expiratória máxima (Pemáx) das nuligestas e primigestas Variáveis Idade (anos) Altura (m) Peso (kg) IMC (kg/m²) FR (ipm) PAS (mmHg) PAD (mmHg) Pimáx (cmH2O) Pemáx (cmH2O)

Grupos Nuligestas Primigestas Média±DP Média±DP 24,05±3,029 23,10±2,818 1,63±0,072 1,61±0,065 58,91±6,192 67,39±6,062 22,15±1,645 25,98±1,403 16,53±4,374 18,65±2,082 111,5±10,013 103,25±8,883 74,25±8,738 65,25±6,400 93,95±22,937 87,78±17,734 98,28±21,529 96,73±14,999

p 0,150** 0,197* <0,001* <0,001* 0,008* <0,001** <0,001** 0,0182* 0,710*

*Teste t Student; **teste de Mann-Whitney

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(cmH2O) 120 100%** 100 80

100%* 86,17%

92,47%

60 40 20 0 Pimáx

Pemáx

Valor Encontrado

(*)p<0,05 (**)p<0,001

Valor Predito

Figura 1. Comparação das médias encontradas de pressão inspiratória máxima (Pimáx) e pressão expiratória máxima (Pemáx), em relação aos valores preditos por Neder et al.16 nas nuligestas (cmH2O) 120 100%* 100 80

100%*

84,77%

86,39%

60 40 20 0 Pemáx

Pimáx Valor Encontrado

Valor Predito

(*)p<0,001

Figura 2. Comparação das médias encontradas de pressão inspiratória máxima (Pimáx) e pressão expiratória máxima (Pemáx), em relação aos valores de Neder et al.16 nas primigestas 32 mulheres grávidas em uma população chilena, na faixa etária entre 25 e 35 anos, realizando mensurações na 12ª, 20ª, 30ª e 38ª semanas gestacionais e 6 meses após o parto, obtendo ao nível de CRF um valor médio para Pimáx de -86 cmH2O, e ao

238

Fisioter Pesq. 2011;18(3): 235-40

nível de CPT um valor médio para Pemáx de 93 cmH2O. Valores semelhantes foram encontrados em nosso estudo que obteve Pimáx de -87,78 cmH2O. Nas primigestas, obteve-se um valor de 96,73 cmH2O da Pemáx que não

difere de outros estudos6,28, e sem diferença quando comparado às nuligestas. Seria esperado que houvesse uma diminuição da Pemáx uma vez que durante a gestação, o crescimento uterino promove um estiramento excessivo da musculatura


Bezerra et al.

abdominal tornando-a mais delgada e alongada, há um aumento em torno de 115% no comprimento da musculatura abdominal, desviando lateralmente e anteriormente a linha de ação dos músculos retos. Tal alteração pode promover uma produção inadequada de tensão muscular, segundo a relação de tensão-comprimento muscular com consequente prejuízo na geração de força expiratória10,26,29. Apesar das mudanças supracitadas, a distensão abdominal na gestação ocorre de forma lenta e progressiva, e estudos com animais30,31 mostram que quando um músculo é submetido a um alongamento lento e gradual há adição do número de sarcômeros sem haver influência na força. Isso pode ocorrer independentemente do controle neural, ou seja, a inervação do músculo não afeta sua habilidade de responder ao alongamento progressivo. Assim, os resultados da Pemáx encontrados podem ser justificados pelo aumento lento do comprimento dos músculos retos abdominais durante a gestação, com manutenção da força tensional32. Em relação ao padrão respiratório, estudos constataram que a respiração é mais diafragmática e menos costal em qualquer estágio da gravidez do que nas mulheres não grávidas. Visto que foi observado aumento da impedância respiratória durante a gravidez, o que

Força muscular respiratória em primigestas

poderia relacionar-se ao efeito cumulativo das pequenas alterações na mecânica abdominal e da parede torácica6,28. No entanto, tais achados diferem dos resultados encontrados no presente estudo, pois a maioria das primigestas (60%) demonstrou padrão apical que associado ao aumento da frequência respiratória encontrada poderia também estar interferindo em valores mais baixos da Pimáx. O estudo de Neder et al.16 analisou 100 indivíduos não-fumantes, sendo 50 homens e 50 mulheres, em uma população do estado de São Paulo (Brasil), na faixa etária entre 20 a 80 anos, sendo avaliados no período da manhã, pelo menos 3horas após a última refeição e 12 horas após esforço significante. Obtendo-se equações que estabeleceram valores de referência para mensurar a força muscular respiratória nessa população. De acordo com Neder et al.16 mulheres na faixa etária entre 20 e 29 anos apresentariam uma média para Pimáx e Pemáx de 101,6 e 114,1 respectivamente. Quando comparados os valores de Pimáx obtidos neste estudo aos valores previstos para a população adulta feminina brasileira não gestante na mesma faixa etária, obteve-se 92,47% do previsto para o grupo das nuligestas, e 86,39% para o grupo das primigestas. Em relação aos valores de Pemáx, obteve-se 86,17% do previsto para o grupo das nuligestas e

84,77% para o grupo das primigestas. Tais resultados mostram valores abaixo do predito por Neder et al.16. Como os valores de Neder et al.16 são considerados valores de referência, esperava-se que os valores encontrados na população de nuligestas fossem compatíveis aos preditos. Corroborando nossos achados, outros estudos9,11,17,22 brasileiros também encontraram valores inferiores aos de Neder et al.16. Assim, poder-se-ia conjecturar que tais índices preditos podem não ser representativos de toda população brasileira, provavelmente por existirem diferenças quanto ao tamanho e critérios de seleção da amostra, diferentes aparelhos utilizados para mensurar a Pimáx e a Pemáx, e principalmente, devido às variáveis antropométricas de cada região do Brasil.

CONCLUSÃO Apesar das modificações anatômicas e fisiológicas ocorridas durante a gestação, verificou-se que apenas a Pimáx estava diminuída quando comparada ao grupo das nuligestas, enquanto que a Pemáx não apresentou alteração significativa. No mais, não foi observada concordância entre valores encontrados na presente análise e os preditos por Neder et al.16 para a população adulta feminina brasileira não gestante na mesma faixa etária.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 241-6, jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Variabilidade da frequência cardíaca em mulheres com hipermobilidade articular Heart rate variability in women with joint hipermobility Mariane de Oliveira Nunes1, Marcelo Custódio Rubira², Ana Paula Fernandes De Angelis Rubira³, Aline Cristina Pereira do Nascimento4, Alderico Rodrigues de Paula Júnior5, Rodrigo Alexis Lazo Osório6

Estudo desenvolvido na Faculdade São Lucas – Curso de Fisioterapia – Laboratório de Fisiologia Cardiovascular – Porto Velho (RO), Brasil. 1 Mestre em Engenharia Biomédica; Docente da Faculdade São Lucas – Porto Velho (RO), Brasil. 2

Doutor em Ciências; Docente da Faculdade São Lucas – Porto Velho (RO), Brasil.

3

Mestre em Odontologia; Docente da Faculdade São Lucas – Porto Velho (RO), Brasil.

4

Discente do curso de PósGraduação em Bioengenharia Médica da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP) – São José dos Campos (SP), Brasil.

5

Doutor em Ciência da Computação; Docente da UNIVAP – São José dos Campos (SP), Brasil.

6

Doutor em Ciências; Docente da UNIVAP – São José dos Campos (SP), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Marcelo C. Rubira – Av. Brasília, 3.062 – Bairro São Cristóvão – CEP: 76804-070 – Porto Velho (RO), Brasil – E-mail: marcelorubira@hotmail.com

APRESENTAÇÃO jun. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO mai. 2011

RESUMO: A hipermobilidade é a capacidade de desempenhar movimentos articulares com amplitude maior que o normal. A prevalência possui variações determinadas pela etnia, sexo, idade, atividade física e variações nos critérios de caracterização. Aproximadamente 30% dos adultos são portadores e apresentam feedback proprioceptivo, sensorial diminuído e espacial alterado da articulação levando a maior frequência de ativação e deformação dos mecanorreceptores nos músculos esqueléticos e na pele. O aumento dos impulsos aferentes dos mecanorreceptores sobre a área cardiovascular no bulbo altera o controle autonômico sobre o coração. O objetivo do estudo foi avaliar o balanço simpatovagal durante manobra de ortostatismo em mulheres com hipermobilidade. Participaram do estudo 27 voluntárias, com 19,97±1,79 anos, índice de massa corpórea abaixo de 25 kg/m2, sedentárias e sem uso de medicação. Após diagnóstico da hipermobilidade articular, segundo o escore de Beighton, foram divididas em 2 grupos: 12 hipermóveis (GH) e 15 não hipermóveis (GC). O eletrocardiograma foi realizado durante 10 minutos em supino e em pé para análise da variabilidade da frequência cardíaca. A banda de alta frequência (un) apresentou diminuição da atividade vagal no GH, p<0,03. O incremento de baixa frequência (un) foi maior no GH em relação ao GC, na manobra de ortostatismo, com aumento da atividade simpática, p<0,03. As voluntárias com hipermobilidade articular apresentaram resposta autonômica cardíaca alterada com hiporesponsividade vagal. D escritores: instabilidade articular; células receptoras sensoriais; frequência cardíaca. ABSTRACT : Joint hypermobility is the ability to make joint movements greater than normal. The prevalence has large variations determined by race, sex, age, physical activity and variations in characterization criteria. Approximately 30% of adults are considered carriers and present proprioceptive feedback and sensory decreased and joint space positioning altered leading to greater frequency of activation and deformation on the mechanoreceptors in the skeletal muscles and skin. The increase of afferent impulses of the receptors on the bulb cardiovascular area alters the autonomic control on the heart. The objective of the study was to evaluate sympathovagal balance during orthosthatic maneuver in women with hipermobility. Twenty-seven sedentary volunteers participated in this study, with mean age of 19.97±1.79, body mass index below 25 kg/m2 and without medication. After the joint hipermobility diagnosis according to Beighton score, they were divided into 2 groups: 12 with hipermobility (HG) and 15 without hipermobility (CG). The electrocardiogram was performed during 10 minutes at supine position and stand for analysis of heart rate variability. The band of high frequency (un) presented reduction in vagal activity in HG, p<0.03. The low frequency increment (un) was higher in HG when compared to CG in orthosthatic maneuver with increased sympathetic activity, p<0.03. The joint hypermobility volunteers presented autonomic cardiac response altered with low vagal responsiveness. K eywords: joint instability; sensory receptor cells; heart rate.

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSES

nada a declarar Parecer de aprovação no Comitê de Ética nº 230/08. Fisioter Pesq. 2011;18(3): 241-6

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INTRODUÇÃO A hipermobilidade articular (HA) é a capacidade de desempenhar movimentos articulares com amplitude maior que o normal1. Na HA, o feedback proprioceptivo e sensorial está diminuído e o posicionamento espacial alterado da articulação levam a maior frequência de ativação e deformação dos mecanorreceptores nos músculos e na pele2. A principal causa da hipermobilidade é uma anormalidade na síntese de proteína do colágeno, resultando em tecido conjuntivo enfraquecido e distensível3. A frouxidão ligamentar predispõe à HA, subluxações, deslocamentos ocasionando alterações biomecânicas nas articulações3,4 Os mecanorreceptores convertem a energia mecânica da deformação física em potenciais de ação nervosos levando a um aumento na descarga aferente. Esses sinais aferentes fornecem informações sensoriais sobre as forças internas e externas que atuam na articulação, nos músculos e tendões5. Segundo Coote e Bothams6 há dois tipos de fibras nervosas musculares aferentes que mostraram influenciar nas mudanças cardiovasculares: fibras do grupo III mecanicamente sensíveis e do grupo IV metabolicamente sensíveis. Os mecanorreceptores musculares do tipo III possuem um limiar alto e tornam-se ativos em movimentos com maior amplitude, agindo reflexamente produzindo mecanismo de freio contra o superalongamento. Alterações que ocorrem nos músculos são informadas pelos fusos musculares, órgãos tendinosos de Golgi7 e pelas aferências de pequeno diâmetro para a medula espinhal, para regiões reticulares do tronco cerebral e para o córtex cerebral8. Os impulsos aferentes provenientes de mecanorreceptores incidem sobre a área cardiovascular, alterando o controle autonômico sobre coração9. Disfunções nas articulações afetam a modulação autonômica e a função cardíaca10. A variabilidade da frequência (VFC) permite avaliar o balanço simpatovagal do coração de forma não invasiva, com alto grau de confiabilidade. Apesar da larga utilização da análise da VFC na compreensão dos fenômenos envolvidos com o sistema nervoso autônomo (SNA)

242

Fisioter Pesq. 2011;18(3): 241-6

em condições normais e patológicas, sua utilização na prática clínica ainda é escassa11. A finalidade do estudo foi analisar o balanço simpatovagal, na manobra de ortostatismo, de mulheres com hipermobilidade e sua influência sobre a modulação do sistema nervoso autônomo.

METODOLOGIA Estudo transversal, duplo cego, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa nº 230/08 em 01/08/2008. As voluntárias foram informadas sobre a pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Seleção da amostra Cento e cinquenta voluntárias foram examinadas no Laboratório de Reabilitação Cardiopulmonar em 2009 e vinte e sete foram mulheres incluídas no estudo. As voluntárias responderam ao questionário com dados de identificação, antropométricos, morbidades, nível de atividade física, tabagismo, etilismo e uso de medicação. Os critérios de inclusão foram mulheres na faixa etária de 18 a 30 anos, que não realizavam nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos durante a semana12, saudáveis, eletrocardiograma normal, colesterol total e frações, triglicérides dentro da normalidade de acordo com National Cholesterol Education Program13 e glicemia14 e com diagnóstico de HA. Foram excluídas portadoras de

Anamnese Assinatura do TCLE (1 Dia)

Diagnóstico da Instabilidade (1 Dia)

ECG (2 Dia)

doenças cardiovasculares, com distúrbio osteomioarticular, dor, fumantes, em uso de medicamentos e com diagnóstico de síndrome da hipermobilidade articular. As voluntárias foram acompanhadas durante dois meses e foram avaliadas na mesma fase do ciclo menstrual, na fase lútea. Após as avaliações, foram diagnosticados 12 casos de hipermobilidade segundo critérios de Beigthon15 e 18 casos de síndrome da hipermobilidade articular segundo critérios de Brighton15. A amostra foi divida em 2 grupos: 12 hipermóveis (GH) e 15 não hipermóveis (GC). O protocolo utilizado é apresentado na Figura 1.

Diagnóstico da hipermobilidade articular O diagnóstico da HA foi baseado no sistema Beighton com pontuação máxima de nove pontos, considerando as manobras para o lado esquerdo e direito e a manobra de flexão anterior do tronco com apoio das duas mãos no chão com joelhos estendidos. Manobras do sistema Beighton: hiperextensão do quinto dedo igual ou maior que 90º, hiperextensão do cotovelo maior que 10º, hiperextensão do joelho maior que 10º, a posição do polegar para a face flexora do antebraço e flexão anterior do tronco com apoio das duas mãos no chão com joelhos estendidos3. O diagnóstico da HA refere-se a um escore maior ou igual a quatro pontos.

Exames Laboratoriais (3 Dia)

Figura 1. Protocolo utilizado para seleção da amostra

Ciclo Menstrual Avaliação fase Lútea (2 Meses)

ECG e Análise da VFC (Final)


Nunes et al.

Frequência cardíaca em hipermobilidade articular

Diagnóstico da síndrome de hipermobilidade articular O diagnóstico da síndrome da HA foi baseado nos critérios revisados de Brighton, onde, além dos critérios de Beighton para avaliação da HA, são levados em consideração sintomas articulares e extra-articulares15,16.

Eletrocardiograma As voluntárias permaneceram sentadas por 10 minutos em uma sala com temperatura ambiente entre 24 e 26°C para aferição dos sinais vitais. O eletrocardiograma foi registrado na posição supina e os eletrodos foram fixados na região precordial para a capitação da derivação DII e obtenção dos intervalos entre duas ondas R (RR). Foi utilizado o eletrocardiógrafo digital (Nexus 10-System, software BIOTRACE, Mind Media B.V, Holanda) por 10 minutos na posição de supino e 10 minutos em pé. As voluntárias foram avaliadas na mesma fase do ciclo menstrual e no mesmo horário. Os sinais foram filtrados e convertidos para o formato de arquivo de texto.

Análise espectral no domínio da frequência Após obtenção dos intervalos RR, os dados foram analizados com Matlab 6.1 para realização da Transformada Wavelet Contínua (TWC) para o cálculo da área de baixa frequência (BF – 0,04–0,15) e da alta frequência (AF – 0,15–0,4 Hz). BF representa a área simpática e parassimpática e AF corresponde à área parassimpática. O balanço autonômico foi dado pela razão entre a área simpática e parassimpática17. A TWC foi calculada através do algorítmo “Morlet” desenvolvido e adaptado pelo Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba. TWC é simultaneamente descrita, tanto no domínio da frequência quanto no domínio do tempo. Na análise de Wavelet utiliza-se a técnica de janelamento que possui tamanhos varáveis. Os espectogramas baseados em wavelets foram obtidos tomando o módulo da TWC e elevando-o ao quadrado18.

Perfil bioquímico das voluntárias A coleta de sangue foi realizada das 7 às 8 horas no laboratório de análises clínicas, após um período de 10–12 horas de jejum. Foram analisadas as quantidades de colesterol total (CT) e triglicerídeos plasmáticos (TG) pelo teste enzimático colorimétrico com fator clareance de lipídios (LCF), lipoproteínas de alta densidade (HDLc) pelo método enzimático colorimétrico, lipoproteínas de baixa densidade (LDL-c) e lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL-c) pela equação de Friedwald e glicemia com método enzimático colorimétrico sem desproteinização.

Análise estatística A análise estatística foi realizada com Sigma Stat 3.0. A amostra dos grupos controle e hipermóveis foi calculada a partir de estudo piloto e estimativa da amostra pela diferença média esperada e desvio padrão esperado com alfa de 0,05. Os dados apresentaram distribuição normal pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Para a comparação da posição supina e em pé intragrupo foi utilizado o teste t de Student pareado. Com relação a comparação da posição supina e em pé intergrupo utilizou-se o Teste t de Student não pareado. Todas as discussões no presente trabalho foram realizadas no nível de 0,05 de significância.

RESULTADOS Participaram 27 jovens, do gênero feminino, com 19,97±1,79 anos e com

valores médios de índice de massa corpórea (IMC), colesterol e frações e glicemia dentro da faixa considerada ideal13,14. A média e desvio padrão dos valores obtidos de peso, altura, IMC, colesterol e frações e glicemia estão expressos na Tabela 1.

Diagnóstico da hipermobilidade articular A pontuação para o diagnóstico da HA do GH apresentou diferença estatisticamente significante (p<0,01) com média de 6,86±0,95 e as não hipermóveis de 1,43±0,85 pontos, de acordo com os critérios de Beighton.

Respostas da variabilidade da frequência cardíaca A banda de BF (un) aumentou significativamente e houve uma diminuição significativa da banda de AF (un), resposta fisiológica durante a manobra de ortostatismo, em ambos os grupos. Ao compararmos os momentos dos espectros BF (un) e AF (un), em supino e em pé do GC com as do GH, não observou-se diferença significante conforme dados apresentados na Tabela 2. Com relação ao balanço simpatovagal, não houve diferença significante entre os momentos supino do grupo controle com as hipermóveis e em pé do controle com as hipermóveis. Durante a comparação do incremento da resposta de BF e diminuição das respostas de AF, na manobra de

Tabela 1. Comparação das características demográficas e clínicas das voluntárias do grupo controle e do grupo de hipermóveis GH (n=12) GC (n=15) Valor p Massa corporal (kg) 63,95±7,42 64,85±5,12 0,63* Estatura (m) 1,62±0,05 1,61±0,07 0,80* 19,73±2,74 20,13±2,64 0,83* IMC (kg/m2) CT (mg/dL) 157,78±30,13 160,95±31,39 0,80* HDL-c (mg/dL) 52,6±13,5 48, 2±8,5 0,50* VLDL-c (mg/dL) 12,58±4,9 12,61±4,75 0,98* LDL-c (mg/dL) 92,60±23,23 100,04±28,13 0,30* TG (mg/dL) 62,9±24,63 63,09±23,79 0,98* Glicemia(mg/dL) 85,20±10,02 82,14±11,00 0,85* Valores expressos em média e desvio padrão; *poder teste >0,50; GH: grupo de hipermóveis; GC: grupo controle; HDL-c: lipoproteínas de alta densidade; LDL-c: lipoproteínas de baixa densidade; VLDL-c: lipoproteínas de muito baixa densidade; TG: triglicerídeos; CT: colesterol total; IMC: índice de massa corpórea

Fisioter Pesq. 2011;18(3): 241-6

243


Tabela 2. Comparação do índice de BF e AF (un) dos intervalos entre duas ondas R do eletrocardiograma (RR) entre os momentos supino e em pé, e a resposta de mudança de decúbito, de supino para em pé, do grupo controle e do grupo de hipermóveis, respectivamente. Supino Em Pé Valor p BF (un) GH 35,8±9,4 71,8±11,7 0,001* 69,4±10,5‡ 0,001* GC 42,2±9,5‡ AF (un) GH 64,1±9,4 28,1±11,7 0,001* † † 30,5±10,5 0,001* GC 57,7±9,6 BF/AF GH 0,72±0,58 3,26±2,58 0,001* 2,77±1,7# 0,001* GC 0,78±0,33# GH: grupo hipermóveis; GC: grupo controle; BF: baixa frequência; AF: alta frequência. ‡p>0,05 comparação da resposta BF(un), †p>0,05 comparação da resposta AF(un) e #p>0,05 comparação do balanço BF/AF no momento supino e no momento em pé entre GH e o GC.

60

p<0,035

% Porcentagem

0 -20 -40 -60

p<0,035 * poder teste >0,50 BF-GC

AF-GH

AF-GC

Figura 2. Comparação do incremento da resposta de baixa frequência (BF) e diminuição da resposta de alta frequência (AF) na variabilidade de frequência cardíaca durante manobra de ortostatismo no grupo hipermóvel (GH) e grupo controle (GC)

ortostatismo, observou-se uma maior diminuição de AF nas hipermóveis comparado ao grupo controle conforme mostrado na Figura 2.

DISCUSSÃO Nesse estudo obteve-se como resultados mais importantes: 1) diferença de resposta simpática e parassimpática,

244

Fisioter Pesq. 2011;18(3): 241-6

Estudos demonstram que tanto a contração, como o alongamento do músculo esquelético, ativa fibras nervosas aferentes, no indivíduo normal, ocasionando um aumento da frequência cardíaca (FC) por diminuição do tônus vagal cardíaco, levando assim a uma diminuição da VFC19.

Os estudos de Gladwell e Coote 20 e de Gladewell et al.9 sugeriram que a diminuição da VFC, durante o alongamento muscular, foi devido à ativação do mecanorreceptor do grupo III e que o estímulo aferente produziu aumento da FC pela inibição do tônus vagal. Em nosso estudo, as hipermóveis apresentaram resposta diminuída do parassimpático na manobra de ortostatismo.

20

BF-GH

O IMC, colesterol total e frações e glicemia das voluntárias apresentaram-se dentro dos parâmetros de normalidade, uma vez que são conhecidos os efeitos da obesidade, glicemia, colesterol e frações no sistema cardiovascular13,14.

Acredita-se que os mecanorreceptores musculares do grupo III estejam mais ativados em pacientes com diagnóstico de HA4.

40

-80

diferença significante entre o incremento da resposta de baixa frequência e diminuição da resposta de alta frequência durante a manobra de ortostatismo no grupo de hipermóveis.

resposta fisiológica, durante manobra de ortostatismo em mulheres com HA; 2) não houve diferença das resposta simpática e parassimpática entre os momentos supino do grupo controle com as hipermóveis e em pé do grupo controle com as hipermóveis; 3) não houve diferença no balanço simpatovagal entre os momentos supino do grupo controle com as hipermóveis e em pé do grupo controle com as hipermóveis; 4) houve

Budgell e Polus21 relatam que disfunções nas articulações torácicas afetam a modulação autonômica e a função cardíaca. A modulação autonômica é o mecanismo responsável pelo controle da FC em voluntários normais. Na posição de supino, os sistemas simpático e parassimpático são tonicamente ativos, com um efeito vagal predominante. A variação da FC observada pelo intervalo entre duas ondas R do eletrocardiograma, pode fornecer informações importantes sobre a integridade da função neurocardíaca22. Estudos têm demonstrado que a diminuição da VFC está relacionada a um maior índice de morbidade e mortalidade cardiovascular. Por essas razões, utilizam-se manobras respiratórias, mudanças de posição e bloqueios farmacológicos do SNA, na tentativa de investigar a VFC23.


Nunes et al.

Paschoal et al.24 relatam que durante a mudança postural em indivíduos de diferentes faixas etárias ocorrem variações no tônus simpatovagal, como aumento da atividade simpática e retirada vagal. Nosso estudo utilizou a manobra de ortostatismo, manobra fisiológica, para a análise da VFC. Em estudo realizado com adolescentes e adultos jovens sadios, verificou-se que durante os testes de inclinação houve uma importante elevação dos componentes de baixa frequência e discreto decréscimo nos componentes de alta frequência. Esses dados sugeriram que o aumento da FC observado com a inclinação é mediado tanto pela retirada vagal como pelo aumento da atividade simpática25. Lindqvist26, em sua pesquisa sobre os efeitos da postura na oscilação do sistema cardiovascular, observou que a VFC foi maior na posição supina, mas que a simples alteração para a postura em pé produzia uma diminuição desta variabilidade.

Frequência cardíaca em hipermobilidade articular

Os resultados do estudo demonstram que os padrões de resposta da FC das voluntárias estudadas, durante manobra de ortostatismo, estão de acordo com os dados encontrados na literatura.

Em relação ao AF (un), observou-se uma diminuição maior da atividade no GH comparado ao GC, o que nos revela uma hipoatividade vagal e uma diminuição da VFC frente a mudança postural.

Bevegard e Shepherd27 evidenciaram que na posição supina, o volume de ejeção em supino é quase máximo e que, em contraste à força de gravidade na posição ereta, age contrariando o fluxo de retorno para o coração, resultando em volume de ejeção reduzido e FC aumentada.

Dessa forma, hipermóveis necessitam de enfoque terapêutico diferenciado quanto à prescrição de exercício físico de fortalecimento e propriocepção e maior acompanhamento na prática regular de atividade física.

A redução da VFC tem sido apontada como um forte indicador de risco relacionado a eventos adversos em indivíduos normais e em pacientes com um grande número de doenças, refletindo o papel vital que o SNA desempenha na manutenção da saúde28. A elevação da modulação parassimpática induz uma estabilidade elétrica do coração, ao passo que a atividade simpática elevada aumenta a vulnerabilidade e o risco de eventos cardiovasculares29.

É importante destacar que uma das limitações do presente estudo está relacionada à amostra reduzida, assim como os métodos utilizados para avaliar a mobilidade articular em diversas condições de saúde serem considerados limitados.

CONCLUSÃO Esses resultados sugerem que a hipermobilidade articular em mulheres jovens está associada a uma resposta autonômica cardíaca alterada com hiporresponsividade vagal.

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ISSN 1809-2950

Avaliação da confiabilidade e usabilidade de três diferentes programas computacionais para a análise fotogramétrica do ângulo de flexão de quadril Reliability and usability assessment of three different softwares for photogrammetric analysis of hip flexion angle Débora Alves Guariglia1, Ligia Maxwell Pereira2, Hugo Maxwell Pereira3, Jefferson Rosa Cardoso4

Estudo desenvolvido no Laboratório de Eletromiografia Cinesiológica e Cinemática do Departamento de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) – Londrina (PR), Brasil. 1

Mestre em Educação Física pela UEL-UEM.

2

Doutoranda em Educação Física pela UEL-UEM.

3

Doutorando Interdisciplinar pela Marquette University – Milwaukee (WI), Estados Unidos.

4

Doutor em Ciências; Professor Associado do Departamento de Fisioterapia da UEL – Londrina (PR), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Jefferson Rosa Cardoso – Hospital Universitário – Av. Robert Kock, 60 – CEP 86038440 – Londrina (PR), Brasil – E-mail: jeffcar@uel.br

APRESENTAÇÃO

RESUMO: A análise fotogramétrica pode ser feita por meio de diferentes programas computacionais. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a confiabilidade e usabilidade de três diferentes programas em uma análise fotogramétrica durante a flexão do quadril e discutir aspectos qualitativos e quantitativos de cada um deles. Participaram do estudo 26 voluntários do gênero masculino, com idade entre 19 e 30 anos ( x =25,4 anos, DP=2,5) que realizaram o teste do sentar e alcançar por meio do banco de Wells adaptado. Marcadores cutâneos foram posicionados nos processos ósseos: trocânter maior do fêmur e espinha ilíaca anterossuperior. A aquisição da imagem foi realizada no limite máximo da execução do teste. Todos os programas apresentaram uma alta confiabilidade entre as medidas, além disso, foram apresentadas vantagens e desvantagens específicas na adoção de cada um deles. O programa SAPO foi considerado com maiores vantagens para utilização na prática profissional, no entanto, para realização de análises em pesquisas científicas todos os programas apresentam pontos que devem ser considerados antes da sua adoção. Descritores: biomecânica; amplitude de movimento articular; articulação do quadril; reprodutibilidade dos testes. ABSTRACT: The photogrammetric analysis can be done by using different softwares. Thus, the purpose of this study was to assess the reliability and the usability of three different softwares during the hip flexion photogrammetric analysis and to discuss the qualitative and quantitative aspects of each one. Twenty-six volunteers participated in this study with age between 19 and 30 years old ( x =25.4 years, SD=2.5) who underwent the sit-to-reach test through adapted Wells´ bench. Reflective skin markers were positioned in the anterior superior iliac spine and greater trochanter. The image acquisition was collected in the maximum limit of test execution. All softwares showed a high reliability between measures, besides it was presented specifics advantages and disadvantages during adoption one of them. SAPO´s software was considered with major points for professional practice, although taking the analysis for scientific research all softwares demonstrated characteristics that must be taken into consideration before adopting them. Keywords: biomechanics; range of motion, articular; hip joint; reproducibility of results.

out. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO abr. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

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INTRODUÇÃO A análise fotogramétrica tem sido utilizada para avaliar postura e também a flexibilidade de diferentes segmentos, por isso sua padronização e validade são necessárias para obtenção de dados mais precisos e fidedignos1. Estes procedimentos têm sido objeto de investigação em inúmeros estudos que verificaram a confiabilidade2-7 e a validade3,8 desse tipo de medida. Informações na avaliação da flexibilidade foram investigadas por Bozic et al.3, os quais testaram a confiabilidade e a validade concorrente de testes usuais como o sentar e alcançar e avaliações de imagens de alta precisão no sistema de análise cinemática em 3D. Os autores verificaram que nem todos os testes de flexibilidade são concordantes com os valores observados em avaliações com imagens. Iunes et al.4 também verificaram que dados da fotogrametria não podem ser correlacionados com dados de avaliação postural visual. Para a realização da análise fotogramétrica é necessário a adoção de programas para a avaliação das imagens. Os programas mais conhecidos são o AutoCAD, SAPO e Corel Draw. O AutoCAD é um programa de desenho para a criação de projetos em duas ou três dimensões, normalmente utilizado em engenharia, arquitetura, design e áreas afins9. O programa SAPO (software para avaliação postural) foi desenvolvido especificamente para profissionais da saúde como instrumento de avaliação postural 10. E por fim, o Corel Draw é um programa de desenho vetorial bidimensional desenvolvido inicialmente para designers gráficos criarem seus produtos artísticos, publicitários, logotipos, entre outros11. Somente um dos programas comparados, o SAPO, foi construído e validado com a finalidade de realizar análises fotogramétricas8,10, porém os outros dois também são utilizados nesse modelo de investigação. No entanto, apesar dos programas seguirem pressupostos de análise semelhantes, as ferramentas para a realização da análise entre os mesmos são diferenciadas. A escolha normalmente é pautada pela familiaridade do pesquisador com o programa. Com isso, por apresentarem diferentes ferramentas e características, a adoção

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de um determinado programa pode proporcionar resultados diferentes, o que impediria a comparação dos dados gerados por eles. Alguns estudos já foram realizados com a utilização dos instrumentos citados. Sacco et al.6 testaram a confiabilidade da fotogrametria computadorizada, por meio de dois programas, o Corel Draw e o SAPO, em relação à goniometria para alguns ângulos na análise postural nos membros inferiores e não encontraram diferenças entre os programas em relação aos ângulos, porém alguns valores se diferiram entre a goniometria e a fotogrametria. No entanto, esses dados referemse a análises posturais e não a análises mais especificas com flexão de quadril. Além disso, informações comparativas com o AutoCAD não foram encontradas nas investigações existentes. Por tanto, o objetivo do estudo foi avaliar aspectos quantitativos como a confiabilidade de cada programa (SAPO, AutoCAD e Corel Draw) e qualitativos como a usabilidade, vantagens e desvantagens apresentadas por cada um deles para a realização da análise fotogramétrica de flexão do quadril.

METODOLOGIA A amostra de conveniência foi formada por 26 voluntários do gênero masculino. Os critérios de inclusão foram indivíduos sadios com idade entre 18 e 30 anos. Foram excluídos os participantes que apresentaram alterações posturais

evidentes, dores e distúrbios musculoesqueléticos. Todos os participantes foram informados dos propósitos e procedimentos do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para iniciar as avaliações. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (107/08).

Procedimentos A flexibilidade do quadril foi avaliada por análise fotogramétrica angular no teste sentar e alcançar12. Para a realização desse procedimento, foi utilizado um banco de Wells adaptado e uma câmera fotográfica digital (5 megapixels) que foi posicionada e calibrada sobre um tripé fixo de 72 cm de altura, a 202 cm do plano de fundo. Um fio de prumo foi fixado no teto e estendido até próximo ao banco para auxiliar na calibragem da foto posteriormente. A adaptação do banco consistiu em uma abertura (porta) de 27 cm de altura x 27 cm de largura no local do apoio plantar, na caixa (Figura 1) o que diminui a influência dos músculos gastrocnêmios na análise13. A foto era registrada no momento em que o indivíduo estava em seu limite máximo na execução do teste, ou seja, era solicitado ao participante que realizasse inspiração profunda e durante a expiração flexionasse o tronco à frente em seu limite máximo com as mãos sobrepostas sobre o banco. Para evitar possíveis deslocamentos laterais, os membros superiores deveriam estar alinhados à fita métrica do banco. Além disso, não foi permitido que

Figura 1. Banco de Wells adaptado com abertura no apoio plantar e análise fotogramétrica de quadril


Guariglia et al.

Análise da fotogramétrica de flexão do quadril

os indivíduos executassem qualquer tipo de aquecimento ou alongamento anterior aos testes. A análise fotogramétrica do quadril foi avaliada pelo ângulo oriundo de uma linha horizontal, desenhada perpendicularmente ao fio de prumo, e pelos marcadores reflexivos no corpo dos sujeitos, que foram colocados nos pontos anatômicos: trocânter maior do fêmur e espinha ilíaca anterossuperior (Figura 1). As análises foram feitas nos programas AutoCAD, SAPO e Corel Draw por 2 avaliadores que examinaram 26 fotos duas vezes em cada programa, com pelo menos 1 dia de intervalo entre as análises dos mesmos. Um avaliador não tinha acesso ao resultado do outro avaliador. Em todos os programas, os passos para a análise das fotos são os mesmos: primeiro, calibração da foto por um ponto referencial (normalmente é adotado o fio de prumo); segundo, seleção dos marcadores e terceiro, determinação do ângulo entre os marcadores.

Tabela 1. Média (desvio padrão) das análises do ângulo do quadril em cada programa Avaliador 1 80,3º (19,5) 80,5º (19,7) 80,1º (19,4)

AutoCAD SAPO Corel Draw

Na Tabela 2 são apresentados os valores do teste de confiabilidade intra e interavaliador da análise da articulação do quadril nos três diferentes programas. As análises apresentaram alta confiabilidade (CCI entre 0,99 e 1,00) e (Bland e Altman14 entre -0,23 e 0,38). A Figura 2 apresenta uma comparação dos resultados obtidos entre os programas, a qual não demonstrou diferenças estatisticamente significantes entre os programas e entre os avaliadores (F=1,381; p=0,257). Na Tabela 3, são apresentadas vantagens e desvantagens dos três programas.

Análise estatística

DISCUSSÃO

O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a distribuição de normalidade dos dados. Como os pressupostos foram assumidos, os dados foram apresentados em média (x) e desvio padrão (DP). Para identificar as diferenças dos resultados entre os programas, foi utilizada análise de variância para medidas repetidas a qual atendeu os pressupostos de esfericidade. Tanto a confiabilidade intra-avaliador quanto a interavaliadores foram calculadas pelo coeficiente de correlação intraclasse (efeito aleatório – um fator) e a análise de concordância proposta por Bland e Altman14. A significância estatística adotada para todas as análises foi de 5% (p≤0,05). Foram utilizados os seguintes programas para as análises: SPSS 15.0, MedCalc 11.3.3.

O presente estudo foi elaborado para avaliar uma melhor opção na utilização de diferentes programas computacionais por meio de informações qualitativas e dados quantitativos gerados pelos mesmos. Com isso foi possível determinar o mais confiável para a realização das análises e verificar se é aceitável comparações das investigações com valores gerados.

RESULTADOS Os 26 participantes do estudo apresentaram idade média de 25,4 anos (DP=2,5), massa corporal de 80,3 kg (DP=14,6), estatura de 1,77 m (DP=0,06) e índice de massa corpórea (IMC) de 25,3 kg/m 2 (DP=4,0). Na Tabela 1, encontram-se os valores da análise fotogramétrica do ângulo do quadril dos três programas.

Avaliador 2 80,3º (19,6) 80,5º (19,5) 79,8º (19,0)

Para verificação da confiabilidade foi adotada tanto o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) quanto o teste de concordância de Bland e Altman14 visto que este procedimento estatístico associado é recomendado, pois o CCI isoladamente não promove informação suficiente sobre a confiabilidade das medidas devido à influência da magnitude da variação entre os sujeitos do valor medido ou suas variações e aos erros na medida, o que torna impossível de ser interpretado clinicamente15. O teste de Bland e Altman14 fornece os valores do intervalo de confiança para a diferença da média e os limites de concordância que indicarão os erros das medidas e poderão relacionar a aceitabilidade prática das mesmas13. Para interpretação dessa análise, é considerada a melhor concordância a medida cuja diferença da média (d) se aproxima de zero. Ao considerar o grau de concordância, todos os programas apresentaram valores excelentes (d <0,4). Em relação aos valores do CCI, verificou-se que todos os programas apresentaram valores iguais ou superiores a

Tabela 2. Teste de confiabilidade das análises fotogramétricas entre os avaliadores nos programas adotados CCI (efeito aleatório – um fator) AutoCAD Intra-avaliador 1 Intra-avaliador 2 Interavaliadores SAPO Intra-avaliador 1 Intra-avaliador 2 Interavaliadores Corel Draw Intra-avaliador 1 Intra-avaliador 2 interavaliadores

Bland e Altman14

CCI – IC95%

d

DP da d

IC95% da d

1,0 (1,00–1,00) 1,0 (0,99–1,00) 1,0 (1,00–1,00)

0,03 0,11 -0,03

0,52 0,65 0,77

-0,17; 0,25 -0,14; 0,37 -0,35; 0,27

0,99 (0,99–0,99) 0,99 (0,99–0,99) 0,99 (0,99–0,99)

0,38 0,38 0,000

0,98 1,62 1,32

-0,01; 0,78 -0,27; 1,04 -0,53; 0,53

0,99 (098–0,99) 0,99 (0,99–0,99) 0,99 (0,98–0,99)

-0,23 0,07 0,03

2,00 1,97 -0,30

-1,07; 0,61 -0,72; 0,87 -1,26; 0,65

d: diferença da média; DP: desvio padrão; IC: intervalo de confiança; CCI: coeficiente de correlação intraclasse

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0,99 tanto intra-avaliadores como interavaliadores. No entanto, o AutoCAD foi o único que apresentou em todas as análises valores de CCI=1,0. Sacco et al.4

testaram a confiabilidade dos programas Corel Draw e SAPO durante a análise fotogramétrica de avaliação postural e encontraram correlações fortes entre as

Figura 2. Média e desvio padrão (em graus) das análises entre os avaliadores

medidas. Isto demonstrou que as análises dos programas apresentaram resultados compatíveis independentemente do objetivo das análises, seja para análise postural4 ou para análise da flexibilidade, como apontado no presente estudo. Com esses resultados verifica-se que os três programas são confiáveis para utilização em pesquisas científicas, visto que foram encontrados valores de CCI acima de 0,9616. Entre os programas avaliados, o AutoCAD foi o que demonstrou melhores valores em sua confiabilidade, o que apresenta vantagens sobre os outros programas. Independentemente de serem confiáveis, para possibilitar comparações entre os programas, são necessárias análises entre as medidas geradas por cada um deles. Essa comparação foi realizada no presente estudo e demonstrou não haver diferenças entre os valores gerados.

Tabela 3. Aspectos qualitativos em relação aos programas adotados Programa AutoCAD

Vantagens Em um mesmo documento, consegue analisar inúmeras fotos Facilidade para ampliar a foto e localizar marcadores Conhecido internacionalmente

Desvantagens Não foi desenvolvido para área de saúde Usualmente profissionais de saúde necessitam de familiarização com as ferramentas Executável somente no sistema operacional Microsoft Windows Indisponível gratuitamente

SAPO

Download gratuito do programa disponível na internet

Analisa somente uma foto por vez Pouco conhecido internacionalmente

Layout do programa construído para profissionais de saúde Possui possibilidades de avaliação postural préconfiguradas Possui validação8 Pode ser instalado em qualquer sistema operacional (Microsoft Windows, Unix, Linux, Mac OS). Requer menor espaço em disco rígido para instalação Corel Draw

Em um mesmo documento, consegue analisar inúmeras fotos

Executável somente no sistema operacional Microsoft Windows

Conhecido internacionalmente

Usualmente profissionais de saúde necessitam de familiarização com as ferramentas Indisponível gratuitamente

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Guariglia et al.

Medidas de amplitude articular feitas por meio de análise fotogramétrica com programas que demonstraram alta confiabilidade melhoram a cientificidade das avaliações musculoesqueléticas. O presente estudo demonstrou três diferentes programas com alta confiabilidade das medidas e de fácil aplicação. O tempo das análises para cada um deles é inferior a dois minutos por foto. No entanto, deve-se considerar que ambos os avaliadores já tinham experiência prévia com esses programas o que pode ter proporcionado uma maior velocidade de análise e melhor utilização das ferramentas. Os dados quantitativos garantiram a confiabilidade dos três programas e a possibilidade de comparações entre eles, no entanto em uma análise qualitativa (Tabela 3) o AutoCAD

Análise da fotogramétrica de flexão do quadril

e o Corel Draw não apresentaram as maiores vantagens, visto que não são disponíveis gratuitamente, não são programas criados para análise postural, ou seja, é necessário que o avaliador conheça previamente suas ferramentas para adaptá-las em uma análise necessária e não são executáveis em qualquer sistema operacional. Em relação aos aspectos qualitativos, o programa mais acessível é o SAPO, visto que suas ferramentas são de fácil manuseio, não há custo na aquisição e sua confiabilidade e acurácia foram testadas e aceitas 8. Além disso, todos os programas oferecem ótimas opções para medida angular, no entanto, o SAPO oferece a possibilidade de um vasto relatório postural e o programa foi desenhado para profissionais de saúde. Qualitativamente isso

pode ser considerado como uma vantagem em relação aos outros programas.

CONCLUSÕES Todos os programas mostraram-se confiáveis e comparáveis entre si, no entanto, para a adoção de um deles, é necessário levar em consideração o objetivo e sua utilização. Para a prática profissional, o SAPO apresenta maiores vantagens sobre os outros programas, visto que tem um formato voltado para essas análises, apresenta outras opções de análises, fácil utilização e está disponível gratuitamente. No entanto, para a utilização desses programas para pesquisas, é necessária uma análise pelo pesquisador sobre as vantagens de cada um deles para que a melhor escolha seja realizada.

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Riscos de lesão musculoesquelética em diferentes setores de uma empresa calçadista Musculoskeletal risks in different departments of a footwear manufacturing company Mayra Guasti Lourinho1, Glenda Rocha Negreiros2, Larissa Brentini de Almeida2, Edgar Ramos Vieira3, Paulo Roberto Veiga Quemelo4

Estudo desenvolvido em uma empresa calçadista na cidade de Franca (SP), Brasil. 1 Graduanda do curso de Fisioterapia da Universidade de Franca (UNIFRAN) – Franca (SP), Brasil. 2

Fisioterapeuta; Mestranda do Programa de Promoção da Saúde da UNIFRAN – Franca (SP), Brasil.

3

Fisioterapeuta; Doutor; Docente e orientador do curso de doutorado em Fisioterapia da Florida International University – Miami (FL), Estados Unidos.

4

Fisioterapeuta; Doutor; Docente orientador do curso de Fisioterapia e do Programa de mestrado e doutorado em Promoção da Saúde da UNIFRAN – Franca (SP), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Paulo Roberto Veiga Quemelo – Clínica de Fisioterapia da Universidade de Franca – Av. Dr. Armando Salles Oliveira, 201 – CEP: 14404-600 – Franca (SP), Brasil – E-mail: pquemelo@ hotmail.com

APRESENTAÇÃO nov. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jul. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

APRESENTAÇÃO EM EVENTO CIENTÍFICO

5º Congresso Internacional de Fisioterapia – Fortaleza (CE), Brasil – 2010 Parecer de aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Franca nº 1.639/10.

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Fisioter Pesq. 2011;18(3): 252-7

RESUMO: Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) podem ser decorrentes de esforços repetitivos e condições ergonômicas inadequadas. O objetivo do estudo foi analisar e comparar atividades ocupacionais de trabalhadores em diferentes setores de uma empresa calçadista. Cinquenta trabalhadores foram avaliados utilizando a Avaliação Rápida dos Membros Superiores (RULA), o Índice de Sobrecarga (IS) e o questionário Censo de Ergonomia. De acordo com o RULA, 96% dos funcionários (n=48) foram classificados como nível 3 ou 4 e apenas 4% dos funcionários (n=2) foram classificados como nível 2. Em relação ao IS, indicou alto risco de DORT (IS=13,5) nos setores de corte, preparação, pesponto e acabamento; enquanto que no setor de montagem o valor foi ainda mais alto: 40,5 (p=0,001). Em relação ao questionário, foi observado que os funcionários do setor de corte (n=9), preparação (n=9), pesponto (n=8), montagem (n=5) e acabamento (n=9) sentem algum tipo de dor musculoesquelética. Conclui-se que todos os setores analisados apresentam riscos posturais, sendo que o setor de montagem apresentou maior risco para DORT devido à alta repetitividade das tarefas e que a prevalência de dor dentre os funcionários é de 80%. Palavras-chave: engenharia humana; transtornos traumáticos cumulativos; saúde do trabalhador; fatores de risco. ABSTRACT: Work-related musculoskeletal disorders (WMSD) may be caused by repetitive exertions and inadequate ergonomic conditions. Thus, the objective of this study was to evaluate and compare occupational activities of workers in different departments of a footware company. Fifty workers were analyzed using the Rapid Upper Limb Assessment (RULA), the Strain Index (SI), and the Ergonomic Census Questionnaire methods. According to the RULA, 96% of the workers (n=48) were classified in action levels 3 or 4 and only 4% of the workers (n=2) were classified in action level 2. In relation to the SI, the multipliers indicated high risk of WMSD (SI=13.5) for the departments of cutting, stitching and finishing; whereas in the assembly department the index value was even higher: 40.5 (p=0.001). In relation to the questionnaire, it was found that workers from the cutting (n=9), preparation (n=9), stitching (n=8), assembly (n=5), and finishing (n=9) departments feel musculoskeletal pain. In conclusion, all departments evaluated present postural risks, the assembly department presents the highest risk due to high repetitions, and the prevalence of musculoskeletal pain was 80%. K eywords: human engineering; cumulative trauma disorders; occupational health; risk factors.


Lourinho et al.

Riscos musculoesqueléticos no setor calçadista

INTRODUÇÃO O distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT) é usado para determinar afecções que podem lesar tendões, sinóvias, músculos, nervos, fáscias e ligamentos, de forma isolada ou associada, com ou sem degeneração dos tecidos, atingindo, principalmente os membros superiores, região escapular, pescoço e coluna lombar. Estas afecções são frequentemente relacionadas ao trabalho e podem ser ocasionadas de forma combinada ou não ao uso repetido e forçado de grupos musculares e à manutenção de posturas inadequadas1,2. Dados do Ministério da Previdência Social demonstram que os índices de afastamentos em 10 setores (empresas e indústrias) distintos de 2000 a 2005 resultaram em prejuízo financeiro de mais de 18 bilhões de reais. Em relação aos DORT em membros superiores e pescoço, o setor calçadista, que foi objeto deste estudo, ficou em segundo lugar, somente atrás do setor bancário3. Segundo o IBGE, em dezembro de 2007, havia 302,90 funcionários na indústria calçadista brasileira, sendo 52.055 funcionários só no estado de São Paulo e 19.552 funcionários na cidade de Franca4. Considerando o alto número de afastamentos do trabalho relacionados aos problemas musculoesqueléticos nas indústrias calçadistas, a investigação dos fatores de risco presentes nos diferentes setores de produção do calçado é importante. A análise e o estudo dos fatores de risco são fundamentais para o sucesso das intervenções preventivas na saúde do trabalhador5. Pesquisas sobre os riscos de lesões musculoesqueléticas presentes nos setores de corte, preparação, pesponto, montagem e acabamento da indústria calçadista são escassas6,7. Assim, o objetivo do estudo foi analisar e comparar as condições ergonômicas e posturais de diferentes setores de produção de uma empresa calçadista.

METODOLOGIA Este estudo realizou uma análise da postura e sobrecarga biomecânica dos trabalhadores de uma indústria calçadista de médio porte da cidade de Franca.

Foram avaliados 50 trabalhadores dos setores de corte, preparação, pesponto, montagem e acabamento, sendo 10 funcionários de cada setor, que representa 23,9% dos funcionários da empresa. Os trabalhadores de cada setor realizavam praticamente a mesma atividade durante todo o turno de trabalho, sendo o ciclo de trabalho variável de acordo com o setor de atuação. As atividades eram executadas com ciclos menores que 15 segundos, sendo este trabalho realizado durante 8 horas diárias, sem rodízio de funções e sem tempo de recuperação de fadiga. Todos os trabalhadores foram analisados a partir de observações diretas e filmagens com duração média de um minuto por trabalhador, realizadas no período da manhã. Foram coletados dados referentes à idade, gênero, tempo de trabalho na empresa e aplicados os métodos de Avaliação Rápida dos Membros Superiores (RULA)8, o Índice de Sobrecarga (IS)9, e o questionário Censo de Ergonomia10. A ferramenta RULA utiliza diagramas das posturas do corpo e três pontuações que permitem a avaliação da exposição a fatores de risco biomecânicos. Determinam-se quatro níveis de ação: nível 1 (pontuação 1-2) aceitável, nível 2 (pontuação 3-4) requer mudanças, nível 3 (pontuação 5-6) requer mudanças rapidamente, e nível 4 (pontuação 7+) requer mudanças imediatamente8. O IS é utilizado para avaliar o esforço dos membros superiores. O método apresenta seis fatores multiplicadores referentes à intensidade, duração e frequência do esforço, à postura da mão e do punho e ao ritmo e duração de trabalho. O risco é classificado como: índice menor que 3,0 pontos – trabalho seguro; índice de 3,1 a 5,0 pontos – segurança questionável; índice de 5,1 a 7,0 – risco de lesão e acima de 7,0 – alto risco de lesão9. O questionário Censo de Ergonomia tem como objetivo avaliar sintomas de DORT que indiquem necessidade de intervenção ergonômica para evitar a evolução dos mesmos e posterior afastamento. O questionário contém um mapa corporal dividido em pescoço, braços, coluna, quadril e pernas, no qual

o funcionário aponta o local de maior desconforto e dor10.

Descrição dos setores e tarefas avaliadas O processo inicial da produção do calçado corresponde ao corte do couro, no qual o trabalhador utiliza o balancim. O manuseio é feito com movimentos de abdução de ombro e desvio de punho para posicionar o braço mecânico e a lâmina de corte corretamente. Em seguida, as peças cortadas são direcionadas para a preparação do couro, que exige movimentos de precisão associados ao desvio de punho, abdução e contração estática. As próximas etapas são o pesponto e montagem, que também realizam movimentos de sobrecarga biomecânica como os já citados, além da flexão de tronco, sendo que o objetivo final destes setores consiste na junção das peças por meio da colagem e costuras formando o cabedal. Finalmente, no setor de acabamento, ocorre a fixação do solado e lustre para dar brilho ao calçado, sendo necessária a realização de rotação de tronco, abdução de ombro e desvios de punho (Figura 1).

Análise estatística Os resultados foram analisados pelo programa GraphPad Prism 4.00 (Prism, CA, EUA) utilizando o teste (Anova) Kruskal-Wallis, seguido de pós-teste de Dunn e, para a associação entre os setores foi utilizado o teste do χ2. Para todas as análises foi considerado α=0,05.

RESULTADOS Dos 50 funcionários avaliados, 16 eram do sexo feminino e 34 do sexo masculino, dos quais apresentavam em média 36,1 anos de idade e com tempo de serviço médio de 2,1 anos na empresa, como mostra a Tabela 1. De acordo com o método RULA, 78% (n=39) dos funcionários foram classificados como nível 3, 18% dos funcionários (n=9) foram classificados como nível 4 e apenas 4% dos funcionários (n=2) foram classificados como nível 2. Esses achados estão relacionados em maior proporção com os movimentos de abdução de ombro e desvio de punho, associados à contração

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Tabela 1. Idade média, desvio padrão, gênero e tempo de trabalho na empresa Setores (n=10) Corte Preparação Pesponto Idade dos trabalhadores (anos) 38,8±8,4 41,0±7,0 33,8±9,3 Gênero masculino 10 5 3 Gênero feminino – 5 7 Tempo na empresa (meses) 281,00±18,00 344,00±25,19 145,00±19,70

estática e em menor proporção com os movimentos de flexão e rotação do tronco e cabeça. Durante o processo de corte, de montagem e de acabamento, o trabalhador permanece em pé, sendo que nos processos de montagem e de corte ocorre a

associação da flexão e rotação de tronco em todos os ciclos. Já durante as atividades de preparação e de pesponto são realizadas na posição sentada como mostra a Figura 1. Na comparação entre os diferentes setores pelo método RULA (Figura 2),

A

B

C

D

E

F

Figura 1. Diferentes setores do setor calçadista. (A) e (B): corte; (C): preparação; (D): pesponto; (E): montagem; (F): acabamento. Notar que em A, B, E e F, o trabalho é realizado na posição em pé, enquanto que em C e D na posição sentada. Notar a flexão de tronco em A, B e E; flexão com inclinação e rotação do pescoço em F. Notar flexão e abdução do ombro, sem apoio, em todas as figuras e ainda em F com cruzamento da linha média e desvio radial de punho. A seta escura indica o balancim

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Fisioter Pesq. 2011;18(3): 252-7

Montagem 38,9±9,6 10 – 348,00±17,10

Acabamento 28,1±5,1 6 4 249,00±22,60

pode-se observar que todos os setores apresentaram em média um nível de ação entre 3 e 3,5. Os setores de corte e de montagem (média=3,3) tenderam a apresentar um nível de classificação maior que os demais setores, no entanto, as diferenças não foram estatisticamente significativas. Em relação à prevalência de desconforto osteomuscular, 80% dos trabalhadores relataram desconforto, sendo que houve maior prevalência de desconforto nos membros superiores, coluna e membros inferiores, respectivamente em todos os setores, exceto no setor de pesponto onde houve maior prevalência de desconforto na coluna, membros superiores e membros inferiores, respectivamente (Figura 3). No que diz respeito à prevalência de dor osteomuscular, 40 (80%) dos funcionários reportaram dor, sendo que 36 (90%) indicaram que a dor era relacionada ao trabalho. Comparando os diferentes setores, os resultados mostraram maior queixa de dor para os setores de corte (n=9), preparação (n=9) e pesponto (n=9), seguido pelo setor de pesponto (n=8) e montagem (n=5). Contudo, a diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,112). De acordo com o IS, todos os setores apresentaram alto risco de DORT para os membros superiores. Os esforços físicos são mantidos durante 80% do tempo de realização das tarefas. A frequência dos esforços foi de 20 vezes por minuto. As posturas da mão e do punho desviaram da postura neutra significativamente, e a duração da jornada de trabalho era de 8 h/dia. No entanto, pode-se observar que o IS do setor de montagem (40,5) foi maior que o dos setores de corte, preparação, pesponto e acabamento (p=0,001) como mostra a Figura 4.


Lourinho et al.

Riscos musculoesqueléticos no setor calçadista

4

Níveis de ação

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Corte

Preparação

Pesponto

Montagem Acabamento

Setores Figura 2. Níveis de classificação pelo método RULA dos trabalhadores dos diferentes setores. Nível 1: aceitável; nível 2: requer mudanças; nível 3: requer mudanças rapidamente; nível 4: requer mudanças imediatamente

8 7 6 5 4 3 2 1 0

Membros Superiores Coluna Membros Inferiores

Corte

Preparação Pesponto Montagem Acabamento

Figura 3. Queixas de desconforto osteomusculares por região do corpo nos diferentes setores

DISCUSSÃO O aparecimento dos DORT está relacionado com a presença de fatores de riscos como posturas inadequadas, realização de força excessiva ou repetitiva, presença de sobrecarga estática ou dinâmica e com a inadequação do posto de trabalho2. Neste sentido, os resultados encontrados neste estudo demonstram que os funcionários apresentavam posturas inadequadas como abdução do ombro, flexão e rotação do tronco e cabeça, bem como desvio do punho e postura estática em pé por longos períodos.

a execução das atividades, o que determina alto risco ergonômico e pode contribuir para o aparecimento dos DORT. Essas posturas desfavoráveis podem ocasionar aumento de fadiga e dor no trabalhador, o que justifica os achados no censo de ergonomia que mostraram que 80% dos funcionários apresentavam alguma queixa de dor e desconforto. No mesmo sentido, em estudo realizado por Quemelo et al.7 com trabalhadores do setor calçadista, constatou-se que mais da metade dos funcionários avaliados sentem dor em alguma região do corpo.

Esses achados apontam repetitividade e postura inadequada durante

Continuamente, os funcionários relataram dor e desconforto, principalmente

nos membros superiores e coluna, seguido de membros inferiores. Esses resultados divergem dos achados de Krause, Scherzer e Rugulies11 que apontam a sobrecarga de trabalho com o alto índice de desconforto e dor, principalmente na coluna vertebral. As diferenças podem estar relacionadas com o fato de que no estudo citado foram avaliados trabalhadores de limpeza da indústria hoteleira, enquanto que no presente estudo foram avaliados trabalhadores da indústria de calçados. Trabalhadores de limpeza realizam atividades que sobrecarregam a coluna com mais frequência do que trabalhadores da indústria de calçados, os quais apresentam atividades de predominância do uso dos membros superiores. Estas observações demonstram que as regiões mais acometidas pelos DORT estão associadas às atividades executadas e posturas utilizadas12. Os DORT são um sério problema de saúde pública, pois atingem uma alta parcela da população economicamente ativa, incapacitando o indivíduo temporária ou definitivamente para atividades profissionais. Pode-se dizer também que com o passar dos anos, é visível o encurtamento natural da musculatura estática, o que favorece a compressão articular e leva a diminuição da funcionalidade do individuo12. Assim, destaca-se a importância de programas preventivos que possam minimizar esses danos e melhorar a qualidade de vida dos trabalhadores. Para tentar adequar e minimizar as dores e as posturas inadequadas observadas neste estudo, a cinesioterapia laboral apresenta-se como uma ferramenta para tentar melhorar a saúde e qualidade de vida dos indivíduos. De acordo com os achados de Rodrigues et  al.13, quando aplicada corretamente, a cinesioterapia laboral resulta na redução de queixas e desconfortos osteomusculares dos trabalhadores. Estudo realizado por Coury, Moreira e Dias14 aponta um melhor benefício da cinesioterapia laboral para trabalhadores de escritório e do setor administrativo, enquanto que para os funcionários que trabalham com manuseios de carga, dependem de um programa mais elaborado, que envolva exercícios resistidos, supervisionados e aplicados por períodos

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Pontuação do Índice

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Corte

Preparação

Pesponto

Montagem

Acabamento

Setores

Figura 4. Índice de sobrecarga dos membros superiores nos diferentes setores

superiores a dez semanas. Por outro lado, este estudo não encontrou evidências de efetividade de treinamento leve aplicado em ambiente ocupacional para nenhuma das regiões estudadas. A cinesioterapia laboral é uma medida de prevenção secundária para lidar com o problema. Portanto, medidas de prevenção primária são necessárias. Dentre tais medidas encontram-se o desenvolvimento e implementação de intervenções ergonômicas com o objetivo de minimizar as posturas inadequadas e exposições biomecânicas excessivas, remodelamento dos postos e ferramentas de trabalho, e fornecimento de educação e treinamento aos trabalhadores com o intuito de maximizar a biomecânica e reduzir esforços excessivos durante as atividades ocupacionais15. A repetitividade das tarefas avaliadas implicou em resultados de alto IS e consequente risco de lesões dos membros superiores. Este achado pode ser explicado pelo tipo de função executada pelos trabalhadores na indústria calçadista, visto que os trabalhadores de cada setor praticamente realizavam a mesma atividade durante todo o turno de trabalho, com ciclos menores que 15 segundos, sendo este trabalho realizado durante 8 horas diárias sem rodízio de funções e sem tempo de recuperação de fadiga. Além disso, a duração do esforço desses funcionários é em torno de 80% do tempo de ciclo, a frequência do esforço é 20 vezes por minuto, e com agravante para a postura da mão e punho em posição inadequada.

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Neste sentido, recomenda-se a adequação do posto de trabalho e a realização de pausas para descanso das tarefas, uma vez que a ausência de tempo de recuperação pode provocar fadiga e redução da capacidade do indivíduo em realizar o trabalho, e também a degradação qualitativa do produto16. A ausência de pausas pode levar o trabalhador a menores padrões de precisão e segurança, o que pode levar ao aumento da frequência de erros e de acidentes17. Neste sentido, outro fator agravante, especialmente nas indústrias calçadistas, consiste na existência de um processo de produção que envolve trabalhos repetitivos e pouco enriquecidos, o que acarreta em adoecimento, desmotivação e monotonia18. Portanto, o enriquecimento de tarefas também consiste em uma importante ferramenta capaz de reduzir fatores de risco como repetição dos mesmos padrões de movimento e utilização de postura inadequada por longos períodos de tempo19,20, os quais foram identificados no estudo presente. Todos os setores analisados apresentaram alto risco postural, de acordo com o método RULA, sendo que os setores de corte e de montagem apresentaram um nível de classificação maior, porém não significativa. Para o IS, o setor de montagem apresentou maior pontuação em comparação com os outros setores, principalmente pelo fator de intensidade de esforço utilizado neste setor. Porém, curiosamente, este setor apresentou menor desconforto e dor do que os outros setores, o que pode estar relacionada com a pequena amostra do estudo.

Esta aparente contradição pode estar relacionada com o “efeito do trabalhador saudável”21. De acordo com esta teoria, trabalhos com alto risco de lesões, tais como DORT, fazem com que trabalhadores suscetíveis a estas lesões deixem a atividade profissional em questão, rapidamente após uma lesão inicial. Desta forma, apenas trabalhadores geneticamente ou funcionalmente adaptados a tais exposições permanecem na atividade. Este fator camufla o real risco de lesões nesta atividade. A única forma de controlar este fator é pela realização de estudos longitudinais que captam esta rotação de trabalhadores. Outros fatores como obesidade, estresse psicológico e fatores socioeconômicos também podem predispor ao aparecimento de dor e DORT22. Em estudo realizado por Roquelaure et al.23 em indústrias calçadistas, foi observado que funcionários obesos e submetidos a estresse mental apresentavam maior risco para o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo, o que demonstra a relação multifatorial no surgimento das doenças ocupacionais e aponta a necessidade de uma visão mais ampla para prevenir a saúde do trabalhador. A natureza multifatorial dos DORT precisa ser considerada para o desenvolvimento de programas efetivos de redução dos mesmos24.

CONCLUSÃO O setor de montagem apresentou maior risco ergonômico para o fator intensidade de esforço, apesar de apresentar menor queixa de dor. Além disso, os principais achados deste estudo mostraram a presença de vários riscos para o desenvolvimento de doenças ocupacionais, visto que todos os setores apresentaram condições ergonômicas que apontam posturas inadequadas destes trabalhadores, associado com alto índice de esforço e repetitividade dos membros superiores, bem como alto número de reclamações de dor e desconforto destes funcionários. Sendo assim, destaca-se a importância de intervenções ergonômicas, que modifiquem as condições atuais, com o objetivo de melhorar a segurança, saúde e qualidade de vida dos trabalhadores.


Lourinho et al.

Riscos musculoesqueléticos no setor calçadista

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Fisioter Pesq. 2011;18(3): 252-7

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 258-63, jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Cronotipo e implicações para sua utilização na fisioterapia em pacientes com acidente vascular encefálico Chronotype and implications for its use in physical therapy in patients with stroke Tania Fernandes Campos¹, Carolina Dutra Gomes Pinheiro2,3, Fabíola Pimentel Diógenes3, Marina Tostes Miranda Barroso3, Ana Amália Torres Souza Gandour Dantas4

Estudo desenvolvido na Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Hospital Universitário Onofre Lopes, Departamento de Fisioterapia, Laboratório de Cronobiologia e de Movimento em Saúde. 1 Doutora em Psicobiologia; Professora de Fisioterapia Neurológica do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal (RN), Brasil. 2

Especialista em RPG/ Reposturar-se.

3

Fisioterapeuta.

4

Mestre em Psicologia Clínica; Psicóloga.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Tania Fernandes Campos – Departamento de Fisioterapia da UFRN – Av. Senador Salgado Filho, 3.000 – CEP: 59066-800 – Natal (RN), Brasil – E-mail: taniacampos@ufrnet.br

APRESENTAÇÃO

novembro/2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO julho/2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

APRESENTAÇÃO EM EVENTO CIENTÍFICO:

XVII Congresso de Iniciação Científica da UFRN. Parecer de aprovação no Comitê de Ética nº 164/06.

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Fisioter Pesq. 2011;18(3): 258-63

RESUMO: Na prática clínica, frequentemente o fisioterapeuta avalia e programa o tratamento do paciente sem levar em consideração a variação temporal de funções e comportamentos. O objetivo do estudo foi analisar a influência do cronotipo, padrão vigília-sono (qualidade do sono e sonolência excessiva) e regularidade do estilo de vida na determinação do horário de preferência para a prática de atividades física e mental em pacientes com acidente vascular encefálico (AVE). Participaram 42 pacientes (61±9 anos) no estágio crônico do AVE (18±21 meses) e 12 indivíduos saudáveis (53±6 anos) que responderam ao Questionário de Horne e Östberg (QHO), Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP), Sonolência Excessiva de Epworth (SEE) e o Social Rhythm Metric (SRM). Foi questionado em qual horário os participantes preferiam realizar atividade física (exercícios) e mental (tarefas de raciocínio), considerando apenas seu bem-estar pessoal. Os dados foram analisados através do teste do χ2 e regressão múltipla. Dos pacientes avaliados, 93% eram matutinos, 64% apresentavam qualidade ruim do sono, 43% sonolência excessiva e 57% padrão irregular da rotina diária. Ao final da análise de regressão verificou-se que o cronotipo foi o único fator que teve influência no horário preferencial das atividades. Esses achados sugerem a necessidade da avaliação do cronotipo dos pacientes antes de se estabelecer um horário de atendimento na Fisioterapia. D escritores: acidente cerebral vascular; transtornos do sono; estilo de vida; ritmo circadiano. ABSTRACT: In clinical practice, the physical therapist often evaluates and programs the patient’s treatment without taking into account the temporal variation of functions and behaviors. The aim of this study was to analyze the influence of the chronotype (morning type – evening type), sleep-wake state (sleep quality and excessive sleepiness) and lifestyle regularity in determining the preferred time of day for physical and mental activities following stroke. Participants responded to the MorningnessEveningness Questionnaire (MEQ), the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), the Epworth Sleepiness Scale (ESS) and the Social Rhythm Metric (SRM). The subjects were asked at what time of day they preferred to perform physical (exercises) and mental (tasks of reasoning) activities, considering only their well-being. A total of 42 patients (61±9 years) in the chronic stage after stroke (18±21 months) and 12 healthy individuals took part in the study. The data were analyzed using the χ2 test and multiple regression. Among the patients evaluated, 64% had poor sleep quality, 43% excessive sleepiness and 57% an irregular daily routine. Regression analysis showed that chronotype was the only factor studied that influenced the preferred time of day for the activities. The results indicate the need for the physical therapist to analyze how chronotype can affect patient performance before establishing time of day of the physical therapy sessions. K eywords: stroke; sleep disorders; life style; circadian rhythm.


Campos et al.

Cronotipo e acidente vascular encefálico

INTRODUÇÃO Nos serviços de Fisioterapia neurológica há uma grande demanda de pacientes com acidente vascular encefálico (AVE), um déficit neurológico decorrente da restrição na irrigação sanguínea ao cérebro1. Durante a avaliação fisioterapêutica, os exames da força muscular, dos reflexos, da sensibilidade e da função cognitiva são considerados fundamentais para o estabelecimento do programa de tratamento desses pacientes. No entanto, na prática clínica, o fisioterapeuta frequentemente avalia e programa o tratamento do paciente apenas em um horário, no turno da manhã, tarde ou noite, sem levar em consideração a variação temporal de funções e comportamentos, conforme abordado na Cronobiologia.

alimentação, atividade física e interações sociais. A principal estrutura desse sistema é o núcleo supraquiasmático (NSQ), localizado no hipotálamo e considerado como o relógio biológico, que através de conexões com a retina recebe informações sobre a luminosidade do ambiente, sincronizando os ritmos circadianos (cerca de 1 dia/24 h) com o ciclo claroescuro2. Diferentes funções avaliadas na Cronobiologia podem ser relevantes no desempenho motor e cognitivo do indivíduo ao longo do dia, entre elas estão: o cronotipo, o padrão vigília-sono e a regularidade do estilo de vida, que por sua vez expressam a ordem temporal interna, ou seja, a coordenação dos processos orgânicos, sendo considerado um requisito para a normalidade funcional do organismo humano3-6 (Figura 1).

A Cronobiologia é uma área científica que estuda os ritmos biológicos mostrando variações de acordo com a hora do dia, em decorrência da regulação endógena do sistema circadiano, que é influenciado por pistas fóticas (alternância de claro e escuro no ambiente) e pistas não fóticas, dentre estas os horários de

Em relação ao cronotipo, os indivíduos podem ser classificados em matutinos, que são os que preferem acordar e dormir cedo e apresentam bom nível de alerta e desempenho nas atividades durante a manhã; vespertinos que tendem a acordar e dormir tarde, apresentando melhor desempenho nas

PADRÃO VIGÍLIA-SONO Dia=vigília / Noite = sono CRONOTIPO Matutino/Vespertino Indiferente

Eficiência do desempenho cognitivo-motor

REGULARIDADE DO ESTILO DE VIDA Atividades diárias

Figura 1. Modelo esquemático representando diferentes funções avaliadas na Cronobiologia: o cronotipo, o padrão vigília-sono e a regularidade do estilo de vida Essas funções bem coordenadas contribuem para maior eficência do desempenho cognitivo-motor e bem-estar do organismo humano

atividades durante a tarde ou à noite; e indiferentes que são os que não têm preferência específica. O cronotipo pode ser determinado ao questionar o próprio indivíduo sobre hábitos preferidos durante as 24 h e registrado no Questionário de Matutinidade/ Vespertinidade (QMV) 7. Esse instrumento pode ser acessado, respondido e analisado através do link www.crono. icb.usp.br/cloks.htm. Quanto ao padrão vigília-sono, este compreende uma etapa de vigília, que em humanos coincide com a fase de claro e uma etapa de sono que se dá na fase de escuro. A qualidade do sono e a sonolência diurna são as principais funções analisadas8. A sonolência diurna excessiva é definida como um aumento da tendência a cochilar ou adormecer em horários ou situações inadequadas 9,10 . A regularidade do estilo de vida é alcançada quando os horários das atividades da vida diária tais como: levantar da cama, tomar café, almoçar, trabalhar, entre outras, são regulares, ou seja, são realizadas numa frequência de três ou mais vezes por semana em horários muito semelhantes, expressando um ritmo social que influencia o sistema circadiano do indivíduo que é medido através do Social Rhythm Metric (SRM)11. Apesar dos dados da literatura, ainda não se sabe qual instrumento precisa ser utilizado na avaliação dos pacientes com AVE, para determinar o melhor horário de atendimento na Fisioterapia. Nesse sentido, o objetivo do estudo foi avaliar a influência de fatores cronobiológicos na determinação do horário de preferência para a prática das atividades física e mental (raciocínio e memória, por exemplo).

METODOLOGIA Participantes O estudo realizado foi do tipo transversal, no qual participaram 42 pacientes diagnosticados com AVE unilateral, 20 homens e 22 mulheres, com idade média de 61 anos (±9,2), tempo médio de lesão de 18 meses (±21) e um grupo de 12 indivíduos saudáveis, composto por 6 homens e 6 mulheres, com idade média de 53 anos (±6,3). A amostragem foi realizada por conveniência, na qual

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os pacientes do Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), que se enquadravam nos critérios de seleção adotados foram contatados e convidados a fazerem parte da pesquisa. Também através de convite foram recrutados funcionários de uma instituição de ensino superior para fazerem parte do grupo de saudáveis. Os critérios de inclusão dos participantes foram: faixa etária de 45 a 70 anos, para que não fossem incluídos indivíduos muito idosos e comprometessem o desempenho na aplicação dos instrumentos da pesquisa; ambos os sexos e indivíduos escolarizados que compreendessem todas as instruções durante a aplicação dos instrumentos. Os critérios de exclusão dos pacientes foram: lesão cerebral bilateral e recorrente, porque vários episódios de AVE poderiam confundir os resultados da avaliação; transtornos cognitivos graves, pois os pacientes não compreenderiam as instruções dos instrumentos; estágio agudo do AVE, porque poderia mascarar os resultados da avaliação; uso de antidepressivos ou neurolépticos que interferissem no padrão vigília-sono. Para os saudáveis foram: qualquer evidência clínica de patologia; uso de medicamentos que afetassem o padrão vigília-sono, trabalhador noturno que apresentasse alteração dos ritmos biológicos, assim como, pessoas que viajaram recentemente ou tiveram uma grande mudança na rotina diária.

Procedimentos O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, segundo o Parecer nº 164/06, seguindo os padrões éticos de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os participantes foram informados sobre os procedimentos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica e o diagnóstico foi estabelecido através de tomografia computadorizada. Os indivíduos saudáveis foram avaliados através do Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) a fim de excluir qualquer patologia. Durante uma semana, os indivíduos preencheram o SRM em suas residências, registrando a cada dia a hora em que realizavam 17 atividades: levantar

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da cama, primeiro contato com uma pessoa, tomar bebida, tomar café da manhã, sair de casa, começar a trabalhar, almoçar, cochilar, jantar, fazer exercícios, fazer um lanche, assistir a programas de notícias à noite, assistir a outros programas de televisão, voltar para casa, ir para a cama, além de duas outras atividades que eles realizassem regularmente durante a semana. Os escores do SRM variam de 0 e 7 (de menor a maior regularidade). Em seguida, foram aplicados os seguintes questionários: o QMV, no qual os escores entre 16 e 41 determinam o tipo vespertino, entre 59 e 86 define o tipo matutino e entre 42 e 58 o tipo indiferente; o IQSP com escores variando de 0 a 21, no qual escores maiores do que 5 implica em uma qualidade ruim do sono; e o questionário de Sonolência Excessiva de Epworth (SEE), que avalia a chance de cochilar em 8 situações apresentadas, pontuando de 0 (nenhuma chance) a 3 (grande chance). O escore final varia de 0 a 24, com pontuações iguais ou maiores que 10 determinando sonolência diurna excessiva. Por fim, foi questionado aos participantes em qual horário eles preferiam realizar atividade física (exercícios) e mental (tarefas de raciocínio e memória, por exemplo), se pela manhã ou a tarde. Aos pacientes foram dadas explicações para que considerasse apenas seu bem-estar pessoal, sem influência de horários do serviço de Fisioterapia, de transporte, disponibilidade do acompanhante, de trabalho e estudo.

Análise estatística Para a análise dos dados foi utilizado o programa SPSS 12.0, atribuindo-se o nível de significância de 5%. Foi realizado o teste de normalidade KolmogorovSmirnov para as variáveis quantitativas. Diferenças entre pacientes e saudáveis quanto ao cronotipo, qualidade do sono, sonolência e à regularidade do estilo de vida foram analisadas através do teste χ2 (correção de Yates) para variáveis categóricas e o Teste t de Student de amostras independentes para variáveis contínuas. Modelo explicativo foi construído através da análise de regressão linear múltipla, a fim de identificar as variáveis preditoras do horário preferencial de prática das atividades física e mental.

RESULTADOS Pela análise realizada do cronotipo, 39 pacientes foram classificados como matutinos e 3 como indiferentes, e todos os indivíduos saudáveis foram classificados como matutinos, não havendo nenhum indivíduo vespertino na amostra estudada. Não foram verificadas diferenças significativas entre os grupos quanto às médias do cronotipo (p=0,969). Os resultados mostraram que 64% dos pacientes e 42% dos saudáveis apresentaram qualidade ruim do sono, não sendo essa diferença significativa, assim como, para as médias encontradas (p=0,253). Na avaliação da sonolência, 43% dos pacientes e 42% dos saudáveis apresentaram sonolência excessiva, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa, da mesma forma entre as médias dos grupos (p=0,388). Na avaliação da regularidade da rotina diária, não foi observada diferença significativa entre os grupos quanto à média do SRM (p=0,187), apesar de 57% dos pacientes e 83% dos saudáveis terem apresentado padrão irregular da rotina diária (Tabela 1). A média do horário preferencial para a prática de atividade física foi de 10h45 (±21 min.) para pacientes e 9h50 (±7 min.) para os saudáveis, não havendo diferença significativa entre os grupos (p=0,371). Para a atividade mental, a média do horário preferencial foi às 12h31 (±1 min.) para pacientes e 11h00 (±8 min) para saudáveis, também não encontrada diferença significativa entre os grupos (p=0,233). Ao final da análise de regressão verificou-se que as variáveis: qualidade do sono, sonolência diurna e regularidade do estilo de vida não contribuíram significativamente para o horário preferencial de prática das atividades física e mental, e o cronotipo foi o único fator que teve influência significativa para ambos os horários (Tabela 2).

DISCUSSÃO Os resultados encontrados não mostraram diferenças entre os grupos (pacientes e saudáveis) em todos os instrumentos avaliados, em função de que ambos os grupos apresentavam semelhanças


Campos et al.

Cronotipo e acidente vascular encefálico

Tabela 1. Comparação entre pacientes e indivíduos saudáveis quanto à média±desvio padrão (DP) do cronotipo, da qualidade do sono, da sonolência excessiva e da regularidade do estilo de vida VARIÁVEIS Cronotipo (QMV) Qualidade do sono (IQSP) Sonolência excessiva (SEE) Regularidade do estilo de vida (SRM)

PACIENTES Média±DP 67,9±3,6 4,9±1,8 11,0±5,6

SAUDÁVEIS Média±DP 68,0±7,2 6,1±3,3 9,6±4,5

Valor p 0,969 0,254 0,388

4,7±1,1

5,1±0,8

0,187

QMV: Questionário de Matutinidade/Vespertinidade; IQSP: Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh; SEE: Sonolência Excessiva de Epworth; SRM: Social Rhythm Metric Tabela 2. Modelos de regressão linear múltipla, considerando o cronotipo, qualidade do sono e sonolência excessiva e a regularidade do estilo de vida, como variáveis independentes e a hora preferencial de prática das atividades física e mental, como variáveis dependentes

Modelo – Física Cronotipo Qualidade do sono Sonolência Regularidade do estilo de vida Modelo – Mental Cronotipo Qualidade do sono Sonolência Regularidade do estilo de vida

β±Erro padrão

Intervalo de confiança (95%)

Valor p

-0,010±0,004 0,044±0,043 -0,007±0,045 0,002±0,028

-0,017–0,003 -0,043–0,131 -0,098–0,085 -0,055–0,055

0,005 0,318 0,886 0,950

-0,007±0,003 0,042±0,035 -0,033±0,036 -0,022±0,023

-0,012–0,001 -0,028–0,111 -0,106–0,040 -0,068–0,024

0,020 0,235 0,368 0,337

Modelo – Física: r=0,32; r²=0,10; r² ajustado=0,08; Modelo – Mental: r=0,21; r²=0,04; r² ajustado=0,02 quanto ao caráter de matutinidade/ vespertinidade e também porque apresentavam alterações importantes em relação ao padrão de sono-vigília e à regularidade da rotina diária. Mesmo os indivíduos saudáveis não apresentaram qualquer tipo de patologia, é possível que os esquemas de trabalho e a faixa etária tenham influenciado o padrão vigíliasono e a regularidade da rotina diária, justificando também a não diferença entre os grupos. Os pacientes avaliados mostraram um padrão predominantemente irregular de realização de atividades diárias. Considerando que muitos dos indivíduos da amostra encontravam-se no estágio crônico do AVE, esse dado pode ser justificado pelo fato de que pacientes com mais tempo de lesão poderiam estar menos expostos as pistas fóticas, uma vez que a maioria frequentemente

não retorna às suas atividades sociais e ocupacionais diárias12. A maior atividade social desses pacientes poderia favorecer a exposição à luz natural, aproveitando o alto nível de luz solar encontrado em Natal (RN), cidade na qual o estudo foi realizado. Um achado importante do estudo anterior foi a correlação entre o SRM e o National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), confirmada pela associação entre os pacientes com menos regularidade e mais dano neurológico. Neste caso, o SRM pode ser considerado um preditor de dano neurológico em pacientes com AVE13. Quanto à qualidade do sono e a sonolência diurna, verificamos que dos pacientes avaliados, 64% apresentaram qualidade ruim do sono e 43% sonolência excessiva. De acordo com a literatura, pacientes com um único evento isquêmico mostraram uma correlação entre o

desempenho da memória verbal e não verbal com a quantidade de sono de ondas lentas, sono REM e eficiência do sono, sugerindo uma ligação entre o sono e as funções cognitivas após o AVE14,15. Assim, a investigação de problemas relacionados ao sono é um importante componente da abordagem diagnóstica e terapêutica clínica. No presente estudo, as médias dos horários escolhidos para a prática das atividades estavam compreendidas predominantemente no turno da manhã, o que corresponde ao fato de que a amostra possuía mais indivíduos matutinos, o que foi confirmado pela análise de regressão. Ao avaliar a influência das funções cronobiológicas na preferência dos pacientes quanto ao horário de prática das atividades física e mental, não foi encontrada correlação com a regularidade da rotina diária, a qualidade do sono e a sonolência com o horário preferencial de realização das atividades, mostrando que esses fatores podem não ter influência específica na escolha do horário de atendimento fisioterapêutico na amostra estudada. Entretanto, o cronotipo foi o único fator que influenciou o horário preferencial, tanto para a prática de atividade física, quanto mental, indicando que quanto maior o valor do cronotipo (mais matutino) menor o valor da hora (mais cedo) escolhido para realizar essas atividades. Dados da literatura mostram que o cronotipo é um dos critérios mais fortes para discriminar diferenças individuais no ritmo circadiano de variáveis fisiológicas e na avaliação do alerta16,17. Os estudos indicam que indivíduos matutinos e vespertinos, em geral, apresentam maior rendimento em tarefas quando as realizam no horário correspondente ao seu cronotipo. A literatura especifica esses achados como um “efeito de sincronia”, no qual o desempenho cognitivo-motor é melhor quando os testes são realizados no momento “ótimo” e cai substancialmente na hora “não ótima”18,19. Esses dados dão mais fundamento à importância de avaliar o cronotipo dos pacientes antes do planejamento do tratamento fisioterapêutico, pois os profissionais correm o risco de subestimar ou superestimar o desempenho motor e cognitivo dependendo do horário de realização dos testes na prática clínica. É possível

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que o tratamento sendo realizado no horário em que o paciente se encontra mais apto ao desenvolvimento de atividades, seu processo de recuperação seja otimizado. Os dados encontrados no presente estudo também reforçam a importância de se identificar os instrumentos necessários para uma avaliação adequada dos pacientes com AVE20, principalmente na área da Cronobiologia. Além disso, esses resultados podem dar embasamento para as novas terapias propostas na reabilitação do AVE, tais como a imagética motora21 e a prática observacional22 que demandam elevado processamento cognitivo em associação com a função motora, que por sua vez podem ser influenciadas pelo cronotipo de cada paciente. O estudo realizado apresentou algumas limitações, tais como, a falta de

avaliações objetivas do padrão sonovigília pela polissonografia e da regularidade das atividades diárias pela actimetria, que explicassem melhor os comprometimentos apresentados; assim como não foi avaliada nesse estudo a relação entre os problemas de sono e a localização das lesões cerebrais, em função dos exames de neuroimagem terem sido realizados em diferentes hospitais, não permitindo a padronização dos laudos médicos. No entanto, os resultados encontrados têm grande importância para a amostra estudada, pois expressam algumas alterações do sono, cognitivas e funcionais que devem ser abordadas através de conhecimentos da Cronobiologia.

horário de preferência para a prática das atividades mental e física em pacientes pós-AVE com as características da população da qual a amostra foi extraída, sugerindo ser esse um instrumento de avaliação importante para se estabelecer o horário de atendimento na Fisioterapia. Há necessidade de que os conceitos da Cronobiologia sejam compreendidos e largamente utilizados em função da saúde de seus pacientes. Pretende-se dessa forma, com esse estudo incentivar os fisioterapeutas a realizarem pesquisas em Cronobiologia, visto ser este um profissional que tem um amplo objetivo de proteger e restaurar a identidade pessoal e social do indivíduo.

CONCLUSÃO

Agradecimentos

O estudo realizado conseguiu evidenciar uma associação entre o cronotipo e o

Ao chargista Ivan Kabral pela confecção dos desenhos.

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Campos et al.

Cronotipo e acidente vascular encefálico

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 264-9, jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Natação e aspectos morfológicos do músculo esquelético em processo de reparo após criolesão Swimming and morphology of skeletal muscle repair process after cryoinjury Paulo Roberto Dantas Pestana¹, Kristianne Porta Santos Fernandes2, Caio Sain Vallio3, Dayanne Aparecida Mesquita Rocha1, Manoela Domingues Martins4, Sandra Kalil Bussadori2, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari2

Estudo desenvolvido na Universidade Nove de Julho (UNINOVE), Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação – São Paulo (SP), Brasil. Mestrandos em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho (UNINOVE) – São Paulo (SP), Brasil.

1

Doutora; professora do mestrado em Ciências da Reabilitação da UNINOVE – São Paulo (SP), Brasil.

2

Graduando em Fisioterapia da UNINOVE – São Paulo (SP), Brasil.

3

Doutora; professora do Departamento de Odontologia Conservadora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil.

4

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Raquel Agnelli Mesquita Ferrari – Rua Vergueiro, 235 – CEP 01504-001 – São Paulo (SP), Brasil – E-mail: raquel. mesquita@gmail.com

APRESENTAÇÃO nov. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO ago. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (2009/52248-0)

CONFLITO DE INTERESSES

nada a declarar Parecer de aprovação no Comitê de Ética nº 013/2009.

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RESUMO: O objetivo do estudo foi investigar a influência da natação sobre as alterações morfológicas do músculo esquelético em processo de reparo após criolesão. Foram usados 45 ratos divididos em cinco grupos: controle (n=5); sham (n=5), adaptação (n=5), criolesionados e tratados com natação sacrificados após 7, 14 e 21 dias (n=15); criolesionados e sem tratamento aquático sacrificados após 7, 14 e 21 dias (n=15). As sessões de natação foram realizadas 6 vezes por semana com 90 min de duração cada. Ao término do protocolo os animais foram sacrificados e a análise morfológica da área da lesão foi realizada. A análise morfológica semiquantitativa demonstrou que os músculos do grupo controle apresentaram aspecto histológico normal. O grupo sham apresentou edema, mionecrose e infiltrado inflamatório em grau 1. Nos grupos 7, 14 e 21 dias, não existiram diferenças estatisticamente significativas nas 4 etapas de remodelamento tecidual avaliadas (infiltrado inflamatório, edema, necrose e fibras musculares imaturas) entre os grupos lesionados quando comparados aos grupos com lesão e tratamento aquático. Em conclusão, foi possível verificar que a natação não causou alterações morfológicas durante o reparo do músculo esquelético após criolesão. PALAVRAS-CHAVE: regeneração; músculo esquelético; regeneração; natação; /lesões. ABSTRACT: The aim of study was investigate the influence of swimming on the morphological changes in skeletal muscle repair process following cryoinjury. There were used 45 rats divided into 5 groups: control (n=5), sham (n=5), adaptation (n=5), cryolesioned treated with swimming and sacrificed after 7, 14 and 21 days (n=15), untreated and cryolesioned sacrificed after 7, 14, and 21 days (n=15). Animals swan for 90 min/ each session and 6 times a week. At the end of the protocol, the animals were sacrificed and morphological analysis of the lesion area was performed. The semi-quantitative morphological analysis showed that the muscles in the control group exhibited normal histological aspects while the sham group exhibited edema, myonecrosis and inflammatory infiltrate grade 1. In groups 7, 14, and 21 days, the results indicated that there were no statistically significant differences in four stages of tissue remodeling evaluated (inflammatory infiltration, edema, necrosis, and immature muscle fibers) between the injured groups compared to groups with lesion and treated with swimming. In conclusion, it was verified that swimming did not alter morphological aspects of skeletal muscle during the repair process following cryoinjury. KEYWORDS: regeneration; skeletal muscle; regeneration; swimming; /injuries.


Pestana PRD et al

Natação e reparo muscular

INTRODUÇÃO Em circunstâncias normais, o músculo esquelético é um tecido estável com baixo turnover, ou seja, baixo remodelamento sem alterações drásticas em suas características fenotípicas. Porém, este tecido tem a capacidade de adaptação frente a estímulos variados tais como atividade contrátil, danos diretos (laceração, contusão e estiramento) e indiretos (isquemia e disfunção neurológica), tudo para favorecer toda a mecânica funcional do corpo humano. A essa capacidade denomina-se plasticidade1-7. Após uma lesão, o músculo inicia um processo de reparo altamente organizado de forma a prevenir a perda de massa muscular. Este processo é semelhante à miogênese, porém, as células que participam inicialmente são as células satélites, ao invés das progenitoras miogênicas1,8. A miogênese envolve a ativação de células mononucleadas progenitoras que se diferenciam em mioblastos e, por sua vez, fundem-se formando os pequenos miotubos e posteriormente, outros mioblastos fundem-se a esses miotubos, formando miotubos maiores e mais maduros. Por fim, esses miotubos maduros diferenciam-se para constituir uma nova fibra ou reparar uma preexistente9. Há grande preocupação em proporcionar um processo de reparo muscular mais rápido e de melhor qualidade especialmente em situações como lesões em atletas, transplantes, distrofias musculares, atrofias por desuso entre outras4. Vários tipos e modelos de lesão têm sido propostos para examinar os mecanismos de regeneração do músculo esquelético e dentre eles podem ser citados contusão, criolesão, uso de substâncias químicas e de venenos10-12. O modelo de criolesão tem a capacidade de induzir injúria e subsequente regeneração em uma área delimitada do ventre muscular, além de ocasionar uma lesão limpa e de fácil reprodutibilidade13. Uma modalidade terapêutica muito utilizada na reabilitação de disfunções musculoesqueléticas e que vem demonstrando resultados positivos no tratamento e na prevenção de várias doenças é o exercício aquático. Os efeitos da terapia em piscina são variados e dependem de fatores como a temperatura da água, da

duração do tratamento, do tipo e intensidade do exercício e da necessidade específica de cada indivíduo14. O exercício em piscina mostrou proporcionar benefícios aos sistemas muscular, esquelético, nervoso e cardiovascular. A terapia em água aquecida possui diversos efeitos fisiológicos que podem promover incremento ao processo de reparo tecidual e dentre estes efeitos podem ser citados: o aumento da circulação periférica e consequente aumento no suprimento de oxigênio e nutrientes ao músculo ativo, aumento no retorno sanguíneo, redução de edemas pela ação da pressão hidrostática e redução da sensibilidade dos terminais nervosos que somadas com todas as outras causam um relaxamento muscular geral15. Apesar de a terapia aquática ser muito utilizada na prática clínica, há necessidade do estabelecimento de protocolos controlados, bem como a análise mais específica dos reais efeitos desta durante o processo de reparo muscular16. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar o efeito da natação, especialmente de seus efeitos fisiológicos, sobre o processo inflamatório e a regeneração do músculo esquelético após criolesão.

METODOLOGIA A metodologia empregada foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove de Julho (UNINOVE) (AN 0013/2009). Foram utilizados 45 ratos Wistar, peso médio de 200 g, mantidos no biotério da UNINOVE, em caixas plásticas apropriadas, temperatura ambiente (32°C) e luminosidade controlada com ciclo de 12 horas, com comida e água ad libitum. Os animais foram divididos em 5 grupos: controle (n=5); sham (n=5) apenas submetido à incisão e exposição do músculo tibial anterior; adaptação, que realizou apenas a adaptação ao protocolo (n=5); criolesionados e submetidos à natação, sacrificados após 7, 14 e 21 dias (n=15); criolesionado e sem tratamento aquático, sacrificados após 7, 14 e 21 dias (n=15).

Procedimento de criolesão Os animais foram anestesiados com injeção intramuscular de uma mistura

de quetamina (0,2 mL/100 g do animal) e de xilazina (0,1 mL/100 g do animal). A criolesão no músculo tibial anterior (TA) foi realizada de acordo com Myabara et al.13 sendo TA exposto cirurgicamente, a fáscia cuidadosamente removida por afastamento e a lesão causada pelo contato de um bastão metálico de extremidade plana (0,4 x 0,4 cm) resfriado em nitrogênio líquido diretamente no ventre muscular do TA, por duas vezes (duração de 10 segundos cada, no mesmo local). Após o procedimento, foi realizada a sutura da área incisada utilizando-se fio de poliamida (6,0) e os animais foram mantidos em ambiente aquecido para prevenir a hipotermia.

Protocolo de terapia aquática Os animais foram adaptados à terapia aquática, por um período de seis dias, seguindo o protocolo proposto por Takeda et al.16. No dia seguinte ao término da adaptação, foi realizado o procedimento de criolesão e os animais foram mantidos por três dias sem iniciar o protocolo de terapia aquática de forma a evitar a deiscência da cicatriz. Os animais foram submetidos ao protocolo de natação em piscinas que consistiam de compartimentos de cloreto de polivinila (PVC) individuais com 24 cm de diâmetro, com água a 50 cm de profundidade e temperatura média de 33°C. Os animais nadaram por um período de 90 min/dia, 6 vezes por semana16,17, totalizando 3, 9 ou 15 sessões para os grupos 7, 14 e 21 dias, respectivamente. Durante todo o protocolo experimental, a água foi movimentada e os animais tiveram pesos fixados à cauda (até 20% do peso corporal) para evitar a flutuação e garantir, dessa forma, a realização do treinamento proposto.

Análise morfológica Para análise histopatológica, 5 amostras de cada grupo foram resfriadas em isopentano por 10 segundos, congelados em nitrogênio líquido e armazenados em freezer -70°C. Os músculos congelados foram cortados em secções transversais de 10 μm de espessura em criostato (Leica CM3050, Nussloch, Alemanha) e estendidos em lâminas de vidro previamente tratadas com 3-aminopropiltrietoxisilano (Sigma, Chemical CO, St Loius, MO, EUA). Para análise morfológica foi utilizada a coloração com hematoxilina

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e eosina (HE) e os cortes histológicos foram avaliados por microscopia de luz (microscópio Axioplan 2, Zeiss). A análise qualitativa dos cortes histológicos corados em HE compreendeu a descrição das etapas do remodelamento tecidual envolvendo a presença e o tipo de infiltrado inflamatório, edema, necrose e fibras musculares imaturas. As fibras musculares regeneradas se caracterizam pela presença de fibras cortadas (fendas) e com núcleo centralizado. Fibras cortadas são descritas como fibras com um ou mais fragmentos. A análise semiquantitativa consistiu na graduação dos componentes teciduais descritos acima em: ausente (grau 0), discreto (grau 1), moderado (grau 2) e intenso (grau 3) de acordo com Walker18.

Análise estatística As comparações entre os grupos experimentais e controle foram feitas utilizando-se análise de variância ANOVA/ Dunnett. Valores de p≤0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Os dados foram analisados pelo programa GraphPadPrism 4.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA).

aspecto morfológico do reparo semelhante com redução do edema e do infiltrado inflamatório. Reposição de toda a área criolesionada por células musculares com núcleo centralizado cortadas (separadas) indicando renovação tecidual (Figura 1c). Aos 21 dias, os grupos criolesionado e natação criolesionado exibiram tecido muscular com aspecto morfológico normal evidenciando o reparo completo sem sinais inflamatórios e raras células com núcleo centralizado (Figura 1d).

Análise semiquantitativa Esta análise verificou que os músculos do grupo controle apresentaram aspecto histológico normal e ausência dos aspectos infiltrado inflamatório, edema, mionecrose e presença de fibras novas e imaturas relacionados ao reparo após lesão, como esperado (Figura 2). O grupo sham apresentou edema, mionecrose e infiltrado inflamatório em grau 1 enquanto a presença de fibras

novas e imaturas não foi verificada (Figura 2). Com relação aos grupos 7, 14 e 21 dias, os resultados permitiram verificar que não existiram diferenças estatisticamente significativas nas 4 etapas de remodelamento tecidual avaliadas (infiltrado inflamatório, edema, necrose e fibras musculares imaturas) entre os grupos lesionados quando comparados aos grupos com lesão e tratamento aquático. Após seis dias, em ambos os grupos, criolesionados sem e com a natação apresentaram um aumento no infiltrado inflamatório (grau 2), aumento da mionecrose (grau 2) e o surgimento de inúmeras fibras musculares novas e imaturas (grau 3) (Figura 2). No período de 14 dias, notou-se ausência de mionecrose, edema em grau 1 e presença de células musculares em grau 2 (Figura 2). Aos 21 dias, os músculos mostraram-se morfologicamente reparados (regenerados), somente apresentando fibras musculares novas e imaturas em ambos os grupos (Figura 2).

RESULTADOS Análise morfológica qualitativa A análise morfológica permitiu verificar que os músculos do grupo controle apresentaram aspecto histológico normal com presença de fibras com núcleos periféricos, sem sinais de lesão ou processo inflamatório (Figura 1a). Esses resultados foram semelhantes aos observados no grupo natação em todos os períodos experimentais. O grupo sham mostrou discreto infiltrado inflamatório predominantemente mononuclear, poucas células musculares degeneradas (mionecrose) e focos de edema situados em região superficial do músculo exposto cirurgicamente. Após sete dias, os grupos criolesionado e natação criolesionado mostraram processo inflamatório, edema e mionecrose escassos associados à deposição de inúmeras fibras musculares novas e imaturas (Figura 1b). Após 14 dias, os grupos criolesionado e natação criolesionado mostraram

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50 μm

a

50 μm

b

50 μm

c

50 μm

d

Figura 1. Fotomicrografias dos cortes histológicos de músculos corados por hematoxilina e eosina. (a) Músculo controle exibindo morfologia normal. (b) Área criolesionada após 7 dias mostrando formação de fibras imaturas (setas) (grupo criolesionado). (c) Aos 14 dias, observam-se células musculares regeneradas, porém imaturas cortadas (setas) (grupo natação). (d) Aos 21 dias, notam-se células musculares madura, maiores, de aspecto poligonal (grupo natação)


Pestana PRD et al

Natação e reparo muscular

4 3,5

Edema Mionecrose Infiltrado inflamatório Fibras musculares imaturas

Escore obtido

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Controle Sham

Lesão Lesão e Lesão Lesão e Lesão Lesão e Natação Natação Natação 7 dias

14 dias

21 dias

Grupos Experimentais

Figura 2. Análise morfológica semiquantitativa das etapas envolvidas no processo de reparo muscular após criolesão dos diferentes grupos experimentais avaliados. Grau 0: ausente; grau 1: discreto; grau 2: moderado; grau 3: intenso

DISCUSSÃO Estudos demonstraram que, após a lesão muscular, as fibras musculares danificadas tornam-se necróticas e os fenômenos de regeneração muscular são iniciados pela infiltração de neutrófilos, além de linfócitos e macrófagos, que começam a fagocitar as miofibrilas necróticas19. As células satélites tornam-se ativadas em resposta a fatores de crescimento e citocinas e demonstram uma grande capacidade proliferativa de dois a três dias após a lesão. O período de proliferação é seguido por uma fase de diferenciação, na qual os mioblastos se fundem para formar miotubos multinucleados que se fundem a miofibrilas danificadas. A fusão de mioblastos e posterior crescimento para constituir miofibrilas com núcleo centralizado resultam no restabelecimento da arquitetura muscular dentro de um período de duas a três semanas20-23. Os resultados de análise morfológica do presente trabalho estão de acordo com estas fases descritas e também corroboram os achados de Myabara et al.13, que identificaram regeneração completa após três semanas de injúria, e de Pavesi et al.24, que realizaram o mesmo protocolo de criolesão em animais para analisar os aspectos morfológicos, além da distribuição colágeno tipo IV e de metaloproteases 2 e 9 nas diferentes etapas do remodelamento muscular. Neste último estudo, foi evidenciada

a regeneração do músculo esquelético após o período de 21 dias e, além disso, somente após este período o colágeno IV alcançou a organização de forma semelhante ao músculo não agredido, tanto no endomísio quanto no perimísio. Em adição, Baptista et al.25, que utilizaram a criolesão em músculo tibial anterior de ratose tratamento com laser de baixa potência (660 nm, 5 J/cm2, 10 segundos), verificaram que este recurso proporcionou um aumento de colágeno tipo IV nos 7 primeiros dias, sem interferir na duração do processo de reparo, sendo a regeneração muscular também evidenciada após 21 dias, tanto no grupo tratado quanto no submetido apenas a lesão, em concordância com os presentes achados da avaliação morfológica. Verzola et al.17 utilizaram a natação para verificar a influência no remodelamento de miocárdio de ratos e evidenciaram benefícios desta terapia por meio de aumento na atividade da metaloprotease de matriz tipo 2 (MMP2). O treinamento utilizado consistia de sessões diárias com duração de 6 horas, realizadas em períodos de 3, 4 ou 5 dias consecutivos. A alteração na atividade de MMPs reflete o processo de remodelamento fisiológico ou patológico do tecido muscular, uma vez que em condições normais, as MMPs estão presentes em baixo nível e usualmente na forma latente26.

Com relação à influência da terapia aquática na morfologia de músculo esquelético durante o processo de reparo, existem poucos estudos na literatura, o que reflete a necessidade de um melhor entendimento sobre os efeitos deste recurso terapêutico durante esta fase. Os resultados encontrados no presente estudo não permitiram verificar diferenças significativas nos aspectos morfológicos avaliados entre os grupos que receberam tratamento após a lesão ou os que somente sofreram a lesão, em todos os períodos analisados. Contudo, Faria et al.27 utilizaram o protocolo de lesão induzida por miotoxina também no músculo tibial anterior e avaliaram o efeito da natação, em protocolos de 5 e 8 dias com sessões de 15 e 45 min respectivamente, na morfologia muscular durante o processo de reparo; os resultados encontrados permitiram concluir que houve uma melhora no processo de reparo (aumento do número de fibras musculares) nos grupos submetidos a tratamento sendo este mais evidente nos animais que realizaram as sessões de 45 min de natação. Estes achados comprovaram que os efeitos da terapia aquática foram dependentes do protocolo de terapia aquática utilizado. Também utilizando treinamento aquático, Mesquita et al.28 mostraram que este não foi capaz de promover alteração significativa na expressão de isoformas de cadeia pesada de miosina em músculo sóleo de ratos sem lesão. Entretanto, Sugiura et al.29 observaram que os animais submetidos ao treinamento aquático após longo período de imobilização apresentaram uma redução de fibras do tipo 2B e um aumento de fibras 2D no músculo diafragma de ratos, evidenciando que a terapia aquática é um estímulo capaz de gerar um remodelamento muscular para melhor adaptação frente às demandas funcionais. A influência do exercício aquático sobre reinervação de gastrocnêmios em ratos foi estudada por Herbison, Jaweed e Ditunno 30. Os autores verificaram que os animais que nadaram por uma ou duas horas por dia, cinco vezes por semana durante três semanas não apresentaram diferenças significativas no peso muscular, tipo de fibras e concentração total de proteínas musculares indicando que o protocolo utilizado

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não acelerou o processo de reparo da inervação muscular. Em adição, Radak et al.31 avaliaram o efeito do treinamento aquático realizado por 8 semanas, com frequência de 5 vezes por semana e duração de 60 min nas primeiras 4 semanas e de 120 min nas 4 semanas seguintes, em quadríceps de ratos, e verificaram um aumento na atividade da enzima 8-oxiguaninaDSNA glicosilase no músculo avaliado, sendo esta enzima relacionada ao

reparo, uma vez que oxida bases de DNA nuclear e mitocondrial. Porém, neste estudo não foi utilizado nenhum modelo de lesão e análise morfológica, o que dificulta a comparação com os resultados apresentados. Em conclusão, foi possível verificar que a natação não foi capaz de causar alterações morfológicas que pudessem diferenciar do processo de reparo ocorrido no músculo tibial anterior após criolesão. Contudo, é necessária uma avaliação

mais específica dos efeitos de diferentes protocolos de terapias aquáticas nestes aspectos, além do estudo outros mecanismos e eventos que poderiam estar envolvidos no reparo muscular, como por exemplo, a expressão de marcadores de diferenciação, antes de descartar a importância terapêutica deste recurso na reabilitação de lesões musculares, visto que muitos achados na literatura evidenciam os benefícios desta terapia durante o processo de regeneração muscular.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 270-4, jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Relação entre nível geral de saúde, dor musculoesquelética e síndrome de burnout em professores universitários Relationship between general level of health, musculoeskeletal pain and occurrence of burnout syndrome in college teachers Eneida Yuri Suda1, Ana Tereza Coelho1, Alynne Cristina Bertaci2, Bianca Balbe dos Santos2

Estudo desenvolvido na Universidade do Grande ABC – Santo André (SP), Brasil. Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade do Grande ABC – Santo André (SP), Brasil.

1

Fisioterapeuta graduada pela Universidade do Grande ABC – Santo André (SP), Brasil.

2

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Eneida Yuri Suda – Rua Dom João Batista Neri, 147 – Jardim Itapura – CEP: 04467-050 – São Paulo (SP), Brasil – E-mail: yurisuda@usp.br

APRESENTAÇÃO dez. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jul. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

Parecer de aprovação do Comitê de Ética da Universidade do Grande ABC (nº87/08).

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RESUMO: O objetivo desse estudo foi verificar a relação entre nível de saúde geral, dor musculoesquelética, frequência de sintomas musculoesqueléticos e a síndrome de burnout em professores universitários. Foram avaliados 50 professores de uma universidade privada. O nível de saúde geral foi verificado pela versão em português da Personal Health Scale (PHS-Pt), a dor musculoesquelética pelo Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO) e a presença da síndrome de burnout pelo questionário Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey (MBI-HSS). A maioria dos professores apresentou comprometimento do nível de saúde (escore total PHS-Pt=6,7±3,8), sendo que 70% apresentaram dor no pescoço e 64% na região lombar nos últimos 12 meses. Houve correlação positiva entre nível geral de saúde e a dimensão exaustão emocional do inventário de burnout. Porém, não houve correlação entre as dimensões do MBI-HSS e dor musculoesquelética. D escritores: nível de saúde; docentes; esgotamento profissional. ABSTRACT: The aim of this study was to verify the relationship between general level of health, muskuloeskeletal pain and occurrence of burnout syndrome in college teachers. Fifty teachers from a private university were evaluated. The level of general health was evaluated by the Portuguese version of the Personal Health Scale (PHS-Pt), muskuloeskeletal pain was verified by Nordic Muskuloeskeletal Questionnaire (NMQ) and the occurrence of burnout syndrome was evaluated by the Portuguese version of the Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey (MBI-HSS). The majority of the sample presented some compromising of general health level (total score PHS-Pt=6.7±3.8) with 70% presenting neck pain and 64% presenting lower back pain in the last year. Positive correlation occurred between burnout exhaustion dimension and level of general health. There were no correlation between MBI-HSS dimensions and muskuloeskeletal pain occurrence in the last year. K eywords: health status; faculty; burnout, professional.


Suda et al.

Nível de saúde, dor e burnout em professores

INTRODUÇÃO O conceito de saúde é complexo por sofrer interferências sociais, econômicas, políticas e culturais. Portanto, a concepção de saúde depende, dentre outras coisas, de valores individuais1. Desta maneira é possível mensurar o nível de saúde pessoal a partir de uma perspectiva individual dos aspectos físicos e emocionais utilizando-se de questionários padronizados como o Personal Health Scale (PHS), um instrumento unidimensional desenvolvido para esta finalidade e validado em português como Escala de Saúde Pessoal (PHS-Pt)2. O nível de saúde de uma pessoa pode ser afetado por diversos fatores, dentre eles o estresse. Este é considerado um problema mundial de saúde que tem sido objeto de pesquisas descritivas e funcionais com o objetivo de identificar as causas do estresse e as soluções para ele3. O estresse está presente no quadro de problemas de saúde de várias profissões, inclusive em professores. Isto ocorre devido a um aumento da tensão no exercício do trabalho docente frente à presença de violência nas salas de aula, esgotamento físico, deficiências nas condições de trabalho e escassez de recursos materiais, associados a um aumento das responsabilidades3-5. Assim, tanto na natureza do trabalho do professor quanto no contexto em que exerce suas funções, existem fatores estressores que podem levar à síndrome de burnout. A síndrome de burnout é um tipo de estresse de caráter duradouro vinculado a situações de trabalho, sendo resultante da constante e repetitiva pressão emocional associada ao intenso envolvimento com pessoas por períodos prolongados. A concepção etiológica mais utilizada é a sociopsicológica, que explica o aparecimento dos fatores da síndrome como uma consequência das características individuais associadas às do ambiente e do trabalho. Os fatores que caracterizam a síndrome são a exaustão emocional, o distanciamento afetivo e a baixa realização profissional6,7. Professores de ensino superior, além de executar atividades administrativas, conciliam atividades de ensino, pesquisa e extensão. Essas inúmeras fontes de

pressão têm comprometido a qualidade de vida dessa categoria de profissional. Carlotto8 verificou que a severidade do burnout tem se mostrado maior em profissionais da área da educação do que em outras, influenciando, com isso, o nível de saúde desta população. Além disso, a presença de dores osteomusculares é um fator que predispõe o indivíduo a uma percepção negativa em relação à sua saúde. A mensuração do relato de sintomas osteomusculares pode ser feita pelo Questionário Nórdico de Sintomas Musculoesquléticos (QNSO)9, um instrumento que consiste em múltiplas escolhas quanto à ocorrência de sintomas nas diversas regiões anatômicas e sua versão em português foi validada por Pinheiro et al.10 Assim, o objetivo desse estudo foi verificar a relação entre o nível de saúde geral, a ocorrência de dor musculoesquelética, a frequência de sintomas musculoesqueléticos e a presença da síndrome de burnout em professores universitários.

METODOLOGIA Este estudo epidemiológico foi realizado em uma instituição privada de nível superior, sendo aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade do Grande ABC (parecer nº 87/08). Foram avaliados 50 professores desta, independente do exercício de outra atividade profissional ou de apresentarem vínculo com outra instituição de ensino superior. Para a realização do estudo, todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O levantamento de dados sociodemográficos foi realizado com o auxílio de um questionário contendo questões referentes à idade, sexo, estado civil, número de filhos, carga horária de trabalho, titulação, se trabalha em outra instituição de ensino, turno de trabalho e tempo de docência. A avaliação do nível geral de saúde foi feita com a versão em português da Personal Health Scale (PHS-Pt), que consiste em uma escala ordinal que mede a frequência de dez dimensões e classifica cada uma numericamente de zero a dois. O nível de escore de cada domínio apresenta uma disfunção ou um

sintoma correlacionado. Assim, quanto maior o escore total do instrumento, menor o nível de saúde do individuo2,11. A ocorrência de dor musculoesquelética foi verificada pelo QNSO10. Para a avaliação da ocorrência da síndrome de burnout foi usado o Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey (MBI-HSS), que é o instrumento mais considerado para avaliar o burnout em trabalhadores que necessitam manter contato direto com outras pessoas. Esse questionário avalia como o indivíduo vivencia seu trabalho, sendo composto por 22 questões distribuídas em 3 dimensões – 9 itens na dimensão de exaustão emocional, 5 na de despersonalização e 8 na dimensão diminuição da realização pessoal no trabalho. Cada pergunta apresenta uma escala de pontuação que varia de um a sete, mas comumente utiliza-se na versão em português uma pontuação que varia de um a cinco12. Carlotto e Palazzo6, para avaliar a síndrome de burnout e fatores associados em um estudo epidemiológico com professores, utilizaram a pontuação mais comum – um para nunca, dois para algumas vezes ao ano, três para indicar algumas vezes, quatro para algumas vezes na semana e cinco para diariamente. A presença de altos escores em exaustão emocional e despersonalização e de baixos escores em realização pessoal indicam alto nível de burnout.

Procedimentos A coleta dos dados foi feita contatando-se os professores durante a sua jornada de trabalho. Os instrumentos de avaliação foram preenchidos pelos próprios professores. Somente os questionários respondidos adequadamente foram analisados para a obtenção dos resultados.

Análise estatística Os dados obtidos foram analisados de forma descritiva. Para o questionário PHS calculou-se o escore total levando em conta a soma das respostas, além da frequência das respostas para cada um dos itens do questionário. Considerou-se como ponto de corte para determinação da presença de alguma desordem mental o valor seis, determinado durante o processo de validação do questionário

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na língua portuguesa2. Para o MBI-HS obteve-se o índice de cada dimensão (exaustão emocional, despersonalização e diminuição da realização pessoal no trabalho) somando-se as respostas referentes a cada uma dessas dimensões, além do escore total, considerando-se a soma de todas as respostas. A escolha dos pontos de corte que denotam altos níveis de alteração foi feita pela determinação do percentil 75 para as dimensões exaustão emocional e despersonalização, e do percentil 25 para a última dimensão (escore reverso). Esse cálculo foi escolhido por não haver um consenso para a determinação de um ponto de corte ideal. Além disso, foi testada a normalidade na distribuição das variáveis provenientes das três dimensões do MBI-HSS e do PHS por meio do teste de Shapiro-Wilks. Como todas as variáveis apresentaram distribuição normal, utilizou-se o teste de correlação de Spearman para verificar a relação entre o escore total do PHS e cada uma das dimensões do burnout. Foi adotado o nível de significância de 0,05.

A Tabela 3 descreve os resultados obtidos para cada uma das dimensões do MBI-HSS.

Tabela 1. Dados demográficos da amostra estudada (n=50) Variável Idade (anos) Gênero (%)

A Tabela 1 mostra os dados demográficos da amostra que foi constituída predominantemente por indivíduos casados, a maioria do gênero feminino e com um número de filhos relativamente baixo. Observou-se também que a maior parte dos docentes trabalha em todos os turnos de aulas, são mestres e atuam em outra instituição. A Tabela 2 apresenta os percentuais referentes aos itens do nível de saúde geral dos professores avaliados pelo PHS. Os que apresentaram maior frequência de repostas e denotaram maior grau de comprometimento foram “você tem se sentido nervoso ou tenso”, “você tem tido problemas para aproveitar atividades diárias” e “você tem se sentido cansado”. Nesta amostra encontrou-se escore total médio de 6,7±3,8. Além disso, observou-se que 56% da amostra tiveram um escore ≥6.

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Grupo estudado 42,5±8,1 60,0 40,0 64,7 17,6 15,7 0,8±0,9 3,9 3,9 3,9 5,9 39,2 41,2 13,3±7,4

Feminino Masculino Casado(a) Solteiro(a) Divorciado(a)

Estado civil (%)

Nº de filhos Turno de trabalho (%)

Matutino Vespertino Diurno Noturno Dois turnos Três turnos

Tempo de docência (anos) Carga horária semanal na instituição estudada (horas) Trabalho em outra instituição (%)

29,0±12,6 Sim Não Graduado Especialista Mestre Doutor

Titulação (%)

RESULTADOS Foram contatados para a presente pesquisa 80 professores da instituição estudada, sendo que 20 deles não devolveram os questionários respondidos, e 10 se recusaram a participar da pesquisa.

A distribuição da ocorrência de dor musculoesquelética nos últimos 12 meses está apresentada no Gráfico 1.

60,0 40,0 2,0 19,6 60,0 15,7

Carga horária semanal em outra instituição (horas)

10,6±11,9

Tabela 2. Escala de saúde pessoal (n=50) Itens 1. Você tem tido dificuldade para pegar no sono? 2. Você tem se sentindo assustado ou alarmado? 3. Você tem se sentido nervoso ou tenso? 4. Você tem se sentido triste? 5. Você tem tido problemas para aproveitar atividades diárias? 6. Você tem se sentido cansado? 7. Você tem faltado ao trabalho ou não feito bem seu trabalho? 8. Você tem tido dificuldade de se relacionar com sua família? 9. Você tem tido dificuldade de se relacionar com amigos e vizinhos? 10. Você tem sentido que tem problemas emocionais e precisa de ajuda profissional?

Raramente (%)

Às vezes (%)

Quase sempre (%)

36

50

14

50

44

6

14

62

24

46

36

18

16

60

24

14

50

36

76

22

2

78

22

0

76

20

4

58

38

4


Suda et al.

Nível de saúde, dor e burnout em professores

Tabela 3. Análise descritiva do Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey e valores de r e p para a correlação com o Personal Health Scale (n=50)

fatores desencadeantes para o aumento da exaustão emocional.

Dimensão Média (±dp) Ponto de corte Exaustão emocional 19,7±6,3 >25 Despersonalização 9,0±3,2 >11 Diminuição da 31,4±5,7 <27 realização pessoal r=coeficiente de correlação; dp=desvio padrão

Portanto, a exaustão emocional pode comprometer o nível geral de saúde do indivíduo, pois influencia aspectos tanto físicos quanto emocionais da saúde. A presença de dores musculoesqueléticas pode ser proveniente de estresse emocional e colaborar para uma pior percepção do nível de saúde.

r 0,447 0,125

p 0,001 0,388

0,135

0,356

Ocorrência de Dor

Gráfico 1. Distribuição da ocorrência de dor no último ano para os sujeitos estudados (n=50) A ocorrência de dor foi mais predominante na região do pescoço, seguida pela lombar e pelos ombros. A amostra não apresentou altos níveis de comprometimento para nenhuma das dimensões do MBI-HSS, porém, observou-se correlação positiva entre o nível geral de saúde e a dimensão exaustão emocional.

DISCUSSÃO A maioria dos professores universitários da instituição estudada apresentou em média algum grau de comprometimento da saúde, percebida de forma subjetiva. Além disso, essa alteração está diretamente relacionada ao aumento da exaustão emocional verificado pelo MBI-HSS. Neste estudo foi verificado que a maioria dos professores da amostra estudada apresenta dupla jornada de trabalho, número elevado de horas

trabalhadas e vínculo com mais de uma instituição, caracterizando-se sobrecarga de trabalho, o que pode contribuir para a exaustão emocional12. Batista et al. 5 observaram coerência entre o desenvolvimento da exaustão emocional e o perfil de trabalho dos professores, sendo que estes possuíam carga máxima de trabalho, percebiam a influência do trabalho na vida pessoal e a profissão como fator estressante. Carlotto e Palazzo6 também verificaram relação entre a exaustão emocional e o fato de que professores passam por fatores estressantes, se deparam com situações como deficiência de ensino, problemas no ambiente de trabalho e por muitas vezes se vêem impotentes perante a essas situações. Além disso, esses profissionais sofrem cobrança psicológica e não têm poder de decisão por se tratar de uma instituição particular de ensino, exigindo-se o cumprimento de ordens de superiores associado a pouca participação nas decisões, sendo

A maior parte da população estudada, apresentou dor nas regiões do pescoço e lombar, o que pode ter favorecido o comprometimento do nível geral de saúde. O PHS mostrou que a maioria desses indivíduos tem queixas de estar se sentindo nervoso ou tenso, cansado e ter problemas para aproveitar as atividades de vida diária. Araújo et al.4 observaram alta incidência de queixas relacionadas à saúde mental entre professores universitários de uma instituição particular, sendo o cansaço mental a queixa de saúde mais frequente. Os autores sugerem que essas queixas estão relacionadas ao aumento das responsabilidades docentes ao longo dos anos, desencadeadas pelo aumento do número de alunos e cursos, que não é acompanhada por um aumento de infraestrutura, recursos materiais e de pessoal. Embora a população estudada não tenha apresentado altos níveis da síndrome de burnout, a exaustão emocional é o principal precursor para o seu desenvolvimento. A exaustão emocional tem como características a falta de energia, de entusiasmo e sentimentos de esgotamento, ou seja, o trabalhador acha que já não tem mais energia para atender as pessoas com quem trabalha5,6,8. Assim, sugere-se que a população deste estudo apresente fator de risco para o desenvolvimento da síndrome. A síndrome de burnout implica em acometimento da saúde física e mental do trabalhador, levando a um impacto em sua qualidade de vida no trabalho e sendo considerada uma questão de saúde pública5. Desta maneira, a mesma deve ter uma abordagem multiprofissional, incluindo o atendimento fisioterapêutico para avaliar e tratar possíveis comprometimentos cinéticos funcionais.

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CONCLUSÃO Na população estudada houve associação entre nível geral de saúde e exaustão

emocional, ou seja, quanto maior o comprometimento da saúde, maior o índice de exaustão. Embora não tenha sido encontrada correlação entre a ocorrência

de dor musculoesquelética nos últimos 12 meses e as dimensões do MBI-HSS, a maioria da população apresentou dor nas regiões do pescoço e lombar.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 275-9, jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Análise da influência do ultrassom de baixa intensidade na região de reparo ósseo em ratos sob ausência de carga Analysis of the influence of low-intensity ultrasound the region of bone repair in rats under no load Juliana de Carvalho Apolinário1, Willian Marinho Dourado Coelho2, Mário Jefferson Quirino Louzada3

Estudo desenvolvido no Laboratório de Biofísica – Departamento de Apoio, Produção e Saúde Animal da Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Araçatuba (SP), Brasil. 1

Doutoranda do Programa Multicêntrico de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da UNESP – Araçatuba (SP), Brasil.

2

Doutorando do Programa de PósGraduação em Medicina Veterinária Preventiva da UNESP – Jaboticabal (SP), Brasil.

3

Livre-docente; Docente do Departamento de Apoio, Produção e Saúde Animal na UNESP – Araçatuba (SP), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Juliana de Carvalho Apolinário – Rua Clóvis Pestana, 793 – Dona Amélia – CEP: 16050-680 – Araçatuba (SP), Brasil – E-mail: juapolinario@foa.unesp.br

APRESENTAÇÃO jan. 2011

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jul. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO

FAPESP processo nº 07/54443-0

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

APRESENTAÇÃO EM EVENTOS CIENTÍFICOS 8o Congreso Iberoamericano de Osteología y Metabolismo Mineral Cumbre Iberoamericana de Osteoporosis 3o Congresso Brasileiro de Densitometria, Osteoporose e Osteometabolismo

RESUMO: Há evidências de que o ultrassom (US) de baixa intensidade pode acelerar a regeneração óssea. Este trabalho objetivou verificar a ação do US no defeito ósseo, criado experimentalmente em tíbias de ratos sob ausência de carga. Vinte Rattus novergicus albinus, Wistar adultos, divididos em: G1 (n=10), grupo experimental de 15 dias sem suspensão, e G2 (n=10), grupo experimental de 15 dias suspenso pela cauda, foram submetidos à osteotomia em ambas as tíbias e à aplicação do US, frequência de 1,5 MHz, ciclo de trabalho 1:4, 30 mW/cm2, nas tíbias direitas por 12 sessões de 20 minutos. Após o sacrifício, as tíbias foram submetidas à análise da Densidade Mineral Óssea (DMO). Os resultados demonstraram DMO de 0,139±0,018 g/cm2 para tíbia tratada; 0,131±0,009 g/cm2 para tíbia controle no G1; e no G2 registrou-se 0,120±0,009 g/cm2 para tíbia tratada e 0,106±0,017 g/cm2 para tíbia controle. Houve diferença significante entre os grupos nos quais o G2 apresentou menor DMO, o que demonstra que a suspensão prejudica a manutenção das propriedades ósseas, e entre as tíbias tratadas e controles do G2, demonstrando que o US acelerou o processo de reparo, concluindo que a impossibilidade do estímulo mecânico causada pela não deambulação em um processo de reparo ósseo pode ser minimizada pela ação do US. No G1, a aplicação do US não teve influência significante no aumento da DMO, talvez pelo fato dos animais já terem estímulo mecânico suficiente à formação óssea. D escritores: densidade óssea; estimulação física; osteotomia; regeneração óssea. ABSTRACT: There is evidence that the low-intensity ultrasound (US) can accelerate bone regeneration. This research studied the action of US in bone defect, created experimentally in the rat tibia under no load. Twenty Rattus norvegicus albinus, Wistar, divided into: G1 (n=10), experimental group of 15 days without suspension, and G2 (n=10) experimental group 15 days suspended by the tail, underwent osteotomy in both tibias and application of the US, frequency of 1,5 MHz, duty cycle 1:4, 30 mW/ cm2, on the right tibia by 12 sessions of 20 minutes. After the sacrifice, tibias were subjected to analysis of Bone Mineral Density (BMD). The results demonstrated BMD of 0.139±0.018 g/cm2 for treated tibia, 0.131±0.009 g/cm2 for tibia control in the G1, and the G2 had 0.120±0.009 g/cm2 for tibia and 0.106±0.017 g/cm2 for control tibia. There were significant differences between groups where G2 had lower BMD, which shows that the suspension affect the maintenance of bone properties. There was significant difference between treated and control tibia of G2, showing that the US has accelerated the repair process, concluding that the failure of a mechanical stimulus caused by not walking in a process of bone repair can be minimized by the action of US. G1, in the application of US, did not have significant influence in increasing BMD, perhaps because the animals have already sufficient mechanical stimulus to bone formation. Keywords: bone density; physical stimulation; osteotomy; bone regeneration.

1o Simpósio de Pós-Graduação em Ciência Animal IX Semana de Divulgação Científica da UNESP - Araçatuba. Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da UNESP – campus Araçatuba nº 2007-002868.

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INTRODUÇÃO No Brasil, o contingente populacional com 65 anos ou mais de idade representava 6,53% da população total no ano de 2008. Estima-se que em 2025 o Brasil terá mais de 32 milhões de pessoas consideradas idosas, o que chegará a 10,7% da população, a tornando, desta forma, a sexta maior de idosos do mundo. Em 2050, esse índice ultrapassará os 22,71% do total1. A partir dos 50 anos de idade, 30% das mulheres e 13% dos homens podem sofrer algum tipo de fratura2 e a incidência deve quadruplicar nos próximos 50 anos em decorrência do aumento da expectativa de vida3. Um complexo mecanismo de remodelação em nível celular, que incide de forma alternada entre formação e reabsorção óssea, conduz o tecido ósseo. Um ambiente desprovido de estímulos mecânicos produz efeitos diretos na estrutura óssea e altera sua função 4,5 . Assim, a conservação do metabolismo mineral ósseo normal depende de solicitações mecânicas geradas pelas contrações musculares e pela força da gravidade2. Entre os fatores responsáveis pela manutenção do metabolismo mineral normal dos ossos está a compressão longitudinal exercida sobre eles, produzida pelo efeito da gravidade sobre o arcabouço. A pressão estimula o crescimento ósseo por aposição. A descarga de peso resulta em maior espessura do osso e maior densidade da diáfise6. Contudo, a exposição a ambientes de microgravidade e também a não deambulação, como a provocada pela presença de osteoporose em idosos ou por qualquer outra patologia, afetam diretamente o sistema músculo-esquelético, alterando seu metabolismo. Esta situação gera uma baixa tensão sobre os ossos e, por consequência, menor massa óssea será necessária para manter a integridade estrutural do esqueleto7. As propriedades mecânicas dos ossos estão relacionadas ao seu conteúdo mineral e sua estrutura arquitetônica. Uma redução na massa óssea gera diminuição da resistência óssea, aumentando a suscetibilidade à fratura, que é determinada pelas propriedades biomecânicas do

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osso. A fratura, então, ocorre quando ao osso é imposta uma força maior do que ele poderia suportar8.

METODOLOGIA Grupos experimentais

A proliferação celular e deposição de sais de cálcio determinam a regeneração do tecido ósseo lesado e restabelecem sua arquitetura e funcionalidade9. Quando a regeneração óssea não ocorre da forma esperada, torna-se necessário o implemento de métodos coadjuvantes, como o ultrassom (US) de baixa intensidade. Evidências em estudos in vitro e em animais sugerem que o US pulsado de baixa intensidade produz efeitos significativos osteoindutores, acelerando o processo de cura e a melhoria da força óssea10. O US, uma radiação acústica, é uma forma de energia mecânica que pode ser transmitida para o corpo como ondas de pressão de alta frequência. A energia acústica de US é produzida a partir de um cristal piezelétrico dentro de um transdutor, que emite ondas de alta frequência de pressão acústica transmitidas através dos tecidos do corpo por vibrações moleculares e colisões. As deformações micromecânicas produzidas por estas ondas de pressão nos tecidos do corpo podem resultar em eventos bioquímicos em nível celular e promover a formação de osso em um modo comparável com a resposta óssea ao estresse mecânico postulada pela lei de Wolff11,12.

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de São Paulo (UNESP) – Campus Araçatuba (Protocolo n° 2007-002868), foram utilizados 20 ratos machos, Rattus novergicus albinus, linhagem Wistar, adultos com massa corporal média de 348±14 g fornecidos pelo Biotério da Faculdade de Odontologia da UNESP – Campus de Araçatuba e mantidos com ração comercial e água à vontade e sob temperatura controlada de 23°C.

A base fisiológica para a utilização do US como método terapêutico para o estímulo da osteogênese está nas propriedades biomecânicas do osso, pois tanto o impacto físico promovido pela descarga corporal quanto o promovido pelas ondas mecânicas do US provocam deformações nos ossos13,14.

Para a realização da osteotomia, a superfície anterior dos membros pélvicos dos animais, na região do terço médio, foi submetida à tricotomia. A seguir foi realizada incisão da pele no sentido longitudinal da tíbia e os músculos foram afastados com espátula, permitindo acesso ao osso. O defeito ósseo então foi obtido por perfuração com broca cirúrgica de 2 mm acoplada a motor de baixa rotação (uso odontológico), passando pelo periósteo e cortical óssea, até atingir o endósteo. Em todo o processo, soro fisiológico foi gotejado para a não necrose por aquecimento. Após a perfuração, o tecido muscular foi reposicionado e suturado e a pele também suturada15,16.

Sabendo-se que em seres humanos a partir dos 50 anos de idade 30% das mulheres e 13% dos homens podem sofrer algum tipo de fratura, que a incidência de fraturas deve quadruplicar nos próximos 50 anos em decorrência do aumento da expectativa de vida e que grande parte destas fraturas impossibilitam a deambulação dos indivíduos, é objetivo deste estudo avaliar os efeitos do US no reparo ósseo por meio de análise densitométrica em tíbias de ratos submetidos à ausência de carga, tendo como hipótese que o US de baixa intensidade acelera a formação óssea.

Os animais foram divididos em 2 grupos iguais: G1, submetidos à cirurgia para osteotomia que permaneceram livres em gaiolas individuais por 15 dias e foram tratados com US; e G2, submetidos à cirurgia para osteotomia e suspensos pela cauda por 15 dias e, concomitantemente, tratados com US. Os membros contra laterais (tíbia esquerda) foram os controles.

Cirurgia Foram realizadas osteotomias cirúrgicas em ambas as tíbias, em região diafisária média, estando os animais sob anestesia geral com Ketamina (30 mg/kg) e Xilazina (3 mg/kg), via intramuscular.

Após a cirurgia, por três dias os animais receberam Buprenorfina (0,02 mL de 12 em 12 horas) via subcutânea, para analgesia pós-operatória, e Pentabiótico (0,035 mL) imediatamente após cirurgia como profilaxia antimicrobiana.


Apolinário et al.

Ultrassom de baixa intensidade no reparo ósseo

Técnica de suspensão A técnica de suspensão foi a mesma utilizada por Vicentini et al.17, divergindo no preparo da cauda do animal, que no presente estudo foi lavada com sabonete líquido antisséptico e teve a tintura de Benjoin substituída por Iodopovedine tópico. A técnica de suspensão que, segundo Morey-Holton e Globus18, provoca um mínimo de estresse ao animal, foi realizada após a osteotomia com os animais (G2) ainda anestesiados.

Tratamento com US Os animais foram imobilizados manualmente durante a fisioterapia e apenas o membro direito de todos dos grupos foi tratado com US pulsado de baixa intensidade, frequência de 1,5  MHz, ciclo de trabalho 1:4, 30  mW/cm2, por 12 sessões de 20 minutos cada, servindo o membro esquerdo como controle. É a baixa intensidade (30  mW/cm2) do US pulsado que promove aceleração à cicatrização óssea10. O protocolo de tratamento se iniciou no primeiro dia após a osteotomia. As sessões de tratamento com US foram executadas de forma padronizada uma vez ao dia cumprindo-se um total de 12 sessões de tratamento, com 6 sessões consecutivas, pausa de 1 dia e mais 6 sessões consecutivas. Após o período experimental, os animais foram anestesiados com Ketamina e Xilazina e então eutanasiados com Pentobarbital 1,5 mL (Tiopental) intravenoso e suas tíbias foram retiradas para análise densitométrica.

Densitometria óssea Após a eutanásia, as tíbias foram desarticuladas, removidas, dissecadas e submetidas à análise densitométrica em densitômetro de dupla emissão de raios-X (DXA) – modelo DPX-Alpha, Lunar® – com software especial para pequenos animais19. A região de reparo ósseo foi o local da análise.

Análise estatística Os dados obtidos foram analisados estatisticamente pelo Teste t de Student para comparar as tíbias tratadas e o controle em cada grupo e também entre os grupos, com o programa computacional

Tabela 1. Média e desvio padrão da densidade mineral óssea em g/cm2 para tíbia controle e tratada do grupo 1 e do grupo 2 G1 G2

Tíbia controle 0,131±0,009a 0,106±0,017a,c

Tíbia tratada 0,139±0,018b 0,120±0,009b,c

Letras sobrescritas iguais implicam em diferença significante (p<0,05) GraphPad InStat ® , versão 3.06. Os resultados foram apresentados como média ± desvio padrão. O nível de significância utilizado foi de 5% em todas as análises.

RESULTADOS Os resultados estão demonstrados na Tabela 1 e são apresentados como média±desvio padrão para tíbia controle e tratada dos grupos 1 e 2.

DISCUSSÃO Houve diferença significante entre os grupos, com o G2 apresentando menor DMO em ambos os lados, o que demonstra que a suspensão prejudica a manutenção das propriedades ósseas. O G1 não apresentou diferença na DMO entre a tíbia tratada e a controle, pois o mesmo não foi submetido à ausência de carga. Assim, a descarga mecânica necessária para estimular a piezoeletricidade já era suficiente para ativar o processo de remodelação óssea, diferente do G2, que estava sob suspensão, não tendo estímulo mecânico necessário para ativar a piezoeletricidade, sendo este estímulo mecânico substituído pelo estímulo do US, que em contato com o osso, provoca microdeformações, levando à remodelação óssea. A utilização do US como método terapêutico para o estímulo da osteogênese ocorre devido às propriedades biomecânicas do osso, pois o impacto físico promovido pelas ondas mecânicas do US provocam deformações nos ossos assim como o impacto promovido pela descarga corporal. A energia mecânica do US é transmitida pelos movimentos das partículas no meio pelo qual a onda se propaga. O meio irradiado oscila de acordo com a frequência do gerador ultrassônico, por efeito piezoelétrico, ao comprimir e expandir a matéria. As deformações micromecânicas ocorridas

no tecido ósseo por ação do US são similares àquelas ocorridas sob carga mecânica e passam a agir como sinalizadores para formação do tecido ósseo13,14. Os resultados obtidos neste estudo para o grupo não suspenso (G1) concordam com Carvalho e Cliquet Jr20, que, analisando a ação do US pulsado de baixa intensidade durante 20 dias consecutivos por 20 minutos diários na região proximal dos fêmures de ratas osteopênicas, evidenciaram melhora da arquitetura dos ossos (análise qualitativa), mas não do conteúdo mineral (análise quantitativa), supondo que a análise quantitativa não tenha apontado diferenças devido ao fato de existir grande quantidade de tecido neoformado, o qual ainda não está totalmente mineralizado. Os autores comentam que a duração do tratamento com US de baixa intensidade talvez não tenha sido suficiente para possibilitar a total mineralização das regiões estimuladas, o que não gerou alterações de forma quantitativa, fato que pode ter influenciado os resultados do presente trabalho, uma vez que usamos somente análise quantitativa, além de termos utilizado menor tempo de tratamento quando comparados com outros estudos21-23. Os achados desta pesquisa, na qual o G2 apresentou diferença significante entre as tíbias tratadas e controles, demonstra que o US acelerou o processo de reparo nestes ossos, fornecendo a informação de que a impossibilidade do estímulo mecânico causada pela não deambulação em um processo de reparo ósseo pode ser minimizada pela ação do US de baixa potência. A remodelação óssea, que ocorre também na tentativa de reparar fraturas, pode ser influenciada por forças mecânicas aplicadas ao esqueleto24. Estas forças mecânicas e físicas são convertidas em sinais bioquímicos que se integram e geram respostas celulares25, o que reforça a adaptação óssea a estímulos mecânicos. O tecido ósseo é referido como uma rede ampla na

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qual osteócitos atuam como células sensoriais, e osteoclastos e osteoblastos funcionam como células efetoras26. Os osteócitos são responsáveis por coordenar diferentes células ósseas em resposta à carga mecânica, por isso são relatados por estarem envolvidos na transdução do esforço de carga mecânica em resposta biológica27. Quando aplicadas cargas mecânicas sobre o tecido ósseo, há aumento do fluxo nos canalículos dos osteócitos, que sentem o fluxo do fluído e, consequentemente, produzem moléculas de sinalização óssea que regulam a reabsorção e formação óssea, mediadas pelos osteoclastos e osteoblastos,

respectivamente28,29. É relatado também que no momento que a carga mecânica é imposta sobre o tecido ósseo, há liberação de Prostaglandinas, considerada um importante mediador bioquímico da carga mecânica sobre os ossos, e há envolvimento da sinalização do Óxído Nítrico30,31. A literatura também relata que forças mecânicas podem regular a expressão de Runx2, iniciando a diferenciação celular em células osteogênicas do periósteo, o que promove a regeneração óssea32. Tais forças, quando necessário, podem ser supridas pela ação do US, como observado por Perry et al.33 e neste estudo,

que mostra que a formação óssea pode ser induzida por estímulo mecânico de baixa intensidade e o US pode ser a terapêutica útil para esta formação óssea.

CONCLUSÕES O US acelerou o processo de reparo nos ossos dos animais submetidos à suspensão pela cauda, concluindo que a impossibilidade do estímulo mecânico causada pela não deambulação em um processo de reparo ósseo pode ser minimizada pela ação do US de baixa intensidade.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 280-6, jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Jogo educacional sobre avaliação em fisioterapia: uma nova abordagem acadêmica Educational game on physiotherapy’s evaluation: a new academic approach Miriam Weintraub1, Philippe Hawlitschek2, Sílvia Maria Amado João3

Estudo desenvolvido no Laboratório de Avaliação Musculoesquelética do Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil. 1 Fisioterapeuta graduada pelo Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo (SP), Brasil. 2

Médico graduado pelo Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo (SP), Brasil.

3

Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo (SP), Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Miriam Weintraub – Rua Morás, 696, apto. 51 – Vila Madalena – CEP: 05434-020 – São Paulo (SP), Brasil – E-mail: miriam@ weintraub.com.br

APRESENTAÇÃO fev. 2011

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jul. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

Apresentação em eventos científicos

XVIII Congresso Brasileiro de Fisioterapia, em outubro de 2009, no Rio de Janeiro, e na VI Jornada Acadêmica do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP (Prêmio Profª. Dra. Odete de Fátima Sallas Durigon), em dezembro de 2009.

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RESUMO: Este artigo relata a criação de um jogo educacional sobre avaliação em fisioterapia. Uma nova abordagem acadêmica foi proposta para complementar a metodologia atual, basicamente expositiva, especialmente em cursos com conteúdo prático, como a fisioterapia. Uma estratégia pedagógica com casos clínicos e recursos tecnológicos inovadores pode atrair a atenção do estudante, permitindo um aprendizado mais intenso e ativo. O aplicativo foi criado no Adobe Flash CS3 com a linguagem Extensible Markup Language (XML) para a organização das perguntas múltipla escolha. O jogo é composto por quatro salas de atendimento sobre avaliação neurológica, respiratória, musculoesquelética e em terapia intensiva. Há, em cada sala, um caso clínico, seguido de questões múltipla escolha e, por fim, uma questão especial, contendo vídeos ou imagens. Ao responder as questões de forma equivocada, o participante é direcionado a uma sala de estudos com a literatura relacionada ao tema e alguns artigos sugeridos. Para avaliar o impacto desse jogo no processo de aprendizado, serão necessários mais estudos, porém o desenvolvimento de novas estratégias para aprimorar o método de ensino atual é de extrema importância. Descritores: tecnologia educacional; fisioterapia (especialidade); ensino. ABSTRACT: This article reports the creation of an education game about physiotherapy’s evaluation. It proposes the use of new academic approach to improve the existing teaching method of expositive classes and especially for practical courses like physiotherapy. A pedagogical approach with clinical cases and technological resources is capable of attracting the student attention and may stimulate active learning processes. The game was created with Adobe Flash CS3 combined with an Extensible Markup Language (XML) for the questions. Four treatment rooms were created in four different areas: Neurology, Respiratory, Orthopedic and Intensive Care Unit (ICU). In every room there is a case, followed by multiple choice questions and special questions with pictures and videos. There is also a classroom for each case, where some literature and articles for further studies are suggested. To measure the influence of this educational game in the learning process, more studies are needed, however the development of new strategies to improve the existing teaching method is very important. K eywords: educational technology; physical therapy (specialty); teaching.


Weintraub et al.

Jogo educacional sobre avaliação em fisioterapia

INTRODUÇÃO O ensino é uma questão de grande interesse, que passa, atualmente, por uma fase de reestruturação e reorganização, uma vez que se tem à disposição novos meios de comunicação e novas formas de atingir o estudante1. Existem ferramentas que podem melhorar a interação professor-aluno e facilitar o processo de aprendizagem se utilizadas de forma adequada. De acordo com Vasconcellos², a metodologia de ensino atual é considerada expositiva e tem três etapas principais: apresentação do tema, resolução de exercícios-modelo e proposição de exercícios para os alunos. Este modelo evidencia um problema muito importante, que é a não aprendizagem, pois há baixa interação entre o aluno e o objeto estudado, pouca promoção de reflexão e problematização e, por fim, a formação de um aluno passivo e pouco crítico. Para o aprendizado mais eficaz é necessário mobilizar o aluno para o conhecimento, levar à construção ativa desse conhecimento e propiciar a sua síntese. Instituições de ensino superior já perceberam a importância de estimular a criação de novos métodos de ensino que diferem do modo tradicional de aulas expositivas, não para substituí-lo, mas para complementar o modelo já existente. Esta iniciativa é de extrema importância para cursos com conteúdos práticos como os da área da saúde, neste caso, em especial, o de Fisioterapia. Certamente, é um desafio para os professores transmitir o ensinamento prático em aulas expositivas e com carga horária limitada. É também um desafio para os alunos aprender, fixar e aplicar os conceitos transmitidos. Assim, a busca por métodos mais eficientes e atrativos se torna um dever da comunidade acadêmica. Varga3 et al., Saliba et al.4 e Abensur et al.5 apresentaram relatos de casos nos quais alguns métodos pouco tradicionais, como discussão de casos clínicos pela internet e simulações da prática profissional, foram utilizados para estimular o processo de ensino-aprendizagem na área da saúde.

Nesta busca, é imprescindível o uso de ferramentas educacionais das quais os estudantes têm afinidade. Haddad et al.6 mostram que 83% dos formandos em fisioterapia no Brasil utilizam sempre ou frequentemente o microcomputador e que a internet é o segundo meio mais usado para atualização, perdendo apenas para a televisão. Recursos amplamente difundidos, como computador e internet, devem ser aproveitados para o crescimento acadêmico e não apenas para lazer. Um estudo do Centro de Pesquisa Pew, com sede em Washington, revelou que mais da metade dos americanos maiores de 18 anos jogam videogames, sendo que, dos entrevistados com idade universitária (de 18 a 29 anos), 81% admitiram utilizar jogos online e/ou videogames7.

Jogos educacionais A inclusão de recursos eletrônicos para aprimorar os modelos de ensino é muito vantajosa ao sistema educacional, pois os estudantes podem acessar um material de apoio com linguagem dinâmica e atrativa, que complementa os materiais já existentes. Vários autores8-10 defendem que o uso de jogos nos modelos pedagógicos pode beneficiar o processo de aprendizagem por motivar o estudante a se adaptar a diversas situações, desenvolvendo raciocínio flexível. Um jogo educacional deve, porém, seguir algumas diretrizes básicas para alcançar o sucesso esperado. Primeiramente, precisa ser interativo: o jogador deve tomar decisões e ter influencia sobre o rumo do jogo. Um vídeo explicativo ou um texto apresentado com recursos virtuais não pode ser considerado jogo11. Ele deve contar também com recompensas a escolhas corretas e bem sucedidas e um enredo coerente. O objetivo do jogo deve ser a fixação de conceitos e o aprendizado dinâmico, que serão facilitados pelo uso de imagens, vídeos, animações e atividades, atraindo a atenção do jogador. Para que o conhecimento transmitido seja significativo ao receptor, é importante conhecer a realidade na qual o aluno se encontra. Por isso a criação de jogos

educacionais também deve ser explorada para incrementar o processo de aprendizagem. A elaboração dos jogos por estudantes é muito defendida por Prensky12, que expõe a importância do criador e do usuário pensarem de forma semelhante e estarem em uma situação e um ambiente parecido.

Avaliação em fisioterapia Na fisioterapia acredita-se que “somente através de uma avaliação completa e sistemática é possível se estabelecer um diagnóstico correto”13. A avaliação é a chave do tratamento fisioterapêutico. Durante ela são estabelecidos o diagnóstico, o prognóstico, os objetivos do tratamento e a conduta adequada14. Muitas vezes os estudantes têm dificuldade de entender ou memorizar as etapas da avaliação. O tempo de prática, geralmente, é restrito e a disponibilidade de pacientes e supervisores é limitada. A partir destes fatos foi criado um jogo de avaliação em fisioterapia com o objetivo de permitir aos estudantes de fisioterapia e fisioterapeutas formados a revisão do conteúdo teórico e prático de uma forma que facilite o entendimento e o aprendizado dos métodos de avaliação. Com a utilização do jogo, fica mais fácil a transição do aprendizado teórico para o prático, sendo que os estudantes estarão mais preparados para atender um paciente real no futuro se seu pensamento crítico e a resolução de casos-problemas forem estimulados previamente. O jogo é abrangente e engloba diversas áreas da fisioterapia, como neurologia, respiratória e músculo-esquelética. Foram desenvolvidas situações cotidianas, desafiando o participante com questões pertinentes de cada área. Para complementar, foram adicionados textos explicativos em uma linguagem simples e objetiva sobre os temas abrangidos.

METODOLOGIA O jogo foi estruturado pelos autores no Adobe Flash, um programa de criação de animações e aplicativos interativos de extensão Shockwave Flash File (swf), que funciona em navegadores da internet. Priorizou-se a programação em linguagem ActionScript com imagens em

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formato Joint Photographic Experts Group (.jpeg) e vídeos em Flash Video (.flv). A Extensible Markup Language (XML) foi escolhida como plataforma para a criação de questões múltipla escolha por permitir a organização hierárquica das informações e por ser compatível com o programa de criação. As estruturas anatômicas em 3D foram criadas no programa 3dMax por um especialista da área de criação visual 3D, de acordo com imagens de atlas de anatomia15,16, sendo posteriormente tranformadas em vídeos compatíveis com o Adobe Flash. O roteiro do jogo foi baseado na literatura de avaliação em fisioterapia e em casos clínicos com diagnósticos recorrentes no estágio de fisioterapia do quarto ano da Universidade de São Paulo (USP) e que apresentam prevalência alta na população geral. Abordou-se distrofia muscular de Duchenne, considerada a distrofia mais comum em crianças17; doença pulmonar obstrutiva crônica, que afeta entre 7,8 a 19,7% da população da América Latina18; lesão do ligamento cruzado anterior, com aproximadamente 200 mil novos casos por ano nos Estados Unidos19; osteoartrose de joelho, considerada a maior causa de incapacidade física na América do Norte20 e acidente vascular encefálico isquêmico, uma das causas mais comuns de morte no mundo21.

exames complementares antes de ser confrontado com perguntas sobre a avaliação, os objetivos do tratamento e a conduta adequada. Quando a resposta escolhida for incorreta, o participante passa por uma etapa de revisão teórica do tema nas “salas de estudos”, onde encontra referências bibliográficas, textos, imagens e vídeos explicativos. Na primeira sala, o caso clínico apresentado é sobre um paciente hipotético de neurologia infantil, com diagnóstico médico de distrofia muscular de Duchenne e queixa funcional de dificuldade para deambular (Figura  2). Nas questões iniciais o participante é questionado sobre o desenvolvimento neuro-psico-motor e sobre os reflexos primitivos (Figura  3). Seguem questões sobre as distrofias musculares em geral e sobre a distrofia muscular de Duchenne. Por fim, temos uma questão com três colunas distintas. Uma com o nome, outra com a descrição e a última com vídeos demonstrativos de tipos clássicos de marcha. Sendo assim, o jogador deve ligar as três colunas corretamente (Figura 4).

A parte teórica desta sala contém uma literatura direcionada à neurologia infantil e à avaliação fisioterápica em neurologia24-27(Figura 5). Na sala 2, de avaliação respiratória, há um caso de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com queixa de dispneia. O participante é questionado sobre a avaliação do paciente, incluindo a ausculta pulmonar e a palpação da caixa torácica e também sobre a indicação de oxigenoterapia, os objetivos com um paciente DPOC e a conduta adequada. A última questão contém radiografias de tórax, sendo que o participante deve reconhecer algumas características específicas de cada imagem, como pneumotórax e abscessos pulmonares. Na sala de estudos é apresentada literatura sugerida e resumo teórico sobre radiografias de tórax e espirometria25,28. O caso clínico da sala de avaliação musculoesquelética é referente à lesão do ligamento cruzado anterior de joelho. As questões de múltipla escolha abordam temas como a função da patela e

Os casos clínicos apresentados no jogo são fictícios e representam um paciente com características típicas das patologias selecionadas. As questões múltipla escolha foram formuladas pela autora do projeto e apresentadas aos supervisores do curso de fisioterapia da USP para correção e adequação do conteúdo. Os vídeos e as questões diferenciadas foram criados com base em três referências principais22-24.

RESULTADOS O jogo é composto de quatro “salas de atendimento” (Figura 1) divididas em avaliação musculoesquelética, respiratória, neurológica e, por fim, uma que abrange as três áreas de conhecimento. Em cada uma delas o participante tem acesso à história do paciente e a alguns

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Figura 1. Introdução às “salas de atendimento”


Weintraub et al.

Jogo educacional sobre avaliação em fisioterapia

da musculatura da coxa, a localização dos ligamentos, os testes clínicos especiais e conduta ideal no pós-operatório de reconstrução do ligamento cruzado anterior. Há duas questões especiais nas quais o participante deve escrever o músculo, sendo testado no teste de força de cada vídeo. Na etapa teórica dessa sala, temos à disposição referências específicas e um joelho em 3D que demonstra em detalhes a flexão e a extensão do joelho13,22,25,29-34. Na última sala, o paciente é confrontado com um paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), entubado após um acidente vascular encefálico, com antecedente de osteoatrose de joelho. As questões abordam temas como gasometria, ventilação mecânica, quadro clínico pós-acidente vascular encefálico, avaliação de tônus, conduta na osteoatrose e consequências do imobilismo. A questão diferencial desta sala exige que o participante identifique que nível medular é testado em cada reflexo realizado nas avaliações dos pacientes. Na “sala de estudos” temos algumas informações importantes sobre ventilação mecânica, sobre a diferença de um sistema osteomuscular saudável e outro com osteoatrose e as causas principais de um acidente vascular hemorrágico e isquêmico35-40.

Figura 2. Caso clínico da sala 1

DISCUSSÃO A inclusão de jogos educacionais no ensino é uma nova estratégia para mobilizar o aluno a adquirir o conhecimento objetivado e atingir um nível mais profundo de aprendizado, no qual além de memorizar o conteúdo teórico, deve ser capaz de relacionar, refletir e aplicar os novos conceitos em situações práticas2. O jogo permite a inserção em um ambiente propício ao aprendizado, pois os estudantes estão ativamente engajados a uma tarefa direcionada e conseguem explorar múltiplas capacidades41. Como o jogo é criado por alunos para alunos, o ambiente e a realidade do futuro jogador são conhecidos com clareza, o criador e o receptor dividem as mesmas experiências, expectativas e interesses e, portanto, há maior possibilidade do conhecimento se tornar significativo e interessante.

Figura 3. Questão de múltipla escolha da sala 1

Fisioter Pesq. 2011;18(3): 280-6

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Os jogos também podem preparar o aluno para a última etapa do processo de aprendizagem, que é o contato direto com o paciente e a aplicação na prática clínica dos conhecimentos obtidos2.

Atualmente podemos considerar o aluno universitário mais maduro em seu processo de aprendizado, com maior disposição para aulas direcionadas à aplicação da teoria a problemas

relevantes que serão encontrados em sua jornada profissional. Porém, o modelo adotado ainda é predominantemente expositivo. A retenção do conhecimento passa de 20% em uma exposição com uso de recursos multimídia para 75% em uma atividade voltada para a prática 42, portanto o formato de ensino atual não favorece o aprendizado. Contudo, é importante ressaltar que a utilização de jogos educacionais não substitui a necessidade do aprendizado prático de contato direto com o paciente e aplicação das técnicas de fisioterapia em seres humanos. O uso de recursos visuais e interativos não se iguala ao atendimento de pacientes reais, mas pode facilitar a transição da sala de aula para a prática clínica. A criação e aplicação dos jogos como ferramenta de ensino permitem a interação da teoria e da prática, na qual situações reais ou fictícias são simuladas, desafiando a capacidade do aluno de resolver problemas e aplicar o conhecimento43,44 adquirido.

Figura 4. Questão final da sala 1

Para confirmar que este jogo terá impacto no processo de aprendizagem devemos testar em um modelo científico sua eficácia. Porém, há indícios de que esta estratégia traga resultados satisfatórios pelas excelentes experiências de jogos educacionais do Massachusetts Institute of Technology (MIT), da Oxford e da Universidade Politécnica de Hong Kong, entre outros 12,45. A inserção de jogos educacionais no meio acadêmico traz a possibilidade dos estudantes aprenderem com casos clínicos reais ou fictícios 46, direcionados à prática clínica e ficando mais próximos dos desafios que encontrarão nos atendimentos de fisioterapia.

Figura 5. Área de estudos da sala 1

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Fisioter Pesq. 2011;18(3): 280-6

Este aplicativo, criado a partir de uma base teórica sólida associada a casos clínicos, imagens e vídeos, é uma nova opção para complementar o currículo já existente. A estratégia possui grandes chances de sucesso, considerando os exemplos utilizados em outras áreas acadêmicas. É importante ressaltar que o aplicativo criado não depende de alto investimento financeiro e pode ser utilizado em qualquer computador com acesso à internet.


Weintraub et al.

Jogo educacional sobre avaliação em fisioterapia

CONCLUSÃO Este projeto pioneiro na área de fisioterapia mostrou que é possível criar um material acadêmico diferenciado, que pode complementar os métodos tradicionais

amplamente utilizados. A introdução de recursos dinâmicos e interativos ao processo de aprendizagem permite que o estudante seja colocado em situações nas quais o pensamento crítico e a capacidade de adaptação sejam estimulados.

No futuro será importante testar a eficiência do jogo no processo de aprendizagem do conteúdo abordado e investir em jogos educacionais com outros objetivos, como avaliação dos estudantes ou material de orientação para pacientes e cuidadores.

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ISSN 1809-2950

Efeitos da craniopuntura de Yamamoto na osteoartrite de joelho: estudo de caso The Yamamoto scalp acupuncture effects in knee osteoarthritis: a case study Lorine da Silva1, Alda Nerys Taxoto1, Elaine Meque Montalvão2, Amélia Pasqual Marques3, Patrícia Pereira Alfredo4

Estudo desenvolvido no Ambulatório de Acupuntura do Centro de Aprimoramento em Saúde (CAPRIS) – Osasco (SP), Brasil. Fisioterapeuta especialista em Acupuntura.

1

2

Professora especialista do Curso de Acupuntura do CAPRIS – Osasco (SP), Brasil.

Professora Doutora do Curso de Fisioterapia – Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.

3

Professora Mestre do Curso de Acupuntura do CAPRIS – Osasco (SP), Brasil.

4

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Patrícia Pereira Alfredo – Av. Profa. Gioconda Mussolini, 291 – apto 13 – Jardim Risso – CEP: 05587-120 – São Paulo (SP), Brasil. – E-mail: patriciaalfredo@yahoo.com.br

APRESENTAÇÃO maio. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO jan. 2011

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

RESUMO: O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos da craniopuntura de Yamamoto na dor, na amplitude de movimento, qualidade de vida e funcionalidade de paciente com osteoartrite (OA) de joelho. Foi realizado um estudo de caso de uma paciente de 59 anos apresentando quadro de dor no joelho, redução funcional nos últimos três meses e radiografia constando o grau 3 de OA de joelhos. A avaliação foi feita antes e após o tratamento através da Escala Visual Analógica (EVA) para avaliação da dor, da qualidade de vida pelo questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC), da funcionalidade pelo Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) e da amplitude de movimento do joelho pela goniometria. A craniopuntura foi realizada duas vezes por semana, com duração de 40 minutos cada, totalizando 10 sessões. A análise dos dados foi feita de forma descritiva. A variável utilizada foi o ganho relativo (GR) medido no pré e no pós-tratamento. A dor no joelho diminuiu (GR=100%), enquanto a amplitude de movimento aumentou em ambos os joelhos (GR=20%). Observou-se melhora na dor (GR=83%), na rigidez (GR=50%), na função (GR=80%) e no escore total da WOMAC (GR= 79%). Verificou-se, através da KOOS, melhora nos sintomas (GR=8%), na dor (GR=26%), nas atividades de vida diária (GR=21%) e na qualidade de vida (GR= 17%). Concluise que a craniopuntura foi efetiva no alívio da dor, na amplitude de movimento, qualidade de vida e funcionalidade de paciente com OA de joelho. DESCRITORES: acupuntura; osteoartrite; dor; joelho. ABSTRACT: The purpose of this study was to investigate the effects of Yamamoto New Scalp Acupuncture in pain, range of motion, life quality and functionality of patients with knee osteoarthritis (OA). We conducted a case study of a patient of 59 years complaining of knee pain, functional reduction in the last three months and radiography consisting of grade 3 knee OA. The evaluation was done before and after treatment using the Visual Analogue Scale index (VAS) for pain assessment, life quality by Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index (WOMAC), the functionality for Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score index (KOOS) and range of motion of the knee by goniometry. The craniopuncture was performed twice on week, lasting 40 minutes, totaling 10 sessions. Data analysis was performed descriptively. The variable used was the relative gain (GR) measured before and after treatment. The knee pain decreases (GR=100%), while the range of motion increases in both knees (GR=20%). An improvement in pain (GR=83%), stiffness (GR = 50%), function (GR = 80%) and total score of WOMAC (GR=79%). By KOOS, it was found, improvement in symptoms (GR=8%), pain (GR=26%) in activity od daily living (GR=21%) and life quality (GR=17%). We conclude that the craniopuncture was effective in pain relieving, motion range, life quality and functionality of patient with knee osteoarthritis. KEYWORDS: acupuncture; osteoarthritis; pain; knee.

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

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INTRODUÇÃO Enfermidades degenerativas são consideradas como problemas de saúde pública, uma vez que desencadeiam um elevado número de aposentadorias por invalidez. Dentre essas enfermidades está a osteoartrose (OA), uma doença degenerativa que acomete as articulações, com causa desconhecida e multifatorial, sendo que em alguns casos aparece como consequência de outra doença óssea ou articular que predisponha a deterioração1. A OA é a doença reumática mais prevalente, afetando cerca de 10% da população ocidental. No Brasil, é responsável por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho e 6,2% das aposentadorias2. Era vista anteriormente como uma doença de avanço gradual, com limitadas possibilidades de intervenção terapêutica, mas na atualidade, pode ser modificada quando tratada precocemente e com acompanhamento a longo prazo3. Dentre as formas clínicas de OA, destacam-se a de quadril e de joelho por serem particularmente mais incapacitantes4. A queixa de dor no joelho é muito frequente e, em geral, é provocada pelo desequilíbrio muscular decorrente do envelhecimento e do processo degenerativo, tão comum nesses pacientes. O desequilíbrio muscular caracteriza-se por atrofia do quadríceps associada à retração dos músculos posteriores de coxa, o que leva ao posicionamento em flexão do joelho. A dor decorrente desse processo degenerativo tem característica progressiva e evolutiva, piorando com a atividade física5. O quadro doloroso e as alterações secundárias musculares, tendinosas e ligamentares são as maiores responsáveis pela incapacidade funcional do paciente6. Os principais objetivos no tratamento da OA são: reduzir os sintomas, manter ou aumentar a amplitude de movimento (ADM), minimizar as perdas funcionais e limitar a progressão das alterações estruturais, visando impedir a diminuição da qualidade de vida dos pacientes7. A acupuntura é uma das terapias mais antigas e eficazes de tratamento, praticada na China durante os últimos 5 mil anos; visa o equilíbrio “energético” do organismo por meio de estímulos nos acupontos,

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ao longo de trajetos energéticos localizados na epiderme, conhecidas como meridianos. Alguns de seus mecanismos de ação, como a analgesia são comprovados pela medicina ocidental8. A craniopuntura de Yamamoto 9 é uma das técnicas da acupuntura que usa métodos de punção tradicionais de acupuntura, em combinação com o conhecimento ocidental de anatomia, fisiologia, patologia e neurologia, sobre as partes relacionadas do couro cabeludo que correspondem ao córtex cerebral. Segundo Yamamoto e Yamamoto9, esta técnica não apresenta efeitos colaterais e pode reduzir drasticamente o consumo de medicamentos. Apesar da craniopuntura ser uma técnica rápida e de fácil aplicação, não há estudos sobre sua aplicação e efeitos na dor provocada pela OA de joelho. Sendo assim, este trabalho teve como objetivo verificar os efeitos da craniopuntura de Yamamoto na dor, na amplitude de movimento, qualidade de vida e funcionalidade de pacientes com OA de joelho.

METODOLOGIA

ambulatório de acupuntura do Centro de Aprimoramento em Saúde e as avaliações foram realizadas por um avaliador cego, o mesmo era fisioterapeuta e foi treinado para execução das avaliações e instruído a não relatar antes do término do estudo nenhum dos dados encontrados ao fisioterapeuta executante do protocolo de tratamento.

Avaliação A paciente foi avaliada antes e após o tratamento com os seguintes recursos: anamnese, avaliação da dor pela Escala Visual Analógica (EVA), goniometria do joelho através de Goniômetro Universal, avaliação da funcionalidade pelo questionário Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)11 e da qualidade de vida pelo questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC)12. Na anamnese, foram colhidos os dados pessoais, peso, altura e foi feita uma investigação sobre doenças pré-existentes (diabetes melitus, alterações da tireóide, colesterol, hipertensão arterial). Também foram verificados os dados vitais (pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória).

Trata-se de estudo de caso. Foi selecionada uma paciente de 59 anos de idade, sexo feminino, apresentando OA de joelho, recrutada no ambulatório de acupuntura do Centro de Aprimoramento em Saúde – Osasco (SP).

Avaliação da dor: uma escala visual analógica foi usada para registrar a intensidade da dor nos joelhos acometidos. A paciente foi instruída a marcar com uma caneta em uma linha de 10 cm, a intensidade da dor aos movimentos. O zero indicava sem dor e 10 a pior dor imaginável13.

Os critérios de inclusão foram: apresentar quadro de dor no joelho, redução funcional nos últimos três meses e radiografia constando o grau 2-4 de OA10.

Goniometria: foi avaliada a amplitude de movimento dos joelhos com o goniômetro manual14.

Foram excluídos indivíduos portadores de distúrbios mentais, problemas neurológicos, diabetes, deficiência visual ou auditiva, outras lesões na articulação do joelho (ligamentares, meniscais ou musculares) não inerentes à OA, prótese total ou parcial, fibromialgia, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doenças reumáticas sistêmicas e a realização de outro tratamento e uso de fármacos (analgésicos) nos últimos três meses. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Regional Universitário do Espírito Santo do Pinhal (UNIPINHAL) e a participante assinou um termo de consentimento livre e esclarecido. Toda intervenção foi realizada no

Avaliação da funcionalidade: o questionário KOOS11 foi utilizado. É autoaplicável, composto por 42 questões que avaliam 5 variáveis: dor, sintomas, atividades de vida diária (AVDs), desporto e atividades de recreação, e qualidade de vida. Quanto maior o escore, maior o comprometimento. Avaliação da qualidade de vida: foi utilizado o questionário WOMAC12. É um instrumento de autoavaliação da qualidade de vida (dor, rigidez articular e atividade física). Quanto maior o escore, maior é o impacto da OA na qualidade de vida.

Intervenção A craniopuntura foi administrada com a paciente em decúbito dorsal, através da


Silva et al.

Craniopuntura de Yamamoto em OA de joelho

aplicação de agulhas de acupuntura de comprimento médio n° 5 (0,25x40 mm), esterilizadas, descartáveis e de aço inoxidável (Dong Bang) nos pontos G1, G2 e G3 (Figura 1), indicados para gonartrose, localizados na área temporal de implantação dos cabelos e mantidas por 40 minutos. Foram realizadas duas sessões semanais de 40 minutos, totalizando 10 sessões.

B

A

H

I

H

A

C

C G

Análise dos dados Por se tratar de um estudo de caso, os dados foram analisados de forma descritiva. A variável utilizada foi o ganho relativo (GR) medido no pré e no pós-tratamento.

B

I

E

E

F D

D F Coluna lombar

Considera-se GR=100*(pós-pré)/pré no caso onde aumento significa melhora ou GR=100*(pré-pós)/pré no caso onde diminuição representa melhora.

G

RESULTADOS A Tabela 1 mostra que a dor no joelho diminuiu (GR=100%), enquanto a amplitude de movimento aumentou em ambos os joelhos (GR=20%). Os dados da qualidade de vida foram avaliados com o WOMAC antes e após o tratamento. Nestes, houve melhora na dor (GR=83%), na rigidez (GR=50%), na função (GR=80%) e no escore total (GR= 79%) antes e após o tratamento. Os dados da dor, sintomas, AVDs, recreação e qualidade de vida, foram avaliados com o KOOS. Nestes, houve melhora nos sintomas (GR=8%), na dor (GR=26%), nas atividades de vida diária (GR=21%) e na qualidade de vida (GR=17%). Não houve melhora nas atividades de recreação (GR=0%).

DISCUSSÃO O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da craniopuntura de Yamamoto na dor, na amplitude de movimento, qualidade de vida, sintomas e AVDs de paciente com OA de joelho. Os resultados obtidos mostram que a craniopuntura foi efetiva no alívio da dor, na amplitude de movimento, qualidade de vida e funcionalidade. Vários estudos15-18 apontaram a eficácia da acupuntura no alívio da dor no tratamento de OA de joelho. Bjordal et al.19 avaliaram o efeito analgésico do

Plano coronal

Fonte: Yamamoto, Schockert e Boroojerdi24, 2007 Figura 1. Pontos básicos da nova craniopuntura de Yamamoto sobre o crânio, localizações Yin e Yang

PELE

3 - 5 mm

ÁREA ENDURECIDA

MÚSCULO

PERIÓSTEO OSSO

Fonte: Boucinhas26, 2002 Figura 2. Técnica de inserção das agulhas laser de baixa potência (LBP), da estimulação elétrica transcutânea (TENS) e da eletro-acupuntura em pacientes com OA de joelho, durante um tratamento de quatro semanas e constataram que todos os tratamentos foram eficazes no alívio da dor. No presente estudo, a craniopuntura

também se mostrou eficaz no alívio da dor de paciente com OA de joelho. Já Ezzo et al. 21 em outra revisão sistemática, constataram que há fortes evidências de que a aplicação da acupuntura para o alívio da dor é mais

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Tabela 1. Resultados para dor e amplitude de movimento, dados da qualidade de vida avaliada com o questionario Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC), dados da dor, sintomas, atividades de vida diária, recreação e qualidade de vida avaliados com o questionário Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Variáveis Antes Após GR(%) Dor (cm)* 5 0 100 ADM (graus) Joelho direito 100 120 20 Joelho esquerdo 100 120 20 WOOMAC Dor (0-20) 6 1 83 Rigidez (0-8) 2 1 50 Função (0-68) 20 4 80 Escore total 28 6 79 KOOS (0-100) Sintomas 89,3 96,4 8 Dor 75,0 94,4 26 AVD 77,9 94,1 21 ADL 70,0 70,0 0 QL 37,5 43,7 17 GR: ganho relativo; ADM: amplitude de movimento; AVD: atividade de vida diária; ADL: atividades de desporto e recreação; QL: qualidade de vida; *escala visual analógica de dor (EVA) efetiva quando comparada ao placebo, mas que para a função do joelho, existem limitadas evidências sobre uma maior eficácia da aplicação da acupuntura em relação ao placebo. No nosso estudo de caso, com a aplicação da técnica de craniopuntura de Yamamoto, foi observada além da melhora da dor, uma melhora funcional na paciente com OA. As intervenções farmacológicas são crescentes no tratamento da OA visando o alívio da dor. Segundo Ghosh22, os medicamentos comumente utilizados para o alívio da dor e da inflamação de pacientes com OA, podem similarmente inibir os mecanismos de reparação da cartilagem.

Bjordal et al.23, em uma metanálise sobre os efeitos dos anti-inflamatórios não esteroidais (NSAIDs) no alívio da dor de pacientes com OA de joelho perceberam que mesmo que ocorra uma diminuição do quadro doloroso, seu uso prolongado pode causar aumento da pressão sanguínea, falência renal, entre outros. Concluindo assim que sua utilização deve ocorrer por um tempo limitado. Yamamoto Schockert e Boroojerdi24 relataram que a craniopuntura é uma técnica utilizada também para o alívio da dor, que não apresenta efeitos colaterais e pode reduzir drasticamente o consumo

de medicamentos. Fato comprovado no presente estudo, onde a paciente não precisou fazer uso de medicamento para analgesia durante a intervenção e não apresentou efeitos colaterais com a aplicação da técnica. Vas et al.25 analizaram a eficácia da acupuntura como terapia complementar ao tratamento farmacológico da OA de joelho no que diz respeito ao alívio da dor mensurada através da EVA, e, redução da rigidez articular, funcionalidade, qualidade de vida mensuradas através do WOMAC e no consumo de diclofenaco durante o tratamento. Observaram que a acupuntura, como terapia complementar ao tratamento farmacológico, é mais efetiva que o tratamento farmacológico administrado isoladamente na redução da dor, rigidez, funcionalidade e qualidade de vida. No presente estudo de caso, a acupuntura foi aplicada isoladamente e foi observada uma melhora em todas essas variáveis. A craniopuntura é uma técnica de tratamento simples e que surte efeitos relativamente interessantes. Vale ressaltar que este é um estudo de caso e que apenas um paciente não é suficiente para determinar a eficácia de qualquer modalidade terapêutica. Sugere-se que novas investigações sejam realizadas com um número maior de pacientes, para fundamentar melhor a eficácia da técnica.

CONCLUSÃO A craniopuntura de Yamamoto foi efetiva no alívio da dor, na amplitude de movimento, qualidade de vida e funcionalidade de paciente com OA de joelho.

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Fisioter Pesq. 2011;18(3): 287-91

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Silva et al.

Craniopuntura de Yamamoto em OA de joelho

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Fisioter Pesq. 2011;18(3): 287-91

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.3, p. 292-7, jul/set. 2011

ISSN 1809-2950

Eletromiografia de superfície para avaliação dos músculos do assoalho pélvico feminino: revisão de literatura Evaluation of female pelvic floor muscles using surface electromyography: literature review Ana Paula Magalhães Resende1, Mary Uchiyama Nakamura2, Elizabeth Alves Gonçalves Ferreira3, Carla Dellabarba Petricelli4, Sandra Maria Alexandre5, Míriam Raquel Diniz Zanetti6

Estudo desenvolvido no Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP–EPM) – São Paulo (SP), Brasil. 1

Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia nas Disfunções do Assoalho Pélvico e Fisioterapia em Obstetrícia pela UNIFESP–EPM; Pós-graduanda pelo Departamento de Ginecologia da UNIFESP–EPM – São Paulo (SP), Brasil.

2

Médica; Professora Associada Livre Docente do Departamento de Obstetrícia da UNIFESP–EPM – São Paulo (SP), Brasil.

3

Fisioterapeuta; Professora Adjunta do Curso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.

4

Fisioterapeuta; Coordenadora do Curso de Especialização de Fisioterapia em Obstetrícia da UNIFESP–EPM, São Paulo (SP), Brasil; Professora do Curso de Fisioterapia da Uni Anchieta – São Paulo (SP), Brasil.

5

Médica; Professora Adjunta do Departamento de Obstetrícia da UNIFESP–EPM – São Paulo (SP), Brasil.

Fisioterapeuta; Coordenadora do Curso de Especialização de Fisioterapia em Obstetrícia da UNIFESP–EPM, cidade (SP), Brasil; Professora do Curso de Fisioterapia do centro Universitário FIEO (UNIFIEO) – Osasco (SP), Brasil

6

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Míriam R. D. Zanetti – Rua Francisco Isoldi, 312, apto 42B – Vila Madalena – CEP: 05448-040 – São Paulo (SP), Brasil – E-mail: mizanetti@uol.com.br

APRESENTAÇÃO fev. 2010

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO set. 2010

FONTE DE FINANCIAMENTO nenhuma

CONFLITO DE INTERESSES nada a declarar

292

Fisioter Pesq. 2011;18(3): 292-7

RESUMO: A eletromiografia de superfície tem grande importância clínica e de pesquisa para o fisioterapeuta. Apesar de captar a atividade elétrica promovida pelo recrutamento das unidades motoras, há boa correlação entre o número de unidades ativadas e a força muscular. É um dos métodos de maior especificidade na avaliação do assoalho pélvico, embora não haja consenso em relação à sua aplicação. Essa revisão de literatura foi desenvolvida com o objetivo de agrupar as informações sobre o uso da eletromiografia de superfície na avaliação do assoalho pélvico. Foram pesquisados artigos nas bases de dados Medline, PubMed, Lilacs, SciELO e Biblioteca Cochrane, e selecionados os que avaliassem o assoalho pélvico feminino por meio de eletromiografia de superfície. Apesar de sua metodologia ainda carecer de padronização, é um instrumento que deve ser considerado nas pesquisas científicas em nosso meio, pois parece apresentar boa reprodutibilidade e confiabilidade. Pacientes com disfunções do assoalho pélvico possuem alterações no tempo de ativação dos músculos do assoalho pélvico (MAP) e músculos abdominais. Quanto à gestação e puerpério, ainda faltam evidências sobre possíveis alterações da ativação elétrica dos MAP nesses períodos. D escritores: soalho pélvico; eletromiografia; gravidez; incontinência urinária. ABSTRACT: Surface electromyography has clinical and research importance for the physiotherapist. Although capturing electrical activity promoted by recruitment of motor units, there is a good correlation between the number of activated units and muscle strength. This is one of the methods of higher specificity in pelvic floor evaluation, although the lack of consensus regarding its application. The aim of this literature review was to cluster information regarding to the use of surface electromyography in the evaluation of pelvic floor. Papers were searched in Medline, Pubmed Lilacs, SciELO and Cochrane Library. Were selected papers which methods used surface electromyography to evaluate the pelvic floor. Although its methodology still lacks standardization, is an instrument that should be considered in scientific research in our country because it seems to have good reproducibility and reliability. Women with pelvic floor disorders have changes in the activation time of the pelvic floor muscles (PFM) and abdominal muscles. With respect to pregnancy and postpartum, there is a lack of evidence on possible changes in electrical activation of PFM in these periods. Keywords: pelvic floor; electromyography; pregnancy; urinary incontinence.


Resende et al.

Eletromiografia do assoalho pélvico

INTRODUÇÃO Arnold Kegel, o primeiro a descrever os exercícios para os músculos do assoalho pélvico (MAP), foi pioneiro na avaliação desses músculos por meio de um instrumento denominado perineômetro1. Embora seja amplamente utilizado na prática clínica atual, tem sua eficácia questionada no que diz respeito à avaliação, pois registra também o aumento de pressão abdominal durante as contrações dos MAP. Em busca de avaliações mais precisas da função muscular do assoalho pélvico, novos métodos foram desenvolvidos e dentre eles destaca-se a eletromiografia de superfície (EMGs). Eletromiografia é definida como o registro extracelular da atividade bioelétrica gerada pelas fibras musculares2. Pode ser realizada por meio de agulha, que capta a atividade elétrica de poucas unidades motoras; ou por meio de eletrodo de superfície, que mensura a atividade elétrica de várias unidades motoras ao mesmo tempo2. Apesar de captar a atividade elétrica promovida pelo recrutamento das unidades motoras e não a força muscular, Vodusek3 afirma que há boa correlação entre o número de unidades motoras ativadas e a força muscular. Atualmente, observa-se o seu uso em diversos estudos sobre avaliação do assoalho pélvico, envolvendo mulheres com e sem disfunções dessa musculatura4-6. Alguns trabalhos que utilizaram a EMGs do assoalho pélvico constataram o sinergismo da musculatura abdominal, de membros superiores e antigravitacionais bem como o tempo de ativação do assoalho pélvico e dos músculos sinérgicos pode modificar-se de acordo com a situação do assoalho pélvico e a fase de vida da mulher 7,8. Esse instrumento tem sido cada vez mais usado por fisioterapeutas tanto no atendimento clínico quanto em pesquisas científicas, mas ainda falta consenso sobre vários aspectos do método. Posicionamento do sensor e do paciente, número de contrações de fibras fásicas, tempo de contração de fibras tônicas, necessidade de avaliação concomitante de musculatura sinergista e possibilidade de utilização em situações especiais ainda devem ser padronizados. Por isso, essa revisão foi desenvolvida com o objetivo de agrupar as

informações relacionadas ao uso da eletromiografia de superfície na avaliação do assoalho pélvico.

Eletromiografia de superfície dos músculos do assoalho pélvico e avaliação de fibras fásicas e tônicas

METODOLOGIA

Joseph Santiesteban foi um dos primeiros a descrever, em 1988, sobre eletromiografia de superfície para avaliação da atividade elétrica dos MAP. Avaliou 15 mulheres (10 nulíparas e 5 gestantes) por meio de perineometria e EMGs com sensor intravaginal e comparou os resultados dos dois grupos. As mensurações foram feitas nas posições supina, decúbito lateral, ponte associada à retroversão pélvica e em pé. As contrações eram mantidas por 3, 10, 30 e 60 segundos, com eletrodos de superfície colocados nos abdutores, adutores e extensores de quadril, e músculos abdominais inferiores, além do eletrodo de superfície intravaginal. Apesar do número reduzido de pacientes, seus resultados não mostraram diferenças significativas na atividade elétrica e força muscular entre os grupos estudados9.

Após busca nos bancos de dados Medline, PubMed, Lilacs, SciELO e Biblioteca Cochrane, foram encontrados artigos publicados entre os anos de 1988 a 2010. Utilizaram-se para a pesquisa os seguintes descritores: eletromiografia, atividade elétrica, músculos do assoalho pélvico, eletromiografia de superfície; electromyography, electrical activity, pelvic floor muscles e surface electromyography; e incluídos artigos nas línguas portuguesa e inglesa. Inicialmente foram encontrados 247 artigos sobre avaliação do assoalho pélvico, sendo 118 excluídos após a leitura do título e abstract por não utilizarem EMGs, 58 por não avaliarem o assoalho pélvico feminino e 61 porque utilizaram o método como biofeedback para tratar o assoalho pélvico de mulheres com disfunções coloproctológicas. Ao final, após excluir os artigos duplicados nas bases de dados Medline e Pubmed, 14 foram selecionados, analisados e distribuídos em categorias.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram encontrados estudos observacionais, que avaliaram a atividade elétrica dos músculos do assoalho pélvico de determinada população e compararam seus resultados nas diversas posições e com outros grupos. Dentre os métodos de avaliação utilizados, destaca-se a associação da EMGs à perineometria e à palpação bidigital do assoalho pélvico em diversos estudos. No que se refere à avaliação de fibras rápidas e lentas e posicionamento do eletrodo, não foram encontrados dados detalhados nos estudos. Observou-se que é baixo o número de pacientes que compõe as amostras e que há muita diversidade na mesma: mulheres nuligestas, com partos vaginais anteriores, incontinentes, continentes, pós-menopausadas, gestantes, puérperas.

O tipo de eletrodo utilizado e os parâmetros de análise são fatores importantes para a discussão da eletromiografia de superfície. Para Deffieux et al.10, eletrodos de superfície são mais adequados para a captação da atividade elétrica dos MAP porque se acoplam e captam sinal melhor que os eletrodos de agulha, que são mais dolorosos e podem se deslocar durante o movimento provocado pela contração muscular. Uma das principais variáveis analisadas com a eletromiografia de superfície é a contração voluntária máxima (CVM), realizada pelas fibras musculares rápidas, tipo II, responsáveis pela potência muscular4. Para isso, solicita-se mais de uma contração dos MAP e registra a maior de todas, pois a primeira pode ser considerada parte do aprendizado11. Grande parte dos estudos utiliza três contrações com 20 a 30 segundos de repouso entre elas4,5. Alguns autores levam em conta o valor da média de duas ou três contrações12. Por ser musculatura de alta fadigabilidade, acreditamos que as três contrações são suficientes e que provavelmente a utilização da melhor contração seja o parâmetro mais fidedigno. Se a primeira deve ser considerada um aprendizado, o cálculo da média não seria fidedigno11.

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Quanto à avaliação do endurance muscular, alguns autores utilizam a análise espectral do gráfico de EMGs e outros, o tempo de manutenção da contração em segundos5,13. A mensuração do endurance muscular visa a avaliação das fibras musculares tipo I, de contração lenta. Entretanto, é preciso cautela para analisar o tempo de contração em segundos, pois algumas pesquisas que verificaram fadiga muscular por meio de eletromiografia mostraram que os esfíncteres anal e uretral entram em fadiga após um minuto de contração voluntária sustentada. Observou-se aumento no recrutamento de unidades motoras durante contrações máximas repetidas ou sustentadas submáximas para manter o nível de força requerido14. Resta ainda definir como o tempo de manutenção deve ser considerado, já que a contração, mesmo sustentada, não apresenta sinal mioelétrico constante, mas pequenas oscilações. Dessa forma, a análise espectral do gráfico, que envolve o começo, meio e fim da contração, parece ser mais adequada. Algumas pesquisas associaram a EMGs com outras técnicas de avaliação do assoalho pélvico, como perineometria e palpação bidigital. Entretanto, ainda não há evidências de que estes métodos possam ser comparados entre si15,16.

Sinergismo dos MAP com outros grupos musculares A EMGs foi utilizada para mensurar a atividade elétrica dos MAP em diversas posturas corporais e durante a contração de grupos musculares específicos6,8,15. A atividade biomecânica dos músculos do assoalho pélvico mostrou-se bastante complexa, pois em muitos movimentos age sinergicamente devido às suas comunicações pelas fáscias musculares. É o caso do músculo transverso do abdome, que se comunica com o assoalho pélvico por meio de sua fáscia e que, quando solicitado, realiza estabilização do tronco em movimentos diversos e recruta os MAP para auxiliar na manutenção desta postura7,8. Ao avaliar a ativação elétrica dos MAP durante movimentação dos membros superiores, que causaram desestabilização da coluna, Hodges et al.8 mostraram

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que há aumento da resposta dos MAP durante a contração do músculo deltóide como parte de um ajuste postural antecipatório. Esta atividade foi indiferente com relação à direção do movimento do braço. Eles ainda realizaram registros da atividade dos MAP durante algumas manobras respiratórias como respiração tranquila, respiração mantida e forçada. Observaram que os MAP foram ativados na fase expiratória8. Sapsford et al.7 avaliaram a atividade de repouso dos MAP e dos músculos abdominais durante diferentes posições sentadas. A amostra foi composta por 17 mulheres com pelo menos um parto vaginal anterior. Os resultados mostraram que a atividade dos MAP é significativamente maior na postura sentada sem apoio e com a coluna ereta, ou seja, com ativação dos músculos paravertebrais, em comparação com a postura sentada com apoio (p<0,01). Os autores sugerem que a postura corporal é importante durante a reabilitação dos MAP. Na tentativa de descrever a sinergia dos MAP com a musculatura abdominal, Madill e McLean6 avaliaram a CVM de 15 nulíparas nas posições sentada, decúbito dorsal e ortostática. Avaliaram ainda a ativação dos músculos retos abdominais, oblíquos internos e externos e transversos abdominais por meio de eletrodos de superfície. Concluíram que a atividade elétrica dos MAP durante contração voluntária nas diferentes posições foi semelhante, entretanto, a sequência de ativação muscular foi diferente nas diversas posições. Na deitada, o músculo oblíquo externo é ativado antes dos outros (p=0,043), já na posição ortostática, os músculos retos abdominais e oblíquos externos são ativados antes dos MAP e os transverso abdominal e oblíquo interno são ativados depois dos MAP (p<0,001). Segundo as autoras, esses resultados podem ser úteis no desenvolvimento de programas de treinamento, visando à combinação apropriada e o tempo de ativação correto para produzir fechamento efetivo da uretra. Em discordância com este estudo estão os dados de uma pesquisa brasileira realizada por Rett et al.17, que avaliaram a contratilidade dos MAP nas posições de decúbito dorsal, sentada e ortostática. Os autores analisaram 25

mulheres que já haviam sido submetidas a tratamento para incontinência urinária de esforço (IUE). As mensurações foram obtidas por meio de probe intravaginal e o protocolo de avaliação foi um minuto de repouso para avaliar o tônus basal, 5 contrações fásicas e duas tônicas, sendo uma de 10 segundos e outra de 20 segundos. Os resultados mostraram que a atividade elétrica em decúbito dorsal foi significativamente maior que na posição ortostática nas mensurações fásicas (p<0,01), tônicas de 10 segundos (p<0,01) e tônicas de 20 segundos (p=0,03), assim como na avaliação do tônus de base (p=0,01). Os autores sugerem que o fortalecimento muscular deve ser intensificado na posição ortostática, já que as mulheres apresentaram menor atividade elétrica durante a contração ativa nesta posição. Ainda com relação ao sinergismo muscular, alguns autores preconizam que a contração ativa de outros músculos associada à contração dos MAP aumenta sua atividade elétrica. É o caso dos músculos glúteos e adutores. Peschers et al.15 avaliaram os MAP em contração isolada e associada à contração dos glúteos, adutores e à manobra de Valsalva. Observaram que quando a contração dos MAP é associada à contração dos glúteos e dos adutores, a atividade elétrica é maior em comparação com a contração isolada (p< 0,05). Junginger et al.18 avaliaram a posição do colo vesical e o aumento de pressão abdominal durante contrações dos MAP e do músculo transverso do abdome monitoradas por EMGs. As mudanças no colo vesical foram observadas por meio de ultrassonografia perineal e a pressão intra-abdominal foi monitorada com balão retal. Nove mulheres sem disfunções dos MAP foram avaliadas e realizaram contrações discretas, moderadas e máximas dos MAP e transverso do abdome, bem como manobras de Valsalva e movimento de levantar a cabeça. O colo vesical foi elevado de 1 a 3,3 mm durante as contrações discreta e moderada dos MAP e do transverso do abdome (p<0,0001). A elevação do colo vesical durante a contração discreta dos MAP foi mais significante do que todos os outros testes (p<0,0400). A pressão intraabdominal aumentou para 0,26 cmH2O na contração do músculo transverso do


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abdome e para 1,59 cmH2O na manobra de Valsalva. A contração máxima dos MAP associada à contração abdominal aumentou a pressão intra-abdominal. Foi sugerido que os MAP devem ser treinados junto com o músculo transverso do abdome18. Contudo, em revisão sistemática recente, Bo et al. 11 afirmam que não existem evidências científicas suficientes para associar o treinamento dos MAP à contração do músculo transverso abdominal. Alguns pontos podem ser ressaltados para a prática clínica ao utilizar a EMGs como método de avaliação do assoalho pélvico como: necessidade de se monitorar a musculatura abdominal, padronizar o posicionamento da pelve e de membros superiores e realizar a coleta do sinal sempre no mesmo momento respiratório em todas as pacientes.

EMGs durante a gestação e puerpério Alguns períodos do ciclo vital feminino instigam uma série de especulações com relação à segurança e viabilidade de procedimentos fisioterapêuticos. Por isso, consideramos de extrema importância a abordagem da avaliação eletromiográfica do assoalho pélvico na gestação e puerpério. Pereira et al.12 avaliaram 75 primíparas no terceiro trimestre de gestação e compararam com nova avaliação 40 dias após o parto. As voluntárias foram divididas em três grupos, de acordo com o tipo de parto: vaginal, cesariana eletiva e cesariana em vigência de trabalho de parto. O valor médio da contração voluntária máxima das gestantes foi de 35,5 µv. No período puerperal, os valores encontrados foram: 31,1 µv para o grupo que se submeteu ao parto vaginal, 38,5 µv para o grupo de cesariana eletiva e 32,6 µv para o grupo de cesariana em vigência de trabalho de parto. A autora concluiu que o parto vaginal provoca diminuição da contratilidade do assoalho pélvico 45 dias após o parto. O efeito do parto vaginal na integridade dos MAP de primíparas foi comparado com atividade elétrica dos MAP de nulíparas16. O primeiro grupo era composto por dez nulíparas e o segundo por

Eletromiografia do assoalho pélvico

dez primíparas com nove a dez meses de pós-parto vaginal. As mensurações foram feitas posicionando a parte metálica do probe em contato com as regiões anterior e posterior do assoalho pélvico. Os valores encontrados para o grupo de nulíparas foram significativamente maiores na CVM anterior (p=0,001) e posterior (p=0,044) quando comparados com as primíparas16. Até o momento, existem poucas informações consistentes sobre as alterações da atividade elétrica do assoalho pélvico durante a gestação e no puerpério. Seria de grande relevância investigar a repercussão do parto na atividade elétrica dos MAP, correlacionando com a presença de episiotomia, o peso do feto ao nascer e o ganho de peso durante a gestação, fatores considerados de risco para o desenvolvimento de afecções do assoalho pélvico.

EMGs e disfunções do assoalho pélvico No que tange os efeitos da idade na atividade elétrica dos MAP, Aukee et al.19 observaram menor atividade elétrica dos MAP quanto maior a idade das mulheres, mesmo nas continentes, correlacionando a diminuição da atividade elétrica dos MAP ao envelhecimento. Foi comprovado ainda que mulheres com disfunções possuem fraqueza dos MAP e dissinergia entre a contração dos músculos abdominais e dos MAP, com tempo diferente de ativação destes músculos durante os aumentos de pressão intra-abdominal. Nas mulheres incontinentes, os músculos oblíquo interno e oblíquo externo são ativados antes dos MAP20. Ao redor da cavidade abdominopélvica, os músculos formam um cilindro flexível que responde rapidamente às alterações de pressão intra-abdominal durante a ativação dos músculos do tronco e mudanças posturais12. Mulheres com IUE possuem aumento da atividade elétrica da musculatura do tronco que está diretamente associado a alterações no controle postural, inclusive com modificações no centro de gravidade21. Ressalta-se ainda que a IUE é uma das principais causas de disfunção do assoalho pélvico feminino e, talvez por

isso, a maioria dos artigos encontrados são direcionados a este tema. DeLancey et al.20 descreveram diferenças na inervação da musculatura profunda e superficial do assoalho pélvico, indicando diferentes funções para os dois grupos musculares. Devreese et al.22 avaliaram 32 mulheres saudáveis, sem disfunções do assoalho pélvico e 50 mulheres com IUE. Utilizaram EMGs intravaginal e perineal por meio de eletrodos na musculatura superficial do assoalho pélvico em seis posições diferentes. Verificaram que as mulheres saudáveis contraem primeiramente os músculos superficiais, e logo em seguida os músculos profundos do assoalho pélvico. O inverso ocorreu em mulheres com IUE em três das seis posições estudadas, ou seja, a sequência de ativação muscular é inversa. Concluíram que este fator pode ser determinante para a continência e que é aconselhável considerar essas diferenciações musculares no tratamento da IUE. Madill et al.14 concluíram que a sequência de ativação dos músculos abdominais e MAP é diferente em mulheres incontinentes quando comparadas às continentes, e que nas mulheres incontinentes os músculos abdominais são ativados antes dos MAP. O mecanismo de ativação destes músculos precisa ser melhor compreendido porque informações advindas de estudos nesta área podem colaborar de forma consistente para políticas de prevenção e tratamento da incontinência urinária. Em acordo com esses dados está a pesquisa de Deffieux et al.10, que avaliaram a resposta do esfíncter anal externo e fibras distais do músculo levantador do ânus durante a manobra de Valsalva por meio de EMGs em 21 mulheres com incontinência urinária. A resposta adequada seria aumentar a contração dos MAP proporcionalmente ao incremento de pressão abdominal para haver fechamento uretral sem perda urinária, porém isso não aconteceu. Os autores sugerem diminuição da modulação muscular em resposta aos aumentos de pressão abdominal nessas mulheres. Ao realizar avaliação com EMGs de pacientes que apresentem essas disfunções de assoalho pélvico, os estudos apresentados devem ser considerados.

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Mostram que serão encontradas respostas elétricas diferentes entre mulheres com e sem incontinência urinária, que a resposta sinérgica de musculatura abdominal e de tronco é alterada e que a resposta da MAP frente a aumento de pressão intraabdominal é afetada13.

Validade e reprodutibilidade do método No que se refere à validade dos sinais da EMGs durante a contração dos MAP, alguns autores descrevem que a discriminação exata da origem da atividade elétrica ainda não é possível2,3,15, ou seja, pode ser que haja interferência de outros músculos durante a captação, denominada cross-talk5. Para tanto, foram sugeridos alguns cuidados que, durante a mensuração, diminuiriam consideravelmente a possibilidade de captação de atividade elétrica dos músculos vizinhos. Inicialmente deve-se verificar se a paciente consegue contrair os MAP isoladamente, de forma que não haja contração visível ou palpável de outros grupos musculares como os glúteos adutores e abdominais. Sugere-se ainda observar o movimento de fechamento da vagina associado à elevação cranial do probe11,15.

Com o objetivo de avaliar a reprodutilibidade interobservador da técnica, Grape et al.5 realizaram EMGs em 17 nulíparas que possuíam habilidade de contrair adequadamente os MAP5. As voluntárias foram posicionadas em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados. Foram realizadas duas mensurações com intervalos de 30 minutos entre elas e uma última mensuração de 26 a 30 dias depois. Em cada sessão foi solicitado à voluntária que realizasse três contrações máximas, dez segundos de contração mantida e dez segundos de repouso. Todas as mensurações demonstraram ter boa e alta reprodutibilidade (ICC=0,83  a  0,96). Quando correlacionados os melhores valores das três contrações máximas, o nível de concordância foi ainda maior do que quando correlacionadas as médias das três contrações. Portanto, a EMGs parece ser um método reprodutível para avaliação da atividade elétrica dos MAP. Auchincloss e McLean4 testaram a reprodutibilidade interobservador da eletromiografia de superfície em dez nuligestas sem histórico de disfunções do assoalho pélvico. Encontraram uma correlação boa e alta em dois tipos de probe testados (ICC=0,58–0,98 e 0,80–0,98).

Não foram encontrados estudos de EMGs sobre a reprodutibilidade intra e interavaliador no período gravídicopuerperal em mulheres com ou sem disfunção do assoalho pélvico, o que retrata a carência de estudos especificamente nesta população.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Por ser a EMGs um método de boa aceitação por parte das pacientes e de grande importância clínica e de pesquisa, tende a ser empregado com maior frequência na área da fisioterapia. Apesar de alguns estudos mostrarem boa reprodutibilidade e confiabilidade 4,5 , carece ainda de padronizações com relação à metodologia a ser empregada na avaliação do assoalho pélvico. No que se refere às disfunções dessa musculatura, pacientes com incontinência urinária de esforço possuem alterações na ativação dos MAP e músculos abdominais durante as manobras de Valsalva, sugerindo deficiência de ativação muscular nas diferentes atividades. Quanto à gestação e puerpério, ainda faltam evidências sobre possíveis alterações da ativação elétrica dos MAP nesses períodos.

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em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP

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Fisioterapia e Pesquisa v.18, n.3, jul/set. 2011


ISSN: 1809-2950

Volume 18 – número 3

Julho – Setembro 2011


Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo