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ISSN 1413-9979

Volume 16 – edição 4

Out/Nov/Dez 2011

Federada da


O Hospital Santa Isabel oferece alta tecnologia em Medicina Diagnóstica

Hospital Santa Isabel - Unidade Jaguaribe

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Radiologia Vascular e Intervencionista

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Tomografia Computadorizada Multislice

Cardiologia Intervencionista

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Ecocardiografia

Endoscopia

Análises Clínicas

Mapeamento Ambulatorial de Pressão Arterial

Broncoscopia

Eletrocardiograma

Holter de 24 horas

Colonoscopia

Ressonância Magnética

PABX: (11) 2176.7700 / AGENDAMENTO DE CONSULTAS (11) 2176-7790 / (11) 2176-7791 / AGENDAMENTO DE EXAMES (11) 2176-1332 / (11) 2173-1333 AGENDAMENTO CIRÚRGICO (11) 2176-7745 / (11) 2176-7746 / (11) 2176-2176-7747 - www.hsi.org.br


Sumário

Expediente

166

Editorial

167

Nutrologia

170

Sistemas de saúde: o que queremos? Paulo Manuel Pêgo-Fernandes, Benoit Jacques Bibas

Tribulus terrestris Hernani Pinto de Lemos Júnior, André Luis Alves de Lemos, Ligia Mara Dolce de Lemos

Recidiva de tromboembolismo é mais comum em homens

174

POEMs: Patients-oriented evidence that matters

176

Linguagens

177

Residência e ensino médico

180

Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Mônaco

Insights sobre o prognóstico da síndrome da angústia respiratória do adulto Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Mônaco

Recente Alfredo José Mansur

Quem quer ser um milionário? Olavo Pires de Camargo, Luiz Eugênio Garcez Leme

Pré-síncope em atleta jovem

Eletrocardiograma Medicina sexual

182

Antonio Américo Friedmann, José Grindler, Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira, Alfredo José da Fonseca

Psicoterapia para a saúde sexual: resultados com um grupo de mulheres na transição menopáusica

184

Heloisa Junqueira Fleury, Carmita Helena Najjar Abdo

Probióticos para o tratamento de diarreia infecciosa aguda

188

Autora da tradução: Rachel Riera. Autor dos comentários: Flavio Steinwurz

Revascularização transmiocárdica a laser versus tratamento clínico para angina refratária

Destaques Cochrane

190

Autora da tradução: Rachel Riera. Autor dos comentários: José Henrique Andrade Vila, José Pedro da Silva

Institutos pomposos

192

Milton Augusto de Toledo Barros

Troca de plantão e a verbalização do estado mental dos pacientes

Carta ao editor

194

Marcus Vinicius Henrique de Carvalho, Priscila Nasser de Carvalho

Resumos

195

VIII Congresso Paulista de Neurologia

206

Instruções aos autores

Dennis Steves Senhor do tempo 2008 Nanquim sobre papel 57 x 40 cm Acervo da Associação Paulista de Medicina


Expediente

A Revista Diagnóstico & Tratamento (Indexada na base LILACS) é uma publicação trimestral da Associação Paulista de Medicina Editores Álvaro Nagib Atallah Paulo Manuel Pêgo Fernandes Assistente Editorial Marina de Britto Assessora Editorial Rachel Riera Auxiliar Editorial Joyce de Fátima Silva Nakamura Editores Associados Aytan Miranda Sipahi Edmund Chada Baracat Elcio dos Santos Oliveira Vianna Heráclito Barbosa de Carvalho José Antonio Rocha Gontijo Julio César Rodrigues Pereira Olavo Pires de Camargo Orlando César de Oliveira Barreto Jornalista Científica e Editora Patrícia Logullo (MTb 26.152) Palavra Impressa Editora – Fone (11) 3032-6117 Revisão de Provas Reinaldo Carrera Produção Editorial Zeppelini Editorial Ltda www.zeppelini.com.br zeppelini@zeppelini.com.br – Fone (11) 2978-6686 Tiragem 30.000 exemplares

Conselho Editorial Adauto Castelo Filho (Doenças Infecciosas e Parasitárias) Alberto José da Silva Duarte (Alergia e Imunologia) Antônio José Gonçalves (Cirurgia Geral) Armando da Rocha Nogueira (Clínica Médica/Terapia Intensiva) Artur Beltrame Ribeiro (Clínica Médica) Bruno Carlos Palombini (Pneumologia) Carmita Helena Najjar Abdo (Psiquiatria) Délcio Matos (Coloproctologia/Gastroenterologia Cirúrgica) Eduardo Katchburian (Microscopia Eletrônica) Edmund Chada Baracat (Ginecologia) Enio Buffolo (Cirurgia Cardiovascular) Ernani Geraldo Rolim (Gastroenterologia) Fernando Antonio Patriani Ferraz (Neurocirurgia) Flávia Tavares Elias (Avaliação Tecnológica em Saúde) Guilherme Carvalhal Ribas (Neurocirurgia) Irineu Tadeu Velasco (Clínica Médica/Emergências) Jair de Jesus Mari (Psiquiatria) João Baptista Gomes dos Santos (Ortopedia)

João Carlos Bellotti (Ortopedia e Traumatologia) Lilian Tereza Lavras Costallat (Reumatologia) Manoel Odorico de Moraes Filho (Oncologia Clínica) Marcelo Zugaib (Obstetrícia/Ginecologia) Marco Antonio Zago (Hematologia) Maurício Mota de Avelar Alchorne (Dermatologia) Milton de Arruda Martins (Clínica Médica) Moacyr Roberto Cuce Nobre (Reumatologia) Nestor Schor (Clínica Médica, Nefrologia) Noedir Antonio Groppo Stolf (Cirurgia) Orsine Valente (Clínica Geral, Endocrinologia e Metabologia) Raul Cutait (Gastroenterologia e Proctologia) Rubens Belfort Mattos Junior (Oftalmologia) Rubens Nelson A. de Assis Reimão (Neurologia) Sérgio Luiz Faria (Radioterapia) Ulysses Fagundes Neto (Gastroenterologia Pediátrica) Ulysses G. Meneghelli (Gastroenterologia)

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Diretoria Executiva da Associação Paulista de Medicina (Triênio 2011-2014)

Presidente 1o vice-presidente 2o vice-presidente 3o vice-presidente 4o vice-presidente Secretário geral 1o Secretário Diretor administrativo Diretor administrativo adjunto 1o diretor de patrimônio e finanças 2o diretor de patrimônio e finanças Diretor científico Diretor científico adjunto Diretor de defesa profissional Diretor de defesa profissional adjunto Diretor de comunicações Diretor de comunicações adjunto Diretor de marketing Diretor de marketing adjunto Diretor de eventos Diretora de eventos adjunta Diretor de tecnologia da informação Diretor de tecnologia de informação adjunto Diretor de previdência e mutualismo Diretor de previdência e mutualismo adjunto

Florisval Meinão Roberto Lotfi Júnior Donaldo Cerci da Cunha Paulo de Conti Akira Ishida Paulo Cezar Mariani Ruy Y. Tanigawa Lacildes Rovella Júnior Roberto De Mello Murilo Rezende Melo João Márcio Garcia Paulo Manuel Pêgo Fernandes Álvaro Nagib Atallah João Sobreira de Moura Neto Marun David Cury Renato Françoso Filho Leonardo da Silva Nicolau D’Amico Filho Ademar Anzai Mara Edwirges Rocha Gândara Regina Maria Volpato Bedone Marcelo Rosenfeld Levites Desiré Carlos Callegari Paulo Tadeu Falanghe Clóvis Francisco Constantino

Diretor social Diretor social adjunto Diretora de ações comunitárias Diretor de ações comunitárias adjunto Diretor cultural Diretor cultural adjunto Diretor de serviços aos associados Diretor de serviços aos associados adjunto Diretor de economia médica Diretor de economia médica adjunto 1o diretor distrital 2o diretor distrital 3a diretora distrital 4o diretor distrital 5o diretor distrital 6o diretor distrital 7o diretor distrital 8a diretora distrital 9a diretora distrital 10o diretor distrital 11o diretor distrital 12o diretor distrital 13o diretor distrital 14o diretor distrital

Alfredo de Freitas Santos Filho Nelson Álvares Cruz Filho Denise Barbosa Yvonne Capuano Guido Arturo Palomba Carlos Alberto Monte Gobbo José Luiz Bonamigo Filho João Carlos Sanches Anéas Tomás Patrício Smith-Howard Jarbas Simas Airton Gomes Arnaldo Duarte Lourenço Lauro Mascarenhas Pinto Wilson Olegário Campagnone José Renato dos Santos José Eduardo Paciência Rodrigues Eduardo Curvello Tolentino Helencar Ignácio José do Carmo Gaspar Sartori Paulo Roberto Mazaro José de Freitas Guimarães Neto Marco Antônio Caetano Marcio Aguilar Padovani Wagner de Matos Rezende

Diagn Tratamento. 2011;16(4):166.


Editorial

Sistemas de saúde: o que queremos?* Paulo Manuel Pêgo-FernandesI, Benoit Jacques BibasII

Os Estados Unidos não têm um sistema público de saúde com cobertura universal. Há alguns programas financiados pelo governo, como o Medicare, destinado a pessoas com mais de 65 anos, ou o Medicaid, para indivíduos de baixa renda.1-3 Logo, a maioria dos americanos precisa adquirir o próprio plano de saúde, seja por meio de empregadores ou por conta própria.1,2 O atual sistema de saúde é criticado por ser caro e ineficaz. Em 2007, os Estados Unidos gastaram US$ 2,2 trilhões − o equivalente a 16,2% do Produto Interno Bruto (PIB) − em assistência médica.1 No mesmo período, a Espanha gastou 8% do PIB em saúde.2 As carências do sistema de saúde dos Estados Unidos ficaram expostas em um estudo realizado em 2010,4,5 no qual se comparou a situação atual em 11 nações desenvolvidas, o que deixou o país mal posicionado com relação a outros, como Austrália, França e Reino Unido. Após consultar 19.700 adultos de Estados Unidos, Alemanha, Austrália, Canadá, França, Holanda, Noruega, Nova Zelândia, Reino Unido, Suécia e Suíça, a conclusão foi a de que o povo norte-americano é o que mais precisa sobreviver sem procurar um médico, devido à dificuldade para pagar pelos atendimentos de saúde. Devido aos custos, os adultos americanos são muito mais inclinados que os das outras 10 nações industrializadas a viver sem cobertura médica, ter maiores problemas para enfrentar as faturas, pagar preços elevados, mesmo quando têm seguro médico, e discutir com as seguradoras por sua cobertura.4,5 Os Estados Unidos sobressaem entre os outros países por ter as piores experiências de saúde, já que 33% dos americanos adultos reconhecem que evitaram procurar um médico quando estiveram doentes e que também não tomaram os remédios receitados devido a seu preço.4,5 Na Holanda, o índice é de 5% e, no Reino Unido, de 6%.4,5 Além disso, 20% dos americanos enfrentaram “graves problemas” para pagar suas faturas médicas, contra 9% na França (o segundo país da lista), 4% na Holanda, 3% na Alemanha e 2% no Reino Unido.4,5 O sistema de saúde canadense, conhecido como um modelo de pagamento único, é diferente do sistema norte-ame I II

ricano, principalmente na forma como é financiado.6 Em vez de basear a maior parte do sistema em torno de seguros privados, como os Estados Unidos, o governo canadense atua como uma fonte única de pagamento, coletando dinheiro por meio de impostos, negociando com prestadores de cuidados de saúde para chegar a um acordo sobre as despesas e, em seguida, desembolsa os honorários de um fundo público central.6 Este sistema pode melhor ser descrito como um conjunto entrelaçado de 10 planos de seguro de saúde provinciais e três territoriais.7 Conhecido pelos canadenses como o “Medicare”, o sistema fornece acesso a uma cobertura universal e abrangente de serviços médico-hospitalares internos e externos clinicamente necessários.6,7 O papel do governo federal na assistência médica envolve a fixação e administração de princípios ou normas nacionais do sistema de assistência médica (ou seja, o Canada Health Act), assistindo no financiamento dos serviços de assistência médica provinciais, por meio de transferências fiscais e do exercício das funções que constitucionalmente lhe competem.7 O sistema de assistência médica canadense é focado nos médicos de assistência primária, que representam cerca de 51% de todos os médicos ativos no Canadá.7 Esses médicos constituem, geralmente, o contato inicial com o sistema de assistência médica convencional, sendo eles que controlam o acesso à maioria dos especialistas, dos profissionais afins, das admissões hospitalares, das análises de diagnósticos e da prescrição de medicamentos.7 O Canadá não possui um sistema de medicina socializada com médicos empregados pelo governo.7 A maioria dos médicos é profissional privado que trabalha em consultórios, independentemente ou em grupos, e desfruta de elevado nível de autonomia. Os médicos privados são geralmente remunerados numa base de pagamento por serviços prestados, após apresentarem suas notas de honorários diretamente ao plano de seguro provincial para pagamento.7 Quando os canadenses necessitam de assistência médica, dirigem-se, na maioria dos casos, ao médico ou clínica da sua preferência, onde apresentam o cartão de seguro de saúde emi-

Professor associado da Disciplina de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico estagiário em Cirurgia de Traqueia e Endoscopia Respiratória Terapêutica da Disciplina de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

* Este artigo foi publicado na versão em inglês no periódico São Paulo Medical Journal/Evidence for Health Care, volume 129, edição número 4, de julho e agosto de 2011.

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Sistemas de saúde: o que queremos?

tido a todos os residentes de cada província.7 O cidadão não paga diretamente pelos serviços segurados de hospitais e médicos, tampouco lhe é exigido que preencha formulários pelos serviços segurados.7 O sistema de saúde canadense tem algumas vantagens significativas: os gastos per capita com saúde, por exemplo, são menores do que nos Estados Unidos, e a cobertura é universal.6 A expectativa de vida (79 anos) é maior do que nos Estados Unidos. Desvantagens do sistema canadense incluem menos médicos por 1.000 habitantes que a média do G7 (embora não substancialmente menor do que nos Estados Unidos), e menos aparelhos como tomógrafos e aparelhos de ressonância magnética.6 Há também tempo ligeiramente grande de espera para realização de determinados procedimentos de alta complexidade.6 Os sistemas canadense e americano diferem sobremaneira do setor francês. Na França, a saúde é um dos componentes do sistema de seguridade social, sob a base da cotização obrigatória de empregados e empregadores.8 Tem como princípios de organização a coexistência do setor público ao lado do privado, com ou sem fins lucrativos, a livre escolha de profissionais e estabelecimentos de saúde, a autonomia para a instalação de consultórios, o pagamento direto, pelos usuários, aos profissionais e serviços de saúde, com reembolso parcial das despesas e a liberdade de prescrição.8 Na prática, representa um programa de seguro público compulsório, que tanto remunera médicos particulares pela assistência quanto exerce relativo controle regulador sobre o valor de consultas e procedimentos.8 Por sua característica mista, disponibiliza ainda serviços de natureza pública e privada aos usuários. A rede de saúde possuía aproximadamente 3.000 estabelecimentos hospitalares em 2000, sendo um terço público e dois terços privados. Entre os privados, predominavam os hospitais com fins lucrativos.8 A tabela de honorários dos profissionais de saúde é negociada pelos órgãos sindicais com o sistema de seguridade social e baseia-se em pagamento por atos realizados, o que tende ao incremento dos custos. Em 2000, como exemplo, uma consulta médica efetuada por generalista custava 20 euros; 46 euros por cardiologista e 36 euros por psiquiatra.8 Desde a implantação do tíquete moderador, instrumento destinado ao controle de despesas e à responsabilização parcial do usuário pelos custos do sistema, fica a cargo do usuário 30% do valor das consultas médicas, 40% dos atos dos auxiliares, 40% dos exames laboratoriais, 35% dos gastos com transportes médicos e óculos, além de um montante variável de 0 a 100% com medicamentos prescritos, conforme a natureza do medicamento e da doença envolvida.8 A remuneração da atividade médica é dividida em três setores. No setor 1, os honorários são fixados pelos acordos estipulados com a Seguridade Social. No setor 2, os médicos, principalmente os das grandes cidades e devido às suas espe-

cializações e títulos, negociam os honorários com a Seguridade Social acrescidos de um adicional.8 Esse adicional é de inteira responsabilidade do usuário. Em 2000, 13,8% dos generalistas e 37% dos especialistas seguiam as normas do setor 2. Por último, há um pequeno grupo de médicos no setor 3 que pratica honorários livres.8 A regulação estatal no setor saúde abrange diferentes campos. Por exemplo, o controle e limitação do número de profissionais de determinadas especialidades em exercício no país, mediante a instituição de um numerus clausus, a partir de 1971. Na época de sua implantação, havia 8.588 de estudantes/ano de medicina no país, número que caiu para 4 mil no início do novo século.8 O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado no Brasil em 1988 pela Constituição Federal para ser o sistema de saúde universal da população.9 No entanto, o SUS real está ainda muito longe do SUS constitucional, ou seja, há uma enorme distância entre o sonho dos constituintes e da reforma sanitária brasileira e a prática social de nosso sistema público de saúde.10 Enquanto o SUS constitucional propõe um sistema público universal para todos os brasileiros, expresso na saúde como direito de todos e dever do Estado, o SUS real se consolida como um espaço destinado aos que não têm acesso aos planos de saúde.10 Dessa forma, vem se desenvolvendo no país um sistema de saúde em que convivem três grandes subsistemas: (1) o SUS, o subsistema público, destinado a 130 milhões de brasileiros; (2) o subsistema privado de atenção médica suplementar, destinado a 40 milhões de brasileiros que pagam, por si ou através de empregadores, diferentes operadoras de planos de saúde; e (3) o subsistema privado de desembolso direto, ao qual recorrem os brasileiros, ricos e pobres, para a compra de serviços por meio de pagamento direto.10 A questão do financiamento público é a base da construção do sistema social brasileiro.10 Dados da Organização Mundial da Saúde para o ano de 2001 mostram que o Brasil gasta pouco e mal com saúde. O gasto com saúde total per capita brasileiro, naquele ano, foi de US$ 222,00, contra US$ 603,00 do Uruguai e US$ 679,00 da Argentina, o que atesta baixo gasto com saúde frente a outros países sul-americanos.10 Além disso, o gasto no sistema de saúde brasileiro é de baixa qualidade porque a proporção do gasto público em relação ao gasto total é de apenas 41,6%; nos países que construíram sistemas públicos universais, essa proporção é superior a 70%.10 A questão do financiamento público da saúde depende de qual sistema de saúde se quer construir: deve-se investir em valores individualistas ou auto-interessados, como os da sociedade norte-americana, o que levará à consolidação do SUS como segmento para os pobres, ou investir em valores solidaristas, o que tornará o SUS um sistema público universal.10 Uns e outros valores formarão o SUS do futuro. A sociedade brasileira não fez ainda uma opção definitiva.10

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Paulo Manuel Pêgo-Fernandes | Benoit Jacques Bibas

REFERÊNCIAS 1. Corrêa A. Entenda a reforma no sistema de saúde nos EUA. BBC BRASIL. Disponível em: http://www.bbc.co.uk/portuguese/noticias/2010/03/100322_ reforma_saude_entenda_dg.shtml. Acessado em 2011 (20 mai). 2. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. Saúde Suplementar em Foco. A reforma da saúde norte-americana. Universalização do acesso à saúde via seguros privados. Informativo eletrônico. 2010:1(2). Disponível em: http:// www.iess.org.br/html/ano1n2.pdf. Acessado em 2011 (20 mai). 3. Ugá MAD. Gasto, acesso e condições de saúde: tendências nos países da OCDE. Rev Assoc Med Bras. 2001;47(3):171-2. 4. The Commonwealth Fund. A Private Foundation Working Toward a High Perfomance Health System. 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey. Disponível em: http://www.commonwealthfund.org/ Content/Surveys/2010/Nov/2010-International-Survey.aspx. Acessado em 2011 (20 mai). 5. Médicos na mídia. O que se fala de medicina nos meios de comunicação. Estudo em 11 países expõe carências do sistema de saúde americano. Disponível em: http://cbc-df.org.br/medicosnamidia/2010/11/estudo-em11-paises-expoe-carencias-do-sistema-de-saude-americano/. Acessado em 2011 (20 mai). 6. Ashford J. American, Canadian, British Health Care Systems. Health Field. Disponível em: http://www.suite101.com/content/american-canadianbritish-health-care-systems-a73595. Acessado em 2011 (20 mai). 7. O sistema de cuidados de saúde do Canadá. Health System and Policy Division. Disponível em: http://dsp-psd.pwgsc.gc.ca/Collection/H39-5021999Por.pdf. Acessado em 2011 (20 mai).

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8. Fontes PAC. A medicina no sistema de saúde francês. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Disponível em http://www.cremesp.org. br/?siteAcao=Revista&id=417. Acessado em 2011 (20 mai) 9. Brasil. Ministério da Saúde. O que é o SUS. Disponível em: http://portal.saude.gov. br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1395. Acessado em 2011 (20 mai). 10. Mendes EV. O dilema do SUS. Disponível em: http://www.gices-sc.org/ ArtigoEugenioVilacaDilemaSUS.pdf. Acessado em 2011 (20 mai).

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Paulo Manuel Pêgo-Fernandes Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 Instituto do Coração (InCor) Secretaria do Serviço de Cirurgia Torácia — bloco II — 2o andar — sala 9 Cerqueira César — São Paulo (SP) — Brasil CEP 05403-000 Tel. (+55 11) 3069-5248 E-mail: paulopego@incor.usp.br E-mail: benoitbibas@hotmail.com Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Date de entrada: 13 de maio de 2011 Data da última modificação: 14 de maio de 2011 Data de aceitação: 27 de maio de 2011

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Nutrologia

Tribulus terrestris Hernani Pinto de Lemos JúniorI, André Luis Alves de LemosII, Ligia Mara Dolce de LemosIII Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro Cochrane do Brasil

INTRODUÇÃO A procura do melhor desempenho parece incessante nos nossos dias: a mídia proclama o melhor desempenho físico, a melhor alimentação, a melhor performance sexual, o melhor controle das doenças e assim por diante. A pretensa homogeneidade de desempenho entre as pessoas pressupõe uma negativa de características genéticas, constitucionais, cronológicas e ambientais que têm de ser aceitas, nos outros e pessoalmente. Dentro desse contexto, surgem as soluções para melhorar o desempenho nas mais diversas áreas e, uma delas, por meio da planta Tribulus terrestris. É dito pela voz popular, através de séculos, que essa planta tem propriedades afrodisíacas, cardiocirculatórias, metabólicas etc. Apesar de sua origem ser constantemente citada como asiática, na verdade ela existe na Europa e na África. Tribulus terrestris é uma erva natural comumente conhecida como a videira da punctura (picada ou ferimento feito com punção), que tem sido usada durante séculos na Europa para tratamento da impotência e como estimulante para ajudar a aumentar o impulso e o desempenho sexual. OBJETIVO Verificar evidências do uso do Tribulus terrestris na saúde. MÉTODOS Foi realizada uma busca eletrônica nas bases de dados Medline (via Bireme e PubMed), Lilacs e Cochrane Library (Bireme). Dos estudos encontrados, foram selecionados aqueles com maior relevância (considerando o desenho do estudo e a situação clínica) que poderiam contribuir para a prática clínica ou para pesquisas futuras. RESULTADOS Procurando na literatura médica os dados consistentes que substanciem as propriedades do Tribulus terrestris (TT), foram encontrados inúmeros estudos experimentais. Um deles, realizado na China, sobre a propriedade hipoglicêmica do TT, foi realizado em ratos e mostrou uma redução da

glicemia de 26,25% e 40,67% em animais sem e com diabetes, respectivamente. Nesse mesmo estudo foi demonstrada redução de 23,35% dos triglicérides.1 Um efeito adverso grave, em experimentação animal, foi constatado pela administração de uma extrato de alcaloides do TT a ovelhas, na dose de 54 mg/kg. Após meses, observouse que os animais apresentavam paresia de membros e marcha cambaleante. O estudo das ovelhas afetadas mostrou que esses alcaloides interagiram de forma irreversível com uma sequência de DNA neuronal gene-específico.2 Na Universidade Nacional de Singapura, foi realizado estudo em 24 coelhos visando comprovar a propriedade próeréctil da protodioscina, um componente do TT. Os animais foram divididos aleatoriamente em quatro grupos de seis, ficando um grupo para controle e os demais submetidos a diferentes doses do TT por um período de oito semanas. Depois, os coelhos foram sacrificados e seus pênis isolados para serem submetidos a estímulos com drogas relaxantes e constritoras e estimulação num campo elétrico. Os órgãos dos animais submetidos ao TT tiveram uma resposta significantemente melhor do que o grupo controle. Os pesquisadores atribuíram a ação pró-eréctil da protodioscina à liberação maior de óxido nítrico do endotélio.3 Efeitos hormonais da TT foram avaliados em primatas, coelhos e ratos para identificar sua utilidade no tratamento da disfunção erétil (DE). Extrato de TT foi administrado em primatas por via intravenosa, em doses de 7,5 mg/kg, 15 mg/kg e 30 mg/kg, para estudo de toxicidade aguda. Coelhos e ratos normais foram tratados com 2,5 mg/kg, 5 mg/kg e 10 mg/kg de extrato de TT por via oral durante oito semanas para estudo crônico. Além disso, ratos castrados foram tratados com cipionato de testosterona (10 mg/kg, por via subcutânea; quinzenal por oito semanas) ou TT por via oral (5 mg/kg ao dia durante oito semanas). Amostras de sangue foram analisadas para níveis de testosterona (T), dihidrotestosterona (DHT) e sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA) usando radioimunoensaio. Nos primatas, o aumento da T (52%), DHT (31%)

Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil. E-mail: hernani.jr@uol.com.br. Médico, mestre e doutorando em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Coordenador adjunto e professor titular B da Faculdade de Medicina do Centro Universitário São Camilo .E-mail: docandre.lemos@gmail.com. III Enfermeira, mestre em Ciências da Saúde. Professora assistente I da Universidade Federal de Sergipe. E-mail: ligialemos@infonet.com.br. I

II

Diagn Tratamento. 2011;16(4):170-3.


Hernani Pinto de Lemos Júnior | André Luis Alves de Lemos | Ligia Mara Dolce de Lemos

e DHEA (29%) foi, para a dose de 7,5 mg/kg, estatisticamente significativo. Em coelhos, T e DHT aumentaram em relação ao controle, no entanto, só os aumentos na DHT (em 30% e 32% aos 5 mg/kg e 10 mg/kg) foram estatisticamente significativos. Em ratos castrados, o aumento dos níveis de T em 51% e 25% foi observado com T e extrato de TT, respectivamente, como estatisticamente significativo. O estudo experimental conclui que esses aumentos dos hormônios qualificam o TT para ser utilizado em DE.4 Com a finalidade de verificar atividade antifúngica de oito alcaloides extraídos do TT, 40 ratas foram infectadas com Candida albicans na vagina. Todos os animais foram avaliados micologicamente três dias após a infecção e o número de infectados diminuiu de forma significativa após o TT ser administrado na dose de 30 mg/kg e 60 mg/kg, com uma diferença estatisticamente significante entre o controle e os grupos de tratamento.5 Para comprovar o efeito anti-hipertensivo do extrato aquoso da fruta do TT, foi realizada pesquisa em 32 ratos, nos quais foi feito o grampeamento da artéria renal para induzir hipertensão arterial. Somente oito desses animais com hipertensão arterial induzida foram submetidos ao uso diário de TT por quatro semanas. A pressão arterial sistólica dos ratos hipertensos alimentados com TT foi significantemente menor que a dos ratos hipertensos sem TT. A atividade da enzima conversora de angiotensina (ECA) na aorta, coração, rins e pulmões e soro estava significantemente aumentada quando comparada aos ratos não hipertensos. Quando se comparou a atividade da ECA somente entre os ratos hipertensos, constatou-se uma atividade maior da ECA nos tecidos e soro daqueles que não haviam tomado o TT. A conclusão do estudo é que o efeito anti-hipertensivo do extrato aquoso da fruta do TT se faz por inibição da ECA no soro e em vários tecidos.6 Outro estudo visando determinar o efeito anti-hipertensivo do TT foi realizado no Kuwait, também em ratos, porém espontaneamente hipertensos. O interessante nesse estudo foi a constatação de que o efeito de redução da pressão arterial dos extratos não foi atenuado pelo bloqueio dos gânglios autônomos ou por bloqueio beta-adrenérgico ou de receptores da histamina H1. Este fato descarta a ação do TT nestas vias e põe em relevo a conclusão do estudo anterior (diminuição da atividade da ECA), assim como a hipótese de relaxamento muscular por liberação de óxido nítrico e hiperpolarização de membrana.7 Para verificar a ação diurética do TT, um estudo foi realizado em 30 ratos alocados para cinco grupos de seis animais e tratados por via oral com um dos seguintes materiais: 1. controle: solução salina; 2. furosemida, 120 mg/kg, como um diurético padrão; 3. TT, 5 g/kg; 4. extrato de Z. mays (cabelo de milho), 5 g/kg; 5. a combinação de TT e Z. mays, 5 g/kg de cada um. O extrato aquoso das folhas e frutos de TT resultou em diurese marcante durante as 24 horas do teste. O volume de urina aumentou em 189% a mais que o controle, um pouco mais do que a produzida pela furosemida (179%). As concentrações

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de sódio, potássio e cloreto na urina também aumentaram. O extrato de Z. mays não mostrou significativa diurese quando administrado isoladamente (22% de aumento) e não conseguiu potencializar a atividade diurética do TT.8 Um estudo avaliou os níveis de dihidroepiandrosterona (DHEA) de 30 pacientes não diabéticos do sexo masculino diagnosticados com disfunção erétil (DE), 30 pacientes não diabéticos sem disfunção erétil e 15 pacientes diabéticos sem disfunção erétil. O grupo dos não diabéticos com disfunção erétil, assim como o grupo de diabéticos com disfunção erétil, foram tratados com TT três vezes ao dia durante três semanas. Houve uma diferença significante (P < 0,01) nos níveis plasmáticos de DHEA nos homens não diabéticos (101,5 ±  14,3) quando comparado aos pacientes diabéticos sem DE (77,5 ± 28,7); também houve uma diferença significante (P < 0,01) nos níveis de DHEA de homens não diabéticos sem DE com os de DE (41,8 ± 22,6). Além disso, houve uma diferença significante nos níveis de DHEA dos pacientes diabéticos sem DE quando comparado com os com DE (32,2 ± 22,6). Houve um aumento significante na frequência de relações sexuais em 60% dos pacientes diabéticos e não diabéticos com DE, a partir do décimo dia de tratamento.9 Um estudo na Bulgária investigou a influência do extrato de TT sobre o metabolismo andrógeno em homens jovens de 20 a 36 anos. Eles foram separados aleatoriamente em três grupos: dois experimentais (sete cada) e um controle (placebo, n = 7). Os grupos experimentais foram nomeados TT1 e TT2 e os sujeitos foram atribuídos a consumir 20 mg/kg e 10mg/kg de peso corporal por dia de extrato de TT, respectivamente, em três doses diárias durante quatro semanas. A testosterona, o rostenedione e os níveis de hormônio luteinizante no soro foram medidos 24 horas antes da suplementação e às 24 horas, 72 horas, 240 horas, 408 horas e 576 horas, desde o início da suplementação. Não houve diferença significativa entre os grupos suplementados com TT e controles nos níveis de testosterona (TT1 = 15,75 ± 1,75 nmol/l; TT2 = 16,32  ± 1,57nmol/l; controles = 17,74 ± 1,09 nmol/l, P > 0,05), nos níveis de rostenedione (TT1 = 1,927 ± 0,126 ng/ml; TT2 = 2,026 ± 0,256 ng/ml; controles = 1,952 ± 0,236 ng/ml, P > 0,05) ou nos níveis do hormônio luteinizante (TT1 = 4,662 ± 0,274 U/l; TT2 = 4,103 ± 0,869 U/l; controles = 4,170 ± 0,406 U/l, P > 0,05). Todos os resultados foram dentro da normalidade. Os achados desse estudo mostram que os esteroides do TT não possuem propriedades nem direta nem indireta de aumentar os andrógenos.10 O dito efeito hormonal do TT é controverso: alguns fabricantes referem que o uso da droga não levará a um teste hormonal positivo em atletas, outros dizem que seu uso pode aumentar a taxa de testosterona/epitestosterona urinária (T/E), relação que pode colocar os atletas a risco de um teste hormonal positivo. Na Austrália, foi feito estudo em 22 jogadores de rúgbi em treinamento de pré-temporada. O objetivo do estudo foi determinar o efeito de TT em força, massa livre de gordura e a

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Tribulus terrestris

relação T/E urinário durante cinco semanas. Os jogadores foram divididos aleatoriamente num estudo duplo-cego em dois grupos de 11 e foram submetidos a cápsulas de TT (450 mg/dia) ou placebo. A força muscular, composição corporal e a relação T/E urinário foram monitorados antes e após a suplementação. Após cinco semanas de treinamento, força e massa magra aumentaram significativamente sem diferenças entre os grupos. Também não houve diferenças entre os grupos na relação T/E urinário. Este estudo concluiu que a suplementação de TT não contribui para o aumento da massa muscular e não tem efeito androgênico.11 Na China, 406 pacientes com doença cardíaca coronária foram tratados com TT tendo como controle 67 pacientes. Os resultados mostraram que a taxa total de remissão da angina pectoris foi de 82,3%, bem maior que no grupo controle, que foi de 67,2% (P < 0,05). A melhora eletrocardiográfica foi de 52,7% no grupo experimental e de 35,8% no grupo controle. Não foram relatados efeitos colaterais e não houve alteração nas funções hepáticas e renal.12 DISCUSSÃO Sentir e supor não são ciência, porém levantam questões que motivam pesquisadores a elaborar estudos que possam avaliar a eficácia de determinada intervenção quando usada para uma situação clínica específica. Para dirimir todas as dúvidas, esses estudos devem ter boa qualidade metodológica, um número adequado de participantes, ou seja, devem ser ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos capazes de fornecer evidências do mais elevado nível. CONCLUSÕES A maioria dos estudos foi realizada na Ásia e não forneceu dados suficientes para permitir avaliar sua qualidade metodológica. A maioria dos estudos foi feita com animais. Todos os estudos feitos com humanos têm um pequeno número de participantes. É muito discrepante a diferença entre o estudo animal, que mostra que a suplementação de TT aumenta os níveis de hormônios circulantes, e o estudo em humanos, que referenda o uso de TT em atletas profissionais sem risco de serem penalizados em um exame antidoping. Enfim, ao ler esses artigos, e muitos outros, é possível supor uma ação benéfica do TT na libido e na DE por meios não hormonais. Considerando a ação anti-hipertensiva demonstrada em animais, esses benefícios poderiam existir devido a uma ação vasodilatadora por meio de liberação de óxido nítrico e pela diminuição da atividade da enzima conversora da angiotensina (ECA).

REFERÊNCIAS 1. Li M, Qu W, Wang Y, Wan H, Tian C. [Hypoglycemic effect of saponin from Tribulus terrestris]. Zhong Yao Cai. 2002;25(6):420-2. 2. Bourke CA, Stevens GR, Carrigan MJ. Locomotor effects in sheep of alkaloids identified in Australian Tribulus terrestris. Aust Vet J. 1992;69(7):163-5. 3. Adaikan PG, Gauthaman K, Prasad RN, Ng SC. Proerectile pharmacological effects of Tribulus terrestris extract on the rabbit corpus cavernosum. Ann Acad Med Singapore. 2000;29(1):22-6. 4. Gauthaman K, Ganesan AP. The hormonal effects of Tribulus terrestris and its role in the management of male erectile dysfunction--an evaluation using primates, rabbit and rat. Phytomedicine. 2008;15(1-2):44-54. 5. Zhang JD, Xu Z, Cao YB, et al. Antifungal activities and action mechanisms of compounds from Tribulus terrestris L. J Ethnopharmacol. 2006;103(1):76-84. 6. Sharifi AM, Darabi R, Akbarloo N. Study of antihypertensive mechanism of Tribulus terrestris in 2K1C hypertensive rats: role of tissue ACE activity. Life Sci. 2003;73(23):2963-71. 7. Phillips OA, Mathew KT, Oriowo MA. Antihypertensive and vasodilator effects of methanolic and aqueous extracts of Tribulus terrestris in rats. J Ethnopharmacol. 2006;104(3):351-5. 8. Al-Ali M, Wahbi S, Twaij H, Al-Badr A. Tribulus terrestris: preliminary study of its diuretic and contractile effects and comparison with Zea mays. J Ethnopharmacol. 2003;85(2-3):257-60. 9. Adimoelja A, Adaikan PG. Protodioscin from herbal plant Tribulus terrestris L improves the male sexual functions, probably via DHEA. International Journal of Impotence Research. 1997;9(Suppl 1):S64. Available from: http:// www.libilov.com/en/clinical_studies/study_Adimoelja_Adaikan_1997.htm. Accessed in 2011 (Ago 31). 10. Neychev VK, Mitev VI. The aphrodisiac herb Tribulus terrestris does not influence the androgen production in young men. J Ethnopharmacol. 2005;101(1-3):319-23. 11. Rogerson S, Riches CJ, Jennings C, et al. The effect of five weeks of Tribulus terrestris supplementation on muscle strength and body compostition during preseason training in elite rugby league players. J Strength Cond Res. 2007;21(2):348-53. 12. Wang B, Ma L, Liu T. [406 cases of angina pectoris in coronary heart disease treated with saponin of Tribulus terrestris]. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1990;10(2):85-7, 68.

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Hernani Pinto de Lemos Júnior Centro Cochrane do Brasil Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino – São Paulo (SP) CEP 04039-001 Tel./Fax. (11) 5575-2970/5579-0469 E-mail: cochrane.dmed@epm.br Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 12 de agosto de 2011 Data da última modificação: 23 de agosto de 2011 Data de aceitação: 14 de setembro de 2011

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Hernani Pinto de Lemos Júnior | André Luis Alves de Lemos | Ligia Mara Dolce de Lemos

PALAVRAS-CHAVE:

Tribulus terrestris. Disfunção erétil. Pressão arterial. 17-hidroxiesteróide desidrogenases. Doping nos esportes. RESUMO

Introdução: O Tribulus terrestris é uma planta utilizada há séculos e com propriedades medicinais variadas e amplamente conhecidas. Objetivo: Verificar evidências do uso do Tribulus terrestris na saúde. Métodos: Busca sistematizada da literatura por meio de busca eletrônica nas bases Medline, Lilacs e Biblioteca Cochrane, incluindo estudos com boa qualidade metodológica que avaliem os efeitos do Tribulus terrestris em qualquer situação clínica. Resultados: Oito estudos em animais mostraram ações diversas do Tribulus terrestris, sobressaindo dois estudos que mostram ação anti-hipertensiva. Entre os estudos em humanos, destacam-se aqueles que demonstraram a ausência de efeito do Tribulus terrestris na produção dos hormônios masculinos. Conclusão: Estudos em animais mostraram possíveis efeitos do Tribulus terrestris como anti-hipertensivo, antianginoso e na disfunção erétil. No entanto, não há evidências suficientes de sua eficácia e segurança no tratamento ou na prevenção de doenças, incluindo hipertensão arterial sistêmica, angina e disfunção erétil. Ensaios clínicos randomizados com boa qualidade metodológica ainda são necessários para avaliar os efeitos do Tribulus terrestris e sustentar seu uso na prática clinica.

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POEMs: Patients-oriented evidence that matters

Recidiva de tromboembolismo é mais comum em homens Autores da tradução:

Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MônacoIII Sociedade Brasileira de Medicina de Família

QUESTÃO CLÍNICA Os homens estão sob maior risco de terem um tromboembolismo venoso profundo recorrente do que as mulheres? RESUMO Em um período de três anos após um tromboembolismo venoso profundo (trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar) sem causa definida, quase um de cada cinco homens (19,7%) desenvolveu um segundo episódio. Essa taxa é duas vezes maior do que a recidiva em mulheres (9,1%). Apesar de atualmente ser recomendado manter anticoagulação por três meses após o primeiro episódio,1-3 a opção de uma anticoagulação mais prolongada poderia ser considerada para os homens. DESENHO DO ESTUDO Revisão sistemática com metanálise de dados individuais incluindo ensaios clínicos aleatórios e estudos de coorte prospectivos. Nível de evidência: 1a.4 CASUÍSTICA Pacientes adultos, em acompanhamento ambulatorial após primeiro episódio de tromboembolismo venoso profundo e que já não estavam mais em uso de anticoagulantes. DISCUSSÃO Essa revisão5 inclui sete estudos (n = 2.554) através da busca em diversas bases de dados — incluindo o registro Cochrane de ensaios controlados (CENTRAL) — que recrutaram pacientes em um primeiro episódio de tromboembolismo venoso profundo sintomático, não associado a câncer, imobilidade ou coagulopatias e que foram tratados com heparina e depois receberam anticoagulação oral por pelo menos três meses. Todos os estudos foram considerados como tendo boa qualidade metodoló-

gica. Os dados originais de cada estudo incluído foram obtidos e utilizados na metanálise (metanálise de dados individuais). Os pacientes foram seguidos por 27 meses, em média, após o tratamento. A incidência de um novo episódio de tromboembolismo venoso profundo dentro de um ano foi de 9,5% nos homens e 5,3% nas mulheres (P < 0,05). Em três anos, quase um de cada cinco homens teve uma recidiva em comparação com uma em cada dez mulheres (19,7% versus 9,1%, risco relativo [RR]: 2,16, intervalo de confiança [IC95%]: 1,46–3,20). A probabilidade de um tromboembolismo subsequente associado a fatores de risco como cirurgia ou imobilidade foi similar entre homens e mulheres. COMENTÁRIO Essa revisão sistemática com metanálise de dados individuais incluiu dois ensaios clínicos aleatórios e sete estudos de coorte prospectivos considerados de alta qualidade (pontuações mínimas de seis em sete possíveis) segundo a escala de NewcastleOttawa modificada. Os autores controlaram, por regressão de Cox, a idade dos pacientes e o fato de o tromboembolismo ter sido ou não provocado por causa identificada e ter sido proximal ou distal. REFERÊNCIA 1. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):454S-545S. 2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Antithrombotic therapy supplement. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2010. Disponível em: http://www.guideline.gov/content. aspx?id=16003. Acessado em 2011 (18 ago). 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010. Disponível em: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=25639. acessado em 2011 (18 ago).

Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Médico de família, professor de Medicina de Família do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

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Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Cauê Mônaco

4. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www. cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2011 (15 ago). 5. Douketis J, Tosetto A, Marcucci M, et al. Risk of recurrence after venous thromboembolism in men and women: patient level meta-analysis. BMJ. 2011;342:d813.

EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Diagn Tratamento. 2011;16(4):174-5.

INFORMAÇÕES Tradução e adaptação: Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) Rua Silvia, 56 Bela Vista — São Paulo (SP) CEP 01331-000 Tel. (11) 3253-7251/3285-3126 E-mail: sobramfa@sobramfa.com.br http://www.sobramfa.com.br Data de entrada: 12 de agosto 2011 Data da última modificação: 12 de agosto de 2011 Data de aceitação: 26 e agosto de 2011 Responsável pela edição desta seção: Sobramfa

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POEMs: Patients-oriented evidence that matters

Insights sobre o prognóstico da síndrome da angústia respiratória do adulto Autores da tradução:

Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MônacoIII Sociedade Brasileira de Medicina de Família

QUESTÃO CLÍNICA Qual o prognóstico dos pacientes que sobrevivem à síndrome da angústia respiratória do adulto? RESUMO Apesar de a maioria dos pacientes que têm síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA, também chamada de síndrome da angústia respiratória aguda) se recuperar de maneira significativa após três a cinco anos, a mortalidade é alta no primeiro ano e algumas sequelas persistem no longo prazo. DESENHO DO ESTUDO Estudo de coorte prospectivo. Nível de evidência: 1a.1 CASUÍSTICA Pacientes internados com acompanhamento ambulatorial posterior. DISCUSSÃO Os autores desse estudo2 identificaram 109 pacientes que sobreviveram a um episódio de síndrome da angústia respiratória do adulto em um hospital de Toronto entre 1998 e 2001. Os pacientes foram avaliados em intervalos regulares por até cinco anos. A idade mediana dos pacientes foi 44 anos à data da alta. Após um ano, 12 pacientes tinham ido a óbito (11%) e, após quatro anos, outros nove faleceram. À época da internação, 83% trabalhavam em tempo integral e, cinco anos depois, 83% dos sobreviventes também trabalhavam em tempo integral. A média de distância de marcha em seis minutos foi menor do que o predito para controles pareados por sexo e idade (436 m versus 574 m) e os pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) tiveram uma pontuação menor em qualidade de vida (41 versus 50 pontos aferidos pelo questionário Short-Form-36 Medical Outcomes Study). Os resultados dos testes de função pulmonar acabaram retornando ao normal ou próximo do normal, mas isso demorou de três a cinco anos.

REFERÊNCIA 1. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www. cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2011 (18 ago). 2. Herridge MS, Tansey CM, Matté A, et al. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2011;364(14):1293-304.

EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

INFORMAÇÕES Tradução e adaptação: Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) Rua Silvia, 56 Bela Vista — São Paulo (SP) CEP 01331-000 Tel. (11) 3253-7251/3285-3126 E-mail: sobramfa@sobramfa.com.br http://www.sobramfa.com.br Data de entrada: 12 de agosto de 2011 Data da última modificação: 12 de agosto de 2011 Data de aceitação: 25 de agosto de 2011 Responsável pela edição desta seção: Sobramfa

Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Médico de família, professor de Medicina de Família do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

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Linguagens

Recente Alfredo José MansurI Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

O adjetivo recente significa, segundo o dicionário, aquilo que aconteceu recentemente, fresco, com pouco tempo de existência; sinonímia: novo; antonímia: gasto. Ensina a etimologia que o termo vem do latim recens, -entis “ocorrido há pouco”. Cita-se uma fórmula histórica rezente no século XIII. Não resistindo ao trocadilho, o adjetivo recente não é recente.1 No dicionário de latim, em sentido próprio recens, -entis, significa fresco, acabado de chegar, recente, novo.2 O termo recente é parte das qualificações empregadas na linguagem cotidiana, usado tanto por pacientes quanto por médicos e profissionais de saúde, para situar no tempo experiências pessoais e apreciações sobre as múltiplas dimensões da prática médica. O emprego do termo permite exercícios de interpretação a partir de usos na prática clínica. Definição – Participando regularmente de seminários para discussão de artigos da literatura médica com colegas mais jovens, vez por outra surge referência de que o artigo publicado em um importante periódico de alto fator de impacto não seja atual ou recente por ter poucos anos decorridos da sua publicação. De fato, como a transmissão de informação atual é rápida e periódicos científicos disponibilizam a publicação virtual antes da publicação impressa (ahead of print), é compreensível a influência dessa velocidade na percepção do que seja o novo e que surjam indagações sobre o que é, de fato, recente. Muitas publicações alcançam divulgação rápida na imprensa leiga antes que haja tempo suficiente para apreciação técnica. A transmissão veloz de informação pode influir na percepção do tempo e permitir interessantes cotejos entre as mútuas influências, semelhanças e as diferenças entre a velocidade da transmissão da informação, que pode ser automática e computacional, e a velocidade da geração do conhecimento, sua inserção na prática e resultados no longo prazo. O processo de geração de conhecimento tem menor velocidade do que a sua transmissão, e depende do reiterado encadeamento no tempo da complexa sequência: formulação de hipóteses, realização de estudos experimentais ou clínicos, interpretação dos resultados e avaliação dos resultados da aplicação prática. Qualidade – o que é mais recente é frequentemente considerado “melhor” e superior ao que é menos recente. Talvez a

nossa cultura de modo geral tenha mesmo maior apreço pelas coisas recentes. Há, entretanto, limitações inerentes ao que é recente: falta tempo de observação no longo prazo para confirmação ou eventual negação de novos conceitos. Para medicamentos, intervenções médico-cirúrgicas, novos equipamentos e novas tecnologias recentes, não houve tempo para avaliação de eficácia, de relação custo-benefício ou de efeitos colaterais. Pode-se acrescentar o aspecto farmacoeconômico – em geral equipamentos ou medicamentos mais recentes tendem a ser de custo mais alto. Há intervenções diagnósticas ou terapêuticas – recentes e atuais quando lançadas – e que, no decorrer do tempo, não confirmaram as hipóteses iniciais de melhor resultado no tratamento de pacientes ou necessitaram de revisão de efeitos colaterais. Há exemplos dessa ocorrência na aplicação de tecnologia diagnóstica,3-6 em intervenções cirúrgicas (intervenções placebo7) e no uso de medicamentos8,9 – alguns deles bem recentes. Pode-se dizer que tais ocorrências sejam uma etapa da busca de conhecimento. Clássico – por vezes usa-se o adjetivo clássico como antinomia de recente, como algo antigo e que não faz mais parte da realidade cotidiana atual. Talvez fosse interessante exercitar sobre o conceito de que clássico pode ser aquilo que permanece sempre recente, atual e eficiente; daí a ser considerado clássico. Representa uma grande aquisição da cultura. É claro que o clássico não pode abarcar toda a realidade contemporânea; nesse caso seria exigir do conhecimento clássico mais do que seria da sua alçada constitutiva no conhecimento médico-científico. Contexto – o termo recente pode ter acepções de caráter afetivo tanto para pacientes como para médicos. Às vezes pacientes narram acontecimentos como próximos e contemporâneos no tempo linear cronológico, mas que de fato transcorreram décadas atrás. Modula essa acepção anamnésica de recente a densidade emocional da vivência do que se descreve ou se reporta. E para médicos, uma interpretação recente, espirituosa e brilhante, sugeriu o nível de evidência IV para manter como recentes diversas experiências clínicas há muito ocorridas ou que felizmente são raras.10

Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Recente

Mudanças – mudanças no amplo domínio da prática clínica podem fazer com que, após a mudança, tudo seja considerado recente e novo. Métodos de investigação ou diagnóstico, quando se modificam, tornam muitas experiências de fato novas, ainda que se dediquem a examinar questões conhecidas. Mudanças no perfil epidemiológico da população criam necessidades novas que podem ser características daquela população. Mudanças no perfil clínico se verificam na medida em que evoluem processos diagnósticos e terapêuticos. Também se modificam prevenção, expressão clínica, diagnóstico, tratamento e prognóstico de doenças. É necessário reconhecer essas ocorrências e a demanda da prática médica e científica recentes que representam. Novidade – o termo recente pode ser aplicado, entre outras circunstâncias, para uma realidade nova até então desconhecida, como uma doença não conhecida previamente ou para releitura de algo supostamente conhecido. Pacientes consideram recentes sintomas experimentados pela primeira vez. Médicos, para se reportarem à experiência pessoal vivida ou narrada pela primeira vez: quem já não ouviu a expressão “nunca vi isso” ou, em ambientes mais acadêmicos, “em nossa experiência não vimos” ou “na literatura não há relatos a respeito”. Ou ainda o imodesto “demonstramos pela primeira vez” de algumas conferências ou manuscritos científicos. Substituição ou soma – dados, informações, conhecimentos ou competências recentes nascem continuamente na prática médica. Uma pergunta implícita em nossa relação com o conhecimento é se os conhecimentos ditos recentes substituem ou se somam aos previamente existentes. Muito frequentemente se somam ao cabedal anteriormente disponível, de tal modo que o processo leva ao desenvolvimento da cultura médica de um modo geral. Métodos – o adjetivo recente pode ser também aplicado aos métodos. Todos nós buscamos novos métodos de cuidado de pacientes, diagnóstico e tratamento, particularmente quando os novos métodos são mais ergonômicos, de custo mais acessível, mais eficientes para estudo e pesquisa ou para a terapêutica. As pesquisas são muito ativas. Como exemplo interessante e atual, podemos citar o sequenciamento gênico com ferramentas de nanotecnologia.11 Tratamentos – o caráter recente pode influir na apreciação de diferentes tratamentos em virtude de não haver tempo suficiente de observação no longo prazo: Medicamentoso – apesar de todos os cuidados por ocasião do lançamento dos medicamentos, eventuais ajustes de indicações, administração, dose8 ou até de efeitos colaterais9 podem se tornar necessários, às vezes com suspensão do medicamento.12,13 Aspectos de mercado também podem influir.14 Medicamentos recentes são mais facilmente incorporados, particularmente em situações para as quais não há tratamento ou para as quais os tratamentos disponíveis são pouco eficazes. Por outro lado, em situações nas quais há tratamentos eficazes, a introdução do novo tratamento depende de outras vantagens, como menor

custo, melhor perfil farmacológico ou conforto posológico, ainda que possam não trazer maior eficiência terapêutica. Cirúrgico – algumas intervenções cirúrgicas recentes que foram consideradas salvadoras e tecnicamente sofisticadas com o passar do tempo não se confirmaram como sempre superiores15,16 e foram recomendadas somente às indicações mais precisas e específicas17 e, em algumas situações, estudadas e comparadas com tratamentos medicamentosos. Radiação – houve estudos do uso de raios X para o tratamento da acne. Na época, era um método recente e tecnológico.18 Indisponibilidade – a informação científica recente e esclarecedora sobre algum tema de interesse para pacientes e para a prática médica é sempre bem-vinda. Entretanto, às vezes não há estudos recentes sobre muitas questões médicas cotidianas, por várias razões, entre elas: a) mudança do perfil epidemiológico, de tal modo que a condição mais prevalente naquela população no passado tornou-se menos prevalente no presente; b) o estudo que não é recente respondeu satisfatoriamente à pergunta; c) o método empregado foi superado e por isso abandonado, de modo a não ser mais aplicado; d) não há informação nova e mais recente que mude o conceito já estabelecido; e) não há novo tratamento disponível para ser avaliado; f ) não há interesse de pesquisadores ou financiadores de estudo governamentais ou empresariais para estudos do assunto. Nesses casos, demandas clínicas são atendidas com base em dados que não são recentes. Tendo examinado as acepções acima apresentadas, finalizamos o artigo tendo em mente que as experiências de outros colegas podem enriquecer as observações feitas. REFERÊNCIAS 1. Houaiss A, Villar MS. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva; 2001. 2. Faria E. Dicionário escolar latino-português. 5a ed. Rio de Janeiro: MEC/ Fename; 1975. 3. Harvey SE, Welch CA, Harrison DA, Rowan KM, Singer M. Post hoc insights from PAC-Man--the U.K. pulmonary artery catheter trial. Crit Care Med. 2008;36(6):1714-21. 4. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(21):2213-24. 5. Cohen MG, Kelly RV, Kong DF, et al. Pulmonary artery catheterization in acute coronary syndromes: insights from the GUSTO IIb and GUSTO III trials. Am J Med. 2005;118(5):482-8. 6. Friese RS, Shafi S, Gentilello LM. Pulmonary artery catheter use is associated with reduced mortality in severely injured patients: a National Trauma Data Bank analysis of 53,312 patients. Crit Care Med. 2006;34(6):1597-601. 7. Johnson AG. Surgery as a placebo. Lancet. 1994;344(8930):1140-2. 8. FDA Consumer Health Information. FDA: limit use of 80 mg of simvastatin. Disponível em: http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ ConsumerUpdates/UCM257911. Acessado em 2011 (10 ago). 9. Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2011 [Epub ahead of print]. 10. Stuebe AM. Level IV evidence--adverse anecdote and clinical practice. N Engl J Med. 2011;365(1):8-9.

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Alfredo José Mansur

11. Maglia G, Heron AJ, Stoddart D, Japrung D, Bayley H. Analysis of single nucleic acid molecules with protein nanopores. Methods Enzymol. 2010;475:591-623. 12. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007;356(24):2457-71. 13. Nissen SE, Wolski K. Rosiglitazone revisited: an updated meta-analysis of risk for myocardial infarction and cardiovascular mortality. Arch Intern Med. 2010;170(14):1191-201. 14. Garber AM. An uncertain future for cardiovascular drug development? N Engl J Med. 2009;360(12):1169-71. 15. Bonow RO, Maurer G, Lee KL, et al. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011;364(17):1617-25. 16. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011;364(17):1607-16. 17. Mack MJ. Coronary artery disease: How should the STICH trial results affect clinical practice? Nat Rev Cardiol. 2011;8(8):427-8. 18. Fox H. The roentgen ray versus vaccines in the treatment of acne. JAMA. 1923;81(17):1417-23.

Diagn Tratamento. 2011;16(4):177-9.

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 São Paulo (SP) CEP 05403-000 Tel. InCor (11) 3069-5237 Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889 E-mail: ajmansur@incor.usp.br Fontes de fomento: nenhuma Conflito de interesse: nenhum Data de entrada: 6 de agosto de 2011 Data da última modificação: 6 de agosto de 2011 Data de aceitação: 23 de agosto de 2011

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Residência e ensino médico

Quem quer ser um milionário? Olavo Pires de CamargoI, Luiz Eugênio Garcez LemeII Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Recentemente um filme indiano de grande sucesso mostrava o drama de um rapaz, Jamal K. Malik, que, de uma vida pobre, servindo chá em uma empresa, vê a possibilidade de se tornar rico em um concurso, a partir de seu conhecimento não necessariamente acadêmico, mas acaba caindo no descrédito e na infelicidade que ele maneja através do amor a uma jovem. A pergunta singela do título não está em nenhum momento alheia aos alunos de medicina e a todos nós. Diversos são os fatores que levam determinada pessoa a escolher uma carreira e uma especialidade. O retorno financeiro é, com certeza, um deles, e não há qualquer problema que assim o seja. Um primeiro cuidado deve ser evitar aqueles que afirmam que a medicina é um sacerdócio (e, de fato, é) para imaginar, a seguir, que os médicos devem ter voto de pobreza, o que não é verdade. De fato é não apenas justo, mas desejável que cada um busque suporte financeiro que permita o sustento digno da família e é certo que a retribuição financeira seja proporcional à quantidade e à qualidade do trabalho realizado e oferecido. O problema aparece quando a busca de retorno financeiro passa a ser a única ou a mais importante variável de uma equação perversa em que perdem o médico, o paciente e a sociedade. No início do curso médico, quando se questionam os motivos que levaram um jovem a escolher medicina, pode-se observar um mix de motivos que talvez inclua a expectativa financeira, mas que também incorpora em muitos casos outros motivos, como interesse na saúde e nas pessoas e no bem comum. O que se observa, em diversos alunos é que, no decorrer do curso, esta carga de idealismo diminui progressivamente na medida em que eles avançam para os estágios hospitalares e a residência médica.1 Tal condição não é exclusiva de nossos dias. Marañón cita uma referência de conhecido médico francês do início do século XX segundo o qual, naquela época em Paris, “para cada rapaz que se matriculava no curso médico pensando na glo-

riosa, mas austera vida de Pasteur, havia 10 que só sonhavam em ir algum dia à Faculdade em uma carruagem como a do professor Dieulafoy*, com lacaio de libré e um par de cavalos castanhos que faziam inveja aos grãos duques”.2 Alguém vê alguma relação com os “carrões” de alguns de nossos mais conhecidos profissionais? É evidente que este tipo de expectativa é prejudicial ao aluno e ao profissional por diversos motivos. Em primeiro lugar porque esse acesso à fortuna e à facilidade financeira nem de longe representa a realidade da vida do médico. A associação de horas seguidas de plantão, pouco contato com a família e salários abaixo da média para profissionais com formação ou dedicação equivalentes não é desconhecida a nenhum de nós. É o mesmo Marañón quem nos afirma: “Na história das grandes fortunas não há uma só que tenha sido elaborada com o exercício médico. O esplendor econômico dos doutores de mais fama tem muito mais de brilho do que de efetiva solidez”.2 No entanto, não só o futuro e o atual médico ficam prejudicados. Algumas especialidades cada vez mais necessárias são comprometidas pela redução da demanda de candidatos. Todos recordam a queda de demanda pela Pediatria há alguns anos e a necessidade premente de profissionais dessa área em nossa realidade. Outra área que, em países como os Estados Unidos, ressente essa limitação é a Geriatria. Em matéria do The New York Times, o professor Leo Cooney, da Universidade de Yale, afirma que, em um ano bom, de 45 alunos apenas um escolhe Geriatria, o que é um grande problema numa sociedade que envelhece rapidamente.3 O mais curioso é que, no caso da mesma Geriatria, trata-se da atividade médica que, nos próprios Estados Unidos, mais leva à satisfação do profissional segundo estudo de Leigh e colaboradores de 2002: um paradoxo.4 Qual o motivo desse aparente paradoxo? O próprio artigo do jornal nos dá uma pista: os médicos mais bem pagos são aqueles que fazem a maioria dos procedimentos; radiologistas e cirurgiões ortopédicos no topo da lista, com média de rendi-

*Paul Georges Dieulafoy (1839-1911) foi um famoso médico e cirurgião francês com importantes contribuições à cirurgia abdominal, incluindo a descrição da apendicite aguda.

Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor associado, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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mentos anuais de US$ 400.000. Por outro lado geriatras, com formação que inclui dois anos de residência em Clínica Médica e, a seguir, dois a três anos de residência em Geriatria, estão com US$ 150.000 por ano.3 Essa realidade manifesta-se também nos próprios curricula das escolas médicas. No caso dos Estados Unidos, das 145 escolas médicas existentes, apenas nove têm um departamento de Geriatria, poucas escolas têm cursos de geriatria durante a graduação e os estágios em hospitais de ensino têm em média apenas seis horas de treinamento específico em pacientes idosos. É fácil perceber que a lógica exclusivamente econômica levará países como os Estados Unidos a situações difíceis. Por outro lado, países como a Inglaterra, em que o sistema de saúde tem uma dependência maior do estado, têm uma situação diferente no tocante à escolha e distribuição de atividades médicas. Naquele país existem áreas de treinamento em atenção a idosos em todas as escolas médicas e a geriatria é a terceira área mais escolhida pelos estudantes. Certamente contribui para isso o fato de o reembolso ao médico ser progressivo com a idade do paciente.3 O Brasil é um caso peculiar, em que 70% da população dependem do sistema de saúde estatal, mas o ensino médico é estruturado, em muitas escolas, como se estivéssemos numa realidade próxima à dos Estados Unidos. É possível que este tipo de estruturação do ensino médico seja um dos responsáveis pela distorção na escolha da especialidade e da distribuição geográfica dos médicos, visível na pletora de profissionais, muitos subempregados, nos grandes centros, enquanto regiões amplas do país ainda têm carência de profissionais. A outra responsável é, com certeza, a política de remuneração do Sistema

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Único de Saúde (SUS) que aparentemente é dos que acreditam que os médicos tenham voto de pobreza. Uma política de remuneração diferenciada por paciente e por região e uma adequação dos curricula médicos à realidade brasileira talvez pudesse nos colocar numa situação de melhoria de saúde da população, ainda que nenhum de nós venha a se tornar um milionário. REFERÊNCIAS 1. Smith JK, Weaver DB. Capturing medical students’ idealism. Ann Fam Med. 2006;4 Suppl 1:S32-7; discussion S58-60. 2. Marañón G. La medicina y nuestro tiempo (Colección Austral no 1201). 2a edición. Madrid: Espasa-Calpe; 1957. 3. Griffin L. Geriatrics Lags in Age of High-Tech Medicine. The New York Times (October 18/2006) disponível em: http://www.nytimes.com/2006/10/18/ health/18aged.html. Acessado em 2011 (08 ago). 4. Leigh P, Kravitz RL, Schembri M, Samuels SJ, Mobley S. Physician Career Satisfaction Across Specialties Arch Intern Med. 2002;162(14):1577-84.

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Olavo Pires de Camargo Rua Barata Ribeiro, 490 – 3o andar — conj. 33 Bela Vista — São Paulo (SP) CEP 01308-000 Tel. (11) 3123-5620 E-mail: olapcama@uol.com.br Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflitos de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 15 de agosto de 2011 Data da última modificação: 30 de agosto de 2011 Data de aceitação: 5 de setembro de 2011

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Eletrocardiograma

Pré-síncope em atleta jovem Antonio Américo FriedmannI, José GrindlerII, Carlos Alberto Rodrigues de OliveiraIII, Alfredo José da FonsecaIII Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)

Uma jovem esportista de 26 anos resolveu aprimorar seu condicionamento físico a fim de participar de competições de corrida. Entretanto, quando intensificava seu treinamento, apresentava forte tontura que a obrigava interromper o exercício. Atendida no ambulatório de Clínica Geral do Hospital das Clínicas, ao exame físico, apresentava pressão arterial de 120 mmHg x 80 mmHg e a presença de sopro sistólico de intensidade leve no bordo esternal esquerdo. O eletrocardiograma (Figura 1) revelou ritmo sinusal regular, sobrecarga do átrio esquerdo e hipertrofia ventricular esquerda acentuada, com alterações secundárias da repolarização ventricular (strain).

Na monitoração dinâmica pelo sistema Holter (Figura 2), registrou-se taquicardia ventricular não sustentada após exercício físico, correlacionada com o sintoma tontura. O ecocardiograma (Figura 3) mostrou dilatação do átrio esquerdo (4,6 cm) e ventrículo esquerdo com diâmetro da cavidade e contratilidade normais, porém, aumento importante da espessura miocárdica (espessura da parede posterior de 1,4 cm e do septo interventricular de 3,2 cm). Ao Doppler, verificou-se refluxo da valva mitral e gradiente sistólico intraventricular de 84 mmHg. Estabelecido o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com predomínio septal, a paciente foi aconselhada a interromper suas atividades físicas e encaminhada ao ambulatório de Cardiologia.

Figura 1. Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, evidenciando sobrecarga do átrio esquerdo e acentuada hipertrofia ventricular esquerda com alterações secundárias da repolarização ventricular (strain). Livre-Docente, Diretor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Médico Supervisor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Médico Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

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Antonio Américo Friedmann | José Grindler | Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira | Alfredo José da Fonseca

Figura 2. Traçado do Holter registrando taquicardia ventricular não sustentada.

O diagnóstico é confirmado pelo ecocardiograma, mais adequado para determinar as alterações anatômicas e dinâmicas, como o grau de hipertrofia das paredes do ventrículo esquerdo e o gradiente de pressão intraventricular. No caso apresentado, o ECG mostra sobrecarga ventricular esquerda muito acentuada, mas não há ondas Q nem ondas R em V1, apesar do aumento do septo comprovado pelo ecocardiograma. Como a hipertrofia septal é desproporcional e assimétrica, a não visualização dessas ondas deve ser decorrência da orientação espacial do vetor resultante da ativação elétrica septal, mais paralelo em vez de oposto ao SAQRS. O aumento do átrio esquerdo é consequência do refluxo causado pelo movimento anterior sistólico da valva mitral, também característico da doença.3 Portadores de miocardiopatia hipertrófica podem cursar assintomáticos e exibir ECG normal, sendo o diagnóstico suspeitado pela ocorrência da doença em parentes próximos. O aumento da voltagem pode também ser confundido com a hipertrofia fisiológica decorrente do exercício (coração de atleta). Todavia, quando a hipertrofia causa obstrução significativa da via de saída do ventrículo esquerdo, como na paciente estudada, o ECG é uma ferramenta útil para a triagem diagnóstica.4 CONCLUSÃO Este caso mostra a importância do eletrocardiograma no diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, causa mais comum de morte súbita em atletas jovens. REFERÊNCIAS

Figura 3. Ecocardiograma exibindo acentuada hipertrofia do septo interventricular e dilatação do átrio esquerdo. DISCUSSÃO A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença genética que compromete o sarcômero levando ao desarranjo estrutural das miofibrilas que produzem tensões desiguais na parede ventricular causando hipertrofia miocárdica e fibrose. A hipertrofia, predominando na região do septo interventricular, determina estenose da via de saída do ventrículo esquerdo com repercussão hemodinâmica. Os pacientes são propensos a arritmias atriais e ventriculares, mas a complicação mais temida é a ocorrência de taquiarritmias ventriculares causadoras de síncope e de morte súbita, desencadeadas por esforço físico.1 A doença pode ser diagnosticada pelo eletrocardiograma (ECG) quando se encontram sinais de hipertrofia ventricular esquerda inapropriada, isto é, na ausência de uma causa evidente de sobrecarga como, por exemplo, hipertensão arterial sistêmica ou estenose da valva aórtica. Os achados mais característicos são as ondas Q em derivações anterolaterais ou inferiores e as ondas R em V1, indicativas de hipertrofia da parede septal.2 Diagn Tratamento. 2011;16(4):182-3.

1. Wigle ED, Rakowski H, Kimball BP, Williams WG. Hypertrophic cardiomyopathy. Clinical spectrum and treatment. Circulation. 1995;92(7):1680-92. 2. Friedmann AA. O ECG em doenças não cardíacas. In: Pastore CA, Grupi CJ, Moffa PJ, editores. Eletrocardiologia atual. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2008. p. 79-92. 3. Nishimura RA, Holmes DR Jr. Clinical practice. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. N Engl J Med. 2004;350(13):1320-7. 4. Friedmann AA. ECG no Hospital Geral. In: Friedmann AA, editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. São Paulo: Editora Manole; 2010. p. 95-118.

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Hospital das Clínicas da FMUSP Prédio dos Ambulatórios Serviço de Eletrocardiologia Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 São Paulo (SP) CEP 05403-000 Tel. (11) 2661-7146 Fax. (11) 2661-8239 E-mail: ecgpamb@hcnet.usp.br Fontes de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 15 de agosto de 2011 Data da última modificação: 15 de agosto de 2011 Data de aceitação: 29 de agosto de 2011

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Medicina sexual

Psicoterapia para a saúde sexual: resultados com um grupo de mulheres na transição menopáusica Heloisa Junqueira FleuryI, Carmita Helena Najjar AbdoII Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

INTRODUÇÃO Estudos epidemiológicos apontam alta prevalência de dificuldades sexuais, sendo a idade uma variável importante.1,2 Alterações na resposta sexual acentuam-se no climatério, para a maioria das mulheres,3 enquanto a história sexual prévia define a percepção delas sobre esse aspecto, ao longo do processo de envelhecimento.4 Aquelas que valorizaram a atividade sexual, quando mais jovens, tendem a manter padrão satisfatório, apesar da idade.5 As principais influências sobre o comportamento sexual de mulheres na transição menopáusica são os sentimentos e conflitos com o parceiro, o bem-estar subjetivo, assim como a intensidade dos sintomas menopausais. Falta de lubrificação vaginal e dispareunia são influenciadas pelo estado menopausal, mas há outras condições a se considerar.5 O modelo de resposta sexual formulado por Masters e Johnson6 e modificado por Kaplan7 serviu de base à conceituação do ciclo de resposta sexual proposto pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição, texto revisado (Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition, Text Revision, DSM-IV-TR),8 o qual considera quatro fases, a saber: desejo, excitação, orgasmo e resolução. Basson,9 no início da década de 2000, acrescentou ao modelo tradicional as particularidades femininas da experiência sexual. Nesse novo modelo, o desejo por intimidade, em vez de um impulso biológico, desencadearia a resposta sexual. Além disso, o resultado emocional e físico do relacionamento desempenharia importante papel na disponibilidade da mulher para uma próxima experiência sexual. A pesquisadora sistematizou um modelo circular, que valoriza não só a responsividade física (fundamentada nas alterações vasculares e neuroendócrinas), mas a receptividade (fundamentada nos aspectos relacionais e psicossociais).

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Esse modelo, confirmado no II Encontro Internacional para Consensos10 relativos às disfunções sexuais, compõe-se de cinco fases e considera que a atividade sexual pode iniciarse com motivação não necessariamente sexual, podendo não haver consciência do desejo sexual. A receptividade ao estímulo sexual, em contexto adequado, favorece a identificação de uma excitação sexual potencial (excitação subjetiva e resposta física), desencadeando a responsividade biológica. A vivência da excitação subjetiva pode também deflagrar a consciência do desejo sexual, aumentando a intensidade da excitação e do desejo responsivo, e atingindo ou não o alívio orgásmico. A experiência de satisfação física e emocional favorece a receptividade para iniciar a atividade sexual numa próxima vez, o que fecha, portanto, um modelo circular. Havendo insatisfação, a motivação futura diminui.10 O desejo inato ou espontâneo pode algumas vezes estar presente desde o início, desencadeando o ciclo da resposta sexual e substituindo as duas primeiras fases. Nesse caso, o ciclo se caracteriza pela combinação com o modelo tradicional.10 Em vista do acima exposto, conclui-se que: a ausência do desejo espontâneo não define necessariamente a presença de disfunção sexual na mulher; a expressão sexual feminina envolve múltiplas dimensões e exige condições físicas satisfatórias e parceiro disponível, também saudável. Além disso, implica na articulação de condições psicossocioculturais e identidade sexual desenvolvida para uma experiência relacional favorável ao desencadeamento da atividade sexual.10 Essa complexidade de fatores amplia o conceito de resposta sexual para o de saúde e satisfação sexual, contemplando a subjetividade feminina em inter-relação com o seu contexto biopsicossociocultural. Considerando-se a alta prevalência de disfunção sexual, além das evidências de que a saúde mental influi na qualidade do relacionamento e na capacidade de adaptação à transição me-

Psicóloga, mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

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Heloisa Junqueira Fleury | Carmita Helena Najjar Abdo

nopáusica, torna-se relevante a valorização desses aspectos sobre a sintomatologia subjetiva da mulher menopausada. A Psicoterapia de Grupo Tematizada e de Tempo Limitado para disfunções sexuais11 é uma modalidade psicoterapêutica com resultados comprovados na abordagem das disfunções sexuais, favorecendo a evolução das várias dimensões envolvidas no desempenho sexual, além do desenvolvimento pessoal dos pacientes.12 As mulheres têm maior adesão à terapia, bem como melhor desenvolvimento em grupo, na medida em que emoções como carinho, dor, medo e vergonha tendem a ser mais facilmente expressas nesse contexto.12 Habilidades para relação empática e manifestação das emoções são valorizadas nessa socialização, favorecendo um ambiente seguro à ação terapêutica.13 OBJETIVO O objetivo deste artigo é apresentar os resultados de intervenção psicoterapêutica para a promoção da saúde sexual de mulheres na transição menopáusica, comparando antes e após a intervenção, os índices de função sexual e qualidade de vida. MÉTODO Seleção da amostra As pacientes foram recrutadas na Clínica Ginecológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados na seleção da amostra: ser heterossexual, ter vida sexual ativa e parceiro estável, manter relacionamento de pelo menos dois anos, ser alfabetizada, estar iniciando a transição para a menopausa (comprovada por idade e sintomatologia específica) e disponibilidade de comparecimento semanal. Os critérios de exclusão foram: doença psiquiátrica ou física incapacitante anterior ou atual, utilização de medicação que interfira na função sexual, sintomas ginecológicos diferentes daqueles característicos da menopausa, terapia de reposição hormonal anterior (em período de três meses) e doenças sistêmicas não compensadas. O estudo foi realizado de setembro de 2004 a maio de 2005, com pacientes consecutivas, desde que preenchessem os critérios de inclusão e exclusão. As pacientes foram submetidas a entrevista inicial, seguida pela aplicação dos seguintes instrumentos diagnósticos de avaliação sexual: Índice de Função Sexual Feminina (Female Sexual Function Index, FSFI)14 e instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida – QV (WHOQOL Brief, versão brasileira).15 Os mesmos questionários foram reaplicados ao final do programa terapêutico. Além disso, as pacientes preencheram uma ficha com dados sobre periodicidade menstrual e medicamentos utilizados durante o programa terapêutico e sua presença nas datas agendadas para os atendimentos foi registrada. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Análises de Projetos de Pesquisa da Universidade de São Paulo. Todas as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

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Análise estatística As pacientes selecionadas foram comparadas quanto às variáveis de interesse por meio do teste Mann-Whitney. Para avaliar se as variáveis de interesse (escores de qualidade de vida, função sexual e domínios da função sexual) estavam correlacionadas, foram calculados coeficientes de correlação de Spearman. Para verificar se as medidas do estudo, incluindo as medidas iniciais e finais, estavam correlacionadas, foram calculados coeficientes de correlação de Spearman. Os testes foram realizados ao nível de significância de 5%, utilizando os softwares Statistical Analysis System (SAS) 8.0 e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 13.0. O modelo de intervenção O modelo de intervenção foi a Psicoterapia de Grupo Tematizada e de Tempo Limitado para disfunções sexuais,11 com adaptações para abordagem de aspectos específicos da transição menopáusica. Esse modelo consta de 16 sessões, com 90 minutos de duração cada e frequência semanal.11 Tal proposta psicoterápica fundamenta-se em temas selecionados a partir da identificação de aspectos importantes para a saúde sexual no climatério. O planejamento temático e a finalidade das sessões é o que segue:16 Função sexual: ampliação do conceito de sexualidade, identificação de aspectos de disfunção sexual e construção de parâmetros individuais e grupais para avaliação da função sexual. Comunicação e intimidade sexual: identificação de padrões pessoais de comunicação, com foco nos impedimentos para a intimidade sexual. Autoimagem: identificação da autoimagem geral e autoimagem sexual. Sexualidade feminina: reconhecimento das fases do ciclo de resposta sexual feminino e as peculiaridades de cada gênero, detalhando o conceito de desejo espontâneo e responsivo, excitação, orgasmo e satisfação sexual. Climatério/menopausa: identificação de recursos pessoais para lidar com perdas e ganhos específicos da transição menopáusica, inclusive a sintomatologia característica e as alterações no funcionamento sexual. Papel psicossocial da mulher: identificação da dimensão sociocultural da sexualidade feminina (padrões sociais, gênero, idealizações e desafios). Vínculo conjugal: reconhecimento de padrões disfuncionais do relacionamento conjugal e/ou sexual. Identificação de padrões assertivos e de recursos pessoais para o fortalecimento do vínculo. RESULTADOS Foram selecionadas 14 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão. No final da intervenção psicoterapêutica, o índice total e os domínios desejo, orgasmo e satisfação no FSFI apresentaram

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Psicoterapia para a saúde sexual: resultados com um grupo de mulheres na transição menopáusica

alterações positivas estatisticamente significantes (P < 0,05). Houve aumento não significativo (P = 0,191) no índice de função sexual, porém, a não significância é provavelmente devido ao baixo tamanho da amostra. O domínio excitação subjetiva correlacionou-se positivamente (P < 0,001) com todos os domínios da função sexual. Os domínios excitação subjetiva e lubrificação correlacionaram-se positivamente com a diminuição da dor no intercurso (P < 0,05).   O índice de QV não sofreu alterações significantes (P > 0,05). As correlações de Spearman mostraram que, além daquelas já esperadas entre os índices iniciais e finais, por exemplo, QV inicial e QV final (r = 0,736; P < 0,001), houve correlação estatisticamente significante (r = 0,524 e P = 0,015) entre QV e FSFI, no final do estudo. DISCUSSÃO Observou-se, neste estudo, uma tendência de aumento no índice médio de função sexual, o que sugere fortalecimento da saúde sexual decorrente da psicoterapia. Conforme salienta Basson,17 componentes cognitivos e afetivos, potencialmente positivos ou negativos, influenciam a resposta sexual, liberando ou inibindo o “gatilho” excitatório da medula espinal. A atenção sobre a sexualidade pode ter tido participação importante na maior disponibilidade das pacientes para a atividade sexual. Essa tendência de aumento também pode ter sido influenciada pela atenção à responsividade genital,18 trabalhada durante o processo grupal, que mobilizou a participação da mulher no acompanhamento e na adaptação às alterações na excitação. Foi valorizada a identificação da excitação como importante componente do desejo sexual e consequente envolvimento na atividade sexual. Um elemento fundamental da função psicoeducativa do grupo psicoterapêutico foi a sensibilização das participantes para o reconhecimento da região genital e dos componentes do complexo erótico,19 por meio de atividades grupais com desenhos, discussões dirigidas e movimentos corporais. A participação da mulher na construção do contexto sexual foi enfatizada na maioria das sessões, com destaque para a necessidade de maior proximidade dos parceiros e de atividades que facilitem a transição de um estado mais neutro para a intimidade.19 O resultado favorável do domínio orgasmo (P < 0,05) no FSFI também pode ter sido influenciado pela ênfase na consciência dos sinais fisiológicos do orgasmo.20 A correlação positiva observada entre os domínios excitação subjetiva e lubrificação com diminuição da dor confirma a influência negativa da dispareunia. Condições desfavoráveis próprias do envelhecimento reprodutivo feminino, caracterizadas por alterações hormonais sobre o epitélio e a musculatura vaginal, acrescidas de diminuição na lubrificação genital, resultam em secura vaginal. A dispareunia21 tem sido responsabilizada pelo prejuízo à sexualidade nesse período.6 No entanto, van Lunsen e Laan22 não identificaram o estado estrogênico como o

principal fator no desencadeamento de desordens sexuais, mas processos cognitivos e afetivos que impediam a continuidade da atividade sexual. Por outro lado, em estudo populacional e prospectivo,4 não foi confirmado impacto significativo da dispareunia, com a ressalva de que essa condição pode tornar-se progressivamente relevante pela continuidade do envelhecimento cronológico e reprodutivo da mulher. Foi atribuída ao funcionamento sexual prévio a maior influência sobre a função sexual nesta população. Ao longo do processo psicoterápico, os impedimentos para uma experiência sexual plena e os fatores facilitadores foram abordados. Como o questionário FSFI14 exige o reconhecimento de detalhes do funcionamento sexual, sua aplicação foi útil para a focalização na sexualidade. A correlação identificada entre aumento do FSFI e aumento da QV confirma as condições emocionais como fatores de risco para as disfunções sexuais.5,23 Da mesma forma, os resultados favoráveis da intervenção psicoterapêutica endossam uma atuação direcionada aos elementos psicológicos, socioculturais e relacionais, além da função psicoeducativa. CONCLUSÃO Após a psicoterapia, os índices de função sexual feminina, mas não de qualidade de vida, apresentam variação estatisticamente significante, havendo também correlação positiva entre aumento dos índices de função sexual e de qualidade de vida, entre mulheres na transição menopáusica. REFERÊNCIAS 1. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res. 2005;17(1):39-57. 2. Abdo CHN. Descobrimento sexual do Brasil. São Paulo: Summus; 2004. 3. Dennerstein L, Alexander JL, Kotz K. The menopause and sexual functioning: a review of the population-based studies. Annu Rev Sex Res. 2003;14:64-82. 4. Dennerstein L, Lehert P. Modeling mid-aged women’s sexual functioning: a prospective, population-based study. J Sex Marital Ther. 2004;30(3):173-83. 5. Hartmann U, Philippsohn S, Heiser K, Rüffer-Hesse C. Low sexual desire in midlife and older women: personality factors, psychosocial development, present sexuality. Menopause. 2004;11(6 Pt 2):726-40. 6. Masters WH, Johnson VE. A resposta sexual humana. São Paulo: Roca; 1984. 7. Kaplan HS. A nova terapia do sexo. 3a ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1977. 8. Associação Psiquiátrica Americana (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Texto revisado (DSM-IV-TR). 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. 9. Basson R. Human sex-response cycles. J Sex Marital Ther. 2001;27(1):33-43. 10. Basson R, Althof S, Davis S, et al. Summary of the recommendations on women’s sexual dysfunctions. In: Lue TF, Basson R, Rosen R, et al, editors. Sexual medicine: sexual dysfunctions in men and women. Paris: Health Publications; 2004. p. 975-90. 11. Abdo CHN. Sexualidade humana e seus transtornos. 3a ed. São Paulo: Leitura Médica; 2010. 12. Abdo CH, Afif-Abdo J, Otani F, Machado AC. Sexual satisfaction among patients with erectile dysfunction treated with counseling, sildenafil, or both. J Sex Med. 2008;5(7):1720-6.

Diagn Tratamento. 2011;16(4):184-7.


Heloisa Junqueira Fleury | Carmita Helena Najjar Abdo

13. Fleury HJ. Grupo de mulheres. Revista Brasileira de Psicodrama. 2006;14(1):121-30. 14. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther. 2000;26(2):191-208. 15. Fleck MP, Louzada S, Xavier M, et al. Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida “WHOQOL – brief” [Application of the Portuguese version of the abbreviated instrument of quality life WHOQOL-bref]. Rev Saude Publica. 2000;34(2):178-83. 16. Fleury HJ. Estudo comparativo entre dois modelos de intervenção sobre as manifestações da sexualidade na perimenopausa: modelo fitoterápico e modelo psicoterapêutico sexual associado ao fitoterápico [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2006. Disponível em: http://www.heloisafleury.com.br/hjf_tese.pdf. Acessado em 2011 (19 ago). 17. Basson R. Women’s sexual desire--disordered or misunderstood? J Sex Marital Ther. 2002;28 Suppl 1:17-28. 18. Dennerstein L, Lehert P, Guthrie J. The effects of the menopausal transition and biopsychosocial factors on well-being. Arch Womens Ment Health. 2002;5(1):15-22. 19. Ellison CR. Facilitating orgasmic responsiveness. In: Levine SB, Risen CB, Althof SE, editors. Handbook of clinical sexuality for mental health professionals. New York: Brunner-Routledge; 2003. p. 167-85. 20. Andersen BL, Cyranowski JM. Women’s sexuality: behaviours, responses, and individual differences. J Consult Clin Psychol. 1995;63(6):891-906.

21. Bachmann GA, Leiblum SR. The impact of hormones on menopausal sexuality: a literature review. Menopause. 2004;11(1):120-30. 22. van Lunsen RH, Laan E. Genital vascular responsiveness and sexual feelings in midlife women: psychophysiologic, brain, and genital imaging studies. Menopause. 2004;11(6 Pt 2):741-8. 23. Bancroft J, Loftus J, Long JS. Distress about sex: a national survey of women in heterosexual relationships. Arch Sex Behav. 2003;32(3):193-208.

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Heloisa Junqueira Fleury Rua Sergipe, 401 — conjunto 808 São Paulo (SP) CEP 01243-906 Tel. (11) 3256-9928 E-mail: hjfleury@uol.com.br Fonte de fomento: nenhuma Conflito de interesse: nenhum Data de entrada: 12 de agosto de 2011 Data da última modificação: 20 de setembro de 2011 Data de aceitação: 29 de setembro de 2011

PALAVRAS-CHAVE:

Menopausa. Sexualidade. Qualidade de vida. Psicoterapia. Educação. RESUMO

Introdução: Estudos epidemiológicos apontam alta prevalência de dificuldades sexuais na população geral. Alterações na resposta sexual são acentuadas com a idade. Objetivo: Avaliar resultados de intervenção psicoterapêutica na saúde sexual, comparando, antes e após a intervenção, a qualidade de vida e a função sexual de mulheres na transição menopáusica. Método: Participaram 14 pacientes, que responderam aos questionários Índice de Função Sexual Feminina (Female Sexual Function Index, FSFI) e instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida (QV). O modelo de intervenção foi psicoterapia de grupo tematizada e de tempo limitado para disfunções sexuais, com adaptações para a transição menopáusica. Resultados: FSFI e seus domínios desejo, orgasmo e satisfação apresentaram alterações estatisticamente significantes (P < 0,05), enquanto o índice de QV não teve alterações significantes (P > 0,05). Houve tendência de aumento no índice de função sexual e correlações positivas entre escores do FSFI e QV, após a psicoterapia. Discussão: Tendência de melhora na função sexual sugere fortalecimento da saúde sexual. Componentes cognitivos e afetivos, atenção à atividade sexual e à região e responsividade genital, bem como a construção de contexto e habilidades relacionais podem ter influído na maior disponibilidade das pacientes para tal atividade. A correlação entre melhora da função sexual e qualidade de vida confirma condições emocionais como fatores de risco para as disfunções sexuais. Conclusão: Os índices de função sexual feminina, mas não o de qualidade de vida, apresentam variação estatisticamente significante após intervenção psicoterapêutica. Houve correlação positiva entre melhora da função sexual e da qualidade de vida.

Diagn Tratamento. 2011;16(4):184-7.

187


Destaques Cochrane

Probióticos para o tratamento de diarreia infecciosa aguda Autora da tradução:

Rachel RieraI Autor dos comentários independentes:

Flavio SteinwurzII

RESUMO Introdução: Probióticos podem ser uma intervenção segura para diarreia infecciosa aguda ao reduzir a duração e a gravidade da doença. Objetivos: Avaliar os efeitos dos probióticos na diarreia infecciosa aguda comprovada ou presumida. Estratégia de busca: Foram pesquisados ensaios clínicos no Diseases Group’s Trials Register (julho 2010), Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library Edição 2, 2010), Medline (1966 a julho de 2010), Embase (1988 a julho de 2010) e listas de referência dos estudos. Também foram contatados indivíduos e organizações que trabalham na área e empresas farmacêuticas que fabricam agentes probióticos. Critérios de seleção: Ensaios clínicos randomizados e quasirandomizados comparando um determinado agente probiótico com placebo ou ao “não uso” de probiótico em pessoas com diarreia aguda comprovadamente ou presumidamente causada por um agente infeccioso. Coleta e análise dos dados: Dois revisores avaliaram a qualidade metodológica do estudo e extraíram os dados. Os desfechos primários foram: duração média da diarreia, frequência de evacuações no segundo dia após a intervenção e presença de diarreia em curso no quarto dia. Um modelo de efeito randômico foi utilizado. Principais resultados: 63 estudos preencheram os critérios de inclusão com um total de 8.014 participantes. Destes, 56 ensaios recrutaram lactentes e crianças na primeira infância. Os ensaios variaram quanto às definições da diarreia aguda e do término da doença diarreica, bem como no risco de viés. Os ensaios foram realizados em diferentes situações e também variaram muito quanto aos organismos testados, à dosagem dos probióticos e às características dos participantes. Nenhum evento adverso foi atribuído ao uso do probiótico. Os probióticos reduziram a duração da diarreia, embora o tamanho do efeito tenha variado consideravelmente entre os estudos. A média do efeito foi significativa para: a) duração média da diarreia (diferença média de 24,76 horas; intervalo de confiança 95% = 15,9 33,6 horas; n = 4.555, ensaios = 35); b) diarreia com duração ≥ 4 dias

(razão de risco = 0,41; intervalo de confiança 95% = 0,32 - 0,53; n = 2.853, ensaios = 29) e c) frequência de evacuações no dia 2 (diferença média = 0,80; intervalo de confiança 95% = 0,45 - 1,14; n = 2.751, ensaios = 20). As diferenças no tamanho do efeito entre os estudos não foram explicadas pela qualidade do estudo, cepa probiótica, número de cepas diferentes, viabilidade dos organismos, dosagem de organismos, causas ou gravidade da diarreia, ou se os estudos foram feitos em países desenvolvidos ou em desenvolvimento. Conclusões dos autores: Usado juntamente com a terapia de reidratação, os probióticos parecem ser seguros e ter claros efeitos benéficos na redução da duração e da frequência de evacuações em casos de diarreia infecciosa aguda.1 No entanto, mais pesquisas são necessárias para orientar o uso de esquemas diferentes de probióticos para grupos específicos de pacientes. REFERÊNCIA 1. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048.

INFORMAÇÕES Este é um resumo de uma Revisão Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2010, Issue 11, DOI: 10.1002/14651858. CD003048.pub3. (www.thecochranelibrary.com). Para ver citação completa e detalhes dos autores, por favor veja a referência 1. Tradução e adaptação: Centro Cohrane do Brasil Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino — São Paulo (SP) CEP 04039-001 Tel. (11) 5579-0469/5575-2970 E-mail: cochrane.dmed@epm.br http://www.centrocochranedobrasil.org.br/ O texto completo desta revisão está disponível gratuitamente para toda a América Latina e Caribe em: http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ ccoch/file/Water%20safety/CD003048b.pdf. Responsável pela edição desta seção: Equipe do Centro Cochrane do Brasil

Assistente de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil. Coordenador Científico do Departamento de Gastroenterologia da Associação Paulista de Medicina (APM).

I

II

Diagn Tratamento. 2011;16(4):188-9.


Rachel RieraI | Flavio SteinwurzII

COMENTÁRIOS Probióticos são micro-organismos vivos, não patogênicos que promovem ação benéfica na saúde do hospedeiro. Nos últimos anos têm sido utilizados para o tratamento da diarreia infecciosa, já que alguns estudos mostraram que o seu uso pode reduzir a intensidade e a duração do quadro. Os probióticos ajudam a restaurar o balanço da microflora intestinal, mas o mecanismo de ação terapêutica ainda não está claro. Talvez seja pela redução do crescimento e do poder invasivo das bactérias patogênicas ou aumentando a capacidade protetora da barreira da parede intestinal ou ainda por algum mecanismo imunológico. A literatura mostra ação benéfica em alguns casos de diarreia por rotavírus, principalmente em crianças. Os autores1 revisaram a literatura de forma interessante, com avaliação de 63 estudos que abrangeram mais de 8.000

Diagn Tratamento. 2011;16(4):188-9.

pacientes e com excelente análise científica. A grande maioria dos casos de diarreia infecciosa apresenta quadro autolimitado e não requer qualquer tratamento. Levando-se em conta que antieméticos e antidiarreicos não são indicados nesses casos, principalmente em crianças com diarreia aguda infecciosa, os probióticos podem ser uma opção nos casos leves, em que não há indicação para intervenção mais agressiva. É muito importante ressaltar que nem toda bactéria não patogênica pode ser considerada um probiótico. Há regras e características para isso. Apenas algumas cepas mostraram benefício em testes clínicos para tratar diarreia e, portanto, somente estas podem ser recomendadas com algum critério. Mais estudos são necessários para assegurar a melhor indicação e uso dos probióticos.

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Destaques Cochrane

Revascularização transmiocárdica a laser versus tratamento clínico para angina refratária Autora da tradução:

Rachel RieraI Autor dos comentários independentes:

José Henrique Andrade VilaII José Pedro da SilvaIII

RESUMO Introdução: Angina crônica e formas avançadas da doença coronariana são cada vez mais frequentes. Apesar do aumento da eficácia dos tratamentos de revascularização disponíveis, um subgrupo de pacientes apresenta angina refratária. A revascularização transmiocárdica a laser (RTML) tem sido proposta para melhorar a situação clínica desses pacientes. Objetivos: Avaliar a eficácia e a segurança da RTML quando comparada ao tratamento clínico otimizado quanto à melhora da gravidade da angina, da sobrevida e da função cardíaca em pacientes com angina refratária. Estratégia de busca: Foram pesquisados ensaios clínicos no Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL), Medline (January 2006 to June 2007), Embase (2004 to June 2007) e estudos em andamento registrados nas bases metaRegister of Controlled Trials Database (mRCT) e ClinicalTrials.gov. Listas de referências de artigos relevantes também foram checadas. Critérios de inclusão dos estudos: Estudos foram selecionados se cumpriram os seguintes critérios: ensaios clínicos randomizados de RTML, por toracotomia, em pacientes com angina classe III-IV que foram excluídos de outros procedimentos de revascularização. De um total de 181 referências, 20 artigos foram selecionados relatando dados de sete estudos. Coleta e análise dos dados: Dois revisores extraíram os dados dos estudos selecionados. Os revisores realizaram, de forma independente, tanto a extração de dados quanto a avaliação da qualidade metodológica dos estudos. Os estudos selecionados apresentaram deficiências metodológicas e nenhum deles preencheu todos os critérios de qualidade. Principais resultados: Sete estudos (1.137 participantes dos quais 559 randomizados para RTML) foram incluídos. No geral, 43,8% dos pacientes no grupo de tratamento baixaram dois níveis na classificação da angina em comparação com 14,8% no

grupo controle (odds ratio, OR = 4,63; intervalo de confiança 95% = 3,43-6,25; heterogeneidade estatisticamente significativa). A mortalidade (análise por intenção de tratar) em 30 dias (4,0% no grupo RTML e 3,5% no grupo controle) e em um ano (12,2% no grupo RTML e 11,9% no grupo controle) foi semelhante nos dois grupos. A mortalidade (analisando apenas os pacientes que receberam a intervenção até o final do estudo) foi de 6,8% no grupo RTML e de 0,8% no grupo controle, mostrando uma diferença estatisticamente significativa. Conclusões dos autores: Não há evidências suficientes para concluir que os benefícios clínicos da RTML superam os riscos potenciais.1 O procedimento está associado a uma mortalidade precoce significativa. REFERÊNCIA 1. Briones E, Lacalle JR, Marin I. Transmyocardial laser revascularization versus medical therapy for refractory angina. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD003712.

INFORMAÇÕES Este é um resumo de uma Revisão Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2009, Issue 1, DOI: 10.1002/14651858. CD003712.pub2. (www.thecochranelibrary.com). Para ver citação completa e detalhes dos autores, por favor veja a referência 1. Tradução e adaptação: Centro Cohrane do Brasil Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino — São Paulo (SP) CEP 04039-001 Tel. (11) 5579-0469/5575-2970 E-mail: cochrane.dmed@epm.br http://www.centrocochranedobrasil.org.br/ O texto completo desta revisão está disponível gratuitamente para toda a América Latina e Caribe em: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=re views&mfn=2037&id=CD003712&lang=pt&dblang=&lib=COC&print=yes.

Assistente de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil. Chefe da Área Clínica de Transplante Cardíaco e Unidade de Terapia Intensiva da equipe do professor doutor José Pedro da Silva no Hospital Beneficência Portuguesa. Cirurgião cardiovascular e chefe de Equipe no Hospital Beneficência Portuguesa.

I

II

III

Diagn Tratamento. 2011;16(4):190-1.


Rachel Riera | José Henrique Andrade Vila | José Pedro da Silva

Responsável pela edição desta seção: Equipe do Centro Cochrane do Brasil

COMENTÁRIOS Concordamos com os autores desta revisão,1 de que não há provas na literatura indicando ter a revascularização transmiocárdica a laser benefícios clínicos que compensem os riscos potenciais do procedimento. Como a cirurgia de Vineberg no passado, a perfusão distal através da microcirculação pode ser bastante variável de paciente para paciente e hematoma intramiocárdico pode ter consequências graves.

Diagn Tratamento. 2011;16(4):190-1.

Técnicas mais sofisticadas de revascularização miocárdica das artérias epicárdicas, usando artéria torácica interna em anastomose sequencial para dois ou três ramos ou em ponte com veias safenas, para atingir porções bastante distais de artérias coronárias doentes, e também o uso de outros enxertos arteriais usualmente resolvem a angina em pacientes com função ventricular aceitável. Para pacientes com doença extremamente grave e difusa do leito coronariano distal ou função ventricular gravemente comprometida, o transplante cardíaco deve ser considerado.

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Carta ao editor

Institutos pomposos Milton Augusto de Toledo BarrosI

De início, afirmo que tenho gabarito para escrever sobre o título acima. Tenho informação e formação que vêm de longos anos. Quero esclarecer que não me move nenhum sentimento de vindita ou de acusação, ao contrário, sei que a profissão de médico, a qual vivi até minha justa aposentadoria, é difícil, embora compensadora sob inúmeros aspectos. Presto algumas informações que julgo serem úteis ao nosso tema. Sou formado pela Faculdade Nacional de Medicina (Rio de Janeiro, ano de 1951). No início de minha carreira, existiam poucas especialidades médicas pelo interior. Após alguns anos, voltei-me para a psiquiatria, da qual obtivera bons conhecimentos em meu estágio e trabalho, durante três anos, em uma casa de saúde especializada. Considero ter sido boa minha formação médica. Sempre fui dedicado e regularmente estudioso. Acho que passei muito mais por acertos com meus clientes do que por resultados insatisfatórios. Na ocasião em que estudava para o vestibular, passei pela tristeza do falecimento de minha mãe. Sem dúvida, ocorrera grave erro em uma cirurgia a que ela fora submetida, mas sobre a qual falei e descrevi com detalhes no livro de minha autoria “Crônicas de um Psiquiatra”.1 Resumindo, esclareço que o colega cirurgião esqueceu uma pinça de Kocher dentro da cavidade abdominal. Mamãe passou por cruciantes problemas, vindo a falecer por peritonite após nova cirurgia. Sem delongas, passo agora ao significado da palavra “instituição”. É de meu conhecimento, porém para confirmar consultei dicionários e a “wikipédia” na internet. Não há dúvida de que essa palavra significa um conjunto de ações com sentido social ou um conjunto de apoios em uma pesquisa ou mesmo interconsultas entre profissionais do mesmo ramo ou afins. No caso de médicos, significa a possibilidade de ação conjunta em benefício de um paciente para melhor terapêutica ou esclarecimento diagnóstico. Tudo bem claro, não é? Entretanto, na realidade não é isso que acontece, mas sim encontram-se edifícios que se constituem em construções suntuosas, em geral cheias de vidro “blindex”, com teto alto, meios de conforto para os clientes, incluindo sanitários, água, café etc. Estacionamentos e, na frente do prédio, em letras garrafais, o nome e qualificação técnica do tal instituto.

I

E mais ainda, com consultórios da mesma especialidade que, entretanto, são praticamente isolados, com cada profissional agindo só com seu critério. É claro que sem o intuito de enganar os clientes, mas tudo está longe do que poderia ser melhor. Não existe uma intercooperação entre os especialistas no que concerne às possíveis dificuldades de um caso mais delicado. As exceções são raras. O cliente ou seus familiares se sentem intimidados, o médico é sempre colocado num posto muito acima, quase ninguém reclama e fica por isso mesmo. Quando os profissionais se unem é porque em geral necessitam de aparelhos caros, donde a conveniência de um uso econômico. Procedimento diferente ocorre nas unidades de terapias intensivas (UTI), onde os médicos que, em geral, são de boa competência, recebem o plantão com informações necessárias, e depois as transmitem ao seu sucessor quando vence seu turno. Quando conversei com um colega amigo sobre esse delicado assunto, ele me aprovou e elogiou minha intenção desta publicação, mas salientando que isso é uma verdade, e que se teria de ter coragem para se tocar nessa questão. Como disse antes, tenho larga experiência e observação acurada, noto muito bem quando uma enfermeira ou técnica do ramo entra no quarto e afoitamente mete o dedo no botão da luz. O paciente vai reclamar? Coitado. Mas esse assunto não está incluído para agora. E o paciente do Sistema Único de Saúde (SUS), que necessita ser operado de uma hérnia inguinal. Fica para quando? Há cinco meses minha esposa faleceu. Não incluí nada sobre o assunto nem sobre a peritonite que desencadeou o óbito. No que concerne à medicina existe muita coisa boa, mas também existe muita coisa que poderia melhorar. Sei que estamos caminhando. Nós, os médicos, com razão, responsabilisamos bastante os políticos, mas temos discernimento que muito poderiam auxiliar ao nosso próximo e ao nosso país. Não existem fronteiras onerosas para conversações úteis; estamos ainda longe dos limites de nossa inteligência, quando unida e bem dirigida. É uma dádiva e prerrogativa que poderíamos usar melhor.

Médico psiquiatra aposentado.

Diagn Tratamento. 2011;16(4):192-3.


Milton Augusto de Toledo Barros

Envio este trabalho para a revista médica “Diagnóstico e Tratamento”, editada pela Associação Paulista de Medicina, que já me honrou em outra ocasião com a publicação de artigo sobre o tabagismo, intitulado “Experiência desastrosa”. Antecipadamente agradeço.

INFORMAÇÕES

REFERÊNCIA

Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflitos de Interesse: nenhuma declarada

1. Barros MAT. Crônicas de um Psiquiatra. São Paulo: Raízes; 1999.

Endereço para correspondência: Rua Érico de Abreu Sodré, 220 Centro — Lins (SP) CEP 16400-502 E-mail: miltontbarros@uol.com.br

Data de entrada: 11 de julho de 2011 Data da última modificação: 11 de julho de 2011 Data de aceitação: 1o de agosto de 2011

Diagn Tratamento. 2011;16(4):192-3.

193


Carta ao editor

Troca de plantão e a verbalização do estado mental dos pacientes Marcus Vinicius Henrique de CarvalhoI, Priscila Nasser de CarvalhoII

O exame vestibular para entrar na faculdade de medicina é um dos mais concorridos, razão pela qual a pessoa que consegue matricular-se no curso teve de demonstrar competência, inclusive no conhecimento da língua portuguesa. Durante os anos em que estão na faculdade, os alunos são obrigados a estudar em livros escritos principalmente na língua inglesa. Por ser um curso em horário integral, torna-se difícil encontrar tempo para leitura de livros, jornais e revistas escritos em português correto. Após formar-se, tal situação não muda para o profissional médico. A medicina é uma carreira que exige, além de dedicação, um número elevado de horas de trabalho por dia e muito estudo para atualização científica, em geral, feita em língua inglesa. Isso faz com que o profissional médico vá perdendo o “contato” com a língua portuguesa erudita e vá tendo muito “contato” com a língua inglesa escrita. Nesse contexto, vão sendo incorporados ao vocabulário novos termos no ambiente hospitalar, como angina “severa”, “score” de pancreatite, “maximização” da medicação, “checar” os exames etc. A capacidade de a pessoa criar novas palavras, ampliar o vocabulário e trazer às palavras novos sentidos é uma demonstração de vivacidade da língua. Entretanto, gera curiosidade como ficará a situação de palavras como o verbo “contatar” para o qual tem se observado entre os médicos uma conjugação inexistente. Na transmissão do plantão de um profissional para outro colega, aquele que está deixando o serviço, vai zelosamente relatando a situação clínica dos pacientes dos quais cuidou durante o período de trabalho. O relato começa

I II

pelo nível de consciência do paciente e aí vai: “o Sr. João não está “contaCtUando...”. Contato é um substantivo derivado do latim “contactu”, que significa o estado de objetos que se tocam ou proximidade, relação, comunicação.1 A grafia correta do verbo no português do Brasil é “contatar”. Na língua inglesa, o verbo é “to contact”, e certamente é de tanto estudar em livros escritos em língua inglesa que os médicos brasileiros gostam de preservar a letra C e ainda acrescentam a letra U. De qualquer maneira, desejamos que, na próxima transmissão de plantão, o Sr. João esteja “contatando” melhor! REFERÊNCIA 1. Dicionário Priberam da Língua Portuguesa. Disponível em: http://www. priberam.pt/dlpo/default.aspx?pal=contacto. Acessado em 2011 (10 ago).

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Faculdade de Medicina de Jundiaí Departamento de Cirurgia Rua Francisco Telles, 250 Vila Arens — Jundiaí (SP) CEP 13202-550 E-mail: marcus.carvalho@sbccv.org.br Fonte de fomento: nenhuma Conflitos de interesse: nenhum Data de entrada: 26 de julho de 2011 Data da última modificação: 26 de julho de 2011 Data de aceitação: 10 de agosto de 2011

Professor adjunto, doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica.

Diagn Tratamento. 2011;16(4):194.


Resumos do VIII Congresso Paulista de Neurologia Realizado de 23 a 25 de junho de 2011

Comissão: Presidente do Congresso Dr. Carlos A.M. Guereiro Comissão Organizadora Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira Dr. Rubens Gagliardi Dr. Rubens Reimão Comissão Científica e Julgadora de Temas Livres Presidente: Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira Dr. Carlos A.M.Guerreiro Dra. Elizabeth Maria Aparecida Quagliato Dr. Luiz D. M. Melges Dr. Oswaldo Takanayagui Dr. Rubens Gagliardi Dr. Rubens Reimão

Realização

Departamento de Neurologia da Associação Paulista de Medicina


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Miopatia metabólica – lipidose Daniella Dias Arçari, Viviana Palou, Alzira Alves de Siqueira Carvalho Setor de Neurologia – Ambulatório Neuromuscular - Faculdade de Medicina do ABC

Mulher de 36 anos, natural de São Paulo, orçamentista gráfica, casada, apresentou-se ao serviço com queixa principal de fraqueza em membros inferiores. Referia fraqueza proximal e dor em membros inferiores há dois anos, com piora progressiva. Há um mês, evoluiu com fraqueza proximal em membros superiores. Relatava piora da fraqueza e da dor nos quatro membros com exercício prolongado. Como antecedentes pessoais, relatava fratura joelho esquerdo há 14 anos; negava hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia, tabagismo e etilismo. Sua história gestacional era de duas gestações, dois partos e nenhum aborto (GII PII A0), sem intercorrências. Tinha pais saudáveis, não consanguíneos, sem história semelhante na família. A revisão de sistemas não demonstrou alterações. Ao exame físico geral, mostrou-se corada, hidratada, acianótica, anictérica. Aparelho cardiovascular com ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopro. Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Abdome: globoso, sem visceromegalias. Extremidades: sem edema, bem perfundidas. À inspeção (Figura 1), notou-se presença de padrão lipodistrófico, hipertrofia de panturrilhas, fácies atípica. Ao exame neurológico, a paciente mostrou-se vigil, consciente, orientada no tempo e no espaço. Motricidade: força muscular grau IV proximal e V distal nos quatro membros; tônus normal; reflexos tendinosos profundos presentes e simétricos; reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral; sensibilidade superficial e profunda preservada; coordenação preservada; equilíbrio preservado; marcha miopática. Os exames laboratoriais apresentaram os seguintes resultados: hemoglobina 13,5 g/dL, leucócitos: 7800, aldolase: 11,9 U/L (< 7,6), transaminase glutâmico-oxalacética: 97 U/L (< 32), transaminase glutâmico pirúvica: 93 U/L (< 31), creatinofosfoquinase: 1.283 U/L (< 180), TSH (hormônio estimulante da tireoide) e T4L (T4 livre) normais. As sorologias para hepatite B e C eram não reagentes. A eletroforese de proteína estava normal. O anticorpo antimitocôndria estava não reagente. Ultrassonografia de abdome mostrou esteatose hepática grau I. A eletroneuromiografia demonstrou padrão miopático. Biópsia muscular foi solicitada e revelou miopatia vacuolar com acúmulo de lípides na coloração oil red o (Figura 2). Após a biópsia muscular, ficou definido o diagnóstico de miopatia metabólica (lipidose). Em busca da etiologia, foi solicitada dosagem de carnitina livre, que estava em 6,7 mcg/ml (valor normal 6,5-12). Apresentamos um caso em que a clínica e a eletromiografia foram compatíveis com miopatia. Realizamos biópsia muscular para definição da etiologia. Diante de biópsia mostrando acúmulo de lípides, foi solicitada dosagem de carnitina sistêmica. Mesmo com esta dosagem estando normal, não podemos excluir deficiência de carnitina muscular. Diante da dificuldade para dosagem de carnitina muscular, optou-se por reposição de carnitina, 500 mg, dois comprimidos por dia. A paciente evoluiu com melhora parcial da fraqueza muscular. Segue em uso da medicação e estável.

Figura 1. Padrão lipodistrófico no aspecto geral da paciente e hipertrofia de panturrilhas.

A

b

c

d

Biópsia muscular: A - coloração hematoxilina-eosina: variação no calibre das fibras e fibras vacuolizadas; B - coloração oil red o: vacúolos com acúmulos de lípides; C- coloração PAS: PAS negativo; D - coloração tricrômio de Gomori: ausência de ragged red fibers.

Figura 2. Biópsia muscular.

Síndromes neurovasculares: sempre sintoma deficitário? Alberto Rolim Muro Martinez, Wagner Mauad Avelar, Fabrício Lima, Vanessa Hashiman, Silvia Stahl Merlin, Anelyssa D’Abreu Departamento de Neurologia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Relato do caso: Paciente de 61 anos, parda, sexo feminino, natural de Rio Claro (SP), procedente de Campinas (SP), com Ensino Fundamental incompleto, auxiliar de limpeza, três filhos, católica e destra, foi encaminhada ao Ambulatório de Distúrbios do Movimento por quadro de movimentos involuntários em membros superior e inferior à direita há cinco meses, de início súbito em 16 de novembro de 2010 após estresse emocional. Por ocasião do início do quadro, procurou atendimento em unidade básica de saúde, sendo verificados níveis de pressão arterial sistólica que variavam entre 190 e 170 mmHg, associados a movimentação involuntária de membro superior direito (dedos, mão, antebraço e braço). Após dois dias, percebeu movimentação involuntária de membro inferior ipsilateral (artelhos, pé, perna e coxa). Concomitantemente, queixava-se de engasgos eventuais e dificuldade de articulação de palavras em períodos de grande estresse psicológico. Refere que a amplitude dos movimentos piorava durante períodos de maior ansiedade desde o início do quadro. Negava cefaleia, paresia, parestesia, alterações da coordenação motora e alterações de marcha. Referia períodos de ansiedade extrema desde o início do quadro. Antecedente pessoal: Ex-tabagista (parou de fumar há dois anos), 19 maços/ano. Etilista de duas latas de cerveja aos finais de semana. Nega qualquer outra comorbidade. Nega fazer uso de medicações. Antecedente cirúrgico: Duas cesarianas. Antecedente familiar: Nega antecedente de doenças neurológicas ou coreia. Exame físico geral: Pressão arterial de 120/80 mmHg; frequência cardíaca de 82 bpm; frequência respiratória de 20 rpm; temperatura de 36,2 ºC. Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas sem sopros. Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. Abdômen semigloboso com ruídos hidroaéreos presentes, flácido, sem visceromegalias. Pulsos cheios, simétricos. Extremidades sem edemas ou sinais de trombose venosa profunda. Exame neurológico Estado mental: Vigil, orientada auto e alopsiquicamente, pensamento de curso e conteúdo preservados.

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197 Nervos cranianos: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Motilidade ocular extrínseca preservada. Fácies atípica. Véu palatino simétrico, úvula centrada, língua simétrica com motricidade mantida. Sacadas hipométricas. Sensibilidade: Preservada em suas quatro modalidades. Equilíbrio: Dinâmico e estático sem alterações. Coordenação motora: Decomposição de movimento à prova índex-nariz à direita. Eudiadococinesia. Motor: Movimentos coreicos em membro superior e inferior à direita. Presença de impersistência motora. Sinal da ordenha positivo à direita. Força muscular grau V global. Manobra de Grasset: aumento de tônus pronador à direita. Manobra Mingazzini sem alterações. Reflexos de estiramento muscular presentes e simétricos. Reflexo cutâneo plantar em flexão. Marcha discretamente alterada devido à presença de movimentos coreicos. Exames complementares: Hemoglobina: 13,2 g/dL (12-16 g/dL); hematócrito: 39,8% (37-47%); leucócitos: 6.970/mm3 (4.000-10.000/mm3); plaquetas: 213.000/mm3 (150.000400.000/mm3) velocidade de hemossedimentação 14 mm na primeira hora (até 14 mm na primeira hora); sódio: 138 mEq/L (136-145 mEq/L); potássio: 4,2 mEq/L (3,1-5,1 mEq/L); cálcio: 9,2 mg/dL (8,4-9,7 mg/dL); magnésio: 1,9 mEq/L (1,3-2,1 mEq/L); cobre: 125 µg/dL (70-140 µg/dL); vitamina B12: 353 pg/mL (202-900 pg/mL); fator antinuclear: não reagente; hormônio tireoestimulante: 1,88 µUI/mL (0,41-4,5 µUI/mL); T4 livre: 1,2 ng/dL (0,9-1,8 ng/dL); hormônio paratireoideano: 45,2 pg/mL (15-65 pg/mL). Funções renal e hepática normais. Sorologias para hepatites B e C, anti-HIV e sífilis negativas. Líquor: proteína: 42 mg/dL (até 42 mg/dL); glicose: 64 mg/dL (glicemia sérica: 92 mg/dL) (até 2/3 da glicemia sérica); leucócitos: 1/mm3 (até 3/mm3); hemácias: 14/mm3. Culturas negativas. Tomografia computadorizada de crânio: normal. Eco-Doppler de carótidas: presença de placa aterosclerótica hipoecogênica de superfície irregular desde sua origem, acometendo terço proximal da artéria carótida interna esquerda. Análise do fluxo sanguíneo ao Doppler demonstra aumento da velocidade sistólica (402 cm/seg, relação ACI/ACC = 6), evidenciando uma estenose suboclusiva (Figura 1). Angiotomografia computadorizada de crânio e vasos cervicais: presença de placa com componente calcificado na origem da artéria carótida interna esquerda, causando estenose de 90% (critério NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) (Figura 2). Ressonância magnética de crânio: normal (Figura 3). SPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography) cerebral: normal (Figura 4). Evolução: Paciente apresentou melhora parcial do quadro coreico após a prescrição de risperidona na dose de 2 mg/dia. Foi submetida a endarterectomia, com remissão completa dos movimentos coreicos já no primeiro dia de pós-operatório. Discussão: O caso clínico aqui exposto é extremamente interessante do ponto de vista semiológico. Muitos ainda acreditam que síndromes neurovasculares são sinônimo de sintomas negativos, o oposto do observado neste caso. A presença de movimentos coreicos constitui um desafio à pratica neurológica. As etiologias são variadas e, muitas vezes, não encontram substrato puramente neurológico. Exemplos são estados hiperglicêmicos não cetóticos, a policitemia vera e as alterações de fluxo cerebral, como é o caso dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) isquêmicos. Desta forma, etiologias metabólicas, vasculares, estruturais, autoimunes e genéticas devem ser levadas em consideração frente a pacientes que apresentam coreia. A avaliação diagnóstica deve incluir história familiar, informações detalhadas sobre uso de medicamentos, exame físico, neurológico, laboratorial e de neuroimagem. Grandes séries envolvendo pacientes com AVC identificaram 0,4% a 1,3% de incidência de coreia no seguimento evolutivo. O fluxo sanguíneo na região dos núcleos da base é derivado dos ramos da artéria carótida interna. A fisiopatologia da coreia nos casos subsequentes ao AVC encontra suporte na verificação de lesões isquêmicas nos núcleos da base. Todavia, evidências vindas de estudos envolvendo pacientes com diagnóstico de coreia de Sydenham e utilizando SPECT (single-photon emission computed tomography) cerebral mostram disfunções neuronais transitórias no estriado e tálamo. No contexto isquêmico, estudos experimentais envolvendo modelos animais demonstram uma vulnerabilidade do estriado a estados de isquemia e hipóxia, que por sua vez induzem a liberação de neurotransmissores, incluindo a dopamina, a qual tem papel fundamental na lesão neuronal em estados hipóxicos. Essa vulnerabilidade estriatal deve-se à sua peculiar sensibilidade à falha nos mecanismos metabólicos envolvidos na produção de energia, levando à referida liberação dopaminérgica. Sendo assim, a hemicoreia pode ser advinda de lesões nas vias subtalâmicas ou subtalamopálidas que levam à

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perda de excitação subtalâmica ao pálido medial seguida por desinibição dos neurônios talâmicos. A literatura demonstra poucos casos de hemicoreia relacionados ao hipofluxo cerebral secudários a estenose carotídea, os quais apresentaram reversão do sintoma ou melhora após correção da estenose. Conclusão: Nos casos de hemicoreia, de início relativamente súbito, causas hemodinâmicas devem ser consideradas mesmo na ausência de sintomas negativos associados. O estudo dos vasos extra e intracranianos é de fundamental importância nesse contexto, uma vez que a correção das causas do hipofluxo implica na reversibilidade dos sintomas, como exposto no caso clínico acima.

Figura 1. Ecodoppler de carótidas mostrando estenose carotídea esquerda.

Figura 2. Angiotomografia evidenciando estenose carotídea esquerda (carótida esquerda).

Figura 3. Ressonância nuclear magnética de crânio nas ponderações T1 e T2 flair de aspecto normal.


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Figura 4. SPECT (single-photon emission computed tomography) cerebral normal.

O II nervo craniano (óptico) mostrava edema de papila bilateral, mais acentuado no olho direito (OD, 360°), com exsudatos duros na região macular somente do OD, dispostos conforme demonstrado na imagem (Figura 1). A paciente não tinha alterações dos campos visuais ao exame de confrontação, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Os demais nervos cranianos estavam sem alterações. Como exame complementar, foi obtida ressonância magnética de crânio e órbita, sem alterações (exame realizado no momento da admissão nas duas internações). A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) à primeira internação estava sem alterações. À segunda internação, o LCR constava: P-inicial = 22 cm H2O P-final: 15 cm H2O; 15 células, com predomínio linfomonocitário, 4 hemácias, 65 mg/dl glicose, 45 mg/dl proteína. Hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa sem alterações. Fator antinuclear (FAN) negativo. Raio x de tórax e eletrocardiograma (ECG) normais. As sorologias constavam: HIV não reagente; HBSAg não reagente. AntiHCV não reagente; VDRL sérico + 1/128. FTABS (Fluorescent treponemal antibody adsorption) +; VDRL LCR + 1:16 FTABS +. Diante das sorologias séricas positivas para sífilis e LCR, foi confirmado diagnóstico de neurossífilis. Cabe ressaltar que o VDRL no LCR é altamente específico para o diagnóstico de neurossífilis, ao contrário do VDRL sérico, que sabidamente é um teste não treponêmico, menos específico que o FTABS sérico. O FTABS positivo no LCR não é um teste tão específico para o diagnóstico de neurossífilis quanto o sérico, porém, tem valor preditivo negativo no LCR relevante. A paciente, após cinco dias de tratamento com penicilina cristalina 4.000.000 UI endovenosa de 4 em 4 horas, estava completamente assintomática. Completou 14 dias de tratamento. Retornou após um mês no ambulatório de neurologia com acuidade visual normal e sem alterações ao exame neurológico.

Desafio diagnóstico: neurorretinite por sífilis Michel Elyas Jung Haziot, Vanessa Albuquerque Paschoal Aviz Bastos, Guilherme Sciascia Olival, André Luís Borba Paciente de 39 anos, mulher, branca, casada, natural de Pernambuco, reside em São Paulo (SP) há 12 anos, operadora de caixa de supermercado, católica, apresentou-se tendo como queixa principal: “minha vista está ruim de novo.” No dia 12/02/2011, acordou pela manhã para trabalhar com quadro de baixa acuidade visual bilateral. “Só consigo ver vultos, pois a vista está muito embaçada”. Referia que a baixa acuidade era pior no olho direito, onde parecia haver um “ponto negro no meio da visão”. Na noite anterior, não havia tido qualquer queixa visual. Negava cefaleia, dor ocular ou qualquer outra queixa álgica associada ao quadro. Não havia história de febre, trauma, manipulação ocular ou outros sintomas associados ao quadro. A paciente também havia acordado pela manhã com baixa acuidade visual, mas somente no olho direito, quatro semanas antes. “Enxergo embaçado com esse olho”, um episódio também não associado a dor ou a qualquer outro sintoma. Negava qualquer tipo de evento ou pródromo infeccioso anterior ao quadro que, permanecendo inalterado após três dias, levou-a a procurar atendimento oftalmológico. Foi encaminhada para avaliação neurológica de urgência, com descrição de edema de papila em olho direito e hipótese diagnóstica de neurite óptica. Foi então internada e submetida à terapia com solumedrol, 1 g/dia, com melhora total do quadro, recebendo alta assintomática após o terceiro dia de terapia, para complementar investigação e seguimento ambulatorial. Realizou, na admissão, ressonância magnética de crânio e órbita, análise de líquido cefalorraquidiano. Foi prescrita prednisona, com retirada gradual em duas semanas. A paciente nega, na tomada de história patológica pregressa, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, dislipidemia, doença sexualmente transmissível ou qualquer outro antecedente mórbido. Negava qualquer doença oftalmológica ou neurológica conhecida anteriormente. Negava também tabagismo ou uso de álcool e outras drogas recreacionais. Como história familiar, relatou que pai e mãe eram hipertensos. Ao exame, verificou-se pressão arterial de 110 x 70 mmHg; frequência cardíaca de 70 bpm e temperatura axilar de 36 °C. O exame físico geral e de diferentes aparelhos estava sem alterações. Ao exame neurológico, apresentouse vigil, orientada no tempo e espaço, com fala e linguagem sem alterações. A força muscular foi classificada como Grau V nos quatro membros. Tônus e trofismo estavam sem alterações. Reflexos osteotendíneos normoativos e simétricos. A sensibilidade estava preservada. Marcha, coordenação e equilíbrio estavam sem alterações. Foi verificada ausência de sinais de irritação meníngea e reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral.

Figura 1. Oftalamoscopia do olho direito (A). Edema de papila no centro da imagem e a direita mácula com visualização parcial. (B) Mácula no centro da imagem, com exsudatos duros ao seu redor: “estrela macular”.

Movimentos oculares a esclarecer Tenille Bernardino, Lorena Broseghini Paciente de 28 anos, sexo masculino, natural e residente de Assis (SP), casado, segundo grau incompleto, auxiliar de serviços gerais, católico, apresentou-se com quadro de dificuldade para andar e enxergar. Há 60 dias, ao acordar, percebeu embaçamento visual bilateral: “Parecia que todos os dias eram nublados”. Após três dias, sem melhora, iniciou com descoordenação do membro inferior predominante, com grande dificuldade para andar, associada a tonturas e vômitos pós-prandiais: “Me sentia como se estivesse tomado todas”. Após dois dias, somaram-se ao quadro tremores da cabeça. Familiares referiam alteração da voz, como se estivesse “bêbado” e “gago”. O paciente também referia perda ponderal de 10 kg em 3 meses. Negava febre, quadros virais ou infecciosos ou qualquer outro sintoma em cabeça e olhos. Nada havia digno de nota ao interrogatório sobre os diversos aparelhos. Nada digno de nota. Como antecedentes pessoais, relatou apenas doenças próprias da infância, negando internações, cirurgias prévias ou vacinações recentes. Declarava ter sido usuário de drogas ilícitas (cocaína e crack), mas parou o uso há quatro anos. Como antecedentes familiares, relatou que a mãe, de 54 anos, era hipertensa e portadora de miomatose uteriana. Tinha pai, de 52 anos, dois irmãos e filha de quatro anos, todos hígidos.

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199 Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 128 x 76 mmHg (milímetros de mercúrio); frequência cardíaca de 68 bpm (batimentos por minuto); frequência respiratória de 14 rpm (incursões por minuto); dextro 89 mg/ml; saturação capilar em ar ambiente: 98%. Ao exame geral, apresentava-se com bom estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, corado, hidratado, eupneico, afebril, anictérico, eutrófico. O exame do aparelho respiratório revelou murmúrio respiratório presente e simétrico sem ruídos adventícios. O aparelho cardiovascular tinha bulhas normofonéticas em dois tempos com ritmo regular e sem sopros. O abdome estava flácido, indolor, sem visceromegalias. Membros inferiores estavam sem edema, com panturrilhas livres. Ao exame neurológico, o paciente mostrava-se vigil, com pupilas fotorreagentes, direta e consensual, movimentação ocular extrínseca preservada, com movimentos oculares multidirecionais rápidos e erráticos, linguagem preservada, fala discretamente empastada, mioclonias de segmento cefálico preferencialmente para a esquerda. A marcha era atáxica. A força tinha classe G5 global. Sensibilidade estava preservada. Os reflexos normoativos, reflexo cutaneoplantar em flexão bilateralmente em flexão bilateral. Havia discreto tremor de ação em membros superiores em sinais meníngeos. Os exames laboratoriais tinham os seguintes resultados: hemoglobina: 13 g/dl; sódio: 139 mmol/l; potássio: 4,1 mmol/l; ureia: 31 mg/dl; creatinina: 1 mg/dl; glicemia: 96 mg/dl; TGO (transaminase glutâmico oxalacética): 45 U/l; TGP (transaminase glutâmico pirúvica): 65 U/l colesterol total: 164 mg/dl; HDL (lipoproteína de alta densidade): 75 mg/dl; LDL (lipoproteína de baixa densidade): 105 mg/dl; triglicerídeos: 121 mg/dl; hormônio estimulante da tireoide: 14 mUI/l; T4L (T4 livre): 0,8 mUI/l. Era negativo para antiTPO (anticorpos antiperoxidase tireoidiana) e anti TG (antitireoglobulina). Ferro total: 85 mcg/dl; ferritina: 150 mcg/l; transferrina: 253 mg/dl. As sorologias para HIV (vírus da imunodeficiência humana) e hepatites B e C estavam negativas. O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) demonstrou células: 0,6 número absoluto; proteínas: 39,9 mg/ml; glicose: 68 mg/ml; cloreto: 117 mg/ml. O exame para VDRL (venereal disease research laboratory) era não reagente; Gram ausente. Os BAAR (bacilos álcool-ácido resistentes) estavam não reagentes. Os exames de tomografia computadorizada de tórax e abdome estavam normais; e o exame físico e a ultrassonografia Doppler testicular estavam normais também. O antígeno carcinoembrionário negativo (CEA) foi negativo, assim como a alfafetoproteína: normal e a gonadotrofina coriônica humana (BHCG): normal. A conclusão diagnóstica foi de síndrome opsoclonus mioclonus a esclarecer.

após duas semanas do início do quadro por falência respiratória, devido a broncopneumonia. A autópsia não evidenciou presença de neoplasia. Discussão: As miopatias inflamatórias são doenças musculares primárias, que se caracterizam por fraqueza muscular proximal simétrica, de evolução insidiosa. A associação entre polimiosite/dermatomiosite e neoplasias é sugerida desde 1916. Há relato do aumento de ocorrência de neoplasias de ovário, mama, pulmão, útero, estômago, cólon e doenças linfoproliferativas nessa população. A pesquisa exaustiva de neoplasia está indicada nos dois a três anos após o diagnóstico (período de maior risco). O diagnóstico de câncer pode preceder, vir em paralelo ou posteriormente ao diagnóstico de miosite. O mais comum é o câncer diagnosticado após o início da miosite. A biópsia muscular revela caracteristicamente infiltrado inflamatório, sinais de degeneração/regeneração muscular ou atrofia perifascicular (característico da dermatomiosite). Em pacientes com miopatia inflamatória (polimiosite ou dermatomiosite) e neoplasia (de forma concomitante ou diagnóstico durante seguimento), não há descrição na literatura de achados de biópsia muscular específicos que as diferenciem da doença primária. O setor de patologia neuromuscular da Unifesp, possuindo um dos maiores acervos mundiais de patologia muscular (10.000 biópsias com estudo istoquímico), tem percebido a ocorrência íntima entre a inflamação epimisial e neoplasias. Sabemos que o infiltrado inflamatório na polimiosite é composto predominantemente de células T CD8 e macrófagos, no entanto, estudo imunoistoquímico ainda se faz necessário para determinar a origem do infiltrado celular epimisal. Diante da observação dessa frequente associação, acreditamos que a demonstração de inflamação epimisial poderá ser usada como marcador para investigação da presença de neoplasias concomitantes.

Polimiosite com inflamação epimisial Mariana Lacerda Santos Reis, Lorena Broseghini Barcelos, Jamile Seixas, Thiago Fukuda, Renata Amaral Andrade Introdução: É relatado caso de paciente com polimiosite em fase avançada e idade incomum, com achados particulares de biópsia muscular compatíveis com polimiosite com inflamação epimisial. Relato de caso: Paciente feminina, 70 anos, viúva, trabalhadora de serviços gerais, natural de Minas Gerais e procedente de São Paulo. Atendida no ProntoSocorro do Hospital São Paulo com queixa de piora da dispneia há 24 horas, apresentando história de fraqueza progressiva em membros inferiores há 13 meses, que progrediu para cintura pélvica após 30 dias, acarretando impossibilidade de deambulação. Após seis meses, iniciou fraqueza de membros superiores, que progrediu para cintura escapular e musculatura cervical, impossibilitando a sustentação da cabeça. Há quatro meses iniciou disfagia inicialmente para líquidos, progredindo para sólidos há dois meses. Há uma semana iniciou quadro de dispneia e tosse produtiva, com piora há um dia. Exame físico inicial apresentava-se com tetraparesia flácida simétrica de predromínio proximal e hiporreflexa. Exames laboratoriais tinham elevação de creatinofosfoquinase (CPK) (1.063 U/L), marcadores neoplásicos negativos (alfafetoproteína: 2,4 mg/ml; Ca 19-9: 41 U/ml; Ca 125: 18,70 U/ml. Eletroneuromiografia evidenciou miopatia grave com sinais de inflamação. Biópsia muscular apresentava infiltrado inflamatório intersticial, com imagens de necrose e reação macrofágica (Figuras 1 e 2). Ressalta-se que este infiltrado apresenta a particularidade de comprometer o tecido fibroadiposo perimisial e epimisial. A paciente evoluiu com piora clínica, a despeito da introdução de pulsoterapia com metilprednisolona e prednisona 1 mg/kg/dia, e para óbito

Diagn Tratamento. 2011;16(4):195-205.

Figura 1. Duas imagens de histologia do mesmo caso, com coloração por hematoxilina eosina, evidenciando processo inflamatório intersticial, necrose, macrofagia e profliferação fibrosa com involução gordurosa (125 X 250).


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Figura 2. Coloração de Gomori demonstra processo inflamatório intersticial, necrose, macrofagia e profliferação fibrosa com involução gordurosa (125 X 250).

Figura 1. Paciente com hipertrofia de membros inferiores.

Síndrome de hiperexcitabilidade no nervo periférico Daniella Dias Arçari, Alzira Alves de Siqueira Carvalho Setor de Neurologia – Ambulatório Neuromuscular - Faculdade de Medicina do ABC

Paciente de 36 anos, natural de São José do Rio Preto (SP), procedente do Japão, foi atendido no serviço de Neuromuscular da Faculdade de Medicina do ABC, com queixa principal de dor muscular generalizada. Há cinco anos, iniciou quadro de dor muscular nos membros superiores, com piora ao realizar exercícios, limitando os movimentos. Após meses, passou a sentir as mesmas dores nos membros inferiores, associadas à hipertrofia das panturrilhas. Sentia a “carne tremer”, principalmente as coxas. Após um ano do início dos sintomas, passou a apresentar dificuldade para correr e subir escadas, as pernas ficavam enrijecidas e, após alguns segundos, conseguia retornar o movimento. Negava comorbidades, tabagismo e etilismo, e tinha pais e irmãos saudáveis. Ao exame físico geral, apresentava-se corado, hidratado, acianótico e anictérico. O aparelho cardiovascular tinha ritmo cardíaco regular, em dois tempos, e bulhas normofonéticas. O aparelho respiratório apresentava murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios, extremidades sem edema e bem prefundidas. Outros exames: hemoglobina: 15,3 mg/dL, leucócitos: 4400, transaminase glutâmico-oxalacético: 20 U/L (< 32 U/L), transaminase glutâmico pirúvica: 60 U/L (< 31 U/L), creatinofosfoquinase: 184 U/L (< 180 U/L). TSH (hormônio estimulante da tireoide) e T4L (T4 livre): normais. Tomografia computadorizada de tórax, abdômen e pelve mostraram-se sem alterações. Ao exame neurológico, apresentava-se vigil, orientado no tempo e no espaço, sem alteração da fala ou linguagem. A inspeção demonstrou: hipertrofia de membros inferiores (Figura 1), fenômenos neuromiotônicos em mãos, fasciculações nos quatro membros. Força muscular apresentava-se como grau V nos quatro membros. Os reflexos tendinosos estavam hipoativos globalmente. Havia reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral. As sensibilidades superficial e profunda estavam preservadas, assim como a coordenação, o equilíbrio e a marcha. Nervos cranianos: preservados. Foi realizada eletroneuromiografia, que evidenciou alterações compatíveis com atividade elétrica contínua (descargas neuromiotônicas) e mioquimias (Figura 2). Diante do diagnóstico de síndrome de hiperexcitabilidade do nervo periférico, foi pesquisada a presença do anticorpo VGKC (anti-voltage-gated potassium channel antibodies), em busca da etiologia da síndrome. O resultado do anticorpo foi de 243 pmol/L (valor normal: até 100 pmol/L), confirmando o diagnóstico de síndrome de hiperexcitabilidade do nervo periférico ou síndrome de Isaacs de etiologia autoimune. O paciente recebeu tratamento com imunoglobulina humana 0,4 g/kg/dia. Após o primeiro ciclo, apresentou melhora dos fenômenos neuromiotônicos em mãos. Após a administração da imunoglobulina, foi dosado novamente anticorpo antiVGKC, com resultado negativo. Atualmente, retornou para o Japão e recebe carbamazepina, 200 mg/dia, com bom controle dos sintomas.

Figura 2. Eletromiografia: A – descargas mioquímicas e neuromiotônicas no músculo tibial anterior. B – descargas neuromiotônicas no músculo abdutor do quinto dedo.

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Doença de Niemann-Pick tipo C Lorena Broseghini Barcelos, Marcelo Marinho de Figueiredo, Maria Regina Regis Silva, José Luiz Pedroso, Orlando Barsottini Paciente de 30 anos, natural e procedente de São Paulo, do lar, segundo grau completo, apresenta como queixa principal alteração para andar há 14 anos. A mãe relata que a paciente, aos 16 anos, iniciou quadro de dificuldade para deambular. Familiares perceberam fala embolada e lenta há nove anos, evoluindo com alteração cognitiva, raciocínio mais lento, dificuldade na memória e apatia, com piora progressiva e lenta até o momento. Nos últimos anos, progrediu com disfagia para sólidos e lentidão dos movimentos. Como antecedentes pessoais, a paciente apresenta nódulo mamário benigno e depressão. Faz uso de carbamazepina, 200 mg, de 12/12 horas. Na história familiar, constam pais consanguíneos, primos de primeiro grau. Ao exame físico, apresenta-se com bom estado geral, corada, hidratada, afebril, acianótica, anictérica. Aparelho cardiovascular com bulhas normofonéticas, dois tempos, ritmo cardíaco regular, sem sopros, frequência cardíaca: 70 bpm, pressão arterial: 120/80 mmHg. Aparelho respiratório com murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios, eupneica. O abdome estava flácido, indolor, com peristalse presente, sem massas palpáveis. Os membros inferiores sem edema, com pulsos periféricos presentes. A paciente estava vigil, parcialmente orientada no tempo e orientada no espaço, com disartria grave, marcha atáxica, força muscular grau V global, reflexos osteotendíneos 3+ em membros superiores e 4+ nos inferiores, reflexo cutâneo-plantar sem resposta bilateral. Na coordenação, evidenciava-se dismetria e disdiadococinesia bilateral. A sensibilidade estava normal. A paciente tinha postura distônica presente nos quatro membros. Oftalmoparesia do olhar vertical estava presente e fundo de olho normal. As hipóteses diagnósticas sindrômicas levantadas foram: síndrome cerebelar, síndrome de oftalmoparesia vertical, síndrome distônica, síndrome de déficit cognitivo leve e síndrome piramidal de liberação. Outras hipóteses diagnósticas foram ataxias recessivas: ataxia com apraxia óculo-motora tipos 1 e 2, ataxia de Friedreich, abetalipoproteinemia e ataxia com deficiência de vitamina E. Possíveis doenças mitocondriais: deficiência de CoQ10, síndrome de Leigh, MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers), NARP (Neuropathy, Ataxia, and Retinitis Pigmentosa) e síndrome de Kearns-Sayre. Entre as doenças lisossomiais: doença de NiemannPick, xantomatose cerebrotendínea, gangliosidoses e sialidoses. A ressonância magnética de crânio e medula cervical revelou sinais de discopatia degenerativa incipiente em coluna cervical, sem protrusões ou extrusões discais expressos. Não se identificaram sinais de atrofia ou alteração de sinal no parênquima encefálico ou medula espinhal cervical. Havia ausência de realces anômalos definidos. Eletroneuromiografia e eletroencefalograma estavam normais. A biópsia de medula óssea mostrou numerosos macrófagos volumosos com citoplasma de aspecto xantomatosos. O aspecto morfológico era compatível com doença de Niemann-Pick (Figura 1). Ao mielograma, a medula óssea mostrava leve hemodiluição, displasia leve da série vermelha e macrófagos com grânulos azuis e depósito compatível com a doença de Niemann-Pick C. O diagnóstico final foi de doença de Niemann-Pick tipo C.

Figura 1. Biópsia de medula óssea, visualizando-se macrófagos volumosos com citoplasma de aspecto xantomatoso.

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Acompanhamento de pacientes com esclerose múltipla com imunomodulador suspenso Vitor Breseghello Cavenaghi, Vitor Serafim de Faria, Guilherme Sciascia do Olival, Rodrigo Barbosa Tomaz, Charles Peter Tilbery Centro de Atendimento e Tratamento da Esclerose Múltipla, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central. As drogas de primeira linha, modificadoras da história natural da doença, são os interferons-beta e o acetato de glatiramer. Em alguns pacientes, a resposta terapêutica é eficaz, o que permite, eventualmente, propor a sua suspensão. Vale ressaltar que essa conduta deve ser criteriosa e tomada em conjunto com o paciente. Neste trabalho, objetivamos demonstrar a evolução de pacientes com EM, sem crises há mais de cinco anos e estáveis radiologicamente, que tiveram imunomoduladores suspensos. Foram selecionados 31 pacientes portadores de EM remitente-recorrente que fizeram uso contínuo de imunomoduladores, por no mínimo cinco anos, e tiveram o imunomodulador suspenso pois estavam sem surtos durante esse período, e com a imagem de ressonância nuclear magnética (RNM) estável. Foram avaliadas diversas características clínicas e o aspecto da RNM realizadas anualmente. Foram 93,5% pacientes do sexo feminino e 6,5% do sexo masculino. A análise dos dados revelou a idade média de início do tratamento como de 39 anos. Os pacientes tiveram em média 2,5 surtos prévios ao tratamento, sendo 59% surtos sensitivos, 13% surtos motores e 28% surtos com acometimento de nervos cranianos. O intervalo entre o diagnóstico e início do tratamento foi em média de 4,7 anos, e os pacientes utilizaram entre 5 e 12 anos de imunomodulador, em média de 5,6 anos. O escore da EDSS (Escala Expandida do Estado de Incapacidade), ao início do tratamento, era em média de 1,3 e, no momento da suspensão, de 1,7. Os pacientes estão sendo observados entre um e cinco anos após a suspensão do tratamento, com média de dois anos, e apenas dois (6%) deles tiveram novo surto. Destes pacientes, três (9%) apresentaram piora da RNM no acompanhamento anual. Conforme estudos, aproximadamente 70% dos pacientes com EM respondem ao uso de imunomoduladores. Porém, essas medicações não visam eliminar os surtos, mas apenas reduzir a frequência destes e, assim, tentar evitar o acúmulo de incapacidades neurológicas que a doença pode causar. A avaliação de atividade da doença e resposta terapêutica muitas vezes é difícil pela ausência de biomarcadores, e os principais parâmetros utilizados são clínicos e imagenológicos. Apesar de os consensos recomendarem o uso continuado da terapia imunomoduladora, atualmente é incerto por quanto tempo o tratamento deve ser mantido para a aquisição de benefício máximo, já que os períodos dos estudos clínicos tendem a ser mais curtos do que o período de uso clínico das medicações. Deve-se lembrar que, frequentemente, essas drogas têm efeitos adversos que podem ser toleráveis, o que não contraindica o uso delas, mas continuam causando desconforto ao paciente. Além disso, essas drogas são injetáveis, o que soma desconforto no uso continuado dessas medicações – a exceção é o fingolimode, droga recentemente aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration) para uso como primeira linha de tratamento para EM de uso via oral. Alguns estudos demonstram que o principal impacto da terapia imunomoduladora ocorre nos pacientes com altas taxas de surto de EM. Dentro desse contexto, é lógico considerar a suspensão dessas drogas para pacientes com boa evolução da doença que estejam sem surtos clínicos há pelo menos cinco anos e estáveis nas imagens de RNM de crânio. Essa decisão compreende riscos que devem ser compreendidos e assumidos de forma compartilhada com o paciente, além do compromisso de retorno à medicação no caso de piora clínica ou imagenológica. A maioria dos pacientes selecionados para a suspensão do uso de imunomoduladores, com os critérios utilizados, apresentou boa evolução clínica.


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Liga Acadêmica de Neurociências da Universidade Federal de Santa Maria – Neuroliga (UFSM) Cintia Junia Masson, Fabrício Diniz Dutra, Caroline Mayara Kavalco, Adriana Maria de Almeida, Ana Lucia Cervi Prado, Luciano Hartmann Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria (RS)

A Neuroliga da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) foi criada em 2007 como um projeto de extensão e pesquisa que buscava adicionar conhecimento às áreas de neurociências básicas e clínicas. A ideia partiu de acadêmicos da medicina que buscavam complementar sua formação. A partir do ano de 2010, a Neuroliga (UFSM) foi reestruturada, tornandose o grupo mais coeso e participativo, agrupando outros cursos da saúde, como fisioterapia e psicologia. Atualmente, a Neuroliga (UFSM) conta com a participação de profissionais e/ou acadêmicos dos cursos de medicina (subáreas de neurologia, psiquiatria, pneumologia, neuropediatria, neurocirurgia e anestesiologia), fisioterapia, educação física, farmácia e bioquímica, psicologia e terapia ocupacional. A Neuroliga (UFSM) é composta por 32 membros, divididos em 12 departamentos, sendo cada departamento orientado por no mínimo dois profissionais, com tutoria de um profissional para cada acadêmico. A orientação da Neuroliga (UFSM) se dá por um coordenador geral e um vice-coordenador, professores ou funcionários, e uma diretoria executiva composta por presidente, vice-presidente, secretário e tesoureiro, todos acadêmicos. As áreas das neurociências básicas e clínicas abordadas são dor, memória, neurofisiologia e neurofarmacologia, sono, reabilitação neurológica, transtornos mentais e emoções, epilepsias, neurologia vascular, neuropediatria, neuroanatomia e neurocirurgia, doenças neurodegenerativas e desmielinizantes e neuroimagem. A Neuroliga (UFSM) tem como objetivos gerais mobilizar e orientar alunos interessados em estudar as neurociências básicas e clínicas nos âmbitos da pesquisa, ensino e extensão, e na qualificação do atendimento inicial ao paciente com doença neurológica e/ou transtorno mental. Além disso, busca contribuir na formação do acadêmico independentemente de vínculo direto ou indireto às neurociências na futura atuação profissional. Os objetivos específicos são formular projetos de pesquisa e extensão junto às Unidades Básicas de Saúde, Estratégia de Saúde da Família, casas de repouso e escolas; contribuir na pesquisa médica na avaliação inicial do paciente com afecção do sistema nervoso central grave, por meio de desenvolvimento de protocolos, rotinas e projetos de pesquisa; manter intercâmbio científico e associativo com outras ligas da UFSM e com ligas acadêmicas de neurociências de outras instituições. Além disso, objetiva realizar eventos relacionados ao estudo das neurociências, como palestras, congressos, encontros e cursos. O trabalho científico da Neuroliga (UFSM) é organizado em reuniões semanais dentro de cada departamento, nas quais se discutem temas relacionados ao assunto e se realizam projetos de pesquisa na área de abrangência. A cada 15 dias, são realizados encontros gerais organizados por até três departamentos, com a escolha de um tema a ser debatido por todos os membros e orientadores da Neuroliga (UFSM), além de convidados. Para discussão de pautas relacionadas ao funcionamento e organização geral da Neuroliga (UFSM), são realizadas reuniões administrativas, nas quais diretoria e membros decidem o que será realizado a curto e longo prazos pelo grupo, bem como a resolução de problemas. Na área de extensão, a Neuroliga (UFSM) realiza anualmente o Curso de Metodologia em Pesquisa e a Jornada de Neurociências da UFSM, na qual participam palestrantes nacionais e internacionais. Tendo como um de seus carros-chefes, a Neuroliga (UFSM) organiza a Semana de Combate ao acidente vascular encefálico (AVE) no período de 23 a 29 de outubro (Dia Mundial de Combate ao AVE), que utiliza a mídia rádio-televisiva e realiza ações junto à comunidade para promoção da saúde e prevenção do AVE. No campo da pesquisa, a Neuroliga (UFSM) conta com pesquisadores de renome internacional, tendo como área de destaque a Neurofarmacologia e as Epilepsias, pesquisando, entretanto, em todas as áreas abrangidas pelos departamentos. Também no estudo do AVE, temos o projeto AVE MS-SIECV-SITS-HUSM, baseado no projeto iniciado pelo Instituto Karolinska – Suécia, que consiste em uma iniciativa internacional para estudo da prevalência e incidência de AVE em diversos países, e também a forma de apresentação e fatores de risco associados. Esse projeto foi organizado, financiado e implantado no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) pela Neuroliga (UFSM) através de seus membros e orientadores. Além do objetivo epidemiológico, existe a meta terapêutica de implantação do tratamento de

AVE isquêmico com ativador do plasminogênio tissular recombinante (rtPA) nos pacientes atendidos pelo HUSM. A Neuroliga-UFSM tem como propostas aumentar a efetividade da atenção primária da população de Santa Maria relacionada à neurologia e psiquiatria, qualificar profissionais da saúde no atendimento de AVE e implementar no HUSM o tratamento com a rt-PA em pacientes com AVE-isquêmico, promover eventos relacionados às neurociências de maior abrangência acadêmica local e regional, contribuir com a prevenção e promoção da saúde da população através de palestras e cursos a serem ministrados em escolas, postos de saúde e instituições que fazem atendimento imediato de urgências e emergências neurológicas e psiquiátricas.

Cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento (SUNCT). Relato de caso Roger Neves Mathias, Alberto Luiz Cunha da Costa Departamento de Neurologia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Objetivos: Descrever um caso de síndrome de cefaleia neuralgiforme unilateral e refratária ao tratamento, classificada como SUNCT. Método: Paciente de 59 anos, parda, encaminhada para avaliação em novembro de 2010. Apresentava há quatro anos episódios diários de dores incapacitantes, praticamente contínuos, localizados na região fronto-temporal e periorbitária direita, em pontadas. Frequentemente despertava com a dor, que era exacerbada durante escovação dos dentes e mastigação, associada à hiperemia conjuntival e rinorreia serosa à direita. Durante as crises, apresentava náuseas, fono e fotofobia. Referia um episódio semelhante há oito anos com duração de sete dias. Permaneceu assintomática por quatro anos até o início do quadro atual. Foi submetida a vários esquemas de tratamento medicamentoso sem controle satisfatório da dor, incluindo carbamazepina 800 mg/dia, propranolol 80 mg/dia, ácido valproico 750 mg/dia, amitriptilina 50 mg/dia, pregabalina 150 mg/dia, indometacina 100 mg/dia, tenoxican 40 mg/dia, dipirona 2 g/dia e diclofenaco 150 mg/dia. Há seis meses, após paralisia facial periférica à direita, experimentou uma piora intensa da dor. O exame neurológico mostra paralisia facial periférica direita e hiperemia conjuntival com rinorreia clara à direita. Exame cefaliátrico normal. Tomografia de crânio com e sem contraste normal e ressonância magnética demonstra leve espessamento inflamatório das mucosas dos seios frontal, maxilar, esfenoidal, etmoidal à direita. Exames laboratoriais foram normais, exceto discreta elevação da velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa. Está em uso de fenitoína 300 mg/dia e medicação sintomática, com redução marcante da intensidade, persistindo com crises diárias. Conclusão: Síndrome de dor unilateral de curta duração foi descrita recentemente e se tornou conhecida após a publicação da classificação internacional das cefaleias. É uma entidade rara, com resposta variável ao tratamento farmacológico. Fenitoína pode ser uma alternativa de baixo custo para esta condição.

Liga de Neurociências da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Areta Cavalcanti Ferreira, Bruno Yukio Kubota, Mateus Paquesse Pellegrino, Walquíria Cavalari D´Avanzo, Fabio Coltro Neto, Ivan Bazan, Li Li Min, Paula Teixeira Fernandes A Liga de Neurociências da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) nasceu em 2005 com a fusão das Ligas de Neurologia e de Neurocirurgia, as quais foram fundadas em 2000 e 1998, respectivamente. É composta por seis coordenadores e 58 ligantes. Desde a sua fundação, tem como objetivos principais a realização de pesquisa, o ensino e a extensão nas áreas de abrangência das Neurociências. A importância de a Liga realizar pesquisas está em ampliar o campo de conhecimento, fornecer dados epidemiológicos de doenças neurológicas e, sobretudo, desafiar os ligantes a explorar, aprofundar e questionar, construindo e atualizando seu próprio conhecimento. Neste contexto, a Liga está desenvolvendo, neste ano de 2011, oito projetos de pesquisa nas áreas de Neurologia e Neurocirurgia com 24 acadêmicos ligantes. Outro pilar fundamental para a Liga é o ensino. Um assunto amplo e complexo como Neurociências dificilmente consegue ser transmitido de maneira

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203 integral nos cursos médicos, dada a limitação de carga horária. Por isso, a Liga oferece aulas teóricas semanais ministradas por docentes e residentes, visando aprofundar o conhecimento de alunos com interesse no tema. O ensino também é desenvolvido através do acompanhamento dos ambulatórios e dos plantões de emergências neurológicas e neurocirúrgicas no Hospital das Clínicas da Unicamp. Nestas ocasiões, os alunos podem aprender e discutir, na prática, os assuntos abordados nas aulas teóricas com professores e residentes. Já a extensão comunitária visa, sobretudo, informar e conscientizar a comunidade sobre doenças neurológicas, promovendo a troca mútua de conhecimentos e de experiências entre os ligantes participantes do projeto e a sociedade. Com isso, os acadêmicos podem exercer seu dever social de multiplicar o conhecimento adquirido durante sua formação no ensino superior. Atualmente, a Liga está desenvolvendo o projeto “Conscientização do Acidente Vascular Cerebral entre estudantes do Ensino Fundamental e Médio de escolas públicas do município de Campinas” o qual foi contemplado com apoio financeiro, obtido mediante aprovação no “Programa Adote-me Transfor-ME” da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e no “4o Edital para projetos de extensão comunitária” da Pró-Reitoria de Extensão da Unicamp. A Liga, desde sua fundação, também se dedica à organização e à participação em eventos acadêmicos e de divulgação na área de Neurociências. Auxilia na organização do “Simpósio de AVC-Campinas”, da “Jornada de Neurociências da Unicamp”, da campanha “Dia Mundial de Combate ao AVC” e, por meio de uma parceria com a ASPE (Assistência à Saúde de Pacientes com Epilepsia), também auxilia na realização da “Semana Nacional de Epilepsia”. Sabendo da importância da troca de experiências e da integração entre as Ligas de Neurologia e Neurocirurgia, a Liga de Neurociências da Unicamp idealizou e está organizando o Primeiro Encontro Nacional das Ligas de Neurociências do Brasil, que ocorrerá nos dias 5 e 6 de novembro de 2011 na Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. O evento já tem a confirmação das Ligas de Neurologia e Neurocirurgia das escolas de Medicina mais renomadas do país. Apesar do grande empenho dos acadêmicos coordenadores, a Liga enfrenta alguns desafios e obstáculos. Um de seus maiores desafios é de manter sua continuidade, uma vez que seus participantes e coordenadores estão em constante troca: alguns se formam e outros novos ingressam. Uma das soluções encontradas recentemente para manter a continuidade dos projetos e objetivos da Liga foi a de treinar novos coordenadores a cada ano, repassando os projetos e princípios norteadores da Liga. Outro grande desafio é conseguir a adesão e participação de novos acadêmicos. Uma solução para esse problema, encontrada este ano, foi a de realizar o Curso Introdutório para Ingresso na Liga, o qual teve ampla divulgação na faculdade. Nesse curso, a Liga apresentou suas atividades e despertou o interesse de muitos alunos, os quais se tornaram ligantes e começaram a participar de forma efetiva das atividades da Liga. A proposta da Liga de Neurociências da Unicamp para não permitir que o Encontro das Ligas seja um evento isolado e para estreitar ainda mais os laços entre elas é de desenvolver pesquisas multicêntricas com as demais Ligas de Neurologia do Estado de São Paulo. Desse modo, poderíamos obter dados mais diversificados, com um retrato mais fidedigno do nosso país, o que enriqueceria muito as pesquisas na área. Além disso, a Liga gostaria de propor também a realização de projetos de extensão multicêntricos e simultâneos, comparando resultados e discutindo formas de atingir melhores resultados. A Liga de Neurociências da Unicamp espera, então, poder participar do Encontro de Ligas de Neurologia no VIII Congresso Paulista de Neurologia para explicar detalhadamente seu trabalho e, em especial, para trocar experiências, informações e propostas com as demais Ligas do Estado de São Paulo, enriquecendo assim sua atividade.

Projeto – Liga de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Ana Beatriz Ayroza Galvão Ribeiro Gomes, Gabriela Suemi Shimizu, Mauro Henrique Júnior, Elisabeth de Albuquerque Cavalcanti Callegaro, Vinicius Andreoli Schoeps, Fernando Morelli Calixto, Mariana Monteiro Saldanha Altenfelder Santos, Ada Pellegrinelli, Guilherme de Souza Cabral Muzy, Marcel Simis, Rubens José Gagliardi Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

A fim de aprofundar os estudos na área de Neurologia Clínica, acadêmicos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo fundaram, em 2009, a Liga de Neurologia. Sob a coordenação do Prof. Dr. Rubens José Gagliardi, e orientação do Dr. Marcel Simis, em seu primeiro ano de atuação,

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a Liga manteve aulas quinzenais sobre tópicos como “Pesquisa Clínica” (Prof. Dr. Rubens Gagliardi), “Queixa de Memória no Idoso” (Prof. Dr. Paulo Bertolucci), ”Reabilitação Neurológica” (Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves), “Punção do Líquor – Aula Prática” (Dr. Álvaro Martins) e “Propedêutica dos Nervos Cranianos” (Dr. Marcel Simis), abordando tópicos como propedêutica neurológica, neurologia clínica, pesquisa científica e estimulando a realização de pesquisa por acadêmicos dentro da Disciplina de Neurologia. Foram iniciados trabalhos sobre assuntos como: acidente vascular cerebral (AVC), distúrbios do sono, cefaleia, epilepsia, demência e neuroestimulação. Além disso, em janeiro e fevereiro de 2011, dois membros da Liga tiveram a oportunidade de realizar intercâmbio acadêmico em um laboratório da Harvard Medical School através de sua atuação na Liga. A Liga de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo visa estimular o interesse acadêmico pela área clínica, expandir e aprimorar o conhecimento de seus membros na área de Neurologia e incentivar a pesquisa através da realização de trabalhos científicos na Disciplina de Neurologia. A Liga mantém-se como uma das ligas acadêmicas com maior número de membros na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Além dos alunos do Curso de Medicina, há muitos membros dos cursos de Enfermagem, de Fonoaudiologia, bem como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e também residentes da Neurologia da Faculdade. Além das aulas teóricas de neurologia clínica e propedêutica neurológica, em 2011 realizaremos aulas práticas com a presença do paciente em questão, sendo realizados, em adição à anamnese, o exame físico, com posterior discussão de seu caso. Para isso, contaremos com a ajuda de professores e residentes da Neurologia. Acreditamos que essas experiências enriqueçam a formação médico-acadêmica dos membros da Liga. Além disso, realizaremos, no Dia Mundial do AVC, uma campanha, o “Mutirão do AVC”, no qual pretendemos promover o conhecimento acerca da doença, dos fatores de risco que contribuem para a sua ocorrência, de meios para a sua identificação e das condutas a serem seguidas na sua vigência. Pretendemos, ainda, continuar a manter um vínculo da Liga com centros de pesquisa no exterior, oferecendo a certos alunos a oportunidade de conhecerem de perto métodos de pesquisa e avanços tecnológicos que medeiam o ensino em outros países.

Influência do diabetes e da hipertensão arterial na agregação plaquetária por ácido acetilsalicílico, na prevenção secundária do acidente vascular cerebral isquêmico Aron Augusto Jorge, Henrique Alkalay Helber, Helvécio de Resende Urbano Neto, Guilherme Sciascia do Olival, Lina Thomas, Rubens José Gagliardi Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares da Santa Casa de São Paulo

A antiagregação plaquetária é a principal terapia para prevenção secundária do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). A curva de agregação plaquetária (CAP) possibilita avaliar laboratorialmente a eficácia da agregação. Têm sido citados fatores de risco como hipertensão arterial (HA) e diabetes, que podem influenciar a resistência à antiagregação. O objetivo deste trabalho é analisar eventual influência da HA e do diabetes na antiagregação com ácido acetilsalicílico (AAS) em diferentes doses. Este estudo observacional transversal retrospectivo foi realizado com doentes com AVCi regularmente medicados com AAS, acompanhados com a CAP. Foram selecionados 195 pacientes com AVCi prévio, destes, 127 hipertensos hipoagregados e 45 diabéticos hipoagregados. O paciente foi considerado hipoagregado quando a reação com ADP/adrenalina estava inferior a 70%. Foram comparados subgrupos de doentes com doses 100, 200 e 300 mg/dia de AAS. Do total, 165 pacientes estavam hipoagregados, sendo 127 hipertensos e 38 normotensos. Entre os hipertensos, 23 hipoagregaram com dose de 100 mg/dia, 71 com 200 mg/dia e 33 com 300 mg/dia. Entre os normotensos 8, 20 e 10 pacientes hipoagregaram, respectivamente, com essas doses. Entre os diabéticos, 45 estavam hipoagregados, sendo 11 com dose 100 mg/dia, 25 com 200 mg/dia e 9 com 300 mg/dia. Entre os 120 pacientes não diabéticos, 20, 66 e 34 hipoagregaram, respectivamente, nos subgrupos. Em relação à hipertensão, não notamos influência da dose para a eficácia da antiagregação (P = 0,91). Entre os diabéticos, a casuística mostra tendência de menor hipoagregação com 300 mg/dia AAS (P = 0,38). É importante ressaltar que a amostragem de diabéticos foi pequena, sendo necessário mais estudos para ratificar este resultado.


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Fístula dural artério-venosa na apresentação da trombose venosa cerebral Vanessa Albuquerque Paschoal Aviz Bastos, Keila Narimatsu, Guilherme Brasileiro de Aguiar, Mário Luiz Marques Conti, Rubens José Gagliardi Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Mulher de 40 anos, do lar, natural de São Miguel (RN), procedente de São Paulo, casada, apresentou-se tendo como queixa principal, desmaio. Foi admitida e encaminhada de outro serviço com história de rebaixamento do nível de consciência há um dia, acompanhado de cefaleia holocraniana em aperto, intensidade 9/10, refratária a analgesia, que piorava ao decúbito e aos esforços físicos. Foi relatado zumbido à direita; turvação visual. Como antecedentes pessoais, referia diabetes mellitus, hipotireoidismo, trombose de seio sagital superior há 17 meses, associado ao uso de anticoncepcionais orais. Nada digno de nota havia como antecedentes familiares. Ao exame físico, mostrava bom estado geral, afebril, acianótica, eupneica, normocorada, com pressão arterial de 110 X 70 mmHg. Auscultas cardíaca e pulmonar sem alterações; abdome sem alterações. O exame neurológico mostrou que estava vigil, orientada no tempo e espaço. Fala e linguagem sem alterações. Força muscular grau V nos quatro membros. Sensibilidade superficial e profunda sem alterações. Reflexos osteotendíneos normoativos globalmente. Reflexos cutâneo-plantares em flexão bilateralmente. Equilíbrio, coordenação e marcha sem alterações. Pupilas isocóricas fotoreagentes. Movimentação ocular extrínseca sem alterações. Fundo de olho com edema de papila bilateral. Nervos cranianos V, VII, IX, X, XI e XII sem alterações. Sem sinais meningorradiculares. As hipóteses diagnósticas foram de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico, secundário a trombose de seio venoso; hipotireoidismo, diabetes melittus e pseudotumor cerebral. Foram solicitados tomografia de crânio, ressonância magnética (RM) de encéfalo com angiografia e angiografia de vasos intracranianos. Foi realizada embolização de fístula dural. Anticoagulação foi iniciada após a correção da fístula. A paciente está assintomática há cinco meses desde a correção da fístula dural. A trombose venosa cerebral (TVC) é uma doença cerebrovascular pouco diagnosticada, com potencial de complicações graves, que atinge predominantemente indivíduos jovens e de meia-idade. O quadro clínico e de morbimortalidade é variável: cefaleia, edema de papila, déficit visual, crises convulsivas parciais e generalizadas, déficit neurológico focal, confusão mental, alteração do nível de consciência e coma, quemose, dor facial, paresia de nervo craniano. Há duas teorias que explicam o desenvolvimento da TVC: a primeira se refere a um aumento da pressão venosa, o que reduz a pressão de perfusão nos capilares venosos, aumentando o volume de sangue, não sendo suportado pela rede de colaterais, havendo então quebra de barreira, desenvolvendo-se edema vasogênico. O segundo mecanismo ocorre pela oclusão dos seios durais, resultando em diminuição na absorção do fluido cerebroespinhal, elevando a pressão intracraniana (PIC). O risco de desenvolver TVC depende do perfil genético individual. Na presença de condições protrombóticas, como mutação do fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina, deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, anticorpo anticardiolipina, anticorpo lúpico, fator reumatoide, anticorpo antifosfolípide, alguns pacientes têm risco aumentado de apresentar TVC quando expostos a trauma craniano, punção lombar, colocação de cateter jugular, gravidez, cirurgias, infecções, uso de anticoncepcionais, tabagismo e drogas. A paciente deste relato não apresentou alterações nas provas de trombofilias e teve a TVC relacionada ao uso de anticoncepcional no primeiro evento. Os fatores de risco associados com TVC podem variar ao longo da vida. Em mulheres jovens, o fator de risco mais associado é realmente o uso de contraceptivo oral. O diagnóstico deve reunir dados clínicos e de neuroimagem; a angioRM venosa assim como a angiografia cerebral convencional podem ser limitadas por variações anatômicas como: a variabilidade do número e localização das veias corticais, hipoplasia da parte anterior do seio sagital superior, duplicação do seio sagital superior e hipoplasia ou aplasia dos seios transversos, dificultando o diagnóstico de TVC. A angiografia intra-arterial é recomendável, principalmente quando o diagnóstico de TVC é incerto, como nos casos raros de comprometimento cortical isolado. O diagnóstico angiográfico é representado pela interrupção súbita de fluxo de uma veia cortical rodeada por colaterais dilatadas e tortuosas (veias

saca-rolhas) ou pelo enchimento de uma veia cortical que não era evidente em um estudo angiográfico anterior durante a fase aguda da TVC. Entretanto, a evolução pode contemplar temporariamente complicações. Na fase aguda, destacam-se a hemorragia subaracnoide, e na fase crônica, a fístula dural arteriovenosa, epilepsia secundária e recorrência, mas são potencialmente tratáveis. No caso descrito, chama atenção que a fístula dural arteriovenosa ocorreu na apresentação da recorrência de TVC. Ferro e Canhão (em 2008) descreveram a fístula dural arteriovenosa na TVC como condição infrequente que ocorreu em menos de 1% dos pacientes avaliados em estudo de coorte prospectivo internacional sobre trombose de veias cerebrais e de seio venoso dural (ISCVT) com 624 adultos. Isto corrobora com os nossos dados de que o caso configura-se como um desafio diagnóstico.

Figura 1. Ressonância de encéfalo: AXIAL/FLAIR - fístula dural na topografia de seio transverso esquerdo, sangramento de provável origem arterial e com inundação ventricular. Angiografia: oclusão dos seios sigmoide e transverso à esquerda, falhas de enchimento do seio sagital superior.

Figura 2. Angiografia: a seta indica a fístula dural junto ao seio transverso esquerdo, associada a refluxo para as veias corticais. Embolização subtotal com ONYX 18 de malformação arteriovenosa dural para compartimento venoso adjacente ao seio transverso esquerdo.

Seguimento clínico dos pacientes com estenose carotídea acima de 60% durante cinco anos Vivian Dias Baptista Gagliardi, Vanessa Albuquerque Paschoal Aviz Bastos, Rubens José Gagliardi Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Introdução: A estenose carotídea é uma importante causa de acidente vascular cerebral (AVC) e ataque isquêmico transitório (AIT), e está relacionada a maior taxa de mortalidade em homens e mulheres idosos. Sua patogenia está relacionada principalmente à aterosclerose; pode haver embolismo do material trombótico, ou baixo fluxo devido à estenose com compensação colateral inadequada, que resultam no evento isquêmico final. A avaliação diagnóstica

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205 da doença carotídea envolve ultrassonografia (USG) Doppler, angioressonância magnética e angiografia digital, que possuem bons índices de sensibilidade e especificidade para a realização do diagnóstico. Existem duas estratégias principais no tratamento da doença carotídea aterosclerótica: terapêutica clínica e cirúrgica ou intervencionista. A primeira consiste na tentativa de estabilização da placa e interrupção de seu crescimento, por meio do uso de medicações específicas e controle dos fatores de risco. A segunda estratégia relaciona-se à eliminação ou redução da estenose carotídea por meio de endarterectomia carotídea ou angioplastia carotídea com stent. Objetivos: Verificar a evolução dos pacientes com estenose carotídea maior do que 60%, num acompanhamento de até cinco anos; comparar a evolução entre pacientes com tratamento clínico ou intervenção; sugerir novos critérios de escolha de conduta nesses doentes. Métodos: Estudo observacional transversal, baseado em dados secundários. Revisão de 1002 prontuários de pacientes atendidos no período de 20022011 no Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares da Irmandade da Santa Casa de São Paulo. Selecionados 82 pacientes com AVC que apresentavam estenose carotídea superior a 60% em seguimento por cinco anos; estenose determinada por USG com Doppler das carótidas ou por angiografia digital; computados os fatores de risco e o tratamento efetuado. Casuística: Observou-se que houve equivalência entre os sexos, representados por 56% (45) de homens e 44% (36) de mulheres. A distribuição etária da nossa amostra foi: abaixo de 30 anos 2%, 30 a 49 anos 5%, 50 a 65 anos 27%, acima de 65 anos 66%. Resultados: Na avaliação inicial através do ultrassom Doppler de carótidas, foram identificados 34% (28) com estenose carotídea entre 50-69%, 29% (24) estenose superior a 70% e 28% (23) com oclusão carotídea. No grupo avaliado, 49% foram submetidos à angiografia cerebral, destacando-se em 29% (13) estenose de 50-69%, 42% (19) estenose superior a 70% e em 29% (13) oclusão carotídea. Foram submetidos à intervenção 33% da amostra, sendo que predominou a angioplastia por stent, correspondendo a 79%. Na evolução, observamos que 51% mantiveram-se estáveis, 12% apresentaram melhora clí-

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nica, 5% estavam assintomáticos e somente 4% apresentaram intercorrências durante o período avaliado. Discussão: Nossos resultados corroboram os dados da literatura de que, quando a estenose for superior a 70% em pacientes sintomáticos, a endarterectomia mostra-se melhor do que o tratamento clínico (grau de recomendação 1A). Por outro lado, em pacientes assintomáticos, a endarterectomia é benéfica em casos selecionados, em que há estenose de 60% a 99% da carótida. Seu benefício não é tão grande quanto aquele observado em pacientes sintomáticos e sua evidência é maior em homens. Sua eficácia foi comprovada por três grandes estudos clínicos: Veterans Affairs Cooperative Study Group (VA Trial), Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), e o Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST), que demonstraram menor risco de AVC em pacientes submetidos à endarterectomia quando comparados a grupos controle que somente fizeram uso de aspirina. Essa redução do risco começa a ser observada após dois anos da endarterectomia; no período perioperatório, a morbidade parece ser maior do que a redução do risco que segue o procedimento. A angioplastia carotídea com stent não é recomendada em pacientes com estenose carotídea assintomática, com estenose menor do que 70%. O grupo avaliado neste estudo apresentou boa resposta ao tratamento clínico, sendo identificadas poucas intercorrências, o que vem sendo observado na atualidade com a melhora do tratamento clínico. Questiona-se a possibilidade de o clínico ser mais eficaz que o tratamento cirúrgico e/ou intervencionista. Uma revisão sistemática de dados de 11 estudos prospectivos demonstrou que a taxa anual de AVCs em pacientes assintomáticos com estenose carotídea maior que 50% submetidos a tratamento clínico foi menor do que aquela demonstrada pelos grandes trials de endarterectomia (VA, ACAS e ACST). Conclusão: A evolução dos pacientes em seguimento ambulatorial não submetidos à intervenção invasiva não foi inferior aos demais. Resultados iniciais apenas para panorama geral comparativo dos grupos. A estratificação dos fatores de risco, sua correção e a terapêutica instituída estão em estudo. São necessários estudos clínicos comparando os resultados dos novos tratamentos clínicos com procedimentos intervencionistas em pacientes com estenose carotídea superior a 60%.


Instruções aos autores

Indexação e escopo A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por objetivo oferecer atualização médica, baseada nas melhores evidências disponíveis, em artigos escritos por especialistas. Seus artigos são indexados na base de dados Lilacs (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas, estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões narrativas da literatura (artigos de atualização) e cartas ao editor, que devem enquadrar-se nas normas editoriais dos manuscritos submetidos a revistas biomédicas (do International Committe of Medical Journal Editors1). Políticas e procedimentos da revista Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações Científicas, os autores receberão um número de protocolo que servirá para manter o bom entendimento entre os autores e o setor. Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo, o setor de Publicações Científicas vai verificar se o texto cumpre as normas de publicação expressas nestas Instruções para Autores. Se o texto estiver incompleto ou se não estiver organizado como exigido, os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente. Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para a revisão por pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos e não conhecerão os nomes dos autores do trabalho. Cada manuscrito será avaliado por dois revisores: um especialista no assunto e um consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho); as discordâncias serão resolvidas pelos editores. Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resolvam os problemas apontados. Uma vez que o setor de Publicações Científicas receba o texto novamente, o artigo será enviado ao editor científico e revisor de provas, que identificará problemas na construção de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os autores deverão providenciar todas as informações e correções solicitadas e deverão marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram modificações, utilizando cores diferentes ou sistemas eletrônicos de marcação de alterações, de maneira que elas fiquem evidentes. Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só então, entrará na pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá uma prova, incluindo Tabelas e Figuras, para que os autores aprovem. Nenhum artigo é publicado sem este último procedimento. INSTRUÇÕES PARA AUTORES Diretriz geral: para todos os tipos de artigos Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para o e-mail revistas@ apm.org.br e/ou publicacoes@apm.org.br. O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um resumo e cinco palavras-chave em português, que devem ser selecionadas das listas DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), conforme explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra palavra-chave será aceita). Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam declarar que o texto não foi e não será submetido para publicação em outra revista. Artigos envolvendo seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente, total ou parcialmente, incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem ser acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o experimento foi realizado. Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabelecidos na Convenção de Vancouver (Requerimentos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas),1 e as diretrizes de qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões sistemáticas (com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato de referências, mas para todo o texto. Os editores recomendam que os autores se familiarizem com esse estilo acessando www.icmje.org. Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova classificação elaborada pelo Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) e disponível em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBMLevels-of-Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas, mesmo as que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo de Métodos, tal como equipamento diagnóstico, testes, reagentes, instrumentos, utensílios, próteses, órteses e dispositivos intraoperatórios devem ser descritos juntamente como o nome do fabricante e o local (cidade e país) de produção

entre parênteses. Medicamentos administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca), seguidos da dosagem e posologia. Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não sejam resultado da pesquisa apresentada para publicação à revista Diagnóstico & Tratamento, mas sim dados de outras pesquisas já publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de citações da literatura pertinente. Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma busca sistematizada (atenção: o que é diferente de uma revisão sistemática) do assunto apresentado, realizada nas principais bases de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras bases específicas do tema). Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser mencionados separadamente na última página. Agradecimentos, se necessário, devem ser colocados após as referências bibliográficas. A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisa clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. FORMATO Primeira página (capa) A primeira página deve conter: 1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato de caso e carta ao editor); 2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo; 3) o nome de cada autor (não abreviar), sua titulação acadêmica mais alta e a instituição onde trabalha; 4) o local onde o trabalho foi desenvolvido; Segunda página Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma: 1) contexto e objetivo; 2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu); 3) métodos (descritos em detalhes); 4) resultados; 5) Discussão; 6) conclusões. Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma: 1) contexto; 2) descrição do caso; 3) discussão; 4) conclusões. Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de 250 palavras) com formato livre. O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela Bireme, que estão disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6 Referências As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE) devem ser dispostas na parte final do artigo e numeradas de acordo com a ordem de citação. Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras devem manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos os autores devem ser citados se houver menos de seis; se houver mais de seis autores, os primeiros três devem ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a cidade de publicação e o nome da editora são indispensáveis. Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL) ou endereço completo é necessário (não apenas a página principal ou link), de maneira que, copiando o endereço completo em seus programas para navegação na internet, os leitores possam ser levados diretamente ao documento citado, e não a um site geral. A seguir estão dispostos alguns exemplos dos tipos mais comuns de referências: Artigo em periódico • Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies to nuclear

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Instruções aos autores

antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J Med. 1979;301(25):1382-5. Livro • Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology. New York: Elsevier; 1987. Capítulo de livro • Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications. In: Styne DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric endocrinology. New York: Elsevier; 1987. p. 91-125. Texto na internet • World Health Organization. WHO calls for protection of women and girls from tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/ women_tobacco_20100528/en/index.html. Acessado em 2010 (8 jun). Dissertações e teses • Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de camundongos, ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; 2009. Última página A última página deve conter: 1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável, como congressos ou defesas de dissertações ou teses; 2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas e número do protocolo; 3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores; 4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto à publicação na revista. Figuras e tabelas As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser gravadas em formato “.jpg” ou “.tif”. Imagens não devem ser incluídas em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem inseridas num documento Microsoft Word, as imagens também devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados com o Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e devem ser acompanhados das tabelas de dados a partir dos quais foram gerados. O número de ilustrações não deve exceder o número total de páginas menos um. Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a partir da qual a informação foi obtida (por exemplo, quais foram os resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e local). A legenda ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente da leitura do artigo. O MANUSCRITO # Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão. # Artigos originais e revisões narrativas devem ser estruturados de maneira que contenham as seguintes partes: Introdução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. A Revista publica revisões narrativas desde que contenham busca sistematizada da literatura. O texto não deve exceder 2.200 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências), da introdução até o final da conclusão. A estrutura do documento deve seguir o formato abaixo: 1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem ser explicitadas, descrevendo-se o atual estado da arte do assunto. Deve ser descrito o contexto, o que se sabe a respeito. Aqui não devem ser inseridos resultados ou conclusões do estudo. No último parágrafo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura na introdução; a seção de introdução deve ser curta. 2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, brevemente. Hipóteses pré-estabelecidas devem ser descritas claramente. De preferência deve-se estruturar a pergunta do estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I é intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou desfecho. 3. Métodos 3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, adequado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado, o tipo de randomização, cegamento, padrões de testes diagnósticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo). Por exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego controlado por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso” 3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido, o tipo de instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou privado. Deve-se evitar o nome da instituição onde o estudo foi desenvolvido (para cegamento do texto para revisão): apenas o tipo de instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital universitário público. 3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão e exclusão), as fontes e os procedimentos

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de seleção ou recrutamento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de casos como casos e controles como controles deve ser descrita, assim como a forma de pareamento. O número de participantes no início e no final do estudo (após exclusões) deve ficar claro. 3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo do tamanho da amostra, a análise estatística planejada, os testes utilizados e o nível de significância, e também qualquer análise post hoc. Descrever os métodos usados para o controle de variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes (“missing data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento foi perdido (“loss from follow-up”). 3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para implementação da alocação de sequência aleatória (por exemplo, “envelopes selados contendo sequências aleatórias de números gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem gerou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos (no caso de estudos controlados) e quem os recrutou. 3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposição: descrever quais as principais características da intervenção, incluindo o método, o período e a duração de sua administração ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas intervenções administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada). 3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de medida do principal resultado, da maneira pela qual foi planejado antes da coleta de dados. Afirmar quais são os desfechos primário e secundário esperados. Para cada variável de interesse, detalhar os métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada durante ou após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. Descrever os métodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por exemplo, múltiplos observadores, treinamento etc.). Explicar como se lidou com as variáveis quantitativas na análise. 4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível, estes devem conter os intervalos de confiança de 95% e o exato nível de significância estatística. Para estudos comparativos, o intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado. 4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em cada fase do estudo (inclusões e exclusões), o período de acompanhamento e o número de participantes que concluiu o estudo (ou com acompanhamento perdido). Considerar usar um fluxograma. Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita. 4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que foi inicialmente planejado, ele deve ser descrito, assim como as razões para o acontecimento. 4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou eventos adversos ou complicações. 5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo dos objetivos e das conclusões mais relevantes; comparar métodos e resultados com a literatura; enfatizar os pontos fortes da metodologia aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses; incluir implicações para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras. 6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem ser sustentadas, junto com a significância clínica (evitando excessiva generalização). Tirar conclusões baseadas nos objetivos e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos com resultados negativos ou positivos. CARTAS AO EDITOR É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e críticas e/ou sugestões sobre assuntos abordados na revista ou outros que mereçam destaque. Tem formato livre e não segue as recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos de casos e revisão da literatura. Documentos citados 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponível em: http://www.icmje. org/urm_main.html. Acessado em 2010 (7 jun). 2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the CONSORT statement website. Disponível em: http://www.consort-statement.org. Acessado em 2010 (7 jun). 3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896900. 4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of observational studies. Disponível em:: http://www.strobe-statement.org/index. php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1257007091&hash=7713ea8f7f2662b288689 b3dab40c1cb. Acessado em 2010 (7 jun). 5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76. 6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde. Disponível em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).


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