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ISSN 1679-4435 Endereço on-line: www.anamt.org.br

Publicação Oficial da Associação Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT Volume 9 • Número 2 • 2011

Artigo Original A produção da cana-de-açúcar no Brasil e a saúde do trabalhador rural����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 49 Dirce de Abreu, Luiz Antônio de Moraes, Edinalva Neves Nascimento, Rita Aparecida de Oliveira

Exposição acidental à vacina da brucelose��������������������������������������������� 62 Adriano Hyeda, Fides Sbardellotto

Nexo técnico epidemiológico previdenciário: perfil dos benefícios previdenciários e acidentários concedidos pelo INSS na região do Vale do Itajaí (SC) antes e depois da norma�������������������������������������������� 69 Leonardo Rodrigues da Silva, Laryce Galvan, Thiago Mamôru Sakae, Flávio Ricardo Liberali Magajewski

Avaliação da produtividade na síndrome de burnout����������������������������� 78 Adriano Hyeda, Zuher Handar

Prevalência de síndrome de burnout em professores médicos de uma universidade pública em Belém do Pará���������������������������������������� 85 Thiago Barbosa Gonçalves, Adriana Kamilly Rodrigues Leitão, Beatriz Santos Botelho, Rahyssa Andreia Charchar Campos Marques, Victor Seiji Nascimento Hosoume, Patrícia Regina Bastos Neder

Comentário de Livro Resenha do livro Psiquiatria Ocupacional ����������������������������������������������� 90

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Antonio de Pádua Serafim


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Assistente Editorial – Editorial Assistant Sandra Lúcia Picchiotti

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Artigo Original A produção da cana-de-açúcar no Brasil e a saúde do trabalhador rural. . . . . . . . . .49 Dirce de Abreu, Luiz Antônio de Moraes, Edinalva Neves Nascimento, Rita Aparecida de Oliveira

Exposição acidental à vacina da brucelose. . 62 Adriano Hyeda, Fides Sbardellotto

Nexo técnico epidemiológico previdenciário: perfil dos benefícios previdenciários e acidentários concedidos pelo INSS na região do Vale do Itajaí (SC) antes e depois da norma . . . . . . . . . . .69 Leonardo Rodrigues da Silva, Laryce Galvan, Thiago Mamôru Sakae, Flávio Ricardo Liberali Magajewski

Avaliação da produtividade na síndrome de burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 Adriano Hyeda, Zuher Handar

Prevalência de síndrome de burnout em professores médicos de uma universidade pública em Belém do Pará. . . . . . . . . . 85 Thiago Barbosa Gonçalves, Adriana Kamilly Rodrigues Leitão, Beatriz Santos Botelho, Rahyssa Andreia Charchar Campos Marques, Victor Seiji Nascimento Hosoume, Patrícia Regina Bastos Neder

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Instruções para os autores���������������������������� 92


Diretoria ANAMT 2010-2013 Presidente

Carlos Roberto Campos (GO)

VICE-PRESIDENTE NACIONAL Mario Bonciani (SP)

VICE-PRESIDENTE DA REGIÃO NORTE Francisco Ferreira de Sousa Filho (PA)

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DIRETOR ADMINISTRATIVO

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Conselho Fiscal

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DIRETOR DE TÍTULO DE ESPECIALISTA

CONSELHO FISCAL SUPLENTE

João Anastácio Dias (GO)

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Artigo original

A produção da cana-de-açúcar no Brasil e a saúde do trabalhador rural Brazilian sugar cane production and rural worker´s health Dirce de Abreu1, Luiz Antônio de Moraes1, Edinalva Neves Nascimento2, Rita Aparecida de Oliveira2 RESUMO Contexto: A produção da cana-de-açúcar no país tem aumentado significativamente, no entanto, são questionadas as condições básicas de saúde dos trabalhadores rurais envolvidos na lavoura. Objetivo: Investigar o avanço na produção da cana, bem como os efeitos sobre a saúde do trabalhador rural. Métodos: Foi feita uma busca de artigos em bases de dados científicas, utilizando-se os termos “cana-de-açúcar”, “cortador de cana”, “trabalhador rural”, “queimada da cana”, de forma associada, além de consultas em acervos bibliográficos. Resultados: Os resultados mostraram que o Brasil é um dos maiores produtores de cana-de-açúcar no mundo. No entanto, identificou-se comprometimento no meio ambiente e na saúde do trabalhador. Conclusões: Fiscalizações e medidas governamentais precisam ser realizadas para minimizar os efeitos negativos identificados. Palavras-chave: saccharum; saúde do trabalhador; medicina do trabalho.

Recebido em: 20/05/2011 – Aprovado em: 06/09/2011 Médicos anestesistas; Especialistas em Medicina do Trabalho pela Universidade do Oeste Paulista (Unoeste) – Presidente Prudente (SP), Brasil. 2 Fonoaudióloga; Doutora em Educação pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp) – Marília (SP), Brasil.

1

Endereço para correspondência: Dirce de Abreu – Rua Santa Helena, 1.967, casa 30 – Jardim Estoril – CEP: 17514-410 – Marília (SP), Brasil – E-mail: dircedeabreu@hotmail.com


A produção da cana-de-açúcar no Brasil e a saúde do trabalhador rural

ABSTRACT Background: The sugar cane production in the country has been raising significantly; however, the rural workers basic health conditions involved in the farming are questioned. Objective: This theoretical paper aimed to investigate the advances in the sugar cane production, as well as its effects on the rural worker health. Methods: A search of articles on scientific database was performed, under the terms “sugarcane”, “cane mower”, “rural workers”, “bonfire”, in an associate manner, besides bibliographical heap consult. Results: The results have shown that Brazil is one of the biggest sugarcane producers in the world. However, an environment and health worker compromising was identified. Conclusions: Supervisions and governmental measures must be accomplished to mineralize the negative effects ientified. Keywords: saccharum; occupational health; occupational medicine.

INTRODUÇÃO Este artigo apresenta a segunda parte de uma pesquisa desenvolvida no Curso de Especialização em Medicina do Trabalho. Trata-se de uma investigação a respeito da produção da cana-de-açúcar no país e sobre as condições de saúde dos trabalhadores rurais. Ressalta-se que a primeira parte se referiu ao impacto social da mecanização da colheita da cana1. Nas últimas décadas, o país aumentou consideravelmente sua produção de cana-de-açúcar, destacando-se entre as potências mundiais na área. Esta produção em larga escala causou impactos na saúde do trabalhador rural. O objetivo deste trabalho foi investigar a produção de cana no país, bem como os efeitos na saúde do trabalhador rural. MATERIAL E MÉTODOS A metodologia deste estudo baseou-se na análise de documentos. Luna2 considera fonte documental os livros e artigos que representam a literatura pertinente a determinado assunto, assim como os anuários estatísticos, censos, prontuários médicos e legislações. Os livros e artigos também são considerados por Gil3 como documentos baseados em materiais já elaborados. A análise deste tipo de conteúdo, segundo Cozby4, permite que os pesquisadores estudem questões de interesse, principalmente aquelas que não poderiam ser estudadas por outros meios, sendo um valioso complemento dos métodos mais tradicionais de coleta de dados. Além disso, amplia os estudos com a utilização de documentos, uma vez que esses ainda são muito escassos. Nascimento et al.5 fizeram um levantamento 50

das técnicas de coleta de dados de 150 artigos publicados em um periódico da área da saúde e verificaram que as pesquisas em documentos e em base de dados representam apenas 27,4% dos artigos pesquisados. A revisão do acervo bibliográfico foi realizada nas bibliotecas de três universidades estaduais, sendo elas, a Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), a Universidade de São Paulo (USP) e a Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp), que apresentam obras relacionadas à Economia Agrícola. Além disso, foram consultadas coleções individuais de livros especializados. O levantamento dos artigos científicos foi feito principalmente por meio de pesquisa nas bases de dados Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Portal da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Para a busca dos artigos inicialmente foram utilizados os unitermos “cana-de-açúcar”, “trabalhador rural”, “cortador de cana”, “queimada da cana”. Os artigos encontrados foram fichados e analisados. Suas referências foram sugestivas para outras buscas, não sendo determinado nenhum limite em relação às datas de publicação e ao tipo de artigo. Quanto à língua, optou-se por trabalhos publicados em português e inglês. Foram consultados também os bancos de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), do Instituto de Economia Agrícola (IEA) e do Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), além das páginas do Instituto Nacional de Colonização e Reforma


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Agrária (INCRA) e da Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária (EMBRAPA). As informações encontradas foram divididas em quatro capítulos: a produção da cana-de-açúcar no Brasil; a produção de etanol; a queima da cana-de-açúcar e a saúde do trabalhador. Tais capítulos foram intersectados com figuras e quadros de informações obtidos nos materiais escritos e bancos de dados.

RESULTADOS A produção da cana-de-açúcar no Brasil

O complexo agroindustrial canavieiro constitui-se na mais antiga atividade econômica do Brasil. De grande importância para a economia brasileira, a cana-de-açúcar é explorada em todo o território nacional, embora os principais pólos produtores estejam situados nas regiões Sudeste, Nordeste e Sul. As regiões do país que historicamente cultivam a cana em larga escala são o Nordeste e o estado de São Paulo. Recentemente, a indústria se expandiu ao norte do estado do Rio de Janeiro, em Minas Gerais, Espírito Santo, norte do Paraná e Estados do Centro-oeste6. Segundo dados da União da Agroindústria Canavieira de São Paulo7, o Brasil é o maior produtor mundial de cana-de-açúcar, seguido pela Índia e Austrália. Na safra 2003/2004, a produção mundial de açúcar foi de 138,6 milhões de toneladas e a brasileira foi de 24,8 milhões de toneladas, concentrando-se principalmente nas regiões Centro-Sul. O estado de São Paulo é o maior produtor, com 60% da produção de todo o país. A produção de cana-de-açúcar no Brasil objetiva principalmente a produção de açúcar e álcool. Dados da FNP Consultoria8 demonstram que no período 2000–2005 houve uma elevação de 27,6% na produção de cana-de-açúcar no Brasil. A safra 2004/2005 foi de aproximadamente 416 milhões de toneladas e os principais estados produtores foram São Paulo, Paraná, Alagoas, Minas Gerais e Pernambuco que contribuíram com mais de 80% da produção de cana-de-açúcar do país. Souza9 concorda que o Brasil é o maior produtor de cana-de-açúcar com os menores custos de produção; também acrescenta que é o maior exportador do produto. Segundo Macedo10, a produção de cana-de-açúcar representa 2,2% do Produto Interno Bruto (PIB) nacional, fatura anualmente mais de US$ 8 bilhões e

gera cerca de um milhão de empregos diretos, sendo 400 mil somente em São Paulo. Boa parte da produção da indústria canavieira brasileira é exportada, sendo que os principais importadores do açúcar brasileiro são: Federação Russa, Emirados Árabes Unidos, Nigéria, Canadá, Senegal, Argélia, Egito, Marrocos, Arábia Saudita, Gana, Iêmen, Angola, Romênia e Estados Unidos7. Atualmente, a produção de cana-de-açúcar e etanol está excessivamente concentrada na região Sudeste do país. Acredita-se que a desconcentração, visando minimizar as diferenças regionais, seja possível se forem empreendidas ações de planejamento e de pesquisa em áreas que hoje detêm potencial quanto ao solo, clima e declividade, mas que carecem de tecnologias específicas como, por exemplo, variedades adaptadas de cana-de-açúcar. Segundo Iaia, Maia e Kim11, o estado do Mato Grosso participa com 3,8% da produção nacional de cana-de-açúcar, sendo uma das regiões do Brasil que comportam a expansão da atividade devido à grande disponibilidade de terras agricultáveis e clima favorável. No estado de São Paulo, os escritórios de desenvolvimento rural que mais produzem cana-de-açúcar para as indústrias são: Orlândia, Barretos, Ribeirão Preto, Jaú, Jaboticabal, Assis, Araçatuba, Araraquara, Catanduva, São José do Rio Preto, Piracicaba, Andradina, São João da Boa Vista, Limeira, Franca, General Salgado, Ourinhos e Presidente Prudente, conforme pode ser observado na Tabela 112. Em cada hectare cultivado são produzidas, em média, 82,4 toneladas de cana-de-açúcar. No entanto, há uma série de problemas do avanço da produção da cana-de-açúcar no Brasil. Essa cadeia produtiva, por ter sistema de produção extensiva em grandes áreas, gera diversos problemas como: aumento da pressão sobre o meio ambiente; avanço de área em outras culturas (podendo gerar desabastecimento desses produtos); aumento do conflito de terras; concentração do setor industrial e diminuição do preço pago ao produtor13. Há outros fatores relacionados à segurança e à saúde dos trabalhadores, tais como os ambientais, fisiológicos e relacionados à organização. Além dos aspectos relacionados à saúde e condições de trabalho, o processo de produção da cana vem sendo objeto de es51


A produção da cana-de-açúcar no Brasil e a saúde do trabalhador rural

Tabela 1. Produção de cana-de-açúcar para a indústria nos escritórios de desenvolvimento rural paulista Escritório de desenvolvimento rural Orlândia Barretos Ribeirão Preto Jaú Jaboticabal Assis Araçatuba Araraquara Catanduva São José do Rio Preto Piracicaba Andradina São João da Boa Vista Limeira Franca General Salgado Ourinhos Presidente Prudente Dracena Bauru Botucatu Votuporanga Lins Mogi-Mirim Tupã Itapetininga Campinas Fernandópolis Sorocaba Marília Jales Pindamonhangaba Guaratinguetá

Produção de cana-de-açúcar para a indústria (toneladas) 30.948.720,00 29.413.585,00 24.686.475,00 21.867.140,00 17.066.320,00 16.994.756,00 15.576.541,44 14.006.000,00 13.840.670,00 12.546.820,00 12.098.410,00 10.427.770,00 9.938.733,00 9.811.861,00 9.091.700,00 8.701.939,80 7.825.700,00 7.557.364,00 7.546.135,00 7.469.133,00 6.066.960,00 5.839.720,00 4.291.950,00 3.574.500,00 3.527.915,00 3.233.500,00 1.978.276,00 1.633.860,00 947.750,00 781.188,00 303.500,00 168.782,00 5.164,00

Fonte: IEA (2007)12

tudos nos aspectos sociais decorrentes da migração, alojamentos precários e outros que associam este processo a importantes impactos ambientais como, por exemplo, a degradação do solo e a poluição do ar na queima da palha14. Diante de todos os fatores apontados, tudo indica que a expansão futura da agroindústria canavieira deverá concentrar a geração de empregos nas atividades industriais, ou seja, de produção de álcool e açúcar. 52

No tocante à lavoura, os dois aspectos a considerar são a área a ser ocupada e o ritmo de avanço da mecanização integral da colheita. O consumo de etanol

No período de 2001 a 2005, a produção canavieira no Brasil evoluiu em torno de 21% impulsionada por fatores como o consumo interno de álcool anidro e álcool hidratado. O primeiro é misturado com a gasolina na proporção que pode variar entre 20 e 25%. O álcool hidratado, como combustível, é consumido diretamente. As duas formas de uso do etanol carburante transformaram o Brasil no maior usuário mundial do produto. O volume de consumo anual tem oscilado em torno de 12 bilhões de litros desde a segunda metade da década de 19909. Essa expansão na economia da cana-de-açúcar deveu-se ao choque de petróleo, na década de 1970, e ao crescente da indústria canavieira, em 1975, quando houve a implementação do Programa Nacional do Álcool (Proálcool). Criado há quase 33 anos, tinha como objetivos economizar divisas, diminuir as importações de petróleo e garantir a ocupação da capacidade ociosa das usinas. A primeira fase do programa (1975–1979) envolveu financiamento para montagem e ampliação das destilarias anexas às usinas existentes, o que aumentou significativamente a área tradicional de produção de açúcar e a destilação de álcool anidro para ser misturado à gasolina. A produção de álcool etílico saltou de 611 mil m3 na safra de 1975/76 para 11,8 milhões m3 na safra de 1985/8615. O segundo período (1979–1985) teve uma expansão acelerada, aumentando a produção de álcool hidratado para uso em motores a álcool, baseando-se na montagem de destilarias autônomas, localizadas nas novas plantações de cana, em regiões anteriormente ocupadas por outras culturas. Por fim, um período de desaceleração e crise (1986–1990) com o fim dos subsídios ao setor e utilização de políticas de desregulamentação9. No entanto, esse declínio não significou a estagnação da agroindústria da cana-de-açúcar. Esta prosseguiu expandindo-se por conta das exportações de açúcar e da introdução de constantes melhoras em suas técnicas de produção, que minimizaram seus custos de produção.


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Fatores como os efeitos do aquecimento global, em função do aumento na concentração de poluentes na atmosfera, e a necessidade de se pensar a substituição dos combustíveis veiculares derivados do petróleo fizeram ressurgir a ideia da produção de álcool. Em 2003, novas perspectivas surgiram para o uso de álcool hidratado, com a introdução de uma nova tecnologia para a frota de veículos leves, os carros bicombustível, capazes de aceitar qualquer grau de mistura de etanol ou de gasolina. Neste sentido, o Brasil é favorecido por dois motivos: primeiro, é o país com experiência em programa de biocombustíveis e o maior produtor e exportador de etanol combustível do mundo; em segundo, dispõe de grandes áreas agrícolas, além de clima, solo e relevo favoráveis15. No âmbito internacional, uma maior consciência sobre a relação entre o uso de combustíveis fósseis e as mudanças climáticas incentivou a procura pelo álcool combustível, dados os efeitos líquidos positivos na absorção de dióxido de carbono (CO2). Internamente, o aumento das vendas de carros bicombustível impulsionou a demanda pelo álcool hidratado, ocasionando reversão da tendência declinante do uso deste produto, que se verificou até meados de 200316. No mercado externo de álcool, as metas estabelecidas pelo Protocolo de Kyoto, que serão contadas a partir de 2008, juntamente com a forte elevação dos preços do petróleo, despertaram o interesse internacional por combustíveis produzidos a partir de fontes renováveis, particularmente a biomassa. Vários países como os Estados Unidos, Japão, Venezuela, Paraguai, Peru, Colômbia e Canadá têm demonstrado interesse no etanol brasileiro. Esse interesse pelo produto é visível no aumento das exportações de etanol pelo Brasil que, em 2001, foi de 343 milhões de litros e para 3,42 bilhões em 200617. No entanto, uma das melhores perspectivas está no mercado japonês. Desde 2003, o governo japonês vem permitindo a adição de até 3% de álcool à gasolina. Segundo dados do Ministério da Agricultura, o mercado do Japão tem um potencial para importar cerca de 1,8 bilhão de litros/ano de álcool carburante18. Os governos japonês e brasileiro estão estabelecendo um acordo de cooperação bilateral que permitirá investimentos na expansão das áreas de plantio de cana-de-açúcar, na instalação de novas

destilarias e em infraestrutura de estocagem e transporte do produto. O governo japonês tem interesse em financiar projetos de longo prazo para aumentar a produção de álcool combustível no Brasil. Com isso, o país terá excedentes exportáveis para atender ao mercado nipônico18. Interessados em uma abordagem prospectiva, o Centro de Gestão e Estudos Estratégicos do Ministério de Ciência e Tecnologia solicitou, no início de 2005, à equipe do Núcleo Interdisciplinar de Planejamento Energético da Unicamp, um estudo sobre as possibilidades e os impactos da produção de grandes quantidades de etanol visando à substituição parcial da gasolina do mundo em um espaço temporal de 20 anos. Nascia então o Projeto Etanol que, na sua primeira fase, tinha como meta estudar a viabilidade da expansão da produção de etanol para exportar cerca de seis vezes a produção atual, o que significaria substituir 5% da demanda mundial de gasolina em 2025. Para alcançar essa meta, estabeleceram-se as principais premissas do estudo: (1) Expansão da produção de cana-de-açúcar em áreas não ocupadas por florestas (Amazônia e Mata Atlântica) ou em reservas ambientais e terras indígenas e (2) Desconcentração da produção de cana-de-açúcar e de etanol15. A primeira fase do estudo, concluída em dezembro de 2005, selecionou 12 áreas com potencial para produção de cana-de-açúcar. Definiu-se uma destilaria “padrão” e a formação de clusters, o que viabiliza a infraestrutura necessária para o escoamento de grandes quantidades de etanol. O estudo incluiu os impactos sociais e econômicos, considerando-se a geração de energia elétrica disponível através da co-geração. Na segunda fase, concluída em março de 2007, duplicou-se a meta de produção de etanol para substituir 10% da demanda mundial de gasolina, também em 2025. Para isto, o Projeto Etanol selecionou mais cinco novas áreas e projetou uma destilaria “modelo” que maximizasse os ganhos na área agrícola e industrial, além de abordar alternativas para o escoamento do álcool das áreas produtoras até os principais portos do país15. Considerando economicamente a produção do etanol, desde o início do Proálcool, calcula-se que o uso do álcool combustível substituiu o equivalente a 229,44 bilhões de litros de gasolina, o que representa 53


A produção da cana-de-açúcar no Brasil e a saúde do trabalhador rural

aproximadamente 11% das atuais reservas comprovadas de petróleo do país. Esta substituição propiciou uma economia de divisas da ordem de US$ 60,74 bilhões (dólares constante de dezembro de 2004) durante o período de 1976 a 2004, visto que neste período o etanol deslocou o consumo de gasolina evitando a importação desta ou do petróleo para a produção deste derivado19. Em 2004, a produção mundial de etanol foi de 42,2 bilhões de litros e os principais produtores foram o Brasil (36%), Estados Unidos (33%), China (9%), União Europeia (6%) e Índia (5%)9. Dados da FNP Consultoria20 apontam que a produção de álcool, em 2004/05, foi de cerca de 15 milhões de m³, um aumento de 10,5% em relação à safra de 1998/99. Em 2004/05 nove estados concentravam em torno de 95% do total produzido, a saber: São Paulo (59,1%), Paraná (7,9%), Minas Gerais (5,2%), Mato Grosso (5,3%), Goiás (4,7%), Alagoas (4,4%), Mato Grosso do Sul (3,5%), Pernambuco (2,6%) e Paraíba (2,0%). Segundo dados do IBGE21, em 2005, a cultura da cana permitiu uma produção nacional de etanol de 14,5 bilhões de litros, mais de 2 bilhões dos quais destinados à exportação. A área dedicada a esse cultivo abrange 6,2 milhões de hectares, 1,7% da área agriculturável e 18,3% da área utilizada para culturas anuais. O consumo médio de álcool hidratado no país, em 2005, oscilou em torno de 388 milhões de litros mensais, totalizando 4,658 bilhões no ano, com aumento de 8,37% em relação a 2004. Em 2003, a média mensal de consumo ficou em 270 milhões de litros. Em dois anos, portanto, as vendas aumentaram quase 120 milhões de litros mensais22. Na mesma linha otimista, a União da Agroindústria Canavieira de São Paulo projeta um consumo interno de 22,1 bilhões de litros de álcool na safra 2010/11. Somado à exportação, cuja previsão é de que cresça mais do que duas vezes e meia (5 bilhões de litros em 2010), este volume vai significar o crescimento dobrado da demanda nos próximos cinco anos. Um artigo da revista Science23 comenta sobre as possibilidades de o álcool brasileiro transformar-se na grande solução energética do planeta e o jornal The Wall Street chamou o Brasil de “Arábia Saudita do álcool”, demonstrando o interesse inusitado das demais nações pelo álcool brasileiro de cana-de-açú54

car, interesse esse corroborado pela tecnologia dos veículos bicombustíveis24. O Brasil é o país mais avançado, do ponto de vista tecnológico, na produção e no uso do etanol como combustível, seguido pelos Estados Unidos e, em menor escala, pela Argentina e Quênia, entre outros25. A expectativa dos produtores brasileiros é que, com a alta do preço e a redução das suas reservas de petróleo, o álcool venha a se tornar uma commodity internacional. Além do fator econômico, questões ambientais podem ajudar a criar um mercado mundial bastante propício. A Petrobrás, por exemplo, vem investindo significativamente no setor de álcool para o mercado externo. De acordo com o Plano de Negócios da Companhia, para o período de 2006–2011, a previsão inicial de exportação de álcool era de 320 milhões de litros, em 2006, e de 850 milhões, em 2007. A estimativa era que, em 2006, a empresa exportaria para a Venezuela 150 mil m3 de álcool e 100 mil m3 para Nigéria. A Petrobrás pretende expandir os negócios no setor de álcool, mas dependerá da execução do plano de logística de escoamento no Brasil25. A União da Agroindústria Canavieira de São Paulo, entidade que reúne os produtores de álcool e açúcar, prevê um investimento de cerca de US$ 15 bilhões para a criação de 89 novas usinas até 2012, principalmente em regiões do interior do Mato Grosso do Sul, no Triângulo Mineiro, sul de Goiás e norte do Paraná. No entanto, alguns especialistas revelam sua preocupação com as desigualdades que marcam esse mercado de trabalho e sinalizam que o aumento de empregos direciona-se, especialmente, aos profissionais com maior formação e melhor remuneração26. A queimada da cana-de-açúcar

A queima dos canaviais, antecedendo à colheita, é prática adotada nas lavouras canavieiras do Brasil e do mundo com o objetivo de facilitar o corte e diminuir os acidentes de trabalho com os cortadores de cana27,28. Aproximadamente quatro milhões de toneladas são queimadas seis meses antes de sua colheita, trazendo complicações tanto para o meio ambiente quanto para a saúde das pessoas que moram próximas desses locais29.


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De fato, a utilização do fogo na colheita da cana ocasiona diversos problemas. Além das implicações ecológicas e econômicas tem ainda a ação biocida em relação à fauna e flora, além de ser responsável por acidentes em rodovias. Além disso, a queimada aumenta a temperatura e diminui a umidade natural do solo, levando à maior compactação e perda de porosidade30. Algumas regiões paulistas são intensamente afetadas pelas queimadas. Lopes31 e Lopes e Ribeiro32 utilizaram o Sistema de Informação Geográfica e mapearam as regiões administrativas com focos de maior calor, o que pode ser observado no Mapa 1. As regiões de Ribeirão Preto, Araraquara, Piracicaba, Araçatuba, Assis, Bauru, Presidente Prudente e São José do Rio Preto são as que possuem maiores extensões de terras com a monocultura da cana-de-açúcar e as que mais utilizam a técnica da queimada, portanto, representam focos de maior calor. Diferentemente, Itapetininga, Litoral Sul Paulista, Marília, Metropolitana de São Paulo, Macro Metropolitana Paulista e Vale do Paraíba investem pouco neste tipo de cultura31. A queima da cana-de-açúcar é responsável por cerca de 98% das emissões de gases provenientes da queima de resíduos agrícolas no Brasil33. Uma tonelada de cana queimada emite cerca de 0,0005 tonelada de óxido de nitrogênio, 0,004 tonelada de material particulado,

0,006 tonelada de hidrocarbonetos e 0,028 tonelada de monóxido de carbono34. Esses gases, associados a outras inúmeras partículas lançadas na atmosfera, contribuem para a destruição da camada de ozônio. Além disso, a queima do vegetal aumenta a erosão do solo e minimiza sua fertilidade, tendo como consequência a redução da produtividade das lavouras31. Quanto ao impacto na saúde da população, Lopes31 e Lopes e Ribeiro32 também analisaram os dados da Fundação SEADE sobre internações por afecções respiratórias no estado de São Paulo, no período de 2000 a 2004, e verificaram que há uma maior incidência destas doenças nas regiões onde há prática das queimadas. Nota-se, no Mapa 2, que as regiões mais afetadas pelas doenças respiratórias são coincidentes com as zonas de queimadas apresentadas anteriormente no Mapa 1. Tendo em vista o impacto ambiental e a interferência da queimada da cana-de-açúcar na qualidade de vida da população, a Secretaria Estadual do Meio Ambiente adotou medidas e adiantou a proibição da queimada da palha da cana-de-açúcar. As queimadas poderiam ser realizadas somente entre 1º de junho e 20 de novembro de 2008, das 6 às 20 horas. Nos dias em que a umidade relativa do ar estivesse abaixo de 20%, a queimada seria proibida o dia todo35.

SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

RIBEIRÃO PRETO ARARAQUARA

ARAÇATUBA

CAMPINAS PRESIDENTE PRUDENTE

PIRACICABA MACRO METROPOLITANA PAULISTA

MARÍLIA Legenda

Limite de Meso-Região Área de Plantio de cana-de-açúcar Limite Municipal Foco de calor

ASSIS

VALE DO PARAÍBA PAULISTA

BAURU METROPOLITANA DE SÃO PAULO

ITAPETININGA

LITORAL SUL PAULISTA Fonte: Lopes (2005)31

Mapa 1. Focos de calor no estado de São Paulo, em 2004, nas mesorregiões administrativas

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A produção da cana-de-açúcar no Brasil e a saúde do trabalhador rural

SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

RIBEIRÃO PRETO ARARAQUARA

ARAÇATUBA

CAMPINAS PRESIDENTE PRUDENTE

PIRACICABA MACRO METROPOLITANA PAULISTA

MARÍLIA Legenda

ASSIS

> 5,5 (344) 0 - 5,5 (301) Limite Meso-Regional Foco de calor

VALE DO PARAÍBA PAULISTA

BAURU ITAPETININGA

METROPOLITANA DE SÃO PAULO LITORAL SUL PAULISTA

Fonte: Lopes (2005)31

Mapa 2. Distribuição da incidência de internações por afecções nas vias respiratórias por 10.000 habitantes e focos de calor no estado de São Paulo, em 2004, nas mesorregiões administrativas estaduais

As normas que regem a questão das queimadas são em âmbito federal, estadual e municipal. O Decreto Federal nº 2.661, de 8 de julho de 1998, estabelece a eliminação gradual da queima da cana-de-açúcar. Alguns estados produtores de cana-de-açúcar, como São Paulo, Paraná, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul e Goiás, estabeleceram normas específicas para tratar a eliminação da queimada. No estado do Mato Grosso do Sul, a Lei nº 3.357, de 9 de janeiro de 2007, estipula que a eliminação da queima deve acontecer num prazo de 20 anos, iniciando em 2007, num porcentual de 5% ao ano. Nas áreas não mecanizáveis, a eliminação começa em 2010, na mesma proporção anual. Segundo a mesma fonte, em Goiás, a Lei nº 15.834, de 23 de novembro de 2006, estabelece a redução gradativa da queimada, com extinção total em 202836. Em Minas Gerais, por meio do Decreto no 39.792/98, que regulamenta a Lei Estadual nº 10.312/98, é permitida a queima de forma controlada, com autorização prévia do órgão competente. No Paraná, existe um projeto de lei para proibir queimada até o final de 2010, aguardando votação na Câmara Estadual. Alagoas e Pernambuco, principais estados produtores da 56

região Norte/Nordeste, não têm legislação específica sobre o tema16. No estado de São Paulo, a proibição das queimadas nos canaviais é objeto de vários decretos e leis estaduais que regulamentam esta prática, os principais são: (1) Decreto Estadual nº 41.719 de 1997 que determina a proibição da queimada da cana e institui a redução gradativa desta prática, determinando sua extinção em oito anos, nas áreas definidas como mecanizáveis, e em 15 anos, nas áreas definidas como não mecanizáveis; (2) Lei Estadual nº 10.547 de 2000 que mantém a proibição das queimadas, altera o prazo de sua extinção para 20 anos e regulamenta de forma detalhada a prática das queimadas durante este período; (3) Lei Estadual nº 11.241 de 2002 que estabeleceu prazos para a erradicação da queima – 2021, nas áreas passíveis de mecanização integral da colheita, ou seja, onde podem operar as colhedoras automotrizes, e 2031, nas áreas em que tais máquinas não conseguem operar (áreas com declividade maior do que 12%). Em 2007, visando a proteção ambiental, a Secretaria de Meio Ambiente, Agricultura e Abastecimento e a União da Indústria da Cana-de-Açúcar firmaram o Protocolo Agroambiental que reduziu ainda mais os prazos para a eliminação da queima.


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São estabelecidas também as áreas de proibição de queima, como faixas de proteção nas proximidades de perímetros urbanos, rodovias, ferrovias, aeroportos, reservas florestais e unidades de conservação, entre outros37. Nos últimos anos, a área total de cana despalhada a fogo, para posterior colheita manual, diminuiu muito no estado de São Paulo e em outras regiões de países produtores de cana, entretanto, houve aumento das áreas colhidas mecanicamente sem prévia despalha a fogo27,28. A saúde do trabalhador

O processo de modernização tecnológica da cultura da cana-de-açúcar modificou profundamente as práticas agrícolas, gerou mudanças ambientais nas cargas de trabalho e nos seus efeitos sobre a saúde, deixando os trabalhadores rurais expostos a riscos muito diversificados. Com a diminuição dos postos de trabalho na colheita manual de cana-de-açúcar destacam-se os prejuízos à saúde dos trabalhadores que a mecanização da colheita e intensificação da atividade produtiva determinam. Segundo Alessi e Navarro38, (...) pode-se afirmar que a mecanização do corte da cana-de-açúcar agrava ainda mais as condições de vida, trabalho e de saúde dos trabalhadores que se dedicam a essa atividade. Considerando que as lavouras sujeitas à mecanização são aquelas situadas em áreas de solo regular, onde a cana se encontra em pé e, portanto, onde o trabalhador consegue maior produtividade, ao trabalhador restará o corte da cana de áreas irregulares, e/ou da cana “deitada” ou “emaranhada”, onde as condições de trabalho são mais adversas e a produtividade do trabalho é baixa.

O trabalhador está sujeito a condições adversas no corte de cana-de-açúcar, como trabalhar sob altas temperaturas, variando entre 23 e 36°C; a presença de poeira e fuligem provenientes da terra e da queima da cana e de animais peçonhentos; os instrumentos usados são cortantes e podem ocasionar acidentes de trabalho; as jornadas diárias são longas, as pausas para descanso são insuficientes, o ritmo de trabalho e o esforço físico são intensos e os salários são baixos39. Para Wünsch Filho40, o trabalho rural, frequentemente, é exercido e mediado por relações de trabalho à margem das leis brasileiras, com a utilização de mão-de-obra

escrava e do trabalho de crianças e adolescentes. O autor concorda que os agravos ocupacionais dessa população decorrem, geralmente, do trabalho físico excessivo, acidentes com máquinas e animais peçonhentos, além de envenenamento e doenças respiratórias causadas por agrotóxicos e poeira orgânica. Outros fatores podem agravar a saúde dos trabalhadores, tais como: sistema de pagamento por produção associado à precarização dos alojamentos, meios de transporte, alimentação insuficiente e condições de trabalho nocivas, sem pausas para descanso, que podem levar a um maior risco de acidentes e ao desgaste prematuro destes trabalhadores. Desde o período de 2004-2005, o Ministério Público do Trabalho de Campinas vem suspeitando da relação das ocorrências de 13 mortes às condições de trabalho que teriam levado os trabalhadores à exaustão41. Os males provocados pelas queimadas é outro ponto nocivo à saúde do trabalhador a ser discutido. Com a combustão da palha da cana, compostos orgânicos são gerados, como os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPA), que podem tanto provocar intoxicações através das vias respiratórias quanto fazer com que, pelo contato com a pele, ocorram cânceres de pulmão, de bexiga e de pele. Isto, além da emissão dos gases CO, CO2, O3 e SO2, que causam problemas respiratórios42. Os HPA presentes na fuligem da cana são dotados de grande potencialidade para que sejam desencadeados processos carcinogênicos e mutagênicos nos seres humanos. O perigo que representam pode se manifestar por inalação ou penetração dérmica aos volantes que cortam a cana queimada. E, qualquer que seja o nível absorvido, sempre haverá o risco de intoxicação pela substância e de que se desenvolva o câncer42. Cita-se, também, o material particulado presente na fumaça, constituído de 94% de partículas finas e ultrafinas que transpõem a barreira epitelial e atingem o interstício pulmonar, de forma a desencadear o processo inflamatório. Se para os trabalhadores colhedores manuais, o avanço tecnológico se traduz em desemprego e em precárias condições de reprodução social, a análise do processo de trabalho do corte mecanizado da cana-de-açúcar demonstra que os operadores de colhedeiras também estão submetidos a um conjunto de cargas laborais que podem ser classificadas conforme Laurell e Noriega43: 57


A produção da cana-de-açúcar no Brasil e a saúde do trabalhador rural

• cargas físicas: a radiação solar, as mudanças bruscas de temperatura, umidade provocada pela chuva ou sereno; ruído e vibrações provocadas pelo movimento das máquinas, iluminação deficiente no turno noturno; • cargas químicas: poeira da terra, fuligem da cana queimada, neblinas e névoas decorrentes das mudanças de temperatura, resíduos de produtos químicos utilizados nos tratos culturais da cana; • cargas biológicas: picadas de animais peçonhentos e contaminação bacteriológica por ingestão de água e alimentos deteriorados; • cargas mecânicas: acidentes de trajeto e acidentes em geral provocados pelo manuseio de máquinas de pequeno e de grande porte, pelos diversos tipos de equipamentos, implementos e ferramentas, risco de incêndio e de explosão; • cargas fisiológicas: posturas incorretas, movimentos repetitivos, trabalho noturno e alternância de turnos; • cargas psíquicas: atenção e concentração constantes, supervisão com pressão, consciência da periculosidade e ausência de controle do trabalho, ritmos intensificados, ausência de pausas regulares, subordinação aos movimentos das máquinas, monotonia e repetitividade, responsabilidade, ausência de treinamento adequado, ameaça de desemprego e de redução no valor real do salário, entre outras. As particularidades do corte manual – em um contexto de modernização e intensificação da produção – implicaram, contudo, a introdução de novas formas de controle do trabalho no corte da cana, dentre elas destaca-se o ganho pela produção, pela metragem e pesagem da cana cortada. Somando-se a esses critérios o tipo da cana cortada, tem-se a referência para calcular o salário. Assim, a lógica da eficiência do corte manual é determinada pelo lema: “Quanto mais se corta, mais se ganha”. Para serem selecionados pela usina, os candidatos terão que cortar no mínimo dez toneladas de cana/dia. De forma geral, um trabalhador corta, aproximadamente, oito toneladas/dia (seis toneladas/dia no caso do trabalhador do sexo feminino). Alguns trabalhadores, entretanto, conseguem atingir a marca das 14 toneladas/dia (10 toneladas/dia no caso do trabalhador 58

do sexo feminino). A produtividade varia dependendo do tipo de cana disponível para o corte. As canas “em pé”, cultivadas em terrenos regulares, são as que propiciam maior produtividade que, logicamente é menor quando a cana encontra-se “acamada” e cultivada em terrenos irregulares38. Segundo as informações do IEA12 cada trabalhador colhe em torno de 5,00 (em Pindamonhangaba) a 11,40 (em Votuporanga) toneladas de cana por dia. O cortador ganha, em média, R$ 2,50 (Guaratinguetá) a R$ 7,00 (Pindamonhangaba) por tonelada. Observa-se que o escritório que menos colhe é o que mais paga pela colheita de cana. Segundo informações da Central Única dos Trabalhadores, os produtores rurais de cana de pequeno e médio porte de Ribeirão Preto acreditam que o salário está muito acima da média brasileira de remuneração, ou seja, para eles o cortador ganha muito bem. Na verdade, se comparado ao trabalho escravo realizado há mais de 100 anos, o cortador de cana tem uma condição de vida muito aquém. Os escravos eram bem alimentados a fim de se ter um suporte físico que garantisse boa produção, diferentemente dos cortadores de cana. Para Alves44, um trabalhador que corta 12 toneladas de cana, em média, por dia de trabalho realiza as seguintes atividades no dia: • caminha 8.800 metros; • realiza 133.332 golpes de podão; • carrega 12 toneladas de cana em montes de 15 kg, em média; portanto, faz 800 trajetos e 800 flexões, levando 15 kg nos braços por uma distância de 1,5 a 3 metros; • faz aproximadamente 36.630 flexões e entorses torácicos para golpear a cana; • perde, em média, 8 litros de água por dia, por realizar toda esta atividade sob sol forte do interior de São Paulo, sob os efeitos da poeira, da fuligem expelida pela cana queimada, trajando uma indumentária que o protege da cana, mas aumenta sua temperatura corporal. Cortar no mínimo dez toneladas de cana por dia significa um enorme desgaste físico dos trabalhadores. Nesse patamar de produção, os riscos de acidentes de trabalho aumentam, pois o corpo extenuado perde a precisão dos golpes do facão na cana. As pernas e a


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mão involuntariamente viram alvos. Os movimentos repetitivos e sequenciais realizados pelos trabalhadores favorecem o aparecimento de doenças do trabalho como: dores no corpo, tendinites, bursites e problemas de coluna. As câimbras também aparecem com muita frequência nos trabalhadores. Ela começa a surgir nas mãos, travando-as. A dor é grande. Geralmente, a câimbra acontece durante a tarde, quando o cansaço é maior; das mãos ela passa para as pernas até tomar o corpo todo. A cada minuto que passa, a câimbra vai aumentando e se houver demora no atendimento o trabalhador pode morrer45. Apesar da obrigatoriedade do fornecimento de equipamentos de proteção, como luvas e perneiras (Normas Regulamentadoras Rurais nº 4), nem todos os empregadores rurais as observam. E, mesmo quando estes equipamentos estão disponíveis, a inadequação dos mesmos acaba constituindo em outras cargas laborais. Os equipamentos de proteção individual (EPI) que são confeccionados, em geral, com material não adequado ou que não apresentam muitas opções de tamanho, acabam se tornando obstáculos para o trabalhador, antes de ser um instrumento de segurança. O equipamento que não se adequa ao corpo acaba atrapalhando os movimentos requeridos na operação de corte da cana, prejudicando a produtividade do trabalho38. Estudo realizado por Marmot et al.46 demonstrou que os trabalhadores menos qualificados apresentavam maior prevalência de doenças cardiovasculares, pior percepção da própria saúde e diferenciais relativos a hábitos de vida, atividades sociais e características do trabalho, sugerindo uma aglomeração de potenciais fatores de risco. Dados do Serviço Pastoral do Migrante de Guariba (SP) demonstraram que entre as safras 2004/05 e 2006/07 morreram 14 cortadores de cana na região canavieira de São Paulo. Eram trabalhadores jovens, com idade entre 24 e 50 anos, migrantes, de outras regiões do país (norte de Minas, Bahia, Maranhão, Piauí)44. A causa mortis nos atestados de óbitos desses trabalhadores são muito vagas e não permitem uma análise conclusiva a respeito do que causou as mortes. Nos atestados de óbitos conta-se apenas que os trabalhadores morreram ou por parada cardíaca, insuficiência respiratória ou acidente vascular cerebral. Amigos e familiares, porém, relaram que antes de morrerem, eles

haviam reclamado de excesso de trabalho, dores no corpo, câimbras, falta de ar, desmaios, etc.44. Os trabalhadores buscam anti-inflamatórios, prescritos pelos médicos ou adquiridos livremente nas farmácias, para aliviar as dores de coluna e musculares, as bursites e as tendinites, decorrentes do excesso de trabalho. Com esse produto, eles asseguram rápido reingresso ao trabalho sem prejuízo de sua produtividade e sem necessitar de afastamento do trabalho, expediente condenado pela usina e desinteressante para os trabalhadores – que passam a receber o dia não trabalhado pela diária, cujo valor era de apenas R$ 14,00 na safra de 2006 e, com uma falta ainda perdem a cesta básica do mês43. Dessa forma, o trabalho nos canaviais tem causado sofrimento nos trabalhadores, levando à aposentadoria por invalidez entre trabalhadores de pouca idade e a ocorrência das mortes por excesso de trabalho nos canaviais, como tem ocorrido nas últimas safras da cana em São Paulo. Diante dessas evidências, faz-se necessário convocar tomada de posição de diferentes instâncias do poder público, principalmente do Estado, que tem o papel de intervir diante de situações que se caracterizam como danosas à saúde das pessoas.

CONCLUSÕES Este trabalho mostrou que o Brasil é o maior produtor de cana-de-açúcar no mundo. No país, a região Sudeste, o estado de São Paulo e os escritórios de desenvolvimento rural de Orlândia, Barretos e Ribeirão Preto são os que mais se destacam. A plantação da monocultura é, na maioria das vezes, destinada à produção de açúcar e álcool, tanto para o mercado interno quanto externo. Dentre os dois produtos, o etanol é o mais valorizado em termos econômicos e ambientais. De forma geral, a colheita da cana é feita manualmente. Assim, para facilitar o corte e evitar a ocorrência de acidentes entre os trabalhadores, pratica-se a queima da palha do vegetal. Entretanto, as queimadas têm sido responsáveis por alterações no meio ambiente e complicações na saúde das pessoas que moram próximas ao local onde elas ocorrem. O estado de São Paulo e os municípios de Ribeirão Preto, Araraquara e Piracicaba são os que mais sofrem com essas consequências, pois têm maior fonte de calor e pessoas com problemas respiratórios. 59


A produção da cana-de-açúcar no Brasil e a saúde do trabalhador rural

Além da exposição às queimadas, as jornadas excessivas de trabalho, a exposição ao calor, a alimentação inadequada, o transporte inseguro, a desvalorização financeira, os riscos de acidentes e os fatores psicológicos expressos na forma de descontentamento, estresse e ansiedade agravam ainda mais a saúde das pessoas que trabalham nas lavouras de cana. Dessa forma, a necessidade de buscar alternativas se faz urgente, seja quanto à ocupação das áreas plantadas, ao meio ambiente e, principalmente, às condições de saúde da mão-de-obra utilizada. Medidas governamentais federais e/ou estaduais, combinadas ou não com as de agências privadas, precisam ser pensadas no sentido de fiscalizar e de se fazer cumprir a legislação existente.

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Exposição acidental à vacina da brucelose Accidental exposure to brucellosis vaccine Adriano Hyeda1, Fides Sbardellotto2 RESUMO Contexto: O acidente com a vacina da brucelose representa um potencial risco de infecção ao ser humano, por conter cepas de bactérias vivas e atenuadas. Objetivo: Analisar os dados da literatura referentes ao impacto da exposição acidental à vacina da brucelose na saúde do trabalhador, assim como as recomendações no atendimento do acidentado e as medidas preventivas no controle deste risco ocupacional. Métodos: Trata-se de um estudo de revisão em que os dados referentes ao tema abordado foram obtidos por meio dos sites PubMed/MEDLINE e SciELO/LILACS,. Resultados: A brucelose é uma doença altamente contagiosa e pode causar sérias complicações à saúde do trabalhador. A exposição acidental à vacina é uma das formas conhecidas de transmissão da doença ao homem. Para preservar a saúde do trabalhador acidentado, recomenda-se utilizar antibioticoterapia profilática e realizar um adequado seguimento clínico e laboratorial. As medidas de segurança e saúde no trabalho são importantes na prevenção de novos eventos. Conclusões: Os acidentes com a vacina da brucelose podem trazer sérios problemas à saúde do trabalhador. Um atendimento inicial adequado e um monitoramento dos casos podem minimizar esse risco. Devem-se priorizar as medidas de segurança no trabalho e a promoção de treinamento para prevenção de novos acidentes. Palavras-chave: brucelose; vacinação; sorologia; controle; trabalhador.

Recebido: 07/04/2011 – Aceito: 13/07/2011 Especializando em Medicina do Trabalho pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR) – Curitiba (PR), Brasil. Médica Pediatra; Membro da Sociedade Brasileira de Imunização; Coordenadora do Departamento de Eventos Adversos Pós-vacinais do Município de Curitiba – Curitiba (PR), Brasil. Endereço para correspondência: Adriano Hyeda – Divisão de Imuno-Biológicos – Av. Iguaçu, 576 – Rebouça – CEP: 80230-020 – Curitiba (PR), Brasil – E-mail: adrianohyeda@gmail.com 1 2


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ABSTRACT Background: Accidental exposure to brucellosis vaccine represents a potential risk of infection to humans, because it contains strains of live and attenuated bacteria. Objectives: To analyze the impact of accidental exposure to the vaccine in workers’ health, as well as the recommendations in the care and preventive measures in controlling of this occupational risk. Methods: This is a review study in which data were obtained through the websites PubMed/MEDLINE and SciELO/LILACS, referring to the subject. Results: Brucellosis is a highly contagious and can cause serious complications to the workers’ health. Accidental exposure to the vaccine is one of the known ways of transmission of disease to humans. To preserve the health of the injured worker, it is recommended to use prophylactic antibiotics and perform appropriate follow-up clinical and laboratory. The security measures and health at work are important in preventing new events. Conclusion: Accidents with brucellosis vaccine can cause serious health problems of workers. This risk can be reduced with an appropriate initial care and follow up cases. The measures of job security and promotion of training should be prioritized to prevent further accidents. Keywords: brucellosis; vaccination; serology; control; worker.

INTRODUÇÃO Durante o processo de vacinação de um rebanho de novilhos contra a brucelose, um médico veterinário acaba sofrendo acidentalmente a inoculação da vacina BRUCEL-VET@, amostra B19 liofilizada, em região de dorso de mão esquerda. Imediatamente, o profissional procurou assistência médica para receber atendimento e orientações quanto ao fato ocorrido. Situação como esta, pode gerar dúvidas quanto ao risco de infecção, a necessidade do uso de antibioticoterapia profilática, além dos exames laboratoriais indicados na abordagem inicial e no seguimento do trabalhador. A exposição acidental à vacina da brucelose representa um potencial risco de infecção ao ser humano, por conter cepas de bactérias vivas e atenuadas. Muitas vezes, este risco é desconhecido ou negligenciado tanto pelos trabalhadores expostos como pela equipe de saúde envolvida no atendimento do acidentado. No Brasil, o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) instituiu, em 2001, o Programa Nacional de Controle e Erradicação da Brucelose e Tuberculose Animal (PNCEBT). A principal estratégia do programa é a vacinação de fêmeas bovinas com idade entre três e oito meses com a vacina B19. Esta medida preventiva geralmente resulta na eliminação do principal quadro clínico da brucelose, que é o aborto, e na redução do número de microrganismos excretados por animais infectados. A Organização Mundial de Saúde Animal recomenda uma única dose de 5,0

a 8,0x1010 bactérias viáveis. Devido ao risco de contaminação, o PNCEBT recomenda que a vacina da brucelose deverá ser sempre aplicada sob a responsabilidade técnica de um médico veterinário1. Com o aumento do uso da vacina da brucelose, principalmente na imunização de bovinos, conforme o PNCEBT preconiza, o problema da exposição acidental à bactéria torna-se cada vez mais difundido. Considerando o impacto que a brucelose humana pode causar à saúde do trabalhador e a possibilidade de sérias complicações, incluindo sequelas e até o óbito, julga-se necessário que a equipe de saúde esteja preparada para conduzir o atendimento ao acidentado de maneira adequada, reduzindo os riscos de infecção e doença no trabalhador. A proposta deste artigo foi analisar os dados da literatura referentes ao impacto da exposição acidental à vacina da brucelose na saúde do trabalhador, assim como as recomendações no atendimento e acompanhamento do acidentado e as medidas preventivas no controle deste risco ocupacional.

MÉTODOS Esta revisão foi realizada a partir de um caso hipotético, buscando inicialmente informações quanto às características etiopatogênicas da brucelose humana, assim como as manifestações clínicas e possíveis complicações. Em seguida, foram analisadas as particularidades de cada exame laboratorial disponível e indicado na 63


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avaliação inicial e no acompanhamento do trabalhador acidentado. Por fim, foram reunidos os estudos e recomendações existentes na literatura científica referentes à conduta nos casos de exposição à vacina da brucelose, incluindo o uso de antibioticoterapia profilática e as medidas preventivas contra esse risco ocupacional. Os dados da análise bibliográfica foram obtidos por meio dos sites PubMed/MEDLINE e SciELO/LILACA, sem restrição de datas, periódicos ou idiomas. Também foram consultados os sites do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e da World Health Organization (WHO), quanto às recomendações referentes ao tema. A pesquisa foi realizada no período de janeiro a junho de 2011.

RESULTADOS A brucelose é causada por uma bactéria cocobacilar, Gram negativa, imóvel, aeróbica, não capsulada e não esporulada. É intracelular facultativa com tropismo para células do Sistema Retículo-Endotelial (baço, fígado, grupo ganglionares genitais e mamários). O gênero Brucella contém, até o presente momento, seis espécies e um hospedeiro principal: Brucella abortus (bovinos); B. melitensis (caprinos); B. suis (suínos); B. canis (caninos); B. ovis (ovinos) e B. neotomae (rato do deserto). No ser humano, o quadro clínico mais grave é provocado pela B. melitensis, decrescendo em gravidade quando a doença é decorrente da infecção por B. suis e, assim, sucessivamente para a B. abortus e B. canis. No Brasil, a maioria dos quadros de brucelose esta associada à infecção por B. abortus2-5. A Brucella é sensível à exposição ao calor e à maioria dos desinfetantes, entretanto, pode sobreviver no meio ambiente por mais de dois anos, tornando-se um risco contínuo de transmissão da doença em animais e no ser humano. Caracteriza-se por ser altamente contagiosa, podendo ser transmitida através do contato direto com mucosas (conjuntiva, orofaringe e trato respiratório) ou solução de continuidade da pele. Estima-se que a exposição ao aerossol contendo 10 a 100 bactérias é suficiente para causar infecção no ser humano4. Considerando a grande quantidade de bactérias viáveis na vacina, uma pequena exposição acidental com agulha, contato direto com ferida aberta ou mucosa, representa um potencial risco de infecção ao trabalhador exposto. No ser humano, o período de incubação pode variar de uma a três semanas, até vários meses. Os sinais e sin64

tomas são, na maioria das vezes, inespecíficos e independem da rota de transmissão. Há necessidade de um alto grau de suspeição para estabelecer o diagnóstico. A enfermidade pode se apresentar como infecção ou doença. O primeiro caso refere-se à presença de anticorpos séricos contra a brucelose, na ausência de sintomatologia. Já a doença é caracterizada por episódios septicêmicos agudos seguidos por uma fase crônica podendo comprometer vários órgãos e tecidos. Os principais sintomas são a febre intermitente e recorrente (90–95%), mal-estar (80–95%), sudorese noturna (40–90%), dores musculares e articulares (40–70%)2-4. Os principais sistemas envolvidos em ordem decrescente são: • Osteoarticular, especialmente sacroileíte; • Geniturinário, especialmente epididimite e orquite; • Neurobrucelose, geralmente com meningite; • Endocardite; • Abscessos hepáticos. Outras complicações mais raras têm sido descritas e incluem abscesso esplênico, epidural ou em tireoide, pneumonites, derrame pleural ou empiema, uveíte, infecções de próteses articulares ou marcapasso2-5. A mortalidade é baixa nos casos não tratados (menos de 2%), geralmente relacionados à endocardite e meningite4. Portanto, a brucelose caracteriza-se pelo alto grau de contágio e morbidade, combinado com sintomatologia prolongada e incapacitante. Os exames laboratoriais de rotina geralmente são inespecíficos. Os exames de imagem como radiografia, cintilografia óssea, ecografia, tomografia, ressonância magnética e ecocardiografia podem ser úteis na avaliação de doença focal. O diagnóstico definitivo da brucelose requer o isolamento da bactéria por métodos diretos como cultura, imuno-histoquímica e a detecção de ácidos nucléicos (DNA) do microorganismo. A cultura é o método de escolha e pode ser obtido de amostras de sangue, medula óssea, outras secreções ou de fragmento de tecido. Devem ser coletadas antes do início do tratamento, duas a três amostras, utilizando-se técnica padrão (sistema BACTEC 9050) e incubadas por 30 dias. A sensibilidade da cultura é alta nos casos de infecção aguda, chegando a ser maior que 90%, porém pouco


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sensível nas infecções focais, crônicas e na suspeita de recaída. Outro método é a análise de fragmentos de tecido fixado e corado em lâmina através de técnica de imuno-histoquímica para a identificação microscópica da bactéria2,3. Mais recentemente, o teste de reação em cadeia de polimerase, também conhecido como PCR, pode ser utilizado para a identificação de fragmentos de DNA da bactéria no sangue, urina e liquor do paciente. Consiste num método rápido, útil no diagnóstico precoce, na avaliação da resposta ao tratamento e na detecção de recaída precoce. Tem uma sensibilidade de 95,5 a 100% e especificidade de 100%. Devido ao custo elevado, não é considerado como um método de rotina6. Quando a confirmação bacteriológica direta não é possível, existem diversos testes sorológicos que podem ser usados como método de detecção indireto. O teste de rosa de Bengala ou prova do antígeno acidificado tamponado (AAT) consiste num teste de aglutinação que utiliza o antígeno brucélico com corante específico e tamponado em pH 3,65, demonstrando a presença de anticorpos IgG. Tem uma alta sensibilidade na infecção aguda. É um teste de rastreamento de fácil execução, porém necessita de confirmação com outros exames e não fornece resultados quantitativos2,3. O teste de aglutinação sérica (TAS) ou soroaglutinação lenta (SAL) pode ser realizado em tubo (Wright) ou em lâmina (Huddlesson), detecta a presença de anticorpos totais, sobretudo da classe IgM, característico da infecção aguda. A soroaglutinação em tubos para B. abortus com títulos de anticorpos maiores que 1/80 ou 1/160, respectivamente, em 24 a 48 horas do período de incubação, ou um aumento de quatro vezes nos títulos em testes pareados, indicam a presença de doença. A interpretação desses testes, em pacientes com quadro crônico, fica prejudicada porque os títulos em geral são baixos. Teste falso-negativo pode ocorrer pela presença de anticorpos bloqueantes (tipo IgG e IgA), presentes principalmente nos casos crônicos ou história de exposição prévia. Teste falso-positivo pode surgir por reação cruzada com outras infecções (Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Vibrio cholerae ou Francisella tularensis). Para complementar o TAS, pode-se tratar o soro com 2-mercaptoetanol (2-ME), o qual faz a degradação dos anticorpos IgM, possibilitando a diferenciação da classe de anticorpo aglutinante. Re

sultados positivos no soro tratado e não tratado com 2-ME sugere presença de anticorpos IgG relacionados com infecção ativa. Se apenas o TAS for positivo, pode se tratar de anticorpos inespecíficos ou residuais de exposição prévia. O teste de aglutinação tem uma sensibilidade alta nos casos de infecção aguda, porém é pouco eficaz na detecção de infecções crônicas, localizadas e nas recaídas. Nas regiões endêmicas, a sensibilidade da soroaglutinação é baixa, possivelmente pela maior presença de anticorpos bloqueantes2,3,7,8. O teste de fixação do complemento (FC) assim como a imunoflorescência indireta (IFI) e o teste imunoenzimático (ELISA), são provas confirmatórias com sensibilidade e especificidade superiores aos testes de aglutinação na detecção de anticorpos IgG. São recomendados nos casos de suspeita de brucelose crônica, doença localizada ou recidiva2,3. As sorologias são fundamentais no tratamento e acompanhamento dos casos de brucelose. Se os títulos de aglutinação (TAS) ou os níveis de anticorpos IgG permanecem altos (ELISA, IFI ou FC) com a terapêutica instituída, sugere-se infecção persistente ou recidiva. Títulos baixos de IgG podem significar exposição no passado ou infecção tratada com sucesso2,6,7. O tratamento da brucelose humana consiste em antibioticoterapia com doxiciclina combinada com rifampicina ou estreptomicina ou gentamicina, por tempo prolongado (de dois até seis meses), sem necessidade de isolamento. Nos casos de doença focal, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. Aproximadamente 10% dos pacientes tratados sofrem recaída, a maioria até os três primeiros meses, podendo ocorrer em até seis meses2,3. Conforme a Portaria nº 2.472 do Ministério da Saúde, de 31 de agosto de 2010, a brucelose humana não é classificada como doença de notificação compulsória. Entretanto, o acidente com a vacina da brucelose se enquadra no anexo III da mesma portaria em “acidentes com exposição de material biológico relacionados ao trabalho” e, portanto, deveria ser notificado9. Avaliando o Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho do Ministério da Previdência foi identificado, no ano de 2009, um total de 10 casos de brucelose humana no Brasil. Quanto aos acidentes com injeção e vacina em geral, foram 1.140 casos no país no mesmo ano, porém sem informação de quantos destes estariam relacionados com a vacina da brucelose10. 65


Exposição acidental à vacina da brucelose

Acredita-se que muitos casos de brucelose humana, assim como de acidentes com a vacina, não são notificados. Além disso, estima-se que para cada caso diagnosticado existem outros 25 não identificados2. Dois estudos epidemiológicos realizados no Brasil avaliaram amostras de sangue de uma população de risco para brucelose (vaqueiros, vacinadores, veterinários), um deles utilizando a prova do antígeno acidificado e tamponado (AAT) e outro o teste de fixação de complemento (FC), encontrando uma prevalência global de exames positivos de 6,5 e 4%, respectivamente11,12. Por sua raridade e pela especificidade que apresenta em determinados tipos de atividades laborais, a brucelose humana pode ser considerada como doença profissional ou relacionada ao trabalho, do grupo I da classificação de Schilling13. São poucos os estudos quanto à exposição acidental a vacina da brucelose. Segundo Ashford et. al.14, analisando 26 trabalhadores acidentados com a vacina, observaram que 81% dos casos estavam relacionados com agulha, 15% com exposição conjuntival e 4% por contato direto com ferida aberta ou mucosa. Além disso, 73% dos trabalhadores manifestaram sintomas sistêmicos, sendo que 12% apresentaram manifestação local. Apesar do número limitado de casos analisados, acredita-se que o impacto da exposição acidental à vacina da brucelose pode trazer sérias repercussões à saúde do trabalhador. Em consulta ao CDC e à WHO, recomendações referentes ao tema abordado foram encontradas3,15. Assim sendo, o trabalhador que sofreu exposição acidental à vacina da brucelose deverá proceder a lavagem imediata do local e procurar um serviço de assistência médica. É necessário avaliar a vacinação antitetânica e realizá-la conforme a indicação. Deve-se coletar tão logo quanto possível uma amostra de sangue para pesquisa de anticorpos pelo teste de aglutinação sérica (TAS) antes de iniciar o tratamento do paciente. Outra opção é realizar um teste de triagem (AAT) que, se positivo, deverá ser complementado com um teste quantitativo (TAS). A obtenção dessa titulação de anticorpos inicial ou de referência é fundamental no acompanhamento do trabalhador acidentado, considerando o risco de exposição prévia e a presença de anticorpos residuais ou infecção preexistente. Os testes sorológicos de seguimento deveriam ser feitos com 2, 4, 6 e 24 semanas após a exposição. Em caso 66

de suspeita clínica de infecção e testes sorológicos negativos, considerar a realização de PCR para brucelose no sangue, urina ou liquor, conforme a indicação2,3. Nos casos de acidente com a vacina B19, recomenda-se o tratamento com doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia e rifampicina 600 mg uma vez ao dia. Se houver contraindicação à doxiciclina, considerar o uso de sulfametoxazol com trimetroprim 800/160 mg duas vezes ao dia. O tempo de tratamento é de três semanas e, em caso de inoculação conjuntival ou exposição em ferida aberta, considerar seis semanas de terapêutica. Se houver inoculação conjuntival, utilizar colírio com cloranfenicol ou tetraciclina2,3. Outra vacina disponível, proveniente da B. abortus, é denominada RB51. Caracteriza-se por ser mais segura já que o risco de desenvolvimento de doença em humanos e em animais é menor. No Brasil, 95% das vacinas utilizadas são a B19 e apenas 5% usam a RB511. É importante lembrar que está contraindicado o uso de rifampicina nos casos de acidente com a vacina RB51, devido à resistência intrínseca da bactéria a este antibiótico. Nesses casos, recomenda-se utilizar a doxiciclina isolada, na dose de 100 mg duas vezes ao dia. Ressalta-se que a cepa RB51 não induz anticorpos mensuráveis e, portanto, existe uma maior dificuldade no seguimento e na avaliação de infecção ativa3,13. Todos os trabalhadores expostos acidentalmente à vacina deveriam ser monitorados quanto aos sintomas periodicamente, nos primeiros seis meses, em conjunto com os exames sorológicos. A temperatura corporal deveria ser avaliada rotineiramente nas primeiras quatro semanas3,13. Os profissionais envolvidos com a segurança do trabalho deveriam priorizar as medidas de prevenção primária, fundamental na redução do risco de acidente com a vacina da brucelose. Recomenda-se que seja inspecionado o sistema de contenção do animal a ser vacinado, evitando movimentos bruscos. O trabalhador deverá usar óculos e luvas de proteção. O frasco de vacina, assim como a agulha e a seringa, devem ser manuseados com cuidado e, após o uso, devidamente esterelizados e descartados. A promoção de treinamento periódico é essencial para o controle desse risco ocupacional. Até o presente momento, não há uma vacina eficaz e segura para o homem. Embora já tenha sido estudado e usada vacina viva atenuada e vacina criada a partir de


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subunidades da Brucella, estas demonstraram pouca utilidade prática, com proteção apenas para as formas graves e por um período inferior a dois anos3.

DISCUSSÃO Apesar da brucelose não ser uma doença prevalente em nosso meio, caracteriza-se por ser pouco diagnosticada, altamente contagiosa, podendo resultar em sérias complicações, algumas vezes com sequelas e até mesmo o óbito. O tratamento da doença no ser humano é prolongado e com risco significativo de recidiva. Considerando o grande número de bactérias viáveis na vacina da brucelose, além de ser altamente contagiosa, acredita-se que o uso de antibioticoterapia profilática nos casos de exposição acidental à vacina, assim como um adequado acompanhamento clínico e laboratorial do acidentado, sejam fundamentais na redução das complicações deste risco ocupacional. Vale ressaltar também a importância da notificação e vigilância dos casos, além das medidas preventivas de segurança e saúde no trabalho reduzindo o risco de novos acidentes. O caso do médico veterinário inicialmente citado, representa uma situação típica de exposição acidental à vacina da brucelose através de agulha. Conforme os dados desta revisão, duas questões deveriam ser imediatamente avaliadas neste caso: como foi a exposição acidental e qual o tipo de vacina utilizada. Assim que possível, recomenda-se coletar uma amostra de sangue para avaliação de anticorpos pré-exposição vacinal (TAS e/ou prova do AAT). Deve-se verificar se a vacinação antitetânica está atualizada. Como o acidente foi com agulha e a vacina utilizada foi a B19 e não a RB51, recomenda-se o uso de antibioticoterapia profilática com doxiciclina e rifampicina por, pelo menos, três semanas. Deve-se orientar o acidentado quanto às possíveis manifestações clínicas e solicitar um controle da temperatura corpórea nas primeiras quatro semanas. As consultas médicas, assim como os exames de sorologia, devem ser feitos pelo menos com 2, 4, 6 e 24 semanas, ou em intervalos menores conforme a necessidade. O tempo de antibiótico deverá ser prolongado se as sorologias se mantiverem positivas. No caso de suspeita de desenvolvimento de doença, porém com sorologias negativas, considerar exames com maior sensibilidade (PCR do sangue, urina ou liquor).

Além de considerar a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), o caso referido deveria ser notificado como “acidentes com exposição de material biológico relacionado ao trabalho”, conforme o anexo III da Portaria nº 2.472 do Ministério da Saúde, de 31 de agosto de 2010. Analisar as causas que levaram ao acidente, assim como a promoção de treinamento e as medidas de segurança e saúde no trabalho são fundamentais na prevenção da ocorrência de novos eventos. Assim sendo, é sugerido um fluxo no atendimento dos trabalhadores expostos à vacina da brucelose, conforme os dados desta revisão (Quadro 1). Esta proposta visa uniformizar e facilitar a equipe de saúde na abordagem inicial, orientando os exames laboratoriais necessários, a antibioticoterapia profilática indicada, além do seguimento dos trabalhadores acidentados. Quadro 1. Fluxo no atendimento da exposição acidental à vacina da brucelose 1.

Lavagem imediata do ferimento ou do local de exposição.

2.

Identificar o tipo de vacina utilizada (B19 ou RB51).

3.

Considerar vacinação antitetânica se indicado.

4.

Coletar amostra de sangue para avaliação de anticorpos pré-exposição vacinal pelo teste de aglutinação sérica ou prova do antígeno acidificado tamponado.

5.

Considerar os testes confirmatórios de ELISA, fixação de complemento ou imunoflorescência indireta, caso haja dúvidas no teste de aglutinação.

6.

Iniciar tratamento com doxiciclina 100 mg cada 12 horas e rifampicina 600 mg uma vez ao dia.

7.

Se o acidente for com a vacina RB51, não utilizar rifampicina.

8.

Utilizar colírio de cloranfenicol ou tetraciclina se inoculação conjuntival.

9.

Tempo de tratamento de três semanas, estendendo para seis semanas se inoculação conjuntival ou contato com ferida.

10. Avaliar a temperatura periodicamente nas primeiras quatro semanas. 11. Avaliar os sinais e sintomas clínicos de brucelose por seis meses. – Agudo – febre, calafrios, cefaleia, lombalgia, artralgia e mal-estar; – Subagudo – mialgia, cervicalgia, febre, sudorese; – Crônico – anorexia, perda de peso, dor abdominal, artralgia, cefaleia, fraqueza, irritabilidade, insônia, depressão, constipação. 12. Coletar sorologias com 2, 4, 6 e 24 semanas. 13. Prolongar o tempo de tratamento até os exames negativarem. 14. No caso de suspeita de doença ativa, com sorologias negativas, considerar PCR do sangue, urina ou liquor, conforme a indicação. ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay; PCR: reação em cadeia de polimerase

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Exposição acidental à vacina da brucelose

CONCLUSÃO Os acidentes com a vacina da brucelose podem trazer sérios problemas à saúde do trabalhador. As medidas preventivas pós-exposição vacinal são complexas, exigindo o uso prolongado de antibiótico, acompanhamento clínico e exames de sangue periódicos, gerando angústia e ansiedade ao acidentado. Portanto, é necessário que o Médico do Trabalho esteja atento para esse risco ocupacional, priorizando as medidas preventivas e de segurança no trabalho e, com isso, minimizando os acidentes com a vacina da brucelose. Referências

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Artigo original

Nexo técnico epidemiológico previdenciário: perfil dos benefícios previdenciários e acidentários concedidos pelo INSS na região do Vale do Itajaí (SC) antes e depois da norma Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário: Profile of non-work-related and work-related benefits granted by the INSS in the Region of Vale do Itajaí (Brazil) before and after the norm Leonardo Rodrigues da Silva1, Laryce Galvan2, Thiago Mamôru Sakae3, Flávio Ricardo Liberali Magajewski4

RESUMO Contexto: A dificuldade do estabelecimento de nexo com o trabalho dos agravos que afetam o contingente formal dos trabalhadores está entre os maiores problemas da área da saúde do trabalhador no Brasil. Objetivos: Avaliar os dados sobre os benefícios concedidos na forma de auxílio-doença pela Previdência Social no período 2005-2008 em uma região de Santa Catarina, analisando especialmente as mudanças no perfil dos benefícios concedidos após a implementação da Lei nº 11.430/06, que criou o Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP), vigente a partir de abril de 2007. Métodos: Estudo transversal em base de dados da Previdência Social, dos segurados afastados por motivo de doença após perícia médica na Gerência de Blumenau (SC) do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), no período 2005-2008. Resultados: Durante os quatro anos estudados, foram coletados dados de 27.583 segurados do INSS afastados do trabalho por acidentes ou doenças osteomusculares. A partir de 2007, constatou-se uma diminuição importante no número de beneficiários em quase todos os setores. O setor onde foi encontrado maior impacto foi o Industriário, com redução de quase 100 vezes em relação aos outros setores. Conclusões: A grande contribuição do NTEP foi observada em relação à alteração da classificação dos benefícios concedidos pelo INSS. No período 2007/2008, ocorreu uma redução de 132,5% no grupo que recebeu auxílio-doença previdenciário (agravo sem nexo com o trabalho), com o consequente aumento nos grupos de auxílio-doença acidentário (agravo com causa laboral reconhecida pelo INSS), aposentadoria por invalidez e amparo ao portador de deficiência. Palavras-chave: previdência social; doenças profissionais; transtornos traumáticos cumulativos.

Médico formado pela Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) – Tubarão (SC), Brasil. 2 Estudante de Medicina da Unisul – Tubarão (SC), Brasil. Mestre em Saúde Pública, área de concentração em Epidemiologia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) – Florianópolis (SC), Brasil; Doutorando em Ciências Médicas pela UFSC – Florianópolis (SC), Brasil; Residência em Saúde da Família e Medicina Comunitária do Hospital Nossa Senhora da Conceição – Tubarão (SC), Brasil; Professor do curso de Medicina da Unisul – Tubarão (SC), Brasil. 4 Doutor em Engenharia de Produção pela UFSC – Florianópolis (SC), Brasil; Mestre em Administração pela UFSC – Florianópolis (SC), Brasil; Professor do curso de Medicina da Unisul – Tubarão (SC), Brasil. 1

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Endereço para correspondência: Leonardo Rodrigues da Silva – Unidade Hospitalar de Ensino da UNISUL – Av. Marcolino Martins Cabral, s/n – CEP: 88701-900 – Tubarão (SC), Brasil – E-mail: leorodrisilva@hotmail.com


Nexo técnico epidemiológico previdenciário: perfil dos benefícios previdenciários e acidentários concedidos pelo INSS na região do Vale do Itajaí (SC) antes e depois da norma

ABSTRACT Background: The difficulty to establish connection with the work of the diseases that affect the formal workers is among the biggest problems in the area of workers’ health in Brazil. Objectives: To evaluate the data on benefits provided in the form of welfare benefits by Social Security during the period 2005-2008 in a region in Santa Catarina (Brazil), especially considering the changes in the profile of the benefits granted after implementation Law 11.430/06, which created the Technical Nexus Epidemiological Welfare (TNEW), effective from April 2007. Methods: A cross sectional survey based on Social Security database, policy-away due to illness after medical expertise in the Blumenau Management (Brazil) by National Social Security Institute (INSS) in 2005-2008. Results: During the four years studied, data were collected from 27,583 persons by the INSS insured away from work due to accidents or musculoskeletal diseases. From 2007, it was found a decrease in the number of beneficiaries in almost all sectors. The sector where it was found the biggest impact was industry, a reduction of almost one hundred times compared to other sectors. Conclusions: The great contribution of the TNEW was observed in relation to the change in classification of the benefits granted by the INSS. During 2007/2008 there was a decrease of 132.5% in the group receiving sickness welfare benefit (disease not associated with the work), with the consequent increase in the groups of accident sickness benefit (complaint employment with cause recognized by Social Security) disability retirement and support to disabled people. Keywords: social security; occupational diseases; accidents occupational; cumulative trauma disorders.

INTRODUÇÃO A transição demográfica acelerada vivida pelos países em desenvolvimento provocou alterações importantes no perfil de morbimortalidade no país, gerando um quadro no qual podemos destacar a prevalência da mortalidade por condições crônicas e a pressão da demanda por serviços de saúde por condições agudas decorrentes de causas externas e de agudizações de condições crônicas. O gasto com as doenças crônicas é algo que interfere, tanto financeiramente como socialmente, na maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indicam que as doenças crônicas são responsáveis por 70% das mortes de todos os americanos e 75% dos gastos anuais em saúde nos Estados Unidos1. Entre essas patologias, mais de 315 milhões de consultas de pacientes ambulatoriais são por queixas músculo-esqueléticas2. Não só a artrite, mas também outras doenças reumáticas têm evolução reservada, e sua evolução pode se agravar quando não tratadas3. Segundo dados recentemente levantados pelo CDC, um terço da população norte-americana é afetada por distúrbios osteomusculares2. Esse alto número de consultas deve-se a diversos fatores, como o envelhecimento da população, o aumento da obesidade (principalmente em adolescentes) e a sobrecarga de trabalho1. 70

O Brasil, com um comportamento relativamente tardio em relação aos países mais desenvolvidos, vem igualmente convivendo com uma transição epidemiológica de caráter inédito, onde uma dupla carga de doença que se expressa dinamicamente por uma redução da morbimortalidade por doenças infecciosas e materno-infantis para um perfil onde predominam as causas externas em adultos jovens e doenças crônico-degenerativas em faixas etárias mais idosas, mantendo-se, entretanto uma prevalência ainda relativamente alta de doenças infecciosas4,5. Segundo o Bureau of Labor Statistics, os Estados Unidos registraram 294.500 acometimentos relacionados ao trabalho em 20026, estatística que declinou em 2005 para 242.5007. Nos países em desenvolvimento, como no Brasil, o cenário é bastante distinto, as notificações de doenças relacionadas ao trabalho aumentaram de 5.025, em 1988, para 30.334 em 2005 entre os trabalhadores do Regime Geral da Previdência Social5. Grande parte dos acidentes e doenças de trabalho é evitável ou controlável3 e, se medidas efetivas fossem instituídas, o seu impacto sobre a produtividade e a economia poderia ser reduzido. Pelo fato de poderem ser evitadas, a sua permanência acaba expressando uma inaceitável negligência que compõe uma das dimensões mais cruéis da injustiça social com a


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qual convivemos no país. A falta de implementação de medidas preventivas acaba colocando em dúvida a nossa capacidade efetiva de implementar políticas públicas efetivas, entre as quais salientamos os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) que, entre outros, com a integralidade, assume a indissociabilidade das ações de prevenção, recuperação e reabilitação. A estrutura de atenção à saúde hoje instalada no país, apesar dos esforços em transformá-la, prioriza apenas a atenção a doenças já instaladas. A organização de sistemas de saúde orientados para oferecer programas de saúde mais complexos, como os propostos no modelo assistencial baseado na vigilância em saúde, mantém-se como projeto teórico8. Mesmo nos países desenvolvidos, onde os avanços no campo da prevenção são mais visíveis, os custos dos acidentes de trabalho preocupam as autoridades da seguridade social. Nesses países, as doenças ocupacionais gastam cerca de 4% do PIB. Nos países em desenvolvimento, este gasto pode comprometer até 10% do Produto Interno Bruto (PIB), mais do que o montante consumido para financiar todos os gastos com a saúde de toda a população do país3. Através da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), instrumento indispensável de registro dos agravos sofridos pelos trabalhadores no âmbito da saúde ocupacional, ocorre a caracterização do nexo com o trabalho pela Previdência Social, gerando afastamento legal do trabalhador pelo período necessário para que o mesmo recupere as suas condições de trabalho. A CAT produz segurança a quem sofreu acidente de trabalho ou porta doença relacionada a ele, garantindo estabilidade no emprego pelo período mínimo de 12 meses após a alta e a cessação do auxílio-doença acidentário9. Para evitar eventual responsabilidade civil e o direito do segurado à estabilidade temporária quando do retorno ao trabalho, a não emissão da CAT no Brasil tem sido praticamente a regra, com consequente subnotificação dos acidentes de trabalho registrados. A Previdência Social, com o intuito de interferir nesta realidade e reduzir o prejuízo causado aos trabalhadores, elaborou uma lei que entrou em vigor em abril de 2007, criando o Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP). A Lei nº 11.430 de 26 de dezembro de 2006, regulamentada pelo Decreto nº 6.042 de

12 de fevereiro de 2007, estabeleceu que a concessão do benefício acidentário (que assume o nexo com o trabalho) é automática quando a Classificação Internacional das Doenças (CID) da patologia diagnosticada pelo médico perito estiver associada a alguma atividade do Código Nacional de Atividade Econômica (CNAE) desenvolvida pela empresa, cujo padrão de ocorrência esteja estatisticamente acima da média observada em outras atividades. A partir dessa lei, o ônus da prova passou a ser do empregador, e não mais do empregado. Antes do NTEP, ao sofrer acidente ou contrair doença, o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) ou o trabalhador eram os responsáveis por comprovar que os danos haviam sido causados pela atividade desempenhada, diante da resistência generalizada dos empregadores em emitir a CAT10. Com o aumento dos trabalhadores afastados por doenças ocupacionais sem as causas dos seus agravos reconhecidas, esclarecidas e eliminadas, o incremento das despesas públicas com a previdência, saúde e reabilitação profissional acaba produzindo uma ampliação significativa da carga tributária sobre o conjunto da sociedade. Por mais que o custo investido na segurança no trabalho aumente o preço da mão de obra, refletindo no preço dos produtos e na competição de mercado, o não investimento leva a despesas públicas e privadas ainda maiores. Nesse contexto, mais uma alteração na legislação entrou em vigor no ano de 2010. Trata-se do Fator Acidentário de Prevenção (FAP), que aprofundou a análise dos acidentes a partir do número de auxílios-doença concedidos ao conjunto dos trabalhadores, hoje restrita ao CNAE, para o Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica (CNPJ) das empresas, discriminando as empresas mais seguras das que expõem os seus trabalhadores a acidentes e doenças relacionadas ao trabalho. Com o FAP, o valor do Seguro de Acidente de Trabalho (SAT) pode ser reduzido ou aumentado conforme o perfil de risco efetivamente observado na empresa. Com essas novas medidas, espera-se que mais investimentos e a preocupação dos empregadores sejam orientados para a área de prevenção10. As doenças musculoesqueléticas (DME) têm sido a maior causa de agravos caracterizados como doenças relacionadas ao trabalho no país. Estudo feito em Minas Gerais, no Hospital das Clínicas da Universidade 71


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Federal de Minas Gerais (UFMG), mostrou que as DME representaram 50,2% do total de atendimentos estudados11. Segundo dados do Datasus (2008)12, o estado de Santa Catarina internou pelo SUS quase 12.000 pacientes por doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo, de acordo com a CID revisão 10 (CID-10), com um gasto de mais de 16 milhões de reais no período12. As alterações no perfil demográfico, no estilo de vida, no perfil epidemiológico e na legislação produzem impacto significativo no conjunto do cenário socioeconômico. A situação dos trabalhadores vitimados por agravos que não são contabilizados e por conta disso perpetuam uma condição de trabalho perversa é um assunto que interfere na vida de todos os cidadãos contribuintes. Por conta disso, os resultados do presente estudo buscaram contribuir para avaliar o impacto de um instrumento legal que inseriu um novo critério – o NTEP – para classificar a condição apresentada pelo trabalhador como associada ou não ao trabalho. Esta nova sistemática, ao explicitar a real dimensão de certos agravos relacionados ao trabalho, contribuiu significativamente para recuperar a dignidade dos trabalhadores e para o planejamento não somente de medidas de controle público, mas também para ações sindicais, exigindo os direitos de seus associados, e empresariais, incorporando nas suas agendas iniciativas prevencionistas. A pergunta que orientou a pesquisa desenvolvida foi: qual o impacto do NTEP na concessão de benefícios acidentários associados a doenças osteomusculares e do tecido conjuntivo no âmbito da Previdência Social? Para responder a esta questão, o estudo buscou avaliar os dados disponíveis sobre benefícios concedidos na forma de auxílio-doença pela Previdência Social no período 2005–2008 em uma Gerência do Instituto Nacional do Seguro Social em Santa Catarina, analisando especialmente as mudanças no perfil dos benefícios concedidos por doenças osteomusculares e tecidos conjuntivos (CID-M) ocorridas após a implementação do NTEP, em abril de 2007.

MATERIAL E MÉTODOS A concepção da pesquisa foi orientada para a realização de um estudo transversal, do tipo descritivo, com pesquisa em dados secundários da Previdência Social. 72

A população do estudo incluiu todos os segurados que receberam benefícios com diagnóstico de doenças osteomusculares e do tecido conjuntivo (de acordo com o CID-10) na região do Vale do Itajaí, Gerência de Blumenau (SC) do INSS no período entre 2005 e 2008. A população do estudo se restringiu ao conjunto dos segurados da Previdência Social que, no período estudado, foram afastados por motivo de doença após perícia médica. A análise dos dados discriminou especialmente os que tiveram aprovado auxílio-doença previdenciário (sem nexo com o trabalho) dos que tiveram afastamento com auxílio-doença acidentário (com nexo com o trabalho) com diagnósticos associados a patologias osteomusculares e do tecido conjuntivo (CID-10 classe M) antes e depois da implantação do NTEP. No estudo, foram incluídos todos os segurados que se afastaram do trabalho por mais de 15 dias com patologias osteomusculares e do tecido conjuntivo com auxílio-doença concedido pelo INSS e cadastrados pelo Sistema Único de Informações de Benefícios (SUIBE), no período compreendido entre 2005 e 2008 na Gerência do INSS de Blumenau (SC). A microrregião de Blumenau é composta por 15 municípios, possui uma população de aproximadamente 625.440 habitantes (estatística de 2006), sendo um pólo forte na indústria têxtil e de programação de softwares para computadores. O SUIBE utilizado para o registro de pagamento de benefícios do INSS, foi o banco de dados pesquisado para o desenvolvimento desta pesquisa. Para cada caso que envolve a concessão de um benefício, é feito um registro no SUIBE com um número único de identificação. Esses registros apresentam dados sobre os empregados, autônomos, empresários, diagnóstico clínico baseado na CID-10, e o ramo de atividade codificado pela Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE). A partir do acesso aos registros de interesse, as variáveis coletadas foram: idade, sexo, ramo de atividade, tipo de benefício concedido (auxílio-doença previdenciário, auxílio-doença acidentário, aposentadoria por invalidez), classificação CID-10, município e tempo de concessão do benefício por incapacidade. O projeto de pesquisa que deu origem a este artigo seguiu as normas do Comitê de Ética em Pesquisa da


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Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) e foi aprovado sob o registro 09.188.4.01 III. Os dados foram importados do sistema de registro de pagamento de benefícios do INSS, o SUIBE, após autorização para seu uso, armazenados em um banco de dados criado no programa Microsoft Excel e analisados utilizando-se o programa estatístico Epi Info 6.04 a partir da ferramenta Epitable. As frequências absolutas e relativas para as variáveis de interesse foram organizadas em tabelas e gráficos e, quando pertinente, foi utilizado o teste do χ2 na comparação de proporções entre grupos, no nível de significância de 95%. O risco atribuível percentual (RAP) foi calculado segundo a fórmula RAP=1 - RR/RR, onde RR é o risco relativo calculado pela comparação de uma categoria da variável independente com as categorias restantes da mesma variável. O excesso de risco foi calculado comparando-se a primeira categoria com as restantes nos períodos 2005-2006 e 2007-2008. O RAP representa uma forma de se aferir quantitativamente o quanto um determinado fator contribui para a prevalência/incidência do desfecho estudado; resume uma medida de impacto em valores percentuais de quanto haveria de aumento/redução na incidência de casos se aquele fator fosse anulado.

O RAP mostra-se especialmente adequado para o presente estudo, pela sua sensibilidade em demonstrar a evolução dos eventos de interesse para a pesquisa, já que a alteração dos critérios de inclusão dos agravos dos segurados do INSS na classificação de benéfico acidentário (B91) pode ser considerada a variável mais significativa para as alterações identificadas e a seguir apresentadas.

RESULTADOS Durante os quatro anos estudados (2005-2008), foram coletados dados de 27.583 segurados do INSS afastados do trabalho por acidentes ou doenças osteomusculares (de acordo com CID-10) nas agências pertencentes à Gerência Executiva de Blumenau (SC). Destes, 16.401 (59,46%) eram do sexo feminino. As mulheres foram mais prevalentes em todos os anos estudados, mas observou-se um aumento de 7,4% de benefícios concedidos para o gênero masculino em relação ao feminino após a implementação do NTEP (Tabela 1). A faixa etária predominante com relação aos benefícios concedidos foi a dos segurados entre 45 e 47 anos, representando 16,48% do total. As atividades econômicas mais prevalentes foram os setores comer-

Tabela 1. Características dos beneficiários das agências associadas à Gerência Executiva de Blumenau antes e depois do Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário Variável Sexo Masculino Feminino Renda (salários-mínimos) <1 1a4 >4 Tempo de concessão (dias) Até 30 31 a 45 >45 Contribuição (anos) Até 15 16 a 30 >30 TOTAL

2007–2008 n

%

2005–2006 n

%

RR

RAP %

Valor p*

5.496 7.501

42,28 57,72

5.686 8.900

38,98 61,02

Ref 1,08

7,4

p<0,001

4.364 8.306 327

33,57 63,90 2,53

4.098 9.849 639

28,09 67,52 4,39

Ref 0,89 0,66

-12,3 -51,5

p<0,001 p<0,001

12.134 407 456

93,36 3,13 3,51

13.165 691 730

90,25 4,73 5,02

Ref 0,77 1,25

-29,8 20

p<0,001 p<0,001

11.548 1.413 36 12.997

88,85 10,87 0,28

12.567 1.972 47 14.586

86,15 13,51 0,34

Ref 0,87 0,92

-14,9 -8,6

p<0,001 NS

*Teste do χ2 de Pearson; NS: não significativo; RAP: risco atribuível percentual; RR: risco relativo; Ref: referência

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ciário e o rural, com uma prevalência de 90,75% e 8,19% respectivamente (Tabela 2). A partir de 2007, constatou-se uma diminuição importante no número de beneficiários em quase todos os setores. O setor em que foi encontrada maior redução foi o industriário, no qual dos 157 casos registrados em 2005–2006, não apresentou nenhum caso no ano de 2007–2008. A redução de quase 100 vezes em relação aos outros setores só pode ser explicada por variável administrativa e independente ao objetivo deste trabalho. Devido aos objetivos desse estudo e a multiplicidade de diagnósticos associados aos benefícios concedidos pelo INSS, nem todas as CID registradas foram detalhadas, sendo destacados os diagnósticos mais incidentes relacionados às doenças osteomusculares. O resultado observado foi uma alta incidência de dores lombares baixas (CID M545) (Tabela 3). O que se vê é um predomínio no sexo feminino em relação às patologias relacionadas a distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). No período 2005-2006, a razão mulher/homem caiu de 1,54:1,0 para 1,35:1,0 no período 2007-2008. A população que mais recorreu aos benefícios do INSS tinha perfil de renda relativamente baixo, sendo que nos quatro anos estudados nenhum beneficiado com afastamento do trabalho tinha renda declarada maior do que oito salários-mínimos. A maioria (65,81%) ganhava entre um e quatro salários-mínimos (Tabela 1). No período de 2007–2008, foi

observada uma redução na proporção de segurados com renda superior a um salário-mínimo em relação aos com renda inferior, sendo esta redução de 12,3% para os que ganhavam entre um e quatro salários-mínimos e 51,5% nos que ganhavam mais que quatro mínimos-salários (Tabela 1). Em relação à variável tempo de concessão do benefício, a maioria, 25.299 (91,71%), não ficou mais que 30 dias afastado do trabalho. Também pôde-se constatar uma redução de quase 30% no grupo com afastamento entre 31 e 45 dias em relação aos com menos de 30 dias nos anos de 2007 e 2008. Outro dado encontrado foi a associação entre o contingente com maior número de afastamentos com o tempo de contribuição menor de 15 anos, com aumento de 15% (RP=1,15; IC95% 1,10–1,19; p<0,00001) no período 2007/2008. O número de afastamentos entre os segurados que contribuíram por mais de 30 anos foi também significativamente menor (Tabela 1). A grande contribuição do NTEP foi observada em relação à alteração da classificação dos benefícios concedidos pelo INSS (Tabela 4). Conforme observado, no período 2007-2008 ocorreu uma redução importante (132,5%) no grupo que recebeu auxílio-doença previdenciário (agravo sem nexo com o trabalho), com aumento significativo nos grupos de auxílio-doença acidentário (agravo com causa laboral reconhecida pelo INSS), aposentadoria por invalidez e amparo ao portador de deficiência (Tabela 4).

Tabela 2. Número de beneficiários por ramo trabalhista antes e depois do Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário nas agências associadas à Gerência Executiva de Blumenau RAMO Bancário Comerciário Transporte e cargas Indústria Público Rural

2007–2008 0 12.984 11.826 1.158 50 12.934 0 12.984 0 12.984 1.108 11.876

2005–2006 2 14.578 13.208 1.372 45 14.535 157 14.423 15 14.565 1.153 13.427

RR 0,71 Ref 1,03 Ref 1,11 Ref 0,01 Ref 0,13 Ref 1,04 Ref

Teste do χ2 de Pearson; NS: não significativo; RAP: risco atribuível percentual; RR: risco relativo; Ref: referência

*

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RAP% -40,8 Ref +2,9 Ref +9,9 Ref -9.900,0 Ref -669,2 Ref +3,8 Ref

Valor p* NS NS NS p<0,001 p<0,001 NS


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Tabela 3. Classificação Internacional das Doenças mais prevalentes nos beneficiários de acordo com o sexo antes e depois do Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário 2007–2008 CID Artrite reumatóide soro positiva Artrite reumatóide NE Coxartrose NE Gonartrose Gonartrose NE Artrose NE Outros transtornos do menisco Instabilidade crônica joelho Outros transtornos internos joelho Dor articular Síndrome cervicobraquial Cervicalgia Ciática Lumbago com ciática Dor lombar baixa Sinovite e tenossinovite Tenossinovite estilo-radial Outras sinovites e tenossinovites Sinovite e tenossinovite NE Síndrome do manguito rotador Tendinite bicepital Síndrome de colisão do ombro Bursite do Ombro Outras entesopatias Epicondilite medial Epicondilite lateral Total

Masculino n 22 10 29 141 26 21 38 113 33 402 39 310 26 894 2.259 192 22 65 41 256 30 39 93 46 14 81 5.242

% 18,9 20,8 67,4 30,2 40,6 36,8 69,0 85,6 73,3 40,8 32,5 30,1 53,0 55,5 47,2 30,2 23,4 29,9 36,2 34,6 29,7 30,2 26,4 38,6 28,5 35,5

2005–2006 Feminino n 94 38 14 325 38 36 17 19 12 582 81 717 23 715 2.517 443 72 152 72 483 71 90 258 73 35 147 7.124

Masculino n 27 14 26 154 17 36 40 98 35 273 73 350 45 1.161 2.363 225 18 65 43 156 20 48 63 39 13 62 5.464

% 42,8 25,9 55,3 27,6 25,0 32,0 59,7 90,7 76,0 34,3 22,4 26,2 42,0 50,3 44,5 25,9 30,0 25,2 35,8 33,5 24,6 30,0 21,9 26,7 46,4 45,2

Feminino n 36 40 21 402 51 65 27 10 11 521 252 984 62 1.147 2.947 641 42 192 77 309 61 112 224 107 15 75 8.431

CID: Classificação Internacional das Doenças; NE: não especificado

Tabela 4. Espécie de benefício concedido nas agências coordenadas pela Gerência Executiva de Blumenau antes e depois da implementação do Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário Espécie de benefício Auxílio-doença previdenciário Aposentadoria por invalidez Amparo ao portador de deficiência Auxílio-doença acidentário Aposentadoria por invalidez

2007–2008 7.517 5.479 653 12.343 13 12.983 4.768 8.228 44 12.952

% 57,84 42,16 5,02 94,98 0,10 99,90 36,68 63,32 0,33 99,67

2005–2006 13.442 1.143 677 13.908 6 14.579 445 14.140 13 14.572

% 92,16 7,84 4,64 95,36 0,04 99,96 3,05 96,95 0,09 99,91

RR 0,43 Ref 1,04 Ref 1,45 Ref 2,49 Ref 1,64 Ref

RAP % -132,5 Ref +3,8 Ref +31,0 Ref +59,8 Ref +39,0 Ref

Valor p* p<0,001 NS p<0,001 p<0,001 p<0,001

Teste do χ2 de Pearson; NS: não significativo; RAP: risco atribuível percentual; RR: risco relativo; Ref: referência

*

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Nexo técnico epidemiológico previdenciário: perfil dos benefícios previdenciários e acidentários concedidos pelo INSS na região do Vale do Itajaí (SC) antes e depois da norma

DISCUSSÃO A constatação de que os empregados brasileiros estavam desamparados em relação à proteção social no âmbito das doenças relacionadas ao trabalho, no qual o empregador isentava-se de responsabilidade negando-se ao registro dos acidentes e doenças de seus trabalhadores, fez surgir a necessidade da implementação de um novo marco legal, o NTEP. A Previdência Social, até então, burocraticamente, estabelecia o nexo com o trabalho apenas quando havia a Comunicação do Acidente do Trabalho. No período anterior à vigência do NTEP, aspectos clínicos e ocupacionais eram secundários para a produção do nexo entre trabalho e doença, praticamente obrigando à vítima o ônus da prova. Após quase três anos de vigência da Lei nº 11.430 de 26 de dezembro de 2006, regulamentada pelo Decreto nº 6.042 de 12 de fevereiro de 2007, que passou a vigorar em abril de 2007, é de extrema importância avaliar o real impacto e a mudança no perfil dos beneficiados pelo auxílio-doença no âmbito da Previdência Social. Esta análise deve ser vista com cautela, devido a uma série de fatores: os trabalhadores geralmente têm uma maior exposição aos riscos e fatores que também expõem parte da população não trabalhadora e, por isso, há possibilidade de superposição do impacto das doenças na população em geral. Além disso, por conta da legislação, nem todos os agravos acabam sendo documentados e somente os afastamentos que geram uma incapacidade para o trabalho maior que 15 dias são reconhecidos pela Previdência Social, produzindo-se uma tendência à subestimação da quantidade real de DORT. Finalmente, produzindo distorção inversa, o mesmo segurado pode ser beneficiado mais de uma vez pelo auxílio-doença em um mesmo período, expressando muitas vezes uma interpretação equivocada e maior em relação ao número de segurados portadores da patologia sob análise. Em contrapartida, a análise da evolução das doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (CID-M) no período estudado, por si só, pode dar uma boa visão geral dos números encontrados na Previdência Social, pois o estudo de Souza et al. 13 identificou que 70% das doenças relacionadas ao trabalho são decorrentes de distúrbios do sistema osteomuscular. 76

A superioridade numérica no sexo feminino encontrada em nosso estudo, que representou 59,46% dos benefícios no período estudado, diverge do estudo de Moura, Carvalho e Silva14 realizado em Pernambuco, e dos dados gerais relatados pelo anuário da Previdência Social no Brasil nos mesmos anos do nosso trabalho, nos quais foi visto que o sexo masculino é o mais prevalente quando a análise é feita comparando-se todos os tipos de patologias (CID). Porém, este achado pode ser explicado justamente pela restrição da análise às doenças osteomusculares, com prevalência reconhecidamente maior no sexo feminino. Ildefonso, Barbosa-Branco e Albuquerque-Oliveira15 estudando apenas patologias respiratórias no período compreendido entre 2003-2004, também encontraram uma prevalência maior do sexo feminino no Brasil. Neste estudo, a razão encontrada entre auxílio-doença previdenciário (benefício que não reconhece o nexo com o trabalho) e auxílio-doença acidentário (que reconhece o trabalho como causa do agravo que levou ao afastamento e ao benefício) foi de 34:1. Este dado mostra que a utilização do NTEP comprovou o que já era sabido – a subnotificação dos acidentes de trabalho –, visto que o presente estudo encontrou um aumento no número de auxílio-doença acidentário antes da vigência do NTEP de 445 (2005-2006) para 4.768 (2007-2008) após a sua utilização, com um aumento no risco atribuível percentual de 59,8%. O RAP, como salientado na seção Métodos, dá uma proporção dos casos devidos a fatores de risco ocupacionais (NTEP) e que poderiam ser evitados se esses fatores fossem totalmente eliminados. Esse aumento já havia sido constatado no mês em que passou a vigorar o NTEP, com um acréscimo de 147,8% no número de benefícios acidentários em relação ao mês anterior no Anuário Estatístico da Previdência Social (AEPS). Os trabalhadores que apresentaram o maior percentual de acidentes relacionados ao trabalho foram os classificados nos estratos de renda mais baixos, corroborando informações apresentadas por Murofuse, Marziale e Gemelli16. Estes dados nos fazem questionar se, no âmbito dos processos produtivos, os trabalhadores com menor renda são os que têm os trabalhos mais associados aos fatores causais das


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DORT, sugerindo a possibilidade de uma exposição hierarquizada aos riscos ergonômicos e psicossociais associados à DORT, com maior exposição das atividades pior remuneradas17. Um dado interessante é que, apesar de um predomínio no sexo feminino, os problemas relacionados anatomicamente ao joelho têm uma grande predominância do sexo masculino. Além de comprovar a concentração das DORT em segmentos osteoarticulares e ligamentares dos membros superiores, constatou-se que alguns segmentos corporais concentram patologias que normalmente não estão relacionadas ao trabalho, visto que mesmo após entrar em vigor o NTEP, permaneceram sendo relacionadas apenas ao auxílio-doença previdenciário. Este é um trabalho com o intuito de incitar novas pesquisas e um novo olhar para a saúde do trabalhador. Pelos dados apresentados, o NTEP constituiu-se em um poderoso instrumento revelador do universo das subnotificações dos benefícios de auxílio-doença acidentário no âmbito da Previdência Social, e o papel relevante das empresas e da legislação para manter ou mudar a situação da saúde e da segurança da força de trabalho brasileira. Algumas medidas pensadas para implementação pela Previdência Social, caso do Fator Acidentário de Prevenção (FAP), apesar das dificuldades e resistências já observadas, podem acentuar o processo de identificação e a imposição de ônus às empresas geradoras de risco, e de bônus às que buscam a construção de ambientas de trabalho saudável, induzindo um ciclo virtuoso de investimentos voltados à implementação de medidas efetivas de promoção da saúde e prevenção dos riscos dos ambientes de trabalho visando a proteção da saúde dos trabalhadores em nosso país.

REFERÊNCIAS

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Artigo original

Avaliação da produtividade na síndrome de burnout Preseenteism avaliation at burnout’s syndrome Adriano Hyeda1, Zuher Handar2 RESUMO Contexto: O presenteísmo caracteriza-se quando o empregado, apesar de estar fisicamente presente no serviço, pode ter seu desempenho reduzido por se encontrar debilitado física e psicologicamente. Objetivo: Avaliar o impacto do burnout no desenvolvimento do presenteísmo pelos sintomas emocionais em um grupo de enfermagem. Métodos: Na investigação de estafa profissional foi utilizado o Maslash Burnout Invectory. Quatro sintomas emocionais frequentes na síndrome (estresse, tristeza, ansiedade e falta de energia) foram selecionados aleatoriamente. Utilizando os métodos de investigação do presenteísmo, tanto o Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire General Health (WPAI-GH), quanto à Escala de Presenteísmo de Stanford (SPS-6), foi possível investigar o impacto dos sintomas emocionais na produtividade dos trabalhadores. Resultados: Dos 57 sujeitos de pesquisa, houve 36 casos (63%) com alguma alteração nas dimensões do burnout. Segundo o WPAI-GH, o número de trabalhadores com presenteísmo foi significativamente maior do que os absenteístas (74 versus 14%). Quanto aos funcionários com burnout, 83% referiram presenteísmo pelos sintomas emocionais nos últimos sete dias, com perda de 31% na produtividade das horas trabalhadas, superior ao grupo sem burnout, com 57% de presenteísmo e 19% de perda de horas trabalhadas (p=0,07). Analisando a SPS-6, houve diferença estatisticamente significativa no escore do trabalho completado (p=0,019) e no escore total (p=0,0087) entre os grupos com e sem burnout. Conclusões: Os sintomas emocionais referidos pelos trabalhadores afetaram significativamente no desempenho dos funcionários com burnout, interferindo na capacidade de concentração e na conclusão das atividades laborais. Os métodos utilizados na investigação da produtividade mostraram ser efetivos e complementares. Palavras-chave: absenteísmo; eficiência; eficácia; esgotamento profissional; enfermagem.

Recebido em: 05/06/2011 – Aprovado em: 05/10/2011 Especialista em Medicina do Trabalho pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR) – Curitiba (PR), Brasil. Professor e Coordenador da Pós-graduação em Medicina do Trabalho na PUC-PR – Curitiba (PR), Brasil.

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Endereço para correspondência: Adriano Hyeda – Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR) – Rua Imaculada Conceição, 1155 – Prado Velho – CEP: 80215-901 – Curitiba (PR), Brasil – E-mail: adrianohyeda@gmail.com


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ABSTRACT Background: Presenteeism is characterized by employees that, despite being physically present at work, have their performance reduced due to physical and psychological weakness. Objectives: To evaluate the impact of presenteeism on the development at burnout among nurses at a public hospital. Methods: It was used Burnout Maslash Inventory. Four common emotional symptoms of the burnout, stress, sadness, anxiety and lack of energy, were all selected randomly. Using the methods for investigation of presenteeism, both Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire General Health (WPAI-GH) and Scale Presence Stanford (SPS-6), it was possible to explore the impact of emotional symptoms on employees’ productivity. Results: Among 57 individuals, there were 36 cases (63%) with an alteration in the dimensions of burnout. According to WPAI-GH, the employees with presenteeism were significantly higher than the number of absenteeism (74 versus 14%). Among the employees with burnout, 83% referred presenteeism by emotional symptoms in the last seven days, which indicated 31% loss in productivity of hours worked higher than the group without burnout, which indicated 57% of presenteeism and 19% loss of working hours (p=0.07). After the review of SPS-6 there was statistically significant difference in the score of the work completed (p=0.019) and total score (p=0.0087) between groups with and without burnout. Conclusions: The emotional symptoms reported by employees affect significantly the performance of employees with burnout, interfering on their ability to concentrate and to complete work-related tasks. The methods used in the productivity research proved to be effective and complementary. Keywords: presenteeism; absenteeism; efficiency; burnout, professional; nursing.

INTRODUÇÃO A síndrome de burnout caracteriza-se por acometer trabalhadores que sofreram “esgotamento profissional”, estando sua ocorrência relacionada à exposição contínua a estressores emocionais e interpessoais ocupacionais. Classicamente, resulta em três problemas principais: a exaustão emocional, caracterizada por uma falta ou carência de energia, entusiasmo e um sentimento de esgotamento de recursos; a despersonalização, que se caracteriza por tratar os clientes, colegas e a organização como objetos; e redução da realização pessoal no trabalho, tendência do trabalhador a se auto-avaliar de forma negativa. As pessoas sentem-se infelizes consigo próprias e insatisfeitas com seu desenvolvimento profissional1-5. De forma geral, toda e qualquer atividade pode vir a desencadear um processo de burnout, no entanto, as ocupações que estão dirigidas a pessoas e que envolvam contato muito próximo, preferencialmente de cunho emocional, são tidas de maior risco, como é o caso da equipe de enfermagem1-5. Os trabalhadores com burnout frequentemente apresentam sintomas emocionais como sentimentos de solidão, alienação, impotência, onipotência, ansiedade, cinismo, apatia, hostilidade, suspeição, agressividade, mudanças

bruscas de humor, irritabilidade, assim como problemas somáticos como alterações cardiovasculares, respiratórias, imunológicas, sexuais, musculares, digestivas e do sistema nervoso. Ao nível organizacional, registram-se deterioração da qualidade dos cuidados, aumento no risco de erros de procedimentos, diminuição da satisfação laboral, absenteísmo elevado, aumento dos conflitos interpessoais entre colegas e supervisores e, portanto, uma redução da qualidade de vida no trabalho2. Apesar das consequências da síndrome, tanto para o indivíduo como para a organização laboral, serem bem conhecidas e estudadas, existem poucos dados referentes ao impacto do burnout na produtividade de um serviço. O absenteísmo e o presenteísmo são fatores que estão intimamente relacionados com esse processo. O primeiro refere-se ao período de ausência do funcionário no ambiente de trabalho por vários motivos, como doença prolongada, acidentes, atraso involuntário, licença maternidade, problemas familiares, entre outros. Sempre gera custo para o empregador tanto direto, devido ao funcionário ter remuneração sem estar produzindo, como indireto, pela sobrecarga de serviço para os outros trabalhadores, reduzindo a produtividade6,7. Outra situação acontece quando o empregado, apesar de estar fisicamente presente no serviço, tem seu 79


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desempenho reduzido por se encontrar debilitado física e psicologicamente. Esse fenômeno, conhecido como presenteísmo, começou a ser estudado na década de 50, na França, e tornou-se importante atualmente, quando as empresas perceberam que a barreira da competitividade está nas mãos dos colaboradores. Tem como consequência a perda de produtividade, tanto quantitativa como qualitativa, muitas vezes oculta (diferente do absenteísmo), gerando aumento nos custos, dificultando a gestão de trabalho e criando grupos desmotivados6,7. A maioria dos problemas de saúde relacionada ao presenteísmo é relativamente benigna. Habitualmente os sintomas são negligenciados pelo trabalhador, que acaba não buscando um tratamento adequado para o problema. Portanto, as doenças que as pessoas levam consigo para o trabalho costumam ser responsáveis por perda significativa da produtividade, gerando custos indiretos excessivos e praticamente invisíveis ou não percebidos pelas empresas e serviços6,7. Quanto à investigação do presenteísmo, pode ser feita diretamente, através da medição e acompanhamento da produtividade e das informações de saúde do empregado. A avaliação indireta pode ser feita através de questionários específicos como, por exemplo, o Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire General Health (WPAI-GH) e a Escala de Presenteísmo de Stanford (SPS-6)8-11. O objetivo central desta pesquisa foi avaliar o quanto os sintomas emocionais interferem na produtividade de um grupo de enfermeiros de um hospital público e qual a influência da síndrome de burnout no presenteísmo pelas queixas emocionais.

MÉTODOS Foi realizado um estudo transversal observacional descritivo no período de abril de 2011, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Humanos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (nº 2353.247/2010-10). Todos os sujeitos de pesquisa que concordaram em participar do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram distribuídos quatro questionários de autopreenchimento que poderiam ser respondidos no momento mais oportuno, sem interferir nas atividades do trabalho. No final, foi avaliado se houve dificuldade no entendimento e preenchimento das questões. 80

Os dados sociodemográficos da população estudada foram obtidos através de um questionário composto por variáveis descritivas como idade, sexo, estado civil e tempo de trabalho no serviço. Como método de investigação da estafa profissional, foi utilizado o Maslach Burnout Inventory (MBI) elaborado por Cristina Maslach e adaptado para a língua portuguesa mantendo boas propriedades psicométricas é constituído por 22 questões para serem respondidas numa escala do tipo Likert que varia de zero a seis, sendo: (0) nunca, (1) uma vez ao ano ou menos, (2) uma vez ao mês ou menos, (3) algumas vezes no mês, (4) uma vez por semana, (5) algumas vezes por semana, (6) todos os dias12,13. As três dimensões da síndrome foram avaliadas, desconsiderando antecedentes prévios e consequências do seu processo. A exaustão emocional, avaliada pelas questões de um a nove, refere-se ao esgotamento tanto físico como mental, ao sentimento de haver chegado ao limite das possibilidades. Já a redução da realização profissional, avaliada pelas questões de 10 a 17, refere-se à percepção da influência dos outros, o bem-estar com o trabalho bem como a relação da equipe de enfermagem com seus problemas, evidenciando o sentimento de insatisfação. Por fim, a despersonalização, avaliada pelas questões 18 a 22, consiste em alterações das atitudes do indivíduo ao entrar em contato com os usuários de seu serviço, passando a demonstrar um contato frio e impessoal ao sofrimento2. Utilizando a mesma metodologia estabelecida por Maslach e Jackson, os padrões médios para exaustão emocional situam-se entre 16 e 25 pontos, de despersonalização entre 3 e 8 e o de redução da realização profissional entre 34 e 42 em amostra nacional2,12,13. Os sujeitos de pesquisa que apresentaram escore alto em exaustão emocional ou despersonalização, ou escore baixo em realização profissional, foram incluídos no grupo com burnout, conforme os critérios propostos por Grunfeld et al.14. Na avaliação do presenteísmo, foram utilizadas duas metodologias validadas na literatura: o WPAI-GH e a SPS-6. Ambos são questionários de autopreenchimento traduzidos para língua portuguesa que avaliam o quanto os sintomas de uma determinada patologia estariam influenciando na perda de produtividade dos trabalhadores ao longo de um período. Neste contexto, foram escolhidos


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aleatoriamente quatro sintomas emocionais frequentes na síndrome de burnout considerados neste estudo como queixas ou problemas emocionais. Entre eles estão o estresse, a tristeza, a ansiedade e a falta de energia ou falta de motivação. Através da metodologia utilizada foi possível avaliar, na percepção do empregado, o quanto esses sintomas interferiram na produtividade do trabalho dos últimos sete dias e se o grupo com a síndrome de burnout teve ou não maior presenteísmo pelos problemas emocionais. O WPAI-GH é um dos principais métodos para investigar o impacto dos problemas de saúde na produtividade dos trabalhadores. Cicanelli et al.8 traduziram e validaram a metodologia para a língua portuguesa, mantendo boas propriedades psicométricas. As duas primeiras questões avaliam em horas e minutos o absenteísmo referido pelo trabalhador devido aos sintomas emocionais e por outros fatores, nos últimos sete dias. As outras duas questões avaliam, numa escala de zero a dez, o quanto os sintomas emocionais afetaram a produtividade no trabalho e em outras atividades habituais não ocupacionais, conforme a percepção do trabalhador, nos últimos sete dias. O escore obtido representa a percentagem de perda de produtividade na percepção do empregado, ou seja, quanto mais alto os valores maior a influência dos problemas emocionais no presenteísmo8. A SPS-6 foi o outro método utilizado na avaliação do presenteísmo. Classicamente, a SPS é composta por 32 questões analisando variáveis cognitivas, emocionais e comportamentais na realização do trabalho, em vigência de problemas de saúde. Koopman et al.9 identificaram seis questões que avaliam dois fatores relacionados diretamente ao presenteísmo: o trabalho completado e a distração evitada. O primeiro fator incide nas causas físicas e representa o quanto um problema de saúde ou seus sintomas interferem na conclusão do trabalho planejado. O segundo fator relaciona-se aos aspectos psicológicos e indica o quanto um problema de saúde ou seus sintomas influenciam na capacidade de concentração mobilizada para produzir. Cada um dos fatores é avaliado por três itens, totalizando seis questões, a serem respondidas numa escala do tipo Likert com cinco alternativas – (1) discordo totalmente até (5) concordo totalmente. A soma dos escores pode variar de seis (presenteísmo máximo) até 30 (máxima produtividade). Essa metodologia ficou conhecida como SPS-6, mostrando uma correlação significativa com a SPS-329.

Posteriormente, Ferreira et al.6 traduziram e validaram o questionário para língua portuguesa e encontraram boas propriedades psicométricas, tanto do trabalho completado como da distração evitada. Os critérios de inclusão no estudo foram enfermeiros ou técnicos de enfermagem envolvidos no atendimento de pacientes internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Foram excluídos aqueles que se recusassem a participar, fizessem parte da chefia, ou estivessem afastados por gestação, doença ou acidente de trabalho, ou férias nos últimos 30 dias. Também foram excluídos os sujeitos de pesquisa que referiram não ter apresentado sintomas de estresse, tristeza, ansiedade ou falta de motivação nos últimos sete dias. Para verificação das correlações estatísticas foram utilizadas, nas variáveis categóricas (nominais), as análises de regressão logística. Para as variáveis numéricas, optou-se pelo teste de ANOVA, nos casos univariados, e MANOVA, nos testes multivariados. Foi considerado significativo os valores p encontrados abaixo ou igual a 0,05, ou seja, foi utilizado um nível de significância de 5%.

RESULTADOS O estudou contou com a participação de 65 funcionários da equipe de enfermagem de um hospital público, nos diferentes turnos de trabalho (87,5% na manhã, 80% à tarde e 69% à noite). Oito trabalhadores não apresentaram sintomas de estresse, tristeza, ansiedade ou falta de energia nos últimos sete dias, portanto foram excluídos da avaliação do presenteísmo. Todos os outros (57) responderam ao questionário com dados sociodemográfico, o MBI (avaliação de burnout), o WPAI-GH e a SPS-6. A maioria dos trabalhadores (83%) não apresentou dificuldade para entender e responder as questões. A equipe de enfermagem estudada caracteriza-se por ser predominantemente feminina (96%), com idade média de 40 anos, metade mora com parceiro e 40% tem filhos. Existe um grupo de funcionários jovens (50%) com dois ou menos anos de experiência no serviço, e outro grupo com mais de 10 anos de trabalho no setor (38%). A maior parte tem faculdade de enfermagem (58%) e trabalham exclusivamente no serviço (73%), variando de seis meses no mínimo até 25 anos no máximo, fazendo em média 44 horas por semana (Tabela 1). Nenhuma das variáveis 81


Avaliação da produtividade na síndrome de burnout

sociodemográficas estudadas foi estatisticamente significante no grupo com a síndrome de burnout (Tabela 1). Segundo o MBI, 63% (36) apresentaram alteração em alguma das dimensões da síndrome, considerado burnout de acordo com os critérios de Grunfeld et al.14. Destes, 17,5% apresentaram duas dimensões comprometidas. De modo geral, 31,5% (18) dos entrevistados apresentaram níveis de moderado a grave para as três dimensões (ausência de níveis leves). Foram encontrados dois casos (3%) com níveis altos nas três dimensões. O total de 57 funcionários, que apresentaram sintomas de estresse, tristeza, ansiedade ou falta de energia nos últimos sete dias, responderam aos dois questionários para avaliação do presenteísmo. Todos aqueles com burnout estavam incluídos nesse grupo. Em relação ao WPAI-GH, no grupo em geral, o absenteísmo por problemas emocionais nos últimos sete dias foi relatado em 14% dos trabalhadores, sendo que o tempo médio de trabalho perdido foi de 16 minutos. Já o absenteísmo por problemas não emocionais ocorreu em 21% dos funcionários, com um tempo médio de trabalho perdido de 56 minutos. Quanto ao presenteísmo no trabalho por problemas emocionais nos últimos sete dias, houve 74% de casos com escore médio de 2,7, ou seja, perda de 27% na produtividade das horas trabalhadas (Figura 1). Avaliando o grupo com burnout, dos 36 trabalhadores, 83% apresentaram presenteísmo por problemas emocionais nos últimos sete dias, com escore médio de 3,1 ou perda de 31% na produtividade das horas trabalhadas. Por outro lado, nos 21 trabalhadores do grupo sem burnout, 57% referiram presenteísmo por problemas emocionais, com escore médio de 1,9 ou perda de 19% na produtividade das horas trabalhadas. Apesar disso, a diferença do escore médio do presenteísmo entre os grupos não foi estatisticamente significativo (p=0,07). Já o absenteísmo por problemas emocionais foi significativamente maior no grupo com a síndrome (26 minutos versus zero minutos; p=0,04), conforme apresentado na Tabela 2 e na Figura 2. Segundo a SPS-6, o escore médio obtido foi de 24,8 no grupo em geral, variando de 17 a 30. Houve diferença estatisticamente significativa no escore do trabalho completado (p=0,019) e no escore total (p=0,0087) entre os grupos com e sem burnout (Tabela 3). Para correlacionar os métodos de investigação do presenteísmo, foi avaliado o WPAI-GH num grupo 82

Tabela 1. Correlação da síndrome de burnout com as variáveis sociodemográficas ANOVA Valor p

Variáveis

Com burnout Sem burnout

Número de funcionários Idade (média) ≤30 anos >30 anos Sexo Masculino Feminino Estado Civil Mora com parceiro Mora sozinho Filhos Com Sem Tempo de trabalho no serviço ≤2 anos 2 a 10 anos >10 anos Trabalha em outro serviço Faculdade de Enfermagem

36 35,9 (24-57) 16 (44,5%) 20 (55,5%)

21 37,8 (21-57) 12 (41,4%) 17 (58,6%)

1 (2,8%) 35(97,2%)

2 (6,9%) 27 (93,1%)

0,6995

19 (52,7%) 17 (47,3%)

15 (51,7%) 14 (48,3%)

0,4693

17 (47,3%) 19 (52,7%)

10 (34,5%) 19 (65,5%)

0,3026

20 (55,5%) 2 (5,5%) 14 (39%) 12 (33,3%) 21 (58,3%)

15 (51,7%) 3 (10,3%) 11 (38%) 8 (27,6%) 17 (58,6%)

0,532

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0,93

0,2379 0,7906

74%

14% Presenteísmo

Absenteísmo

Figura 1. Número de trabalhadores com presenteísmo e absenteísmo Tabela 2. Relação do presenteísmo com o burnout pelo Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire General Health   Número de funcionários Absenteísmo por problema emocional (média em minutos) Absenteísmo por outras causas (média em minutos) Presenteísmo no trabalho (% de redução da produtividade ao dia) Presenteísmo em outras funções (% de redução da produtividade ao dia)

Com burnout 36

Sem burnout 21

26,4

0

0,0415

36,4

90,7

0,2807

3,1 (31%)

1,9 (19%)

0,0708

4,2 (42%)

2,8 (28%)

0,0915

Valor p  


Perda de horas trabalhadas em 44 horas semanais

Hyeda A, et al. / Rev Bras Med Trab.2011;9(2):78-84

44 39 34 29 19 14 9 4 -1

Presenteísmo Absenteísmo

13,6 8,3 0,43

0

com burnout

sem burnout

Figura 2. Presenteísmo e Absenteísmo por sintomas emocionais na síndrome de burnout Tabela 3. Relação do presenteísmo com a síndrome de burnout pela Escala de Presenteísmo de Stanford Colunas1 Número de funcionários Trabalho completado Distração evitada Total

Com burnout 36 13 (7–15) 11 (6–15) 24 (17–29)

Sem burnout 21 14 (12–15) 12 (7–15) 26 (21–30)

Valor p – 0,0191 0,0515 0,0087

Tabela 4. Relação entre os métodos de avaliação do presenteísmo Escala de Presenteísmo de Stanford e Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire General Health  

Grupo A Grupo B (SPS ≤24) (SPS 25–30) Número de funcionários 27 29 Presença da Síndrome de Burnout 22 13 Absenteísmo pelos sintomas emocionais 20,7 min 5,8 min Presenteísmo pelos sintomas emocionais 3,3 (33%) 2,17 (21,7%)

Valor p – 0,0039 0,2031 0,0733

SPS: Escala de Presenteísmo de Stanford

A, com escore SPS-6 menor ou igual a 24, e num grupo B, com escore SPS-6 entre 25 e 30. Observouse que quanto menor o escore da SPS-6, mais casos com burnout foram encontrados (p=0,0039). Porém, a diferença no escore médio do WPAI-GH entre os grupos A e B não foi estatisticamente significativo (p=0,07), conforme mostrado na Tabela 4.

DISCUSSÃO A avaliação do burnout através da aplicação da metodologia proposta por Maslach e Jackson (1986), encontrou 63% de trabalhadores com nível alto em pelo menos uma das dimensões da síndrome. Como não

há consenso na literatura para definição de burnout a partir dos resultados obtidos no MBI, considerou-se, neste estudo, o modelo proposto por Grunfeld et al.14, ou seja, presença de estafa profissional quando houver nível alto em exaustão emocional ou despersonalização, ou nível baixo na realização profissional14. O número de empregados com burnout e o escore médio em cada uma das dimensões foram semelhantes aos resultados obtidos em outros estudos que utilizaram a mesma metodologia de investigação da síndrome numa equipe de profissionais da saúde15,18. Nenhuma variável sociodemográfica demonstrou ser estatisticamente significante no grupo com a síndrome de burnout. Na avaliação do presenteísmo, o WPAI-GH demonstrou que o absenteísmo por problemas emocionais foi pequeno, inclusive quando comparado com o absenteísmo por outras causas, com perda de apenas 16 minutos, em média, das 44 horas de trabalho na semana. Entretanto, o presenteísmo por sintomas emocionais ocorreu em 74% dos funcionários em geral, com perda de 27% em média das horas trabalhadas, ou seja, aproximadamente 12 horas de trabalho por semana. Pode-se concluir que o presenteísmo tem um papel relevante na queda de produtividade de um serviço quando comparado com o absenteísmo. Analisando-se os funcionários com burnout, o WPAIGH mostrou uma diferença significativa no absenteísmo por problemas emocionais quando comparado com aqueles sem a síndrome (p=0,04), porém com um impacto global pequeno, considerando o número de horas de trabalho perdidas na semana (apenas 26 minutos). O presenteísmo por problemas emocionais teve um impacto maior no grupo com burnout (31 versus 19%, p=0,07). Apesar da diferença não ter sido estatisticamente significativa, deve-se considerar que o pequeno número de sujeitos de pesquisa pode não ter sido suficiente para atingir significância estatística. Além disso, vale ressaltar que pequenas diferenças no escore do presenteísmo representam perdas significativas de horas trabalhadas. Comparando-se com estudos que utilizaram o WPAI-GH na investigação do presenteísmo em outras patologias, os escores médios obtidos foram de 24% na artrite reumatóide, 66% na dismenorreia, 20% na asma, 32% na síndrome do intestino irritável8,10,19. Portanto, pode-se considerar que os sintomas emocionais na síndrome de burnout resultam num impacto moderado na produtividade dos trabalhadores. 83


Avaliação da produtividade na síndrome de burnout

A avaliação do presenteísmo pelo método SPS-6 demonstrou que os sintomas emocionais nos últimos sete dias interferem na produtividade dos trabalhadores com burnout, tanto na capacidade de completar o trabalho (p=0,0191) quanto na capacidade de concentração (p=0,051), resultando em queda da produtividade. Sendo assim, quanto menor o escore obtido da SPS-6, maior é o presenteísmo e maior o número de casos com nível alto nas dimensões do burnout. Apesar do escore do presenteísmo pelo WPAI-GH não ter sido significativamente diferente entre os grupos com escore alto e baixo da SPS-6 (p=0,073), pressupõe-se que exista uma correlação entre as metodologias estudadas e que o pequeno número de sujeitos de pesquisa possa ter influenciado neste resultado.

CONCLUSÃO Segundo os resultados apresentados nesta pesquisa, é possível concluir que a síndrome de burnout é frequente na equipe de enfermagem e interfere negativamente na produtividade dos trabalhadores. Os métodos utilizados neste estudo (WPAI-GH e SPS-6) mostraram ser efetivos e complementares. O WPAI-GH demonstrou que o presenteísmo teve um impacto superior ao absenteísmo na produtividade considerando as horas de trabalho perdido. Além disso, os empregados com a síndrome de burnout tiveram maior presenteísmo pelos sintomas emocionais. Considerando os resultados da SPS-6, foi observado que os sintomas emocionais referidos pelos trabalhadores afetaram significativamente a produtividade e a eficiência dos empregados com a síndrome de burnout, devido ao prejuízo na capacidade de concentração e na conclusão das atividades laborais. Deve-se considerar que o pequeno número de sujeitos de pesquisa, envolvendo apenas enfermeiros e técnicos de enfermagem de um hospital público, possa ter influenciado na obtenção de significância estatística em algumas análises. Portanto, acredita-se que a implantação de medidas buscando qualidade de vida no trabalho e prevenção dos riscos psicossociais e organizacionais tem um impacto direto na produtividade do empregado, na qualidade do serviço prestado, assim como na redução dos problemas de saúde relacionados ao trabalho. Novos estudos poderão ser conduzidos para avaliar o impacto das 84

metodologias utilizadas na avaliação do presenteísmo, no monitoramento da eficácia dos programas de saúde mental em relação à produtividade dos empregados.

AGRADECIMENTOS Aos profissionais da enfermagem que participaram deste estudo. A Dra Élide Sbardellotto M. da Costa que colaborou na elaboração deste artigo. REFERÊNCIAS

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Artigo original

Prevalência de síndrome de burnout em professores médicos de uma universidade pública em Belém do Pará Prevalence of burnout syndrome in physicians professors of a Brazilian public university Thiago Barbosa Gonçalves1, Adriana Kamilly Rodrigues Leitão1, Beatriz Santos Botelho1, Rahyssa Andreia Charchar Campos Marques1, Victor Seiji Nascimento Hosoume1, Patrícia Regina Bastos Neder2

RESUMO Contexto: Mais de 50% das mortes ocorrem em razão de doenças ligadas ao estresse. O alto nível de estresse, principalmente nos profissionais de saúde e de educação, pode culminar na síndrome de burnout (SB), caracterizada por apresentar três dimensões: exaustão emocional (ou esgotamento), despersonalização (ou cinismo) e baixa realização pessoal. Objetivo: Analisar a prevalência da SB nos professores médicos do 1º ao 4º ano do curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará (Uepa), durante o ano de 2011. Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo, com abordagem quantitativa, realizado através de questionários aplicados a médicos docentes, respeitando às normas éticas da Resolução CNS nº 196/96 e autorização dos participantes do estudo, por meio do termo de consentimento livre e esclarecido. O questionário continha perguntas acerca do perfil ocupacional dos sujeitos da pesquisa e dados sociodemográficos, acompanhados do Maslach Burnout Inventory (MBI), questionário utilizado para o diagnóstico da referida síndrome. Resultados: A média total de idade dos participantes foi 50,55 anos e tempo médio de profissão de 25,96 anos. Metade dos professores médicos apresentou a SB, dentre os quais 58,3% pertenciam ao sexo feminino. A dimensão que demonstrou ter os níveis mais altos entre os pesquisados foi a despersonalização. Conclusões: Por meio da análise dos dados obtidos, a prevalência da SB nos professores médicos do 1º ao 4º ano da Uepa, em 2011, foi bastante elevada, visto que 50% dos pesquisados possuem a síndrome, quando o ideal seria sua inexistência. Palavras-chave: esgotamento profissional; médicos; docentes.

Recebido: 10/10/2011 – Aceito: 15/12/2011 Graduandos em Medicina da Universidade do Estado do Pará (Uepa) – Belém (PA), Brasil. 2 Professora Mestra das disciplinas de Psicologia Médica I e II da Uepa – Belém (PA), Brasil.

1

Endereço para correspondência: Thiago Barbosa Gonçalves – Travessa Dom Romualdo Coelho, 722, apto 2.102 – Umarizal – CEP: 66055-190 – Belém (PA), Brasil – E-mail: tbgow@hotmail.com


Prevalência de síndrome de burnout em professores médicos de uma universidade pública em Belém do Pará

ABSTRACT Background: More than 50% of the deaths occur due to diseases linked to stress. The high level of stress, mainly for the professions that involve the care with health and education, culminates in burnout syndrome. It is characterized by three dimensions: emotional exhaustion, depersonalization, and reduced personal accomplishment. Objective: To evaluate the prevalence of the burnout syndrome in the physician professors of the 1st to 4th grade of the Universidade Estadual do Pará (Uepa) – Brazil – medicine course, in 2011. Methods: This is a cross-sectional, quantitative and prospective study, conducted by questionnaires applied to physician professors, respecting the ethical rules of the Resolution CNS 196/96, under the study participants’ authorization, by the consent form. The questionnaire contained questions about the occupational profile and sociodemographic data, besides the Maslach Burnout Inventory (MBI), the questionnaire used for the diagnosis of this syndrome. Results: The overall average participants’ age was 50.55 years old and the average time of occupation was 25.96 years. Half of the physician professors had the burnout syndrome, among which 58.3% were female. The dimension that had the highest levels among the participants was depersonalization. Conclusions: By data analysis, the prevalence of burnout syndrome in physician professors from the 1st to 4th grade of Uepa, in 2011, was high, since 50% of participants have the syndrome, when the ideal would be its lack. Keywords: burnout, professional; physicians; faculty.

INTRODUÇÃO Mais de 50% das mortes ocorrem em razão de doenças ligadas ao estresse. Trabalhadores estressados estão mais propensos à perda da qualidade de vida com uma forte associação entre estresse excessivo e crônico e o desenvolvimento de várias doenças, como câncer ou hipertensão, por exemplo. Em decorrência disso, ainda há uma baixa motivação e uma acentuada diminuição na produtividade e na segurança no trabalho1-3. O nível de estresse alto, principalmente nos profissionais de saúde, pode culminar na síndrome de burnout (SB)4. O

burnout pode ser considerado um grande problema no mundo profissional da atualidade. No Brasil, de acordo com a pesquisa realizada pela International Stress Management Association (ISMA-BR)5, 70% dos brasileiros sofrem as consequências do estresse. Destes, 30% são vítimas do burnout. Esta síndrome apresenta três dimensões: exaustão emocional (ou esgotamento), despersonalização (ou cinismo) e baixa realização pessoal4. A SB começou a ser estudada como uma síndrome própria de ajuda, no qual requer do profissional uma maior demanda de atenção às pessoas que estão em situações vulneráveis de dependência6,7. A dimensão de exaustão ou esgotamento representa o componente de estresse individual básico de burnout. Refere-se a sentimentos de estar sendo muito exigido e ao vazio de recursos emocionais e físicos. A despersona86

lização revela-se através de atitudes de distanciamento emocional em relação às pessoas para as quais deve-se prestar serviços e aos colegas de trabalho. A redução da realização profissional indica o declínio no sentimento de competência e na produtividade do trabalho8-10. Os professores universitários e os médicos estão no grupo que possui grande probabilidade de desenvolver SB9. Ela é denominada também de “a síndrome do cuidador descuidado”, em alusão à desatenção do profissional em ajudar a si mesmo. Aliando-se, então, as duas profissões exercidas por médicos docentes, presume-se que haja uma prevalência ainda maior da síndrome ou mesmo um risco eminente de desenvolvê-la. Por isso, o objetivo da pesquisa foi verificar a prevalência da SB em professores médicos que atuam do 1º ao 4º ano no curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará (Uepa), no Centro de Ciências Biológicas e da Saúde – Campus II, localizado em Belém (PA), entre os meses de agosto a setembro de 2011.

MATERIAL E MÉTODOS Os sujeitos da pesquisa foram avaliados segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitadas as normas de pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (Resolução CNS nº 196/96), após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Uepa, autorizado pela Uepa e Rev Bras Med Trab. São Paulo • Vol. 9 • N° 2 • 2011


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pelos pesquisados, por meio do termo de consentimento livre e esclarecido. Foi realizado um estudo epidemiológico transversal e prospectivo, com abordagem quantitativa. A partir de uma lista contendo o nome de todos os 88 docentes médicos da Faculdade de Medicina da Uepa que trabalham do 1º ao 4º ano, foram selecionados, aleatoriamente, 55 participantes. Esse número foi determinado através de cálculo amostral por um bioestatístico. Foram excluídos os protocolos que estavam preenchidos incorretamente, assim como os pesquisados que optaram por não participar da pesquisa ou desistiram de participar da mesma durante a aplicação do questionário. Resultando, desta forma, em uma amostra de 48 professores médicos, que corresponde a 54,5% do universo amostral. O questionário consiste em uma avaliação sociodemográfica, incluindo informações sobre o lazer e a rotina de trabalho do pesquisado, associado ao Maslach Burnout Inventory – Human Service Survey (MBI-HSS), um instrumento consagrado na literatura nacional e internacional, criado por Maslach e Jackson11. No presente estudo, aplicou-se a versão traduzida e adaptada por Lautert12, utilizada por vários autores no Brasil13,14. O MBI-HSS contém 22 itens correspondentes às três dimensões. Esses 22 itens são frases que expressam sensações que, de acordo com a frequência em que ocorrem para o pesquisado, são associadas um item com uma dada pontuação. O sistema de pontuação utilizado foi a escala Likert, sendo (1) nunca, (2) algumas vezes ao ano, (3) algumas vezes ao mês, (4) algumas vezes na semana e (5) diariamente13. Para obter a pontuação em cada dimensão foi realizada a soma aritmética das respostas aos itens da dimensão considerada. O padrão de pontuação, para diagnóstico das três dimensões da síndrome, foi feito da seguinte forma: para a dimensão exaustão emocional, as pontuações menores ou iguais a 18 foram consideradas “nível baixo”, as pontuações entre 19 e 26 foram consideradas “nível médio” e as pontuações maiores ou iguais a 27, “nível alto”. Para a dimensão despersonalização, as pontuações menores ou iguais a 5 foram consideradas “nível baixo”, as pontuações entre 6 e 9 foram consideradas “nível médio” e as pontuações maiores ou iguais a 10, “nível alto”. Finalmente, para a dimensão realização pessoal, as pontuações menores ou iguais a 33 foram Rev Bras Med Trab. São Paulo • Vol. 9 • N° 2 • 2011

consideradas “nível baixo”, as pontuações entre 34 e 39 foram consideradas “nível médio” e as pontuações maiores ou iguais a 40, “nível alto”15-17. Não há consenso na literatura sobre a análise do diagnóstico da síndrome de burnout15,18. Na presente pesquisa, essa análise, que considera os níveis apresentados em cada uma das três dimensões, foi feita de acordo com os critérios apresentados por Grunfeld et al.19 que definem que o indivíduo apresenta burnout quando se encontra pelo menos uma das três dimensões da seguinte forma: nível alto em exaustão emocional; nível alto em despersonalização; nível baixo em realização profissional ou ainda mais de uma das três concomitantemente15-18,20. Foram utilizados os softwares Microsoft® Excel 2007, para a confecção de dados e tabelas, e BioEstat® 5.0, para análise estatística quantitativa, utilizando-se, para isso, o teste do χ2 (p<0,05). Além das análises citadas, foi aplicada ainda análise estatística descritiva, de acordo com a natureza das variáveis, sendo informados os valores percentuais dos dados analisados.

RESULTADOS Os sujeitos do presente estudo apresentaram média de 50,55 anos de idade, com mínima de 32 e a máxima de 64 anos, sendo que os diagnosticados com SB apresentam a média de 50,79 anos. Em relação ao tempo de carreira profissional, a amostra demonstrou uma média de 25,96 anos e uma carga horária semanal média de 48,83 h; para os indivíduos que apresentaram SB, os números se modificam para 25,58 anos e 53 h semanais. O número médio de filhos foi de 2,10, subindo para 2,21 para aqueles com SB. Levando em consideração as pontuações de exaustão emocional, despersonalização e realização pessoal, encontraram-se médias de 20,83; 7,96 e 37,72, respectivamente. Quando relacionados aos que apresentaram SB, os números médios encontrados foram de 24,96; 9,83 e 35,71, respectivamente. A dimensão mais afetada entre os pesquisados foi a de despersonalização (25%). De acordo com a Tabela 1, é possível notar que houve relevância estatística ao compararem-se os pesquisados que acreditam ou não que o trabalho como médico influencie no exercício da docência, e vice-versa, aos diagnosticados com SB. A maioria daqueles que possuem diagnóstico positivo para burnout afirmaram que há prejuízo na dupla jornada. 87


Prevalência de síndrome de burnout em professores médicos de uma universidade pública em Belém do Pará

Comparando-se a associação entre os níveis de realização profissional e o estado civil, foi possível observar que o grupo de solteiros demonstrou maiores níveis de realização profissional que o grupo de casados. Esta relação foi estatisticamente significante (p=0,0097). Constatou-se, portanto, que o grupo de casados tem o risco duas vezes maior de ter baixa realização profissional do que os solteiros. A maioria dos pesquisados considera sua renda não condizente com os seus esforços. No entanto, esta opinião não se mostrou relacionada estatisticamente com a baixa realização profissional.

DISCUSSÃO O presente estudo verificou a prevalência da SB na área e período estudados. Encontrou-se uma alta prevalência de SB (50%) e resultados semelhantes são encontrados por outros grupos como por Grunfeld et al.19, Tucunduva et al.21 e Menegali et al.22. Esta prevalência varia muito entre os estudos que dependem da população avaliada e dos valores conceituais utilizados como referência. A partir dos resultados encontrados (Tabela 1), inferiu-se que o desgaste do trabalho como médico influencia negativamente no trabalho como professor ou vice-versa, sendo que tal informação obteve significância estatística quando se associou este fato à presença da SB no pesquisado (p<0,05). Explica-se isto pelos motivos de que os afazeres de médico ou de professor já são extremamente desgastantes. Ao unir as duas profissões, criam-se elos mais fortes de obrigações e responsabilidades que podem comprometer o desenvolvimento funcional de ambas as atividades. Ao associar os níveis de realização profissional (RP) e o estado civil, observou-se que o grupo de solteiros demonstrou maiores níveis de RP que o grupo de casados (Tabela 2), concordando com o estudo feito por Lima et al.18. Já que esses dados obtiveram significância estatística (p=0,0097), é possível explicá-los pelo fato de que, geralmente, o grupo de solteiros apresenta menos preocupações familiares e conjugais que o grupo dos casados. A maioria dos pesquisados considerou a sua renda injusta. Esse resultado não obteve também qualquer associação com a dimensão RP (Tabela 3), demonstrando que, mesmo aqueles que consideram a sua 88

renda não condizente com o real esforço profissional, mantêm a realização dentro da profissão. Não houve diferença estatística significativa entre as populações masculina e feminina que apresentaram a SB, dado que concorda com Lima et al.18. É válido ressaltar o fato de a maior prevalência percentual da síndrome ter sido encontrada em mulheres (Tabela 4). Isto se justifica devido a elas, muitas vezes, além de teTabela 1. Diagnóstico positivo de síndrome de burnout relacionado ao número de professores médicos de uma universidade pública em Belém (PA) que consideraram que o trabalho como médico influencia negativamente o trabalho como professor ou vice-versa – 2011 Influência/ diagnóstico Sim Não Total

Com Sem % % Total burnout burnout 15 31,25 8 16,67 23 9 18,75 16 33,33 25 24 50 24 50 48

% 47,92 52,08 100

p<0,05

Tabela 2. Estado civil relacionado aos níveis da dimensão realização profissional em professores médicos de uma universidade pública em Belém (PA) – 2011 Estado civil

RP média/ % Total % baixa 12,5 33 68,75 39 35,41 10,42 4 8,33 9 64,59 22,92 37 77,08 48 100

RP alta

Casado Solteiro/divorciado Total

%

6 5 11

RP: realização profissional; p<0,05

Tabela 3. Renda justa relacionada ao nível de realização profissional de professores médicos de uma universidade pública em Belém (PA) – 2011 Renda justa RP alta Sim Não Total

1 10 11

RP média/ baixa 2,08 5 20,83 32 22,92 37 %

%

Total

%

10,42 66,67 77,08

6 42 48

12,5 87,5 100

RP: realização profissional; p>0,05

Tabela 4. Diagnóstico positivo da síndrome de burnout relacionado ao sexo dos professores médicos de uma universidade pública em Belém (PA) –2011 Sexo Masculino Feminino Total

Com burnout 10 14 24

% 20,83 29,17 50

Sem burnout 14 10 24

%

Total

%

29,17 20,83 50

24 24 48

50 50 100

p>0,05

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rem que lidar com os encargos de médica e professora, ainda têm que se preocupar com afazeres domésticos, estéticos e emocionais. Segundo Barros et al.23, a prevalência da síndrome na população avaliada foi de 63,3%, sendo considerada alta por seus autores. Por outro lado, a prevalência de burnout no atual estudo foi de 50%, caracterizado também como elevado, já que o ideal seria sua inexistência. A SB ainda é desconhecida para grande parte dos profissionais de saúde. Os resultados indicam a importância do entendimento e o reconhecimento dessa doença ocupacional para inclusão tanto de médicos quanto de professores nas medidas de políticas públicas voltadas para a saúde e bem-estar das categorias. É necessária maior divulgação, pois, se estes desconhecem as manifestações e causas, não podem buscar formas efetivas de tratamento, bem como prevenção e intervenção. Faz-se essencial, então, refletir sobre que medidas poderiam ser adotadas no sentido de modificar as condições de trabalho e a motivação desses profissionais, que, como médicos ou professores, estão constantemente expostos a fatores estressantes. Sugere-se, então, continuar com estudos em populações mais extensas, incluindo como possíveis variáveis outros fatores sociodemográficos e psicossociais, como variáveis de personalidade e indicadores fisiológicos que não foram abordados na presente pesquisa.

CONCLUSÕES Com a análise dos dados obtidos, a prevalência da SB nos professores médicos do 1º ao 4º ano da Uepa, em 2011, foi bastante elevada, visto que 50% dos pesquisados possui a síndrome, quando o ideal seria sua inexistência. Este é o primeiro estudo sobre esta síndrome relacionada a profissionais que trabalham com a educação e a medicina concomitantemente. Pode-se concluir, portanto, que o alto percentual de afetados pela SB neste público, deve-se a estresses comuns às duas profissões isoladas e que, quando exercidas por uma mesma pessoa, exacerbam o aparecimento de sinais das três dimensões desta síndrome.

Rev Bras Med Trab. São Paulo • Vol. 9 • N° 2 • 2011

REFERÊNCIAS

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Comentário de Livro

Resenha do livro Psiquiatria Ocupacional Duilio Antero de Camargo, Dorgival Caetano, Liliana Andolpho Magalhães Guimarães. Editora Atheneu, Rio de Janeiro, 2010 Antonio de Pádua Serafim1

Fenômenos como o aumento da violência urbana, desenvolvimento tecnológico, a urgência na especialização para ingresso no mercado e a competitividade têm exigido cada vez mais a participação do psiquiatra e do psicólogo no esclarecer dos fatos. O desenvolvimento da Psiquiatria e da Psicologia contribuiu de forma intensa para que os órgãos da justiça se utilizem de conhecimentos especializados no tocante aos processos que regem a vida humana e a saúde psíquica. Este crescimento também se aplica à relação trabalho e saúde mental, aspecto este que exige produção bibliográfica de referência para compreensão e atuação na chamada saúde ocupacional. A importância de conhecer a fundo a Psiquiatria Ocupacional se configura por uma série de fatores; a alta incidência de transtornos mentais entre os trabalhadores caracteriza-se como uma variável prioritária.

Pensando nisto, Duilio Antero de Camargo, Dorgival Caetano e Liliana Andolpho Magalhães Guimarães e colaboradores, cujo objetivo é preencher a lacuna do conhecimento relativo à saúde ocupacional, oferecem aos interessados a obra “Psiquiatria Ocupacional: aspectos conceituais, diagnósticos e periciais dos transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho”. De fato, esta obra vem principiar o preenchimento de uma área pouco abordada no sentido estrito da relação saúde mental e questões relativas às práticas de trabalho. O seu conteúdo pode ser contemplado por cinco prismas interligados. O primeiro apresenta a fundamentação histórica, abordando o percurso da construção da Psiquiatria até a conceituação da Psiquiatria Ocupacional, termo utilizado desde 1927, porém se torna mais atual dada a sua demanda.

Recebido em: 10/09/2011 – Aprovado em: 15/11/2011 1 Psicólogo e Neuropsicólogo; Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP); Coordenador do Programa de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP; Professor da disciplina de Fundamentos da Psiquiatria na Área Forense do Programa de Pós-graduação do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Antonio de Pádua Serafim – Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 758 – 1º Andar, sala 25 – CEP: 05403-010 – São Paulo (SP), Brasil – E-mail: apserafim@hcnet.usp.br


Serafim AP, et al. / Rev Bras Med Trab.2011;9(2):90-1

No segundo momento, os autores apresentam a interface da Psiquiatria Ocupacional com as correntes que contribuíram e contribuem para o seu desenvolvimento como a participação da Medicina do Trabalho, da Psiquiatria Geral e da Psicologia. Este prisma engloba os princípios norteadores das normas, dos riscos ambientais e dos programas relacionados à saúde ocupacional. O autores ainda apresentam a necessidade da compreensão da classificação dos transtornos mentais de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, e fecham discorrendo sobre interdiciplinaridade da Psicologia. No terceiro prisma descrevem-se as principais síndromes psiquiátricas orgânicas e não orgânicas e as condições de patologia mental decorrentes das condições de trabalho, abordando o processo multidisciplinar para avaliar o nexo causal e as sequelas dos referidos quadros.

O quarto prisma apresenta o panorama das contribuições do Direito que descreve em detalhes o papel do profissional da saúde no contexto da saúde mental e o seu diálogo com o operador do Direito. No quinto prisma, abre-se destaque para a materialidade psíquica dos fatos, ou seja, o processo da perícia em Psiquiatria Ocupacional, discorrendo desde os fundamentos da perícia forense, aos procedimentos de investigação, sugerindo um protocolo – aspecto importante em termos de formação na área – e finalizando com os aspectos de programas de prevenção. Os estudos acerca das relações de saúde mental relacionadas ao trabalho fundamentam-se como um eixo central para a formação de profissionais, tanto da Psiquiatria como da Psicologia; como instrumental para verificação do nexo de causalidade; bem como base para se pensar em políticas de prevenção de sofrimento ou adoecimento mental no trabalho. Sendo assim, a referida obra se apropria deste objetivo.

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instruções aos autores Normas para publicação A missão da Revista Brasileira de Medicina do Trabalho (Revista Bras. Med. Trab.), publicação semestral da Associação Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT), é dar oportunidades aos profissionais de Saúde do Trabalhador, Medicina do Trabalho, Saúde Ocupacional e áreas conexas para publicar suas ideias, experiências e trabalhos científicos. Pretende-se, assim, estimular o debate permanente, alavancar o desenvolvimento teórico e conceitual, e ampliar as fronteiras do conhecimento sobre as relações entre Trabalho, Saúde e meio ambiente, constituindose, dessa forma, em referência para a comunidade científica dessas áreas e para a sociedade em geral no Brasil, na América Latina e, progressivamente, nos demais países do mundo. Os manuscritos devem ser enviados como anexos formatados em Word para Windows para o endereço eletrônico revista@anamt.org.br acompanhados de uma carta do autor responsável ao editor e solicitando a sua publicação na Revista Brasileira de Medicina do Trabalho. Manuscritos impressos enviados pelo correio não são devolvidos aos autores. Ao ser recebido, o artigo é encaminhado ao respectivo editor de área e o recebimento é confirmado por e-mail ao autor principal. Todos os manuscritos devem ser redigidos em português. Autores estrangeiros não-residentes no Brasil podem escrever em inglês ou espanhol, sendo eles os responsáveis pela verificação gramatical. Não são aceitos manuscritos com fins comerciais. A revista considera também pedidos para publicação de manuscritos publicados em periódicos de outros países e em línguas diferentes da portuguesa. Uma cópia da publicação original deve acompanhar o material para republicação, bem como a autorização do autor e de seu editor. Permissão para republicação de manuscritos da revista em outros países pode ser solicitada ao Editor Científico. Revisão por pareceristas Todos os artigos publicados são revisados por pelo menos dois pareceristas anônimos. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorre, salvo raras exceções, dentro do prazo de até três meses, a partir da data de seu recebimento. A submissão de um manuscrito implica: (a) que o trabalho descrito não tenha sido publicado anteriormente em língua portuguesa (exceto na forma de um resumo ou como parte de uma palestra publicada); (b) que não esteja sendo analisado simultaneamente para publicação em outro periódico de língua portuguesa; (c) que sua publicação tenha sido aprovada por todos os coautores, se houver, assim como pela instituição onde o trabalho foi realizado; (d) que, uma vez aceito para publicação, os autores concordem com a transferência automática dos direitos autorais do manuscrito à Revista Brasileira de Medicina do Trabalho. O direito autoral corresponde aos direitos exclusivos e ilimitados de reproduzir e distribuir os trabalhos aceitos em qualquer forma de publicação (impressa, mídia eletrônica ou outra forma qualquer). Estrutura dos manuscritos Os artigos devem ser digitados nos padrões Word 6.0 ou superior, em espaço duplo, fonte Times New Roman, tamanho 12, com margem de 25 mm, em papel formato A4. Todas as páginas, inclusive a do título, devem ser numeradas no canto superior direito. Não são aceitas notas de rodapé nem ao final do artigo. Editorial O Editorial deve constituir um comentário crítico e aprofundado, preparado a convite dos Editores e/ou submetido por pessoa com notória vivência sobre o assunto abordado. Os editoriais podem conter até 900 palavras e 5 referências. Artigos Originais Os Artigos Originais devem conter até 4.000 palavras e seis tabelas e/ ou figuras. Recomenda-se restringir a 30 o número de referências bibliográficas.

A primeira página deve conter: (a) título do artigo em português; (b) nome completo, sem abreviações, e somente a afiliação principal de cada autor; (c) a denominação e o endereço da instituição onde o trabalho foi elaborado; e (d) o endereço do autor para correspondência, incluindo endereço eletrônico (e-mail). A revista considera seis o número máximo aceitável de autores. Quando o número for julgado exagerado, a revista se reserva, mediante entendimento, o direito de reduzi-lo ao satisfatório. Sempre que pertinente, declarar no texto que o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Animais da instituição. Cada trabalho deve incluir um resumo de não mais de 250 palavras em português, seguido de até seis palavras-chave de acordo com o Medical Subjects Headings (MESH, Index Medicus), e um abstract seguido do título do trabalho em inglês e das respectivas keywords. Os conteúdos do resumo e do abstract devem ser idênticos. O resumo deve apresentar, muito sucintamente, a essência do trabalho. Deve ter cinco tópicos, que respondem a cinco questões: • Contexto: por que você fez o estudo? • Objetivos: para que você fez o estudo? • Métodos: como (e se for o caso, em que grupo amostral) você fez o estudo? • Resultados: o que você encontrou? • Conclusões: o que os seus resultados significam? Esses cinco tópicos também devem ser mantidos no abstract: Background, Objectives, Methods, Results e Discussion. No texto principal, essas cinco perguntas definem também o conteúdo das diferentes partes do manuscrito, que deve ser estruturado em: Introdução (reunindo os tópicos Contexto e Objetivos), Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos (se houver) e Referências. A Revista Brasileira de Medicina do Trabalho adota as normas de Vancouver. As referências devem ser citadas no texto em ordem crescente por meio de números arábicos consecutivos, conforme constam na bibliografia. Para artigos com até seis autores, todos eles devem ser citados; para artigos com mais de seis autores, os seis primeiros devem ser citados, seguidos de et al. Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus. É de total responsabilidade dos autores certificaremse de que as referências citadas no texto constam da lista de referências, observando-se a exatidão dos nomes de autores, título do artigo, nome do periódico, data e detalhes da publicação. Para a lista de referências bibliográficas deve também ser respeitado o espaço duplo. Os seguintes exemplos devem ser seguidos: Artigos de periódicos Menezes AM, Victora CG, Rigatto M. Chronic bronchitis and the type of cigarette smoked. Int J Epidemiol 1995;24(1):95-9. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996;73(6948):1006-12. Resumos Singer M, Lefort J, Lapa e Silva JR, Vargaftig BB. Failure of granulocyte depletion to supress mucin production in a mutine model of allergy [Abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A863. Publicações oficiais World Health Organization. Guidelines for occupational health surveillance. Geneva: WHO; 1994. p. 1-24. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde, Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. Manual de bacteriologia da tuberculose. Rio de Janeiro: Guanapá; 1994. Capítulo de livros Queluz T, Andres G. Asbestosis. In: Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immunology. London: Academic Press; 1992. p. 621-3.


Instruções aos Autores

Publicações eletrônicas Indicar os dados do trabalho (autor, título) seguidos de Disponível em/ Available from: endereço eletrônico/digital”: International Labour Organization [internet]. Annotated bibliography on violence at work. Geneva: ILO, 2002 [cited 2002 Aug. 23]. Available from: http://www.ilo.org/public/english/protection/condtrav/sex/ sex_pub_violnece.htm.

Cartas e Pontos de Vista Cartas e pontos de vista são avaliados com vistas à publicação, desde que não contenham ideias já submetidas a outras publicações. O texto não deve ultrapassar 1.500 palavras ou ter mais de 10 referências e 1 tabela ou gráfico. Cartas e pontos de vista que se refiram a artigos não devem ultrapassar seis meses da publicação destes. Toda correspondência recebida por essa seção está sujeita ao parecer dos Editores.

Citações como “dados não-publicados”, “comunicações pessoais” e “citações de outros (apud)” devem ser evitadas. Para detalhes adicionais e o formato completo de referências, favor acessar www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

Opinião Esta seção publica, de maneira sucinta e menos formal, texto que expresse posição qualificada sobre tópico específico em Medicina do Trabalho (a convite do Editor).

Revisões de Literatura As revisões devem ser estruturadas em Introdução (contextualização do problema), Métodos (estratégia de pesquisa bibliográfica utilizada), Resultados (revisão propriamente dita), Discussão, Conclusão, Agradecimento (se houver), Referências e outras subdivisões a critério dos autores. O manuscrito deve conter até 6.000 palavras, sem ultrapassar a soma de 6 tabelas e figuras, e não há limite numérico para as referências bibliográficas, embora seja recomendado incluir apenas o essencial. Assim como os artigos originais, as revisões de literatura devem apresentar um resumo com as principais conclusões sobre o tema, além de abstract, keywords e título em inglês.

Debate Artigo teórico, em consonância com o escopo geral da Medicina do Trabalho ou com tema específico encomendado pelos editores ao autor, que recebe críticas assinadas por outros especialistas, também convidados, e tem uma réplica do autor principal. O artigo para debate tem, no máximo, 25 laudas; a réplica e os textos dos debatedores, cinco laudas. Os interessados em submeter um artigo para essa seção devem consultar previamente o Editor.

Relatos de Casos O objetivo dessa seção é abordar as novas questões clínicas ou teóricas relevantes ao diagnóstico ou manejo clínico de transtornos ocupacionais. Os artigos submetidos à publicação nessa seção devem obedecer às normas gerais para todos os artigos da Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, respeitando-se o limite de 2.000 palavras e até 15 referências bibliográficas. Os trabalhos devem conter título e resumo em português e inglês e serem estruturados em Introdução, Descrição do Caso Clínico, Discussão e Referências. A Introdução deve apresentar o problema em questão, com uma breve revisão da literatura sobre os aspectos clínicos e terapêuticos, ou o diagnóstico diferencial em relação ao caso apresentado. O relato deve ser sucinto, evitando-se dados redundantes ou irrelevantes para o esclarecimento do problema. Por exemplo, exames de laboratório de rotina sem alterações devem ser resumidos em poucas palavras (“sem alterações laboratoriais e radiológicas relevantes”). A discussão deve contrapor dados do caso apresentado (semelhanças e diferenças) com casos da literatura. Novos Caminhos em Pesquisa Os artigos publicados nesse tópico devem corresponder a revisões breves sobre um tema ou tendência de ponta em pesquisa. Devem ter caráter mais informativo, citando apenas as referências mais relevantes e contemporâneas. Os textos devem ter no máximo 1.500 palavras em espaço duplo, incluindo até 10 referências, título e dados do autor. Não é necessário resumo ou abstract. Atualização Rápida Consiste em uma breve apresentação de um artigo de impacto, recentemente publicado na literatura nacional ou internacional. Deve ser elaborado por um especialista na respectiva área do conhecimento e conter comentários sobre limitações metodológicas, implicações para a prática clínica ou para a pesquisa, em um texto de até 800 palavras e 4 referências bibliográficas não-incluídas na publicação em foco. Resenhas A resenha crítica deve ser de livro relacionado ao campo temático da revista publicado nos últimos dois anos, e os textos devem ter no máximo 1.500 palavras em espaço duplo, título e dados do autor.

Elementos A apresentação de Tabelas deve ser em preto e branco, em folhas separadas e com os respectivos títulos e legendas. As tabelas devem ser numeradas consecutivamente, na ordem em que foram citadas no texto, e encabeçadas por um título e legenda apropriados. As grandezas, unidades e símbolos devem obedecer às normas nacionais correspondentes, conforme a ABNT. O número e o tamanho das Figuras devem ser apenas os necessários para esclarecimento do texto. Ilustrações coloridas são aceitas; todavia, os autores devem cobrir os custos adicionais de impressão. Todas as figuras, como fotografias, gráficos ou diagramas, devem ser numeradas consecutivamente, na ordem em que foram citadas no texto, e submetidas em folhas separadas. As legendas das figuras devem vir em folhas separadas e devem permitir uma compreensão clara sem a necessidade de referência ao texto. Cada figura deve ter um título curto, seguido de uma descrição concisa. Todas as abreviaturas e símbolos que aparecem nas figuras devem estar explicados nas legendas. Comentários como “para explicação (ou detalhes), vide texto” devem ser evitados. A Revista Brasileira de Medicina do Trabalho não encoraja a publicação de fotografias de pacientes. Quando isso for imprescindível para o entendimento do texto, a fotografia deve ter uma tarja que não permita a sua identificação e, mesmo assim, deve vir acompanhada de autorização por escrito do paciente e/ou de seus responsáveis legais. Critérios de autoria A inclusão de um autor em um trabalho encaminhado para publicação só é justificada se ele contribuiu significativamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realização. Fica implícito que: a) o autor participou da concepção e do planejamento do trabalho, bem como da interpretação das evidências; b) escreveu, revisou ou tomou parte em todas as redações preliminares e na definitiva; e c) aprovou a versão final. Apenas a coleta e a catalogação de dados não constituem critérios para autoria. Igualmente, não devem ser considerados autores auxiliares técnicos que fazem a rotina, médicos que encaminham pacientes ou interpretam exames de rotina e chefes de departamentos indiretamente envolvidos na pesquisa. A essas pessoas pode ser feito agradecimento especial. Lembra-se que, de acordo com a resolução 1.595 do Conselho Federal de Medicina de 18 de maio de 2000, é obrigatório que os autores de “artigos divulgando ou promovendo produtos farmacêuticos ou equipamentos para uso em Medicina declarem os agentes financeiros que patrocinaram suas pesquisas”. Os artigos aprovados são publicados na ordem cronológica de sua aceitação. Separatas podem ser encomendadas quando o artigo for aceito para publicação.


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