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JORNAL BRASILEIRO DE NEFROLOGIA

| VOLUME 34 • NÚMERO 1 • JAN/FEV/MAR 2012

Volume 34, Número 1 - JAN/FEV/MAR - 2012 - ISSN 0101-2800

1 Indexado no SciELO e PubMed

BRAZILIAN JOURNAL OF NEPHROLOGY | VOLUME 34 • NUMBER 1 • JAN/FEB/MAR 2012


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Eficácia na Terapia Renal Conservadora 4 XXXGSFTFOJVTLBCJDPNCS

Referências bibliográficas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Jornal

Brasileiro

de

Nefrologia Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Nefrologia Offical Organ of Brazilian Society of Nephrology Publicação Trimestral (Quarterly Edition)

Sociedade Brasileira de Nefrologia Diretoria do Biênio 2011/2012 Presidente: Daniel Rinaldi dos Santos Vice-Presidente: Roberto Flávio Silva Pécoits-Filho Secretário Geral: Rodrigo Bueno de Oliveira 1o Secretário: Lúcio Roberto Requião Moura Tesoureiro: Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro Alves Conselho Fiscal

Departamento de Fisiologia e Fisiopatologia Renal

Presidente: Nestor Schor Titular: Valter Duro Garcia Titular: João Cezar Mendes Moreira Suplente: Maria Ermecilia Almeida Melo Suplente: Cibele Isaac Saad Rodrigues Suplente: João Milton Martins Oliveira Penido

Coordenador: Niels Olsen Saraiva Câmara Suplente: Claudia Maria de Barros Helou Roberto Zatz Antonio Carlos Seguro Mirian Aparecida Boim Eliza Mieko Suemitsu Higa Valério Ladeira Rodrigues

Departamento de Defesa Profissional

Departamento de Hipertensão Arterial

Coordenador: Alan Castro Azevedo e Silva Ruy Antonio Barata Altair Oliveira Lima Antonio Américo Alves Ana Maria Misael Andréa Olivares Magalhães

Coordenadora: Cibele Isaac Saad Rodrigues Suplente: Sebastião Rodrigues Ferreira Filho Pedro Jabur Carlos Eduardo Poli Figueiredo Rogério Mulinari Maria Eliete Pinheiro Fernando Antonio de Almeida

Departamento de Diálise

Departamento de Epidemiologia e Prevenção de Doença Renal

Coordenadora: Patrícia Ferreira Abreu Suplente: Mauricio Younes Ibrahim Ronaldo D’Avila Ronaldo Roberto Bérgamo Pasqual Barretti Fernando Saldanha Thomé Sônia Maria Holanda A. Araújo

Coordenadora: Gianna Mastroianni Kirsztajn Suplente: Rachel Bregman Marcus Gomes Bastos Edison Souza Sérgio Wyton Lima Pinto Marcus Vinicius de Pádua Netto Paulo Roberto Abreu da Silva

Departamento de Transplante

Departamento de Nefrologia Clínica

Coordenador: José Medina Pestana Suplente: Roberto Ceratti Manfro Luiz Estevam Ianhez Irene de Lourdes Noronha Abrahão Salomão Filho Eduardo Rocha Maria Cristina Ribeiro de Castro

Coordenador: Márcio Dantas Suplente: Rui Toledo Barros Ita Pfeferman Heilberg Jenner Cruz Yvoty Alves Santos Sens José Hermogenes Rocco Suassuna Elizabeth De Francesco Daher

Departamento de Ensino Reciclagem e Titulação para Departamento de Ensino e Titulação

Departamento de Nefrologia Pediátrica

Coordenador: Pedro A. Gordan Suplente: Luis Yu Hugo Abensur João Egidio Romão Junior Emmanuel de Almeida Burdmann Jocemir Ronaldo Lugon Elvino Barros

Coordenadora: Vera Hermina Kalika Koch Suplente: Anelise Del Vecchio Gessullo Maria Goretti Moreira G. Penido Alberto Zagury Rejane de Paula Menezes Maria Cristina de Andrade Marcelo de Sousa Tavares


Editor Chefe (Editor)

Ex-Editores (Ex Editor)

Coeditores (Coeditors)

Prof. Marcus Gomes Bastos UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

Prof. Dr. José Augusto Barbosa de Aguiar (in memorian) Prof. Dr. César Costa Prof. Dr. Emil Sabbaga Prof. Dr. José Francisco Figueiredo Prof. Dr. Horácio Ajzen Prof. Dr. Décio Mion Jr. Prof. Dr. João Egídio Romão Junior Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon

Gianna M. Kirsztajn Paulo Novis Rocha UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil UFBA, Salvador, BA, Brasil Jorge Paulo Strogoff de Matos Rui Toledo UFF, Niterói, RJ, Brasil USP, São Paulo, SP, Brasil

Seção (Editores de Seção) (Section Editors) Jocemir Ronaldo Lugon UFF, Niterói, RJ, Brasil

Emmanuel de A. Burdmann USP, São Paulo, SP, Brasil

Luiz Felipe Santos Gonçalves UFRGS, Porto alegre, RS, Brasil

Glomerulopatias e Doença túbulo-intersticial

Nefrologia da criança e do adolescente

Transplante renal

Maria Goretti M. Penido UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil

Roberto Ceratti Manfro UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil

Jorge Reis Almeida UFF, Rio de Janeiro, Brasil

Vera Hermina K. Koch Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil

José O. Medina Pestana UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Maurilo Nazaré Leite Jr. UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Hipertensão arterial Sebastião Rodrigues Ferreira Filho UFU, Uberlândia, MG, Brasil

Nefrologia experimental Antônio Carlos Seguro USP, São Paulo, SP, Brasil

Carlos Eduardo Poli de Figueiredo PUC, Porto Alegre, RS, Brasil

Francisco de Assis Rocha Neves UnB, Brasília, DF, Brasil

Niels Olsen Saraiva Câmara USP, São Paulo, SP, Brasil

Epidemiologia Ricardo Sesso UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Insuficiência renal aguda José Hermógenes R. Suassuna UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Perspectivas em Nefrologia Elizabeth de Francesco Daher UFCE, Fortaleza, CE, Brasil

Doença Renal Crônica Maria Eugênia Fernandes Canziani UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil Natalino Salgado Filho UFMA, São Luís, MA, Brasil Rosa Maria Affonso Moysés USP, São Paulo, Brasil Doença renal diabética e doença renal na obesidade e síndrome metabólica

Francisco Veronese UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil

Tratamento dialítico Roberto Pécoits Filho PUC, Curitiba, PR, Brasil Rodrigo Bueno de Oliveira USP, São Paulo, SP, Brasil Kleyton de Andrade Bastos UFSE, Aracaju, SE, Brasil

Comissão Editorial (Editorial Board) Aluízio Costa e Silva UnB, Brasília, DF, Brasil

Gerhard Malnic USP, São Paulo, SP, Brasil

Alvimar Delgado UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Hélady Sanders Pinheiro UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

Ana Ludimila Espada Cancela HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil

Hugo Abensur USP, São Paulo, SP, Brasil

Antonio Alberto Lopes UFBA, Salvador, BA, Brasil

Irene L. Noronha USP, São Paulo, SP, Brasil

Antonio Carlos Duarte Cardoso UFAM, Manaus, AM, Brasil

Ita Pfefermann Heilberg UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Cibele Isaac Saad Rodrigues PUC de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

José Bruno de Almeida UFRGN, Natal, RN, Brasil

Clotilde Druck Garcia Santa Casa, Porto Alegre, RS, Brasil Cristianne da Silva Alexandre UFPB, João Pessoa, PB, Brasil Domingos O. L. D’Ávila PUC, Porto Alegre, RS, Brasil Edison Souza UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Eduardo Homsi UNICAMP, Campinas, SP, Brasil Eduardo Rocha UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Eleonora Moreira Lima UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil

José Gastão R. de Carvalho UFPR, Curitiba, PR, Brasil José Pacheco M. Ribeiro Neto Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil Lucila Maria Valente UFPE, Recife, PE, Brasil Lúcio Ronaldo Cardoso UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Luis Yu USP, São Paulo, SP, Brasil Luis Alberto Batista Peres UNIOESTE, Cascavel, PR, Brasil

Elias David Neto USP, São Paulo, SP, Brasil

Luiz Antonio Miorin Santa Casa, São Paulo, SP, Brasil

Elisa de A. Sampaio da Cruz UFF, Niterói, RJ, Brasil

Luiz Antônio Moura UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Eurípedes Barsanulfo Pereira UFMS, Campo Grande, MS, Brasil

Luiz Carlos Ferreira Andrade UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

Fernando A. de Almeida PUC, Sorocaba, SP, Brasil

Luiz Sergio Azevedo USP, São Paulo, SP, Brasil

Flávio Teles de Farias Filho UFAL, Maceió, AL, Brasil

Manuel Carlos Martins de Castro

Frida Liane Plavnik

Marcello Fabiano de Franco UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

USP, São Paulo, SP, Brasil

Editores Estrangeiros (International Editorial Board) Aldo J. Peixoto Section of Nephrology, Yale Univ. School of Medicine EUA Ana Maria Cusumano Instituto Universitario CEMIC, Argentina Fernando C. Fervenza Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

Dr.Guillermo García García FACP, FASN, Guadalajara, Mexico José Antônio Arruda University of Illinois, Medical Center, Illinois, Chicago, USA José Vinhas Centro Hospitalar de Setúbal EPE, Setúbal, Portugal

Marcelo Mazza do Nascimento Fac. Evangélica de Medicina, Curitiba, PR, Brasil Margarida M. Dantas Dutra UFBA, Salvador, BA, Brasil Maria Eliete Pinheiro Lessa UFAL, Maceió, AL, Brasil Maria Ermecília A. Melo UFBA, Salvador, BA, Brasil Maria Goretti Polito UFG, Goiânia, GO, Brasil Mário Abbud Filho FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil Maurício Braz Zannolli Famema, Marília, SP, Brasil Mauricio de Carvalho UFPR, Curitiba, PR, Brasil Maurício Galvão Pereira UFRN, Natal, RN, Brasil Miguel Luis Graciano UFF, Niterói, RJ, Brasil Mirian A. Boim UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil Natália Fernandes UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil Nelson Zocoler Galante UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil Nestor Schor UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil Noêmia Perli Goldraich UFRGS, Rio Grande do Sul, RS, Brasil Patrícia Abreu UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil Paulo Benigno Pena Batista EBMSP, Escola Bahiana de Med. e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil

Paulo César Koch Nogueira UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil Pedro A. Gordan UEL, Londrina, PR, Brasil Rachel Bregman UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Regina Célia R. de Moraes Abdulkader USP, São Paulo, SP, Brasil Roberto Zatz USP, São Paulo, SP, Brasil Rogério Baumgratz de Paula UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil Ronaldo Bérgamo Fundação ABC, Santo André, SP, Brasil Semiramis Jamil Hadad do Monte UFPI, Teresina, PI, Brasil Sérgio Antônio Draibe UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil Sergio Gardano Elias Bucharles PUCPR, Curitiba, PR, Brasil Sérgio F. F. santos UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Sônia Maria Holanda Almeida Araújo UFCE, Fortaleza, CE, Brasil Thyago Proença de Moraes PUCPR, Curitiba, PR, Brasil Valter Duro Garcia Santa Casa, Porto Alegre, RS, Brasil Vanda Jorgetti USP, São Paulo, SP, Brasil Vicente de Paulo Castro Teixeira UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil Waldir Eduardo Garcia UEL, Londrina, PR, Brasil Yvoty Alves Sens Santa Casa, São Paulo, SP, Brasil

Secretaria (BSN Office) Adriana Paladini Rua Machado Bittencourt, 205, Conj.53, Vila Clementino – São Paulo – SP Fone: 5579.1242 Fax: 5573.6000 E-mail: jbn@sbn.org.br www.jbn.org.br


JBN - Jornal Brasileiro de Nefrologia

O Jornal Brasileiro de Nefrologia tem como missão publicar artigos científicos clínicos e experimentais relativos a temas nefrológicos. Brazilian Journal of Nephrology has as principle to publish scientific articles resulting of clinical and experimental researches related to nephrologic themes. Rua Machado Bittencourt, 205 - Cj 53 - Vila Clementino 04044-000 - São Paulo, SP Tel.: (11) 5579-1242 - Fax: (11) 5573-6000 E-mail: jbn@sbn.org.br O Jornal Brasileiro de Nefrologia recebe apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenlvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo Programa de Apoio a Publicações Científicas e é associado à ABEC. O Jornal Brasileiro de Nefrologia é indexado nas bases de dados MEDLINE/ PubMed, LILACS, SciELO e Periódicos CAPES. Editada por: Sociedade Brasileira de Nefrologia. Publicada por: Zeppelini Editorial Os anúncios veiculados nesta edição são de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos assinados são de exclusiva responsabilidade de seus autores, não refletindo necessariamente a opinião da SBN e da Zeppelini Editorial. Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte dessa publicação poderá ser reproduzida sem autorização prévia por escrito da SBN, sejam quais forem os meios empregados: eletrônico, mecânico, fotográfico, gravação ou quaisquer outros. Material de distribuição exclusiva à classe médica.

Associação Brasileira de Editores Científicos

A B E C


INSTRUÇÕES AOS AUTORES

OBJETIVOS O Jornal Brasileiro de Nefrologia (JBN) – ISSN 0101-2800 – é uma publicação trimestral (março, junho, setembro e dezembro) da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) com a finalidade de publicar trabalhos originais de todas as áreas relevantes da NEFROLOGIA em nosso meio, sendo aceitas contribuições em inglês e português. Além dos números regulares, o JBN publica suplementos anuais, que incluem JBN Educacionais, voltados principalmente à atualização clínica. Na seleção dos artigos para publicação, avaliam-se a originalidade, a relevância do tema e a qualidade da metodologia científica utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. Todos os artigos publicados serão revisados por pareceristas anônimos. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de três meses a partir da data de seu recebimento. Os direitos autorais dos artigos automaticamente são transferidos para o Jornal Brasileiro de Nefrologia. O conteúdo do material enviado para publicação no JBN não poderá ter sido publicado anteriormente, nem submetido para publicação em outras revistas. Para serem publicados em outras revistas, ainda que parcialmente, necessitarão de aprovação por escrito dos Editores. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores. Artigos de revisão, atualização ou cartas devem ser redigidos em português ou inglês. O artigo deve enquadrar-se em uma das diferentes categorias de artigos da revista.

SÃO ACEITOS PARA PUBLICAÇÃO Editorial

Comentário crítico e aprofundado, preparado a convite dos Editores e/ou submetido por pessoa com notório saber sobre o assunto abordado. Os editoriais podem conter até 900 palavras e cinco referências.

Artigos Originais

Apresentam resultados inéditos de pesquisa, constituindo trabalhos completos que contêm todas as informações relevantes para o leitor que deseja repetir o trabalho do autor ou avaliar seus resultados e conclusões. Os artigos podem conter até 5.000 palavras. A sua estrutura formal deve apresentar os tópicos Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões. O uso de subtítulos é recomendado particularmente na discussão do artigo. Implicações clínicas e limitações do estudo devem ser apontadas. Sugere-se, quando apropriado, o detalhamento do tópico “Método”, informando o desenho do estudo, o local onde foi realizado, os participantes do estudo, os desfechos clínicos de interesse e a intervenção. Para esses artigos, deve-se apresentar um resumo contendo Introdução, Objetivo(s), Métodos, Resultado(s) e Conclusão(ões).

Comunicações Breves

Artigos originais, porém mais curtos, abordando campos de interesse para a Nefrologia, com resultados preliminares ou de relevância imediata, devem ter até 1.500 palavras. Incluir um resumo, seguindo o modelo dos artigos originais, e, no máximo, uma tabela ou figura, além de, no máximo, 15 referências bibliográficas. As comunicações breves devem ser encaminhadas apenas em português.

Artigos de Revisão

Preferencialmente solicitados pelos Editores a especialistas da área. Objetivam englobar e avaliar criticamente os conhecimentos disponíveis sobre determinado tema, comentando trabalhos de outros autores, baseados em uma bibliografia abrangente ou eventualmente por demanda espontânea. Devem conter até 6.000 palavras. O texto do artigo deve apresentar Introdução, Discussão, Conclusão e outras subdivisões, se necessárias (Ex: “Quadro clínico”, “Tratamento”). Esses artigos devem apresentar resumo, não necessariamente estruturado. Uma lista abrangente, porém não excessiva, de referências bibliográficas deve aparecer no final do texto. Preferencialmente até 80 referências para artigos nesta modalidade.

Artigos de Atualização

Destinados a abordar informações atuais relevantes à prática clínica, menos completos que os artigos de revisão. Preferencialmente por convite dos editores e eventualmente por demanda espontânea. Devem conter até 2.000 palavras, apresentar um resumo não necessariamente estruturado e, preferencialmente, até 40 referências bibliográficas.

Relatos de Casos

Apresentação de experiência profissional, baseada em estudo de casos peculiares e comentários sucintos de interesse para atuação de outros profissionais da área. Devem conter até 1.500 palavras. A sua estrutura deve apresentar, no mínimo, os seguintes tópicos: Introdução, explicando a relevância do caso; Apresentação estruturada do caso (por exemplo: identificação do paciente, queixa e história patológica pregressa, antecedentes pessoais e familiares e exame clínico); e Discussão.

Ensaios Clínicos

Toda matéria relacionada com pesquisa humana e pesquisa animal deve ter aprovação prévia da Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição na qual o trabalho foi realizado, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsinque (1964 e suas versões de 1975, 1983 e 1989), das Normas Internacionais de Proteção aos Animais e da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa com seres humanos. É necessário disponibilizar no trabalho o número deste protocolo.

Cartas

Opiniões e comentários sobre o conteúdo da revista, sua linha editorial ou sobre temas de relevância científica: os textos devem ser breves, com, no máximo, 500 palavras. Podem ser comentários sobre material publicado na revista ou trazer dados novos e observações clínicas. Apenas uma tabela e uma figura são permitidas e, no máximo, cinco referências. Todos os autores (máximo de cinco) devem assinar a carta.

Consulta Nefrológica em 10 Minutos

Obrigatoriamente a convite dos editores, essa seção tem como principal objetivo oferecer aos leitores uma consulta rápida sobre temas do dia a dia da nefrologia. O texto deverá conter, em média, 630 palavras. Apenas uma tabela e uma figura são permitidas e, no máximo, cinco referências.

Suplementos/JBN Educacionais: a convite dos Editores

Com temas específicos relevantes à atualização clínica, são compostos por um editorial ou apresentação e artigos de atualização. Devem conter até 2.000 palavras, apresentar um resumo não necessariamente estruturado e, preferencialmente, até 40 referências bibliográficas.

Pró-memória

Documentação histórica de assuntos relacionados à nefrologia ou áreas relevantes, do ponto de vista histórico.

Fórum em Nefrologia

Conjunto de artigos que objetivam apresentar informações sobre um determinado tema de relevância clínica em nefrologia. Cada artigo deve conter até o máximo de 4.500 palavras e, preferencialmente, 60 referências bibliográficas.


R EQUI SITO S TÉC N ICO S

Preparo do manuscrito

Devem ser enviados:

Página de identificação: devem constar da primeira página: a) Título do artigo, que deve ser conciso e completo, descrevendo o assunto a que se refere (palavras supérfluas devem ser omitidas). Deve-se apresentar a versão do título para o inglês; b) nome dos autores; c) instituição e/ou setor da instituição a que cada autor está filiado, acompanhada dos respectivos endereços (títulos pessoais e cargos ocupados não deverão ser indicados); d) nome do departamento e/ou da instituição onde o trabalho foi realizado; e) indicação do autor responsável pela correspondência; f) se o trabalho tiver sido subvencionado, deve-se indicar o nome da agência de fomento que concedeu o subsídio; g) se tiver sido baseado em uma tese acadêmica, deve-se indicar o título, ano e a instituição em que foi apresentada; h) se tiver sido apresentado em reunião científica, deve-se indicar o nome do evento, o local e a data da realização. Resumo e descritores: os artigos originais, comunicações breves, artigos de revisão e artigos de atualização, escritos em português, devem conter, na segunda página, o resumo em português e em inglês. Os resumos devem identificar os objetivos, os procedimentos e as conclusões do trabalho (máximo de 250 palavras para resumos, que deverão ser estruturados). Os resumos estruturados devem apresentar, no início de cada parágrafo, o nome das subdivisões que compõem a estrutura formal do artigo (Introdução, Objetivo, Método, Resultados e Conclusões). Os descritores (palavras-chave), expressões que representam o assunto tratado no trabalho, devem ser em número de 3 a 10, fornecidos pelo autor, baseando-se no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) publicado pela Bireme, que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço eletrônico: http://decs.bvs. br. Devem ser apresentados em português e em inglês. Texto: deverá obedecer à estrutura exigida para cada categoria de artigo. Citações no texto e as referências citadas nas legendas das tabelas e das figuras devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto, com algarismos arábicos (números-índices). As referências devem ser citadas no texto sem parênteses, em expoente, conforme o exemplo: Referências2. Tabelas: cada tabela deve ser enviada em um arquivo separado. As tabelas devem ser numeradas consecutivamente, com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto e encabeçadas por um título apropriado. Devem ser citadas no texto, sem duplicação de informação. As tabelas, com seus títulos e rodapés, devem ser autoexplicativas. Tabelas provenientes de outras fontes devem citar as referências originais no rodapé. Figuras e gráficos: as ilustrações (fotografias, gráficos, desenhos etc.) devem ser enviadas individualmente, em formato JPG (em alta resolução - 300 dpi). Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto e ser suficientemente claras para permitir sua reprodução. As legendas para as figuras deverão constar em arquivo separado. Não serão aceitas fotocópias. Se houver figuras extraídas de outros trabalhos previamente publicados, os autores devem providenciar a permissão, por escrito, para a sua reprodução. Esta autorização deve acompanhar os manuscritos submetidos à publicação. Análise estatística: os autores devem demonstrar que os procedimentos estatísticos utilizados foram não somente apropriados para testar as hipóteses do estudo, mas também corretamente interpretados. Os níveis de significância estatística (p. ex, p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001) devem ser mencionados. Abreviações: as abreviações devem ser indicadas no texto no momento de sua primeira utilização. Em seguida, não se deve repetir o nome por extenso. Nome de medicamentos: deve-se usar o nome genérico. Havendo citação de aparelhos/equipamentos: todos os aparelhos/equipamentos citados devem incluir modelo, nome do fabricante, estado e país de fabricação.

a) arquivo word (.doc ou .rtf), digitado em espaço duplo, fonte tamanho 12, margem de 3 cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página, consecutivamente: página de título, resumo e descritores, texto, agradecimentos, referências, tabelas e legendas - excluem-se imagens, que devem ser enviadas em formato jpg ou tiff; b) permissão para reprodução do material; c) aprovação do Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a intervenções (diagnósticas ou terapêuticas) em seres humanos; d) carta assinada por todos os autores no termo em que se afirme o ineditismo do trabalho. A ausência de assinatura será interpretada como desinteresse ou desaprovação da publicação, determinando a exclusão editorial do nome dessa pessoa da relação de autores; e) endereço completo do autor correspondente.

Modelo de Carta de Transferência de Direitos Autorais (permissão para reprodução do material) Senhor Editor, Pela presente, nós, abaixo-assinados, encaminhamos o artigo (nome do trabalho), de nossa autoria, apresentado como artigo (modalidade – original; revisão; atualização; relato de caso; etc.) à apreciação do Corpo Editorial do Jornal Brasileiro de Nefrologia para publicação. Em atenção às normas constantes das “Instruções aos Autores”, informamos que: a) o referido estudo foi realizado na (nome da instituição); b) o protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição; c) o termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado para os estudos que envolvem seres humanos; d) cedemos para a Sociedade Brasileira de Nefrologia, em caráter irrevogável, em caso de aceitação para publicação, os direitos autorais do estudo que ora encaminhamos, reconhecendo ser vedada qualquer reprodução, total ou parcial, sem prévia e necessária autorização solicitada por escrito e obtida da SBN; e) estamos guardando cópia do material ora encaminhado; e f) o trabalho teve o suporte financeiro de (nomes das instituições que deram apoio à realização do estudo). No que se refere ao imperativo ético de apontar possíveis fatores capazes de influenciar os resultados da pesquisa, salientamos que (explicitar, se for o caso, as relações que envolvem conflitos de interesse profissionais, financeiros e benefícios diretos ou indiretos, ou declarar explicitamente a inexistência de tais vinculações). Para viabilizar a troca de correspondência, ficam estabelecidos os seguintes dados: nome do autor escolhido, seguido do nome da instituição, do endereço postal completo, do número de telefone e, se possível, do endereço eletrônico. Sendo o que era para o momento, e no aguardo de sua manifestação, subscrevemo-nos. Atenciosamente, (Local e data, seguidos das assinaturas dos respectivos nomes completos)


Agradecimentos: devem incluir a colaboração de pessoas, grupos ou instituições que mereçam reconhecimento, mas que não tenham justificadas suas inclusões como autoras; agradecimentos por apoio financeiro, auxílio técnico etc. Devem vir antes das referências bibliográficas. Referências: devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem em que foram citadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá estar baseada no formato denominado “Vancouver Style”, conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço: ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Os autores devem certificar-se de que as referências citadas no texto constam da lista de referências com datas exatas e nomes de autores corretamente grafados. A exatidão das referências bibliográficas é de responsabilidade dos autores. Comunicações pessoais, trabalhos inéditos ou em andamento poderão ser citados quando absolutamente necessários, mas não devem ser incluídos na lista de referências bibliográficas; apenas citados no texto ou em nota de rodapé.

A lista de referências deve seguir o modelo dos exemplos abaixo: Artigos de periódicos (de um até seis autores) Almeida OP. Autoria de artigos científicos: o que fazem os tais autores? Rev Bras Psiquiatr 1998;20:113-6. Artigos de periódicos (mais de seis autores) Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S et al. Calcium carbonate as a phosphate binder in patients with chronic renal failure undergoing dialysis. N Engl J Med 1986;315:157-61. Artigos sem nome do autor Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15. Livros no todo Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. Capítulos de livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. Livros em que editores (organizadores) são autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. Teses Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995. Trabalhos apresentados em congressos Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland;1992. p. 1561-5. Artigo de periódico em formato eletrônico Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1:[24 screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm. Outros tipos de referência deverão seguir o documento International Committe of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponível na Internet no site www.icmje.org, October 2004.

Envio do manuscrito

As submissões devem ser feitas on-line pelo site www.jbn.org. br. É imprescindível que a permissão para a reprodução do material, as cartas com a aprovação do Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho – quando referente a intervenções (diagnósticas ou terapêuticas) e seres humanos – e aquela assinada por todos os autores em que se afirme o ineditismo do trabalho sejam enviadas por fax à SBN (fax número: 11 5573-6000) ou escaneadas e enviadas para o e-mail jbn@sbn.org.br.

Lista de verificação para envio de artigos Antes de encaminhar seus artigos para publicação no Jornal Brasileiro de Nefrologia, os autores devem verificar se o material encaminhado obedece às seguintes condições: Autores ( ) São apresentados nome e sobrenome dos autores. ( ) São apresentadas as instituições às quais cada autor é vinculado. ( ) Carta de apresentação atende os requisitos éticos (assinada por todos os autores, menciona conflitos de interesse existentes, citadas as fontes de apoio ou financiamento etc.). Título ( ) É apresentado em português, em inglês e título resumido. Modalidade ( ) É apresentada a modalidade do artigo (original, revisão, relato de caso, atualização e outros) Resumo ( ) É estruturado e contém até 250 palavras (artigo original e comentário breve). ( ) Contém até 150 palavras (artigo de atualização e de revisão). ( ) É apresentado em português e em inglês (exceto carta e relato de caso). Descritores (palavras-chave) ( ) Integram o vocabulário do Decs (Bireme-Lilacs). ( ) Estão apresentados em português e em inglês. Referências ( ) Seguem as normas do Grupo de Vancouver (Ex: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3. ( ) São numeradas na ordem em que aparecem no texto. ( ) São identificadas por algarismos arábicos, sobrescritos. Ex: conforme atesta Johnson.1 ( ) Obedecem, preferencialmente, ao limite de 40 para artigos originais, 15 para comunicações breves, 15 para relatos de caso, 80 para artigos de revisão e 40 para artigos de atualização. Apresentação ( ) Em sua versão eletrônica, o trabalho está redigido em um único arquivo de texto em formato .doc ou .rtf (Microsoft Word). ( ) As tabelas e figuras não ultrapassam, em conjunto, o limite máximo de seis unidades. ( ) Em sua versão eletrônica, as tabelas são apresentadas em formato .doc (Microsoft Word) ou .xls (Microsoft Excel). ( ) Em sua versão eletrônica, as ilustrações (fotografias, gráficos, desenhos etc.) devem ser enviadas individualmente, em formato .jpg (em alta resolução - 300 dpi).


Considerações éticas e legais Segue as normas do Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals desenvolvidas pelo The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – fevereiro de 2006.

Conflito de interesse A confiança pública no processo de revisão por pares e a credibilidade dos artigos publicados dependem, em parte, de como o conflito de interesse é administrado durante a redação, revisão por pares e a decisão editorial. O conflito de interesse existe quando um autor (ou instituição do autor), revisor ou editor tem relações financeiras ou pessoais que influenciem de forma inadequada (viés) suas ações (tais relações são também conhecidas como duplo compromisso, interesses conflitantes ou fidelidades conflitantes). Essas relações variam entre aqueles com potencial insignificante para aqueles com grande potencial para influenciar o julgamento, e nem todas as relações representam verdadeiro conflito de interesse. O potencial conflito de interesse pode existir dependendo se o indivíduo acredita ou não que a relação afete seu julgamento científico. Relações financeiras (tais como emprego, consultorias, posse de ações, testemunho de especialista pago) são os conflitos de interesse mais facilmente identificáveis e os mais susceptíveis de minar a credibilidade da revista, dos autores, e da própria ciência. No entanto, podem ocorrer conflitos por outras razões, tais como relações pessoais, competição acadêmica e paixão intelectual.

Consentimento informado: Os doentes têm o direito à privacidade que não deve ser infringida sem o consentimento informado. Identificação de

informações, incluindo os nomes dos pacientes, iniciais ou números no hospital, não devem ser publicadas em descrições, fotografias e genealogias, a menos que a informação seja essencial para os propósitos científicos e o paciente (ou responsável) dê o consentimento livre e esclarecido para a publicação. O consentimento informado para este propósito requer que o manuscrito a ser publicado seja mostrado ao paciente. Os autores devem identificar os indivíduos que prestam assistência a escrever e divulgar a fonte de financiamento para essa assistência. Detalhes identificadores devem ser omitidos se não são essenciais. O anonimato completo é difícil de se conseguir, no entanto, no caso de qualquer dúvida, o consentimento deve ser obtido. Por exemplo, mascarar a região ocular em fotografias de pacientes é uma proteção de anonimato inadequada. Se as características de identificação são alteradas para proteger o anonimato, como na linhagem genética, os autores devem garantir que as alterações não distorçam significado científico. Quando o consentimento informado foi obtido, ele deve ser indicado no artigo publicado.

Princípios éticos Ao relatar experimentos em seres humanos, os autores devem indicar se os procedimentos seguidos estiveram de acordo com os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana (institucional e nacional) e com a Declaração de Helsinki de 1975, revisado em 2000. Se houver dúvida se a pesquisa foi realizada em conformidade com a Declaração de Helsinki, os autores devem explicar a razão para sua abordagem e demonstrar que o corpo de revisão institucional aprovou explicitamente os aspectos duvidosos do estudo. Ao relatar experimentos com animais, os autores devem indicar se as orientações institucionais e nacionais para o cuidado e utilização de animais de laboratório foram seguidas.


INSTRUCTIONS TO AUTHORS

OBJECTIVES The Brazilian Journal of Nephrology (JBN) – ISSN 0101-2800 – is a quarterly publication (March, June, September and December) of the Brazilian Society of Nephrology (SBN) designed for publication of original works from all relevant areas in the field of nephrology. In addition to the regular numbers, JBN also publishes annual supplements that include JBNEducational, primarily addressing clinical practice. For selection of articles, originality, topic relevance, and quality of scientific methodology are evaluated, as well as adherence to the adopted editorial regulations. All articles are anonymously peer reviewed, and acceptance notification is normally sent within three months of receipt by the journal. Copyright for articles will be automatically transferred to the Brazilian Journal of Nephrology. The content of the material sent for publication may not be previously published or submitted to other journals. To publish, even in part, in another journal, written approval from the editors is necessary. The concepts and declarations contained in the referred manuscripts are the complete responsibility of the authors. Review articles, updates, or letters should be rewritten in Portuguese or English. The article should refer to one of the various categories for review articles.

THE FOLLOWING ARE CONSIDERED FOR PUBLICATION Editorials

An in-depth critical commentary prepared as a response to an Editors invitation and/or submitted by a person with noteworthy experience on the subject. Editorials may contain up to 900 words and 5 references.

Original Articles

These should present unpublished results from research, constituting complete studies that contain all relevant information so that the reader may reproduce the study or evaluate its results and conclusions. The manuscripts may contain up to 5,000 words. The formal structure should contain Introduction, Methods, Results, Discussion, and Conclusion sections. The use of subtitles is particularly recommended in the discussion section. Clinical implications and limitations of the study should be highlighted. It is also suggested that, when appropriate, the Methods section be detailed regarding the study design, location, participants, clinical outcomes of interest, and intervention. These manuscripts should contain an Abstract with an Introduction, Objective(s), Methods, Results, and Conclusion section.

Short Communication

These are original articles, however, less substantial than the regular article, and are of particular interest in the area of nephrology, presenting preliminary results or results of immediate relevance. Short communications should contain up to 1,500 words. The manuscript should have an Abstract followed by the model for original articles, and at maximum, one Table or Figure, as well as a maximum of 15 bibliographical references. Short communications should be sent only in Portuguese.

Review Articles

Reviews are preferentially solicited by the Editors to a specialist in a particular area. The objective of these articles is to express and critically evaluate the knowledge available on a determined topic, commenting on studies from other authors and using a broad reference base, or on occasion, responding to a spontaneous demand concerning a specific topic. These should contain up to 6,000 words. The text should contain an Introduction, a Discussion section, a Conclusion, and other subdivisions, when appropriate (e.g., “Clinical Application”, “Treatment”). These manuscripts should present an Abstract, however, not necessarily structured. A broad reference list, however, not excessive, should appear at the end of the manuscript; preferably up to 80 references for this type of article.

Update Articles

To address current information relevant to the clinical practice, less complete than the review articles. These should be prefer-

entially, a response to the editors’ invitation, and occasionally upon spontaneous demand. Updates should contain up to 2,000 words, and present an Abstract, not necessarily structured, and preferably up to 40 bibliographical references.

Case Reports Presentation of professional experience, based on a study of a peculiar case and succinct comments of interest for the practice of other professionals in the area. The report should contain up to 1,500 words. The structure should contain at minimum the following sections: Introduction, explaining the relevance of the case; Structured presentation of the case (i.e., identification of the patient, complaints and previous history, personal and familial antecedent, clinical exam), and Discussion.

Clinical Trials All materials related to human and animal research must have prior approval from the Institutional Review Boards - IRBs from the institution where the work was done in accordance with the recommendations of the Declaration of Helsinki (1964 and versions from 1975, 1983, and 1989), the International Standards for the Protection of Animals, and the resolution 196/96 of the Brazilian National Health Council on Research Involving Humans. Each manuscript must contain the number of this protocol.

Letters Opinions or commentaries about the content, editorial views, or relevant scientific topics of a journal; the text should be brief, with a maximum of 500 words. The manuscript may be a commentary about published material, or may bring new data and clinical observation. Only one Table and one Figure are permitted, and a maximum of 5 references. All authors (maximum of five) should sign the letter. Nephrological Consultation in 10 Minutes: mandatory by invitation from the editors, this section was created to offer the reader a rapid expertise on day to day topics in nephrology. The text should contain, on average 630 words, only one Table and one Figure, and a maximum of 5 references.

Supplements/JBN Educational These are by invitation from the Editors. Supplements refer to specific themes relevant to the clinical practice, composed of an editorial or a presentation of current articles, and should contain up to 2,000 words, have an Abstract, not necessarily structured, and preferentially up to 40 bibliographical references.

Pro-history Historic documentation of subjects related to nephrology, historic point of view. Technical requirements.


Forum in Nephrology Articles that have the objective to present informations about some issue of clinical relevance in nephrology. Each article should have a maximum of 4.500 words and preferably 60 references.

T HE

FOLLOWI N G SHOULD

B E SE N T

a) word file (.doc or .rtf), double-space type, 12 point font, margin of 3 cm on each side, with numbered pages in numerals characters, beginning each section on a new page, in the following sequence: title page, Abstract and key-words, text, acknowledgements, references, Tables and Legends - images, which should be sent in .jpg or .tiff format; b) permission for reproduction of manuscript; c) approval from the Institutional Review Board at which the study was performed, when referring to interventions (diagnostic or therapeutic) on humans; d) a letter signed by all authors stating a novel and unpublished study. The lack of signature of an author will be interpreted as disinterest or disapproval of publication, and the persons name will be, therefore, editorially excluded; e) complete address of the corresponding author.

Model of Copyright Transfer Letter Dear Editor, By the present, we, the undersigned authors, submit this manuscript (name of study), hereby written by us and presented as an article (type – Original; Review; Update; Case Report; etc.) to the Editorial Board of the Brazilian Journal of Nephrology for publication. In accordance with the regulations contained in the “Authors Instructions”, we inform that: a) the referred study was performed at (name of institution); b) the protocol was approved by the institution IRB; c) informed consent was obtained for studies that involved humans; d) copyright transfer; we irrevocably concede to the Brazilian Society of Nephrology, in the case of acceptance for publication, the authors rights to the study that we are hereby submitting, recognizing that any total or partial reproduction is forbidden without prior and necessary authorization requested in writing and obtained jointly by the SBN; e) we have kept a copy of the present submitted manuscript; and f) the study was supported financially by (names of the institutions that gave support for the study). With respect to the imperative ethics- underscoring any possible factors that may influence or bias the results of this study- we acknowledge the following conflicts of interest; (explain, if any, relationships that involve, profesional, financial, or direct or indirect beneficiary conflicts of interest, or explicitly declare the inexistence of such associations). To facilitate correspondence exchange, the following author was designated as correspondence author. (Name of chosen author, followed by the name of the institution, complete postal address, telephone and, if possible, electronic address). We presently submit and await manifestation of notification. Sincerely, (Date and location, followed by signatures and respective full names)

Preparation of manuscript Identification page: The first page should contain: a) Title of the Article, which should be complete and concise, describing the subject to which it refers (superfluous words should be omitted).The title in English should also be presented;

b) Names of the authors; c) Institution or sector of Institution to which each author is affiliated, accompanied by the respective addresses (personal titles, and positions occupied should not be specified); d) Name of the department and or institution at which the study was performed; e) Indication of the corresponding author; f) If the study was funded, the name of the funding agency should be indicated; g) If the study was based on an academic thesis, the title, year, and institution at which it was presented should be identified; h) If the study was presented at a scientific meeting, indicate the name of the event, location and date. Abstract and keywords: original articles, short communications, review articles, and updates, written in Portuguese should include, on the second page an abstract in Portuguese and English. Abstracts should identify the objectives, procedures, and conclusions of the study (maximum 250 words for abstracts that should be structured). Structured abstracts should present, at the beginning of each paragraph, the name of the subdivisions that compose the formal structure of the article (Introduction, Objective, Methods, Results and Conclusion). Key words, expressions that represent the subject of the study, should be presented in numbers of 3 to 10, supplied by the author, based on the DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) published by Bireme, which is a translation of MeSH (Medical Subject Headings) of the National Library of Medicine and available on the site: http://decs. bvs.br. These should be presented in both Portuguese and English. Text: The text should be written in accordance with the structure designated for the appropriate category of the article. Citations and referenced cited in the legends of table and figures should be numbered consecutively in the order that they appear in the text (numerical index). The references should be cited in the text without parentheses, exponentially, following the example: References.1 Tables: Each Table should be sent in a separate file. The Tables should be numbered sequentially and numerically in the order that they were mentioned in the text, with appropriately titled headings. They should be mentioned without duplication of information. Tables and their titles and footers should be self explanatory. Tables from other sources should cite original references in the footers. Figures and Graphs: All illustrations (photographs, graphs, drawings etc.) should be submitted individually, in JPG format (in high resolution - 300 dpi). They should be numbered sequentially in the order that they were mentioned in the text, and be clear enough to allow reproduction. Legends for the figures should be sent in a separate file. Photocopies will not be accepted. If any figures have been extracted from other previously published studies, the authors should have prior permission in writing for their reproduction. This authorization should accompany the submitted manuscript. Statistical analysis: The authors should demonstrate that the statistical procedures utilized were not only appropriate to test the hypothesis of the study, but also correctly interpreted. The levels of statistical significance (e.g., p<0.05; p<0.01; p<0.001) should be identified. Abbreviations: The abbreviations should be indicated in the text upon the first utilization. Thereafter, the full name should not be repeated. Name of medication: the generic name should be used. Citation of machines and equipment: all machines and equipment cited should include the model and name, state and country of manufacturer.


Acknowledgements: Should include the collaboration of persons, groups or institutions that deserve recognition, but are not included as authors; acknowledgement for financial support, technical assistance, etc, should appear before the references. References: References should be numbered sequentially, in the same order that they were mentioned in the text and identified with numerical characters. The presentation should be based on the “Vancouver Style” format, according the following example, and the titles and periodicals should be abbreviated according to the style presented by the List of Journal Indexed in Index Medicus, of the National Library of Medicine available at: ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. The authors should certify that the cited references in the text are contained in the list of references with the correct dates and authors names. The accuracy of the bibliographical references is the authors’ responsibility. Personal communications, unpublished studies, or ongoing studies should be cited only when absolutely necessary, but should not be included in the list of references; only mentioned in the text with a footer.

The reference list should follow the model of the examples below:

Articles from periodicals (up to six authors) Almeida OP. Authors of scientific articles: What do such authors do? Rev Bras Psiquiatr 1998;20:113-6. Articles of periodicals (more that six authors) Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S et al. Calcium carbonate as a phosphate binder in patients with chronic renal failure undergoing dialysis. N Engl J Med 1986;315:157-61. Articles without the name of author Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15. Entire books Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. Book Chapters Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. Books for which the editors (organizers) are authors Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. Theses Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995. Papers presented in congresses Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland;1992. p. 1561-5. Periodical in electronic format Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1:[24 screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Other types of references should follow the document of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver), available at the website: www.icmje.org, October 2004.

Submission of manuscript The submissions should be done on-line at the website www.jbn.org.br. It is essential that copyright transfer, letters of approval from the ethics committee (when referring to interventional studies on humans-diagnostic or therapeutic), and the authors affirmation of the novelty of the study be sent by fax to the SBN (fax number: +55 11 5573-6000) or scanned and sent by email to jbn@sbn.org.br.

Checklist for article submission

Before sending any manuscript for publication in the Brazilian Journal of Nephrology, authors should verify if the material complies with the following criteria: Authors ( ) First and last name of the authors are presented. ( ) Institutions to which each author is affiliated are listed. ( ) Letter of presentation complies with ethical requirements signed by all authors, mentioning existing conflicts of interest, cited funding sources and/or financial support, etc). Title ( ) Should be presented in Portuguese, English and shorttitle. Type ( ) The article type is presented (Original, Review, Case Report, Update, and others Abstract ( ) Abstract is structured and contains up to 250 words (Original Article and Short Communication). ( ) Contains up to 150 words (Review and Update Article). ( ) Abstract is in Portuguese and English (except Letter and Case Report). Keywords ( ) Integrates the vocabulary of Decs (Bireme-Lilacs). ( ) Words are presented in Portuguese and English. References ( ) Follow the norms of the Vancouver group (e.g., Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3. ( ) Are numbered in the same order that they appear in the text. ( ) Are identified by numerals, superscript. Ex. according to Johnson.1 ( ) Complies, preferentially with, the limit of 40 for Original Articles, 15 for Short Communications, 15 for Case Reports, 80 for Review Articles, and 40 for Update Articles. Presentation ( ) In the electronic version, the study is retyped into one file in .doc or .rtf format (Microsoft Word). ( ) The Tables and Figures do not exceed, together, the maximum of 6 units. ( ) In the electronic version, the tables are presented in .doc format (Microsoft Word), or .xlsx (Microsoft Excel). ( ) In the electronic version the illustrations (photographs, graphs, drawings, etc.) should be sent individually, in .jpg format (in high resolution - 300 dpi).


Legal and ethical considerations According to the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (International Committee of Medical Journal Editors – February 2006).

Conflict of interest Public trust in the peer review process and the credibility of published articles depend in part on how well conflict of interest is handled during writing, peer review, and editorial decision making. Conflict of interest exists when an author (or the author’s institution), reviewer, or editor has financial or personal relationships that inappropriately influence (bias) his or her actions (such relationships are also known as dual commitments, competing interests, or competing loyalties). These relationships vary from those with negligible potential to those with great potential to influence judgment, and not all relationships represent true conflict of interest. The potential for conflict of interest can exist whether or not an individual believes that the relationship affects his or her scientific judgment. Financial relationships (such as employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony) are the most easily identifiable conflicts of interest and the most likely to undermine the credibility of the journal, the authors, and of science itself. However, conflicts can occur for other reasons, such as personal relationships, academic competition, and intellectual passion.

Informed consent Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless

the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Complete anonymity is difficult to achieve, however, and informed consent should be obtained if there is any doubt. For example, masking the eye region in photographs of patients is inadequate protection of anonymity. If identifying characteristics are altered to protect anonymity, such as in genetic pedigrees, authors should provide assurance that alterations do not distort scientific meaning and editors should so note. The requirement for informed consent should be included in the journal’s instructions for authors. When informed consent has been obtained it should be indicated in the published article.

Ethical treatment When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000. If doubt exists whether the research was conducted in accordance with the Helsinki Declaration, the authors must explain the rationale for their approach, and demonstrate that the institutional review body explicitly approved the doubtful aspects of the study. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed.


Sumário | Contents

Volume 34, Número 1 - Jan/fev/mar - 2012 - ISSN 0101-2800

Editorial | Editorial O papel global do transplante renal The global role of kidney transplantation

1

Guillermo Garcia Garcia, Paul Harden, Jeremy Chapman

Artigos Originais | Original Articles Avaliação cardiológica de pacientes portadores de doença renal crônica: quais as lições? Cardiac evaluation of patients with chronic kidney disease: what lessons?

8

Andrea Lordsleem, Ana Paula Santana Gueiros, José Edevanilson de Barros Gueiros, Brivaldo Markman Filho, Edgar Guimarães Victor

Prevalência de síndrome metabólica e fatores associados em pacientes transplantados renais Prevalence of metabolic syndrome and its associated factors in renal transplant recipients

16

Cálculo de Kt/V em hemodiálise: comparação entre fórmulas Calculation of Kt/V in haemodialysis: a comparison betweenthe formulas

22

Ana Paula Simões Ferreira Teixeira, Natália Maria da Silva Fernandes, Gustavo Ferreira da Mata, Alfredo Chaoubah, Rogério Baumgratz de Paula, Marcus Gomes Bastos

Guilherme Breitsameter, Ana Elizabeth Figueiredo, Daiana Saute Kochhann

Análise comparativa entre a albumina pré- e pós-dialise como indicadores do risco nutricional e de morbimortalidade em hemodiálise A comparative analysis of pre- and post-dialysis albumin as indicators of nutritional and morbi-mortality risks in haemodialysis patients

27

Marcos Kubrusly, Cláudia Maria Costa de Oliveira, Daniela Costa de Oliveira Santos, Rosa Salani Mota, Maria Luiza Pereira

Efeito da perda de peso sobre a hemodinâmica renal em portadores da síndrome metabólica Weight loss improves renal hemodynamics in patients with metabolic syndrome

36

Danielle Guedes Andrade Ezequiel, Monica Barros Costa, Alfredo Chaoubah, Rogerio Baumgratz de Paula

Similaridade entre os valores da pressão arterial aferida pelo método auscultatório com aparelho de coluna de mercúrio e o método oscilométrico automático com aparelho digital Similarity between blood pressure values assessed by auscultatory method with mercury sphygmomanometer and automated oscillometric digital device

43

Maria Valéria Pavan, Glauco Eduardo Saura, Henri Augusto Korkes, Karen Moreno Nascimento, Nelson Domingues Madeira Neto, Ronaldo Dávila, Cibele Isaac Saad Rodrigues, Fernando Antonio Almeida

Eventos vitais estressores e lesão renal aguda em centros de terapia semi-intensiva e intensiva Stressful life events and acute kidney injury in intensive and semi-intensive care unities

50

Insuficiência e deficiência de vitamina D em pacientes portadores de doença renal crônica Vitamin D deficiency and insufficiency in patients with chronic kidney disease

58

Relação proteína/creatinina na urina versus proteinúria de 24 horas na avaliação de nefrite lúpica Urinary protein/creatinine ratio versus 24-hour proteinuria in the evaluation of lupus nephritis

64

Associação entre fatores de risco clínicos e laboratoriais e progressão da doença renal crônica pré-dialítica Association between laboratory and clinical risk factors and progression of the predialytic chronic kidney disease

68

Denise Para Diniz, Nestor Schor, Sérgio Luis Blay, Daniella Aparecida Marques

Herculano Ferreira Diniz, Mariana Fadil Romão, Rosilene Motta Elias, João Egídio Romão Júnior

Grace Tamara Moscoso Solorzano, Marcus Vinicius Madureira e Silva, Sílvia Regina Moreira, Sonia Kiyomi Nishida, Gianna Mastroianni Kirsztajn

Ângelo Cardoso Pereira, Moisés Carminatti, Natália Maria da Silva Fernandes, Luciana dos Santos Tirapani, Ruiter de Souza Faria, Fabiane Rossi dos Santos Grincenkov, Edson José de Oliveira Magacho, Wander Barros do Carmo, Rodrigo Abrita, Marcus Gomes Bastos


Comunicação Breve | Brief Communication Peritonite por Salmonella em paciente em diálise peritoneal automática Salmonella peritonitis in a patient on automated peritoneal dialysis

76

Moisés Carminatti, Thiago Lacet, Dominique Fonseca Rodrigues, Maria de Lourdes Junqueira, Fernando César Rodrigues, Marcus Gomes Bastos, Natália Maria da Silva Fernandes

Relato de Caso | Case Report Uso a longo prazo de enalapril e hidroclorotiazida em dois pacientes com novas mutações com doença de Dent tipo 1 The long-term use of enalapril and hydrochlorothiazide in two novel mutations patients with Dent’s disease type 1

78

Aplicação da biologia molecular na abordagem da síndrome de Bartter: relato de caso Application of molecular biology at the approach of Bartter’s syndrome: case report

82

Maria Helena Vaisbich, Luciana dos Santos Henriques, Takashi Igarashi, Takashi Sekine, George Seki, Vera H Koch

Geisilaine Soares dos Reis, Débora Marques de Miranda, Paula Cristina de Barros Pereira, Helena Cunha Sarubi, Luciana Bastos Rodrigues, Luiz Armando Cunha de Marco, Ana Cristina Simões e Silva

Artigo de Revisão | Review Article Pré-eclâmpsia (indicador de doença renal crônica): da gênese aos riscos futuros Preeclampsia (marker of chronic kidney disease): from genesis to future risks

87

Thais Alquezar Facca, Gianna Mastroianni Kirsztajn, Nelson Sass

Artigo de Atualização | Update Articles Efeito do transplante renal na morfologia e função cardíaca Effect of kidney transplantation on cardiac morphology and function

Francival Leite de Souza, Francisco das Chagas Monteiro Junior, Natalino Salgado Filho

94


Editorial | Editorial O papel global do transplante renal The global role of kidney transplantation

Autores

Resumo

Abstract

Guillermo Garcia Garcia1

O Dia Mundial do Rim, em 8 de março de 2012, oferece uma chance para refletir sobre o sucesso do transplante renal como um tratamento para a doença renal em estágio terminal, que supera os tratamentos de diálise tanto pela qualidade quanto pela quantidade de vida, fornecida por estes, e devido ao custo-benefício. Qualquer coisa que seja tanto mais barata quanto melhor, mas que não seja realmente o tratamento dominante, deve ter outras desvantagens que previnam a substituição do tratamento da diálise pelo transplante. As barreiras para o transplante universal como a terapia para a doença renal em estágio terminal incluem as limitações econômicas, as quais, em alguns países, classificam o transplante, adequadamente, com prioridade inferior do que os fundamentos da saúde pública, tais como água limpa, saneamento e vacinação. Até mesmo em países de alta renda, os desafios técnicos da cirurgia e as consequências da imunossupressão restringem o número de receptores apropriados, mas as principais restrições limitadas das taxas de transplante renal são: a escassez de órgãos doados e a limitada mão de obra médica, cirúrgica e de enfermeiros com os conhecimentos necessários. Esses problemas têm soluções que envolvem um conjunto total dos ambientes social, profissional, governamental e político. O Dia Mundial do Rim é uma chamada para fornecer a terapia de transplante a um milhão de pessoas por ano, as quais têm o direito de se beneficiarem. Palavras-chave: Transplante de rim. Resultados. Disparidades. Ética. Doença renal em estágio terminal.

World Kidney Day on March 8th 2012 provides a chance to reflect on the success of kidney transplantation as a therapy for end stage kidney disease that surpasses dialysis treatments both for the quality and quantity of life that it provides and for its cost effectiveness. Anything that is both cheaper and better, but is not actually the dominant therapy, must have other drawbacks that prevent replacement of all dialysis treatment by transplantation. The barriers to universal transplantation as the therapy for end stage kidney disease include the economic limitations which, in some countries place transplantation, appropriately, at a lower priority than public health fundamentals such as clean water, sanitation and vaccination. Even in high income countries the technical challenges of surgery and the consequences of immunosuppression restrict the number of suitable recipients, but the major finite restrictions on kidney transplantation rates are the shortage of donated organs and the limited medical, surgical and nursing workforces with the required expertise. These problems have solutions which involve the full range of societal, professional, governmental and political environments. World Kidney Day is a call to deliver transplantation therapy to the one million people a year who have a right to benefit. Keywords: Kidney transplantation. Outcomes. Disparities. Ethics. End Stage Renal Disease.

Paul Harden2 Jeremy Chapman3 Serviço de Nefrologia, Hospital Civil de Guadalajara, Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Guadalajara (CUCS), Hospital 278, Guadalajara, México. 2 Unidade Renal de Oxford e Centro de Transplante de Oxford, Churchill Hospital, Oxford, Reino Unido. 3 Centro para Transplante e Pesquisa Renal, Westmead Millennium Institute, Universidade de Sydney, Hospital Westmead, Sydney, Austrália. 1

Data de submissão: 19/12/2012 Data de aprovação: 21/12/2012

Para o Comitê de Coordenação do Dia Mundial do Rim de 2012*. Correspondência para: Guillermo Garcia Garcia Sociedade Internacional de Nefrologia Rue des Fabriques 1, 1000 Bruxelas – Bélgica E-mail: smartin@theisn.org Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse. *O Dia Mundial do Rim (DMR) é uma iniciativa conjunta da Sociedade Internacional de Nefrologia e das Federações Internacionais das Fundações do Rim. Membros do Comitê de Coordenação do DMR: Abraham G, Beerkens P, Chapman JR, Couser W, Erk T, Feehally J, Garcia GG, Li PKT, Riella M, Segantini L, Shay P.

1


O papel do transplante renal

Introdução O transplante renal é reconhecido como um grande avanço na Medicina moderna, que fornece anos de vida com alta qualidade para pacientes com insuficiência renal irreversível (doença renal em estágio terminal – ESRD, na sigla em inglês) ao redor do mundo. O que era uma opção de tratamento experimental, arriscado e muito limitado há 50 anos, atualmente é uma prática clínica de rotina em mais de 80 países. O que já foi limitado a alguns indivíduos em um pequeno número de centros acadêmicos líderes em economias de alta renda, atualmente está transformando vidas como o procedimento de rotina na maioria dos países de rendas alta e média – mas pode ser feito muito mais. As maiores quantidades de transplantes são realizadas nos EUA, na China, no Brasil e na Índia, enquanto as populações com os melhores acessos ao transplante são na Áustria, nos EUA, na Croácia, na Noruega, em Portugal e na Espanha. Ainda há muitas limitações referentes ao acesso ao transplante pelo mundo. O Dia Mundial do Rim, em 8 de março de 2012, focará o tremendo potencial de mudança de vida do transplante renal como um desafio para políticos, corporações, organizações caridosas e profissionais de saúde. Essa mensagem chama a atenção para o sucesso progressivo do transplante de órgão, destacando preocupações quanto ao acesso restrito da comunidade e ao tráfico e à comercialização de órgãos, ao mesmo tempo em que explora o real potencial de transformar o transplante renal em uma opção de tratamento de rotina para a ESRD ao redor do mundo.

Resultados do transplante renal O primeiro transplante de órgão bem-sucedido é reconhecido amplamente como sendo o de um transplante renal entre gêmeos idênticos, realizado em Boston, em 23 de dezembro de 1954, anunciando o começo de uma nova era para pacientes com ESRD.1 Nos anos de desenvolvimento, entre 1965 e 1980, a sobrevida do paciente progressivamente se aperfeiçoou em até 90% e a sobrevida do enxerto aumentou de menos de 50%, em um ano, para, pelo menos, 60% após o primeiro transplante renal de um doador cadavérico, com base na imunossupressão com azatioprina e prednisolona. A introdução da ciclosporina na metade dos anos 1980 foi um grande avanço, levando a taxas de sobrevida de um ano de mais de 90% e do enxerto de 80%.2 Nos últimos 20 anos, a melhor compreensão dos benefícios das drogas imunossupressivas combinadas unidas com a ligação e a preservação de órgãos aprimorados, bem como a quimioprofilaxia de infecções oportunísticas, contribuíram para uma melhora progressiva

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nos resultados clínicos. Receptores insensíveis aos primeiros transplantes renais de doadores cadavéricos e aqueles de doadores vivos podem agora esperar que a sobrevida de um ano do paciente e do transplante seja de, aproximadamente, 95 e 90, respectivamente.1 Novos desenvolvimentos levaram diversos grupos a relatarem excelentes resultados até mesmo de transplantes incompatíveis do grupo sanguíneo ABO selecionado cuidadosamente, com baixo título de anticorpos ABO.3 Mesmo para aqueles com títulos superiores de doadores com específicos anticorpos HLA, que eram anteriormente ‘não-transplantáveis’, melhores protocolos com dessensibilidade4 e programas de troca renal pareada5, atualmente conseguem arcar oportunidades reais para um transplante bem-sucedido. Minorias étnicas e populações desamparadas continuam tendo resultados piores. Aborígenes canadenses, por exemplo, têm sobrevida do paciente (50 versus 75%) e do enxerto (26 versus 47%) dez anos reduzida, comparada aos pacientes brancos.6 Receptores de transplante renal afro-americanos têm sobrevida do enxerto menor comparados às populações Asiáticas, Hispânicas e Brancas nos EUA.7 Na Nova Zelândia, Maori e na Ilha Pacífica, receptores de transplante de doadores falecidos têm sobrevida do enxerto de oito anos de 50% comparados à de 14 anos para os não-nativos, em parte devido às diferenças na mortalidade.8 Diferentemente, apesar de um ambiente com poucos recursos, Rizvi et al. relataram taxas de sobrevida de um e cinco anos de 92 e 85%, respectivamente, entre 2.249 transplantes renais de doadores vivos no Paquistão,9 enquanto que, no México, relatou-se 90 e 80% para sobrevida de um ano a transplantes renais de doadores vivos e falecidos, entre 1.356 transplantes realizados em um único centro.10 Entretanto, enquanto é possível alcançar estes excelentes resultados a longo prazo, a maioria dos pacientes e suas famílias em ambientes com poucos recursos não podem arcar o alto custo das medicações imunossupressivas e antivirais que são necessárias para reduzir o risco de danos e mortalidade do enxerto.11

O

local do transplante renal no

tratamento para

ESRD

O transplante renal melhora a sobrevida a longo prazo comparado à diálise de manutenção. Em 46.164 pacientes na lista de espera para transplante nos EUA, entre 1991 a 1997, a mortalidade foi 68% mais baixa para receptores do transplante do que para aqueles que permanecem na lista de espera para transplante depois de mais de três anos de acompanhamento.12 Os pacientes de 20 a 39 anos transplantados de ambos os sexos tinham


O papel do transplante renal

previsão de viverem 17 anos a mais do que aqueles que permanecem na lista de espera para um transplante, um efeito que foi ainda mais notado em diabéticos. O número conhecido de pessoas que têm ESRD mundialmente está crescendo rapidamente como o resultado das habilidades de diagnóstico melhoradas e também de uma epidemia global de diabetes do tipo 2 e de outras causas de insuficiência renal crônica (IRC). Os custos para diálise são altos até para países desenvolvidos, mas proibitivos para muitas economias em crescimento. A maioria dos pacientes, que começam a diálise para ESRD em países de baixa renda, vai ao óbito ou para o tratamento nos três primeiros meses ao iniciar a diálise, devido aos limites de custo.13 O custo da hemodiálise de manutenção varia consideravelmente por país e por sistema de cuidado à saúde. No Paquistão, relata-se que a hemodiálise de manutenção está em US$ 1.680, por ano, o que é fora do alcance da maioria da população sem apoio financeiro humanitário.14 Apesar de exemplares, tanto a provisão das instalações de hemodiálise quanto a absorção da diálise peritoneal continuam muito limitadas em países de média e alta rendas. Enquanto os custos do transplante excedem àqueles da diálise de manutenção no primeiro ano pós-transplante (por exemplo, no

Paquistão, US$ 5.245 versus 1.680 no primeiro ano), os custos são muito reduzidos, comparando-se à diálise, em anos subsequentes, especialmente com o advento da imunossupressão genérica barata.15 Desse modo, o transplante expande o acesso e reduz os custos gerais para o tratamento bem-sucedido da ESRD. O transplante preemptivo é uma opção atrativa tanto para os pacientes quanto para os pagadores, com ambos os custos reduzidos e sobrevida do enxerto aprimorada.16 Esse é associado à redução de 25% no fracasso do transplante e à redução de 16% na mortalidade comparada aos receptores recebendo um transplante após terem começado a diálise.17 O transplante renal, quando aplicado adequadamente, é o tratamento de opção para pacientes com ESRD, devido aos baixos custos e aos melhores resultados.

Diferenças

globais no acesso ao

transplante renal

As diferenças essenciais no acesso ao transplante ao redor do mundo estão demonstradas na Figura 1 (derivada do Observatório Global em Doação e Transplante da Organização Mundial de Saúde – OMS18), que demonstra a relação entre a taxa de transplante e o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). Há uma taxa

Figura 1. Número de transplantes renais de doadores vivos e falecidos nos Estados Membros da Organização Mundial de Saúde, em 2010, correlacionados com o Índice de Desenvolvimento Humano. Agrupados pelas regiões da OMS.

60,0

AFR

AMR

EMR Croácia

EUR

SEAR Portugal

50,0

Noruega Espanha

IDH média

Transplantes renais pmp

WPR

IDH alta

IDH muito alta

40,0

Australia Turquia Irã

30,0

Costa Rica

20,0

República da Coreia

Síria Cingapura

Maurício

10,0 Índia

África do Sul

Japão

Tailândia Argélia

0,0

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Índice de desenvolvimento humano AFR: África; AMR: Américas; EMR: Mediterrâneo Oriental; EUR: Europa; SEAR: Ásia Oriental do Sul; WPR: Pacífico Ocidental.

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3


O papel do transplante renal

reduzida de transplante em países com IDH baixo e médio, e uma ampla difusão das taxas de transplante até mesmo entre as nações mais ricas. Taxas de transplante de mais de 30 por milhão de pessoas (pmp) em 2010 foram restritas à Europa Ocidental, aos EUA e à Austrália, com uma expansão um pouco mais ampla dos países alcançando 20 e 30 pmp. O Brasil tem um desempenho razoavelmente bom em termos de número de transplantes contra o IDH, especialmente por ser um país com grande ou enorme população. Há também diferenças dentro de países nas taxas de transplante entre as minorias e as populações desamparadas. No Canadá, os grupos minoritários têm taxas de transplante significantemente menores comparadas às de brancos, às de aborígenes e afro-canadenses, indo-asiáticos e Asiáticos Orientais, que foram 46, 34 e 31 mais baixas, respectivamente.19 Nos EUA, as taxas de transplante são significativamente menores entre afro-americanos, mulheres e pobres, comparadas aos caucasianos, aos homens e às populações mais afluentes.20 A situação é semelhante na Austrália, onde aborígenes australianos são bem piores que os Australianos não-nativos (12 versus 45%), e na Nova Zelândia, onde os Ilheis Maori e Pacíficos são desamparados (14 versus 53%).21 No México, a taxa de transplante entre os pacientes sem seguro é de 7 pmp comparada a 72 pmp entre aqueles com seguro de saúde.22 Diversos fatores imunológicos e não-imunológicos contribuem para as diferenças sociais, culturais e econômicas nos resultados do transplante, incluindo fatores biológicos, imunes, genéticos, metabólicos e farmacológicos, bem como comorbidades associadas, tempo em diálise, características do doador e do órgão, estado socioeconômico do paciente, adesão ao medicamento, acesso ao cuidado e políticas de saúde pública.23 Países em desenvolvimento frequentemente têm taxas baixas de transplante, não só por esses diversos fatores de interação, mas também pela infraestrutura inferior e mão de obra treinada insuficiente. As taxas de doação de falecidos podem também sofrer um impacto pela falta de uma estrutura jurídica governando a morte cerebral e por restrições religiosas, culturais e sociais. Quando todos esses fatores estão compostos pelas ansiedades do paciente sobre o sucesso do transplante, bias do médico, incentivos comerciais favorecendo a diálise e o afastamento geográfico, pouco acesso ao transplante é quase inevitável para a maioria da população do mundo.

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Melhorando

o acesso ao transplante

Tanto a doação de doador vivo quanto a de falecido são agora reconhecidas pela OMS como cruciais para capacitar as nações a desenvolverem autossuficiência para o transplante de órgãos.24 Nenhum país no mundo, entretanto, cria órgãos suficientes dessas fontes para satisfazer às necessidades de seus cidadãos. Áustria, EUA, Croácia, Noruega, Portugal e Espanha se destacam como países com altas taxas de órgãos de doadores falecidos, e a maioria dos países desenvolvidos está tentando emular seu sucesso. Um retorno para a doação após morte cardíaca (DCD), ao invés do atual padrão ‘doação após morte cerebral’, tem melhorado os números de doação de órgãos de pessoas falecidas em diversos países, com 2,8 de DCD de doadores pmp nos EUA e 1,1 pmp na Austrália, agora irradiando desta fonte. Os protocolos para o rápido resfriamento e a recuperação urgente dos rins após a morte cardíaca e, em algumas circunstâncias, de outros órgãos, se desenvolveram durante os últimos cinco anos para reduzir a duração e as consequências da isquemia quente.25 Outra estratégia para aumentar a taxa de transplante foi estender os critérios de aceitação para doadores falecidos de órgãos. Os doadores de ‘critérios estendidos’ precisam de consideração adicional e consentimento específico pelo receptor. Há o risco em aceitar os ‘critérios estendidos’ do rim, já que os transplantes são menos bem-sucedidos a longo prazo, mas também um risco de esperar mais na diálise por um doador com os critérios padrão. Um número de estratégias tem sido designado e implementado para reduzir as diferenças entre as populações desamparadas. A Sociedade de Transplante estabeleceu a Aliança Global para Transplante no intuito de reduzir as diferenças mundiais no transplante. O programa inclui coletar informações globais, expandir a educação sobre o transplante e desenvolver diretrizes para a doação e o transplante de órgãos. O programa de Alcance Global da Sociedade Internacional de Nefrologia (ISN) tem iniciado o desenvolvimento dos programas de transplante renal por uma ampla quantidade de países, com treinamento com bolsa de estudos e criação de uniões institucionais a longo prazo entre centros de transplante desenvolvidos e em desenvolvimento através de seu Programa de Centros irmãos (Sister Center Program). Isso levou à realização de transplantes renais bem-sucedidos em países, tais como Armênia, Gana e Nigéria, onde não existia antes, e à expansão dos programas existentes em Bielorrússia, Lituânia e Tunísia.


O papel do transplante renal

Um modelo de colaboração para diálise e transplante entre o governo e a comunidade no mundo com poucos recursos tem sido estabelecido com sucesso no Paquistão, com assistência do governo para infraestrutura, utilidades, equipamentos e até 50% do orçamento em funcionamento, enquanto a comunidade, incluindo os individuais afluentes, as corporações e o público, doa o restante.14 Em 2001, na América Central, uma unidade especializada de nefrologia e urologia pediátrica foi aberta na Nicarágua com fundos fornecidos inicialmente pela Associazione per il Bambino Nefropatico, uma fundação do rim sediada em Milão, na Itália, suplementada por um consórcio de organizações privadas e públicas, incluindo a Associação de Nefrologia Pediátrica Internacional e o Ministério da Saúde Nicaraguense. Subsequentemente, o governo nicaraguense e uma fundação do rim local reconheceram o sucesso do programa e aceitaram a transferência gradual dos custos do tratamento, incluindo a provisão dos medicamentos imunossupressores para o transplante renal. Uma relação bem-sucedida semelhante entre o governo e o setor privado foi recentemente relatada na Índia.26 Há diversas oportunidades para corrigir as diferenças na doença e no transplante renal mundialmente, mas é importante reconhecer que financiar o tratamento da ESRD deveria ser associado ao financiamento para a detecção e a prevenção prévias das doenças renais progressivas que levam à ESRD. Os programas compreensivos devem incluir rastreamento da comunidade e prevenção da IRC, especialmente em populações de alto risco, bem como na diálise e no transplante para ESRD. Uma abordagem integrada para a expansão do transplante requer programas de treinamento para nefrologistas, cirurgiões de transplante, equipe de enfermagem e coordenadores de doação; organizações de aquisição de órgãos fundadas nacionalmente fornecendo recuperação e alocação transparentes e justas e o estabelecimento de registros nacionais de ESRD.

Desafios

éticos e ambiente legal

O impacto da deficiência global de doadores de órgãos e as dramáticas diferenças demonstradas pelos dados da OMS são praticadas de diferentes maneiras, necessitando respostas variadas. Mas um fator em comum é a relativa riqueza da nação e do sujeito. Os pobres recebem os poucos transplantes e os ricos são mais frequentemente transplantados tanto em seus próprios países ou encontrando um órgão, por

meio da compra ilegal de pessoas pobres ou de um prisioneiro habilitado. O tráfico de órgãos humanos e o comércio do ato beneficial da doação de órgãos eram incomuns e extremamente perigosos na década de 1980, eles se tornaram frequentes, porém ainda muito perigosos nos anos 1990, depois começaram um terrível comércio em desenvolvimento desde a mudança de século. A OMS estima que até 10% de todos os transplantes de órgãos foram de origem comercial até 2005.27 Os primeiros Princípios de Orientação da OMS neste campo foram acordados em 1991 e clarificados pela decisão dos governos nacionais para banir a comercialização da doação e do transplante de órgãos.28 Este princípio foi reafirmado unanimemente pela Assembleia Mundial de Saúde, em 2010, quando os Princípios de Direção da OMS atualizados para a doação e o transplante de órgãos e tecidos humanos foram endossados.29 Quase todos os países com programas de transplante e até alguns sem programas em atividade baniram a comercialização, por suas legislações, tornando-se ilegal comprar ou vender órgãos. Infelizmente, isso não impediu a continuação do comércio ilegal em alguns países, tais como a China e o Paquistão, nem impediu que houvesse novas entradas a este comércio lucrativo, que leva vantagem de populações vulneráveis e empobrecidas de outras ou suas próprias nações para fornecer rins ou até mesmo fígados aos ricos desesperados necessitando de transplante. O Irã, sozinho, afirma ter solucionado a autossuficiência nacional para o transplante renal, por meio de um esquema de venda de órgãos por intermediários com participação financeira do governo e dos pacientes. O lento desenvolvimento resultante da doação de órgãos de falecidos no Irã, que limita os programas de transplante de pulmão, coração e fígado bem como a disparidade do estado socioeconômico entre doadores e receptores, ambos testemunham à universalidade dos problemas que surgem da comercialização do transplante de órgãos. A restrição do transplante para nacionais iranianos somente sob este programa, entretanto, amplamente assegura que este experimento nacional não tenha fluído para criar tráfico comercial de órgãos pelas fronteiras nacionais iranianas. A Sociedade de Transplante e a ISN realizaram uma ação conjunta contra a privação da terapia de transplante e a vitimização dos pobres e vulneráveis por médicos e outros fornecedores, que trabalham nestes programas ilegais. Em 2008, mais de 150 representantes de todo o mundo de diferentes disciplinas do cuidado à saúde, do desenvolvimento político

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O papel do transplante renal

6

nacional, da lei e da ética reuniram-se em Istambul para debater e definir os princípios e as normas profissionais para o transplante de órgãos. A resultante Declaração de Istambul30 agora é apoiada por mais de 110 organizações profissionais e governamentais, e foi implementada por diversas destas organizações. Tem o objetivo de eliminar o turismo de transplante e aprimorar globalmente a prática ética do transplante.31

Transplante (ITS) prometeram trabalhar juntos em programas de alcance global coordenados juntamente para ajudar a estabelecer e crescer os programas de transplante renal adequados em países de baixa e média rendas, utilizando suas habilidades conjuntas consideráveis. O Dia Mundial do Rim de 2012 focaliza na disseminação desta mensagem aos governos, a todas as autoridades de saúde e às comunidades por todo o mundo.

Resumo

Referências

Ainda há grandes desafios para fornecer o tratamento ideal para ESRD mundialmente e uma necessidade, particularmente em economias de baixa renda, em exigir mais foco na triagem da comunidade e na implementação de medidas simples para minimizar a progressão da IRC. A designação atual da doença renal como uma doença crônica não transmissíveis (DRNT) em reunião de Alto Nível das Nações Unidas sobre DCNT é uma etapa nesta direção.32 Entretanto, detecção prévia e programas preventivos não irão nunca prevenir a ESRD em todos os pacientes com IRC, e o transplante renal é uma terapia essencial, viável, custo-eficaz e que salva vidas, que deveria ser igualmente disponível para todas as pessoas que estão precisando de ajuda. Pode ser a única opção de tratamento a longo prazo sustentável para ESRD em países de baixa renda, por ser mais barato e por fornecer um resultado melhor para pacientes do que outro tratamento para ESRD. Entretanto, o sucesso do transplante não foi reconhecido até mesmo ao redor do mundo, e disparidades substanciais ainda existem no acesso ao transplante, continuamos preocupados pela comercialização do transplante do doador vivo e da exploração de populações vulneráveis para lucro. Há soluções disponíveis. Estas incluem modelos, que demonstraram serem bem-sucedidos, de programas de transplante renal em muitos países em desenvolvimento; disponibilidade crescente de agentes imunossupressivos genéricos menos caros; oportunidades de treinamento clínico aprimoradas; diretrizes profissionais e governamentais legislando a proibição da comercialização e definindo os padrões profissionais da prática ética; e um sistema para cada nação a fim de desenvolver autossuficiência no transplante de órgãos, por meio do foco tanto na doação de doador vivo e especialmente nos programas de doação de órgãos de falecidos gerenciados nacionalmente. A ISN e a Sociedade Internacional de

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O papel do transplante renal

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Artigo Original | Original Article Avaliação cardiológica de pacientes portadores de doença renal crônica: quais as lições? Cardiac evaluation of patients with chronic kidney disease: what lessons?

Autores Andrea Lordsleem

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Ana Paula Santana Gueiros1 José Edevanilson de Barros Gueiros1 Brivaldo Markman Filho1 Edgar Guimarães Victor1 Universidade Federal de Pernambuco – UFPE.

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Data de submissão: 03/02/2011 Data de aprovação: 16/11/2011

Correspondência para: Andréa Lordsleem Avenida Professor Moraes Rego, 1.235 Bairro Cidade Universitária Recife – PE – Brasil Cep 50670-901 E-mail: andreabmelo@ cardiol.br O referido estudo foi realizado nos Setores de Cardiologia e Nefrologia do Hospital das Clínicas da UFPE. Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

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Resumo

Abstract

Introdução: Pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam sinergismo entre fatores de risco tradicionais para aterosclerose e emergentes derivados do estado urêmico. Objetivo: Traçar o perfil epidemiológico de um grupo de pacientes com DRC submetido à avaliação cardiológica. Métodos: Pacientes sintomáticos – com isquemia em cintilografia miocárdica e/ou disfunção sistólica ao ecodopplercardiograma – com idade maior que 50 anos e diabetes mellitus (DM) como causa da DRC e aqueles com dois ou mais fatores de risco ateroscleróticos realizaram cineangiocoronariografia. Assintomáticos – não diabéticos e sem fatores de risco – foram investigados com ecodopplercardiograma e aqueles com único fator de risco, por meio de ecodopplercardiograma e cintilografia. Resultados: Foram estudados 46 pacientes, 58,7% homens, idade de 50-70 ± 11,7 anos, 91,3% dialíticos. Tempo de hemodiálise: 61,96 ± 55,1 meses. Hipertensão arterial foi causa da DRC em 56,5%. Dos 28 pacientes (60,9%) submetidos à cineangiocoronariografia, 53,6% apresentaram doença arterial coronariana (DAC). Os pacientes foram divididos em três grupos: com DAC (A), sem DAC (B) e não submetidos à cineangiocoronariografia (C). Diferença significativa ocorreu entre os Grupos B e C na frequência de índice tibiobraquial (ITB) anormal (p = 0,026), com ausência de ITB anormal no Grupo C e na média de idade, superior no B (p = 0,045). No Grupo A, 53,3% dos pacientes estavam em avaliação pré-paratireoidectomia (PTX). Conclusão: Este estudo confirmou a alta frequência de alterações cardiovasculares, inclusive de DAC, nos pacientes portadores de DRC, principalmente naqueles em diálise. Palavras-chave: Doença das coronárias. Insuficiência renal crônica. Inflamação. Aterosclerose.

Introduction: Patients with chronic kidney disease (CKD) experiment a synergistic effect of the traditional and the emerging uremia-related risk factors for atherosclerosis. Objective: Draw the epidemiologic profile of a group of CKD patients who underwent cardiac evaluation. Methods: Symptomatic patients, patients with ischemia on myocardial scintigraphy and/or systolic dysfunction on echocardiography, patients older than 50 years and diabetes mellitus (DM) as a cause of CKD, and those with two or more risk factors underwent coronary angiography. Asymptomatic, nondiabetic patients and patients with no risk factors were investigated with echocardiography. Those with a single risk factor were investigated with echocardiography and scintigraphy. Results: 46 patients (58.7% men) were enrolled. Their mean age was 50.7 ± 11.7 years. 91.3% were on dialysis, for 61.96 ± 55.1 months. Hypertension was the cause of CKD in 56.5%. Of the 28 patients (60.9%) who underwent angiography, 53.6% had coronary artery disease (CAD). The patients were divided into three groups: those with CAD (A), those without CAD (B) and those who didn’t undergo coronary angiography (C). A significant difference occurred only between groups B and C, as regards an abnormal ABI (p = 0.026), with no ABI abnormality in group C, and as regards the mean age, which was higher in group B (p = 0.045). In group A, 53.3% of the patients were in the preoperative stage of parathyroidectomy. Conclusion: This study confirmed the high rate of cardiovascular disorders, including CAD, in patients with CKD, especially those on dialysis. Keywords: Coronary disease. Renal insufficiency, chronic. Inflammation. Atherosclerosis.


Coronariopatia e doença renal crônica

Introdução Pacientes com doença renal crônica (DRC) são considerados de alto risco para doenças cardiovasculares (DCV), responsáveis por 40-50% dos óbitos nessa população.1-4 O elevado risco cardiovascular na DRC poderia, em parte, ser explicado por um sinergismo entre os fatores de risco tradicionais e os denominados emergentes, derivados do estado urêmico, o qual predispõe aterosclerose acelerada e mortalidade precoce. Além disso, existe o fato dos pacientes progredirem para a DRC já com DCV avançada, pela concomitância dos fatores de risco como diabetes e hipertensão arterial (causalidade epidemiológica) e a presença da síndrome má-nutrição, inflamação e aterosclerose (MIA) que conjuntamente levariam a aterosclerose acelerada.5,6 Os fatores emergentes, em sua maioria causa ou consequência da disfunção endotelial, tornam-se mais importantes à medida que a disfunção renal progride.2,7,8 Entre os quais se destacam: distúrbios do metabolismo mineral e ósseo, hiper-homocisteinemia, estresse oxidativo e inflamação. Todos os fatores de risco interagem, aumentando a mortalidade cardiovascular na DRC.8-12 Os distúrbios do metabolismo mineral e ósseo, caracterizados por alterações nas concentrações séricas de cálcio, fósforo e paratormônio (PTH), associam-se com calcificação extraóssea, seja arterial, valvular e miocárdica, além de desempenharem importante papel na patogênese da hipertrofia e fibrose miocárdica. A calcificação vascular (CV) é fortemente associada a eventos cardiovasculares e à morte.2 Na DRC, existe uma associação paradoxal entre alguns fatores de risco tradicionais e a mortalidade. Assim, hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e sobrepeso conferem aparente “proteção” a esses pacientes, determinando uma epidemiologia reversa. Níveis séricos de colesterol se correlacionam positivamente com a albuminemia e negativamente com os níveis de proteína C-reativa (PCR) e interleucina 6, refletindo a síndrome MIA.6 Este estudo avaliou características clínicas, demográficas e laboratoriais de um grupo de pacientes com DRC, estágios 4 e 5, submetido à avaliação cardiológica, incluindo a cineangiocoronariografia, objetivando traçar o perfil epidemiológico dessa população sob risco cardiovascular.

Metodologia Amostra Este estudo, tipo série de casos, foi realizado no Setor de Cardiologia do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), no

período de outubro de 2008 a outubro de 2009. O estudo obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa dessa instituição e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Participaram do estudo 46 pacientes com DRC, estágios 4 e 5, maiores de 18 anos, livres de processos infecciosos agudos ou crônicos e hepatopatias graves. Os pacientes foram encaminhados do Setor de Nefrologia do HC-UFPE devido às seguintes indicações: avaliação pré-transplante renal, avaliação préparatireoidectomia (PTX) ou presença de sintomatologia cardiovascular. Os seguintes parâmetros clínicos e demográficos foram avaliados: idade, sexo, causa da DRC e tempo em diálise. Os pacientes foram questionados quanto aos sintomas, aos fatores de risco clássicos para doença arterial coronariana (DAC) (HAS, diabetes mellitus (DM), dislipidemia e tabagismo), ao uso de medicamentos cardioprotetores, e ainda foram caracterizados pelo escore de Framingham. Todos os pacientes foram submetidos a exame físico geral e cardíaco. Foram determinados o peso em quilogramas, a altura em centímetros e a medida da circunferência abdominal, também em centímetros. Duas medidas consecutivas da pressão arterial (PA) foram realizadas, sendo uma em membro superior sem fístula arteriovenosa e a outra no membro inferior ipsilateral, para o cálculo do índice tibiobraquial (ITB). Esse índice consiste no resultado da relação entre as pressões sistólicas tibial e braquial, definindo-se como anormal índices inferiores a 0,9. As dosagens séricas realizadas no laboratório central do HC-UFPE foram: albumina sérica (método verde bromocresol ABOTT, valor de referência (VR): 3,5–5,2 g/dL); PCR ultrassensível (método nefelometria Aptec (Bisys), VR: 0–1 mg/dL); Colesterol total (método enzimático colorimétrico); high density lipoprotein (HDL), (método enzimático); low density lipoprotein (LDL), (método enzimático); triglicérides (método enzimático); glicemia jejum (método enzimático, VR: 70–99 mg/dL); cálcio (método o-cresolftaleína, VR: 8,5–10,1 mg/dL); fósforo (método fosfomolibdato modificado, VR: 2,5–4,9 mg/dL); PTH intacto (método quimioluminescência, VR: 15–68,3 pg/mL); hematócrito (método automação-aparelho Beckman Coulter, VR: 47% ± 5 homens e 42% ± 5 mulheres. Radiografia de tórax foi realizada, em dia interdialítico, em todos os pacientes e caracterizada como anormal na presença de pelo menos uma das seguintes alterações: cardiomegalia pela avaliação do índice cardiotorácico, congestão venocapilar pulmonar,

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Coronariopatia e doença renal crônica

calcificação aórtica e aumento do diâmetro da raiz da aorta. Adicionalmente, eletrocardiograma (ECG) de doze derivações em repouso foi realizado, sendo considerado alterado na presença de ritmo cardíaco não sinusal, distúrbios de condução, sobrecarga de câmaras e de alterações de repolarização ventricular. Para avaliação de DAC, os pacientes foram estratificados em grupos de risco, conforme Gowdak et al.12 O grupo de altíssimo risco foi representado por pacientes com sintomas sugestivos de DAC ou equivalente anginoso. O grupo de alto risco era formado por pacientes diabéticos, com idade acima de 50 anos e por pacientes com dois ou mais fatores de risco clássicos para DAC. Grupos de alto e altíssimo risco foram submetidos à cineangiocoronariografia. O grupo de médio risco, contendo pacientes assintomáticos com um único fator de risco clássico para DAC, que não têm DM, foi investigado com ecodopplercardiograma em repouso e cintilografia miocárdica em repouso/estresse. O grupo de baixo risco foi representado pelos pacientes assintomáticos, não diabéticos e sem fatores de risco para aterosclerose, tendo sido investigado com ecodopplercardiograma em repouso. Outros critérios para indicação da cineangiocoronariografia foram a evidência de isquemia em cintilografia miocárdica de estresse/repouso e/ou presença de disfunção sistólica (fração de ejeção de ventrículo esquerdo inferior a 45%) no ecodopplercardiograma de repouso. Coronariopatia obstrutiva foi definida por lesões estenóticas iguais ou superiores a 50% da luz arterial, em pelo menos uma artéria coronária e/ou seus principais ramos. De acordo com a presença ou ausência de DAC na cineangiocoronariografia, os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo o Grupo A formado pelos pacientes com DAC e o Grupo B representado por aqueles sem doença. Um outro grupo reuniu os pacientes de médio e baixo risco, denominado Grupo C. Uma análise comparativa foi realizada entre os grupos. A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) foi considerada quando o índice de massa do ventrículo esquerdo ao ecodopplercardiograma era > 134 g/m2 (sexo masculino) e > 110 g/m2 (sexo feminino).13 Na avaliação da síndrome MIA, utilizou-se a albumina como parâmetro nutricional, a PCR e o ITB como parâmetros de inflamação e aterosclerose, respectivamente. A síndrome MIA foi diagnosticada pela presença concomitante de albuminemia inferior a 3,5 g/dL, valores de PCR superiores a 1 mg/dL e ITB anormal.

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Análise

estatística

O parâmetro PTH foi apresentado por meio de mediana, primeiro e terceiro quartis. As demais variáveis foram apresentadas por meio de médias e desvios padrões. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para testar a suposição de normalidade. Para análise comparativa das variáveis quantitativas foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes, e para análise das variáveis qualitativas foi aplicado o teste Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Na comparação dos valores do PTH entre os grupos foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Todas as conclusões foram tomadas ao nível de significância de 5%. Os softwares utilizados foram o Excel 2000 e o SPSS v 8.0.

Resultados Quarenta e seis pacientes foram avaliados, com idade média de 50,7 anos, sendo 58,7% do sexo masculino e 42 deles (91,3%) em diálise, com tempo de tratamento dialítico de 61,96 ± 55,1 meses. Quatro pacientes (8,7%) foram encaminhados do ambulatório de DRC conservador e foram caracterizados como de altíssimo risco. As principais etiologias da DRC foram HAS (56,5%) e DM (17,4%). No que se refere aos fatores de risco tradicionais, 91,3% dos pacientes eram hipertensos, 23,9% diabéticos, 23,9% dislipidêmicos, 13,0% fumantes ativos e 41,3% ex-fumantes. Como demonstrado na Tabela 1, o uso de drogas cardioprotetoras teve baixa frequência, sendo o ácido acetilsalicílico o medicamento mais usado, em cerca de 40% dos pacientes de altíssimo e alto risco. O escore de Framingham calculado para os Grupos A e B está demonstrado na Tabela 2. Com relação à sintomatologia, 67,4% dos pacientes eram sintomáticos, sendo a dispneia o sintoma mais frequente (32,6%), enquanto precordialgia ocorreu em apenas 17,4% dos pacientes. Do Grupo A, 40% dos pacientes eram assintomáticos. Do total de pacientes, 30,4% foram avaliados pela cardiologia na fase de pré-operatório de PTX. A DAC obstrutiva foi diagnosticada em 15 pacientes (32%) da amostra total do estudo. Dos 28 pacientes (61,9%) que tiveram indicação de cineangiocoronariografia, a DAC foi diagnosticada em 53,6% deles (Grupo A). As Tabelas 1 e 3 demonstram as análises comparativas entre os Grupos A e B. Como observado, apesar da falta de diferença significativa entre as medianas do PTH dos Grupos A e B, quando avaliados em quartis, o PTH do terceiro quartil do Grupo A foi o dobro do apresentado pelo Grupo B.


Coronariopatia e doença renal crônica

Tabela 1

Características clínicas dos pacientes com indicação de cineangiocoronariografia

Características

*Grupo A (n = 15)

**Grupo B valor p (n = 13)

Idade*** (anos)

51,7 ± 10,6

55,5 ± 8,6

0,313

Sexo masculino

10 (66,7%)

7 (53,8%)

0,700

1 (6,7%)

Conservador

3 (23,1%)

0,463

Tempo de diálise*** (meses)

69,3 ± 54,9 50,2 ± 48,0

0,339

Antecedente HAS

14 (93,3%)

13 (100%)

1,000

DM

4 (26,7%)

4 (30,8%)

1,000

Dislipidemia

1 (6,7%)

5 (38,5%)

0,069

Ex-fumante

7 (46,7%)

5 (38,5%)

0,329

DAC prévia

2 (13,3%)

0 (0,0%)

0,484

DAC familiar

3 (20,0%)

1 (7,7%)

0,600

AVC

1 (6,7%)

2 (15,4%)

0,583

DAP

1 (6,67%)

0 (0,0%)

0,464

Uso IECA

3 (20,0%)

5 (38,5%)

0,410

BC cálico

4 (26,7%)

2 (15,4%)

0,655

Betabloqueador

4 (26,7%)

5 (38,5%)

0,689

AAS

5 (33,3%)

6 (46,2%)

0,700

Vastatina

1 (6,7%)

4 (30,8%)

0,153

BRA

0 (0,0%)

1 (7,7%)

0,464

Pré-PTX

8 (53,3%)

2 (15,4%)

0,055

Pré-TX

3 (20,0%)

4 (30,8%)

0,670

Sintomático

9 (60,0%)

8 (61,5%)

Assintomático

6 (40,0%)

5 (38,5%)

1,000

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabete mellitus; DAC: doença arterial coronariana; AVC: acidente vascular cerebral; DAP: doença arterial periférica; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; BC cálcio: bloqueador de canal de cálcio; AAS: ácido acetilsalicílico; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; PTX: paratireoidectomia; TX: transplante renal. * Grupo A: com DAC na cineangiocoronariografia; **Grupo B: sem DAC na cineangiocoronariografia; ***valores em média e desvio padrão.

Tabela 2

Adicionalmente, 53,3% dos pacientes do Grupo A estavam em fase pré-PTX, contra 15,4% dos pacientes do Grupo B (p = 0,055). Os pacientes considerados de médio e baixo risco para DAC foram avaliados de forma não invasiva (n =  18, Grupo C). A análise comparativa entre os Grupos B e C é apresentada na Tabela 4. Os pacientes desses grupos se diferenciaram pela idade, circunferência abdominal e pela presença de anormalidades na radiografia de tórax, presentes em maiores frequências no Grupo B. A média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) no ecodopplercardiograma foi 63 ± 9% (n = 44) e a função diastólica (n = 43) foi normal em apenas 34,9% dos pacientes. A ocorrência de HVE foi elevada, sendo 71,4%, 50% e 47% para os Grupos A, B e C, respectivamente. Com relação à síndrome MIA, não foi observada concomitância dos três parâmetros em nenhum paciente. O parâmetro mais frequentemente alterado no Grupo A foi a inflamação (Tabela 5).

Discussão a mortalidade de pacientes com DRC, proibitivamente elevada, ocorre mesmo após estratificação dos fatores de risco cardiovasculares conhecidos como idade, sexo, tabagismo, sedentarismo, HAS e DM.1,2 Assim, fatores inerentes ao estado urêmico se somam aos fatores clássicos, promovendo aterosclerose acelerada e mortalidade precoce. A avaliação cardiológica de pacientes renais crônicos, principalmente aqueles em diálise, representa um desafio constante aos cardiologistas, uma vez que é alto o índice de falso-positivo na cintilografia miocárdica, devido à alta frequência de HVE e são frequentes complicações, durante o ecodopplercardiograma, de estresse com dobutamina, decorrentes do aumento da PA.12

Risco de Framingham percentual em dez anos dos pacientes submetidos à cineangiocoronariografia

Risco

n

Mínimo

Máximo

Média

Desvio

Valor p

Grupo A*

4

Grupo B**

5

1

8

5,3

3,0

0,987

2

14

5,2

5,1

Grupo A

10

1

25

6,3

7,4

Grupo B

7

1

25

11,1

8,7

Risco Framingham percentual feminino

Risco Framingham percentual masculino 0,234

Grupo A: com doença arterial coronariana; **Grupo B: sem doença arterial coronariana.

*

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Coronariopatia e doença renal crônica

Tabela 3

Características antropométricas, laboratoriais e exames complementares dos pacientes com indicação de cineangiocoronariografia

Características IMC*** Circunferência abdominal*** (cm) Glicemia*** (mg/dL) Colesterol HDL*** (mg/dL) Colesterol LDL*** (mg/dL) Triglicerídeos*** (mg/dL) Produto cálcio e fósforo*** Hematócrito*** PTH (pg/mL)**** ECO índice de massa masculino*** ECO índice de massa feminino*** ECO HVE sim Não ECG normal Anormal ITB anormal Radiografia de tórax Normal Anormal

*Grupo A (n = 15) (25,3 ± 3,6) (89,6 ± 10,5) (100,3 ± 19,6) (55,9 ± 19,8) (83,7 ± 43,5) (157,5 ± 115,3) (52,8 ± 17,7) (35,5 ± 6,9) 513,4 (P25 158,3; P75 1.529) (142,38 ± 56,60) (156,02 ± 37,01) 10 (71,4%) 4 (28,6%) 1 (6,7%) 14 (93,3%)

**Grupo B (n = 13) (26,3 ± 5,0) (92,5 ± 14,1) (93,2 ± 17,8) (52,3 ± 16,5) (80,2 ± 34,6) (180,9 ± 103,0) (49,8 ± 10,5) (35,4 ± 8,0) 364,7 (P25 212,6; P75 738,4) (117,94 ± 33,10) (142,32 ± 78,42) 6 (50,0%) 6 (50,0%) 0 (0,0%) 13 (100,0%)

1 (7,7%) 12 (92,3%)

1 (7,7%) 12 (92,3%)

Valor p 0,565 0,544 0,323 0,606 0,817 0,580 0,607 0,968 0,602 0,329 0,733 0,422 1,000

1,000

IMC: índice de massa corporal; HDL: high density lipoprotein; LDL: low density lipoprotein; PTH: paratormônio; ECO: ecodopplercardiograma; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; ECG: ecocardiograma; ITB: índice tibiobraquial; DAC: doença arterial coronariana. * Grupo A: com DAC na cineangiocoronariografia; **Grupo B: sem DAC na cineangiocoronariografia; ***valores em média e desvio padrão; ****valores em medianas.

Tabela 4

Características clínicas, antropométricas, laboratoriais e exames complementares dos pacientes dos Grupos B e C

Características IMC*** Idade (anos)*** Circunferência abdominal*** (cm) Glicemia*** (mg/dL) Colesterol HDL*** (mg/dL) Colesterol LDL*** (mg/dL) Triglicerídeos*** (mg/dL) Produto cálcio e fósforo*** Hematócrito*** PTH (pg/mL)**** ECO índice de massa masculino*** ECO índice de massa feminino*** ECO HVE.Sim Não ECG. normal Anormal ITB. anormal Radiografia de tórax normal Anormal

Grupo B (n = 13) 26,3 ± 5,0 55,5 ± 8,6 92,5 ± 14,1 93,2 ± 17,8 52,3 ± 16,5 80,2 ± 34,6 180,9 ± 103,0 49,8 ± 10,5 35,4 ± 8,0 364,7 (P25 212,6; P75 738,4) 117,94 ± 33,10 142,32 ± 78,42 6 (50,0%) 6 (50,0%) 0 (0,0%) 13 (100%) 4 (30,8%) 1 (7,7%) 12 (92,3%) *

Grupo C (n = 18) 23,6 ± 4,0 46,4 ± 13,3 82,6 ± 10,5 85,9 ± 16,4 50,8 ± 11,3 91,7 ± 33,0 132,9 ± 57,9 55,0 ± 13,5 36,7 ± 4,6 551,0 (P25 262,5; P75 1.433) 160,60 ± 73,51 106,57 ± 29,85 8 (47,1%) 9 (52,9%) 1 (5,6%) 17 (94,4%) 0 (0,0%) 8 (44,4%) 10 (55,6%) **

Valor p 0,108 0,041 0,034 0,249 0,760 0,355 0,147 0,268 0,594 0,403 0,174 0,291 1,000 1,000 0,026 0,045

IMC: índice de massa corporal; HDL: high density lipoprotein; LDL: low density lipoprotein; PTH: paratormônio; ECO: ecodopplercardiograma; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; ECG: ecocardiograma; ITB: índice tibiobraquial; DAC: doença arterial coronariana. * Grupo B: sem DAC na cineangiocoronariografia; **Grupo C: não submetido à cineangiocoronariografia; ***valores em média e desvio padrão; ****valores em medianas.

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Coronariopatia e doença renal crônica

Tabela 5

Distribuição das variáveis da síndrome má-nutrição, inflamação e aterosclerose nos Grupos A e B *

**

Grupo B (n = 13)

Valor p

(4,5 ± 0,6)

(4,5 ± 0,3)

0,819

Normal

(n = 13) 86,7%

(n = 13) 100,0%

Anormal

(n = 2) 13,3%

(n = 0) 0%

0,484

(1,6 ± 1,4)

(1,4 ± 1,0)

0,746

Normal

(n = 9) 60,0%

(n = 9) 69,2%

Anormal

(n = 6) 40,0%

(n = 4) 30,8%

0,705 0,053

Características Albumina*** (g/dL)

PCR*** (mg/dL)

Grupo A (n = 15)

(1,1 ± 0,1)

(1,0 ± 0,2)

Normal

(n = 14) 100,0%

(n = 9) 69,2%

Anormal

(n = 0) 0,0%

(n = 4) 30,8%

Não

(n =14) 100,0%

(n =13) 100,0%

Sim

(n =0) 0,0%

(n = 0) 0,0%

ITB

***

0,153

Síndrome MIA -

PCR: proteína C-reativa; ITB: índice tibiobraquial; MIA: má-nutrição, inflamação e aterosclerose; DAC: doença arterial coronariana. * Grupo A: com DAC na cineangiocoronariografia; **Grupo B: sem DAC na cineangiocoronariografia; ***valores em média e desvio padrão.

Além disso, o sintoma de dor torácica não é bom indicador de coronariopatia nessa população.14 Devido à alta frequência de disfunção microvascular e HVE nos pacientes com DRC, é descrito que a prevalência de angina sem DAC relevante varia de 30% a 44% nesses pacientes, em comparação a 17% na população geral.14 Em contrapartida, a ausência de angina não descarta DAC, o que tem sido atribuído à neuropatia diabética e à uremia.15 Neste estudo, foi observada uma baixa frequência de precordialgia (17,4%) e, mesmo no grupo com DAC, uma parcela importante dos pacientes eram totalmente assintomáticos, confirmando outros estudos.14,15 Adicionalmente, a dispneia, principal sintoma dos nossos pacientes, é frequente nos pacientes em diálise devido à sobrecarga volêmica e pode, muitas vezes, não ser valorizada pelo nefrologista como sinal de alerta para DAC. Essas peculiaridades, entre outras, fazem do paciente renal crônico um paciente diferenciado no que diz respeito à avaliação cardiovascular. Ainda em relação aos exames complementares, apesar da elevada ocorrência de alterações no ECG, condizente com a literatura, não se observou diferença entre os Grupos A e B.16 Esse fato dificulta a utilização do método na avaliação cardiológica dos pacientes com DRC. É importante ressaltar que, no nosso meio, a interação entre nefrologista e cardiologista é ainda deficiente. Isso decorre, em parte, da falta de intimidade

do cardiologista com essa população, além das dificuldades sociais de encaminhar esses pacientes para a cardiologia. De fato, os grandes estudos em cardiologia, na sua maioria, excluem pacientes com DRC, colaborando para a falta de conhecimento e estratégias no manejo desses pacientes. Demonstrou-se neste trabalho que a avaliação cardiológica dos pacientes foi tardia, ou seja, realizada em pacientes já com indicação de PTX e com tempo médio de diálise de cinco anos. Além disso, a baixa frequência do uso de drogas protetoras para DCV pelos nossos pacientes corrobora com a necessidade de uma maior interação entre cardiologia e nefrologia. Outros autores também constataram baixa frequência no uso de drogas cardioprotetoras em renais crônicos.17 Esse fato associa-se à alta mortalidade, seja precoce ou tardia, e à resposta terapêutica inferior desses pacientes às intervenções farmacológicas ou não.1,2 Pacientes com DRC possuem tanto os fatores de risco clássicos quanto àqueles relacionados ao estado urêmico. A ocorrência dos fatores de risco como HAS e tabagismo foi alta na amostra, em concordância com o relatado por Gowdak et al.,9 demonstrando que na DRC o perfil epidemiológico é favorável à aterosclerose. Contudo, na nossa casuística, a média do risco Framingham em dez anos nos coronariopatas foi baixa (5,3% para mulheres e 6,3% para homens), não refletindo o alto risco cardiovascular da DRC e caracterizando essa população como de exceção, além de confirmar a importância de outros fatores

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Coronariopatia e doença renal crônica

pró-ateroscleróticos não quantificados por esse clássico escore. A prevalência de DAC na amostra estudada foi de 32,6%, considerada alta, principalmente por tratar-se de coronariopatia precoce. De fato, a idade média dos nossos pacientes foi de 50 anos. Essa prevalência aumentou para 53,6%, quando analisados os pacientes submetidos à cineangiocoronariografia, demonstrando alto risco de DAC no grupo selecionado para o estudo hemodinâmico. Devido à maior probabilidade de DAC pré-teste com a estratificação não invasiva na população com DRC, a cineangiocoronariografia é justificada em grupos considerados de alto e muito alto risco, como os sintomáticos, aqueles com idade acima de 50 anos, diabéticos e/ou pacientes com alterações estruturais cardíacas, como a redução da FEVE, mesmo que assintomáticos.16 Os altos índices de HVE na nossa população confirmam os resultados de Kundhal et al.,18 que observaram prevalência de 74% de HVE na população dialítica. Os fatores implicados no desenvolvimento da HVE na DRC são vários, entre eles destacou-se o espessamento arterial, decorrente dos distúrbios do metabolismo de cálcio, fósforo, PTH e vitamina D, e a hipertensão sistólica, esta decorrente de um estado crônico de aumento de pós-carga, ou seja, devido à hipervolemia e anemia. A presença de distúrbio do metabolismo mineral e ósseo foi evidente neste estudo, como observado pelo nível sérico do PTH dos pacientes. De fato, um nível sérico de PTH maior que 300 pg/mL reflete, no mínimo, um status endocrinológico de hiperparatireoidismo considerável. Adicionalmente, 53,3% dos pacientes do Grupo A estavam em avaliação pré-PTX, evidenciando um hiperparatireoidismo secundário (HPT) mais severo nestes indivíduos. Acredita-se que este estudo representou um alerta aos nefrologistas e aos cardiologistas para que se considere o paciente em lista de PTX como um indivíduo de risco para DAC. Assim, diante dos achados, um questionamento pôde ser feito: será que pode-se considerar os pacientes com indicação de PTX candidatos à cineangiocoronariografia? No presente estudo, não houve condições de responder a essa pergunta devido ao pequeno tamanho da amostra. Adicionalmente, seria muito interessante a avaliação do impacto do tempo de espera na lista de PTX, tempo este determinante de todos os efeitos maléficos do PTH no coração. O PTH afeta diretamente células da musculatura vascular e miocárdica, alterando o metabolismo energético e promovendo acúmulo de cálcio. Um estado

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de hiperparatireoidismo foi sugerido como participante na patogênese da fibrose e hipertrofia miocárdica, calcificação vascular, disfunção da vasodilatação mediada pelo endotélio e alterações na função diastólica nos pacientes com DRC.19 A complexidade das alterações do metabolismo ósseo e da calcificação vascular, tanto no hiperparatireoidismo quanto na doença óssea adinâmica, que é associada ao baixo nível de PTH, dificultam a correta associação do PTH e coronariopatia até o momento.18 O mais provável é que ambos, excesso e baixos níveis de PTH, estejam associados à DCV. Com relação à síndrome MIA, sabidamente associada à aterosclerose, não foi diagnosticada em nenhum dos pacientes. Stenvinkel et al.20 observaram má-nutrição em 44%, inflamação em 32% e placas em carótidas em 72% dos seus pacientes, porém, a associação dos três parâmetros alterados só ocorreu em 30% dos casos. A inflamação foi o parâmetro mais frequente nos nossos pacientes com DAC e, considerando os resultados de Silva Júnior,3 que demonstrou ser a inflamação o principal determinante da síndrome MIA, não se pode desconsiderar totalmente a associação dessa síndrome com DAC dos nossos pacientes. O ITB anormal representa parâmetro de doença aterosclerótica periférica na população geral e está associado a um risco maior de DAC e doença carotídea.21 Gabriel et al.21 descreveram que valores de ITB superiores a 1,3 estão associados à doença aterosclerótica difusa, com calcificação da camada média e rigidez vascular. Esse fenômeno seria mais frequente em grupos de alto risco como diabéticos, idosos e portadores de DRC. A baixa ocorrência de ITB anormal neste estudo poderia ser explicada pela alta frequência de hiperparatireoidismo, uma vez que esse distúrbio metabólico associa-se à CV, a qual levaria a um aumento do ITB, secundário à rigidez arterial. Assim, é provável que tenhamos utilizado um parâmetro que influenciou no baixo diagnóstico de aterosclerose em nossos pacientes. Ainda em relação à síndrome MIA, a albumina sérica foi utilizada na avaliação do estado nutricional. Apesar de não ser um parâmetro muito sensível no diagnóstico de desnutrição e isso ser motivo de muitos questionamentos na literatura, a dosagem da albumina foi o exame disponível no período do estudo. A hipoalbuminemia pode ser decorrente da combinação de inflamação e baixa ingestão proteicocalórica, contribuindo para redução das reservas de gordura e de massa muscular e associando-se à mortalidade dos pacientes em hemodiálise.22,23 A presença de albumina sérica normal associada a um índice de


Coronariopatia e doença renal crônica

massa corporal (IMC) elevado sugeriu um bom estado nutricional. Quando os pacientes que não realizaram a cineangiocoronariografia (Grupo C) foram avaliados, caracterizou-se uma população mais jovem, com menor circunferência abdominal, menor frequência de alterações na radiografia de tórax e com parâmetro de aterosclerose (ITB) mais favorável, ou seja, pacientes com menores critérios de gravidade. Obviamente não se pode descartar o diagnóstico de DAC nesses pacientes, mas isso se torna menos provável em virtude de seu melhor perfil clínico quando comparados aos pacientes do Grupo B, ou seja, aqueles que realizaram o estudo hemodinâmico e não apresentavam DAC.

Conclusões Em resumo, este estudo confirmou a alta frequência de alterações cardiovasculares, inclusive de DAC, nos pacientes portadores de DRC, principalmente naqueles em diálise. Apesar de não ter sido encontrada síndrome MIA na população estudada, foi possível demonstrar a importância de outros fatores relacionados ao estado urêmico no desenvolvimento da DAC, como por exemplo os distúrbios do metabolismo mineral e ósseo. Além disso, o estudo demonstrou que apesar da alta mortalidade cardiovascular na DRC, esses pacientes ainda são pouco avaliados e tratados com drogas sabidamente cardioprotetoras, caracterizando um contrassenso. Por fim, pelos seus resultados, este estudo consolidou a ideia de que o paciente renal crônico tem características próprias que o torna um paciente de exceção, no que diz respeito ao risco cardiovascular.

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Artigo Original | Original Article Prevalência de síndrome metabólica e fatores associados em pacientes transplantados renais Prevalence of metabolic syndrome and its associated factors in renal transplant recipients

Authors

Resumo

Abstract

Ana Paula Simões Ferreira Teixeira1

Introdução: A população de pacientes submetidos ao transplante renal é considerada de alto risco para desenvolver obesidade e alterações no metabolismo lipídico e da glicose, devido ao uso de drogas imunossupressoras e da liberdade na alimentação no período pós-transplante. Objetivo: Este estudo foi desenhado para avaliar a prevalência da síndrome metabólica em receptores de transplante renal e para identificar os fatores associados com sua ocorrência. Métodos: Realizou-se um estudo transversal em pacientes transplantados renais com mais de seis meses de acompanhamento. A síndrome metabólica foi diagnosticada de acordo com os critérios do National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. Resultados: Entre os 87 pacientes inscritos, 39 (44,8%) apresentavam o fenótipo da síndrome metabólica. A idade média dos pacientes foi de 43,5 ± 12,1 anos, com predomínio do sexo masculino (69,0%) e brancos (66,7%). Os tempos médios e a mediana pós-transplante foram 64,2 ± 49,4 e 56 meses, respectivamente. Todos os 12 pacientes que desenvolveram diabetes mellitus pós-transplante também satisfizeram os critérios para a síndrome metabólica, o que comprometeu a inclusão desta variável na regressão logística. Na análise univariada, pacientes com síndrome metabólica apresentaram maior média de idade (p = 0,008), maior média no nível sérico de ciclosporina (p = 0,021), maior prevalência de história de doença coronariana (p = 0,023), e usaram com maior frequência beta-bloqueadores (p = 0,011) e bloqueadores do canal de cálcio (p = 0,039). Na análise multivariada, a idade (HR = 1,06; IC 95% 1,01  - 1,11, p  =  0,006) e o uso de beta-bloqueadores (HR = 4,02; IC 95% = 1,41 - 11,4, p = 0,009) foram associados com risco aumentado de

Introduction: The population of patients undergoing renal transplantation is considered at highrisk for developing obesity and changes in lipid and glucose metabolism, due to the use of immunosuppressive drugs and increased food freedom in the post-transplant period. Objective: This study was designed to assess the prevalence of metabolic syndrome in renal transplant recipients and to identify factors associated with its occurrence. Methods: A cross-sectional study was performed in renal transplant patients, with more than six months of follow-up. The metabolic syndrome was diagnosed according to the criteria of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. Results: Among the 87 patients enrolled, 39 (44.8%) presented the phenotype of metabolic syndrome. The mean age of the patients was 43.5 ± 12.1 years-old, with a predominance of male (69.0%) and white (66.7%). The mean and median times of post transplant follow-up were 64.2 ± 49.4 and 56 months, respectively. All the 12 patients who developed post-transplant diabetes mellitus also met the criteria for metabolic syndrome, which compromised the inclusion of this variable in the logistic regression. In the univariate analysis, patients with metabolic syndrome had higher mean age (p = 0.008), higher median blood level of cyclosporine (p = 0.021), higher prevalence of history of coronary disease (p = 0.023), and they were more frequent users of beta (p  =  0.011) and calcium- channel blockers (p = 0.039). In the multivariate analysis, age (HR = 1.06; 95% CI=1.011.11, p=0.006) and use of beta-blockers (HR  =  4.02; 95% CI  =  1.41  - 11.4, p = 0.009) were asso- ciated with increased

Natália Maria da Silva Fernandes1,2 Gustavo Ferreira da Mata1 Alfredo Chaoubah3 Rogério Baumgratz de Paula1,2 Marcus Gomes Bastos1,2 Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia – NIEPEN da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF. 2 Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFJF. 3 Departamento de Estatística da UFJF 1

Submitted on: 02/16/2011 Approved on: 10/26/2011

Correspondence to: Natália Fernandes Rua Jamil Altaff, 132 – Vale do Ipê Juiz de Fora – MG – Brazil Zip code 36035-380 E-mail: nataliafernandes02@ gmail.com This study was undertaken at the UFJF and NIEPEN of Fundação IMEPEN. The authors report no conflict of interest.

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Prevalence of metabolic syndrome in renal transplantation

síndrome metabólica. Conclusão: A síndrome metabólica foi altamente prevalente na po- pulação de transplantados renais estudados, e foi asso- ciada com maior idade, uso de beta-bloqueadores e o diabetes mellitus pós-transplante. Palavras-chave: Transplante de Rim. Dislipidemias. Diabetes Mellitus Tipo 2.

risk of metabolic syndrome. Conclusion: Metabolic syndrome was highly prevalent in the population of renal trans- plant recipients studied, and it was associated with older age, use of beta-blockers, and posttransplant diabetes mellitus. Keywords: Kidney Transplantation. Dyslipidemias. Diabetes Mellitus, Type 2.

Introduction

diabetes mellitus prior to transplantation, with cancer, and active inflammatory or infectious disease were not included in the analysis. Demographic and clinical information, measurement of weight, height, and blood pressure, in addition to the determination of serum creatinine, blood glucose, uric acid, total cholesterol, LDLcholesterol, and triglycerides were obtained in the preand post-transplant periods. Value of LDL-cholesterol was calculated with the Friedewald’s equation,10 and the glomerular filtration rate (GFR) was estimated by using the formula of the study Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).11 The MS was defined according to the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII),12 which establishes the diagnosis by the presence of at least three of the following criteria: abdominal obesity characterized by waist circumference ≥ 102 cm in men, and ≥ 88 cm in women; triglycerides ≥ 150 mg/dL, or use of drugs for hypertriglyceridemia treatment; HDL < 40 mg/dL in men and < 50 mg/dL in women, or use of drugs for low HDL; fasting blood glucose ≥ 100 mg/dL, or drug therapy for hyperglycemia; and systolic blood pressure ≥ 130 mmHg, or diastolic ≥ 85 mmHg, or use of antihypertensive medication. Individuals taking hypoglycemic drugs or insulin were considered patients with PTDM. The collected data were processed using the software SPSS, version 13.0. Values are expressed as means and standard deviation or percentage. For comparisons between groups, we used the t, chi-square, and Mann Whitney tests in univariate analysis, and we adopted the significance level of 0.05. The Odds Ratio and Spearman correlation were also calculated. Variables, which were significant at the level of 0.05 and were not criteria for MS, were included in the logistic regression model, the dependent variable in the model was MS.

The epidemiology of obesity recorded in recent decades has also been associated with the equally increased occurrence of metabolic syndrome (MS) in the general population.1 In Brazil, the MS prevalence in the general adult population is around 20%.2 MS is a cluster of cardiovascular risk factors (hypertension, dyslipidemia, obesity, and glucose homeostasis alterations), and insulin resistance is suggested to be a common pathogenic background.3 The presence of MS increases the cardiovascular risk in the general population and in recipients of renal transplantation.4 The population of patients undergoing renal transplantation is considered at high-risk for developing obesity and changes in lipid and glucose metabolism, due to the use of immunosuppressive drugs and increased food freedom in the post-transplant period. For instance, high incidence of post-transplant diabetes mellitus (PTDM) and MS was observed among kidney transplant recipients treated with tacrolimus as the main immunosuppressive medication.5 According to few data available, the prevalence of MS in renal transplant patients increases with the posttransplant time and it is frequently associated with PTDM.6 Some studies have confirmed the increased prevalence of MS after transplantation, implying its association with reduced renal allograft survival.7,8 Despite the association of MS with adverse outcomes, such as cardiovascular and impairment of renal function, so far only one study has documented the prevalence of MS in patients undergoing renal transplantation in Brazil.9 In the present study, we assessed the prevalence of MS and the factors associated with its occurrence.

Patients

and methods

This is a cross-sectional study, which was conducted between August, 2008, and January, 2009. The study included adults with renal transplant with more than six months of follow-up. Patients with MS and/or

Results Of the 96 patients initially enrolled, 87 met the inclusion criteria and composed the study population.

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Prevalence of metabolic syndrome in renal transplantation

The mean age of the patients was 43.5 ± 12.1 yearsold. There was a predominance of male (69.0%) and white (66.7%) patients. The mean and median times of post-transplant follow-up were 64.2 ± 49.4 and 56 months, respectively. MS was diagnosed in 39 (44.8%) of the patients and 12 (30.8%) of them were diagnosed with PTDM. Table 1 shows that high blood pressure and hypertriglyceridemia were the most frequent components of MS identified among the patients. Even among the patients without MS, high-blood pressure was very frequent. Table 2 shows the results of the univariate analysis. As it can be seen, patients with MS presented higher mean age (p = 0.008), higher median blood level of cyclosporine (p = 0.021), higher prevalence of pre-transplant history of coronary disease (p = 0.023), and usage of beta-blockers (p = 0.011) and calciumchannel blockers (p = 0.039). Besides the expected difference between the parameters directly related to the diagnosis of MS, all patients with PTDM met the criteria of MS, which compromised the inclusion of this variable in the logistic regression. There were no differences between the use of immunosuppressive medications – prednisone, azathioprine, ciclosporin, mycophenolate (mofetil or sodium), tacrolimus or sirolimus – and the occurrence of MS (Table 2). In the multivariate analysis, age (HR = 1.06; 95% CI = 1.01 - 1.11, p = 0.006), and use of beta-blockers (HR = 4.02; 95% CI = 1.41 - 11.4, p = 0.009) were associated with increased risk of MS. Among the 39 patients with MS, 20 (51.3%) were treated with beta-blockers (p < 0.011). Individually, only treatment with propranolol (p = 0.044) was significantly associated with MS (Table 3). The mean estimated GFR in mL/min./1.73 m2 (± standard deviation) in patients without and with

Table 1

one, two, three, four, and five components of MS were, respectively, 49.5 (8.6), 57.4 (19.2), 50.1 (24.2), 50.2 (16.9), 53.0 (18.7), and 58.6 (14.8) and it was not statistically different (Sperman’s correlation – r = 0.025, p = 0.818). As the patients were in different periods of post-transplant follow-up, we assessed the impact of MS on the GFR dividing them according the median time of follow-up (56 months). As it can be seen in the Figure 1, the GFRs were similar in patients with and without MS in the two time periods.

Discussion It was Reaven, in 1988,3 who first introduced the concept of MS. Soon, population studies reported an association between MS and renal disease.12-15 However, so far, very little is known about the prevalence of this syndrome in renal transplant recipients. In the present study, MS was present in 44.8% of renal transplant recipients, a percentage higher than the one identified in some studies and lower in others. Porrini et al., in Spain, found MS in 37.7% of the patients.4 In Japan, the prevalence of MS varied from 14.9 to 23.8%, according to the criteria used.16 Moreover, in the Netherlands, 63% of the 606 renal transplant recipients evaluated presented MS.7 A study in Brazil, to assess the prevalence of cardiovascular risk factors in renal transplantation, identified MS in 53% of the 192 patients studied.9 The prevalence of MS in renal transplant recipients, as well as in the general population, seems to vary with the diagnostic criteria used, and the cultural habits of each population. In nontransplanted individuals, age is an independent risk factor of MS, and the prevalence of each of the components of MS increases with age.17 Depending on the criterion used, the prevalence of MS reaches

Frequency of the components of metabolic syndrome defined according to the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III in renal transplant patients

Components of metabolic syndrome

Patients without metabolic syndrome (n = 48)

Patients with metabolic syndrome (n = 39)

Abdominal obesity (%)

6.3

51.3

High-blood pressure (%)

87.5

97.4

Hyperglycemia (%)

0

38.5

Hypertriglyceridemia (%)

31.3

92.3

Low level of HDL-Cholesterol (%)

21.3

81.6

Abdominal obesity was characterized by waist circumference =102 cm in men and = 88 cm in women; high-blood pressure was defined as systolic blood pressure = 130 mmHg or diastolic = 85 mmHg, or use of anti-hypertensive medication(s); hyperglycemia was defined as blood sugar = 100 mg/dL or drug therapy for hyperglycemia; hypertrigyceridemia was defined as triglycerides = 150 mg/dL or use of drugs for treatment of hypertriglyceridemia; low level of HDL was defined when < 40 mg/dL in men and < 50 mg/dL in women or use of drugs for lower HDL.

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Prevalence of metabolic syndrome in renal transplantation

Table 2

Comparisons (univariate analysis) of demographic, laboratorial, and clinical parameters between patients with and without metabolic syndrome

Parameters Age (years) mean ± sd Male gender, n (%) Donor’s age (years) mean ± sd Time post-transplant (months) mean ± sd Time to RRT (months) mean ± sd Acute rejection episodes, n (%) Menopause, n (%) History of pre transplant CoDx, n (%) Family history of DM, n (%) Positivity for HCV, n (%) Post-transplant diabetes, n (%) Systolic blood pressure (mmHg), mean ± sd Diastolic blood pressure (mmHg), mean ± sd Abdominal Circumference (cm), mean ± sd Blood glucose (mg/dL), mean ± sd Triglyceride (mg/dL), mean ± sd HDL-cholesterol (mg/dL), mean ± sd Serum uric acid (mg/dL), mean ± sd Serum creatinine (mg/dL), mean ± sd Estimated GFR, mean ± sd Beta-blocker usage (%) Calcio-chanel blocker usage, n (%) ACEI usage, n (%) ARB usage, n (%) Cyclosporine dose (mg/day), mean ± sd Cyclosporine trough level (ng/mL), mean ± sd Tacrolimus dose (mg/day), mean ± sd Tacrolimus trough level (ng/mL), mean ± sd Prednisone dose (mg/day), mean ± sd Azatioprine dose (mg/day), mean ± sd Sodium Mycophenolate (mg/day), mean ± sd Mycophenolate mofetil (mg/day), mean ± sd Sirolimus dose (mg/day), mean ± sd Sirolimus level (mg/dL), mean ± sd

Patients without metabolic syndrome (n = 48) 40.5 ± 10.6 35 (72.9) 38.9 ± 1.7 63.2 ± 49.1 28.2 ± 23.8 15 (31.3) 2 (42) 0 (0) 13 (27.1) 3 (6.3) 0 (0) 129.5 ± 23.4 79.1 ± 1.4 82.8 ± 10.2 79.3 ± 1.4 145.8 ± 84.7 50.8 ± 12.7 6.6 ± 1.5 1.7 ± 0.9 53.1 ± 21.5 12 (25) 12 (25) 26 (54.2) 13 (27.1) 216.7 ± 80.7 109.8 ± 51.8 5.0 ± 3.1 7.1 ± 3.9 4.5 ± 3.2 89.1 ± 41.8 1000 ± 339.4 1204.5 ± 458.5 1.8 ± 0.6 5.3 ± 3.1

Patients with metabolic syndrome (n = 39) 47.3 ± 13.0 25 (64.1) 40.4 ± 1.2 65.3 ± 50.4 26.4 ± 30.5 6 (15.4) 8 (20.5) 4 (10.3) 16 (41) 2 (5.1) 12 (30.8) 136.0 ± 20.0 83.5 ± 10.9 95 ± 12.6 95.9 ± 31 209.0 ± 91.1 38.5 ± 10.8 6.4 ± 1.6 1.59 ± 0.7 52.6 ± 16.8 20 (51.3) 18 (46.2) 16 (41) 13 (33.3) 202.8 ± 87 222.7 ± 144.2 5.8 ± 2.6 7.3 ± 3.6 4.1 ± 1.8 102.3 ± 43.9 810 ± 372.3 1207.9 ± 498.4 2.1 ± 0.5 6.5 ± 2.7

p-value 0.008 0.377 0.537 0.843 0.762 0.085 0.053 0.023 0.202 0.823 < 0.0001 0.175 0.072 < 0.0001 0.001 0.001 0.001 0.484 0.438 0.922 0.011 0.039 0.223 0.527 0.710 0.021 0.384 0.862 0.585 0.437 0.182 0.987 0.167 0.261

sd: standard deviation; RRT: renal replacement therapy; CoDX: coronary disease; HCV: hepatitis C virus; HDL: high density lipoprotein; GFR: glomerular filtration rate (in mL/min/1.73 m2); ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker.

Table 3

Beta-blocker usage among renal transplant patients Patients without metabolic syndrome (n = 48)

Patients with metabolic syndrome (n = 39)

Total (%)

12 (37.5)

20 (62.5)

0.011

Atenolol, n (%)

7 (41.2)

10 (58.8)

0.677

Propranolol, n (%)

2 (20)

8 (80)

0.044

Metoprolol, n (%)

2 (50)

2 (50)

0.439

Carvedilol, n (%)

1 (100)

0

-

Beta-blocker

p-value

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19


Prevalence of metabolic syndrome in renal transplantation

Estimated glomerular filtration rate (mL/min/1.73 m2)

Figure 1. Estimate glomerular filtration rate in patients with and without metabolic syndrome stratified according to median time of follow-up (56 months).

60

58 ± 16 51 ± 18

45 30

p < 0.206

47 ± 16

55 ± 25

p < 0.241

15 0

Patients Patients with MS without MS (n = 20) (n = 24) ≤ 56 months of follow-up

Patients Patients with MS without MS (n = 19) (n = 24) ≥ 56 months of follow-up

32% in patients in the age range of 45 to 54 years-old.18 The mean age of our transplanted patients with MS was 47.3 years-old, which was significantly higher than in those (40.5 years-old) without the syndrome. A number of explanatory diet- and lifestyle-related risk factors are probably to be involved, affecting weight and multiple metabolic abnormalities and explaining the life course development of MS. Hypertension represents the most common cardiovascular and renal risk factor, and it was found in 97.4 and 87.5% of our renal transplant recipients with and without MS, respectively. Beta-blockers have been used to treat hypertension for decades, either as monotherapy or combined with other anti-hypertensive agents. Betablockers are heterogeneous with respect to pharmacokinetic and pharmacodynamic effects.19 In the most recent guidelines, the European Society of Hypertension / European Society of Cardiology20 recommend that beta-blockers should not be preferred in hypertensives with multiple metabolic risk factors, including MS, abdominal obesity, high, normal or impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance. The use of betablockers is related to weight gain and dyslipidemia.21 In our study, as a class of medication, beta-blockers were associated with MS. However, among the beta-blockers, only propranolol was independently associated with MS, a finding we did not identify in other studies associating the different beta-blockers and the development of MS in the renal transplantation arena. The recently introduced vasodilating beta-blocker carvedilol has attractive effects on insulin resistance and exhibits antioxidant effects, its use did not associate with MS in only one of our patients that were using it. Further studies are necessary to test whether the newer beta-blockers may overcome concerns about efficacy, adverse effects, and tolerability, while delivering cardiovascular protection,

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particularly in transplanted patients with the phenotype of MS. Similarly as described in the general population, MS and PTDM were strongly associated in our patients. PTDM has been described in up to 25% of renal transplant recipients.22 We found that among the 39 patients with MS, 12 (30.8%) developed PTDM, a finding that compromised the inclusion of this variable in the logistic regression. The nature of our study does not allow to establish any possible association of PTDM and renal and/or patient survival. Most renal transplant recipients receive combinations or permutations of immunosuppressive drugs, including a calcineurin inhibitor (cyclosporine or tacrolimus), a mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitor (sirolimus or everolimus), an antiproliferative drug (mycophenolate mofetil and azathioprine), and corticosteroids. Cyclosporine and tacrolimus can induce glucose intolerance, hypertension, and hyperlipidemia. Sirolimus can induce hyperlipidemia. Corticosteroids can induce glucose intolerance, hypertension, hyperlipidemia, and weight gain. Thus, used alone or in combination, these medications likely contribute to MS in renal transplant recipients.23,24 The lack of association between the use of immunosuppressive medications and MS in this study is probably due to the inclusion of patients long after the renal transplant surgery (median time of follow-up was 56 months), a period of greater clinical stability and lower dosage of immunosuppressive drugs. There are few data correlating MS and graft function in renal transplant recipients. De Vries et al. studied the association between MS and GFR in renal transplant recipients in two moments after transplantation: at the end of the first year (baseline) and at the mean time of six years. There was no significant difference between the GFR of groups, with and without MS at baseline, but more marked reduction of renal function in patients with MS was noted over time.7 Porrini et al. identified lower estimated GFR in renal transplant recipients from deceased donors in both the baseline (the end of the first year of transplantation) and at the end of follow-up (three years on average after the transplant).4 In the present study, a single evaluation of GFR was performed at a median follow-up of 56 months, and there was no association between the occurrence of MS and worse renal graft function. This observation holds true even when we divide the sample into two groups, based on the median time of follow-up after transplantation. However, it is important to recognize that the cross-sectional nature of this study cannot evaluate the possible negative


Prevalence of metabolic syndrome in renal transplantation

impact of MS on graft renal function over time, as previously mentioned.4,7 Besides, the use of creatinine or its blood clearance as surrogate endpoint may be misleading. Nankivell et al. showed that renal allograft function may underestimate the histological development of chronic renal allograft dysfunction.25 The present study has limitations. As the study was cross-sectional in design, directions of causality could not be inferred. Furthermore, the number of studied patients was relatively small. The assessment of renal function was based on estimated GFR using the MDRD equation, which has not yet been definitively validated in renal transplantation. In addition, the generalizability of our results to a broaden population of renal transplant recipients remains limited, as our study was confined to one transplant center. Finally, components of MS were weighed equally in the NCEP-definition, but both prevalence, impact, and even cut-off points of each component may vary substantially among racial groups, an aspect which was not explored in our study. In summary, MS showed high prevalence in the population of renal transplant recipients studied, and it was directly associated with older age; use of beta-blockers, particularly propranolol; and PTDM. Further monitoring of these patients will allow assessment of the impact of MS on renal graft and patient’s survivals.

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Artigo Original | Original Article Cálculo de Kt/V em hemodiálise: comparação entre fórmulas Calculation of Kt/V in haemodialysis: a comparison between the formulas

Autores Guilherme Breitsameter

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Ana Elizabeth Figueiredo2 Daiana Saute Kochhann3 Unidade de Hemodiálise do Hospital São Lucas da Pontificia Universidade católica do rio Grande do Sul – HSL-PUC/RS; Unidade de Hemodiálise do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 2 Unidade de Hemodiálise do HSL-PUC/RS; Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia – FAENFIPUC/RS. 3 Clinirim – Clínica de Doenças Renais de Porto Alegre, Brasil. 1

Data de submissão: 04/04/2011 Data de aprovação: 20/10/2011

Correspondência para: Guilherme Breitsameter Avenida João Carlos Bertussi da Silva, 115 Jardim Itu Sabará Porto Alegre – RS – Brasil CEP 91220-270 E-mail: guilhermebreit@ hotmail.com O referido estudo foi realizado no HSL-PUC/RS. Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

22

Resumo

Abstract

Introdução: A qualidade da diálise oferecida aos pacientes em diálise pode ser mensurada pelo Kt/V, o qual pode ser calculado de diversas maneiras. Objetivo: Comparar os resultados de Kt/V obtidos por meio das fórmulas de Lowrie (L) e de Daugirdas (D) com os resultados mensurados pelo monitor de clearence on-line – Online Clearence Monitor (OCM). Método: Estudo observacional transversal com 59 pacientes em hemodiálise (HD). Os dados foram coletados na mesma sessão de diálise: (ureia pré-diálise e pós-diálise) e o resultado de Kt/V foi obtido pelo OCM da máquina Fresenius 4008S (Fresenius Medical Care AG, Bad Homburg, Alemanha). Resultado: Foram analisadas 95 sessões, em que prevaleceu o sexo masculino, 56% (33), com idade média de 57 + 14 anos. A hipertensão arterial com 42% (25), diabetes com 12% (7) e glomerulonefrite com 8% (5) foram as causas mais frequentes da doença renal crônica (DRC). O Kt/V médio obtido pela fórmula de L, de D e pelo OCM foi de 1,31; 1,41 e 1,32, respectivamente. A comparação entre as fórmulas de L e D mostra que há diferença estatística p = 0,008 com a correlação de Pearson de 0,950. Entre D e OCM a diferença também é significativa: p = 0,011 e r = 0,346, provavelmente devido a perda convectiva, avaliada pela equação de D e não observadas por OCM e L. A comparação entre L e OCM não foi significativa p = 0,999 e r = 0,577. Conclusão: Os dados sugerem que o OCM pode ser utilizado como um norteador para ajuste da dose de diálise em tempo real. Palavras-chave: Diálise. Insuficiência Renal Crônica. Controle de Qualidade.

Introduction: The quality of delivered dialysis can be measured by the Kt/V ratio, which can be calculated in various ways. Objective: To compare the Kt/V ratio obtained with the formulas of Lowrie (L) and Daugirdas (D) with the results measured by an Online Clearance Monitor (OCM). Method: Observational, cross-sectional study of 59 patients on hemodialysis (HD). Data were collected in the same dialysis session (predialysis and postdialysis urea) and Kt/V was calculated by the OCM of the Fresenius 4008S machine (Fresenius Medical Care AG, Bad Homburg, Germany). Results: A total of 95 sessions were assessed, with a predominance of males 56% (33), and a sample mean age of 57 + 14 years. Hypertension (42%; n = 25), diabetes (12%; n = 7) and glomerulonephritides (8%; n = 5) were the most frequent causes of chronic kidney disease (CKD). Mean Kt/V values obtained with the L and D formulas and the OCM were 1.31, 1.41 and 1.32, respectively. Comparison between the L and D formulas showed a statistically significant difference (p = 0.008), with a Pearson`s correlation of 0.950. The difference between the D formula and the OCM was also significant (p = 0.011 and r = 0.346), probably due to convective loss, estimated by the D formula but not by the OCM and L formula. The difference between the L formula and the OCM was not significant (p  =  0.999 and r = 0.577). Conclusion: These data suggest that the OCM can be used as a guide to the real-time adjustment of the dialysis dose. Keywords: Dialysis. Renal Insufficiency, Chronic. Quality Control.


Cálculo de Kt/V em HD

Introdução A incidência e a prevalência da doença renal crônica (DRC) têm aumentado progressivamente a cada ano, em proporções alarmantes.1 Numerosos estudos vêm demonstrando a correlação entre dose de hemodiálise (HD) e a morbimortalidade de pacientes, dessa forma, para estimar se pacientes com DRC em HD recebem tratamento adequado, a dose de HD deve ser mensurada. Sinais clínicos e sintomas são muito importantes, mas não são indicadores suficientes da dose da diálise.2 As seguintes fórmulas são usadas para quantificar a dose de diálise: taxa de redução de ureia (URR), Kt/V single-pool (spKt/V) e Kt/V equilibrado (eKt/V). Na fórmula do Kt/V, o (K) é a depuração de ureia do dialisador, multiplicada pelo tempo de tratamento (t) e dividido pelo volume de distribuição de ureia do paciente (V). O K depende do tamanho do dialisador, da taxa de fluxo de sangue e do fluxo do dialisato. O t normalmente fica entre 3 e 4 horas (180-240 min por sessão de diálise), mas pode ser ajustado. O volume de distribuição de ureia do paciente (V) é de, aproximadamente, 55% do seu peso corporal e pode ser mais precisamente estimado por meio de uma equação antropométrica, a qual leva em consideração: gênero, idade, altura e peso do indivíduo (por exemplo: equação de Watson).3,4 A dose padrão adequada de HD é estimada para os pacientes que são submetidos a três sessões por semana. A adequacidade de diálise é fixada pelas diretrizes do National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI), a qual recomenda que se mantenha um spKt/V maior que 1,2.2 Um método aprovado pelo DOQI, que pode ser utilizado para calcular o Kt/V, é a equação de Daugirdas (1996): spKt/V = - ln(R – 0,008 x t) + ( 4 – 3,5 x R) 0,55 x UF/V. Em que: R é pré-ureia/pós-ureia, t é a duração da sessão em horas, - ln é o logaritmo natural negativo, UF é a perda de peso em quilogramas e V é o volume de distribuição de ureia antropométrico em litros, que pode ser calculado utilizando a equação de Watson ou simplesmente estimando como 0,55 x peso pós-diálise.3,4 Outra opção é o método de Lowrie, de 1983: Kt/V = ln pré-ureia/pós-ureia.5 Tem sido recomendado, pelas diretrizes do NKFDOQI e nacionais, que, pelo menos uma vez por mês, deve ser feito o controle da dose de diálise, por meio de amostras de sangue.2 No entanto, atualmente, há máquinas de diálise que oferecem um monitor on-line da eficiência da diálise e mostram o Kt/V em tempo real na tela. Monitores de clearance on-line (OCM)

mensuram a diferença de condutividade entre o líquido de diálise entrando e saindo do dialisador por meio da diferença de concentração eletrolítica. Essa mensuração é usada para calcular o dialisante iônico, o qual é muito próximo ao clearance efetivo de ureia, desde que o fluxo de dialisante, o fluxo de sangue e a composição eletrolítica do sangue estejam constantes durante o intervalo de mensuração, sendo uma ferramenta fácil e com baixo custo. Esse método é baseado em que o clearance de sódio é igual ao de ureia.2,6 É pouco provável que esse método não invasivo de verificação de Kt/V substituirá as rotinas de amostras de sangue, no entanto, os OCMs são uma oportunidade de monitorar pacientes instáveis, mais efetivamente em relação à qualidade de diálise, verificando o Kt/V ao final de cada sessão de diálise e identificando problemas rapidamente, tendo a oportunidade de resolvê-los precocemente.7 Portanto, o objetivo deste estudo é comparar os resultados de Kt/V obtidos por meio da fórmula de Lowrie aos obtidos pela fórmula de Daugirdas e esta com os resultados mensurados pelos OCMs das máquinas de HD.

Método Estudo transversal de caráter observacional com abordagem quantitativa. A pesquisa foi desenvolvida no Serviço de Hemodiálise do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUC/RS). A amostra foi constituída por todos os pacientes renais crônicos em HD no serviço de hemodiálise do HSL-PUC/RS, tendo como critério de exclusão pacientes menores de 18 anos. A coleta de dados foi realizada por meio dos resultados dos exames laboratoriais e do resultado de Kt/V obtido nas máquinas de HD Fresenius 4008S (Fresenius Medical Care AG, Bad Homburg, Alemanha) equipadas com monitor de clearance on-line, no mesmo dia da coleta do sangue. O fluxo de dialisato padrão, em todas as máquinas, foi de 500 mL/min. Foram feitas duas coletas de cada paciente, as quais foram realizadas na segunda sessão de diálise, da primeira semana do mês, por dois meses. As coletas de sangue enviadas ao laboratório foram realizadas em dois momentos: no primeiro minuto de diálise, foi obtida uma amostra de sangue da linha arterial do sistema extracorpóreo (amostra pré-diálise); a segunda amostra, foi colhida assim que completado o tempo de diálise prescrito. Foi reduzido o fluxo da bomba de sangue para menos de 100 mL/min, por dois

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Cálculo de Kt/V em HD

minutos, conforme protocolo da unidade. Só, então, a amostra foi retirada da linha arterial (amostra pósdiálise). Os dados coletados para o cálculo do Kt/V foram: peso seco, ganho de peso entre as sessões, altura, idade, sexo, fluxo de sangue e hematócrito. Foi utilizada estatística descritiva, e variáveis categóricos, descritos como frequências e porcentagens. As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão, quando com distribuição normal. A comparação entre as fórmulas foi feita por meio da análise de variância (ANOVA), com identificação das diferenças pelo teste de Bonferroni, com significância: p < 0,05. O procedimento estatístico foi realizado por meio da utilização do programa Statistical Package for the Social Sciences versão 17.0 (SPSS). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HSL-PUC/RS, com o número de protocolo 10/05098.

Resultado Foram analisadas 95 sessões de HD, de um total de 59 pacientes, sendo que 95% das sessões de HD foram de 4 horas. As variáveis clínicas e demográficas da amostra estudada estão apresentadas na Tabela 1. A Tabela 2 apresenta a distribuição dos pacientes conforme a doença de base. A ANOVA entre as fórmulas mostrou uma diferença estatisticamente significativa com p = 0,003. A média dos resultados de Kt/V obtidos pela fórmula de Lowrie, por meio de amostras de sangue, foi de 1,31 (± 0,24). E a média dos resultados de Kt/V, por meio da fórmula de Daugirdas, segunda geração, foi de 1,41 (± 0,26). Existe diferença estatística entre esses dois resultados p = 0,008, no entanto, podemos dizer que as fórmulas têm uma boa correlação de Pearson de 0,950 (p < 0,000). A média dos resultados de Kt/V obtidos pela fórmula de Daugirdas, segunda geração, por meio de amostras de sangue, foi de 1,41 (± 0,26). E a média dos resultados de Kt/V obtidos de maneira não invasiva pelos OCMs foi de 1,32 (± 0,30). Comparando o resultado do Kt/V obtido pela fórmula de Daugirdas aos resultados obtidos pelos OCMs, observou-se significância estatística relevante com p de 0,011 e uma baixa correlação de Pearson de 0,346 (p < 0,001). Comparando os resultados de Kt/V obtidos pela fórmula de Lowrie e os OCMs, não apresentaram significância estatística (p = 0,999) e apresentaram uma adequada correlação de Pearson 0,577.

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Discussão No presente estudo, o sexo masculino foi predominante, com 56% da amostra, resultado similar a outros estudos, assim como a média de idade.8 Esses resultados estão de acordo com o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) de 2010, o qual mostra que 57% da população brasileira em HD pertence ao sexo masculino, sendo este um fator de risco para a doença. O mesmo refere que 35,2% da população em diálise têm como principal etiologia a hipertensão, seguido por diabetes mellitus (DM), em 27,5% dos casos.1,9 Este estudo observou que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) também apareceu como principal doença de base, com 42%, seguido de DM, com 12%, glomerulonefrites com 8% e rins policísticos, com 7%. Em um estudo prévio realizado no Sul do país, a HAS foi a etiologia da DRC em 36,7% dos

Tabela 1

Variáveis clínicas e demográficas da amostra estudada (n = 59)

Variável

Sumário

Sexo Masculino (n) %

33 (56)

Idade (anos)

57 ± 14

Média de ganho de peso entre as sessões de diálise (kg) Peso seco (kg)

2,4 ± 1,0 69,2 ± 15,4

Altura (m)

1,6 ± 0,9

Fluxo de sangue (mL/min) Fluxo de dialisado (mL/min)

293,7 ± 28,4 500

Tempo de diálise (h)

3,9 ± 0.3

Hematócrito (%)

32,9 ± 4,9

Fonte: Dados coletados pelo pesquisador. Nota: Os dados são apresentados como média, ± desvio padrão, frequência, número absoluto e percentual.

Tabela 2

Doenças de base dos pacientes estudados (n = 59)

Doença de Base Hipertensão

n (%) 25 (42)

Diabetes Mellitus

7 (12)

Glomerulonefrites

5 (8)

Rins Policísticos

4 (7)

Outras Patologias

11 (19)

Não citada

7 (12)

Fonte: Dados coletados pelo pesquisador. Nota: Os dados são apresentados em número absoluto e percentual


Cálculo de Kt/V em HD

casos, enquanto nefropatia diabética representou 31,4% destes.8 A média do hematócrito dos pacientes estudados ficou em 32,9%. Resultado que equivale a hemoglobina (Hb) de 11, levemente abaixo do recomendado pela literatura. Outro estudo realizado em Porto Alegre, porém em outro centro de diálise, apresentou resultados de hematócrito muito próximos (média de 33,5%).10 No entanto, as guidelines da Renal Associatiaon UK recomendam manter a Hb entre 10 e 12 nos pacientes com DRC, estágio 4 e 5, recebendo agentes estimulante da eritropoiese.11 Pesquisas revelam que ganho de peso acima de 2,5 kg se associaram tanto com a elevação da pressão arterial sistólica (PAS) quanto da pressão arterial diastólica (PAD) pré-dialítica.12 Os pacientes estudados apresentaram uma média de ganho de peso interdialítico de 2,4 kg (± 1,03). A dose de diálise é um dos marcadores da qualidade de diálise. Em vista disso, é fundamental conhecer a dose de diálise real que está sendo oferecida para o paciente em cada sessão.2 Conforme os guidelines do DOQI, os valores mínimos recomendados, para três sessões por semana, devem ser um Kt/V maior que 1,2.2 Em relação aos resultados obtidos de Kt/V, estão, em média, dentro do preconizado pelas diretrizes, sendo de 1,31 (± 0,24) para Lowrie, 1,41 (± 0,35) para Daugirdas e 1,32 (± 0,29) para OCM. Houve diferença estatística significante entre os resultados de Kt/V obtidos pela fórmula de Daugirdas e os resultados obtidos pela fórmula de Lowrie, e, também, quando comparada com o OCM. Em um trabalho espanhol, observou-se que a concordância entre o Kt/V de Daugirdas ao Kt/V de outras fórmulas é diversa. O resultado obtido pelo Kt/V de Daugirdas possui um valor superestimado em relação ao Kt/V de Lowrie. Sendo assim, os autores do estudo trouxeram a informação de um critério proposto pelo K/DOQI, em 1997, em que considera-se uma diálise adequada aquela que apresenta um valor de Kt/V de Daugirdas igual ou superior a 1,2 ou um Kt/V obtido pela fórmula de Lowrie igual ou superior a 1,0.6 Provavelmente, isso ocorre porque a equação de Daugirdas inclui a perda convectiva, isto é, o delta peso dividido pelo volume de distribuição.3 Já as equações de Lowrie e OCM avaliam apenas a perda difusional. A correlação fraca entre OCM e Daugirdas provavelmente pode ser atribuída à diferença no tipo de transporte difusional. O Kt/V pelo OCM é difusional, enquanto Daugirdas representa o transporte covectivo. As fórmulas de Lowrie e

OCM apresentaram boa correlação, possivelmente, pela similaridade do mecanismo de transporte que avaliam (difusional). Em outro trabalho, realizado na Espanha, foi comparado o Kt/V mensurado pelo OCM e o Kt/V mensurado pela fórmula de Daugirdas (segunda geração), porém foram analisadas sessões de hemodiafiltração (HDF) em pacientes crônicos. Foi observada uma boa correlação entre os resultados de Kt/V: r = 0,952. Com valores de Kt/V médios por sessão: 1,49 + 0,54 e 1,74 + 0,58 para OCM e Daugirdas, respectivamente.13 A diferença encontrada no Kt/V, em relação ao estudo espanhol, pode ser atribuída à hemofiltração, que apresenta maior perda convectiva, em parte determinada pelo fluxo de dialisato (800 mL/min), ultrafiltrado, fluxo de sangue e tempo do procedimento.13 Enquanto o padrão de fluxo de dialisato no presente estudo é de 500 mL/min, e foram avaliadas apenas sessões de HD. O Kt/V é um dado de muita importância para avaliar a qualidade e a adequação do tratamento dialítico. Cada uma das fórmulas possui particularidades relevantes, a fórmula de Lowrie é simples, de fácil entendimento e de grande aceitação. A fórmula de Daugirdas, amplamente utilizada, mesmo sendo mais complexa, pontua informações individualizadas do paciente, como: altura, peso, fluxo de sangue. Esses dados também estão presentes nas máquinas que calculam o Kt/V, porém com uma grande vantagem que as outras duas fórmulas não apresentam, o valor é dado em tempo real, facilitando a verificação, para que as intervenções a fim de aumentar esse indicador sejam feitas o mais rápido possível.

Conclusão Os dados sugerem que existe diferença estatística significante entre os resultados encontrados pela fórmula de Daugirdas quando comparada com Lowrie e OCM. Este estudo demonstrou que essas fórmulas podem apresentar resultados diferentes, no entanto, existe boa correlação entre elas. O importante é não comparar resultados obtidos com fórmulas diferentes, ou apontar qual fórmula é a melhor, e sim estipular o padrão para a fórmula em uso. Confirmando que o OCM é uma ferramenta prática, disponível, que pode ser usada diariamente, complementando as demais fórmulas em busca da adequação da diálise e em benefício do paciente. Lembrando sempre que a clínica do paciente é soberana a qualquer fórmula e será o guia para a adequação da diálise.

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Cálculo de Kt/V em HD

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Artigo Original | Original Article Análise comparativa entre a albumina pré- e pósdialise como indicadores do risco nutricional e de morbimortalidade em hemodiálise. A comparative analysis of pre- and post-dialysis albumin as indicators of nutritional and morbi-mortality risks in haemodialysis patients Autores Marcos Kubrusly

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Cláudia Maria Costa de Oliveira1 Daniela Costa de Oliveira Santos2 Rosa Salani Mota2 Maria Luiza Pereira2 Faculdade de Medicina Christus. 2 Universidade Federal do Ceará – UFC. 1

Data de submissão: 17/06/2011 Data de aprovação: 21/11/2011

Correspondência para: Cláudia Maria Costa de Oliveira Rua Professor Jacinto Botelho 500, Bairro Guararapes Fortaleza – CE – Brasil Cep 60810-050 E-mail:claudiadrl@gmail. com O referido estudo foi realizado na Universidade Estadual do Ceará – UECE e na UFC – Fortaleza – CE – Brasil. Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Resumo

Abstract

Introdução: A albumina pré-diálise pode ter sua utilidade questionada na avaliação do estado proteico devido ao efeito dilucional nesse período. Objetivos: Avaliar se a albumina sérica dosada no período pós-diálise (pós-HD) seria um melhor marcador do estado nutricional e do risco de mortalidade, comparada à albumina pré-diálise. Métodos: Investigou-se a correlação entre a albumina pré- e pós-HD e: o índice de massa corpórea (IMC), a adequação da circunferência muscular do braço (CMB) e da prega tricipital (PCT) ao percentil 50 (P50), proteína C-reativa ultrassensível (hs-PCR), o ângulo de fase (PA), o PNA (equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio), o índice de adequação da diálise (Kt/V) e o estado de hidratação (correlação de Pearson). A concordância no diagnóstico do estado nutricional segundo a albumina pré- e pós-HD e o PA foi testada pelo coeficiente Kappa (K) (BlandAltman). Resultados: Foram incluídos 58 pacientes em hemodiálise (HD) (30 do sexo feminino, com idade média de 49 anos). O IMC, o PA e a hs-PCR apresentaram correlação significativa com a albumina pré- e pós-HD, enquanto a adequação da CMB ao P50 e o PNA o fizeram apenas com a albumina pós-HD. A concordância no diagnóstico de desnutrição, segundo o PA < 5 e albumina pré- e pós-HD < 3,2 g/dL foi regular (K = 0,432). Quando o ponto de corte da albumina para desnutrição foi de 3,7 g/dL (desnutrição leve ou risco de desnutrição), os diagnósticos foram concordantes somente no período pós-HD (K = 0,544). Conclusão: A albumina pósdiálise parece ser um melhor marcador do estado nutricional e de risco de mortalidade nos casos de desnutrição leve ou risco de desnutrição e nas situações de médio a

Introduction: Pre-dialysis albumin is likely to be falsely low due to a dilution effect, making its usefulness in assessing protein status questionable. Objectives: The purpose of this study was to assess whether post-dialysis albumin would be a better marker of malnutrition and risk of mortality, when compared to pre-dialysis albumin. Methods: We evaluated the correlation between pre- and post-dialysis albumin and the following parameters: body mass index (BMI), adequacy of muscle arm circumference (MAC) and tricipital skinfold (TS) to the 50th percentile (P50), C-reactive protein (CRP), phase angle (PA), protein equivalent of nitrogen appearance (PNA), the Kt/V index of dialysis adequacy, and the hydration status (Pearson`s correlation coefficient). Agreement in the nutritional status according to pre- and postdialysis (post-HD) albumin and PA was estimated according to the Kappa (K) coefficient (Bland-Altman). Results: A total of 58 haemodialysis (HD) patients were included in this study (30 female; mean age: 49 years). BMI, PA and CRP had a significant correlation with pre- and post-HD albumin, while MAC and PNA correlated only with post-HD albumin. Agreement in the diagnosis of malnutrition according to PA < 5 and pre- and post-HD albumin < 3.2 g/dL was regular (K = 0.432). When using an albumin cut-off value of 3.7 g/dL for malnutrition (mild malnutrition or risk of malnutrition), the diagnosis was concordant only in the post-HD period (K = 0.544). Conclusions: Post-dialysis albumin levels may be a better marker of protein status and mortality risk in cases of mild malnutrition or risk of malnutrition and

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Albumina pós-diálise: indicador de risco nutricional e de morbimortalidade

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baixo risco de mortalidade. O estado de hiper-hidratação pré-diálise pode representar um fator de confusão na interpretação clínica da albumina. Palavras-chave: Albumina sérica. Estado nutricional. Diálise renal.

in patients with low/medium mortality risk. Predialysis fluid overload may be a confounding factor when evaluating albumin levels. Keywords: Serum albumin. Nutritional status. Renal dialysis.

Introdução

O estudo apresentou um delineamento transversal, sendo realizado para todos os pacientes: avaliação laboratorial, antropométrica e a bioimpedância elétrica.

A desnutrição calórico-proteica é comum nos pacientes em hemodiálise (HD) e tem causas variadas.1,2 Uma avaliação periódica do estado nutricional deve ser realizada em pacientes em HD, mas não existe um único método que possa ser considerado o padrãoouro. A albumina é o marcador bioquímico mais comumente utilizado,3 devido à facilidade de sua medição e à sua associação com eventos clínicos nessa população.4 Vários estudos têm mostrado uma forte correlação entre os baixos níveis de albumina e o aumento do risco de morbimortalidade.5-8 A hiper-hidratação é uma das causas não nutricionais de hipoalbuminemia, secundária à hemodiluição.9 A coleta de sangue para dosagem da albumina é recomendável no período pré-dialítico, quando a maioria dos pacientes encontra-se com retenção hídrica, podendo levar a condutas e a diagnósticos equivocados decorrentes da hemodiluição, o que já foi demonstrado para a dosagem de hematócrito e hemoglobina.10 Vários autores sugerem a utilização da albumina pré-HD como um marcador do estado de hidratação e não do estado nutricional e questionam se o estado nutricional e o risco de mortalidade seriam melhor avaliados por meio da albumina pós-HD.9,11 O presente trabalho analisou a interferência do estado de hiper-hidratação, (fator modificável) na avaliação do estado nutricional e na classificação de grupo de risco de mortalidade, utilizando-se da albumina.

A dosagem da albumina sérica foi realizada antes e depois da HD, estando o paciente em jejum. A dosagem foi realizada pelo método do vermelho do bromocresol,12 sendo considerado normal o valor de albumina acima de 3,7 g/dL. A interpretação clínica dos valores da albumina foi baseada na classificação do ESRD, Clinical Performance Measures Project:13 < 3,2 g/dL: desnutrição; < 3,4 g/dL: hipoalbuminemia; < 3,7 g/dL: em risco de desnutrição. Em relação ao risco de morbimortalidade, utilizou-se a classificação de Lowrie e Lew:5 alto risco: albumina < 3,2; médio risco: albumina 3,2–3,7; baixo risco: albumina > 3,7. Com a finalidade de utilizar valores de albumina sérica equivalentes aos empregados nessa classificação, foram subtraídos 0,3 g/dL dos valores obtidos com o método do vermelho de bromocresol, uma vez que o método de dosagem utilizado por Lowrie e Lew5 foi o verde de bromocresol. A dosagem da proteína C-reativa ultrassensível (hsPCR) foi realizada antes da sessão de HD por meio do método de turbidimetria,14 sendo normais os valores inferiores a 3 mg/L. A adequação da HD foi avaliada por meio do índice de adequação da diálise (Kt/V)15 e o equivalente proteico de nitrogênio (PNA) foi utilizado para obter uma estimativa indireta da ingestão proteica.16

Métodos

Variáveis antropométricas

Foram incluídos 58 pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal em HD em um único centro de Fortaleza – CE – Brasil, sendo excluídos pacientes com idade inferior a 18 anos; com tempo de diálise inferior a 3 meses; portadores de neoplasias em atividade; pacientes com membros amputados, com sequelas de acidente vascular cerebral ou mantidos em cadeira de rodas, impossibilitando a medida de peso e altura; e os que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os índices antropométricos utilizados foram: altura, peso pré- e pós-HD, índice de massa corpórea (IMC), prega cutânea tricipital (PCT), circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB)17 e percentual de adequação ao percentil 50 (P50) da PCT e da CMB.18 As medidas antropométricas foram obtidas após a sessão de diálise, no braço contralateral ao da fístula arteriovenosa, com o paciente no peso seco, sendo utilizado o adipômetro de Lange e uma fita métrica flexível.

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Variáveis laboratoriais


Albumina pós-diálise: indicador de risco nutricional e de morbimortalidade

Bioimpedância elétrica A bioimpedância foi realizada trinta minutos após o término da diálise com um aparelho de BIA unifrequencial (RJL Systems®, Clinton Township, Michigan, EUA). A resistência e a reactância foram medidas diretamente, e o ângulo de fase (PA) foi calculado a partir da reactância e da resistência (arco tangente da reactância/resistência x 180 graus/π).17 Os pacientes com PA inferior a 5 foram considerados desnutridos.20

Figura 1. Correlação linear entre a diferença da albumina pós- e pré-diálise e a perda de peso intradialítica. 2,0 Albumina pós-HD – Albumina pré-HD

As medidas antropométricas foram digitadas no programa Nutwin,19 Programa de Apoio à Nutrição, versão 1.5, que calculou o percentual da adequação da PCT e da CMB ao P50.

Análise estatística As variáveis com distribuição normal foram comparadas pelo teste t de Student e para aquelas com distribuição anormal foi utilizado o teste de Mann-Whitney. O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para avaliar a correlação linear entre as variáveis paramétricas pesquisadas e o teste de McNemar para avaliar a correlação entre os diagnósticos de desnutrição-sim/não. A concordância entre os métodos foi avaliada de acordo com o coeficiente Kappa (K), usando a interpretação sugerida por Altman: K < 0,20: concordância ruim; 0,21 ≤ K ≤ 0,40: regular; 0,41 ≤ K ≤ 0,60: moderada; 0,61 ≤ K ≤ 0,80: boa e K > 0,80: muito boa. O programa SPSS (Incorporation Statistical Package for the Social Science for Windows Student version) versão 14.0 foi utilizado para a análise estatística.

1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0

Rsq = 0,1927 -1,5 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Perda de peso intradialítico

Tabela 1

Características demográficas, antropométricas e laboratoriais da população em estudo

Variáveis

Média

DP

Idade

49,22

14,85

18,00

77,00

Tempo de HD

4,27

2,50

0,42

9,5

Ganho de peso interdialítico

1,93

1,04

-0,03

4,10

Duração da diálise (horas)

3,95

0,18

3,00

4,00

Peso

56,51

12,35

32,5

90,5

Kt/V

1,44

0,3

0,9

2,1

PNA

1,38

0,32

0,7

2,1

Características da população em estudo

Altura

156

10

140

177

Foram avaliados 58 pacientes, sendo 51,7% do sexo feminino, com idade média de 49,2 anos. As características demográficas, antropométricas, laboratoriais e da BIA da população em estudo são apresentadas na Tabela 1.

IMC

22,89

3,61

15,9

31,0

CB

26,28

3,78

18,0

35,9

PCT

10,89

4,92

2,0

24,4

CMB

22,86

3,52

16,6

31,3

Albumina pré-HD

3,45

0,55

1,4

4,4

Efeito do estado da hidratação nos níveis de

Albumina pós-HD

3,90

0,73

1,5

5,1

PCR (mg/L)

0,95

2,0

0,0

13,50

Resultados

albumina sérica

Foi observado um aumento significativo da albumina sérica pós-HD (3,9 ± 0,73 g/dL) em relação à albumina pré-HD (3,4 ± 0,55 g/dL). Esse aumento correlacionouse positivamente com a perda de peso intradialítica (r = 0,44, p < 0,001) (Figura 1). Essa correlação foi igualmente observada quando foram retirados da análise os pacientes com PCR > 3 mg/L (r = 0,50, p < 0,01).

Mínimo Máximo

Resistência (ohms) 643,28 110,81 424,00

937,00

Reactância (ohms) PA (graus)

68,91

15,11

19,00

100,00

6,19

1,33

1,75

9,11

DP: desvio padrão; HD: hemodiálise; Kt/V: índice de adequação da diálise; PNA: (equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio); IMC: índice de massa corpórea; CB: circunferência do braço; PCT: prega tricipital; CMB: circunferência muscular do braço; PCR: proteína C-reativa; PA: ângulo de fase.

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Albumina pós-diálise: indicador de risco nutricional e de morbimortalidade

Correlação entre pré- e pós-diálise

a

PCR

Figura 2. Prevalência de hipoalbuminemia no período pré- e pós-diálise, na população em estudo. 60%

e a albumina sérica

No presente estudo, observou-se uma prevalência de 46,6% de pacientes com PCR acima de 3 mg/L, onde somente 17,3% desses pacientes apresentavam uma infecção clínica aparente. A PCR apresentou uma correlação negativa com a albumina sérica, tanto no período pré-diálise (r = -0,40, p = 0,003) como pós-diálise (r = -0,30, p = 0,04).

40%

20%

0% -10% Pré-diálise Pós-diálise Albumina < 3,4 g/dL

Figura 3. Prevalência de pacientes em risco de desnutrição (albumina sérica < 3,7 g/dL) no período pré- e pós-dialítico na população em estudo. 80% Percentual

as variáveis do estudo

Verificou-se uma correlação significativa entre a albumina pré- e pós-diálise e o IMC, o PA e a reactância. Houve uma correlação de significância marginal entre a albumina pré-diálise e a adequação da CMB ao P50 e o PNA, e uma correlação significativa da albumina pós-diálise com a adequação da CMB ao P50 e o PNA (Tabela 2).

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55,2% (n = 32)

60%

25,9% (n = 15)

40% 20% 0%

Pré-diálise Pós-diálise Albumina < 3,4 g/dL

Avaliação do estado nutricional e risco de mortalidade segundo a albumina pré- e pós-diálise

30

15,5% (n = 9)

30%

10%

Correlação entre a albumina pré- e pós-diálise e

Para análise da prevalência de alto risco de mortalidade segundo a albumina pré- e pós-diálise, foram comparados a albumina < 3,2 g/dL e o PA < 5. Observou-se que a prevalência de alto risco de morbimortalidade, segundo os dois parâmetros, não foi diferente (teste de MacNemar) e houve uma concordância regular a boa no diagnóstico de alto risco de morbimortalidade nos dois períodos pré- e pós-diálise (K = 0,432; p = 0,001 para a avaliação préHD e K = 0,473; p < 0,001 para a pós-HD) (Tabela 3). Para análise da prevalência de pacientes em risco de desnutrição segundo a albumina pré- e pós-diálise, foram comparados a albumina < 3,7 g/dL e o PA < 5. Observou-se no período pré-diálise uma concordância ruim no diagnóstico do risco de desnutrição e uma prevalência de desnutrição diferente, segundo os dois marcadores utilizados (38,6% e 1,8%) (Tabela 4). Entretanto, após a correção do estado de hiper-hidratação (pós-diálise), observou-se uma concordância regular a boa do diagnóstico de risco de desnutrição e não foi evidenciada uma prevalência de desnutrição diferente entre os marcadores utilizados (Tabela 4).

34,5% (n = 20)

50% Percentual

No período pré-diálise, 20 pacientes (34,5%) apresentavam hipoalbuminemia (< 3,4 g/dL). Após a correção do estado de hidratação durante a HD, esse número foi reduzido para 9 pacientes (15,5%) (Figura 2). Em relação ao risco de desnutrição (albumina < 3,7 g/dL) observou-se uma diminuição de 55,2% dos pacientes no período pré-HD para 25,9% no período pós-HD (Figura 3).

Tabela 2

Correlação entre a albumina prée pós-diálise e os marcadores do estado nutricional na população em estudo

n

Albumina pré-diálise

Albumina pós-diálise

r

p

r

p

IMC

58

0,293

0,025

0,296

0,024

Adequação da PCT ao P50

58

0,136

0,309

0,154

0,249

Adequação da CMB ao P50

58

0,242

0,067

0,311

0,017

PA

57

0,588

0,000

0,600

0,013

Reactância

57

0,403

0,002

0,500

0,001

Kt/V

57

-0,113

0,402

-0,055

0,683

PNA

57

0,260

0,051

0,348

0,008

IMC: índice de massa corpórea; PCT: prega tricipital; P: percentil; CMB: circunferência muscular do braço; PA: ângulo de fase; Kt/V: índice de adequação da diálise; PNA: (equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio).


Albumina pós-diálise: indicador de risco nutricional e de morbimortalidade

Tabela 3

Prevalência de alto risco de morbimortalidade segundo o ângulo

< 5 e albumina pré- e pós< 3,2 g/dL, na população

de fase diálise

em estudo

Ângulo de fase

Albumina pré-HD ≥ 3,2

< 3,2

≥5

n (% do total)

43 (75,4)

4 (7)

<5

n (% do total)

5 (8,8)

5 (8,8)

K = 0,432

p = 0,001

MacNemar: p = 1,000 Ângulo de fase

Albumina pós-HD ≥ 3,2

< 3,2

≥5

n (% do total)

44 (77,2)

3 (5,3)

<5

n (% do total)

5 (8,8)

5 (8,8)

K = 0,473

p < 0,001

MacNemar: p = 0,727

HD: hemodiálise; K: índice de Kappa.

Tabela 4

Prevalência de pacientes em risco de desnutrição determinados pelo

< 5 e albumina pré- e < 3,7 g/dL

ângulo de fase pós-diálise

Ângulo de fase

Albumina pré-HD ≥ 3,7

< 3,7

≥5

n (% do total)

25 (43,9)

22 (38,6)

<5

n (% do total)

01 (1,8)

09 (15,8)

K = 0,236

p = 0,013

MacNemar: p = 0,001 Índice de Kappa: Ângulo de fase

Albumina pós-HD ≥ 3,7

< 3,7

≥5

n (% do total)

40 (70,2)

07 (12,3)

<5

n (% do total)

02 (3,5)

08 (14)

K = 0,544

p < 0,001

MacNemar: p = 0,18 Índice de Kappa: HD: hemodiálise.

Discussão Vários fatores, entre eles a hemodiluição, contribuem para o estado de hipoalbuminemia do paciente em tratamento dialítico.9,21 A correlação entre os níveis de albumina e o estado de hidratação em hemodiálise tem sido investigada. No presente estudo, os níveis de albumina pósHD aumentaram em 93,1% da população. Essa elevação foi claramente relacionada à perda de líquido intradialítica, em média de 1,93 kg, como foi possível

constatar por meio da correlação significativa entre a diferença dos valores da albumina e a diferença de peso pré- e pós-HD. Colin et al.21 também relataram uma correlação significativa entre o aumento da albumina sérica e a mudança do volume extracelular (avaliado por bioimpedância elétrica), e Dumler22 demonstrou um aumento significativo do volume extracelular em um grupo de pacientes com albumina < 3,5 g/dL em relação ao grupo com albumina sérica mais elevada. Observou-se uma diminuição de 18,8% e de 29,3% de pacientes hipoalbuminêmicos e em risco de desnutrição no período pós-HD, respectivamente. Wapensky et al.,11 igualmente demonstraram no período pós-dialítico uma diminuição de 33,3% de pacientes hipoalbuminêmicos no período pré-dialítico. Outros autores sugerem que a albumina seja utilizada como um marcador do estado de hiperhidratação.23 Estudos recentes indicam que vários pacientes em HD apresentam um estado inflamatório concomitante, associado à elevação dos níveis séricos das proteínas de fase aguda positivas (entre elas a PCR) como também à redução das proteínas de fase aguda negativas (albumina, transferrina e pré-albumina).24,25 Portanto, a diminuição da albumina do período prédialítico poderia estar refletindo um estado inflamatório além de um estado de hiper-hidratação. A prevalência do aumento da PCR nos pacientes em diálise ou renais crônicos varia entre 32-65%,26,27 e no presente estudo, foi detectado em 46,6% dos pacientes. Após excluídos os pacientes com infecção clinicamente aparente, 29,3% dos pacientes permaneceram ainda com a PCR elevada. A elevação da PCR na ausência de infecção clínica aparente pode ser explicada por numerosos fatores, como a redução na depuração renal de citocinas, as infecções ocultas, a aterosclerose per se, a ativação do complemento, a exposição à endotoxinas presentes no dialisato, a insuficiência cardíaca e o uso de cateteres.28,29 No presente estudo, como já demonstrado na literatura,30 verificou-se uma correlação negativa significativa entre a PCR e a albumina nos períodos prée pós-diálise. Esses dados sugerem que o estado de hidratação não modifica a relação das duas proteínas da fase aguda da inflamação. A associação da PCR com níveis baixos de albumina não pode sempre ser considerada uma relação causa-efeito. Recentemente, Kaysen et al.31 demonstraram que níveis elevados de PCR durante um mês não foram preditores da diminuição da albumina no mês subsequente.

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Os autores observaram que a correlação entre a albumina sérica e a perda de peso intradialítica evidenciada no presente estudo foi mantida mesmo após a exclusão dos pacientes portadores de níveis elevados da PCR, evidenciando assim uma correlação independente da inflamação. Esse achado foi previamente descrito por Jones em seu editorial sobre a utilização da albumina como marcador da hiper-hidratação.32 É possível que o estado de hidratação interfira na interpretação clínica da albumina no período prédialítico, podendo levar a uma conduta terapêutica inadequada. A utilização dos níveis de albumina pósHD talvez possa ser um melhor marcador de desfechos clínicos e do estado nutricional dos pacientes em hemodiálise. As diretrizes americanas Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) recomendam que o nível de albumina deve ser dosado no período pré-dialítico,33 porém não há justificativa para a escolha desse período de coleta. Assim sendo, a hipoalbuminemia causada por hemodiluição não é comumente considerada na prática clínica. A definição do período ideal de coleta da albumina nos pacientes em HD é de suma importância clínica, pois os níveis da albumina são utilizados como preditivos do risco de mortalidade.8,34,35 Lowrie e Lew5 mostraram que os baixos níveis de albumina sérica no período pré-HD estavam associados a um aumento da probabilidade de morte e sugeriram que a relação estabelecida entre hipoalbuminemia e mortalidade teria como eixo principal a desnutrição proteico-energética. Entretanto, há dificuldade e até mesmo impossibilidade em separar os efeitos de deficiência de ingestão proteica dos outros fatores não nutricionais, ou seja, do ganho de peso interdialítico e do fator inflamatório.36 No presente estudo, foi detectada uma mudança importante no percentual de pacientes de médio e baixo risco de mortalidade quando utilizada a albumina pós-HD, tendo ocorrido uma redução no período pós-dialítico de 32,7% de pacientes de médio risco e um aumento de 34,4% no grupo de pacientes classificados como baixo risco no período pré-dialítico. Corroborando esses dados, Duton et al.,37 em um estudo transversal com 86 pacientes em HD, demonstraram uma diminuição de 28% dos pacientes de médio risco no período pós-dialítico e um aumento de 29% dos pacientes de baixo risco de mortalidade. Para o grupo de alto risco de mortalidade (albumina menor que 3,2 g/dL), detectou-se uma redução de apenas 1,7% desses pacientes no período pós-HD. Duton et al.37 descreveram também neste mesmo

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grupo uma redução de apenas 2%. Esses resultados sugerem que o estado de hidratação não altera a classificação inicial (período pré-HD) dos pacientes em alto risco de mortalidade, quando comparados ao período pós-HD. Para avaliar essa suposição, os autores testaram se o diagnóstico de alto risco de mortalidade, segundo a albumina, era comparável com outro marcador preditivo de mortalidade (o PA) nos períodos pré- e pós-HD, por meio dos testes de MacNemar e do índice K. A escolha da utilização do PA deveu-se a estudos prévios que demonstraram ser o PA um marcador preditivo independente de mortalidade em diálise.38-40 O cálculo do PA tem a vantagem de ter pouca variabilidade operador-dependente, ser menos afetado por alterações de volume e de não utilizar as equações preditivas dos programas de bioimpedância, desenvolvidas em indivíduos saudáveis, com volemia estável.41 A prevalência de pacientes de alto risco de mortalidade não foi diferente pelos dois métodos (albumina e PA) nos períodos pré- e pós-HD (teste de MacNemar) e houve uma concordância regular, com tendência a boa, no diagnóstico de alto risco de mortalidade entre eles (índice K). Santos et al. argumentaram que a eliminação do efeito de hemodiluição observada no período pós-diálise provavelmente resultaria em uma avaliação mais fidedigna do estado nutricional somente nos casos limítrofes para o diagnóstico de desnutrição de acordo com a albumina.42 Reforçando essa suposição, quando foram comparados dois marcadores nutricionais, albumina menor que 3,7 g/dL (pacientes com desnutrição leve ou em risco nutricional) e o PA < 5, verificou-se, exclusivamente no período pós-dialítico, que a prevalência de desnutrição entre os marcadores não foi diferente e que houve uma concordância regular com tendência a boa no diagnóstico de desnutrição entre os métodos. Porém, foi utilizado o ponto de corte da albumina < 3,2 g/dL (indicativo de desnutrição), a prevalência de desnutrição entre os marcadores não foi diferente e houve uma concordância regular com tendência a boa no diagnóstico de desnutrição entre os métodos nos períodos pré- e pós-HD. Os valores de albumina indicativos de alto risco de mortalidade (< 3,2 g/dL) não são secundários exclusivamente à hemodiluição, fato este que explicaria a pouca interferência do estado de hidratação, como acima discutido, na classificação dos pacientes pertencentes a esse grupo. A diminuição da albumina secundária à sua diluição é compensada em parte pelo aumento de sua síntese estimulada pelo estado


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de hipervolemia.43,44 Outros fatores, como a desnutrição calórico-proteica e/ou a inflamação, podem ser responsabilizados pela hipoalbuminemia, e o estado de hidratação não chega a mascarar o diagnóstico de desnutrição. Kaysen e Don44 relataram que a hipervolemia é um fator importante na patogênese da desnutrição e é também um fator de risco cardiovascular independente nos pacientes em HD. Recentemente, outros autores demonstraram que a sobrecarga hídrica tem implicação na mortalidade desses pacientes, aumentando a síntese de fibrinogênio, diminuindo a ingestão proteico-energética e suprimindo diretamente o apetite através do fator de necrose tumoral (TNF). O TNF aumentado resultaria da translocação bacteriana e/ou de endotoxinas causada pelo edema da parede intestinal. Além disto, a hipervolemia participa da patogênese da sobrecarga ventricular esquerda e da hipertensão.43 Um parâmetro importante na interpretação clínica do estado nutricional de pacientes em HD seria o Kt/V, uma vez que a diálise inadequada pode resultar em um estado urêmico, induzindo anorexia, náuseas, vômitos e consequente prejuízo no consumo alimentar.45 No entanto, no presente estudo, não houve correlação significativa entre os níveis de albumina sérica pré- e pós-HD e o Kt/V, resultados estes semelhantes aos obtidos por Wapenskey et  al.11 Laville e Fouque45 descreveram a inconsistência do Kt/V quando utilizado como parâmetro de avaliação nutricional. Em um estudo francês com sete mil pacientes em tratamento dialítico, encontrou-se uma prevalência de 36% de desnutridos com albumina sérica < 3,5 g/dL, porém, com Kt/V de 1,36 ± 0,36.46 Em relação ao PNA, observou-se uma correlação significativa somente com a albumina pós-HD, o que poderia sugerir que a hemodiluição mascara a correlação entre a albumina sérica, síntese de albumina e ingestão proteica, expressas indiretamente pelo PNA.47 Entretanto, não se deve esquecer de que o PNA é um indicador agudo do estado nutricional que reflete somente a ingestão recente de nitrogênio.23 Apesar das limitações ao uso do PNA, as diretrizes do K/DOQI recomendam o PNA como um método válido e útil para estimar a ingestão proteica, embora não deva ser usado isoladamente para avaliar o estado nutricional.33 Foram ainda analisadas as correlações entre a albumina pré- e pós-HD e os seguintes parâmetros nutricionais: IMC, adequação ao P50 da CMB e da PCT. Observou-se uma correlação significativa entre

a adequação ao P50 da CMB e a albumina pós-HD, o que poderia sugerir que a albumina pós-HD seria uma melhor opção para avaliar a massa muscular dos pacientes. Em relação ao IMC, houve uma correlação significativa com a albumina pré- e pós-HD. Provavelmente, a perda média de peso de 1,93 kg não foi suficiente para evidenciar uma diferença na correlação entre o IMC e a albumina dosada nos dois períodos. É possível que as limitações da utilização da PCT em pacientes em hemodiálise expliquem a falta de correlação significativa entre a albumina e a adequação da PCT ao P50.48 Dutton et al.37 mostraram uma correlação significativa entre albumina e PCT somente no período pós-diálise (r = 0,31, p < 0,01) e indicaram a albumina pós-HD como melhor marcador nutricional. Diante dos resultados do presente estudo, os autores questionam se a albumina sérica pós-HD seria um melhor marcador do estado nutricional, como sugerido previamente em outros estudos.11,37 Apesar dos resultados acima discutidos, a escolha do melhor período para a coleta da albumina sérica ainda permanece indefinida, pois não existe ainda um único método que possa ser considerado padrão-ouro para avaliar o estado nutricional e as respostas à intervenção nutricional, e que possa ser comparado com a albumina sérica na avaliação nutricional.33,49 Até o momento, não existe conhecimento suficiente para afirmar que a elevação sérica da albumina pós-diálise teria um impacto positivo a longo prazo na morbimortalidade em diálise. Além disto, faltam estudos comparativos entre os pacientes mantidos em normovolemia sustentada e os submetidos ao tratamento dialítico convencional, a fim de determinar a participação da hipervolemia na mortalidade desses pacientes. Entretanto, estudos recentes falam a favor de um menor risco cardiovascular e menor mortalidade em pacientes submetidos à diálise diária ou noturna, quando comparado à diálise convencional, três vezes por semana.50

Conclusões O presente estudo sugere que a avaliação do estado nutricional e do risco de mortalidade pela albumina poderá ser diferente ao se utilizar a albumina sérica dosada no período pós-diálise, em consequência da correção do estado de hidratação, principalmente nos casos de desnutrição leve e de médio e baixo risco de mortalidade. Devido às limitações do presente estudo, ou seja, seu desenho transversal e o

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número limitado de pacientes estudados, são necessários estudos longitudinais e com um número maior de pacientes.

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Artigo Original | Original Article Efeito da perda de peso sobre a hemodinâmica renal em portadores da síndrome metabólica Weight loss improves renal hemodynamics in patients with metabolic syndrome

Authors

Resumo

Abstract

Danielle Guedes Andrade Ezequiel1

Objetivo: No presente artigo, investigou-se o impacto da redução do peso corporal na excreção urinária de albumina e na depuração da creatinina em indivíduos obesos com síndrome metabólica. Métodos: Trinta e cinco indivíduos foram submetidos à dieta hipocalórica por um período de 12 semanas, visando uma redução mínima de 5% do peso corporal. Os voluntários foram submetidos à avaliação metabólica (teste oral de tolerância à glicose, dosagens de lípides plasmáticos e ácido úrico) e à avaliação de parâmetros hemodinâmicos renais (depuração da creatinina e excreção urinária de albumina), antes (fase 1) e após 12 semanas de dieta hipocalórica (fase 2). Resultados: Após o período de intervenção, os voluntários foram divididos em dois grupos: indivíduos que atingiram o alvo para redução de peso (respondedores: R, n = 14) e pacientes que não atingiram a meta para redução de peso (não-respondedores: NR, n = 21). Indivíduos do Grupo R apresentaram melhora do perfil lipídico, da redução da excreção urinária de albumina (mediana  = 162.5  mg/24  horas, variação: 0,8 a 292  mg/24 horas, na fase 1 para 10,4 mg/24 horas, variação: 1,6 a 22,4 mg/24 horas, na fase  2), além de redução significante da depuração da creatinina (121,4  ±  66,5  mL/min. para 92,9 ± 35,6 mL/min., p = 0,001). No Grupo NR, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as fases 1 e 2 do estudo. Conclusão: A redução do peso corporal teve impacto positivo na hemodinâmica renal, reduzindo a excreção urinária de albumina e a hiperfiltração glomerular em indivíduos obesos com síndrome metabólica. Palavras-chave: Obesidade. Síndrome X Metabólica. Albuminúria. Falência Renal Crônica.

Objective: We investigated the impact of weight loss on urinary albumin excretion (UAE) and creatinine clearance in obese patients with metabolic syndrome. Methods: Thirty-five obese patients undertook a 12-week calorierestricted diet. The patients underwent a metabolic (oral glucose tolerance test, plasma lipids, and uric acid) and renal hemodynamic evaluations (creatinine clearance and urinary albumin excretion) before (phase 1), and after the 12week diet (phase 2). Results: After the dietary intervention, the subjects were divided into two groups: patients who achieved the target weight reduction (R: responders, n = 14), and patients who did not (NR: non-responders, n = 21). The patients in Group R showed an improvement in lipid profile, a decrease in UAE (median = 162.5 mg/24 hours, range: 0.8 to 292 mg/24 hours, at phase 1 versus 10.4  mg/24 hours, range: 1.6 to 22.4  mg/24 hours, at phase 2), and a significant reduction in creatinine clearance (121.4 ± 66.5 mL/min. in phase 1 to 92.9  ± 35.6 mL/min. at the end of phase 2, p = 0.001). In Group NR, no statistically significant differences were observed between phases 1 and 2. Conclusion: Body weight reduction has a positive impact on renal hemodynamics, decreasing urinary albumin excretion as well as glomerular hyperfiltration in obese patients with metabolic syndrome. Keywords: Obesity. Metabolic Syndrome X. Albuminuria. Kidney Failure, Chronic.

Monica Barros Costa1 Alfredo Chaoubah1 Rogerio Baumgratz de Paula1 Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF.

1

Submitted on: 07/21/2011 Approved on: 09/22/2011

Correspondence to: Danielle Guedes Andrade Ezequiel Fundação IMEPEN Rua José Lourenço Kelmer, 1.300/SL – São Pedro Juiz de Fora – MG – Brazil Zip code 36036-330 E-mail: daniezequiel@ hotmail.com This study was undertaken at Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia – NIEPEN of UFJF. The authors report no conflicts of interest.

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Weight loss improves renal hemodynamics

Introduction Metabolic syndrome (MS) is a clustering of risk factors for cardiovascular diseases (CVD), such as: hypertension, hypertriglyceridemia, low HDLcholesterol levels, disorders of glucose metabolism, and insulin resistance. A number of associated conditions are included in the MS spectrum, such as: abdominal obesity, systemic inflammatory activation, endothelial dysfunction, non-alcoholic fatty liver disease, hyperuricemia, polycystic ovarian syndrome, and microalbuminuria.1,2 Consequently, the diagnosis of MS identifies patients who are at increased risk for type 2 diabetes mellitus and CVD.3-5 In the last few years, the potential for MS to trigger renal damage and accelerate the progression of pre-existing nephropathy has become a focus of research.6-8 In a study of 202 incident dialysis patients, Young et al. reported a MS prevalence of nearly 70% at the initiation of renal replacement therapy and found that MS was particularly prevalent among patients who were diabetic, female, and white-colored.9 Several other epidemiological studies have demonstrated a positive correlation between MS and microalbuminuria.7,8,10 Chen et al. reported an association between the number of MS components and the development of chronic kidney disease (CKD) in a study of 6,217 individuals. However, a cause-effect relationship between MS and CKD could not be established, due to the cross-sectional design of the study.11 These findings were further confirmed in a large prospective study, which found a positive correlation between the prevalence of CKD and the number of MS components.8 Overall, these studies suggest that MS can influence the development of CKD, although the underlying mechanisms are not well understood. In this study, we hypothesized that modifying a key component of the MS, namely obesity, could attenuate renal damage. The aim of this study was to investigate the impact of weight loss on creatinine clearance and urinary albumin excretion (UAE) in non-diabetic obese patients with MS.

Methods Patients Non-diabetic patients with MS were recruited from an outpatient clinic at the Division of Nephrology of the Federal University of Juiz de Fora, in Brazil. MS was defined according to the criteria of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment

Panel III (NCEP-ATPIII).12 The main exclusion criteria were: fasting plasma glucose > 126 mg/dL or history of diabetes mellitus; hypertension stage 2 or 3; glomerulonephritis; CKD stages 3, 4, or 5; severe heart or lung disease, and pregnancy. Fifty-five patients were evaluated, and 35 individuals, aged between 20 and 65 years-old, were considered eligible for inclusion. The study protocol was revised and approved by the Human Subjects Review Committee of the Federal University of Juiz de Fora (approval number 273/2006). All subjects provided the written informed consent.

Methods The study was divided into two phases: 1 (baseline) and 2 (intervention). Phase 1 (weeks 1

to

4)

At the first study visit (day 0), a full medical history (demographic data and lifestyle: smoking, alcohol consumption, and physical activity) was taken and a clinical examination was performed. Blood pressure measurement had been performed with the patient seated quietly for at least five minutes with feet on the floor, and his/her arm supported at the heart level. An aneroid equipment coupled with an appropriately sized cuff (cuff bladder encircling at least 80% of the arm) was used to ensure accuracy. The mean of the last two of three measurements was used for analysis. Blood samples were taken to determine plasma glucose levels, both after fasting and two hours after a 75-g oral glucose overload (oral glucose tolerance test – OGTT), as well as levels of plasma insulin, TSH, creatinine, total cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, and uric acid. All patients had fasted overnight for 12 hours prior to sampling. A colorimetric method was used to measure plasma glucose, serum creatinine, total cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, and uric acid levels. The insulin concentration was measured in duplicate by a chemiluminescence assay (Beckman Coulter, N. Harbor, USA). The Friedewald formula was used to calculate LDL-cholesterol levels. HOMA index (HOMA-IR) was calculated using the formula HOMA-IR = glucose (mmoL/L) × insulin (U/mL) / 22.5.13 At visit 2 (day 14), the preliminary results were evaluated and 24-hour urine samples were collected in duplicate for measurement of microalbuminuria. Urinary albumin was measured by nephelometry (Dade Behring/Newark DE19714, USA). Creatinine clearance was estimated using the Cockcroft-Gault formula, which was corrected for the body surface

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Weight loss improves renal hemodynamics

area.14 The subjects were kept free of any medication (statins; antihypertensive, antiobesity and antiinflammatory drugs) over the entire study period. The only medications allowed during the study were analgesics, such as dipyrone and hioscin. At visit 3 (day 28), each patient was evaluated by a registered dietitian with expertise in medical nutrition therapy with the aim of achieving a weight loss of at least 5% from baseline and a 12-week calorierestricted diet consisting of 50% carbohydrate, 20 to 25% protein, and 25 to 30% fat was initiated. Phase 2 (weeks 5

to

16)

Patients were evaluated by the dietitian every two weeks. All the participants were asked not to join any kind of fitness program throughout the study. At the final visit all laboratory tests were repeated. At the end of phase 2, patients were divided into two groups: responders, who had achieved at least a 5% reduction in body weight (Group R, n = 14); and non-responders, who had not achieved the target weight reduction (Group NR, n = 21).

Statistical

analysis

The SPS, version 13.0, software package (SPSS, Chicago, IL, USA) was used to perform the statistical analyses. Normally distributed data were expressed as means and standard deviations (SD). Paired and unpaired Student’s t-tests were used to compare variables within and between the two groups (R and NR), respectively. Data with a skewed distribution were expressed as medians (ranges) and they were compared using the Mann-Whitney’s test. Results were considered significant when p was less than 0.05.

Results Thirty-five patients were included in the study. The mean age was 43.0 ± 11.4 years-old and 30 of the

and clinical features of

responders and non-responders

No significant differences were observed between Group R and Group NR in age, gender, BMI, waist circumference, or duration of obesity or hypertension (Table 1). At the end of phase 2,40% of the patients (14/35) had achieved the target weight loss and were assigned to Group R. The mean weight reduction in Group R was 8.5 ± 2.2 kg (9.4% from baseline) and abdominal circumference decreased from 114.5 ±  16.1  cm to 103.6  ±  10.2 cm (p = 0.001). In Group NR, patients gained 1.0 ± 3.5 kg, and there was no significant changes in the abdominal circumference (111.1 ± 9.2 cm versus 109.3 ± 10.3 cm, p = 0.304).

Parameters

Group R (n = 14)

Group NR (n = 21)

p-value

Age (years)

44.3 ± 10.3

43.9 ± 12.1

0.919

2/12

3/18

1.000

10.0 (1 – 25)

3.0 (0.8 – 40)

0.709

0.2 (0.1 – 20)

3.0 (0.1 – 20)

0.236

36.3 ± 6.7

34.2 ± 4.7

0.276

114.5 ± 16.1

111.1 ± 9.2

0.174

Male/Female (n) Duration of obesity (years)

Duration of hypertension (years)

BMI (kg/m )

2 †§

Waist circumference (cm) †

38

Demographic

Demographic and clinical features of responders (Group R) and non-responders (Group NR)

Tabela 1

patients (86%) were female. The median duration of obesity was 10.0 years-old (range, 1 to 40) and of hypertension was 2.0 years-old (range, 0.1 to 20). The body mass index (BMI) was 35.0 ± 5.5 kg/m2. All of the patients had waist circumference above the cut-off point (mean: 111.6 ± 11.0 cm). Twenty-three patients (66%) had mild hypertension with a systolic blood pressure (SBP) of 139.3 ± 15.3 mmHg, and a diastolic blood pressure (DBP) of 90.1 ± 9.0 mmHg. Total cholesterol and HDL-cholesterol means were 201.2 ± 40.6 mg/dL and 42.0 ± 9.7 mg/dL, respectively. Triglyceride levels were 196.3 ± 88.5 mg/dL, and most patients (80%) had levels above the cut-off. Fasting plasma glucose levels were 92.3 ± 11.0 mg/dL; a two-hour post-glucose load values were 117.1  ±  32.2 mg/dL, and 16 patients (46%) had impaired glucose tolerance. Median HOMA-IR was 2.8 (range, 0.45 to 11.4) and 19 patients (54%) had values above 2.5. Creatinine clearance was 115.3 ± 38.6 mL/24 hours. Microalbuminuria, defined as a UAE of > 30 mg/24 hours, was detected in 22 patients (63%), with a median level of 46.7 mg/dL (range, 1.5 to 292).

values expressed as means ± standard deviation; values expressed as median and range; BMI: body mass index.

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§


Weight loss improves renal hemodynamics

Metabolic parameters non-responders

in responders and

No significant differences in fasting plasma glucose and two-hour OGTT glucose levels were observed between Groups R and NR in phase 1 or after phase 2. At the end of phase 2, a trend towards a decrease in HOMAIR was observed in Group R (3.0 ± 2.1 at phase 1 to 1.6 ± 0.66 at the end of phase 2), with p = 0.057. In Group R, a statistically significant decrease in triglyceride levels (p = 0.031) and an increase in HDLcholesterol (p = 0.039) were observed. Uric acid levels showed a trend towards a reduction (p = 0.057), as seen in Table 2. For Group NR, no changes in these metabolic parameters were observed from phase 1 to 2 (Table 3). Taken together, these results indicate that there was an improvement in the metabolic status of patients in Group R but not in Group NR.

Parameters

On one hand, in Group R, UAE decreased significantly from 162.5 (range, 0.8 to 292.0) to 10.4 mg/24  hours (range, 1.6 to 22.4) following weight loss (p = 0.010). Most patients in this group (10/14) showed a significant decrease in UAE. On the other hand, no change in UAE was observed in Group NR between phase 1 and the end of phase 2 (Figure 1). When microalbuminuria values were compared as categorical data, with normoalbuminuria defined as < 30 mg/24 hours and microalbuminuria Figure 1. Urinary albumin excretion in R and NR Groups, before and after the dietary intervention (phases 1 and 2).

Phase 1

174 (0.3 – 293)

162.5 180 (0.8 – 292) 160

ns

140 120 100

96.7 (0.8 – 293)

*

80

Phase 1 1 Phase Phase 2 2 Phase

60 40 20 0

10.4 (1.6 – 22.4)

*p < 0.001 NR Group

R Group

Phase 2

p-value

Fasting glucose (mg/dL)

92.8 ± 10.9

92.6 ± 13.3

0.976

2-h OGTT glucose (mg/dL)†

114.1 ± 35.8

112.1 ± 33.9

0.866

42.8 ± 11.7

51.8 ± 10.7

0.039

188.6 ± 79.4

141.9 ± 77.9

0.031

Uric acid (mg/dL)

4.9 ± 1.2

4.1 ± 1.1

0.057

HOMA-IR§

3.0 ± 2.1

1.6 ± 0.7

HDL (mg/dL)‡ Triglycerides (mg/dL)

0.057

OGTT: oral glucose tolerance test; HOMA-IR: homeostatic model assessment of insulin resistance; HDL: high-density lipoprotein. §

Laboratory data of non-responders (Group NR)

Tabela 3 Parameters

Phase 1

Phase 2

p-value

Fasting glucose (mg/dL)

92.3 ± 12.9

89.3 ± 11.9

0.429

2-h OGTT glucose (mg/dL)†

119.2 ± 27.9

117.2 ± 32.6

0.826

43.0 ± 8.4

41.5 ± 9.8

0.345

206.0 ± 98.0

224.0 ± 140.5

0.278 0.145

HDL (mg/dL)

Triglycerides (mg/dL)

hemodynamic parameters in responders

and non-responders

Laboratory data of responders (Group R)

Tabela 2

Renal

Urinary albumin excretion (mg/24h)

Following weight loss, Group R patients showed a statistically significant decrease in DBP, from 90.0 ± 7.5 mmHg to 78.2 ± 8.2 mmHg (p = 0.007), and a trend towards a reduction in SBP, from 135.0 ± 18.7 mmHg to 123.6  ±  7.4  mmHg (p  =  0.059). Although Group NR patients failed to lose weight, SBP decreased from 140.1 ± 13.4 mmHg to 129.8 ± 9.8 mmHg following nutritional intervention (p = 0.010), and a non-significant reduction in DBP was observed (90.0 ± 10.2 mmHg to 85.9 ± 7.3 mmHg; p = 0.143).

Uric acid (mg/dL)

5.1 ± 0.9

4.7 ± 1.2

HOMA-IR§

3.4 ± 2.8

2.3 ± 2.6

0.169

OGTT: oral glucose tolerance test; HOMA-IR: homeostatic model assessment of insulin resistance; HDL: high-density lipoprotein. §

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39


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defined as > 30 mg/24 hours, results showed that following nutritional intervention, microalbuminuria decreased to the normal range in 9/14 (64%) of the patients in Group R compared to only 14% (3/21) in the NR Group (p = 0.011). As can be seen in Figure 2, creatinine clearance decreased significantly from 121.4 ± 66.5 mL/minutes in phase 1 to 92.9 ± 35.6 mL/minutes at the end of phase 2 (p = 0.001). Conversely, in the NR Group, no significant differences in this parameter were observed in phase 1 compared to phase 2 (102.2 ± 29.9 mL/minutes versus 97.5 ± 31.8 mL/minutes, respectively), as seen in Figure 2.

Discussion The worldwide epidemic of obesity-associated MS is a potential risk for cardiovascular morbidity and mortality. In addition, there is emerging evidence that obesity is a major risk factor for kidney damage independent of diabetes or hypertension. Cross-sectional9-11 and longitudinal studies7,8 have both demonstrated a relationship between components of the MS and risk of developing kidney injury, further suggesting a link between obesity and CKD. The obese subjects included in the present study had glomerular hyperfiltration and increased urinary albumin excretion, abnormal renal hemodynamics that could potentially lead to kidney damage over the long term. The main finding in the present study is that a slight reduction in body weight ameliorated glomerular hyperfiltration and decreased urinary albumin excretion. To the authors’ knowledge, no studies have addressed non-pharmacological interventions as the sole strategy for nephroprotection in patients with mild obesity, without evidence of significant kidney damage. Most studies have focused on patients with severe

Creatinine clearence mL/min

Figure 2. Creatinine clearance in R and NR Groups, before and after dietary intervention.

40

150 120 90

121.4 ± 66.5

ns 102.2 ± 29.9 97.5 ± 31.8 92.9 ± 35.6 *

Phase 1 Phase 2

60 30 0

*p < 0.001 R Group

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NR Group

obesity, diabetes, and proteinuric nephropathies. For example, weight loss due to gastroplasty was effective in reducing the glomerular filtration rate (GFR) and albumin excretion in patients with BMI above 38 kg/m2.15 Similar results have been reported by the present group and by others in morbidly obese patients who underwent bariatric surgery.16-20 In obese patients with overt proteinuria, Morales et al. found that caloric restriction led to a 31.2 ± 37.0% reduction in the UAE despite achieving only a modest decrease in body weight.21 In the present study, we have shown for the first time an improvement in renal hemodynamics in mildly obese patients, with microalbuminuria submitted to a calorie-restricted diet as the sole strategy to lose weight. The study was not designed to explore mechanisms of obesity-induced kidney damage, but we speculate that hemodynamic changes could play a role in glomerular damage associated with obesity. Previous studies in animal models have shown that, even in the short-term, obesity causes a renal hemodynamic overload with glomerular hyperfiltration, and microalbuminuria. Dogs fed with a high fat diet for five weeks, obesity induced a 30% increase in the glomerular filtration rate.22 This change was associated with an increase in renal blood flow and renal tubular sodium reabsorption, with a secondary increase in renin secretion, which was mediated by stimulation of the macula densa. Glomerulomegaly and increased TGFβ1 expression in the renal interstitium were observed in this model, both of which could explain the early renal damage in obesity.23 We speculated that the reduction in blood pressure observed in the current study may have contributed to the decrease in urinary albumin excretion. Hypertension is a hallmark feature of MS and is associated with increased urinary albumin excretion.24 In the present study, a 9.4% decrease in the body weight was associated with a significant reduction in DBP and with a trend towards reduction in SBP. However, it should be noted that the significant reduction in SBP, which also occurred in the NR Group, argues against our hypothesis. Metabolic mediators may also have contributed to glomerular hyperfiltration in the present study. The relationship between insulin resistance and renal damage in MS deserves attention. Insulin resistance and, consequently, hyperinsulinemia are known to play important roles in the development of atherosclerosis in MS patients, independent of the diagnosis of diabetes.25 In an experimental study with Rhesus monkeys, mesangial expansion and increased glomerular volume were observed prior to the development


Weight loss improves renal hemodynamics

of hyperglycemia, which is a finding compatible with the trophic effect of insulin in the mesangial cells.26 Similarly, in 12 obese patients with metabolic syndrome, glomerular lesions, such as vascular sclerosis, tubular atrophy, and interstitial fibrosis, could be detected prior to the diagnosis of diabetes mellitus.27 In the present study, most of the patients had a high HOMA-IR, which decreased after weight loss, suggesting the presence of insulin resistance. In addition, a significant improvement was found in the metabolic profile after weight loss, with a reduction in triglyceride levels and an increase in HDL-cholesterol. In fact, the triglyceride-HDL ratio is a sensitive indicator of insulin resistance in non-diabetic obese patients,28 and it deserves further investigation. The current study had some limitations, particularly in the small number of subjects enrolled and its non-randomized design. However, it was ethically mandatory to offer nutritional counseling to all the patient population, which prevented us from undertaking a randomized study. These shortcomings were compensated by the study’s prospective design and the careful supervision of the dieticians who monitored subject compliance throughout the protocol. In conclusion, MS subjects have subtle changes in renal hemodynamics that were ameliorated by weight loss. Considering that glomerular hyperfiltration and microalbuminuria in the setting of obesity are risk factors for the development of CKD, this intervention seems to be of remarkable benefit. Long-term studies, which include a larger number of study participants, may lead to the adoption of this strategy for the prevention of kidney damage in obese patients.

Acknowledgments This research was supported by Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) and the IMEPEN Foundation.

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Artigo Original | Original Article Similaridade entre os valores da pressão arterial aferida pelo método auscultatório com aparelho de coluna de mercúrio e o método oscilométrico automático com aparelho digital Similarity between blood pressure values assessed by auscultatory method with mercury sphygmomanometer and automated oscillometric digital device Autores Maria Valéria Pavan

1

Glauco Eduardo Saura2 Henri Augusto Korkes2 Karen Moreno Nascimento2 Nelson Domingues Madeira Neto2 Ronaldo Dávila2 Cibele Isaac Saad Rodrigues2 Fernando Antonio Almeida3 Unidade de Hipertensão e Diabetes do Hospital Santa Lucinda da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC/SP. 2 Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC/SP. 3 Cornell University Medical College – USA; Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC/SP. 1

Data de submissão: 19/08/2011 Data de aprovação: 07/10/2011

Correspondência para: Fernando Antonio de Almeida Rua Ilda do Amaral Cussiol, 155 – Isaura Sorocaba – SP – Brasil CEP 18047-594 E-mail: faalmeida@pucsp.br Suporte financeiro: Programa Institucional de Iniciação Científica da PUC/ SP-CNPq. O referido estudo foi realizado na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC/SP. Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Resumo

Abstract

Introdução: Um dos maiores desafios no manejo da hipertensão arterial é o adequado controle pressórico. Para se alcançar esse objetivo tem se difundido a medida residencial da pressão arterial (MRPA) com aparelhos automáticos. Entretanto, parte da comunidade médico-científica ainda discute sua validade, acreditando que as medidas pressóricas domiciliares podem ser incorretas. Objetivo: Avaliar a correspondência entre as medidas simultâneas da pressão arterial (PA) pelo método auscultatório convencional e método digital automático, habitualmente utilizado na MRPA. Métodos: Através de uma conexão em “Y” acoplamos um manguito a um aparelho digital automático validado (ONROM 705IT) e a um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, permitindo aferir simultaneamente a PA pelos dois métodos. Determinamos a PA em 423 indivíduos (normotensos e hipertensos), adequando o tamanho do manguito à circunferência braquial. Resultados: Os valores representam média ± desvio padrão (DP) (valores mínimomáximo): Idade 40,8 ± 16,3 anos (18–92), circunferência braquial 28,2 ±  3,7  cm (19–42), PA sistólica (PAS) auscultatório 127,6  ±  22,8 mmHg (69–223), PAS automático 129,5  ±  23,0  mmHg (56– 226), PA diastólica (PAD) auscultatório 79,5 ± 12,6 mmHg (49–135), PAD automático 79,0  ±  12,6 mmHg (48–123). A diferença média da PAS entre os dois métodos foi de 1,9 mmHg (-15 a +19) e a diferença da PAD de 0,5 mmHg (-19 a +13). Os índices de correlação de Pearson entre os métodos são para a PAS (r = 0,97), e PAD (r = 0,91). A análise de Bland-Altman mostrou concordância clinicamente aceitável entre os métodos. Conclusão: A PA

Introduction: One of the biggest challenges in the management of hypertension is adequate blood pressure (BP) control. To achieve this goal, home blood pressure measurement (HBPM) with automated devices has been encouraged. However, part of the medical community still disputes its validity, believing that HBPM may lead to incorrect readings. Objective: To evaluate the correspondence between the simultaneous measurements of BP with the auscultatory method and an oscillometric digital method, commonly used in HBPM. Methods: BP was determined simultaneously in 423 individuals (normotensive and hypertensive) with a validated automated digital device (ONROM 705IT) and with the auscultatory method with a mercury sphygmomanometer. Both devices were connected through a Y-shaped connection to a cuff whose size was adjusted to the arm circumference. Results: The values represent mean ± SD (minimummaximum values): age 40.8  ±  16.3 years (18–92), arm circumference 28.2  ±  3.7  cm (19–42), systolic BP (SBP) auscultatory 127.6 ± 22.8 mmHg (69–223), SBP automated 129.5  ±  23.0 mmHg (56–226), diastolic BP (DBP) auscultatory 79.5  ±  12.6 mmHg (49–135) DBP automated 79.0 ± 12.6 mmHg (48–123). The mean difference in SBP between the two methods was 1.9 mmHg (-15 to +19) and 0.5 mmHg for DBP (-19 to +13). The Bland-Altman analysis showed clinically acceptable agreement between the methods. Conclusion: BP measured with the automated method closely mirrors that determined with the conventional auscultatory method and

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Pressão arterial pelo método auscultatório e automático

aferida pelo método digital automático apresenta boa concordância com o método auscultatório convencional, devendo ser usada no auxílio do diagnóstico e controle da hipertensão arterial (HA). Palavras-chave: Pressão Arterial. Determinação da Pressão Arterial. Monitores de Pressão Arterial. Hipertensão.

should be used to improve the diagnosis and control of hypertension. Keywords: Blood Pressure. Blood Pressure Determination. Blood Pressure Monitors. Hypertension.

Introdução

pressórico, sendo, também, um excelente parâmetro de alerta, de auxílio na orientação ao paciente e no ajuste da medicação anti-hipertensiva. Vários estudos têm demonstrado os benefícios da MRPA em relação à medida ocasional da PA em consultório, tornando o diagnóstico da HA mais preciso e favorecendo o controle da PA, que resulta em menor morbidade e mortalidade relacionadas à doença.10,11 Apesar do avanço tecnológico e da grande aceitabilidade do uso do aparelho digital automático, alguns pesquisadores ainda discutem a validade da MRPA, acreditando que as medidas pressóricas, realizadas fora do ambiente médico ou hospitalar, possam ser incorretas.12-14 Tendo em vista as discordâncias em relação à precisão e efetividade do método oscilométrico automático, o objetivo deste estudo foi avaliar a correspondência entre a medida da PA pelo método auscultatório com aparelho de coluna de mercúrio e a medida da PA pelo método digital automático realizada simultaneamente, com um mesmo manguito.

A hipertensão arterial (HA) é a doença mais prevalente no adulto e suas consequências para o sistema cardiovascular e renal são proporcionais aos níveis pressóricos, chegando a níveis devastadores.1,2 Grande parte dessas complicações decorre do controle pressórico inadequado, observado mesmo em países com alto índice de desenvolvimento.3 A determinação da pressão arterial (PA) pelo método auscultatório com esfigmomanômetro é o mais difundido dentre os métodos indiretos de aferição da PA e, utilizado corretamente, possui alto nível de concordância com o método direto intra-arterial.4 Entretanto, para que os valores pressóricos tenham validade, é indispensável que a padronização do procedimento seja observada.5,6 Essas recomendações incluem: o descanso do paciente de 5 a 10 minutos antes da aferição; a utilização de manguito adequado à circunferência braquial do paciente, colocado a cerca de dois a três centímetros acima da fossa antecubital; a centralização da bolsa de borracha sobre a artéria braquial; o braço posicionado à altura do coração; os olhos do observador ao nível da coluna de mercúrio; o posicionamento da campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial e o intervalo de 1 a 2 minutos entre as aferições. Portanto, é necessária a capacitação para se realizar adequadamente as medidas pressóricas pelo método auscultatório. Por um lado, outro fator de erro do método auscultatório é a utilização, mais comumente, dos aparelhos aneroides, que descalibram com facilidade.7,8 Por outro, a determinação da PA pelo método oscilométrico, com aparelhos digitais automáticos, tem sido cada vez mais frequente. Embora o método também tenha algumas limitações, tem-se observado uma tendência crescente em substituir os equipamentos tradicionais por aparelhos automáticos que utilizam o método oscilométrico, principalmente quando se pretende que o paciente ou alguém da família faça a medida residencial da pressão arterial (MRPA).9 A MRPA tem se difundido cada vez mais como um instrumento para se alcançar um adequado controle

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Material Seleção

e métodos

da amostra

Os indivíduos que compuseram a amostra foram deliberadamente selecionados e balanceados para ambos os sexos; adultos de todas as idades; normotensos; hipertensos e portadores de comorbidades que sabidamente alteram a pressão arterial, tais como a insuficiência renal crônica ou a doença aterosclerótica. Eram oriundos da população de pacientes e acompanhantes que frequentavam as unidades básicas de saúde, ambulatórios de especialidade e unidade de diálise onde se realizava trabalho docente-assistencial. Dessa forma, foi possível ter na amostra final todo o espectro de valores pressóricos para melhor representar a população geral.

Determinação

da pressão arterial

A PA foi determinada no membro superior não dominante, após 5 minutos de repouso do paciente na posição sentada. Foi realizada a medida da circunferência braquial para adequação do tamanho do


Pressão arterial pelo método auscultatório e automático

manguito. Foram feitas duas determinações da PA com intervalo de 1 minuto entre elas, registrando-se a pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD) para cada um dos métodos. Os valores apresentados correspondem à média das duas determinações, as quais foram realizadas de acordo com as recomendações das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial VI.6 A determinação da PAS e PAD foi realizada pelo método auscultatório e oscilométrico (digital automático) simultaneamente. Para tanto, foi criado um sistema que acoplava um aparelho digital automático (OMRON 705IT, validado pela Sociedade Britânica de Hipertensão)15 e um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, recém-calibrado, a um manguito único, através de uma conexão em “Y”. O ritmo de insuflação e desinsuflação do manguito foi determinado pelo aparelho automático, sendo a desinsuflação realizada em, aproximadamente, 2 mmHg/s. O procedimento foi realizado por dois observadores independentes; um realizava a aferição da PA pelo método auscultatório e anotava os valores observados e o outro observador fazia a anotação do valor registrado no aparelho automático, de forma a evitar tendenciosidades. Também foram registradas, para todos os indivíduos, a idade, a circunferência braquial, a circunferência abdominal e a existência de doenças associadas. Todos os observadores (MAP, GES, HAK, KMN e NDMN) foram capacitados pelo pesquisador responsável e orientador do estudo (FAA) para a determinação da PA pelo método auscultatório e adequação da metodologia em várias sessões de treinamento que precederam o início do estudo.

Aspectos

éticos e estatísticos

O protocolo do estudo e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC/SP. Antes de serem submetidos a quaisquer procedimentos do estudo, os participantes foram esclarecidos sobre suas características gerais, seus principais objetivos e metodologia. O tamanho da amostra baseou-se em avaliação de um estudo piloto com 138 indivíduos, considerando erro α de 5% e erro β de 20% para uma estimativa de se encontrar uma diferença clinicamente relevante entre os métodos de 4 mmHg. A amostra mínima estimada foi de 403 indivíduos. O teste t de Student foi utilizado para avaliar se havia diferenças significantes entre os valores da PAS

e da PAD determinadas pelos dois métodos. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para avaliar a correlação entre as medidas da PAS e da PAD pelos dois métodos e entre a PAS e a PAD com outras variáveis mensuráveis contínuas. O método de Bland-Altman foi utilizado para avaliar a concordância entre os valores da PAS e da PAD determinados pelos dois métodos em relação à diferença entre os dois métodos.16 A comparação entre proporções foi feita pelo teste Z. O nível de significância mínimo estabelecido para a hipótese de nulidade (erro α) foi de 5%.

Resultados Foram obtidos os dados de 423 indivíduos que apresentavam características que permitiam sua inclusão no estudo. A Tabela 1 apresenta a média, o desvio padrão (DP) e os valores máximos e mínimos da idade, circunferência braquial, circunferência abdominal, e os valores de PAS e PAD determinados pelos dois métodos. Os valores da PAS pelo método automático foram significantemente superiores àqueles determinados pelo método auscultatório, respectivamente 129,5 ± 23,0 mmHg e 127,6 ± 22,8 mmHg (p < 0,01). Já os valores da PAD foram significantemente inferiores pelo método automático, quando comparado ao auscultatório, respectivamente 79,0 ± 12,0 mmHg e 79,5 ± 12,5 mmHg (p < 0,05). A Figura 1 apresenta a distribuição dos valores pressóricos sistólicos (Figura 1A) e diastólicos (Figura 1B) em gráficos de frequência, comparando os valores determinados pelo método auscultatório e automático. Observe como os valores para ambos os métodos obedecem à distribuição Gaussiana. Foram calculadas as médias das diferenças da PAS e da PAD entre o método automático e

Tabela 1

Características dos indivíduos

Média ± DP (valor mínimo – valor máximo) (n = 423) Idade 40,8 ± 16,3 anos (18–92) Circunferência braquial 28,2 ± 3,7 cm (19–42) Circunferência abdominal 89,4 ± 13,2 cm (59–133) PAS auscultatório 127,6 ± 22,8 mmHg (69–223) PAS automático 129,5 ± 23,0 mmHg (56–226)** PAD auscultatório 79,5 ± 12,5 mmHg (49–135) PAD automático 79,0 ± 12,0 mmHg (58–123)*

Variável

DP: desvio padrão; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. *p < 0,05; **p < 0,01.

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Pressão arterial pelo método auscultatório e automático

Figura 1. Distribuição dos valores da pressão arterial sistólica (A) e diastólica (B) dos indivíduos avaliados de acordo com o método auscultatório (barras cinzas) e automático (barras pretas). Observe o amplo espectro dos valores pressóricos cuja distribuição é Gaussiana para ambos os métodos.

A 120

Auscultatório

A

250

Automático Aparelho Automático PAS (mmHg)

Número de individuos

100

Figura 2. Correspondência entre os valores da pressão arterial sistólica (A) e diastólica (B) aferidas pelos métodos auscultatório com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio e oscilométrico automático. Observe como os valores aproximam-se da linha de identidade.

80 60 40

200

150

100

r = 0,97

20 50 0

Distribuição da Pressão Sistólica (mmHg)

80 70

Automático

60 50 40 30

150

200

250

150

100

50 r = 0,91

20 0

10 0

0 <50 50- 55- 60- 65- 70 75- 80- 85- 90 95 100-105 110+ 54 59 64 69 74 79 84 89 94 99 104 109 Distribuição da Pressão Diastólica (mmHg)

auscultatório. A média das diferenças e os valores mínimo e máximo das diferenças entre os dois métodos para a PAS e PAD foram, respectivamente, 1,9 mmHg (-15 a +19) e -0,6 mmHg (-19 a +13). Portanto, na amostra de 423 indivíduos avaliada, os dois métodos de medida da PA não apresentaram a diferença mínima de 4 mmHg, considerada clinicamente relevante, como definido na determinação do tamanho da amostra. O índice de correlação de Pearson entre os valores pressóricos determinados pelo método auscultatório e digital automático para a PAS e PAD foram, respectivamente, 0,97 e 0,91 (p < 0,001).

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B

90

Auscultatório

100

PAD (mmHg) Aparelho de Coluna de Mercúrio

Aparelho Automático PAD (mmHg)

Número de individuos

B

50

<80 80- 90- 100-110-120-130-140-150-160-170- 180+ 89 99 109 119 129 139 149 159 169 179

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50

100

150

PAD (mmHg) Aparelho de Coluna de Mercúrio PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

A Figura 2 mostra, em gráfico de dispersão, a correspondência entre os valores pressóricos determinados pelos dois métodos, evidenciando a proximidade dos pontos da linha de identidade, expressando assim a ideia visual da correspondência dos valores entre os métodos. O método de Bland-Altman foi utilizado para analisar a concordância entre os valores pressóricos determinados pelos dois métodos (Figura 3). Como se observa, ao plotarmos as diferenças médias entre os valores da PA determinados pelo método automático menos o auscultatório contra a média dos valores da PAS ou PAD determinadas pelos dois


Pressão arterial pelo método auscultatório e automático

Figura 3. Análise de Bland-Altman da concordância entre os valores da pressão arterial sistólica (PAS) (A) e pressão arterial diastólica (PAD) (B) determinados pelos dois métodos.

Diferença entre os Métodos Automático - Auscultátorio (mmHg)

A 25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 50

+2DP

Viés

-2DP

100

150

200

250

Pressão Arterial Sistólica (mmHg)

Diferença entre os Métodos Automático - Auscultátorio (mmHg)

B

25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 40

+2DP

Viés

-2DP

60

80

100

120

140

Pressão Arterial Diastólica (mmHg)

Nas ordenadas as diferenças entre os valores determinados pelo método automático menos o auscultatório e, nas abscissas, a média dos valores da PAS (A) e PAD (B) determinadas pelos dois métodos. Para a PAS (A) o viés foi +1,9 mmHg com limite superior de 2 desvios padrões (DP) de +16,9 mmHg (IC 95%; +16,3 a +17,6 mmHg) e limite inferior de -13,1 mmHg (IC 95%; -12,4 a -13,7 mmHg). Para a PAD (B) o viés foi de -0,6 mmHg com limite superior de +14,9 mmHg (IC 95%; +14,2 a +15,5 mmHg) e limite inferior de -16,0 mmHg (IC 95%; -15,3 a -16,6 mmHg). Menos de 1% dos valores estão situados fora dos limites de ± 2 DP.

métodos, menos de 1% dos pontos posicionam-se fora do limite de dois desvios-padrões acima e abaixo do viés, cujo valor também se próxima de zero. Para a PAS (Figura 3A) o viés foi de +1,9 mmHg, com limite superior de +16,9 mmHg (IC 95%; +16,3 a +17,6 mmHg) e limite inferior de -13,1 mmHg (IC 95%; -12,4 a -13,7 mmHg). Para a PAD (Figura 3B) o viés foi de -0,6 mmHg com limite superior de +14,9 mmHg (IC 95%; +14,2 a +15,5 mmHg) e limite inferior de -16,0 mmHg (IC 95%; -15,3 a -16,6 mmHg). Observa-se, ainda, que as diferenças não se ampliam ou diminuem para os valores extremos da PAS ou PAD.

Embora tenham sido encontrados índices de correlação positiva entre a circunferência abdominal e a PAS (r = 0,32, p < 0,01); entre a circunferência abdominal e a PAD (r = 0,26, p < 0,01); entre a idade e a PAS (r = 0,44, p < 0,01) e entre a idade e a PAD (r = 0,23, p < 0,01), não detectamos diferenças significantes dos valores pressóricos entre os dois métodos, seja para a comparação entre homens e mulheres, seja em relação à circunferência braquial ou em relação à idade dos participantes. Analisando a possibilidade de realizar o diagnóstico da HA (PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg) através de cada um dos dois métodos baseado nas duas medidas consecutivas da PA, como realizada no estudo, verificou-se que, pelo método auscultatório, o diagnóstico de HA seria feito em 128 indivíduos (30,3% da amostra) e, pelo método automático, em 122 indivíduos da amostra (28,8%), havendo discordância de diagnóstico em apenas 8 indivíduos (1,9%), não havendo diferença estatística.

Discussão Este estudo demonstrou que os valores pressóricos obtidos através do método automático digital apresentam concordância com os valores aferidos pelo método convencional auscultatório com aparelho de coluna de mercúrio, reforçando a segurança, a confiabilidade e o seu valor no diagnóstico e na adequação do tratamento da HA. Esses dados estão em acordo com as diretrizes nacionais e internacionais de MRPA.5,6,10,11 Entretanto, diferem da análise de um estudo recente que avaliou, com metodologia semelhante, uma população predominantemente idosa que frequentava um ambulatório de cardiologia.14 Neste estudo, os autores valorizaram a diferença estatisticamente significante de +2,1 a +2,3 mmHg do método automático quando comparado ao auscultatório, encontrando também maiores diferenças nos indivíduos com 65 anos ou mais.14 Em nosso estudo também foram observadas diferenças estatisticamente significantes de +1,9 mmHg para a PAS e -0,6 mmHg para a PAD. Entretanto, tendo em vista todos os benefícios clínicos advindos da utilização da MRPA (ver discussão a seguir), preferiu-se considerar essas diferenças estatisticamente significantes como clinicamente irrelevantes. Da mesma forma, mesmo havendo diferenças entre um método e o outro que, em medidas ocasionais pode chegar até a 19 mmHg, sabe-se que, do ponto de vista estatístico, à medida que se aumenta o número de determinações, tal como recomendado pela MRPA, os valores (diferenças) regridem em direção à média.

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Os aparelhos automáticos de braço, validados, com capacidade de armazenar dados em sua memória, são os dispositivos mais recomendados para a realização da MRPA, pela sua facilidade de manejo e confiabilidade.10,11 Embora haja, ainda, alguma relutância de parte da comunidade médica na indicação da MRPA, o seu uso tem se tornado cada vez mais comum e representa uma importante fonte de informação sobre os níveis pressóricos.9,17,18 Além disso, a MRPA é um método de boa aceitabilidade entre os pacientes.19 A utilização crescente da MRPA pode melhorar a qualidade do diagnóstico e do controle da HA, uma doença silenciosa e com alto índice de complicações cardiovasculares e renais.10,11,17 Há extensa documentação mostrando que os valores pressóricos sofrem oscilações importantes influenciadas por fatores emocionais, hormonais e estímulos ambientais. Um exemplo clássico é a presença da “hipertensão do avental branco” e do “fenômeno da hipertensão do avental branco” presentes em 10 a 20% dos indivíduos, o que pode comprometer o diagnóstico e a adequação do tratamento da doença.17,20,21 O uso da MRPA, que permite a realização de várias medidas da PA, minimiza o fenômeno da variabilidade pressórica, auxiliando na confirmação ou exclusão da HA de maneira mais segura, sendo de grande indicação para o diagnóstico de “hipertensão do avental branco”.10,11,18,20,21 Além disso, dados recentes também indicam que o uso de aparelho automático para determinação da PA em consultório reduz a ocorrência do “fenômeno da hipertensão do avental branco”.22 Sabe-se que pequenas diferenças nos valores pressóricos resultam em grande impacto no desenvolvimento de complicações da HA, mormente em se tratando de doença de alta prevalência e um problema de saúde pública.2,23 Uma revisão sistemática, seguida de metaanálise recente, observou que o uso da MRPA vence a “inércia” do médico, levando-o a aproximar-se mais da meta terapêutica adequada, resultando em melhor controle pressórico.24 Uma outra meta-análise de 18 estudos controlados randomizados verificou que, em indivíduos com diagnóstico de HA acompanhados em unidades de saúde, quando comparada à medida casual da PA, o uso da MRPA resulta em melhor controle da PA e maior chance de se atingir a metas adequadas do controle pressórico, reforçando a aplicabilidade do método para o manejo do tratamento da HA.23 Estudos prospectivos demonstraram que valores pressóricos obtidos pela MRPA apresentam melhor correlação com as complicações cardiovasculares e renais quando comparadas às medidas realizadas em consultório.26-31

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Em conclusão, neste estudo foi possível observar que os valores pressóricos obtidos através do método automático digital apresentam boa concordância com os valores aferidos pelo método convencional auscultatório. Os resultados indicam que a MRPA com aparelhos digitais validados deve ser estimulada como estratégia para auxiliar no controle pressórico e melhorar a adesão ao tratamento do indivíduo com HA. Assim, pode-se esperar que, com uma metodologia simples e prática para a aferição domiciliar da PA, o controle pressórico adequado possa ser alcançado mais frequentemente e as consequências da doença sejam menos devastadoras.

Agradecimentos Glauco Eduardo Saura, Henri Augusto Korkes e Karen Moreno Nascimento foram bolsistas do Programa Institucional de Iniciação Científica da PUC/SP-CNPq.

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Artigo Original | Original Article Eventos vitais estressores e lesão renal aguda em centros de terapia semi-intensiva e intensiva Stressful life events and acute kidney injury in intensive and semi-intensive care unities

Autores Denise Para Diniz

1

Daniella Aparecida Marques1 Sérgio Luis Blay2 Nestor Schor1 1 Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. 2 Departamento de Psiquiatria da UNIFESP.

Data de submissão: 26/06/2011 Data de aprovação: 28/11/2011

Correspondência para: Denise Para Diniz Rua Botucatu, 740 Vila Clementino São Paulo – SP – Brasil CEP 04023-900 E-mail: denise_diniz@uol. com.br Suporte financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa – FAPESP O referido estudo foi realizado na Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse.

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Resumo

Abstract

Introdução: Diversos estudos evidenciam que as alterações fisiopatológicas, quando associadas ao estresse, podem influenciar a fisiologia renal e estão associadas ao aparecimento de doenças. Entretanto, não foi encontrado nenhum estudo que tivesse realizado investigação associando estresse e lesão renal aguda. Objetivo: Avaliar a associação entre os eventos vitais estressores e o diagnóstico de lesão renal aguda, especificando as classes de eventos mais estressores para esses pacientes, nos últimos 12 meses. Métodos: Estudo caso-controle. Foi realizado no Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo e no Hospital dos Servidores do Estado de São Paulo. Foram incluídos pacientes com lesão renal aguda, sem doenças crônicas, assistidos em Centros de Terapia Intensiva ou semi-intensivas. Os Controles incluíram pacientes assistidos nos mesmos Centros de Terapia Intensiva, com outras doenças agudas, exceto lesão renal aguda e, também, sem doenças crônicas. Dos 579 pacientes inicialmente identificados, 475 responderam ao instrumento Social Readjustment Rating Scale (SRRS) e 398 pacientes foram pareados por idade e sexo (199 casos/199 controles). Resultados: Constatou-se que a frequência dos eventos vitais estressores nos casos apresentava equivalência estatística aos controles. A regressão logística para examinar os efeitos combinados das variáveis independentes associados aos eventos estressantes evidenciou que: o aumento da idade e as classes econômicas AB intensificam a chance da presença do evento estressante em cerca de duas vezes; as classes socioeconômicas AB do Hospital São Paulo elevam a chance de evento estressante. Conclusões: O presente estudo não evidenciou que o grupo com

Introduction: Several studies point out that pathophysiological changes related to stress may influence renal function and are associated with disease onset and evolution. However, we have not found any studies about the influence of stress on renal function and acute kidney injury. Objective: To evaluate the association between stressful life events and acute kidney injury diagnosis, specifying the most stressful classes of events for these patients in the past 12 months. Methods: Case-control study. The study was carried out at Hospital São Paulo, in Universidade Federal de São Paulo and at Hospital dos Servidores do Estado de São Paulo, in Brazil. Patients with acute kidney injury and no chronic disease, admitted to the intensive or semi-intensive care units were included. Controls included patients in the same intensive care units with other acute diseases, except for the acute kidney injury, and also with no chronic disease. Out of the 579 patients initially identified, 475 answered to the Social Readjustment Rating Scale (SRRS) questionnaire and 398 were paired by age and gender (199 cases and 199 controls). Results: The rate of stressful life events was statistically similar between cases and controls. The logistic regression analysis to detect associated effects of the independent variables to the stressful events showed that: increasing age and economic classes A and B in one of the hospitals (Hospital São Paulo – UNIFESP) increased the chance of a stressful life event (SLE). Conclusions: This study did not show association between the Acute Kidney Injury Group with a


Eventos estressores e lesão renal aguda

lesão renal aguda estivesse associado à maior frequência de eventos estressores, mas idade e renda elevadas e, ainda, o tipo de centro clínico estão associados. Palavras-chave: Lesão renal aguda. Unidades de Terapia Intensiva. Estresse psicológico. Classe social.

higher frequency of stressful life events, but that old age, higher income, and type of clinical center were associated. Keywords: Acute kidney injury. Intensive Care Units. Stress, psychological. Social class.

Introdução

associadas ao estresse têm componentes que podem influenciar a fisiologia renal, o objetivo deste trabalho foi examinar se eventos estressores poderiam estar associados aos quadros de LRA em pacientes que receberam assistência em uma CTI. Além disso, o segundo objetivo foi verificar quais eventos foram mais frequentemente apontados nesta população.

A lesão renal aguda (LRA) é uma doença grave associada à elevada morbidade e mortalidade. Sua prevalência depende, em grande parte, do ambiente médico onde foi realizado o estudo. Estudos de incidência e mortalidade da LRA em unidade de tratamento intensivo (CTI) indicam taxas muito elevadas.1-3 Diversas condições estão associadas à LRA, tais como cirurgias cardiocirculatórias, politraumatismo, septicemia, uso de contraste, sangramentos, entre várias outras.3-6 A elevada mortalidade dessas patologias, sobretudo em CTI, mostra a necessidade de maior atenção para tal doença.1-7 Estudos em doenças renais crônicas têm demonstrado a importância dos fatores étnicos,8 ambientais,9,10 socioeconômicos,11-15 psíquicos, modulando a progressão da doença, suas complicações e o prognóstico.16 Diversas investigações têm demonstrado que as condições crônicas de estresse estão associadas à sobrecarga alostática,17,18 isto é, a tentativa do organismo em encontrar estabilidade por meio da mudança estressante, com alterações nos níveis de cortisol e insulina, do eixo hipotálamo-hipofisário (HPA), das cininas e outros elementos pró-inflamatórios, entre outras modificações homeostáticas. Estas alterações cursam com implicações fisiológicas, incluindo alterações na fisiologia renal.19-21 Mas, ainda, é desconhecida a razão de alguns indivíduos na adaptação aos eventos estressores vivenciados, apesar de alguns parecerem compensados. Estresse, ansiedade e depressão podem estar associados ao surgimento de doenças,22-25 lesões tissulares e celulares.26,27 Alguns autores apontaram que essas condições podem levar a repercussões renais, tais como a manutenção dos níveis pressóricos elevados22 e a associação com a presença de cálculos no sistema urinário,1,28 dentre outras manifestações. É relevante destacar que, embora este seja um campo de estudo relativamente novo, vários autores têm focado na associação de fatores socioambientais, estresse, ansiedade e depressão com as doenças renais crônicas. Por meio de revisão da literatura nacional e internacional, constatou-se que inexistem investigações entre estresse e quadros renais agudos até o momento. Dado que as alterações fisiopatológicas

Material

e métodos

Trata-se de um estudo com desenho tipo caso-controle, realizado no Hospital São Paulo (HSP) ligado à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Estes dois serviços possuem características diferentes no que concerne a sua população. O HSP caracteriza-se por ser um hospital universitário que atende ao Sistema Único de Saúde (SUS), com uma gama variada de pacientes pertencentes a diferentes classes sociais. O Hospital dos Servidores caracteriza-se por atender aos funcionários públicos do Estado de São Paulo, com uma população relativamente fixa e mais homogênea. O acréscimo referiu-se ao número de CTIs e de leitos. A UNIFESP possui 11 CTIs, entre elas: pronto-socorro I e II (oito leitos cada uma); Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Cardíaca (oito leitos); UTI Cirurgia Cardíaca (seis leitos); Cirurgia Cardíaca (semi com seis leitos); UTI Geral (oito leitos); UTI Neurocirurgia (oito leitos); UTI Convênio (seis leitos); UTI Nefrologia (quatro leitos); UTI Cardiologia (oito leitos) e UTI Pediátrica e Semipediátricas (não-utilizadas neste estudo). O HSPE possui três UTI: Adulto (20 leitos), Unidade Coronariana (6 leitos) e Neurocirurgia (8 leitos). Em relação ao número de médicos assistentes em cada unidade, no HSP da UNIFESP, tem-se: o prontosocorro UTI I e II – um residente em cada unidade; UTI Geral, Neurocirurgia e Cirurgia Cardíaca – três residentes cada unidade; UTI Convênio – dois residentes; UTI da Nefrologia, Cardiologia, Semi UTI de Cirurgia Cardíaca e Semi UTI de Cirurgia Cardíaca, com um residente. Em relação ao número de médicos assistentes, o HSPE conta com os seguintes dados: UTI Adulto possui a assistência de um médico intensivista e três residentes, a Unidade Coronariana possui

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dois médicos residentes e a Neurocirurgia possui um médico residente. Neste estudo, 199 pacientes com LRA, confirmados pelos registros médicos de Nefrologistas ou Intensivistas responsáveis pelas unidades e por exames complementares, em sua maioria necessitando terapia renal substitutiva em atendimento em CTIs, foram incluídos no estudo. Nos pacientes com LRA, que foram submetidos à diálise, o critério diagnóstico é mais claro, predominando dentre vários fatores, a indicação clínico-laboratorial de uma somatória de dados. Entretanto, para os pacientes encaminhados com LRA que não foram submetidos à diálise, seu diagnóstico não foi unitário pelas dificuldades de um consenso não só entre os Serviços, mas também entre os profissionais da área. Desta maneira, optou-se por aceitar como correto o diagnóstico nestes pacientes, respeitando a experiência dos médicos atendentes, já que participam de serviços estabelecidos e com muita experiência neste tema. Espera-se que, em breve, seja aceito como consenso e adotado um critério único, nacional e internacional, para evitar dificuldades em comparações de trabalhos ou mesmo para garantir uma situação clínica semelhante aos pacientes incluídos e para aperfeiçoar futuros estudos. Foram excluídos pacientes com comprometimento verbal ou visual, suficientemente graves para inviabilizar o exame; portadores de transtornos mentais tais como turvamento da consciência, psicoses, deficiência mental, abuso ou dependência de álcool ou drogas; e gravidez. O Grupo Controle foi constituído por pacientes portadores de qualquer patologia médica aguda, ‘à exceção de problemas renais’, internados em unidades de tratamento semi-intensivas ou intensiva, nos mesmos hospitais e período. Os diagnósticos foram confirmados pelos registros médicos e por exames subsidiários. Os controles foram pareados aos casos, por gênero e idade, com intervalo de três anos, no máximo. Além disso, deveriam estar com consciência lúcida e em vias de terem alta das unidades de tratamento. Foram excluídos os pacientes portadores de câncer ou de HIV e de outras doenças crônicas, tais como diabetes mellitus, doenças pulmonares, cardíacas e gastroenterológicas crônicas; aqueles que apresentaram diagnóstico de LRA e/ou necessidade de tratamento de LRA em qualquer fase da vida; apresentaram comprometimento auditivo, verbal ou visual suficientemente graves que impossibilitassem a entrevista; apresentaram desordens mentais, tais como psicose, deficiência mental, abuso ou dependência de álcool ou drogas e gravidez. 52

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Todos os pacientes, que foram examinados de 2007 a 2009 e que concordaram em participar, assinaram o termo de consentimento informado, conforme exigido pelos Comitês de Ética. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética de ambos os hospitais: HSP da UNIFESP, aprovado em 1 de junho de 2007; Processo 0720/07; e HSPE, com aprovação em 25 de março de 2008, Processo 007/08.

Procedimentos Como referido, os pacientes examinados concordaram em participar e foram examinados pessoal e individualmente pelos pesquisadores treinados não-envolvidos com o tratamento. Aqueles que se negaram a participar prosseguiram com o tratamento habitual nos serviços. Utilizou-se um questionário padronizado para obtenção dos dados sociodemográficos e clínicos. Os questionários foram aplicados por quatro entrevistadoras, psicólogas formadas, com Especialização em Psicologia Hospitalar, sendo que uma delas era a principal responsável pelo estudo, quem forneceu período com horas teóricas e práticas para aplicações dos questionários, antes do início da campo. A partir disso, a psicóloga responsável acompanhava, diariamente, toda a pesquisa de campo. As entrevistadoras receberam um programa de treinamento que se dividiu em duas partes: • Módulo teórico: consistiu de apresentações sobre os objetivos gerais e específicos da pesquisa; a metodologia; os temas a serem pesquisados; as características clínicas de casos e controles e, ainda, dos centros clínicos que serviriam de campo para o estudo. Esse módulo teórico totalizou oito encontros de três horas cada um, totalizando 24 horas. • Módulo de treinamento para aplicação de questionários: consistiu em sete encontros, os quais totalizaram 14 horas. Durante este módulo, as entrevistadoras conheciam e entendiam cada pergunta pertencente ao screening de inclusão ou exclusão nos Grupos de Casos e Controles, perguntas pertencentes ao questionário sociodemográfico-clínico e à Escala Social Readjustment Rating Scale (SRRS). Essas entrevistadoras passavam por um treinamento que incluía uniformização dos procedimentos. Os casos, portadores de LRA, foram selecionados por meio de uma técnica sequencial de chegada dos pacientes aos centros, bem como os controles. Esses foram selecionados após a aplicação de um questionário construído com perguntas referentes aos critérios


Eventos estressores e lesão renal aguda

de inclusão e exclusão, aprovados pelos Comitês de Éticas da UNIFESP e do HSPE. As entrevistas foram programadas para serem realizadas a partir do segundo dia de alta da UTI.

Avaliação dos eventos vitais Os eventos vitais estressores (EVE) foram avaliados pelo questionário SRRS, desenvolvido em 1967 por Holmes and Rahe29 e traduzido e adaptado no Brasil, em 1984, por Lipp.30 O SRRS é um instrumento amplamente utilizado no trabalho de campo e propõe que o esforço de adaptação, requerido por um indivíduo para se ajustar na Sociedade após vivência de eventos estressores, pode precipitar o aparecimento de diversas doenças, caso a busca da homeostase para seu organismo ultrapasse seus limites máximos de resistência. Esta escala avalia somente grandes eventos ocorridos na vida das pessoas e não do cotidiano. Pesquisadores organizaram uma lista de eventos significativos, tais como: divórcio, morte na família, mudança de emprego, nascimento de criança na família etc. A lista é apresentada aos sujeitos a serem examinados, perguntando se foram expostos a quaisquer desses eventos no período de um ano antes do evento que está sendo estudado (no caso, diagnóstico de LRA e internação em CTI). Os escores dos EVE são avaliados pelo impacto antecipado de cada um dos possíveis eventos. Expectativas de impacto foram normatizadas para a população americana. Sendo que, posteriormente, esse questionário foi traduzido e validado em nosso meio, respeitando-se as semelhanças da população. Os escores totais foram divididos em quatro categorias de impacto: < 119 como baixo; 119-199 = moderado; 200-299 = médio; > 300 = elevado. O instrumento é simples em sua utilização, validado (Apêndice 1), e é usado como um indicador de eventos maiores, destacando problemas menores. Neste estudo, adotou-se como uma condição positiva do SRRS participantes com escores ≥ 200 (impacto mediano a elevado).

Avaliação das variáveis As variáveis clínicas avaliadas foram: tempo de internação em CTI ou semi-intensiva (registrado em dias) dos casos e controles; tempo de doença/diagnóstico (registrados em dias); tempo de tratamento e, para os casos, tempo em diálise. Os Centros Clínicos foram examinados separadamente, HSP/UNIFESP e HSPE.

As variáveis sociodemográficas avaliadas foram: gênero, idade, estado civil (casado previamente casado ou solteiro); renda (AB, CDE, segundo a classificação da ABEP);31 religião, etnia (branco, pardo, amarelo, negro) e local de nascimento (cidade de São Paulo, outra cidade do estado, outro estado, outro país).

Análise estatística As características sociodemográficas e clínicas foram descritas, para LRA, em termos de estatística descritiva, como média, desvio padrão, mediana e mínimo e máximo para variáveis quantitativas e frequências para variáveis qualitativas. Aplicou-se a técnica de Análise de Regressão Linear Múltipla para verificar a relação dos parâmetros grupo, gênero, estado civil, etnia e classe socioeconômica juntamente com os parâmetros clínicos tempo de internação, CTI e diálise como variáveis independentes com o SRRS. Foi utilizado o método Stepwise de seleção das variáveis que melhor explicam o SRRS. Em todos os testes estatísticos, considerou-se um nível de significância de 5%. As variáveis associadas ao impacto estressor ≥ 200 foram examinadas por meio de três modelos. O primeiro incluiu o grupo com e sem lesão renal e as variáveis sociodemográficas. O segundo adicionou parâmetros clínicos, tempo de internação, tempo em CTI e, ao terceiro modelo, adicionaram-se os diferentes parâmetros dos modelos anteriores.

Resultados Dos 579 pacientes inicialmente identificados, 475 responderam ao instrumento SRRS, dos quais 398 pacientes foram pareados por idade e sexo, sendo 199 casos com LRA e 199 controles, os quais foram avaliados neste trabalho. As características demográficas sociais e clínicas dos participantes do estudo estão descritas na Tabela 1. Na Tabela 2 são apresentados os resultados da regressão logística para examinar os efeitos combinados das variáveis independentes associadas aos eventos estressantes. Após o ajuste, evidenciou-se que o aumento da idade e a classe econômica AB elevam a razão de chance da presença do evento estressante em cerca de duas vezes. No modelo completo (modelo 3), constatou-se que a classe socioeconômica AB e o HSP da UNIFESP elevam a chance do evento estressante. Em nenhum modelo, pertencer ao grupo de pacientes com LRA esteve associado à presença de eventos estressantes. A Tabela 3 mostra as classes de eventos mais apontados pela amostra.

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Eventos estressores e lesão renal aguda

Tabela 1

Características sociodemográficas da amostra estudada (n = 398) LRA

Variáveis/Grupo

Sem LRA

Total

%

Total

%

Feminino

79

39,7

79

39,7

Masculino

120

60,3

120

60,3

Variáveis sociodemográficas Sexo

Idade 18 a 59 anos

69

34,7

72

36,2

Acima de 60 anos

130

65,3

127

63,8

AB

41

20,6

49

24,6

CDE

158

79,4

150

75,4

Branco

141

70,9

134

67,3

Pardo

33

16,6

37

18,6

Amarelo

4

2,0

5

2,5

Negro

17

8,5

19

9,5

Casado(a)/ Vive junto

131

65,8

124

62,3

Separado(a)/ Divorciado(a)/ Desquitado(a)/ Viúvo(a)

52

26,1

54

27,1

Solteiro(a)

16

8,0

21

10,6

< 200

145

72,9

152

76,4

≥ 200

54

27,1

47

23,6

HSPE

85

42,7

85

42,7

HSP/ Unifesp

114

57,3

114

57,3

Renda

Etnia

Estado civil

SRSS (200)

Centro de terapia intensiva ou semi-intensiva

Variáveis clínicas Média da idade – anos (DP)

63,8 (14,9)

63,6 (14,6)

Tempo que possui a doença (dias) (DP)

615 (1618)

1102 (2655)

Tempo de internação (dias) (DP)

24,3 ( 26,1)

18,6 (18,7)

DP: desvio padrão. LRA: lesão renal aguda.

Tabela 2

Regressão logística para o estudo das variáveis associadas aos eventos estressores

Fator

Coeficiente

EP

Valor p

OR

IC 95%

Idade (anos)

0,69

0,24

0,005

1,99

[1,23 – 3,22]

Classe socioeconômica (AB)

0,98

0,26

< 0,001

2,65

[1,58 – 4,45]

Modelo 1

Modelo 2 Idade

0,68

0,27

0,013

1,98

[1,16 – 3,39]

Classe socioeconômica (AB)

0,72

0,30

0,018

2,05

[1,13 – 3,7]

Classe socioeconômica (AB)

0,71

0,30

0,018

2,04

[1,13 – 3,69]

Hospital da UNIFESP

0,84

0,29

0,004

2,31

[1,3 – 4,09]

Modelo 3

Modelo 1: Grupo LRA e sem LRA; sexo, idade, renda, etnia, estado civil; Modelo 2: Modelo 1 + tempo de internação, tempo de doença, CTI, diálise; Modelo 3: Modelo 2 + centro clínico; LRA: lesão renal aguda.

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Eventos estressores e lesão renal aguda

Tabela 3

Dez eventos mais frequentes apontados pelos participantes segundo o SRSS (LRA n = 199; sem LRA com n = 199)*

Eventos/respostas positivas

LRA

Sem LRA

n

%

n

%

Natal

120

60,3

114

57,6

Mudança nos hábitos de alimentação

92

46,2

81

40,9

Mudança nos hábitos de dormir

78

39,2

74

37,4

Acidentes ou doenças

73

36,7

59

29,6

Morte de algum familiar

57

28,6

54

27,1

Mudança de hábitos pessoais

54

27,1

43

21,7

Nascimento de criança na família

44

22,1

40

20,2

Doença de algum familiar

42

21,1

42

21,1

Mudança de atividades recreativas

37

18,6

42

21,1

Morte de um amigo íntimo

31

15,6

30

15,2

Outros

628

579

1.020

1.018

Total

* Participantes podem dar múltiplas respostas aos eventos listados; LRA: lesão renal aguda; SSRS: Social Readjustment Rating Scale.

Discussão Cerca de um terço dos participantes com LRA referiram eventos estressores nos 12 meses anteriores à entrevista. Os dados evidenciaram que classe socioeconômica elevada em um dos hospitais (HSP/UNIFESP) está associada a níveis mais elevados de EVE. Contudo, não se comprovou a associação estatística significante entre os EVE e os participantes com LRA. O estresse, derivado da percepção do indivíduo e do seu esforço de adaptação diante de estressores,17 deve ser compreendido como um processo, e não como um mecanismo simples. Neste, um conjunto de eventos fisiológicos ou fisiopatológicos se instalam podendo provocar um desequilíbrio alostático, trazendo mudanças agudas ou crônicas, as quais poderão facilitar o desenvolvimento de doenças, conforme indicam vários estudos da literatura.10,17,23 A influência do ambiente, estresse e ansiedade na doença renal estão mais documentados na situação crônica.28 Como o desenvolvimento da LRA está associado a muitas condições médicas agudas, tais como politraumatismos, uso de contraste, entre outros, o papel do evento vital pode ser menos relevante nessas condições. Entretanto, como o Grupo Controle também possuía participantes com outras doenças agudas, as possíveis diferenças com relação à exposição aos eventos estressores devem ter sido atenuadas, já que existem evidências na literatura da associação entre eventos estressores e outras doenças.22-25 Os participantes de elevada renda mostram-se mais suscetíveis a eventos estressores. É possível considerar que a população de baixa renda, por estar mais próxima das restrições impostas pela vida cotidiana, possa atribuir menor valor aos eventos

estressores examinados neste estudo. O menor desenvolvimento da resiliência, ou seja, a capacidade adaptativa do indivíduo, pode oferecer outro modelo explicativo para compreensão deste resultado. Esse resultado segue em sentido contrário aos estudos realizados com pacientes com litíase renal, inclusive um deles deste grupo de pesquisa, no qual participantes com baixa renda estavam mais expostos a eventos estressores.1,28 Os participantes atendidos no HSP da UNIFESP apresentaram duas vezes mais chances de evento estressor do que os do outro centro clínico estudado (HSPE). O HPS atende tanto pacientes do SUS como da população possuidora de convênios, diferentemente do HSPE que é um serviço dirigido ao servidor público estadual. É oportuno considerar se a exposição aos estímulos psicossociais, ambientais e culturais pode ser distinta em diferentes grupos da população. Os presentes dados mostraram que tanto os participantes com LRA como os controles relataram uma lista de eventos estressores semelhantes. Os dez itens mais citados tiveram praticamente a mesma ordem de frequência. Os participantes deste estudo eram pacientes com quadros agudos, internados em CTIs. Existe a possibilidade de que os eventos relatados pudessem estar relacionados tanto ao grupo com LRA quanto ao Controle, atenuando as diferenças. Essa hipótese fica reforçada pelo total de eventos relatados em ambos os grupos, o qual é muito semelhante. Em síntese, este estudo não evidenciou que o grupo com LRA estivesse associado à maior frequência de eventos estressores, mas que a idade e a renda elevadas e o tipo de centro clínico estão. Novos estudos J Bras Nefrol 2012;34(1):50-57

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Eventos estressores e lesão renal aguda

podem ser desenvolvidos empregando outros Grupos Controle, tais como sujeitos saudáveis, para amplificar a diferença, caso ela exista, do impacto dos eventos estressores em sujeitos com LRA.

Agradecimentos Especialmente à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo suporte financeiro e incentivo a essa pesquisa. Agradecemos, ainda, à Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM ) pelo apoio e espaço para atuação. Aos Nefrologistas, Intensivistas e Enfermeiros das UTI e Semi-intensiva do HSP da UNIFESP e do HSPE, pela participação no processo de seleção, encaminhamento dos pacientes e acompanhamento deste trabalho.

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Eventos estressores e lesão renal aguda

Apêndice 1. Escala de reajustamento social ESCALA DE REAJUSTAMENTO SOCIAL Social Readjustment Rating Scale (Holmes e Rahe, 1976) – tradução de Lipp (1984) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

Morte do cônjuge Divórcio Separação do casal Prisão Morte de alguém da família Acidentes ou doenças Casamento Perda do emprego Reconciliação com o cônjuge Aposentadoria Doença de alguém da família Gravidez Dificuldades sexuais Nascimento de criança na família Mudança de trabalho Mudança na sua condição financeira Morte de amigo íntimo Mudança na linha de trabalho Mudança na freqüência de brigas com o cônjuge Compra de casa de valor alto Término de pagamento de empréstimo Mudança de responsabilidade no trabalho Saída de filho (a) de casa Dificuldades com a polícia Reconhecimento de feito profissional de realce Cônjuge começou ou parou de trabalhar Começo ou abandono dos estudos Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa Mudança de hábitos pessoais Dificuldade com o chefe Mudança no horário de trabalho Mudança de residência Mudança de escola Mudança de atividades recreativas Mudanças de atividades religiosas Mudanças de atividades sociais Compra a crédito de valor médio Mudança nos hábitos de dormir Mudança na freqüência de reuniões familiares Mudança nos hábitos de alimentação Férias Natal (Reunião, encontro) Recebimento de multas ao cometer pequenas infrações Houve outros problemas: _______________________________

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não

Assinale os eventos que ocorreram no último ano a essa internação

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Artigo Original | Original Article Insuficiência e deficiência de vitamina D em pacientes portadores de doença renal crônica Vitamin D deficiency and insufficiency in patients with chronic kidney disease

Autores Herculano Ferreira Diniz

1

Mariana Fadil Romão1 Rosilene Motta Elias1 João Egídio Romão Júnior1 Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da

1

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP.

Data de submissão: 30/09/2011 Data de aprovação: 16/11/2011

Correspondência para: João Egídio Romão Junior Rua Maestro Cardim 560, conjunto 172, São Paulo – SP – Brasil CEP 01323-000 E-mail: joaoegidio@hcnet. usp.br O referido estudo foi realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP. Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

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Resumo

Abstract

Introdução: Hipovitaminose D é bem documentada em pacientes portadores de doença renal crônica (DRC). Espera-se níveis inferiores em habitantes de regiões não tropicais em relação aos habitantes de regiões tropicais, pela inferição de uma maior exposição solar e maior produção de vitamina D. Objetivo: Analisar os níveis séricos de vitamina D, como 25-hidroxivitamina D – 25(OH)D, de 125 pacientes brasileiros portadores de DRC em fase pré-dialítica. Métodos: Foram estudados 125 pacientes (57,4 ±  16,2 anos, 78 brancos e 55,2% homens), com creatinina de 2,67  ± 1,73 mg/dL e o clearance estimado 43,7 ± 34,5 mL/min. O índice de massa corporal era de 27,4 ± 4,7 kg/m² e a circunferência abdominal de 95,0 ± 14,0 cm. O cálcio era de 9,3  ±  0,6 mg/dL, o paratormônio intacto (PTHi) 212,6 ± 221,2 pg/mL e a albumina sérica 4,2 ± 0,6 g/dL. A média de 25(OH) D era de 23,9 ± 10,7 ng/mL. Resultados: Dos 125 pacientes, 92 (72,6%) apresentavam níveis de 25(OH)D < 30 ng/mL, sendo que 65 (52%) apresentavam insuficiência (15–29 ng/mL); 27 (21,5%) apresentavam deficiência (5–14 ng/mL) e apenas um paciente apresentava deficiência severa < 5 ng/mL. Não foram observadas diferenças entre os níveis de 25(OH) D nos pacientes estratificados quanto ao estágio de DRC. Os níveis de 25(OH)D foram maiores nos homens (38,1  ±  20,6 versus 22,4 ± 9,7 ng/ml; p  <  0,0001), havendo também uma correlação inversa entre os níveis de 25(OH)D e de PTHi, proteinúria e circunferência abdominal, e uma correlação positiva entre 25(OH)D e cálcio total e albumina sérica. Na análise multivariada, encontrou-se apenas correlação inversa entre 25(OH)D e circunferência abdominal e PTHi. Conclusão: A

Introduction: Vitamin D deficiency is common among patients with chronic kidney disease (CKD). A higher level of serum vitamin D is expected in residents of the tropics in relation to inhabitants of non-tropical regions, due to greater sun exposure and increased production of vitamin D. Objective: To analyze serum levels of vitamin D, such as 25-hydroxyvitamin D – 25(OH)D, in Brazilian patients at the predialytic stage with CKD. Methods: We studied 125 patients (aged 57.4 ± 16.2 years, 78 were white and 55.2%, male), with creatinine 2.67  ±  1.73 mg/dL and creatinine clearance 43.7 ± 34.5 mL/min. Body mass index was 27.4 ± 4.7 kg/m2, and waist circumference was 95.0 ± 14.0 cm. Calcium was 9.3 ± 0.6 mg/dL, intact parathormone (iPTH) 212.6 ± 221.2 pg/mL and serum albumin 4.2 ± 0.6 g/dL. The mean 25(OH)D was 23.9 ± 10.7 ng/mL. Results: Out of the 125 patients, we found that 92 (72.6%) had suboptimal levels of 25(OH)D < 30 ng/mL, and 65 (52%) had vitamin D insufficiency (15–29 ng/mL); 27 (21.5%) had deficiency (5–14 ng/mL) and only one patient had severe vitamin D deficiency <5  ng/mL. No differences were observed among the levels of 25 (H)D in stratified patients as to the CKD stage. Levels of 25(OH)D were higher among males (38.1  ±  20.6 versus 22.4 ± 9.7 ng/mL; p < 0.0001), and there was an inverse correlation between levels 25(OH)D and iPTH, proteinuria and abdominal circumference, and a positive correlation between 25(OH)D and calcium and serum albumin. Multivariate analysis only showed inverse correlation between serum 25(OH)D and iPTH and abdominal circumference. Conclusion:


Vitamina D na doença renal crônica

despeito de a população do Brasil estar em um clima tropical, a maioria dos pacientes analisados apresentou níveis séricos subótimos de vitamina D, podendo este achado estar relacionado ao desenvolvimento de hiperparatireoidismo. Palavras-chave: Vitamina D. Deficiência de vitamina D. Insuficiência renal crônica. Avaliação nutricional.

Even though the Brazilian population live in a tropical region, most patients had suboptimal levels of serum vitamin D, and this pattern may play a role in the development of hyperparathyroidism. Keywords: Vitamin D. Vitamin D deficiency. Renal insufficiency, chronic. Nutrition assessment.

Introdução

cálcio total e iônico, fósforo, albumina, paratormônio intacto (PTHi) e proteinúria]. DRC foi definida como uma depuração de creatinina estimada (DCr) < 90 mL/min e a presença de sinais de lesão renal.14,15 Os pacientes foram estratificados em quatro estágios de DRC, segundo definição das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia:15 estágio 2 – DRC leve ou funcional (DCr entre 60–89 mL/min); estágio 3 – DRC moderada ou laboratorial (DCr entre 30–59 mL/min); estágio 4 – DRC grave ou clínica (DCr entre 15–29 mL/min); e estágio 5 – DRC pré-dialítica (DCr < 15 mL/min). Nenhum paciente recebia suplementação de compostos de vitamina D, sendo a única indicação para dosagem de 25(OH)D sérico o diagnóstico confirmado de DRC e o paciente estar incluído em protocolo de pesquisa previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Amostras de sangue para exames laboratoriais foram colhidas após jejum de oito horas, e incluíram a dosagem sanguínea de creatinina, ureia, cálcio – valor de referência (VR) ( = 8,5 a 10,5 mg/dL), fósforo (VR = 2,3 a 4,6 mg/dL), fosfatase alcalina (VR = 40 a 104 U/L), bicarbonato, albumina e PTHi (VR = 11 a 62 pg/mL). As dosagens bioquímicas foram realizadas pelo método automatizado (Autoanalyzer, EUA). O PTHi sérico foi dosado pelo método imunorradiométrico (IRMA). A creatinina sérica foi dosada por método automatizado, usando a reação de Jaffé, e a avaliação da função renal foi feita através da depuração da creatinina (DCr; em mL/min) estimada pela equação de Cockcroft-Gault:16 {DCr = [(140-idade) x peso]/ (72 x Cr)}, multiplicado por 0,85 para mulheres, em que a idade é medida em anos, o peso em quilogramas e a creatinina sérica (Cr) em mg/dL. O cálcio total sérico dosado foi corrigido pela concentração de albumina sérica por meio da equação:17 Cac = Ca + [0,8 x (4,5 - Alb)]. Todas as dosagens foram realizadas no Laboratório Central do Hospital. Dosagens das concentrações séricas de 25(OH)D foram realizadas pelo método Diasorin Liaisontm (USA), baseadas no reconhecimento por quimiluminescência das proteínas de ligação da vitamina D. Deficiência e insuficiência de vitamina D foram definidas de acordo com o proposto

A doença renal crônica (DRC) é identificada como um fator de risco para a deficiência de vitamina D, e diversos trabalhos mostraram que a frequência de hipovitaminose D é elevada nesses pacientes.1-7 Embora pouca atenção tenha sido dada a essa associação, até recentemente,8,9 deficiência de vitamina D não está associada apenas a um aumentado risco de doença osteometabólica, mas a outros problemas clínicos relevantes, incluindo vários tipos de neoplasias,3-5 além de risco maior para doenças cardiovasculares.10 Ao mesmo tempo, níveis baixos de vitamina D têm sido associados a uma taxa de mortalidade elevada na população geral e em pacientes mantidos em programa de hemodiálise (HD).11 A concentração sérica de 25-hidroxivitamina D – 25(OH)D é a forma principal circulante de vitamina D e é usada para determinar o padrão corporal de vitamina D. Ela é pouco estudada em regiões onde a radiação solar é considerada suficiente e pouco se conhece sobre a magnitude da deficiência de vitamina D no Brasil, quer na população em geral, quer em portadores de DRC.12,13 Mesmo sendo o Brasil um país considerado adequado em relação à exposição solar, foi descrito um elevado percentual de hipovitaminose D em pessoas da cidade de São Paulo.13 O objetivo do presente trabalho foi estudar a frequência de hipovitaminose D em pacientes portadores de DRC em tratamento conservador não dialítico, acompanhados em um centro universitário de referência.

Casuística

e métodos

Foram analisados os níveis séricos de 25(OH)D em 125 pacientes portadores de DRC em fase pré-dialítica, maiores de 18 anos de idade, clinicamente estáveis e acompanhados no Ambulatório de Uremia, no período de 2008–2009. Realizou-se análise transversal dos níveis séricos de 25(OH)D e correlação com seus dados antropométricos (altura, peso, circunferência abdominal e quadril) e laboratoriais [creatinina, fosfatase alcalina, gama-glutaramiltransferase (gama-GT),

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Vitamina D na doença renal crônica

Análise

estatística

Características dos pacientes foram sumarizadas usando a frequência para as variáveis categóricas e medida de tendência central para variáveis contínuas (média ± desvio padrão). As variáveis contínuas foram testadas quanto à sua distribuição normal por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e as diferenças analisadas pelo teste de Mann-Whitney. Para as análises de estágios da DRC foi utilizada a técnica de one-way (ANOVA). Análise de correlação linear foi usada para determinar relações entre as variáveis contínuas (coeficiente de Pearson ou Spearman, quando indicados). Análise univariada foi utilizada para correlacionar os níveis séricos de 25(OH)D e os parâmetros clínicos e bioquímicos estudados e a análise de regressão linear múltipla (stepwise) na verificação dos preditores independentes da concentração de 25(OH)D, sendo incluídas no modelo, as variáveis que apresentaram correlações significantes na análise univariada. Foram consideradas significantes, diferenças com valor p <  0,05. As análises foram realizadas pelo programa SPSS for Windows (Inc., Chicago, III, USA).

Resultados Características

basais dos pacientes

As características dos pacientes estudados estão resumidas na Tabela 1. Foram estudados 125 pacientes, 69 (55,2%) do sexo masculino, idade médica de 57,4 ± 16,2 anos (variando de 18-85 anos). Setenta e oito eram de cor branca. A doença renal primária preponderante era a nefroangioesclerose hipertensiva (em 45 pacientes) e a nefropatia diabética (em 32 pacientes). Nenhum paciente tinha quadro clínico evidente de hepatopatia severa, insuficiência cardíaca congestiva ou neoplasia maligna. O peso médio dos pacientes era de 72,1 ± 15,8 kg, o índice de massa corporal (IMC) de 27,4 ± 4,7 kg/m2 (variação: 17,4–42,4 kg/m2), e a média da cintura era de 95,0 ± 14,1 cm. As variáveis bioquímicas analisadas estão também resumidas na Tabela 1. A creatinina sérica era de 2,66 ± 1,74 mg/dL e o clearance estimado de creatinina de 43,7 ± 34,5 mL/min (variação: 8,7-89,3 mL/min).

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Tabela 1

Dados clínicos e laboratoriais dos 125 pacientes estudados

Pacientes Idade (anos) Gênero masculino Peso (kg) IMC (kg/m2) Cintura (cm) Quadril (cm) Índice cintura/quadril Homens Mulheres Depuração de creatinina (mL/min) Creatinina (mg/dL) Cálcio (mg/dL) Cálcio iônico (mg/dL) Fósforo (mg/dL) PTHi Fosfatase alcalina (UI) Gama-glutaramiltransferase Albumina Proteinúria 24h

125 57,4 ± 16,3 69 (55%) 72,1 ± 15,8 27,4 ± 4,7 95 ± 14 103 ± 11 0,92 ± 0,09 0,97 ± 0,06 0,87 ± 0,09 43,7 ± 34,5 2,66 ± 1,74 9,3 ± 0,6 5,1 ± 0,4 3,9 ± 0,8 212,6 ± 221,2 94,1 ± 34,6 52,0 ± 66,2 4,2 ± 0,6 1,12 ± 2,27

IMC: índice de massa corporal; PTHi: paratormônio intacto.

Figura 1. Valores de 25(OH)D em relação à função renal, estratificados de acordo com o estágio de doença renal crônica (ANOVA: p = 0,1258).

25 (OH)D ng/mL

pelas diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).18 Assim, os níveis séricos de vitamina D foram considerados adequados quando a concentração de 25(OH)D estava acima de 30 ng/mL; níveis entre 16–30 ng/mL foram considerados como insuficientes e valores iguais ou inferiores a 15 ng/mL definiram o diagnóstico de deficiência de vitamina D.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

5

3 4 Estágios da DRC

2

DRC: doença renal crônica.

Padrão

de vitamina

D

nos pacientes

Dos 125 pacientes analisados, 92 (73,6%) apresentaram níveis baixos de 25(OH) séricos, ou seja, tinham concentrações séricas ≤ 30 ng/mL; destes, 65 (52,0%) foram considerados como insuficientes em vitamina D e os demais 27 (21,6%) apresentavam níveis inferiores a 15 ng/mL, sendo considerados deficientes. Apenas um paciente apresentava níveis inferiores a 5 ng/mL, considerado como insuficiência severa. Não foram observadas diferenças entre os níveis de 25(OH)D nos pacientes estratificados quanto ao estágio de DRC (p = 0,1258) – Figura 1. Na análise


Vitamina D na doença renal crônica

univariada, não foi observada correlação entre os níveis séricos de 25(OH)D e o clearance estimado de creatinina dos pacientes (r = 0,03346; p = 0,7122) – Figura 2. Da mesma forma, não tiveram correlação com a idade dos pacientes, altura, peso, cálcio iônico, fósforo, creatinina, fosfatase alcalina, e gama-GT. Os níveis séricos de 25(OH)D foram maiores nos pacientes do sexo masculino (38,1 ± 20,6 ng/mL versus 22,4 ± 9,7 ng/mL; t = 5,377, p < 0,0001). As concentrações séricas de PTHi variaram de 23-1.076 pg/mL e foi observada uma correlação negativa significante entre 25(OH)D e PTHi séricos (r  =  -0,317, p = 0,013) – Figura 3, circunferência da cintura dos pacientes (r = -0,189, p = 0,045) e proteinúria de 24 horas (r = -0,315, p = 0,0063). Os níveis de 25(OH)D também tiveram correlação significante com as concentrações de cálcio total sérico (r = 0,2110, p = 0,04) e albumina sérica (r  =  0,2601, p = 0,03). Na análise multivariada, os preditores independentes dos níveis de 25(OH)

Figura 2. Valores de 25(OH)D em relação à função renal: (A) níveis normais; (B) níveis insuficientes e (C) níveis de deficiência de vitamina D (r = 0,048; p = 0,6017).

25 (OH)D ng/mL

60 50 A

40 30 20

B

10 0

C 0

15

30

45

60

75

90

Clearance estimado (mL/min)

Figura 3. Correlação entre os níveis séricos de 25(OH) D e as concentrações séricas de PTHi dos pacientes estudados (r = -0,3179; p = 0,0130). 1200 PTHi (pg/mL)

1000 800 600 400 200 0

0

25

50

25(OH)D (ng/mL)

D foram a circunferência da cintura [coeficiente = -0,1515, standard error (SE) = 0,07566, r = -2,002, p = 0,0332] e as concentrações de PTHi (coeficiente = -0,01168, SE = 0,004551, r = -2,567, p = 0,0063).

Discussão O presente estudo mostrou uma alta frequência de deficiência/insuficiência de vitamina D em pacientes com DRC pré-dialítica, sendo esta condição vista em 72,6% dos pacientes estudados. Além disto, valores baixos de 25(OH)D estiveram associados a valores elevados de PTHi e de circunferência abdominal dos pacientes. Esses dados sugerem um papel importante de níveis subótimos de vitamina D na fisiopatogenia do hiperparatireoidismo em portadores de DRC. A presença de hipovitaminose D na população geral e em portadores de DRC tem sido descrita. Estima-se que cerca de um bilhão de pessoas em todo o mundo apresentem hipovitaminose D11, e o grande estudo norte-americano, NHANES, de 2007, mostrou deficiência significante de 25(OH)D3 em portadores de DRC estágio 4.19 Ainda em pessoas não portadoras de DRC, no Brasil, os dados sobre os níveis sanguíneos de vitamina D são escassos, descritos quase que somente em pequenos grupos de indivíduos considerados de risco, como crianças, adolescentes e idosos. Em nosso país, sempre se considerou que esse problema clínico fosse de pequena monta, pois grande parte de seu território está localizado em região tropical, onde a incidência de luz solar é considerada abundante. Entretanto, essa premissa vem sendo refutada por trabalhos que atestam uma alta frequência de hipovitaminose D na população brasileira13,20-22. Um estudo que incluiu 250 idosos residentes em São Paulo observou uma elevada e inesperada prevalência de deficiência (15,4%) e de insuficiência (41,9%) de vitamina D.21 Também com dados brasileiros, uma pesquisa com 136 adolescentes saudáveis do interior de São Paulo mostrou uma alta prevalência (60%) de insuficiência de vitamina D.22 Em trabalho envolvendo 603 voluntários normais, também da cidade de São Paulo, foi encontrado um valor médio de 25(OH) D de 21,4 ng/mL, com 77,4% dos estudados apresentando hipovitaminose D.13 Hipovitaminose D foi mais frequente em negros e em mais idosos, esteve associada aos níveis sanguíneos mais elevados de PTH e ocorria mais frequentemente nos meses de inverno. Em relação a pacientes portadores de DRC não dialítica, os dados do presente estudo, mostrando uma elevada prevalência de deficiência e insuficiência de vitamina D, estão de acordo com o que diz

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Vitamina D na doença renal crônica

a literatura.1,2 Observações têm demonstrado que a DRC está associada à alta incidência de hipovitaminose D.23 Um estudo de 2004, com um número limitado de pacientes com DRC, também mostrou que insuficiência e deficiência de vitamina D eram altamente prevalentes em pacientes com DRC, ocorrendo em 86% dos doentes, e que o significado funcional desse achado ainda não era bem determinado.1 Em outra análise, com 76 pacientes japoneses com DRC, níveis séricos de 25(OH)D foram associados com hipoalbuminemia, presença de diabetes mellitus e fósforo sérico, mas não foi encontrada correlação entre níveis séricos de 25(OH)D e o clearance de creatinina dos pacientes.2 Nesses estudos, a insuficiência e a deficiência de 25(OH)D também estiveram associadas à presença elevada de hiperparatireoidismo no curso da DRC, o que induz a sugestão de se avaliar os níveis dessa vitamina em pacientes com DRC e hiperparatireoidismo e, caso o valor da 25(OH)D esteja abaixo de 30 ng/mL, então que se faça a sua reposição. As razões para a elevada frequência de hipovitaminose D em portadores de DRC não é muito clara, embora esteja descrito que a presença de disfunção renal seja fator de risco para hipovitaminose D.24,25 Da mesma forma, sabe-se há muito que a presença de proteinúria nefrótica está associada à deficiência de vitamina D, possivelmente devido a perdas urinárias da vitamina D ligada a sua proteína carreadora plasmática.26 Nos pacientes aqui analisados, todos aqueles portadores de síndrome nefrótica apresentavam níveis séricos de 25(OH)D ≤ 30 ng/mL. Entretanto, esse fator não deve ser o único, pois foram vistos muitos pacientes sem proteinúria nefrótica apresentando deficiência de vitamina D, algo também já descrito.24 Deve-se, contudo, observar que a elevada frequência de hipovitaminose D observada em nossa casuística de portadores de DRC (73,6%) não difere daquela recentemente mostrada em pessoas saudáveis da cidade de São Paulo, em que 77,4% das pessoas apresentavam níveis séricos de 25(OH)D < 30 ng/mL.13 As consequências de hipovitaminose D em portadores de DRC também ainda não estão bem estabelecidas. Esse item assume importância particular com a observação de que a administração de vitamina D ativa em pacientes com DRC dialítica esteve associada à melhoria na sobrevida, comparado com pacientes que não fizeram uso de qualquer análogo de vitamina D.27,28 Uma análise com 444 pacientes acompanhados por cerca de 9,4 anos, com 51,1% de óbitos, mostrou que níveis reduzidos de 25(OH) D estiveram associados à mortalidade por todas as causas e por causas cardiovasculares.29

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A terapêutica com ergocalciferol ou colecalciferol em portadores de DRC com deficiência de 25(OH)D foi pouco descrita na literatura, mostrando que está associada à elevação dos níveis séricos dessa vitamina na maioria dos doentes e à redução dos níveis do PTH naqueles que respondem ao tratamento.26-28,30-32 Entretanto, as possíveis vantagens dessa suplementação a estes pacientes ainda precisam ser definidas. Evidências existem mostrando que os efeitos pleiotrópicos da vitamina D vão além do metabolismo ósseo-mineral e da atividade das glândulas paratireoides, podendo estar relacionados a outras áreas potenciais no curso da DRC. Assim, tem-se mostrado que a suplementação de vitamina D tem efeito antiproteinúrico,33 de regulação do sistema reninaangiotensina-aldosterona,34 de reduzir as alterações histológicas, vistas em glomeruloesclerose,35 e, por último, de reduzir a progressão da DRC.4 Em resumo, a despeito de nossa população de portadores de DRC estar em um clima tropical, ser esperada uma maior exposição solar e subsequente maior produção e níveis séricos de 25(OH)D, nosso estudo mostrou que a maioria dos pacientes analisados apresentava níveis séricos de 25(OH)D abaixo dos valores recomendados, sendo tais valores ainda menores em mulheres e em pacientes com maior circunferência abdominal. Estes níveis séricos subótimos de vitamina D poderiam estar relacionados ao desenvolvimento de hiperparatireoidismo.

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Vitamina D na doença renal crônica

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Artigo Original | Original Article Relação proteína/creatinina na urina versus proteinúria de 24 horas na avaliação de nefrite lúpica Urinary protein/creatinine ratio versus 24-hour proteinuria in the evaluation of lupus nephritis

Autores

Resumo

Abstract

Grace Tamara Moscoso Solorzano1

Introdução: Tem-se defendido a utilização do índice urinário proteína e creatinina em substituição à determinação de proteinúria de 24 horas para acompanhamento de doenças glomerulares, considerando-se as vantagens de maior facilidade na coleta e o menor custo. Entretanto, há dúvidas quanto à pertinência de usar este índice tanto numa avaliação isolada como no seguimento de pacientes com nefrite lúpica. Objetivo: Avaliar as determinações de proteinúria de 24 horas e proteinúria em amostra isolada de urina, fazendo a correção pela creatinina urinária, relação proteinúria/creatininúria, em indivíduos com nefrite lúpica. Métodos: Determinações de proteinúria de 24 horas e relação proteinúria/creatininúria por métodos convencionais (Pirogalol automatizado para proteinúria e picrato alcalino para creatinina). Resultados: Foram comparadas 78 amostras de urina de 41 pacientes com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, segundo os critérios da Associação Americana de Reumatologia, com nefrite lúpica, constatando-se uma boa correlação entre proteinúria de 24 horas e relação proteinúria/creatininúria (r = 0,9010 e r² = 0,813). Não se observou, entretanto, uma boa correlação entre proteinúria em amostra isolada (sem correção pela creatinina urinária) versus aquela de 24 horas (r = 0,635 e r² = 0,403) ou versus relação proteinúria/creatininúria (r = 0,754 e r² = 0,569). Conclusão: Os marcadores de proteinúria de 24 horas e relação proteinúria/creatininúria isoladamente mostraram-se úteis no acompanhamento de cada caso. Porém, observou-se que os seus valores absolutos são diferentes, não possibilitando a substituição de um pelo outro ao longo do seguimento, particularmente quando este resultado é usado para definição de atividade da doença. Se necessário,

Introduction: The urinary protein/creatinine ratio has been used instead of 24hour proteinuria in Nephrology practice for the follow-up of glomerular diseases, considering the advantages of collection and the low cost. However, there are still doubts as to its applicability both for an isolated evaluation and for the follow-up of patients with lupus nephritis. Objective: To evaluate 24-hour proteinuria determinations and random urine samples, performing urinary creatinine correction and urinary protein/ creatinine ratio in subjects with lupus nephritis. Methods: 24-hour proteinuria and urinary protein/creatinine ratio were determined by conventional methods (automated Pyrogallol for proteinuria and alkaline picrate for creatinine). Results: Seventy-eight urine samples of 41 patients diagnosed with systemic lupus erythematosus, according to the American Rheumatology Association, with lupus nephritis, were analyzed, and a good correlation between 24-hour proteinuria and urinary protein/creatinine ratio (r = 0.9010 and r² = 0.813) was observed. However, a poor correlation between random proteinuria (without creatinine correction) versus 24-hour proteinuria (r = 0.635 and r²  =  0.403) or versus urinary protein/creatinine ratio (r = 0.754 and r² = 0.569) was seen. Conclusion: 24-hour proteinuria and urinary protein/creatinine ratio were useful in the follow-up of each case. However, we observed that the absolute values were different, which did not allow the replacement of one for the other during follow-up, especially when this result is used to define the activity of the disease. Based on these results,

Marcus Vinicius Madureira e Silva1 Sílvia Regina Moreira2 Sonia Kiyomi Nishida3 Gianna Mastroianni Kirsztajn1 Setor de Glomerulopatias da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. 2 Laboratório Central do Hospital do Rim. 3 Laboratório de Glomerulopatias e Imunopatologia Renal do Setor de Glomerulopatias da UNIFESP. 1

Data de submissão: 29/10/2011 Data de aprovação: 28/11/2011

Correspondência para: Gianna Mastroianni Kirsztajn Setor de Glomerulopatias, Disciplina de Nefrologia, UNIFESP-EPM Rua Botucatu, 740 São Paulo – SP – Brasil CEP 04023-900 E-mail: gianna@nefro.epm.br

O referido estudo foi realizado na UNIFESP. Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

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Relação proteína/creatinina em nefrite lúpica

sugere-se um período de intersecção (duas a três determinações pelos dois métodos) para mudança de um para outro e escolha de um único marcador preferencial para seguimento da proteinúria. Palavras-chave: Nefrite Lúpica. Proteinúria. Lúpus Eritematoso Sistêmico. Testes Diagnósticos de Rotina.

we suggest a period of intersection from one to the other (two to three determinations by both methods), and the choice of one marker for proteinuria follow-up, if necessary. Keywords: Lupus Nephritis. Proteinuria. Lupus Erythematosus, Systemic. Diagnostic Tests, Routine.

Introdução

em pacientes com nefrite lúpica, com vistas a avaliar a possibilidade de que esse segundo exame substitua o primeiro no acompanhamento de tais pacientes.

A quantificação da proteinúria é um teste de grande valor na avaliação das doenças renais, constituindo-se em marcador diagnóstico e prognóstico, além de ser fundamental no acompanhamento do tratamento das glomerulopatias. O padrão-ouro é a determinação da proteinúria na urina de 24 horas (P24h), devido à grande variação na concentração da proteína urinária durante ao longo do dia – por motivos diversos –, impossibilitando a dosagem em amostra isolada. Vale salientar, entretanto, que a determinação da P24h está associada a algumas dificuldades, como a aderência do paciente a uma coleta adequada e o manuseio desse material em laboratório. Tem-se, portanto, nos últimos anos, defendido a utilização da relação proteína/creatinina (Relação P/C) na amostra isolada de urina como um exame adequado para quantificação da proteinúria.1 Já foi mostrado que a Relação P/C é um método acurado e confiável para estimar proteína na urina em gestantes, pacientes transplantados renais e com nefropatia diabética, assim como em crianças.2-6 Há dúvidas, no entanto, quanto à pertinência em utilizar este índice tanto na avaliação isolada como no seguimento de pacientes com nefrite lúpica. No presente estudo, foram avaliadas as determinações de P24h e de amostra isolada de urina, fazendo a correção pela creatinina urinária, pela Relação P/C,

Tabela 1

Material

e métodos

Foram avaliados 41 pacientes do Ambulatório de Glomerulopatias da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) com lúpus eritematoso sistêmico, segundo os critérios da Associação Americana de Reumatologia. Todos tinham diagnóstico clínicolaboratorial de nefrite lúpica; oito não fizeram biópsia (seis pacientes) ou o material foi inadequado (dois pacientes); os demais tinham nefrite lúpica classificada de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) nas classes III (3), IV (18), V (11) e VI (1). Uma paciente realizou duas biópsias renais ao longo do seguimento (a primeira revelou classe V e a segunda, IV, sendo aqui contabilizada como classe V). Outras características da população estudada podem ser vistas na Tabela 1. Os pacientes colheram urina de 24 horas para exames e, na entrega deste material ao laboratório, fizeram coleta de uma amostra adicional de urina isolada. Para a determinação da P24h e da proteinúria em amostra isolada de urina, utilizou-se o método de Pirogalol automatizado; a creatinina urinária foi dosada pelo método do Picrato alcalino. Além dos exames deste protocolo, os pacientes colheram os exames para avaliação de sua doença de uso rotineiro no serviço.

Características demográficas, critérios diagnósticos de lúpus e comorbidades dos pacientes com nefrite lúpica

Características Idade Sexo (F/M) Cor de pele

Nº de critérios diagnósticos para LES Tempo de diagnóstico Diabetes mellitus associado Hipertensão arterial

Média 48 anos Branca Parda Negra Média 6 Média 9,2 anos

n

Mínimo-Máximo 18 a 78 anos

36/5 27 9 5 4a9 2 meses a 26 anos 2 26

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Relação proteína/creatinina em nefrite lúpica

Valores mínimos, máximos, medianos e médios de proteinúria (em amostra isolada de urina, com e sem correção pela creatinina, e de 24 horas) em 78 exames

Proteinúria Proteinúria (amostra isolada, g/L) Relação proteína/creatinina (amostra isolada de urina, g/g) Proteinúria de 24 horas (g)

Rel P/C (g/g)

Gráfico 1. Correlação entre a determinação da proteinúria de 24 horas e a relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina (n = 78, r = 0,901). 7 6 5 4 3 2 1 0

0

1

2

3

4

5

6

7

Proteinúria de 24h (g)

Proteinúria - am.isol. (g/L)

Gráfico 2. Correlação entre a proteinúria de 24 horas e a proteinúria em amostra isolada (n = 78, r = 0,635).

8 7 6 5 4 3 2 1 0

0

1

2

3

4

5

6

7

Proteinúria de 24h (g)

Resultados Os pacientes com nefrite lúpica tinham creatinina sérica mediana de 1,0 mg/dL (mínimo: 0,7; máximo: 4,7 mg/dL). Os valores de proteinúria são apresentados na Tabela 2. Foram comparadas 78 amostras de urina de pacientes com nefrite lúpica, constatando-se uma boa correlação entre P24h e Relação P/C (r = 0,901 e r² =  0,813, Gráfico 1). Na comparação dos valores da proteinúria em amostra isolada com a P24h (r = 0,635 e r² =0,403, Gráfico 2) e com a Relação P/C (r = 0,754 e r² = 0,569, Gráfico 3), a correlação entre as variáveis foi inferior.

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Mediana 0,8 0,8 1,0

Mínimo 0,1 0,1 0,0

Máximo 7,4 6,2 6,1

Média 1,1 2,9 2,4

Gráfico 3. Correlação entre a proteinúria em amostra isolada e a relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina (n = 78, r = 0,754). Proteinúria - am.isol. (g/L)

Tabela 2

8 7 6 5 4 3 2 1 0

0

1

2

3

4

5

6

7

Rel P/C (g/g)

Discussão É preciso ter em mente que a determinação da P24h permanece como padrão-ouro para diagnóstico de doenças proteinúricas e é o parâmetro usualmente utilizado nas definições sindrômicas em doenças glomerulares. Já a Relação P/C em amostra isolada de urina é um exame simples, fácil de ser realizado, de baixo custo, que dispensa coleta cronometrada de urina e que pode ser feito em qualquer horário do dia, embora existam controvérsias em relação à melhor amostra. Foram considerados como empecilhos comuns à utilização deste exame a falta de conhecimento sobre sua aplicabilidade e, do ponto de vista prático, a inexistência, com considerável frequência, de codificação específica em laboratórios clínicos, para facilitar a sua realização, quando solicitado pelos médicos. Embora seja difícil para os nefrologistas entenderem a dificuldade em se fornecer um exame, que depende apenas da divisão do resultado da dosagem de proteína em uma amostra de urina pelo resultado da creatinina naquela amostra, utilizando a mesma unidade de medida, aparentemente inexiste-se em boa parte dos laboratórios nacionais uma forma de receber o pagamento por tal exame, por não constar como tal nas listas de exames realizados pelos convênios. Pelo fato deste argumento ser frequentemente


Relação proteína/creatinina em nefrite lúpica

utilizado como justificativa, pode-se juntar à divulgação da sua importância, algumas medidas simples e que, ao longo do tempo, podem facilitar a disponibilização deste exame. Os autores acreditam que o contato pessoal do médico assistente com o colega patologista clínico, que se encontra no laboratório de sua confiança; a repetição das solicitações de determinação da relação proteína/creatinina, em função da necessidade de contar com este exame; e, numa primeira fase, a solicitação adicional das dosagens separadamente de proteína e de creatinina na amostra isolada de urina (juntamente com o pedido da relação proteína/creatinina, com uma observação de que se deseja o cálculo desta relação), a título de colaboração, para facilitar cobranças aos pagadores desses exames, possam contribuir para a inclusão do mesmo na rotina dos laboratórios. Vale ressaltar, para fins de interpretação dos resultados, que os valores de tal marcador utilizados em definição de resposta a tratamento, por exemplo, são similares aos utilizados para a P24h, sendo considerados normais resultados entre zero e 0,2 ou 0,3 g/g.2 No presente estudo, observou-se ótima correlação entre os valores da P24h e da Relação P/C em amostra isolada nos pacientes com nefrite lúpica, em concordância com estudos previamente realizados em outros subgrupos (gestantes, transplantados renais e diabéticos com nefropatia).2-4,6 Por exemplo, Khan et al.6 constataram uma excelente correlação (r = 0,96, p < 0,001) em pacientes com doenças renais, entre os dois parâmetros, e não tão boa com proteinúria em amostra isolada sem correção pela creatinina urinária (0,52), cujo uso pode determinar erros na interpretação da proteinúria no contexto clínico. No grupo com nefrite lúpica avaliado, pode-se dizer que cada marcador isoladamente mostrou-se útil na determinação da proteinúria. Vale ressaltar, entretanto, que os valores absolutos dos dois exames em cada caso foram diferentes, não possibilitando a substituição de um pelo outro ao longo do seguimento, particularmente quando este resultado for

utilizado para definição de atividade de doença e, em particular, de uma doença glomerular tão polimorfa como a nefrite lúpica. Em função disso, sugere-se que, se for necessária a substituição de um exame pelo outro no acompanhamento de um determinado paciente, haja um período de intersecção (duas a três determinações pelos dois métodos), antes de tal mudança. Por fim, deve-se ressaltar que a coleta isolada da amostra isolada de urina para determinação da Relação P/C tem vantagens no que se refere à facilidade, confiabilidade, precisão, rapidez diagnóstica, e poderia ter aplicabilidade como marcador preferencial em subgrupos de indivíduos que têm maiores dificuldades para coletar corretamente urina ao longo de 24 horas, como crianças, idosos e portadores de retardo mental; ou ainda quando tal coleta é incompatível às atividades profissionais do paciente, em caso de recusa à realização desse exame ou da suspeita de falta de aderência.

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Artigo Original | Original Article Associação entre fatores de risco clínicos e laboratoriais e progressão da doença renal crônica pré-dialítica Association between laboratory and clinical risk factors and progression of the predialytic chronic kidney disease

Autores

Resumo

Abstract

Ângelo Cardoso Pereira1 Moisés Carminatti2 Natália Maria da Silva Fernandes1,2 Luciana dos Santos Tirapani2 Ruiter de Souza Faria2 Fabiane Rossi dos Santos Grincenkov2 Edson José de Oliveira Magacho1,2 Wander Barros do Carmo2 Rodrigo Abrita1,2 Marcus Gomes Bastos1,2

Introdução: A doença renal crônica (DRC) é muito prevalente e representa um importante problema de saúde pública. O maior conhecimento dos fatores de risco relacionados à progressão da DRC permite adotar estratégias terapêuticas que podem alterar o curso natural da doença. Objetivo: Avaliar o impacto de variáveis clínicas e laboratoriais à admissão nos desfechos de óbito e início de terapia renal substitutiva (TRS). Métodos: Estudo de coorte retrospectiva, composta de 211 pacientes adultos com DRC nos estágios 3-5 tratados, acompanhados por 56,6 ±  34,5 meses. Resultados: A idade média dos pacientes foi de 65,4 ± 15,1 anos, sendo 63,5% com > 60 anos. As principais etiologias de DRC foram nefroesclerose hipertensiva (29%) e doença renal diabética (DRD) (17%). A maioria dos pacientes encontrava-se no estágio 4 da DRC (47,3%). A perda média anual de taxa de filtração glomerular (TFG) foi 0,6 ± 2,5 mL/min/1,73 m2 (mediana 0,7 mL/ min/1,73 m2). Após os ajustes para as variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais, concluiu-se que apresentar DRD [risco relativo (RR) 4,4; intervalo de confiança (IC) 95%, 1,47-13,2; p = 0,008] foi preditor de TRS e a idade (RR 1,09; IC 95%, 1,04-1,15; p < 0,0001) e o não tratamento com bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) (RR 4,18; IC 95%, 1,34-12,9; p = 0,01) foram preditores de óbito. A sobrevida renal e a geral dos pacientes foram de 70,9% e 68,6%, respectivamente. Conclusão: Neste estudo, os pacientes com DRC nos estágios 3-5 tratados conservadoramente apresentaram estabilização funcional e baixa mortalidade, desfechos associados à DRD, idade e não tratamento com BRA. Palavras-chave: Insuficiência renal crônica. Progressão da doença. Fatores de risco.

Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is a very common condition that has become a public health issue. Knowing more about risk factors associated with the progression of CKD allows therapeutic interventions that may change the natural course of the disease. Objective: To evaluate the impact of clinical and laboratory variables at admission on the outcomes death and need for renal replacement therapy (RRT). Methods: A retrospective cohort study comprised of 211 adult patients with stages 3-5 CKD, followed-up for 56.6 ± 34.5 months. Results: Mean age of patients was 65.4 ± 15.1 years and 63.5% were > 60 years. The main causes of CKD were hypertensive nephrosclerosis (29%) and diabetic kidney disease (DKD) (17%). Most patients (47.3%) were on stage 4 CKD. The mean annual loss of glomerular filtration rate (GFR) was 0.6 ± 2.5 mL/min/1.73 m2 (median 0.77 mL/min/1.73 m2) After the adjustments for demographic, clinical and laboratory variables, DKD [relative risk (RR) 4.4; 95% confidence interval (CI), 1.47 to 13.2; p = 0.008] was predictive of RRT; age (RR 1.09; 95% CI, 1.04 to 1.15; p < 0.0001) and the non-treatment with angiotensin receptor blocker (ARB) (RR 4.18, 95% CI, 1.34 to 12.9; p = 0.01) were predictors of death. Renal and patient survival rates were 70.9% and 68.6%, respectively. Conclusion: In this study, patients with stage 3-5 CKD treated conservatively showed stabilization of renal function and low mortality, which were impacted by DKD, age and to not using ARB, respectively. Keywords: Kidney failure, chronic. Disease progression. Risk factors.

1 Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF. 2 Instituto Mineiro de Ensino e Pesquisas em Nefrologia – IMEPEN.

Data ds submissão: 29/08/2011 Data de aprovação: 22/11/2011

Correspondência para: Natália Maria da Silva Fernandes Rua Jamil Altaff 132, Bairro Vale do Ipê Juiz de Fora – MG – Brasil CEP 36035-380 E-mail: nataliafernandes02@ gmail.com O referido estudo foi realizado no Núcleo Interdisciplinar de Ensino e Pesquisas em Nefrologia – NIEPEN/ IMEPEN e na UFJF. Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

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Associação entre fatores de risco e progressão da doença renal crônica pré-dialítica

Introdução A prevalência de doença renal crônica (DRC) aumentou muito na última década. Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 13% da população adulta apresente taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60 mL/min/1,73 m2. Essa prevalência atinge 38-44% em idosos com mais de 65 anos.1,2 No Brasil, a prevalência de pacientes em terapia renal substitutiva (TRS), que era de cerca de 42.000 em 2000, ultrapassou 77.000 pacientes no final de 2009, sendo estimada em 90.000 no ano de 2010.3,4 A taxa de prevalência de tratamento dialítico em 2009 foi de 405 pacientes por milhão da população (pmp), variando de 165 pmp na Região Norte a 465 pmp na Região Sudeste. Desse total, 89,6% faziam hemodiálise (HD), e 10,4%, HD peritoneal, notadamente HD peritoneal automatizada.4 Em conformidade com censos anteriores, o diagnóstico da DRC mais frequentemente encontrado foi hipertensão arterial, seguida de doença renal diabética (DRD).3,4 A partir de 1983, com maior conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos que levam à perda de néfrons, bem como dos fatores de risco relacionados à progressão da DRC, observou-se um grande avanço no tratamento dos pacientes, agora fundamentado no retardo da progressão da doença.5 Neste contexto, fatores como: atividade persistente da doença de base, controle inadequado da pressão arterial (PA), proteinúria superior a 1 g por dia, obstrução do trato urinário, refluxo e/ou infecção urinária, abuso de analgésicos e anti-inflamatórios ou exposição a outras nefrotoxinas, redução congênita ou adquirida do número de néfrons, baixo peso ao nascer, doenças que cursam com aumento da pressão intraglomerular, dieta com alto teor de proteínas, diabetes mellitus, gravidez, dislipidemia, anemia crônica, tabagismo e obesidade são variáveis reconhecidas como fatores de risco tradicionais para a progressão da DRC.6 Recentemente, foi demonstrado que a correção da deficiência de vitamina D, da hiperuricemia e da acidose metabólica também atenua a queda da TFG em pacientes com DRC pré-dialítica.7-10 Este trabalho teve como objetivo avaliar o impacto das variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais presentes à admissão nos desfechos óbito e início de terapia renal substitutiva (TRS) em pacientes com DRC nos estágios 3-5 em tratamento conservador.

Pacientes

e métodos

Foram selecionados 211 pacientes com mais de 18 anos de idade, portadores de DRC nos estágios 3A, 3B, 4 e 5, que originaram uma coorte retrospectiva que foi acompanhada por mais de três meses, entre janeiro de 2002

e dezembro de 2009 (média de 56,6 ± 34,5 meses) no Programa PREVENRIM – Programa Interdisciplinar de Prevenção da DRC do Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisas e Tratamento em Nefrologia da Universidade Federal de Juiz de Fora e Fundação – UFJF-IMEPEN. Esse programa é constituído por uma equipe interdisciplinar composta de assistente social, enfermeiro, nefrologista, nutricionista e psicólogo e prioriza o atendimento de pacientes nos estágios 3-5 da DRC. Em cada consulta, o paciente é atendido por toda a equipe, o que garante intervenções imediatas sempre que um problema biopsicossocial é identificado. No PREVENRIM, os pacientes nos estágios 3 da DRC são acompanhados trimestralmente; estágio 4, bimestralmente e estágio 5, mensalmente. As variáveis demográficas e laboratoriais foram coletadas à época da inclusão no estudo: três meses. As variáveis demográficas consideradas foram: idade, sexo, raça, causa da DRC, número de comorbidades, uso de drogas antiproteinúricas [inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) e/ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA)], betabloqueadores, estatinas, ácido acetilsalicílico, agentes estimuladores da eritropoiese, ferro intravenoso, quelantes à base de cálcio, vitamina D (colecalciferol ou calcitriol) e bicarbonato de sódio, além do número total de medicamentos em uso. As variáveis laboratoriais analisadas foram proteinúria, creatinina e TFG estimada pela fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).11 As variáveis clínicas consideradas foram PA e índice de massa corpórea (IMC). Os desfechos observados foram óbito, necessidade de TRS e interrupção de seguimento. A realização deste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF (parecer nº 203/2011).

Análise

estatística

Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva dos dados, expressos em média ± desvio padrão, mediana ou percentagem, de acordo com a característica da variável. Para avaliar a normalidade, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com o desfecho: continuidade do acompanhamento, TRS ou óbito. A seguir, foi realizada uma análise univariada, por teste do Qui-quadrado ou ANOVA. As variáveis que apresentaram significância estatística foram incluídas em um modelo de Cox, tendo como variável de desfecho TRS ou óbito, dependendo do modelo. Pacientes foram excluídos em casos de interrupção de seguimento. Foi realizada ainda correlação de Spearman entre proteinúria, PA e os desfechos descritos.

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Uma análise de sobrevida renal e de sobrevida do paciente foi feita pelo método de Kaplan Meier. Considerou-se estatisticamente significante um p < 0,05. Para as análises, foi utilizado o software SPSS 15.0.

Resultados Foram avaliados 211 pacientes, com média de idade de 65,4 ± 15,1 anos, sendo 63,5% com mais de 60 anos, dos quais 18% tinham mais de 80 anos. Cinquenta e um por cento eram mulheres e 63% eram da raça branca. As principais etiologias de DRC foram a nefroesclerose hipertensiva (29%), a DRD (17%) e a

Tabela 1

glomerulonefrite crônica (16%). A maioria dos pacientes encontrava-se no estágio 4 (47,3%), com TFG média de 30,6 ± 14,4 mL/min/1,73 m2. A mediana da proteinúria foi de 475 mg/24h, a média da PA sistólica (PAS) foi de 147 ± 27 mmHg e da PA diastólica (PAD) foi de 86 ± 15,5 mmHg. Sessenta e dois por cento dos pacientes usavam IECA, 44,8% utilizavam BRA e, destes, 23% estavam em uso de duplo bloqueio. O IMC médio foi de 26,3 ± 4,7 e 8,5% eram tabagistas (Tabela 1). Em análise univariada, foram observados apenas os dados significantes ou que apresentaram tendência estatística, na comparação entre os três desfechos. As

Características clínicas e demográficas da população total no período basal

Idade em anos, média ± DP (mediana) Idosos (≥ 60 anos) % Muito idosos (≥80 anos) % Gênero feminino, % Cor: branco, negros e pardos, % Etiologia da DRC, % Nefroesclerose Hipertensiva Doença Renal Diabética Glomerulonefrites Outras Tabagismo ativo, % Pressão arterial sistólica, mmHg, média ± DP Pressão arterial diastólica, , mmHg, média ± DP IMC, média ± DP (mediana, limites) TFG (mL/min/1,73m2) à admissão, média ± DP Estágio da DRC à admissão, % 3A 3B 4 5 Proteinúria em mg, média ± DP (mediana) Medicações em uso à admissão, % IECA BRA IECA + BRA Beta-bloqueador Estatina Ácido Acetil salicílico Vitamin D Agente estimulador da eritropoese Bicarbonato de Sódio Carbonato de Cálcio Ferro intra-venoso Uso individual de medicamentos média ± DP mediana (variação) Número de comorbidades, média ± DP, mediana, limites

65,4 ± 15,1 (67,5) 63,5 17,9 51 63/20/17

29 17 15,7 8,5 147 ± 27 86 ± 15,5 25,9 ± 4,7, 25,2 (17,6 – 45,4) 30,6 ± 14,4 30,2 11,5 47,3 11 759 ± 878 (425) 62,3 44,8 23 34,4 51,9 25,5 9,9 23,6 24,1 15,6 5,2 5,7 ± 2,4 6 (1–14) 2,2 ± 1,3, 2 (1–10)

DP: desvio padrão; DRC: doença renal crônica; IMC: índice de massa corpórea; TFG: taxa de filtração glomerular; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor 1 da angiotensina

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características pré-tratamento associadas à maior mortalidade foram idade mais elevada (p < 0,0001), estágios 4 e 5 da DRC (p = 0,03), proteinúria (p = 0,001) (r = 0,311, p < 0,0001) (Figura 1) e DRD como etiologia da DRC (p = 0,01). Pacientes que evoluíram para óbito utilizaram menos IECA (48%) (p = 0,03), betabloqueador (17%) (p = 0,04), e estatina (31%) (p  =  0,000).

Nenhum paciente entre os que evoluíram para óbito fazia uso de vitamina D à admissão (p = 0,007). As variáveis associadas à necessidade de TRS foram: idade (p = 0,000), estágios 4 e 5 (p = 0,03), DRD (p = 0,01) e proteinúria (p = 0,001) (Figura 2). Os pacientes com esse desfecho utilizaram menos IECA (p = 0,03), BRA (p = 0,002), estatina (p = 0,000) e vitamina D (p = 0,007)

Figura 1. Desfechos dos pacientes a partir do estágio no início do estudo.

Figura 2. Associação entre proteinúria e desfechos.

TRS

100 75 50 25 0

Tabela 2

4.000

Óbito

Proteinúria (mg/dia)

Percentual de pacientes

Em acompanhamento

3.000 2.000 1.000 0

3-A

4 3-B Estágios

5

Em acompanhamento

TRS

Óbito

Desfechos

Comparação das características clínicas e laboratoriais relativamente aos desfechos

Variáveis Idade em anos, média ± DP Idosos (≥ 60 anos); n, % Muito idosos (≥ 80 anos), n, % Etiologia da DRC, n, % Nefroesclerose Hipertensiva Doença Renal Diabética Glomerulonefrites Outras Estágio da DRC à admissão, % 3A 3B 4 5 Proteinúria em mg, média ± DP Medicações em uso à admissão, % IECA BRA Beta-bloqueador Estatina Ácido Acetil salicílico Vitamin D Agente estimulador da eritropoese Bicarbonato de Sódio Ferro intra-venoso

Em acompanhamento (n = 149) 63,5 ± 14,9 88 (65,7) 17 (47)

TRS (n = 33) 64 ± 14,5 17 (12,7) 5 (14)

Óbito (n = 29) 78 ± 7,5 29 (21,6) 14 (14)

49 (33) 17 (11) 19 (13) 64 (43)

9 (27) 11 (33) 7 (21) 6 (18)

11 (38) 3 (10) 5 (17) 10 (34)

24 (16) 45 (30) 60 (40) 7 (5) 560 ± 752

0 3 (9) 10 (30) 8 (24) 1179 ± 943

3 (10) 4 (14) 14 (48) 3 (10) 1027 ± 769

0,001

91 (61) 75 (50) 50 (34) 94 (63) 42 (28) 20 (13) 39 (26) 40 (27) 6 (4)

18 (55) 75 (18) 10 (30) 4 (12) 1 (3) 1 (3) 6 (18) 5 (15) 4 (12)

14 (48) 10 (34) 5 (17) 9 (31) 8 (28) 0 3 (10) 4 (14) 0

0,032 0,021 0,042 < 0,0001 0,001 0,007 0,056 0,061 0,062

Valor p < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,013

0,032

DP: desvio padrão; DRC: doença renal crônica; IMC: índice de massa corpórea; TFG: taxa de filtração glomerular; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor 1 da angiotensina

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Sobrevida cumulativa

Figura 3. Sobrevida renal em 94 meses (2.820 dias). 100 90 80 70

60 0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 Pacientes em risco: 211 184 111 92 78 67 56 23 Tempo em dias

Sobrevida cumulativa

Figura 4. Sobrevida dos pacientes em 94 meses (2.820 dias). 100 90

Discussão

80 70

60 0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 Pacientes em risco: 208 184 111 92 78 67 56 23 Tempo em dias

Tabela 3

Desfecho TRS CKD-EPI-1 Idade Proteinúria IECA-1 BRA-1 DRD Óbito CKD-EPI-1 Idade Proteinúria IECA-1 BRA-1 DRD

Análise de Regressão de Cox multivariada, tendo como variável desfecho a necessidade de TRS (Modelo 1) e a ocorrência de óbito Risco Relativo

IC 95% Limite inferior – Limite Superior

Valor p

0,967 0,979 1,248 0,987 0,973 4,417

0,924 – 1,013 0,944 – 1,014 0,453 – 3,430 0,247 – 3,942 0,301 – 3,143 1,473 – 13,242

0,154 0,236 0,668 0,986 0,963 0,008

0,998 1,098 0,735 1,539 4,180 1,248

0,973 – 1,024 1,046 – 1,152 0,233 – 2,322 0,516 – 4,594 1,345 – 12,990 0,337 – 4,628

0,890 < 0,0001 0,600 0,439 0,013 0,740

CKD-EPI1- referência (estágio 1); Idade: variável contínua; Proteinúria: variável contínua; IECA e BRA- referência: não uso; DRD: presença de doença renal diabética.

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(Tabela 2). A Figura 3 mostra a sobrevida renal no período, e a Figura 4, a sobrevida dos pacientes. A perda média anual de TFG foi de 0,6 ± 2,5 mL/min/1,73 m2 com mediana de 0,77 mL/min/1,73 m2. Avaliando a taxa de incidência de óbito e necessidade de TRS, tem-se, respectivamente, a taxa de incidência de óbito de 29,16/1000 pacientes/ano e de necessidade de TRS 33,18/1000 pacientes/ano. Na Tabela 3, observou-se que, em um modelo de regressão de Cox utilizando as variáveis que foram significantes na análise univariada, a variável DRD como etiologia da DRC [risco relativo (RR) 4,4; intervalo de confiança (IC) 96%, 1,47–13,2; p = 0,008] foi a única variável preditora do desfecho TRS. Quando a variável do desfecho foi óbito, as variáveis preditoras foram: a idade (RR 1,09; IC 95%, 1,04–1,15; p < 0,0001) e o não tratamento com BRA (RR 4,18; IC 95%, 1,34–12,9; p = 0,01).

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No presente estudo, houve interesse em identificar as variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais presentes no início do estudo que se associaram aos desfechos de necessidade de TRS e óbito, objetivando intervenções que possam alterar a velocidade de perda funcional renal e diminuir as chances de mortalidade precoce na DRC. Observou-se que, em análise univariada, exceto para os níveis de PA, a necessidade de TRS ou óbito se associou à TFG, idade, proteinúria, DRD, fatores classicamente determinantes desses desfechos. Adicionalmente, também foi observado que as variáveis representadas por reposição de vitamina D (forma ativa ou não) e reposição de bicarbonato de sódio se associaram a um impacto favorável no curso da doença. A coorte estudada caracterizou-se por uma alta prevalência de idosos (63,5%), o que está de acordo com outros estudos.12-14 A etiologia de DRC predominante foi nefroesclerose hipertensiva (29%), seguida por DRD (17%) e glomerulonefrite crônica (16%), em conformidade com as principais causas de DRC em pacientes submetidos a tratamento de HD no Brasil.3 Sesso et al. e Fernandes et al. demonstraram que a maioria dos pacientes que iniciam TRS em nosso país é encaminhada tardiamente aos serviços de nefrologia, e a maioria dos pacientes encontrava-se no estágio 4 (47,3%), contrariando dados da literatura internacional, em que a maioria dos pacientes apresenta-se em estágio 3.3,15 Além da esperada contribuição da idade e do estágio da DRC à apresentação, a marcada correlação de


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proteinúria com progressão da doença renal aqui encontrada, ainda que atenuada com renoproteção por IECA e BRA, é demonstrada em diversos estudos.16-18 Esse fenômeno é notadamente observado em pacientes DM tipo II, em que ¼ dos pacientes apresenta acometimento renal após dez anos de doença.19 Proteinúria também foi associada a um maior índice de mortalidade, como já publicado por outros autores, que demonstraram ser este um fator de risco independente para mortalidade cardiovascular.20,21 Por sua vez, é controversa a relação entre o uso de estatinas e um menor índice de mortalidade e menor velocidade de progressão para falência funcional renal com necessidade de TRS. O estudo 4S22 demonstrou importante benefício, com menor velocidade de progressão, enquanto o estudo ALLHAT23 não assinalou diferença. Já a relação entre o uso de estatinas e menor índice de mortalidade cardiovascular na população geral está bem demonstrada na literatura,24 assim como no caso do uso de betabloqueadores.25 O efeito protetor observado com o uso de vitamina D no presente estudo não possibilita estabelecer uma associação definitiva com desfechos favoráveis, uma vez que foi avaliada a evolução de uma coorte retrospectiva dinâmica iniciada em 2002, época em que o uso da vitamina D era ainda pouco difundido. Os pacientes ingressaram no estudo em diferentes momentos, e a utilização de vitamina D ocorreu progressivamente de forma mais frequente ao longo do tempo. A despeito dessas considerações, é interessante observar que os resultados estão em conformidade com estudos prévios, que demonstraram mais claramente um importante efeito benéfico da vitamina D no curso da DRC.8,26 A observação de que os níveis de PAS e PAD inadequados, observados no início do estudo, não se associaram aos desfechos representados por necessidade de TRS e óbito, merece considerações, muito embora não seja única. O fato de os níveis pressóricos se encontrarem acima do recomendado em uma aferição realizada no período basal do estudo, não significa, obrigatoriamente, que tenham permanecido assim em todo o período de acompanhamento dos pacientes. Também no presente estudo foram incluídos pacientes com heterogeneidade de raça, fato comum no Brasil, e que pode ter dificultado observar a correlação de raça e desfecho. A não associação de níveis pressóricos à admissão com a progressão da DRC também foi observada em um estudo observacional de 1.094 pacientes afro-americanos,27 e em pacientes com doença renal policística do adulto.28

Mais recentemente, em uma metanálise realizada por Upadhyay et al., os autores concluíram não haver vantagem clínica em manter os níveis pressóricos inferiores a 130 x 80 mmHg, comparativamente a níveis inferiores a 140 x 90 mmHg, exceto na subpopulação composta por pacientes com DRC e proteinúria entre 300 e 1.000 g/24h, que apresentou melhor curso clínico da doença.29 Por um lado, em um modelo de regressão de Cox, tendo como principal variável o estágio da DRC, observou-se que apenas a DRD revelou-se como fator de risco para o desfecho TRS; por outro, os fatores de risco para o desfecho óbito, após ajuste do modelo, foram estágio da DRC, idade e falta do emprego de BRA. Verificou-se, portanto, que, à admissão do paciente, apenas as variáveis não modificáveis, como idade e etiologia, foram determinantes de piores desfechos, enquanto variáveis passíveis de modificação por meio do tratamento clínico adequado não o foram. A perda média anual de TFG foi 0,6 ± 2,5 mL/min/1,73 m2 com mediana de 0,775 mL/min/1,73 m2, bem abaixo do preconizado nas diretrizes sobre DRC (NICE),30 e a sobrevida renal foi 70,9%. A sobrevida dos pacientes foi de 68,6%, corroborando o impacto positivo da intervenção empregada ao longo do seguimento dos pacientes. Uma limitação do estudo é avaliar pacientes após três meses de acompanhamento, e, apenas aqueles que são encaminhados ao nefrologista, gerando um viés de seleção que explica, em parte, os bons resultados apresentados. A complexidade da DRC demanda que o manejo do paciente seja, idealmente, realizado por uma equipe interdisciplinar. Estudos realizados em crianças31 e adultos32 apontam, comparativamente ao modelo convencional centrado no nefrologista, para a superioridade do manejo da DRC por uma equipe interdisciplinar relativamente aos desfechos clínicos e alcance dos parâmetros propostos pelo Kidney/Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) quando do início da diálise. O atendimento interdisciplinar faz sentido e sua premissa básica é que pacientes com doenças complexas e multifacetadas, tais como a DRC, precisam de tratamento por diferentes profissionais de saúde, permitindo, assim, identificar os problemas médicos, psicossociais e funcionais. No Brasil, semelhante ao observado em outros países, a experiência com o atendimento interdisciplinar aos pacientes com DRC é ainda muito limitada. O PREVENRIM é um programa interdisciplinar de prevenção secundária da DRC, não restrito apenas à

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monitorização da função renal, mas também possui uma abordagem holística da DRC, abrangendo os diferentes aspectos biopsicossociais da doença. O modelo de atendimento é o circular, ou seja, os pacientes são atendidos por todos os profissionais de saúde na mesma consulta, sempre que houver necessidade. Em cada consulta, todos os profissionais reforçam os principais pontos de sua área de atuação, objetivando otimizar o tratamento ofertado.33 O presente estudo não permitiu avaliar, mecanisticamente, a baixa perda funcional renal observada (e consequente baixa necessidade de TRS) e a baixa taxa de mortalidade. Estudo em curso, será avaliado se é o tempo de manutenção das variáveis clínicas nos limites terapêuticos consensualmente propostos em diferentes diretrizes o principal determinante da evolução da DRC. Em conclusão, esta análise de desfechos sugere que a exposição ao atendimento nefrológico estruturado em pacientes com DRC tratados conservadoramente se associou à estabilização funcional e baixa mortalidade, desfechos impactados pela ocorrência de DRD e idade e não tratamento de BRA, respectivamente.

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Associação entre fatores de risco e progressão da doença renal crônica pré-dialítica

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J Bras Nefrol 2012;34(1):68-75

75


Comunicação Breve | Brief Comunication Peritonite por Salmonella em paciente em diálise peritoneal automática Salmonella peritonitis in a patient on automated peritoneal dialysis

Authors Moisés Carminatti

1

Thiago Lacet1 Dominique Fonseca Rodrigues2 Maria de Lourdes Junqueira3 Fernando César Rodrigues3 Marcus Gomes Bastos4 Natália Maria da Silva Fernandes4 Fundação Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia – IMEPEN. 2 Prefeitura Municipal de Juiz de Fora. 3 Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF. 4 Departamento de Clínica Médica da UFJF; IMEPEN. 1

Submitted on: 09/08/2011 Approved on: 09/29/2011

Correspondence to: Natália Fernandes Rua Jamil Altaff, 132 Vale do Ipê Juiz de Fora – MG – Brazil Zip code 36035-380 E-mail: nataliafernandes02@ gmail.com This study was undertaken at UFJF. The authors report no conflicts of interest.

76

Resumo

Abstract

Descreve-se a evolução clínica de um caso de peritonite por Salmonella sp. após episódio de salmonelose intestinal, e uma breve revisão da literatura também foi realizada. Palavras-chave: Peritonite. Diálise Peritoneal. Infecções por Salmonella.

We describe the clinical course of a case of peritonitis caused by Salmonella sp. after an episode of intestinal salmonellosis, and a brief review of the literature is also done. Keywords: Peritonitis. Peritoneal Dialysis. Salmonella Infections.

Case Report

a new course of four-week intravenous amikacin, leading to heal. A summary of the laboratorial exams are in Table 1.

A 63-year-old male with chronic kidney disease (CKD) on automated peritoneal dialysis (APD) for three years due to diabetic nephropathy, with no previous history of peritonitis and dry abdomen during the day. The patient presented with diffuse abdominal pain, inflammatory diarrhea, and vomits, which had initiated three days earlier. Physical examination revealed a discrete lower limb edema, absence of fever, and no signs of peritonitis. This patient does not use erythropoietin, he presented frequent hypoglycemic episodes and has more than 1,000 mL of residual diuresis. The patient was started on intravenous ciprofloxacin for intestinal infection. The routine blood tests, effluent culture, blood culture, and abdominal ultrasound were all normal. Faecal culture was positive for Salmonella sp. and intestinal salmonellosis was diagnosed. After three days, he presented high fever and worsening of abdominal pain, with clinically evident peritonitis. A new effluent culture was positive for Salmonella sp., and the former antibiotic was changed to intravenous amikacin. After 14 days the starting use of Amikacin, the patient was discharged, but a week later the effluent became once again purulent. He was readmitted to change the Tenckoff catheter and started

Discussion

and review of

literature

Salmonella is a gender of Gram-negative Enterobacteriaceae that does not belong to the normal flora of the intestine. Its isolation in feces could mean either unapparent infection, disease, or carrier state. Nearly all cases are caused by food poisoning.1 The serotypes S. typhi and S. paratyphi are clinically relevant, capable of causing typhoid fever and paratyphoid fever, respectively; S. typhimurium can cause only gastroenteritis, and S. enteritidis, S. dublin and S. choleraesuis can also lead to bacteremia.2 In our environment, Salmonella is rather frequent. Up to 43.1% of the cases of bacterial diarrhea in São Paulo, between 1999 and 2003, were caused by this agent.3 In the Southeast Brazil, the most common serotype is S. enteritidis (67.4%), followed by S. typhimurium.4 Spontaneous Salmonella peritonitis can occur in cirrhotic patients with ascites. Other described sites of infection include the pericardium, thyroid, meninges, and bone marrow, mainly due to a deficiency in cellular immunity. In fact, Salmonella persistent bacteremia is a defining criterion of AIDS.5


Peritonite por Samonella em Paciente em DPA

Table 1

Laboratorial date

Date Creatinine (mg/dL) Urea (mg/dL) Hemoglobin (g/L) Hematocrit (%) Leukocytes Glucose (mg/dL) Cytometry/neutrophil (%)

7 days before hospitalization 3,8 78 12.5 36.2 4200 78 --

Among peritoneal dialysis patients, Salmonella peritonitis is extremely rare, nearly 0.15% of all the causes.6 The serotypes described as agents were to date S. enteritidis, S. typhimurium, and S. hadar. Besides manual contamination of the catheter, two mechanisms of translocation could be implicated as the source of peritonitis: either by direct shift to the blood within CD18+ phagocytes, or via invasion of intestinal M cells, later progressing to the lymphoid tissue and regional lymph nodes.7 After reviewing the literature, we found three other reported cases of Salmonella peritonitis in peritoneal dialysis patients, but none on APD. Commonly, they all had watery diarrhea, high fever, some degree of immunosuppression, due to a systemic disease or to CKD itself, and presented recurrence of the infection after the initial treatment, because of the difficulty in eliminating the pathogen from the host.8 Hence, we conclude that the initial treatment should include at least a quinolone or a third generation cephalosporin or amikacin, and it should last more than four weeks. Then, it should follow peritoneal effluent cultures as fitted.9,10 Withdrawal of the Tenckoff catheter is not routinely necessary for the treatment of uncomplicated bacterial peritonitis.10-12 Due to the small number of described cases, there is no consensus regarding Tenckoff catheter exchange in cases of recurrent Salmonella peritonitis in peritoneal dialysis. However, we believe that this procedure is to be executed in this particular circumstance. As the need for serial faecal cultures for assessing the condition of carrier, there are few cases in the literature and they are only recommended for patients using immunosuppressive drugs.13

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First day in the hospital 4,5 112 11.8 37 5100 62 42 / --

3 days after 4.8 124 11 32 4100 128 1200 / 80

Day of the readmission 4.2 98 10.2 33 5100 162 820 / 88

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J Bras Nefrol 2012;34(1):76-77

77


Relato de Caso | Case Report Uso a longo prazo de enalapril e hidroclorotiazida em dois pacientes com novas mutações com doença de Dent tipo 1 The long-term use of enalapril and hydrochlorothiazide in two novel mutations patients with Dent’s disease type 1

Authors Maria Helena Vaisbich

1

Luciana dos Santos Henriques1 Takashi Igarashi2 Takashi Sekine2 George Seki2 Vera H Koch1 Unidade de Nefrologia, Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HC-FM/USP. 2 University of Tokyo. 1

Submitted on: 07/22/2011 Approved on: 09/22/2011

Correspondence to: Maria Helena Vaisbich Rua Carlos Steinen, 280 – Paraíso São Paulo – SP – Brazil Zip code 04004-011 E-mail: vaisbich@terra. com.br This study undertaken at HC-FM/USP. The authors report no conflicts of interest.

78

Resumo

Abstract

A doença de Dent é uma tubulopatia ligada ao X causada por mutações no gene que codifica o canal de cloro CLCN-5 e é caracterizada por proteinúria de baixo peso molecular, hipercalciúria, nefrocalcinose e insuficiência renal. Vários casos têm sido descritos, nos quais o único sintoma na apresentação foi proteinúria assintomática e glomerulosclerose global ou segmentar. A insuficiência renal nesses pacientes pode ser causada pela hipercalciúria e proteinúria persistente. Portanto, o inibidor da enzima de conversão da angiotensina e os tiazídicos poderiam ser úteis. O objetivo desta pesquisa é relatar os efeitos destas drogas em dois pacientes com doença de Dent tipo 1 com mutações novas. Neste relato não foram observadas correlações significativas entre dose de hidroclorotiazida e calciúria e entre enalapril e proteinúria. Este achado é importante, pois, sendo pacientes poliúricos, o uso destas drogas poderia prejudicar a função renal Palavras-chave: Enalapril. Proteinúria. Hipercalciúria. Hidroclorotiazida. Doença de Dent.

Dent’s disease type 1 is an X-linked tubular disease caused by mutations in the renal chloride channel CLCN-5, and it is characterized by low molecular weight proteinuria, hypercalciuria, nephrocalcinosis, and renal failure. Several cases have been described in which the only presenting symptoms were asymptomatic proteinuria, and focal segmental or global glomerulosclerosis. The renal failure in these patients may be caused by hypercalciuria and persistent proteinuria. Therefore, angiotensin converse enzyme inhibitor and thiazides could be useful. Our aim is to report the effects of these drugs in two novel mutations patients with Dent’s disease type 1. In this report, no significant correlations between dosage of hydrochlorothiazide and calciuria and no significant correlations between proteinuria and dosage of enalapril were detected. This is important since these are polyuric patients and these drugs could be dangerous to their renal function. Keywords: Enalapril. Proteinuria. Hypercalciuria. Hydrochlorothiazide. Dent Disease.

Introduction

considered as carriers, and they show milder LMW proteinuria.4 Several cases have been described in which the only presenting symptoms were proteinuria and focal segmental or global glomerulosclerosis (FSGS).5 The major consequence of Dent’s disease is a progression to end-stage renal disease (ESRD), but the cause is unknown. Although hypercalciuria cannot directly account for the glomerular abnormalities, the interstitial injury caused by renal calcification may contribute to glomerular injury.6 The persistent proteinuria can also

Dent’s disease type 1 is an X-linked tubular disease caused by mutations in the CLCN5 gene that encodes the electrogenic chloride/proton exchanger ClC-5.1 This disease is characterized by low molecular weight (LMW) proteinuria, hypercalciuria, nephrocalcinosis, and renal failure. Patients may present other features of proximal tubular impairment.2 The most consistent indication of affected males is increased excretion of LMW proteins.3 Females are


Enalapril and hydrochlorothiazide in Dent’s disease

contribute to it. Therefore, angiotensin converting enzyme inhibitor and thiazides could be useful to these patients. Our aim is to report the effects of enalapril and hydrochlorothiazide (HCTZ) in two novel mutations in Dent’s disease type 1 Brazilian patients. The molecular studies were made in Tokyo University. The parents signed the informed consent.

Case 1 An 11-year-old boy was referred for evaluation and Table 1 presents the tests performed. He had a history of failure to thrive and nephrotic proteinuria since he was six years-old. The patient was treated with immunosuppressive drugs without response. Family history was negative and the parents were non-consanguineous. His renal biopsy showed glomerular sclerosis (23/84 glomerulus), segmental mesangial proliferation and adherence to Bowman capsule, mild insterstitial fibrosis, and tubular atrophy. Immunofluorescence showed IgM. The patient had nephrotic proteinuria, hypercalciuria, without hypercholesterolemia and hypoalbuminemia. The renal ultrasound showed bilateral nephrocalcinosis grade III. Potassium citrate (0.5 mEq/kg/day) and enalapril were introduced. Dent’s disease was suspected, therefore an isolated urinary sample was collected to measure urinary RBP (uRBP) of the patient and his mother, which showed first uRBP mother’s patient of 0.21 mg/L and the second ones was 0.63 mg/L; patient’s uRBP was 55.9 mg/L (normal value is up to 0.4 mg/L). A molecular study was carried out and revealed a novel missense G329D (GGT to GAT) mutation in Exon 8 of the CLCN5. The mother was a carrier and the father had no mutations (Figure 1 – Case A). The patient was treated with enalapril (0.18 ± 0.06 mg/kg/day),

Table 1

potassium citrate, and HCTZ (0.81 ± 0.17 mg/kg/day) for 41 months. Figures 2 and 3 show, respectively, the evolution of proteinuria and creatinine clearance estimated by stature according to Schwartz formula7 parameters. The patient did not tolerate (hypotension symptoms) higher doses of these medications. There were no significant correlations between dosage of enalapril and proteinuria (n = 12 measurements, r = -0.19 and p = 0.56) or between calciuria and dosage of HCTZ (n = 11 measurements, r = -0.15 and p = 0.65), with Pearson’s correlation coefficient. The diuresis observed was of 2.0 ± 0.9 mL/kg/hour. After three months without enalapril and HCTZ, a decrease in serum creatinine level from 1.50 to 1.06 mg/dL was observed, and proteinuria and hypercalciuria were kept in the same range.

Case 2 A four-year-old male was referred to investigate hypercalciuria and proteinuria. Table 1 presents the tests that were performed in this patient. He presented failure to thrive and polydipsia when he was 1 year-old. The renal biopsy showed calcification in interstitium. His grandfather had nephrolithiasis and the parents were nonconsanguineous. This patient had a nephrotic proteinuria without hypoalbuminemia or hypercholesterolemia, hypercalciuria and normocalcemia. Nephrocalcinosis grade I was detected. The uRBP mother’s patient was of 0.9 mg/L and the patient presented uRBP of 62 mg/L. The molecular study showed a novel missense L278W (TTG to TGG) mutation in Exon 8 of the CLCN5. The mother was a carrier and the father had no mutations (Figure 1 – Case B).This patient was treated with potassium citrate (0.5 mEq/kg/day), HCTZ (1.90 ± 0.62 mg/kg/day) and enalapril (0.31 ± 0.05 mg/kg/day) for 48 months.

Tests at first attendance of the two Dent’s disease patients with long-term follow-up

Test

Case 1

Case 2

Normal values

Serum creatinine (mg/dL)

1.1

0.3

0.5 – 0.8

Serum urea (mg/dL)

37

30

13 – 36

Serum albumin (g/L)

5

4.5

3.8 – 5.6

1.25

1.31

1.12 – 1.32

ionic calcium (mmol/L)

141 / 4.5

142 / 4.0

135 – 147 / 3.7 – 5.0

Estimated creatinine clearance (mL/min./1.73 m2)

Serum sodium/serum potassium (mEq/L)

66.5

172

≥ 90

Calciuria (mg/kg/day)

13.5

6.3

<4

Proteinuria (mg/kg/day)

51

65

< 10

Total cholesterol (mg/dL)

186

147

< 170

Triglycerides (mg/dL)

36

46

< 100

J Bras Nefrol 2012;34(1):78-81

79


Enalapril and hydrochlorothiazide in Dent’s disease

Figure 1. DNA sequencing chromatograms of patients and parents. A: Case 1; B: Case 2.

Figure available in color at the website: www.jbn.org.br/

Figure 2. Proteinuria (mg/kg/day) in two Dent’s disease patients during long-term follow-up.

Figure 3. Creatinine clearance estimated by stature in two Dent’s disease patients during long-term follow-up.

80

Case 1 Case 2

60 40

48

41

34

25

18

0

11

20

Creatinine clearance (ml/min 1.73m 2BS)

100

0

Proteinuria (mg/Kg/day)

220 200 180 160

120 100 80

80

J Bras Nefrol 2012;34(1):78-81

Case 1

60 40

time (months)

Figures 2 and 3 show, respectively, the evolution of proteinuria and creatinine clearance estimated by stature according to Schwartz Formula.7 Although he tolerated higher doses of the drugs than patient 1, no significant correlation between proteinuria and dosage of enalapril (n = 12 measurements, r = 0.43 and p = 0.16) and between calciuria and dosage of HCTZ (n = 12 measurements,

Case 2

140

time (months)

r = -0.26 and p = 0.4) were detected (Pearson’s correlation coefficient). Diuresis during this period was of 3.2 ± 2.0 mL/kg/hour.

Method

of dna sequencing

Mutational analysis of the CLCN5 gene – leukocyte DNA was extracted and cDNA was purified. They


Enalapril and hydrochlorothiazide in Dent’s disease

were used with CLCN5-specific primers for polymerase chain reaction (PCR) amplification, using the previously described conditions.8 The DNA sequence of the PCR products was determined by the use of Taq polymerase cycle sequencing and a semi-automated detection system (ABI 373A sequencer; Perkin Elmer Japan Applied Biosystems Division, Japan).

Discussion This study adopted three diagnostic criteria for Dent’s disease: LMW proteinuria, hypercalciuria, and one of the following: nephrocalcinosis, kidney stones, hypophosphatemia, renal failure, aminoaciduria, rickets, or a positive family.9 However, Copelovitch et al. suggested that the diagnosis should be considered in patients with nephrotic proteinuria without hypoalbuminemia or edema and FSGS.10 This is important to avoid immunosuppressors as in Case 1. Dent’s disease type 1 is caused by mutations in the CLCN5 gene. Over one fourth of the mutations is missense, and they eliminate or reduce ClC-5 currents.11 The current treatment is supportive. High doses of thiazides can reduce calciuria and the risk of nephrolithiasis; however, they are poorly tolerated for long periods in these polyuric patients, frequently associated with hypovolemia and hypokalemia.12,13 In addition, calcium concentration in the urine can be halved just by doubling the water intake, avoiding the effects of thiazide. In addition to LMW proteinuria, the glomerular component may increase during follow–up, and enalapril could be useful. We were not able to detect a significant correlation between the dosage of HCTZ and calciuria, as well as, proteinuria and enalapril, and this drug can even decrease the glomerular filtration rate, which was demonstrated by the decrease in serum creatinine after enalapril withdrawn in Case 1. Finally, the two missense mutations identified are predicted at the very important sites of ClC-5 function. Ashida and Ymamoto are now analyzing the sites of missense mutations identified so far by computational threedimension modeling. According to their results, the two mutations are located at critical sites, which are crucial for substrate transport or dimer formation (personal communication with professors Ashida and Ymamoto). Since this computational modeling theory is under preparation of the manuscript, the precise data could not be presented. Furthermore, during the analysis of more than 100 families with Dent’s disease,

Sekine et  al. have been sequencing all of the exons of CLCN5, and the two mutations above were not identified. These facts strongly indicated the two mutations in this paper are exactly responsible for the development of Dent’s disease, and not SNPs.

Acknowledgement We are very grateful for the technical assistance of Ms Naoko Hoshino. This work was supported in part by grants to T.S. from the Japan Society for the Promotion of Science (20591271 and 18591183). We are very grateful for DNA extraction of Dr Alexandre Costa Pereira and Prof Dr Jose Kruger.

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J Bras Nefrol 2012;34(1):78-81

81


Relato de Caso | Case Report Aplicação da biologia molecular na abordagem da síndrome de Bartter: relato de caso Application of molecular biology at the approach of Bartter’s syndrome: case report

Autores

Resumo

Abstract

Geisilaine Soares dos Reis1

O presente trabalho teve como objetivo mostrar a utilidade da biologia molecular para o diagnóstico da síndrome de Bartter (SB) por meio do relato de caso de duas irmãs e propor um algoritmo para abordagem molecular dessa síndrome. Os dois casos relatados apresentaram prematuridade, gestação complicada com poli-hidrâmnio e baixo peso ao nascer. Durante o primeiro ano de vida, as crianças apresentaram poliúria, polidipsia e atraso no crescimento, o que levou à investigação de doenças tubulares renais e erros inatos do metabolismo. Os exames laboratoriais sugeriram SB, mas a confirmação diagnóstica só foi obtida pela detecção de mutação em homozigose no exon 5 do gene KCNJ1, resultando em substituição do aminoácido alanina por valina no códon 214 (A214V) nas duas fitas de DNA nas duas irmãs e de mutação em heterozigose em seus pais. O diagnóstico de certeza da SB muitas vezes é difícil de ser obtido. Dessa forma, por meio dos casos relatados, mostrou-se a utilidade de métodos moleculares para o diagnóstico de certeza da SB, e foi proposto um algoritmo para a utilização racional dessas técnicas. Palavras-chave: Biologia Molecular. Erros Inatos do Transporte Tubular Renal. Síndrome de Bartter.

This paper aims to show the utility of molecular biology for diagnose Bartter syndrome (BS) by the case report of two sisters and to propose a diagram for the molecular approach of this syndrome. The two reported cases presented prematurity, pregnancy complicated with polyhydramnio and low birth weight. During the first year of life, children exhibited polyuria, polydipsia and failure to thrive, leading to the investigation of renal tubular diseases and innate errors of metabolism. The laboratorial exams suggested BS, but the definitive diagnostic was only obtained by the detection of homozygous mutation on the exon 5 of the gene KCNJ1, resulting in a substitution of the aminoacid alanin for valin on codon 214 (A214V) in both DNA stripes in the two sisters and a heterozygous mutation in their parents. The definitive diagnostic of BS is frequently very difficult to be obtained. Consequently, considering the reported cases, we showed the utility of molecular techniques for the definitive diagnostic of BS and we proposed a diagram for the rational use of these techniques. Keywords: Molecular Biology. Renal Tubular Transport, Inborn Errors. Bartter Syndrome.

Introdução

estudos moleculares permitiram a identificação de pelo menos cinco diferentes subtipos da síndrome.1-6 (Tabela 1) A SB tipo I pode cursar com hipercalciúria, nefrocalcinose, alcalose metabólica e hipocalemia, decorrente de mutações em SLC12A1, que codifica o cotransportador bumetanida-sensível, NKCC2.3,6 A SB tipo

Débora Marques de Miranda1 Paula Cristina de Barros Pereira1 Helena Cunha Sarubi1 Luciana Bastos Rodrigues1 Luiz Armando Cunha de Marco1 Ana Cristina Simões e Silva1 Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG.

1

Data de submissão: 16/08/2011 Data de aprovação: 27/09/2011

Correspondência para: Ana Cristina Simões e Silva Avenida Alfredo Balena, 110, 2o andar, sala 267 – Santa Efigênia Belo Horizonte – MG – Brasil CEP 30130-100 E-mail: ana@medicina.ufmg.br Suporte financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais – FAPEMG, processo CBB-APQ-0007509, e do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) processo 573646/2008-2. O referente estudo foi realizado no Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Medicina Molecular – INCT-MM. Os autores informam a inexistência de conflitos de interesse.

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A síndrome de Bartter (SB) consiste em um grupo heterogêneo de tubulopatias, de herança autossômica recessiva e dominante, decorrente do comprometimento da reabsorção de sódio e de cloro na porção espessa ascendente da alça de Henle.1-3 Os


Biologia molecular na síndrome de Bartter

Tabela 1

Tipos de síndrome de Bartter conforme sua nomenclatura usual, genes afetados e denominação clínica

Tipo de SB

Mutação genética

Localização

Denominação clínica

SB tipo I

SLC12A1

12q15-21

Neonatal, pré-natal

SB tipo II

KCNJ1

11q24

Neonatal

SB tipo III

CLCNKB

1p36

Clássica

SB tipo IV

BSND

1p32.1

Neonatal com surdez

SB tipo V

CASR

3q13

Neonatal com surdez

SB: síndrome de Bartter.

II caracteriza-se por poli-hidrâmnio durante a gestação, prematuridade, poliúria intensa e aumento de prostaglandinas E. É causada por mutações em Potassium inwardly-rectifying channel, subfamily J, member 1(KCNJ1), que codifica o canal de potássio renal outer medullary K (ROMK).2,7 Alterações no gene chloride channel Kb (CLCNKB), que codifica CLC-Kb, reduzem a atividade do canal, produzindo a SB tipo III, associada à perda significativa de sal e hipocalemia.8,9 A SB tipo IV é uma forma pré-natal associada à surdez neurossensorial e insuficiência renal precoce.10 É, principalmente, causada por mutações em Bartter syndrome, infantile, with sensorineural deafness (BSND), que codifica a proteína bartina, a qual modula a estabilidade, a localização superficial celular e a função dos canais CIC-Ka e CIC-Kb.10 A SB tipo V consiste em mutação de ganho de função no gene CASR do receptor sensível ao íon cálcio (CaR).2,3 Mutações em Calcium Sensing Receptor (CaSR) podem causar formas autossômicas dominantes da SB.2-5 Portadores de SB enfrentam diversas dificuldades para o tratamento, já que o diagnóstico é frequentemente tardio, o que implica em condução inadequada por longos períodos, evoluindo com nefrocalcinose e, até mesmo, doença renal crônica (DRC) terminal.9 O objetivo deste relato de caso foi mostrar a apresentação clínica de duas irmãs com SB e a importância da caracterização genética para o diagnóstico definitivo. Pretendeu-se também propor um fluxograma para a utilização racional de técnicas de biologia molecular para o diagnóstico da SB.

Relato de Caso Caso 1 O caso índice é uma menina, de um ano de idade, que nasceu com 34 semanas, com poli-hidrâmnio e baixo peso ao nascimento (1.940 g). Durante o primeiro ano de vida, a criança apresentou episódios de febre recorrente, vômito, poliúria, polidipsia e déficit de crescimento. Foi submetida à ampla investigação e diversos tipos de tratamento,

sem sucesso. Os pais da criança são primos de primeiro grau. O diagnóstico de SB foi inicialmente estabelecido em bases clínico-laboratoriais por meio da detecção de perda urinária de sal (fração excretada de Na+ = 3,5 %) associada à hipocalemia intermitente (K+  =  3,2  a 3,7  mEq/L), hipocloremia importante (Cl-  = 93 mmol/L), alcalose metabólica (HCO3- = 30), hiperfiltração (220 mL/min/1,73 m2), hipercalciúria (Ca+2 urinário = 6,5 mg/kg/dia) e aumento das concentrações de aldosterona (65 pg/mL) e da atividade de renina plasmática (4,3 ngAngI/mL/h). O ultrassom renal mostrou leve nefrocalcinose medular.

Caso 2 A partir do caso índice e da consanguinidade dos pais, foi aventada possibilidade de SB em sua única irmã mais velha. Essa criança também apresentou poli-hidrâmnio, prematuridade (34 semanas) e baixo peso ao nascimento (2.235 g). Durante os primeiros anos de vida, a menina foi assintomática. Aos três anos de idade, exibia moderada poliúria e polidipsia associadas a discreto atraso do crescimento. Os exames laboratoriais revelaram hipocloremia (Cl- = 96 mmol/L), alcalose metabólica (HCO3- = 28 mEq/L) com níveis séricos de potássio nos limites inferiores da normalidade, perda urinária de sal (fração de excreção de Na+ = 2 %), hiperfiltração (150 mL/min/1,73 m2) e níveis urinários de cálcio no limite superior (3,8 mg/Kg/dia). O ultrassom renal também revelou discreta nefrocalcinose medular, assim como a atividade da renina plasmática (2,2 ngAng I/mL/h) e as concentrações plasmáticas de aldosterona (47 pg/mL) encontravam-se elevadas. DNA foi extraído de sangue total das pacientes e dos pais, de acordo com protocolo padrão. Detalhes da reação da PCR e os oligonucleotídeos utilizados estão disponíveis mediante solicitação. O sequenciamento automático (ABI 3130, Applied Biosystems, Foster City, CA) identificou mutação em homozigose no exon 5 do gene KCNJ1, resultando em substituição do aminoácido

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alanina por valina no códon 214 (A214V) nas duas fitas das crianças e em heterozigose nos pais (Figura 1). O tratamento inicial de ambas consistiu basicamente em suplementação de cloreto de sódio, indometacina, hidroclorotiazida para controle da hipercalciúria e suplementação oral de potássio. Essa abordagem determinou melhora clínica e laboratorial de ambas, caracterizada pela normalização das alterações metabólicas e retomada do crescimento. A nefrocalcinose regrediu e a função renal se mantém preservada.

Discussão O diagnóstico da SB em centros de referência normalmente é possível por meio da experiência da equipe.11 Alguns achados podem direcionar o diagnóstico como a presença de nefrocalcinose, frequente em pacientes com mutações nos genes KCNJ1 e SLC12A1. No entanto, outros sinais e sintomas são comuns aos diversos tipos de SB, tais como: baixo peso ao nascimento, poli-hidrâmnio e prematuridade. O relato de consanguinidade dos pais e/ou história de casos semelhantes na família também pode aumentar a suspeita clínica. Nos casos relatados, a consanguinidade foi um dos aspectos que motivou a pesquisa de SB na irmã mais velha, apesar da ausência de sintomas significativos. Mesmo o diagnóstico de SB sendo possível em bases clínico-laboratoriais, somente a pesquisa de mutações genéticas permite o diagnóstico definitivo e possibilita o aconselhamento genético para as famílias. No início dos anos 1990, era difícil distinguir alguns tipos de SB de outras tubulopatias, como a síndrome de Gitelman. Dessa forma, embora pouco disponível em nosso meio, o uso de ferramentas moleculares para o diagnóstico da SB tem-se tornado cada vez mais importante.2,5,6,9 O uso racional da biologia molecular certamente permitirá maior compreensão da genética da SB, tornando mais individualizada a abordagem dos pacientes. Existem poucos estudos sobre o diagnóstico genético da SB.2,5,6,9,12 Merece menção o estudo recente de Brochard et al.,2 que avaliou mutações em 42 crianças com SB. A maior parte delas apresentou mutações no gene KCNJ1 em heterozigose (45%). A hipercalemia neonatal transitória, que, frequentemente, é pouco diagnosticada, foi detectada em 63% das crianças com mutação no gene KCNJ1 e não foi observada em crianças com mutações em outros genes.2 Nozu et al.12 mostraram que a análise do material genético em células encontradas na urina de pacientes pode evitar a necessidade de procedimentos mais invasivos, tais como: coletas de sangue e biópsia renal. A

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metodologia proposta por esses autores permitiu analisar mutações no gene SLC12A1 da SB tipo I.12 Em nosso país, as principais dificuldades relacionadas ao diagnóstico da SB, mesmo em Centros de Referência, são a identificação precisa de qual mutação está envolvida. Nesse sentido, a inclusão de técnicas moleculares na abordagem da SB pode evitar atraso no diagnóstico e no tratamento, além de proporcionar aconselhamento genético para a família. Dessa forma, propôs-se a utilização de um fluxograma para racionalizar o diagnóstico molecular da SB em serviços de referência (Figura 2). Conforme mostrado na Figura 2, a apresentação clínica e laboratorial da doença deve direcionar a avaliação molecular inicial do paciente. Ressalta-se que foram descritos casos de mutações combinadas dos canais de cloro, cujo quadro clínico se assemelha ao de mutações da “Bartina”.13 Esses casos raros podem dificultar o diagnóstico, mas, ainda assim, permitem o uso do fluxograma proposto. Este artigo apresenta o relato de dois casos de SB nos quais a pesquisa de mutações permitiu o diagnóstico de certeza, e propõe um fluxograma para abordagem molecular racional desses casos. Estudos moleculares com maior número de pacientes são necessários para a compreensão da expressão genética da doença em nosso país. Figura 1. Resultado do sequenciamento realizado nas pacientes (C-Paciente 2 e D-Paciente 1) e nos pais (A-Pai e B-Mãe) evidenciando a alteração homozigótica recessiva nas pacientes e sua ausência nos pais.

Figura disponível em cores no site: www.jbn.org.br/


Biologia molecular na síndrome de Bartter

Figura 2. Fluxograma de investigação diagnóstica para síndrome de Bartter com inclusão de análises genéticas. Síndrome de Bartter

Alcalose metabólica hipocalêmica, aumento de renina/angiotensina, poli-hidrâmnio, hiponormotensão, poliúria

Hipercalemia transitória neonatal, síndrome neonatal de hiperprostaglandina

Sim

Sim

Tipo I ou II

Tipo III,IV ou V

Screening SLC2A1

Surdez

+

-

+

-

Tipo I

Screening KCNJ1

Tipo IV ou V

Screening CLCNKB

Tipo II

Screening BSND

+

+

-

Tipo IV

Screening CASR

Tipo III

Tipo V

Referências 1. Seyberth HW. An improved terminology and classification of Bartter-like syndromes. Nat Clin Practice 2008;4:560-7. 2. Brochard K, Boyer O, Blanchard A, et al. Phenotypegenotype correlation in antenatal and neonatal variants of Bartter syndrome. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1455-64.

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Biologia molecular na síndrome de Bartter

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Artigo de Revisão | Review Article Pré-eclâmpsia (indicador de doença renal crônica): da gênese aos riscos futuros Preeclampsia (marker of chronic kidney disease): from genesis to future risks

Autores Thais Alquezar Facca

1

Gianna Mastroianni Kirsztajn2 Nelson Sass1 Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina – EPM da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Setor de Hipertensão Arterial e Nefropatias na Gestação. 2 Setor de Glomerulopatias e Imunopatologia Renal da EPM-UNIFESP; Departamento de Epi­ demiologia e Prevenção de Doenças Renais da Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN. 1

Data de submissão: 15/04/2011 Data de aprovação: 08/10/2011

Correspondência para: Gianna Mastroianni Kirsztajn Rua Botucatu, 740, 2° andar Vila Clementino São Paulo – SP – Brasil CEP 04023-900 E-mail: gianna@nefro.epm.br Suporte financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, projeto nº 08/56338-1. O referido estudo foi realizado na UNIFESP. Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Resumo

Abstract

A pré-eclâmpsia (PE) é uma doença específica da gestação que, somada às demais desordens hipertensivas, constitui importante causa de morbimortalidade materna e perinatal. Tem incidência estimada de 3 a 14% entre todas as gestações e pode manifestar-se de diferentes formas clínicas. A PE e a doença cardiovascular (DCV) possuem mecanismos fisiopatológicos semelhantes, como disfunção endotelial, alteração metabólica e estresse oxidativo, assim como também compartilham alguns fatores de risco como obesidade, doença renal e diabetes. A exata relação entre PE e risco cardiovascular ainda não está totalmente elucidada, talvez o estresse metabólico desencadeado na PE provoque a lesão vascular que contribui para o desenvolvimento da DCV e/ou da doença renal crônica (DRC) futuramente. Esse risco parece ser ainda maior em mulheres com história de PE recorrente, severa e eclâmpsia. A investigação do antecedente de PE pode auxiliar na avaliação do risco futuro de DCV e DRC, na prevenção e no diagnóstico precoce. Palavras-chave: Pré-eclâmpsia. Doenças Cardiovasculares. Insuficiência Renal Crônica. Hipertensão. Proteinúria.

Preeclampsia (PE) is a pregnancy-specific disease which, in addition to other hypertensive disorders, is an important cause of maternal and perinatal morbidity and mortality. With an incidence ranging from 3 to 14% of all pregnancies worldwide, the disease can present in different clinical forms. PE and cardiovascular diseases (CVD) have similar pathophysiological mechanisms, such as endothelial dysfunction, metabolic changes and oxidative stress, and they also share some risk factors such as obesity, kidney disease and diabetes. Although the exact relationship between PE and cardiovascular risk has not been fully elucidated, PE-triggered metabolic stress may cause vascular injury, thus contributing to the development of CVD and/or chronic kidney disease (CKD) in the future. This risk appears to be increased especially in women with a history of recurrent, severe PE and eclampsia. The investigation of a history of PE may assist in assessing the future risk of CVD and CKD, their prevention and early diagnosis. Keywords: Preeclampsia. Cardiovascular Diseases. Renal Insufficiency, Chronic. Hypertension. Proteinuria.

Introdução

mantendo-se como importante causa de morbimortalidade materna e perinatal em todo o mundo.3,4 A HA durante a gravidez pode manifestar-se de diferentes formas clínicas: PE definida pela presença de HA (≥ 140/90 mmHg) associada à proteinúria (≥  300  mg/24h ou ≥ 1+/amostra isolada em tira teste reagente) com instalação após 20 semanas de gestação, podendo

A pré-eclâmpsia (PE) tem incidência estimada entre todas as gestações de 3 a 14%.1 É uma doença multissistêmica exclusiva da gravidez, de etiologia desconhecida,2 representando uma das principais complicações do período gravídico puerperal, seja em sua forma pura ou quando sobreposta à hipertensão arterial (HA) preexistente,

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Pré-eclâmpsia como indicador de doença renal crônica

persistir até 12 semanas após o parto; hipertensão arterial crônica (HAC), definida por elevação dos níveis pressóricos antes de 20 semanas de gestação; PE sobreposta à HAC quando a paciente hipertensa crônica evolui com proteinúria; eclâmpsia quando o quadro de PE associa-se à convulsão sem outra causa definida e hipertensão gestacional transitória definida pela presença de HA sem proteinúria, a qual normaliza até 12 semanas após o parto e que, se persistir além desse período, diagnostica-se HAC.5 Mais recentemente, alguns estudos têm demonstrado que a PE não só pode estar associada ao risco futuro de HAC, mas também de DCV.6,7 Sibai et al. encontraram uma frequência maior de HAC, dez anos após o parto, em mulheres com antecedente de eclâmpsia e PE do que naquelas com gravidez normal.8 Em 1961, alguns autores já haviam relatado a persistência de HA após a gestação em mulheres que haviam sido acometidas por PE.9 Chama a atenção que a PE e a DCV possuem mecanismos fisiopatológicos semelhantes, ambas compartilham disfunção endotelial, alteração metabólica e estresse oxidativo e também alguns fatores de risco, como: obesidade, tabagismo, idade avançada, doença renal, diabetes, entre outros.7,10 A exata relação entre PE e DCV ainda não está totalmente elucidada, provavelmente, o estresse metabólico desencadeado pela PE induza à lesão vascular que contribui para o aparecimento da DCV11 e, inclusive, da DRC futuramente.

Disfunção

endotelial sistêmica

Ainda que a complexa fisiopatologia da PE não esteja completamente esclarecida, é possível inferir, com base nos estudos disponíveis, que ocorre vasoespasmo generalizado e ativação da coagulação, provavelmente relacionados ao dano endotelial mediado pelo sistema imunológico materno. Na PE parece haver uma perda da “tolerância materna”, que, normalmente, existe durante a gestação. Com o desequilíbrio entre o sistema HLA dos trofoblastos e as células natural killers surge, então, uma série de alterações fisiopatológicas, que, clinicamente, se manifestam como PE.12,13 A PE instala-se, aparentemente, em duas fases: na primeira, a implantação e a placentação inadequadas induzem a uma deficiente perfusão útero-placentária com consequente hipóxia tecidual e estresse oxidativo, desencadeando a liberação de alguns fatores antiangiogênicos na circulação materna e acarretando uma reação inflamatória sistêmica; na segunda, esses fatores desencadeiam uma disfunção endotelial generalizada, responsável pela síndrome hipertensiva.14

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A placenta produz proteínas antiangiogênicas, como a endoglina solúvel (sEng) e o fator solúvel para o fator de crescimento endotelial vascular (sFlt-1), que induzem à disfunção endotelial, inibindo fatores pró-angiogênicos, como o fator de crescimento placentário (PIGF) e o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).15-18 Há evidências de que o sFlt-1 encontra-se elevado na PE e na eclâmpsia, mas não na doença hipertensiva gestacional não complicada com proteinúria.19 Alguns autores demonstraram que a administração de VEGF exógeno em humanos pode causar a regressão da hipertensão e da proteinúria,20 e a administração de sFlt-1 e anticorpo anti-VEGF em ratos é capaz de produzir alterações semelhantes à da PE.21,22

Repercussão

da proteinúria

Os rins encontram-se entre os principais órgãos afetados na PE, haja vista a importância da proteinúria na própria definição da doença.23 O seu nível está diretamente relacionado ao pior prognóstico materno e perinatal e ao maior risco de desenvolver complicações, como eclâmpsia e síndrome HELLP.24,25 Habitualmente, pode ser detectada em média três a quatro semanas antes da piora do quadro clínico, permitindo a antecipação do tratamento.26 A microalbuminúria, um marcador de lesão endotelial renal, resultante do dano vascular local ou sistêmico, está associada ao maior dos riscos cardiovasculares, principalmente em hipertensos e diabéticos. Atribui-se a sua detecção após a gravidez complicada por PE, à doença renal não diagnosticada anteriormente com recuperação deficiente ou à presença de fatores de risco comuns entre PE e nefropatias.27 Há risco aumentado de persistência de microalbuminúria ou proteinúria após a PE, e é provável que esta seja a principal causa de progressão de doença renal na PE, semelhante ao que acontece com pacientes portadores de diabetes mellitus (DM) tipo 1, assim, o monitoramento laboratorial é uma importante forma de prevenir DCV e DRC.28 O acometimento renal na PE está intimamente associado à existência de podocitopatia.29 Assim como para o endotélio vascular, o VEGF é importante para a manutenção da função podocitária e glomerular como um todo.30,31 O podócito, quando danificado, perde suas interdigitações, iniciando um processo de desdiferenciação, sua aderência à membrana glomerular basal (MGB) torna-se inadequada e, consequentemente, ele é excretado na urina. A MGB desnuda favorece o aparecimento de sinéquias e glomeruloesclerose


Pré-eclâmpsia como indicador de doença renal crônica

que, clinicamente, manifesta-se por proteinúria,32 afetando o rim funcional e morfologicamente.33,34 A glomeruloesclerose segmentar focal também pode ser encontrada na PE e ter caráter progressivo, podendo levar à insuficiência renal crônica.35,36 A podocitúria pode ser detectada em pessoas saudáveis e com DRC, no entanto, em quantidade significativamente menor do que naquelas com glomerulopatia em fase aguda.37 A avaliação de células podocitárias na urina e sua correlação com outros parâmetros renais poderia auxiliar tanto no diagnóstico como na definição do prognóstico das glomerulopatias, contribuindo, assim, para a redução de riscos futuros. Durante a gestação, ocorre fisiologicamente um aumento do ritmo de filtração glomerular e redução da creatinina sérica; assim, mesmo uma pequena elevação desse último exame pode indicar um déficit funcional renal. A PE severa pode levar à deterioração da função renal, principalmente em mulheres com DRC prévia e ritmo de filtração glomerular inferior a 40 mL/min/1,73m2 (< 0,67 mL/s/m2).38 Segundo estudo retrospectivo, realizado em 29 gestantes portadoras de DRC, 65,5% das lesões renais foram diagnosticadas somente na gravidez; mais de 75% das pacientes necessitaram de diálise pela primeira vez durante a gestação. No final do acompanhamento, mais de 68% das pacientes que necessitaram de diálise permaneceram sob esse regime e duas delas foram submetidas a transplante renal.39 Outro estudo envolvendo 52 pacientes, que engravidaram após transplante renal, detectou HAC em 63,5% dos casos e disfunção renal em 44,2%, tendo como principal causa a PE.40 Esses resultados mostram o impacto da gravidez em mulheres com DRC e a importância do seu diagnóstico precoce. Por tudo isso, pacientes nefropatas que desejam engravidar devem ser acompanhadas concomitantemente por nefrologista e obstetra, mesmo antes da concepção, antecipando-se às complicações. A DRC é um problema de saúde comum e subnotificado, relacionado à alta mortalidade, principalmente, por causas cardiovasculares e que pode ser prevenível e tratável se diagnosticada oportunamente.41

Risco

cardiovascular

A PE pode causar dano metabólico e vascular permanente na gravidez.42 A importância da disfunção endotelial advém não apenas da sua contribuição à patogênese da PE, mas também à sua relação com o elevado risco de DCV subsequente.43

De acordo com uma revisão sistemática e metanálise,44 explicitada na Tabela 1,44 evidenciou-se o aumento do risco relativo (RR) de DCV após a PE, e não houve risco aumentado de câncer. Atualmente, a DCV encontra-se entre as maiores causas de morte no mundo e o rastreamento de mulheres com antecedente de PE pode ser uma medida preventiva para reduzir a morbimortalidade em longo prazo.Um estudo45 realizado em ratos com PE induzida com sFlt-1 não identificou a persistência de níveis pressóricos elevados após o parto; apesar de outras variáveis não terem sido avaliadas nesse grupo, a PE também pode ser uma exacerbação de uma condição prévia à gestação. No entanto, mais estudos são necessários para afirmar se a PE pode ser considerada como um fator de risco isolado para DCV ou se está associada a outros, entre os quais se citam fatores genéticos, ambientais e socioeconômicos preexistentes.42 A PE está associada à síndrome metabólica, assim como mostrou um estudo46 avaliando resistência insulínica e distúrbio da angiogênese, que, um ano após o parto, houve persistência da elevação dos níveis glicêmicos e de sFlt-1, podendo indicar que, mesmo sem manifestação clínica, a doença vascular sistêmica já estaria instalada. Vale salientar que há aumento da incidência de DCV e DM tipo 2 após a hipertensão gestacional, principalmente PE grave com desfecho da gravidez antes de 37 semanas de gestação.47,48 Além disso, DCV e PE compartilham alguns fatores de risco que podem ser confundidores, como: obesidade, síndrome metabólica e hipertensão arterial.49 Assim, a DCV pode ser um fator de risco para PE,50 da mesma forma que a PE pode sê-lo para a DCV.51 Sabidamente, a diabetes gestacional é fator de risco para DM tipo 2 e, aparentemente, a PE também o é para HAC, distúrbio metabólico, hiperinsulinemia, Tabela 1

Revisão sistemática e metanálise sobre risco de doença cardiovascular após pré-eclâmpsia

RR (IC 95%)

Tempo (anos)

Hipertensão arterial crônica 3,70 (2,70 – 5,05)

14,10

Acidente vascular cerebral

1,81 (1,45 – 2,27)

10,40

Doença coronariana aguda

2,16 (1,86 – 2,52)

11,70

Tromboembolismo venoso

1,79 (1,37 – 2,33)

4,70

Mortalidade

1,49 (1,05 – 2,14)

14,50

Câncer

0,96 (0,73 – 1,27)

17,00

RR: risco relativo; IC: intervalo de confiança.

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Pré-eclâmpsia como indicador de doença renal crônica

alterações endoteliais, acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio, diabetes e DRC, incluindo situações em que há necessidade de realização de biópsia renal.52 Pessoas nascidas de gestações complicadas por PE ou hipertensão gestacional também podem ter algum comprometimento cardiovascular futuro.53 Foi relatado risco aumentado para AVC hemorrágico e isquêmico após 60 a 70 anos,54 principalmente, naqueles com antecedente de PE grave, provavelmente por disfunção dos vasos cerebrais decorrentes da dificuldade de desenvolvimento durante a vida intrauterina.55 Vale ressaltar que a patogênese da desordem vascular na PE e na restrição de crescimento intraútero (RCIU) parece ser a mesma, e ambas estão associadas à maior prevalência de DCV.42

Medidas

preventivas

Ainda não se dispõem de medidas que possam ser consideradas como prevenção primária da PE, no entanto, o ácido acetilsalicílico em baixas doses (60 a 100 mg/dia) reduz em 10% o risco de pré-eclâmpsia, e a ingestão de cálcio de 1 a 2 g/dia pode otimizar a reatividade vascular, porém, esse benefício parece ser mais consistente em populações com dieta pobre em cálcio.56 O uso rotineiro dessas medidas deve ser indicado nas pacientes com HAC, pois há maior risco de sobreposição à PE.57 A suplementação de L-arginina utilizada para disfunção endotelial preexistente ou no início da gravidez parece otimizar o desfecho obstétrico e reduzir o risco de DCV, entretanto, mais estudos devem ser realizados para o melhor entendimento dessa possível relação.58 Ainda que o uso de substâncias antioxidantes como as vitaminas C e E possa ser útil na prevenção primária da DCV, estudos controlados não identificaram redução dos riscos de PE no grupo tratamento, além de identificar maior associação a desfechos adversos, como: ruptura das membranas. Assim sendo, atualmente, não existe razão médica aceitável para a sua utilização visando a reduzir riscos associados à PE.59,60 Já no que tange à deficiência de vitamina D, há evidências de que seja um possível fator de risco independente para PE, e esta vitamina poderia ser utilizada durante a gravidez, como medida preventiva, assim como na DCV; entretanto, ainda são necessárias mais pesquisas nesse grupo de pacientes.61 Entre outros fatores que podem interferir na evolução da gestação são os distúrbios do sono, comuns na gravidez, e que podem piorar a resposta inflamatória

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sistêmica, comprometendo o desfecho gestacional, elevando o risco de PE, RCIU e de DCV futura.62 A realização de exercícios físicos antes e durante a gravidez pode reduzir a incidência de PE, otimizando a reatividade vascular.63 Já o tabagismo é bem conhecido como um importante fator de risco cardiovascular, e, na gestação, pode aumentar ainda mais a incidência de PE e DCV.64 O controle da obesidade e dos perfis lipídico e glicêmico antes, durante e após a gestação também pode prevenir DCV65 e intercorrências obstétricas. Vale lembrar que pessoas nascidas de gravidez complicada por PE têm risco aumentado para disfunção metabólica e DCV, dando continuidade assim a um ciclo vicioso, transmitindo fatores genéticos e também tendo maior chance de desenvolverem PE.66 A importância da PE, agora reconhecida como indicativo de DCV, pode auxiliar no manejo dessas pacientes quanto ao uso de anticoncepcional após o parto e da terapia hormonal na menopausa, reduzindo o risco de fenômenos tromboembólicos.50 Frequentemente a PE é mais encontrada em primigestas, mas ainda não se sabe exatamente qual o mecanismo envolvido nessa associação. A pressão arterial média costuma ser menor na segunda gestação do que na primeira, porém, essa diferença desaparece após dois anos de intervalo entre os partos, indicando que outras condições adaptativas que não têm repercussão sobre a pressão arterial poderiam estar envolvidas.67 É digno de nota que níveis elevados de proteína C-reativa (PCR), um indicador de inflamação e risco cardiovascular, foram detectados em mulheres com histórico de eclâmpsia após trinta anos do parto. A inflamação vascular, resistência insulínica e baixo nível de colesterol HDL (high-density lipoprotein) podem aumentar o risco de PE e DCV subsequente68 e de prematuridade.69 Sendo assim, mulheres com essas alterações laboratoriais devem ser devidamente orientadas e tratadas em qualquer momento da vida. Por sua vez, a obesidade, principalmente central, está relacionada à lipotoxicidade que pode levar à disfunção endotelial, prejudicando a invasão trofoblástica, o funcionamento placentário e o crescimento fetal. Daí a importância de monitorar a circunferência abdominal antes da concepção e durante a gestação e de orientar o controle do peso após o parto, reduzindo riscos de DCV.70 Um estudo transversal realizado em mulheres que haviam evoluído com PE encontrou, após dez anos, valores maiores de pressão arterial diastólica, índice de massa corpó-


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rea e circunferência abdominal quando comparadas àquelas com gestação normal.71

Conclusão A única cura conhecida para a PE até o momento ainda é o parto; mas, as suas complicações podem ser prevenidas se diagnosticadas precocemente. Está claro que o devido rastreamento, monitoramento e acompanhamento médico multidisciplinar durante, após e mesmo antes da gestação são essenciais para um melhor prognóstico materno e perinatal. Diversos estudos têm demonstrado um risco aumentado de DCV e DRC em pacientes com antecedente de PE. A relação causa-efeito nessa associação ainda não está completamente elucidada, mas sabe-se que essas doenças compartilham os mesmos fatores de risco, provavelmente relacionados à disfunção endotelial. Na prática diária, a investigação de história prévia de PE pode auxiliar na avaliação de risco futuro de DCV e DRC, na sua prevenção e no seu diagnóstico precoce. Mais estudos ainda são necessários para o melhor entendimento dessa desordem e suas repercussões. Por fim, de um ponto de vista eminentemente nefrológico, os autores desta revisão consideram que os médicos (clínicos, cirurgiões ou especialistas de qualquer área), de um modo geral, devem atentar para o passado de PE de cada paciente que atendem e conduzi-la como a outros integrantes de grupo de risco para DRC, fazendo um screening para lesão renal atual (urinálise e dosagem de creatinina) e mantendo-a sob acompanhamento ou recomendando a repetição anual desses exames aos cuidados de um colega que as acompanhe regularmente, como o ginecologista/obstetra, por exemplo.

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Artigo de atualização | Update Articles Efeito do transplante renal na morfologia e função cardíaca Effect of kidney transplantation on cardiac morphology and function

Autores

Resumo

Summary

Francival Leite de Souza1.2

O envolvimento cardíaco é muito frequente nos portadores de doença renal crônica em diálise. O transplante renal resulta em redução da morbidade e mortalidade em relação aos pacientes em diálise. O objetivo desta revisão foi abordar o efeito do transplante renal na estrutura e função cardíaca avaliada pela ecodopplercardiografia. Desde a década de 1980, os estudos já demonstravam tendência à melhora nos parâmetros cardíacos após o transplante renal. Com a melhora dos métodos de imagens ao ecodopplercardiograma, os estudos, apesar de alguns resultados conflitantes, demonstravam melhora na função sistólica e diastólica e redução da massa ventricular esquerda, principalmente nos primeiros dois anos após o transplante renal com estabilização dos parâmetros nos anos subsequentes. De forma geral, o corpo das evidências tem demonstrado impacto importante do transplante renal na hipertrofia ventricular esquerda, função sistólica e diastólica, porém os resultados não são uniformes. Palavras-chave: transplante de rim. ecocardiografia doppler. hipertrofia ventricular esquerda. insuficiência renal crônica. função ventricular esquerda.

Cardiac involvement is very frequent in patients with chronic kidney disease on dialysis. Kidney transplantation results in reducing morbidity and mortality compared to patients on dialysis. The objective of this review was to address the effect of renal transplantation in cardiac structure and function assessed by echocardiography. Since the 1980s, studies have demonstrated a trend towards improvement in cardiac parameters after kidney transplantation. With the improvement of the Doppler imaging methods, the new studies, although with conflicting results, demonstrated improvement in systolic and diastolic function and reduction of left ventricular mass, especially in the first two years after renal transplantation with stabilization of the parameters in subsequent years. Overall, the body of evidence has demonstrated significant impact of renal transplantation on left ventricular hypertrophy, systolic and diastolic function, but the results are not uniform. Keywords: kidney transplantation. echocardiography, doppler. hypertrophy, left ventricular. chronic kidney disease. ventricular function, left.

Introdução

apresentam dilatação do ventrículo esquerdo (VE) e 14,8% apresentam redução da fração de encurtamento do VE, e essas alterações cardíacas continuam progredindo, principalmente no primeiro ano de terapia dialítica.2 Além dessas alterações, o comprometimento da função diastólica também é frequente nesses pacientes3 e progride paralelamente ao aumento da massa do VE.4

Francisco das Chagas Monteiro Junior2 Natalino Salgado Filho1 Universidade Federal do Maranhão – UFMA. 2 Hospital Universitário da UFMA. 1

Data de submissão: 10/02/2011 Data de aprovação: 21/06/2011

Correspondência para: Francival Leite de Souza Rua Barão de Itapary, 227 – Centro São Luís – MA – Brasil CEP: 65020-070 E-mail: francival@cardiol.br O referido estudo foi realizado no Setor de Transplante Renal e Setor de Ecografia do Hospital Universitário da UFMA. Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

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O envolvimento estrutural e funcional cardíaco é muito frequente em indivíduos portadores de doença renal crônica (DRC), principalmente naqueles que iniciam terapia dialítica. De acordo com Foley et al.1, aproximadamente 73,4% dos indivíduos com DRC que iniciam terapia dialítica apresentam hipertrofia ventricular esquerda (HVE), 35,8%


Transplante renal e função cardíaca

Atualmente, com o aprimoramento da técnica cirúrgica e da terapia imunossupressora, o transplante renal é considerado o tratamento padrão para o paciente com DRC terminal, resultando em redução da mortalidade em relação ao tratamento dialítico.5 Dados recentes do United State Renal Data System demostraram que a taxa de mortalidade total ajustada para sexo e raça para pacientes em diálise foi 6,7 a 8,5 vezes maior em relação à população geral, enquanto essa mesma taxa foi 1,3 a 1,6 vezes para o grupo de pacientes transplantados renais com enxerto funcionando em comparação com a população geral.6 O objetivo desta revisão foi descrever, com base nos principais estudos internacionais já publicados, o efeito do transplante renal na estrutura e na função cardíaca, incluindo-se os ensaios que utilizaram a ecodopplercardiografia na avaliação da massa do VE, bem como de suas funções sistólica e diastólica.

Papel da ecodopplercardiogrfia O ecodopplercardiograma é um exame complementar não invasivo, amplamente utilizado na avaliação da estrutura e função cardíacas, unindo várias técnicas de ultrassom em um só exame. Tradicionalmente, o modo M e o bidimensional permitem avaliar a massa e os volumes ventriculares, obtendo-se excelente acurácia para o diagnóstico da HVE, definição do seu padrão geométrico (remodelamento concêntrico, hipertrofia concêntrica ou excêntrica) e estimativa da função sistólica (de forma qualitativa ou quantitativa). Além disso, as técnicas derivadas do Doppler podem gerar informações indiretas a respeito do relaxamento ventricular e de sua dinâmica de enchimento, que constituem a fisiologia da diástole. Nos últimos anos, a ecodopplercardiografia tem evoluído bastante com o surgimento de novos parâmetros e conceitos para avaliar função sistólica e diastólica do VE. Métodos quantitativos modernos para avaliar a doença miocárdica, incluindo a estimativa da velocidade tecidual, têm permitido a identificação da disfunção do VE subclínica.7 O Doppler tecidual, por exemplo, permite a avaliação da velocidade longitudinal dentro do miocárdico em tempo real, utilizando-se o Doppler pulsado, e é menos sensível a variações da pré-carga, tornando-se uma ferramenta importante na categorização da função diastólica do VE.8 Além da informação obtida a partir da análise da curva do Doppler tecidual, a relação E/e’ (quociente entre a medida da amplitude da onda E da curva de Doppler pulsado convencional e a da

amplitude da onda e’ da curva de Doppler tecidual) tem sido muito útil na avaliação da função diastólica do VE, uma vez que apresenta relação direta com a pressão de enchimento desta câmara.9 Mais recentemente, Rakhit et al.10 demonstraram que a onda e’ do Doppler tecidual foi um preditor independente de morte e eventos cardiovasculares nos pacientes portadores de DRC. Tei11 descreveu um índice de desempenho miocárdico que engloba parâmetros de função sistólica e diastólica, refletindo a função cardíaca global. Numerosos estudos demonstraram seu valor clínico como sensível indicador da gravidade da disfunção miocárdica12,13 e preditor prognóstico em diversas afecções cardíacas.14,15 Por outro lado, a avaliação do átrio esquerdo, por meio da ecografia convencional, tem sido bastante valorizada ultimamente, pois demonstrou-se amplamente a sua importância no diagnóstico da severidade da disfunção diastólica do VE, a qual, como se sabe, repercute diretamente na pressão e no tamanho daquela cavidade.16 Assim, tem-se demonstrado que a simples estimativa do volume do átrio esquerdo apresenta boa correlação com métodos previamente validados, como a tomografia computadorizada,17 e, em estudos populacionais, tem-se constituído em importante preditor de doença cardiovascular.18 Quando avaliada especificamente a população de DRC no estágio 5, os estudos tem demonstrado que o volume do átrio esquerdo é um preditor independente de eventos cardiovasculares.19,20

Alterações estruturais e funcionais cardíacas após o transplante renal

As pesquisas iniciais das alterações cardíacas observadas após transplante renal, utilizando o ecocardiograma unidimensional (modo-M), foram publicadas ainda na década de 1980. Apesar de abordarem pequenas amostras, esses estudos já demonstravam uma tendência de redução dos volumes cardíacos após o procedimento,21 bem como melhora dos parâmetros de função sistólica22 e regressão precoce (três semanas) do índice de massa do VE.23 Analisando especificamente um grupo de pacientes com diabetes juvenil, Larsson et al.24 observaram uma redução significativa de 37% na massa ventricular, 44 meses após o transplante renal, além de redução dos volumes sistólico e diastólico do VE, com consequente aumento da fração de ejeção, e melhora da distensibilidade e padrão de enchimento do VE.

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Transplante renal e função cardíaca

No entanto, com o surgimento da ecocardiografia bidimensional, estudos mais robustos foram publicados, apresentando resultados conflitantes. Um desses, avaliando mais de 40 pacientes, evidenciou redução significativa da massa ventricular e dos volumes cardíacos, porém sem impacto na função diastólica, cerca de um ano e meio após o transplante renal.25 À mesma época, entretanto, Hüting,26 em estudo de acompanhamento mais prolongado (> 40 meses), avaliando 24 pacientes em hemodiálise, não conseguiu demonstrar redução da massa ventricular, apesar de ter observado melhora na fração de ejeção. Apesar do avanço tecnológico com incorporação do Doppler ao ecocardiograma bidimensioanal na década de 1990, os estudos publicados continuaram ainda apresentando resultados discordantes. Peteiro et al.27 demonstraram redução significativa da massa ventricular esquerda e dos volumes do VE dez meses após o transplante renal, principalmente no subgrupo que evoluiu com melhor controle da pressão arterial, embora sem impacto na função sistólica e diastólica. Dois estudos recentes também têm demonstrado alterações cardíacas significativas após o transplante renal. Um estudo, avaliando 50 indivíduos antes e 3 meses após o transplante renal, demonstrou melhora significativa na fração ejeção e redução dos diâmetros cavitários,28 e outro estudo retrospectivo com 30 pacientes demonstrou redução significativa da HVE e da disfunção diastólica um ano após o transplante renal.29 Um estudo maior, envolvendo mais de 100 pacientes, demonstrou redução do índice de massa ventricular esquerda e do volume diastólico do VE no acompanhamento após o transplante renal, além de normalização da fração de encurtamento no subgrupo de pacientes com disfunção sistólica.30 Em relação às crianças, Alvares et al.31 observaram também tendência de redução dos volumes cavitários e massa ventricular, bem como melhora da função sistólica. No entanto, outros estudos não têm demonstrado qualquer alteração cardíaca após transplante renal. De Lima et al.32 não evidenciaram redução significativa da hipertrofia ventricular, bem como não observaram qualquer impacto na função sistólica e diastólica do VE, em seguimento de 30 meses após o transplante renal, e outro estudo demonstrou até mesmo massa ventricular mais elevada no grupo transplantado, em comparação com pacientes em diálise e com grupo controle sem doença renal,33 ressalvando-se, porém, que esse trabalho compa-

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rou grupos independentes, que poderiam não ser homogêneos. Em estudos de avaliação precoce após o transplante renal, de forma geral, tem-se demonstrado redução dos volumes cavitários e melhora da função sistólica, sem impacto na espessura miocárdica. Avaliando 67 pacientes, 4 meses após transplante renal, McGregor et al.34 observaram aumento da fração de encurtamento do VE e redução do seu diâmetro sistólico final, sem alteração significativa da massa ventricular. Dois estudos, avaliando um número pequeno de pacientes transplantados renais por meio de ecocardiogramas seriados, demonstraram redução precoce dos volumes e do índice de massa do VE até o terceiro mês de transplante renal sem alteração adicional até um ano após o transplante e sem impacto na espessura miocárdica no período avaliado.35,36 Esses autores acreditam que a redução da massa ventricular esteja associada à redução do diâmetro ventricular, principalmente devido à melhora da sobrecarga de volume que ocorre após o transplante renal, uma vez que não houve redução na espessura miocárdica. Rigatto et al.37 chamam atenção para o fato de que as reduções na massa ventricular esquerda, bem como no volume do VE, que ocorrem após o transplante renal em geral restringem-se aos dois primeiros anos, observando-se estabilização desses parâmetros ecocardiográficos no terceiro e quarto anos após o transplante renal. A avaliação da função diastólica após transplante renal tornou-se mais acurada após o advento da análise dos fluxos cardíacos através da dopplerfluxometria. No primeiro estudo, que abordou apenas crianças e adolescentes, comparando transplantados renais com pacientes em diálise, apenas nestes foi evidenciada a presença de disfunção diastólica. Os mesmos autores demonstraram ainda uma associação entre a presença de sobrecarga, anemia e fístula arteriovenosa e anormalidade no relaxamento ventricular.38 Mais recentemente, Dudziak et al.39 demonstraram progressão da disfunção diastólica após transplante renal, em acompanhamento médio de 30 meses, verificando associação entre essa piora e o uso de ciclosporina. Valendo-se do emprego do Doppler tecidual, Oflaz et al.40 demonstraram alterações significantes nos parâmetros de função diastólica biventricular entre pacientes transplantados renais quando comparados com indivíduos saudáveis. Em crianças, um estudo recente demonstrou uma relação E/e’ elevada


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nas transplantadas renais (E/e’ =9,49), tanto quanto naquelas mantidas em diálise peritoneal (E/e’ =11,9), quando comparadas a crianças saudáveis (E/e’ =8,0).41 Neste estudo, apesar da relação E/e’ estar mais elevada no grupo das crianças transplantadas renais do que nas crianças saudáveis, houve diferença significativa em relação ao grupo em diálise peritoneal. O único estudo que avaliou a evolução do Doppler tecidual antes e depois do transplante renal demonstrou que a onda e’ aumentou significativamente de 5,6 para 6,5 cm/s, em um acompanhamento de 4,2 anos.10 Com a utilização da técnica do Doppler tecidual, os estudos passaram a demonstrar que o transplante renal tem impacto na função diastólica, levando a uma melhora nos parâmetros. A função sistólica do VE pode apresentar alteração subclínica não evidenciada pela mensuração da fração de ejeção ao ecodopplercardiograma. Pirat et al.42 demonstraram que os índices sistólicos dos dois ventrículos, avaliados pelo Doppler tecidual, em pacientes transplantados renais eram similares aos verificados em controles normais e mais elevados do que os observados em pacientes em diálise. A fração de encurtamento mesocárdica, medida no segmento médio da espessura da parede ventricular, é um método mais acurado para avaliar a performance miocárdica na presença de HVE. A prevalência de disfunção sistólica subclínica avaliada por esse método foi maior em crianças em hemodiálise e portadoras de HVE do que em crianças saudáveis e transplantadas renais.43

Fatores determinantes das alterações cardíacas após o transplante renal

Os fatores associados às alterações ecocardiográficas após transplante renal ainda não estão bem esclarecidos. Tem sido documentado que o polimorfismo do gene da enzima conversora da angiotensina (ECA) está associado à HVE. Assim, Hernandez et al.44 demonstraram que pacientes com o genótipo DD para o gene da ECA, quando submetidos a transplante renal, não apresentaram redução da HVE e nem melhora da fração de ejeção quando comparados a indivíduos portadores de outros genótipos, como o II e o ID. Portanto, é possível que fatores genéticos possam influenciar nas mudanças estruturais e funcionais cardíacas após transplante renal. A presença de fístula arteriovenosa (FAV) é outro fator que pode influenciar nas alterações cardíacas após transplante renal, principalmente na HVE. Um estudo, avaliando 20 pacientes transplantados renais

4 meses após o fechamento da FAV, observou redução do diâmetro diastólico do VE e do seu índice de massa, porém a intensidade do fluxo da FAV antes da oclusão não teve impacto na melhora desses parâmetros.45 Unger et al.,46 em acompanhamento de 21 meses após fechamento da FAV, também demonstraram redução significativa do índice de massa do VE, observando, no entanto, aumento da espessura relativa. Esse aumento da espessura relativa, no entanto, poderia ser explicado por uma redução mais pronunciada do diâmetro diastólico final do que da espessura da parede. Em estudo de caso-controle publicado recentemente, Cridlig et al.47 demonstraram que a FAV funcionante tem impacto significativo na massa e nas dimensões do VE, contrariando os achados prévios de Sheashaa et al.,48 que não observaram nenhum impacto do fechamento espontâneo da FAV sobre a evolução da HVE e função sistólica e diastólica. Os imunossupressores, que representam um grande avanço no transplante de órgãos, podem está associados com as alterações cardíacas após transplante renal. Em um recente estudo, em que se monitorou de forma mais precisa o nível sérico da ciclosporina, demonstrou-se menor prevalência de disfunção diastólica nos pacientes com nível sérico menor deste imunossupressor.49 Paoletti et al.50 demonstraram, por meio de um estudo não randomizado e realizado em um único centro, que a conversão do inibidor de calcineurina para sirolimus pode favorecer a regressão da HVE após transplante renal, independentemente das alterações na pressão arterial. Entre outros fatores, possivelmente relacionados a alterações cardíacas pós-transplante, há evidências de que o controle da pressão arterial sistólica, a função do enxerto preservada, avaliada pela creatinina sérica,51,52 o nível de hemoglobina normal e a queda adequada da pressão arterial sistólica noturna53 estão também associados de forma significativa com a regressão da HVE. Em crianças e adolescentes, a HVE após transplante renal está associada, como nos adultos, de forma independente com o tempo de diálise pré-transplante, anemia e hipertensão póstransplante.54,55 Estudo recente evidenciou associação significativa e independente entre a persistência de HVE com alta incidência de infecções clínicas e de rejeição crônica.56

Conclusão As alterações cardíacas têm alta prevalência em indivíduos com doença renal crônica em diálise. O

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ecocardiograma tem um papel importante na avaliação e acompanhamento desses indivíduos após o transplante renal. De forma geral, o corpo das evidências tem demonstrado impacto importante do transplante renal na HVE, função sistólica e diastólica, porém os resultados não são uniformes. Provavelmente, outros fatores, como alterações genéticas, FAV, tipo de imunossupressores, pressão arterial, anemia e função do enxerto estão envolvidos nas alterações cardíacas após o transplante renal e podem ser responsáveis pelos resultados conflitantes. Ainda faltam estudos bem desenhados com número significativo de indivíduos e com acompanhamento ecocardiográfico seriado, utilizando os novos parâmetros ecocardiográficos, como Doppler tecidual, índice de desempenho miocárdico e volume do átrio esquerdo, para uma melhor avaliação dessa população de transplantados renais.

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JORNAL BRASILEIRO DE NEFROLOGIA

| VOLUME 34 • NÚMERO 1 • JAN/FEV/MAR 2012

Volume 34, Número 1 - JAN/FEV/MAR - 2012 - ISSN 0101-2800

1 Indexado no SciELO e PubMed

BRAZILIAN JOURNAL OF NEPHROLOGY | VOLUME 34 • NUMBER 1 • JAN/FEB/MAR 2012

Jornal Brasileiro de Nefrologia v34n1  
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