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uer equilíbrio e satisfação para sua paciente? Contraceptivo Oral com Estradiol

Em harmonia com o corpo da mulher O primeiro contraceptivo oral com estradiol natural >> estrogênio idêntico ao produzido pelo organismo da mulher.1 O dienogeste tem potente efeito inibitório sobre o endométrio.2 Em exclusiva combinação com dienogeste, formulado em um regime de dose dinâmica para mimetizar o ciclo natural da mulher.3 Regime de dosagem inovador

Contraindicação: presença ou histórico de tromboembolismo arterial ou venoso. Interação medicamentosa: antibióticos e anticonvulsivantes.

28 dias de níveis de estradiol estáveis4 Baixo índice de descontinuação e alto grau de satisfação1,7 Reduz a intensidade e duração do sangramento por privação5,6 Efeito positivo no bem-estar físico e emocional7,8

QLaira® - Dienogeste e Valerato de Estradiol - Reg. MS – 1.7056.0049. Indicações: Contraceptivo oral. Contraindicações. Contraceptivos combinados orais (CCOs) não devem ser utilizados na presença das condições listadas abaixo (devendo-se avaliar as particularidades de cada situação): - Tromboembolismo arterial ou venoso - Enxaqueca - Diabetes melitus - Pancreatite, hipertrigliceridemia - Doença hepática grave - Tumores hepáticos - Neoplasias dependentes de esteróides sexuais Sangramento vaginal não-diagnosticado - Suspeita ou diagnóstico de gravidez - Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes do produto. Cuidados e advertências. Não existem estudos epidemiológicos sobre os efeitos de CCOs contendo estradiol/valerato de estradiol. Todas as precauções e advertências a seguir são provenientes de dados epidemiológicos e clínicos de CCOs contendo etinilestradiol. Não se sabe se estas precauções e advertências se aplicam a QLaira®. Avaliar os benefícios e riscos. Consultas/exames médicos regulares são recomendados. Distúrbios circulatórios, tumores, hipertrigliceridemia, hipertensão, colecistopatia, porfiria, lupus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica, coréia de Sydenham, herpes gestacional, perda da audição relacionada com otosclerose, patologia intestinal inflamatória crônica, anemia falciforme, enxaquecas, angioedema hereditário, distúrbios da função hepática, pode ocorrer cloasma. Quando CCOs são utilizados corretamente o índice de falha é de aproximadamente de 1% ao ano. A eficácia dos CCOs pode ser reduzida nos casos de esquecimento de tomada dos comprimidos, distúrbios gastrintestinais ou interação medicamentosa. Podem surgir sangramentos irregulares, especialmente durante os primeiros meses de uso. É possível que em algumas pacientes não ocorra o sangramento por privação durante a ingestão dos comprimidos brancos (inativos). Caso a paciente engravide durante o uso de QLaira®, deve-se descontinuar o seu uso. Entretanto, estudos epidemiológicos abrangentes com CCOs contendo etinilestradiol não revelaram risco aumentado de malformações congênitas em crianças nascidas de mulheres que tenham utilizado CCOs antes da gestação. Também não foram verificados efeitos teratogênicos decorrentes da ingestão acidental de CCOs no início da gestação. O medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez. Os CCOs podem afetar a amamentação. Reações adversas: cefaleia, dor abdominal, acne, amenorreia, desconforto mamário, dismenorreia, sangramento intermenstrual, sangramento uterino disfuncional, aumento ou diminuição do peso corpóreo, infecção vaginal especialmente por fungo, aumento do apetite, depressão, aumento ou diminuição da libido, distúrbio mental, alteração de humor, tontura, hipertensão, enxaqueca, diarréia, náuseas, vômitos, alopecia, prurido, erupção cutânea, aumento do tamanho das mamas, nódulo mamário, displasia cervical, dispareunia, doença fibrocística das mamas, cisto ovariano, dor pélvica, síndrome pré-menstrual, mioma uterino, alteração da secreção vaginal, irritabilidade, edema, herpes simples, síndrome de histoplasmose ocular presumida, tinea versicolor, infecção urinária, hipertrigliceridemia, ansiedade, disforia, nervosismo, agitação, distúrbio do sono, estresse, distúrbios da atenção, parestesia, vertigem, intolerância a lentes de contato, sangramento de veias varicosas, hipotensão, dor nos vasos, obstipação, dispepsia, refluxo gatroesofágico, aumento da alanina aminotransferase, hiperplasia nodular focal do fígado, dermatite, cloasma, hirsutismo, hipertricose, neurodermatite, seborreia, dor nas costas, espasmos musculares, sinusorragia, hipomenorreia, atraso menstrual, ruptura de cisto ovariano, linfadenopatia, dor no peito, fadiga, mal-estar. Interações: Fenitoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, Erva de São João, ritonavir, nevirapina, penicilinas, tetraciclinas, cimetidina, verapamil, macrolídeos, diltiazem, antidepressivos, suco de grapefruit, cetoconazol, eritromicina. Posologia. Os comprimidos devem ser ingeridos na ordem indicada na cartela, todos os dias. A ingestão dos comprimidos é contínua. Deve-se ingerir um comprimido por dia durante 28 dias consecutivos. Cada cartela subsequente é iniciada no dia seguinte à ingestão do último comprimido da cartela anterior, sem pausa entre elas. Em geral, o sangramento por privação inicia-se durante a ingestão dos últimos comprimidos da cartela-calendário. Para procedimentos sobre mudança de contraceptivo, caso de esquecimento de comprimidos ou ocorrência de vômitos e/ou diarreia, consultar a bula do produto. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências Bibliográficas: 1. Palacios S et al. Efficacy and safety of a novel oral contraceptive based on oestradiol (oestradiol valerate/dienogest): A Phase III trial. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2010;149:57-62. 2. Okada H, Nakajima T, Yoshimura T, Yasuda K, Kanzaki H. The inhibitory effect of dienogest, a synthetic steroid, on the growth of human endometrial stromal cells in vitro. Mol Hum Reprod 2001; 7(4): 341–7. 3. Mansour D, Nelson A, Parke S, et al. Efficacy of a combined oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest: a pooled analysis of three clinical trials. Oral presentation. 8th Congress of the European Society of Gynecology, 2009. 4. Lu M, Uddin A, Foegh M, Zeun S. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of a new four-phasic estradiol valerate and dienogest oral contraceptive. Obstet Gynecol 2007; 109(4 Suppl.): 61S (abstract plus poster presentation at the 55th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2007 May 5–9: San Diego, CA, USA). 5. Parke S, Makalova D, Ahrendt H-J, Mansour D. Bleeding patterns and cycle control with a novel four-phasic combined oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13(1): 94–5 (abstract plus poster presentation at the 10th Congress of the European Society of Contraception: 2008 Apr 30–May 3: Prague, Czech Republic). 6. Ahrendt HJ et al. Bleeding pattern and cycle control with an estradiolbased oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel. Contraception 2009; 80: 436-444. 7. Nahum GG, Parke S, Wildt L, Palacios S, Roemer T, Bitzer J. Efficacy and tolerability of a new oral contraceptive containing estradiol and dienogest. Obstet Gynecol 2008; 111(4 Suppl.): 15S (abstract plus poster presentation at the 56th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2008 May 3–7: New Orleans, LA, USA). 8. Parke S et al. Metabolic Effects of a New Four-Phasic Oral Contraceptive Containing Estradiol Valerate and Dienogest. Obstetrics & Gynecology, April 2008; Vol 111, No. 4 (Supplement): 12S L.BR.WH. 2010 - 12-13.0241 Material de distribuição exclusiva a profissionais de saúde.

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Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Novembro 2011 | Vol 39 | nº 11

Escreva uma revisão sistematizada ou uma metanálise para a Femina sobre tema de seu interesse. Consulte as normas editoriais. Em caso de dúvida, envie e-mail para: femina.febrasgo@gmail.com ou femina@febrasgo.org.br


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O sonho da gravidez passa por três fases: antes, durante e felizes para sempre.

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Componentes de NATELE® COMPONENTES

Ácido fólico Ferro (d) Vitamina A (a) Vitamina D (b) Vitamina C Vitamina E (c) Tiamina B1 Riboflavina B2 Nicotinamida (Niacina) Cianocobalamina (vit B12) Vitamina B6 Cálcio Zinco (e)

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Foi demonstrado que o tabagismo em combinação com o uso de anticoncepcional oral contribui de forma substancial para a incidência de infarto do miocárdio em mulheres na sua terceira década de vida ou mais velhas. Os anticoncepcionais orais podem aumentar os efeitos de fatores de risco bem conhecidos, tais como a hipertensão, diabetes, hiperlipidemias e obesidade. Ficou demonstrado que os anticoncepcionais orais aumentam a pressão arterial entre usuárias. Embora existam relatórios conflitantes, a maioria dos estudos sugere que o uso de anticoncepcionais orais não está associado ao aumento global no risco de desenvolvimento de câncer de mama. Foram relatados casos clínicos de trombose retiniana associada ao uso de anticoncepcionais orais. Ficou demonstrado que os anticoncepcionais orais provocam uma diminuição na tolerância à glicose em uma porcentagem significativa de usuárias. Uma pequena proporção de mulheres apresentará hipertrigliceridemia enquanto estiver usando a pílula. O aparecimento ou exacerbação de enxaqueca ou desenvolvimento de cefaleia grave, exige a suspensão dos anticoncepcionais orais e avaliação da causa. Sangramento intermenstrual e spotting são observados algumas vezes em pacientes recebendo anticoncepcionais orais, principalmente durante os primeiros três meses de uso. Devem ser consideradas causas não hormonais e tomadas medidas diagnósticas adequadas para afastar a possibilidade de processo maligno ou gravidez. Algumas mulheres poderão apresentar amenorreia ou oligomenorreia pós-pílula, especialmente caso essa condição tenha ocorrido anteriormente. Gravidez ectópica, bem como intrauterina, pode ocorrer em caso de falha do anticoncepcional. ?dj[hW‚[ic[Z_YWc[djeiWi0 Eficácia reduzida e aumento da incidência de sangramento intermenstrual e irregularidades no ciclo menstrual foram associadas ao uso concomitante de rifampicina. Uma associação semelhante, embora menos acentuada, foi sugerida com referência aos barbitúricos, fenilbutazona, fenitoína sódica, carbamazepina e possivelmente também com griseofulvina, ampicilina, tetraciclinas e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum. Fh[YWk‚[i0 não protege contra infecção pelo HIV (AIDS) e outras doenças sexualmente transmissíveis; realizar exame físico e testes laboratoriais relevantes; Mulheres com histórico familiar de câncer de mama ou que apresentem nódulos mamários, mulheres em tratamento para hiperlipidemia devem ser monitoradas regularmente; suspender a medicação em caso de icterícia e/ou disfunção hepática. Os anticoncepcionais orais podem ocasionar um determinado grau de retenção de líquidos. Devem ser prescritos com cuidado em pacientes que apresentem condições que possam ser agravadas pela retenção de líquidos. Mulheres com histórico de depressão devem ser cuidadosamente observadas e a medicação suspensa caso a depressão volte em nível preocupante. As usuárias de lentes de contato que desenvolverem alterações visuais ou alterações na tolerância às lentes deverão ser avaliadas por um oftalmologista. Extensos estudos epidemiológicos não revelaram qualquer aumento no risco de defeitos congênitos em bebês de mulheres que usaram anticoncepcionais orais antes da gravidez. O uso deste produto antes da menarca não é indicado. H[W‚[iWZl[hiWi0 acredita-se estarem relacionadas com o medicamento: náuseas; alteração no peso (aumento ou diminuição); vômitos; alteração na erosão e secreção cervical; sintomas gastrointestinais (tais como cólicas e distensão abdominal); diminuição na lactação quando dada imediatamente após o parto; icterícia colestática; sangramento intermenstrual; enxaqueca; spotting; erupção (alérgica); mudança no fluxo menstrual; depressão mental; amenorreia; tolerância reduzida a carboidratos; infertilidade temporária após suspensão do tratamento; candidíase vaginal; mudança na curvatura da córnea; edema; melasma que pode persistir; intolerância a lentes de contato; alterações na mama: sensibilidade, aumento, secreção. Feiebe]_W: tomar um comprimido branco, durante 21 dias, seguido por 1 comprimido verde (inerte) por 2 dias e 1 comprimido amarelo (ativo) por 5 dias. Reiniciar nova cartela, no dia seguinte após ter tomado o último comprimido. Ikf[hZeiW][c0 efeitos nocivos graves não foram relatados após ingestão aguda de altas doses de anticoncepcionais orais por crianças pequenas. A superdosagem pode causar náuseas, podendo ocorrer sangramento de privação no sexo feminino. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Reg. MS – 1.0171.0102. Fabricado por: Organon do Brasil Ind. e Com. Ltda. Rua João Alfredo, 353 - São Paulo - SP - Brasil. CNPJ 03.560.974/0001-18. L[hi€eXkbW;K7'&%&&'+%)&*&&.#7#C7?%&.#'$

Uma cápsula de NATELE® ao dia oferece vitaminas e minerais para a gestação – e pode ser tomada desde a decisão de engravidar, até a amamentação.1 Além disso, NATELE® é a primeira com apresentação Easy Gels®, cápsulas fáceis de engolir.2

DATA DA IMPRESSÃO: 16/03/2010

MATERIAL DE USO EXCLUSIVO DA CLASSE MÉDICA.

H[\[h…dY_WiX_Xb_e]h|ÓYWi0 '$ Akin M and the other members of the Mircette Study Group. An open-label, multicenter, non comparative safety and efficacy study of Mircette, a low-dose estrogen-progestin oral contraceptive. Am J Obstet Gynecol 1998;179: S2-S8. ($ Winkler UH et al. Cycle control, quality of life and acne with two low-dose oral contraceptives containing 20 mcg ethinylestradiol. Contraception 2004; 69: 469-76. )$ Ernst U et al. Improvement of quality of life in women using a lowdose desogestrel-containing contraceptive: results of an observacional clinical evaluation. The Eur Jou Contrac Rep Health Care 2002; 7:238-243. *$ Hendrix SL, Alexander NJ. Primary dysmenorrhea treatment with a desogestrelcontaining low-dose oral contraceptive. Contraception 2002; 66: 393-99. +$ Sulak PJ et al. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000;95:261-6. ,$ Miller L, Hughes J P. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003; 101: 653-61. -$ Hubacher D, Potter L. Adherence to oral contraceptive regimens in four countries. Inter Family Plan Pers 1993; 19:49-53. .$ Bula do produto.

QUANTIDADE

IDR* ANVISA 2005

%IDR

0,600 mg

0,355 mg

169

30,0 mg

27 mg

111,1

2664 UI

800 mcg

99,0

400 UI

5 mcg

200

70,0 mg

55 mg

127,3

10,0 mg

10 mg

100

3,0 mg

1,4 mg

214,3

3,4 mg

1,4 mg

242,9

17,0 mg

18 mg

94,4

2,20 mg

2,6 mg

80

4,0 mg

1,9 mg

210,5

125,0 mg

1200 mg

10,42

15,0 mg

11 mg

136,4

(a) 1 micrograma retinol = 1 micrograma RE; 1 micrograma beta-caroteno = 0,167 micrograma RE; 1 micrograma de outros carotenóides provitamina A = 0,084 micrograma RE; 1 UI = 0,3 micrograma de retinol equivalente. (b) 1 micrograma de colicalciferol = 40 UI. (c) mg alfa-TE; 1,49 UI = 1mg d-alfa-tocoferol. (d) 10% de Biodisponibilidade. (e) Biodisponibilidade moderada - calculada com base em dietas mistas contendo proteína de origem animal. *IDR: Ingestão Diária Recomendada (ANVISA 2005).

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'#Ç7Èf‡bkbWYecX_dWZW Contra-indicação: Hiperavitaminose A ou D. Interação medicamentosa: Pacientes com doença de Parkinson utilizando levodopa NATELE® - POLIVITAMÍNICO E POLIMINERAIS INDICAÇÕES: NATELE® É UM SUPLEMENTO VITAMÍNICO-MINERAL INDICADO PARA USO DURANTE O PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL, DE GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. CONTRA-INDICAÇÕES: HISTÓRIA DE HIPERSENSIBILIDADE COMPROVADA A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DE SUA FORMULAÇÃO. PRECAUÇÕES: NATELE® NÃO É INDICADO PARA O TRATAMENTO DE ANEMIA PERNICIOSA E NÃO DEVE SER UTILIZADO EM PACIENTES PORTADORES DE HIPERVITAMINOSE A E/OU D, INSUFICIÊNCIA RENAL, HEMOSSIDEROSE, HIPERCALCEMIA E HIPERCALCIÚRIA. NATELE® NÃO DEVE SER UTILIZADO POR PERÍODOS PROLONGADOS APÓS A GRAVIDEZ E/OU LACTAÇÃO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: AS FORMULAÇÕES CONTENDO FERRO NÃO DEVEM SER UTILIZADAS COM TETRACICLINAS, OU DEVE-SE RESPEITAR UM INTERVALO MÍNIMO DE 2 HORAS ENTRE A ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS. NATELE® NÃO DEVE SER ADMINISTRADO EM PACIENTES COM DOENÇA 1 DE PARKINSON QUE ESTÃO UTILIZANDO LEVODOPA. REAÇÕES ADVERSAS: EM CASOS POUCO FREQÜENTES PODE OCORRER, CONSTIPAÇÃO, NÁUSEAS E/OU VÔMITO, DOR ABDOMINAL/CÓLICAS, QUEIMAÇÃO/REFLUXO ÁCIDO, DIARRÉIA, DESCONFORTO ABDOMINAL, FLATULÊNCIA, URTICÁRIA, INCHAÇO FACIAL, RESPIRAÇÃO DIFÍCIL/RUIDOSA, AVERMELHAMENTO NA PELE, EXANTEMA, BOLHAS E CHOQUE. POSSÍVEIS INTERFERÊNCIAS EM EXAMES LABORATORIAIS: A INGESTA DO ÁCIDO ASCÓRBICO PODE INTERFERIR: NO TESTE DE SCREENING PARA PESQUISA DE ACETAMINOFENO NA URINA; COM NÍVEIS DE CARBAMAZEPINA AO MÉTODO DE AMES, QUANDO INGESTA ACIMA DE 500 MG/DIA; NOS RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS DO TESTE DE SANGUE OCULTO NAS FEZES, QUANDO INGESTA ACIMA DE 1 G/DIA; COM O TESTE DE GLICOSE NO SANGUE FALSO-POSITIVO AO MÉTODO DE REDUÇÃO DO COBRE E FALSO-NEGATIVO 1 AO MÉTODO DE OXIDASE. A TERAPIA COM FERRO DEXTRAN PODE RESULTAR EM FALSAS ELEVAÇÕES DOS NÍVEIS DE BILIRRUBINA SÉRICA. O USO DE NIACINA PODE RESULTAR EM FALSAS ELEVAÇÕES DOS NÍVEIS DE CATECOLAMINAS NO PLASMA E NA URINA, E INDUZIR A REAÇÕES FALSO-POSITIVAS PARA A GLICOSE URINÁRIA AO TESTE DE SULFATO DE COBRE. POSOLOGIA: INGERIR UMA CÁPSULA DE NATELE® AO DIA, COM OU SEM ALIMENTOS, OU A CRITÉRIO MÉDICO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. REG. MS – 1.0020.0112

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Referências Bibliográficas: 1. Peixoto S., Sancovski M., Mendes E.T.R, Pellini E.A.J. Orientação Pré-Concepcional. In Peixoto S (ed). Pré-Natal. 3ª Edição, São Paulo: Roca 2004; pp 3-15. 2. Jones W, Francis JJ. Softgels: consumer perceptions and market impact relative to other oral dosage forms. Advances in Therapy 2000;17(5):213-20.

Material informativo destinado ao profissional da saúde.


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8W_nWZeiW][c$1 7bjW[ÓY|Y_WYedjhWY[fj_lW$1 ;nY[b[dj[Yedjheb[Z[Y_Ybe$1-3 F[hc_j[iWd]hWc[djede h[]_c[Z[(.Z_Wi$1,2


19° Congresso Espírito Santense de Ginecologia e Obstetrícia

Local: Hotel SENAC Ilha do Boi, - Vitória - ES Realização: SOGOES Tel.: (27) 3227-4468 sogoes@sogoes.com.br www.sogoes.com.br

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30 de maio a 1 de junho de 2012


ISSN 0100-7254

FEBRASGO - DIRETORIA Presidente Nilson Roberto de Melo Secretário Executivo Francisco Eduardo Prota

Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

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Femina é uma publicação mensal da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) que tem como principal objetivo divulgar artigos de revisão sistemática, além de artigos relacionados a tópicos específicos de Ginecologia ou Obstetrícia. Os autores podem colaborar com a Femina com os seguintes tipos de manuscritos:

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Preparação do original O número máximo de autores para cada manuscrito é 7 e o número máximo de referências é 25 – exceto para artigos de revisão, que podem contar com até 50 referências. O tamanho dos artigos deverá respeitar os limites da seção a que se destina:

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• Resumo dos dois melhores trabalhos apresentados em congressos ou encontros anuais regionais de cada federada: as normas para composição do texto são enviadas para os presidentes das federadas. O original deve ser digitado em papel A4 e com espaçamento de 2 cm entre linhas (inclusive nas tabelas) e margens de 3 cm. O processador de texto aceito é o Word for Windows, de qualquer versão. As afirmações feitas nos artigos são de responsabilidade integral dos autores. Pede-se atenção à correção do português e do inglês. Caixas-altas (letras maiúsculas) e sublinhados devem ser evitados; se julgar conveniente, expressá-los em itálico. O itálico deve ser reservado também para termos estrangeiros. Não usar pontos em sigla (INSS e não I.N.S.S.). Evitar siglas ou abreviaturas que não sejam oficiais ou clássicas e sempre explicá-las ao serem usadas pela vez primeira. Para a apresentação do manuscrito, pede-se que:

• notas de rodapé não sejam utilizadas;

em inglês; autor(es), nome da instituição onde os autores atuam, endereço completo, telefone, fax e e-mail do autor correspondente – com exceção dos Artigos de Revisão que dispensam este item;

• na segunda página, seja apresentado o resumo do trabalho, com o mínimo de 100 e máximo de 200 palavras. O texto deve ser corrido (sem parágrafo) e sem títulos ou subtítulos das partes. O resumo deve ainda apresentar de três a cinco palavras-chave selecionadas entre os termos que constam no Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), disponíveis no endereço eletrônico http://decs.bvs.br. Para as seções Carta ao Editor e Normas das Comissões Especializadas, não é necessário resumo e palavras-chave.

• na página seguinte, apresentar o Abstract, uma versão fiel do Resumo, e as key words, correspondentes aos termos em português encontrados no DeCS;

• na quarta página e subsequentes, deve ter início o corpo do trabalho. Em geral, trabalhos de revisão sistemática ou meta-análise devem dispor de:

• introdução, que deve ser breve e comunicar a relevância do tema. Deve conter ainda o objetivo do trabalho;

• metodologia, item que deve mencionar as palavras-chave empregadas nos sites de busca; o período em que a busca foi realizada; os sites de busca utilizados; o número de trabalhos encontrados; os critérios de seleção para inclusão/exclusão dos trabalhos encontrados;

• discussão ou comentário, que se destine a uma análise crítica dos trabalhos selecionados. Mencionar no texto o grau de evidência científica (A, B, C e D), seguida da referência. Por exemplo: “Evidências atuais demonstram que a prescrição profilática de progesterona é uma importante estratégia na prevenção do nascimento prematuro em grupos específicos de gestantes1-4 (A). No entanto, alguns estudos não apresentaram resultados satisfatórios5,6 (A).”;

• conclusão ou recomendações finais, para trazer ao leitor a resposta ao objetivo do trabalho. Ressalta-se a necessidade do uso da medicina baseada em evidência para categorização dos trabalhos citados na revisão, utilizando-se a classificação proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB, http://www.amb.org.br): Grau de recomendação e força de evidência A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência (meta-análises ou ensaios clínicos randomizados) B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros ensaios clínicos não-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle) C: Relatos ou séries de casos (estudos não-controlados) D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais

Citações e referências As citações e as referências deverão ser apresentadas de acordo com os requisitos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals –


consultar links: http://www.icmje.org; http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html e http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver. html (em português). São aceitas até 25 referências – exceto para artigos de revisão, que podem apresentar até 50 referências, com ênfase para as mais recentes ou de maior relevância. Em trabalhos de revisão sistemática ou meta-análise, é indispensável, nas referências, a menção do seu nível de evidência científica. A Editoria Científica se reserva o direito, em casos especiais e selecionados, de permitir a inserção de mais de 25 referências. Como o tema é de revisão sistemática ou meta-análise, não se justifica – e não é aceita – a inexistência de referências recentes – publicada nos três últimos anos. Exemplos de referências Artigos de revistas

• Até seis autores: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIVinfected patients. N Engl J Med. 2002;347(4):284-7.

• Mais de 6 autores: Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6. Livros FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. New York: Harper and Row; 1976. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. Capítulos de livros Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Teses e dissertações Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. Trabalhos em eventos Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

Artigos de revistas na Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld. org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Monografias na Internet Foley KM, Gelband H, editors [Internet]. Improving palliative care for cancer . Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul. 9]. Available from: <http://www.nap.edu/books/0309074029/html/> Homepage/Website Cancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul. 9]. Available from: <http://www.cancer-pain.org>. American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association; c19952002 [updated 2001 Aug. 23; cited 2002 Aug. 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: <http://www.ama-assn. org/ama/pub/category/1736.html>

Elementos não-textuais Gráficos, gravuras, fotografias, esquemas, desenhos, tabelas, quadros, fórmulas etc. constituem os elementos não-textuais. Eles servem à elucidação, explicação e simplificação do entendimento do texto, devendo ser autoexplicativos. Os elementos devem ser mencionados no texto como Figura, Tabela, Gráfico ou Quadro, e numerados sequencialmente com algarismos arábicos, devendo possuir, além de identificação e número, título e fonte no rodapé. As tabelas deverão ser elaboradas em conformidade com a Norma de Apresentação Tabular do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), de 1993. Desenhos, gráficos, figuras ou outras ilustrações não-originais já publicados por outros autores devem ser submetidos à autorização para publicação na Femina.

Envio do original Os manuscritos devem ser enviados exclusivamente por meio eletrônico, para o e-mail femina.febrasgo@gmail.com ou pelo endereço http://www. febrasgo.org.br, juntamente de carta de submissão (escaneada) assinada por todos os autores e com a declaração de que:

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Índice

FEMINA | Novembro 2011 | vol 39 | nº 11

Editorial

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Ameaça à publicação médica no Brasil Andy Petroianu

Revisão

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Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual

521 527 532 538

Doença celíaca e infertilidade

Felipe Ladeira de Oliveira, Antonio Braga, Alessandra Caputo, Jorge Fonte de Rezende-Filho, Carlos Antonio Barbosa Montenegro Mauri José Piazza, Almir Antonio Urbanetz, Newton Sérgio de Carvalho, Ana Paula Lisboa Peixoto

A história natural do câncer de mama na paciente jovem: revisão de literatura Leonardo Faria Ferreira, Luciana Alt Petel, Silvio Silva Fernandes

A citologia na prevenção do câncer anal Eunice Beatriz Martin Chaves, Edison Capp, Helena von Eye Corleta, Heloísa Folgierini

Agenda


editorial

Ameaça à publicação médica no Brasil

Andy Petroianu1

Atualmente, o avanço científico é maior do que toda a cultura humana acumulada em sua história. A comunicação pela rede de informática eliminou fronteiras geográficas e a adoção do inglês como idioma internacional permitiu a compreensão da informação publicada. A ciência tornou-se acessível a todos, instantaneamente e quase sem custo. Há meio século, aceitava-se o domínio científico dos Estados Unidos e dos países considerados alicerces da cultura ocidental, como França, Inglaterra e Alemanha. À medida que outras nações destacavam-se em suas pesquisas, eram aceitas nesse círculo restrito. Já nos últimos 15 anos, houve a maior explosão de conhecimento em quase todos os continentes. Essa situação obrigou os centros mais avançados a aumentarem sua produção científica para não perderem a hegemonia. Nos dias atuais, não interessam a autoria nem a procedência do conhecimento, mas a sua importância e contribuição ao desenvolvimento científico. Nessa corrida científica, o Brasil situa-se entre os países mais ativos, evidenciando as Ciências da Saúde, com destaque na Medicina. Em poucos anos, o Brasil subiu de uma posição mediana para o 12º lugar em publicação médica mundial. Mesmo com produção de elevado mérito, os periódicos científicos brasileiros são pouco lidos e permanecem com fator de impacto baixo no cenário internacional. Há muitos trabalhos bons publicados em revistas nacionais, que não conseguem a atenção sequer dos brasileiros. Nesse sentido, a divulgação da nossa ciência nos meios de comunicação nacionais ainda não recebeu o reconhecimento na dimensão de sua envergadura. Os editores das revistas médicas brasileiras estão trabalhando para que seus periódicos sejam incluídos nas principais bases de dados internacionais. Por maior que seja esse empenho, seu resultado tem sido lento e pouco frutífero, mesmo com a boa qualidade dos artigos publicados em suas revistas. Se, por um lado, existe o desejo de contribuir para a ciência brasileira alcançar seu merecido lugar, por outro, alguns profissionais, com poder de normatizar e avaliar pesquisadores, ameaçam cada vez mais o desenvolvimento da divulgação médica nacional. Com a determinação, principalmente dos membros de comitês de assessores em Medicina, de que o valor de um trabalho deve ser considerado pelo índice de impacto da revista em que ele é publicado, presta-se um desserviço à ciência médica brasileira. Avalia-se o meio de divulgação e não o mérito científico inserido em cada artigo, nem a qualidade científica de quem o realizou. Pode até haver boa intenção no estabelecimento dessas normas, porém as premissas com relação à publicação científica precisam ser pensadas de maneira mais racional e principalmente com mais respeito pela intelectualidade científica brasileira.


Todas as grandes revistas iniciaram sem fator de impacto. Ele foi sendo criado e, posteriormente, elevado graças à persistência de seu corpo editorial em conseguir bons artigos, enviando convites e facilitando a publicação dos principais pesquisadores e profissionais de destaque na área de interesse, para atraí-los a esses periódicos. Instituições de fomento à pesquisa e órgãos governamentais foram, em todos os países, fundamentais para apoiar as revistas na busca de autores renomados e em sua divulgação nacional e internacionalmente. Sem essa contribuição social, política e científica superior, revista alguma teria adquirido fator de impacto. Um exemplo que deve ser pensado é o da China. Encontram-se trabalhos científicos produzidos por seus pesquisadores em periódicos de vários países, contudo, a maioria dos bons artigos é encontrada nas revistas chinesas, que criaram títulos atrativos em inglês, cujos artigos também são publicados nesse idioma. Graças ao apoio social e à intensa propaganda em nível mundial, por parte de órgãos oficiais, em curto período, muitos desses periódicos foram inseridos em bases de dados internacionais e adquiriram fatores de impacto elevados. Nesse país, os pesquisadores auxiliam-se mutuamente e trabalham em favor de uma ciência melhor, para todos crescerem nas próprias revistas de seu país. É evidente que a qualidade de um trabalho científico não pode ser quantificada pelo periódico em que ele foi divulgado, pois existem péssimas pesquisas publicadas em excelentes revistas, assim como ótimas investigações, até vencedoras de prêmios, publicadas em revistas consideradas de menor importância. Cabe, ainda, apontar que o trabalho científico deve ser publicado onde é mais lido pelo público-alvo. Não faz sentido publicar uma boa investigação, que diz respeito apenas à comunidade brasileira e que pode contribuir para beneficiá-la, em revista do exterior com fator de impacto alto, porém pouco acessada no Brasil. Todos os trabalhos, mesmo os de extraordinária importância, quando publicados em nosso país são malconceituados pelos avaliadores. Não são raros os artigos de revistas brasileiras, desprestigiadas pelos assessores de diversos comitês, que se tornaram referências internacionalmente respeitadas. Qual será o pensamento dos pesquisadores de outros países ao tomarem conhecimento dessa realidade? Talvez seja prudente refletir sobre quem os membros dos comitês querem beneficiar quando valorizam um entre muitos autores incluídos, por vezes de forma fraudulenta, em um artigo qualquer publicado em revista de alto impacto, mas desprezam o pesquisador honesto, autor principal de excelentes trabalhos publicados no Brasil. A tendência colonialista e a autofagia, que deveriam ter sido banidas da cultura nacional há quase um século, ganham nova força dentro do setor social mais nobre, o dos comitês científicos. Os pesquisadores são obrigados a publicar em periódicos de elevado impacto, portanto do exterior, para não serem prejudicados. Os programas de pós-graduação e os institutos científicos são avaliados pelo fator de impacto das revistas em que seus professores, pesquisadores e alunos publicam. Não há a intenção, neste momento, de questionar a idoneidade ou a qualidade científica dos examinadores, mas a sua conduta, sob aspecto moral. Com essa normatização preconceituosa, ameaça-se a publicação nas revistas nacionais justamente quando a ciência brasileira começa a ser vista com respeito no exterior e passa a ser referenciada. O mais correto seria apoiar e valorizar a publicação nos periódicos nacionais, para que os pesquisadores de outros países, ao conhecerem os artigos publicados no Brasil, percebam o nosso elevado nível científico e incluam essas 512

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revistas entre as lidas internacionalmente. Da forma como está ocorrendo cria-se uma dicotomia aos olhos do mundo: o Brasil produz ciência de ponta, toda ela publicada no exterior, enquanto suas revistas trazem artigos de menor valia, não condizentes com a categoria superior de seus pesquisadores. Estudos realizados por grandes pesquisadores brasileiros, patrocinados com verbas provenientes de fontes nacionais, beneficiam revistas de outros países, que em nada contribuíram para a ciência de nosso país, mas conseguem melhorar seu fator de impacto. Enquanto isso, nossas boas revistas serão, em breve, obrigadas a desaparecer por falta de apoio das lideranças científicas, que se deixam influenciar por assessores, cujas normas são nocivas à divulgação científica nacional. Os médicos brasileiros, ao serem desafiados, mostraram que são capazes de responder cientificamente, em profusão e qualidade. Espera-se dos ocupantes de posições privilegiadas da ciência médica brasileira que sejam dignos dos cargos em que estão e estejam à altura dos pesquisadores responsáveis pelo presente e futuro de nossa nação. Todos os médicos e professores universitários têm o dever de prestigiar nossos meios de comunicação científica em Medicina. Essa atitude não é favor, mas obrigação moral de solidariedade com os colegas e o meio social que nos sustenta.

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Contracepção

Contraindicações: Belara* é contraindicado para pacientes com história de transtornos tromboembólicos. Interações medicamentosas: A eficácia contraceptiva de Belara* pode ser prejudicada pela administração concomitante de fármacos que aumentam a biodegradação de hormônios esteroides. Belara* (acetato de clormadinona e etinilestradiol). Forma farmacêutica e apresentações: comprimidos revestidos, com 2 mg de acetato de clormadinona e 0,03 mg de etinilestradiol. Embalagem com 1 cartela com 21 comprimidos. Uso adulto. Indicações e posologia: contracepção. Um comprimido deve ser tomado todos os dias, no mesmo horário, de preferência logo antes de dormir. O intervalo entre as tomadas deve ser regular, de 24 horas, sempre que possível. A tomada do último comprimido da cartela é seguida de intervalo de 7 dias sem medicação, durante o qual ocorre o sangramento, dentro de 2 a 4 dias após o último comprimido. Após o intervalo de 7 dias sem medicação, uma nova cartela deve ser iniciada, quer o sangramento tenha terminado ou ainda persista. Como para todos os inibidores da ovulação, erros de tomada e de método podem ocorrer e, portanto, não se pode esperar 100% de eficácia do método. Contraindicações: gravidez, doenças hepáticas, doenças vasculares e metabólicas, tabagismo, história passada ou presente de transtornos tromboembólicos, bem como estados que aumentam a susceptibilidade a essas condições, hipertensão arterial exigindo tratamento, diabetes mellitus grave com alterações vasculares associadas (microangiopatia), anemia falciforme, transtornos graves do metabolismo lipídico, especialmente quando acompanhados de outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, certos tumores malignos (p. ex., de mama, cérvix uterina ou mucosa uterina), mesmo após seu tratamento ou em casos suspeitos, hiperplasia endometrial, história de herpes gestacional, otoesclerose com deterioração durante gestações anteriores, obesidade grave, enxaqueca associada a transtornos sensoriais, da percepção e/ou motores, sangramento genital anormal não diagnosticado, hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Precauções e advertências: Antes de iniciar o uso de contraceptivos hormonais, devem ser realizados exame geral (incluindo medida da pressão arterial, do peso, glicosúria e, se necessário, testes hepáticos específicos) e ginecológico completos (incluindo exame de mamas e colpocitológico) a fim de detectar doenças que exijam tratamento e fatores de risco e gravidez. Pacientes com diabetes clinicamente evidente ou com predisposição para essa condição devem ser monitoradas para possíveis alterações no metabolismo de carboidratos antes e durante o tratamento. O uso de Belara* deve ser interrompido imediatamente nas seguintes situações: gravidez, sinais iniciais de tromboflebite ou tromboembolismo, cirurgia programada (6 semanas de antecedência) e durante imobilização, primeiro episódio de cefaleia do tipo enxaqueca ou aumento da frequência de cefaleias graves incomuns, deficiência sensorial aguda, transtornos motores, queixas abdominais altas graves, elevação da pressão arterial a níveis constantemente acima de 140/90 mm Hg, icterícia, hepatite, prurido generalizado, colestase e testes de função hepática anormais, aumento de crises epilépticas, primeiro episódio ou recorrência de porfiria, descompensação aguda de diabetes mellitus. As pacientes devem ser monitoradas nas seguintes situações: doença cardíaca e renal, enxaqueca, epilepsia, asma, história de flebite, tendência acentuada para varizes, esclerose múltipla, Coreia de Sydenham, tetania, diabetes mellitus e tendência para esse transtorno, história pregressa de doenças hepáticas, transtornos do metabolismo lipídico, sobrepeso considerável, aumento da pressão arterial, endometriose, mastopatia, otosclerose e mioma uterino. Mulheres acima dos 40 anos de idade exigem monitoramento especial, uma vez que a tendência para trombose aumenta com a idade. Se Belara* for tomado durante a amamentação é importante lembrar que pode haver diminuição da produção de leite. Quantidades muito pequenas dos ingredientes ativos de Belara* são excretadas no leite. Interações medicamentosas: Fármacos que aumentam a biodegradação de hormônios esteroides (p. ex., barbitúricos, rifampicina, griseofulvina, fenilbutazona e antiepilépticos, como barbexaclona, carbamazepina, fenitoína, primidona) e preparações contendo Erva de São João, antibióticos como ampicilina ou tetraciclinas, carvão ativado, insulina ou outros hipoglicemiantes, teofilina e cafeína. Interação com exames laboratoriais: velocidade de hemossedimentação pode aumentar na ausência de patologia; níveis aumentados de cobre e ferro séricos, assim como de fosfatase alcalina leucocitária, p. ex., foram descritos, além de alterações em outros parâmetros laboratoriais. Reações adversas mais frequentes: tensão mamária, depressão, queixas gástricas, náusea, emese, cefaleia, enxaqueca, redução da tolerância a lentes de contato, alterações na libido, alterações de peso, cloasma, infecção vaginal (candidíase), rash cutâneo e eritema nodoso, spotting e sangramento de escape, ausência de sangramento de privação, secreção mamária e aumento do tamanho das mamas, cistos ovarianos funcionais, risco aumentado de doenças tromboembólicas venosas e arteriais. Venda sob prescrição médica. Janssen-Cilag Farmacêutica. MS-1.1236.3374. Informações adicionais para prescrição: vide bula completa. INFOC 0800.7013017 - www.janssencilag.com.br - Cód.: R–500000227/1. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. J-C 2010 ® Marca Registrada.

Material destinado exclusivamente à classe médica.

Linha Saúde da Mulher


REVISÃO

Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual Cytomegalovirus infection in pregnancy: a current view

Felipe Ladeira de Oliveira1 Antonio Braga2 Alessandra Caputo3 Jorge Fonte de Rezende-Filho4 Carlos Antonio Barbosa Montenegro5 Palavras-chave Citomegalovírus Gestação Testes sorológicos Keywords Cytomegalovirus Pregnancy Serologic tests

Resumo

A infecção pelo citomegalovírus representa a mais prevalente infecção correlacionada com deficiência neurológica congênita. Apesar da ocorrência da transmissão vertical em taxas consideravelmente elevadas, nem sempre o feto é atingido. O risco de danos ao concepto é maior quando a infecção materna se desenvolve no primeiro trimestre ou no início do segundo trimestre. O recente desenvolvimento de testes sorológicos que visam a detecção de IgM e IgG específico, além do teste de avidez pelo IgG, representam os métodos mais confiáveis de diagnóstico da infecção materna, enquanto a amniocentese (PCR no líquido amniótico), em conjunto com exames de imagem possuem um papel significativo na detecção da infecção fetal. Apesar dos promissores estudos envolvendo novas técnicas de tratamento, a prevenção da doença continua sendo fundamental, por meio dos bons hábitos de higiene pessoal. O presente artigo busca revisar os aspectos mais atuais da infecção congênita pelo citomegalovírus, assim como técnicas de diagnóstico, tratamento e prevenção.

Abstract

Cytomegalovirus infection represents the most prevalent infection correlated with congenital neurological deficit. Despite the high occurrence of vertical transmission rates, the fetus is not always committed. The risk of fetal damage is higher when maternal infection develops in the first trimester or early second trimester. The recent development of serological tests to detect specific IgM and IgG, as well as by IgG avidity testing, represents the most reliable methods for diagnosis of maternal infection, whereas amniocentesis (amniotic fluid PCR) associated with imaging methods have significant role in the detection of fetal infection. Despite the promising new techniques for studies involving treatment, prevention remains crucial through the good personal hygiene habits. The aim of this article is to review the most current aspects about the cytomegalovirus congenital infection, as well as techniques for diagnosis, treatment and prevention.

Acadêmico de Medicina da Universidade Gama Filho (UGF) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Professor-Adjunto Doutor de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF) – Niterói (RJ), Brasil; Assistente Consultor da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Professora de Obstetrícia da UGF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Médica do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Professor-Titular de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e da UGF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Chefe da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 5 Professor-Titular de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRJ e da UGF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Antonio Braga – Rua Alzira Brandão, 355 – apto. 106 – Tijuca – CEP: 20520-070 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: bragamed@yahoo.com.br 1 2


Oliveira FL, Braga A, Caputo A, Rezende-Filho JF, Montenegro CAB

Introdução O citomegalovírus (CMV) humano é um beta-herpes vírus, isolado pela primeira vez em 19571 (C), sendo composto por dupla fita de DNA linear2 (A). Assim como outros vírus pertencentes à família herpesviridae, o CMV compartilha propriedades de latência e reativação3 (A). Trata-se de infecção cosmopolita, podendo ser transmitido através do contato interpessoal próximo com fluidos corporais infectados, geralmente saliva, como também sangue, urina ou secreções genitais4 (D). Dessa forma, a infecção durante a gravidez ocorre frequentemente devido ao contato próximo da prenhe com crianças jovens ou pela transmissão sexual. Importante ressaltar ainda a sua característica endêmica, sem variações sazonais4 (D). A infecção primária em pacientes imunocompetentes é geralmente assintomática. Todavia, alguns hospedeiros desenvolvem uma síndrome semelhante à mononucleose, com a presença de vários sintomas: febre persistente, mialgia, astenia, linfadenopatia cervical, sendo menos comum hepatite e pneumonia5 (D). Entre aqueles com status imunológico deficiente (HIV positivo, transplantados, pacientes sob uso de medicamentos imunosupressores e fetos) repercussões clínicas mais graves são esperadas3 (A). No que tange à gravidez, transmissão transplacentária do CMV pode determinar infecção congênita; que pode ocorrer devido à infecção materna primária ou secundária, esta última causada pela reativação endógena do vírus ou exposição à nova cepa viral de origem exógena5 (D). É o CMV a causa mais comum de infecção congênita viral, ocorrendo em, aproximadamente, 1% de todos os recémnascidos6 (B). Tais taxas são mais elevadas nos Estados Unidos e mais baixas na Europa, onde se situam entre 0,3 e 0,6% dos recém-nascidos7 (D). De suma importância salientar que se espera maior acometimento de fetos por CMV congênito que por qualquer outra desordem teratogênica, como, por exemplo síndrome de Down, síndrome fetal alcoólica e espinha bífida8 (D). A primo-infecção materna durante a gestação está associada a um maior risco de transmissão intrauterina, podendo alcançar até 40%. Nesses casos, é grave o comprometimento fetal, que exibe icterícia, hepatoesplenomegalia, anomalias no sistema nervoso central e crescimento intrauterino restrito5,9 (D, A). Felizmente, 85–90% das infecções congênitas são oriundas de infecções maternas recorrentes, mais brandas que as repercussões neonatais; não obstante, 5–15% desses conceptos irão apresentar sequelas, como surdez neurossensorial, atraso no desenvolvimento psicomotor e disacuidade visual5,6 (D, B). É objetivo desse estudo rever a citomegolovirose à luz da gravidez, enfatizando aspectos clínicos, oportunidade de rastreio

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pré-natal, avaliação da vitabilidade fetal e perspectivas terapêuticas, além de medidas profiláticas e tratamento pós-natal dos conceptos acometidos.

Metodologia Realizou-se revisão bibliográfica em bases de dados (PubMed e LILACS) utilizando-se as palavras-chave: “congenital cytomegalovirus infection” e “neonatal screening for congenital cytomegalovirus” entre outubro de 2006 e dezembro de 2011. Foram encontrados 446 artigos na base de dados Pubmed e 63 estudos na base de dados LILACS, dos quais foram selecionados 51 trabalhos com metodologia adequada, consoante critério de relevância e nível de recomendação. A despeito de privilegiar referências recentes com grau de evidência A e B, foram incluídas entre as referências guidelines de sociedades médicas de reconhecida importância no cenário tocoginecológico.

Discussão Diagnóstico da infecção materna

Atualmente, técnicas laboratoriais representam decisivo método de detecção da infecção materna pelo CMV, já que apenas o diagnóstico clínico não denota confiabilidade plena, devido à presença de sintomas inespecíficos e leves em forma de síndrome mononucleose like4,5 (D). Contudo, o exame pré-natal de rotina para CMV nunca foi recomendado de forma universal pelas autoridades de saúde pública; desse modo, o diagnóstico através da soroconversão materna, à mercê do aparecimento de anticorpos IgG CMV-específico em gestante previamente soronegativa, é apenas ocasionalmente alcançado5 (D). A demonstração da soroconversão materna, assim como a detecção do anticorpo IgM específico, representam o padrãoouro no diagnóstico sorológico da primoinfecção pelo CMV, sendo o último o mais adequado procedimento para o rastreio em gestantes. O título de IgM eleva-se, em geral, entre um e três meses após o início da doença (fase aguda); declinando posteriormente (fase de convalescência)10 (B). No entanto, tal titulação pode permanecer em pacientes imunocomprometidos e até mesmo em imunocompetentes, já que níveis baixos podem ser detectados por mais de 12 meses10 (B). Fundamental mencionar a probabilidade de produção de IgM durante a reativação ou reinfecção, especialmente em imunocomprometidos10 (B), podendo ser detectado em até 10% das recorrências5 (D). Resultados falso-positivos são comuns e podem surgir em pacientes que apresentam outras infecções virais (parvovírus B-19, Epstein-


Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual

Barr vírus) ou por interferência do fator reumatoide da classe IgM (comum nas doenças autoimunes)10,11 (B). Devido às limitações já descritas na detecção do anticorpo IgM específico, pacientes com resultado positivo devem seguir a investigação por meio do teste de avidez de IgG, frequentemente usado para a distinção entre infecção primária e recorrente, notadamente nos casos de sorologias positivas para IgM e IgG. Durante as primeiras semanas que se seguem à infecção primária, anticorpos IgG mostram baixa avidez pelo antígeno, porém possuem a capacidade progressiva e lenta de maturação, adquirindo, inicialmente, média e, posteriormente, alta avidez. Dessa forma, anticorpos IgG específicos de baixa avidez são encontrados apenas após a estimulação antigênica primária e, geralmente, duram aproximadamente por 16–18 semanas após o início da infecção pelo CMV10 (B). Assim, baixo índice de avidez, <30%, sugere infecção primária recente por CMV12 (B); enquanto elevado índice de avidez, >60%, denota infecção passada13 (B). Diagnóstico da infecção fetal

Comprovada a infecção materna, é essencial verificar a possibilidade de comprometimento fetal, mediante investigação diagnóstica, utilizando-se de técnicas não invasivas ou invasivas. A vantagem da ultrassonografia nessa investigação, ademais por ser um procedimento indene, repousa na capacidade de o método revelar anomalias estruturais ou de crescimento causadas pelo CMV. Todavia, à mercê de sua deficiente sensibilidade, malformações são detectadas em não mais de 20% dos conceptos infectados, mesmo em investigações de populações selecionadas14,15 (B), fazendo com que essa ferramenta seja considerada apenas estratégia, adjuvante para seguimento, não se prestando para diagnóstico de infecção fetal. Ademais, anormalidades estruturais podem ser diagnosticadas após longos períodos de testes negativos iniciais e alterações estruturais boderline, detectadas em estágios iniciais da gestação, podem ser de caráter temporário14,15 (B). Os achados ultrassonográficos mais comuns na infecção fetal pelo CMV incluem restrição do crescimento fetal, ventriculomegalia cerebral, ascite, calcificações intracranianas periventriculares, alteração no volume do líquido amniótico (LA) (sendo mais comum a oligodramnia), efusão pleural, calcificações hepáticas e rim hiperecogênico5 (D). Não se pode olvidar do papel alviçareiro da ressonância nuclear magnética (RNM) como um instrumento a mais de investigação das repercussões da infecção fetal pelo CMV, notadamente se usada em conjunto com a ultrassonografia. Com o objetivo de avaliar as contribuições relativas à ultrassonografia e à RNM no diagnóstico de anormalidades cerebrais em fetos infectados pelo CMV, Benoist et al.16 (C) estudaram de forma retrospectiva 49 fetos infectados pelo CMV e concluíram que a incorporação da RNM junto à

propedêutica ultrassonográfica elevara o valor preditivo positivo do diagnóstico de anomalias cerebrais em fetos infectados pelo CMV. Assim, concluem os autores que as duas técnicas devem ser complementares. Não obstante louvar-se da possibilidade de seguimento radiológico de fetos acometidos por CMV, o padrão-ouro do diagnóstico de infecção fetal pelo CMV é a análise do LA obtido por amniocentese. Com o objetivo de alcançar a mais alta sensibilidade, a amniocentese deve ser realizada até 6–7 semanas após o início da infecção materna e após 21 semanas de gestação, já que uma quantidade detectável do vírus não é secretada no LA após sete semanas de infecção fetal5,17 (D, B). Obtido o LA, inicia-se a procura direta pelo CMV em cultura ou mediante pesquisa do genoma viral pela técnica da reação da cadeia da polimerase (PCR). Caso ambos os métodos sejam negativos, a infecção fetal pode ser descartada com alto nível de certeza (especificidade=100% e valor preditivo negativo=94.2%). No entanto, deve-se ressaltar a probabilidade de haver resultado falso-negativo devido ao tempo inadequado de amniocentese, inapropriado transporte ou processamento da amostra, inibição da PCR por compostos do próprio LA e sensibilidade insatisfatória intrínseca da PCR17 (B). Não se recomenda o diagnóstico da infecção fetal pelo teste do IgM do sangue do cordão umbilical, um vez que se onera o concepto com o risco imanente à cordocentese, bem como o fato de muitos fetos infectados pelo CMV demorarem para produzir IgM específico, fazendo-o apenas em gestação avançada, o que resulta em baixa sensibilidade desse método5 (D). Prognóstico

Não é dos desafios mais fáceis antever as repercussões perinatais da citomegalovirose congênita. Isso se deve às limitações do diagnóstico de infecção fetal pelo CMV, uma vez que resultados positivos nas provas realizadas utilizando-se o LA, como isolamento viral e PCR, não possuem a capacidade de discriminar conceptos que apresentarão sintomas ao nascimento daqueles saudáveis. Vital mencionar que ainda estão sendo estudados os valores da carga viral no LA e sua possível função como marcadores prognósticos da infecção em neonatos. Até o momento, apenas o estudo conduzido por Guerra et al.18 (B) reportou que níveis de DNA acima de 1000 cópias/mL são preditivos de infecção fetal; salientando-se que valores acima de 100 mil cópias/mL são possivelmente preditivos de infecção congênita sintomática. Outro estudo mais recente revelou que os valores da carga viral em amostras de LA foram significativamente maiores no grupo de fetos sintomáticos, em comparação aos não sintomáticos19 (B), o que vem a corroborar essa estratégia propedêutica.

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Oliveira FL, Braga A, Caputo A, Rezende-Filho JF, Montenegro CAB

Ademais da avaliação da carga viral, a investigação14 (B) sugere que a avaliação da contagem de plaquetas fetal, pela análise de sangue obtida por cordocentese, possui valor prognóstico independente para desfecho desfavorável (que inclui infecção disseminada quando a gestação é interrompida ou doença sintomática em recém-nascidos) nos casos de plaquetopenia. Essa avaliação, todavia, deve ser considerada apenas prognóstica, não sendo recomendada com finalidade diagnóstica, ficando reservada nos casos de infecção fetal comprovada. Diagnosticada infecção fetal por CMV, ultrassonografias seriadas devem ser realizadas a cada 2–4 semanas, com o objetivo de procurar sinais da infecção pelo CMV, os quais podem auxiliar na previsão do desfecho. Recentemente, estudo de coorte analisandose 154 fetos infectados por CMV, reportou valor ultrassonográfico preditivo de recém-nascidos sintomáticos de 78%15 (B). Achados intracranianos inequívocos de infecção antenatal pelo CMV (como, por exemplo: ventriculomegalia, calcificações periventriculares, microcefalia, polimicrogiria e hipoplasia cerebelar) são geralmente associados a prognóstico clínico negativo, levando muitas gestantes à interrupção da gravidez20 (B). Prevenção da infecção congênita e tratamento

Não obstante, os avanços nas técnicas de diagnóstico da infecção fetal pelo CMV e o tratamento ainda representam um desafio, não havendo método padronizado e totalmente efetivo. Dessa forma, a prevenção ainda representa importante ferramenta no sentido de minimizar o risco de infecção congênita. Sendo assim, algumas das recomendações para gestantes CMV-soronegativas não devem ser esquecidas: lavar as mãos após a troca de fraldas ou limpeza de secreções, não utilizar os mesmos utensílios de cozinha ou o mesmo copo que as crianças, não beijar crianças muito jovens na bochecha ou boca; demais das medidas de higiene geral. Recentemente, Vauloup-Fellous et al.21 (B) reportaram que aconselhamento acerca de higiene administrado durante a gravidez reduz a taxa de soroconversão, motivando a equipe obstétrica nesse cuidado. O desenvolvimento de vacina contra o vírus representa uma das prioridades no cenário atual dessa doença. Em 2009, foram publicados os primeiros resultados de estudo sobre vacina que contém glicoproteína B recombinante do envelope do CMV com o adjuvante MF59. Concluíram os autores que essa vacina apresenta potencial de reduzir a incidência de casos de infecção materna e congênita pelo CMV; todavia, estudos futuros (de estudo fase III) são necessários para confirmar a eficácia22 (A). Sobre o tratamento da infecção congênita pelo CMV, trabalhos demonstram a eficácia da globulina hiperimune (GIH) na infecção primária materna. Em uma das pesquisas, 45 pacien-

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tes infectadas e com amniocentese positiva para CMV foram alocadas em dois grupos: tratamento (31 pacientes receberam 1–3 infusões de 200 UI da GIH), controle (14 pacientes foram randomizadas para não receber o medicamento). No grupo de mulheres tratadas, apenas uma originou um concepto infectado, enquanto sete das 14 mulheres não tratadas conceberam infantes com comprometimento neurológico grave. Um outro braço do mesmo estudo considerou o tratamento de mulheres infectadas, mas sem sinal de comprometimento fetal, para as quais a GHI teria efeito preventivo. Dessas, 37 pacientes foram tratadas com 100 UI de GHI mensal até o parto (com 16% de infecção fetal subsequente), enquanto 65 pacientes na mesma condição não receberam tratamento (com 40% de infecção fetal)19 (A). A publicação mais recente do mesmo grupo do estudo anterior relatou a regressão de anormalidades fetais cerebrais devido à infecção primária por CMV após terapia com GHI em três pacientes. O desenvolvimento sensorial, motor e mental desses pacientes, durante o seguimento clínico, foi normal aos quatro e sete anos de idade. Em contraste ao achado anterior, sintomatologia de grave comprometimento cerebral foram diagnosticados em infantos nascidos de pacientes que não receberam GIH23 (C). Sobre o tratamento pós-natal, há evidências que sugerem o benefício do ganciclovir no tratamento de infecção congênita pelo CMV em neonatos. Estudo recente sugere que seis semanas de ganciclovir intravenoso para infantes com infecção sintomática pelo CMV, que envolva o sistema nervoso central, pode melhorar o desenvolvimento neurológico aos 6 e aos 12 meses de idade, quando comparados aos infantos que não receberam esse tratamento24 (A).

Considerações finais Por ocupar o pináculo das causas infecciosas com morbimortalidade perinatal, é a citomegalovirose na gravidez a doença das mais importantes na especialidade. De tal sorte, devem os obstetras adestrarem-se em seu rastreio, antevendo a infecção fetal, já que em estudo nacional realizado no Mato Grosso do Sul observou-se 0,05% de casos IgM reagentes para CMV, sendo 17,9% das gestantes susceptíveis e 82% previamente expostas, demonstrando a prevalência do CMV no rastreio pré-natal25 (C). Demais disso, a pesquisa de drogas para o tratamento e vacinas preventivas constituem-se o grande desafio para os pesquisadores do tema. Enquanto não se progride nessa seara, medidas educativas de prevenção devem ser estimuladas e difundidas entre mulheres em idade fértil, inclusive gestantes, no sentido de evitar a infecção pelo CMV.


Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual

Leituras suplementares 1

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15º Congresso Paraense de Ginecologia e Obstetrícia

Local: Centro de Convenções Salão Connext Master Realização: APGO Tel.: (91) 3249 3888 www.apgo.com.br

Joel Rocha - Galeria da Secretaria de Turismo do Paraná

XxxxxxxCrédito da foto xxxxxx

03 a 05 de maio de 2012


REviSão

Doença celíaca e infertilidade Celiac disease and infertility

Mauri José Piazza1 Almir Antonio Urbanetz2 Newton Sérgio de Carvalho1 Ana Paula Lisboa Peixoto3 Palavras-chave Infertilidade Doença celíaca Glúten Gravidez Keywords Infertility Celiac disease Glutens Pregnancy

Resumo

Doença celíaca ou enteropatia por sensibilidade ao glúten é uma doença crônica condicionada pelo desenvolvimento de uma hipersensibilidade ao glúten. É associada a uma ampla gama de manifestações clínicas existindo, simultaneamente, má digestão e um déficit na absorção de muitos nutrientes e vitaminas. Diversos estudos têm mostrado, também, uma maior prevalência desta com quadros de infertilidade, aparentemente sem uma causa definida. Este é o motivo da presente revisão.

Abstract

Celiac disease or gluten-sensitive enteropathy is a chronic illness characterized by the development of hypersensitivity to gluten. It is associated with a vast array of clinical manifestations, such as the occurrence of digestive problems and poor absorption of nutrients and vitamins. Several studies have also linked it to cases of infertility, apparently, without a known cause. This link is the motivation of the following review.

Professores Titulares de Ginecologia do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR) – Curitiba (PR), Brasil. Professor Titular de Obstetrícia do Departamento de Tocoginecologia da UFPR – Curitiba (PR), Brasil. Residência Médica em Ginecologia Obstetrícia e Especialização em Ginecologia Endócrina no Hospital de Clínicas da UFPR – Curitiba (PR), Brasil. Endereço para correspondência: Mauri José Piazza – Rua Padre Agostinho, 1923 – apto. 701 – Bigorrilho – CEP: 80710-000 – Curitiba (PR), Brasil – E-mail: mpiazza@onda.com.br Conflito de interesse: não há. 1 2 3


Piazza MJ, Urbanetz AA, Carvalho NS, Peixoto APL

Introdução Um aumento na incidência de diferentes fatores envolvidos que, infrequentemente, são as causas de anormalidades reprodutivas, incluindo infertilidade, abortamentos, baixo peso no nascimento e anormalidades menstruais, e exigem frequente atenção e métodos diagnósticos sempre mais acurados. O objetivo da presente revisão é ressaltar a importância da doença celíaca (DC) como uma entidade capaz de gerar inúmeros distúrbios nessa área e, assim, reduzir-se a ocorrência dita como “infertilidade sem causa aparente”.

Metodologia Foram analisados os trabalhos existentes nos diversos bancos de dados, com o intuito de obtermos os melhores artigos publicados em língua inglesa e especificamente relacionados com a pesquisa. Assim, evidenciamos que existem, na base de dados Public Medline (PubMed), no período de 1924 até 2011, um total de 16.362 trabalhos sobre doença celíaca. Desde 1970 até a presente data, somente 90 estudos tentaram relacionar doença celíaca e infertilidade.

Revisão da literatura A DC é uma doença crônica, de causa genética, manifestada pela intolerância ao glúten. Constitui-se numa herança multifatorial, pois envolve tanto aspectos genéticos quanto ambientais, na sua etiopatogenia. Genes e predisposição genética

Conforme estudos de Clot e Babron1 (D) e Sollid2 (D), foram relacionados diversos genes, e outros fatores ainda não identificados, que estariam envolvidos no desencadear da DC e, desse modo, acredita-se que essa seja uma doença poligênica. Tais autores sugeriram que as células CD4 estão envolvidas na gênese da resposta imunológica ao glúten. Houlston e Ford3 (C) evidenciaram que há uma predisposição genética, em certas famílias, apresentando-se com uma prevalência de 8 a 18%, entre os familiares de primeiro grau, e superior a 80%, em gêmeos monozigóticos. McDonald et al.4 (C) foram os primeiros a sugerir a existência de uma herança autossômica dominante na doença celíaca, havendo a participação de diversos genes com uma penetrância incompleta. Papel do sistema imunológico

Já em 1978, Pena et al.5 (D) e, posteriormente, Pena e Wijmenga6 (D) propuseram que existiriam dois loci gênicos

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distintos no cromossomo seis, que atuariam de modo importante no desencadear da DC. Um, seria um lócus dominante e estaria ligado ao human leucocyte antigen (HLA) DR3 e, o outro, um lócus herdado de modo recessivo, que não seria ligado ao sistema HLA, mas estaria dentro do complexo principal de histocompatibilidade (CPH). O HLA-DR3 é um componente do gene alelo AH8 que está relacionado a doenças autoimunes como a miastenia gravis, tireoidite de Hashimoto e a DC. Por sua vez, Stokes7 (D) descreveu a coexistência de DC com o sistema HLA e com as moléculas da classe I, tipo HLA-A1 e HLA-B8. Na sequência, foi evidenciada forte associação com as moléculas da classe II, tipo HLA-DR3, conforme Sollid et al.8 (D). Posteriormente, evidenciou-se a associação de DC com o heterodímero HLA-DQ2 e com os alelos DQB1 e DQA1 e que estão associados com o haplótipo HLA-A1-B8-DR39 (D). Trabace et al.10 (D), em 1984, evidenciaram uma maior participação da molécula DR7 no envolvimento de induzir uma maior susceptibilidade no desencadear da DC e, principalmente, na sua combinação com o DR3. Estudos recentes têm mostrado existir influência de genes do CPH da classe II e, também, genes da região da classe III, que possuem papel importante na susceptibilidade à DC. Entre os genes localizados nessa região, foram evidenciados aquele que codifica o fator de necrose tumoral (TNF) alfa e citocinas de atividades pró-inflamatória e imunomoduladora11 (C). Outras análises mostraram significativo aumento na frequência do alelo TNF-308 A na DC, independente dos alelos DRB1, DQA1 e DQB1, mas que, possivelmente, estaria relacionado com diferentes graus de gravidade e conforme a variabilidade clínica da doença12. Na conclusão de Pena et al.12 (C), os mesmos ressaltam que genes da classe III do CPH, ou as suas variantes, são os que desempenham papel de modulação diferenciado no controle da reação inflamatória e que, por sua vez, a combinação desses com alelos de associação primária (HLA-DQ) determinam as diferentes manifestações clínicas da doença. Zhong et al.13 (C), estudando a presença de genes em autossomos de pacientes com DC na parte oeste da Irlanda, evidenciaram, em 5 diferentes cromossomos, os loci específicos nos cromossomos 6p23, 7q31,11p11,15q26 e 22cen. Os conhecimentos de imunopatologia têm mostrado de modo importante, nos últimos anos, a participação de componentes humorais e celulares na resposta imunológica quando ocorre lesão da mucosa intestinal ou mesmo em outros locais. É de grande relevância o infiltrado de células T na lâmina própria e no epitélio das vilosidades da mucosa intestinal dos celíacos. Na lâmina própria condicionada pela reação inflamató-


Doença celíaca e infertilidade

ria, existe a predominância de plasmócitos e linfócitos T CD4 e CD8, bem como de neutrófilos, mastócitos e eosinófilos. Por sua vez, nos pacientes com DC, mas não tratados, existe a presença de imunoglobulinas (IgA e IgM) na mucosa intestinal e, também, ocorre a secreção de citocinas pelos linfócitos intraepiteliais, como o interferon y14 (B). Sabe-se que a gliadina inicia o dano na mucosa intestinal e que envolve toda uma sequência de anormalidades imunológicas em indivíduos geneticamente predispostos. Também, as enzimas da luz intestinal digerem o glúten em peptídeos e que, desse modo, são expostos a transglutaminase intestinal. Essa enzima tem a capacidade de modificar esses peptídeos pela desaminação dos resíduos da glutamina, que são convertidos em ácido glutâmico. Os resíduos têm carga elétrica negativa e ligam-se de modo eficiente às moléculas HLA-DQ2 ou HLA-DQ8, que são capazes de induzirem resposta proliferativa dos linfócitos T CD4 gliadina-específicos. A mucosa intestinal dos celíacos tem uma população de células T CD4 que reconhecem, através de seus receptores, esses complexos de peptídeos e, desse modo, emitem uma resposta imunitária com a liberação de citocinas. Manifestações clínicas

As suas manifestações clínicas apresentam uma ampla variabilidade, podendo ser evidenciada já na infância, em torno dos 2 anos de idade, e o seu 2º pico de maior incidência ocorre em torno dos 40 anos. As manifestações clínicas diferem grandemente, variando desde uma forma assintomática e silente, em forma latente, até uma forma com todas as manifestações condicionadas pela má absorção intestinal. A severidade das manifestações não é proporcional ao grau de lesão e de atrofia da mucosa intestinal, pois mesmo pacientes com atrofia total das vilosidades intestinais, muitas vezes, poderão ser assintomáticos. Outras manifestações clínicas atípicas poderão existir, sendo as manifestações extraintestinais dependentes, ou não, da má absorção intestinal. Seriam dependentes, dessa má absorção, a anemia por deficiência de ferro, ácido fólico e vitamina B12; a neuropatia periférica pelo déficit de vitamina B12 e B1; retardo do crescimento nas crianças; dores ósseas pela osteopenia, osteoporose e déficit de cálcio; perda de peso; fraqueza e câimbras musculares pela redução do potássio, magnésio e cálcio; edema pela hipoalbuminemia; cegueira noturna pelo déficit de vitamina A; sangramentos e hematomas pela redução da vitamina K. Como manifestações extraintestinais e que não são dependentes do déficit alimentar, foram observadas a dermatite

herpetiforme; doenças neurológicas, como a enxaqueca e a epilepsia; miocardite; hemosiderose pulmonar; artrite; nefrite pela IgA; aumento das enzimas hepáticas ou insuficiência hepática e, também, a infertilidade. Para firmar-se em definitivo o diagnóstico da DC, é essencial o estudo anatomopatológico de biópsias procedidas na mucosa do jejuno, sendo observados a ausência das vilosidades intestinais, hiperplasia das criptas e um maior infiltrado inflamatório. O estudo histológico evidencia um infiltrado de células plasmáticas e de linfócitos na lâmina própria da mucosa jejunal. O número de linfócitos intraepiteliais e de células T gama e delta estão também aumentados e, em vista disso, Oberhuber et al.15 (B) estabeleceram a classificação histológica de Marsh com graus variáveis de tipos 0-1-2-3a-3b e 3c, onde são analisados a presença de linfócitos intraepiteliais, a quantidade de criptas e o número de vilosidades intestinais. Assim são estabelecidos os diversos graus de gravidade da DC (Tabela 1). Diagnóstico laboratorial

Os testes laboratoriais efetuados para a análise dos anticorpos não podem substituir o exame histológico, mas são importantes para o screening de pacientes com poucos sintomas, ou que tenham um maior risco para o desenvolvimento da DC. A determinação sorológica do anticorpo IgA antiendomísio é o teste laboratorial de maior importância, tendo uma sensibilidade e especificidade em torno de 97%, embora, em certos laboratórios, esse teste apresente uma menor sensibilidade. Ele evidencia a presença da transglutaminase tecidual. O teste de anticorpos antigliadina (IgA antigliadina) tem uma sensibilidade menor, sendo essa em torno de 80–90% e sua especificidade de 85–95%. Por sua vez, os anticorpos IgG antigliadina são menos sensíveis, com taxa de 75–85%, e sua especificiade é de 75–90%. Tabela 1 - Definições dos diversos estágios da doença celíaca Estágios da doença celíaca Clinicamente evidente

Silenciosa ou assintomática Atípica

Latente ou potencial

Refratária

Manifestações Manifestações gastrointestinais e sinais de má absorção; Mudanças histológicas com atrofia dos vilos e hipertrofia das criptas da mucosa intestinal. Pacientes assintomáticos com alterações histológicas intestinais. Manifestações extraintestinais, como sintomas neurológicos ou nefropatia IgA. Alterações intestinais na histologia. Predisposição genética e anormalidades imunológicas com a possibilidade de desenvolverse tardiamente. Pacientes que não respondem à dieta isenta de glúten ou mais tarde tornam-se não responsivos. Maior risco para linfomas.

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Piazza MJ, Urbanetz AA, Carvalho NS, Peixoto APL

A soroconversão após o início da dieta livre de glúten não é, necessariamente, acompanhada da normalização da mucosa intestinal, mas suas titulações no plasma serão negativadas habitualmente após 1 ano do início da dieta. Devido a isso, os testes sorológicos com a avaliação dos anticorpos não são fidedignos na avaliação do estado da mucosa intestinal após o início da dieta isenta de glúten. Tratamento

O manejo requerido após o diagnóstico da DC inclui, basicamente, uma dieta totalmente isenta de glúten, conhecendo-se que esse se encontra presente no trigo, cevada, aveia e centeio. A atenção permanente é essencial, pois pequenas quantidades de glúten poderão estar presentes e escondidas em diferentes produtos alimentares, funcionando como contaminantes permanentes. Doença celíaca e infertilidade

A busca por outros possíveis fatores causais, não usuais, quando não se detectam agentes masculinos ou femininos, como geradores da infertilidade deverá ser sempre amplamente investigada. Assim, outras causas de infertilidade poderão ser devidas a outras doenças maternas e, entre essas, a DC. Alguns estudos anteriores16,17 (B, C) evidenciaram que seria entre 4 a 8% a prevalência de DC como fator de infertilidade inexplicável. Por sua vez, em outro estudo, foi evidenciado que o retorno da fertilidade poderá suceder espontaneamente só com o estabelecimento de uma dieta isenta de glúten18 (B). Os resultados encontrados em países europeus e no oriente médio são contraditórios, pois, em 2008, Jackson et al.19 (B) não encontraram igual prevalência na população americana, residente na Califórnia. Nessa avaliação, de 125 mulheres com quadro de infertilidade não explicada, somente 1 foi evidenciada ser portadora de DC, configurando-se uma prevalência de 0,8%. Khoshbaten et al.20 (C), analisando um grupo de 100 casais iranianos sem causas aparentes de infertilidade, concluíram que existia alta prevalência de titulações sorológicas para DC, quando comparados com um grupo de pacientes com fertilidade normal. Na Sardegna, Itália, a prevalência encontrada da DC, na população geral, foi bastante alta e atingiu 10,6 pacientes por 1.000 mulheres, conforme estudo de Meloni et al.21 (B), mesmo em sua forma subclínica. Quanto às disfunções ginecológicas induzidas pela evolução da DC, já, em 2004, Kotze22 (B) descreveu que, num grupo de 18 pacientes adolescentes brasileiras com DC, fora observado um atraso no desenvolvimento puberal e que a menarca ocorrera mais tardiamente nesse grupo, quando comparado com um grupo de 22 pacientes com síndrome do cólon irritável. Houve

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também, no grupo de celíacas, uma maior ocorrência de períodos de amenorreia secundária e foi observado que o suceder da menopausa e o período de vida reprodutiva não tiveram mudanças significativas. Também, Bykova et al.23 (C), em 2011, em um grupo de 132 mulheres com DC, mostraram que a menarca foi mais tardia (14,3 anos), quando comparado ao grupo controle de 105 mulheres com disfunções intestinais funcionais (13 anos). Os autores também observaram no grupo das celíacas que 61,3% dessas tinham irregularidade menstrual, que períodos de amenorreia sucederam em 43,9% dessas e que uma maior disfunção sucedeu naquelas portadoras de uma maior severidade da doença. Por sua vez, com o estabelecer de uma dieta isenta de glúten, já entre 6–8 meses dessa, 43% das celíacas tiveram o restabelecimento da sua função menstrual normal. Stephansson et al.24 (B), em 11.097 mulheres suecas com endometriose, observaram nessas a ocorrência de um maior risco para o desenvolvimento da DC. O risco absoluto de endometriose, em paciente com DC, foi de 112/100.000 pacientes-ano, estudo esse comparado com um grupo controle de 54.992 mulheres sadias24. Quanto às anormalidades obstétricas passíveis de sucederem em mulheres com DC, Sher e Mayberry18, já em 1996, concluíram, em um estudo caso-controle com 80 celíacas e 70 saudáveis (controle), que a taxa de abortamento nessa eventualidade foi de 15% e, essa taxa, nas mulheres do grupo controle foi somente de 6%. Após o diagnóstico e tratamento efetuado, a taxa de abortamento nos 2 grupos tornou-se similar .Quanto ao número de recém-nascidos (RN), foi de 120 nascidos vivos e 7 natimortos, no grupo das celíacas, e, naquelas do grupo controle, foram 161 nascidos vivos e somente 1 natimorto. Em outro estudo, Martinelli et al.25 (B), num grupo de 845 gestantes, identificaram 12 mulheres que também eram portadoras da DC. A evolução da gestação foi desfavorável em 7 dessas 12 pacientes com DC, mas 6 RN sadios nasceram, sem problemas, após essas mulheres terem estabelecido uma dieta isenta de glúten, por prazo superior a 1 ano. Concluíram que a história de abortamentos, anemia, baixo peso ao nascer e evolução desfavorável da gestação são indicadores para a realização de testes laboratoriais para a DC. Na tentativa de estabelecerem as possíveis causas relacionadas à interrupção precoce da gestação, Ciacci et al.26 (B) observaram que, num grupo de gestantes com DC, havia uma maior frequência de mutações nos genótipos e que uma variante do gene PAI-1 4G estaria aumentada. Em outro estudo, Di Simone et al.27 (B) observaram que a presença de anticorpos antitransglutaminase, presentes nas gestantes com DC, seriam os responsáveis pelo dano tecidual, especificamente dano no tecido trofoblástico, condicionando uma


Doença celíaca e infertilidade

Tabela 2 - Doença celíaca latente e avaliação reprodutiva

IgA tT IgA A IgG AG igA EM

Abort.Rep. n=104 (%) 6,7 6,7 20,19 4,81

Natimortos n=104 (%) 5,7 13,4 9,6 4,81

Infertil. n=230 (%) 5,65 13,04 12,6 4,87

Retardo cresc. n=150 (%) 9,33 30,7 16,0 6,7

Controle n=305 (%) 1,31 1,31 6,23 0,9

Abort.Rep., abortamentos de repetição; Infertil., infertililidade; cresc., crescimento intrauterino; IgA tT, IgA transglutaminase; IgA A, IgA antigliadina; IgG AG, IgG antigliadina; IgA EM, IgA antiendomísio. Fonte: Kumar et al.28

maior apoptose tecidual. Desse modo, existiria uma anormalidade à implantação trofoblástica e a progressão da gestação. Por sua vez, em estudo recente, Kumar et al.28 (A) estudaram 5 grupos de pacientes: com abortamentos de repetição (n=104), natimortos (n=104), infertilidade sem causa aparente (n=250), retardo de crescimento intrauterino (n=150) e um grupo controle (n=305) onde podemos observar, na Tabela 2, consideráveis resultados. Analisando-se esses resultados, pode-se observar que quadros mesmo latentes de DC são capazes de induzirem abortamentos recorrentes, crescimento intrauterino retardado, natimortos e também infertilidade sem causa aparente. Nesse mesmo estudo, permitiu-se também concluir que havia uma maior incidência de soropositividade para a DC quando ocorria

a história de parto pré-termo, recém-natos de baixo peso e maior taxa de partos cesáreos (Tabela 2).

Conclusões Os dados até agora obtidos permitem dar suporte a hipótese de que a DC, clinicamente manifesta ou mesmo subclínica, nas formas latente ou silenciosa, representam um risco à fertilidade das pacientes. No entanto, a total compreensão dos possíveis mecanismos envolvidos ainda permanece desconhecida. Exige-se, dessa maneira, que os clínicos e os ginecologistas obstetras devam estar atentos às possíveis manifestações da DC e que avaliações laboratoriais possam e devam ser efetuadas.

Leituras suplementares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

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23 a 25 de maio de 2012

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38° Congresso Pernambucano de Ginecologia e Obstetrícia


REVISÃO

A história natural do câncer de mama na paciente jovem: revisão de literatura The natural history of breast cancer in the young patient: literature revision

Leonardo Faria Ferreira1 Luciana Alt Petel2 Silvio Silva Fernandes3 Palavras-chave Neoplasias da mama História natural Diagnóstico precoce Keywords Breast neoplasms Natural history Early diagnosis

Resumo

O objetivo deste estudo foi apresentar o panorama do câncer de mama nas pacientes jovens e contemplar as manifestações clínicas, os aspectos epidemiológicos e de prevenção, a fisiopatologia, o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento dessa doença. Nesta revisão de literatura, foram pesquisados os indexadores Lilacs, Medline e Bireme, além de dados do site do INCA. O nódulo mamário foi o principal motivo da consulta relatado pela grande maioria das pacientes na procura ao ginecologista, porém o baixo índice de suspeição clínica e a dificuldade para a realização da mamografia em razão da densidade mamária atrasam o diagnóstico de câncer nas pacientes mais jovens, tornando o resultado final mais dramático, dificultando o tratamento e reduzindo as chances de cura da paciente. Os dados encontrados nos alertam para a progressão do câncer de mama na paciente jovem, a apresentação cada vez mais precoce deste e a repercussão importante nesta paciente.

Abstract

The objective of this study was to present the view of the breast cancer in young patients and to contemplate the clinical manifestations, the epidemiological and preventive aspects, the pathophysiology, the diagnosis, the prognostic and the treatment of this illness. In this literature revision, Lilacs, Medline and Bireme were searched, beyond data of the INCA site. The mammary nodule was the main related reason of the appointment with the gynecologist for the great majority of patients, however the low index of clinical suspicion and the difficulty for the accomplishment of the mammography due to mammary density delay the diagnosis of cancer in the youngest patients, making more dramatic the final result, increasing the difficulty in the treatment and reducing the possibilities of cure. The data found alert us for the progression of breast cancer in the young patient, its early presentation and important repercussion in her.

¹ Médico Pós-Graduando de Ginecologia da 28a Enfermaria de Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de janeiro (RJ), Brasil. 2 Professora Assistente da 28a Enfermaria de Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Chefe do Serviço da 28a Enfermaria de Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Leonardo Faria Ferreira – 28a Enfermaria de Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – Rua Santa Luzia, 206 – Centro – CEP: 20020-022 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: leofariamed@yahoo.com.br


Ferreira LF, Petel LA, Fernandes SS

Introdução

Resultados

O câncer de mama representa a segunda neoplasia maligna mais frequente e é responsável pelo maior número de óbitos por câncer entre as mulheres no Brasil1 (A). Segundo dados do INCA, espera-se para o ano de 2010 um total de aproximadamente 49 mil novos casos de câncer de mama, ou seja, há um risco estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres. A incidência, sobrevida e mortalidade do câncer de mama podem variar de acordo com diferentes áreas geográficas2 (A). Na Região Sudeste, ele é o mais incidente entre as mulheres, com um risco estimado de 65 casos novos por 100 mil. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, esse tipo de câncer também é o mais frequente nas mulheres das Regiões Sul (64/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (30/100.000). Na Região Norte, é o segundo tumor mais incidente (17/100.000). O câncer de mama em mulheres jovens é incomum, portanto o diagnóstico necessita de um alto índice de suspeição clínica1 (A). Aproximadamente, apenas 2 a 5% de todos os casos diagnosticados ocorrem em mulheres jovens3 (A). Trabalhos recentes demonstraram que as pacientes jovens apresentam um pior prognóstico em consequência de uma doença mais avançada no momento do diagnóstico ou em razão de divergências na biologia tumoral. Sugere-se que o câncer de mama de início precoce esteja relacionado a diferentes fatores etiológicos, aspectos histopatológicos e desfecho clínico quando comparado ao câncer de mama na pós-menopausa1 (A). A definição da idade como fator prognóstico relevante é fundamental em câncer de mama localizado, pois se trata de uma patologia potencialmente curável, indicando a necessidade de um tratamento mais agressivo caso essa população apresente alta taxa de recorrência e baixa sobrevida. Em países em desenvolvimento, a definição de que essas pacientes compõem um grupo de alto risco pode estimular o desenvolvimento de políticas específicas e mais efetivas na abordagem dessa população2 (A).

Vários foram os artigos que apenas citavam o câncer de mama na paciente jovem, enquanto alguns outros o tinham como tema principal. O trabalho de Crippa et al., um estudo descritivo envolvendo 135 mulheres com carcinoma de mama e idade entre 13 e 35 anos, mostrou que no momento do diagnóstico a idade média foi de 31,6 anos, bem como que o principal motivo da consulta relatado por 75,4% das pacientes foi nódulo mamário palpável e mastalgia para 1,5%, verificando-se também que apenas 2,2% das mulheres eram assintomáticas. Apenas 32% das mulheres procuraram recurso médico dentro dos primeiros três meses após o início dos sintomas. O uso de anticoncepcional oral foi confirmado pela maior parte das pacientes, desconhecendo-se o tempo total de uso. História familiar de câncer de mama foi referida por 21,8% das pacientes. O tipo histológico mais encontrado foi o carcinoma ductal infiltrante e suas variantes. Evidenciou-se ainda que a grande maioria das pacientes já apresentava comprometimento dos linfonodos axilares. Os receptores de estrogênio estavam ausentes na maior parte dos tumores2 (A). Em outro estudo, realizado por Dutra et al.4 (A), ficou claro que as pacientes jovens apresentaram maior diâmetro dos tumores (1 a 10 cm), estadiamento clínico mais avançado e tumores pouco diferenciados quando comparadas com mulheres na pósmenopausa (idade entre 50 e 65 anos). Este observou também baixa positividade para o receptor de estrogênio e alta positividade para a proteína HER2 (fator de crescimento epidérmico 2) nas mulheres jovens, e que os carcinomas mamários foram classificados como tumores triplo-negativos quando apresentaram negatividade para os receptores de estrógeno, progesterona e HER2, e classificados em tumores de fenótipo basal se, além do fenótipo triplo-negativo, apresentassem positividade para as citoqueratinas (CK5 e/ou CK14), sendo estes dois últimos fenótipos mais comuns4 (A). Quanto ao tratamento realizado por Crippa et al.2 (A), a maioria das mulheres foi submetida à mastectomia radical modificada em decorrência da baixa frequência de casos diagnosticados em estágios clínicos iniciais. O tratamento clínico oncológico neoadjuvante ocorreu em um caso, pois a paciente apresentava um tumor de mama inoperável no momento do diagnóstico. Já no estudo de Dutra et al.4 (A), a maioria das pacientes jovens recebeu tratamento com quimioterapia e radioterapia, e em menor proporção, com tamoxifeno, concluindo ainda que as pacientes mais jovens receberam mais terapia adjuvante. As metástases sistêmicas ocorreram mais frequentemente nas jovens, comprometendo principalmente os ossos4 (A).

Métodos A busca dos artigos foi realizada por meio de consulta ao Lilacs, Medline e Bireme, tendo sido utilizadas para buscas iniciais as palavras-chave “Breast cancer” and “Young patient prognosis”. Somente os artigos em inglês, português e espanhol foram lidos, bem como os artigos com abstract. Foram pesquisados também sites de órgãos oficiais para evidenciar a epidemiologia do câncer de mama no Brasil e a sua proporção em pacientes jovens.

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A história natural do câncer de mama na paciente jovem: revisão de literatura

Piza et al.5 (A) relatam o caso de carcinoma mamário bilateral simultâneo em jovem paciente de 16 anos, no qual a doença progrediu rapidamente para o óbito em apenas sete meses, não obtendo-se resposta adequada à poliquimioterapia tipo CFM instituída como única terapêutica possível. Em outro estudo, Queiroz et al.6 (A) acompanharam, por um período de 10 anos, 22 mulheres com carcinoma de mama que foram submetidas a tratamento cirúrgico. Em mais da metade dos casos, a cirurgia realizada foi ressecção segmentar com linfadenectomia axilar. O autor sugere que mulheres jovens recidivam localmente com maior frequência após conservação da mama. O desfecho clínico após tempo de seguimento de 15 anos evidenciou que 57,5% das pacientes estavam vivas e sem doença, e que 15% estavam vivas e com doença1 (A). As sobrevidas global e livre de doença em 5 anos foram menores para as mulheres jovens3 (A).

Discussão Quanto ao pior prognóstico do câncer de mama em mulheres jovens, a literatura demonstra controvérsias: enquanto alguns estudos mostram que as mulheres jovens apresentam pior prognóstico quando comparadas com mulheres de mais idade6 (A), outros concluíram não haver impacto da idade no prognóstico7 (A). O baixo índice de suspeição clínica da doença, a maior densidade mamária e a não realização do rastreamento mamográfico nesse grupo de pacientes são fatores que retardam o diagnóstico e, por conseguinte, pioram o prognóstico8 (A). A sensibilidade do exame clínico para o diagnóstico do câncer de mama em mulheres jovens varia entre 35 e 71%, uma vez que um nódulo maligno pode ter uma interpretação equivocada como benigno (fibroadenoma)2 (A). O diagnóstico do câncer de mama em pacientes jovens necessita de uma abordagem cuidadosa, pois a conduta terapêutica deverá levar em consideração algumas situações especiais, como gestações futuras e contracepção, sexualidade, autoimagem, além das questões familiares e genéticas9 (A). Tais fatos nos alertam para a necessidade e importância do exame das mamas nas pacientes na própria visita ao ginecologista, que é, sem dúvida, realizada antes do início do rastreio mamográfico para o câncer de mama. Os tumores em pacientes jovens comumente apresentam fatores de mau prognóstico, como alto grau de anaplasia, status do receptor hormonal negativo, hiperexpressão de HER2 e alta taxa de linfonodos positivos, sendo tumores biologicamente mais agressivos3 (A).

Tais tumores apresentam mais frequentemente invasão vascular, permeação linfática e tamanho médio maior quando comparados aos que acometem mulheres na pós-menopausa2 (A). São tumores de alto grau, infiltrantes e com margens comprometidas, reforçando o conceito dos fatores de mau prognóstico10 (A). A presença de receptores de estrogênio e progesterona no tecido tumoral foi relacionada a outros fatores que indicam bom prognóstico, como menor grau histológico e menores índices de proliferação celular, além de apresentar com menos frequência metástases para fígado e cérebro. Os tumores com receptor de estrogênio negativo recidivam mais precocemente. Todavia, os seguimentos em longo prazo revelam que o melhor prognóstico das mulheres com receptor de estrogênio positivo não é mantido2 (A). O pior prognóstico em pacientes jovens não foi correlacionado com a expressão de receptores hormonais do tumor. Pelo menos um estudo mostrou que pacientes jovens, mesmo tendo receptores hormonais positivos, apresentavam um prognóstico adverso quando comparadas com as mais idosas. Levanta-se a questão se essas pacientes estariam recebendo um tratamento subótimo3 (A). Contudo, o valor preditivo da presença da proteína receptora dos hormônios esteroides em relação ao tratamento do câncer de mama é bem estabelecido. Portanto, tumores que manifestam receptores de estrogênio e/ou progesterona apresentam uma melhor resposta à hormonioterapia, tendo um benefício significativo com esse tratamento2 (A). Quanto à associação entre o uso de anticoncepcional oral e o câncer de mama, os estudos não nos guiam até uma conclusão uniforme, porém o risco parece ser mais elevado entre as mulheres de idade jovem e quando o uso é de longa duração e se iniciou precocemente na menacme2 (A). Entre os fatores de risco para o câncer de mama, está bem estabelecido que a presença de história familiar em parentes de primeiro grau aumenta o risco relativo em duas vezes para a doença. O câncer de mama hereditário corresponde entre 3 e 9% de todas as neoplasias malignas da mama, contudo esse percentual pode ser mais elevado, cerca de 25%, quando a doença é diagnosticada antes dos 35 anos. Quando a história familiar de câncer de mama ocorreu no período pré-menopausa, haveria um risco ainda mais elevado da doença entre os familiares, sendo uma condição mais frequente nos casos diagnosticados em mulheres jovens2 (A). De acordo com Schmidt et al., em um estudo realizado nos Estados Unidos abrangendo 226 pacientes com idade igual ou inferior a 35 anos, diagnosticadas com câncer de mama, 23% dos casos apresentavam história familiar positiva para a doença11 (A).

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Ferreira LF, Petel LA, Fernandes SS

No Canadá, Chan et al. mostraram, em um trabalho com 1.002 mulheres da mesma faixa etária, que 29% das pacientes tinham história de neoplasia maligna de mama na família, sendo significativa a associação entre a presença de história familiar e o desenvolvimento de câncer de mama contralateral. Também neste estudo os dados foram concordantes com a literatura, tendo 21,8% das mulheres relatado casos da doença na família, independentemente do grau de parentesco12 (A). Uma vez que síndromes hereditárias ocorrem com maior frequência em jovens, é concebível que muitas dessas pacientes poderiam ser portadoras de mutações genéticas associadas ao BRCA1 e BRCA2, gene localizado no cromossomo 13. A alta frequência de receptores hormonais negativos que caracteriza portadoras de mutação em BRCA1 e BRCA2 pode ser uma evidência de que a deficiência de reparo celular, via BRCA-dependente, pode ser uma via crucial em indivíduos jovens com câncer de mama3 (A). Essas síndromes devem ser consideradas ao desenvolver algoritmos do tratamento para mulheres mais jovens10 (A). Mulheres com idade menor que 35 anos portadoras de carcinomas mamários, por apresentarem comportamento clínico-biológico diferente dos tumores que acometem mulheres pós-menopausa, foram consideradas, desde a Conferência de Saint Gallen de 1998, como um grupo de pior prognóstico, para o qual o uso de terapia sistêmica deve ser mais agressivo. Na Conferência de Saint Gallen de 2005, especialistas propuseram critérios dividindo os tumores de mama em subgrupos de baixo, intermediário e alto riscos, baseados nos fatores clínicos (incluindo a idade) e histológicos, que, em conjunto com a presença ou ausência de receptores hormonais, devem orientar a decisão sobre o tratamento a ser proposto às pacientes. Nenhum consenso, no entanto, concorda em como tratar as pacientes jovens com câncer de mama com axila negativa13 (A). Algumas pacientes que já poderiam estar adequadamente tratadas apenas com a cirurgia recebem tratamentos desnecessários com potenciais efeitos adversos, trazendo mais malefícios que benefícios. Entretanto, estudos mostram que mulheres jovens consideradas de baixo risco que não recebem tratamento citotóxico adjuvante apresentam maior risco de morte13 (A).

O fato de as pacientes jovens terem sido identificadas em estudos prévios como indivíduos com menor possibilidade de responder à terapia hormonal indica que o câncer de mama nessas pacientes deve seguir uma via distinta na carcinogênese3 (A). A quimioterapia e as terapias locais têm o potencial de impactar de forma significante a saúde mental, envolvendo fertilidade, menopausa precoce e problemas ósseos10 (A). Dutra et al.4 (A) concluíram em sua casuística que, embora as pacientes jovens tenham recebido tratamentos mais agressivos como quimioterapias adjuvante ou neoadjuvante e radioterapia, elas apresentaram pior sobrevida. Bonnie et al.9 (A) também sugerem que, apesar do tratamento agressivo, as taxas de recorrência local e metástases a distância são elevadas. A sobrevida global está relacionada ao número de linfonodos acometidos, ao diâmetro da maior metástase e à presença de extensão extranodal da doença2 (A). O crescente aumento nas pesquisas dos carcinomas mamários em mulheres jovens, cuja frequência é baixa, é fundamentado nas características menos favoráveis e piores curvas de sobrevida global e livre de doença desse grupo descritas na literatura14 (A).

Conclusão O câncer de mama na mulher jovem é, na grande maioria dos casos, diagnosticado tardiamente principalmente por sua dificuldade de diagnóstico e ausência de rastreio, mas também por falta do exame das mamas nas consultas ginecológicas em razão de seu baixo índice de suspeição. Concluímos que os carcinomas mamários invasores de mulheres jovens apresentam características clínicas, patológicas e moleculares de maior agressividade biológica, cursando com pior prognóstico e menores sobrevidas global e livre de doença. Podemos perceber que essas pacientes recebem tratamento mais agressivo, sem, porém, apresentar melhores resultados, e que ainda faltam dados concretos que subsidiem quaisquer outros procedimentos em prol de cirurgias mais conservadoras e estéticas.

Leituras suplementares 1. 2.

3.

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REviSão

A citologia na prevenção do câncer anal The cytology in anal cancer prevention

Eunice Beatriz Martin Chaves1 Edison Capp2 Helena von Eye Corleta2 Heloísa Folgierini3 Palavras-chave Neoplasias do ânus Prevenção primária Keywords Anus neoplasms Primary Prevention

Resumo

O câncer anal não tem sido considerado problema de saúde pública. No entanto, sua incidência vem aumentando em pessoas que praticam sexo anal receptivo, promíscuos e portadores de doenças sexualmente transmissíveis, principalmente HPV (papilomavírus humanos) e HIV (vírus da imunodeficiência humana). Nos últimos anos, em vários países, a incidência do câncer anal aumentou 1,5 vezes entre os homens e triplicou nas mulheres. Embora a literatura não reforce o rastreamento de rotina das lesões intraepiteliais anais nas populações de risco, seu uso racional baseia-se no sucesso obtido com o rastreamento por meio da citologia cervical na redução da incidência do câncer cervical. Neste artigo revisamos os métodos diagnósticos disponíveis e as possibilidades de tratamentos das lesões precursoras anais a fim de prevenir a evolução para o câncer anal. Os aspectos biológicos das lesões precursoras anais são semelhantes aos das lesões cervicais. Dessa forma, como o ginecologista é o principal responsável pelo acompanhamento das mulheres, poderia exercer um papel importante na prevenção do câncer anal mediante a realização de um diagnóstico precoce.

Abstract

Anal cancer was not considered a neoplasm of public health concern until recently. Nevertheless, it may be object of attention in groups in which its incidence is increasing: people who have anoreceptive intercourse, promiscuous people and people who have sexual transmitted diseases (HPV and HIV infection). The incidence of anal cancer increased 1.5 fold among men and tripled among women in recent years. Although there is no strong literature evidence that document the value of screening for ASILs (anal squamous intraepithelial lesions) in the risk population, the rationale screening relies upon the success of cervical cytology screening in the reduction of cervical cancer incidence. It was reviewed the availability of screening modalities that effectively diagnosis the precursor lesion and the possibility of treatments that can prevent ASILs from progressing to anal cancer. The biologic consequences of anal dysplasia or ASIL are considered analogous of those of cervical dysplasia so the gynecologists may contribute to this diagnosis and to the prevention of anal cancer.

Doutora pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil. Professores, Doutores do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS; Laboratório de Ginecologia e Obstetrícia Molecular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Porto Alegre (RS), Brasil. 3 Professora e Mestre do Serviço de Patologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Porto Alegre (RS), Brasil. Fonte de financiamento: Fundo de Incentivo à Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Endereço para correspondência: Eunice Beatriz Martin Chaves – Rua Ramiro Barcelos, 2350 – Serviço de Medicina Ocupacional – CEP: 90930-003 – Porto Alegre (RS), Brasil – E-mail: ebmchaves@hcpa.ufrgs.br 1

2


A citologia na prevenção do câncer anal

Introdução O câncer anal é incomum, entretanto sua incidência vem aumentando nos últimos 30 anos, tanto nos Estados Unidos como em outras partes do mundo1,2 (B, A). Na população em geral sua incidência é maior entre as mulheres do que entre os homens3 (A). A incidência do câncer anal nos Estados Unidos é de aproximadamente 8 casos em cada 100.000 pessoas/ano2 (A). No Brasil, de acordo com o INCA (Instituto Nacional do Câncer), a estimativa da incidência de câncer de cólon e reto foi de 28.110 indivíduos em 2010, sendo 13.310 homens e 14.800 mulheres4 (A). Esses valores correspondem a um risco estimado de 14 casos novos a cada 100.000 homens e 15 para cada 100.000 mulheres. O câncer anal representa 1 a 2% de todos os tumores do cólon e de 2 a 4 % de todos os tipos de câncer que acometem o intestino grosso4 (A). À semelhança da prevenção do câncer cervical, a prevenção do câncer anal por meio da citologia poderia ser realizada pelo ginecologista naquelas mulheres que apresentarem um maior risco para essa patologia.

Metodologia O presente estudo consiste em uma revisão bibliográfica realizada no período de fevereiro de 1991 a março de 2011 por meio da pesquisa em algumas bases de dados como: BIREME, LILACS, MEDLINE, PubMed e SciELO, utilizando-se palavraschaves citologia anal, câncer anal e neoplasia intraepitelial anal. Foram encontrados 124 artigos mais relacionados especificamente ao assunto. Os artigos selecionados foram classificados com base no grau de recomendação e nas forças de evidência, de acordo com a classificação da Associação Médica Brasileira, dando-se preferência para os níveis de evidência A ou B, sendo incluídos 41 artigos nesta revisão. Canal anal

O canal anal inicia-se no orifício anal, ou ânus, que é revestido por pele completa (provida de pelos) e passa a ser recoberto, em direção cranial, por pele modificada (desprovida de pelos) até o nível da linha pectínea (do latim pecten, pente, ou linha dentada)3 (A). Acima da linha pectínea é encontrado tecido mucoso: mucosa retal. O canal anal anatômico inicia-se à altura da linha pectínea e termina no rebordo anal. No entanto, o canal anal cirúrgico inicia-se à altura do anel anorretal (formado pela alça do músculo puborretal) e termina no rebordo anal. Uma série de afecções proctológicas acometem o canal anal acima da

linha pectínea, estando anatomicamente situadas no reto, mas comportando-se como se pertencessem ao canal anal, estando dentro dos limites musculares deste5 (B). Da constatação deste fato deriva o conceito de canal anal cirúrgico. O canal anal ou ânus tem cerca de 5 cm de comprimento3 (A) e engloba a musculatura responsável pelo controle (continência) da evacuação fecal (Figura 1). O canal anal e a cérvice uterina compartilham características embriológicas, histológicas e patológicas, pois ambos se desenvolvem a partir da membrana embriônica e apresentam sítios de fusão do tecido endodérmico e ectodérmico para formar a junção escamo-colunar. Essas áreas podem apresentar mudanças metaplásicas normais, bem como alterações displásicas principalmente relacionadas à infecção pelo papilomavírus humanos (HPV). Dessa forma, o câncer anal se assemelha mais aos cânceres genitais que aos do trato gastrointestinal. Fatores de risco

Alguns fatores de risco têm sido associados ao desenvolvimento de neoplasia intraepitelial anal (NIA), sendo os mais significativos a infecção pelo HPV1,6 (B), o sexo anal receptivo, a infecção pelo HIV (vírus da imunodeficiência humana) e os baixos níveis de CD47-9 (B). Embora o sexo anal receptivo esteja relacionado com alterações anais, alguns estudos não encontram associação entre o sexo anal e a infecção pelo HPV10,11 (B), sugerindo que outras formas de transmissão do HPV estejam envolvidas, como o contato genital mesmo sem penetração e também por meio de mãos e boca12 (B). Outros fatores associados com uma incidência aumentada de neoplasias anais comuns a ambos os sexos são o cigarro e um grande número de parceiros1,6 (B). Neoplasia intraepitelial anal

A neoplasia intraepitelial anal é uma lesão precursora do carcinoma escamoso anal, semelhante à que ocorre no colo uterino, ambas associadas à infecção pelo papilomavírus13,14 (B). Diversos estudos epidemiológicos demonstraram o papel dos diferentes subtipos de HPV no desenvolvimento das neoplasias anogenitais15-18 (B). As neoplasias intraepiteliais anais podem ser classificadas de acordo com o sistema de Bethesda em: lesões de baixo grau (LIABG), que incluem as neoplasias intraepiteliais anais de grau I (NIA I), e lesões de alto grau (LIAAG), que corresponderiam às neoplasias intraepiteliais anais de graus II e III (NIA II/NIA III). As lesões anais de alto grau são consideradas lesões pré-malignas e podem progredir para o câncer anal de forma similar ao que ocorre nas lesões cervicais de alto grau6,19-21 (B).

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A infecção anal e cervical por HPV é mais prevalente em mulheres jovens em comparação com aquelas com mais de 50 anos. No entanto, a prevalência de infecção anal pelo HPV isolada permanece estável em todas as faixas etárias20 (B). Um estudo de coorte em mulheres adultas no Havaí mostrou que mulheres com infecção cervical pelo HPV apresentam um risco três vezes maior de infecção anal simultânea (OR=3,3; IC95% 2,5–4,4)20 (B). O Estudo de Frisch et al. isolou DNA do HPV-16 em 87% de 386 tumores anais, HPV-18 em 7% e HPV-33 em 6%1 (B). A detecção de múltiplos sorotipos de HPV está associada com lesões anais e sua progressão para lesões de alto grau em um seguimento de mais de dois anos em pacientes homens, HIV positivo e negativo, quando comparado com a presença de um único sorotipo de HPV ou ausência deste9 (B). Embora a maioria das infecções causadas pelo papilomavírus não cause sintomas e seja autolimitada, a persistência dessa infecção por sorotipos oncogênicos está associada com câncer anogenital na mulher. Estudos clínicos têm mostrado que a vacina tem se mostrado altamente eficaz, mas somente naquelas mulheres que ainda não foram infectadas pelo HPV22 (A). Incidência do câncer anal em pacientes HIV positivo

As mulheres HIV positivo têm apresentado um risco aumentado de lesões intraepiteliais anais quando comparadas às HIV negativo em vários estudos1,16 (B), associando-se à infecção pelo papilomavírus, que é o agente sexualmente transmissível relacionado ao câncer cervical21 (B). Em algumas populações, a prevalência da infecção pelo HPV anal em mulheres é maior que aquela da infecção cervical. Quanto à NIA, sua prevalência relatada é de 21 a 26% em mulheres HIV positivo e 6 a 8% em HIV negativo de alto risco8 (B). Segundo Levi, em um grupo de 208 mulheres infectadas pelo HIV no Brasil, houve prevalência de múltiplos genótipos do HPV em 78,9% dos casos, em média 3.1 sorotipos por paciente23 (B). Embora pouco se conheça sobre a relação das lesões intraepiteliais e o câncer anal nas mulheres HIV positivo, Frisch et al. relataram um risco aumentado de 7,8 vezes de câncer anal in situ nessas mulheres1 (B). Na análise da incidência de câncer anal, houve um aumento na era pré-terapia antirretroviral de alto impacto (HAART) de 19/100.000 pessoas/ano (1992 a 1995) para 48,3/100.000 pessoas/ano (1996 a 1999) imediatamente após o início do uso da HAART e para 78,2/100.000 pessoas/ano mais recentemente (2000 a 2003) p<0.0018 (B). Esses dados incluem homens e mulheres. Já a incidência do câncer cervical nas mulheres HIV positivo

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Linha pectínea Esfíncter interno Esfíncter externo Canal anal Figura 1 - Anatomia do canal anal. Semelhança entre epitélio cervical e anal – zona de transição do epitélio escamoso para o glandular.

mostrou-se diferente, superior à do câncer anal (149,9, 194,6 e 134,5/100.000 pessoas/ano nos períodos de 1992 a 1995, 1996 a 1999 e 2000 a 2003, respectivamente), não havendo aumentado de forma contínua após a introdução da HAART24 (B). Em alguns estudos, o uso da HAART está associado a uma diminuição do risco do câncer cervical (risco relativo 0,48; p=0,019), mas não do câncer anal24 (B). O motivo dessa diferença não está claro, mas poderia ser reflexo do rastreamento ativo para neoplasia cervical, o que não ocorre para a neoplasia anal. Em um estudo realizado em mulheres HIV positivo em modelos ajustados pelo CD4, nem a HAART nem a carga viral foram fatores independentes no risco da neoplasia intraepitelial anal25 (B). O uso da terapia antirretroviral de alto impacto não mostrou diferença na prevalência de anormalidades na citologia anal8,25 (B). Métodos diagnósticos da neoplasia intraepitelial anal

A citologia anal parece ser útil na detecção de neoplasias intraepiteliais anais5,26,27 (B, A, B). O procedimento de coleta é simples e indolor, podendo ser realizado com a coleta da citologia cervical. A interpretação da citologia anal tem sido realizada usando a classificação de Bethesda 200128 (B). A sensibilidade da citologia anal, quando comparada à biópsia em homens HIV positivo, ficou entre 50 e 80%, semelhante à citologia cervical e à detecção de patologia quando os casos de atipias em células epiteliais de significado indeterminado (ASCUS) são incluídos entre os resultados anormais29 (B). Um estudo de coorte, prospectivo, mostrou que o valor preditivo da citologia pode melhorar com a repetição do exame, o valor preditivo positivo passando de 38 a 78% e o valor preditivo negativo de 46 para 79% após testes consecutivos por dois anos29 (B). O esfregaço da citologia anal pode ser coletado às cegas, introduzindo-se um swab ou cotonete umedecido em solução


A citologia na prevenção do câncer anal

fisiológica cerca de 5 cm dentro do canal anal na altura da zona de transição entre epitélio escamoso e glandular. A coleta é realizada por meio de movimentos de rotação com cerca de 10 a 12 giros. O esfregaço é produzido rolando-se o cotonete em torno de seu eixo sobre a parte transparente da lâmina (Figura 2), em faixas horizontais, até preencher toda a sua superfície26 (A). A citologia anal também pode ser coletada guiada por anuscopia para visualização da zona de transformação. Um estudo comparando essas duas técnicas mostrou que a citologia realizada às cegas foi superior à guiada por anuscopia em 151 homens (27 versus 15 casos, p=0,001) em estudo clínico randomizado30 (A). Embora Pereira critique a citologia realizada às cegas e recomende a anuscopia com biópsia, seu estudo incluiu apenas 21 pacientes31 (B).

Figura 2 - Preparo da lâmina para a citologia anal. O esfregaço é produzido rolando-se o cotonete em torno de seu eixo sobre a parte transparente da lâmina, em faixas horizontais, até preencher toda a superfície da lâmina. Na parte fosca é colocada a identificação da paciente e do tipo de material. Fixar com etanol 90%. Modificado de Costa e Silva26 (A).

Citologia anal

Normal

Repetir em um ano: HIV +. Repetir em dois a três anos: HIV -.

ASCUS

LIABG

LIAAG ou ASC -H

Anuscopia + biópsia

Normal

Lesão de baixo grau (NIA I)

Seguimento em seis meses

LIAAG (NIA II e NIA III)

Tratamento

Figura 3 - Protocolo para rastreamento de lesões intraepiteliais anais, modificado de Park32 (B). NIA: neoplasia intraepitelial anal; LIABG: lesão intraepitelial anal de baixo grau; LIAAG: lesão intraepitelial anal de alto grau; ASC-H: atipias de significado indeterminado, em que não se pode afastar alto grau.

O estudo de Costa e Silva et al., comparando as diferentes formas de coleta da citologia anal, não demonstrou diferença significativa no índice de citologia insatisfatória ao comparar a coleta por swab de algodão, escova ou Dracon (swab de poliéster), cujos valores foram: 27,9, 19,5 e 18,3% respectivamente26 (A). Já o Dracon na coleta para detecção do HPV-DNA mostrou 12% de resultados insatisfatórios20 (B). O achado de atipias de significado indeterminado em células epiteliais (ASCUS) na citologia anal deve servir de sinal de alerta para melhor acompanhamento dessas pacientes32 (B). Pacientes com diagnóstico de ASCUS ou LIABG na citologia anal apresentam um risco de 46 a 56% de LIAAG na biópsia. Arain et al. sugerem que todos os pacientes com esse tipo de alteração na citologia anal sejam submetidos à anuscopia de alta resolução e biópsia, se necessário33 (B). A investigação anal mediante o protocolo de diagnóstico por citologia anal revelou 25% dos pacientes com lesões préinvasivas13 (B). Apesar das altas taxas de detecção de HPV, os estudos não correlacionam a simples presença do HPV com achados de atipia ou neoplasia intraepitelial anal na citologia. Dessa forma, a presença da captura híbrida para os diferentes sorotipos de HPV representa um fator determinante muito pobre na identificação de neoplasias intraepiteliais de alto grau nas pacientes HIV positivo, embora indiquem necessidade de acompanhamento. Este estudo mostrou que a citologia apresenta uma sensibilidade de 83% e uma especificidade de 38% quando comparada à histologia16 (B). Assim, para esta população a citologia seria uma ferramenta melhor que a captura híbrida para o HPV em termos de rastreamento de neoplasia intraepitelial anal27 (B). Park e Palefsky sugerem a realização da citologia anal a cada ano nas pacientes HIV positivo e a cada dois a três anos nas HIV negativo (Figura 3). No caso de a citologia anal identificar ASCUS, LIABG, LIAAG ou Asc-H, as pacientes deveriam ser encaminhadas para anuscopia de alta resolução e biópsia quando necessário. No caso de confirmação de LIAAG ou câncer, deveriam ser submetidas a tratamento32 (B). Na confirmação histológica de LIABG, as pacientes poderiam ser submetidas a um tratamento mais conservador ou a um seguimento a cada seis meses32 (B). Tratamento

As opções de tratamento nas lesões anais de alto grau são amplas em razão da falta de conhecimento da taxa de progressão para o câncer invasor, bem como pela indisponibilidade de anuscopia de alta resolução em diferentes regiões. As intervenções variam em termos de amplitude, resultando em menor ou

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maior morbidade, podendo ser classificadas em não cirúrgicas e cirúrgicas34 (B). De forma semelhante à cérvice uterina, há uma variedade de agentes para tratamento tópico nas alterações anais, como podófilo-toxina, imiquimode, interferon, ácido tricloroacético e nitrogênio líquido32 (B), bem como as terapias ablativas: eletrocauterização, laser e LEEP33 (B). A ressecção cirúrgica de lesões na circunferência anal está associada à perda do controle esfincteriano e perda involuntária de fezes. A anuscopia com excisão local de lesões iniciais apresenta menos morbidade33 (B). Estudos de custo-efetividade

Modelos matemáticos sugerem que o rastreamento rotineiro do câncer anal em homens que fazem sexo com homens seja custo-efetivo, melhorando a qualidade de vida dessa população35,36 (B, A). Outros estudos de custo-efetividade da triagem diagnóstica para o câncer anal por meio da citologia em homens homossexuais mostraram-se desfavoráveis, principalmente devido aos resultados falso-positivos, à possibilidade de tratamento das neoplasias intraepiteliais anais de alto grau, bem como às taxas de regressão das lesões intraepiteliais anais de baixo grau. Dessa forma, é sugestivo que a triagem para mulheres HIV positivo apresente probabilidade ainda menor de custo-eficácia37 (A). Lam e colaboradores, comparando a anuscopia de alta resolução (AAR), teste para o HPV e citologia anal em homens homossexuais, sugerem que a AAR seja o exame mais custoefetivo para detectar neoplasia anal de alto grau. Os custos nos Estados Unidos (EUA) por procedimento AAR, citologia e teste

de HPV foram de US$ 193, US$ 90 e US$ 95 respectivamente. Embora a AAR apresente um maior custo, este foi compensado pela alta sensibilidade e baixa especificidade do HPV e teste de citologia naquele país38 (A).

Conclusões Embora não tenhamos fortes evidências na literatura para documentar a importância da citologia anal no rastreamento de lesões anais intraepiteliais em populações de risco, seu valor baseia-se no sucesso da citologia cervical na redução da incidência do câncer cervical. Evidências indiretas sugerem a realização do rastreamento das NIAs em populações de risco, como: aumento da incidência do câncer anal, disponibilidade e facilidade de realização do rastreamento desta população, e a possibilidade do tratamento precoce de lesões intraepiteliais, impedindo a progressão para o câncer anal8,39,40 (B, A, A). A citologia anal descrita acima é simples de ser realizada e possibilita o rastreamento de mulheres que apresentam um maior risco de desenvolver câncer anal, principalmente aquelas HIV positivo, com CD4 menor do que 200 cells/mm³, fumantes e com citologia cervical alterada41 (A). No entanto, mais estudos de custo-efetividade são necessários para determinar a sua realização na rotina, mesmo nesta população. Esta revisão visa a alertar os ginecologistas para a possibilidade de um diagnóstico precoce das NIAs, principalmente naquelas mulheres que apresentam um maior risco de desenvolvê-las 41 (A).

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FEMINA | Novembro 2011 | vol 39 | nº 11

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Agenda

2012 MAIO de 03 a 05 de maio de 2012 Congresso Paraense de Ginecologia e Obstetrícia Realização: APGO Fone/Fax: (91) 3249-3888 http://www.apgo.com.br/ de 23 a 25 de maio de 2012 38° Congresso Pernambucano de Ginecologia e Obstetrícia Local: Centro de Convenções - Olinda - PE Realização: SOGOPE secretaria@sogope.com.br www.sogope.com.br de 30 de maio a 1º de junho de 2012 19° Congresso Espírito Santense de Ginecologia e Obstetrícia Realização: SOGOES Tel.: (27) 3227-4468 Fax: (27) 3325-1765 sogoes@sogoes.com.br www.sogoes.com.br de 31 de maio a 02 de junho 2012 XX Jornada Piauiense de Ginecologia e Obstetrícia 2012 Local: Blue Tree Tower Hotel/ Teresina - Piauí   Realização: SOPIGO sopigo.pi@hotmail.com www.sopigo.org.br JUNHO de 07 a 09 de junho de 2012 XXXVI Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro Local: Centro de Convenções Sulamérica Av. Paulo de Frontin, 1 - Cidade Nova - RJ Realização: SGORJ Informações e inscrições: Tel.: (21) 2285-0892/ 2265-1525 sgorj@sgorj.org.br www.sgorj.org.br

de 13 a 16 de junho de 2012 I Congresso Goiano de Ginecologia e Obstetrícia 22° Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Brasil Central da FEBRASGO IV Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia de Goiás 37ª Jornada Goiana de Ginecologia e Obstetrícia Local: Centro de Convenções de Goiânia Goiás Tel.: (62) 3285-4607 ginecologia@sggo.com.br 22 a 23 de junho de 2012 7° Congresso da Região Norte de Ginecologia e Obstetricia e 1° Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetricia Local: Hotel Tropical - Manaus - AM Realização: ASSAGO Tel.: (92) 3584-9016 assago@assago.com.br www.assago.com.br de 21 a 23 de junho de 2012 II Congresso Cearense de Ginecologia e Obstetrícia Local: Fortaleza Realização: SOCEGO Tel.: (85) 3244-2423/3081-3194 socego@socego.com.br www.socego.com.br de 27 a 29 de junho de 2012 45º Congresso de Ginecologia e obstetrícia do Distrito Federal, 6º Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia do DF e 1º Congresso Internacional de Controvérsias em Ginecologia e Obstetrícia do DF Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães – Brasília – DF Realização: SGOB Informações: Tel: (61) 3245-3681 Tel./fax: (61) 3245-4530 secretaria@sgob.com.br sgob@sgob.com.br www.sgob.com.br

JULHO de 25 a 28 de julho de 2012  XXVII Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Mato Grosso do Sul Local: Centro de Convenções Arquiteto Rubens Gil de Camillo Inscrições e informações: (67) 3321-8209 secretaria@sogomatsul.org.br www.sogomatsul.org.br AGOSTO de 23 a 24 de agosto de 2012 25ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia do Rio Grande do Norte Local: Hotel Pestana Natal Realização: SOGORN Tel.: (84) 3221-5523 Fax: (84) 3221-5523 sogorn@eol.com.br www.sogorn.com.br de 30 de agosto a 1º de setembro XVII Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia Local: Transamerica Expo Center Realização e Secretaria Executiva SOGESP Tel.: (11) 3884-7100 Fax: (11) 3887-3293 Contato: Fábio Veras fabio.veras@sogesp.org.br www.sogesp.org.br OUTUBRO de 25 a 27 de outubro 2012 19º Congresso Baiano de Obstetrícia e Ginecologia Local: Bahia Pestana Hotel Realização: SOGIBA Organização: AMB Eventos Tel.: (71) 2107-9684 sogiba@sogiba.com.br www.sogiba.com.br/   NOVEMBRO de 8 a 10 de novembro 5° Congresso SOGIMIG de G. O. / Regionais Sudoeste e Centro–Sul – Juiz de Fora/MG Realização: SOGIMIG Tel./Fax: (31) 3222-6599 www.sogimig.org.br


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Revista

em breve no iPAD A partir de 2012, a Femina se tornará uma publicação 100% digital, acessível via iPad.

9 Mais praticidade e modernidade 9Redução de custos 9 Contribuição para o meio ambiente 9Interatividade


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O sonho da gravidez passa por três fases: antes, durante e felizes para sempre.

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Componentes de NATELE® COMPONENTES

Ácido fólico Ferro (d) Vitamina A (a) Vitamina D (b) Vitamina C Vitamina E (c) Tiamina B1 Riboflavina B2 Nicotinamida (Niacina) Cianocobalamina (vit B12) Vitamina B6 Cálcio Zinco (e)

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Foi demonstrado que o tabagismo em combinação com o uso de anticoncepcional oral contribui de forma substancial para a incidência de infarto do miocárdio em mulheres na sua terceira década de vida ou mais velhas. Os anticoncepcionais orais podem aumentar os efeitos de fatores de risco bem conhecidos, tais como a hipertensão, diabetes, hiperlipidemias e obesidade. Ficou demonstrado que os anticoncepcionais orais aumentam a pressão arterial entre usuárias. Embora existam relatórios conflitantes, a maioria dos estudos sugere que o uso de anticoncepcionais orais não está associado ao aumento global no risco de desenvolvimento de câncer de mama. Foram relatados casos clínicos de trombose retiniana associada ao uso de anticoncepcionais orais. Ficou demonstrado que os anticoncepcionais orais provocam uma diminuição na tolerância à glicose em uma porcentagem significativa de usuárias. Uma pequena proporção de mulheres apresentará hipertrigliceridemia enquanto estiver usando a pílula. O aparecimento ou exacerbação de enxaqueca ou desenvolvimento de cefaleia grave, exige a suspensão dos anticoncepcionais orais e avaliação da causa. Sangramento intermenstrual e spotting são observados algumas vezes em pacientes recebendo anticoncepcionais orais, principalmente durante os primeiros três meses de uso. Devem ser consideradas causas não hormonais e tomadas medidas diagnósticas adequadas para afastar a possibilidade de processo maligno ou gravidez. Algumas mulheres poderão apresentar amenorreia ou oligomenorreia pós-pílula, especialmente caso essa condição tenha ocorrido anteriormente. Gravidez ectópica, bem como intrauterina, pode ocorrer em caso de falha do anticoncepcional. ?dj[hW‚[ic[Z_YWc[djeiWi0 Eficácia reduzida e aumento da incidência de sangramento intermenstrual e irregularidades no ciclo menstrual foram associadas ao uso concomitante de rifampicina. Uma associação semelhante, embora menos acentuada, foi sugerida com referência aos barbitúricos, fenilbutazona, fenitoína sódica, carbamazepina e possivelmente também com griseofulvina, ampicilina, tetraciclinas e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum. Fh[YWk‚[i0 não protege contra infecção pelo HIV (AIDS) e outras doenças sexualmente transmissíveis; realizar exame físico e testes laboratoriais relevantes; Mulheres com histórico familiar de câncer de mama ou que apresentem nódulos mamários, mulheres em tratamento para hiperlipidemia devem ser monitoradas regularmente; suspender a medicação em caso de icterícia e/ou disfunção hepática. Os anticoncepcionais orais podem ocasionar um determinado grau de retenção de líquidos. Devem ser prescritos com cuidado em pacientes que apresentem condições que possam ser agravadas pela retenção de líquidos. Mulheres com histórico de depressão devem ser cuidadosamente observadas e a medicação suspensa caso a depressão volte em nível preocupante. As usuárias de lentes de contato que desenvolverem alterações visuais ou alterações na tolerância às lentes deverão ser avaliadas por um oftalmologista. Extensos estudos epidemiológicos não revelaram qualquer aumento no risco de defeitos congênitos em bebês de mulheres que usaram anticoncepcionais orais antes da gravidez. O uso deste produto antes da menarca não é indicado. H[W‚[iWZl[hiWi0 acredita-se estarem relacionadas com o medicamento: náuseas; alteração no peso (aumento ou diminuição); vômitos; alteração na erosão e secreção cervical; sintomas gastrointestinais (tais como cólicas e distensão abdominal); diminuição na lactação quando dada imediatamente após o parto; icterícia colestática; sangramento intermenstrual; enxaqueca; spotting; erupção (alérgica); mudança no fluxo menstrual; depressão mental; amenorreia; tolerância reduzida a carboidratos; infertilidade temporária após suspensão do tratamento; candidíase vaginal; mudança na curvatura da córnea; edema; melasma que pode persistir; intolerância a lentes de contato; alterações na mama: sensibilidade, aumento, secreção. Feiebe]_W: tomar um comprimido branco, durante 21 dias, seguido por 1 comprimido verde (inerte) por 2 dias e 1 comprimido amarelo (ativo) por 5 dias. Reiniciar nova cartela, no dia seguinte após ter tomado o último comprimido. Ikf[hZeiW][c0 efeitos nocivos graves não foram relatados após ingestão aguda de altas doses de anticoncepcionais orais por crianças pequenas. A superdosagem pode causar náuseas, podendo ocorrer sangramento de privação no sexo feminino. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Reg. MS – 1.0171.0102. Fabricado por: Organon do Brasil Ind. e Com. Ltda. Rua João Alfredo, 353 - São Paulo - SP - Brasil. CNPJ 03.560.974/0001-18. L[hi€eXkbW;K7'&%&&'+%)&*&&.#7#C7?%&.#'$

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DATA DA IMPRESSÃO: 16/03/2010

MATERIAL DE USO EXCLUSIVO DA CLASSE MÉDICA.

H[\[h…dY_WiX_Xb_e]h|ÓYWi0 '$ Akin M and the other members of the Mircette Study Group. An open-label, multicenter, non comparative safety and efficacy study of Mircette, a low-dose estrogen-progestin oral contraceptive. Am J Obstet Gynecol 1998;179: S2-S8. ($ Winkler UH et al. Cycle control, quality of life and acne with two low-dose oral contraceptives containing 20 mcg ethinylestradiol. Contraception 2004; 69: 469-76. )$ Ernst U et al. Improvement of quality of life in women using a lowdose desogestrel-containing contraceptive: results of an observacional clinical evaluation. The Eur Jou Contrac Rep Health Care 2002; 7:238-243. *$ Hendrix SL, Alexander NJ. Primary dysmenorrhea treatment with a desogestrelcontaining low-dose oral contraceptive. Contraception 2002; 66: 393-99. +$ Sulak PJ et al. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000;95:261-6. ,$ Miller L, Hughes J P. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003; 101: 653-61. -$ Hubacher D, Potter L. Adherence to oral contraceptive regimens in four countries. Inter Family Plan Pers 1993; 19:49-53. .$ Bula do produto.

QUANTIDADE

IDR* ANVISA 2005

%IDR

0,600 mg

0,355 mg

169

30,0 mg

27 mg

111,1

2664 UI

800 mcg

99,0

400 UI

5 mcg

200

70,0 mg

55 mg

127,3

10,0 mg

10 mg

100

3,0 mg

1,4 mg

214,3

3,4 mg

1,4 mg

242,9

17,0 mg

18 mg

94,4

2,20 mg

2,6 mg

80

4,0 mg

1,9 mg

210,5

125,0 mg

1200 mg

10,42

15,0 mg

11 mg

136,4

(a) 1 micrograma retinol = 1 micrograma RE; 1 micrograma beta-caroteno = 0,167 micrograma RE; 1 micrograma de outros carotenóides provitamina A = 0,084 micrograma RE; 1 UI = 0,3 micrograma de retinol equivalente. (b) 1 micrograma de colicalciferol = 40 UI. (c) mg alfa-TE; 1,49 UI = 1mg d-alfa-tocoferol. (d) 10% de Biodisponibilidade. (e) Biodisponibilidade moderada - calculada com base em dietas mistas contendo proteína de origem animal. *IDR: Ingestão Diária Recomendada (ANVISA 2005).

K

'#Ç7Èf‡bkbWYecX_dWZW Contra-indicação: Hiperavitaminose A ou D. Interação medicamentosa: Pacientes com doença de Parkinson utilizando levodopa NATELE® - POLIVITAMÍNICO E POLIMINERAIS INDICAÇÕES: NATELE® É UM SUPLEMENTO VITAMÍNICO-MINERAL INDICADO PARA USO DURANTE O PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL, DE GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. CONTRA-INDICAÇÕES: HISTÓRIA DE HIPERSENSIBILIDADE COMPROVADA A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DE SUA FORMULAÇÃO. PRECAUÇÕES: NATELE® NÃO É INDICADO PARA O TRATAMENTO DE ANEMIA PERNICIOSA E NÃO DEVE SER UTILIZADO EM PACIENTES PORTADORES DE HIPERVITAMINOSE A E/OU D, INSUFICIÊNCIA RENAL, HEMOSSIDEROSE, HIPERCALCEMIA E HIPERCALCIÚRIA. NATELE® NÃO DEVE SER UTILIZADO POR PERÍODOS PROLONGADOS APÓS A GRAVIDEZ E/OU LACTAÇÃO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: AS FORMULAÇÕES CONTENDO FERRO NÃO DEVEM SER UTILIZADAS COM TETRACICLINAS, OU DEVE-SE RESPEITAR UM INTERVALO MÍNIMO DE 2 HORAS ENTRE A ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS. NATELE® NÃO DEVE SER ADMINISTRADO EM PACIENTES COM DOENÇA 1 DE PARKINSON QUE ESTÃO UTILIZANDO LEVODOPA. REAÇÕES ADVERSAS: EM CASOS POUCO FREQÜENTES PODE OCORRER, CONSTIPAÇÃO, NÁUSEAS E/OU VÔMITO, DOR ABDOMINAL/CÓLICAS, QUEIMAÇÃO/REFLUXO ÁCIDO, DIARRÉIA, DESCONFORTO ABDOMINAL, FLATULÊNCIA, URTICÁRIA, INCHAÇO FACIAL, RESPIRAÇÃO DIFÍCIL/RUIDOSA, AVERMELHAMENTO NA PELE, EXANTEMA, BOLHAS E CHOQUE. POSSÍVEIS INTERFERÊNCIAS EM EXAMES LABORATORIAIS: A INGESTA DO ÁCIDO ASCÓRBICO PODE INTERFERIR: NO TESTE DE SCREENING PARA PESQUISA DE ACETAMINOFENO NA URINA; COM NÍVEIS DE CARBAMAZEPINA AO MÉTODO DE AMES, QUANDO INGESTA ACIMA DE 500 MG/DIA; NOS RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS DO TESTE DE SANGUE OCULTO NAS FEZES, QUANDO INGESTA ACIMA DE 1 G/DIA; COM O TESTE DE GLICOSE NO SANGUE FALSO-POSITIVO AO MÉTODO DE REDUÇÃO DO COBRE E FALSO-NEGATIVO 1 AO MÉTODO DE OXIDASE. A TERAPIA COM FERRO DEXTRAN PODE RESULTAR EM FALSAS ELEVAÇÕES DOS NÍVEIS DE BILIRRUBINA SÉRICA. O USO DE NIACINA PODE RESULTAR EM FALSAS ELEVAÇÕES DOS NÍVEIS DE CATECOLAMINAS NO PLASMA E NA URINA, E INDUZIR A REAÇÕES FALSO-POSITIVAS PARA A GLICOSE URINÁRIA AO TESTE DE SULFATO DE COBRE. POSOLOGIA: INGERIR UMA CÁPSULA DE NATELE® AO DIA, COM OU SEM ALIMENTOS, OU A CRITÉRIO MÉDICO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. REG. MS – 1.0020.0112

8W_nWZeiW][c$  7bjW[ÓY|Y_WYedjhWY[fj_lW$ ;nY[b[dj[Yedjheb[Z[Y_Ybe$1-3 F[hc_j[iWd]hWc[djede h[]_c[Z[(.Z_Wi$1,2 11 Agosto 2009/1020/BR

Referências Bibliográficas: 1. Peixoto S., Sancovski M., Mendes E.T.R, Pellini E.A.J. Orientação Pré-Concepcional. In Peixoto S (ed). Pré-Natal. 3ª Edição, São Paulo: Roca 2004; pp 3-15. 2. Jones W, Francis JJ. Softgels: consumer perceptions and market impact relative to other oral dosage forms. Advances in Therapy 2000;17(5):213-20.

Material informativo destinado ao profissional da saúde.


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28 dias de níveis de estradiol estáveis4 Baixo índice de descontinuação e alto grau de satisfação1,7 Reduz a intensidade e duração do sangramento por privação5,6 Efeito positivo no bem-estar físico e emocional7,8

QLaira® - Dienogeste e Valerato de Estradiol - Reg. MS – 1.7056.0049. Indicações: Contraceptivo oral. Contraindicações. Contraceptivos combinados orais (CCOs) não devem ser utilizados na presença das condições listadas abaixo (devendo-se avaliar as particularidades de cada situação): - Tromboembolismo arterial ou venoso - Enxaqueca - Diabetes melitus - Pancreatite, hipertrigliceridemia - Doença hepática grave - Tumores hepáticos - Neoplasias dependentes de esteróides sexuais Sangramento vaginal não-diagnosticado - Suspeita ou diagnóstico de gravidez - Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes do produto. Cuidados e advertências. Não existem estudos epidemiológicos sobre os efeitos de CCOs contendo estradiol/valerato de estradiol. Todas as precauções e advertências a seguir são provenientes de dados epidemiológicos e clínicos de CCOs contendo etinilestradiol. Não se sabe se estas precauções e advertências se aplicam a QLaira®. Avaliar os benefícios e riscos. Consultas/exames médicos regulares são recomendados. Distúrbios circulatórios, tumores, hipertrigliceridemia, hipertensão, colecistopatia, porfiria, lupus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica, coréia de Sydenham, herpes gestacional, perda da audição relacionada com otosclerose, patologia intestinal inflamatória crônica, anemia falciforme, enxaquecas, angioedema hereditário, distúrbios da função hepática, pode ocorrer cloasma. Quando CCOs são utilizados corretamente o índice de falha é de aproximadamente de 1% ao ano. A eficácia dos CCOs pode ser reduzida nos casos de esquecimento de tomada dos comprimidos, distúrbios gastrintestinais ou interação medicamentosa. Podem surgir sangramentos irregulares, especialmente durante os primeiros meses de uso. É possível que em algumas pacientes não ocorra o sangramento por privação durante a ingestão dos comprimidos brancos (inativos). Caso a paciente engravide durante o uso de QLaira®, deve-se descontinuar o seu uso. Entretanto, estudos epidemiológicos abrangentes com CCOs contendo etinilestradiol não revelaram risco aumentado de malformações congênitas em crianças nascidas de mulheres que tenham utilizado CCOs antes da gestação. Também não foram verificados efeitos teratogênicos decorrentes da ingestão acidental de CCOs no início da gestação. O medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez. Os CCOs podem afetar a amamentação. Reações adversas: cefaleia, dor abdominal, acne, amenorreia, desconforto mamário, dismenorreia, sangramento intermenstrual, sangramento uterino disfuncional, aumento ou diminuição do peso corpóreo, infecção vaginal especialmente por fungo, aumento do apetite, depressão, aumento ou diminuição da libido, distúrbio mental, alteração de humor, tontura, hipertensão, enxaqueca, diarréia, náuseas, vômitos, alopecia, prurido, erupção cutânea, aumento do tamanho das mamas, nódulo mamário, displasia cervical, dispareunia, doença fibrocística das mamas, cisto ovariano, dor pélvica, síndrome pré-menstrual, mioma uterino, alteração da secreção vaginal, irritabilidade, edema, herpes simples, síndrome de histoplasmose ocular presumida, tinea versicolor, infecção urinária, hipertrigliceridemia, ansiedade, disforia, nervosismo, agitação, distúrbio do sono, estresse, distúrbios da atenção, parestesia, vertigem, intolerância a lentes de contato, sangramento de veias varicosas, hipotensão, dor nos vasos, obstipação, dispepsia, refluxo gatroesofágico, aumento da alanina aminotransferase, hiperplasia nodular focal do fígado, dermatite, cloasma, hirsutismo, hipertricose, neurodermatite, seborreia, dor nas costas, espasmos musculares, sinusorragia, hipomenorreia, atraso menstrual, ruptura de cisto ovariano, linfadenopatia, dor no peito, fadiga, mal-estar. Interações: Fenitoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, Erva de São João, ritonavir, nevirapina, penicilinas, tetraciclinas, cimetidina, verapamil, macrolídeos, diltiazem, antidepressivos, suco de grapefruit, cetoconazol, eritromicina. Posologia. Os comprimidos devem ser ingeridos na ordem indicada na cartela, todos os dias. A ingestão dos comprimidos é contínua. Deve-se ingerir um comprimido por dia durante 28 dias consecutivos. Cada cartela subsequente é iniciada no dia seguinte à ingestão do último comprimido da cartela anterior, sem pausa entre elas. Em geral, o sangramento por privação inicia-se durante a ingestão dos últimos comprimidos da cartela-calendário. Para procedimentos sobre mudança de contraceptivo, caso de esquecimento de comprimidos ou ocorrência de vômitos e/ou diarreia, consultar a bula do produto. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências Bibliográficas: 1. Palacios S et al. Efficacy and safety of a novel oral contraceptive based on oestradiol (oestradiol valerate/dienogest): A Phase III trial. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2010;149:57-62. 2. Okada H, Nakajima T, Yoshimura T, Yasuda K, Kanzaki H. The inhibitory effect of dienogest, a synthetic steroid, on the growth of human endometrial stromal cells in vitro. Mol Hum Reprod 2001; 7(4): 341–7. 3. Mansour D, Nelson A, Parke S, et al. Efficacy of a combined oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest: a pooled analysis of three clinical trials. Oral presentation. 8th Congress of the European Society of Gynecology, 2009. 4. Lu M, Uddin A, Foegh M, Zeun S. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of a new four-phasic estradiol valerate and dienogest oral contraceptive. Obstet Gynecol 2007; 109(4 Suppl.): 61S (abstract plus poster presentation at the 55th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2007 May 5–9: San Diego, CA, USA). 5. Parke S, Makalova D, Ahrendt H-J, Mansour D. Bleeding patterns and cycle control with a novel four-phasic combined oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13(1): 94–5 (abstract plus poster presentation at the 10th Congress of the European Society of Contraception: 2008 Apr 30–May 3: Prague, Czech Republic). 6. Ahrendt HJ et al. Bleeding pattern and cycle control with an estradiolbased oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel. Contraception 2009; 80: 436-444. 7. Nahum GG, Parke S, Wildt L, Palacios S, Roemer T, Bitzer J. Efficacy and tolerability of a new oral contraceptive containing estradiol and dienogest. Obstet Gynecol 2008; 111(4 Suppl.): 15S (abstract plus poster presentation at the 56th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2008 May 3–7: New Orleans, LA, USA). 8. Parke S et al. Metabolic Effects of a New Four-Phasic Oral Contraceptive Containing Estradiol Valerate and Dienogest. Obstetrics & Gynecology, April 2008; Vol 111, No. 4 (Supplement): 12S L.BR.WH. 2010 - 12-13.0241 Material de distribuição exclusiva a profissionais de saúde.

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Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Novembro 2011 | Vol 39 | nº 11

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