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O sonho da gravidez passa por três fases: antes, durante e felizes para sempre. Uma cápsula de NATELE® ao dia oferece vitaminas e minerais para a gestação – e pode ser tomada desde a decisão de engravidar, até a amamentação.1 Além disso, NATELE® é a primeira com apresentação Easy Gels®, cápsulas fáceis de engolir.2

Componentes de NATELE® COMPONENTES

Ácido fólico Ferro (d) Vitamina A (a) Vitamina D (b) Vitamina C Vitamina E (c) Tiamina B1 Riboflavina B2 Nicotinamida (Niacina) Cianocobalamina (vit B12) Vitamina B6 Cálcio Zinco (e)

QUANTIDADE

IDR* ANVISA 2005

%IDR

0,600 mg

0,355 mg

169

30,0 mg

27 mg

111,1

2664 UI

800 mcg

99,0

400 UI

5 mcg

200

70,0 mg

55 mg

127,3

10,0 mg

10 mg

100

3,0 mg

1,4 mg

214,3

3,4 mg

1,4 mg

242,9

17,0 mg

18 mg

94,4

2,20 mg

2,6 mg

80

4,0 mg

1,9 mg

210,5

125,0 mg

1200 mg

10,42

15,0 mg

11 mg

136,4

(a) 1 micrograma retinol = 1 micrograma RE; 1 micrograma beta-caroteno = 0,167 micrograma RE; 1 micrograma de outros carotenóides provitamina A = 0,084 micrograma RE; 1 UI = 0,3 micrograma de retinol equivalente. (b) 1 micrograma de colicalciferol = 40 UI. (c) mg alfa-TE; 1,49 UI = 1mg d-alfa-tocoferol. (d) 10% de Biodisponibilidade. (e) Biodisponibilidade moderada - calculada com base em dietas mistas contendo proteína de origem animal. *IDR: Ingestão Diária Recomendada (ANVISA 2005).

Contra-indicação: Hiperavitaminose A ou D. Interação medicamentosa: Pacientes com doença de Parkinson utilizando levodopa NATELE® - POLIVITAMÍNICO E POLIMINERAIS INDICAÇÕES: NATELE® É UM SUPLEMENTO VITAMÍNICO-MINERAL INDICADO PARA USO DURANTE O PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL, DE GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. CONTRA-INDICAÇÕES: HISTÓRIA DE HIPERSENSIBILIDADE COMPROVADA A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DE SUA FORMULAÇÃO. PRECAUÇÕES: NATELE® NÃO É INDICADO PARA O TRATAMENTO DE ANEMIA PERNICIOSA E NÃO DEVE SER UTILIZADO EM PACIENTES PORTADORES DE HIPERVITAMINOSE A E/OU D, INSUFICIÊNCIA RENAL, HEMOSSIDEROSE, HIPERCALCEMIA E HIPERCALCIÚRIA. NATELE® NÃO DEVE SER UTILIZADO POR PERÍODOS PROLONGADOS APÓS A GRAVIDEZ E/OU LACTAÇÃO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: AS FORMULAÇÕES CONTENDO FERRO NÃO DEVEM SER UTILIZADAS COM TETRACICLINAS, OU DEVE-SE RESPEITAR UM INTERVALO MÍNIMO DE 2 HORAS ENTRE A ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS. NATELE® NÃO DEVE SER ADMINISTRADO EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON QUE ESTÃO UTILIZANDO LEVODOPA. REAÇÕES ADVERSAS: EM CASOS POUCO FREQÜENTES PODE OCORRER, CONSTIPAÇÃO, NÁUSEAS E/OU VÔMITO, DOR ABDOMINAL/CÓLICAS, QUEIMAÇÃO/REFLUXO ÁCIDO, DIARRÉIA, DESCONFORTO ABDOMINAL, FLATULÊNCIA, URTICÁRIA, INCHAÇO FACIAL, RESPIRAÇÃO DIFÍCIL/RUIDOSA, AVERMELHAMENTO NA PELE, EXANTEMA, BOLHAS E CHOQUE. POSSÍVEIS INTERFERÊNCIAS EM EXAMES LABORATORIAIS: A INGESTA DO ÁCIDO ASCÓRBICO PODE INTERFERIR: NO TESTE DE SCREENING PARA PESQUISA DE ACETAMINOFENO NA URINA; COM NÍVEIS DE CARBAMAZEPINA AO MÉTODO DE AMES, QUANDO INGESTA ACIMA DE 500 MG/DIA; NOS RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS DO TESTE DE SANGUE OCULTO NAS FEZES, QUANDO INGESTA ACIMA DE 1 G/DIA; COM O TESTE DE GLICOSE NO SANGUE FALSO-POSITIVO AO MÉTODO DE REDUÇÃO DO COBRE E FALSO-NEGATIVO AO MÉTODO DE OXIDASE. A TERAPIA COM FERRO DEXTRAN PODE RESULTAR EM FALSAS ELEVAÇÕES DOS NÍVEIS DE BILIRRUBINA SÉRICA. O USO DE NIACINA PODE RESULTAR EM FALSAS ELEVAÇÕES DOS NÍVEIS DE CATECOLAMINAS NO PLASMA E NA URINA, E INDUZIR A REAÇÕES FALSO-POSITIVAS PARA A GLICOSE URINÁRIA AO TESTE DE SULFATO DE COBRE. POSOLOGIA: INGERIR UMA CÁPSULA DE NATELE® AO DIA, COM OU SEM ALIMENTOS, OU A CRITÉRIO MÉDICO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. REG. MS – 1.0020.0112 11 Agosto 2009/1020/BR

Referências Bibliográficas: 1. Peixoto S., Sancovski M., Mendes E.T.R, Pellini E.A.J. Orientação Pré-Concepcional. In Peixoto S (ed). Pré-Natal. 3ª Edição, São Paulo: Roca 2004; pp 3-15. 2. Jones W, Francis JJ. Softgels: consumer perceptions and market impact relative to other oral dosage forms. Advances in Therapy 2000;17(5):213-20.

Material informativo destinado ao profissional da saúde.

Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Outubro 2011 | Vol 39 | nº 10

Escreva uma revisão sistematizada ou uma metanálise para a Femina sobre tema de seu interesse. Consulte as normas editoriais. Em caso de dúvida, envie e-mail para: femina.febrasgo@gmail.com ou femina@febrasgo.org.br


Contraceptivo Oral com Estradiol

uando a busca de bem-estar

e equilíbrio são prioridade. Em harmonia com o corpo da mulher O primeiro contraceptivo oral com estradiol natural >> estrogênio idêntico ao produzido pelo organismo da mulher.1 O dienogeste tem potente efeito inibitório sobre o endométrio.2 Em exclusiva combinação com dienogeste, formulado em um regime de dose dinâmica para mimetizar o ciclo natural da mulher.3 Regime de dosagem inovador

Contraindicação: presença ou histórico de tromboembolismo arterial ou venoso. Interação medicamentosa: antibióticos e anticonvulsivantes.

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NÃO USE JUNTO COM OUTROS MEDICAMENTOS QUE CONTENHAM PARACETAMOL, COM ÁLCOOL, OU EM CASO DE DOENÇA GRAVE DO FÍGADO. INDICAÇÕES: BUSCODUO É INDICADO PARA O ALÍVIO RÁPIDO E PROLONGADO DE CÓLICAS, DORES E DESCONFORTO ABDOMINAL. CONTRAINDICAÇÕES: ALERGIA OU INTOLERÂNCIA AOS COMPONENTES DA FÓRMULA, MIASTENIA GRAVE ( FRAQUEZA MUSCULAR GRAVE), MEGACÓLON, DOENÇAS GRAVES DO FÍGADO. MS – 1.0367.0096.004-1.

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

28 dias de níveis de estradiol estáveis4 Baixo índice de descontinuação e alto grau de satisfação1,7 Reduz a intensidade e duração do sangramento por privação5,6 Efeito positivo no bem-estar físico e emocional7,8

QLaira® - Dienogeste e Valerato de Estradiol - Reg. MS – 1.7056.0049. Indicações: Contraceptivo oral. Contraindicações. Contraceptivos combinados orais (CCOs) não devem ser utilizados na presença das condições listadas abaixo (devendo-se avaliar as particularidades de cada situação): - Tromboembolismo arterial ou venoso - Enxaqueca - Diabetes melitus - Pancreatite, hipertrigliceridemia - Doença hepática grave - Tumores hepáticos - Neoplasias dependentes de esteróides sexuais Sangramento vaginal não-diagnosticado - Suspeita ou diagnóstico de gravidez - Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes do produto. Cuidados e advertências. Não existem estudos epidemiológicos sobre os efeitos de CCOs contendo estradiol/valerato de estradiol. Todas as precauções e advertências a seguir são provenientes de dados epidemiológicos e clínicos de CCOs contendo etinilestradiol. Não se sabe se estas precauções e advertências se aplicam a QLaira®. Avaliar os benefícios e riscos. Consultas/exames médicos regulares são recomendados. Distúrbios circulatórios, tumores, hipertrigliceridemia, hipertensão, colecistopatia, porfiria, lupus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica, coréia de Sydenham, herpes gestacional, perda da audição relacionada com otosclerose, patologia intestinal inflamatória crônica, anemia falciforme, enxaquecas, angioedema hereditário, distúrbios da função hepática, pode ocorrer cloasma. Quando CCOs são utilizados corretamente o índice de falha é de aproximadamente de 1% ao ano. A eficácia dos CCOs pode ser reduzida nos casos de esquecimento de tomada dos comprimidos, distúrbios gastrintestinais ou interação medicamentosa. Podem surgir sangramentos irregulares, especialmente durante os primeiros meses de uso. É possível que em algumas pacientes não ocorra o sangramento por privação durante a ingestão dos comprimidos brancos (inativos). Caso a paciente engravide durante o uso de QLaira®, deve-se descontinuar o seu uso. Entretanto, estudos epidemiológicos abrangentes com CCOs contendo etinilestradiol não revelaram risco aumentado de malformações congênitas em crianças nascidas de mulheres que tenham utilizado CCOs antes da gestação. Também não foram verificados efeitos teratogênicos decorrentes da ingestão acidental de CCOs no início da gestação. O medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez. Os CCOs podem afetar a amamentação. Reações adversas: cefaleia, dor abdominal, acne, amenorreia, desconforto mamário, dismenorreia, sangramento intermenstrual, sangramento uterino disfuncional, aumento ou diminuição do peso corpóreo, infecção vaginal especialmente por fungo, aumento do apetite, depressão, aumento ou diminuição da libido, distúrbio mental, alteração de humor, tontura, hipertensão, enxaqueca, diarréia, náuseas, vômitos, alopecia, prurido, erupção cutânea, aumento do tamanho das mamas, nódulo mamário, displasia cervical, dispareunia, doença fibrocística das mamas, cisto ovariano, dor pélvica, síndrome pré-menstrual, mioma uterino, alteração da secreção vaginal, irritabilidade, edema, herpes simples, síndrome de histoplasmose ocular presumida, tinea versicolor, infecção urinária, hipertrigliceridemia, ansiedade, disforia, nervosismo, agitação, distúrbio do sono, estresse, distúrbios da atenção, parestesia, vertigem, intolerância a lentes de contato, sangramento de veias varicosas, hipotensão, dor nos vasos, obstipação, dispepsia, refluxo gatroesofágico, aumento da alanina aminotransferase, hiperplasia nodular focal do fígado, dermatite, cloasma, hirsutismo, hipertricose, neurodermatite, seborreia, dor nas costas, espasmos musculares, sinusorragia, hipomenorreia, atraso menstrual, ruptura de cisto ovariano, linfadenopatia, dor no peito, fadiga, mal-estar. Interações: Fenitoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, Erva de São João, ritonavir, nevirapina, penicilinas, tetraciclinas, cimetidina, verapamil, macrolídeos, diltiazem, antidepressivos, suco de grapefruit, cetoconazol, eritromicina. Posologia. Os comprimidos devem ser ingeridos na ordem indicada na cartela, todos os dias. A ingestão dos comprimidos é contínua. Deve-se ingerir um comprimido por dia durante 28 dias consecutivos. Cada cartela subsequente é iniciada no dia seguinte à ingestão do último comprimido da cartela anterior, sem pausa entre elas. Em geral, o sangramento por privação inicia-se durante a ingestão dos últimos comprimidos da cartela-calendário. Para procedimentos sobre mudança de contraceptivo, caso de esquecimento de comprimidos ou ocorrência de vômitos e/ou diarreia, consultar a bula do produto. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências Bibliográficas: 1. Palacios S et al. Efficacy and safety of a novel oral contraceptive based on oestradiol (oestradiol valerate/dienogest): A Phase III trial. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2010; 149:57-62. 2. Okada H, Nakajima T, Yoshimura T, Yasuda K, Kanzaki H. The inhibitory effect of dienogest, a synthetic steroid, on the growth of human endometrial stromal cells in vitro. Mol Hum Reprod 2001; 7(4): 341–7. 3. Mansour D, Nelson A, Parke S, et al. Efficacy of a combined oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest: a pooled analysis of three clinical trials. Oral presentation. 8th Congress of the European Society of Gynecology, 2009. 4. Lu M, Uddin A, Foegh M, Zeun S. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of a new four-phasic estradiol valerate and dienogest oral contraceptive. Obstet Gynecol 2007; 109(4 Suppl.): 61S (abstract plus poster presentation at the 55th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2007 May 5–9: San Diego, CA, USA). 5. Parke S, Makalova D, Ahrendt H-J, Mansour D. Bleeding patterns and cycle control with a novel four-phasic combined oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13(1): 94–5 (abstract plus poster presentation at the 10th Congress of the European Society of Contraception: 2008 Apr 30–May 3: Prague, Czech Republic). 6. Ahrendt HJ et al. Bleeding pattern and cycle control with an estradiolbased oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel. Contraception 2009; 80: 436-444. 7. Nahum GG, Parke S, Wildt L, Palacios S, Roemer T, Bitzer J. Efficacy and tolerability of a new oral contraceptive containing estradiol and dienogest. Obstet Gynecol 2008; 111(4 Suppl.): 15S (abstract plus poster presentation at the 56th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2008 May 3–7: New Orleans, LA, USA). 8. Parke S et al. Metabolic Effects of a New Four-Phasic Oral Contraceptive Containing Estradiol Valerate and Dienogest. Obstetrics & Gynecology, April 2008; Vol 111, No. 4 (Supplement): 12S L.BR.WH. 2010 - 12-13.0243 Material de distribuição exclusiva a profissionais de saúde.

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ISSN 0100-7254

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Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

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Aos Autores

Informações gerais

• na página de rosto, seja inserido um título em português e sua versão

Femina é uma publicação mensal da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) que tem como principal objetivo divulgar artigos de revisão sistemática, além de artigos relacionados a tópicos específicos de Ginecologia ou Obstetrícia. Os autores podem colaborar com a Femina com os seguintes tipos de manuscritos:

• ainda na página de rosto, constem nome completo e titulação do(s)

• Cartas ao Editor, que devem ser sucintas e apresentar um ponto de vista a respeito de artigo publicado na revista – não se deve ter como propósito primeiro polemizar com o colega;

• Artigos de Revisões Sistemáticas ou Meta-análise; sugere-se a leitura dos editoriais das edições de maio, junho e agosto de 2008 da Femina;

• Recomendações das Comissões Nacionais Especializadas da FEBRASGO; • Normas das Comissões Nacionais Especializadas, para divulgação de normas e condutas aprovadas pelas Comissões Nacionais Especializadas da FEBRASGO. Submissão do manuscrito A submissão dos artigos ocorre pelo sistema cego (sem identificação de autores e instituições). O manuscrito é, então, analisado por conselheiros da revista, que geram pareceres, os quais são examinados, também de maneira cega, pelo editor científico e pelos editores associados, que decidem sobre a conveniência da publicação. O Corpo Editorial seleciona, a cada edição, os artigos que serão publicados imediatamente. O recebimento do artigo pela editoria da revista Femina não assegura sua publicação; os autores são devidamente comunicados acerca dos pareceres.

Preparação do original O número máximo de autores para cada manuscrito é 7 e o número máximo de referências é 25 – exceto para artigos de revisão, que podem contar com até 50 referências. O tamanho dos artigos deverá respeitar os limites da seção a que se destina:

• Artigo de Revisão Sistemática ou Meta-análise: 10 a 20 páginas – por volta de 10.000 a 35.000 caracteres;

• Cartas ao Editor: até 2 páginas – até 3.500 carcateres; • Normas das Comissões Nacionais Especializadas: número de páginas/ caracteres a critério da diretoria da FEBRASGO;

• Resumo dos dois melhores trabalhos apresentados em congressos ou encontros anuais regionais de cada federada: as normas para composição do texto são enviadas para os presidentes das federadas. O original deve ser digitado em papel A4 e com espaçamento de 2 cm entre linhas (inclusive nas tabelas) e margens de 3 cm. O processador de texto aceito é o Word for Windows, de qualquer versão. As afirmações feitas nos artigos são de responsabilidade integral dos autores. Pede-se atenção à correção do português e do inglês. Caixas-altas (letras maiúsculas) e sublinhados devem ser evitados; se julgar conveniente, expressá-los em itálico. O itálico deve ser reservado também para termos estrangeiros. Não usar pontos em sigla (INSS e não I.N.S.S.). Evitar siglas ou abreviaturas que não sejam oficiais ou clássicas e sempre explicá-las ao serem usadas pela vez primeira. Para a apresentação do manuscrito, pede-se que:

• notas de rodapé não sejam utilizadas;

em inglês; autor(es), nome da instituição onde os autores atuam, endereço completo, telefone, fax e e-mail do autor correspondente – com exceção dos Artigos de Revisão que dispensam este item;

• na segunda página, seja apresentado o resumo do trabalho, com o mínimo de 100 e máximo de 200 palavras. O texto deve ser corrido (sem parágrafo) e sem títulos ou subtítulos das partes. O resumo deve ainda apresentar de três a cinco palavras-chave selecionadas entre os termos que constam no Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), disponíveis no endereço eletrônico http://decs.bvs.br. Para as seções Carta ao Editor e Normas das Comissões Especializadas, não é necessário resumo e palavras-chave.

• na página seguinte, apresentar o Abstract, uma versão fiel do Resumo, e as key words, correspondentes aos termos em português encontrados no DeCS;

• na quarta página e subsequentes, deve ter início o corpo do trabalho. Em geral, trabalhos de revisão sistemática ou meta-análise devem dispor de:

• introdução, que deve ser breve e comunicar a relevância do tema. Deve conter ainda o objetivo do trabalho;

• metodologia, item que deve mencionar as palavras-chave empregadas nos sites de busca; o período em que a busca foi realizada; os sites de busca utilizados; o número de trabalhos encontrados; os critérios de seleção para inclusão/exclusão dos trabalhos encontrados;

• discussão ou comentário, que se destine a uma análise crítica dos trabalhos selecionados. Mencionar no texto o grau de evidência científica (A, B, C e D), seguida da referência. Por exemplo: “Evidências atuais demonstram que a prescrição profilática de progesterona é uma importante estratégia na prevenção do nascimento prematuro em grupos específicos de gestantes1-4 (A). No entanto, alguns estudos não apresentaram resultados satisfatórios5,6 (A).”;

• conclusão ou recomendações finais, para trazer ao leitor a resposta ao objetivo do trabalho. Ressalta-se a necessidade do uso da medicina baseada em evidência para categorização dos trabalhos citados na revisão, utilizando-se a classificação proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB, http://www.amb.org.br): Grau de recomendação e força de evidência A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência (meta-análises ou ensaios clínicos randomizados) B. Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros ensaios clínicos não-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle) C. Relatos ou séries de casos (estudos não-controlados) D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais

Citações e referências As citações e as referências deverão ser apresentadas de acordo com os requisitos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals –


consultar links: http://www.icmje.org; http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html e http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver. html (em português). São aceitas até 25 referências – exceto para artigos de revisão, que podem apresentar até 50 referências, com ênfase para as mais recentes ou de maior relevância. Em trabalhos de revisão sistemática ou meta-análise, é indispensável, nas referências, a menção do seu nível de evidência científica. A Editoria Científica se reserva o direito, em casos especiais e selecionados, de permitir a inserção de mais de 25 referências. Como o tema é de revisão sistemática ou meta-análise, não se justifica – e não é aceita – a inexistência de referências recentes – publicada nos três últimos anos. Exemplos de referências Artigos de revistas

• Até seis autores: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIVinfected patients. N Engl J Med. 2002;347(4):284-7. Mais de 6 autores:

Artigos de revistas na Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld. org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Monografias na Internet Foley KM, Gelband H, editors [Internet]. Improving palliative care for cancer . Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul. 9]. Available from: <http://www.nap.edu/books/0309074029/html/> Homepage/Website Cancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul. 9]. Available from: <http://www.cancer-pain.org>. American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association; c19952002 [updated 2001 Aug. 23; cited 2002 Aug. 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: <http://www.ama-assn. org/ama/pub/category/1736.html>

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Elementos não-textuais Gráficos, gravuras, fotografias, esquemas, desenhos, tabelas, quadros, fórmulas etc. constituem os elementos não-textuais. Eles servem à elucidação, explicação e simplificação do entendimento do texto, devendo ser autoexplicativos. Os elementos devem ser mencionados no texto como Figura, Tabela, Gráfico ou Quadro, e numerados sequencialmente com algarismos arábicos, devendo possuir, além de identificação e número, título e fonte no rodapé. As tabelas deverão ser elaboradas em conformidade com a Norma de Apresentação Tabular do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), de 1993. Desenhos, gráficos, figuras ou outras ilustrações não-originais já publicados por outros autores devem ser submetidos à autorização para publicação na Femina.

Envio do original Os manuscritos devem ser enviados exclusivamente por meio eletrônico, para o e-mail femina.febrasgo@gmail.com ou pelo endereço http://www. febrasgo.org.br, juntamente de carta de submissão (escaneada) assinada por todos os autores e com a declaração de que:

1. o manuscrito não foi submetido e/ou publicado por outra revista anteriormente;

2. a versão final foi lida e aprovada por todos os autores; 3. os direitos autorais serão repassado à FEBRASGO caso o artigo seja publicado. O cadastro (login e senha) no endereço http://www.febrasgo.org.br permite o acompanhamento de todo o processo de avaliação e publicação do artigo.


Índice

FEMINA | Outubro 2011 | vol 39 | nº 10

Editorial

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Células-tronco embrionárias: o que falta para utilizá-las no tratamento clínico Rubens Lene Carvalho Tavares

Revisão

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Anticoncepcionais orais combinadosem regime estendido Rogério Bonassi Machado, Jarbas Magalhães, Luciano Melo Pompei, Hugo Maia Filho

Histerectomia total versus histerectomia supracervical Mauri José Piazza, Ana Paula Peixoto, Rogério Neiva Peixoto, Almir Antônio Urbanetz

Oncofertilidade: opções na manutenção da fertilidade no tratamento do câncer ginecológico Eduardo Schunemann Júnior, Renato Teixeira de Souza, Maíra Teixeira Dória, Cleverton Cezar Spautz, Cícero de Andrade Urban

493 499 504 510

Aspectos médicos e psicológicos de grávidas portadoras de feto anencefálico Michelle Hamú da Silva, Marilei Francisca S. Rodrigues, Waldemar Naves do Amaral

Subtipos moleculares do câncer de mama Magno Belém Cirqueira, Marise Amaral Rebouças Moreira, Leonardo Ribeiro Soares, Ruffo Freitas-Júnior

Sexualidade na adolescência Aline Veras Morais Brilhante, Ana Maria Fontenelle Catrib

Agenda


editorial

Células-tronco embrionárias: o que falta para utilizá-las no tratamento clínico

Rubens Lene Carvalho Tavares1

As células-tronco (CT) podem ser de origem embrionária, denominadas de células-tronco embrionárias (CTE), ou não embrionária, denominadas CT adultas ou somáticas1. As descobertas proporcionadas pelo estudo detalhado das CTE de camundongo, isoladas em 1981, possibilitaram pesquisadores da universidade americana de Wisconsin isolar, em 1998, linhagens de CTE humanas2,3. Desde então, persiste grande expectativa sobre quando serão utilizadas como uma opção terapêutica em humanos. Apesar da publicação quase diária de novas tecnologias nessa área, existe uma grande distância entre a pesquisa básica e clínica. A necessidade deste tempo pode ser compreendida abordando-se o processo histórico, desafios técnicos, riscos da terapia celular, situação atual dos testes clínicos em humanos e perspectivas futuras.

O processo histórico Fatores sociais, políticos e científicos influenciam a velocidade da evolução tecnológica. As novidades no campo das CTE humanas são, em grande parte, consequência de descobertas e acontecimentos anteriores, por exemplo: • 1958: pluripotência de teratomas de camundongos4; • 1975: teratocarcinomas formam tecidos quando injetados em embriões de camundongos5; • 1981: isolamento de CTE de camundongos2; • 1985-1992: influência do fator inibidor de leucemia (LIF) no estado celular indiferenciado; • 1993: suspensão da moratória de 20 anos sobre pesquisas com tecido fetal e fortalecimento do National Institutes of Health (NIH) no governo Clinton (EUA); • 1995: isolamento de CTE de macacos6; • 1998: isolamento de CTE humanas7; • 2000-2001: proibição do isolamento de novas linhagens de CTE humanas, limitando-se o financiamento no governo Bush (EUA); • 2004: aprovação de lei destinando três bilhões de dólares para pesquisa com CT pelos cidadãos da Califórnia (EUA); • 2005: aprovação da Lei de biossegurança no Brasil; • 2008: isolamento da primeira linhagem de CTE brasileira8; • 2009: autorização do primeiro ensaio clínico com CTE em humanos; • 2010: início do recrutamento de pacientes para terapia com CTE9-11. Grupo de pesquisa Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) Reprodução Humana, células-tronco – Laboratório de Reprodução Humana Prof. Aroldo Fernando Camargos – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil. Endereço para correspondência: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Avenida Alfredo Balena, 110 – 9º andar – Ala norte – Santa Efigênia – CEP: 30130-100 – Belo Horizonte (MG), Brasil – E-mail: tavaresr@medicina.ufmg.br 1


Desafios técnicos O cultivo de CTE humanas é mais complexo quando comparado a outros tipos de CTE animais. O cultivo em larga escala é um grande desafio devido ao tempo de duplicação celular ser de 36–48 h, a sua característica de crescer em conjunto com células aderidas umas às outras, e pela dificuldade de manutenção de seu estágio indiferenciado durante as sucessivas passagens in vitro12. Estima-se ser necessário cerca de 200 linhagens diferentes de CTE humanas para se atingir até 80% de compatibilidade do sistema antígeno leucocitário humano (HLA) na população japonesa, por exemplo, entretanto, 150 linhagens seriam insuficientes para atender à diversidade genética nos EUA. Como as colônias comportam-se de forma diferente quando submetidas ao processo de diferenciação, o número real de linhagens necessárias para uso clínico pode ser bem maior12.

Riscos da terapia celular Dentre os principais riscos destacam-se a rejeição do transplante (doença enxerto contra hospedeiro) e seu potencial tumorigênico. Os riscos reais da terapia celular com CTE em humanos somente serão conhecidos após a finalização de vários ensaios clínicos. As informações atuais resultam de pesquisas pré-clínicas. O risco da produção de tumores denominados teratomas ao serem utilizadas CTE indiferenciadas já é conhecido há várias décadas. A formação de tumores não é exclusivo para CTE humanas apenas, pois CT mesenquimais de origem fetal e adulta também podem produzi-los12. Observa-se a formação de estruturas císticas denominadas corpos embrioides no local da injeção celular em animais geneticamente imunodeprimidos12. Esse procedimento tem sido considerado o padrão-ouro para demonstrar o grande potencial de diferenciação de CTE humanas nos tecidos derivados do ectoderma, mesoderma e endoderma, e é utilizado na avaliação da segurança do transplante de células diferenciadas no modelo animal antes de futuras aplicações terapêuticas em humanos13. O potencial tumorigênico tem sido relacionado com o número de células transplantadas, o estado físico (grupos celulares aderidos ou em forma de solução celular), local de transplante, estado de diferenciação, e estado imunológico do receptor14. Espera-se um menor risco de formação de tumores com um maior tempo de diferenciação in vitro. Estudos com a técnica de separação celular magnética ou fluorescente ativada (MACS ou FACS) têm sido capazes de purificar uma população celular diferenciada12.

Situação atual da terapia celular em humanos O site www.clinicaltrials.gov oferece informações sobre ensaios clínicos controlados em voluntários humanos nos EUA e em 176 outros países, e recebe mais de 65 mil visitas diárias. Exemplos do passado, como as malformações geradas pelo uso da talidomida, ajudaram a compreender a importância da realização dessas pesquisas. Nesse momento, há três ensaios clínicos recrutando pacientes para tratamento com CTE humanas. A Geron, empresa de biotecnologia da Califórnia, está testando o uso de células progenitores de oligodendrócitos (GRNOPC1) derivados das CTE humanas em pacientes com lesão medular completa no nível dos segmentos da coluna de T3 a T11. A utilização 468

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dessas células promoveram remielinização e crescimento neural levando à melhoria da atividade locomotora em modelos animais de lesão medular aguda. Serão injetados dois milhões de células diferenciadas no local da lesão, entre 7 e 14 dias pós-trauma, para avaliar a restauração da função da medula espinhal em cerca de 10 pacientes9. A segurança será medida pela frequência e gravidade de eventos adversos que possam estar relacionados ao uso das células, do procedimento, e/ou da imunossupressão administrada concomitantemente, ocorridos em até 365 dias após o transplante. O primeiro e segundo pacientes foram tratados em outubro de 2010 (Atlanta, EUA) e em maio de 2011 (Chicago, EUA), respectivamente. A data final de coleta de dados prevista é para outubro de 2012, para medida do desfecho primário. Outra empresa, a Advanced Cell Technology (ACT) com laboratórios em Massachusetts (EUA), está recrutando pacientes para testar a injeção subretiniana de epitélio pigmentar da retina (MA09-hRPE), derivado de CTE humana para tratamento de duas doenças oculares que podem ocasionar cegueira, a distrofia macular de Stargardt e a degeneração macular relacionada à idade10,11. É um estudo de fase I/II, aberto, não randomizado, sequencial, multicêntrico com quatro coortes, cada uma composta de 3 pacientes, dando um total de 12 pacientes para cada uma dessas duas patologias. Cada grupo receberá pequenas quantidades de células transplantadas, variando de 50–200 mil. O paciente tratado é acompanhado por seis semanas antes da realização do transplante em um novo paciente, sendo os pacientes acompanhados por 12 meses após o procedimento. O primeiro tratamento para cada uma dessas doenças ocorreu em julho de 2011 (Califórnia, EUA). A data final de coleta de dados prevista é para julho de 2013. Segundo o NIH, os ensaios clínicos têm quatro fases. Na fase I, fase atual da terapia celular com CTE em humanos, o tratamento é realizado em poucos pacientes (20-80) para avaliar segurança, dosagem e efeitos colaterais. Durante a fase II, o tratamento é realizado num grupo maior (100–300) para verificar eficácia e segurança. Na fase III, participam grandes grupos de pacientes (1.000–3.000) para confirmar a eficácia, acompanhar os efeitos colaterais e comparar com tratamentos convencionais. Ensaios de fase IV, realizados pós-comercialização, estudam os riscos, benefícios e aprimoramento do uso do produto ou técnica15. Utilizando-se de exemplos de testes clínicos com novos medicamentos, estima-se que cerca de 1.000 substâncias são testadas antes de apenas uma ser utilizada em um ensaio clínico. Em média, uma nova droga contra o câncer exige cerca de oito anos de testes durante o ensaio clínico antes de ser aprovada16.

Futuro das pesquisas com CTE Um novo campo de pesquisa com CT pluripotentes surgiu em 2007, com o isolamento de células-tronco pluripotentes induzidas (iPSC) através da reprogramação de fibroblastos17. Esse tipo de linhagem elimina muitos problemas éticos relacionados ao uso de embriões durante o isolamento, contribui para aumentar a diversidade genética das CT pluripotentes humanas disponíveis, dão origem a modelos de doenças humanas in vitro e, em teoria, resolveria o problema da rejeição imunológica12. Estudos pré-clínicos recentes revelaram que tais células, até o momento, têm um limite de aplicabilidade clínica futura, pela presença de alterações epigenéticas e cromossômicas18. Os ensaios clínicos com esse tipo celular ainda não foram iniciados. FEMINA | Outubro 2011 | vol 39 | nº 10

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CONCLUSÕES Os fatos têm nos ensinado ser difícil prever quando utilizaremos as CTE humanas no tratamento clínico habitual. Necessitamos de pesquisas básicas que continuem a superar os desafios técnicos com diminuição dos riscos. Espera-se que os resultados dos dois ensaios clínicos com precursores neurais sejam divulgados após outubro de 2012 e julho de 2013. Esses resultados serão importantes para a liberação de pesquisas clínicas de fases II, III e IV.

Leituras suplementares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

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REVISÃO

Anticoncepcionais orais combinados em regime estendido Combined oral contraceptives in extended regimen

Rogério Bonassi Machado1 Jarbas Magalhães2 Luciano Melo Pompei3 Hugo Maia Filho4 Palavras-chave Contracepção Administração e dosagem Dispositivos anticoncepcionais Regime estendido Anticoncepção contínua Keywords Contraception Dosage and administration Contraceptive devices Extended regimen Continuous contraception

Resumo

Denominam-se regimes estendidos em contracepção oral combinada a utilização de pílulas por mais de 28 dias sem pausa, visando a supressão da menstruação. Incluem o uso contínuo dos contraceptivos, bem como de regimes com intervalos trimestrais. Os questionamentos acerca da necessidade da menstruação, bem como dos intervalos mensais entre as usuárias de anticoncepcionais hormonais, motivou, nos últimos anos, o interesse crescente por regimes contraceptivos não convencionais. Nesse sentido, a conveniência e a melhora dos sintomas como cólicas, cefaleia e inchaço figuram entre as principais indicações dos regimes estendidos, além do possível efeito sobre doenças menstruais relacionadas. O propósito deste estudo foi identificar os principais aspectos referentes ao uso dos anticoncepcionais em regime estendido, com ênfase sobre as indicações, formulações disponíveis, padrão de sangramento, efeitos adversos e perfil metabólico.

Abstract

Extended regimens in combined oral contraception mean continuous administration, greater than 28 days of active hormone, in order to avoid menstruation. Extended regimens include some kind of contraception with no interval (as continuous) and with intervals every three months. Questions about the necessity of menstruation, as well as monthly intervals between hormonal contraceptive has motivated the growing interest in unconventional contraceptives regimens. Convenience and improved symptoms such as cramping, bloating and headache are among the main indications for extended regimens, in addition to the possible effect on menstrual-related diseases. The purpose of this study was to identify the main aspects regarding the use of contraceptives in extended regimens, with emphasis on indications, formulations available, bleeding patterns, adverse effects and metabolic profile.

Professor Adjunto do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí – Jundiaí (SP), Brasil. Diretor do Serviço de Ginecologia do Centro Corsini – Campinas (SP), Brasil. Assistente Doutor do Setor de Climatério e Ginecologia Endócrina do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina do ABC – Santo André (SP), Brasil. 4 Diretor de Pesquisas do Centro de Pesquisa e Assistência em Reprodução Humana (CEPARH) – Salvador (BA), Brasil. Endereço para correspondência: Rogério Bonassi Machado – Rua do Retiro 424 – 9º andar – CEP: 13209-000 – Jundiaí (SP), Brasil – E-mail: rogeriobonassi@fmj.br Conflito de interesse: não há. 1 2 3


Machado RB, Magalhães J, Pompei LM, Maia Filho H

Introdução Atualmente, tem-se questionado os benefícios da pausa contraceptiva mensal, uma vez que, do ponto de vista biológico, o sangramento artificial decorrente da privação dos hormônios não parece ser necessário, podendo associar-se à ocorrência de sintomas ligados à menstruação1 (D). Para algumas mulheres, o sangramento mensal é indesejável, não só pelos sintomas apresentados nesse período, mas também por questões pessoais, como conveniência e praticidade2 (C). Nesse sentido, regimes alternativos de uso das pílulas vêm sendo utilizados, como a contracepção contínua, ou mesmo regimes com extensão do uso de pílulas ativas, visando contornar eventuais problemas relacionados à pausa3 (B). Os regimes estendidos em contracepção oral referem-se ao uso por mais de 28 dias de comprimidos ativos, sem pausa, incluindo a contracepção de uso contínuo ou variações, como pílulas com intervalos trimestrais4. Estudos em diferentes países confirmam a preferência das mulheres em eliminar ou reduzir a frequência das menstruações5 (B). Os médicos, por sua vez, mostram que têm se adaptado à questão: 87,4% dos profissionais de saúde nos EUA consideraram que a terapia contraceptiva em regime estendido deveria ser oferecida para todas as mulheres que utilizam um contraceptivo oral combinado (COC), sendo que 81% afirmaram que prescrevem rotineiramente o contraceptivo em regime estendido6 (B). Cerca de 97% dos ginecologistas alemães já prescreveram COC em regime contínuo por tempo limitado, tanto por motivos médicos como por desejo das pacientes7 (B). As principais indicações do uso estendido ou contínuo dos COC são a preferência da mulher e os problemas associados ao sangramento periódico ou à pausa contraceptiva; ressalta-se que mais de 80% das mulheres que utilizam pílulas em regime estendido o fazem devido a opção pessoal8 (C). O presente estudo teve como objetivo identificar os principais aspectos referentes ao uso dos COC, em regime estendido ou contínuo, em particular a aceitação do método, o padrão menstrual, os efeitos metabólicos e o manejo de intercorrências mais comumente observadas com essa modalidade contraceptiva.

Metodologia Este estudo consiste em revisão bibliográfica de artigos científicos. Os artigos foram selecionados após avaliação crítica da força de evidência científica. Realizou-se revisão dos mais recentes artigos disponíveis na literatura, por meio dos sites da biblioteca americana National Library of Medicine (NLM), na base de dados do PubMed e da

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Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), elegendo os artigos com maior número de informações e relevância clínica. A busca foi realizada no período de 20 de agosto a 2 de outubro de 2011, utilizando-se as seguintes palavras-chave: “combined oral contraceptives”, “extended regimens” e “continuous regimens”.

Discussão Questionamentos sobre a pausa mensal com os COC

O uso tradicional dos COC inclui a administração cíclica por 21 dias, seguida de pausa de sete dias entre os comprimidos, período em que há o sangramento decorrente da privação hormonal. As primeiras pílulas combinadas foram idealizadas com intervalos mensais, embora seja reconhecido o fato de que ciclos de qualquer extensão poderiam ser obtidos9 (D); entretanto, acreditava-se que o regime clássico de uso da pílula anticoncepcional proporcionasse padrão de sangramentos periódicos semelhante ao de um ciclo menstrual normal. Sobre esse aspecto reside a maior controvérsia referente à necessidade da pausa contraceptiva: como comparar o ciclo menstrual normal com o ciclo de uso de um contraceptivo? O sangramento durante a pausa contraceptiva deve-se fundamentalmente à privação hormonal, sendo suprimidos os níveis de gonadotrofinas, à semelhança do estradiol e da progesterona, que se mantêm em patamar constante durante o tempo em que o COC for utilizado; o endométrio encontra-se com padrão secretor, tendendo à atrofia, em decorrência da ação progestacional predominante10 (B). Por outro lado, o substrato fisiológico da menstruação normal inclui intensa flutuação hormonal, além de aspectos histológicos endometriais definidos – proliferativo e secretor – respectivamente, na primeira e segunda metade do ciclo10 (B). Dessa maneira, o conhecimento das diferenças entre a menstruação normal e o sangramento por privação durante a pausa contraceptiva representa elemento preponderante ao se analisar criticamente a real necessidade do intervalo livre da pílula. Sob esse ângulo, não existiria racionalidade científica para a pausa mensal. No entanto, na prática a diferenciação pela paciente entre “sangramento por privação do COC” e “menstruação” não é tão simples: a maior parte das mulheres classifica como “menstruação” qualquer tipo de sangramento, independentemente do uso de um contraceptivo hormonal. Estudos populacionais vêm há tempos mostrando a tendência em se questionar a real necessidade do sangramento mensal entre as mulheres. Num estudo com 1.001 mulheres em quatro países, Glasier et al.5 (B) demonstraram que na Escócia, África do Sul e China há nítida tendência em se procurar opções para


Anticoncepcionais orais combinados em regime estendido

maior extensão dos intervalos menstruais, sendo o sangramento mensal preferido por aproximadamente 40% das mulheres. Em contraste, entre mulheres nigerianas a menstruação mensal foi preferida por 71%. Dados semelhantes foram anteriormente publicados no Brasil, avaliando exclusivamente usuárias de contraceptivos orais8 (C). Nesse estudo, pode-se ainda analisar o impacto do conhecimento sobre a ação dos contraceptivos, uma vez que foram entrevistadas médicas, estudantes de medicina e pacientes. A maior parte das mulheres preferiu sangramentos não mensais com o uso das pílulas, correspondendo a 62% do total dos três grupos. Ao se avaliar separadamente, pode-se notar que as médicas foram as que menos preferiram o sangramento mensal (16%), seguidas das estudantes de medicina (30,6%) e das pacientes (47%). Assim, ao se analisar exclusivamente parâmetros referentes à conveniência ou praticidade, existe hoje a tendência em se questionar a necessidade do intervalo mensal sem pílulas, particularmente entre as mulheres que apresentam maior grau de conhecimento sobre os mecanismos de ação dos contraceptivos orais. Após a aprovação do primeiro COC em regime estendido nos Estados Unidos, no ano de 2003, Andrist et al.11 (B) demonstraram elevado grau de questionamento sobre a necessidade da menstruação mensal: 63% das mulheres norte-americanas teriam interesse em não menstruar mensalmente.

Há estudos com os mais diversos esquemas, por exemplo: • EE 30 mcg e acetato de noretindrona (NETA) 1 mg14 (B); • EE 20 mcg e NETA 1 mg15 (B); • EE 30 mcg e levonorgestrel (LNG) 150 mcg16 (B); • EE 20 mcg e LNG 100 mcg17 (B); • EE 20 mcg e LNG 90 mcg18 (B); • EE 20 mcg e desogestrel (DSG) 150 mcg19 (C); • EE 30 mcg e gestodeno (GSD) 75 mcg20 (B); • EE 30 mcg e drospirenona (DRSP) 3 mg21 (B); • EE 30 mcg e dienogeste 2 mg22 (B); • EE 30 mcg e acetato de clormadinona 2 mg23 (B). Há que se destacar, todavia, que as formulações mais estudadas são as que contêm o LNG. Há vários trabalhos também avaliando as formulações com DRSP, DSG e NETA. Nos Estados Unidos, o Food and Drug Administration (FDA) aprovou as formulações contendo EE 30 mcg e LNG 150 mcg (regime 84/7) seguido de 7 dias de placebo, EE 30 mcg e LNG 150 mcg (regime 84/7) seguido por 7 dias de EE 10 mcg isolado, EE 20 mcg e LNG 100 mcg (regime 84/7) seguido por 7 dias de EE 10 mcg isolado, EE 20 mcg e LNG 90 mcg (regime de uso contínuo)24 (D). No Brasil, as formulações prontas comercialmente para uso contínuo têm formulação EE 30 mcg com GSD 75 mcg ou EE 30 mcg com DRSP 3 mg25 (D).

Indicações e formulações utilizadas em regime estendido

Padrão de sangramento com os regimes estendidos

Conveniência, sintomas menstruais relacionados (dismenorreia, menorragia, enxaqueca menstrual e síndrome pré-menstrual) e doenças como endometriose representam as principais indicações para o uso estendido dos COC12 (C). Embora existam situações clínicas específicas que podem influenciar na escolha dos COC em regime estendido, deve-se considerar a preferência individual de muitas mulheres, responsáveis pela maior parte das indicações na prática12 (C). A primeira referência ao uso do COC em regime contínuo ou estendido encontrada no Medline é de 1977, um trabalho publicado por Loudon et al.13 (C), no qual os autores avaliaram o esquema de 84 dias de pílula seguida por 6 de intervalo, ou seja, quatro cartelas de pílula anticoncepcional tradicional de 21 drágeas cada. A formulação estudada continha etinilestradiol (EE) na dose de 50 mcg e linestrenol 2,5 mg, uma associação que não existe no Brasil. Os autores observaram alta taxa de aceitação entre as 196 participantes. Apesar desse primeiro estudo ter sido com pílula de alta dose, a grande maioria dos trabalhos que o seguiram foram com pílulas de menor dose, sendo que quase todas as formulações mais populares de pílulas combinadas foram estudas em regime de ciclo estendido.

A presença de sangramento de escape ou spotting em usuárias de contracepção contínua é um dos problemas mais comuns associado com esse regime de administração. Embora o ideal na contracepção em regime estendido seja a obtenção da amenorreia na totalidade das pacientes, o que se observa, tanto na prática clínica como nos ensaios realizados, é que o padrão de sangramento pode ser errático, principalmente nos primeiros seis meses de uso, com tendência de melhora com o tempo de tratamento21,26,27 (B, C, B). Entretanto, mesmo com a presença de sangramento irregular, tanto o número total de dias com esse evento, assim como a intensidade dos sintomas menstruais, ainda foram menores que nos regimes tradicionais. As taxas de amenorreia ao sexto mês de uso ininterrupto da associação de EE 30 mcg/GSD 75 mcg é de 81%20 (B), praticamente o mesmo observado com o uso contínuo de EE 20 mcg/LNG 90 mcg18 (B); enquanto que, a associação EE 30 mcg/ DRSP 3 mg apresenta taxa de amenorreia ao sexto mês ao redor de 62%21 (B). A compreensão das causas subjacentes ao sangramento irregular com os regimes estendidos tem sido objeto de crescente número de estudos. Apesar de sua ocorrência imprevisível, os sangramentos de escape tendem a ocorrer com maior frequência

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nos primeiros meses de tratamento. Os sintomas menstruais podem também ressurgir concomitantemente com o aparecimento do sangramento irregular, o que poderia sugerir uma etiologia comum28 (D). Uma possível explicação para a ocorrência de sangramento irregular na presença de um regime contraceptivo contínuo seria o aumento da inflamação no endométrio, de maneira semelhante ao que ocorre nesse tecido com a queda da progesterona e o início do sangramento menstrual28 (D). Nesses casos, entretanto, a causa não seria a interrupção do uso do progestagênio, mas uma diminuição do número de receptores para a progesterona no tecido endometrial28 (D). A interrupção da ação anti-inflamatória do receptor da progesterona estimularia a ativação da enzima ciclooxigenase 2 (Cox-2) endometrial: o aumento da expressão dessa enzima foi observado nos endométrios de pacientes com sangramento de escape durante o uso de contraceptivos orais em regime contínuo29,30 (B). A ativação da Cox-2, nesses casos, estimularia a produção no endométrio de prostaglandinas pró-inflamatórias como a prostaglandina E2 (PGE2), que seriam responsáveis pelo sangramento uterino e a dor associada31 (B). Outros regimes estendidos, como o uso trimestral, apresentam diferentes padrões de sangramento. O estudo de Anderson e Hait, realizado em 2003, abordou a utilização estendida trimestral de contraceptivos orais 16 (B). De forma multicêntrica e com duração de um ano, estudaram a associação de EE30/LNG150 tanto no esquema cíclico tradicional (21/7) quanto no esquema estendido (84 dias da pílula combinada com 7 dias de placebo). Posteriormente, já em 2006, um novo estudo foi realizado com a mesma associação de EE30/LNG150, porém com administração de 84 dias consecutivos seguidos de 7 dias de EE10 em monoterapia32 (B). A amenorreia foi predominante durante o período de tratamento com comprimidos ativos (84 dias), atingindo mais de 90% das usuárias. Tanto no regime com pausa sem hormônios, quanto na administração de 10 mcg de EE no intervalo, os sangramentos programados ocorreram com tendência decrescente no período de um ano, atingindo 60% das mulheres após o primeiro ciclo trimestral e 40% no quarto ciclo trimestral16,32 (B). Manejo do sangramento irregular durante o uso dos regimes estendidos

O manejo do sangramento irregular é de grande importância para a adesão da paciente ao tratamento, uma vez que maiores taxas de amenorreia associam-se a maiores índices de satisfação33 (C). A orientação inicial, atentando para os índices de sangramento previstos, particularmente nos primeiros meses do uso em regime estendido, é bastante válida, minimizando

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o abandono precoce do método. Entretanto, a abordagem terapêutica pode ser empregada diante de situações persistentes. Várias modalidades terapêuticas têm sido sugeridas, como o uso de anti-inflamatórios não hormonais, estrogênios e ácido tranexâmico34. Mais recentemente, um modelo simples foi proposto para tratar o sangramento irregular durante o uso contínuo de contraceptivos orais35 (B). Pacientes que apresentavam sangramento irregular durante o uso desse regime, apresentavam índices maiores de amenorreia quando eram instruídas a parar o contraceptivo durante três dias. Isso permitia a eliminação da mucosa endometrial, sem que ocorressem as flutuações hormonais presentes quando o intervalo livre de hormônios é de sete dias. Dessa forma, diante de sangramento irregular, a pausa de três dias possibilita a manutenção da amenorreia nos períodos subsequentes35 (B). Impacto dos regimes estendidos sobre os sintomas menstruais relacionados

Os efeitos do regime estendido ou contínuo do contraceptivo combinado oral nos sintomas menstruais foram investigados por dez estudos indexados no MedLine, publicados entre 2002 e 2010. Em estudo retrospectivo, publicado em 2002, mulheres usuárias de pílulas anticoncepcionais combinadas com sintomas associados ao declínio hormonal do intervalo entre cartelas foram orientadas a tomar o anticoncepcional continuamente. Das 292 mulheres seguidas, as principais razões primárias para indicação do uso estendido foram cefaleia menstrual (35%), dismenorreia (21%), hipermenorreia (19%) e sintomas pré-menstruais (13%). O regime contínuo foi eficaz no controle dos sintomas que haviam levado essas mulheres ao uso do regime estendido36 (C). Um estudo observacional prospectivo seguiu mulheres utilizando COC composto por EE 30 mcg e DRSP 3 mg, sendo que 175 utilizaram a associação em esquema de ciclo estendido (42 a 126 dias de uso ininterrupto) e 1.221 o fizeram em esquema cíclico tradicional (21/7). Os investigadores observaram que o ciclo estendido em comparação ao tradicional teve maior melhora na dismenorreia (65 versus 50%, respectivamente, p=0,0016); maior alívio na sensibilidade mamária (50 versus 40%, respectivamente, p=0,0046) e maior melhora no edema (49 versus 34%, respectivamente, p<0,0001)37 (C). Em 2003, um ensaio pequeno (n=32) estudou por seis ciclos a associação EE 20 mcg com LNG 100 mcg, comparando o esquema contínuo (168 dias de uso sem pausa) ao esquema tradicional. Os sintomas relacionados à menstruação eram um dos objetivos secundários desse ensaio. Os autores encontraram menos dias com inchaço (0,7 versus 11,1 dias, respectivamente,


Anticoncepcionais orais combinados em regime estendido

p=0,04) e com dor menstrual (1,9 versus 13,3 dias, respectivamente, p<0,01)17 (B). Também, em 2003, Vercellini et al. estudaram 50 mulheres com endometriose tratada cirurgicamente e que apresentaram recidiva da dismenorreia apesar do uso do COC em esquema cíclico tradicional. Eles então administraram a associação EE 20 mcg com DSG 150 mcg continuamente, por dois anos. Encontraram redução de quase 60% na dismenorreia medida por escala analógica visual e de 70% nos relatos verbais19 (C). Coffee et al. avaliaram os efeitos da mudança do esquema tradicional de COC para o esquema de ciclo estendido de EE 30 mcg com DRSP 3 mg, por 168 dias em 102 mulheres, por meio de escore de 17 sintomas físicos e emocionais. Encontraram redução estatisticamente significante desse escore associado ao uso em ciclo estendido38 (C). Sulak et al. publicaram separadamente os dados do estudo acima referentes apenas à cefaleia. Os escores de cefaleia dos 28 primeiros dias de uso do COC contínuo foram comparados aos escores do esquema tradicional (21/7), que as pacientes haviam usado antes de entrarem da fase de uso contínuo. Não houve diferença no escore para os dias 1 a 24 entre esquema contínuo e tradicional; porém, o escore de cefaleia foi estatisticamente menor para o grupo contínuo nos dias 25 a 28 da primeira cartela, em comparação aos dias correspondentes da pílula em esquema cíclico tradicional, cumprindo ressaltar que, enquanto na fase de uso contínuo as pacientes estavam tomando comprimidos ativos, na fase prévia de uso cíclico tradicional, elas não tomavam comprimidos nos dias correspondentes. A duração em horas das cefaleias também foi menor na fase de uso contínuo, assim como o número de cefaleias persistentes após medicações analgésicas39 (C). Os mesmos autores publicaram uma extensão do estudo original, na qual as pacientes usaram a pílula composta por EE 30 mcg + DRSP 3 mg em esquema contínuo por tempo total de um ano (n=80). Os investigadores reportaram que o alívio observado na primeira etapa do estudo quanto aos sintomas cefaleia, humor e dor pélvica permaneceram durante esse período extra de tempo, ou seja, houve sustentação da melhora dos sintomas associados à menstruação no uso estendido por um ano em comparação ao uso em ciclo tradicional33 (C). Em 2008, foi publicado um estudo randomizado, duplo-cego, com 62 mulheres, que comparou o uso contínuo (por 168 dias) ao uso em ciclo tradicional (21/7) do COC contendo EE 20 mcg e NETA 1 mg. Quanto aos sintomas relacionados à menstruação, os investigadores encontraram melhora no grupo contínuo em comparação ao cíclico da escala de dor (variação em relação ao basal: -5,8 versus +2,6, respectivamente, p=0,01) e da escala de

mudança de comportamento (variação em relação ao basal: -3,0 versus +1,4, respectivamente, p=0,04)40 (B). Os efeitos da mudança de COC composto por EE 30 mcg e DRSP 3 mg de regime tradicional (21/7) para regime de ciclo estendido (84/7) foram avaliados por Seidman et al. em 103 pacientes (sendo que 86 completaram o primeiro período [84/7 dias] e 72 completaram o segundo período [84/7 dias] de ciclo estendido). Em relação ao basal, quando as pacientes haviam usado pílula em esquema tradicional, eles encontraram (estendido versus tradicional, respectivamente): redução de menorragia (sangramento intenso: 8,3 versus 28,4%, p<0,05), sangramento intermenstrual (43,1 versus 79,8%, p<0,05), distensão abdominal (20,8 versus 56,0%, p<0,05), sensibilidade mamária (15,3 versus 41,3%, p<005), humor depressivo (16,7 versus 36,7%, p<0,05) e irritabilidade (20,8 versus 51,4%, p<0,05)26 (C). Um estudo, brasileiro, randomizado aberto comparou os esquemas 28/7 e 168/7 da pílula composta por EE 30 mcg e DRSP 3 mg quanto aos sintomas relacionados à menstruação. Os pesquisadores encontraram redução para os grupos contínuo e cíclico, respectivamente, de 52 e 37% nas queixas de dismenorreia, de 54 e 21% nas queixas de cefaléia, e de 76 e 54% nas queixas de náusea. Houve redução de 89%, no grupo contínuo, da queixa de aumento de apetite, contra redução de 43%, no cíclico. Todas essas reduções foram estatisticamente significantes apenas para o grupo de uso contínuo em relação ao basal21 (B). O edema foi reduzido com significância em ambos os grupos (70 e 57% de redução em relação ao basal nos grupos contínuo e cíclico, respectivamente). A mastalgia reduziu-se em ambos, porém, com significância apenas no grupo cíclico (41 versus 73% para contínuo e cíclico, respectivamente). A irritabilidade diminuiu 53% no grupo contínuo e 43% no cíclico; porém, sem alcançar significância estatística em nenhum dos grupos21 (B). Um estudo mexicano avaliou o uso, em ciclo estendido (42/7), de uma pílula composta por EE e DSRP, o anel vaginal e o adesivo anticoncepcional (transdérmico), por 12 meses (n=120), e encontrou que todos reduziram mastalgia e dor menstrual em relação ao basal com significância estatística41 (C). Finalmente, uma revisão sistemática da Cochrane Library informa que os poucos estudos de pílula anticoncepcional em regime de ciclo estendido que abordaram os sintomas menstruais concluíram que esse regime foi melhor em termos de cefaleia, irritação genital, cansaço, inchaço e dor menstrual4. Uso em longo prazo: segurança e efeitos metabólicos

Efeitos em longo prazo sempre devem ser considerados quando se avalia um anticoncepcional de uso estendido ou contínuo. Essa é sempre uma indagação de ginecologistas ao prescrever a medicação e

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das mulheres ao optarem por supressão menstrual por períodos mais longos de tempo. A avaliação de efeitos adversos com o uso estendido de uma combinação EE/LNG mostrou como um dos mais prevalentes a cefaleia, presente em 17% dos casos estudados32 (B). Em outro estudo, avaliando a associação EE/LNG no regime de 84 dias com 7 dias de EE10, por um período ainda mais longo, de 3 anos, observaram-se como principais efeitos adversos a cefaleia (9,4%), a metrorragia (9,1%), o ganho de peso (6,9%) e a dismenorreia (4,4%)42 (B). Os pesquisadores da área contraceptiva têm se preocupado em saber se as alterações endometriais causadas pelos anticoncepcionais administrados de forma cíclica convencional (21/7) são as mesmas observadas no uso estendido ou contínuo dos anticoncepcionais orais. Foidart et al. estudaram a combinação de EE30 com DRSP 3 mg num regime de 126 dias, em 177 mulheres de 18 a 35 anos. Um subgrupo de 30 dessas mulheres foi submetido à biópsia de endométrio ao final dos 126 dias de uso da combinação EE/DRSP. Todas as amostras endometriais analisadas mostraram resultados normais, não se observando nenhum caso de hiperplasia endometrial entre elas. Além disso, o estudo comprovou a alta eficácia, com poucos efeitos adversos e com boa aceitação entre as mulheres usuárias da combinação EE/DRSP em regime estendido de 126 dias27 (B). Outros estudos, envolvendo associações de EE 20 mcg/LNG 90 mcg, em regime contínuo ou trimestral, também não mostraram anormalidades endometriais32,43 (B). Outro aspecto relevante recai sobre a possibilidade de efeitos cumulativos dos esteroides quando usados por maiores períodos. Para entender os efeitos do uso contínuo de anticoncepcionais orais, DiLiberti et al. estudaram a farmacocinética da associação de EE 30 mcg/LNG 150 mcg com amostras colhidas nos dias 1, 21, 84 e 91, dosando-se as concentrações de LNG e EE44 (B). Pode-se observar que os níveis séricos de EE/LNG, usados num regime estendido e com maior dose de estrogênio na última semana, são semelhantes aos níveis hormonais séricos observados para um contraceptivo combinado cíclico. Os dados permitem concluir que não parece haver depósito adicional de componentes hormonais ao logo do tempo de exposição44 (B). Aspectos metabólicos também podem gerar dúvidas diante da escolha de contraceptivos em regime estendido. Machado et al. observaram o impacto do uso contínuo do EE (30 mcg) com Gestodeno (75 mcg), durante seis meses em mulheres com idade em torno de 25 anos. Os perfis lipídico, de carboidratos e de coagulação foram semelhantes aos encontrados em mulheres em uso de anticoncepção oral convencional, com pausas a cada 21 dias20 (C). Em estudo randomizado conduzido por Wiegratz et al., em 201045 (B), foi avaliada a combinação de EE com outro

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progestagênio, o dienogeste. Voluntárias receberam um COC com 30 mcg EE e 2 mg DNG (EE/DNG) na forma de administração convencional (13 ciclos com 21 dias de tratamento + 7 dias livres de hormônios) ou usando um regime estendido de 4 ciclos de 84 dias de administração contínua + 7 dias livres de hormônios). O perfil lipídico encontrado foi comparável nos dois grupos de mulheres, com discreta diminuição do HDL e do LDL, embora se tenha observado um aumento significativo das taxas de VLDL e dos triglicérides. A conclusão foi que as modificações do metabolismo lipídico foram muito semelhantes em ambos os grupos, com respeito aos marcadores de riscos cardiovasculares. Mais recentemente, estudando a combinação de EE (30 mcg) com DRSP (3 mg), Machado et al. enfatizaram que o efeito do uso contínuo dessa associação nos parâmetros de coagulação foram semelhantes aos obtidos com o seu uso cíclico, com sete dias de intervalo. Os autores concluíram que seria lógico supor que o risco tromboembólico da associação EE/DRSP em seu uso contínuo seria o mesmo estabelecido para pílulas usadas no padrão cíclico tradicional46 (B). Entretanto, deve-se ressaltar a ausência de estudos epidemiológicos envolvendo o risco de tromboembolismo venoso e os contraceptivos combinados orais em regime estendido. Por outro lado, o uso cíclico da combinação de EE e DRSP tem sido associado a maior risco tromboembólico em comparação ao EE/LNG47 (B), a despeito do baixo risco absoluto para o tromboembolismo venoso em usuárias de COC.

Conclusões Os regimes estendidos em contracepção oral combinada representam opções fundamentadas na conveniência da supressão da menstruação, na melhora dos sintomas menstruais relacionados, em particular da cefaleia, cansaço, inchaço e dismenorreia2,3,8,21 (C, B, C, B). O padrão de sangramento irregular com o uso estendido ou contínuo dos COC ocorre em menor escala do que com as pílulas com pausa mensal; as taxas de amenorreia, por sua vez, situam-se entre 60-80% ao redor de seis ciclos ininterruptos de uso18,20,21 (B). As evidências disponíveis apontam para similaridade entre os eventos adversos quando comparados aos regimes de uso tradicional de COC, bem como o perfil metabólico e de coagulação18,32,42,46 (B). As evidências existentes comparando os COC, em regimes estendidos ou contínuos, aos regimes tradicionais, com pausa mensal, são de boa qualidade. Entretanto, a grande diversidade das formulações utilizadas limita a realização de metanálises, sendo necessária, no futuro, a realização de maior número de estudos, particularmente avaliando aspectos referentes à satisfação e aos sintomas menstruais relacionados.


Anticoncepcionais orais combinados em regime estendido

Leituras suplementares 1. 2.

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A liberdade que ela sente na pele.


Revisão

Histerectomia total versus histerectomia supracervical Total hysterectomy versus supracervical hysterectomy

Mauri José Piazza1 Ana Paula Peixoto2 Rogério Neiva Peixoto3 Almir Antônio Urbanetz4 Palavras-chave Histerectomia Tendências Utilização Educação Keywords Hysterectomy Trends Utilization Education

Resumo

A histerectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais frequentemente executados na atualidade. Ela é direcionada ao tratamento de diversas doenças. Além disso, é procedimento de baixa morbidade, com resultados confiáveis, sendo considerada segura. O diagnóstico responsável pela maioria das histerectomias, tanto no Brasil, quanto no resto do mundo, é o sangramento uterino secundário à leiomiomatose uterina. Todavia, mais de 95% das doenças que requerem histerectomia não necessitam, a priori, da remoção da cérvice, por serem condições benignas. Por outro lado, outras morbidades exigem sua remoção; todavia, essas condições respondem por menos de 2% das indicações de histerectomia. A presente revisão direciona-se a abordar os aspectos atinentes à manutenção ou remoção da cérvice uterina em uma histerectomia, reconhecendo as indicações absolutas e relativas que exigem a remoção da cérvice uterina, bem como discutir de forma clara e prática suas controvérsias. Desse modo, o médico assistente poderá orientar suas pacientes quanto à escolha do melhor procedimento cirúrgico, seja a histerectomia total ou a subtotal.

Abstract

Hysterectomy is one of the most frequent surgical procedures. It is employed in the treatment of several disorders. Furthermore, it is considered safe, having a low mortality rate, and reliable results. The main diagnosis for this procedure is secondary uterine bleeding by uterine leiomyomas. Over 95% of the diseases treatable by hysterectomy do not require cervix removal, as they are benign conditions. On the other hand, some diseases do need cervix removal, but these add up to only 2% or less of all clinical indications for hysterectomy. The aim of this review is to address important aspects of both maintenance and removal of the uterine cervix by hysterectomy, to acknowledge its relative and absolute indications and to discuss its controversies clearly and practically. Thus, the assistant physician will be able to counsel their patients on their choices of surgical procedure: either total or supracervical hysterectomy.

Professor Titular de Ginecologia do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR) – Curitiba (PR), Brasil. Residência médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR); Especialização em Ginecologia Endócrina pelo HC-UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 3 Residência médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil; Especialização em Patologia do Trato Inferior pelo Hospital Erasto Gaertner de Curitiba (HEG) – Curitiba (PR), Brasil. 4 Professor Titular de Obstetrícia do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR) – Curitiba (PR), Brasil. Endereço para correspondência: Mauri José Piazza – Rua Padre Agostinho, 1923 – apto. 701 – Bigorrilho – CEP: 80710-000 – Curitiba (PR), Brasil – E-mail: mpiazza@onda.com.br Conflito de interesse: não há. 1 2


Piazza MJ, Peixoto AP, Peixoto RN, Urbanetz AA

Introdução Conforme descrito na história da Medicina, o desenvolvimento das histerectomias estava inicialmente ligado ao tratamento do prolapso uterino, pois as primeiras tentativas de extirpação do útero foram direcionadas a pacientes que apresentavam descenso uterino. Existem descrições de histerectomias realizadas nos tempos antigos por médicos como Themison de Atenas no ano 50 e por Sorano de Éfeso, no ano 120. Hipócrates descreveu a técnica que consistia em manter a mulher de cabeça para baixo, com a realização simultânea de movimentos de vai e vem, com o intuito de que o útero voltasse a sua posição natural1,2 (D). Por sua vez, Galeno propôs a introdução de substâncias cáusticas na vagina, para que se formasse um anel fibroso vaginal, o qual impediria o prolapso uterino. Somente muitos séculos após, em 1882, JN Sauter, de Constança, Suíça, realizou a primeira histerectomia vaginal com sucesso, tendo extirpado um carcinoma uterino. Outros autores atribuem a primeira histerectomia vaginal com sucesso a Conrad Langenbeck, em 1813; mas, no século XIX, os resultados eram muito ruins, sendo o procedimento abandonado até ser reintroduzida por Czerny, em 1879. Somente com os esforços de Péan, Segond, Richelot e Doyen, é que a histerectomia vaginal adquiriu sua sistematização, passando a ser usada, no tratamento das anexites, dos miomas, ou mesmo como método terapêutico para o câncer cervical. Mais tarde, no final do século XIX, se iniciou o desenvolvimento de técnicas por via abdominal para as histerectomias, que foram paulatinamente ganhando terreno em relação às cirurgias por via vaginal. Nesse aspecto, segundo Martius em 1943, a histerectomia subtotal ou supracervical foi o procedimento mais frequente a ser utilizado visando extirpar o útero por via abdominal. Essa situação assim permaneceu até a década de 1930, persistindo a abordagem subtotal como universal para histerectomias abdominais devido a um menor risco de infecções pélvicas e de peritonite, que invariavelmente eram fatais, ou pelas possíveis lesões vesicais ou ureterais. Posteriormente, com a antibioticoterapia, os riscos de infecção ascendente e da peritonite foram bastante reduzidos, e as histerectomias gradativamente passaram a incluir a remoção da cérvice uterina. No entanto, observava-se que, existindo dificuldades técnicas como, endometriose profunda e/ou infiltrante do septo reto-vaginal ou intercorrências intra-operatórias graves (por exemplo, sangramentos profusos), fazia-se necessária a abreviação do ato cirúrgico, passando-se a executar a histerectomia subtotal. Dessa forma, a histerectomia subtotal ou supracervical passou a ser vista como um procedimento aquém e reservado apenas para situações excepcionais, postura essa ainda defendida por muitos cirurgiões ginecológicos.

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Atualmente, tanto nos EUA, quanto na maioria do mundo, a histerectomia – independente se por via vaginal ou abdominal – geralmente inclui a remoção do colo uterino, sendo o procedimento ginecológico e não obstétrico mais comum. Nos EUA, aproximadamente 66% delas são procedidas via incisão abdominal convencional, 22% via vaginal e 12% por via laparoscópica3 (C). Já, na Itália, a taxa de histerectomia é de 36,7/10.000, em mulheres acima dos 35 anos, sendo 82% delas devido a condições benignas4 (B). Apesar disso, a prática rotineira de remover a cérvice uterina durante a histerectomia para doenças benignas tem sido desafiada. Essa retomada da técnica supracervical deveu-se ao surgimento dos procedimentos laparoscópicos, os quais sendo mais demorados que pela via convencional e apresentando limitações para o controle de situações transoperatórias críticas levaram à necessidade de técnicas que minorassem tais inconvenientes. Nesse contexto, a histerectomia supracervical tem sido retomada. De antemão, deve-se salientar que, conforme descrito por Vaisbuch et al. em 20065 (B), e Harmanli et al.6 (B), as comparações entre histerectomias abdominais e laparoscópicas não são adequadas do ponto de vista metodológico. Além disso, não há grandes estudos prospectivos comparando histerectomia laparoscópica total com subtotal7 (B). É estabelecido que os procedimentos por via laparoscópica, em comparação aos procedimentos por laparotomia, propiciam pós-operatórios menos dolorosos, com consequente menor utilização de analgésicos, menor perda sanguínea, menor período de internação hospitalar, menor período de convalescença com retorno mais rápido às atividades e menores índices de complicações operatórias a curto e longo prazo. A presente revisão tem por objetivo avaliar também as controvérsias existentes entre as histerectomias totais e subtotais, independentemente da via utilizada, se por laparoscopia ou laparotomia. Importante notar que as técnicas laparoscópicas requerem maior habilidade visual e melhor coordenação olho-mão, o que não é acessível a todos os cirurgiões. Por sua vez, a adoção universal da cirurgia minimamente invasiva, ao contrário do previsto não ocorreu, sendo as técnicas convencionais ainda utilizadas pela maioria dos cirurgiões praticantes, o que torna a presente discussão absolutamente apropriada.

Discussão Remover ou não a cérvice uterina?

Em 1929, Richardson8 (D) fez história ao usar, pela primeira vez, o argumento da prevenção de câncer no coto cervical remanescente como sendo indicação para histerectomia total.


Histerectomia total versus histerectomia supracervical

Esse conceito foi revolucionário na época, mas não tinha nenhuma base científica pois, mesmo antes do surgimento do rastreamento do câncer cervical, as incidências de transformações neoplásicas nos cotos cervicais remanescentes variavam de 0,1 a 0,4%9 (B). Jimmerson e Merrill10 (C) e Lyons11 (C) argumentaram que esses riscos são similares ao risco do câncer vaginal após histerectomia total, e argumentaram que ninguém recomendaria a remoção da vagina para profilaxia desse tipo de neoplasia. Tratou-se de um argumento retórico, visto que o colo uterino remanescente, ao contrário da vagina, não tem nenhuma função e qualquer risco residual, nessa linha de raciocínio, não se justificaria. Os dados disponíveis sugerem claramente que foram pelos esfregaços citológicos pela técnica de Papanicolaou, e não pela realização de histerectomias totais, que ocorreu diminuição da mortalidade pelo câncer cervical. Além disso, após a descoberta da associação entre o câncer cervical e o papilomavírus humano (HPV), a profilaxia primária do câncer de colo uterino passou a ser associada mais à prevenção das doenças sexualmente transmissíveis através da abstinência sexual, da diminuição do número de parceiros sexuais e pelo uso de métodos de barreira, como os condons. Um estudo prospectivo entre mulheres universitárias que iniciaram a vida sexual precocemente demonstrou que o uso consistente e correto do preservativo masculino reduziu em 70% o risco de transmissão do HPV, sugerindo também a diminuição das doenças HPV-derivadas, como verrugas genitais e o câncer do colo uterino12 (A). No que se refere às neoplasias intra-epiteliais de alto grau, ou seja, tanto as lesões de grau II (NIC II) e III (NIC III) existem vários protocolos de tratamento, dos quais a histerectomia total não faz parte. Para as pacientes muito jovens, abaixo de 20 anos, é possível o acompanhamento das lesões de grau II com citologias e colposcopias semestrais por 2 anos consecutivos, caso sejam factíveis. Em situações onde o seguimento é difícil e se trate de mulheres acima de 20 anos ou vírus da imunodeficiência humana (HIV) positivas, ou, ainda, que a lesão adentre o canal endocervical, a retirada da zona de transformação/junção escamocolunar (JEC) através da conização a frio ou por alça diatérmica é o tratamento mais

apropriado. A histerectomia, na ausência de outras indicações associadas, como leiomiomas ou sangramentos anormais, não seria necessária13 (D). No entanto, em casos de doença recorrente e naquelas pacientes nas quais a cérvice remanescente esteja muito diminuída em virtude de procedimentos cervicais como conizações repetidas, a histerectomia pode ser indicada devido ao risco elevado de lesão da bexiga e da vagina. Também, nesses casos, não se deve proceder à histerectomia sem que haja certeza da presença ou ausência de neoplasia invasora do colo uterino, de maneira a executar-se o tratamento cirúrgico adequado. Da mesma forma, Taylor et al.14 (C) advertem que a amostragem endometrial nem sempre avalia o endométrio de forma adequada. Pacientes com sangramento pós-menopausa e pacientes acima dos 50 anos com sangramento anormal parecem apresentar um maior risco para achados inesperados anormais e a decisão de se proceder à histerectomia subtotal deve ser cuidadosamente ponderada. É importante salientar que apenas os cânceres de cérvice e do endométrio constituem indicações absolutas para a remoção do colo uterino durante uma histerectomia1. Já, os prolapsos uterinos, miomas cervicais e endometriose cervical/retrocervical são indicações relativas. Naquelas formas minimamente invasoras do carcinoma cervical, denominadas carcinoma microinvasor (Quadro 1), a lesão não deve ter profundidade de invasão do estroma do colo uterino maior do que 3 mm (estágio 1A1) ou 5 mm (estágio 1A2)15 (B). No estágio 1A1, mesmo com margens comprometidas e invasão do espaço linfovascular, a simples conização pode constituir tratamento eficaz e seguro, evitando-se a histerectomia total. Nas lesões com estágio 1A2, a histerectomia radical é o tratamento mais adequado. Porém, se a paciente deseja gestar, a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica retroperitoneal ou laparoscópica poderia ser indicada16-18 (B, B, A). A versatilidade, confiança, segurança e efetividade do procedimento supracervical foram demonstradas na série de Lyons19 (B) que analisou 1.500 procedimentos em um período de 14 anos. Todas as doenças relatadas foram tratadas de forma eficaz, incluindo miomas, endometriose severa, processo aderente severo e frouxidão do assoalho pélvico. O tempo de internação variou, em média, de 8,5 h e as pacientes

Quadro 1 - Estagiamento do carcinoma microinvasor do colo uterino. Estágio IA Estágio IA1 Estágio IA2

CARCINOMA MICROINVASOR DO COLO UTERINO (FIGO) Carcinoma invasor somente diagnosticado microscopicamente com invasão até 5 mm e extensão até 7 mm. Invasão estromal menor ou igual a 3 mm em profundidade e 7 mm de extensão. Invasão estromal maior que 3 mm e até 5 mm (inclusive), com extensão não maior que 7 mm.

Pecorelli et al. Int J Gynecol Obstet. 2009;105:107-8.16 (B)

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retornaram as suas atividades em 7 a 10 dias. Em outra série, descrita por Sills et al.20 (B), o sangramento cíclico encontrado foi em torno de 5%, compatível com o resto da literatura que coloca essa complicação em torno de 10%, constituindo um inconveniente comum. É geralmente aceito que, durante a cirurgia, a manutenção do colo uterino permite um procedimento mais ágil e rápido que a histerectomia total e muitas séries confirmam esse achado. Se a cérvice é mantida, o cirurgião necessita apenas ligar os ramos ascendentes dos vasos uterinos e consequentemente evitará a dissecção do tecido vascularizado paravaginal e próximo dos ureteres. A histerectomia subtotal é também associada a um menor índice de complicações, como os sangramentos devidos à artéria uterina e aos ângulos vaginais que são deixados intocados. Existe claramente um mercado para esse procedimento, mas todos os trials prospectivos, randomizados e mais recentes não têm demonstrado vantagens em longo prazo da histerectomia supracervical sobre a total21-23 (A). Jenkins, em outro estudo24 (B), demonstrou que a abordagem laparoscópica supracervical permanece uma alternativa economicamente vantajosa, com custos similares à histerectomia total, mas com diminuição do tempo de recuperação pós-operatória e consequente menor tempo de internação hospitalar. Há ainda os ganhos ditos intangíveis, como o rápido retorno às atividades diárias e ao ritmo normal de trabalho. Questiona-se acerca da piora da qualidade da função sexual e da função vesical após a remoção da cérvice uterina com consequente ligadura dos ligamentos uterossacros e cardinais. Um estudo de Butler-Manuel et al.25 (C) forneceu a base morfológica para essa preocupação, uma vez que os autores acharam, nesses ligamentos, uma grande quantidade de fibras nervosas autonômicas nos seus terços médio e lateral, no sítio em que eles entram posteriormente na cérvice. Como os ligamentos uterossacros são deixados intactos na histerectomia subtotal, espera-se uma menor incidência de fenômenos vesicais subjetivos e de incontinência urinária, conforme demonstrado por Kilkku26 (B). Todavia, estudos recentes, randomizados e prospectivos, nos EUA e outros países, não mostraram diferenças na satisfação sexual e nas funções intestinais e vesicais, bem como na incidência de prolapso vaginal comparando as pacientes submetidas à histerectomia total com aquelas submetidas à histerectomia subtotal por doenças benignas27 (D). Foi Semm28 (C) que desenvolveu a histerectomia laparoscópica supracervical intrafascial, com o intuito de enuclear toda a zona de transformação e o núcleo do colo uterino usando um morcelador com bordos serrilhados, acionado manualmente. Lyons29 (C) propôs uma variação dessa técnica, mas com o

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mesmo objetivo – enuclear toda a zona de transformação e todo o tecido endocervical – utilizando uma sonda de NdYAG-Laser para coagular os ramos principais das artérias uterinas e seccionar os ligamentos uterossacros, o que proporcionaria a retirada de um cone invertido, eliminando desse modo o risco de câncer cervical. Essa técnica supracervical intrafascial teria a vantagem de ter menores taxas de problemas em longo prazo, principalmente sangramento e ou perdas sanguíneas ocasionais do coto cervical residual. Outros refinamentos da técnica também são descritos, como o uso de alças diatérmicas, quando se remove como um cone inverso a zona de transformação cervical. Existiria alguma outra razão para histerectomia total na literatura? Della Badia e Karini30 (C) descreveram o achado de um sarcoma estromal e de endométrio em um útero morcelado durante histerectomia subtotal, com múltiplos implantes peritoneais na cavidade demonstrados por laparoscopia de controle dois meses após. Outros autores31 (C) relatam aumento da incidência de sarcomas achados acidentalmente após morcelamento, presumivelmente resultantes da disseminação tumoral durante esse procedimento.

Conclusão Para um procedimento cirúrgico ser considerado “padrão” no tratamento de qualquer nosologia, ele deve preencher alguns requisitos: • corrigir a doença e ser efetivo; • produzir resultados reproduzíveis e ser confiável; • ter baixa morbimortalidade e ser seguro; • ser economicamente viável e ser custo efetivo; • tratar o maior número de doenças possível, sendo versátil. Tanto a histerectomia total, quanto a histerectomia subtotal, preenchem esses critérios, permitindo, a despeito das diferentes habilidades cirúrgicas individuais, tratar as doenças uterinas benignas efetivamente, não importando se a via utilizada é abdominal (laparoscópica ou não) ou vaginal. Até o presente momento, os argumentos para histerectomia total ou subtotal parecem ter chegado a um impasse, com as preferências do cirurgião e das pacientes como sendo os fatores decisivos. Uma revisão Cochrane das duas técnicas abertas não mostrou diferenças quanto às morbidades pós-operatórias32 (A). Como não há grandes estudos prospectivos comparando histerectomias laparoscópicas totais com as subtotais, não existem evidências que suportem que haveria diferenças entre esses dois


Histerectomia total versus histerectomia supracervical

procedimentos, principalmente no que tange às taxas de disfunção sexual, urinária ou prolapso de cúpula vaginal. Talvez, a maior contribuição dos dados da literatura médica atual seja retirar da histerectomia subtotal o estigma de procedimento inadequado, destinado aos cirurgiões inexperientes. Trata-se de procedimento tão eficiente quanto à histerectomia total para a maior parte das condições ginecológicas benignas, podendo ser perfeitamente recomendado e discutido com as pacientes no consultório, constituindo um tratamento preferível naqueles casos onde as condições operatórias ou clínicas não sejam favoráveis. Modernamente, sempre que possível, a via laparoscópica poderá ser utilizada no tratamento de doenças benignas, pois as vantagens em relação à abordagem por laparotomia são evidentes, havendo um pós-operatório menos doloroso, com menor utilização de analgésicos e um retorno mais rápido às atividades. Contudo, a escolha entre a histerectomia total e a subtotal deve ser sempre individualizada, caso a caso, como qualquer outro procedimento médico. Não é admissível que se adote uma questão fechada a respeito, tanto para um lado, quanto para o outro. Lesões cervicais ou endometriais malignas não deixam dúvidas quanto ao procedimento a ser escolhido. Todavia, em relação às lesões benignas, trata-se de um intrincado quebracabeça, no qual vantagens e desvantagens deverão ser avaliadas

durante o ato cirúrgico, pois ambos os procedimentos tendem a ter resultados iguais no seu seguimento. Contudo, todas as pacientes candidatas à histerectomia subtotal, laparoscópica ou não, devem ser orientadas quanto às possibilidades de sangramento vaginal cíclico residual, displasia cervical e da possibilidade rara da necessidade de traquelectomia do coto remanescente33 (B). É importante salientar que o risco de lesões uterinas malignas insuspeitadas existe, embora muito raro, sendo as técnicas de morcelamento causas prováveis da disseminação peritoneal de certos tumores. O desenvolvimento de técnicas avançadas laparoscópicas, como a histerectomia intrafascial, tende a somar as vantagens do procedimento total com o subtotal, uma vez que permite praticamente zerar o risco de complicações no coto cervical restante e, simultaneamente, manter os paramétrios intactos in situ. Nesse sentido, evidências adicionais são necessárias para posicionar a técnica intrafascial adequadamente no armamentário médico moderno. A histerectomia subtotal não deve substituir a histerectomia total. Trata-se apenas de mais uma alternativa viável de cirurgia minimamente invasiva, indicada para aqueles casos nos quais a remoção da cérvice não for estritamente necessária ou simplesmente não desejada5.

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Revisão

Oncofertilidade: opções na manutenção da fertilidade no tratamento do câncer ginecológico Oncofertility: fertility considerations in the management of gynecological cancer

Eduardo Schunemann Júnior1 Renato Teixeira de Souza2 Maíra Teixeira Dória2 Cleverton Cezar Spautz3 Cícero de Andrade Urban4 Palavras-chave Preservação da Fertilidade Câncer ginecológico Tratamento cirúrgico conservador Keywords Fertility-sparing Gynecological cancer Conservative surgical management

Resumo

O diagnóstico do câncer ginecológico ocorre em pacientes cada vez mais jovens e em estadios mais precoces. Muitas dessas pacientes se encontram em idade fértil e desejam prole. A detecção mais precoce e a maior efetividade do tratamento têm propiciado, em casos selecionados, a conservação da fertilidade nesse grupo de paciente, sem prejuízo na cura oncológica. Foi realizada uma revisão da literatura com artigos entre 2004 e 2011, dos quais foram selecionados os mais relevantes. Revisamos as principais opções de preservação da fertilidade no tratamento do câncer ginecológico, abrangendo os tumores do colo uterino, do ovário e do endométrio.

Abstract

The diagnosis of gynecological cancer is increasingly occurring in younger patients and in earlier stages. Many of these patients are fertile and wish to become pregnant. The earlier detection and more effective treatment have allowed the preservation of fertility without prejudice to cure cancer, in selected cases. We conducted a literature review of articles between 2004 and 2011, which we selected the most relevant. We reviewed the main options for fertility preservation in the treatment of gynecological cancers including tumors of the cervix, ovary and endometrium.

Professor Adjunto do Departamento de Tocoginecologia do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Paraná (UFPR) – Curitiba (PR), Brasil. Médico Residente em Tocoginecologia do HC/UFPR – Curitiba (PR), Brasil. Professor Auxiliar do Departamento de Tocoginecologia do HC/UFPR – Curitiba (PR), Brasil. 4 Professor Doutor da Universidade Positivo; Médico Oncologista da Unidade de Mama do Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba (PR), Brasil. Endereço para Correspondência: Eduardo Schunemann Júnior – Maternidade do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Rua General Carneiro, 181 – Centro – CEP: 80060-150 – Curitiba (PR), Brasil – E-mail: eduschun@hotmail.com Conflito de interesse: não há. 1

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Schunemann Júnior E , Souza RT, Dória MT, Spautz CC, Urban CA

Introdução O tratamento do câncer é historicamente focado na erradicação da doença, sem levar em conta a fertilidade da paciente. O tratamento oncológico afeta temporariamente ou definitivamente a fertilidade, seja pela remoção dos órgãos reprodutivos, ou por ação de drogas citotóxicas e radioterapia sobre a função ovariana. O aumento de casos com diagnóstico precoce, os avanços nos tratamentos cirúrgicos menos radicais e a melhora dos resultados da quimio/radioterapia têm proporcionado resultados melhores em termos de sobrevida com menor mutilação. A preservação da fertilidade faz parte da qualidade de vida num grupo selecionado de pacientes jovens, com câncer ginecológico e que desejam constituir prole. As mudanças no estilo de vida das mulheres têm levado a gestações cada vez mais tardias. Em um trabalho de Enbal Marhhom e Ilan Cohem, a taxa de parto nos EUA aumentou em 31% na faixa de 35 a 39 anos e em 51% na faixa de 40 a 45 anos1 (B). O foco na preservação da fertilidade da paciente com câncer tem se expandido cada vez mais e é importante que conheçamos os procedimentos existentes, para que esse fim seja alcançado, possibilitando a orientação, a discussão, o planejamento e a intervenção adequada.

Metodologia Foi realizada revisão da literatura, a partir de levantamento bibliográfico, nas bases de dados eletrônicos Scientific Eletronic Library (SciELO), Literatura Latino Americana e do Caribe e Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line (MEDLINE). Os descritores usados foram: câncer de endométrio, câncer de colo de útero, câncer de ovário e conservação da fertilidade (em português) e os seus correspondentes, em inglês, foram endometrium cancer, cervix cancer, ovarian cancer e fertility preservation. O período abordado foi de 2004 a 2011. Dos 152 artigos encontrados na pesquisa bibliográfica, foram selecionados e revisados os trabalhos mais importantes e com maior poder estatístico. No entanto, houve citações de alguns artigos mais antigos pela sua importância para a revisão do assunto. Foram observados os graus de recomendação e níveis de evidência: (A) Estudos observacionais ou experimentais de melhor consistência (metanálises ou ensaios clínicos randomizados); (B) Estudos observacionais ou experimentais de menor consistência (outros ensaios clínicos não randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle); (C) Relatos ou séries de casos (estudos não controlados); (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

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Magnitude do problema

O câncer de colo é o mais frequentemente diagnosticado em idade reprodutiva, sendo seguido pelo câncer de ovário e endométrio. A literatura demonstra que, antes dos 45 anos, ocorrem de 40 a 43% dos casos de cânceres de colo, de 12 a 18% dos casos de câncer de ovário e 8% dos casos de câncer de endométrio1,2 (C). Entre essas pacientes, há um grupo não desprezível que deseja manter a fertilidade. As condições gerais e básicas2,3 (C, B) para que a preservação da fertilidade possa ser questionada e discutida nesse grupo selecionado de pacientes são: A) Idade abaixo de 43 anos; B) Pacientes sem prole constituída e com desejo de gestação; C) Sem problema de fertilidade feminina prévia de difícil manejo; D) Tipos histológicos não agressivos; E) Consciência dos riscos e da necessidade de follow up adequados. Oncorfetilidade em casos de cirurgia radical, radioterapia extensa e quimioterapia agressiva

Nesses casos, o comprometimento da fertilidade é muito importante, principalmente com as cirurgias radicais. A radioterapia com dose de 20 Gray (Gy), em mulheres abaixo de 40 anos, e próximo de 6 Gy, em mulheres com mais de 40 anos, causa falência ovariana, dados já descritos desde 19764 (C). Além disso, a radioterapia diminui a vascularização uterina e causa fibrose no endométrio, diminuindo a chance de gestação1,2 (C). A toxicidade da quimioterapia em relação à fertilidade depende da dose, do tipo de droga e da idade da paciente. Nas pacientes com idade superior a 40 anos, mais de 50% das pacientes entraram em falência ovariana definitiva, após o tratamento; isso também acontece em cerca de 30% das pacientes com idade inferior a 35 anos5 (B). Em todas essas situações acima descritas, antes de iniciarmos o tratamento, podemos avaliar a reserva ovariana da paciente, devemos captar oócitos e fazer a criopreservação do oócito ou de embriões. A criopreservação de embriões tem melhores resultados quanto futuras gestações, do que a criopreservação de oócitos, variando seu índice de sucesso de 30 até 60%1,2,3 (C, C, B). Nos casos de comprometimento uterino, poderemos utilizar um útero de aluguel. Oncofertilidade em câncer de colo de útero

Conização

A chance de câncer microinvasor de colo de útero comprometer paramétrios e gânglios é pequena. Nos microinvasores


Oncofertilidade: opções na manutenção da fertilidade no tratamento do câncer ginecológico

estadio IA1, sem invasão linfovascular por células neoplásicas, o risco é praticamente zero. Por isso, há consenso que a conização com margens livres no microinvasor IA1, sem invasão linfovascular, é tratamento suficiente e esse procedimento tem pouca interferência na fertilidade3,6 (B). A partir do microinvasor IA2, a chance de comprometimento ganglionar varia na literatura de 4 a 10%, portanto só conização não parece ser tratamento adequado7,8 (B). O tratamento considerado padrão ouro é a cirurgia de Wertheim Meigs e a alternativa para manter a fertilidade é a traquelectomia radical. Traquelectomia radical

Essa cirurgia foi realizada inicialmente por Aburel no final da década de 1930, por via abdominal, como não houve casos de gestação caiu em descrédito9 (C). Em 1994, Dargent et al., através do esvaziamento ganglionar via laparoscópica e traquelectomia vaginal com retirada de paramétrio e 1/3 superior de vagina, demonstraram controle adequado do câncer e gestações ocorreram após o procedimento10 (A). Revisões de séries de traquelectomias radicais em Quebec, Toronto, Londres e Estados Unidos, somando um total de 320 pacientes, demonstraram recidivas de 4,8% e 184 gestações com 93 nativivos. Das recidivas, mais de 60% ocorreram em tumores cervicais maiores do que 2 cm11 (B). Dargent et al. relataram recidivas de 19% em tumores maiores do que 2 cm e 25% em tumores maiores do que 2 cm com invasão linfovascular12 (B). Existe a técnica de traquelectomia radical abdominal, mas as séries são menores e parece que o índice de gestação é bem menor do que a traquelectomia vaginal radical13,14 (B, A). O controle do câncer é adequado com o procedimento e não existe diferença estatística de sobrevida com a cirurgia radical, desde que a seleção seja adequada12,15,16 (B, A, A). Existem condições básicas6,9 (B) para que, tanto o resultado oncológico, como o de fertilidade, sejam adequados após a traquelectomia radical: 1) Que não haja comprometimento ganglionar; 2) Que a invasão estromal não seja maior do que 10 mm; 3) Que seja realizado nos estadios IA1 com invasão linfovascular, IA2 e IB1 menor do que 2 cm; 4) Que a margem do istmo cervical seja de 5 a 10 mm e livre de neoplasia; 5) Que não seja de tipo histológico agressivo. As condições acima descritas são avaliadas no pré-operatório com exame ginecológico e ressonância nuclear magnética e no peroperatório com a ajuda da patologia, principalmente através do exame de congelação. Nos casos em que todas essas condições básicas não estejam presentes, é mais seguro reverter para histerectomia radical clássica.

Após o procedimento de traquelectomia radical, sempre é necessária a realização de cerclagem, para evitarmos o risco de abortamento ou parto prematuro dependente da incompetência istmocervical. Apesar de dados insuficientes para garantir a segurança oncológica, a literatura recomenda tempo mínimo de seis meses a um ano para engravidar. Conservação e transposição dos ovários

Nos casos de carcinoma epidermoide de colo de útero e em tumores restritos ao colo, a chance de ter comprometimento do ovário é muito pequena. A literatura demonstra, nesses casos, menos de 0,5% de comprometimento ovariano. Nos casos de adenocarcinoma, o risco de comprometimento de ovário é um pouco maior, em torno de 1,7%17 (B). Portanto, nos casos de tumores localizados no colo em que haja necessidade da retirado do útero, os ovários podem ser conservados. Nos casos em que se suspeita da necessidade de radioterapia no pós-operatório, pode-se fazer a transposição e fixação dos ovários para as goteiras parietocólicas. A fixação deve ser feita com fio inabsorvível e pelo menos 3 cm acima do provável campo da radioterapia pélvica. O limite do campo da radioterapia está no nível das vértebras L5-S1, cirurgicamente facilmente identificada pela proeminência sacra18 (A). Além da transposição e fixação adequadas, deve-se colocar clip metálico junto com os ovários para o radioterapeuta poder identificá-los, facilitando dessa maneira o planejamento. A transposição dos ovários reduz a dose de radioterapia que o ovário recebe em torno de 90%. A preservação da função ovariana vai depender do seu comprometimento vascular, da idade da paciente (quanto mais jovem melhor) e da dose recebida. Como já foi comentado, dose acima de 20 Gy causa falência ovariana4,19 (B, C). A manutenção dos ovários, além de manter a função ovariana, também permite a captação e criopreservação de oócitos ou de embriões. Oncofertilidade nos casos de câncer de ovário

A incidência de câncer de ovário em idade reprodutiva varia na literatura de 10 a 15% dos casos3 (B). Em pacientes selecionadas, o tratamento conservador pode ser realizado com bastante segurança oncológica e com a preservação da fertilidade. Os principais candidatos à cirurgia conservadora em tumores malignos do ovário são: A) Tumores da linha germinativa; B) Tumores borderline; C) Tumores da linha estromal e cordão sexual; D) Tumores epiteliais em estádios iniciais. Na maioria das vezes (>90%), a cirurgia conservadora padrão realizada é a salpingo-ooforectomia unilateral e, mais raramente, cistectomias9 (C).

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Tumores da linha germinativa

Esses tumores representam em torno de 5% dos tumores malignos dos ovários. Ocorrem principalmente em adolescentes e pacientes jovens. São divididos em dois grupos: disgerminoma (mais frequente e de melhor prognóstico) e não disgerminoma (teratoma imaturo, coriocarcinoma, carcinoma embrionário e tumor do seio endodérmico). Geralmente são unilaterais e, em torno de 60% dos casos, o diagnóstico é feito no estádio I. Nos tumores iniciais, a chance de cura é praticamente de 100%. Como são tumores extremamente sensíveis à quimioterapia, mesmo em casos avançados (metastáticos), a chance de curar é bastante elevada, girando em torno de 75 a 80%3 (B). Entre as pacientes que necessitam de quimioterapia, menos de 30% apresentam quadro de falência ovariana, portanto a maior parte das pacientes com tumor da linha germinativa mantém sua fertilidade intacta. Tangir et al.20 (C) relataram acompanhamento da função reprodutiva em 64 pacientes com tumores germinativos malignos de ovário que foram tratadas com cirurgia conservadora e quimioterapia. Os estadios clínicos variaram de I a III (FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics), sendo que, das 64 pacientes, 38 engravidaram. Zanetta et al.21 (B) relataram 138 pacientes submetidas à cirurgia conservadora, sendo que, dessas, 81 receberam quimioterapia e ocorreram 55 gestações, das quais 40 foram a termo. Portanto, a cirurgia de oncofertilidade para neoplasias de ovário da linha germinativa já está bem estabelecida graças a sua estrema sensibilidade à quimioterapia, não havendo diferença nem na recidiva, nem na sobrevida, entre o tratamento radical e o conservador, até mesmo nos casos mais avançados e com a fertilidade marginalmente comprometida21,22 (B). Tumores borderline

Costumam ocorrer em pacientes mais jovens, em média de 10 a 20 anos antes do epitelial invasor. A grande maioria se encontra em estadio I, no momento do diagnóstico. A sobrevida varia de 95 a 97%, em 5 anos, e de 70 a 95%, em 10 anos3,9 (B, C). Por esses motivos, muitos autores preconizam cirurgia conservadora em pacientes jovens6 (B). As duas maiores séries sobre cirurgia conservadora em tumores borderline de ovário demonstraram que há um índice de recidiva local maior na cirurgia conservadora, mas sem prejuízo quanto à sobrevida global. Zanetta et al.23 (B), em 189 pacientes, demonstraram recidiva de 4,8%, em cirurgias radicais, versus 19,6%, em cirurgia conservadora. Fauvet et al.24 (B) demonstraram 16% de recidiva, em 160 cirurgias conservadoras, e 4,5%, em 200 cirurgias radicais. O tratamento conservador em tumores borderline em pacientes jovens, que desejam engravidar, resulta em excelentes

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índices de fertilidade. Donnez et al.25 (B) mostraram índice de gestação de 63,6%. A maioria dos autores concorda que o tratamento conservador aumenta o risco de recidiva, mas não a mortalidade6,26 (B). Morice et al.27 (C) mostraram que os índices de recidiva variam de acordo com a cirurgia realizada, 5,7% na cirurgia radical, 15,1% nas anexectomias e 36,3% nas cistectomias. Revisão da literatura mostra que a média de recidiva após cirurgia conservadora varia de 0 a 20% nas anexectomias, de 2,5 a 5,7% nas cirurgias radicais e de 12 a 58% nas cistectomias28 (B). A princípio, as cistectomias devem ser evitadas pelas altas taxas de recidivas e, uma das poucas indicações do seu uso, seria nos estadios IB (comprometimento bilateral). Em casos de cirurgias conservadoras, não deve ser esquecido que o inventário de toda a cavidade e o estadiamento cirúrgico adequado devem ser realizados. Uma das exceções ao tratamento conservador no tumor borderline de ovário é no tipo histológico micropapilar por ser de maiores riscos de invasão e de recidiva. Esse tipo de tumor possui comportamento mais agressivo, compromete mais frequentemente o peritônio e apresenta maior frequência de implantes invasores28 (B). Tumores da linha estromal e cordões sexuais

O tumor mais frequentemente encontrado dessa linha é o tumor da granulosa, que geralmente tem evolução indolente, costuma recidivar tardiamente, 95% são unilaterais e estádio I3 (B). Existem dois subtipos, o da granulosa juvenil e o tipo adulto. O tipo juvenil, em 80% dos casos, ocorre antes dos 20 anos, com alta frequência, produz alterações hormonais (produção de estrogênio) e tem sobrevida de 90%, em 5 anos3,9 (B, C). Devido a raridade do tumor, principalmente no tipo juvenil, há apenas relatos de casos sem dados suficientes para avaliar taxa de gestação. Como os tumores da granulosa são de baixo potencial de malignidade e com recidivas tardias, nas pacientes jovens em estádio I e com chance de cura de 90%, o tratamento conservador pode ser indicado. O tratamento conservador, quando indicado, é a anexectomia com estadiamento cirúrgico adequado29,30 (B). Tumores epiteliais invasores

De 20 a 25% desses tumores são diagnosticados em estadio I e com sobreviva global maior do que 90%3 (B). Em torno de 9,7% desses tumores ocorrem antes dos 45 anos6 (B). Em pacientes jovens, com estadio da FIGO IaG1, que desejem prole, o tratamento conservador (anexectomia e estadiamento cirúrgico adequado) é uma opção válida. Alguns autores têm estendido essa indicação para estadios Ib e Ic, com resultados animadores31,32 (B). Os resultados da cirurgia conservadora no câncer de ovário


Oncofertilidade: opções na manutenção da fertilidade no tratamento do câncer ginecológico

epitelial inicial, em relação ao intervalo livre de doença e de sobrevida global, têm sido semelhantes aos da cirurgias radicais. Na série de Schilder et al.33 (A), que avaliou 53 pacientes submetidas a cirurgia conservadora (42 no estadio Ia e 10 no estadio Ic), a sobrevida global foi de 98%, em 5 anos, e 95%, em 10 anos, e houve 26 nativivos após o tratamento. Portanto, os resultados quanto à fertilidade também são muito interessantes.

por 36 meses, com histeroscopia e biópsia de endométrio a cada 3 meses por 1 ano. Após 6 meses de acompanhamento, 7 de 11 pacientes se encontravam sem tumor e, após 1 ano, 6 em 8 pacientes não apresentavam evidência de recidiva. Pela alta recidiva entre as que responderam ao tratamento hormonal, esse ainda não é considerado um tratamento oncológico seguro. Ressecção endoscópica

Oncofertilidade no tratamento do câncer de endométrio

Somente em torno de 8% dos cânceres de endométrio ocorrem antes dos 45 anos. A maioria dos cânceres de endométrio de pacientes jovens é do tipo I, isto é, estão ligados ao perfil estrogênico, são diagnosticados no estádio I, são bem diferenciados, tem pouca ou nenhuma invasão miometrial e tem excelente prognóstico. O tratamento conservador para o câncer de endométrio pode ser considerado em um grupo selecionado de pacientes, que apresentem as seguintes condições: 1) Jovens com desejo de prole; 2) Câncer de endométrio tipo I; 3) Estádio I, sem invasão miometrial ou metástase ganglionar. A invasão miometrial é bem avaliada pela ressonância magnética e os gânglios pela tomografia computadorizada9 (C). Em casos de dúvida quanto ao comprometimento ganglionar, alguns autores indicam laparoscopia prévia para esclarecimento diagnóstico3,9 (B, C). Também, o exame anatomopatológico de congelação peroperatório pode ser esclarecedor. Os procedimentos com intuito de preservar a fertilidade podem der divididos em: A) Tratamento clínico com progesterona; B) Ressecção do endométrio; C) Preservação dos ovários. Tratamento com progesterona

O uso de acetato de medroxiprogesterona em doses de 200 a 600 mg/dia, ou de acetato de megestrol de 40 a 160 mg/dia (oral), ou mais recentemente dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel tem mostrado respostas completas, em torno de 55%, nos casos de câncer de endométrio2,9,34 (C, C, A). Em uma revisão de Ramirez et al.35 (B), em 81 pacientes com tumores com grau de diferenciação I, submetidas a tratamento hormonal com progesterona, houve resposta total de 76%, sendo que 56% foram de resposta completa e 23% sem resposta. Essas respostas foram obtidas com uma média de 12 semanas de tratamento e, 25% das que responderam, recidivaram em média aos 19 meses. Mazzon et al.36 (C) trataram 12 pacientes com tumores IaG1 com DIU de levonorgestrel e as seguiram

Dependendo da extensão do tumor, há três tipos de ressecção histeroscópica: retirada só do tumor, retirada do tumor e do endométrio adjacente e ressecção de todo o endométrio. A ressecção de todo o endométrio aumenta muito o risco da síndrome de Asherman, podendo comprometer a oncofertilidade nesses casos. Em seis pacientes submetidas à ressecção endoscópica e seguidas com histeroscopia e biópsias a cada três meses por um ano, todos os resultados foram negativos para atipia ou malignidade, e 4 das 6 pacientes conseguiram engravidar36 (C). Preservação do ovário

Existem alguns relatos de casos de pacientes jovens, com tumores IA/IB G1, que mantiveram os ovários para posterior captação de oócitos. Um artigo de Lee et al.37 (B), que relata a preservação de ovários em 175 pacientes, só foram mostradas 7 recidivas (4%) e nenhuma delas ocorreu em estadio IA tipo histológico endometrioide. Infelizmente, essa estratégia apresenta um risco potencial de metástases ocultas nos ovários ou a coexistência de tumores primários síncronos de endométrio e ovário, descritos em pacientes jovens38 (B). Walsh et al.39 (B) relataram que em 102 mulheres abaixo de 45 anos com câncer de endométrio encontrou-se sincronicidade de câncer de endométrio e de ovário em 23 casos e metástases em 3 casos. Metanálise recente, realizada por Wright et al.40 (B), mostrou que em 3.269 pacientes avaliáveis, foram conservados os ovários em 402 com câncer de endométrio estadio I, na pré-menopausa. Na sua análise, a conservação dos ovários não afetou a sobrevida câncer específica, nem a sobrevida global dessas pacientes.

Discussão Não é desprezível a quantidade de pacientes em idade reprodutiva que são portadoras de câncer e desejam gestar. Esse assunto assume proporções muito maiores e conflitantes quando se trata de câncer ginecológico. Devemos lembrar que 40% das pacientes com câncer de colo, 12% das com câncer de ovário e 8% das com câncer de endométrio encontram-se em idade reprodutiva e que muitas delas desejam constituir

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prole. O novo conceito de oncofertilidade, que significa o uso de tratamentos mais conservadores que conseguem preservar a fertilidade e proporcionar a mesma chance de cura da cirurgia radical, merece ser mais divulgado no meio médico e, também, ser mais discutido com as pacientes. É claro que deverão ser pacientes bem selecionadas para haver realmente benefício com o procedimento. O ideal é que tenham 40 ou, no máximo, 45 anos, estadiamento inicial do câncer e tipos histológicos não agressivos, desejem prole, estejam cientes de eventuais riscos e da necessidade de acompanhamento adequado. Em alguns serviços, ainda não há consenso quanto a complementação de cirúrgica radical após a gestação, nos casos de câncer de ovário e endométrio submetidos à cirurgia conservadora. Existem alguns estudos, ainda em andamento, que merecem ser discutidos. Alguns deles, em casos de câncer de colo de útero estadios IA2, IB1 e IB2 (mesmo maior do que 2 cm), propõem quimioterapia neoadjuvante, seguida de cirurgia conservadora, permitindo que, em vez de cirurgia radical, se consiga fazer a traquelectomia radical ou até conização41-43 (C). Alguns estudos relatam a realização de conização e linfadenectomia pélvica laparoscópica, após quimioterapia neoadjuvante44 (B), mostrando resultados animadores. O estudo de Kobayashi et al.41 (C), em que foi realizado cone pós-quimioterapia, apresentou 21 pacientes IB1 submetidas a três ciclos de quimioterapia neoadjuvante com paclitaxel e cisplatina e mostrou resposta clínica completa em todos os casos, com resposta patológica completa em 5 casos. Das 21 pacientes, 20 fizeram conização e linfadenectomia pélvica laparoscópica. Dessas pacientes, 9 tentaram engravidar, ocorrendo 10 gestações em 6 pacientes. O procedimento de quimioterapia neoadjuvante necessita mais investigação, mas parece ser bastante promissor. Talvez, num futuro bastante próximo, a traquelectomia radical e algumas cirurgias radicais possam ser substituídas por conização e linfadenectomia laparoscópica. Alguns serviços têm tentado, experimentalmente, transplante de útero45 (B), mas com resultados ainda inconclusivos e, talvez, em mais alguns anos, essa conduta possa ser a solução para alguns

casos. A tendência atual é oferecermos tratamento menos radical para o câncer, aumentarmos a chance de cura e, quando pudermos, em casos bem selecionados, manter a fertilidade. Estamos progressivamente caminhando no sentido de curar mais, com menos morbidade e melhor qualidade de vida.

Conclusões 1) A oncofertilidade deve ser mais estudada, discutida, divulgada 2) 3)

4)

5)

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7)

8)

e oferecida, em casos selecionados; As pacientes devem ser esclarecidas de eventuais riscos e da necessidade de acompanhamento oncológico rigoroso; Nos casos de câncer de colo uterino, a conservação dos ovários nos estadios iniciais, o cone nos estadios IA1 e a traquelectomia radical nos estádios IA2 e IB1 (até 2 cm), tem segurança oncológica comprovada e o índice de fertilidade é aceitável; Nos cânceres de ovário da linha germinativa, o tratamento conservador é o indicado, há segurança oncológica e, na maioria dos casos, o índice de fertilidade é elevado; Nos cânceres de ovário borderline, tumores da granulosa e epiteliais estádio IA1 (bem diferenciado), o tratamento conservador é uma ótima opção e o índice de fertilidade é muito bom; Nos casos de tratamento hormonal com progesterona no câncer de endométrio, o assunto é polêmico e sem comprovação da segurança oncológica; O tratamento do câncer de endométrio por ressecção endometrial histeroscópica é ainda controverso. Talvez haja indicação no caso de câncer endométrio tipo I bem localizado, mas há necessidade de mais trabalhos para comprovar a segurança oncológica e a fertilidade; A conservação dos ovários no tratamento do câncer de endométrio (endometrioide G1) parece demonstrar resultados oncológicos adequados, apesar do maior risco de tumores sincrônicos de endométrio e ovário nessas pacientes.

Leituras suplementares 1. 2.

3. 4. 5.

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Revisão

Aspectos médicos e psicológicos de grávidas portadoras de feto anencefálico Medical and psychological aspects of pregnant women carrying anencephalic fetus

Michelle Hamú da Silva1 Marilei Francisca S. Rodrigues2 Waldemar Naves do Amaral3 Palavras-chave Anencefalia Aborto Psicologia Obstetrícia Keywords Anencephaly Abortion Psychology Obstetrics

Resumo

O presente artigo aborda o fenômeno da anencefalia, malformação fetal caracterizada como incompatível com a vida, a partir das perspectivas médica e psicológica. Trata-se de um tema que tem despertado interesse na Medicina Fetal, dado a necessidade de possibilitar à gestante de feto anencefálico intervenções que minimizem o sofrimento ocasionado por tal diagnóstico. Para tanto, o texto discute a questão da interrupção da gestação nesses casos, apontando posições contrárias e a favor dos procedimentos vigentes na sociedade contemporânea, e que acabam por influenciar a tomada de uma decisão pelos pais, não apenas de maneira cognitiva, mas também psicoemocional. Em seguida, são apresentados os aspectos médicos e psicológicos que envolvem o diagnóstico de anencefalia, bem como possibilidades de intervenção e a importância do acompanhamento multidisciplinar da mulher durante todo o processo, desde o diagnóstico, durante a decisão de interromper ou continuar com a gestação, e até o puerpério.

Abstract

This article addresses the phenomenon of anencephaly, fetal malformation characterized as incompatible with life, from medical and psychological perspectives. It is an issue that has aroused interest in Fetal Medicine, given the need to allow the mother of an anencephalic fetus an intervention to minimize the suffering caused by such diagnosis. The paper discusses the issue of pregnancy termination in these cases, pointing out positions for and against the procedure, that prevail in contemporary society, and ultimately influence a decision by the parents, not just cognitively, but also psychoemotional. Medical and psychological aspects involving the diagnosis of anencephaly are discussed and possibilities of intervention and the importance of multidisciplinary monitoring of women during the entire process, from diagnosis, during the decision to stop or continue with the pregnancy until puerperium.

Graduada em Psicologia pela Universidade Federal de Goiás (UFG); Membro do Ambulatório de Anomalias Fetais do Hospital das Clínicas da UFG – Goiânia (GO), Brasil. Psicóloga responsável pelo Serviço de Psicologia da Ginecologia e Obstetrícia do Hospital da UFG; Coordenadora da Residência Multiprofissional em Saúde, Eixo Psicologia, do Hospital das Clínicas da UFG – Goiânia (GO), Brasil. 3 Professor Doutor Adjunto III e Chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFG – Goiânia (GO), Brasil. Endereço para correspondência: Waldemar Naves do Amaral – Alameda Coronel Joaquim Bastos, 243 – Setor Marista – CEP: 74175-150 – Goiânia (GO), Brasil – E-mail: waldemar@sbus.org.br Conflito de interesse: não há. 1

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Introdução O aborto, ou seja, a privação do nascimento, é uma questão polêmica na sociedade contemporânea. É possível perceber a ausência de um consenso sobre sua legalização, importância, aplicabilidade, quando deve ser permitido ou não, entre outros. Há os que defendem o direito da mulher de escolher o que fazer com seu corpo e os que lutam, pautados por valores morais e religiosos, pelo direito à nova vida que está sendo formada. Na maioria dos países desenvolvidos, o aborto é permitido pela legislação quando necessário para salvar a vida da gestante, para preservar sua saúde física ou mental, em gestação resultante de estupro ou incesto, em casos de anomalia fetal, por motivos econômicos ou sociais ou por solicitação da mulher. Já no Brasil, desde 1940, o Código Penal estabelece que o aborto praticado a partir de intervenção médica, é permitido somente em caso de gestação que traga risco de vida à mãe, ou que seja decorrente de estupro. Os casos que não se incluem nos descritos acima são passíveis de punição, contudo, tal fato não tem erradicado os abortos ilegais que ainda acontecem no país1 (B). Atualmente, a discussão sobre o aborto na sociedade brasileira tem avançado para outra questão: sua permissão nos casos de anencefalia, malformação fetal incompatível com a vida, caracterizada pela ausência parcial ou total do cérebro no feto gerado, aprovada pelo Supremo Tribunal Federal, em julho de 2004. Para que a interrupção seja autorizada judicialmente, é necessária a confirmação do diagnóstico através de três ultrassonografias, a avaliação psicológica da mãe e o consentimento de ambos os pais. Entretanto, essa permissão não foi totalmente aceita pela sociedade, suscitando grandes embates, ora pautados pela cientificidade da medicina, ora conduzidos pela moral e pela religiosidade. A interrupção da gravidez de feto anencefálico não é considerada prática abortiva de acordo com a literatura médica e jurídica do tema, mas sim uma intervenção terapêutica, já que nesses casos trata-se de um feto com vida extrauterina inviável. Porém, em alguns textos, esse tipo de intervenção é apontada como prática abortiva e, por isso, os termos interrupção da gestação e aborto poderão aparecer como sinônimos neste artigo2-4 (D, C, C). Dentro desse contexto, o presente estudo tem por objetivo identificar os aspectos médicos e psicológicos que envolvem o diagnóstico de anencefalia e propor formas de intervenção. Pretende, ainda, discutir sobre a importância do acompanhamento multidisciplinar dessas mães durante todo o processo, desde o diagnóstico até a decisão de interromper ou continuar com a gestação, internação hospitalar e recuperação. Apesar do foco

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na mulher, também serão apresentadas algumas considerações a respeito do casal que vivencia essa situação, dada a importância do homem, que é o companheiro dessa gestante e pai desse bebê, durante todo o processo. O presente trabalho torna-se relevante tendo em vista a pouca produção nacional sobre o assunto e a crescente necessidade de capacitação profissional de médicos e psicólogos para atuarem frente às demandas peculiares da mulher, principalmente em fase gestacional e diante de um diagnóstico que abala seus desejos, crenças e fantasias acerca do filho gerado.

Metodologia Foram pesquisados artigos científicos publicados sobre o tema em bases de dados nacionais, como Scientific Eletronic Library (SciELO) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), e internacionais, como Public Medline (PubMed). Dos 59 artigos rastreados, foram selecionados 12 que versavam sobre a questão do aborto seletivo no Brasil, seguido do tema da anencefalia e dos aspectos médicos e psicológicos que envolvem tal diagnóstico. Também foram utilizados oito livros considerados relevantes e atuais no campo da Medicina Fetal e da Psicologia da Gravidez. A busca pelas referências foi realizada de agosto a dezembro de 2011. Foram utilizadas combinações das palavras anencefalia, aborto, psicologia e obstetrícia. Todos os artigos encontrados, independente da data de publicação, tiveram seus resumos lidos e agrupados em duas categorias: leitura necessária e leitura opcional. Priorizaram-se os trabalhos mais recentes, selecionando-se as melhores evidências científicas disponíveis, as quais foram classificadas de acordo com seu nível e grau de recomendação. Anencefalia: a visão científica e religiosa sobre a interrupção da gestação

De acordo com a perspectiva científica, a maioria dos fetos anencefálicos morre durante a gestação, ocorrendo alguns casos em que permanecem vivos até o nascimento. Quando isso ocorre, eles poderão apresentar respiração espontânea e algumas respostas reflexas, como a de sucção, contudo, permanecendo inconscientes e necessitando de cuidados intensivos. Ainda que sobrevivam às primeiras horas, para alguns autores, grande parte deles irá a óbito dentro de dois dias do nascimento, sendo que nenhum sobreviverá além de duas semanas5 (C). Dessa forma, defende-se que não há sobrevida em casos de anencefalia real, mas sim em outras anomalias, e as explicações biológicas para tal fato são claras e precisas, já que sem o encéfalo não há estruturas importantes como o hipotálamo, tálamo, cerebelo e núcleos da base, necessários para o controle da maioria


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das funções vitais do organismo5 (C). Nesses casos, fala-se em morte neurológica, o que já é considerado um consenso na classe médica, conforme aponta pareceres do Conselho Regional de Medicina (CRM) e do Conselho Federal de Medicina (CFM) sobre o assunto6 (C). Outros pontos levantados a favor da interrupção da gestação, no caso de anencefalia, estão relacionados aos riscos de complicações obstétricas que são significativamente aumentados nessas situações. Entre as possíveis intercorrências negativas estão o polihidrâmnio, o desenvolvimento de doenças hipertensivas e as complicações no momento do parto, que tem seu tempo médio aumentado, já que o feto não possui os ossos da cabeça necessários para empurrar o colo do útero e promover a dilatação para o nascimento7 (C). Em contrapartida, a questão da interrupção da gestação gera críticas contrárias ao ato, pautadas principalmente pelos valores defendidos pela religião, em especial, a católica. Em nota publicada no site da Conferência Nacional dos Bispos no Brasil (CNBB), os representantes da instituição se colocaram contrários à legalização do aborto de fetos anencefálicos e defenderam que, ainda nessas situações, não deve ser diminuída a dignidade da vida humana em gestação2 (D). Para os representantes da Igreja Católica, a vida é um dom, ainda que breve, e há enorme diferença entre a morte natural e a morte provocada, o que está intimamente relacionado ao mandamento dado por Deus de ‘Não matarás’, contido no livro do Êxodo, capítulo 20, versículo 13. Nessa perspectiva, todos têm direito à vida e a legislação não pode tornar lícito um ato que seja ilícito. Sendo assim, não se podem aceitar exceções diante da possibilidade de eliminação de um ser humano, pois abortar um feto anencefálico é decretar a morte de alguém indefeso e frágil2 (D). Ainda em defesa da não interrupção da gestação, é possível citar o Catecismo da Igreja Católica, livro de importância semelhante à Bíblia para os seguidores da instituição religiosa, o qual aponta que todo ser humano tem direito à vida e, desde o momento da concepção, a vida humana deve ser respeitada e protegida. O texto sagrado defende ainda que o diagnóstico pré-natal deva ser usado visando o respeito à vida. Portanto, são lícitas apenas as intervenções sobre o embrião humano que visem sua sobrevivência ou cura, sem que a ele sejam impostos riscos desproporcionados8 (D). A gestação de fetos anencefálicos na perspectiva médica

A anencefalia é uma malformação fetal caracterizada pela presença da base do crânio e ausência da calota craniana e hemisférios cerebrais, levando a progressiva destruição da massa

encefálica em razão de sua exposição ao líquido amniótico9 (C). Ela é resultante da falha de fechamento do tubo neural em sua extremidade cefálica10 (C) e configura-se como a anomalia mais comum que acomete o sistema nervoso fetal11 (C). Com relação à incidência, diferentes autores apontam que a anencefalia ocorre em 1 a cada 1.000 gestações, com maior predominância em fetos do sexo feminino. Ela pode ser diagnosticada basicamente através do exame de ultrassonografia a partir da 10ª semana e com maior precisão a partir da 13ª semana de gestação10-12 (C). No exame de ultrassonografia, é possível identificar, na maioria dos casos, a ausência do crânio com preservação de sua base, a proeminência das órbitas oculares e a inexistência dos hemisférios cerebrais9 (C). Apesar do significado do termo anencefalia estar relacionado à ausência do cérebro, esses fetos apresentam algum tecido neural. Outros sinais que ajudam no diagnóstico são a presença de polihidrâmnio, membros inferiores aumentados e aumento nos níveis de alfa-fetoproteína no soro materno e no liquido amniótico10 (C). Entende-se que a anencefalia é uma patologia multifatorial e que seu desenvolvimento sofre a influência de diferentes agentes teratogênicos como radiação, sulfonamidas e salicilatos. Contudo, acredita-se que o principal agente causador da anomalia seja a deficiência de vitaminas, especialmente o ácido fólico, durante a gestação10,11 (C). O feto anencefálico pode apresentar outras malformações associadas, tais como a mielomeningocele, em cerca de 30% dos casos, ou malformações viscerais e faciais. Entretanto, como a anencefalia configura-se como uma patologia de caráter grave e letal, o estudo das malformações associadas desperta pouco interesse dos profissionais de saúde. Contudo, tal conhecimento torna-se relevante tendo em vista o aconselhamento genético posterior da gestante/casal que se encontra diante dessa realidade e que desejam engravidar novamente10 (C). O diagnóstico correto da anencefalia se faz importante não somente para possibilitar a escolha pela interrupção ou manutenção da gestação, mas também para o preparo dos pais e equipe de saúde para o enfrentamento de problemas ocasionados durante a gestação e nascimento11 (C). A gestação de fetos anencefálicos na perspectiva psicológica

A mulher passa por fases adaptativas durante a gravidez e, além das representações mentais, outros fatores estão associados na sua adaptação à maternidade, como a trajetória obstétrica, a paridade, idade, relacionamento com os pais, antecedentes familiares, relacionamento conjugal, fatos da vida, história psiquiátrica, entre outros13 (C).

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Durante a gestação, é comum que os pais fantasiem e imaginem como será o seu bebê, geralmente caracterizado obedecendo todos os padrões de perfeição. Entretanto, em alguns casos, após os exames de pré-natal, o bebê fantasiado é substituído pelo diagnóstico de malformação fetal13 (C). Há certo consenso de que um dos temores mais comuns durante a gestação é o da possibilidade real, ainda que de baixa incidência, de uma malformação fetal14,15 (C). Entretanto, a informação de uma anomalia no bebê tem repercussões diferentes para cada mulher, o que está muito relacionado ao tempo e grau de investimento na gestação13 (C). Fato é que, comumente, tal notícia pode ocasionar um processo disruptivo na gestante, dada a sua vulnerabilidade devido às mudanças internas e externas do período gestacional. Além do mais, essa experiência traumática pode não ter fim com o término da gravidez, vindo a influenciar todo o processo reprodutivo da mulher. Dessa forma, é comum que ela evite nova gestação ou vivencie uma futura gravidez marcada por intensa ansiedade13 (C). Identifica-se, ainda, que em uma gravidez com diagnóstico de anomalia fetal é comum experiências de forte ansiedade materna, o que pode ser eliciador de estados depressivos, marcados por sentimentos como raiva, medo, tristeza e variações do humor que dificultam o enfrentamento por parte da mulher de todas as questões gestacionais16 (B). No caso de uma malformação incompatível com a vida, como a anencefalia, além da tarefa de aceitar o diagnóstico, a mulher precisa passar pela difícil decisão de seguir ou não com uma gravidez que lhe é anunciada como inviável. Se optar pela interrupção, ainda terá que enfrentar a constrangedora situação de buscar na justiça esse direito, drama frequente no Brasil, havendo a possibilidade de que ocorra a negação do seu pedido3 (C). A intervenção médica e psicológica junto à grávida de feto anencefálico

Diante de um diagnóstico de malformação fetal, o médico pré-natalista pode solicitar a avaliação de um profissional especialista em medicina fetal, já que é comum surgir na mulher, nesse momento, inúmeras dúvidas que exigirão esclarecimentos e orientações mais precisas17 (C). O médico deve indicar também a realização de ultrassonografia morfológica com profissional especializado, a fim de verificar a associação com outras alterações estruturais, o que permite distinguir malformações simples de síndromes cromossômicas. Em casos de associação de alterações congênitas com suspeita de síndrome, sugere-se à mulher a realização de exames invasivos (biópsia de vilo corial, amniocentese e cordocentese), para coleta

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de material fetal destinado à realização de estudo cromossômico. O diagnóstico correto é de extrema importância, pois permite definir a evolução fetal17 (C). A confirmação do diagnóstico de anencefalia pode ser fonte de angústia, tanto para o médico, quanto para a paciente, dado a inviabilidade extrauterina do feto. Nesses casos, cabe ao médico a responsabilidade de informar a gestante, ou o casal, sobre as características da malformação e sua letalidade em 100% dos casos18 (C). É importante pontuar que nenhuma abordagem terapêutica pode melhorar o prognóstico do feto e que há, nesses casos, possibilidade de interrupção da gestação17 (C). Após essa orientação, a equipe médica precisa oferecer à mulher tempo necessário para uma elaboração consciente do problema, o que possibilita a tomada de uma decisão segura, seja pela interrupção ou pela manutenção da gestação. Não cabe ao médico impor ou manifestar sua opinião, constituindo-se como um elemento complicador na escolha. Nos dois casos, o médico deve proporcionar a gestante o encaminhamento para um acompanhamento multidisciplinar até o parto e puerpério, o que envolve principalmente atendimento psicológico e aconselhamento genético18 (C). Quando a mulher opta pela interrupção da gestação, o médico deve orientá-la a solicitar judicialmente alvará de autorização do procedimento. Para tanto, ela irá necessitar de laudo médico que descreva com detalhes a patologia, três exames ultrassonográficos que confirmem a malformação e laudo psicológico que ateste sua capacidade de decisão e estrutura emocional para a vivência desse momento18 (C). Após a autorização, a mulher deve ser internada em hospital para iniciar o processo de indução do parto através do uso de drogas indutoras da contratilidade uterina. É frequente o uso de misoprostol via vaginal, sonda de Fowley intracervical ou ocitocina, conforme conduta da instituição e a evolução do caso em questão. Após a interrupção da gestação, a conduta médica deve ser pautada no bloqueio da lactação e consultas de revisão de parto18 (C). A mulher também deve ser orientada a realizar aconselhamento genético antes de nova tentativa de gravidez e a fazer uso de ácido fólico de 30 a 60 dias antes da nova fecundação como terapêutica preventiva9 (C). Nos casos em que a gestante decide pela manutenção da gestação, o médico deve voltar toda a sua atenção para o cuidado com a mesma, desconsiderando o feto que é inviável, já que esse tipo de gravidez pode apresentar algumas complicações maternas, aborto espontâneo ou óbito fetal antes de completar o tempo gestacional10 (C). O psicólogo que se propõe a acompanhar uma gestante de feto anencefálico deve estar atento para o fato de que, logo após


Aspectos médicos e psicológicos de grávidas portadoras de feto anencefálico

o recebimento do diagnóstico, é comum um estado de choque na mulher e, portanto, um desejo de livrar-se logo de uma situação tão incômoda, o que frequentemente é manifesto pelo pedido de interrupção da gestação. Porém, somente após esse período de choque inicial, negação da realidade e revolta, comuns nessa situação, é que a mulher é capaz de atingir a aceitação e resignação que lhe permite tomar uma decisão de maneira autônoma e consciente. Se a decisão de prosseguir ou interromper a gestação é tomada no momento correto, minimiza-se a possibilidade de arrependimento posterior, bem como de transtornos psicológicos19 (C). Os instrumentos de trabalho do psicólogo são a entrevista psicológica e a psicoterapia de apoio, que objetivam levar a mulher a sair desse estado de choque inicial e a entrar em contato com seus sentimentos e pensamentos, para assim ter condições emocionais para tomar uma decisão. Portanto, a assistência psicológica não deve indicar ou opinar na decisão da mulher, mas sim adaptar-se à escolha tomada com base em suas crenças, convicções e estrutura de personalidade19 (C). Para atingir tal condição de escolha, a gestante precisa encontrar, bem como seu companheiro ou familiar, um ambiente seguro e acolhedor, no qual não sinta medo de represálias e que facilite a verbalização e reflexão de sentimentos, preocupações, significações, crenças e necessidades pessoais. Antes de tudo, ela deve ser respeitada, evitando-se juízos de valor, independente de sua decisão, diminuindo assim possíveis sentimentos de culpa13 (C). Diante do diagnóstico de inviabilidade fetal é comum respostas de dor e incapacidade dos pais de compreenderem todas as informações, dado esse estado de choque inicial, o que torna importante a conduta de dar, aos mesmos, tempo para assimilarem tal realidade e oportunidade de novas orientações sempre que sentirem necessidade20 (C). Sendo assim, uma intervenção significativa do psicólogo durante o período de decisão é a orientação. As informações fornecidas devem ser neutras, equilibradas e completas, evitando qualquer tentativa de influenciar sua escolha, permitindo a mulher avaliar as consequências dos dois caminhos que pode seguir. Deve-se evitar um discurso que faça ligação direta entre malformação e aborto e sempre oferecer a possibilidade de que ela busque uma segunda opinião, seja médica ou psicológica, bem como de outros especialistas para obter visão mais completa do problema21 (B). É indispensável falar abertamente de tudo que influencia a decisão, sejam aspectos profissionais, questão financeira, relacionamentos, idade, religião, opiniões de outras pessoas, a própria opinião, a representação do que é um feto e das consequências

físicas e psicológicas de prosseguir ou interromper a gestação. Também se faz relevante levar a mulher a projetar para o futuro as consequências de sua decisão, seja ela qual for4 (C). Quando a mulher opta pela interrupção da gestação, faz-se necessário um preparo psicológico para vivenciar essa situação. Esse consiste basicamente na utilização da psicoterapia breve com foco no desligamento da relação mãe-feto, o que favorece o preparo para o procedimento, bem como previne reações emocionais como depressão pós-parto e psicose puerperal. O desligamento do feto é visualizado através de alguns sinais verbais como o interesse por rituais de luto, a capacidade de imaginar-se sem a barriga de grávida e a possibilidade de pensar o futuro sem a criança gerada19 (C). É importante incluir nesse momento a orientação da gestante sobre o método de indução do parto, a possibilidade de dor e formas de alívio, a eliminação do corpo do feto, a lactação e possíveis sintomas físicos. Também é importante trabalhar a questão de ver ou não o feto após o nascimento, orientar sobre reações emocionais comuns ao processo de elaboração do luto e preparar para a vivência de uma futura gestação20 (C). Durante a internação hospitalar, cabe ao psicólogo realizar atendimento diário a essa mulher e, ainda que a elaboração da perda fetal seja rápida, recomenda-se acompanhamento psicológico durante os três meses iniciais pós-interrupção19 (C). É interessante que a assistência psicológica aconteça durante a hospitalização, já que essa pode propiciar o contato da gestante com outras parturientes e seus bebês, o que desperta sensação de fracasso e frustração, o que está muito relacionado ao sentimento de incapacidade de gestar ou devido ao filho perdido22 (B). Para a mulher que opta continuar com a gestação, também é indicado acompanhamento psicológico, visando um trabalho psicoprofilático. O objetivo é propiciar a vivência emocional adequada desse momento, que não necessariamente precisa ser de, apenas, sofrimento. Muitas mulheres conseguem encontrar sentido no fato de prosseguirem com a gestação, mesmo diante da inviabilidade do feto, e devem ser respeitadas na sua vontade de continuarem grávidas19 (C). Sabe-se que nesses casos é comum que a mulher nutra certa esperança de que algo aconteça e mude a realidade do feto e, portanto, o segundo objetivo do acompanhamento psicológico para as mulheres que prosseguem com a gravidez é prepará-las para o enfrentamento do luto, não permitindo que a esperança se transforme em negação da realidade. Para tanto, é necessário deixar que a mulher desfrute da sensação de estar grávida; porém, pontuando, em todas as sessões, sobre a impossibilidade de sobrevivência do feto. Um terceiro objetivo é a prevenção da depressão pós-parto

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Silva MH, Rodrigues MFS, Amaral WN

ou da psicose puerperal. Também nesses casos recomenda-se acompanhamento psicológico durante internação, visando os mesmo objetivos descritos acima, e durante os três meses seguintes ao parto19 (C).

Considerações finais O presente estudo permite apontar que as principais discussões em torno da anencefalia estão relacionadas à possibilidade de interrupção da gestação, o que levanta posições contrárias e a favor do procedimento, geralmente pautadas em concepções médicas ou religiosas. Permite ainda afirmar que a gestante de feto anencefálico precisa receber acompanhamento multiprofissional, que abranja principalmente atendimento médico, psicológico e aconselhamento genético. Cabe ao médico pré-natalista, após a confirmação do diagnóstico, orientar a paciente sobre a possibilidade de escolher pela interrupção da gestação e manter o acompanhamento médico, qualquer que seja a decisão, até o parto e puerpério. O acompanhamento psicológico deve proporcionar a essa mulher um espaço acolhedor, no qual possa se expressar sem receios e

preconceitos, a fim de chegar a uma decisão autônoma e consciente, com maior probabilidade de elaboração. Aconselha-se que tal acompanhamento também seja mantido, qualquer que seja a decisão, até o parto e puerpério. As principais técnicas utilizadas são entrevista psicológica, apoio psicológico e terapia breve focal. O presente estudo se fez relevante porque ainda há poucos estudos sobre os aspectos médicos e psicoemocionais da mulher portadora de feto anencefálico que se vê diante da difícil decisão de prosseguir ou não com a gestação. Além disso, ressalta-se aqui a crescente necessidade de capacitação profissional de médicos e psicólogos para atuarem frente às demandas peculiares da mulher, principalmente em fase gestacional e diante de um diagnóstico de malformação fetal incompatível com a vida. Este trabalho não teve a pretensão de esgotar a discussão sobre o assunto da anencefalia. Antes, buscou-se oferecer um apanhado sobre o que já foi produzido a respeito do tema, discutindo sobre a importância, limites e possibilidades da intervenção do médico e do psicólogo frente ao fenômeno da malformação fetal, a fim de contribuir com a formação de profissionais da saúde que são chamados a atuar diante de tal situação, e apontar para a necessidade de maior produção científica na área.

Leituras suplementares 1.

Duarte GA, Osis MJD, Faúndes A, Sousa MH. Aborto e legislação: opinião de magistrados e promotores de justiça brasileiros. Rev Saúde Pública. 2010;44(3):1-15. 2. Conferência Nacional dos Bispos do Brasil. Nota da CNBB sobre aborto de feto “anencefálico”. 2008 [cited 2011 Aug 12]. Available from: http://www.cnbb. org.br/site/imprensa/sala-de-imprensa/notas-e-declaracoes/1434-nota-da-cnbbsobre-aborto-de-feto-anencefalico. 3. Nascimento MN, Harada GM. Anencefalia: sofrimento de um diagnóstico. Rev Cient Eletr Psicologia. 2005;III(4):1-7. 4. Patrão I, King G, Almeida M. Interrupção voluntária da gravidez: intervenção psicológica nas consultas prévias e de controle. Rev Análise Psicológica. 2008;26(2):349-54. 5. Massud M. Anencefalia numa perspectiva ética. Rev Bras Saúde Mater Infant. 2010;10(2):263-70. 6. Penna MLF. Anencefalia e morte cerebral (neurológica). Physis: Rev Saúde Coletiva. 2005;15(1):95-106. 7. Santos MAS. A (in)constitucionalidade da interrupção terapêutica de gestação de fetos anencéfalos. Rev Direitos Fundam Democr. 2010;7(7):119-53. 8. Catecismo da Igreja Católica. São Paulo: Edições Loyola; 2000, parágrafos 2270 a 2275. 9. Carvalho MHB, Brizot ML, Zugaib M. Malformações do sistema nervoso central. In: Pastore AR, Cerri GG (Eds). Ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter; 2006. p. 209-20. 10. Isfer EV, Sanchez RC. Sistema nervoso central. In: Isfer EV, Sanchez RC, Saito M (Eds). Medicina Fetal, diagnóstico, pré-natal e conduta. Rio de Janeiro: Revinter; 1996. p. 83-117. 11. Bunduki V, Requeijo MJR, Pinto FCG. Defeitos de fechamento do tubo neural. In: Zugaib M, Liao AW, Brizot ML, Carvalho MHB, Bunduki V (Eds). Medicina Fetal. Rio de Janeiro: Atheneu; 2011. p. 367-75. 12. Toi A. A cabeça e o cérebro do feto. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW (Eds). Tratado de ultra-sonografia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. p. 1237-70.

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revisão

Subtipos moleculares do câncer de mama Molecular subtypes of breast cancer

Magno Belém Cirqueira1 Marise Amaral Rebouças Moreira1 Leonardo Ribeiro Soares2 Ruffo Freitas-Júnior3 Palavras-chave Neoplasias da mama Classificação Imunoistoquímica Prognóstico Keywords Breast neoplasms Classification Immunohistochemistry Prognosis

Resumo

O câncer de mama apresenta alta heterogeneidade clínica, morfológica e biológica, fato esse justificado pela existência de diversas formas moleculares. Diferentes perfis de expressão gênica foram caracterizados, possibilitando a identificação de subtipos moleculares distintos, com fatores prognósticos e alvos terapêuticos específicos. Esta revisão foi conduzida utilizando artigos científicos das bases de dados MEDLINE, SciELO, LILACS e PubMed e teve como objetivo discutir os subtipos moleculares do câncer de mama e suas principais características. O subtipo luminal A apresenta, com relação aos demais, o melhor prognóstico. Na sua maioria, são tumores histologicamente de baixo grau e apresentam resposta inferior à quimioterapia, enquanto, tumores luminais B apresentam maior proliferação e são, muitas vezes, de alto grau histológico. O subtipo superexpressão do receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2), sem a terapia adjuvante sistêmica, tem menor sobrevida livre de doença e elevada taxa de recorrência, porém se beneficia de terapias alvoespecíficas. O subtipo basaloide demonstra prognóstico mais reservado, associado à menor sobrevida livre de doença e à menor sobrevida global. A anatomia patológica e o teste de imunoistoquímica, através da classificação tumoral, são de fundamental relevância na abordagem terapêutica do carcinoma mamário. Para a atual classificação molecular por imunoistoquímica, recomenda-se a adoção do painel de fatores preditivos receptor de estrogênio (RE), receptor de progesterona (RP) e HER2 para todos os casos, adicionando-se outros marcadores, como o receptor tipo 1 do fator de crescimento epidérmico (EGFR), a citoceratina 5 e o Ki-67.

Abstract

Breast cancer has highly heterogeneous clinical, morphological and biological features, a fact that is justified by the existence of several molecular forms. Different gene expression profiles were characterized, enabling the identification of different molecular subtypes with specific prognostic factors and therapeutic targets. This review was conducted using scientific articles of the databases MEDLINE, SciELO, LILACS and PubMed, and aimed to discuss the molecular subtypes of breast cancer and their main characteristics. The luminal A subtype, when compared with the others, features the best prognosis. Most tumors are histologically low grade and have less response to chemotherapy, while luminal B tumors have high cell proliferation rate and are most often high grade. The enriched subtype to receptor 2 human epidermal growth factor (HER2), without adjuvant systemic therapy, has a lower disease-free survival and higher recurrence rate, but it benefits from target-specific therapies. The basal-like subtype pattern shows poor prognosis associated with lower disease-free survival and shorter overall survival. The pathology and immunohistochemistry test, by tumor classification, are of fundamental importance in the therapeutic management of breast cancer. For the current molecular classification by immunohistochemistry, the adoption of the panel of the predictive factors estrogen receptors (ER), receptors progesterone (PR) and HER2 is recommended for all cases of breast cancer, adding other markers such as epidermal growth factor receptor type 1 (EGFR), the cytokeratin 5 and the Ki-67. Departamento de Patologia e Imagenologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil. Faculdade de Medicina da UFG – Goiânia (GO), Brasil. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFG; Serviço de Ginecologia e Mama do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás (ACCG) – Goiânia (GO), Brasil. Endereço para correspondência: Magno Belém Cirqueira – Rua 215, qd. 49 – lt. 07 – Setor Leste – Vila Nova – CEP: 74645-140 – Goiânia (GO), Brasil – E-mail: magnocirqueira@gmail.com Conflito de interesses: não há. 1 2

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Cirqueira MB, Moreira MAR, Soares LR, Freitas-Júnior R

Introdução O câncer de mama é uma doença complexa, de alta heterogeneidade clínica, morfológica e biológica. Tumores mamários com histologia e clínica semelhantes podem apresentar diferentes prognósticos e diferentes respostas terapêuticas1-3 (B). Essas diferenças podem ser, em parte, justificadas pela existência de diversos subtipos moleculares do carcinoma de mama, a exigir terapêutica específica. Essa complexidade torna difícil a definição de condutas clínicas, podendo por vezes propiciar tratamentos inadequados4,5 (B). O advento da tecnologia de microarranjos de DNA complementar, com a análise paralela de milhares de genes, têm permitido correlacionar perfis de expressão gênica dos cânceres de mama com a evolução clínica das pacientes e com as respostas às terapias utilizadas6 (B). Pesquisadores analisaram mais de 8 mil genes e identificaram cinco subtipos moleculares inicialmente: luminal A, luminal B, superexpressão de HER2, basaloide e mama-normal símile4,7,8 (B). Mais recentemente, outro subtipo foi descoberto, denominado Claudin-low9 (B). Painéis imunoistoquímicos têm sido propostos para a identificação desses subtipos, buscando reproduzir com certa aproximação os perfis de expressão gênica10,11 (B). Essas descobertas têm proporcionado importantes informações prognósticas e preditivas e uma melhor percepção sobre os complexos mecanismos biológicos da tumorigênese2 (B). Esta revisão objetiva discutir os subtipos moleculares do câncer de mama e suas principais características, destacando os marcadores imunoistoquímicos utilizados para a sua caracterização. O conhecimento mais detalhado desses subtipos, além de potencialmente melhorar a determinação do prognóstico em pacientes com câncer de mama, é de fundamental relevância na abordagem terapêutica.

Métodos A revisão da literatura foi realizada utilizando artigos científicos das bases de dados eletrônicas MEDLINE, SciELO, LILACS e PubMed no período de 15 de maio de 2011 a 21 de julho de 2011. As palavras-chave utilizadas para a pesquisa dos artigos foram: “Neoplasias da mama”, “Classificação”, “Imunoistoquímica”, “Prognóstico” e suas traduções para o inglês, “Breast neoplasms”, “Classification”, “Immunohistochemistry”, “Prognosis”. A pesquisa foi limitada aos idiomas português, inglês e espanhol, e aos estudos realizados com seres humanos. Foram encontrados 198 artigos, publicados entre 1983 e 2011, dos quais 117 na base de dados MEDLINE, 03 na base

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de dados LILACS e 78 encontrados no PubMed. Não foram encontrados registro na base SciELO. Além disso, uma busca manual foi executada na lista de referência dos artigos de interesse para selecionar estudos adicionais relevantes, não identificados pela pesquisa eletrônica. Após análise cuidadosa dos artigos, eles foram avaliados segundo os critérios: ano de publicação, resultados encontrados e conclusões do estudo. Os artigos foram classificados utilizando-se a classificação proposta pela Associação Médica Brasileira, de acordo com o grau de evidência: A) estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência; B) estudos experimentais ou observacionais de menos consistência; C) relato ou série de casos; D) opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Discussão Até recentemente, os tumores de mama eram classificados utilizando-se de fatores prognósticos tradicionais, como, estado linfonodal regional, tamanho do tumor, tipo e grau histológico, e estadiamento da doença, os quais isoladamente têm limitada capacidade preditiva12 (B). Fatores prognósticos são características mensuráveis observadas no momento do diagnóstico e visam a estimar a evolução clínica, a sobrevida global e o tempo livre da doença13 (B). Enquanto os fatores preditivos são características associadas à resposta esperada a uma determinada terapia. Alguns fatores podem ser ao mesmo tempo prognósticos e preditivos, como os receptores hormonais e a amplificação e/ou superexpressão do receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2)14 (B). Imunoistoquímica na classificação dos subtipos

Apesar de o perfil de expressão gênica ser considerado o teste padrão-ouro para a subtipagem molecular do câncer de mama, em países com recursos limitados, como o Brasil, torna-se necessária a utilização de técnicas menos complexas e financeiramente mais viáveis que possam identificar os subtipos moleculares. Para tal finalidade, a anatomia patológica conta com a imunoistoquímica, técnica tecidual in situ, utilizada na determinação do perfil de expressão proteica e que é de bastante valia para a patologia mamária atual15 (B). A imunoistoquímica mantém a vantagem de avaliar a expressão de proteínas no contexto da morfologia do tumor, podendo ser aplicada a pequenas amostras como biópsias extraídas por agulha fina, em laboratórios clínicos ou de pesquisa, com menores custos e com um rápido tempo de execução16 (B) (Tabela 1).


Subtipos moleculares do câncer de mama

Tabela 1 - Perfis imunofenotípicos para a classificação molecular por imunoistoquímica dos tumores de mama16-22 Subtipo molecular Luminal A Luminal B Superexpressão de HER2 Basaloide Triplo-negativo não basaloide

Classificação com o índice de Ki-67 de 14% Padrão de Imunomarcação RE+ e/ou RP+, HER2- e Ki-67 <14% RE+ e/ou RP+, HER2- e Ki-67 ≥14% RE+ e/ou RP+, HER2+ (luminal HER2) RE-, RP- e HER2+ RE-, RP-, HER2-, CK5+ e/ou EGFR+ RE-, RP-, HER2-, CK5- e EGFR-

HER2: receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano; EGFR: receptor tipo 1 do fator de crescimento epidérmico; RE: receptor de estrogênio; RP: receptor de progesterona; CK5: citoceratina 5.

Subtipos moleculares do câncer de mama

superior a 14% de células neoplásicas imunomarcadas16,26 (B). Essa nova subclassificação, com a utilização do índice de Ki-67, tem alterado significativamente os valores de prevalência até então encontrados para os subtipos luminais, uma vez que tumores com alto índice proliferativo, até então classificados como luminais A, segundo os novos parâmetros, são classificados como luminais B16,25 (B). O subtipo luminal B foi significativamente associado a um maior risco de recorrência e a uma menor sobrevida livre da doença específica em todas as categorias de tratamento adjuvante sistêmico16 (B); e, ainda, associado à maior possibilidade de resistência ao tamoxifeno, demonstrando se beneficiar mais do que o subtipo luminal A de quimioterapia associada a antiestrogênicos25 (B).

Luminal A

Os subtipos luminais têm denominação advinda da similaridade que as células neoplásicas desses grupos possuem com as células mamárias normais, que ficam em contato direto com o lúmen dos ductos mamários, as chamadas células luminais23 (B). O subtipo molecular luminal A, que representa cerca de 60% dos casos dos carcinomas de mama, apresenta, em relação aos demais, o melhor prognóstico. Na sua maioria, são tumores que apresentam receptor de estrogênio positivo e baixo grau histológico. Os antiestrogênicos, tamoxifeno e inibidores de aromatase, são as terapias alvo-específicas utilizadas para o seu tratamento sistêmico12 (B). Classificam-se como luminais A os tumores positivos para receptor de estrogênio (RE) e/ou receptor de progesterona (RP), e negativos para amplificação e/ou superexpressão de HER24,7,23,24 (B). Estudos recentes trazem que esse subtipo deve ainda apresentar um índice de Ki-67, avaliado por imunoistoquímica, inferior a 14% de células neoplásicas imunomarcadas (Tabela 1)16,25,26 (B). Luminal B

Os tumores do subtipo luminal B exibem, em sua maioria, receptores hormonais positivos, embora por vezes esses sejam expressos em baixos níveis e não raramente apresentem alto índice proliferativo. São caracterizados por expressarem genes associados ao HER2 e a um maior número de genes de proliferação celular, que incluem a expressão de genes MKI67 (Ki-67), CCNB1 e MYBL2. Seu maior índice de proliferação celular traz consigo um pior prognóstico em relação aos tumores luminais A7,24 (B). A expressão de RE, RP, HER2 e mais recentemente a utilização do índice do Ki-67, distinguem o subtipo luminal A do luminal B16 (B). Uma nova estratificação foi proposta para esse subgrupo em: luminal B e luminal HER2. O subtipo luminal B, mais recentemente, tem sido caracterizado pela positividade de pelo menos um dos receptores hormonais, ser HER2 positivo (luminal HER2), e quando o HER2 é negativo, por ter um índice de Ki-67 igual ou

Superexpressão de HER2

O subtipo superexpressão de HER2, como o próprio nome indica, possui elevada expressão da oncoproteína HER2, porém apresenta negatividade para receptores hormonais14 (B). Esse subgrupo possui o segundo pior prognóstico em relação aos demais7 (B). Pacientes com diagnóstico primário de carcinoma de mama e com superexpressão de HER2 possuem um pior prognóstico em relação aos pacientes que não apresentam essa amplificação gênica. Assim sendo, justifica-se a incorporação do status de HER2, juntamente com o status de outros fatores prognósticos, a uma decisão clínica sobre a prescrição de qualquer terapia adjuvante sistêmica21,26 (D,B); entretanto, a utilização de terapia alvo-específica (trastuzumabe), melhora acentuadamente o prognóstico dessas pacientes27 (B). A positividade de HER2 parece estar associada relativamente, mas não em absoluto, à resistência às terapias endócrinas. Esse efeito pode ser específico para as terapias moduladoras seletivas do receptor de estrógeno, como o tamoxifeno, e talvez não para terapias de depleção de estrogênio, como os inibidores de aromatase, utilizados em mulheres após a menopausa21 (D). As terapias-alvo contra HER2 são muito eficazes, tanto na forma adjuvante, quanto no contexto metastático. O trastuzumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que melhora as taxas de resposta, reduz a progressão da doença e melhora a sobrevida quando utilizado isoladamente ou adicionado à quimioterapia em câncer de mama metastático28 (B). O tratamento combinado com o paclitaxel é indicado para as pacientes que não receberam tratamento prévio para o tumor. O trastuzumabe adjuvante reduz o risco de recorrência à metade e a mortalidade em um terço em pacientes com câncer de mama em estágio primário21 (D). O uso do lapatinibe, outro inibidor da tirosina quinase, que bloqueia tanto o HER2 quanto o HER1, beneficia as pacientes nas quais o uso do trastuzumabe foi ineficaz, controlando sua doença metastática29 (B).

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Cirqueira MB, Moreira MAR, Soares LR, Freitas-Júnior R

Basaloide

O subtipo basaloide, caracterizado pela expressão de vários genes expressos em células basais/mioepiteliais, demonstra padrão prognóstico mais reservado, associado a menor sobrevida livre da doença e a menor sobrevida global. Morfologicamente, é caracterizado por alto grau histológico, por elevado índice mitótico, pela presença de áreas de necrose central e pelo destacado infiltrado linfocitário30 (B). Apresenta negatividade tanto para os receptores hormonais, quanto para a superexpressão de HER2. Espera-se assim, que pacientes com esse perfil, não se beneficiem do uso do trastuzumabe, nem de terapias hormonais, como o tamoxifeno, e nem dos inibidores de aromatase31 (B). Os tumores basaloide têm baixa expressão do gene BRCA1, causada por metilação de seu gene – promotor, por inativação de transcrição de BRCA1, ou por ambos. Na verdade, quase todos os tumores de mama associados a uma mutação BRCA1, seja esporádica ou hereditária, têm um fenótipo basaloide triplonegativo23 (B). Demonstra-se forte relação entre a disfunção da via BRCA1 e a expressão de CK532 (B). Devido à ausência de imunomarcação de RE, RP e HER2, tumores basaloides são ainda chamados por alguns autores de “tumores triplo-negativos” (TTN), no entanto, sabe-se que parte dos tumores triplo-negativos não se equivalem aos basaloides, podendo ser mais bem descritos como “tumores triplo-negativos não basaloides”25,26 (B). A partir da adição de marcadores imunoistoquímicos aos perfis “triplo-negativos” como a citoceratina 5 ou 5/6 e o EGFR, segundo alguns autores, pode-se fenotipicamente se estimar um perfil gênico do subtipo basaloide10,11,30,33 (B). Mama-normal símile

O subtipo “normal-like” ou “mama-normal símile” demonstra elevação na expressão de genes comuns às células epiteliais normais da mama, às células adiposas e a outras células do estroma4 (B). Esse subgrupo habitualmente apresenta negatividade para os marcadores tumorais usuais e possivelmente representam apenas uma conta-

minação com o tecido mamário normal durante a realização das análises de perfil de expressão gênica34,35 (B). Claudin-low

O subtipo claudin-low, recentemente identificado, é caracterizado por uma baixa expressão de genes envolvidos com junções celulares ocludentes e glicoproteínas de adesão célula-célula, incluindo as claudinas 3, 4 e 7; as ocludinas e a E-caderina9 (B). Apresenta aumento na expressão de marcadores de transição epitélio-mesênquima, de marcadores endoteliais e linfocíticos e de marcadores relacionados a células tronco tumorais, com fenótipo CD44+/CD24-. Apresenta uma baixa ou ausente expressão de marcadores de diferenciação luminal e moderada expressão de genes de proliferação. É normalmente um carcinoma do tipo ductal invasor, com alta frequência de diferenciação metaplásica e medular. Demonstra um padrão imunofenotípico triplo-negativo não basaloide e não possui ainda marcadores imunoistoquímicos protocolados para a sua caracterização e nem terapêutica específica36 (B).

Considerações finais Várias dificuldades são encontradas no diagnóstico dos tumores mamários, e conhecimentos provenientes de ensaios clínicos já são suficientes para compreender que o câncer de mama é uma doença altamente heterogênea, e que a identificação de alvos terapêuticos individuais dentro dos tumores é um passo para aperfeiçoar suas terapias. Portanto é cada vez mais evidente a necessidade de se encontrar uma classificação que possa guiar a tomada de decisão terapêutica. Conforme estabelecido pelo Consenso de Saint Gallen em 2011, recomenda-se a adoção do painel de fatores preditivos RE, RP e HER2 para todos os casos de câncer mamário, incluindo a pesquisa do Ki-67, o qual avalia a atividade proliferativa e melhor caracteriza os tumores luminais37 (D). Para a identificação dos subtipos basaloides através da imunoistoquímica, recomenda-se a avaliação da citoceratina 5 e do EGFR10,11,38 (B).

Leituras suplementares 1 2 3 4 5

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Revisão

Sexualidade na adolescência Sexuality in adolescence

Aline Veras Morais Brilhante1 Ana Maria Fontenelle Catrib2 Palavras-chave Sexualidade Adolescente Puberdade Keywords Sexuality Adolescent Puberty

Resumo

A sexualidade assume importante papel na saúde e qualidade de vida das pessoas. A sociedade moderna percebe a importância de abordar essa questão na adolescência, período de várias transformações físicas e novas sociabilidades. Compreender a sexualidade nos adolescentes permite situá-los no contexto social, o que implica ir além das questões biológicas e epidemiológicas. Na adolescência, o jovem precisa de compreensão e informações claras. A prevalência de doenças sexualmente transmissíveis (DST) entre jovens de 15 a 24 anos é cerca de 25%; isso corresponde a 50% dos novos casos. Além disso, as taxas de gestação na adolescência permanecem elevadas. Entretanto, os adolescentes, muitas vezes, não têm satisfeitas suas necessidades básicas relacionadas à saúde. Essa revisão pretendeu ampliar nosso domínio da investigação, condução clínica e promoção da saúde do adolescente em relação à sexualidade. Para isso, foram realizadas buscas nas bases de dados informatizadas MEDLINE, via PubMed, e SciELO, via BIREME. Concluímos que a orientação a ser dada pelo médico não pode ser permeada de códigos e conceitos pré-concebidos. O profissional de saúde deve estar aberto e disponível a responder perguntas dos adolescentes ou da família; é importante, também, ser sensível às angústias que os jovens passam nessa etapa da vida.

Abstract

The sexuality assumes important role in the health and quality of life of the people. The modern society sees the importance to approach this question in adolescence, period of some physical transformations and new sociabilities. To understand the sexuality in adolescents, allows them to place in the social context, it implies to go beyond the biological and epidemiological questions. The adolescents need understanding and clear information. The prevalence of sexually transmitted infections (STI) in young between 15 and 24 years is about 25%. It corresponds 50% of the new cases. The pregnancy rates remain high. However, adolescents often do not have satisfied their basic needs related to health. This review aimed to expand our research, clinical management and health promotion of adolescents regarding sexuality. To do this, searches were conducted in the computerized databases MEDLINE via PubMed and SciELO via BIREME. We concluded that the guidance to be given by the doctor cannot be permeated with codes and pre-designed concepts. The health professional should be open and available to answer questions from teens or family. It is also important to be sensitive to the distress experienced by this stage of life.

Mestranda em Saúde Coletiva da Universidade de Fortaleza (UNIFOR); Médica Preceptora da Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) – Fortaleza (CE), Brasil. Pós-doutorado pela Universidade de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil; Professora da UNIFOR – Fortaleza (CE), Brasil. Endereço para correspondência: Aline Veras Morais Brilhante – Rua Firmino Rocha Aguiar, 1033, apt. 704 sul – Guararapes – CEP: 60810-165 – Fortaleza (CE), Brasil – E-mail: alineveras01@yahoo.com.br Conflito de interesse: não há. 1

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Sexualidade na adolescência

Introdução A sexualidade humana é cada vez mais reconhecida como um aspecto importante da saúde e qualidade de vida das pessoas1 (B), estando associada com benefícios à saúde e longevidade2  (B). Embora a sexualidade, ao longo dos anos, tenha sido impulsionada pelo imperativo de se reproduzir, durante o século XX, reprodução e sexualidade começaram a se mover de forma independente e, hoje, podem ser, em muitos aspectos, consideradas em separado, se não independentes3 (A). As últimas décadas têm mostrado mudanças dramáticas na compreensão da sexualidade humana4 (A). Se por um lado o controle da fertilidade permitiu as relações sexuais sem fins reprodutivos, libertando as mulheres de uma opressão histórica3 (A), por outro a pandemia do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o aumento dos casos de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST) surgem desempenhando um papel importante neste contexto4 (A). A sociedade moderna está ciente da importância de abordar as questões da sexualidade, principalmente na adolescência. Nesse período, ocorre uma grande quantidade de mudanças físicas e psicológicas. Nesse sentido, o adolescente necessita receber informações acerca da anatomia, fisiologia, contracepção e prevenção de doenças. Todavia, a sexualidade é, também, uma forma de comunicação entre as pessoas, sendo influenciada pelas experiências vividas durante a infância e adolescência. Acima de tudo, o ser humano é social por excelência e o processo de relação realiza-se fortemente através da sexualidade. Entretanto, o tema sexualidade persiste como um tabu, mesmo entre os ginecologistas. Essa constatação levou a esta revisão da literatura, com a qual pretendemos ampliar os nossos conhecimentos e prática no domínio da investigação, condução clínica e promoção da saúde do adolescente no que tange a questão sexualidade.

Metodologia Foram realizadas buscas nas bases de dados informatizadas MEDLINE, via PubMed, e Scielo, via BIREME, no período de outubro de 2011. Foram selecionados os artigos que se enquadravam nas categorias: human, clinical trial, meta-analysis, randomized controlled trial, review, publicados nos últimos 5 anos, com busca pelos termos: adolescent sexuality, human sexuality e sexual health adolescent. Foram encontrados 2.630 artigos. Houve muitas repetições, visto que vários artigos têm mais de uma palavra-chave e/ou foram incluídos em mais de um banco de dados. Após a exclusão dessas repetições, 1.800 resumos foram lidos, sendo excluídos os artigos não relevantes. Os fatores

considerados para inclusão do estudo foram a qualidade metodológica e a pertinência para o tema deste estudo. Também foi feita a inclusão de livros a partir das referências bibliográficas inicialmente selecionadas, devido a importância para o tema. Foram incluídas, ainda, fontes de dados oficiais. Após a seleção dos textos de maior relevância, as informações foram compiladas e organizadas de forma coerente e estruturada.

Discussão Compreendendo a adolescência

O Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8.069/90, circunscreve a adolescência como o período de vida que vai dos 12 aos 18 anos de idade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) delimita a adolescência como a segunda década de vida (10 aos 19 anos) e a juventude como o período que vai dos 15 aos 24 anos5 (B). Esse período é marcado pelo crescimento em vários níveis. De forma holística, pode-se apreciar o desenvolvimento entrelaçado de um adolescente nos domínios físico, psicológico, social e espiritual6 (A). Para alguns autores, essa fase envolve dois processos distintos, porém superpostos e interligados: a puberdade e a adolescência. A puberdade é o período das mudanças físicas que resultam no amadurecimento sexual que possibilita a reprodução. A adolescência compreende todas as mudanças sociais e emocionais dessa faixa etária7 (D). Socialmente, a adolescência tem sido caracterizada como o período de desenvolvimento em que a “identidade” é a crise psicossocial principal. De fato, como adolescentes migram para relacionamentos com seus pares e começam a se separar de seus pais, suas perspectivas são ampliadas e eles são confrontados com a tarefa de formar a sua própria identidade. A identidade saudável é aquela que é construída pelo adolescente, ao invés de conferida por outros6 (A). É, sem dúvida, um processo dinâmico de passagem da infância à idade adulta e que se caracteriza por várias mudanças, principalmente, transformações do corpo, novas sensações ao vivenciar os primeiros namoros e novas sociabilidades. Collins et al. identificaram cinco dimensões de relacionamentos que evoluem através da adolescência: o envolvimento romântico (em um relacionamento como namoro); identidade com o parceiro (características das pessoas com quem “saem”); relação de conteúdo (o que os parceiros fazem juntos); qualidade do relacionamento (positiva, de apoio, ou experiências benéficas dos relacionamentos); e os processos cognitivos e emocionais no relacionamento8 (A). Os relacionamentos entre os adolescentes evoluem de relacionamentos curtos, caracterizados por uma interação física limitada e pouco investimento emocional, para

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o aumento da cumplicidade. Com o aumento do tempo que passam juntos, a intimidade aumenta como também a probabilidade de comportamentos sexuais (vaginal, oral, anal ou sexo), e o aumento do investimento emocional9 (A). Entretanto, a ideia de que entre a infância e a fase adulta existe um período intermediário, com características próprias, é recente. Sua emergência está relacionada às transformações ocorridas no último século e seus impactos na organização do trabalho e nos comportamentos reprodutivos. O crescimento da indústria nos séculos XIX e XX amplia a gama de habilidades necessárias para a ocupação dos novos postos de trabalho que surgem, exigindo maior preparo do trabalhador. A extensão do tempo de formação profissional posterga a entrada no mercado, o que leva também a um adiamento do início da vida reprodutiva, para homens e mulheres. Trabalho e reprodução são marcadores do que se costuma chamar de “vida adulta”. Seu início mais tardio produz um hiato entre essa fase e a infância. É a partir desse hiato que nascem as ideias de “juventude”, e, posteriormente de “adolescência”, entendidas como períodos de aprendizagem e preparação para o futuro10 (A). É exatamente pela mudança contínua do contexto histórico, que a comparação entre os adolescentes das diferentes décadas prejudica a compreensão sobre os fatos relacionados a esse período da vida. Sexualidade na adolescência

Na adolescência, consolida-se a identidade de sexo e de gênero. Isso permite ao ser humano a possibilidade de elaborar sua relação com o fenômeno da diferença, que tem sua expressão mais nítida na sexualidade, mas, em muito, a extrapola. Nesse sentido, compreender o fenômeno da sexualidade nos adolescentes a partir das relações de gênero permite situá-los no contexto social, o que implica ir além das questões biológicas e epidemiológicas11 (B). Para Freud (1981), as crianças trazem ao mundo, rudimentos de atividade sexual; já gozam de satisfação sexual quando começam a alimentar-se e procuram repetir insistentemente a experiência no conhecido gesto de “sugar o polegar”. Situada entre os dois e quatro anos, a fase anal, segunda fase pré-genital da sexualidade infantil, é o momento de aquisição da capacidade de controle esfincteriano. É nessa fase que se constitui a polaridade atividade-passividade que Freud faz corresponder à polaridade sadismo masoquismo. Após as fases oral e anal, na fase fálica, já há um predomínio dos órgãos genitais. Essa fase apresenta um objeto sexual e certa convergência dos impulsos sexuais sobre esse objeto. Trata-se aí de uma organização genital infantil distinta da fase genital madura, porque nela a criança reconhece apenas o órgão genital masculino. Com o início da

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puberdade, o desenvolvimento da sexualidade começa a tomar sua forma adulta sob a égide da zona genital. A “tempestade da puberdade” é um período de profundas transformações corporais e de intensos e desenfreados desejos sexuais. Nessa fase as crianças/ adolescentes se masturbam por sentir prazer nesse ato. É quando ocorre o início da atividade sexual genital propriamente, a que Freud denominou “fase genital”. A satisfação por meio da descarga caracterizada pelo orgasmo, única capaz de proporcionar uma satisfação final ou “prazer final” pode se dar, entretanto, através de prazeres preliminares, ou seja, prazeres nos quais as zonas genitais não assumiram ainda seu papel preponderante. Assim sendo, a genitalidade torna-se apenas um dos inúmeros caminhos humanos possíveis de satisfação sexual12 (A). Entretanto, o comportamento sexual de um indivíduo depende não só da etapa de desenvolvimento em que se encontra, como do relacionamento familiar e do contexto social no qual está inserido9 (A). Para Foucault (1988), a sexualidade é um “dispositivo histórico” que se constitui, historicamente, a partir de múltiplos discursos sobre o sexo: discursos que regulam, que normatizam, que instauram saberes, que produzem “verdades”. De acordo com o autor, é no âmbito da cultura e da história que se definem as identidades sociais: sexuais, de gênero, de raça, de nacionalidade, de classe e outras. Os sujeitos são formados por essas múltiplas e diferentes personalidades, na medida em que esses são interrogados a partir de diversas situações, instituições ou agrupamentos sociais. Reconhecer-se numa identidade supõe, pois, responder afirmativamente a uma interpelação e estabelecer um sentido de pertencimento a um grupo social de referência13 (A). O sexo desempenha papel importante e básico em nossas vidas. Mas, para o ser humano, a atividade sexual não se restringe à reprodução; ela é fonte de prazer. A sexualidade é fundamental para os indivíduos, por que estar bem consigo mesmo inclui estar bem com a própria sexualidade, sendo fator indispensável para a felicidade. Entretanto, ao mesmo tempo em que o adolescente sente fluir os impulsos sexuais, sente culpa e medo do que está sentindo. Além disso, vive angustiado por ter comportamentos e anseios diferentes daqueles que os pais recomendam em relação ao sexo14 (D). É na adolescência, quando as mudanças estão consolidandose, que o jovem precisa de apoio, compreensão e informações claras. Necessita, ainda, da garantia de suporte afetivo e de espaços permanentes para questionamentos, reflexões e diálogos, favorecendo o desenvolvimento de seu potencial pleno, como um ser inserido na sociedade11 (B). A Organização Mundial de Saúde (OMS), ao estabelecer parâmetros para o trabalho junto às populações adolescentes,


Sexualidade na adolescência

considera uma abordagem da adolescência como uma fase de transição em que se dá o desenvolvimento biológico da infância até o amadurecimento sexual e reprodutivo; o desenvolvimento dos padrões cognitivos e emocionais da infância à idade adulta, respeitadas as particularidades culturais; e o desenvolvimento socioeconômico da pessoa em direção a sua relativa independência material, no interior da organização econômica de seu grupo4 (A). Entretanto, o que se mostra ao adolescente é um contraste profundo. De um lado, a superexposição do corpo e da sexualidade humana. De outro, um moralismo cortante, que impede que o assunto seja discutido profundamente, formando consciências e opiniões. Apesar do avanço dos discursos progressistas, faltam atitudes. Nessa concepção, adolescentes e jovens não são reconhecidas socialmente como pessoas sexuadas, livres e autônomas, o que tem submetido-os a situações de vulnerabilidade, no plano pessoal, social e institucional, e a diversas interdições pessoais5 (B). Entretanto, uma pessoa pode tornar-se menos vulnerável se for capaz de reinterpretar criticamente mensagens sociais que a colocam em situações de desvantagem, mas a sua vulnerabilidade pode aumentar se a mesma não tem oportunidades de ressignificar as mensagens emitidas no seu entorno10 (A). As questões de gênero permeiam as questões relacionadas à saúde sexual e saúde reprodutiva. Os principais problemas registrados quanto à saúde sexual e saúde reprodutiva relacionam-se às adolescentes e mulheres jovens. Isso se deve ao fato da responsabilização cultural e social das mulheres pela reprodução e pelos cuidados de saúde da família, muitas vezes reproduzidas pelos serviços de saúde, o que explica serem as mulheres a maioria dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), inclusive no segmento juvenil5 (B). Os pais podem desempenhar um papel importante na socialização sexual dos seus filhos, educando e conversando com os jovens sobre sexualidade. O tempo, assim como o conteúdo, dessa comunicação em relação a um comportamento sexual do adolescente pode ser crítico para determinar se uma gravidez não desejada, DST ou a ocorrência de outros eventos traumáticos, que possam comprometer, de forma significativa, o psicológico desses jovens15 (A). Entretanto, os adolescentes muitas vezes não têm satisfeitas necessidades básicas relacionadas à saúde, especialmente após o primeiro intercurso sexual. Em um estudo recente, apenas 45% das jovens urbanas sexualmente ativas tinham realizado exame ginecológico. Infelizmente, os principais fatores que levam a procura do ginecologista é a ocorrência de uma DST ou uma gravidez inoportuna. As adolescentes necessitam de um cuidado muito próprio quanto à sua sexualidade.

Os médicos devem prestar informações claras às adolescentes e seus pais, descrevendo o direito à proteção e limitações de confidencialidade16 (B). Deve, ainda, evitar expor seus conceitos pré-concebidos, sob pena de constranger a adolescente, dificultando ainda mais futuras consultas com o ginecologista. Encarar a sexualidade e reprodução de maneira positiva e como dimensão de saúde potencializa a autoestima e fortalece adolescentes e jovens enquanto sujeitos sociais5 (B). Doenças sexualmente transmissíveis na adolescência

Sexo é uma condição fundamental à vida; entretanto, a segurança não deve ser negligenciada17 (A). Infelizmente, essa regra não é adequadamente observada pelos adolescentes, como podemos inferir através de dados epidemiológicos. A epidemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) tem crescido entre adolescentes e jovens. A prevalência de AIDS entre adolescentes de 15 a 19 anos passou de 0,6%, até 1990, para 2,0%, de 1991 a 2000, e de 2,4% para 10,5% entre jovens de 10 a 24 anos, no mesmo período. O perfil epidemiológico da epidemia tem apontado desde o final dos anos 1990 para o crescimento da infecção entre mulheres. Em 2003 (Coordenação Nacional de DST/AIDS), foram diagnosticados um total de 9.762 novos casos de AIDS. Desses novos casos, 7,2% foram registrados entre jovens homens de 13 a 24 anos de idade, enquanto 11,3%, entre jovens mulheres na mesma faixa etária. Esse dado indica a maior prevalência de infecções por HIV/AIDS entre adolescentes e jovens do sexo feminino, numa tendência epidemiológica que aponta e “feminização” da epidemia e indica maior vulnerabilidade desse grupo etário à infecção5 (B). No Brasil, a incidência de DST/AIDS tem aumentado na população em geral, sendo o número de adolescentes contaminados também crescente. A velocidade de disseminação das DST parece ser maior entre as adolescentes do sexo feminino do que do masculino18 (B). Não podemos esquecer que somente a AIDS e a sífilis são de notificação compulsória, o que sugere que o número de casos notificados está bem abaixo das estimativas. Além disso, as limitações dos planos de saúde e dos programas preventivos, a que se justapõem fatores tais, como o desconhecimento das doenças em geral e dos seus fatores de risco, levam as pessoas a procurarem os serviços de saúde somente quando se tornam sintomáticas18 (B). Entretanto, a maioria das DST são assintomáticas17 (A). Dessa forma, os infectados podem inadvertidamente disseminar doença por não saberem de sua condição. Os dados disponíveis em âmbito mundial revelam que mais de 30% das adolescentes sexualmente ativas têm teste positivo para infecção por clamídia (Chlamydia), e que aproximadamente 40% foram infectadas pelo papilomavírus humano. A infecção

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pelo vírus do herpes genital aumentou em mais de 50%; os índices de infecção por gonorreia, nos intervalos entre 15 e 19 anos, são os maiores comparados com outras faixas etárias19 (B). Nos EUA, alguns autores inferem que a prevalência de DST entre jovens de 15 a 24 anos deve ser em torno de 25%, o que corresponde a 50% dos novos casos17 (A). As DST representam um sério impacto na saúde reprodutiva das adolescentes, porque podem causar esterilidade, doença inflamatória pélvica, câncer de colo uterino, gravidez ectópica, infecções puerperais e recém-nascidos com baixo peso, além de interferir negativamente sobre a autoestima. Além desses aspectos amplamente negativos das DST, sua abordagem passou a merecer atenção especial, quando se comprovou que sua presença é um fator de risco para a contaminação pelo vírus HIV19 (B). Pelo exposto acima, podemos perceber que é de suma importância a adequada orientação dos adolescentes a respeito da existência de comportamentos sexuais de risco e sobre práticas sexuais seguras, bem como transformá-los em disseminadores de informação para outros adolescentes. Essa tarefa, entretanto, requer um maior conhecimento acerca do comportamento sexual do adolescente. Segundo estudo do United Nations Children’s Fund – UNICEF (2002), dos adolescentes brasileiros com faixa etária entre 12 e 17 anos, 32,8% já haviam tido relações sexuais. Desses, 61% eram homens e 39% mulheres20. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE (2000)21, 9,5% de adolescentes entre 15 e 19 anos (82% mulheres e 18% homens) vivenciam algum tipo de união, com vida sexual. Entre os jovens de 20 a 24 anos, 36,5% vivenciam também uniões conjugais, sendo o maior percentual entre mulheres (62%). Quanto à prática do sexo seguro (uso do preservativo nas relações sexuais), dados de 2002 (UNICEF) apontaram que 52% dos adolescentes com vida sexual utilizaram o preservativo nas relações sexuais já vivenciadas; desses, 35,1% eram mulheres e 64,9% homens20 (B). Ou seja, 48% dos adolescentes com vida sexual não haviam utilizado preservativo no período da pesquisa. Estudos mostram que o preservativo masculino é o método de prevenção de gravidez e DST mais conhecido e mais usado entre os adolescentes, e os principais motivos alegados para a sua não utilização de modo consistente são: não gostar de usá-los, confiar no parceiro e a imprevisibilidade das relações sexuais19 (B). Esses dados traduzem uma realidade: usar o preservativo não é fácil. Os jovens são distintos entre si e lidam com a sua sexualidade de forma diversa. O uso do preservativo é o oposto da espontaneidade que se costuma atribuir ao sexo e à juventude. Os jovens não se percebem em risco para o HIV. A prevenção sexual seria em função da gravidez, nem sempre indesejada, ou nem sempre vista

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como algo cuja prevenção estaria sob responsabilidade também do rapaz. Encontros sexuais muitas vezes ocorrem entre pessoas que mantêm entre si uma relação erótica, mas também uma relação de poder mediada pelo gênero, pela classe social ou pela diferença de idade. Quem detém o poder tem mais chance de “garantir” o uso do preservativo, como também de não aceitar seu uso10 (A). Assim, o estímulo ao uso do preservativo deve incluir a dimensão do erotismo e da praticidade, não apenas o medo. Informações do adolescente sobre métodos anticoncepcionais

Se entre mulheres como um todo se assistiu nas quatro últimas décadas um decréscimo na taxa de fecundidade (em 1940, a média nacional era de 6,2 filhos, em 2000, passa a 2,3 filhos), entre adolescentes e jovens o sentido é inverso. Desde os anos 1990, a taxa de fecundidade entre adolescentes aumentou 26%. Segundo dados do Ministério da Saúde, a primeira causa de internação entre adolescentes de 10 a 14 anos são causas relacionadas ao parto e puerpério5 (B). O número de internações por aborto incompleto entre meninas de 10 a 19 anos vem aumentando nos últimos cinco anos, tendo sido registrados 181 óbitos por essa causa entre meninas de 10 a 20 anos, de 1998 a 200322 (B). Segundo a Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO), a gravidez logo após o início da vida sexual é frequente23 (B). A dinâmica das relações de gênero impõe às moças o recato em relação ao sexo, enquanto que, para os rapazes, é esperado que não haja muito pudor ou embaraço em relação ao tema. Tal descompasso de expectativas nem sempre corresponde às vivências individuais, mas dificulta o diálogo aberto sobre o sexo e o compartilhamento de estratégias para que o início da vida sexual não traga surpresas desagradáveis10 (A). Dados do Ministério da Saúde apontam que, no Brasil, 55% das adolescentes solteiras e sexualmente ativas nunca haviam usado nenhum método anticoncepcional, número que se eleva para 79% nas áreas rurais5 (B). As adolescentes engravidam na sua grande maioria sem planejamento, por falta de informação, difícil acesso aos serviços de saúde e desconhecimento sobre métodos anticoncepcionais, além da busca afetiva, de um objeto de amor ou somente experimentação sexual. No entanto, o conhecimento sobre métodos contraceptivos não garante seu uso. Pesquisa realizada em São Paulo, em 2004, mostra que embora 87% dos jovens tenham declarado conhecer os métodos contraceptivos, 70% tiveram a primeira relação sexual sem nenhuma proteção, o que pode ser resultado de um modelo de socialização que recusa às mulheres o exercício da sexualidade, fazendo com que as meninas não desenvolvam habilidades para falar de sexo e sintam-se pouco à vontade para abordar o tema com o parceiro10 (A).


Sexualidade na adolescência

O que se depreende da literatura pesquisada é que educadores, profissionais de saúde e pais, participantes ativos da formação dos adolescentes, com frequência, não têm sensibilidade ou coragem de tratarem desse tema, devido a isso, poupam o adolescente de usufruir o direito de escolha, com base em informações contextualizadas, de acordo com suas características de vida, devido a falta de informações ou, simplesmente, ao constrangimento em discutir temas ligados à sexualidade.

Conclusão A adolescência é o período de desenvolvimento no qual a “identidade” está sendo construída6 (A). É quando se consolida a identidade de sexo e de gênero. Nesse período, a prevalência de DST é elevada. Entre jovens de 15 a 24 anos deve ser em torno de 25%, o que corresponde a 50% dos novos casos17 (A). As taxas de gestação na adolescência, embora tenham decrescido em países em desenvolvimento, permanecem elevadas24 (A).

Entretanto, pensar a gravidez na adolescência ou a vulnerabilidade dos jovens às DST exige a reflexão sobre os diversos sentidos que o exercício da sexualidade adquire para cada uma dessas pessoas10 (A). A orientação a ser dada pelo médico não pode ser preconceituosa e nem permeada de códigos e conceitos pré-concebidos. É necessário orientar o adolescente e sua família sobre as transformações que ocorrem em seu corpo. No caso de adolescentes que já tenham atividade sexual genital, ou desejem iniciá-la, essa deve ser orientada quanto à contracepção e prevenção de DST. Mas, também, devem ser esclarecidos sobre as sensações sexuais, o caráter normal da masturbação, da curiosidade sexual e sobre o ato sexual propriamente dito e suas consequências. Enfatizar que o ato sexual envolve duas pessoas é de caráter íntimo e privado e que ambas têm que estar de acordo com o que está sendo feito e, portanto, prontas para assumir as responsabilidades advindas desse. O profissional de saúde deve estar aberto e disponível a responder perguntas dos adolescentes ou da família. É importante também ser sensível às angústias por que passam nessa etapa da vida.

Leituras suplementares 1.

Lindau ST, Schumm P, Laumann EO, Levinson W, O’Muircheartaigh C, Waite L. A national study of sexuality and health among older adults in the US. N Engl J Med. 2007;357(8):762-74. 2. Lindau ST, Gavrilova N. Sex, health, and years of sexually active life gained due to good health: evidence from two US populations based cross sectional survey sofageing. BMJ. 2010;340:c810. 3. Benagiano G, Carrara S, Filippi V. Sex and reproduction: an evolving relationship. Hum Reproduction Update. 2010;16(1):96-107. 4. World Health Organization. Defining sexual health: report of a technical consultation on sexual health; 2002. p. 28-31 [cited 2011 Oct 10]. Available from: http://www.wpro.who.int 5. Ferreira V, Portella AP. Marco teórico e referencial: saúde sexual e saúde reprodutiva de adolescentes e jovens/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2006. 6. Garcia C. Conceptualization and measurement of coping during adolescence: a review of the literature. J Nurs Scholarsh. 2010;42(2):166-85. 7. Lopes G, Maia M. Conversando com a criança sobre sexo. Quem vai responder? Belo Horizonte: Autêntica/FUMEC; 2001. 8. Collins WA, Welsh DP, Furman W. Adolescent romantic relationships. Annu Rev Psychol. 2009;60:631-52. 9. Ott, MA. Examining the development and sexual behavior of adolescent males. J Adolesc Health. 2010;47(3): 318. 10. Villela WV, Doreto DT. Young people’s sexual experience. Cad Saúde Pública. 2006;22(11):2467-72. 11. Almeida AFF, Hardy E. Vulnerabilidade de gênero para paternidade em homens adolescentes. Rev Saúde Pública. 2007;41(4):565-72. 12. Freud S. Tres ensayos para una teoría sexual. In: FREUD, S. Obras completas. Tomo II. 4a ed. Madrid (España): Biblioteca Nueva; 1981. p. 1169-284.

13. Foucault M. História da sexualidade I: a vontade de saber. Tradução de Albuquerque MTC, Albuquerque JAG. 10a ed. Rio de Janeiro: Graal; 1988. 14. Valladeres KK. Orientação sexual na escola. 2a ed. Rio de Janeiro: Quartet; 2007. 15. Beckett MK, Elliott MN, Martino S, Kanouse DE, Corona R, Klein DJ, et al. Timing of parents and child communication about sexuality relative to children’s sexual behaviors. Pediatrics. 2010;125(1):34-42. 16. McKee M, O’Sullivan L, Weber C. Perspectives on confidential care for adolescent girls. Ann Fam Med. 2006;4(6):519-26. 17. Da Ros CT, Schmitt C da S. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. Asian J Androl. 2008;10(1):110-4. 18. Codes JS, Cohen DA, Melo NA, Teixeira GG, Leal AS, Silva TJ. Detecção de doenças sexualmente transmissíveis em ambientes clínicos e não clínicos na Cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública. 2006;22(2):325-34. 19. Martins LBM, Costa-Paiva LHS, Osis MJD, Sousa MH, Pinto-Neto AM, Tadini V. Fatores associados ao uso de preservativo masculino e ao conhecimento sobre DST/AIDS em adolescentes de escolas públicas e privadas do Município de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública. 2006;22(2): 315-23. 20. UNICEF. Fundo das Nações Unidas para a Infância. Voz dos adolescentes: relatório da situação da adolescência brasileira. Brasília; 2002. 21. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Censo demográfico 2000. Rio de Janeiro; 2002. 22. Departamento de Informação e Informática do SUS. Informações em saúde [cited 2011 Oct 10]. Available from: http://www.saude. gov.br/datasus 23. Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura. Juventude e sexualidade. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; 2004. 24. Atienzo EE, Campero L, Estrada F, Rouse C, Walker D. Intervenciones con padres de família para modificar el comportamiento sexual en adolescentes. Salud Pública Mex. 2011;53(2):160-71.

FEMINA | Outubro 2011 | vol 39 | nº 10

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Agenda

2012 MAIO de 03 a 05 de maio de 2012 Congresso Paraense de Ginecologia e Obstetrícia Realização: APGO Fone/Fax: (91) 3249 3888 http://www.apgo.com.br/ de 23 a 25 de maio de 2012 38° Congresso Pernambucano de Ginecologia e Obstetrícia Local: Centro de Convenções - Olinda - PE Realização: SOGOPE secretaria@sogope.com.br www.sogope.com.br de 30 de maio a 1º de junho de 2012 19° Congresso Espírito Santense de Ginecologia e Obstetrícia Realização: SOGOES Tel.: (27) 3227-4468 - Fax: (27) 3325-1765 sogoes@sogoes.com.br www.sogoes.com.br de 31 de maio a 02 de junho 2012 XX Jornada Piauiense de Ginecologia e Obstetrícia 2012 Local: Blue Tree Tower Hotel/ Teresina - Piauí   Realização: SOPIGO sopigo.pi@hotmail.com www.sopigo.org.br JUNHO de 07 a 09 de junho de 2012 XXXVI Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro Local: Centro de Convenções Sulamérica Av. Paulo de Frontin, 1 - Cidade Nova - RJ Realização: SGORJ Informações e inscrições: (21) 2285-0892/ 2265-1525 sgorj@sgorj.org.br www.sgorj.org.br

de 13 a 16 de junho de 2012 I Congresso Goiano de Ginecologia e Obstetrícia 22° Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Brasil Central da FEBRASGO IV Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia de Goiás 37ª Jornada Goiana de Ginecologia e Obstetrícia Local: Centro de Convenções de Goiânia Goiás Informações: (62) 3285-4607 ginecologia@sggo.com.br 22 a 23 de junho de 2012 7° Congresso da Região Norte de Ginecologia e Obstetricia e 1° Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetricia Local: Hotel Tropical - Manaus - AM Realização: ASSAGO Tel.: (92) 3584-9016 assago@assago.com.br www.assago.com.br de 21 a 23 de junho de 2012 II Congresso Cearense de Ginecologia e Obstetrícia Local: Fortaleza Realização: SOCEGO Tel.: (85)3244-2423/3081-3194 socego@socego.com.br www.socego.com.br de 27 a 29 de junho de 2012 45º Congresso de Ginecologia e obstetrícia do Distrito Federal, 6º Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia do DF e 1º Congresso Internacional de Controvérsias em Ginecologia e Obstetrícia do DF Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães – Brasília – DF Realização: SGOB Informações: Tel: (61) 3245-3681 Telefax: (61) 3245-4530 www.sgob.com.br secretaria@sgob.com.br sgob@sgob.com.br

JULHO de 25 a 28 de julho de 2012  XXVII Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Mato Grosso do Sul Local: Centro de Convenções Arquiteto Rubens Gil de Camillo Inscrições e informações: (67)3321-8209 secretaria@sogomatsul.org.br www.sogomatsul.org.br AGOSTO de 23 a 24 de agosto de 2012 25ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia do Rio Grande do Norte Local: Hotel Pestana Natal Realização: SOGORN Fone: 84 32215523 Fax: 84 32215523 sogorn@eol.com.br www.sogorn.com.br de 30 de agosto a 1º de setembro XVII Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia Local: Transamerica Expo Center Realização e Secretaria Executiva SOGESP Eventos: (11) 3884-7100 Fax (11) 3887-3293 Contato: Fábio Veras fabio.veras@sogesp.org.br www.sogesp.org.br OUTUBRO de 25 a 27 de outubro 2012 19º Congresso Baiano de Obstetrícia e Ginecologia Local: Bahia Pestana Hotel Realização: SOGIBA Organização: AMB Eventos Tel.: (71) 2107-9684 sogiba@sogiba.com.br www.sogiba.com.br/   NOVEMBRO de 8 a 10 de novembro 5° Congresso SOGIMIG de G. O. / Regionais Sudoeste e Centro–Sul – Juiz de Fora/MG Realização: SOGIMIG Fone/Fax: (31) 3222-6599 www.sogimig.org.br


Contraceptivo Oral com Estradiol

uando a busca de bem-estar

e equilíbrio são prioridade. Em harmonia com o corpo da mulher O primeiro contraceptivo oral com estradiol natural >> estrogênio idêntico ao produzido pelo organismo da mulher.1 O dienogeste tem potente efeito inibitório sobre o endométrio.2 Em exclusiva combinação com dienogeste, formulado em um regime de dose dinâmica para mimetizar o ciclo natural da mulher.3 Regime de dosagem inovador

Contraindicação: presença ou histórico de tromboembolismo arterial ou venoso. Interação medicamentosa: antibióticos e anticonvulsivantes.

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NÃO USE JUNTO COM OUTROS MEDICAMENTOS QUE CONTENHAM PARACETAMOL, COM ÁLCOOL, OU EM CASO DE DOENÇA GRAVE DO FÍGADO. INDICAÇÕES: BUSCODUO É INDICADO PARA O ALÍVIO RÁPIDO E PROLONGADO DE CÓLICAS, DORES E DESCONFORTO ABDOMINAL. CONTRAINDICAÇÕES: ALERGIA OU INTOLERÂNCIA AOS COMPONENTES DA FÓRMULA, MIASTENIA GRAVE ( FRAQUEZA MUSCULAR GRAVE), MEGACÓLON, DOENÇAS GRAVES DO FÍGADO. MS – 1.0367.0096.004-1.

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

28 dias de níveis de estradiol estáveis4 Baixo índice de descontinuação e alto grau de satisfação1,7 Reduz a intensidade e duração do sangramento por privação5,6 Efeito positivo no bem-estar físico e emocional7,8

QLaira® - Dienogeste e Valerato de Estradiol - Reg. MS – 1.7056.0049. Indicações: Contraceptivo oral. Contraindicações. Contraceptivos combinados orais (CCOs) não devem ser utilizados na presença das condições listadas abaixo (devendo-se avaliar as particularidades de cada situação): - Tromboembolismo arterial ou venoso - Enxaqueca - Diabetes melitus - Pancreatite, hipertrigliceridemia - Doença hepática grave - Tumores hepáticos - Neoplasias dependentes de esteróides sexuais Sangramento vaginal não-diagnosticado - Suspeita ou diagnóstico de gravidez - Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes do produto. Cuidados e advertências. Não existem estudos epidemiológicos sobre os efeitos de CCOs contendo estradiol/valerato de estradiol. Todas as precauções e advertências a seguir são provenientes de dados epidemiológicos e clínicos de CCOs contendo etinilestradiol. Não se sabe se estas precauções e advertências se aplicam a QLaira®. Avaliar os benefícios e riscos. Consultas/exames médicos regulares são recomendados. Distúrbios circulatórios, tumores, hipertrigliceridemia, hipertensão, colecistopatia, porfiria, lupus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica, coréia de Sydenham, herpes gestacional, perda da audição relacionada com otosclerose, patologia intestinal inflamatória crônica, anemia falciforme, enxaquecas, angioedema hereditário, distúrbios da função hepática, pode ocorrer cloasma. Quando CCOs são utilizados corretamente o índice de falha é de aproximadamente de 1% ao ano. A eficácia dos CCOs pode ser reduzida nos casos de esquecimento de tomada dos comprimidos, distúrbios gastrintestinais ou interação medicamentosa. Podem surgir sangramentos irregulares, especialmente durante os primeiros meses de uso. É possível que em algumas pacientes não ocorra o sangramento por privação durante a ingestão dos comprimidos brancos (inativos). Caso a paciente engravide durante o uso de QLaira®, deve-se descontinuar o seu uso. Entretanto, estudos epidemiológicos abrangentes com CCOs contendo etinilestradiol não revelaram risco aumentado de malformações congênitas em crianças nascidas de mulheres que tenham utilizado CCOs antes da gestação. Também não foram verificados efeitos teratogênicos decorrentes da ingestão acidental de CCOs no início da gestação. O medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez. Os CCOs podem afetar a amamentação. Reações adversas: cefaleia, dor abdominal, acne, amenorreia, desconforto mamário, dismenorreia, sangramento intermenstrual, sangramento uterino disfuncional, aumento ou diminuição do peso corpóreo, infecção vaginal especialmente por fungo, aumento do apetite, depressão, aumento ou diminuição da libido, distúrbio mental, alteração de humor, tontura, hipertensão, enxaqueca, diarréia, náuseas, vômitos, alopecia, prurido, erupção cutânea, aumento do tamanho das mamas, nódulo mamário, displasia cervical, dispareunia, doença fibrocística das mamas, cisto ovariano, dor pélvica, síndrome pré-menstrual, mioma uterino, alteração da secreção vaginal, irritabilidade, edema, herpes simples, síndrome de histoplasmose ocular presumida, tinea versicolor, infecção urinária, hipertrigliceridemia, ansiedade, disforia, nervosismo, agitação, distúrbio do sono, estresse, distúrbios da atenção, parestesia, vertigem, intolerância a lentes de contato, sangramento de veias varicosas, hipotensão, dor nos vasos, obstipação, dispepsia, refluxo gatroesofágico, aumento da alanina aminotransferase, hiperplasia nodular focal do fígado, dermatite, cloasma, hirsutismo, hipertricose, neurodermatite, seborreia, dor nas costas, espasmos musculares, sinusorragia, hipomenorreia, atraso menstrual, ruptura de cisto ovariano, linfadenopatia, dor no peito, fadiga, mal-estar. Interações: Fenitoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, Erva de São João, ritonavir, nevirapina, penicilinas, tetraciclinas, cimetidina, verapamil, macrolídeos, diltiazem, antidepressivos, suco de grapefruit, cetoconazol, eritromicina. Posologia. Os comprimidos devem ser ingeridos na ordem indicada na cartela, todos os dias. A ingestão dos comprimidos é contínua. Deve-se ingerir um comprimido por dia durante 28 dias consecutivos. Cada cartela subsequente é iniciada no dia seguinte à ingestão do último comprimido da cartela anterior, sem pausa entre elas. Em geral, o sangramento por privação inicia-se durante a ingestão dos últimos comprimidos da cartela-calendário. Para procedimentos sobre mudança de contraceptivo, caso de esquecimento de comprimidos ou ocorrência de vômitos e/ou diarreia, consultar a bula do produto. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências Bibliográficas: 1. Palacios S et al. Efficacy and safety of a novel oral contraceptive based on oestradiol (oestradiol valerate/dienogest): A Phase III trial. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2010; 149:57-62. 2. Okada H, Nakajima T, Yoshimura T, Yasuda K, Kanzaki H. The inhibitory effect of dienogest, a synthetic steroid, on the growth of human endometrial stromal cells in vitro. Mol Hum Reprod 2001; 7(4): 341–7. 3. Mansour D, Nelson A, Parke S, et al. Efficacy of a combined oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest: a pooled analysis of three clinical trials. Oral presentation. 8th Congress of the European Society of Gynecology, 2009. 4. Lu M, Uddin A, Foegh M, Zeun S. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of a new four-phasic estradiol valerate and dienogest oral contraceptive. Obstet Gynecol 2007; 109(4 Suppl.): 61S (abstract plus poster presentation at the 55th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2007 May 5–9: San Diego, CA, USA). 5. Parke S, Makalova D, Ahrendt H-J, Mansour D. Bleeding patterns and cycle control with a novel four-phasic combined oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13(1): 94–5 (abstract plus poster presentation at the 10th Congress of the European Society of Contraception: 2008 Apr 30–May 3: Prague, Czech Republic). 6. Ahrendt HJ et al. Bleeding pattern and cycle control with an estradiolbased oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel. Contraception 2009; 80: 436-444. 7. Nahum GG, Parke S, Wildt L, Palacios S, Roemer T, Bitzer J. Efficacy and tolerability of a new oral contraceptive containing estradiol and dienogest. Obstet Gynecol 2008; 111(4 Suppl.): 15S (abstract plus poster presentation at the 56th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2008 May 3–7: New Orleans, LA, USA). 8. Parke S et al. Metabolic Effects of a New Four-Phasic Oral Contraceptive Containing Estradiol Valerate and Dienogest. Obstetrics & Gynecology, April 2008; Vol 111, No. 4 (Supplement): 12S L.BR.WH. 2010 - 12-13.0243 Material de distribuição exclusiva a profissionais de saúde.

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QUANTIDADE

IDR* ANVISA 2005

%IDR

0,600 mg

0,355 mg

169

30,0 mg

27 mg

111,1

2664 UI

800 mcg

99,0

400 UI

5 mcg

200

70,0 mg

55 mg

127,3

10,0 mg

10 mg

100

3,0 mg

1,4 mg

214,3

3,4 mg

1,4 mg

242,9

17,0 mg

18 mg

94,4

2,20 mg

2,6 mg

80

4,0 mg

1,9 mg

210,5

125,0 mg

1200 mg

10,42

15,0 mg

11 mg

136,4

(a) 1 micrograma retinol = 1 micrograma RE; 1 micrograma beta-caroteno = 0,167 micrograma RE; 1 micrograma de outros carotenóides provitamina A = 0,084 micrograma RE; 1 UI = 0,3 micrograma de retinol equivalente. (b) 1 micrograma de colicalciferol = 40 UI. (c) mg alfa-TE; 1,49 UI = 1mg d-alfa-tocoferol. (d) 10% de Biodisponibilidade. (e) Biodisponibilidade moderada - calculada com base em dietas mistas contendo proteína de origem animal. *IDR: Ingestão Diária Recomendada (ANVISA 2005).

Contra-indicação: Hiperavitaminose A ou D. Interação medicamentosa: Pacientes com doença de Parkinson utilizando levodopa NATELE® - POLIVITAMÍNICO E POLIMINERAIS INDICAÇÕES: NATELE® É UM SUPLEMENTO VITAMÍNICO-MINERAL INDICADO PARA USO DURANTE O PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL, DE GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. CONTRA-INDICAÇÕES: HISTÓRIA DE HIPERSENSIBILIDADE COMPROVADA A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DE SUA FORMULAÇÃO. PRECAUÇÕES: NATELE® NÃO É INDICADO PARA O TRATAMENTO DE ANEMIA PERNICIOSA E NÃO DEVE SER UTILIZADO EM PACIENTES PORTADORES DE HIPERVITAMINOSE A E/OU D, INSUFICIÊNCIA RENAL, HEMOSSIDEROSE, HIPERCALCEMIA E HIPERCALCIÚRIA. NATELE® NÃO DEVE SER UTILIZADO POR PERÍODOS PROLONGADOS APÓS A GRAVIDEZ E/OU LACTAÇÃO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: AS FORMULAÇÕES CONTENDO FERRO NÃO DEVEM SER UTILIZADAS COM TETRACICLINAS, OU DEVE-SE RESPEITAR UM INTERVALO MÍNIMO DE 2 HORAS ENTRE A ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS. NATELE® NÃO DEVE SER ADMINISTRADO EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON QUE ESTÃO UTILIZANDO LEVODOPA. REAÇÕES ADVERSAS: EM CASOS POUCO FREQÜENTES PODE OCORRER, CONSTIPAÇÃO, NÁUSEAS E/OU VÔMITO, DOR ABDOMINAL/CÓLICAS, QUEIMAÇÃO/REFLUXO ÁCIDO, DIARRÉIA, DESCONFORTO ABDOMINAL, FLATULÊNCIA, URTICÁRIA, INCHAÇO FACIAL, RESPIRAÇÃO DIFÍCIL/RUIDOSA, AVERMELHAMENTO NA PELE, EXANTEMA, BOLHAS E CHOQUE. POSSÍVEIS INTERFERÊNCIAS EM EXAMES LABORATORIAIS: A INGESTA DO ÁCIDO ASCÓRBICO PODE INTERFERIR: NO TESTE DE SCREENING PARA PESQUISA DE ACETAMINOFENO NA URINA; COM NÍVEIS DE CARBAMAZEPINA AO MÉTODO DE AMES, QUANDO INGESTA ACIMA DE 500 MG/DIA; NOS RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS DO TESTE DE SANGUE OCULTO NAS FEZES, QUANDO INGESTA ACIMA DE 1 G/DIA; COM O TESTE DE GLICOSE NO SANGUE FALSO-POSITIVO AO MÉTODO DE REDUÇÃO DO COBRE E FALSO-NEGATIVO AO MÉTODO DE OXIDASE. A TERAPIA COM FERRO DEXTRAN PODE RESULTAR EM FALSAS ELEVAÇÕES DOS NÍVEIS DE BILIRRUBINA SÉRICA. O USO DE NIACINA PODE RESULTAR EM FALSAS ELEVAÇÕES DOS NÍVEIS DE CATECOLAMINAS NO PLASMA E NA URINA, E INDUZIR A REAÇÕES FALSO-POSITIVAS PARA A GLICOSE URINÁRIA AO TESTE DE SULFATO DE COBRE. POSOLOGIA: INGERIR UMA CÁPSULA DE NATELE® AO DIA, COM OU SEM ALIMENTOS, OU A CRITÉRIO MÉDICO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. REG. MS – 1.0020.0112 11 Agosto 2009/1020/BR

Referências Bibliográficas: 1. Peixoto S., Sancovski M., Mendes E.T.R, Pellini E.A.J. Orientação Pré-Concepcional. In Peixoto S (ed). Pré-Natal. 3ª Edição, São Paulo: Roca 2004; pp 3-15. 2. Jones W, Francis JJ. Softgels: consumer perceptions and market impact relative to other oral dosage forms. Advances in Therapy 2000;17(5):213-20.

Material informativo destinado ao profissional da saúde.

Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Outubro 2011 | Vol 39 | nº 10

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Femina v39n10  

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