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ISSN1414-462X

Os desafios para o controle da tuberculose e novas perspectivas Challenges for tuberculosis control and new perspectives Cristina Boaretto, Francisco Inácio Bastos, Sonia Natal

Artigos Originais Implantação e meta-avaliação, com foco na utilidade, das pesquisas financiadas pelo projeto Fortalecimento da Estratégia DOTS em Grandes Centros Urbanos com Alta Carga de Tuberculose no Brasil – Fundo Global, 2009-2011 Implantation and meta-evaluation, with a focus on utility, of research projects supported by strengthening of the DOTS strategy in large urban centers with high rate of tuberculosis in Brazil – Global Fund, 2009-2011 Sonia Natal

Análise da qualidade das informações sobre tuberculose no município de Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 a 2008 Quality of information about tuberculosis in the municipality of Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 to 2008 Débora Medeiros, Eliane Dale Sucupira, Regina Maria Guedes, Antonio José Leal Costa

Maria Goretti de Godoy Sousa, Juliana Rodrigues Soares Andrade, Camila de Farias Dantas, Mirian Domingos Cardoso

Processos de registro e gerenciamento concernentes aos sistemas de informação da tuberculose nos municípios do estado do Rio de Janeiro prioritários segundo o Fundo Global Tuberculose Brasil, 2009/2010 Data register and management processes related to the information systems regarding tuberculosis in the counties of Rio de Janeiro State considered priority for tuberculosis control by the Global Fund for Tuberculosis in Brazil, 2009/2010 Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti, Regina Maria Guedes de Carvalho, Maria Lúcia Freitas dos Santos, Eliane Dale Sucupira, Gabriela Fonte Pessanha, Débora Araújo de Medeiros, Natasha Ventura da Cunha, Vanusa de Lemos Andrade, Jurema Salles Fonseca, Antonio José Leal Costa

Análise da tuberculose em uma unidade de Atenção Primária à Saúde na cidade do Rio de Janeiro: perfil clínico, resultado de tratamento e qualidade dos registros Analysis of tuberculosis in a unit of Primary Health Care in the city of Rio de Janeiro: clinical profile, treatment outcome and quality of records Mariza Miranda Theme Filha, Regina Paiva Daumas, Luciana Correia Alves, Beatriz Consuelo Quinet Leimann, Elyne Montenegro Engstrom

Diagnóstico situacional da descentralização do controle da tuberculose para a Estratégia Saúde da Família em Jardim Catarina – São Gonçalo (RJ), 2010 Situational diagnosis of tuberculosis control decentralization to Family Health Strategy in Jardim Catarina – São Gonçalo (RJ), 2010 Natasha Ventura da Cunha, Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti, Antônio José Leal Costa

Análise dos percursos assistenciais de pacientes com tuberculose por equipes de saúde em três capitais brasileiras. Que lições os profissionais podem tirar? Analysis of assistance for patients with tuberculosis by health teams in three Brazilian capitals. What can professionals take away from this?

- Volume XX - Número 2 - 2012

Investigação de óbitos por tuberculose, ocorridos na Região Metropolitana do Recife (PE), registrados no Sistema de Informação de Mortalidade, entre 2001 e 2008 Deaths investigation for tuberculosis in Metropolitan Region of Recife (PE), registered in the Brazilian Mortality Information System, between 2001–2008

cadernos Saúde Coletiva

Editorial

Volume XX - NÚMERO 2 - ABR • JUN 2012

Tuberculose no Brasil

Carlos Eduardo Aguilera Campos, Ana Carla Freitas Fonseca, Mara Lucia Pessini

Demora no diagnóstico da tuberculose pulmonar em cinco municípios da região metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 2009–2010 Delay for diagnosis of pulmonary tuberculosis in five cities of the metropolitan area of Rio de Janeiro, Brazil, 2009–2010 Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo

A conformidade das ações do tratamento diretamente observado para tuberculose na perspectiva dos profissionais de duas unidades de saúde da cidade do Rio de Janeiro Compliance regarding directly observed treatment for tuberculosis from health professionals perspective in two health facilities in the city of Rio de Janeiro Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Marly Marques da Cruz, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Magalhães Chrispim, Juliana Susskind Borenstein, Elizabeth Moreira dos Santos

Adesão ao tratamento da tuberculose pela população de baixa renda moradora de Manguinhos, Rio de Janeiro: as razões do im(provável) Adherence to tuberculosis treatment by low-income people living in Manguinhos, Rio de Janeiro: the reasons for the (un)likely Jaqueline Ferreira, Elyne Engstron, Luciana Correia Alves

Adesão ao tratamento diretamente observado da tuberculose – o sentido atribuído pelos usuários e profissionais de saúde em duas regiões administrativas do município do Rio de Janeiro Adherence to directly observed treatment tuberculosis – the meaning attributed by users and health professionals in two administrative regions in Rio de Janeiro city

Marly Marques da Cruz, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Chrispim, Juliana Susskind Borenstein, Elizabeth Moreira dos Santos

Fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose nos serviços de atenção básica em dois municípios brasileiros, Manaus e Fortaleza, 2006 a 2008 Factors associated with noncompliance with tuberculosis treatment in primary care services in two Brazilian cities, Manaus and Fortaleza, from 2006 to 2008 José Ueleres Braga, Jair dos Santos Pinheiro, Joycenea da Silva Matsuda, José Antonio Pereira Barreto, Adelina Maria Melo Feijão

Satisfação do usuário com os serviços de atenção à tuberculose em Ribeirão Preto, 2008 User´s satisfaction to tuberculosis care services in Ribeirão Preto, Brazil, 2008

Tereza Cristina Scatena Villa, Rubia Laine de Paula Andrade, Tiemi Arakawa, Gabriela Tavares Magnabosco, Aline Ale Beraldo, Aline Aparecida Monroe, Maria Amélia Zanon Ponce, Maria Eugênia Firmino Brunello, Lucia Marina Scatena, Pedro Fredemir Palha, Antônio Ruffino-Netto

Características clínico-epidemiológicas de pacientes com coinfecção HIV/tuberculose acompanhados nos serviços de referência para HIV/AIDS em Fortaleza, Ceará, entre 2004 e 2008 Clinical and epidemiological characteristics of patients with HIV/tuberculosis coinfection followed in reference services for HIV/ AIDS in Fortaleza, Brazil, between 2004 and 2008

Roberto da Justa Pires Neto, Raimunda Rosilene Magalhães Gadelha, Thaís Lobo Herzer, Dalila Augusto Peres, Terezinha do Menino Jesus Silva Leitão, Mônica Cardoso Façanha, Clauny Nobre Holanda, Evelyne Santana Girão, Christiana Maria Oliveira Nogueira, Carlos Henrique Alencar

O programa de controle da tuberculose em unidades prisionais de dois estados brasileiros Tuberculosis control program in two Brazilian states’ prisons Luisa Gonçalves Dutra de Oliveira, Sonia Natal, Luiz Antonio Bastos Camacho

IESC • UFRJ


Diretor do IESC Armando Meyer Editor Chefe Lúcia Abelha – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Editor Adjunto Armando Meyer – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Rejane S. Pinheiro – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Editores associados Aloísio Teixeira – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Carlos Eduardo A. Campos – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Cláudia M. Coel – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Elaine Brandão – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Ezra Susser – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Guilherme L. Werneck – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Moysés Szklo – Johns Hopkins University, Washington DC – Estados Unidos da América Volney Câmara – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Ananyr Porto Fajardo – UFRGS, Rio Grande do Sul - Brasil Joy Noel Baumgartner – Columbia University, Nova IorqueEstados Unidos da América Elie Valencia – Columbia University, Nova Iorque - Estados Unidos da América Helga Saez – Reinier Van Arkel Psychiatric Services, Hertogenbosch, Holanda Graciela Rojas – Universidad de Chile, Santiago - Chile Rubén Alvarado – Universidad de Chile, Santiago - Chile Editor executivo Diego de Lima Fonseca – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Conselho científico Adauto J. G. de Araújo –  Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Anamaria Tambellini – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Claudia Travassos – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Claudio José Struchiner – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Carlos Henrique Nery Costa – UFPI – Piauí - Brasil Daniela Riva Knauth – UFRGS, Rio Grande do Sul - Brasil Delma Perpétua O. de Souza – UFMG, Mato Grosso - Brasil Diana Maul de Carvalho – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Eleonor Conill – UFSC, Santa Catarina - Brasil Eliseu Alves Waldman – USP, São Paulo - Brasil Elizabeth Moreira dos Santos – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Estela Maria M.L.L. Aquino – UFBA, Bahia - Brasil Francisco Inácio P. M. Bastos – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Henri Atlan – Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Paris - França James H. Maguire – Harvard University, Massachusetts Estados Unidos da América Jean A. Shoveller – University of Britsh Columbia, Vancouver Canadá José Carvalho de Noronha – UERJ, Rio de Janeiro - Brasil Karen Mary Giffin – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Lia Giraldo da Silva Augusto – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Indexação:

Lilian BlimaSchraiber – USP, São Paulo - Brasil Luis Augusto Cassanha Galvão – OPAS, Washington DC Estados Unidos da América  Marilisa Berti A. Barros – Unicamp, São Paulo - Brasil Mário Chaves – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil OlafMalm – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Renato Assunção – UFMG, Minas Gerais - Brasil René Mendes – UFMG, Minas Gerais - Brasil Roseni Pinheiro – UERJ, Rio de Janeiro - Brasil Sandra Caponi – UFSC, Santa Catarina - Brasil Sandy Cairncross – University of London, Londres, Inglaterra Sérgio Koifman – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Tânia Maria de Araújo – UEFS, Bahia - Brasil  Cadernos Saúde Coletiva É uma publicação trimestral do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ (IESC/UFRJ). Seu objetivo é o de publicar trabalhos inéditos e de relevância para o campo multidisciplinar de Saúde Coletiva, com ênfase em artigos que divulguem resultados de pesquisas científicas de caráter empírico ou teórico. O periódico busca abranger as várias subáreas da Saúde Coletiva, em suas interfaces com outras áreas que lhe são afins. Epidemiologia e Bioestatística, Produção e Ambiente, Ciências Humanas e Sociais em Saúde, Políticas e Planejamento e Intervenções no Setor de Saúde. Endereço para correspondência Prédio do IESC/UFRJ Praça Jorge Machado Moreira s/n Cidade Universitária Rio de Janeiro – RJ CEP: 21941-598 Tel.: (21) 2598-9271 / FAX: (21) 2598-9273 http://www.iesc.ufrj.br/cadernos E-mail: cadernos@iesc.ufrj.br Secretaria executiva Maria Inês Pereira Guimarães Bibliotecário Roberto José Gervásio Unger CRB/7 4434 Secretaria de informática Geraldo de Oliveira Secretaria Financeira João Luiz R. Fonseca Indexador Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/UFRJ

Cadernos Saúde Coletiva, 20 (2) Capa impressa em couche brilho 300g/m2 Miolo em papel couche brilho 90g/m2 Foto da capa Foto de Daniel Xavier Gouveia Canoas na praia de Cumbuco, Ceará

Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS Apoio:

MINERVA Base de dados da UFRJ


cadernos

Saúde Coletiva

Editores convidados:

Cristina Boaretto, Francisco Inácio Bastos e Sonia Natal

IESC/UFRJ


Catalogação na fonte – Biblioteca do CCS / UFRJ Cadernos Saúde Coletiva / Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, v. XX, n. 2 (abr./jun. 2012). Rio de Janeiro: UFRJ/IESC, 1987-. Trimestral ISSN 1414-462X 1. Saúde Pública - Periódicos. I. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/UFRJ.


Sumário Editorial 135 Os desafios para o controle da tuberculose e novas perspectivas Challenges for tuberculosis control and new perspectives Cristina Boaretto, Francisco Inácio Bastos, Sonia Natal

Artigos Originais 137 Implantação e meta-avaliação, com foco na utilidade, das pesquisas financiadas pelo projeto Fortalecimento da Estratégia DOTS em Grandes Centros Urbanos com Alta Carga de Tuberculose no Brasil – Fundo Global, 2009-2011 Implantation and meta-evaluation, with a focus on utility, of research projects supported by strengthening of the DOTS strategy in large urban centers with high rate of tuberculosis in Brazil – Global Fund, 2009-2011 Sonia Natal 146 Análise da qualidade das informações sobre tuberculose no município de Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 a 2008 Quality of information about tuberculosis in the municipality of Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 to 2008 Débora Medeiros, Eliane Dale Sucupira, Regina Maria Guedes, Antonio José Leal Costa 153 Investigação de óbitos por tuberculose, ocorridos na Região Metropolitana do Recife (PE), registrados no Sistema de Informação de Mortalidade, entre 2001 e 2008 Deaths investigation for tuberculosis in Metropolitan Region of Recife (PE), registered in the Brazilian Mortality Information System, between 2001–2008 Maria Goretti de Godoy Sousa, Juliana Rodrigues Soares Andrade, Camila de Farias Dantas, Mirian Domingos Cardoso 161 Processos de registro e gerenciamento concernentes aos sistemas de informação da tuberculose nos municípios do estado do Rio de Janeiro prioritários segundo o Fundo Global Tuberculose Brasil, 2009/2010 Data register and management processes related to the information systems regarding tuberculosis in the counties of Rio de Janeiro State considered priority for tuberculosis control by the Global Fund for Tuberculosis in Brazil, 2009/2010 Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti, Regina Maria Guedes de Carvalho, Maria Lúcia Freitas dos Santos, Eliane Dale Sucupira, Gabriela Fonte Pessanha, Débora Araújo de Medeiros, Natasha Ventura da Cunha, Vanusa de Lemos Andrade, Jurema Salles Fonseca, Antonio José Leal Costa 169 Análise da tuberculose em uma unidade de Atenção Primária à Saúde na cidade do Rio de Janeiro: perfil clínico, resultado de tratamento e qualidade dos registros Analysis of tuberculosis in a unit of Primary Health Care in the city of Rio de Janeiro: clinical profile, treatment outcome and quality of records Mariza Miranda Theme Filha, Regina Paiva Daumas, Luciana Correia Alves, Beatriz Consuelo Quinet Leimann, Elyne Montenegro Engstrom 177 Diagnóstico situacional da descentralização do controle da tuberculose para a Estratégia Saúde da Família em Jardim Catarina – São Gonçalo (RJ), 2010 Situational diagnosis of tuberculosis control decentralization to Family Health Strategy in Jardim Catarina – São Gonçalo (RJ), 2010 Natasha Ventura da Cunha, Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti, Antônio José Leal Costa 188 Análise dos percursos assistenciais de pacientes com tuberculose por equipes de saúde em três capitais brasileiras. Que lições os profissionais podem tirar? Analysis of assistance for patients with tuberculosis by health teams in three Brazilian capitals. What can professionals take away from this? Carlos Eduardo Aguilera Campos, Ana Carla Freitas Fonseca, Mara Lucia Pessini


195 Demora no diagnóstico da tuberculose pulmonar em cinco municípios da região metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 2009–2010 Delay for diagnosis of pulmonary tuberculosis in five cities of the metropolitan area of Rio de Janeiro, Brazil, 2009–2010 Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo 203 A conformidade das ações do tratamento diretamente observado para tuberculose na perspectiva dos profissionais de duas unidades de saúde da cidade do Rio de Janeiro Compliance regarding directly observed treatment for tuberculosis from health professionals perspective in two health facilities in the city of Rio de Janeiro Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Marly Marques da Cruz, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Magalhães Chrispim, Juliana Susskind Borenstein, Elizabeth Moreira dos Santos 211 Adesão ao tratamento da tuberculose pela população de baixa renda moradora de Manguinhos, Rio de Janeiro: as razões do im(provável) Adherence to tuberculosis treatment by low-income people living in Manguinhos, Rio de Janeiro: the reasons for the (un)likely Jaqueline Ferreira, Elyne Engstron, Luciana Correia Alves 217 Adesão ao tratamento diretamente observado da tuberculose – o sentido atribuído pelos usuários e profissionais de saúde em duas regiões administrativas do município do Rio de Janeiro Adherence to directly observed treatment tuberculosis – the meaning attributed by users and health professionals in two administrative regions in Rio de Janeiro city Marly Marques da Cruz, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Chrispim, Juliana Susskind Borenstein, Elizabeth Moreira dos Santos 225 Fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose nos serviços de atenção básica em dois municípios brasileiros, Manaus e Fortaleza, 2006 a 2008 Factors associated with noncompliance with tuberculosis treatment in primary care services in two Brazilian cities, Manaus and Fortaleza, from 2006 to 2008 José Ueleres Braga, Jair dos Santos Pinheiro, Joycenea da Silva Matsuda, José Antonio Pereira Barreto, Adelina Maria Melo Feijão 234 Satisfação do usuário com os serviços de atenção à tuberculose em Ribeirão Preto, 2008 User´s satisfaction to tuberculosis care services in Ribeirão Preto, Brazil, 2008 Tereza Cristina Scatena Villa, Rubia Laine de Paula Andrade, Tiemi Arakawa, Gabriela Tavares Magnabosco, Aline Ale Beraldo, Aline Aparecida Monroe, Maria Amélia Zanon Ponce, Maria Eugênia Firmino Brunello, Lucia Marina Scatena, Pedro Fredemir Palha, Antônio Ruffino-Netto 244 Características clínico-epidemiológicas de pacientes com coinfecção HIV/tuberculose acompanhados nos serviços de referência para HIV/AIDS em Fortaleza, Ceará, entre 2004 e 2008 Clinical and epidemiological characteristics of patients with HIV/tuberculosis coinfection followed in reference services for HIV/AIDS in Fortaleza, Brazil, between 2004 and 2008 Roberto da Justa Pires Neto, Raimunda Rosilene Magalhães Gadelha, Thaís Lobo Herzer, Dalila Augusto Peres, Terezinha do Menino Jesus Silva Leitão, Mônica Cardoso Façanha, Clauny Nobre Holanda, Evelyne Santana Girão, Christiana Maria Oliveira Nogueira, Carlos Henrique Alencar 250 O programa de controle da tuberculose em unidades prisionais de dois estados brasileiros Tuberculosis control program in two Brazilian states’ prisons Luisa Gonçalves Dutra de Oliveira, Sonia Natal, Luiz Antonio Bastos Camacho


Editorial

Os desafios para o controle da tuberculose e novas perspectivas Challenges for tuberculosis control and new perspectives Cristina Boaretto1, Francisco Inácio Bastos2, Sonia Natal3

Transcorrido mais de meio século da instituição das primeiras modalidades de terapia combinada para a tuberculose (TB) e quase 170 anos da publicação da obra clássica em que Friedrich Engels descreveu as péssimas condições de vida e de saúde da classe operária na Inglaterra Vitoriana, onde a tuberculose era um dos principais determinantes dos óbitos precoces e da extensa morbidade dos operários ingleses e irlandeses (frequentemente associada a outras condições mórbidas, como a silicose e a desnutrição crônica), é inquietante que nos vejamos às voltas com os mesmos problemas de saúde, em contextos de miséria em tudo similares àqueles descritos por Engels1. A malária e a TB continuam a ser no mundo contemporâneo, com pronunciada heterogeneidade entre países ricos e pobres, determinantes centrais de morbidade e mortalidade. A AIDS, a despeito de ter emergido em período bastante mais recente, se somou às duas condições mórbidas anteriores, tornando-se uma epidemia de grande extensão, com uma interação complexa e sinérgica com a própria TB. Em 2000, em reunião do então grupo G8 dos países mais riscos do mundo, decidiu-se estabelecer um Fundo Global de Combate à AIDS, Tuberculose e Malária, instituição multilateral, com uma dotação inicial de 19 bilhões de dólares. O Brasil foi contemplado com um amplo projeto, Fortalecimento da Estratégia Directly Observed Therapy Short-Course (DOTS) em Grandes Centros Urbanos com Alta Carga de Tuberculose no Brasil (Projeto FG TB Brasil), integrado em prevenção, diagnóstico e tratamento em TB, aprovado em 2004/2005, com uma dotação de 27 milhões de dólares, para o período de 2007 a 2012. O objetivo geral foi apoiar ações de controle de TB no país, a partir de proposta conjunta apresentada numa parceria entre instituições representativas da sociedade civil organizada e Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). A prioridade desse amplo conjunto de iniciativas foi trabalhar em pesquisa operacional, aplicada ao dia a dia dos serviços de saúde, capacitar profissionais de saúde com atuação nessas comunidades e fortalecer a interação e o diálogo entre serviços de saúde, academia e comunidades. Entre as diversas atividades apoiadas pelo Projeto FG-Brasil destaca-se a atividade de fomento à pesquisa operacional em TB, por meio do apoio a projetos de pesquisa que contribuam de modo efetivo para o avanço do conhecimento sobre esta doença e dêem subsídios para a formulação, implementação e avaliação de ações públicas voltadas para o controle da TB e da coinfecção TB/HIV no Brasil, em especial nos 57 municípios de abrangência do FG TB.

Mestre em Saúde Pública pelo Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UREJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Coordenadora Técnico-executiva do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (FIOTEC), Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Doutor em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisador do Laboratório de Informação em Saúde do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde da FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ) – Brasil. 3 Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ; Pesquisadora aposentada da Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professora Visitante do Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) – Florianópolis (SC), Brasil. Endereço para correspondência: Sonia Natal – Rua Gal Rabelo, 65/302 – Gávea – CEP: 22451-010 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: sonianatal2010@gmail.com 1

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Cristina Boaretto, Francisco Inácio Bastos, Sonia Natal

Foram encaminhados 76 e selecionados 16 projetos através da seleção pública de projetos de pesquisa operacional para apoio as ações de controle da TB em grandes centros urbanos com alta carga da doença de acordo com o estabelecido no Edital Fundo Global Tuberculose Brasil/FIOTEC/FIOCRUZ/MS nº 1/2009. Os coordenadores dos projetos selecionados foram convidados a participar de uma oficina de artigos científicos, em 2011. Os manuscritos revisados e discutidos naquela ocasião se referiam, sem exceção, a projetos concluídos, ainda que a etapa das análises até então desenvolvidas fosse bastante assimétrico, incluindo tanto análises praticamente finais como análises em suas etapas iniciais. Da discussão intensa e produtiva sobre os métodos, achados e conclusões emergiram novas ideias, estratégias renovadas de abordagem de diversas questões, assim como um aprimoramento da redação em si dos manuscritos sob análise. O conjunto de manuscritos revisados foram então encaminhados à Cadernos de Saúde Coletiva e submetidos ao processo de revisão por pares. Os artigos aprovados pelos revisores ad hoc estão sendo publicados nesse número. A TB constitui o modelo clássico da doença infecciosa de curso lento e insidioso e, mais do que de recursos estritamente biomédicos, depende, para seu enfrentamento, de serviços de saúde resolutivos, ágeis e comprometidos com a saúde pública, profissionais dedicados, atuando em equipes multidisciplinares, apoiados por sistemas de informação adequados, equipes com atuação nas comunidades e não exclusivamente no âmbito das próprias unidades de saúde, e providas de recursos diagnósticos e medicamentos necessários à instituição e manutenção de terapias de primeira e segunda linha, mas também de manejo eficiente de casos mais complexos de resistência a uma ou mais drogas. Os trabalhos aqui reunidos documentam de forma consistente os avanços e as fragilidades dos nossos sistemas de saúde, suporte social e informação. Como nenhuma outra doença infecciosa de grande relevância em saúde pública, a TB funciona como um traçador de nossas trajetórias virtuosas ou falhas, um indicador da nossa capacidade de efetivamente diagnosticar, tratar e acompanhar pessoas por ela acometidas ao longo de períodos extensos de tempo (em média de seis meses), um documento claro da nossa capacidade de nos movermos para além de uma visão biomédica estrita (ainda que preservando a qualidade técnica e a integralidade do cuidado em saúde) na direção de uma compreensão ampla dos seus determinantes sociais. Hoje, relendo o livro centenário de Engels1 constatamos que pouco mudou em uma sociedade que segue sendo injusta, com condições de habitação inadequadas e remuneração que não atende aos requisitos mínimos de alimentação, vestuário, condições salubres dos ambientes de convivência que permitam preservar e promover a saúde pública. Por outro lado, muito mudou: os avanços da ciência biomédica foram dramáticos, a extensão dos conhecimentos dos profissionais de saúde de hoje não pode ser sequer comparada ao arsenal de conhecimentos e técnicas disponíveis para luminares da ciência médica Vitoriana, como um dos pais da anestesiologia e pai da epidemiologia, John Snow2. O Brasil é hoje a sexta maior economia do mundo, e vários progressos têm sido alcançados em termos de promoção e proteção à saúde individual e coletiva. Mas, como demonstram os artigos aqui reunidos, muito está por fazer em termos de um efetivo controle e manejo da TB no Brasil. As dificuldades e impasses que continuamos a enfrentar não fazem jus a um sistema de saúde que tem entre seus princípios basilares a universalidade, o caráter público e gratuito, e a integralidade da assistência. Confiamos, entretanto, na capacidade e na motivação da nova geração de pesquisadores, profissionais de saúde e em ciências sociais, ativistas e membros das comunidades afetadas pela TB. Está nas mãos deles enfrentar o desafio renovado da TB e de proporcionar condições dignas de vida à população, ainda às voltas com as assimetrias, heterogeneidades e problemas de longo curso de um país continental. Temos esperança! Os artigos aqui enfeixados nos dão razão para tal.

Referências 1. Engels F. The condition of the working class in England. New York: Oxford University Press, 2009. 2. Vinten-Johansen P. Brody H. Paneth N. Rachman S. Rip M. Cholera, chloroform, and the science of Medicine: life of John Snow. New York: Oxford University Press, 2003.

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Artigo Original

Implantação e meta-avaliação, com foco na utilidade, das pesquisas financiadas pelo projeto Fortalecimento da Estratégia DOTS em Grandes Centros Urbanos com Alta Carga de Tuberculose no Brasil – Fundo Global, 2009-2011 Implantation and meta-evaluation, with a focus on utility, of research projects supported by strengthening of the DOTS strategy in large urban centers with high rate of tuberculosis in Brazil – Global Fund, 2009-2011 Sonia Natal1

Resumo O objetivo deste estudo foi apresentar a descrição do processo de seleção dos projetos de pesquisa apoiados pelo Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil (FG-TB Brasil), seu acompanhamento e divulgação, bem como das perspectivas de utilidade dos resultados obtidos. Trata-se de um estudo descritivo, meta-avaliação, com foco na utilidade, abordagem qualitativa, através de análise de entrevistas online e dos curriculum vitae disponíveis na Plataforma Lattes, no período de março de 2010 a março de 2011. O processo de seleção e contratação dos projetos de pesquisa foi amplo e democrático, garantindo a participação de todos os profissionais interessados no edital. O Projeto FG-TB Brasil alcançou os objetivos de diversificar os projetos de pesquisa, tanto quanto a grupos de pesquisas quanto a abrangência nacional e serem preferencialmente dos serviços de saúde. Durante o processo de pesquisa foram relatadas atividades que favoreceram a melhoria do programa, redirecionamento de estratégias e melhoria da infraestrutura. O processo de divulgação será amplo, disponível no site do FG-TB e acessível a todos os profissionais. Um grande desafio é conduzir e explanar os resultados de pesquisa para que tragam respostas às necessidades dos tomadores de decisão e contribuam efetivamente para as melhorias sociais. Palavras-chave: avaliação; tuberculose; programas. Abstract The aim of this study was to present a description of the selection process of the research projects supported by the Global Fund TB Project in Brazil (FG-TB Brazil), the monitoring and reporting of them, as well as prospects of usefulness of the results. This is a descriptive study, meta-evaluation, focusing on utility, qualitative approach through analysis of online interviews and of curriculum vitae in the Lattes database, from March 2010 to March 2011. The process of selection and hiring of research projects was broad and democratic, ensuring the participation of all professionals interested in the announcement. The Project FG-TB Brazil achieved the goals of diversifying the research projects, as well as the research groups as a national scope. They are preferably from health services. During the process of research have been reported activities that favor the improvement of the program, redirection of strategies and improving of infrastructure. The disclosure process will be comprehensive, available at the FG-TB site and accessible to all professionals. A major challenge is to lead and explain the research results to answer the needs of decision makers and contribute effectively to social improvements. Keywords: evaluation; tuberculosis; programs.

Doutora em Saúde Pública pelo Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisadora aposentada da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professora Visitante no Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) – Florianópolis (SC), Brasil. Endereço para correspondência: Sonia Natal – Rua Gal Rabelo, 65/302 – Gávea – CEP: 22451-010 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: sonianatal2010@gmail.com Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesse: nada a declarar. 1

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Sonia Natal

INTRODUÇÃO Nos últimos dez anos, cresceram as publicações na literatura científica referentes ao uso dos resultados de pesquisa na formulação de políticas de saúde. Entretanto, as pesquisas empíricas sobre os processos de transferência do conhecimento científico para a prática política ainda são bastante escassas. Embora o debate sobre a utilização dos resultados da investigação para a definição de políticas e implementação de processos não seja novo, suas características mudaram ao longo do tempo. A questão ganhou maior destaque nas últimas décadas, com a inclusão de exigência de evidência para apoiar ou contestar as inovações que são implementadas em vários contextos, incluindo as políticas e sistemas de saúde. Segundo diversos autores1-5 nenhuma pesquisa ou coleta de dados ocorre antes de um consenso direcionado a uma determinada política, resultando em pesquisas instrumentais. O termo instrumental se refere a “trabalho direcionado a solução de um problema ou política específica”. A tendência é a utilização das pesquisas para a tomada de decisão. Na década de 80, ganhou destaque a questão da difusão de inovações de serviços, assim como a busca de evidência para a saúde pública e da política de saúde. Assim, as dificuldades na transferência de conhecimento científico para a tomada de decisões se tornaram um assunto do pensamento acadêmico. Os resultados da investigação podem influenciar de diferentes maneiras na formulação de políticas. O mais eficaz, talvez, seja o debate sobre uma determinada questão, dependendo da capacidade de persuasão dos atores políticos e da sua capacidade (através da política e de lobby) para manter o problema específico na agenda política ao longo do tempo e de implementar as mudanças pretendidas, bem como a importância da questão para uma dada sociedade em um momento específico2. O trabalho de Weiss6 é citado na literatura1,2 como tendo sido pioneiro na identificação e descrição de sete modelos para ilustrar como a pesquisa é utilizada na formulação de políticas ou de como funciona como um guia para o processo decisório. Esses modelos foram posteriormente agregados em três abordagens básicas7-9: (1) instrumental ou racional, orientada para “resolução de problemas”; (2) política, simbólica ou estratégica, com modelos denominados “política” e “táticas” de pesquisa vista como um tipo de munição em seu apoio ou crítica de determinadas posições, alertando ou retardando a ação política; (3) conceitual ou de difusão, de natureza interativa, em uma lógica de “iluminação” ou acumulação de conhecimento, salientando que tanto a pesquisa, como a tomada de decisão, ocorrem em paralelo com uma série de outros processos sociais e, assim, passam a desempenhar papéis diferentes. 138 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 137-145

Associações profissionais e organismos governamentais têm elaborado diretrizes e normas para meta-avaliação, que podem ser adaptadas e utilizadas tanto por avaliadores como por outros interessados nos estudos avaliativos, e orienta os avaliadores na elaboração e condução dos seus estudos. A escolha do instrumental dependerá das exigências profissionais e governamentais, da cultura organizacional ou do próprio avaliador. No Brasil, estudos recentes têm adotado os padrões elaborados pelo Joint Committee on Standards for Educational Evaluation (JCEE)10, ou Standards for evaluations of educational programs, projects and materials. Quatro grandes princípios ou atributos norteiam os seus enunciados: (1) Utilidade – atende as necessidades de informação dos usuários; (2) Factibilidade ou exequibilidade – realista e moderada nos custos de modo a justificar a sua realização; (3) Propriedade – conduzida eticamente, com respeito ao bem-estar dos envolvidos; (4) Precisão ou acurácia – divulga e transmite informações sobre o valor ou mérito dos programas avaliados com a devida validade. O Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil (FG-TB Brasil) – BRA 506G 02 T –, “Fortalecimento da Estratégia DOTS em Grandes Centros Urbanos com Alta Carga de Tuberculose no Brasil”, é uma parceria público-privada dedicada a captar e desembolsar recursos adicionais para a prevenção e tratamento do HIV/AIDS, tuberculose e malária. Foi implantado em maio de 2007, após acordo de subsídio em 22 de dezembro de 2006. O objetivo foi apoiar as ações de controle de tuberculose no país, a partir de proposta conjunta apresentada por uma parceria entre instituições representativas da sociedade civil organizada e o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). Entre suas várias ações de fortalecimento, em 2009, destaca-se o financiamento de projetos de pesquisas, com objetivo de fortalecer os técnicos de serviços de saúde e produzir conhecimento em áreas prioritárias do projeto. Portanto, é importante determinar que caminhos foram traçados durante o processo de pesquisa e utilizações/influências desse processo e seus resultados. O objetivo deste estudo foi descrever o processo de seleção dos projetos de pesquisa, seu acompanhamento e divulgação, bem como das perspectivas de utilidade dos resultados obtidos.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo, de implantação e meta-avaliação, com foco na utilidade, abordagem qualitativa, através de análise documental, relatórios das pesquisas, de entrevistas on-line, período de março de 2010 a março de 2011, com os coordenadores dos projetos de


Meta-avaliação das pesquisas financiadas pelo projeto Fundo Global Tuberculose Brasil

pesquisa selecionados em 2009 e incluídos os 3 projetos selecionados em 2008. Também foi realizada a análise dos curricullum vitae, Plataforma Lattes, disponíveis on-line. Para consolidação e análise dos dados, foram utilizados os critérios de implantação: fomento descentralizado, projetos adequados ao edital, coerência relatório e edital. Para verificar o potencial da utilidade dos projetos, meta-avaliação, foram analisadas as condições requeridas para que resultados de pesquisa pudessem influenciar na melhoria contínua das ações programáticas: capacidade de produzir as informações demandadas pela gestão; credibilidade dos pesquisadores e qualidade dos estudos, acesso dos pesquisadores às lideranças influentes na organização, legitimação institucional da pesquisa, comprometimento dos pesquisadores com a continuidade do aprendizado organizacional, e tempo para reflexão, exames dos temas retratados e diálogo entre avaliadores, staff dos programas e lideranças organizacionais.

RESULTADOS Foi realizada a seleção pública de projetos de pesquisa operacionais para apoio às ações de controle da tuberculose, em grandes centros urbanos com alta carga da doença, de acordo com o estabelecido no Edital Fundo Global Tuberculose Brasil/FIOTEC/FIOCRUZ/MS nº 1/2009. O objetivo geral foi fomentar a pesquisa operacional em tuberculose, por meio do apoio a projetos de pesquisa que contribuíssem de modo efetivo para o avanço do conhecimento sobre esta doença e dessem subsídios para a formulação, implementação e avaliação de ações públicas voltadas para o controle da tuberculose e da coinfecção tuberculose/HIV no Brasil, especialmente nos 57 municípios de abrangência do FG-TB. O FG-TB tinha como foco preferencial as propostas envolvendo parcerias interinstitucionais, integrando ações das instituições de ensino superior na área de saúde; serviços de saúde, unidades técnicas e entidades de direito público de governos federal, estaduais e municipais e organizações da sociedade civil; e incentivar as pesquisas operacionais nas Secretarias de Saúde. Os projetos foram analisados quanto aos critérios definidos no edital e o anonimato dos pesquisadores e instituições envolvidas nos projetos foi preservado. Foram encaminhados 76 projetos. Destes, 5 foram desclassificados por terem sido encaminhados após o término do período de inscrição. Dentre os 71 projetos inscritos, foram selecionados 16 projetos, conforme previsão orçamentária do edital. A banca para seleção dos projetos foi composta por professores doutores de instituições de ensino com tradição

em pesquisa na área de tuberculose, epidemiologia e avaliação. Os projetos foram examinados por dois membros da banca, individualmente, e se houvesse discordância, um terceiro membro analisaria. Para os projetos não selecionados, foi elaborada uma justificativa e encaminhada aos coordenadores, e todos os pedidos de revisão foram respondidos. No Quadro 1, verifica-se que das dez linhas de projeto propostos pelo FG-TB, três não foram contempladas, sendo: Linha 5 – avaliação de estratégias de adesão ao tratamento de pacientes com coinfecção tuberculose/HIV sob tratamento supervisionado/Directly Observed Therapy Short-Course (TS/ DOTS), contemplando além do desfecho do tratamento a satisfação do paciente; Linha 9 – avaliação de impacto das estratégias de busca de pessoas com sintomas respiratórios em unidades de saúde, particularmente em serviços de emergência, para o controle da tuberculose; e Linha 10 – impacto do TS/DOTS em pacientes com tuberculose que vivem em condições de vulnerabilidade, como populações vivendo em situação de rua e presidiários. Foram contemplados projetos de municípios das regiões Norte (1 em Manaus), Nordeste (2 em Fortaleza, 1 em Recife, 2 em Salvador, sendo que 1 projeto abrangia Lauro de Freitas e Camaçari), Sudeste (10 no estado do Rio de Janeiro, sendo que 1 abrangia os 13 municípios onde o Projeto FG atuou), e Sul (1 em Porto Alegre). Entre os projetos de 2008, 2 foram do Rio de Janeiro e 1 de Ribeirão Preto (SP). Verificou-se que dentre os 16 projetos selecionados, em 2009, 5 projetos foram desenvolvidos por meio de parcerias, sendo 3 entre Secretarias de Saúde e instituições de ensino e 2 entre instituições de ensino. Os demais foram: 7 projetos individuais de Secretarias de Saúde e 4 individuais de instituições de ensino. Entre os projetos selecionados em 2008, 2 estabeleceram parceria com as Secretarias de Saúde. Um pesquisador foi designado para acompanhar os projetos de pesquisa, através dos relatórios, para apoiar e garantir um melhor andamento do processo. Dos 16 projetos selecionados, houve uma desistência antes da contratação e outro não respondeu às solicitações de acompanhamento, sendo excluído. No Quadro 1, que apresenta os projetos selecionados em suas respectivas linhas de pesquisa, os projetos com localizadores 1.6 e 2.6 correspondem aos que não foram desenvolvidos. Todos os projetos selecionados apresentaram o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), antes de iniciar a pesquisa. Houve atraso no início da execução das pesquisas, decorrente ao aguardo do parecer do CEP, retardando a contratação, mudanças na equipe e mudanças na Secretaria de Saúde (SS). A execução financeira foi realizada de acordo com o programado. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 137-145 139


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Quadro 1. Distribuição dos projetos selecionados por linha temática, tipo de instituição e local de execução. Edital FG-TB Brasil/FIOTEC/ FIOCRUZ /MS nº 1/ 2009

Ano do edital

Linha temática

Linha 1 – Validação dos dados contidos no Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação da tuberculose.

Linha 2 – Sistema de informação da tuberculose: avaliação de processo (coleta, registro eletrônico e fluxos) e detecção de pontos de estrangulamento.

Número Número de projetos de projetos apresentados selecionados

6

6

2

3

Local

Projeto (localizador)

Fortaleza/CE

Prevalência da infecção pelo HIV em pacientes com TB (1.3)

Salvador, Lauro de Freitas e Camaçari/BA (1)

Validação das informações do SINAN nos municípios de Salvador, Lauro de Freitas e Camaçari (1.6)

Região Metropolitana do Rio de Janeiro

Avaliação do sistema de informação da TB nos 13 municípios de abrangência do Fundo Global Tuberculose Brasil no estado do Rio de Janeiro (2.4)

Rio de Janeiro/RJ

Avaliação do Sistema de Informação em Unidades Hospitalares de Emergência da Rede da SESDEC/RJ (2.5)

Salvador/BA

Avaliação do Processo de Descentralização do SINANNET no Município de Salvador. SMS/UFBA/Universidade Católica do Salvador (2/6) Vigilância dos óbitos relacionados à TB – SMSRJ/SESRJ/ENSP

2009

Rio de Janeiro/ Investigação dos óbitos ocorridos nas RJ (2) Unidades Hospitalares da Rede da SESDEC/ RJ , no período de janeiro a junho de 2009 (3.4) Linha 3 – Investigação de óbitos por tuberculose.

9

4

Região Metropolitana do Recife/PE (1)

Investigação de óbitos por TB, ocorridos na Região Metropolitana do Recife e registrados no Sistema de Informação de Mortalidade em Pernambuco, no período de 2001 a 2008, com foco na melhoria da informação (3.5)

Fortaleza/CE (1)

Fatores de risco para óbitos por TB em pacientes coinfectados com HIV/AIDS na cidade de Fortaleza (3.9)

Adesão ao tratamento supervisionado: aceitabilidade e adequação, o sentido atribuído pelos pacientes, familiares e profissionais de saúde (4.3)

Linha 4 – Avaliação de estratégias de adesão ao tratamento contra a tuberculose sob tratamento supervisionado (TS/DOTS), contemplando além do desfecho do tratamento, a satisfação do paciente.

3

1

Rio de Janeiro/ RJ (1)

Linha 5 – Avaliação de estratégias de adesão ao tratamento de pacientes com coinfecção tuberculose/HIV sob tratamento supervisionado (TS/ DOTS), contemplando além do desfecho do tratamento, a satisfação do paciente.

9

0

140 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 137-145


Meta-avaliação das pesquisas financiadas pelo projeto Fundo Global Tuberculose Brasil

Quadro 1. Distribuição dos projetos selecionados por linha temática, tipo de instituição e local de execução. Edital FG-TB Brasil/FIOTEC/ FIOCRUZ /MS nº 1/ 2009

Ano do edital

Linha temática

Linha 6 – Análise do percurso do paciente (pronto socorro, unidade básica de saúde e hospitais) para a obtenção do diagnóstico de tuberculose e o início do tratamento.

2009

2008

Número Número de projetos de projetos apresentados selecionados

8

Local

Projeto (localizador)

Porto Alegre/ RS (1)

Estudo sobre a associação entre o perfil socioeconômico de pessoas com TB, sua trajetória para obtenção do diagnóstico, acesso e vínculo com serviços de saúde, adesão ao tratamento e desfecho dos casos (6.5)

3 Rio de Janeiro/ RJ (2)

Um desenho do percurso do paciente de TB no Sistema de Saúde em três capitais de estados de abrangência do FG-TB: do diagnóstico ao início do tratamento (6.6) Tempo e percurso no diagnóstico e tratamento de TB de pacientes internados e em tratamento ambulatorial no estado do Rio de Janeiro (6.8)

Rio de Janeiro/ RJ (1)

Fatores associados aos desfechos do tratamento da TB em um centro de atenção básica de saúde: uma análise sob a ótica antropológica e epidemiológica (7.4)

Manaus/AM (1)

Avaliação dos fatores associados ao desfecho do tratamento da TB nos serviços de atenção básica em dois municípios do projeto do Fundo Global (7.14)

Linha 7 – Avaliação dos fatores associados ao desfecho do tratamento contra a tuberculose particularmente nos serviços de atenção básica.

14

Linha 8 – Análise das estratégias e atividades de participação da sociedade civil nas ações de controle da tuberculose.

3

1

Rio de Janeiro/ RJ (1)

Avaliação da participação da sociedade civil no controle da TB na cidade do Rio de Janeiro (8.1)

Linha 9 – Avaliação de impacto das estratégias de busca de pessoas com sintomas respiratórios em unidades de saúde, particularmente em serviços de emergência, para o controle da tuberculose.

8

0

Linha 10 – Impacto do TS/ DOTS em pacientes com tuberculose que vive em condições de vulnerabilidade, como populações vivendo em situação de rua e presidiários.

5

0

Ribeirão Preto/ SP

Avaliação da satisfação do usuário em relação aos Serviços de Saúde que prestam ações de controle da TB em municípios de diferentes regiões do Brasil

não se aplica

4

2

3

Avaliação da satisfação dos usuários em Rio de Janeiro/ relação a serviços de saúde que desenvolvem RJ atividades de controle da TB no estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro/ Impacto de intervenção diagnóstica para o RJ controle da TB em prisões de alta endemicidade

FG-TB Brasil: Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil; FIOTEC: Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde; FIOCRUZ: Fundação Oswaldo Cruz; TS/DOT: tratamento supervisionado/Directly Observed Therapy Short-Course; SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; (SEDESC/RJ): Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro; SINANNET: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; SMS: Secretaria Municipal de Saúde; UFBA: Universidade Federal da Bahia; SMSRJ: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro; SESRJ: Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro; ENSP: Escola Nacional de Saúde Pública.

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Dos 14 projetos concluídos, 2 não conseguiram atingir os objetivos propostos no projeto (Quadro 1, localizadores 1.3 e 3.4), ambos de Secretarias Estaduais de Saúde. Em ambos os casos, a equipe foi desfeita, ficando apenas 1 profissional para concluir os trabalhos. Os 3 projetos selecionados em 2008 concluíram sua execução, encaminhando os relatórios e prestação de contas. O perfil dos coordenadores dos projetos eram 11 professores e/ou pesquisadores de universidades e 8 profissionais com atuação nas SS. Desses, 11 eram doutores, 4 mestres e 4 com cursos de especialização na área de tuberculose. Em todas as equipes dos projetos havia inclusão de profissionais com atuação nas SS. Os gestores do Programa de Controle da Tuberculose participaram nos projetos com maior ou menor grau de inclusão: facilitando acesso ao serviço, aos relatórios, a documentos, ao banco de dados, e aos prontuários; e em dois, participaram ou respaldaram a definição do objeto de estudo e metodologia. Em sete projetos houve demandas do gestor ou necessidade identificada pela equipe de profissionais das SS e em dois projetos havia interesse acadêmico para desenvolvimento de mestrado. Nos outros, os temas partiram do interesse dos pesquisadores, mas houve envolvimento dos técnicos das SS. Durante o processo de pesquisa foram relatadas a divulgação em sete projetos, através de discussão em serviço e congressos; em cinco projetos foram relatados treinamento de equipes de pesquisa em serviço; também foram também citadas a sensibilização dos gestores e a melhoria de serviço pela discussão/reflexão com os técnicos da SS, em oito e cinco projetos, respectivamente. Também foi relatada, em dois projetos, a necessidade de conhecimento das ações para reorientar estratégias de controle. Foi proposta uma Oficina de Autores, realizada na sede do FG-TB Brasil, de 14 a 18 de abril de 2011, que teve como objetivo a revisão dos 14 manuscritos com os resultados dos projetos de pesquisa selecionados e financiados em 2008 e 2009. O objetivo, além da publicação desse material, foi também capacitar os profissionais envolvidos, em especial das SS, para elaboração de artigos para divulgação de seus trabalhos. Foram convidados os coordenadores dos projetos, e 15 (78,9%) representantes de projetos compareceram. Dos ausentes, 2 eram da seleção de 2008 e 2 outros não tiveram interesse em participar da Oficina de Autores. A coordenação técnica da Oficina ficou sob a responsabilidade de um professor com experiência nessa atividade e do pesquisador que acompanhou o processo de desenvolvimento das pesquisas. As principais atividades foram: apresentar e discutir as normas, forma de apresentação do manuscrito, revisão sistemática, importância do estado da arte e utilização dos resultados de revisão sistemática, 142 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 137-145

método, resultados e discussão. Em outro momento, os participantes apresentaram seus manuscritos que foram discutidos e sugeridas as alterações e complementações. No decorrer do processo de pesquisa foram relatadas atividades em relação a formação, melhoria de serviço e para sensibilização dos gestores, abaixo apresentadas: Com relação à formação, em dois projetos foram produzidas uma monografia do curso de especialização em Saúde Coletiva – modalidade Residência – e duas dissertações do curso de Mestrado em Saúde Coletiva em universidades federais do país. Sobre a melhoria de serviço, foram relatadas em quatro projetos, dois em infraestrutura, um implementando monitoramento da qualidade de dados e em outro foi destacado o fortalecimento do grupo de pesquisa na área da tuberculose. O financiamento do projeto contribuiu para a melhoria das condições operacionais da Vigilância Epidemiológica da Tuberculose em uma Região Metropolitana, através da aquisição de microcomputadores de alta capacidade de memória e HD, para o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) no nível central da Secretaria Estadual de Saúde (SES) e uma Regional de Saúde, facilitando especialmente a rotina de vinculação de casos, antes muito prejudicada pelas limitadas condições dos equipamentos. Em outro, também possibilitou a aquisição de equipamentos e insumos (programa estatístico) para qualificação do trabalho e capacitação da equipe. Fortaleceu o grupo de pesquisa, consolidando a linha de pesquisa em tuberculose. Houve a implementação do monitoramento da qualidade da base de dados sobre tuberculose do SINAN em uma SES, assim como o fluxo de retorno das informações sobre tuberculose junto aos Programas de Controle da Tuberculose (PCT) dos municípios prioritários, com maior carga de doença, permitindo continuidade da ação da gerência do PCT, no acompanhamento do DOTS comunitário. Esse acompanhamento ganhou prioridade da Gerência e para os serviços de saúde diretamente envolvidos. Segundo alguns relatos, a pesquisa foi utilizada no redirecionamento de estratégias em três projetos de pesquisa, como resultados dos projetos subsidiando a implementação de ações voltadas para o aprimoramento da base de dados sobre tuberculose do SINAN, na Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ). Outro projeto relatou que houve redirecionamento quanto ao manejo adequado ao perfil do paciente que ingressa no programa, reconhecendo os fatores de risco para o abandono de tratamento no cenário da atenção básica. Fundamentação científica das percepções dos profissionais, como a condição socioeconômica dos pacientes, como principal dificuldade para adesão ao tratamento, podendo ser utilizado como argumento para


Meta-avaliação das pesquisas financiadas pelo projeto Fundo Global Tuberculose Brasil

sensibilizar o gestor quanto à importância da constituição de uma rede de apoio social a esses pacientes, também foi relatado. Por último, relato sobre reformulação do acolhimento e acesso dos pacientes nas unidades de saúde e implementadas atividades para contribuir com o desenvolvimento de vínculo com os usuários e aumento da adesão ao tratamento, através dos resultados da pesquisa.

DISCUSSÃO O fato de três linhas de pesquisas não terem sido contempladas pode ser explicado por essas ações serem recentes nos PCT. O teste rápido para identificar a coinfecção foi implantado a partir de 2007, como também as ações em populações vulneráveis. A concentração de projetos selecionados no Rio de Janeiro (58,8%) se deu ao fato de mais de 45% dos projetos apresentados serem dessa localidade. O processo de seleção foi considerado justo e transparente e a estratégia do FG em priorizar as pesquisas operacionais e envolver ensino e serviço foi favorável para a melhoria do PCT e a integração ensino-serviço. O fomento foi descentralizado e os projetos apresentaram concordância com o proposto no edital. O financiamento foi importante principalmente para as SS, o que possibilitou, com pouco recurso financeiro, estruturar sua gerência e fortalecer os técnicos envolvidos, pois esse recurso foi depositado para o pesquisador que teve autonomia como ordenador de despesas, não necessitando os trâmites burocráticos demorados e muitas vezes inviabilizando a utilização dos recursos. Os coordenadores apresentaram prestação de contas com a comprovação dos gastos. As mudanças necessárias de qualquer natureza só ocorreram após a justificativa e a autorização do responsável pelo projeto FG. A mais efetiva utilização do conhecimento científico, na formulação das políticas de saúde, ocorre no momento em que ele passa a fazer parte do acervo de saberes do senso comum, ou seja, quando se torna um meio para aumentar a capacidade de decisão dos indivíduos e da sociedade. A maior contribuição que a ciência pode oferecer é a formulação de conceitos fecundos capazes de aprofundar a compreensão da realidade11-13. Nessa análise, pode-se verificar a utilidade para formulação ou reformulação em quatro projetos, que podem ser explicados pelo envolvimento de gestores e técnicos no processo de pesquisa, desde sua formulação, até os resultados, aproximando os interesses dos gestores e dos pesquisadores. No processo de comunicação é a credibilidade do mensageiro, ou seja, o tipo de relação existente entre os pesquisadores e os formuladores da política que contribuirá para a utilização dos resultados. O processo de transferência também será

facilitado pelo engajamento ativo entre as partes. Os processos passivos têm pouca chance de serem efetivos. A capacidade de transformar as propostas técnicas e científicas, em mudanças de políticas a serem implementadas, é um processo que envolve muito mais do que os atores, ou mesmo a qualidade técnica das informações científicas recomendando essa mudança. Fatores ideológicos, políticos e conjunturais são decisivos para a formulação da proposta e as estratégias para implementá-la. Autores1,2 advertem que pode ser mais fácil medir a extensão das alterações produzidas ou as opiniões dos atores estratégicos para a utilização a partir de resultados de pesquisas, subjacentes à mudança de política. Esses autores, também, propõem que a categoria de “uso” deva ser substituída por “influência”, ou seja, a habilidade dos atores de produzir efeitos em determinadas áreas. A integração ensino-serviço também possibilitou uma possível influência dos resultados de pesquisa de uma maneira mais rápida, como apresentado nos resultados. Pode se verificar esse aumento de capacidade nos relatos dos coordenadores das pesquisas, que se deu através de diferentes meios como o treinamento em serviço, a transformação do senso comum em evidência científica e formação de profissionais: especialização e mestrado. A perspectiva da Oficina de Autores e a publicação dos resultados das pesquisas foi um grande estimulador para os profissionais envolvidos, tanto da Academia, quanto do serviço. Segundo a visão tradicional, o conhecimento científico é considerado como um produto “acumulável” que os formuladores de política podem recorrer de acordo com suas necessidades. Essa concepção é, em geral, aliada a uma visão simplificada do processo decisório, assumindo a formulação e implementação da política como um processo linear que compreende uma cadeia de decisões racionais feitas por atores privilegiados1,4,5. Evidências científicas, produzidas por pesquisas rigorosamente conduzidas a cerca do sucesso ou fracasso de programas, seriam naturalmente utilizadas pelos tomadores de decisão, num modelo linear ligando os estudos à implementação de ações de qualidade e aos resultados esperados, entretanto, variados e legítimos aspectos (interesses, valores, motivações, recursos) estão implicados nas decisões políticas e nos usos das avaliações ou resultados de pesquisas para tomada de decisões6,8. De um modo geral, a literatura adverte que os campos de produção de conhecimento e formulação e implementação das políticas são muito diferentes: os seus objetivos e métodos de trabalho e avaliação dos resultados são completamente distintos e não são facilmente intercambiáveis. Além disso, grande parte da frustração em torno das tentativas de aplicar os resultados da investigação para a política decorre da

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expectativa equivocada de sua aplicação, bem como a falta de percepção sobre o processo decisório. Lavis et al.14, utilizando o modelo geral da teoria da comunicação, enfatizam alguns aspectos frequentemente negligenciados nas relações entre pesquisadores e gestores. Os autores mencionam que ao invés do relatório de pesquisa ou dos artigos científicos, os formuladores de políticas precisam receber mensagens para a ação, mais ideias do que dados. Para eles, nem toda pesquisa pode ou deve ter um impacto, pois alguns conhecimentos não gerarão mensagens operacionais seja porque não têm aplicação imediata aparente, seja porque os achados não são conclusivos. Os usos que os resultados de pesquisa podem ter, no processo decisório, podem ser instrumentais (uso direto e específico geralmente referido à incorporação de tecnologias); conceituais (uso indireto para ampliar a compreensão dos problemas); ou simbólico, seja para justificar posições assumidas (uso político), seja para justificar a inação (uso tático). O processo de utilização é bastante variável dependendo da necessidade de input teórico ou empírico e do uso instrumental, conceitual ou simbólico que os decisores pretendam dar ao conhecimento incorporado. É preciso ainda ter em conta a gradação do impacto possível. Espera-se maior impacto no âmbito das práticas clínicas ou em serviços de saúde, impacto intermediário no âmbito da gerência de serviços de saúde e impacto menor no âmbito das políticas de saúde2,3.

CONSIDERAÇÃO FINAL Como tornar os resultados de pesquisas úteis e utilizados são temas de preocupação para os avaliadores, gestores em geral e, mais especificamente, nas áreas de avaliação das tecnologias da saúde. Muitas vezes fala-se na utilização quase como uma saída inevitável de avaliação/pesquisas, mais temos que falar sobre os desafios que podem impedir ou limitar essa pretensão. Segundo Hartz7, a utilização se relaciona diretamente à tomada de decisão, isso significa que gestores e outros usuários mais tarde utilizarão para importantes ações do setor saúde. Há certo consenso entre os autores2,4,5 sobre as várias barreiras que dificultam ou impedem a utilização dos resultados de uma pesquisa no processo decisório. Essas incluem: a) Problemas ideológicos; b) A separação histórica entre investigadores, formulador de políticas, prestadores de serviços, administradores e gerentes, aliada a um desprezo mútuo intelectual; c) “Incerteza”, causada por divergências entre os pesquisadores científicos sobre um determinado problema, pelas mudanças que o progresso científico e tecnológico ocasiona ao promover explicações de qualquer fenômeno dado; d) Diferentes concepções de risco em nível individual ou coletivo, e no mesmo setor ou entre diferentes setores;

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e)  A interferência de mídia, que tanto pode confundir a questão de divulgação de resultados de forma inadequada e explorar as divergências em vez de esclarecê-los; f) A comercialização, como desenvolvimento de fármacos, incorporação de patentes e circulação de resultados de pesquisas; g) Tempo do processo de pesquisa diferente do tempo do processo decisório. Outros desafios para realizar a avaliação de pesquisas são citados2,3, entre eles: aparentes contradições entre as conclusões de vários estudos; vieses na seleção dos casos para analisar as pesquisa; falta de clareza e unidade nas definições dos conceitos explorados (através dos estudos) e descrições da metodologia, associados à dificuldade de reproduzi-los; estabelecimento de limites na investigação; e a atribuição do impacto observado. O processo de seleção e contratação dos projetos de pesquisa foi amplo e democrático, garantindo a participação de todos os profissionais interessados em participar do edital. O Projeto FG-TB Brasil alcançou os objetivos de diversificar os projetos de pesquisa, tanto quanto ao grupo de pesquisas quanto à abrangência nacional. Também atingiu o foco dos projetos terem sido realizados preferencialmente nos serviços de saúde. O acompanhamento dos projetos através de relatórios padronizados possibilitou uma maior garantia na utilização dos recursos financeiros e nas conclusões dos trabalhos. Verificou-se, segundo os relatos, a formação de profissionais e melhoria do programa, através de investimento na infraestrutura. A Oficina de Autores atingiu o objetivo em rever e orientar os manuscritos. Na análise do processo podemos verificar um indicativo de “utilização”, mas devido ao tempo de término das pesquisas ainda não se pode medir o impacto desses resultados nas decisões políticas. Um grande desafio é a dificuldade na condução e tradução dos resultados de pesquisa para que tragam respostas para as necessidades dos tomadores de decisão e contribuam efetivamente para as melhorias sociais. A mais efetiva utilização do conhecimento científico na formulação das políticas de saúde ocorre no momento em que ele passa a fazer parte do acervo de saberes do senso comum, ou seja, quando se torna um meio para aumentar a capacidade de decisão dos indivíduos e da sociedade. A maior contribuição que a ciência pode oferecer é a formulação de conceitos fecundos capazes de aprofundar a compreensão da realidade6,7.

AGRADECIMENTOS À Profa. Dra. Zulmira Maria de Araújo Hartz, do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa, em sua orientação na metodologia e à Doutoranda da Escola Nacional de Saúde Pública, Luisa Dutra de Oliveira, pela revisão.


Meta-avaliação das pesquisas financiadas pelo projeto Fundo Global Tuberculose Brasil

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Artigo Original

Análise da qualidade das informações sobre tuberculose no município de Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 a 2008 Quality of information about tuberculosis in the municipality of Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 to 2008 Débora Medeiros1, Eliane Dale Sucupira2, Regina Maria Guedes2, Antonio José Leal Costa3

Resumo No Brasil, a tuberculose é um importante problema de saúde pública, sendo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) a principal ferramenta para estimar os indicadores da doença no País. O objetivo deste estudo foi estimar o sub-registro de casos e a concordância de informações registradas no Sinan e nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose (LRACT), relacionadas ao tipo de entrada e situação de encerramento, para uma unidade de saúde do município de Belford Roxo (RJ). A população do estudo foi constituída pelos 312 casos de tuberculose acompanhados na unidade de saúde selecionada, no período de 2006 a 2008. Os casos registrados nos LRACT foram comparados aos do Sinan da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ). O sub-registro foi calculado como a proporção de casos registrados nos LRACT não identificados no Sinan. Na análise de concordância, utilizou-se o coeficiente Kappa. Encontrou-se um sub-registro de 6,4% no triênio. Os coeficientes Kappa, estimados para o tipo de entrada, e a situação de encerramento revelaram concordância substancial. Os resultados sugerem a necessidade de revisões no fluxo de informações relacionado à tuberculose entre o município e a SESDEC-RJ. Palavras-chave: sistemas de informação; tuberculose; notificação de doenças. Abstract Tuberculosis is an important public health problem in Brazil, and the Information System for Notifiable Diseases (Sinan) is the main data source for estimating indicators of this disease in the country. The aim of this study was to estimate the underreporting of cases and matching information related to the input type and treatment outcome recorded in Sinan and in a health care unit register (LRACT), in a health facility in the municipality of Belford Roxo, State of Rio de Janeiro (RJ). The study population consisted of 312 tuberculosis cases treated at the health facility from 2006 to 2008. Cases recorded in LRACT were compared to those reported to Sinan of the State Health Department and Civil Defense of Rio de Janeiro (SESDEC-RJ). Underreporting was calculated as the proportion of registered cases in LRACT not identified in Sinan. Agreement was analyzed using the Kappa coefficient. We found an underreporting of 6.4% in the three years under analysis. Kappa coefficients estimated for case input type and treatment outcome revealed substantial agreement. Results suggest the need to improve the flow of information related to tuberculosis between the municipality and the SESDEC-RJ. Keywords: information systems; tuberculosis; disease notification.

Trabalho realizado no Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Mestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do IESC/UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Técnicas da Gerência de Pneumologia Sanitária da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro (GPS/SESDEC-RJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Professor Associado do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da IESC/UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Débora Araújo de Medeiros – Rua Barão de Ipanema, 94, apto. 902 – Copacabana – CEP: 22050-032 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: debora.sanitarista@gmail.com Fonte de financiamento: Este estudo é parte integrante de monografia de conclusão do Curso de Especialização em Saúde Coletiva Modalidade Residência do IESC/UFRJ (2010) e foi desenvolvido com apoio do Fundo Global Tuberculose Brasil Brasil (FGTB), Edital Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (Fiotec)/Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp)/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)/Ministério da Saúde (MS), nº 1/2009). Conflito de interesse: nada a declarar.

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Qualidade das informações sobre tuberculose

INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença cujos níveis de morbidade e mortalidade remetem, em geral, ao grau de desenvolvimento socioeconômico de um país1,2. Segundo a Organização Mundial da Saúde3, foi estimada, para 2007, a ocorrência de 9,27 milhões de casos novos de tuberculose no mundo, estando o Brasil incluído na lista dos 22 países que concentram 80% da carga da doença. Nesse mesmo ano, foram notificados 72.194 casos novos de tuberculose no País, representando um coeficiente de incidência de 38 casos por 100 mil habitantes4. No contexto brasileiro, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é a principal ferramenta de coleta e processamento de dados sobre a tuberculose. Assim, as informações obtidas desse sistema devem subsidiar o planejamento, monitoramento e a avaliação das ações do Programa de Controle da Tuberculose (PCT), estando sua utilidade diretamente ligada à qualidade dos dados registrados5. Algumas limitações que dificultam o conhecimento real acerca da doença, como a subnotificação, a baixa completude das variáveis e a precariedade das informações relacionadas à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e ao encerramento dos casos, têm sido identificadas em trabalhos que avaliaram a qualidade das informações sobre tuberculose disponíveis no Sinan (Sinan-Tb)6-11. Esses estudos sugerem realização de revisões no fluxo de informações do sistema. O Estado do Rio de Janeiro (ERJ) apresenta o maior coeficiente de incidência de tuberculose no País4, estimada em 68,5 casos por 100 mil habitantes, em 200812. Atualmente, 13 municípios do ERJ são classificados pelo Fundo Global Tuberculose Brasil (FGTB) como prioritários para o controle da doença. Dentre os municípios priorizados, encontra-se Belford Roxo, situado na região metropolitana do ERJ, que apresentou taxa de incidência da doença em torno de 67,6 casos por 100  mil habitantes no ano de 200813. Malhão et al.10 verificaram que, para esse município, a completitude dos registros que se relacionavam ao bloco de informações sobre o acompanhamento dos casos apresentava qualidade ruim, no período de 2001 a 2006. Atualmente, o município encontra-se em fase de descentralização das atividades do PCT para as unidades ligadas à Estratégia de Saúde da Família, cuja cobertura, em março de 2010, foi estimada em 19,49%13. Diante do atual contexto do PCT em Belford Roxo, o presente estudo teve como objetivos mensurar o sub-registro de casos de tuberculose ao Sinan-Tb da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ) e medir a concordância entre a informação registrada nos Livros

de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose (LRACT) e na base de dados do Sinan-Tb para os campos “tipo de entrada” e “situação de encerramento”, no triênio de 2006 a 2008, em uma unidade de saúde de referência (USR) para o tratamento da doença no município.

METODOLOGIA O estudo pautou-se na comparação dos registros de casos de tuberculose referentes aos anos de 2006 a 2008, disponíveis nos LRACT da USR de Belford Roxo e no Sinan-Tb/ SESDEC-RJ. Os LRACT utilizados continham registros dos casos atendidos nos anos de 2005 a 2009. Da base de dados do Sinan-Tb/SESDEC-RJ, extraída em agosto de 2009, foram selecionados os casos notificados pelo município de Belford Roxo, no período compreendido entre 01/01/2006 e 31/12/2008, utilizando-se o aplicativo TabWin, versão 3.5. Os casos identificados no Sinan-Tb/SESDEC-RJ foram organizados em três listas, organizadas por ano de notificação e em ordem alfabética. O ano de notificação foi identificado por meio da variável NU_ANO, e a unidade de saúde pela variável ID_UNID_AT. Em seguida, foram confrontados os casos registrados nos LRACT com as listas. As variáveis utilizadas para a identificação dos pares foram: nome do paciente, idade, data de início de tratamento, tratamento, situação de encerramento, data de encerramento e data de notificação. O sub-registro, expresso em percentuais, foi calculado como a proporção de casos registrados nos LRACT da USR não identificados no Sinan-Tb/SESDEC-RJ, por ano e para o todo o período sob análise. Para a análise da concordância dos dados registrados nas duas fontes analisadas, frente à existência de diferenças na forma de preenchimento de uma mesma variável no LRACT e no Sinan, apenas as opções de preenchimento encontradas em ambas as fontes de registro foram consideradas. No Quadro 1 são apresentadas as variáveis utilizadas na análise da concordância dos dados entre as duas fontes de registro, as respectivas opções de preenchimento comuns a ambas as fontes e as correspondências estabelecidas entre elas. Na análise da concordância relacionada ao tipo de tratamento, as categorias “Retratamento nos casos de falência” do LRACT e “Não sabe” e “Transferência” encontradas no SinanTb/SESDEC-RJ foram excluídas da avaliação, por não haver correspondência entre as bases de dados. Em relação à situação de encerramento, desconsiderou-se a categoria “Transferência”, uma vez que poderia ter ocorrido vinculação de registros no Sinan-Tb/SESDEC-RJ, evitando assim a identificação de discordâncias indevidamente entre as Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 146-52 147


Débora Medeiros, Eliane Dale Sucupira, Regina Maria Guedes, Antonio José Leal Costa

fontes. Para o ano de 2008, somente os casos diagnosticados até 30/06/2008 foram considerados na análise de concordância, de maneira a garantir o tempo mínimo necessário para o encerramento em agosto de 2009. Quanto aos campos em branco, se observado ausência de preenchimento em ambas as fontes consultadas, os casos foram excluídos da análise e, se apenas em uma das fontes de registro, considerou-se como discordância. A concordância foi avaliada por meio do coeficiente Kappa14. No processamento dos dados e na análise da concordância foram utilizados os programas Excel 2003 e Stata, versão 8 (Stata Corp). Esse trabalho é parte integrante do projeto de pesquisa intitulado “Avaliação do sistema de informação da tuberculose nos 13 municípios de abrangência do Fundo Global Tuberculose Brasil no estado do Rio de Janeiro”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), em 4 de junho de 2009 (Parecer 66/2009; Processo 16/2009).

RESULTADOS No período compreendido entre 2006 e 2008, foram notificados, pelas unidades de saúde do município de Belford Roxo ao Sinan-Tb/SESDEC-RJ, 1.015 casos de tuberculose. Essa estimativa representou 2,3% dos casos notificados por todos os municípios ao ERJ e 2,7% dos casos notificados pelos 13 municípios considerados prioritários pelo FGTB. Quadro 1. Variáveis, opções de preenchimento e respectivas correspondências utilizadas na análise da concordância dos dados registrados nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose de uma unidade de saúde de referência do município de Belford Roxo, Rio de Janeiro (RJ), e no Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, 2006 a 2008

Fonte de Registro dos Casos de Tuberculose LRACT Sinan-Tb/SESDEC-RJ Tipo de entrada Tratamento Caso Novo Caso Novo Retratamento por Recidiva Recidiva Retorno após abandono Reingresso após abandono Situação de encerramento SITUA_ENCE Cura Cura Completou o tratamento Abandono Abandono Óbito por Tb Óbito por Tb Óbito por outras causas Óbito por outras causas Mudança de diagnóstico Mudança de diagnóstico LRACT: Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose; Sinan-Tb/SESDEC-RJ: Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro; Tb: tuberculose

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A distribuição dos casos notificados entre os anos analisados ocorreu de forma homogênea, com discreta concentração em 2006 (365 casos – 36,0%) e menor frequência em 2007 (314 casos – 30,9%). Em média, foram notificados 338 casos por ano, valor próximo ao observado em 2008 (336 casos – 33,1%). Ao todo, cinco unidades de saúde notificaram os casos de tuberculose no município, ao longo do período analisado. Duas dessas unidades, cujo PCT está implantado, foram responsáveis por 97,2% das notificações geradas. A USR selecionada para a análise foi responsável pela notificação de 291 casos (28,7%) identificados na base do SinanTb/SESDEC-RJ nos três anos considerados. Essa unidade foi a primeira do município a ter o PCT implantado. No período a que se refere este estudo, foram registrados nos LRACT da USR 312 casos. Todos esses casos passaram por tratamento, no período de 2006 a 2008, na unidade. Dos 312 casos registrados nos livros de registro da unidade, 20 casos não foram encontrados no Sinan-Tb/SESDEC-RJ, correspondendo a um sub-registro de 6,4% no triênio (Tabela 1), variando de 9,0%, em 2006, a 2,4%, em 2008. Adicionalmente a essa análise, observou-se que, para nove casos registrados nos LRACT, embora identificados no SinanTb/SESDEC-RJ, as notificações foram realizadas por outra unidade de saúde do município. O sub-registro “real” encontrado foi representado por 20 casos (6,4%), dentre os 312 registros dos livros. Esse resultado indica a necessidade de correções nas estimativas de taxas de incidência de tuberculose no município. Os outros nove casos que foram tratados na unidade, mas não referenciadas no Sinan, sugerem falhas em relação à execução das normas do PCT, quanto às possíveis transferências de casos em tratamento, no município. A análise da concordância para o tipo de entrada foi realizada para um total de 266 casos (Tabela 2), selecionados Tabela 1. Distribuição dos casos de tuberculose identificados nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose da unidade de saúde de referência do município de Belford Roxo, Rio de Janeiro (RJ), e não registrados no Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro* e proporção de sub-registro, 2006 a 2008

Casos Casos registrados nos LRACT/USR Casos subnotificados Proporção de sub-registro no Sinan/SESDEC-RJ (%)

2006 156

2007 74

2008 82

Total 312

14 9,0

4 5,4

2 2,4

20 6,4

*Em agosto de 2009 LRACT/USR: Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose da unidade de saúde de referência; Sinan/SESDEC-RJ: Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro


Qualidade das informações sobre tuberculose

Tabela 2. Distribuição dos casos registrados nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose da unidade de saúde de referência do município de Belford Roxo, Rio de Janeiro (RJ), e no Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro*, segundo categorias relacionadas ao tipo de entrada/tratamento, 2006 a 2008

LRACT Caso novo Retratamento Retorno após abandono Em branco Total

Caso novo 218 2 0 1 221

Recidiva 5 12 1 0 18

Sinan/SESDEC-RJ Reingresso 2 5 20 0 27

Em branco 0 0 0 0 0

Total 225 19 21 1 266

*Em agosto de 2009 LRACT: Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose; Sinan/SESDEC-RJ: Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro

Tabela 3. Distribuição dos casos registrados nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose da unidade de saúde de referência do município de Belford Roxo, Rio de Janeiro (RJ), e no Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro*, segundo categorias relacionadas ao encerramento, 2006 a 2008

LRACT Cura** Abandono Óbito por TB Óbito por outras causas Mudança diagnóstico Em branco Total

Cura

Abandono

137 2 0 0 0 2 141

5 51 0 0 0 2 58

Sinan/SESDEC-RJ Óbito por Mudança Óbito por TB outras causas diagnóstico 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 0 1 8 1

Em branco

Total

24 4 0 0 0 0 28

166 58 1 7 1 4 237

*Em agosto de 2009 **Incluídos os registros encerrados como “Completou o tratamento” nos LRACT LRACT: Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose; Sinan/SESDEC-RJ: Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro; TB: tuberculose

de acordo com os critérios de elegibilidade estabelecidos. Dos 16 pares discordantes (6,0%), os mais frequentes foram formados por registros de caso novo (5 casos – 31,3%) e recidiva após tratamento (5 casos – 31,3%) nos LRACT, e recidiva e reingresso no Sinan-Tb/SESDEC-RJ, respectivamente. Para as variáveis relacionadas à situação de encerramento, 237 casos foram considerados elegíveis (Tabela 3). Ao todo, foram observados 40 pares discordantes (16,9%), dos quais 60% (24) foram formados por casos identificados como cura/completou o tratamento nos LRACT e sem informação no Sinan-Tb/SESDEC-RJ. Outros 4 pares (10,0%) foram formados por registros sem informação no Sinan, registrados como encerramento por abandono nos LRACT. De cada 10 pares discordantes identificados, 7 o foram por falta de informação sobre o encerramento no Sinan-Tb/ SESDEC-RJ, em agosto de 2009. Baseado na classificação proposta por Landis e Koch14, para interpretação dos valores da estatística Kappa (K), no triênio de 2006 a 2008, observou-se concordância substancial (K entre 0,6 e 0,8) para o tipo de entrada e a situação de encerramento (Tabela 4). Na análise por ano de notificação, a concordância

Tabela 4. Estatísticas Kappa relativas à análise de concordância entre variáveis relacionadas ao tratamento e ao encerramento dos casos de tuberculose registrados nos Livros de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose da unidade de saúde de referência do município de Belford Roxo, Rio de Janeiro (RJ), e no Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro*, 2006 a 2008

Variável Tipo de entrada*

Situação de encerramento*

Ano 2006 2007 2008 Triênio 2006 2007 2008 Triênio

Registros 138 64 64 266 135 64 38 237

Kappa 0,77 0,85 0,75 0,78 0,86 0,78 0,17 0,67

*Em agosto de 2009

entre as variáveis tipo de entrada (LRACT) e tratamento (Sinan) manteve-se como substancial, exceto em 2007, quando se pode observar uma concordância quase perfeita (K entre 0,8 e 1,0). Em contraposição, para as variáveis relacionadas à situação de encerramento dos casos, a concordância passou de quase perfeita, em 2006, para substancial, em 2007, tornando-se apenas discreta (K entre 0,0 e 0,2), em 2008. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 146-52 149


Débora Medeiros, Eliane Dale Sucupira, Regina Maria Guedes, Antonio José Leal Costa

DISCUSSÃO A avaliação do fluxo de informações entre a USR e o nível central estadual do PCT, a partir de duas vertentes de análise, pautou-se no entendimento acerca da importância, não só do conteúdo dos registros do Sinan, mas da relação que se estabelece entre as unidades de saúde que compõem o PCT e a base informatizada, onde são registrados os casos de tuberculose notificados pelo município. Nessa relação, é fundamental o controle de todas as etapas para a construção da informação, desde o registro do dado na unidade de saúde onde o caso é identificado, até a digitação no Sinan. A possibilidade de sub-registro considerada inicialmente foi confirmada por meio do resgate de casos que estavam nos LRACT referentes ao período de 2006 a 2008, mas não constavam na base do Sinan-Tb da SESDEC-RJ em agosto de 2009. O sub-registro de casos em municípios de outras regiões do País também foi observado em estudos semelhantes. Façanha et al.8 encontraram um percentual de resgate de casos de tuberculose de 18,5%, num trabalho em que 4.743 registros foram revisados em unidades de saúde com PCT implantado, no município de Fortaleza, no período de 2000 a 2002. Nosso estudo deparou-se com duas situações de falhas no fluxo de informações que merecem ser distinguidas. A primeira situação, definida como a ausência do registro na base de dados do Sinan-Tb/SESDEC-RJ, incorre em implicações diretas sobre as taxas de incidência da tuberculose no município, já que são calculadas com base nos registros inseridos no Sinan. Na segunda situação, depois de constatada a ausência do registro na lista de casos notificados pela unidade considerada para a avaliação, foi observada a presença do registro em outra unidade de saúde do município, indicando, dessa forma, fragilidades no fluxo de transferências dos pacientes entre unidades de saúde. Em um estudo sobre a situação de encerramento dos casos, notificados na cidade de Manaus (AM), Marreiro et al.9 destacaram que a elevada frequência de encerramentos por transferência existente nos anos de 2003 e 2004 era devida a falhas nas notificações pelas unidades de saúde para onde os pacientes eram transferidos para tratamento, restando no Sinan apenas a notificação das unidades onde o diagnóstico de tuberculose era realizado. Após a revisão dos registros notificados, observou-se um aumento da proporção de encerramento por cura e diminuição dos encerramentos por transferências. Nesse sentido, é importante relembrar que, quando ocorre a digitação de um caso de tuberculose no Sinan, a variável ID_UNID_ATUAL é automaticamente preenchida com o código do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) da primeira unidade de atendimento, sendo alterado 150 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 146-52

se houver vinculação de registros devido à transferência do paciente de uma unidade para outra15. Adicionalmente, observou-se que para todos os casos classificados nessa situação, a variável ID_UNIDADE encontrava-se com o mesmo registro da variável que descreve a unidade de atendimento responsável pelo acompanhamento mais recente do paciente e que foi utilizada para identificar a USR considerada no trabalho. Considerando essa observação, é necessário reiterar a recomendação descrita no Manual de Normas e Rotinas do Sinan16 em relação às transferências de pacientes entre unidades de saúde. Ao haver mudança do local de tratamento (de forma espontânea ou não) deve ser novamente realizada a notificação pela unidade que receber o paciente, atribuindo um novo número de notificação, com o respectivo registro da data dessa notificação. Por sua vez, o gerenciamento do Sinan requer a verificação periódica e regular das duplicidades e dos duplos registros, com vistas à exclusão ou vinculação dos casos com mais de uma notificação, respectivamente. Além do sub-registro observado no presente estudo, a subdetecção de pacientes pode ter interferido diretamente no controle da construção e na construção dos indicadores relacionados à doença no município de Belford Roxo, nos anos de 2006 a 2008. Embora esse aspecto não tenha sido alvo do presente estudo, ele pode ser avaliado a partir de registros preconizados pelo PCT, como os de laboratório e de sintomáticos respiratórios. Ressalta-se, assim, a necessidade de estudos adicionais com tal finalidade. Dentre as limitações da presente análise, pode ser citada a dificuldade encontrada na revisão dos casos registrados nos livros de outras unidades de saúde, impossibilitando a construção da estimativa de sub-registros ao Sinan-Tb/SEDEC-RJ em todo o município de Belford Roxo. Ainda assim, a estimativa de sub-registro gerada merece destaque. Ao considerar que o processo de registro dos casos envolve várias etapas, um estudo mais detalhado seria necessário, no sentido de identificar o momento do fluxo de informações em que ocorreu falha. Quanto à análise da concordância entre as duas fontes de registro, para as variáveis relacionadas ao tratamento, os resultados apontam uma melhor qualidade dos dados para o tipo de entrada, quando comparada à situação de encerramento. Em relação ao encerramento dos casos, os níveis de concordância foram fortemente influenciados pelos registros em branco/sem informação, em especial no último ano analisado. Nessa análise, os campos em branco podem ter influenciado na redução dos níveis de concordância. Em nosso estudo, admitiu-se um atraso mínimo de cinco meses, uma vez que só foram incluídos, na análise sobre o encerramento, os casos diagnosticados até 30/06/2008 e registrados no Sinan-Tb/SESDEC-RJ em agosto de 2009. Estudos futuros devem ser realizados no sentido de


Qualidade das informações sobre tuberculose

mensurar o tempo mínimo entre o encerramento do caso pela unidade até o registro no Sinan-Tb/SESDEC-RJ. Para a análise de concordância, vale destacar a dificuldade encontrada na interpretação das diferentes opções de preenchimento existentes para as duas fontes. Apesar das informações contidas no livro sustentarem o preenchimento do Sinan, há situações em que não há correspondência entre as opções de registro nas bases. Para que isso não trouxesse problemas à análise, optou-se por excluir os casos em que não existissem opções de registro iguais, ou ao menos semelhantes, em ambas as fontes. Outra limitação deveu-se à dificuldade em expandir a análise para os casos notificados por outras unidades, assim como na avaliação do sub-registro. Finalmente, é importante destacar que a concordância da informação entre as diferentes bases de dados é um fator primordial para a construção de cenários epidemiológicos fidedignos. Se há achados que sugerem diferenças entre as informações registradas, mesmo que não expressivos, é necessário rever o fluxo de informações do sistema para encontrar e solucionar os entraves do processo de organização da informação.

CONCLUSÃO Em um sistema de informações, registros são processados em diversas etapas, entre as quais existe uma relação de determinação e condicionalidade, fundamentais para o provimento de uma informação final de qualidade. A partir deste trabalho, pode-se concluir que o fluxo de informações da tuberculose entre a USR do município de Belford Roxo e o Sinan-Tb/SESDEC-RJ apresenta limitações na tramitação, sem precisar em qual etapa se deram as barreiras. O Sinan tem a função de agregar os dados relativos às doenças de notificação compulsória constituindo-se,

portanto, na mais importante fonte para elucidar a situação epidemiológica das doenças incluídas em sua lista de eventos. A partir da análise desses dados são traçados os cenários epidemiológicos específicos por doença e, particularmente, para a tuberculose; avaliações sobre a qualidade desses registros são rotineiramente executadas. Para algumas dessas análises, a exemplo da avaliação de completitude e consistência, já existem metodologias específicas e parâmetros de qualidade estabelecidos. No entanto, é necessário fomentar outros tipos de abordagens, de forma a permitir discussões acerca da construção de parâmetros de qualidade que incluam todo o sistema de informação e não só a base de dados informatizada. Essas abordagens poderiam ser incluídas na rotina dos serviços, sendo desenvolvidas de forma regular no caso da tuberculose. Apesar do histórico de ações desencadeadas para o controle da tuberculose nos níveis federal, estadual e municipal, a doença ainda permanece como um grave problema de saúde pública a ser superado no País. A atual situação de descentralização das atividades do PCT para as unidades básicas de saúde, vivenciada no município de Belford Roxo (RJ), amplia o potencial de busca ativa de doentes e a estratégia de tratamento supervisionado. Entretanto, é necessário observar que a descentralização deve vir acompanhada de um controle rigoroso sobre o fluxo de informações acerca da doença, sem o qual, pode-se trazer prejuízos ao processo de construção de informações sobre a tuberculose no município. No intuito de atentar para a melhoria da qualidade dos dados que sustentam o Sinan, sistema de abrangência nacional e fundamental para a observação dos padrões de ocorrência da tuberculose no Brasil, espera-se ter colaborado para o seu melhor conhecimento e relação com outras bases de dados.

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Recebido em: 21/06/2011 Aprovado em: 07/02/2012

152 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 146-52


Artigo Original

Investigação de óbitos por tuberculose, ocorridos na Região Metropolitana do Recife (PE), registrados no Sistema de Informação de Mortalidade, entre 2001 e 2008 Deaths investigation for tuberculosis in Metropolitan Region of Recife (PE), registered in the Brazilian Mortality Information System, between 2001–2008 Maria Goretti de Godoy Sousa1, Juliana Rodrigues Soares Andrade2, Camila de Farias Dantas3, Mirian Domingos Cardoso4

Resumo Este estudo objetivou investigar óbitos por tuberculose (TB) no sistema de informação de mortalidade (SIM), identificando a consistência desses no sistema de notificação de agravos (SINAN). Trata-se de uma coorte retrospectiva de 2.093 óbitos ocorridos na Região Metropolitana do Recife (RMR) e residentes no estado, entre 2001 e 2008, utilizando dados desses dois sistemas. A técnica de relacionamento de bancos de dados foi utilizada e óbitos não pareados foram investigados. Encontrou-se 821 óbitos não pareados (39,2%) no SINAN, 618 (75,3%) foram investigados e, desses, 531 (85,9%) foram confirmados como óbitos TB, representando uma subnotificação de casos e óbitos no SINAN de 29,4%. Dentre os pareados, 112 (8,8%) tinham encerramento como cura, divergindo da declaração de óbito. Apesar do avanço na implementação dos sistemas de informação em saúde, os dados apontam alta subinformação dos casos e óbitos por TB no SINAN. Palavras-chave: tuberculose; vigilância epidemiológica; sistemas de informação; análise de dados. Abstract The objective of this paper was to assess consistency between the Brazilian tuberculosis (TB) mortality (SIM) and morbidity (SINAN) information systems. A retrospective cohort study of 2,093 deaths in the metropolitan region of Recife, from 2001 to 2008, was carried out, comparing both systems SIM and SINAN databases. In addition, the medical record linkage technique was used. Deaths were identified as unpaired data and selected for investigation. The study´s main findings show that 820 (39.2%) out of 2,093 deaths had not been notified as TB at SINAN and 618 (75.3%) of them were investigated; 531 (85,9%)

Trabalho realizado na Secretaria de Vigilância em Saúde da Secretaria de Saúde de Pernambuco (SES-PE) – Recife (PE), Brasil. 1 Mestre em Avaliação de Programas de Saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Técnica da Secretaria Executiva de Vigilância em Saúde da Secretaria de Saúde de Pernambuco (SES-PE) – Recife (PE), Brasil; Ex-coordenadora do Programa Estadual de Controle da Tuberculose da SES-PE – Recife (PE), Brasil. 2 Graduanda de Enfermagem da Universidade de Pernambuco (UPE) – Recife (PE), Brasil; Estagiária da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco – Recife (PE), Brasil. 3 Graduanda de Enfermagem da UPE – Recife (PE), Brasil; Estagiária da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco – Recife (PE), Brasil. 4 Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) –, Belo Horizonte (MG), Brasil; Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças (FENSG) da UPE – Recife (PE), Brasil. Endereço para correspondência: Maria Goretti G. Sousa – Rua dos Navegantes, 2599, apto. 1601 – Boa Viagem – CEP: 51020-011 – Recife (PE), Brasil – E-mail: gorettigodoy@globo.com Fonte de financiamento: Pesquisa financiada com recursos do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, desenvolvido com recursos da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde – Edital de seleção Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (FIOTEC)/ENSP/FIOCRUZ/Ministério da Saúde (MS) nº 1/2009. Conflito de interesse: nada a declarar.

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Maria Goretti de Godoy Sousa, Juliana Rodrigues Soares Andrade, Camila de Farias Dantas, Mirian Domingos Cardoso

were confirmed as being TB deaths, which represent 29.4% no reported TB cases and deaths. Among matched cases, 112 (8.8%) were reported as cured in disagreement with the declaration of death. Despite the progress achieved in the health information systems implementation in the State of Pernambuco, the comparison study show a high level of TB cases and no reported deaths. Keywords: tuberculosis; epidemiological surveillance; information systems; data analysis.

INTRODUÇÃO Tuberculose (TB) é um importante problema de saúde pública, com profundas raízes sociais, e está intimamente ligada à fome, más condições de higiene, saneamento, habitação e educação1. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, em 2009 foram notificados mais de 72 mil casos de TB colocando o país na 19ª posição entre os 22 países que concentram 80% do total mundial de casos e o 108º em taxa de incidência. Nesse mesmo ano, 4.700 óbitos em decorrência da doença foram registrados configurando-a como a 4ª maior causa de morte por doenças infecciosas e a 1ª causa de mortes dos pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), no país2. O estado de Pernambuco apresentou, em 2009, a 5ª maior taxa de incidência de TB do país, e a 2ª na Região Nordeste, com notificação anual de cerca de 4.200 casos novos, uma taxa de detecção média nos últimos anos de 48,4 casos por 100.000 habitantes, bem acima da média no país que é de 37,8/100.000 habitantes. A cidade do Recife, até 2008, apresentava a maior taxa de incidência entre as capitais; porém, em 2009, passou a apresentar a quinta maior taxa2. A Região Metropolitana de Recife (RMR) é a mais populosa do estado, com grandes bolsões de miséria, refletindo diretamente na TB, concentrando, no período de 2001 a 2008, 70,5% dos casos notificados em Pernambuco, sendo que os 6 municípios prioritários para o Fundo Global/TB, situados nessa região, detêm sozinhos 61,0% dos casos3. No Estado, de 2006 a 2009, segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), a TB é a 4ª causa de morte em maiores de 15 anos, dentre as doenças infecciosas, com uma média de 380 ocorrências/ano4. Apesar do elevado número de óbitos por TB em Pernambuco, não existe uma rotina de investigação sistemática na maioria dos municípios, o que contribuiria tanto para conhecer a situação de encerramento, indicador de efetividade do tratamento, quanto para resgatar possíveis casos subnotificados. Ademais, com as atualizações das versões do sistema de informação de agravos de notificação (SINAN), observou-se a necessidade de busca de informações devido à migração de base de dados para a versão operacional SinanNet, em 2007, especialmente para a variável de situação de encerramento por óbito5. 154 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 153-60

Considerando-se os recursos limitados das ações de vigilância em saúde para conhecer o verdadeiro número de casos das doenças de notificação compulsória, a busca de fontes alternativas deve ser uma iniciativa dos serviços  de saúde. Nesse caso, o uso de ferramentas de relacionamento de bancos de dados tem sido proposto para estimar subnotificação, e como estratégia de resgate de casos de uma doença sem o investimento necessário para uma vigilância ativa6. Este estudo objetivou investigar óbitos por TB registrados no SIM, identificando a subnotificação desses no SINAN.

METODOLOGIA Foi conduzido um estudo de coorte retrospectiva de óbitos, com causa básica TB, cuja população constituiu-se de todos os óbitos por TB ocorridos na RMR, no período de 01 de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2008, e residentes no estado. Os dados foram obtidos a partir dos registros do SIM e do SINAN. Foram, ainda, realizadas análises adicionais em prontuários hospitalares e fichas de necropsia realizadas no Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) do Recife, dos óbitos não notificados ao SINAN, assim como aqueles pareados, porém com situação de encerramento como cura. Foi utilizado um instrumento de coleta de dados estruturado baseado na ficha de investigação de óbitos utilizado pela Divisão de Informações de Mortalidade do Recife e adaptado para esta pesquisa7. Constavam desse instrumento informações de identificação, diagnóstico e tratamento, em consonância com os campos principais da ficha individual de notificação do SINAN. Inicialmente, a partir do banco de dados do SIM, foram selecionados todos os óbitos cuja causa básica foi TB, CID 10: A15 a A19 (n=2.094, residentes no estado, ocorridos na RMR, no período de 2001 a 2005, registrados no SIM versão Windows – SIMW – e, no período de 2006 a 2008, registrados no SIM versão web – SIMWeb). Em seguida, foram também selecionados todos os casos de TB, residentes no estado de Pernambuco, diagnosticados no período de 2001 a 2008, notificados no SINAN versão Net (SinanNet) e aqueles diagnosticados entre os anos de 1996 a 2000 e notificados no SINAN versão Windows (SinanW).


Investigação de óbitos por tuberculose

A escolha do período anterior a 2001 partiu do pressuposto de que, antes de o evento óbito ocorrer, o caso poderia ter sido notificado em um período de até cinco anos antes; enquanto que a abrangência do local de residência deveu-se a possibilidade dos óbitos, em análise neste estudo, terem notificação anterior ao período estudado em qualquer outra região do estado. Após a seleção das populações do estudo, realizou-se o procedimento de relacionamento probabilístico entre os bancos de dados de morbidade e mortalidade, com o propósito de identificar os pares verdadeiros e não pares. Esse método baseia-se na utilização conjunta de campos comuns, presentes em ambos os bancos de dados, com o objetivo de identificar o quanto é provável que um par de registros se refira a um mesmo indivíduo8. O RecLink III foi o software de escolha para o processamento desses dados, seguindo as etapas de padronização das variáveis a serem relacionadas e exclusão das duplicidades, sendo comparados pelos pesquisadores, de forma individual na etapa da combinação, todos aqueles pares com escores entre 10 e 198. Nos casos de multiplicidade de notificação de um mesmo indivíduo, decidiu-se manter a última notificação do caso no banco de dados, excluindo as notificações anteriores. Os casos identificados como não pares foram separados para investigação e confirmação do diagnóstico de TB, enquanto os casos pareados também foram digitados para fins de análise em relação à consistência e completitude das informações. A investigação dos óbitos não notificados, a partir da análise de prontuários, foi realizada em todos os hospitais públicos e privados da RMR, de acordo com o registro da unidade de ocorrência descrita na declaração de óbito. Para os casos em que não se obteve a localização do prontuário hospitalar, ou cuja investigação no prontuário foi inconclusiva, a investigação foi realizada no serviço de verificação de óbito do estado. Os questionários foram digitados e analisados por meio de um banco de dados construído no software Epi-info 2000. O processamento e a análise dos casos pareados entre os dois sistemas se deram entre as variáveis listadas no início do relacionamento dos dados e corresponderam a variáveis comuns, cruciais ao pareamento (nome, sexo, nome da mãe e data de nascimento), além de outras variáveis não comuns, porém importantes para a análise e comparação dos dados. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, sob o registro nº 49 de 09 de maio de 2009. A confidencialidade dos dados de base secundária foi garantida e os resultados da pesquisa serão divulgados na comunidade científica.

RESULTADOS No processamento inicial dos bancos de dados, observouse a inexistência de duplicidades nos dados do SIM, constituindo-se um total de 2.094 óbitos cuja causa básica era TB, ocorridos na RMR entre residentes no estado, no período de 2001 a 2008, estando 1.398 no SIMW (2001–2005) e 724 no SIMWEB (2006–2008). Foram excluídos 19 desses óbitos na análise, uma vez que os mesmos não continham dados necessários ao relacionamento entre os bancos de dados, por terem suas identidades desconhecidas (Figura 1). Em relação aos dados do SinanW, considerando-se as notificações referentes aos anos de diagnóstico de 1996 a 2000, inicialmente esse banco consistia de 24.063 notificações e, após a retirada das duplicidades, permaneceram 20.584 casos, o que representou a exclusão de 11,6% de duplicidades. Quanto aos dados existentes no SinanNet, considerandose as notificações referentes aos anos de diagnóstico de 2001 a 2008, inicialmente esse banco era constituído de 40.206 notificações e com a retirada das duplicidades, permaneceram 35.559 casos, o que representou a exclusão de 14,5% de duplicidades, nesse período. Após o relacionamento entre os bancos de dados com informações de mortalidade com os dados de notificação de casos, observou-se que, dentre os 2.094 óbitos ocorridos no período de 2001 a 2008, 1.273 (60,8%) estavam notificados como casos de TB. Entretanto, 821 (39,2%) desses óbitos por TB não se encontravam notificados no SINAN. Em função de dificuldades de acesso aos prontuários de hospitais sob gestão estadual, anteriores a 2005, apenas foi possível investigar 618 desses óbitos. Observa-se que, em relação ao sexo, tanto os óbitos não pareados quanto os pareados (notificados), cerca de 73,0% dos casos eram do sexo masculino. Em relação à informação sobre raça e escolaridade, destacou-se o elevado percentual de informação ignorada entre esses óbitos, respectivamente, 65,4 e 87,7%. Analisando-se a variável situação de encerramento por coorte de início de tratamento, presente nos registros do SINAN, dentre os casos que foram pareados com os óbitos (SIM), observa-se, na Tabela 1, que 112 (8,8%) haviam sido encerrados por cura, 213 (16,7%) óbito por TB, e 687 (54,0%) óbito por outras causas. Analisando-se a procedência desses óbitos, 184 (34,5%) vinham de outra unidade de saúde e 79 (14,5%) de suas residências, sendo ignorada essa informação em 271 (50,7%) desses registros. Dentre os óbitos não pareados e com investigação conclusiva para a TB, 124 (23,2%) eram residentes em Jaboatão dos Guararapes, 84 (15,7%) em Recife e 54 (10,1%) em Olinda. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 153-60 155


Maria Goretti de Godoy Sousa, Juliana Rodrigues Soares Andrade, Camila de Farias Dantas, Mirian Domingos Cardoso

Investigação de óbitos por tuberculose, ocorridos na RMR e registrados no Sistema de Informação de Mortalidade em Pernambuco, no período de 2001 a 2008, com foco na melhoria da informação

Óbitos TB SIM ÓBITOS TB – - SIM

Casos SINAN CasosTB TB -–SINAN

Óbitos TB - SIM

Casos notificados SINAN Casos notificados SINAN N = 56.143 n=56.143 SinanW44,, n= SinanW N 20.584 = 20.584 SinanNET SinanNET 55,,n= N =35.559 35.559

Óbitos TB - SIM

N n=2.122 = 2. 122

1 , 1, n= SIMW SIMW N =1.122 1.122 2 SIMWEB SIMWEB 2, , Nn= = 724 724

Casos registrados no SIM como TB Não pareados n=821 (*)

Pares n=1.273

Óbitos TB-SIM e óbitos no SINAN TB

n=900

(692 - como outras causas) Óbitos TB-SIM e “não óbitos” no SINAN TB

Casos notificados SINAN TB n=55.169 Não pareados

n=373(3)

Óbitos no SIM (TB) (1) 2001–2005 (2) 2006–2008

Notificações no SINAN TB para atualizar a situação de encerramento como óbito TB (29,3%) (3)

Casos notificados SINAN TB (4) 1996-2000 (5) 2001-2008

(*) Excluídos 19 óbitos com identidade desconhecida - Investigados 618 em prontuários hospitalares e SVO e 531 foram confirmados como TB - Subnotificação 29,4% RMR: Região Metropolitana do Recife; TB: tuberculose; SIM: sistema de informação de mortalidade; SINAN: sistema de notificação de agravos; SIMW: SIM versão Windows; SIMWeb: SIM versão web; SinanNet: SINAN versão Net; SinanW: SINAN versão Windows; SVO: Serviço de Verificação de ÓbitosTabela 3. Óbitos por tuberculose investigados, não notificados no Sistema de Notificação de Agravos, de acordo com tempo de internamento e situação de tratamento registrada em prontuário

Figura 1. Diagrama de Venn relativo aos resultados de relacionamento dos dados Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) versus Sistema de Notificação de Agravos (SINAN) – tuberculose, em Pernambuco (2001–2008)

Ressalta-se que dentre os óbitos com investigação conclusiva, 481 (90,6%) ocorreram em estabelecimentos sob gestão estadual, e dentre esses, 338 (63,5%), em um hospital que é importante referência em atendimento para TB, inclusive em TB multidrogas resistente (TBMR). Observa-se que 81,1% dos óbitos, e dentre aqueles com forma extrapulmonar, destacou- se que a forma/padrão mais frequente foi a miliar (70,0%). 156 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 153-60

Verifica-se, na Tabela 2, que dentre os óbitos não pareados/notificados e que tiveram investigação conclusiva, 280 (53,1%) realizaram o exame de Raio-X (RX). Desses, 177 (63,7%) foram considerados suspeitos, 15 (5,4%) normal ou outra patologia; entretanto, para 86 (30,9%) era ignorado o resultado nos registros de prontuários. A mesma situação é observada quanto aos resultados das baciloscopias coletadas, uma vez que em 68 (45,9%) eram


Investigação de óbitos por tuberculose

ignorados os resultados dentre aqueles em que existia registro da coleta desse exame. Analisando-se o início de tratamento desses pacientes e o tempo de permanência, conforme se observa na Tabela 3, verifica-se que a chance de ter iniciado o tratamento para TB, entre esses, está diretamente relacionada ao tempo de permanência no hospital, uma vez que dentre os 531 pacientes, 137 (25,8%) iniciaram tratamento, e dentre esses, 95 (68,3%) permaneceram mais de 4 dias até o óbito. Em contrapartida, 394 (74,2%) tiveram tratamento ignorado ou não iniciado, e, dentre esses, 254 (47,8%) permaneceram menos de 24 h internados.

Observou-se que as doenças e agravos associados mais frequentes nos pacientes foram, sobretudo, o alcoolismo, tabagismo, diabetes mellitus e vírus da imunodeficiência humana (HIV) representando, respectivamente, 209 (39,4%), 168 (31,6%), 104 (19,6%) e 2 (0,4%). Ainda se pode observar que, em relação a esses óbitos, dentre aqueles em que havia referência à situação de vulnerabilidade, 11 (50,0%) eram presidiários, 7 (31,8%) moradores de rua e 4 (18,2%) pacientes psiquiátricos. Dentre os óbitos investigados em prontuários hospitalares e/ou fichas de necropsia, 531 (85,9%) foram confirmados, 46

Tabela 1. Situação de encerramento dos óbitos por tuberculose e notificados no Sistema de Notificação de Agravos – tuberculose (pares)

Se caso notificado no SINAN: Situação de encerramento: Cura Abandono Óbito TB Óbito outras causas Transferência TBMR IGN TOTAL

2001 n

%

10 5,6 16 8,9 11 6,1 110 61,5 5 2,8 0 0,0 27 15,1 179 100,0

2002 n

%

2003 n

%

2004 n

2005

%

n

10 6,2 12 6,9 13 7,3 22 16 9,9 13 7,4 7 4,0 5 4 2,5 12 6,9 15 8,5 18 109 67,3 120 68,6 118 66,7 98 19 11,7 16 9,1 19 10,7 15 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 4 2,5 2 1,1 5 2,8 2 162 100,0 175 100,0 177 100,0 160

2006

%

n

13,8 3,1 11,3 61,3 9,4 0,0 1,3 100,0

19 9 14 105 18 1 1 167

%

2007 n

2008

%

n

11,4 13 9,9 5,4 11 8,4 8,4 75 57,3 62,9 13 9,9 10,8 16 12,2 0,6 0 0,0 0,6 3 2,3 100,0 131 100,0

Total

%

13 10,7 6 4,9 64 52,5 14 11,5 20 16,4 0 0,0 5 4,1 122 100,0

n

%

112 83 213 687 128 1 49 1273

8,8 6,5 16,7 54,0 10,1 0,1 3,8 100,0

TB: tuberculose; SINAN: sistema de notificação de agravos; TBMR: tuberculose multidrogas resistente; IGN: ignorado.

Tabela 2. Óbitos por tuberculose com investigação conclusiva (*), não notificados ao Sistema de Notificação de Agravos, de acordo com registros de exames realizados e de resultados em prontuário

Exames realizados RX de Tórax Baciloscopia de escarro Baciloscopia de outro material Cultura de escarro Cultura de outro material

Total n % 278 53,1 148 28,2

Resultado informado Conclusivo para TB n % Não conclusivo para TB n Suspeito 177 63,7 Normal/outra patologia 15 Positivo 52 35,1 Negativo 28

% 5,4 18,9

Resultado ignorado n % 86 30,9 68 45,9

6

1,1

Positivo

1

16,7

Negativo

2

33,3

3

50,0

15 20

2,9 3,8

1 1

6,7 5,0

Negativo Negativo

1 9

6,7 45,0

13 10

86,7 50,0

Histopatológico

11

2,1

5

45,5

Negativo

1

9,1

5

45,5

Sorologia para HIV Total

46 524

8,8 100,0

Positivo Positivo BAAR positivo ou sugestivo TB Positivo  

3 6,5 240 45,8

Negativo  

19 75

41,3 14,3

24 209

52,2 39,9

(*) excluídos sete casos que foram confirmados por diagnóstico clínico e necropsia TB: tuberculose; RX: raio-X; HIV: vírus da imunodeficiência humana; BAAR: bacilos álcool-ácidos resistentes.

Tabela 3. Óbitos por tuberculose investigados, não notificados no Sistema de Notificação de Agravos, de acordo com tempo de internamento e situação de tratamento registrada em prontuário

Tempo de permanência <24h 1 a 4 dias 5 a 10 dias 11 a 30 dias >30 dias Ignorado TOTAL

Tratamento realizado n % 23 16,8 18 13,1 26 19,0 49 35,8 20 14,6 1 0,7 137 100,0

Tratamento não realizado n % 27 31,0 22 25,3 17 19,5 16 18,4 5 5,7 0 0,0 87 100,0

Tratamento ignorado n % 227 73,9 34 11,1 25 8,1 17 5,5 2 0,7 2 0,7 307 100,0

n 277 74 68 82 27 3 531

TOTAL

% 52,2 13,9 12,8 15,4 5,1 0,6 100,0

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(7,4%) foram considerados inconclusivos e 41 (6,6%) descartados como óbitos por TB. Dos 821 óbitos que não haviam sido notificados, foi possível confirmar 531 (85,9%) daqueles investigados (n=618). Aplicando-se essa estimativa ao total de óbitos ocorridos no período em estudo (n=2.094), cerca de 1.804 seriam confirmados como óbitos por TB. No relacionamento dos bancos, foram identificados 1.273 pares, ou seja, óbitos que estavam também notificados como casos e/ou óbitos de TB. Assim, a subnotificação de óbitos/casos de TB ocorridos na RMR, no período de 2001 a 2008, foi de 531 (29,4%).

DISCUSSÃO A subnotificação das doenças de notificação compulsória não é um problema exclusivo do estado de Pernambuco, estando presente em outros estados no país. Sua maior ou menor gravidade varia com o agravo, o local, e a fonte notificante9. Diversos estudos10-13 têm procurado conhecer as razões da não notificação de casos de diferentes doenças e estimar o percentual de não notificação para propor soluções ao problema. Este estudo apontou uma subnotificação de 29,4%, dado esse similar ao verificado na Região Nordeste14 e no país15. Neste estudo, a totalidade dos óbitos não pareados/não notificados não foram investigados, devido a problemas administrativos, nos Serviços de Arquivos Médicos, sobretudo aqueles ocorridos no início do período de estudo, especialmente nos hospitais sob gestão do estado. Em face dessa dificuldade, optou-se por busca de informações também no SVO, inicialmente não previsto no protocolo deste estudo. Foi uma decisão que contribuiu para um aumento significativo de resgate de informações, levando ao alcance de 77,7% desses óbitos em estabelecimentos estaduais investigados, que eram responsáveis por 86,6% dos totais de óbitos a investigar. A grande maioria dos óbitos por TB, neste estudo, eram do sexo masculino, em consonância com a casuística de morbidade no país. De acordo com Selig et al.16, em estudo realizado no Rio de Janeiro, esse achado não está relacionado a fatores genéticos. No tocante às variáveis raça/cor e escolaridade, os percentuais de óbitos com essa informação ignorada entre os não pares foram muito elevados, o que sugere uma não priorização desses registros em prontuários, e que esses atendimentos se deram possivelmente em situação de emergência. Muitos casos pareados apresentavam a situação de cura informada no SINAN, porém com TB como causa básica na declaração de óbito. Esse achado leva à reflexão acerca 158 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 153-60

da baixa qualidade dos registros e/ou da assistência no momento do encerramento de casos, seja pela não realização de exames confirmatórios da cura, como RX, ou baciloscopia, ou mesmo o seguimento do paciente após a cura e monitoramento da mesma, conforme recomendado pelo Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil17. Vale ressaltar que, nas notificações de casos de TB pulmonar em Pernambuco, no período de 2001 a 20084, em média 47,9% da informação da baciloscopia no 6º mês de tratamento é ignorada e 24,3% não realizada, ou seja, a proporção de encerramento de casos sem comprovação radiológica ou laboratorial é bastante elevada. A baixa proporção de cura comprovada também foi verificada no estudo de Watanabe e Ruffino-Neto18 sobre análise dos casos de TB em Ribeirão Preto. Outro aspecto importante, a partir desse estudo, é que a situação de encerramento relacionada aos óbitos pode ser atualizada no SINAN. Até 2006, na versão do SinanW, não existia a informação de óbito por TB, mas apenas óbito. Com a implantação do SinanNet em 2007, todos os óbitos anteriores a esse ano, migraram com um código único (4 – óbito por outra causa) devendo as coordenações municipais e estaduais fazerem a investigação desses casos e alterarem a situação de encerramento5. Entretanto, essa investigação não foi realizada conforme denotam os dados da situação de encerramento, em relação à maior proporção de óbitos por outra causa (90,0%) até 2006, os quais estão registrados no SIM com causa básica do óbito a TB. Apesar de o Recife apresentar no estado e na RMR a maior prevalência de notificações de casos, se observou, no tocante à procedência desses óbitos, casos de TB não notificados, que apenas 15,7% eram de residentes nessa cidade, o que certamente reflete a cobertura de investigação de óbitos por parte da vigilância municipal. A forma pulmonar representou 81,1% dos óbitos, dado próximo à média estimada pelos parâmetros da Organização Mundial de Saúde (85,0%). Entretanto, diferentemente do observado entre as notificações de casos de TB, naquelas com localização extrapulmonar, é mais frequente a localização na pleura ou nos gânglios. Neste estudo, para os óbitos com TB disseminada, o padrão mais frequente foi miliar, o que aponta a maior gravidade, daí a maior proporção desses quando analisados entre os óbitos. Outro dado importante foi a identificação de óbitos TB no SIM, cuja investigação identificou a positividade para o HIV em três casos, sendo que em um deles foi descartada a TB como a causa do óbito, pois dados de prontuário apontavam traumatismo cranioencefálico em função de queda/epilepsia.


Investigação de óbitos por tuberculose

Ademais, dos óbitos com TB – causa básica, não se esperaria que nenhum desses tivesse qualquer menção ao HIV/ AIDS, uma vez que esse diagnóstico, por si só, seria motivo de exclusão da amostra deste estudo (códigos selecionados no SIM, CID-10, causa básica, A15 a A19). Esses deveriam ter, nas suas Declarações de Óbitos (DO), AIDS como causa básica, associada à coinfecção TB, cujos registros estariam nas linhas que se referem às causas associadas. Observou-se elevada proporção de informação ignorada quanto aos resultados de exames de RX e baciloscopias dentre aqueles casos investigados em que existia registro da solicitação. Esse achado pode ser reflexo do curto período de internamento desses pacientes, que apresentavam, sobretudo, como características internamentos em estado grave em emergências, com tempo médio de permanência hospitalar menor do que 24 h. A baixa qualidade dos registros em prontuários é outro fator que merece ser avaliado, mas que também pode estar refletindo a curta permanência na unidade de saúde e até a subnotificação ao SINAN, mesmo que tardia, ou seja, no momento do óbito. Neste estudo fica evidenciada a importância do uso de programas/ferramentas de relacionamento probabilístico de bancos de dados como o RecLink na rotina da vigilância epidemiológica visando à redução da subnotificação e melhoria da qualidade da informação de morbimortalidade de agravos de interesse da saúde pública no país, sobretudo para a completitude da situação de encerramento dos casos notificados, conforme evidenciado também em outros estudos19.

Vale ressaltar, como limitação desse estudo, a não investigação dos óbitos por sequela (CID B90), uma vez que os mesmos foram pensados em fase posterior ao trabalho de campo, sendo, porém, importantes para análise da subnotificação dos mesmos no SINAN, ficando a investigação dos mesmos para estudo posterior. Entretanto, análise preliminar apontou, no período, o registro de 242 óbitos por sequela TB, desses, apenas 105 (43,4%) tinham registro anterior de notificação e 63,8% foram encerrados como cura. Recomenda-se aprimorar a realização das rotinas do SINAN, como análise de duplicidades e realização sistemática de vinculações nos níveis municipais, regionais e estaduais, assim como estruturar e manter ações sistemáticas de investigação de óbitos por TB por meio da interface com bancos correlatos, como o SIM e o SINAN, utilizando-se esses relacionamentos como estratégia de redução da subnotificação. Além disso, aprofundar a questão do encerramento de casos de TB com cura comprovada, além do seguimento do caso para confirmação dessa cura, são medidas que evitam conflitos entre as informações dos sistemas de informação em saúde. Com a mesma finalidade, atualizar os óbitos anteriores a 2007, que tiveram a confirmação de TB (SINANpares) e que estão encerrados como óbitos por outra causa; e atualizar os óbitos que estão com encerramento ignorado, cura, abandono ou transferência no SINAN permitirá apresentar indicadores que representam a real situação do agravo. Por fim, reforça-se a importância de notificar todos os casos/óbitos com investigação conclusiva para TB que não foram notificados oportunamente.

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Recebido em : 22/06/2011 Aprovado em: 14/02/2012


Artigo Original

Processos de registro e gerenciamento concernentes aos sistemas de informação da tuberculose nos municípios do estado do Rio de Janeiro prioritários segundo o Fundo Global Tuberculose Brasil, 2009/2010 Data register and management processes related to the information systems regarding tuberculosis in the counties of Rio de Janeiro State considered priority for tuberculosis control by the Global Fund for Tuberculosis in Brazil, 2009/2010 Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti1, Regina Maria Guedes de Carvalho2, Maria Lúcia Freitas dos Santos3, Eliane Dale Sucupira4, Gabriela Fonte Pessanha5, Débora Araújo de Medeiros6, Natasha Ventura da Cunha6, Vanusa de Lemos Andrade7, Jurema Salles Fonseca6, Antonio José Leal Costa8

Resumo A produção das informações necessárias ao Programa de Controle da Tuberculose (PCT) baseia-se num complexo sistema de registros, sendo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) a principal fonte de dados. O objetivo do presente trabalho foi descrever os processos de registro e gerenciamento concernentes aos sistemas de informação da tuberculose nos 13 municípios de abrangência do Fundo Global Tuberculose Brasil no estado do Rio de Janeiro. Foi realizado um estudo qualitativo baseado na análise temática de entrevistas com coordenadores dos PCT. A cobertura, a descentralização e os fluxos variam segundo o tipo de registro sobre tuberculose e entre os municípios, tendo em vista a organização dos PCT e suas relações com a rede de saúde. Entre os processos para coleta e registro de dados sobre tuberculose, são priorizados os relacionados à notificação de casos no SINAN. O Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de Casos de Tuberculose é o instrumento básico do PCT nas unidades de saúde, no entanto, não é utilizado plenamente no pla-

Professora Adjunta do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Médica sanitarista responsável pelo Sistema de Informação de Tuberculose na Gerência de Pneumologia Sanitária da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Mestranda do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Analista de Gestão do Núcleo do Estado do Rio de Janeiro do Ministério da Saúde – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Médica responsável pelo Sistema de Informação de Tuberculose na Gerência de Pneumologia Sanitária da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 5 Responsável pelo Sistema de Informação de Tuberculose na Gerência de Pneumologia Sanitária da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 6 Mestranda do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 7 Residente do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 8 Professor Associado do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço de correspondência: Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti – Praça Jorge Machado Moreira – Ilha do Fundão – Cidade Universitária – CEP: 21944-970 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: lourdes@iesc.ufrj.br Fonte de financiamento: Fundo Global Tuberculose Brasil (Edital Fundo Global Tuberculose Brasil/ FGTB – Núcleo FIOTEC/ENSP/FIOCRUZ/MS nº 1/ 2009). Conflito de interesse: nada a declarar. 1 2

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nejamento e avaliação das ações realizadas. Frente ao seu potencial para a produção de informações sobre tuberculose, o aprimoramento dos processos relacionados à coleta, ao fluxo e à análise dos dados do SINAN deve ser enfatizado. Palavras-chave: tuberculose; sistemas de informação; pesquisa qualitativa. Abstract The information required for the management of the Tuberculosis Control Program (TCP) is provided by a complex data register, among which the main source is the Information System on Notifiable Diseases (SINAN). The present study aimed to describe the data register and management processes related to the information system regarding tuberculosis in the 13 counties of the State of Rio de Janeiro considered priority for tuberculosis control by the Global Fund for Tuberculosis in Brazil. Qualitative study based on thematic analyses of interviews with the TCP coordinators was performed. The coverage and flows varied according to the type of tuberculosis register and among the counties, depending on how the TCP are structured and how they relate to the health care services. Among the existing tuberculosis data collection and register processes, those related to case reporting to SINAN are considered priority. The Tuberculosis Case Register and Follow-up Forms are the TCP’s main source of data in the health care units, however it is not fully used for planning and evaluation. Due to its potential for providing information about tuberculosis epidemiology and control, we emphasize the need to continuously improve data collection, flow and analysis related to SINAN. Keywords: tuberculosis; information systems; qualitative research.

INTRODUÇÃO A produção das informações necessárias ao Programa de Controle da Tuberculose (PCT) no Brasil baseia-se num complexo sistema de registros nos diferentes níveis do Sistema Único de Saúde (SUS). O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é a principal fonte para a análise de informações epidemiológicas sobre tuberculose, sendo seus dados gerados a partir da notificação, acompanhamento e encerramento do tratamento dos casos1. Além dos procedimentos relacionados ao SINAN, o sistema de informações do PCT abrange o registro das ações de controle da tuberculose nas unidades de saúde, incluindo o acompanhamento e tratamento dos casos, a realização do tratamento supervisionado e dos exames de baciloscopia e cultura1. No estado do Rio de Janeiro (ERJ) preconiza-se o registro dos sintomáticos respiratórios e dos contatos dos casos de tuberculose, em especial, daqueles submetidos à quimioprofilaxia2. O Brasil ocupa a 15ª posição entre os países onde ocorrem 80% dos casos de tuberculose no mundo3. O ERJ apresenta, historicamente, a maior incidência de tuberculose do país, alcançando 68,5 casos por 100.000 habitantes em 20084. Atualmente, 13 municípios do ERJ são classificados pelo Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil (FGTB) como prioritários para o controle da doença. No ERJ, o SINAN é descentralizado para todos os municípios, cabendo aos PCT municipais a responsabilidade pelo registro eletrônico dos casos notificados e sua transmissão semanalmente ao nível estadual. Foi realizado um estudo com o objetivo de descrever a estrutura, a organização e os processos de trabalho concernentes aos sistemas de informação da tuberculose nos municípios de abrangência do FGTB no ERJ, visando a identificação de pontos de estrangulamento nos processos de coleta e registro eletrônico e seus respectivos fluxos. Este artigo enfoca os 162 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 161-8

aspectos referentes aos registros que compõem os sistemas de informação de tuberculose nos municípios investigados.

METODOLOGIA Foram examinados os sistemas de informação da tuberculose dos 13 municípios de abrangência do FGTB no ERJ, quais sejam: Belford Roxo (BR), Duque de Caxias, Itaboraí, Japeri, Magé, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu (NI), Queimados, Rio de Janeiro (RJ), São Gonçalo (SG) e São João de Meriti (SJM). Com base no censo de 2010, os municípios foram categorizados segundo o porte populacional (Quadro 1). Utilizou-se a metodologia qualitativa e entrevistas semiestruturadas para investigar os processos de trabalho concernentes aos sistemas de informação da tuberculose na visão dos coordenadores dos PCT e do SINAN. Foi elaborado um roteiro de entrevista abordando os temas listados no Quadro 2. As entrevistas foram realizadas em dupla pelos pesquisadores, nos locais de trabalho dos coordenadores do PCT, de dezembro de 2009 a agosto de 2010. Desenvolveu-se um estudo exploratório utilizando-se a técnica de análise temática, recomendada por Minayo5 para as pesquisas qualitativas em saúde. Como eixo norteador da análise qualitativa, a partir da leitura das transcrições das entrevistas, foram definidas as seguintes categorias nucleadoras do material de campo: 1) Estrutura, organização e funcionamento dos PCT; 2) Sistema de informação da tuberculose e gerenciamento das informações do PCT; 3) Produção e divulgação das informações sobre tuberculose; 4) Treinamento e capacitação para o registro das informações do PCT; 5) Percepção e avaliação dos coordenadores sobre o PCT.


Sistemas de informação da tuberculose

Neste artigo são apresentados os resultados referentes ao sistema de informação da tuberculose, abrangendo o registro dos sintomáticos respiratórios; os registros laboratoriais (baciloscopia e cultura); a notificação; o registro de pacientes e acompanhamento de tratamento de casos de tuberculose; o registro de contatos examinados e de realização de quimioprofilaxia; o registro e acompanhamento do tratamento supervisionado; e a emissão do Boletim de Acompanhamento de Casos do SINAN. O presente estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do IESC/UFRJ (Processo nº 16/2009) e da SMSDC-RJ (Protocolo de Pesquisa nº 83/10, CAAE: 0097.0.314.000-14).

RESULTADOS A ausência do Livro de Registro de Sintomáticos Respiratórios (LRSR) nas unidades de saúde caracteriza a busca de sintomáticos respiratórios (BSR) como uma atividade secundária em toda a rede. Mesmo nas unidades com LRSR, raramente há algum monitoramento pelas coordenações e as informações não são utilizadas pelos programas. Sintomáticos respiratórios (SR) a gente tem um problemão. A gente não tem o livro preconizado, implantado nas unidades. [...] Na Saúde da Família, eles têm mil atribuições e acham que isso vai criar mais um protocolo, mais um papel pra preencherem. A coordenação já me disse que não será introduzido por eles (município de porte intermediário). Em relação ao SR ainda não há a cultura de captação [...] e principalmente de registro (município de maior porte). Itaboraí é o único município em que todas as USF possuem o LRSR, acompanhado pela enfermeira da Força-tarefa em Tuberculose do Ministério da Saúde.

Há um monitoramento indireto, baseado no registro de exames de baciloscopia realizados, comprovando a insuficiente BSR: Quando o Mistério da Saúde pede os dados dos SR, vou no Sistema de Informação Laboratorial de Tuberculose (SILTB) porque é a fonte que posso referir. [...] Não vou ficar ligando pra 90 unidades e (pedir) ‘abre o seu livro de SR e conta!’ Não dá (município de maior porte). Alguns coordenadores do PCT questionaram o LRSR: A gente não fez muita força pra implementar esse livro dentro do município. [...] Aonde você vai implementar o livro dos SR? [...] Se você está na ginecologia e tem uma mulher tossindo, essa pessoa deve ser abordada como Quadro 1. Classificação dos municípios do estado do Rio de Janeiro considerados prioritários pelo Fundo Global Tuberculose Brasil, segundo a população residente – 2010

Porte

Menor (Até 220.000 habitantes)

Intermediário (220.000 a 500.000 habitantes) Maior (Mais de 500.000 habitantes)

Município Japeri Queimados Nilópolis Mesquita Itaboraí Magé São João de Meriti Niterói Belford Roxo Nova Iguaçú Caxias São Gonçalo Rio de Janeiro

População (habitantes) 91.933 131.163 154.232 159.685 210.780 218.307 439.210 441.078 455.598 767.505 818.432 945.752 5.946.224

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). [cited 2011 May 11]. Available from: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/ RJ2010.pdf

Quadro 2. Temas selecionados na composição do roteiro de entrevistas semiestruturadas com os coordenadores dos Programas de Controle da Tuberculose dos 13 municípios do estado do Rio de Janeiro considerados prioritários pelo Fundo Global Tuberculose Brasil

• Visão geral do PCT e do Sistema de Informações de Tuberculose; • Registro dos sintomáticos respiratórios; • Requisição, fluxo e registro das informações sobre exames de baciloscopia e cultura de escarro; • Notificação; • Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento de casos de tuberculose; • Registro de contatos examinados e de realização de quimioprofilaxia; • Registro e acompanhamento do tratamento supervisionado; • Treinamento e capacitação; • Organização e análise das informações no nível central pela coordenação do PCT contemplando os itens: º Acompanhamento dos casos de tuberculose; º Estrutura e organização da coordenação do PCT; º Gerenciamento do sistema de informações da tuberculose – incluindo o SINAN; º Produção de informação sobre tuberculose no município/produção de informações pelo PCT; • Avaliação do coordenador sobre o sistema de informações de tuberculose no município. PCT: Programa de Controle da Tuberculose; SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação.

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Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti, Regina Maria Guedes de Carvalho, Maria Lúcia Freitas dos Santos, Eliane Dale Sucupira, Gabriela Fonte Pessanha, Débora Araújo de Medeiros, Natasha Ventura da Cunha, Vanusa de Lemos Andrade, Jurema Salles Fonseca, Antonio José Leal Costa

sintomático. E você vai deixar um livro lá na ginecologia? [...] Não existe um banco de dados de SR. O que a gente faz com aquele livro? A gente ainda não conseguiu se entender com este livro de SR (município de maior porte). Entre os motivos para o uso pouco frequente do LRSR foi citada a baixa adesão dos profissionais, em parte relacionada à sobrecarga de trabalho decorrente da multiplicidade de registros requisitados na atenção básica, mas também possivelmente a falhas na BSR. Percebe-se na visão dos coordenadores, a desvinculação do LRSR em relação aos demais meios de registro de informações sobre tuberculose. Em Japeri, Queimados e Mesquita, os laboratórios não utilizam o Livro de Registro de Baciloscopias (livro branco) que, em Japeri, é preenchido pela coordenadora do programa. Em Niterói, nem todos os laboratórios possuem esse livro. O Sistema de Informação Laboratorial de Tuberculose (SILTB) é utilizado em Magé, SJM, Niterói e nos municípios de maior porte. O SILTB foi referido como um sistema de interesse maior para os laboratórios. Notou-se uma preocupação diferenciada dos coordenadores com relação aos resultados de baciloscopias e culturas, em especial quando positivos. As lacunas identificadas no registro de baciloscopias e culturas realizadas parecem representar mais uma deficiência nos processos de trabalho, como a coleta irregular de escarro nas unidades de saúde e as dificuldades de envio do material coletado para os laboratórios. Entre todos os instrumentos e procedimentos para coleta e registro de dados sobre tuberculose preconizados, aqueles relacionados ao processamento das notificações de casos no SINAN são os de maior abrangência nos municípios investigados. Não obstante às variações relativas ao fluxo das notificações, todos os coordenadores referiram o uso do modelo da Ficha de Notificação/Investigação (FNI) de casos de tuberculose para registro no SINAN. Em geral, as unidades notificadoras são as que oferecem tratamento e os médicos preenchem as informações clínicas da FNI, complementadas por técnico de enfermagem ou administrativo. A periodicidade de envio das notificações para os PCT dos municípios pode ser semanal, quinzenal ou mensal. As notificações das USF demoram mais e alguns hospitais não notificam. Em dois municípios ‘pequenos’ as coordenações fazem rondas hospitalares e em algumas USF para notificar. Além da ausência de notificação, podem ocorrer falhas no encaminhamento das fichas. A informação, ainda hoje, parece ser não um entrave para a unidade, mas uma coisa secundária. O atendimento é prioritário. [...] É muito comum, já aconteceu umas vezes, 164 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 161-8

da ficha de notificação de alta chegar aqui, e quando a gente vai inserir a alta deste paciente descobre que a ficha não foi digitada. Procura no arquivo, não acha a ficha, liga-se para a unidade de saúde: ‘Cadê a FNI deste paciente?’ Esta FNI está dentro do prontuário do paciente (município de maior porte). No RJ, as unidades de saúde encaminham as FNI mensalmente para as Coordenações das Áreas Programáticas (CAP), que as enviam ao PCT do município. Algumas CAP mantêm um banco próprio das notificações de suas áreas. O Sanatório Penal recebe e entrega as FNI diretamente à coordenação municipal do PCT. Com exceção de BR, a digitação no SINAN é precedida pela revisão das FNI, com vistas à identificação de dados incompletos e/ou inconsistentes. Todos os municípios dispõem de técnicos treinados responsáveis pela digitação das notificações, alguns exclusivos do programa, outros digitam fichas de mais de um ou de todos os agravos de notificação. No RJ, a precariedade estrutural sobressai, pois há apenas dois digitadores responsáveis pela digitação de todas as notificações de TB no nível central. A descentralização da digitação no SINAN para as CAP seria uma alternativa para agilizar o processo de registro e encerramento dos casos. O Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de Casos de Tuberculose (livro verde) é o instrumento básico do PCT nas unidades de saúde, sendo o mais amplamente utilizado para registro das informações sobre tuberculose nos serviços. Ele contém a história do paciente desde o início até o fim do tratamento e um consolidado mensal dos casos atendidos na unidade de saúde. No entanto, não é usado para avaliação e planejamento das ações locais. Nos municípios de grande e médio portes, o registro de acompanhamento dos casos é descentralizado em todas as unidades que realizam atividades relacionadas aos PCT. Dos municípios de menor porte, somente Nilópolis e Mesquita implantaram o livro verde em todas as unidades vinculadas ao programa. Em Japeri, Queimados, Itaboraí e Magé, o registro e acompanhamento dos pacientes é feito apenas nas unidades de referência, muito embora, nos três últimos, o seguimento e o tratamento supervisionado sejam efetuados por outros serviços, como as USF. Em Magé, as USF registram as informações dos pacientes no prontuário, em um livro ata e, às vezes, também em um caderno. Em Japeri e em Nilópolis, além do livro verde, a coordenação do PCT registra as informações dos pacientes em um caderno, segundo os entrevistados, a fim de facilitar o manuseio das informações. Percebe-se que, nos municípios menores, este instrumento não foi apreendido pelos profissionais das unidades nem da coordenação do programa.


Sistemas de informação da tuberculose

A gente percebe que o livro é negligenciado. Eles tratam o paciente, mas não preenchem o instrumento. É mais fácil tratar o paciente do que preencher o instrumento (município de porte intermediário). Os coordenadores justificaram a centralização dos registros: Eu acho muito complicado descentralizar sistema de informação [...] pois teríamos que colocar um livro por equipe, colocar o SINAN na ponta, colocar livro de notificação de casos, livro de sintomáticos, é uma quantidade de papéis que eles teriam que preencher. E sabemos que eles não preenchem. O PSF não preenche metade dos papéis que eles têm que preencher. Eles não veem só TB, eles veem toda a atenção básica (município de menor porte). Esse ano foi bem mais fácil, a gente conseguiu fechar o fluxo com o PSF, a gente descentralizou os instrumentos, o único que a gente não descentralizou foi o livro verde, porque o livro verde é complicado, tem que ter responsabilidade (município de menor porte). Não obstante às variações quanto à descentralização do seu uso, há um reconhecimento da importância do livro verde como meio de registro de informações sobre tuberculose nas unidades de saúde; e como meio de atualização, para a coordenação, de dados sobre o acompanhamento dos casos notificados, sendo considerado um indicador da implantação do programa: Pra dizer que aquela unidade tem PCT implantado, tem que ter livro verde. [...] Não é que notifica. Você tem uma série de hospitais, inclusive privados, que notificam casos de tuberculose [...] e eu não considero que tenha programa implantado (...) Quem tem programa implantado é quem tem o livro verde e faz o acompanhamento até o fim (município de maior porte). De fato, o livro verde é necessário para o registro do acompanhamento dos pacientes nas unidades de saúde. O preenchimento e repasse do boletim de acompanhamento para o nível central não substitui os consolidados e análises mensais dos casos atendidos na unidade, nem as análises das coortes recomendadas no livro verde para avaliar o resultado do tratamento e subsidiar o planejamento local das ações, uma vez que grande parte das unidades não é informatizada. Contudo, sua utilização plena requer, por parte das coordenações municipais, a capacitação para o preenchimento adequado, a supervisão contínua, e o estímulo à avaliação das ações de controle da tuberculose nas unidades de saúde.

Não há uma orientação nacional, nem no ERJ, quanto ao registro nominal dos contatos, devendo constar no prontuário, bem como os exames solicitados e respectivos resultados. Sabe-se que esse registro é precário, o que torna falho o controle e exame dos contatos. O livro verde contempla o registro do número de contatos e quantos destes foram examinados. Dez coordenadores referiram que o registro dos contatos é feito nos prontuários, em livro ata, ou em formulário próprio criado pelo programa (Itaboraí). Em Nilópolis, NI e RJ não há registro individualizado, apenas anotações sobre o número de contatos identificados e examinados, no livro verde e nas fichas de notificação. O PCT da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ) criou uma ficha e um sistema específico para o registro de quimioprofilaxia. NI, Caxias e RJ utilizam essa ficha para notificação, permanecendo incompletas as informações sobre acompanhamento e encerramento. Os entrevistados não mencionaram dificuldades com relação à ficha de acompanhamento de tomada diária de medicação e ao cartão de tratamento supervisionado, ambos utilizados nas unidades que realizam tratamento supervisionado. Seis coordenadores referiram a emissão do Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose do SINAN conforme preconizado, embora com diferentes periodicidades (mensal ou bimestral). Nos demais municípios, o Boletim não é emitido, porém, a atualização das notificações é realizada por outros meios, como o livro verde. Em NI, utiliza-se uma ficha de notificação de alta, adaptada da FNI. As alternativas à emissão do Boletim são realizadas com periodicidades de mensal a trimestral. O atraso da informação sobre o encerramento varia de um mês a um ano. Um coordenador não mencionou como são efetuadas as atualizações das notificações no SINAN. A escassez de recursos humanos nas equipes de coordenação dos PCT foi frequentemente referida como importante obstáculo à operação dos sistemas de informações relacionados à tuberculose, assim como o insuficiente envolvimento dos profissionais. Precariedade logística e estrutural, de equipamentos, insumos, comunicação e transporte ocupam a segunda posição entre as dificuldades concernentes ao gerenciamento das informações do PCT. A instabilidade e o fisiologismo políticos na indicação de funcionários também foram citados entre as fragilidades, assim como os baixos salários e alta rotatividade dos profissionais. O SINAN foi criticado por ‘não falar’ com os outros sistemas de informação do SUS, como o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS), o Sistema da Atenção Básica (SIAB) e O Sistema sobre Mortalidade (SIM), entre outros. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 161-8 165


Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti, Regina Maria Guedes de Carvalho, Maria Lúcia Freitas dos Santos, Eliane Dale Sucupira, Gabriela Fonte Pessanha, Débora Araújo de Medeiros, Natasha Ventura da Cunha, Vanusa de Lemos Andrade, Jurema Salles Fonseca, Antonio José Leal Costa

Discussão Na análise nacional das notificações de tuberculose no SINAN de 2001 a 2006, a qualidade dos dados dos 13 municípios do ERJ considerados prioritários pelo FGTB, avaliada sob a ótica da completitude, foi variável, de acordo com os campos selecionados6. Para os campos dos blocos de identificação e de dados complementares – majoritariamente de preenchimento obrigatório para inclusão das notificações e, em menor parcela, de preenchimento essencial – necessários para o encerramento dos casos no SINAN7, a completitude foi considerada boa ou excelente em 54,5 e 100% dos municípios e anos analisados, respectivamente. Já para as variáveis do bloco de acompanhamento – todas de preenchimento essencial –, atualizadas durante o seguimento dos casos, a completitude foi considerada boa ou excelente, e ruim ou muito ruim em 26,0 e 37,7% dos municípios e anos, respectivamente. Resultados semelhantes foram observados na avaliação sobre o sistema de vigilância da tuberculose no município do Rio de Janeiro de 2001 a 20068. Tais achados mostram-se em consonância com as descrições dos coordenadores entrevistados a respeito dos registros sobre tuberculose no SINAN, em particular sobre a maior adesão ao cumprimento das rotinas relacionadas ao registro das notificações e, em menor grau, às de acompanhamento e encerramento dos casos. Apesar da importância conferida à coleta e processamento de dados do SINAN, o sub-registro foi estimado em 6,4% numa unidade de referência do PCT de um dos municípios por ora avaliados entre 2006 e 20089. O sub-registro de casos de tuberculose também foi verificado em outras cidades10-12. Estudos sobre o sistema de informação da hanseníase13,14, doença cuja vigilância epidemiológica se assemelha à da tuberculose, evidenciaram dificuldades similares às apontadas pelos coordenadores dos PCT. Entre 2002 e 2004, a subnotificação dos casos de hanseníase em Fortaleza foi estimada em 14,9%, sugerindo a necessidade de revisão dos fluxos de notificação e retroalimentação trimestral13. Entre as possíveis justificativas para inconsistências das informações de hanseníase, no SINAN, destacam-se o fluxo interno dos impressos, falta de registro no momento do diagnóstico, erros de digitação e o repasse de informação entre os serviços, cuja superação requer a simplificação dos métodos de coleta e análise dos dados melhorando sua qualidade, bem como sua reavaliação periódica para correção e atualização14. Tendo em vista o sub-registro de casos no SINAN, a utilização de outras fontes de informação pelas coordenações dos PCT municipais, como livro verde, livro de sintomáticos respiratórios, SILTB e SIM podem ser recursos complementares ao resgate dos casos15. Mesmo que todos os casos sejam 166 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 161-8

diagnosticados pelos serviços de saúde, pode persistir a discrepância na taxa de incidência por subnotificação16. Nogueira et al.17 investigaram a percepção de coordenadores do PCT em municípios da Paraíba a respeito do uso do SINAN, com resultados condizentes aos do presente estudo. Apesar do reconhecimento da utilidade do sistema na avaliação das ações de controle da tuberculose, sua operacionalização é dificultada por deficiências no preenchimento das FNI; precária infraestrutura de informática; qualificação insuficiente de recursos humanos; falta de integração entre profissionais de diferentes setores; e deficiência do fluxo da informação entre unidades de saúde/municípios. A pouca incorporação dos sistemas de informação aos processos de tomada de decisão em saúde não se restringe à tuberculose. As informações são consideradas defasadas com relação às necessidades imediatas da gestão, sendo utilizadas, sobretudo, na prestação de contas. E a dimensão financeira é priorizada seja no uso de informações dos grandes bancos de dados ou na produção local de informações18. A manutenção de qualquer registro só se justifica mediante a garantia da cobertura, qualidade e aplicação no apoio ao desenvolvimento do PCT. Como exemplo cita-se o registro de sintomáticos respiratórios, de baixa cobertura e nenhuma aplicação para produção de indicadores, ainda que de importância reconhecida quanto ao monitoramento das ações de controle da tuberculose. Uma alternativa a examinar é a integração com bases de dados da atenção básica, uma vez que o registro da busca de sintomáticos respiratórios passe a ser incluído, por exemplo, no SIAB. Seguindo a lógica de que a informação deve ser gerada e processada o mais perto possível de onde ocorrem as ações de saúde, a descentralização das atividades de controle da tuberculose deve ser acompanhada dos respectivos instrumentos de registro. Sem dúvida, a descentralização é mais complexa, mais trabalhosa, envolve investimento, demanda capacitação e monitoramento, caso contrário, haverá perda da qualidade19. Branco20 discute a importância da descentralização das informações em saúde, com compartilhamento de responsabilidades e parceria gerencial entre as esferas de governo. Com relação ao papel do PCT/SES-RJ, a presença de técnicos nos municípios é frequente, conferindo legitimidade e reconhecimento da coordenação estadual junto às coordenações dos PCT municipais. A atuação do PCT estadual, em geral, refere-se à realização de treinamentos, orientações e recomendações quanto às ações de controle da tuberculose, enquanto a efetivação das mudanças diz respeito à esfera municipal. O restabelecimento das instâncias regionais de mediação entre a coordenação estadual e as esferas locais, pode constituir um fator de fortalecimento do papel gerencial


Sistemas de informação da tuberculose

do estado, atualmente pulverizado pela relação direta com os noventa e dois municípios do ERJ.

Conclusão Os treze municípios do ERJ prioritários segundo o FGTB dispõem de formas variadas de registros sobre tuberculose. A cobertura, a descentralização e os fluxos variam de acordo com o tipo de registro e entre os municípios, tendo em vista a organização dos PCT e suas relações com a rede de saúde em que estão inseridos. Desde a regulamentação do seu uso em 1998, o SINAN é considerado a principal fonte de dados sobre as doenças e agravos sujeitos à vigilância epidemiológica. A utilização do SINAN permite a identificação de distintas realidades epidemiológicas, o monitoramento e avaliação das respectivas ações de controle preconizadas, além de contribuir para a democratização da informação em saúde junto aos profissionais de saúde e à população21. Dessa forma, o aprimoramento dos processos relacionados à coleta, ao fluxo e à análise dos dados do SINAN deve ser sempre estimulado pelas coordenações dos PCT. A expansão do controle da tuberculose junto à rede de atenção básica implica na necessidade de descentralização

dos registros sobre tuberculose e também amplia as oportunidades de integração entre os sistemas de informação. Cabe às coordenações dos PCT municipais identificar as formas mais apropriadas para a condução da descentralização dos processos de trabalho relacionados à informação sobre tuberculose, incluindo o estímulo à produção de informações que auxiliem o controle da doença nos níveis mais periféricos do sistema de saúde. Em comum a todos os PCT, destaca-se a necessidade da garantia da qualidade da informação sobre tuberculose. O aprimoramento dos sistemas de informações em saúde é um processo contínuo, resultante de avaliações e ajustes sucessivos19,22. Nesse sentido, assume papel fundamental a contínua produção de informação baseada nas diferentes formas existentes de registro sobre tuberculose, em apoio ao planejamento, implementação e avaliação nos diferentes níveis do sistema de saúde. Entendemos como estratégico o fomento ao desenvolvimento conjunto de projetos de pesquisa pelas equipes dos PCT e as instituições acadêmicas da área de saúde, tanto no sentido da produção de conhecimentos e tecnologias passíveis de efetiva incorporação pelos serviços de saúde, como da formação e qualificação profissional, respectivamente no âmbito dos programas de graduação de pós-graduação.

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Artigo Original

Análise da tuberculose em uma unidade de Atenção Primária à Saúde na cidade do Rio de Janeiro: perfil clínico, resultado de tratamento e qualidade dos registros Analysis of tuberculosis in a unit of Primary Health Care in the city of Rio de Janeiro: clinical profile, treatment outcome and quality of records Mariza Miranda Theme Filha1, Regina Paiva Daumas2, Luciana Correia Alves3, Beatriz Consuelo Quinet Leimann4, Elyne Montenegro Engstrom5

Resumo O objetivo deste trabalho foi descrever o perfil dos casos novos de tuberculose pulmonar e as taxas de cura e abandono dos pacientes atendidos na Unidade de Atenção Básica da Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz, no período de 2004 a 2008. Tratou-se de um estudo de coorte retrospectivo de 170 indivíduos com 10 anos e mais, analisando-se as variáveis sociodemográficas, comorbidades, efeitos adversos e dados clinicolaboratoriais, a partir da consulta na base de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e dos prontuários. Paralelamente foi analisada a qualidade dos registros nos prontuários médicos que subsidiam a vigilância epidemiológica. Observou-se que a maioria dos casos ocorreu em adultos jovens (20–29 anos) e no sexo masculino. A comprovação diagnóstica através da baciloscopia foi realizada na grande maioria dos pacientes (85%), sendo positiva em quase 70% dos casos. Escolaridade, ocupação e comorbidades apresentaram elevada proporção de ausência de informação. O estudo revelou uma situação epidemiológica preocupante, com elevada proporção de abandono (24,7%) e baixo percentual de cura comprovada. A falta do registro adequado no prontuário comprometeu a análise de possíveis fatores de risco para não adesão ao tratamento. Estratégias institucionais deverão ser revistas com vistas a qualificar o atendimento e aprimorar as informações produzidas. Palavras-chave: tuberculose; epidemiologia; vigilância epidemiológica; registros médicos. Abstract The aim of this study was to describe the profile of new cases of pulmonary tuberculosis and cure rates and abandonment of patients seen in Primary Care Unit of Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz, in the period from 2004 to 2008. This was a retrospective cohort study of 170 individuals, aged 10 and over, analyzing the socio-demographic variables, comorbidities, adverse effects and clinical and laboratory data from the Information System for Notifiable Diseases database and medical records. In parallel, we analyzed the quality of medical records in order to subsidize the epidemiological surveillance. It was observed that the majority of cases occurred in young adults (20–29) and males. Diagnostic confirmation by

Trabalho realizado na Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP)/Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil 1 Doutora em Saúde Pública ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisadora em Saúde Pública na ENSP//FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Doutora em Ciências pelo Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Doutora em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisadora Visitante na ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Médica da Secretaria Estadual de Saúde do estado do Rio de Janeiro pela ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 5 Doutora em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Tecnologista em Saúde Pública na ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Mariza Miranda Theme Filha – Rua Leopoldo Bulhões, 1480, sala 813 – Manguinhos – CEP: 21041-210 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: marizatheme@ensp.fiocruz.br Fonte de financiamento: Trabalho desenvolvido com apoio do Fundo Global Tuberculose Brasil (FGTB), Edital Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (Fiotec)/ENSP/FIOCRUZ/Ministério da Saúde (MS) nº 1/2009. Conflito de interesse: nada a declarar.

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Mariza Miranda Theme Filha, Regina Paiva Daumas, Luciana Correia Alves, Beatriz Consuelo Quinet Leimann, Elyne Montenegro Engstrom

smear was performed in most patients (85%) and was positive in almost 70% of cases. Education, occupation and comorbidities presented a high proportion of missing information. The study revealed an alarming epidemiological situation, with a high rate of noncompliance (24.7%) and low cure rate confirmed. The lack of proper registration on the medical record affected the analysis of possible risk factors for nonadherence to treatment. Institutional strategies should be reviewed with a view to qualifying service and enhance the information produced. Key words: tuberculosis; epidemiology; epidemiological surveillance; medical records.

INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença que acomete as populações humanas há milhares de anos, persistindo como importante causa de morbimortalidade nos países em desenvolvimento. A epidemia da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Propiciou o recrudescimento da doença em muitos desses países e sua reemergência nos países desenvolvidos1. Apesar da existência de tratamento altamente custo-efetivo, a tuberculose persiste como a doença infecciosa que mais mata no mundo. A falta de priorização na agenda global e o baixo investimento nos programas de controle permitiram sua disseminação e o aumento da resistência aos medicamentos, levando a Organização Mundial de Saúde a declarar a doença como uma emergência global em 1993. A infecção pelo bacilo da tuberculose acomete cerca de um terço da população mundial. Em 2009, houve 9,4 milhões de novos casos, contabilizando mais de 14 milhões de pessoas com tuberculose ativa, acarretando 1,7 milhões de óbitos, ou 4.600 óbitos por dia. O Brasil está entre os 22 países mais atingidos pela doença, que, em conjunto, representam 80% do total de casos2. Em 2009, foram notificados no país 73.598 casos novos, correspondendo a uma taxa de incidência de 38,41 por 100.000 habitantes. O Rio de Janeiro foi o estado com a maior taxa de incidência, alcançando 74,06/100 mil habitantes3. A falta de adesão ao tratamento é um dos principais obstáculos ao controle da doença. Além de retardar ou impedir a cura do indivíduo, o uso de medicamentos de forma irregular ou por tempo insuficiente, promove a emergência de cepas de bacilos resistentes4, sendo o risco de ser portador de uma cepa multidroga-resistente (MDR) cerca de dez vezes maior entre pacientes com história de tratamento anterior para tuberculose do que naqueles nunca tratados5. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)6 define a tuberculose como prioridade entre as políticas governamentais de saúde e estabelece como metas a detecção de 70% dos casos bacilíferos, a cura de 85% dos doentes e a diminuição das taxas de abandono para menos de 5%. A vigilância da tuberculose tem por objetivo conhecer os casos da doença, orientar as ações de controle para a interrupção de sua transmissão e avaliar o resultado dessas ações. A boa qualidade dos registros, tanto nas fontes primárias (prontuários), quanto nas secundárias (sistemas de informação), é fundamental para um diagnóstico de situação acurado. 170 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 169-76

A falta de informação compromete a avaliação da adequação dos processos e dos resultados do programa de controle7,8. Este estudo teve por objetivos: 1) descrever o perfil dos casos novos de tuberculose atendidos em um centro de Atenção Primária à Saúde (APS); e 2) avaliar os resultados do tratamento e a qualidade do registro no prontuário médico das informações necessárias à vigilância da tuberculose.

MÉTODOS Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo, com consulta aos prontuários de todos os pacientes com idade maior ou igual a 10 anos, diagnosticados como casos novos de tuberculose pulmonar, residentes no bairro de Manguinhos e atendidos no Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria (CSEGSF)/Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP)/ Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), entre janeiro de 2004 a dezembro de 2008. O período de estudo selecionado deveu-se a disponibilidade de informações no livro de registro de casos da unidade de saúde. O bairro de Manguinhos fica localizado na zona norte da cidade do Rio de Janeiro e integra a X Região Administrativa. Com cerca de 40.000 habitantes vivendo em 13 comunidades, algumas em condições de extrema precariedade e exclusão social, Manguinhos também pode ser descrito como um complexo de favelas. A ausência de infraestrutura urbana e a carência de serviços públicos nas áreas de educação, saúde, cultura, lazer e segurança pública caracterizam essa área, cujo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (0,726) ocupa o 122º lugar no ranking entre os 126 bairros da cidade9. A tuberculose é um problema de saúde de grande magnitude nessa área, com alta taxa de incidência (240/100.000 em 2009)10 e frequência elevada de abandono de tratamento11. No período analisado, o CSEGSF era o único equipamento de saúde da área, sendo responsável pela APS. Dois modelos de atenção coexistiam na unidade: o tradicional e a Estratégia de Saúde da Família (ESF), esta com cerca de 60% de cobertura na área. O Serviço de Vigilância Epidemiológica do CSEGSF realizava a vigilância dos agravos de notificação de todos os casos atendidos na unidade, seja pela ESF ou pelos médicos que trabalhavam no modelo tradicional. A captação era feita pelo Serviço de Documentação e Informação da unidade, ao identificar atendimentos referentes a doenças de notificação, havendo também


Análise da tuberculose em uma unidade de Atenção Primária à Saúde: Rio de Janeiro (RJ)

busca ativa de casos de tuberculose pela análise da dispensação de medicamentos pela Farmácia da unidade. A notificação e o acompanhamento dos casos eram realizados com base nos dados registrados no prontuário. Vale destacar que apesar da tuberculose ser um importante agravo na área, a unidade de saúde não dispunha da estratégia de tratamento de curto prazo diretamente observado, em inglês, Directly Observed Therapy Short-Course (DOTS), recomendada pelo Ministério da Saúde. A baixa cobertura da ESF e a carência de recursos humanos dificultavam a implantação do tratamento supervisionado. Foi definido como caso de tuberculose todo indivíduo com diagnóstico bacteriológico confirmado por baciloscopia ou cultura, ou realizado com base nos dados clinicoepidemiológicos e em resultado de exames radiológicos. Considerou-se caso novo o doente de tuberculose que nunca usou tuberculostáticos, ou usou por menos de um mês, e os indivíduos com diagnóstico de cura há mais de cinco anos. A situação no encerramento obedeceu aos critérios propostos pelo PNCT. Foram considerados curados os pacientes que receberam alta médica por cura após completarem o tempo de tratamento. Entre os pacientes bacilíferos, a cura foi ainda classificada em comprovada ou não comprovada, segundo o critério adotado para a alta. Nesses casos, a cura comprovada foi caracterizada pela existência de duas baciloscopias negativas ao final do tratamento, enquanto a alta por critérios clinicorradiológicos foi classificada como cura não comprovada. O abandono de tratamento foi definido quando o paciente deixou de comparecer à unidade por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para seu retorno. Considerou-se falência quando o paciente manteve persistência da positividade do escarro ao final do tratamento; também foi considerado falência, os casos inicialmente fortemente positivos e que mantiveram essa situação até o quarto mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento12.

Os pacientes foram identificados por meio dos registros nominais do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e do livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose da unidade de saúde. No período do estudo, foram identificados 291 casos de tuberculose no SINAN e 370 casos no Livro de Registro de Casos. Após a revisão e compatibilização das bases de dados, excluindo-se as duplicidades de registro e os casos notificados mais de uma vez por recidiva ou reingresso após abandono, foi criada uma primeira lista com 279 casos para análise de prontuário. Após a análise dos prontuários foram excluídos mais 109 casos, totalizando 170 casos elegíveis (Quadro1). Os motivos de exclusão, após a análise do prontuário, foram: não ser caso novo (recidiva ou reingresso após abandono), não ser residente em Manguinhos, não ter completado pelo menos 30 dias de tratamento, ter sido transferido para acompanhamento em outra unidade de saúde, ter diagnóstico de tuberculose extrapulmonar e idade menor do que 10 anos. Foram excluídos seis casos por apresentarem prontuário incompleto, não sendo possível identificar a situação de encerramento (Figura 1). A exclusão de menores de 10 anos se deve ao fato de que a doença apresenta especificidades que devem ser consideradas durante a investigação diagnóstica. A forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser abacilífera. Ao término da infância e ao início da adolescência (10 anos ou mais) aparecem formas semelhantes às encontradas em adultos. Nessa faixa de idade é fácil realizar o exame de escarro e o diagnóstico pode ser comprovado pelos métodos bacteriológicos convencionais (baciloscopia e cultura)13. As variáveis incluídas no estudo foram: idade (10–19; 20–29; 30–39; 40–49; 50 e mais), sexo (masculino e feminino), nível de escolaridade em anos completos de estudo (0–3; 4–7; 8–11; 12 e mais), agravos associados (presença de AIDS, diabetes, alcoolismo e doença mental), critério diagnóstico (clinicorradiológico, laboratorial), efeitos adversos aos medicamentos (sim e não) e situação de encerramento

Quadro 1. Casos de tuberculose notificados no SINAN e no Livro de Registro de Casos – Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, 2004 a 2008

Ano

Nº de casos notificados no SINAN

Nº de casos registrados no Livro

Nº de prontuários selecionados após a compatibilização das duas fontes

2004

20

52

39

2005

40

61

43

2006

54

66

45

2007

72

83

61

2008

105

108

91

Total

291

370

279

SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação..

Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 169-76 171


Mariza Miranda Theme Filha, Regina Paiva Daumas, Luciana Correia Alves, Beatriz Consuelo Quinet Leimann, Elyne Montenegro Engstrom

Exclusão por Motivos Clínicos

Prontuários Avaliados (n=279)

Exclusão por Outros Motivos

Residente em outro bairro (n=14) Recidiva ou reingresso após abandono de tratamento (n=25) Menos de 30 dias de tratamento (n=13) Transferência para outra unidade (n=13) Prontuário incompleto (n=6) Mudança de diagnóstico (n=20)

Tuberculose extrapulmonar (n=12)

Menor de 10 anos (n=6)

Casos elegíveis para o estudo (n=170)

Figura 1. Motivos de exclusão (n=109) após análise dos prontuários. Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, 2004 a 2008

(cura, abandono, óbito por tuberculose, óbito por outras causas e tuberculose multirresistente). Inicialmente procedeu-se a realização da descrição do perfil dos doentes, com a distribuição das frequências absolutas e percentuais das variáveis sociodemográficas e de quadro clínico, incluindo os seguintes indicadores de avaliação das ações de vigilância preconizados pelo Ministério da Saúde: % de baciloscopias realizadas; % de baciloscopias positivas; % de cura comprovada e não comprovada; % de abandono; % dos casos que realizaram teste anti-HIV e % de casos associados ao HIV-AIDS. Para análise da associação da situação de encerramento com as variáveis idade e sexo, foi utilizado o teste do χ2 para testar a homogeneidade das proporções e o desfecho dicotomizado em abandono e não abandono (cura, óbito por tuberculose, óbito por outra causa e tuberculose multirresistente). Este estudo faz parte do projeto “Fatores associados aos desfechos do tratamento da tuberculose em um centro de atenção básica de saúde: uma análise sob a ótica antropológica e epidemiológica”, financiado pelo Fundo Global da Tuberculose no Brasil e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP/FIOCRUZ, sob o número 35/09 em 07/04/2009. 172 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 169-76

RESULTADOS Dos casos novos de tuberculose estudados no período, observou-se que a maioria eram adultos jovens (1/3 dos casos na faixa etária de 20–29 anos) e do sexo masculino (65,3%). Em menos de um terço dos prontuários examinados estavam registradas informações sobre escolaridade (29%) e ocupação (22%). Daqueles com escolaridade conhecida, 34% tinham menos de quatro anos de estudo (Tabela 1). Em relação à presença de agravos clínicos ou comorbidades relevantes para o manejo, evolução e tratamento da tuberculose, também foi elevado o percentual de ausência de informação: em mais de 80% dos registros não foi possível concluir sobre a presença/ausência de diabetes, alcoolismo e doença mental. A AIDS foi referida como comorbidade em 8,2% dos casos. Porém, em menos da metade dos prontuários foram encontrados registros do resultado de sorologia para HIV, levantando a possibilidade de que essa infecção esteja subdiagnosticada. A baciloscopia diagnóstica foi realizada em mais de 85% dos casos e 69,4% tiveram resultados positivos. Eventos adversos foram frequentes, estando registrados no prontuário de 22,9% dos pacientes. Houve 24,7% de abandono e 71,2% de sucesso do tratamento no período estudado.


Análise da tuberculose em uma unidade de Atenção Primária à Saúde: Rio de Janeiro (RJ)

Tabela 1. Distribuição dos casos novos de tuberculose em adolescentes e adultos segundo variáveis sociodemográficas. Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, 2004 a 2008

Variáveis

n

%

10–19

21

12,4

20–29

60

35,3

30–39

39

40–49 50 e mais

Tabela 2. Distribuição dos casos novos de tuberculose em adolescentes e adultos segundo antecedentes epidemiológicos, dados clínicos e de laboratório. Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, 2004 a 2008

n

%

Sim

12

7,1

22,9

Não

9

5,3

29

17,1

Sem informação

149

87,6

21

12,4

Masculino

111

65,3

Sim

18

10,6

Feminino

59

34,7

Não

8

4,7

144

84,7

0–3

17

10,0

4–7

14

8,2

Sim

7

4,1

8–11

9

5,3

Não

6

3,5

12 e mais

9

5,3

Sem informação

157

92,4

121

71,2

Sim

14

8,2

Informada

38

22,4

Não informada

132

78,6

Não

68

40,0

Sem informação

88

51,8

Positiva

118

69,4

Negativa

28

16,5

Não realizada

24

14,1

Sim

81

47,6

Não

89

52,4

Sim

39

22,9

Não

131

77,1

Cura

121

71,2

Abandono

42

24,7

Óbito por tuberculose

5

2,9

Óbito por outras causas

1

0,6

Tuberculose multirresistente

1

0,6

Comprovada

38

46,3

Não comprovada

44

53,7

Idade (anos)

Sexo

Escolaridade (anos completos de estudo)

Sem informação Situação de ocupação

Variáveis Diabetes melito

Alcoolismo

Sem informação Doença mental

AIDS

Baciloscopia diagnóstica

Ocorreram também cinco óbitos por tuberculose, um óbito por outra causa e um caso de tuberculose multirresistente. Entre os pacientes com baciloscopia inicial positiva (n=118), 82 (69,5%) foram encerrados como cura. Dentre esses, a comprovação bacteriológica da cura foi observada em menos de metade dos casos (Tabela 2). Embora ainda bastante elevada, verificou-se uma redução na proporção de abandono nos anos mais recentes, com uma queda de 68% ao se comparar os anos de 2004 e 2008. O abandono foi mais frequente entre os mais jovens, alcançando 42,3% na faixa etária de 10–19 anos, mostrando um gradiente inverso com a idade, embora sem significância estatística. Em relação à distribuição por sexo, os homens apresentam um risco 50% maior de não completar o tratamento, quando comparados com as mulheres do estudo (Tabela 3).

DISCUSSÃO Os resultados do presente estudo revelam uma situação epidemiológica preocupante da tuberculose entre os residentes do bairro de Manguinhos acompanhados no CSEGSF. A elevada proporção de casos entre jovens, homens e indivíduos com baixa escolaridade mostra-se bastante semelhante ao encontrado em outros estudos14,15. Entretanto, o abandono

Realização de teste anti-HIV

Reação adversa

Situação de encerramento

Tipo de cura (n=82)

AIDS: síndrome da imunodeficiência adquirida; HIV: vírus da imunodeficiência humana.

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Tabela 3. Distribuição de abandono de tratamento segundo ano do diagnóstico, idade e sexo. Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, 2004 a 2008

Variáveis

n

Abandono n

%

Valor p

Ano do diagnóstico 2004

24

10

41,7

2005

27

2

7,4

2006

31

6

19,4

2007

35

10

28,6

2008

53

14

24,7

0,064

Idade 10–19

21

9

42,9

20–29

60

15

25,0

30–39

39

10

25,6

40–49

29

4

13,8

50 e mais

21

4

19,0

Masculino

59

11

27,9

Feminino

111

31

18,6

0,202

Sexo 0,124

do tratamento, apesar de apresentar uma tendência de queda nos últimos dois anos, revela-se quase cinco vezes maior que o preconizado pelo Ministério da Saúde6. Outros indicadores de avaliação do desempenho do programa de controle da doença, como a proporção de baciloscopia diagnóstica e de cura, particularmente da cura comprovada, mostram-se aquém do desejado. Análise do desempenho do programa de controle da tuberculose, em municípios brasileiros, no período de 2001 a 2003, revela que municípios com desempenho insuficiente apresentaram taxas de abandono em torno de 15%, com uma proporção de casos confirmados por baciloscopia não atingindo 70%16. O aspecto relevante da alta proporção de abandono é um dos mais sérios obstáculos para alcançar o controle da doença, estando associado ao risco aumentado de desenvolvimento de cepas resistentes. Embora o presente estudo tenha avaliado a proporção de abandono primário, no Brasil, metade dos casos de resistência aos tuberculostáticos estão relacionados com histórias sucessivas de abandono13. A não adesão ao tratamento está relacionada a uma multiplicidade de fatores, envolvendo aspectos dos indivíduos e dos serviços de saúde. Entre os determinantes individuais destaca-se a não percepção da gravidade da doença e dos benefícios advindos do tratamento. Por outro lado, a interação com os profissionais de saúde e a satisfação com o cuidado oferecido têm-se mostrado positivamente associadas com a continuação do tratamento17,18. 174 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 169-76

Várias estratégias têm sido recomendadas para redução do abandono, com destaque para o tratamento diretamente observado (TDO). Essa estratégia, além da observação direta da tomada dos medicamentos, visa construir um vínculo entre o doente e o profissional de saúde e o serviço de saúde. Sem dúvida, a implantação do TDO mostra redução do abandono, seja por ação direta do serviço de saúde, ou de membros da família, ou da comunidade, atuando como supervisores15,19,20. Entretanto, essa estratégia tem logrado êxitos mais substanciais quando se estabelece um vínculo entre os pacientes e os profissionais de saúde21. Assim, o enfretamento do abandono da tuberculose deve levar em conta, por um lado, os fatores associados aos hábitos do doente e à forma como o mesmo se apodera das informações sobre sua doença e é motivado a completar o tratamento, e por outro, e não menos importante, a forma como o serviço de saúde se organiza. As dificuldades em trabalhar em um território de grande vulnerabilidade econômica e social devem ser vistas como um desafio ao serviço e um estímulo à organização de estratégias especiais para enfrentá-lo. Quanto mais complexa a organização da atenção à saúde maior a chance de efeitos positivos no manejo clínico e seus resultados. As atividades educativas e multiprofissionais propiciam que as informações sobre a doença sejam decodificadas e estimulem o paciente a se tratar, sendo um fator importante para reduzir as iniquidades em saúde. Outro aspecto abordado neste estudo se refere à qualidade do registro das informações necessárias à notificação e acompanhamento dos pacientes com tuberculose. Observou-se no período estudado um diferencial importante entre o número de casos notificados no SINAN e aqueles registrados no livro da unidade (291 e 370, respectivamente). A subnotificação no sistema foi maior nos anos de 2004 e 2005, diminuindo no ano de 2008 (apenas 3 casos não notificados no SINAN). Algumas hipóteses para as divergências nas fontes de informação precisam ser levantadas: inadequação e lentidão de fluxo de informações entre os serviços de saúde e o nível municipal, responsável pela consolidação dos dados, descontinuidade na gerência dos serviços e mudanças no sistema de informação com perda de dados; todos são problemas que eventualmente geram esse tipo de falha. Uma maior interação entre os níveis local e central do sistema de vigilância epidemiológica, com retorno à unidade de saúde das informações consolidadas, permitiria a identificação desses problemas e sua correção oportuna. Em relação aos prontuários, verificou-se a ausência de informações importantes para a caracterização completa dos indivíduos na maior parte dos casos. Esse achado foi uma limitação do estudo, na medida em que impediu uma melhor


Análise da tuberculose em uma unidade de Atenção Primária à Saúde: Rio de Janeiro (RJ)

descrição dessa população e a investigação de características preditivas do abandono do tratamento. A frequência do registro de atributos sociais, tais como ocupação e escolaridade, foi muito baixa. Também foi raro o registro da ausência de comorbidades como diabetes e doença mental. Embora se possa supor que a falta de menção ao agravo seja indicativa de sua ausência, ela pode representar também a falta de investigação adequada ou a falha em registrá-lo. Nesse sentido, a estruturação do prontuário, com inclusão de campos específicos para informações consideradas críticas, é uma medida essencial para melhorar o seu registro22. Para outro conjunto de informações mais diretamente relacionadas ao diagnóstico e tratamento da tuberculose, a ausência de registro compromete a avaliação da adequação dos procedimentos adotados e da qualidade da atenção. Nessa categoria, estão os registros da solicitação e resultado do teste para HIV, das baciloscopias diagnósticas e de controle, das radiografias inicial e final e da ocorrência ou não de eventos adversos durante o tratamento. Embora melhor que os de comorbidades, esses registros ficaram também muito aquém do desejável. Nesse caso específico, a adoção de um formulário contendo campos fechados para o preenchimento dessas informações poderia contribuir para a adesão ao protocolo de tratamento e a melhoria do registro, com potenciais efeitos positivos na qualidade da atenção e da vigilância. Considerando-se que a APS é a porta de entrada do sistema de saúde e deve exercer a coordenação do cuidado, a existência de registros de alta qualidade e rapidamente acessíveis é vital para o desempenho adequado de suas atribuições23. A utilização de prontuários eletrônicos na atenção primária tem sido uma meta central em muitos sistemas de saúde no mundo por ser considerada um método efetivo para atingir

esse objetivo24. Independentemente da existência de sistemas informatizados, a boa qualidade do registro e sua estruturação, com campos obrigatórios e preenchimento padronizado, consiste em elemento essencial à integralidade do cuidado22. A despeito de sua importância, estudos realizados no Brasil tem apontado baixa qualidade dos prontuários em unidades de atenção primária22,25, e até mesmo em hospitais universitários, na maioria dos quais os prontuários não tem uma estruturação mínima e carecem de campos específicos para o registro de informações consideradas essenciais26. A falta do registro adequado no prontuário produz entrave importante para análise de qualidade dos atendimentos a partir dos mesmos. Embora a qualidade dos registros seja frequentemente considerada proporcional à qualidade da assistência27, é difícil fazer inferências sobre a qualidade na ausência de dados. A valorização e consequente qualificação dos registros em saúde são primordiais, principalmente em se tratando de agravo como a tuberculose, onde o acompanhamento da evolução do tratamento é fator chave para o sucesso deste. Estratégias locais com os profissionais de saúde da unidade, visando garantir uma melhor qualidade do preenchimento dos prontuários clínicos, das fichas dos agentes de saúde e dos registros de notificação, devem ser efetivamente trabalhadas. Assumir a responsabilidade não apenas pelo cuidado ao paciente, mas também pelo ‘cuidado’ da informação é responsabilidade de todos das equipes de saúde, não apenas dos poucos que atuam na vigilância em saúde. Integrar vigilância e atenção à saúde, informação e ação deve ser considerado alvo das boas práticas em atenção primária. Cabe ainda qualificar os profissionais para mais essa atribuição, no rol de tantas outras prioridades de atuação, em um processo de educação continuada e, ainda, fornecer apoio matricial para essa tarefa.

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Artigo Original

Diagnóstico situacional da descentralização do controle da tuberculose para a Estratégia Saúde da Família em Jardim Catarina – São Gonçalo (RJ), 2010 Situational diagnosis of tuberculosis control decentralization to Family Health Strategy in Jardim Catarina – São Gonçalo (RJ), 2010 Natasha Ventura da Cunha1, Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti2, Antônio José Leal Costa3 Resumo Foi realizada uma avaliação normativa, com abordagem qualitativa, para verificar a descentralização do controle da tuberculose (TB) na Estratégia Saúde da Família (ESF) no bairro Jardim Catarina – São Gonçalo, Rio de Janeiro. Para isso, foi construído Modelo Lógico das atividades de controle da tuberculose na saúde da família (SF) do bairro. Utilizaram-se como instrumentos de análise entrevistas, observação com registro em diário de campo e análise documental. As entrevistas foram realizadas com a Coordenação regional de SF do município e profissionais de equipes de SF do bairro Jardim Catarina. Na análise, consideraram-se as seguintes categorias: atividades (prevenção, diagnóstico e tratamento) do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) no âmbito das Unidades de Saúde da Família (USF), estrutura das USF, percepção dos profissionais de saúde sobre o controle da TB na SF. Os resultados apontaram um processo de descentralização lento em decorrência de problemas de estrutura e planejamento, como a escassez e rotatividade de recursos humanos e desarmonia entre o planejado e o executado nas USF. Contudo, os profissionais entrevistados compreendem os benefícios trazidos caso o controle da TB esteja próximo da população por meio da ESF, o que é importante para o controle da doença. Palavras-chave: saúde pública; Atenção Primária à Saúde; tuberculose; avaliação em saúde; Saúde da Família. Abstract A normative evaluation with a qualitative approach was developed in order to assess the decentralization of tuberculosis (TB) control activities within the Family Health Strategy (FHS) in the neighbourhood of Jardim Catarina, municipality of São Gonçalo, Rio de Janeiro. A Logic Model comprising the tuberculosis activities within the Family Health Strategy was developed based on the analyses of interviews, registered notes from field observation and document analysis. The interviews were conducted with the FHS Regional Coordinator and professionals of the FHS team at the neighbourhood of Jardim Catarina. The following categories were considered in the analyses: Tuberculosis Control Program (TCP) activities (prevention, diagnosis and treatment) within the Family Health Units (FHU), structure of the FHU and the perception of tuberculosis control by the professionals of the Family Health teams. Results indicated a slower than expected ongoing process of decentralization due to problems related to structure and planning, such as shortage and rotactivity of health professionals, and discrepancies between the planned and executed activities in the HFU. Nevertheless, the health professionals interviewed understand the potential benefits that could emerge if tuberculosis related activities approximate the general population through the Health Family Strategy, an important issue regarding tuberculosis control. Keywords: public health; Primary Health Care; tuberculosis; health evaluation; Family Health.

Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Doutora em Saúde da Mulher e da Criança pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ); Professora Adjunta do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu do IESC/UFRJ; Diretora adjunta do Programa de Pós-graduação Lato Sensu do IESC/UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Doutor em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP (FSP/USP) – São Paulo (SP), Brasil; Professor permanente do Programa de Pósgraduação Stricto Sensu do IESC/UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Natasha Ventura da Cunha – Rua Zefiro, Lote 11, Quadra 4, Parada Angélica – CEP: 25272-530 – Duque de Caxias (RJ), Brasil – E-mail: natasha_ventura2@hotmail.com Fonte de financiamento: Bolsa de mestrado da CAPES Conflito de interesse: nada a declarar 1 2

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Introdução A Estratégia Saúde da Família (ESF) visa à reorganização da atenção básica de acordo com os preceitos do SUS (universalidade, integralidade, descentralização e participação da comunidade), mediante a ampliação do acesso, a qualificação e a reorientação das práticas de saúde. É apresentada pelo Ministério da Saúde (MS) como um modelo de atenção focado não apenas no indivíduo doente, mas na família, modificando o processo de intervenção em saúde por não esperar a população procurar atendimento e agir preventivamente1. A descentralização do controle da tuberculose (TB) para a ESF tem sido recomendada e incentivada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)2, pois amplia o acesso dos doentes ao serviço de saúde. Além disso, proporciona maior adesão ao tratamento por meio do vínculo criado entre as equipes e a comunidade. A descentralização do controle da TB para a Saúde da Família consiste em incluir na rotina das equipes o desenvolvimento das seguintes ações de controle da TB: busca ativa de sintomáticos respiratórios (BSR); solicitação de exames para diagnóstico (baciloscopia, radiografia e cultura); preenchimento dos instrumentos de registro de informações (ficha de notificação de casos, livro de sintomáticos respiratórios e livro de registro e acompanhamento dos casos); tratamento supervisionado e acompanhamento do paciente (consultas mensais); exame de contatos e busca de faltosos; e alta3. A dificuldade de tratamento e cura, as taxas de abandono e recidiva da doença se concentram nas camadas sociais mais pobres, entre os grupos descobertos de atenção e acompanhamento à saúde continuados4. Assim, torna-se fundamental para o enfrentamento e controle da tuberculose um modelo assistencial que seja permanentemente vinculado à comunidade, a qual seja assistida por uma equipe multiprofissional cujos objetivos de trabalho se estendam além das fronteiras das Unidades de Saúde, e essas características estão em sintonia com a ESF1. No ano de 2007, o Estado do Rio de Janeiro apresentou uma taxa de incidência de tuberculose de 71,7 casos por 100.000 habitantes, a maior do País. A maioria dos casos de tuberculose no Rio de Janeiro concentra-se em 13 municípios da Região Metropolitana, onde se inclui o município de São Gonçalo5. Em 2009, o município apresentou incidência de tuberculose de 54 casos por 100.000 habitantes. Em 2008, do total de casos novos de TB (546), o percentual de cura da doença foi 71,8%; o percentual de abandono, 11,4%; e a proporção de óbitos, 4,1%6. Isso demonstra que o município ainda não conseguiu atingir a meta do Ministério da Saúde de curar 85% dos casos de TB e reduzir o abandono para menos de 178 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 177-87

5%2, demandando a ampliação do acesso e a qualidade da atenção, contando com a ESF mediante o vínculo com o paciente e sua família para tentar reduzir a proporção de abandono e aumentar a proporção de cura da doença. São Gonçalo é um município de grande porte, com expressiva cobertura de Saúde da Família (65% em novembro de 2010), e está descentralizando as ações de controle da TB para a estratégia6. O bairro Jardim Catarina foi escolhido como campo de pesquisa por ser o bairro que apresenta o maior número de casos de TB ao ano do município, além de ser um bairro extenso e populoso. O bairro possui ao todo 17 equipes de SF compostas por médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). A avaliação normativa envolve a comparação entre as informações obtidas com critérios e normas estabelecidos7. Dessa forma, este estudo constituiu uma avaliação normativa8 que teve como objetivo realizar um diagnóstico situacional do processo de descentralização do controle da TB para a SF no bairro Jardim Catarina. Assim, possibilitou avaliar em que medida o que foi planejado está sendo cumprido no bairro e identificar as potenciais barreiras de um processo de descentralização em curso a partir da percepção dos sujeitos entrevistados.

METODOLOGIA O Modelo Lógico do PCT na ESF do bairro foi utilizado como ferramenta avaliativa. Para a construção do Modelo Lógico, utilizou-se o modelo proposto pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) como referencial teórico, além de outros documentos, como o Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil2,3,9,10. O Modelo Lógico do programa nada mais é do que uma maneira visual e sistematizada de apresentar as relações entre intervenção e efeito. Deve incluir as relações entre recursos necessários para operacionalizar o programa, as atividades planejadas e os efeitos que pretende alcançar10. É importante destacar que é uma representação da realidade, e não a realidade. Construir o desenho lógico de um programa significa esquadrinhá-lo em termos da constituição de seus componentes e da sua forma de operacionalização, discriminando as etapas necessárias à transformação de seus objetivos e metas11. Além disso, para adequação do modelo à descentralização planejada no bairro, foi utilizada a entrevista realizada com a coordenadora do PCT municipal no âmbito do estudo “Avaliação do sistema de informação da tuberculose nos 13 municípios de abrangência do Fundo Global Tuberculose Brasil no Estado do Rio de Janeiro”6. A Figura 1 apresenta o Modelo Lógico do PCT na ESF do bairro Jardim Catarina. Nessa figura, o círculo


Saúde da Família e descentralização do controle da tuberculose

Insumos

Atividades

Recursos financeiros

Capacitação das ESF

Estrutura física/ equipamento

Recursos Humanos

Protocolo

Realização da BSR e detecção de casos e situações de risco p/ transmissão e adoecimento

Diagnóstico precoce e observação da tomada diária de medicação

Consultas médicas mensais / acompanhamento mensal

Acolhimento / vínculo

Visitas domiciliares/busca de faltosos/abandonos

Notificação de casos e registro de informações

Atividades educativas sobre TB junto à comunidade

Encerramento dos casos (cura)

Produtos Número de ESF capacitadas

Número de SR/mes examinados

Número de casos/mês diagnosticados e tratados Número de consultas de acompanhamento/ mês de BAAR de acompanhamento

Nº de pacientes de TB/mês que realizam consulta sempre com os mesmos profissionais

Número de casos/mês resgatados e familiares detectados Número de casos notificados/mês e dados registrados

Número de atividades/mês educativas realizadas na comunidade

Resultados Melhoria da qualidade da execução das atividades

Impacto Prevenção de doenças e agravos e diminuição dos fatores de risco

Aumento do número de casos diagnosticados e tratados

Melhoria do acesso à rede

Melhoria do vínculo e redução do abandono

Satisfação do usuário

Melhoria do sistema de informação

Aumento do número de casos curados

Redução da incidência e mortalidade por TB

Número de casos encerrados por cura

Figura 1. Modelo Lógico do PCT descentralizado na ESF do Jardim Catarina. Baseado no modelo proposto pelo CDC9. Os círculos tracejados indicam os componentes que apresentaram falhas segundo os resultados do estudo, explicitados adiante

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tracejado assinala os componentes do modelo em que foram evidenciadas falhas, apresentadas e explicitadas nos resultados. (Figura 1) A partir do Modelo Lógico construído, foram elaborados os roteiros de entrevista para os profissionais das equipes de SF do bairro (abordando a estrutura da USF; as atividades do PCT realizadas e fluxo de atendimento de TB na USF; e a percepção dos profissionais de saúde sobre as atividades de controle da TB) e para a Coordenação Regional de SF (abordando as atividades da coordenação e a descentralização do PCT). Como referencial teórico para elaboração dos roteiros de entrevistas, utilizou-se o estudo de Triviños12. O trabalho de campo ocorreu entre os meses de setembro e outubro de 2010. Dentre os sujeitos entrevistados, encontram-se, além da coordenadora regional de SF de Jardim Catarina, a coordenadora regional de SF do bairro Rio do Ouro (segundo bairro com maior número de casos de TB ao ano do município). Optou-se por entrevistar duas coordenadoras a fim de captar a visão de mais de um gestor sobre o processo de descentralização. Os profissionais de saúde entrevistados compõem as equipes de SF do bairro Jardim Catarina, presentes no momento das visitas, que não foram pré-agendadas. Foram realizadas visitas às unidades, sempre em horário comercial, e algumas não foram visitadas por se localizarem em áreas de difícil acesso e risco. Quinze profissionais de dez equipes foram entrevistados – sete enfermeiros, cinco agentes comunitários de saúde e três técnicos de enfermagem. As entrevistas foram realizadas em grupo em cada unidade, mesmo em unidades que possuíam mais de uma equipe. As entrevistas foram gravadas e transcritas, com prévia autorização dos participantes que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No momento das visitas às USF, foi realizada a observação de campo com registro posterior, agregado ao material de campo. Foi realizada a análise temática do material de campo, com leitura e sistematização dos conteúdos, considerando as categorias: “atividades do PCT no âmbito das USF”, “a estrutura das USF” e “percepção dos profissionais de saúde sobre o controle da TB na SF”. A partir da análise dessas categorias, foi realizada a contextualização do processo de descentralização do controle da TB para a ESF no bairro. Após a contextualização, procedeu-se à comparação entre o Modelo Lógico elaborado e o que foi encontrado, a fim de avaliar a consonância entre o planejado e o executado. A categorização e análise do material de campo tiveram como referencial as proposições de Minayo13 para análises qualitativas em saúde. Nesta pesquisa, entende-se como “incorporar as atividades de Controle da TB” a maneira como os profissionais de saúde tomam para si a realização dessas atividades – se na 180 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 177-87

percepção deles desempenhar tais ações corretamente é importante ou não e se realmente as realizam. Os entrevistados cujas falas são citadas foram codificados do seguinte modo: as Coordenadoras Regionais de SF com as siglas C1 e C2, e os profissionais das equipes com as iniciais de sua categoria profissional: enfermeiros (E1-E7); técnicos de enfermagem (TE1-TE3); e agentes comunitários de saúde (ACS1 e ACS2). Também foram utilizados como fonte de informações documentos da Secretaria Municipal de Saúde de São Gonçalo14, da Secretaria de Estado e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro15, bem como informações fornecidas por um profissional que trabalha no PCT do bairro. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IESC/UFRJ (processo nº 36/2010). Foi também submetido à aprovação da Secretaria Municipal de Saúde/Coordenação de SF do município de São Gonçalo, bem como da Coordenação do Programa Municipal de Controle da Tuberculose (processo nº 1333/10).

RESULTADOS Atividades do PCT no âmbito das USF No momento do trabalho de campo, São Gonçalo possuía uma população total de 991.382.000 habitantes, e a população cadastrada na SF era de 642.322.600. Com 179 equipes de SF, a cobertura populacional era de 65%14. O bairro Jardim Catarina situa-se no terceiro Distrito do município de São Gonçalo (Monjolos), fazendo divisa com os bairros de Alcântara, Guaxindiba, Laranjal e Santa Luzia. É dividido em dois setores: Jardim Catarina Velho e Jardim Catarina Novo, sendo esse último o setor mais urbanizado e com melhor estrutura. Durante o trabalho de campo, o bairro possuía 17 equipes de SF. Dentre as dez equipes visitadas, o número de pessoas cadastradas por equipe variava de 3.000 a mais de 6.000. Em 2009, foram registrados no bairro 38 casos de tuberculose por todas as formas, sendo 36 da forma pulmonar, dos quais 23 (63,9%) foram curados15. Em junho de 2009, teve início a descentralização do controle da TB para a SF em São Gonçalo, quando foram introduzidos nas unidades os livros de registro relativos à TB. Segundo as coordenadoras regionais e a do PCT, todas as equipes foram capacitadas para realizar o atendimento de tuberculose aos casos novos e sem complicações. Os demais casos são encaminhados para as unidades de referência, com médicos especialistas. A unidade de referência em TB do bairro Jardim Catarina é o Polo Sanitário Hélio Cruz, localizado em Alcântara. Esse Polo de referência é de atenção secundária à saúde, com médicos especialistas (pneumologistas) para


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tratar todos os casos de TB, além de possuir laboratório para exames de baciloscopia. A Figura 2 descreve especificamente como foi planejada a operacionalização das atividades de controle da TB pelas ESF, no que diz respeito aos mecanismos de coleta de material (BAAR), obtenção de resultado, provimento de medicamentos, entre outros. (Figura 2) Apesar de as coordenadoras entrevistadas informarem que todas as equipes eram capacitadas em TB, observou-se, a partir de dados fornecidos por um profissional que atua no PCT do bairro, que nas 17 equipes de SF de Jardim Catarina apenas sete médicos realizam as consultas de tuberculose. Entre as justificativas, foi apontado por uma coordenadora regional que muitos médicos que trabalham na SF do bairro não se sentem seguros para atender os casos de TB em razão de ausência de formação especializada. Os perfis mais comuns dos médicos que trabalham na SF do bairro são os recémformados ou os aposentados. Surgindo um Sintomático Respiratório (SR) em uma área onde o médico não tenha sido capacitado em TB ou simplesmente não atenda casos de TB, este paciente será encaminhado ao polo de referência para ser avaliado. Se for

Identificação dos SR pela BSR/demanda espontânea

Inicia-se o TS com o agente comunitário (domiciliar ou na USF)

Consultas médicas mensais e BAAR de acompanhamento mensal (Raio X no último mês)

um caso e concordar, poderá realizar o tratamento supervisionado (TS) com a equipe de SF da sua área. No entanto, parte dos pacientes opta por realizar o tratamento inteiramente no polo de referência. Também se relatou que muitos pacientes procuram diretamente o Polo Sanitário quando apresentam algum sintoma respiratório, pois preferem realizar o tratamento no Polo. São realizadas reuniões mensalmente entre a Coordenação regional e as equipes, bem como reuniões entre a coordenação de TB e de SF para planejamento conjunto. Quanto à descentralização do controle da TB para a SF, ambas as coordenadoras de SF se mostraram favoráveis de um modo geral, porém a lentidão desse processo foi apontada como um fator negativo: [...] acho que são só coisas boas mesmo, é pra ajudar mesmo [...] É até mais fácil pra enfermeira e pro agente [...] Então é mais fácil pra gente do PSF do que de um posto comum [...] (C1) [...] contra, eu acho que é essa questão mesmo da lentidão, a gente tá tentando envolver mais os profissionais de saúde, é um processo lento (a descentralização) (C2)

Solicitação de BAAR

A coordenação leva a notificação para o polo e busca o restante das medicações para dois meses. Quando acabar essa medicação, a cada dois meses, a coordenação novamente busca mais medicação mediante a apresentação da receita médica

O paciente deixa as duas amostras na USF. A Coordenação regional do PSF as recohe, leva para o polo (lab.), e depois leva o resultado de volta à unidade (sendo positivo, leva as medicações para dez dias)

Sendo confirmado o caso, o paciente realiza consulta médica no PSF onde serão prescritas as medicações e solicitado exame de Raio X

Fim do tratamento

Figura 2. Esquema da execução do controle da TB pela SF (mecanismos de coleta de amostras, obtenção de resultados e provimento de medicação, proposta em São Gonçalo) Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 177-87 181


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Como não são todos os médicos que realizam atendimento de TB no bairro, o fluxo de atendimento aos casos de TB toma outra conformação, diferente da planejada. A Figura 3 descreve as atividades relacionadas à TB do modo como ocorrem nas unidades visitadas, como também o fluxo de atendimento aos pacientes. (Figura 3) Notou-se que os profissionais das equipes de SF não estão habituados a desenvolver essas atividades em razão de o fluxo de atendimento desses casos na USF ser muito baixo. É preciso

destacar que, no período de trabalho de campo, em nenhuma das unidades investigadas havia pacientes tuberculosos em acompanhamento, o que reforça a ideia de que, na prática, a descentralização das atividades de controle da TB para as USF no bairro ainda é incipiente (em especial por se tratarem de unidades situadas no bairro com maior incidência de TB do município – 38 casos registrados em 200915). Nesse caso, supõe-se que esse contingente de pacientes esteja sendo atendido pelo Polo de referência.

Polo Sanitário de Referênica em TB do bairro Jardim Catarina (atenção secundária)

ESF

(Polo sanitário Hélio Cruz)

Paciente diagnosticado pelo Polo

Identificação do SR pela BSR/demanda espontânea

Paciente pertence à área adscrita pela equipe de SF (é encaminhado para a equipe)

Solicitação de BAAR

Médico capacitado

Caso confirmado/ consulta médica

Inicia o tratamento

Trat supervisionado

Domiciliar

Na unidade de SF

Consultas mensais no PSF/BAAR e Rx

Encerramento do caso na USF

Permanece no Polo para tratamento e acompanhamento

Médico não capacitado

Paciente encaminhado para o Polo Hélio Cruz

Caso confirmado

Inicia o tratamento

TS no Polo (com auxílio de passagem)

TS no PSF da áres do paciente

Trat. autoadministrado

Consultas mensais no Polo/ BAAR/RX

Encerramento do caso no Polo

Figura 3. Fluxograma da execução das atividades de controle da TB nas USF visitadas (bairro Jardim Catarina, São Gonçalo/RJ, Brasil)

182 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 177-87


Saúde da Família e descentralização do controle da tuberculose

Com relação às atividades educativas, os profissionais entrevistados informaram que, quando o assunto é TB, a frequência é quase zero, pois não há nada a ser oferecido em retribuição à participação (como medicamentos). Então, os profissionais aproveitam outros eventos (como palestras de diabetes e hipertensão) para falar sobre TB. Estrutura da USF Quanto à estrutura das dez unidades visitadas, existem algumas diferenças entre elas. Três unidades chamaram a atenção pelas boas condições de suas instalações, talvez pelo fato de serem unidades mistas (posto e USF). Já as outras não apresentavam estrutura física tão satisfatória, e uma em particular era bastante precária. Consistia de um local úmido, com infiltração e pouca ventilação, sem um local apropriado para os pacientes aguardarem o atendimento. Com relação aos recursos humanos, a escassez e alta rotatividade dos médicos constituem os maiores problemas mencionados. No bairro estudado, os médicos das equipes de SF não trabalham todos os dias, e nos dias trabalhados permanecem na unidade somente meio turno. Das dez equipes estudadas, apenas cinco médicos eram capacitados para atender casos de TB, e uma equipe estava sem médico. Foram observados problemas operacionais, como a falta de insumos do programa no município. A falta de material, como potes para baciloscopia (BAAR), além de material para uso dos profissionais (livros de registro), foi apontada por profissionais de equipes como falha que prejudica esse processo de descentralização: [...] Por que aí ele vem e a gente faz a baciloscopia, mas o problema é: material! Às vezes a gente se compromete com o paciente pra fazer e não tem [...] Já tem uns 30 dias [...] (E3) [...] E agora tem o DOTS, que foi implantado em São Gonçalo, quer dizer, ficou de ser implantado [...] Só que tudo que foi prometido não foi cumprido em relação ao DOTS [...] Então veio a proposta, mas a gente não vê fidelidade deles [...] Há um ano e pouco que eu estou aqui, eles sabem que eu não tenho esse livro... Esse curso que teve já tem mais de dois anos [...] (E7). Em algumas circunstâncias, a realização do BAAR depende de o próprio paciente comprar o pote na farmácia e, se ele não puder fazê-lo, o exame não é realizado. Além disso, uma equipe capacitada não realizava as atividades de controle da TB, alegando não possuir os livros de registro do PCT. Com relação à rotina de atendimento à tuberculose (protocolo adotado pelo município), alguns depoimentos

evidenciaram a variação de condutas adotadas, em especial referentes à coleta da baciloscopia, encaminhamento ao laboratório e entrega dos resultados nas USF. Isso também nos mostra que talvez a proposta da descentralização do controle da TB para a SF não tenha sido explicitada adequadamente para as equipes, bem como a operacionalização do planejamento adotado pelo PCT para a descentralização para a SF. Os pontos em que ocorreram maiores variações de discursos foram: Se o paciente deixa amostra de escarro na USF ou se leva direto ao Polo. Deixando a amostra na USF, quem leva essa amostra ao laboratório (a coordenação de SF, o motoboy ou a enfermeira da equipe)? Quem pega o resultado (a coordenação de PSF, a enfermeira, o motoboy ou o paciente)? Trechos de depoimentos de enfermeiros demonstram com clareza essas variações. Vejamos: (...) vai ter pedido de escarro e raio X, vai ser enviado pro Hélio Cruz, ou por motoboy, que a gente nunca acionou, mas a gente prefere até que a pessoa (paciente) vá levar, que acha até melhor do que ficar esperando [...] (E4) [...] e o próprio agente comunitário pode colher e ligar pro Hélio Cruz, ou pra coordenadora responsável vir aqui pegar [...] (E2) Também não há uma normatização clara quanto à busca de faltosos. A demora por parte do Polo em comunicar a equipe responsável pelo TS o não comparecimento dos pacientes às consultas realizadas no Polo, além da demora da equipe em realizar a visita domiciliar quando o paciente não comparece à consulta feita na USF, foi evidenciada. Tal fato pode favorecer abandonos e prejuízos ao tratamento, como a resistência às drogas e a falência do tratamento, além de contribuir potencialmente para a não adesão ao tratamento: Sim [...] Ele tem 30 dias [...] Por exemplo, a consulta tá marcada hoje [...] Tá fazendo 30 dias hoje, aí é considerado abandono, aí (...) Vai fazer a busca dele [...] (E1) “Quando (o paciente) falta não, só quando ele tá muito tempo sem ir lá (na consulta no Polo) [...] Não, não é rápido não [...] (E6) Percepção dos profissionais de saúde sobre as atividades de controle da TB Observou-se que as atividades de controle da TB foram pouco incorporadas pelos profissionais e que a BSR não é realizada adequadamente pelos ACS. Os profissionais ainda Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 177-87 183


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esperam o paciente procurar atendimento em vez de captar mais rapidamente os casos prováveis, como é preconizado pelo MS. Os livros de SR das unidades que o possuíam foram observados, e notou-se o esquecimento da BSR pelas equipes, pois havia pouquíssimos registros nos livros, não chegando nem a 20. Além disso, foi encontrado um registro em aberto, com resultado desconhecido. A amostra desse paciente foi encaminhada ao laboratório, no Polo de referência, porém ninguém procurou saber o resultado, nem o Polo entrou em contato com a unidade. Se o paciente fosse um caso, estaria sem tratamento, podendo ter maiores complicações. A falta de confiança no trabalho dos ACS, bem como o pouco comprometimento deles, foi apontada por enfermeiros nas entrevistas: [...] Então eu acho que pode até ter paciente por aí e estar perdido, por eles não estarem passando, que tem que ser uma vez por mês, mas tem casas que não quiseram cadastro há anos atrás, eles falam ‘Ah, não vou passar lá’ [...] (E7) Em relação à percepção dos profissionais entrevistados sobre as atividades de controle da TB, os discursos foram variados em aspectos positivos e negativos, principalmente em relação ao Tratamento Supervisionado (TS). Alguns enfermeiros relataram achar que a Saúde da Família deveria apenas ser um executor da BSR e do TS, e as consultas e acompanhamento serem realizadas pelo Polo de referência. Todos os pacientes que são acompanhados pela SF no município realizam o TS, seja domiciliar ou na unidade. No entanto, o TS foi apontado como paternalista e não necessário a todos os casos, somente àqueles em que há extrema necessidade de supervisão, como os psiquiátricos, alcoólatras, idosos, entre outros: Cada caso é um caso [...] Não acho necessário estabelecer aquilo (TS) pra todo mundo [...] (E5) [...] Eu acho que essa coisa de supervisão é muito paternalista, (...) só falta a gente tomar o remédio por ele, eu acho que isso tem que acabar [...] (E4) Quanto à BSR, os profissionais se mostraram favoráveis de um modo geral, como se pode observar neste depoimento: “E essa questão dos agentes estarem dentro das casas das pessoas faz com que o PSF tenha um poder de penetração muito maior dentro da comunidade do que um lugar separado [...](E5). Embora exista percepção por parte dos profissionais da importância de a ESF estar mais próxima da população, o Polo 184 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 177-87

sanitário foi apontado como sendo melhor para o tratamento da TB, justamente por possuir mais estrutura: [...] Eu acho que algumas coisas são mais fáceis de acesso e resolutividade no Polo [...] . E no PSF é muito complicado, por que as coisas são meio soltas [...] (E5). Apesar disso, os discursos foram favoráveis ao TS e à BSR em grande parte, demonstrando que aparentemente os profissionais compreenderam a importância de o tratamento de tuberculose estar mais próximo da população por meio da supervisão feita pelas equipes, e que isso contribui para diminuir o abandono do tratamento: E aqui o contato é maior, até mesmo com a família do paciente, e lá eles não tem essa proximidade com o paciente (no Polo) [...] (TE3). Mesmo assim, observou-se que, apesar dessa compreensão, o controle da tuberculose na SF não constitui uma prioridade, ficando em segundo plano em relação às demais ações realizadas nas USF. Por possuir uma demanda menor de atendimento aos casos de TB, as equipes acabam preocupando-se mais com as outras áreas programáticas de sua responsabilidade e que possuem um fluxo de atendimento muito maior (hipertensão, diabetes, saúde da mulher, do idoso, etc.), em detrimento das ações de controle da tuberculose. A sobrecarga de trabalho dos profissionais das equipes, apontada nas entrevistas, também contribui para a lentidão do processo de descentralização do controle da TB para a SF. Depoimentos demonstraram essa sobrecarga de trabalho, e, em decorrência disso, os profissionais expressam uma visão contrária quando questionados sobre a Saúde da Família assumir o controle da TB: Não! Até por que a gente tem muitas outras atividades, então não tem como o PSF assumir (controle da TB), tem que auxiliar o polo [...] Agora, a gente ficar responsável por tudo fica complicado [...] (E6) A insatisfação profissional gerada pela baixa remuneração e más condições de trabalho também foi apontada, podendo contribuir muito para o pouco comprometimento profissional: Por falta de tudo [...] É a falta de um lugar adequado [...] A falta de material [...] A falta de dinheiro! O agente comunitário sabe que em outros lugares ganha-se muito mais [...] São muitos anos enfermeiro, médico e auxiliar sem aumento


Saúde da Família e descentralização do controle da tuberculose

[...] Então eu acho que a insatisfação faz com que eles (ACS) não corram atrás, nadar, nadar, nadar e morrer na praia [...] É muita proposta, mas a gente vê pouca solução [...] Eu acho que os agentes comunitários estão muito desestimulados [...] (E7) Além disso, foi relatado por uma enfermeira que muitos profissionais se sentem desvalorizados e desestimulados por possuírem vínculos trabalhistas precários, o que favorece a falta de comprometimento profissional, bem como a rotatividade deles entre os municípios em busca de melhores salários. Modelo Lógico: o que foi planejado foi cumprido no bairro? A partir dos resultados encontrados, pôde-se realizar uma análise com base no Modelo Lógico do PCT na ESF proposta no bairro e avaliar se o que foi planejado está ocorrendo. A começar pelos componentes dos insumos do Modelo Lógico, podemos observar falta de estrutura adequada para que a descentralização das atividades de controle da TB ocorra definitivamente. A falta de estrutura física (em menor grau), insumos necessários, recursos humanos e rotina de atendimento bem definidos acabam por comprometer os outros componentes do Modelo Lógico (atividades, produtos, resultados e impacto). Essa precariedade no componente “insumos” decorre de falha nos mecanismos gestão e, embora pareça que há uma integração muito boa entre as coordenações envolvidas no processo de descentralização, essas falhas permanecem. Em relação aos componentes das atividades do Modelo Lógico, se observa falha no componente “capacitação das ESF”, pois nem todos os médicos das equipes comparecem às capacitações. Quanto à BSR, observou-se que esta busca não é feita adequadamente e que os profissionais esperam que o paciente sintomático procure atendimento, e não o captam precocemente, como é preconizado pelo MS. Esse fato compromete todos os outros componentes das atividades do Modelo Lógico, pois não há detecção precoce de situações de risco, diagnóstico precoce e acompanhamento desse paciente se ele não for detectado pela BSR. Além disso, os relatos quanto às atividades educativas relacionadas à TB com a comunidade revelaram que estas são realizadas com baixa frequência, como todas as atividades relativas à TB (no período do trabalho de campo não havia nenhum paciente com tuberculose em acompanhamento nas unidades investigadas). Em relação ao componente “produtos do Modelo Lógico” também ocorre prejuízo, pois, se as atividades estão comprometidas, os produtos consequentemente estarão comprometidos. Quanto aos resultados, embora prejudicados, ainda assim pode haver melhoria do acesso à rede, melhoria do vínculo e redução do abandono em virtude de a SF estar mais próxima da população, sendo mais uma porta de entrada para esse

paciente, e em razão de o TS também estar mais próximo por meio dos ACS. A Figura 1 traz os componentes do Modelo Lógico que não condizem com a realidade encontrada, assinalados com círculo tracejado.

DISCUSSÃO Apesar das possíveis vantagens da ESF, estudos apontam algumas fragilidades encontradas pelos profissionais de saúde que podem prejudicar a operacionalização das atividades e assim dificultar o processo de descentralização do controle da TB para a Saúde da Família. Dentre essas fragilidades, destacam-se as mesmas observadas neste estudo, como a sobrecarga de trabalho, a falta de recursos humanos e a visão fragmentada e centralizada desses profissionais envolvidos com as tarefas de controle da TB, podendo assim comprometer a integralidade da assistência à saúde e o vínculo com o paciente8,16-19. Além disso, aspectos observados, como o baixo número de sintomáticos respiratórios examinados, dificuldades de operacionalização das ações planejadas e a alta rotatividade de profissionais, também foram mencionados em estudos anteriores e podem dificultar o processo de descentralização do controle da TB tanto para ESF quanto na Atenção Básica como um todo8,16-19. A questão de a BSR não ser realizada adequadamente nas equipes visitadas foi observada, pois não seria possível que equipes que acompanham em média 4.500 pessoas não tenham sequer 20 registros nos livros, a não ser que a BSR não seja feita. Segundo o MS2, a estimativa de SR é igual a 1% da população, ou seja, uma das equipes visitadas, que possui uma população de 5.336 pessoas cadastradas, deveria ter pelo menos 53 registros no livro de SR, não somente 4 registros, como foi observado. O fato de nem todas as equipes possuírem médicos e nem todos os médicos atenderem casos de TB pode induzir os profissionais entrevistados a preferirem que o atendimento médico seja sempre realizado no Polo de referência, como já ocorre em algumas unidades, a fim de reduzir um pouco a sobrecarga de trabalho. Esses aspectos identificados demonstram que a descentralização do controle da TB para a SF é um processo complexo, que envolve muitos fatores. É de extrema importância que as equipes assumam realmente o controle da TB e não considerem que a Saúde da Família deva apenas ser um executor da BSR e do TS. Porém, a falta de estrutura e o fato de os médicos das equipes não estarem nas unidades todos os dias são fatores que prejudicam profundamente esse processo de descentralização e incorporação. Outro ponto em comum entre estudos analisados e os resultados apresentados é a visão centralizadora dos profissionais Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 177-87 185


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das equipes em relação às atividades de controle da TB, manifestada pela preferência de que o tratamento dos casos seja feito pelas unidades de referência e que as equipes sejam apenas executoras da BSR e TS16-19. No entanto, a sobrecarga de trabalho por falta de estrutura e planejamento adequados, a escassez e a rotatividade de médicos na ESF pode justificar essa visão. O estudo de Medeiros et al.20 analisou as causas do índice de rotatividade de enfermeiros e médicos das ESF de municípios do RS, e mostrou uma tendência crescente na rotatividade dos médicos e estabilização de enfermeiros. Como principais causas dessa rotatividade foram apontados pelos autores a precarização dos vínculos trabalhistas, a fragmentação da formação acadêmica desses profissionais, o estilo de gestão autoritário, ausência de vínculo com a comunidade e más condições de trabalho. Alguns desses fatores também foram observados e apontados nas entrevistas dos profissionais das ESF de São Gonçalo. Para os autores, ainda, a legislação do SUS contribui para a falta de estabilidade dos profissionais das ESF ao não definir parâmetros de remuneração dos profissionais das ESF, tampouco mecanismos de estabilidade, deixando a cargo das prefeituras municipais a contratação de profissionais, apenas recomendando a realização de concursos públicos18. A variação de remuneração entre os municípios fomenta a migração dos profissionais de um local de trabalho para outro em busca de melhores salários. Entre outros fatores que interferem na ESF de um modo geral, podemos mencionar a formação acadêmica dos profissionais de saúde e os aspectos culturais presentes na população. A base cultural da população é médico-centrada e curativa,

como foi apontado por uma enfermeira entrevistada. É nesse pensamento dos pacientes que a ESF deve atuar por meio da educação em saúde, mas, muitas vezes, os profissionais não sabem como agir por não terem sido instrumentalizados durante a graduação21.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O processo de descentralização do controle da TB para a Saúde da Família é complexo e envolve muitos fatores, tanto estruturais como organizacionais, de modo que necessita que um município possua estrutura adequada, assim como planejamento minucioso, para a realização do controle da TB de forma pertinente pelas ESF. É necessário que a operacionalização da rotina de atendimento planejada no bairro seja bem estabelecida para que não ocorram dificuldades ao ser posta em prática e assim potencialize o processo de descentralização das atividades de controle da tuberculose para a ESF. Os problemas evidenciados nesta pesquisa demonstram que o processo de descentralização do controle da TB no bairro estudado é incipiente. Porém, deve-se considerar o período, de pouco mais de um ano, transcorrido desde o início da descentralização do controle da TB para a ESF no município até a investigação de campo. Assim, conclui-se que a descentralização das atividades do PCT para as ESF no bairro Jardim Catarina está em fase inicial de ajustes e recomenda-se a realização de estudos posteriores, a fim de verificar as mudanças ao longo do tempo.

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Artigo Original

Análise dos percursos assistenciais de pacientes com tuberculose por equipes de saúde em três capitais brasileiras. Que lições os profissionais podem tirar? Analysis of assistance for patients with tuberculosis by health teams in three Brazilian capitals. What can professionals take away from this? Carlos Eduardo Aguilera Campos1, Ana Carla Freitas Fonseca2, Mara Lucia Pessini3

Resumo Este estudo objetivou colher, sistematizar e utilizar informações do percurso assistencial de pacientes com tuberculose em três capitas do Brasil para a discussão dos problemas encontrados com as equipes de saúde envolvidas. A assistência de 27 pacientes da rede do Sistema Único de Saúde (SUS), em Porto Alegre, Rio de Janeiro e Salvador, foi avaliada, desde o início dos sintomas até o início do tratamento, através de fluxogramas organizadores. A seguir foram identificados os nós críticos de cada um dos casos. Foram selecionados cinco casos para serem avaliados por equipes de saúde municipais envolvidas na assistência à tuberculose, através de grupos focais. Os principais nós críticos foram: busca por serviços de urgência, alto número de diagnósticos equivocados, sem suspeita de tuberculose, demora na realização de pesquisa de bacilos álcool-ácidos Resistentes (BAAR) e da confirmação diagnóstica, falta de garantia de continuidade da assistência nos demais níveis de assistência, centralização excessiva das ações de controle. Estes padrões diferiram em maior ou menor graus de uma capital para a outra. Quanto à discussão dos casos entre as equipes, esta se mostrou uma ferramenta útil para a reflexão e avaliação crítica com vistas a possíveis mudanças em seus processos de trabalho. Essa metodologia parece contribuir para o desenvolvimento de dinâmicas participativas de autoavaliação dos processos de trabalho visando a integralidade e a melhoria da qualidade da assistência. Palavras-chave: tuberculose; assistência ambulatorial; diagnóstico. Abstract This study aimed to collect, organize and use information from the path of care of tuberculosis patients in three Capitals in Brazil to discuss the problems encountered with the health teams involved. The care of 27 patients from local health care systems in Porto Alegre, Rio de Janeiro and Salvador was evaluated from the symptoms until the start of treatment through flowchart organizers. Then, we have identified the critical issues in each of the cases. Five cases were selected to be evaluated by health teams involved in municipal assistance with tuberculosis, through focus groups. The main critical matters were: seeking emergency services, high number of misdiagnoses, without suspicion of tuberculosis, failure to perform isolation of an acid-alcohol resistant bacillus (BAAR) spur and diagnostic confirmation, lack of guarantee of continuity of care in other levels of the health system, excessive centralization of control actions. These patterns differ to a greater or lesser extent from a Capital to another. As for the discussion of cases between teams, this proved to be a useful tool for reflection and critical assessment with a view to possible changes in work processes. This methodology seems to contribute to the development of dynamic participatory self-assessment of work processes to improve the completeness and quality of care. Keywords: tuberculosis; ambulatory care; diagnosis.

Trabalho realizado no Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Médico, Professor Adjunto do IESC/UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Farmacêutica do Instituto de Saúde Coletiva (ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) – Salvador (BA), Brasil. 3 Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Porto Alegre – Porto Alegre (RS), Brasil. Endereço para correspondência: Carlos Eduardo Aguilera Campos – Rua Otaviano Hudson, 24, apto. 201 – Copacabana – CEP: 22030-030 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: cadu@vetor.com.br Fonte de financiamento: Fundo Global Tuberculose Brasil (FGTB), Edital Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (Fiotec)/Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp)/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)/Ministério da Saúde (MS) nº 1/2009. Conflito de interesse: nada a declarar.

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Percursos assistenciais de pacientes com tuberculose

INTRODUÇÃO A despeito dos avanços alcançados na última década por meio das ações de controle da tuberculose, esta endemia permanece um problema no Brasil, especialmente nas regiões metropolitanas1,2. Em 2006, foram notificados 83.977 casos novos no país3. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) prevê a descentralização e a horizontalidade das ações de vigilância, prevenção e controle, buscando utilizar, especialmente, a Estratégia Saúde da Família (ESF), com o fortalecimento da educação permanente4. No Brasil, existe uma baixa cobertura do programa na rede básica do Sistema Único de Saúde (SUS), denotando uma descentralização inconclusa, agravada por problemas de natureza mais estrutural, como desorganização da rede, com contornos dramáticos nas áreas metropolitanas5. Dentre as dificuldades encontradas para o controle da tuberculose em nosso contexto atual, destacam-se dois grupos de problemas, um relativo à falta de recursos financeiros e humanos e outro, ligado à gestão do programa4. A debilidade qualitativa e quantitativa dos recursos humanos e a visão centralizada e fragmentada das ações são destacadas6. Tem sido evidenciado que a disponibilidade de recursos e a organização da atenção podem influenciar na acessibilidade ao tratamento7. Ainda assim êxitos foram alcançados, como a redução da incidência da tuberculose e aumento da cobertura da estratégia Tratamento Supervisionado (TS-DOTS)8. O Ministério da Saúde (MS) tem como metas diagnosticar 90% dos casos esperados e curar 85% destes2. O Fundo Global Tuberculose Brasil é uma iniciativa que abrange 57 municípios das regiões metropolitanas, onde se concentram 45% dos casos de tuberculose no país, e visa acelerar o alcance das metas definidas para o PNCT9. No nível da atenção à saúde, o melhor recurso de prevenção, de modo a interromper a cadeia de transmissão, continua sendo a detecção precoce e o tratamento2. Para alcançar esse objetivo, é necessário, ainda, superar os seguintes problemas: insuficiência na formação de profissionais, falta de incentivo a pesquisas operacionais para a solução de problemas encontrados nos serviços de saúde4. De fato, considerando os padrões de qualidade da prática assistencial e do trabalho em equipes de saúde, o controle da tuberculose pode ser considerado um marcador para a qualidade da atenção à saúde. Para isso são necessários estudos mais aprofundados que possam encontrar as melhores evidências sobre as boas práticas organizacionais e assistenciais para superar as dificuldades atuais. A alegação de que mais recursos aplicados para implantar novos modelos irão solucionar antigos problemas parece não ter efeito prático, como

demonstra um estudo recente em cinco municípios brasileiros. Esse não encontrou diferenças significantes quanto ao desempenho do PCT para algumas características da atenção, tais como o modelo adotado na Atenção Primária à Saúde (APS) ou acesso aos serviços10. Mesmo quando há evidências de que mudanças nos serviços de APS permitiram um maior acesso à população, persistem, porém, problemas relacionados à baixa efetividade, tais como horários inapropriados, insuficiência de exames diagnósticos e falta de apoio aos pacientes (vale transporte, acompanhamento domiciliar)11. Ainda que a consolidação da ESF tenha levado a avanços e melhorias, parte-se aqui do pressuposto que medidas na gestão, por si só, não são suficientes para alcançar as mudanças almejadas. Melhores padrões de qualidade dependem de mudanças em processos de trabalho e em fluxos assistenciais, aspectos relacionados à formação profissional e à cultura organizacional. No campo da qualidade em saúde, trabalha-se com a premissa de que bons processos de trabalho podem levar a bons resultados. Esses processos incluem a análise da relevância, suficiência ou, por outro lado, da redundância de procedimentos e rotinas relacionados à anamnese, ao exame físico, a investigação laboratorial, ao diagnóstico e tratamento, bem como das demais ações realizados na unidade, tais como o acolhimento, as atividades de grupo, vacinações, curativos, exames, visitas domiciliares, ações fundamentais para a detecção precoce, o início do tratamento e o aconselhamento12. A habilidade dos profissionais em identificar problemas de saúde e realizar a ação mais apropriada deve ser considerada não apenas dirigida aqueles que utilizam o serviço, mas também aos que não o demandam. Rastreamentos, a busca de casos e de grupos sob-risco são importantes13. Constata-se que portadores de tuberculose têm inúmeras passagens pela rede e são atendidos para outros males, permanecendo ocultos. Perde-se tempo precioso para o diagnóstico e tratamento, prolongando o período de infecção. Esses aspectos não são monitorados, pois se prioriza apenas o cumprimento de condutas clínicas e aqueles ligados à aderência e acompanhamento14. Para melhorar processos de trabalho, recorrem-se a capacitações segundo um ‘modelo escolar’, na expectativa que informações adquiridas serão incorporados às práticas. Infelizmente tem sido demonstrado que a aplicação prática desses conhecimentos não alcança os resultados esperados11. Não se leva em conta a resistência às mudanças, as dificuldades do trabalho em equipe, contextualizado à realidade em que se trabalha, no cotidiano dos serviços. A educação permanente pode ser entendida como o processo que busca a mudança nas práticas e na organização da equipe de saúde de Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 188-194 189


Carlos Eduardo Aguilera Campos, Ana Carla Freitas Fonseca, Mara Lucia Pessini

modo a alcançar soluções para dificuldades reais vividas; é a forma de aproximar a educação da vida cotidiana de forma a se ter a percepção que no trabalho também se aprende15.

JUSTIFICATIVA São muitos os problemas enfrentados pelos pacientes no processo de diagnóstico e tratamento. Entre as medidas de controle, enfatiza-se a detecção precoce pela baciloscopia de escarro. Esta deve ser realizada em sintomáticos respiratórios a partir de três semanas de duração. Essa detecção é fundamental para se iniciar a quimioterapia específica, alcançandose assim dois outros objetivos: a diminuição das sequelas da doença e a manutenção da vida ativa do indivíduo16. A demora no diagnóstico acarreta a permanência da cadeia de transmissão, facilitando sua disseminação e o aparecimento de formas graves da doença. Portanto, a ênfase dada ao diagnóstico precoce e às ações de vigilância aumenta a detecção de casos e a cura e diminui o abandono ao tratamento17. O primeiro desafio consiste em superar a dicotomia das ações dos setores envolvidos na assistência à saúde. Além de mudanças teóricas e metodológicas, que permitem a ampliação de tecnologias para fazer frente aos problemas de saúde, a Vigilância da Saúde propõe que os agentes sociais sejam os responsáveis pelo processo de definição de problemas e pelo encaminhamento das soluções18,19. A premissa de que a APS deve atuar no território com o olhar sobre determinantes e riscos devem resultar em melhores processos diagnósticos, incluindo menor tempo e custo. Neste aspecto, melhores padrões de qualidade são ainda uma meta a ser atingida19. A identificação e a análise de nós críticos podem ser promovidas utilizando-se de ferramentas usualmente utilizadas na área da qualidade20. O fluxograma analisador foi utilizado neste estudo21,22. A existência de problemas no atendimento é conhecida por todos; apesar disso, as relações e as hipóteses que as fundamentam nem sempre estão claras. A análise pelas equipes constitui o objetivo dos fluxogramas, por permitir a visibilidade do processo de trabalho. Busca-se, em suma, discriminar cada uma das etapas e ações, tornando público, para os diversos agentes, os jogos instituintes e instituídos que a dinâmica organizacional contém20. Busca-se assim uma oportunidade de reflexão.

OBJETIVOS Analisar percursos assistenciais de pacientes, desde os sintomas iniciais, até o diagnóstico e início do tratamento. Estes tiveram como delimitadores a percepção de necessidade, a 190 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 188-194

demanda e a utilização de serviços. Buscou-se problematizar os processos de trabalho nos estabelecimentos aos quais os pacientes tiveram acesso. Dessa forma foram avaliados o grau de integração entre os níveis assistenciais, as portas de entrada usualmente utilizadas e a integralidade do cuidado. Como desdobramento levantou-se a percepção de equipes que participaram do cuidado, a respeito dos processos analisados. Buscou-se com isso uma reflexão crítica com vistas a possíveis mudanças nos processos de trabalho.

MATERIAL E MÉTODOS Este estudo envolveu três capitais: Rio de Janeiro, Salvador, Porto Alegre, cidades prioritárias para o controle da tuberculose3, e que foram escolhidas por representarem as diversas regiões do país e suas peculiaridades. Foram considerados elegíveis pacientes que nos últimos seis meses do início da pesquisa tinham sido diagnosticados como casos de tuberculose pulmonar primária (caso novo pulmonar positivo), com idade superior a 18 anos, de ambos os sexos e moradores dos municípios do Rio de Janeiro, Salvador e Porto Alegre e que tivessem iniciado o seu tratamento. Foram critérios de exclusão: idade inferior a 18 anos, presença de coinfecção de Tuberculose e HIV (TB-HIV), retratamento da doença. Os sujeitos foram selecionados junto a serviços municipais, conforme os seguintes critérios: unidades com grande número de casos notificados, informação disponível para a análise dos critérios de elegibilidade, possibilidade da marcação de entrevistas com o paciente e os seus acompanhantes. A partir da eleição dos casos, cumpriu-se os seguintes passos: obtenção das informações por meio das entrevistas, coleta de informações de prontuários e outros registros disponíveis, consulta aos membros das equipes envolvidas no cuidado do paciente. A sequência de eventos foi ordenada cronologicamente. As informações foram sistematizadas e confeccionaram-se fluxogramas com a seguinte convenção, Elipse: início, fechamento, conclusões parciais ou final, saída de uma unidade produtiva; Retângulo: atividades ou ações, tais como realização de consultas, exames, procedimentos, tratamentos; Paralelogramo: informações relevantes, como diagnósticos com base em exames; Losango: inflexão para decisões segundo informações novas, sintomas, queixas, resultados que acarretem mudanças de condutas ou diagnósticos. Documento: resultados de exames, pareceres/solicitações. Confeccionado o fluxograma, identificaram-se os nós críticos no processo do cuidado. Foram analisados aspectos como: integração entre os profissionais e serviços responsáveis


Percursos assistenciais de pacientes com tuberculose

pelo diagnóstico, atendimento, hipóteses diagnósticas, condutas e procedimentos, orientações, encaminhamentos. Embora os pacientes tenham transitado por diversos níveis, grupos focais foram realizados em equipes no nível primário ou no nível da coordenação. Buscou-se um posicionamento dos sujeitos a respeito dos nós críticos identificados. Seguiram-se os seguintes passos: apresentação, síntese dos objetivos e metodologia da pesquisa; apresentação de um fluxograma analisador; discussão dos resultados. As questões norteadoras foram: análise do processo de trabalho identificando as não conformidades e reconhecimento dos aspectos que pudessem ser melhorados. Evidenciação dos nós críticos identificados no conjunto dos casos e como esses se refletiram no trabalho23,24. As entrevistas foram gravadas após consentimento livre e esclarecido, preservando-se o sigilo e a confidencialidade. Os grupos focais foram previamente agendados com os integrantes das equipes e seu objetivo foi descrito a todos os membros do grupo. Esclareceu-se que não havia um caráter de avaliação individual. A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Estudos em saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sob o número CAAE-0020.0.239.000-09.

RESULTADOS Vinte e sete casos cumpriam os critérios para inclusão com a seguinte distribuição: Porto Alegre, 9, Rio de Janeiro, 10, Salvador, 8. Quanto à análise das trajetórias e dos nós críticos, destacaram-se aspectos que podem ser agrupados em três dimensões: organização do sistema; profissionais e seu processo de trabalho; ações de controle propriamente ditas. No primeiro grupo, notou-se que a porta de entrada usual do paciente sintomático respiratório é constituída, na sua maioria, pelos serviços de urgência. Ainda que esse padrão de utilização seja compreensível, uma vez que esses serviços são uma das portas de entrada do sistema de saúde, notou-se que essa primeira abordagem não permitiu uma investigação correta para a suspeita de tuberculose, nem a continuidade e a coordenação da atenção que pudesse facilitar o seu acesso aos demais níveis. Assim, o que se percebeu foi um atendimento pontual, sintomático, com tendência a medicalização, não orientado ao diagnóstico e tratamento. No Rio de Janeiro, a porta de entrada mostrou-se fragmentada com o paciente recorrendo a vários tipos de serviços, públicos e privados, todos com tendência a uma abordagem sintomática. Ainda com relação ao sistema de saúde, ressalta-se a tendência à centralização

do atendimento ao paciente com tuberculose, particularmente em Porto Alegre. Parece haver uma orientação de encaminhamento para o serviço especializado de todo o paciente sintomático respiratório, como uma questão a ser resolvida por serviços de referência. No segundo grupo de problemas, relacionado ao processo de trabalho e ao profissional, nota-se um recorrente esquecimento da hipótese diagnóstica tuberculose entre sintomáticos respiratórios atendidos. Foram muito frequentes os diagnósticos de gripe, resfriado, pneumonia, alergia. Em casos atípicos havia uma conduta orientada para a solicitação de exames de imagem, ao invés da rotina preconizada para a tuberculose. Raramente foi solicitada a pesquisa de Bacilos álcool-ácidos resistentes (BAAR). Quanto a aspectos relacionados ao terceiro grupo, isto é, ao programa propriamente dito, constataram-se, especialmente em Salvador, falhas relacionadas à provisão e ao acesso a alguns exames e procedimentos. Também foram constatados equívocos por parte dos profissionais quanto ao cumprimento das normas preconizadas pelo programa. Houve uma recorrência de casos em que o paciente, a despeito de vários contatos com os serviços de saúde, não foi orientado quanto aos sintomas da doença e como poderia buscar o atendimento adequado. Também houve pouquíssimos casos em que se utilizou a abordagem domiciliar ou comunitária. Todos esses nós críticos tiveram como consequência um tempo de diagnóstico bastante tardio, considerando o início dos sintomas. Essa realidade é bastante crítica quando se considera o risco de transmissão. Porto Alegre apresentou um melhor desempenho, enquanto, o Rio de Janeiro, o pior. A existência de muitos casos com tempo superior a um mês entre o sintoma e o diagnóstico demonstra uma grande desarticulação das ações e uma rede fragmentada, com profissionais pouco atentos às características epidemiológicas da população a que servem. Que lições os profissionais tiraram da análise dos casos Foram realizados grupos focais em Porto Alegre e Salvador, com a participação de profissionais da assistência e da coordenação do Programa. No Rio de Janeiro, foram realizados três grupos focais com equipes de saúde da família. Os participantes reconheceram grande parte das falhas; em concordância com a análise prévia produzida pela pesquisa. O que mais chamou a atenção dos participantes foram aquelas relacionadas à atenção aos usuários. A paciente ficou esperando o resultado da TC que achava que era o exame mais importante. Não só pra ela, mas para o médico também. (A1-Porto Alegre). Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 188-194 191


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Que absurdo, ainda não se pensou em exame de escarro. (A1-Porto Alegre). O médico em questão, se preocupa com o diagnóstico da doença da moda (H1N1) e se esquece de uma doença básica e comum no nosso meio, como a tuberculose. (B4-Rio de Janeiro). A história é sempre a mesma, vai no posto ou UPA... emergência particular ou pública aí não pedem nada, dá um diagnóstico assim...uma alergia, manda pra casa e fica nesse vai e volta até que chega no ponto que descobre que é tuberculose. (C3-Rio de Janeiro). Falhas relacionadas à organização dos serviços foram identificadas, destacando-se o acolhimento dos casos suspeitos, a priorização do atendimento médico em detrimento de uma atuação multiprofissional, a não utilização dos protocolos, referência dos suspeitos para a realização de procedimentos complementares. Para mim o grande problema disso tudo é a triagem, pois tem um volume absurdo de pessoas, ficando uma pressão das pessoas do lado de fora para serem atendidas. (A5-Rio de Janeiro). [...] e não há classificação de risco em todas as unidades. Em muitas só há a triagem. (A1-Salvador). Chamou-me a atenção no caso exposto, que este paciente só passou pela consulta médica, em nenhum momento foi acolhido por outro profissional, reflete que a equipe não está preparada recaindo tudo sobre o médico. (A2- Porto Alegre). [...] não existe um protocolo do centro de saúde. Ninguém olha o protocolo do Ministério. O termo procurar no manual não existe. As pessoas seguem a “norma de fulano”, “norma de beltrano”, “norma de ciclano”. (A3-Rio de Janeiro). No centro de saúde só se inicia tratamento com BAAR positivo, mesmo com o paciente claramente sintomático. Isso gera uma angústia para nós e para o paciente muito grande. (A4-Rio de Janeiro). Uma coisa que me incomoda muito é uma pessoa ter que esperar quatro dias para fazer um RX. (A3-Rio de Janeiro). Evidenciaram-se falhas relacionadas à gestão do sistema, em especial àquelas relacionadas aos tipos de procedimentos oferecidos nas unidades de pronto atendimento para o diagnóstico da tuberculose, a baixa cobertura da ESF que limita a busca ativa dos casos e a acessibilidade aos serviços. Duas semanas de evolução? Aí você vai dar como sugestão [...] tinham que pedir um escarro. Até hoje não tem [...] todos os exames dele são só de imagem. (C1-Rio de Janeiro). 192 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 188-194

Pacientes e familiares dificilmente vão a outros lugares para consulta. Eles vão a sua unidade em busca de consulta e se lá não faz diagnóstico dificilmente irão a outro local. (A2- Porto Alegre). Apesar do reconhecimento das falhas relacionadas aos profissionais e à gestão, em alguns momentos, alguns participantes tenderam a responsabilizar os usuários, aspecto contestado dentro do próprio grupo. A paciente procurou vários médicos, chegando muitas vezes a procurar dois médicos num mesmo dia, por isso não sei se é um paciente fácil de lidar. (B4-Rio de Janeiro). A paciente não tem culpa de nada, ela não tem como adivinhar o que está acontecendo com ela, o problema é que o serviço que a atendeu comeu mosca. (B3-Rio de Janeiro). O que acontece com muitos pacientes é o seguinte, eles não querem nunca esperar. Ele não quer esperar para ser atendido, nem para fazer exame. Olha aí, ela conhecia alguém, e através deste alguém conseguiu. (A1-Salvador). Dentre as intervenções apontadas para enfrentamento dos problemas, destacou- a ampliação da ESF de forma a permitir a descentralização das ações e uma atenção que vá além da identificação do caso. Acho que o ESF se preocupa não só com o paciente e sim com a investigação dos familiares. (A2-Porto Alegre). Acho que o caminho é descentralizar o diagnóstico e o tratamento. (A3-Porto Alegre). Destacou-se a necessidade de capacitação, em particular dos profissionais das equipes da rede básica e do pronto atendimento. A equipe da ESF deve estar mais preparada para investigação dos sintomáticos respiratórios. (A2-Porto Alegre). Deve haver uma melhor capacitação dos agentes de saúde, pois eles de certa forma são nossos membros dentro da comunidade. Deveria ter uma melhor legitimidade dessa categoria profissional, porque muitas vezes eles apenas servem de mensageiros para os médicos. (B3-Rio de Janeiro). [...] a gente tem previsto para este ano um encontro, e a gente já vai fazer com este tópico. Daí, seria até interessante neste evento, apresentar isso. Pois é


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interessante que diretores médicos e de enfermagem vejam o que está se passando nestes pronto atendimentos [...]. (A2-Salvador). Houve uma abertura para a reflexão sobre as falhas encontradas. No grupo com profissionais, explicitou-se a importância do momento como espaço de aprendizado. Acho que esta discussão foi muito produtiva, retomou o tema tuberculose, parabéns pelo ótimo trabalho. (A4-Porto Alegre). Esse processo de trabalho devia ser mantido, pois foi muito produtivo. Adorei este grupo, é melhor que as sessões clínicas que fazemos na rotina do serviço. (A3-Rio de Janeiro).

CONCLUSÃO A avaliação deve ter como foco a utilização dos seus resultados, com metodologias direcionadas a esse propósito, devendo essas serem desenhadas e desenvolvidas considerando-se como as pessoas vivenciarão tal processo e a sua aplicação. Trata-se de conceber a avaliação como

dispositivo de mudança, a partir da incorporação dos principais grupos de interesse e a valorização das possibilidades de utilização dos resultados pelos envolvidos na reformulação de suas práticas25. Este estudo incorporou alguns desses pressupostos. Evidenciou-se na técnica dos grupos focais, os quais envolveram diversos sujeitos do processo de construção das intervenções relacionadas ao enfrentamento da tuberculose, que a oportunidade de refletir sobre suas práticas geram bons resultados. Isto pode ser constatado com concordância das análises externas (pesquisadores avaliando cada caso) e das reflexões realizadas pelos profissionais. No que tange a situação do controle da tuberculose, o estudo evidenciou que ainda há muito a se fazer, e que essas mudanças só virão a partir do envolvimento das equipes e de sua ação efetiva para o aprimoramento das ações. O recém-lançado Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica26 prevê uma série de incentivos às equipes que desenvolverem ações de avaliação e propostas de melhoria do seu desempenho, em moldes muito semelhantes as ações desenvolvidas neste estudo. É possível assim antever melhores perspectivas para a correção de rumos visando as ações integrais à saúde voltadas para o controle da tuberculose.

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Artigo Original

Demora no diagnóstico da tuberculose pulmonar em cinco municípios da região metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 2009–2010 Delay for diagnosis of pulmonary tuberculosis in five cities of the metropolitan area of Rio de Janeiro, Brazil, 2009–2010 Patrícia Valéria Costa1, Ana Lúcia Senna2, Luisa G. Dutra de Oliveira3, Rita de Cássia A. G. Siqueira4, Shirley P. Figueiredo5

Resumo O pronto diagnóstico e o tratamento imediato da tuberculose são as principais ações no controle dessa doença endêmica. Vários estudos sugerem que características relacionadas aos pacientes e aos serviços de saúde podem contribuir para tempos inaceitáveis no diagnóstico e início imediato do tratamento da tuberculose, repercutindo em maior gravidade dos casos. Dessa forma, buscou-se identificar os fatores relacionados à demora do paciente, do serviço de saúde e tempo total. Foi realizado estudo descritivo transversal com pacientes internados e em tratamento ambulatorial, utilizando entrevista semiestruturada com questões relacionadas ao paciente e aos serviços de saúde procurados até o diagnóstico. A demora em buscar assistência teve influência significativa no tempo para diagnóstico na maior parte da casuística estudada. A escolaridade foi a variável que apresentou associação significativa com a demora na busca por assistência. A Emergência foi o serviço mais procurado, diagnosticando 82,4% dos casos entre os que precisaram de internação e 44,2% entre os que permaneceram em tratamento ambulatorial. Renda e idade tiveram associação significativa com a demora de diagnóstico no serviço de saúde entre os pacientes ambulatoriais. A demora total para obtenção do diagnóstico foi de 62 a 137 dias, considerando os tipos de serviço, momento de diagnóstico e grupos estudados. O diagnóstico tardio de tuberculose entre indivíduos socialmente vulneráveis constitui um desafio para o controle da endemia. Palavras-chave: tuberculose; diagnóstico tardio; acesso aos serviços de saúde. Abstract The prompt diagnosis and the early treatment of tuberculosis are the prime actions to control this endemic illness. However, many studies suggest that the characteristics of both tuberculosis patients and health service can contribute to an unacceptable time for diagnosis and treatment, favoring a large number of severe cases. Therefore, research was done to determine the delay for the patient to look for medical attention, for the health service to diagnose the illness and the total time. A cross-sectional study was done among hospitalized and ambulatory patients, using a semi-structured interview with questions related to the patient and to the health services to where the patients looked for care till diagnosis. The delay for searching for medical attention had a significant influence on the diagnosis time in the most of the casuist studied. The patient´s level

Trabalho realizado no Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras – Niterói (RJ), Brasil. 1 Especialista em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Sanitarista do Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras – Niterói (RJ), Brasil. 2 Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Ministério da Educação – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Médica do Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras – Niterói (RJ), Brasil. 3 Doutoranda em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Enfermeira do Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (ISC/UFF) – Niterói (RJ), Brasil. 4 Especialista em Saúde Pública pela Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Médica do Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras – Niterói (RJ), Brasil. 5 Especialista em Saúde Pública pela UNIGRANRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Sanitarista do Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras – Niterói (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Patrícia Valéria Costa – Rua Dr. Luis Palmier, 762 – Barreto – CEP: 24110-310 – Niterói (RJ), Brasil – E-mail: patriciavcosta123@hotmail.com Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesses: nada a declarar. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202 195


Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo

of study had significant association with the delay in seeking assistance. Emergency rooms were the most sought service and made the diagnosis of 82,4% among those who require hospitalization and 44,2% among those who remained in outpatient treatment. Income and age were significantly associated with delay in diagnosis in the health service among outpatients. The total delay of diagnosis was from 62 to 137 days, considering the kind of medical attention, time of the diagnosis and the kind of groups studied. Delayed diagnosis of tuberculosis among socially vulnerable individuals is a challenge for the control of the endemic disease. Keywords: tuberculosis; delayed diagnosis; Health Services Accessibility.

INTRODUÇÃO Apesar da relativa facilidade de diagnóstico e da efetividade do tratamento, a tuberculose persiste como um importante problema mundial de saúde pública embora os resultados mais recentes apontem para a redução nos números da endemia1. No Brasil, onde a gratuidade do tratamento é garantida pelo poder público, dados recentes do Ministério da Saúde (MS) mostram o País na 19º posição entre os 22 países que concentram 80% dos casos mundiais, com taxa de incidência de 38/100.000 habitantes2. Dentre as unidades da federação com maior incidência da doença, destaca-se o Estado do Rio de Janeiro (RJ) com taxa de 70,78/100.000 e mortalidade duas vezes maior do que a nacional3. O pronto diagnóstico e o início precoce do tratamento têm sido apontados como fatores essenciais para o controle da endemia, uma vez que a interrupção da cadeia de transmissão da doença é, na maior parte das vezes, determinada pelo tratamento do indivíduo infectado2. Alguns estudos têm mostrado que a demora na obtenção do diagnóstico e, consequentemente, o retardo para o início do tratamento têm resultado na piora do prognóstico do paciente, no maior número de mortes causadas pela tuberculose e na manutenção da transmissão no meio. Vários aspectos têm sido associados à demora no diagnóstico e tratamento da tuberculose, entre eles a possível baixa sensibilidade técnica do exame baciloscópico4; a interferência do uso de outros medicamentos, seja por automedicação, seja decorrente de prescrição médica; a dificuldade de acesso aos serviços de saúde; a existência de enfermidades associadas à tuberculose; sintomas com menor gravidade e ausência de hemoptise5. Algumas características dos pacientes com tuberculose também estão relacionadas com a demora no diagnóstico e tratamento, como idade avançada, sexo feminino, pobreza, alcoolismo e uso de drogas, história de imigração, baixo nível de escolaridade, hábito da automedicação, crenças sobre tuberculose e estigma social da doença5,6. A partir de uma revisão sistemática de estudos sobre a demora no diagnóstico e tratamento da tuberculose, Storla et al.5 concluem que parece haver um círculo vicioso de repetidas visitas aos serviços de saúde sem a obtenção de diagnóstico correto, que resultam em tratamento antibiótico não específico, com dificuldade de acesso aos serviços especializados de

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TB. Gómez et al.6 encontraram em seu estudo que 75% do atraso no diagnóstico de TB deve-se à demora em suspeitar-se da enfermidade, com atraso total de 64 dias (mediana), e consideram que a educação sanitária da população e a capacitação continuada dos médicos, principalmente os de família, são peças fundamentais para a redução da demora diagnóstica. Nos países desenvolvidos, estima-se que o prazo máximo para o diagnóstico de um doente com tuberculose seja de dois ou três meses7, entretanto o estudo realizado por Gómez et al.6 aponta o prazo de 30 dias como objetivo a alcançar. A escassez de estudos brasileiros publicados sobre o tema, de forma a subsidiar a tomada de decisões pelos responsáveis pelos programas de controle da tuberculose no país, torna relevante a realização de pesquisas para conhecimento tanto das características epidemiológicas como dos fatores apontados como determinantes para o atraso no diagnóstico. A equipe do Núcleo de Vigilância Hospitalar do Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras (IEDTAP) elaborou um projeto de pesquisa a partir da observação da gravidade dos quadros clínicos nos pacientes internados, com presença de extensas lesões pulmonares que sugeriam longos períodos de doença, além do perfil socioeconômico de maior vulnerabilidade. O objetivo foi identificar os fatores relacionados à demora na procura por assistência e na realização do diagnóstico a partir das características dos pacientes e dos tipos de serviço de saúde procurados para atendimento.

MATERIAL E MÉTODOS Estudo descritivo transversal, realizado no período de novembro de 2009 a setembro de 2010, com pacientes internados no IEDTAP e em tratamento ambulatorial na rede básica dos cinco municípios com maiores taxas de incidência da doença na região metropolitana do Rio de Janeiro, o que incluiu nove unidades de saúde municipais. A coleta de dados ocorreu por meio de entrevistas realizadas por profissionais capacitados. O instrumento utilizado foi um roteiro semiestruturado para a coleta de dados socioeconômicos, conhecimento prévio sobre a doença, história clínica, tempo entre o início dos sintomas e procura por assistência e obtenção do diagnóstico, e tipo de serviço de saúde procurado.


Demora no diagnóstico de tuberculose pulmonar

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Parecer nº CAAE-0011.0.259.000-09) e ao CEP da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (Parecer nº CAAE0016.0.314.000-10). As informações dos usuários e familiares foram coletadas com consentimento prévio e autorizado, e resguardados o anonimato e a privacidade do informante. População do estudo e definições operacionais Participaram do estudo os casos novos com diagnóstico de TB pulmonar com ou sem confirmação microscópica, de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos, excluindo-se aqueles com sorologia conhecida de HIV+. Foi escolhido o IEDTAP por ser o hospital de referência para tuberculose no Estado e pela facilidade operacional de acesso aos pacientes, sendo incluídos todos os casos elegíveis internados no período de realização do estudo. Nas unidades de saúde com tratamento ambulatorial foram incluídos os casos elegíveis com consultas agendadas no serviço durante a coleta de dados. Para o levantamento socioeconômico, utilizou-se o Critério de Classificação Econômica Brasil, que classifica a renda familiar de acordo com sistema de pontos, com base na posse de itens e escolaridade do chefe de família, considerando como alta a classe A1e baixa a classe E8. A Demora do Paciente (DP) foi definida como o intervalo de tempo iniciado pela percepção de algum sintoma possivelmente relacionado à tuberculose pulmonar e à procura da primeira assistência no serviço de saúde. A Demora do Serviço de Saúde (DSS) foi definida como intervalo de tempo entre o primeiro atendimento do paciente com manifestações sintomáticas de tuberculose pulmonar e a data do diagnóstico. A Demora Total (DT) foi o somatório das duas anteriores, sendo definido como tempo adequado o período de quatro semanas, com base nas recomendações do Ministério da Saúde brasileiro e na literatura nacional4 e internacional9.

Método estatístico Os dados coletados foram analisados por meio de estatística descritiva utilizando-se o programa PASW Statistic 18 (SPSS) com todas as variáveis. A comparação das médias de idade entre os sexos e tempo médio de procura dos pacientes ao serviço de saúde entre os grupos internados e não internados foram feitas por uma análise de teste t para amostras independentes com nível de confiança de 95%. Foi realizada uma análise de regressão múltipla usando o tempo de procura ao serviço de saúde como variável dependente e faixa etária geral e por sexo como variáveis independentes em nível de confiança de 95%. Além dos grupos de pacientes internados e não internados, as análises referidas também foram feitas em nível geral e por municípios estudados. Teste de Mann-Whitney U foi feito entre variáveis não paramétricas (escolaridade e vínculo empregatício) e qui-quadrado em outras variáveis não paramétricas (escolaridade, uso de álcool, de substâncias químicas) dos pacientes internados e não internados.

RESULTADOS Participantes do estudo Estudo realizado com 403 pacientes em tratamento em uma unidade hospitalar e nove unidades de saúde ambulatoriais em cinco diferentes municípios. Dos entrevistados, 35% eram do sexo feminino e 65% do masculino, sendo essa proporção de homens maior entre os pacientes internados (87%). A idade média da população estudada foi de 41,72 anos (±14,68). A maior parte dos entrevistados (61%) tem baixa escolaridade, com menos de oito anos de estudo, sendo essa situação mais frequente entre os homens e maior entre os internados (Tabela 1). Mais da metade do grupo não internado possui situação de trabalho formal (54,02% entre os homens e 52,71% entre as mulheres). Enquanto entre os internados a maior proporção foi de trabalho informal entre os homens (57,47%), 61,54%

Tabela 1. Distribuição por escolaridade entre os sexos nos grupos internados e não internados, Rio de Janeiro, 2009 – 2010

Escolaridade Analfabeto 1ª a 4ª série incompleta do Ensino Fundamental 4ª série completa do Ensino Fundamental 5ª a 8ª série incompleta do Ensino Fundamental Ensino Fundamental completo Ensino Médio incompleto Ensino Médio completo Superior incompleto Superior completo

Fem. 46,15 7,69 7,69 15,38 7,69 7,69 7,69

Internados

Masc. 6,90 32,18 11,49 33,33 9,20 2,30 3,45 1,15 -

Não internados Fem. Masc. 3,10 6,32 8,53 16,09 10,85 15,52 20,16 25,29 6,98 8,05 11,63 9,20 24,03 13,22 5,43 2,30 9,30 4,02

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Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo

Tabela 2. Tempo médio, em dias, para diagnóstico de tuberculose pulmonar nos grupos internados e não internados de acordo com os tipos de serviço de saúde procurados, Rio de Janeiro, 2009 – 2010

Serviços de saúde Emergência Emergência + outro(s) serviço(s) Ambulatório ou PSF ou UBS

Internados 92,54 137,54 113,54

Não internados 62,44 113,67 83,44

das mulheres informaram não trabalhar, porém contam com suporte econômico familiar. Observa-se uma distribuição concentrada no grupo dos internados nas classes econômicas C2, D e E, enquanto no grupo dos não internados, C1, C2 e D, renda média familiar de até dois e três salários mínimos, respectivamente (Gráfico 1). Quanto ao consumo de bebidas alcoólicas, o grupo dos internados teve maior proporção entre os consumidores diários para ambos os sexos, ao passo que nos não internados a proporção de consumo eventual ou ausente foi maior. Isso também foi percebido com relação ao tabagismo, ou seja, maior proporção de fumantes entre os internados. Uma grande maioria (82,38%) dos pacientes nega uso de drogas ilícitas. O consumo de drogas foi relatado por 29% dos internados e 14% dos não internados, sendo as mais citadas maconha, cocaína e crack (Gráfico 2). Em relação à situação do domicílio, observou-se que a maior parte (66,83%) possui casa própria. Entre os internados, destaca-se um grupo de 11,11% em situação de rua e 24,42% residem sozinhos. Essa última situação foi encontrada em 10,43% dos não internados. Apesar de a maioria possuir domicílio próprio, chama a atenção a proporção dos internados que vivem em situação de vulnerabilidade em razão de não possuírem domicílio ou residirem sozinhos. A maior parte dos entrevistados (81%) referiu ter conhecimento anterior sobre a tuberculose. Destes, cerca de 58% tinham a informação por meio de familiares e/ou amigos que tiveram a doença, não havendo diferença entre os grupos de internados e não internados. Apesar disso, na amostra estudada, observou-se entre os internados uma maior dificuldade em reconhecer a necessidade de busca por assistência médica ou de qualquer outra atitude no intuito de melhorar sua condição de saúde. Entre os internados, 60,8% não utilizaram quaisquer medicamentos ou tratamentos alternativos até a busca por assistência. No grupo dos não internados essa proporção foi de 35,6%, enquanto 40,3% utilizaram automedicação. A tosse aparece como primeiro sintoma apresentado por 40,2% dos pacientes. O emagrecimento foi o sintoma mais frequente no grupo estudado, independentemente da ordem 198 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202

de aparecimento. Entre não internados, a tosse representou o principal sintoma que levou o paciente a buscar assistência em 38,61% dos casos e, entre os internados, 45%. A presença de comorbidades foi de 26% entre os internados e 29,38% entre os não internados. Nos primeiros, a maior parte foi de doença psiquiátrica e diabetes, e nos demais a hipertensão e/ou diabetes representaram as condições mais frequentes. DP Os pacientes levaram em média 72,47 (±84,8) dias após o primeiro sintoma para procurarem assistência, sendo essa média de 92,54 (±86,78) dias para os internados e de 62,44 (±62,60) entre os não internados. O tempo médio de procura dos pacientes ao serviço de saúde é menor nas famílias com melhor renda. Os dados mostraram que nas famílias da classe A essa demora foi de 24,5 (±26,65) dias; as famílias da classe B levaram 54,25 (±74,76) dias; as da classe C, 68,46 (±87,56) dias; classe D, 85,12 (±84,41) dias e classe E, 88 (±88,42) dias. Os dados ainda revelaram que há maior DP entre os usuários de substâncias químicas, 86,06 (±78,79) dias, quando comparado aos pacientes não usuários, 69,54 (±85,88) dias. A análise do qui-quadrado mostrou que a escolaridade é estatisticamente significativa (p=0,0192) no tempo do paciente na procura pelo serviço de saúde a partir do aparecimento do primeiro sintoma. Neste contexto, observou-se que quanto menor o grau de instrução maior a DP – indivíduos analfabetos levaram 81,5 (±81,95) dias para procurarem o serviço de saúde; aqueles que têm ensino fundamental incompleto demoraram 77,58 (±109,76) dias; os de ensino médio levaram 59,84 (±78,17) dias e os de ensino superior foram ao serviço de saúde após 59,96 (±106,19) dias. DSS A Emergência foi o serviço mais procurado tanto pelo grupo de internados (84%) quanto pelos não internados (59,3%). Para o primeiro grupo, a resolutividade do diagnóstico nesse serviço foi de 82,4%. Destes, 79,7% foram imediatamente internados no local de diagnóstico ou encaminhados para outra unidade hospitalar e apenas 20,3% encaminhados para tratamento ambulatorial. Entre os que não tiveram o diagnóstico feito na Emergência, 66,7% procuraram mais um atendimento para a obtenção deste. Os pacientes que não conseguiram o seu diagnóstico no primeiro atendimento levaram em média mais 45 (± 56) dias para fechar o diagnóstico de TB. Para o grupo de não internados, houve diagnóstico em 44,2% dos casos que procuraram o serviço de Emergência como primeira opção. Destes, 96,4% foram encaminhados para tratamento ambulatorial. Dos que não tiveram o diagnóstico


Demora no diagnóstico de tuberculose pulmonar

35 30 25 20 Internados

15

Não internados

10 5 0 A1

A2

B1

B2

C1

C2

D

Gráfico 1. Distribuição por classe econômica dos pacientes estudados entre os grupos internados e não internados, Rio de Janeiro, 2009–2010

70 60 50 40 Masculino

30

Feminino

20 10 0 Usuários internados

Usuários não internados

Não usuários internados

Não usuários não internados

Gráfico 2. Distribuição percentual de usuários de drogas entre internados e não internados, Rio de Janeiro, 2009–2010

feito nesse primeiro momento, 63,3% passaram por mais dois ou três atendimentos em serviços de saúde até obterem o diagnóstico, levando em média mais 51,23 (±65,06) dias para isso. Não houve dificuldade de atendimento nos postos de saúde para a grande maioria dos entrevistados. Em média, o paciente era atendido na primeira semana, os exames solicitados eram realizados em até sete dias e o retorno para a consulta médica levava em média uma semana, totalizando 21 dias.

Na identificação dos fatores que interferem no tempo para o diagnóstico, a análise das variáveis estudadas indica que para o grupo de não internados a idade (p=0,021) e renda (p=0,016) influenciaram no tempo de diagnóstico após o primeiro atendimento. Os dados mostraram que 50% da população estudada apresentava idade menor que 43 anos e neste grupo, o tempo médio de diagnóstico após o primeiro atendimento foi 61,24 (±99,96) dias, enquanto que para a outra Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202 199


Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo

metade desta população este tempo foi de 56 (±60,69) dias. Em relação à renda, a população com menor poder aquisitivo levou menos tempo para o diagnóstico de tuberculose após o primeiro atendimento. Esse grupo levou em média 48,81 (±62,75) dias após o primeiro atendimento para o diagnóstico de tuberculose e a parcela de melhor renda (classes B2 a A1), em média 105,75 (±146,83) dias. DT Foram encontrados seis DT diferenciadas, considerando os dois grupos estudados (internados ou não), o tipo de serviço procurado pelo paciente e o momento do diagnóstico (Tabela 2). A DT dos pacientes que procuraram inicialmente a Emergência e tiveram o diagnóstico imediato foi de 92,54 dias entre os internados e de 62,44 dias para os não internados. A DT dos pacientes que procuraram a Emergência e não tiveram o diagnóstico feito foi de 137,54 dias entre os internados e de 113,67 dias entre os não internados. Nos casos em que o primeiro atendimento foi realizado em ambulatórios, Unidades Básicas de Saúde ou PSF, a DT foi de 113,54 dias entre os internados e de 83,44 dias entre os não internados. O grupo dos internados apresentou maior tempo em relação aos não internados, seja no atendimento realizado inicialmente pela emergência com ou sem diagnóstico. Já entre os não internados, esse tempo foi maior entre aqueles que não tiveram o diagnóstico realizado na emergência. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas ao analisar as variáveis sociodemográficas com a DT.

DISCUSSÃO Os dados socioeconômicos da amostra estudada não diferem dos encontrados para a população geral da região metropolitana do RJ8. Esses dados ilustram o quanto a tuberculose no Rio de Janeiro reflete o estágio de desenvolvimento social da região que, associado à fragilidade da organização do sistema de saúde e às deficiências de gestão, limita a ação da tecnologia e, por consequência, inibe a queda sustentada das doenças marcadas pelo contexto social. A predominância de homens adultos jovens com pouca escolaridade e baixa renda são achados comuns entre os diversos estudos realizados sobre o tema5. O trabalho realizado por Benatar e Upshur10 mostra que a mortalidade e a morbidade por tuberculose nos países pobres estão mais relacionadas à estruturação da sociedade humana do que a falhas na prática médica. No estudo de Maciel et al.11, 200 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202

a análise multivariada das características sociais e clínicas dos pacientes mostrou que o consumo de álcool teve significância estatística com o tempo de procura do serviço de saúde. No presente estudo, apesar da diferença evidente entre os dois grupos estudados, o consumo de álcool não influenciou na DP. Investigações vêm mostrando que a fragilidade de relações sociais constitui fator de risco à saúde. Nos países em desenvolvimento, isso se mostra ainda mais claramente, uma vez que as redes sociais são, com frequência, a única possibilidade de ajuda com que indivíduos carentes podem contar, além de serem o único suporte para ajudar a aliviar as cargas da vida cotidiana. Uma das maneiras pelas quais podem ser compreendidas as influências positivas da rede social na saúde é a constatação de que a convivência entre as pessoas favorece comportamentos de monitoramento da saúde: um chama a atenção do outro para mudanças em sua condição de saúde, bem como podem aconselhar e incentivar a busca por assistência e a adesão ao tratamento. O apoio social que as redes proporcionam remete ao dispositivo de ajuda mútua, o compartilhar informações e o auxílio em momentos de crise12. Em 2010, numa pesquisa realizada pelo Fundo Global13 com uma amostra da população brasileira em geral, um terço dos entrevistados conhecia alguém que apresentara tuberculose. Nessa mesma pesquisa, elevado percentual declarou não saber nada sobre a doença (49,0%), porém, quando questionados sobre quais seriam os sintomas da doença, uma grande proporção dos entrevistados referiu a tosse (87,1%) e febre (34,1%). Percebe-se, assim, uma forte relação entre contato com casos de tuberculose e conhecimento sobre a doença. Isso também se aplica à população estudada no presente trabalho. A tosse foi um sintoma apresentado por mais de 40% da amostra estudada, sendo o emagrecimento o sintoma mais frequente. Já no estudo de Maciel et al.11, a tosse aparece como sintoma apresentado por 83% dos casos. A DP dos pacientes não internados (62,44 dias) difere da encontrada no estudo entre pacientes ambulatoriais realizado nas cidades de Belém e Curitiba, onde a média de demora do paciente em procurar o serviço de saúde após o início dos sintomas foi de 34 e 53 dias, respectivamente14. No presente trabalho, a escolaridade está associada à demora na busca por assistência. Maciel et al.11 encontram uma DP média de 76 dias na amostra estudada por eles. Não houve diferença entre os sexos, mas houve redução significativa da demora entre pacientes mais jovens e com melhor escolaridade. Embora esses resultados não tenham apresentado significância em análise multivariada, os autores argumentaram que pessoas com maior escolaridade tendem a ter horários mais flexíveis, assim como pessoas mais jovens, o que facilitaria seu acesso aos serviços de saúde que funcionam em horário


Demora no diagnóstico de tuberculose pulmonar

comercial. Já o estudo de Machado et al.15 relatou uma DP média de 30 dias e mostrou uma associação significativa de maior DP com trabalho informal, sexo feminino, distância entre a residência e a unidade de saúde, e tosse produtiva. Storla et al.5, em seu trabalho de revisão, encontraram 6 estudos que correlacionavam uso de álcool e drogas com a demora diagnóstica, 13 que apontavam a pobreza e o baixo investimento governamental como fatores de risco para essa demora e 15 que correlacionavam a baixa escolaridade e a falta de conhecimento sobre a tuberculose. No estudo realizado por Loureiro et al.16 em Vitória (ES), observou-se que, embora cerca de 38% dos pacientes tenham procurado a Atenção Primária (UBS e PSF), esse serviço foi responsável pelo diagnóstico em apenas 19,8% dos casos, enquanto para os 17,8% dos pacientes que procuraram o Programa de Controle da Tuberculose (Atenção Secundária) o diagnóstico foi realizado em 56,4% dos casos. O serviço de emergência foi a porta de entrada em 30,7% dos casos, porém com uma resolutividade de apenas 7,9%. A população do presente estudo buscou assistência majoritariamente no serviço de emergência e teve melhor resolutividade do que a apresentada no estudo citado acima embora se deva ressaltar que a condição clínica dos pacientes que necessitaram de hospitalização pode ter contribuído para o pronto diagnóstico. Observa-se que, na amostra estudada, os pacientes que haviam procurado a emergência foram adequadamente diagnosticados, retratando possivelmente extensos comprometimentos pulmonares e forte positividade no exame do escarro. No trabalho aqui apresentado, a DSS dos casos que não tiveram o diagnóstico feito na emergência foi de 45 e 51 dias para os grupos de internados e não internados, respectivamente. Esses resultados mostram um tempo maior do que o observado por Steffen et al.14 que, ao estudar 166 pacientes de 2 cidades do Brasil, encontraram uma média de 12 e 28 dias de DSS em cada uma das cidades, sendo o diagnóstico realizado em 38 e 47% dos casos num período superior a 30 dias. Entretanto, no estudo realizado por Machado17, com uma amostra composta por 218 pacientes atendidos em 8 cidades do Estado do Rio de Janeiro, o tempo para a realização do diagnóstico foi de 21 dias (8–47), sendo maior entre mulheres que viviam sozinhas, indicando maior vulnerabilidade nas condições de saúde neste grupo. A demora no diagnóstico nos serviços de saúde pode também estar relacionada à ausência de sintomas clássicos da doença, à multiplicidade das condições clínicas e radiológicas na população adulta e às dificuldades encontradas para realizar os exames de alta complexidade para confirmação diagnóstica, exigindo do médico um alto grau de suspeição diagnóstica. Maciel et al.11 mostram que a ausência da tosse esteve associada a uma DSS maior que

30 dias. Os mesmos autores18 relataram que esta é também uma dificuldade para controle da doença na infância, já que as manifestações clínicas dessa faixa etária não são muito características. Steffen et al.14 apontam que, apesar da gratuidade do acesso aos serviços de saúde e meios de diagnóstico na rede básica, a emergência é a principal porta de entrada para o paciente com tuberculose, muitas vezes em decorrência da gravidade do caso. Destacam também dois aspectos comuns em nosso meio, quais sejam, o alto custo decorrente dos atendimentos contínuos e a necessidade de internação hospitalar, além do problema da automedicação. Scatena et al.19 também observaram que a descentralização das ações para o programa de saúde da família e ambulatório não apresentou desempenho satisfatório para o acesso ao diagnóstico da tuberculose, pois a forma de organização dos serviços não foi fator determinante para a garantia de acesso ao diagnóstico precoce da doença.

CONCLUSÕES Esta análise identificou tempos inaceitáveis de diagnóstico para o controle da endemia. Observa-se que o componente “demora do paciente” teve influência bastante significativa no tempo para diagnóstico na maior parte da população estudada. Apesar de somente a variável “escolaridade” apresentar associação estatística com essa demora, o tempo para procura por assistência foi maior entre os pacientes com menor renda e entre os que relataram consumo de álcool, drogas e tabaco. A elevada busca por assistência nos serviços de emergência pode refletir a tentativa dos usuários em conseguir agilidade no atendimento e diagnóstico. Embora tenhamos observado que o fluxo para atendimento de pacientes com suspeita de tuberculose nas unidades básicas tenha apresentado tempo médio adequado, em geral o esperado pelo usuário é uma demora no agendamento de consultas e na realização de exames complementares. Além disso, a limitação do horário de funcionamento das unidades de Atenção Básica pode contribuir para a menor procura nesse tipo de serviço. O longo tempo para obtenção do diagnóstico e consequente início do tratamento pode estar relacionado ao agravamento do quadro clínico e à necessidade de hospitalização observados em parte da população estudada. Há necessidade de desenvolvimento de estudos qualitativos que aprofundem a discussão sobre as razões para a demora no diagnóstico de tuberculose. Consideramos também importante estabelecer estratégias de caráter intersetorial que possam reduzir a vulnerabilidade ao adoecimento e que contribuam para a construção da capacidade social e pessoal, as quais resultem no controle da endemia. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202 201


Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo

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202 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202

14 Steffen R, Cyriaco CSS, Rossoni A, Alcântara BM, Sá AMM, Cardoso N, et al. Patient and health system delay for tuberculosis diagnosis in Brazil. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;13(12 Supl 1). Abstract book:S252 15. Machado AC, Steffen R, Menzies D, Oxlade O, Trajman A. Factors associated with delay in help-seeking among patient with pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13(12 Suppl 1). Abstract book :S187. 16. Loureiro RB, Peres RL, Villa TCS, Dietze R, Maciel ELN. Acess to the diagnosis of tuberculosis in health services in the municipality of Vitória, ES, Brazil. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;13(12 Suppl 1). Abstract book: S251. 17. Machado AC, Steffen R, Menzies D, Oxlade O, Trajman A. Factors associated with health system delay for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in Brasil. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13(12 Suppl 1). Abstract book:S89-90. 18. Maciel, ELN, Dietze R, Silva RECF, Hadad DJ, Struchiner CJ. Avaliação do sistema de pontuação para o diagnóstico da tuberculose na infância preconizado pelo Ministério da Saúde, Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(2):402-8. 19. Scatena LM, Villa TCS, Netto AR, Kritski AL, Figueiredo TMRM, Vendramini SHF, et al. Dificuldades de acesso a serviços de saúde para diagnóstico de tuberculose em municípios do Brasil. Rev Saúde Pública. 2009;43(3):389-97. Recebido em: 22/04/2012 Aprovado em: 17/02/2012


Artigo Original

A conformidade das ações do tratamento diretamente observado para tuberculose na perspectiva dos profissionais de duas unidades de saúde da cidade do Rio de Janeiro Compliance regarding directly observed treatment for tuberculosis from health professionals perspective in two health facilities in the city of Rio de Janeiro Gisela Cordeiro Pereira Cardoso1, Marly Marques da Cruz2, Dolores Maria Franco de Abreu3, Paula Vita Decotelli4, Pedro Paulo Magalhães Chrispim5, Juliana Susskind Borenstein6, Elizabeth Moreira dos Santos7

Resumo A análise da conformidade preconizada nas normas técnicas é um dos eixos de sustentação dos estudos avaliativos. O objetivo deste estudo foi avaliar a conformidade como categoria explicativa de implementação do tratamento diretamente observado (TDO) para tuberculose, na perspectiva dos profissionais de saúde. Foi realizado um estudo de caso em unidades de saúde da atenção primária, com modelos organizacionais diferentes. Para coleta e análise de dados utilizou-se uma abordagem qualitativa e quantitativa, procurando triangular e complementar as informações. Como resultado, observou-se maior conformidade das ações no Caso 1, em comparação com o Caso 2, devido à falta do vale transporte e de parcerias, além da dificuldade de articulação da equipe de saúde, produzindo maior dificuldade de incorporação das ações do TDO. Para os profissionais de ambos os casos, o TDO precisa ser adaptado segundo o território de aplicação, além de considerarem que nem todos os usuários teriam indicação de seguir essa estratégia. Como recomendações do estudo, destacam-se, para o Caso 1, a necessidade de equacionar a carência de recursos materiais e estruturais e, para ambos os casos, a incorporação da rotina de supervisão das atividades do TDO, a ampliação de atividades em grupo para usuários e a não interrupção de vale transporte. Palavras-chave: tuberculose; avaliação de processos; adesão à medicação.

Trabalho realizado na Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Psicóloga do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisadora colaboradora do Laboratório de Avaliação de Situações Endêmicas Regionais (LASER) do Departamento de Endemias Samuel Pessoa (DENSP) da ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Doutora em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Pesquisadora do DENSP da ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Coordenadora do LASER/DENSP/ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Sanitarista da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil (SESDEC) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisadora Assistente do LASER da ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 5 Doutor em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Farmacêutico da Superintendência de Vigilância Sanitária do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 6 Especialista em Saúde Coletiva da Universidade Gama Filho – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Coordenadora de Projetos da Associação Amigos da Vida – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 7 PHD Community Health, University of Illinois – Urbana-Champaign (IL), EUA; Pesquisadora Titular da ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Gisela Cordeiro Pereira Cardoso – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Rua Prof. Rodolpho Paulo Rocco, no 255, 9º andar – Cidade Universitária – Ilha do Fundão – CEP: 21941-912 – Rio de Janeiro(RJ), Brasil – Email: gisela.cardoso@gmail.com Fonte de financiamento: Trabalho desenvolvido com apoio do Fundo Global Tuberculose Brasil (FGTB), Edital Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (Fiotec)/ENSP/FIOCRUZ/Ministério da Saúde (MS) nº 1/2009. Conflito de interesses: nada a declarar.

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Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Marly Marques da Cruz, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Magalhães Chrispim, Juliana Susskind Borenstein, Elizabeth Moreira dos Santos

Abstract The analysis of compliance regarding technical standards is one of the axes of evaluation studies. The aim of this study was to evaluate compliance as a category used for explaining the implementation of directly observed treatment (DOT) for tuberculosis, from health professional’s perspective. The study design was case-study, using two primary care health units, with different types of health system structures. Data collection and analysis were based in a qualitative and quantitative approach, in order to triangulate and complement information gathered. The results showed that Case 1 had greater compliance of its actions. Results of Case 2 demonstrate the following situations which hindered the incorporation of DOT actions: lack of transportation benefits, absence of partnerships with other institutions and difficulties of integration among health care team. From the perspective of both health units’ professionals, DOT is not a reality to all beneficiaries, and must be adapted according to the context. They also agree that not all beneficiaries should be treated with DOT. For Case 1, the study recommends that logistics of resources provision and infrastructure needs should be better organized. Both cases should incorporate regular supervision of DOT activities, increase group meetings for beneficiaries and avoid interruption of transportation benefits. Keywords: tuberculosis; process assessment; medication adherence.

INTRODUÇÃO A análise da conformidade preconizada nas normas técnicas relacionadas ao controle de um agravo é um dos eixos de sustentação dos estudos avaliativos. Formalmente, a conformidade está associada a uma estrutura de recursos humanos e materiais e a um processo que engloba ações para que o cuidado seja executado de forma eficaz1. Parte-se do princípio de que boas pré-condições estruturais propiciam maiores possibilidades para a execução de um processo de trabalho adequado e, por conseguinte, a obtenção de resultados satisfatórios. Da mesma maneira, parte-se da premissa de que se todos os envolvidos no processo de trabalho realizam as ações preconizadas, a possibilidade de sucesso é maior2. Sendo assim, estrutura e processo influenciariam direta ou indiretamente os resultados3. As rotinas dos serviços de saúde, local onde se desenvolvem as ações como um saber prático, tornam-se um espaço privilegiado para observar a operacionalidade das novas intervenções ou tecnologias em saúde4, ou seja, a interação entre a técnica e os valores e a cultura das organizações em saúde. A intervenção: o tratamento diretamente observado O tratamento diretamente observado (TDO) para tuberculose (TB) constitui um dos componentes da estratégia DOTS (do inglês, Directly Observed Treatment Short Course)a A recomendação do TDO passou a ser indicada para todos os casos de TB, seja caso novo, ou de retratamento, devido as elevadas taxas de abandono do tratamento e a emergência da tuberculose multirresistente (TB-MR). Isso constitui uma mudança operacional na forma de administrar os medicamentos da TB, sem mudanças no esquema terapêutico. O profissional de saúde é treinado para observar o paciente

tomar a medicação diariamente, desde o início do tratamento, até a sua cura. O TDO pode ser realizado na unidade de saúde (US) ou na casa do paciente. Em casos excepcionais, o tratamento pode ser observado por um familiar ou pessoa da comunidade devidamente treinada e supervisionada por um profissional de saúde. É recomendado que a observação da tomada seja diária, de 2ª a 6ª feira, durante a primeira fase do tratamento e, caso não seja possível, é negociada a tomada supervisionada três vezes por semana. O uso de alguns incentivos, como lanche, e facilitadores, como vale transporte, devem ser utilizados como motivação para o TDO. Também é valorizada a qualidade do vínculo com o usuário, através do acolhimento e das possibilidades de reinserção social5. O TDO foi implantado no Brasil a partir de 1998, e na cidade do Rio de Janeiro (MRJ), em 1999. A proposta da estratégia tem uma repercussão direta na relação entre profissional de saúde e usuário, pois não só os profissionais precisam seguir determinadas normas e orientações, como também os usuários precisam ‘submeter-se’ à nova regra de intervenção. Segundo Ayres4, para propor alternativas às ações em saúde, é preciso compreender a reprodução das mesmas enquanto práticas sociais. Em outras palavras, o sentido das intervenções, nesse caso, o TDO, deve ser tematizado nos processos nos quais se atualizam como tecnologias. Desse modo, o objetivo do estudo foi avaliar a dimensão conformidade, considerada como categoria explicativa de implementação do TDO, a partir da perspectiva dos profissionais de saúde, em duas US da atenção primária com modelos organizacionais diferentes, uma com Estratégia de Saúde da Família/Programa de Agentes Comunitários de Saúde (ESF/PACS) implantado e outra de modelo tradicional, em duas regiões administrativas do MRJ, com alta prevalência da doença.

A estratégia passou a ser recomendada pela Organização Mundial de Saúde em 1993, devido à gravidade da tuberculose como problema de saúde pública. A mesma abarca um conjunto de boas práticas para o controle da TB e fundamenta-se em diversos componentes além do TDO. São eles: o compromisso político com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros; a detecção de casos por baciloscopia em paciente sintomático respiratório; o suprimento regular e ininterrupto dos medicamentos; e um sistema de monitoramento e avaliação ágil, desde a notificação até o encerramento do caso (Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. - Brasília: Ministério da Saúde, 2011).

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Tratamento diretamente observado para tuberculose na perspectiva dos profissionais

METODOLOGIA Este trabalho é um subestudo da pesquisa “Adesão ao Tratamento Supervisionado da Tuberculose: o sentido atribuído pelos usuários, familiares e profissionais de saúde”, realizado com duas unidades de análise: Caso 1 - Centro Municipal de Saúde (CMS) e dois de seus postos de saúde (PS) com ESF/ PACS implantado e com maior número de usuários com TB realizando tratamento, e Caso 2 - CMS tradicional. As US estão situadas respectivamente no Complexo da Maré e na Ilha do Governador e ambas apresentam estruturas organizacionais e populações com perfis socioeconômicos distintos. Foi utilizado o método misto, qualitativo e quantitativo6, privilegiando-se o uso de diferentes técnicas de coleta de dados: observação de campo, entrevista com usuários e profissionais de saúde, análise de prontuários e do livro de acompanhamento de casos, procurando triangular e complementar a coleta e análise das informações. Neste artigo abordaremos as informações coletadas nas entrevistas com os profissionais de saúde e observações e registros dos pesquisadores de campo. O trabalho de campo foi realizado por três pesquisadores com nível superior, entre setembro de 2009 e abril de 2010, por meio de roteiros e entrevistas estruturados. Para a testagem dos instrumentos, foi realizado um piloto abrangendo seis entrevistas, em uma unidade de saúde de outra região do MRJ, com Programa de Controle de Tuberculose (PCT) implantado. A partir do piloto, os instrumentos foram encurtados e o vocabulário ajustado. A entrevista com os profissionais de saúde, foco deste estudo, centralizou-se na formação e trajetória profissional dentro da US, as atividades realizadas no PCT e a relação dos usuários com TB com os demais profissionais de saúde. Todas as entrevistas foram gravadas e transcritas. Para a análise qualitativa foi realizada uma análise de conteúdo temático categorial7, mediante a observância de respostas convergentes e divergentes para a dimensão de conformidade. Para a análise quantitativa, foram feitas as estatísticas básicas dos dados tabulados a partir do banco de dados construído no software Access, contendo as informações dos instrumentos de coleta utilizados. A coleta de informações esteve condicionada à assinatura prévia dos termos de anuência e termo de consentimento livre e informado. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Parecer nº 72/2009) e da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (Parecer nº 81/2009), conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram entrevistados 23 profissionais do Caso 1, 11 de nível superior e 12 de nível médio, incluindo: médicos, enfermeiros, farmacêutico, auxiliares de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde (ACS). No Caso 2, foram entrevistados 6 profissionais, 5 de nível superior e 1 de nível médio: médicos, enfermeiro, assistente social, farmacêutico e auxiliar de enfermagem. O tempo mediano, em anos de serviço, dos profissionais do Caso 1 foi menor (4,2 anos) do que os do Caso 2 (13,8 anos). Os profissionais com menor tempo de serviço do Caso 1 foram os ACS, apontando para um vínculo precário e de alta rotatividade. Dos 29 profissionais entrevistados, nos dois casos, 19 (65,5%), tinham esse trabalho como principal fonte de renda. Uma das dificuldades encontradas durante o estudo foi a realização das entrevistas com os profissionais médicos. Dois expressaram diretamente que não participariam do mesmo, pois estavam sobrecarregados de trabalho, além de não acreditarem nos desdobramentos da pesquisa. Outros pareciam desmotivados e cansados. O contrário ocorreu em relação aos profissionais da enfermagem e ACS que se mostraram bastante interessados. Estrutura das unidades Em relação à estrutura das unidades, a seguir, apresentamos uma descrição física e da dinâmica de funcionamento: O Caso 1 é composto por um CMS e dois PS. O CMS, chamado de unidade-mãe, tem PCT, e é referência para recebimento de usuários com TB oriundos dos PS do Complexo da Maré, onde não existe médico, ou cujo médico não possa atender. Essa modalidade do TDO é chamada de compartilhado, pois o paciente recebe a consulta médica no CMS, e faz o TDO no PS mais próximo de sua residência ou trabalho5. O CMS do Caso 1 é amplo e possui dois andares. O PCT funciona no primeiro andar utilizando quatro salas, duas de consulta médica e duas de enfermagem. Em todas as salas, a cadeira do profissional está situada de costas para a janela e a cadeira do usuário de frente, com a mesa de atendimento no meio. Todas as salas possuem exaustores e a maioria possui ventilador. Não há filtro High Efficiency Particulate Air (HEPA)b em nenhuma delas. A sala de espera está situada em local aberto, sendo exclusiva para os pacientes com TB. O tempo de espera para a tomada do medicamento é curto (5–10 min), mas para a consulta médica o usuário costuma esperar um tempo mais prolongado. Existem dois médicos pneumologistas, contudo, os usuários com TB são assistidos preferencialmente por um

Filtros de alta eficiência para ar particulado que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulam pessoas. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. In: Programa Nacional de Controle da Tuberculose, ed. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde; Ministério da Saúde, 2011.

b

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deles. Os usuários são atendidos de forma individual e com privacidade. Com exceção de um dos médicos, nenhum profissional de saúde usa máscara. Os usuários com suspeita de TB quando chegam ao CMS (Caso 1) são rapidamente atendidos pela enfermagem. Durante a observação feita, foram detectados problemas com fornecimento de energia elétrica e água na US, levando ao cancelamento dos atendimentos. O PS 1 funciona dentro de um Centro Integrado de Educação Pública (CIEP). A sala do PCT é pequena, não tem exaustor ou filtro, mas é iluminada e arejada. Nela são realizadas diversas outras atividades, não oferecendo privacidade ao usuário. Não há sala de espera separada. A enfermeira posiciona sua mesa e as cadeiras onde ela e o usuário se sentam estrategicamente encostados na janela aberta, de forma a circular o ar. A equipe do PCT do PS 1 é pequena, formada pela enfermeira, um técnico e os ACS. Nenhum profissional usa máscara durante os atendimentos. O PS tem um médico (clínico geral) que atende os sintomáticos para identificação do caso e encaminha para a unidade-mãe (CMS) para acompanhamento médico mensal. O PS 2 tem dois andares, mas é pequeno. No segundo andar funcionam consultórios e uma sala de apoio dos ACS, onde acontecem reuniões/atividades com os usuários. O consultório médico é bem iluminado, tem uma janela tipo basculante e um ventilador. No primeiro andar está localizada a sala para a administração de medicamentos. Nesse local, não há janelas, contudo há uma porta bipartida com saída para a rua que fica com a parte de cima aberta para permitir a ventilação da sala. Não há exaustor ou filtro HEPA. Assim como no PS1, a enfermeira do PS 2 posiciona a mesa e as cadeiras em local estratégico, perto da janela. A sala de espera é comum para todos os usuários, a qual não possui iluminação natural e é pouco ventilada. O médico do PS 2 atende os usuários de TB no início e no final do tratamento. A unidade do Caso 2 (Ilha do Governador) fica numa rua com boa rede de transporte (tradicional e alternativo). Sua planta física é linear. A sala de espera é grande, centralizada em relação aos consultórios, mas comum a todas às especialidades. Há uma porta de vidro para um pátio interno, instalada para permitir maior ventilação, mas não é utilizada. A unidade conta com três pneumologistas. Os usuários, inclusive os casos suspeitos de TB, passam por uma rotina cansativa para serem atendidos. É necessário chegar cedo para conseguir número e, voltar às 11 h para a consulta de enfermagem, para após, no final da tarde, serem atendidos pelo médico. A consulta médica é realizada numa sala bem iluminada, ampla e um pouco destacada das demais. Na sala há uma 206 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 203-10

porta para o pátio interno do posto. Há também ar condicionado, porém não há ventilador, exaustor ou filtro HEPA. O acesso à sala é através de um pequeno hall, onde é realizada, sem nenhuma privacidade, a consulta de enfermagem e a administração da medicação. A equipe de enfermagem não pertence exclusivamente ao PCT. Nenhum profissional do programa utiliza máscara. Como podemos observar, do ponto de vista da estrutura física, em relação à sala de espera, somente na unidade-mãe do Caso 1 existe um espaço exclusivo para os usuários com TB. Em relação às salas de atendimento, apesar de não haver filtro HEPA, existe maior conformidade na Unidade-mãe do Caso 1. No Caso 2, a estrutura da sala de atendimento de enfermagem é bastante precária. No que diz respeito à utilização de máscaras, somente um profissional do Caso 1 a utiliza. Na entrevista, o mesmo relatou que havia se infectado com TB no passado, sendo mais cuidadoso a partir de então. Em relação à privacidade, no Caso 1, os PS ficam mais prejudicados, pois funcionam em locais apertados, com menos recursos do que o CMS. No Caso 2, as consultas médicas são realizadas com privacidade, mas as consultas de enfermagem não. Em relação aos mecanismos facilitadores do atendimento, encontramos maior conformidade no Caso 1. No Caso 2, o usuário com suspeita de TB segue a mesma rotina dos demais usuários. Recursos Quando os profissionais foram indagados se havia carência de recurso material para realização do TDO, em ambos os Casos foi descrito que não existe problema de desabastecimento de medicamentos, nem tampouco de material educativo de apoio ou de material para realização do teste de prova tuberculínica. Entre as principais carências de recursos materiais identificadas pelos profissionais, o que aparece com maior destaque é o vale transporte, seguido de algum tipo de auxílio alimentício para os usuários (cesta básica, lanche). No Caso 2, metade dos profissionais relatou que, na ausência do vale transporte, a alternativa é a mudança para o tratamento convencional (autoadministrado). Os profissionais do Caso 1, principalmente dos PS, destacam também a falta de armários, ventiladores, telefone com ramal, copo descartável, exaustor, filtro HEPA e uma sala separada para administração do TDO. De alguma forma, a falta de recursos materiais de apoio para administração do TDO, em ambos os Casos, revela a falta de uma estrutura mínima adequada para a prevenção e controle da TB. Também fica exposta a situação de carência


Tratamento diretamente observado para tuberculose na perspectiva dos profissionais

alimentar da população atendida pelo programa de TB, tendo em vista a sinalização da importância de auxílio alimentício por parte dos profissionais. Atividades do PCT e do TDO Em relação ao Caso 1, a maioria dos profissionais relata conhecer as atividades vinculadas ao PCT, com exceção da supervisão de atividades. A maioria dos profissionais do Caso 2 descreve a não realização ou o desconhecimento da realização de várias atividades, como cadastro dos usuários, planejamento das atividades, reuniões de equipe, supervisões, relatórios e análise dos relatórios de atividades. Um dos profissionais do Caso 2 relata: “Que eu saiba não, assim... eu respondo por mim. De repente tem e eu não sei...”, denotando uma tendência a se envolver primordialmente com a própria rotina, sem a articulação das ações como fazendo parte de um todo. Na Tabela 1 estão apresentadas as atividades do PCT indagadas junto aos profissionais. No que tange às atividades relacionadas ao TDO, foi perguntado aos profissionais se conheciam os objetivos da estratégia DOTS. No Caso 1, o grupo ficou dividido em suas respostas, sendo que 12 entre 23 profissionais relataram não conhecer ou não saber. No Caso 2, entre os 6 profissionais entrevistados, a maioria relatou conhecer os objetivos. É interessante destacar que o maior objetivo da estratégia é promover a adesão ao tratamento5 sendo, contudo, difícil para vários profissionais sinalizá-lo. Apesar dos ACS terem sido os que majoritariamente relataram não saber formalmente os Tabela 1. Conhecimento das atividades do Programa de Controle de Tuberculose

Atividades do PCT Cadastro do usuário

Planejamento das atividades

Reuniões de equipe

Supervisão das atividades

Relatório das atividades

Análise do relatório

Caso 1

Caso 2

Sim

21

3

Não

2

3

Sim

16

2

Não

5

2

Não sabe

2

2

Sim

14

3

Não

6

2

Não sabe

3

1

Sim

0

1

Não

23

5

Sim

20

3

Não

0

2

Não sabe

3

1

Sim

15

1

Não sabe

8

5

PCT: Programa de Controle de Tuberculose

objetivos do TDO, isso não significou que não soubessem na prática, como descrito em várias entrevistas: “Assim pra gente é a diminuição da tuberculose”; ”Cura do paciente e evitar a transmissão da doença”. Em relação ao Caso 1, com a indicação de TDO para todos os usuários, as questões de violência e drogas na região do PS 2, fizeram com que o mesmo fosse adaptado à realidade local. Para um terço dos pacientes em acompanhamento, segundo a enfermeira responsável, os ACS levavam a medicação até suas casas e em algumas situações o familiar vinha receber a medicação para 1 semana ou 15 dias de tratamento, com as respectivas orientações. Essa prática se configura como um mecanismo facilitador da adesão, conforme preconizado pelo próprio Ministério da Saúde (MS)5, sendo chamado pela enfermeira do PS 2 de “DOT improvisado”. Segundo a enfermeira do PS 2, um grande dificultador para o desenvolvimento de ações de prevenção, na região, é o consumo de drogas, principalmente de crack. Muitos usuários são viciados ou trabalhadores do tráfico. Em relação ao estabelecimento de parcerias, no Caso 1, é sinalizada uma parceria na busca de usuários, através dos ACS. No Caso 2, não há parcerias com outras instituições. Alguns profissionais do Caso 2, no entanto, ressaltaram que gostariam de ter um trabalho articulado com a ESF, no sentido de facilitar o acompanhamento e tratamento de alguns pacientes. É possível observar como o protocolo, nesse caso, o TDO, ao se centralizar no cumprimento de uma série de ações, modifica as relações de poder dentro das equipes de saúde, de alguma forma, dando destaque a diversos grupos, principalmente das equipes de enfermagem e ACS. Lowy8, sinaliza que o protocolo, ao circular por diferentes lugares e contextos, é empregado e incorporado de uma maneira diferente, denominando-o de “objeto fronteiriço”, já que serve de mediador entre mundos sociais diferentes. Quanto à realização de prova tuberculínica, no Caso 1, mesmo tendo profissionais treinados nos PS para sua aplicação, o mesmo é realizado na unidade-mãe (CMS). No Caso 2, os dois profissionais de saúde que foram capacitados e realizam o procedimento são da área de enfermagem, estando de acordo com o preconizado. Em relação às atividades educativas, segundo os profissionais de ambos os Casos, a estratégia de campanha, intra ou extramuros, é mais frequente do que as atividades de grupo (Tabela 2). No Caso 1, na unidade-mãe, os profissionais são unânimes em afirmar a não realização de atividades de grupo. Nos PS a realidade é diferente, pois a metade dos profissionais afirma realizar atividades de grupo com a finalidade de incentivar, tirar dúvidas, “ver o estado do paciente” e fornecer apoio emocional. No Caso 2 não são realizadas Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 203-10 207


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Tabela 2. Insumos e atividades educativas relacionadas ao tratamento diretamente observado nos Casos 1 e 2

Insumos e atividades educativas

Caso 1

Caso 2

Sim

17

2

Não

5

3

Não Sabe

1

1

Sim

14

1

Não

6

2

Não Sabe

2

3

Sim

19

5

Não

1

0

Não Sabe

3

1

Sim

15

5

Não

3

0

Não Sabe

5

1

Sim

8

1

Atividades de grupo realizadas Não

11

4

4

1

Campanhas educativas sobre TB na US

Campanhas educativas sobre TB fora da US

Distribuição de material educativo TB

Materiais educativos TB adequados para público alvo

Não sabe TB: tuberculose; US: unidade de saúde.

atividades de grupo. De acordo com as recomendações, na ESF é preconizada a realização de atividades de grupo, sendo que no PCT é sugerido. Observa-se, assim, no Caso 1, maior envolvimento com as atividades educativas, incluindo a distribuição de material educativo na porta de entrada, nas consultas e nas reuniões. Os profissionais do Caso 2 descrevem distribuição de material educativo na primeira consulta e na sala de espera. A maioria dos profissionais considera que os materiais educativos são adequados ao público alvo, em termos visuais e de linguagem. Os pesquisadores de campo identificaram a presença de diversos materiais educativos em ambos os Casos; no entanto, no Caso 1 esses materiais pareciam mais visíveis, do que no Caso 2. Em relação aos desfechos dos casos estudados, as taxas de cura no período da coleta de informações foram iguais, equivalendo a 77%. As taxas de abandono foram ligeiramente menores no Caso 1 (16%), em relação ao Caso 2 (19%). Apesar das condições socioeconômicas dos usuários dos dois casos não apresentar diferenças, a situação de violência, vinculada principalmente ao tráfico de drogas, foi mais expressiva no Caso 1. Os recursos utilizados pelos profissionais de saúde no Caso 1, como a ida do ACS na casa do usuário, assim como a entrega da medicação para o familiar do mesmo, denominado de “DOT improvisado” parecem favorecer o vínculo com o usuário, promovendo a adesão ao tratamento da TB. Através dos relatos das enfermeiras e dos ACS, ficou evidente o grau de comprometimento e de preocupação com os usuários: “Na verdade a gente quer ajudar 208 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 203-10

o cliente a terminar o tratamento... porque esse tratamento não é fácil” (Enfermeiro – Caso 1). Foi observado como o TDO não se apresenta, a partir da perspectiva dos profissionais, como uma verdade absoluta, mas precisa ser adaptado segundo o território de aplicação. A conformidade, desse modo, aproxima-se da acomodação9, ou seja, ao modo como os recursos e serviços são oferecidos aos usuários e a capacidade que esses possuem para se adaptarem a essa oferta. Alguns autores dos estudos sociais da ciência descrevem que o protocolo clínico é um instrumento descritivo e prescritivo, pois intervém em uma situação específica e prescreve uma série de ações que tem que ser realizadas de uma maneira similar para atingir resultados que serão alcançados no tempo e no espaço. Quando os protocolos, nesse caso, do TDO, são aplicados nos serviços de saúde, as variáveis são muito menos controladas. O imprevisível e acidental se impõem de maneira tal que os ajustes e negociações se tornam mais frequentes. Um dado interessante, a ser destacado, foi a indagação realizada junto aos profissionais sobre quais seriam os portadores de TB mais indicados para realizar o TDO. Enquanto a metade dos profissionais do Caso 1 responde que todos os usuários com TB deveriam fazer TDO, outra metade considera indicado apenas para os pacientes mais rebeldes, usuários de drogas, alcoólatras e os que não têm responsabilidade. Alguns profissionais também citam as crianças, os idosos e os que estão em fase avançada de doença ou com comorbidade. Para os profissionais do Caso 2, os mais indicados são aqueles descritos como sendo difíceis, seja por risco social ou psicológico: alcoólatra, usuário de droga, morador de rua, abandono prévio do tratamento e fase avançada da doença. Somente um entre os seis profissionais entrevistados considera que todos os usuários teriam indicação de TDO. Do ponto de vista dos profissionais de saúde, a incorporação do TDO, enquanto uma norma, não deve ser igual para todos, apesar da preconização dessa intervenção para todos os usuários com TB. Uma parte dos profissionais refere certo desconforto com a imposição do TDO. Segundo Feliciano10 na organização e no processo de trabalho em saúde a tarefa é unir o saber-fazer tecnológico à capacidade de considerar visões de mundo e formas de ação alternativas. O TDO é uma nova forma de regulação do tratamento da TB. De acordo com os profissionais entrevistados, de ambos os Casos, à padronização dos dispositivos poderia ser substituída por um tratamento “sob medida” para cada usuário. Ocorreria, nesse caso, a aproximação dos aspectos sociais e contextuais à dimensão técnica das práticas em saúde.


Tratamento diretamente observado para tuberculose na perspectiva dos profissionais

Timmerman e Berg11,12 descrevem que os protocolos têm múltiplas realidades locais. Após sua criação, são utilizados na prática clínica, dando um retorno para técnicos e gestores que vão procurar ajustá-lo à realidade específica. Se o protocolo não é útil, ou se não se mostra adequado, os profissionais não o incorporam. No Caso 2, devido à falta do vale transporte, inexistência de parcerias e dificuldades de articulação da equipe de saúde, observou-se uma maior dificuldade de incorporação das ações do TDO. A maioria dos profissionais de saúde, contudo, valoriza o TDO. A metade dos entrevistados do Caso 1 considera que o grande aspecto positivo do TDO é a possibilidade de cura. Segundo relatam sentem-se parte importante nesse processo: “A gente indo, supervisionando, a gente tá sabendo que a pessoa tá realmente se cuidando, se tratando” (ACS, PS 1). Os profissionais do Caso 2 sinalizam que, além de permitir maior contato do usuário com o médico e outros profissionais, o TDO também possibilita um acompanhamento próximo da tomada da medicação. Isso permite identificar mais facilmente os momentos de melhora e de maior vulnerabilidade para o abandono.

CONCLUSÕES Foi identificado como a incorporação da norma, ou TDO, envolve, além do aspecto técnico, a apreciação de uma dimensão onde é visível a interação do psicológico e do social entre os usuários e os produtores do cuidado13. Profissionais e usuários são sujeitos e objetos da intervenção. Os significados que os profissionais vão atribuindo à estratégia do TDO estão diretamente relacionados com a rotina da prática diária. Os profissionais, de um modo geral, concordam que nem todos os usuários teriam indicação de fazer TDO. À necessidade de obter acordos entre projetos terapêuticos individuais, contrapõe-se aos projetos de intervenção coletiva12. De alguma maneira, pode-se observar como alguns atores apresentam uma maior plasticidade, principalmente do Caso 1, no sentido de adaptar-se às necessidades socioeconômica locais através da atuação das equipes de enfermagem, dos ACS, ou mesmo, do “DOT improvisado”. No contexto do Caso 2, os profissionais se isolam em suas funções, encontrando estreita margem de manobra e negociação, tanto na relação com o

usuário, quanto com o colega profissional e com as parcerias institucionais. É possível, desse modo, identificar como as diferentes carências e limitações podem ter implicações diretas ou indiretas na administração e continuidade do TDO. O TDO, enquanto estratégia, tira o foco do tratamento da figura do médico, e outros profissionais passam a ter um papel de destaque, principalmente os enfermeiros coordenando as ações e os ACS no contato direto com o paciente e sua família. A estratégia do TDO, não só articula mundos sociais diferentes, como opera uma redistribuição de poder dentro das equipes de saúde. A heterogeneidade ou variação nos modos de atendimento não podem ser transformados, necessariamente, em indicadores de uma performance falha, apesar de irem contra um projeto de padronização, mas como uma forma de estar sensível às variações inter-regionais ou de interunidades14. Assim sendo, em relação ao estudo de ambos os Casos, considerou-se, a partir da perspectiva dos profissionais de saúde, uma maior conformidade das ações do TDO no Caso 1, onde apesar da precariedade da estrutura física dos PS, e das limitações de recursos, as atividades ocorrem de maneira mais coordenada e integrada, do que no Caso 2.

a) b)

c) d)

SUGESTÕES Incorporar rotina de supervisão das atividades do TDO; Ampliar atividades em grupo para abordar junto aos usuários em TDO questões relativas à doença e ao tratamento da TB; Não interrupção do auxílio do vale transporte para deslocamento dos usuários; Equacionar, no Caso 1, a carência de recursos materiais e físicos.

AGRADECIMENTOS Ao Prof. Ronir Raggio Luiz pela consultoria em Bioestatística. Sua contribuição foi fundamental na construção do desenho dos casos. Agradecemos também a todos os profissionais de saúde que generosamente nos permitiram acompanhar suas rotinas.

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Artigo Original

Adesão ao tratamento da tuberculose pela população de baixa renda moradora de Manguinhos, Rio de Janeiro: as razões do im(provável) Adherence to tuberculosis treatment by low-income people living in Manguinhos, Rio de Janeiro: the reasons for the (un)likely Jaqueline Ferreira1, Elyne Engstron2, Luciana Correia Alves3

Resumo Este artigo apresenta o estudo de dois casos de pacientes que aderiram ao tratamento da tuberculose no território de Manguinhos, Rio de Janeiro. Os dados foram levantados do livro de Registros de Pacientes e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose do Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria. A amostra constitui-se por pacientes que obtiveram alta ou abandonaram o tratamento e saíram do programa em 2009. Foram realizadas 20 entrevistas semidiretivas, que seguiram a forma de roteiro etnográfico. Foram abordadas questões relativas ao diagnóstico da tuberculose, relação entre profissionais e serviços de saúde e representações sobre a doença, medicação e tratamento. A interpretação das respostas busca os significados a partir da construção de categorias temáticas, visando a sua articulação em categorias mais amplas. Os casos aqui apresentados foram selecionados por constituírem-se de indivíduos cujas condições materiais de existência, aliadas aos elementos de ordem simbólica, eram adversas à adesão ao tratamento. Tal adesão foi possível, devido à mediação de um profissional de saúde. O estudo sugere que, para o sucesso do tratamento da tuberculose, deve-se considerar a importância das práticas interpessoais – entre profissionais, famílias e indivíduos doentes – promotoras de vínculo e do cuidado singular. Palavras-chave: tuberculose; adesão à medicação; acolhimento. Abstract This article presents two case studies of patients who adhered to tuberculosis treatment in Manguinhos, Rio de Janeiro. Data were gathered from the book Records of Patients and Control Cases Treatment of Tuberculosis of Germano Sinval Faria’s Health Center. The sample consists of patients who were discharged from treatment or interrupted it, and left the program in 2009. Twenty semi-direct interviews were accomplished, following the ethnographic script. This article addresses issues relating to tuberculosis diagnosis; relations between professionals and health services; and representations of the disease, medication and treatment. The reading of the answers tries to find meanings, by the construction of thematic categories, in order to coordinate them into broader ones. The cases presented here were selected for being constituted of individuals whose material conditions of existence – coupled with the elements of the symbolic order –

Trabalho realizado no Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Doutora em Antropologia Social pela Ecole des Hautes Études em Sciences Sociales – Paris, França; Professora Adjunta do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisadora da ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Doutora em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisadora da ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Jaqueline Ferreira – Avenida Horácio Macedo, s/n – próximo à Prefeitura Universitária da UFRJ, Ilha do Fundão – Cidade Universitária – CEP: 21941-598 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: jaquetf@gmail.com Fonte de financiamento: foi desenvolvido com apoio do Fundo Global Tuberculose Brasil (FGTB), Edital Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (Fiotec)/ENSP/FIOCRUZ/Ministério da Saúde (MS) nº 1/2009. Conflito de interesses: nada a declarar.

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Jaqueline Ferreira, Elyne Engstron, Luciana Correia Alves

were adverse to treatment adherence. Such accession was made possible by the mediation of a health professional. In conclusion, it argues that, for a successful tuberculosis treatment, the importance of interpersonal practices (among professionals, families and patients), as bonding and meticulous care promoters, must be considered. Keywords: tuberculosis; medication adherence; user embracement.

INTRODUÇÃO Após mais de 30 anos da instituição de tratamento gratuito, a tuberculose continua tendo alta incidência no Brasil, e o abandono e a não adesão ao tratamento têm sido apontados como as principais dificuldades implicadas no controle da doença. A grande preocupação com a efetividade do tratamento deve-se à alta contagiosidade da doença. Doentes que não buscaram tratamento ou que o fizeram de forma irregular, além de não se curar, podem se tornar resistentes às drogas, e o risco de isso acontecer é 10,23 vezes maior em pacientes previamente tratados, comparativamente aos virgens de tratamento1. Este estudo faz parte do projeto Fundo Global Tuberculose Brasil (FGTB), que objetivou realizar uma ampla pesquisa (epidemiológica e antropológica) sobre os fatores associados ao desfecho do tratamento da tuberculose em pacientes de uma unidade de atenção primária – Centro de Saúde da Escola Germano Sinval Farias (CSEGSF), da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). A pesquisa FGTB analisou os desfechos do tratamento da tuberculose em indivíduos atendidos no CSEGSF, que recebe a população residente no território do complexo de favelas de Manguinhos, município do Rio de Janeiro. Os dados aqui apresentados dizem respeito à abordagem antropológica apresentando o estudo de dois casos de pacientes que aderiram ao tratamento, a despeito das condições socioeconômicas e culturais adversas. Tanto “adesão”, como “abandono” do tratamento são termos apontados pela literatura, tais como: cumprimento, obediência (compliance ou observance), desistentes (dropped out), faltosos (defaulters), falhas (fails) e adesão (adherence) 2,3. Nossa abordagem parte da perspectiva do paciente, tanto daquele que adota as prescrições terapêuticas desde o primeiro diagnóstico de tuberculose, como dos que abandonam o tratamento, e depois o retomam. Adotamos assim o termo “adesão”, à medida que ele se refere à perspectiva do paciente como um ser capaz de tomar uma decisão mais consciente4. Os estudos, em geral, têm se voltado para as causas de não-adesão ao tratamento, o que reforça a ideologia vigente de déficit dos grupos de baixa renda, coloca-os no campo da carência e do fracasso. O objetivo aqui é superar o senso comum de que os grupos de baixa renda têm comportamentos e crenças incompatíveis com a racionalidade biomédica e são, portanto, propensos a não aderir às terapias medicamentosas 212 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 211-6

propostas. A decisão de entrevistar pacientes já curados foi motivada pelo pouco valor dado nos estudos a essas situações. A análise dos dois casos indica que mesmo que a experiência da doença e, consequentemente, a adesão ao tratamento seja singular, os resultados não estão isolados em um esquema em que o contexto individual é compreendido no tecido de imbricações sociais do doente, no qual os profissionais de saúde assumem papel fundamental. Essa perspectiva é pertinente, à medida que é importante refletir sobre os programas de saúde pública, em que os doentes são compreendidos como sujeitos de direito, mas, ao mesmo tempo, é atribuído a eles a responsabilização frente aos riscos que tais programas podem apresentar, tanto à coletividade, como ao paciente. Assim, acreditamos que esta pesquisa contribua para o debate sobre adesão ao tratamento da tuberculose. Tuberculose e responsabilidade A adesão ao tratamento da tuberculose é um fenômeno multidimensional, determinado pela inter-relação de fatores relacionados aos indivíduos, doença, socioeconômicos, tratamento propriamente dito e ao sistema de saúde e profissionais1. Vários estudos qualitativos compartilham a ideia que as reflexões sobre a não adesão ao tratamento da tuberculose estão muitas vezes centradas na lógica biomédica e nas expectativas dos profissionais de saúde, e prepondera a responsabilização do indivíduo por sua doença. Nesse sentido, Leite e Vasconcellos5 referem que: Neste último caso a responsabilidade pela não-adesão ao tratamento é definida como ignorância dos pacientes ou responsáveis por eles sobre a importância do tratamento, a pouca educação da população (presumindo que seria um comportamento típico de classes menos privilegiadas) ou como simples desobediência de “ordens médicas”. De fato, a responsabilização do indivíduo por sua doença foi construída na história. A descoberta do agente etiológico associou a tuberculose às condições de moradia e de higiene, tornando o indivíduo responsável pela transmissão e pelo controle da doença, em nome do bem-estar social. O termo “perigo social” para as doenças contagiosas, na verdade, dizia respeito ao maior controle sobre os doentes do que sobre as doenças. Nesse sentido, Gonçalves2 desenvolve uma reflexão


Adesão ao tratamento de tuberculose

sobre a dificuldade dos profissionais de “modificar comportamentos” dos pacientes: Todavia, modificar comportamento é a parte mais complexa da atuação dos profissionais de saúde, visto que o comportamento não é influenciado unicamente pela doença atual. A adesão, para uns, requer também uma mudança comportamental (não beber, evitar fazer esforço, manter uma disciplina e um horário para tomar os medicamentos), isto pode ser particularmente difícil quando o paciente não associa seu tratamento ao seu diagnóstico, ou à inexistência de sintomas corporais antes associados à doença. No que diz respeito à relação entre adesão e profissionais de saúde, alguns estudos referem a falta de atenção ou de acolhimento dos profissionais de saúde. O trabalho de Sá et al.6 demonstra como acolhimento e vínculo são essenciais para a continuidade do tratamento da doença. Segundo essa pesquisa, realizada em uma unidade de saúde da família em João Pessoa, os fatores envolvidos no abandono do tratamento são complexos e incluem desde características do usuário até a própria organização da assistência à saúde. No que diz respeito à relação médico-paciente e adesão ao tratamento, alguns trabalhos demonstram como as informações sobre os medicamentos transmitidas aos pacientes variam em sua amplitude, de acordo com as características dos profissionais de saúde ou pacientes7. Estudos como o de Hulka et al.8 sobre o tratamento da hipertensão podem dar pistas de como o comportamento do médico pode ser determinante para o seguimento ou não do tratamento pelo paciente. Os autores mostram que é preciso que os médicos discutam as informações sobre a prescrição com os pacientes, pois as questões permanecem superficiais e não objetivam discutir os efeitos e objetivos da terapia. Assim, os pacientes obtêm informação fragmentada sobre a medicação, mesmo após várias visitas de acompanhamento.

METODOLOGIA Este estudo é de cunho qualitativo com referencial na teoria socioantropológica. Os estudos qualitativos são de vital importância para a pesquisa sobre adesão ao tratamento, permitindo obter resultados aprofundados com uma amostra populacional relativamente pequena sobre fatores culturais e socioeconômicos dos atores envolvidos nesta questão. Quanto ao cenário da pesquisa, o complexo de favelas de Manguinhos tem cerca de 45.000 moradores, que vivem em uma área com um dos piores Índices de Desenvolvimento Humano (IDH) da cidade (IDH=0,726). Dentre os diversos agravos de saúde, observam-se proporções elevadas de

desfechos negativos no tratamento da tuberculose, como, por exemplo, 25% de abandono do tratamento, na análise do período 2004–20089. Foram realizadas 20 entrevistas semidiretivas com pacientes de tuberculose do CSEGSF, em 2009, detectados no livro de Registros de Pacientes e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose. Doze finalizaram o tratamento e oito não o finalizaram. A escolha dos dois casos aqui apresentados dentre as entrevistas realizadas deu-se pelos mesmos evidenciarem o fato de que apesar das condições sociais e culturais adversas, o vínculo familiar e com os profissionais de saúde propicia a adesão ao tratamento da tuberculose. As entrevistas seguiram a forma de roteiro etnográfico, em que o entrevistador teve a oportunidade de desenvolver suas observações e impressões em cada item específico e observar o modo de vida e as relações familiares e de vizinhança dos pacientes, uma vez que a maioria das entrevistas foi realizada na moradia deles. O emprego dessas técnicas combinadas (entrevista e observação) segue a perspectiva de Beaud10, segundo a qual as entrevistas são por si só um contexto de observação da cena social (espaço e pessoas) e fornecem assim elementos para interpretação. As variáveis demográficas buscadas foram: sexo, idade e cor da pele. As variáveis socioeconômicas foram: estrutura familiar residencial, escolaridade, religião, renda, ocupação e trabalho, formas de lazer e sociabilidade, percepções sobre a moradia (se saudável ou não) e representações de doenças em geral, a fim de compreender o contexto, o modo de vida, o entendimento sobre a doença e a repercussão dela em seu cotidiano. Sobre a tuberculose propriamente dita, foram abordadas questões relativas ao diagnóstico, relação com profissionais e serviços de saúde, as representações sobre a medicação e a compreensão sobre o tratamento. A interpretação das respostas buscou os significados a partir da construção de categorias temáticas, visando a sua articulação em categorias mais amplas, que se relacionem com conceitos representativos da teoria antropológica. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP da FIOCRUZ sob o número de protocolo 0038.0.031.000-09 e todos os participantes assinaram um termo de consentimento informado. Os nomes aqui usados são fictícios, para preservar o anonimato. A pesquisa não apresenta riscos para os envolvidos. Representações e práticas reveladas nas cenas de adesão ao tratamento Para abordar as concepções e práticas relativas ao tratamento da tuberculose, a preocupação da pesquisa foi compreender as representações sociais relativas à doença e ao Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 211-6 213


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tratamento e como elas interferem no cotidiano dos doentes. Nessa perspectiva, o mais particular ou singular de cada indivíduo será entendido na rede de imbricações sociais com os outros. Então, os casos apresentados a seguir ilustram como é no âmbito das relações sociais com a família e profissionais de saúde que o desfecho positivo pode ser concretizado. Jairo Jairo, 41 anos, é negro, mora sozinho em uma casa própria. No momento da pesquisa, estava desempregado e procurava trabalho, e havia dois anos que sobrevivia de “biscates”. Quando surgiram os sintomas da doença, ele procurou o centro de saúde, orientado por um vizinho: “Eu tava com uma tosse de cachorro e o meu vizinho me mandou procurar um médico, porque isso podia espalhar para outras pessoas. Eu tava magro, bastante magro, tinha perdido bastante peso. Tava com 60 kg. Hoje eu tô com 74 kg”. A experiência da doença para Jairo está muito associada à fraqueza e à incapacidade de realizar suas atividades cotidianas: É uma coisa muito ruim, é uma coisa que você não tem força pra nada, uma coisa que não tem razão pra vida, é uma coisa muito difícil explicar. É uma sensação que a pessoa não tem atitude pra nada. Emagrece, é dor de cabeça, é febre, só quer saber de ficar deitada num canto. Não te dá força nem pra caminhar. As dificuldades físicas e socioeconômicas agravaram-se pela dificuldade de permanecer no trabalho: “Essa doença me trouxe isso, o desemprego”. Igualmente, ele afastou-se dos amigos, quando foi informado no centro de saúde sobre a possibilidade de transmissão da doença para outras pessoas, o que aumentou seu sentimento de solidão. Tema presente na entrevista foi a separação de sua mulher e dos dois filhos, que ele relatava com muita emoção. Dessa maneira, ao sofrimento físico associava-se o sofrimento moral, causado pelo isolamento e, sobretudo, pelo abandono pela companheira. Um sintoma recorrente na fala de Jairo é a “fraqueza”. A linguagem escolhida pelos doentes para descrever os sintomas é elucidativa das representações de doença11. No caso do sintoma fraqueza, há vários significados que abarcam a natureza do indivíduo (constituição física, alimentação e cansaço) e o caráter moral: falta de vontade, mediocridade, suscetibilidade à opinião alheia e a constrangimentos externos. Isso fica evidente no caso de Jairo: sua fraqueza agravou-se com a separação da esposa, perda de emprego e da posição de provedor da família. Melhor dizendo, o caráter físico e moral do sofrimento é de tal forma manifesto no indivíduo, que ele se sente enfraquecido para trabalhar, de maneira que isso tende 214 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 211-6

a agravar sua situação econômica e consequentemente seu reconhecimento social. A análise desse sintoma, sob o prisma antropológico da oposição forte/fraco como um princípio das atitudes relacionadas ao corpo, à saúde e à doença, é frequente. A relação que se estabelece entre trabalho, força e alimentação é igualmente indissociável. De acordo com Loyola12: A representação de saúde está intimamente associada à ideia de força – força utilizável no trabalho –, que a comida mantém e estimula. Eis por que “a sensação mórbida tende a ser descrita como um estado de fraqueza. No caso de Jairo, isso é relevante, uma vez que ele manteve o tratamento, apesar dos efeitos colaterais dos medicamentos (diarreia), pois eles lhe restituíram o apetite e, assim, a força, de forma que ele sentiu-se novamente capaz de ser novamente um provedor dos filhos: Tenho que estar forte pra amanhã ou depois [...] dar alguma coisa pra eles. Jairo iniciou o tratamento logo após o diagnóstico, sendo muito “bem orientado” pelos profissionais do centro de saúde, mas chegou a abandoná-lo, por sentir-se sem “razões para viver”: Esse negócio de separação, sabe como é que é, né? A gente sofre um bocado. Eu relaxei e deixei me levar. Aquela coisa: eu quero morrer, sabe?. Mas os profissionais de saúde foram a sua casa e o convenceram a voltar ao tratamento: Eles insistiram em mim, vieram aqui na porta quando eu relaxei, apostaram todas as ficham em mim. E graças a Deus, eu, com a minha cabeça dura, eu me tratei. Depois que eu pensei... a equipe do Dr. Mário tá querendo me curar, vou fazer por onde também. Assim, para Jairo, sua cura deve-se à equipe de Saúde da Família coordenada pelo Dr. Mário: Foi a equipe do Mário que ajudou a me livrar dessa doença. Eles insistiram muito em mim, apostaram todas as fichas em mim, que iam me curar, e me curaram. Jairo é um exemplo de sucesso de adesão ao tratamento que, em relação aos critérios sociológicos habitualmente considerados (situação familiar, renda, profissão e emprego), não


Adesão ao tratamento de tuberculose

parece poder auxiliar na conclusão do tratamento. Neste caso, a equipe dos profissionais de saúde desempenha papel central. Ele encontrou acolhimento na equipe de saúde que, em um momento particular de sua vida, representou apoio, escuta e amizade. A equipe “acredita” nele, “aposta todas as fichas nele”, em um momento em que seu papel social masculino de provedor está desacreditado, e é nessa interação que se constrói a possibilidade concreta de cura. A preocupação com atender às expectativas da equipe de saúde deve-se muito a essa atenção específica, dada a ele no âmbito da relação profissional. Isso fica claro na entrevista, à medida que tal preocupação se traduz por uma espécie de apresentação muito positiva de si, reforçada pela relação próxima que estabeleceu com seu médico, Dr. Mário, a quem ele se refere constantemente. Esse caso corrobora a hipótese de que, menos do que acompanhamento nas instituições de saúde, a adesão diz respeito a uma sociabilidade fundamentada em relações informais, independentemente das diferenças sociais evidentes e das questões técnicas de tratamento. Paula Paula, 17 anos, parda, vive com a avó desde que a mãe faleceu. Moram na casa mais quatro pessoas: dois tios, uma irmã e um sobrinho. Somente os dois tios trabalham, perfazem renda de dois salários mínimos para toda a família. O diagnóstico de tuberculose foi aceito com dificuldade por Paula e sua avó. Para Paula, essa dificuldade estava relacionada às limitações causadas pela doença: “Não estava aceitando que eu tava com tuberculose, coisa ruim, porque não podia sair pra canto nenhum, tinha que ficar dentro de casa”. Diante do agravamento dos sintomas, foi necessária a internação, que só se concretizou devido à intervenção efetiva dos profissionais de saúde do centro. No entanto, após receber alta, Paula abandonou tratamento: Quando eu comia, eu vomitava, aí, saía aquele pó vermelho do remédio. Eu achava que era sangue, aí eu parei. Aí eu falei: “Vou parar de tomar”, e parei. Também era muito remédio, eu não sou acostumada a tomar remédio. Gonçalves2 já havia observado como os pacientes avaliam as características dos medicamentos (gosto, cor, tamanho), seu poder de afetar significativamente outras partes do corpo e, a partir daí, avaliar se vale a pena seguir ou não o tratamento. Os sinais visíveis da doença (no caso, o emagrecimento) terminam por estigmatizar Paula em seu ambiente escolar, e isso se tornou determinante para que ela retornasse ao seguimento das prescrições médicas. O medo de sofrer estigmas por

parte da rede social foi muitas vezes maior do que o medo de estar com tuberculose e morrer por causa dela: A relação situacional entre estar doente e ser visto como doente demonstra a importância da dimensão física e moral e da sua condição como sujeito social, para a manutenção de uma imagem que tem de si e que corresponde à que outros têm para consigo2. Para Paula, a adesão ao tratamento também está condicionada à aceitação da própria doença, ou seja, a adesão ao tratamento depende da aceitação e do entendimento que o paciente, sua rede familiar e comunitária têm sobre a doença e, consequentemente, sobre o tratamento13. Assim, não é necessariamente a presença de sintomas e sinais que leva automaticamente à aceitação da doença e de seu tratamento, mas sim as repercussões que estes trazem para a vida social do paciente. Nesse caso, a atuação dos profissionais de saúde também foi determinante para o desfecho de cura do paciente. Após a intervenção na internação de Paula, a equipe seguiu seu acompanhamento, deu suporte psicológico, valorizou as suas dificuldades, o que permitiu que a mesma aceitasse a sua condição de doente e o tratamento. Assim é de fundamental importância a intervenção multidisciplinar junto às famílias que apresentam condições socioeconômicas adversas e aspectos culturais que contribuem para o agravamento da doença e impedem a adesão ao tratamento.

CONCLUSÃO Os estudos qualitativos são relevantes para avaliar o sucesso do tratamento da tuberculose, à medida que as representações sociais do enfermo, visto ora como vítima ora como responsável pela doença e propagação dela, externam as normas e valores da biomedicina, da política e da economia. Isso sugere que o processo de responsabilização em relação ao tratamento obedece a interesses complexos de ordem individual, relacional ou sociocultural. Eles devem ser levados em conta para compreender as múltiplas facetas da adesão ao tratamento. Quando nos defrontamos com os casos singulares considerados em sua complexidade, percebemos que é falsa a premissa de que os grupos populares não são naturalmente predispostos a aderir à terapia medicamentosa e são os únicos responsáveis por sua condição e propagação da doença. Tomar a perspectiva dos que aderiram ao tratamento contribuiu para uma reflexão sobre esse assunto. Em conclusão, tem-se que as causas da adesão ao tratamento só podem ser compreendidas se reconstruirmos as Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 211-6 215


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redes de interdependência entre os fatores que influem na percepção de doença, no julgamento e avaliação das terapias e na maneira pela qual esses elementos podem reagir no cotidiano de interações sociais do indivíduo doente. Assim, considera-se que, para além da implantação de programas e ações, o sucesso do tratamento da tuberculose deve levar

em conta a as práticas interpessoais – entre profissionais, famílias e indivíduos doentes –, promotoras de vínculo e do cuidado singular. Essas práticas são a essência das estratégias promotoras de adesão. No que tange a esses aspectos, este artigo espera contribuir para a reflexão dos serviços de saúde e programas de controle da tuberculose.

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Artigo Original

Adesão ao tratamento diretamente observado da tuberculose – o sentido atribuído pelos usuários e profissionais de saúde em duas regiões administrativas do município do Rio de Janeiro Adherence to directly observed treatment tuberculosis – the meaning attributed by users and health professionals in two administrative regions in Rio de Janeiro city Marly Marques da Cruz1, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso2, Dolores Maria Franco de Abreu3, Paula Vita Decotelli4, Pedro Paulo Chrispim5, Juliana Susskind Borenstein6, Elizabeth Moreira dos Santos7

Resumo O objetivo do estudo foi avaliar o Tratamento Diretamente Observado (TDO) para tuberculose (TB) considerando fatores associados à adesão em duas regiões administrativas do município do Rio de Janeiro, com alta incidência da doença e contextos socioeconômicos distintos. Buscou-se caracterizar as representações dos profissionais de saúde e usuários no que tange à aceitabilidade e acomodação, e identificar os fatores facilitadores ou barreiras. A estratégia metodológica foi a do estudo de caso em duas Unidades Básicas de Saúde com modelos organizacionais diferentes: ESF/PACS e modelo tradicional. Para coleta e análise de dados, empregou-se uma abordagem quali-quantitativa. Em relação à aceitabilidade, observou-se uma representação predominantemente positiva do TDO para usuários e profissionais, contudo a maioria dos profissionais e parte dos usuários de ambos os casos expressam que TDO não deveria ser para todos os portadores de TB. Quanto à acomodação, foi destacado pela maioria dos usuários o atendimento personalizado e a proximidade da unidade do local de residência. Como barreiras à adesão, identificou-se a vulnerabilidade dos usuários relacionada ao uso de drogas, violência social, interrupção do benefício de transporte e discriminação social. Como aspectos facilitadores, a estrutura operacional da equipe de saúde (principalmente enfermeiros e agentes comunitários de saúde – ACS), a comunicação e o atendimento personalizado. Palavras-chave: tuberculose; avaliação de programas e projetos de saúde; cooperação do paciente; vulnerabilidade.

Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ); Pesquisadora do Departamento de Saúde Pública Samuel Pessoa (DENSP) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ); Psicóloga do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ ­– Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Sanitarista da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil (SESDEC) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Pesquisadora Assistente do Laboratório de Avaliação de Situações Endêmicas Regionais (LASER)/ENSP/ FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 5 Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Farmacêutico da Superintendência de Vigilância Sanitária do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 6 Especialista em Saúde Coletiva da Universidade Gama Filho – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Coordenadora de Projetos da Associação Amigos da Vida – Campinas (SP), Brasil. 7 PHD na Community Health, University of Illinois – Urban (IL), USA; Pesquisadora Titular ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Marly Marques da Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) – Rua Leopoldo Bulhões, 1480, sala 610 – Manguinhos – CEP: 21041-210 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: marly@ensp.fiocruz.br Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesse: nada a declarar. 1

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Marly Marques da Cruz, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Chrispim, Juliana Susskind Borenstein, Elizabeth Moreira dos Santos

Abstract The purpose of this study was to evaluate DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course) strategy for tuberculosis, considering adherence in two areas of Rio de Janeiro city with high prevalence of the disease and different social-economical contexts. The study aimed at characterizing patients and health professionals’ representations, considering acceptability and compliance; identifying enablers and obstacles to adherence. A case-study was conducted in two Primary Health Units with different health system structures: case 1 had family health model and case 2 had traditional model. Data collection and analysis were based in a qualitative and quantitative approach. Concerning acceptability, results show mainly positive representation to DOTS among professionals and patients. However, most professionals and many patients in both cases believe DOTS should not be applied to all TB patients. About compliance, patients highlighted individual assistance and good geographic accessibility to services. Obstacles to adherence were related to users vulnerability to drug abuse, social violence, interruption of transportation benefits and social discrimination. Contributors were teams’ operational structures and individual assistance (mainly nurses and heath communitarian agents), focusing ongoing communication. Keywords: tuberculosis; program evaluation; patient compliance; vulnerability.

INTRODUÇÃO Os estudos avaliativos visam responder sobre os efeitos de uma determinada intervenção em saúde, e, tanto no âmbito nacional quanto internacional, tem sido grande o interesse sobre os efeitos das estratégias para a prevenção e controle da tuberculose (TB)1. Em 1998, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde (MS) implantou o Tratamento Diretamente Observado (TDO) com foco na redução da morbimortalidade e na transmissão da doença. O TDO é um dos pilares da estratégia DOTS (do inglês, Directly Observed Treatment Short Course), sendo um importante instrumento para aumentar a taxa de cura e diminuir a resistência aos medicamentos, bem como impulsionar a adesão terapêutica dos pacientes com tuberculose2,3. O DOTS é constituído por cinco pilares: 1) compromisso governamental no controle da TB; 2) detecção de casos por baciloscopia em todo paciente sintomático respiratório; 3) tratamento diretamente observado; 4) suprimento regular e ininterrupto dos medicamentos; e 5) sistema de registro e notificação de casos. A partir de 2000, o controle da TB foi estendido à Atenção Básica de Saúde, articulando-se primeiramente à Estratégia de Saúde da Família (ESF) e posteriormente aos Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). A descentralização das ações de controle da doença favoreceria a integração das equipes da ESF com as do Programa de Controle de TB (PCT) nas unidades básicas tradicionais4,5. Uma das propostas era expandir o TDO para 100% das unidades de saúde (US) dos municípios prioritários e para pelo menos 80% dos usuários bacilíferos desses municípios até 20072,3. A implantação do TDO no município do Rio de Janeiro (MRJ), um dos municípios prioritários, teve início em 1999, primeiramente na área de planejamento (AP) denominada AP1 (centro da cidade e adjacências), por apresentar a maior taxa de incidência. Em seguida, outras áreas foram contempladas: AP5.1, AP2.1, AP5.3 e AP3.1. 218 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 217-24

No MRJ foram notificados, em 2007, 5.789 casos novos de TB, com uma taxa de incidência de 93,7/100.000 habitantes. Apesar da diminuição contínua dos casos notificados pelas US (2001 a 2006), redução de 13,7% no total de casos novos e de 39,7% casos de retratamento6, as taxas de abandono continuam elevadas (13,1%) e as de cura baixas (70,2%)7,8, o que aponta para problemas da assistência à TB relacionados à adesão. Na concepção de Nemes et al.9, a adesão é um constructo teórico aplicado ao contexto epidemiológico e clínico, composto por diferentes facetas analíticas. Essa concepção aponta para o caráter multidimensional da categoria adesão. Em estudo metaetnográfico, conduzido por Munro et al.  10, sobre a adesão ao tratamento de tuberculose, são identificados quatro grupos de fatores inter-relacionados: estruturais (pobreza, gênero e discriminação), do usuário (motivação, conhecimento, crenças, atitudes e interpretação sobre o processo de saúde e doença), sociais (família, comunidade e redes de suporte social) e dos serviços de saúde (organização do cuidado e do tratamento, evolução da doença e efeitos adversos). Dentre os fatores descritos, as redes de suporte social teriam uma importância fundamental enquanto fator determinante da adesão na medida em que possibilita aos beneficiários superarem os obstáculos de ordem pessoal e estrutural. O presente artigo teve por objetivo avaliar o TDO de tuberculose a partir das dimensões acomodação e aceitabilidade, considerando os fatores associados à adesão. Acredita-se assim contribuir para a melhoria da qualidade das ações do TDO a partir da compreensão das condições particulares determinantes da adesão.

METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO A estratégia metodológica adotada foi a do estudo de caso, em harmonia com o método misto, considerando a intervenção e sua relação com o contexto11. Foram escolhidos dois casos (modelos contrastantes) situados em duas Regiões


Adesão ao tratamento diretamente observado da tuberculose

Administrativas (RA) da AP 3.1 do MRJ, mais especificamente a XXXª RA – Complexo da Maré e a XXª RA – Ilha do Governador, por apresentarem estruturas organizacionais e perfis socioeconômicos distintos. O caso 1 correspondeu ao modelo de ESF, sendo um Centro Municipal de Saúde (CMS) com oito Unidades de Saúde da Família (USF) adscritos. Para representatividade da região, selecionamos o CMS e duas das USF que possuíam o maior número de pacientes em TDO e característica operacional distinta como a presença ou ausência de médico. É importante ressaltar que a violência na região em decorrência do tráfico de drogas foi um dos fatores considerados na seleção das duas unidades, já que a equipe da avaliação não teria acesso a determinados locais se não fosse com a ajuda das equipes locais. Por sua vez, o caso 2 correspondeu a um CMS tradicional. Foram utilizadas diferentes técnicas de coleta de dados: a observação de campo; a entrevista com informantes-chave, como usuários, familiares e profissionais de saúde; a análise de prontuários e a análise do livro de acompanhamento de casos. Os dados dos familiares se limitaram a três entrevistas em um único local e por isso não serão considerados. O trabalho de campo foi realizado entre setembro de 2009 e abril de 2010. A observação de campo, análise dos prontuários e do livro de acompanhamento de casos, foi realizada por meio de roteiro estruturado. Para as entrevistas, foram utilizados dois tipos de questionários semiestruturados: um para o profissional de saúde e outro para os usuários. As entrevistas foram aplicadas por três pesquisadores com nível superior. A realização foi condicionada à assinatura prévia do termo de consentimento livre e informado, e foi assegurada a privacidade dos entrevistados com a utilização de locais reservados nas unidades de saúde. O tempo médio das entrevistas com profissionais de saúde foi de 40 minutos e com os pacientes foi de cerca de 15 minutos, e todas foram áudio-gravadas e transcritas. Com os profissionais, foram abordadas questões sobre a trajetória profissional e inserção na US, assim como aquelas relacionadas às atividades realizados no PCT, em particular os mais diretamente relacionados ao DOT. Com os usuários, questões sociodemográficas, a relação com a doença e o tratamento, a escolha da US e a relação com os profissionais. Para a validação dos instrumentos, foi realizado um piloto em uma unidade de saúde de outra AP, com PCT implantado. No total, foram entrevistados 23 profissionais do caso 1: 11 de nível superior e 12 de nível médio. As categorias profissionais eram médicos, enfermeiros, farmacêutico, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). No caso 2, foram entrevistados seis profissionais,

sendo cinco de nível superior e um de nível médio, sendo eles: médicos, enfermeiros, assistente social, farmacêutico e auxiliares de enfermagem. Como forma de organização da avaliação, foi elaborada uma matriz de informação (Tabela) com o estabelecimento de relação entre as perguntas avaliativas, as dimensões, as subdimensões, as fontes de coleta e informantes, os instrumentos de coleta e a análise de dados. Para a análise qualitativa, foi realizada análise de conteúdo temático12. A análise se deu mediante a observância de respostas convergentes e divergentes para as dimensões de acomodação e aceitabilidade. Utilizou-se como referência a teoria das representações sociais na medida em que a incorporação de um objeto novo (o TDO, por exemplo) partiria do preexistente (a representação de que o sujeito tem da doença, do tratamento, dos serviços, entre outras coisas) e do esperado (melhorar, não melhorar, ficar igual). Para a análise quantitativa, foram calculadas as estatísticas descritivas dos dados tabulados a partir do banco de dados construído no software Access, contendo as informações dos instrumentos de coleta utilizados. As variáveis utilizadas foram sexo, idade, nível de escolaridade, número de pessoas no local de residência, número de cômodos, categoria profissional, tempo de trabalho na unidade, tempo de trabalho no PCT e estado civil. Foi coletado no Livro de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose (LRACT) e nos prontuários a sua completude e o desfecho do TDO daqueles pacientes que estavam sendo acompanhados no período da coleta de dados. O projeto foi submetido aos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP)/FIOCRUZ (Parecer no 72/2009) e da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (Parecer no 81/2009) conforme determinações da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Além disso, foram obtidos os termos de anuência das duas principais unidades de coleta.

Tabela. Desfechos do Tratamento Diretamente Observado dos casos investigados

Desfecho

Caso 1 n

7

% 16

5

% 19

33

77

20

77

Falência

0

0

1

4

Óbito

1

2

0

0

Abandono Alta por cura

n

Caso 2

Transferência

2

5

0

0

Total

43

100

26

100

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RESULTADOS E DISCUSSÃO Descrição dos casos e caracterização dos profissionais O caso 1 é composto por um CMS (unidade-mãe) e dois postos de saúde com Programa de Agentes Comunitários (PAC). Está situado num complexo de favelas, próximo à Avenida Brasil, importante via de ligação do MRJ. No CMS, há dois médicos que atendem pacientes do PCT, além da equipe de enfermagem. O CMS é referência para encaminhamento de usuários com TB oriundos dos Postos de Saúde (PS) (chamados de “postinhos”) onde não existe médico ou cujo médico não possa atender, e para esclarecerem qualquer dúvida relacionada ao PCT. O PS1 possui equipe do PCT pequena, formada pela enfermeira e um técnico que não é exclusivo do programa. A unidade conta com o PAC. O médico (clínico geral) da unidade atende os sintomáticos para identificação do caso e encaminhamento para o CMS (caso 1). O PS2 também conta com o PAC, além de uma enfermeira e um médico. O médico da unidade atende os pacientes de TB no início e no final do tratamento. Apesar da indicação de TDO para todos os pacientes, as questões de violência e drogas na região fizeram com que este fosse adequado à realidade local. Em alguns casos, os medicamentos são fornecidos para uma semana ou 15 dias de tratamento. Em outros, os pacientes não podem ir ao posto, então os agentes comunitários levam a medicação até suas casas. Em algumas situações, é um familiar que recebe a medicação e as orientações. A unidade do caso 2 fica em rua com boa rede de serviço de transporte (tradicional e alternativo). A unidade conta com várias especialidades médicas, inclusive pneumologistas. Para ser atendido, o usuário precisa chegar cedo para pegar número e voltar às 11 horas para a consulta de enfermagem. Somente após essa consulta, é atendido pelo médico, o que pode acontecer no final da tarde. Os pacientes do PCTB seguem a mesma rotina dos outros pacientes. O tempo de serviço dos profissionais do caso 1 mostrou-se bem menor do que o caso 2. Os profissionais com menor tempo de serviço do caso 1 são os ACS, apontando para um vínculo precário e de alta rotatividade. Dos 29 profissionais entrevistados nos dois casos, 19 tem esse trabalho como principal fonte de renda. Em relação aos usuários, em ambos os casos analisados, o perfil sociodemográfico foi semelhante, sendo em sua maioria do sexo masculino, na faixa de 21 a 50 anos, e se autodefinindo como pardos e brancos. O número de habitantes por residência varia de dois a nove, sendo que no caso 1 a média é de cinco pessoas e no caso 2, três pessoas. A maioria dos usuários é alfabetizada, mas grande parcela apresenta até seis anos de estudo. No que se refere à religião, 220 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 217-24

os usuários são em sua maioria católicos e uma parcela se intitula agnóstica. Dimensões da avaliação A “acomodação” relaciona-se ao modo como os recursos e serviços são oferecidos aos usuários e à capacidade que estes possuem para se adaptarem a essa oferta, expressa pela conveniência, conforto e acessibilidade geográfica13. A partir dessa conceituação, foram formuladas as seguintes perguntas: o que os usuários e profissionais pensam sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência (flexibilidade e organização do serviço); conforto (características do espaço, instalações); aspectos éticos de privacidade e confidencialidade? No que se refere à conveniência, a maioria dos usuários de ambos os casos consideram que estão sendo atendidos na US ideal. Os principais motivos citados para o caso 1 foram: a proximidade de casa, o tipo de atendimento prestado (personalizado e acolhedor) e a confiança no profissional de saúde. No caso 2, os usuários mencionaram também o horário de atendimento, o fato de já serem usuários da US, o apoio e a facilidade de atendimento. Tal como referido por Donabedian14, ao descrever a qualidade do cuidado em saúde, a importância do aspecto técnico-científico para o alcance do sucesso terapêutico é fundamental, mas insuficiente se não levamos em consideração o aspecto inter-relacional da qualidade do vínculo e do local no qual ocorrem as ações. O horário de atendimento é considerado bom nos casos 1 e 2. Isso pode ser atribuído à flexibilidade do horário, que permite ao usuário adequá-lo às suas necessidades, como no caso de uma das usuárias, a qual menciona: É bom porque eu não posso vir de manhã porque tenho que levar os meninos no colégio. Aí eu falei isso e 14h30/15h00 eles aceitam. (usuário – caso 1). A maioria dos profissionais dos casos estudados afirmou existir mecanismos para facilitar o atendimento dos usuários em TDO, entre eles, a prioridade no atendimento, a redução do tempo de espera, a adequação do contexto às necessidades do usuário, como relata o seguinte profissional: Ele tem privilégio. Se ele está desconfiado a gente tenta passar na frente, encaixar no médico (...). (Profissional – caso 1). Foi também relatado por uma das profissionais do caso 1 o que denominou de “DOT improvisado”. Segundo ela, um terço dos usuários em TDO de um dos PS (caso 1) não podia comparecer a ele devido ao vínculo com o tráfico de


Adesão ao tratamento diretamente observado da tuberculose

drogas. Desse modo, a estratégia adotada foi a de entrega da medicação para uma pessoa próxima ao usuário, garantindo o vínculo entre o paciente e a unidade de saúde. Tal prática é preconizada pelo PNCT e se configura como um mecanismo facilitador da adesão. No estudo de Munro et al.10 os fatores vinculados aos serviços de saúde e sua capacidade de adaptar-se às realidades locais são fundamentais na adesão ao tratamento para tuberculose. O serviço de saúde, nesse caso, superaria obstáculos de natureza do contexto social no sentido de atingir seu objetivo, tratar do usuário com TB. Turco15, em estudo sobre acesso e adesão ao tratamento em uma US no MRJ, descreve que, de acordo com o usuário, os profissionais teriam sua própria noção de justiça, adaptando aquilo que consideram ser mais justo e adequado às diferentes situações. Para o autor, os profissionais reconhecem que algumas pessoas ou grupos precisam de uma abordagem diferenciada, não como forma de discriminação, mas como uma forma de ter assegurado seu direito à saúde e à vida. Em relação ao caso 2, o ajuste identificado foi a mudança para o tratamento convencional (autoadministrado) por ocasião da suspensão do vale-transporte – Riocard. Essa situação foi revertida quando foi normalizado o fornecimento do vale-transporte. No que diz respeito à percepção da satisfação com o tratamento, a maioria dos usuários, de ambos os casos, afirmou estarem satisfeitos. Os que fizeram sugestões para a melhoria do atendimento mencionaram: atendimento mais rápido, entrega da medicação em casa e espaço exclusivo para doentes de TB. Nos “postinhos”, apenas um usuário relatou que gostaria que o tratamento fosse mais curto, de seis para três meses. Para os profissionais do caso 1, a melhora do atendimento ao usuário deve se dar mediante o aumento de recursos humanos para atender no PCT. Em relação aos PS, a necessidade de um espaço físico maior para atendimento foi o principal ponto destacado pelos profissionais. Em relação ao caso 2, a maioria dos profissionais sugeriu: melhorar os exames complementares, aumentar os profissionais do PCT, implantar reuniões e palestras, oferecer alimentação aos usuários, realizar visitas domiciliares e garantir recursos para as ações. Do ponto de vista dos profissionais do caso 1, as necessidades mais frequentes dos usuários foram: dificuldades de ordem financeira, compatibilização do horário de atendimento com o de trabalho e dificuldades no encaminhamento de usuários para serviços de internação. Nos PS, são destacadas a questão financeira e o encaminhamento para atendimento de outras especialidades em outros serviços. No caso 2, os principais fatores foram as dificuldades financeiras e compatibilização do tratamento ao horário de trabalho. Algumas situações sinalizadas, como a falta de distribuição do vale-transporte (Riocard), inviabilizam a realização

do TDO, sendo que a principal dificuldade relatada pelos profissionais de ambos os casos em relação aos usuários são as de ordem financeira. Isso torna a questão do incentivo do vale-transporte, no caso 2, algo fundamental para a continuidade do tratamento. A dificuldade de conciliar o horário de trabalho com a ida à US reforça a importância de um horário de atendimento, além de flexível, mais extenso. Em relação à dimensão “aceitabilidade”, é definida por Donabedian16 como a adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e seus familiares. Partindo desse conceito, foi analisada a partir das seguintes questões: qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO? Para a maioria dos usuários das unidades de saúde relativas aos casos 1 e 2 investigadas no estudo que estava com TB foi uma experiência ruim. Alguns descrevem ter sentido desespero, medo e tristeza. Poucos usuários referiram encarar a situação de forma positiva. A maioria dos usuários em ambos os casos compartilhou a notícia com a família. Alguns restringiram a comunicação em razão do estigma da doença: [...] Porque eu fiquei com receio de preconceitos, enfim, que a sociedade é muito preconceituosa e minha família, por incrível que pareça, também tem bastante disso. (usuário – caso 1). O preconceito e o medo da discriminação são fatores importantes citados por alguns autores para o não compartilhamento do diagnóstico de algumas doenças, como o HIV e a hanseníase10,17. Para os usuários dos casos estudados, as maiores preocupações são evitar a transmissão da doença, o medo da morte, a recaída e a perda do emprego. No caso 1, a questão do preconceito foi também mencionada, enquanto no caso 2 foi relatada a preocupação com a rotina da tomada de medicamentos. Os usuários dos casos, em sua maioria, quando perguntados, não sabem o que é TDO. Alguns, no entanto, tentam explicá-lo, descrevendo o tratamento que fazem na unidade: É o tratamento que eu faço, de tomar os remédios, fazer os exames. Já me explicaram e eu sei o que é, mas não sei explicar. (usuário – caso 2). Outro usuário relata: [...] é um tratamento que é bastante acompanhado [...] (usuário – caso 2). Quase a totalidade dos profissionais de saúde entrevistados do caso 1 descreve o TDO como sendo “bom”, “ótimo”, “importante”, “uma boa estratégia”, “uma necessidade”. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 217-24 221


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Os profissionais do caso 2 também respondem de forma positiva à estratégia de Todo, mas colocam ressalvas, principalmente quando faltam insumos ou incentivos ao tratamento: “Quando houve a falha do Riocard foi uma decepção”. (profissional – caso 2). Apesar de os usuários entrevistados não saberem definir o que é o TDO, os profissionais de ambos os casos consideram que os usuários entendem o que é o tratamento. No caso 1, o que facilita o entendimento parece associado ao vínculo estabelecido entre profissional e usuário. O que dificulta o entendimento, segundo os profissionais, seriam inúmeros fatores, como o uso de crack, a “discriminação/vergonha/ medo/preconceitos/baixa autoestima”, a preguiça, o não querer se tratar e os efeitos colaterais. O contato próximo e a boa comunicação na relação com o usuário, já citado como fator importante na questão do critério de seleção da unidade de saúde para tratamento, são fatores que também facilitariam o entendimento e, dessa forma, promoveriam a adesão. No que tange à falta ao atendimento, a maioria dos usuários do caso 1 responde que não faltam. No caso 2, a metade dos usuários não respondeu diretamente e a outra metade diz que não falta: “porque eu acho que depende de mim. Faltar atendimento só quem, eu acho, não quer ficar bom”. Em ambos os casos, os usuários não pensaram em largar o tratamento. Dentre os que já pensaram, os motivos foram problemas psicológicos, o trabalho e os comprimidos. Abandonar o tratamento significa para todos os usuários entrevistados, de ambos os casos, o agravamento da doença, a recaída, a morte: “Eu poderia ter morrido. Ter morrido. Eu só pensava nisso” (usuário caso 1). De um modo geral, os usuários classificaram o tratamento como bom. A maioria dos usuários dos casos estudados considerou ter havido mudanças em suas vidas com o tratamento, seja nos hábitos, seja nas convicções: Mudou e muito. A minha vida já não é mais como era antes. Qualquer eu tenho que ter mais cuidado com filha. Se eu pego um resfriado, já fico com medo. (usuário-caso 1). Para um terço dos profissionais do caso 1 os usuários começam a faltar e abandonam o tratamento quando “acha que já está curado” e atribuem isso principalmente à melhora rápida. Outros profissionais também sinalizam o envolvimento com drogas e bebidas alcoólicas, os efeitos colaterais, o trabalho, a falta de compreensão sobre o tratamento, a falta de compreensão da família e a baixa autoestima. Para os profissionais do caso 2, os motivos apontados para falta e abandono são semelhantes. Para eles, as principais causas são a incompatibilidade com o trabalho, achar que já 222 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 217-24

está curado e falta de transporte. Metade dos profissionais entrevistados apontou o fato de o usuário não entender ou não aceitar a doença. Observamos a partir das falas, tanto dos usuários quanto dos profissionais, que as faltas e o abandono não se restringem a um fator isolado. Múltiplos fatores são citados, referidos ao sujeito (compreensão, uso de álcool e drogas, aceitação, baixa autoestima) e seu entorno (tratamento propriamente dito, relação familiar, meio social, relação com o trabalho, vínculo com a US) que podem ter maior ou menor peso de acordo com a situação. Ao relacionarem os aspectos positivos do TDO, os usuários, de ambos os casos, referem o modo como são tratados pelos profissionais, a atenção e o acolhimento. Vários usuários destacam a importância da melhora e a boa relação estabelecida com o remédio em si: “O remédio não me rejeitou em nada. Tudo que eu tomava eu aceitava”. Alguns usuários, contudo, apesar de fazerem o tratamento sinalizam: “Pô, eu vou ser sincero, eu não gosto de nada!” Entre os profissionais de saúde, a metade dos entrevistados do caso 1 considera que o grande aspecto positivo do TDO é a possibilidade de cura, sentindo-se eles parte importante nesse processo. Entre as dificuldades encontradas no seguimento do TDO, os profissionais dos PS relatam a questão dos usuários de drogas, a presença de efeitos colaterais e as condições de vida da população (domicílios mal ventilados, baixa escolaridade). Entre os profissionais da unidade-mãe, são citados a necessidade de o usuário ter que trabalhar e o compromisso de ter que vir todos os dias à unidade. Para os profissionais do caso 2, as dificuldades no seguimento do TDO são a dificuldade de entendimento da importância do tratamento, a questão do trabalho, a rebeldia e a questão do transporte. Ao serem perguntados sobre os aspectos positivos do TDO, os profissionais do caso 2 sinalizam que permite um maior contato com o médico e outros profissionais, além do acompanhamento próximo da tomada da medicação, podendo identificar tanto a melhora quanto “o momento que ele não tá tratando corretamente”. No que se refere aos aspectos negativos, a maioria dos usuários do caso 1 declarou não haver problemas no tratamento, mas três fazem referência ao fato de terem de ir todos os dias à unidade tomar a medicação. A maioria dos usuários do caso 2 também declarou não haver aspectos negativos no tratamento, mas citou o que menos gostam: as reações adversas ao medicamento, a quantidade de medicamentos e a rotina do TDO. O relato de dois usuários caso 2 traduz sentimentos de punição e irresponsabilidade ao qual se sentem submetidos pelo insucesso do tratamento daqueles que não aderiram adequadamente:


Adesão ao tratamento diretamente observado da tuberculose

É o que eu falei agora. Amarrar os irresponsáveis entendeu, e assim, punir, punir para salvar. Porque fica muito fácil. Eu tive uma irmã que morreu há uns tempos atrás por causa disso, cara. ou então: A rotina, a rotina. Porque você foge daquela coisa, que você tá em casa, tá se tratando em casa. Você tem responsabilidade. Então, você fica parecendo esse irresponsável, que é obrigado, enquanto que na verdade, não é isso [...]. Ao indagarmos sobre quais seriam os portadores de tuberculose mais indicados para realizar o TDO, a metade dos profissionais do caso 1 respondeu que todos os usuários com tuberculose e a outra metade indica o TDO para os usuários mais rebeldes, usuários de drogas, alcoólatras e os que não têm responsabilidade. Alguns profissionais também citam as crianças e os idosos e os que estão em fase avançada de doença ou com comorbidade. Para os profissionais do caso 2, os mais indicados para realizar o TDO são aqueles descritos como sendo difíceis, seja por risco social ou psicológico: alcoólatra, usuário de droga, morador de rua, abandono prévio do tratamento e fase avançada da doença. Somente um entre os seis profissionais entrevistados considera que todos os usuários teriam indicação de TDO. No que diz respeito à relação com os usuários, quase a totalidade dos profissionais do caso 1 sinaliza como sendo boa, não havendo dificuldades. Os profissionais dos PS destacam a importância de poderem levar os remédios e as consultas agendadas na casa dos usuários quando necessário. Para os profissionais do caso 2, a relação com os usuários varia em função do tipo de atividade exercida pelo profissional, mas, de um modo geral, descrevem a relação como sendo boa já que “tá disponível para atendê-los”, “tem paciência para ouvir”, “a gente conversa bem”. Quando perguntado aos profissionais de quem é a responsabilidade pelo tratamento do usuário, os profissionais do caso 1 ficam divididos – a metade acha que é da equipe ou da equipe junto com o usuário. No caso dos PS, alguns profissionais sinalizam que a responsabilidade é da enfermeira, talvez pela posição de destaque no gerenciamento das ações do PCT e na coordenação da unidade. Do ponto de vista dos profissionais do caso 2, a responsabilidade do TDO é da equipe ou do usuário. Desfechos do tratamento diretamente observado Pode-se observar na Tabela que tanto o caso 1 quanto o caso 2, mesmo com números absolutos distintos, têm proporcionalmente uma taxa de cura dos casos em TDO igual (77%). Esse percentual está abaixo do preconizado

pelo PNCT (85%) e acima da média do município do Rio de Janeiro (70,2%). No que se refere à taxa de abandono, há uma pequena diferença entre os casos: 16% no caso 1 e 19% no caso 2. A taxa de abandono de ambos os casos está acima da recomendada pelo PNCT (5%) e acima da média do município (13,1%). Em relação aos demais desfechos, verificou-se no caso 1 a ocorrência de óbito e transferências, enquanto o caso 2 apresentou um caso com falência de tratamento.

CONCLUSÕES A acomodação e a aceitabilidade são dimensões que podem auxiliar a compreender o sentido atribuído por usuários e profissionais de saúde às questões relacionadas à adesão ao TDO. Em relação aos profissionais de saúde, a maioria aceita o TDO, sinalizando a estratégia como uma forma de a medicina estar mais próxima das demandas da comunidade. Do ponto de vista dos profissionais, é importante ter sempre em mente os incentivos para sua adequada implantação, como o Riocard e o lanche. Os profissionais de um modo geral concordam que nem todos os usuários teriam indicação de fazer TDO, predominando a ideia de que é mais indicado para os usuários rebeldes, moradores de áreas de risco, usuários de drogas, adolescentes, crianças, idosos, HIV+, ou mesmo para os de abandono prévio, usuários de drogas, com comorbidade e moradores de rua. Alguns usuários sinalizam que gostariam de ter a oportunidade de escolher o tipo de tratamento realizado ou que não querem ser punidos pela irresponsabilidade de outros que abandonaram o tratamento previamente. Contudo, a representação do TDO para os usuários e profissionais é predominantemente positiva, pois a estratégia converge como sendo bem aceita pela maioria. Observamos como uma maior compreensão sobre o TDO, por meio da comunicação e do tipo de vínculo estabelecido com os profissionais, independentemente do tipo operacional de unidade de saúde, influencia na adesão ao tratamento. Destacamos como profissionais e usuários aparecem comprometidos, sentindo cada um a seu modo como tendo uma parte de responsabilidade no tratamento. Todos os fatores relacionados à adesão na avaliação guardam correspondência com aqueles apresentados por Munro et al.10, principalmente no que se refere à inter-relação entre eles. Há de se ressaltar que a situação de pobreza e discriminação num contexto de maior desfavorecimento social e econômico exigiria maior vinculação às redes de

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apoio social, além do suporte das unidades de saúde (contexto organizacional). Uma estratégia deve ser pensada como uma política pública de saúde e, como tal, deve abranger todos que dela necessite. No entanto, é importante considerar algumas questões para a implementação do TDO, sobretudo no que diz respeito aos fatores relacionados à adesão, como: a) os programáticos – a possibilidade de escolha do tipo de tratamento, o atendimento personalizado, a não interrupção do incentivo de transporte, a necessidade de apoio psicológico; b) os de ordem social – a não discriminação do portador de TB, o enfrentamento da violência social vinculada ao tráfico de drogas e à pobreza, além do apoio dos familiares; c) do ponto de vista individual – a aceitabilidade da doença e do tratamento. Os principais fatores facilitadores identificados foram a estrutura operacional da equipe de saúde (principalmente enfermeiros e ACS); o atendimento personalizado: a atenção, a receptividade, a confiança, o acolhimento; “DOT improvisado” e apoio dos familiares ao tratamento. Por outro

lado, as principais barreiras foram o abuso de álcool/drogas e violência social, a falta de possibilidade de escolha do tratamento, interrupção do Riocard, discriminação Individual e social e baixa autoestima. As recomendações para a melhoria das ações foram elaboradas a partir das dimensões avaliadas. Quanto à “acomodação”, recomenda-se o espaço diferenciado para administração do TDO, com maior garantia de privacidade no atendimento; a melhoria das estratégias de divulgação de informações sobre a dinâmica da doença e o tratamento para usuários e familiares. No que se refere à “aceitabilidade”, recomenda-se a melhoria do apoio psicossocial aos usuários na US ou fora dela, principalmente em relação ao uso abusivo de drogas, ao trabalho e a autoestima; tratar em campanha educativa intra ou extramuros a questão do estigma e da discriminação relacionada à TB; desenvolvimento de estratégias de maior aproximação do familiar no TDO; e a identificação e valorização da escolha do usuário por outra modalidade de tratamento que não seja o TDO, e na medida do possível atender a essa solicitação.

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Artigo Original

Fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose nos serviços de atenção básica em dois municípios brasileiros, Manaus e Fortaleza, 2006 a 2008 Factors associated with noncompliance with tuberculosis treatment in primary care services in two Brazilian cities, Manaus and Fortaleza, from 2006 to 2008 José Ueleres Braga1, Jair dos Santos Pinheiro2, Joycenea da Silva Matsuda3, José Antonio Pereira Barreto4, Adelina Maria Melo Feijão5

Resumo O estudo procurou identificar os fatores de risco para o abandono de tratamento da tuberculose no cenário da atenção básica de saúde e avaliar a influência da distância entre o local de atendimento e a residência dos pacientes no abandono do tratamento. Realizou-se um estudo caso-controle com casos novos de tuberculose, tratados no período de 2006 a 2008, nos municípios de Manaus (AM) e Fortaleza (CE). Foram entrevistados 434 indivíduos (92 casos e 342 controles) com questionário estruturado pré-codificado. Estudaram-se os fatores: sexo, anos de estudo, renda, classe econômica, distância entre a unidade de atendimento e a residência, uso de drogas ilícitas, alcoolismo, tabagismo, hospitalização e infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV). O uso de drogas ilícitas apresentou a mais forte associação (risco 2,5 vezes maior), seguido de mais baixa classe econômica e ser do sexo masculino. A construção parcimoniosa do modelo utilizado permitiu identificar que ainda permanecem, como principais fatores de risco, aqueles que representam situações críticas como a drogadição. A situação econômica parece ter importância, não obstante a adoção de tratamento gratuito e universalizado. A condição de ser do sexo masculino permaneceu associada ao abandono, mesmo quando retirado o efeito dos demais cofatores. Avaliou-se a distância entre a residência do paciente e o serviço de saúde e não foi detectada diferença significativa dessas distâncias para casos e controles. Palavras-chave: tuberculose; atenção primária à saúde; pacientes desistentes do tratamento; vigilância epidemiológica.

Trabalho realizado no do Centro de Referência Professor Hélio Fraga da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP)/Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Pesquisador do Centro de Referência Professor Hélio Fraga da ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professor Adjunto do Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Discente do Programa Associado de Pós-graduação em Enfermagem (Mestrado Acadêmico) da Universidade do Estado do Pará e Universidade Federal do Amazonas – Manaus (AM), Brasil; Coordenador do Programa Municipal de Controle da Tuberculose de Manaus – Manaus (AM), Brasil. 3 Médica Sanitarista do Instituto Leônidas e Maria Deane/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Doutoranda em Doenças Infectocontagiosas na Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT/HVD) – Manaus (AM), Brasil. 4 Técnico da Célula de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza – Fortaleza (CE), Brasil. 5 Coordenadora Geral de Desenvolvimento, Normatização e Cooperação Técnica do Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde (DENASUS)/Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP)/Ministério da Saúde (MS) – Brasília (DF), Brasil. Endereço para correspondência: José Ueleres Braga – Rua Belisário Távora, 653, apto. 202 – Laranjeiras – CEP: 22205-070 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: ueleres@gmail.com Fonte de financiamento: Pesquisa financiada com recursos do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, desenvolvido com recursos da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde – Edital de seleção Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (FIOTEC)/ENSP/FIOCRUZ/Ministério da Saúde (MS) nº 1/2009. Conflito de interesse: nada a declarar.

Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 225-33 225


José Ueleres Braga, Jair dos Santos Pinheiro, Joycenea da Silva Matsuda, José Antonio Pereira Barreto, Adelina Maria Melo Feijão

Abstract The study aimed to identify risk factors for the default of tuberculosis treatment in the setting of primary health care and to evaluate the influence of the distance between place of residence and care of patients in treatment dropout. We conducted a case-control study with new tuberculosis cases treated in the period 2006 to 2008 in the cities of Manaus (AM) and Fortaleza (CE). We interviewed 434 individuals (92 cases and 342 controls) with pre-coded structured questionnaire. We have studied the factors: gender, years of education, income, class, distance between the unit of care and residence, illicit drug use, alcoholism, smoking, hospitalization and human immunodeficiency virus (HIV) infection. The use of illicit drugs showed the strongest association (2.5 fold risk higher), followed by lower economic class and being male. The construction of the parsimonious model used identified that still remain as major risk factors, those that represent critical situations, such as drug addiction. The economic situation seems to be important, despite the adoption of free treatment and universalized. The condition of being male remained associated with noncompliance, even when the effect of co-factors was removed. The study made possible to discern that the distance between the patient and service provision may not have an influence on treatment dropout in the context of primary care. Keywords: tuberculosis; primary health care; patient dropouts; epidemiological surveillance.

INTRODUÇÃO O Brasil ocupa o 19º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos estimados de tuberculose (TB) no mundo1. As políticas de saúde consideram esse controle como responsabilidade dos municípios brasileiros e reconhecem as ações do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) como competência da Atenção Básica à Saúde (ABS) para melhoria do acesso às ações de diagnóstico e tratamento da doença2. Nesse sentido, inúmeros esforços vêm sendo desencadeados pelo Governo Brasileiro em busca de consolidar esse nível de atenção, por meio da expansão da Estratégia de Saúde da Família (ESF), consonante a isso, a Coordenação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) define a descentralização das ações de controle para essa estratégia como um de seus principais desafios. Dentre os esforços desprendidos no Brasil, destaca-se o Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil (PFG), que abrange 56 municípios de 10 regiões metropolitanas e o município de Manaus no Amazonas, totalizando 11 estados, tendo como um de seus objetivos o fortalecimento da estratégia de tratamento supervisionado em grandes centros urbanos com alta carga de TB, propiciando a redução do abandono e o aumento da taxa de cura3. A taxa de abandono do tratamento da TB no Brasil é elevada, o que resulta em risco de ocorrência de formas resistentes da doença e persistência da cadeia de transmissão4. Diversos estudos já apontaram conjuntos de fatores que podem predizer o abandono do tratamento da TB5. Um estudo de meta-análise sobre fatores de risco para o abandono do tratamento de TB apresentou a combinação dos resultados de estudos da associação entre abandono de tratamento de TB com fatores relacionados aos serviços de saúde já estudados. Investigações incluídas nessa meta-análise para combinação de dados (41) estudaram o abandono de tratamento através de comparações de dois ou mais grupos, com possibilidade de extração de seus dados, assim como, também, aquelas que estudaram exposições relativas ao funcionamento dos serviços de saúde, como o difícil acesso 226 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 225-33

aos serviços, necessidade de hospitalização, treinamento ou suporte para adesão, demora para o início do tratamento e a espera longa antes da consulta. O difícil acesso aos serviços de saúde, treinamento para adesão e necessidade de hospitalização estiveram associadas com o abandono de tratamento de TB6. A não adesão ao tratamento da TB parece ser o maior obstáculo enfrentado pelos serviços de saúde para o seu controle7 e, é possível que o principal efeito da ampliação da cobertura ESF, seja a redução do abandono do tratamento8. Entretanto, a relação entre a cobertura da ESF e as taxas de abandono ao tratamento de TB não parece ter evidências que indiquem as condições em que essa estratégia possa ser mais efetiva9. Até por que, os fatores associados ao abandono são diversos e complexos, cujas dificuldades podem tanto estarem relacionadas ao usuário, quanto ao tratamento em si, e à própria operacionalização da assistência de saúde, de forma que o vínculo e o acolhimento são essenciais para assegurar a continuidade do tratamento10. Nesse contexto, o diálogo e o foco na relação profissional-paciente são apresentados como recursos transformativos das práticas de cuidado e autocuidado, possibilitando a construção de ações numa perspectiva mais integral e corresponsável11. Em Fortaleza, a descentralização das ações de saúde, da esfera estadual para a municipal, aconteceu em meados da década de 1980 e teve sua consolidação com a criação de nove distritos sanitários, por regiões administrativas. Essa estratégia possibilitou a criação de uma unidade de referência para TB em cada distrito, ampliando assim o acesso ao tratamento. Em 1997, o município de Fortaleza redefiniu suas regiões administrativas, passando de nove distritos sanitários para seis secretarias executivas regionais. Somente em 2001, com o início da implantação do Programa Saúde da Família, houve uma ampliação do número de unidades de saúde com o programa de controle de TB, passando das 9, já existentes, para 29 e, no ano de 2006, todas as unidades de saúde de Fortaleza passaram a atender TB. Em Manaus, embora desde a década de 1990 já se vislumbrasse a descentralização do diagnóstico e tratamento da TB da


Abandono do tratamento da tuberculose

Referência Estadual Cardoso Fontes para a rede básica de saúde, somente a partir de 2003 que se observou uma maior participação dessas unidades no acompanhamento de casos de TB que, em sua maioria, vinham transferidos dessa Referência12. A partir de 2006, com a criação de quatro Distritos Sanitários de Saúde na área urbana de Manaus e descentralização para esse nível da equipe de monitoramento das ações de controle da TB, veio se ampliando a participação das unidades básicas de saúde no acompanhamento de casos de TB; porém, pelo menos 50% dos casos novos BK+ ainda eram notificados pela Referência Estadual Cardoso Fontes até 200813. Mesmo num cenário de descentralização das ações de controle da TB para a atenção básica, a taxa de cura de TB bacilífera do município de Manaus reduziu de 84,6%, em 2001, para 77%, em 2008, da mesma forma que a taxa de abandono de tratamento aumentou de 11,5 para 13%, respectivamente, tendo chegado até 15,9%, em 200713. Dessa forma, este estudo teve por objetivo identificar os fatores de risco para o abandono de tratamento da TB nos cenários da atenção básica de saúde, dos municípios de Manaus e Fortaleza e avaliar a influência da distância entre o local de atendimento e a residência dos pacientes no abandono ao tratamento.

METODOLOGIA O estudo foi do tipo caso-controle, conduzido com pacientes de TB residentes e notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) dos municípios de Manaus (AM) e Fortaleza (CE), no período de 2006 a 2008. O modelo usado neste estudo considerou os resultados da meta-análise dos estudos de predição do abandono do tratamento da TB. A proposta incluirá apenas os fatores ou características que podem ser avaliadas nos pacientes atendidos nos serviços de saúde. Foram estudados os seguintes fatores: sexo, anos de estudo, renda, classe econômica, uso de drogas ilícitas, alcoolismo, tabagismo, hospitalização e infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV). Os fatores que foram estudados e suas medidas de associação se basearam nos resultados da meta-análise6. Além desses, foi acrescentada a distância entre o local de atendimento e a residência do paciente. Para um nível de precisão de 5%, seriam idealmente necessários 250 casos (relação 1:3, entre casos e controles) para testar essas hipóteses. Esse cálculo considerou a necessidade de detecção de associações relativas com magnitude correspondente a um valor de odds ratio (OR) de 1,5, com uma frequência de exposição entre os casos de 30%, considerando a medida global combinada de uma meta-análise dos estudos de predição do abandono do tratamento da TB6.

Foram incluídos os casos novos de TB, com idade de 18 anos ou mais, com diagnóstico de TB pulmonar comprovado por baciloscopia ou cultura e que tenham sido acompanhados em unidade de atenção básica. Os casos constituíram-se de pacientes que abandonaram o tratamento e os controles daqueles que não abandonaram, com data de notificação de até três dias antes ou depois da data de notificação dos casos. Os dados foram coletados através de questionário com perguntas fechadas aplicado aos indivíduos na unidade de saúde mais próxima de sua residência, após convite por telefone, ou na residência daqueles que não tinham telefone na ficha de notificação do SINAN. Esse instrumento com 48 perguntas abordou as seguintes características: identificação do paciente, situação de emprego e renda, classe econômica, tabagismo, etilismo, drogadição, infecção pelo HIV, intolerância medicamentosa e hospitalização. O desfecho de interesse do nosso estudo foi o abandono do tratamento para TB, cuja definição aqui adotada foi a utilizada pela Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da Saúde do Brasil: não comparecimento do paciente à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos após a data prevista para o seu retorno ou, nos casos em Tratamento Diretamente Observado (TDO), 30 dias após a data da última tomada das medicações2. Foram calculadas medidas de associação OR brutas e ajustadas para identificar a relação entre os fatores estudados e o abandono de tratamento. Para avaliar a influência conjunta dos fatores estudados, foi utilizado modelo de regressão logística múltipla. Para a construção do modelo final foram feitos os seguintes procedimentos: inicialmente foram considerados os fatores cuja associação com o abandono foi detectada a um nível de significância de 0,20. Depois foi avaliada a presença de confundimento e de modificação de efeito fazendo uma análise estratificada. Assim, o modelo final considerou simultaneamente as relações entre os fatores de risco estudados e o desfecho. Foi utilizado o aplicativo EpiData14, para a entrada de dados, e o pacote estatístico STATA 9.015, para as análises exploratória e estratificada, além da regressão logística múltipla. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas sob processo nº 817/2009-FMT-AM, em Manaus, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) sob processo nº 09-458, em Fortaleza.

RESULTADOS Da amostra selecionada, foram entrevistados 434 indivíduos, sendo 92 casos e 342 controles. Esse grupo foi formado de 29 casos e 139 controles de Manaus (AM) (168 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 225-33 227


José Ueleres Braga, Jair dos Santos Pinheiro, Joycenea da Silva Matsuda, José Antonio Pereira Barreto, Adelina Maria Melo Feijão

participantes) e 63 casos e 203 controles de Fortaleza – (CE) (266 participantes). Observou-se uma predominância maior de indivíduos do sexo masculino para os dois sítios, sendo a média de idade de 42 anos, quanto à classe econômica, 91,7% da amostra de Manaus e 96,3% da amostra de Fortaleza encontravam-se entre as classes C, D e E. A média de renda para a população de Manaus foi de R$ 672,20 (US$ 415) ao passo que, para Fortaleza, foi de R$ 412,10 (US$ 254), como também a escolaridade, traduzida em anos de frequência à escola, apresentou uma média maior para os entrevistados de Manaus. Quanto às variáveis relacionadas ao estilo de vida (tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas), observou-se que no sítio Fortaleza houve um percentual maior de indivíduos que referiram ser tabagistas, alcoólatra e usuários de drogas ilícitas. A infecção por HIV não demonstrou ser importante para os dois sítios (Tabela 1). Comparando-se o perfil dos casos e controles, observou-se diferença estatisticamente significante entre os casos no que se refere ao gênero, visto que 71,7% são do sexo masculino, contra 28,3% do sexo feminino, sendo essa diferença também significativa entre os controles, embora menor, pois 57,4% são do sexo masculino e 42,6% do feminino (p=0,002). Quanto ao fator classe econômica, a classe D foi a mais frequente, tanto entre os casos, quanto entre os controles, 46,7 e 45,6%, respectivamente. Observou-se também que entre os casos a frequência relativa foi maior nas menores classes econômicas, sendo que 75% pertencem às classes D e E, contra 53,2% dos controles. A presença de tabagismo também se demonstrou estatisticamente significante, sendo de 56,5%, entre os casos, e de 31,9%, entre os controles. Da mesma forma que foi observada para alcoolismo, pois a frequência do mesmo foi de 54,4%, entre os casos, e 35,1%, entre os controles (p=0,001) e para uso de drogas ilícitas que foi de 27,2 e 8,2%, respectivamente. Tal diferença, não foi estatisticamente significante para infecção pelo HIV (p=0,503). A internação também demonstrou diferença significativa, sendo de 16,3%, entre os casos, e 7,9%, entre os controles (p=0,015). A média de idade foi de 40,3 anos, entre os casos, e de 42,9 anos, entre os controles (p=0,0789). A renda média dos casos foi de R$ 420,90 (US$ 260) e de R$ 549,30 (US$ 340) para os controles (p=0,0316), enquanto que anos de estudo foi em média 4,8 anos para casos e 6,2 anos para controles (p=0,0009) (Tabela 2). A presença de associação (bruta, ou seja, não ajustada) entre os possíveis fatores de risco e a ocorrência de abandono ao tratamento da TB, no âmbito da atenção básica, foi observada para a maioria dos fatores estudados. Observou-se uma associação significativa entre sexo e a ocorrência de abandono do tratamento. Entre os casos, o sexo 228 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 225-33

Tabela 1. Características da população de estudo nos dois sítios da pesquisa

Característica

Manaus

Fortaleza

n

%

n

%

Masculino

86

51,2

163

61,3

Feminino

82

48,8

103

38,7

Total

168

100,0

266

100,0

A1

1

0,6

0

0,0

B1

3

1,8

3

1,1

B2

10

6,0

7

2,6

C

82

48,8

77

29,0

D

64

38,1

135

50,8

E

8

4,8

44

16,5

168

100,0

266

100,0

52

31,0

109

41,0

Sexo

Classe econômica

Total Tabagismo Sim Não

116

69,1

157

59,0

Total

168

100,0

266

100,0

Sim

60

35,7

110

41,4

Não

108

64,3

156

58,7

Total

168

100,0

266

100,0

Sim

15

9,0

38

14,3

Não

152

91,0

227

85,7

Total

167

100,0

265

100,0

Sim

3

2,6

3

1,8

Não

111

97,4

168

98,3

Total

114

100,0

171

100,0

Sim

11

6,6

31

11,7

Não

157

93,5

235

88,4

Total

168

100,0

266

100,0

Caso

29

17,3

63

23,7

Controle

139

82,7

203

76,3

Alcoolismo

Uso de drogas ilícitas

Infecção pelo HIV

Internação

Condição na pesquisa

Média

Média

Idade

168

41,9

266

42,6

Renda (R$)

133

672,2

178

412,1

Anos de estudo

168

6,7

266

5,5

HIV: vírus da imunodeficiência humana.


Abandono do tratamento da tuberculose

Tabela 2. Diferenças entre casos e controles da população de estudo

Característica

Casos

Controles

Total

n

%

n

%

n

%

Masculino

66

71,7

183

53,5

249

57,4

Feminino

26

28,3

159

46,5

185

42,6

Total

92

100,0

342

100,0

434

100,0

A1

0

0,0

1

0,3

1

0,2

B1

1

1,1

5

1,5

6

1,4

Valor p

Sexo 0,002

Classe econômica

B2

1

1,1

16

4,7

17

3,9

C

21

22,8

138

40,4

159

36,6

D

43

46,7

156

45,6

199

45,9

E

26

28,3

26

7,6

52

12,0

Total

92

100,0

342

100,0

434

100,0

Sim

52

56,5

109

31,9

161

37,1

Não

40

43,5

233

68,1

273

62,9

Total

92

100,0

342

100,0

434

100,0

Sim

50

54,4

120

35,1

170

39,2

Não

42

45,7

222

64,9

264

60,8

Total

92

100,0

342

100,0

434

100,0

Sim

25

27,2

28

8,2

53

12,3

Não

67

72,8

312

91,8

379

87,7

Total

92

100,0

340

100,0

432

100,0

Sim

2

3,2

4

1,8

6

2,1

Não

61

96,8

218

98,2

279

97,9

Total

63

100,0

222

100,0

285

100,0

Sim

15

16,3

27

7,9

42

9,7

Não

77

83,7

315

92,1

392

90,3

Total

92

100,0

342

100,0

434

0,000

Tabagismo 0,000

Alcoolismo 0,001

Uso de drogas ilícitas 0,000

Infecção pelo HIV 0,503

Internação

Média

Média

0,015

100,0 Média

Idade

92

40,3

342

42,9

434

42,3

0,0789

Renda (R$)

63

420,9

248

549,3

311

523,3

0,0316

Anos de estudo

92

4,8

342

6,2

434

5,9

0,0009

HIV: vírus da imunodeficiência humana.

masculino apresentou uma frequência significativamente maior de abandono ao tratamento do que entre os controles (OR=2,21 e intervalo de confiança – IC95% 1,33–3,64). Ser de uma classe econômica mais baixa também apresentou uma associação significativa com a ocorrência do abandono do tratamento (OR=2,29 e IC95% 1,64–3,20). As variáveis relacionadas ao estilo de vida (tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas) foram significativamente associadas

à ocorrência do abandono do tratamento. Tanto o tabagismo (OR=2,78 e IC95% 1,73–4,45), o alcoolismo (OR=2,20 e IC95% 1,38–3,51) e o uso de drogas ilícitas (OR=4,16 e IC95% 2,28–7,58) foram observados com maior frequência entre os casos do que entre os controles. A infecção por HIV (OR=1,79 e IC95% 0,32–9,99), a idade (OR=0,99 e IC95% 0,97–1,00) e a renda (OR=1,00 e IC95% 0,99–1,00) não foram significativamente associados com a ocorrência do Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 225-33 229


José Ueleres Braga, Jair dos Santos Pinheiro, Joycenea da Silva Matsuda, José Antonio Pereira Barreto, Adelina Maria Melo Feijão

Tabela 3. Fatores de risco para ocorrência de abandono ao tratamento para tuberculose no âmbito da atenção básica (modelo univariado)

Fator de risco

Casos

Controles

Razão de chances (OR)

IC95% da OR

Sexo Masculino

66

183

2,21

Feminino

26

159

1

92

342

2,29

Sim

52

109

2,78

Não

40

233

1

1,33–3,64

Classe econômica mudança para classe + baixa

1,64–3,20

Tabagismo 1,73–4,45

Alcoolismo Sim

50

120

2,20

Não

42

222

1

1,38–3,51

Uso de drogas ilícitas Sim

25

28

4,16

Não

67

312

1

Sim

61

218

1,79

Não

2

4

1

2,28–7,58

Infecção pelo HIV 0,32–9,99

Internação Sim

15

27

2,27

Não

77

315

1

1,15–4,48

Idade

92

342

0,99

0,97–1,00

Renda (R$)

63

248

1,00

0,99–1,00

Anos de estudo

92

342

0,91

0,85–0,97

OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança; HIV: vírus da imunodeficiência humana.

Tabela 4. Fatores de risco para ocorrência de abandono ao tratamento para tuberculose no âmbito da atenção básica (modelo multivariado)

Fator de risco

Razão de chances (OR)

IC95% da OR

1,78

1,05–3,03

1,99

1,41–2,80

2,50

1,30–4,80

Sexo masculino Classe econômica (mudança para classe + baixa) Uso de drogas ilícitas OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança.

abandono para o tratamento da TB, pois os respectivos intervalos de confiança incluíram o valor 1. Os anos de estudo apresentaram-se como fator de proteção, pois, quanto mais anos de estudo, menor o risco da ocorrência do abandono ao tratamento (Tabela 3). Foram selecionados, para o modelo final, os fatores cuja medida de associação com o abandono tinham um nível de significância de 0,20. Análise estratificada foi realizada e a presença de confundimento e de modificação de efeito foi apreciada. Permaneceram como fatores independentemente associados os seguintes fatores: sexo masculino, mais baixa classe econômica e uso de drogas ilícitas (Tabela 4). 230 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 225-33

O uso de drogas ilícitas apresentou a mais forte associação (risco 2,5 vezes maior entre os usuários de droga), seguido de mais baixa classe econômica e ser do sexo masculino. A análise da diferença de médias de distância percorrida evidencia que os pacientes da nossa amostra que abandonaram o tratamento tiveram que percorrer maiores distâncias, mas esse resultado não teve significância estatística (Tabela 5). Essa análise foi feita para cada sítio da pesquisa porque aspectos relativos à organização dos serviços influenciam os resultados. Em Manaus, foi observada um deslocamento superior a 6 km e diferenças entre os casos de TB que abandonaram e aqueles que não abandonaram (Tabela 5). Enquanto os pacientes que completaram o tratamento percorreram 6,3 km, os que abandonaram tiveram que percorrer mais meio quilômetro. A ausência de significância estatística não nos permite informar que a distância não influencia no abandono do tratamento da TB. Em Fortaleza, médias de extensão de deslocamentos semelhantes foram observadas para o grupo de pacientes que abandonaram e para aqueles que não abandonaram (Tabela  5). Uma pequena diferença foi observada nesses


Abandono do tratamento da tuberculose

Tabela 5. Diferenças entre as distâncias da residência e unidade de saúde (em km), em Manaus e Fortaleza*

Manaus Grupos

n

Média

Fortaleza Erro-padrão

IC95%

n

Média

Erro-padrão

IC95%

Controle

96

6,26

0,47

5,33–7,19

203

1,65

0,16

1,33–1,97

Caso

20

6,76

0,91

4,86–8,67

63

1,66

0,24

1,18–2,15

Todos

116

6,35

0,42

5,52–7,18

266

1,66

0,14

1,39–1,92

-0,5

1,11

-19,6

-0,01

0,32

-1,56

Diferença

* Ajustado para os demais fatores de risco IC: intervalo de confiança.

grupos. Ainda que uma diferença tenha sido detectada, também para esse sítio não é possível concluir sobre a influência da distância percorrida pelos pacientes no abandono do tratamento da TB.

DISCUSSÃO Este estudo mostra que as características (i) ser do sexo masculino, (ii) usar drogas ilícitas e (iii) pertencer a baixas classes econômicas, representam um maior risco de abandonar o tratamento da TB, no cenário da atenção básica, nos sítios desse estudo. Outro achado foi que não há evidência da influência da distância do percurso entre a residência do paciente e a unidade de atendimento no abandono do tratamento da TB. O estudo dessas relações pode ajudar tanto a esclarecer sobre as razões da efetividade das ações rotineiras do controle da doença, como pode colaborar para a elaboração de um modelo de predição que permita a adoção de estratégias especificas de vigilância para esse grupo de indivíduos. Conhecer o abandono do tratamento da TB no contexto da atenção básica é fundamental para o aperfeiçoamento da estratégia de tratamento, a exemplo de um estudo realizado em Salvador (BA), onde o abandono foi relacionado com a baixa adesão ao tratamento e que a presença da equipe de saúde completa contribui para uma maior adesão ao tratamento16. Sabe-se que o Brasil adotou um modelo assistencial que prioriza a atenção básica e muito esforço tem sido feito para a expansão da ESF. A relação entre a cobertura da ESF e as taxas de abandono ao tratamento de TB não parece ser tão evidente. Com base na literatura publicada, aparentemente nada pode ser concluído sobre a relação entre o abandono do tratamento e a cobertura da ESF que indique as condições em que essa estratégia possa ser mais efetiva9. Também é provável que as barreiras de acesso aos serviços de saúde não sejam as mesmas de fora dos cenários da atenção básica. Os achados desta pesquisa apontam para a necessidade de considerar problemas também presentes fora dos cenários de atenção básica, como o uso de drogas ilícitas e a condição de ser do sexo masculino, mas evidenciam a influência da

condição econômica do paciente. Neste estudo, mesmo que a maioria dos pacientes pertença as mais baixas classes econômicas, os que abandonaram parecem pertencer ao grupo de pessoas excluídas das condições mínimas de vida digna. Esse indicador provavelmente foi adequado para captar situações que representam baixa renda, baixa escolaridade, ausência de condições dignas de moradia, entre outras. Nos resultados da meta-análise para os fatores já estudados, o abandono de tratamento esteve associado ao uso de drogas ilícitas com OR igual a 3,27 (IC95% 2,23–4,799) para os estudos de coorte, OR=1,46, IC95% 0,51–4,13 para os ensaios clínicos, OR=2,11, IC95% 0,07–60,51 para os estudos caso-controle, OR=4,82, IC95% 0,63–36,66 para os estudos transversais, OR=2,79, IC95% 1,82–4,30 para os dados combinados (global) da meta-análise6. Percebe-se que, no nosso estudo, o resultado foi semelhante ao resultado geral da meta-análise e também aquele obtido nos estudos caso-controle. Na abordagem univariada, encontramos uma associação do alcoolismo com abandono de tratamento com uma OR=2,2. Os resultados da revisão sistemática foram de OR=2,17, IC95% 1,73–2,71) para os estudos de coorte, OR=1,10, IC95% 0,39–3,07 para os ensaios clínicos, OR=2,07, IC95% 1,49–2,88 para os estudos caso-controle, OR=2,52, IC95% 0,81–7,83 para os estudos transversais e OR=2,11, IC95% 1,75–2,55 para os dados combinados (global) da meta-análise6. Aqui também houve semelhança dos resultados, ainda que o alcoolismo não tenha permanecido no modelo final. Os anos de estudo parecem influenciar no risco de abandono ao tratamento, isto quando da análise univariada. Semelhantes resultados foram descritos na revisão sistemática. O abandono de tratamento esteve associado ao analfabetismo com OR=1,47, IC95% 0,97–2,23 para os estudos de coorte, OR=2,44, IC95% 1,48–4,02 para os estudos caso-controle e OR=1,79, IC95% 1,29–2,50 para os dados combinados (global) da meta-análise6. Ainda em relação à análise univariada, a infecção pelo HIV teve OR=1,79, IC95% 0,32–9,99 e a hospitalização teve OR=1,31, IC95% 0,91–1,89. Resultados semelhantes foram encontrados na revisão sistemática para a infecção por HIV Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 225-33 231


José Ueleres Braga, Jair dos Santos Pinheiro, Joycenea da Silva Matsuda, José Antonio Pereira Barreto, Adelina Maria Melo Feijão

com OR=1,72, IC95% 1,25–2,36 e para a hospitalização de OR=1,32, IC95% 1,14–1,52 com os dados combinados (global) da meta-análise6. No contexto multivariado, o sexo masculino teve associação de OR=1,78, IC95% 1,05–3,03 e na revisão sistemática OR=1,25, IC95% 1,05–1,49 para os estudos de coorte, OR=1,47, IC95% 0,64–3,38 para os ensaios clínicos, OR=1,47, IC95% 1,27–1,71 para os estudos caso-controle, OR=2,32, IC95% 0,16–33,03 para os estudos transversais e OR=1,32, IC95% 1,14–1,52 para os dados combinados (global) da meta-análise6. O estudo dos fatores de risco, no contexto da atenção básica, para a ocorrência de abandono do tratamento da TB, possibilitou vislumbrar que a distância entre o paciente e a oferta do serviço pode ter influência no abandono do tratamento. Nesse sentido, a organização dos serviços de saúde, tanto no sítio Manaus como em Fortaleza, deverá considerar a adoção de estratégias que diminuam essa distância. A ESF, embora já estando em funcionamento, ainda precisa ser mais bem dimensionada, fazendo-se necessário uma vigilância mais acirrada dos casos de TB para o devido monitoramento dos pacientes em tratamento, o que pode ser proporcionado pela expansão da estratégia de tratamento supervisionado concomitante à expansão da cobertura da ESF. Em Manaus, observou-se que o paciente percorre em média 6 km de sua residência até o serviço de saúde; enquanto, em Fortaleza, distância pouco maior de 1,5 km foi observada. As diferenças de médias de distância percorrida nas duas cidades estudadas, embora não significante estatisticamente, podem ter várias explicações, dentre elas o processo de descentralização dos serviços de diagnóstico e tratamento da TB para a atenção básica que está numa fase mais avançada

em Fortaleza, enquanto que em Manaus só ganhou força a partir de 200312. Neste sítio foram bem maiores as diferenças observadas entre as distâncias das unidades de saúde para as residências de casos e controles, porém sem significância estatística. Uma limitação dessa investigação deve-se ao fato do número de indivíduos estudados ser aquém do previsto no tamanho amostral calculado. Entretanto, considerando-se a natureza exploratória da investigação e a ausência de informações disponíveis a essa pergunta de investigação, a realização dessa pesquisa e seus resultados contribuem para o conhecimento dos fatores relacionados ao abandono nesse cenário de atenção ao paciente de TB. As dificuldades de realizar investigações baseadas nos serviços de saúde, como tempo decorrido do atendimento dos casos e a mobilidade populacional, principalmente de indivíduos que abandonaram o tratamento justificam o número de sujeitos dessa investigação (menor do que o tamanho da amostra calculado). Considerando-se que o contexto da atenção básica representa uma situação de maior vinculação da unidade e a equipe de saúde com a população, resta uma questão importante que é saber se a cobertura da atenção básica é suficiente para que os pacientes não necessitem percorrer grandes trajetos em busca de atendimento. Essa pode ser uma das principais barreiras, pois se admite que o acolhimento adequado ao usuário seja fator protetor. Assim, procedemos à análise da influência da distância da residência do paciente até a unidade de saúde na ocorrência do abandono ao tratamento. Aliás, não estão disponíveis outros estudos que abordam essa questão no contexto da atenção básica e no controle da TB, esse achado deve ser considerado uma ratificação dessa hipótese em lugar da contraposição da ideia de abandoná-la.

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232 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 225-33

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Abandono do tratamento da tuberculose

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Artigo Original

Satisfação do usuário com os serviços de atenção à tuberculose em Ribeirão Preto, 2008 User´s satisfaction to tuberculosis care services in Ribeirão Preto, Brazil, 2008 Tereza Cristina Scatena Villa1, Rubia Laine de Paula Andrade2, Tiemi Arakawa3, Gabriela Tavares Magnabosco3, Aline Ale Beraldo4, Aline Aparecida Monroe5, Maria Amélia Zanon Ponce3, Maria Eugênia Firmino Brunello3, Lucia Marina Scatena6, Pedro Fredemir Palha7, Antônio Ruffino-Netto8

Resumo O objetivo do presente estudo foi analisar a satisfação do usuário em relação aos serviços de saúde (SS) de atenção à tuberculose (TB). Um estudo descritivo foi realizado em Ribeirão Preto, em 2008, por meio da aplicação de um questionário estruturado, baseado na adaptação do Primary Care Assessment Tool (PCAT) para ações em TB, a 77 pacientes, em tratamento da doença, sobre domínios da satisfação (infraestrutura, acesso e relação usuário-equipe de saúde), seguida de duas questões abertas. Calculou-se um valor médio das respostas do questionário e a satisfação foi avaliada segundo os valores: 1 a 2, não satisfeitos; 3, satisfação regular; 4 a 5, satisfeitos. Utilizou-se análise de conteúdo para as questões abertas. Identificou-se padrão satisfatório de respostas na maioria dos itens dos domínios. No entanto, houve gastos com transporte até o SS, descumprimento da pontualidade nas consultas e falta de suporte social. Os depoimentos desvelam, ainda, fragilidades nas instalações dos SS e inflexibilidade na realização do tratamento diretamente observado. Concluiu-se, assim, que se faz necessário repensar as estratégias dos SS para o alcance de um cuidado integral, principalmente em relação ao acesso e o papel da equipe multiprofissional. A complementação da abordagem quantitativa pela qualitativa contribuiu para a análise da satisfação. Palavras-chave: tuberculose; satisfação do paciente; atenção primária à saúde; avaliação em saúde. Abstract The aim of this study was to analyze patient satisfaction in relation to health services responsible for tuberculosis (TB) care. A descriptive study was conducted in Ribeirão Preto, in 2008. A structured questionnaire, based on the adapted version of the Primary Care Assessment Tool (PCAT) for TB actions, was applied in 77 TB patients, in treatment, regarding satisfaction domain (infrastructure, access to treatment, and professional-patient relationship), followed by two open questions. An average value of patient responses for the questionnaire was calculated and satisfaction was assessed according to: values from 1 to 2: not satisfied; 3: regular satisfaction and 4 to 5: satisfied. Analysis of thematic content was used for open questions.

Trabalho realizado na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil. 1 Professora Titular da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil. 2 Aluna de Doutorado do Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP; Especialista em Laboratório da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil. 3 Aluna de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil. 4 Aluna de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil. 5 Professora Doutora do Departamento Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil. 6 Professora Doutora do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) – Uberaba (MG), Brasil. 7 Professor Livre-docente da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil. 8 Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil. Endereço para correspondência: Tereza Cristina Scatena Villa – Avenida Bandeirantes, 3900 – Campus Universitário – CEP: 14040-902 – Ribeirão Preto (SP), Brasil – E-mail: tite@eerp.usp.br Fonte de financiamento: Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil – Edital de seleção Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (FIOTEC)/ENSP/FIOCRUZ/Ministério da Saúde (MS) nº 1/2009. Conflito de interesse: nada a declarar.

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Satisfação do usuário com os serviços de atenção à tuberculose

A satisfactory standard of answers for most of the items of the domains was identified. However, there were need of use and costs with transportation to the health service, failure of punctuality in appointments and lack of social support. The interviews reveal weaknesses in the health facilities structure and inflexibility regarding directly observed treatment. Then, it is necessary to reflect about services strategies for an integral care, mainly when it comes to access and multidisciplinary team roles. The complement of quantitative assessment by the qualitative contributed for satisfaction analysis. Keywords: tuberculosis; patient satisfaction; primary health care; health evaluation.

INTRODUÇÃO A avaliação dos serviços de saúde (SS) é compreendida enquanto “fator qualificador do processo de gestão”1, sendo reconhecida como um processo sistemático de emissão de um juízo de valor, capaz de contribuir para o aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde (SUS)2. Neste contexto, a análise da satisfação do usuário possibilita a valorização da percepção desse ator, em relação aos padrões de prestação da atenção, e se firma como um subsídio para a reorganização do cuidado de acordo com as necessidades dos usuários e com os projetos políticos estabelecidos3. Dentre os vários modelos existentes na literatura que medem a satisfação do usuário4,5, destaca-se o foco voltado às percepções em relação às suas expectativas, valores e desejos. Portanto, o que se mede, muitas vezes, não é a satisfação propriamente dita, mas “a percepção dos serviços e a expectativa prévia dos usuários”6. Neste sentido, a satisfação do usuário pode ser definida como “as avaliações positivas individuais de distintas dimensões do cuidado à saúde”7,8, o que implica no reconhecimento da complexa interação de elementos na qual se encontra a avaliação em saúde a partir da subjetividade e da percepção de cada usuário. A investigação da adequação entre as expectativas e aspirações dos usuários em contraponto ao cuidado prestado vai ao encontro das políticas atuais e das novas recomendações para o fortalecimento dos SS no enfrentamento a condições crônicas9. Sabe-se que a satisfação do usuário possui um papel essencial na utilização dos SS, garantindo o retorno do indivíduo cada vez que surge uma nova necessidade de atenção e aumentando a credibilidade e a confiança na assistência4, o que influencia a continuidade do cuidado e da adesão ao tratamento5, questão primordial no manejo das condições crônicas. A tuberculose (TB), doença infecciosa de evolução crônica, tem um prolongado tempo de adoecimento e uma terapêutica que dura, no mínimo seis meses. No atual contexto político-sanitário de atenção à doença, marcado pelo processo de reorganização e transferência gradual de responsabilidades relacionadas ao controle da TB para a atenção básica, há uma necessidade urgente de se contextualizar o cuidado de forma a indicar possibilidades para medição da responsividade do sistema de saúde na sustentabilidade de suas ações10. A principal ferramenta utilizada para assegurar a continuidade do cuidado em TB é a estratégia do tratamento

diretamente observado (TDO), que propõe a supervisão direta da ingestão dos medicamentos do tratamento de TB pelos profissionais de saúde, aliada a uma abordagem centrada no indivíduo, que visa aproximar o profissional de saúde da realidade do indivíduo e de sua família e identificar as barreiras à continuidade do cuidado11. O TDO, portanto, vai além da vigilância isolada da tomada das medicações, pois traz uma maior responsabilidade aos profissionais para o seguimento terapêutico, tanto no cenário do domicílio, quanto dos SS, ao incluir a necessidade de fortalecimento do vínculo e a confiança do doente com a equipe de profissionais e com o SS, e facilita as ações de educação em saúde do paciente e de seus contatos11. Na literatura são escassos os trabalhos que avaliam a satisfação dos indivíduos acometidos pela doença em relação à estrutura e/ou tecnologias ofertadas12, sendo mais comum encontrar estudos relacionados à organização dos serviços para o desenvolvimento e incorporação do TDO como uma abordagem de diminuição do abandono e melhoria da adesão ao tratamento medicamentoso13-15. Assim, este estudo buscou analisar a satisfação dos usuários em relação aos serviços de saúde que oferecem ações para o tratamento da TB em Ribeirão Preto, enfatizando as seguintes dimensões: infraestrutura, acesso ao tratamento e relação profissional-doente, buscando ampliar a análise da qualidade dos SS.

MÉTODOS Tratou-se de estudo epidemiológico descritivo do tipo inquérito, parte integrante do projeto “Avaliação da satisfação do usuário em relação aos serviços de saúde que prestam ações de controle da tuberculose em municípios de diferentes regiões do Brasil”, financiado pelo Projeto Fundo Global Tuberculose - Brasil (contrato BRA 506602T). O estudo foi conduzido no município de Ribeirão Preto, considerado prioritário no Estado de São Paulo para o controle da TB e que, em 2008, possuía uma população estimada de 558.136 habitantes16. Um total de 162 casos de TB foi notificado no município no ano de 2007, com 82,1% de taxa de cura, 4,3% de abandono, 9,9% de óbito e 3,7% de outros desfechos (transferência, falência e ignorados – que correspondem a Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 234-43 235


Tereza Cristina Scatena Villa, Rubia Laine de Paula Andrade, Tiemi Arakawa, Gabriela Tavares Magnabosco, Aline Ale Beraldo, Aline Aparecida Monroe, Maria Amélia Zanon Ponce, Maria Eugênia Firmino Brunello, Lucia Marina Scatena, Pedro Fredemir Palha, Antônio Ruffino-Netto

registros ainda não preenchidos, os quais podem corresponder a casos que ainda não foram encerrados)17. Foram eleitos como locais de estudo os cinco ambulatórios de referência, de nível secundário, que compõem o Programa de Controle à Tuberculose (PCT) municipal. Esses serviços estão distribuídos em cada um dos distritos sanitários (Norte, Sul, Leste, Oeste e Central) da cidade de Ribeirão Preto e contam com equipes especializadas no manejo da doença. Ressalta-se que a rede de atenção aos doentes de TB é ainda integrada por um ambulatório de doenças infecciosas, pertencente a um hospital público de nível terciário, que atende casos que apresentam maior complexidade clínica, em regime ambulatorial e de internação parcial ou integral. No entanto, somente as cinco unidades de nível secundário realizam as ações do TDO, sendo responsáveis também pela supervisão dos doentes que estão em seguimento no nível terciário de atenção. A população de estudo foi constituída por todos os doentes de TB em tratamento nos ambulatórios de referência durante o período da coleta de dados (dezembro de 2007 a janeiro de 2008). Considerou-se como critérios de inclusão: estar em tratamento há pelo menos um mês, ser residente no município de Ribeirão Preto e ter idade igual ou superior a 18 anos. Foram excluídos aqueles pacientes encarcerados no sistema prisional, apresentando limites de cognição, que se recusaram a participar da pesquisa e aqueles que, após três tentativas de contato, não foram localizados para a coleta de dados. Dos 113 doentes de TB em tratamento no município no período da coleta de dados, 90 doentes se enquadravam nos critérios de inclusão, porém 5 se recusaram a participar, 2 estavam hospitalizados em estado grave e não tiveram condições de colaborar na pesquisa, 6 não foram localizados para realização da entrevista, totalizando 77 doentes de TB inclusos no estudo. Utilizou-se para a coleta de dados um questionário estruturado aos doentes de TB que considera os domínios da satisfação do usuário descritos na literatura7,18-20: infraestrutura, acesso ao tratamento e relação usuário-equipe de saúde, considerando as dimensões que consistem no instrumento de coleta de dados adaptado por Villa e Ruffino-Netto21, para a avaliação da atenção à TB a partir do Primary Care Assessment Tool (PCAT)22, para avaliação das dimensões da Atenção Primária à Saúde (APS), validado no Brasil por Almeida e Macinko23. O questionário consistia em 49 perguntas, divididas em 5 seções, descritas a seguir: I Dados sociodemográficos: informações sobre sexo, idade, escolaridade, ocupação, renda mensal; II Dados sobre informações clínicas e sobre o acompanhamento do caso: informações sobre forma clínica, tempo de 236 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 234-43

tratamento, serviço responsável pelo acompanhamento, local de realização da consulta medica, modalidade de tratamento (autoadministrado ou diretamente observado), local de realização do TDO; III Dados sobre a satisfação dos doentes quanto à ‘infraestrutura dos SS’: questões sobre o conforto, a disponibilidade e a estética das instalações, a utilização de tecnologias e insumos para o acompanhamento do tratamento nos SS; IV Dados sobre a satisfação dos doentes quanto ao acesso ao tratamento: questões sobre as características dos serviços e dos recursos de saúde que facilitam ou limitam seu uso pelos usuários, envolvendo aspectos relacionados à localização das Unidades de Saúde que realizam o seguimento do doente, o cumprimento de agendamento, horário e flexibilidade para a realização do TDO; V Dados sobre a satisfação dos doentes quanto à ‘relação com a equipe de saúde’: questões sobre aspectos referentes ao vínculo e laços de confiança estabelecido entre profissionais e doente de TB para favorecer a adesão ao tratamento da doença. Os entrevistados responderam cada pergunta das seções III, IV e V segundo uma escala de possibilidades preestabelecida, escala Likert, à qual foi atribuído um valor entre ‘um’ e ‘cinco’, sendo que a resposta mais favorável recebeu o valor mais alto da escala e a mais desfavorável recebeu o valor mais baixo. Além disso, os valores ‘zero’ e ‘99’ foram atribuídos para resposta “não sei” e “não se aplica”, respectivamente. Na análise dos dados dessas seções, foi calculado um valor médio das respostas dos doentes para cada item do instrumento, sendo atribuído um intervalo de confiança de 95%. A satisfação foi avaliada segundo os valores médios obtidos: os valores próximos de um e dois receberam a classificação de não satisfeitos; próximo de três, satisfação regular; e próximos de quatro e cinco, satisfeitos. Além da aplicação do questionário estruturado, os doentes entrevistados responderam a duas questões abertas sobre as impressões gerais do usuário sobre a assistência prestada pelos SS e sugestões de melhoria do atendimento prestado. As questões foram gravadas e posteriormente, transcritas. Para o tratamento dos dados referentes às questões abertas, utilizou-se a técnica de Análise de Conteúdo, modalidade temática24. A partir da análise, foram identificados núcleos de sentido, tendo configurado como resultado uma unidade temática. A presente pesquisa atende às recomendações contidas na resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (Protocolo nº 0969/2008).


Satisfação do usuário com os serviços de atenção à tuberculose

RESULTADOS Caracterização dos usuários: perfil sociodemográfico, clínico e operacional A maioria dos doentes era do sexo masculino (70,1%), com idade média de 43,1 (desvio padrão – DP±16,1) anos, sendo a idade máxima encontrada de 84 anos. Observou-se que, dos 77 doentes entrevistados, 63,4% não chegaram a concluir o ensino fundamental, 40,3% eram casados/união estável, 55,9% exerciam alguma atividade remunerada (empregados, autônomos). No que diz respeito à renda familiar, 44,2% recebiam de 1–3 salários-mínimos e 14,3% não tinham rendimento fixo. No que tange aos aspectos clínicos da TB, 77,9% dos entrevistados apresentavam exclusivamente a forma pulmonar; o tempo mediano de tratamento era de 4 meses (intervalo interquartil 2–5 meses); 85,7% recebiam TDO, dos quais 95,5% eram realizados no domicílio do usuário e 4,5% nos SS, sendo a média de observações de 3,8

(dp=1,6) por semana. A equipe do PCT era responsável pela supervisão direta da ingesta dos medicamentos de 95,5% dos doentes entrevistados. Em relação aos locais de atendimento, 85,7% dos usuários realizavam a consulta médica de controle nos cinco PCT e os demais recebiam atendimento no ambulatório pertencente a hospital público de nível terciário. Quanto à realização de exames laboratoriais e raio-X, 62,3 e 44,1% dos entrevistados, respectivamente, realizavam os mesmos nos próprios PCT (Tabela 1). Satisfação dos usuários com o tratamento Infraestrutura, insumos e tecnologias utilizadas A Tabela 2 apresenta a distribuição dos valores dos escores (média e intervalos de confiança) das respostas dos doentes em relação à infraestrutura e as tecnologias/insumos disponíveis no local onde os usuários realizavam as consultas médicas. Verifica-se que a percepção referida dos doentes de TB em relação à “aparência física”; “acomodações”; “percepção sonora”; “percepção olfativa”; “iluminação” e “ventilação” das unidades

Tabela 1. Distribuição dos doentes entrevistados, segundo os locais de realização dos exames laboratoriais e raio-X, no município de Ribeirão Preto (SP), 2008

Atenção Básica Ambulatórios de Referência TB Demais serviços de nível secundário Hospital público Laboratório/clínica conveniada SUS Laboratório/clínica particular Não fez exames Total

Exames laboratoriais n % 1 1,3 48 62,3 1 1,3 18 23,4 2 2,6 6 7,8 1 1,3 77 100,0

n 34 15 17 4 6 1 77

Raio-X

% 44,1 19,5 22,1 5,2 7,8 1,3 100,0

TB: tuberculose; SUS: Sistema Único de Saúde.

Tabela 2. Distribuição das médias e intervalos de confiança das variáveis de satisfação quanto à estrutura física das unidades de atendimento aos doentes de tuberculose, Ribeirão Preto (SP), 2008

Variáveis Aparência física Acomodações Percepção sonora Percepção olfativa Iluminação Ventilação Materiais utilizados durante as consultas Disponibilidade de medicamentos para o tratamento da TB Oferecimento de cestas básicas Realização do Tratamento Diretamente Observado Disponibilidade de profissionais para atendê-lo quando necessário Local onde realiza os exames laboratoriais Local de realização do raio-x

n 77 77 74 73 77 77 76 77 65 66 75 74 71

Média 3,82 3,77 3,81 3,89 3,97 3,71 4,28 4,36 4,40 4,45 4,32 4,35 4,07

Intervalo de confiança [3,61–4,02] [3,56–3,98] [3,63–3,99] [3,72–4,06] [3,84–4,11] [3,48–3,94] [4,14–4,41] [4,19–4,54] [4,23–4,57] [4,28–4,63] [4,11–4,53] [4,20–4,50] [3,86–4,28]

TB: tuberculose.

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Tereza Cristina Scatena Villa, Rubia Laine de Paula Andrade, Tiemi Arakawa, Gabriela Tavares Magnabosco, Aline Ale Beraldo, Aline Aparecida Monroe, Maria Amélia Zanon Ponce, Maria Eugênia Firmino Brunello, Lucia Marina Scatena, Pedro Fredemir Palha, Antônio Ruffino-Netto

de atendimento se apresenta regular, com médias de valor entre três e quatro. As variáveis, “materiais utilizados durante as consultas”; “disponibilidade de medicamentos para o tratamento”; “oferecimento de cestas básicas”; “realização do TDO”; “disponibilidade de profissionais para atendê-lo quando necessário”; “local de realização dos exames laboratoriais e raio-X” apresentaram médias acima de quatro e mostram que os doentes estavam satisfeitos em relação à tais aspectos. Observou-se que a “realização do TDO” apresentou maior média (4,45) e a “ventilação no ambiente

das consultas” apresentou a menor média (3,71) do domínio infraestrutura. Acesso ao tratamento A Tabela 3 apresenta a distribuição dos valores das médias e intervalos de confiança das respostas dos doentes em relação ao acesso ao tratamento nos SS. As variáveis “distância da residência com relação ao SS”; “tempo de deslocamento”; “meio de transporte utilizado para ir ao SS”; “tempo de espera para consulta e para realização de exames diagnósticos” obtiveram avaliação regular, com médias entre três e quatro.

Tabela 3. Distribuição das médias e intervalos de confiança das variáveis de satisfação quanto à acessibilidade aos serviços de atenção à tuberculose, Ribeirão Preto (SP), 2008

Variáveis Distância da residência com relação ao serviço de saúde Tempo de deslocamento Meio de transporte necessário para ir ao serviço de saúde Gasto com transporte para ir às consultas mensais Disponibilidade do serviço de saúde realizar consultas eventuais e/ou de urgência Tempo de espera pela consulta Tempo da consulta médica de controle Tempo da consulta de enfermagem Tempo de espera para os exames diagnósticos Horário de atendimento para os doentes de TB Horário para realização do Tratamento Diretamente Observado Local em que realiza o Tratamento Diretamente Observado

n 77 77 58 42 54 77 77 74 73 73 65 67

Média 3,64 3,66 3,62 3,10 4,09 3,62 4,27 4,32 3,73 4,10 4,22 4,24

Intervalo de confiança [3,42–3,86] [3,42–3,91] [3,33–3,91] [2,75–3,44] [3,84–4,35] [3,37–3,87] [4,11–4,44] [4,17–4,48] [3,49–3,96] [3,93–4,27] [4,04–4,39] [4,02–4,46]

TB: tuberculose.

Tabela 4. Distribuição das médias e intervalos de confiança das variáveis de satisfação quanto à relação equipe-usuário nos serviços de atenção à tuberculose, Ribeirão Preto (SP), 2008

Variáveis Atendimento da recepção Atendimento da equipe de enfermagem Atendimento médico Atendimentos dos Agentes Comunitários de Saúde Atendimento da assistente social Atendimento do profissional que administra a dose supervisionada Apoio emocional oferecido pelos profissionais Confiança na equipe de saúde Orientações recebidas sobre a doença e tratamento Privacidade do atendimento Opção para decidir sobre seu tratamento Tempo que o médico dedica para o esclarecimento de dúvidas Tempo que a enfermagem dedica para o esclarecimento de dúvidas Do relacionamento dos profissionais de saúde com os contatos intradomiciliares Dos trabalhos educativos sobre TB voltados para a comunidade Todo o serviço prestado pelo serviço de saúde Divulgação do diagnóstico de TB para os contatos intradomiciliares Divulgação do diagnóstico de TB para os colegas de trabalho e/ou vizinhos TB: tuberculose.

238 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 234-43

n 73 76 77 15 36 66 66 77 77 77 67 77 73 71 46 75 57 23

Média 4,21 4,45 4,52 4,20 3,97 4,56 4,33 4,47 4,47 4,48 4,16 4,38 4,36 4,35 4,00 4,44 4,09 3,39

Intervalo de confiança [4,02–4,40] [4,30–4,59] [4,37–4,66] [3,72–4,68] [3,58–4,36] [4,42–4,70] [4,15–4,52] [4,33–4,61] [4,32–4,61] [4,36–4,61] [3,97–4,36] [4,21–4,54] [4,19–4,52] [4,20–4,50] [3,70–4,30] [4,27–4,61] [3,88–4,30] [2,81–3,97]


Satisfação do usuário com os serviços de atenção à tuberculose

Os usuários se mostram ainda satisfeitos com a “disponibilidade dos SS realizarem consultas eventuais e/ou de urgência”; o “tempo da consulta médica e de enfermagem”; o “horário de atendimento nos SS”; e ainda com o “horário” e “local de realização do TDO”. Através dos resultados apresentados, percebe-se que a variável da dimensão acesso ao tratamento com menor nível de satisfação está relacionada aos “gastos com o transporte para a realização da consulta médica”, com uma avaliação regular. Relação equipe de saúde-usuário Já, no que diz respeito aos resultados da satisfação quanto à relação equipe de saúde-usuário, apresentados na Tabela 4, vale ressaltar que a frequência total (100%) de respostas válidas (n=77) não foi alcançada com algumas variáveis devido ao fato de alguns entrevistados terem respondido “não sabe” ou “não se aplica”. O atendimento de agentes comunitários em saúde e assistente social observado em apenas 19,4% (n=15) e 46,7% (n=36) dos entrevistados, respectivamente, receberam avaliação satisfatória. A maioria das variáveis relativas à satisfação com o atendimento prestado pela equipe de saúde apresentou avaliações positivas em relação aos atributos como confiança do usuário nos profissionais, autonomia oferecida durante o tratamento, apoio emocional e orientações recebidas. A variável com menor nível de satisfação em relação às demais foi a “divulgação do diagnóstico de TB para os colegas de trabalho e/ou vizinhos”, com avaliação regular. Em relação às questões abertas, por meio da análise de conteúdo emergiram os seguintes núcleos de sentido, que serão discutidos a seguir: a precariedade nas instalações/ equipamentos dos SS; o impacto da organização no acesso dos usuários às ações e SS para o tratamento da TB; o TDO enquanto uma tecnologia favorável à adesão, os quais configuraram a unidade temática intitulada: Satisfação dos usuários: aspectos relacionais versus estruturais/organizacionais. No que concerne à precariedade nas instalações/equipamentos, identificou-se que os usuários reconhecem a dedicação e empenho dos profissionais de saúde responsáveis pelo manejo do tratamento da TB. Outro aspecto que é possível identificar é a visão crítica do doente sobre a infraestrutura dos SS, na medida em que revelam as fragilidades no que tange à ambiência dos SS, bem como dos equipamentos utilizados, conforme desvelam os depoimentos a seguir. [...] todas as pessoas [equipe], a parte deles, eles fizeram [...] só o estabelecimento, tá precisando de uma reforma, tem que fazer urgente (E3).

Em relação ao serviço, tá dez [...] você é amparado, te explicam, tá bom. Só tá faltando um lugar mais adequado pra fazer esse tipo de tratamento (E7). [...] tem uma balança que não tem precisão [...] sobre o pessoal que trabalha lá dentro, eu tiro o chapéu. Sobre as meninas que vêm aqui também, são gente boa (E11). Quanto ao impacto da organização no acesso às ações e SS para o tratamento da TB, identificou-se que a agilidade no processo de atendimento dos usuários favorece a satisfação dos mesmos em relação à atenção prestada pelos SS. No entanto, lacunas na organização e debilidade na comunicação entre usuários-profissionais fragilizam a continuidade do cuidado e configuram-se em barreiras de acordo com a percepção dos entrevistados. Outro aspecto identificado, que dificulta o acesso aos SS, refere-se à distância entre os domicílios dos indivíduos e os SS, resultando na necessidade de recursos para fins de transporte visando o deslocamento até a unidade de referência para o tratamento. Eu tenho convênio [...], às vezes fico [Convênio] 40 minutos, uma hora esperando minha vez, no postinho eu chegava às 8:00 h e ela [médica] me atendia pontualíssima! (E12). No feriado que emenda e no final de semana eu levo o remédio pra casa. Houve um feriado que emendou e não me comunicaram [...] vim aqui e tava tudo fechado. Aí, cadê a medicação pra eu tomar? [...] Foi falta de comunicação, poderiam ter me ligado (E14). É difícil pra mim porque meu filho vem correndo me levar [...] vai pro serviço [...] é complicado [distância], porque tem um posto aqui perto de casa, na porta [...] (E14). [...] o apoio de transporte deveria ser mais, com certeza. Veio uma Assistente Social aqui, mas nunca mais voltou para dar resposta. Lamentavelmente o apoio é pouco (E9). Em relação à potencialidade do Todo, enquanto uma tecnologia que contribui com o estabelecimento de vínculo e adesão dos usuários ao tratamento, verificou-se que os entrevistados sentem-se cuidados e acolhidos pela equipe de saúde, revelando que o SS constitui-se efetivamente como uma rede de suporte social para os usuários em um dado contexto da doença. Sob esse prisma pode-se identificar que os profissionais atuam como agentes educacionais na medida em que favorecem uma melhor compreensão sobre o processo de adoecimento no ambiente familiar, possibilitando a aceitação da doença nesse contexto. Outro aspecto importante é que os doentes revelam as dificuldades que têm sobre o entendimento, Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 234-43 239


Tereza Cristina Scatena Villa, Rubia Laine de Paula Andrade, Tiemi Arakawa, Gabriela Tavares Magnabosco, Aline Ale Beraldo, Aline Aparecida Monroe, Maria Amélia Zanon Ponce, Maria Eugênia Firmino Brunello, Lucia Marina Scatena, Pedro Fredemir Palha, Antônio Ruffino-Netto

sobre a terapêutica instituída, importante para a adesão ao tratamento em longo prazo, na medida em que ele pode se constituir num dos componentes de abandono. Revela também pelas falas um constrangimento ao receber diariamente o profissional em sua casa, o que atribui como uma exposição em relação à comunidade, contribuindo, dessa forma, com o estigma da doença. [...] Esse acompanhamento, acho muito bom. Eu tenho mais certeza que to fazendo a coisa certa e que ta dando certo. Eu tomando [o remédio] na presença deles [profissionais], [...] tenho mais segurança [...] (E1). [...] se eu tivesse sozinho, não conseguiria fazer esse tratamento, eu me perco nos remédios. Eu tava sozinho, enrolou tudo, deu recaída. Fui pra rua [morar]. [...] Tem certas pessoas que não chegam ao fim do tratamento (E11). [...] tem dia que a gente esquece de tomar o remédio, então eles fazem você lembrar (E2). [...] o atendimento é muito bom. Às vezes saio para fazer um ‘bico’, se tem alguém em casa ele [profissional de saúde] deixa o remédio e eu tomo à tarde, senão, deixo o endereço onde tô e eles vão atrás (E13). [...] Muito bom. Excelente pessoa, sabe conversar. [...] Deu conselho para os meus filhos [...] que no começo disseram: ‘você trouxe doença para dentro de casa!’ [...] Aí depois eles foram entendendo (E5). [...] O único ruim disso, deles ’vir’ [pra fazer o TDO], é a vizinhança, que é muito ignorante tudo cheio de preconceito. Agora eu acho ruim, deles querer vir aqui todo dia (E7).

DISCUSSÃO A condição crônica da TB9 emerge como uma das mais importantes questões do cotidiano da assistência e norteia um novo desafio às ações de controle da doença11. A satisfação do usuário é então considerada como um dos objetivos do cuidado, identificando fragilidades/potencialidades de estratégias para adesão ao tratamento, e, de fato, constitui um meio que possibilita a mudança de paradigma de um cuidado biologicista e médico centrado, para um cuidado integral e individual. Os resultados sobre o perfil sociodemográfico dos doentes de TB entrevistados, compatíveis ao que se encontra na maior parte da literatura científica nacional e internacional, reforçam a relação entre a doença e a vulnerabilidade social, demonstrando um acometimento da doença mais prevalente no sexo masculino e em indivíduos com escolaridade intermediária15,25,26. 240 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 234-43

Diante desse conhecido perfil de adoecimento por TB, é importante reconhecer que a rigidez na rotina de atendimento por parte dos SS pode agravar as dificuldades econômicas e sociais vivenciadas pelo doente em tratamento27. Dessa forma, faz-se essencial que os profissionais envolvidos nessa atividade conheçam as tecnologias disponíveis para o manejo da doença, bem como suas dinâmicas operacionais, e sejam capazes de continuamente adaptá-las às necessidades dos usuários28. Na presente pesquisa, aspectos organizacionais da prestação de cuidado nos SS, como a disponibilidade de consultas eventuais e de controle, a duração das consultas médica e de enfermagem e os horários de atendimento, foram avaliados como satisfatórios pelos usuários. Estudos trazem que determinados aspectos da consulta, especificamente a duração do atendimento, pode constituir um fator que diminui a insatisfação dos usuários com o serviço prestado29, pois é principalmente por meio desse momento de assistência individualizada que o paciente se percebe cuidado. No entanto, quanto ao tempo de espera para a consulta médica, obteve-se avaliação regular. A valorização do SS, quando este cumpre com pontualidade os horários das consultas marcadas, está presente na fala de um dos entrevistados, que chega a comparar o atendimento recebido pelo serviço particular (convênio) com o público. A expressão dos usuários nas entrevistas abertas também contribui na avaliação da satisfação em relação à infraestrutura do serviço. Apesar do sentimento de satisfação com o atendimento da equipe no SS, o apontamento de deficiências estruturais revela que o usuário está atento a toda a capacidade de recursos físicos e humanos da unidade na qual recebe o cuidado. Outra questão importante na adequação do SS com as necessidades de seu usuário é a da localização geográfica. Apesar do estudo identificar que a distância geográfica em si não configura um limitante à obtenção de atenção para a maioria dos usuários, a necessidade do uso de meios de transporte foi identificada como uma barreira. O uso de meios de transportes se desdobra em mudanças na rotina dos usuários; como perda de tempo e dependência de terceiros para o deslocamento. Há ainda o ônus financeiro, pois o pagamento pelo transporte representa um obstáculo econômico, e os usuários expressam a falta de instrumentos de suporte social por parte dos SS. Nos locais de estudo, o benefício do vale transporte é restrito e o critério de distribuição não é padronizado, dependendo da avaliação situacional dos profissionais do próprio PCT, muitas vezes sem o apoio de um assistente social. Além disso, a própria organização da atenção no sistema de saúde também pode influenciar o acesso geográfico ao


Satisfação do usuário com os serviços de atenção à tuberculose

cuidado: apenas a proximidade entre domicílio e serviço não é suficiente para a opção da escolha do usuário, já que o acesso depende também da coerência do padrão tecnológico com o tipo de demanda daquele indivíduo30. No contexto do município de estudo, os doentes de TB são seguidos e acompanhados em ambulatórios de referência com equipes do PCT especializadas. No entanto, a rede municipal de serviços de APS conta com 41 Unidades Básicas de Saúde (UBS) com áreas geográficas delimitadas e cobertura de Estratégia Saúde da Família (ESF) de 23%. Apesar da recomendação de descentralização das ações de tratamento de TB para o âmbito da APS, a incorporação das ações em diversos municípios tem sido realizada de forma gradual e coexistem realidades onde o tratamento ainda é feito em unidades de nível secundário. Existem diversas questões que envolvem a viabilidade da realização do TDO nos serviços de APS, como debilidade de recursos financeiros, de pessoal disponível e capacitado para efetivar o manejo do caso, o comprometimento político de manutenção das ações31,32. A responsabilização da APS pelo tratamento, além da intenção de ofertar condições de acesso geográfico, busca a responsabilização de um doente e sua doença não apenas no plano individual – mas o insere em sua família, na comunidade, em seu território. Uma mudança de paradigma na prestação de cuidado inclui as formas como se acolhe as necessidades do usuário pelos trabalhadores de saúde, potencializa a participação do doente na terapêutica, objetiva um cuidado coordenado, e assim, por conseguinte, pode liderar uma maior satisfação do usuário33. Em relação às metas de oferecimento de TDO, o estudo identificou uma taxa superior a 80% de cobertura34. A alta cobertura, no entanto, não garante automaticamente a efetivação do TDO. A supervisão da ingesta de medicamentos deve ser inserida em uma abordagem que possibilita o contato e comunicação do profissional-paciente para o desenvolvimento de atitudes fortalecedoras da adesão o que evidencia um processo complexo, que incorpora a subjetividade da relação humana e do perceber-se doente. Nas falas dos entrevistados, é possível reconhecer aspectos do modo de enfrentamento individual e familiar frente à doença e também do imaginário em relação ao adoecer. O estigma com relação à TB e o receio em receber o TDO na residência são apresentados, revelando também obstáculos para a realização do tratamento de forma adequada. Alguns autores argumentam que o estigma constitui uma construção social que pode vir a ser modificada através de uma parceria entre trabalhadores e comunidade35. Devido à complexidade que o portador de TB apresenta, em termos de manifestação do processo saúde-doença,

necessidades sociais e de saúde, o acompanhamento do tratamento requer o suporte de equipes multiprofissionais, incluindo, também o assistente social. Entretanto, identificaram-se carências na constituição da equipe responsável pelo controle da TB. Em termos de coordenação da assistência, identificou-se um trabalho fragmentado por parte da equipe responsável pelo tratamento da TB com outros profissionais e outros SS. O número de entrevistados que referiu não ter sido atendido por assistentes sociais e agentes comunitários de saúde durante o tratamento da doença indica que há deficiências na constituição da equipe, o que pode comprometer a qualidade do cuidado integral, multidisciplinar e coordenado. A questão relativa à opção do doente fazer o tratamento autoadministrado ou TDO tem suscitado uma série de debates que envolvem o conflito entre a autonomia individual (direito humano) e da política de saúde baseada na epidemiologia do risco36. No que se relaciona à organização dos SS e da assistência para a realização do TDO, os doentes relatam que o horário é estabelecido de acordo com a disponibilidade dos recursos do serviço (viatura e supervisor) e não há flexibilidade, nem um espaço para que o usuário expresse suas preferências. Identificou-se ainda, emergindo da fala de um entrevistado, falta de comunicação na distribuição dos medicamentos para os feriados e fins de semana para os doentes em TDO. A organização dos SS está alicerçada na concepção de doença como produto de uma determinada forma como a sociedade se organiza, privilegiando uns e destituindo outros, e reproduz essa falta de flexibilidade dos SS em atender às necessidades de um paciente que se apresenta debilitado, às vezes em condição de exclusão social, sendo que a adesão ao tratamento depende de uma série de intermediações que envolvem o indivíduo, a organização dos processos de trabalho em saúde e a acessibilidade em sentido amplo, que levam (ou não) ao desenvolvimento da vida com dignidade36. Considera-se que o TDO apresenta potencialidade que transcende a razão técnica, acreditando-se que isso se deve à relação cotidiana que se estabelece no processo de produção da saúde37. Como limites do estudo, cabe ressaltar que a pesquisa teve como campo de investigação serviços públicos de saúde que oferecem ações de controle aos doentes de TB. Embora seja um estudo circunscrito por um cenário específico, que pode ter sido influenciado pela forma como os SS são organizados, à luz da literatura permite-se compreender que sua singularidade é comum a outros estudos realizados sobre a satisfação dos usuários. Pesquisas observadas na literatura também Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 234-43 241


Tereza Cristina Scatena Villa, Rubia Laine de Paula Andrade, Tiemi Arakawa, Gabriela Tavares Magnabosco, Aline Ale Beraldo, Aline Aparecida Monroe, Maria Amélia Zanon Ponce, Maria Eugênia Firmino Brunello, Lucia Marina Scatena, Pedro Fredemir Palha, Antônio Ruffino-Netto

apresentam resultados de satisfação positivos em relação aos SS, principalmente nas pesquisas com questões fechadas7,26,38. Na literatura, esse fenômeno é conhecido como efeito de “elevação” das taxas de satisfação e ocorre mesmo quando as expectativas sobre os serviços são negativas. É válido considerar que, muitas vezes, isso se deve ao grau de expectativa e exigências individuais baixas dos usuários, causados por uma dificuldade usual em conseguir atendimento39, ou também pelo sentimento de gratidão, o qual impede os usuários de avaliarem criticamente os serviços, por medo de perder o acesso ao serviço ou o vínculo com o profissional de saúde7. Apesar das entrevistas terem sido realizadas, na maioria, na residência ou em salas reservadas nos próprios SS, de forma a se preservar o sigilo, se faz necessária uma investigação maior acerca dos fatores que influenciam na avaliação da assistência prestada aos doentes de TB.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados permitiram analisar a satisfação do usuário quanto às ações oferecidas pelos SS no que concerne aos cuidados que envolvem a doença. Muito embora se perceba as debilidades em relação à infraestrutura dos locais de seguimento do tratamento, a insatisfação quanto a esse domínio fica pouco evidente entre os usuários, destacando-se apenas em algumas falas. O fato do acompanhamento do tratamento ainda estar centralizado em ambulatórios no nível secundário de atenção e com equipes especializadas, mostrou uma dubiedade

na satisfação dos usuários. Em virtude de ser oferecido em algumas unidades de saúde, muitas vezes, não tão próximas às residências dos doentes, o gasto e a distância dessas unidades causam certa insatisfação dos doentes que, em grande parte, apresentam uma carência social e financeira. Por outro lado, nota-se que a centralização das ações favorece o vínculo, a relação profissional-doente, facilitando a adesão ao tratamento. Observou-se que o TDO é um dos pontos fortes para adesão ao tratamento da TB, entretanto, nota-se a dificuldade de agregar profissionais como Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Assistentes Sociais nesse processo, o que mostra certa barreira em constituir uma equipe multidisciplinar para o acompanhamento integral dos casos, muita vezes sobrecarregando outros profissionais. Outro aspecto que ainda mostra-se como um empecilho à adesão do doente é o estigma presente, permeando a TB, o que exige cuidado dos profissionais que atuam diretamente no TDO para que o seguimento não seja prejudicado. A abordagem quantitativa complementada pela qualitativa mostrou-se de grande valia para o entendimento e avaliação da satisfação dos usuários, deixando claro que a utilização desses métodos pode colaborar com a identificação dos problemas para, posteriormente, propor soluções.

Agradecimentos Ao Fundo Global Tuberculose Brasil, à Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose, ao Programa ICOHRTA AIDS/TB.

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Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 234-43 243


Artigo Original

Características clínico-epidemiológicas de pacientes com coinfecção HIV/tuberculose acompanhados nos serviços de referência para HIV/AIDS em Fortaleza, Ceará, entre 2004 e 2008 Clinical and epidemiological characteristics of patients with HIV/ tuberculosis coinfection followed in reference services for HIV/AIDS in Fortaleza, Brazil, between 2004 and 2008 Roberto da Justa Pires Neto1, Raimunda Rosilene Magalhães Gadelha2, Thaís Lobo Herzer3, Dalila Augusto Peres4, Terezinha do Menino Jesus Silva Leitão5, Mônica Cardoso Façanha6, Clauny Nobre Holanda7, Evelyne Santana Girão8, Christiana Maria Oliveira Nogueira9, Carlos Henrique Alencar10 Resumo Fortaleza é um dos centros urbanos com maior carga de tuberculose no Brasil, com cerca de 2.000 casos novos diagnosticados a cada ano e incidência de 66,2 casos/100.000 habitantes. Avaliaram-se características clínicas e epidemiológicas de pacientes com coinfecção HIV/tuberculose, maiores que 12 anos, residentes em Fortaleza, Ceará. Realizou-se estudo retrospectivo, descritivo. Foram revisados dados dos pacientes com tuberculose ativa acompanhados nos ambulatórios de referência para HIV/AIDS em Fortaleza entre os anos de 2004 e 2008. O perfil desses pacientes caracterizou-se por serem adultos jovens, com baixa escolaridade, sendo comuns hábitos de etilismo (42,00%), tabagismo (46,30%) e uso de drogas ilícitas (26,46%). A maioria (66,9%) apresentou tuberculose pela primeira vez. Os sintomas mais comuns foram febre (76,6%), tosse (72,7%) e perda de peso (67,3%). Quanto à apresentação clínica, a tuberculose pulmonar foi observada em 48,6%. A maioria (61,8%) foi submetida a internamento hospitalar durante o tratamento da tuberculose. O uso de antirretrovirais foi mais frequente nos casos que evoluíram para cura ou

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza (CE), Brasil. 1 Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP) – Brasil; Professor Adjunto do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza (CE) – Brasil. 2 Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da UFC – Fortaleza (CE), Brasil; Professora do Curso de Fisioterapia da Faculdade Católica Rainha do Sertão – Quixadá (CE), Brasil. 3 Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da UFC – Fortaleza (CE), Brasil; Médica Assistente do Hospital Geral Waldemar Alcântara – Fortaleza (CE), Brasil. 4 Mestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da UFC – Fortaleza (CE), Brasil; Enfermeira do Hospital São José de Doenças Infecciosas – Fortaleza (CE), Brasil. 5 Doutora em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil; Professora Associada do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da UFC – Fortaleza (CE), Brasil. 6 Doutora em Farmacologia pela Faculdade de Medicina da UFC, Fortaleza (CE), Brasil; Professora Associada do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da UFC – Fortaleza (CE), Brasil. 7 Enfermeira do Serviço de Atenção a Coinfecção HIV/Micobactérias do Hospital São José de Doenças Infecciosas – Fortaleza (CE), Brasil. 8 Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Faculdade de Medicina da USP, São Paulo (SP), Brasil; Médica do Serviço de Atenção a Coinfecção HIV/ Micobactérias do Hospital São José de Doenças Infecciosas – Fortaleza (CE), Brasil. 9 Enfermeira do Programa de Controle da Tuberculose da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará – Fortaleza (CE), Brasil. 10 Doutor em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da UFC, Fortaleza (CE), Brasil; Professor do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da UFC – Fortaleza (CE), Brasil. Endereço para correspondência: Roberto da Justa Pires Neto – Departamento de Saúde Comunitária – Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Ceará – Rua Prof. Costa Mendes, 1.608 – 5º andar, Rodolfo Teófilo – CEP: 60430-140 – Fortaleza (CE), Brasil – E-mail: robertojusta@ufc.br Fonte de financiamento: Fundo Global Tuberculose Brasil (FGTB), Edital Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (FIOTEC)/Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP)/Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)/Ministério da Saúde (MS) nº 1/2009. Conflito de interesse: nada a declarar. 244 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 244-9


Características clínico-epidemiológicas de pacientes com coinfecção HIV/tuberculose

término de tratamento (80%). A letalidade foi de 11,4% e a taxa de abandono de 22,9%. Estes resultados são importantes para o planejamento e desenvolvimento de ações voltadas para o controle da tuberculose nos pacientes com infecção por HIV/AIDS em Fortaleza. Palavras-chave: tuberculose; HIV; coinfecção; epidemiologia. Abstract Fortaleza is one of the cities with the highest burden of tuberculosis in Brazil, with approximately 2,000 new cases diagnosed each year and an incidence of 66.2 cases/100,000 inhabitants. We evaluated the clinical and epidemiological characteristics of patients with HIV infection and tuberculosis, more than 12 years old, living in Fortaleza, Brazil. We conducted a retrospective, descriptive study. We reviewed data from patients with active tuberculosis accompanied in reference hospitals for HIV/AIDS in Fortaleza between 2004 and 2008. The profile of these patients was characterized as being young adults, low education level, and frequent use of alcohol (42.00%), smoking (46.30%) and illicit drugs (26.46%). The majority (66.9%) had tuberculosis for the first time. The most common symptoms were fever (76.6%), cough (72.7%) and weight loss (67.3%). As for clinical presentation, pulmonary tuberculosis was observed in 48.6%. The majority (61.8%) underwent hospitalization during treatment of tuberculosis. The use of antiretroviral drugs was more frequent in cases that developed a cure or treatment completion (80%). Lethality was 11.4% and dropout rate was 22.9%. These results are important for planning and development of actions aimed at controlling tuberculosis in patients with HIV/AIDS in Fortaleza. Keywords: tuberculosis; HIV; coinfection; epidemiology.

INTRODUÇÃO A tuberculose (TB) é uma das mais antigas pragas da humanidade. Já a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), uma das mais recentes. A despeito desta separação histórica, a pandemia da síndrome da imunodeficiência humana (AIDS) causou grande impacto sobre a clínica e a epidemiologia da TB. Desde 1993, a TB está em estado de emergência decretado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como enfermidade reemergente. Esta grave situação deve-se a múltiplos fatores entre eles a coinfecção HIV/TB1,2. Estima-se que 40% dos indivíduos infectados por HIV são coinfectados com Mycobacterium tuberculosis. Há uma associação importante entre estas duas patologias, uma vez que a infecção por HIV leva à depleção de linfócitos T CD4+ e, desta forma, um indivíduo infectado por M. tuberculosis e coinfectado com HIV possui risco anual de 7 a 10% para desenvolvimento de TB ativa. Formas atípicas e extrapulmonares também são mais frequentes na população de soropositivos para o HIV. Além disso, a taxa de mortalidade por TB é maior nos portadores de HIV2-4. Em números absolutos, o Brasil posiciona-se como o 19º país no mundo em registros de casos de TB. Em 2009, de acordo com o DATASUS, 72 mil casos de TB foram notificados no Brasil, dos quais 4,8 mil evoluíram para óbito. No Brasil, a TB é a quarta causa de morte por doenças infecciosas na população geral e a primeira causa de morte entre pacientes com AIDS5. No Ceará, em 2009, foram notificados 3.887 casos novos de TB (coeficiente de incidência de 45,5/100.000 habitantes). Fortaleza, capital do Ceará, é um dos centros urbanos com maior carga de TB no Brasil. A incidência neste município é elevada, maior que 50 casos/100.000 habitantes, sendo que cerca de 2.000 casos novos são diagnosticados a cada ano6. Características clínicas e epidemiológicas da TB em portadores de HIV/AIDS em Fortaleza foram pouco estudadas até o momento7,8. O conhecimento destas características é de

fundamental importância para o planejamento de ações de prevenção e controle, melhorando o acesso aos serviços de saúde, reduzindo mortalidade, aumentando expectativa de vida e qualidade de vida em um dos maiores centros urbanos do país. O presente trabalho teve como objetivo descrever as características clínicas e epidemiológicas da TB em pacientes com infecção por HIV/AIDS, maiores de 12 anos, residentes na cidade de Fortaleza (CE).

MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi realizado nos quatro serviços de referência para acompanhamento de pacientes portadores de infecção por HIV/AIDS existentes em Fortaleza até 2008: Serviço de Atenção a Pacientes com Coinfecção HIV/Micobactérias (SAHIVM) do Hospital São José de Doenças Infecciosas (HSJ) da Secretaria de Estado da Saúde do Ceará; Ambulatório de Infectologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) da Secretaria de Estado da Saúde do Ceará; Ambulatório de Infectologia do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), da Universidade Federal do Ceará; Ambulatório de Infectologia do Centro de Especialidades Médicas José de Alencar (CEMJA) da Prefeitura Municipal de Fortaleza. Realizou-se estudo retrospectivo, descritivo, avaliando características clínicas e epidemiológicas em pacientes com coinfecção HIV/TB, maiores de 12 anos, residentes na cidade de Fortaleza entre os anos de 2004 e 2008. Os pacientes com coinfecção HIV/TB foram identificados a partir dos bancos de dados existentes nos Núcleos Hospitalares de Vigilância Epidemiológica (NUHEP) do HUWC e do HSJ, bem como dos setores de vigilância epidemiológica do HGF e CEMJA. Casos foram identificados também a partir do cruzamento dos dados institucionais com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 244-9 245


Roberto da Justa Pires Neto, Raimunda Rosilene Magalhães Gadelha, Thaís Lobo Herzer, Dalila Augusto Peres, Terezinha do Menino Jesus Silva Leitão, Mônica Cardoso Façanha, Clauny Nobre Holanda, Evelyne Santana Girão, Christiana Maria Oliveira Nogueira, Carlos Henrique Alencar

Uma vez identificados os pacientes, os prontuários foram buscados nos Serviços de Arquivo Médico (SAME), e os dados demográficos, epidemiológicos e clínicos foram revisados. Um instrumento de coleta de dados específico foi elaborado levando em consideração características demográficas, epidemiológicas e clínicas dos pacientes com coinfecção HIV/TB. Em relação aos aspectos diagnósticos da TB, o estudo considerou as definições contidas no Manual Técnico para o Controle da Tuberculose9. Definiu-se como caso de TB “todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firmou o diagnóstico de TB”. A partir desta definição de caso, foram ainda identificados casos confirmados e casos suspeitos e o sítio anatômico envolvido. Para o encerramento do tratamento, foram considerados os seguintes tipos de desfecho: alta por cura, alta por término de tratamento, abandono, mudança de diagnóstico, óbito, falência e transferência9. Quanto ao diagnóstico da infecção por HIV, foram considerados casos aqueles com pelo menos duas sorologias positivas para HIV (Portaria nº 488 do MS, de 17 de junho de 1998). O estadiamento da infecção por HIV foi feito com base em dados clínicos e laboratoriais, adotando-se a classificação do Centers for Disease Control (CDC). Os dados foram organizados em bancos criados no software Epi-InfoTM, versão 3.5.1 para Windows, em dupla entrada, com o objetivo de minimizar erros de digitação. Este projeto foi apreciado e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições envolvidas (Protocolo nº 093.08.09 do CEP HUWC/UFC; Protocolo nº 015/2009 do CEP HSJ/ SESA) e respeitou integralmente os preceitos éticos contidos nas diretrizes e normas de pesquisa envolvendo seres humanos da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS Através do SINAN e dos núcleos de vigilância hospitalar foram identificadas 257 notificações de coinfecção HIV/TB no período de 2004 a 2008, considerando indivíduos com 12 anos ou mais de idade e residentes na cidade de Fortaleza. A idade média foi 35,3 anos (DP±9,92). A média de anos de estudo foi de 7,91 (DP±3,7) considerando informação disponível de 109 dos 257 pacientes. O tempo médio em dias entre o início dos sintomas e o atendimento inicial foi de 55,7 (DP±470,97) considerando informações disponíveis de 231 dos 257 pacientes. Já o tempo médio em dias entre o início dos sintomas e o diagnóstico de TB foi de 59,7 (DP±500,44) considerando informações disponíveis de 214 dos 257 pacientes. 246 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 244-9

Dados demográficos, clínicos e epidemiológicos estão apresentados nas Tabelas 1 a 4. O perfil do paciente analisado é caracterizado por adultos jovens, de baixa escolaridade, sendo comuns os hábitos de etilismo (42,00%), tabagismo (46,30%) e uso de drogas ilícitas (26,46%) (Tabela 1). Os sintomas mais comuns foram febre (76,6%), tosse (72,7%), perda de peso (67,3%), anorexia (48,6%), adinamia (45,9%), dispneia (31,9%) e dor torácica (17,9%). Linfadenopatia e hemoptoicos foram observados em 28 e 9,3% dos pacientes, respectivamente. Tabela 1. Dados demográficos, antecedentes patológicos e hábitos de 257 casos de coinfecção HIV/TB, residentes em Fortaleza (CE), no período de 2004 a 2008

Parâmetro Serviço de origem HSJ CEMJA HUWC HGF Gênero Masculino Feminino Escolaridade (anos) ≥12 8-11 4-7 1-3 0 NI Morador de rua Sim Não NI Antecedente de moradia em asilo Sim Não NI Antecedente tabagismo Nunca Ex-tabagista Tabagista NI Antecedente etilismo Sim Não NI Antecedente uso droga ilícita Sim Não NI Antecedente de diabetes Sim Não NI

n

%

213 24 17 3

82,80 9,34 6,61 1,17

211 46

82,1 17,9

7 43 46 60 17 84

2,72 16,73 17,90 23,35 6,61 32,69

11 110 136

4,28 42,80 52,92

11 70 176

4,28 27,24 68,48

78 33 86 60

30,35 12,84 33,46 23,35

108 97 52

42,02 37,74 20,23

68 113 76

26,46 43,97 29,57

4 115 138

1,56 44,75 53,70

HSJ: Hospital São José de Doenças Infecciosas; HGF: Hospital Geral de Fortaleza; CEMJA: Centro de Especialidades Médicas José de Alencar; HUWC: Hospital Universitário Walter Cantídio; NI: informação não disponível Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Núcleo Hospitalar de Vigilância Epidemiológica e Prontuário


Características clínico-epidemiológicas de pacientes com coinfecção HIV/tuberculose

A maioria (66,9%) apresentou TB pela primeira vez (caso novo). Em termos de apresentação clínica, a TB pulmonar foi observada em 48,6%, a extrapulmonar em 34,2%, sendo que, no sítio extrapulmonar predominou o comprometimento ganglionar (24,9%). A maioria dos pacientes (61,8%) foi submetida à internação hospitalar. A duração média em dias dos internamentos foi 13,42 (DP±116,62) (Tabela 2). Com relação ao desfecho, cura ou término de tratamento foram observados em 62,8% dos casos. A letalidade foi de 11,4%. Já a taxa de abandono foi de 22,9% (Tabela 3). Na Tabela 4, faz-se comparação dos casos de óbito (21 casos) com casos que tiveram como desfecho cura ou término de tratamento (115 casos). O uso de antirretrovirais foi mais frequente nos casos que evoluíram para cura ou término de tratamento (80%).

DISCUSSÃO O presente trabalho traz informações relevantes em relação à coinfecção HIV/TB na cidade de Fortaleza (CE). As Tabela 2. Classificação e dados clínicos de entrada sobre tuberculose considerando 257 casos de coinfecção HIV/TB em Fortaleza (CE), no período de 2004 a 2008

Parâmetro Classificação de entrada Caso novo Recidiva ou abandono NI Contactante de TB Sim Não NI Internamento hospitalar pela TB Sim Não NI Forma clínica Pulmonar Extrapulmonar Disseminada NI Sítio extrapulmonar Ganglionar Pleural Meningite/meningoencefalite Articular Intestinal Peritoneal Pericárdica Cutânea Óssea Renal

n

%

172 72 13

66,93 28,02 5,06

39 20 198

15,18 7,78 77,04

159 93 5

61,87 36,19 1,95

125 88 43 1

48,64 34,24 16,73 0,39

64 23 12 4 4 3 1 1 1 1

24,9 8,94 4,66 1,55 1,55 1,16 0,38 0,38 0,38 0,38

TB: tuberculose; NI: informação não disponível Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Núcleo Hospitalar de Vigilância Epidemiológica e Prontuário

características clínicas e epidemiológicas de pacientes com coinfecção HIV/TB, maiores de 12 anos, residentes na cidade de Fortaleza (CE), foram devidamente analisadas em 257 casos. A interação entre HIV e M. tuberculosis tem influenciado de forma marcante a epidemiologia de ambas as doenças. A coinfecão HIV/TB constitui, nos dias atuais, um importante problema de saúde pública, podendo levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela TB2,3. Vários estudos em nível nacional têm indicado que o perfil sociodemográfico dos pacientes coinfectados é caracterizado por adultos jovens10-13 com predomínio do sexo masculino10-12,14,15 e de baixa escolaridade10,12,14, sendo comuns os hábitos de etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas14. Dados coincidentes com os resultados desse estudo. A predominância da associação HIV/TB na faixa etária economicamente ativa, fato observado neste estudo, implica em um grande peso socioeconômico, o que traz repercussões Tabela 3. Desfechos da coinfecção HIV/TB em maiores de 12 anos, residentes em Fortaleza (CE), entre os anos de 2004 e 2008

Desfecho Cura ou término de tratamento Mudança de diagnóstico

n

%

% acumulado

115

62,84

62,84

1

0,55

63,39

Abandono

42

22,95

86,34

Transferência

3

1,64

87,98

Óbito

21

11,47

99,45

Falência

1

0,55

100,00

Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Núcleo Hospitalar de Vigilância Epidemiológica e Prontuário.

Tabela 4. Classificação e dados clínicos de entrada sobre tuberculose considerando casos de coinfecção HIV/TB, residentes em Fortaleza (CE), que tiveram como desfecho óbito e cura ou térmico de tratamento, no período de 2004 a 2008

Parâmetro Classificação de entrada Caso novo Contactante de TB Sim Não NI Uso de TARV Sim Não NI Forma clínica Pulmonar Extrapulmonar Disseminada

Óbitos (%)

C/TT (%)

16 (76,2)

78 (67,8)

4 (19,1) 0 17 (80,9)

19 (16,5) 12 (10,4) 84 (73,1)

13 (61,9) 2 (9,5) 6 (28,6)

92 (80,0) 20 (17,4) 3 (2,6)

14 (66,7) 4 (19,1) 3 (14,2)

52 (45,2) 46 (40,0) 17 (14,8)

C/TT: cura ou térmico de tratamento; TB: tuberculose; NI: informação não disponível; TARV: Programa de Tratamento Antirretroviral. Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Núcleo Hospitalar de Vigilância Epidemiológica e Prontuário.

Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 244-9 247


Roberto da Justa Pires Neto, Raimunda Rosilene Magalhães Gadelha, Thaís Lobo Herzer, Dalila Augusto Peres, Terezinha do Menino Jesus Silva Leitão, Mônica Cardoso Façanha, Clauny Nobre Holanda, Evelyne Santana Girão, Christiana Maria Oliveira Nogueira, Carlos Henrique Alencar

sociais para o paciente, família e sociedade. A concentração da coinfecção HIV/TB neste grupo etário pode estar relacionada a uma maior exposição ao M. tuberculosis em atividades laborais e à maior exposição ao HIV através de atividades realizadas com maior frequência nesta fase da vida como relações sexuais sem uso de preservativos e uso de drogas ilícitas. A maior prevalência da coinfecção HIV/TB entre indivíduos do sexo masculino é esperada uma vez que os homens têm se mostrado mais vulneráveis tanto para a infecção por HIV quanto para a TB11-13. Em avaliação de pacientes com HIV em hospital de referência da cidade de Fortaleza, notificados no período de 1985 a 1992, constatou-se que pacientes do sexo masculino eram significativamente mais acometidos por TB do que mulheres8. A baixa escolaridade entre indivíduos com coinfecção HIV/ TB foi característica notada no presente estudo. Para Cheade et al.13, a baixa escolaridade pode refletir-se nas possibilidades profissionais desses indivíduos, restringindo-os a condições desfavoráveis de vida e emprego, mantendo seu estado de pobreza e de maior vulnerabilidade para TB e infecção por HIV. Ressaltam ainda que seja exatamente nessa população que a incidência da infecção por HIV é elevada, fomentando a manutenção de condições sociais desfavoráveis e um ambiente propício ao incremento da prevalência de TB13. Em relação a hábitos como etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas, esses foram observados com frequência no presente estudo. Severo et al.16 observaram que, entre indivíduos internados para tratamento da TB, o etilismo foi categoria de exposição muito frequente (61%), fato que, segundo os autores, é compreensível, pois a caquexia decorrente do etilismo predispõe o indivíduo a um quadro de baixa imunidade. Em outro estudo, os autores concluíram que o consumo excessivo de álcool é comum entre indivíduos infectados por HIV17. Além disso, álcool e outras drogas também podem influenciar o tabagismo entre as pessoas vivendo com HIV/AIDS18. O uso de tabaco vem sendo amplamente aceito como fator determinante da TB. Fumar é altamente prevalente entre pessoas infectadas pelo HIV e pode contribuir para a morbidade e mortalidade prematura. A prevalência de tabagismo entre esses indivíduos é maior que a encontrada na população em geral18. Segundo a OMS, usuários de drogas têm taxas maiores de infecção por HIV e risco aumentado de TB19. Em termos de apresentação clínica, a predominância de TB pulmonar observada no presente estudo é característica corroborada por estudo realizado por Boffo et al.12. Por outro lado, o expressivo número de casos de TB extrapulmonar sugere uma associação da doença extrapulmonar com imunodeficiência. A maioria dos pacientes com coinfecção HIV/TB do presente estudo foi submetida a internamento hospitalar, com 248 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 244-9

tempo médio de internamento prolongado. Este resultado é consistente com o encontrado por Cheade et al.13 sobre a elevada frequência de internações nesse grupo, sugerindo que a TB em indivíduos portadores de HIV/AIDS constituiu fator colaborador para a hospitalização nas diferentes fases do desenvolvimento da TB. Em estudo com pacientes internados com TB em região com alta prevalência, a duração média de internação para todos os pacientes foi de 20 dias20. A letalidade observada na presente casuística foi maior que a letalidade média por TB no país. Apesar de a TB ser considerada doença curável e evitável, a letalidade por esta doença ainda é elevada em nosso país5. Pelo menos uma em cada quatro mortes de pessoas que vivem com HIV/AIDS pode ser atribuída à TB21. Com relação ao desfecho, observou-se neste estudo uma baixa taxa de cura ou término de tratamento e uma elevada taxa de abandono. Os resultados são similares aos encontrados em outros estudos11,22 e ficaram aquém das taxas nacionais para TB e distantes das metas estabelecidas pela OMS23. No presente estudo, os casos de óbito apresentaram contagem média de linfócitos T CD4+ muito baixa. Cheade et al.13, a partir de informações segundo grau de comprometimento imunológico em pacientes portadores de HIV/AIDS, no período de ocorrência de óbito e após início de terapia antituberculose, observou níveis de linfócitos T CD4+ menores que 350 células/mm3, o que evidencia a imunodeficiência avançada como possível determinante da evolução para o óbito nestes indivíduos. Outro estudo com pacientes portadores de TB extrapulmonar e infectados por HIV, utilizando modelo de riscos proporcionais, observou que pacientes que apresentaram contagem de linfócitos T CD4+ <200 células/mm3 tiveram risco aumentado de morte24. O uso de tratamento antirretroviral (TARV) foi mais frequente entre pacientes que evoluíram para cura ou término de tratamento, sugerindo que a TARV seja fator protetor de óbito na coinfecção HIV/TB. Nos últimos anos foram realizados alguns estudos relativos à mortalidade por TB em portadores de infecção por HIV/AIDS, e a não utilização de TARV esteve associada a um risco aumentado de óbito25,26. Manosuthi et  al.27 observaram que o início mais tardio da TARV está associado à maior letalidade por HIV/TB. Algumas limitações do estudo merecem menção. Tratase de estudo retrospectivo com busca de dados secundários. Informações acerca de muitas variáveis não foram encontradas nos registros. Estas características conferem restrições às conclusões do estudo. Outra limitação foi o número reduzido de óbitos por coinfecção HIV/TB identificados, que ficou aquém da previsão inicial e limitou uma análise mais consistente de fatores de risco relacionados a óbito.


Características clínico-epidemiológicas de pacientes com coinfecção HIV/tuberculose

A despeito das limitações, o presente estudo traz informações clínicas e epidemiológicas importantes acerca dos pacientes com coinfecção HIV/TB, residentes em Fortaleza (CE). Os dados aqui apresentados poderão dar

subsídios às ações de planejamento, prevenção e controle, reduzindo mortalidade, aumentando expectativa de vida e qualidade de vida em um dos maiores centros urbanos do país.

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Artigo Original

O programa de controle da tuberculose em unidades prisionais de dois estados brasileiros Tuberculosis control program in two Brazilian states’ prisons Luisa Gonçalves Dutra de Oliveira1, Sonia Natal2, Luiz Antonio Bastos Camacho3

Resumo A alta incidência da tuberculose nas unidades prisionais, 25 vezes maior do que na população geral, é uma das prioridades do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). A avaliação de programa pode prover os gestores de uma gama de informações sobre como os programas estão operando. A primeira etapa da avaliação, chamada estudo de avaliabilidade foi operacionalizada utilizando o sistema de sete elementos, proposto por Thurston e Ramaliu. Foram selecionados dois casos no Sistema Penitenciário em dois diferentes estados brasileiros com grande número de casos de tuberculose entre os prisioneiros e com o Programa de Controle da Tuberculose (PCT) implantado. Foi utilizada a abordagem qualitativa: análise documental, observação participativa e entrevistas com informantes-chave. O PCT está implantado com diferentes modelos de gestão entre os casos selecionados, verificou-se os sete elementos indicando a viabilidades de continuidade da avaliação. Foi possível desenvolver e pactuar os modelos lógico e teórico com os interessados. Com relação ao PCT, o principal achado foi a dificuldade para atender a recomendações como o Tratamento Diretamente Observado (TDO) e o exame radiológico. Palavras-chave: avaliação de programas e projetos de saúde; tuberculose; prisões. Abstract The high incidence of tuberculosis in prisons, 25 times higher than in the general population, makes the population of Brazilian prisoners a priority for the National Tuberculosis Control Program (NTCP). The program evaluation can provide managers with a wide range of information about how the programs are evolving. The first step of the evaluation, called evaluability assessment (EA), was done by the seven-element system, proposed by Thurston and Ramaliu. Two cases from the Prison System were selected in two different Brazilian states, which have a large number of tuberculosis cases among the prisoners and where the TCP had previously been implemented. The EA used a qualitative approach: documentary analysis, participant observation and interviews with key informants. The TCP is implemented with different types of management in the selected cases. The seven-element system showed feasibility of continuing evaluation. It was possible to develop and agree upon the logic and theoretical models with stakeholders. The main finding about TCP was the difficulty to meet some recommendations as Direct Observed Therapy (DOT) and radiological examination. Keywords: program evaluation; tuberculosis; prisons.

Doutoranda em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Enfermeira e Preceptora de Graduação no Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói (RJ), Brasil. 2 Doutora em Saúde Pública pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisadora aposentada pela Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ, Rio de Janeiro (RJ), BRASIL; Professora Visitante do Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis (SC), Brasil. 3 Doutor em Saúde Pública pelo Instituto de Medicina Social da UERJ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Luisa Gonçalves Dutra de Oliveira – Rua Marquês de Paraná, 303 – CMS/MPS – 3° andar do prédio anexo – Centro – CEP: 22230-030 – Niterói (RJ), Brasil – E-mail: luisa.dutra@gmail.com Fonte de financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Edital MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/DECIT nº 067/2009 Conflito de interesse: nada a declarar. 1

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Programa de controle da tuberculose

INTRODUÇÃO A população prisional, que representa 0,2% da população geral do país, contribuiu com 5% dos casos notificados de tuberculose (TB) em 20081. Em 2003, o Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário2 (PNSSP) estabeleceu atividades e metas para o controle da TB que não diferem daquelas para a população geral, seguindo as normas gerais do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). A partir dessa data, o PNCT verificou a necessidade de um sistema de informação com notificação de casos em Unidades Prisionais (UP), possibilitando a avaliação nacional, implementada em 2007. Somente em 2010, o PNCT estabelece, através do seu Manual de Recomendações, diretrizes específicas para a população privada de liberdade1. Os riscos de adoecimento por TB nessa população são os mesmos da população geral, acrescidos dos riscos da vida em confinamento, decorrentes da estrutura física das prisões sem ventilação adequada e com celas superlotadas, além da movimentação dos detentos dentro e fora das prisões3. O pouco conhecimento sobre a gestão, a qualidade da estrutura e os processos envolvidos nas ações de controle da TB em UP brasileiras justificam a necessidade de uma avaliação de implementação do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) em UP. A primeira etapa da avaliação é tratada como evaluability assessment (avaliação da avaliabilidade – EA). Uma das grandes vantagens da EA é aperfeiçoar a futura avaliação e formalizar acordo entre o avaliador e os sujeitos da avaliação sobre os aspectos mais importantes do programa, antecipando problemas que possam ocorrer e suavizando o processo4. Para o EA são recomendadas a análise dos documentos e entrevistas com os informantes-chave e os interessados na avaliação4,5. Para executar essa etapa da avaliação foram utilizados os sete elementos, propostos por Thurston e Ramaliu6, a serem apresentados: (a) a descrição do programa identificando as metas, os objetivos e as atividades que o constituem; (b) a identificação e revisão dos documentos disponíveis no programa; (c) a modelagem dos recursos disponíveis, das atividades pretendidas, impactos esperados e conexões causais presumidas (Modelo Lógico do Programa – MLP); (d) a supervisão do programa, ou obtenção de um entendimento preliminar de como opera; (e) o desenvolvimento de um Modelo Teórico da Avaliação (MTA); (f) a identificação de usuários da avaliação e outros principais envolvidos; e (g) a obtenção de um acordo quanto ao procedimento de uma avaliação6-8.

METODOLOGIA Foi realizada uma EA, com abordagem qualitativa baseado no sistema dos sete elementos proposto por Thurston e Ramaliu6.

Os casos selecionados foram os Sistemas de Saúde Penitenciária de dois estados brasileiros e as unidades de análise, quatro unidades prisionais. Os critérios de seleção foram: grande número de encarcerados e de casos de TB e nos presídios, e ter o PCT implantado com pressuposto de diferentes modelos organizacionais. Para operacionalizar o estudo, foi feita análise documental, entrevistas e discussão com representantes da coordenação de saúde do sistema penitenciário e diretores de saúde de UP, no período de dezembro de 2010 a abril de 2011. Foram utilizados os seguintes documentos: Plano Nacional de Saúde do Sistema Penitenciário, Planos Operativos Estaduais de Saúde Penitenciária, Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, Plano Nacional de Política Penitenciária, normas e rotinas das unidades de saúde prisional. As UP selecionadas para o estudo foram visitadas e realizada a observação das atividades do programa nas mesmas. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ (CAAE: 0147.0.031.000-10).

RESULTADOS Foram identificados e revistos todos os documentos disponíveis, o que possibilitou a identificação das responsabilidades pelas ações de saúde no sistema penitenciário, bem como as metas, os objetivos e as atividades do PCT. A apresentação dos resultados é feita por cada elemento proposto por Thurston e Ramaliu6. Descrição da Política de Controle da Tuberculose no sistema prisional (elemento a) O PNSSP prevê a inclusão da população penitenciária no Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo seu acesso a ações e serviços de saúde como legalmente definido pela Constituição Federal de 1988, pela Lei nº 8.080, de 1990, que regulamenta o SUS, pela Lei nº 8.142, de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, e pela Lei de Execução Penal nº 7.210, de 1984. Em 2003, com a Portaria nº 1.7779, foram elaborados os Planos Operativos Estaduais, como requisito para habilitar os estados a receberem recursos financeiros para investimento na infraestrutura das unidades de saúde e custeio das ações e serviços de saúde. Os Ministérios da Saúde (MS) e da Justiça (MJ) disponibilizam aos estados e municípios qualificados o Incentivo para Atenção à Saúde no Sistema Penitenciário, componente do Piso de Atenção Básica Variável, destinado ao custeio das ações e serviços de saúde desenvolvidos nas UP, 70% financiado pelo MS e 30% pelo MJ10. O recurso é repassado do Fundo Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 250-7 251


Luisa Gonçalves Dutra de Oliveira, Sonia Natal, Luiz Antonio Bastos Camacho

Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e/ou Municipais de Saúde, conforme pactuações quanto à gestão e gerência dos Planos Operativos Estaduais. Essa ação orçamentária prevê a estruturação de serviços de saúde nas UP com resolutividade na atenção básica, e definição de referência à atenção especializada ambulatorial e hospitalar. A Resolução n° 11, de 07 de dezembro de 2006, estabelece a diretriz básica para a detecção de casos de TB entre ingressos no Sistema Penitenciário das Unidades da Federação: serviço de transporte específico para o serviço de saúde destinado ao deslocamento de pacientes e materiais biológicos; centralização da entrada de ingressos de maneira a permitir exames de saúde admissionais; e aquisição de equipamentos que permitam a realização desses exames11. A mesma resolução propõe a avaliação clínica e radiológica no ingresso do sentenciado no sistema, independentemente da existência de sintomas. Metas, atividades e objetivos que constituem o programa Quanto ao controle da TB, as metas do PNSSP, são: implantação de ações de controle em 100% das UP; diagnóstico de 100% dos casos existentes; e cura de pelo menos 85% dos casos novos descobertos2. Em relação ao estabelecimento de fluxo de referência/ contrarreferência para média e alta complexidades, a meta estabelecida é 100% dos municípios com UP2. A detecção de casos é realizada a partir da demanda espontânea das pessoas privadas de liberdade e através da busca ativa. A sensibilização dos sentenciados e dos guardas tem o objetivo da identificação precoce do sintomático e da facilitação do acesso ao serviço de saúde, valorizando a tosse por mais de duas semanas como principal sintoma da TB para a identificação dos casos bacilíferos1. A busca ativa deve ser realizada na entrada do detento no sistema penitenciário, até o prazo máximo de sete dias após o ingresso e sistematicamente ao menos uma vez por ano (rastreamento de massa), além da procura de contatos entre os casos de TB ativa. A prova tuberculínica para os contatos em ambiente prisional está indicada apenas para pessoas vivendo com HIV1. Os contatos extramuros devem ser orientados a procurarem serviços de saúde para realização de exames1. As rotinas e os fluxos para exames diagnósticos devem ser definidos conjuntamente entre a área da saúde do sistema penitenciário, os programas estaduais e municipais de controle da TB e a rede laboratorial, de forma a garantir retorno do resultado da baciloscopia em 24 horas e início imediato do tratamento1. O tratamento da TB durante o encarceramento deve ser diretamente supervisionado pelo profissional de saúde, e consulta mensal e baciloscopia nos segundo, quarto e sexto meses de tratamento, aferição de peso e aconselhamento visando a adesão ao 252 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 250-7

tratamento, são recomendados1. A continuidade do tratamento deve ser garantidaapós o livramento ou transferência do paciente comunicando à vigilância em saúde do município. O exame para HIV deve ser oferecido de forma sistemática a todos, tanto na sua admissão na prisão como durante o encarceramento caso o preso manifeste vontade de realizá-lo, sempre acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste1. A construção do MLP baseou-se na análise de documentos e entrevistas realizadas com coordenadores de saúde penitenciária (ou seus representantes) e diretores de unidades de saúde do sistema penitenciário. O MLP representa a lógica e a racionalidade da intervenção, e apresenta um conjunto de efeitos esperados a curto e longo prazo. No MLP do Caso 1, apresentado na Figura 1, verifica-se que não existe uma coordenação específica para o controle da TB no sistema penitenciário do estado. A gerência dos serviços de saúde das UP é exercida pela Coordenadoria de Saúde da Secretaria de Administração Penitenciária (SAP), com ação normatizadora e responsável pelo acompanhamento das unidades de saúde no cumprimento dos procedimentos e das metas estabelecidas para a Atenção Básica, aquisição, controle e distribuição de medicamentos, organização e alimentação do sistema de informação em saúde da população penitenciária, de base estadual e/ou nacional, coordenação das ações relacionadas aos recursos humanos, definições de referências municipal e intermunicipal e adequação do espaço físico12. A Coordenadoria de Saúde está diretamente subordinada à SAP e divide-se em Comissão de Equipamentos, Comissão de Padronização de Medicamentos, Assistência Técnica, Unidades Prisionais Hospitalares, Centro de Planejamento de Ações de Saúde e Reabilitação Social, Departamento de Administração, Núcleo de Farmácia, cinco Núcleos Regionais de Saúde e o Núcleo de Saúde do Servidor12. Cada Núcleo Regional está vinculado aos Centros de Reintegração e Atendimento à Saúde, com seu Núcleo de Atendimento à Saúde em cada UP. A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) dos municípios onde se localizam as UP apoiam o diagnóstico laboratorial e radiológico dos sentenciados, e oferece locais de referência para exames especializados e internações quando necessárias. A Secretaria Estadual de Saúde (SES) se articula com a Coordenação de Saúde Penitenciária tanto na capacitação de recursos humanos como no apoio ao diagnóstico laboratorial e radiológico, sendo responsável pelo gerenciamento do sistema de informação. A Coordenadoria de Saúde recomenda o tratamento diretamente observado (TDO) para todos os casos, o que vem sendo realizado em grande parte das UP. No Caso 2, devido às características próprias do estado e à complexidade da rede de serviços na Secretaria de Estado


Programa de controle da tuberculose

TB: tuberculose; UP: unidade prisional; PCT: Programa de Controle da Tuberculose; SEAP: Secretaria de Estado de Administração Penitenciária; SMS: Secretaria Municipal de Saúde.

Figura 1. Modelo lógico do Programa de Controle da Tuberculose no sistema penitenciário – Caso 1

de Administração Penitenciária (SEAP), optou-se por criar uma Comissão de Gestão do Plano Operativo, integrada pelas SES e SEAP. A SEAP conta com uma rede de 7 hospitais e 27 ambulatórios. Mantém diversos programas com ênfase nas patologias mais prevalentes na população carcerária e todas as previstas como prioritárias no Plano Nacional13. A Coordenação de Saúde do Sistema Penitenciário está subordinada à Superintendência de Saúde da SEAP, e é responsável pelos sete hospitais penitenciários, pela divisão de ambulatórios, de Odontologia, de Psicologia, de Serviço Social e pelo Centro de Tratamento em Dependência Química13. Há um profissional responsável pelo PCT do Sistema Penitenciário vinculado diretamente à Coordenadoria de Gestão de Saúde da SEAP. O MLP do Caso 2, mostrado na Figura 2, destaca as ações da coordenação do PCT prisional do estado, que gerencia a capacitação de recursos humanos, a busca de casos, o acompanhamento do tratamento autoadministrado dos casos por equipe própria e é responsável pela organização do sistema de informação. O Hospital Penitenciário para

TB centraliza as ações de diagnóstico clínico, laboratorial e radiológico, e é referência para as internações. A articulação do programa com as SES e SMS é incipiente nas ações de controle da TB prisional. A supervisão do programa (o elemento d), ou obtenção de um entendimento preliminar de como opera,foi realizada nos dois casos selecionados, com a observação participativa das ações do programa em UP e entrevistas com diretores das unidades de saúde prisional e profissionais de saúde. O Caso 1 conta com 148 unidades prisionais, onde se distribuem 159.132 presos. Destas, 28 estão na capital e região metropolitana, 5 no litoral e 115 no interior. Somente 75 unidades contam com equipe de saúde completa, de acordo com o PNSSP. As UP têm sua própria unidade de saúde; a formação e o número dos profissionais de cada equipe de saúde variam. O estado tem três hospitais de custódia e um psiquiátrico. Apesar de haver hospital penitenciário de referência, as unidades podem valer-se de outros hospitais da rede pública para referência, o que acontece por vezes em virtude das distâncias entre as UP e o hospital de referência. Os exames laboratoriais são Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 250-7 253


Luisa Gonçalves Dutra de Oliveira, Sonia Natal, Luiz Antonio Bastos Camacho

TB: tuberculose; PCT: Programa de Controle da Tuberculose; SEAP: Secretaria de Estado de Administração Penitenciária; SMS: Secretaria Municipal de Saúde.

Figura 2. Modelo Lógico do Programa de Controle da Tuberculose do Sistema Penitenciário – Caso 2

referenciados para os laboratórios municipais próximos às UP e/ou aos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACENS). O diagnóstico é feito, na maior parte das vezes, por demanda espontânea na UP onde o paciente se encontra. O resultado da baciloscopia é informado em cerca de 24 horas, principalmente em caso de resultado positivo. Alguns municípios estabelecem cotas de baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade (TS) para as UP. A busca ativa é baseada na existência de tosse por duas semanas ou mais, tanto no momento da inclusão do sentenciado no sistema, como em campanhas realizadas duas vezes ao ano. A baciloscopia de acompanhamento é mensal. O exame radiológico é realizado em serviços da rede pública ou no Centro Hospitalar do Sistema Prisional, o que exige transporte e escolta para o sentenciado. Este exame não é feito em todos os casos. As notificações são encaminhadas à Vigilância em Saúde do município sede da UP. Lá são alimentados os bancos do sistema de informação, que é coordenado pelo PCT da SES. O tratamento é realizado nas UP sob supervisão dos profissionais de saúde nos dias úteis. Há unidades em que o tratamento é supervisionado pelo agente de segurança penitenciária, alguns deles com formação na área da saúde e designados especificamente para ações de saúde. 254 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 250-7

A Vigilância em Saúde do município onde está localizada a UP é informada sobre transferências e livramentos, e passa a informação para o nível regional. As unidades de destino são comunicadas e são enviados o prontuário único de saúde e medicamentos para um período de 15 dias. O Caso 2 tem 37 UP concentradas na região metropolitana (33), sendo somente 4 as unidades no interior. A população carcerária era de 23.158 em 2009. O sistema prisional conta com sete hospitais, um deles específico para TB. O hospital penitenciário para TB destina-se exclusivamente ao diagnóstico e tratamento dos casos de TB provenientes de UP da região metropolitana, e é feito por especialistas. Os casos com comorbidades, resistência a múltiplas drogas ou outras situações que indiquem a internação, permanecem no hospital para tratamento. Os demais retornam às suas unidades de origem para o tratamento ambulatorial. O hospital para TB, com 105 leitos, conta com laboratório para baciloscopia, cultura e TS, e serviço de radiologia, para todos os pacientes e sintomáticos respiratórios do sistema penitenciário do estado. A baciloscopia de acompanhamento é mensal e indica-se o raio X para alta. Todas as UP têm equipes de saúde, mas equipes completas em apenas 69% das prisões. O acompanhamento dos


Programa de controle da tuberculose

Quadro 1. Diagnóstico e tratamento da tuberculose nas unidades prisionais

Processo

Caso 1

Caso 2

Laboratório municipal ou estadual Raio X em unidade de saúde municipal ou hospital de custódia

Laboratório de Bacteriologia da TB (BAAR, cultura e TSA) Serviço de Radiologia

Demanda espontânea – investigação diagnóstica na UP – coleta de amostra e encaminhamento – resultado em 24 h por fax – tratamento na UP, medicamento fornecido pelo município

Suspeita clínica na UP – encaminhamento ao hospital – avaliação médica: casos novos com tratamento na UP de origem acompanhado pela “equipe DOTS”; casos de retratamento ou com indicação clínica são internados

Busca ativa de casos

Entre ingressos – demanda espontânea Entre encarcerados – campanha duas vezes ao ano Baseada em tosse ≥2 semanas

Entre ingressos – não realizada na rotina Screening radiológico e de sintomáticos (estudo comparativo)

Tratamento

TDO em dias úteis: por profissionais de saúde ou ASP (66,7%) Onde não há TDO: entrega semanal dos medicamentos com avaliação Baciloscopia mensal RX às vezes para avaliação final de tratamento

Diário e autoadministrado (entrega semanal ao paciente por profissional de saúde) Consulta de enfermagem mensal (BAAR e peso) Avaliação médica nos 2° e 6° meses de tratamento (RX e BAAR) Grupos de adesão em 12 UP

Continuidade do tratamento

Transferência entre UP: comunicada à UP que recebe o paciente, encaminhamento de prontuário e medicamentos para 15 dias Após liberação: relatório fornecido ao preso, medicamentos para 15 dias, informação à unidade de saúde mais próxima da residência, orientação do preso e família

Transferência entre UP: equipe central é comunicada Após liberação: conscientização e carta de encaminhamento desde o início do tratamento. Não há articulação com serviços extramuros

Apoio diagnóstico

Fluxo para diagnóstico e tratamento

TB: tuberculose; BAAR: Bacilos Álcool-Ácido Resistentes; TSA: Teste de Sensibilidade aos Antibacilares; UP: unidade prisional; TDO: Tratamento Diretamente Observado; ASP: Agente de Segurança Penitenciária; RX: raio X; DOT: Direct Observed Therapy.

tratamentos feitos nas UP de origem é realizado por uma “equipe DOTS”. Deacordo com norma de serviço14, a equipe deve assegurar o acesso ao medicamento e a tomada regular da medicação por todos os internos em tratamento para tuberculose. A solicitação de baciloscopia por técnicos e auxiliares de enfermagem, formalizada por norma estadual em 2004, possibilita o aumento da detecção de casos principalmente em UP onde não há médicos. A rotina de atendimento no hospital para TB prevê a avaliação médica de todos os internos encaminhados pelas UP. O tratamento dos casos diagnosticados é prescrito no hospital e decidida a internação ou o tratamento na unidade de origem, de acordo com critérios estabelecidos. O Quadro 1 apresenta aspectos diversos do processo para o diagnóstico e tratamento da TB nas UP dos dois casos estudados. O MTA (elemento e) é desenvolvido baseado na legislação e nos planos nacional e estaduais de saúde penitenciária, e em entrevistas com gestores da saúde penitenciária. No modelo teórico apresentado (Figura 3) destaca-se a imprescindível articulação entre a Justiça e a Saúde para o desenvolvimento das ações. As dimensões consideradas no modelo proposto foram: contexto externo, contexto político e organizacional, implantação das

ações de controle e os efeitos esperados. Servirá como padrão de julgamento da integralidade e da qualidade das ações avaliadas15. A identificação de usuários da avaliação e outros envolvidos (elemento f) considera os gestores das coordenadorias de saúde do sistema penitenciário, os gestores das secretarias estaduais e municipais de saúde, os diretores das unidades de saúde prisionais, os profissionais de saúde penitenciária e as instituições de ensino superior como os principais interessados. Na obtenção de um acordo quanto à avaliação (elemento g) foram realizadas reuniões com os gestores e alguns dos profissionais de saúde penitenciária dos estados selecionados, apresentada a proposta de pesquisa, seus objetivos e os modelos de avaliação preliminares. A discussão possibilitou o ajuste dos modelos e das perguntas avaliativas.

DISCUSSÃO Trevisan e Huang5 ressaltam que o EA pode mostrar-se útil no esclarecimento dos objetivos e metas do programa, no desenvolvimento da teoria do mesmo, e na identificação de um modelo que permita a verificação da plausibilidade em atingir determinados resultados. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 250-7 255


Luisa Gonçalves Dutra de Oliveira, Sonia Natal, Luiz Antonio Bastos Camacho

TB: tuberculose; PCT: Programa de Controle da Tuberculose; SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação.

Figura 3. ModeloTeórico de Avaliação

Este estudo de avaliabilidade permitiu constatar o pressuposto de modelos diferentes de organização do PCT prisional nos dois casos selecionados e sua influência na implementação do programa e seus efeitos, o que justifica a elaboração de dois MLP diferentes. As metas do PCT no sistema prisional são semelhantes àquelas para a população em geral, mas algumas são pouco realistas como a meta de detecção de 100% dos casos de TB no sistema prisional e a recomendação de exame radiológico para todos os ingressos, em virtude da dificuldade de recursos para essa ação, de acordo com os critérios de análise de metas do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)16. No Caso 1, a TB é considerada um problema importante no sistema penitenciário, mas não o mais importante, visto que é grande o número de reeducandos com hipertensão, diabetes e doenças de pele. Neste estado, o controle da TB não possui coordenação específica no organograma da saúde penitenciária e as ações são desenvolvidas de forma descentralizada pelas unidades de saúde das UP. O apoio da SES e SMS no diagnóstico laboratorial e radiológico e nas situações que requerem exames especializados e internações está presente. No Caso 2, destaca-se a coordenação específica do PCT prisional e a centralização do diagnóstico e início de tratamento no hospital penitenciário que possui recursos próprios para diagnóstico laboratorial e radiológico e internações. A recomendação de TDO para os casos diagnosticados não é seguida pelo Caso 2 e é cumprida parcialmente pelo Caso 1. Ambos os casos dependem do transporte para os sentenciados e/ou de material biológico para algumas ações de diagnóstico, mais frequente no Caso 2 que necessita do deslocamento do 256 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 250-7

prisioneiro para todos os exames, inclusive o clínico. Por outro lado, o raio X é menos realizado nos pacientes do Caso 2 em decorrência dessa mesma dificuldade. O relatório da Secretaria de Atenção à Saúde10 lista algumas dificuldades em implantar equipes de saúde nas UP: contratação de profissionais, necessidade de reformas e adequações do espaço físico das unidades de saúde prisionais, necessidade de aquisição de equipamentos de saúde e contingenciamento de parte dos recursos do MS. Outra dificuldade encontrada é o seguimento do paciente após transferências e livramento. Deve haver uma comunicação ágil entre os serviços de saúde das UP e entre as UP e a Vigilância em Saúde do município, para evitar a interrupção do tratamento1. Embora tenha maior custo e exija maior infraestrutura, alguns estudos indicam que o rastreamento radiológico apresenta rendimento muito superior porque permite a identificação dos casos assintomáticos e dos não bacilíferos, enquanto o rastreamento baseado na presença de tosse permite identificar apenas uma pequena proporção dos doentes existentes, frequentemente já bacilíferos1. Uma negociação entre os principais interessados no programa e na avaliação para definir os critérios e padrões de julgamento a serem utilizados, favorece as ações orientadas pelos resultados e torna a avaliação uma prática compartilhada e negociada17. A indicação de possíveis usuários da avaliação, tanto na área da Justiça como da Saúde, assim como a pactuação do modelo de avaliação a ser desenvolvido, aumentam a possibilidade de utilização dos resultados no planejamento das ações. Além disso, a avaliação deve ser entendida como possibilidade de aprendizado na implantação de um programa


Programa de controle da tuberculose

ou política pública, podendo o programa sofrer constantes reformulações, considerando-se as diversas influências contextuais. A avaliação é orientada pelas questões formuladas, que estabelecem o foco e as escolhas das abordagens teóricas e metodológicas. A partir desse estudo verificou-se a viabilidade de continuidade da avaliação para responder às perguntas avaliativas: Qual é o grau de implantação do PCT no Sistema Penitenciário? O contexto externo e o contexto político e organizacional influenciam a implantação do PCT no Sistema Penitenciário? Como? O grau de implantação do programa influencia nos efeitos encontrados? De que forma?

CONCLUSÕES O EA foi essencial para constatar o pressuposto de casos selecionados com diferentes modelos de gestão e serviu como subsídio para a concordância das instituições envolvidas, além de indicar a viabilidade metodológica e operacional para desenvolver uma pesquisa avaliativa.

O desenvolvimento de pesquisas na área de saúde penitenciária pode ser visto como vantajoso para o pesquisador, considerando o ambiente e os sujeitos controlados administrativamente. Porém, conhecer melhor o programa através das informações que provêm dos gestores e especialistas é fundamental para iniciar uma avaliação. Somado a isso, o apoio e a permissão dos participantes do programa são essenciais para o desenvolvimento da pesquisa. As preocupações dos gestores do sistema penitenciário com relação à realização de estudos nas UP são: segurança, interferência nas rotinas das prisões, divulgação de informações e demandas adicionais à sua equipe. O envolvimento com essas questões e o receio de participar efetivamente (principalmente em pesquisas conduzidas por avaliadores externos) podem levar à pouca participação da gestão no processo de elaboração e planejamento da pesquisa avaliativa, o que pode limitar a utilização dos resultados. Um dos desafios que se apresenta é o de evitar o prolongamento do tempo entre coleta e análise dos dados, para que os resultados sejam disponibilizados em tempo útil para a gestão.

Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde no Sistema Penitenciário. Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. Brasília: Ministério da Saúde, 2004 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of tuberculosis in correctional and detention facilities: recommendations from CDC. [cited 2012 May 21]. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5509a1.htm 4. Kaufman-Levy D, Poulin M. Evaluability assessment: examining the readiness of a program for evaluation. Washington: Juvenile Justice Evaluation Center, 2003. 5. Trevisan MS, Huang YM. Evaluability assessment: a primer. Practical Assessment, Research & Evaluation. 2003;8(20). 6. Thurston W, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: lessons learned. Canadian Journal of Program Evaluation. 2005;20(2):1-25. 7. Natal S, Samico I, Oliveira LGD, Assis AMJ. Estudo de avaliabilidade da rede de formação de recursos humanos da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. Cad Saúde Colet. 2010;18(4):560-71. 8. Thurston W, Potvin L. Evaluability assessment: a tool for incorporating evaluation in social change programmes. Evaluation. 2003;9(4):453-69. 9. Brasil. Portaria Interministerial n° 1.777/GM, de 09 de setembro de 2003. Aprova o Plano Nacional de Saúde do Sistema Penitenciário.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Relatório de Gestão 2008. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 11. Brasil. Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária. Resolução n° 11 de 07 de dezembro de 2006. Diretriz básica para a detecção de casos de tuberculose entre os ingressos no sistema penitenciário nas Unidades da Federação. Brasília, 2006. 12. São Paulo (estado). Secretaria de Estado da Saúde (SES). Secretaria da Administração Penitenciária (SAP). Plano Estadual de Saúde do Sistema Penitenciário. São Paulo: SES; SAP, 2003. 13. Rio de Janeiro (estado). Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil. Plano Operativo Estadual de Saúde Penitenciária. Rio de Janeiro, 2004. 14. Rio de Janeiro (estado). Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil. Norma de serviço “Estratégia de Tratamento da Tuberculose nas Unidades Prisionais do Sistema Penitenciário do Rio de Janeiro”, 2008. 15. Oliveira LGD, Natal S, Felisberto E, Alves CKA, Santos EM. Modelo de Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose. Ciên Saúde Coletiva. 2010;15 Suppl 1:997-1008. 16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Evaluation briefs, n. 3, 2009. [cited 2012 Maio 21]. Available from: http://www.cdc.gov/ healthyyouth/evaluation/pdf/brief3b.pdf 17. Cruz MM. Avaliação de políticas e programas de saúde: contribuições para o debate. In: Mattos RA, Baptista TWF. Caminhos para análise das políticas de saúde. [cited 2012 May 21]. Available from: http://www.ims. uerj.br/ccaps/?p=435 Recebido em: 19/06/2011 Aprovado em: 12/03/2012

Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 250-7 257


Errata Cad. Saúde Colet. 2012;20(1):32-40

Artigo: Análise de redes sociais na avaliação do programa de controle de hanseníase em um município do interior do Brasil

Página 32, onde se lê: Fonte de financiamento: nenhuma. Leia-se: Fonte de financiamento: Edital Ministério Ciência e Tecnologia (MCT); Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq); Fundo Setorial de Saúde (CT - Saúde/Ministério da Saúde (MS); Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE); Departamento de Ciência e Tecnologia (Decit), Processo nº 034/2008.

258 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 258


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Os Cadernos Saúde Coletiva(CSC) publicam trabalhos inéditos considerados relevantes para a área de Saúde Coletiva. Serão aceitos trabalhos para as seguintes seções:

Categorias Artigos originais: artigos resultantes de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual, ou ensaios teóricos; máximo de 4.000 palavras. Revisão: revisão bibliográfica crítica sobre um tema específico; máximo de 4.000 palavras. Debate: artigo teórico acompanhado de opiniões proferidas por autores de diferentes instituições, a convite do Editor; máximo de 6.000 palavras Notas: relato de resultados preliminares ou parciais de pesquisas em andamento; máximo de 1.200 palavras. Opiniões: opiniões sobre temas ligados à área da Saúde Coletiva, de responsabilidade dos autores, não necessariamente refletindo a opinião dos editores; máximo 1.800 palavras. Cartas: devem sercurtas, com críticas a artigos publicados em números anteriores; máximo de 1.200 palavras. Resenhas: resenhas críticas de livros ligados à Saúde Coletiva; máximo de 1.200 palavras. Teses: resumo de trabalho final de Mestrado, Doutorado ou Livre-Docência, que tenham sido defendidos nos últimos dois anos; devem incluir o nome do orientador, instituição, ano de conclusão, palavras-chave, título em inglês, abstract e keywords; máximo de 1.200 palavras. Ensaios clínicos: Artigos que apresentem resultados de ensaios clínicos devem obrigatoriamente ser acompanhados do número de registro do ensaio. Essa exigência está de acordo com a recomendação da BIREME/OPAS/OMS sobre o Registro de Ensaios Clínicos a serem publicados a partir de orientações da Organização Mundial da Saúde - OMS, do InternationalCommitteeof Medical JournalEditors (www.icmje. org) e do Workshop ICTPR.

As entidades que registram ensaios clínicos segundo os critérios do ICMJE são: • Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) • ClinicalTrials.gov • International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN) • Nederlands Trial Register (NTR) • UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR) • WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)

Informações Gerais Conflito de interesses Todos os autores do manuscrito devem declarar as situações que podem influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do trabalho. Essas situações podem ser de origem financeira, política, acadêmica ou comercial. Questões éticas Todos os artigos resultantes de pesquisas envolvendo seres humanos estão condicionados ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association. O artigo deverá conter o número do processo e o nome do Comitê de Ética ao qual foi submetido e declarar, quando for o caso, e informar que os sujeitos da pesquisa assinaram o termo de consentimento informado. O Conselho Editorial de CSC poderá solicitar informações sobre os procedimentos éticos executados na pesquisa, se achar necessário. Autoria Todos os autores do manuscrito devem estar dentro dos critérios de autoria do InternationalCommiteeof Medical JournalEditors: (1) Contribuí substancialmente para a concepção e planejamento, ou análise e interpretação dos dados; (2) Contribuí significativamente na elaboração do rascunho ou na revisão crítica do conteúdo; e (3) Participei da aprovação da versão final do manuscrito. A contribuição de cada um dos autores deve ser explicitada no Documento de responsabilidade pela autoria.

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Agradecimentos Todos que prestaram alguma contribuição ao trabalho sem, entretanto, preencher os critérios de autoria devem ser mencionados nos Agradecimentos. O autor responsável pelo artigo deverá assinar o Documento de responsabilidade pelos agradecimentos. Processo de julgamento Os artigos submetidos, que atenderem às Instruções aos colaboradores e estiverem de acordo com a política editorial da revista serão encaminhados para avaliação. Pré-análise: a primeira análise é feita pelos Editores Associados com base na originalidade, pertinência, qualidade acadêmica e relevância do manuscrito para a saúde pública. Avaliação por pares: os artigos selecionados na pré-análise são enviados para avaliação por especialistas na temática abordada. O anonimato é garantido durante todo o processo de julgamento.

Apresentação dos manuscritos Serão aceitos trabalhos em português, espanhol e inglês. A folha de rosto deve conter o título do trabalho,nome, titulação e o vínculo profissional de cada um dos autores, e o endereço, telefone e e-mail do autor principal. O artigo deve conter título do trabalho em português, título em inglês, resumo e abstract, com palavras-chave e keywords. As informações constantes na folha de rosto não devem aparecer no artigo. Sugere-se que o artigo seja dividido em subitens. Os artigos serão submetidos a no mínimo dois pareceristas, membros do Conselho Científico dos Cadernos ou a pareceristasad hoc. O Conselho Editorial do CSCenviará uma carta resposta informando da aceitação ou não do trabalho. A aprovação dos textos implica na cessão imediata e sem ônus dos direitos autorais de publicação nesta Revista, a qual terá exclusividade de publicá-los em primeira mão. O autor continuará a deter os direitos autorais para publicações posteriores. Formatação: Os trabalhos devem estar formatados em folha A4, espaço duplo, fonte Arial 12, com margens: esq. 3,0 cm, dir. 2,0 cm, sup. e inf. 2,5 cm. O título deve vir em negrito; palavras estrangeiras, e o que se quiser destacar, devemvir em itálico; as citações literais, com menos de 3 linhas, deverão vir entre aspas dentro do corpo do texto; as citações literais mais longas deverão vir em outro parágrafo, com recuo de margem de 3cm à esquerda e espaço simples. Todas as citações deverão vir seguidas das respectivas referências. Todas as páginas devem estar numeradas. 260

Ilustrações: o número de quadros, tabelas e/ou figuras (gráficos, mapas etc.) deverá ser mínimo (em um máximo de 5 por artigo, salvo exceções, que deverão ser justificadas por escrito em anexo à folha de rosto). • Tabelas:  Devem ser apresentadas separadas do texto, numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. A cada uma deve-se atribuir um título breve, não se utilizando traços internos horizontais ou verticais. As notas explicativas devem ser colocadas no rodapé das tabelas e não no cabeçalho ou título. • Figuras:  As fotografias, desenhos, gráficos, mapas, etc. devem ser citados como figuras. Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. As legendas devem ser apresentadas ao final da figura; as ilustrações devem ser suficientemente claras para permitir sua reprodução, com resolução mínima de 300 dpi. As equações deverão vir centralizadas e numeradas seqüencialmente, com os números entre parênteses, alinhados à direita. Resumo: todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal (de 100 a 200 palavras) e sua tradução em inglês (Abstract); O resumo deverá apresentar de forma concisa a questão central da pesquisa, os métodos utilizados, os resultados e a resposta à questão central do trabalho. Deverão também trazer um mínimo de 3 e um máximo de 5 palavras-chave, traduzidas em cada língua (keywords, palabras clave), dando-se preferência aos Descritores para as Ciências da Saúde, DeCS (a serem obtidos na página http://decs.bvs.br/). Agradecimentos -  As pessoas que prestaram alguma ao trabalho, mas que não preenchem os critérios de autoria, assim como instituições que apoiaram o trabalho podem ser mencionados, desde que deem permissão expressa para isto (Documento de responsabilidade pelos agradecimentos).

Referências A revista Cadernos Saúde Coletiva adota as “Normas para apresentação de artigos propostos para publicação em revistas médicas”, da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (estilo Vancouver), cuja versão para o português encontra-se publicada na RevPortClin Geral 1997,14:159-174. O documento está disponível em vários sites na WWW, como por exemplo: http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/ http://www.icmje.org/ Recomendamos aos autores a sua leitura atenta.


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Modus operandi: As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. No caso de mais de dois autores, no corpo do texto, deve ser citado apenas o nome do primeiro autor seguido da expressão et al. Nas referências, devem ser informados todos os autores do artigo. As referências citadas ao longo do texto devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos, conforme exemplos abaixo: ex. 1: ... “A pesquisa em saúde pública incorpora todas as linhas vinculadas à saúde coletiva”11; ex. 2: ... Como afirma Maria Cecília Minayo4, a pesquisa qualitativa... As referências citadas somente nos quadros e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências citadas devem ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a periódicos biomédicos (http://www.icmje.org). Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Index Medicus (http://www.nlm. nih.gov/). O nome de pessoas, cidades e países devem ser citados na língua original da publicação. Exemplos de como citar referências Artigos em periódicos

Artigo padrão (inclua todos os autores) Hegarty JD, Baldessarini RJ, Tohen M, Waternauz C, Oepen G. One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry. 1994;151(10):1409-16. Instituição como autor World Health Organization. Obesity: preventing and manging the global epidemic. Geneva; 2000. (WHO technical report series, 894) Semindicação de autoria Development of community – and state-based immunization registries.CDC response to a report from the National Vaccine Advisory Committee. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50(RR-17):1-17. Número com suplemento Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica. 2004;20(Suppl 2):S190-8.

Livros e outras monografias Indiv��duo como autor Moraes IHS. Informações em saúde: da prática fragmentada ao exercício da cidadania. São Paulo: Hucitec; 1994. Organizador ou compilador como autor Guimarães ASA, Huntley L. Tirando a máscara: ensaios sobre o racismo no Brasil. São Paulo: Paz e Terra, 2000. Instituição como autor Center for Disease Control and Prevention.Notice to readers: Immunization registry standards of excellence in support of core immunization program strategies. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003;52(38):921. Capítulo de livro Ângelo M. O contexto domiciliar. In: Duarte Y, Diogo M, editors. Atendimento domicilar: um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 27-31. Resumo em anais de congressos Kimura J, Shibasaki H, organizadores. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 1519; Kyoto, Japan.Amsterdam: Elsevier; 1996. Trabalhos completos publicados em eventos científicos Holland, CD. Chemical hormesis: bebeficial effects at low exposures adverse effects at high exposures. In: Proceedings of the International Symposium on Environmental Engineering and Health Sciences: a joint effort for the XXI century; 1998; Cholulua, Puebla, México. p. 13-18. Dissertação e tese Medronho RA. Soroprevalência de anticorpos contra o vírus da Hepatite A: uma análise espacial em área carente do Estado do Rio de Janeiro [tese]. Rio de Janeiro (RJ): Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. Outros trabalhos publicados Artigo de jornal Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos. Jornal do Brasil 2004; 31 jan. p. 12. Material audiovisual Cançado J. Práticas chinesas de auto cura: Do in, Tao Yin, Chi kun[videocassette]. Rio de Janeiro (RJ): Novo Mundo; 1999. 261


262

Documentos legais Brasil. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 19 set.

Artigo em formato eletrônico Camargo KR, Coeli CM. Reclink3: nova versão do programa que implementa a técnica de associação probabilística de registros (probabilisticrecordlinkage) [Internet]. Cad Saúde Coletiva. 2006;14(2):399-404. [cited 2009 Mar 19] Available from: http://www.iesc.ufrj.br/cs c/2006_2/resumos/nota1.pdf

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Monografia em formato eletrônico CDI, clinical dermatology illustrated [CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. MEA Multimedia Group, producers.2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. Programa de computador Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational


Diretor do IESC Armando Meyer Editor Chefe Lúcia Abelha – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Editor Adjunto Armando Meyer – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Rejane S. Pinheiro – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Editores associados Aloísio Teixeira – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Carlos Eduardo A. Campos – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Cláudia M. Coel – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Elaine Brandão – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Ezra Susser – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Guilherme L. Werneck – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Moysés Szklo – Johns Hopkins University, Washington DC – Estados Unidos da América Volney Câmara – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Ananyr Porto Fajardo – UFRGS, Rio Grande do Sul - Brasil Joy Noel Baumgartner – Columbia University, Nova IorqueEstados Unidos da América Elie Valencia – Columbia University, Nova Iorque - Estados Unidos da América Helga Saez – Reinier Van Arkel Psychiatric Services, Hertogenbosch, Holanda Graciela Rojas – Universidad de Chile, Santiago - Chile Rubén Alvarado – Universidad de Chile, Santiago - Chile Editor executivo Diego de Lima Fonseca – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Conselho científico Adauto J. G. de Araújo –  Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Anamaria Tambellini – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Claudia Travassos – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Claudio José Struchiner – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Carlos Henrique Nery Costa – UFPI – Piauí - Brasil Daniela Riva Knauth – UFRGS, Rio Grande do Sul - Brasil Delma Perpétua O. de Souza – UFMG, Mato Grosso - Brasil Diana Maul de Carvalho – UFRJ, Rio de Janeiro - Brasil Eleonor Conill – UFSC, Santa Catarina - Brasil Eliseu Alves Waldman – USP, São Paulo - Brasil Elizabeth Moreira dos Santos – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Estela Maria M.L.L. Aquino – UFBA, Bahia - Brasil Francisco Inácio P. M. Bastos – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Henri Atlan – Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Paris - França James H. Maguire – Harvard University, Massachusetts Estados Unidos da América Jean A. Shoveller – University of Britsh Columbia, Vancouver Canadá José Carvalho de Noronha – UERJ, Rio de Janeiro - Brasil Karen Mary Giffin – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Lia Giraldo da Silva Augusto – Fiocruz, Rio de Janeiro - Brasil Indexação:

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Cadernos Saúde Coletiva, 20 (2) Capa impressa em couche brilho 300g/m2 Miolo em papel couche brilho 90g/m2 Foto da capa Foto de Daniel Xavier Gouveia Canoas na praia de Cumbuco, Ceará

Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS Apoio:

MINERVA Base de dados da UFRJ


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Os desafios para o controle da tuberculose e novas perspectivas Challenges for tuberculosis control and new perspectives Cristina Boaretto, Francisco Inácio Bastos, Sonia Natal

Artigos Originais Implantação e meta-avaliação, com foco na utilidade, das pesquisas financiadas pelo projeto Fortalecimento da Estratégia DOTS em Grandes Centros Urbanos com Alta Carga de Tuberculose no Brasil – Fundo Global, 2009-2011 Implantation and meta-evaluation, with a focus on utility, of research projects supported by strengthening of the DOTS strategy in large urban centers with high rate of tuberculosis in Brazil – Global Fund, 2009-2011 Sonia Natal

Análise da qualidade das informações sobre tuberculose no município de Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 a 2008 Quality of information about tuberculosis in the municipality of Belford Roxo, Rio de Janeiro, 2006 to 2008 Débora Medeiros, Eliane Dale Sucupira, Regina Maria Guedes, Antonio José Leal Costa

Maria Goretti de Godoy Sousa, Juliana Rodrigues Soares Andrade, Camila de Farias Dantas, Mirian Domingos Cardoso

Processos de registro e gerenciamento concernentes aos sistemas de informação da tuberculose nos municípios do estado do Rio de Janeiro prioritários segundo o Fundo Global Tuberculose Brasil, 2009/2010 Data register and management processes related to the information systems regarding tuberculosis in the counties of Rio de Janeiro State considered priority for tuberculosis control by the Global Fund for Tuberculosis in Brazil, 2009/2010 Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti, Regina Maria Guedes de Carvalho, Maria Lúcia Freitas dos Santos, Eliane Dale Sucupira, Gabriela Fonte Pessanha, Débora Araújo de Medeiros, Natasha Ventura da Cunha, Vanusa de Lemos Andrade, Jurema Salles Fonseca, Antonio José Leal Costa

Análise da tuberculose em uma unidade de Atenção Primária à Saúde na cidade do Rio de Janeiro: perfil clínico, resultado de tratamento e qualidade dos registros Analysis of tuberculosis in a unit of Primary Health Care in the city of Rio de Janeiro: clinical profile, treatment outcome and quality of records Mariza Miranda Theme Filha, Regina Paiva Daumas, Luciana Correia Alves, Beatriz Consuelo Quinet Leimann, Elyne Montenegro Engstrom

Diagnóstico situacional da descentralização do controle da tuberculose para a Estratégia Saúde da Família em Jardim Catarina – São Gonçalo (RJ), 2010 Situational diagnosis of tuberculosis control decentralization to Family Health Strategy in Jardim Catarina – São Gonçalo (RJ), 2010 Natasha Ventura da Cunha, Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti, Antônio José Leal Costa

Análise dos percursos assistenciais de pacientes com tuberculose por equipes de saúde em três capitais brasileiras. Que lições os profissionais podem tirar? Analysis of assistance for patients with tuberculosis by health teams in three Brazilian capitals. What can professionals take away from this?

- Volume XX - Número 2 - 2012

Investigação de óbitos por tuberculose, ocorridos na Região Metropolitana do Recife (PE), registrados no Sistema de Informação de Mortalidade, entre 2001 e 2008 Deaths investigation for tuberculosis in Metropolitan Region of Recife (PE), registered in the Brazilian Mortality Information System, between 2001–2008

cadernos Saúde Coletiva

Editorial

Volume XX - NÚMERO 2 - ABR • JUN 2012

Tuberculose no Brasil

Carlos Eduardo Aguilera Campos, Ana Carla Freitas Fonseca, Mara Lucia Pessini

Demora no diagnóstico da tuberculose pulmonar em cinco municípios da região metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 2009–2010 Delay for diagnosis of pulmonary tuberculosis in five cities of the metropolitan area of Rio de Janeiro, Brazil, 2009–2010 Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo

A conformidade das ações do tratamento diretamente observado para tuberculose na perspectiva dos profissionais de duas unidades de saúde da cidade do Rio de Janeiro Compliance regarding directly observed treatment for tuberculosis from health professionals perspective in two health facilities in the city of Rio de Janeiro Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Marly Marques da Cruz, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Magalhães Chrispim, Juliana Susskind Borenstein, Elizabeth Moreira dos Santos

Adesão ao tratamento da tuberculose pela população de baixa renda moradora de Manguinhos, Rio de Janeiro: as razões do im(provável) Adherence to tuberculosis treatment by low-income people living in Manguinhos, Rio de Janeiro: the reasons for the (un)likely Jaqueline Ferreira, Elyne Engstron, Luciana Correia Alves

Adesão ao tratamento diretamente observado da tuberculose – o sentido atribuído pelos usuários e profissionais de saúde em duas regiões administrativas do município do Rio de Janeiro Adherence to directly observed treatment tuberculosis – the meaning attributed by users and health professionals in two administrative regions in Rio de Janeiro city

Marly Marques da Cruz, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Chrispim, Juliana Susskind Borenstein, Elizabeth Moreira dos Santos

Fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose nos serviços de atenção básica em dois municípios brasileiros, Manaus e Fortaleza, 2006 a 2008 Factors associated with noncompliance with tuberculosis treatment in primary care services in two Brazilian cities, Manaus and Fortaleza, from 2006 to 2008 José Ueleres Braga, Jair dos Santos Pinheiro, Joycenea da Silva Matsuda, José Antonio Pereira Barreto, Adelina Maria Melo Feijão

Satisfação do usuário com os serviços de atenção à tuberculose em Ribeirão Preto, 2008 User´s satisfaction to tuberculosis care services in Ribeirão Preto, Brazil, 2008

Tereza Cristina Scatena Villa, Rubia Laine de Paula Andrade, Tiemi Arakawa, Gabriela Tavares Magnabosco, Aline Ale Beraldo, Aline Aparecida Monroe, Maria Amélia Zanon Ponce, Maria Eugênia Firmino Brunello, Lucia Marina Scatena, Pedro Fredemir Palha, Antônio Ruffino-Netto

Características clínico-epidemiológicas de pacientes com coinfecção HIV/tuberculose acompanhados nos serviços de referência para HIV/AIDS em Fortaleza, Ceará, entre 2004 e 2008 Clinical and epidemiological characteristics of patients with HIV/tuberculosis coinfection followed in reference services for HIV/ AIDS in Fortaleza, Brazil, between 2004 and 2008

Roberto da Justa Pires Neto, Raimunda Rosilene Magalhães Gadelha, Thaís Lobo Herzer, Dalila Augusto Peres, Terezinha do Menino Jesus Silva Leitão, Mônica Cardoso Façanha, Clauny Nobre Holanda, Evelyne Santana Girão, Christiana Maria Oliveira Nogueira, Carlos Henrique Alencar

O programa de controle da tuberculose em unidades prisionais de dois estados brasileiros Tuberculosis control program in two Brazilian states’ prisons Luisa Gonçalves Dutra de Oliveira, Sonia Natal, Luiz Antonio Bastos Camacho

IESC • UFRJ


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