Page 1

Jeugddienst Temse

Fiche speelpleinwerking 2020 EĂŠn fiche per kind, duidelijk leesbaar invullen i.f.v. het fiscaal attest! Breng deze fiche zo snel mogelijk binnen op de gemeentelijke Jeugddienst!

Algemene info Achternaam Voornaam Adres Telefoon Geboortedatum

/

/

Rijksregisternummer

Leeftijdsgroep (volgens geboortejaar) 5-6

7-8

9-10

11-12

13+

In geval van nood contact opnemen met Naam: Tel: Naam: Tel:

Mag uw kind zelfstandig naar huis? Ja

Nee

Kan uw kind zwemmen? Ja

Nee

Belangrijk! Medische fiche op achterzijde!


Jeugddienst Temse

Medische gegevens Naam huisarts:

Ziekten of allergieĂŤn Welke?

Symptomen?

Wat te doen?

Medicatie

(enkel op doktersvoorschrift)

Welke? Hoe dikwijls? Hoeveel?

Ik geef de toestemming voor de publicatie van foto’s van het speelplein voor promotionele uitgaven van de gemeente.

Ja

Nee

Ik verklaar het huishoudelijk reglement (onthaalbrochure voor ouders) voor de speelpleinwerking te hebben gelezen en goedgekeurd.

Ja

Nee

Door dit formulier te gebruiken verklaar ik me akkoord met de verwerking van mijn gegevens door de Jeugddienst.

Ja Handtekening ouder(s)

Nee Datum

Deze gegevens zijn strikt persoonlijk en zullen als dusdanig behandeld worden. Zij zullen enkel gebruikt worden indien dit vereist is om de lichamelijke en/of geestelijke gezondheid van de betrokken persoon te garanderen. De gegevens zullen slechts aan derden worden geopenbaard als de gezondheidstoestand van de betrokken persoon dit vereist. De betrokken persoon behoudt ten allen tijde het recht de gegevens te wijzigen. (In overeenstemming met de wet tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van persoonsgegevens van 8 december 1992).

Belangrijk! Medische fiche op achterzijde!

Profile for Zef Moerloos

fiche-speelpleinwerking-2020  

fiche-speelpleinwerking-2020  

Advertisement