Stemmingsstoornissen, oktober 2012 by Zeeuwse Gronden

Cursus

Stemmingsstoornissen

Jan van Blarikom Oktober 2012

DSM IV classificatieschema As I: ‘grote psychiatrie’

‘kleine psychiatrie’

voorbeelden schizofrenie

manisch-depressief

paniekstoornis met agorafobie conversiestoornis

As II persoonlijkheidstoornissen voorbeelden schizotypische pers. stoornis

borderline pers. stoornis

vermijdende pers. stoornis

NB, hier ook score verstandelijke beperking Lichte verstandelijke beperking, IQ, 50-70, ontwikkelingsleeftijd, 7-12 Matige verstandelijke beperking, IQ, 35-50, ontwikkelingsleeftijd, 4-7 Ernstige verstandelijke beperking, IQ, 20-35, ontwikkelingsleeftijd, 2-4 Zeer ernstige verstandelijke beperking, IQ, 0-20, ontwikkelingsleeftijd, tot 2 (Indeling volgens Piaget, 1953) As III Algemene medische conditie relevant voor de psychische stoornis voorbeelden diabetis mellitus

epilepsie

syndroom van Down

As IV Psychosociale problemen voorbeeld problemen in de primaire steungroep (overlijden ouder, scheiding) As V Algemeen functioneren Voorbeeld: wordt uitgedrukt in GAF scores 0 tot 100 30: gedrag wordt in ernstige mate beïnvloed door wanen en hallucinaties

80: problemen met concentreren na een ruzie in de familie

III) Stemmingstoornissen In onze eerste les Inleiding in de psychiatrie hebben we besproken dat we een grove tweedeling in ziektebeelden kunnen maken tussen ‘grote psychiatrie’ en ‘kleine psychiatrie’. De belangrijkste voorbeelden van grote psychiatrie zijn schizofrenie en de manisch-depressieve stoornis. Maar ook de depressieve stoornis kunnen we onder deze noemer plaatsen. De basis voor deze vorm van diagnostiek werd gelegd door Emil Kraepelin. Hij maakt een onderscheid van twee vormen van ‘endogene’ psychoses1. Hij sprak over dementia praecox (wat we nu kennen als schizofrenie) en das manisch-depressives Irresein. Opmerkelijk is dat in de vroege geschiedenis, van de klassieke oudheid tot aan de Middeleeuwen er wel duidelijke beschrijvingen van manische en depressieve toestandsbeelden voortkomen, maar veel minder of niet van schizofrenie2. In de Middeleeuwen was depressie een bekend verschijnsel onder de naam melancholia. Aretaeus van Capadocia (1e eeuw na Christus) beschreef voor het eerst de verschijnselen van melancholia en mania samen. Hij zag de manie als een toename, een verergering van het melancholisch beeld3. Manie is afgeleid van het Griekse manesthai wat betekent gek zijn in de betekenis van woedend, dol, krankzinnig zijn of volledig buiten zinnen zijn. De Fransman Jean-Pierre Falret beschreef (1851/1854) beschreef als eerste manisch-depressiviteit als een ziektebeeld4, de folie circulaire, met manische episoden, depressieve episoden en intervallen (van wisselende lengte) waarin sprake was van een normaal functioneren. Opvallend bij Kraepelin was dat hij de manisch-depressieve stoornis en de depressieve stoornis onder een noemer beschreef. Het is nog maar betrekkelijk recent in de geschiedenis dat de manischdepressieve stoornis als een apart ziektebeeld beschouwd wordt. Twee publicaties in Europa, later aangevuld door een publicatie in de Verenigde Staten, zijn verantwoordelijk voor het onderscheid tussen de manisch-depressieve stoornis en de depressieve stoornis. Jules Angst5 (1966) in Zwitserland. Carlo Perris6 (1966) in Zweden. Deze bevindingen werden even later door Winokur in Clayton7 (1976) bevestigd. Angst & Perris8 stellen in een gemeenschappelijke publicatie dat de manischdepressieve/cyclische/bipolaire psychose zich duidelijk onderscheidt van de (recidiverende) ‘endogene’ depressie. In beide groepen speelt erfelijkheid weliswaar een belangrijke rol. Maar patiënten met een manisch-depressief ziektebeeld laten zowel een erfelijke verwantschap zien met de manisch-depressieve stoornis als de depressieve stoornis9. Patiënten met een recidiverende depressieve stoornis hebben alleen maar erfelijke verwantschap met de depressieve stoornis. Een tweede onderscheid is het verloop. Bij de manisch-depressieve stoornis is er sprake van een snellere cyclus (van manische en depressieve episoden) met (dus) meer terugval dan de recidiverende depressieve stoornis. Hoewel schizofrenie vaak als de ‘belangrijkste’ stoornis in de psychiatrie wordt beschreven, zijn er ook argumenten om de manisch-depressieve stoornis als the heartland van de psychiatrie te beschouwen10. De manisch-depressieve stoornis is een duidelijke diagnose met een duidelijk omschreven beeld. (Hoewel de diagnose aan het begin van de stoornis nog wel eens gemist wordt of voor een depressieve stoornis wordt aangezien). Bij patiënten is er tegen de diagnose manischdepressief minder verzet dan tegen de diagnose schizofrenie – het is een diagnose, die eenmaal gesteld, veel van het gedrag van de patiënt kan verklaren.

Albrecht Dürer, 1514, Melencolia I. De I staat voor de indeling die Cornelius Agrippa aan het het begrip melancholia gaf. Bij type I gaat het om de Melencolia Imaginativa, waarbij – kenmerkend voor kunstenaars – de verbeelding over de rede heerst.

Goodwin & Jamison (2007) beschouwen de bipolaire stoornis ook als een duidelijk voorbeeld van het ziektemodel in de psychiatrie, waarvan ze de oorsprong overigens meer bij de Europese traditie zien liggen dan de Amerikaanse11. De Amerikaanse psychiatrisch traditie in de eerste helft van de 20e eeuw12 keek vooral naar de interactie tussen individuele, psychologische, biologische factoren en de sociale omgeving. Dit is de wijze waarop we bijvoorbeeld schizofrenie niet alleen als een ‘ziekte’ proberen te beschrijven en te begrijpen, maar ook als een wisselwerking tussen mens en omgeving. Het ziektemodel gaat ervan uit dat het (klinisch) beeld van een patiënt is te begrijpen op basis van het ziektebeeld (diagnose) waaraan een bepaald verloop gekoppeld zit. Het verloop van een ziekte strekt zich over jaren uit en vraagt een lange klinische ervaring. Het manisch-depressieve ziektebeeld is daar een mooi voorbeeld van. Enerzijds vraagt het om een goed oog voor diagnostiek (zien dat iemand niet zo maar ‘gek’ doet, maar dat dit een uiting is van een manische episode). Maar ook dat naast actuele omstandigheden rekening moet worden gehouden met het verloop door de jaren heen. Een reden dat de diagnose manisch-depressieve stoornis gemist wordt, is dat een patiënt met een depressief toestandbeeld wordt opgenomen en nagelaten wordt te vragen of er eerder ook sprake is geweest van uitgesproken drukke periodes. Of als een patiënt tijdens de psychose echt ‘gek’ doet – wordt vaak al verondersteld dat het een uiting is van schizofrenie. Ook hier kan aandacht voor het verloop van de stoornis (is er sprake van uitgesproken manische of depressieve episodes in de voorgeschiedenis) vaak uitkomst bieden. De manisch-depressieve stoornis (en de recidiverende) depressieve stoornis kan ons veel leren over ‘cyclicity’ en ‘the biology of recurrence’13. Het is een wonderlijk fenomeen van de ernstige psychiatrische stoornis dat los van iedere oorzaak van buitenaf deze een eigen gang lijkt te gaan, alsof de terugval (de recidiverende episoden) alleen gedicteerd worden door (veronderstelde) wetmatigheden van de stoornis zelf. Dit is een specifieke, eenzijdige kijk op basis van het ziektemodel. Maar we moeten ‘de kracht’ van een psychiatrische stoornis niet onderschatten. Zoals we al eerder zagen dat 80% van de mensen met een psychose, binnen vijf jaar te maken heeft met een terugval. Het is vooral het recidiverende karakter (vaak zonder duidelijke oorzaak van buiten) dat de manischdepressieve stoornis en de recidiverende depressieve stoornis aan elkaar verbindt. Ondanks het feit dat ze nu gelden als twee afgezonderde ziektebeelden, zijn er overeenkomsten. Het is niet uitgesloten dat dat de bipolaire stoornis en de zeer vaak (higly recurrent) depressieve stoornis, uiteindelijk toch weer varianten blijken te zijn van één (Kraepeliaanse) manisch-depressieve stoornis.14

MANISCHE EPISODE A. EEN DUIDELIJK HERKENBARE PERIODE VAN EEN ABNORMALE EN VOORTDUREND VERHOOGDE, UITGELATEN OF PRIKKELBARE STEMMING, GEDURENDE MINSTENS EEN WEEK OF KORTER ALS OPNAME NOODZAKELIJK IS. B. TIJDENS DE STEMMINGSTOORNIS ZIJN DRIE (OF MEER) VAN DE VOLGENDE SYMPTOMEN – OF VIER INDIEN DE STEMMING ALLEEN GEPRIKKELD IS – AANWEZIG: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

OVERDREVEN GEVOEL VAN EIGENWAARDE OF GROOTHEIDSIDEEËN VEEL MINDER BEHOEFTE AAN SLAAP (BIJVOORBEELD AL UITGERUST NA DRIE UUR SLAAP) SPRAAKZAMER DAN NORMAAL OF SPREEKDRANG GEDACHTEVLUCHT OF SUBJECTIEVE BELEVING DAT DE GEDACHTEN VOORUITSNELLEN VERHOOGDE AFLEIDBAARHEID (AANDACHT WORDT AFGELEID DOOR ONBELANGRIJKE ZAKEN) TOENAME VAN DOELGERICHTE ACTIVITEIT, OP SOCIAAL, BEROEPSMATIG OF SEKSUEEL VLAK ZICH TEVEEL BEZIGHOUDEN MET AANGENAME ACTIVITEITEN, MET NADELIGE GEVOLGEN

C. DE SYMPTOMEN VOLDOEN NIET AAN DE CRITERIA VOOR EEN GEMENGDE EPISODE D. DE VERSTOORDE STEMMING IS VOLDOENDE ERNSTIG OM: -

DUIDELIJKE BEPERKINGEN TE VEROORZAKEN OP HET GEBIED VAN WERK, SOCIALE ACTIVITEITEN OF RELATIES MET ANDEREN OF OM EEN OPNAME NOODZAKELIJK TE MAKEN OF ER ZIJN PSYCHOTISCHE KENMERKEN

E. DE SYMPTOMEN ZIJN NIET HET GEVOLG VAN MEDICIJNEN, DRUGS OF EEN LICHAMELIJKE AANDOENING

Het beeld In de officiële literatuur spreekt men niet meer van een manisch – depressieve stoornis maar van een bipolaire stoornis. (Bipolair dat is, twee ‘bi’ uitersten ‘polair’). Men maakt een onderscheid tussen bipolaire I stoornis en bipolaire II stoornis. Bij een bipolaire I stoornis is er sprake van minstens een manische fase. In de praktijk beschrijft deze term echter de ‘klassieke’ manisch – depressieve stoornis, met uitgesproken manische en depressieve episodes. De bipolaire II stoornis verwijst naar duidelijk depressieve episodes afgewisseld met minder uitgesproken manische episodes, de zogenaamde hypomane episode. Een milde uitvoering van de manisch – depressieve stoornis is de cyclothyme stoornis, bij deze stoornis is er sprake van hypomane episodes en depressieve fasen. De depressieve fases zijn echter niet zo ernstig dat ze in aanmerking komen voor een depressieve stoornis. Hiernaast volgen de officiële DSM IV criteria voor een manische en een depressieve episode.

Toelichting manische episode Wat betreft criterium A: zoals gezegd niet alleen een uitgelaten stemming maar ook een prikkelbare stemming kan wijzen op de aanwezigheid van een manie. De meeste verschijnselen van een manische episode spreken voor zichzelf. Men hoeft zeker niet psychotisch te zijn om in aanmerking te komen voor een manische episode. Een psychose kan – maar hoeft lang niet altijd – het ‘hoogtepunt’ zijn van een manische episode. Aanvankelijk valt het vaak helemaal niet op dat iemand manisch aan het worden is. Zeker als de persoon al wat uitgelaten en uitbundig van zichzelf is. De toename van ‘doelgerichte activiteit’ lijkt in het begin logisch. De persoon heeft het druk op zijn werk, en neemt werk mee naar huis. Activiteiten voor de tennisclub moeten georganiseerd worden en iemand zet zich er veel voor in. Een van beide partners wordt ‘overvallen’ door verliefdheid en wil iedere dag, en het liefst nog twee keer, vrijen. Ogenschijnlijk allemaal normale dingen. Tot het uit de hand loopt. De seksuele activiteiten worden opgedrongen aan de partner of beperken zich niet meer tot de eigen partner. De voorzitter van de tennisclub belt de andere leden ’s nachts uit hun bed. Iemand is alleen nog bezig met zijn werk. De grens ligt tussen het moment dat de toegenomen energie nog wel een constructieve vorm krijgt in de activiteiten en het moment dat een persoon nog wel druk is maar eigenlijk haast niets meer uit handen krijgt. Dan komt criterium D in beeld: de stoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten of relaties. Hier ligt ook het hele onderscheid tussen een manische episode en een hypomane episode, de laatste is niet ‘ernstig’ genoeg om duidelijke beperkingen op het gebied van werk, sociale activiteiten of relaties te veroorzaken. Wat betreft criterium C: de symptomen zijn niet terug te voeren op een gemengde episode. Dat is een episode waarin gedurende een week, afwisselend op een dag, zowel aan de criteria voor een manische episode als aan de criteria voor een depressieve episode wordt voldaan. Een op deze wijze omschreven ‘zuivere’ gemengde episode komt maar weinig voor. Het komt wel dikwijls voor dat tijdens een manische episode personen ook een of twee depressieve symptomen vertonen, in plaats van een uitbundige stemming kan de stemming somber en geprikkeld zijn. Een mens in een manische fase kan bij momenten ook verschijnselen van uitputting en extremen vermoeidheid vertonen. Wat betreft het laatste criterium E: de symptomen zijn niet het gevolg van medicijnen, drugs of een lichamelijke aandoening. Dat is zeker niet onbelangrijk! Een aantal medicijnen tegen depressie kunnen een manie veroorzaken. Lichamelijke aandoeningen, bekend is het verstoord functioneren van de schildklier, zijn van invloed op de stemming. Drugs kunnen een mens eveneens in een eufore stemming brengen, maar het stopzetten van het drugsgebruik zal spoedig de uitbundige stemming laten verdwijnen.

CRITERIA VOOR EEN DEPRESSIEVE EPISODE A. VIJF (OF MEER) VAN DE VOLGENDE SYMPTOMEN ZIJN IN EEN PERIODE VAN TENMINSTE TWEE WEKEN AANWEZIG EN WIJZEN OP EEN VERANDERING VAN HET NORMALE FUNCTIONEREN. TENMINSTE EEN VAN DE SYMPTOMEN IS OFWEL 1) DEPRESSIEVE STEMMING OF 2) VERLIES VAN INTERESSE OF PLEZIER: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

DEPRESSIEVE STEMMING GEDURENDE HET GROOTSTE DEEL VAN DE DAG VERLIES VAN INTERESSE OF PLEZIER IN BIJNA ALLE ACTIVITEITEN GEWICHTSVERMINDERING OF GEWICHTSTOENAME OF AFGENOMEN OF TOEGENOMEN EETLUST SLAPELOOSHEID OF TEVEEL SLAPEN PSYCHOMOTORISCHE AGITATIE OF REMMING MOEHEID OF VERLIES VAN ENERGIE GEVOELENS VAN WAARDELOOSHEID MET OVERDREVEN OF ONTERECHTE SCHULDGEVOELENS VERMINDERD VERMOGEN TOT NADENKEN OF CONCENTRATIE OF BESLUITELOOSHEID TERUGKERENDE GEDACHTEN AAN DE DOOD OF SUÏCIDEGEDACHTEN OF SUÏCIDEPOGING

B. DE SYMPTOMEN VOLDOEN NIET AAN DE CRITERIA VOOR EEN GEMENGDE EPISODE C. DE SYMPTOMEN VEROORZAKEN EEN AANZIENLIJK LIJDEN OF VEROORZAKEN BEPERKINGEN IN HET BEROEPSMATIG OF SOCIAAL FUNCTIONEREN

D. DE SYMPTOMEN ZIJN NIET HET GEVOLG VAN EEN GENEESMIDDEL, DRUGS OF EEN LICHAMELIJKE ZIEKTE

DE SYMPTOMEN ZIJN NIET TOE TE SCHRIJVEN AAN ROUW. OF DE SYMPTOMEN ZIJN LANGER DAN TWEE MAANDEN AANWEZIG NA HET VERLIES VAN EEN DIERBAAR PERSOON OF DE SYMPTOMEN KARAKTERISEREN ZICH DOOR EEN OVERDREVEN PREOCCUPATIE MET GEVOELENS VAN WAARDELOOSHEID, DUIDELIJKE BEPERKINGEN IN HET FUNCTIONEREN, SUÏCIDEGEDACHTEN, PSYCHOTISCHE ERVARINGEN OF PSYCHOMOTORISCHE REMMING

Toelichting depressieve episode De belangrijkste kenmerken van een depressieve episode zijn 1) – vanzelfsprekend – een depressieve stemming en 2) verlies van interesse en plezier. Een van beide criteria moet in ieder geval aanwezig zijn om te kunnen spreken van een depressieve episode. Wanneer mensen zeggen dat ze ‘depressief’ dan bedoelen ze daar dikwijls mee dat ze last hebben van de aanwezigheid van sombere gevoelens. Een depressieve stoornis houdt echter veel meer in dan te kampen hebben met sombere of negatieve gevoelens. Een kenmerk van een depressieve stoornis kan juist de afwezigheid van gevoelens zijn of de ervaring van een innerlijke leegte. De depressieve stoornis moet dan meer afgeleid worden vanuit het ontbreken aan plezier of interesse in de dagdagelijkse activiteiten. Mensen kunnen vanuit hun opvoeding of culturele achtergrond minder gewend zijn over hun gevoelens te spreken. Het is bekend dat in andere culturen mensen zich uiten door lichamelijke klachten. Hartklachten of klachten over de ingewanden kunnen wijzen op (verwijzen naar) een depressieve stoornis. Het belangrijk een onderscheid te maken tussen de ‘normale’ aanwezigheid van een aantal depressieve verschijnselen en een depressieve episode. Het is dan ook belangrijk verder te kijken naar andere kenmerken van een depressieve stoornis dan alleen de depressieve stemming of het verlies van interesse. Een aantal verschijnselen blijft dikwijls lange tijd onbegrepen omdat ze niet in verband worden gebracht met een depressieve stoornis. Mensen kunnen bijvoorbeeld al langere tijd last kampen met gewichtsverlies en gebrek aan eetlust. Men kan voortdurend moe zijn en toch slechts slapen. Overdag heeft men moeite zich te concentreren. Al deze verschijnselen kunnen soms in verband worden gebracht met een depressieve stoornis. Een opvallend verschijnsel van een depressieve stoornis kunnen de gedachten aan de dood zijn. De wereld toont zich akelig en grauw. Niets heeft nog zin. Men voelt zichzelf waardeloos. Als vanzelf komen gedachten aan zelfmoord op. Soms wordt een plan in gedachten uitgewerkt of men doet daadwerkelijk een poging. Er is een onderscheid tussen suïcidale gedachten en daadwerkelijke een poging doen. Ongeveer 1% van de patiënten pleegt daadwerkelijk zelfmoord tijdens de acute fase. Een veel groter aantal, men vermoedt 10% tot 15% pleegt zelfmoord in geval van een recidiverend verloop van de ziekte. Een opmerkelijk gegeven is dat het hoogste aantal zelfmoorden valt in de periode tussen 6 en de 9 maanden, nadat het klinisch beeld is beginnen te verbeteren15. Een van de lastigste verschijnselen voor de patiënt zelf zijn de gevoelens van waardeloosheid en gevoelens van overdreven en onterechte schuld. Tijdens een depressie heeft men meestal een zeer negatief zelfbeeld. Soms wordt het als een oorzaak van de depressie gezien, maar het is vrijwel altijd een symptoom. Als men is opgeknapt, kijkt men ook weer met andere ogen tegen zichzelf aan. Het gebrek aan eigenwaarde is buitensporig: niks deugt meer, men heeft het idee andere mensen enkel last te bezorgen, de wereld zou beter af zijn zonder hen. Men piekert veel. En geeft zichzelf de schuld van alles. Die schuldbeleving kan een waanachtig karakter krijgen. Men is ervan overtuigd – letterlijk – een schuld te hebben, terwijl daar niet of nauwelijks sprake van is. Of men heeft het idee dat andere mensen of God hun beschuldigen en dat ze straf moeten ondergaan. Dat het bij een depressieve stoornis om meer moet gaan dan alleen maar jezelf beroerd voelen en even nergens zin in hebben, blijkt ook uit C) dat het om een opvallend lijden moet gaan of dat de gedrukte stemming beperkingen met zich meebrengt op het gebied van het sociaal en beroepsmatig functioneren. Mensen met een depressieve stoornis zijn vaak niet meer in staat aan hun dagelijkse verplichtingen te voldoen. Men sluit zichzelf af voor de buitenwereld. Vaak zou men het liefst de hele dag in zijn bed blijven liggen.

Aanvangsleeftijd manisch – depressieve stoornis

(Uit: Goodwin & Jamison, 1990, Manic –Depressive Illness)

Een eerste piek bij de aanvang van de manisch – depressieve stoornis treedt op tussen de 15 en de 19

Nauw gevolgd door een tweede piek tussen de 20 en de 24

Naarmate de leeftijd vordert wordt de kans op (het begin van) een manisch – depressieve stoornis kleiner

De verdeling in aanvangsleeftijd ligt voor mannen en vrouwen hetzelfde

De ervaring van een manische episode Een eerste manische episode doet sluipenderwijs haar intrede in het leven van een persoon. Noch de persoon en aanvankelijk evenmin de omgeving heeft het in de gaten. Zeker de eerste keer, gaat er meestal een indrukwekkende gebeurtenis aan vooraf. Het overlijden van een dierbaar persoon. Verlies van werk. Het einde van een relatie. Of een (letterlijk) drukke periode. Typerend was ooit de volgende uitspraak van een patiënt: ‘ik ben niet druk, ik heb het druk.’ De persoon wordt opgetild door een golf van energie. De aanloopperiode naar een manische fase wordt dikwijls als heel plezierig ervaren. Veel energie, weinig slaap. Men heeft veel vertrouwen in zichzelf en alles lijkt te lukken. Veel activiteiten worden aanvankelijk daadwerkelijker beter uitgevoerd. Een mens is overtuigd van zijn eigen kunnen en straalt dat uit naar de omgeving. Gedachten gaan sneller. De persoon heeft de indruk op de rand te staan van nieuwe belangrijke inzichten. Vaak is er de behoefte dingen op te schrijven en erover te praten. Veel praten. Voor de buitenwereld springt de persoon van de hak op de tak. Maar de hypomane spreker vindt dat zelf niet. Het tempo wordt bepaald door de associaties. Er is zoveel te vertellen. Een persoon op weg naar een manie, kan zelf de indruk hebben dat zijn gedachten een vlucht nemen. Maar hij kan eveneens de ervaring hebben dat de wereld traag gaat of stilstaat. Daarover ontstaan irritaties. Mensen willen hem afremmen, maar waarom? Het gaat toch goed. Als anderen nu ook zo slim waren, dan zouden ze hem wel begrijpen. De wereld draait om de eigen beleving. Gebeurtenissen kan de persoon letterlijk naar zijn hand zetten. Hard wordt met de auto gereden. Een stoplicht op rood, een knip met de vingers en het stoplicht staat op groen. Je hebt altijd voorrang. Gaat het stoplicht niet op groen? Dan reageert het te traag op de signalen. Geleidelijk aan lopen de dingen uit de hand. Andere mensen, de traagheid van de wereld vormen een obstakel. Alles moet wijken, voor de nieuwe visie, de allesomvattende theorie. Je kan bewijzen dat je onkwetsbaar bent. Hitte en koude hebben geen invloed meer. Eén met de wereld. Dikwijls voelt een persoon dat hij een bijzondere opdracht heeft. Een buurt moet voorzien worden van een beveiligingssysteem. Een meisje moet overtuigd worden van je liefde. Je belt ’s nachts op. Je laat bijzondere boodschappen na. Via de televisie kanalen kan je met haar communiceren. Maar ze weet nog altijd niet, wat ze eigenlijk zou moeten weten. Uiteindelijk komen er visioenen. Je ziet dingen die een mens nog nooit gezien heeft. Je kan kijken in je eigen geest en in de geheime structuur van de wereld. Soms ziet men ook grote gevaren. De wereld wordt bedreigd. Je hebt een samenzwering door. Kranten en televisie moeten ingelicht worden. Waarom wil niemand luisteren. Het hoogtepunt van een manie altijd beschouwen als pure waanzin, zou onrecht doen aan de beleving van de persoon. Soms zijn er ervaringen die een mens zijn leven lang bij blijven. Hier volgt het verslag van een persoon, die een aantal manische en depressieve episoden heeft doorgemaakt en die – de balans opmakend – ondanks het vreselijke lijden tijdens de depressies, zijn stoornis niet zou willen missen. Maar lang niet iedereen kijkt zo op zijn of haar ervaringen terug, na een manische episode. Dikwijls schaamt men zich ontzettend over wat er allemaal gebeurt is. Bij een manische episode moet regelmatig worden ingegrepen met een (gedwongen) opname. De persoon kan zichzelf of andere mensen in gevaar brengen. Vaak is er sprake van overlast. Na een manische episode is men uitgeput. Bovendien vaak duf van de vele medicijnen die verstrekt zijn om de manie onder controle te brengen. Vanuit de hemel is men weer op aarde gesmeten. Het contrast is groot. De manische fase kan haast als vanzelf overgaan in een depressieve fase. Niet altijd is duidelijk of een persoon ‘gewoon’ depressief is of zwaar ontluisterd over de vlucht die de manie met zijn beleving en zijn gedrag genomen heeft. Terugkeren naar de gewone omgeving is niet vanzelfsprekend. Iemand heeft zich uitzinnig gedragen tegenover anderen, nu moet hij al die mensen weer onder ogen komen. Je weet zelf dat je manisch was. Maar wat denken andere mensen ervan. Zien ze je als een ‘gek’, een psychiatrisch patiënt? Hoe kom je terug op je werk, nadat je de collega’s wekenlang hebt lopen te overtuigen van jouw ‘project’ en nadat je bent opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. De problemen ten gevolge van een manisch – depressieve stoornis beginnen nog maar goed ná de manische episode.

Zelfmoordcijfers en de wisseling van de seizoenen

(Uit: Goodwin & Jamison, 1990, Manic –Depressive Illness)

De invloed van het seizoen op het aantal zelfmoorden is een van de onopgeloste raadsels van de psychiatrie

In de lente met als hoogtepunt de maand mei, vindt het grootste aantal zelfmoorden plaats

Een tweede, kleinere, piek zien we terug in de herfst, met als hoogtepunt de maand oktober

Het aantal depressieve episoden volgt een gelijk patroon: veel depressies in de voorjaarsmaanden: maart, april mei en een tweede piek in de herfstmaanden: september, oktober en november

Het aantal manische episoden lijkt vooral in de zomermaanden toe te nemen: juli, augustus en ook nog september

Oorzaken manisch-depressieve stoornis Er wordt weleens gezegd dat stemmingstoornissen ontstaan als ‘de bladeren beginnen te vallen’ maar dat is maar beperkt waar. Er wordt dikwijls gespeculeerd over in hoeverre de depressieve stoornis en de manisch depressieve stoornis de seizoenen volgen. Dit ligt voor de hand omdat opvallend is dat zowel in de stemmingsstoornissen als de seizoenen sprake is van een ‘cyclus’. Als er al een verband is met de seizoenen gaat deze echter tegen onze intuïtie in. De depressieve stoornis kent dezelfde seizoenscyclus als die van de zelfmoordcijfers. Dat wil zeggen een piek in het voorjaar en een tweede kleine piek in het najaar. De meeste depressies (en de meeste zelfmoorden) spelen zich af in het voorjaar. Het is niet duidelijk of de manisch-depressieve stoornis de seizoenen volgt. Mogelijk dat er wat meer optreden in de zomer. Of dat nu met langere dagen te maken heeft (de langste dag is dan al voorbij) of met meer (verhitte) activiteit in de zomer is niet duidelijk. We weten eigenlijk nog maar heel weinig af van oorzaken voor het ontstaan van een manisch depressieve stoornis. Erfelijkheid speelt een rol. Manisch-depressiviteit zit in de familie. Wanneer een ouder last heeft van een manisch-depressieve bipolaire type I stoornis, dan loopt het kind een risico tussen de 5% en de 10%16. Mogelijk laat zich dat (bij een bipolaire ouder type I) uitsplitsen naar 4.5 % kans op type I stoornis en 4.1% kans op type II stoornis17. Daarnaast is er als kind van een ouder met een depressieve stoornis 15% kans op een depressieve stoornis. Algemeen laat zich dus zeggen dat een kind met een ouder met een bipolaire stoornis 25% kans heeft zelf een stemmingstoornis te ontwikkelen. Opmerkelijk is dat zelfs de leeftijd waarop de manisch-depressieve stoornis ontstaat erfelijk is18. Er zijn drie groepen te onderscheiden van resp. 18, 24 en 41 jaar19. Hoe vroeger een manisch-depressieve stoornis optreedt, hoe ongunstiger het verloop zou zijn: vaker psychotisch, meer kans op middelenmisbruik, toegenomen suïcide risico en verminderd neuropsychologisch functioneren.20 Hoe vaak komt een manisch-depressieve stoornis voor Zoals bij alle andere psychiatrische stoornissen, lopen de cijfers over het voorkomen van de manischdepressieve stoornis en de depressieve stoornis nogal uiteen. Bij de depressieve stoornis wordt bij mannen tegenwoordig over 10% gesproken en bij vrouwen over 20%. Het zijn hoge percentages die er mogelijk ook van afhangen hoe ruim naar een depressieve stoornis wordt gekeken. Wij houden het op, naar ons idee, meer realistische percentages van 5% bij de mannen en 10% bij vrouwen21. Een ernstige depressieve stoornis komt minder vaak voor zoals we straks nog zullen zien. Voor de incidentie van de manisch-depressieve stoornis22 is het lastig een betrouwbaar aantal te vinden. Een Zwiterse studie23 verwijst naar 4.5 tot 5.6 eerste opnames vanwege een manische episode per 100.0000 inwoners. Maar mogelijk dat de incidentie nog lager ligt bij het hanteren van strenge criteria. In de Aesop studie is er gemiddeld sprake van een incidentie voor de bipolaire stoornis van 4 per 100.000 inwoners per jaar24. Een langdurige onderzoek op het Deense eiland Samso, liet een incidentie zien (voor opname en behandeling) van 6.1 manische episoden en 10.8 depressieve episoden per jaar25. In het algemeen geldt dat de incidentie van een eerste episode van een bipolaire stoornis die start met een depressieve episode ongeveer twee keer zo hoog ligt dan die start met een manische episode26. Ook voor de prevalentie bestaan verschillende cijfers. Een studie bij de Amish27 liet een prevalentie zien van 4.6 per 1000 inwoners voor de bipolaire stoornis (en, overigens, in dit onderzoek dezelfde prevalentie voor de depressieve stoornis). Kijken we naar een aantal onderzoeken die uitgaan van de (punt)prevalentie, de aanwezigheid van het percentage mensen met een bipolaire stoornis op een bepaald moment, dan komen we gemiddeld op 4 per 100028. Deze cijfers zijn lager dan wat veel andere onderzoeken opleveren, maar mogelijk zijn ze toch realistisch. Ze komen overigens overeen met de (gemiddelde) prevalentie van schizofrenie.

CRITERIA VOOR EEN DEPRESSIEVE STOORNIS MET MELANCHOLISCHE KENMERKEN A) EEN VAN DE VOLGENDE KENMERKEN KOMT VOOR TIJDENS DE ERNSTIGSTE PERIODE VAN DE HUIDIGE EPISODE: 1) VERLIES VAN INTERESSE OF PLEZIER IN ALLE OF BIJNA ALLE ACTIVITEITEN 2) ONVERMOGEN OM TE REAGEREN OP GEWOONLIJK PLEZIERIGE PRIKKELS (MEN VOELT ZICH DUIDELIJK NIET BETER, ZELFS NIET GEDURENDE EEN KORTE TIJD, ALS ER IETS LEUKS GEBEURT). B) DRIE OF MEER VAN DE VOLGENDE SYMPTOMEN: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

DUIDELIJK ANDERE KWALITEIT VAN DE DEPRESSIEVE STOORNIS DE DEPRESSIE IS ’S MORGENS HET HEVIGST ’S MORGENS VROEGTIJDIG ONTWAKEN (MINSTENS TWEE UUR VROEGER) PSYCHOMOTORISCHE REMMING OF AGITATIE (DUIDELIJK ZICHTBAAR) DUIDELIJK VERMINDERDE EETLUST OF GEWICHTSVERLIES BUITENSPORIGE OF ONTERECHTE SCHULDGEVOELENS

Vormen van een depressieve stoornis Een depressieve stoornis komt in vele vormen en gradaties van ernst voor. Zo wordt er gesproken van een lichte, matige of ernstige depressieve stoornis. Wanneer een aantal depressieve verschijnselen ontstaat in reactie op een bepaalde gebeurtenis, zonder dat aan de criteria voor een depressieve stoornis wordt voldaan, dan spreekt men wel van een depressieve reactie. In aansluiting op het klassieke onderscheid tussen een ‘reactieve’ depressie en een endogene depressie, spreekt men nu nog van een depressie met melancholische kenmerken.

Een depressieve episode met melancholische kenmerken, komt ook dikwijls voor in het kader van een manisch – depressieve stoornis. Een opvallend kenmerk is het zich ’s ochtends heel slecht voelen. Ondanks het feit dat men vaak vroeg wakker is, blijft men toch lang in bed liggen en heeft grote moeite met uit bed komen. Dit onderscheid zich duidelijk van een depressie, die meer een reactie vormt op bepaalde gebeurtenissen, waarbij men zich ‘s ochtends nog wel uitgerust voelt, maar ’s avonds weer erg depressief van al het piekeren. Psychomotorische remming of agitatie, houdt in dat men ofwel geremd is in zijn bewegingen of juist heel onrustig is, niet stil kan zitten en alsmaar zonder reden heen en weer loopt. Ongeveer 29% van de mensen met een depressieve stoornis, lijden aan een depressieve stoornis met melancholische kenmerken29 Men verondersteld wel eens dat overwegend een biologisch component de hoofdrol speelt bij deze vorm van depressie. Maar het onderscheid tussen een melancholische depressie en een ‘gewone’ depressieve stoornis blijft nog omstreden. Men spreekt van een recidiverende depressieve stoornis wanneer iemand na een eerdere depressieve episode is teruggevallen. Telkens wanneer men terugvalt, wordt de kans op een nieuwe depressieve stoornis groter. Van een dysthyme stoornis is sprake wanneer men last heeft van een depressieve stemming en een beperkt aantal depressieve verschijnselen, over een periode van minstens 2 jaar. Het gaat hier om een hardnekkige stoornis, die over het algemeen niet gemakkelijk te behandelen is. De depressieve grondstemming heeft zich verwikkeld in de persoon en men spreekt dan ook wel van een ‘depressieve persoonlijkheid’. Tenslotte is er nog sprake van een depressie met psychotische kenmerken. Tijdens een depressie kunnen zich psychotische verschijnselen voordoen. Dit gebeurt ongeveer bij 4% van de mensen die aan een depressie lijden. Men maakt daarbij een onderscheid tussen ‘stemmingscongruente’ en ‘stemmingsincongruente’ psychotische kenmerken. Met stemmingscongruent wordt bedoeld dat optredende wanen en hallucinaties samenvallen met de depressieve ervaringen. Men is ervan overtuigd bij iemand in de schuld te staan. Men denkt te lijden aan een ernstige ziekte of dat een kind bijvoorbeeld lijdt aan een ernstige ziekte. Zelfs kan men ervan overtuigd zijn, dat men reeds gestorven is. Aan stemmingsincongruente wanen en hallucinaties liggen onderwerpen ten grondslag van een niet specifiek depressieve inhoud.

(Uit: Klerman, 1997)

Een depressieve stoornis kenmerkt zich ondermeer door het onvermogen van de patiënt liefde en steun vanuit de omgeving aan te nemen. Dit kan een weerspiegeling vormen van de individuele psychologische levensgeschiedenis van de patiënt, maar het kan ook een symptoom van de depressie zijn

De ervaring van een depressieve episode Een belangrijk verschil tussen een lichamelijke ziekte en een psychiatrische ziekte is dat een psychiatrische ziekte door de persoon zelf – en dikwijls ook door de omgeving – niet herkend wordt als een ziekte. Dit geldt ook voor een depressieve stoornis. Men ervaart wel dat er iets niet goed gaat, maar het is moeilijk onder woorden te brengen wat er nu precies mis is. Het plezier en de zin in de gewone dagelijkse activiteiten is weggevallen. Werken, de zorg voor de kinderen, deelnemen aan de dagelijkse activiteiten: alles verloopt moeizaam en het is niet duidelijk waar dat nu aan ligt. Een mens zoekt altijd een verklaring waarom iets anders gaat dan anders. Bij een depressie is het normaal dat men aanvankelijk kijkt naar oorzaken van buitenaf. Wanneer er problemen zijn in de relatie of op het werk, wanneer het leven met kinderen thuis tegenvalt, dan heeft de stemming daaronder te lijden. Wanneer men zich in toenemende mate somber voelt, ligt het voor de hand dit toe te schrijven aan de relatie of het feit dat men geen waardering krijgt op het werk. Een depressieve stoornis strekt zich echter over een veel groter levensgebied uit. ’s Ochtends heeft men al geen zin uit bed te komen. De komende dag lijkt een onmogelijke opgave. De kleinste dingen: opstaan, wassen en aankleden, kosten al grote moeite. Vrijwel altijd is er tegelijkertijd sprake van een groot schuldgevoel, dat men niet meer in staat is behoorlijk te werken of goed voor de kinderen te zorgen. Eindeloos speelt dezelfde innerlijke dialoog zich in de depressieve mens af. De persoon vindt van zichzelf dat die wat moet doen, uit bed moet komen, de kinderen helpen en tegelijkertijd gebeurt het niet of met grote moeite. Men legt zich dingen op, maar kan er telkens niet aan voldoen. Het schuldgevoel, toch al eigen aan een depressie, wordt daardoor versterkt. Bij een depressie kan een sombere stemming en onverklaarbare huilbuien op de voorgrond staan. Men is verdrietig, maar weet niet waarom. De sombere gevoelens, de ontdane stemming staan ieder geval niet in verhouding met eventuele vervelende gebeurtenissen. Vaak is er ook sprake van de afwezigheid van gevoelens. Het bestaan doet zich als leeg voor. Dit is voor buitenstaanders lastig voor te stellen. Normaal gesproken hebben we bij alles wat we doen, zien, horen en overdenken emoties. Ons hele leven wordt begeleid door gevoelsmatige gewaarwordingen. Bij een mens met een depressieve stoornis is het bestaan ontdaan van alle kleur. Alles verschijnt als somber, grijs, grauw en zinloos. Muziek die eerder een tinteling teweegbracht, is nu een zinloze aaneenrijging van tonen. Het zonlicht dat het landschap in heldere kleuren doet verschijnen, is nu niet meer dan een aanklacht dat men zijn dagen in bed ligt te verdoen. Kinderen en partner, storen en irriteren alleen maar. Ook zij verschijnen als een aanklacht tegen de belabberde toestand van de persoon. Eigenlijk moet ieder mens eens een depressie hebben meegemaakt om te weten welk een zegen de gewone dagdagelijkse gevoelservaringen voor ons bestaan betekenen. Het maakt me woedend wanneer andere mensen menen te weten wat een depressie is. Ze hebben een scheiding meegemaakt, hun baan verloren of een relatie verbroken. Deze ervaringen brengen gevoelens met zich mee. Een depressie daarentegen is volledig vlak, kleurloos en je schiet er niets mee op. (Goodwin & Jamison, 1990, p. 22)

Op het dieptepunt van de depressie ervaart men zichzelf als volledig waardeloos. De wereld is beter af zonder jou. Andere mensen ben je slechts tot last. Gedachten aan zelfmoord verschijnen als vanzelf. Men ziet geen enkel uitzicht op verbetering, dat dit ooit nog voorbij zal gaan. Omdat een depressieve stoornis zozeer de eigen persoonlijke ervaring kleurt – of nog beter, ontdoet van iedere kleur, waardoor enkel nog grauwe tinten overblijven – is het heel lastig voor een persoon tijdens een depressieve episode met een zekere distantie naar zichzelf te kijken. Men ervaart zichzelf werkelijk als waardeloos en nutteloos. Voor de behandeling is het van groot belang dat de persoon naar deze verschijnselen als een ziekte leert te kijken, als iets wat je overkomt. Dat het niet in de natuur van je persoon ligt om jezelf en de wereld als waardeloos te ervaren – maar dat het voortkomt uit een stoornis, die de natuurlijke, vanzelfsprekende ervaring heeft aangetast.

Mogens Schou (1918 – 2005)

Manisch-depressieve stoornis en lithium In de geschiedenis leek er lange tijd geen kruid gewassen te zijn tegen de manische episoden. Het was de Australiër John Cade (1949) die ontdekte dat lithium tegen de manie kan helpen. De Deense psychiater Mogens Schou heeft in de jaren daarna uitgebreid onderzoek gedaan naar de effecten van lithium bij een manische episode. Eerst werd in de jaren ’50 op basis van uitgebreid wetenschappelijk onderzoek het effect van lithium tegen (acute) manisch episoden bevestigd. In de jaren ’60 werd ook duidelijk dat lithium de terugkeer van bilpolaire episoden en soms ook recidiverende depressieve episoden kan voorkomen. Merk op, dit is dezelfde tijd waarin deze stoornissen afzonderlijk gedefinieerd werden. Een aantal psychiaters waren sceptisch over deze bijzondere werking van lithium. Opnieuw bevestigde Schou met nauwkeurig wetenschappelijk onderzoek deze werking van lithium, dat vanaf de jaren ’70 een algemene opgang begon in de geneeskundige psychiatrie. Het verloop van een manisch-depressieve stoornis (en een recidiverende depressieve stoornis) is in de praktijk vaak minder gunstig dan in theorie. Niet alleen is er regelmatig sprake van terugval, ook in de tussenliggende periodes is er dikwijls sprake van een verminderd functioneren, bijvoorbeeld door het voortduren van depressieve symptomen. In een manische fase reageren 30% tot 50% van de patiënten30 goed op lithium of een anti epileptisch middel (bijvoorbeeld depakine). Hetzelfde geldt voor de atypische antipsychotische middelen, die ook vaak in een manische fase worden toegepast. Als er sprake is van een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis reageert 30% goed op lithium en andere anti-epileptica, echter lamotrigine zou het in deze fase nog beter doen, waarbij 50% van de patiënten goed reageert. Quetiapine (Seroquel) zou het ook bijzonder goed doen bij een depressieve stoornis in het kader van een bipolaire stoornis. In hoeverre antidepressiva bijdragen aan de behandeling van een bipolaire stoornis, tijdens een depressieve episode is omstreden. Mogelijk is / zou het effect van een stemmingstabilisator voldoende moeten zijn. In de praktijk gebruikt echter maar 5% tot 10% van de patiënten een medicijn (monotherapie). Rond de 50% van de patiënten gebruikt drie of meer middelen. Overigens slikt maar de helft van de patiënten de medicijnen op de voorgeschreven wijze.

Noten 1

Marneros, A. & Angst, J. (2000) Bipolar disorders: roots and evolution. In A. Marneros & J. Angst (eds) Bipolar disorders, 100 years after manic depressive insanity. Dordrecht: Kluwer. p. 1-35. In les I, Inleiding in de psychiatrie, hebben we er ook over gesproken dat het begrip endogeen een heel ingewikkeld concept is, dat in de hedendaagse diagnostiek niet meer toegepast is wordt. Het betekent zoveel als een somatische grondslag voor de ziekte wordt verondersteld, zonder dat er een exacte oorzaak is aan te wijzen. Anderzijds is dat nog altijd een fundamentele hypothese bij schizofrenie, manisch-depressiviteit en (de ernstiger vormen van) depressie: dat aan de ziekte een lichamelijke proces ten grondslag ligt, zonder dat we daar de exacte natuur van kunnen achterhalen. 2

Evans, K. McGrath, J. & Milns, R. (2003) Searching for schizophrenia in ancient Greek and Roman literature: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 107, 323 – 330. 3 Marneros, A. & Angst, J. (2000) Bipolar disorders: roots and evolution. 4 Idem. 5 Angst, J. (1966) Zur Ätiologie und Nosologie endogener depressiver Psychosen. Berlin_Heidelberg-New York: Springer. 6 Perris, C. (1966) A study of bipolar (Manic-depressive) and unipolar recurrent depressive psychoses. Acta Psychiatrica Scandinavica, 194, (supl): 1-89. 7 Winokur, G. & Clayton, P. (1967) Family history studies: I. Two types of affective disorders separated according to genetic and clinical factors. In Wortis, J. (ed) Recent advances in biological psychiatry, vol 10. New York: Plenum 8 Angst, J., Perris C. (1968) Zur nosologie endogener depressionen. Vergleich der Ergebnisse zweier Untersüchungen. Arch Psychiatrie Z Neurol., 210, 373-386. 9 Angst, J., Perris C. (1968): De erfelijke band tussen de manisch-depressive stoornis en de depressieve stoornis komt uit het onderzoek van Angst naar voren. Bij Perris is sprake van een uitgesproken erfelijk band tussen patiënten met een manisch-depressieve stoornis. Bij Angst is nog opvallend dat bij mannelijke en vrouwelijke manisch-depressieve patiënten spraken is van erfelijke banden met andere affectieve stoornis. Maar als het om een recidiverende depressieve stoornis gaat is er bij de mannelijke patiënten weinig sprake van erfelijke banden. 10 Goodwin, G. & Geddes, J. (2007). What is the heartland of psychiatry? British Journal of Psychiatry, 191, 189-191. 11 Goodwin, F.K. & Jamison, K.R. (1990) Manic – Depressive Illness. Oxford: Oxford University Press.. Zie bij inleiding eerste p. xx, eerste kolom en verder, p. 8 en 9. 12 Goodwin & Jamison (1990) verwijzen naar Meyer (1866-1950) zie p. 8 eerste kolom 13 Goodwin & Jamison (1990), xx, 2e kolom. 14 Goodwin & Jamison (1990), p. 9. Zie ook xx, 2e kolom. 15 Klerman, G.L. (1997) Interpersonal psychotherapy of depression. Northvale, New Jersey: Jason Aronson. 16 Vonk, R. (2008). Genetica. In Kupka, R., Knoppert-van der Klein, Nolen, W. (red.) Handboek bipolaire stoornissen. Utrecht: de Tijdstroom. p. 103-124. 17 Goodwin & Jamison (1990), p. 418 18 Saunders, K. & Goodwin, G. (2010) The course of bipolar disorder. Advances in psychiatric treatment, 16, 318-328. 19 Manchia, M., Lampus, S., Chillotti, C. et al (2008) Age at onset in Sardinian bipolar I patients: evidence for three subgroups. Bipolar disorders, 10, 443-446. Bellivier, F., Golmard, J., Rietschel, M., et al. (2003) Age at onset in bipolar I affective disorder: further evidence for three subgroups. American Journal of Psychiatry, 160, p. 999-1001 20

Leboyer, M., Henry, C., Pailere-Martinot, M. et al (2005) Age at onset in bipolar affective disorders: a review. Biplolar Dosorders, 7, p. 111-118. 21 Bouvy, P.F en Nolen, W.A. (1998) Diagnostiek en beloop. In: Nolen, W.A. & C.A.L. Hoogduin (red) Behandelingsstrategieën bij depressie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 22 Regeer, E Kupka, R. (2008) Epidemiologie. In Kupka, R., Knoppert-van der Klein, Nolen, W. (red.) Handboek bipolaire stoornissen. Utrecht: de Tijdstroom. p. 53-76. 23 Müller, C., Loeren, J. & Eisert, M. (1968) Étude sur la fréquence d’apparation de la manie. Social and Psychiatric Epidemiology,3, 133-135. 24 Lloyd, T., Kennedy, N., Fearon, P., et al (2005) Incidence of bipolar affective disorder in three UK cities, results from the Aesop study. British Journal of psychiatry, 186, 126-131.

Nielsen, J. & Bjorn-Hendriksen, T. (1979) Prevalence and disease expectance for depressives psychoses in a geographically delimited Danish rural population. In Schou, M. Strömgren, E. (red). Origin, Prevention and Treatment of Affective Disorders. London: Academic Press. pp. 199-206. 26 Regeer, E Kupka, R. (2008), p. 55. 27 Egeland, J. & Hostetter, A. (1983) Amish study I: affective disorders among Amish, 1976-1980. American Journal of Psychiatry, 140, 56-61. 28 Regeer, E Kupka, R. (2008), p.63. 29 Bouvy, P.F en Nolen, W.A. (1998) 30 Saunders, K. & Goodwin, G. (2010)