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FICHA DE INSCRIPCIÓN DE ASISTENTES A LA 29° AGO IFMSA PERÚ - HUÁNUCO 2014 (Una vez rellenada la relación, por favor enviar junto con los respectivos Boucher, al correo: ago_sociemhco@hotmail.com)

NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD Y ASOCIACIÓN LOCAL N° APELLIDOS Y NOMBRES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5

N° DE BOUCHER

AÑO DE ESTUDIOS

COMITÉ AL QUE ASISTIRÁN



Ficha de inscripción de asistentes a la 29° ago