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D¡ez principios básicos de la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia (PBIU)

P.B.l.u. se relaciona con la terapia tradicional a largo plazo de la misma manera en gue un cuento iorto se relaciona cón úna novela

La

Colno una modalidad, considero que la PBIU se relaciona con la terapia tradicional cn la manera e-n.que un cuento corto se relaciona con una novela. Cadi género tiene sus propios méritos y cada uno necesita de su propia pericia. Aquellos {'ue aprecian los cuentos cortos saben el tremendo impacto qué puéderi tener y aqüe[os qüe, hah intentado escribir un cuento, saben qué teiriblemenle demandante iarea pireoe ser y de hccho-, nada p9r lo que un escritor necesite senti¡se apenado. De seguro la novela también necesita de talentos especiales y-puede ofrecer una suntuosa ceremonia inigualada por un-cuento corto,_ pero no están una en competencia con el otro y cada uño tiene sus indicaciones y Té[9s propios. Así también lá terapia breve neceÁita de habilidades y pc¡icia especiales.¡Fl terapeuta deberfa entender qüe esra llevando a cabo un rrabajó valioso y no sólo está tomando medidas momentáneasj fs esencia/ una conceptuación fiel / ta proposición básica de la terapia breve consiste en comprender todo, y cntonces hacer aquello que represente una diferencia crúcial)

saber mucho

Una de mis historias favoritas se refiere a un general cuyo automóvil se descom¡ruso durante maniobras. Cuando ninguno de los mecánicos del ejército fue capaz de

ttrrcglar el auto' se le pidió ayuda a un viejo herrero de pueblo. I¡varitó el cofre, exáminó cl motor y después le dio un golpe séco con su a la tapa del distribuidor.

fuño lnmcdiatamente el motor encendió. El general pieguntó ..ácüánto le debo?,, El hcr rcro lc rcspondió "cien dólares" "ócienlótares for-un golpe?" preguntó el general. "Ntr", rcpuso cl herrcro, "un d_órar por el golpe, et'por sa6ei dónáe gólpear,,." Do csa mancra vco yo a la

-

PBIU.

d

Para lograr csto, sc ticnc quc pcnsar mucho, planificar y conceptuar. Es esta concc¡ltuación licl la quc hacc posiblc a la tcrapia br-evc.

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t8r

Manual

de

En lugar de seleccio nar

las mefas

y

(Capítulo 2)

PsicoteraPia breve

a los pacientes, se seleccionan

problemas

,

ou" r"u(n"."sario seleccionur'en forma especial a los pacientes )ara ta psicote'iirp'iu Ut"i". Ese pioceso deja a muchós a unlado. En lugar de elloise deben determinar lai metas en cadi caso en iarticular) Poi ejemplo, la terapia breie e intensiva puede para sár útil para algunos psicóticos cróniéos' si se define el éúto de cómo capacitarles sus nermanecer eñ la comunidad sin necesidad de que se les interne o que regresen-a que.fue hospitalizarlo: y el por necesario irabajos después de un brote agudo I?,t^" esperá que lá psicoterapia breve cure unaneurosis de carácter grave'lero en.ocaslosíntomas o algunos ne's es pósiUte'c1ue camUie el rasgo más perturbador de tal neurosis

Ñd!r"o

problemáticos."Ademds, los ataques de ansiedad aguda o las depresio;;;;íl;ñ""ie y otrbs estados agudos se prestan exitosamente para tratarlos con terapia ires muchos breve.

y Se sugiere que se(considere a la terapia breve como el primer método de elección' se amplios, para más cambios Ceséar sólo cuanóo está faUa, o cuando existe una razón debe emplear psicoterapia de larga duración o psicoanálisiSi

una historia clínica exhaustiva, que se guía Por congePtos Tiimutu¿"s con clar¡dad y utilice un estilo adecuádo de comunícación La PBTIJ se basa es

en térFundamentalmente, la PBlU[rabaja a partir de una comprensión del paciente experiencia su su medio cultural, aitual, étñicoy minos de su historia, su situaci6nvital humana comDletay lo que se pueda saber a partir de sus fundámentos y predisposicion"s general"i¡e c'on"e'ptúa e-sta informaciÓn combinada en forma P:i*tlrllll:1J:: ayuía al pacieíte a rea¡irender y reestructurar con el auxilio de la alianza terapeutlca'

funda contráto de tratamiento y un conjunto de intervenciones técnicas. I-a técnica se Posteriorcodificadas. formuladas, casi cuidádosamente intervenciones en una serie de entrevista mente se discutirá en forma amplia cómo obtener la historia clínica atravésdeLa inicial fuéaseParte I, CaPítulo 4). E; resumen,f/á rcrapio breve, e intensiva debe incluir una anamnesis comp.leta, ula ji¡rod¡¡A*¡áy estructural tan amplia como sea posibley una consideración otlártus sociales y'médicos. Después, con base en la máxima comprensión y posibles ácerca del paciehte,.se !e!en planific4r, en forma activa, las "ónó"i*i"nto áreas, métodos y secuencia de áreas y métodos de intervenciÓtrJ

,rotliiii á'liii

puede enseñar a llevar a cabo con éxito Ia lBlU.a personas cai un relativamente limitado conocímiento de psicodinamia (T"ó.i**"nte, sería 1o mejor si clínicos bien entrenados y, de prefcrcncia, pf:91111ii^ Se

ias; llevarán a cabo la psióterapia breve, intensiva !. de urgencia. La única dcsvcntaJa ,"úu qu" la perso¡alidád que se ádquiere por hacer psicoanálisis durantc mucltos años sc po¿iiá interponerlon el tipo Oe aciiviOaO que se necesita cn la psicotorapia brr¡vc. Pcrtr á. ¡¡ry ii".ü qué'el tener'un conocimienfo clínico vasto scrfá una vcrtlatlcravcntaja. , Sin embarco. a'las Dcrsonas con un conoclmicnl.o rclalivamcnlc li¡nilado cn psictxlina' mia sc lcs "puctte eñscñar a llevar a caho la psiq)lcrapia hrcvc cn unit firrlll¿t cxiltlsit' \ La anátogfa quc lcngo prcson(c aquf ós.la dcl pa¡rcl dc plrillttdtlico cn lit ntcclicina Cc rirycncia. *"Sin'hub.r isiirido a lt óscucli¡ tlc mctliciul, srr lc ¡rucdtrlt t:ltscflitr ltls


Diez principios básicos de la

psicoterapiu

t

t)

casos' lu n(lÍtmcntos de la fisiología y otros aspectos básicos de la medicina. En muchos t.rt cspccial si se adquiere-experiencia, el paramédico puede ser capaz de llevar a cabo ;rl¡iuri<rs procedimiéntos de'urgencia méjor que

el médico promedio, debido a su

..,ill.,"imiento especializado. De'manera símilai, una pefsona a la que se ha entrenado r,s¡rcclficament"'"n PBIU puede ser más efectiva-quealguien mn entrenamiento más irr¡plio pero que no potee ei conocimientoy los principios de la terapia breve, intensiva'

()ula esquemática: el concepto de medicina de urgencia como p¿radigma para la PBIU el concepp de medicina de urgencia como paradigma para la psicoterapia Itrcvc-y cle urgencia.(La medicina de urgéncia se basa en el uso _práctico de un vasto .',,.,rp,i de con'ocimienios generales aceró de h anatomía, fisiología, patología, cirugíay Mer irgrada

rrrctlicin4. De hecho, las iniervenciones de urgencia se definen y conceptúan de forma más

llr,l tlucbtrus ru*^ de la medicina. Tómele, por ejemplo, elfema de la reanimación t;rrrliopulmonar. Existen algunos pasos precisos y definidos en la forma en que técnicos rrrltlicos la enseñan al cuerpo docente:

l.

Si el paciente se encuentra inconsciente, permeabilizat vias aéreas: cuello lcvantado, cabeza levantada.

2.

Si el paciente no respira, comenzar respiración_artificial: cuatro cxhalaciones .,rmpietas, rápidas. Si las vías respiratorías están bloqueadas, intente golpear la espalda.

3,

Revise pulso en la carótida.

\.

Si no hay pulso, comenzar circulación artificial: oprimiendo el esternón de I ll2a 2 pulgadas.

lin cicrta forma,

basaré sobre este modelo médico de urgencia algunas de mis del manejo de ciertos estados que ocurren o se presentan

'.rr¡qt,rcrncias concretas r

urr lrccucncia.

de urgencia no sólo se limita a Ia eliminación del síntoma. ,t jx..sar de ,as restíicciones de tíempo, pue_de ha\el.oportunidad de ¡t'ionstituir al paciente a un mayor nivel que el premórbido

l,t

¡tsit:oterapia

l os ¡rrincipios de la PBIU son los mismos que los de la psicoterapia de urgencia' la tcrapia brcvc sc tiene que ¿éfin¡r la meta, mientras que en la psico"n la mota Sc cncucntra clararnente definida po.r lo que sea que Se tcr;r¡riir rlc urgcncia sca ósta cl pe ligro de suícidio, de homicidio, crisis de angustia ¡rr cst'ttttt .,rtnii utg"n.ia, ,r rk, lrl¡qírn otro li-po. Dcntro dc la iitcrátura, algunas personas han hecho diferencias ,lrtrc iir lcritpiit ilc urgcncia y la intcrvcnción en crisis e: sostie,nen que.en {a lt¡tr,rvr:llción in crisis l¡rlncrta pr:incipal cs rcslaufar al pacicnte al cstado precrítico sin lrirct'r' ningúrn inlcrnlo por obicrncrr irn rnl,yrlr nívcl tlc rcsoluciÓn y funcionamicnto. l(r,sullir t,llro t¡ucr crn cl l)roccso tlc: rc:solvt:ll unrt siluación cn particttlar' con liccucncia lo,, ¡lircit.rrlcs, ilun tlt.nirr¡ rlt: llt lenrpilr nli'rs brtlvt:, illcllttzitn, cn gcnclltl, tln. nivcrl ,,¡¡,t:rip¡tltrsolut:iílrrlt:¡rroblcrrrrsytlinrbiórrli('ll(rlllitvtrttliti;ttlt'ltl¡bc:llttlt¡ttititlttttttlt , *,,,pl,, q.rc


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(Capítulo 2)

Manual de psicoterapia breve

especie de vacuna, cierta fortaleza por haber sobrevivido a una situación particular' que los proveerá con cierta inmunidad para el futuro. Pará que la terapia breve cumpla su promesa como una modalidad de tratamiento y útil dispónible para un gran número de personas, debe ser una técnica que se adaptc

-

a cualquier circunstancia.

Cón respecto a la obtención de mayores niveles de solución de problemas, quicrtt recordar al l-ector que el símbolo chino que representa crisis significa peligro más (+) este cas o,elpeligro ofrece laoportunidad paraunamejorreintegración. oportunidad, - En crisisyen y urgencias, es necesario darse cuenta que el paciente en cstÍl circunstancia con frecuencia sufre de una especie de visión de túnel, como se discutirl particularmente con respecto al peligro de suicidio. Con frecuencia pueden percibir sólo un espectro muy reducido y a menudo sólo dos alternativas. Muchas veces, una d<) las primeras tareas al convertir una crisis o situación de urgencia en una situación más manejable es ayudar al paciente a tener una visión más amplia que la que su visión d<: túnel le proporciona y a que sea capaz de ver sus alternativas y opciones. En éspécial, en estos tiempos de restricciones presupuestales, muchas personas sienten de-modo bastante cínico que la terapia breve es un sustituto de poco valor parit

la terapia de larga duración. El hecho es que la terapia breve tiene una indicación propia útil y legítima, independientemente de recursos financieros, y la practico_a vcccs ion-pacientes privados que bien pueden pagar una terapia de larga duración. Esto ntl significa que se niegue que también entran en ello factores de recursos humanos y económicos. En ocasiones, la terapia breve es todo lo que se puede ofrecer, aun cuandtr la terapia de larga duración sería lo preferible.

Eficacia para Ia prevención primaria, secundaria

y terciaria

La psicoterapia breve puede ser útil en la prevención primaria en una gran varicdacl tlt"r circunstanciás. Cuando las per¡onas se encuentran psicológicamente en riesgtl, lit psicoterapia breve se puede utilizar para transelaborar los problemas por adelantado, es decir, en forma preventiva. Por ejemplo, los pacientes que enfrentan cirugía mayot' o duelo, pueden béneficiarse de intervenciones preventivas breves. A personas lt llts que se les ha expuesto a la violencia en forma de asalto o violación también se lcs ¡luctltr ayudar de manera preventiva, aun antes de que se den cuenta de quo ticncn utt problema psicológico, a través de permitirles transelaborar el impacto micntras (lu(r aún se encuentran en el proceso de negación o choque. La prevención secundaria trata con estados agudos ya existentes, que so ¡ructlctt detener antes de convertirse en estados más graves y crónicos, al utilizar la psicotcrlt¡tilt breve. Porejemplo, caerían dentro de esta categoría las personas que ya so oncucnll'ilr¡ en forma aguda a causa de eventos traumáticos. perturbadas - Un ejemplo de prevención secundaria temprana tiene que vcr con un niño ltl t¡ttt' se le lleva a la cllnica de urgencia debido a que presentaba cnurcsis y pcsittlilltts. Ltt madre relató que su hermana menor recientemcnto había ido a vivir con la lütmiliit y habla creado un desequilibrio en el patrón familiar. Su hijo pct¡ttcritt, t¡ttc: hitslit Itit cía poco había dormido en un cuartito quc ahora ocupaba su I flt, scr habft¡ lt:¡¡itltl rltlr' ir a la recámara de sus padrcs y, do hccho, compartfa lit ciun¿r tlc: éslos. lisltl lrrrc¡1lo t't tt particularmentc incómodo tlcbitkl a quc cl niño ultttt:rtzfi lt ¡rt't'st'ttt;tt' ¡tt'slttlillits y cnurcsis ocasional.


Diez princípios básícos de la

psícoterapia

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Bajo estas circunstancias, sentí innecesario explicarle a la madre el Complejo de Edipo tt la importancia de la escena primaria. Todo lo que se sugirió fue que el pequeño estaría nlcjor en una bolsa de dormir en el piso de la cocina, que compartiendo la cama mnyugal. Ituc gratificante escuchar que, cuando se hizo el cambio, tanto las pesadillas como la trnuresis cesaron. De hecho, este caso se sitúa entre la prevención primaria y secundaria, pero logra

scrvir de ejemplo. Los slntomas aún no se hablan rigidizado en una estruciura y, por lo tanto, se pudieron revertir con facilidad. [,os terapeutas han atendido a adultos alos t¡uc se crió bajo circunstancias similares y que desarrollaron una estructura de carácter que

llrincipalmente tenla que ver con defensas excesivas hacia la pasividad, adaptación con lcndencias homosexuales o temor a éstas. l-aprevención terciaria tiene que ver con el alivio de estados crónicos. En la práctica ltsiquiátrica, esto significa lidiar con las exacerbaciones agudas de los psicóticos

cr(rnicos o con sus síntomas más perturbadores. En general, no se recuerda que muchos psicóticos crónicos se las arreglan para vivir parte del tiempo dentro de la comunidad; que inclusive, aveces, tengan un trabajo cttmpleto o contribuyan dentro de sus familias; pero presentan episodios alucinatorios y tlclirantes agudos y sufren de angustia en muchas ocasiones. Con mucha frecuencia str los hospitaliza durante considerables periodos de tiempo. La psicoterapia breve

.

¡tttcdc lidiar con las circunstancias que precipitaron tales episodios agudos como

¡rlucinaciones, delirios y otros trastornos, y hace posible, ya sea, mantener al paciente rlcntro de la comunidad o limitar la hospitalización a una breve estancia. En un caso en particular, se admitió por tercera ocasión en el hospital a un joven csludiante universitario. Se le internó debido a que presentaba pánico agudo de que lo ibitn a asesinar. Era poco claro acerca del por qué o quién. La historia reveló que había It'tlitlo una infancia muy traumática en la cuál sueños y fantasías acerca de dinosaurios Itithfan representado un papel muy importante. Parecía haberse vuelto agudamente ¡tsictltico a la edad de doce años, cuando presentaba un temor delirante a los canlbales. l,lt admisión actual aparentemente se relacionaba con el hecho de que una novia lo h¡rbfa rechazado. Esto le había producido una rabia insoportable y la proyectó en lClminos de quealguien lo trataba deasesinaryse revivieron sus antiguas alucinaciones y tfclirios acerca de dinosaurios y diversas torturas. Fue posible transelaborar la mayoría del reciente trauma dentro de dos sesiones:

Io srrficiente para posibilitarle regresar a la comunidad y, de hecho, volver a la

rrrtivcrsidad, mientras que continuaba con otras cuantas sesiones terapéuticas. El punto es que en este caso se pudo haber hospitalizado al paciénte durante un lirrgo ticmpo antes de que fuera capaz de regresar a la comunidad, a no ser por una illlcrrvcnción psicoterapéutica breve. A pesar del éxito terapéutico inmediáto, por sul)ucsto continúo siendo un esquizofrénico crónico, pero que podía vivir en la t.0lilunidad y continuar sus estudios, subjetivamente en una mejor posición y no como rrrra carfa cc<lnómica para la comunidad.

Aslrrrcfo.s administrafivos

e indicaciones para la PBttl

Lits o¡tinittncs itccrcÍt tlc las indicaci<lncs apropiadas dc la psicotcrapia brcve varlan t'ltlt'tr los tlil'crcrlllcs ¡rnrli:síonrrlcrs t¡uc la ¡llaclican. Es posiblc quc ón primcr lugar, rltlhitlo ¡t ltlis ittl ltlctrtlcrttlcs tlcrtlro tlcl clnr¡xl, lonlc con rcspcclo ¡r clla cl ¡iunto tlc visla


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Manual

de

psicoterapia breve

(Capítulo 2)

de la salud mental comunitaria. C-omo ha sugerido lrighton: "la acción en beneficio de una /¿ persona debe entrar en el marco de los cálculos para las demás". . Recomiendo firmemente la terapia breve, intensiva, como el procedimiento de

'

admísión a elegir, lo cual es cierto para las clínicas y agencias sociales, y sugiero mantenerla en mente en la práctica privada, aun cuando el paciente pueda pagar un

tratamiento más largo.

Para los ambieñtes de salud mental comunitaria, con frecuencia la terapia breve hace posible eliminar largas listas de espera y ver a la gente con^rapidez, antes de que desarrollen una posterioi cronicidad y resistencia a la terapia.-Con respecto. a las ciínicas, existen estadísticas que sugieren que, en general, el paciente promedio no regresará a terapia más de cinio veces, al no éstar acostumbrado a psicoterapia de la-rga duiación. Entre otras cosas, la mayoría de la gente está acostumbrada al modelo médico en el que generalmente el tratamiénto es bastante breve y expedito. Entonces, en última instancia, ¿iría que es mejor planear ser tan efectivo como sea posible dentro de esas sesiones, en lugár de prácticahente invertir esas muchas horas de admisión sólo para que el paciehte no vuelva más. ' Dé hecho, considero la psicoterapia breve como la piedra angular de la salud mental comunitaria.

Algunos aspectos administrativos especiales Existen dos maneras posibles de utilizar la terapia breve como método de intervención cn todas las clínicas púbiicas: 1) un director médico puedever a todoslos P!ci9n1e1 en admi' sióny asignarlos I la persona apropiaday 2) cualquier miembro disponible del personal puede tomar al siguiente paciente. Ambos métcidos tienén sus ventajas y desventaias. En el primero, es ventajoso quc la persona que tiene, presumiblemenfe, la mayor experiencia haga-la evaluación inicial. TamUi¿n si el terapeüta elegido para el paciente se enfermara, saliera de vacacioncs tt abandonara el emfleo; el directór, en fórma automática, funcionaríá como terapcull¡ auxiliar dado que conoce al paciente y ha establecido cierta relación con é1. La dcsventaja de este método es, poi supuesto, la discontinuidad: se forma la primera rcla_ción con á jefe de la clínica y después se tiene que formar otra con el terapeuta. Partt minimiZar este rompimiento en la relación terapéutica, el director puede haccr cnlr¡tr al terapeuta al finafdel procedimiento de admisión y, en presencia del pacientc,.rcset ñar los rasgos sobresaüéntes del síntoma principal, historia y logros alcanzaclt¡ hasl¡t entonces. Á finat de la presentación, el terapeuta puede hacerle algunas prcgunlas ttl paciente y al director de la cllnica; así, se comienza un diálogo entrc pacionl(: y ierapeutay la entrevista termina con el establecimiento de la cita para la siguicttltr sesión. Si se asigna a los pacientes con base en la disponibilidad dcl tcrapouta, no sc rollll)c la continuidád; en general no es de más de una hora. Sin cmbargo, la tlcsvcnlit,iit tlt' este método es que no se toma ninguna medida para sclcccitlnar al lcra¡tf:ullt lttltr

^

adecuado para un paciente en particular. Tambión, nadic más cslá (lircrcllllllclll(' familiariz¿rio crrn el pácicntecn caio <lc quo su tcrapcuta no trstó tlis¡rttnilllc. Sttlltc ltttltt, pucdcn cxistir muchas dcsvcnlajas módicas quc suriittt tlt: c:sl¡t osltu('lul'ít lttltnillisll¡t iiva: muchas clfnicas sc orgirnizan cor) un rnétlit:o t:tlno jtrl'c y cort ¡tsicókt¡1tts tt llr[lr.iatlorcs socialcrs ('onlo lr)ritl)(:ulirs. Si r:l n¡ótlit:tt tl cil[,lo lttl ltrvis¡t ttl ¡titcit:ttlc, lttty


Diez principios básicos de la

psicoterapia

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rr¡¡¡ buena posibilidad de que exista una condición médica, que podría representar-un del pacientey que podría pasarse por alto. ¡rrrpcl primário o secundario en los síntomas i ,¡i rcvisión médica puede ser un requisito legal en muchas instancias. Además, si el

(liroctor médico tiene, al menos, un breve trato con el paciente en el momento de la ¡tlmisión, puede tener una base más firme para prescribir fármacos psicotrópicos si cslo fuera necesario, a, que si sólo dispusiera de información de segunda mano.

I'apel del terapeufa y resistencia a Ia PBIU lis importante que el terapeuta no pierda autoestima por involucrarse en la práctica tk: la térapia breve; es decir, debe entender que lleva a cabo un trabajovalioso y nó solo

lrlrna meéidas momentáneas. Este asunto es particularmente relevante para los teraa respetar las l)outas a los que se les ha entrenado en psicoanálisis han aprendido

irlirmaciones del paciente y a representar un papel receptivo, expectante y rcrlativamente pasivó en terapia. Sin embargo ,en la terapia breve se requiere mucha más ttt:tividad mentAl de parte del terapeuta. Mientras se escucha, las intervenciones se tienen (luc conceptuar y planificar en forma activa, a un grado mucho mayor que en la terapia dc larga duración. Se tiene que actuar con base en hipótesis, no sólo a través de

intcrpretación, pero mediante métodos de intervenciÓn utilizados con menos

li'ccuencia en la psicoterapia dinámica convencional. Con ftecuenéia, este requisito contradice el entrenamiento y personalidad de la gente con experiencia en la psicoterapia tradicional. No sólo pueden estar desacostumbrados n las necesidades de la terapia breve, sino que se pueden haber convertido en psicoterapcutas y haber sido capaces de funcionar bien dentro del campo, precisamente porque iludieron tolerar una relativa pasividad. de hecho, pueden haber elegido la profesión itcbi¿o a la cierta cantidad de pasividad inherente al papel maternal tan importante en la vida de toda persona quese dedica a curar. En otras palabras, no es frecuenteque un de ¡rapel activo les surja en forma natural. Sin embargo, es claro que cierta cantidad implicar terapia, sin en de resultados para la obtención irpiimismo terapéutico es útil qüc los terapeuias simplemente utilizan la sugestión o se dejan llevar por un síndrome tic "Dr. Kildare". En general, se acepta que las expectativas del terapeuta tienden a toncr una influencia en el resultado terapéutico.


Perfil básico de la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia (PBIU)

PERFTL

1, Cinco o seis

sÁsrco

DE

tA PBru

sesiones de 50 minutos, por lo general una por semana

2. Sesión de seguimiento un mes después 3. Anamnesis completa 4. Valoración psicodinámica y estructural

5. Consideración

de los aspectos médicos y sociales

6. Plan para las áreas de intervención 7. Plan para métodos de intervención 8, Plan para la secuencia de las áreas y métodos de intervención 9, Decidir si se aplicará la terapia individual únicamente, o si se combinar¿l con sesiones conjuntas o familiares

10, Consideraciones de condiciones facilitadoras como fármacos u hospitalización breve

El perfil básico, como todas las proposiciones de este volumen, intenta scr unu ptfa, no una camisa de fuerza. Aquf sólo se tocan con brevedad los pasos a scguir, yrt quc la mayorfa dcéstos se discutirán posteriormente de manera extensa cn conlcxlos lrás cspecfficos. Sc sugicrcn cinco scsioncs dcbido a quc cstc númcro parcco adccuarsc a la mayoil¡r do los pacicntcs y, cn mi cxpcricncia, ha luncionado bicn. La scxta, como sc: vtrrl ,llspués, cs la scsión dc scguimicnto.

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I

Manual

de psícoteraPía breve

(Capítulo 3)

l,a duración de cincuenta minutos se sugiere porque la he utilizado durante los últimos cuarenta años, la he encontrado útil y me he acostumbrado a ella; parece -sor la cantidad necesariay suficiente de tiempo. Ni el número ni la disposición o duración

de las sesiones son inmutables. En pacieñtes con angustia, podría ser necesario verl<ls más de una vez a la semana. Algunos pacientes pueden requerir ocho sesiones. Otros puc-

den encontrar demasiado larga la sésión de cincuenta minutos, mientras que algunos pacientes obsesivos dificilmenle habrán comenzado en cincuenta minutos y, al menos cn él primer contacto, podrla indicarse y ser útil una doble sesión. I-a anamnesis cómpletaylavaloración dinámicay estructuralse discuten en detallc en el capítulo de Sesión Inicial. Son muy importantes las consideraciones teóricas de los sistemas sociales, étnictls, económicoi y génerales. Estos determinan el estilo de comunicación que hay quc tener en mente con respecto a lo que es patológico y lo que se encuentra dentro dc lit norma en un paciente én particulár. Estós factores pueden determinar las formas clc intervención (por ejempló, si está indicada la colaboración de un representantc rcligioso) y tam$ién ayudan a entender la patogénesis' íos aspectos- médicos tienen que incluir la consideración de una seric dcr condiciones'médicas que puedan repiesentar, en sí mismas, problemas psíquiátrictls o puedan complicar el cuadro psiquiátrico. podría ser necesario consi'tlerár como parte del cuadro general ias drogas callcjcrras lo mismo que los fármacos por prescripción médica, estados tóxicos, condiciotlcs neurológicas o factores premenstruales. Lasáreas y métodos de intervención, y la secuencia de éstos, variarán de pacicntc tt paciente, aunsísufrendemodo manifiesto la misma condición. Fn un paciente conact itt¡4 but, la primera átea a tomar en cuenta puele ser su agresión, sobre la cual se dcht' interveirir a tfavés de la interpretación; lá primera área en otro paciente con acting, ottl puede ser su sentimiento de omnipotencia, él cual se atendería a través de un pacto do pos 'tergación. Este plan para áreas y métodos de intervención tiene q-ue ser flexible y dcltc t"üru.r" a medida qüe se aOquiere mayor conocimiento y especificidad con rolacit'rlt

"

'

al paciente.

Parte del plan de intervención consiste en decidir si el paciente es más adccr¡l¡tltr para terapia iriOividuat exclusivamente o si la persona obtendría mayor ganancia de: ltt ierapia cónjunta con alguna persona significativa en su vida, al menos durantc tlnlt tr dos iesionei de las cincó, o si-el paciente obtendría una ganancia mayor dc una scsiírt¡ en la que estuviera presente toda su familia. Utilizar los fármacos como condición facilita<lora clel proceso psicol.crapótltit'o, en lugar de hacerlo exclusivamente en la "terapia por objetivcx ', es posiblc quo sc. l()lx' mn lidesaprobación de algunos psicofarmacólogos. Se discutirá la prcscripci(rn tlc lát llt¡t cos de manbra más específica, envarias de lassecciones subsccucnttls. Sin cmbargtl, ¡lt'l sislt' el punto de vista de que los neurolépticos y los fármacos ansiolíticos y antidcprcsivon deüen entenderse psicodinámicamente a través dc la tcra¡lia do cada pacicrll()'. ltt Algunos tt^ás como el uso de fármacos y hospilttliz.ttción, t:l pttpcl interprámción, la catarsis y otros; se tocün an vnrins ieccioncs tlt:l Muttuttl. A Jirr't.lr tttt ,rtt repititivo, no se discutiián amptianrente tn curlu t:uso. Scrítt tntior si cl lccltt '¡t' ltt rlttbttrttcitin tlr tttt fámitiarizara con al Iibro conrplclo poru ,suhrr ilónt!c rttcttttlrttr punlo dudo.

ilr


Sesión inicial

,líntoma Principal Sin ducla,la primerasesión

es

lamás importanteylaqueimplica eltrabajo más pesado

tlnto para el terapeuta como para el paciente. Se intentará obtener la primera

inrprcsión del paciente desde que está en la sala de espera y, de preferencia, durante krs hreves segundos antes de que él lo vea. En ese momento aún no se habrá puesto rrr¡a máscara social. Podría ser una buena oportunidad de comparar los dos lados de la crrla y las mitades superiores e inferior en forma separada. Con frecuencia, las discre¡lrncias entre las dos mitades del rostro sugieren depresión o ansiedad u otros rasgos rlcr carácter en un lado de la cara; éstos pueden no ser tan aparentes una vez que el ¡rtciente se hace conciente de la presencia del terap€uta, y puede no ser evidente si sólo sr: mira de manera directa ala cara como un todo '". Después, hay que poner atención en la manera de andar del paciente, su expresión y cstilo generales. Así, usted se habrá formulado algunos conceptos tentativos acerca rlc ól aun antes de que comience a hablar. Después de hacer las presentaciones, usted lc preguntará "LQué puedo hacer por usted?" Estoy interesado no sólo en el síntoms principal, sino en todos hs otros síniomss posiblcs y quisiera saber precisamente cuándo ('omenzaron los slntomas actuales. Usted sentirá que ha comenzado a comprender lo que irqueja al paciente sólo si puede relacionar de manera clara el brote de su síntoma principal y los demás síntomas, con una situación vital en particular, en un día y tiempo dados.

Ilistoria del síntoma princípal lls necesario elaborar una anamnesis exhaustiva. Cuando se hace esta afirmación en trnferencia, con frecuencia ocasiona, en el mejor de los casos, risas incrédulas. Pero sc ha demostrado con frecuencia, en sesiones videograbadas que, de hecho, en una hora de cincuenta minutos se puede tener éxito en obtener una historia exhaustiva por l)arte del paciente, si la entrevista contiene una mezcla apropiada y razonable de conscrvación espontánea de éste, mientras el terapeuta lo guía hacia áreas de información rclcvantes. En esta entrevista altamente conceptuada y estructurada la que, en general, ¡rroporciona los dalos que se desean obtener. Sc roaliza una cntrevista guiada, es decir, guiada por las hipótesis entrelazadas en lu tcoría psicoanalítica. Son útilcs marcos dc referencia pero no deben conducir a una visir'rn dcr túlncl. Si alguicn ticno síntomas dc agorafobia hay que tener en mente que,

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lH

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Alttttttul dc psicoterapia breve

(Capítuto 4)

.rr p,*rrrrar, cs probabre que desempeñen un papel particular en esto Ia ansiedad de ra fobia a ra escuera, ra amluvarencia'¡roto cl cxhibicionirtg; p:il"-r"i,* irpgnlniáincug"r ór;; h;;"-ia maore y ras mujeres, ra presencia de esros ra'ores. sr'¡r'r.ción,

AI obtener la historiá, en espécial se buscair los óomunes-¿enominadores entre brore der sínroma principar y rá;iñ;;i";es el anreriores en ra uioa der pacienre. por ejemplo, si el paciente sufre á" cepreii-on en relación unu pZroida anrerior en su uda, en especiar en l_1 y ,ü poriui";;i;;;¿;.*"on i; ffid;" presenre. En los casos en queinfanliu, se obtiehen h"t"r á" ü rtiJáü^;fi;ilinformarse a rravés de la teoría. En las buscará

el posibte papel que desem_ :^T::t^"ry:,e9.*ñ¡o,_se peñan los diez factores que se mnsi¿erán ciuciales parte II, capíturo g). En er caso desínromas.obsesivos,.";;;;;;r;;r en éstas 1v?ase p.ü tilü'r""J,." en conflicro con el superyó v el mecanismo de ¿ái"**

á" rnuracünl;i;G;:il ras agorarcbias, investigará ra reración pre-eoipiüóón se rJiruor"y"n á üi" áL.rñümas de eyacuración precoz y eritrofobia' se inoagaia acercadeivoyeiismo, extri¡iciánismo, soureesrimuración, enuresis, etcét'era, duránte la inián.¡u. En un papiente que sufría unsi.¿uo águJa y cuyo traramienro encontré graúficanre especnr'mesentísatisfechosóloener en mo.ñenroén eiqu"puo"-rpr"nder,ycon er riempo, dejarle claro al Daciente., por qué a us ro,jo exact^ o'. ¡u'rnunuiu áá"un r¿uuclo cuarquiéra de pronro experimentó íu'ungüiiiu ut"r.ááJrl o" qu" "rru¡u

iurÁnáJ

un urrqu"

*rdiaco.

Síntomas secundarios Detrás del síntoma nrincipal,que se presenta puede haber un ataque de ansiedad depresión, er sínroma secuncario o"i o una áiiilil,". sexual de rarso tiempo o una imDosibilidad puru l"itl.Jiiiái"u, o una incapacitanre falta de hab¡idád para tlegar a rieñTpo'.Fsi¡é.-";i;f-nr"?13.t"s dificultades al paciente.mllie rq q;";;p;;o.upa orras áreas que pueden poner en en admirir y, posibremenre, encontrar relaciones con el síntoma prin'cioal. , Entrelazar er insight puedé r"rériur en gran medida el proceso terapéutico.

¡u.i"nréñü";;r;,

Historia personal l^a mejor guía que se uuede ofrecer para obtener una historia. es que el terapcuta intcnte visualizar a ra personi que se sientá frenre ;¿r, de su üda, en especial en la infancia, en su ambiente físico actual, denrro deia iulcultura particular

ilil;;;ffi";H;ros

y en relación mn las personas signincativas Ln su üda.'Además áá iu iorá.rución de padres, nermanos y de sus edades respeciivas, se ¿ebeiam¡ien nacei un in-reiüior o¡tener algunas ideas de la armósrera ffiül',",Jr, r"n"rurmenre se pide al paciente oue ca'ractericecon tres.aoieiivos a ras personas significativas en su vida. En cada casó es muy importante indagar, tanto como sea posible, acerca de aspecros los

?:"^yilr"*;;;ñ;sñ;;ffi;,

étnicos y curturarei de ra vida á?i pa.i"nt". Es imporranre considerar ar paclente y sus problemas en lérminos de la tebría de rvr los DrJt'rlras sisteilas iám¡l¡ar, t¿l cl étnicocultural y er

socioeconómico,

Historia familiar

I¿ familia nuclear cs la matriz clcntro dc la cual f,clrt:r¡r¡¡¡¡¡(r ¡nÍr r)orso¡¡r cr.crcc. r)'r tanto, cs cscnciar crm¡lrcncrcr r,,r .uru.r"riiii.,il .i.'i,,'t""iiiu'.i,,li',.,,, ,*yor r)r.o_


Sesíón

ínicial

a

19

babilidad han tenido un efecto estructurador en nuestro paciente. Digo "con mayor probabilidad" porque, a veces, un familiar lejano, un amigo de la familia, un maestro, uná empleada doméstica o una institutriz pueden ejercer una mayor influencia. Dado que el tiempo no se detiene, es importante comprender el ambiente y las características familiares en diferentes momentos de la vida del paciente. El advenimiento de un hermano o hermana pueden haber reestructurado las actitudes de la familia hacia el paciente. La pérdida del empleo por parte del padre, el alcoholismo o cnfermedad en cualesquiera de ambos padres, una serie de factores en diferentes momentos de lavida del paciente; pueden tener un efecto enorme. En general, entre más temprano haya sido el efecto nocivo, tendrá una influencia más profunda en la formación de la penonalidad. Es importante mmprender mn quién se identificó el paciente, tanto on forma manifiesta como latente. I¿ vocación de los padres representa un papel en el desarrollo de la personalidad del paciente. Presumiblemente, un padre que trabajó como carnicero en un rastro, presenta una imagen diferente ante su hijo que crece, que aquel que, para ganarse la üda, vendía de puerta en puerta ropa interior para dama. La familia extensa puede representar un papel en la estructura de personalidad del paciente, en especial en ciertos grupos étnicos dónde los abuelos con frecuencia viven con el paciente y los padres de éste. Son importantes los antecedentes médicos, lo mismo que los antecedentes psiquiátricos, de la familia del paciente. Ya sea que Ia esquizofrenia o los trastornos maniaco-depresivos tengan un aspecto genogénico (los genes los transmitan o no), cs posible que el efecto ambiental de personas, en la vida del paciente, que se ven aquejadas por uno de estos trastornos, afecte de manera importante la estructura de dicho paciente. Con frecuencia, los hermanos psicóticos asustan tanto al niño sano que el resultado es la constricción, debido al temor de este hermano sano, a la pérdida del control de impulsos y de fantasías. El Trastorno por Déficit de Atención parece tener fuertes rasgos familiares y para su diagnóstico es importante saber si otros miembros en la familia mostraron signos de problemas de aprendizaje y otros aspectos del TDA Las tendencias suicidas parecen tener una naturaleza familiar, con frecuenciabastante independiente de la depresión. Cuando se evalúa el peligro de un suicidio en el paciente, cs importante saber si éste representa un papel importante en los antecedentes familiares. De nuevo, es mejorvisualizar al paciente en relación con la familia, en diferentes etapas dc su vida, intentar y comprender la formación del carácter y estructura de la personalidad y la psicopatologfa, en términos deconducta desolucióndeproblemasyde manejo

tlc situaciones. For m u I ación d i námica

y estructu ral

La formulación dinámica, bastan te consistente con el término en sl, a ddn, dina o fu erza; licne que ver con la interacción de fuerzas que son responsables de la personalidad y psimpatologfa del pacicntc. Se evalúan los impulsos y sus conflictos y la interaccióncon la rcalidad, cl supcryó y cl yo. Se desean comprender las defensas, qué tan bien funcionan, si lo haccn cn forma <lcmasiado rlgida, demasiado liberal o de manera adecuada. Gcncralmcntc, dcbcrfa scr posiblé enunciar, en una afirmacióñ simple, la organización dinámica más impurlantc dc una pcrsona. Por cjcmplo, cn una ncurosis dc éxito, la proposición tlin¡lmica tfpicl cs (luc, con mayor frccuoncia cn cl caso dc un hombrc,


20

I

Manual

de

psicoterapia breve

(Capítulo 4,

tuvo intensos deseos ."gfpiTr hacia su rull": Esto excitó ra ansiedad, ranto respe*o a ra rerribución'der co' p;d;;, .J,oo'"o reracion'cán-rui superyó' La prohibición ii"r¡rina"iones oei de "d,;;;;"ir'ili.." ," t;;;;;üilil, prohibición de

:i::?í:r#íK{,;á"'iJñXff particular ¿" i"""Í."riliento ?JiT,'[#'o,s"Jn"u-"ii.á"l'ü,1,*qu"unuyotiu óptimo otra o es incapaz,í" ,lü'"ái r"'"i""i r".,," como parte, ranro de g"l#;""""1tiÍi-*':Eill4+iXi"r ra dinámica como implica la relació_n

lü;i!

u i"1ái""ñr."iéi iTe"ttenzar'

orros, :.* ü: iffi il;::iil':.iliiü1ffi 13.,e'rf li'üi'ült1iftiilt;#:tí?iiill,r;fi etapas' ro mismo oue der r"p-"-.yo ro, pucr"s y

firlri'r"r yo. I¿ diferencia e :Ír,'*rui"ru;""}*a!oriarirmo;;;;;;;,"i,T;;jl::,Hli ,t{{üiff,:,l;3fr verdadero.o''o",.tur.i:j¡üi;.;;i,ü:,lli,?iX:"111f."trT1;il;i,,1"_l3i cambios moreculares que afeclan lu

".tru"ruiu

de éste y su desempeño.

EvAtuActótrl or [As FUNctoNEs

DEt-

yo

(EFy)

Aparte de ra consideración de ros facrores culrurales v erniós-en aspectos. psicodinámicos, der desarroro y de los l,

"i"or'0,"1.p..i*ii." "tü.lJ,,"uu a cabo una

ii,=r;'q;i:rÍ'"'r,[:'tritríi*lir::o{r",el,i","i'l'i,J"o""nu'un",u",z, iifixTi.',',f"1:;;'dl*r";;i*ñfi:,".fi :'[ff "pdlihT,,nf¿;Jfffi r,".'ff ::{

-+rftl*-fi*fig**¡"[rt¡{ er

co_ncepto.

;Iones del yo y de sus compon"nt.., oíi¿ unu ¡¿"u breve sobre

j:?::H:"#'11'.'iJ"*:lfi:'ifrxi"*i:ffi31i'"g:lr"

es

úr'en

er caso de personas muy

intactas oet yo tener que ¡iaraapunrarar ras muy ur"",uo|Jo Podría

o."of,n"r:1:il:0,?.'iir"maii'u

ü;";1ffi:i;nes

TREs FACToREs DE t-A

eleg#ta;-ñ;;;;;;{

der yo no se indica en er caso de

nrHcló¡v rrRRpÉuncl

j

Transferencia Adcmás <lc una clah'r:tcirln cxh¡tustiva rlc la rrislrri¡r crfl¡icrr, pacrcnrcs' cn ¡l(!ncr¡ttt'l nr,,m",rii,-il;;;;.,r;lr, *¡

rr'rhiclr sr,rr,¡lirrcr. r,,,i,''.iii,i,;';,;l.il:il , r. ,,rt.rrc,

'rs rr¡..vi¡r


Sesióninicial

,4)

Cuadro 4-1. Funciones del yo y sus componentes

con del Ldc

Diferencioción enlre estímulo inlerno y externo Exoctitud de lo percepción Conciencio reflexivo y pruebo de lo interno reolidod

)tra ivcl rmo

t )l

I

llt,

Anticiooción de los consecuenclos Monifesfoción de esio onlicipoción en lo conduclo Adecuoción emocionol de esio onlicipoción

t,¡

ros,

:io,'¡rlrik) rliI rcolidod

ItCS

rl"l

'ay

',1

y

senlido

nrirnro

quc tan :IOS

l'.¡¡,rlrr i,irr y ronlrol de los l,,rr hrr r rr, r rfmlos e impulsos It,'1, rr

r.rror olriololes

Grodo de desreolizoción Grodo de despersonolizoción Autoidentidod y ouloestimo Cloridod de límites enlre lo propio identidod y el mundo Directividod de lo expresión del impulso Efeciividod del meconismo de poslergoción

Grodo v close de reloción

Primiliíos (elecciones obleloles norcisislos, onoclfli<:t¡'; t'

elecciones de obieto simbiólicos)

Grodo en el cuoi se percibe o los olros como diferenlot

tl" tllt"

mtsmo

krs

Memorio, concenlroción Y olención Copocidod poro concepluor

!lll¡l

Proceso primorio-secundorio

nfs uirr

I

l!,,¡¡r,',tritt rrtkt¡rlcllivo ol ="¡'¡, ¡,r rlol yo

cs¡t ir:irs | ,¡r

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I

I r¡r¡,

r,r¡rlrri¡,rrlo tlofensivo

I. hrc

t ll,ilr,,trt rl¡'

r¡..lflrttll<>

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t

It t¡

Umbrol poro los eslímulos

Efectividod del monelo de lq enlrodo excesivo dc oslfrnul<¡r

pt imo rios

brodo de libcdod del impcdimenlo en lo oulonomío sottrtttlolr

lt'

vl¡t

Debilidod o inlrusión de los defensos Éxito y frocoso de los defensos

Grodo de liberlod del impedimenlo en los oporolos t¡trk'rtlt'rtl"'

('l

ll

Reloioción regresivo de lo ogudezo cognoscitivo N uevos configurociones

il

I ilrr ir r[ililrlrtlllrt =rrrl¡lr¡ ¡¡ ¡¡¡1,'1¡¡rrlivo

Grodo do roconcilioción do funcionomiento de incong¡tttttttt trt" Grodo tlc rolocil¡n con los ovotrl<¡s

¡!

r,,¡¡¡¡Iil0¡rr t,t .,tt¡rl,lttttt<.kt

Compolott<.itr (r¡rró ftrrr l¡iott so thlscmpoño tll :;uiolo "tl ltl ,r,lucilirk¡rl on roitr,i<irr r<>tt rtt'' <tt¡rrtcidr¡dos oxiclotllrr" ¡rrttrt ittl"t rr< lurtr, tl<>trtittrtt trt livt¡t¡rottlo y rrfo< lrtr su onrlriottlril Itl ¡,rr¡i,l rrrltirilivo (¡rrttrt ';r,ttlitttitrttlo tlo compoltttttirl tlol rrrirl" r,,,ir,til,t tr tlotrtitrttt y.rtfrrtlrtt t¡tlivtttttonlo su tttltltittttltt) Fl i¡r,,,1,, tl,, rli',,t,,¡,,ttxit¡ t,ttlt¡r lor <¡lrt>s tJr>r tottt¡roltt'ttlrtr (rtr ,1,,, ir, ,rttlt,, l,t, t,lrtl,,'l,ttt, i,t t0rrl y,tl lrlltlitl<¡ tlrt t ottt¡rrrlottr irt)

. l,r¡,, ,,f ¡,.,rrrr..,, ,l.l .',lit,,r y ,1,, [,r rrr¡t,,r.. (ll.ll,rl, I , lhrrvi,lr, M & 1,,',,='lt'/ll',,rrrolr tlówY,,rl l,'lrrrWrl,'y& l,"rrr, l'll l)

O,'tlrrrr,rr',

ll 11,, ltut'lt"rr


)2

I

Manual

de

psícoterapia breve

(Capítulo 4)

Esta gráfica permite delinear y visualizar fácilmente las funciones del yo. para información con mayores detalles, por favor ver29 Ay3'l'.

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I

(De Bellak, Ilurvich & Gcdiman, li¡¡rt l,imctktns in Súin4threnics, Ncturttk'r, tutl Copyright 1973, p<lr O.lt,S., lnc. l{cinr¡rrcso concl ¡rcrnriso tlcr,krh¡r Wilcy & So¡s, lnq,¡

Nonnttl;¡.


Sesión

inicial

a

23

y r¡¡ó sueños pueden recordar de su infancia; o acerca de sueños recurrentes de i',,:itquier perióOo en sus vidas. En especial, escuchar acnfca del sueño que tuvo el importante dado que existe una excelente ¡r,,.idnt" l'a noche antefior, puede ser ir¡rortunidad de que se relacione con la entrevista inminente y puede revelar algo del ,,i,.rrro de la rela'ción de transferencia posible en el futufo y las expectativas Por general. dinámica alguna que mismo ¡)[uicnte con respecto a la terapia, lo i:¡.";pl;, ii un p'u"i"nte soñara la noche anterior que tiene.que ir al dentista y ,.1¡r"ii*ántu excesiva ansiedad y anticipa mucho dolor, probablemente ello indica de cuento de l¡r tctitud hacia la terapia y si sueña que existe una solución mágica, acefca irreales expectativas de tipo este tiene qu-e Irrrrlas, a un problema, eso sugeriría (l(: la terapia.

El suóno es una fuente importante, pero no la única, para dar indicaciones acnrca puede hacer rlt: la naturaleza de la relación tiansferencial. A partir de la liistoria clínicase y qué transferencia de la naturaleza lá ser podrla como ,,,r int"nto por predecir ejemplo, en algunos pacientes muy dependientes Éor anticipar. puéO"n ri, ¡rroblemas irmlcs, el exceiivo deseo de s;r pasivosydéque secuide de ellos,puedebien convertirse

(.'

el paciente desauh grave obstáculo para la teiminación de ia terapia Si es probable que

r¡llc una relación transferencial paranoide o una demasiado sexualizada, es mejorque .,i i"rup"rrtu esté alerta de antelmano de que existen estas .posibilidades. Además, contratransferent¡rrnbiéir el terapeuta tiene que revisar sus própios involucramientos rI

lirlcs y analizarlos continuamente. Ei importante mantener una transferencia positiva

en la psicoterapia brevey dejar que analizar. tiene se negativa transferencia La ella. con rrl ¡racientó

Alianza terapéutica l,rcsento la alianzaferapéutica con una fórmulaespecíftca:"lnparteracionaleintelipnfe inronscicnte, es Ia del proceso p¿ra aumentar esta segunda, en la o sesión priniera la uen en se icrrapéuticoicomo puede ¡rlianza. De manera breve exponen aquí algunas ideas básicas: Primero, ¡ey la infancia entre continuidad una ,:irrnpr"nO", la conducta si se iecuerda que eiiste

da urled se tiene que senkriunto a mí, el terapeuta... la parte inacianal naturaleza t¡rrc lc causa proilcmas". S"e puede explicar de manera breve la

lrr ariultez, entre el pensamiento del sueño y el de la vigilia y entre la conducta ltormal y putotOgi.u.'Se ilustra este hecho con un ejemplo-o dos de la narración del cspccialmente valiosos pafa este propósi¡,ucienté.Los suéños, por supuesto, son io al mostrar la relacibir entté lo. restos tliuinos, el sueño y la historia pasada' Colo

y,, i" niro notar, el sueño puede iluminar también la naturaleza de la relación t ransferencial. - lu r"gunda explicación principal dcl proccso tcrapéutico involucra describir la .tlquisicidn dc la d'inámica y estructura giy mctlio tlc la apcrccpción, las distorsio,,"*'up"r."ptivas y la identifícación del rril. Sc crrmparará cl proccso clc la cxpcriencia .'.rn l:i cxpolsición ác miles y miles de transpitrcncilrs, pttr.cjcmpkr, la madro quc alimcnta, lrr madrd t¡uc limpia, la quc castiga, c:n lilsión ctln llt imágcncs tlc otras pcrsollÍls signilicariv|s cn ta'v¡cía dcf pacicntc] sc lc sugcrirá (luc su lt¡rcrccpción conlcmporáncit (c lit ¡4csltt.lt irtlt¡ttiritllt crtt tlc lirs l'igur.us sc osllrcturil, on llrl¡yor o nlonot'lqnukr, lr ¡tirrlir

t'l ¡ltslttltt.


24

I

Manual dc psicoterapia breve

(Capítulo 4)

Ocasionalmente, se podría utilizar un

-.

üiüt'#iffi i,:Í?;L;TffTiÉ1"#Ji,"ri::ll&f JJ,li'li::ff +T+::lffi '; ii[""J,",T,'J,',,fi

:iür::;íJJ3,#JJ#Jtiy,.I:i¡:i;g':1,:i;in"',:HTil

rum¿sjJ:"ih.*:"*+ll¡Til-,::,fl fdfr iií,:,,# ,i{lffi enl;ltxffi de su historia cornparación.oro qu" él no vea la.pistota 6 .l ".fl"iircos Se exprica ar Dacienre "ruáiur;,-;í"é;il. qu" á"r","Iup,: depende puestas, señalar rasgos altam"n,"

en gran pa'o t,iba¡a, t, it¡iiá "r'J-ii" *""riirrooruro'.ruru!u" pacrenremedida desu agobiado en exceso. s.epuede no se sienra q;";u principal lu¡oirálá.onsisre "r que er rrabajo terap'éutico "g;;g;; en hablar v .onrñt"l"nliun mb¿ioa,^en.;;.;;;" guÍa para comprender o fac'itar er resro inrentai o"r'pi"E"iá_ acosrumbradas ar nroceso disociat'ivo 1". ¡."i,"érü;ü;':, personas no esrán qre proporciona' ro oué'é anarírico v a rr":""ncia se transmire Ia idea a rravés o'e reratar.rahi;;;;ilil'.i"Iñ{""nó;rüiiil preparaba para una consulta. t.auu¡uaora sociar Cuun¿o pr"guntO si sabía Io ou era conresró: "sí, es er riDg qu.: un psiquiarra, "ilu'i" rtu." qu" iJ;r;i"'r". capacídad

impriü;;;;;j;iorme iru'^;;;;;;;#;'a".r1üiiir,*.e;

que ro que se espera oe'ero, ,";;i;;"nobservan con respecro.a sÍ "r.iu"s¡ mismo'.

F;;i;;i;:;##e

;;;iil; ;;;*""{.[T,il"jfe.j:ii": *,*i o¡ri".*;;;ffi;1#;: que narren oe

ma_

,::lf¿""',".1;TeÍf ¡;t*ru:x'#ffi li:1"''i,::'tril?f ,'H".rf"iquep"n,uion'"r, exlernoy nanación de viuje enfrar luego a una narrácion inteiü.

También

conviene ,"t, un conjunto p".i"ni;;ij'i;.',,::'j::.:1._",:^1.] ;,;: ;;;fi ?LT"# t #"":ftt T';:f*lff ,;fl

preguntas estándar que ayuda u lo,

de

í;il rearizabancuarquier flf ¡ semiáuro"r¿i¡., iur .oro conducir, rasuir i'"p."ñil,;ff ,:3f"'[l:lX',',: f ffi J*iÍiff Iái,T:l",1l ryli{i:-T"ffi A este respecto' t

era pé

u r ica.

s" p uü"n

rarea

se considéra ar Íerapéutico,lo cual no necesariar""i" lcrapeüta _responsabre ,ieí¡n., t r.!iq""

de

facititar

er proceso ü#á.". AJ conrrario, fl;j;;;"#'o" ru, rur"u, riu.iuü,-á".un"ra anárosa r.x r,Énói,,,"¿.,..;il;;;"n oll",nu"ir.

se considera que su reguración y

á".i1Éli,áX,lii:;,Iul¡,':u, s ge n e rJ ; ; ñ ;üq:,1i:,1,i$

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Contrato terapéutico Aún como parte

de ra orimera sesión: además de obtener una historia cer los elementos básiios amp¡ia y esrablcde la relacioi ,;;;:;;,^-^,^, -. ,^ ^, j y la artanza terapéurica, exisre la formulación ti::,?T'.?,'.Hf tamtriln ¿el contrátol;;;#;:,cncral en otros aspectos, ct terapéutico en la nsicorcrupia hrev¡¡ .,rntror,] conrraro u."u" ",jdor¡--;,1i::Tt "r q,,a*n las jlTi"r'nás formas más targas cspccílica largas de psicotciapir:¡;;;; oe psicotcraDia. Sc l.s cvnrinr o rzr^i.."raDia

::ti:Ti:ffi

3:

""ll

ig{l*ii#:¡ü::'iú:lxflT?:ff ilti:::;T,tll";

r"'oü;;.ñll,#; ff;ilt#l"ctos,

probtcmas cn cinco i.riin"r, .}1i:{T.:l.r dc aproxrma<ra cincucnr¿r minur's, y i¡r;

^..^:..--.

..iaa una un:r dc rtc tas t's cr¡atcs .,,,¡r¡,( i;,,.... ii.,u" ..u,,j,iii,,li.¡,1,,

";;;,,,r'i,,i.i,l],l,llj,i',

illi

llllii,ili,üf,::i


;rSesión

inicial

t

25

tllÍ1"^"-":carta o en persona' sesión' ya sea ¡Élr't rlt' cllos un mes después de la quinta Pl pueden ser E*i*t"n razones para'óreer iue cinco sesiones Iriln 5¡tl)(rr cómo les uul si resultara que no es así, sérá parte de la responsabilidad ¡rltrr¡¡rs y suficientes, pero tu terapia posrerior que.se.1 necesaria' ya sea rlr I tr'r it¡rcrrta ver que "ut"ngi ertoru ¡ieh, si es necesario transferir al pacien"ffi"it"i" imposi;1"";;;;ld;;niet.

ct ., si uso cs con el personaconcluirá el proceso.telapéutico 'rr lr,r|lrr lrlguien más, podrá se autorización, su "ru'r"gunáu etí""on nueuo terapeuta y, cón l,rr l(,'t(r; sc presentar ii "i se dará un breve informe al otro

r

;'clrtt l)t('scnte en la ptitt";;;;;ün; e incidentalmente' también se hace mención de que si pr"a"n",u del pacicnte' Por supuesto' lr rrtll('ulít, "nvcrdade;r;;;;;;párrecet pacienre para contactarse con el terapeuta I'rt,tr.r ¡r una oé la quinia sesión,,en definitiva éste debe r*t(.s (lc que se t"r*inlái "l"i-dÁpues depenpara limitar lás ganancias secunilarins de una continuada Ir¡¡r r.rl0. sin cmbargo, es mejor darle una oportunidad al proceso tluttlrt y úe lns sentim¡rtrifrri^iirti¡it^, proceso"cle tratamiento abre algunas áreas dor¡. rr ¡rtumicn,o, yu qu", án i'i".iá"ti",.1 Se le ál rrb*ento en que la terapia actual termina' puii", ir rrosi¡s t¡uc sólo ," .*in]"n "" que el-proceso terapéutico 'legue a su rlrrrrrnica at paciente"q;;';i;¿i"t.p?Ti']1 el paciente que intente illo¿o espontáheo y qu" e* meior para en lugar ¡rro¡rin ctlnclusión-de i""- ."""iirá"t d"f tt"tu*iénto para solidificarse

una upo.,un,oui" rlr.t¡ttcbusqueayudalaprimeravezqueexperimentacualquiersituaciónperturAsí' se trata poJini"'q"" iáio t" ¿'t¡u a que se sienta abándonado' t,,rrlor¡, lo cual continuará que del contrato) de tu io"l'1y"01;";i;. Fá" t"Jpurt"r rtr, rr'nsmirirt" "s, ticmpo, se mismo a.l lo quesea necesario pero' ilil(.str.o intcrés en eri'{uc'sc hará de lotratar a motivado sienia se que el paciente lrrtc't¿rrá crcar una siiudción cn la las ideas transmitir al csencia, en s-esiones, cn las cinco ¡1'rr l's rcsultados Opilmos secundsrias y la pasividad' Es rl. r¡rrc el buen ptr¡!^il"it¡" dfi"i." trt gono,,io'conductuales considerarían, en que los terapeutas r lirr,0 que esta es r",iirá"í0" recompeittu pot ceder las ganancias secundarias' cíe asunto l,r r'ir apropiada, un no será cl único terapeuta que pucda t'()r orra parte, al i"ü;;;;;p;;*t|ll"^1" de "castigo" con la idea de que al rolrtinuar la terapia, se introtluce un elemento ic.rrl)".E-i" facror también ayuda a motivar al paciente |ir(.icntc se tc puecl

rl,r r t(.

proceso terapéuct cstabtccimienro de los rres aspecto del lt( it (rn la primera sesión dc tcrapia'

""' 'i!li¡xl:rtJ,"""J,uJ.u¡r"

Rt'visión Y Planificación

l)tlrantclapartcmanificslayvcrbaldelaprimerasesión,unprocesosilencioso,que al cn foima simultánea' Miéntras que se escucha ttc igual irnpor,uniir, rr*,,'iri,r,"j",r,, interacciÓn a la t"rop"uio?"irl ir"rrlir,irmulado hipótesis conccrnientes ¡r:rcicntc, hiológicos, y médicos.con los factores cxpe.en"t tltr lrs t'acr'r", g"naiitui, t,iiiiiiut"*, decidir' en ese momento, sobre

r,s

t.i¡rlcs ctcrntrt, a"r pu.rcnró.

lll

icrrapcrrta también debe

sesiones conjuntas, rl ntcjor pfun de truii"orirnt,, lal como-trataniento individual, de fármacos de recursos cle la

tr:ta¡ria f¿rmiliar, upitoiut"tiún ¿.":ql]io:.utilizaciÓn

t.rlrtttlllitl.ttl,clc(.tcra'sillttcrit¡li:rhrcvc,lntcnsiva,hadctencrelpapclterapéutico ¡rtittt'i¡rirl,"t t"r,,¡'tt'i"'tl"itttitl"''¡"¡tur.hsúreusymétodosdeintemenciónysusecuen' r,ir. l,rr.lrt.:rsrtc,,r,.ir.,i.i,rtt'ii,ii,'i:i,,i".it,ciun¡'ácicntccondcp-rcsiónscpucdctlccidir tlc c:lt', su a[rcsi(tn, intraagrcsiÓn y ¡rrt:'r'.r l:r ¡l(rrrlitllr,i.,,,,i ,.*r'iruir y s(l¡r rl.:spuós


I 26

a

Uonual

de

psicoterapía breve

(Capltulu

l)

superyó severo. En otro paciente, uno puede dirigirse principarmente a su superyó scvér€

y a su inrraagresión v delpués

facrores. Er mérodb de'intervenct" "t"n¿"ü

,""ffi;r;J o*j"*"r, int".pr"il¿;;

i" á*uñro, ri,

de engaño y (,rror

cararsis, car.rrh ."dtuJ1l represión oe]jm.p1rqo y or'; rarre t, á.pi;;;;'il:' ¿r;;;" AI final de ra sesión in¡c¡aíer r"*ii"uia.¿"r más notabres. Esto ayuda rortar""eíir*rriunru I;r"ü;;.;"ui'ü.i"nr" ros rüñfor rerapéurica. También es rrtrrrl ú' mi" t i r' ;i ;' ;;;; ü' d ; g;;::. :; t iu "' ¡ ;lJsÍffJ,T,

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ManĂźal de pslcoterapla breYâ&#x201A;Ź, tntenslva y de urgencla

tJ-*

irt'{.


Parte I Propósitos generales

Capítulo 1. Panorama general

CupítuloZ.Diezprincipiosbásicosdelapsicoterapiabreve,intensivaydeurgencia

(PBIU)

(hpítulo 3. Perfil básico de la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia

(PBIU) PerfilbásicodelaPBIU. ' .

.

15 T7

(lnpítulo 4. Sesión inicial Tres factores de la relación

Evaluación de las funciones

delYo(EFY)

(

t5

.

".

Z0

terapéutica

?n

y de urgencia lt|¡lítulo 5. Segunda a sexta sesión de psicoterapia breve, intensiva

(PBIU) Scgunda a sexta sesión de la

PBIU

...27

(.|¡pftulo 6. Proceso terapéutico en la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia

(l,BIU)

11

(,¡|pftrrkl 7. Métodos de intervención a la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia 37

(PBIU)

Mótotlos<leintervención

.. '.

37


Panorama general

Algunas consideraciones históricas

Mi

aProximación particular.a la psicoterapia breve se desarrolló en respuesta a En 1946, inmediatamente después de la guerra, la-veterans Adminístration permitió a lospacientes consultar a los psiquiatrasiajo contrato, sólo durante tres ocasiones, en privado. Después, el númer-o dé sesiones se incrementó a seis (y con el tiempo a múltiplos de este número básico). Se deseaba ayudar a estos veteranos, aún dentro de un periodo limitado de tres o seis sesiones y traté de diseñarse algún mérodo de psimterapia que hiciera más una contribución que sólo ofrecer necesidades existentes.

tranquilidad,_apEo o consejo; y de hecho, en muchos casos, parecía que esta técnica daba resultado. En ese entonces el entrenamiento en psicoañálisis qúe adquirido en viena y_e1 los 9sjados unidos, mejoró mis concepros áprendidos en'Hawaid psychologícal Clinic entrenamiento en psicoteiapia fara psicóticos en el St. Eliza_tt't',y beths Hospital en Washington, D.C. cuando comencé, en 1948, era el único psiquiatra en ALTR), que entonces funcionaba como centro de rehabilitación para tuberculosos y enfermoi cardíacos y, cuatro años,después, se ocupaba, principalmente, de pacientei psiquiátricos. Al ser él único.psiquiatra pararodos esos pacientes, intentéhacer uso de lo que había aprendido de mi ant€rior trabajo con veteranos, desarrollando una mayor especificidad en la atención de pacientes cardíacos y tuberculosos crónicamente enfermós, y después con neuróticos y psicóticos. De hecho, en 1952, se publicó mi primer artículó aceica de la psimterapia^breve dentro del-contexto de la psicoterapia de ürgencia de la depresión16. En 1958, mientras era director del Departamenio de Psiquiatría del Ehnhurst City Hospital, desarrollé la Trouble-shooting clinic, que, de hecho, fue la primera clínica psiquiátrica de consulta externa en los Estados Únidos, con personal órganizado que operaba las 24 horas del dla. Pronto se convirtió en parte iniegral del hóspital coino centro de salud mental comunitaria. Unos cuantos añós después, la Community Mental HealthAct del presidenteJohn F. Kennedyhizo de estas cllnicas un dispositivo éstándar en la mayorla dc los ccntros de salud mental comunitarios. En ese tiémpo también se inició lo que probablcmcntc fue el prime_r centro de profesionales en saiud mental en cllnicas de urgcncia médico/quirúrgicas 25. Al continuar puliendo mi técnica de teftpia breve en todos cst0s ambicntcs, los fonclos del NIMH ñicieron posible quc trabajara en investigación intonsiva a gran cscala cn cl !rc-g dc la psicotcrapia breve, con cl propósito dc vaIidlrrla como método tcra¡róuIict|33,92.

.i


2a

Manual

de

psicoterapia breve

(Capítukt I )

. P historia previl es relevante para la comprensión y raz6n fundamental del mótpd9 d". psicoterapia breve, in-teniiva y de orienracién psicoanalítica (pBIU): ;r método fu.e yn1 respuesta práctica paia los limitados r""Lrro, qu" ," ofrecían a l6s

veteranos de la Segunda Guerra Munoiat. I¿s limitaciones de ti"rirpo en la arención ¡t pacientes en ALTR) tue. un determinante_ posterior para ,nétboo, mientras quc:

la Trouble.shooting Clinic en Elmhurst fúe, en ese'tiempo, "*t" virtualmente, el únlcg servicio Plu,tico con una orientación dinámica, disponible ituiu unu poblacibn oc J1¡i millones de habitantes en Queens. De estas realidad'es se deriva un enfoque que intcntu ayudar al mayor número de personas que lo necesiten. Se diferencia'clarámentc tltl métodos de rratamientg:?{o gye preig^reccionan a ros pacientás adecuados, rar(rs como la aproximación STAPP de Sifneos 103o aquellas qu_e-6fre"en terapias e*""ícnlcs, pero relativamente largas, como las 30 sesiones de Malañ 76, o terapias con limitacionr:s teóricas, como la de Mann 77, que se restringe básicamente áf tratamiento dc h¡ ansiedad deseparació1._De manera similar, el ñétooo confrontativo de Dave;lo(;4it: según mi opinión,probablemente es más de lo que algunos pacientes muy perturbados pueden soportar, deiando de lado el hecho de qu'e la m-ayoría Oe los programas clc maygr los_ profesionates que rienei una práciica privada, ,"riuu l]:1i:1]"_ T1.,,"".que lncapaces de solventar la videograbación rutinaria intrínseca'a este enioque. entonces, au-nque existe un mérito en otros enfoques de psicgtcra¡tlrr -breve,Enmiesencia, aproximación particúrar es un inrenro mas amptio pa;J;ñ;;áj; d" *;¿,,; y cada uno de los problemas que se llevan a la clínica, el mrisultó¡o o la enfeimerfa. Ilstc se basa principalmente en la teoría psicoanalítica, pero rambién tomo pr"*i,iiiu lnfoque de la teoría del aprendizaie y de la teoría d'e los sistemas.'Por ejemplo, ya qric hatr¡r. mos de la teoría de los sistemas, para entender a un paciente ,gorárouí"o, puctlc srir importante comprender los vínculos familiares de un paciente itaiiano en comparucírlrr con una persona de otro grupo étnico, el alcoholismo en un paciente irlándós, trr en un porrorriquéño en Nueva york o la necesidadie rogro dc un v:riór¡ 1:?ji1t:_.i9" pnmogenlto en una tamilia de inmigrantes iurlíos. Si una terrible batalla matrimoñial llevá a una pareja a la clínica de urgcnci¡s, rrrr seles.puede ofrecer psicoanálisis individual, como ló sugerirían algunos ¿e ñr¡s c1¡¡sig¡h grtqdo-x9s' ni se les puede excluir si no está_n preparadoí para parficipar en Tcra¡riiiic Excitación de Ansiedad, no.s.e les puede ofrécef treinta iesiones deierapia o diiscurll sólo su ansiedad de separación.-Eri lugar de ello, hay.que.o*"nrui por cntcndcr qr(, la reciente pérdida del-empleo del espóso ha disminúio'o pr".ipiiJurnenrc su l)rccí¡rH autoestimay también haincrementado su tendencia a serielosó. En su ambiclltc ólllir,, particular' esto amenaza en especial su estatus,como padrc de familia. Al conlpr.llttc¡ esto' mis intervenciones ten-drán que atender de manbra dirccta cstos problcnirrs. l)¡r

das unas cuantas sesiones, el esposo quizás sea capaz dc relaci<¡nar sus rliliculliulcs t,¡¡ la regulación de su autoestima, a su ñistoria infañtil en relación.,rn *u, hc¡¡irrr¡¡s; ¡r mismo que relacionar sus celos presenles, aproblcmas con la csccna prirn¡rilr t'uurr do compartía la recámara de suipadres. AI fbrmularlas cn un lcngi,a¡ü y csrito l¡rrii piados, algunas de estas intervencioncs pucrlcn, dc hccho, ir más al"lá do st'lkr c:rlr¡l¡r let al mcnoq iniciar unos cuantos ca¡ntrios csrr.uclurltcs y :1'-""T1qi]Tdt:1u I pueden, ülnamlcos' dc modesla pro.porción; lo cual, scgún mi cx¡lcricncia, a vcccs tonr¡l ¡rnoh

Porofrapartc,algunospacicntcs.paraloscúalc-"stal in.u¡¡itnoscrrfri Ia tcrapia conjunta con un ónfasil cn la rnotlilic:rcicln iít. c,,rrtlu.:tuiliosilltrrot¡tt:l¡r¡1t,, (lu(: sc h:rst. t.lr 4rl cttmprcnsión tlinámica c insi¡¡ltt, pucrdg 51¡¡ c:l ln(.lorkl lr clt.¡lir.. '


se metfan.e¡,u un sentimiento aterador de qr¡s unas figuras súbitamente Dared, ambientg el en 8:L5' a las particular én noche una en se desarrolló yna es11ci{1';;;;ü; ;;;iA;;;¿;rrió? óior qué otro paciente, que atendrl un ataque-\i;iuóo fá sufrir de a-punto estaba desariolló la angustia d'e que comprenoer Para 10:30? lás a exa'ctamente ir-"io".¡ mañana de un sábado, ficidad en que r" pr"t"ntu el síntoma, se tienen quelt^"i9::::9^T]fi irátrtpartlcular e\ia más imporiantes i¡ue coadyuvaron a producir el slntoma forma especlfica que éste tomó.

¡.Ii.-i"i

del desarrollo Ol U\ 4. *ln,ornu, " l¿ fonnulación general más útil de una teoría acerca en generat' es.9ue.l!üli"t"io'i

.it." que la estructura de personalidad la aysiedld, *nft¡iii.'l¿rii¡i. ,"i i"t"nti, de sotucionar probtemas, de enftentar mqVoí Entre más limitada sea la capacidad para enfrentar situaclones' r""r¿ et conduct",pll{;;irentar I¿ ;;;ñ.* q;e exista en la peñonalidad yüceversa. biológico'-dentrg 0e,¡1r"6¡" f"

O"e

situaciones se aprende, se tunda en un sustrato conducta áui, ¿ini.o V fariritiar. Én ese sentido, el grado en el cual la

es áecir,

,é oete a factores

5f'

ü;;;;a¿, de experlencia, se puede cambiar q;il6¡;

ióupt"náiru¡e en psicoterapia. El tiatamiento es un intento Poi-luoai-a la

realidud' p"r'ronu u obtener mejores récursos para enfrentarse a la TJiolünni; 'to. qu" existen enté ésta y los iinputsot,. ult :?111t-ll:t;;;;;ñ;¡slgnlll\t/ otros defeótuosas (es decir, imágenes internalizadas de los os). fgrma una como psicoterapia la toda $e \nren¿iz¿lo, En ese sentido, considero a tnte"",: de urgendesaprendizaje y reaprendizaje: La psic.oterapia breue' i

Tlo

5.

iiio ¡bAU¡ t"bnproirloqueia.apre.idi¿odemaneradeftcientel desiprenierce y reaprendeíse del modo

6.

más efrcaz

to

{tie-nlc1sira

posible'

La terapia breve, inclusive la terapia.psicoanalltic¿ breve' óonsideiable. De hecho,

a veces se

historlu

p.tuttt.o ña dicho que lo que Freud""n1.\nu oii'inuf-

mente fue, con mayor frecuencia psicoterapia breve' EJemplo' $. dos"castltl famosos suyos en lós que realmente practicó :llu. tuJ.?*! qllt.tiuu) rcru' pipall\'q.cl 'braz., nia. fueron sus tratamientos al director Bruno walter-"'por "'' Mahler i¡ué realizó en seis sesiones, y al compositor Gustav rrató y

1^\u¡én

La utilizac\i*u"" hirit óuro o" i.potencia en una sóla sesión de cuatro horas' intento como cita se frecuencia con Freud de lá terapia breve, ^d$".iliigiutf,,, hizo-f,;;'ñ;;iii;: Freud qu9 a lo regreso un que más nada no-es qu" diciendo primeros.q'il"Jci*f en los hizo El hecho és, por supuesto, que lo que Freud laf .t no tuvo el benefició de h piicologla del Yo quedesanolló^postcri\it*"ni"..i.f "conocimiento de las defensas que Anna.Fr"]d .cspuéx,

{:tto:jStltbainn ItH"?:".:TlJli:l'"il?3¿xli:;""1"','lp:lesdeHartmun"$trcun'grttn intensiva y c) Por otra parte, ln psicoterapia experímenlada, breve'

7.

realizatomañdo

t: ,rgcncin, 'r( ri rirrtotoáas ni aepnsasy proposiciones psicrtz;t;':;;;;1ir'

La Psicoterapia

breve, intensivay de urgencia (PBIU) se a,n[1ca'l,

¡t:ltt:t:itnut, ltx

ucllro síntomas prlncipates y mós perturbadores y su causo' un nturt:tt il( nt(tú^ (:(r!(r(ttt(ll concepluttc'on Iu provca y daspués referencii mris amplio,

ti

!:

orientada puritl.'<íc lai intorvcncioncs psictltcrapéulictts

cspcramos, sttficicntcs'

;;.il;il-

y


Panorama general En una ocasión

se

atendió a un mecánico automotriz que llegó

a la

|

3

clínica médica con

temor a morir por causa de un infarto. Se logró que en óinco sesiones, transelaborará los problemas dinámicos, tales como una dependencia excesiva hacia su sobreprotectora madre. Este paciente respondió a la psicoterapia breve lo suficientemente bien como para regresar a la clínica sólo diez años más tarde, cuando circunstancias similares produjeron una recafda breve. Aun después de los diez años transcurridos, el paciente eracapazde utilizar losinsight que hábía adquirido hacía una década. A otro paciente, al que se vio en cooidinación, en un contexto psiquiátrico, y que ^ una gran angustia-por sufría una cirugía inminente, se le ayudó a e"piorai sus Oistórsiones aperceptivas que lo hacían considerar más aterradora ia operación de lo que era necesario. La clásica ansiedad de castración (la cual, por supuesto, describí ai paciente cn términos y estilo adecuados, y discutirá más ampliamente en el últimó capítu9u_9 ¡e lo), el temor a la pasividad y a la pérdida de control bajo anestesia, se ventilaron mn éxito

cn cinco sesiones. Educar a este paciente con respecto a los procedimientos quirúrgicos involucrados, lo mismo que en,cuánto a las expectátivas posop'eratorias, proporcionó-una gran cantidad de alivio y, posiblemente, un paciente ion un mejor prbnóstico. En podría describir mi enfoque de la Psicoterapiá br'eve, inrensiva y de urgencia"t91"_i3, (PBIU) como sigue: 1.

La PBIU se enfoca en los rasgos cruciales del trastorno que se presenta. Así, intento encontrar el p^unto de mayor ventaja desde el bual cómprender al paciente.que se sienta-frente a mí. óomo psióoanalista, he encontrldo que la orientación psicoanalítica,_que se concibe ámpfiamente, no excluye un congnoscitivo o de la teorla de los sistemas, ni la terapia conductual en "nfoqu" lugar de la terapia deinsight, cuando siento que esto es lo indicado. En lo que insisto

es en que uno comprenda al paciente de la manera mtís completa posible, desde todos los pun.tos de may_or ventajay después introduzca las váriables que logren

una adaptación más eticaz.

2.

Bajo cualquier circunstancia, intento establecer un punto central para

comprender en forma precisa por qué el paciente acude aionsulta en el día en especial en que 19 hizo, cuándo- inició su problema, en su pasado inmediato, y cuándo y en qué forma parecida existió eir su historia perdonal anterior. ^1.

considero como la contribución más importante del psicoanálisis al

establecimiento de la causalidad o continui¿ad en:u.e el preseñte y el pasado y

las muchas conexiones teóricas de los sistemas eñ et prejenté. En lá

ico terap ia enfocada, s e int e nt a s a lv ar I a dis c ont inu idad e ntre infa nc ia y adu lt ez, cnlre pensantiento de vigilia y de sueño, entre lo que es conscientb e incónsciente, lo mismo que sc intcnta comprender la interreiación de estos factores con los componcntcs biológicos, sociales, familiares y físicos de la vida del paciente. ps

Subrc tclrlo, sc intr:nta csfablecer continuidad entre los síntornus o

problcmas clc pcrsonalidad quc sc prcsentan y los conflictos o defectos'(en lórminos dc autorc¡lrcscntacionos y icprcscntaóioncs dc objctos), cn lo cuai sc ha cncontr¿rdo quc tanto cl análisis ciásico como Ia tcoríá dc ias rclasioncs

ohjcl lr lcs,

sr

ln

v:r I ios:rs

y conr

ptr I iblcrs.

lll conccplo tltl c¡tusitlitl:ttl, ¡tit

rit lll ¡rsicolcrlt¡tilt

c tt f i

¡t'¡trlir: I

(lctc)nninismo y sobrctlclcnninismo, cs cruciirl u n sf n ti rrna r:n ¡r:r rl icu llr 1., ¡lr ir cr jtrm ¡llq,

l'rlr t¡uó


Panorama general 8.

I

5

La

esencia de la PBIU no consiste en seis sesiones, cuatro u ocho, sino en la aproximación enfocaday sistemática. Cinco o seis sesiones pueden ser de lo más práctico, debido a que la experiencia muestra que la mayorlade los pacientes externos no tienen deseos de regresar a consulta, probablemente debido a su experiencia con el tratamiento médico.

Los benefícios de la PBIU

se pueden extender mós alló del centro de atención inmediata de la terapi4 ya que toda la estructura adaptativa del paciente puede cambiar favorablemente, en una especie de reacción psicodinámica en cadena, como resultado de las intervenciones limitadas.

10.

Las indicaciones para la PBIU son muy amplias. Seleccionamos el problema al paciente. En ese sentido, la PBIU puede utilizarse para prevención primaria, secundaria (estados agudos) tanto como para terciaria (cronicidad), en un amplio rango de trastornos. De hecho, para algunos pacientes la psicoterapia breve, como toda terapia, puede ser casi o realmente imposible. Asl, pacientes pasivos con poca capacidad para el insight, sin considerar su sintomatología, pueden ser los más difíciles de tratar, al menos con terapia orientada al insight. Sin embargo, con base en una comprensión de la dinámica del paciente, se pueden tratar a través de otra modalidad, por ejemplo, terapia de apoyo, conductual, educación o reestructuración ambiental. Desde luego, existen algunos pacientes a los que no se les puede ayudar con terapia breve ni de larga duración. Para éstos, el alivio o remoción del síntoma con farmacoterapia, podría ser la meta limitada.

para tratamiento, no

parte 2  

yayayayayayaya tatatata yayayayaya