Page 1

Sie können dieses Formular nach dem Ausfüllen speichern und per E-Mail an ›› info@liermann.de ‹‹ senden. Sollte Ihr Programm das Speichern nicht unterstützen, drucken Sie den Fragebogen nach dem Ausfüllen bitte aus und senden Sie uns diesen dann per Post oder per Fax zu.

HERZLICH WILLKOMMEN IN UNSERER PRAXIS Bevor wir uns mit Ihnen über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Angaben über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikoarme Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Patientendaten

Name des Patienten: geb. am: Anschrift: Name der Krankenkasse:

Bitte bei einer gesetzlichen Kasse angeben: Pflichtversichert? Freiwillig versichert? Haben Sie eine private Zusatzversicherung ? Haben Sie die Kostenerstattung gewählt?

ja [ ja [ ja [ ja [

] ] ] ]

nein [ nein [ nein [ nein [

] ] ] ]

Bitte bei einer Privatversicherung angeben: Standardtarif ? Studentisch versichert? Beihilfeberechtigt ?

ja [ ja [ ja [

] ] ]

nein [ nein [ nein [

] ] ]

Telefon: Fax: Mobil: Telefon Büro: E-Mail-Adresse: Beruf:

Versichertendaten (sofern diese von den Patientendaten abweichen) Rechnung an Patienten oder Versicherten? Versicherter: geb. am: Anschrift:

Weitere Angaben Arbeitgeber: Anschrift des Arbeitgebers: Möchten Sie an Ihren nächsten Vorsorgetermin erinnert werden?

ja [

]

nein [

]

Termine, die ich nicht einhalten kann, werde ich spätestens 24 Stunden vorher absagen, da ansonsten die, durch mein Fernbleiben entstandenen Kosten, in Rechnung gestellt werden können.


Patient: HERZLICH WILLKOMMEN IN UNSERER PRAXIS Bevor wir uns mit Ihnen über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Angaben über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikoarme Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Ihr persönlicher Gesundheitscheck Herzerkrankung Herzschrittmacher / Künstl. Herzklappen Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Ohnmachtsneigung Marcumar / Gerinnungshemmer Blutungsneigung / Bluterkrankung Rheuma Diabetes Schilddrüsenerkrankung HIV Magen- / Darmerkrankung Nierenerkrankung Lungenerkrankung / Asthma Nasen- / Nebenhöhlenerkrankung Epilepsie Lebererkrankung (Hepatitis) Wenn ja welche?

ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [

] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [

] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

Haben Sie eine sonstige schwere Erkrankung ? Wenn ja welche?

ja [

]

nein [

]

Allergien Wenn ja welche?

ja [

]

nein [

]

Reagieren Sie bei bestimmten Medikamenten empfindlich? Wenn ja bei welchen?

ja [

]

nein [

]

Sind Sie Raucher? Wenn ja, wie viele Zigaretten täglich?

ja [

]

nein [

]

Für unsere weiblichen Patienten: Sind Sie schwanger? Wenn ja, in welchem Monat?

ja [

]

nein [

]

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?


Patient: Grund Ihres Besuches

Kontrolluntersuchung Zahnschmerzen Zahnfleischbluten Migräne / - Kopf / - Nackenschmerzen Kiefergelenkbeschwerden Knirschen Mundgeruch Wünschen Sie eine Schmerzbehandlung? Sonstiges

ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [

] ] ] ] ] ] ] ]

nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [

] ] ] ] ] ] ] ]

ja [ ja [ ja [

] ] ]

nein [ nein [ nein [

] ] ]

nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [ nein [

] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

Sie sind uns wichtig

Was sollen wir bei Ihrer Behandlung besonders berücksichtigen?

Angst vor zahnmedizinischen Eingriffen Starke Schmerzempfindlichkeit Starker Würgereiz Was haben Sie bisher beim Zahnarztbesuch am meisten vermisst ?

Haben Sie einen Beratungswunsch zu einem bestimmten Thema? Professionelle Zahnreinigung Weiße Zähne (Bleaching) Medizinische Möglichkeiten der Zahnästhetik Schmerzarme Behandlung mit Lasertechnologie Zahnfarbene Keramikfüllungen Zahnfehlstellung korrigieren Ernährungsfragen Implantate / Implantatversorgung Speicheltest Parodontitisbehandlung Kiefergelenksbehandlung ( Knirscherschiene ) Sonstige

ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [ ja [

] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]


Patient: Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? [ [ [ [ [ [

]  ]  ]  ]  ]  ] 

Persönliche Empfehlung durch andere Patienten Praxis gesehen und Interesse bekommen Empfehlung durch andere Ärzte (empfohlen von __________________________________ ) Gelbe Seiten, Kölner Branchen o.ä. Anzeige in Kölner Zeitungen Sonstige __________________________________

Internet: [ ]  Unsere Homepage: www.liermann.de [ ]  Google-Suche allgemein (oder andere Suchmaschine) [ ]  Google-Maps-Profil [ ]  Qype [ ]  Arzt-Bewertungsportal (wissen Sie noch über welches? __________________________________ )

Wir benötigen Ihre Krankenversichertenkarte bei jedem Besuch in der Praxis. Liegt sie uns 14 Tage nach der Behandlung nicht vor, betrachten wir Sie als Privatpatient und Sie erhalten eine Rechnung. „Termine, die ich nicht einhalten kann, werde ich spätestens 24 Stunden vorher absagen, da ansonsten die durch mein Fernbleiben entstandenen Kosten in Rechnung gestellt werden können!“

Datum: _________________________________   Unterschrift: ___________________________________________

Drucken

Sie können dieses Formular nach dem Ausfüllen speichern und per E-Mail an ›› info@liermann.de ‹‹ senden. Sollte Ihr Programm das Speichern nicht unterstützen, drucken Sie den Fragebogen nach dem Ausfüllen bitte aus und senden Sie uns diesen dann per Post oder per Fax zu.

Zahnarztpraxis Dr. Liermann Hohenzollernring 16-18 50672 Köln

oder per Fax an: 0221 - 257 46 61

Patientenfragebogen für Neupatienten - Zahnarztrpaxis Dr. Eric Liermann in Köln  

HERZLICH WILLKOMMEN IN UNSERER PRAXIS. Bevor wir uns mit Ihnen über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Pe...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you