Page 1

Doorniksesteenweg 145 8500 KORTRIJK 0032 56 26 41 10 Email: hivv@katho.be

Afdelingsgebonden projectwerk:

Paramedisch Interventie Team (PIT) Dekt de vlag de lading?

Du Laing Yvo Bachelor na bachelor in de Intensieve Zorgen en Spoedgevallen Academiejaar 2011-2012


VOORWOORD Ik ben reeds 15 jaar actief als vrijwilliger bij de dienst 100. Vanuit deze achtergrond groeide de interesse om meer kennis te verwerven dringende geneeskundige pre hospitaalhulpverlening.

over de

Uiteindelijk ben ik nu student banaba intensieve zorgen en spoedgevallen en dit met als doel een betere ambulanceverpleegkundige te worden. Ik heb 200 u stage kunnen lopen op de spoedgevallendienst van het Heilig Hart Leuven. Ten tijde van mijn stage was de ambulance die op het Heilig Hart Leuven stond “PIT Leuven 2”. Ik heb ook 50 u stage op een Nederlandse Ambulancedienst kunnen lopen. Mijn achtergrond en mijn stage-ervaring hebben er voor gezorgd dat ik voor deze paper dan ook een onderwerp zocht dat bij de ambulanceverpleegkunde aanleunt. Wie momenteel in België aan ambulanceverpleegkunde denkt legt snel de link met het onderwerp van mijn projectwerk namelijk het Paramedisch Interventie Team. (PIT) Ik zou ook volgende personen wensen te bedanken voor hun advies en ondersteuning: -

Carl Ashman, RN en Ambulanceverpleegkundige, Veiligheids- en Gezondheidsdienst Gelderland Midden, Nederland

-

Mathieu Dejonckheere, Banaba gespecialiseerde verpleegkundige spoed en iz, Ambulanceverpleegkundige, ZorgSaam Ambulance Zeeuws-Vlaanderen, RAV Zeeland, Nederland

-

Tom Schmitte, Coördinator patiëntenzorg Spoedgevallen en PIT AZ H. Familie, Rumst, Voorzitter werkgroep spoed en intensieve zorg NVKVV

-

Geert Berden, Hoofdverpleegkundige spoedgevallendienst St Trudo , Sint Truiden en Secretaris VVVS

-

Olivier Hoogmartens RN, MSc, Ph.D.c, doctoraatsstudent “Evidence-based interventies identificeren binnen de dringende geneeskundige hulpverlening”, ambulanceverpleegkundige dienst 100

-

Maarten Mulkers, Adjunct Medisch Directeur, Hulpcentrum 100 Limburg

-

René Wolfs, Reanimatiecoördinator, Spoed - en Ambulanceverpleegkundige , Heilig hart Leuven

-

Eva Misbaer, echtgenote voor het nalezen en de steun tijdens het maken van deze paper.


INHOUDSTAFEL VOORWOORD DEEL 1: THEORETISCH GEDEELTE Probleemstelling ................................................................................................................. 1 1

Anglo Amerikaans model ..................................................................................... 2

1.1

Geschiedenis .......................................................................................................... 2

1.2

Bevoegdheden ........................................................................................................ 3

1.3

Verpleegkundigen in het Anglo Amerikaanse model................................................ 3

1.4

Samenvatting .......................................................................................................... 4

2

Het Franco Germaanse Model vs. het Anglo Amerikaans model ...................... 5

2.1

Een alternatief model? ............................................................................................ 6

2.2

Samenvatting .......................................................................................................... 7

3

Ambulanceverpleegkunde als alternatief model ................................................. 8

3.1

Nederland ............................................................................................................... 8

3.1.1

Historiek .................................................................................................................. 8

3.1.2

Samenstelling ambulanceteam en opleiding ........................................................... 8

3.1.3

Wetgeving ............................................................................................................... 9

3.1.4

Nieuwe opleiding in Nederland: Bachelor Medische Hulpverlening (BMH). ............10

3.2

Zweden ..................................................................................................................10

3.3

Samenvatting .........................................................................................................11

4

De verpleegkundige in de DGH in BelgiĂŤ ...........................................................12

4.1

Historiek .................................................................................................................12

4.2

Juridisch .................................................................................................................13

4.3

Plaats van de verpleegkundige in de DGH .............................................................14

4.4

Verpleegkundige op de ambulance dienst 100 .......................................................14

4.5

De verpleegkundige als lid van het PIT ..................................................................15

4.5.1

Samenstelling PIT ..................................................................................................15

4.5.2

Fasering invoeren PIT ............................................................................................15

4.5.3

Staande orders PIT ................................................................................................15

4.5.4

Gedeeltelijke antwoorden op hypothesen m.b.t. tot het inzetten van het PIT ..........16

4.6

Samenvatting .........................................................................................................17


DEEL 2: PRAKTISCHE GEDEELTE Inleiding: Onderzoeksopzet ...............................................................................................18 1.

Vergelijking protocollen / Standing orders ................................................................19

1.1

Hypoglycemie.........................................................................................................19

1.2

Thoracale pijn / ACS ..............................................................................................23

1.3

Allergische reactie ..................................................................................................28

1.4

Pijnstilling volwassene ............................................................................................31

1.5

Convulsies .............................................................................................................33

1.6

Acute respiratoire insufficiĂŤntie. ..............................................................................36

1.7

Samenvatting observaties vergelijking protocollen / standing orders ......................39

2 Eigen stage-ervaringen (vergelijking Nederlandse Ambulanceverpleegkundige met het Belgische PIT): .............................................................................................................40 3

Interview Ambulanceverpleegkunde..........................................................................42

3.1 Samenvatting belangrijkste inzichten uit het vergelijken van het interview met de theorie uit deel 1...............................................................................................................................48 Voorstellen..........................................................................................................................51 Reflectie ..............................................................................................................................54 Product...................................................................................................................54 Proces ....................................................................................................................54 Bijlage 1: opleidingsniveau pre hospitaal hulpverleners ........................................................55 Bijlage 2: Overzicht Handboek Medische regulering ............................................................56 Bijlage 3: Overzicht standing orders / procedures PIT ........................................................57 Bibliografie .........................................................................................................................58


DEEL 1: THEORETISCH GEDEELTE


1

Probleemstelling Als titel voor mijn projectwerk heb ik gekozen: “PIT: Dekt de vlag de lading? “ Als we een taalkundige analyse maken dan lezen we Paramedisch Interventie Team. Als we kijken naar de bemanning van een PIT dan zien we dat deze samengesteld is uit een ambulancechauffeur en een verpleegkundige met banaba IZ en spoedgevallenzorg. De paramedic bestaat in België niet. In deze paper wil ik een inhoudelijke analyse maken van het PIT en nagaan waar we het PIT moeten positioneren in het landschap van de dringende medische hulpverlening. Ik ga trachten een antwoord te vinden op de vraag of dat we een verpleegkundige gelijk kunnen stellen met een paramedic. In een eerste deel sta ik stil bij de verschillende modellen die wereldwijd toegepast worden in de dringende medische hulpverlening, dit met als doel de begrippen Paramedic en Ambulanceverpleegkundige beter te kunnen duiden. In het tweede deel gaan we kijken of we de theorie kunnen herkennen in de praktijk: -

Aan de hand van enkele casussen vergelijk ik pre hospitaal werkwijzen en ga ik hier kritisch over reflecteren. Verkregen informatie uit een interview met enkele mensen uit het werkveld tracht ik te integreren in het praktijkgedeelte. Als laatste ga ik ook een aantal inzichten uit mijn stage bespreken

Op deze manier wens ik met deze paper een kritische blik te werpen op de ambulanceverpleegkunde in België. Hoe is de ambulanceverpleegkundige op dit moment actief in het dringende hulp gebeuren en zijn er eventueel suggesties naar de toekomst toe?


2

1 Anglo Amerikaans model In dit deel bespreek ik het Anglo Amerikaans model dat uit verschillende opleidingsniveaus kan bestaan. Kenmerkend in dit model is dat de medische component zoals wij ze kennen (verpleegkundigen en artsen) slechts uitzonderlijk pre hospitaal actief is. Ik ga me hoofdzakelijk beperken tot de Amerikaanse invulling van dit model. Ik bespreek de historiek, de opleiding en de bevoegdheden van de actoren in de pre hospitaal hulpverlening. Het doel van deze paper is om na te gaan of er binnen dit model ook een plaats is voor de verpleegkundige. Wat In de Verenigde staten opvalt, is dat de invulling van het pre hospitaal systeem per staat verschilt m.b.t. de opleiding, benamingen en de handelingen die de hulpverlener mag stellen. De federale staat heeft wel minimumvoorwaarden voor de Emergency Medical Technician (Basic Life Support (BLS) niveau) en voor de Paramedic (Advanced Life Support (ALS) niveau) via de National Highway Traffic Safety Administration opgesteld. (Wikipedia: Emergency medical responder levels by U.S. state, 2012) Je kan stellen dat men meestal over vier niveaus beschikt: -

Emergency Medical responder (EMR)

-

Emercency Medical Technician (EMT)

-

Advanced Emergency Medical Technician (AEMT)

-

Paramedic

De EMR start met levensreddende basishandelingen (vergelijkbaar met het EHBO niveau). Deze EMR kan handelen in afwachting van de komst van een ambulance. Deze EMR wordt ook wel first responder genoemd. Dit kunnen vrijwilligers, brandweer, politie zijn. De EMT zorgt voor de basisambulancehulpverlening (BLS) vergelijkbaar met de Belgische ambulanciers. De AEMT zorgt voor de BLS en beperkte ALS handelingen. Dit is een niveau dat we in België niet kennen. De Paramedic richt zich vooral op de ALS hulpverlening. (vergelijkbaar met MUG) (NHTSA, 2007)

1.1

Geschiedenis

In West Europa had men al in de jaren 60 een vorm van pre hospitaalhulpverlening waar artsen in betrokken waren. In de Verenigde staten kon men om budgettaire reden er niet voor zorgen dat er voldoende artsen pre hospitaal konden actief zijn. Men stelde zich de vraag of een niet-geneesheer ALS technieken kon toepassen. Dr. Eugene Nagel was de eerste die in Miami brandweermannen begon op te leiden tot paramedic. In de jaren 70 waren er in meerdere steden paramedics actief die via zenders in contact stonden met “Medical control”. (Een geneesheer actief op een spoedgevallendienst uit de regio waar men actief is).


3 Er zijn momenteel drie niveaus van Medical control: -

-

Geneesheren zijn betrokken bij de opleidingsprogramma’s Het meest opvallende is het rechtstreekse contact met de arts via de zender. De paramedics zijn als het ware de ogen, oren en de handen van de arts. Ze geven hun observaties door en ze voeren uit wat de arts beslist. Na de interventies volgen er soms nabesprekingen van concrete casussen.

(Caroline, 1995)

1.2

Bevoegdheden

Het grote onderscheid tussen een EMT en een paramedic is dat de paramedic een aantal invasieve technieken kan toepassen die normaal gezien enkel artsen mogen toepassen (vb. intubatie). Wettelijk gezien zijn paramedics een “verlengstuk” van de geneesheer die werkzaam is op spoedgevallen. Deze geneesheer blijft de eindverantwoordelijke. In bijlage hebben we ook nog een tabel opgenomen met de verschillende opleidingsniveaus, bevoegdheden en wat de bijscholingseisen zijn in Indiana. (Indiana Department of Homeland Security, 2012) Als men de opleidingsniveaus van naderbij bekijkt dan valt het meteen op dat naast het hoogste opleidingsniveau nl Paramedic ook de EMT en de AEMT geneesmiddelen mag toedienen. De EMT mag na contact genomen te hebben met zijn verantwoordelijke geneesheer onderstaande geneesmiddelen toedienen: Actieve kool Albuterol Aspirine Epinephrine, 1:1,000 via EpiPen®

Nitroglycerine Orale glucose gel Zuurstof Tylenol (Paracetamol)

Indien de EMT geen contact kan nemen met de verantwoordelijke geneesheer dan mag hij onderstaande geneesmiddelen toedienen: Aspirine Epinephrine 1:1,000 via EpiPen®

Orale glucose gel Zuurstof

De AEMT mag indien er geen contact mogelijk is met hun geneesheer ook volgende medicijnen toedienen: Subcutaan Epinephrine SL Nitroglycerine IV Glucose

IM Glucagon Albuterol via aerosol

(West Virginia office of EMS, 2012)

1.3

Verpleegkundigen in het Anglo Amerikaanse model

Verpleegkundigen zijn maar uitzonderlijk actief in de Anglo Amerikaanse pre hospitaalzorg. Er zijn projecten waar de ALS-ambulancebemanning bestaat uit een paramedic en een verpleegkundige.


4

Men concludeerde dat de diepgaande achtergrondkennis m.b.t. fysiologie, pathologie en de verregaande communicatietraining van de verpleegkundige in combinatie met de expertise van de paramedic op het vlak van redding, extractie van de patiënt en “straatwijsheden” een meerwaarde vormde voor de patiëntenzorg. (Bleecher, 2011) Een Engels onderzoek over het ter plaatse behandelen van niet levensbedreigende oproepen komt tot een gelijkaardige conclusie. Het ambulanceteam bestaande uit een paramedic en een verpleegkundige vonden dat door hun gecombineerde expertise de patiëntenzorg naar een hoger niveau gebracht werd. Patiënten waardeerden het ook dat ze meer thuis behandeld konden worden. Men concludeerde dat de acute zorgen vaardigheden van de paramedic en de algemene vaardigheden van de verpleegkundige er voor zorgde dat men een bredere kijk kreeg op de patiënt en dat deze hierdoor meer ter plaatse behandeld kon worden. Het is wel belangrijk om te vermelden dat deze verpleegkundigen een bijkomende opleiding ALS en een bijkomende opleiding over wondhechting gekregen hadden. . (Machen, Dickinson, Williams, & ea., 2007)

1.4

Samenvatting

-

Men kent 4 niveaus van hulpverlening. Het AEMT niveau is een niveau dat bij ons niet gekend is.

-

BLS teams (EMT en AEMT) kunnen (beperkt) medicatie toedienen

-

Medical control: Het ALS niveau wordt van op afstand gestuurd door artsen.

-

Gecombineerde ambulanceteams (paramedic en verpleegkundige) leveren een hoger niveau van patiëntenzorg af. De paramedic is gespecialiseerd in acute zorgverlening en is getraind in de technische aspecten van de hulpverlening. De verpleegkundige kan de patiënt op een totale manier benaderen en deze heeft een bredere medische kennis dan de paramedic.


5

2 Het Franco Germaanse Model vs. het Anglo Amerikaans model In het Franco Germaanse Model heeft men ook een opdeling in BLS zorg en ALS zorg. Deze BLS zorg wordt verzorgd door de ambulancehulpverlener. De ALS zorg gebeurd door een arts. Het grote verschil tussen beide modellen is dat in het Franco Germaanse model( FGM) de geneesheer naar de patiënt gebracht wordt en in het Anlgo Amerikaanse Model (AAM) de patiënt naar de geneesheer gebracht wordt. (Wolfgang F. Dick, 2003) Onderzoek wijst uit dat hogere opleiding en ervaring van ALS teams leiden tot een grotere overlevingskans na een hartstilstand en tot een betere behandeling van patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) en ademhalingsproblemen. Grotere klinische ervaring en een beter begrijpen van de onderliggende pathofysiologie blijkt een groot voordeel te zijn bij het behandelen van patiënten met een levensbedreigende aandoening. Er is een positieve correlatie tussen het opleidingsniveau van het ALS team en de outcome van de patiënten met een ACS. Men kan besluiten dat een hulpverlening bestaande uit BLS teams en ALS teams met geneesheer het meest efficiënte systeem is. (Fischer, Kamp, Garcia-Castrillo Riesgo, & ea., 2011) Een ander onderzoek brengt aan het licht dat in de traumahulpverlening in de landen waar een geneesheer lid is van het ALS team er minder vroegtijdige overlijdens zijn dan bij een ALS team bestaande uit paramedics. (Roudsari, Nathens, Ameron, & ea, 2007) Het FGM is gebaseerd op de “stay and stabilize” filosofie. De geneesheer brengt als het ware het ziekenhuis ter plaatse. Een aantal landen waar dit model gebruikt wordt: Duitsland, Frankrijk, Griekenland, Malta, Oostenrijk. Het AAM is eerder gebaseerd op het “scoop and run” principe. Het doel is de patiënt met beperkte pre hospitaalinterventies naar het ziekenhuis te brengen. Een aantal landen waar dit model gebruikt wordt: zeeland, Australië en Groot Brittannië.

Verenigde stagen Canada, Nieuw

Afbeelding 1: verdeling Anglo Amerikaans Model vs. Franco Germaans model http://www.globalmedicalconsulting.net/Photos/disaster.gif


6

2.1

Een alternatief model?

In het verenigd koninkrijk is er een nieuw model aan het ontstaan. Men heeft een nieuwe hulpverlener aan de pre hospitaal hulpverlening toegevoegd. De Emergency Care Practitioner (ECP). Het doel van dit project is om mensen meer thuis te behandelen en onnodige ziekenhuisopnames te vermijden. De ECP werkt vanuit een medisch model. Deze ECP heeft de vaardigheden en de kennis om holistische zorgverlening ter plaatse toe te passen. De ECP werkt grotendeels autonoom (in tegenstelling tot de paramedic) (Al-Shaqsi, 2010) De volgende afbeelding is een voorbeeld van een protocol dat de ECP kan volgen:

Afbeelding 2: Westcountry ambulance services NHS trust, Emergency care practitioner Guidelines, 2004, p 3

Men kan ook stellen dat FGS en AAS beide systemen zijn die kostelijk zijn voor de gezondheidszorg. In het eerste systeem wordt iedereen naar de spoedgevallendienst gebracht. In het tweede systeem stuurt men vaak een arts ter plaatse. Een ander systeem vindt men in Nederland. centraal.

In dit systeem staan verpleegkundigen

De oproepen (dringende en niet-dringende) komen binnen op de meldkamer. Op deze dispatching werken verpleegkundigen met een ruime ervaring in de ambulancezorg.


7 Bijkomend hebben ze ook nog een opleiding als dispatcher. Deze verpleegkundigen hebben een triagefunctie en ze geven, via de telefoon, instructies aan de oproeper in afwachting van de komst van de ambulance. Deze dispatchers kunnen in 40 % van de oproepen, via het volgen van nationale protocollen, er voor zorgen dat er geen ambulance uitgestuurd wordt. (huisarts ter plaatse sturen,…) De ambulancebemanning bestaat uit een chauffeur (BLS-niveau) en een Ambulanceverpleegkundige (ALS-niveau). Deze verpleegkundige heeft na zijn 4 jarige opleiding 2 jaar ervaring op een intensieve dienst (ICU, spoed,…). Als hij aan deze eisen voldoet kan hij een 1 jarige (deeltijdse) opleiding tot ambulanceverpleegkundige volgen. (ACLS, PHTLS, PALS,…)1 De opleiding van deze ambulanceverpleegkundige (in totaal 7 jaar) zorgt er voor dat deze autonoom patiënten kan behandelen en ontslaan. Dit resulteert in 30 % van de oproepen in geen vervoer naar het ziekenhuis (behandeling ter plaatse, doorverwijzen naar de huisarts,…) (Dib, Naderi, Sheridan, & Alagappan, 2006)

2.2

1

Samenvatting

-

In het FGM gaat de geneesheer naar de patiënt. In het AAM gaat de patiënt zo snel als mogelijk naar de geneesheer.

-

ALS teams waar een arts lid van het team is leveren een hogere zorgverlening af.

-

Het oneigenlijke gebruik van de spoedgevallendienst leidt er in Engeland toe dat men een nieuwe beroepsgroep introduceerde in de pre hospitaal hulpverlening : De ECP. De ECP kan zelfstandig ter plaatse gaan en een deel van de patiënten thuis behandelen.

-

Een derde model stelt de verpleegkundige centraal. Door de hoge opleiding kan deze autonoom patiënten behandelen ter plaatse en deze reeds ontslaan zonder dat een transport naar de spoedgevallendienst nodig is.

-

Zowel de ECP als de Nederlandse ambulanceverpleegkundige zorgen ervoor dat de er minder vervoer naar de spoedgevallendienst plaats vind. Dit is dus kostenbesparend voor de gezondheidszorg

ALS: Advanced Live Support, PHTLS: Pre Hospital Trauma Life Support, PALS: Pediatric Advanced Life Support


8

3 Ambulanceverpleegkunde als alternatief model In het eerste hoofdstuk heb ik stil gestaan bij het Anglo Amerikaanse paramedicconcept. In het tweede hoofdstuk vergeleek ik het Anglo Amerikaanse model en het Franco Germaanse model. In dit derde hoofdstuk gaan we stilstaan bij een derde model dat mogelijks een tussenweg is tussen het AAM en het FGM. Als je in de literatuur op zoek gaat naar informatie over ambulanceverpleegkunde dan vind men maar beperkt informatie. Grotendeels komt dit omdat dit derde model maar in een aantal landen gebruikt wordt. Ik vond informatie over Nederland, de Scandinavische landen met Zweden in het bijzonder en als laatste vond ik informatie uit België meer bepaald over het federaal PIT project.

3.1

Nederland

In Nederland bestaat er enkel een ambulance op ALS niveau.

3.1.1 Historiek In 1971 kwam er de wet ambulancevervoer. Als gevolg hiervan kwamen er 40 centrale posten (CPA) De provincies gingen regelen waar de ambulances kwamen te staan, zodat er bij een melding binnen de 15 minuten een ambulance ter plaatse kon zijn. In 1992 gingen de verpleegkundige en de chauffeur volgens protocollen werken. Begin jaren negentig kwamen er RAV’s. (Regionale Ambulance Voorziening). Deze bestaan uit 1 of meerdere ambulancediensten en een meldkamer Ambulance zorg (MKA), wat de vroegere CPA is. In 1986 kwam er een landelijk uniform alarmnummer: 06-11. Dit werd in 1997 het nummer 112, wat in meerdere Europese landen gebruikt wordt. (Krens, 2009)

3.1.2 Samenstelling ambulanceteam en opleiding De ambulancebemanning is samengesteld uit een ambulancechauffeur (BLS-niveau) en een ambulanceverpleegkundige (ALS-niveau). Deze verpleegkundige heeft na zijn 4 jarige opleiding 2 jaar ervaring op een intensieve dienst (ICU, spoed,…). Als hij aan deze eisen voldoet kan hij een 1 jarige (deeltijdse) opleiding tot ambulanceverpleegkundige volgen. (o.a. ALS, PHTLS, PALS,…)

De chauffeur volgt een 2 jarige (deeltijdse) opleiding (medisch assisterend én rijtechnisch gedeelte). (Dib, Naderi, Sheridan, & Alagappan, 2006)


9 Men merkt een strikt onderscheid in taken. De verpleegkundige zal zich richten op het medische luik en de chauffeur zal zich, naast zijn medisch assisterende functie, vooral richten op het transportluik. Beiden volgen ook de PHTLS opleiding. De verpleegkundige op een gevorderde niveau. De ambulancier op het basisniveau. Bijscholingen zijn er zowel op nationaal niveau (PHTLS) als op lokaal niveau. Deze gevorderde opleiding zorgt ervoor dat de verpleegkundige op een onafhankelijke manier kan werken. Als de ambulancebemanning in een situatie komt waarbij ze niet kunnen terugvallen op hun opleiding dan kan de verpleegkundige contact nemen met hun medisch manager van hun ambulancedienst (MMA). Als men procedures moet uitvoeren die boven de kennis en kunde van de verpleegkundige gaat dan kan men een Mobiel Medisch Team (MMT) oproepen. Er zijn 4 MMT’s die per helikopter inzetbaar zijn. Deze bedienen 80 % van het Nederlandse grondgebied. De overige 20 % wordt gedekt door Belgische en Duitse helikopters. (vb. MUG Brugge in Zeeuws Vlaanderen). Men kan stellen dat de ambulanceverpleegkundige door aan de ene kant samen te werken met de huisarts en door aan de andere kant samen te werken met de MMT-arts er voor kan zorgen dat de patiënt kan genieten van een optimale ambulancehulpverlening (Wulterkens, 2007)

De voordelen van de ambulanceverpleegkundigen zijn volgens Joe e. Dib (2006): -

-

Verpleegkundigen zijn wereldwijd aanwezig in de gezondheidszorg. Dit zorgt er voor dat men geen aparte opleiding moet voorzien (cfr systeem gebaseerd op paramedic). De beroepsgroep “ambulanceverpleegkundige” kan er zelfs voor zorgen dat er een toename is in het aantal studenten verpleegkunde. Het is een eenvormig systeem; er zijn geen verschillende opleidingsniveaus. De meldkamer heeft door de aanwezigheid van verpleegkundigen de autoriteit om te oordelen of ambulancevervoer nodig is. De ambulanceverpleegkundige heeft een veel bredere opleiding dan de paramedic. Deze verpleegkundigen kunnen hierdoor autonoom werken. Ze kunnen ter plaatse behandelen en mensen ontslaan. Dit resulteert in minder vervoer naar het ziekenhuis, wat dan weer kostenbesparend is voor de gezondheidszorg.

Het nadeel van dit systeem is dat niet voor alle oproepen een ambulanceverpleegkundige nodig is. Door alle ambulancevervoer (dringend en besteld vervoer) te doen zou het kunnen zijn dat men zijn dringende medische handelingen verleert. Dit zou dan invloed kunnen hebben op de overlevingskansen van de patiënt).

3.1.3 Wetgeving De wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) (SOSA, 2008) De wet BIG is op 1 december 1997 in werking getreden. Deze wet regelt de gezondheidsberoepen. Een aantal handelingen is voorbehouden aan gekwalificeerde beroepsbeoefenaars. De ambulanceverpleegkundige is niet zelfstandig bevoegd, hij mag wel onder bepaalde voorwaarden bepaalde handelingen uitvoeren.


10 Wat betreft voorbehouden handelingen neemt de ambulanceverpleegkundige een bijzondere positie in. Hij mag volgende extra handelingen uitvoeren zonder toezicht of tussenkomst van een arts: Cardioversie, defibrillatie, intuberen via orale of nasale tube, drainagepunctie bij spanningspneumothorax en verrichten van een coniotomie. Landelijk protocol Ambulancezorg versie 7.2 In Nederland hanteert men op het ganse grondgebied één uniform protocol. waarborgen dat de patiënt overal dezelfde kwaliteit van ambulancezorg krijgt.

3.1.4 Nieuwe opleiding in Hulpverlening (BMH).

Nederland:

Bachelor

Deze

Medische

In Nederland is men gestart met een nieuwe 4 jarige opleiding op bachelor niveau. Deze nieuwe opleiding leunt sterk aan bij de verpleegkunde maar richt zich eerder op het medische “cure” aspect i.p.v. het verpleegkundige “care” aspect. De opleiding zou een antwoord moeten bieden op het tekort aan zorgverleners. De BMH leidt hulpverleners op in drie domeinen: -

Acute hulpverlening Interventiehulpverlening Diagnostische hulpverlening.

Binnen de acute hulpverlening gaat spoedgevallenmedewerker en de triagist.

het

over

de

ambulancemedewerker,

de

DE BMH speelt ook in op de verschuiving die zal plaatsvinden van care (verpleging) naar cure (behandelen) in de tweedelijnsgezondheidszorg. (vb. meer poliklinische behandelingen) De huidige medische hulpverleners zijn vaak doorgegroeid vanuit een functie als verpleegkundige (vb. ambulanceverpleegkundige, spoedgevallenverpleegkundige). (HAN, 2011 ) Een voordeel van deze bachelor is dat je door de brede basis je op een relatief eenvoudige manier kan omscholen van bijvoorbeeld pre hospitaal ambulancemedewerker naar in hospitaal spoedgevallen-medewerker. (Blankestijn, 2011 )

3.2

Zweden

In zweden werken er vooral verpleegkundigen met een anesthesieopleiding op de ambulance. Redenen hiervoor zijn: De artsen die betrokken zijn bij de ambulancediensten zijn vaak anesthesisten. Ze hebben dus ervaring om met anesthesieverpleegkundigen samen te werken. Deze groep verpleegkundigen heeft ervaring in het werken met acuut zieke patiënten. Ze hebben ervaring met het plaatsen van IV in moeilijke omstandigheden, luchtwegmanagment en het bepalen van het bewustzijnsniveau.


11 .Hun vaardigheden leunen sterk aan bij de vaardigheden die men moet hebben binnen het ATLS2 concept. Als verpleegkundigen in Zweden op een ambulancedienst gaan werken krijgen ze wel bijkomende opleiding in pre hospitaal werken. (B-O. Suserud, 1999) Belangrijke eigenschappen van ambulanceverpleegkundigen zijn: -

In het bezit zijn van een brede kennis en kunde Ter plaatse snel een diagnose kunnen stellen en een behandeling starten Ze moeten voorbereid zijn op het onverwachte. Dit is een eigenschap die vergelijkbaar is met het werken op een kritieke dienst. Leiding kunnen geven als de verpleegkundige de hoogste in rang is ter plaatse. Bereidt zijn om ter plaatse hulp te verlenen. Dit is een heel andere werkomgeving dan de veilige ziekenhuisomgeving.

Verantwoordelijkheden verpleegkundige

Verantwoordelijkheden ambulancier

De rechtstreekse patiĂŤntenzorg

Technische hulpverlening

Contact met omstaanders

Ziekenwagenmateriaal

Up to date blijven op het vlak van kennis en kunde

Datacommunicatie

(Suserud, 2005)

3.3 -

-

-

2

Samenvatting Door de doorgedreven opleiding kan de verpleegkundige op een autonome manier patiĂŤnten behandelen. De verpleegkundige kan patiĂŤnten ter plaatse behandelen/ ontslaan. Dit zorgt er voor dat er geen oneigenlijk gebruik is van de spoedgevallendienst. Dit is op zich kostenbesparend voor de gezondheidszorg. De verpleegkundige kan terugvallen op het LPA 7.2. wat landelijk uniform is en wat een houvast is voor de verpleegkundige Een belangrijk nadeel is dat de hoog opgeleide ambulanceverpleegkundige eveneens het bestelde vervoer verzorgen. Er is een nieuwe bachelor opleiding medische hulpverlening. Deze richt zich meer naar de cure aspecten terwijl verpleegkunde zich meer richt naar de care aspecten. Een voordeel aan deze opleiding is dat door de brede basis men op relatief eenvoudige manier kan omscholen naar een ander werkveld (vb. van Ambulancemedewerker naar spoedgevallenmedewerker) Dit is een belangrijk verschilpunt met de paramedicopleiding. Zowel in Nederland als in Zweden krijgt de verpleegkundige een doorgedreven bijkomende ambulanceopleiding. In beide landen heeft de verpleegkundige een vooropleiding in kritieke zorgen.

ATLS: Advanced Trauma Life Support


12

4 De verpleegkundige in de Dringende Geneeskundige Hulpverlening (DGH) in België In België zijn er drie beroepsgroepen actief in de DGH: -

De ambulancier dienst 100, De verpleegkundige De (urgentie)arts.

De verpleegkundigen zijn ofwel actief op een ziekenwagendienst ofwel zijn ze lid van de MUG. (spoedverpleegkundige en urgentiearts). Binnen het opzet van dit projectwerk beperk ik me tot de verpleegkundige die actief is op een ziekenwagen die actief is binnen de dienst 100.

4.1

Historiek

In 1956 werd er met de “Nationale dienst voor Hulpverlening” een eerste stap gezet naar een georganiseerd ziekenvervoer. De wet van 8 juli 1964 onttrok de organisatie van het transport van acuut zieken van het gemeentelijk niveau naar het Federale niveau. België werd het eerste land met een eenvormig oproepnummer. Op organisatorisch vlak zocht men naar een plaats waar men de ambulance kon stationeren. Men moest een zekere spreiding kunnen realiseren en deze ambulance moest op een eenvoudige manier opgeroepen kunnen worden. Men kwam in die tijd al snel uit op de brandweerkazernes. De wet voorziet indien nodig ook de begeleiding van een arts tijdens het vervoer naar het ziekenhuis. In de jaren 70 ging prof DeLooz van het UZ Leuven na welke handelingen er in hospitaal werden uitgevoerd gedurende het eerste uur van opname van een kritieke patiënt. Hij kwam al snel tot de conclusie dat deze handelingen best reeds pre hospitaal konden gebeuren om de outcome van de patiënt te verbeteren. Hij schreef deze medisch gedelegeerde handelingen neer in een voorschrift of staand order. Hier deed de verpleegkundige dan ook zijn intrede in de pre hospitaalhulpverlening. (Reynders, 2003) De aangestelde van het hulpcentrum 100 kon tot voor kort op twee manieren reageren op een noodoproep: ofwel kan hij een ambulance sturen ofwel een MUG. Men moet dus kiezen uit twee uitersten. Dit leidt er soms toe dat bij twijfel er een MUG gezonden wordt terwijl dit eigenlijk niet nodig is. (In 38% van de MUG interventies was er zelfs geen infuus nodig). Op lokaal vlak zag men dat er verpleegkundigen actief waren in de dringende hulpverlening. Om dit meer gecoördineerd te laten verlopen en om het inschakelen van een verpleegkundige met BBT te kunnen onderzoeken startte de overheid in 2006 met het PITproject. Oorspronkelijk waren er 5 proefprojecten (Baudour, Deinze, Halle, Leuven en Virton). In 2012 zijn er 20 projecten lopende in België. (Bronselaer, Todorov, & Stamatakis, 2007)


13

4.2

Juridisch

4.2.1 Koninklijke besluiten Het belangrijkste KB voor de ambulanceverpleegkundige is het KB 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen en de lijst van de handelingen die door de arts aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van de uitvoering van die verstrekkingen en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen, gewijzigd door de Koninklijke Besluiten van 4/9/1990; 25/11/1991; 27/12/1994; 6/6/1997; 2/7/1999; 7/10/2002; 13/7/2006; 21/4/2007. “ Het KB van 21 april 2007 heeft een nieuw artikel 7bis ingelast in de lijst van handelingen van het KB van 18 juni 1990. Het bepaalt dat verpleegkundigen die houder zijn van de bijzondere beroepstitel van verpleegkundige gespecialiseerd in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg, in de erkende diensten voor gespecialiseerde spoedgevallenzorg, IZ, MUG en in het kader van de DGH, de in bijlage IV (zie onder) vermelde technische verpleegkundige verstrekkingen en toevertrouwde geneeskundige handelingen mogen toepassen, op voorwaarde dat deze beschreven zijn door middel van een procedure of een standaard verpleegplan. Daarnaast is er nog een artikel 7ter dat luidt als volgt: "Uitsluitend in dringende omstandigheden mag een welbepaald staand order worden toegepast zonder de patiënt bij naam aan te duiden. " (Nationale raad voor dringende geneeskundige hulpverlening, 2008) Bijlage IV: Akten die toegevoegd zijn voor houders BBT intensieve en spoedgevallenzorg B1-handelingen: - CPR met invasieve middelen. - Beoordeling van de parameters behorende tot de cardiovasculaire, respiratoire en neurologische functieletsels. - Gebruik van toestellen voor de bewaking van cardio-, respiratoire- en neurologische functieletsels. - Onthaal, evaluatie, triage en oriëntatie van patiënten. C-handelingen Plaatsen van een intra-osseuse naald.

4.2.2 Definitie standing order -

Dit is een door de arts vooraf vastgesteld behandelingsschema, Verwijzend naar standaard verpleegplannen en/of procedures. De arts vermeldt de voorwaarden waarin de verpleegkundige deze handelingen kan toepassen. Verpleegkundige beoordeelt of die voorwaarden aanwezig zijn.

(Bronselaer, Todorov, & Stamatakis, 2007)


14

4.3

Plaats van de verpleegkundige in de DGH

In België kan je als verpleegkundige op drie manieren in het 100 systeem te werk gesteld worden. En dit dan binnen volgende functies: -

Gegradueerde/bachelor verpleegkundige die als ambulancier – verpleegkundige dienst 100 willen werken. Deze moeten deels de ambulancierscursus dienst 100 volgen (vb. werken met vacuümmatras, rampenplanning, enz. Vrijstelling: anatomie,…).

-

De BANABA iz en spoedgevallenzorg: Deze krijgen hun 100 badge zonder extra cursus te volgen. Ze kunnen dus zonder extra opleiding als ambulancier – verpleegkundige werken (zowel als beroeps als vrijwilliger) op een ziekenwagen die in het 100 systeem actief is (Brandweer, ziekenhuis, privédienst)

-

PIT-verpleegkundige: (enkel beroeps) Deze moeten een bachelor verpleegkunde gevolgd hebben, ze moeten hun BBT iz en spoedgevallenzorg behaald hebben en ze zijn ervaren in het werken op een spoedgevallendienst. Het eigen ziekenhuis moet een opleiding voorzien om pre hospitaal te functioneren (vb. werken met standing orders van het eigen PIT ziekenhuis). PHTLS en ALS bijvoorbeeld zijn geen verplichte opleidingen.

Met betrekking tot deze opdeling schreef de VVVS in een visienota nog dat: de opleiding voor de verpleegkundigen opleiding badge 100 dient herbekeken te worden. De ambulancierscursus sluit niet aan bij de vooropleiding van de verpleegkundige. Men zou beter een programma ontwerpen dat aansluit bij de basiskennis van de verpleegkundige. Men zou dan inhoudelijk kunnen stilstaan bij specifieke theoretische en praktische onderwerpen rond dringende geneeskundige hulp. Met betrekking tot de verpleegkundige BBT spoedgevallen vind de VVVS dat de banaba evenwichtig moet opgebouwd zijn tussen spoed en iz onderwerpen. Er zou ook ruimte moeten zijn om de functie PIT te integreren in het onderwijsplan. (Vlaamse Vereniging Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg, 2012)

4.4

Verpleegkundige op de ambulance dienst 100

Men ziet meerdere voordelen aan een verpleegkundige op een ziekenwagen met een ziekenhuis als standplaats: -

-

-

-

De verpleegkundige kan met staande orders werken. Via deze orders kan hij B2 en C handelingen stellen als aan de voorwaarden van het staande order voldaan werden. Als de ambulance vertrekt vanuit een ziekenhuis dan kan de bemanning in contact blijven met de verdere informatie m.b.t. de behandeling van de patiënt. Hierdoor kan men aan een eigen kwaliteitstoetsing doen en nagaan of de gemaakte werkdiagnoses pre hospitaal correct waren. Er is ook een impliciete kwaliteitstoetsing door de collega’s werkzaam op de spoedgevallendienst. Men zal bijv. aangesproken worden als men afgeweken is van de staande orders Door het werken op een spoedgevallendienst kan men als het ware spreken van een continu bijscholingsproces Een laatste voordeel is dat het kostenefficiënter is als men tussen de ritten door actief kan zijn op de spoedgevallendienst.

Als men als verpleegkundige in bijv. een brandweerkorps actief is dan heeft men bovenstaande voordelen niet. (Cattoor, Sabbe, Sermeus, & Lippens, 2008)


15

4.5

De verpleegkundige als lid van het PIT

4.5.1 Samenstelling PIT Het PIT is een ziekenhuisfunctie. De bemanning van de ambulance bestaat minstens uit één ervaren ambulancier die beschikt over een 100 badge en minstens uit één verpleegkundige die aan volgende voorwaarden voldoet: -

Voldoende ervaring op spoedgevallendienst. In bezit van BBT intensieve zorgen en spoedgevallenzorg. Bijkomende interne opleiding gevolgd hebben in het gebruik van standing orders.

Op basis van meer dan 30 jaar Leuvense ervaring heeft men vier domeinen kunnen identificeren waarop de aanwezigheid van verpleegkundigen een toegevoegde waarde bieden: -

De verbetering van de zorgkwaliteit. Beperking van het medisch interval (In zones waar een MUG grote afstanden moet afleggen) Het vrijhouden van MUG-teams voor levensbedreigende urgenties De ondersteuning van de huisarts die bij de patiënt aanwezig is.

(Bronselaer, Todorov, & Stamatakis, 2007)

4.5.2 Fasering invoeren PIT Fase 1: De aangestelden van de 100 hebben nog geen specifieke opleiding gevolgd in de medische regulering. In deze fase wordt het PIT uitgezonden zoals een gewone ambulance. Ze kunnen ook uitgezonden worden als een MUG niet beschikbaar is en men kan ook uitgezonden worden voor interhospitaaltransporten. Fase 2: De aangestelden van de 100 hebben een opleiding medische regulering gevolgd. Vanaf dit moment zijn er 3 niveaus: Ambulance/PIT/MUG Het PIT wordt uitgezonden voor PIT-opdrachten zoals omschreven in het medische reguleringshandboek. (lijst van de specifieke protocollen uit het medische regulatiehandboek in bijlage) Je merkt hier dat de fasering gelijk loopt met de opleiding medische regulering van de aangestelde dienst 100. Iedere PIT start in fase 1. Dit is voor de PIT verpleegkundige ook een opleidingsfase. Hij wordt uitgezonden voor iedere ambulanceopdracht. (Bronselaer, Todorov, & Stamatakis, 2007)

4.5.3 Staande orders PIT Voor het proefproject werd een lijst van staande orders opgesteld die als leidraad kon dienen om op lokaal vlak eigen standing orders op te stellen. Dit is van in het begin zo opgevat


16 omdat een standing order een voorschrift is die de arts van de spoedgevallendienst waar het PIT aan verbonden is opstelt. De verantwoordelijke arts kan aanpassingen doen aan de nationale voorgestelde standing orders. Men heeft zo oorspronkelijk een lijst van 29 standing orders en 5 procedures opgesteld (zie bijlage) (Bronselaer, Todorov, & Stamatakis, 2009) In het praktijkgedeelte gaan we een aantal standing orders van naderbij bekijken en we gaan de Nationale standing orders vergelijken met de lokale invulling die men in Rumst gemaakt heeft.

4.5.4 Gedeeltelijke antwoorden op hypothesen m.b.t. tot het inzetten van het PIT 1. Vormt het PIT een aanvaardbare oplossing om de wachttijd van de MUG te dekken binnen de niet-stedelijke gebieden? Antwoord: Ja De wachttijd werd inderdaad korter en de PIT-teams ondernamen de juiste acties 2.

Kan een PIT, in zones waar het aantal MUG’s gerechtvaardigd wordt door de bevolkingsdichtheid, het ongerechtvaardigd beroep op de MUG weldoordacht verminderen en zo voorschaalbesparing zorgen? Antwoord: tendens tot ja Het is moeilijk om de MUG gegevens te vergelijken met de PIT registraties. Men merkt wel dat de werklast van de MUG verminderd is op drie niveaus: Annulering van MUG-ritten door het hulpcentrum 100, sneller terug beschikbaar zijn van MUG door het overnemen van de patiÍnt door het PIT en het minder inzetten van de MUG voor interhospitaaltransport.

3.

Is een PIT een mogelijke oplossing voor de groeiende problematiek van de overbrengingen tussen ziekenhuizen in het kader van de dringende geneeskundige hulpverlening? Antwoord: tendens tot ja Het PIT is zeker een meerwaarde voor het interhospitaaltransport. Men merkt wel een groot verschil tussen de verschillende centra.

4.

Is er een leereffect en een evolutie in de medische handelingen gesteld door de Pitequipes? Antwoord: Geen aangetoond. Men had in principe wel maar weinig gegevens om dit te onderzoeken.

5. Kan de PIT een kwaliteitsverbetering realiseren bij de missies waarbij de inzet van een MUG niet dadelijk aangewezen is? Antwoord: Ja maar nog verder te onderzoeken Men merkt dat het PIT handelingen stelt die in een gewone ambulance niet gesteld worden. Vb. het PIT-team kan pijn bij breuken behandelen. Een gewone ambulance zou een MUG moeten bijvragen.


17 (Bronselaer, Todorov, & Stamatakis, 2009)

4.6 -

-

Samenvatting In België kan je als verpleegkundige op drie manieren instromen in de dringende medische hulpverlening. Men heeft in België drie interventieniveaus: Ambulance, PIT en MUG. Als men als ambulanceverpleegkundige kan vertrekken vanuit het ziekenhuis dan heeft dit wel wat voordelen vb. efficiënter tijdsgebruik, permanente bijscholing. 30 jaar Leuvense ervaring leert dat er vier grote domeinen zijn waar de verpleegkundige een toegevoegde waarde kan bieden: De verbetering van de zorgkwaliteit, het beperken van het medisch interval, het vrijhouden van MUG-teams voor levensbedreigende aandoeningen en als ondersteuning van de huisarts. Het PIT wordt uitgezonden aan de hand van de medische regulatiegids die de aangestelden van het hulpcentrum 100 gebruiken. Men heeft nationaal 29 standing orders en 5 procedures beschreven. Deze kunnen door de lokale geneesheren aangepast worden naar lokale standing orders Het PIT is een aanvaardbare oplossing om de langere wachttijden in landelijke gebieden te overbruggen. Uit onderzoek blijkt ook dat de werklast voor de MUG-equipes daalt waardoor deze meer beschikbaar zijn. Verpleegkundigen kunnen ook bij niet levensbedreigende aandoeningen een meerwaarde betekenen. Vb. pijnbehandeling bij fracturen. Het PIT is ook een ideaal middel voor het interhospitaaltransport.


DEEL 2: PRAKTISCHE GEDEELTE


18

Inleiding: Onderzoeksopzet In het eerste theoriegedeelte hebben we het Anglo Amerikaanse model, Het Franco Germaanse model en het verpleegkundige model naast elkaar gezet. In het praktijkgedeelte gaan we trachten te onderzoeken of we de theorie herkennen in de praktijk. Er zijn drie grote delen: -

In een eerste deel gaan we trachten een vertaling naar de praktijk te maken door de protocollen/standing orders die men in de praktijk gebruikt naast elkaar te zetten en deze te vergelijken. We gaan ook aan de hand van een casus illustreren op welke manier de aangestelde van het hulpcentrum 100 het handboek voor medische regulatie gaat gebruiken. We gaan in deze vergelijking gebruik maken van : -

Federale handleiding van de standing orders van de PIT’s, versie 2008, FOD Volksgezondheid Handleiding standing orders PIT Rumst, versie 1.0, 2008 Landelijk protocol ambulancezorg, versie 7.2, maart 2011, Ambulancezorg Nederland Alabama EMS Patient care protocols, sixth edition, 2011 West Virginia EMS protocols, 2008 Clinical practice guidelines for use in UK Ambulance Services, Joint royal colleges ambulance liaison committee, 2004 Belgische handleiding voor de medische regulatie, 2007, FOD volksgezondheid

-

In een tweede gedeelte ga ik een aantal eigen stage-ervaringen bespreken.

-

In een derde en laatste deel ga ik aan de hand van een interview bij een aantal hulpverleners toetsen hoe zij de ambulanceverpleegkunde in de praktijk ervaren.


19

1. Vergelijking protocollen / Standing orders

1.1

Wat in dit eerste standing order opvalt zijn de verschillen tussen het nationaal sjabloon voor standing orders PIT en de versie die PIT Rumst hanteert.

Hypoglycemie

Oproep naar 112: Bejaarde man in rusthuis Gekende diabeet Deze ochtend niet gegeten Hij is nu onrustig, bleek en een vingerprik levert glycemie van 61 mg/dl op. De aangestelde van het hulpcentrum 100 stuurt na raadplegen van het handboek medische regulatie het PIT ter plaatse.

2. Specifieke behandeling Indien < 60 mg/dl en/of patiĂŤnt comateus VOLWASSENE Perfusie met Glucose 5% 500 ml van 10 gr hypertone Glucose IV na 5 minuten, herneem toediening van 10gr hypertone Glucose IV. Indien geen i.v. toegangsweg: 1 overweeg introsseuze toediening en inspuiten van 10 gr hypertone Glucose

KIND Hypertone glucose 0,2 gr/kg traag IV en geef vervolgens infuus van glucose 5% 1 overweeg introsseuze toediening en inspuiten van 10 gr hypertone Glucose

Indien > 60 mg/dl en patiĂŤnt bewust en meewerkend

10 gr hypertone Glucose IV


20 2. Specifieke behandeling Indien < 60 mg/dl en/of patiënt comateus VOLWASSENE

6 gr hypertone Glucose IV 70 mg/dl na 5 minuten, herneem toediening van 6gr hypertone Glucose IV. Indien geen i.v. toegangsweg: Glucagon® 1mg IM (1mg/ml)

KIND 1 A hypertone glucose (3 g/10 ml): 0,5 ml/kg traag i.v. (max. 6g) gevolgd door perfusie met Glucose 5% (6 ml/kg/u). Indien geen i.v. toegangsweg: 1 mg Glucagon IM (= 1 A) indien > 6 jaar 0,5 mg Glucagon IM (= ½ A) indien < 6 jaar nen van traag resorbeerbare suikers ( brood ) voor preventie van recidief Indien > 60 mg/dl en patiënt bewust en meewerkend

3 gr hypertone Glucose IV

.

PIT Rumst gebruikt ook stroomdiagrammen. Deze lijken voor de lay out gebaseerd op het Nederlandse LPA


21

Wat in het Nederlandse protocol sterk uitgebouwd is een stapsgewijze benadering van het verwijzen van de patiĂŤnt indien deze geen verdere spoedeisende zorgen nodig heeft.


22 In het EMS model uit de VS heeft men eveneens een opgedeelde pre hospitaal zorg. Wat we daar wel zien is dat een basisambulancier (EMT) wel al medicatie mag toedienen.

Wat hierboven wel opvalt is dat de EMT orale glucose mag toedienen bij een bewusteloos slachtoffer.

De EMT Intermediate (West Virginia) of de Advanced EMT (Alabama) is een niveau dat we in België niet kennen. We zien dat deze “ambulancier plus” wel al IV medicatie mag toedienen:


23

1.2

Thoracale pijn / ACS

Oproep naar 112: Man is onwel geworden terwijl hij onderweg was naar zijn werk. Wat in deze EMS protocollen ook sterk naar voor komt is de uitdrukkelijke vraag om contact te nemen met “Medical Command”. Men is dus als het ware “de ogen en oren van een arts. De arts denkt na en na het denkproces zijn de EMS werkers de handen die uitvoeren wat een arts zegt.

De oproep is wat onduidelijk. De man zou wel goed bij bewustzijn zijn maar hij zou wat klagen van thoracale pijn. De aangestelde van het hulpcenrum 100 stuurt het PIT ter plaatse


24

Als we het nationale template van de standing orders vergelijken met de standing orders van PIT Rumst vallen volgende zaken op:

3. Specifieke behandeling voor het coronair syndroom initraat (Cedocard) 5 mg SL (evaluatie) ( aspirine 160 of 300 mg per os) of (Aspégic®) 500 mg IVD indien geen gebruik van Salicylaten en geen allergie voor aspirine 0,5 mg per os indien angstig mindert: Vraag de MUG isosorbidedinitraat (Cédocard® ) puur (10 mg/10 ml) IV met spuitpomp à 4 mg/u voor BD > 110 mmHg Morphine verdund à 15 ml, 1 ml (= 0.75 mg) /10 kg.

3. Specifieke behandeling voor het coronair syndroom raten (Nitrolingual®) 2 puffs of isosorbidedinitraat (Cedocard) 5 mg SL (evaluatie) aspirine exp 2,5mg SL indien angstig

o Fentanyl® Oplaaddosis: 0,5µg/kg traag IV over 2 min. (2ml Fentanyl + 18ml NaCl 0,9%: 1ml = 5µg of 1ml per 10kg) daarna 0,25µg/kg om de 5 min. tot VAS <4

-hospitaal chest pain checklist in (zie bijlage) contact met cardioloog van wacht trombolyse: o Oproep MUG o Plaats 2 de

perfusie NaCl 0,9% 500ml

o Bereid thrombolyse voor (enkel toedienen na toelating MUG) -Los het Methalysepoeder 10.000 units (tenecteplase) in de flacon op met de oplosvloeistof uit de voorgevulde spuit van 10 ml H²O voor injectie. (breng de lege verpakking terug mee naar het ziekenhuis) -Wacht tot het MUG team ter plaatse is. -Geef langs de lijn met NaCl 0,9% de Methalyse oplossing in 10 sec -Afhankelijk van het gewicht spuit u volgende Bolus in: < 60 kg 6000 units (6ml) 60 tot 70 kg 7.000 units (7ml) 70 tot 80 kg 8.000 units (8ml) 80 tot 90 kg 9.000 units (9ml) > 90 kg 10.000 units (10ml)

Men kiest regionaal voor andere medicatie (met zelfde doel) vb. Alprazolam en Temesta.

Er is ook een gebruik van Cedocard via spuitpomp in het ene order en in het andere order gaat men pre hos trombolyse reeds starten . Het stroomdiagram is voor dit SO wel overzichtelijk:


25

In het LPA begint men met dit stroomdiagram:

Ik verwijs hier ook naar de opgenomen mogelijkheid om een patiĂŤnt door te verwijzen.


26

Wat opvalt in protocol 12.2 van het LPA is dat de dosis Fentanyl het dubbele is van wat in BelgiĂŤ gegeven wordt.


27 In het Amerikaanse protocol zien we dat de behandeling per opleidingsniveau uitgebouwd werd. De EMT mag de patiĂŤnt helpen om zijn eigen Nitroglycerine te gebruiken. De ambulancier mag in dit protocol ook reeds Aspirine toedienen. De Advanced EMT (AEMT) mag dan wel al een IV starten en zelf beslissen om nitroglycerine toe te dienen. Hij heeft ook de beschikking over Nitrousoxide. Dit is een mengsel van 50 % nitrousoxide en 50% zuurstof. De patiĂŤnt houdt zelf het masker vast als men deze vorm van pijnstilling toedient. Dit is belangrijk om een overdosering te vermijden (patiĂŤnt laat masker los). Dit is bij ons beter gekend als lachgas of Entonox. De paramedic als laatste kan dan nog morfine IV toedienen. Let ook op het : De hulpverlener moet hier in contact treden met zijn geneesheer.


28

1.3

Allergische reactie Oproep naar 112: Tijdens een BBQ is een vrouw onwel geworden. Ze klaagt over misselijkheid en volgens de oproeper heeft ze ook wel een rode gelaatskleur. De oproeper zegt dat de vrouw geen ademhalingsproblemen heeft. De aangestelde van het hulpcentrum 100 stuurt na raadplegen van het handboek medische regulatie het PIT ter plaatse

Er zijn een paar aanpassingen aan de nationale SO gemaakt voor PIT RUMST. Wat ook opvalt is dat er geen antihistaminicum opgenomen is in de Nationale SO Nationale SO: 2. Algemene maatregelen

substanties

0,9% 500ml 1 A Methylprednisolone (Solumédrol® 125 mg /flacon) IVD

3. Specifieke behandeling 3.1. Quincke oedeem Aerosol Adrenaline® (amp 1mg/1ml): 1mg in 4ml NaCl 0,9% Adrenaline® 1mg SC, te herhalen indien nodig Adrenaline® 1mg + 19 ml NaCl 0,9%, toe te dienen aan 1ml IVD over 2 min, tot verbetering; zoniet materiaal voor intubatie door de MUG arts voorbereiden plasma-expanders 3.2. Anaphylactische shock Adrenaline® 1mg SC, te herhalen elke 5 minuten Adrenaline® 0,05 mg,trapsgewijs toe te dienen tot voelbare pols plasma-expander 500ml te herhalen onder bloeddrukmanchet tot BD >90 mmHg Adrenaline® 1mg + 19 ml NaCl 0,9%,1 tot 10mg/h


29

PIT RUMST: 2. Algemene maatregelen

substanties

ml 1 A Methylprednisolone (Solumedrol® 125 mg /flacon) IVD 1 A Prometazine (Phenergan® 50mg/2ml) IM 1 A Ranitidine (Zantac® 50mg/2ml) IVD

3. Specifieke behandeling

3.1. Quincke oedeem Adrenaline® (amp 1mg/1ml): 1mg in 4ml NaCl 0,9% Adrenaline® 1mg IM, te herhalen indien nodig Adrenaline® 1mg + 19 ml NaCl 0,9%, toe te dienen aan 1ml IVD over 2 min, tot verbetering; zoniet materiaal voor intubatie door de MUG arts voorbereiden

3.2. Anaphylactische shock en Adrenaline® 1mg IM, te herhalen elke 5 minuten Adrenaline® 0,05 mg (= 1mg Adrenaline + 19 ml NaCl 0,9%: 1ml = 0,05mg), trapsgewijs toe te dienen tot voelbare pols Voluven 500ml te herhalen onder bloeddrukmanchet tot BD >90 mmHg Bij kinderen: Voluven 20ml/kg

In het LPA maakt men gebruik van verschillende toedieningswegen: IV, IM, aerosol.


30 In het Amerikaanse protocol zien we weer een stapsgewijze uitbreiding van behandelingsmogelijkheden. De EMT kan zuurstof geven en hij kan een patiĂŤnt helpen bij het toedienen van zijn eigen Epi-pen. De AEMT kan een IV starten en diphenhudramine IV/IM (antihistaminicum), Epinephrine IM en Albuterol via aerosol (bronchodilator) toedienen. De paramedic kan epinephrine IV toedienen. (Als men vergelijkt met het LPA dan valt het op dat men in Nederland eerst via IM weg adrenaline toedient. Bij navraag is de redenering dat adrenaline IM ook snel werkt en dat het van primordiaal belang is om Adrenaline toe te dienen. Het zoeken van een IV toegangsweg kan later ook nog)


31

1.4

Pijnstilling volwassene

Oproep naar 112: In een winkelstraat heeft een dame zich bezeert bij het buitengaan van een winkel. De oproeper laat weten dat de vrouw op de grond ligt en dat haar been in een onnatuurlijke stand staat. De aangestelde van het hulpcenrum 100 stuurt na raadplegen van het handboek medische regeluatie het PIT ter plaatse

Verschillen tussen nationale SO en PIT Rumst: morfine of Tramadol en fentanyl Nationale SO:


32

In het LPA 7.2. zien we het gebruik van 50% N²O/50%O² via de ademhalingsweg. Men gebruikt ook Esketamine bij hypovolemie ipv Fentanyl


33

1.5

Convulsies

In het EMS protocol zien we dat de EMT zuurstof kan toedienen De A â&#x20AC;&#x201C; EMT kan indien nodig een IV starten. Hij/zij kan ook Nitrous oxide toedienen (via ademhalingsweg) De paramedic kan indien nodig Morfine geven.

Oproep naar 112: Bejaarde vrouw die bij haar dochter inwoont Gekende EpilepsiepatiĂŤnt Ze hebben de huisarts gebeld en deze belde het hulpcentrum 100. Uit het verhaal van de huisarts blijkt dat de dame reeds meerdere aanvallen gehad heeft de voorbije uren. Ze werd wel iedere keer opnieuw goed wakker. De aangestelde van het hulpcentrum 100 stuurt na raadplegen van het handboek medische regulatie het PIT ter plaatse


34

PIT RUMST:

Er zijn geen verschillen tussen het Nationale sjabloon en het PIT Rumst protocol Nationale SO: 2. Algemene maatregelen

nde epilepsie, behandeling, ethylisme, diabetes, CO-intoxicatie, CVA, trauma

0,9 % 500ml, behalve indien hypoglycemie (SO 11)

3. Specifieke behandeling ½ A LORAZEPAMŽ (1 A = 4 mg/1 ml) IV tijdens crisis stoppen, oproep van de MUG via het 100 systeem


35

In het LPA gebruikt men midazolam IV ipv temesta. Indien het niet IV kan dan kan men het ook rectaal of buccaal toedienen. Dit laatste is handig als IV toegangsweg niet lukt. De volgorde van te volgen stappen is in het LPA anders: In Nederland gaat men eerst de aanval couperen en daarna op zoek gaan naar de oorzaak. l bijv. de glycemiebepaling in het schema

In het Amerikaanse EMS systeem kan de paramedic een keuze maken uit: -

Diazepam IV of rectaal toedienen Lorazepam IV Midazolam IV


36

1.6

Acute respiratoire insufficiëntie.

Oproep naar 112: Er zijn paar verschillen tussen nationale SO en invulling PIT Rumst: Bejaarde in een rusthuis. Hij heeft last van kortademigheid. Het is een gekende COPD’er. De aangestelde van het hulpcentrum 100 stuurt na raadplegen van het handboek medische regulatie het PIT ter plaatse

3. Specifieke behandeling 3.1. Respiratoire uitputting van een patiënt gekend met COPD - O2 2 à 15 L/min voor SaO2 > 88% - Aerosol Duovent® 1 flac monodosis 4ml te hernemen

3.2. Dyspnee bij een patiënt gekend met astma bronchodilatatie: Aérosol Duovent® 1 flac te hernieuwen zuurstoftherapie: 15 L/min O2, vervolgens debiet aanpassen tot SaO2 > 95% indien tekens van ernst (moeilijk praten, orthopnee, agitatie, cyanose, HR > 120, AF > 30, SaO2 < 95%): Methylprednisolone (Solumedrol®) 125 mg IVD,Adrenaline® ½ A SC (amp 1mg/1ml).

3.3. Dyspnee bij een gekende hartpatiënt (waarschijnlijk hemodynamisch longoedeem) indien SaO2 < 90% O2 15 L/min 3 A Furosemide (Lasix® 20mg /2ml) IVD Nitrolingual 3. Specifieke behandeling 3.1. Respiratoire uitputting van een patiënt gekend met COPD - O2 2 à 15 L/min voor SaO2 > 88% (langdurig hoog zuurstofdebiet vermijden) - Aërosol Combivent® 1 flac monodosis te hernemen - indien tekens van ernst (moeilijk praten, orthopnee, agitatie, cyanose, HR > 120, AF > 30, SaO2 < 95%): Methylprednisolone (Solumedrol®) 125 mg IVD

3.2. Dyspnee bij een patiënt gekend met astma bronchodilatatie: Aërosol Combivent® 1 flac te hernieuwen zuurstoftherapie: 15 L/min O2, vervolgens debiet aanpassen tot SaO2 > 95% indien tekens van ernst (moeilijk praten, orthopnee, agitatie, cyanose, HR > 120, AF > 30, SaO2 < 95%): Methylprednisolone (Solumedrol®) 125 mg IVD,Adrenaline® ½ A SC (amp 1mg/1ml).


37

3.3. Dyspnee bij een gekende hartpatiĂŤnt (waarschijnlijk hemodynamisch longoedeem) indien SaO2 < 90% O2 15 L/min 3 A Furosemide (LasixÂŽ 20mg /2ml) IVD Nitrolingual

Indien uitputting optreedt en/of onmiddellijk respiratoire stilstand:

COPD: overweeg respiratoire hulp d.m.v. niet-invasieve ventilatie (NIV) Acuut longoedeem : overweeg CPAP . Aspiratie klaar houden en intubatie voorbereiden (zie Procedure Nr 2)


38

In Alabama kan de EMT zuurstof geven en de patiĂŤnt assisteren om zijn eigen inhalatiemedicatie te gebruiken.

De A EMT kan indien nodig overgaan tot CPAP of tot het inbrengen van een soort tube waarvoor men niet moet intuberen (twee tubes, als men met het ene lumen in slokdarm zit dan sluit men de andere tube aan om te beademen. Hij kan via aerosol Albuterol toedienen. Indien nodig dan kan hij Epinephrine IM toedienen. De Intermediate (deze opleiding is vervangen door A EMT) kan reeds endotracheaal intuberen In het LPA gebruikt men Salbutamol (ventolin) en ipratropiumbromide (atrovent) via aerosol. Ipv combivent. Men geeft men ook nog dexamethason iV (corticosteroĂŻd)

De paramedic kan intuberen en eventueel zorgen voor decompressie van een pneumothorax (met naald)


39

1.7

-

-

Samenvatting observaties vergelijking protocollen / standing orders Ieder PIT kan afwijken van het nationaal sjabloon van standing orders. Het voordeel is dat men dit dan kan aanpassen aan eigen lokale situatie. Het nadeel is dat er verschillen zijn tussen de PIT projecten Er zijn regelmatig alternatieven voor IV toediening van medicatie. Men kan via IM, via aerosolmasker, via inademing gassen (pijnmedicatie), via buccale weg/sublinguale weg, via nasale weg medicatie toedienen. Als we kijken naar de Anglo Amerikaanse wereld dan zien we dat “lagere” opleidingsniveaus soms mogen assisteren / binnen bepaalde voorwaarden medicatie via een van deze alternatieve wegen mogen toedienen. In de Anglo Amerikaanse wereld men vaak contact moet opnemen met “medical command” vooraleer men een bepaalde actie kan ondernemen. In het Nederlandse systeem men binnen het protocol een patiënt kan doorverwijzen/thuis laten. Men kan dit vaker doen dan in België. In de Amerikaanse protocollen valt het op dat een BLS ambulancebemanning medicatie mag toedienen. In ons land mag de ambulancier enkel zuurstof toedienen.


40

2

Eigen stage-ervaringen (vergelijking Nederlandse Ambulanceverpleegkundige met het Belgische PIT): -

Een eerste belangrijk verschilpunt is dat men in Nederland zowel dringend vervoer (A1,prioritaire rit, en A2, binnen het half uur ter plaatse) als besteld vervoer (B vervoer) uitvoert. Dit zorgt er voor dat men op het ene moment een patiënt van thuisadres naar consultatie brengt om dan als volgende rit een dringend vervoer te doen en daarbij aansluitend nog een melding doorkrijgt om een intensive care transport uit te voeren. Bij ons zijn deze systemen gescheiden. In België is de PIT een ziekenhuisfunctie wat impliceert dat de verpleegkundige tussen de ritten door actief is op spoedgevallen. Dit zorgt voor een continu bijscholingsaspect en dit is kostenefficiënter.

-

Voorwaardenscheppende ritten. Deze ritten bestaan bij ons niet. Als op een bepaalde plaats in de regio geen ambulances meer beschikbaar zijn dan krijgt men als ambulance van de meldkamer de opdracht om je te begeven naar de regio waar geen ambulance meer is om daar dan de dringende hulpverlening te kunnen garanderen. In de Nederlandse wet staat dat men binnen bepaalde tijd bij de patiënt moet zijn voor dringend vervoer. Dit kan men enkel garanderen door deze voorwaardenscheppende ritten. In de Belgische wetgeving heeft men deze verplichting niet. Zo ben ik, naast standplaats Ede, ook op standplaats Barneveld en standplaats Renkum geweest. Voor mijn stage was dit wel mooi meegenomen (ervaren hoe hulpverlening in Nederland georganiseerd is)

-

Ook anders dan bij ons is dat de BLS zorgverlening en ALS zorgverlening door één en dezelfde ambulancebemanning uitgevoerd worden (in uitzonderlijke omstandigheden komt er een medisch team ter plaatse). In ons systeem vraag je als ambulance een MUG bij om de ALS zorgen uit te voeren. (vb. retrosternale pijn, longoedeem, vermoeden tweede graads AV Block=> nitroglycerine spray onder tong, lasix iv, …)

-

Het valt op dat de Nederlandse Ambulancehulp steeds vertrekt vanuit het ABCDEdenken. Als een van deze vitale functies in gevaar is dan gaat men hier direct handelen. Je merkt hier sterk de invloed van de PHTLS-cursus die de Nederlandse ambulancebemanning moet volgen in hun opleiding.

-

pre hospitaalhulpverleners in het Nederlandse systeem: o

Ambulance (ambulancechauffeur: medisch assisterende taak en rijopleiding, ambulanceverpleegkundige)

o

MMT : Mobiel Medisch Team: vergelijkbaar met onze MUG alleen zijn er veel minder en komen ze ook veel minder ter plaatste (vb. gekneld persoon en amputatie ter plaatse nodig.)

o

AZA (Acute Zorgen Auto) / AZM (Acute Zorgen Moto): personenwagen (of motorfiets) bestuurd door één verpleegkundige. Deze gaan ter plaatse als men twijfelt of dat vervoer per ambulance nodig gaat zijn of de AZA kan een ambulancebemanning assisteren (extra hulp) of de AZA kan voorwaardenscheppend op een andere ambulancepost gaan staan om in een regio de dringende hulpverlening te kunnen verzekeren.

o

Huisartsenwagen: In Nederland is het systeem van huisartsenposten veel meer uitgebouwd. In onze regio, en op vele plaatsen is dit zo, bevind de huisartsenpost


41

o

zich in de buurt van de spoedgevallen. (doorverwijzing is dan veel eenvoudiger en gebeurt in beide richtingen). In principe is de dringende hulp en de hulpverlening door de huisartsenpost gescheiden. Deze twee systemen komen wel regelmatig met elkaar in contact. Vb. De ambulanceverpleegkundige neemt , ter plaatse bij de patiënt, met de huisartsenpost contact op om een patiënt door te verwijzen als blijkt dat er geen dringende medische hulp op spoedeisende hulp nodig is. Bij ons heb je tegenwoordig ambulance (dringend verschillend van besteld vervoer),PIT, MUG. De huisarts komt in ons systeem veel minder voor. De AZA komt bij ons niet voor.

Wat voor mij opvallend was is wel dat het Belgische en het Nederlandse systeem naar elkaar toe aan het groeien zijn:

o

In Nederland komt het steeds vaker voor dat men ook B-ambulances (Besteld vervoer) inschakelt. Men komt tot de constatatie dat een ambulanceverpleegkundige misschien wel niet nodig is voor het niet dringend vervoer (duur + te hoog opgeleid)

o

In België hebben we sinds een paar jaar het PIT proefproject wat wel wat op de Nederlandse ambulance lijkt (De Belgische protocollen zijn wel veel minder uitgebreid).


42

3

Interview Ambulanceverpleegkunde

In België kan je als verpleegkundige op drie manieren in het 100 systeem te werk gesteld worden. En dit dan binnen volgende statuten: -

Gegradueerde/bachelor verpleegkundige die als ambulancier - verpleegkundige willen werken Deze moeten een verkorte ambulancierscursus doen (vb. werken met vacuümmatras, rampenplanning, enz.).

-

De BANABA spoed en iz: Deze krijgen hun 100 badge zonder extra cursus te volgen. Ze kunnen dus zonder extra opleiding als ambulancier – verpleegkundige werken (zowel als beroeps als vrijwilliger).

-

PIT-verpleegkundige: (enkel beroeps) Deze moeten een bachelor verpleegkunde gevolgd hebben, ze moeten hun BBT spoed en iz behaald hebben en ze zijn ervaren in het werken op een spoedgevallendienst. (PIT is een ziekenhuisfunctie die vertrekt vanuit een spoedgevallendienst). Het eigen ziekenhuis moet een opleiding voorzien om pre hospitaal te functioneren (vb. werken met standing orders van het eigen PIT ziekenhuis). PHTLS bijvoorbeeld is geen verplichte opleiding.

Wat vinden jullie van de opleiding van de Belgische ambulanceverpleegkundigen (3 soorten, zie hierboven)/ Nederlandse ambulanceverpleegkundigen. Welke vooropleiding hebben jullie? Hoe ziet jullie bijscholingssysteem er uit?

Tom Schmitte: De Opleiding van een ambulancier is te beperkt. Deze opleiding wordt ook niet centraal gegeven maar in provinciale scholen waar iedere school zijn eigen lesplan heeft. Voor de PIT verpleegkundige is er enkel de voorwaarde dat hij/zij een Banaba spoed en iz moet hebben en werkzaam zijn op spoedgevallen Er zijn geen verdere voorwaarden. Het ziekenhuis moet zelf aanvullende opleiding voorzien ( Hier is men dan afhankelijk van "goodwill" leidinggevenden. Men kampt ook met aantal beperkingen: financieel kant van opleiding, uurroosterplanning,...) In Nederland heeft men 1 opleidingsinstituut. Wij hebben de opleiding zo praktisch mogelijk aangepakt. Leren werken met de aanwezige toestellen, simulatietraining, scenariotrainingen en een ALS cursus. Toch hebben we vaak het gevoel dat dit nog onvoldoende is. Vooral op het gebied van traumazorg en pediatrie is er bij de verpleegkundigen vraag naar gerichte opleidingen Er is het Idee van nationaal gemeenschappelijke opleiding cfr Nederland. Men heeft behoefte aan specifieke opleidingen: ALS, PHTLS, TNCC, Men heeft ook nood aan het voorbereiden op verantwoordelijkheid als pit verpleegkundige ter plaatse, Het klinisch redeneren, enz... Geert Berden: Het lijkt me absoluut onaanvaardbaar en incorrect te stellen dat een vpk Banaba een 100 badge krijgt zonder een aanvullende opleiding. Wel is het zo dat deze Banaba ‘s (vooral i e aantal scholen) nog steeds te intensieve zorgen georiënteerd zijn. We dienen er daarbij meer voor te pleiten op de verpleegkundige opleiding badge 100 modulair te integreren binnen de Banaba Spg/Iz, wederzijds toegankelijk en open te stellen, specifiek voor verpleegkundigen. Het VVVS is in deze duidelijk een aantal voorbereidende stappen a h nemen om dit te behartigen. Graag wil ik ook onderstrepen dat het lesplan v d scholen badge 100 duidelijk inhoudelijk gedefinieerd is en weinig echt verschillend is. Het zou daarenboven goed zijn dat we het aantal scholen Banaba en badge 100 reduceren en beter


43 op elkaar afstemmen. We merken een stijgende interesse en aandacht voor een aantal specialistische opleidingen genre TNCC, PHTLS, ALS etc, dat is goed, maar we mogen daarin niet overdrijven ! Een draft van deze zou in iedere opleiding moeten vervat zitten. Daarbij zou deze sub-opleidingen beter moeten elkaar afgestemd worden en toegankelijker en betaalbaarder moeten worden. Minstens even belangrijke stijging naar aandacht en inhoud zou moeten gaan geriatrische en psychiatrische aspecten van onze zorg-inhoud (hetgeen nog steeds ondermaats blijft, om reden v minder spectaculair ?) en ook beetje de forensische aspecten v onze zorg… Mathieu Dejonckheere: De Nederlandse opleiding is in evolutie. Misschien dat Carl daar meer relevante informatie over kan verschaffen. Feit is dat het na het behalen van het diploma ambulanceverpleegkundige het nog niet gedaan is met toetsing. In onze regio: 2-jaarlijks protocoltoetsing, 2-jaarlijks voorbehouden handelingentoetsing (moet je alle voorbehouden handelingen demonstreren en de indicaties/ tegenindicaties/ complicaties/ controles benoemen. Dat duurt een uurtje), 2 keer per jaar regionale bijscholing, 4 keer per jaar lokale bijscholing tijdens het lokaal wekoverleg. Dit overleg is een dag waarbij in principe iedereen van de post aanwezig is en waarbij ook een bijscholing(en) gegeven wordt, ritbonnen besproken worden door een collega (meestal met de vraag: hoe zou jij dit aangepakt hebben, heb ik dit goed aangepakt, hier loop je vaak tegenaan - kunnen we via hogerhand dit verbeteren, ...) en mededelingen vanuit de leiding enzovoorts. Die ritbonbespreking staat overigens (in principe) compleet los van de ritbontoetsing door de werkbegeleiders maar dit terzijde en dan zijn er hier en daar nog wat bijscholingen en oefeningen. 8 mei as ga ik een interregionale oefening doen (verkeersongeval) met een ambulance van ons, de brandweer van Sluis en de Mug van Knokke-Heist (Ik weet niet of brandweer Knokke ook meedoet met brandweervoertuigen en ambulance). Landelijk/nationaal heb je ook jaarlijks een bijscholingsdag in Harderwijk. Om de 5 jaar ook nog eens een refresher van de PHTLS. Maarten Mulkers: De manier om een ambulanceverpleegkundige in België te worden bestaat uit verschillende mogelijkheden. Deze zijn misschien niet even relevant om allemaal als ambulance-verpleegkundige badge 100 te bestempelen. Er zijn hypergespecialiseerde verpleegkundigen in spoed en intensieve (althans als zij over de nodige praktische werkervaring beschikken), maar de kwaliteit blijft afhangen van de normen die de tewerkstellende zorginstelling van hen verwacht. Daarnaast zijn er de verpleegkundigen die via de reguliere badge 100 opleiding hun brevet behalen. Hier kunnen alle soorten verpleegkundigen aan deelnemen, (sociale, psychiatrische, geriatrische pediatrische,…) Deze variëteit in basisopleiding, kan er toe leiden dat bepaalde van deze mensen niet geschikt zijn om préhospitaal standing orders toe te passen die door een arts voorgeschreven worden. Aangezien standing orders in de toekomst steeds meer hun plaats gaan vinden in de prehospitale zorg is het van belang om een kwalitatieve en repetitieve toetsing van de verpleegkundigen te doen, om hun interventionele competenties te blijven evalueren. Met betrekking tot bijscholing, voornamelijk van de gespecialiseerde verpleegkundigen BBT, zijn er op dit moment te weinig vormelijke aspecten voorgeschreven, waardoor verpleegkundigen kunnen freewheelen binnen hun interessegebied en daardoor kunnen vervreemden van anderen, voor hen minder interessante thema’s. De vraag kan tevens gesteld worden of een verpleegkundige banaba spoed en IZ ne een periode van 5 jaren spoedgevallendienst nog geschikt is om zijn functie als banaba intensieve op een intensieve zorgen uit te oefenen zonder herscholing en vice versa….


44 René Wolfs: Het feit dat je eens je in het bezit bent van de bachelor spoed en iz je dan bij wijze van spreken oneindig in orde bent voor het 100 gebeuren vind ik niet in orde. Waarom moeten ambulanciers die frequent voor de dienst 100 rijden toch nog om de 5j examen doen? Waarom niet voor de verpleegkundigen? Het is bij sommige verpleegkundigen droevig gesteld met de kennis van BLS en ALS. Ik zou pleiten voor meer controle (lees examens) hierop, het verplichten van een deel van uw verplichte uren bijscholing te moeten spenderen aan reanimatie. Eveneens vind ik dat je als ambulanceverpleegkundige je ALS brevet moet halen, type ERC. Maar dan kom je bij het kostenplaatje natuurlijk. Niet iedereen is bereid om uit eigen zak zoveel euro’s op te hoesten om die opleidingen te volgen. Laat staan dat de werkgever dit wil betalen. We zouden allemaal een PHTLS moeten kunnen volgen (zeker als je pré hospitaal ambities hebt).

Wat vinden jullie van het PIT systeem / 100 systeem? Welke belangrijke verschillen zien jullie tussen België en Nederland? Tom Schmitte: We merken dat het PIT uiteindelijk beperkte standing orders heeft / beperkte bevoegdheden heeft. Deze bevoegdheden grenzen ook aan de bevoegdheden van de artsen. Deze uitgebreidere bevoegdheden impliceert ook dat men deze verantwoordelijkheid wil dragen. Men moet ter plaatse zelfstandig kunnen en willen werken zonder dat er een arts aanwezig is. Er zijn in ons project al een aantal verpleegkundigen afgehaakt omwille van de te grote verantwoordelijkheid die ze moesten dragen. Er waren er ook die niet voldeden als PIT-verpleegkundige, net zoals niet iedereen in de wieg gelegd is om op spoed of intensieve te werken. Nog anderen haakten af omwille van de aanslepende problemen op het terrein. Het is voor andere diensten niet altijd even duidelijk wat een PIT is en wat deze doet. Dit zorgt soms voor wrevel en klachten vanwege andere diensten. Geert Berden: Beiden landen scoren performant en sterk naar préhospitaalzorg, al zijn ze verschillend. Wat hopeloos ontbrekend is is de wetenschappelijke benadering en het vergelijk naar kwaliteit v zorg in z’n geheel (outcome, mortaliteit, invaliditeit, morbiditeit, complicaties, inhoud en kost). Nl is sterk i h aanbieden v opgeleide vpk op basisziekenwagen; B is sterk in een heel dicht net v dringende ziekenwagens (BLS providers) met een enorm dicht net in aanvulling van medisch / verpleegkundige teams préhospitaal (die alleen al even dicht voorzien zijn als de dringende Nl dringende ziekenwagens i d stille uren ?, en de mix v deze BLS en ALS teams zal wellicht minstens even performant scoren als een Nl dringende ZW-ploeg) en daarbovenop nog eens dichte ziekenhuis-beschikbaarheid met uitgebreide permanenties en vlotte toegang. Laten we geen uitspraken doen over beter of niet maar grondiger onderzoeken en vergelijken, op gepast wetenschappelijke basis, alvorens… Maarten Mulkers: We merken dat vele ziekenhuizen vragende partij zijn om als PIT te functioneren (de vraag kan natuurlijk gesteld worden of dit ook nog zo zou zijn indien de subsidies hiervoor worden afgeschaft of verminderd?) De PIT teams zouden in belangrijke mate de MUG-interventies kunnen veranderen, doch door de beperkte aanwezigheid van PIT’s in het land is het moeilijk om dit effect te evalueren. Het uitrukken met een PIT is hoe dan ook een verrijking van het beroep van de BBT verpleegkundigen, indien zij de verantwoordelijkheid hiervoor wensen te dragen. Een eventuele uitbreiding van PIT’s buiten ziekenhuisfuncties (bv. Brandweerkorpsen met verpleegkundigen) zou toekomstgericht een belangrijke evolutie kunnen betekenen voor de opwaardering van het project. Het is onduidelijk of dit er ooit van zal komen, het blijft een federale beslissing.


45

René Wolfs: Ook deze is maar zo sterk als zijn zwakste schakel. Hoe moeten de dispatchers van het hulpcentrum 100 de situatie correct inschatten als ze zelf nooit in de ambulancepraktijk gestaan hebben? Ambulanciers tewerkstellen als 100 dispatcher zou een verrijking kunnen zijn, deze mensen hebben veldervaring en kunnen deze gebruiken om bepaalde situaties beter in te schatten en hierdoor de juiste hulp ter plaatste kunnen sturen Is een

pit een meerwaarde als je een onervaren verpleegkundige inzet? Ik kan je zo 10-tallen voorbeelden uit de praktijk geven. Het is schrijnend soms. Soms zie je ook dat 2 ervaren ambulanciers de patiënt veel beter inschatten en vervoeren dan een verpleegkundige. Mathieu Dejonckheere: Het verschil in werken tussen Nederland en België is vrij eenvoudig. Meer bevoegdheden met bijkomende verantwoordelijkheden. Die zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en niet iedereen kan overweg met die verantwoordelijkheden. Die gedelegeerde bevoegdheden maken het werken in Nederland net zo prettig en uitdagend. Als ambulancier ben je beperkt in je kennis en kunde. De verhoudingen tussen ons als ambulanceteam en de andere disciplines/collega's van dezelfde disciplines (bv. huisartsen) liggen compleet anders. Indien er geen MMT (Mobiel Medisch Team) aanwezig is heeft de ambulanceverpleegkundige het overzicht en de verantwoordelijkheid. In geval van huisartsen betekent dit dat we vaak ook de vraag krijgen wat wij over een patiënt denken (overlegmodel) en dat we vaak wel gevolgd worden in adviezen/denkpistes. Samenwerking met brandweer houdt in dat de ambulanceverpleegkundige ten allen tijde "chef" is van de hulpverlening aan de patiënt. Als je als pleeg bij bijv. een bevrijding, STOP roept dan stoppen ze ook. Wat je vraagt doen ze, hoe ze dat concreet oplossen is hun probleem maar ook dat is vaak in overleg. Met de politie wordt ook vaak samengewerkt (bijv. bij reanimaties zijn zij soms eerst ter plaatse) en dat werkt meestal heel prettig.

In Nederland mogen jullie afwijken van het LPA. Hoe gaat dit in de praktijk?

Carl Ashman: Wij wijken af van het LPA onder de vleugels van onze Medisch Manager. Hij is arts en eindverantwoordelijke. Voor kleine afwijkingen onderneem ik geen actie, maar als ik iets doe dat echt haaks staat op het protocol dan bel ik Wim (onze MMA). Dat is nooit een probleem eigenlijk, hij is erg proactief en staat achter zijn mensen. Het is overigens niet overal zo. Sommige regio's zijn veel terughoudender met afwijken. Wij weten dat Wim ons dekt als wij goede redenen hebben.

Mathieu Dejonckheere: Wat het afwijken van het protocol betreft: dat kan mits motivatie in het digitale ritformulier. Voorbeelden: oplaaddosis Fentanyl is 1 mcg/kg. Bij sommige patiënten geef ik minder (bv helft bij sommige bejaarden), bij andere gelijk een ampul (100mcg). Dat laatste ondanks dat ze bijv. 60kg wegen. Dit heeft een stuk te maken met ervaring; een patiënt met hevige pijn kan best een ampul verdragen zonder een ademhalingsstilstand/depressie te krijgen. Er zijn zeker nog voorbeelden waarbij er afgeweken wordt van het protocol. We mogen ook een patiënt overrulen indien hij weigert mee te gaan (terwijl wij dat nodig vinden) indien hij ABCD-bedreigd wordt of indien hij een gevaar is voor zichzelf. Dat kan


46 conform de wetgeving. Ook een Huisarts kan overruled worden indien hij/zij een (werk)diagnose stellen waar wij niet mee akkoord gaan. Indien hij/zij niet mee gaat op transport nemen wij de regie in handen. Dit gebeurt echter zelden in onze regio. Wat we wel soms doen is achteraf de HA aanspreken en de casus bespreken. Steekproefsgewijs worden er door werkbegeleiders (iov de MMA) ritbonnen nagekeken. Zij kijken na wat je precies genoteerd hebt, wat je werkdiagnose was en kijken hoe je tot die werkdiagnose kwam en of je protocollair gehandeld hebt. Indien onvoldoende genoteerd/gemotiveerd krijg je hier vragen over.

Staan jullie in wet BIG apart vermeld als ambulanceverpleegkundige of hoe moet ik de juridische kant juist bekijken? Carl Ashman: Wij staan inderdaad apart vermeld in de BIG. Wij staan, als het ware, 2 keer in. Voor gewoon verpleegkundige en als ambulanceverpleegkundige.

Hoe kunnen jullie een patiënt weigeren te vervoeren? Carl Ashman: Wij weigeren op basis van het LPA. Kijk bijvoorbeeld bij Hyperventilatie of Hypoglycaemie in het LPA. Mathieu Dejonckheere: Wij laten inderdaad regelmatig patiënten thuis. Na onderzoek blijkt dat we geen reden vinden om een patiënt te presenteren aan een SEH maar dat het een HAproblematiek betreft. Hiervoor plegen we in principe altijd overleg met de HA. Soms kan je een patiënt ook ter plaatse behandelen en thuis laten.

Jullie toch ergens tussen gewone verpleegkundige en arts in qua statuut dacht ik toch? hier ben je als verpleegkundige geregistreerd en als banaba spoed en iz mag je ook aantal handelingen stellen die andere verpleegkundigen niet mogen (vb. intubatie,...) Carl Ashman: Qua juridische status zijn we verpleegkundige maar door de extra BIG registratie mogen wij voorbehouden handelingen uitvoeren: intubatie, cardioversie e.d. Het verschil met België lijkt hem te zitten in het feit dat er bij ons veel meer de grenzen van het toelaatbare opgezocht, heb ik het idee. Bij jullie is het formeler.

Hoe ziet u de prehospitaalhulpverlening en de ambulanceverpleging in het bijzonder evolueren? Tom Schmitte: Al onze verpleegkundigen zijn ervan overtuigd dat de PIT de toekomst is van de pre hospitaalzorg in België. Het ontbreken van de nodige feedback vanuit de overheid werkt frustrerend (sinds 2009 zijn er geen rapporten meer vrijgegeven). Het onvermogen van de bevoegde overheid om knopen door te hakken en het pre hospitaal landschap te hervormen zorgen voor frustraties en gelatenheid bij de PIT-verpleegkundigen en polarisering van de relaties met andere diensten. Hoewel er vanuit bepaalde diensten verbetering merkbaar is, blijven anderen halsstarrig volhouden in het dwarsbomen van het project.


47 Geert Berden: Het aanbieden van zo performant mogelijke zorg i f v beschikbare middelen… Interventiemiddelen DGH getrapter inzetten. Een basis-ziekenwagen waar nodig en waar aanvullend nodig verpleegkundige en/of arts. Meer regionale differentiatie toelaten i f v beschikbaarheid, bewakende dat een minimum ten alle tijde voldoende wordt voorzien. Laten we daarbij de holle discussie MUG / PIT e.a. verlaten als te theoretisch in benadering. Ook nuanceren voor de meer gepaste instellingen inzake evacuatie… brandwonden, multitrauma, pediatrisch kritiek, rosc na rea, cathlab, … Minder MUGs en meer vpkn op ZW, spoedgevallen-gelieerd en met antenne-sites in regio ’s die minder goed gecoverd raken vanuit de functies gespecialiseerde spoed. Daarin alle partijen (privé, overheid, brandweer etc) betrekken en de dienstverlening transparant kostendekkend verzekeren. René wolfs: Op opleidingsgebied vind ik dat de ambulanceverpleegkundige een ALS en een PHTLS opleiding moeten kunnen volgen. Het is misschien een idee om deze in de Banabaopleiding te integreren? Maarten Mulkers: Binnen de gezondheidszorg worden er steeds meer hogere eisen gesteld, zowel aan materiaal als aan personeel. Steeds meer ziet men de evolutie om verpleegkundigen in te zetten op gewone ambulances, alhoewel dit volgens de norm niet moet. Op dat moment treedt er meestal een financieringsprobleem op, omdat dit niet rendabel is voor de betrokken diensten. Indien men de personeelskwaliteit op de ziekenwagens wil verhogen zullen de vergoedingen moeten stijgen, om de zaak niet verlieslatend te maken. Een verdere uitbreiding van de PIT’s lijkt een gunstige evolutie maar ook het lokaal ondersteunen van “bekwame” pre hospitaal verpleegkundigen met standing orders is een discussie die de patiëntenzorg ten goed komt. Daarnaast moet er wel een duidelijk onderscheid blijven bestaan tussen ziekenwagens, PIT’s en MUG’s, zonder dat er van dienst tot dienst andere voorwaarden zijn om deze middelen op te vorderen vanuit het hulpcentrum 112. Het verbreden van het prehospitale zorglandschap verzwaart de verantwoordelijkheid van de aangestelde van het hulpcentrum 112, vereist een meer nauwgezette coaching en evaluatie van de oproepafhandeling, en kan enkel geschieden door een adequate registratie vanuit alle betrokken diensten. In Nederland heeft men een bachelor medische hulpverlening opgericht. Men ziet deze later werkzaam op spoedgevallendiensten, anesthesie en als ambulancemedewerker. Is er al meer nieuws waar die zich ergens gaan positioneren? Lijkt dit een mogelijke toekomstige piste voor de Belgische hulpverlening? Carl Ashman: De BMH is onduidelijk. Vooralsnog krijgen ze geen toestemming om handelingen te mogen uitvoeren tijdens de opleiding maar Rotterdam gaat juist weer met deze opleiding in 2012 beginnen. Ik weet ook niet wat dat gaat worden.


48

3.1

Samenvatting belangrijkste inzichten uit het vergelijken van het interview met de theorie uit deel 1

Opleiding ambulanceverpleegkundigen In het theoriegedeelte hebben we gezien dat men als PIT-ziekenhuis zelfstandig in een aanvullende opleiding PIT moeten voorzien. In de praktijk wordt men als ziekenhuis wel geconfronteerd met aantal beperkingen: financieel kant van opleiding, uurroosterplanning,...) Dit zorgt er enerzijds wel voor dat men de opleiding kan organiseren naar plaatselijke wensen. Anderzijds kan het zijn dat er in de opleiding van een PIT verpleegkundige grote verschillen zijn tussen de verschillende centra. In Nederland heeft men bijvoorbeeld 1 opleidingsinstituut voor ambulanceverpleegkunde wat er voor zorgt dat men een gemeenschappelijke basis heeft. In de praktijk heeft men toch wel nood aan extra opleiding op het vlak traumazorg en pediatrie. Cursussen zoals ALS en PHTLS worden toch ook als een must bekeken. Aanvullende “management” cursus zou ook als nuttig ervaren worden. Als PIT verpleegkundige komt men in een heel andere werkomgeving terecht. Men verlaat als het ware de veilige omgeving van het ziekenhuis en men zet een stap in het onbekende. Men staat ook anders in de zorg als pre hospitaal teamlid. Als verpleegkundige ben je vaak de hoogste in rang en draag je de hierbij gepaard gaande verantwoordelijkheid. (In de ziekenhuisomgeving is er vaak een arts aanwezig bij de kritiek zieke patiënt) Een basisvoorwaarde voor PIT verpleegkundige te worden is dat men zijn Banaba spoed en iz heeft. In deze opleiding zijn er ook grote verschillen tussen de verschillende scholen. Het is zo dat sommige opleidingen nog steeds sterk IZ georiënteerd zijn. Een idee is om de opleiding verpleegkundige badge 100 te integreren in de Banaba. Deze module zou dan open kunnen staan voor andere verpleegkundigen die wel een bijkomende vorming willen hebben om op een BLS - ambulance te functioneren maar die niet de intentie hebben om lid te worden van een ALS team (genre PIT of MUG). In België zijn er geen speciale eisen op het vlak van bijscholing tot ambulanceverpleegkundige. Een verpleegkundige zonder BBT met 100 badge moet aansluiten bij de jaarlijkse 24u bijscholing van de ambulanciers 100. Een verpleegkundige met BBT moet er voor zorgen dat hij in orde blijft met de bijscholingseisen voor het behoudt van zijn BBT. Er staat nergens omschreven dat deze specifiek bijscholingen moet volgen m.b.t. ambulanceverpleegkundige. In België moet een verpleegkundige met BBT ook geen meer-jaarlijkse proeven afleggen om na te gaan of dat hij nog over de nodige kennis en kunde bezit om als ambulanceverpleegkundige te kunnen functioneren. Dit in tegenstelling tot de ambulanciers dienst 100 die om de vijf jaar een mondelinge casusbespreking en een praktijktest (met verplicht reanimatie) moeten doen. Voorbeeld uit de Nederlandse praktijk: Om de twee jaar heb je een protocoltoetsing en een voorbehouden handelingstoetsing. Jaarlijks heb je een nationale bijscholing in Harderwijk (opleidingscentrum ambulanceverpleegkunde is daar gehuisvest) 2 keer per jaar is er een regionale bijscholing en 4 keer per jaar heeft men een lokale bijscholing. Om de 5 jaar ook nog eens een refresher van de PHTLS.


49

Ervaringen met het PIT systeem:

-

-

-

Als PIT heb je uiteindelijk relatief beperkte standing orders. Als ambulanceverpleegkundige moet je zelfstandig kunnen werken zonder aanwezigheid van een arts. Dit is voor sommige verpleegkundigen niet evident en men merkt dat dit een van de redenen is waarom verpleegkundigen afhaken. In de praktijk merkt men toch nog dat voor andere diensten (Brandweer, Ambulancediensten, MUG diensten) het nog niet altijd even duidelijk is wat het PIT is en wat de plaats van het PIT is ten opzichte van MUG/Ambulance Sommigen stellen vragen naar de opleiding van de aangestelden van het hulpcentrum 100. Er wordt de vraag gesteld of men niet moet verwachten dat deze personen ook (ambulance)praktijkervaring hebben.

Vergelijking PIT / Nederlandse ambulanceverpleegkunde:

-

-

De standing orders/protocollen in Nederland zijn uitgebreider dan in België. De verhoudingen tussen ambulanceverpleegkundige en andere disciplines is anders. Huisartsen gaan bijvoorbeeld eerder vanuit een overlegmodel samenwerken. Wettelijk lijkt de Belgische en Nederlandse situatie wel wat op elkaar. Men kan als PIT verpleegkundige werken met standing orders van de lokale spoedarts. Vanuit de Banaba kan men een aantal voorbehouden handelingen toepassen binnen de PIT praktijk. In Nederland werkt een ambulanceverpleegkundige ook in opdracht van een arts. De lokale MMA is uiteindelijk ook verantwoordelijk voor zijn ambulanceverpleegkundigen. Je merkt wel dat men in Nederland meer ervaring heeft. Men heeft ook een uitgebreidere LPA, ondertussen al versie 7.2. en men kan makkelijker afwijken van het protocol. Het LPA zorgt er bijvoorbeeld ook voor dat men een patiënt makkelijker ter plaatse kan behandelen of doorverwijzen naar de huisarts als blijkt dat deze patiënt geen spoedeisende zorgen nodig heeft waarvoor deze een beroep moet doen op de dienst spoedgevallen. Sterkte Nederland: goed opgeleide verpleegkundige op de basisziekenwagen. Sterkte België: dicht net van BLS ziekenwagens met een dicht net van ALS teams (MUG). Deze mix van BLS ziekenwagens en MUG teams zal wellicht even performant scoren als de Nederlandse ambulance. Wat wel ontbreekt is wetenschappelijk onderzoek die het totaalplaatje bekijkt. (outcome, mortaliteit, invaliditeit, morbiditeit, kostprijs,…)

Toekomst pre hospitaalhulpverlening:

-

-

Op het terrein merkt en soms een soort gelatenheid bij de PIT verpleegkundigen. PIT verpleegkundigen vinden wel dat het PIT concept de toekomst van de pre hospitaalzorg in België is maar er komt weinig feedback van het wetenschappelijk onderzoek over het PIT door de overheid. Men merkt in sommige streken ook een polarisering in de relaties met andere diensten. Een betere feedback door de overheid + betere informatie naar andere diensten. een getrapter inzetten van beschikbare middelen. Betere spreiding van basisambulances en waar nodig aanvullend verpleegkundige en/of arts. Mogelijks


50

-

leidt dit tot minder MUG equipes met een betere spreiding en meer verpleegkundigen in de pre hospitaalzorg. (PIT/ambulance) De basisopleiding van de ambulancier is een van de laagste van Europa. Een interessante ontwikkeling is de Bachelor Medische hulpverlening in Nederland. Alhoewel het nog onduidelijk is welke plaats deze in Nederland gaan innemen in de ambulancehulpverlening lijkt het wel een interessante denkpiste om het opwaarderen van de basisambulanciersopleiding hieraan te spiegelen. Het is een bachelor opleiding MET de mogelijkheid om later op relatief eenvoudige wijze om te scholen naar een ander werkveld (van ambulance naar ziekenhuisomgeving)


51

Voorstellen Mijn voorstellen vallen uiteen in twee grote delen: -

De probleemstelling: PIT : dekt de vlag de lading? Ideeën om het dringende geneeskundige landschap in België anders in te richten. Dit tweede deel is gegroeid door het naast elkaar zetten van de verschillende modellen die we in theorie en in praktijk bekeken hebben)

Als men dus de vraag stelt of dat de vlag de lading dekt dan kunnen we concluderen dat de vlag de lading niet dekt. In de eerste plaats komt de paramedic niet voor in de lijst van gezondheidsberoepen. In de verschillende besproken modellen zag ik dat de verpleegkundige zijn eigen stempel drukte om het ambulanceteam. Een paramedic is eerder gespecialiseerd in acute zorgverlening, technische aspecten van de hulpverlening. Een verpleegkundige is eerder gericht op een totaal benadering van de patiënt en hij houdt ook rekening met wat er voor de interventie plaats gevonden heeft en met wat er na de interventie nog gaat gebeuren. De PIT- verpleegkundige onderscheidt zich ook van de paramedic door aan het ziekenhuis gebonden te zijn en door tussen de interventies door actief mee te werken op de spoedgevallendienst. Dit zorgt er voor dat hij niet enkel actief is binnen de , in tijdsduur beperkte, interventie. Hij kan het diagnostisch proces verder mee opvolgen en zichzelf bijsturen. Een verpleegkundige kan vaak ook zelfstandiger werken dan een paramedic. Als men de modellen vergelijkt dan zie je toch dat een paramedic eerder een “verlengstuk” van de arts is. De paramedic is ook eerder gericht op de patiënt naar de arts te brengen. Binnen het Franco Germaanse model is men eerder gericht op het ziekenhuis ter plaatse te brengen. (verpleegkundige en / of arts) De Nederlandse ambulanceverpleegkundige kan veel vaker een patiënt doorverwijzen naar “derden” als blijkt dat de patiënt geen spoedeisende zorgen nodig heeft maar eerder de huisarts. Wat hier ook wel interessant is is het Acute Zorgen Auto idee en het Emergency Care Practitioner concept. In beide gevallen komt deze hulpverlener niet per ambulance maar met een snel interventie voertuig (type personenwagen). Het doel deze hulpverleningsvorm is de patiënt indien mogelijk thuis behandelen of doorverwijzen naar de juiste hulpverlener om zo een oneigenlijk gebruik van de functie spoedgevallen te voorkomen. Tijdens mijn stage kon ik ervaren dat deze hulpverlener op meerdere manieren actief was in de hulpverlening: -

Hij ging ter plaatse als de Meldkamer twijfelde of er een interventie van een ziekenwagen nodig was. (oneigenlijk gebruik van spoedgevallendienst vermijden + de patiënt doorverwijzen naar de juiste hulpverlener (vb. huisarts) Hij kon ter plaatse gezonden worden in afwachting van de komst van een ambulance Hij kon het ambulanceteam ondersteunen tijdens bepaalde interventies (vb. reanimatie)

In België heb je drie interventiemogelijkheden: Ambulance, PIT en MUG. Als verpleegkundige kan je op drie manieren instromen in de ambulancehulpverlening: Verpleegkundige ambulancier op ambulance, verpleegkundige BBT op ambulance (vb. Brandweerverpleegkundigen) en verpleegkundige BBT in PIT (MUG laten we hier buiten


52 beschouwing). Men zou kunnen stellen dat in de praktijk de eerste twee groepen verpleegkundigen onder hun niveau werken. Als we hier nu naar het buitenland kijken dan zou men voor volgende opties kunnen gaan: -

-

-

Waarom het AEMT niveau niet introduceren op de ambulance? De twee eerder genoemde groepen verpleegkundigen zouden met een relatief kleine omscholing op dit niveau kunnen functioneren. De “ De Belgische AEMT “ zou dan bijvoorbeeld ook een (beperkt) aantal medicaties moeten kunnen toedienen. Er bestaan in de buitenlandse modellen relatief veilige (lees niet IV weg) manieren van medicatietoediening. (vb. Entonox als pijnstilling, Aerosol bij respiratoire insufficiëntie,…) Zou het geen idee zijn om het PIT eerder via een snel interventie voertuig te laten opereren? Deze zouden door hun ziekenhuiservaring (hoog niveau van praktijkervaring, continue bijscholing door samenwerken met collega’s en artsen) misschien eerder op het AZA/ECP niveau kunnen functioneren? Voorwaarde is dan natuurlijk wel dat deze verpleegkundigen een bijkomende scholing krijgen en dit eerder op Masterniveau. Het PIT zou dan misschien zich nog duidelijker kunnen profileren in het DGH Landschap. Dit zou op termijn kunnen leiden tot het ontlasten van de MUG zodat deze zich meer kan toeleggen op echte ALS zorg. Mogelijks zou men ook het aantal MUG equipes kunnen verminderen wat zou leiden tot hoger ervaren ALS teams. (vermits deze minder “nutteloze” interventies zouden hebben) Het PIT kan ook reeds ALS zorg starten in afwachting van de komst van een MUG equipe.

Als we kijken naar de opleiding van de ambulanciers en de verpleegkundigen dan merken we toch dat hier nog aanpassingen nodig zijn. De verpleegkundige ambulancier dienst 100 krijgt een bijkomende vorming maar dit ver onder bachelor niveau. De verpleegkundige Banaba iz en spoedgevallenzorg die pre hospitaal actief wil zijn is sterk afhankelijk van de school waar hij zijn Banaba volgde. (Sommige scholen zijn nog steeds sterk IZ georiënteerd met maar minimale aandacht voor het pre hospitaalwerken) Als hij voor een PIT wil werken dan is hij afhankelijk van zijn ziekenhuis om hier een opleiding voor te krijgen. (kosten, uurroosterplanning,…) Men zou kunnen stellen dat er een specifieke module over ambulanceverpleegkunde zou moeten komen binnen de Banaba iz en spoedgevallenzorg. Deze module zou ook open moeten kunnen staan voor de verpleegkundige ambulancier dienst 100. Deze zou dan een aanvullende opleiding kunnen volgen op bachelor niveau om via die weg op een BLS ambulance te gaan werken. Als men de ambitie heeft om in een ALS team (PIT) te functioneren zou men de volledige Banaba moeten volgen met dan een aanvullende PIT opleiding. (Belangrijk onderscheid tussen PIT en MUG is het feit dat een verpleegkundige in het PIT de hoogste in rang is en in een MUG niet. Dit impliceert dus dat men zelf belangrijke verantwoordelijkheden moet opnemen.) De ambulancier dienst 100 krijgt een van de laagste opleidingen van Europa. Een interessante ontwikkeling hier is het ontstaan van de Bachelor Medische Hulpverlening in Nederland. Dit is een nieuwe opleiding die eerder gericht is op cure i.p.v. care. Door zijn brede basis kan men later op relatief eenvoudige wijze een overstap maken van pre hospitaal hulpverlener naar in hospitaal hulpverlener (spoedgevallen, triage) Ik weet dat men op dit moment het beroep van ambulancier wil opnemen in de gezondheidsberoepen. Mogelijks opent dit de deur naar een vergelijkbare Bachelor opleiding?


53 Men zou dus als het ware de sterktes van alle besproken modellen kunnen combineren: -

(eventueel het EMR niveau meer introduceren t.t.z. beter opleiden van brandweer, politie, vrijwilligers in het verlenen van “EHBO met hulpmiddelen”) Uitgebreid net van goed opgeleide BLS ambulances behouden Uitgebreid net van ALS teams behouden (meer PIT /minder MUG) Artsen actief houden binnen ALS teams (goed opgeleide urgentieartsen) PIT ook inzetten binnen het AZA/ECP concept (uiteindelijk kostenbesparend)

Anglo Amerikaanse benamingen/ België EMT / basisambulancier

Ambulance (BLS)

Eventueel optrekken naar bachelor niveau AEMT/ambulanceverpleegkundige Verpleegkundige dienst 100 Werkzaam op ambulance maar met aanvullende bevoegdheden (vb. basismedicatie: pijn, aerosol,…) Paramedic/ verpleegkundige BBT Eventueel werkzaam op ambulance op niveau verpleegkundige dienst 100

Snelle interventiewagen (ALS)

Via snelle interventie voertuig. (Mits bijkomende opleiding kan men PIT verpleegkundige worden. (Onderscheid zich nog tegenover MUGverpleger))

Anders gezegd zou je dan kunnen komen tot een beter opgeleide BLS ambulance die steeds ter plaatse komt en op ALS vlak twee interventiemogelijkheden: PIT en MUG (beide met een snelle interventiewagen) Deze opdeling zorgt er voor dat er een duidelijkere taakomschrijving komt. Om af te ronden: “PIT: dekt de vlag de lading?” Men zou zich dus de vraag kunnen stellen of dat een benaming als Verpleegkundig Interventie Team (VIT) niet beter zou zijn. Persoonlijk vind ik dat de oude Leuvense benaming Mobiele Interventie Verpleegkundige Ambulancier (MIVA) beter de lading dekt. Beide beroepsgroepen worden hier vermeldt. De verpleegkundige met zijn eigen kennis en kunde en de ambulancier als specialist in materiaalkennis, acute zorgen denken, technische kennis, chauffeur van de equipe.


54

Reflectie 1

Product

Mijn paper voldoet aan mijn verwachtingen. Ik ben tevreden met de voorstellen die ik heb kunnen doen en ik vind dat ik ook een antwoord op mijn probleemstelling gevonden heb. Het vergelijken van de verschillende modellen (zowel theorie als protocollen in de praktijk) leverde boeiende inzichten op.

2

Proces

De start van de gegevensverzameling liep wel wat moeilijker dan verwacht. Ik had goedkeuring om over het PIT een projectwerk te schrijven. Een eerste informatieronde leverde betrekkelijk weinig informatie op. Ik kwam op het internet vooral veel teksten (zowel uit kranten als uit parlementaire vragen) met een communautair kantje tegen. (Oprichten PIT Halle als antwoord op de Franstalige MUG-equipes die in regio Halle actief waren als dichtsbijgelegen MUG). Wetenschappelijke teksten waren ook moeilijk te vinden. Gaandeweg kwam ik wel teksten over ambulanceverpleegkunde tegen (Nederland, Zweden). Dit deed me er dan aan denken om mijn stage-ervaringen naast elkaar te zetten en om deze dan te vergelijken. Toen ik dan ook nog het inzicht kreeg dat het woord Paramedisch wat ongelukkig gekozen was ontstond bij mij het idee voor mijn titel: “PIT: Dekt de vlag de lading?” Ik ben dan op zoek gegaan naar informatie over de paramedic-opleiding. Uiteindelijk kreeg ik dan door verder raadplegen van de literatuur het inzicht dat er wereldwijd maar een paar modellen bestaan in de pre hospitaalhulpverlening. Voor het praktijkgedeelte dacht ik er eerst aan om een enquête op te stellen. Bij nader inzien vroeg ik me dan af wat de meerwaarde van een enquête ging zijn als ik naar mijn probleemstelling keek. Uiteindelijk heb ik er voor gekozen om de verschillende protocollen en staande orders naast elkaar te zetten, te kijken naar mijn eigen stage-ervaringen en om via een interview de mening van een aantal betrokken te vragen om zodoende dit dan te kunnen vergelijken met mijn theoriegedeelte.


55

Bijlage 1: opleidingsniveau pre hospitaal hulpverleners (Indiana Department of Homeland Security, 2012)


56

Bijlage 2: Overzicht Handboek Medische regulering (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu , 2007)


57

Bijlage 3: Overzicht standing orders / procedures PIT (Bronselaer, Todorov, & Stamatakis, 2009)


58

Bibliografie Wikipedia: Emergency medical responder levels by U.S. state. (2012, 05 02). Retrieved from Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Emergency_medical_responder_levels_by_U.S._state Al-Shaqsi, S. (2010). Models of international Emergency Medical Service (EMS) Systems. Oman Medical Journal, 320 - 323. Blankestijn, L. (2011 ). Medische Hulpverlening. Utrecht: Hogeschool Utrecht. Bleecher, K. (2011, 10 17). The use of registered nurses as advanced life support field providers. Retrieved from Virginia Henderson International Nursing Library: http://hdl.handle.net/10755/162592 Bronselaer, K., Todorov, P., & Stamatakis, L. (2007). PIT experiment 2006-2007 Eindrapport. FOD Volksgezondheid. Bronselaer, K., Todorov, P., & Stamatakis, L. (2009). PIT-experiment 2007 - 2008 Eindrapport. FOD Volksgezondheid. Caroline, N. L. (1995). Emergency care in the streets. Pitsburgh: Little, Brown and Company. Cattoor, W., Sabbe, M., Sermeus, W., & Lippens, F. (2008). Dringende geneeskundige hulpverlening en prehospitaalzorg in Vlaanderen. Spoedgevallen, 2 - 9. Dib, J. E., Naderi, S., Sheridan, I. A., & Alagappan, K. (2006). Analysis and applicability of the Dutch EMS system into countries developing EMS Systems. The Journal of Emergency Medicine, 111 - 115. Fischer, M., Kamp, J., Garcia-Castrillo Riesgo, L., & ea. (2011). Comparing emergency medical service systems - A project of the European Emergency Data Project. Resuscitation, 285 - 293. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu . (2007). Belgische Handleiding voor de medische regulatie versie 2.0. HAN. (2011 ). Opleidingsstatuut voor de Bachelor Medische Hulpverlening. Arnhem en Nijmegen. Indiana Department of Homeland Security. (2012). Retrieved from Indiana Department of Homeland Security: http://www.in.gov/dhs/files/emscertlevels.pdf Krens, E. (2009). Stagiaire Handleiding Ambulancedienst Ede. Machen, I. M., Dickinson, A., Williams, J., & ea. (2007). Nurses and paramedics in partnership: perceptions of a new response to low-priority ambulance calls. Accident and emergency Nursing, 185 - 192. Nationale raad voor dringende geneeskundige hulpverlening. (2008, 02 28). Advies van de nationale raad voor dringende geneeskundige hulpverlening in verband met de staande orders binnen de drignende geneeskundige hulpverlening. Retrieved from FOD volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu.


59 NHTSA. (2007). National EMS scope of practice model. US Departement of transportation. Reynders, N. (2003). Het gebruik van staande orders - Een meerwaarde voor professionele hulpverlening in de prehospitaal traumazorg. Spoedgevallen, 134 - 137. Roudsari, B., Nathens, A., Ameron, P., & ea. (2007). International comparison of prehospital trauma care systems. Injury, 993 - 1000. SOSA. (2008). De wet op de Beroepen in de Individuele Gezonheidszorg (BIG). In S. O. Ambulancehulpverlening, Leerboek ambulanceverpleegkundige (pp. 38 - 40). Apeldoorn: Stichting Opleidingen Scholing Ambulancehulpverlening. .Suserud, B-O.H. H. (1999). Nurse competence: advantageous in pre-hospital emergency care? Accident & Emergency Nursing, 18 - 25. Suserud, B.-O. (2005). A new frofession in the pre - hospital care field - The Ambulance nurse. Nursing in critical care, 269 - 271. Vlaamse Vereniging Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg. (2012). Visienota VVVS 2012. Onuitgegeven tekst. West Virginia office of EMS. (2012, 05 16). EMSA-Intermediate Scope of Practice. Retrieved from West Virginia office of EMS: http://www.wvoems.org/medical-direction/scope-ofpractice/emsa-intermediate-scope-of-practice West Virginia office of EMS. (2012, 05 16). EMT-Basic Scope of Practice. Retrieved from West Virginia office of EMS: http://www.wvoems.org/medical-direction/scope-of-practice/emt-basicscope-of-practice Wolfgang F. Dick, M. (2003). Anglo - American vs. Franco - German Emergency Medical Service System. Prehospital and disaster Medicine , 29 - 37. Wulterkens, D. (2007, 11 27). EMS in The Netherlands: A Dutch treat? Retrieved from Journal of Emergency Medical Services: http://www.jems.com/article/operations-protcols/emsnetherlands-dutch-treat


Paramedisch Interventie Team (PIT)  

Paper over PIT Meer info: https://sites.google.com/site/paramedischinterventieteampit/home

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you