Issuu on Google+

Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH A - Identification de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande Nom de naissance : Nom d’épouse ou nom d’usage : Prénom(s) : Sexe :

❍ Masculin

Nationalité : ❍ Française

❍ Féminin ❍ EEE ou Suisse

❍ Autre

Date de naissance : Lieu de naissance :

Code postal : Commune : Pays : Si vous résidiez à l’étranger, précisez votre date d’entrée en France : N° de sécurité sociale : Nom de l’organisme de sécurité sociale : __________________________________________ Si vous avez déjà un n° de dossier MDPH, précisez : Le n° : Dans quel département ?

A2 - Adresse actuelle de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande N° : ____ Rue : ____________________________________ __________________________ Complément d’adresse : ________________________________________________________ Code postal : Commune : ________________________________________ Téléphone : Fax : Adresse électronique : __________________________________________________________ Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (association, centre d’hébergement ou d’action sociale), précisez lequel :________________________________________________________

A3 - Autorité parentale ou délégation d’autorité parentale (pour les mineurs) Nom : Prénom : N° et Rue : Complément d’adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Fax : Adresse électronique :

Espace réservé P1110601G DMDPH

Mère _________________________ _________________________ _________________________ _________________________

Père ________________________ ________________________ ______________ __________ ________________________

_________________________ ________________________

___________________________ ___________________________


Page 2/8

Nom :

Prénom :

Précisez qui détient l’autorité parentale : ❍ Mère

❍ Père

❍ Les deux

❍ Autre

Si autre, précisez les coordonnées de la personne ou organisme : N° : ____ Rue : _____________________________________ ________________________________ Complément d’adresse : _______________________________________________________________ Code postal : Commune : ______________________________________________ Téléphone : Fax : Adresse électronique : _________________________________________________________________

A4 - Représentant légal (pour les adultes - le cas échéant) ❍ Tutelle

❍ Curatelle simple

❍ Curatelle renforcée

❍ Autre

Nom de la personne ou organisme : _____________________________________________________ Adresse de la personne ou organisme : N° : ______ Ru e : ____________________________________ Complément d’adresse :_______________________________________________________________ Code postal : Commune : _____________________________________________ Téléphone : Fax : Adresse électronique : ________________________________________________________________

A5 - Identification de l’organisme payeur de prestations familiales Précisez le numéro d’allocataire : ___________________

❍ CAF

❍ MSA

❍ Autre

Nom et prénom de l’allocataire : _________________________________________________________ Nom de l’organisme : _________________________________________________________________ Adresse de l’organisme : N° : Rue : ________________ ______________________________________ Complément d’adresse : _______________________________________________________________ Code postal : Commune : __________________________________________

A6 - Situation familiale de l’adulte concerné ou ayant la charge de l’enfant Vous êtes : ❍ Célibataire ❍ Marié(e) ❍ En couple sans être marié(e) ❍ Séparé(e), divorcé(e), veuf(ve) Depuis le : Nombre d’enfants à charge : Si vous êtes en couple, précisez l’identité de votre conjoint(e) : Nom de naissance : __________________________________________________________________ Prénom(s) : __________________________ Date de naissance :

A7 - Situation professionnelle de l’adulte concerné ou ayant la charge de l’enfant Vous

Votre conjoint(e)

____________________

____________________

❍ Salarié(e) y compris apprentissage depuis le : Type de contrat : Date de début du contrat : Date de fin du contrat : en milieu protégé ESAT Espace réservé P1110601G DMDPH

depuis le :


Page 3/8

Nom :

Prénom : Vous

Votre conjoint(e)

❍ Stagiaire de la formation professionnelle depuis le : Le stage est-il rémunéré ? Nom de votre employeur :

❍ Oui ❍ Non _____________________

❍ Oui ❍ Non ______________________

_________ ____________ _____________________ _____________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

_____________________

______________________

ou organisme de formation

Adresse de votre employeur : N° et Rue : ou organisme de formation Complément d’adresse : Code postal : Commune : Téléphone de votre employeur : ou organisme de formation ❍ Non salarié(e)

depuis le :

y compris exploitant agricole, prof. Libérale

Précisez à quel régime vous cotisez : ❍ Inscrit(e) comme demandeur d’emploi depuis le : Indemnisé(e) depuis le : Recevez-vous l’Allocation Solidarité Spécifique ?

❍ Oui

❍ Non

❍ Oui

❍ Non

❍ Retraité(e) Recevez-vous l’Allocation Supplémentaire Personne Agée ?

❍ Oui

❍ Non

❍ Oui

❍ Non

❍ Oui

❍ Non

❍ Oui

❍ Non

depuis le :

Avez-vous demandé une pension de retraite ? ❍ Bénéficiaire d'une pension

depuis le :

Catégorie de la pension d’invalidité :

❍1

Rente accident du travail : Recevez-vous l’Allocation Supplémentaire d’Invalidité ?

❍ Oui

❍ Non

❍ Oui

❍ Non

❍ Oui

❍ Non

❍ Oui

❍ Non

❍ Autre

❍2

❍3

❍1

❍2

❍3

depuis le :

(Arrêt maladie, maternité, étudiant, bénéficiaire RMI, AAH …)

Précisez :

_____________________

______________________

A8 - Autre situation de la personne concernée ❍ Vous êtes hébergé(e) ou accueilli(e) en établissement médico-social ❍ Vous êtes hospitalisé(e) ❍ Autres cas, précisez : _______________________________________________________________ Nom de l’établissement : ______________________________________________________________ Adresse de l’établissement : N° ______ : Rue : ______ ______________________________________ Complément d’adresse :_______________________________________________________________ Code postal : Commune : __________________________________________

A9 - Logement de la personne concernée ou de la personne ayant l’enfant à charge ❍ Locataire, sous-locataire ou co-locataire

❍ Hébergé(e) chez un particulier (famille, ami…)

❍ Propriétaire ou accédant à la propriété

❍ Autres, précisez : _____________________

Espace réservé P1110601G DMDPH


Page 4/8

Nom :

Prénom :

B - Expression des attentes et besoins de la personne concernée - (Projet de vie) Ce paragraphe « Projet de vie » vous invite à vous exprimer librement sur vos attentes et vos besoins en relation avec votre situation. Il est facultatif et vous pourrez le modifier à tout moment. Il donne un éclairage à l’équipe pluridisciplinaire d’évaluation pour construire votre Plan personnalisé de compensation. Précisez, si vous le souhaitez, vos attentes et besoins en termes de communication, santé, scolarité, formation, travail, logement, vie quotidienne, vie affective, vie familiale, loisirs … Pour un enfant sourd, veuillez indiquer votre choix ou son choix, de mode(s) de communication dans le domaine de l’éducation et de l’enseignement : Langue française avec ou sans LPC (Langue française Parlée Complétée) OU Bilinguisme (LSF : Langue des Signes Française + langue française)

(Si vous manquez de place, n’hésitez pas à poursuivre sur papier libre) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ❍ Je souhaite être aidé(e) par un professionnel de la MDPH pour exprimer mes attentes et mes besoins ❍ Je ne souhaite pas m’exprimer Vous pouvez préciser le nom et la fonction de la personne qui vous a éventuellement accompagné(e) dans cette formulation :________________________________________________________________ Espace réservé P1110601G DMDPH


Page 5/8

Nom :

Prénom :

C - Demande d’Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé et son complément Votre enfant est-il en internat ? ❍ Oui ❍ Non Depuis le : Types d’accueil (crèche, assistante maternelle, garde d’enfant à domicile, halte garderie …) __________________________________________________________________________________ Types de scolarisation, de formation et de soins (école, collège, lycée, enseignement supérieur, établissement et service médico social ou sanitaire …) __________________________________________________________________________________ Si votre enfant est placé en internat, ses frais de séjour sont-ils intégralement pris en charge par l’assurance maladie, l’État ou l’aide sociale ? ❍ Oui ❍ Non Présence d’une personne auprès de l’enfant Du fait du handicap de votre enfant, exercez-vous une activité professionnelle à temps partiel ou avez-vous dû renoncer à votre emploi ? ❍ Oui ❍ Non Si vous recourez à l’emploi rémunéré d’une tierce personne, motivé par la situation de votre enfant, veuillez préciser le temps de rémunération : _____________________________heures par semaine Si l’emploi n’est pas régulier, veuillez estimer le nombre d’heures par an : _______________ heures Frais supplémentaires liés au handicap Aides techniques, appareillages, frais de garde, frais de transport, frais médicaux ou para-médicaux divers (non remboursés ou partiellement remboursés par votre assurance maladie et/ou vos mutuelles complémentaires, couches, alèses et autres). NATURE DES FRAIS Financeurs sollicités

COUTS Montants Obtenus

Reste à votre charge

PÉRIODICITÉ Semaine, mois, année, occasionnelle

TOTAL

D - Demande relative à un parcours de scolarisation et/ou de formation avec ou sans accompagnement par un établissement ou service médico-social Cette demande sera systématiquement évaluée avec vous et au regard de vos attentes et besoins exprimés au paragraphe B. Précisez éventuellement votre demande d'aide à la scolarisation avec ou sans accompagnement par un établissement ou service médico-social.

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Avez-vous une préférence pour un établissement ou un service ? Précisez : Nom : _____________________________________________________________________________ Code postal : Commune : __________________________________________ Espace réservé P1110601G DMDPH


Page 6/8

Nom :

Prénom :

E - Demande de cartes ❑ Carte d’invalidité ou de priorité ❑ Carte d’invalidité avec mention besoin d’accompagnement ❑ Carte européenne de stationnement

F - Demande de prestation de compensation ❍ Prestation de Compensation - PCH Pour un enfant, merci de remplir également le paragraphe C - Demande d’AEEH (Allocation d’Éducation d’Enfant Handicapé)

❍ Renouvellement ou révision d’Allocation Compensatrice pour Tierce personne - ACTP ❍ Renouvellement ou révision d’Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels - ACFP Bénéficiez-vous de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie - l’APA ?

❍ Oui

❍ Non

Pour votre demande de PCH, pouvez-vous préciser vos besoins, s’il s’agit de :

❑ Aide humaine Précisez : __________________________________________________________________________

Rubrique G : « matériel Affiliation gratuite d’un aidant familial à l’assurance vieillesse » ❑ Aide technique, ou équipement

L’aidant familial qui peut être affilié est une personne qui s’occupe de façon permanente de la personne adulte

Précisez : __________________________________________________________________________ handicapée vivant à domicile. Il doit avoir un lien de parenté avec la personne handicapée ou avec le conjoint de

celle-ci (qu’ils soientdu mariés ou non). ❑ Aménagement logement / Déménagement

Précisez : __________________________________________________________________________

❑ Aménagement du véhicule / surcoût du transport Précisez : __________________________________________________________________________

❑ Charges spécifiques / exceptionnelles Précisez : __________________________________________________________________________

❑ Aide animalière Précisez : __________________________________________________________________________

G - Affiliation gratuite d’un aidant familial à l’assurance vieillesse Nom : _____________________________________________________________________________ Adresse : N° : _____ Rue : __________________________ _________________________________ Complément d’adresse :_______________________________________________________________ Code postal : Commune : _____________________________________________ Date de naissance : Lien de parenté :__________________________________ La CAF ou la MSA le contactera directement pour effectuer sa demande d’affiliation.

Espace réservé P1110601G DMDPH


Page 7/8

Nom :

Prénom :

H - Demande d’Allocation aux Adultes Handicapés et son complément de ressources ❑ Allocation aux Adultes Handicapés - AAH ❑ Complément de ressources Dans les 12 mois précédant votre demande vous avez reçu : ❍ un revenu d’activité du : au : ❍ un revenu issu d’une activité en ESAT du : au : ❍ des indemnités journalières de la Sécurité sociale du : au : En cas de doute, précisez la nature du revenu :

____________________________________________________________________________________

I - Demande relative au travail, à l’emploi et à l’orientation professionnelle ❑ Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé - RQTH ❑ Prime de reclassement ❑ Autre (à préciser dans le projet de vie, paragraphe B) ❑ Orientation / Reclassement :

❍ Formation ❍ Milieu ordinaire de travail (dont entreprise adaptée) ❍ Milieu protégé (ESAT)

J - Demande d’orientation vers un établissement ou service médico-social pour adultes Quelle est votre situation actuelle ? Vous bénéficiez de : ❍ Un accueil de jour - précisez : _________________________________________________________ ❍ Un hébergement de nuit - précisez : ____________________________________________________ ❍ Un hébergement permanent - précisez : _________________________________________________ ❍ Un accompagnement - précisez : ______________________________________________________ ❍ Autres (accueils temporaires …) - précisez :______________________________________________ Quelle orientation souhaitez- vous ? ❍ Un accueil de jour (CAJ, …) ❍ Un hébergement de nuit (foyer d'hébergement pour travailleur handicapé …) ❍ Un hébergement permanent (maison d’accueil spécialisée, foyer de vie, foyer occupationnel, foyer d’accueil médicalisé) ❍ Un service d'accompagnement (service d'accompagnement à la vie sociale - SAVS, service d’accompagnement médical et social d’adulte handicapé - SAMSAH …)

❍ Autres (accueil temporaire …) Date d’entrée souhaitée : Avez-vous une préférence pour un établissement ou service ? Précisez lequel : Nom : _____________________________________________________________________________________________________ Code postal : Commune : ______________________________________________________________ Téléphone : Espace réservé P1110601G DMDPH


Page 8/8

Nom :

Prénom :

K - Procédure simplifiée Qu’est-ce que la procédure simplifiée ? Toute demande fera l’objet d’une décision de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH). Afin de privilégier un traitement plus rapide de vos droits, une formation restreinte de la CDAPH peut statuer en votre absence dans les cas suivants : ➤ le renouvellement d’un droit ou d’une prestation dont vous bénéficiez si votre handicap et / ou votre situation n’ont pas évolué de façon significative ; ➤ la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ; ➤ l’attribution de la carte d’invalidité ou de la carte portant la mention «priorité pour personne handicapée» ; ➤ la reconnaissance des conditions médicales nécessaires en vue de l’affiliation gratuite à l’assurance vieillesse de la tierce personne d’une personne handicapée ; ➤ les situations nécessitant qu’une décision soit prise en urgence.

Pour ces cas là, souhaitez-vous bénéficier d’une procédure simplifiée ?

❍ Oui

❍ Non

L - Pièces à joindre à votre demande Pour toute demande merci de bien vouloir joindre :

❑ Un certificat médical daté de moins de 3 mois ❑ Une photocopie recto verso d’un justificatif d’identité de la personne handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal (Pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d’autorisation de séjour en France)

❑ Une photocopie d’un justificatif de domicile (pour les adultes) ❑ Une attestation de jugement en protection juridique (le cas échéant) D’autres pièces vous seront demandées en cas de besoin

Fait à : Signature :

Le :

❍ de la personne concernée

❍ de son représentant légal

(« Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement. » (Articles L 114-13, L 114-19 du Code de la sécurité sociale - Article 441-1 du Code pénal - Article L 1351 du Code de l’action sociale et des familles)). La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées. Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur.

Espace réservé P1110601G DMDPH


formulaire_unique_mai_2010