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Timbro dell'Ambasciata o del Consolato

Domanda di visto per gli Stati Schengen Modulo gratuito Foto

AD USO ESCLUSIVO DELL'AMBASCIATA O DEL CONSOLATO

1.

Cognome/cognomi

2.

Cognome/cognomi alla nascita (cognome /cognomi precedenti)

3.

Nome

4.

Data di nascita (anno, mese, giorno)

6.

Luogo di nascita e Stato

7.

Cittadinanza/cittadinanze attuali

8.

9.

Sesso

10. Stato civile

5.

Data della domanda:

Numero di carta di identità (facoltativo)

Fascicolo esaminato da: Documenti giustificativi:

Cittadinanza di origine (cittadinanza alla nascita)

† Maschile † Femminile

† Non coniugato † Coniugato † Separato † Divorziato † Vedovo † Altro:

11. Cognome del padre

12. Cognome della madre

† Passaporto valido † Mezzi di sostentamento † Invito † Mezzi di trasporto † Assicurazione malattia † Di altro tipo:

13. Tipo di passaporto: † Passaporto nazionale † Passaporto diplomatico † Passaporto di servizio † Documento di viaggio (Convenzione del 1951) † Passaporto per stranieri † Passaporto per marittimi † Documento di viaggio di altro tipo (specificare): .................................................................................................................................................................................. 14. Numero del passaporto

15. Rilasciato da

16. Data del rilascio

17. Valido fino a

18. Se soggiorna in uno Stato diverso dallo Stato di origine è autorizzato a rientrare in detto Stato? † No † Sì (numero e validità) ................................................................................................................................................. * 19. Occupazione attuale

Visto : † Rifiutato † Concesso

* 20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento

21. Destinazione principale

22. Tipo di visto: † Transito aeroportuale † Transito † Soggiorni di breve durata † Soggiorni di lunga durata

23. Visto: † Individuale † Collettivo

24. Numero di ingressi richiesti

25. Durata del soggiorno

† Uno † Due † Multiplo

Visto chiesto per: ......... giorni

Caratteristiche del visto: † VTL † A † B † C † D † D+C Numero di ingressi: † 1 † 2 † Mult.

26. Altri visti (rilasciati negli ultimi tre anni) e rispettivo periodo di validità 27. In caso di transito, è titolare dell'autorizzazione di ingresso per lo Stato di destinazione finale?

Valido da ….......……….. a …………………………

† No † Sì, valido fino a: Autorità che rilascia: * 28. Precedenti soggiorni nel presente Stato o in altri Stati Schengen

Valido per ……………………..…….

* I familiari dei cittadini dell'UE o SEE (coniuge, figlio o ascendente a carico) non devono rispondere ai quesiti indicati con * . Essi devono presentare la documentazione comprovante i loro vincoli familiari.

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29. Scopo del viaggio † Turismo † Affari † Soggiorno presso la famiglia o amici † Cultura/Sport † Ufficiale † Motivi sanitari † Di altro tipo (specificare): ........................................................................................................................................................ * 30. Data di arrivo

AD USO ESCLUSIVO DELL'AMBASCIATA O DEL CONSOLATO

* 31. Data di partenza

* 32. Frontiera dello Stato del primo ingresso o rotta di * 33. Mezzi di trasporto transito

* 34. Cognome dell'ospite o nome dell'impresa negli Stati Schengen e persona di contatto dell'impresa ospite. indicare il nome dell'albergo o l'indirizzo provvisorio negli Stati Schengen

Altrimenti

Cognome dell'ospite o nome dell'impresa

Telefono e fax

Indirizzo completo

Indirizzo di posta elettronica

* 35. A carico di chi sono le spese di viaggio e le spese di soggiorno? † Mio † Ospite/ospiti † Impresa ospite Dichiarare le modalità e presentare i documenti giustificativi: ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ * 36. Mezzi di finanziamento durante il soggiorno † Contanti † Travellers cheques † Carte di credito † Alloggio † Di altro tipo: † Assicurazione di viaggio e/o malattia. Valida fino a : .................................................................. 37. Cognome del coniuge 39. Nome del coniuge

38. Cognome del coniuge alla nascita 40. Data di nascita del coniuge

41. Luogo di nascita del coniuge

42. Figli (Le domande devono essere presentate separatamente per ciascun passaporto) Cognome Nome 1 2 3

Data di nascita

43. Dati anagrafici del cittadino dell'UE o SEE di cui è a carico. Alla domanda rispondono soltanto i familiari dei cittadini dell'UE o SEE Cognome Data di nascita

Nome Cittadinanza

Numero del passaporto

Vincolo familiare: del cittadino dell'UE o SEE 44. Sono informato del fatto e accetto che i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto siano comunicati alle autorità competenti degli Stati Schengen e, se necessario, trattati dalle stesse, ai fini dell'esame della mia domanda di visto. Tali dati potranno essere introdotti e archiviati in basi di dati alle quali possono avere accesso le autorità competenti dei singoli Stati Schengen. Su mia richiesta espressa, l'autorità consolare che esamina la mia domanda m'informerà di come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a modificarli o sopprimerli, in particolare, qualora fossero inesatti, in conformità del diritto nazionale dello Stato interessato. Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della domanda o l'annullamento del visto già concesso nonché possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato Schengen che ha in trattazione la domanda. Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati Schengen allo scadere del visto, se concesso. Sono informato che il possesso di un visto è soltanto una delle condizioni necessarie per l'ingresso nel territorio europeo degli Stati Schengen. La mera concessione del visto non mi dà diritto ad indennizzo qualora non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1, della convenzione di applicazione di Schengen e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà verificato ancora all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati Schengen. 45. Domicilio d'origine

47. Luogo e data

46. Telefono

48. Firma (per i minori firma del titolare dell'affidamento, del tutore)

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