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ÂżConoces todos tus derechos por pertenecer a una EPS? Esta es nuestra cartilla en la que te vamos a contar detalladamente tus derechos deberes y demĂĄs que tal vez no sabias.


PRESENTACIÓN Colombia se encuentra enmarcada dentro del contexto de un estado social de derecho y con ello la incursión del régimen subsidiado de salud en la constitución de 1.991, se presentó como un modelo para la prestación eficiente de un servicio público social, con preeminencia del usuario, focalización en los más pobres, descentralización de los recursos. Se definió la seguridad social como un servicio público permanente y un derecho colectivo universal e irrenunciable para todos los ciudadanos. Pero al transcurrir de los años, el régimen subsidiado demostró no haber funcionado como se previó inicialmente, los problemas de corrupción no se hicieron esperar, consecuencia de la dificultad de controlar los dineros; la complejidad en el flujo de recursos y la presencia de intermediarios, cercenó por completo la eficiente distribución de los dineros destinados a salud. Adicionalmente, otros inconvenientes, referentes a la falta de conocimiento por parte de la ciudadanía acerca de las obligaciones y deberes de cada ente interventor en el proceso del régimen, limitan terriblemente el control ciudadano. De estos resultados, surge la idea de implementar una cartilla que llegue a los usuarios y de a conocer los aspectos básicos del funcionamiento del régimen subsidiado en salud, los actores que en él intervienen, el flujo de recursos, las dificultades que se presentan, los mecanismos existentes por parte de la comunidad para ejercer control social y por último los organismos de control acompañantes de la colectividad en la lucha contra la corrupción. Como se observa, es bastante el trabajo que debemos realizar todos los ciudadanos, en principio, uno de los obstáculos presentes es que desconocen los derechos y deberes como afiliados al régimen, a pesar del tiempo transcurrido de implementación, aún existe confusión en la población sobre las coberturas de la afiliación, las instituciones que deben consultar y el buen uso de los servicios de salud, tanto educativos como curativos, de ahí que se implante una cultura a la eficacia y a la transparencia, donde todos los habitantes podamos denunciar las posibles conductas delictivas o actuaciones que dejen entrever negligencia en el funcionamiento de las entidades prestadores del servicio de salud y donde se esté en presencia de actos de desviación de recursos. Es compromiso del Ministerio de la Protección Social y del Programa Presidencial de Modernización, Eficiencia, Transparencia y Lucha contra la Corrupción, adscrito a la Vicepresidencia de la República, poner en conocimiento a toda la población y en especial a quienes ejercen cargos de responsabilidad en el manejo del régimen subsidiado de salud (alcaldes, gobernadores, personeros, secretarios de salud, etc), el funcionamiento y desarrollo del sistema de salud, para que con ello se puedan establecer compromisos y lograr el cumplimiento de la finalidad social del estado. GRUPO SALUD CARTILLA RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD PPLCC - Grupo de Salud 2

I - MARCO LEGAL Este hace referencia a las diferentes disposiciones que reúnen la normatividad vigente sobre régimen subsidiado de salud. Define un nuevo ordenamiento jurídico, constitucional y social del país y establece la seguridad social en salud, como un derecho irrenunciable del individuo; un servicio público obligatorio, dirigido por el estado, bajo los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia, integralidad, unidad y participación; y un deber de todo ciudadano para mantener su estado de salud. Establece el Sistema de Seguridad Social Integral, constituido por los Sistemas Generales de: Pensiones, Seguridad Social en Salud, Riesgos Profesionales, y Servicios Sociales Complementarios. Tiene por objeto lograr el bienestar individual y la integración de


la comunidad, proporcionando protección ante los riesgos que menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del territorio nacional. Dicta las normas orgánicas sobre la distribución de competencias de los municipios, departamentos, distritos y de la Nación. Reglamenta la naturaleza y distribución del Situado Fiscal, establece los requisitos para la descentralización en salud y educación. Orienta la participación de los municipios en los ingresos corrientes de la Nación para la asignación de dichos recursos a los Sectores Sociales. Define forma y condiciones de operación del régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud. Establece criterios para la identificación de beneficiarios, recursos y el proceso de afiliación. Dicta disposiciones sobre distribución, asignación, administración y utilización de los recursos del Régimen Subsidiado, determina criterios adicionales para la selección de beneficiarios y establece condiciones para poder recibir la cofinanciación por parte del Fondo de Solidaridad y Garantía. Ley 100 de 1993 La Carta Política de 1991

Ley 60 de 1993 Acuerdo 77 de 1996 CARTILLA RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD PPLCC - Grupo de Salud 3

Reglamenta aspectos del Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud. Determina el proceso a seguir en el concurso, inscripción y selección que deben hacer los beneficiarios de las administradoras y fija el régimen de tarifas para las instituciones prestadoras de servicios de salud. Decreto 2357 diciembre de 1995 Decreto 806 de 1998 Decreto 1804 de 1999 Acuerdo 30 marzo de 1996 Reglamenta aspectos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Reglamenta aspectos del Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, establece las funciones de los Departamentos, distritos y municipios. Normatiza aspectos relacionados con las entidades autorizadas para la administración de subsidios en salud. Resolución número 412 y 3784 de 2000 Por la cual se establecen las actividades y los procedimientos para el desarrollo de las acciones de Promoción y Prevención en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, como de obligatorio cumplimiento por las (E.PS.), (ARS) e (1.PS.) y direcciones Seccionales, Distritales y municipales de salud. Define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.


Decreto 1757 de 1994 Se organiza y se establece las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, conforme a lo dispuesto en el numeral 11 del artículo 4 del decreto ley 1298 de 1994. CARTILLA RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD PPLCC - Grupo de Salud 4

Acuerdo 72 de 1997 Establece el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS) del sistema general de seguridad social en salud. Acuerdo 74 de 1997 Por el cual se modifica y adiciona el Acuerdo 72 del CNSSS sobre la cobertura de servicios del POS-S. Acuerdo 244 de Abril de Por medio del cual se define la forma y condiciones de operación 2.003. Ley 812 de Junio de Por el cual se aprueba el Plan Nacional de Desarrollo 2.003 a 2.003. 2.006 hacia un estado comunitario. Decreto 163 de Enero de Por el cual se reglamenta el articulo 216 de la Ley 100 de 1.993. 2.004. Acuerdo 253 de Diciembre Por el cual se aprueba la Ampliación de cobertura en el 2003. régimen Subsidiado y se dictan otras disposiciones. Decreto 515 de Febrero Por el cual se define el Sistema de Habilitación de las de 2.004. Entidades Administradoras de Régimen Subsidiado. Acuerdo 262 de 2004 Por el cual se fijan los criterios de distribución de los recursos del FOSYGA para ampliación de cobertura del régimen subsidiado y se dictan otras disposiciones. El presente Acuerdo rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga las disposiciones que le sean contrarias. Acuerdo 261 de 2004 Por el cual se autoriza la ampliación de cobertura del régimen subsidiado con los recursos de que trata el Decreto 3353 de 2003. El presente acuerdo rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga las disposiciones que le sean contrarias. Acuerdo 574 de 2003 Se expide el Decreto 574 por medio del cual se deroga el Decreto 2357 de 1995, que señalaba el procedimiento de inscripción en los entes territoriales. CARTILLA RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD PPLCC - Grupo de Salud 5

Principios__________________________________________________________________________ ____________________ Eficiencia: Entendida como la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles, para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. Universalidad: La universalidad es la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida. En Salud, la cobertura universal se irá logrando progresivamente por medio de la afiliación de los habitantes a los regímenes Contributivo y Subsidiado. La franja de población que inicialmente no está afiliada es denominada «Vinculados al Sistema» y tiene en la transición cobertura de servicios de salud a través de la oferta pública existente y aquella privada contratada. Solidaridad: Es la mutua ayuda de las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades, basadas en la consigna: del que más tiene al que menos tiene. Los recursos provenientes del erario público se aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerables.


Integralidad: Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto, cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por la ley. Unidad: Es la articulación de las Políticas, Instituciones, Regímenes, Procedimientos y Prestaciones para alcanzar los fines de la Seguridad Social. Esto garantiza, para el caso específico de la salud, uniformidad de criterios en materia de Políticas de salud, tanto para el sector público como para el privado. Participación Social: Es la intervención de la comunidad, en cuanto es beneficiaria del Sistema de Seguridad Social, en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto. CARTILLA RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD PPLCC - Grupo de Salud 6

Descentralización: El proceso de descentralización del Sistema General de Seguridad Social estará bajo la responsabilidad de las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud. Libre Elección: Las libre elección se consagra como un principio fundamental en la escogencia que tiene todo usuario de su ARS para la prestación del servicio de salud. Para realizar la libre elección las personas deben tener en cuenta la red prestadora de servicios de salud que ofrece cada entidad, la calidad de los servicios que ofrece, la referencia que tiene de cada entidad y el ranking de ARS. Los procesos de libre elección de ARS se realizarán entre los meses de enero-febrero y julio y agosto de cada año. Este es uno de los principios rectores en la aplicación del régimen subsidiado, y también uno de los que mayores problemas presenta, ya que muchos de los actos fraudulentos en el traslado de usuarios desconocen y violan este principio. CARTILLA RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD PPLCC - Grupo de Salud 7

II – A, B, C. LO PRIMERO QUE DEBES SABER SOBRE EL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD ¿Qué es el Sistema de Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos de los Seguridad Social Salud? que disponen las personas y la comunidad para gozar de una mejor calidad de vida, mediante el amparo de las contingencias que menoscaban la salud y la capacidad económica. ¿Qué es el Régimen Es el conjunto de normas que rigen el ingreso de las personas sin Subsidiado en Salud? capacidad de pago y su núcleo familiar al sistema general de seguridad social en salud. ¿Qué es el Régimen Contributivo en salud? Es aquel que rige la vinculación de la persona y su familia al sistema de seguridad social en salud, cuando esta se hace a través del pago de una cotización individual y familiar, con un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre este y su empleador. Ingresan A este régimen aquellas personas con capacidad de pago. ¿Qué es Población Es toda la población del territorio nacional que cumple con las vinculada? características de pobreza y vulnerabilidad y que transitoriamente no se encuentra afiliada al sistema general de seguridad social en salud. Su atención es responsabilidad del Estado a través de las instituciones públicas o privadas contratadas por este, con cargo a recursos de la oferta. ¿Quién es beneficiario Toda persona pobre y vulnerable del territorio nacional identificadel Régimen Subsidiado? da, en los niveles 1 y 2 de pobreza por el SISBEN y por el Listado Censal, que no tienen capacidad de cotizar al régimen contributivo y en consecuencia, reciben un subsidio total o parcial del Estado, para completar el valor de la unidad de pago por capitación del


régimen subsidiario. ¿Quién es beneficiario Son los trabajadores independientes clasificados en niveles III y IV de los Subsidios parciales? del SISBEN que tengan ingresos inferiores a dos salarios mínimos mensuales, cuyo aseguramiento y el de su núcleo familiar es financiado con recursos de esfuerzo propio municipal y con recursos de los afiliados hasta completar el valor total de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada (UPC-S).

Como usuario qué debes saber del régimen subsidiado de salud!!!! CARTILLA RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD PPLCC - Grupo de Salud 8

¿Qué es Plan obligatorio Es el paquete de servicios de salud, a que tienen derecho los de Salud Subsidiado afiliados al Régimen Subsidiado, incluye acciones de promoción y POS-S? prevención, atención de consulta externa, hospitalaria de menor complejidad, atención a la madre gestante y al menor de un año, y atención para enfermedades de alto costo. ¿Qué es la Afiliación? Es un proceso a través del cual los beneficiarios del Régimen Subsidiado ingresan al sistema de seguridad social en salud mediante el pago del valor del aseguramiento que hace el Estado a una Administradora del Régimen Subsidiado. ¿Qué es la Unidad de Es el valor fijo que se entrega a las Administradoras del Régimen Pago por Capitación Subsidiado, por el pago del seguro de afiliación por persona/año, Subsidiada? lo cual le da derecho a recibir las atenciones contenidas en el Plan Obligatorio de Servicios de Salud Subsidiado, establecido en el Sistema de Seguridad Social en Salud. ¿Qué es el Subsidio Es el aporte económico a cargo del Estado, dirigido a las a la oferta? instituciones públicas hospitalarias o a las particulares con las cuales contrata, con el fin de garantizar la atención de las personas de escasos recursos y que aún no han ingresado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, es decir de la población vinculada Siempre y cuando el afiliado no tenga capacidad económica. ¿Qué es el Subsidio Es el aporte económico que entrega el estado directamente a los departamentos y municipios con el fin de subsidiar a los beneficiarios del régimen subsidiado por persona. Por cada beneficiario el esto gira el valor correspondiente a una UPC-S a la demanda? ¿Qué es SISBEN? Es el sistema de identificación de beneficiarios de programas sociales. Consiste en una encuesta que permite obtener información socioeconómica confiable y actualizada de grupos específicos de la población en todos los distritos y municipios del país, representada mediante un indicador resumen de calidad de vida. La encuesta ofrece resultados de niveles de pobreza, los cuales se identifican del 1 al 6, constituyéndose como beneficiarios del Régimen Subsidiado total la población perteneciente a los niveles 1 y 2 del SISBEN y del Régimen de Subsidios Parciales la población perteneciente a los niveles 3 y 4 del SISBEN. El Sistema de Selección de Beneficiarios “SISBEN” constituye el principal instrumento de focalización de recursos públicos destinados a programas sociales para satisfacer las necesidades básicas de la CARTILLA RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD PPLCC - Grupo de Salud 9

población más pobre y vulnerable, en desarrollo del mandato constitucional - artículo 357. Es la herramienta básica que facilita el diagnóstico socioeconómico de la población y la clasifica en orden a indicadores de pobreza; todo a través de la información recogida de un cuestionario


aplicado a los ciudadanos para determinar las características de la calidad de vida como empleo, ingresos, educación y servicios públicos. Como otra función útil del SISBEN se puede destacar, el apoyo a los procesos de planeación y ejecución de programas específicos a nivel municipal y el fortalecimiento institucional, local y regional. Se constituye así un banco de información sociodemográfica actualizada y confiable para priorizar la ejecución del gasto social. ¿Qué es una A.R.S.? Es la sigla utilizada para referirse a las instituciones que han sido autorizadas como administradoras de los subsidios en salud, dentro de las cuales se encuentran las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Cajas de Compensación Familiar (CCF) y las Empresas Solidarias de Salud (ESS). ¿Qué es Núcleo Familiar? La afiliación al Régimen Subsidiado implica la cobertura a todo el Núcleo familiar, constituido por el padre o madre cabeza de familia, el cónyuge, a falta de cónyuge la compañera o compañero permanente siempre y cuando la unión sea superior a dos años, los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado, los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado, los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliado, los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado menores de dieciocho (18) años o de cualquier edad si tienen incapacidad permanente, que dependen económicamente del afiliado, a falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste, excluyendo aquellas personas que tienen empleo.

Cartilla medica  

Cartilla medica para una tarea