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ASPECTOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO BIPOLAR Andrea Murru Médico psiquiatra Programa de Trastornos Bipolares Hospital Clínic de Barcelona


Barcelona, 3 de septiembre 2009 1

La necesidad de un diagnóstico en medicina ¿Cómo se ha solucionado en el pasado la necesidad de un diagnóstico en psiquiatría?

2

¿Cómo se efectúa el diagnóstico de Trastorno Bipolar?

3

Los límites de la clasificación actual Perspectivas futuras


¿POR QUÉ UN DIAGNÓSTICO? 1. Para identificar portadores de una determinada condición 2. Para que personas diferentes puedan comunicar el mismo concepto

3. Para dirigir a los profesionales a una terapia adecuada

4. Para evitar tratamientos inútiles

5. Para observar poblaciones homogéneas y adquirir información


DIAGNÓSTICO EN MEDICINA DEFINICIÓN Significa etimológicamente «capaz de reconocer» (del gr. día, a través; y gnosos, conocer). Es la calificación que da el médico a la enfermedad a la vista del conjunto de signos y síntomas que aparecen en el paciente.

El diagnóstico médico, junto con el pronóstico y el tratamiento, constituyen los juicios clínicos, fin primordial de la Clínica y de la Medicina.


EN LA PRÁCTICA… Para efectuar un diagnóstico es necesario satisfacer unas condiciones, que son definidas como signos o síntomas, pero en general son definidos cómo

CRITERIOS La presencia o la ausencia de los criterios ayuda al médico a hacer el diagnóstico, saber cómo evolucionará la situación y elegir el tratamiento más adecuado


EN LA PRテ,TICA窶ヲ


EN LA PRÁCTICA… “Me pongo los auriculares y escucho un poco de música”


LO IDEAL… Y LA REALIDAD DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO - Dolor en la pierna derecha - Tumefacción del miembro inferior - Limitación importante en el movimiento - Antecedente de un choque en bici

Fractura del fémur


ARTRITIS REUMATOIDE 1. Rigidez matutina articular de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima;

2.

Artritis de tres o más áreas de 14 áreas articulares

3. Artritis de las manos, manifestada por hinchazón en al menos una de 3 áreas articulares

4.

Artritis simétrica, con afección simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo

5.

Nódulos reumatoides, subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares

6.

Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método

7. Alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas

American College of Rheumatology, 1988


ENDOCARDITIS INFECCIOSA CRITERIOS PATOLÓGICOS: 1. Microorganismos demostrados en la vegetación por cultivo o histología en un émbolo periférico o en un absceso intracardíaco. 2. Vegetación o absceso intracardíaco confirmados por histología

CRITERIOS CLÍNICOS: CRITERIOS MAYORES: Hemocultivos positivos Evidencia de afectación miocárdica CRITERIOS MENORES: 1. Predisposición. Una cardiopatía predisponente o ser ADVP. 2. Fiebre > 38ºC 3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares, sépticos, (…) 4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, f. reumatoide, (…) 5. Ecocardiograma sugestivo de endocarditis infecciosas sin alcanzar los criterios mayores antes mencionados. 6. Evidencia microbiológica (que no cumple los criterios mayores) o evidencia serológica de infección activa con un microorganismo que produce EI.

Durack et al, Am J Med 1994;


EL PASADO Primeros modelos de enfermedad mental

(IV siglo a.C.) Hipócrates. Diagnóstico de las enfermedades mentales basado sobre el exceso o la falta de fluidos Exceso de bilis amarilla Manía Exceso de bilis negra

Depresión

(1486) “Malleus maleficarum”, escrito por Heinrich Kramer y Johann Sprenger. El demonio era considerado la causa de todas las enfermedades mentales, negando cualquier explicación natural de las mismas. El "tratamiento“ prescrito para la enfermedad mental fue la tortura, aún si se llegaba a la muerte, y la cremación como un acto de piedad, para "liberar el alma" del desdichado


SIGLO XVIII – SIGLO XIX - Nacimiento de los primeros asilos - Obsesión por la clasificación de las enfermedades (1793) Philippe Pinel: los enfermos mentales padecen una enfermedad médica, cuyo origen es por inherencia y factores ambientales. Tratamiento “moral”. (1860), Bénédict Morel: algunas enfermedades mentales podían heredarse de los padres y la predisposición podía sufrir una activación lenta hasta convertirse en una enfermedad debido a transmisión vertical o bien a una activación repentina por eventos externos como traumas sociales, alcoholismo o infecciones.

Diagnóstico de las enfermedades mentales basado en la forma del cráneo, de la cabeza, del rostro


SIGLO XX - Éxito de la psiquiatría descriptiva - Clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales - Desarrollo de un modelo biomédico de la psiquiatría 1899 – Emil Kraepelin realiza la distinción entre la enfermedad maníaco – depresiva de la dementia praecox. 1957 – Karl Leonard divide los trastornos afectivos en unipolares y bipolares. 1966 – Jules Angst recoge sistemáticamente los primeros datos que apoyan la distinción de Leonard.

1976 – Guy Goodwin clasifica en base al curso clínico el trastorno bipolar en TB de tipo I y de tipo II. 1994 – la Asociación de Psiquiatras de los Estados Unidos publica la clasificación hoy en día más utilizada para el trastorno bipolar.


Barcelona, 3 de septiembre 2009 1

La necesidad de un diagnóstico en medicina ¿Cómo se ha solucionado en el pasado la necesidad de un diagnóstico en psiquiatría?

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¿Como se efectúa un diagnóstico de Trastorno Bipolar?

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Los límites de la clasificación actual Perspectivas futuras


MANÍA - Estado de euforia o irritación - Incremento de la autoestima o grandiosidad - Disminución del sueño - Verborrea - Fuga de ideas - Distraibilidad - Reducción o ausencia de conciencia de enfermedad - Síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios) - Puede necesitar una hospitalización - Agitación psicomotora - Marcado deterioro social o laboral W. Kandinsky, Transverse Line, 1923


HIPOMANÍA - Estado de euforia o irritación - Incremento de la energía y de la autoestima - Descenso de la necesidad de dormir - Lenguaje verborreico, rápido, difícil de interrumpir - Pensamiento acelerado - Reducción de conciencia de enfermedad - Sin marcado deterioro social o laboral - No requiere hospitalización - Menor duración respecto a un episodio maníaco


UN EPISODIO MANÍACO He oído hablar a Coleridge con una energía completamente musical durante unas horas completas, con el rostro sudoroso y radiante, sin que haya comunicado nada a ninguno de los que escuchábamos, algunos de los cuales, como yo, por ejemplo, seguíamos escuchándolo con la esperanza de comprender algo (…). Coleridge empezaba con lo que fuera: le podían hacer alguna pregunta o alguna observación que le sugiriera algo: en lugar de contestarla o emprender decididamente la tarea de contestarla acumulaba un aparato formidable (…) para empezar; tal vez por fin iba por buen camino, pero poco a poco iba distrayéndose, se desviaba a otros temas por volverse a ver algún juego en uno u otra mano, siempre a otro nuevo; y al poco tiempo se había desviado a todo el Universo, donde ya no se sabía qué podría obtenerse, ni si acaso pudiera obtenerse algo. T. Carlyle, hablando de S. T. Coleridge


DEPRESIÓN - Apatía, sensación de vacío

- Marcado deterioro social o laboral

- Tristeza, indiferencia emocional - Inhibición psicomotriz

- Duración consistente (2 semanas)

- Ansiedad - Hipersomnia o insomnio - Labilidad emocional - Síntomas psicóticos - Síntomas catatoniformes (jóvenes) - Pseudodemencia (ancianos) …

L.v.Beethoven, Sonata para piano #14, “Claro de luna”


UN EPISODIO DEPRESIVO Ya hace demasiado tiempo que no me emociono ni escuchando ni creando música, ni tampoco escribiéndola, ni siquiera haciendo rock'n'roll. Me siento increíblemente culpable. Por ejemplo, cuando se apagan las luces antes del concierto y se oyen los gritos del público, a mí no me afectan (…). De hecho, no os puedo engañar, a ninguno de vosotros. Simplemente no sería justo ni para mí. Simular que me lo estoy pasando el 100% bien sería el peor crimen que me pudiese imaginar. (…) Necesito estar un poco anestesiado para recuperar el entusiasmo que tenía cuando era un niño. (…) no puedo superar la frustración, la culpa y la hipersensibilidad hacia la gente. ¡Dios mío! ¿Por qué no puedo disfrutar? ¡No lo sé! Tengo una mujer divina, (…) y una hija que me recuerda mucho como había sido yo. (…) Se me ha acabado la pasión. Kurt Cobain


ESTADOS MIXTOS Aparición simultánea de sintomatología maníaca y depresiva en diferentes combinaciones - Hiperactividad - Inquietud psicomotriz - Insomnio global - Taquipsiquia - Verborrea - Pensamiento depresivo (tristeza, pesimismo) - Ideas de culpa (incluso delirantes) - Labilidad emocional

John Down, 2008, Mixed State


UN EPISODIO MIXTO Tú viste, tú sentiste la agonía y el dolor con los que te dije adiós. Recuerdas mi expresión de tristeza, de un horrendo presentimiento de infortunio. Realmente, realmente, me pareció que en ese momento se aproximaba la muerte, y que me envolvía la sombra que la precedía (…). Me fui a la cama y lloré durante toda una horrible noche de desesperación. Cuando amaneció me levanté y, para calmarme, salí a dar un paseo al aire libre que en ese momento era frío y cortante, pero no pude sosegarme, el demonio siguió torturándome. (…) Estoy tan mal, tan terrible y desesperadamente enfermo de cuerpo y alma, que me parece que voy a morir si no logro calmar esta terrible agitación (…). Edgar Allan Poe


SÍNTOMAS EN EL TB Trastornos de personalidad Esquizofrenia

Trastorno obsesivocompulsivo

Trastorno Bipolar

Uso de sustancias

Trastornos de ansiedad Depresión mayor


EL DIAGNÓSTICO DE TB Detectar un episodio afectivo es sin duda extremamente importante y, como hemos visto, el diagnóstico es ampliamente basado en una fotografía de la situación clínica

PERO Es imprescindible también evaluar el curso de la enfermedad, que alterna fases diferentes


TRASTORNO BIPOLAR tipo I Presencia de manía Patrón clásico (típicamente M-D) Síntomas psicóticos presentes/ausentes

M

D

Eutimia


TRASTORNO BIPOLAR tipo II - Combinación de episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas (D-m) - Distinto del TB I y del trastorno depresivo por aspectos genéticos, clínicos, evolutivos - Comorbilidad psiquiátricos

con

otros

trastornos

m

Eutimia D

Manía


CICLOTIMIA - Considerada una variante menor (m-d) - Evoluciona a menudo hacia TB tipo II o, más raramente, tipo I - Intensidad leve - Elevada frecuencia de los episodios

m

Eutimia d

Manía Depresión


OTROS TRASTORNOS BIPOLARES - A veces la presencia de síntomas sugiere un trastorno bipolar aunque no se cumplan los criterios diagnósticos. - Por ejemplo, el caso de personas que padecen un episodio hipomaníaco inducido por un tratamiento con antidepresivos.

m

Eutimia Antidepresivos D

Manía


USO DE SUSTANCIAS No es “sólo” un problema de diagnóstico diferencial

!

la sustancias puedan actuar como factor desencadenante de recaídas

El 46% de personas con diagnóstico de TB usa o abusa de sustancias

!

- Cerveza y vino - Porros (cannabis) - Whisky y otros destilados - Ácidos - Cocaína - Heroína - Anfetaminas - Bebidas estimulantes - Refrescos de Cola - Café - Éxtasis y otras drogas de diseño


PAPEL DEL PACIENTE Se ha demostrado que los pacientes afectados por TB entrenados en conocer los síntomas y en detectar signos precoces de recaída pueden mejorar el curso de su propia enfermedad de manera muy incisiva Colom et al, 2003; 2009

Similarmente, se ha demostrado que las personas cercanas al paciente con TB (espos@s, hijos, padres) entrenados en conocer los síntomas y en detectar signos precoces de recaída pueden mejorar el curso de su enfermedad Reinares et al, 2008

Un adecuado estilo de vida ayuda a prevenir las recaídas


Barcelona, 3 de septiembre 2009 1

La necesidad de un diagnóstico en medicina ¿Cómo se ha solucionado en el pasado la necesidad de un diagnóstico en psiquiatría?

2

¿Cómo se efectúa un diagnóstico de Trastorno Bipolar?

3

Los límites de la clasificación actual Perspectivas futuras


HIPOMANÍA - Dificultad en reconocer previos de hipomanía.

episodios

- Los pacientes con TB “claro” reciben diagnóstico y tratamiento adecuado. - Otros tienen que esperar hasta que no se verifique un episodio (hipo)maníaco o hasta que una terapia inapropiada (antidepresivos en mono terapia) no revele el trastorno. - La parte “sumergida” del trastorno bipolar, tal como pasa con un iceberg, sería consistente.


HIPOMANĂ?A 2,2% 11,5%

20,7%

11,4%

Trastorno Bipolar Trastorno Depresivo Unipolar

Angst et al, 2003, modificado


RETRASO DIAGNÓSTICO Edad promedio (en años) 25,2

34,3

19,6

24,7

30,0

33.2

Primera depresión

Primera manía

Primer uso de antidepresivos

Primer uso de eutimizantes

Primer contacto con un profesional

Primer diagnóstico de TB

Ghaemi et al, 2000


UN ASPECTO IMPORTANTE POLARIDAD PREDOMINANTE Colom et al, 2006; Vieta et al, 2009

PP DEP

PP MAN

<

Edad de inicio

>

<

Primera hospitalizaci贸n

>

>

Patr贸n estacional

<

>

Intentos autol铆ticos

<

Implicaciones terap茅uticas


ASPECTOS GENÉTICOS


DIAGNÓSTICO Y ESTIGMA Medicina basada en la enfermedad (paciente como “portador de enfermedad”)

Medicina basada en el paciente (paciente activo, con derecho a la información y al consentimiento)

Ignorancia vs. conocimiento

Goya, 1799, El sueño de la Razon produce monstruos


DIAGNÓSTICO Y ESTIGMA

René Magritte, Golconde, 1953


…Y EL FUTURO? - La situación actual puede parecer incierta - Profesionales en todo el mundo se están centrando en diferentes temas de investigación:

- Genética - Neuroimagen - Neurocognición - Clínica - Terapias farmacológicas - Psicoterapia

La participación de los pacientes en proyectos de investigación es fundamental para alcanzar resultados significativos.


COMO CONCLUSIÓN… Muchos aspectos serán descubiertos en el futuro próximo… …con una consiguiente mejoría en la calidad de vida de las personas que padecen un TB…

…Todavía falta mucho para que los médicos se conviertan en infalibles!


NUEVOS RECURSOS

- TRASTORNO BIPOLAR

- Artritis

- Depresión

- Obesidad

- Diabetes

- …Y otros

http://www.forumclinic.org/


Gracias por vuestra atenci贸n.


Aspectos Diagnósticos Trastorno Bipolar