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« Les Entretiens de Tempo Médical » ‘Notre 25ème congrès – croisière’ du 17 au 24 mars 2014 Bulletin d’inscription

Conditions de paiement

Docteur [F – M] (nom) : _________________________________________

c Je m’engage à verser la somme totale de _____________________  €

Prénom : _____________________________________________________

Répartie comme suit : 1er acompte de 50 % de la somme totale au plus tard pour le 14/12/2013 et le solde pour le 20/01/2014.

Spécialité : ____________________________________________________

c/ccccc/cc/ccc

Inami :

Rue/Av. : _____________________________________  Nr : ___________

Tout paiement doit être effectué sur le compte BNP PARIBAS – Fortis : IBAN BE56 0357 1067 5288 | BIC : GEBABEBB au nom de Medipress Services Avec en communication : ‘Mars 2014 + Nom du médecin’

CP : _______________   Localité : _______________________________ Tél. : ________________________   GSM* : ________________________

Attention, votre réservation sera définitive après renvoi du formulaire d’inscription signé et paiement de l’acompte de 50 %.

Fax : __________________   E-mail** : _____________________________ Date de naissance : _____________________________________________ Lieu de naissance : ______________________   Nationalité : ___________ Passeport n° : _________________________________________________

Attestation de paiement* adressée à : Nom : _______________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________ _____________________________________________________________

Validité et lieu d’émission : Du ______________  au  _____________________ _____________________________________________________________ (Doit être valide jusqu’à 6 mois après date du retour)

c Mon accompagnant souhaite une attestation de paiement séparée adressée à :

Nom : ________________________________________________________ * Pour pouvoir vous contacter durant le voyage ** Pour vous envoyer toute information urgente et/ou officielle

Adresse : _____________________________________________________ _____________________________________________________________ * envoyée après le Congrès.

Je serai accompagné de : Mme/Mr/Docteur (nom) : ________________________________________ (mentionner le nom de jeune fille pour les dames) Prénom : ______________________________________________________

 c / c c c c c / c c / c c c

Inami (si Dr) :

Je déclare avoir pris connaissance des frais d’annulation sans assurance annulation : - Au-delà de 120 jours avant départ : ........................................................  90 €/Pers - Entre 119 et 90 jours avant le départ : ................................... 25 % du prix total - Entre 89 et 30 jours avant le départ : ...................................  50 % du prix total - Entre 29 et 6 jours avant le départ : ....................................... 75 % du prix total - A moins de 6 jours avant le départ : ...................................  100 % du prix total

Spécialité (si Dr) : _______________________________________________ Adresse (si différente) : __________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Date de naissance : _____________________________________________ Lieu de naissance : ______________________   Nationalité : ___________ Passeport n° : _________________________________________________ Valide du _______________________   au _________________________

Frais de modifications d’inscription : Toute modification apportée au bulletin d’inscription est soumise aux frais de gestion suivants : • Depuis l’inscription jusqu’à 30 jours avant le départ : 50 €/pers • Plus aucune modification ne pourra être acceptée à moins de 29 jours avant la date de départ. Date : ______________________________________________________

(Doit être valide jusqu’à 6 mois après date du retour)

Signature :

Je choisis le type de cabine suivant :

c Cabine extérieure premium .............................................................. 2.676 €/pers c Cabine extérieure balcon prémimum ...........................................  3.019 €/pers c Cabine extérieure single prémimum ............................................. 3.036€/pers c Cabine extérieure single balcon prémimum ............................. 3.559€/pers Assurance annulation (conditions sur demande auprès de Medipress Services)

c Je désire souscrire l’assurance annulation de 56 €/pers (bagages – assistance étranger)

c Je ne désire pas souscrire d’assurance annulation.

Merci de faire parvenir ce formulaire complété à : Medipress Services (Coordination & Logistique) : Avenue Gustave Demey 57 – 1160 AUDERGHEM (Belgique) events@medipress.be – Tél : 02/352.07.80 Fax : 02/354.59.17 Organisateur de voyages : Develop Travel Belgium | Rue des coquelets 9 – 1400 Nivelles | Lic Cat A 5614 Nous sommes assurés contre l’insolvabilité financière par le fonds de garantie Voyages : « la garantie du voyageur pour un voyage sans risque financier » !


formulaire_fr_caraibe  
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