Page 1

TMB343NLpC1,2,3,4

16/04/12

9:20

Page 1

Nr. 343 MAART 2012

Maandelijks : 11 nummers per jaar Afgiftekantoor Brussel X P605279

Green painted canvas as van Tom Kwikki


TMB343NLpC1,2,3,4

10/04/12

11:50

Page 2

LEVOCETIRIZINE TEVA

5

mg 10 - 20 - 40 - 60 &

100 tabs

EBASTINE TEVA

20

mg

10

mg

10, 30, 50 &

50 & 100 tabs

100 tabs

MONTELUKAST TEVA 4 mg

28 56 98 tabs

B

10 mg

28 56 5 28 98 mg 56 tabs 98 tabs

D

10 mg

14 tabs


TMB343NLp1a2Edito

10/04/12

9:43

Page 1

EDITORIAAL

Aan wie behoort het onderzoek ? De Open Access-beweging wint terrein en daar zijn goede redenen voor. Maar zoals altijd is het niet zo eenvoudig.

teursrecht. Tot hier niets bijzonder s,

zonder de professional (wij dus,de art-

behalve dat auteursrecht in werkelijk-

sen), om de hierbo ven vermelde rede-

heid dikwijls uitgeversrecht is…

nen, een tweede keer betalen, bijvoorbeeld door een abonnement op een

De publicatie van de onderzoeksresul-

tijdschrift. Sommigen vinden dat niet

taten is tegelijk de voornaamste drijf-

langer normaal en dat is beg rijpelijk.

kracht en rechtvaardiging van deze ge-

Vandaar de Open Access-beweging, die

weldige onderneming waarop de mens

met duidelijk succes g ratis toega ng

zich toelegt om de grenzen van het on-

probeert te kr ijgen tot de resultaten

bekende te verleggen. Een onderzoeker

van wetenschappelijk onderzoek.Maar

die de bereikte resultaten niet bekendmaakt, toont niet dat hij zoekt en onderzoekt, en zal moeilijk erkenning van zijn gelijken verwerven.Research waarvan de resultaten v erborgen b lijven (uiteraard g aat het hier om uni versi-

Onderzoek wordt

grotendeels gefinancierd met overheidsgeld

wie gaat dan de pub licatiespecialisten betalen ? Het probleem is reëel en heeft niet alleen betrekking op de onderzoek ers. Wanneer een nationale of internationale w etenschappelijke v ereniging

tair onderzoek) zou niet erg nuttig zijn.

richtlijnen opstelt, publiceert ze die in

Bijgevolg moet men een beroep doen op

haar tijdschr ift. En niet alle w eten-

papieren of elektronische v

ersprei-

schappelijke v erenigingen g even vr ije

dingskanalen. En dat kost geld. Er zijn

toegang tot de guidelines die zij in hun

specialisten in k ennisverspreiding no-

tijdschrift pub liceren, hoewel dat uit-

dig en het zou niet normaal zijn om ze

eindelijk in het belang van de volksge-

gratis te laten w erken.Vandaar de be-

zondheid g ebeurt. Zaken zijn zak en,

taalabonnementen. Al e ven normaal

Er is echter meer : universitair onder-

zelfs voor de g rote w etenschappelijke

echter is dat betaald wordt voor de re-

zoek w ordt g rotendeels g efinancierd

verenigingen, die heel machtig zijn g e-

productie en de toepassing van re-

met overheidsgeld, door de burgers dus.

worden. Gelukkig is er Tempo Medical

searchwerk. Onder de noemer van de

Maar om toegang te kr ijgen tot de re-

om u zijn vracht aan v erse medische

intellectuele eig endom heet dat au-

sultaten moet de b urger, en in het bij-

kennis te brengen…

Editie, redactie, administratie : MEDIPRESS SERVICES NV – Golden Hopestraat, 13 – 1620 - DROGENBOS – Tel : (02) 352.07.80 Fax : (02) 354.59.17 Afgevaardigde beheerders - Verantwoordelijke uitgevers : Olivier Dumelie, Alain Devleschoudere Redactionele coördinatie : Marie-Chantal Struelens Commerciële directeurs : Marie-Kristin de Rochelée, Kristof Cannoot Hebben aan dit nummer meegewerkt : Dr. P. Dewaele, Dr. M. Gonce, Dr. S. Kerre, Dr. Ph. Lambert, Dr. J.C. Lemaire, Dr. E. Morlant, Dr. P. Oswald, J. Waelkens, Pr. D. Waltregny, Dr. T. Watson. Commercieel contact : Marie-Kristin de Rochelée, Kristof Cannoot, Isabelle Gobert Infografie : Bruno Fobe Foto’s : Fotolia Wetenschappelijke raadgevers : De Professoren en Dokters, T. Appelboom (Brussel), D.L. Clement (Gent), G. de Backer (Gent) D. Manicourt (Brussel), M. Thiery (Gent), J.E. Vanderheyden (Charleroi)

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

1


TMB343NLp1a2Edito

10/04/12

9:43

Page 2

Splits niet langer uw pil,

10 mg

10 mg

20 mg

Levitra 4 Tab

€ 24,06

€ 48,12

Levitra 8 Tab

€ 41,14

€ 82,28

Levitra 12 Tab

€ 61,37

€ 122,74

wij verlagen de prijs voor U ! *

L.BE.09.2010.0308

* Alle verpakkingen van de 10 en 5 mg zijn ten minste 40% in prijs gedaald sinds 1 september 2010


TMB343NLp3a5V2

10/04/12

8:28

Page 3

INHOUD

Online inschrijving : www.medipress.be

7

Brussel, 2 Juni 2012

Congres : "Vrouwenzaken"

TEMPO MEDICAL

Een gedifferentieerde benadering in de huisartsenpraktijk

DOSSIER VAN DE MAAND Osteoporose, een sluipende kwaal Ph.Lambert

Zie p.

49

21

9 DOSSIER VAN DE MAAND Een bonte verzameling aan risico's

10

TEMPO MEDICAL NEUROPSYCHIATRIE

Uw botkapitaal beschermen ▲

11

Aandachtstekortstoornis/ Hyperactiviteit bij de volwassene P.Oswald

Hoe behandelen ?

25

14

Essentiële tremor

Nieuws over onderzoek

M.Gonce

congres

’012

17

BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA VZW

"PRAKTISC HE VAN DE HAR BENADERING TPATIËNT IN DE HUISARTS ENPRAKTI JK" INFO : WW

HOTEL CO NRAD BRUSSELS

Zie p.

S.BE

16

DE AUTEURS ZIJN VERANTWOORDELIJK VOOR ALLE DE ARTIKELS EN MENINGEN DIE GEPUBLICEERD WORDEN.

12/05/2012

TEMPO MEDICAL CARDIOLOGIE

W.MEDIPR ES

Voedingsmiddelen verrijkt met fytosterolen en cardiovasculaire gezondheid Johan Waelkens,naar een gesprek met Dr Ernst Rietzschel

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

3


TMB343NLp3a5V2

10/04/12

8:28

Page 4

NEW

/

FORZATEN

BELSAR


TMB343NLp3a5V2

10/04/12

8:28

Page 5

INHOUD

34 Chirurgische urologische behandelingen : de voornaamste oorzaak van urine-incontinentie bij de man

TEMPO MEDICAL UROLOGIE

T.Watson,naar een gesprek met Pr David Waltregny

37 ▲

CHIRURGIE BARIATRIQUE Bariatrische chirurgie, metabole heelkunde Rédaction Tempo Médical

40 DERMATOLOGIE IN DE PRAKTIJK Wat is uw diagnose ? S.Kerre

47 NIEUWS VAN HET WERELD DIABETES CONGRES - DEEL 1 Behandel de patiënt, geen cijfer… P.Dewaele,J.C.Lemaire

43

OPINIESTUK Sinds er airco op kantoor is, ben ik voortdurend ziek, dokter! T.Watson

48 VERGISSINGEN BIJ SPOEDGEVALLEN Op een andere hoogte E.Morlant

DE AUTEURS ZIJN VERANTWOORDELIJK VOOR ALLE DE ARTIKELS EN MENINGEN DIE GEPUBLICEERD WORDEN.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

5


10/04/12

11:37

Page 6

P O S T M E N O PA U Z A L E OSTEOPOROSE

84 zakjes : 107,98 € Bf 14 zakjes : 33,02 €

®

Strontiumranelaat

creëert bot corticaal en trabeculair

Naam van het geneesmiddel: PROTELOS 2 g granulaat voor orale suspensie. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Ieder sachet bevat 2 g strontiumranelaat. Hulpstof: ieder sachet bevat tevens 20 mg aspartaam (E951). Farmaceutische vorm: Granulaat voor orale suspensie. Geel granulaat. Therapeutische indicaties: Behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen ter vermindering van het risico van wervel- en heup- fracturen. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen dosis is een sachet van 2 g eenmaal daags oraal toegediend. Vanwege de aard van de behandelde aandoening is strontiumranelaat bestemd voor langdurig gebruik. De opname van MicroCT-beeld van botbiopsie bij postmenopauzale osteoporosepatiënten na 3 jaar met placebo of PROTELOS*. strontiumranelaat wordt verminderd door voedsel, melk en daarom moet PROTELOS tussen de maaltijden worden toegediend. Gezien de langzame opname, moet PROTELOS voor het slapen gaan worden ingenomen, bij voorkeur minstens twee uur na een maaltijd. Patiënten die behandeld worden met strontiumranelaat dienen vitamine D en calciumsupplementen te krijgen als de voedselopname onvoldoende is. zakjes Ouderen: De werkzaamheid en veiligheid van strontiumranelaat zijn aangetoond bij een ruime leeftijdsgroep (tot 100 jaar bij inclusie) van postmenopauzale vrouwen met osteoporose. Voor ouderen is geen aanpassing van de dosis noodzakelijk. Nierfunctiestoornis: Strontiumranelaat wordt niet aanbevolen voor patiënten met ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring lager dan 30 ml/min). Geen aanpassing van de dosering is noodzakelijk voor patiënten met milde tot matige nieraandoeningen (30-70 ml/min creatinineklaring). Leverfunctiestoornis: Daar strontiumranelaat niet wordt gemetaboliseerd, is geen aanpassing van de dosis noodzakelijk voor patiënten met een leverfunctiestoornis. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van PROTELOS bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Voor oraal gebruik. Het granulaat in de sachets moet worden ingenomen als suspensie in een glas water dat minimaal 30 ml bevat (ongeveer één derde van een standaard glas). Hoewel onderzoeken tijdens gebruik hebben aangetoond dat strontiumranelaat 24 uur na bereiding stabiel is in suspensie, moet de suspensie onmiddellijk na bereiding worden opgedronken. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: PROTELOS is bestudeerd in klinische onderzoeken met bijna 8.000 deelnemers. De veiligheid op lange termijn is beoordeeld bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose die maximaal 60 maanden werden behandeld met strontiumranelaat 2 g/dag (n = 3.352) of een placebo (n = 3.317) in fase-III studies. De gemiddelde leeftijd was 75 jaar bij inclusie en 23% van de deelnemende patiënten waren tussen 80 en 100 jaar oud. Er waren geen verschillen in de aard van ongunstige reacties tussen behandelingsgroepen, ongeacht of de patiënten onder of boven de 80 waren bij inclusie. Het overall incidentiepercentage van ongunstige reacties van strontiumranelaat verschilde niet van de placebo en deongunstige reacties waren meestal mild en TERUGBETAALD kortstondig. De meest voorkomende ongunstige reacties waren misselijkheid en diarree die meestal voorkwamen aan het begin van de behandeling VOOR VROUWEN zonder merkbaar verschil tussen de verschillende groepen later. De therapie werd voornamelijk gestaakt vanwege misselijkheid (respectievelijk 1,3% en 2,2% in de placebo > 80 JAAR en strontiumranelaatgroepen). Tijdens fase-III onderzoeken was de jaarlijkse incidentie van gedurende 5 jaar geobserveerde veneuze trombo-embolie (VTE) ongeveer 0,7%, met een relatief risico van 1,4 (95% BI = [1,0 ; 2,0]) bij met strontiumranelaat behandelde patiënten in vergelijking met placebo. De volgende ongunstige reacties zijn gemeld tijdens klinische onderzoeken en/of post-marketing gebruik met strontiumranelaat: Ongunstige reacties, gedefinieerd als ongewenste voorvallen die ten minste mogelijkerwijs kunnen worden toegeschreven aan strontiumranelaat behandeling in fase III studies staan hieronder genoemd met gebruikmaking van de volgende conventie (frequentie versus placebo): zeer vaak (>1/10); vaak (>1/100, <1/10); soms (>1/1.000, <1/100); zelden (>1/10.000, <1/1.000); zeer zelden (<1/10.000). Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: hoofdpijn (3,3% vs. 2,7%), bewustzijnstoornissen (2,6% vs. 2,1%), geheugenverlies (2,5% vs. 2,0%); Soms: aanvalen (0,4% vs 0,1%). Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: misselijkheid (7,1% vs. 4,6%), diarree (7,0% vs. 5,0%), zachte ontlasting (1,0% vs. 0,2%); Frequentie onbekend*: braken, buikpijn, irritatie van mondslijmvlies (stomatitis en/of mondzweren), gastro-oesofageale reflux, dyspepsie, constipatie, flatulentie. Lever- en galaandoeningen: Frequentie onbekend*: verhoogde serum transaminasen (samen met overgevoeligheidsreacties van de huid), hepatitis. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: dermatitis (2,3% vs. 2,0%), eczeem (1,8% vs. 1,4%); Frequentie onbekend*: overgevoeligheidsreacties van de huid (uitslag, pruritus, urticaria, angio-oedeem), ernstige overgevoeligheidssyndromen inclusief syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse en DRESS, alopecia. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Frequentie onbekend*: pijn in het skeletspierstelsel (spierkramp, myalgie, botpijn, artralgie en pijn in extremiteiten. Bloedvataandoeningen: Vaak: veneuze trombo-embolie (VTE) (2,7% vs. 1,9%). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Frequentie onbekend*: perifeer oedeem, koorts (samen met overgevoeligheidsreacties van de huid). Psychische stoornissen: Frequentie onbekend*: verwarde toestand , slapeloosheid. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Frequentie onbekend*: bronchiale hyperreactiviteit. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Frequentie niet bekend*: beenmergfalen, eosinofilie (samen met overgevoeligheidsreacties van de huid), lymfadenopathie (samen met overgevoeligheidsreacties van de huid). Onderzoeken: Vaak: bloed creatininefosfokinase (CPK) verhoogd** (1,4% vs. 0,6%). (*= Post-marketing ervaring / **= Skeletspierfractie > 3 keer de bovenlimiet van het normale bereik. In de meeste gevallen daalden deze waarden zonder verandering in de behandeling spontaan naar normaal). Aflevering: Op medisch voorschrift. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: LES LABORATOIRES SERVIER - 22, rue Garnier - 92200 Neuilly-sur-Seine – Frankrijk. Nummer van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/04/288/006. Verdeler: SERVIER BENELUX S.A. – Internationalelaan 57 – 1070 Brussel – België. Tel.02/529.43.11. Datum van laatste aanpassing van de tekst: 08/2011. SERVIER

Placebo

84

* MicroCT images: Courtesy of Y. Jiang, University of California, VAMC, San Francisco, CA, USA and H.K. Genant, Synarc Inc., San Francisco, CA, USA. Arlot ME, Jiang Y, Genant HK, et al. JBMR. 2008;23:215-222

BN 12 RT C1 EU PP 01 – Goedkeuringsdatum van de medische informatie : 10/10/11

TMB343NLp6


TMB343NLp7a8DossierMois

26/03/12

8:54

Page 7

DOSSIER VAN DE MAAND

Osteoporose, een sluipende kwaal Osteoporose is een sluipende vijand. Zij is zonder het minste teken aanwezig tot zij toeslaat. Osteoporose vormt in alle industrielanden een aanzienlijk probleem voor de volksgezondheid. Auteur : Philippe Lambert.

Osteoporose en de ermee gepaard gaande botbreuken komen niet alleen bijzonder frequent voor. De aandoening kent ook een gestage opgang door de vergrijzing en de slechte voedingsgewoonten van onze bevolking. "In de Europese Unie zou elke 30 seconden iemand een dijbeen breken door osteoporose." Aan het woord is professor Jean-Yves Reginster, verantwoordelijk voor de onderzoekseenheid over het bot- en kraakbeenmetabolisme aan de Universiteit van Luik (ULg) en voorzitter van de Europese Vereniging voor Osteoporose (ESCEO). Osteoporose komt overwegend bij vrouwen voor, door de sterke daling van de oestrogenen tijdens de menopauze. Bij de man spelen de androgenen dezelfde skeletbeschermende rol als de oestrogenen bij de vrouw, maar ze raken later uitgeput, vanaf 70 jaar ongeveer.

Overlijden en ernstige restletsels Osteoporose wordt gekenmerkt door een daling van het calciumgehalte in het bot. Dit heeft tot gevolg dat de botmassa vermindert en de botarchitectuur verandert. "Er komen grotere gaten in het trabeculaire bot, dat voor stevigheid en biomechanische weerstand zorgt, waardoor het bot brozer wordt", legt Jean-Yves Reginster uit. De kans op fracturen neemt toe, vooral ter hoogte van wervels, polsen (meer bepaald de distale radius) en dijbenen (femurhals). De eerste fractuur treedt doorgaans op vanaf 55-60 jaar bij de vrouw en 10 tot 15 jaar later bij de man. Globaal zullen dus viermaal meer vrouwen dan mannen een bot breken. Zo breken zeven keer meer vrouwen dan mannen hun onderarm, ook fractuur van Pouteau-Colles genoemd, meestal na 60 jaar. Deze breuk ontstaat klassiek bij iemand die op de stoep uitglijdt en op de onderarm valt. Dijbeenfracturen treden doorgaans later op, rond 75-80 jaar. Hier zijn mannen er nauwelijks beter aan toe dan vrouwen : de epidemiologische gegevens tonen een verhouding van 3 vrouwen tot 2 mannen aan. "Ondanks de vooruitgang in heupprothesen sterven er nog al-

tijd 16 tot 20 % mensen binnen de maand na een dijbeenbreuk als gevolg van operatiecomplicaties", betreurt professor Reginster. "Bovendien veroorzaakt deze ziekte zware restletsels. Van de patiënten die niet overlijden, zal er slechts één op de drie opnieuw volledig zelfredzaam worden. Ook de kostprijs is gigantisch : in Europa en de Verenigde Staten loopt die op tot jaarlijks 54 miljard dollar."

Zo breken zeven

keer meer vrouwen dan mannen hun onderarm, ook fractuur van Pouteau-Colles genoemd,

meestal na 60 jaar.

Alleen al in België zijn er elk jaar 15.000 dijbeenfracturen. Gezien de toenemende levensverwachting zal dit cijfer explosief toenemen als men niet de noodzakelijke preventieve maatregelen treft. Volgens de voorspellingen zou het aantal immers tegen 2050 verdrievoudigen.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

7


TMB343NLp7a8DossierMois

26/03/12

8:54

Page 8

DOSSIER VAN DE MAAND

Osteoclasten tegen osteoblasten Een positief punt in de osteoporoseproblematiek is dat de diagnose vrij eenvoudig te stellen is. Botdensitometrie – met als referentiemethode DEXA (Dual Energy Xray Absorptiometry of radiologische absorptiometrie met dubbele energie) – meet de hoeveelheid calcium in het bot, dus de botmineraaldichtheid. "Het onderzoek is pijnloos en stelt bovendien aan weinig straling bloot, 50 keer minder dan een radiografie van de thorax", vertelt Jean-Yves Reginster.

"De botdichtheid geeft ons een momentopname van de situatie op een bepaald ogenblik. De biologische markers geven de mate van botombouw weer, dus de voorspelbare evolutie op lange termijn"

Er is sprake van osteoporose zodra de botmineraaldichtheid 2,5 standaarddeviaties onder de normale waarden voor jonge mensen ligt. In dat geval wordt een aanvullend radiologisch onderzoek van de dorsale en lumbale wervels voorgeschreven, om eventuele wervelinzakkingen op te sporen of te bevestigen. Daarnaast moet men ook de biologische markers van de botombouw of remodellering (ook 'remodeling') bepalen. "De botdichtheid geeft ons een momentopname van de situatie op een bepaald ogenblik. De biologische markers geven de mate van botombouw weer, dus de voorspelbare evolutie op lange termijn", zegt de verantwoordelijke van de onderzoekseenheid over het bot- en kraakbeenmetabolisme. In feite vernieuwt het bot zich voortdurend, na 20 dagen afbraak volgen 70 dagen opbouw. Dit is de kern van het inwendige mechanisme dat, eenmaal ontregeld, de weg naar osteoporose effent. Bij de volwassene is de botombouw het resultaat van een evenwicht tussen enerzijds de afzetting van botmatrix, waarbij osteoblasten instaan voor de synthese en de controle van de mineralisatie, en anderzijds de afbraak van de gemineraliseerde matrix door de osteoclasten. Deze continue bouwplaats leidt bij de volwassenen tot een jaarlijkse vernieuwing van ongeveer 10 % van het bot. Het proces volgt dus een precies uitgewerkt ruimte- en tijdschema. Bij het kind en de tiener overheersen de osteoblasten, gezien de groei uiteraard. Vervolgens is er een periode van evenwicht gedurende tientallen jaren. Daarna krijgen de osteoclasten de overhand, de botafbraak overweegt op de vorming van hydroxyapatietkristallen. Deze fysiologische derivaten van apatiet vormen de mineraalmatrix van het bot. Om de mate van botombouw te bestuderen, moet men dus kijken naar markers van de activiteit van de osteoblasten – doorgaans de botenzymen van alkalische fosfatase – en van de osteoclasten – meestal het C–telopeptide van collageen type 1. Door het gehalte van deze markers te vergelijken, kan men weten of er botafbraak is dan wel of de botstructuur stabiel is. ■

(1) De osteoblast is de jonge vorm van de botcel die osseïne aanmaakt en zich tot een osteocyt (rijpe botcel) ontwikkelt. (2) De osteoclast is een grote cel met meerdere kernen, die een belangrijke rol speelt in het proces van fysiologische of pathologische botafbraak.

8

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


TMB343NLp9DossierMois5

26/03/12

8:56

Page 9

DOSSIER VAN DE MAAND

Een bonte verzameling aan risico's Naast voorbestemmende genen effenen tal van andere factoren de weg naar osteoporose. Auteur : Philippe Lambert.

Wat zijn de risicofactoren van osteoporose ? De aandoening is niet erfelijk, maar er bestaat wel een familiale penetrantie. Zo lopen vrouwen van wie een moeder, tante of zus een dijbeen heeft gebroken, viermaal meer kans op dezelfde fractuur. "Men schat dat 60 % van de botmassa van genetische factoren afhangt en 40 % verworven is", vertelt professor Jean-Yves Reginster, verantwoordelijk voor de onderzoekseenheid over het bot- en kraakbeenmetabolisme aan de ULg en voorzitter van de Europese Vereniging voor Osteoporose (ESCEO). Er werden al verschillende predisponerende genen vastgesteld (genen die inwerken op het collageen, de calciumopname in de darm, de doeltreffendheid van vitamine D…). Geen enkel gen kan echter op zich de ziekte verklaren en zou dus in aanmerking kunnen komen voor gentherapie. Daarnaast bestaan er talrijke andere risicofactoren, zoals gevorderde leeftijd, vrouwelijk geslacht, familiale antecedenten, slecht zuurbase-evenwicht in het lichaam. Vrouwen met een lage BMI (< 20) lopen een verhoogd risico op osteoporose omdat zij grotendeels de bescherming door de omzetting van androgenen in oestrogenen in het vetweefsel verliezen. Vooral bij mensen met anorexia is dit bijzonder zorgwekkend. Volgens dezelfde logica moet men beducht zijn voor een vroegtijdige menopauze (vóór 45 jaar) omdat deze vrouwen gedurende vele jaren een tekort aan oestrogenen hebben. Ook roken is schadelijk voor het bot door de activiteit van de osteoblasten te verlagen. Hetzelfde geldt voor alcohol bij een dagelijks verbruik van meer dan twee dosissen (glazen) bij de vrouw en vier bij de man.

opname van calcium in de darm. "In België heeft drie kwart van de bevolking een tekort aan vitamine D om voedingsredenen of door te weinig blootstelling aan zonlicht", aldus professor Reginster. "Ook calciumtekort komt heel frequent voor."

Men moet beducht zijn voor een

vroegtijdige menopauze (vóór 45 jaar) omdat deze

vrouwen gedurende vele jaren een

tekort aan oestrogenen hebben.

Piëzo-elektrisch effect Sedentaire levensstijl en langdurige immobilisatie zijn andere belangrijke risicofactoren. Tijdens een lichamelijke inspanning is er een omzetting van mechanische energie van de spieren in elektrische energie – men spreekt van piëzo-elektrisch effect. Dit proces geeft de osteoblasten de nodige energie om het bot op te bouwen. Bij tennisspelers tussen 15 en 30 jaar die verschillende uren per week trainen, is de botdensiteit van de dominante arm ongeveer 20 % hoger dan in de andere arm", geeft onze gesprekspartner ter illustratie. Het bot bestaat grotendeels uit een eiwitraster (90 % collageen), bedekt met kristallen hydroxyapatiet (calcium). Elk tekort aan calcium of aan eiwitten zal dus een ongunstige invloed hebben op de botopbouw. Daarnaast zal ook een tekort aan vitamine D buitengewoon nadelig zijn. Deze vitamine is immers noodzakelijk voor de

Een aantal geneesmiddelen verhoogt de kans op osteoporose. Onder meer corticosteroïden bij langdurig gebruik, sommige antidepressiva en diuretica. Daarnaast kunnen verschillende hormonale, metabole en andere stoornissen osteoporose in de hand werken. Bijvoorbeeld inflammatoire reumaziekten, zoals reumatoïde artritis, door de vrijstelling van schadelijke cytokines voor het skelet. Verder kunnen ook nierfunctiestoornissen het calcium-, fosfaat- en magnesiummetabolisme verstoren als gevolg van ionenstoornissen ter hoogte van de nier. Ander voorbeeld : bij hyperparathyreoïdie bevordert de overmatige vrijstelling van parathormoon de botafbraak. ■ (1) Vitamine D vindt men nagenoeg alleen in vette vis terug.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

9


TMB343NLp10DossierMois2

26/03/12

8:58

Page 10

DOSSIER VAN DE MAAND

Uw botkapitaal beschermen Met enkele, meestal eenvoudige maatregelen kan men het bot beter beschermen en al te frequente en erg ongunstige valpartijen vermijden. Auteur : Philippe Lambert.

Hoe kan men osteoporose voorkomen ? In de eerste plaats door de risicofactoren te beperken. Het staat duidelijk vast dat een voldoende inname van calcium en vitamine D uiterst belangrijk is. En dat de strijd het hele leven gestreden moet worden. Zo stelt de Wereldgezondheidsorganisatie dat het vroegtijdig aannemen van een gezonde leefstijl de hoogste winst zal opleveren. Volgens professor Reginster kan het voorschrift van kleine supplementen nuttig zijn bij kinderen met een tekort aan calcium en/of vitamine D, vooral tijdens de groei. Naast tabletten en ampullen bestaan er vandaag zelfs snoepjes of kauwgom die beide elementen bevatten. Voldoende eiwittoevoer via de voeding is even onmisbaar, gezien het belang van het eiwitrooster in het bot. De preventie is vervolgens prioritair gericht op vrouwen in het begin van de menopauze en, in mindere mate, op mannen tussen 60 en 65 jaar. Bij hen is het voorschrift van calcium en vitamine D dikwijls aanbevolen. Osteoporose voorkomen beperkt zich echter niet tot deze maatregelen. In een artikel dat in 2011 in Osteoporos International verscheen, hebben Belgische onderzoekers en clinici van de Belgian Bone Club de krachtlijnen samengevat van de optimale niet-farmacologische aanpak van osteoporose. Een gezonde voeding kwam hierboven al ter sprake, maar daarnaast leggen ze de nadruk op lichaamsbeweging. We hadden het eerder over het belang van het piëzo-elektrische effect om de activiteit van de osteoblasten te stimuleren en dus een goede botstructuur in stand te houden. Bewegen helpt oudere mensen ook hun spiertonus te

10

behouden en verlaagt zo het risico op valpartijen en een dijbeenbreuk. Volgens de auteurs van het artikel kunnen individuele spierversterkende oefeningen en evenwichtsoefeningen het aantal valpartijen en ermee gepaard gaande letsels met 35 % verminderen. In deze leeftijdscategorie leidt de stopzetting van de lichaamsoefeningen echter zeer snel tot osteoporose door bewegingsgebrek. Een karikaturaal voorbeeld hiervan zijn de ruimtevaarders die na twee maanden in de ruimte 20 % van hun botmassa verliezen.

Valpartijen, een directe bedreiging In het artikel in Osteoporos International benadrukken de auteurs het belang van een gezonde BMI en de positieve invloed van een leven zonder roken en zonder overmatig alcoholverbruik. Daarnaast buigen ze zich over de valpreventie bij ouderen. De meeste valpartijen zijn te vermijden door eenvoudige, logische oplossingen zoals het aanpassen van de leefomgeving : wegglijdende tapijten verwijderen, een greep in douche of bad installeren, de bril aanpassen, benzodiazepines en slaapmiddelen vermijden. Naast deze uitwendige oorzaken uit de leefomgeving bestaan er ook inwendige oorzaken die valpartijen in de hand werken : tekort aan calcium en vitamine D, aandoeningen zoals parkinson, enz. Om het risico op een dijbeenfractuur te beperken, werden er heupbeschermers ontworpen. Men heeft deze kussentjes in rusthuizen getest. In experimentele studies beperken ze significant de gevolgen van valpartijen maar deze resultaten werden

Individuele spierversterkende oefeningen en evenwichtsoefeningen kunnen het aantal

valpartijen en ermee gepaard gaande letsels met 35% verminderen.

"Ook bij jongeren is sport uiteraard zeer gunstig voor de botgezondheid, voor zover ze geen al te asymmetrische discipline beoefenen, zoals speerwerpen, en ze niet overdrijven", zegt Jean-Yves Reginster. "Zo hebben sommige vrouwelijke atleten die overmatig trainen en op hun gewicht letten - tot anorexia toe - last van hormonale stoornissen en ernstige osteoporose."

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

niet bevestigd in cohortstudies. De therapietrouw van oudere mensen voor deze systemen blijkt dus heel laag te zijn.


TMB343NLp11a13DossierMois3

10/04/12

8:35

Page 11

DOSSIER VAN DE MAAND

Hoe behandelen ? Osteoporose is eenvoudig vast te stellen, vrij gemakkelijk te voorkomen en behandelen is mogelijk. We beschikken hiervoor over verschillende geneesmiddelen. Auteur : Philippe Lambert

De aandoening wordt in de eerste plaats gekenmerkt door overmatige botafbraak. Bijgevolg werden geneesmiddelen ontwikkeld die de werking van de osteoclasten blokkeren om zo het verlies van de botmassa af te remmen. Bisfosfonaten verschenen begin de jaren '90 en worden het meest voorgeschreven : alendronaat, risedronaat, zoledronaat, ibandronaat… Zij worden ofwel oraal dagelijks, wekelijks of maandelijks toegediend, ofwel intraveneus om de drie of twaalf maanden. "Zij verlagen het aantal fracturen met ongeveer 50 %, zoals alle geneesmiddelen die momenteel voor de behandeling van osteoporose worden gebruikt", aldus Jean-Yves Reginster, voorzitter van de Europese Vereniging voor Osteoporose (ESCEO).

Bisfosfonaten verschenen

begin de jaren '90 en worden het meest voorgeschreven.

Deze geneesmiddelen kunnen wel bijwerkingen veroorzaken, vooral maagdarmstoornissen. Dit heeft een zeer slechte therapietrouw voor de dagelijkse of wekelijkse inname tot gevolg zodat men ook een preparaat met langere tussentijd (maandelijks) heeft ontwikkeld. "De intraveneuze vormen zijn even doeltreffend. Bij gebrek aan voldoende terugblik weten we echter momenteel niet welke invloed de toediening van een zeer hoge dosis op het bot kan hebben", legt Jean-Yves Reginster uit. Bovendien kunnen bisfosfonaten bij langdurige toediening (doorgaans meer dan tien jaar) atypische fracturen van het dijbeen (meer bepaald van de diafyse) uitlokken. Volgens een recente Zweedse studie zou een patiënt die gedurende 2 jaar met bisfosfonaten behandeld wordt al 10 keer meer risico op dergelijke fracturen lopen. Bij een behandeling van meer dan 2 jaar zou het risico 50 keer hoger zijn. Een Canadese studie bij 205.000 vrouwen boven de 68 jaar bevestigt deze cijfers. En toch zijn atypische dijbeenfracturen in absolute cijfers erg zeldzaam. Hoe kan men het verhoogde risico op dergelijke fracturen door de langdurige inname van bisfosfonaten verklaren ? De normale botombouw dient niet alleen om het bot te vernieuwen maar ook om kleine foutjes die erin voorkomen weg te werken, zoals spontane microfissuren. Bisfosfonaten, althans de meest krachtige, blokkeren echter nagenoeg volledig deze remodellering. Daardoor gaat de 'interne schoonmaak' van het bot niet door, wat na verloop van tijd problemen kan geven.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

11


TMB343NLp11a13DossierMois3

10/04/12

8:35

Page 12

DOSSIER VAN DE MAAND

Men kan de

werking van de osteoclasten proberen remmen. Een andere benadering bestaat erin de

osteoblasten te stimuleren,

de botvorming dus.

Risico's van reboundeffect Selectieve modulatoren van de oestrogeenreceptoren (in het bijzonder raloxifen) zijn andere geneesmiddelen die de botafbraak blokkeren. Een indirect voordeel is dat ze, in tegenstelling tot oestrogenen, een beschermend effect tegen borstkanker hebben, terwijl zij ter hoogte van het bot synergetisch met deze hormonen werken. "Deze geneesmiddelen hebben weliswaar een effect op de lumbale wervelkolom, maar jammer genoeg niet ter hoogte van de femurhals", legt prof. Reginster uit. "Daarom worden ze eerder bij relatief jonge vrouwen gebruikt." Raloxifen verdrievoudigt het risico op veneuze trombose en veroorzaakt bij sommige patiëntes warmteopwellingen. Denosumab verscheen iets meer dan een jaar geleden op de markt. Dit monoklonaal antilichaam gericht tegen RANKL (receptor activator van de NF kappa B ligand) grijpt in op de rijping van de osteoclasten. Denosumab heeft een heel krachtige remmende werking op de botafbraak, waardoor het a priori zeer interessant is voor gebruik op korte termijn. Voor langdurige behandelin-

12

gen blijft voorzichtigheid geboden aangezien dit geneesmiddel de osteolyse nog meer afremt dan de bisfosfonaten. Daarnaast stelt men bij stopzetting van de behandeling een reboundeffect vast, met overactiviteit van de osteoclasten. "Wij weten vooralsnog niet welke invloed dit verschijnsel heeft, dat overigens slechts enkele maanden duurt", aldus de voorzitter van de ESCEO. "Het is echter niet uitgesloten dat een aanzienlijk reboundeffect perforaties in de microarchitectuur van het bot tot gevolg kan hebben. De impact van het geneesmiddel op lange termijn blijft dus een vraagteken." Denosumab wordt eenmaal om de zes maanden subcutaan toegediend, wat de therapietrouw zou moeten bevorderen.

Op twee vlakken Men kan de werking van de osteoclasten proberen remmen. Een andere benadering bestaat erin de osteoblasten te stimuleren, de botvorming dus. Dit is de bedoeling van teriparatide (Forsteo®), een polypeptide van 34 aminozuren die het biologisch actieve gedeelte vormen van het parathor-

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

moon (PTH, het hormoon dat in de bijschildklier wordt geproduceerd). Het product kost in België veel meer dan de andere behandelingen zodat het gebruik ervan volgens professor Reginster beperkt moet blijven tot patiënten met verschillende fracturen en die op geen enkel ander geneesmiddel reageren. Des te meer daar de toedieningswijze – een dagelijkse subcutane injectie – uitermate belastend blijkt voor de patiënt. Strontiumranelaat is het enige middel dat momenteel op beide vlakken inwerkt – daling van de botafbraak en stimulatie van de botopbouw. "Het bot wordt naar een fysiologisch peil teruggebracht waardoor dit voor mij het meest doeltreffende en veilige geneesmiddel op lange termij n is" , stelt professor Reginster. "Het is bovendien het enige werkzaam gebleken geneesmiddel bij patiënten boven de 80 jaar. De andere geneesmiddelen werden niet uitgetest in deze leeftijdscategorie. Op het vlak van de bijwerkingen is er een licht verhoogd risico op veneuze trombose, maar veel lager dan met raloxifen."


TMB343NLp11a13DossierMois3

10/04/12

8:35

Page 13

DOSSIER VAN DE MAAND

Lage therapietrouw Een van de grootste problemen in de behandeling van osteoporose is ongetwijfeld de zeer lage therapietrouw van de patiënten. Een studie uit de Verenigde Staten (Siriset ES et al. 2006) toont aan dat, alle geneesmiddelen en toedieningswijzen samen, 57 % van de patiënten de behandeling na enkele maanden stopt en 80 % na 2 jaar. Een studie van Ringe JD en Moller G (2009) in Duitsland wijst dan weer op een verschil in therapietrouw in het nadeel van de generische variant van Fosamax® (alendronaat) vergeleken met het originele geneesmiddel. "Uit dit onderzoek blijkt hoe belangrijk de perceptie van de patiënt over de behandeling is",merkt JeanPierre Devogelaer op, onderzoeker, emeritus hoogleraar aan de UCL en vroeger diensthoofd reumatologie aan de Cliniques Universitaires Saint-Luc. "Na 12 maanden nam 84 % van de patiënten nog het voorgeschreven Fosamax®. Voor de generische variant was dit naar 68 % gedaald." Andere studies brengen bovendien aan het licht dat minder dan 80 % therapietrouw het fractuurrisico met 31 % verhoogt bij stopzetting van de behandeling in het kader van een therapeutisch interval. Zo ook loopt de patiënt bij minder dan 50 % therapietrouw 37 % meer kans om in het ziekenhuis te belanden. Ph.L. K. Huybrechts et al. (2006), F. Penning-Van Beest et al. (2006), W. Meijer et al. (2008).

Bovendien is strontiumranelaat gemakkelijk in te nemen, als drinkbare oplossing elke avond. Professor Reginster : "Het wordt om duistere redenen in België enkel terugbetaald voor patiënten boven de 80 jaar, terwijl de doeltreffendheid ervan ook werd aangetoond bij jongere populaties." Een korte omweg via de chirurgie. Twee chirurgische technieken bereiken sinds een twintigtal jaar toenemend succes in de behandeling van ernstige osteoporose met wervelletsels. Bij percutane vertebroplastiek (PVP) wordt acrylcement in het getroffen wervellichaam ingespoten om de broze wervel te versterken en de botpijn te behandelen. Kyfoplastiek is een variant op deze techniek. Acrylcement wordt in twee ballonnetjes ingespoten, die in het wervellichaam werden ingebracht. Het voornaamste risico van deze methoden is de toxiciteit van het cement in geval van lekken. Die zijn

Twee chirurgische technieken bereiken sinds een twintigtal jaar toenemend succes in de behandeling

van ernstige osteoporose.

echter zeldzaam maar kunnen zeer hevige pijn veroorzaken als cement in het foramen intervertebrale lekt. ■

(1) Schilcher J., Michaëlsson K., Aspenberg P., Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft, N. Engl. J. Med., 5 mai 2011. (2) D'où, entre autres, le risque potentiel résultant de l'administration, par voie intraveineuse, de doses massives trimestrielles et annuelles.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

13


TMB343NLp14a15DossierMois4

26/03/12

9:03

Page 14

DOSSIER VAN DE MAAND

Nieuws over onderzoek Raloxifen (Evista®) is momenteel het prototype van de selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM's). Bazedoxifen (Conbriza®), een andere SERM, verschijnt binnenkort op de markt. "Dit product heeft tot een overtuigend resultaat op fracturen geleid,maar door de eerder krachtige werking kan het warmteopwellingen veroorzaken", legt professor Jean-Pierre Devogelaer uit, voormalig diensthoofd reumatologie aan de Cliniques Universitaires Saint-Luc. Auteur : Philippe Lambert.

Om deze bijwerking te verhelpen, loopt momenteel een studie in de Verenigde Staten die de gelijktijdige toediening van bazedoxifen en een zeer lage oestrogeendosis (Premarin®) onderzoekt. Net als voor raloxifen blijft de werking echter beperkt tot de wervelkolom. "Een derde product, lasofoxifen (Fablyn®), werkt zowel ter hoogte van de wervelkolom als de femurhals, maar is nog ter studie om de veiligheid op lange termijn te beoordelen", aldus Jean-Pierre Devogelaer.

Een internationale preliminaire studie, die in 2011 in de humane kliniek van start ging, bevestigt dat de toediening van

antisclerostine 'botwinst' mogelijk maakt.

Calcium sensing receptor De Université Catholique de Louvain verricht in samenwerking met dr. Daniel Manicourt van de Cliniques Universitaires Saint-Luc momenteel onderzoek naar antisclerostine, een monoklonaal antilichaam. Men weet dat sclerostine de osteoclasten stimuleert. De eerste resultaten bij de muis om hun werking te blokkeren

14

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

door toediening van het antilichaam en om de botvorming te stimuleren, zijn bijzonder veelbelovend. Een internationale preliminaire studie, die in 2011 in de humane kliniek van start ging, bevestigt dat de toediening van antisclerostine 'botwinst' mogelijk maakt. De belaste osteocyten stellen een cytokine vrij (sclerostine). Die circuleert in de kanaaltjes die de verschillende in het bot ingebedde osteocyten verbinden en met het botoppervlak in verbinding staan (border cellen, merg en diverse precursoren). Sclerostine brengt de botombouw weer op gang, die altijd begint met een min of meer intense afbraak van oud bot. Antisclerostine blokkeert een sclerostinereceptor in de biologische cascade van VWnt/bètacatenine. Dit lokt een anabole activiteit van de botombouw uit – wat het geval is in de behandeling van osteoporose. In fysiologische omstandigheden helpt sclerostine op de botbelasting reageren door oud bot op te ruimen. De eraan gekoppelde opbouwfase in de fysiologische remodellering maakt nieuw bot aan waardoor het sterker wordt. Een andere vooruitgang is de toediening van teriparatide (Forsteo®) via een cutane patch, die momenteel getest wordt. Iedereen weet immers hoe belastend de dagelijkse subcutane injectie voor de patiënten is. Momenteel wordt ook onderzoek verricht naar de indirecte stimulatie van parathormoon via een originele weg : het gebruik


TMB343NLp14a15DossierMois4

26/03/12

9:03

Page 15

DOSSIER VAN DE MAAND

Een multicentrische studie over het gen LRP5 volgt een andere benadering. LRP5

heeft anabole signalen voor het bot.

van een calcium sensing receptorantagonist. De bijschildklier stimuleert de productie van parathormoon wanneer ze via deze receptor verneemt dat het calciumgehalte daalt. Het gebruik van een calciolyticum met een antagonistische werking op de calcium sensing receptor van de bijschildklier zal dus de vrijstelling van endogeen parathormoon stimuleren. Dit lijken de resultaten van de eerste studies althans uit te wijzen. "Een studie in de Verenigde Staten heeft wijfjesratten na ovariëctomie bestudeerd", vertelt professor Devogelaer. "De resultaten wijzen op een toename van de botmassa bij deze dieren. Binnenkort zou onderzoek bij de mens moeten starten." Hij voegt daar nog aan toe : "Wij weten niet of het vastgestelde gunstige effect zich op lange termijn zal handhaven. Het kan zijn dat de gevoeligheidsdrempel van de calcium sensing receptor mettertijd verandert door een gewenningsverschijnsel."

LRP5-gen Alle momenteel gebruikte geneesmiddelen in de behandeling van osteoporose ver-

minderen het aantal fracturen met ongeveer 50 %. Om dit resultaat nog te verbeteren, concentreren sommige studies zich op de anabole kant van de botombouw (antisclerostine, PTH…). Een multicentrische studie over het gen LRP5 volgt een andere benadering. LRP5 heeft anabole signalen voor het bot. Een voorbeeld van deze benadering is het zelf vastgestelde geval van een patiënte met T-scores die 3 tot 5 standaarddeviaties boven de normale gemiddelde waarde lagen. "In samenwerking met de geneticus Wim van Hulst, van de Universiteit van Antwerpen, hebben wij naar de verantwoordelijke genen voor dit verschijnsel gezocht" , vertelt Jean-Pierre Devogelaer. "Wij hebben de betrokkenheid van het LRP5-gen kunnen aantonen. Voor de toekomst komt er een nieuwe benadering i n z icht o m de e ndogene p roductie van Bone Morphogenetic Protein te stimuleren." Denosumab heeft een louter remmende werking op de botafbraak. Het levert een iets hogere en meer duurzame botwinst op dan de andere geneesmiddelen die de bot-

afbraak tegengaan, vooral de bisfosfonaten. Waarom ? Studies trachten deze vraag te beantwoorden. Tot slot en zonder volledig te willen zijn, vermelden we dat momenteel onderzoek wordt verricht met odanacatib, een remmer van cathepsine K. Deze protease wordt in de osteoclasten uitgedrukt en breekt het collageen type 1 af. Tot dusver tonen de studies aan dat odanacatib de botafbraak vermindert zonder bijwerkingen te veroorzaken. "De substantie zou onder meer als voordeel hebben dat ze minder gevoelig is voor het koppelingseffect waarbij de remming van de botafbraak na enige tijd gevolgd wordt door een remming van de botopbouw" , concludeert onze gesprekspartner. ■

(1) W. Balemans et al. (2007).

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

15


TMB343NLp16

28/03/12

13:22

Page 16

congres

"PRAKTISCHE BENADERING VAN DE HARTPATIËNT IN DE HUISARTSENPRAKTIJK"

’012 12/05/2012

BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA VZW

HOTEL CONRAD – BRUSSELS

Zaterdag 12 mei, houd die dag nu alvast vrij ! Wetenschappelijk programma Organisatoren : Dr. J. De Smedt (Domus Medica) – Dr. L. Missault (AZ Sint Jan Brugge)

08u45-09u00

Onthaal en inschrijving

09u15-10u30 Sessie I - Cardiovasculaire preventie

Moderator : Prof. G. De Backer (UZ Gent) - Casuistiek : Dr. J. De Smedt (Domus Medica) - Stand van zaken aan de hand van de richtlijnen : Prof. A. Hoes (Universitair Medisch Centrum Utrecht) 10u30-10u50

12u30-13u30

Lunch

13u30-14u00

Satellietsymposium TBC

14u00-15u10 Sessie III - Actualiteitsflashes

Moderator : Prof. C. Vrints (UZ Antwerpen) - Genetische screening in de cardiologie Prof. J. De Backer (UZ Gent) - Medisch Verantwoord Sporten : Sportcardiologische risicostratificatie anno 2012 : Een rust-ECG is nog géén "gerust" ECG. Prof. J. Vermylen (UZ Leuven) - Reanimatie en automatisch externe defibrillatoren Dr. K. Monsieurs (UZ Antwerpen - UZ Gent)

Koffiepauze

10u50-12u00 Sessie II - Voorkamerfibrillatie : State of the Art

Moderator : Prof. J. Van Cleemput (UZ Leuven) - Wie anticoaguleren bij voorkamerfibrillatie : Dr. D. Kerkhove (UZ Brussel) - Nieuwe anticoagulantia Prof. P. Verhamme (UZ Leuven) - Indicaties voor het combineren van antithrombotica : Dr. T. Vandendriessche (UZ Antwerpen) 12u00-12u30

Satellietsymposium Abbott : "Residueel vasculair risico – implicaties van de ACCORD studie" Dr. L. Missault (AZ Sint Jan Brugge)

15u10-15u30

15u30-17u00 Sessie IV - Ethiek en economie

Moderator : Prof. D. Schoors - Niet-farmacologische interventie in secundaire preventie : impact van fysieke activiteit. Prof. V. Conraads (UZ Antwerpen) Accreditering werd aangevraagd : algemeen & ethiek

&

Antwoordstrook Naam : Voornaam : Adres :

cccccccccccccc cccccccccccccc cccccccccccccc cccccccccccccc cccccccccccccc

O Zal deelnemen aan het Congres van 12/05/2012 en zal de som van € 35 op de rekening van Medipress Services IBAN nr BE37 7320 1188 0228 – BIC CREGBEBB storten met de mededeling "Naam + Congres 2012"

Koffiepauze

E-mail : Riziv : TEL : FAX :

cccccccccccccc cccccccccccccc c/ccccc/cc/ccc cccc/ccccccc ccc/ccccccc

Op te sturen naar : Medipress Services S.A./N.V. Fax : +32 (0)2-354 59 17 – events@medipress.be of inschrijving online www.medipress.be


TMB343NLp17a20CardioRietzschel

26/03/12

9:37

Page 17

CARDIOLOGIE

Interview met dr. Ernst Rietzschel Voedingsmiddelen verrijkt met fytosterolen en cardiovasculaire gezondheid Fytosterolen kunnen – wanneer gebruikt in een voldoende hoge dosis – het LDL-cholesterol verlagen. Meerdere internationale gezondheidsorganisaties raden een dagelijkse hoeveelheid van 2 à 2,5 gram plantensterolen aan als onderdeel van een gezonde voeding bij mensen met een verhoogde cholesterol. Om deze hoeveelheid fytosterolen binnen te krijgen, moet men al een grote hoeveelheid aan normale voedingsmiddelen nuttigen. Dat is in de praktijk bijna niet haalbaar.

DR. RIETZSCHEL

Auteur : Johan Waelkens

Plantensterolen komen van nature voor in plantaardige voedingsmiddelen. Ze maken een essentieel onderdeel uit van onze normale voeding en zijn vooral aanwezig in oliehoudende groenten en fruit maar ook in noten, pitten, granen en plantaardige oliën. Op chemisch vlak zijn deze natuurlijke stoffen weliswaar verwant met cholesterol (van dierlijke oorsprong) maar ze oefenen een totaal ander effect uit. Aangezien vegetarische diëten maximaal 500 à 600 mg planten- of fytosterolen (bv. sitosterol, campesterol) bevatten, zijn er bepaalde voedingsmiddelen (bv. margarineproducten) beschikbaar die verrijkt zijn met een aangepaste hoeveelheid fytosterolen. We vragen aan dr. Ernst Rietzschel, cardioloog verbonden aan UGent, wat de exacte functie en het werkingsmechanisme is van fytosterolen en welke plaats de met fytosterolen verrijkte voedingsmiddelen kunnen innemen in de klinische praktijk, meer bepaald in de cardiovasculaire preventie. Dr. Rietzschel is tevens eerste onderzoeker van de Asklepios-studie. Deze Belgische epidemiologische studie gaat bij circa 2.500 ogenschijnlijk gezonde mensen na hoe harten vaatziekten zich kunnen ontwikkelen. Ze heeft als uiteindelijk doel om (nog) betere preventiestrategieën te ontwikkelen.

Het staat vast dat een goede cardiovasculaire preventie niet alleen bestaat uit een daling van de arteriële bloeddruk én een daling van de LDL-cholesterolwaarden. Daarnaast zijn ook een aangepaste levensstijl en een gezonde, evenwichtige voeding van cruciaal belang in het bereiken van een optimale cardiovasculaire status.

lijke stoffen bezetten immers dezelfde bindingsplaatsen (receptoren) ter hoogte van de darmwand als diegene die cholesterol aanwendt om te worden opgenomen. Het gevolg is dat – bij aanwezigheid van fytosterolen in de darm – cholesterol in veel mindere mate wordt opgenomen waardoor het cholesterolgehalte in het bloed daalt. Uit de resultaten van verschillende dierexperi-

Uit de resultaten van verschillende dierexperimentele en humane studies blijkt duidelijk dat het (langdurig)

gebruik van plantensterolen de totale en LDL-cholesterolspiegels significant doet dalen.

Wat is de functie van plantensterolen ? Dr. Rietzschel – Plantensterolen remmen de opname van LDL-cholesterol vanuit het darmkanaal in de bloedbaan. Deze natuur-

mentele en humane studies blijkt duidelijk dat het (langdurig) gebruik van plantensterolen de totale en LDL-cholesterolspiegels significant doet dalen.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

17


TMB343NLp17a20CardioRietzschel

26/03/12

9:37

Page 18

CARDIOLOGIE

Hoe groot is dit cholesterolverlagend effect ? Het cholesterolverlagend effect van plantensterolen staat nooit alleen op zich en kadert steeds in een algemene gezonde voeding, die zich o.a. kenmerkt door weinig verzadigde vetzuren en zo weinig mogelijk zogenaamde transvetzuren. Onderzoek heeft aangetoond dat producten verrijkt met plantensterolen niet alleen effectief zijn in een gangbare voeding maar ook voor 7 à 10 % extra cholesterolverlaging zorgen als onderdeel van een gezonde voeding. Een orale inname van 1,5 à 2,4 g plantensterolen per dag kan het LDL-cholesterolgehalte na 2 à 3 weken doen dalen met 7 à 10 %. Dit effect kan worden verhoogd tot 13 à 15 % indien men eveneens overstapt naar een gezonde, evenwichte voeding en naar een aangepaste levensstijl met voldoende fysieke beweging. Het gebruik van met plantensterolen verrijkte voedingsmiddelen op zich kan bij volwassenen eveneens aanzetten tot het aannemen van een gezondere levensstijl en een evenwichting voedingspatroon die de LDL-cholesterolspiegels verder doet dalen.

Is de consumptie van (extra) plantensterolen veilig ? Uit een systematische review van 17 verschillende studies (inclusie van 11.182 mensen) en de resultaten van een recente meta-analyse blijkt dat er geen relatie bestaat tussen de (verhoogde) serumconcentraties van sitosterol en campesterol en het risico op harten vaatziekten (1). Op basis van de bevindingen van deze recente meta-analyse zijn er geen gegronde wetenschappelijke argumenten om de inname van plantensterolen als onveilig te beschouwen.

In de secundaire preventie en bij hoogrisicopatiënten spelen met fytosterolen verrijkte voedingsmiddelen een minder belangrijke rol. Deze cohorte heeft vooral nood aan medicamenteuze therapie, een caloriearm dieet rijk aan groenten en fruit en meer fysieke beweging, conform de internationale richtlijnen. Dit neemt niet weg dat patiënten met hypercholesterolemie hun medicamenteuze therapie (statines/fibraten) eventueel ook kunnen aanvullen met met plantensterolen verrijkte voedingsmiddelen zoals margarineproducten. Maar in eerste instantie moeten hoogrisicopatiënten prioritair alle op evidentie gebaseerde maatregelen (agressieve farmacotherapie, rookstop, fysieke beweging, gewichtscontrole) in hun dagelijks leven implementeren.

Met fytosterolen verrijkte voedingsmiddelen hebben een potentiële plaats in de primaire preventie bij mensen met een laag of matig risico.

Hebben met fytosterolen verrijkte voedingsmiddelen een plaats in de cardiovasculaire preventie ? Er bestaan 2 grote, complementaire strategieën in de preventie van hart- en vaatziekten, in functie van het risico van een individu. Een eerste, kleinere groep vertoont een hoog risicoprofiel en moet vooral agressief worden behandeld met medicatie. Een tweede, veel grotere groep vertoont vaak een klein overgewicht en licht verhoogde bloeddruk- en cholesterolwaarden. Het absoluut risicio op de ontwikkeling van een hart- en vaatziekte is weliswaar laag maar omdat deze groep veruit het meest aantal mensen telt, zullen de meeste verwikkelingen zich op lange termijn in deze cohorte afspelen. Het is essentieel een preventieve strategie te ontwikkelen die focust op het gezonder maken van deze populatie. Het verrijken van voedingsmiddelen met fytosterolen kan in deze algemene preventieve strategie passen. Met fytosterolen verrijkte voedingsmiddelen hebben mijns inziens een potentiële plaats in de primaire preventie bij mensen met een laag of matig risico. De overgrote meerderheid van de bevolking kampt immers met cholesterolwaarden boven de streefwaarden (ongeveer 80 % van de bevolking) naast licht overgewicht en wat verhoogde bloeddrukwaarden. Al die kleine overschrijdingen samen maken dat heel wat mensen op lange termijn een verhoogd cardiovasculair risico vertonen. Een kleine daling van bloeddruk- en cholesterolwaarden gedurende jaren kan een enorm effect teweegbrengen op de lange termijnsprognose. Zo kan een aangehouden daling van de LDL-cholesterolwaarden met 7 à 13 % op langere termijn majeure gunstige effecten hebben op de volksgezondheid.

18

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

Hebben wetenschappers al aangetoond dat een door plantensterolen geïnduceerde cholsteroldaling op termijn leidt tot minder cardiovasculaire verwikkelingen ? We hopen dat een door fytosterolen geïnduceerde daling van de LDL-cholesterolspiegels zich inderdaad op termijn zal vertalen in een reductie van het aantal hart- en vaatziekten maar dat werd nog niet wetenschappelijk aangetoond. Aangezien de daling minder groot is dan de daling verkregen door statines moeten vorsers minstens driemaal zoveel mensen (naar schatting 50.000 tot 100.000) in een gerandomiseerde, dubbelblinde en placebo-gecontroleerde studie includeren als in een klassieke cardiovasculaire studie (met medicatie). Mede omdat het effect moet worden bewezen in een relatief lage risicopopulatie, in tegenstelling tot hoogrisicopatiënten die worden opgenomen in andere cardiovasculaire studies. Het zou goed zijn (maar realistisch gezien ook erg moeilijk en duur) mochten we er in slagen een dergelijke grootschalige klinische studie op poten te zetten. ■

Referentie 1. Genser B, Silbernagel G, Rietzschel ER, März W et al. Plant sterols and cardiovascular disease : a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal 2012 ; 33 : 444-51.


TMB343NLp17a20CardioRietzschel

26/03/12

9:37

Page 19


TMB343NLp17a20CardioRietzschel

26/03/12

9:37

Page 20


TMB343NLp21A23PsyTDAH

26/03/12

10:12

Page 21

PSYCHIATRIE

Aandachtstekortstoornis/ Hyperactiviteit bij de volwassene ADHD (Aandachtstekortstoornis/Hyperactiviteit) werd lang als een specifieke stoornis bij het kind beschouwd.Vandaag weten wij dat deze aandoening in meer dan de helft van de gevallen op volwassen leeftijd blijft bestaan. De prevalentie wordt tussen 1 en 4 % van de algemene bevolking geschat. Net als bij het kind wordt ADHD gekenmerkt door aandachtsstoornissen, motorische hyperactiviteit en impulsiviteit.ADHD gaat ook heel frequent met andere stoornissen gepaard.

DR. PIERRE OSWALD

Auteur : Dr. Pierre Oswald, CRP Les Marronniers 7500 Doornik, UVC Brugmann 1020 Brussel, PsyPluriel 1180 Brussel.

Aandachtsstoornissen Het aandachtsproces is verstoord met invaliderende afleidbaarheid en moeite om de aandacht vast te houden, neiging tot hyperfocussen, vooral voor stimulerende opdrachten die een onmiddellijke beloning kunnen opleveren. Hyperactieve patiënten vertonen een extreem uitstelgedrag (procrastinatie), vervelen zich snel en hebben moeite om de tijd, hun activiteiten en prioriteiten te beheren.

Motorische hyperactiviteit Bij volwassenen met ADHD is de hyperactiviteit minder opvallend dan bij kinderen. Ze uit zich door innerlijke onrust. Toch kan men vaak bij sommige patiënten ‘oncontroleerbare’ bewegingen met de handen en de voeten vaststellen. Zij voelen voortdurend de behoefte om te bewegen en veel activiteiten te verrichten waarbij ze intense indrukken nastreven. Hierdoor kunnen ze zich werkelijk niet ontspannen.

Volwassenen met ADHD voelen voortdurend de behoefte om te bewegen en veel activiteiten te verrichten

waarbij ze intense indrukken nastreven.

Impulsiviteit De symptomen van impulsiviteit kunnen beperkt blijven tot ongeduldig gedrag, neiging om de gesprekspartners te onderbreken en zich in de gesprekken op te dringen. De patiënten verliezen gemakkelijk hun zelfbeheersing en kunnen symptomen ontwikkelen overeenstemmend met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, vooral indien de ADHD met een gedragsstoornis gepaard gaat tijdens de kinderjaren. Patiënten klagen vaak over emotionele labiliteit en persoonlijke en professionele instabiliteit.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

21


TMB343NLp21A23PsyTDAH

26/03/12

10:12

Page 22

PSYCHIATRIE

Gevolgen van ADHD Op volwassen leeftijd volgen de mislukkingen in de studies en het beroepsleven elkaar op bij hyperactieve patiënten. Het zelfvertrouwen is beperkt. Op het werk worden sommige patiënten echte ‘workaholics’ maar ze zijn geneigd talrijke taken op zich te nemen zonder ze te kunnen plannen en af te maken. Ze verdragen slecht elk gezag. ADHD-patiënten veranderen vaak van job en worden frequenter ontslagen dan mensen zonder ADHD. De sociale relaties zijn niet stabiel en ze leven vaak geïsoleerd. Verschillende studies hebben aangetoond dat ADHD gepaard gaat met gevaarlijk rijgedrag en onveilig vrijen. Het gezinsleven is een echte uitdaging voor hyperactieve volwassenen die strikte tijdschema's moeten naleven en uiterst stimulerende activiteiten moeten onderbreken om bijvoorbeeld hun kinderen van school af te halen !

De verwanten in de eerste graad van

Invaliderende samengaande stoornissen ADHD kan aanzienlijke gevolgen hebben in het dagelijkse leven (zie figuur 1). Toch zullen slechts weinig patiënten een psychiater consulteren met ADHD-klachten op de voorgrond. De diagnose wordt vaak gesteld ter gelegenheid van psychische decompensatie met angst en depressie, die hyperactief gedrag aan het licht brengt en bevestigd wordt door een uitvoerige anamnese. Een recente studie heeft aangetoond dat meer dan 80 % van de patiënten één of meerdere samengaande psychiatrische stoornissen vertoond heeft of zal vertonen (tabel 1). Slaapstoornissen komen eveneens frequent voor : inslaapproblemen, bewegingen tijdens de slaap.

een ADHD-patiënt lopen een 4 tot 10

keer hoger risico dan de algemene bevolking.

Pathologische gevolgen en samengaande stoornissen van ADHD bij de volwassene Slaapstoornissen Angststoornissen Aandachtsstoornis Alertheidsstoornis Extreem uitstelgedrag

TDAH

Frustratie

Hyperactiviteit Impulsiviteit Emotionele labiliteit

Verslavingen

Geheugenstoornissen Borderline stoornis Gedragsstoornis Psychopathie

22

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

Gemoedsstoornissen


TMB343NLp21A23PsyTDAH

26/03/12

10:12

Page 23

PSYCHIATRIE

TABEL 1

STOORNISSEN DIE VAAK SAMENGAAN MET ADHD BIJ DE VOLWASSENE Majeure depressieve stoornissen

15-40 %

Bipolaire stoornissen

5-20 %

Angststoornissen

28-56 %

Antisociale persoonlijkheid

7-24 %

Misbruik en/of afhankelijkheid van substanties (alcohol en andere)

47-70 %

Etiologische hypothesen Gegevens uit gezins- en adoptiestudies bevestigen het erfelijke karakter van ADHD. De verwanten in de eerste graad van een ADHD-patiënt lopen een 4 tot 10 keer hoger risico dan de algemene bevolking. Tweelingenstudies hebben eveneens aangetoond dat erfelijkheid (onderdeel van de etiologie verbonden aan erfelijke factoren) 0,7 tot 0,8 bedroeg, één van de hoogste in de psychiatrie. Naast deze erfelijke factoren lijken ook omgevingsfactoren een belangrijke rol te spelen : roken tijdens de zwangerschap, prematuriteit, zuurstoftekort bij de geboorte. Moleculaire geneticastudies hebben geen gen kunnen identificeren dat rechtstreeks betrokken is bij de etiopathogenese van ADHD, ondanks bemoedigende resultaten op de genen verbonden aan de dopaminerge banen zoals het dopaminetransportergen (DAT). We evolueren eerder naar een polygeen model, dat talrijke genetische polymorfismen met genetische gevoeligheid en omgevingsfactoren omvat. Beeldvormingsstudies suggereren dat ADHD verbonden is aan een frontostriaire disfunctie, waarbij de frontale kwab zijn remmende rol niet naar behoren vervult. Zowel preklinische als klinische studies hebben dopaminerge en noradrenerge functiestoornissen aangetoond. Methylfenidaat bijvoorbeeld, de basisbehandeling van ADHD, verhoogt het extracellulaire dopaminegehalte door de dopaminetransporter (DAT) te

onderdrukken op positronemissietomografie (PET). Bij patiënten met ADHD werden dopaminerge en noradrenerge anomalieën ter hoogte van de prefrontale cortex vastgesteld.

Diagnostische benadering Het diagnostisch onderzoek moet een uitgebreid ontwikkelingsonderzoek omvatten. Volgens DSM-IV moeten de symptomen vóór de leeftijd van 7 jaar aanwezig zijn om van ADHD te kunnen spreken. Ze moeten permanent aanwezig zijn (zelfs al zijn ze vaak wisselvallig), in minstens twee omgevingen aanwezig zijn (op het werk en in het gezin bijvoorbeeld), invaliderend zijn en functionele hinder veroorzaken. Er moet ook een volledig psychisch onderzoek worden uitgevoerd om eventuele samengaande stoornissen op te sporen. Er werd een reeks schalen ontwikkeld die bijzonder praktisch zijn om de ernst en de evolutie van de symptomen te beoordelen.

Behandeling met geneesmiddelen is geïndiceerd in de invaliderende situaties. Psychostimulantia in de eerste lijn (in vormen met onmiddellijke of verlengde afgifte) leveren op korte termijn een positieve respons op in bijna 80 % van de gevallen, in dosissen tussen 0,5 en 1,5 mg/kg/dag. Atomoxetine, een selectieve noradrenalineheropnameremmer, is tevens erkend als eerstelijnsbehandeling van ADHD, ondanks een meer bescheiden ‘effect size’ dan de psychostimulantia. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de andere behandelingen die niettemin een interessante wisseloplossing kunnen vormen : modafinil, bupropion en sommige tricyclische antidepressiva (nortriptyline, desipramine)… De best bestudeerde psychotherapeutische benadering is cognitieve gedragstherapie, die vooral bijzonder geschikt is om compenserend gedrag aan te leren.

Conclusie Behandeling Educatie en steun vormen de eerste essentiële stappen in de behandeling. Voor de patiënt is het belangrijk te weten dat de problemen die hij ervaart deel uitmaken van een bekend en behandelbaar syndroom. Verschillende centra hebben psychische educatiemodellen uitgewerkt die uitgebreide informatie over ADHD verschaffen en enkele gedragsaanpassende strategieën ondersteunen.

ADHD is bij de volwassene een invaliderend proces dat met een groot aantal samengaande stoornissen gepaard kan gaan. De behandeling is in de meeste gevallen doeltreffend. Een betere informatie rond dit syndroom is noodzakelijk omdat het jammer genoeg ondermaats gediagnosticeerd en behandeld blijft. ■

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

23


TMB343NLp24Onglyza

10/04/12

12:44

Page 24

28 tabs. 98 tabs.

48,36 131,22

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Onglyza 5 mg, filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Iedere tablet bevat 5 mg saxagliptine (als hydrochloride). Hulpstof: Iedere tablet bevat 99 mg lactose monohydraat. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek Lijst van hulpstoffen. 3. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet (tablet) Roze, biconvexe, ronde, filmomhulde tablet, met hierop in blauwe inkt aan de ene kant een ‘5’ en aan de andere kant ‘4215’ gedrukt. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Add-on combinatietherapie Onglyza is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren: s in combinatie met metformine, wanneer metformine alleen, met dieet en lichaamsbeweging, geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft s in combinatie met een sulfonylureumderivaat, wanneer het sulfonylureumderivaat alleen, met dieet en lichaamsbeweging, geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft, bij patiënten voor wie het gebruik van metformine niet geschikt is s in combinatie met een thiazolidinedion, wanneer het thiazolidinedion alleen, met dieet en lichaamsbeweging, geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft, bij patiënten voor wie het gebruik van een thiazolidinedion geschikt is. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Add-on combinatietherapie De aanbevolen dosering van Onglyza is 5 mg eenmaal daags als add-on combinatietherapie met metformine, een thiazolidinedion of een sulfonylureumderivaat. De veiligheid en werkzaamheid van saxagliptine zijn niet vastgesteld in orale tripeltherapie in combinatie met metformine en een thiazolidinedion of in combinatie met metformine en sulfonylureumderivaat. Speciale populaties Patiënten met nierfunctiestoornissen. Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen voor patiënten met milde nierfunctiestoornissen. De ervaring met Onglyza in klinische studies bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen is beperkt. Daarom wordt het gebruik van Onglyza bij deze patiënten niet aanbevolen (zie rubrieken “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik” en “Farmacokinetische eigenschappen”). Patiënten met leverfunctiestoornissen Er is geen dosisaanpassing noodzakelijk bij patiënten met milde of matige leverfunctiestoornissen (zie rubriek “Farmacokinetische eigenschappen”). Saxagliptine dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met matige leverfunctiestoornissen en wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”). Ouderen (≥ 65 jaar). Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen alleen gebaseerd op leeftijd. De ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is zeer beperkt, daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij de behandeling van deze populatie (zie ook rubrieken “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”, “Farmacodynamische eigenschappen” en “Farmacokinetische eigenschappen”). Kinderen. De veiligheid en werkzaamheid van Onglyza bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn nog niet vastgesteld: er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Onglyza kan tijdens de maaltijd of tussen maaltijden door op elk moment van de dag worden ingenomen. Een vergeten dosis moet worden ingenomen zodra de patiënt eraan denkt. Een dubbele dosis mag niet op dezelfde dag worden ingenomen. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor een van de hulpstoffen. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Algemeen Onglyza mag niet worden gebruikt bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of bij de behandeling van diabetische ketoacidose. Saxagliptine is niet onderzocht in combinatie met insuline. Nierfunctiestoornissen De ervaring met saxagliptine in klinische studies bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen is beperkt. Daarom wordt het gebruik van Onglyza bij deze patiënten niet aanbevolen (zie rubrieken “Dosering en wijze van toediening” en “Farmacokinetische eigenschappen”). Leverfunctiestoornissen Saxagliptine dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met matige leverfunctiestoornissen en wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen (zie rubriek “Dosering en wijze van toediening”). Gebruik met sulfonylureumderivaten Van sulfonylureumderivaten is bekend dat deze hypoglykemie veroorzaken. Daarom kan een lagere dosering van het sulfonylureumderivaat nodig zijn om het risico van hypoglykemie te verminderen wanneer dit gebruikt wordt in combinatie met Onglyza. Overgevoeligheidsreacties Onglyza mag niet worden toegediend aan patiënten die een ernstige overgevoeligheidsreactie hebben gehad op een dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-remmer. Ouderen De ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is zeer beperkt, daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij de behandeling van deze populatie (zie rubrieken “Farmacodynamische eigenschappen” en “Farmacokinetische eigenschappen”). Huidafwijkingen Er zijn meldingen gedaan van zweren en necrose van de huid op extremiteiten van apen tijdens niet-klinische, toxicologische studies (zie rubriek “Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek”). Hoewel huidlaesies niet in verhoogde mate zijn waargenomen in klinische studies, is er beperkte ervaring bij patiënten met diabetische huidcomplicaties. Postmarketing meldingen van huiduitslag zijn bekend voor de klasse van DPP-4-remmers. Huiduitslag is ook bekend als een bijwerking (AE) van Onglyza (zie rubriek “Bijwerkingen”). Daarom wordt in overeenstemming met de standaard zorg voor diabetes patiënten aangeraden de huid te controleren op huidaandoeningen zoals blaarvorming, ulceratie of uitslag. Hartfalen Ervaring bij NYHA klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinisch onderzoek met saxagliptine bij NYHA klasse III-IV. Patiënten met verlaagde immunocompetentie In het klinische onderzoeksprogramma van Onglyza is geen onderzoek gedaan bij patiënten met verlaagde immunocompetentie, zoals patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan, of patiënten Tabel 1 Frequentie van bijwerkingen per systeem/orgaanklasse waarbij AIDS is gediagnosticeerd. Daarom is het werkzaamheids- en veiligheidsprofiel van saxagliptine bij deze patiënten niet vastgesteld. Gebruik met Systeem/ krachtige CYP3A4-inductoren Gebruik van CYP3A4-inductoren zoals carbamazepine, dexamethason, fenobarbital, fentoïne en rifampicine kan het verorgaanklasse Frequentie van bijwerkingen per behandelingsregime Bijwerking lagende effect op bloedglucose van Onglyza verminderen. (zie rubriek “Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie”). Saxagliptine Lactose De tabletten bevatten lactose monohydraat. Patiënten met een zeldzame erfelijke galactose intolerantie, een Lapp-lactase deficiëntie of een Saxagliptine Saxagliptine Saxagliptine met een sulfony- met glucose-galactose malabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. 4.5 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel Er zijn 4148 monotherapie met lureumderivaat een thiazolimetformine1 (glibenclamide) dinedion patiënten met type 2 diabetes, waaronder 3021 patiënten die zijn behandeld met Onglyza, gerandomiseerd in zes dubbelblinde, gecontroleerde klinische veiligheids- en werkzaamheidsstudies om het effect van saxagliptine op de bloedglucoseregulatie te evalueren. In een gepoolde analyse was de totale Infecties en parasitaire aandoeningen incidentie van bijwerkingen bij patiënten die met saxagliptine 5 mg werden behandeld vergelijkbaar met placebo. Het staken van de behandeling als Bovenste Vaak Vaak Vaak Vaak luchtweginfectie gevolg van bijwerkingen vond vaker plaats bij patiënten die saxagliptine 5 mg kregen toegediend in vergelijking met placebo (3,3% vergeleken met 1,8%). Bijwerkingen, weergegeven in tabelvorm De bijwerkingen die gerapporteerd werden (ongeacht het oordeel van de onderzoeker over de causaliUrineweginfectie Vaak Vaak Vaak Vaak teit) bij ≥ 5% van de patiënten die behandeld werden met saxagliptine 5 mg en die vaker voorkomen dan bij patiënten die behandeld werden met Gastroenteritis Vaak Vaak Vaak Vaak placebo of die werden gerapporteerd bij ≥ 2% van de patiënten die werden behandeld met saxagliptine 5 mg en ≥1% vaker in vergelijking met plaSinusitis Vaak Vaak Vaak Vaak 2 cebo, worden vermeld in tabel 1. De bijwerkingen zijn gerangschikt op systeem/orgaanklasse en absolute frequentie. De frequenties worden gedefiniNasopharyngitis Vaak eerd als Zeer vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ 1/100, <1/10); Soms (≥ 1/1.000, < 1/100); Zelden (≥ 1/10.000, <1/1.000); Zeer zelden (<1/10.000) of niet bekend Voedings en stofwisselingsstoornissen (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen In aanvulling op de bovenstaande bijwerkingen Hypoglykemie Zeer vaak3 zijn er bijwerkingen waaronder overgevoeligheid (0,6% versus 0%) en huiduitslag (1,4% versus 1,0%), die vaker voorkomen bij patiënten die Onglyza Zenuwstelselaandoeningen gebruiken in vergelijking met placebo. Deze bijwerkingen zijn gemeld ongeacht een causaal verband met het geneesmiddel. Bijwerkingen, die door de Hoofdpijn Vaak Vaak Vaak Vaak onderzoeker gerapporteerd zijn als tenminste mogelijk gerelateerd aan het geneesmiddel en bij ten minste twee andere patiënten die behandeld zijn Maagdarmstelselaandoeningen met saxagliptine 5 mg gerapporteerd zijn, vergeleken met de controlegroep, worden hieronder beschreven per behandelingsregime. Als monotheBraken Vaak Vaak Vaak Vaak rapie: duizeligheid (vaak) en vermoeidheid (vaak). Als add-on bij metformine: dyspepsie (vaak) en myalgie (vaak). Als add-on bij sulfonylureumderivaat Algemene aandoeningen (glibenclamide): vermoeidheid (soms), dyslipidemie (soms) en hypertriglyceridemie (soms). Als initiële combinatie met metformine: gastritis (vaak), Perifeer oedeem Vaak4 arthralgie (soms), myalgie (soms), en erectiele disfunctie (soms). Laboratoriumonderzoeken De incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan laboratoriMet inbegrip van saxagliptine als add on combinatietherapie met metformine en initiële combinaumuitslagen was, over verschillende klinische studies gezien, vergelijkbaar voor patiënten die behandeld werden met saxagliptine 5 mg en patiënten 1tietherapie met metformine 2 Alleen in de initiële combinatietherapie 3 Er was geen statistisch signifidie behandeld werden met placebo. Een kleine verlaging van het absolute aantal lymfocyten is waargenomen. Ten opzichte van het baseline gemid- cant verschil vergeleken met placebo. De incidentie van bevestigde hypoglykemieën was ‘Soms’ voor delde absolute aantal lymfocyten van ongeveer 2200 cellen/μl is een gemiddelde verlaging van ongeveer 100 cellen/μl waargenomen in vergelijking met Onglyza 5 mg (0.8%) en placebo (0.7%) 4 Alle meldingen van perifeer oedeem als bijwerking waren placebo in de placebo-gecontroleerde gepoolde analyse. De gemiddelde absolute aantallen lymfocyten bleven stabiel bij dagelijkse dosering gedurende mild tot matig ernstig van aard en geen enkele resulteerde in het stopzetten van de studiemedicatie maximaal 102 weken. De afnames van het aantal lymfocyten werden niet in verband gebracht met klinisch relevante bijwerkingen. De klinische signi- 1. HAS recommandations de bonne pratique. Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Nov. 2006 ficantie van deze afname in het aantal lymfocyten ten opzichten van placebo is niet bekend. 5. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE ® Samenvatting van de Productkenmerken HANDEL BRENGEN Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG - Bristol-Myers Squibb House - Uxbridge Business Park - Sanderson Road - Uxbridge - Mid- 2.3. Onglyza De Fronzo RA, et al. Diabetes Care. 2009 32 (9):1649-55 dlesex - UB8 1DH - Verenigd Koninkrijk 6. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/09/545/001-010 7. AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. 8. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 09/2010 Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMA) http://www.ema.europa.eu/.

NS 0571-03-11 422BE11PM010

Slagen uw patiënten er niet meer in om hun glycemie te controleren met metformine alleen ? Bied hen vroeg1 een eenvoudige2 en doeltreffende3 behandeling aan !


TMB343NLp25A29NeuroTremblement 5p

26/03/12

10:30

Page 25

NEUROLOGIE

Essentiële tremor Essentiële tremor is de meest voorkomende bewegingsstoornis bij volwassenen. In principe gaat het om een monosymptomatische aandoening. Er is immers slechts één symptoom : tremor. Auteur : M. Gonce, diensthoofd restauratieve neurologie – Kliniek ISoSL – Luik.

De eerste beschrijvingen van familiaire tremor dateren van 1836 en gaan door gedurende de hele 19de eeuw. De term 'essentiële tremor' wordt voor het eerst in 1874 vernoemd. De hoofdkenmerken van deze tremor staan al vanaf de eerste beschrijvingen vast. Het bijvoeglijk naamwoord 'essentieel' in het gezaghebbende 'Littré Médical' van 1878 wordt in de geneeskunde gebruikt voor aandoeningen die van geen enkele andere afhangen, om ze van de louter symptomatische ziekten te onderscheiden. Het gebruik van de term 'essentiële tremor' om deze aandoening te omschrijven, is hier dus volkomen op zijn plaats. Overigens zal de term 'essentiële tremor' vanaf 1892 geleidelijk ingang vinden. De frequentie van de aandoening blijkt ook duidelijk hoger dan aanvankelijk werd gedacht (1). Ze werd heel lang 'goedaardige of benigne' essentiële tremor genoemd, wat eigenlijk verkeerd is omdat de patiënten er soms erg zwaar onder lijden.

Kliniek Essentiële tremor (ET) werd klassiek omschreven als 'posturele of houdingstremor van de handen die niet opvallend verergert tijdens actie of doelbewuste bewegingen'. Dit onderscheidt ET van dystonische tremor en cerebellaire tremor. Het is geen tremor in rust, in tegenstelling tot parkinsontremor, die echter ook kan optreden bij het aanhouden van een houding. De primaire en secundaire criteria van ET, zoals gedefinieerd door de consensusconferentie van de vereniging 'Movement disorders' (1998), zijn samengevat in tabel 1. De tremor breidt zich kenmerkend uit van de handen naar de hals. Een begin met enkel hoofdschudden is zeldzamer. ET kan de spraak, de tong, de gelaatsspieren, de romp en de onderste ledematen treffen. Er is een evolutie naar progressieve verergering, door tegelijk een topografische uitbreiding van de tremor naar de proximale segmenten en een amplitudeverhoging parallel met een lagere frequentie en de vestiging van een intentionele component. In feite is houdingstremor zeker minder invaliderend dan actietremor die activiteiten zoals schrijven, drinken, eten… hindert. ET kan op elke leeftijd beginnen en geleidelijk verergeren. De aandoening leidt tot sociale hinder maar ook tot functionele handicap voor alle bewegingen die enige handigheid vereisen. De uitstekende verbetering met alcohol is typisch maar niet specifiek. Het onderzoek van de patiënt omvat handelingen zoals schrijven, een spiraal tekenen, een glas overschenken, een glas naar de

mond brengen. De armen vooruit gestrekt houden, beoordeelt het beven van de handen, terwijl de wijsvingers tegenover elkaar houden ter hoogte van de ogen met de schouders in supinatie, proximale tremor aan het licht brengt. Actietremor verergert klassiek niet bij het naderen van het doel, in tegenstelling tot cerebellaire tremor, maar dit kan toch wel in de ernstige vormen van ET voorkomen. Hoewel ET altijd gedefinieerd werd aan de hand van zijn motorische kenmerken (beven), bestaan er vandaag gegevens die pleiten voor het bestaan van nietmotorische symptomen en kenmerken. Zo wijzen verschillende studies op het bestaan van matige cognitieve problemen. Louis ED (2) heeft onlangs aangetoond dat patiënten met de zwakste cognitieve prestaties een sterkere functiestoornis vertoonden. Meer nog, cognitieve tests waren een betere voorspellende factor voor functionele handicap dan de ernst van de tremor. De zwakste cognitieve prestatie stemde overeen met groter functioneel deficit. Cognitieve problemen zijn volgens deze auteur klinisch belangrijk en moeten dus in het onderzoek van patiënten met ET worden opgenomen.

Essentiële tremor (ET) werd klassiek omschreven als

'posturele of houdingstremor van de handen die niet opvallend verergert tijdens actie of doelbewuste bewegingen'.

Prevalentie, incidentie en risicofactoren Essentiële tremor is zoals eerder vermeld de meest frequente neurologische aandoening, die bij ongeveer 1 op de 200 personen zou voorkomen. In Frankrijk zouden 300.000 mensen aan ET lijden wat, geëxtrapoleerd naar de Belgische bevolking, bij ons op

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

25


TMB343NLp25A29NeuroTremblement 5p

26/03/12

10:30

Page 26

NEUROLOGIE

50.000 mensen zou neerkomen. Precieze epidemiologische studies ontbreken echter in ons land. De prevalentie neemt geleidelijk met de leeftijd toe en kan tot 14 % oplopen bij 65-plussers. Bij hoogbejaarden neemt ze verder toe (3). De incidentie, of het aantal nieuwe gevallen gedurende een bepaalde periode en in een bepaalde populatie, wordt geschat op ongeveer 600 nieuwe gevallen voor 100.000 personen per jaar. Risicofactoren zijn leeftijd (het risico op ET neemt toe naarmate men veroudert), etnische afkomst (ET treedt frequenter op in het Kaukasische ras dan bij Afrikanen), familiale antecedenten, geslacht (iets frequenter bij de man) en omgevingsfactoren. Zo werd bijvoorbeeld heel bijzondere aandacht geschonken aan de voeding, en onder meer aan voedingsmiddelen die een groep moleculen konden bevatten uit de alkaloïden van het β-carbolinetype (harmine, harmaan). Deze stoffen zouden vooral voorkomen in vlees dat langdurig en op hoge temperatuur wordt gebakken. Zij zijn voorts aanwezig in talrijke planten zoals tabaksbladeren, rijst of maïs. Zo heeft men bij sommige mensen met ET een abnormaal hoge plasmaharmaanspiegel teruggevonden. Steunend hierop werd een tremormodel bij dieren ontwikkeld door intraperitoneale injectie van harmaline, een chemische stof die heel nauw verwant is met harmaan (zie verder). De literatuur vermeldt voorts de invloed van pesticiden, onder meer organische chloorderivaten. Ook lood, mangaan en kwik zijn erkend als tremorverwekkende stoffen. De invloed van deze mogelijke omgevingsfactoren moet vooralsnog onderzocht worden.

TABEL 1

DIAGNOSTISCHE CRITERIA VOOR ESSENTIËLE TREMOR Primair 1. Bilaterale actietremor van de handen en onderamen (zonder rusttremor) 2. Geen andere neurologische afwijkingen ('essentieel') behalve tandradfenomeen 3. Geïsoleerde hoofdtremor mogelijk zonder dystonische houding

Secundair 1. Lange duur (> 3 jaar) 2. Familiair voorkomen 3. Verbetering met alcohol

Genetica Het percentage ET met antecedenten in de familie varieert van 17 tot 95 % naargelang van de studies. Er bestaan echter wel degelijk gevallen van sporadische ET die een andere ziekte zou zijn dan de zogenaamde familiaire vorm. Familiaire essentiële tremor zou in elk geval erfelijk zijn maar verschillende genetische elementen zouden, samen met een invloed van de omgeving, noodzakelijk zijn om de ziekte te ontwikkelen. Uit de studie van eeneiige tweelingen blijkt dat, als de ene ET heeft, de andere in 60 % van de gevallen ook ET zal hebben. De studie bij twee-eiige tweelingen toont aan dat, als de ene ET heeft, de andere in iets minder dan 30 % van de gevallen aan ET zal lijden. De genetische component van ET is dus aanzienlijk, maar volstaat a priori niet. Het relatieve risico voor een verwant in de eerste graad (vader, moeder, zus of broer) om essentiële tremor te ontwikkelen, is 4,7 keer hoger vergeleken met de algemene bevolking. Hoewel het familiaire voorkomen van essentiële tremor sinds de eerste beschrijving in 1836 erkend wordt, is de aandoening op genetisch vlak verre van opgehelderd. De autosomaal dominant overerving is bewezen door de studie van één grote familie waarvan meer dan honderd leden onderzocht werden (4) maar andere overdrachtswijzen zijn mogelijk (zie hieronder). Er bestaat duidelijk een genetische heterogeniteit van de familiaire vormen. Dit betekent dat verschillende genen betrokken zijn in het optreden van ET. De eerste locus is ETMr op 3q13, teruggevonden bij IJslandse families. In de buurt daarvan ligt het gen DRD3, dat codeert voor een dopaminereceptor waarvan de

26

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


TMB343NLp25A29NeuroTremblement 5p

26/03/12

10:30

Page 27

NEUROLOGIE

causale rol, die in Franse en Amerikaanse populaties naar voren werd geschoven, omstreden is. Immers, een case-controlstudie bij een grote Duitse, Deense en Franse populatie met ET heeft enkel in de Franse familiaire gevallen een associatie vastgesteld. Dit bijzondere kenmerk, eigen aan de Franse populatie, zou het gevolg kunnen zijn van een 'stichtereffect'. Het gemuteerde allel op locus ETMr vertoont een verstoorde binding met de marker DRD3 (5). De tweede locus is ETM2 op 2p24.1 waarop zich het gen HS1-BP3 bevindt. De variant A265G werd in verband gebracht met familiaire ET in Noord-Amerikaanse families. Andere studies konden dit resultaat echter niet reproduceren. We merken op dat de loci ETM1 en ETM2 bevestigd werden door de studie van families met een verschillende geografische herkomst. De derde locus verbonden aan familiaire ET is ETM3 op 6p23, die bij andere NoordAmerikaanse families werd teruggevonden. Meer recent heeft een associatiestudie aan het licht gebracht dat een variant van het gen LINGO1 het risico op ET vergrootte (6). In de families met autosomaal dominante familiaire ET lijkt het pathologische allel overigens preferentieel overgedragen te worden ten opzichte van het normale allel (75 tot 90 % in plaats van de verwachte 50 %). Het zou eigenlijk niet om een klassieke mendeliaanse autosomaal dominante overerving gaan. Deze recente resultaten suggereren dat de meeste vormen van ET tot de groep van de multifactoriële aandoeningen behoren. Dit betekent dat verschillende genetische en/of andere factoren samen noodzakelijk zijn opdat de ziekte zou optreden.

Pathofysiologie Samen met P. Krack (7), aan wie wij een deel van deze bijdrage ontlenen, willen wij erop wijzen dat ET een intentionele component heeft die bij het begin van de ziekte niet aanwezig is maar geleidelijk kan overheersen. Deze component wordt versterkt door de angst voor handelingen onder visuele controle die enige precisie vereisen. Deze verergering komt ook voor bij cerebellaire tremor en is goed verenigbaar met een verstoorde anterograde controle van de door het cerebellum gestuurde beweging. Ernstige ET gaat ook gepaard met dysartrie en ataxie bij

het lopen die aan een cerebellaire functiestoornis doet denken. Een cerebellaire laesie heft de ipsilaterale tremor op. Chirurgie van de efferente olivo-dentato-rubro-thalamische baan heft de contralaterale tremor op. Bovenop deze klinische redenering komt een hele rist paraklinische argumenten die oriënteren naar een disfunctie in de driehoek van Guillain-Mollaret. De inferieure olijf is de generator van de door harmaline geïnduceerde tremor, die beschouwd wordt als een diermodel voor essentiële tremor. Beeldvormingsstudies hebben hypermetabolisme van het cerebellum vastgesteld bij patiënten met ET. Cinematografische opnamen die ET en cerebellaire tremor vergelijken, vinden dezelfde dysmetrie en loopstoornissen terug bij ET met cerebellaire component vergeleken met cerebellaire tremor. Elektromyografisch onderzoek wijst op een vertraagde inzet van de antagonist en de tweede agonistische burst, een typisch kenmerk van cerebellaire tremor. Hoewel er bij het klinisch onderzoek geen afwijkende oogbewegingen zijn, vindt het elektro-oculogram stoornissen terug die wijzen op een cerebellaire aandoening in de vorm van een vertraagde inzet van de trage volgbeweging en afwijkingen in de opheffing van de vestibulo-oculaire reflex. Al deze argumenten pleiten in het voordeel van een cerebellaire functiestoornis bij ET. Zij geven echter geen antwoord op de vraag of deze cerebellaire disfunctie de oorzaak dan wel het gevolg is van de ET.

rebellaire anomalieën teruggevonden in de vorm van een verminderd aantal purkinjecellen, van torpedo's (spoelvormige verdikkingen in de axonen van de purkinjecellen) en heterotope purkinjecellen. Deze afwijkingen hebben echter een relatief gering belang en worden slechts in een subgroep van de onderzochte hersenen teruggevonden. De tweede subgroep vertoont lewylichaampjes in de noradrenerge cellen van de locus caeruleus (8). Deze onderzoeken openen een dubbele discussie : is ET een neurodegeneratieve aandoening en vormt ET één enkel ziektebeeld of gaat het om verschillende aandoeningen met identieke symptomen zoals voor de ziekte(n) van Parkinson ? Twee recente studies (9,10) hebben echter geen enkele van de hierboven beschreven anatomische anomalieën teruggevonden. Een nieuwe benadering van het probleem is ontsproten aan de biochemische studie van het hersenweefsel van patiënten met ET (11). Tyrosine hydroxylase uit het corpus striatum, een marker voor de dopaminerge neuronen, verschilt niet ten opzichte van de controlepreparaten. Dit is een krachtig argument tegen de hypothese dat ET aan nigrostriatale degeneratie te wijten zou zijn. Het tweede resultaat van deze studie toont aan dat dopamine β-hydroxylase normaal is in de locus caeruleus. Dit wijst erop dat er bij ET geen deficit is, althans niet aanzienlijk, van de noradrenerge innervatie. En het pleit tegen de oude hypothese als zou een pri-

Traditioneel wordt ET als een functionele metabole ziekte zonder structurele correlatie gezien. Recent werk zet dit dogma

opnieuw op losse schroeven.

Traditioneel wordt ET als een functionele metabole ziekte zonder structurele correlatie gezien. Recent werk zet dit dogma opnieuw op losse schroeven. MRI-spectroscopie heeft bij ET een gestoorde verhouding aangetoond tussen Nacetylaspartaat en creatine ter hoogte van de cerebellaire cortex. Ten slotte werden ce-

mair noradrenerg deficit houdingstremor in de hand kunnen werken. Shill et al. hebben niettemin aangetoond dat parvalbumine, een marker voor GABA-erge neuronen, significant verlaagd is in de locus caeruleus en de pons bij patiënten met ET. Dit zou een indirecte invloed kunnen hebben op de noradrenerge innervatie. Maar bij

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

27


TMB343NLp25A29NeuroTremblement 5p

26/03/12

10:30

Page 28

NEUROLOGIE

analyse van de gegevens van deze studie kon Deuschl (12) twee subgroepen onderscheiden : een groep met laattijdig optredende ET, die significante verschillen vertoont in de vermindering van parvalbumine, en een tweede subgroep met vroeg beginnende tremor, met normale parvalbumine. Dit zou kunnen overeenstemmen met de hypothese dat laat beginnende ET, ook wel seniele tremor genoemd, een andere neuropathologische oorsprong heeft dan de klassieke ET, die typisch op veel jongere leeftijd begint.

Behandelingen Farmacologische behandelingen (13) Een deskundigencomité van de American Academy of Neurology heeft in 2005 een literatuuroverzicht gepubliceerd gewijd aan de farmacologische behandeling van ET. In dit overzicht zijn alleen propranolol (Inderal®) en primidon (Mysoline®) doeltreffend gebleken in ten minste twee concorderende klasse 1-studies. Zij blijven de eerstekeusbehandeling. Verschillende andere substanties, waaronder alprazolam (Xanax®), gabapentine (Neurontin®) en topiramaat (Topamax®), zijn vermoedelijk doeltreffend, beoordeeld door een klasse 1-studie of twee concorderende klasse 2-studies. Dit zijn tweedekeusbehandelingen. Tot slot bestaat er een derde groep geneesmiddelen die mogelijk doeltreffend zijn en die een alternatief kunnen vormen in specifieke situaties. Geen enkele van deze substanties is geregistreerd voor de behandeling van ET en slechts de twee geneesmiddelen van klasse 1 worden terugbetaald. Het is verontrustend dat er in België, ondanks de hoge prevalentie van ET, slechts twee geneesmiddelen in de eerste lijn beschikbaar zijn, en dat het arsenaal zich in 40 jaar tijd nauwelijks heeft uitgebreid. Deze vraag wierp ED Louis op in zijn artikel van 2011 (14) 'Treatment of essential tremor : are there issues we are overlooking ?' Eerstekeusbehandelingen Propranolol blijft de best bestudeerde behandeling, met meer dan 12 klasse 1-studies. Het gaat om een niet-selectieve β-blokker die de amplitude van het beven met ongeveer 50 % vermindert zonder invloed op de frequentie. De dosissen in deze studies schommelden tussen 60 en 300 mg per dag. De preparaten met vertraagde vrijstelling zijn even doeltreffend als deze met normale vrijstelling. Verder werd ook vastgesteld dat één enkele dosis tot een snelle verbetering van de tremor leidt, wat een intermitterend gebruik mogelijk maakt. Bij de andere bestudeerde β-blokkers zijn de preparaten met niet-selectieve werking (die tegelijk op de β1- en de β2-receptoren inwerken) het meest doeltreffend. De relatief frequente contra-indicaties en bijwerkingen van de β-blokkers vormen een belemmering voor hun gebruik. Primidon was even doeltreffend als propranolol in vier klasse 1-studies met een gemiddelde dosis van ongeveer 500 mg/dag tijdens de studies. Een andere studie (3) heeft echter geen significant verschil vastgesteld tussen twee groepen behandeld met 250 mg primidon per dag versus 750 mg. De instelling van de behandeling moet zeer geleidelijk gebeuren omwille van de erg frequente bijwerkingen (ataxie, verwardheid, misselijkheid, braken) tijdens deze fase. Men stelt voor om de behandeling met één dosis van 30 tot 40 mg

28

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

's avonds te starten en deze om de 3 à 4 dagen met 30 tot 40 mg te verhogen. Op die manier kan men na ongeveer 8 à 10 weken de maximale dosis van 4 x 250 mg per dag bereiken. Het werkingsmechanisme is onbekend. Propranolol en primidon mogen samen worden toegediend. Tweedekeusbehandelingen Van de benzodiazepines is enkel alprazolam in 2 concorderende klasse 2-studies significant doeltreffend gebleken in dosissen tussen 0,75 en 1 mg/dag. Intermitterend gebruik is mogelijk en de anxiolytische werking blijkt soms nuttig. Therapeutische studies hebben talrijke recent op de markt verschenen anti-epileptica bestudeerd voor de behandeling van ET. Topiramaat is ongetwijfeld het best bestudeerde preparaat. Het maakt ongeveer 30 % klinische verbetering mogelijk, maar de frequente bijwerkingen leidden in sommige studies tot stopzetting van de behandeling bij één derde van de patiënten. Topiramaat werkt in op talrijke kanalen en receptoren. Het werkingsmechanisme bij essentiële tremor zou verband kunnen houden met een modulatie van de GABA-erge overdracht. Ook gabapentine werd voorgesteld als tweedekeusbehandeling, maar de resultaten van de studies zijn tegenstrijdig. Andere medicamenteuze behandelingen Botulinetoxine is nuttig voor hoofd- of stemtremor, lokalisaties waar andere geneesmiddelen slechts beperkt doeltreffend zijn. Zij leidt echter niet tot functionele verbetering bij patiënten met handtremor. Verschillende andere geneesmiddelen zijn potentieel interessant maar werden nauwelijks of slecht bestudeerd. Zonisamide werd slechts bij 20 patiënten in een blinde studie onderzocht (13). Er werd enkel een elektrofysiologische verbetering van de tremor aangetoond. Pregabaline levert tegelijk een elektrofysiologische en klinische verbetering op maar enkel voor de subschalen die tremor van de ledematen beoordelen, zonder significant effect op de totale score. Een studie toonde een vergelijkbaar effect aan van theofylline ten opzichte van propranolol maar pas na een behandelingsduur van 4 weken. Als deze resultaten bevestigd worden, zou theofylline een interessant alternatief kunnen zijn omdat het bij astmapatiënten gebruikt kan worden. Lage dosissen clozapine lijken ook een gunstig effect te hebben op essentiële tremor. Het mogelijke risico op agranulocytose beperkt echter het gebruik van deze substantie in deze indicatie. Tot slot ervaren de patiënten dikwijls zelf een verbetering van de tremor na inname van een kleine hoeveelheid alcohol. De helft van de patiënten reageert gunstig, met een volkomen significante amplitudevermindering van 50 tot 70 %. Het gevaar voor verslaving beperkt echter het therapeutische gebruik van alcohol. Het effect verschijnt binnen de 90 minuten na inname en duurt ongeveer 3 uur, ten koste echter van een ernstig reboundeffect. Alcohol zou via specifieke alcoholgevoelige GABA-receptoren in het cerebellum kunnen werken (15). Het drinken van wijn vóór het begin van ET zou zelfs een beschermend effect hebben, verbonden aan de antioxiderende componenten… (16).

Chirurgische behandelingen Al in de jaren '60 bleek de thalamus een interessant stereotactisch doelwit voor de behandeling van tremor. Destijds werd een beperkt


TMB343NLp25A29NeuroTremblement 5p

26/03/12

10:30

Page 29

NEUROLOGIE

gedeelte van de thalamus uitgeschakeld (thalamotomie). Complicaties waren relatief zeldzaam bij een unilaterale ingreep. Bij bilaterale thalamotomie waren ze daarentegen frequent en ernstig, met spraak- en evenwichtsstoornissen en soms problemen van de hogere functies. Om deze complicaties te vermijden, stelden A. Benabid et al. (17) voor om de ventro-intermediaire thalamuskern (VIM) te stimuleren veeleer dan hem buiten gebruik te stellen. Hun idee steunt op de vaststelling dat de tremor doorgaans stopt bij stimulatie van de VIM met hoge frequentie. Sinds deze baanbrekende publicatie hebben de auteurs uitstekende resultaten op lange termijn vastgesteld. ET blijkt overigens één van de beste indicaties voor diepe hersenstimulatie ('Deep brain stimulation'). We benadrukken dat chirurgische behandeling evenwel bestemd moet blijven voor refractaire tremor of tremor die niet op farmacologische behandeling reageert en bij sterk invaliderende ET voor de patiënten. Een recent systematisch overzicht op een totaal van 430 patiënten behandeld via diepe hersenstimulatie bevestigt de doeltreffendheid tegen het ontstaan van tremor en het geringe aantal bijwerkingen (18). Een andere mogelijkheid bij een slecht peroperatief resultaat is de stimulatie van het posterieure subthalamische gebied (19), met stimulatie van de cerebello-rubrothalamische bundel (20). Er zijn echter beperkingen : de patiënt mag geen cognitieve noch ernstige psychiatrische stoornissen vertonen. De algemene fysiologische toestand moet bevredigend zijn. Behandelingen met vitamine K-antagonisten, plaatjesremmers of niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen die niet onderbroken kunnen worden, vormen een contra-indicatie. De theoretische leeftijdslimiet voor deze ingreep werd arbitrair op 70 jaar vastgelegd. Het gaat echter om een relatief selectiecriterium waarmee men rekening moet houden volgens de aard van de tremor, de anatomische lokalisatie, de cognitieve toestand, de algemene toestand en de beeldvorming. Wanneer diepe hersenstimulatie gecontra-indiceerd is, vormt Gamma Knife radiochirurgie een mogelijk alternatief. Hoge leeftijd en comorbiditeiten zijn de voornaamste redenen voor indicatiestelling van deze thalamotomie. De techniek is een wisseloplossing voor de behandeling van ernstige ET door haar eenvoud en het lage risico op bijwerkingen. Ze wordt eenzijdig verricht om verwikkelingen te vermijden. De functionele hinder verminderde zodanig aan de behandelde zijde (dominant) dat geen enkele patiënt in de reeks van Azulay en Witjas een contralaterale thalamotomie wenste (21). Een multicentrische prospectieve studie bevestigt de gegrondheid van deze benadering (22). ■

Referenties : 1. Broussolle E. 2008 ; 9 : 34-5. 2. Louis ED. Functional correlates of lower cognitive test scores in essential tremor. Mov Disord 2010 ; 25 : 481-99. 3. Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorders ? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord 2010 ; 25 : 534-41. 4. Larsson T, Sjogren T. Essential tremor : a clinical and genetic population study.Acta Psychiatr Neurol Scand 1960 ; 144 : 36. 5. Lorenz et al. 2009 6. Stefansson et al. 2009 7. Krack P. Données cliniques du tremblement essentiel. Mouvements Neurosciences Cliniques 2008 ; 9 : 36-8. 8. Louis ED et al. Neuropathological changes in essential tremor : 33 cases compared with 21 controls. Brain 2007 ; 130 : 3297-307. 9. Shill HA et al. Pathologic findings in prospectively ascertained essential tremor subjects. Neurology 2008 ; 70 : 1452-5. 10. Rajput AH, Robinson CA, Rajput ML, Rajput A. Cerebellar Purkinje cell loss is not pathognomonic of essential tremor. Parkinsonism Relat Disord 2011 ; 17 : 16-21. 11. Shill HA et al. Brain biochemistry in autopsied patients with essential tremor. Mov Disord 2012 ; 27 : 113-7. 12. Deuschl G. Locus coeruleus dysfunction : a feature of essential or senile tremor ? Mov Disord 2012 ; 27 : 1-2.

Botulinetoxine is nuttig voor hoofdof stemtremor, lokalisaties waar

andere geneesmiddelen slechts beperkt doeltreffend zijn.

13. Derost P. Les traitements médicaux. Mouvements Neurosciences Cliniques 2008 ; 9 : 45-7. 14. Louis ED. Treatment of essential tremor : are there issues we are overlooking ? Front Neurol 2011 ; 2 : 91-106. 15. Wallner M, Hanchar HJ, Olsen RW. Low-dose alcohol actions on alpha4beta3delta GABA-A receptors are reversed by the behavioral alcohol antagonist ro15-4513. Proc Natl Acad Sci USA 2006 ; 103 : 8540-5. 16. Nicoletti A et al. Wine drinking and essential tremor : a possible protective role. Mov Disord 2011 ; 26 : 1310-5. 17. Benabid AL et al. Long term suppression of tremor by chronic stimulation of the ventral intermediate thalamic nuclei. Lancet 1991 ; 337 : 404-6. 18. Della Flora E, Perera CL, Cameron AL, Maddern GJ. Deep brain stimulation for essential tremor : a systematic review. Mov Disord 2010 ; 25 : 1550-9. 19. Blomstedt P, Sandvik U, Tisch S. Deep brain stimulation in the posterior subthalamic area in the treatment of essential tremor. Mov Disord 2010 ; 25 : 1350-6. 20. Contarino MF et al. Bilateral cerebellorubrothalamic fibers stimulation for essential tremor ? Mov Disord 2011 ; 26 : 1366-7. 21. Azulay JP, Witjas T. Expérience de traitement par radiochirurgie gamma knife. Mouvements Neurosciences Cliniques 2008 ; 9 : 56-9. 22. Ohye C et al. Gammaknife thalamotomy for Parkinson’s disease and essential tremor : a prospective multicenter study. Neursurgery 2011.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

29


TMB343NLp30a31

30/03/12

15:29

Page 30

KORT

Prijzen voor onze neurologen Zoals elk jaar rond hetzelfde tijdstip heeft de Belgian Neurological Society (BNS) haar prijzen voor het onderzoek in de neurologie uitgereikt. De bekroonde werken getuigen ook dit jaar van de dynamiek in de neurologie. De BNS Clinical Research Grant gaat naar dr. An Goris en dr. Bénédicte Dubois (UZ Leuven) voor hun onderzoek 'High risk genetic profiles in families with multiple sclerosis'. Dr. Robin Lemmens (KUL) mocht de BNS Research Fellowship for Young Investigators 2012 in ontvangst nemen voor zijn onderzoeksproject over 'Neural repair in stroke recovery'. De beste publicatie van het jaar in de Acta Neurologica Belgica is afkomstig van dr. Ann Cordenier. Door middel van een meta-analyse wilde zij de eventuele invloed nagaan van het gebruik van statines vóór een beroerte op de functionele evolutie van de patiënten.

25-jarig bestaan van de Charcot Stichting De Charcot Stichting, die dit jaar haar 25-jarig bestaan viert, reikte in januari vier prijzen uit voor een totaalbedrag van 148.000 euro. De plechtigheid vond samen met de uitreiking van de jaarlijkse prijzen van de Belgian Neurological Society plaats. De Stichting kent deze subsidies toe aan onderzoekers die zich volledig toeleggen op het fundamenteel en klinisch onderzoek naar multiple sclerose, in het bijzonder voor de behandeling van MS. De laureaten van dit jaar zijn : - dr. Rachelle Franzen en dr. Linda Chaballe (ULg), voor hun project 'Multiple sclerosis, (de)acetylation and myelination : the role of the elongator complex', - prof. dr. Veerle Somers en dr. Judith Fraussen (Universiteit Hasselt), die de 'Karakterisatie van B-celfuncties in multiple sclerose' bestuderen, - prof. dr. Niels Hellings en prof. dr. Piet Stinissen (Universiteit Hasselt), die zich buigen over de vraag 'Een pathogene rol voor cytotoxische CD4+CD28null T-cellen in multiple sclerose ?', - dr. Vincent van Pesch en dr. Karima Jnaoui met prof. Christian Syndic (Cliniques St-Luc UCL), en dr. Catherine Uyttenhove en dr. Jacques Van Snick (UCL) voor hun onderzoeksproject 'IL-17, Treg and miRNA regulation in EAE and MS'.

De mooie dagen breken weer aan met Oenobiol zon Nu de zon weer volop schijnt, hebben we ook zin om van het mooie weer te genieten en een mooi bruin kleurtje te krijgen. Maar de zon zorgt niet alleen voor een mooie bruine huid, ze heeft ook tal van minder leuke gevolgen, zoals de productie van vrije radicalen en de schade aan de elastische vezels. Het is belangrijk om zich tegen deze effecten te beschermen. Van alle aanwezige antioxidantia in het lichaam is lycopeen het meest doeltreffende carotenoïd om de vrije radicalen uit te schakelen en voor de vernieuwing van elastine en collageen van de huid te zorgen. Er bestaat een positieve correlatie tussen de hoeveelheid lycopeen in de huid en een gladde en soepele huid (zonder rimpels). Om het tekort aan nuttige voedingsstoffen bij het bruinen aan te vullen, ontwikkelde dr. Marie Bejot in 1985 Oenobiol zon, op basis van tomaat, die bijzonder rijk is aan lycopeen. Oenobiol zon is een voedingssupplement dat daarnaast ook luteïne, selenium, omega 3-vetzuren en vitamine E bevat. Om de huid voor te bereiden op de zon, om langer de bruine kleur te behouden en om de huid tegen veroudering door de zon te beschermen.

30

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


TMB343NLp30a31

30/03/12

15:29

Page 31

KORT

Terugbetaling EpiPen® Meda Pharma heeft het genoegen u mee te delen dat EpiPen® 0,3 mg (adrenaline) auto-injector en EpiPen® Junior 0,15 mg (adrenaline) auto-injector vanaf 1 maart 2012 terugbetaald zijn. EpiPen® 0,3 mg en EpiPen® Junior 0,15 mg zijn aangewezen bij de spoedbehandeling van een ernstige anafylactische reactie op allergenen, zoals bijvoorbeeld insectensteken of –beten, voedingsmiddelen of geneesmiddelen. Een anafylactische reactie kan snel optreden (binnen enkele minuten) en levensbedreigend zijn. EpiPen® en EpiPen®Junior zijn verkrijgbaar op medisch voorschrift en worden terugbetaald in categorie B. Publieksprijs na terugbetaling : € 11,30 (€ 7,26 WIGW). Voor alle bijkomende inlichtingen kan U ons steeds contacteren op het telefoonnummer (02) 504 08 43 of per e-mail op volgend adres : info@medapharma.be.

Is uw patiënt ademloos ? Naar aanleiding van de Internationale Zeldzame Ziektedag heeft de European Pulmonary Hypertension Association een sensibiliseringscampagne gelanceerd rond pulmonale hypertensie. De EPHA verenigt patiënten met pulmonale hypertensie. Deze nauwelijks bekende maar dodelijke aandoening wordt gekenmerkt door aspecifieke symptomen zoals kortademigheid, blauwe lippen en vermoeidheid. Als er geen andere verklaring voor deze klachten bestaat, is direct nader onderzoek geboden. De diagnose van pulmonale hypertensie steunt op hemodynamisch onderzoek door middel van katheterisatie, met een bloeddruk in de longvaten hoger dan 25 mmHg. De aandoening wordt vaak te laat vastgesteld terwijl er behandelingen bestaan die weliswaar geen genezing mogelijk maken maar wel de overleving van de patiënt significant verlengen en zijn levenskwaliteit verbeteren… Naar een persconferentie georganiseerd door de European Association of Pulmonary Hypertension, 29 februari 2012, met de steun van Bayer HealthCare.

Stopzetting bij Servier In het kader van een vereenvoudiging en rationalisering van zijn producten, zet Servier de commercialisatie van DIAMICRON 80 mg stop vanaf 1 april 2012. Vanaf deze datum laten we de beschikbare voorraden uitputten. Deze dosering kan vervangen worden door UNI DIAMICRON 60 mg, die beschikbaar blijft in verpakkingen van 30 en 90 deelbare tabletten.

Change Pain® Momenteel loopt bij het artsenkorps de Change Pain®campagne. Actiepunten zijn een betere communicatie tussen arts en patiënt, een beter begrip van de onderliggende pijnmechanismen en een correcte evaluatie van chronische pijn door de arts om hem te helpen voor elke individuele patiënt de best aangepaste behandeling te kiezen. De campagne wordt gesteund door Belgische patiëntenverenigingen, onder meer de Vlaamse Pijnliga en Focus Fibromyalgie, en door de European Federation of the IASP Chapters (EFIC). Er werden verschillende tools ontwikkeld die de artsen aan hun patiënten kunnen overhandigen, zoals een originele pijnschaal en een patiëntendagboek. Voor de artsen is er een educatief programma beschikbaar op www.change-pain.be. Naar een rondetafel georganiseerd te Brussel op 28 februari 2012, met de steun van Grünenthal. * International Association for the Study of Pain

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

31


TMB343NLp32a33PubliRedacNOMAC

30/03/12

7:31

Page 32

ORALE CONTRACEPTIE

NOMAC/E2 24/4 : verwachte voordelen voor het dagelijkse leven De combinatie van nomegestrolacetaat (NOMAC) in een dosis van 2,5mg met oestradiol (E2) 1,5mg gedurende 24 dagen, is bijzonder interessant. De meeste bijwerkingen van orale contraceptiva worden immers toegeschreven aan ethinylestradiol (EE), dat niet kan worden gemetaboliseerd tot E2. Bovendien geeft de monofasische pil een constante hoeveelheid oestrogenen en progestageen af. Dat vergemakkelijkt haar gebruik, met name als de vrouw een pil vergeet in te nemen. Het 24/4-schema van zijn kant onderdrukt de ovariële activiteit sterker, terwijl de regels minder lang duren, aldus dr.Axelle Pintiaux (ULg) en prof. Jan Gerris (UZ Gent). Samenvatting van een bewogen gesprek. Tekst samengesteld door Dominique-Jean Bouilliez

Op het vlak van orale contraceptie werd de laatste jaren heel wat vooruitgang geboekt. Volstaat die of kan het altijd nog beter ?

GC323N_2011 Realisatie RMN

Dr. Axelle Pintiaux (AP) : Als ik zie hoeveel zwangerschappen er vrijwillig worden onderbroken, kan ik niet anders dan zeggen dat we nog heel wat werk voor de boeg hebben, ook al omdat de huidige orale contraceptiva niet voldoen aan de behoeften van alle vrouwen. Sommigen zijn zich gewoon niet bewust van het belang van contraceptie, maar er zijn ook heel wat vrouwen die geen contraceptie gebruiken omdat ze bang zijn voor horDr. Axelle Pintiaux monale producten : metaboolsyndroom, zwaarlijvigheid,… Door de kans op mogelijke ongewenste neveneffecten of complicaties van hormonale contraceptiva, zou de arts geneigd kunnen zijn om ze minder snel voor te schrijven want hij kent de risico’s van het EE dat in de meeste huidige combinatiepillen aanwezig is. Prof. Jan Gerris (JG) : Absoluut. Dat betekent ook dat we de behoeften van de vrouw beter moeten omschrijven. Het is niet omdat er een nieuwe pil op de markt komt, hoe ‘goed’ die ook mag zijn, dat er opeens met al die behoeften rekening wordt gehouden. Die behoeften kunnen van sociologische aard zijn (en dus erg verschillen gezien onze multiculturele bevolking), ze kunnen verband houden met het werk, met informatie… Een meer natuurlijke pil zou, minstens voor een deel, kunnen voldoen aan bepaalde behoeften van heel wat vrouwen.

Wat bedoelt u met ‘een meer natuurlijke pil’ ? JG : 17-bèta-estradiol (E2) is het natuurlijke actieve oestrogeen en is chemisch verwant met de drie andere natuurlijke oestrogenen estron (E1), estriol (E3) en estetrol (E4), die er metabolieten van zijn. Moeten we daarom echt E2 voorstellen als contraceptie ? Waar-

schijnlijk wel. Het EE dat tot nu toe werd gebruikt, heeft immers niet alle kwaliteiten die we van een natuurlijk oestrogeen verwachten, terwijl estradiolvaleraat pas echt ‘natuurlijk’ wordt na hydrolyse, wat uiteraard geen fundamenteel verschil uitmaakt. AP : Uiteraard zijn het de progestagenen die de contraceptie garanderen. De toevoeging van een oestrogeen is a priori alleen nodig om de cyclus te controleren. Progestagenen hebben echter antigonadotrope eigenschappen. Als ze alleen worden gebruikt, kunnen ze op lange termijn schadelijk zijn voor de botten en het cardiovasculair systeem, maar ook een invloed hebben op het humeur. Overigens verschilt ook de gevoeligheid van de hypothalamo-hypofysaire as van vrouw tot vrouw. Bij sommige vrouwen zal deze as sterker worden afgeremd dan bij andere. Vrouwen krijgen dan last van opvliegers, vaginale droogte en depressie. Daarom moet aan deze antigonadotrope middelen een oestrogeen worden toegevoegd om problemen op lange termijn te vermijden.

Is de combinatie NOMAC/E2 in dat opzicht de beste die momenteel op de markt is ? AP : De NOMAC heeft inderdaad heel wat kwaliteiten omdat ze niet androgeen is. Ze wordt bijzonder goed verdragen op metabool vlak en als NOMAC alleen wordt gebruikt, heeft ze een eigenschap die de gynaecologie al jaren nastreeft, namelijk haar endometriumatrofiërend vermogen. Ze wordt dan ook gebruikt om bloedingen en verdikkingen van het endometrium te controleren, en voor haar effect op ovariële cystes vanwege haar antigonadotrope werking. Het is dus een zeer interessante molecule, vooral omdat ze ook heel wat endometrioseproblemen kan oplossen. JG : Bovendien is NOMAC geen derivaat van testosteron. Voor heel wat patiënten valt daardoor een psychologische Prof. Jan Gerris (JG) rem weg.


TMB343NLp32a33PubliRedacNOMAC

30/03/12

7:31

Page 33

ORALE CONTRACEPTIE

De combinatie wordt voorgesteld in de vorm van een monofasische pil. Is dat ideaal ? AP : Er bestaat nog een andere formulering met natuurlijke oestrogenen, voorgesteld onder de vorm van een vierfasenpil voor een optimale cycluscontrole. Als het echter gaat om de betrouwbaarheid en gebruiksvriendelijkheid van de contraceptie, is de monofasische pil ideaal. Als 24/4-monofasische pil biedt NOMAC/E2 een optimale contraceptie. Ze is niet alleen efficiënt, maar controleert ook de perimenstruele effecten. Ze voorkomt immers dat de follikelgroei te snel weer op gang komt en vermijdt de cumulatie van endogeen oestradiol en exogeen oestrogeen. Dat verklaart de huidige tendens om geleidelijk aan af te stappen van het 21/7-schema. JG : Het 24/4-schema biedt precies wat we van orale contraceptiva mogen verwachten, temeer omdat de maandstonden in een aantal cycli uitblijven. Een werkelijk doorlopende contraceptie, zonder tussentijdse bloedingen of menstruatie, is volgens mij ideaal. Het is echter niet makkelijk om vrouwen te doen aanvaarden om helemaal niet meer te menstrueren, ook al merken we dagelijks dat heel wat vrouwen dat eigenlijk net zouden willen. AP : Tussen haakjes, de enige vrouwen die echt willen blijven menstrueren, zijn vrouwen die al zeer vroeg in de menopauze zitten. Voor hen is de menstruatie een teken van jong zijn en een goede gezondheid.

Hoe leggen we vrouwen uit dat NOMAC/E2 de menstruatie in bepaalde gevallen kan ‘opheffen’ ? Dat ze zich niet ongerust hoeven te maken en niet herhaaldelijk zwangerschapstests moeten vragen als ze de pil correct hebben genomen ? AP : Kenmerkend voor progestagenen is hun endometriumatrofiërend vermogen. Het volstaat om de vrouwen gewoon te waarschuwen. Dat doen we ook als we een IUD plaatsen met levonorgestrel, dat vaak een amenorroe kan veroorzaken na een paar maanden van tussentijdse bloedingen of spotting. JG : De patiënt goed informeren, zal de aanvaarding al vergemakkelijken. Door die informatie zal de vrouw zich op de duur ook geruster voelen, wat meteen de therapietrouw verbetert. We moeten alles dus duidelijk uitleggen dat bij een aantal vrouwen de menses geheel zullen wegblijven en bij een aantal andere de menses erg beperkt zullen zijn. Als we alleen een progestageen voorstellen (POP of ‘progesteron only pill’), vertellen we toch ook dat geen bloeding niet betekent dat er een afname van de contraceptieve betrouwbaarheid is. Een gebrek aan bloedingen wijst eerder op een sterke onderdrukking van de folliculogenese en een effectieve contraceptie.

JG : Het probleem blijft echter de prijs. Daarover moeten we nog debatteren in ziekenhuisinstellingen en met de patiënten. Maar als NOMAC/E2 de orale contraceptie van de eerste keuze wordt voor alle vrouwen, dan nog blijft de keuze altijd individueel. Laten we eerst de klinische resultaten van de langetermijnstudies afwachten voordat we ons een definitief oordeel vormen, ook al hebben we alle redenen om te denken dat ze ons gelijk zullen geven.

U zegt dat NOMAC de eerste keuze zal worden voor alle vrouwen. Ook voor obese patiëntes ? AP : Omdat obese vrouwen worden uitgesloten van klinische studies, kunnen we daar geen antwoord op geven. Feit is dat ook zij nood hebben aan contraceptie. Toch worden ze onderbehandeld, waarschijnlijk vanwege het grotere trombo-embolische risico. Ze moeten dus vermageren, en dat is niet altijd makkelijk. Los van dit alles mogen we deze vrouwen zeker geen EE toedienen omwille van het hoog metabool risico. JG : NOMAC/E2 heeft dezelfde contra-indicaties als pillen die EE bevatten. Misschien is dat enkel uit voorzorg, maar omdat bij de studies geen obese vrouwen werden betrokken, moeten we ons houden aan wat de wetenschap ons vertelt.

En het metabool profiel van NOMAC/E2 ? JG : De metabole gegevens zijn geruststellend. Ze zijn echter niet voldoende zolang de postmarketingstudies het verwachte voordeel niet hebben bevestigd. In die zin, ook al laten sommige preliminaire studies positieve resultaten vermoeden, moeten de voordelen van NOMAC/E2 ook prospectief worden onderzocht in niet-contraceptieve indicaties. AP : In afwachting lijkt de pil vanwege haar uitstekende bloedingsprofiel bijzonder aangewezen voor vrouwen met menorragie. JG : En voor vrouwen met endometriose.

Tot slot nog een korte conclusie ? AP : Ik wil vooral het veiligheidsprofiel en het gebruiksgemak benadrukken. JG : Bovendien is het endometrium stabiel. De dosis is immers stabiel in een lage concentratie, wat nodig is om een optimaal atrofiërend effect te verkrijgen. AP : Die lage dosering ondersteunt ook een uitstekende klinische tolerantie. JG : En het profiel is zodanig gunstig dat we zonder problemen kunnen overschakelen. ■

Stelt u deze contraceptie voor aan alle vrouwen ? Of hebben sommige vrouwen er meer baat bij dan andere ? AP : We moeten onze patiëntes altijd de veiligste behandeling bieden. NOMAC/E2 heeft een uitstekend veiligheidsprofiel. Waarschijnlijk wordt ze wel de eerste keuze, is het niet voor alle vrouwen dan toch minstens voor de meeste. Van EE zal waarschijnlijk geleidelijk aan worden afgestapt.

De combinatiepil NOMAC/E2 wordt ontwikkeld door de laboratoria Theramex/TEVA en MSD onder de naam Zoely®


TMB343NLp34A36UroWaltregny

26/03/12

10:20

Page 34

UROLOGIE

Chirurgische urologische behandelingen : de voornaamste oorzaak van urine-incontinentie bij de man ! De dienst urologie van de Université de Liège is sinds lang een pionier in de behandelingen van urine-incontinentie. Zo lag dit Luikse team aan de basis van de ontwikkeling van de TVT-O, de 'Trans Vaginal Tape - Obturator' en de TVT-ABBREVO, bandjes die via transobturatorische weg worden aangebracht voor de behandeling van vrouwen met stress- of inspanningsincontinentie. En hetzelfde team verricht opnieuw baanbrekend werk door een innoverende benadering voor urine-incontinentie bij de man voor te stellen, de 'Inside-out transobturator male sling'-techniek of het via transobturatorische weg van binnen naar buiten geplaatste ondersteunende matje of sling. Auteur : Dr.T.Watson, naar een gesprek met Prof. David Waltregny, diensthoofd urologie van het Centre Hospitalier Universitaire du Sart-Tilman te Luik (Université de Liège).

Urine-incontinentie is altijd een ondergang, verkondigde generaal de Gaulle als hij het over verouderen had. In de meeste gevallen heeft deze incontinentie jammer genoeg een iatrogene oorzaak. Immers, urologische ingrepen voor prostaatproblemen (zowel adenomectomie, transurethrale prostatectomie (TURP) als vooral radicale prostatectomie) zijn de voornaamste oorzaken van urine-incontinentie bij de man. Hiervoor werden allerlei behandelingen voorgesteld. Allereerst incontinentieverbanden, gevolgd door de penisklem, de externe sfincter voorgesteld door Frederick Foley in 1947 (die echter nooit zijn resultaten zou publiceren), de acryl prothese volgens John Berry in 1961, de interne sfincter van Brantley Scott in 1973 die de gouden standaard is geworden, of de 'sling' die de bulbaire urethra dichtdrukt, ingevoerd door Jospeh Kaufman begin de jaren '70, vervolgens herzien door Anthony Schaeffer in de jaren '90. De eerste 'slings' gin-

34

PROF. DAVID WALTREGNY

gen echter gepaard met een significant percentage revisie en erosie van de urethra. Bovendien was er een reëel risico van blaasperforatie doordat beide uiteinden van de sling doorheen de retropubische ruimte gingen, vooral bij patiënten die radicale prostatectomie hadden ondergaan.

TEMPO MÉDICAL – MARS 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

Vervolgens ontwikkelde een Israëlisch team in 2001 een perineale sling. Deze bestond uit een ophangbandje van de trapezoïde bulbaire urethra dat met schroefjes aan de ramus inferior van het bekken werd bevestigd. Wij weten vandaag dat deze perineale sling slechts doeltreffend is voor lichte tot matige incontinentie en gepaard gaat met een secundair risico ter hoogte van het bot (pijn, infecties en losraken van de schroefjes). Het Oostenrijkse team van het Universitair Ziekenhuis van Innsbruck (Peter Rehder en Christian Gozzi) ontwikkelde in 2007 een slingtechniek waarbij de twee vrije uiteinden via transobturatorische weg van buiten naar binnen worden ingebracht. Dit systeem wordt in de handel gebracht onder de naam Advance®. De moeilijkheid bij deze methode is de juiste spanning op het bandje te bepalen. Bovendien hangt de ondersteunende werking van de bulbaire urethra hoofdzakelijk af van het velcro-effect van de vrije uiteinden die doorheen de obturator- en adductorspieren


TMB343NLp34A36UroWaltregny

26/03/12

10:20

Page 35

UROLOGIE

gaan, met het risico dat de sling losser komt te zitten. De resultaten met de Advance® sling lopen in de literatuur sterk uiteen : het genezingspercentage van incontinentie schommelt van 9 % tot 63 % met een gemiddelde terugblik van maximum 2 jaar. Globaal zijn de transobturator slings een interessante benadering want : - zij zijn niet mechanisch zoals de artificiële sfincters die gecontra-indiceerd zijn bij patiënten die niet in staat zijn de pomp te manipuleren, - zij maken een fysiologische blaaslediging mogelijk, - zij verminderen het risico van binnendringing in het bekken en dus van blaas- of darmperforatie, - zij moeten niet aan het bot worden verankerd, - zij zijn minder duur dan de artificiële sfincter.

De van binnen naar buiten transobturator sling : concepten en doelstellingen Om binnendringing in het bekken te voorkomen en de ramus inferior van het bekken te vermijden (geen botverankering) : van binnen naar buiten benadering

"Kunt u me helpen, Dokter ?" Aan een patiënt met incontinentie na radicale prostatectomie kan men verschillende behandelingen voorstellen : 1. in de eerste plaats zelf uit te voeren oefeningen en/of kinesitherapie, om de patiënt te leren zijn sluitspier beter te beheersen ; 2. als deze behandeling onvoldoende resultaten geeft, schrijven sommigen een SNRI voor, duloxetine (voor depressie in de handel gebracht onder de naam Cymbalta® naar rata van 60 mg per dag, en in deze urologische indicatie onder de naam Yentreve®, in capsules van 40 mg, in een dosis van 40 tot 80 mg per dag, in twee innames) ; opgelet voor de bijwerkingen en het suïciderisico ; 3. als deze behandelingen onvoldoende resultaten geven, kunnen meer invasieve behandelingen worden voorgesteld. - 'Bulking agents' (ruimteopvullend materiaal), die intra- of periurethraal worden ingespoten om ter hoogte van de sluitspier een coaptatie van het urethralumen te veroorzaken. Deze methode geeft resultaten in 20 % tot 40 % van de gevallen. Er zijn echter talrijke injecties nodig, de resultaten zijn tijdelijk en de kostprijs hoog. - De kunstmatige sfincter blijft de standaardbehandeling. Men moet wel nagaan of de patiënt de pomp in het scrotum juist zal kunnen manipuleren. Het percentage chirurgische revisie op 5 jaar voor malfunctie, infectie of erosie bedraagt 15 tot 35 %, en zij geven slechts in 50 tot 60 % van de gevallen perfecte continentie (gemeten als 'no pad', of geen enkel incontinentieverband vereist). - De 'slings' zijn een nieuw alternatief : er wordt een matje ingebracht, te vergelijken met de bandjes die sinds enkele jaren voor inspanningsincontinentie bij de vrouw worden geïmplanteerd. Deze implantatie gebeurt via perineale weg :

Om het risico op erosie te beperken, wordt een polypropyleen matje over een groot gedeelte van de bulbaire urethra aangebracht

Om de spanning te behouden, worden de twee uiteinden van het matje dwars over de middellijn aan elkaar bevestigd

Figuur 1. De 'inside-out transobturator male sling'-techniek helpt binnendringing in het bekken vermijden en beperkt tegelijk het risico op erosie door de sling over de volledige bulbaire urethra aan te brengen. De compressie is gewaarborgd door beide uiteinden van het matje aan te trekken en aan elkaar te bevestigen om de spanning op de urethra te handhaven. Deze spanning wordt peroperatief door urodynamisch onderzoek gemeten.

De van binnen naar buiten transobturator sling

•2 helicoïdale voerders •1 geleider •1 polypropyleen matje met twee uiteinden

Specifieke chirurgische instrumenten Figuur 2. De 'inside-out transobturator sling' gebruikt specifieke chirurgische instrumenten : een polypropyleen matje, een geleider en twee helicoïdale voerders.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

35


TMB343NLp34A36UroWaltregny

26/03/12

10:20

Page 36

UROLOGIE

• waarbij de uiteinden van het matje doorheen de retropubische ruimte gaan, maar deze weg houdt een risico op blaasperforatie in, • met rechtstreekse verankering van het matje aan de ramus inferior van het bekken ('bone-anchored slings'), met risico op beschadiging van het bot, • waarbij de uiteinden van het matje via transobturatorische weg worden ingebracht. De nieuwe transobturatorische techniek van binnen naar buiten, ontwikkeld door het team van Prof. Jean de Leval en Prof. David Waltregny, dienst Urologie van het Centre Hospitalier Universitaire du SartTilman te Luik (Université de Liège), biedt verschillende voordelen : - allereerst is er, in tegenstelling tot de Advance® techniek, geen enkele bevestiging op de urethra, wat theoretisch het risico op urethrale erosie vermindert ; - aangezien men van binnen naar buiten rond de ramus ischiopubicus van het bekken gaat en een geleider gebruikt om de helicoïdale voerders in te brengen, vermindert deze methode aanzienlijk het risico op blaas- of darmperforatie ; - vervolgens zijn de 2 uiteinden van het matje aan elkaar bevestigd, wat elk risico op aanzienlijke verslapping van het matje onder de bulbaire urethra voorkomt ; - ten slotte is de aanpassing van de compressie van de bulbaire urethra gestandaardiseerd door de meting van de ALPP ('Abdominal Leak Point Pressure', punt van anterograde lekkage, dat men meet door een katheter in de blaas te plaatsen, en vervolgens op de buik van de patiënt te drukken). De druk die op het moment van de uitgelokte lekkage wordt gemeten, stemt met deze ALPP overeen. Tijdens de ingreep maakt de door de sling uitgeoefende druk het mogelijk om een minimale ALPP-druk van 100-120 cm water te bereiken ; deze meting wordt peroperatief uitgevoerd. Een eerste publicatie in 2008 in het European Journal of Urology geeft de resultaten op een reeks van 20 patiënten die gedurende 6 maanden werden gevolgd. De resultaten werden na 1 jaar beoordeeld en in het tijdschrift NeuroUrology and Urodynamics bekendgemaakt. De prospectieve studie is nog aan de gang en heeft tot dusver meer dan 180 patiënten gerekruteerd. Enkele weken geleden heeft een tweede publicatie in het European Journal of Urology de gegevens toegelicht van 136 consecutieve patiënten met een minimale en gemiddelde follow-up van respectievelijk 12 en 28 maanden. Deze patiënten waren sinds gemiddeld 46 maanden incontinent : 21 % onder hen gebruikte 2 incontinentieverbanden per dag, 35 % onder hen 3 tot 5 incontinentieverbanden per dag, en 44 % onder hen meer dan 5 incontinentieverbanden per dag. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedroeg 68 jaar. 18 % van de patiënten was reeds voor incontinentie geopereerd, 12 % onder hen had bestraling van het bekken ondergaan, wat hun incontinentieprobleem duidelijk verergerde. De resultaten van hun behandeling met de transobturator sling waren interessant : - 49 % van de patiënten was genezen (geen enkel incontinentieverband nodig, 'no pad') ;

36

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

- bij 35 % was de toestand verbeterd (maximum 2 incontinentieverbanden per dag en meer dan 50 % minder incontinentieverbanden) ; - voor 16 % van de patiënten was de ingreep op een mislukking uitgelopen (meer dan 2 incontinentieverbanden per dag of minder dan 50 % minder incontinentieverbanden ten opzichte van de aanvangssituatie) ;

In deze in 2011 gepubliceerde studie was 49 % van de patiënten genezen na een minimale en gemiddelde follow-up van respectievelijk 1 jaar en 28 maanden. Bij 35 % was de toestand verbeterd. Dit komt neer op zowat 85 % goede resultaten. - de levenskwaliteitsindex verdubbelde zes maanden na de ingreep en bleef na een gemiddelde follow-up van 28 maanden op vrijwel hetzelfde peil. In de groep van de 85 % tevreden patiënten was er geen permanente obstructie door de aanwezigheid van de sling, geen neurologisch probleem, noch verwijdering van de ophangband. De risicofactoren van mislukking werden opgespoord. Uit een multivariate analyse blijkt dat obesitas (RR 2,6), eerdere bestraling (RR 7,9) en antecedenten van stenose van een urethrovesicale anastomose (RR 3,3) onafhankelijke risicofactoren zijn voor mislukking na het aanbrengen van de sling. Bij de patiënten die geen van deze drie risicofactoren vertoonden, bedroeg het succespercentage meer dan 90 % (genezing + verbetering), zelfs bij patiënten die vóór de ingreep zwaar incontinent waren. Een aanvullend voordeel van deze 'inside-out transobturator sling'techniek is dat de ingreep de latere implantatie van een artificiële sfincter niet in het gedrang brengt wanneer de techniek faalt. Omgekeerd geldt ook dat een sling geplaatst kan worden na mislukking van een sfincter. Deze techniek blijkt veelbelovend, maar men moet bescheiden en voorzichtig blijven. Een langere follow-up is noodzakelijk om deze resultaten te bevestigen. ■ Referenties : 1. The inside-out trans-obturator sling : A novel surgical technique for the treatment of male urinary incontinence, J. de Leval, D. Waltregny, European Urology, 54(2008), 1051-1065. 2. The inside-out transobturator sling for the surgical treatment of post-radical prostatectomy urinary incontinence : Short term results of a prospective study, D. Waltregny, J. Leruth, J. de Leval, European Urology Supplements 8, 4(2009), 336. 3. The inside-out transobturator sling for the surgical treatment of post-radical prostatectomy urinary incontinence : Interim results of a prospective, observational study after a 1-year minimum follow-up, D. Waltregny, J. Leruth, J. de Leval, NeuroUrology and Urodynamics, 28(2009), 687-688. 4. The inside-out transobturator sling for the surgical treatment of post-radical prostatectomy urinary incontinence: Medium term results of a single center, prospective, J. Leruth, D. Waltregny, J. de Leval, European Urology, 2011, in press.


TMB343NLp37A39Chirurgie

10/04/12

9:39

Page 37

HEELKUNDE

Bariatrische chirurgie, metabole heelkunde De huidige resultaten van bariatrische chirurgie zijn beter dan verwacht. De patiënten vermageren niet alleen, maar men stelt ook belangrijke metabole en hormonale veranderingen vast. Vandaar de nieuwe naam 'metabole heelkunde'. Redactie Tempo Medical.

Het verband tussen obesitas en diabetes is voor iedereen duidelijk. De begrippen zijn bekend : enerzijds is obesitas een risicofactor voor diabetes. Anderzijds grijpt de diabetesepidemie om zich heen. De meeste diabetespatiënten vertonen overgewicht en de helft is obees. Ongeveer één op tien heeft zelfs morbide of ziekelijke obesitas. In de streek van Bergen vond enkele maanden geleden een studiedag over bariatrische heelkunde plaats. Zij werd gezamenlijk georganiseerd door Dr. Ides Colin, endocrinoloog, en Dr. Jean-Pierre Saey, chirurg. Beiden zijn verbonden aan het regionaal ziekenhuis Clinique Saint-Joseph – Hôpital de Warquignies. Tijdens deze studiedag legde Dr. Saey onder meer uit dat er verschillende chirurgische technieken bestaan om hoogrisicopatiënten met morbide obesitas gewicht te doen verliezen als zij niet voldoende op de klassieke vermageringsmaatregelen reageren.

twee pathofysiologische hypothesen naar voren geschoven, die weliswaar niet fundamenteel tegenstrijdig zijn : de hypothese van de proximale darm en de hypothese van de distale darm.

De meeste

diabetespatiënten vertonen overgewicht en de helft is obees. Ongeveer één op tien heeft zelfs morbide of ziekelijke obesitas.

Drie soorten ingrepen We kunnen de ingrepen in drie groepen indelen. In de eerste groep is het de bedoeling een verzadigingssignaal uit te lokken met kleine hoeveelheden voedsel, door de maagcapaciteit te verkleinen. De maagband is hiervan het meest bekende voorbeeld. In de tweede groep zal men naast de chirurgische verkleining van het maagvolume een omleiding aanbrengen om ook de opname te beperken. Bij de derde soort ten slotte wordt de darm gewoonweg verkort. In de twee laatste gevallen wordt een nieuwe verbinding gemaakt van de gal- en pancreaswegen met de resterende darm. Zodat de verminderde opname ook het gevolg kan zijn van de laattijdige vermenging van de spijsbrij (chymus) met de lever- en pancreassappen. Het gebruik van deze technieken bij obese patiënten met type 2diabetes heeft tot verbetering of zelfs genezing van de diabetes geleid. Het verlies van vetweefsel en de verminderde productie van adipokines hebben duidelijk invloed op de vermindering van de insulineresistentie. Dr. Ides Colin benadrukte tijdens deze studiedag over bariatrische chirurgie echter dat dit wellicht niet het enige mechanisme is. Er zijn voldoende redenen om aan te nemen dat nog andere hormonale mechanismen tot deze verbetering bijdragen. De aard van deze mechanismen ligt nog niet duidelijk vast. Er worden

Proximaal of distaal Volgens de hypothese van de proximale darm ('foregut hypothesis') zou de suppressie van de ghrelinesecretie een vooraanstaande rol spelen. Ghreline is een peptide die hoofdzakelijk door de endocriene maag wordt geproduceerd. Het is de eerste eetlustopwekkende factor (wat overigens maar één van de vele effecten is die ghreline op de verschillende weefsels uitoefent). Nog andere mechanismen zouden een rol spelen. Zo zou bijvoorbeeld de verminderde glucagonsecretie, met de intensiteitsdaling van een hyperglykemiërend signaal, deels de vaststellingen ter hoogte van het koolhydraatmetabolisme kunnen verklaren. Door de bypass die de proximale darm omleidt, is het bovendien goed mogelijk dat de secretie van eventuele nog niet geïdentificeerde anti-incretinehormonen verlaagd of zelfs volledig opgeheven zou zijn. Hierdoor kunnen de incretines het koolhydraatmetabolisme gunstig beïnvloeden. Er zijn twee incretines, GLP-1 (glucagon-like peptide 1) en GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Zij werken ter hoogte van de pancreascellen en kunnen de door glucose geïnduceerde insulinesecretie verhogen, de insulineproductie stimuleren en ten

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

37


TMB343NLp37A39Chirurgie

10/04/12

9:39

Page 38

HEELKUNDE

slotte de massa van de β-cellen in de pancreas doen toenemen. Volgens de hypothese van de distale darm ('hindgut hypothesis') zou de herschikking van het darmtraject, waarbij de spijsbrij het distale deel van de dunne darm vroeger bereikt, op hormonaal vlak uitmonden in een verhoogde secretie van GLP-1 ter hoogte van de resterende (distale) darm. Even opfrissen dat dit hormoon een incretine is, zoals daarnet gezegd. Zij stimuleert dus de insulinesecretie door de pancreas. GLP-1-analogen of remmers van de afbraak ervan worden nu al gebruikt in de behandeling van type 2-diabetes.

Metabole heelkunde

A

C

B

D

Figuur 1. Voornaamste methoden in de bariatrische chirurgie (naar JP Thissen, Louvain Med. 2010 ; 129 : S11-17). A. Aanpasbare maagband. B. Maagbypass (Roux-en-Y gastric bypass). C. Biliopancreatische deviatie (Scopinaro). D. Longitudinale gastrectomie (sleeve gastrectomy).

38

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

Hoewel de vastgestelde verschijnselen nog niet volledig zijn opgehelderd, zal dit duidelijk niet alleen nieuwe onderzoeksgebieden voor de gastro-intestinale, endocriene en metabole fysiologie openen. Op termijn zou dit kunnen leiden tot nieuwe therapeutische targets die bruikbaar zijn in de behandeling van type 2-diabetes. Zoals dikwijls het besluit luidt van een uiteenzetting over een medisch of pathofysiologisch probleem, zal de toekomst het ons leren en is er meer onderzoek nodig. Op dit ogenblik echter zijn de onverwachte maar wel degelijk reële effecten van bariatrische chirurgie op type 2-diabetes van die aard dat men inderdaad van metabole heelkunde mag spreken. Ze wordt nu al gebruikt bij diabetespatiënten met morbide obesitas en hoog cardiovasculair risico die niet reageren op de gebruikelijke behandeling van diabetes. De International Diabetes Federation heeft na een vergadering afgelopen maart in New York haar standpunt gepubliceerd over bariatrische chirurgie bij obese patiënten met type 2-diabetes. De IDF erkent dat het hier om een heel doeltreffende behandeling voor deze patiënten gaat. De ervaring moet ons nog leren wat de precieze plaats van deze ingreep in de algoritmen van de diabetesbehandeling is. Momenteel is het een optie, en in de landen waar ze het meest wordt uitgevoerd, maakt zij nog minder dan 2 % van de gevallen uit. De criteria waarmee men rekening moet houden, zijn de BMI, het ras, gewichtsgerelateerde comorbiditeiten, de gewichtsevolutie en de respons van de diabetes en de comorbiditeiten op een optimale medische behandeling. De uitvoerbaarheid moet door een team gespecialiseerd in de behandeling van diabetes besproken worden. Het chirurgische advies veronderstelt ook een multidisciplinaire beoordeling van de risico's en voordelen.


TMB343NLp37A39Chirurgie

10/04/12

9:39

Page 39

HEELKUNDE

Het hoeft nauwelijks gezegd dat dit onderwerp aan bod kwam tijdens het congres van de American Diabetes Association , in juni 2011 te San Diego. Onder de verschillende beschikbare chirurgische technieken blijkt de Roux-en-Y gastric bypass op termijn hogere kosten met zich mee te brengen dan de aanpasbare maagband. Deze meerkost is vermoedelijk verbonden aan de chirurgische complicaties enerzijds en aan de verminderde opname van micronutriënten anderzijds, maar dit moet vooralsnog bevestigd worden. Bovendien werd de studie in de Verenigde Staten uitgevoerd. Het is niet zeker dat dergelijke kostenstudie ook op ons land toepasbaar is. Men weet ook dat de ingreep niet bij iedereen even doeltreffend is. Bij hetzelfde type Roux-en-Y ingreep lijkt de verhouding tussen massa buikvet en subcutaan vet een negatieve voorspellende factor te zijn voor het succes van de ingreep. Hoe hoger deze verhouding, hoe kleiner de kans van de patiënt op remissie.

Drie mogelijkheden Als we het traject van de patiënten bekijken, bestaan er drie mogelijkheden, legt Dr. Jean-Pierre Saey uit. De meest klassieke mogelijkheid is de patiënt die sinds enige tijd op advies van zijn arts een dieet volgt, al dan niet begeleid door een diëtiste, maar die er niet in slaagt om duurzaam en significant gewicht te verliezen. In de meeste gevallen verwijst de huisarts de patiënt uiteindelijk naar een chirurg, gastro-enteroloog of endocrinoloog. Deze zal de patiënt dan in elk geval naar een multidisciplinair centrum doorverwijzen, zoals de wet het voorschrijft, om de mogelijkheid van een bariatrische ingreep te beoordelen. Dit vraagt inzicht in het profiel van de betrokken patiënt, zowel qua voeding als psychologisch. Men mag deze ingreep immers niet aan wie dan ook voorstellen. Bovendien moet men ook de alternatieven voor chirurgie beoordelen. Als men tot slot voor een chirurgische ingreep kiest, moet men ook nog de postoperatieve follow-up plannen. In sommige centra worden ook vergaderingen met oud-patiënten georganiseerd, die hun ervaring met de kandidaat uitwisselen. Na dit overleg wordt het dossier aan de adviserend arts van het ziekenfonds van de patiënt overgemaakt, die de juistheid van het dossier kan nagaan. De tweede mogelijkheid leunt dicht bij de eerste aan maar hier wordt de patiënt meteen naar een gespecialiseerd centrum doorverwezen, zonder eerst een chirurg of endocrinoloog te raadplegen. De derde mogelijkheid ten slotte is deze van de obese patiënt met metabole stoornissen en diabetes, die al orale antidiabetica en insuline gebruikt en toch geen evenwicht bereikt. Men kan bariatrische chirurgie overwegen als de patiënt een BMI boven 35 heeft. Momenteel zijn dit de eisen voor de indicatie in deze situatie. Een studiegroep (de BMI Study Group) probeert echter prospectieve studies op touw te zetten om het nut van de ingreep bij personen met een BMI tussen 30 en 35 te beoordelen. In aansluiting op de verklaring van de International Diabetes Federation in maart 2011 te New York zou de behandeling van type 2diabetes wel eens chirurgisch kunnen worden. Men zou het dan wel degelijk over metabole heelkunde hebben. ■

De verhouding tussen massa buikvet en subcutaan vet lijkt een negatieve voorspellende factor te zijn voor het succes van de ingreep. Hoe hoger deze verhouding, hoe kleiner de kans van de patiënt op remissie.

Referenties : - Mingrone G, Castagneto-Gissey L. Mechanisms of early improvement/resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery. Diabetes and Metabolism 2009 ; 35 : 51823. - Scheen A, De Flines J, De Roover A et al. Bariatric surgery in patients with type 2 diabetes : benefits, risks, indications and perspectives. Diabetes and Metabolism 2009 ; 35 : 537-43. - Thorens B. Incrétines, sécrétion d’insuline et diabète. Médecine/Sciences 2003 ; 8-9(19) : 860-3. - Bluet-Pajot M-Th, Tolle V, Zizzari Ph et al. La ghréline, un exemple saissisant de pléïotropie des peptides neuroendocriniens. Medecine/Sciences 2005 ; 21 : 71521. - International Diabetes Federation. Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes. A position statement from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention http://www.idf.org/webdata/docs/IDF-Position-Statement-BariatricSurgery.pdf. - Lebowitz J, Oefelein M, Burgess S et al. Comparative US claims data in type 2 diabetes mellitus patients who have undergone bariatric procedures. ADA 71st Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June 2011. Diabetes 2011 ; 60 (suppl. 1) : A68 (abstract 249-OR). - Kim MY, Song K-H, Kwon H-S et al. Visceral obesity is a negative predictor of remission of diabetes after bariatric surgery. ADA 71st Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June 2011. Diabetes 2011 ; 60 (suppl. 1) : A316 (abstract 1154P).

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

39


TMB343NLp40DermatoPrat

26/03/12

10:32

Page 40

DERMATOLOGIE IN DE PRAKTIJK

Wat is uw diagnose ? Auteur : Dr. S. Kerre, dermatoloog, Gijmelsesteenweg 16, 3200 Aarschot.

Een 30-jarige man wordt gezien voor vlekken op beide handpalmen en voeten. De letsels zijn reeds een 4-tal weken aanwezig en geven weinig last. De patiënt heeft vooraf een letsel op de penis gehad, dat gediagnosticeerd werd als herpes genitalis.

De diagnose wordt bevestigd door een positieve serologie voor VDRL en TPHA. De patiënt vertoont dus het beeld van het maculopapuleuze stadium van syfilis met typische aantasting van handpalmen en voetzolen. Vermoedelijk was het letsel op de penis een sjanker. Er wordt een behandeling met penicilline IM ingesteld.

geven weinig last.

40

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

Diagnose : secundair stadium van syfilis

De letsels zijn reeds een 4-tal weken aanwezig en


TMB343NLp41a42NEW

11/04/12

13:40

Page 41

Bhf = 547.72 €* pp = 609.89 €** (1,2,3)

* Ex-factory without tax ** Theoretical price (1) Baeten D ,Therapy, 2006, 3,2, 191-200. (2) Feldman SR et al, British Journal of dermatology, 2005, 152, 954-960. (3) Feagan BG et al, The American Journal of Gastroenterology, 2003, 98,10, 2232-2238.


TMB343NLp41a42NEW

11/04/12

13:40

Page 42

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Remicade 100 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke injectieflacon bevat 100 mg infliximab. Infliximab is een chimerische humaan-muriene IgG1 monoklonale antistof die wordt verkregen met behulp van recombinant-DNA-technologie. Na reconstitutie bevat elke ml 10 mg infliximab. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. Het poeder is een gevriesdroogde, witte pellet. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Reumatoïde artritis: Remicade, in combinatie met methotrexaat, is geïndiceerd voor de vermindering van tekenen en symptomen evenals de verbetering van het fysiek functioneren bij: • volwassen patiënten met een actieve ziekte wanneer de respons op disease-modifying antirheumatica (DMARDs), inclusief methotrexaat, onvoldoende was. • volwassen patiënten met een ernstige, actieve en progressieve ziekte die niet eerder behandeld werden met methotrexaat of andere DMARDs. In deze patiëntenpopulaties werd een afname van de snelheid van de progressie van de gewrichtsbeschadiging, gemeten met röntgenfoto’s, aangetoond (zie rubriek 5.1). Ziekte van Crohn bij volwassenen: Remicade is geïndiceerd voor: • de behandeling van matige tot ernstige, actieve ziekte van Crohn bij volwassen patiënten die nog niet reageerden ondanks volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of een immunosuppressivum; of bij patiënten die een dergelijke therapie niet verdragen of bij wie een dergelijke therapie gecontra-indiceerd is. • de behandeling van actieve ziekte van Crohn met fistelvorming bij volwassen patiënten die nog niet reageerden ondanks volledige en adequate behandeling met een conventionele behandeling (zoals antibiotica, drainage en immunosuppressieve therapie). Ziekte van Crohn bij pediatrische patiënten: Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige, actieve ziekte van Crohn bij pediatrische patiënten van 6 tot 17 jaar die nog niet reageerden op conventionele therapieën waaronder behandeling met een corticosteroïd, een immunomodulator en primaire voedingstherapie; of bij pediatrische patiënten die een dergelijke behandeling niet verdragen of bij wie een dergelijke behandeling gecontra-indiceerd is. Remicade is alleen onderzocht in combinatie met conventionele immunosuppressieve therapie. Colitis ulcerosa (UC): Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa bij volwassen patiënten die niet voldoende reageerden op een conventionele therapie met inbegrip van corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die dergelijke therapieën niet verdragen of bij wie een medische contra-indicatie bestaat voor dergelijke behandelingen. Spondylitis Ankylosans: Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige, actieve spondylitis ankylosans bij volwassen patiënten die onvoldoende reageerden op een conventionele therapie. Artritis psoriatica: Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op voorafgaande therapie met DMARDs onvoldoende was. Remicade moet worden toegediend. - in combinatie met methotrexaat. - of alleen bij patiënten die intolerantie vertonen voor methotrexaat of bij wie methotrexaat gecontra-indiceerd is. Remicade bleek het fysiek functioneren bij patiënten met artritis psoriatica te verbeteren, en de snelheid van progressie van perifere gewrichtsbeschadiging te verminderen, gemeten met röntgenfoto’s bij patiënten met polyarticulaire symmetrische subtypen van de ziekte (zie rubriek 5.1). Psoriasis: Remicade is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassen patiënten die niet reageerden op een andere systemische therapie met inbegrip van cyclosporine, methotrexaat of PUVA (zie rubriek 5.1), of bij wie een dergelijke therapie gecontraindiceerd is, of die een dergelijke therapie niet verdragen. 4.2 Dosering en wijze van toediening De behandeling met Remicade dient te worden begonnen en begeleid door bevoegde artsen die ervaring hebben met de diagnose en behandeling van reumatoïde artritis, inflammatoire darmaandoeningen, spondylitis ankylosans, artritis psoriatica of psoriasis. Remicade-infusies moeten worden toegediend door bevoegd medisch personeel, getraind in het herkennen van infusiegerelateerde zaken. Patiënten die met Remicade behandeld worden dienen de bijsluiter en de speciale patiëntenkaart te ontvangen. Remicade moet intraveneus toegediend worden. Alle patiënten die Remicade toegediend krijgen, moeten gedurende minimaal 1 à 2 uur na de infusie onder toezicht blijven met het oog op acute aan infusiegerelateerde reacties. Noodmedicatie, zoals adrenaline, antihistaminica, corticosteroïden en een beademingscanule, moeten beschikbaar zijn. Patiënten kunnen vooraf behandeld worden met bijvoorbeeld een antihistaminicum, hydrocortison en/of paracetamol en de infusiesnelheid kan worden vertraagd om het risico op aan infusiegerelateerde reacties te verminderen, vooral wanneer deze reacties al eerder zijn opgetreden (zie rubriek 4.4). Gedurende de behandeling met Remicade dienen andere aanvullende therapieën zoals corticosteroïden en immunosuppressiva geoptimaliseerd te worden. Voor bereidings- en toedieningsinstructies, zie rubriek 6.6. Volwassenen ( 18 jaar) Reumatoïde artritis 3 mg/kg toegediend als een intraveneuze infusie gedurende een periode van 2 uur, gevolgd door extra infusiedoses van 3 mg/kg 2 en 6 weken na de eerste infusie en daarna om de 8 weken. Remicade moet worden toegediend in combinatie met methotrexaat. Beschikbare gegevens wijzen erop dat de klinische respons gewoonlijk binnen 12 weken behandeling wordt bereikt. Als een patiënt onvoldoende of niet meer reageert na deze periode, kan worden overwogen om de dosis stapsgewijs met ongeveer 1,5 mg/kg te verhogen, tot een maximum van 7,5 mg/kg om de 8 weken. Als alternatief kan een toediening van 3 mg/kg zo vaak als om de 4 weken worden overwogen. Als er voldoende respons wordt bereikt, moeten deze patiënten verder behandeld worden met de geselecteerde dosis of dosisfrequentie. Voortgezette therapie moet zorgvuldig heroverwogen worden bij patiënten die binnen de eerste 12 weken van de behandeling of na dosisaanpassing geen teken van therapeutisch voordeel vertonen. Matige tot ernstige, actieve ziekte van Crohn 5 mg/kg toegediend als een intraveneuze infusie gedurende een periode van 2 uur, gevolgd door een extra infusie van 5 mg/kg 2 weken na de eerste infusie. Als de patiënt na 2 doses niet reageert, mag geen extra behandeling met infliximab gegeven worden. Beschikbare gegevens ondersteunen een verdere behandeling met infliximab niet bij patiënten die binnen 6 weken na de aanvangsdosis niet reageren op de behandeling. Bij de responders zijn de alternatieve strategieën voor een voortgezette behandeling: • Onderhoud: Extra infusie van 5 mg/kg toegediend 6 weken na de aanvangsdosis, gevolgd door infusies om de 8 weken, of; • Herbehandeling: Infusie van 5 mg/kg als tekenen en symptomen van de ziekte zich opnieuw voordoen (zie ‘Herbehandeling’ hieronder en rubriek 4.4). Hoewel vergelijkende gegevens ontbreken, wijzen beperkte gegevens bij patiënten die aanvankelijk reageerden op 5 mg/kg, maar bij wie de respons verdween, erop dat sommige patiënten opnieuw een klinische respons vertonen bij dosisescalatie (zie rubriek 5.1). Voortgezette therapie moet zorgvuldig heroverwogen worden bij patiënten die na dosisaanpassing geen teken van therapeutisch voordeel vertonen. Actieve ziekte van Crohn met fistelvorming 5 mg/kg toegediend als een intraveneuze infusie gedurende een periode van 2 uur, gevolgd door extra infusies van 5 mg/kg 2 en 6 weken na de eerste infusie. Als de patiënt na 3 doses niet reageert, mag geen extra behandeling met infliximab gegeven worden. Bij de responders zijn de alternatieve strategieën voor een voortgezette behandeling: • Onderhoud: Extra infusies van 5 mg/kg om de 8 weken, of; • Herbehandeling: Infusie van 5 mg/kg als tekenen en symptomen van de ziekte zich opnieuw voordoen, gevolgd door infusies van 5 mg/kg om de 8 weken (zie ‘Herbehandeling’ hieronder en rubriek 4.4). Hoewel vergelijkende gegevens ontbreken, wijzen beperkte gegevens bij patiënten die aanvankelijk reageerden op 5 mg/kg, maar bij wie de respons verdween, erop dat sommige patiënten opnieuw een klinische respons vertonen na dosis-escalatie (zie rubriek 5.1). Voortgezette therapie moet zorgvuldig heroverwogen worden bij patiënten die na dosisaanpassing geen teken van therapeutisch voordeel vertonen. Bij de ziekte van Crohn is ervaring met herbehandeling ingeval tekenen en symptomen van de ziekte zich opnieuw voordoen beperkt, en vergelijkende gegevens over het voordeel/risico van deze alternatieve strategieën ontbreken. Colitis ulcerosa 5 mg/kg toegediend als een intraveneuze infusie gedurende een periode van 2 uur, gevolgd door extra infusiedoses van 5 mg/kg 2 en 6 weken na de eerste infusie, daarna om de 8 weken. Beschikbare gegevens wijzen erop dat de klinische respons gewoonlijk binnen 14 weken behandeling wordt bereikt, d.w.z. na 3 doses. Voortgezette therapie moet zorgvuldig heroverwogen worden bij patiënten die binnen deze tijdsperiode geen teken van therapeutisch voordeel vertonen. Spondylitis Ankylosans 5 mg/kg toegediend als een intraveneuze infusie gedurende een periode van 2 uur, gevolgd door extra infusiedoses van 5 mg/kg 2 en 6 weken na de eerste infusie, daarna om de 6 tot 8 weken. Indien de patiënt na 6 weken (d.w.z. na 2 doses) niet reageert, mag er geen extra behandeling met infliximab gegeven worden. Artritis psoriatica 5 mg/kg toegediend als een intraveneuze infusie gedurende een periode van 2 uur, gevolgd door extra infusiedoses van 5 mg/kg 2 en 6 weken na de eerste infusie, daarna om de 8 weken. Psoriasis 5 mg/kg toegediend als een intraveneuze infusie gedurende een periode van 2 uur, gevolgd door extra infusiedoses van 5 mg/kg 2 en 6 weken na de eerste infusie, daarna om de 8 weken. Indien een patiënt na 14 weken (d.w.z. na 4 doses) geen respons vertoont, mag er geen extra behandeling met infliximab gegeven worden. Verkorte infusies voor alle indicaties bij volwassenen Bij zorgvuldig geselecteerde volwassen patiënten die minimaal 3 infusies van 2 uur met Remicade hebben verdragen (inductiefase) en die onderhoudstherapie krijgen, kan overwogen worden volgende infusies te geven in een tijdsduur van niet minder dan 1 uur. Als in samenhang met een verkorte infusie een infusiereactie optreedt, kan voor volgende infusies een lagere infusiesnelheid overwogen worden als de behandeling moet worden voortgezet. Verkorte infusies met doses >6 mg/kg zijn niet onderzocht (zie rubriek 4.8). Herbehandeling voor de ziekte van Crohn en reumatoïde artritis Indien tekenen en symptomen van ziekte zich opnieuw voordoen, kan Remicade opnieuw toegediend worden binnen 16 weken na de vorige infusie. Tijdens klinische onderzoeken kwamen vertraagde overgevoeligheidsreacties soms voor na Remicade-vrije intervallen van minder dan 1 jaar (zie rubrieken 4.4 en 4.8). De veiligheid en werkzaamheid van een herbehandeling na een Remicade-vrij interval van meer dan 16 weken werden niet vastgesteld. Dit geldt zowel voor patiënten met de ziekte van Crohn als voor patiënten met reumatoïde artritis. Herbehandeling voor colitis ulcerosa De veiligheid en werkzaamheid van herbehandeling, anders dan om de 8 weken, werden niet vastgesteld (zie rubrieken 4.4 en 4.8). Herbehandeling voor spondylitis ankylosans De veiligheid en werkzaamheid van herbehandeling, anders dan om de 6 tot 8 weken, werden niet vastgesteld (zie rubrieken 4.4 en 4.8). Herbehandeling voor artritis psoriatica De veiligheid en werkzaamheid van herbehandeling, anders dan om de 8 weken, werden niet vastgesteld (zie rubrieken 4.4 en 4.8). Herbehandeling voor psoriasis Beperkte ervaring in verband met herbehandeling met één enkelvoudige dosis Remicade bij psoriasis na een interval van 20 weken wijst op een verminderde werkzaamheid en een hogere incidentie van milde tot matige infusiereacties in vergelijking met de initiële inductietherapie (zie rubriek 5.1). Beperkte ervaring met herbehandeling na opvlamming van de ziekte door een herinductietherapie wijst op een hogere incidentie van infusiereacties, waaronder ernstige, vergeleken met 8-weekse onderhoudsbehandeling (zie rubriek 4.8). Herbehandeling voor alle indicaties In het geval dat onderhoudsbehandeling wordt onderbroken en het noodzakelijk is om de behandeling opnieuw te starten, wordt herinductietherapie niet aanbevolen (zie rubriek 4.8). In deze situatie moet Remicade opnieuw geïnitieerd worden als een enkelvoudige dosering gevolgd door de aanbevelingen voor onderhoudsdosering hierboven beschreven. Oudere patiënten (>65 jaar) Specifieke studies voor Remicade bij oudere patienten zijn niet uitgevoerd. Geen grote leeftijdgerelateerde verschillen in klaring of verdelingsvolume werden gezien in klinische onderzoeken. Doseringsaanpassing is niet vereist (zie rubriek 5.2). Voor meer informatie over de veiligheid van Remicade bij oudere patiënten zie rubrieken 4.4 en 4.8. Pediatrische populatie Ziekte van Crohn (6 tot 17 jaar) 5 mg/kg toegediend als intraveneuze infusie gedurende een periode van 2 uur, gevolgd door extra infusiedoses van 5 mg/kg 2 en 6 weken na de eerste infusie, daarna om de 8 weken. Het is mogelijk dat bij sommige patiënten een korter dosisinterval nodig is om klinisch voordeel te behouden, terwijl bij anderen een langer dosisinterval voldoende is. Beschikbare gegevens ondersteunen geen verdere behandeling met infliximab bij pediatrische patiënten die niet reageren binnen de eerste 10 weken van de behandeling (zie rubriek 5.1). Remicade is niet onderzocht bij patiënten met de ziekte van Crohn jonger dan 6 jaar. In verband met onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid, is Remicade niet aanbevolen te gebruiken bij pedatrische indicatie (zie rubriek 4.8: “juveniele reumatoïde artritis”). Verslechterende nier- en/of leverfunctie In deze patiëntengroepen zijn geen studies naar Remicade uitgevoerd. Doseringsaanbevelingen kunnen niet gedaan worden (zie rubriek 5.2). 4.3 CONTRA-INDICATIES Patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor infliximab (zie rubriek 4.8), voor andere muizenproteïnen of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis, abcessen en opportunistische infecties (zie rubriek 4.4). Patiënten met matig of ernstig hartfalen (NYHA-klasse III/IV) (zie rubriek 4.4 en 4.8). 4.8 BIJWERKINGEN Tijdens klinisch onderzoek met infliximab werden bijwerkingen waargenomen bij ongeveer 60 % van de patiënten behandeld met infliximab en bij 40 % van de patiënten behandeld met placebo. De meest gemelde bijwerkingen waren aan infusie gerelateerde reacties. Aan infusie gerelateerde reacties (dyspneu, urticaria en hoofdpijn) vormden de belangrijkste oorzaak voor het stopzetten van de behandeling. Tabel 1 geeft zowel de bijwerkingen weer die gebaseerd zijn op de ervaring die werd opgedaan tijdens klinische onderzoeken als bijwerkingen, sommige met een fatale afloop, die gemeld zijn na het in de handel brengen van Remicade. Binnen de systeem/orgaanklassen zijn de bijwerkingen ondergebracht per frequentie, waarbij de volgende categorieën worden gebruikt: zeer vaak ( 1/10); vaak ( 1/100 tot < 1/10); soms ( 1/1.000 tot < 1/100); zelden ( 1/10.000 tot < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000). niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Aangezien postmarketinggevallen spontaan worden gemeld binnen een populatie van onbepaalde omvang, is het niet mogelijk de frequentie van voorkomen in te schatten. Daarom wordt de frequentie van deze bijwerkingen in de categorie ‘niet bekend’ ondergebracht. Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. BIJWERKINGEN TIJDENS KLINISCHE ONDERZOEKEN EN NA HET IN DE HANDEL BRENGEN Infecties en parasitaire aandoeningen Vaak: Virale infecties (bv. griep, virale herpesinfectie). Soms: Tuberculose, bacteriële infecties (bijv. sepsis, cellulitis, abcessen) schimmelinfecties (bijv. candidiasis). Niet bekend: Opportunistische infecties (zoals invasieve schimmelinfecties [pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, coccidioïdomycose, cryptococcose, blastomycose], bacteriële infecties [atypische mycobacteriële, listeriose, salmonellose] en virale infecties [cytomegalovirus], parasitaire infecties, reactivering van hepatitis B. Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd (inclusief cysten en poliepen) Zelden: Lymfoom Niet bekend: Hepatosplenisch T-cellymfoom (vooral bij adolescenten en jonge volwassenen met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), non-hodgkin lymfoom, de ziekte van Hodgkin, leukemie. Bloed- en lymfestelselaandoeningen Soms:Neutropenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, lymfopenie, lymfadenopathie, lymfocytose. Niet bekend: Agranulocytose, trombotische trombocytopenische purpura, pancytopenie, hemolytische anemie, idiopathische trombocytopenische purpura. Immuunsysteemaandoeningen Vaak: Op serumziekte lijkende reactie. Soms: Anafylactische reactie, lupusachtig syndroom, symptoom bij respiratoire allergie. Zelden: Sarcoïd-achtige reactie Niet bekend: Anafylactische shock, serumziekte, vasculitis. Psychische aandoeningen Soms: Depressie, amnesie, agitatie, verwardheid, slapeloosheid, slaperigheid, nervositeit, apathie. Zenuwstelselaandoeningen Vaak: Hoofdpijn, vertigo, duizeligheid. Soms: Demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (multiple sclerose-achtige ziekte). Zelden: Meningitis. Niet bekend: Demyeliniserende aandoeningen van het perifere zenuwstelsel (zoals het syndroom van Guillain-Barré, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie en multifocale motorische neuropathie), demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (zoals neuritis optica), myelitis transversa, convulsies, neuropathie, hypo-esthesie, paresthesie. Oogaandoeningen Soms: Endoftalmitis, keratitis, conjunctivitis, periorbitaal oedeem, hordeolum.Niet bekend: Tijdelijk minder goed zien, tijdens of binnen 2 uur na de infusie. Hartaandoeningen Soms: Verergerd hartfalen, aritmie, syncope, bradycardie, cyanose, palpitatie. Zelden: Tachycardie. Niet bekend: Myocard ischemie/myocard infarct tijdens of binnen 2 uur na de infusie, hartfalen, pericardeffusie. Bloedvataandoeningen Vaak: Flush. Soms: Hypotensie, perifere ischemie, hypertensie, tromboflebitis, hematoom, ecchymose, petechie, vasospasme, opvliegers. Zelden: Verstoorde bloedsomloop. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Vaak: Lagere luchtweginfectie (bv. bronchitis, pneumonie), hogere luchtweginfectie, sinusitis, dyspneu. Soms: Pulmonaal oedeem, bronchospasme, pleuresie. Zelden: Epistaxis. Niet bekend: Pleurale effusie. Interstitiële longziekte (inclusief snel progressieve ziekte, longfibrose en pneumonitis). Maagdarmstelselaandoeningen Vaak: Abdominale pijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie. Soms: Diverticulitis, gastro-esofageale reflux, obstipatie, cheilitis. Zelden: Intestinale perforatie, gastro-intestinale hemorragie, intestinale stenose. Niet bekend: Pancreatitis. Lever- en galaandoeningen Vaak: Verhoogde transaminasen. Soms: Cholecystitis, abnormale hepatische functie. Zelden: Hepatitis. Niet bekend: Leverfalen, autoimmune hepatitis, hepatocellulaire beschadiging, geelzucht. Huid- en onderhuidaandoeningen Vaak: Urticaria, uitslag, pruritus, hyperhidrose, droge huid. Soms: Bulleuze eruptie, furunculosis, schimmelachtige dermatitis, onychomycose, eczema, seborroe, rosacea, huidpapilloma, hyperkeratose, alopecia, abnormale huidpigmentatie. Niet bekend: Toxische epidermale necrolyse, syndroom van Stevens-Johnson, de eerste symptomen of verergering van psoriasis inclusief psoriasis pustulosa (hoofdzakelijk handpalmen en voetzolen), erythema multiforme. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Soms: Artralgie, myalgie, rugpijn. Nier- en urinewegaandoeningen Soms: Pyelonefritis, urineweginfectie. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Soms: Vaginitis. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Vaak: Aan infusie gerelateerde reactie, pijn op de borst, vermoeidheid, koorts. Soms: Verstoord genezingsproces, reactie op de injectieplaats, koude rillingen, oedeem, pijn. Zelden: Verstoord genezingsproces, reactie op de injectieplaats, koude rillingen, oedeem, pijn. Zelden: Granulomateuze laesie. Onderzoeken Soms: Positieve auto-antistof, abnormale complementfactor. Aan infusie gerelateerde reacties: Tijdens klinische onderzoeken werd een aan infusie gerelateerde reactie gedefinieerd als een bijwerking die optreedt tijdens een infusie of binnen 1 uur na een infusie. Tijdens klinische fase 3-onderzoeken ervoer 18 % van de met infliximab behandelde patiënten tegenover 5 % van de met placebo behandelde patiënten, een aan infusie gerelateerde reactie. In zijn algemeenheid had van de patiënten die monotherapie met infliximab kregen een groter deel een infusiegerelateerde reactie dan van de patiënten die infliximab gelijktijdig met immunomodulatoren kregen. Bij ongeveer 3 % van de patiënten werd de behandeling vanwege infusiegerelateerde reacties stopgezet en alle patiënten herstelden met of zonder medische behandeling. Van de met infliximab behandelde patiënten die tijdens de inductieperiode tot en met week 6 een infusiereactie kregen, had 27 % een infusiereactie tijdens de onderhoudsperiode van week 7 tot en met week 54. Van de patiënten die tijdens de inductieperiode geen infusiereactie kregen, had 9 % een infusiereactie tijdens de onderhoudsperiode. In een klinisch onderzoek bij patiënten met reumatoïde artritis (ASPIRE) moesten de eerste 3 infusies gedurende 2 uur worden toegediend. Bij patiënten die geen ernstige infusiereacties kregen, kon de duur van volgende infusies worden bekort naar niet minder dan 40 minuten. In dit onderzoek kreeg zesenzestig procent van de patiënten (686/1.040) ten minste één verkorte infusie van 90 minuten of minder en 44 % van de patiënten (454/1.040) ten minste één verkorte infusie van 60 minuten of minder. Van de met infliximab behandelde patiënten die ten minste één verkorte infusie kregen, kwamen aan infusie gerelateerde reacties voor bij 15 % van de patiënten en ernstige infusiereacties bij 0,4 % van de patiënten. In een klinisch onderzoek bij patiënten met de ziekte van Crohn (SONIC) kwamen aan infusie gerelateerde reacties voor bij 16,6% (27/163) van de patiënten die monotherapie met infliximab kregen, bij 5% (9/179) van de patiënten die infliximab in combinatie met AZA kregen, en bij 5,6% (9/161) van de patiënten die monotherapie met AZA kregen. Er kwam één ernstige infusiereactie (<1%) voor bij een patiënt op monotherapie met infliximab. Bij ervaring sinds het product in de handel is gebracht, werden gevallen van anafylactisch-achtige reacties, waaronder larynx-/farynxoedeem en ernstige bronchospasme, en convulsies geassocieerd met de toediening van Remicade. Zeer zeldzame gevallen van tijdelijk minder zien en myocard ischemie/infarct tijdens of binnen 2 uur na de infusie zijn ook gemeld. Infusiereacties na herbehandeling met Remicade: Een klinische studie bij patiënten met milde tot ernstige psoriasis werd ontworpen om de effectiviteit en veiligheid te beoordelen van lange termijn onderhoudsbehandeling vergeleken met herbehandeling met een inductiebehandeling van Remicade (maximaal vier infusies na 0, 2, 6 en 14 weken) bij opvlamming van de ziekte. Patiënten kregen tegelijkertijd geen andere immunosuppressieve behandeling. In de herbehandelingsgroep ondervonden 4 % (8/219) van de patiënten een ernstige infusiereactie vergeleken met <1 % (1/122) bij onderhoudsbehandeling. De meerderheid van de ernstige infusiereacties trad op tijdens de tweede infusie in week 2. Het interval tussen de laatste onderhoudsdosering en de eerste herinductie-dosering varieerde van 35-231 dagen. Symptomen omvatten, maar waren niet beperkt tot, dyspneu, urticaria, gezichtsoedeem en hypotensie. In alle gevallen werd behandeling met Remicade gestopt en/of andere behandeling ingesteld waardoor de tekenen en symptomen volledig verdwenen. Vertraagde overgevoeligheid: Tijdens klinische onderzoeken kwamen vertraagde overgevoeligheidsreacties soms voor na Remicade-vrije intervallen van minder dan 1 jaar. Tijdens onderzoek in verband met psoriasis kwamen vertraagde overgevoeligheidsreacties voor in een vroeg stadium van de therapie. Tekenen en symptomen waren myalgie en/of artralgie met koorts en/of rash. Sommige patiënten hadden ook pruritus, faciaal, hand- of lipoedeem, dysfagie, urticaria, keelpijn en/of hoofdpijn. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de incidentie van vertraagde overgevoeligheidsreacties na Remicade-vrije intervallen van meer dan 1 jaar, maar beperkte gegevens uit klinische onderzoeken wijzen op een verhoogd risico voor vertraagde overgevoeligheid bij een langer Remicadevrij interval. Tijdens een 1 jaar durend klinisch onderzoek met herhaalde toediening bij patiënten met de ziekte van Crohn (ACCENT I-onderzoek), bedroeg de incidentie van op serumziekte lijkende reacties 2,4 %. Immunogeniteit: Patiënten die antistoffen ontwikkelden tegen infliximab waren vatbaarder voor het ontwikkelen van aan infusie gerelateerde reacties (ongeveer 2-3 voudig). Gelijktijdig gebruik van immunosuppressieve agentia bleek de frequentie van aan infusie gerelateerde reacties te verminderen. Tijdens klinische onderzoeken met eenmalige en meervoudige doseringen infliximab van 1 tot 20 mg/kg werden antistoffen tegen infliximab waargenomen bij 14 % van de patiënten die een immunosuppressieve therapie kregen en bij 24 % van de patiënten die geen immunosuppressieve therapie kregen. Bij patiënten met reumatoïde artritis die de aanbevolen dosering voor de herbehandeling met methotrexaat toegediend kregen, ontwikkelde 8 % van de patiënten antistoffen tegen infliximab. Bij patiënten met artritis psoriatica die 5 mg/kg met of zonder methotrexaat kregen, werden antistoffen aangetroffen in totaal bij 15 % van de patiënten (antistoffen kwamen voor bij 4 % van de patiënten die methotrexaat kregen en bij 26 % van de patiënten die geen methotrexaat kregen bij de uitgangssituatie). Bij patiënten met de ziekte van Crohn die een onderhoudsbehandeling kregen, kwamen antistoffen tegen infliximab in totaal voor bij 3,3% van de patiënten die immunosuppressiva kregen en bij 13,3% van de patiënten die geen immunosuppressiva kregen. De incidentie van antistoffen lag 2-3 maal hoger voor patiënten die episodisch behandeld werden. Vanwege methodologische beperkingen sloot een negatieve test de aanwezigheid van antistoffen tegen infliximab niet uit. Bij sommige patiënten die hoge antistoftiters tegen infliximab ontwikkelden, bleek een verminderde werkzaamheid. Bij patiënten met psoriasis die een onderhoudsbehandeling met infliximab kregen in afwezigheid van gelijktijdige immunomodulatoren, ontwikkelde ongeveer 28 % antistoffen tegen infliximab (zie rubriek 4.4: “Infusiereacties en overgevoeligheid”). Infecties: Tuberculose, bacteriële infecties, zoals sepsis en pneumonie, invasieve schimmel-, virale en andere opportunistische infecties werden waargenomen bij patiënten die Remicade kregen. Sommige van deze infecties hadden een fatale afloop: de meest frequent gemelde opportunistische infecties met een mortaliteit van > 5 % zijn pneumocystose, candidiasis, listeriosis en aspergillose (zie rubriek 4.4). Tijdens klinische onderzoeken werd 36 % van de met infliximab behandelde patiënten behandeld voor infecties, tegenover 25 % van de met placebo behandelde patiënten. Tijdens klinisch onderzoek bij reumatoïde artritis lag de incidentie van ernstige infecties waaronder pneumonie hoger bij patiënten behandeld met infliximab plus methotrexaat in vergelijking met patiënten behandeld met methotrexaat alleen, in het bijzonder bij doses van 6 mg/kg of meer (zie rubriek 4.4). Onder de bijwerkingen die spontaan werden gemeld na het in de handel brengen, waren infecties de meest voorkomende ernstige bijwerking, soms met fatale afloop. Bijna 50 % van de gemelde overlijdensgevallen werd geassocieerd met infectie. Gevallen van tuberculose, soms fataal, waaronder miliaire tuberculose en extrapulmonale tuberculose werden gerapporteerd (zie rubriek 4.4). Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen: Tijdens klinische onderzoeken met infliximab, waarbij 5780 patiënten werden behandeld, wat overeenkomt met 5494 patiëntjaren, werden 5 gevallen van lymfoom en 26 non-lymfoom maligniteiten vastgesteld in vergelijking met geen lymfomen en 1 non-lymfoom maligniteit bij 1600 met placebo behandelde patiënten, wat overeenkomt met 941 patiëntjaren. Tijdens langetermijn-follow-up van klinische onderzoeken met infliximab tot 5 jaar, wat overeenkomt met 6.234 patiëntjaren (3.210 patiënten), werden 5 gevallen van lymfoom en 38 gevallen van non-lymfoom maligniteiten gemeld. Van augustus 1998 tot augustus 2005 werden er 1909 gevallen van vermoedelijke maligniteiten gerapporteerd tijdens post-marketing ervaring, klinische onderzoeken en registraties (321 bij patiënten met de ziekte van Crohn, 1302 bij patiënten met reumatoïde artritis en 286 bij patiënten met andere of onbekende indicaties). Onder hen waren er 347 gevallen van lymfoom. De blootstelling tijdens deze periode wordt geschat op 1.909.941 patiëntjaren sinds de eerste blootstelling (zie rubriek 4.4). Tijdens een verkennend klinisch onderzoek onder patiënten met matig tot ernstig COPD die op dat moment rokers of ex-rokers waren, werden 157 patiënten behandeld met Remicade met een dosering die gelijk was aan de dosering gebruikt bij reumatoïde artritis en de ziekte van Crohn. Negen van deze patiënten ontwikkelden maligniteiten, waaronder 1 lymfoom. De mediane duur van follow-up bedroeg 0,8 jaar (incidentie 5,7 % [95 % CI 2,65 % - 10,6 %]. Er werd één maligniteit vastgesteld onder 77 controlepatiënten (mediane duur van follow-up 0,8 jaar; incidentie 1,3 % [95 % CI 0,03 % - 7,0 %]). De meeste maligniteiten ontwikkelden zich in de longen of het hoofd en de nek. Zeldzame post-marketing gevallen van hepatosplenisch T-cellymfoom zijn gemeld bij patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa die behandeld werden met Remicade, waarvan de meerderheid adolescente of jongvolwassen man was (zie rubriek 4.4). Hartfalen: In een fase-II-onderzoek om Remicade te evalueren met betrekking tot congestief hartfalen (CHF) werd een hogere incidentie van overlijden ten gevolge van hartfalen vastgesteld bij patiënten die met Remicade behandeld werden, in het bijzonder bij degenen die behandeld werden met de hoge dosis van 10 mg/kg (d.w.z. twee keer de maximale toegestane dosis). In dit onderzoek kregen 150 patiënten met CHF van NYHA-klasse III-IV (linkerventriculaire ejectiefractie  35 %) 3 infusies met 5 mg/kg of 10 mg/kg Remicade of placebo gedurende 6 weken. In week 38 waren 9 van 101 patiënten die met Remicade behandeld werden, overleden (2 die 5 mg/kg toegediend kregen en 7 die 10 mg/kg toegediend kregen) tegenover één sterfgeval onder de 49 patiënten die placebo toegediend kregen. Tijdens post-marketing ervaring zijn er gevallen gerapporteerd van verergerend hartfalen, met of zonder identificeerbare precipiterende factoren bij patiënten die Remicade toegediend kregen. In zeldzame gevallen zijn er eveneens post-marketing gevallen gerapporteerd van beginnend hartfalen, waaronder hartfalen bij patiënten zonder bekende voorafbestaande hartaandoeningen. Sommigen van deze patiënten waren jonger dan 50. Lever- en galaandoeningen: Tijdens klinische onderzoeken werden milde of matige ALT- en AST-verhogingen waargenomen bij patiënten die Remicade kregen zonder progressie naar ernstige leverschade. Verhogingen van ALT  5 x Upper Limit of Normal (ULN) zijn waargenomen (zie tabel 2). Verhogingen van aminotransferasen werden waargenomen (ALT vaker dan AST) bij een groter aantal patiënten die Remicade kregen dan bij controlegroepen, zowel wanneer Remicade gegeven werd als monotherapie als wanneer het gebruikt werd in combinatie met andere immunosuppressieve agentia. De meeste aminotransferase-afwijkingen waren van voorbijgaande aard. Nochtans ondervond een klein aantal patiënten meer aanhoudende verhogingen. Over het algemeen waren patiënten die ALT- en AST-verhogingen ontwikkelden asymptomatisch, en de afwijkingen namen af of verdwenen door ofwel voortzetting of stopzetting van Remicade, ofwel wijziging van gelijktijdige therapie. Bij post-marketing toezicht werden zeer zeldzame gevallen van geelzucht en hepatitis, sommige met kenmerken van auto-immune hepatitis, gemeld bij patiënten die Remicade kregen (zie rubriek 4.4). PROPORTIE PATIËNTEN MET VERHOOGDE ALT-ACTIVITEIT TIJDENS KLINISCHE ONDERZOEKEN • Reumatoïde artritis1 : Aantal patiënten3 : placebo 375/ infliximab 1 087 - Mediane follow-up(wkn)4 : placebo 58,1/ infliximab 58,3 -  3 x ULN : placebo 3,2 %/ infliximab 3,9 %-  5 x ULN : placebo 0,8 %/ infliximab 0,9 %-  • Ziekte van Crohn2 : Aantal patiënten3 : placebo 324/ infliximab 1 034 - Mediane follow-up(wkn)4 : placebo 53,7/ infliximab 54,0 -  3 x ULN : placebo 2,2 %/ infliximab 4,9 %-  5 x ULN : placebo 0,0 %/ infliximab 1,5 %-  • Ziekte van Crohn bij pediatrische patiënten: Aantal patiënten3: placebo N/A/ infliximab 139 - Mediane follow-up(wkn)4 : placebo N/A/ infliximab 53,0 -  3 x ULN : placebo N/A/ infliximab 4,4 %-  5 x ULN: placebo N/A/ infliximab 1,5 %-  • Colitis ulcerosa : Aantal patiënten3 : placebo 242/ infliximab 482 - Mediane follow-up(wkn)4 : placebo 30,1/ infliximab 30,8 -  3 x ULN : placebo 1,2 %/ infliximab 2,5 %-  5 x ULN : placebo 0,4 %/ infliximab 0,6 %-  • Spondylitis ankylosans : Aantal patiënten3 : placebo 76/ infliximab 275 - Mediane follow-up(wkn)4 : placebo 24,1/ infliximab 101,9 -  3 x ULN : placebo 0,0 %/ infliximab 9,5 %-  5 x ULN : placebo 0,0 %/ infliximab 3,6 %-  • Artritis psoriatica : Aantal patiënten3 : placebo 98/ infliximab 191 - Mediane follow-up(wkn)4 : placebo 18,1/ infliximab 39,1 -  3 x ULN : placebo 0,0 %/ infliximab 6,8 %-  5 x ULN : placebo 0,0 %/ infliximab 2,1 %-  • Plaque psoriasis : Aantal patiënten3 : placebo 281/ infliximab 1 175 - Mediane follow-up(wkn)4 : placebo 16,1/ infliximab 50,1 -  3 x ULN : placebo 0,4 %/ infliximab 7,7 %-  5 x ULN : placebo 0,0 %/ infliximab 3,4 %. 1 Placebopatiënten kregen methotrexaat terwijl infliximabpatiënten zowel infliximab als methotrexaat kregen. 2 Placebopatiënten in de 2 Fase III-onderzoeken naar de ziekte van Crohn, ACCENT I en ACCENT II, kregen een startdosis van 5 mg/kg infliximab bij aanvang van het onderzoek en werden op placebo gezet in de onderhoudsfase. Patiënten die gerandomiseerd werden aan de placebo-onderhoudsgroep en daarna overschakelden op infliximab zijn geïncludeerd in de infliximabgroep tijdens de ALT-analyse. In het fase IIIb-onderzoek bij de ziekte van Crohn (SONIC) kregen placebo patiënten naast infusies met infliximab placebo eveneens AZA 2,5 mg/kg/dag als actieve controle. 3 Aantal patiënten geëvalueerd voor ALT. 4 Mediane follow-up is gebaseerd op de behandelde patiënten. Anti-nucleaire antistoffen (ANA)/anti-dubbelstrengig DNA (dsDNA) antistoffen: Tijdens klinische onderzoeken heeft ongeveer de helft van de met infliximab behandelde patiënten die bij de uitgangssituatie van het onderzoek negatief bleken voor ANA, positieve ANA ontwikkeld in de loop van het onderzoek, tegenover ongeveer 1/5 van de met placebo behandelde patiënten. Onlangs werden anti-dsDNA-antistoffen waargenomen in ongeveer 17 % van de met infliximab behandelde patiënten, tegenover 0 % van de met placebo behandelde patiënten. Bij de laatste evaluatie bleef 57 % van de met infliximab behandelde patiënten positief voor anti-dsDNA. Gevallen van lupus of lupusachtige syndromen kwamen echter niet vaak voor. Bijkomende informatie over speciale populaties. Oudere patiënten ( 65 jaar). In klinische studies bij reumatoïde artritis was de incidentie van ernstige infecties bij patiënten die behandeld werden met infliximab en methotrexaat hoger bij patiënten van 65 jaar en ouder (11,3 %) dan bij patiënten jonger dan 65 jaar (4,6 %). Bij patiënten die behandeld werden met alleen methotrexaat was de incidentie van ernstige infecties 5,2 % bij patiënten van 65 jaar en ouder vergeleken met 2,7 % bij patiënten jonger dan 65 jaar. Pediatrische populatie. Patiënten met juveniele reumatoïde artritis: Remicade werd onderzocht tijdens een klinisch onderzoek onder 120 patiënten (leeftijdscategorie: 4-17 jaar) met actieve juveniele reumatoïde artritis ondanks methotrexaat. Patiënten kregen 3 of 6 mg/kg infliximab als inductietherapie van 3 doses (respectievelijk week 0, 2, 6 of week 14, 16, 20), gevolgd door onderhoudstherapie om de 8 weken, in combinatie met methotrexaat. Infusiereacties. Infusiereacties kwamen voor bij 35 % van de patiënten met juveniele reumatoïde artritis die 3 mg/kg kregen vergeleken met 17,5 % van de patiënten die 6 mg/kg kregen. Bij de groep die 3 mg/kg Remicade kreeg, hadden 4 van de 60 patiënten een ernstige infusiereactie en 3 patiënten rapporteerden een mogelijke anafylactische reactie (waarvan 2 behoorden tot de ernstige infusiereacties). Bij de groep die 6 mg/kg kreeg, hadden 2 van de 57 patiënten een ernstige infusiereactie, van wie één een mogelijke anafylactische reactie. Immunogeniciteit. Antistoffen tegen infliximab ontwikkelden zich bij 38 % van de patiënten die 3 mg/kg kregen vergeleken met 12 % van de patiënten die 6 mg/kg kregen. De antistoftiters waren opvallend hoger voor de 3 mg/kg groep vergeleken met de 6 mg/kg groep. Infecties. Infecties kwamen voor bij 68 % (41/60) van de kinderen die 3 mg/kg kregen gedurende 52 weken, bij 65 % (37/57) van de kinderen die 6 mg/kg infliximab kregen gedurende 38 weken en bij 47 % (28/60) van de kinderen die placebo kregen gedurende 14 weken. Pediatrische patiënten met de ziekte van Crohn: Tijdens het REACH-onderzoek werden de volgende bijwerkingen vaker gemeld bij pediatrische patiënten met de ziekte van Crohn (zie rubriek 5.1) dan bij volwassen patiënten met de ziekte van Crohn: anemie (10,7 %), bloed in de faeces (9,7 %), leukopenie (8,7 %), flush (8,7 %), virale infectie (7,8 %), neutropenie (6,8 %), botbreuk (6,8 %), bacteriële infectie (5,8 %) en allergische reactie van de luchtwegen (5,8 %). Andere speciale bevindingen worden onderaan besproken. Infusiegerelateerde reacties. Over het algemeen ondervond 17,5 % van de gerandomiseerde patiënten uit het REACH-onderzoek 1 of meer infusiereacties. Er waren geen ernstige infusiereacties en 2 patiënten in het REACH-onderzoek hadden niet-ernstige anafylactische reacties. Immunogeniciteit. Antistoffen tegen infliximab werden waargenomen bij 3 (2,9 %) pediatrische patiënten. Infecties. Tijdens het REACH-onderzoek werden infecties gemeld bij 56,3 % van gerandomiseerde patiënten die met infliximab werden behandeld. Infecties werden vaker gemeld bij patiënten die q8 week infusies kregen tegenover patiënten die q12 week infusies kregen (respectievelijk 73,6 % en 38,0 %), terwijl ernstige infecties werden gemeld bij 3 patiënten in de groep van de q8 week onderhoudsbehandeling en bij 4 patiënten in de groep van de q12 week onderhoudsbehandeling. De meest gemelde infecties waren infectie van de bovenste luchtwegen en faryngitis, en de meest gemelde ernstige infectie was abces. Drie gevallen van pneumonie (1 ernstig) en 2 gevallen van herpes zoster (beide niet-ernstig) werden gemeld. Spontane, ernstige post-marketing bijwerkingen met infliximab bij de pediatrische populatie waren onder andere maligniteiten inclusief hepatosplenische T-cellymfomen, voorbijgaande afwijkingen van de leverenzymen, lupusachtige syndromen en positieve auto-antistoffen (zie rubrieken 4.4 en 4.8). 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN. Janssen Biologics B.V. - Einsteinweg 101 - 2333 CB Leiden - Nederland. 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN. EU/1/99/116/001 - EU/1/99/116/002 - EU/1/99/116/003 - EU/1/99/116/004 - EU/1/99/116/005. 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING. Datum van eerste verlening: 13 augustus 1999. Datum van laatste hernieuwing: 2 juli 2009. 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST. 06/2011 - Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau http://www.ema.europa.eu. - Aflevering: op medisch voorschrift


TMB343NLp43a46EchosCongres

26/03/12

10:52

Page 43

CONGRES NIEUWS

Nieuws van het Wereld Diabetes Congres, deel 1 (Dubai, 5-8 december 2011) Behandel de patiënt, geen cijfer… Onze sedentaire leefstijl en onze voedingsexcessen veroorzaken een ware epidemie van diabetes type 2. Om de plaag een halt toe te roepen, gaat niets boven een gezonde en weloverwogen voeding, samen met een behoorlijke portie lichaamsbeweging. Auteurs : dr. Pierre Dewaele en dr. Jean-Claude Lemaire

Gezond en doordacht eten vormt samen met bewegen de hoeksteen van de behandeling eens de diabetes gevestigd is. Het staat vast dat gewichtsverlies en regelmatig bewegen de HbA1c-waarde met gemiddeld 0,5 % verlagen bij diabetespatiënten. Toch zal een behandeling met geneesmiddelen in de meeste gevallen noodzakelijk zijn. Alle aanbevelingen zijn het unaniem eens : metformine is een eerstekeusbehandeling. Deze substantie is doeltreffend en houdt een laag risico op hypoglykemie in. Ze leidt tot gewichtsverlies of veroorzaakt in elk geval geen gewichtstoename. Ze oefent een gunstig effect uit op de micro- en macrovasculaire complicaties van diabetes maar ook op de mortaliteit. Wanneer men de gebruiksvoorzorgen en de absolute en relatieve contra-indicaties goed in acht neemt, wordt metformine doorgaans goed verdragen. Bij de meeste patiënten zullen de gastro-intestinale problemen verbeteren. Bovendien is de prijs heel redelijk.

Alle aanbevelingen zijn het unaniem eens :

metformine is een eerstekeusbehandeling.

Op het laatste congres van de International Diabetes Federation te Dubai kwam de vraag aan bod die ook in de dagelijkse praktijk onze zorg is : wat voorschrijven aan een patiënt met diabetes type 2 na monotherapie met metformine ? In dit eerste deel bekijken we de verdiensten en grenzen van de sulfonylurea en van de enige vertegenwoordiger van de thiazolidinediones (TZD), beter bekend als glitazones.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

43


TMB343NLp43a46EchosCongres

26/03/12

10:52

Page 44

CONGRES NIEUWS

Oude recepten…

Elke daling met 1% van de HbA1c-waarde leidt tot een verlaging van de microvasculaire complicaties met 37%,

%

van de infarcten met 14% en van de diabetesgerelateer de mortaliteit met 21%.

Professor David Matthews, van de Universiteit van Oxford (Verenigd Koninkrijk), wijst erop dat de sulfonylurea historisch gezien de eerste geneesmiddelen waren die men voor de behandeling van diabetes type 2 heeft ontdekt. De UKPDS-studie rekruteerde patiënten bij wie recent diabetes was vastgesteld en met een bloedglucosespiegel ≥ 6 mmol/l. De onmiddellijke behandeling met sulfonylurea (glibenclamide of chloorpropamide) gaf de beste resultaten op korte termijn voor het HbA1c-gehalte (Figuur 1). De onmiddellijk intensieve benadering leidde tot een daling van de microvasculaire complicaties met 25 % en van de hartinfarcten met 16 %, volgens de gegevens van 1997. In een voortzetting van de studie werden de patiënten gedurende 10 jaar gevolgd. Ze wees niet op een bijkomende vermindering met de meteen intensieve benadering vergeleken met de conventionele geleidelijk verhoogde behandeling. Maar de doeltreffendheid verminderde ook niet. Integendeel, het verschil in totale mortaliteit is significant geworden : 13 % minder sterfte in de meteen intensief behandelde groep (p < 0,007). De ADVANCE-studie omvatte patiënten met sinds 9 jaar bekende diabetes. Ze toonde aan dat het relatieve risico op retinopathie en nefropathie met 14 % vermindert (BI95 % : 3 % tot 23 % ; p = 0,015) bij de patiënten in de groep 'intensieve controle' met gliclazide. De epidemiologische analyse van deze studies geeft meer informatie over wat men mag verwachten van een bepaalde daling van de HbA1c-waarde. In de UKPDS-studie bijvoorbeeld leidt elke daling met 1 % tot een verlaging van de microvasculaire complicaties met 37 %, van de infarcten met 14 % en van de diabetesgerelateerde mortaliteit met 21 %. Globaal blijkt uit deze resultaten dat een doordachte intensieve benadering met sulfonylurea haalbaar en lonend is.

HbA1c

9

Cohort, mediane gegevens Conventioneel Insuline Chloorpropamide Glibenclamide

8

SU werkt het snelst 7 Verslechtering deels te wijten aan het niet toevoegen van andere geneesmiddelen 6 0

0

2

4

6 Jaren na randomisatie

Figuur 1.

44

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

8

1

0


TMB343NLp43a46EchosCongres

26/03/12

10:52

Page 45

CONGRES NIEUWS

GEBRUIK VAN SULFONYLUREA NA MONOTHERAPIE MET METFORMINE Geen enkel formeel bewijs in de literatuur, overwegend opinies van deskundigen Contra • Hypoglykemie Ernstige hypoglykemie is uitzonderlijk • Functieverlies van de β-cellen Vormt geen contra-indicatie voor vroegtijdig gebruik • Gewichtstoename Vooral bij mensen met een aanvankelijk normaal gewicht

Kosten ? Meerkosten ? De clinici maken zich onder meer zorgen over het optreden van majeure hypoglykemie. Welnu, de UKPDS-studie heeft aangetoond dat deze episodes doorgaans niet erg frequent zijn bij de sulfonylurea. Daarnaast blijkt uit ADVANCE dat de intensieve controle weliswaar meer episodes van hypoglykemie uitlokt, maar dat zelfs in geval van intensieve behandeling ernstige hypoglykemie eerder uitzonderlijk optreedt, namelijk 0,7 per 100 patiëntjaren. Een andere frequent aangehaalde bijwerking is dat sulfonylurea insufficiëntie van de β-cellen zouden uitlokken, zoals de ADOPT-studie naar voren schuift. Strikt klinisch bekeken heeft deze studie in feite aangetoond dat de gecumuleerde controle van geglycosyleerd hemoglobine in de drie eerste jaren van de behandeling beter was met sulfonylurea dan met metformine of rosiglitazon. Pas na deze termijn beginnen de andere behandelingen de bovenhand te halen. Dan nog dient opgemerkt dat het verschil relatief klein is, minder dan 0,3 % HbA1c meer na 5 jaar. Gewichtstoename is een ander bekend gevolg van deze geneesmiddelen. Ze treedt vooral tijdens de twee eerste behandelingsjaren op om zich vervolgens te stabiliseren. Uit de ADVANCE-studie blijkt dat vooral mensen met een aanvankelijk normaal gewicht verzwaarden terwijl patiënten met overgewicht of obesitas eerder vermagerden, los van de conventionele of intensieve controle. Aangezien wij het hoofd moeten bieden aan een echte epidemie van diabetes type 2, is de kostprijs van de behandelingen wel degelijk van het grootste belang. David Matthews heeft de kostprijs van elke behandeling in het Verenigd Koninkrijk berekend. Eén maand behandeling met exenatide stemt overeen met 16,7 jaar glibenclamide en 8,3 jaar gliclazide. Hieruit besluit hij dat er meer goede redenen bestaan om de patiënten na metformine met sulfonylurea te behandelen dan om dit niet te doen.

Een plaats voor de glitazones ? Professor Bernard Charbonnel (Universiteit van Nantes, Frankrijk) steekt meteen van wal dat de thiazolidinediones (TZD) of glitazones sinds meer dan 10 jaar bekend zijn. Deze geneesmiddelenklasse heeft moeilijke momenten gekend, waardoor in Europa alleen pioglitazon beschikbaar blijft. Dit geneesmiddel werd in klinische studies bij meer dan 50.000 patiënten gebruikt, wat overeenstemt met

Pro • • • • • •

Lang verleden en hoog bewijsniveau Goede tolerantie en hoge gebruiksveiligheid Snel doeltreffend Titratie mogelijk en moduleerbare dosering Bruikbaar bij nierfalen Lage kostprijs

meer dan 15 miljoen patiëntjaren. Uiteraard hebben de vragen rond de gebruiksveiligheid van deze middelen de artsen verontrust. De bijwerkingen zoals oedeem, hartfalen, gewichtstoename en botmineraalverlies waren nochtans goed gekend. Het dikwijls aangehaalde cardiale risico is niet te wijten aan een cardiotoxisch effect. Het gaat om de decompensatie van een al bestaande systolische of diastolische functiestoornis, uitgelokt door water- en zoutretentie, die oedeem veroorzaakt. Deze decompensatie is gemakkelijk te beheersen en had in de PROactive studie geen ongunstige gevolgen voor de prognose. Een meta-analyse van 4 studies over het gebruik van glitazones bij patiënten met hartfalen concludeert dat de sterfte bij deze patiënten niet verhoogt en dat deze behandeling zelfs eerder gunstiger is dan de andere antidiabetica.

Er bestaan meer goede redenen om de patiënten na metformine met sulfonylurea te behandelen dan om dit niet te doen.

Verder dient ook vermeld dat de gewichtstoename die dikwijls met glitazones wordt vastgesteld deels toe te schrijven is aan waterretentie en geen metabole gevolgen heeft. In geval van behandeling met een glitazon gebeurt immers een herverdeling van het vetweefsel, met een vermindering van het abdominale vet en een vermeerdering van het subcutane vetweefsel. Er is minder vet in de lever (50 %), waardoor de insulineresistentie in de lever vermindert.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

45


TMB343NLp43a46EchosCongres

26/03/12

10:52

Page 46

CONGRES NIEUWS

VOORDEEL/RISICO-VERHOUDING VOOR PIOGLITAZON Voordelen • • • • • •

Risico's

Minder insulineresistentie Krachtig en duurzaam effect op HbA1c Geen risico op hypoglykemie Functie van de β-cellen blijft behouden Hartbeschermend effect Diabetespreventie (bij prediabetes, ACT NOW)

Het kind niet met het bedwater weggooien Het licht verhoogde risico op blaaskanker komt erbij, maar dit risico moet genuanceerd worden. Op het congres heeft Bernard Charbonnel overigens de resultaten bekendgemaakt van een niet-gepubliceerde studie : 'The French CNAMTS Pioglitazone Study'. Deze retrospectieve observatiestudie omvatte 1.491.060 type 2-diabetespatiënten, van 40 tot 79 jaar, die tussen 2006 en 2009 werden gerekruteerd. De resultaten zijn op alle punten eensluidend met de Amerikaanse studie die het debat op gang bracht.

• Water en natriumretentie en gewichtstoename • Hartfalen (geen verhoogde sterfte) • Botmineraalverlies en botfracturen (vooral perifeer bot en bij de vrouw ≥ 60 jaar • Blaaskanker (licht verhoogd risico)

gevallen bij de 1.335.525 patiënten die geen pioglitazon hadden genomen. Als men de gegevens voor leeftijd, geslacht en andere antidiabetica corrigeert, zou pioglitazon verantwoordelijk zijn voor een risicotoename van 22 %, maar dan wel enkel bij mannen en niet bij vrouwen, en vooral na 12 maanden behandeling. Daarna verhoogt het risico niet meer. Anders gezegd, men zou 10.620 patiënten moeten behandelen opdat één patiënt blaaskanker zou krijgen. Men moet dus de voordelen en risico's van deze behandeling goed tegen elkaar afwegen. Bovendien zijn de voordelen legio, aldus de specialist uit Nantes. In tegenstelling tot

ACT NOW Cumulatief risico

Studieresultaten : tijd tot het optreden van diabetes (Kaplan-Meier analyse) Placebo

0.30 0.25

HR = 0,19 (BI 95 %) = 0,09 - 0,39 P < 0,00001

0.20

6,8 % per jaar

Progressie naar diabetes met 80 % verminderd

0.15 0.10

Pioglitazon

Afwijkend*

0.05

1,5 % per jaar

0 0

10

20

30

40

50

Maanden NNT = 3,5 patiënten met gestoorde glucosetolerantie gedurende 1 jaar om de ontwikkeling van 1 geval van diabetes type 2 te voorkomen

* Wijst op een ziektewijzigend effect en niet alleen op een maskerend effect.

Figuur 2.

In de Franse studie kregen in totaal 155.535 patiënten pioglitazon toegediend. Onder hen kregen er 175 blaaskanker tegenover 1.841

46

de sulfonylurea, die snel maar kort werken, oefenen de glitazones een aanhoudend effect uit. Na 6 maanden of 1 jaar behande-

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

ling hebben de glitazones nog altijd een krachtiger effect op de glykemische controle dan de sulfonylurea, al dan niet samen met metformine. Zij zijn ook doeltreffend in de preventie. Bij patiënten met prediabetes heeft pioglitazon binnen de 2,5 jaar na het begin van de behandeling het optreden van diabetes met 80 % verminderd (Figuur 2). Dit wijst er dus op dat pioglitazon het natuurlijke beloop van de ziekte ombuigt door de ‚-cellen te sparen. Daarnaast helpt pioglitazon de triglyceriden, de bloeddruk en de ontstekingsmerkers verlagen. Deze substantie verhoogt ook de HDL-cholesterol, wat op een hartbeschermend effect wijst. Dit wordt ondersteund door verschillende resultaten ter hoogte van de endotheelfunctie, de intima-mediadikte, endocoronaire echografie, evenals door observatiegegevens. In de PROactive studie is er een significante vermindering met 16 % van het vooraf vastgestelde secundaire eindpunt over de klassieke cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. De subgroepanalyse toont dat patiënten met een bewezen coronaire hartziekte, vooral na een infarct (zonder hartdecompensatie), patiënten die een beroerte hebben gehad of een chronische nierstoornis hebben (creatinineklaring < 60 ml), ongeacht de ernst ervan, het meest gebaat zouden zijn met een behandeling met pioglitazon. Bij hen evenals bij de patiënten met uitgesproken insulineresistentie (ten minste twee van de drie voornaamste markers : abdominale obesitas, verhoogde leverenzymen en HDL-cholesterol ≤ 40 mg/dl) is pioglitazon ongetwijfeld een uitstekende keus om de werking van metformine te versterken. De 'voordelen' halen het ongetwijfeld op de 'risico's'. ■ Wordt vervolgd…


TMB343NLp47BilletHumeur

26/03/12

10:50

Page 47

OPINIESTUK

"Sinds er airco op kantoor is, ben ik voortdurend ziek, dokter !" Hoe dikwijls hebben we deze woorden niet gehoord ? Ze lokken vaak medelijden uit, soms twijfel. Het British Medical Journal maakt echter korte metten met de twijfel van de sceptici! Vrouwen die werken in een kantoor uitgerust met deze 'technische en energiedoeltreffende vooruitgang', lopen immers dubbel zoveel kans dat ze een KNO-specialist moeten raadplegen…

De cijfers zijn overduidelijk : - Bij vrouwen die in een kantoor met airco werkten, was het relatieve risico dat ze een KNO-specialist moesten raadplegen met 2,33 vermenigvuldigd, vergeleken met de vrouwen die in een natuurlijk geventileerd kantoor werkten. - Het aantal dagen ziekteverzuim was 1,7 keer hoger in de groep vrouwen die in een kantoor met airco werkten, vergeleken met de vrouwen die in een gebouw met natuurlijke klimaatregeling werkten.

Auteur : Dr.T.Watson.

Airconditioning blijkt doeltreffend wat energieverbruik betreft. Ze werkt echter de overdracht van verkoudheden in de hand en is betrokken bij het 'Sick Building Syndrome' (het syndroom van ongezonde gebouwen'). Dit syndroom omvat hoofdpijn, vermoeidheid, irritatie van de ogen, de bovenste luchtwegen en de huid. De in het BMJ gepubliceerde studie werd in Frankrijk op een populatie van ongeveer 1000 vrouwen uitgevoerd. De auteurs hebben een significante toename vastgesteld van de KNO-raadplegingen en van het aantal dagen ziekteverzuim bij vrouwen die in een kantoor met airco werkten.

Hiervoor steunden de vorsers van het INSERM en het Hôpital Claude Bernard te Parijs op een monster van 920 vrouwen tussen 49 en 65 jaar oud, die in Frankrijk voor een andere studie gerekruteerd waren. 15 % van deze vrouwen werkte in gebouwen uitgerust met airconditioning. De vorsers hebben alle gegevens opgetekend in verband met ziekteverzuim en raadplegingen voor medische zorg bij de vrouwen die in een kantoor met natuurlijke luchtregeling werkten. Vervolgens hebben ze deze gegevens vergeleken met de cijfers van vrouwen die in een gebouw met airco werkten.

Volgens een recente studie gepubliceerd in het BMJ, vrouwen die in kantoren met airconditioning werken hebben

een relatief risico van een KNO-consult, vermenigvuldigd met 2,33.

De auteurs besluiten hieruit dat het nuttig zou zijn om in een gematigd klimaat zoals het onze de gunstige energiedoeltreffendheid van airconditioning af te wegen tegen het productiviteitsverlies door het groter aantal dagen afwezigheid en het ongemak verbonden aan het Sick Building Syndrome. ■ Referentie : Dobson R. BMJ 2004 ; 329 : 529.

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

47


TMB343NLp48Erreur

26/03/12

11:00

Page 48

VERGISSINGEN BIJ SPOEDGEVALLEN

Op een andere hoogte Kniepijn is bij een tiener niet zo uitzonderlijk en meestal vrij onschuldig. In sommige gevallen is een juiste diagnose wel belangrijker dan in andere. Auteur : dr. E. Morlant, Brussel.

Franck is een bijna twaalfjarige jongen die tennist en zich net in een dansclub heeft ingeschreven. Hij wil Tektonik leren dansen. Hij is nog geen 12 zoals de club dat vereist, maar wordt toch aanvaard omdat hij zijn één jaar oudere zus vergezelt die net even groot is als hij, 142 cm. Naast dansen gaan de kinderen ook regelmatig tennissen en skiën tijdens de wintervakantie. Franck is een zenuwpees van 49 kg en zijn ouders proberen hem zijn energie te laten kwijtspelen, anders is hij thuis niet te houden. De cursus verloopt heel vlot gedurende het laatste trimester van 2011, maar tijdens de kerstvakantie klaagt hij over pijn in de rechterknie.

Pijn na het skiën

Franck klaagt over

pijn in de rechterknie. De arts

onderzoekt zijn knie en heeft het over een

"groeiprobleem aan de knieschijf."

48

Zijn moeder geeft hem een ontstekingsremmende gel voor op zijn knie. Aangezien de klachten na meer dan één week niet verdwenen zijn, gaat ze met hem naar de huisarts. De arts onderzoekt zijn knie en heeft het over een "groeiprobleem aan de knieschijf." De knie is niet gezwollen, er is geen teken van ontsteking. Zijn moeder herinnert zich niet meer precies de bewoordingen van de arts. Deze laatste schrijft een orale ontstekingsremmer voor en een tiental sessies kinesitherapie. Hij zegt dat Franck verder mag sporten en dat de pijn geleidelijk zal verdwijnen. Franck probeert dus verder te tennissen en te dansen. Twee weken later doet zijn knie nog altijd pijn en moet hij zelfs elke sportactiviteit stopzetten. Hij gaat terug bij de huisarts die het knieschijfprobleem bevestigt, "een veel voorkomend probleem op die leeftijd." Franck mag één maand niet mee turnen op school. Volgens de arts is een radiografie overbodig, en in elk geval zou die niet erg veel aan het licht brengen.

Chirurgisch spoedgeval De ouders van Franck praten er met anderen over en worden uiteindelijk ongerust. Franck hinkt steeds meer. Soms moet hij zelfs huilen van de pijn. Bovendien is hij bedroefd dat hij niet langer kan sporten om zich uit te leven. Hij krijgt de maximale medische behandeling en zijn ouders zijn ten einde raad. Op advies van vrienden neemt zijn moeder hem uiteindelijk mee naar een orthopedist. Die onderzoekt Franck en stelt vast dat zijn probleem niet aan de knie ligt, maar ter hoogte van de rechterheup. Een radiografie wijst op epifysiolyse aan de heup. Er wordt volledige ontlasting van de rechterheup voorgeschreven tot de chirurgische ingreep enkele dagen later. ■

TEMPO MEDICAL – MAART 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


TMB343NLpC1,2,3,4:TMB271FRpC1

10/04/12

13:43

Page 3

Online inschrijving : www.medipress.be

Brussel, 2 Juni 2012

Congres : "Vrouwenzaken"

Een gedifferentieerde benadering in de huisartsenpraktijk De Vrouw : van Darwin tot vandaag ! Tijdens dit congres willen we de medische benadering van de Vrouw belichten in wat haar specifiek van de Man onderscheidt. Tot dusver waren we immers geneigd om ziekten volgens een uniseks benadering te behandelen. Recente studies hebben echter aangetoond dat de twee geslachten dezelfde aandoening op een verschillende manier kunnen beleven, zowel de symptomen, de therapeutische respons als de manier om de ziekte het hoofd te bieden. De pathofysiologie van de aandoeningen kan eveneens beïnvloed worden door de eigen geslachtsspecifieke genetica, epidemiologie en biochemie. Deze verschillen werden aangetoond voor sommige hart- en vaatziekten, osteoporose, diabetes, neurovegetatieve stoornissen, angst, gemoedsstoornissen, bepaalde vormen van kanker… Al deze redenen hebben ons ertoe aangezet om de gekozen onderwerpen vanuit een ongewone hoek te benaderen, namelijk door uit te gaan van de Vrouw en niet van de aandoening, in hoe zij verschilt ten opzichte van de Man in een bepaalde klinische situatie. De sprekers zullen de meeste aandoeningen lineair in de tijd bespreken, zowel de preventiestrategieën als de ontwikkelingen in de ziekte en de eraan verbonden multidisciplinaire aanpak. Uiteraard kunnen onmogelijk alle thema's aan bod komen, maar dit eerste parcours over de Vrouw, van de tienerjaren tot de hoge leeftijd, wordt zonder enige twijfel een forum van vruchtbare gesprekken en uitwisseling van ervaring. Prof. P. De Sutter (UZ Gent)

Pr S. Rozenberg (ULB)

Wetenschappelijk preprogramma Organiserend Comité : Prof. Dr. P.De Sutter (UZ Gent) - Pr Dr. S.Rozenberg (ULB)

♀ -20 jaar

♀ 20-40 jaar

08.30 – 09.00 Inschrijving - Welkom ♀♀♀♀ 09.00 – 09.25 Zorgers leven langer. Wat Darwin theorie ons leert over seksverschillen in gezonheid Luc Bonneux (N.I.D.I. – Nederland) ♀♀♀♀ 09.25 – 09.50 Screening en preventie in een vrouwenleven Marleen Temmerman (UZ Gent) ♀♀ 09.50 – 10.15 Nieuwe visie op orale anti-conceptie (TEVA communicatie) ♀♀ 10.15 – 10.40 Zijn harten van mannen en vrouwen verschillend ? Sophie Gevaert (UZ Gent) ♀♀♀♀ 10.40 – 11.05 Chronische constipatie bij vrouwen bij wie laxativa onvoldoende resultaat geven (SHIRE communicatie) ♀♀♀♀ 11.05 – 11.30 Vrouwen en verslaving : een delicate zaak Ingrid Van de Velde (De Pelgrim – Oosterzele)

♀ 40-60 jaar

♀ +60 jaar

11.30 – 11.55 Pause ♀♀♀ 11.55 – 12.20 Gender, ethiek en zorg Gily Cœne (VU Brussel) ♀♀♀♀ 12.20 – 12.45 Zorg op maat voor uw incontinente patiëntes (Pfizer communicatie) Karel Everaert (UZ Gent) ♀♀ 12.45 – 13.10 Psychiatrische pathologie : zijn vrouwen vatbaarder dan mannen ? Bernard Sabbe (U.I.A) ♀♀ 13.10 – 13.35 Polycystisch ovarieel syndroom : de metabole lange termijn effecten Chantal Mathieu (K.U.L.) ♀♀♀♀ 13.35 – 14.00 Onderwerp van gesprek : de menopauze (Abbott communicatie) Herman Depypere (UZ Gent) 14.00 Lunch

Praktische informaties Plaats : MCE Conference Center – 118 Waterleidingstraat, 1050 Brussel – Parking : ingang A. Campenhoutstraat Online inschrijving : www.medipress.be Secretariaat : Medipress Services – events@medipress.be – tel. : 02.352.07.80 – Accreditering is gevraagd


TMB343NLpC1,2,3,4

28/03/12

14:42

Page 4

tmb343nl