Page 1

Nr. 345 MEI 2012

Maandelijks : 11 nummers per jaar Afgiftekantoor Brussel X P605279

Lamb 14 van Denis Rouvre


Gilenya® 0,5 mg 28 capsules, Bhf ambulante patiënt: € 1.799,26 gehospitaliseerde patiënt: € 1.792,15

Geef RRMS patiënten in België

een nieuw perspectief op hun toekomst dankzij Gilenya 1 capsule/dag Naam: GILENYA 0,5 mg harde capsules. Samenstelling en vorm: Elke harde capsule bevat 0,5 mg fingolimod (als hydrochloride).Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie volledige bijsluiter. Harde capsule. Capsule van 16  mm met glanzend geel ondoorzichtig kapje en witte ondoorzichtige romp; zwarte opdruk met “FTY0.5 mg” op het kapje en twee gele ringen rondom de romp. Therapeutische indicaties: Gilenya is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing- remitting multiple sclerose in de volgende volwassen patiëntengroepen: Patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon. Deze patiënten kunnen worden gedefinieerd als patiënten die niet hebben gereageerd op een volledige en adequate behandelingskuur met een bèta-interferon (gewoonlijk na minimaal één jaar behandeling). Patiënten moeten in het voorafgaande jaar tijdens behandeling minimaal 1 schub hebben doorgemaakt en op een craniale MRI moeten minimaal 9 T2-hyperintense laesies of minimaal 1 gadolinium aankleurende laesie aantoonbaar zijn. Een ‘non-responder’ kan ook worden gedefinieerd als een patiënt met een onveranderd of groter aantal schubs in vergelijking met het jaar daarvoor. Patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsingremitting multiple sclerose, gedefinieerd door 2 of meer invaliderende schubs in één jaar en met 1 of meer gadolinium aankleurende laesies op de hersen-MRI of een significant toename van de lading van T2-laesies in vergelijking met een eerdere recente MRI. Dosering: De behandeling dient te worden gestart en gecontroleerd door een arts met ervaring op het gebied van multiple sclerose. Dosering De aanbevolen dosis van Gilenya is één 0,5 mg capsule, eenmaal daags oraal in te nemen. Gilenya kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Als een dosis wordt vergeten, moet de behandeling worden voortgezet met de volgende dosis zoals voorgenomen. Patiënten kunnen direct overgaan van bèta-interferon of glatirameer acetaat op Gilenya, op voorwaarde dat er geen tekenen zijn van relevante behandelinggerelateerde afwijkingen, bijv. neutropenie. Speciale populaties Ouderen Gilenya dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten van 65  jaar en ouder vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid. Nierfunctiestoornis Gilenya werd in de belangrijkste multiple sclerose studies niet onderzocht bij patiënten met een nierfunctiestoornis. Gebaseerd op klinischfarmacologische studies is geen aanpassing van de dosis nodig bij patiënten met een lichte tot ernstige nierfunctiestoornis. Leverfunctiestoornis Gilenya mag niet worden gebruikt bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh klasse C). Alhoewel er geen aanpassing van de dosis nodig is bij patiënten met een lichte tot matige leverfunctiestoornis, is voorzichtigheid geboden bij het initiëren van de behandeling bij deze patiënten. Patiënten met diabetes Gilenya is niet onderzocht bij multiple sclerose patiënten met diabetes mellitus. Gilenya dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij deze patiënten vanwege een mogelijk verhoogd risico op macula-oedeem. Regelmatig oogheelkundig onderzoek dient te worden verricht bij deze patiënten, om macula-oedeem op te sporen. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van Gilenya bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. De beschikbare gegevens worden beschreven in rubriek  5.2 van de volledige bijsluiter, maar er kan geen dosisaanbeveling worden gedaan. Contra-indicaties: Bekend immunodeficiëntiesyndroom. Patiënten met een verhoogd risico op opportunistische infecties, waaronder immunogecompromitteerde patiënten (waaronder degenen die momenteel immunosuppressieve behandeling krijgen of degenen die immunogecompromitteerd zijn door eerdere behandelingen). Ernstige actieve infecties, actieve chronische infecties (hepatitis, tuberculose). Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh klasse C). Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor een van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel Een totaal van 1.703  patiënten, die Gilenya (0,5 of 1,25  mg) gebruikten, vormden de veiligheidspopulatie in de twee fase  III-studies met relapsing-remitting multiple sclerose patiënten. Studie  D2301 (FREEDOMS) was een 2-jaars placebogecontroleerde klinische studie met 854 patiënten behandeld met fingolimod (placebo: 418). In deze studie waren de meest ernstige bijwerkingen met 0,5 mg Gilenya infecties, macula-oedeem en voorbijgaande atrioventriculair blok bij aanvang van de behandeling. De meest frequent voorkomende bijwerkingen (incidentie ≥10%) met 0,5 mg Gilenya waren hoofdpijn, griep, diarree, rugpijn, leverenzymverhogingen en hoest. De meest frequent voorkomende bijwerking gemeld met 0,5 mg Gilenya die leidde tot onderbreking van de behandeling was een verhoging van de serumtransaminase (3,8%). De bijwerkingen in studie D2302 (TRANSFORMS), een 1 jaar durende studie met 849 patiënten behandeld met fingolimod, waarbij interferon bèta-1a werd gebruikt als comparator, waren over het algemeen vergelijkbaar met studie D2301, rekeninghoudend met de verschillen in studieduur. Bijwerkingen gerapporteerd met 0,5 mg Gilenya in studies D2301 (FREEDOMS) en D2302 (TRANSFORMS), worden hieronder weergegeven. De frequenties zijn gedefinieerd volgens de volgende overeenkomst: zeer vaak (≥1/10); vaak (≥1/100, <1/10); soms (≥1/1000, <1/100); zelden (≥1/10.000, <1/1000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep worden de bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Tabellarische lijst van bijwerkingen: Infecties en parasitaire aandoeningen: Zeer vaak: influenzavirusinfecties. Vaak: herpesvirusinfecties, bronchitis, sinusitis, gastro-enteritis, tinea-infecties. Soms: pneumonie. Bloed- en lymfestelstelaandoeningen: Vaak: lymfopenie, leukopenie. Psychische stoornissen: Vaak: depressie. Soms: depressieve stemming. Zenuwstelstelaandoeningen: Zeer vaak: hoofdpijn. Vaak: duizeligheid, paresthesie, migraine. Oogaandoeningen: Vaak: wazig gezichtsvermogen, oogpijn. Soms: macula-oedeem*. Hartaandoeningen: Vaak: bradycardie, atrioventriculair blok. Bloedvataandoeningen: Vaak: hypertensie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Zeer vaak: hoesten. Vaak: dyspneu. Maagdarmstelstelaandoeningen: Zeer vaak: diarree. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: eczeem, alopecia, pruritus. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Zeer vaak: rugpijn. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: astenie. Onderzoeken: Zeer vaak: verhoogde alanine-aminotransferase (ALT). Vaak: verhoogde gammaglutamyltransferase (GGT), verhoogde leverenzymen, abnormale leverfunctietest, verhoogde bloedtriglyceriden, verlaagd gewicht. Soms: verminderd aantal neutrofielen. *Niet gerapporteerd in studie D2301 (FREEDOMS) met 0,5 mg Gilenya. Frequentiecategorie is gebaseerd op de incidentie met 0,5 mg Gilenya (0,5% vs. 0,2% in de interferon bèta-1a groep) in studie D2302 (TRANSFORMS). Beschrijving van een selectie van de bijwerkingen Infecties In klinische studies op het gebied van multiple sclerose was het algehele percentage infecties (72%) en ernstige infecties (2%) bij de 0,5 mg dosering vergelijkbaar met placebo. Echter lage luchtweginfecties, voornamelijk bronchitis en, in mindere mate, pneumonie kwamen vaker voor bij de met Gilenya behandelde patiënten. Twee fatale gevallen van herpesinfectie traden op bij de hogere 1,25 mg dosering: Eén geval van herpes simplex encefalitis bij een patiënt, bij wie de start van de aciclovir-behandeling met één week was uitgesteld, en een geval van primair gedissemineerde varicellazostervirusinfectie bij een patiënt, die niet eerder blootgesteld was aan varicella en gelijktijdig behandeld werd voor een multiple sclerose exacerbatie met een hoge dosis steroïdbehandeling. Macula-oedeem In multiple sclerose klinische studies kwam macula-oedeem voor bij 0,4% van de patiënten, behandeld met de aanbevolen dosering van 0,5 mg en bij 1,1% van de patiënten, behandeld met de hogere dosering van 1,25 mg. Het merendeel van de gevallen trad op in de eerste 3-4 maanden van de behandeling. Enkele patiënten vertoonden wazig gezichtsvermogen of verminderd scherpzien, maar anderen waren asymptomatisch en gediagnosticeerd bij routinematig oogheelkundig onderzoek. In het algemeen verbeterde of verdween het macula-oedeem spontaan na het staken van de Gilenya-behandeling. Het risico op herhaling na hernieuwde blootstelling is niet onderzocht. De incidentie van macula-oedeem is verhoogd bij multiple sclerose patiënten met een voorgeschiedenis van uveitis (17% met een voorgeschiedenis van uveitis vs. 0,6% zonder een voorgeschiedenis van uveitis). Gilenya is niet onderzocht bij multiple sclerose patiënten met diabetes mellitus, een aandoening die geassocieerd wordt met een verhoogd risico op maculaoedeem. In klinische studies bij niertransplantatie, waarin patiënten met diabetes mellitus waren geïncludeerd, resulteerde behandeling met 2,5 mg en 5 mg fingolimod in een 2-voudige toename van de incidentie van macula-oedeem. Bradyaritmie Het initiëren van een behandeling met Gilenya resulteert in een tijdelijke afname van de hartslag en kan tevens in verband worden gebracht met vertragingen van de atrioventriculaire geleiding. In klinische studies op het gebied van multiple sclerose werd de maximale afname van de hartslag 4-5 uur na aanvang van de behandeling waargenomen, met afnames in gemiddelde hartslag van 8 slagen per minuut bij 0,5 mg Gilenya. Een hartslag onder de 40 slagen per minuut werd zelden waargenomen bij patiënten op 0,5 mg Gilenya. De hartslag normaliseerde binnen 1 maand van chronische behandeling. De bradycardie was over het algemeen asymptomatisch, maar enkele patiënten ondervonden lichte tot matige symptomen, waaronder duizeligheid, vermoeidheid en/of palpitaties, die binnen 24 uur na aanvang van de behandeling verdwenen. In klinische studies op het gebied van multiple sclerose werd eerstegraads atrioventriculaire blok (verlengd PR-interval op het elektrocardiogram) waargenomen na initiatie van de behandeling bij 4,7% van de patiënten op 0,5 mg fingolimod, bij 2,8% van de patiënten op intramusculair interferon bèta-1a en bij 1,5% van de patiënten op placebo. Tweedegraads atrioventriculair blok werd waargenomen bij minder dan 0,5% van de patiënten op 0,5 mg Gilenya. Eén geval van tijdelijk derdegraads atrioventriculair blok trad op drie uur nadat de eerste dosis 1,25 mg fingolimod was ingenomen en duurde 30 seconden. De patiënt herstelde spontaan. De afwijkingen in geleiding waren tijdelijk en asymptomatisch en verdwenen binnen de eerste 24 uur na aanvang van de behandeling. Hoewel de meeste patiënten hiervoor geen medische interventie nodig hadden, kreeg één patiënt op 0,5 mg Gilenya isoprenaline toegediend voor asymptomatische tweedegraads Mobitz I atrioventriculaire blok. Bloeddruk In multiple sclerose klinische studies werd 0,5 mg Gilenya in verband gebracht met een gemiddelde toename van ongeveer 2 mmHg in systolische druk en ongeveer 1 mmHg in diastolische druk, welke zich ongeveer 2 maanden na aanvang van de behandeling manifesteerde. Deze toename duurde voort bij voortgezette behandeling. Hypertensie werd gerapporteerd bij 6,1% van de patiënten op 0,5 mg fingolimod en bij 3,8% van de patiënten op placebo. Levertransaminases In klinische studies op het gebied van multiple sclerose vertoonde respectievelijk 8% en 2% van de patiënten behandeld met 0,5 mg Gilenya asymptomatisch verhoogde serumwaarden van leverenzymen, ≥3x ULN (upper limit of normal) en ≥5x ULN. Herhaling van verhoogde levertransaminases is bij enkele patiënten opgetreden bij hernieuwde blootstelling, wat een verband met het geneesmiddel ondersteunt. In klinische studies traden transaminaseverhogingen op enig moment op gedurende de behandeling, hoewel het merendeel optrad gedurende de eerste 12 maanden. Serumtransaminasewaarden normaliseerden binnen ongeveer 2 maanden na staken van de behandeling met Gilenya. In een klein aantal patiënten (N=10 op 1,25 mg, N=2 op 0,5 mg), bij wie verhoogde levertransaminases ≥5x ULN optrad en die de Gilenya-behandeling voortzette, normaliseerde de verhoogde waarde binnen ongeveer 5 maanden. Zenuwstelselaandoeningen Zeldzame gevallen van zenuwstelselaandoeningen die optraden bij patiënten behandeld met hogere doses (1,25 of 5,0 mg) fingolimod omvatten ischemische en hemorragische beroertes en reversibel posterieur leukoencefalopathie-syndroom. Atypische neurologische aandoeningen zijn ook gemeld, zoals acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM)-achtige verschijnselen. Bloedvataandoeningen Zeldzame gevallen van perifere arteriële occlusieve ziekte traden op bij patiënten behandeld met fingolimod bij hogere doseringen (1,25  mg). Ademhalingsstelselaandoeningen Kleine dosisafhankelijke afnames van de waardes van het forced expiratory volume (FEV1) en de diffusiecapaciteit voor koolstofmonoxide (DLCO) werden waargenomen bij Gilenya-behandeling in maand 1, waarna deze stabiel bleven. In maand 24 was de vermindering ten opzichte van normaalwaarde in percentage van voorspelde FEV1 3,1% voor 0,5 mg fingolimod en 2,0% voor placebo, een verschil dat verdween na het stopzetten van de behandeling. Voor de DLCO was de vermindering in maand 24 3,8% voor 0,5 mg fingolimod en 2,7% voor placebo. Lymfomen Drie gevallen van lymfomen, inclusief een fataal geval van Epstein-Barr virus (EBV) positieve B-cel lymfoom, zijn gemeld in een populatie van meer dan 4.000 patiënten (ongeveer 10.000 patiëntjaren) die behandeld werden met fingolimod op of boven de aanbevolen dosering van 0,5 mg tijdens het klinische programma in multiple sclerose. Deze incidentie van 3 in 10.000 patiëntjaren (95% CI: 0,6-8,8 per 10.000 patiëntjaren) vergeleken met een achtergrond incidentie van 1,9 op de 10.000 patiëntjaren in de algemene bevolking. Houder en nummer(s) van de vergunning voor het in de handel brengen: Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Verenigd Koninkrijk, EU/1/11/677/001-005. Aflevering: op medisch voorschrift. Datum van herziening van de tekst: 14.12.2011. GIL-05-02/12-7725


EDITORIAAL

Kanker is niet meer wat het was… Niets spectaculairs. Kleine stapjes, al-

gen op die tegen de metastasen gericht

de microscoop nog niet in de hoek : im-

leen maar kleine stapjes, maar heel veel

zijn. Maar in de grond is de hele filoso-

munohistochemie zal nog lang uitste-

kleine stapjes. Met als resultaat een

fie aan het veranderen. Men zoekt nu

kende diensten blijven bewijzen, pre-

lange afgelegde weg in enkele tientallen

naar specifieke moleculaire targets

cies

jaren tijd. Het doet ons een beetje den-

voor een bepaalde kanker. Wij voelen

preparaten de expressie van een aantal

ken aan een bergwandeling. Toeristen

omdat

zij

in

histologische

van deze markers kan aantonen.

die in de bergen te snel stappen, bereiken nooit de top. Zij zijn veel vroeger

Toch is succes niet altijd gegarandeerd.

uitgeput. Echte bergbewoners gaan

Er ontsnappen nog altijd patiënten

echter met kleine stapjes, rustig aan.

aan onze huidige therapeutische mo-

En zij geraken altijd over de berg heen.

gelijkheden. Dan duikt de vraag op

Met kanker is het net hetzelfde. De top ligt weliswaar nog veraf. Maar wij gaan vooruit. Hoewel er jammer genoeg nog

Echte bergbewoners gaan echter met kleine stapjes, rustig aan.

van palliatieve zorg en begeleiding bij het levenseinde. Een moeilijk moment voor de patiënt, voor zijn familie en vrienden, en ook voor de zorgverleners.

veel situaties zijn waarin wij ons ge-

Maar men moet de moed hebben om

wonnen moeten geven – zonder echter

de best mogelijke omstandigheden

te wanhopen – behalen we de overwin-

voor de patiënt te creëren. Dit is de

ning in heel wat andere gevallen. Het

diepe betekenis van de beschouwing

aanzien van de ziekte is veranderd. Bij

die emeritus hoogleraar Jacques Lon-

bepaalde kankers maakt men zich nu

gueville ons voorlegt.

vooral zorgen over het optreden van

vaag aan dat de morfologische indeling

een recidief. In andere gevallen, zoals

op grond van de klassieke histopatho-

Ook u wensen wij vruchtbaar denk-

prostaatkanker, duiken er behandelin-

logie niet langer volstaat. Daarom ligt

werk. ■

Editie, redactie, administratie : MEDIPRESS SERVICES NV – Golden Hopestraat, 13 – 1620 - DROGENBOS – Tel : (02) 352.07.80 Fax : (02) 354.59.17 Afgevaardigde beheerders - Verantwoordelijke uitgevers : Olivier Dumelie, Alain Devleschoudere Redactionele coördinatie : Marie-Chantal Struelens Commerciële directeurs : Marie-Kristin de Rochelée, Kristof Cannoot Hebben aan dit nummer meegewerkt : Dr. J. Andris, Dr. P. Dewaele, Prof. Em. Fiasse, Dr. S. Kerre, Dr. Ph. Lambert, Dr. J.C. Lemaire, Prof. J. Longueville, Dr. E. Morlant, J. Waelkens, Dr. T. Watson. Commercieel contact : Marie-Kristin de Rochelée, Kristof Cannoot, Isabelle Gobert Infografie : Bruno Fobe Foto’s : Fotolia Wetenschappelijke raadgevers : De Professoren en Dokters, T. Appelboom (Brussel), D.L. Clement (Gent), G. de Backer (Gent) D. Manicourt (Brussel), M. Thiery (Gent), J.E. Vanderheyden (Charleroi)

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

1


Wat betekent een eigen praktijk voor u? Vooral bezorgd zijn over uw patiënten? Of ook wakker liggen van uw geld?

Uw eigen praktijk, met de steun van ons financieel plan. Vanaf uw studie tot aan uw pensioen. Eén medicus op vijf werkt vandaag al met Belfius Bank. Daarom ontwikkelden we Belfius for Medical, een pakket van diensten en producten voor medische professionals. Wilt u dit ook? Een goede beslissing, want samen met uw bedrijfsadviseur staat er een sterk

financieel team achter u dat in elke fase van uw loopbaan met u naar de essentie gaat. Door u altijd de service te bieden die u écht nodig hebt. Maak dus vandaag nog een afspraak met onze specialist Medische Beroepen in uw Belfius Bank-kantoor of bel Belfius Contact op 02 222 00 72.

Dexia Bank België NV (Belfius Bank NV vanaf 11-06-2012), Pachecolaan 44, 1000 Brussel – IBAN BE23 0529 0064 6991 – BIC GKCC BE BB – RPR Brussel BTW BE 0403.201.185 – FSMA nr. 19649 A.


INHOUD

GALERIE Denis Rouvre

6 9 DOSSIER VAN DE MAAND Chemotherapie tot aan de dood ?

s

17

15

TEMPO MEDICAL NEURO-PSYCHIATRIE ▲

Klinische trials en ziekte van Alzheimer

TEMPO MEDICAL CARDIOLOGIE

Redactie Tempo Medical

Uit zorg voor ons hart

UROLOGIE Urineweginfecties : recidieven voorkomen

21

Redactie Tempo Medical

24

Redactie Tempo Medical

TEMPO MEDICAL ENDOCRINOLOGIE Er bestaat een nieuwe soort bloedglucosemeters… Naar een gesprek met Prof. Michel Hermans

28 Diabetes type 2, van natuurlijk verloop naar therapeutische doelstellingen Redactie Tempo Medical

DE AUTEURS ZIJN VERANTWOORDELIJK VOOR ALLE ARTIKELS EN MENINGEN DIE GEPUBLICEERD WORDEN.

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

3


NEW

/

FORZATEN

BELSAR


INHOUD

32 TEMPO MEDICAL ONCOLOGIE Het tubereuze sclerosecomplex Redactie Tempo Medical

33

s

CONGRES Nieuws van de XXIVth Belgian Week of Gastroenterology (I) Pr. em. René Fiasse, Cliniques Saint-Luc

48

42

THE CAPTAINS OF THE PHARMACEUTICAL INDUSTRY 'Je bent beter moedig dan groot' Naar een gesprek met Benoît Quittre

Redactie Tempo Medical

44 Naar een basisbehandeling voor artrose ? Redactie Tempo Medical

TEMPO MEDICAL REUMATOLOGIE Artrose : zelf te beheren door de patiënt

50 WONDZORG Waarop letten ? Een geheugensteuntje

54 GASTRO-ENTEROLOGIE Stomata in 2012 : wat zijn de uitdagingen ? Naar een gesprek met Pr. Kartheuser

55 DERMATOLOGIE IN DE PRAKTIJK Wat is uw diagnose ? S. Kerr e

56

Ontmoetingen van Tempo Medical 2012 – 2013 Cruise-Congres in het Land van de Farao's, van 21 tot 30 september 2012 - Zie pagina’s 46-47

VERGISSINGEN BIJ SPOEDGEVALLEN Dubieus attest leidt naar de spoed E. Morlant

DE AUTEURS ZIJN VERANTWOORDELIJK VOOR ALLE ARTIKELS EN MENINGEN DIE GEPUBLICEERD WORDEN.

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

5


GALERIE TEMPO MEDICAL

Denis Rouvre : hoe op een magistrale wijze gebruik van het licht maken… Wat verf is voor een schilder is licht voor een fotograaf. Licht maakt de foto. Denis Rouvre weet op een magistrale wijze gebruik te maken van het licht.

DENIS ROUVRE

Denis Rouvre woont en werkt in Parijs en genoot zijn opleiding aan de École Nationale Louis Lumière, een school voor film, fotografie en sound engineering in Parijs. Denis Rouvre begon zijn carrière als fotoredacteur en pers- en reportagefotograaf in de Franse nationale pers. Momenteel wordt hij beschouwd als een van de beste portretfotograven van deze tijd. Denis Rouvre heeft talrijke internationale prijzen op zijn palmares staan. Sinds 1998 wordt hij vertegenwoordigd door het New Yorkse agentschap Corbis Outline.

Portfolio Denis Rouvre heeft een indrukwekkend portfolio en heeft over de hele wereld geëxposeerd en vele beroemdheden gefotografeerd. Ook heeft hij meerdere boeken uitgegeven, fotografeerde publiciteits-

6

campagnes en maakte foto’s voor cd-hoesjes en persmappen van onder andere Césaria Evora en Demis Roussos. Met de serie "Laamb" van Senegalese worstelaars won hij in 2010 de tweede prijs van de World Press Photo in de categorie ‘Sports Feature Stories’. Voor deze serie foto’s is Denis Rouvre afgereisd naar Dakar in Senegal. "Laamb" of Senegalees Worstelen is een mix tussen traditioneel worstelen en boksen met de blote hand. Tegenwoordig is het een sport waarbij de kampioenen als nationale helden worden gezien en er veel geld mee verdienen, maar traditioneel was "Laamb" een demonstratie, waar jonge mannen hun kracht en kunnen toonden om vrouwen aan te trekken. De rituelen die eeuwenlang werden uitgevoerd rond de sport, zijn bijna net zo belangrijk als de sport zelf. De vechters dragen talismannen om geluk te brengen en smeren hun lichamen in met toverdrankjes en melk om kwade geesten te verjagen. Worstelen is de nationale sport van Senegal. Ze trekken stadia met tienduizenden bezoe-

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

kers. Wat voetbal bij ons is worstelen in Senegal. De meest succesvolle worstelaars zijn nationale helden. Denis Rouvre fotografeerde de worstelaars na een worstelpartij. Hun lichamen zijn nog bezweet en stralen kracht en vitaliteit uit. Door de combinatie van zweet en zand op hun lichamen lijken

het bijna "geoxiceerde" bronzen beelden, doch de blik in hun ogen verraad hun menselijke status. Wat verf is voor een schilder is licht voor een fotograaf. Licht maakt de foto. Denis Rouvre weet op een magistrale wijze gebruik te maken van het licht.


GALERIE TEMPO MEDICAL

Denis Rouvre Geboren 4 juni 1967 in Epinay-sur-Seine

Prijzen : 2012 World Press Photo – 3e prijs Portret van Toku Konno 2012 Hasselblad Masters Portrait 2011 Sony World Photography Awards – 2e prijs People After meeting serie 2010 World Press Photo – 2e prijs Sports Features Stories voor ‘Lamb’

Publicaties : 2011 Noovo volume 4 2009 Le Footballeur, ouvrage collectif aux éditions Cosa Nostra 2008 Quel Punch, ouvrage collectif aux éditions Ce Vediamo 2007 Co-incidence, catalogue de l’exposition 2007 Hors jeux, aux Editions de l’If 2007 Face to Face aux Editions Thames and Hudson ouvrage collectif 2006 Sortie de Match, aux Editions de la Martinière 2006 About Face, ouvrage collectif, aux éditions Thames &Hudson 2005 Putain de Guignols ! les guignols de l’info, aux éditions Albin Michel

Meer info : info@axelpairon.com - www.axelpairon.com

Denis Rouvre fotografeerde de worstelaars na een worstelpartij. Hun lichamen zijn nog bezweet en stralen kracht en vitaliteit uit.

De portretten van Denis Rouvre zijn wereldwijd in vele tijdschriften gepubliceerd. Een portfolio van zijn werk over de overlevenden van de Tsunami van 11 maart 2011 in Japan is gepubliceerd in de New York Times Magazine. Een van de portretten van deze serie "Toku Konno" leverde hem de 3de prijs van de World Press Photo 2012 op van de categorie "Single portraits". Recentelijk won Denis Rouvre nog de Hasselblad Masters Award in de categorie Portaits met de serie "Laamb". Eind dit jaar verschijnt er een boek over de reeks van Senegalese worstelaars. U kunt nu reeds intekenen om dit boek te verkrijgen. ■

Er is permanent werk van Denis Rouvre te bezichtigen bij : Galerij Axel Pairon Leopoldstraat 35 2000 Antwerpen 0498 102 815 donderdag, vrijdag en zaterdag - 12-18 uur

Gedurende de maanden juli en augustus is het werk eveneens te bezichtigen in Knokke bij : Zomergalerie Axel Pairon Zeedijk 686 8300 Knokke-Heist Vrijdag-maandag - 14-18 uur

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

7


28 tabs. 98 tabs.

48,36 131,22

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Onglyza 5 mg, filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Iedere tablet bevat 5 mg saxagliptine (als hydrochloride). Hulpstof: Iedere tablet bevat 99 mg lactose monohydraat. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek Lijst van hulpstoffen. 3. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet (tablet) Roze, biconvexe, ronde, filmomhulde tablet, met hierop in blauwe inkt aan de ene kant een ‘5’ en aan de andere kant ‘4215’ gedrukt. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Add-on combinatietherapie Onglyza is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren: s in combinatie met metformine, wanneer metformine alleen, met dieet en lichaamsbeweging, geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft s in combinatie met een sulfonylureumderivaat, wanneer het sulfonylureumderivaat alleen, met dieet en lichaamsbeweging, geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft, bij patiënten voor wie het gebruik van metformine niet geschikt is s in combinatie met een thiazolidinedion, wanneer het thiazolidinedion alleen, met dieet en lichaamsbeweging, geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft, bij patiënten voor wie het gebruik van een thiazolidinedion geschikt is. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Add-on combinatietherapie De aanbevolen dosering van Onglyza is 5 mg eenmaal daags als add-on combinatietherapie met metformine, een thiazolidinedion of een sulfonylureumderivaat. De veiligheid en werkzaamheid van saxagliptine zijn niet vastgesteld in orale tripeltherapie in combinatie met metformine en een thiazolidinedion of in combinatie met metformine en sulfonylureumderivaat. Speciale populaties Patiënten met nierfunctiestoornissen. Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen voor patiënten met milde nierfunctiestoornissen. De ervaring met Onglyza in klinische studies bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen is beperkt. Daarom wordt het gebruik van Onglyza bij deze patiënten niet aanbevolen (zie rubrieken “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik” en “Farmacokinetische eigenschappen”). Patiënten met leverfunctiestoornissen Er is geen dosisaanpassing noodzakelijk bij patiënten met milde of matige leverfunctiestoornissen (zie rubriek “Farmacokinetische eigenschappen”). Saxagliptine dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met matige leverfunctiestoornissen en wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”). Ouderen (≥ 65 jaar). Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen alleen gebaseerd op leeftijd. De ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is zeer beperkt, daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij de behandeling van deze populatie (zie ook rubrieken “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”, “Farmacodynamische eigenschappen” en “Farmacokinetische eigenschappen”). Kinderen. De veiligheid en werkzaamheid van Onglyza bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn nog niet vastgesteld: er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Onglyza kan tijdens de maaltijd of tussen maaltijden door op elk moment van de dag worden ingenomen. Een vergeten dosis moet worden ingenomen zodra de patiënt eraan denkt. Een dubbele dosis mag niet op dezelfde dag worden ingenomen. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor een van de hulpstoffen. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Algemeen Onglyza mag niet worden gebruikt bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of bij de behandeling van diabetische ketoacidose. Saxagliptine is niet onderzocht in combinatie met insuline. Nierfunctiestoornissen De ervaring met saxagliptine in klinische studies bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen is beperkt. Daarom wordt het gebruik van Onglyza bij deze patiënten niet aanbevolen (zie rubrieken “Dosering en wijze van toediening” en “Farmacokinetische eigenschappen”). Leverfunctiestoornissen Saxagliptine dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met matige leverfunctiestoornissen en wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen (zie rubriek “Dosering en wijze van toediening”). Gebruik met sulfonylureumderivaten Van sulfonylureumderivaten is bekend dat deze hypoglykemie veroorzaken. Daarom kan een lagere dosering van het sulfonylureumderivaat nodig zijn om het risico van hypoglykemie te verminderen wanneer dit gebruikt wordt in combinatie met Onglyza. Overgevoeligheidsreacties Onglyza mag niet worden toegediend aan patiënten die een ernstige overgevoeligheidsreactie hebben gehad op een dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-remmer. Ouderen De ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is zeer beperkt, daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij de behandeling van deze populatie (zie rubrieken “Farmacodynamische eigenschappen” en “Farmacokinetische eigenschappen”). Huidafwijkingen Er zijn meldingen gedaan van zweren en necrose van de huid op extremiteiten van apen tijdens niet-klinische, toxicologische studies (zie rubriek “Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek”). Hoewel huidlaesies niet in verhoogde mate zijn waargenomen in klinische studies, is er beperkte ervaring bij patiënten met diabetische huidcomplicaties. Postmarketing meldingen van huiduitslag zijn bekend voor de klasse van DPP-4-remmers. Huiduitslag is ook bekend als een bijwerking (AE) van Onglyza (zie rubriek “Bijwerkingen”). Daarom wordt in overeenstemming met de standaard zorg voor diabetes patiënten aangeraden de huid te controleren op huidaandoeningen zoals blaarvorming, ulceratie of uitslag. Hartfalen Ervaring bij NYHA klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinisch onderzoek met saxagliptine bij NYHA klasse III-IV. Patiënten met verlaagde immunocompetentie In het klinische onderzoeksprogramma van Onglyza is geen onderzoek gedaan bij patiënten met verlaagde immunocompetentie, zoals patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan, of patiënten Tabel 1 Frequentie van bijwerkingen per systeem/orgaanklasse waarbij AIDS is gediagnosticeerd. Daarom is het werkzaamheids- en veiligheidsprofiel van saxagliptine bij deze patiënten niet vastgesteld. Gebruik met Systeem/ krachtige CYP3A4-inductoren Gebruik van CYP3A4-inductoren zoals carbamazepine, dexamethason, fenobarbital, fentoïne en rifampicine kan het verorgaanklasse Frequentie van bijwerkingen per behandelingsregime Bijwerking lagende effect op bloedglucose van Onglyza verminderen. (zie rubriek “Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie”). Saxagliptine Lactose De tabletten bevatten lactose monohydraat. Patiënten met een zeldzame erfelijke galactose intolerantie, een Lapp-lactase deficiëntie of een Saxagliptine Saxagliptine Saxagliptine met een sulfony- met glucose-galactose malabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. 4.5 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel Er zijn 4148 monotherapie met lureumderivaat een thiazoli1 metformine patiënten met type 2 diabetes, waaronder 3021 patiënten die zijn behandeld met Onglyza, gerandomiseerd in zes dubbelblinde, gecontroleerde klinische (glibenclamide) dinedion veiligheids- en werkzaamheidsstudies om het effect van saxagliptine op de bloedglucoseregulatie te evalueren. In een gepoolde analyse was de totale Infecties en parasitaire aandoeningen incidentie van bijwerkingen bij patiënten die met saxagliptine 5 mg werden behandeld vergelijkbaar met placebo. Het staken van de behandeling als Bovenste Vaak Vaak Vaak Vaak luchtweginfectie gevolg van bijwerkingen vond vaker plaats bij patiënten die saxagliptine 5 mg kregen toegediend in vergelijking met placebo (3,3% vergeleken met 1,8%). Bijwerkingen, weergegeven in tabelvorm De bijwerkingen die gerapporteerd werden (ongeacht het oordeel van de onderzoeker over de causaliUrineweginfectie Vaak Vaak Vaak Vaak teit) bij ≥ 5% van de patiënten die behandeld werden met saxagliptine 5 mg en die vaker voorkomen dan bij patiënten die behandeld werden met Gastroenteritis Vaak Vaak Vaak Vaak placebo of die werden gerapporteerd bij ≥ 2% van de patiënten die werden behandeld met saxagliptine 5 mg en ≥1% vaker in vergelijking met plaSinusitis Vaak Vaak Vaak Vaak cebo, worden vermeld in tabel 1. De bijwerkingen zijn gerangschikt op systeem/orgaanklasse en absolute frequentie. De frequenties worden gedefiniNasopharyngitis Vaak2 eerd als Zeer vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ 1/100, <1/10); Soms (≥ 1/1.000, < 1/100); Zelden (≥ 1/10.000, <1/1.000); Zeer zelden (<1/10.000) of niet bekend Voedings en stofwisselingsstoornissen (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen In aanvulling op de bovenstaande bijwerkingen Hypoglykemie Zeer vaak3 zijn er bijwerkingen waaronder overgevoeligheid (0,6% versus 0%) en huiduitslag (1,4% versus 1,0%), die vaker voorkomen bij patiënten die Onglyza Zenuwstelselaandoeningen gebruiken in vergelijking met placebo. Deze bijwerkingen zijn gemeld ongeacht een causaal verband met het geneesmiddel. Bijwerkingen, die door de Hoofdpijn Vaak Vaak Vaak Vaak onderzoeker gerapporteerd zijn als tenminste mogelijk gerelateerd aan het geneesmiddel en bij ten minste twee andere patiënten die behandeld zijn Maagdarmstelselaandoeningen met saxagliptine 5 mg gerapporteerd zijn, vergeleken met de controlegroep, worden hieronder beschreven per behandelingsregime. Als monotheBraken Vaak Vaak Vaak Vaak rapie: duizeligheid (vaak) en vermoeidheid (vaak). Als add-on bij metformine: dyspepsie (vaak) en myalgie (vaak). Als add-on bij sulfonylureumderivaat Algemene aandoeningen (glibenclamide): vermoeidheid (soms), dyslipidemie (soms) en hypertriglyceridemie (soms). Als initiële combinatie met metformine: gastritis (vaak), Perifeer oedeem Vaak4 arthralgie (soms), myalgie (soms), en erectiele disfunctie (soms). Laboratoriumonderzoeken De incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan laboratoriMet inbegrip van saxagliptine als add on combinatietherapie met metformine en initiële combinaumuitslagen was, over verschillende klinische studies gezien, vergelijkbaar voor patiënten die behandeld werden met saxagliptine 5 mg en patiënten 1tietherapie met metformine 2 Alleen in de initiële combinatietherapie 3 Er was geen statistisch signifidie behandeld werden met placebo. Een kleine verlaging van het absolute aantal lymfocyten is waargenomen. Ten opzichte van het baseline gemid- cant verschil vergeleken met placebo. De incidentie van bevestigde hypoglykemieën was ‘Soms’ voor delde absolute aantal lymfocyten van ongeveer 2200 cellen/μl is een gemiddelde verlaging van ongeveer 100 cellen/μl waargenomen in vergelijking met Onglyza 5 mg (0.8%) en placebo (0.7%) 4 Alle meldingen van perifeer oedeem als bijwerking waren placebo in de placebo-gecontroleerde gepoolde analyse. De gemiddelde absolute aantallen lymfocyten bleven stabiel bij dagelijkse dosering gedurende mild tot matig ernstig van aard en geen enkele resulteerde in het stopzetten van de studiemedicatie maximaal 102 weken. De afnames van het aantal lymfocyten werden niet in verband gebracht met klinisch relevante bijwerkingen. De klinische signi- 1. HAS recommandations de bonne pratique. Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Nov. 2006 ficantie van deze afname in het aantal lymfocyten ten opzichten van placebo is niet bekend. 5. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE ® Samenvatting van de Productkenmerken HANDEL BRENGEN Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG - Bristol-Myers Squibb House - Uxbridge Business Park - Sanderson Road - Uxbridge - Mid- 2.3. Onglyza De Fronzo RA, et al. Diabetes Care. 2009 32 (9):1649-55 dlesex - UB8 1DH - Verenigd Koninkrijk 6. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/09/545/001-010 7. AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. 8. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 09/2010 Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMA) http://www.ema.europa.eu/.

NS 0571-03-11 422BE11PM010

Slagen uw patiënten er niet meer in om hun glycemie te controleren met metformine alleen ? Bied hen vroeg1 een eenvoudige2 en doeltreffende3 behandeling aan !


DOSSIER VAN DE MAAND

Chemotherapie tot aan de dood ? Een arts moet er niet alleen op voorbereid zijn om te doen wat in zijn ogen gerechtvaardigd is, maar ook om de medewerking van de patiënt, begeleiders en derden te vragen, schreef Hippocrates al. Het verschil tussen innovatieve en standaard behandelingen bij gevorderde kanker mag dan vandaag wel als statistisch significant worden bestempeld, zelfs bij ouderen, maar wat betekent dit voor de eerste betrokkenen, de patiënten zelf ? Auteur : Jacques Longueville, emeritus hoogleraar, Oncologisch Centrum, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussel.

In de industrielanden sterft meer dan de helft van de patiënten met gevorderde kanker in het ziekenhuis1. Is dat hun wens of die van hun familie ? Strookt dit met de roeping van de zorgverleners ? Wat kunnen agressieve ziekenhuisbehandelingen in de allerlaatste levensweken bieden ? Waarom geen duidelijk zinloos geworden chemotherapie stopzetten terwijl ze toch bijwerkingen blijft veroorzaken, logistiek complex is, duur voor de verzekeringsinstanties en het gezins- of beroepsleven in de war stuurt ? Deze vraag beroert ons allen, patiënten, ouders, familie of vrienden van patiënten, zorgverleners, beleidsbepalers. Des te meer daar de voortzetting van de chemotherapie in veel gevallen eerder grenst aan therapeutische hardnekkigheid zonder die naam te willen dragen. Hier in de dagelijkse praktijk een antwoord op geven is niet zo eenvoudig als wel lijkt. Menig arts ondergaat immers de morele druk van de omgeving van de patiënt om alles op alles te zetten, terwijl er duidelijk geen enkele kans is dat de patiënt nog enig voordeel kan vinden bij een optie die tot het uiterste gaat.

Is het ten slotte niet verbijsterend dat bij de aanvang van het derde millennium palliatieve zorg in een specialistische omgeving bij één patiënt op zes pas de laatste drie dagen van het leven wordt aangeboden ?

De voortzetting van de chemotherapie grenst in veel gevallen eerder aan

therapeutische hardnekkigheid zonder die naam te willen dragen.

Hoe evolueerde de situatie ? In de Verenigde Staten zijn de therapeutische beslissingen met de jaren alsmaar agressiever geworden, zonder enige merkbare invloed van het type kanker of van de sociaal-economische status bij de aanpak. Dit blijkt uit de analyse van een staal van 28.777 patiënten van 65 jaar en ouder die binnen het jaar na hun kankerdiagnose stierven, zowel long-, borst- als colorectale kanker2. Zo is het percentage patiënten dat chemotherapie kreeg in de twee weken vóór hun overlijden tussen 1993 en 1996 van 13,8 naar 18,5 % gestegen (Tabel 1). Even leerzaam is de vaststelling van een omgekeerde correlatie tussen het agressieve karakter van de behandeling en de beschikbaarheid van instellingen die enkel palliatieve zorg verlenen. De toegang tot dergelijke structuren vergemakkelijken zou de patiënten dus zware behandelingen kunnen besparen die veel ongemak kunnen veroorzaken voor louter denkbeeldige winst.

Dit uitstel ontneemt het eigen karakter van de palliatieve zorg. Het maakt immers van stervensbeheer het eerste doel en van verbetering van de levenskwaliteit een bijkomstig oogmerk.

Hoe is de situatie in Europa, meer bepaald in België ? Een Zweedse studie3 heeft 374 volwassenen geïnventariseerd met een solide tumor in terminale fase die palliatieve chemotherapie kregen. Bij een kwart onder hen werd deze chemotherapie tijdens de maand vóór het overlijden voortgezet. De vergelijking met de groep patiënten bij wie de chemotherapie eerder werd stopgezet, is zonder enige twijfel in het nadeel van de hardnekkige houding. Deze laatste gaat immers samen met :

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

9


DOSSIER VAN DE MAAND

Patiënten

1993

1996

p=

Behandeld door chemotherapie (%)

27,9

29,5

0,02

Nog onder chemotherapie 2 weken vóór overlijden (%)

13,8

18,5

0,001

Krijgt palliatieve zorg (%)

28,3

38,8

< 0,001

Krijgt enkel tijdens de drie laatste dagen van het leven palliatieve zorg in een specialistische omgeving (%)

14,3

17,0

0,004

Tabel 1. Evolutie over drie jaar in de toediening van chemotherapie en van palliatieve zorg bij kankerpatiënten van 65 jaar en ouder.

In ons land sterft amper één

kankerpatiënt op drie thuis, tegen 29% in het ziekenhuis, 24% in een palliatieve zorgeenheid en 12% in een rusthuis.

Land

Thuis overleden (%)

Noorwegen

12,8

Engeland

22,1

Wales

22,7

België*

27,9

Italië

35,8

Nederland

45,4

Tabel 2. Percentage kankerpatiënten dat thuis stierf in zes Europese landen gedurende een jaar (2003). * Vlaanderen en Brussel

10

• een hoger percentage ziekenhuisopnames (79 % versus 50 %), • een hoger percentage ziekenhuisopnames als gevolg van de chemotherapie (52 % versus 29 %), • een lager percentage patiënten dat thuis sterft (24 % versus 38 %), • een kortere overleving, berekend vanaf de eerste palliatieve chemotherapie (111 versus 288 dagen). Deze patiënten waren meestal niet duidelijk ingelicht, zonder 'dat wat niet gezegd wordt', over de voorspelbare ondoeltreffendheid van de voorgestelde kankergeneesmiddelen en over de niet te verwaarlozen kans op een nadelige verslechtering van hun levenskwaliteit of zelfs van letale toxiciteit. De analyse4 van 238.216 kankergerelateerde overlijdensverklaringen in het jaar 2003 in Italië, België (Vlaanderen en Brussel), Nederland, Noorwegen, Engeland en Wales brengt opvallende verschillen tussen deze landen aan het licht wat betreft het percentage thuis overleden patiënten (Tabel 2). Zij houden meer dan waarschijnlijk verband met culturele en sociale factoren of met het gezondheidsbeleid in elk van deze landen. In Vlaanderen en in Brussel zijn in die periode 17.669 mensen aan kanker gestorven. Net als in de 5 andere landen die aan de studie deelnamen, is de kans om thuis te sterven hoger : • bij gehuwde mensen dan bij vrijgezellen, gescheiden personen, weduwen en weduwnaars, bij personen met het hoogste opleidingsniveau, • bij mensen die in een minder verstedelijkt gebied wonen, • bij mensen met een solide tumor en zonder kwaadaardige bloedziekte, • bij mannen, • bij jongere mensen. In ons land beperkt de grotere beschikbaarheid van ziekenhuisbedden en plaatsen in specifieke palliatieve zorginstellingen de kans om thuis te sterven. Het onverwachte verschil met buurland Nederland is mogelijk te verklaren door het belang dat de Nederlanders hechten aan een openhartige dialoog tussen de patiënt en zijn arts. Het gezondheidsbeleid is er voorts ontradend voor ziekenhuisopnames en veeleer gericht op thuisverpleging. Zo nodig kan men hierbij rekenen op de raad en hulp van specialistische instellingen die een stevige ervaring in de palliatieve zorg hebben opgebouwd. De onlangs gepubliceerde resultaten5 van een andere in België en Nederland gevoerde enquête wijzen in dezelfde richting. In ons land sterft amper één kankerpatiënt op drie thuis, tegen 29 % in het ziekenhuis, 24 % in een palliatieve zorgeenheid en 12 % in een rusthuis. In totaal heeft 72 % van de Belgische patiënten palliatieve zorg gekregen in hun laatste levensfase. Zelfs al stierf 71 % van deze kankerpatiënten waar ze dat wensten (tegen 88 % in Nederland), toch wist slechts 43 % van hun artsen van deze keuze af.

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


DOSSIER VAN DE MAAND

Wat gedaan om goed te doen in de terminale fase van de aandoening ? De therapeutische benadering van patiënten als een nakende dood duidelijk onafwendbaar is, verschilt naargelang van de specifieke culturele, filosofische, religieuze, economische en sociale kenmerken van de betrokken populatie. De aanpak ligt zeker niet onwrikbaar vast maar evolueert, weliswaar traag, onder invloed van mentaliteitswijzigingen en maatschappelijke gedragsveranderingen. De familiale omgeving speelt een cruciale rol in de aanvaarding van het nabije levenseinde. Gelovigen bijvoorbeeld, van welke godsdienst ook, zijn eerder geneigd om het leven tot elke prijs te verlengen hopend op een goddelijke tussenkomst. Anderen zullen op dezelfde wijze reageren maar zich beroepen op het spreekwoord 'Zolang er leven is, is er hoop'. Zelfs het bekendmaken van slecht nieuws voedt overigens de hoop, als maar tegelijk objectieve en serene informatie wordt verstrekt.

om de rouwende familie te steunen en in de periode na het overlijden te begeleiden. Dit is precies de taak van de palliatieve zorgteams die met de jaren steeds talrijker worden en waarin artsen, verpleegkundigen en psychologen samenwerken. Onder hun impuls heeft de benadering die tot dan was toegespitst op de kanker van een patiënt plaats gemaakt voor een benadering gericht op de patiënt zelf. Deze ommekeer vindt doorgaans geleidelijk plaats om te vermijden dat de patiënt zich verlaten zou voelen door wie hem tot dan dikwijls jarenlang begeleidde.

In Europa geeft 73 tot 94% van de terminale kankerpatiënten er

de voorkeur aan om thuis te sterven.

Waar kan de patiënt de beste zorg krijgen waarnaar hij verlangt ? In Europa geeft 73 tot 94 % van de terminale kankerpatiënten er de voorkeur aan om thuis te sterven, omringd door hun familie en vrienden, voor zover ze niet afhankelijk van hen zijn, bewust blijven en hun symptomen verlicht kunnen worden. Zorgverleners moeten echter opgeleid worden voor medische en psychologische thuisbegeleiding om op de dood voor te bereiden,

Wat is het beste moment voor dit keerpunt ? Eens de therapeutische middelen met bewezen doeltreffendheid zijn uitgeput en het terminale stadium ontegenzeglijk bereikt is, staat de arts voor een filosofische keuze : ofwel enkele weken aan het leven toevoegen, ofwel de levenskwaliteit tijdens de laatste weken van de patiënt verbeteren.

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

11


DOSSIER VAN DE MAAND

Hoe de eventueel opduikende conflicten oplossen ? Er wordt regelmatig druk uitgeoefend, soms door de patiënten maar meestal door de familie, of zelfs door het paramedisch personeel, om de behandeling voort te zetten met substanties waarvan de doeltreffendheid vooralsnog onzeker is. Merkwaardig genoeg stellen de familieleden die men zelden aan het ziekbed ziet soms de hoogste eisen. Misschien biedt het idee om tot de laatste adem van de stervende te strijden hen morele verlichting, maar welk tastbaar voordeel heeft de patiënt hierbij ? Wat kan het verkleinen van de letsels hem nog deren als het doodseinde nadert ? De patiënt wenst bovenal een totaalbenadering. Precies dit moet de arts, met wisselend succes, aan de omgeving duidelijk maken.

Empathie en medeleven moeten er de clinicus toe aanzetten om agressieve

behandelingen stop te zetten. Boodschap

Als bij de keuzecriteria de overleving primeert, dan kan 'veelbelovende' chemotherapie inderdaad het leven enigszins verlengen bij heel wat gemetastaseerde solide tumoren bij de volwassene. Tot welke prijs echter, in termen van bijwerkingen, herhaalde ziekenhuisopnames, enz. ? Zonder te vergeten dat dit een uitstel is van een weliswaar moeilijke beslissing die uiteindelijk onvermijdelijk is. Overheerst echter het streven naar een betere controle van belastende of invaliderende symptomen met de nadruk op de levenskwaliteit, dan is chemotherapie niet meer aangewezen. Men beperkt zich dan beter tot palliatieve zorg die de patiënt zal helpen om deze wereld waardig te verlaten. Als een arts zijn houding moet bepalen, wordt hij bij elk geval met specifieke situaties geconfronteerd. Het is voor hem soms heel moeilijk om de levensverwachting van zijn patiënt te schatten. Hij zal eerder geneigd zijn die te overschatten en het moment om 'gas terug te nemen' dus uitstellen. Men kan deze onzekerheid echter beperken door talrijke parameters in de globale beoordeling op te nemen, zoals prestatie-index van de patiënt, het aantal eerder toegediende chemotherapeutische lijnen en de tumorrespons hierop, de doeltreffendheid van eventueel nog beschikbare kankergeneesmiddelen en de aard en de ernst van hun bijwerkingen, de aanwezigheid van andere aandoeningen.

12

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

Wanneer een patiënt duidelijk nog maar enkele weken te leven heeft, moeten empathie en medeleven er de clinicus toe aanzetten om agressieve behandelingen stop te zetten. Meer in het bijzonder chemotherapie die in dat stadium louter denkbeeldig voordeel oplevert maar enkel tastbare nadelen. Samen met de patiënt en zijn omgeving moet hij geleidelijk de palliatieve zorg in het therapeutische traject van de betrokkene integreren door zijn beslissing te steunen op kwaliteitsindicatoren zoals deze opgesteld door het Amerikaanse Picker Institute6 : • de waarden, voorkeuren en behoeften van de patiënt respecteren, • de verstrekte zorg coördineren en integreren, • de patiënt en zijn omgeving duidelijke en kwaliteitsvolle informatie verschaffen, • fysiek comfort voor de zieke persoon garanderen, pijnverlichting inbegrepen, • de noodzakelijke emotionele steun bieden om angst en vrees te verlichten, • de betrokkenheid van familie en vrienden stimuleren, • de continuïteit van de zorg waarborgen bij de overbrenging van de ene naar de andere instelling, • de toegang tot zorg vergemakkelijken. ■ Bibliografie 1. Ann Oncol 2011 ; 22 : 2345-2348. 2. J Clin Oncol 2004 ; 22 : 2315-2321. 3. Ann Oncol 2011 ; 22, 2375-2380. 4. J Clin Oncol 2010 ; 28 : 2267-2273. 5. J Clin Oncol 2011 ; 29 : 4327-4334. 6. Gerteis M. et al. Through the patient's eyes. San Francisco : Jossey-Bass, 1993.


STOP

PUBLIEKSPRIJS: Humuline 30/70 5 patronen 3 ml : 33.18€ 1 flacon 10 ml : 22.54€ Humalog Mix 25 5 patronen 3 ml Kwikpen : 42.54€ 5 patronen 3 ml : 39.34€

MIXTARD 30 ®

Uit de markt vanaf 31 december 2011

MOGELIJKE ALTERNATIEVEN 30% human regular insulin 70% human NPH insulin

25% insulin lispro (rDNA origin) injection 75% insulin lispro protamine suspension

• Analoog voorgemengde insuline1 • MET terugbetalingscriteria (buiten conventie)

• Enige humane voorgemengde insuline op de markt* • ZONDER terugbetalingscriteria • Eenvoudige overschakeling dosis per dosis** • Te gebruiken in HumaPen® LuxuraTM gratis te bekomen op: medinfo_belgium@lilly.com 02/548.84.94

- Voor nieuwe behandeling : HbA1c > 7.5% - Voor verlenging na 1 jaar : HbA1c < 7%

• Eenvoudige overschakeling dosis per dosis** • Beschikbaar in gemakkelijk voorgevulde pen Humalog® Mix 25 KwikPen (gele kleur)1.

!

1

Voor alle duidelijkheid bij aflevering,

gelieve op voorschrift Humalog® Mix 25 KwikPen voluit te vermelden.

Humalog® Mix 25 en NovoMix® 30 zijn analoge voorgemengde insulines met een vergelijkbare doeltreffendheid (1) en met dezelfde terugbetalingscondities.

* Vanaf 1 januari 2012 ** Dit zijn algemene initiële aanbevelingen. Ze kunnen eventueel aangepast worden aan de behoeften van de patiënt. De bepaling van de individuele behoeften van de patiënt, alsook een eventuele dosisaanpassing behoren steeds tot de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. Deze zijn afhankelijk van verschillende parameters. Het is bijgevolg noodzakelijk ieder geval afzonderlijkte beoordelen.

(1) Niskanen et al. Clin Therapeutics 2004; 26(4):531-40

HUMULINE 30/70 SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Humuline Regular Cartridge 100 IE/ml, oplossing voor injectie in een patroonHumuline NPH Cartridge 100 IE/ml, suspensie voor injectie in een patroonHumuline 30/70 Cartridge 100 IE/ml, suspensie voor injectie in een patroon 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1 ml bevat 100 IE humane insuline (geproduceerd door E. coli via recombinant DNA technologie). Een patroon Humuline Regular bevat 3 ml overeenkomstig met 300 IE oplosbare insuline. Een patroon Humuline NPH bevat 3 ml overeenkomstig met 300 IE insuline-isofaan. Een patroon Humuline 30/70 bevat 3 ml overeenkomstig met 300 IE bifasische insuline-isofaan bestaande uit 30 % oplosbare insuline en 70 % insuline-isofaan. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing of suspensie voor injectie in een patroon. Humuline Regular is een steriele, heldere, kleurloze, waterige oplossing van humane insuline. Humuline NPH is een steriele suspensie bestaande uit een gekristalliseerde witte neerslag van humane insuline-isofaan in een isotone fosfaat buffer. Humuline 30/70 is een steriele suspensie van humane insuline die bestaat uit 30% oplosbare insuline versus 70% insuline-isofaan. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Behandeling van patiënten met insuline-dependente of insuline-behoevende diabetes, om een normaal glycemie-evenwicht te behouden. 4.2 Dosering en wijze van toediening De dosering wordt bepaald door de arts, volgens de behoeften van de patiënt. Humuline Regular moet toegediend worden via een subcutane injectie en kan ook, hoewel dit niet aanbevolen is, toegediend worden via een intramusculaire injectie. Deze bereiding kan ook toegediend worden via intraveneuze weg. Humuline NPH en Humuline 30/70 moeten toegediend worden via een subcutane injectie en kunnen ook, hoewel dit niet aanbevolen is, toegediend worden via een intramusculaire injectie. Deze bereidingen mogen niet toegediend worden via intraveneuze weg. De subcutane toediening moet gebeuren in de bovenarmen, de dijen, het zitvlak of het abdomen. Men moet de injectieplaatsen afwisselen zodat men dezelfde injectieplaats niet meer dan ongeveer eenmaal per maand gebruikt. Bij de injectie van om de even welke bereiding Humuline insuline, moet men zich vergewissen dat de injectienaald geen bloedvat heeft aangeprikt. Na de injectie, de injectieplaats niet masseren. De patiënten moeten opgeleid zijn om een correcte injectietechniek te gebruiken. Humuline 30/70 is een vooraf bepaald en gebruiksklaar mengsel van oplosbare insuline en insuline-isofaan, dat speciaal ontworpen is zodat de patiënt zijn mengsel van insulines niet zelf moet klaarmaken. Het therapeutisch schema van elke patiënt moet bepaald worden in functie van zijn specifieke metabole behoeften. Elke doos bevat een bijsluiter met informatie om de insuline-injectie uit te voeren. 4.3 Contra-indicaties Hypoglycemie. Overgevoeligheid voor Humuline of voor één van de hulpstoffen, behalve in het kader van een desensibilisatieprogramma. De bereidingen van Humuline mogen in geen geval toegediend worden via intraveneuze weg, met uitzondering van Humuline Regular. 4.8 Bijwerkingen Hypoglycemie is de meest frequente nevenwerking bij de insulinetherapie van diabetici. Een ernstige hypoglycemie kan leiden tot bewustzijnsverlies dat, in extreme gevallen, kan leiden tot de dood. Er wordt geen bepaalde frequentie van hypoglycemieaanvallen gegeven

aangezien hypoglycemie een gevolg is van een combinatie van de insulinedosis met andere factoren zoals de striktheid van het dieet en de intensiteit van de activiteit van de patient. Lokale allergie is een frequent symptoom (1/100 tot < 1/10). Roodheid, oedeem en jeuk kunnen optreden op de injectieplaats. Deze reactie verdwijnt gewoonlijk na enkele dagen, zelfs enkele weken. In sommige gevallen, kunnen deze reacties verband houden met andere factoren dan de insuline, zoals irriterende stoffen in het ontsmettingsmiddel van de huid of een slechte injectietechniek. Systemische allergie, die zeer zelden voorkomt (< 1/10.000) maar potentieel ernstiger is, stemt overeen met een veralgemeende allergie op insuline. Ze kan leiden tot een veralgemeende uitslag over het hele lichaam, kortademigheid, een piepende ademhaling, een bloeddrukdaling, een versnelde pols of zweten. Ernstige gevallen van veralgemeende allergie kunnen levensbedreigend zijn. In de zeldzame gevallen van ernstige allergie op Humuline, moet er onmiddellijk een behandeling ingesteld worden. Een verandering van insuline of een desensibilisatie kan nodig zijn. Lipodystrofie op de injectieplaats is een weinig frequent symptoom (1/1.000 tot < 1/100). 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen Humuline Regular : Metacresol, glycerol, water voor injectie. Natrium hydroxide of zoutzuur kunnen gebruikt zijn om de pH aan te passen. Humuline NPH en Humuline 30/70 :Metacresol, glycerol, fenol, protaminesulfaat, dibasisch natriumfosfaat, zinkoxide, water voor injectie. Natrium hydroxide of zoutzuur kunnen gebruikt zijn om de pH aan te passen. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN ELI LILLY BENELUX n.v. Stoofstraat 52, bus 1 1000 Brussel België 8. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Humuline Regular Cartridge 100 IE/ml, oplossing voor injectie in een patroon: BE 178175Humuline NPH Cartridge 100 IE/ml, suspensie voor injectie in een patroon: BE 178166Humuline 30/70 Cartridge 100 IE/ml, suspensie voor injectie in een patroon: BE 178141 9. AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden. 10. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING /HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING 25.04.2006 11. DATUM VAN HERZIENING /GOEDKEURING VAN DE TEKST Herziening van de tekst: 11/2010. Goedkeuring van de tekst: 02/2011 HUMALOG MIX 25 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Humalog Mix25 100 E/ml KwikPen, suspensie voor injectie. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 2.1 Algemene beschrijving Humalog Mix25 is een witte, steriele suspensie. 2.2 Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Eén ml bevat 100 E (overeenkomend met 3,5 mg) insuline lispro (van recombinant DNA oorsprong, geproduceerd in E. Coli). Iedere pen bevat 3 ml overeenkomend met 300 E insuline lispro. Humalog Mix25 bestaat voor 25 % uit insuline lispro oplossing en voor 75 % uit insuline lispro protamine suspensie. Voor hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Suspensie voor injectie. 4 KLINISCHE GEGEVENS 4.1. Therapeutische indicaties Humalog Mix25 is aangewezen voor de behandeling van patiënten met diabetes mellitus die insuline nodig hebben voor de handhaving van normale glucose-homeostase. 4.2 Dosering en wijze van toediening De dosering dient door de arts te worden bepaald, volgens de behoefte van de patiënt. Humalog Mix25 kan kort voor de maaltijd toegediend worden en indien

nodig kort na de maaltijd. Humalog Mix25 dient alleen te worden toegediend via subcutane injectie. Humalog Mix25 dient onder geen enkele omstandigheid intraveneus te worden toegediend. Subcutane toediening dient plaats te vinden in de bovenarm, de dijen, de billen of de buik. De injectieplaats dient te worden afgewisseld, zodat dezelfde injectieplaats niet vaker wordt gebruikt dan ongeveer eens per maand. Er dient zorgvuldigheid te worden betracht wanneer Humalog Mix25 subcutaan wordt toegediend, om er zeker van te zijn dat er niet in een bloedvat wordt geïnjecteerd. Na de injectie dient de injectieplaats niet te worden gemasseerd. De patiënten moeten worden geïnstrueerd om de juiste injectietechniek toe te passen. De vlotte intrede en vroege piek activiteit van Humalog zelf wordt gezien na subcutane toediening van Humalog Mix25. Dit maakt het mogelijk om Humalog Mix25 zeer dichtbij een maaltijd te geven. De werkingsduur van de insuline lispro protamine suspensie (BASAL) component in de Humalog Mix25 is vergelijkbaar met die van basaal insuline (isofaan). Het tijdsverloop van de werkzaamheid van iedere insuline kan zeer variëren tussen verschillende personen of op verschillende tijdstippen in dezelfde persoon. Zoals met alle insulinepreparaten is de werkingsduur van Humalog Mix25 afhankelijk van de dosis, injectieplaats, bloeddoorstroming, temperatuur en fysieke inspanning. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor insuline lispro of een van de bestanddelen. Hypoglykemie. 4.8 Bijwerkingen Hypoglykemie is de meest frequent optredende bijwerking van insulinetherapie waar een diabeet last van kan hebben. Ernstige hypoglykemie kan leiden tot bewusteloosheid, en in extreme gevallen tot overlijden. Geen specifieke frequentie voor hypoglykemie is gerapporteerd aangezien hypoglykemie een resultaat is van zowel insulinedosering als andere faktoren zoals bijvoorbeeld mate van dieet en lichaamsbeweging van de patiënt. Vaak (1/100 tot < 1/10) treden lokale overgevoeligheidsreacties op. Roodheid, zwelling en jeuk kunnen voorkomen op de injectieplaats. Deze reactie gaat meestal in een paar dagen tot paar weken over. In sommige gevallen kan deze reactie gerelateerd worden aan andere factoren dan de insuline, zoals irriterende stoffen in het huidreinigingsmiddel, of een slechte injectietechniek. Systemische allergie, dat zelden (1/10.000 tot < 1/1.000) optreedt maar potentieel meer ernstig, is een gegeneraliseerde allergie voor insuline. Het kan rash over het gehele lichaam, kortademigheid, piepende ademhaling, bloeddrukdaling, snelle pols, of transpiratie veroorzaken. Ernstige gevallen van gegeneraliseerde allergie kunnen levensbedreigend zijn. Lipodystrofie kan soms (1/1.000 tot < 1/100) optreden op de injectieplaats. Er zijn met insulinetherapie gevallen van oedeem gemeld, in het bijzonder als voorafgaande slechte metabole controle verbeterd is door intensieve insulinetherapie. 7. REGISTRATIEHOUDER Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, 3991 RA Houten, Nederland 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/96/007/033 5 x 3 ml Humalog Mix25 100 E/ml KwikPennen EU/1/96/007/034 2 x (5 x 3 ml) Humalog Mix25 100 E/ml KwikPennen 9. AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden 10. DATUM VAN VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste vergunning: 30 april 1996 Datum van laatste hernieuwing: 30 april 2006 11. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST : april 2011

HU/ELB/01/2012/032

VRAGEN? Contacteer de medische informatiedienst: Tel.: 02/548.84.94 - Fax: 02/548.84.99 - medinfo_belgium@lilly.com


CARDIOLOGIE

Uit zorg voor ons hart Heet van de naald, vers van de pers : de nieuwe richtlijnen van de European Society of Cardiology zijn zopas verschenen. Elk van ons zal er ongetwijfeld ruimschoots stof vinden om zijn aanpak te verbeteren, om bestwil van zijn patiënten. Blijft hen hiervan te overtuigen.

Wij kennen de grote principes van de cardiovasculaire preventie. Die kunnen weliswaar evolueren op het vlak van de bijzonderheden, naarmate nieuwe studies verschijnen met ongeziene gegevens, die de aanpak van een aandoening helpen verbeteren. Nieuwe geneesmiddelen doen hun intrede, maar ook nieuwe manieren om ze te gebruiken. Nieuwe pathofysiologische en klinische inzichten leveren ook hun bijdrage in deze evolutie. Daarom is het nodig richtlijnen, in welk domein ook, regelmatig bij te werken. En precies daarom heeft de European Society of Cardiology heel onlangs een nieuwe uitgave van haar richtlijnen over de cardiovasculaire preventie gepubliceerd.

Risicobeoordeling Het uiteindelijke doel is het ontstaan van cardiale of perifere arteriële stoornissen te vermijden of te vertragen. Zij zijn immers één van de belangrijkste killers wereldwijd. De opeenvolgende Euroaspirestudies (European Action on Secondary and Primary Prevention through Intervention to Reduce Events) beoordelen op welke manier de preventie in de Europese Unie gebeurt. Hieruit blijkt dat er nog een lange weg af te leggen is om een ideale situatie te bereiken. Voor de ESC begint een goed preventiebeleid met de risicobeoordeling. Ze verwijst hiervoor naar de SCORE-tabellen, waarvan zij de afgelopen jaren een zo ruim mogelijke verspreiding heeft ondersteund. Wij hebben allen deze veelkleurige tabellen onder ogen gehad, die het cardiovasculaire risico op 10 jaar helpen beoordelen. Zij zijn in de nieuwe versie van de richtlijnen opgenomen, waarvan u aan het eind van dit artikel de referentie terugvindt. Er worden overigens verschillende varianten voorgesteld, rekening houdend

met bijzondere situaties zoals het geslacht van de patiënt. En er worden ook risicocategorieën omschreven. Wij beschikken hier over onvoldoende ruimte om ze in detail weer te geven, maar ze zijn uiteraard in de referentie opgenomen, die u gratis op het internet kunt raadplegen. De invloed van genetische, psychosociale, biologische en antropologische factoren komt eveneens aan bod. Het nut van bijzondere metingen wordt benadrukt, zoals de schatting van de intima-mediadikte van de carotis of de meting van de enkelarmindex, het elektrocardiogram, of nog, de calciumscore. Daarna volgt de plaats van de beeldvorming in de bepaling van het cardiovasculaire risico. Er wordt ook stilgestaan bij de invloed van de 'comorbiditeiten' of andere aanwezige aandoeningen, een begrip dat misschien niet voldoende aandacht kreeg, behalve voor diabetes. Deskundigen beschouwen de weerslag van onder meer griep, chronisch nierfalen, slaapapneu, reuma, periodontale aandoeningen en nog andere situaties.

Voor de ESC begint een goed preventiebeleid met de risicobeoordeling. Ze verwijst hiervoor naar

de SCORE-tabellen.

Leefstijl : niet te omzeilen Daarna komen de overwegingen over de leefstijl. Een ander ongebruikelijk aspect wordt in dit hoofdstuk besproken, met enkele passages over de communicatie met de patiënt. De betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming is een van de sleutelelementen voor een succesvolle preventie. Er wordt zelfs in het kort een strategie uitgelegd om de doeltreffendheid van de raadgevingen te verhogen. Voor het overige zijn de aanbevelingen voldoende bekend, met als krachtlijnen rookstop, gezonde voeding, lichaamsbeweging,

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

15


CARDIOLOGIE

De betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming is een van de sleutelelementen voor een succesvolle preventie.

psychosociale omgeving, lichaamsgewicht… En telkens een bespreking van de impact van deze factoren en van hun verbetering. Verder vindt men ook strategieën om de patiënt te benaderen en evaluatiemiddelen. Dan volgt het hoofdstuk over hypertensie, met een opfrissing van de verschillende niveaus, de verschillende meetmodaliteiten en hun betekenis. Maar ook de beïnvloedende factoren die het risico van een bepaalde bloeddrukwaarde (obesitas, leeftijd, enz.) kunnen wijzigen. We krijgen een bondige beschrijving van de behandeling van hypertensie, die overigens voortdurend evolueert. Dit betekent niet dat men er geen aandacht aan schenkt, verre van, maar er bestaan hierover specifieke richtlijnen, die gezamenlijk door de ESC en de European Society of Hypertension (ESH) werden opgesteld. De ESH heeft overigens onlangs haar jaarlijks congres gehouden en kondigt de publicatie van nieuwe richtlijnen aan tegen 2013.

16

Diabetes : alomtegenwoordig Diabetes, we kunnen er niet omheen. Ten eerste omwille van de nagenoeg wereldwijde aanwezigheid van deze aandoening en ten tweede door haar weerslag op het cardiovasculaire risico. De deskundigen van de ESC hebben zich niet vergist bij de redactie van hun richtlijnen door verschillende pagina's aan dit zorgwekkende probleem te wijden. Tot slot bekleedt ook het lipidenprofiel een belangrijke plaats in de richtlijnen, niet verrassend overigens. Een hele reeks bijzondere situaties komen aan bod : hartpatiënten, patiënten die een beroerte krijgen, transplantatiepatiënten, enz. Blijft het geval van de antitrombotische behandelingen en dan is het geheel van de richtlijnen in grote lijnen geschetst. Is alles dan koek en ei ? Zullen de patiënten nu geen hart- en vaatziekten meer krijgen ? Het zou te mooi zijn. Verschillende studies benadrukken terecht dat er in het hoofd van de patiënten nog een hele weg af te

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

leggen is, maar ook in de geest van de artsen. En dan is er wat wij vandaag het 'residueel risico' noemen. Het is op zijn beurt multifactorieel, maar vermoedelijk zijn nog niet alle factoren geïdentificeerd. Tot slot is er de verantwoordelijkheid van andere betrokkenen dan de arts en de patiënt : de politiek, de voedingsmiddelenindustrie, de patiëntenverenigingen en de sportfederaties, enz. Kortom, er is nog veel werk aan de winkel. ■

Referenties : Rallidis LS, Anastasiou-Nana MI. Current Concerns and Difficulties in the Prevention of Cardiovascular Diseases. Hellenic J Cardiol 2011 ; 52 : 437-441 The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal doi :10.1093/eurheartj/ehs092


NEURO-PSYCHIATRIE

Klinische trials en ziekte van Alzheimer Klinische trials zijn een onmisbare stap voor de vooruitgang van de klinische geneeskunde. Voor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen kan men er niet omheen. In het geval van de ziekte van Alzheimer is dit echter bijzonder complex.

Redactie Tempo Medical

Bij de uitvoering van klinische tests moet men altijd een aantal regels in acht nemen, niet alleen op kwaliteitsgebied (opzet, inclusie- en exclusiecriteria, omvang, enz.), maar ook op ethisch vlak. Voor sommige aandoeningen krijgen de klinische trials en hun ethische eisen een bijzonder delicate dimensie.

Voor sommige aandoeningen krijgen de klinische trials en hun ethische eisen een bijzonder delicate dimensie. Dit geldt in het bijzonder voor de ziekte van Alzheimer, waar de onderzoekers met een aantal bijkomende problemen geconfronteerd worden.

Echt een bijzonder geval Dit geldt in het bijzonder voor de ziekte van Alzheimer, waar de onderzoekers met een aantal bijkomende problemen geconfronteerd worden. Zo is het bijvoorbeeld niet altijd eenvoudig om de geïnformeerde toestemming van de patiënt te verkrijgen. Overigens zal men zich hiervoor vaak tot de familie moeten richten. Dit is wel niet de enige reden waarom dergelijke proeven zo moeilijk uitvoerbaar zijn. De emotionele component is in de ziekte van Alzheimer heel belangrijk en het gemoed van de patiënt kan onstabiel zijn. Daarom is het zo moeilijk om zich een beeld te vormen van de impact van de behandelingen op dit aspect van de persoonlijkheid van de patiënt. Al is de cognitieve dimensie van het geestelijk functioneren bij alzheimer het zwaarst getroffen, het emotionele aspect is ook van belang, hoewel eerder bijkomstig en zeer moeilijk te verkennen bij deze patiënten. Des te meer gezien de moeilijke communicatie met hen. Het grootste probleem in de ontwikkeling van geneesmiddelen tegen de ziekte van Alzheimer blijft dan ook vandaag nog de rekrutering en het behoud van de deelnemers in de klinische trials.

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

17


NEURO-PSYCHIATRIE

Hoewel de patiënten de verplichtingen van een klinische test als relatief belastend kunnen ervaren, bevinden zij zich in een gunstige positie om al vroeg de onderzochte behandelingen te krijgen wanneer ze doeltreffend blijken.

Risico's, ja, maar worden zij aangevoeld ? Ook bij de patiënten liggen de zaken niet altijd even eenvoudig. Rekening houdend met hun cognitieve functie, begrijpen zij niet altijd goed wat men van hen verlangt. Toch zijn er vandaag getuigenissen van patiënten die hebben moeten vechten om hun beginnende ziekte als zodanig te laten erkennen, en die dat gedaan hebben. Zij zouden zich ongetwijfeld als vrijwilligers voor deze klinische trials hebben opgegeven, zo sterk was hun verlangen om een aangepaste en vroegtijdige behandeling te krijgen. Hier echter is het de medische gemeenschap die hun toestand niet vroeg genoeg heeft herkend. Denk maar aan de getuigenis van de vrouw voor de deelnemers van de 27th International Conference of Alzheimer's Disease International. Zij heeft niet minder dan vijf jaar moeten strijden om te laten erkennen dat zij echt aan de ziekte van Alzheimer leed. Wat een verlies van tijd en voordeel ! Gelukkig is niet alle winst verloren voor de patiënten in de klinische trials. De dementie in aanmerking genomen, kunnen de patiënten een actieve rol spelen in het beheer van hun aandoening. Hoewel zij de verplichtingen van een klinische test als relatief belastend kunnen ervaren, bevinden zij zich in een gunstige positie om al vroeg de onderzochte behandelingen te krijgen wanneer ze doeltreffend blijken. Zij genieten de meest geavanceerde en best opgevolgde zorg voor hun ziekte op het moment dat zij aan de studie deelnemen. Daartegenover staat het risico dat er altijd niet-voorspelbare bijwerkingen kunnen optreden of dat de behandeling weinig of niet doeltreffend is.

Vrees van de omgeving De omgeving en de zorgverleners ervaren dit laatste risico wellicht scherper dan de patiënten zelf. Maar het kan op hun gemoedsrust wegen. Als familieleden hun toestemming tot deelname hebben moeten geven, kunnen zij zich ook afvragen of zij wel gelijk hebben gehad om in te stemmen (of te weigeren) En ter afronding van dit beknopte overzicht, dat zeker niet de ambitie had om de kwestie volledig te behandelen, benadrukken wij hier een ander aspect van de ziekte van Alzheimer : het sterke beroep op de omgeving om de patiënt te ondersteunen. Die belasting is vermoedelijk nog zwaarder in geval van deelname aan een klinische trial dan buiten deze context. ■

Decker SE, Naugle AE, Carter-Visscher R et al. J Empir Res Hum Res Ethics. 2011 ; 6(3) : 55-64. Demystifiing the clinical trial experience : perspectives from the patient, caregiver and healthcare provider. Symposium au 27th international Conference of Alzheimer’s Disease International (Londres, 7-9 mars 2012). Bute J. Battling for a diagnosis and treatment. 27th International Conference of Alzheimer’s Disease International (Londres, 7-9 mars 2012). Cronk C. Battling for diagnosis and early treatment. 27th International Conference of Alzheimer’s Disease International (Londres, 7-9 mars 2012).

18

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


k ® e i er itor n Ge Lip n va

Publieksprijzen: B AF

Atorvastatine Teva

®

Identieke prijs voor alle dosissen

(1)

B

33,67 € MAX. 8,95€

(2)

(1)

voor alle dosissen

voor de patiënt

10mg 20mg 40mg 80mg -

30 tab. 30 tab. 30 tab. 30 tab.

14,31€ 14,50€ 14,50€ 14,50€

10mg 20mg 40mg 80mg -

100 tab. 100 tab. 100 tab. 100 tab.

33,15€ 33,67€ 33,67€ 33,67€

NIEUW! Mei 2012 (1) 33,67€ Publieksprijs voor de verpakking van 100 tabletten van 20, 40, 80 mg en 33,15€ voor de doos van 100 tabletten van 10 mg. (2) Remgeld ten laste van de patiënt voor de doos van 100 tabletten van 20, 40 en 80 mg en 8,83€ voor de doos van 100 tabletten van 10 mg.

AT RVASTATINE TEVA® 10, 20, 40, 80mg / 30 & 100 tabletten NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Atorvastatine Teva 10 mg filmomhulde tabletten. Atorvastatine Teva 20 mg filmomhulde tabletten. Atorvastatine Teva 40 mg filmomhulde tabletten. Atorvastatine Teva 80 mg filmomhulde tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke filmomhulde tablet bevat 10 mg atorvastatine (als atorvastatinecalcium). Elke filmomhulde tablet bevat 20 mg atorvastatine (als atorvastatinecalcium). Elke filmomhulde tablet bevat 40 mg atorvastatine (als atorvastatinecalcium). Elke filmomhulde tablet bevat 80 mg atorvastatine (als atorvastatinecalcium). Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. 10 mg: Atorvastatine Teva filmomhulde tabletten zijn witte tot gebroken witte, elliptische, biconvexe en gladde filmomhulde tabletten. De afmetingen van elke tablet zijn ongeveer 9,7 mm x 5,2 mm. 20 mg: Atorvastatine Teva filmomhulde tabletten zijn witte tot gebroken witte, elliptische, biconvexe en gladde filmomhulde tabletten. De afmetingen van elke tablet zijn ongeveer 12,5 mm x 6,6 mm. 40 mg: Atorvastatine Teva filmomhulde tabletten zijn witte tot gebroken witte, elliptische, biconvexe en gladde filmomhulde tabletten. De afmetingen van elke tablet zijn ongeveer 15,6 mm x 8,3 mm. 80 mg: Atorvastatine Teva filmomhulde tabletten zijn witte tot gebroken witte, elliptische, biconvexe en gladde filmomhulde tabletten. De afmetingen van elke tablet zijn ongeveer 18,8 mm x 10,3 mm. KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties Hypercholesterolemie Atorvastatine is geïndiceerd in aanvulling op een dieet voor de verlaging van een verhoogde totale cholesterol (totale C), LDL-cholesterol (LDL C), apolipoproteïne B en triglyceriden bij volwassenen, adolescenten, en kinderen van 10 jaar of ouder met primaire hypercholesterolemie met inbegrip van familiale hypercholesterolemie (heterozygote variant) of gecombineerde (gemengde) hyperlipidemie (overeenstemmende met type IIa en type IIb van de classificatie van Fredrickson), als de patiënt onvoldoende reageert op een dieet en andere niet-farmacologische maatregelen. Atorvastatine is ook geïndiceerd om de totale C en de LDL-C te verlagen bij volwassenen met homozygote familiale hypercholesterolemie in aanvulling op andere vetverlagende behandelingen (zoals LDL-aferese) of als dergelijke behandelingen niet voorhanden zijn. Preventie van cardiovasculaire ziekte Preventie van cardiovasculaire evenementen bij patiënten die een hoog risico lopen op een eerste cardiovasculair evenement (zie rubriek 5.1), in aanvulling op correctie van andere risicofactoren. Dosering en wijze van toediening Dosering De patiënt moet op een standaard cholesterolverlagend dieet worden gezet voor hij atorvastatine krijgt, en moet dat dieet voortzetten tijdens de behandeling met atorvastatine. De dosis moet individueel worden aangepast volgens de initiële LDL-C-spiegels, het doel van de behandeling en de respons van de patiënt. De gebruikelijke startdosering is 10 mg eenmaal per dag. De dosis moet worden aangepast met intervallen van 4 weken of langer. De maximumdosering is 80 mg eenmaal per dag. Primaire hypercholesterolemie en gecombineerde (gemengde) hyperlipidemie De meeste patiënten zijn onder controle met atorvastatine 10 mg eenmaal per dag. Een therapeutische respons wordt duidelijk binnen 2 weken en de maximale therapeutische respons wordt gewoonlijk verkregen binnen 4 weken. De respons blijft gehandhaafd bij chronische behandeling. Heterozygote familiale hypercholesterolemie De patiënten starten met atorvastatine 10 mg per dag. De dosering moet individueel worden aangepast en moet om de 4 weken worden verhoogd tot 40 mg per dag. Daarna kan de dosering worden verhoogd tot een maximum van 80 mg per dag of kan een galzuursequestrerend middel worden gecombineerd met 40 mg atorvastatine eenmaal per dag. Homozygote familiale hypercholesterolemie Alleen beperkte gegevens zijn beschikbaar (zie rubriek 5.1). De dosis van atorvastatine bij patiënten met homozygote familiale hypercholesterolemie is 10 tot 80 mg per dag (zie rubriek 5.1). Atorvastatine moet bij die patiënten worden gebruikt in aanvulling op andere vetverlagende behandelingen (zoals LDL-aferese) of als dergelijke behandelingen niet voorhanden zijn. Preventie van cardiovasculaire ziekte In de primaire-preventiestudies bedroeg de dosering 10 mg/dag. Hogere doseringen kunnen noodzakelijk zijn om de (LDL-)cholesterolspiegels te bereiken die door de huidige richtlijnen worden aanbevolen. Nierfunctiestoornissen Er is geen dosisaanpassing vereist (zie rubriek 4.4). Leverfunctiestoornissen Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van atorvastatine bij patiënten met leverinsufficiëntie (zie rubrieken 4.4 en 5.2). Atorvastatine is gecontra-indiceerd bij patiënten met een actieve leverziekte (zie rubriek 4.3). Gebruik bij ouderen De doeltreffendheid en de veiligheid bij patiënten ouder dan 70 jaar die de aanbevolen dosis krijgen, zijn vergelijkbaar met die in de algemene bevolking. Pediatrisch gebruik Hypercholesterolemie: Het gebruik bij kinderen is voorbehouden aan artsen met ervaring in de behandeling van pediatrische hyperlipidemie en de patiënten moeten regelmatig opnieuw geëvalueerd worden om de evolutie te beoordelen. Bij patiënten van 10 jaar en ouder bedraagt de aanbevolen startdosering van atorvastatine 10 mg per dag met titratie tot 20 mg per dag. De titratie moet uitgevoerd worden in functie van de individuele respons en de tolerantie van de pediatrische patiënten. De veiligheidsinformatie voor pediatrische patiënten die behandeld worden met dosissen hoger dan 20 mg, wat overeenkomt met ongeveer 0,5 mg/kg, is beperkt. De ervaring bij kinderen van 6 tot 10 jaar is beperkt (zie rubriek 5.1). Atorvastatine is niet aangewezen voor de behandeling van patiënten jonger dan 10 jaar. Andere farmaceutische vormen/sterkten kunnen meer geschikt zijn voor deze populatie. Wijze van toediening Atorvastatine is bestemd voor orale toediening. Elke dagelijkse dosis van atorvastatine wordt in een keer toegediend en mag op om het even welk moment van de dag, met of zonder voedsel, toegediend worden. CONTRAINDICATIES Atorvastatine is gecontra-indiceerd bij patiënten: - met overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of een van de hulpstoffen van dit geneesmiddel. - met een actieve leverziekte of onverklaarde persisterende stijging van de serumtransaminasen tot meer dan 3-maal de bovenste limiet van het normale. - tijdens de zwangerschap, tijdens borstvoeding en bij vrouwen die kinderen kunnen krijgen en geen geschikte contraceptieve maatregelen nemen (zie rubriek 4.6). BIJWERKINGEN In de database van placebogecontroleerde klinische studies met atorvastatine bij16.066 (8755 Lipitor vs. 7311 placebo) patiënten die gedurende gemiddeld 53 weken werden behandeld, zette 5,2% van de patiënten onder atorvastatine de behandeling stop omwille van bijwerkingen in vergelijking met 4,0% van de patiënten onder placebo. Op grond van de gegevens van klinische studies en een uitgebreide postmarketingervaring geeft de volgende tabel het profiel van de bijwerkingen van atorvastatine weer. Geraamde frequenties van bijwerkingen worden gerangschikt volgens de volgende conventie: vaak (≥1/100, <1/10); soms (≥1/1.000, <1/100); zelden (≥1/10.000, ≤1/1.000); zeer zelden (≤ 1/10.000). Infections and infestations Vaak: nasopharyngitis. Bloed- en lymfestelselaandoeningen Zelden: trombopenie. Immuunsysteemaandoeningen Vaak: allergische reacties. Zeer zelden: anafylaxie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak: hyperglykemie. Soms: hypoglykemie, ewichtstoename, anorexia. Psychiatrische stoornissen Soms: nachtmerries, slapeloosheid. Zenuwstelselaandoeningen Vaak: hoofdpijn. Soms: duizeligheid, paresthesie, hypesthesie, dysgeusie, amnesie. Zeer zelden: perifere neuropathie. Oogaandoeningen Soms: wazig zicht. Zeer zelden: gezichtsstoornissen. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Soms: tinnitus. Zeer zelden: afname van het hoorvermogen. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Vaak: faryngolaryngeale pijn, neusbloeding. Maag-darmstelselaandoeningen Vaak: constipatie, flatulentie, dyspepsie, nausea, diarree. Soms:braken, pijn in het bovenste en onderste deel van het abdomen, oprispingen, pancreatitis. Lever- en galaandoeningen Soms: hepatitis. Zelden: cholestase. Zeer zelden: leverinsufficiëntie. Huid- en onderhuidaandoeningen Soms: urticaria, huiduitslag, pruritus, alopecia. Zelden: angio-oedeem, bulleuze dermatitis met inbegrip van erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Vaak: spierpijn, gewrichtspijn, pijn in de extremiteiten, spierspasmen, zwelling van de gewrichten, rugpijn. Soms: nekpijn, spiervermoeidheid. Zelden: myopathie, myositis, rhabdomyolyse, spierkrampen, tendinopathie, soms gecompliceerd door ruptuur. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Zeer zelden: gynaecomastie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Soms: malaise, asthenie, borstpijn, perifeer oedeem, vermoeidheid, pyrexie. Onderzoeken Vaak: abnormale leverfunctietesten, gestegen creatinekinase in het bloed. Soms: urine positief op witte bloedcellen. Zoals met andere HMG-CoA-reductaseremmers, werden verhoogde serumtransaminasen gerapporteerd bij patiënten die atorvastatine kregen. Die veranderingen waren gewoonlijk licht, van voorbijgaande aard en leidden niet tot een onderbreking van de behandeling. Klinisch belangrijke (> 3 keer de bovenste limiet van het normale) stijgingen van de serumtransaminasen hebben zich voorgedaan bij 0,8% van de patiënten onder atorvastatine. Die stijgingen waren dosisgebonden en waren bij alle patiënten reversibel. Een stijging van het serumcreatinekinasegehalte (CK) tot meer dan 3-maal de bovenste limiet van het normale heeft zich voorgedaan bij 2,5% van de patiënten onder atorvastatine, wat vergelijkbaar is met andere HMG-CoA reductaseremmers in klinische studies. Spiegels hoger dan 10 keer de bovenste limiet van het normale werden waargenomen bij 0,4% van de patiënten die werden behandeld met atorvastatine (zie rubriek 4.4). De volgende bijwerkingen werden gerapporteerd met sommige statines: Seksuele disfunctie, Depressie, Uitzonderlijke gevallen van interstitieel longlijden, vooral bij een langetermijnbehandeling (zie rubriek 4.4). Pediatrische populatie De klinische veiligheidsdatabase omvat veiligheidsgegevens voor 249 pediatrische patiënten die atorvastatine kregen, waaronder 7 patiënten < 6 jaar, 14 patiënten in de leeftijdsgroep 6 tot 9 jaar, en 228 patiënten in de leeftijdsgroep 10 tot 17 jaar. Zenuwstelselaandoeningen Vaak: Hoofdpijn. Maagdarmstelselaandoeningen Vaak: Buikpijn. Onderzoeken Vaak: Gestegen alanine aminotransferase, gestegen creatinefosfokinase in het bloed. Op basis van de beschikbare gegevens wordt verwacht dat de frequentie, het type en de ernst van bijwerkingen bij kinderen dezelfde zijn als bij volwassenen. Er bestaat momenteel weinig ervaring met betrekking tot de veiligheid op lange termijn in de pediatrische populatie. AARD EN INHOUD VAN DE VERPAKKING Aluminium-aluminiumblisterverpakkingen. Atorvastatine Teva is beschikbaar in verpakkingsgrootten van 7, 10, 14, 15, 28, 30, 50, 50x1, 56, 60, 84, 90, 98, 100 of 200 tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Teva Pharma Belgium N.V., Laarstraat 16, B-2610 Wilrijk NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN 10 mg: BE374753. 20 mg: BE374762. 40 mg: BE374771. 80 mg: BE374787. AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN LAATSTE HERZIENING VAN DE TEKST: juni 2011.


The winning GAG combination.

Unieke en evenwichtige combinatie van 3 bestanddelen: HYALURONZUUR 1,6% - 800mg/50ml CHONDROÏTINE SULFAAT 2% - 1g/50ml CALCIUM CHLORIDE

Steriele oplossing voor intravesicale instillatie in geval van interstitiële cystitis of recidiverende cystitis.


UROLOGIE

Urineweginfecties : recidieven voorkomen Urineweginfecties stonden centraal tijdens het EAU-congres 2012 in Parijs. Op een door IBSA georganiseerd symposium hebben verschillende sprekers gepleit voor een wijziging in het behandelingsalgoritme van deze dikwijls terugkerende infecties. Redactie : Tempo Medical

Amerikaanse epidemiologische gegevens tonen aan dat maar liefst 7 miljoen mensen last hebben van urineweginfecties (Urinary tract infections of UTI's), die verantwoordelijk zijn voor 1 % van de ziekenhuisopnames. "De totale kostprijs van de aandoening overstijgt het miljard dollar", stelde prof. Pier Francesco Bassi (Rome, Italië) vast. UTI's komen minder voor bij mannen dan bij vrouwen, met een jaarlijkse incidentie van 2,2 % tegen 15 %. Minstens één op de vier vrouwen krijgt één of meerdere recidieven binnen het jaar. Gelukkig is er aan verdedigingsmiddelen geen gebrek, omdat de blaas normaal goed weerstand biedt tegen de aanvallen door bacteriën. In de eerste plaats door het ledigingsmechanisme, vervolgens door de intrinsieke remmende factoren zoals de pH, de osmolaliteit, enz. En ten slotte dankzij het urotheel zelf dat een zeer doeltreffende barrière vormt door de glycosaminoglycanen (GAG's) waaruit het bestaat en door de productie van cytokines in situ. De grote boosdoener voor deze infecties is E. coli, die hemolysinen en andere schadelijke stoffen voor het urotheel kan afscheiden. "Wij weten dat deze recidiverende infecties frequent blijven optreden, ondanks het alsmaar stijgende gebruik van antibiotica. Dit is onder meer te wijten aan de toenemende resistentie tegen bijvoorbeeld trimethoprim of de (fluoro)chinolonen", aldus nog de Italiaanse specialist. We moeten dan ook dringend onze kijk op deze aandoening herzien.

UTI, een onafscheidelijke gezel ! De organisatoren hadden het goede idee om een economist bij het gesprek te betrekken, wat nogal ongebruikelijk is. Doctor in de Economische Wetenschappen Rosanna Tarricone werkt in het onderzoekscentrum voor gezondheidszorg van de Bocconi Universiteit (Milaan, Italië). Zij heeft een studie verricht over de weerslag van urineweginfecties in Italië. UTI's veroorzaken niet alleen directe en indirecte kosten, maar hebben ook een niet te verwaarlozen impact

Een doctor in de Economische Wetenschappen heeft een studie verricht over de weerslag van urineweginfecties in Italië.

UTI's veroorzaken niet alleen directe en indirecte kosten, maar hebben ook een niet te verwaarlozen impact op de

levenskwaliteit van de patiënten. op de levenskwaliteit van de patiënten. In haar studie boog de Italiaanse economiste zich dus over deze verschillende aspecten. De bestudeerde populatie raadpleegde tussen 2007 en 2012 de afdeling urologie van een ziekenhuis in Modena voor een eerste infectieuze episode. Alle vrouwelijke patiënten werden gevolgd en voor elk van hen hebben de onderzoekers het aantal blaasontstekingen, de klinische verschijnselen en het jaar van optreden van de symptomen opgetekend. Zij beoordeelden ook de seksuele activiteit en de invloed op de levenskwaliteit. "Zo hebben wij voor elke vrouw bepaald of zij, omwille van een UTI, al dan niet nog seksueel actief was en in hoeverre zij hinder ondervond als gevolg van dyspareunie, vulvodynie of elke andere pijn." De mediane leeftijd van de patiëntes (n = 309) was 44 jaar en zij hadden gemiddeld drie episoden van cystitis. Bijna 40 % van de vrouwen had recidiverende infecties, met 8 episoden. "Wat de symptomen betreft, vertoonde 26 % vaginitis en 74 % dyspareunie. 58 % had last van aandrangincontinentie

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

21


UROLOGIE

De GAG-laag dient als initiële barrière voor fysiologische bescherming.(1)

Maar van zodra beschadigd of defect, zal het zijn barrièrefunctie verliezen, doorlaatbaar worden, en zo de mogelijkheid geven tot het ontstaan van een vicieuze cirkel bestaande uit ontsteking en hypersensitisatie.(1) (1) Bassi P. et al., European Urology, 2011; 59: 645-651.

Figuur 1.

en 84 % van pijn in de urethra. Bijna 20 % was volledig seksueel inactief als gevolg van de infectie. Uit de door ons gebruikte visuele pijnschaal van 0 tot 10 blijkt overigens dat de patiënten gemiddeld meer dan 8 aangeven." De totale jaarlijkse kostprijs bedraagt € 229 per patiënte, laboratoriumonderzoeken, beeldvorming, erelonen en behandelingen inbegrepen. Belangrijk is dat de jaarlijkse kostprijs van recidiverende UTI's deze van de eenmalige episodes aanzienlijk overschrijdt : € 236 tegenover € 142 per jaar. Als men dan de directe en indirecte kosten beschouwt, loopt de kostprijs voor de UTI's in Italië op tot 3,6 miljard euro, of 3 % van het Italiaanse gezondheidsbudget.

Een GAG maar geen grap ! Volgens prof. Massimo Lazzeri, van de vakgroep Urologie, Universiteit Vita-Salute (Milaan, Italië), hangt het optreden van een UTI af van bepaalde klinische omstandigheden die het verschijnen van de symptomen beïnvloeden. Hij bedoelt hiermee dat de infecties acuut of chronisch kunnen zijn, binnen of buiten het ziekenhuis worden opgelopen, of nog, de hogere of lagere urinewegen treffen. "Wij hebben vandaag een beter inzicht in de interacties tussen de gastheer en de uropathogenen. Zij spelen een doorslaggevende rol, niet enkel in het ontstaan en de ontwikkeling van de infectie maar ook voor het voortduren en recidiveren ervan." Het primum movens van de ontstekingsreactie bestaat immers uit de adhesie van de pathogene kiem aan het urotheel en dus de activering van de TLR (Toll-Like Receptors), die de eerste stappen in de ontstekingsreactie zullen sturen. Zoals we eerder aanstipten, bevindt het urotheel zich dus in de eerste verdedigingslinie tegen elke pathogene kiem. Het blaasslijmvlies bestaat uit glycosaminoglycanen (GAG's), een klasse mucopolysachariden met hydrofobe eigenschappen : vooral hyaluronzuur en chondroïtinesulfaat.

Vicieuze cirkel doorbreken Deze complexe stoffen schermen het slijmvlies dus af van de blaasinhoud. Men weet al lang dat de GAG's enerzijds de adhesie van bacteriën aan de blaaswand helpen voorkomen en dat anderzijds een beschadiging van deze barrière het optreden van een infectie in de hand werkt. Men vermoedt trouwens dat dit eerste letsel de noodzakelijke tussenstap is om de ontstekingscascade in gang te zetten. "Wij beschikken vandaag over bewijzen dat eerder doorgemaakte recidiverende urineweginfecties tot overgevoeligheid van de blaas kunnen leiden, zelfs in afwezigheid van infecties op het moment van de diagnose. Deze

22

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


UROLOGIE

herhaalde infecties in het verleden kunnen de blaasinhoud verkleinen, met een maximaal volume dat van 392 ml naar 275 ml daalt." Het ontstekingsproces op zich zou in elk geval niet de enige schuldige zijn. De beschadiging van het urotheel ontketent een cascade die de C-vezels activeert. Deze Cvezels hebben een dubbele functie. De afferente functie is betrokken bij de mictiereflex, de pijnoverdracht en de regeling van de cardiovasculaire reflex. De andere, efferente functie van de C-vezels houdt verband met de emissie van substantie P, maar ook van tachykinines, wat de gladde spieren doet samentrekken. Tevens leidt de emissie van deze stoffen tot de migratie van de immuuncellen, de degranulatie van de mestcellen en de cellulaire extravasatie. Dit alles veroorzaakt wat de Milanese specialist 'neurogene inflammatie' noemt, uitmondend in een blaasontsteking die geleidelijk chronisch wordt. Om deze vicieuze cirkel te doorbreken, is het voor prof. Massimo Lazzeri duidelijk dat eerst de natuurlijke barrière, gevormd door de GAG's, zich moet herstellen.

Doeltreffend op verschillende niveaus Dit suggereert althans prof. Martin Romancik, van de Universiteit van Bratislava (Slowakije). Des te meer daar een nieuwe speler opduikt : kalium. In geval van ruptuur van de urotheelbarrière kan kalium een depolarisatie van de zenuwen uitlokken en zo een overactieve blaas en pijn doen ontstaan. "De exogene instillatie van GAG's is bijgevolg noodzakelijk om de werking van de blaas te verbeteren. Welke behandelingsmogelijkheden bestaan er ? Alle vandaag beschikbare behandelingen bevatten hyaluronzuur en/of chondroïtinesulfaat. Alleen Ialuril® bevat 2 % chondroïtine-

Gemiddelde daling van het aantal urineweginfecties (2) : 0 -9,6%

-20 -40

p=0,0002

-60

1,6% Figuur 2.

Δ 77%

-80 -86,6%

-100

Figuur 3.

sulfaat (1 g/50 ml) en 1,6 % natriumhyaluronaat (800 mg/50 ml), het product met de hoogste concentratie van beide middelen samen." De steriele oplossing van 50 ml bevat ook nog calciumchloride als hulpmiddel. Calciumchloride verbetert de viscositeit van de oplossing. "De huidige indicaties omvatten pijnlijke blaas, recidiverende bacteriële cystitis, cystitis geïnduceerd door antitumorale middelen, bestraling en trauma's", aldus Martin Romancik. De behandeling wordt in de eerste maand eenmaal per week toegediend, in de tweede maand om de twee weken en vervolgens elke maand tot remissie van de symptomen is bereikt. Het onderzoek van Damiano et al. heeft op dat vlak wellicht de beste resultaten bereikt. In een hoofdartikel gepubliceerd in 2011 levert hij het wetenschappelijke bewijs dat de toediening van Ialuril® recidiverende blaasontstekingen helpt voorkomen met een follow-

CaCl2

HYALURONZUUR 1, 6% 800mg/50ml

ialuril® placebo

CHONDROÏTINESULFAAT 2% 1g/50ml

2,0%

up van 12 maanden. Vergeleken met placebo vermindert het aantal recidiverende blaasontstekingen over één jaar met 77 % bij de patiënten behandeld met Ialuril®. Ook de weerslag op de levenskwaliteit is aanzienlijk. "R. Damiano et coll.(2) hebben een duidelijk verschil vastgesteld vanaf de eerste behandelingsmaand, ten gunste van de behandelde groep vergeleken met placebo. Dit verschil blijft maand na maand toenemen voor patiënten die Ialuril® krijgen, wat de SF-36 QOL-score betreft : 78,6 voor de behandelde groep ten opzichte van 53,1 voor placebo. De auteurs hebben geen verschil in bijwerkingen vastgesteld tussen beide groepen", aldus Martin Romancik. De associatie van hyaluronzuur met chondroïtinesulfaat voor intravesicale instillatie zorgt voor een profylactisch effect tegen recidiverende bacteriële infecties, mogelijks door de bacteriële adhesie te verlagen. Het gaat dus om een behandelingsoptie bij patiënten met recidiverende UTI's. ■

Referenties : 1. Bassi et al., Glycosaminoglycan Therapy for BladderDiseases: Emerging New Treatments, European Urology Supplements, Volume 10, Issue 6, p. 451-459. 2. Damiano, R. Quarto G, Bava I et al. Prevention of recurrent urinary tract infections by intravesical administration of hyaluronic acid and chondroitin sulphate : a placebo-controlled randomized trial European Urology 2011 : 59(4) : 645-651

Dit artikel kwam tot stand in samenwerking met Therabel Pharma.

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

23


ENDOCRINOLOGIE

"Kijk eens, dokter, mijn nieuwe bloedglucosemeter stelt mij een insulinedosis voor !" Sinds kort bestaat er een nieuwe soort bloedglucosemeter die tegelijk de bloedglucosespiegel meet en een in te spuiten insulinedosis voorstelt. Welke voordelen biedt deze nieuwe technologie voor de patiënt en voor de arts ? Wij vroegen de mening van prof. Michel Hermans, dienst endocrinodiabetologie van de Cliniques Universitaires Saint-Luc te Brussel. prof. Michel Hermans Interview gerealiseerd door Dr. T. Watson

Wij gebruiken al jaren bloedglucosemeters, net als onze insulineafhankelijke diabetespatiënten die wij in het kader van de diabetesconventie volgen. Zij krijgen glucosemeters en teststrips gratis. Onlangs verscheen er echter een nieuw toestel op de markt, FreeStyle InsuLinx® van Abbott Diabetes Care. Een puur technologisch wonder dat er even aantrekkelijk uitziet als een smartphone, met zijn aanraakscherm. De voordelen reiken echter veel verder dan het uiterlijk van het toestel. Het zorgt ook voor een kleine revolutie in het beheer van insulineafhankelijke diabetes. FreeStyle InsuLinx® meet immers niet alleen de bloedglucosespiegel, maar kan zo nodig ook de in te spuiten dosis (snelwerkende) maaltijdinsuline berekenen. Diabetesspecialist prof. Michel Hermans, van de dienst endocrino-diabetologie van de Cliniques Universitaires SaintLuc te Brussel, geeft ons zijn mening.

Berekening van de insulinedosis afgestemd op elke patiënt Deze berekening van de insulinedosis gebeurt niet louter mathematisch op basis van de heersende bloedglucosespiegel. De voorgestelde dosis snelwerkende insuline wordt immers berekend uitgaande van een hele reeks parameters, die de diabetoloog (of diabeteseducator) in de glucosemeter instelt, voor een behandeling 'op maat' van elke patiënt.

FreeStyle InsuLinx® zorgt ook voor een kleine revolutie in het beheer van insulineafhankelijke diabetes. De parameters waarmee men rekening houdt voor de berekening van de insulinedosis zijn : • De totale voorgeschreven insulinedosis voor de betrokken patiënt. Dit is dus de som van de langwerkende insuline en van alle gecumuleerde dagelijkse dosissen snelwerkende insuline. Bijvoorbeeld 25 E langwerkende insuline eenmaal per dag + 15 E snelwerkende insuline 's morgens, 10 E 's middags en 15 E 's avonds, dus 65 E in totaal. Deze totale dagdosis insuline helpt de correctiefactor te bepalen ;

24

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


ENDOCRINOLOGIE

• De bloedglucosespiegel, gemeten vóór de toediening van de dosis snelwerkende insuline ; • De bloedglucosestreefwaarde voor de betrokken patiënt (bijvoorbeeld 100 mg/dL 's morgens en 's middags, 150 mg/dL 's avonds. Deze laatste streefwaarde is bedoeld om het optreden van nachtelijke hypoglykemie-episoden zo veel mogelijk te voorkomen) ; • Een correctiefactor die overeenstemt met de insulinegevoeligheid van de betrokken patiënt. Iedereen reageert anders op een identieke dosis insuline. Deze correctiefactor houdt rekening met de insulinebehoefte van elke patiënt over 24 uur. Het gaat om de geschatte vermindering van de bloedglucosespiegel na de inspuiting van één eenheid insuline bij de betrokken patiënt. Deze configuratiemogelijkheid stemt overeen met het eerste 'gemakkelijke' niveau, dat doorgaans voor de meeste diabetespatiënten geldt. Er bestaat echter ook een meer ingewikkelde configuratiemogelijkheid. In deze 'gevorderde' modus kan de patiënt een bijkomend criterium toevoegen voor de berekening van de insulinedosis. Deze optie is wel bestemd voor gemotiveerde en opgeleide patiënten, met een grondige kennis van hun diabetes en van de hoeveelheid opgenomen koolhydraten bij hun eten en drinken. Dit bijkomende criterium is de routinematige schatting van de hoeveelheid koolhydraten die hij of zij zal opnemen. De gevorderde modus is niet voor alle diabetespatiënten geschikt. Momenteel gaat het om 10 tot 20 % van de gevolgde diabetespatiënten.

De patiënten voeren meer bloedglucosemetingen uit, het

bloedglucoseevenwicht lijkt beter, zij voelen zich

Welke voordelen kan deze 'slimme' bloedglucosemeter bieden ? "Wij gebruiken deze bloedglucosemeter al sinds bijna één jaar dagelijks, aldus prof. Hermans. De feedback van de patiënten die dit toestel gebruiken, is doorgaans erg bemoedigend. Vrijwel geen enkele patiënt wilde zijn oud toestel terug.

Standaarddag

verantwoordelijker.

30 maart 2012 – 26 april 2012 (28 dagen)

350 Streefwaardenrange

300

Gemiddelde bloedglucosespiegel voor de periode

250 200

Boven de streefwaarde

150

Bloedglucosespiegel (mg/dl)

100

Onder de streefwaarde Bloedglucosespiegel boven 350 mg/dl

50 mg/dL 12a

2a

4a

6a

Bloedglucosespiegel (mg/dl) Gemiddeld Hoog Laag Standaardafwijking Gemiddeld aantal tests

170 379 38 78,6 3,5

198 227 148 35,6 0,1

– – – – –

8a

10a

Ochtend

Nacht 118 118 118 – 0,0

189 284 111 59,4 0,0

126 261 63 64,7 0,3

12p

2p

4p

6p

Middag 168 334 77 71,4 0,9

105 189 39 50,0 0,2

8p

Avond – – – – –

187 191 183 4,0 0,1

195 379 81 84,4 0,9

10p

Nacht 209 320 46 117,6 0,1

89 249 38 69,3 0,3

Insuline (eenheden) DAGELIJKS GEMIDDELDE Langwerkend – – Maaltijd 18,9 89 % Correctie 3,1 11 % Gemiddeld totaal 21,2

– 7,0 2,0 4,5

– 7,8 1,8 8,6

– 7,6 1,9 8,0

– 5,7 2,4 6,7

– 7,0 2,0 4,5

Parameters Bloedglucosestreefwaarde g/dl) Correctiefactor g/dl) (m

– 50

– 50

– 50

– 50

– 50

(m

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

25


ENDOCRINOLOGIE

Op diabetologisch vlak kunnen wij verschillende voordelen aanstippen : 1. In de eerste plaats voeren de patiënten hun bloedglucosemeting vóór de maaltijd regelmatiger uit. Zij moeten immers hun bloedglucosespiegel meten om de voorgestelde dosis maaltijdinsuline voor de inspuiting na de maaltijd te kennen, al dan niet met een bijkomende corrigerende dosis. Dit is erg interessant bij patiënten die de neiging hadden om hun bloedglucosemeting overdag te verwaarlozen. 2. Een tweede diabetespatiënten diabetici voor wie dit toestel voordeel kan bieden, zijn de patiënten die hun diabetes maar moeilijk kunnen stabiliseren met de klassieke bijsturingsmethoden. Aangezien de correcties van de insulinedosissen meer systematisch en geautomatiseerd gebeuren, en niet willekeurig, zal dit een gunstige invloed hebben op het bloedglucose-evenwicht. 3. Verder stelt men bij de gebruikers van deze bloedglucosemeter vast dat hoge bloedglucosespiegels dikwijls beter gecorrigeerd worden in vergelijking met een klassiek schema van zelfcontrole van de dosissen snelwerkende insuline. De patiënt 'durft' vaker en/of in hogere mate de dosis aanpassen, terwijl hij dit zonder de software van het toestel soms niet gedaan zou hebben of geaarzeld zou hebben. Als de bloedglucosespiegel te hoog is, zal hij dus de insulinedosis passend verhogen en omgekeerd. Niets dan voordelen voor het bloedglucose-evenwicht ! 4. Deze handelwijze is nog voor twee andere categorieën patiënten voordelig : a. De patiënten 'geobsedeerd door de maximale bloedglucosespiegel', die absoluut hun waarde onder een bepaalde drempel willen houden en hiervoor overmatige en gevaarlijke correcties uitvoeren, met het risico gevaarlijke episoden van hypoglykemie uit te lokken ; b. De patiënten die 'bang zijn voor hypoglykemie' en eerder lijdzaam toezien op bloedglucosewaarden die duidelijk boven de streefwaarden liggen. Zij hebben dikwijls al episoden van ernstige hypoglykemie doorgemaakt of slechte ervaringen hiermee en zijn te voorzichtig geworden. Zij durven hun dosis snelwerkende of basale insuline niet verhogen. 5. Het toestel is eenvoudig en gemakkelijk in gebruik, een bijkomend pluspunt voor de patiënten : zij moeten geen berekeningen meer maken (met het inherente foutenrisico) om elke dosis snelwerkende insuline te bepalen of te onthouden. Na enkele weken laten zij deze taak dikwijls aan het toestel over, nadat zij hebben vastgesteld dat zij niet meer episoden van hypoglykemie doormaken dan vroeger, integendeel zelfs, en dat hun diabetes beter onder controle is. Ander voordeel voor de patiënten : als ze dat wensen, hoeven ze de resultaten van de bloedglucosemetingen en van de dosissen snelwerkende insuline niet langer systematisch in hun diabetesdagboek te noteren. Het programma slaat immers zowel de gemeten bloedglucosespiegels als de ingespoten insulinedosissen op. 6. Tijdens de consultaties downloaden wij de gegevens die in het programma van de bloedglucosemeter werden opgeslagen, zoals het aantal uitgevoerde bloedglucosemetingen, het tijdstip waarop zij werden uitgevoerd, de resultaten, de voorgeschreven en cor-

26

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

rigerende insulinedosissen, het tijdstip waarop deze correcties gebeurden, de maximale en minimale bloedglucosespiegel, enz. Al deze gegevens kunnen dan bijvoorbeeld als pdf in het patiëntendossier worden opgeslagen of via internet naar de huisarts of de diabeteseducator worden verstuurd. Het programma maakt ook grafieken die zowel de zorgverleners als de patiënten helpen om de specifieke kenmerken van hun diabetes beter te beheersen en te bespreken. Maar ook om de dosissen en de correctiefactor aan te passen, bijvoorbeeld rekening houdend met een bijkomende lichamelijke activiteit of een tijdelijke metabole toestand die de insulinebehoefte over 24 uur verhoogt of verlaagt. 7. Een andere interessante functie van het toestel is de mogelijkheid om in het programma een alarm in te schakelen dat de patiënt eraan herinnert dat het tijd is om zijn bloedglucosespiegel te meten of om naar zijn afspraak met de arts te gaan. 8. Een laatste, niet te verwaarlozen voordeel is dat de patiënten die deze glucosemeter gebruiken zich verantwoordelijker en betrokkener voelen bij het beheer van hun aandoening. Deze technologische vooruitgang is een stimulerende mijlpaal in een chronische aandoening.

Daarnaast kan men de opgeslagen gegevens analyseren en in het

dossier van de patiënt opslaan, of eventueel zelfs digitaal naar de huisarts of de zorgverleners van het diabetesteam doorsturen.

Het toestel biedt vooral voordelen voor patiënten met diabetes type 1 en type 2 die elke dag drie tot vier insuline-inspuitingen nodig hebben (drie injecties met snelwerkende maaltijdinsuline en één basale insuline-injectie). Jongere patiënten zijn spontaan geneigd om nieuwe digitale technologieën toe te passen, maar door zijn eenvoudig en intuïtief gebruik is deze bloedglucosemeter zeker geschikt voor een ruim publiek van diabetespatiënten." ■ Referenties : naar een gesprek met professor Michel Hermans, dienst endocrinologie en voeding, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussel.


Een meter die advies over insulinedosering geeft in plaats van alleen maar getallen ... Dat is pas vooruitgang. FreeStyle InsuLinx Vertaalt bloedglucose- en individuele patiĂŤntgegevens in betrouwbaar berekende doseringssuggesties na de maaltijden*

Calculator maaltijdinsuline gebaseerd op insulinepomptechnologie Touchscreen voor gebruiksgemak

Geautomatiseerd dagboekje

Blood Glucose Monitoring System

* Gegevens beschikbaar, Abbott Diabetes Care. ADCFSIM01JO-03k11N Uitsluitend voor in vitro diagnostisch gebruik De hier vermelde informatie is UITSLUITEND bedoeld voor verspreiding buiten de VS. Š 2011 Abbott DOC24630 Rev. B 01/11


ENDOCRINOLOGIE

Diabetes type 2, van natuurlijk verloop naar therapeutische doelstellingen, van droom naar werkelijkheid Diabetes type 2 blijft lang een onopgemerkte ziekte. De insulineresistentie wordt immers gedurende een tiental jaar gecompenseerd door verhoogde insulinesecretie. De bloedglucosestoornissen verschijnen pas wanneer de compensatie ontoereikend wordt. Zij leiden naar de klinische diagnose, voor zover men deze stoornissen opspoort. De diagnose wordt meestal in een (te) laat stadium gesteld, als het geglycosyleerde hemoglobinegehalte soms al oploopt tot 9%. Er kunnen dan ook al verwikkelingen aanwezig zijn.

Pistes voor verandering Screening maakt het mogelijk de diagnose in een vroeger stadium te stellen, vanaf een HbA1c boven 6 of 6,5 %. Deze opsporing zou op zijn minst altijd moeten gebeuren bij alle risicopatiënten (familiale antecedenten, hypertensie, abdominale obesitas, metabool syndroom). Daarnaast moet men ook een bloedglucosestreefwaarde vastleggen en de nodige middelen voorzien om deze target te bereiken door een meer intensieve en doortastende aanpak. Dit geldt niet alleen in het begin van de behandeling. De strijd tegen therapeutische inertie moet dag na dag geleverd worden door de behandeling snel bij te sturen als de patiënt zijn persoonlijke target niet bereikt. Op die manier kan men het HbA1c-gehalte meteen verlagen en vermijden dat de patiënten gedurende vele jaren met een HbA1c tussen 8 en 9 % zouden leven (figuur 1). Iedereen weet dat we uiteindelijk slechts een ideaal nastreven en dat de werkelijkheid in de praktijk duidelijk ver van deze droomsituatie verwijderd is. Gemiddeld verstrijken er 2 tot 3 jaar tussen het moment dat de toestand van de ziekte een bijsturing van de behandeling vereist en het tijdstip dat deze behandeling effectief wordt aangepast. Het HbA1c-gehalte schommelt dan rond 9 %. Een recente multicentrische studie in Frankrijk toont aan dat de behandeling slechts werd aangepast bij 7 % van de diabetici bij wie volgens de huidige richtlijnen een versterking van de medicatie noodzakelijk was.

Redactie Tempo Medical

Diabetes type 2 is een aandoening die onvermijdelijk verergert door de progressief afnemende werking en massa van de ß-cellen. Hierdoor zal de behandeling geleidelijk minder doeltreffend worden, ongeacht de aanvankelijk opgestarte medicatie. Geen enkele monotherapie kan eeuwig de HbA1c-controle in stand houden. Zelfs als deze falende monotherapie versterkt wordt door een tweede geneesmiddel, zal de in het begin, dikwijls uitgesproken, verbetering slechts tijdelijk zijn. Het glykemische evenwicht gaat opnieuw achteruit zodat herhaalde aanpassingen van de behandeling noodzakelijk zullen zijn om de bloedglucosestreefwaarde te proberen bereiken en zo het risico op complicaties te verminderen. De huidige aanbevelingen steunen op de vaststelling van min of meer sterke correlaties tussen HbA1c-gehalte, micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. De recente resultaten van omvangrijke interventiestudies hebben het concept 'Lower is better', ontstaan uit de grote studies met de statines, opnieuw op losse schroeven gesteld. Momenteel streeft men eerder naar een HbA1c rond 7 % (ADA guidelines 2012). Deze studies wijzen ook op het belang van een gepersonaliseerde bloedglucoseregulatie, afgestemd op het profiel van de patiënt. Hierbij wordt rekening gehouden met onder meer het risico op episoden van ernstige hypoglykemie, leeftijd, diabetesduur en het bestaan van andere, vooral cardiovasculaire aandoeningen. Patiënten met diabetes type 2 hebben niet alleen een verstoord koolhydraatmetabolisme. Zij cumuleren verschillende cardiovasculaire risicofactoren waardoor een totaalaanpak absoluut noodzakelijk is. Dit maakt de behandeling nog complexer en verklaart althans gedeeltelijk dat het initieel bereiken van de bloedglucosestreefwaarde en het later bijsturen van de behandeling sterk gehinderd worden door therapeutische inertie. Men neemt hierbij genoegen met wat men al heeft veeleer dan beter te proberen bereiken.

28

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

Clinical Inertia "Failure to advance therapy when required" Percentage of subjects advancing when A1C > 8% 100 80 66.6%

At insulin initiation, the average patient had : 5 years with A1C > 8% 10 years with A1C > 7%

60

44.6% 35.3%

40

18.6%

20 0 Diet

Sulfonylurea Metformin Combination

Brown JB et al. Diabetes Care. 2004;27:1535-1540

Mogelijke oorzaken voor deze 'therapeutische laksheid' zijn de complexiteit van de stapsgewijze aanpak die de richtlijnen aanbevelen, de negatieve invloed van ons leefmilieu met haar sedentaire leefstijl en te rijke voeding, onverschilligheid en weerstand tegen verandering. Daarnaast zijn ook heel wat orale antidiabetica niet optimaal doeltreffend en is er de vrees voor iatrogene effecten, gewichtstoename en hypoglykemie in het bijzonder.

Inbreng van de DPP-4-remmers De inhibitoren van dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), ook bekend als DPP-4-remmers of gliptines, zijn een nieuwe klasse orale antidiabetica. Ze werken via de incretines. Dit zijn hormonen die na de maaltijd door de darm worden afgescheiden, vooral als het voedsel veel koolhydraten bevat.


Mean Weight Change From Baseline, kg

ENDOCRINOLOGIE

2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2 -1.4 -1.6 -1.8 -2.0

SAXA + MET GLIP + MET

0.0 3

9

15 12 18

24 30

35

52 Week

65

78

91

104

GLIP=glipizide ; MET = metformin ; SAXA = saxagliptin.

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) is één van deze incretines. Het vervult een heel belangrijke rol door zijn effect op de pancreas. GLP1 stimuleert meer bepaald de insulinesecretie en remt de vrijstelling van glucagon. De fysiologische werking van GLP-1 is relatief beperkt omdat het zeer snel (na maximum 2 minuten) door het enzym DPP-4 wordt afgebroken. DPP-4-remmers gaan deze inactivatie competitief tegen en helpen zo de invloed van GLP-1 op een normale bloedglucosespiegel in stand houden.

Non-inferioriteitsstudies tonen bovendien aan dat de gliptines meestal geen gewichtstoename veroorzaken Het staat duidelijk vast dat de toevoeging van DDP-4-remmers aan metformine doeltreffend is. Deze associatie verlaagt het HbA1c-gehalte precies even sterk als de combinatie met sulfonylurea, meer bepaald 0,79 % als voor placebo gecorrigeerde waarde (OJ Phung et al. JAMA 2010 ; 303 : 1410-8). Non-inferioriteitsstudies ten opzichte van de sulfonylurea bevestigen deze vergelijkbare doeltreffendheid. Ze tonen bovendien aan dat de gliptines meestal geen gewichtstoename veroorzaken, in tegenstelling tot de sulfonylurea (AJ Scheen et al. DiabMetab 2011). Een pas verschenen meta-analyse heeft de voordelen vergeleken van de associatie van

metformine met DDP-4-remmers of met sulfonylurea (T Karagiannis et al. BMJ 2012 ; 344 : e1369). Hieruit kunnen we de drie volgende kernboodschappen onthouden : • Vergelijkbare doeltreffendheid, bevestigd door een even grote waarschijnlijkheid om een HbA1c < 7 % te bereiken (relatief risico 1,06,BI 95 %,0,98-1,14). • Superioriteit van de gliptines wat het gewicht betreft, met een gemiddeld gewichtsverlies van 2 % ten opzichte van het aanvangsgewicht. • Drastisch verlaagd risico op symptomatische episoden van hypoglykemie, al dan niet bevestigd door capillaire bloedglucosebepaling, met de DDP-4-remmers.

Focus op saxagliptine (Onglyza®) Een multicentrische, gerandomiseerde noninferioriteitsstudie heeft saxagliptine 5 mg/d vergeleken met glipizide 5 tot 20 mg/d. Bij deze studie waren 858 patiënten met diabetes type 2 betrokken bij wie de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle was met metformine. De studie omvatte een dubbelblindfase van 52 weken (B Göke et al. Int J Clin Pract. 2010 ;64 :1619-31), gevolgd door een uitbreiding van 52 bijkomende weken (B Göke et al. ADA 2011, 1110-P). De deelnemende patiënten waren gemiddeld 58 jaar, onder wie de helft vrouwen en de helft mannen, en obees (BMI 31,4 %). Ze hadden sinds ongeveer 5,5 jaar diabetes en het aanvankelijke HbA1c-gehalte bedroeg gemiddeld 7,7 %. Na de dubbelblindperiode staat de non-inferioriteit van saxagliptine duidelijk vast. Het percentage patiënten met een episode van

hypoglykemie is 10 keer lager in de saxagliptinegroep (3 % versus 36 %), met bovendien een gemiddeld gewichtsverlies van 1,1 kg ten opzichte van een gewichtstoename van 1,1 kg in de glipizidegroep. Na de aanvankelijke daling neemt het HbA1cgehalte weliswaar geleidelijk weer toe in beide groepen tot week 104, maar significant minder in de saxagliptinegroep (wekelijkse regressiehelling 0,0041 versus 0,0076). De na 52 weken vastgestelde verschillen voor gewichtsschommelingen en episoden van hypoglykemie blijven ook na 104 weken gelijk. Geen enkele van de 15 gerapporteerde episoden van hypoglykemie wordt bevestigd door een capillaire meting ≤ 50 mg/dl, vergeleken met 39 op de 165 in de glipizidegroep. Een andere studie heeft, ten opzichte van placebo, de toevoeging van 3 dosissen saxagliptine (2,5 – 5 en 10 mg/d) aan metformine vergeleken (J Rosenstock et al. ADA 2011, 1086-P). De gegevens over 4 jaar tonen de placebo-like tolerantie voor saxagliptine aan. Respectievelijk 81,2 % en 79,3 % van de patiënten vertoonde een bijwerking. Ook deze gegevens bevestigen dat saxagliptine het gewicht niet verhoogt en gepaard gaat met een zeer geringe frequentie van bevestigde episoden van hypoglykemie (0 tot 1,4 %). Met placebo werden twee gevallen van cardiovasculair overlijden opgetekend (hartfalen en infarct), tegen geen enkel overlijden met saxagliptine. Dit resultaat sluit aan bij de op EASD 2011 toegelichte meta-analyse. Hieruit blijkt dat de kans op ernstige cardiovasculaire voorvallen met 31 % vermindert bij gebruik van de DPP-4-remmers, ongeacht de duur van de follow-up, de toegediende DDP-4remmer en vergelijkende substantie (C Lamanna et al. EASD 2011, OP 43). De door de autoriteiten opgelegde prospectieve studie over de cardiovasculaire veiligheid (SAVOR TIMI 53) is aan de gang. De resultaten hebben betrekking op 16.500 patiënten in secundaire preventie en worden tegen half 2015 verwacht. ■

1. (OJ Phung et al. JAMA 2010 ; 303 : 1410-8) 2. (AJ Scheen et al. DiabMetab 2011) 3. (T Karagiannis et al. BMJ 2012 ;344 :e1369) 4. (B Göke et al. Int J Clin Pract. 2010 ; 64 : 1619-31) 5. (B Göke et al. ADA 2011, 1110-P) 6. (J Rosenstock et al. ADA 2011, 1086-P) 7. (C Lamanna et al. EASD 2011, OP 43)

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

29


NEUROLOGIE

Donepezil kan patiënten met de ziekte van Alzheimer ook blijvend helpen in de meer ernstige stadia van de ziekte Voor de eerste maal werd bij patiënten met de ziekte van Alzheimer op een overtuigende wijze bewezen dat een behandeling met donepezil kan worden verdergezet in de latere, meer ernstige stadia van de ziekte. In een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie konden de patiënten die blijvend behandeld werden met donepezil beter onthouden, begrijpen, communiceren en dagelijkse taken uitoefenen dan de patiënten bij wie de behandeling met donepezil werd stopgezet.1

Dr. Ph. Malaise

In het merendeel van de studies, waarin cholinesterase-inhibitoren werden geëvalueerd voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer, werden patiënten met een lichte tot matige vorm van de ziekte ingesloten. Behandelingsrichtlijnen voor de therapeutische aanpak van de ziekte van Alzheimer bevelen het gebruik van cholinesterase-inhibitoren – waaronder donepezil – aan, maar sommige richtlijnen verkiezen een stopzetting van deze behandeling wanneer de ziekte van Alzheimer ernstig wordt.2 Nochtans blijkt uit klinisch onderzoek bij patiënten met matige tot ernstige3-4 en ernstige5 vormen van de ziekte van Alzheimer dat een behandeling met cholinesterase-inhibitoren geassocieerd is met een bescheiden verbetering van zowel de cognitie als het functioneren. Tot op heden waren er echter weinig bewijzen beschikbaar om te beslissen of een behandeling met een cholinesterase-inhibitor verder moet worden gezet of moet worden gestopt wanneer de ziekte van Alzheimer verder negatief evolueert.

cebo memantine toegevoegd en in groep vier werd de behandeling met donepezil verder gezet en werd actieve memantine toegevoegd. Alle patiënten werden in deze studie behandeld en opgevolgd gedurende 52 weken. De primaire eindpunten in dit klinisch onderzoek waren de SMMSE (Standardized Mini-Mental State Examination) en de BADLS (Bristol Activities of Daily Living Scale) scores. De minimale verschillen die als klinisch belangrijk worden beschouwd, zijn 1,4 punten op de SMMSE-score en 3,5 op de BADLS-score.1

Realisatie en bron : De Specialist, editie mei 2012

Studieopzet en klinische eindpunten Onderzoek dat gesteund werd door de ‘Medical Research Council’ (MRC) en de ‘Alzheimer’s Society’ evalueerde of de cholinesteraseinhibitor donepezil – die reeds uitgebreid gebruikt werd voor de behandeling van lichte tot matige vormen van de ziekte van Alzheimer – ook goede klinische resultaten geeft bij patiënten die evolueren naar een meer ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer. In deze dubbelblinde en placebo-gecontroleerde studie – die gecoördineerd werd door Professor Robert Howard (King’s College London, Institute of Psychiatry) – werden 295 patiënten, met een matige tot ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer (SMMSE-score 5 tot 13) en die al gedurende minstens 3 maanden behandeld werden met donepezil, ingesloten. Alle patiënten werden vervolgens gerandomiseerd naar één van de volgende vier groepen : in de eerste groep werd de behandeling met donepezil stopgezet en werd placebo memantine toegevoegd ; in groep twee werd de behandeling met donepezil stopgezet en werd actieve memantine toegevoegd ; in groep drie werd de behandeling met donepezil verder gezet en werd pla-

Professor Robert Howard.

Resultaten De patiënten in de behandelingsgroepen waarbij donepezil werd verder gezet, hadden in vergelijking met de patiënten in de behandelingsgroepen waarbij donepezil werd gestaakt een SMMSE-score die 1,9 punten hoger was (95 % confidentie-interval 1,3 tot 2,5 ; p < 0,001 ; Figuur 2). De BADLS-score was hier 3,0 punten lager wat wijst op een minder ernstige achteruitgang van het dagelijks functioneren in de patiëntengroep die donepezil verder blijft nemen (95 % confidentie-interval 1,8 tot 4,3 ; p < 0,001 ; Figuur 3).


NEUROLOGIE

Placebo donepezil & placebo memantine Placebo donepezil & actieve memantine Actieve donepezil & placebo memantine

SMMSE

Actieve donepezil & actieve memantine

De patiënten in de behandelingsgroepen waarbij donepezil werd verder gezet, hadden een SMMSE-score die 1,9 punten hoger was.

10 9 8 7 6 5

"Deze resultaten toonden aan dat de patiënten die donepezil verder bleven nemen in vergelijking met de patiënten waarbij de donepezil behandeling werd gestopt, beter konden onthouden, verstaan, communiceren en hun dagelijkse taken uitoefenen. Uit deze studie bleek eveneens dat de patiënten bij wie de behandeling met donepezil werd omgeschakeld naar memantine een significant beter cognitief en functioneel resultaat hadden in vergelijking met placebo," aldus professor Robert Howard. Uit dit onderzoek blijkt tevens dat de combinatie van donepezil en memantine niet geassocieerd is met een significant voordeel ten opzichte van een behandeling met donepezil alleen.

4 Richting van verbetering

3 2 1 0 0

6

18

30 Weken

52

Figuur 1. Gemiddelde score van de SMMSE-test (Standardized Mini-Mental State Examination) voor de verschillende therapeutische groepen.1

Besluit

Placebo donepezil & placebo memantine Placebo donepezil & actieve memantine Actieve donepezil & placebo memantine Actieve donepezil & actieve memantine

BADLS

"Meer en meer patiënten worden in onze huidige maatschappij getroffen door de zwaardere vormen van de ziekte van Alzheimer. De artsen worden omwille van een gebrek aan klinische bewijzen geconfronteerd met de moeilijke beslissing om de anti-dementia behandeling al dan niet verder te zetten bij deze patiënten. Voor de eerste maal beschikken we dankzij deze dubbelblinde, placebogecontroleerde studie over een duidelijk bewijs dat een aanhoudende behandeling met donepezil bij patiënten die evolueren naar een meer ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer een gunstig effect heeft op de herinnering, de communicatie en de uitvoering van dagelijkse taken. Deze verbeteringen werden niet enkel door de patiënten, maar ook door de hulpverleners en door de artsen vastgesteld," aldus professor Robert Howard. ■

42 Richting van verbetering 40 38 36

Referenties 1. Howard R, Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N. Engl. J. Med. 2012 ; 366 : 893-903. 2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease. NICE technology appraisal guidance 217, 2011 (http ://guidance.nice.org.uk/TA217). 3. Feldman H, et al. A 24-week, randomized, double-blind study of donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease. Neurology 2001 ; 57 : 613-620. [Erratum, Neurology 2001 ; 57 : 2153.] 4. Tariot PN, et al. A randomized, double-blind, placebo controlled study of the efficacy and safety of donepezil in patients with Alzheimer’s disease in the nursing home setting. J. Am. Geriatr. Soc. 2001 ; 49 : 1590-1599. 5. Black SE, et al. Donepezil preserves cognition and global function in patients with severe Alzheimer disease. Neurology 2007 ; 69 : 459-469.

34 32 30 28 26 0

0

6

18

30 Weken

52

Figuur 2. Gemiddelde score van de BADLS-test (Bristol Activities of Daily Living Scale) voor de verschillende therapeutische groepen.1


ONCOLOGIE

De ziekte van Bourneville Het tubereuze sclerosecomplex, ook wel de ziekte van Bourneville of kortweg tubereuze sclerose genoemd, is een autosomaal dominant erfelijke aandoening waarbij twee anti-oncogenen betrokken zijn. Een nieuwe behandelwijze dient zich aan. Redactie Tempo Medical

Wereldwijd zijn er één à twee miljoen mensen met het tubereuze sclerosecomplex (TSC) of de ziekte van Bourneville. Ze komt voor bij ongeveer één pasgeborene op de 6.000. Toch is de ziekte weinig bekend bij het grote publiek en zelfs bij de artsen, buiten de specialistische omgeving om. TSC wordt gekenmerkt door de vorming van tumoren in de vitale organen en op de huid. De klinische verschijnselen variëren naargelang van het aangetaste stelsel en de getroffen organen, en kunnen onder meer leiden tot nierinsufficiëntie. Hamartomen ter hoogte van de retina kunnen eveneens voorkomen.

Hersentumoren Zo'n 10 % van de patiënten heeft tumoren in de hersenen, vooral kinderen en adolescenten. Deze subependymale reuscel-astrocytomen (SEGA's) zijn weliswaar goedaardig, maar kunnen allerlei stoornissen tot gevolg hebben, zoals epilepsie, verhoogd hersenvolume, vertraagde ontwikkeling, aandachtsstoornissen (ADHD) en zelfs autisme. Zowat 60 tot 80 % van de patiënten heeft last van epilepsie. Door sommige van haar gevolgen is de ziekte van Bourneville dus een potentieel dodelijke aandoening. Het overlijden kan zelfs plots optreden, bijvoorbeeld na een acute hydrocefalus veroorzaakt door een tumor in het foramen interventriculare cerebri (foramen Monroi), de opening tussen de zijventrikels en de 3e hersenventrikel die de liquorcirculatie mogelijk maakt. Tot voor kort was chirurgie de enige beschikbare behandelmethode voor patiënten met evolutieve SEGA's geassocieerd met tubereuze sclerose.

Aangetoonde regressie Sinds kort bestaat er een nieuwe, heel bemoedigende behandelwijze. De resultaten ervan werden enkele maanden geleden op het ASCO-congres (American Society of Clinical Oncology) toegelicht. Frank et al. (USA) hebben inderdaad een aanzienlijke volumevermindering van SEGA's bereikt bij patiënten ouder dan 3 jaar. De diagnose van tubereuze sclerose was bij hen formeel bevestigd en magnetische resonantiebeeldvorming had de aanwezigheid van

32

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

evolutieve SEGA's aangetoond. Achtentwintig patiënten werden in een prospectieve fase II-studie opgenomen. Zij kregen everolimus (3 mg per dag). Het primaire eindpunt was de beoordeling van de volumewijziging van de SEGA's na zes maanden. De behandeling duurde gemiddeld 22 maanden en de dosissen werden geleidelijk aangepast, rekening houdend met de tolerantie, tot een concentratie van 5 tot 15 ng/ml. Tijdens de eerste drie maanden werd een uitgesproken regressie van de tumoren vastgesteld. Dit voordeel handhaafde zich vervolgens of werd zelfs groter. Bij geen enkele patiënt verscheen er een nieuwe tumor of verergerde de hydrocefalus of de intracraniale druk. Beter nog : chirurgie was in geen enkel geval nodig. Bij negen patiënten verminderde de frequentie van de epilepsieaanvallen. De belangrijkste bijwerkingen behoorden tot niveau 3 : sinusitis, pneumonie, tandinfectie, stomatitis of leukopenie, die elk slechts bij één patiënt optraden.

De ziekte van Bourneville komt voor bij ongeveer één

pasgeborene op de 6.000.

Toch is de ziekte weinig bekend bij het grote publiek en zelfs bij de artsen

FDA-goedkeuring Globaal regresseerden de SEGA's met minstens 30 % bij 78 % van de patiënten. Deze resultaten werden sindsdien bevestigd. De FDA heeft onlangs deze behandelmethode goedgekeurd bij patiënten die niet in aanmerking komen voor neurochirurgie. ■ Referenties : Adriaensen ME et al. Eur J Neurol 2009 ; 16 : 691-6. Beaumont TL et al. Childs Nerv Syst. 2012 May 5. [Epub ahead of print] Franz DN et al. abstract 2004. 46th Annual ASCO meeting, Chicago, 2010. Journal of Clinical Oncology (a bsttracb) Inoki K et al. Hum Mol Genetics 2009 ; 8(R1) : R94-R100. Krueger DA et al. New Eng J Med 2010 ; 363 : 1801-11. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Tuberous Sclerosis Fact Sheet. http://www.ninds.nih.gov/disorders/tuberous_sclerosis/detail_tuberous_ sclerosis.htm. Geraadpleegd in mei 2012. Tuberous Sclerosis Alliance. http://www.tsalliance.org/pages.aspx?content=602. Geraadpleegd in mei 2012.


CONGRES

Nieuws van de XXIVth Belgian Week of Gastroenterology (I) Meer dan 500 artsen namen deel aan het jaarlijkse nationale congres te Oostende van 9 tot 11 februari. Zeven verenigingen en elf onderzoeksgroepen betrokken bij maag- en darmziekten kwamen voor de gelegenheid bijeen. Auteur : em. prof. dr. René Fiasse, Dienst Gastro-enterologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, UCL.

Uitroeiing van het hepatitis C-virus

Tijdens deze belangrijke wetenschappelijke vergadering worden de voornaamste therapeutische doorbraken samengevat, onder meer in de behandeling van hepatitis C. Daarnaast komen ook enkele nieuwe diagnostische aanwinsten aan bod, zoals de bepaling van calprotectine in feces voor de follow-up van inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa).

Onder de nieuwe voorgestelde en geteste geneesmiddelen tegen het hepatitis C-virus waren de proteaseremmers het voorwerp van verschillende klinische trials. De gerandomiseerde multicentrische studie PROVIDE werd tijdens de Belgian Week of Gastroenterology (BWGE) door Y. Horsmans en coll (1) toegelicht. Deze studie vergeleek de doeltreffendheid van boceprevir, een nieuwe proteaseremmer, in combinatie met bitherapie R-P, ten opzichte van bitherapie R-P alleen, bij chronisch met het genotype 1 geïnfecteerde patiënten die nog nooit een behandeling hadden gekregen (studie SPRINT 2) en bij patiënten bij wie de R-P-behandeling mislukt was (studie RESPOND-2). Figuur 1 laat zien dat 38 % van de niet-responders op de bitherapie (R-P) bij herbehandeling met boceprevir + R-P een langdurige virologische respons vertoont (afwezigheid van detecteerbaar HCV RNA).

Hepatitis C is een veelvoorkomende aandoening in de wereld (ong. 180 miljoen mensen wereldwijd, in België ong. 1 % van de bevolking). Zij is de voornaamste oorzaak van chronische hepatitis, die kan evolueren naar cirrose en leverkanker. De behandeling op basis van de associatie ribavirine -peginterferon α (R-P) kan het virus uitroeien. Dit hangt echter af van het virale genotype. De R-P-behandeling is doeltreffend tegen de genotypes 2, 3 en 4 maar niet tegen genotype 1.

% of Patients

Cumulative achievement of undetectable HCV RNA in Prior Null Responders* 100

4 week PR lead-in

80 60

4 week PR lead-in

50

47

47

44

44

44

47 38

40 25 20 0 0 Treatment week

0

0 45

0

5

2 44

3

BOC added to PR

11 44

22 44

20 43

20 43

19 43

19 43

19 43

20 43

6

12

18

24

30

36

44

EOT

16 42

EOF

EOT = end of treatment EOF = end of follow-up

* Of 48 prior Null Responders from SPRINT-2 and RESPOND-2, 3 discontinued during the lead-in phase, 2 are ongoing treatment (1 entering TW3, 1 entering TW18 of BOC/PR) and 1 is in follow-up phase

Figuur 1. Cumulatief succes van uitroeiing van het hepatitis C-virus (niet-detecteerbaar HCV RNA) volgens de duur (weken) van de behandeling met boceprevir in associatie met peginterferon en ribavirine (P-R) bij patiënten met viraal genotype 1 die niet reageerden op P-R alleen (naïeve 'null responders' uit de studie SPRINT-2 en niet-responders op P-R in de vroegere studie RESPOND-2).

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

33


CONGRES

Conclusies : de kans op uitroeiing van het hepatitis C-virus, bevestigd door de aanwezigheid van viraal RNA, is uitstekend.

Cost of CHC (€) during study period, according to disease stage, categorized by resource use 7000

Kostprijs van hepatitis C in België en hulpmiddelen

Hospitalizations Daycare Lab tests Imaging Visits Medication

6000

5000

Op grond van nog andere positieve klinische studies zullen twee proteaseremmers in België beschikbaar zijn en door de sociale zekerheid worden terugbetaald voor patiënten met chronische hepatitis C door viraal genotype 1 : boceprevir en telaprevir. Gezien het gevaar van virale resistentie, geneesmiddeleninteracties en bijwerkingen (onder meer vermoeidheid) zou hun voorschrift (verschillende innamen per dag) onder toezicht moeten staan van gastro-enterologen die zich op de hepatologie toespitsen.

F. Nevens en coll (2) hebben de kostprijs voor de gezondheidszorg in de verschillende stadia van de ziekte bestudeerd, steunend op de medische dossiers van 157 patiënten die waren doorverwezen naar de specialisten van 6 centra voor behandeling van hepatitis C en haar gevolgen. De follow-upperiode bedroeg 3 jaar, en 2 jaar in geval van levertransplantatie. Vergeleken met een lichte ziekteactiviteit stijgt de kostprijs met een factor 1,6 in geval van cirrose, met 1,9 in geval van leverkanker en met 3,4 bij levertransplantatie. De kostprijs van de geneesmiddelen, ziekenhuisopnames en ambulante zorg bedroeg respectievelijk 81 %, 8 % en 11 % voor lichte tot matige hepatitis C, en respectievelijk < 18 %, 79 % en 3 % in geval van levertransplantatie. Bij een aanhoudende virale respons verminderde de kostprijs van de medische verzorging gedurende 3 jaar met 45 % (Figuur 2).

4000

3000

Conclusies

2000

De antivirale behandeling was de belangrijkste kostenverlagende factor bij lichte of matige hepatitis. In geval van levercarcinoom waren de ziekenhuiskosten daarentegen veel hoger dan de kosten voor de antivirale behandeling. Patiënten met chronische hepatitis C in een vroeg stadium behandelen, kan dus een hoge kostendoeltreffendheid opleveren.

1000

Enquête over chronische pancreatitis (CP)

0 Mild disease

Moderate Cirrhosis Decompensated disease with cirrhosis and cirrhosis varices without varices

HCC

LT

Figuur 2 : Kostprijs van de medische verzorging tijdens de studieperiode voor patiënten met respectievelijk (van links naar rechts) licht actieve chronische hepatitis C ('mild disease'), matig actieve ziekte met cirrose zonder slokdarm- noch maagvarices, cirrose met varices, gedecompenseerde cirrose, leverkanker (HCC) en patiënten die een levertransplantatie hadden ondergaan (LT). De stijgende kostprijs is het gevolg van de ziekenhuiskosten (blauw), de ambulante zorg (paars), de labo-onderzoeken (geel), de beeldvorming (lichtblauw), de medische consultaties (groen) en de geneesmiddelen (roze).

34

Het overleg in de LOK's en GLEM's is één van de meest positieve punten van de opgelegde maatregelen voor voortgezette opleiding. In het paritaire Comité voor gastro-enterologie bij het RIZIV stellen we al jaren de keuze van twee nationale thema's voor op de vier geplande jaarthema's. Bovendien zouden twee deskundigen de antwoorden op de door hen opgestelde vragenlijsten en hun samenvatting op de BWGE presenteren. Deze toetsing van de dagelijkse praktijk aan de 'State of the art' heeft tot de publicatie van verschillende abstracts en artikelen geleid. De BWGE heeft onlangs de informatieverwerking van de gegevens gesubsidieerd. M. Delhaye en W. Vansteenbergen en coll (3) hebben de conclusies getrokken uit de computersynthese door Ch. de Galocsy, die steunt op de 107 ontvangen antwoorden van 630 gastro-enterologen.

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


CONGRES

Oorzaken, diagnosemethoden en complicaties

Which are the complications of CP you encountered in your clinical practice ?

Oorzaken : In 71 % van de gevallen is chronische pancreatitis het gevolg van toxische factoren zoals overmatig alcoholgebruik en roken. Diagnosemethoden : MRI (magnetische resonantiebeeldvorming) en EUS (endoscopische ultrasonografie) worden als de meest gevoelige methoden beschouwd. Meest frequente complicaties : de pseudocysten en de galwegstenosen (Figuur 3).

Often Pancreatic Pseudocyst Pancreatic fistula (internal/external) Pancreatic focal inflammatory mass Pancreatic carcinoma Biliary – CBD stricture Biliary – CBD stone Duodenal ulcer Duodenal stenosis Vascular splenic or portal vein thrombosis Vascular : left-sided portal hypertension (i.e. bleeding gastric var..) Vascular : arterial pseudo-aneurysm 0

Behandeling van niet-gecompliceerde chronische pancreatitis Chirurgische behandeling : wordt door 98 % van de gastro-enterologen afgeraden. Pijnbehandeling : meer dan 70 % van de gastroenterologen schreef NSAID's (niet-steroïdale antiinflammatoire middelen), paracetamol of lichte opiaten voor (zie Figuur 4)

67 answers

57 8 4 2 6 3 36 3 15 43 15 6 50 6 33 31 2 41 15 1 16 45 4 2 8 10 41 10 12 45 12 1 37 1 1 36 1

9 16 28 9 11 6 28 10 16 16 10 29 30

Pancreatic abscess

10

None

Very frequently

49 45

20

30

Rarely

40

50

Often

60

70

Very frequently

Figuur 3. Resultaten van de vragenlijst over de complicaties van chronische pancreatitis waarmee de Belgische gastro-enterologen geconfronteerd werden. Pseudocysten kwamen het meest voor.

Which is your therapeutic approach for a symptomatic patient with a non-complicated CCP ? Often Medical Therapies : Pain medications : NSAIDs, paracetamol Medical Therapies : Pain medications : Mild opioids Medical Therapies : Pain medications : Potent opioids Medical Therapies : Pain medications : Tricyclic antidepressants Medical Therapies : Pancreatic enzymes Medical Therapies : Antioxidants Medical Therapies : Octreotide Spincterotomy ESWL alone ESWL combined with pancreatic ductal drainage (stone removal, sphinc… Celiac plexus block under EUS guidance Drainage operation (lateral pancreaticojejunostomy) Resection of the head of the pancreas Resection of the tail of the pancreas Percutaneous celiac plexus block Transcutaneous electrical nerve stimulation

5 14 5 14 14 31 9 11

None

Rarely

36 38

34 38

15 22

29 36 37 39 45 61

Often

20

16 29

14

10

29 46

59 41

0 67 answers

29

30

2 1

7 9 35

50

60

48 48

47

26 16 3 24 5 19 4 43 2 30 1 30 27 1 22 6 40

Very frequently

23 1

70

Very frequently

Figuur 4. Behandelingsmodaliteiten van de Belgische gastro-enterologen voor niet-gecompliceerde chronische pancreatitis ESWL = extracorporele schokgolf-lithotripsie

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

35


CONGRES

Behandeling van de complicaties van chronische pancreatitis (zie Figuur 5)

Which is your therapeutic approach for complications of CP ? Pseudocyst 38

For pseudocyst : Percutaneous drainage

23

18

For pseudocyst : Transpapillary drainage For pseudocyst : Transmural drainage

33

9

13

20

For pseudocyst : Surgical drainage

4

30

18

1 6

36

5

42

Endoscopische drainage van de ductus pancreaticus : uitgevoerd door ongeveer 1/3 van de gastroenterologen. Behandeling van pseudocysten : transmurale drainage uitgevoerd door ongeveer 50 % van de gastroenterologen. Behandeling van galwegstenosen : 'plastic stent' geplaatst door meer dan 70 % van de gastro-enterologen.

Biliary stricture For biliary stricture : stenting with plastic stent

3

16

For biliary stricture : stenting with metal stent

29

For biliary stricture : Surgical hepaticojejunostomy

28 0

65 answers

28

8

33

10

None

5 46

41

20

30

Rarely

4

40

Often

50

60

70

Very frequently

Figuur 5. Resultaten van de vragenlijst over de behandeling van de complicaties van chronische pancreatitis door de Belgische gastro-enterologen.

Follow-up, diagnose en behandeling van exocriene pancreasinsufficiëntie, diagnose en behandeling van chronische auto-immune pancreatitis

What is your approach of CP patients with pancreatic insufficiency ? 12

I treat only patients presenting with weight loss

49 58

17 0

10

6

I recommend a restriction in fat intake of < 20 g of fat daily

44 20 Yes

30

40

I treat all patients with demonstrated exocrine pancreatic insuff.

50

60

No

I recommend a diet enriched in medium-chain TG I recommend supplements of fat-soluble vitamins I use enteric-coated mini-microspheres I recommend to use oral pancreatic enzymes during a meal 61-64 answers

None

Rarely

27 17

28 18

35

21 8

29 Often

7 6

14 35

Very frequently

Figuur 6. Resultaten van de vragenlijst over de diagnose en de behandeling van exocriene pancreasinsufficiëntie in geval van chronische pancreatitis. Referenties 1. Horsmans Y, Jacobson, Vierling A, et al. Efficacy of Boceprevir in patients with null responses to PEGinterferon/ribavirin : the PROVIDE STUDY. Acta gastroenterol belg 2012 ;75 : A18 2. Nevens F, Colle I, Michielsen P, et al. Resource use and cost of hepatitis C related care in Belgium. Acta gastroenterol belg 2012 ; 75 : A19

36

4

Follow-up : uitgevoerd door bijna alle gastro-enterologen aan de hand van het klinisch beeld en de beeldvorming, vooral in geval van recidiverende pijn en complicaties. Exocriene pancreasinsufficiëntie : beoordeeld door de bepaling van fecaal vet of zure steatocriet. Doeltreffende behandeling door de meeste gastroenterologen (zie Figuur 6). Diagnose van auto-immune pancreatitis : op basis van het serologisch onderzoek, beeldvorming en respons op corticosteroïden, voorgeschreven door 75 % van de gastro-enterologen en bij 50 % onder hen met azathioprine in geval van recidief na stopzetting van de corticosteroïden.

Conclusies Een beperkt percentage van de gastro-enterologen van de LOK's en GLEM's behandelt chronische pancreatitis in hun dagelijkse routine en de meerderheid volgt goed de internationale richtlijnen (4, 5). ■

3. Delhaye M, Van sSteenbergen W, Arvanitakis M, et al ; GLEM/LOK report on chronic pancreatitis management in Belgium. Results of a national survey. Acta gastroenterol belg 2012 ; 75 : D14. 4. Frulloni L, Falconi M, Gabrielli A, et al. Dig Liver Dis 2010 ; 42 Suppl 6 : S381-406.

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

5. Nguyen-Tang T,Dumonceau JM. . Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010 ; 24 : 381-406.


SYMPOSIUM, LUIK FEBRUARI 2012

Hoe responsverlies op TNF-remmers aanpakken ? Op een recent symposium in het Kasteel van Colonster, bij Luik (27/02/2012), werd een debat gevoerd over het verlies van respons op de TNF-remmers in de gastro-enterologie, de reumatologie en de dermatologie. Auteur : Philippe Lambert

Professor Edouard Louis, diensthoofd gastro-enterologie in het Luikse CHU Sart Tilman, trad op als moderator van dit symposium. Hij stipte aan dat de introductie van de TNFα-remmers eind de jaren 1990 een onschatbare bijdrage heeft geleverd in de gastroenterologie, de reumatologie en de dermatologie. Het gerechtvaardigde enthousiasme van de eerste jaren werd echter enigszins getemperd door verschillende gegevens die aantoonden dat, bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, de initiële respons op infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®) en ook certolizumab (Cimzia®) bij bepaalde responders na enige tijd verzwakte. Deze vaststelling is echter misleidend. Waarom ? Omdat in de eerste protocollen de doeltreffendheid van de behandeling met vaste dosis de primaire doelstelling was. Sindsdien hebben studies over de optimalisatie van de behandeling de weerslag van een dosisverhoging of van een verkorting van de intervallen op de klinische respons bestudeerd. Niet verrassend dus dat de gegevens die de expertisecentra vandaag publiceren het belang aantonen om de gestandaardiseerde behandelingsschema's aan de klinische realiteit van elke patiënt aan te passen.

Gastro-enterologie In de gastro-enterologie worden drie TNFα-remmers gebruikt : infliximab (IFX), adalimumab (ADA) en, in Zwitserland, certolizumab (CZP). Het objectief aantonen van responsverlies op het geneesmiddel bij patiënten met een aanvankelijk klinische respons tijdens de inductieperiode is voor gastro-enterologe Catherine Reenaers (CHU Sart Tilman) de eerste opdracht. Men moet dus de symptomen uitsluiten die aan een andere oorzaak te wijten zijn (bijvoorbeeld een infectie). Uit de literatuur leren we dat het responsverlies op infliximab (in de standaarddosis) bij de ziekte van Crohn ongeveer 40 % bedraagt. Met adalimumab bedraagt dit risico 20,3 % per patiënt per jaar. Om doeltreffend op responsverlies te kunnen reageren, moet men de mechanismen ervan kennen en begrijpen, merkt Catherine Reenaers op. Om welke mechanismen gaat het ? Een ervan is het immunogeen vermogen of immunogeniteit, maar er zijn er nog andere. Onder meer de versnelde individuele klaring of het sterk inflammatoire karakter van de ziekte. Daarnaast hebben studies aangetoond dat het immunologische profiel van een ontstekingsziekte tijdens haar evolutie kan veranderen en dat de betrokken cytokines niet noodzakelijk dezelfde blijven.

Ander punt : uit een studie van Maser (2006) blijkt dat patiënten met een klinisch goede respons op infliximab hogere circulerende concentraties van deze stof bezitten (ongeveer 80 % van de patiënten in klinische remissie met detecteerbare circulerende concentraties). Ook W. Van Moerkercke heeft in 2009 aangetoond dat de residuele infliximabconcentraties gecorreleerd zijn met de genezing van het slijmvlies en de normalisatie van de CRP-waarden. Een studie van S. Ben-Horin (2010) stelt vast dat de respectieve concentraties van circulerend IFX en van antistoffen gericht tegen IFX relatief hoog en laag zijn bij de patiënten met een goede respons op de behandeling. Bij de slechte responders vertonen ze een omgekeerd profiel. Toch hebben sommige niet-responders eerder lage antistoftiters.

Om doeltreffend

op responsverlies te kunnen reageren, moet men

de mechanismen ervan kennen en begrijpen. Andere studies (B. Pariente, 2011) laten zien dat noch de antistoftiters noch de infliximabconcentraties gemeten op het moment van responsverlies op het geneesmiddel, de latere respons op de intensivering van de behandeling kunnen voorspellen. We gaan even dieper in op de aanpassing van de behandeling bij responsverlies. Hoe gaan we tewerk ? Er zijn verschillende mogelijkheden maar een precieze strategie ligt nog niet vast. Men kan een beroep doen op een ander biologisch geneesmiddel of de behandeling optimaliseren door het interval te verkorten of de dosis te verhogen. Verder kan men ook een immunosuppressivum toevoegen, of nog, als 'reddingstherapie' ('salvage therapy') corticosteroïden toedienen. Chirurgie blijft bovendien een optie. Eens het responsverlies bevestigd is, vindt de Europese Vereniging voor Crohn en colitis (ECCO) het heel belangrijk om de behandeling te optimaliseren, alvorens op een andere TNF-remmer over te schakelen. Een studie van S. Ben-Horin (2011) heeft de meeste internationale gegevens over de drie gebruikte TNF-remmers in de

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

37


SYMPOSIUM, LUIK FEBRUARI 2012

gastro-enterologie verzameld. Hieruit blijkt dat de patiënt na één jaar in 30 tot 40 % van de gevallen geconfronteerd wordt met een responsverlies die een intensivering van de behandeling vereist door het interval te verkorten. Levert deze strategie vruchten op ? Ja, na 6 of 12 maanden is zij in ongeveer 80 % van de gevallen positief. Wat biedt de toevoeging van een immunosuppressivum bij een in monotherapie opgestarte behandeling ? Volgens dr. Reenaers is deze aanpak niet zonder gevaar omdat ze het risico op lymfoom en infecties verhoogt. Moet men behandelingen aanbevelen die een TNF-remmer met een immunosuppressieve antimetaboliet combineren ? Hun nut zou volgens de studies uitgevoerd bij de ziekte van Crohn, beperkt zijn, zowel voor infliximab als voor adalimumab.

Reumatologie Dr. Marie-Joëlle Kaiser voerde ons vervolgens naar de wereld van de reumatologie. Zij concentreerde zich op de aanpak van responsverlies op de TNF-remmers in reumatoïde artritis (RA). Voor deze specialiste moet men eerst het begrip 'respons' definiëren. In de dagelijkse klinische praktijk doet men hiervoor een beroep op de DAS28 (Disease Activity Score) – die score maakt overigens deel uit van de procedures om de terugbetaling van de TNF-remmers te verkrijgen. "De EULAR(1) omschrijft heel precies de respons op de behandeling", stelde Marie-Joëlle Kaiser tijdens haar betoog. "Rekening houdend met de beginwaarde van de DAS28 kan men duidelijk bepalen wat een goede respons, een matige respons en geen respons is. Wij weten jammer genoeg dat de ziekte bij patiënten in klinische remissie op radiologisch vlak soms wel blijft evolueren." Bij RA is de functionele invaliditeit in de eerste plaats verbonden aan de inflammatoire activiteit. Na verloop van tijd is ze echter vooral het gevolg van de structurele schade. Voor Marie-Joëlle Kaiser is echte remissie dan ook een toestand waarin de ziekte niet detecteerbaar is, en de schade niet verder evolueert.

Brown en zijn medewerkers (2006) stellen dat de meeste patiënten die remissie bereiken op DAS28 nog altijd een synoviale ontsteking vertonen, aangetoond via MRI of echografie (Power Doppler Echografie – PDE). Dit onderzoek heeft een voorspellende waarde voor de radiografische achteruitgang bij patiënten behandeld met DMARD's(2). Bij de patiënten in remissie ziet men bij 48 % van de patiënten die de associatie van een TNF-remmer en methotrexaat krijgen een positieve activiteit op Doppler, tegen 60 % van de patiënten die enkel een klassieke basisbehandeling krijgen. Vervolgens boog Marie-Joëlle Kaiser zich over het probleem van responsverlies op de TNF-remmers, met DAS28 als referentiebasis. Welke oplossingen kan men overwegen bij patiënten die onvoldoende of niet reageren ? Er zijn drie mogelijkheden : de dosis optimaliseren, de klasse optimaliseren (een andere TNF-remmer) of naar een andere moleculaire target uitkijken. Naast 5 TNF-remmers (infliximab, golimumab, etanercept, adalimumab, certolizumab) beschikken de reumatologen immers over drie andere biologicals (rituximab, abatacept, tocilizumab). Verschillende studies hebben het nut aangetoond om de dosissen IFX te verhogen bij een subpopulatie patiënten die 3 mg/kg krijgen in de weken 0, 2 en 6, en vervolgens om de 8 weken, in associatie met methotrexaat. Deze aanbeveling geldt vooral voor de patiënten met een aanvankelijk hoge ziekteactiviteit. Een dosisverhoging van etanercept daarentegen is met geen enkele verbetering van de respons gecorreleerd. Voor adalimumab stelt Karpouzas (2009) vast dat de overschakeling van een tweemaandelijkse dosis op een wekelijkse dosis van 40 mg voordeel oplevert bij niet-responders en bij gedeeltelijke responders. Verschillende studies leiden overigens tot de conclusie dat er geen indicatie bestaat om de dosissen te verlagen of het interval tussen de infusies te verlengen bij patiënten behandeld met infliximab of adalimumab en die goed op de behandeling reageren. Dit zou enkel de vorming van antistoffen tegen TNF en het risico op responsverlies in de hand werken.

%

Verkorting van het interval Noodzaak om TNFα-remmers na 12 maanden te intensiveren 60 50 40 30 20 10

AD A

AD A

(Le

uv en ) (N ew AD Y A or (R k) ot te r da AD m A ) (C AD HA A RM (C ) LA SS IC IFX II (To ) ro IFX nto (Lo ) nd on IFX ) IFX (ACT 1) (P itt sb u IFX rg h) (P IB DC IFX RG) (R EA IFX CH (A ) CC IFX ENT II (A CC ) CZ E P NT (P I) RE CI CZ S P E (W I EL I)* CO M E) *

0

S DenHorin Gut. 2011 Feb 28

38

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


SYMPOSIUM, LUIK FEBRUARI 2012

Het is absoluut noodzakelijk om vanaf het begin

DAS28 – definitie van respons op de behandelingen volgens EULAR Verbetering van DAS28 ten opzichte van beginwaarde

DAS 28

>1,2 (klinisch significant)

≤ 3,2 (geringea ctiviteit)

Goede respons

>3,2 – ≤5,1 (matige a ctiviteit)

>0,6 et ≤ 1,2

Matige respons Geen respons

≥ 5,1 (hoge activiteit)

Marie-Joëlle Kaiser besprak vervolgens de tweede en derde strategie om responsverlies in RA aan te pakken, meer bepaald uitkijken naar een andere TNF-remmer of naar een ander biologisch geneesmiddel. Zowel gerichte studies als verschillende meta-analyses benadrukken het nut om van de ene TNF-remmer naar een andere te switchen, ongeacht de reden waarom men van substantie verandert (verlies van doeltreffendheid of ongewenste bijwerkingen). Bovendien blijkt het altijd verkieslijk om voor een ander biologisch geneesmiddel te kiezen dan om op methotrexaat terug te vallen. Na mislukking van een eerste behandeling met een TNF-remmer blijven er ten slotte twee evenwaardige keuzes over op het vlak van therapeutische respons : overschakelen op een andere substantie uit dezelfde categorie of een andere biological kiezen.

Dermatologie Dr. Valérie Failla, dermatologe, spitste haar uiteenzetting toe op matige tot ernstige plaquepsoriasis. In de dermatologie bestaat er geen enkele voorspellende factor voor de doeltreffendheid van een biotherapie, of van de superioriteit van de ene biotherapie ten opzichte van de andere. Het responsverlies bedraagt 25 tot 40 % tijdens de onderhoudsbehandeling (na 52 weken), maar kan door optimalisatie van de behandelingen met 40 tot 60 % verminderd worden, vooral door combinatietherapie. Res-

<0,6

ponsverlies kan het gevolg zijn van gebrekkige therapietrouw, verschillende interacties (alcohol, tabak, stress, vaccinatie, geneesmiddelen…), immunogene verschijnselen, farmacokinetiek of bijwerkingen. Hoe dan ook, de beoordeling van responsverlies in de dermatologie steunt louter op klinische criteria. Het beheer van de behandeling berust op 5 pijlers : therapietrouw verhogen, leefstijl verbeteren via een totaalaanpak, dosering of interval tussen de inspuitingen aanpassen, onderbreking van de behandelingen vermijden en gecombineerde behandelingen. Voor dit laatste punt is de meest aanbevolen aanpak in de dermatologie de combinatie van lage dosissen (7,5 tot 15 mg per week) methotrexaat en van een TNF-remmer. Dit verlaagt de klaring van het biologisch geneesmiddel. Bovendien is het veiligheidsprofiel van de associatie op lange termijn geruststellend. Door bijsturing van de dosis kan men de biotherapieën met TNF-remmers optimaliseren. Wat betreft de verandering van biological herhaalde Valérie Failla dat het verkieslijk is om de toegediende behandeling te intensiveren en na minstens 12 weken te herbeoordelen, alvorens op een andere substantie over te schakelen.

Kern van de discussie Op verzoek van de aanwezigen werden na de uiteenzettingen nog verschillende vragen

met de patiënt realistische therapeutische doelstellingen vast te leggen en hem bewust te maken van de mogelijke gevolgen in geval van stopzetting van de behandeling. besproken. Onder meer over de optimalisatie van de behandelingen. Deze 'zoektocht' leidt naar een verhoging van de dosissen TNF-remmers, meestal door het interval tussen de infusies te verkorten. Ander voorwerp van discussie : de therapietrouw. Het is absoluut noodzakelijk om vanaf het begin met de patiënt realistische therapeutische doelstellingen vast te leggen en hem bewust te maken van de mogelijke gevolgen in geval van stopzetting van de behandeling. Daarna kwamen bepaalde aspecten van de gecombineerde behandelingen aan bod, in het bijzonder de associatie van methotrexaat met een TNF-remmer. Bij reumatoïde artritis wordt heel dikwijls een TNF-remmer met methotrexaat geassocieerd en de veiligheidsgegevens zijn geruststellend. We onthouden echter dat de toediening van methotrexaat op lange termijn leverproblemen kan veroorzaken. Specifieke onderzoeken en een onderzoek met de FibroScan® zijn dan ook aanbevolen, alvorens de behandeling op te starten. Conclusie : in de drie verschillende specialismen lijkt optimalisatie van de dosis TNFremmer of van de comedicatie de voorkeursstrategie te zijn alvorens naar een andere TNF-remmer of een andere biological te switchen. ■ Referenties : (1) The European League Against Rheumatism (2) Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

39


1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Remicade 100 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke injectieямВacon bevat 100 mg inямВiximab. InямВiximab is een chimerische humaan-muriene IgG1 monoklonale antistof die wordt verkregen uit hybridomacellen van muizen met behulp van recombinant-DNA-technologie. Na reconstitutie bevat elke ml 10 mg inямВiximab. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. Het poeder is een gevriesdroogde, witte pellet. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Reumato├пde artritis: Remicade, in combinatie met methotrexaat, is ge├пndiceerd voor de vermindering van tekenen en symptomen evenals de ├Ыi├АLi├Мi├А┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К┬Еi├М├Кv├Ю├Г┬Иi┬О├Кv├Х┬ШV├М┬И┬Ь┬Шi├Аi┬Ш├КL┬И┬Н\├КU├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├Кii┬Ш├К>V├М┬Иi├Ыi├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ь>┬Ш┬Шii├А├К`i├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш├Г├К┬Ь┬л├К`┬И├Гi>├Гi┬З┬У┬Ь`┬Иv├Ю┬И┬Ш}├К>┬Ш├М┬И├А┬Еi├Х┬У>├М┬ИV>├К┬н , ├Г┬о]├К┬И┬ШV┬П├Х├Г┬Иiv├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М]├К┬Ь┬Ш├Ы┬Ь┬П`┬Ьi┬Ш`i├К├Ь>├Г┬░├КU├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├Кii┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i]├К>V├М┬Иi├Ыi├Кi┬Ш├К┬л├А┬Ь}├Аi├Г├Г┬Иi├Ыi├К├в┬Иi┬О├Мi├К`┬Иi├К┬Ш┬Иi├М├Кii├А`i├А├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬Уi├М├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К┬Ьv├К>┬Ш`i├Аi├К , ├Г┬░├К┬Ш├К`i├вi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬л┬Ь┬л├Х┬П>├М┬Иi├Г├К├Ьi├А`├Кii┬Ш├К>v┬Ш>┬Уi├К├Ы>┬Ш├К`i├К├Г┬Шi┬П┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К `i├К┬л├А┬Ь}├Аi├Г├Г┬Иi├К├Ы>┬Ш├К`i├К}i├Ь├А┬ИV┬Е├М├ГLi├ГV┬Е>`┬И}┬И┬Ш}]├К}i┬Уi├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К├А┬Я┬Ш├М}i┬Шv┬Ь├М┬Ь┬╜├Г]├К>>┬Ш}i├М┬Ь┬Ь┬Ш`├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░┬г┬о┬░├КZiekte van Crohn bij volwassenen:├К,i┬У┬ИV>`i├К┬И├Г├К}i┬Л┬Ш`┬ИVii├А`├К├Ы┬Ь┬Ь├А\├КU`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К┬У>├М┬И}i├К├М┬Ь├М├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i]├К>V├М┬Иi├Ыi├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├КL┬И┬Н├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Ш┬Ь}├К┬Ш┬Иi├М├К├Аi>}ii├А`i┬Ш├К┬Ь┬Ш`>┬Ш┬О├Г├К├Ы┬Ь┬П┬Пi`┬И}i├Кi┬Ш├К>`i┬╡├Х>├Мi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├Кii┬Ш├КV┬Ь├А├М┬ИV┬Ь├Г├Мi├А┬Ь┬Л`├Кi┬Ш├Й┬Ьv├Кii┬Ш├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь├Г├Х┬л┬л├Аi├Г├Г┬И├Ы├Х┬У├Ж├К┬Ьv├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├Кii┬Ш├К`i├А}i┬П┬И┬Н┬Оi├К ├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Ш┬Иi├М├К├Ыi├А`├А>}i┬Ш├К┬Ьv├КL┬И┬Н├К├Ь┬Иi├Кii┬Ш├К`i├А}i┬П┬И┬Н┬Оi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К}iV┬Ь┬Ш├М├А>┬З┬И┬Ш`┬ИVii├А`├К┬И├Г┬░├КU`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К>V├М┬Иi├Ыi├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К┬Уi├М├Кw├Г├Мi┬П├Ы┬Ь├А┬У┬И┬Ш}├КL┬И┬Н├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Ш┬Ь}├К┬Ш┬Иi├М├К├Аi>}ii├А`i┬Ш├К┬Ь┬Ш`>┬Ш┬О├Г├К├Ы┬Ь┬П┬Пi`┬И}i├Кi┬Ш├К>`i┬╡├Х>├Мi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├Кii┬Ш├КV┬Ь┬Ш├Ыi┬Ш├М┬И┬Ь┬Шi┬Пi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬н├в┬Ь>┬П├Г├К>┬Ш├М┬ИL┬И┬Ь├М┬ИV>]├К`├А>┬И┬Ш>}i├Кi┬Ш├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь├Г├Х┬л┬л├Аi├Г├Г┬Иi├Ыi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi┬о┬░├К<┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├КL┬И┬Н├К┬лi`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш\ Remicade is ge├пndiceerd voor de Li┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i]├К>V├М┬Иi├Ыi├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├КL┬И┬Н├К┬О┬И┬Ш`i├Аi┬Ш├Кi┬Ш├К>`┬Ь┬Пi├ГVi┬Ш├Мi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├И┬З┬г├З├К┬Н>>├А├К`┬Иi├К┬Ш┬Ь}├К┬Ш┬Иi├М├К├Аi>}ii├А`i┬Ш├К┬Ь┬л├КV┬Ь┬Ш├Ыi┬Ш├М┬И┬Ь┬Шi┬Пi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иil┬Ш├К├Ь>>├А┬Ь┬Ш`i├А├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├Кii┬Ш├КV┬Ь├А├М┬ИV┬Ь├Г├Мi├А┬Ь┬Л`]├Кii┬Ш├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь┬У┬Ь`├Х┬П>├М┬Ь├А├Кi┬Ш├К┬л├А┬И┬У>┬И├Аi├К├Ы┬Ьi`┬И┬Ш}├Г├М┬Еi├А>┬л┬Иi├Ж├К┬Ьv├КL┬И┬Н├К┬лi`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├Кii┬Ш├К`i├А}i┬П┬И┬Н┬Оi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Ш┬Иi├М├К├Ыi├А`├А>}i┬Ш├К┬Ьv├КL┬И┬Н├К├Ь┬Иi├Кii┬Ш├К`i├А}i┬П┬И┬Н┬Оi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К}iV┬Ь┬Ш├М├А>┬З┬И┬Ш`┬ИVii├А`├К┬И├Г┬░├К,i┬У┬ИV>`i├К┬И├Г├К>┬П┬Пii┬Ш├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬ЬV┬Е├М├К in combinatie met conventionele immunosuppressieve therapie. ┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├К┬н1 ┬о├КL┬И┬Н├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Шi┬Ш\├К,i┬У┬ИV>`i├К┬И├Г├К}i┬Л┬Ш`┬ИVii├А`├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К┬У>├М┬И}i├К├М┬Ь├М├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К>V├М┬Иi├Ыi├КV┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├КL┬И┬Н├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Ш┬Иi├М├К├Ы┬Ь┬П`┬Ьi┬Ш`i├К├Аi>}ii├А`i┬Ш├К┬Ь┬л├Кii┬Ш├КV┬Ь┬Ш├Ыi┬Ш├М┬И┬Ь┬Шi┬Пi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Уi├М├К┬И┬ШLi}├А┬И┬л├К├Ы>┬Ш├КV┬Ь├А├М┬ИV┬Ь├Г├Мi├А┬Ь┬Л`i┬Ш├Кi┬Ш├К├И┬З┬Уi├АV>┬л├М┬Ь┬л├Х├А┬И┬Шi├К┬н├И┬З*┬о├К┬Ьv├К>├в>├М┬Е┬И┬Ь┬л├А┬И┬Шi├К┬н<┬о]├К┬Ьv├К`┬Иi├К`i├А}i┬П┬И┬Н┬Оi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иil┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К├Ыi├А`├А>}i┬Ш├К┬Ьv├КL┬И┬Н├К wie een medische contra-indicatie bestaat voor dergelijke behandelingen. ┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├КL┬И┬Н├К┬лi`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш\├К,i┬У┬ИV>`i├К┬И├Г├К}i┬Л┬Ш`┬ИVii├А`├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}├К>V├М┬Иi├Ыi├КV┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├КL┬И┬Н├К┬О┬И┬Ш`i├Аi┬Ш├Кi┬Ш├К>`┬Ь┬Пi├ГVi┬Ш├Мi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├И┬З┬г├З├К┬Н>>├А├К`┬Иi├К┬Ш┬Иi├М├К├Ы┬Ь┬П`┬Ьi┬Ш`i├К├Аi>}ii├А`i┬Ш├К┬Ь┬л├КV┬Ь┬Ш├Ыi┬Ш├М┬И┬Ь┬Шi┬Пi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Уi├М├К┬И┬ШLi}├А┬И┬л├К├Ы>┬Ш├КV┬Ь├А├М┬ИV┬Ь├Г├Мi├А┬Ь┬Л`i┬Ш├Кi┬Ш├К├И┬З*├К┬Ьv├К<]├К┬Ьv├К`┬Иi├К`i├А}i┬П┬И┬Н┬Оi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иil┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К├Ыi├А`├А>}i┬Ш├К┬Ьv├КL┬И┬Н├К├Ь┬Иi├Кii┬Ш├К┬Уi`┬И├ГV┬Еi├К contra-indicatie bestaat voor dergelijke behandelingen. Spondylitis ankylosans:├К,i┬У┬ИV>`i├К┬И├Г├К}i┬Л┬Ш`┬ИVii├А`├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i]├К>V├М┬Иi├Ыi├К├Г┬л┬Ь┬Ш`├Ю┬П┬И├М┬И├Г├К>┬Ш┬О├Ю┬П┬Ь├Г>┬Ш├Г├КL┬И┬Н├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Ь┬Ш├Ы┬Ь┬П`┬Ьi┬Ш`i├К├Аi>}ii├А`i┬Ш├К┬Ь┬л├Кii┬Ш├КV┬Ь┬Ш├Ыi┬Ш├М┬И┬Ь┬Шi┬Пi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi┬░├КArtritis psoriatica:├К,i┬У┬ИV>`i├К┬И├Г├К}i┬Л┬Ш`┬ИVii├А`├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К>V├М┬Иi├Ыi├Кi┬Ш├К┬л├А┬Ь}├Аi├Г├Г┬Иi├Ыi├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├М┬ИV>├КL┬И┬Н├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Ь>┬Ш┬Шii├А├К`i├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш├Г├К┬Ь┬л├К ├Ы┬Ь┬Ь├А>v}>>┬Ш`i├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Уi├М├К , ├Г├К┬Ь┬Ш├Ы┬Ь┬П`┬Ьi┬Ш`i├К├Ь>├Г┬░├К,i┬У┬ИV>`i├К┬У┬Ьi├М├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К┬З├К┬И┬Ш├КV┬Ь┬УL┬И┬Ш>├М┬Иi├К┬Уi├М├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К┬З├К┬Ьv├К>┬П┬Пii┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬И┬Ш├М┬Ь┬Пi├А>┬Ш├М┬Иi├К├Ыi├А├М┬Ь┬Шi┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К┬Ьv├КL┬И┬Н├К├Ь┬Иi├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К}iV┬Ь┬Ш├М├А>┬З┬И┬Ш`┬ИVii├А`├К┬И├Г┬░├К,i┬У┬ИV>`i├КL┬Пii┬О├К┬Еi├М├Кv├Ю├Г┬Иi┬О├Кv├Х┬ШV├М┬И┬Ь┬Шi├Аi┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├М┬ИV>├К├Мi├К├Ыi├АLi├Мi├Аi┬Ш]├Кi┬Ш├К`i├К├Г┬Шi┬П┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К┬л├А┬Ь}├Аi├Г├Г┬Иi├К├Ы>┬Ш├К┬лi├А┬Иvi├Аi├К}i├Ь├А┬ИV┬Е├М├ГLi├ГV┬Е>`┬И}┬И┬Ш}├К├Мi├К├Ыi├А┬У┬И┬Ш`i├Аi┬Ш]├К }i┬Уi├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К├А┬Я┬Ш├М}i┬Шv┬Ь├М┬Ь┬╜├Г├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К┬л┬Ь┬П├Ю>├А├М┬ИV├Х┬П>┬И├Аi├К├Г├Ю┬У┬Уi├М├А┬И├ГV┬Еi├К├Г├ХL├М├Ю┬лi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░┬г┬о┬░├КPsoriasis:├К,i┬У┬ИV>`i├К┬И├Г├К}i┬Л┬Ш`┬ИVii├А`├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К┬У>├М┬И}i├К├М┬Ь├М├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬л┬П>┬╡├Хi├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├Г┬И├Г├КL┬И┬Н├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Ш┬Иi├М├К├Аi>}ii├А`i┬Ш├К┬Ь┬л├Кii┬Ш├К>┬Ш`i├Аi├К├Г├Ю├Г├Мi┬У┬И├ГV┬Еi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Уi├М├К┬И┬ШLi}├А┬И┬л├К├Ы>┬Ш├КV├ЮV┬П┬Ь├Г┬л┬Ь├А┬И┬Шi]├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К┬Ьv├К*16├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░┬г┬о]├К┬Ьv├КL┬И┬Н├К├Ь┬Иi├Кii┬Ш├К`i├А}i┬П┬И┬Н┬Оi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К}iV┬Ь┬Ш├М├А>┬З┬И┬Ш`┬ИVii├А`├К is, of die een dergelijke therapie niet verdragen. 4.2 Dosering en wijze van toediening De behandeling met Remicade dient te worden begonnen en begeleid door bevoegde artsen die ervaring hebben met de diagnose en behandeling van reumato├пde artritis, inямВammatoire darmaandoeningen, spondylitis ankylosans, artritis psoriatica of psoriasis. Remicade moet intraveneus worden toegediend. Remicade-infusies ┬У┬Ьi├Мi┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К`┬Ь┬Ь├А├КLi├Ы┬Ьi}`├К┬Уi`┬И├ГV┬Е├К┬лi├А├Г┬Ь┬Шii┬П]├К}i├М├А>┬И┬Ш`├К┬И┬Ш├К┬Еi├М├К┬Еi├А┬Оi┬Ш┬Шi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├в>┬Оi┬Ш┬░├К*>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Уi├М├К,i┬У┬ИV>`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К`┬Иi┬Шi┬Ш├К`i├КL┬И┬Н├Г┬П├Х┬И├Мi├А├Кi┬Ш├К`i├К├Г┬лiV┬И>┬Пi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬О>>├А├М├К├Мi├К┬Ь┬Ш├М├Ы>┬Ш}i┬Ш┬░├Кi`├Х├Аi┬Ш`i├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К,i┬У┬ИV>`i├К`┬Иi┬Шi┬Ш├К>┬Ш`i├Аi├К>>┬Ш├Ы├Х┬П┬Пi┬Ш`i├К├М┬Еi├А>┬л┬Иil┬Ш├К├в┬Ь>┬П├Г├КV┬Ь├А├М┬ИV┬Ь├Г├Мi├А┬Ь┬Л`i┬Ш├Кi┬Ш├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь├Г├Х┬л┬л├Аi├Г├Г┬И├Ы>├К}i┬Ь┬л├М┬И┬У>┬П┬И├Гii├А`├К├Мi├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш┬░├КDosering Volwassenen ( 18 jaar) Reumato├пde artritis├К├О├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К>┬П├Г├Кii┬Ш├К┬И┬Ш├М├А>├Ыi┬Шi├Х├вi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├Кi├Э├М├А>├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi`┬Ь├Гi├Г├К├Ы>┬Ш├К├О├К┬У}├Й┬О}├К├У├Кi┬Ш├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Кi┬Ш├К`>>├А┬Ш>├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш┬░├К,i┬У┬ИV>`i├К┬У┬Ьi├М├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К┬И┬Ш├КV┬Ь┬УL┬И┬Ш>├М┬Иi├К┬Уi├М├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М┬░├К i├ГV┬Е┬И┬ОL>├Аi├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К├Ь┬И┬Н├вi┬Ш├Кi├А┬Ь┬л├К`>├М├К`i├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш├Г├К}i├Ь┬Ь┬Ь┬Ш┬П┬И┬Н┬О├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К┬г├У├К├Ьi┬Оi┬Ш├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ь┬Ь├А`├М├КLi├Аi┬И┬О├М┬░├К┬П├Г├Кii┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├М├К┬Ь┬Ш├Ы┬Ь┬П`┬Ьi┬Ш`i├К┬Ьv├К┬Ш┬Иi├М├К┬Уii├А├К ├Аi>}ii├А├М├К┬Ш>├К`i├вi├К┬лi├А┬И┬Ь`i]├К┬О>┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К┬Ь├Ыi├А├Ь┬Ь}i┬Ш├К┬Ь┬У├К`i├К`┬Ь├Г┬И├Г├К├Г├М>┬л├Г}i├Ь┬И┬Н├Г├К┬Уi├М├К┬Ь┬Ш}i├Ыii├А├К┬г]x├К┬У}├Й┬О}├К├Мi├К├Ыi├А┬Е┬Ь}i┬Ш]├К├М┬Ь├М├Кii┬Ш├К┬У>├Э┬И┬У├Х┬У├К├Ы>┬Ш├К├З]x├К┬У}├Й┬О}├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш┬░├К┬П├Г├К>┬П├Мi├А┬Ш>├М┬Иiv├К┬О>┬Ш├Кii┬Ш├К├М┬Ьi`┬Иi┬Ш┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К├О├К┬У}├Й┬О}├К├в┬Ь├К├Ы>>┬О├К>┬П├Г├К┬Ь┬У├К`i├К{├К├Ьi┬Оi┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К┬Ь├Ыi├А├Ь┬Ь}i┬Ш┬░├К┬П├Г├Кi├А├К├Ы┬Ь┬П`┬Ьi┬Ш`i├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш├Г├К├Ь┬Ь├А`├М├КLi├Аi┬И┬О├М]├К┬У┬Ьi├Мi┬Ш├К`i├вi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Ыi├А`i├А├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К}i├Гi┬ПiV├Мii├А`i├К`┬Ь├Г┬И├Г├К┬Ьv├К`┬Ь├Г┬И├Гv├Аi┬╡├Хi┬Ш├М┬Иi┬░├К6┬Ь┬Ь├А├М}i├вi├М├Мi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К ┬У┬Ьi├М├К├в┬Ь├А}├Ы├Х┬П`┬И}├К┬Еi├А┬Ь├Ыi├А├Ь┬Ь}i┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬г├У├К├Ьi┬Оi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Ьv├К┬Ш>├К`┬Ь├Г┬И├Г>>┬Ш┬л>├Г├Г┬И┬Ш}├К}ii┬Ш├К├Мi┬Оi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├М┬Еi├А>┬лi├Х├М┬И├ГV┬Е├К├Ы┬Ь┬Ь├А`ii┬П├К├Ыi├А├М┬Ь┬Шi┬Ш┬░├К>├М┬И}i├К├М┬Ь├М├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i]├К>V├М┬Иi├Ыi├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К>┬П├Г├Кii┬Ш├К┬И┬Ш├М├А>├Ыi┬Шi├Х├вi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├Кii┬Ш├Кi├Э├М├А>├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├У├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi┬░├К┬П├Г├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├М├К┬Ш>├К├У├К`┬Ь├Гi├Г├К┬Ш┬Иi├М├К├Аi>}ii├А├М]├К┬У>}├К}ii┬Ш├Кi├Э├М├А>├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К ┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К}i}i├Ыi┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш┬░├К i├ГV┬Е┬И┬ОL>├Аi├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К┬Ь┬Ш`i├А├Г├Мi├Х┬Шi┬Ш├Кii┬Ш├К├Ыi├А`i├Аi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬Ш┬Иi├М├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├К>>┬Ш├Ы>┬Ш}├Г`┬Ь├Г┬И├Г├К┬Ш┬Иi├М├К├Аi>}i├Аi┬Ш├К┬Ь┬л├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}┬░├К ┬И┬Н├К`i├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш`i├А├Г├К├в┬И┬Н┬Ш├К`i├К>┬П├Мi├А┬Ш>├М┬Иi├Ыi├К├Г├М├А>├Мi}┬Иil┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├Кii┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├М}i├вi├М├Мi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}\├КU"┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`\├К ├Э├М├А>├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├К>>┬Ш├Ы>┬Ш}├Г`┬Ь├Г┬И├Г]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш]├К┬Ьv├К Ui├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}\├К┬Шv├Х├Г┬Иi├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К>┬П├Г├К├Мi┬Оi┬Шi┬Ш├Кi┬Ш├К├Г├Ю┬У┬л├М┬Ь┬Уi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├в┬ИV┬Е├К┬Ь┬л┬Ш┬Иi├Х├Ь├К├Ы┬Ь┬Ь├А`┬Ьi┬Ш├К┬н├в┬Иi├К┬╝i├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}┬╜├К┬Е┬Иi├А┬Ь┬Ш`i├А├Кi┬Ш├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о├К┬Ьi├Ьi┬П├К├Ыi├А}i┬П┬И┬Н┬Оi┬Ш`i├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К┬Ь┬Ш├МL├Аi┬Оi┬Ш]├К├Ь┬И┬Н├вi┬Ш├КLi┬лi├А┬О├Мi├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К>>┬Ш├Ы>┬Ш┬Оi┬П┬И┬Н┬О├К├Аi>}ii├А`i┬Ш├К┬Ь┬л├Кx├К┬У}├Й┬О}]├К┬У>>├А├КL┬И┬Н├К├Ь┬Иi├К`i├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш├Г├К├Ыi├А`├Ьii┬Ш]├Кi├А┬Ь┬л├К`>├М├К├Г┬Ь┬У┬У┬И}i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Ь┬л┬Ш┬Иi├Х├Ь├Кii┬Ш├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш├Г├К├Ыi├А├М┬Ь┬Шi┬Ш├КL┬И┬Н├К`┬Ь├Г┬И├Гi├ГV>┬П>├М┬Иi├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░┬г┬о┬░├К 6┬Ь┬Ь├А├М}i├вi├М├Мi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬У┬Ьi├М├К├в┬Ь├А}├Ы├Х┬П`┬И}├К┬Еi├А┬Ь├Ыi├А├Ь┬Ь}i┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Ш>├К`┬Ь├Г┬И├Г>>┬Ш┬л>├Г├Г┬И┬Ш}├К}ii┬Ш├К├Мi┬Оi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├М┬Еi├А>┬лi├Х├М┬И├ГV┬Е├К├Ы┬Ь┬Ь├А`ii┬П├К├Ыi├А├М┬Ь┬Шi┬Ш┬░├КV├М┬Иi├Ыi├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К┬Уi├М├Кw├Г├Мi┬П├Ы┬Ь├А┬У┬И┬Ш}├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К>┬П├Г├Кii┬Ш├К┬И┬Ш├М├А>├Ыi┬Шi├Х├вi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├Кi├Э├М├А>├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├У├Кi┬Ш├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi┬░├К┬П├Г├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├М├К┬Ш>├К├О├К`┬Ь├Гi├Г├К┬Ш┬Иi├М├К├Аi>}ii├А├М]├К┬У>}├К}ii┬Ш├Кi├Э├М├А>├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К}i}i├Ыi┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш┬░├К ┬И┬Н├К`i├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш`i├А├Г├К├в┬И┬Н┬Ш├К`i├К>┬П├Мi├А┬Ш>├М┬Иi├Ыi├К├Г├М├А>├Мi}┬Иil┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├Кii┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├М}i├вi├М├Мi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}\├КU"┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`\├К ├Э├М├А>├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш]├К┬Ьv├КUi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}\├К┬Шv├Х├Г┬Иi├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К>┬П├Г├К├Мi┬Оi┬Шi┬Ш├Кi┬Ш├К├Г├Ю┬У┬л├М┬Ь┬Уi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├в┬ИV┬Е├К┬Ь┬л┬Ш┬Иi├Х├Ь├К├Ы┬Ь┬Ь├А`┬Ьi┬Ш]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬н├в┬Иi├К┬╝i├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}┬╜├К┬Е┬Иi├А┬Ь┬Ш`i├А├Кi┬Ш├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├К┬Ьi├Ьi┬П├К├Ыi├А}i┬П┬И┬Н┬Оi┬Ш`i├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К┬Ь┬Ш├МL├Аi┬Оi┬Ш]├К├Ь┬И┬Н├вi┬Ш├КLi┬лi├А┬О├Мi├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К L┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К>>┬Ш├Ы>┬Ш┬Оi┬П┬И┬Н┬О├К├Аi>}ii├А`i┬Ш├К┬Ь┬л├Кx├К┬У}├Й┬О}]├К┬У>>├А├КL┬И┬Н├К├Ь┬Иi├К`i├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш├Г├К├Ыi├А`├Ьii┬Ш]├Кi├А┬Ь┬л├К`>├М├К├Г┬Ь┬У┬У┬И}i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Ь┬л┬Ш┬Иi├Х├Ь├Кii┬Ш├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш├Г├К├Ыi├А├М┬Ь┬Шi┬Ш├К┬Ш>├К`┬Ь├Г┬И├Г┬Зi├ГV>┬П>├М┬Иi├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░┬г┬о┬░├К6┬Ь┬Ь├А├М}i├вi├М├Мi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬У┬Ьi├М├К├в┬Ь├А}├Ы├Х┬П`┬И}├К┬Еi├А┬Ь├Ыi├А├Ь┬Ь}i┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Ш>├К`┬Ь├Г┬И├Г>>┬Ш┬л>├Г├Г┬И┬Ш}├К}ii┬Ш├К├Мi┬Оi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├М┬Еi├А>┬лi├Х├М┬И├ГV┬Е├К├Ы┬Ь┬Ь├А`ii┬П├К├Ыi├А├М┬Ь┬Шi┬Ш┬░├К ┬И┬Н├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К┬И├Г├Кi├А├Ы>├А┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬Еi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬И┬Ш}i├Ы>┬П├К├Мi┬Оi┬Шi┬Ш├К i┬Ш├К├Г├Ю┬У┬л├М┬Ь┬Уi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├в┬ИV┬Е├К┬Ь┬л┬Ш┬Иi├Х├Ь├К├Ы┬Ь┬Ь├А`┬Ьi┬Ш├КLi┬лi├А┬О├М]├Кi┬Ш├К├Ыi├А}i┬П┬И┬Н┬Оi┬Ш`i├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К┬Ь├Ыi├А├К┬Еi├М├К├Ы┬Ь┬Ь├А`ii┬П├Й├А┬И├Г┬ИV┬Ь├К├Ы>┬Ш├К`i├вi├К>┬П├Мi├А┬Ш>├М┬Иi├Ыi├К├Г├М├А>├Мi}┬Иil┬Ш├К┬Ь┬Ш├МL├Аi┬Оi┬Ш┬░├КColitis ulcerosa├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К>┬П├Г├Кii┬Ш├К┬И┬Ш├М├А>├Ыi┬Шi├Х├вi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├Кi├Э├М├А>├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi`┬Ь├Гi├Г├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├У├Кi┬Ш├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К`>>├А┬Ш>├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш┬░├К i├ГV┬Е┬И┬ОL>├Аi├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К├Ь┬И┬Н├вi┬Ш├Кi├А┬Ь┬л├К`>├М├К`i├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш├Г├К}i├Ь┬Ь┬Ь┬Ш┬П┬И┬Н┬О├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К┬г{├К├Ьi┬Оi┬Ш├К Li┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ь┬Ь├А`├М├КLi├Аi┬И┬О├М]├К`┬░├Ь┬░├в┬░├К┬Ш>├К├О├К`┬Ь├Гi├Г┬░├К6┬Ь┬Ь├А├М}i├вi├М├Мi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬У┬Ьi├М├К├в┬Ь├А}├Ы├Х┬П`┬И}├К┬Еi├А┬Ь├Ыi├А├Ь┬Ь}i┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К`i├вi├К├М┬И┬Н`├Г┬лi├А┬И┬Ь`i├К}ii┬Ш├К├Мi┬Оi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├М┬Еi├А>┬лi├Х├М┬И├ГV┬Е├К├Ы┬Ь┬Ь├А`ii┬П├К├Ыi├А├М┬Ь┬Шi┬Ш┬░├КSpondylitis ankylosans├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К>┬П├Г├Кii┬Ш├К┬И┬Ш├М├А>├Ыi┬Шi├Х├вi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├Кi├Э├М├А>├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi`┬Ь├Гi├Г├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├У├Кi┬Ш├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К`>>├А┬Ш>├К┬Ь┬У├К`i├К├И├К├М┬Ь├М├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш┬░├К┬Ш`┬Иi┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├М├К┬Ш>├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬н`┬░├Ь┬░├в┬░├К ┬Ш>├К├У├К`┬Ь├Гi├Г┬о├К┬Ш┬Иi├М├К├Аi>}ii├А├М]├К┬У>}├Кi├А├К}ii┬Ш├Кi├Э├М├А>├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К}i}i├Ыi┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш┬░├КArtritis psoriatica├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К>┬П├Г├Кii┬Ш├К┬И┬Ш├М├А>├Ыi┬Шi├Х├вi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├Кi├Э├М├А>├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi`┬Ь├Гi├Г├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├У├Кi┬Ш├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К`>>├А┬Ш>├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш┬░├КPsoriasis├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К>┬П├Г├Кii┬Ш├К┬И┬Ш├М├А>├Ыi┬Шi├Х├вi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├Кi├Э├М├А>├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi`┬Ь├Гi├Г├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├У├Кi┬Ш├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К`>>├А┬Ш>├К┬Ь┬У├К`i├К n├К├Ьi┬Оi┬Ш┬░├К┬Ш`┬Иi┬Ш├Кii┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├М├К┬Ш>├К┬г{├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬н`┬░├Ь┬░├в┬░├К┬Ш>├К{├К`┬Ь├Гi├Г┬о├К}ii┬Ш├К├Аi├Г┬л┬Ь┬Ш├Г├К├Ыi├А├М┬Ь┬Ь┬Ш├М]├К┬У>}├Кi├А├К}ii┬Ш├Кi├Э├М├А>├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К}i}i├Ыi┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш┬░├КHerbehandeling voor de ziekte van Crohn en reumato├пde artritis Indien tekenen en symptomen van ziekte zich opnieuw voordoen, kan Remicade opnieuw toegediend worden binnen 16 weken na de vorige infusie. Tijdens klinische onderzoeken kwamen vertraagde ┬Ь├Ыi├А}i├Ы┬Ьi┬П┬И}┬Еi┬И`├Г├Аi>V├М┬Иi├Г├К├Г┬Ь┬У├Г├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К┬Ш>├К,i┬У┬ИV>`i┬З├Ы├А┬И┬Нi├К┬И┬Ш├Мi├А├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬У┬И┬Ш`i├А├К`>┬Ш├К┬г├К┬Н>>├А├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬Оi┬Ш├К{┬░{├Кi┬Ш├К{┬░n┬о┬░├К i├К├Ыi┬И┬П┬И}┬Еi┬И`├Кi┬Ш├К├Ьi├А┬О├в>>┬У┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├Кii┬Ш├К┬Еi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Ш>├Кii┬Ш├К,i┬У┬ИV>`i┬З├Ы├А┬И┬Н├К┬И┬Ш├Мi├А├Ы>┬П├К├Ы>┬Ш├К┬Уii├А├К`>┬Ш├К┬г├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К├Ы>├Г├М}i├Г├Мi┬П`┬░├К ┬И├М├К}i┬П`├М├К├в┬Ь├Ьi┬П├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К>┬П├Г├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К├Аi├Х┬У>├М┬Ь┬Л`i├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г┬░├КHerbehandeling voor colitis ulcerosa De veiligheid en werkzaamheid ├Ы>┬Ш├К┬Еi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}]├К>┬Ш`i├А├Г├К`>┬Ш├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш]├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К├Ы>├Г├М}i├Г├Мi┬П`├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬Оi┬Ш├К{┬░{├Кi┬Ш├К{┬░n┬о┬░├КHerbehandeling voor spondylitis ankylosans├К i├К├Ыi┬И┬П┬И}┬Еi┬И`├Кi┬Ш├К├Ьi├А┬О├в>>┬У┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К┬Еi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}]├К>┬Ш`i├А├Г├К`>┬Ш├К┬Ь┬У├К`i├К├И├К├М┬Ь├М├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш]├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К├Ы>├Г├М}i├Г├Мi┬П`├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬Оi┬Ш├К{┬░{├Кi┬Ш├К{┬░n┬о┬░├КHerbehandeling voor artritis psoriatica├К i├К├Ыi┬И┬П┬И}┬Еi┬И`├Кi┬Ш├К├Ьi├А┬О├в>>┬У┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К┬Еi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}]├К>┬Ш`i├А├Г├К`>┬Ш├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш]├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К ├Ы>├Г├М}i├Г├Мi┬П`├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬Оi┬Ш├К{┬░{├Кi┬Ш├К{┬░n┬о┬░├КHerbehandeling voor psoriasis├К i┬лi├А┬О├Мi├Кi├А├Ы>├А┬И┬Ш}├К┬И┬Ш├К├Ыi├АL>┬Ш`├К┬Уi├М├К┬Еi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├Кjj┬Ш├Кi┬Ш┬Оi┬П├Ы┬Ь├Х`┬И}i├К`┬Ь├Г┬И├Г├К,i┬У┬ИV>`i├КL┬И┬Н├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├Г┬И├Г├К┬Ш>├Кii┬Ш├К┬И┬Ш├Мi├А├Ы>┬П├К├Ы>┬Ш├К├У├д├К├Ьi┬Оi┬Ш├К├Ь┬И┬Н├Г├М├К┬Ь┬л├Кii┬Ш├К├Ыi├А┬У┬И┬Ш`i├А`i├К├Ьi├А┬О├в>>┬У┬Еi┬И`├Кi┬Ш├Кii┬Ш├К┬Е┬Ь}i├Аi├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К┬У┬И┬П`i├К├М┬Ь├М├К┬У>├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├К┬И┬Ш├К├Ыi├А}i┬П┬И┬Н┬О┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К`i├К┬И┬Ш┬И├М┬Иl┬Пi├К┬И┬Ш`├ХV├М┬Иi├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░┬г┬о┬░├К i┬лi├А┬О├Мi├Кi├А├Ы>├А┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬Еi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Ш>├К┬Ь┬л├Ы┬П>┬У┬У┬И┬Ш}├К ├Ы>┬Ш├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К`┬Ь┬Ь├А├Кii┬Ш├К┬Еi├А┬И┬Ш`├ХV├М┬Иi├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К├Ь┬И┬Н├Г├М├К┬Ь┬л├Кii┬Ш├К┬Е┬Ь}i├Аi├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г]├К├Ь>>├А┬Ь┬Ш`i├А├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i]├К├Ыi├А}i┬Пi┬Оi┬Ш├К┬Уi├М├Кn┬З├Ьii┬О├Гi├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░n┬о┬░├КHerbehandeling voor alle indicaties├К┬Ш├К┬Еi├М├К}i├Ы>┬П├К`>├М├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ь┬Ь├А`├М├К┬Ь┬Ш`i├АL├А┬Ь┬Оi┬Ш├Кi┬Ш├К┬Еi├М├К┬Ш┬Ь┬Ь`├в>┬Оi┬П┬И┬Н┬О├К┬И├Г├К┬Ь┬У├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Ь┬л┬Ш┬Иi├Х├Ь├К├Мi├К├Г├М>├А├Мi┬Ш]├К├Ь┬Ь├А`├М├К┬Еi├А┬И┬Ш`├ХV├М┬Иi├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Ш┬Иi├М├К>>┬ШLi├Ы┬Ь┬Пi┬Ш├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░n┬о┬░├К┬Ш├К`i├вi├К├Г┬И├М├Х>├М┬Иi├К moet Remicade opnieuw ge├пnitieerd worden als een enkelvoudige dosering gevolgd door de aanbevelingen voor onderhoudsdosering hierboven beschreven. Oudere pati├лnten (>65 jaar)├К-┬лiV┬Иwi┬Оi├К├Г├М├Х`┬Иi├Г├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К,i┬У┬ИV>`i├КL┬И┬Н├К┬Ь├Х`i├Аi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К├Х┬И├М}i├Ы┬Ьi├А`┬░├Кii┬Ш├К}├А┬Ь├Мi├К┬Пiiv├М┬И┬Н`}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Ыi├А├ГV┬Е┬И┬П┬Пi┬Ш├К┬И┬Ш├К┬О┬П>├А┬И┬Ш}├К┬Ьv├К├Ыi├А`i┬П┬И┬Ш}├Г├Ы┬Ь┬П├Х┬Уi├К├Ьi├А`i┬Ш├К}i├в┬Иi┬Ш├К┬И┬Ш├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш┬░├К ┬Ь├Гi├А┬И┬Ш}├Г>>┬Ш┬л>├Г├Г┬И┬Ш}├К┬И├Г├К┬Ш┬Иi├М├К├Ыi├Аi┬И├Г├М├К┬н├в┬Иi├К ├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░├У┬о┬░├К6┬Ь┬Ь├А├К┬Уii├А├К┬И┬Шv┬Ь├А┬У>├М┬Иi├К┬Ь├Ыi├А├К`i├К├Ыi┬И┬П┬И}┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К,i┬У┬ИV>`i├КL┬И┬Н├К┬Ь├Х`i├Аi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬Оi┬Ш├К{┬░{├Кi┬Ш├К{┬░n┬░├КNier- en/of leverfunctiestoornis├К,i┬У┬ИV>`i├К┬И├Г├К┬Ш┬Иi├М├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬ЬV┬Е├М├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├Кii┬Ш├К┬Ш┬Иi├А┬З├Кi┬Ш├Й┬Ьv├К┬Пi├Ыi├Аv├Х┬ШV├М┬Иi├Г├М┬Ь┬Ь├А┬Ш┬И├Г┬░├К ├А├К┬О├Х┬Ш┬Шi┬Ш├К}ii┬Ш├К`┬Ь├Гi├А┬И┬Ш}├Г>>┬ШLi├Ыi┬П┬И┬Ш}i┬Ш├К}i}i├Ыi┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░├У┬о┬░├КPediatrische pati├лnten <┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К┬н├И┬З┬г├З├К┬Н>>├А┬о├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К>┬П├Г├К┬И┬Ш├М├А>├Ыi┬Шi├Х├вi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├Кi├Э├М├А>├К ┬И┬Шv├Х├Г┬Иi`┬Ь├Гi├Г├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├У├Кi┬Ш├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├К`>>├А┬Ш>├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш┬░├Кi├М├К┬И├Г├К┬У┬Ь}i┬П┬И┬Н┬О├К`>├М├КL┬И┬Н├К├Г┬Ь┬У┬У┬И}i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├Кii┬Ш├К┬О┬Ь├А├Мi├А├К`┬Ь├Г┬И├Г┬И┬Ш├Мi├А├Ы>┬П├К┬Ш┬Ь`┬И}├К┬И├Г├К┬Ь┬У├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Е├К├Ы┬Ь┬Ь├А`ii┬П├К├Мi├КLi┬Е┬Ь├Х`i┬Ш]├К├Мi├А├Ь┬И┬Н┬П├КL┬И┬Н├К>┬Ш`i├Аi┬Ш├Кii┬Ш├К┬П>┬Ш}i├А├К`┬Ь├Г┬И├Г┬И┬Ш├Мi├А├Ы>┬П├К├Ы┬Ь┬П`┬Ьi┬Ш`i├К┬И├Г┬░├К i├ГV┬Е┬И┬ОL>├Аi├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К┬Ь┬Ш`i├А├Г├Мi├Х┬Шi┬Ш├К}ii┬Ш├К├Ыi├А`i├Аi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├КL┬И┬Н├К┬О┬И┬Ш`i├Аi┬Ш├Кi┬Ш├К>`┬Ь┬Пi├ГVi┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Ш┬Иi├М├К├Аi>}i├Аi┬Ш├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬г├д├К├Ьi┬Оi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├К Li┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░┬г┬о┬░├К,i┬У┬ИV>`i├К┬И├Г├К┬Ш┬Иi├М├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬ЬV┬Е├М├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К┬Н┬Ь┬Ш}i├А├К`>┬Ш├К├И├К┬Н>>├А┬░├К ┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├К┬н├И┬З┬г├З├К┬Н>>├А┬о├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К>┬П├Г├К┬И┬Ш├М├А>├Ыi┬Шi├Х├вi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К}i`├Х├Аi┬Ш`i├К├У├К├Х├Х├А]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├К>>┬Ш├Ы├Х┬П┬Пi┬Ш`i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К┬Уi├М├Кii┬Ш├К`┬Ь├Г┬И├Г├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├У├Кi┬Ш├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi]├Кi┬Ш├К`>>├А┬Ш>├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш┬░├К i├КLi├ГV┬Е┬И┬ОL>├Аi├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К┬Ь┬Ш`i├А├Г├Мi├Х┬Шi┬Ш├К}ii┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├М├вi├М├М┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К L┬И┬Н├К┬лi`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Ш┬Иi├М├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К`i├Кii├А├Г├Мi├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Аi>}i├Аi┬Ш├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░┬г┬о┬░├К,i┬У┬ИV>`i├К┬И├Г├К┬Ш┬Иi├М├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬ЬV┬Е├М├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├КV┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├К┬Н┬Ь┬Ш}i├А├К`>┬Ш├К├И├К┬Н>>├А┬░├КPsoriasis├К i├К├Ыi┬И┬П┬И}┬Еi┬И`├Кi┬Ш├К├Ьi├А┬О├в>>┬У┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К,i┬У┬ИV>`i├КL┬И┬Н├К┬О┬И┬Ш`i├Аi┬Ш├Кi┬Ш├К>`┬Ь┬Пi├ГVi┬Ш├Мi┬Ш├К┬Н┬Ь┬Ш}i├А├К`>┬Ш├К┬гn├К┬Н>>├А├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├К┬И┬Ш`┬ИV>├М┬Иi├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├Г┬И├Г├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К├Ы>├Г├М}i├Г├Мi┬П`┬░├К ├А├К├в┬И┬Н┬Ш├К}ii┬Ш├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├КLi├ГV┬Е┬И┬ОL>>├А┬░├КJuveniele idiopathische artritis, artritis psoriatica en spondylitis ankylosans├К i├К├Ыi┬И┬П┬И}┬Еi┬И`├Кi┬Ш├К├Ьi├А┬О├в>>┬У┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К,i┬У┬ИV>`i├КL┬И┬Н├К┬О┬И┬Ш`i├Аi┬Ш├Кi┬Ш├К>`┬Ь┬Пi├ГVi┬Ш├Мi┬Ш├К┬Н┬Ь┬Ш}i├А├К`>┬Ш├К┬гn├К┬Н>>├А├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├К┬И┬Ш`┬ИV>├М┬Иi├Г├К┬Н├Х├Ыi┬Ш┬Иi┬Пi├К┬И`┬И┬Ь┬л>├М┬Е┬И├ГV┬Еi├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г]├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├М┬ИV>├Кi┬Ш├К├Г┬л┬Ь┬Ш`├Ю┬П┬И├М┬И├Г├К>┬Ш┬О├Ю┬П┬Ь├Г>┬Ш├Г├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К├Ы>├Г├М}i├Г├Мi┬П`┬░├К ├А├К├в┬И┬Н┬Ш├К}ii┬Ш├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├КLi├ГV┬Е┬И┬ОL>>├А┬░├КJuveniele reumato├пde artritis├К i├К├Ыi┬И┬П┬И}┬Еi┬И`├Кi┬Ш├К├Ьi├А┬О├в>>┬У┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К,i┬У┬ИV>`i├КL┬И┬Н├К┬О┬И┬Ш`i├Аi┬Ш├Кi┬Ш├К>`┬Ь┬Пi├ГVi┬Ш├Мi┬Ш├К┬Н┬Ь┬Ш}i├А├К`>┬Ш├К┬гn├К┬Н>>├А├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├К ┬И┬Ш`┬ИV>├М┬Иi├К┬Н├Х├Ыi┬Ш┬Иi┬Пi├К├Аi├Х┬У>├М┬Ь┬Л`i├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К├Ы>├Г├М}i├Г├Мi┬П`┬░├К i├К┬У┬Ь┬Уi┬Ш├Мii┬П├КLi├ГV┬Е┬И┬ОL>├Аi├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├КLi├ГV┬Е├Аi├Ыi┬Ш├К┬И┬Ш├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░n├К┬У>>├А├Кi├А├К┬О>┬Ш├К}ii┬Ш├К>>┬ШLi├Ыi┬П┬И┬Ш}├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├К`┬Ь├Гi├А┬И┬Ш}├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К}i}i├Ыi┬Ш┬░├КVerslechterde nier- en/of leverfunctie├К ┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├Кii┬Ш├К├Ыi├А├Г┬ПiV┬Е├Мi├А`i├К┬Ш┬Иi├А┬З├Кi┬Ш├Й┬Ьv├К┬Пi├Ыi├Аv├Х┬ШV├М┬Иi├К├в┬И┬Н┬Ш├К}ii┬Ш├К├Г├М├Х`┬Иi├Г├К┬Ш>>├А├К,i┬У┬ИV>`i├К├Х┬И├М}i├Ы┬Ьi├А`┬░├К ┬Ь├Гi├А┬И┬Ш}├Г>>┬ШLi├Ыi┬П┬И┬Ш}i┬Ш├К┬О├Х┬Ш┬Шi┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К}i`>>┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░├У┬о┬░├КWijze van toediening├К,i┬У┬ИV>`i├К┬У┬Ьi├М├К┬И┬Ш├М├А>├Ыi┬Шi├Х├Г├К}i`├Х├Аi┬Ш`i├Кii┬Ш├К┬лi├А┬И┬Ь`i├К├Ы>┬Ш├К├М├Ьii├К├Х├Х├А├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш┬░├К┬П┬Пi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К,i┬У┬ИV>`i├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К┬О├А┬И┬Н}i┬Ш]├К┬У┬Ьi├Мi┬Ш├К}i`├Х├Аi┬Ш`i├К┬У┬И┬Ш┬И┬У>>┬П├К┬г├КD├К├У├К├Х├Х├А├К┬Ш>├К`i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К┬Ь┬Ш`i├А├К├М┬Ьi├в┬ИV┬Е├М├КL┬П┬И┬Н├Ыi┬Ш├К┬Уi├М├К┬Еi├М├К┬Ь┬Ь}├К┬Ь┬л├К>V├Х├Мi├К>>┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Аi>V├М┬Иi├Г┬░├К ┬Ь┬Ь`┬Уi`┬ИV>├М┬Иi]├К├в┬Ь>┬П├Г├К>`├Аi┬Ш>┬П┬И┬Шi]├К>┬Ш├М┬И┬Е┬И├Г├М>┬У┬И┬Ш┬ИV>]├КV┬Ь├А├М┬ИV┬Ь├Г├Мi├А┬Ь┬Л`i┬Ш├Кi┬Ш├Кii┬Ш├КLi>`i┬У┬И┬Ш}├ГV>┬Ш├Х┬Пi]├К┬У┬Ьi├Мi┬Ш├КLi├ГV┬Е┬И┬ОL>>├А├К├в┬И┬Н┬Ш┬░├К*>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К ┬О├Х┬Ш┬Шi┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А>v├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К┬Уi├М├КL┬И┬Н├Ы┬Ь┬Ь├АLii┬П`├Кii┬Ш├К>┬Ш├М┬И┬Е┬И├Г├М>┬У┬И┬Ш┬ИV├Х┬У]├К┬Е├Ю`├А┬ЬV┬Ь├А├М┬И├Г┬Ь┬Ш├Кi┬Ш├Й┬Ьv├К┬л>├А>Vi├М>┬У┬Ь┬П├Кi┬Ш├К`i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г┬Шi┬П┬Еi┬И`├К┬О>┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К├Ыi├А├М├А>>}`├К┬Ь┬У├К┬Еi├М├К├А┬И├Г┬ИV┬Ь├К┬Ь┬л├К>>┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Аi>V├М┬Иi├Г├К├Мi├К├Ыi├А┬У┬И┬Ш`i├Аi┬Ш]├К├Ы┬Ь┬Ь├А>┬П├К├Ь>┬Ш┬Шii├А├К`i├вi├К├Аi>V├М┬Иi├Г├К>┬П├Кii├А`i├А├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ь┬л}i├М├Аi`i┬Ш├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├КVerkorte infusies voor alle indicaties bij volwassenen├К ┬И┬Н├К├в┬Ь├А}├Ы├Х┬П`┬И}├К}i├Гi┬ПiV├Мii├А`i├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬У┬И┬Ш┬И┬У>>┬П├К├О├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К ├Ы>┬Ш├К├У├К├Х├Х├А├К┬Уi├М├К,i┬У┬ИV>`i├К┬ЕiLLi┬Ш├К├Ыi├А`├А>}i┬Ш├К┬н┬И┬Ш`├ХV├М┬Иiv>├Гi┬о├Кi┬Ш├К`┬Иi├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├Г├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬О├А┬И┬Н}i┬Ш]├К┬О>┬Ш├К┬Ь├Ыi├А├Ь┬Ь}i┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К┬Ь┬У├К├Ы┬Ь┬П}i┬Ш`i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К├Мi├К}i├Ыi┬Ш├К┬И┬Ш├Кii┬Ш├К├М┬И┬Н`├Г`├Х├Х├А├К├Ы>┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К┬У┬И┬Ш`i├А├К`>┬Ш├К┬г├К├Х├Х├А┬░├К┬П├Г├К┬И┬Ш├К├Г>┬Уi┬Ш┬Е>┬Ш}├К┬Уi├М├Кii┬Ш├К├Ыi├А┬О┬Ь├А├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Кii┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├К┬Ь┬л├М├Аii`├М]├К┬О>┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К├Ы┬Ь┬П}i┬Ш`i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├Кii┬Ш├К┬П>}i├Аi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г┬Шi┬П┬Еi┬И`├К┬Ь├Ыi├А├Ь┬Ь}i┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К>┬П├Г├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬У┬Ьi├М├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├М}i├вi├М┬░├К6i├А┬О┬Ь├А├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К┬Уi├М├К`┬Ь├Гi├Г├К┬А├И├К┬У}├Й ┬О}├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬ЬV┬Е├М├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░n┬о┬░├К6┬Ь┬Ь├А├КLi├Аi┬И`┬И┬Ш}├Г┬З├Кi┬Ш├К├М┬Ьi`┬Иi┬Ш┬И┬Ш}├Г┬И┬Ш├Г├М├А├ХV├М┬Иi├Г]├К├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К├И┬░├И┬░├К4.3 Contra-indicaties├К*>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├Кii┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А}i├ГV┬Е┬Иi`i┬Ш┬И├Г├К├Ы>┬Ш├К┬Ь├Ыi├А}i├Ы┬Ьi┬П┬И}┬Еi┬И`├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░n┬о]├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К>┬Ш`i├Аi├К┬У├Х┬И├вi┬Ш┬л├А┬Ь├Мi┬Л┬Шi┬Ш├К┬Ьv├К├Ы┬Ь┬Ь├А├Кjj┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Е├Х┬П┬л├Г├М┬Ьvvi┬Ш┬░├К*>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К├М├ХLi├АV├Х┬П┬Ь├Гi├К┬Ьv├К>┬Ш`i├Аi├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К├в┬Ь>┬П├Г├К├Гi┬л├Г┬И├Г]├К>LVi├Г├Гi┬Ш├Кi┬Ш├К┬Ь┬л┬л┬Ь├А├М├Х┬Ш┬И├Г├М┬И├ГV┬Еi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├К*>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К┬У>├М┬И}├К ┬Ьv├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}├К┬Е>├А├Мv>┬Пi┬Ш├К┬н 9┬З┬О┬П>├Г├Гi├К├Й6┬о├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬Оi┬Ш├К{┬░{├Кi┬Ш├К{┬░n┬о┬░├К4.8 Bijwerkingen├К ┬Ь├Ыi┬Ш├Г├Мi├К┬П├ХV┬Е├М├Ьi}┬И┬ШviV├М┬Иi├К├Ь>├Г├К`i├К┬Уii├Г├М├К├Ы┬Ь┬Ь├А┬О┬Ь┬Уi┬Ш`i]├К┬И┬Ш├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Е├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К}i┬Уi┬П`i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}├К`┬Иi├К┬Ь┬л├М├А>`├КL┬И┬Н├К├Уx]├О├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Мi}i┬Ш├К┬г├И]x├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├КV┬Ь┬Ш├М├А┬Ь┬Пi┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬░├К i├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}├Г├Мi├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├КL┬И┬Н├К}iL├А├Х┬И┬О├К├Ы>┬Ш├К/ ┬ЗL┬П┬Ь┬О┬Оi├А├Г├К`┬Иi├К}i┬Уi┬П`├К├в┬И┬Н┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К,i┬У┬ИV>`i├К├в┬И┬Н┬Ш├К 6┬З├Аi>V├М┬И├Ы>├М┬Иi]├К ]├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К ┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬н├Ь>>├А┬Ь┬Ш`i├А├К├Гi┬л├Г┬И├Г]├К┬Ь┬л┬л┬Ь├А├М├Х┬Ш┬И├Г├М┬И├ГV┬Еi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├Кi┬Ш├К/ ┬о]├К├Гi├А├Х┬У├в┬Иi┬О├Мi├К┬н├Ыi├А├М├А>>}`i├К┬Ь├Ыi├А}i├Ы┬Ьi┬П┬И}┬Еi┬И`├Г├Аi>V├М┬Иi├Г┬о]├К┬Еi┬У>├М┬Ь┬П┬Ь}┬И├ГV┬Еi├К├Аi>V├М┬Иi├Г]├К├Г├Ю├Г├Мi┬У┬И├ГV┬Еi├К┬П├Х┬л├Х├Г├Кi├А├Ю├М┬Еi┬У>├М┬Ь├Г├Х├Г├Й┬П├Х┬л├Х├Г┬З>V┬Е├М┬И}├К├Г├Ю┬Ш`├А┬Ь┬Ь┬У]├К`i┬У├Юi┬П┬И┬Ш┬И├Гi├Аi┬Ш`i├К>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш]├К┬Пi├Ыi├А┬З}>┬П>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш]├К┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У]├К-/ ]├К┬И┬Ш├Мi├Г├М┬И┬Ш>>┬П├К┬Ьv├К┬лi├А┬И>┬Ш>>┬П├К>LVi├Г├К┬нL┬И┬Н├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш┬о├Кi┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├К/>Li┬П├К┬г├К}iiv├М├К├в┬Ь├Ьi┬П├К`i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К├Ьii├А├К `┬Иi├К}iL>├Гii├А`├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ь┬л├К`i├Кi├А├Ы>├А┬И┬Ш}├К`┬Иi├К├Ьi├А`├К┬Ь┬л}i`>>┬Ш├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├К>┬П├Г├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш]├К├Г┬Ь┬У┬У┬И}i├К┬Уi├М├Кii┬Ш├Кv>├М>┬Пi├К>y┬Ь┬Ь┬л]├К`┬Иi├К}i┬Уi┬П`├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ш>├К┬Еi├М├К┬И┬Ш├К`i├К┬Е>┬Ш`i┬П├КL├Аi┬Ш}i┬Ш├К├Ы>┬Ш├К,i┬У┬ИV>`i┬░├К ┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К`i├К├Г├Ю├Г├Мii┬У├Й┬Ь├А}>>┬Ш┬О┬П>├Г├Гi┬Ш├К├в┬И┬Н┬Ш├К`i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К┬Ь┬Ш`i├А}iL├А>V┬Е├М├К┬лi├А├Кv├Аi┬╡├Хi┬Ш├М┬Иi]├К├Ь>>├АL┬И┬Н├К`i├К├Ы┬Ь┬П}i┬Ш`i├КV>├Мi}┬Ь├А┬Иil┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К}iL├А├Х┬И┬О├М\├К├вii├А├К├Ы>>┬О├К┬н├К┬г├Й┬г├д┬о├Ж├К├Ы>>┬О├К┬н├К┬г├Й┬г├д├д├К├М┬Ь├М├К┬Р├К┬г├Й┬г├д┬о├Ж├К├Г┬Ь┬У├Г├К┬н├К┬г├Й┬г┬░├д├д├д├К├М┬Ь├М├К┬Р├К┬г├Й┬г├д├д┬о├Ж├К├вi┬П`i┬Ш├К┬н ┬г├Й┬г├д┬░├д├д├д├К├М┬Ь├М├К┬Р├К┬г├Й┬г┬░├д├д├д┬о├Ж├К├вii├А├К├вi┬П`i┬Ш├К┬н┬Р├К┬г├Й┬г├д┬░├д├д├д┬о┬░├К┬Ш┬Иi├М├КLi┬Оi┬Ш`├К┬н┬О>┬Ш├К┬Уi├М├К`i├КLi├ГV┬Е┬И┬ОL>├Аi├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К┬Ш┬Иi├М├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├КLi┬л>>┬П`┬о┬░├К ┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К┬Иi`i├Аi├Кv├Аi┬╡├Хi┬Ш├М┬Иi}├А┬Ьi┬л├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К}i├А>┬Ш}├ГV┬Е┬И┬О├М├К┬Ш>>├А├К>v┬Шi┬Уi┬Ш`i├Кi├А┬Ш├Г├М┬░├КBIJWERKINGEN TIJDENS KLINISCHE ONDERZOEKEN EN NA HET IN DE HANDEL BRENGEN Infecties en parasitaire aandoeningen├К<ii├А├К├Ы>>┬О\├К6>>┬О\├К-┬Ь┬У├Г\├К<i┬П`i┬Ш\├К6┬И├А>┬Пi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬нL├Ы┬░├К}├А┬Иi┬л]├К├Ы┬И├А>┬Пi├К ┬Еi├А┬лi├Г┬И┬ШviV├М┬Иi┬о┬░├К >V├Мi├А┬Иl┬Пi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬нL┬И┬Н├Ы┬░├К├Гi┬л├Г┬И├Г]├КVi┬П┬П├Х┬П┬И├М┬И├Г]├К>LVi├Г├Гi┬Ш┬о├К/├ХLi├АV├Х┬П┬Ь├Гi]├К├ГV┬Е┬И┬У┬Уi┬П┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬нL┬И┬Н├Ы┬░├КV>┬Ш`┬И`┬И>├Г┬И├Г┬о┬░├Кi┬Ш┬И┬Ш}┬И├М┬И├Г]├К┬Ь┬л┬л┬Ь├А├М├Х┬Ш┬И├Г├М┬И├ГV┬Еi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬н├в┬Ь>┬П├Г├К┬И┬Ш├Ы>├Г┬Иi├Ыi├К├ГV┬Е┬И┬У┬Уi┬П┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├КQ┬л┬Шi├Х┬У┬ЬV├Ю├Г├М┬Ь├Гi]├К┬Е┬И├Г├М┬Ь┬л┬П>├Г┬У┬Ь├Гi]├К>├Г┬лi├А}┬И┬П┬П┬Ь├Гi]├КV┬ЬVV┬И`┬И┬Ь┬Л`┬Ь┬У├ЮV┬Ь├Гi]├КV├А├Ю┬л├М┬ЬV┬ЬVV┬Ь├Гi]├КL┬П>├Г├М┬Ь┬У├ЮV┬Ь├ГiR]├КL>V├Мi├А┬Иl┬Пi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├КQ>├М├Ю┬л┬И├ГV┬Еi├К┬У├ЮV┬ЬL>V├Мi├А┬Иl┬Пi]├К┬П┬И├Г├Мi├А┬И┬Ь├Гi]├К├Г>┬П┬У┬Ь┬Шi┬П┬П┬Ь├ГiR├Кi┬Ш├К├Ы┬И├А>┬Пi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├КQV├Ю├М┬Ь┬Уi}>┬П┬Ь├Ы┬И├А├Х├ГR]├К┬л>├А>├Г┬И├М>┬И├Аi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г]├К ├Аi>V├М┬И├Ыi├А┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К┬Еi┬л>├М┬И├М┬И├Г├К ┬░├К i┬Ь┬л┬П>├Г┬У>├М>]├КLi┬Ш┬И}┬Шi]├К┬У>┬П┬И}┬Шi├Кi┬Ш├К┬Ш┬Иi├М┬З}i├Г┬лiV┬ИwVii├А`├К┬н┬И┬ШV┬П├Х├Г┬Иiv├КV├Ю├Г├Мi┬Ш├Кi┬Ш├К┬л┬Ь┬П┬Иi┬лi┬Ш┬о├К<i┬П`i┬Ш\├К ┬Иi├М├КLi┬Оi┬Ш`\├К├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У]├К┬Ш┬Ь┬Ш┬З┬Е┬Ь`}┬О┬И┬Ш┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У]├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К┬Ь`}┬О┬И┬Ш]├К┬Пi├Х┬Оi┬У┬Иi┬░├Кi┬л>├М┬Ь├Г┬л┬Пi┬Ш┬И├ГV┬Е├К/┬ЗVi┬П┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У├К┬н├Ы┬Ь┬Ь├А>┬П├КL┬И┬Н├К>`┬Ь┬Пi├ГVi┬Ш├Мi┬Ш├Кi┬Ш├К┬Н┬Ь┬Ш}i├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Шi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├Кi┬Ш├КV┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>┬о┬░├К ┬П┬Ьi`┬З├Кi┬Ш├К┬П├Ю┬Уvi├Г├Мi┬П├Гi┬П>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш Vaak: Soms: Zelden: Neutropenie, leukopenie, anemie, lymfadenopathie. Trombocytopenie, lymfopenie, lymfocytose. Agranulocytose, trombotische trombocytopenische purpura, pancytopenie, hemolytische anemie, idiopathische trombocytopenische purpura. Immuunsysteemaandoeningen Vaak: Soms: Zelden: Symptoom bij respiratoire allergie. Anafylactische reactie, lupusachtig syndroom, serumziekte of op serumziekte lijkende reactie. Anafylactische shock, vasculitis, sarco├пd-achtige reactie. Psychische aandoeningen Vaak Soms: Zelden: Depressie, slapeloosheid. Amnesie, agitatie, verwardheid, slaperigheid, nervositeit. Apathie. Zenuwstelselaandoeningen├К<ii├А├К├Ы>>┬О\├К6>>┬О\├К-┬Ь┬У├Г\├К<i┬П`i┬Ш\├К┬Ь┬Ьv`┬л┬И┬Н┬Ш┬░├К6i├А├М┬И}┬Ь]├К`├Х┬И├вi┬П┬И}┬Еi┬И`]├К┬Е├Ю┬лi├Г├М┬Еi├Г┬Иi]├К┬л>├Аi├Г├М┬Еi├Г┬Иi┬░├К ┬Ь┬Ш├Ы├Х┬П├Г┬Иi├Г]├К┬Шi├Х├А┬Ь┬л>├М┬Е┬Иi┬░├К├Юi┬П┬И├М┬И├Г├К├М├А>┬Ш├Г├Ыi├А├Г>]├К`i┬У├Юi┬П┬И┬Ш┬И├Гi├Аi┬Ш`i├К>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬Еi├М├КVi┬Ш├М├А>┬Пi├К├вi┬Ш├Х├Ь├Г├Мi┬П├Гi┬П├К┬н┬У├Х┬П├М┬И┬лi┬Пi├К├ГV┬Пi├А┬Ь├Гi┬З>V┬Е├М┬И}i├К ├в┬Иi┬О├Мi├Кi┬Ш├К┬Шi├Х├А┬И├М┬И├Г├К┬Ь┬л├М┬ИV>┬о]├К`i┬У├Юi┬П┬И┬Ш┬И├Гi├Аi┬Ш`i├К>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬Еi├М├К┬лi├А┬Иvi├Аi├К├вi┬Ш├Х├Ь├Г├Мi┬П├Гi┬П├К┬н├в┬Ь>┬П├Г├К┬Еi├М├К├Г├Ю┬Ш`├А┬Ь┬Ь┬У├К├Ы>┬Ш├К├Х┬И┬П┬П>┬И┬Ш┬З >├А├Аj]├КV┬Е├А┬Ь┬Ш┬И├ГV┬Еi├К┬И┬Шy>┬У┬У>├М┬Ь┬И├Аi├К`i┬У├Юi┬П┬И┬Ш┬И├Гi├Аi┬Ш`i├К┬л┬Ь┬П├Ю┬Шi├Х├А┬Ь┬л>├М┬Е┬Иi├Кi┬Ш├К┬У├Х┬П├М┬Иv┬ЬV>┬Пi├К┬У┬Ь├М┬Ь├А┬И├ГV┬Еi├К┬Шi├Х├А┬Ь┬л>├М┬Е┬Иi┬о┬░├К"┬Ь}>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш├К6>>┬О\├К-┬Ь┬У├Г\├К<i┬П`i┬Ш\├К ┬Иi├М├КLi┬Оi┬Ш`\├К ┬Ь┬Ш┬Н├Х┬ШV├М┬И├Ы┬И├М┬И├Г┬░├Кi├А>├М┬И├М┬И├Г]├К┬лi├А┬И┬Ь├АL┬И├М>>┬П├К┬Ьi`ii┬У]├К┬Е┬Ь├А`i┬Ь┬П├Х┬У┬░├К ┬Ш`┬Ьv├М>┬П┬У┬И├М┬И├Г┬░├К/┬И┬Н`i┬П┬И┬Н┬О├К┬У┬И┬Ш`i├А├К}┬Ьi`├К├в┬Иi┬Ш]├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬Ьv├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К├У├К├Х├Х├А├К┬Ш>├К`i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi┬░├К Hartaandoeningen├К6>>┬О\├К-┬Ь┬У├Г\├К<i┬П`i┬Ш\├К ┬Иi├М├КLi┬Оi┬Ш`\├К/>V┬Е├ЮV>├А`┬Иi]├К┬л>┬П┬л┬И├М>├М┬Иi├Г┬░├К>├А├Мv>┬Пi┬Ш├К┬н┬Ш┬Иi├Х├Ь├К┬Ьv├К├Ыi├Аi├А}i├А┬И┬Ш}┬о]├К>├А┬И├М┬У┬Иi]├К├Г├Ю┬ШV┬Ь┬лi]├КL├А>`├ЮV>├А`┬Иi┬░├К ├Ю>┬Ш┬Ь├Гi]├К┬лi├А┬ИV>├А`ivv├Х├Г┬Иi├К├Ю┬ЬV>├А`┬И├ГV┬Еi┬У┬Иi├Й┬У├Ю┬ЬV>├А`┬И┬Шv>├АV├М├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬Ьv├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К├У├К├Х├Х├А├К┬Ш>├К`i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi┬░├К ┬П┬Ьi`├Ы>├М>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш Vaak: Soms: Zelden: Hypotensie, hypertensie, ecchymose, opvliegers, ямВushing. Perifere ischemie, tromboямВebitis, hematoom. Verstoorde bloedsomloop, petechie, vasospasme. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen├К<ii├А├К├Ы>>┬О\├К6>>┬О\├К-┬Ь┬У├Г\├К<i┬П`i┬Ш\├К ┬Ь├Ыi┬Ш├Г├Мi├К┬П├ХV┬Е├М├Ьi}┬И┬ШviV├М┬Иi]├К├Г┬И┬Ш├Х├Г┬И├М┬И├Г┬░├К>}i├Аi├К┬П├ХV┬Е├М├Ьi}┬И┬ШviV├М┬Иi├К┬нL├Ы┬░├КL├А┬Ь┬ШV┬Е┬И├М┬И├Г]├К┬л┬Шi├Х┬У┬Ь┬Ш┬Иi┬о]├К`├Ю├Г┬л┬Шi├Х]├Кi┬л┬И├Г├М>├Э┬И├Г┬░├К*├Х┬П┬У┬Ь┬Ш>>┬П├К┬Ьi`ii┬У]├КL├А┬Ь┬ШV┬Е┬Ь├Г┬л>├Г┬Уi]├К┬л┬Пi├Х├А┬И├М┬И├Г]├К┬л┬Пi├Х├А>┬Пi├Кivv├Х├Г┬Иi┬░├К┬Ш├Мi├А├Г├М┬И├М┬Иl┬Пi├К┬П┬Ь┬Ш}├в┬Иi┬О├Мi├К┬н┬И┬ШV┬П├Х├Г┬Иiv├К├Г┬Шi┬П├К┬л├А┬Ь}├Аi├Г├Г┬Иi├Ыi├К├в┬Иi┬О├Мi]├К┬П┬Ь┬Ш}wL├А┬Ь├Гi├Кi┬Ш├К┬л┬Шi├Х┬У┬Ь┬Ш┬И├М┬И├Г┬о┬░├К>>}`>├А┬У├Г├Мi┬П├Гi┬П>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш Zeer vaak: Vaak: Soms: Abdominale pijn, misselijkheid. Gastro-intestinale hemorragie, diarree, dyspepsie, gastro-oesofageale reямВux, obstipatie. Intestinale perforatie, intestinale stenose, diverticulitis, pancreatitis, cheilitis. i├Ыi├А┬З├Кi┬Ш├К}>┬П>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш Vaak: Soms: Zelden: Niet bekend: Abnormale hepatische functie, verhoogde transaminasen. Hepatitis, hepatocellulaire beschadiging, cholecystitis. Auto-immune hepatitis, }ii┬П├в├ХV┬Е├М┬░├Кi├Ыi├Аv>┬Пi┬Ш┬░├КHuid- en onderhuidaandoeningen├К6>>┬О\├К-┬Ь┬У├Г\├К<i┬П`i┬Ш\├К i├Кii├А├Г├Мi├К├Г├Ю┬У┬л├М┬Ь┬Уi┬Ш├К┬Ьv├К├Ыi├Аi├А}i├А┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├Г┬И├Г├К┬И┬ШV┬П├Х├Г┬Иiv├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├Г┬И├Г├К┬л├Х├Г├М├Х┬П┬Ь├Г>├К┬н┬Е┬Ь┬Ьv`├в>┬Оi┬П┬И┬Н┬О├К┬Е>┬Ш`┬л>┬П┬Уi┬Ш├Кi┬Ш├К├Ы┬Ьi├М├в┬Ь┬Пi┬Ш┬о]├К├Х├А├М┬ИV>├А┬И>]├К├Х┬И├М├Г┬П>}]├К┬л├А├Х├А┬И├М├Х├Г]├К┬Е├Ю┬лi├А┬Е┬И`├А┬Ь├Гi]├К`├А┬Ь}i├К┬Е├Х┬И`]├Кv├Х┬Ш}>┬Пi├К`i├А┬У>├М┬И├М┬И├Г]├КiV├вii┬У]├К>┬П┬Ь┬лiV┬И>┬░├К ├Х┬П┬Пi├Х├вi├Кi├А├Х┬л├М┬Иi]├К┬Ь┬Ш├ЮV┬Е┬Ь┬У├ЮV┬Ь├Гi]├К├ГiL┬Ь├А├А┬Ьi]├К├А┬Ь├Г>Vi>]├К┬Е├Х┬И`┬л>┬л┬И┬П┬П┬Ь┬Ь┬У]├К┬Е├Ю┬лi├А┬Оi├А>├М┬Ь├Гi]├К>L┬Ш┬Ь├А┬У>┬Пi├К┬Е├Х┬И`┬л┬И}┬Уi┬Ш├М>├М┬Иi┬░├К/┬Ь├Э┬И├ГV┬Еi├К epidermale necrolyse, syndroom van Stevens-Johnson, erythema multiforme, furunculose. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Vaak: Artralgie, myalgie, rugpijn. Nier- en urinewegaandoeningen├К6>>┬О\├К-┬Ь┬У├Г\├К1├А┬И┬Шi├Ьi}┬И┬ШviV├М┬Иi├К*├Юi┬П┬Ь┬Шiv├А┬И├М┬И├Г┬░├КVoortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Soms: Vaginitis. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Zeer vaak: Vaak: Soms: Zelden: Aan infusie gerelateerde reactie, pijn. Pijn op de borst, vermoeidheid, koorts, reactie op de injectieplaats, koude rillingen, oedeem. Verstoord genezingsproces. Granulomateuze laesie. "┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш Soms: Zelden: Positieve autoantistoftest. Abnormale complementfactor. Aan infusie gerelateerde reacties:├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├К├Ьi├А`├Кii┬Ш├К>>┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Аi>V├М┬Иi├К}i`iw┬Ш┬Иii├А`├К>┬П├Г├Кii┬Ш├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}├К`┬Иi├К┬Ь┬л├М├Аii`├М├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К ii┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К┬Ьv├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К┬г├К├Х├Х├А├К┬Ш>├Кii┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi┬░├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├Кv>├Гi├К├О┬З┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├Кi├А├Ы┬Ьi├А├К┬гn├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Мi}i┬Ш┬Ь├Ыi├А├Кx├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬л┬П>ViL┬Ь├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш]├Кii┬Ш├К>>┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Аi>V├М┬Иi┬░├К┬Ш├К├в┬И┬Н┬Ш├К>┬П}i┬Уii┬Ш┬Еi┬И`├К┬Е>`├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬У┬Ь┬Ш┬Ь├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬О├Аi}i┬Ш├Кii┬Ш├К}├А┬Ь├Мi├А├К`ii┬П├Кii┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Аi>V├М┬Иi├К`>┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К}i┬П┬И┬Н┬О├М┬И┬Н`┬И}├К┬Уi├М├К ┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь┬У┬Ь`├Х┬П>├М┬Ь├Аi┬Ш├К┬О├Аi}i┬Ш┬░├К ┬И┬Н├К┬Ь┬Ш}i├Ыii├А├К├О├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Ьi├А`├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├Ьi}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Аi>V├М┬Иi├Г├К├Г├М┬Ь┬л}i├вi├М├Кi┬Ш├К>┬П┬Пi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Еi├А├Г├Мi┬П`i┬Ш├К┬Уi├М├К┬Ьv├К├в┬Ь┬Ш`i├А├К┬Уi`┬И├ГV┬Еi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}┬░├К6>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К`i├К┬И┬Ш`├ХV├М┬Иi┬лi├А┬И┬Ь`i├К├М┬Ь├М├Кi┬Ш├К┬Уi├М├К├Ьii┬О├К├И├Кii┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├К┬О├Аi}i┬Ш]├К┬Е>`├К├У├З├К┬п├Кii┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К`i├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├Г┬лi├А┬И┬Ь`i├К├Ы>┬Ш├К├Ьii┬О├К├З├К├М┬Ь├М├Кi┬Ш├К┬Уi├М├К├Ьii┬О├Кx{┬░├К 6>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К`i├К┬И┬Ш`├ХV├М┬Иi┬лi├А┬И┬Ь`i├К}ii┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├К┬О├Аi}i┬Ш]├К┬Е>`├К┬Щ├К┬п├Кii┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К`i├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├Г┬лi├А┬И┬Ь`i┬░├К┬Ш├Кii┬Ш├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Е├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К├Аi├Х┬У>├М┬Ь┬Л`i├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├К┬н-*, ┬о├К┬У┬Ьi├Г├Мi┬Ш├К`i├Кii├А├Г├Мi├К├О├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К}i`├Х├Аi┬Ш`i├К├У├К├Х├Х├А├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`┬░├К ┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К}ii┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├К┬О├Аi}i┬Ш]├К┬О┬Ь┬Ш├К`i├К`├Х├Х├А├К├Ы>┬Ш├К├Ы┬Ь┬П}i┬Ш`i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├КLi┬О┬Ь├А├М├К┬Ш>>├А├К┬Ш┬Иi├М├К┬У┬И┬Ш`i├А├К`>┬Ш├К{├д├К┬У┬И┬Ш├Х├Мi┬Ш┬░├К┬Ш├К`┬И├М├К ┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К┬О├Аii}├К├вi├Гi┬Ш├вi├Г├М┬И}├К┬л├А┬ЬVi┬Ш├М├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬н├Иn├И├Й┬г┬░├д{├д┬о├К├Мi┬Ш├К┬У┬И┬Ш├Г├Мi├Кjj┬Ш├К├Ыi├А┬О┬Ь├А├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К├Ы>┬Ш├К┬Щ├д├К┬У┬И┬Ш├Х├Мi┬Ш├К┬Ьv├К┬У┬И┬Ш`i├А├Кi┬Ш├К{{├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬н{x{├Й┬г┬░├д{├д┬о├К├Мi┬Ш├К┬У┬И┬Ш├Г├Мi├Кjj┬Ш├К├Ыi├А┬О┬Ь├А├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К├Ы>┬Ш├К├И├д├К┬У┬И┬Ш├Х├Мi┬Ш├К┬Ьv├К┬У┬И┬Ш`i├А┬░├К6>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К├Мi┬Ш├К┬У┬И┬Ш├Г├Мi├Кjj┬Ш├К├Ыi├А┬О┬Ь├А├Мi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К┬О├Аi}i┬Ш]├К┬О├Ь>┬Уi┬Ш├К>>┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Аi>V├М┬Иi├Г├К├Ы┬Ь┬Ь├А├КL┬И┬Н├К┬гx├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├Кi┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├КL┬И┬Н├К├д]{├К ┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬░├К┬Ш├Кii┬Ш├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Е├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К┬н-"  ┬о├К┬О├Ь>┬Уi┬Ш├К>>┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Аi>V├М┬Иi├Г├К├Ы┬Ь┬Ь├А├КL┬И┬Н├К┬г├И]├И┬п├К┬н├У├З├Й┬г├И├О┬о├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬У┬Ь┬Ш┬Ь├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬О├Аi}i┬Ш]├КL┬И┬Н├Кx┬п├К┬н┬Щ├Й┬г├З┬Щ┬о├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬И┬Ш├КV┬Ь┬УL┬И┬Ш>├М┬Иi├К┬Уi├М├К<├К┬О├Аi}i┬Ш]├Кi┬Ш├КL┬И┬Н├Кx]├И┬п├К┬н┬Щ├Й┬г├И┬г┬о├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬У┬Ь┬Ш┬Ь├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Уi├М├К<├К┬О├Аi}i┬Ш┬░├К ├А├К┬О├Ь>┬У├Кjj┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├К┬н┬Р┬г┬п┬о├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К L┬И┬Н├Кii┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├М├К┬Ь┬л├К┬У┬Ь┬Ш┬Ь├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L┬░├К ┬И┬Н├Кi├А├Ы>├А┬И┬Ш}├К├Г┬И┬Ш`├Г├К┬Еi├М├К┬л├А┬Ь`├ХV├М├К┬И┬Ш├К`i├К┬Е>┬Ш`i┬П├К┬И├Г├К}iL├А>V┬Е├М]├К├Ьi├А`i┬Ш├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К>┬Ш>v├Ю┬П>V├М┬И├ГV┬Е┬З>V┬Е├М┬И}i├К├Аi>V├М┬Иi├Г]├К├Ь>>├А┬Ь┬Ш`i├А├К┬П>├А├Ю┬Ш├Э┬З├Йv>├А├Ю┬Ш├Э┬Ьi`ii┬У├Кi┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├КL├А┬Ь┬ШV┬Е┬Ь├Г┬л>├Г┬Уi]├Кi┬Ш├КV┬Ь┬Ш├Ы├Х┬П├Г┬Иi├Г├К}i>├Г├Г┬ЬV┬Иii├А`├К┬Уi├М├К`i├К├М┬Ьi`┬Иi┬Ш┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К,i┬У┬ИV>`i┬░├К<ii├А├К├вi┬П`├в>┬Уi├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├М┬И┬Н`i┬П┬И┬Н┬О├К┬У┬И┬Ш`i├А├К├в┬Иi┬Ш├Кi┬Ш├К┬У├Ю┬ЬV>├А`┬И├ГV┬Еi┬У┬Иi├Й┬И┬Шv>├АV├М├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬Ьv├КL┬И┬Ш┬Шi┬Ш├К├У├К├Х├Х├А├К┬Ш>├К`i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ь┬Ь┬О├К}i┬Уi┬П`├К┬н├в┬Иi├К ├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├КInfusiereacties na herbehandeling met Remicade:├К i┬Ш├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К├Г├М├Х`┬Иi├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К┬У┬И┬П`i├К├М┬Ь├М├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├Г┬И├Г├К├Ьi├А`├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬Ь├А┬лi┬Ш├К┬Ь┬У├К`i├КivviV├М┬И├Ы┬И├Мi┬И├М├Кi┬Ш├К├Ыi┬И┬П┬И}┬Еi┬И`├К├Мi├КLi┬Ь┬Ь├А`i┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬П>┬Ш}i├К├Мi├А┬У┬И┬Н┬Ш├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ыi├А}i┬Пi┬Оi┬Ш├К┬Уi├М├К┬Еi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├Кii┬Ш├К┬И┬Ш`├ХV├М┬ИiLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К,i┬У┬ИV>`i├К┬н┬У>├Э┬И┬У>>┬П├К├Ы┬Иi├А├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К┬Ш>├К├д]├К├У]├К├И├Кi┬Ш├К┬г{├К├Ьi┬Оi┬Ш┬о├КL┬И┬Н├К┬Ь┬л├Ы┬П>┬У┬У┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi┬░├К*>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬О├Аi}i┬Ш├К├Мi}i┬П┬И┬Н┬Оi├А├М┬И┬Н`├К }ii┬Ш├К>┬Ш`i├Аi├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь├Г├Х┬л┬л├Аi├Г├Г┬Иi├Ыi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}┬░├К┬Ш├К`i├К┬Еi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├Г}├А┬Ьi┬л├К┬Ь┬Ш`i├А├Ы┬Ь┬Ш`i┬Ш├К{├К┬п├К┬нn├Й├У┬г┬Щ┬о├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├Кii┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├К├Ыi├А}i┬Пi┬Оi┬Ш├К┬Уi├М├К┬Р┬г├К┬п├К┬н┬г├Й┬г├У├У┬о├КL┬И┬Н├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}┬░├К i├К┬Уii├А`i├А┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К`i├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├К├М├А>`├К┬Ь┬л├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К`i├К├М├Ьii`i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К┬И┬Ш├К├Ьii┬О├К├У┬░├Кi├М├К┬И┬Ш├Мi├А├Ы>┬П├К├М├Х├Г├Гi┬Ш├К`i├К┬П>>├М├Г├Мi├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├Г`┬Ь├Гi├А┬И┬Ш}├Кi┬Ш├К`i├Кii├А├Г├Мi├К┬Еi├А┬И┬Ш`├ХV├М┬Иi┬З`┬Ь├Гi├А┬И┬Ш}├К├Ы>├А┬Иii├А`i├К├Ы>┬Ш├К├Оx┬З├У├О┬г├К`>}i┬Ш┬░├К -├Ю┬У┬л├М┬Ь┬Уi┬Ш├К┬Ь┬У├Ы>├М├Мi┬Ш]├К┬У>>├А├К├Ь>├Аi┬Ш├К┬Ш┬Иi├М├КLi┬лi├А┬О├М├К├М┬Ь├М]├К`├Ю├Г┬л┬Шi├Х]├К├Х├А├М┬ИV>├А┬И>]├К}i├в┬ИV┬Е├М├Г┬Ьi`ii┬У├Кi┬Ш├К┬Е├Ю┬л┬Ь├Мi┬Ш├Г┬Иi┬░├К┬Ш├К>┬П┬Пi├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ьi├А`├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К,i┬У┬ИV>`i├К}i├Г├М┬Ь┬л├М├Кi┬Ш├Й┬Ьv├К>┬Ш`i├Аi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬И┬Ш}i├Г├Мi┬П`├К├Ь>>├А`┬Ь┬Ь├А├К`i├К├Мi┬Оi┬Шi┬Ш├Кi┬Ш├К├Г├Ю┬У┬л├М┬Ь┬Уi┬Ш├К├Ы┬Ь┬П┬Пi`┬И}├К├Ыi├А`├Ьi┬Шi┬Ш┬░├КVertraagde overgevoeligheid: Tijdens klinische onderzoeken kwamen vertraagde overgevoeligheidsreacties soms voor na Remicade-vrije intervallen van minder `>┬Ш├К┬г├К┬Н>>├А┬░├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К┬И┬Ш├К├Ыi├АL>┬Ш`├К┬Уi├М├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├Г┬И├Г├К┬О├Ь>┬Уi┬Ш├К├Ыi├А├М├А>>}`i├К┬Ь├Ыi├А}i├Ы┬Ьi┬П┬И}┬Еi┬И`├Г├Аi>V├М┬Иi├Г├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К┬И┬Ш├Кii┬Ш├К├Ы├А┬Ьi}├К├Г├М>`┬И├Х┬У├К├Ы>┬Ш├К`i├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi┬░├К/i┬Оi┬Шi┬Ш├Кi┬Ш├К├Г├Ю┬У┬л├М┬Ь┬Уi┬Ш├К├Ь>├Аi┬Ш├К┬У├Ю>┬П}┬Иi├Кi┬Ш├Й┬Ьv├К>├А├М├А>┬П}┬Иi├К┬Уi├М├К┬О┬Ь┬Ь├А├М├Г├Кi┬Ш├Й┬Ьv├К├А>├Г┬Е┬░├К-┬Ь┬У┬У┬И}i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Е>``i┬Ш├К┬Ь┬Ь┬О├К┬л├А├Х├А┬И├М├Х├Г]├Кv>V┬И>>┬П]├К┬Е>┬Ш`┬З├К┬Ьv├К┬П┬И┬л┬Ьi`ii┬У]├К`├Ю├Гv>}┬Иi]├К├Х├А├М┬ИV>├А┬И>]├К┬Оii┬П┬л┬И┬Н┬Ш├Кi┬Ш├Й┬Ьv├К┬Е┬Ь┬Ьv`┬л┬И┬Н┬Ш┬░├К ├А├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ь┬Ш├Ы┬Ь┬П`┬Ьi┬Ш`i├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├КLi├ГV┬Е┬И┬ОL>>├А├К┬Ь├Ыi├А├К`i├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К├Ыi├А├М├А>>}`i├К ┬Ь├Ыi├А}i├Ы┬Ьi┬П┬И}┬Еi┬И`├Г├Аi>V├М┬Иi├Г├К┬Ш>├К,i┬У┬ИV>`i┬З├Ы├А┬И┬Нi├К┬И┬Ш├Мi├А├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬Уii├А├К`>┬Ш├К┬г├К┬Н>>├А]├К┬У>>├А├КLi┬лi├А┬О├Мi├К}i}i├Ыi┬Ш├Г├К├Х┬И├М├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├К├Ь┬И┬Н├вi┬Ш├К┬Ь┬л├Кii┬Ш├К├Ыi├А┬Е┬Ь┬Ь}`├К├А┬И├Г┬ИV┬Ь├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К├Ыi├А├М├А>>}`i├К┬Ь├Ыi├А}i├Ы┬Ьi┬П┬И}┬Еi┬И`├КL┬И┬Н├Кii┬Ш├К┬П>┬Ш}i├А├К,i┬У┬ИV>`i┬З├Ы├А┬И┬Н├К┬И┬Ш├Мi├А├Ы>┬П├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├Кii┬Ш├К┬г├К┬Н>>├А├К`├Х├Аi┬Ш`├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Е├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К┬Уi├М├К┬Еi├А┬Е>>┬П`i├К├М┬Ьi`┬Иi┬Ш┬И┬Ш}├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К┬н

/├К┬З┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О┬о]├КLi`├А┬Ьi}├К`i├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К┬Ь┬л├К├Гi├А├Х┬У├в┬Иi┬О├Мi├К ┬П┬И┬Н┬Оi┬Ш`i├К├Аi>V├М┬Иi├Г├К├У]{├К┬п┬░├КImmunogeniteit:├К*>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬И┬О┬Оi┬П`i┬Ш├К├Мi}i┬Ш├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├Ь>├Аi┬Ш├К├Ы>├МL>>├А`i├А├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К┬Еi├М├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬И┬О┬Оi┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К>>┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Аi>V├М┬Иi├Г├К┬н┬Ь┬Ш}i├Ыii├А├К├У┬З├О├К├Ы┬Ь├Х`┬И}┬о┬░├Кi┬П┬И┬Н┬О├М┬И┬Н`┬И}├К}iL├А├Х┬И┬О├К├Ы>┬Ш├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь├Г├Х┬л┬л├Аi├Г├Г┬Иi├Ыi├К>}i┬Ш├М┬И>├КL┬Пii┬О├К`i├Кv├Аi┬╡├Хi┬Ш├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К>>┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├К}i├Аi┬П>├Мii├А`i├К├Аi>V├М┬Иi├Г├К├Мi├К├Ыi├А┬У┬И┬Ш`i├Аi┬Ш┬░├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├К┬Уi├М├Кii┬Ш┬У>┬П┬И}i├Кi┬Ш├К┬Уii├А├Ы┬Ь├Х`┬И}i├К`┬Ь├Гi├А┬И┬Ш}i┬Ш├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├Ы>┬Ш├К┬г├К ├М┬Ь├М├К├У├д├К┬У}├Й┬О}├К├Ьi├А`i┬Ш├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К├Мi}i┬Ш├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├Ь>>├А}i┬Ш┬Ь┬Уi┬Ш├КL┬И┬Н├К┬г{├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├Кii┬Ш├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь├Г├Х┬л┬л├Аi├Г├Г┬Иi├Ыi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬О├Аi}i┬Ш├Кi┬Ш├КL┬И┬Н├К├У{├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К}ii┬Ш├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь├Г├Х┬л┬л├Аi├Г├Г┬Иi├Ыi├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬О├Аi}i┬Ш┬░├К ┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К├Аi├Х┬У>├М┬Ь┬Л`i├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├К`┬Иi├К`i├К>>┬ШLi├Ы┬Ь┬Пi┬Ш├К`┬Ь├Гi├А┬И┬Ш}├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├К┬Еi├АLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К┬О├Аi}i┬Ш]├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬И┬О┬Оi┬П`i├Кn├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К├Мi}i┬Ш├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L┬░├К ┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К ┬Уi├М├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├М┬ИV>├К`┬Иi├Кx├К┬У}├Й┬О}├К┬Уi├М├К┬Ьv├К├в┬Ь┬Ш`i├А├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К┬О├Аi}i┬Ш]├К├Ьi├А`i┬Ш├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К>>┬Ш}i├М├А┬Ьvvi┬Ш├К┬И┬Ш├К├М┬Ь├М>>┬П├КL┬И┬Н├К┬гx├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬н>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К┬О├Ь>┬Уi┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├КL┬И┬Н├К{├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К┬О├Аi}i┬Ш├Кi┬Ш├КL┬И┬Н├К├У├И├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К}ii┬Ш├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К┬О├Аi}i┬Ш├КL┬И┬Н├К`i├К├Х┬И├М}>┬Ш}├Г├Г┬И├М├Х>├М┬Иi┬о┬░├К ┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К`┬Иi├Кii┬Ш├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬О├Аi}i┬Ш]├К┬О├Ь>┬Уi┬Ш├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К├Мi}i┬Ш├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К ┬И┬Ш├К├М┬Ь├М>>┬П├К├Ы┬Ь┬Ь├А├КL┬И┬Н├К├О]├О┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь├Г├Х┬л┬л├Аi├Г├Г┬И├Ы>├К┬О├Аi}i┬Ш├Кi┬Ш├КL┬И┬Н├К┬г├О]├О┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К}ii┬Ш├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь├Г├Х┬л┬л├Аi├Г├Г┬И├Ы>├К┬О├Аi}i┬Ш┬░├К i├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К┬П>}├К├У┬З├О├К┬У>>┬П├К┬Е┬Ь}i├А├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├Кi┬л┬И├Г┬Ь`┬И├ГV┬Е├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ьi├А`i┬Ш┬░├К6>┬Ш├Ьi}i├К┬Уi├М┬Е┬Ь`┬Ь┬П┬Ь}┬И├ГV┬Еi├КLi┬лi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К├Г┬П┬Ь┬Ь├М├Кii┬Ш├К┬Шi}>├М┬Иi├Ыi├К├Мi├Г├М├К`i├К>>┬Ш├Ьi├в┬И}┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К├Мi}i┬Ш├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬Ш┬Иi├М├К├Х┬И├М┬░├К ┬И┬Н├К├Г┬Ь┬У┬У┬И}i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Е┬Ь}i├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьv├М┬И├Мi├А├Г├К├Мi}i┬Ш├К ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬И┬О┬Оi┬П`i┬Ш]├КL┬Пii┬О├Кii┬Ш├К├Ыi├А┬У┬И┬Ш`i├А`i├К├Ьi├А┬О├в>>┬У┬Еi┬И`┬░├К ┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К┬л├Г┬Ь├А┬И>├Г┬И├Г├К`┬Иi├Кii┬Ш├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬О├Аi}i┬Ш├К┬И┬Ш├К>v├Ьi├в┬И}┬Еi┬И`├К├Ы>┬Ш├К}i┬П┬И┬Н┬О├М┬И┬Н`┬И}i├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь┬У┬Ь`├Х┬П>├М┬Ь├Аi┬Ш]├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬И┬О┬Оi┬П`i├К┬Ь┬Ш}i├Ыii├А├К├Уn├К┬п├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К├Мi}i┬Ш├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{\├К┬║┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├Кi┬Ш├К┬Ь├Ыi├А}i├Ы┬Ьi┬П┬И}┬Еi┬И`┬╗┬о┬░├КInfecties:├К/├ХLi├АV├Х┬П┬Ь├Гi]├КL>V├Мi├А┬Иl┬Пi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г]├К├в┬Ь>┬П├Г├К├Гi┬л├Г┬И├Г├Кi┬Ш├К┬л┬Шi├Х┬У┬Ь┬Ш┬Иi]├К┬И┬Ш├Ы>├Г┬Иi├Ыi├К├ГV┬Е┬И┬У┬Уi┬П┬З]├К├Ы┬И├А>┬Пi├Кi┬Ш├К >┬Ш`i├Аi├К┬Ь┬л┬л┬Ь├А├М├Х┬Ш┬И├Г├М┬И├ГV┬Еi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К├Ьi├А`i┬Ш├К├Ь>>├А}i┬Ш┬Ь┬Уi┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К,i┬У┬ИV>`i├К┬О├Аi}i┬Ш┬░├К-┬Ь┬У┬У┬И}i├К├Ы>┬Ш├К`i├вi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬Е>``i┬Ш├Кii┬Ш├Кv>├М>┬Пi├К>y┬Ь┬Ь┬л\├К`i├К┬Уii├Г├М├Кv├Аi┬╡├Хi┬Ш├М├К}i┬Уi┬П`i├К┬Ь┬л┬л┬Ь├А├М├Х┬Ш┬И├Г├М┬И├ГV┬Еi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬Уi├М├Кii┬Ш├К┬У┬Ь├А├М>┬П┬И├Мi┬И├М├К├Ы>┬Ш├К┬А├Кx├К┬п├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬л┬Шi├Х┬У┬ЬV├Ю├Г├М┬Ь├Гi]├КV>┬Ш`┬И`┬И>├Г┬И├Г]├К┬П┬И├Г├Мi├А┬И┬Ь├Г┬И├Г├Кi┬Ш├К>├Г┬лi├А}┬И┬П┬П┬Ь├Гi├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├К├Ьi├А`├К├О├И├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г]├К ├Мi}i┬Ш┬Ь├Ыi├А├К├Уx├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬л┬П>ViL┬Ь├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬░├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Е├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├КL┬И┬Н├К├Аi├Х┬У>├М┬Ь┬Л`i├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├К┬П>}├К`i├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К├Ь>>├А┬Ь┬Ш`i├А├К┬л┬Шi├Х┬У┬Ь┬Ш┬Иi├К┬Е┬Ь}i├А├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬л┬П├Х├Г├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К┬И┬Ш├К├Ыi├А}i┬П┬И┬Н┬О┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К┬Уi├М├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К>┬П┬Пii┬Ш]├К┬И┬Ш├К┬Еi├М├КL┬И┬Н├в┬Ь┬Ш`i├А├КL┬И┬Н├К`┬Ь├Гi├Г├К├Ы>┬Ш├К├И├К┬У}├Й┬О}├К┬Ьv├К┬Уii├А├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├К"┬Ш`i├А├К`i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К`┬Иi├К├Г┬л┬Ь┬Ш├М>>┬Ш├К├Ьi├А`i┬Ш├К}i┬Уi┬П`├К ┬Ш>├К┬Еi├М├К┬И┬Ш├К`i├К┬Е>┬Ш`i┬П├КL├Аi┬Ш}i┬Ш]├К├Ь>├Аi┬Ш├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К`i├К┬Уii├Г├М├К├Ы┬Ь┬Ь├А┬О┬Ь┬Уi┬Ш`i├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}]├К├Г┬Ь┬У├Г├К┬Уi├М├Кv>├М>┬Пi├К>y┬Ь┬Ь┬л┬░├К ┬И┬Н┬Ш>├Кx├д├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К}i┬Уi┬П`i├К┬Ь├Ыi├А┬П┬И┬Н`i┬Ш├Г}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ьi├А`├К}i>├Г├Г┬ЬV┬Иii├А`├К┬Уi├М├К┬И┬ШviV├М┬Иi┬░├Кi├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├М├ХLi├АV├Х┬П┬Ь├Гi]├К├Г┬Ь┬У├Г├Кv>├М>>┬П]├К├Ь>>├А┬Ь┬Ш`i├А├К┬У┬И┬П┬И>┬И├Аi├К├М├ХLi├АV├Х┬П┬Ь├Гi├Кi┬Ш├Кi├Э├М├А>┬л├Х┬П┬У┬Ь┬Ш>┬Пi├К├М├ХLi├АV├Х┬П┬Ь├Гi├К├Ьi├А`i┬Ш├К}i├А>┬л┬л┬Ь├А├Мii├А`├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├К>┬П┬И}┬Ш┬И├Мi┬И├Мi┬Ш├Кi┬Ш├К┬П├Ю┬Уv┬Ь┬л├А┬Ь┬П┬Иvi├А>├М┬Иi├Ыi├К>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш\ Tijdens klinische onderzoeken ┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L]├К├Ь>>├АL┬И┬Н├Кx├Зn├д├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Ьi├А`i┬Ш├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`]├К├Ь>├М├К┬Ь├Ыi├Аii┬Ш┬О┬Ь┬У├М├К┬Уi├М├Кx{┬Щ{├К┬л>├М┬Иl┬Ш├М┬Н>├Аi┬Ш]├К├Ьi├А`i┬Ш├Кx├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У├Кi┬Ш├К├У├И├К┬Ш┬Ь┬Ш┬З┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У├К┬У>┬П┬И}┬Ш┬И├Мi┬И├Мi┬Ш├К├Ы>├Г├М}i├Г├Мi┬П`├К┬И┬Ш├К├Ыi├А}i┬П┬И┬Н┬О┬И┬Ш}├К┬Уi├М├К}ii┬Ш├К┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Уi┬Ш├Кi┬Ш├К┬г├К┬Ш┬Ь┬Ш┬З┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У├К┬У>┬П┬И}┬Ш┬И├Мi┬И├М├КL┬И┬Н├К┬г├И├д├д├К┬Уi├М├К┬л┬П>ViL┬Ь├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш]├К├Ь>├М├К┬Ь├Ыi├Аii┬Ш┬О┬Ь┬У├М├К┬Уi├М├К┬Щ{┬г├К┬л>├М┬Иl┬Ш├М┬Н>├Аi┬Ш┬░├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬П>┬Ш}i├Мi├А┬У┬И┬Н┬Ш┬Зv┬Ь┬П┬П┬Ь├Ь┬З├Х┬л├К├Ы>┬Ш├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├М┬Ь├М├Кx├К┬Н>>├А]├К├Ь>├М├К ┬Ь├Ыi├Аii┬Ш┬О┬Ь┬У├М├К┬Уi├М├К├И┬░├У├О{├К┬л>├М┬Иl┬Ш├М┬Н>├Аi┬Ш├К┬н├О┬░├У┬г├д├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬о]├К├Ьi├А`i┬Ш├Кx├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У├Кi┬Ш├К├Оn├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬Ш┬Ь┬Ш┬З┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У├К┬У>┬П┬И}┬Ш┬И├Мi┬И├Мi┬Ш├К}i┬Уi┬П`┬░├Кi├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬У>┬П┬И}┬Ш┬И├Мi┬И├Мi┬Ш]├К├Ь>>├А┬Ь┬Ш`i├А├К┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У]├К├в┬И┬Н┬Ш├К┬Ь┬Ь┬О├К┬л┬Ь├Г├М┬У>├А┬Оi├М┬И┬Ш}├К}i├А>┬л┬л┬Ь├А├Мii├А`├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├Кii┬Ш├К├Ыi├А┬Оi┬Ш┬Шi┬Ш`├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Е├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К┬Ь┬Ш`i├А├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К┬У>├М┬И}├К├М┬Ь├М├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}├К "* ├К`┬Иi├К┬Ь┬л├К`>├М├К┬У┬Ь┬Уi┬Ш├М├К├А┬Ь┬Оi├А├Г├К┬Ьv├Кi├Э┬З├А┬Ь┬Оi├А├Г├К├Ь>├Аi┬Ш]├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬гx├З├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К Li┬Е>┬Ш`i┬П`├К┬Уi├М├К,i┬У┬ИV>`i├К┬Уi├М├Кii┬Ш├К`┬Ь├Гi├А┬И┬Ш}├К`┬Иi├К}i┬П┬И┬Н┬О├К├Ь>├Г├К>>┬Ш├К`i├К`┬Ь├Гi├А┬И┬Ш}├К}iL├А├Х┬И┬О├М├КL┬И┬Н├К├Аi├Х┬У>├М┬Ь┬Л`i├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├Кi┬Ш├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш┬░├К i}i┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├вi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬И┬О┬Оi┬П`i┬Ш├К┬У>┬П┬И}┬Ш┬И├Мi┬И├Мi┬Ш]├К├Ь>>├А┬Ь┬Ш`i├А├К┬г├К┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У┬░├К i├К┬Уi`┬И>┬Шi├К`├Х├Х├А├К├Ы>┬Ш├Кv┬Ь┬П┬П┬Ь├Ь┬З├Х┬л├КLi`├А┬Ьi}├К├д]n├К┬Н>>├А├К┬н┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├Кx]├З├К┬п├КQ┬Щx├К┬п├К ├К├У]├Иx├К┬п├К┬З├К┬г├д]├И├К┬пR┬░├К ├А├К├Ьi├А`├Кjj┬Ш├К┬У>┬П┬И}┬Ш┬И├Мi┬И├М├К├Ы>├Г├М}i├Г├Мi┬П`├К┬Ь┬Ш`i├А├К├З├З├КV┬Ь┬Ш├М├А┬Ь┬Пi┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬н┬Уi`┬И>┬Шi├К`├Х├Х├А├К├Ы>┬Ш├Кv┬Ь┬П┬П┬Ь├Ь┬З├Х┬л├К├д]n├К┬Н>>├А├Ж├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К ┬г]├О├К┬п├КQ┬Щx├К┬п├К ├К├д]├д├О├К┬п├К┬З├К├З]├д├К┬пR┬о┬░├К i├К┬Уii├Г├Мi├К┬У>┬П┬И}┬Ш┬И├Мi┬И├Мi┬Ш├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬И┬О┬Оi┬П`i┬Ш├К├в┬ИV┬Е├К┬И┬Ш├К`i├К┬П┬Ь┬Ш}i┬Ш├К┬Ьv├К┬Еi├М├К┬Е┬Ь┬Ьv`├Кi┬Ш├К`i├К┬Шi┬О┬░├К >>├А┬Ш>>├Г├М├К├в┬И┬Н┬Ш├К├вi┬П`├в>┬Уi├К┬л┬Ь├Г├М┬З┬У>├А┬Оi├М┬И┬Ш}├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬Еi┬л>├М┬Ь├Г┬л┬Пi┬Ш┬И├ГV┬Е├К/┬ЗVi┬П┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Ь┬У├К}i┬Уi┬П`├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├Кi┬Ш├КV┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├К`┬Иi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬Уi├М├К,i┬У┬ИV>`i]├К├Ь>>├А├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уii├А`i├А┬Еi┬И`├К>`┬Ь┬Пi├ГVi┬Ш├Мi├К┬Ьv├К┬Н┬Ь┬Ш}├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬У>┬Ш├К├Ь>├Г├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├КHartfalen: In een fase-II-onderzoek ┬Ь┬У├К,i┬У┬ИV>`i├К├Мi├Кi├Ы>┬П├Хi├Аi┬Ш├К┬Уi├М├КLi├М├Аi┬О┬О┬И┬Ш}├К├М┬Ь├М├КV┬Ь┬Ш}i├Г├М┬Иiv├К┬Е>├А├Мv>┬Пi┬Ш├К┬н ┬о├К├Ьi├А`├Кii┬Ш├К┬Е┬Ь}i├Аi├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К┬Ь├Ыi├А┬П┬И┬Н`i┬Ш├К├Мi┬Ш├К}i├Ы┬Ь┬П}i├К├Ы>┬Ш├К┬Е>├А├Мv>┬Пi┬Ш├К├Ы>├Г├М}i├Г├Мi┬П`├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Уi├М├К,i┬У┬ИV>`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ьi├А`i┬Ш]├К┬И┬Ш├К┬Еi├М├КL┬И┬Н├в┬Ь┬Ш`i├А├КL┬И┬Н├К`i}i┬Шi┬Ш├К`┬Иi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К┬Е┬Ь}i├К`┬Ь├Г┬И├Г├К├Ы>┬Ш├К┬г├д├К┬У}├Й┬О}├К┬н`┬░├Ь┬░├в┬░├К├М├Ьii├К┬Оii├А├К`i├К┬У>├Э┬И┬У>┬Пi├К├М┬Ьi}i├Г├М>┬Шi├К`┬Ь├Г┬И├Г┬о┬░├К┬Ш├К`┬И├М├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К┬О├Аi}i┬Ш├К┬гx├д├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К ├К├Ы>┬Ш├К 9┬З┬О┬П>├Г├Гi├К┬З6├К ┬н┬П┬И┬Ш┬Оi├А├Ыi┬Ш├М├А┬ИV├Х┬П>┬И├Аi├Кi┬НiV├М┬Иiv├А>V├М┬Иi├К├К├Оx├К┬п┬о├К├О├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К┬Уi├М├Кx├К┬У}├Й┬О}├К┬Ьv├К┬г├д├К┬У}├Й┬О}├К,i┬У┬ИV>`i├К┬Ьv├К┬л┬П>ViL┬Ь├К}i`├Х├Аi┬Ш`i├К├И├К├Ьi┬Оi┬Ш┬░├К┬Ш├К├Ьii┬О├К├Оn├К├Ь>├Аi┬Ш├К┬Щ├К├Ы>┬Ш├К┬г├д┬г├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Уi├М├К,i┬У┬ИV>`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ьi├А`i┬Ш]├К┬Ь├Ыi├А┬Пi`i┬Ш├К┬н├У├К`┬Иi├Кx├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К┬О├Аi}i┬Ш├Кi┬Ш├К├З├К`┬Иi├К┬г├д├К┬У}├Й┬О}├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К┬О├Аi}i┬Ш┬о├К├Мi}i┬Ш┬Ь├Ыi├А├Кjj┬Ш├К├Г├Мi├Аv}i├Ы>┬П├К┬Ь┬Ш`i├А├К`i├К{┬Щ├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К┬О├Аi}i┬Ш┬░├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬л┬Ь├Г├М┬З┬У>├А┬Оi├М┬И┬Ш}├Кi├А├Ы>├А┬И┬Ш}├К├в┬И┬Н┬Ш├Кi├А├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К }i├А>┬л┬л┬Ь├А├Мii├А`├К├Ы>┬Ш├К├Ыi├Аi├А}i├Аi┬Ш`├К┬Е>├А├Мv>┬Пi┬Ш]├К┬Уi├М├К┬Ьv├К├в┬Ь┬Ш`i├А├К┬И`i┬Ш├М┬ИwVii├АL>├Аi├К┬л├АiV┬И┬л┬И├Мi├Аi┬Ш`i├Кv>V├М┬Ь├Аi┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К,i┬У┬ИV>`i├К├М┬Ьi}i`┬Иi┬Ш`├К┬О├Аi}i┬Ш┬░├К┬Ш├К├вi┬П`├в>┬Уi├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├в┬И┬Н┬Ш├Кi├А├Кi├Ыi┬Шii┬Ш├Г├К┬л┬Ь├Г├М┬З┬У>├А┬Оi├М┬И┬Ш}├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К}i├А>┬л┬л┬Ь├А├Мii├А`├К├Ы>┬Ш├КLi}┬И┬Ш┬Шi┬Ш`├К┬Е>├А├Мv>┬Пi┬Ш]├К├Ь>>├А┬Ь┬Ш`i├А├К┬Е>├А├Мv>┬Пi┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├в┬Ь┬Ш`i├А├КLi┬Оi┬Ш`i├К├Ы┬Ь┬Ь├А>vLi├Г├М>>┬Ш`i├К┬Е>├А├М>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш┬░├К-┬Ь┬У┬У┬И}i┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├вi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Ь>├Аi┬Ш├К┬Н┬Ь┬Ш}i├А├К`>┬Ш├Кx├д┬░├Кi├Ыi├А┬З├Кi┬Ш├К}>┬П>>┬Ш`┬Ьi┬Ш┬И┬Ш}i┬Ш\ /┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬У┬И┬П`i├К┬Ьv├К┬У>├М┬И}i├К/┬З├Кi┬Ш├К-/┬З├Ыi├А┬Е┬Ь}┬И┬Ш}i┬Ш├К├Ь>>├А}i┬Ш┬Ь┬Уi┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К,i┬У┬ИV>`i├К┬О├Аi}i┬Ш├К├в┬Ь┬Ш`i├А├К┬л├А┬Ь}├Аi├Г├Г┬Иi├К┬Ш>>├А├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬Пi├Ыi├А├ГV┬Е>`i┬░├К6i├А┬Е┬Ь}┬И┬Ш}i┬Ш├К├Ы>┬Ш├К/├К├Кx├К├Э├К1┬л┬лi├А├К┬И┬У┬И├М├К┬Ьv├К ┬Ь├А┬У>┬П├К┬н1 ┬о├К├в┬И┬Н┬Ш├К├Ь>>├А}i┬Ш┬Ь┬Уi┬Ш├К┬н├в┬Иi├К├М>Li┬П├К├У┬о┬░├К6i├А┬Е┬Ь}┬И┬Ш}i┬Ш├К├Ы>┬Ш├К>┬У┬И┬Ш┬Ь├М├А>┬Ш├Гvi├А>├Гi┬Ш├К├Ьi├А`i┬Ш├К├Ь>>├А}i┬Ш┬Ь┬Уi┬Ш├К┬н/├К├Ы>┬Оi├А├К`>┬Ш├К-/┬о├КL┬И┬Н├Кii┬Ш├К}├А┬Ь├Мi├А├К>>┬Ш├М>┬П├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К,i┬У┬ИV>`i├К┬О├Аi}i┬Ш├К`>┬Ш├КL┬И┬Н├КV┬Ь┬Ш├М├А┬Ь┬Пi}├А┬Ьi┬лi┬Ш]├К ├в┬Ь├Ьi┬П├К├Ь>┬Ш┬Шii├А├К,i┬У┬ИV>`i├К}i}i├Ыi┬Ш├К├Ьi├А`├К>┬П├Г├К┬У┬Ь┬Ш┬Ь├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К>┬П├Г├К├Ь>┬Ш┬Шii├А├К┬Еi├М├К}iL├А├Х┬И┬О├М├К├Ьi├А`├К┬И┬Ш├КV┬Ь┬УL┬И┬Ш>├М┬Иi├К┬Уi├М├К>┬Ш`i├Аi├К┬И┬У┬У├Х┬Ш┬Ь├Г├Х┬л┬л├Аi├Г├Г┬Иi├Ыi├К>}i┬Ш├М┬И>┬░├К i├К┬Уii├Г├Мi├К>┬У┬И┬Ш┬Ь├М├А>┬Ш├Гvi├А>├Гi┬З>v├Ь┬И┬Н┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К├Ь>├Аi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├АL┬И┬Н}>>┬Ш`i├К>>├А`┬░├К ┬ЬV┬Е├М>┬Ш├Г├К┬Ь┬Ш`i├А├Ы┬Ь┬Ш`├Кii┬Ш├К┬О┬Пi┬И┬Ш├К>>┬Ш├М>┬П├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уii├А├К>>┬Ш┬Е┬Ь├Х`i┬Ш`i├К├Ыi├А┬Е┬Ь}┬И┬Ш}i┬Ш┬░├К"├Ыi├А├К┬Еi├М├К>┬П}i┬Уii┬Ш├К├Ь>├Аi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К/┬З├Кi┬Ш├К-/┬З├Ыi├А┬Е┬Ь}┬И┬Ш}i┬Ш├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬И┬О┬Оi┬П`i┬Ш├К>├Г├Ю┬У┬л├М┬Ь┬У>├М┬И├ГV┬Е]├Кi┬Ш├К`i├К>v├Ь┬И┬Н┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К ┬Ш>┬Уi┬Ш├К>v├К┬Ьv├К├Ыi├А`├Ьi┬Шi┬Ш├К`┬Ь┬Ь├А├К┬Ьv├Ьi┬П├К├Ы┬Ь┬Ь├А├М├вi├М├М┬И┬Ш}├К┬Ьv├К├Г├М┬Ь┬л├вi├М├М┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К,i┬У┬ИV>`i]├К┬Ьv├Ьi┬П├К├Ь┬И┬Н├в┬И}┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К}i┬П┬И┬Н┬О├М┬И┬Н`┬И}i├К├М┬Еi├А>┬л┬Иi┬░├К ┬И┬Н├К┬л┬Ь├Г├М┬З┬У>├А┬Оi├М┬И┬Ш}├К├М┬Ьi├в┬ИV┬Е├М├К├Ьi├А`i┬Ш├К├вii├А├К├вi┬П`├в>┬Уi├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К}ii┬П├в├ХV┬Е├М├Кi┬Ш├К┬Еi┬л>├М┬И├М┬И├Г]├К├Г┬Ь┬У┬У┬И}i├К┬Уi├М├К┬Оi┬Ш┬Уi├А┬Оi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К>├Х├М┬Ь┬З┬И┬У┬У├Х┬Шi├К┬Еi┬л>├М┬И├М┬И├Г]├К}i┬Уi┬П`├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К,i┬У┬ИV>`i├К┬О├Аi}i┬Ш├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├КPROPORTIE PATI├ЛNTEN MET VERHOOGDE ALT-ACTIVITEIT TIJDENS KLINISCHE " ,<"  ├КU├КReumato├пde artritis1 : Aantal pati├лnten3 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├О├Зx/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬г├К├дn├З├К- Mediane follow-up(wkn)4 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├Кxn]┬г├Й├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├Кxn]├О├К┬З├К 3 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├О]├У├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├О]┬Щ├К┬п-  5 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├д]n├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├д]┬Щ├К┬п-  U├КZiekte van Crohn2 : Aantal pati├лnten3 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├О├У{/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬г├К├д├О{├К- Mediane follow-up(wkn)4 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├Кx├О]├З├Й├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├Кx{]├д├К┬З├К 3 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├У]├У├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К{]┬Щ├К┬п-  5 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├д]├д├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬г]x├К┬п-  U├КZiekte van Crohn bij pediatrische pati├лnten: Aantal pati├лnten3:├К┬л┬П>ViL┬Ь├К ├Й/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬г├О┬Щ├К- Mediane follow-up(wkn)4 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К ├Й├Й├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├Кx├О]├д├К┬З├К 3 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К ├Й/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К{]{├К┬п-  5 x ULN:├К┬л┬П>ViL┬Ь├К ├Й/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬г]x├К┬п-  U├КColitis ulcerosa : Aantal pati├лnten3 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├У{├У/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К{n├У├К- Mediane follow-up(wkn)4 : ┬л┬П>ViL┬Ь├К├О├д]┬г├Й├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├О├д]n├К┬З├К 3 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К┬г]├У├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├У]x├К┬п-  5 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├д]{├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├д]├И├К┬п-  U├КSpondylitis ankylosans : Aantal pati├лnten3 : placebo 76/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├У├Зx├К- Mediane follow-up(wkn)4 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├У{]┬г├Й├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬г├д┬г]┬Щ├К┬З├К 3 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├д]├д├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬Щ]x├К┬п-  5 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├д]├д├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├О]├И├К┬п-  U├КArtritis psoriatica : Aantal pati├лnten3 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К┬Щn/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬г┬Щ┬г├К- Mediane follow-up(wkn)4 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К┬гn]┬г├Й├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├О┬Щ]┬г├К┬З├К 3 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├д]├д├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├И]n├К┬п-  5 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├д]├д├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├У]┬г├К┬п-  U├КPlaque psoriasis : Aantal pati├лnten3 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├Уn┬г/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬г├К┬г├Зx├К- Mediane follow-up(wkn)4 :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К┬г├И]┬г├Й├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├Кx├д]┬г├К┬З├К 3 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├д]{├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├З]├З├К┬п-  5 x ULN :├К┬л┬П>ViL┬Ь├К├д]├д├К┬п/ ┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├О]{├К┬п┬░├К1├К*┬П>ViL┬Ь┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К ┬О├Аi}i┬Ш├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К├Мi├А├Ь┬И┬Н┬П├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├в┬Ь├Ьi┬П├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К>┬П├Г├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К┬О├Аi}i┬Ш┬░├К2 *┬П>ViL┬Ь┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬И┬Ш├К`i├К├У├К>├Гi├К┬З┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>>├А├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш]├К

/├К├Кi┬Ш├К

/├К]├К┬О├Аi}i┬Ш├Кii┬Ш├К├Г├М>├А├М`┬Ь├Г┬И├Г├К├Ы>┬Ш├Кx├К┬У}├Й┬О}├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├КL┬И┬Н├К>>┬Ш├Ы>┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К┬Еi├М├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├Кi┬Ш├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬Ь┬л├К┬л┬П>ViL┬Ь├К}i├вi├М├К┬И┬Ш├К`i├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├Гv>├Гi┬░├К*>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К}i├А>┬Ш`┬Ь┬У┬И├Гii├А`├К├Ьi├А`i┬Ш├К>>┬Ш├К`i├К┬л┬П>ViL┬Ь┬З┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├Г}├А┬Ьi┬л├Кi┬Ш├К`>>├А┬Ш>├К┬Ь├Ыi├А├ГV┬Е>┬Оi┬П`i┬Ш├К ┬Ь┬л├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├в┬И┬Н┬Ш├К}i┬Л┬ШV┬П├Х`ii├А`├К┬И┬Ш├К`i├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L}├А┬Ьi┬л├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├К`i├К/┬З>┬Ш>┬П├Ю├Гi┬░├К┬Ш├К┬Еi├М├Кv>├Гi├КL┬З┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├КL┬И┬Н├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К┬н-"  ┬о├К┬О├Аi}i┬Ш├К┬л┬П>ViL┬Ь├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Ш>>├Г├М├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬л┬П>ViL┬Ь├Кi├Ыi┬Шii┬Ш├Г├К<├К├У]x├К┬У}├Й┬О}├Й`>}├К>┬П├Г├К>V├М┬Иi├Ыi├КV┬Ь┬Ш├М├А┬Ь┬Пi┬░├К3├К>┬Ш├М>┬П├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К}il├Ы>┬П├Хii├А`├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К/┬░├К4├Кi`┬И>┬Шi├Кv┬Ь┬П┬П┬Ь├Ь┬З├Х┬л├К┬И├Г├К}iL>├Гii├А`├К┬Ь┬л├К`i├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬░├К┬Ш├М┬И┬З┬Ш├ХV┬Пi>┬И├Аi├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К┬н ┬о├Й>┬Ш├М┬И┬З`├ХLLi┬П├Г├М├Аi┬Ш}┬И}├К ├К ┬н`├Г ┬о├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш\├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Еi├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├К┬Еiiv├М├К┬Ь┬Ш}i├Ыii├А├К`i├К┬Еi┬Пv├М├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├КL┬И┬Н├К`i├К├Х┬И├М}>┬Ш}├Г├Г┬И├М├Х>├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К┬Еi├М├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К┬Шi}>├М┬Иiv├КL┬Пi┬Оi┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К ]├К┬л┬Ь├Г┬И├М┬Иi├Ыi├К ├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬И┬О┬Оi┬П`├К┬И┬Ш├К`i├К┬П┬Ь┬Ь┬л├К├Ы>┬Ш├К┬Еi├М├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О]├К├Мi}i┬Ш┬Ь├Ыi├А├К┬Ь┬Ш}i├Ыii├А├К┬г├Йx├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬л┬П>ViL┬Ь├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬░├К"┬Ш┬П>┬Ш}├Г├К├Ьi├А`i┬Ш├К>┬Ш├М┬И┬З`├Г ┬З>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К├Ь>>├А}i┬Ш┬Ь┬Уi┬Ш├К┬И┬Ш├К┬Ь┬Ш}i├Ыii├А├К┬г├З├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К Li┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш]├К├Мi}i┬Ш┬Ь├Ыi├А├К├д├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬л┬П>ViL┬Ь├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬░├К ┬И┬Н├К`i├К┬П>>├М├Г├Мi├Кi├Ы>┬П├Х>├М┬Иi├КL┬Пiiv├Кx├З├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬л┬Ь├Г┬И├М┬Иiv├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К>┬Ш├М┬И┬З`├Г ┬░├Кi├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬П├Х┬л├Х├Г├К┬Ьv├К┬П├Х┬л├Х├Г>V┬Е├М┬И}i├К├Г├Ю┬Ш`├А┬Ь┬Уi┬Ш├К┬О├Ь>┬Уi┬Ш├КiV┬Е├Мi├А├К┬Ш┬Иi├М├К├Ы>>┬О├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├КPediatrische pati├лnten *>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К┬Н├Х├Ыi┬Ш┬Иi┬Пi├К├Аi├Х┬У>├М┬Ь┬Л`i├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г\├К,i┬У┬ИV>`i├К├Ьi├А`├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬ЬV┬Е├М├К├М┬И┬Н`i┬Ш├Г├Кii┬Ш├К┬О┬П┬И┬Ш┬И├ГV┬Е├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К┬Ь┬Ш`i├А├К┬г├У├д├К ┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬н┬Пiiv├М┬И┬Н`├ГV>├Мi}┬Ь├А┬Иi\├К{┬З┬г├З├К┬Н>>├А┬о├К┬Уi├М├К>V├М┬Иi├Ыi├К┬Н├Х├Ыi┬Ш┬Иi┬Пi├К├Аi├Х┬У>├М┬Ь┬Л`i├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├К┬Ь┬Ш`>┬Ш┬О├Г├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М┬░├К*>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬О├Аi}i┬Ш├К├О├К┬Ьv├К├И├К┬У}├Й┬О}├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К>┬П├Г├К┬И┬Ш`├ХV├М┬Иi├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К├Ы>┬Ш├К├О├К`┬Ь├Гi├Г├К┬н├Аi├Г┬лiV├М┬Иi├Ыi┬П┬И┬Н┬О├К├Ьii┬О├К├д]├К├У]├К├И├К┬Ьv├К├Ьii┬О├К┬г{]├К┬г├И]├К├У├д┬о]├К}i├Ы┬Ь┬П}`├К`┬Ь┬Ь├А├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├Г├М┬Еi├А>┬л┬Иi├К┬Ь┬У├К`i├Кn├К├Ьi┬Оi┬Ш]├К┬И┬Ш├КV┬Ь┬УL┬И┬Ш>├М┬Иi├К┬Уi├М├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М┬░ Infusiereacties:├К┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├К┬О├Ь>┬Уi┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├КL┬И┬Н├К├Оx├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К┬Н├Х├Ыi┬Ш┬Иi┬Пi├К├Аi├Х┬У>├М┬Ь┬Л`i├К>├А├М├А┬И├М┬И├Г├К `┬Иi├К├О├К┬У}├Й┬О}├К┬О├Аi}i┬Ш├К├Ыi├А}i┬Пi┬Оi┬Ш├К┬Уi├М├К┬г├З]x├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К├И├К┬У}├Й┬О}├К┬О├Аi}i┬Ш┬░├К ┬И┬Н├К`i├К}├А┬Ьi┬л├К`┬Иi├К├О├К┬У}├Й┬О}├К,i┬У┬ИV>`i├К┬О├Аii}]├К┬Е>``i┬Ш├К{├К├Ы>┬Ш├К`i├К├И├д├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├Кii┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Кi┬Ш├К├О├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├А>┬л┬л┬Ь├А├Мii├А`i┬Ш├Кii┬Ш├К┬У┬Ь}i┬П┬И┬Н┬Оi├К>┬Ш>v├Ю┬П>V├М┬И├ГV┬Еi├К├Аi>V├М┬Иi├К┬н├Ь>>├А├Ы>┬Ш├К├У├КLi┬Е┬Ь┬Ь├А`i┬Ш├К├М┬Ь├М├К`i├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г┬о┬░├К ┬И┬Н├К`i├К}├А┬Ьi┬л├К`┬Иi├К├И├К┬У}├Й┬О}├К┬О├Аii}]├К┬Е>``i┬Ш├К├У├К├Ы>┬Ш├К`i├Кx├З├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├Кii┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi]├К├Ы>┬Ш├К├Ь┬Иi├Кjj┬Ш├Кii┬Ш├К┬У┬Ь}i┬П┬И┬Н┬Оi├К >┬Ш>v├Ю┬П>V├М┬И├ГV┬Еi├К├Аi>V├М┬Иi├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░ Immunogeniciteit:├К┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К├Мi}i┬Ш├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬Ь┬Ш├М├Ь┬И┬О┬Оi┬П`i┬Ш├К├в┬ИV┬Е├КL┬И┬Н├К├Оn├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К├О├К┬У}├Й┬О}├К┬О├Аi}i┬Ш├К├Ыi├А}i┬Пi┬Оi┬Ш├К┬Уi├М├К┬г├У├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К├И├К┬У}├Й┬О}├К┬О├Аi}i┬Ш┬░├К i├К>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьv├М┬И├Мi├А├Г├К├Ь>├Аi┬Ш├К┬Ь┬л├Ы>┬П┬Пi┬Ш`├К┬Е┬Ь}i├А├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├К├О├К┬У}├Й┬О}├К}├А┬Ьi┬л├К├Ыi├А}i┬Пi┬Оi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├И├К┬У}├Й┬О}├К}├А┬Ьi┬л┬░├КInfecties:├К┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬О├Ь>┬Уi┬Ш├К├Ы┬Ь┬Ь├А├КL┬И┬Н├К├Иn├К┬п├К┬н{┬г├Й├И├д┬о├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬О┬И┬Ш`i├Аi┬Ш├К`┬Иi├К├О├К┬У}├Й┬О}├К┬О├Аi}i┬Ш├К}i`├Х├Аi┬Ш`i├Кx├У├К ├Ьi┬Оi┬Ш]├КL┬И┬Н├К├Иx├К┬п├К┬н├О├З├Йx├З┬о├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬О┬И┬Ш`i├Аi┬Ш├К`┬Иi├К├И├К┬У}├Й┬О}├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К┬О├Аi}i┬Ш├К}i`├Х├Аi┬Ш`i├К├Оn├К├Ьi┬Оi┬Ш├Кi┬Ш├КL┬И┬Н├К{├З├К┬п├К┬н├Уn├Й├И├д┬о├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬О┬И┬Ш`i├Аi┬Ш├К`┬Иi├К┬л┬П>ViL┬Ь├К┬О├Аi}i┬Ш├К}i`├Х├Аi┬Ш`i├К┬г{├К├Ьi┬Оi┬Ш├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├К*i`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш\├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬Еi├М├К,  ┬З┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К├Ьi├А`i┬Ш├К`i├К├Ы┬Ь┬П}i┬Ш`i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К├Ы>┬Оi├А├К}i┬Уi┬П`├КL┬И┬Н├К┬лi`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├Кx┬░┬г┬о├К`>┬Ш├КL┬И┬Н├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К ├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш\├К>┬Шi┬У┬Иi├К┬н┬г├д]├З├К┬п┬о]├КL┬П┬Ьi`├К┬И┬Ш├К`i├Кv>iVi├Г├К┬н┬Щ]├З├К┬п┬о]├К┬Пi├Х┬О┬Ь┬лi┬Ш┬Иi├К┬нn]├З├К┬п┬о]├Кy├Х├Г┬Е├К┬нn]├З├К┬п┬о]├К├Ы┬И├А>┬Пi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├К┬н├З]n├К┬п┬о]├К┬Шi├Х├М├А┬Ь┬лi┬Ш┬Иi├К┬н├И]n├К┬п┬о]├КL┬Ь├МL├Аi├Х┬О├К┬н├И]n├К┬п┬о]├КL>V├Мi├А┬Иl┬Пi├К┬И┬ШviV├М┬Иi├К┬нx]n├К┬п┬о├Кi┬Ш├К>┬П┬Пi├А}┬И├ГV┬Еi├К├Аi>V├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬П├ХV┬Е├М├Ьi}i┬Ш├К┬нx]n├К┬п┬о┬░├К┬Ш`i├Аi├К├Г┬лiV┬И>┬Пi├КLi├Ы┬И┬Ш`┬И┬Ш}i┬Ш├К├Ь┬Ь├А`i┬Ш├К┬Ь┬Ш`i├А>>┬Ш├КLi├Г┬л├А┬Ь┬Оi┬Ш┬░├КInfusiegerelateerde reacties:├К┬г├З]x├К┬п├К├Ы>┬Ш├К`i├К}i├А>┬Ш`┬Ь┬У┬И├Гii├А`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Х┬И├М├К┬Еi├М├К,  ┬З┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К┬Ь┬Ш`i├А├Ы┬Ь┬Ш`├К┬г├К┬Ьv├К┬Уii├А├К ┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г┬░├К ├А├К├Ь>├Аi┬Ш├К}ii┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├Кi┬Ш├К├У├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬И┬Ш├К┬Еi├М├К,  ┬З┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К┬Е>``i┬Ш├К┬Ш┬Иi├М┬Зi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К>┬Ш>v├Ю┬П>V├М┬И├ГV┬Еi├К├Аi>V├М┬Иi├Г┬░├КImmunogeniciteit:├К┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К├Мi}i┬Ш├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├Ьi├А`i┬Ш├К├Ь>>├А}i┬Ш┬Ь┬Уi┬Ш├КL┬И┬Н├К├О├К┬н├У]┬Щ├К┬п┬о├К┬лi`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬░ Infecties:├К/┬И┬Н`i┬Ш├Г├К┬Еi├М├К,  ┬З┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К}i┬Уi┬П`├КL┬И┬Н├Кx├И]├О├К┬п├К├Ы>┬Ш├К}i├А>┬Ш`┬Ь┬У┬И├Гii├А`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К├Ьi├А`i┬Ш├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`┬░├К┬ШviV├М┬Иi├Г├К├Ьi├А`i┬Ш├К ├Ы>┬Оi├А├К}i┬Уi┬П`├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬╡n├К├Ьii┬О├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К┬О├Аi}i┬Ш├К├Мi}i┬Ш┬Ь├Ыi├А├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├К┬╡┬г├У├К├Ьii┬О├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Г├К┬О├Аi}i┬Ш├К┬н├Аi├Г┬лiV├М┬Иi├Ыi┬П┬И┬Н┬О├К├З├О]├И├К┬п├Кi┬Ш├К├Оn]├д├К┬п┬о]├К├Мi├А├Ь┬И┬Н┬П├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К├Ьi├А`i┬Ш├К}i┬Уi┬П`├КL┬И┬Н├К├О├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬И┬Ш├К`i├К}├А┬Ьi┬л├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬╡n├К├Ьii┬О├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├Кi┬Ш├КL┬И┬Н├К{├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬И┬Ш├К`i├К}├А┬Ьi┬л├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬╡┬г├У├К├Ьii┬О├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}┬░├К i├К┬Уii├Г├М├К}i┬Уi┬П`i├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К├Ь>├Аi┬Ш├К┬И┬ШviV├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К`i├КL┬Ь├Ыi┬Ш├Г├Мi├К┬П├ХV┬Е├М├Ьi}i┬Ш├Кi┬Ш├Кv>├А├Ю┬Ш}┬И├М┬И├Г]├Кi┬Ш├К`i├К ┬Уii├Г├М├К}i┬Уi┬П`i├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬ШviV├М┬Иi├К├Ь>├Г├К>LVi├Г┬░├К ├А┬Иi├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬л┬Шi├Х┬У┬Ь┬Ш┬Иi├К┬н┬г├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}┬о├Кi┬Ш├К├У├К}i├Ы>┬П┬Пi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К┬Еi├А┬лi├Г├К├в┬Ь├Г├Мi├А├К┬нLi┬И`i├К┬Ш┬Иi├М┬Зi├А┬Ш├Г├М┬И}┬о├К├Ьi├А`i┬Ш├К}i┬Уi┬П`┬░├К*i`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├КV┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>\├К┬Ш├К├в┬И┬Н┬Ш├К>┬П}i┬Уii┬Ш┬Еi┬И`├К├Ь>├Аi┬Ш├К`i├К}i┬Уi┬П`i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К┬И┬Ш├К`i├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├К┬Ш>>├А├КV┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├КL┬И┬Н├К┬лi`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬н ├д┬г├Иn/├З├У┬о├Кi┬Ш├КV┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├КL┬И┬Н├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Ш├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬н /├К┬г├Кi┬Ш├К /├К├У┬о├КV┬Ь┬Ш├Г┬И├Г├Мi┬Ш├М┬░├К┬Ш├К ├д┬г├Иn/├З├У├К ├Ь>├Аi┬Ш├К`i├К┬Уii├Г├М├К}i┬Уi┬П`i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├КL┬Ь├Ыi┬Ш├Г├Мi├К┬П├ХV┬Е├М├Ьi}┬И┬ШviV├М┬Иi]├Кv>├А├Ю┬Ш}┬И├М┬И├Г]├КL├Х┬И┬О┬л┬И┬Н┬Ш]├К┬О┬Ь┬Ь├А├М├Г├Кi┬Ш├К┬Е┬Ь┬Ьv`┬л┬И┬Н┬Ш┬░├К i├К┬Уii├Г├М├К├Ы┬Ь┬Ь├А┬О┬Ь┬Уi┬Ш`i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}├К├Ь>├Г├К├Ыi├Аi├А}i├А┬И┬Ш}├К├Ы>┬Ш├К`i├КV┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├Ж├К`i├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К┬Е┬Иi├А├Ы>┬Ш├К├Ь>├Г├К┬Е┬Ь}i├А├К┬И┬Ш├К}├А┬Ьi┬л├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬╡┬г├У├К├Ьii┬О├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К`>┬Ш├К┬И┬Ш├К`i├К}├А┬Ьi┬л├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬╡n├К├Ьii┬О├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}┬░├КInfusiegerelateerde reacties\├К┬Ш├К├М┬Ь├М>>┬П├К┬О├Аi}i┬Ш├Кn├К┬н┬г├О]├О├К┬п┬о├К├Ы>┬Ш├К`i├К├И├д├К Li┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├Кjj┬Ш├К┬Ьv├К┬Уii├А├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г]├К┬Уi├М├К{├К├Ы>┬Ш├К`i├К├У├У├К┬н┬гn]├У├К┬п┬о├К┬И┬Ш├К`i├К}├А┬Ьi┬л├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬╡n├К├Ьii┬О├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├Кi┬Ш├К├О├К├Ы>┬Ш├К`i├К├У├О├К┬н┬г├О]├д├К┬п┬о├К┬И┬Ш├К`i├К}├А┬Ьi┬л├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬╡┬г├У├К├Ьii┬О├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}┬░├К ├А├К├Ьi├А`i┬Ш├К}ii┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├К}i┬Уi┬П`┬░├К┬П┬Пi├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├К├Ь>├Аi┬Ш├К┬П┬ИV┬Е├М├К┬Ьv├К┬У>├М┬И}├К├Ы>┬Ш├К┬И┬Ш├Мi┬Ш├Г┬И├Мi┬И├М┬░├КImmunogeniteit:├К ┬И┬Н├К{├К┬н├З]├З├К┬п┬о├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Ьi├А`i┬Ш├К├М┬Ь├М├Кi┬Ш├К┬Уi├М├К├Ьii┬О├Кx{├К>┬Ш├М┬И┬П┬ИV┬Е>┬Уi┬Ш├К├Мi}i┬Ш├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├К gedetecteerd. Infecties:├К┬ШviV├М┬Иi├Г├К├Ьi├А`i┬Ш├К}i┬Уi┬П`├КL┬И┬Н├К├О┬г├К┬нx┬г]├З├К┬п┬о├К├Ы>┬Ш├К`i├К├И├д├К┬И┬Ш├К ├д┬г├Иn/├З├У├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├Кi┬Ш├К├У├У├К┬н├О├И]├З├К┬п┬о├К┬Е>``i┬Ш├К┬Ь├А>┬Пi├К┬Ьv├К┬л>├Аi┬Ш├Мi├А>┬Пi├К>┬Ш├М┬И┬У┬ИV├А┬ЬL┬Иl┬Пi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├К┬Ш┬Ь`┬И}┬░├Кi├М├К`ii┬П├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬И┬Ш├К ├д┬г├Иn/├З├У├К├Ь>├Г├К├Ыi├А}i┬П┬И┬Н┬ОL>>├А├К┬Уi├М├К`>├М├К┬И┬Ш├К┬Еi├М├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├КL┬И┬Н├К┬лi`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К`i├К├в┬Иi┬О├Мi├К├Ы>┬Ш├К ├А┬Ь┬Е┬Ш├К┬н,  ┬о]├К┬У>>├А├К}├А┬Ь├Мi├А├К`>┬Ш├К┬Еi├М├К`ii┬П├К┬И┬Ш├К`i├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬Оi┬Ш├КL┬И┬Н├К├Ы┬Ь┬П├Ь>├Г├Гi┬Шi┬Ш├К┬Уi├М├К V┬Ь┬П┬И├М┬И├Г├К├Х┬ПVi├А┬Ь├Г>├К┬н /├К┬г├Кi┬Ш├К /├К├У┬о┬░├К i├К├М┬Ь├М>┬Пi├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬И┬Ш├К ├д┬г├Иn/├З├У├К├Ь>├Г├К┬г├О├Й├У├У├К┬нx┬Щ├К┬п┬о├К┬И┬Ш├К`i├К}├А┬Ьi┬л├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬╡n├К├Ьii┬О├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}├Кi┬Ш├К┬г{├Й├У├О├К┬н├И├д]┬Щ├К┬п┬о├К┬И┬Ш├К`i├К}├А┬Ьi┬л├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬╡┬г├У├К├Ьii┬О├К┬Ь┬Ш`i├А┬Е┬Ь├Х`├ГLi┬Е>┬Ш`i┬П┬И┬Ш}┬░├К ┬Ь├Ыi┬Ш├Г├Мi├К┬П├ХV┬Е├М├Ьi}┬И┬ШviV├М┬Иi├К┬н├З├Й├И├д├КQ┬г├У├К┬пR┬о├Кi┬Ш├Кv>├А├Ю┬Ш}┬И├М┬И├Г├К┬нx├Й├И├д├КQn├К┬пR┬о├К├Ь>├Аi┬Ш├К`i├К┬Уii├Г├М├К}i┬Уi┬П`i├К┬П├ХV┬Е├М├Ьi}┬И┬ШviV├М┬Иi├Г┬░├К ├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К├Ьi├А`i┬Ш├К}i┬Уi┬П`├КL┬И┬Н├К┬г├У├К┬п├К┬н├З├Й├И├д┬о├К├Ы>┬Ш├К>┬П┬Пi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш┬░├К ┬Ш├К`┬И├М├К┬Ь┬Ш`i├А├в┬Ьi┬О├К├Ь>├Аi┬Ш├Кi├А├К┬Уii├А├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬И┬Ш├К`i├К┬Пiiv├М┬И┬Н`├Г}├А┬Ьi┬л├К┬г├У┬З┬г├З├К┬Н>>├А├К`>┬Ш├К┬И┬Ш├К`i├К┬Пiiv├М┬И┬Н`├Г}├А┬Ьi┬л├К├И├К┬г┬г├К┬Н>>├А├К┬н{x├Й├И├д├КQ├Зx]├д├К┬пR┬о├К├Ы├Г┬░┬гx├Й├И├д├КQ├Уx]├д├К┬пR┬о┬░├К┬Ьi├Ьi┬П├К┬Еi├М├К>>┬Ш├М>┬П├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬И┬Ш├Кi┬П┬Оi├К├Г├ХL}├А┬Ьi┬л├К├Мi├К┬О┬Пi┬И┬Ш├К┬И├Г├К┬Ь┬У├К`iw┬Ш┬И├М┬Иi├Ыi├КV┬Ь┬ШV┬П├Х├Г┬Иi├Г├К├Мi├К├М├Аi┬О┬Оi┬Ш├К┬Ь├Ыi├А├К┬Еi├М├КivviV├М├К├Ы>┬Ш├К┬Пiiv├М┬И┬Н`├К┬Ь┬л├К┬Еi├М├К├Ыi┬И┬П┬И}┬Еi┬И`├Г┬л├А┬Ьwi┬П]├К├Ь>├Г├Кi├А├К┬И┬Ш├К`i├К┬Н┬Ь┬Ш}i├Аi├К┬Пiiv├М┬И┬Н`├Г}├А┬Ьi┬л├Кii┬Ш├К}├А┬Ь├Мi├А├К`ii┬П├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├Кi┬Ш├К├Г├М┬Ь┬л├вi├М├М┬И┬Ш}├К├Ьi}i┬Ш├Г├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К `>┬Ш├К┬И┬Ш├К`i├К┬Ь├Х`i├Аi├К┬Пiiv├М┬И┬Н`├Г}├А┬Ьi┬л┬░├К┬Ьi├Ьi┬П├К┬Еi├М├К`ii┬П├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Уi├М├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К┬И┬Ш├К`i├К┬Н┬Ь┬Ш}i├Аi├К┬Пiiv├М┬И┬Н`├Г}├А┬Ьi┬л├К┬Ь┬Ь┬О├К}├А┬Ь├Мi├А├К├Ь>├Г]├К├Ь>├Г├К`┬И├М├К├Ы┬Ь┬Ь├А├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├К├М├Ьii├К┬Пiiv├М┬И┬Н`├Г}├А┬Ьi┬лi┬Ш├К┬л├А┬Ь┬л┬Ь├А├М┬И┬Ь┬Шii┬П├К├Ыi├А}i┬П┬И┬Н┬ОL>>├А┬░├К┬Ш├К├в┬И┬Н┬Ш├К>┬П}i┬Уii┬Ш┬Еi┬И`├К├Ь>├Аi┬Ш├К`i├КL┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├Кi┬Ш├К┬И┬Шv├Х├Г┬Иi├Аi>V├М┬Иi├Г├К├Ы┬Ь┬Ь├А├К`i├К┬Пiiv├М┬И┬Н`├Г}├А┬Ьi┬лi┬Ш├К├И┬З┬г┬г├К┬Н>>├А├Кi┬Ш├К┬г├У┬З┬г├З├К┬Н>>├А├К┬л├А┬Ь┬л┬Ь├А├М┬И┬Ь┬Шii┬П├К├Ыi├А}i┬П┬И┬Н┬ОL>>├А┬░├КPost-marketingervaring: Spontane, ernstige post-marketing L┬И┬Н├Ьi├А┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├КL┬И┬Н├К`i├К┬лi`┬И>├М├А┬И├ГV┬Еi├К┬л┬Ь┬л├Х┬П>├М┬Иi├К├Ь>├Аi┬Ш├К┬Ь┬Ш`i├А├К>┬Ш`i├Аi├К┬У>┬П┬И}┬Ш┬И├Мi┬И├Мi┬Ш├К┬И┬ШV┬П├Х├Г┬Иiv├К┬Еi┬л>├М┬Ь├Г┬л┬Пi┬Ш┬И├ГV┬Еi├К/┬ЗVi┬П┬П├Ю┬Уv┬Ь┬Уi┬Ш]├К├Ы┬Ь┬Ь├АL┬И┬Н}>>┬Ш`i├К>v├Ь┬И┬Н┬О┬И┬Ш}i┬Ш├К├Ы>┬Ш├К`i├К┬Пi├Ыi├Аi┬Ш├в├Ю┬Уi┬Ш]├К┬П├Х┬л├Х├Г>V┬Е├М┬И}i├К├Г├Ю┬Ш`├А┬Ь┬Уi┬Ш├Кi┬Ш├К┬л┬Ь├Г┬И├М┬Иi├Ыi├К>├Х├М┬Ь┬З>┬Ш├М┬И├Г├М┬Ьvvi┬Ш├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬Оi┬Ш├К{┬░{├Кi┬Ш├К{┬░n┬о┬░├КBijkomende informatie over speciale populaties Oudere pati├лnten ( 65 jaar) In klinische studies naar reumato├пde artritis was de incidentie van ernstige ┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬Уi├М├К┬И┬Шy┬И├Э┬И┬У>L├Кi┬Ш├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К┬Е┬Ь}i├А├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├Иx├К┬Н>>├А├Кi┬Ш├К┬Ь├Х`i├А├К┬н┬г┬г]├О├К┬п┬о├К`>┬Ш├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Н┬Ь┬Ш}i├А├К`>┬Ш├К├Иx├К┬Н>>├А├К┬н{]├И├К┬п┬о┬░├К ┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К`┬Иi├КLi┬Е>┬Ш`i┬П`├К├Ьi├А`i┬Ш├К┬Уi├М├К>┬П┬Пii┬Ш├К┬Уi├М┬Е┬Ь├М├Аi├Э>>├М├К├Ь>├Г├К`i├К┬И┬ШV┬И`i┬Ш├М┬Иi├К├Ы>┬Ш├Кi├А┬Ш├Г├М┬И}i├К┬И┬ШviV├М┬Иi├Г├Кx]├У├К┬п├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К├Ы>┬Ш├К├Иx├К┬Н>>├А├Кi┬Ш├К┬Ь├Х`i├А├К├Ыi├А}i┬Пi┬Оi┬Ш├К┬Уi├М├К├У]├З├К┬п├КL┬И┬Н├К┬л>├М┬Иl┬Ш├Мi┬Ш├К┬Н┬Ь┬Ш}i├А├К`>┬Ш├К├Иx├К┬Н>>├А├К┬н├в┬Иi├К├А├ХL├А┬Иi┬О├К{┬░{┬о┬░├К7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN >┬Ш├Г├Гi┬Ш├К ┬И┬Ь┬П┬Ь}┬ИV├Г├К ┬░6┬░├К┬З├К ┬И┬Ш├Г├Мi┬И┬Ш├Ьi}├К┬г├д┬г├К┬З├К├У├О├О├О├К ├Кi┬И`i┬Ш├К┬З├К i`i├А┬П>┬Ш`├К8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN 1├Й┬г├Й┬Щ┬Щ├Й┬г┬г├И├Й├д├д┬г├К┬З├К 1├Й┬г├Й┬Щ┬Щ├Й┬г┬г├И├Й├д├д├У├К┬З├К 1├Й┬г├Й┬Щ┬Щ├Й┬г┬г├И├Й├д├д├О├К┬З├К 1├Й┬г├Й┬Щ┬Щ├Й┬г┬г├И├Й├д├д{├К┬З├К 1├Й┬г├Й┬Щ┬Щ├Й┬г┬г├И├Й├д├дx├К9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Datum ├Ы>┬Ш├Кii├А├Г├Мi├К├Ыi├А┬Пi┬Ш┬И┬Ш}\├К┬г├О├К>├Х}├Х├Г├М├Х├Г├К┬г┬Щ┬Щ┬Щ┬░├К >├М├Х┬У├К├Ы>┬Ш├К┬П>>├М├Г├Мi├К┬Еi├А┬Ш┬Иi├Х├Ь┬И┬Ш}\├К├У├К┬Н├Х┬П┬И├К├У├д├д┬Щ┬░├К10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST├К├д├У├Й├У├д┬г├У┬░├Кi`i├М>┬И┬П┬Пii├А`i├К┬И┬Шv┬Ь├А┬У>├М┬Иi├К┬Ь├Ыi├А├К`┬И├М├К}i┬Шii├Г┬У┬И``i┬П├К┬И├Г├КLi├ГV┬Е┬И┬ОL>>├А├К┬Ь┬л├К`i├К├ЬiL├Г┬И├Мi├К├Ы>┬Ш├К┬Еi├М├К ├Х├А┬Ь┬лi├Гi├Кi┬Шii├Г┬У┬И``i┬Пi┬Ш├К ├Х├Аi>├Х├К┬Е├М├М┬л\├Й├Й├Ь├Ь├Ь┬░i┬У>┬░i├Х├А┬Ь┬л>┬░i├Х┬░├Кyi├Ыi├А┬И┬Ш}\├К┬Ь┬л├К┬Уi`┬И├ГV┬Е├К├Ы┬Ь┬Ь├А├ГV┬Е├А┬Иv├М┬░├К


Bhf = 547.72 €* pp = 609.89 €** (1,2,3)

* Ex-factory without tax ** Theoretical price (1) Baeten D ,Therapy, 2006, 3,2, 191-200. (2) Feldman SR et al, British Journal of dermatology, 2005, 152, 954-960. (3) Feagan BG et al, The American Journal of Gastroenterology, 2003, 98,10, 2232-2238.


REUMATOLOGIE

Artrose : zelf te beheren door de patiënt Alvorens tot ingrijpende maatregelen over te gaan, kan men proberen om de patiënt het belang van bepaalde maatregelen te doen inzien. Zelfbeheer is een belangrijk onderdeel in de behandeling van artrose.

Redactie Tempo Médical

De tijd is al lang voorbij dat een almachtige arts voor de patiënt besliste, die dan lijdzaam de bevelen van zijn medische goeroe (al dan niet) opvolgde. Nu moeten wij alles aan de patiënt uitleggen, met hem de behandelingsmogelijkheden bespreken, rekening houden met zijn voorkeur en hem uitleggen hoe hij niet alleen zijn behandeling maar ook zijn ziekte moet beheren. 'Beheren' is precies het kernidee. Uiteindelijk is een ziekte een existentiële beproeving en het is niet meer dan normaal dat de patiënt beslissingsrecht heeft over zijn eigen leven. En dat komt nog goed uit ook omdat kennelijk alle vaststellingen tot de conclusie leiden dat de patiënt die zijn lot in eigen handen neemt ook beter behandeld wordt (door zichzelf en door zijn arts), en zijn kwaal beter beheerst.

wrichten moet oefenen om zo de spiertonus in stand te houden en eventueel te versterken. Bij knie- of gonartrose is de quadriceps de meest betrokken spiergroep. Wandelen is goed, maar fietsen en zwemmen zijn nog beter, omdat men bij die activiteiten de knie onbelast kan doen werken. Lopen is dan weer geen optimale keuze voor iemand met knieartrose omdat de schokken op het gewricht meer uitgesproken zijn dan bij wandelen. Men kan de patiënt regelmatige aerobic oefeningen met beperkte impact op de gewrichten voorstellen. Aanpassing van de lichamelijke activiteit betekent dat deze geen ondraaglijke pijn mag veroorzaken. Het staat vast dat zelfbeheer de pijn aanzienlijk verbetert, hoewel de appreciatie over de mate ervan verschilt. Belangrijk is ook dat het voor onze gezondheidssystemen een voordelige manier is om artrose te behandelen.

Het staat vast dat zelfbeheer de pijn aanzienlijk verbetert,

hoewel de appreciatie over de mate ervan verschilt.

Kwestie van leefstijl Tot zover in het kort de inleiding op de richtlijnen van de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Het doel van deze pas verschenen richtlijnen is de verlichting van de pijn en de verbetering of op zijn minst het behoud van de functionele status van de patiënt. Uiteraard is het de bedoeling operatieve maatregelen zo lang mogelijk uit te stellen. Verwijzend naar het bovenstaande is één van de maatregelen die de patiënt zelf kan nemen, gewichtsverlies als hij te zwaar is. Geen wonder, vandaag staat immers duidelijk vast dat, afgezien van de overbelasting van de dragende gewrichten, de door het vetweefsel geproduceerde pro-inflammatoire cytokines schadelijk zijn voor alle gewrichten. Het beoefenen van een doelgerichte en aangepaste lichamelijke activiteit is een andere mogelijkheid. Doelgericht wil zeggen dat de activiteit bij voorkeur maar niet uitsluitend de betrokken spiergroepen van de aangetaste ge-

42

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

Aangepast voorschrift Het is eerder verrassend dat de AAOS het tapen van de patella als tijdelijke pijnstillende maatregel voorstelt, naast pijnstillers en ontstekingsremmers. Deskundigen melden echter dat het mediaal tapen van de patella in gerandomiseerde klinische studies de pijn in vier dagen kon verlichten. Deze pijnverlichting is significant en aanzienlijk, als wij de beoordelingen door visuele analoge schalen mogen geloven.


REUMATOLOGIE

Aangezien sommige pijnstillers en ontstekingsremmers vrij verkrijgbaar zijn, kunnen we stellen dat hun gebruik ook deel uitmaakt van het zelfbeheer van de patiënt. Artrose is een chronische aandoening en de patiënt zal deze geneesmiddelen dan ook op lange termijn moeten innemen, met de daaruit volgende risico's. Hun gebruik gebeurt dus best onder toezicht van de arts, vooral als de in de apotheek beschikbare producten of doseringen niet volstaan om de klachten te verlichten. Bij de keuze van het voorschrift moet men rekening houden met de specifieke kenmerken van de patiënt, zoals mogelijke contra-indicaties en gastro-intestinale gevoeligheid voor ontstekingsremmers. Zo nodig schrijft men maagbeschermende middelen voor. Risicopatiënten zijn 60-plussers, patiënten die eerder al een maag-duodenumulcus of bloedingen hebben gehad, patiënten die bloedverdunners of corticosteroïden nemen.

Regelmatig contact Een goed zelfbeheer van artrose door de patiënt vereist niettemin regelmatig contact met de arts. Die controleert niet alleen de manier waarop de patiënt tewerk gaat en geeft opmerkingen en aanmoedigingen. Hij kan ook een beroep doen op objectieve criteria zoals pijnschalen en/of metingen van het functioneel vermogen (bewegingsamplitude bijvoorbeeld) om het effect van de zelfbehandeling aan te tonen. Ook hier wijzen de gegevens op het belang van deze follow-up maar de studies hierover zijn

schaars. Het onderzoek waarop de AAOS steunt, is een subgroepanalyse en dus van weinig gewicht. De aanbevelingen van het Britse 'National Institute for Clinical Excellence' (NICE) benadrukken het belang van regelmatig contact tussen arts en patiënt. Een goed begrip van de weerslag van artrose op de levenskwaliteit van de patiënt, op zijn privé-, beroeps- en sociaal leven is absoluut noodzakelijk. Ook deze aspecten vragen een regelmatige herbeoordeling. Bij elke evolutie wordt de behandeling bijgestuurd. De arts en de patiënt kunnen samen een activiteitenplan opstellen.

De onbekenden De deskundigen verklaren in de aanbevelingen van de American Academy of Orthopaedic Surgeons geen argumenten gevonden te hebben om het dragen van braces met valgus- of varussturende kracht aan te raden in geval van artrose ter hoogte van één enkel compartiment. Acupunctuur kan weliswaar de pijn verlichten, maar deskundigen zijn er niet in geslaagd om hierover een opinie te formuleren, noch voor noch tegen. ■

Referenties Conaghan PG, Dickson J, Grant RL, on behalf of the Guideline Development Group. Care and management of osteoarthritis in adults : summary of NICE guidance. BMJ 2008 ; 336 : 502-3. Richmond J, Hunter D, Irrgang Y et al. Treatment of Osteoarthritis of the Knee (Non-arthroplasty). J Acad Orthop Surg 2009 ; 17(9) : 591–600.

AT RVASTATINE TEVA® D NEPEZIL TEVA

®


REUMATOLOGIE

Naar een basisbehandeling voor artrose ? Tegenover artrose staan wij eerder machteloos. Er bestaan wel geneesmiddelen die kunnen helpen om de symptomen gedeeltelijk te verlichten, maar er zijn nog geen echte DMARD's (Disease Modifying Antirheumatic Drugs). De volgende jaren zou hier wel eens verandering in kunnen komen, met de afronding van een mooi fundamenteel en therapeutisch onderzoeksavontuur. Redactie Tempo Medical

Artrose en de pijn die zij veroorzaakt, worden klassiek als mechanische verschijnselen beschreven. Dit onderscheidt ze van ontstekingsreuma, terwijl artrose in feite ook al vlug een inflammatoire dimensie krijgt. Men verliest ook al te vaak uit het oog dat artrose niet louter een kraakbeenziekte is, maar ook, en misschien in de eerste plaats, een botaandoening. Artrose tast het bot in het algemeen aan, maar nog meer de subchondrale plaat. Dit is het deel van het bot dat, zoals de naam aangeeft, net onder het kraakbeen ligt. Niet toevallig is de Engelse benaming van de aandoening 'osteoarthritis', wat wel duidelijk de betrokkenheid van het bot en de inflammatoire component in deze veelvoorkomende aandoening benadrukt. Precies omdat men niet genoeg rekening houdt met deze andere dimensie van artrose, de botcomponent, gaat de aandacht bij de behandeling in de eerste plaats naar de pijn. Die wordt dan met pijnstillers en/of ontstekingsremmers behandeld. Men denkt ook aan het kraakbeen. Zo werden de laatste jaren talrijke kraakbeenbeschermende middelen ontwikkeld. Maar het bot komt bij artrose zelden in de geest van de voorschrijvers op, althans in de huisartsgeneeskunde.

Verlies van eigenschappen Lang geleden al vestigde een van onze landgenoten, professor Jan Dequeker (KULeuven), de aandacht op de subchondrale plaat. Hij beschreef onder meer de wijzigingen in de rigiditeit ervan. Onder de microscoop vertoont deze zone fissuren bij de artrosepatiënt. Later toonde hij in een studie aan dat de botmassa globaal toegenomen was bij de artrosepatiënt, maar dat het bot een verhoogde rigiditeit vertoonde. Dit stemt overeen met een minder goede opvang van de schokken. Hieruit ontstond de hypothese dat de meer dan normale impactie van het kraakbeen abnormale schade kon aanrichten, leidend tot geleidelijke sleet. De voortdurende ombouw ('turnover') van het kraakbeen is dan verstoord, waarbij de destructie de bovenhand op de vorming neemt. Die destructie vindt plaats onder invloed van enzymen, op hun beurt gestimuleerd door in-

44

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

flammatoire cytokines. De vorming van kraakbeen vereist de productie van proteoglycanen. In diermodellen werd aangetoond dat deze bij artrose evenredig met de ernst van de aantasting verminderde.

Strontiumranelaat versterkte

ook het stimulerende effect van IGF-1, een groeifactor die actief is op het kraakbeen.

Omkering van de toestand Men weet ook dat de synthese van de proteoglycanen afneemt met de ionensterkte van het milieu. Dit bracht Henrotin et al. op het idee dat de toediening van een kation het proces zou kunnen omkeren. Strontium werd toen bestudeerd voor zijn werking op de botombouw en leek een goede kandidaat te zijn. De hypothese werd dus nagetrokken. Door een aantal strontiumzouten aan kweken van chondrocyten toe te voegen, hebben deze onderzoekers kunnen aantonen dat strontiumranelaat inderdaad in zeer aanzienlijke mate de synthese van de proteoglycanen stimuleert. En dit zonder de activiteit van stromelysine te versterken, een van de belangrijkste enzymen betrokken bij de kraakbeenresorptie. Strontiumranelaat versterkte ook het stimulerende effect van IGF-1, een groeifactor die actief is op het kraakbeen. In deze omstandigheden stimuleerde strontiumranelaat de vorming van kraakbeenmatrix in vitro, zonder de botresorptie te verhogen.


REUMATOLOGIE

De resultaten tonen aan dat deze gewrichtsspleet na drie jaar minder snel versmald was bij de behandelde patiënten dan met placebo.

Bleef dit in vivo en bij de mens na te trekken. Een van de onderzoeken die voor een doorbraak zorgde, was een rapport van Bruyere et al. Zij herbekeken de dossiers van vrouwen die gedurende drie jaar strontiumranelaat kregen voor osteoporose, maar die tegelijk artrose van de wervelkolom hadden. Het ging eigenlijk om de post hoc analyse van een subgroep van 1105 patiëntes uit twee samengevoegde cohorten van de studies SOTI en TROPOS. Uit hun analyse bleek dat strontiumranelaat de progressie van de radiologische tekenen van wervelartrose bij de vrouw kon vertragen, en de eraan verbonden pijn verminderde.

Bijdrage van een grootschalige studie Men beschikte dus over voldoende gegevens om een grootschalige studie op touw te zetten, die zonet is afgelopen. Bij deze studie met dubbelblinde en placebogecontroleerde opzet waren 98 centra in 18 verschillende landen betrokken. Ze werd gevoerd bij mannen en vrouwen van het Kaukasische type, boven 50 jaar en met primaire artrose van het mediale kniecompartiment, graad 2 of 3 op de schaal van Kellgren en Laurence. Andere inclusiecriteria waren de aanvankelijke dikte van de gewrichtsspleet op radiografie (2,5 tot 5 mm). Reginster et al. hebben onlangs op het laatste Europese congres voor osteoporose en artrose (IOF-ECCEO), Bordeaux, 2324 maart 2012), de studieresultaten toegelicht. De 1683 deelnemende patiënten kregen at random ofwel placebo, ofwel 1 of 2 g strontiumranelaat per dag. Er kwamen 1371 patiënten in aanmerking voor 'intention-to-treat'-analyse. Ze waren gemiddeld 62,8 ± 7,2 jaar, met 69 % vrouwen. De gemiddelde BMI bedroeg 30 ± 5 kg/m². Het primaire eindpunt was de evolutie van de gewrichtspleet van het mediale femorotibiale compartiment op radiografie. De resultaten tonen aan dat deze gewrichtsspleet na drie jaar minder

snel versmald was bij de behandelde patiënten dan met placebo. Bij de patiënten in de placebogroep was er een verlies van 0,370.59 mm, ten opzichte van 0,230.56 mm (1 g/d) of 0,270.63 mm (2 g/d) bij de patiënten die strontiumranelaat hadden gekregen. De verschillen tussen elk van de behandelde groepen en de placebogroep waren statistisch significant. Meer nog : de functionele WOMAC-score en de pijnscore waren met strontiumranelaat significant verminderd. De conclusie is duidelijk : strontiumranelaat vertraagt de progressie van knieartrose, vermindert de pijn en helpt bij het behoud van een functioneel gewricht. n Referenties : - Bruyere O, Delferrière D, Roux C et al. Effects of sttrontium ranelateon spinal osteroarthritis progression. Ann Rheum Dis 2008 ; 67(3) : 335-339. Published Online First : 26 October 2007 doi : 10.1136/ard.2007.075572. - Cooper C, Reginster JY, Chapurlat R et al. Efficacy and safety of oral strontium ranelate for the treatment of knee osteoarthritis : rationale and design of randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Med Res Op 2012 ; 28(2) : 231-9. DOI : 10.1185/03007995.2011.648758. - Dequeker J, Mokassa L, Aerssens J. Bone density and osteoarthritis. J Rheumatol Suppl 1995 ; 43 : 98-100. - Henrotin Y, Labasse A, Zheng SX et al. Strontium ranelate increases cartilage matrix formation. J Bone Min Res 2001 ; 16(2) : 299-308. - Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. NEJM 2004 ; 350 : 458-68. - Moskowitz R, Davis W, Sammarco J et al. Experimentally induced degenerative joints lesions following partial meniscectomy in the rabbit. Arthritis Rheum 1973 ; 16 : 397-466. - Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005 ; 90 : 2816-22. - Reginster JY, Charpurlat R, Christiansen C et al. Structure modifying effects of strontium ranelate in knee osteoarthrosis. European Congress on Osteoporosis and Osteoarthritis (IOF-ECCEO 12), Bordeaux (France) 23-24 march 2012. Osteoporos Int 2012 ; 23(Suppl 2) : S57-S84.

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

45


Ontmoetingen van Tem Eerste keuze uit onze peiling Cruise-Congres in het Land van de Farao's, van 21 tot 30 september 2012 Inschrijvingsformulier online op www.medipress.be

Wetenschappelijke vergaderingen op niveau van uw verwachtingen De kwaliteit van het wetenschappelijke programma is een van de sterke punten van al onze congressen. Ook nu wijken wij niet van die regel af. Tijdens dit congres bespreken we aandoeningen uit de cardiologie, endocrinologie, neuropsychiatrie, gynaecologie en medische ethiek. In hun presentatie zullen de sprekers vooral de focus leggen op de pragmatische aspecten, met veel ruimte voor discussie en casusstudies. De accreditering is aangevraagd, zowel algemeen als voor ethiek.

Programma  Dag 1

Lijnvlucht Brussel – Caïro Transfer naar het hotel Mena House Oberoi : midden in een park van 16 hectare, in de schaduw van de piramiden. http://www.oberoihotels.com  Dag 2 Bezoek aan Memphis en Saqqara. In de namiddag, bezoek van het plateau van Gizeh.  Dag 3 Voormiddag, bezoek aan het onlangs gerenoveerde museum van Caïro. Na de lunch : de soek van Khan El Khali en de citadel van Saladin. Transfer naar de luchthaven voor de binnenlandse vlucht naar Luxor en intrek op het schip 'Farah'. http://www.farahnilecruise.com  Dag 4 Luxor : Vallei der Koningen, Vallei der Koninginnen en de Kolossen van Memnon.  Dag 5 Begin van de cruise naar Esna langs de oevers van de god-stroom. Aankomst te Edfoe.  Dag 6 Bezoek aan de Horustempel te Edfoe. Verder naar Aswan.  Dag 7 Aswan : mogelijkheid van facultatieve uitstap naar Aboe Simbel. Vervolgens : bezoek aan de tempel van Philae. Met de feloek naar het eiland Elephanta. Nubische folkloreavond.  Dag 8 Bezoek aan de dubbele tempel van Kom Ombo. Verder naar Luxor.  Dag 9 Luxor : Ontdekking van de oostelijke oever met de tempels van Karnak en Luxor.  Dag 10 Transfer van Luxor naar Caïro en vlucht terug naar Brussel

Praktische informatie : Van 21 tot 30 september 2012 Prijs per persoon in tweepersoonskamer : € 3.280 Supplement single : € 470


mpo Medical 2012 – 2013 Deze prijs omvat :

Deze prijs omvat niet :

- Alle vluchten en transfers tijdens het verblijf - Alle maaltijden en dranken bij de maaltijden - Alle bezoeken, toegangstickets voor alle tempels, musea, enz., autocars, verplaatsingen en gidsen-egyptologen. - Toegang tot de infrastructuur van het schip - Inschrijving van de arts op het congres en accreditering - Dossierbeheer - Taksen - Diensten van bagagedragers

- De excursie naar Aboe Simbel - Eventuele brandstoftoeslag - Annulatieverzekering – reisbijstand bagage - Persoonlijke uitgaven - Visumkosten (€15 per persoon) - Gebruikelijke fooien (€50 per persoon)

HOTEL MENA HOUSE

(coördinatie en logistiek) Golden Hopestraat 13 – 1620 Drogenbos Tel : 02/352 07 83 - 02/352 07 92 Fax : 02/354 59 17 - events@medipress.be Medipress Services behoudt zich het recht voor om dit congres af te gelasten als het aantal inschrijvingen op 6 juli 2012 niet 60 deelnemers bedraagt. Reisorganisator : Develop Travel Belgium | Rue des coquelets 9 – 1400 Nijvel | Lic. Cat. A 5614 Wij zijn verzekerd tegen financieel onvermogen bij het Garantiefonds Reizen : "de garantie voor de reiziger voor een reis zonder financieel risico" !

'Zuid-Afrika en zijn parken' – Maart 2013 Voorprogramma  Dag 1  Dag 2i5

 Dag 6  Dag 7i8  Dag 9

 Dag 10

Brussel – Londen – Kaapstad Kaapstad en het schiereiland : Stadsbezoek, de Tafelberg, Robbeneiland. De Kaap, Chapmans Peak, Seal Island Wijnroute en Franschhoek monument Vlucht naar Nelspruit en intrek in Nkambeni Tented Lodge Safari in het dierenpark Bush Braai Dinner Safari in de voormiddag en transfer naar Johannesburg Vlucht naar Londen Terugreis naar Brussel

Praktische informatie :

Deze prijs omvat : - Alle internationale en binnenlandse vluchten - Alle transfers - Alle excursies, toegang tot de parken - Maaltijden en dranken (behalve twee vrije avonden in Kaapstad)

Prijs op aanvraag

Voor meer informatie kunt u terecht op onze website www.medipress.be of ons bellen op 02/352 07 80.


THE CAPTAINS OF THE PHARMACEUTICAL INDUSTRY

'Je bent beter moedig dan groot' Wij hadden een gesprek met Benoît Quittre, algemeen directeur Benelux voor de divisie Specialty Pharmaceuticals bij Shire, een biofarmaceutisch bedrijf met een innoverende kijk. Redactie Tempo Medical

Een derde activiteitsgebied is de kinderneurologie, met behandelingen voor aandachtstekortstoornissen met of zonder hyperactiviteit (ADHD), die specifiek op de verschillende patiëntenprofielen zijn afgestemd. Dit is het expertisedomein van Shire in Noord-Amerika. Wij hopen hiervoor de volgende jaren in Europa verschillende nieuwe geneesmiddelen op de markt te brengen.

Benoît Quittre is Benelux algemeen directeur van de divisie Specialty Pharmaceuticals bij Shire. Daarvoor heeft hij vooral in de geneesmiddelenindustrie gewerkt, onder meer bij AstraZeneca, in België en internationaal.

Tempo Medical : "Kunt u ons het bedrijf Shire voorstellen ? Benoît Quittre : Shire is een jong farmaceutisch bedrijf, dat in 1986 in Engeland werd opgericht. Shire stelt zich ten doel specialistische medicatie aan te reiken, om aan nog niet voldane, zelfs zeer specifieke medische behoeften te voldoen. De activiteiten zijn vandaag in twee divisies ondergebracht : - De divisie 'Human Genetic Therapies' concentreert zich op de behandeling van zeldzame ziekten met weesgeneesmiddelen, zoals de ziekte van Fabry, hereditair angio-oedeem en het syndroom van Hunter. - De divisie 'Specialty Pharmaceuticals' produceert Fosrenol®, een fosfaatbinder voor dialysepatiënten, en Xagrid®, bij essentiële trombocytemie. Sinds kort breiden we ons uit in de gastro-enterologie met een nieuw soort prokineticum, Resolor®, geïndiceerd bij vrouwen met chronische constipatie bij wie de laxerende medicatie niet de verwachte resultaten oplevert. Andere substanties zijn momenteel in ontwikkeling, onder meer voor de behandeling van gastro-oesofagale reflux die niet op de PPI's reageert.

48

Benoît Quittre

"Wij zijn er trots op een specialistisch biofarmaceutisch bedrijf te zijn. Maar wij zijn nog meer trots op onze

bijdrage aan de levenskwaliteit van patiënten die lijden."

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

Zoals u ziet, is Shire weliswaar nog een zeer jong bedrijf, maar het heeft zijn activiteiten snel uitgebreid en biedt talrijke groeimogelijkheden. De tewerkstelling bij Shire is in 20 jaar wereldwijd gegroeid van 400 naar meer dan 5000 medewerkers. In België gaat het om meer dan 100 mensen, via ons Belgisch filiaal, maar ook ons internationaal ontwikkelingscentrum voor gastro-enterologie, dat ontstaan is uit de overname van Movetis, een Belgische start-up gevestigd te Turnhout.

Tempo Medical : Wat is de bedrijfsvisie van Shire ? Benoît Quittre : Rekening houdend met de ingrijpende veranderingen in de gezondheidszorg- en geneesmiddelensector, wil Shire resoluut bijdragen aan een nieuwe vorm van partnerschap in de volksgezondheid. Dit gebeurt aan de hand van ons concept 'cirkel van de toegevoegde waarde'. Voor


THE CAPTAINS OF THE PHARMACEUTICAL INDUSTRY

"Wij willen inspiratie halen uit

de moed van de patiënten die wij helpen"

ons heeft een geneesmiddel niet alleen een kostprijs, maar bovendien een toegevoegde waarde. Die is uiteraard van cruciaal belang voor de patiënten en de behandelende artsen, maar ook voor de politieke actoren en de beleidvoerders op gezondheidsvlak. En ook voor onze investeerders en onze werknemers. Wij wensen een nieuwe vorm van partnerschap in te voeren met de verschillende actoren, om gemeenschappelijke doelstellingen na te streven. In deze moeilijke tijden voor de gezondheidszorg moeten wij ons waarschijnlijk richten op ruimdenkendheid, op nieuwe opvattingen over het farmaceutische bedrijfsmodel. Shire wil, over zijn economische activiteit heen, ook zijn band met de volksgezondheid benadrukken. Deze visie zal borg staan voor onze duurzaamheid en geloofwaardigheid op lange termijn. Jammer genoeg is het voorlopig nog zeer moeilijk om de precieze impact van onze activiteiten op de volksgezondheid te meten. Wij zouden graag partners vinden om ons hierbij te helpen en de dimensie 'patiënt outcomes' te integreren in de beoordeling van de prestaties van ons bedrijf.

Tempo Medical : Wenst u een specifieke waarde te benadrukken ? Benoît Quittre : Jazeker, moed ! Moed is de centrale waarde van onze bedrijfscultuur. De moed om ongewone paden te betreden, de moed om onze inspanningen te blijven leveren, om vertrouwen te hebben. Die moed putten wij uit de moed van de patiënten die wij helpen, van de specialisten die hen verzorgen en van al wie ijvert voor de kwaliteit van onze gezondheidszorg. Deze waarde van verantwoordelijke moed voel en ondervind je op alle niveaus bij Shire : in de groep, binnen het filiaal, de teams en bij elke werknemer. In de praktijk drukken verschillende initiatieven onze wil uit om aan een betere gezondheidszorg bij te dragen : voorstellen om het budgettaire risico te delen met de zorgverzekeraars, de betrokkenheid van de experts en de zorgprofessionals in onze voorstellen bijvoorbeeld. In dezelfde geest volgen wij elke maand de welzijnsindex van onze werknemers, hun 'feel good index'. Wij ontleden die, kondigen acties aan en doen voorstellen om hun welbevinden continu te ondersteunen. ■

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

49


WONDZORG

Wonden : waarop letten ? Een geheugensteuntje Wij verzorgen zeer regelmatig gewone wonden. Maar soms doen wij dat al te vanzelfsprekend en te weinig methodisch. Enige codificatie zou geen kwaad kunnen. Dit is althans de mening van de Franse en Franstalige vereniging voor wonden en wondgenezing (‘Société française et francophone des plaies et cicatrisations’, SFFPC).

Wat kunnen wij nog leren over wondzorg ? Niet veel, zal men zeggen : voor ons, artsen, is wondzorg routinewerk. Maar misschien net omdat we er dagelijks mee te maken krijgen, pakken wij de zaken al te automatisch aan. De SFFPC vat in een handige fiche enkele aandachtspunten samen over hoe we een wond moeten analyseren en de evolutie ervan volgen. De typering van de wond begint bij het onderscheid tussen een scherp afgelijnde wond (snij- of steekwond) of een kneuswond. Dit zien we uiteraard meteen en wij houden daar impliciet rekening mee bij de latere beslissingen. Het is echter nuttig om dit formeel vast te stellen, gezien de mogelijke risico’s verbonden aan een kneuswond en de vereiste preventieve maatregelen (schoonmaken van de ‘schemerzones’ bijvoorbeeld). Het is ook nuttig om de afmetingen van de wond te noteren : lengte, breedte, diepte, in cm of in mm. Dit maakt een goede beoordeling van het genezingsproces mogelijk, voor de verbandwissel bijvoorbeeld.

Groot of klein ?

De typering van de wond begint

bij het onderscheid tussen een scherp afgelijnde wond of een kneuswond.

Vervolgens moeten we nagaan of de wond verkleint, gelijk blijft of vergroot. Dit laatste kan wijzen op een interfererend verschijnsel zoals een infectie, diabetes of ondervoeding. De delen met necrose-, fibrine- of granulatieweefsel en nieuwe huidvorming (re-epithelialisatie) worden in procent van de totale wondoppervlakte uitgedrukt. Zo kunnen we ons ook een beeld vormen van de noodzakelijke maatregelen en later van de evolutie. Uiteraard moeten we de omvang van een mogelijke bloeding optekenen. Interessant is daarna de hoeveelheid wondsecreet (veel, matig, weinig) en hoe het evolueert. Ook wondvocht kan op een infectie wijzen.

En rondom ? De wondranden hebben eveneens belang. Is de huid gezond of ziek (eczeem, erytheem, hyperkeratose…) ? Is er achteraf maceratie, oedeem, necrose ? Ook dit zijn aspecten die op een onderliggend probleem kunnen wijzen en waarmee we rekening moeten houden. Pijn heeft eveneens een betekenis. Noteer dus de kenmerken ervan : is de pijn voortdurend aanwezig of met tussenpozen, enkel tijdens de verzorging of ook op andere momenten ? Of heeft de patiënt gewoon geen pijn, wat nog het beste is ? Deze korte opsomming van kenmerken is niet bedoeld om een ingrijpende verandering teweeg te brengen : het gaat gewoon om een geheugensteuntje. ■ Referentie Société française et francophone des plaies et cicatrisations. Les traitements, généralités Documents nécessaires au recueil des données à chaque pansement. http://www.sffpc.org/index.php?pg=connaiss&rubrique=traitement#sujets In het Frans. Geraadpleegd in mei 2012

50

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE


www.flamigel.be

Flamigel ÂŽ oppervlakkige schaafwonden, snijwonden, zonnebrand, 1ste graads verbranding 50g, 250g

Gain.E. T.I.M

www.flaminalhydro.com

Flaminal ÂŽHydro voor elk type diepere wond 30g, 50g, 500g

XXXnFOQIBSNBDPNtFFO#FMHJTDIFPOEFSOFNJOHtJOGP!nFOQIBSNBDPN


KORT

Originele studie over de ziekte van Alzheimer De Luikse Universiteit, de ‘Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège’ (ISosL, Cliniques Valdor et Peri) en Philips hebben een originele studie op touw gezet. Wat is de invloed van de leefomgeving, meer bepaald van verlichting, op de ziekte van Alzheimer ? Een studie die onlangs te Luik van start ging, zal deze vraag proberen te beantwoorden, althans voor de verlichting. Er werden drie verschillende lichtsystemen ontwikkeld en geleverd door Philips Lighting. Het eerste systeem bevindt zich in de kamers, de gangen en de gemeenschappelijke ruimten. Het kan 1500 lux leveren, terwijl de gebruikelijke verlichting ‘slechts’ 350 lux geeft. Het licht is programmeerbaar volgens het tijdstip van de dag. Het tweede systeem wordt in een polyvalente zaal en in de kantoren van het medisch personeel geplaatst. Hiermee kunnen vier lichtscenario’s worden ingesteld. Tot slot wordt sfeerverlichting geïnstalleerd in de badkamer van de diensten voor psychogeriatrie. Gedragsgebonden en biochemische parameters worden opgetekend, zowel bij de patiënten als bij de zorgverleners. De eerste resultaten zouden tegen eind 2012 beschikbaar moeten zijn.

Bewustmaking over hartritmestoornissen Bayer HealthCare, een divisie van Bayer, steunt een nieuwe campagne om de aandacht te vestigen op atriumfibrilleren. Atrium- of boezemfibrilleren is wereldwijd verantwoordelijk voor 20 % van de beroertes (CVA’s) veroorzaakt door een bloedklonter. Voldoende bewustmaking en preventie zouden nochtans het aantal accidenten kunnen verminderen. Om de 12 seconden krijgt wereldwijd iemand een beroerte als gevolg van een hartritmestoornis. Dit leidt tot jaarlijks zo’n 1,7 miljoen individuele en familiale drama’s. Het zou nochtans anders kunnen, zoals de campagne ‘Sign Against Stroke’ dit duidelijk aantoont. Het gaat om een initiatief van Bayer, in samenwerking met 68 medische organisaties en patiëntenverenigingen uit 39 landen. Bayer nodigt iedereen uit om de website van de campagne te bezoeken www.signagainststroke.com en het charter te ondertekenen. Doelstelling is het symbolische aantal van 1,7 miljoen handtekeningen in te zamelen.

Hypertensie : therapietrouw bevorderen In België net als in de meeste andere landen zijn de deskundigen het erover eens dat de bloeddruk bij slechts 30 % van de hypertensiepatiënten onder controle is met geneesmiddelen. Donderdag 17 mei laatstleden werd uitgeroepen tot Wereldhypertensiedag. De gelegenheid bij uitstek om de aandacht op de therapietrouw te vestigen. In België zou de bloeddruk bij amper 30 % van de hypertensiepatiënten onder controle zijn. Dit cijfer geeft aan dat de grote meerderheid van de hypertensiepatiënten – naar schatting zo’n 70 % – niet de bloeddrukstreefwaarden bereikt, ondanks het voorschrift van doeltreffende geneesmiddelen. Deze povere resultaten zijn deels te verklaren door een gebrekkige therapietrouw, een veelvoorkomend verschijnsel bij patiënten met chronische ziekten in het algemeen en bij hypertensiepatiënten in het bijzonder. De omvang hiervan wordt jammer genoeg onderschat. De Belgische Cardiologische Liga en het Belgisch Hypertensie Comité wensen patiënten en artsen bewuster te maken van deze problematiek en de actieve betrokkenheid van de patiënt bij zijn behandeling te bevorderen.

52

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

TMB345NLp52a53.indd 52

23/08/12 14:29


® ir ek pt ne rice e G A n va

Publieksprijzen: Bf 5mg - 28 ODT 14,55 € 5mg - 98 ODT 38,32 € 10mg - 28 ODT 14,55 € 10mg - 98 ODT 38,32 €

Onvergetelijk! Donepezil Teva

NIEUW! Mei 2012 ®

tot

87% voordeliger (1) Terugbetaald in

Bf

Kost uw patiënt zonder terugbetaling slechts

0.39 € /dag ®

(2)

(1) Donepezil Teva 10 mg x 98 t.o.v. Aricept® 10mg x 56 pro rata voor 98 tab. (Publieksprijzen) (2) Op basis van Donepezil Teva® 10mg x 98 aan 10mg/dag

D NEPEZIL TEVA® 5 mg - 10 mg / 28 - 98 orodispergeerbare tabletten lichte tot matige ernstige vormen van Alzheimerdementie

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Donepezil Teva 5 mg orodispergeerbare tabletten. Donepezil Teva 10 mg orodispergeerbare tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke orodispergeerbare tablet van 5 mg bevat 5 mg donepezilhydrochloride overeenstemmend met 4,56 mg donepezil. Elke orodispergeerbare tablet van 10 mg bevat 10 mg donepezilhydrochloride overeenstemmend met 9,12 mg donepezil. Hulpstoffen: Elke orodispergeerbare tablet van 5 mg bevat 183,82 mg watervrij lactose en 0,14 mg aspartaam. Elke orodispergeerbare tablet van 10 mg bevat 183,82 mg watervrij lactose en 0,14 mg aspartaam. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM Orodispergeerbare tablet. 5 mg: Witte, platte afgekante, ronde tablet met de inscriptie “L 5” aan de ene kant en vlak aan de andere kant. 10 mg: Gele, platte afgekante, ronde tablet met de inscriptie “L 10” aan de ene kant en vlak aan de andere kant. KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties Donepezilhydrochloride is aangewezen voor de symptomatische behandeling van de lichte tot matig ernstige vormen van Alzheimer dementie. Dosering en wijze van toediening Oraal gebruik. Voor dosissen die niet realiseerbaar/uitvoerbaar zijn met deze sterkte, zijn er andere sterkten van dit geneesmiddel beschikbaar. Volwassenen/Bejaarden: De behandeling wordt gestart in een dosis van 5 mg/dag (toediening eenmaal per dag). De orodispergeerbare tablet moet oraal worden ingenomen, ‘s avonds, juist voor het slapengaan. Ze moet op de tong gelegd worden tot ze gedispergeerd is, alvorens ze in te slikken met of zonder water, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt. De dosis van 5 mg/dag moet gedurende minstens één maand behouden blijven om de eerste klinische reacties op de behandeling te kunnen evalueren en de steady-state concentraties van donepezilhydrochloride te bereiken. Na de klinische evaluatie van de behandeling in een dosis van 5 mg/dag gedurende één maand, kan de dosis verhoogd worden tot 10 mg/dag (toediening eenmaal per dag). De maximale aanbevolen dagdosis is 10 mg. Dosissen hoger dan 10 mg/dag werden niet bestudeerd in klinische studies. De behandeling moet ingesteld en gesuperviseerd worden door een arts die ervaring heeft met de diagnose en de behandeling van Alzheimer dementie. De diagnose moet gesteld worden op basis van de erkende guidelines (bijv. DSM IV, ICD 10). De behandeling met donepezilhydrochloride mag alleen gestart worden als er een verzorger beschikbaar is die de inname van het geneesmiddel voor de patiënt regelmatig zal opvolgen. De onderhoudsbehandeling kan voortgezet worden zolang als er een therapeutisch voordeel voor de patiënt bestaat. Bijgevolg moet het klinisch voordeel van donepezilhydrochloride regelmatig opnieuw geëvalueerd worden. De stopzetting moet overwogen worden als er niet langer aanwijzingen zijn van een therapeutisch effect. De individuele respons op donepezilhydrochloride kan niet voorspeld worden. Bij stopzetting van de behandeling wordt een geleidelijke vermindering van de gunstige effecten van donepezilhydrochloride waargenomen. Nier- en leverfunctiestoornissen: Een gelijkaardig dosisschema kan gevolgd worden bij patiënten met een nierfunctiestoornis, aangezien de klaring van donepezilhydrochloride niet beïnvloed wordt door deze aandoening. Omwille van de mogelijke verhoogde blootstelling bij lichte tot matige leverfunctiestoornis (zie rubriek 5.2), moet de dosis geleidelijk verhoogd worden in functie van de individuele tolerantie. Er zijn geen gegevens beschikbaar voor patiënten met ernstige leverfunctiestoornis. Kinderen en adolescenten: Donepezilhydrochloride wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen en adolescenten. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor donepezilhydrochloride, piperidinederivaten, of voor één van de hulpstoffen (zie rubriek 4.4). BIJWERKINGEN De meest frequente bijwerkingen zijn diarree, spierkrampen, vermoeidheid, misselijkheid, braken en insomnia. De bijwerkingen die in meer dan een geïsoleerd geval gemeld werden, worden hieronder vermeld volgens systeem/orgaanklasse en volgens frequentie. De frequenties worden gedefinieerd als zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100 tot < 1/10), soms (≥1/1000 tot < 1/100), zelden (≥1/10.000 tot <1/1000); zeer zelden (<1/10.000), niet bekend (kan niet geschat worden op basis van de beschikbare gegevens). Infecties en parasitaire aandoeningen Vaak: verkoudheid. Voedings- en stofwisselingsstoornissen Vaak : anorexie. Psychische stoornissen Vaak: hallucinaties**, agitatie**, agressief gedrag**. Zenuwstelselaandoeningen Vaak: syncope*, duizeligheid, insomnia. Soms: epilepsieaanval*. Zelden: extrapyramidale symptomen. Hartaandoeningen Soms: bradycardie. Zelden: sino-atriale blok, atrioventriculaire blok. Maagdarmstelselaandoeningen Zeer vaak: diarree, misselijkheid. Vaak: braken, abdominale last. Soms: gastro-intestinale bloeding, maagulcera en duodenumulcera. Lever- en galaandoeningen Zelden: leverdysfunctie met inbegrip van hepatitis***. Huid- en onderhuidaandoeningen Vaak: rash,pruritus. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Vaak: spierkrampen. Nier- en urinewegaandoeningen Vaak: urine-incontinentie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Zeer vaak: hoofdpijn. Vaak: vermoeidheid, pijn. Onderzoeken Soms: Lichte stijging van de serumconcentratie van musculair creatinekinase. Letsels, intoxicaties: Vaak: ongeval. * Bij het onderzoek van patiënten met een syncope of epilepsieaanval moet de mogelijkheid van een hartblok of lange sinuspauzen in overweging worden genomen (zie rubriek 4.4). ** Rapporten van hallucinaties, agitatie en agressief gedrag verdwenen bij dosisverlaging of stopzetting van de behandeling. ***In gevallen van onverklaarde leverdysfunctie moet de stopzetting van donepezilhydrochloride overwogen worden. AARD EN INHOUD VAN DE VERPAKKING Strip (OPA/Alu/PVC – Aluminium (peel-off ) strip), gewone en kalenderverpakkingen. Verpakkingsgrootten: 1, 7, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100 of 120 orodispergeerbare tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Teva Pharma Belgium N.V., Laarstraat 16, B-2610 Wilrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN 5 mg: BE362677. 10 mg: BE362686. AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Februari 2012.

TMB345NLp52a53.indd 53

23/08/12 14:29


GASTRO-ENTEROLOGIE

Stomata in 2012 : wat zijn de uitdagingen ?

6. bij colitis of rectitis door bestraling ; 7. in bepaalde gevallen van fecesincontinentie ; 8. bij fulminante colitis.

Professor A. Kartheuser, dienst abdominale chirurgie en transplantatie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, schetst voor ons de technische vooruitgang op het gebied van stomata in 2012.

Redactie Tempo Medical

Een stoma is in twee situaties geïndiceerd, ofwel tijdelijk, ofwel definitief. • Een tijdelijk stoma is nodig in volgende gevallen : 1. als bescherming van een distale anastomose ;

2. als behandeling van een anastomosefistel ; 3. bij obstructie van het colon door kanker ; 4. bij acute diverticulitis of peritonitis ; 5. bij sepsis in het perineum, multipele fistels of gangreen ;

98%

AKKOORD* “Past zich aan mijn lichaam aan ”

*Bron: Product evaluatie resultaten DK, UK, FI, NL, CH. Totaal aantal ondervraagden: 218.

Vormt zich naar individuele lichaamscontouren

• Het plaatsen van een definitief stoma gebeurt in 5 indicaties : 1. kanker in het lage rectum ; 2. anuskanker ; 3. ziekte van Crohn met anale of perineale lokalisatie ; 4. exenteratio pelvis ; 5. bestralingsletsels.

Meedelen dat een stoma nodig is : een moeilijk en cruciaal moment Prof. Kartheuser besprak de verschillende chirurgische technieken en de mogelijke complicaties. Hij legde echter vooral de nadruk op de totaalbenadering van de patiënt. Meedelen dat een patiënt een stoma krijgt, is immers geen banale zaak. Voor de patiënt is het een echt fysiek en psychisch trauma, dat zijn lichaamsbeeld totaal verandert. Hij zal een stoma als een echte handicap ervaren. Het is dus van essentieel belang dat de patiënt grondig geïnformeerd wordt en de steun en hulp van een stomatherapeut en een psycholoog krijgt. Voorts moet men de patiënt ook de coördinaten geven van patiëntenverenigingen voor stomapatiënten, die zeer nuttige hulp kunnen bieden. Ook de keus van het geschikte stomamateriaal is heel belangrijk. Zo stellen de patiënten de twee componenten van SenSura Mio bijzonder op prijs, zowel de doeltreffende kleefkracht als de hoge elasticiteit. Een degelijke chirurgische techniek met aandacht voor alle details is essentieel, maar gaat niet zonder een goede techniek voor de stomatherapie. ■

Het colostoma zakje dat elke lichaamsbeweging volgt SenSura Mio vormt zich naar de individuele lichaamscontouren en volgt uw lichaamsbewegingen. Of u nu voorover buigt, u uitstrekt of met uw lichaam draait, dit colostoma zakje behoudt zijn pasvorm dankzij zijn elastische huidplaat. Zo voelt u zich altijd zeker. Voor meer informatie over SenSura Mio kan u surfen naar www.nl.sensuramio.coloplast.be.

www.coloplast.be Coloplast Belgium NV/SA, De Gijzeleer Industrial Park, Guido Gezellestraat 121, B-1654 Beersel/Huizingen Het Coloplast-logo is een geregistreerd handelsmerk van Coloplast A/S. © 2012-02. Alle rechten voorbehouden. V.U.: G.M. Hesselholt – Coloplast Belgium NV/SA, De Gijzeleer Industrial Park, Guido Gezellestraat 121, B-1654 Beersel/Huizingen.

Naar de uiteenzetting van prof. A. Kartheuser, dienst abdominale chirurgie en transplantatie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, op het symposium over stomata in Kasteelbrakel.


VERGISSINGEN BIJ SPOEDGEVALLEN

Dubieus attest leidt naar de spoed Scheidingen zijn situaties waarin zorgverleners soms als instrument dienen.

Dr. E. Morlant (Brussel)

Charline is een schattig meisje van drie. Haar ouders zijn in een scheidingsprocedure verwikkeld en vechten om het hoederecht over Charline. De vechtscheiding verloopt erg moeizaam en momenteel woont het meisje afwisselend een week bij haar moeder en een week bij haar vader. Haar moeder wil echter volledig hoederecht krijgen, met enkel bezoekrecht voor de vader. Zij krijgt hiervoor de steun van haar hele familie. Om hun eis kracht bij te zetten, schuiven ze naar voren dat de vader een 'voor het meisje gevaarlijk gedrag' vertoont. Zonder hem rechtstreeks te beschuldigen, geven ze zelfs te verstaan dat hij haar seksueel zou misbruiken. Zij vinden een aandachtig gehoor bij de huisarts die de familie van Charline aan moederszijde al heel lang volgt. Hij steunt hen zo goed hij kan. Hij heeft de vader nooit ontmoet en kent hem dus enkel door wat hem wordt verteld.

56

hoord. Van het eerste attest verklaart hij niets te begrijpen. Voor het tweede attest is de uitleg heel eenvoudig. Charline had in een grote plastic kuip gespeeld die de vader als plonsbadje in de tuin had geplaatst. Zij was gewoon over de rand gestruikeld en had haar bovenbenen aan de rand van de kuip bezeerd. Hij had dat onmiddellijk ontsmet en ze had slechts een paar oppervlakkige schrammen.

Hevige woedeaanvallen De zaak komt voor de rechter, die beide ouders ontbiedt. De moeder van Charline legt op deze afspraak een medisch attest van de huisarts voor waarin onder meer staat dat : "Charline zich volgens haar moeder vreemd gedraagt wanneer ze van bij haar vader terugkomt. Zij wil niet dat haar moeder haar knuffelt, krijgt hevige woedeaanvallen die moeilijk te bedaren zijn." De moeder vertelt de rechter dat dit telkens weer gebeurt nadat haar dochter een week bij haar vader is geweest. Er wordt een sociaal onderzoek bij de ouders uitgevoerd, en dat brengt niets bijzonders aan het licht, evenmin als het psychologische onderzoek bij het kind. Er wordt een ander medisch attest ingediend, waarin staat dat Charline tijdens de zomer 'schrammen had op de voorkant van beide bovenbenen'. De vader wordt op grond van deze elementen ver-

TEMPO MEDICAL – MEI 2012 – WWW.MEDIPRESS.BE

Charline gedraagt zich vreemd wanneer ze van bij haar vader terugkomt.

Slechte vader De vader is er kapot van dat de moeder met dergelijk attest op de proppen komt om hem als 'slechte vader' te proberen afschilderen. De volgende dagen onderneemt hij een zelfmoordpoging door een overdosis geneesmiddelen te slikken. Hij wordt via de spoeddienst in de psychiatrie opgenomen. Tijdens de gesprekken met de psychologe van de afdeling vertelt hij dat Charline soms last heeft van nachtmerries gevolgd door heftige angstaanvallen en dat hij haar dan moet kalmeren. Hij begint te begrijpen dat het vreemde gedrag aangehaald door zijn vroegere partner vermoedelijk naar soortgelijke voorvallen bij de moeder verwijst. Zelf durfde hij daar nooit over te praten omdat hij bang was dat dit hem zou kunnen schaden in zijn conflict met de moeder van het meisje. Stukje bij beetje, van de ene expertise tot het andere attest, wordt de situatie duidelijk en ziet de rechter in dat het attest voorgelegd door de moeder inderdaad verwijst naar gewone nachtmerries. De moeder van Charline bevestigt overigens dat deze altijd in het begin van de nacht optraden. ■


NAAM VAN HET GENEESMIDDEL TOTALIP 10 mg filmomhulde tabletten TOTALIP 20 mg filmomhulde tabletten TOTA- vergelijking met 4,0% van de patiënten die placebo kregen. Op basis van gegevens uit TOTALIP PP € LIP 40 mg filmomhulde tabletten TOTALIP 80mg filmomhulde tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMEN- klinische studies en uitgebreide post-marketingervaring wordt hieronder het bijwerkin30 x10 mg 14,31 € STELLING Elke filmomhulde tablet bevat 10mg, 20mg, 40mg of 80mg atorvastatine (als atorvastatinecalciumtrihy- genprofiel van TOTALIP gepresenteerd. De geschatte frequenties van bijwerkingen zijn 100 x 10 mg 33,15 € draat). FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tabletten. TOTALIP 10mg: Witte en rondetabletten met aan de ene zijde aangegeven volgens de volgende conventie: vaak (≥ 1/100, < 1/10); soms (≥ 1/1000, 30 x 20 mg 19,98 € de opdruk ‘10’ en aan de andere zijde ‘ATV’. TOTALIP 20mg: Witte en ronde tabletten met aan de ene zijde de opdruk < 1/100); zelden (≥ 1/10 000, < 1/1000); zeer zelden (≥ 1/10 000). Infecties en para‘20’ en aan de andere zijde ‘ATV’. TOTALIP 40mg: Witte en ronde tabletten met aan de ene zijde de opdruk ‘40’ en aan sitaire aandoeningen: Vaak: nasofaryngitis. Bloed- en lymfestelselaandoeningen Zelden: 100 x 20 mg 48,15 € de andere zijde ‘ATV’.TOTALIP 80mg: Witte en ronde tabletten met aan de ene zijde de opdruk ‘80’ en aan de andere trombocytopenie. Immuunsysteemaandoeningen Vaak: allergische reacties. Zeer zelden: 100 x 40 mg 76,97 € zijde ‘ATV’. THERAPEUTISCHE INDICATIES Hypercholesterolemie TOTALIP is geïndiceerd als adjuvans bij dieet ter anafylaxie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen Vaak: hyperglykemie. Soms: hypogly100 x 80 mg 76,95 € verlaging van verhoogd totaal cholesterol (totaal-C), LDL-cholesterol (LDL-C), apolipoproteïne B en triglyceriden bij vol- kemie, gewichtstoename, anorexie. Psychische stoornissen Soms: nachtmerries, slapewassenen, adolescenten en kinderen van 10 jaar of ouder met primaire hypercholesterolemie waaronder familiale hyper- loosheid. Zenuwstelselaandoeningen Vaak: hoofdpijn. Soms: duizeligheid, paresthesie, cholesterolemie (heterozygote variant) of gecombineerde (gemengde) hyperlipidemie (overeenkomend met type IIa en IIb hypo-esthesie, dysgeusie, amnesie. Zelden: perifere neuropathie. Oogaandoeningen Soms: wazig zien. Zelden: visusstoorvan de Fredrickson- classificatie), als de respons op dieet en andere niet-farmacologische maatregelen onvoldoende is. nis. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Soms: tinnitus Zeer zelden: gehoorverlies. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en TOTALIP is ook geïndiceerd voor de verlaging van totaal-C en LDL-C bij volwassenen met homozygote familiale hypercho- mediastinumaandoeningen: Vaak: faryngolaryngeale pijn, neusbloedingen. Maagdarmstelselaandoeningen Vaak: obstipalesterolemie, als adjuvans bij andere lipidenverlagende behandelingen (zoals LDL-aferese) of indien dergelijke behande- tie, flatulentie, dyspepsie, misselijkheid, diarree. Soms: braken, pijn in onder- en bovenbuik, oprispingen, pancreatitis. lingen niet beschikbaar zijn. Preventie van hart- en vaataandoeningen Preventie van cardiovasculaire voorvallen bij vol- Lever- en galaandoeningen Soms: hepatitis Zelden: cholestase. Zeer zelden: leverfalen. Huid- en onderhuidaandoeningen wassenen waarvan verwacht wordt dat ze een hoog risico op een eerste cardiovasculair voorval hebben, als aanvulling op Soms: urticaria, huiduitslag, pruritus, alopecia. Zelden: angioneurotisch oedeem, bulleuze dermatitis, waaronder erycorrectie van andere risicofactoren. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Dosering De patiënt moet een standaard thema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse. Skeletspierstelsel- en bindweefselaancholesterolverlagend dieet gebruiken alvorens behandeld te worden met TOTALIP en moet dit dieet tijdens de behande- doeningen Vaak: myalgie, artralgie, pijn in extremiteiten, spierspasmen, zwelling in de gewrichten, rugpijn. Soms: nekling met TOTALIP verder volpijn, vermoeide spieren. gen. De dosis dient individueel Zelden: myopathie, myositis, te worden aangepast, op basis rabdomyolyse, tendinopathie, van uitgangs-LDL-C-waarden, soms gecompliceerd door ruphet doel van de behandeling en tuur. Voortplantingsstelsel- en de respons van de patiënt. De borstaandoeningen Zeer zelden: gebruikelijke startdosering is gynaecomastie. Algemene aan10mg eenmaal daags. Aanpasdoeningen en toedieningssingen van de dosering dienen plaatsstoornissen Soms: malaite geschieden met tussenpozen se, asthenie, pijn in de van 4 weken of meer. De maxiborstkas, perifeer oedeem, vermale dosering is 80mg eenmaal moeidheid, pyrexie. Onderzoedaags. Primaire hypercholesteken Vaak: abnormale uitslagen rolemie en gecombineerde (gevan leverfunctietest, verhoogde ® mengde) hyperlipidemie De concentratie creatinekinase in meerderheid van de patiënten het bloed. Soms: urine positief wordt gereguleerd met 10 mg voor witte bloedcellen. Net als TOTALIP eenmaal daags. Een met andere HMG-CoA-reductatherapeutische respons is binseremmers zijn verhoogde senen 2 weken waarneembaar, rumtransaminasen gerapporterwijl een maximale therapeuteerd bij patiënten die TOTALIP tische respons meestal binnen kregen. Deze veranderingen 4 weken wordt bereikt. De reswaren meestal gering en van pons blijft tijdens chronische voorbijgaande aard en ondertherapie gehandhaafd. Heterobreking van de behandeling was zygote familiale hypercholesteniet noodzakelijk. Klinisch berolemie Patiënten dienen te langrijke (> 3 maal bovengrens beginnen met 10mg TOTALIP van de normaalwaarden) stijginper dag. Doseringen dienen op gen van serumtransaminasen individuele basis, iedere 4 wetraden op bij 0,8% van de patiken, te worden aangepast tot enten die TOTALIP gebruikten. 40mg per dag. Daarna kan de Deze stijgingen waren bij alle dosis worden verhoogd tot maxipatiënten dosisafhankelijk en maal 80mg per dag of kan eenreversibel. Verhoogde serummaal daags 40mg atorvastatine spiegels van creatinekinase worden gecombineerd met een (CK) hoger dan 3 maal de bogalzuurbindend middel. Homovengrens van de normaalwaarzygote familiale hypercholesteden traden op bij 2,5% van de rolemie Hierover zijn slechts patiënten die met TOTALIP beperkte gegevens beschikbaar werden behandeld, vergelijk. De dosis atorvastatine bij patibaar met andere HMG-CoA-reenten met homozygote familiale ductaseremmers in klinische hypercholesterolemie is 10 tot onderzoeken. Concentraties 10 80mg per dag. Bij deze patiënmaal hoger dan de bovengrens ten dient atorvastatine te worvan de normaalwaarden traden den gebruikt als adjuvans bij op bij 0,4% van de met TOTAandere lipidenverlagende beLIP behandelde patiënten. Pehandelingen (zoals LDL-aferediatrische populatie De klinise) of indien dergelijke behansche veiligheidsdatabase bevat delingen niet beschikbaar zijn. veiligheidsgegevens van 249 Preventie van hart- en vaataanpediatrische patiënten die atordoeningenIn de primaire prevastatine kregen, waaronder 7 ventieonderzoeken was de dosis patiënten die jonger dan 6 jaar 10mg per dag. Er kunnen howaren, 14 patiënten van 6 tot 9 gere doseringen nodig zijn om jaar en 228 patiënten van 10 (LDL-)cholesterolwaarden te tot 17 jaar. Zenuwstelselaanverkrijgen die voldoen aan de doeningen: Vaak: hoofdpijn geldende richtlijnen.NierinsufMaagdarmstelselaandoeningen: ficiëntie Aanpassing van de doVaak: abdominale pijn Ondersering is niet nodig. Leverinsufzoeken Vaak: verhoogde alanine ficiëntie TOTALIP dient met aminotransferase, verhoogde voorzichtigheid te worden gebloedcreatinefosfokinase Volbruikt bij patiënten met leveringens de beschikbare gegevens sufficiëntie. TOTALIP is geconkan verwacht worden dat de traindiceerd bij patiënten met frequentie, het type en de ernst actieve leverziekte Toepassing van de bijwerkingen bij kindebij ouderen Bij gebruik van de ren dezelfde zal zijn als bij volaanbevolen doseringen zijn de wassenen. Op dit ogenblik is er werkzaamheid en veiligheid die maar beperkte ervaring met de werden waargenomen bij pativeiligheid op lange termijn bij enten ouder dan 70 jaar vergede pediatrische populatie. De lijkbaar met die bij de algemevolgende bijwerkingen zijn gene populatie. Toepassing bij meld bij een aantal statines: kinderen Hypercholesterolemie: Seksuele disfunctie. Depressie. Het gebruik bij kinderen is voorUitzonderlijke gevallen van inbehouden aan artsen met ervaterstitiële longziekte, met name ring in de behandeling van pebij langetermijnbehandeling diatrische hyperlipidemie en HOUDER VAN DE VERGUNpatiënten moeten regelmatig NING VOOR HET IN DE HANgeëvalueerd worden om de DEL BRENGEN PFIZER NV, voortgang te beoordelen. Voor Pleinlaan 17, 1050 Brussel, *Wetenschappelijke Bijsluiter TOTALIP® patiënten van 10 jaar en ouder België. NUMMERS VAN DE bedraagt de aanbevolen startVERGUNNING VOOR HET IN dosering van atorvastatine DE HANDEL BRENGEN TOTA10mg per dag wat getitreerd LIP 10mg filmomhulde tabletkan worden tot 20mg per dag. De titratie dient te worden uitgevoerd naar gelang van de individuele respons en de ver- ten (in blisterverpakkingen a): BE401055 TOTALIP 10mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen b): BE401064 draagzaamheid van de pediatrische patiënten. De veiligheidsinformatie over pediatrische patiënten die met doseringen TOTALIP 10 mg filmomhulde tabletten (in fles): BE401073 TOTALIP 20mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkinvan meer dan 20 mg behandeld werden, wat overeenkomt met ongeveer 0,5 mg/kg, is beperkt. De ervaring bij kinderen gen a): BE401082 TOTALIP 20mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen b): BE401091 TOTALIP 20 mg filvan 6 tot 10 jaar is beperkt. Atorvastatine is niet aangewezen voor de behandeling van patiënten onder 10 jaar. Andere momhulde tabletten (in fles): BE401107 TOTALIP 40mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen a):BE401161 farmaceutische vormen/sterkten kunnen meer geschikt zijn voor deze populatie. Wijze van toediening TOTALIP is be- TOTALIP 40mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen b): BE401116 TOTALIP 40mg filmomhulde tabletten (in doeld voor orale toediening. De dagelijkse dosering atorvastatine wordt in één keer ingenomen. Dit kan op elk moment fles):BE401125 TOTALIP 80mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen a): BE401134 TOTALIP 80mg filmomvan de dag met of zonder voedsel gebeuren. CONTRA INDICATIES TOTALIP is gecontra-indiceerd bij patiënten: met een hulde tabletten (in blisterverpakkingen b): BE401143 TOTALIP 80mg filmomhulde tabletten (in fles): BE401152 DAovergevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen van dit geneesmiddel; met actieve lever- TUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWINGVAN DE VERGUNNING Datum van eerste verziekte of een onverklaarde aanhoudende verhoging van de serumtransaminasen tot meer dan 3 maal de bovengrens van gunning: TOTALIP 10mg, TOTALIP 20mg, TOTALIP 40mg en TOTALIP 80mg: Datum van hernieuwing van de de normaalwaarden; tijdens zwangerschap, tijdens het geven van borstvoeding en bij vruchtbare vrouwen die geen ade- vergunning: DATUM VAN DE HERZIENING/GOEDKEURING VAN DE TEKST 10/2011 11J06 Datum van goedkeuring: quate anticonceptiemaatregelen treffen BIJWERKINGEN In de database van de placebogecontroleerde klinische onder- 10/2011 AFLEVERING Op medisch voorschrift. zoeken met atorvastatine van 16 066 patiënten (8755 Lipitor vs. 7311 placebo) die gedurende een gemiddelde periode van 53 weken werden behandeld, stopte 5,2% van de patiënten die atorvastatine gebruikten vanwege bijwerkingen in TOT12N001380 AANMAAKDATUM : MEI 2012

De Pfizer generiek van LIPITOR , terugbetaalbaar in B (Hoofdstuk I) Eerstelijnsgeneesmiddel

!!! w ten u t e e l b Ni 0 ta 0 1 t e sjes m

Doo

Krachtige LDL-C daling / CV bescherming*


tmb345nl