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N° 339 NOVEMBRE / DECEMBRE 2011

Mensuel : 11 numéros par an Bureau de dépôt Bruxelles X P605278

Marie Antoinette I de Erwin Van den Brande (voir page 6)


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Se méfier des apparences

Administrateur délégué, Editeur responsable : Marie-Kristin de Rochelée Rédacteur en chef : Dr Jean-Claude Lemaire Secrétaire de rédaction : Véronique Van Sint Jan Directeur commercial : Kristof Cannoot Contacts commerciaux : Marie-Kristin de Rochelée Kristof Cannoot Isabelle Gobert Secrétariat publicitaire : Wendy Dewolf Infographie : Bruno Fobe Conseillers scientifiques : Professeurs et Docteurs : H. Adriaensen (Louvain) ; T. Appelboom (Bruxelles) ; D.L. Clement (Gand) ; J. Collignon-Brach (Liège) ; A. Dachy (Bruxelles) ; G. de Backer (Gand) ; E. de Clercq (Louvain) ; M. Deltenre (Bruxelles) ; J.C. Demanet (Bruxelles) ; J.C. Devoghel (Liège) ; G. Franck (Liège) ; J. François (Gand) ; M. Gérard (Bruxelles) ; D. Manicourt (Bruxelles) ; S. Orloff (Bruxelles) ; G. Rorive (Liège) ; M. Song (Bruxelles) ; M. Thiery (Gand) ; J.E. Vanderheyden (Charleroi) ; J.P. Van Durme (Gand) ; C. Van Ypersele de Strihou (Bruxelles-Louvain) ; E. Veys (Gand) ; R. Vokaer (Bruxelles).

Et pour parvenir à cette perception idyllique par autrui, rien de tel que le maquillage ! Dans l'étude en question, financée par Procter et Gamble (qui ne vend pas que de la lessive, mais aussi de nombreux produits de beauté), les expérimentateurs ont montré des photos de visages de femmes de diverses ethnies. Chacune de ces femmes apparaissait simultanément à l'état naturel (sans maquillage), avec un maquillage discret, professionnel ou ‘glamour’. Un dessin valant mieux qu'un long discours, pour mieux vous rendre compte, consultez la figure dans l'article de Nancy L Etcoff et al. (http:// www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0025656). Les participants devaient noter chacune de ces variantes selon quatre paramètres différents : attirance, sympathie, compétence et fiabilité. Lorsque l'exposition aux photos était rapide (environ un quart de seconde) les notes ont systématiquement été plus élevées pour tous les paramètres lorsqu'existait un maquillage, quel qu'il soit. En revanche lorsque les participants avaient le temps d'étudier les photos à leur guise, les visages maquillés de façon ‘glamour’ ont été considérés comme tout aussi sympathiques, plus attirants et plus compétents, mais moins fiables. Concrètement, ce travail montre à l'évidence que le maquillage ne sert pas uniquement à satisfaire son ego en attirant l'attention d'autrui. En modifiant l'image d'une personne, il influence notre ‘première impression’, cette analyse immédiate instinctive dont le jugement conscient ultérieur a parfois bien du mal à se débarrasser. A bien y réfléchir, les habitants du midi de la France avaient tout compris, eux qui depuis longtemps ont baptisé le maquillage ‘trompe-couillon’, référence imagée et sans détour au sens premier du verbe maquiller, à savoir modifier l'apparence de façon trompeuse, trafiquer, falsifier, truquer. A bon entendeur salut ! Dr Jean-Claude Lemaire

Tempo Médical

Edition, rédaction, administration : MEDIPRESS SERVICES SA, Chaussée de Louvain, 426, 1380 OHAIN Tél : (02) 352.07.80 Fax : (02) 354.59.17

E D I TO

A notre époque où le paraître est roi, personne ne s'étonne que l'aspect physique d'un individu puisse plus facilement ouvrir des portes que ce qu'il est convenu d'appeler sa ‘beauté intérieure’. Une récente étude américaine confirme cependant que les personnes qui ont plus de chances d'être embauchées et d'être mieux payées, ne sont pas forcément celles qui ont un visage ovale parfaitement symétrique (la classique ‘beauté intrinsèque’), mais celles qui renvoient d'elles une image qui les fait percevoir comme agréables, dignes de confiance, compétentes et sympathiques.

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TEMPO MEDICAL GALERIE TEMPO MEDICAL

L’artiste du mois : Erwin Van den Brande

p. 6

DOSSIER DU MOIS Erwin Van den Brande

Bioéthique : entre le sage et le savant

Ph. Lambert

p. 9

TEM PO M EDICAL ONCOLOGI E

Le rôle du généraliste dans le suivi des patients atteints de cancer

J. Denekens

p. 15

T. Watson

p. 19

SOMMAIRE

LES ARTICLES ET OPINIONS PARUS LE SONT SOUS LA SEULE ET PLEINE RESPONSABILITÉ DE LEURS AUTEURS.

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Pr Joke Denekens

LES CAPITAINES DE L'INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

Merck KGaA : 350 ans d’histoire et beaucoup de projets

Les générations futures ne connaîtront jamais le lien entre les deux... Le MEDISOUND est de retour après 20 ans !

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Premier inhibiteur sélectif du courant If sinusal

Procoralan 5 mg, 56 cp.: € 59,38 Procoralan 7,5 mg, 56 cp.: € 59,38

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Une réduction spécifique de la fréquence cardiaque Dénomination du médicament: Procoralan 5 mg / Procoralan 7,5 mg: comprimés pelliculés. Composition qualitative et quantitative: Procoralan 5 mg: Un comprimé pelliculé contient 5 mg d’ivabradine (correspondant à 5,390 mg de chlorhydrate d’ivabradine). Excipient: lactose monohydraté 63,91 mg. Procoralan 7,5 mg: Un comprimé pelliculé contient 7,5 mg d’ivabradine (correspondant à 8,085 mg de chlorhydrate d’ivabradine). Excipient: lactose monohydraté 61,215 mg. Forme pharmaceutique: Comprimé pelliculé. Procoralan 5 mg: Comprimé pelliculé de couleur saumon, de forme oblongue, comportant une barre de sécabilité sur les deux faces, gravé “5” sur une face et sur l’autre face. Le comprimé peut être divisé en deux demi-doses égales. Procoralan 7,5 mg: Comprimé pelliculé de couleur saumon, triangulaire, gravé “7,5” sur une face et sur l’autre face. Indications thérapeutiques: Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal. L’ivabradine est indiquée: - chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêta-bloquants, - ou en association aux bêta-bloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêta-bloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Posologie et mode d’administration: Posologie: Pour les différentes doses thérapeutiques, l’ivabradine est disponible sous forme de comprimés pelliculés dosés à 5 mg et 7,5 mg. La posologie initiale habituellement recommandée est de 5 mg d’ivabradine deux fois par jour. Après trois à quatre semaines de traitement, la posologie peut être augmentée à 7,5 mg deux fois par jour, en fonction de la réponse thérapeutique. Si, durant le traitement, la fréquence cardiaque de repos descend de façon persistante en dessous de 50 battements par minute (bpm) ou si le patient présente des symptômes liés à la bradycardie tels que sensations vertigineuses, fatigue ou hypotension, la dose doit être diminuée en sachant qu’une posologie de 2,5 mg deux fois par jour (soit un demi comprimé dosé à 5 mg deux fois par jour) peut être envisagée. Le traitement doit être interrompu si la fréquence cardiaque reste inférieure à 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent. Population particulière: Utilisation chez le sujet âgé: : L’ivabradine ayant été étudiée chez un nombre limité de patients âgés de 75 ans et plus, une posologie initiale plus faible doit être mise en place (2,5 mg deux fois par jour, c’est-à-dire un demi comprimé dosé à 5 mg deux fois par jour) avant de l’augmenter si nécessaire. Utilisation en cas d’insuffisance rénale: Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients avec une insuffisance rénale et une clairance de la créatinine supérieure à 15 ml/ min. Aucune donnée n’est disponible chez les patients avec une clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/min. L’ivabradine doit donc être utilisée avec précaution dans cette population. Utilisation en cas d’insuffisance hépatique : Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère. L’ivabradine doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée. L’ivabradine est contre-indiquée chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique sévère, en l’absence d’étude menée dans cette population et en raison d’une forte augmentation prévisible de l’exposition systémique. Population pédiatrique: La sécurité et l’efficacité de l’ivabradine n’ont pas encore été établies chez les enfants de moins de 18 ans. Il n’existe pas de données disponibles. Mode d’administration: Les comprimés doivent être pris par voie orale en deux prises quotidiennes, une le matin et une le soir au cours des repas. Contre-indications: - Hypersensibilité connue à la substance active ou à l’un des excipients - Fréquence cardiaque de repos inférieure à 60 battements par minute avant le traitement - Choc cardiogénique - Infarctus aigu du myocarde - Hypotension sévère (<90/50 mmHg) - Insuffisance hépatique sévère - Maladie du sinus (« sick sinus syndrome ») - Bloc sino-auriculaire - Insuffisance cardiaque des classes NYHA III-IV - Patient pacemaker-dépendant - Angor instable - Bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré (BAV III) - Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4, tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macro-

SERVIER

lides (clarithromycine, érythromycine per os, josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelfinavir, ritonavir) ou la néfazodone - Grossesse, allaitement. Effets indésirables: Procoralan a été étudié lors d’essais cliniques menés chez environ 5000 patients. Près de 2900 patients ont été traités par l’ivabradine lors des études de phase II et III. Les effets indésirables les plus fréquents constatés avec l’ivabradine, phénomènes lumineux (phosphènes) et bradycardie, sont dose-dépendants et liés à l’effet pharmacologique du médicament. Les effets indésirables suivants ont été rapportés au cours des essais cliniques et sont listés ci-dessous selon la convention suivante: très fréquent (≥ 1/10); fréquent (≥ 1/100 à <1/10); peu fréquent (≥ 1/1,000 à <1/100); rare (≥ 1/10,000 à <1/1,000); très rare (<1/10,000); inconnu (ne peut être estimé d’après les données disponibles). Affections hématologiques et du système lymphatique: Peu fréquent: Eosinophilie. Troubles du métabolisme et de la nutrition: Peu fréquent: Hyperuricémie. Affections du système nerveux: Fréquent: Céphalées, généralement pendant le premier mois de traitement Sensations vertigineuses, pouvant être liées à la bradycardie. Peu fréquent*: Syncope, pouvant être liée à une bradycardie. Affections oculaires: Très fréquent: Phénomènes lumineux (phosphènes). Fréquent: Vision trouble. Affections de l’oreille et du labyrinthe: Peu fréquent: Vertiges. Affections cardiaques: Fréquent: Bradycardie - Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré (BAV I – allongement de l’intervalle PQ à l’ECG) - Extrasystoles ventriculaires. Peu fréquent: Palpitations, extrasystoles supra-ventriculaires. Affections vasculaires: Peu fréquent*: Hypotension, pouvant être liée à une bradycardie. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: Peu fréquent: Dyspnée. Affections gastro-intestinales: Peu fréquent: - Nausées – Constipation – Diarrhée. Affections de la peau et du tissus sous-cutané: Peu fréquent*: Angio œdème – Rash. Rare*: Erythème – Prurit – Urticaire. Affections musculo-squelettiques et systémiques: Peu fréquent: Crampes musculaires. Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Peu fréquent*: Asthénie, pouvant être liée à une bradycardie - Fatigue, pouvant être liée à une bradycardie. Rare*: Malaise, pouvant être lié à une bradycardie. Investigations: Peu fréquent: Elévation de la créatininémie. * Evènement issu de notification spontanée: fréquence calculée à partir des données des études cliniques. Des phénomènes lumineux (phosphènes) ont été rapportés par 14,5 % des patients, décrits comme une luminosité transitoirement augmentée dans une zone limitée du champ visuel. Ils sont habituellement provoqués par de brusques variations de l’intensité lumineuse. Les phosphènes apparaissent en général dans les deux premiers mois de traitement, après quoi, ils peuvent survenir de manière répétitive. Les phosphènes sont généralement décrits comme étant d’intensité légère à modérée. Ils disparaissent le plus souvent au cours du traitement ou après le traitement, une majorité (77,5 %) disparaît pendant le traitement. Moins de 1 % des patients ont changé leurs habitudes quotidiennes ou ont interrompu le traitement à cause des phosphènes. Une bradycardie a été rapportée par 3,3 % des patients, en particulier pendant les 2 ou 3 premiers mois du traitement. 0,5 % des patients ont présenté une bradycardie sévère avec une fréquence cardiaque inférieure ou égale à 40 bpm. Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché: Les Laboratoires Servier - 22 rue Garnier - 92200 Neuilly sur Seine - France. Numéro(s) d’autorisation de mise sur le marché: Procoralan 5 mg: EU/1/05/316/001-007. Procoralan 7,5 mg: EU/1/05/316/008-014. Date de première autorisation/de renouvellement de l’autorisation: Date de première autorisation: 25/10/2005. Date du dernier renouvellement: 31/08/2010. Date de mise à jour du texte: 08/2011. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence Européenne du Médicament http://www.ema.europa.eu. Conditions de prescription et de délivrance: Médicament soumis à prescription médicale. Prix public: Procoralan 5 mg / Procoralan 7,5 mg, 56 cp.: € 59,38.

5 mg 2x/jour après 1 mois

BF 12 PA C1 SB PR - Date d’approbation de l’information médicale : 29/09/2011

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7,5 mg 2x/jour

en fonction de la réponse thérapeutique


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TEM PO M EDICAL CAR DIOLOGI E

Prévention des AVC chez le sujet arythmique

Rédaction Tempo Médical

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Ph. van de Borne

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T. Watson

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T. Watson

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M. Vincent et al.

p. 33

Stress et risque cardiovasculaire Pr Philippe van de Borne

LES CAPITAINES DE L'INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

Le Colonel Eli Lilly a passé le cap des 135 ans ! BILLET D’HUMEUR

Lève-toi et marche ! Patricia Lanssiers

MALADIES INFECTIEUSES

Diagnostic sérologique de la coqueluche en Belgique Aperçu historique et évolutions récentes

T E M P O M E D I C A L N E U R O P S YC H I AT R I E

Le fardeau de la maladie d’Alzheimer : le temps de l’action ?

J. L. Pepin

p. 39

S. Kerre

p. 42

Rédaction Tempo Médical

p. 45

E. Morlant

p. 48

DERMATO PRATIQUE

Quel est votre diagnostic ? GASTRO-ENTEROLOGIE

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : un pont pour le futur ERREURS EN URGENCE

Un enchaînement difficile à prédire

MEDIPRESS SERVICES

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Toute l’équipe de Medipress Services vous souhaite une merveilleuse année 2012 !

SOMMAIRE

LES ARTICLES ET OPINIONS PARUS LE SONT SOUS LA SEULE ET PLEINE RESPONSABILITÉ DE LEURS AUTEURS.

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GALERIE TEMPO MÉDICAL

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L’artiste du mois : Erwin Van den Brande "En chacun de nous se cache un photographe."

"Dans la vie, il est important de s’arrêter régulièrement et d’observer le monde qui nous entoure. De plus, nous devons essayer de repérer les choses inhabituelles et extraordinaires autour de nous et prendre le temps de contempler leurs effets sur notre émotionnel et le message que nous pouvons en tirer. Il est également important de voir ces émotions et ces messages de manière tempérée et intéressée. La photographie me permet de m'arrêter, de regarder autour de moi et de voir des choses inhabituelles. Mes photos doivent avoir l'intention d'afficher les messages qui y sont contenus. Par ailleurs, les photos nous aident souvent à revoir le passé et à regarder les choses qui nous entourent d'une manière plus douce et plus intéressée." (Erwin Van den Brande) Les connaisseurs décrivent son travail comme universel, intemporel, mais pourtant moderne et raffiné. Son imagerie attire l'observateur, ce qui permet à ce dernier de vaguer sur l'image, sans empiéter sur l'esthétique. Dès ses 17 ans, Erwin Van den Brande était déjà photographe. Comme beaucoup de jeunes des années 70, il était confronté à ce

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Marie Antoinette IV

milieu de la photographie qui s'épanouissait. Comme tant d'autres, il découvrit les joies de sa propre chambre noire. Même si durant

cette période son intérêt se ciblait sur les concerts de rock et les photos de vacances, il a néanmoins obtenu divers prix. Ainsi, il se vit


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The Inkpot

décerner le 2 Prix du concours Procter & Gamble pour la meilleure photo publicitaire Dreft, et a gagné le 2ème Prix au concours sur les anciens bâtiments de Malines avec un collage photographique. Un certain nombre d'années, il a délaissé la photographie pour d'autres activités. Puis, plus de 20 ans après, il a repris le fil et s'est inscrit à une école anversoise de photographie. ème

Erwin Van den Brande © Blacklamb expo - Mechelen - September 2011

Le microbe l'a mordu, et il s'est inspiré des photographes contemporains. Maintenant, il aime visiter des expositions de photos, et une visite au Festival de la Photographie en Arles est devenue une tradition. C'est surtout l'avenir de la photographie qui le passionne : comment la photographie évoluera-t-elle au cours des années à venir ? Quelle sera l'influence du traitement numérique en photo-

graphie ? Comment les autres formes artistiques influenceront-elles la photographie ? Mais aussi l'esthétique : qu'est-ce qui rend une photo précisément attrayante ? Comment d'autres pays et cultures considèrent-ils la photographie ? Erwin Van den Brande travaille en continu à trois collections. En plus d'une série sur Marie-Antoinette, il travaille à un ensemble de photos d'objets ordinaires, que nous connaissons tous et qui jouent ou ont joué un rôle dans notre vie ou qui appartiennent à notre mémoire collective. Tous ces objets sont cependant détachés de leur environnement et représentés dans leur forme la plus simple. Ils en prennent sur la photo un effet bizarre. La force réside dans la photo individuelle, mais aussi dans l'effet de la série.

Les photos doivent évoquer une certaine nostalgie. La nostalgie des objets et des environnements simples, naturels. Elles doivent également s'opposer au monde plus sophistiqué et à la culture du prêt-à-jeter qui est la nôtre. ❏

Erwin Van den Brande Né le 26 avril 1961 à Malines Habite Anvers Formation en photographie à Anvers 2008-2011 Prix : - 2ème Prix Procter & Gamble – 'Publicité pour Dreft' - 2ème Prix 'Vieux bâtiments à Malines' Expositions : - Quatre expositions à domicile en 2010 - Galerij Axel Pairon, Knokke, été 2011 - Galerij Axel Pairon, Anvers, 2011 - CampoCampo, Anvers, 2011 - BlackLamb – septembre 2011

Plus d'informations : Erwin Van den Brande +32 475 44 43 01 erwin@skynet.be www.axelpairon.com www.blacklamb.eu

Ses œuvres sont exposées actuellement à la Galerij Axel Pairon Leopoldstraat 35 – 2000 Antwerpen Hotel NOAH Lichtaartsebaan 51 – 2460 Kasterlee www.noahhotel.be Tempo Médical

The Glove

GALERIE TEMPO MÉDICAL

Une série de photos sur 'The world that surrounds us' (le monde qui nous entoure). Cette collection comporte des images de notre environnement quotidien, mais représentées d'une façon tellement abstraite qu'elles en deviennent intemporelles et se détachent de leur contexte, ce qui les fait persister avec insistance.

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C’est quoi la pension ? Un événement auquel vous préférez ne pas penser ? Ou ce dont vous vous réjouissez depuis des années ? Prenez votre pension en toute tranquillité, avec Medical Plan Cessation. La fin de votre carrière approche et une nouvelle vie vous attend. Mais comment organiser la fin de vos activités ? Comment céder votre cabinet ? Et comment maintenir le même confort de vie qu’aujourd’hui ? Grâce à Medical Plan Cessation, vous serez prêt pour une seconde vie réussie. Prenez rendezvous avec le spécialiste Professions Mé dicales de votre agence Dexia, appelez Dexia Contact au 02 222 00 71 ou surfez sur www.dexia.be/medical

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DOSSIER DU MOIS

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Bioéthique : entre le sage et le savant Le Comité consultatif de bioéthique est né de l'Accord de coopération signé le 15 janvier 1993 par l'Etat fédéral, les Communautés française, flamande et germanophone ainsi que la Commission communautaire commune (Bruxelles). Ce n'est cependant qu'en octobre 1996, après trois ans d'’incubation’, qu'il devint opérationnel. Cet automne, il a donc fêté quinze ans d'activité.

Auteur : Philippe Lambert.

La première référence explicite au concept de bioéthique remonte à 1927, lorsque le pasteur, théologien et philosophe allemand Fritz Jahr publie un article intitulé ‘Bio-Ethik’. Pr Marie-Geneviève Pinsart

exemple à la pollution, à l'alimentation, mais aussi aux nanotechnologies et à leurs applications potentielles en médecine, comme l'emploi de nanocaméras pour visiter nos artères ou l'implantation de nanopuces souscutanées", dit Marie-Geneviève Pinsart, professeur à la faculté de philosophie et lettres de l'Université Libre de Bruxelles et actuelle présidente du Comité

consultatif de bioéthique. Aussi s'interroge-t-on sur la nécessité de réintroduire l'humain dans un contexte plus large, celui du vivant en général.

L'écho des voix minoritaires Comme son équivalent français, le Comité national de bioéthique est un organe consultatif ; en d'autres termes, il ne jouit que

Tempo Médical

La première référence explicite au concept de bioéthique remonte à 1927, lorsque le pasteur, théologien et philosophe allemand Fritz Jahr publie un article intitulé ‘Bio-Ethik’. Il y est question de l'éthique du vivant humain et non humain. C'est dans la même acception générale que Van Rensselaer Potter, professeur d'oncologie à l'Université du Wisconsin, à Madison, utilise pour la première fois le mot ‘bioethics’, en 1970. Très rapidement, cependant, le terme se vide d'une partie de sa substance pour se focaliser sur les domaines de la biologie, de la santé et de la médecine humaines. Ainsi, à l'instar de ses homologues étrangers, tel le Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE), créé en France en 1983, le Comité consultatif (belge) de bioéthique a adopté ce cadre plus restrictif. "Aujourd'hui, cette limitation est remise en cause, dans la mesure où il est patent que la santé humaine est étroitement liée à l'environnement. Songeons par

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DOSSIER DU MOIS

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Si la réflexion éthique et la réflexion juridique peuvent se croiser, elles sont de nature différente.

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du pouvoir que lui confère la sagesse de ses avis. Au législateur, le cas échéant, de lui emboîter le pas en coulant ses recommandations dans des textes de loi. En France, le CCNE se doit de remettre des avis de consensus, chaque membre en désaccord avec le texte final faisant valoir son point de vue via l'ajout d'une note nominale. Les recommandations du Comité français pèsent d'un poids extrême et, dans la pratique, le législateur les suit de façon quasi systématique. En Belgique, la procédure est très différente : toutes les positions doivent être exposées dans l'avis final. "Je pense qu'il est très important que les voix minoritaires soient représentées", estime Marie-Geneviève Pinsart. "Cela permet au législateur de nuancer ses textes et d'y introduire des exceptions en ayant à l'esprit les problèmes particuliers qui pourraient surgir. Il me semble essentiel que la loi puisse être appliquée dans la vie quotidienne des hôpitaux, notamment." L'expérience montre par ailleurs que, contrairement au schéma en vigueur dans l'Hexagone, le pouvoir législatif belge n'adhère pas toujours aux recommandations du Comité. Composé de personnes nommées, celui-ci n'a pas de représentativité démocratique, et il paraît donc sain que le législateur se distancie éventuellement de certains de ses avis au terme du débat parlementaire. Dans le même ordre d'idées, il arrive que le Comité, au lieu de préparer le processus législatif, donne à ses travaux une dimension critique en se penchant sur des lois existantes

ou des amendements qui leur ont été apportés sans qu'il lui ait été demandé de s'exprimer. Déposé le 9 mai 2011 en réponse à une demande de la ministre des affaires sociales et de la santé publique, son dernier avis s'inscrit dans ce cadre. Il a trait à certains aspects éthiques des modifications apportées par la loi du 25 juin 2007 à la loi du 13 juin 1986 relative au prélèvement et à la transplantation d'organes. Au cœur du problème : le prélèvement d'organes chez des personnes incapables juridiquement. Imaginons le cas d'un enfant dont la survie nécessite la transplantation d'un rein. Aucun organe issu du don post mortem n'est disponible ; or, il y a urgence. Il s'avère que le frère du patient, un mineur incapable d'exprimer sa volonté en raison de son état mental, est potentiellement un donneur compatible. Que faire ? La loi du 13 juin 1986 stipule qu'à défaut de volonté expresse du donneur, un médecin ne peut pas procéder à un prélèvement si un proche lui communique son opposition. Cette disposition a disparu de la loi du 25 juin 2007, malgré un avis négatif du Conseil d'Etat jugeant trop laxiste le texte alors en projet et insuffisante, la protection des personnes n'ayant pas la capacité de consentir. "Le Comité consultatif de bioéthique s'est montré très prudent sur l'utilisation de ce type de donneurs", indique Marie-Geneviève Pinsart. "Il a jugé, lui aussi, la loi trop permissive et a proposé qu'elle adopte des mesures de précaution beaucoup plus strictes."

Des objets de pensée nouveaux Consultatif et, partant, ne disposant d'aucun moyen de coercition, le Comité bénéficie d'une grande liberté pour explorer des voies nouvelles. Si la réflexion éthique et la réflexion juridique peuvent se croiser, elles sont de nature différente. L'avis rendu par le CCNE en 1984 sur le statut de l'embryon illustre bien cette réalité et souligne la possibilité offer te à la réflexion éthique de sortir des sentiers battus. Pour le Comité français, l'embryon est une personne humaine potentielle (1). Pourtant, en droit, il n'existe que des personnes et des choses. On imagine donc l'embarras du législateur face à cette définition. Evidemment, on pourrait avancer que, incapables de trancher la question, les membres du CCNE ont ‘noyé le poisson’. Pour Marie-Geneviève Pinsart, il n'en est rien. "Ici, le problème est que le poisson n'est pas déterminé, qu'on ne sait pas ce qu'on noie", dit-elle de façon imagée. "Autrefois, on ne voyait l'embryon que lorsqu'il y avait une fausse couche, et on s'en séparait. De nos jours, le développement des sciences et des techniques permet de le manipuler à diverses fins. En bioéthique, nous nous trouvons souvent face à des objets de pensée véritablement nouveaux, qui exigent une manière de réfléchir nouvelle. Sans cette créativité, nous n'arriverions pas à en cerner toutes les dimensions." Lorsque le Comité est appelé à débattre, un premier élément de complexité se manifeste déjà à l'entame des travaux. Il tient à la


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perception qu'a chacun de ses membres de l'objet même du débat en passe de s'amorcer. Ainsi, pour l'un, l'embryon, par exemple, n'est qu'un amas de quelques cellules ; pour un autre, une entité dont il perçoit déjà toutes les facultés intellectuelles potentielles. Bref, dans un premier temps, le Comité est amené à dégager de manière pluraliste un consensus sur une reformulation de la question ini-

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tialement posée. De la sorte se dégage un dénominateur commun sur lequel se fonderont les discussions, sachant que chacun exposera en détail et de manière argumentée sa position.

Vend son rein droit Par qui le Comité peut-il être saisi ? Contrairement à la procédure appliquée en France, pas

par quiconque le souhaite. Qui alors ? Les présidents du Sénat, de la Chambre des représentants, d'un Conseil communautaire ou de l'Assemblée réunie (Bruxelles) ; un membre du Gouvernement national, d'un Exécutif communautaire ou du Collège réuni ; un organisme de recherche scientifique, un établissement de soins ou d'enseignement supérieur ; un comité d'éthique local attaché à un éta-

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Mécanique interne remplacera en cas d'absence momentanée, de décès ou de démission. Les nominations se réalisent au terme d'un processus assez alambiqué, pour la plupart sur la base de listes élaborées par différentes instances, tel le Conseil interuniversitaire de la Communauté française ou le Conseil national de l'Ordre des avocats. "Il sera veillé, dans la composition du Comité, à la représentation équilibrée des différentes tendances idéologiques et philosophiques ainsi qu'à la présence d'un nombre équilibré de membres féminins et masculins", peut-on lire dans l'Accord de coopération de janvier 1993. "Le Comité comprendra autant de membres d'expression française que de membres d'expression néerlandaise."

Par ailleurs, l'appartenance au Comité exclut l'exercice d'un mandat au sein d'une des assemblées législatives, du gouvernement ou d'un exécutif. Enfin, si les membres effectifs bénéficient seuls du pouvoir de décision, les membres suppléants et les représentants des ministères et des instances communautaires sont associés aux travaux. Outre ses avis, le Comité consultatif de bioéthique est investi d'une mission d'information du public, qu'il assure par différents canaux : un site Internet (www.health.fgov.be/bioeth), un rapport annuel, la brochure Bioethica Belgica (disponible sur simple demande), des conférences de presse, un centre de documentation, l'envoi de tous ses avis à l'agence Belga ou encore l'organisation d'une conférence bisannuelle sur les problèmes éthiques soulevés par les sciences de la vie et de la santé.

Lorsque le Comité est appelé à débattre, un premier élément de complexité se manifeste déjà à l'entame des travaux. Il tient à la perception qu'a chacun de ses membres de l'objet même du débat en passe de s'amorcer.

Tempo Médical

Le Comité consultatif de bioéthique est nommé pour quatre ans et dispose de la faculté de former en son sein des commissions restreintes en vue d'instruire les questions qu'il est amené à examiner. De surcroît, ces groupes de travail sont habilités à s'adjoindre des experts extérieurs, un droit dont peut également se prévaloir le Comité luimême. En pratique, la commission mise sur pied pour se pencher sur une problématique particulière rend un rapport au Comité plénier, lequel peut l'adopter tel quel, l'amender en motivant les modifications apportées ou le renvoyer en commission restreinte pour un nouvel examen. La commission disparaît sitôt sa mission terminée. Le Comité est composé de trente-cinq membres effectifs, de trente-cinq membres suppléants et de huit représentants (avec voix consultative) des ministères nationaux ou des instances communautaires. Seize membres effectifs sont issus des milieux universitaires, une moitié provenant des facultés des sciences et de médecine et l'autre, des facultés de droit, de philosophie et des sciences humaines. Le ‘noyau de base’ comprend également six docteurs en médecine en activité (dont trois omnipraticiens), deux avocats, deux magistrats, ainsi que neuf personnalités concernées par les problèmes de bioéthique et désignées selon certains critères de répartition respectivement par le Roi, les Exécutifs des Communautés flamande, française et germanophone et le Collège réuni. De surcroît, chaque membre effectif possède une ‘doublure’ (un des membres suppléants) qui le

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L'éthique n'est figée ni dans l'espace ni dans le temps. De ce fait, il n'est pas étonnant de voir certaines positions reflétées dans les premiers avis du Comité se modifier dans des avis ultérieurs.

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blissement de soins, à une université, ou agréé par une Communauté. Le Comité peut également s'emparer d'une question en dehors de toute demande émanant de l'extérieur – on parle d'autosaisine. Illustration : en 2007, il remit d'initiative un avis relatif à la problématique de la commercialisation de parties du corps humain. Question essentielle s'il en est, qui justifiait cette attitude prospective. Dans les années 1990 déjà, le professeur Jean Bernard, alors président du CCNE, nous rapportait une petite annonce parue dans un journal brésilien : "Fernando Gomez, 28 ans, bonne santé, vend son rein droit. Prix à débattre." Il nous expliquait par ailleurs qu'aux Etats-Unis, des personnes fortunées en attente d'une greffe pratiquaient la surenchère pour l'obtention de l'organe recherché. A priori, on serait tenté de proclamer le refus absolu de la vente de tout tissu humain. Mais, comme toujours, le débat éthique nous montre que la réalité est un entrelacs de complexité. Aussi l'avis du Comité belge se fit-il l'écho de positions très diverses allant de l'opposition radicale à tout commerce de parties du corps humain jusqu'à une attitude beaucoup plus libérale où ce commerce est admis sous certaines conditions – l'urgence, la situation socioéconomique déplorable du donneur, l'absence d'un autre donneur compatible, l'existence de liens de parenté entre le donneur et le receveur… "Certains membres ont considéré que, dans des situations précises et sous certaines conditions, le fait

de monnayer une partie de son corps n'était pas non éthique", précise Marie-Geneviève Pinsart. "Avez-vous le droit d'interdire à quelqu'un qui meurt de faim de vendre un de ses organes ?", s'interrogeait le professeur Jean Bernard. L'obligation qu'a le Comité de présenter, dans ses avis, toutes les positions défendues par ses membres ne risque-t-elle pas d'aboutir à une simple juxtaposition d'opinions et, par conséquent, à une dérive vers une forme de relativisme ? A dit que, mais B pense que, tandis que C… Pour éviter cet écueil, le Comité est tenu d'essayer de dégager des points de convergence, afin de rendre ses avis ‘utilisables’. En outre, pour tout sujet à traiter, il constitue une commission restreinte dont le travail de réflexion servira de terreau à la discussion qui aura lieu ensuite au sein du Comité plénier. "Chaque opinion exprimée au sein d'une commission restreinte doit l'être de manière argumentée", insiste notre interlocutrice. "On assiste à un travail interdisciplinaire et pluraliste qui est de nature réflexive dans la mesure où il induit des changements d'opinion."

Au cœur de la société L'éthique n'est figée ni dans l'espace ni dans le temps. De ce fait, il n'est pas étonnant de voir certaines positions reflétées dans les premiers avis du Comité se modifier dans des avis ultérieurs. Ce fut le cas, par exemple, sur les questions de la fin de vie (euthanasie, déclarations anticipées où une personne refuse d'être réanimée dans cer-

taines circonstances…). "Nous observons une évolution vers un pluralisme accru et, dès lors, vers une richesse de positions qui n'existait pas dans les premiers avis", estime Marie-Geneviève Pinsart. "Aujourd'hui, nous travaillons moins en blocs idéologiques." Et d'ajouter : "Le Comité est constitué de personnes qui vivent dans une société en évolution rapide, où ce qui était inconcevable il y a 15 ans à peine ne l'est plus aujourd'hui. La procréation médicalement assistée pour les couples homosexuels ou pour les femmes célibataires, par exemple. Il ne faudrait pas que, dans un souci de cohérence avec ses avis antérieurs, le Comité cadenasse sa réflexion et se retrouve placé sur des rails." Faut-il donc en déduire que ses avis sont contextuels ? Oui, dans la mesure où, comme le souligne sa présidente, les idées n'étant pas innées, chacune d'elles est le fruit d'une construction intellectuelle, sociale, culturelle… Non, dans la mesure où l'Accord de coopération de 1993 impose trois piliers de réflexion au Comité : l'interdisciplinarité, le pluralisme, mais aussi le respect des droits de l'Homme. "Nos avis se fondent et s'articulent aussi sur ces principes universels. De ce point de vue, ils ne sont pas contextuels", conclut Marie-Geneviève Pinsart. ❏

(1) Les avis du Comité consultatif (belge) de bioéthique concernant l'embryon font apparaître une grande diversité d'opinions. La position de certains membres se réfère au concept de ‘personne humaine potentielle’ tel qu'il a été défini par le CCNE.


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PP = 1184,12 1 stylo prérempli 50 mg

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Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique***

Une fois par mois

* Keystone EC et al., Ann Rheum Dis 2009, 68: 789-796. Inman RD et al., Arthritis and Rheumatism 2008, 58: N° 11, 3402-3412. Kavanaugh A et al., Arthritis and Rheumatism 2009, 60: N° 4, 976-986. ** Simponi®, notice scientifique 2011. *** Pour de plus amples informations sur les différentes indications, veuillez consulter la notice scientifique.

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DENOMINATION DU MEDICAMENT Simponi® 50 mg, solution injectable en stylo prérempli. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Un stylo prérempli de 0,5 ml contient 50 mg de golimumab°. °Anticorps monoclonal humain de type IgG1k produit sur une lignée cellulaire d’hybridome de souris par la technique de l’ADN recombinant. Excipients sorbitol (E420), L-histidine, chlorhydrate d’histidine monohydraté, polysorbate 80, eau pour préparations injectables. Chaque stylo prérempli contient 20,5 mg de sorbitol par dose de 50 mg. FORME PHARMACEUTIQUE Solution injectable en stylo prérempli (injection), SmartJect. La solution est limpide à légèrement opalescente, incolore à légèrement jaune. DONNEES CLINIQUES Indications thérapeutiques Polyarthrite rhumatoïde (PR) Simponi, en association avec le méthotrexate (MTX), est indiqué dans : le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active, modérée à sévère chez les adultes, lorsque la réponse aux traitements de fond antirhumatismaux (DMARD), y compris le MTX, a été inadéquate. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active, sévère et évolutive chez les adultes non traités auparavant par le MTX. Il a été démontré que Simponi, en association avec le MTX, ralentit la vitesse de progression de la destruction articulaire, mesurée par radiographie et améliore la fonction physique. Rhumatisme psoriasique (RP) Simponi®, seul ou en association avec le MTX, est indiqué dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif et évolutif chez les adultes, lorsque la réponse à un précédent traitement de fond antirhumatismal (DMARD) a été inadéquate. Il a été démontré que Simponi ralentit la vitesse de progression de la destruction articulaire périphérique, mesurée par radiographie chez les patients présentant des formes polyarticulaires symétriques de la maladie (voir rubrique 5.1) et améliore la fonction physique. Spondylarthrite ankylosante (SA) Simponi® est indiqué dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante active sévère chez les adultes qui n’ont pas répondu de manière adéquate à un traitement conventionnel. Posologie et mode d’administration Le traitement par Simponi® doit être initié et supervisé par des médecins qualifiés expérimentés dans le diagnostic et le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du rhumatisme psoriasique ou de la spondylarthrite ankylosante. Les patients traités par Simponi® devront recevoir la carte de signalement patient. Polyarthrite rhumatoïde Simponi® 50 mg administré une fois par mois, à la même date chaque mois. Simponi® doit être administré de manière concomitante avec le MTX. Rhumatisme psoriasique Simponi® 50 mg administré une fois par mois, à la même date chaque mois. Spondylarthrite ankylosante Simponi® 50 mg administré une fois par mois, à la même date chaque mois. Les données disponibles suggèrent que la réponse clinique est habituellement obtenue dans les 12 à 14 semaines de traitement (après 3 à 4 doses). La poursuite du traitement doit être reconsidérée chez les patients pour lesquels aucun bénéfice thérapeutique n’a été démontré dans ce délai. Chez les patients pesant plus de 100 kg qui n’obtiennent pas de réponse clinique satisfaisante après 3 ou 4 doses, une augmentation de la dose de golimumab à 100 mg une fois par mois peut être envisagée, en tenant compte du risque accru de certains effets indésirables graves survenant avec une dose de 100 mg par rapport à 50 mg (voir rubrique 4.8). La poursuite du traitement doit être reconsidérée chez les patients pour lesquels aucun bénéfice thérapeutique n’a été démontré après 3 à 4 doses supplémentaires de 100 mg. En cas d’oubli d’une prise de Simponi Si un patient oublie une injection de Simponi le jour prévu, elle doit être effectuée dès que le patient s’en souvient. Les patients doivent recevoir comme instruction de ne pas injecter une double dose pour compenser la dose oubliée. La dose suivante devra être administrée d’après le principe suivant : Si la dose est administrée avec moins de 2 semaines de retard, le patient devra s’injecter la dose oubliée et poursuivre le traitement selon le calendrier mensuel initial. Si la dose est administrée avec plus de 2 semaines de retard, le patient devra s’injecter la dose oubliée et un nouveau calendrier mensuel devra être établi à partir de la date de cette injection. Sujets âgés ( 65 ans) Aucun ajustement de dose n’est nécessaire chez les personnes âgées. Insuffisance rénale et hépatique Simponi® n’a pas été étudié chez cette population de patients. Aucune recommandation de doses ne peut être faite. Population pédiatrique La tolérance et l’efficacité de Simponi® n’ont pas été établies chez les patients âgés de moins de 18 ans. Aucune donnée n’est disponible. Méthode d’administration Voie sous-cutanée. Après avoir été formés de manière appropriée à la technique d’injection sous-cutanée, les patients peuvent s’injecter eux-mêmes Simponi si leur médecin considère que cela est approprié, avec un suivi médical si nécessaire. Les patients doivent recevoir comme instruction d’injecter la quantité totale de Simponi selon les instructions complètes d’administration fournies dans la notice. Pour les instructions d’administration, voir rubrique 6.6. Contre-indications Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients (voir rubrique 6.1*). Tuberculose (TB) active ou autres infections sévères, telles que sepsis, et infections opportunistes (voir rubrique 4.4*). Insuffisance cardiaque modérée ou sévère (de classe III/IV dans la classification NYHA) (voir rubrique 4.4*). Effets indésirables Lors des études contrôlées de phase III dans le traitement de la PR, du RP et de la SA, l’effet indésirable (EI) le plus fréquemment rapporté au cours des 16 semaines était l’infection des voies respiratoires hautes, observée chez 7,2 % des patients traités par golimumab contre 5,8 % des patients témoins. Les EIs les plus graves, rapportés sous Simponi étaient des infections graves (y compris sepsis, pneumonie, TB, infections fongiques invasives et infections opportunistes), troubles démyélinisants, lymphome, réactivation du VHB, ICC, processus auto-immuns (syndrome lupique « type lupus ») et réactions hématologiques (voir rubrique 4.4). Les EI observés lors d’essais cliniques et rapportés depuis la commercialisation dans le monde sont listés dans le tableau 1. Au sein des systèmes classe-organe, les effets indésirables sont listés par fréquence en utilisant la convention suivante : Très fréquent ( 1/10) ; fréquent ( 1/100 à < 1/10); peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100) ; Rare ( 1/10 000 à < 1/1 000) ; Très rare (< 1/10 000); fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).Tableau 1 : Liste sous forme de tableau des EI: Infections et infestations : Très fréquent : Infection des voies respiratoires hautes (nasopharyngite, pharyngite, laryngite et rhinite) ; Fréquent : Infections bactériennes (telle que cellulite), infections virales (telles que grippe et herpès), bronchite, sinusite, infections fongiques superficielles ; Peu fréquent : Choc septique, sepsis, tuberculose, infection des voies respiratoires basses (telle que pneumonie), infections opportunistes (telles qu’infections fongiques invasives [histoplasmose, coccidioidomycoses, pneumocystose], infection bactérienne, mycobactérienne atypique et protozoaire), pyélonéphrite, abcès, arthrite bactérienne, bursite infectieuse ; Rare : Réactivation de l’hépatite B, Tumeurs bénignes, malignes et non précisées : Peu fréquent : Tumeurs (telles que cancer de la peau, carcinome à cellules squameuses et naevus malin) ; Rare : Lymphome; Inconnu: Leucémie**, Affections hématologiques et du système lymphatique : Fréquent : Anémie ; Fréquent : Leucopénie, thrombocytopénie ; Rare : Pancytopénie ; Inconnu : Anémie aplasique**, Affections du système immunitaire : Fréquent : Réactions allergiques (bronchospasme, hypersensibilité, urticaire), auto-anticorps positif, Rare : Réactions graves d’hypersensibilité systémique (y compris réaction anaphylactique), vascularite (systémique) Affections endocriniennes : Peu fréquent : Trouble thyroïdien (tels que hypothyroïdie, hyperthyroïdie et goître), Affections du métabolisme et de la nutrition : Peu fréquent : Augmentation du taux de glucose dans le sang, augmentation des lipides, Affections psychiatriques : Fréquent : Dépression, insomnie, Affections du système nerveux : Fréquent : Vertiges, paresthésies, céphalées ; Peu fréquent : Troubles démyélinisants, troubles de l’équilibre, dysgueusie, Affections oculaires : Peu fréquent : Troubles visuels (tels que vision floue et diminution de l’acuité visuelle), conjonctivite, allergie oculaire (tels que prurit et irritation), Affections cardiaques : Peu fréquent : Insuffisance cardiaque congestive (apparition de novo ou aggravation), arythmie, troubles ischémiques des artères coronaires, Affections vasculaires : Fréquent : Hypertension ; Peu fréquent : Thrombose (telles que thrombose veineuse profonde et aortique), syndrome de Raynaud, rougeur, Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Peu fréquent : Asthme et symptômes associés (tels que sifflements et hyperactivité bronchique) ; Rare : Maladie pulmonaire interstitielle, Affections gastrointestinales : Fréquent : Constipation, dyspepsie, douleur gastro-intestinale et abdominale ; Peu fréquent : Troubles inflammatoires gastro-intestinaux (tels que gastrite et colite), reflux gastro-oesophagien, stomatite, Affections hépatobiliaires : Fréquent : Augmentation de l’alanine aminotransférase, augmentation de l’aspartate aminotransférase ; Peu fréquent : Cholélithiase, troubles hépatiques, Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Fréquent : Alopécie, dermatite, prurit, rash ; Peu fréquent : Psoriasis pustuleux (apparition ou aggravation de psoriasis pré-existant, palmaire/plantaire et pustuleux), urticaire, Affections musculosquelettiques et du tissu conjonctif : Rare : Syndrome lupique, Affections rénales et urinaires : Peu fréquent : Troubles de la vessie ; Rare : Troubles rénaux, Affections des organes de reproduction et des seins : Peu fréquent : Troubles mammaires, troubles du cycle menstruel, Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Fréquent : Pyrexie, asthénie, réaction au site d’injection (telle qu’érythème au site d’injection, urticaire, induration, douleur, hématome, prurit, irritation et paresthésies), altération des facultés de guérison, gêne thoracique, Blessure, empoisonnement et opérations compliquées : Peu fréquent : Fractures osseuses. ** Observés avec d’autres anti-TNF, mais pas observés dans des études cliniques avec golimumab. Infections L’infection des voies respiratoires hautes a été l’effet indésirable le plus fréquemment observé lors des études combinées de phase III pour le traitement de la PR, du RP et de a SA jusqu’à la semaine 16, survenant chez 7,2 % des patients traités par golimumab (incidence par patient/année : 0,26 ; IC de 95 % : 0,22, 0,31) comparé à 5,8 % chez les patients du groupe contrôle (incidence par patient/année : 0,23; IC de 95 % : 0,17, 0,31). L’incidence par patient/année (intervalle de confiance de 95 % ; IC) des infections des voies respiratoires hautes au cours d’une année de suivi était de 0,23 évènement (0,21, 0,25) chez les patients traités par golimumab et de 0,25 évènement (0,20, 0,31) chez les patients du groupe contrôle. Lors des études contrôlées de phase III dans le traitement de la PR, du RP et de la SA jusqu’à 16 semaines, des infections ont été observées chez 28,3 % des patients traités par golimumab (incidence par patient/année : 1,28 ; IC de 95 % : 1,18, 1,38) comparé à 24,7 % chez les patients du groupe contrôle (incidence par patient/année : 1,17 ; IC de 95 % : 1,02, 1,33). L’incidence par patient/année (IC de 95 %) des infections au cours d’une année de suivi était de 1,32 évènement (1,27, 1,38) chez les patients traités par golimumab et de 1,31 évènement (1,18, 1,44) chez les patients du groupe contrôle. Des infections sévères ont été observées lors des études contrôlées de phase III pour le traitement de la PR, du RP et de la SA jusqu’à 16 semaines chez 1,4 % des patients traités par golimumab (incidence par patient/ année : 0,06 ; IC de 95 % : 0,04, 0,08) et 1,3 % chez les patients du groupe contrôle (incidence par patient/année : 0,04 ; IC de 95 % : 0,02, 0,08). Les infections sévères observées chez les patients traités par golimumab comprenaient tuberculose, infections bactériennes y compris sepsis et pneumonie, infections fongiques invasives et autres infections opportunistes. Certaines de ces infections ont été mortelles. L’incidence par patient/année (IC de 95 %) des infections sévères au cours d’une année de suivi était de 0,05 évènement (0,04, 0,06) chez les patients traités par golimumab et de 0,06 évènement (0,04, 0,09) chez les patients du groupe contrôle (voir rubrique 4.4*). Dans les parties contrôlées et non contrôlées des études cliniques de phase II dans le traitement de la PR et de phase III dans le traitement de la PR, du RP et de la SA avec un suivi moyen de 1,6 ans, une plus grande incidence de TB a été observée dans le groupe traité par golimumab 100 mg comparé au groupe traité par golimumab 50 mg. Tumeurs malignes Lymphome Au cours des phases contrôlées des essais cliniques de phase IIb et de phase III, l’incidence des lymphomes chez les patients traités par Simponi® atteints de PR, de RP et de SA au cours d’une année de suivi a été supérieure à celle attendue dans la population générale. Un lymphome a été diagnostiqué chez 2 sujets (tous deux dans le groupe traité par golimumab 100 mg) avec une incidence (IC de 95 %) pour 100 sujets-année de suivi de 0,10 (0,01, 0,37) évènement pour golimumab et 0,00 (0,00, 0,90) évènement pour le groupe placebo. Dans les parties contrôlées et non contrôlées des études cliniques avec un suivi moyen de 2,5 ans, une plus grande incidence de lymphome a été observée dans le groupe traité par golimumab 100 mg comparé au groupe traité par golimumab 50 mg. La majorité des lymphomes est survenue au cours de l’étude GO-AFTER, qui incluait des patients exposés auparavant à des anti-TNF, atteints d’une maladie de durée plus longue et réfractaire à plus de traitements. Voir rubrique 4.4. Tumeurs malignes autres que le lymphome Dans les phases contrôle des essais cliniques sur Simponi® de phase IIb et de phase III dans le traitement de la PR, du RP et de la SA, au cours d’une année de suivi, l’incidence des tumeurs malignes autres que le lymphome (excepté les cancers de la peau autres que le mélanome) était comparable dans les groupes Simponi® et dans le groupe contrôle. Au cours d’une année de suivi lors des études de phase IIb et de phase III sur les indications rhumatologiques, un cancer de la peau autre que le mélanome a été diagnostiqué chez 19 sujets (5 dans le groupe placebo, 6 dans le groupe golimumab 50 mg et 8 dans le groupe golimumab 100 mg) avec une incidence (IC de 95 %) par 100 sujetsannée de suivi de 0,72 (0,39, 1,20) évènement pour le golimumab et 1,51 (0,49, 3,52) évènement pour le groupe placebo. Au cours d’une année de suivi lors des études de phase IIb et de phase III sur les indications rhumatologiques, des tumeurs malignes en plus d’un cancer de la peau autre que le mélanome et d’un lymphome ont été diagnostiquées chez 12 sujets (2 dans le groupe placebo, 6 dans le groupe golimumab 50 mg et 4 dans le groupe golimumab 100 mg) avec une incidence (IC de 95 %) pour 100 sujets-année de suivi de 0,51 (0,24, 0,94) évènement pour golimumab et 0,60 (0,07, 2,17) évènement pour le groupe placebo. Voir rubrique 4.4*. Cas rapportés lors d’études cliniques dans l’asthme Lors d’une étude clinique exploratoire, les patients atteints d’asthme persistant sévère ont reçu une dose de charge de golimumab (150 % de la dose de traitement attribuée) par voie sous-cutanée à la semaine 0 suivie d’une dose de golimumab 200 mg, de golimumab 100 mg ou de golimumab 50 mg toutes les 4 semaines par voie souscutanée jusqu’à la semaine 52. Huit tumeurs malignes dans le groupe de traitement golimumab combiné (n=230) et aucun dans le groupe placebo (n=79). Un lymphome a été rapporté chez 1 patient, un cancer de la peau autre que le mélanome chez 2 patients et d’autres tumeurs malignes chez 5 patients. Aucun groupement spécifique selon un type quelconque de tumeur maligne n’a été défini. Au cours de la phase contrôle versus placebo de l’essai clinique, l’incidence (IC de 95 %) de toutes les tumeurs malignes par 100 sujets-année de suivi était de 3,19 (1,38, 6,28) dans le groupe golimumab. Dans cette étude, l’incidence (IC de 95 %) par 100 sujets-année de suivi chez les sujets traités par golimumab était de 0,40 (0,01, 2,20) pour le lymphome, 0,79 (0,10, 2,86) pour les cancers de la peau autre que le mélanome et 1,99 (0,64, 4,63) pour les autres tumeurs malignes. Pour les sujets sous placebo, l’incidence (IC de 95 %) par 100 sujets-année de suivi de ces tumeurs malignes était de 0,00 (0,00, 2,94). La signification de ce résultat est inconnue. Augmentation du taux des enzymes hépatiques Lors d’essais contrôlés de phase III jusqu’à la semaine 16, une légère augmentation du taux d’ALAT (> 1 et < 3 x la limite normale supérieure (LNS)) a été observée en proportions comparables chez les patients traités par golimumab et les patients du groupe contrôle lors des études sur la PR et le RP (22,1 % à 27,4 % des patients) ; dans l’étude sur la SA, une légère augmentation du taux d’ALAT a été observée chez un nombre plus important de patients traités par golimumab (25,6 %) que chez les patients du groupe contrôle (3,9 %). Au cours d’une année de suivi, l’incidence de la légère augmentation du taux d’ALAT était comparable chez les patients traités par golimumab et chez les patients du groupe contrôle lors des études sur la PR et le RP. Dans la population atteinte de SA, l’incidence de la légère augmentation du taux d’ALAT était supérieure chez les patients traités par golimumab que chez les patients du groupe contrôle. Lors des études sur la PR et la SA jusqu’à la semaine 16, l’augmentation du taux d’ALAT  à 5 x LNS était peu fréquente et observée chez un nombre plus important de patients traités par golimumab (0,4% à 0,9%) que de patients du groupe contrôle (0,0 %). Cette tendance n’a pas été observée dans la population atteinte de RP. Au cours d’une année de suivi, l’incidence d’une légère augmentation du taux d’ALAT  de 5 x LNS était comparable chez les patients traités par golimumab et chez les patients du groupe contrôle lors des études de phase III sur la PR, le RP et la SA. En général, ces augmentations ont été asymptomatiques et les anomalies ont diminué ou se sont résolues soit en maintenant, soit en interrompant le traitement par golimumab, soit en modifiant la prise de médicaments concomitants. Au cours des études de phase II et de phase III sur la PR, le RP et la SA, un patient présentant des anomalies hépatiques pré-existantes et recevant des traitements pouvant y être associés, a reçu golimumab et a développé une hépatite fatale non infectieuse accompagnée d’une jaunisse. Le rôle de golimumab comme facteur associé ou aggravant ne peut pas être exclu. Réactions au site d’injection Des réactions au site d’injection ont été observées lors des études contrôlées de phase III de 16 semaines sur la PR, le RP et la SA chez 5,8 % des patients traités par golimumab par rapport à 2,2 % chez les patients du groupe contrôle. La présence d’anticorps anti-golimumab peut augmenter le risque de réactions au site d’injection. La majorité des réactions au site d’injection étaient légères ou modérées, et la manifestation la plus fréquente a été un érythème au site d’injection. Les réactions au site d’injection n’ont généralement pas nécessité l’arrêt du traitement. Lors des essais contrôlés de phase IIb et III sur la PR, le RP, la SA et l’asthme persistant sévère, aucun patient traité par golimumab n’a développé de réaction anaphylactique. Autoanticorps Lors d’essais de phase III sur la PR, le RP et la SA au cours d’une année de suivi, 4,0 % des patients traités par golimumab et 2,6 % des patients du groupe contrôle ont développé des anticorps anti-nucléaires (à des titres de 1/160 ou supérieurs). La fréquence des anticorps anti-ADN double brin au bout d’un an de suivi chez les patients anti-ADN double brin négatif au début de l’étude était peu fréquente. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Pays-Bas NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE EU/1/09/546/001 (1 stylo prérempli) MODE DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE 30 mai 2011. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament (EMEA) http://www.emea.europa.eu. * Pour information complète du produit, veuillez vous référer au RCP du 30 mai 2011. 30-Juin-2012 SIM-2011-BE-3431-MO MSD Belgium SPRL Clos du Lynx, 5 - 1200 Bruxelles


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Le rôle du généraliste dans le suivi des patients atteints de cancer Cet article se focalise sur l'accompagnement du patient cancéreux lors du diagnostic et du traitement. Il n'explicite pas le rôle du généraliste dans la prévention et le diagnostic précoce du cancer, ni dans la phase palliative et terminale.

Auteur : Pr J. Denekens.

cal, communicateur, collaborateur, gestionnaire, promoteur de la santé/éducateur, professionnel, érudit apprenant toute sa vie (1). Pour les aspects touchant au contenu, nous manions un modèle intégré de prestations de soins, comportant une dimension somatique, psychologique, sociale et existentielle. Sans vouloir ni même pouvoir être exhaustif, nous discutons d'un certain nombre d'aspects essentiels dans le rôle du généraliste lors de l'accompagnement du patient oncologique.

Expert médical Suite à une plainte spécifique (par exemple une modification des habitudes fécales) ou un symptôme donné (saignement vaginal après la ménopause), un certain nombre d'examens techniques sont effectués en collaboration ou non avec le spécialiste, en vue de poser un diagnostic. Le rôle d'expert médical intervient ici dans le cadre du diagnostic. Une réaction rapide et adéquate face à des signes d'appel est nécessaire, tout comme l'explicitation et la différentiation du sentiment d'inquiétude. Le fait que le médecin

connaisse son patient, souvent depuis longtemps, ainsi que ses antécédents familiaux, peut favoriser un diagnostic précoce. Il importe de rester vigilant vis-à-vis du piège, surtout chez des personnes âgées, que de minimes modifications de l'état de santé apparaissent parfois insidieusement et ne se remarquent donc guère. Les suites de la maladie et de son traitement se situent dans quatre dimensions : somatique, psychique, sociale et existentielle. Les plaintes somatiques découlant du traitement se placent souvent à l'avant-plan. Mis à part les risques immédiats de la chirurgie, comme par exemple les malaises découlant de l'anesthésie générale, les infections, etc., les suites somatiques à long terme sont parfois plus difficilement acceptables. Prenons pour exemples l'amputation d'un sein, la mise en place d'un anus artificiel, l'amputation d'une jambe, la perte de l’élocution normale ou de l'audition… La chimiothérapie peut être source de fatigue, de nausées et de vomissements, de diarrhées, de perte de cheveux, d'infections, de perte de poids… Il importe de mentionner que ces symptômes peuvent s'aggraver avec la durée

Pr Joke Denekens

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La problématique du patient cancéreux exige une approche individuelle, déterminée par les caractéristiques personnelles du patient, la ou les demande(s) concrète(s) de soins, les conséquences psychosociales de la maladie, l'existence ou non d'un réseau social et les demandes de la famille du patient. En principe, le généraliste est bien placé pour jouer un rôle de pivot dans l'accompagnement des patients cancéreux. Il dispose de solides connaissances et aptitudes générales et, notamment par sa connaissance du contexte psychosocial du patient et par la relation continue entre le médecin et le patient des années durant, il peut jouer un rôle dans la coordination des soins où interviennent souvent plusieurs soignants spécialisés. Le généraliste détermine lui-même son engagement, compte tenu de ses connaissances, de ses aptitudes et de son attitude. Nous avons fait appel au Cadre de compétences CanMEDS pour faire l'inventaire des aspects procéduraux du rôle du généraliste. CanMEDS définit 7 rôles : expert médi-

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du traitement. Le fait que le patient soit au courant lui donne plus de force et de persévérance que s'il ne l'apprend qu'au dernier moment. La radiothérapie peut entraîner la ‘maladie des rayons’, avec de la fatigue, des nausées et des vomissements. Mais, compte tenu de la région irradiée, des troubles spécifiques peuvent apparaître : diarrhées, sécheresse buccale, toux, etc. Il est important que le généraliste puisse expliquer ces différents symptômes et mettre en œuvre un traitement de soutien. Fatigue, perte de poids et douleur sont des plaintes fréquentes. La fatigue peut être physique, mais elle est également déterminée psychologiquement. Depuis peu, des facteurs aspécifiques sont plutôt incriminés en cas de fatigue prolongée. La douleur peut avoir une détermination émotionnelle et être un signe d'angoisse, allant de pair avec la douleur existentielle, la peur de mourir. Des entretiens de soutien peuvent s'avérer plus utiles que l'administration de médicaments. Ceci nous amène au rôle de communicateur.

bon. Il y a une zone dans le sein gauche qui présente des caractéristiques qui pourraient indiquer une malignité." Une telle communication peut déclencher des réactions violentes chez la patiente. Il importe à ce moment de lui témoigner compréhension et soutien. Une information supplémentaire peut être communiquée, compte tenu des réactions de la patiente. Le généraliste peut se concentrer sur l'écoute active de toutes les questions et donner ensuite de brèves explications, en termes compréhensibles, souvent généraux. Parfois, le patient a déjà reçu des explications et des informations, mais ne les a pas bien appréhen-

logiques ainsi que la connaissance du contexte psychosocial peuvent aider le généraliste à focaliser la communication au cours de consultations sur les aspects dont les patients ont le plus besoin. Tel patient aura de nombreuses questions au sujet des aspects somatiques du cancer et de son traitement, tel autre demandera essentiellement un soutien psychosocial et un troisième demandera plutôt une approche dans le domaine existentiel. Chez la plupart des patients, chaque domaine cité joue un rôle et le généraliste abordera chacun de ces domaines au cours des différentes consultations. Il est impor-

dées parce que la communication de la mauvaise nouvelle a libéré tellement d'émotions que sa perception en a été perturbée. Un appui émotionnel est crucial dans cette phase. Certains patients sont très bien entourés dans le contexte familial, d'autres pas du tout. Parfois, il est plus urgent de soutenir le conjoint ou les enfants que le patient luimême. La connaissance des caractères et des personnalités psycho-

tant de donner une bonne information générale. Qu'est-ce que le cancer en réalité ? Quel est le pronostic de ce cancer particulier ? Le traitement proposé est-il unanimement considéré comme le meilleur ? Existe-t-il d'autres traitements ? Quelles sont les complications possibles ? Y a-t-il un risque vital, appelant des questions plus existentielles ? Le patient doit savoir ce qui l'attend. Que vat-il exactement se passer lors de

Communicateur Parfois, c'est le spécialiste qui communique le diagnostic. La première prise en charge du patient ne se fait alors qu'en seconde instance par le généraliste. Il est évident que le généraliste doit posséder les aptitudes nécessaires pour bien mener un entretien apportant de mauvaises nouvelles. Ceci implique que le médecin, après une brève introduction, communique la nouvelle en termes simples. Par exemple : "Nous avons le résultat de la mammographie. Il n'est pas

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la chirurgie, de la chimiothérapie ou de la radiothérapie ? Avec quels effets secondaires ? Combien de temps dure l'incapacité de travail ? Peut-on continuer à travailler ? Au niveau psychologique, l'incertitude est la plainte principale, mais l'angoisse et les sentiments dépressifs, les tensions, sont également souvent mentionnés, à côté de l'incapacité d'encore trouver quelque apaisement. Tension encore lors du diagnostic, dans le cadre de la détermination du stade tumoral. Tension assurément lors du suivi après le traitement. L'angoisse de la rechute est omniprésente et la tension peut être très importante lors des contrôles. Dans cette phase aussi, le rôle du généraliste est décisif pour soutenir le patient et assurer la communication rapide des résultats, permettant de commencer rapidement un nouveau traitement le cas échéant. Ici aussi, l'écoute active et un inventaire correct du contexte psychosocial (problèmes relationnels, traits de caractère) sont très importants. Pour prendre en charge les autres facteurs causaux ou interférents. Parfois, un traitement médical est indiqué. Un somnifère pour une brève période, une benzodiazépine pour l'angoisse et un antidépresseur en cas de dépression. La discussion de stratégies pour faire face et apprendre à vivre avec un cancer est fort importante. Le sentiment de mal-être est ressenti à plusieurs niveaux, et apprendre à accepter cette situation est une lourde tâche et un défi pour de nombreux patients.

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La proche famille a, elle aussi, parfois des problèmes d'acceptation qui exigent une attention et des soins adéquats. Pensons par exemple aux problèmes de sexualité pour des motifs somatiques, psychologiques et sociaux. Mettre en route une communication à ce sujet entre les partenaires est un premier pas dans le traitement. Ceci permet de faire l'inventaire du problème et de proposer la prise en charge correcte. Une orientation du patient vers un sexologue est souvent indiquée.

Collaborateur Le généraliste peut jouer un rôle central dans l'accompagnement et la prise en charge du patient tout au long du circuit de soins et assurer ainsi une optimalisation du trajet du patient. Dans notre pays, ces soins oncologiques sont bien organisés et les décisions en matière de détermination du stade et du traitement sont bien mises au point et codifiées. Elles sont portées par une équipe qui instaure les traitements sur base de preuves. En cas de difficultés de communication ou de rupture de confiance, il est possible de réagir rapidement en collaboration avec les spécialistes traitants. Le généraliste peut optimaliser la situation en expliquant plus en détail au patient les méthodes de traitement des spécialistes. Un coup de fil aux spécialistes concernés pour expliquer les émotions du patient et demander quelque attention pour son rythme propre peut faire des miracles. Des interventions nocturnes ou au cours du week-end, pour des problèmes aigus, doivent être signalées aux spécialistes traitants pour que tout le monde reste sur la même ligne. Le patient

est souvent incapable de travailler pour de longues périodes suite à des problèmes somatiques, mais aussi en raison de difficultés psychiques et sociales. Une attitude positive par rapport à la reprise du travail est importante. Les contacts avec le médecin du travail peuvent orienter vers un travail adapté, éventuellement vers une reprise à temps partiel.

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Promoteur de la santé et éducateur L'accès à l'Internet apporte au patient une multitude d'informations et de possibilités. Or, cette information est souvent source d'angoisses et de doutes supplémentaires au sujet du traitement choisi. La désinformation sape souvent la confiance dans les médecins traitants. De nombreux patients souhaitent en outre appliquer des thérapies alternatives. Le manque d'études revues par des pairs et de preuves de leur efficacité est crucial dans la critique des médecines alternatives. N'empêche qu'il vaut mieux que le généraliste sonde l'attitude du patient par rapport à une information supplémentaire et tienne compte du fait que les patients font souvent appel à ces méthodes alternatives. Le généraliste cherchera surtout à comprendre pourquoi les patients font cette démarche. De nombreux patients s'adressent à des médecines alternatives parce que le soutien psychosocial de ces thérapies est fréquemment plus élaboré que dans la médecine classique. Il appartient au généraliste de s’assurer avec certitude que le traitement de base est suivi, pour que les chances de guérison restent maximales. Si le patient reçoit suffisam-

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ment de soutien psychosocial et d'information, le besoin de recourir à des médecines alternatives sera moins aigu.

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Gestionnaire Le généraliste peut par exemple s’assurer que, lorsqu'un résultat technique, comme une mammographie, est indicatif de malignité, le patient soit pris en charge au plus vite pour raccourcir dans la mesure du possible la période d'angoisse et de tension. Une orientation adéquate, un bref coup de fil pour obtenir rapidement un rendez-vous, des explications compréhensibles pour le patient au sujet de ce qui se passera, un bon suivi après la consultation du spécialiste sont d'une importance capitale pour le patient. Le généraliste peut faciliter pour le patient le parcours à travers l'ensemble du circuit médical.

Professionnel Les questions d'éthique médicale sont souvent soulevées. Lors de la communication ou non du diagnostic, du pronostic, lors du choix du traitement, lors de la participation à des essais avec de nouveaux produits, etc. De nos jours, il est rare qu'un diagnostic ne soit pas communiqué. Par contre, en ce qui concerne les risques de complications et les chances réelles de succès, le droit du patient à l'information est encore trop souvent respecté de façon lacunaire. Et il existe aussi un droit du patient au refus de connaître la vérité. Pensez à la mère âgée dont les enfants pensent qu'elle ira mieux si elle ignore qu'elle a un cancer. Comment agir

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lorsqu'il s'agit d'un enfant ? Comment s'y prendre avec l'autonomie et le droit d'autodétermination du patient ? Le généraliste doit être apte à élaborer une argumentation éthique et à peser avec le patient et sa famille les avantages et inconvénients permettant de

façon ciblée et efficace dans la perspective du patient.

prendre les bonnes décisions. Une concertation de plusieurs confrères avec le patient est indiquée au sujet de ces questions.

tifique comme prestataire de soins dans les soins personnels, intégraux et continus, y compris à domicile, a une importance considérable pour le patient cancéreux. A côté de la tenue à jour des connaissances médicales et scientifiques, les aptitudes et attitudes suivantes sont essentielles : avoir le temps, l'art de l'écoute et de l'empathie, donner confiance, transmettre une information compréhensible, permettre les émotions, avoir le sens de l'humour, agir en toute conscience avec des valeurs et des normes. ❏

Apprenant toute sa vie, érudit Le glissement des soins hospitaliers vers davantage de soins à domicile, la collaboration avec une policlinique et l'hôpital de jour exigent que le médecin tienne en permanence à jour ses connaissances et ses aptitudes. Il n'y a pas que des développements médicotechniques comme dans la prise en charge des symptômes, mais aussi des aptitudes psychosociales en matière de collaboration dans un modèle transdisciplinaire où, par complémentarité et subsidiarité, les soins se déroulent de

La relation spécifique du généraliste et de son patient peut apporter une plus-value à la qualité des soins au patient oncologique. Son profil traditionnel social et scien-

Littérature : 1. Frank, JR (réd.), 2005. Le Cadre de compétences CanMEDS 2005 pour les médecins. L'excellence des normes, des médecins et des soins. Ottawa : le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (texte disponible en français).


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C A P I TA I N E S

Merck KGaA : 350 ans d’histoire et beaucoup de projets

Laurent Henaux : Je suis âgé aujourd’hui de 45 ans, j’ai suivi une formation d’ingénieur agronome, ce qui peut surprendre. J’ai été engagé au départ dans une filiale de Novartis, en 1992, et depuis lors, je suis toujours resté dans le secteur pharmaceutique. Je suis entré chez Merck depuis 2004, et suis Directeur Général de la filiale belge depuis mars 2010. Merck est la plus ancienne société chimique et pharmaceutique au monde, elle a été fondée en 1668, par un pharmacien de Darmstadt, Friedrich Jacob Merck, près de Francfort, en Allemagne. Cette société a grandi depuis 12 générations, mais le capital de la société reste toujours majoritairement aux mains de la famille Merck fondatrice, qui détient 70 % des actions. Ce caractère familial donne une culture très particulière à l’entreprise. La société Merck fait actuellement un chiffre d’affaires d’environ 10 milliards €, que l’on peut Auteur : Dr T. Watson, d’après un entretien avec Laurent Henaux, General Manager de Merck Belgique.

répartir en 65 % de pharmaceutique et 35 % pour le business ‘Chimie’. Pour clarifier tout de suite une confusion classique, je dirai que la société Merck & Co, société américaine bien connue, est notre lointain cousin. Au départ, Merck avait une filiale aux Etats-Unis, qui a été nationalisée par le gouvernement américain en 1917. Depuis cette date, les deux entreprises sont devenues totalement indépendantes.

Tempo Médical : Quels sont les produits chimiques emblématiques issus de chez vous ? Laurent Henaux : La division chimie est le leader mondial de la production de cristaux liquides, qui sont un composant essentiel des écrans plats des télévisions, des téléphones mobiles et des ordinateurs. Une autre activité importante est celle des pigments à effets, utilisés aussi bien dans l’automobile, que dans certains produits cosmétiques ou pour la fabrication des billets de banque par exemple. Notre activité ‘chimie’ fournit aussi beaucoup de produits de laboratoire et de production à l’in-

Laurent Henaux

dustrie pharmaceutique, dont nous sommes donc, à la fois, les concurrents dans certains domaines thérapeutiques, et les fournisseurs par cette activité ‘chimie’. L’acquisition récente de Millipore nous a d’ailleurs récemment renforcés dans le domaine des biotechnologies auprès de nos clients.

Merck est la plus ancienne société chimique et pharmaceutique au monde, elle a été fondée en 1668, par un pharmacien de Darmstadt. Le capital de la société reste toujours majoritairement aux mains de la famille Merck fondatrice, qui détient 70 % des actions.

Tempo Médical : Quelle est la place de la Belgique pour la société Merck ? Laurent Henaux : En Belgique, notre filiale occupe 180 personnes et fait un chiffre d’affaires de

Tempo Médical

Tempo Médical : Pourriezvous vous présenter, Mr Henaux ?

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Nous avons rencontré Laurent Henaux, Directeur Général de la filiale belge de Merck KGaA. Cette société allemande très ancienne, fondée quelques années avant la naissance de Jean Sébastien Bach, continue d’innover dans bien des domaines, que ce soit le domaine pharmaceutique, avec des médicaments très prometteurs, ou le domaine de la chimie fine.

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D E L’ I N D U S T R I E P H A R M A C E U T I Q U E

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140 millions d’euros, dont 60 millions en médicaments remboursables et 30 millions en non remboursable. Nos médicaments sous prescription sont axés sur quatre domaines : 1. le cardio-métabolique, avec l’Emconcor® et le Glucophage®, bien connus des médecins, le Glucovance® (combinaison de metformine et de glibenclamide) et le Lodoz®, dans le traitement de l’hypertension ; 2. l’oncologie, avec l’Erbitux®, qui est en croissance soutenue, et est utilisé dans les traitements du cancer colo-rectal et des cancers tête et cou ; 3. la neurologie, avec le Rebif®, utilisé dans le traitement de la sclérose en plaques ; 4. le traitement de la fertilité : notre principal produit dans cette indication est le Gonal-f®, qui permet de stimuler l’ovulation. Notre division Consumer Healthcare a un portefeuille varié de spécialités bien connues du corps médical et des patients, comme Nesivine®, Rhumal® ou encore l’Omnibionta® Pronatal, pris par environ 75 % des femmes enceintes en Belgique.

Tempo Médical : Quels sont les espoirs pour l’avenir ? Laurent Henaux : Nous consacrons 21 % de notre chiffre d’affaires à la recherche, qui est axée sur trois secteurs prioritaires : 1. l’oncologie, où nous sommes par exemple en attente du premier vaccin thérapeutique pour le cancer du poumon, entre autres. Ce ne sera donc pas un vaccin préventif

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comme pour le cancer du col, mais bien un vaccin thérapeutique ; 2. les maladies neuro-dégénératives, comme la sclérose en plaques (où de nouveaux développements sont à prévoir, nous venons de signer plusieurs partenariats) ; 3. la rhumatologie, avec plusieurs actifs prometteurs, dont le FGF18 actuellement en phase 2, qui pourrait démontrer une capacité à régénérer le cartilage articulaire. Bien entendu, nous connaissons tous les aléas de la recherche pharmaceutique, et nous ne pouvons pas, à l’heure actuelle, certifier que ces produits seront effectivement mis sur le marché. Mais vous comprendrez notre enthousiasme entendant ce que nous préparent nos chercheurs !

Tempo Médical : Comment percevez-vous la place de Merck au sein de la société ? Laurent Henaux : Nous bénéficions heureusement d’une image de sérieux et de qualité auprès des médecins, et nous tenons à garder cette relation sur le long terme. Plus qu’un simple fabricant de médicaments, nous avons l’ambition d’être un véritable partenaire dans le domaine de la santé : visà-vis de la collectivité, en nous efforçant par exemple de trouver des biomarqueurs pertinents pour nos médicaments, permettant une utilisation plus ciblée, donc optimisant les coûts. Nos efforts pour améliorer l’observance en sont un autre exemple concret : grâce à Rebismart, injecteur électronique, non seulement

l’administration de Rebif® est facilitée et rendue plus confortable pour le patient, mais en plus le médecin peut récupérer l’historique des injections, et avoir un dialogue beaucoup plus concret avec son patient. Enfin cette volonté de partenariat peut s’illustrer envers les patients et leurs associations, pour lesquelles nous parrainons par exemple chaque année des formations à la London School of Economics. Le groupe Merck est également mobilisé avec l’OMS dans la lutte contre la bilharziose, en Afrique, seconde pathologie parasitaire dans les pays tropicaux après la malaria. Nous nous sommes engagés récemment à fournir annuellement 50 millions de comprimés de Praziquantel® et ceci, jusqu’à l’élimination complète de l’épidémie. Enfin en Belgique, nous soutenons l’association ‘L’Essentiel’, qui est basée à Lasnes, près de Bruxelles, et qui a été fondée par un médecin, le Dr Michel Englebert. Cette association, parrainée par la Fondation Roi Baudouin, accueille des personnes lourdement handicapées, pour lesquels nous manquons cruellement de places d’accueil. L’objectif n’est pas de se limiter à un soutien financier, mais aussi de favoriser un accompagnement des résidents, par les membres de notre personnel qui pourraient donner de leur temps à cette association. Vous le voyez, des engagements concrets, sur le long terme, pour une entreprise tournée vers l’avenir, mais fière de son histoire et ses valeurs. ❏


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Prévention des AVC chez le sujet arythmique Membre de la famille des nouveaux anticoagulants oraux, que les anglo-saxons ont déjà baptisé NOAC, le rivaroxaban s'affirme de plus en plus comme une alternative de choix pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux en cas de fibrillation auriculaire, y compris chez les sujets à haut risque.

A ce jour 3 études ont exploré les mérites des membres de la famille des nouveaux anticoagulants oraux : - RELY comparant deux doses de dabigatran, un inihibiteur direct de la thrombine, à la warfarine, - ARISTOTLE comparant une dose d'apixaban, un inhibiteur direct du facteur X activé, à la warfarine, - ROCKET-AF comparant le rivaroxaban, un autre inhibiteur direct du facteur X activé, à la warfarine. Avec un bel ensemble ces trois études ont montré que la famille des nouveaux anticoagulants oraux pouvait faire au moins aussi bien que la classique warfarine et que ce résultat s'obtenait avec un risque moindre d'hémorragies graves, en particulier d'hémorragies intracrâniennes, l'un des effets secondaires les plus craints des malades et des médecins. La tentation est évidemment grande de se plonger dans les

résultats de ces études pour déterminer laquelle des trois alternatives paraît la meilleure, mais les deux orateurs ont très largement souligné les aléas de cette exploration en raison des nombreuses différences entre les études. Les principales portent sur les profils pharmacologiques des produits, sur les doses administrées qui ne sont pas forcément équivalentes, sur les administrations en prise unique ou en deux prises, sur le profil de risque des sujets inclus et sur des résultats difficiles à concilier en pratique comme par exemple le gain en sécurité avec la dose faible du dabigatran versus le gain en efficacité avec la dose forte. En l'absence d'étude randomisée de comparaison directe, c'est au niveau des données de chaque étude que le clinicien doit rechercher si les résultats rapportés correspondent à ses attentes et concernent des malades ayant le même profil que ses patients.

permet d'apprécier les bénéfices et les risques de l'emploi du rivaroxaban, inhibiteur direct du facteur X activé permettant une prise orale journalière unique (demi-vie de 5 à 9 heures chez les sujets jeunes et de 11 à 13 heures chez les patients âgés). Globalement, sur le plan de l'efficacité, le rivaroxaban prévient aussi bien que la warfarine les AVC et les embolies périphériques non cérébrales (figure 1) et ce bénéfice concerne un large éventail de malades. Ainsi, les résultats des études ARISTOTLE et RELY concernent essentiellement des sujets ayant un risque relativement peu élevé (score CHADS2 moyen dans les deux études 2,1). En revanche, les bénéfices démontrés du rivaroxaban s'étendent à des malades ayant un risque plus élevé. En effet la majorité des malades inclus dans ROCKET-AF présentaient 3 facteurs de risque (score CHADS2 moyen 3,5) et la moitié d'entre eux avaient des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire.

Les leçons de ROCKET-AF La KULeuven a participé activement à ROCKET-AF (sous la direction du Pr Heidbüchel), étude qui

Quant à la sécurité d'emploi, si le rivaroxaban et la warfarine font jeu égal en termes de saignements et d'effets indésirables de tout type,

Tempo Médical

Rédaction Tempo Médical, d'après les communications de la session ‘Stroke Prevention in the Arrhythmic Patient’, lors de la 5ème réunion annuelle de la Belgian Heart Rhythm Association (Bruxelles, 6-7 octobre 2011).

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CAR DIOLOGI E

Taux cumulé d'événements (%)

Critère d'évaluation primaire d'efficacité AVC et embolie hors du SNC 6

Rivaroxaban Warfarine Taux d'événements 1,71 2,16

5

Warfarine

4 3

Rivaroxaban

2 HR (IC 95 %) : 0,79 (0,66 – 0,96) Valeur de P pour non-infériorité : < 0,001

1 0

0

Nombre de sujets exposés Rivaroxaban 6958 Warfarine 7004

120

240

360

480

600

720

840

2472 2539

1496 1538

Jours depuis la randomisation 6211 6327

5786 5911

5468 5542

4406 4461

3407 3478

Taux d'événements en % par an Basé sur la population traitée respectant le protocole

Figure 1.

la balance penche nettement en faveur du rivaroxaban pour les hémorragies intracrâniennes et les hémorragies mortelles, deux complications thérapeutiques qui sont significativement moindres avec le rivaroxaban. Les résultats obtenus dans ROCKET-AF ont donné lieu à un avis positif en faveur de la recommandation d'une nouvelle indication pour le rivaroxaban (cf. encadré).

L'apport des directives John Camm (Londres, RoyaumeUni) a été la cheville ouvrière des nouvelles directives concernant la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Rien d'étonnant donc qu'il s'y réfère pour évoquer la place des nouveaux anticoagulants oraux qui constituent une avancée considérable par rapport aux antivitamines K (AVK) souvent sous-utilisées en raison des nombreuses contraintes liées à un emploi sûr et efficace. Les

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nouveaux anticoagulants oraux sont au moins aussi efficaces que les AVK, ils sont plus sûrs en termes de saignements majeurs, en particulier d’hémorragies intracrâniennes, et ils offrent un meilleur confort d'utilisation (réponse thérapeutique plus prévisible, pas de nécessité de suivi biologique régulier, peu d'interférence avec la vie quotidienne). Chez les sujets avec fibrillation auriculaire requérant une prévention des AVC/AIT par anticoagulation orale, quatre grandes situations cliniques sont possibles : absence de traitement antérieur

par anticoagulant, bon contrôle par AVK, contrôle stable difficile à obtenir et contrindication au traitement par AVK. Dans certains cas, les nouveaux anticoagulants pourront être une solution à la contrindication spécifique aux AVK. Ils ont indiscutablement une place toute désignée en cas de contrôle non satisfaisant et de façon plus générale chaque fois que les contraintes imposées par l'utilisation des AVK sont mal vécues par les malades. Rappelons en effet que chez les sujets mal équilibrés, quelle qu'en soit la raison, le risque d'AVC est d'autant plus élevé que le temps passé dans la zone thérapeutique (INR compris entre 2 et 3) est plus limité. Par ailleurs, le moindre risque d'hémorragies intracrâniennes par rapport aux AVK est un argument fort en faveur de l'utilisation des nouveaux anticoagulants oraux, certainement chez les sujets où ce risque est particulièrement marqué, mais aussi chez les sujets n'ayant encore jamais été traités et peut-être même chez les sujets ayant un contrôle satisfaisant puisque le moindre risque d'hémorragies intracrâniennes a été observé également chez des sujets bien contrôlés (plus de 70 % du temps dans la zone thérapeutique efficace). ❏

Avis favorable En date du 22 septembre, le comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l'agence européenne d'évaluation des médicaments (EMA) a émis une opinion positive sur l'adoption de l'indication "Prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients adultes ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire et un ou plusieurs facteurs de risque tels qu'insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge ≥ 75 ans, diabète, antécédents d'attaques cérébrales ou d'accidents ischémiques transitoires."


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Stress et risque cardiovasculaire

La réponse à cette première question est assez simple puisque le terme ‘stress’ n'est repris nulle part dans les recommandations pratiques concernant la prise en charge de l’hypertension artérielle publiées conjointement en 2007 par la Société Européennne d'Hypertension et la Société Européenne de Cardiologie. Le stress est donc un facteur de risque totalement ignoré des recommandations internationales pour la prévention cardiovasculaire.

Que nous apprennent les données animales ? La possibilité d’induire une hypertension artérielle par le stress a été démontrée chez des rats présentant une hypertension artérielle limite (1). Chez ces animaux, l’exposition répétée à une situation très stressante comme des jets d’air à grande

Auteur : Pr Philippe van de Borne, Service de Cardiologie, ULB-Hôpital Erasme, 808 route de Lennik, 1070 Bruxelles.

Stress et cerveau humain Face à un événement stressant, différentes régions du cerveau humain sont mises à contribution et la manière dont nous réagissons et nous adaptons au stress dépend de l’interaction de ces régions cérébrales. Ainsi, le cortex préfrontal qui intervient dans les processus décisionnels, la mémoire tampon et la limitation des comportements impulsifs tend à réduire la réponse au stress. Il en va de même de la région hippocampique qui joue un rôle important dans la mémoire contextuelle, épisodique et spatiale. En revanche, la région amygdalienne qui joue un rôle important dans la perception émotionnelle, la peur, l’anxiété et l’agressivité tend à augmenter la réponse psychologique au stress (BS McEwen and PJ Gianaros. Ann N Y Acad Sci. 2010 ; 1186 : 190-222). Notre réponse au stress fait intervenir essentiellement le système orthosympathique et l'axe hypothalamo-hypophysaire. Une réponse importante au stress s’accompagne d’une libération de noradrénaline et d’adrénaline ce qui a pour effet d’augmenter le débit cardiaque, la pression artérielle, l’activité du système rénine angiotensine et le flux sanguin et d'entraîner une vasoconstriction au niveau de la circulation cutanée, rénale et digestive. L’activation de l’axe hypothalamo-hypophysaire conduit de son côté à la libération de corticolibérine (CRH) puis d’hormone corticotrope (ACTH) et enfin de cortisol qui favorisent la mobilisation des réserves énergétiques (SJ Torres et al. Br J Nutrition 2010 ; 103 : 1562-8).

vitesse induit, après quelques semaines d’exposition, une hypertension artérielle persistante. A noter, qu'on a pu

démontrer que chez ces mêmes rats, ce type de stress altérait la fonction endothéliale coronaire (2).

Tempo Médical

Que disent les recommandations ?

CAR DIOLOGI E

Les recommandations internationales sur la prévention cardiovasculaire citent-elles le stress comme facteur de risque cardiovasculaire ? Des données animales étayent-elles le rôle néfaste du stress sur les paramètres cardiovasculaires ? Que savons-nous des répercussions d’un phénomène stressant aigu sur le système cardiovasculaire ? Quels sont les résultats des études interventionnelles en matière de gestion du stress ? Quatre questions auxquelles cet article apporte des éléments de réflexion et de réponse.

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Quelles relations entre stress marqué et événements cardiovasculaires ?

Probabilité d'événements

CAR DIOLOGI E

L'histoire plus ou moins récente a été marquée par des événements particulièrement stressants qui ont permis de mieux appréhender le rôle d'une situation de stress particulièrement marqué dans la genèse d'événements cardiovasculaires. Un des premiers exemples notables est le tremblement de terre du 17/01/1994 à Los Angeles qui a été responsable d’un stress aigu notable dont une des résultantes a été une augmentation importante du nombre de décès enregistrés ce jour, dont la majorité était attribuable à des événements cardiovasculaires (3). Dans le même ordre d’idée, on peut citer l'importante augmentation d'incidence de tachyarythmies ventriculaires déclan-

chant un choc électrique chez les patients porteurs d’un défibrillateur implantable après l’attaque du World Trade Center en septembre 2001 (4). Cette augmentation d'incidence a persisté pendant une durée d'un mois (figure 1). Dans un registre moins tragique mais avec des conséquences tout aussi graves, on peut rappeler que le match Angleterre Argentine de la coupe du monde de football 1998 s'est traduit par une augmentation de 25 % des admissions pour infarctus du myocarde en Angleterre au cours des deux jours qui ont suivi la défaite consécutive à un tir de penalty raté (5). L’analyse de l’évolution des événements cardiovasculaires de mai à juillet en 2003, 2005 et 2006 a montré une augmentation des événements cardiovasculaires

lors des matchs impliquant les équipes allemandes lors de la coupe du monde 2006 qui se déroulait en Allemagne(6). Une analyse détaillée a même permis de montrer que les événements cardiovasculaires avaient déjà tendance à augmenter une demiheure avant le début des matchs auxquels participait l'Allemagne. Les événements étaient particulièrement augmentés endéans la première demi-heure du début des matchs et cette augmentation restait tangible jusqu’à environ 4h après leur fin (figure 2). La cardiomyopathie de ‘Takotsubo’ est un autre élément indiquant qu’un stress aigu peut s’avérer dangereux pour le système cardiovasculaire. Cette affection a fait l'objet d'une revue générale (7). Elle est généralement la résultante d’un stress émotionnel ou physique

0,006 9/11

0,004

0,002

0 Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

Date Figure 1. Incidence accrue d'arythmies ventriculaires potentiellement fatales chez les porteurs de défibrillateurs après le 11 septembre.

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Stress : facteur de déclenchement versus facteur de risque

Nombre d'événements cardiovasculaires

portements comme la consommation excessive d'alcool et/ou de tabac, une appétence pour les aliments sucrés ou salés, une boulimie et de façon plus générale une quête de plaisir. Ces comportements sont susceptibles de générer des facteurs de risque bien établis tout à fait capables d'expliquer le surcroît de risque cardiovasculaire, et dans ces conditions, il est extrêmement difficile de déterminer la part du risque qui revient spécifiquement au stress. En l'état actuel des connaissances, le fait que le stress chronique génère lui-même des événements cardiovasculaires, de façon indépendante des facteurs de risque classiques, n'est pas prouvé. Le fait qu'un hypertendu soit persuadé que son hypertension est liée au stress, n'empêche pas que l'essentiel de son risque cardiovasculaire est en rapport avec l'hypertension elle-même, pas avec le stress. La gestion du stress a d'ailleurs plus pour ambition d'améliorer la qualité de vie en diminuant les réactions aiguës au stress que de diminuer le risque cardiovasculaire."

CAR DIOLOGI E

"Les facteurs de risque classiques comme l'hypertension artérielle, le diabète, l'hypercholestérolémie, sont là en permanence, et après un certain temps, exposent à des événements cardiovasculaires. Ce n'est pas le cas du stress qui, dans sa forme aiguë en tout cas, est plus à Pr Philippe van de Borne considérer comme un facteur déclenchant d'événement cardiovasculaire chez des individus éventuellement déjà à risque que comme un facteur de risque au sens où on l'entend habituellement. Pour le stress chronique, qui est souvent mis en avant par les malades, les choses sont plus complexes. La question essentielle et à ce jour sans réponse définitive, est la nature indépendante du rôle du stress par rapport aux autres facteurs de risque. Il est clair que quand quelqu'un est stressé, il a tendance à adopter un certain nombre de com-

30 25 20 15 10 5 0 -8 -4 0 4 8 Début des symptômes cardiaques par rapport au début du match (heures)

12

Tempo Médical

-12

Figure 2. Répartition des événements CV par rapport au début des matchs de la coupe du monde 2006*. * Addition des événements colligés lors des 7 matchs avec participation de l'Allemagne. L'heure de début est matérialisée par le triangle noir.

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CAR DIOLOGI E

intense et les sujets qui en sont atteints présentent une perte de la contractilité apicale du ventricule gauche en l’absence de lésions coronaires. Cette affection a généralement un excellent pronostic et est attribuée, entre autres, à une toxicité myocardique liée aux catécholamines. Signalons encore qu'il existe de très nombreuses publications associant sur le plan épidémiologique, le risque d’infarctus du myocarde à des facteurs de stress psychosociaux. Cette association a notamment été retrouvée dans l'étude castémoin INTERHEART (8).

La gestion du stress réduitelle les événements cardiovasculaires ? L'existence d'une association entre stress et infarctus a généré divers travaux évaluant l'impact de diverses méthodes visant à juguler le stress ou à y répondre de façon moins intense, de façon à limiter ses conséquences sur le plan cardiovasculaire. Parmi les plus anciennes on peut citer une étude américaine comparant gestion du stress et activités physiques chez des sujets ayant une ischémie myocardique et montrant que l'intervention comportementale pouvait mieux que l'exercice physique diminuer le risque d'événements cardiaques (9). Une revue générale récente, analysant les résultats de l’ensemble des études publiées sur ce sujet est parue dans le journal officiel de la Société de Médecine Comportementale (10).

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Les auteurs ont recherché toutes les études d’interventions multifactorielles randomisées et contrôlées visant à modifier le style de vie afin de prévenir la maladie cardiovasculaire et le diabète de type 2, que ce soit en prévention primaire ou en prévention secondaire. Initialement, 2.823 références ont été identifiées, mais au final les auteurs n'ont pu retenir que 41 publications qui rapportaient les résultats de 25 études satisfaisant les critères requis d'investigation au long cours d'interventions incluant un volet gestion du stress ou relaxation. Le constat des auteurs est que le nombre d’études randomisées est limité, que les méthodes utilisées pour gérer le stress sont extrêmement variables d’une étude à l’autre (concentration, yoga, biofeedback, respiration contrôlée, méditation, exercices physiques…), que les interventions sont très variables et que, d'une façon générale, le nombre de patients investigués est peu important. De plus, même si l'on prend en compte la difficulté à mettre en place ce type de recherche, force est de constater que la qualité des études n’est souvent pas pleinement satisfaisante. Globalement, les auteurs concluent à la faiblesse des preuves en faveur d'un effet bénéfique des modifications multifactorielles du mode de vie sur le devenir cardiovasculaire de patients à haut risque d'atteinte coronaire ou de diabète de type 2 ou ayant déjà ces pathologies.

En conclusion De cette brève revue de la littérature, on peut retenir et souli-

gner que le stress n’est pas cité dans les recommandations internationales de médecine préventive cardiovasculaire. Il existe pourtant une littérature scientifique étayant l'effet délétère du stress sur le système cardiovasculaire dans des modèles animaux. Il est également bien établi qu’un stress de très grande amplitude est un facteur déclenchant d’événement cardiovasculaire et même d’une pathologie relativement rare mais très spécifique conduisant à une ballonisation de l’apex ventriculaire gauche. Un grand nombre d’études épidémiologiques attestent du lien entre le stress psychosocial et les événements cardiovasculaires. En revanche, nous manquons encore cruellement d’études interventionnelles bien menées permettant de réduire de manière substantielle le stress du patient et, dans ce contexte, d’étayer une réduction subséquente des événements cardiovasculaires. ❏

Références : 1. DC Hatton et al. Physiol Behav. 1993 ; 53 : 635-41. 2. AD Giulumian et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 1999 ; 276 : R435-40. 3. J Leor et al. N Engl J Med. 1996 ; 334 : 413-9. 4. JS Steinberg et al. J Am Coll Cardiol. 2004 ; 44 : 1261-4. 5. D Carroll et al. Br Med J. 2002 ; 325 : 143942. 6. U Wilbert-Lampen et al. N Engl J Med. 2008 ; 358 : 475-83. 7. I Pernicova et al. Angiology. 2010 ; 61 : 16673. 8. A Rosengren et al. Lancet. 2004 ; 364 : 95362. 9. JA Blumenthal et al. Arch Intern Med. 1997 ; 157 : 2213-23. 10. L Angermayr et al. Ann Behav Med. 2010 ; 40 : 49-64.


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C A P I TA I N E S

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Le Colonel Eli Lilly a passé le cap des 135 ans !

Tempo Médical : Qui êtesvous, Mme Lanssiers ? Patricia Lanssiers : Je suis aujourd’hui Managing Director de

Auteur : Dr T. Watson, d’après un entretien avec Patricia Lanssiers, Managing Director de Eli Lilly Benelux S.A.

la filiale belge d’Eli Lilly, depuis juillet 2008. J’ai travaillé pendant plusieurs années chez Novartis, avant de commencer chez Lilly, il y a une dizaine d’années. Lilly a été un bon choix car c’est une firme qui place ses valeurs au plus haut niveau.

Tempo Médical : Qu’entendezvous par là ? Patricia Lanssiers : Le principe de base, chez Lilly, c’est de mettre le patient au centre de toutes nos préoccupations. L’objectif est de donner aux patients les meilleurs traitements possibles, en termes de qualité bien sûr, mais aussi en termes d’innovation. Notre développement commence par comprendre les patients individuels souffrant d’une maladie et les maladies complexes auxquelles ils sont confrontés, puis trouver les solutions innovantes pour un certain groupe de patients spécifiques. Afin de réaliser cet objectif, Eli Lilly consacre plus de 20 % de son chiffre d’affaires à son programme de Recherche et Développement. Cela représentait en 2010 la somme colossale de 19 millions de dollars par jour de travail ! Sachez que l’industrie pharmaceutique est le secteur le plus

innovant au niveau mondial, car elle consacre en moyenne 16 % de son chiffre d’affaires en Recherche et Développement. L’industrie des softwares informatiques, considérée par tous comme très innovante, et qui a révolutionné le monde du travail avec toutes les applications que nous utilisons tous quotidiennement, n’est qu’à la deuxième place de ce classement des secteurs innovants, avec environ 10 % de son chiffre d’affaires investi en Recherche et Développement !

Patricia Lanssiers

Et ces efforts portent leurs fruits : ce n’est pas un hasard si la première insuline a été commercialisée par Lilly, tout comme la première pénicilline et la première hormone de croissance. Eli Lilly est actuellement le 10ème laboratoire pharmaceutique au monde. C’est aussi ce principe de mettre le patient au centre qui fait que nous ne cherchons pas des produits valables pour tous les patients. Au contraire, nous cherchons à mettre au point un produit valable pour chaque patient, individuellement, comme sur mesure. C’est cette approche spécifique à chaque patient qui est notre valeur ajoutée.

Tempo Médical

Tout a commencé à Indianapolis, fin du 19ème siècle : le Colonel Eli Lilly, un vétéran de la guerre de Sécession, dans ce qui est devenu les Etats-Unis, était un chimiste, d’origine suédoise, né à Baltimore, dans le Maryland. Etant spécialisé dans le domaine pharmaceutique, il était effaré par la piètre qualité des médicaments produits à l’époque (nous sommes en 1876). Il décide alors de fonder une entreprise pharmaceutique, pour mettre à la disposition des patients des produits de meilleure qualité, dispensés uniquement sur prescription des médecins… Finalement, les méthodes et les moyens ont bien changé mais l’objectif reste le même : mettre à la disposition des patients les meilleurs traitements possibles. C’est Patricia Lanssiers, Managing Director de la filiale belge d’Eli Lilly, qui nous retrace l’historique de la société.

LES

Nous avons rencontré Patricia Lanssiers, Managing Director de cette vénérable entreprise pharmaceutique, fondée par le Colonel Eli Lilly. Une société pharmaceutique qui ne s’est pas endormie sur ses lauriers, loin s’en faut…

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D E L’ I N D U S T R I E P H A R M A C E U T I Q U E

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C A P I TA I N E S

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Tempo Médical : Quels produits issus de cet investissement dans la recherche nous parviendront à l’avenir ? Patricia Lanssiers : Chez Lilly nous avons opté pour une stratégie d’innovation, ce qui signifie que nous souhaitons développer des médicaments qui sont soit le premier, soit le meilleur dans une classe thérapeutique. Nous avons plus de 70 médicaments en cours de développement dans le pipeline, comme on dit dans le milieu pharmaceutique. Ces médicaments sont axés sur l’oncologie, l’endocrinologie, le système nerveux central, le cardiovasculaire et l’urologie, qui sont nos domaines

Patricia Lanssiers, nommée entre-temps à la viceprésidence de pharma.be pharma.be, l’Association générale de l’industrie du médicament, regroupe aujourd’hui 140 entreprises pharmaceutiques implantées en Belgique. Elle vise à promouvoir les meilleurs soins de santé grâce à l’innovation thérapeutique. La priorité absolue est donc que le patient puisse bénéficier dans les plus brefs délais des médicaments de demain, fruits de la Recherche et du Développement. pharma.be est particulièrement attachée à une vision à long terme dans le secteur du médicament, en vue de préserver le (bio)pharma innovant en Belgique. Le secteur – qui investit de manière durable dans le développement de médicaments dans notre pays – a surtout besoin de stabilité réglementaire. "Des activités (bio)pharmaceutiques innovantes sont essentielles, aussi bien pour les patients que pour l’économie de la connaissance et pour l’emploi dans notre pays. Une politique des médicaments avec une vision d’avenir solide axée sur l’innovation et soutenue par les partenaires de la santé est dès lors une nécessité. Nous continuerons à collaborer avec les autorités pour des soins de santé de qualité et un accès rapide aux nouveaux médicaments, sans perdre de vue les possibilités budgétaires de notre assurance maladie", conclut Patricia Lanssiers.

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de prédilection depuis toujours. Ces médicaments à venir sont aussi bien chimiques que biotechnologiques et apparaîtront à moyen terme.

Tempo Médical : Pouvez-vous nous donner un exemple concret qui applique l’idée de placer le patient au centre ? Patricia Lanssiers : Nous cherchons à mettre au point des solutions innovantes pour le patient, nous ne nous contentons pas seulement de trouver des médicaments les meilleurs possibles. Par exemple, en diabétologie, vous savez comme moi que dans le diabète de type 2, les complications vasculaires constituent le problème majeur avec des conséquences particulièrement lourdes pour le patient. Cette maladie implique des restrictions alimentaires très contraignantes, et suppose des modifications de comportement au niveau sportif, professionnel, de conduite automobile, etc. Et d’autre part, le diabète de type 1 touche particulièrement de jeunes patients. Pour aider les infirmières à expliquer la pathologie à ces patients, une méthode d’éducation basée sur des conversations de patients diabétiques appelée ‘Conversations sur le diabète’ a été mise au point. Cette méthode peut rendre l’apprentissage ludique, amusant et attrayant et permet aux patients de prendre conscience de leur maladie, pour pouvoir y faire face. Cet outil pédagogique a été créé par Healthy Interactions en collaboration avec la Fédération Internationale du Diabète et est sponsorisé par Lilly. L’outil est à la disposition des infirmières et des médecins et s’avère très apprécié.

Tempo Médical : Quel message voudriez-vous transmettre au corps médical ? Patricia Lanssiers : Nous sommes très attachés à nos valeurs d’intégrité, d’excellence et de respect de la personne. Ces valeurs font vraiment partie de la culture de l’entreprise. Par ailleurs, nous estimons que notre engagement sociétal suppose que nous participions à des projets sociaux : pour donner à nouveau un exemple concret, plusieurs de nos employés participent chaque année aux 20 km de Bruxelles pour récolter des fonds en faveur d’œuvres sociales. Un autre bon exemple est notre ‘Global Day of Service’ qui a eu lieu le 6 octobre dernier. Ce jour-là tous les employés de Lilly de par le monde ont libéré du temps pour des projets divers, notamment d’aide sociale… La société participe également à un programme international visant à trouver des remèdes au problème de la tuberculose multirésistante. Nous favorisons le transfert de technologies et de connaissances vers des pays comme l’Afrique du Sud ou la Russie, qui sont nettement plus confrontés que nous à ce problème mais qui n’ont pas les moyens nécessaires pour y faire face. Enfin, la Fondation Eli Lilly verse chaque année des millions d’euros à des œuvres caritatives.


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D’HUMEUR

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Lève-toi et marche !

Auteur : Dr T. Watson.

1993 et 2006, soit 14 ans) et le temps passé assis pendant les loisirs, ainsi qu’avec le taux d’activités physiques. Durant ces 14 années de suivi de l’étude, le risque de mortalité était nettement plus élevé si le temps passé assis augmentait, tout particulièrement chez les femmes. - Le risque de décès durant la période d’obser vation de l’étude était augmenté de 34 % chez les femmes qui passaient

plus de six heures par jour en position assise, par rapport aux femmes qui s’asseyaient moins de 3 heures par jour. - Chez les hommes, le risque de mortalité était augmenté de 17 % pour ceux qui passaient plus de six heures par jour en position assise, par rapport aux hommes qui s’asseyaient moins de 3 heures par jour. - L’association entre la position assise et la mortalité était plus forte pour l’augmentation de la

Le risque de décès était augmenté de 34 % chez les femmes qui passaient plus de six heures par jour en position assise, par rapport aux femmes qui s’asseyaient moins de 3 heures par jour.

Tempo Médical

Cette étude a été commanditée par l’American Cancer Society et publiée récemment dans l’American Journal of Epidemiology. L’obésité de la population Etasunienne est bien connue, et elle inquiète les autorités sanitaires de ce pays. Une large part de cette obésité est attribuée à un manque criant d’activités physiques. Plusieurs études avaient déjà mis en évidence le rapport entre le temps passé assis et le risque d’obésité, de diabète de type 2, de facteurs de risques cardiovasculaires, mais le rapport entre le temps passé assis et le risque de mortalité n’avait, jusqu’ici, pas été clairement exploré. Cette étude, effectuée sous la direction d’Alpa Patel, a analysé les réponses de pas moins de 123.216 personnes, soit 53.440 hommes et 69.776 femmes. Toutes ces personnes avaient participé à l’étude de prévention (American Cancer Society’s Cancer Prevention II Study), initiée par la Société Américaine contre le Cancer, en 1992. Les auteurs ont étudié ici la relation entre la mortalité (entre

BILLET

Une récente étude, parue dans l’American Journal of Epidemiology, a montré que le risque de décès est proportionnel au temps de loisir passé assis, et que ce temps passé assis est bien plus important que l’activité physique effectuée. Un sale coup pour les amateurs de tennis ou de football, qui pratiquent essentiellement leur sport en regardant les autres à la télévision !

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BILLET

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mortalité par suite d’une maladie cardiovasculaire plutôt que pour une augmentation de la mortalité des suites d’un cancer. - A noter que les risques augmentaient encore plus pour ceux et celles qui passaient beaucoup de temps assis et qui avaient peu d’activités physiques : les femmes et les hommes qui étaient plus souvent assis et qui, en plus, avaient le moins d’activités physiques voyaient leurs risques de décès augmenter de 95 % (pour les femmes) et de 48 % (pour les hommes), lorsqu’on comparait leurs chiffres de mortalité à ceux obtenus chez les individus qui étaient les moins assis et les plus actifs physiquement. Le Dr Patel a précisé que différents facteurs pourraient expliquer cette association entre la

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position assise et le risque de mortalité. On sait, en effet, que cette position assise peut avoir des conséquences métaboliques et influencer les taux sanguins de triglycérides, de lipoprotéines de haute densité, de cholestérol, de glucose à jeun, de leptine, ainsi que la tension artérielle au repos. Or, tous ces facteurs sont des biomarqueurs d’obésité et de maladies cardiovasculaires ou d’autres maladies chroniques. Il est donc important de véhiculer le message auprès de la population, non seulement d’augmenter l’activité physique, mais encore de diminuer le temps passé en positon assise. Par ailleurs, je pense qu’il est grand temps qu’une équipe de chercheurs étudie l’effet combiné d’une position assise et d’une activité physique, comme chez les cyclistes par exemple.

On devrait peut-être songer à imposer le régime sans selle aux cyclistes… Et comme l’exemple doit venir des médecins en matière de santé, il va donc falloir, chers Confrères, envisager de procéder à l’anamnèse de vos patients en tournant autour d’eux dans votre bureau. Pour ma part, je vais tâcher de me trouver un clavier d’ordinateur que je puisse manier en marchant, pour ne pas risquer de vous priver de ma chronique par suite d’un décès inopiné et éminemment regrettable ! ❏

Référence : Alpa V. Patel, Leslie Bernstein, Anusila Deka, Heather Spencer Feigelson, Peter T. Campbell, Susan M. Gapstur, Graham A. Colditz, Michael J. Thun. Am. J. Epidemiol. 2010 ; 172 (4) : 419-429.


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MALADIES INFECTIEUSES

TMB339FRp33a38Coqueluche

Diagnostic sérologique de la coqueluche en Belgique Aperçu historique et évolutions récentes La coqueluche est une affection du système respiratoire, grave et très contagieuse, qui peut être prévenue par vaccination. La maladie est causée par la bactérie Bordetella pertussis (figure 1) qui est spécifique de l'espèce humaine. Cette bactérie se propage via les gouttelettes de salive expulsées lors de la toux.

Dans sa forme classique typique, celle qui affecte habituellement les jeunes enfants, la coqueluche évolue en trois phases (1). • Une phase catarrhale au cours de laquelle des symptômes à type de rhume, de refroidissement et de malaise général sont à l'avant-plan. Après quelques jours, une toux d'irritation nocturne peut s'installer et devenir également diurne ultérieurement. Cette phase catarrhale dure une à deux semaines. • Une phase paroxystique où les accès de toux (les quintes) sont à leur maximum d'intensité et de fréquence. Dans cette phase, les accès de toux sont de longue durée et sont suivis d'une reprise inspiratoire sifflante typique de la maladie. Le malade peut faire de 5 à 15 secousses expiratoires avant de reprendre sa respiration et cela peut se produire jusqu'à 50 fois par jour. La toux s'accomAuteurs : Muriel Vincent, Caroline Rodeghiero, Raymond Vanhoof*, Kris Huygen. WIV-ISP Site d'Uccle. D.O. Maladies Transmissibles et Infectieuses, Service Immunologie, Programme Immunosurveillance & Immunodiagnostic.*Service Maladies Bactériennes.

pagne de l'émission de crachats clairs visqueux. Il y a amaigrissement, en partie à cause de fréquents vomissements, mais aussi parce que le malade refuse de manger par crainte du déclenchement d'une quinte. Entre les quintes, il n'y a souvent aucune manifestation respiratoire. Cette phase dure le plus souvent de 1 à 6 semaines, mais peut se prolonger jusqu'à 10 semaines. • Une phase de récupération qui se caractérise par la diminution progressive des quintes et un changement du caractère de la toux qui devient plus productive. Cette phase dure en général quelques semaines, mais peut aller jusqu'à quelques mois. Chez les nourrissons, surtout ceux qui ne sont pas vaccinés et ceux de moins de 6 mois, la coqueluche peut avoir un déroulement très atypique, caractérisé par peu de toux, mais des épisodes d'apnée mettant en jeu le pronostic vital (forme ALTE : Acute Life Threatening Events). Récemment, trois nourrissons sont encore décédés de coqueluche dans notre pays (Geert Top,

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, communication personnelle). Chez l'adulte, les symptômes de la coqueluche sont également moins caractéristiques (il s'agit souvent d'une simple toux chronique) et sont souvent facilement confondus avec ceux d'autres infections respiratoires.

Un état des lieux préoccupant De toutes les maladies que l'on peut prévenir par vaccination, la coqueluche est celle qui est le moins sous contrôle (2). Dans notre pays, le Conseil Supérieur de la Santé recommande une vaccination contre la coqueluche, en combinaison avec d'autres vaccins (polio, diphtérie, tétanos, Haemophilus influenzae et hépatite B) à l'âge de 2, 3 et 4 mois avec un rappel à l'âge de 15 mois puis vers 5-7 ans. Depuis

Figure 1.

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quelques années figure également la recommandation d'un rappel vers 14-16 ans dans le calendrier de vaccination. Le Conseil Supérieur de la Santé ne recommande pas encore de vaccination de rappel systématique pour les adultes mais il paraît évident que de nouvelles stratégies vaccinales devront être mises en place si on veut réduire davantage le nombre de cas de coqueluche chez les enfants (3-5). Actuellement en Belgique, le seul remboursement prévu pour des vaccinations de rappel des adultes (Boostrix, GSK) concerne les adultes en contact (professionnel) avec des enfants et les futurs ou jeunes parents, sur approbation du médecin conseil (cf. AR 20/03/2009), une procédure à la fois lourde et fastidieuse. En dépit de la généralisation de la vaccination, le nombre de cas enregistrés dans les pays industrialisés a recommencé à croître depuis la fin des années 90 et c'est ce qui est constaté également en Belgique. Les raisons de l'augmentation progressive des cas enregistrés ne sont pas élucidées et sont probablement multifactorielles : diminution de l'immunité des adultes (le début de la vaccination généralisée date maintenant de 30 ans) et prise de conscience accrue de la coqueluche combinée à des moyens diagnostiques plus sensibles (PCR). Il existe également partout dans le monde industrialisé et donc en Belgique, une modification de la courbe de distribution des cas de coqueluche. L'âge moyen des malades est plus élevé ; auparavant la majorité des cas étaient diagnostiqués chez les enfants de moins de 5 ans (6), tandis qu'au-

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jourd'hui, beaucoup d'adolescents et d'adultes sont touchés par la maladie (7,8). Les études sérologiques documentent une nette diminution, voire une disparition des anticorps 5 à 10 ans après la dernière vaccination (9-12). Si un adulte est infecté par la bactérie, il peut donc de nouveau développer la maladie, même s'il s'agit le plus souvent d'une forme moins sévère. Ces adultes infectés constituent aujourd'hui une source importante de transmission aux enfants non ou incomplètement vaccinés. Dans les pays en voie de développement, la situation est encore plus dramatique : selon les estimations de l'OMS, en 2008, il y avait 16 millions de cas de coqueluche dans le monde, dont 95 % dans les pays en voie de développement. Environ 195.000 enfants mourraient de la coqueluche chaque année.

Une certitude diagnostique difficile à établir Le diagnostic biologique de la coqueluche n'est pas facile (13). Trois techniques sont disponibles pour le diagnostic de la coqueluche. 1. La culture bactérienne à partir de liquide de lavage naso-pharyngé prend beaucoup de temps et n'est pas très sensible. Elle est cependant systématiquement réalisée, mais pour des raisons épidémiologiques (collecte d'isolats pour caractérisation plus poussée). 2. L'amplification de l'ADN du gène IS481 de Bordetella pertussis par PCR est un examen plus rapide et très sensible,

mais tout comme la culture bactérienne, il nécessite du liquide de rinçage du nez ou de la gorge récolté moins de 3 semaines après le début de l'infection. Si ce délai est dépassé, ces méthodes microbiologiques perdent beaucoup de leur sensibilité. A noter que certaines autres espèces du genre peuvent également réagir de façon positive, une deuxième PCR est actuellement en développement. 3. La sérologie qui détermine le titre des anticorps IgG et IgM dirigés contre la toxine pertussique. Ces anticorps peuvent être détectés dans l'organisme bien plus longtemps que la bactérie elle-même. Le diagnostic sérologique est donc surtout utile comme aide au diagnostic lorsque la suspicion de coqueluche n'a pas été immédiate et par conséquent que les prélèvements ont été faits au-delà du délai de 3 semaines, ce qui est fréquent dans les cas d'infection chez les adultes où les symptômes sont peu typiques (14). La PCR (et la culture) sont donc indiquées en cas d'évolution de moins de 3 semaines et chez les enfants de moins d'un an quelle que soit la durée de l'évolution. Le sérodiagnostic est indiqué : - d'une part chez les sujets qui n’ont pas été vaccinés au cours de l’année précédente et dont la maladie évolue depuis plus de 3 semaines ou depuis moins de 3 semaines avec une PCR négative (un deuxième prélèvement effectué 4 semaines plus tard est indispensable), - d'autre part chez les sujets qui ont été vaccinés au cours de


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• La coqueluche est une maladie grave qui est encore aujourd'hui responsable de décès chez les jeunes enfants. • Les adultes prennent une place de plus en plus importante dans la transmission de la coqueluche. • Le respect des recommandations vaccinales est le seul moyen efficace d'éviter une résurgence de la coqueluche chez les jeunes enfants.

l'année précédente, à condition qu'existent deux prélèvements, le premier effectué moins de 3 semaines après le début des symptômes et le second réalisé au moins 4 semaines après le premier. En 2009, 158 cas de coqueluche ont été rapportés pour la Flandre, 38 pour la Wallonie et 23 pour la région de Bruxelles-Capitale. Il est important de rappeler ici que la déclaration obligatoire sur base de résultats microbiologiques positifs (c'est-à-dire PCR ou culture uniquement) ne concerne que la Flandre, ce qui pourrait expliquer les chiffres bas pour Bruxelles et la Wallonie. Ces chiffres sont sans doute des sous-estimations, car ils n'incluent pas les résultats du sérodiagnostic, principale source de détection chez les adultes. En dépit de l'absence actuelle de données, on estime que le nombre réel de cas de coqueluche est au moins deux fois plus élevé que le nombre déclaré officiellement. Les données épidémiologiques de la coqueluche en Belgique sont regroupées par la D.O. Santé Publique et Surveillance de l’ISPWIV sur base des données envoyées par les laboratoires vigies et le Centre de référence Pertussis (UZ Bruxelles). FR https://www.wiv-isp.be/epide mio/epifr/index0000.htm

NL https://www.wiv-isp.be/epi demio/epinl/index0000.htm Les données concernant la déclaration obligatoire par la Communauté Flamande sont disponibles sur : http://www.zorg-en-gezond heid.be/Cijfers/Ziekten/ Infectieziekten-en-vaccinatie/ Meldingen-infectieziekten/.

Focus sur le sérodiagnostic La détermination des anticorps spécifiques IgG de la toxine pertussique par ELISA est aujourd'hui l'étalon-or du sérodiagnostic de la coqueluche (15). Il y a deux pierres d'achoppement au diagnostic sérologique de la coqueluche. La première est qu'une vaccination récente contre la coqueluche induit également des anticorps anti-toxine pertussique et donc interfère avec le test diagnostique (faux positifs). Il est par conséquent préférable d'attendre au moins un an après la vaccination avant de recourir au sérodiagnostic. La seconde est qu'il faut idéalement pratiquer le test sur deux prélèvements, le second devant être pratiqué 2 à 4 semaines après le premier et devant objectiver au minimum un doublement du titre d'anticorps. Dans la mesure où le deuxième prélèvement est souvent absent et comme les adultes toussent sou-

vent longtemps avant que le médecin ne soupçonne une coqueluche (ce qui fait que chez de tels patients le titre peut déjà être maximal), les critères suivants sont aujourd'hui utilisés pour l'ELISA IgG de la toxine pertussique : • Interrogatoire systématique sur les données cliniques, en particulier la durée de la période de toux au moment de la prise de sang et les renseignements concernant la vaccination. Si la durée de la toux est inconnue, les résultats de l'ELISA sont ininterprétables. • Si le patient tousse depuis moins de 4 semaines et que le titre d'anticorps IgG anti-toxine pertussique est inférieur au seuil de positivité établi par notre laboratoire, un deuxième échantillon, prélevé deux à quatre semaines plus tard, est demandé. Un autre seuil est utilisé pour faire la différence entre un échantillon diagnostiqué comme positif (reflet d’un vaccination récente ou coqueluche ancienne) et un échantillon diagnostiqué comme infection aigue.

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Le tableau 1 montre les résultats du sérodiagnostic effectué par le programme Immunosurveillance & Immunodiagnostic de l’ISP-WIV pendant le premier semestre de 2011.

Des années nonante à nos jours Nous avons récemment décrit l'évolution du nombre de cas de coqueluche en Belgique identifiés entre 1990 et 2010 sur base du sérodiagnostic (8). Les grandes tendances peuvent être résumées comme suit.

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Evolution du nombre de prélèvements reçus et du nombre de prélèvements positifs Le nombre de patients analysés par sérodiagnostic de coqueluche a fortement augmenté au cours de ces 20 années, passant de 343 en 1990 à 927 en 2010 avec un pic de 1578 en 2008. La bonne nouvelle est que le pourcentage de prélèvements positifs a fortement diminué sur cette période, en substance de 26,5 % (91/343) en 1990 à 6,5 % en 2010 (60/927).

Répartition des cas en fonction de l'âge Entre 1990 et 2010, la moyenne d'âge des cas de coqueluche diagnostiqués par sérologie a augmenté constamment passant de 9,9 ans en 1990 à 38 ans en 2010. Il existe également une évolution du nombre de cas selon l'âge. Pour la période 1990-2003,

la majorité des cas concernait les enfants et les jeunes adolescents. Ainsi en 1990, 84 % des cas étaient diagnostiqués chez des enfants et des jeunes de moins de 20 ans et 81 % des prélèvements envoyés concernaient ce groupe d'âge. Depuis 2004, la distribution s'est modifiée avec apparition d'un deuxième pic chez les adultes de 30 à 50 ans. Cette tendance s’est encore accentuée aujourd’hui, cette tranche d'âge représentant désormais près d'un cas sur deux (tableau 1 et figure 2).

Répartition des prélèvements envoyés Les demandes de sérodiagnostic pour enfants de moins de 5 ans se sont amoindries au fil du temps (49,5 % des prélèvements reçus en 1990, et seulement 8,1 % en 2010). Il y a eu également diminution du nombre de cas de

sérodiagnostics positifs dans cette tranche d'âge (indication d'une excellente couverture vaccinale), avec au final 1 seul cas en 2010 (soit 1,3 % de tous les cas diagnostiqués) versus 29 cas en 1990 (soit 16,8 % de tous les cas diagnostiqués). Le programme Immunosurveillance & Immunodiagnostic de l’ISP-WIV est reconnu depuis peu comme partenaire du Centre National de Référence pour la coqueluche, financé par l'INAMI. L'Universitair Ziekenhuis Brussel est responsable du diagnostic microbiologique sous la direction du Dr Denis Piérard, tandis que le laboratoire du site d'Uccle de l'ISP-WIV réalise le diagnostic sérologique sous la direction du Dr K. Huygen. Les tests effectués dans le cadre du centre de référence et financés par l'INAMI sont exclusive-

Positivité

Evolution des cas positifs de coqueluche par tranche d’âge (1990 - 2010) 60%

Tranche des 0-4 ans Tranche des 5-19 ans Tranche des 30-49 ans

50% 40% 30% 20% 10% 0% 1990 Figure 2.

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1995

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TABLEAU 1

SÉRODIAGNOSTIC DE LA COQUELUCHE PROGRAMME IMMUNOSURVEILLANCE ET IMMUNODIAGNOSTIC DE L'ISP-WIV (RÉSULTATS PREMIÈRE MOITIÉ 2011) Age

Prélévements

Positif

Négatif

Infections aiguës*

Inconnu

5

0

4

1 (1,3 %)

0-5

76

4

68

4 (5 %)

5-10

32

3

24

5 (6,3 %)

10-15

38

0

34

4 (5 %)

15-20

56

8

38

10 (12,6 %)

20-25

33

2

28

3 (3,8 %)

25-30

69

5

62

2 (2,5 %)

30-35

70

4

59

8 (10,1 %)

35-40

73

3

60

10 (12,6 %)

40-45

83

9

60

14 (17,7 %)

45-50

52

3

44

5 (6,3 %)

50-55

58

6

47

5 (6,3 %)

55-60

55

4

47

4 (5 %)

60-65

54

4

49

1 (1,3 %)

65-70

32

5

26

1 (1,3 %)

70-75

20

0

20

0 (0 %)

> 75

24

0

21

2 (2,5 %)

Total

830

60

691

79 (9,5 %)

quand un prélèvement a été effectué rapidement après le début des symptômes, c'est-à-dire essentiellement chez les enfants qui ont plutôt une symptomatologie classique. Le sérodiagnostic est utile à un stade plus tardif d'évolution de la maladie et il a surtout fait ses preuves chez les adolescents et les adultes ayant des symptômes moins évocateurs.

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ment ceux qui concernent le diagnostic de patients présentant des symptômes compatibles avec le diagnostic de coqueluche (voir la symptomatologie ci-dessus). Comme les anticorps anti-toxine pertussique disparaissent relativement vite après vaccination et infection, une recherche de ces anticorps n’a pas de sens hors

d’un cadre diagnostique (par exemple pour évaluer l'immunité en l'absence de manifestations de la maladie).

Conclusion La détection d'anticorps spécifiques de la coqueluche reste un élément diagnostique très utile. La PCR et la culture sont utiles

Tempo Médical

* Nombre de cas et (contribution de la tranche d'âge au nombre d'infections aiguës)

Références : 1. S Mattoo S & JD Cherry JD. Clin Microbiol Rev 2005 ; 18 : 326-82. 2. JD Cherry et al. Pediatr Infect Dis J 2005 ; 24 : S25-34. 3. A DeMaria & SM Lett. Clin Infect Dis 2000 ; 50 : 1346-8. 4. KD Forsyth et al. Clin Infect Dis 2004 ; 39 : 1802-9. 5. F Zepp et al. Lancet Infect Dis 2011 ; 11 : 55770. 6. JD Cherry. Clin Infect Dis 1999 ; 28 : S107-11. 7. SJ McNabb et al. MMWR 2007 ; 54 : 1-92. 8. M Vincent et al. Clin Vaccine Immunol 2011 ; 18 : 588-94. 9. NS Crowcroft & RG Pebody. Lancet. 2006 ; 367 : 1926-36. 10. Q He Q. J Infect Dis 1995 ; 170 : 873-7. 11. A Van Rie et al. Pediatr Infect Dis J 2005 ; 24 : S62-5. 12. AM Wendelboe et al. Pediatr Infect Dis J 2005 ; 24 : S58-61. 13. AM Wendelboe & A Van Rie. Expert Rev Mol Diagn 2006 ; 6 : 857-64. 14. A van der Zee et al. J Infect Dis 1996 ; 174 : 89-96. 15. N Guiso et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011 ; 30 : 307-12.

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Le fardeau de la maladie d'Alzheimer : le temps de l’action ? La démence est un syndrome englobant des troubles cognitifs d'évolution progressive conduisant à la perte de l'autonomie en raison des difficultés croissantes à réaliser les activités de la vie quotidienne. Les maladies neurodégénératives sont les principales pourvoyeuses de démences, au premier rang desquelles figure la maladie d'Alzheimer (MA) qui représente 50 à 60 % des cas et se singularise par la prépondérance des troubles mnésiques.

Auteur : Dr Jean Louis Pepin, Service Universitaire de Neurologie, CHR Citadelle – Liège. Article initié et sponsorisé par Eisai Europe Ltd et Pfizer Ltd.

femmes et de MA dans plus de la moitié des cas.

Un impact médico-socioéconomique considérable Les troubles de mémoire et plus encore les troubles comportementaux associés auront un impact majeur sur le fonctionnement de nos sociétés et nécessiteront des prises de positions éthiques. En effet, si la démence est une source directe de morbimortalité, il faut y ajouter les répercussions sur l'entourage familial et la société. Le fardeau porté par la personne qui s'occupe du patient dément (très souvent un membre proche de la cellule familiale que l'on appelle l'aidant principal) est très lourd sur le plan affectif, physique et mental et implique souvent des modifications de son mode de vie et des adaptations de sa vie professionnelle lourdes de conséquences économiques. Tous ces éléments mis ensemble expliquent que le coût économique de la démence soit 2 fois celui du cancer, 3 fois celui des maladies cardiovasculaires et 4 fois le coût associé à l'accident vasculaire cérébral4. Les coûts

augmentent avec la sévérité de la démence et doublent entre le stade léger et le stade sévère5. En comparaison, les coûts associés au diagnostic ne représentent que 1 % des coûts totaux6.

De l'importance du diagnostic et d'une prise en charge précoces Un diagnostic précoce conduit à un meilleur pronostic et à une meilleure qualité de vie pour le patient et son aidant, de nombreux arguments montrant qu'une prise en charge précoce retarde les conséquences de la progression de la maladie7. Il entraîne également une meilleure prévention des complications8. Un diagnostic précoce et la mise en route de mesures thérapeutiques et d'accompagnement sont également souhaitables sur le plan économique. En témoigne le fait que l'Union Européenne et de nombreux Etats membres, dont la Belgique, ont mis l'accent sur le diagnostic précoce et établi des plans d'action visant à définir des politiques de prise en charge. Voir par exemple National Dementia Strategy for England9.

Tempo Médical

La prévalence de la MA et des autres maladies neurodégénératives conduisant à un état démentiel augmente avec le vieillissement de la population. Ce phénomène est particulièrement évident dans nos sociétés occidentales (Europe, Etats-Unis) mais n'épargne pas, loin s'en faut, le reste de la population mondiale. On considère d'ailleurs que la prise en charge des patients déments dans les sociétés en développement constituera leur défi de santé majeur dans les 50 prochaines années1. En 2008, plus de 25 millions de personnes à travers le monde souffraient d'une forme de démence dont 60 % de MA. Dans toute l'Europe, plus de 7 millions de personnes souffrent de MA et apparentées2. En Belgique, l'étude NADES a montré une prévalence de démence de 18,3 % en médecine générale chez les plus de 65 ans3. En 2040, quelque 10 millions d'Européens vivront avec une démence et quelque 14 millions vers 2050. Il s'agira surtout de

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Diagnostic précoce certes, mais…

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En dépit de l'existence de centres d'excellence dans le dépistage et la prise en charge de la démence, le diagnostic précoce reste difficile et plus de la moitié des cas ne sont pas diagnostiqués. Une des raisons est que ce diagnostic repose encore largement sur les critères cliniques du DSM-IV (en résumé, troubles de mémoire et d'au moins une autre fonction cognitive, interférant avec les activités quotidiennes une fois exclues des causes aggravantes ou ‘curables’). Or, ces critères ne sont souvent remplis que lorsque le malade est déjà bien ancré dans sa pathologie. De nouveaux critères diagnostiques ont été proposés récemment10. Ils se basent sur l'association du trouble d'une fonction cognitive et d'une modification d'un marqueur biologique (volumétrie IRM, PET-scan visualisant les dépôts amyloïdes, analyse des protéines tau et bêta-amyloïde dans le LCR). Ces critères ne sont cependant pas encore reconnus par toute la communauté scientifique internationale et doivent donc encore être validés sur une large échelle. Le diagnostic est également souvent manqué car les patients peuvent garder un comportement d'apparence normale tant qu'ils ne sont pas confrontés à une modification de leurs routines de fonctionnement. Enfin, la considération erronée que la démence est une évolution naturelle du vieillissement humain explique également des retards de diagnostic et des errements de prise en charge.

La triste réalité Dans une étude européenne conduite en 2005, le temps moyen

40

entre les premiers symptômes notés par l'entourage et le diagnostic de MA est de 20 mois et cette étude montre que la peur du diagnostic est une des raisons limitant le recours à la consultation médicale11. En effet, la peur de la démence est très présente chez les personnes âgées12,13. L'étude IMPACT (IMportant Perspectives on Alzheimer's Care and Treatment), réalisée par questionnaire Internet, a été menée dans 5 pays européens (France, Allemagne, Royaume-Uni, Espagne, Italie) pour évaluer l'approche de la MA par les médecins, les aidants, la population générale et les assureurs en soins de santé14. Dans cette étude, 65 % des médecins pensent que la MA est sous-diagnostiquée dans leur pays. Parmi les raisons avancées, on retrouve une sous-estimation des symptômes par la famille et un manque d'expertise des médecins à différencier les troubles de mémoire pathologiques du vieillissement normal. 75 % des médecins interrogés reconnaissent d'ailleurs cette incertitude diagnostique et 59 % des médecins généralistes reconnaissent avoir des difficultés à poser un diagnostic précoce, opinion partagée par 57 % des aidants. Les difficultés de diagnostic précoce sont encore renforcées par les réticences de l’entourage à consulter. Seuls 32 % des aidants cherchent un contact médical dès qu'ils sont confrontés aux premiers symptômes de la maladie et plus des 2/3 temporisent, ce qui fait que le temps moyen entre les premiers symptômes d'appel et la première consultation médicale varie de 33 à 56 semaines selon les pays. Les trois principales raisons données par les aidants pour

expliquer le délai avant la première consultation sont : - attente que les symptômes ne soient plus temporaires (38 %), - croyance que les symptômes font partie du vieillissement normal (36 %), - résistance du patient à se rendre à la consultation (35 %), - croyance que les symptômes sont liés à une autre condition médicale (28 %). Dans 26 % des cas il s'agit du déni que l'être aimé puisse avoir une maladie d'Alzheimer comme responsable de ses problèmes. Le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic varie de 36 à 63 semaines, indiquant que la mise au point diagnostique nécessite souvent plus d'un mois.

Une fois le diagnostic posé La révélation du diagnostic au patient n'est pas facile. Une enquête par questionnaire adressé à tous les neurologues et neuropsychiatres de Belgique (44 % de répondants) permet de préciser la pratique actuelle dans ce domaine15. 68 % des répondants disent toujours annoncer le diagnostic au patient tandis que 24 % préfèrent ne le révéler qu'à ceux qui souffrent d'une forme légère de la maladie. Les deux tiers des répondants informent aussi le patient du pronostic et de l'évolution naturelle de la maladie. Les médecins qui pensent qu'il faut révéler le diagnostic et que c'est bénéfique pour le patient sont en général plus jeunes, neurologues plutôt que neuropsychiatres et flamands plutôt que francophones. L'argument le plus important avancé pour révéler le diagnostic est d'une part le droit du patient à l'information et d'autre part la


préservation d'une meilleure relation de confiance. A contrario, l'argument en défaveur de l'annonce du diagnostic est le droit de ne pas savoir et la crainte de provoquer une dépression. La majorité de la population reconnaît le caractère dévastateur de la maladie d'Alzheimer sur les aidants et la famille. Ainsi, le patient et sa famille proche se sentent souvent stigmatisés et développent un isolement social qui ne peut qu'accentuer les conséquences de la maladie. Les aidants rapportent des changements significatifs de leur façon de vivre, de leur liberté et soulignent les répercussions émotionnelles et physiques de la maladie, le tout constituant le fardeau qui, dans une certaine mesure, peut être évalué16. Dans l'étude IMPACT, l'aidant passe en moyenne 7 heures par jour, 6 jours sur 7 à soigner le malade souffrant de MA. Un tiers des aidants doivent réduire leur temps de travail pour s'occuper du patient dément. Ils doivent également réduire leur temps libre dans une proportion de 35 à 51 %. Cette charge de soins entraîne des sentiments divergents chez l'aidant. Pratiquement tous expriment des sentiments négatifs sur leur rôle : difficile, épuisant, stressant, frustrant, déprimant. Néanmoins, certains aidants ressentent aussi des effets positifs : renforcement de la relation avec l'être aimé, gratification, reconnaissance.

Prise en charge médicamenteuse Dans l'étude IMPACT, globalement, 67 % des médecins estiment que la MA est traitée insuffisamment

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dans leur pays. Moins de 10 % pensent qu'elle est traitée de façon excessive. L'absence d'optimalisation du traitement est rapportée aux difficultés de diagnostic, à l'impact limité du traitement, avec un faible rapport coût-bénéfice pour la société (29 %) ainsi qu'aux restrictions du gouvernement. On peut rapprocher ces données de la situation belge. Des traitements médicamenteux de la MA sont disponibles depuis plusieurs années mais les opinions sur leur utilité sont nombreuses et souvent divergentes. Cependant, 75 % des médecins et 63 % des aidants pensent qu'il faut traiter la MA tôt pour retarder l'évolution de la maladie. La moitié des médecins (53 %) regrettent l'absence de traitement réellement efficace et les 47 % de médecins interrogés qui estiment le traitement actuel efficace sont plus divisés sur les bénéfices du maintien d'un traitement sur toute la durée de la maladie.

du donépézil sur les troubles cognitifs et surtout sur les troubles comportementaux associés18. Une analyse récente a par ailleurs montré que le donépézil retardait l’émergence de l’apathie dans la MA, une manifestation qui pèse lourd dans les soins aux malades et la charge des aidants19. Une étude observationnelle indique pour sa part que l'association d'inhibiteurs de la cholinestérase à la mémantine retarde significativement l'institutionnalisation par rapport à la monothérapie par inhibiteurs de la cholinestérase et même que ces derniers retardent significativement l'institutionnalisation par rapport à l'absence de traitement, mais cette étude est méthodologiquement critiquable20. L'idéal pour établir définitivement l'effet du traitement médicamenteux serait une étude randomisée avec un suivi suffisamment long sur un critère d'évaluation comme le délai d'institutionnalisation21.

Focus sur le donépézil

Au total

Les études permettant de vérifier l'impact des traitements médicamenteux sur la charge de l'aidant et sur son pendant, l'institutionnalisation, sont peu nombreuses et souvent de durée trop limitée pour être déterminantes. A noter cependant dès 2004, une étude prospective, menée en double aveugle, donépézil versus placebo, ayant évalué le temps passé par les soignants sur une durée de 1 an17. La maladie progressant, le temps de soins aux malades a augmenté dans les deux groupes, mais de 106 min par jour sous placebo versus 42 min par jour sous donépézil. Cette différence témoigne vraisemblablement de l’action

Le diagnostic de maladie d'Alzheimer est difficile à poser, difficile à révéler et les données d'efficacité des traitements sont critiquées. Néanmoins, il est indéniable que le diagnostic et la prise en charge précoce sont bénéfiques pour le malade et sa famille. Cela permet également de réduire les coûts économiques de l'affection pour la société. Il est indispensable au vu des prévisions épidémiologiques concernant le vieillissement de la population que des mesures actives soient prises au niveau de la première ligne de soins pour un dépistage efficace de la maladie.

N E U R O P S YC H I AT R I E

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Références : 1. CP Ferri et al. Lancet 2005. 366 : 2112-7. 2. L Hausner et al. J Alzheimers dis 2010 ; 21 : 155-65. 3. X Kurz et al. Rev Med Liege 2001 ; 56 : 835-9. 4. L Jönsson, A Wimo. Pharmacoeconomics 2009 ; 27 : 391-403. 5. CW Zhu et al. Neurology 20016 ; 66 1021-8. 6. E Jedenius et al. Int J Geriatr Psychiatry 2010 ; 25 : 476-82. 7. B Windblad et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2006 ; 21 : 353-63. 8. L Clare et al. Am J Geriatr Psychiatry 2010 ; 18 : 928-39. 9. Available at : http://www.dh.gov.uk/ prod_consum_dh/groups/dh_digi talassets/@dh/@en/documents/ digitalasset/dh_094051.pdf. 10. B Dubois et al. Lancet Neurol 2010 ; 9 :1118-27. 11. J Bond et al. Int J Clin Pract 2005 ; 59 Suppl 146 : 8-14. 12. L Corner & J Bond. J Aging Stud 2004 ; 18 : 143-55. 13. SJ Cutler & LG Hodgson. Gerontologist 1996 ; 36 : 657-64. 14. Jones et al. J Nutr Health and Aging 2010 ; 14 : 525-30. 15. ME Tarek et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2009 ; 23 : 33-7. 16. S Germain et al. J Alzheimers Dis 2009 ; 17 : 105-14. 17. A Wimo et al ; Curr Med Res Opin 2004 ; 20 : 1221-5. 18. J Rodda et al. J Int Psychogeriatry 2009 ; 21 : 813-24. 19. G Waldemar et al. Int J Geriatr Psychiatry 2010 ; 26 : 150-7. 20. OL Lopez et al. J neurol Neurosurg Psychiatry 2009 ; 80 : 600-7. 21. P Chevalier. Minerva 2010 ; 9 : 64.

Tempo Médical

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D E R M ATO P R AT I Q U E

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Quel est votre diagnostic ?

Nous voyons un enfant de 8 mois pour une dermatose très prurigineuse, sur des parties importantes du corps et qui est présente depuis quelques semaines. La mère soupçonne personnellement une relation avec le lait de vache et est déjà passée au lait de soja, mais sans nette amélioration. L'emploi de stéroïdes topiques ne soulage guère. L'anamnèse ne mentionne pas d'atopie familiale nette.

L'examen clinique révèle de-ci delà des troubles eczémateux et des traces de grattage. Le plus remarquable est la présence de papules rouges indurés aux aisselles.

Un examen plus minutieux montre des petites bulles aux pieds.

Diagnostic : gale Les bulles aux pieds et les papules rouges aux aisselles en particulier font évoquer la gale. Ce soupçon est confirmé par l'examen microscopique des bulles. L'eczéma atopique fait partie du diagnostic différentiel, mais l'absence de toute atopie dans la famille doit engager à la réflexion. Nous apprenons par après que le grand-père de l'enfant a, lui aussi, eu la gale. Un traitement à la crème de perméthrine est mis en route, avec un temps d'application réduit vu l'âge du petit patient. Auteur : Dr S. Kerre, dermatologue, Gijmelsesteenweg 16, 3200 Aarschot.

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Bhf = 547,72 €* pp = 609,89 €**

* Ex-factory without tax ** Theoretical price (1) Baeten D ,Therapy, 2006, 3,2, 191-200. (2) Feldman SR et al, British Journal of dermatology, 2005, 152, 954-960. (3) Feagan BG et al, The American Journal of Gastroenterology, 2003, 98,10, 2232-2238.

MSD Belgium SPRL Clos du Lynx, 5 1200 Bruxelles

30-Jun-2012 REM-2011-BE-3434-J

(1,2,3)


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GASTRO-ENTEROLOGI E

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : un pont pour le futur Lors de l’UEGW 2011 qui s’est déroulé à Stockholm, de nombreuses communications ont évidemment été consacrées aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). La prise en charge par anti-TNF s’est révélée comme l’un des plus grands succès thérapeutiques concernant la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn. Deux symposiums satellites organisés par MSD ont fait le point à ce sujet.

Des besoins non rencontrés A côté de ce risque supplémentaire, J-F Colombel pointe également des besoins qui, souvent, ne sont pas rencontrés par l’approche classique de la maladie, amenant de ce fait beaucoup de patients vers la chirurgie. Or, il s’agit clairement, comme différentes études l’ont montré, de la mesure thérapeutique que la majorité des patients veulent éviter à tout prix. Actuellement, le risque cumulatif de colectomie à 10 ans est d’environ 10 %. Les complications de telles interventions sont loin d’être négligea-

bles. Si la mortalité est faible, cette chirurgie s’accompagne d’une augmentation de la fréquence des selles (5 à 10/j), mais aussi d’incontinence fécale. Il ne faut pas non plus négliger les risques de troubles érectiles chez l’homme et d’une diminution de la fertilité chez la femme pouvant aller de 56 à 98 %. Les traitements médicamenteux par stéroïdes ou 5-ASA ne sont pas non plus dénués de risques à long terme. Avec pour les stéroïdes, une perte d’efficacité à un an pouvant atteindre la moitié des patients traités et les autres troubles accompagnant les traitements au

Tempo Médical

Pour le Professeur Jean-Frédéric Colombel qui présidait la séance consacrée à la colite ulcéreuse (UC), les progrès thérapeutiques ont permis d’améliorer la survie des patients de manière impressionnante. En 1950, Rice-Oxley et Truelove publiaient un article rapportant 129 cas d’UC et présentant une mortalité de 22 % au cours de la première année suivant le diagnostic. En 2007, on a estimé que la survie à 10 ans est encore supérieure à 90 %. Cela étant, l’impact de la maladie sur la qualité de vie des patients est loin d’être négligeable et plus de 44 % estiment que la maladie dirige finalement leur vie. La nature cyclique de la maladie est connue avec des intervalles de 3 à 7 ans suivant le patient où la maladie varie d’activité clinique. Chaque crise correspond aussi souvent avec l’apparition de nouvelles lésions intestinales pouvant aller jusqu’à l’apparition de stricture et de pertes des haustrations coliques. Il ne faut pas oublier non plus que l’UC conduit à un risque cumulé de cancer du côlon allant de 2 % à 10 ans à 8 % après 20 ans et 18 % après 30 ans de progression. Rédaction Tempo Médical.

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TABLEAU 1

GASTRO-ENTEROLOGI E

PLUSIEURS ÉLÉMENTS PERMETTENT AUJOURD’HUI DE PRÉDIRE LE DÉCOURS DE LA MALADIE VERS UN STADE PLUS GRAVE - Age au moment du diagnostic < 40 (-50) ans - Manifestations extra-intestinales - Traitement par stéroïdes dans les 6 premiers mois après le diagnostic - CRP+ - Maladie réfractaire au traitement par stéroïdes oraux et intraveineux - Pas de guérison de la muqueuse après un an - Anémie - Pas de tabagisme - Présence de sang dans les selles au moment du diagnostic

long cours de ce type comme une ostéoporose, un plus grand risque infectieux, de diabète ou de maladies cardiovasculaires. L’azathioprine a, quant à elle, montré une activité relativement modeste dans la méta-analyse publiée par Leung et ses collègues (1). Les nouveaux traitements doivent dès lors pouvoir répondre aux demandes des patients et des médecins. Ils doivent induire une réponse rapide, améliorer la qualité de vie, éviter la prise de

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stéroïdes, les complications, les hospitalisations, la chirurgie et réduire la mortalité. Or, si l’expérience des traitements biologiques, comme l’infliximab, dans la maladie de Crohn date de plus de 10 ans, elle reste relativement jeune dans l’UC.

Amélioration à tout niveau Rutgeerts et ses collaborateurs ont montré en 2005 (2) une nette réduction de l’utilisation des stéroïdes dans les groupes infliximab 5 et 10 mg/kg et une amélioration à court et à long terme (semaine 104). Ceci se traduit par une augmentation de la qualité de vie des patients tout au long du traitement et par une réduction de l’incidence des hospitalisations au cours de la prise en charge. Le traitement par infliximab réduit également la proportion de patients devant subir une colectomie par rapport au placebo à la semaine 54 : 9,5 % vs 14,8 %. Des études récentes, comme celle de Colombel et de ses collègues (3), montrent que la guérison de la muqueuse s’avère le facteur favorable le plus prédic-

tif de l’évolution de l’état du patient, réduisant les risques de colectomie, l’usage de stéroïdes et permettant d’obtenir plus de rémission. La question soulevée par le Pr Andreas Sturm (Berlin, Allemagne) à la suite de J-F Colombel est de savoir à quel type de patients ce traitement doit s’adresser. Les dernières recommandations de l’ECCO publiées en 2011 sont très claires : les patients présentant une UC modérément active et réfractaire aux stéroïdes devraient être traités par anti-TNF ou tacrolimus bien que la colectomie et l’administration de stéroïdes par voie parentérale pourraient être envisagées aussi. Les mêmes recommandations précisent également que la poursuite du traitement par infliximab est appropriée afin de maintenir la rémission et qu’un échec des thiopurines plaide en faveur d’un traitement anti-TNF. Plusieurs éléments permettent aujourd’hui de prédire le décours de la maladie vers un stade plus grave (tableau 1). Dans ces cas, il convient d’utiliser le traitement le plus efficace le plus tôt possible permettant d’obtenir ainsi une rémission stable et à long terme. Silvio Danese (Milan, Italie) va même plus loin, car la signification du succès d’un traitement dépasse les marqueurs biologiques de la maladie. Pour le patient, l’amélioration de la qualité de vie, l’absence de colectomie ou l’oubli même de la maladie constituent les éléments les plus importants. Au vu des dernières études, le médecin, lui, désire obtenir une rémission sans stéroïde pour son patient et une gué-


rison de la muqueuse. Le risque infectieux, quant à lui, ne dépasse pas avec l’infliximab celui d’un traitement oral par stéroïdes. Par ailleurs, les lymphomes représentent des événements tellement rares qu’ils ne devraient pas être un frein au traitement par infliximab. De plus, les patients présentant des facteurs de risque comme un stade avancé de la maladie, une CRP élevée ou une absence de réponse clinique aux stéroïdes dans les 6 premiers mois devraient pouvoir bénéficier d’une intensification de traitement, passant donc plus rapidement vers les anti-TNF. Et S Danese de proposer de passer directement des stéroïdes à l’infliximab, sans passer par un traitement par azathioprine, à l’instar de ce que l’étude SONIC (4) a montré dans la maladie de Crohn (CD).

Et le Crohn ? Cette dernière pathologie a représenté une des autres ‘vedettes’ de cette édition 2011. Le lien avec ce qui précède est d’autant plus simple à réaliser que le patient présentant une maladie modérée se trouvait au centre des débats. Pour le Pr Julian Panés (Barcelone, Espagne), l’utilisation des thérapies biologiques n’est pas neuve et celle de l’infliximab dans le Crohn date d’il y a 13 ans. Durant toutes ces années, ce traitement a montré son efficacité, sa sécurité d’emploi et son efficience à long terme, mais aussi, et c’est neuf, qu’il pouvait induire une modification profonde dans le décours de la maladie elle-même dont la guérison de la muqueuse. Les mêmes questions que pour l’UC se posent

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pour la CD à savoir en premier lieu comment identifier le patient. Le Pr Simon Travis (Oxford, Royaume-Uni) a rappelé les directives du 2e consensus européen à ce sujet. Pour celles-ci la fenêtre thérapeutique s’ouvre dès la découverte de la maladie, d’autant plus que celle-ci court déjà souvent depuis plusieurs mois avant son diagnostic formel. Et il n’est pas simple de distinguer un patient atteint d’une CD modérée ou sévère, car la symptomatologie semble bien différente d’un patient à l’autre. Cependant, les objectifs thérapeutiques sont les mêmes : améliorer la qualité de vie du patient et atteindre une guérison de la muqueuse. Comme dans l’UC, cette guérison est prédictive de la rémission à long terme à 3-4 ans. Il est donc intéressant de passer à la vitesse supérieure pour un certain nombre de patients sélectionnés. La symptomatologie, ici, ne suffit plus : les marqueurs biologiques et l’endoscopie ou l’imagerie doivent participer à l’évaluation du patient.

Agir sur le long terme C’est d’autant plus important que, comme l’a rappelé le Pr Séverine Vermeire (KULeuven), ce sont ces mêmes éléments qui devront être étudiés pour évaluer la réponse au traitement. En effet, bien souvent on peut penser, même si cela arrive, que le traitement biologique est devenu insuffisant et le patient résistant, alors qu’il n’en est rien. Pour la spécialiste louvaniste, il est possible d’optimiser le traitement chez des malades lors d’une résurgence de la symptomatologie : cela peut se faire en augmentant

la fréquence du traitement, en passant d’un traitement par infliximab toutes les 8 semaines à un traitement toutes les 4 semaines ou bien en doublant la dose jusqu’à 10 mg/kg, par exemple. Le passage vers un autre antiTNF peut être envisagé mais les chances de réussite s’avèrent relativement ténues. Comme l’a rappelé Séverine Vermeire, il convient également de penser à réduire les doses ou leur fréquence une fois la réponse thérapeutique obtenue. Les données ne permettent pas aujourd’hui de fournir des indications claires quant à l’arrêt du traitement : à tout le moins, il devra y avoir une concertation entre le médecin et son patient et une rémission endoscopique et biologique ! En effet, les raisons doivent être très motivées, car, pour le Pr Edouard Louis (CHU Liège), le taux de récidives est d’environ 44 % un an après avoir arrêté le traitement sous infliximab chez des patients toujours traités par immunosuppresseurs selon les données de STORI 2011. Or, la guérison de la muqueuse est un objectif en soi et peut être obtenue sous infliximab. C’est un but, car elle est associée à moins de récidives, de complications, d’hospitalisations et d’interventions chirurgicales tant dans le Crohn que dans la colite ulcéreuse… ❏

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Références : 1. Leung Y et al. Dig Dis Sci 2008 ; 53 : 1455-1461 2. Rutgeerts P et al. N Engl J Med 2005 ; 353 : 2462-2476 3. Colombel JF et al. Gastroenterology 2011 ; 141 : 1194-1201 4. Colombel JF et al. N Engl J Med 2010 ; 362(15) : 1383-95 Tempo Médical

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ERREURS EN URGENCE

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Un enchaînement difficile à prédire Comment on peut vieillir de 10 ans en un an…

A l’âge de 51 ans, Charles en paraît aujourd’hui au moins dix de plus. En dehors de sa consommation excessive d’alcool qui explique pour une part son vieillissement physiologique précoce, il n’a jamais eu de problème de santé significatif. Il ne fume pas et ne prend aucun médicament. Voici près d’un an, il s’est blessé au mollet en travaillant dans son jardin et la plaie, mal soignée, a pris des proportions inquiétantes, avec parfois même des accès fébriles. Cette plaie a nécessité un débridement chirurgical et des soins infirmiers pendant plusieurs mois. La plaie est maintenant guérie, mais depuis ce problème, en raison de la douleur, il est devenu nettement plus sédentaire et a pris du poids. Il ne s’est jamais pesé, mais son médecin estime sa prise de poids à plus d’une dizaine de kilos.

refusé le vaccin contre la grippe, proposé par son médecin traitant, car il n’était pas dans les conditions de remboursement et ne voulait pas payer ! Le paracétamol prescrit par son médecin traitant améliore temporairement les choses, mais il continue néanmoins, plus de quinze jours après, à se plaindre de fièvre. Parfois cela va mieux, d’autre fois, il est pris de frissons impressionnants. Son état clinique l’amenant à boire un peu moins, il présente aussi un tremblement, vraisemblablement lié à des périodes de sevrage partiel. Quinze jours plus tard, il rappelle son médecin traitant. Il est réexaminé et rien de particulier n’est constaté à l’examen clinique. Compte tenu de cette fièvre traînante, le médecin prescrit une radiographie du thorax en vue d’exclure une pneumopathie muette sur un plan auscultatoire.

Forte grippe Faiblesse du bras Au cours de l’hiver suivant, il présente une forte grippe, avec frissons impressionnants, myalgies et malaise diffus. Il avait Auteur : Dr E. Morlant, Bruxelles.

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Cet examen revient strictement normal. Charles, qui n’est pas un patient revendicateur, ne se plaint pas vraiment. D’autant que lorsque le médecin repasse,

il se sent mieux, il n’a plus de fièvre. La semaine suivante, au moment de se lever, son bras droit présente une nette diminution de force. Il arrive à peine à lever sa tasse de café. Il se dit que cela va passer, et effectivement, en fin de matinée, le problème disparaît de lui-même. Alors qu’il continue à présenter de temps en temps des pics fébriles, une dizaine de jours plus tard, au réveil, il se sent vraiment mal. Il se sent complètement épuisé, n’arrive plus à monter les marches de son escalier tellement il ‘manque d’air’. Il téléphone à son médecin traitant qui arrive assez rapidement chez lui. Alors qu’il l’ausculte, le médecin est frappé par un important souffle systolique, d’apparition clairement récente. Le patient est adressé dans un service d’urgence, où une insuffisance mitrale aiguë sur rupture de cordages est assez rapidement diagnostiquée. La pathologie de base étant évidemment une endocardite bactérienne, sans doute apparue dans le décours de son infection de la jambe. ❏


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RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT. 1. DENOMINATION DU MEDICAMENT : LIPANTHYLNANO 145 mg comprimés pelliculés 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque comprimé contient 145,0 m de fénofibrate (nanoparticules).Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. 3. FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimés pelliculés. Comprimé pelliculé blanc, oblong, gravé « 145 » sur une face et « logo Fournier » sur l’autre. 4. DONNEES CLINIQUES 4.1. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : LIPANTHYLNANO 145 mg est indiqué en complément d’un régime alimentaire adapté et d’autres mesures non pharmacologiques (tels que exercice, perte de poids) dans les cas suivants: · Traitement d’une hypertriglycéridémie sévère associée ou non à un faible taux de HDL-cholestérol. · Hyperlipidémie mixte lorsqu’une statine est contre-indiquée ou non tolérée. · Hyperlipidémie mixte chez les patients à risque cardiovasculaire élevé, en association à une statine lorsque les taux de triglycérides et de cholestérol-HDL ne sont pas contrôlés de façon adéquate. 4.2. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION En association avec le régime alimentaire, ce médicament constitue un traitement à long terme dont l’efficacité devrait être controlée régulièrement. La réponse à la thérapie doit être évaluée par le dosage des taux lipidiques dans le sang (cholestérol total, LDL-C, triglycérides). Si, après plusieurs mois (par ex. 3 mois) de traitement un résultat satisfaisant n’est pas obtenu, des mesures thérapeutiques complémentaires ou différentes doivent être envisagées. Posologie : Adultes : la dose recommandée est d’un comprimé contenant 145 mg de fénofibrate par jour. Les patients recevant une gélule de Lipanthyl 200 Micronised ou un comprimé Lipanthyl Supra 160 mg peuvent passer à un comprimé 145 mg ne devrait pas de LIPANTHYLNANO 145 être pris par des patients mg sans ajustement de la allergiques aux cacaposologie. Sujets âgés : houètes, à l’huile d’araPour les personnes âgées, chide ou à la lécithine la dose usuelle pour de soja ou à des produits adultes est recommananalogues vu le risque dée. Patients avec une in® de réactions d’hypersuffisance rénale : une disensibilité. 4.8. EFFETS minution de la posologie INDESIRABLES Les efest recommandée chez fets indésirables les plus les insuffisants rénaux. fréquemment rapportés L’utilisation d’autres durant un traitement formes contenant une au fénofibrate sont des moindre dose de principe troubles digestifs, gasactif (Lipanthyl 67 Microtriques ou intestinaux. nised, gélule ou fénofiLes effets indésirables brate 100 mg standard, suivants ont été observes gélule) est recommandée durant des études placéchez ces patients. Enfants bo-contrôlées (n=2344) : l’utilisation de la forme avec des fréquences dosée à 145 mg est mentionnées ci-dessous contre-indiquée chez les : - Très fréquent (1/10) enfants. Affections hépa- Fréquent (1/100, tiques : ces patients n’ont <1/10) - Peu fréquent pas fait l’objet d’étude (1/1,000, <1/100) clinique. Mode d’admi- Rare (1/10,000, nistration : le comprimé <1/1,000) - Très rare est à avaler entier avec <1/10,000) incluant les un verre d’eau. LIPANcas isolés Affections gasTHYLNANO 145 mg peut tro-intestinales : Fréquent être pris à n’importe quel : Signes et symptômes moment de la journée gastrointestinaux (douavec ou sans nourriture leurs abdominales, nau(voir rubrique 5.2.). 4.3. sées, vomissements, diarCONTRE-INDICATIONS rhée, flatulence) modérés . Insuffisance hépatique en sévèrité. Peu fréquent (y compris la cirrhose : Pancréatite* Affections biliaire et anomalie perhépatobiliaires: Fréquent sistente et inexpliquée : Augmentation des trande la fonction hépatique saminases (voir rubrique par ex. augmentations 4.4) Peu fréquent : Lipersistentes des transathiase biliaire Très rare : minases), . Insuffisance Hépatite (voir rubrique rénale. . Enfants (âge en 4.4) Affections de la peau dessous de 18 ans). . Hyet du tissus sous-cutané : persensibilité à la subsPeu fréquent : hypersentance active ou à l’un * Lipanthylnano® est indiqué dans le traitement des sibilité cutanée telles des excipients. . Réaction hyperlipidémies mixtes chez les patients à haut risque CV, que rash, prurit, urticaire photo-allergique ou phoen association avec une statine lorsque les triglycérides et Rare: Alopécie . Réactotoxique durant un traile HDL-C ne sont pas contrôlés de manière optimale tions de photosensibilité tement aux fibrates ou au Affections musculo-squekétoprofène. . Affection lettiques et systémiques de la vésicule biliaire . Rare: Troubles muscuPancréatite chronique ou laires (par ex. myalgie, aiguë à l’exception d’une myosite, spasmes muspancréatite aiguë due à culaires et faiblesse) Très une hypertriglycéridémie rare : Rhabdomyolyse sévère. LIPANTHYLNANO Affections vasculaires Peu fréquent : Thrombo-embolie (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde)* Affections hématologiques et du système lymphatique Rare: diminution de l’hémoglobine et du nombre de globules blancs Affections du système immunitaire Rare: Hypersensibilité Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Très rare : Pneumopathies interstitielles Etudes : Peu fréquent : Augmentation de la créatininémie et de l’urémie * : On a observé dans l’étude Field, étude randomisée, contrôlée contre placebo, réalisée chez 9.795 patients avec un diabète de type 2, une augmentation statistiquement significative des cas de pancréatites chez des patients recevant du fénofibrate versus les patients recevant du placebo (0,8% versus 0,5% ; p=0,031). Dans cette même étude, une augmentation statistiquement significative a été rapportée sur l’incidence d’embolie pulmonaire (0,7% dans le groupe placebo versus 1,1% dans le groupe fénofibrate ; p=0,022%) et une augmentation statistiquement non significative de thrombose veineuse profonde (placebo : 1,0% [48/4900 patients] versus fénofibrate 1,4% [67/4895 patients] ; p=0,074). a : En addition de ces effets rapportés durant les essais cliniques, les effets secondaires suivants ont été rapportés spontanément durant l’usage postmarketing du LIPANTHYLNANO. Une fréquence précise ne peut pas être établie sur base des données disponibles et est pour cette raison classée comme « inconnu ». - Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Pneumopathies interstitielles - Affections musculo-squelettiques et systémiques: Rhabdomyolyse 7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE ABBOTT PRODUCTS S.A., Av. Brg. E. Demunter, 3 à 1090 Bruxelles 8. NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : BE280716 11. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE :A. Date de dernière mise à jour du résumé des caractéristiques du produit : Mars 2011. B. Date de l’approbation du résumé des caractéristiques du Lip 2011-C3-16 produit : Mars 2011.

PP 30 comp : 11.70 € PP 90 comp : 22.20 €

Lipanthylnano est dès à présent indiqué* en association avec une statine chez les patients à haut risque CV !

  



      


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BELSAR

FORZATEN


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