Page 1

TMB339NLpC1,2,3,4

31/01/12

8:30

Page 1

Nr. 339 NOVEMBER / DECEMBER 2011

Maandelijks : 11 nummers per jaar Afgiftekantoor Brussel X P605279

Marie Antoinette I van Erwin Van den Brande (zie bladzijde 6)


Page 2

e

eut

e

eet

m

l sw

if u

ea

obstetri que li

it

sten

k s u a lit e

e w a r ts

vi

mme

er a

tom s th ym p

ver l

gs

to

he cons

ën

se

is

tr nê e i el b

ni

d en

ma

ge

dn hei j i r v

on

r atu

k elu g g n

gi rlen

ge

ad

e

nic onie harm

k li j

rr i

ta t

re ne

r

ha ilibre u q é g eur oo lzijn bonh

y ve mon

te

b al

we

méd icame olog xua ntsmleanbophryastiory genelirtiéedkot exa é t san

r

    

gue

an

e

r a m ex inn o

wa

l li

fe

lev

en

ce

lica te s al om iec

èr

m

fem

l

r de ou m pt ym om

om pat ie

op a use

en m

y

an tic o

eil

at i

i e

Th e

érapeutiq

lo

e s ment pm velo dica méboratorium de

we et de

ut

sw ee t

ensu elle hf

cy ma n t s p h ar

ouwen he vr alt

eac olo

ép

elf w e

s o u r a n ce

bdelélevpeati

Th sa nt é

seksuali t

ing ind rle

ug

développeme n t

ikkeling

se ns

se ns u nat ure lle sexua lit

é

t h erap

p i j n m al

la i nn ov at io

ace utiq ue

nt m se patiente moeder beautiful vlezig ellee sdéodcutocrtion pulpeu douce gyn s

ontrace pti on

n

e xTev a

er

co

ge

Th Teva y r o at labor santé

amen ex

gs

k er ntwi kelingieke heal th dru

am

x ame

ltation verl o su

tic fe p eu

ao rm

er

h

ing eid erl ll e

éT

wen femme w o me

zig b elle

ter women sexuality vle

och eet d

sw rme cha

up l

zoe te p

elle

tu r na er

fi re ht

sv ou

pu lpy s

nt é

nt

d

sa

in femme ec sa

ve

e mm

s

on gez dheid

stetrics me ob

rm

eren raad ist

sen su ell e

vroufe

a nt

g rle

nte

lity xua re se

w lu vie

n

exam

en ove

s

charme

s tw ric on ne ir e gelaborato

b

nd ere ov

è

e

ti c

re

s ologi i

cal

gezodh healt

us velzig beauté

a p eu

co n

d ne

o ie glamo r

ha

icate d dél ren

c ou

d le

r u l ta tion c

ty

g en m pto m y s

wo me n

ete

g

ns

au

d

nt

e

oo

er

l fil ura t a n

eptiem idd nc el

s kun d e p h y

be

u c e u vreug

ène p

g n o i t a t i leur irr

o ul

ur

a kw

ht

t u r e ll e

logische sio

rd

g

do

d ion t a t i e irr e

sse k e r e ch ain se

i elz

e

r v i e j o y evenwicht

al

na

boa

ant hs

dm waa

ns u

th e

e

sou ranc

douce se

s art

dica m

id apotheek

t onge r o f n o c n i n e lijden ge

sch o o n h e

ug

l ee nsubet e s id

v al

he eid dh

ement mé

mptom mak sy

ijke wel vrou

imie pha

hp

glam

è

e h e a lt

b ell e

k in or dm

zo ge

fé minité

da

me

apotheek c eva h

T ex am er alth

k p ee op é ve l oth apinnovatie d

n t re c h

e rch

id drugs inno he

n’s health

v e l ig z

é gezo sant

vat ion

fw rt o th e a

ome

da

eit

icaa t

y

autiful n

aturelle enfant del

o o ie

é zo nit

ns e velz nsu a l mooie ig m

do u ce

lle ue

rove bet

re mè

e ce b dou

oie belle mo

me

ral

ha r m

ous

delicaat wo

at u

ur c glamo

zoete

betoverend s e ductio nn

ulpy

e lpeus pu

hild mother glamor

rel c natu

np

oe de r

m

en uw vro

n ctio

ère eel m nsu

se

ini fem

en uw vro

ouce sedu

ld ee

gla

10:00

te

14/12/11

ic a

TMB339NLpC1,2,3,4

ha


TMB339NLp1a2Edito

14/12/11

10:09

Page 1

Schijn bedriegt !

Afgevaardigd beheerder, Verantwoordelijk uitgever : Marie-Kristin de Rochelée Hoofdredacteur : Dr. Jean-Claude Lemaire Eindredactie : Véronique Van Sint Jan Commercieel directeur : Kristof Cannoot Commercieel contact : Marie-Kristin de Rochelée Kristof Cannoot Isabelle Gobert Publicitair secretariaat : Wendy Dewolf Infografie : Bruno Fobe Wetenschappelijke raadgevers : De Professoren en Dokters : H. Adriaensen (Leuven) ; T. Appelboom (Brussel) ; D.L. Clement (Gent) ; J. Collignon-Brach (Luik) ; A. Dachy (Brussel) ; G. de Backer (Gent) ; E. de Clercq (Leuven) ; M. Deltenre (Brussel) ; J.C. Demanet (Brussel) ; J.C. Devoghel (Luik) ; G. Franck (Luik) ; J. François (Gent) ; M. Gérard (Brussel) ; D. Manicourt (Brussel) ; S. Orloff (Brussel) ; G. Rorive (Luik) ; M. Song (Brussel) ; M. Thiery (Gent) ; J.E. Vanderheyden (Charleroi) ; J.P. Van Durme (Gent) ; C. Van Ypersele de Strihou (Brussel-Leuven) ; E. Veys (Gent) ; R. Vokaer (Brussel).

Niets beter dan make-up om deze idyllische perceptie door de andere te bereiken ! In de betrokken studie, gesponsord door Procter & Gamble (die niet enkel wasmiddelen verkoopt, maar ook talrijke schoonheidproducten), hebben de proefnemers foto's getoond van vrouwen uit verschillende etnische groepen. Elk van deze vrouwen verscheen telkens zonder makeup, met discrete, professionele of 'glamour' make-up. Een beeld is meer waard dan duizend woorden : u kunt de slideshow bekijken in het artikel van Nancy L. Etcoff et al. (www.plosone.org/article/ info:doi/10.1371/journal.pone.0025656). De deelnemers dienden aan elk van deze varianten een waarderingscijfer te geven volgens vier verschillende parameters : aantrekkelijkheid, sympathie, bekwaamheid en betrouwbaarheid. Als de foto's snel achter elkaar werden getoond (ongeveer een kwart seconde), waren de toegekende cijfers voor alle parameters systematisch hoger bij de aanwezigheid van make-up, ongeacht dewelke. Wanneer de deelnemers integendeel de tijd hadden om de foto's rustig te bekijken, werden de 'glamour' geschminkte gezichten als even sympathiek, aantrekkelijker en bekwamer beschouwd, maar wel minder betrouwbaar. Concreet toont deze studie maar al te duidelijk aan dat make-up niet alleen dient om het eigen ego te strelen en andermans aandacht te trekken. Door het beeld van een persoon te veranderen, beïnvloedt makeup onze 'eerste indruk', de onmiddellijke en instinctmatige analyse waarvan de latere bewuste beoordeling soms heel moeilijk afstand kan nemen. Alles wel beschouwd hebben de bewoners uit Zuid-Frankrijk het duidelijk al lang door. Zij noemen make-up sinds mensenheugenis 'trompecouillon', klunsbedrog. Een plastische en onomwonden verwijzing naar de oudste betekenis van het werkwoord maquilleren, namelijk het uitzicht bedrieglijk veranderen, vervalsen, namaken, onherkenbaar maken, te mooi voorstellen. Een goed verstaander heeft maar een half woord nodig. Dr. Jean-Claude Lemaire

Tempo Medical

Editie, redactie, administratie : MEDIPRESS SERVICES NV Chaussée de Louvain, 426, 1380 OHAIN Tel : (02) 352.07.80 Fax : (02) 354.59.17

E D I TO R I A A L

In onze tijd overheerst schijn. Niet verrassend dus dat het fysieke uitzicht van een persoon gemakkelijker deuren opent dan wat men 'innerlijke schoonheid' pleegt te noemen. En toch bevestigt een Amerikaanse studie dat niet noodzakelijk mensen met een perfect symmetrisch ovaal gezicht (de klassieke 'intrinsieke schoonheid') de meeste kans maken om aangeworven en ook beter betaald te worden. Maar integendeel mensen die een aangenaam, betrouwbaar, bekwaam en sympathiek beeld uitstralen.

November 2011

1


TMB339NLp1a2Edito

14/12/11

10:09

Page 2


25/01/12

13:27

Page 3

TEMPO MEDICAL GALERIJ TEMPO MEDICAL

Kunstenaar van de maand : Erwin Van den Brande

p. 6

DOSSIER VAN DE MAAND Erwin Van den Brande

Bio-ethiek : tussen de wijze en de geleerde

Ph. Lambert

p. 9

TEM PO M EDICAL ONCOLOGI E

De rol van de huisarts in de opvolging van kankerpatiënten

J. Denekens

p. 15

T. Watson

p. 19

INHOUD

DE AUTEURS ZIJN VERANTWOORDELIJK VOOR ALLE DE ARTIKELS EN MENINGEN DIE GEPUBLICEERD WORDEN.

TMB339NLp3a5

Prof. Joke Denekens

THE CAPTAINS OF THE PHARMACEUTICAL INDUSTRY

Merck KGaA : 350 jaar geschiedenis en heel wat projecten

De toekomstige generaties zullen nooit de band tussen beide kennen… MEDISOUND is na 20 jaar eindelijk terug !

MEDISOUND

Maak snel kennis en stuur ons uw mailadres naar medisound@medipress.be of surf naar www.medisoundmps.be En neem deel aan onze

grote quiz met prachtige prijzen !

A product of

MEDIPRESS SERVICES Your partner in medical communication

SA/NV


25/01/12

13:27

Page 4

Eerste selectieve inhibitor van de sinusale If stroom

Procoralan 5 mg, 56 tab.: € 59,38 Procoralan 7,5 mg, 56 tab.: € 59,38

Bf

Specifieke reductie van de hartfrequentie Naam van het geensmiddel: Procoralan 5 mg / Procoralan 7,5 mg: filmomhulde tabletten. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Procoralan 5 mg: Een filmomhulde tablet bevat 5 mg ivabradine (gelijk aan 5,390 mg ivabradine als hydrochloride). Hulpstof: 63,91 mg lactosemonohydraat. Procoralan 7,5 mg: Een filmomhulde tablet bevat 7,5 mg ivabradine (gelijk aan 8,085 mg ivabradine als hydrochloride). Hulpstof: 61,215 mg lactosemonohydraat. Farmaceutische vorm: Filmomhulde tablet. Procoralan 5 mg: Zalmkleurige, langwerpige, filmomhulde tablet, met aan beide zijden een breukstreep, met “5” op één kant en op de andere kant. De tablet kan verdeeld worden in gelijke helften. Procoralan 7,5 mg: Zalmkleurige, driehoekige, filmomhulde tablet met “7,5” op één kant en op de andere kant. Therapeutische indicaties: Symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris, bij volwassenen met coronaire hartziekte die een normaal sinusritme hebben. Ivabradine is geïndiceerd voor gebruik: - bij volwassenen die intolerant zijn of een contra-indicatie hebben voor bètablokkers - of in combinatie met bètablokkers bij patiënten die met een optimale bètablokkerdosis onvoldoende onder controle zijn en bij wie de hartfrequentie > 60 spm bedraagt. Dosering en wijze van toediening: Dosering: Voor de verschillende doseringen zijn filmomhulde tabletten met 5 mg en 7,5 mg ivabradine verkrijgbaar. De normaal aanbevolen startdosis ivabradine is 5 mg tweemaal daags. Na drie tot vier weken behandeling, kan de dosering worden verhoogd naar 7,5 mg tweemaal daags afhankelijk van de therapeutische respons. Als tijdens de behandeling de hartfrequentie voortdurend daalt tot onder 50 slagen per minuut (spm) in rust of de patiënt symptomen ervaart die verband houden met bradycardie zoals duizeligheid, vermoeidheid of hypotensie, dient de dosering naar beneden worden getitreerd inclusief de mogelijke dosis van 2,5 mg tweemaal daags (een halve 5 mg tablet tweemaal daags). De behandeling dient te worden gestopt als de hartfrequentie onder 50 spm blijft of de symptomen van bradycardie voortduren. Speciale populatie: Bejaarden: Ivabradine is onderzocht bij een beperkt aantal patiënten van 75 jaar of ouder. Daarom dient bij deze patiënten, indien noodzakelijk, voordat men titreert naar hogere doseringen een lagere startdosis te worden overwogen (2,5 mg tweemaal daags, d.w.z. een halve 5 mg tablet tweemaal daags). Nierfunctiestoornis: Er is geen aanpassing van de dosering nodig bij patiënten met nierinsufficiëntie en creatinineklaring boven 15 ml/min. Er zijn geen gegevens beschikbaar van patiënten met creatinineklaring onder 15 ml/min. Ivabradine dient daarom voorzichtig gebruikt te worden bij deze populatie. Leverfunctiestoornis: Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte leverfunctiestoornis. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van ivabradine bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis. Ivabradine is gecontra-indiceerd voor gebruik bij patiënten met een ernstige leverinsufficiëntie, omdat dit niet is onderzocht in deze populatie en een grote toename van totale blootstelling wordt verwacht. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van ivabradine bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Tabletten dienen tweemaal daags oraal te worden ingenomen, d.w.z. één keer ‘s morgens en één keer ‘s avonds tijdens de maaltijd. Contra-indicaties: - Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen - Hartfrequentie in rust lager dan 60 slagen per minuut vóór behandeling - Cardiogene shock - Acuut myocard infarct - Ernstige hypotensie (< 90/50 mmHg) - Ernstige leverinsuffici-ëntie - Sick sinus syndroom - Sino-atriaal blok - Patiënten met hartfalen met NYHA functionele classificatie III-IV – Pacemakerafhankelijkheid - Instabiele angina pectoris - 3e graads AV-blok - Combinatie met sterke cytochroom P450 3A4-remmers zoals azol-antischimmelmiddelen (ketoconazol, itraconazol), macrolide antibiotica (claritromycine, erytromycine oraal, josa-

SERVIER

mycine, telitromycine), HIV-proteaseremmers (nelfinavir, ritonavir) en nefazodon - Zwangerschap, borstvoeding. Bijwerkingen: Procoralan is onderzocht in klinische onderzoeken waarin bijna 5.000 deelnemers betrokken waren. Ongeveer 2.900 patiënten zijn behandeld met ivabradine in fase II-III onderzoeken. De bijwerkingen die het vaakst voorkomen bij ivabradine, lichtverschijnselen (fosfenen) en bradycardie, zijn dosisafhankelijk en houden verband met het farmacologisch effect van het geneesmiddel. De volgende bijwerkingen zijn gemeld tijdens klinische onderzoeken en zijn volgens de volgende frequentie gerangschikt: zeer vaak (≥1/10); vaak (≥1/100 tot <1/10); soms (≥1/1000 tot <1/100); zelden (≥1/10.000 tot <1/1000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Bloeden lymfestelselaandoeningen: Soms: Eosinofilie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Soms: Hyperurikemie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: - Hoofdpijn, in het algemeen tijdens de eerste maand van de behandeling - Duizeligheid, mogelijk verband houdend met bradycardie. Soms*: Syncope, mogelijk verband houdend met bradycardie. Oogaandoeningen: Zeer vaak: Lichtverschijnselen (fosfenen). Vaak: Wazig zien. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: Vertigo. Hartaandoeningen: Vaak: Bradycardie - 1e graads AV-blok (ECG verlengd PQ-interval) - Ventriculaire extrasystolen. Soms: Palpitaties, supraventriculaire extrasystolen. Bloedvataandoeningen: Soms*: Hypotensie, mogelijk verband houdend met bradycardie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Soms: Dyspnoe. Maagdarmstelselaandoeningen: Soms: Misselijkheid – Obstipatie – Diarree. Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms*: Angio-oedeem – Rash. Zelden*: Erytheem – Pruritus – Urticaria. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: Spierkrampen. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms*: Asthenie, mogelijk verband houdend met bradycardie - Vermoeidheid, mogelijk verband houdend met bradycardie. Zelden*: Malaise, mogelijk verband houdend met bradycardie. Onderzoeken: Soms: Verhoogde creatinine in het bloed. *Frequentie berekend uit klinisch onderzoek naar geconstateerde bijwerkingen van spontane rapportage. Waarnemen van lichtverschijnselen (fosfenen) werden gemeld door 14,5% van de patiënten, beschreven als een voorbijgaande verhoogde helderheid in een beperkt gedeelte van het gezichtsveld. Ze worden gewoonlijk veroorzaakt door plotselinge variaties in lichtintensiteit. Fosfenen beginnen in het algemeen in de eerste twee maanden van behandeling waarna zij herhaalde malen kunnen voorkomen. Fosfenen werden in het algemeen gemeld als zijnde van een lichte tot matige intensiteit. Alle fosfenen verdwenen tijdens of na de behandeling, de meerderheid (77,5%) ervan verdween tijdens de behandeling. Minder dan 1% van de patiënten paste zijn dagelijks leefpatroon aan of stopte met de behandeling in verband met fosfenen. Bradycardie werd gemeld door 3,3% van de patiënten vooral in de eerste 2 tot 3 maanden van het begin van de behandeling. 0,5% van de patiënten had last van een ernstige bradycardie onder of gelijk aan 40 spm. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Les Laboratoires Servier - 22 rue Garnier - 92200 Neuilly sur Seine – Frankrijk. Nummer(s) van de vergunning voor het in de handel brengen: Procoralan 5 mg: EU/1/05/316/001-007. Procoralan 7,5 mg: EU/1/05/316/008-014. Datum van eerste verlenging van de vergunning/hernieuwing van de vergunning: Datum van eerste verlenging van de vergunning: 25/10/2005. Datum van laatste hernieuwing: 31/08/2010. Datum van herziening van de tekst: 08/2011. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau http://www.ema.europa.eu/. Algemene indeling voor de aflevering: Geneesmiddel op medisch voorschrift. Publieksprijs: Procoralan 5 mg / Procoralan 7,5 mg, 56 tab.: € 59,38.

5 mg 2x/dag na 1 maand

7,5 mg 2x/dag

in functie van de therapeutische respons

BN 12 PA C1 SB PR - Goedkeuringsdatum van de medische informatie: 29/09/2011

TMB339NLp3a5


25/01/12

13:27

Page 5

TEM PO M EDICAL CAR DIOLOGI E

Preventie van beroerte bij de aritmiepatiënt Stress en cardiovasculair risico

Redactie Tempo Medical

p. 21

Ph. van de Borne

p. 23

T. Watson

p. 27

T. Watson

p. 29

M. Vincent et al.

p. 33

Prof. Philippe van de Borne

THE CAPTAINS OF THE PHARMACEUTICAL INDUSTRY

Kolonel Eli Lilly voorbij de kaap van 135 jaar ! OPINIESTUK

Sta op en ga ! Patricia Lanssiers

INFECTIEZIEKTEN

Serologische diagnose van kinkhoest in België Een historisch overzicht en recente evoluties

T E M P O M E D I C A L N E U R O P S YC H I AT R I E

De ziekte van Alzheimer is een zware last : tijd voor actie ?

J. L. Pepin

p. 39

S. Kerre

p. 42

Redactie Tempo Medical

p. 45

E. Morlant

p. 48

DERMATOLOGIE IN DE PRAKTIJK

Wat is uw diagnose ? GASTRO-ENTEROLOGIE

Chronische inflammatoire darmziekten : een brug naar de toekomst VERGISSINGEN BIJ SPOEDGEVALLEN

Moeilijk te voorspellen opeenvolging…

MEDIPRESS SERVICES

SA/NV

Your partner in medical communication

Het team van Medipress Services wenst u een prachtig nieuwjaar !

INHOUD

DE AUTEURS ZIJN VERANTWOORDELIJK VOOR ALLE DE ARTIKELS EN MENINGEN DIE GEPUBLICEERD WORDEN.

TMB339NLp3a5


GALERIJ TEMPO MEDICAL

TMB339NLp6a8Galerie

14/12/11

11:29

Page 6

Kunstenaar van de maand : Erwin Van den Brande "In ieder van ons zit een fotograaf."

"In het leven is het belangrijk om regelmatig stil te staan en rond te kijken naar de wereld die ons omringt. We moeten daarbij proberen de niet-alledaagse dingen te zien en ons afvragen wat deze met ons doen op emotioneel vlak en welke boodschap we er kunnen uithalen. Belangrijk is het dan ook om naar deze emoties en boodschappen op een geïnteresseerde en milde manier te kijken. Fotografie helpt mij om stil te staan en rond te kijken en die dingen te zien die niet-alledaags zijn. Mijn foto’s moeten de intenties hebben de boodschap die hierin zitten weer te geven. Bovendien helpen foto’s ons vaak om met een mildheid, nostalgie en diepere interesse naar het verleden en de dingen te kijken." (Erwin Van den Brande) Kenners definiëren zijn werk als universeel, tijdloos maar tegelijkertijd hedendaags en geraffineerd. Zijn beelden spelen met de toeschouwer, laten hem verwijlen maar zonder aan esthetiek in te boeten. Erwin Van den Brande fotografeerde reeds op zijn 17 jaar. Zoals vele jongeren in de '70ties' kwam hij in contact met het onluikende medium van fotogra-

6

Marie Antoinette IV

fie en ontdekte hij het plezier van een eigen donkere kamer. Hij legde zich vooral toe op het vastleggen van de optredens

van rockbands en reizen en won zelfs een aantal prijzen. Zo behaalde hij de 2de prijs van Procter&Gamble wedstrijd voor


11:29

Page 7

The Glove

The Inkpot

de beste 'Dreft' reclame foto en won hij met een fotocollage de wedstrijd over oude gebouwen in Mechelen. Omwille van andere levensactiviteiten lag het fotograferen een aantal jaren stil. Meer dan 20 jaar later werd de draad terug opgenomen en schreef hij zich in aan een fotoschool in Antwerpen. Hij werd door de microbe gebeten en werd geïnspireerd door hedendaagse fotografen. Hij bezoekt graag foto-exposities en een bezoek aan het fotofestival van Arles is een traditie geworden. Vooral de toekomst van de fotografie boeit hem : hoe zal fotografie evolueren de volgende jaren ? Wat zal de invloed zijn van de digitale verwerking in de fotografie ? Hoe zullen andere kunstvormen de fotografie beïn-

vloeden ? Maar ook de esthetiek : wat maakt een foto nu juist aantrekkelijk ? Hoe kijkt men in andere landen en culturen naar fotografie ?

Een derde reeks foto’s over 'The World that surrounds us'. Deze reeks omvat beelden uit onze dagdagelijkse omgeving, maar worden op zo’n abstracte manier voorgesteld dat de beelden tijdloos en contextloos worden en daardoor zeer beklijvend zijn. Foto's moeten een zekere nostalgie teweegbrengen. Nostalgie naar de eenvoudige, simpele voorwerpen en omgevingen. Ze moeten ook afzetten tegen de meer en meer gesofisticeerde wereld en wegwerpmaatschappij waarin we leven.

GALERIJ TEMPO MEDICAL

14/12/11

Erwin Van den Brande Erwin Van den Brande werkt continu aan drie collecties. Bovenop een reeks over Marie Antoinette wordt er gewerkt aan een reeks foto’s over alledaagse voorwerpen een rol in ons leven spelen of gespeeld hebben en tot ons collectief geheugen behoren. Al deze voorwerpen worden in zijn foto’s echter onthecht van hun omgeving en in hun meest simpele vorm afgebeeld. Daardoor krijgen de voorwerpen op de foto’s een bevreemdend effect. De kracht ligt in de individuele foto maar tevens ook in de reeks.

Geboren 26 april 1961 te Mechelen Woonplaats Antwerpen Opleiding fotografie te Antwerpen 2008-2011 Prijzen : - 2de Prijs Procter&Gamble – 'Reclame omtrent Dreft' - 2de Prijs 'Oude Gebouwen in Mechelen' Tentoonstellingen : - 4 huis-exposities in 2010 - Gallerij Axel Pairon Knokke in Zomer 2011 - Gallerij Axel Pairon Antwerpen 2011 - CampoCampo Antwerpen in 2011 - BlackLamb – September 2011

Meer info : Erwin Van den Brande +32 475 44 43 01 erwin@skynet.be www.alexpairon.com www.blacklamb.eu

Er is werk te bezichtigen bij Galerij Axel Pairon Leopoldstraat 35 - 2000 Antwerpen Hotel NOAH Lichtaartsebaan 51 – 2460 Kasterlee www.noahhotel.be Tempo Medical

Erwin Van den Brande © Blacklamb expo - Mechelen - September 2011

TMB339NLp6a8Galerie

November 2011

7


TMB339NLp6a8Galerie

14/12/11

11:29

Page 8

Wat is een pensioen? Iets waar u liever niet aan denkt? Of iets waar u al jaren naar uitkijkt? Ga gerust met pensioen met het Medical Plan Uitstap. Hoe organiseert u de stopzetting of overdracht van uw praktijk? En hoe kunt u financieel hetzelfde levenscomfort blijven genieten na uw pensioen? Met het Medical Plan Uitstap bereidt u zich goed voor op deze belangrijke stap. En begint u met hernieuwde energie aan uw tweede loopbaan! Maak een afspraak met onze specialist Medische Beroepen in uw Dexia-kantoor, bel Dexia Contact op 02 222 00 72of surf naar www.dexia.be/medical

Dexia Bank NV, Pachecolaan 44, 1000 Brussel – IBAN BE23 0529 0064 6991 – BIC GKCC BE BB – RPR Brussel BTW BE 0403.201.185 – FSMA nr. 19649 A.


14/12/11

10:19

Page 9

D O SS I E R VA N D E M A A N D

TMB339NLp9a14DossierMois

Bio-ethiek : tussen de wijze en de geleerde Het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek werd opgericht met het Samenwerkingsakkoord van 15 januari 1993, ondertekend door de Federale Staat, de Vlaamse, Franse en Duitstalige Gemeenschappen en door de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie (Brussel). Pas in oktober 1996, na drie jaar incubatietijd, werd het Comité operationeel. Deze herfst vierde het Comité 15 jaar activiteit.

Auteur : Philippe Lambert.

De eerste expliciete verwijzing naar het begrip bio-ethiek dateert uit 1927, toen de Duitse dominee, theoloog en filosoof Fritz Jahr een artikel publiceerde over 'Bio-Ethik'. Prof. Marie-Geneviève Pinsart

gende bedenking : "Vandaag de dag wordt deze beperking opnieuw op losse schroeven gezet. Het is immers maar al te duidelijk dat de gezondheid van de mens nauw verweven is met de omgeving. Denk bijvoorbeeld maar aan de vervuiling, de voeding, maar ook aan de nanotechnologieën en hun mogelijke toepassingen in de geneeskunde, zoals het gebruik van nanocamera's om onze arte-

riën te onderzoeken, of de subcutane implantatie van nanochips." Zo duiken vragen op over de herinvoering van het menselijke in een ruimere context, deze van het leven in het algemeen.

De weerklank van minderheidsstemmen Het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is, net als zijn

Tempo Medical

De eerste expliciete verwijzing naar het begrip bio-ethiek dateert uit 1927, toen de Duitse dominee, theoloog en filosoof Fritz Jahr een artikel publiceerde over 'BioEthik'. Het slaat op de ethiek van het leven, al dan niet bij de mens. Van Rensselaer Potter, hoogleraar oncologie aan de Universiteit van Wisconsin te Madison, gebruikt voor het eerst het woord 'bioethics' in 1970, in dezelfde algemene context. Toch verliest de term heel snel een deel van zijn inhoud om zich voortaan op het gebied van de biologie, de gezondheidszorg en de geneeskunde met betrekking tot de mens toe te spitsen. Net als zijn buitenlandse homologen, zoals het 'Comité Consultatif National d'Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé' (CCNE), dat in Frankrijk in 1983 werd opgericht, heeft het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek hetzelfde meer beperkende kader aangenomen. Marie-Geneviève Pinsart, hoogleraar aan de faculteit Filosofie en Letteren van de Université libre de Bruxelles, en huidige voorzitter van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, formuleert vol-

November 2011

9


D O SS I E R VA N D E M A A N D

TMB339NLp9a14DossierMois

Ethisch denken en juridische overwegingen kunnen elkaar wel kruisen, maar hun aard is verschillend.

10

14/12/11

10:19

Page 10

Franse evenknie, een adviesorgaan. Anders gezegd, het heeft enkel de macht die uit de wijsheid van zijn adviezen voortvloeit. De wetgever zal dat advies eventueel volgen door de aanbevelingen in wetteksten te gieten. Het Franse CCNE moet echter consensusadviezen indienen, en elk lid dat niet akkoord gaat met de eindtekst laat zijn standpunt in een nota op naam vastleggen. De aanbevelingen van het Franse Comité wegen uiterst zwaar door en in de praktijk volgt de wetgever ze nagenoeg altijd. De Belgische procedure is erg verschillend : alle standpunten moeten in het eindadvies aan bod komen. Marie-Geneviève Pinsart : "Ik denk dat het zeer belangrijk is dat minderheidsstemmen vertegenwoordigd zijn. Zo kan de wetgever in de teksten de nodige nuances aanbrengen en in uitzonderingen voorzien met het oog op specifieke problemen die zouden kunnen opduiken. Het lijkt mij essentieel dat de wet in het dagelijkse leven kan worden toegepast, onder meer in de ziekenhuizen." De ervaring leert overigens dat, in tegenstelling tot wat bij onze zuiderburen gebeurt, de Belgische wetgever de aanbevelingen van het Comité niet altijd slaafs volgt. Het Comité bestaat immers uit aangestelde personen en heeft dus geen democratische representativiteit. Het lijkt dus gezond dat de wetgever aan het eind van het parlementaire debat eventueel afstand kan nemen van bepaalde adviezen. Zo ook kan het gebeuren dat het Comité, in plaats van een wetgevend werk voor te bereiden, aan zijn werk een kritische dimensie geeft en zich over bestaande wetten buigt of over amendementen die wer-

den aangebracht zonder dat om een advies werd gevraagd. Het laatste advies past binnen dit kader. Het werd als antwoord op een vraag van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid op 9 mei 2011 voorgelegd. Het advies betreft "bepaalde ethische aspecten van de wijzigingen door de wet van 25 februari 2007 aangebracht aan de wet van 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen". Centraal in het probleem : het wegnemen van organen bij personen die wilsonbekwaam zijn. We denken bijvoorbeeld aan het geval van een kind van wie de overleving afhangt van de transplantatie van een nier. Er is geen enkel orgaan van een overleden donor beschikbaar, en het is dringend. Blijkt dat de broer van de patiënt, een minderjarige die door zijn geestestoestand niet bij machte is zijn wil te uiten, een mogelijke compatibele donor is. Wat gedaan ? De wet van 13 juni 1986 bepaalt dat een arts geen orgaan mag wegnemen bij ontstentenis van de uitdrukkelijke toestemming van de donor, indien een naaste familielid hiertegen bezwaar heeft. Deze beschikking is in de wet van 25 juni 2007 verdwenen. Dit was in strijd met een negatief advies van de Raad van State die de tekst die toen op tafel lag als te laks beschouwde, en de bescherming van personen die hun wil niet kunnen uiten ontoereikend vond. "Het Raadgevend Comité voor Bioethiek is zeer voorzichtig geweest voor het beroep op dit soort donoren", zegt Marie-Geneviève Pinsart. "Het heeft eveneens geoordeeld dat de wet te laks was en strengere voorzorgsmaatregelen voorgesteld."

Nieuwe denkobjecten Het Comité is raadgevend en beschikt dus over geen enkel machtsmiddel. Het beschikt wel over een zeer grote vrijheid om nieuwe wegen te verkennen. Ethisch denken en juridische overwegingen kunnen elkaar wel kruisen, maar hun aard is verschillend. Het advies van het CCNE uit 1984 over het statuut van het embryo illustreert deze realiteit perfect en benadrukt de mogelijkheid voor het ethisch denken om de platgetreden paden te verlaten. Voor het Franse Comité is het embryo een potentiële menselijke persoon.(1) In rechte echter bestaan er slechts twee mogelijkheden : personen of zaken. De wetgever bevindt zich dus in een moeilijke situatie met deze definitie. Uiteraard zou men kunnen stellen dat de leden van het CCNE, die niet in staat waren om de zaak te beslechten, geprobeerd hebben om zich van de zaak af te maken. Voor Marie-Geneviève Pinsart is daar niets van aan. "Het probleem is hier dat de vraag niet degelijk omschreven is, dat men niet weet waarvan men zich afmaakt. Vroeger zag men het embryo enkel in geval van een miskraam, en men liet het afsterven. De ontwikkeling van wetenschap en techniek is nu van die aard dat men het embryo met allerlei doeleinden kan manipuleren. In de bio-ethiek staan wij voor echt nieuwe denkobjecten, die een nieuwe manier van nadenken vereisen. Zonder deze creativiteit zouden wij er niet in slagen om alle dimensies ervan te omschrijven." Wanneer het Comité moet beraadslagen, duikt meteen bij het begin van het werk al een eerste element van complexiteit op. Het houdt verband met de perceptie van het


14/12/11

eigenlijke onderwerp van het komende debat bij elk van de leden. Zo is bijvoorbeeld voor de ene een embryo niet meer dan een kluwen cellen, Voor de andere is het een volwaardige entiteit van wie hij reeds alle potentiële intellectuele mogelijkheden inziet. Kortom, in een eerste tijd moet het Comité op een pluralistische manier een consensus opbouwen over de herformulering van de aanvankelijk

10:19

Page 11

gestelde vraag. Zodat een gemeenschappelijke deler tevoorschijn komt waarop de gesprekken zullen steunen, wetende dat iedereen in detail en met argumenten zijn standpunt zal uiteenzetten.

"Gezonde man verkoopt rechternier" Wie kan zich wenden tot het Comité ? In tegenstelling tot de

Franse procedure kan niet al wie dat wenst een beroep doen op het Comité. Wie dan wel ? De Voorzitter van de Senaat en van de Kamer, van de Gemeenschapsraden of van de Verenigde Vergadering (Brussel). Een lid van de Federale Regering, van een Gemeenschapsexecutieve of van het Verenigd College. Een instelling voor wetenschappelijk onderzoek, een verzorgingsinstelling of

D O SS I E R VA N D E M A A N D

TMB339NLp9a14DossierMois

Intern mechanisme De benoemingen gebeuren via een vrij spitsvondige procedure, meestal op basis van lijsten opgesteld door de verschillende instanties, zoals de Vlaamse Interuniversitaire Raad en de evenknie bij de Franse Gemeenschap, of de Nationale Raad van de Orde van Advocaten. "Bij de samenstelling van het Comité moet voor een evenwichtige vertegenwoordiging van de verschillende ideologische en filosofische stromingen worden gezorgd, alsmede voor de aanwezigheid van een evenwichtig aantal vrouwelijke en mannelijke leden", staat er in het Samenwerkingsakkoord van januari 1993. "Het Comité zal een gelijk aantal Franstalige en Nederlandstalige leden tellen." Lidmaatschap bij het Comité is onverenigbaar met een mandaat in één van de wetgevende vergaderingen, en met een mandaat in de Regering of een Executieve. Tot slot, hoewel enkel de effectieve leden over beslissingsmacht beschikken, zijn de plaatsvervangende leden en de vertegenwoordigers van de ministeries en de gemeenschapsinstanties ook betrokken bij de werkzaamheden. Naast het verstrekken van advies is het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek ook belast met een opdracht tot informatie van het publiek. Dit gebeurt via verschillende kanalen : een website (www.health.fgov.be/ bioeth), een jaarverslag, de brochure Bioethica Belgica (verkrijgbaar op eenvoudige aanvraag), persconferenties, een documentatiecentrum, het verzenden van al zijn adviezen naar het agentschap Belga of ook nog de organisatie van een tweejaarlijkse conferentie over de ethische problemen opgeworpen door de levens- en gezondheidswetenschappen.

Wanneer het Comité moet beraadslagen, duikt meteen bij het begin van het werk al een eerste element van complexiteit op. Het houdt verband met de perceptie van het eigenlijke onderwerp van het komende debat bij elk van de leden.

Tempo Medical

Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is voor vier jaar benoemd en heeft de mogelijkheid om in zijn schoot beperkte commissies op te richten om informatie te vergaren over de vragen die het moet onderzoeken. Deze werkgroepen kunnen op hun beurt een beroep doen op deskundigen, een recht waarover het Comité als zodanig ook beschikt. In de praktijk zal de commissie die opgericht werd om zich over een bepaalde problematiek te buigen een rapport overmaken aan het voltallige Comité dat het als zodanig kan aanvaarden, amendementen kan aanbrengen en de aangebrachte wijzigingen motiveren, of het rapport opnieuw naar de beperkte commissie kan doorverwijzen voor nieuw onderzoek. De commissie verdwijnt eens de opdracht ten einde is. Het Comité bestaat uit vijfendertig effectieve leden, vijfendertig plaatsvervangende leden en acht leden die aan de werkzaamheden deelnemen met raadgevende stem en vertegenwoordigers van federale ministeries of gemeenschapsinstellingen zijn. Zestien effectieve leden komen uit de universitaire kringen, de helft uit de faculteiten voor wetenschappen en geneeskunde en de andere helft uit de faculteit rechten, wijsbegeerte en humane wetenschappen. De 'basiskern' bestaat eveneens uit zes praktiserende dokters in de geneeskunde (van wie drie huisartsen), twee advocaten, twee magistraten en negen persoonlijkheden die betrokken zijn bij bio-ethische problemen en die volgens bepaalde verdelingscriteria worden aangeduid, respectievelijk door de Koning, de Executieven van de Vlaamse, Franse en Duitse Gemeenschap en het Verenigd College. Elk effectief lid heeft overigens een plaatsvervanger die hem of haar in geval van tijdelijke afwezigheid vervangt of zijn mandaat voltooit in geval van overlijden of ontslag.

November 2011

11


D O SS I E R VA N D E M A A N D

TMB339NLp9a14DossierMois

Ethiek is geen verstard gegeven, niet in de ruimte en ook niet in de tijd. Het is dan ook helemaal niet verrassend dat bepaalde standpunten die in de eerste adviezen van het Comité weerspiegeld zijn, in latere adviezen gewijzigd worden.

12

14/12/11

10:19

Page 12

een instelling voor hoger onderwijs. Een plaatselijk ethisch comité verbonden aan een verzorgingsinstelling, een universiteit of erkend door een Gemeenschap. Het Comité kan ook uit eigen beweging een advies uitbrengen buiten elke vraag van buitenaf. Bijvoorbeeld : in 2007 heeft het op eigen initiatief een advies uitgebracht betreffende de problematiek van de commercialiseerbaarheid van menselijke lichaamsdelen. Een uiterst essentiële vraag die overigens een prospectieve houding verantwoordde. Professor Jean Bernard, toen voorzitter van het CCNE, vertelde ons in de jaren 1990 al over een advertentie in een Braziliaanse krant : "Fernando Gomez, 28 jaar, in goede gezondheid, verkoopt rechternier. Prijs te bespreken." Hij legde ons overigens uit dat rijke personen in de Verenigde Staten die op een transplantatie wachten, aan opbod deden om het gezochte orgaan te verkrijgen. Men zou a priori geneigd zijn om elke verkoop van menselijk weefsel absoluut te verbieden. Echter, het ethische debat toont ons dat de werkelijkheid een kluwen van complexiteit is. Het advies van het Belgisch Comité was dus het klankbord van heel uiteenlopende opinies. Ze gaan van radicale tegenstand tegen elke handel in menselijke lichaamsdelen tot een veel meer liberale houding waar deze handel onder bepaalde omstandigheden is toegelaten. Denk maar aan spoed, erbarmelijke sociaaleconomische toestand van de donor, afwezigheid van elke andere compatibele donor, bestaan van verwantschapsbanden tussen donor en ontvanger…

"Bepaalde leden hebben geoordeeld dat, in bepaalde omstandigheden en onder bepaalde voorwaarden, een deel van zijn lichaam te gelde te maken niet onethisch was", zegt Marie-Geneviève Pinsart. "Hebt u het recht om iemand die van honger sterft te verbieden een deel van zijn lichaam te verkopen ?", vroeg Professor Jean Bernard zich destijds af. Houdt de plicht van het Comité om in zijn adviezen alle standpunten te weerspiegelen die zijn leden verdedigd hebben niet het risico in dat het tot een louter opsomming van standpunten komt en bijgevolg afglijdt in een soort relativisme ? A zegt zus…, maar B denkt zo … terwijl C … Om de klip te omzeilen, heeft het Comité erover gewaakt om raakpunten te benadrukken, teneinde 'bruikbare' adviezen te formuleren. Bovendien vormt het voor elk te behandelen onderwerp een beperkte commissie waarvan het denkwerk de grondstof zal zijn voor de discussie die later in het voltallige Comité zal plaatsvinden. "Elke opinie die in een beperkte commissie wordt geuit, moet met argumenten gestaafd zijn", benadrukt onze gesprekspartner. "Er wordt een interdisciplinair en pluralistisch werk opgesteld, dat bespiegelend is in de mate dat het opinies doet veranderen."

Ingebed in de samenleving Ethiek is geen verstard gegeven, niet in de ruimte en ook niet in de tijd. Het is dan ook helemaal niet verrassend dat bepaalde standpunten die in de eerste adviezen van het Comité weerspiegeld zijn, in latere adviezen gewijzigd worden. Dit was onder meer het geval met de vragen rond het levens-

einde (euthanasie, voorafgaande verklaring waarbij een persoon in bepaalde omstandigheden niet gereanimeerd wil worden…). "Wij stellen een evolutie vast naar groter pluralisme en vandaar naar een rijkdom aan standpunten die in de eerste adviezen niet aanwezig was", zegt Marie-Geneviève Pinsart. "Vandaag werken wij minder in ideologische blokken." Zij voegt daaraan toe : "Het Comité bestaat uit personen die in een snel evoluerende samenleving leven. Wat amper 15 jaar geleden ondenkbaar was, is het vandaag niet meer. Medisch begeleide voortplanting voor homoseksuele koppels of voor alleenstaande vrouwen bijvoorbeeld. Het Comité mag zijn denkwerk niet afgrendelen en rechtlijnig beginnen denken, alleen maar om coherent te blijven met vroegere adviezen, en tussen twee rails geklemd blijven." Moet men daaruit besluiten dat de adviezen contextueel worden uitgebracht ? Ja, in die mate dat de ideeën niet ingeboren zijn en elk denkbeeld dus de vrucht is van een intellectuele, sociale, culturele constructie. Maar dan weer niet, in die mate dat het Samenwerkingsakkoord van 1993 aan het Comité drie denkpijlers oplegt : interdisciplinair, pluralistisch maar ook eerbied voor de Rechten van de Mens. "Onze adviezen steunen en zijn ook geconcentreerd op deze principes. Zo bekeken zijn ze niet contextueel", stelt Marie-Geneviève Pinsart. ❏

(1) Het advies van het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek over het embryo laat een grote diversiteit van opinies zien. Het standpunt van bepaalde leden verwijst naar het begrip 'potentieel menselijke persoon' zoals gedefinieerd door het CCNE.


TMB339NLp9a14DossierMois

14/12/11

10:19

Page 13

PP = 1184,12  1 voorgevulde pen 50 mg

®

Simponi , de eerste

doeltreffende*, patiëntvriendelijke, maandelijks subcutaan **

toe te dienen anti-TNF. Reumatoïde artritis Spondylitis ankylosans Psoriatische artritis***

Patiëntvriendelijke anti-TNF

* Keystone EC et al., Ann Rheum Dis 2009, 68: 789-796. Inman RD et al., Arthritis and Rheumatism 2008, 58: N° 11, 3402-3412. Kavanaugh A et al., Arthritis and Rheumatism 2009, 60: N° 4, 976-986. ** Simponi®, wetenschappelijke bijsluiter 2011. *** Gelieve de wetenschappelijke bijsluiter te raadplegen voor meer gedetailleerde informatie over de verschillende indicaties.

MSD Belgium BVBA Lynx Binnenhof, 5 - 1200 Brussel

31-Jul-2012 SIM-2011-BE-3490-J

Eén keer per maand


TMB339NLp9a14DossierMois

14/12/11

10:19

Page 14

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Simponi® 50 mg oplossing voor injectie in een voorgevulde pen. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Een voorgevulde pen van 0,5 ml bevat 50 mg golimumab°. °Humaan IgG1k monoklonaal antilichaam dat met behulp van recombinant-DNA-technologie in een muizen-hybridomacellijn is vervaardigd. Hulpstoffen sorbitol (E420), L histidine, L histidinemonohydrochloride- monohydraat, polysorbaat 80, water voor injecties. Elke voorgevulde pen bevat 20,5 mg sorbitol per dosis van 50 mg. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie in een voorgevulde pen (injectie), SmartJect. De oplossing is helder tot licht opalescent, kleurloos tot lichtgeel. KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties Reumatoïde artritis (RA) Simponi, in combinatie met methotrexaat (MTX), is geïndiceerd voor: de behandeling van matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassenen die onvoldoende reageerden op behandeling met DMARDs (disease-modifying anti-rheumatic drugs), waaronder MTX. De behandeling van ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis bij niet eerder met MTX behandelde volwassenen. Het is aangetoond dat Simponi, in combinatie met MTX, de progressie van radiologisch gemeten gewrichtsschade vertraagt en het lichamelijk functioneren verbetert. Artritis psoriatica (PsA) Simponi®, alleen of gecombineerd met MTX, is geïndiceerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassenen die onvoldoende reageerden op eerdere behandeling met DMARD’s (disease-modifying anti-rheumatic drugs). Het is aangetoond dat Simponi de progressiesnelheid van perifere gewrichtsschade vermindert, gemeten met röntgenfoto’s bij patiënten met polyarticulaire symmetrische subtypes van de aandoening (zie rubriek 5.1) en het lichamelijk functioneren verbetert. Spondylitis ankylosans (AS) Simponi® is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylosans bij volwassen patiënten die onvoldoende reageerden op de conventionele behandeling. Dosering en wijze van toediening De behandeling met Simponi® moet worden ingesteld en gecontroleerd door medische specialisten die ervaring hebben met het diagnosticeren en behandelen van reumatoïde artritis, artritis psoriatica of spondylitis ankylosans. Patiënten die met Simponi® worden behandeld dienen de patiëntenkaart te ontvangen. Reumatoïde artritis Simponi® 50 mg eenmaal per maand toe te dienen, altijd op dezelfde dag van de maand. Simponi® dient in combinatie met MTX te worden toegediend. Artritis psoriatica Simponi® 50 mg eenmaal per maand toe te dienen, altijd op dezelfde dag van de maand. Spondylitis ankylosans Simponi® 50 mg eenmaal per maand toe te dienen, altijd op dezelfde dag van de maand. Beschikbare onderzoeksgegevens wijzen erop dat doorgaans binnen 12 tot 14 behandelingsweken (na 3 à 4 doseringen) een klinische respons wordt verkregen. Als binnen deze periode geen therapeutisch voordeel wordt waargenomen, moet voortzetting van de behandeling heroverwogen worden. Als bij patiënten die meer dan 100 kg wegen de klinische respons na 3 à 4 doseringen nog onvoldoende is, kan overwogen worden om de dosering golimumab te verhogen naar 100 mg eenmaal per maand, waarbij rekening moet worden gehouden met het verhoogde risico op bepaalde ernstige bijwerkingen met de dosis 100 mg in vergelijking met de dosis 50 mg (zie rubriek 4.8). Als na 3 tot 4 extra doseringen van 100 mg nog geen therapeutisch voordeel wordt waargenomen, moet voortzetting van de behandeling heroverwogen worden. Overgeslagen dosis Indien een patiënt vergeet om Simponi op de geplande datum te injecteren, moet de patiënt direct als hij/zij eraan denkt de vergeten dosis alsnog ˆ˜iVÌiÀi˜°Ê iÊ«>̈l˜Ìi˜Ê“œiÌÊ`Ո`iˆŽÊ}i“>>ŽÌÊܜÀ`i˜Ê`>ÌÊ∍Ê}ii˜Ê`ÕLLiiÊ`œÃˆÃÊ`ˆi˜i˜ÊÌiʈ˜iVÌiÀi˜Êœ“Êii˜ÊÛiÀ}iÌi˜Ê`œÃˆÃʈ˜ÊÌiʅ>i˜°Ê iÊۜ}i˜`iÊ`œÃˆÃʓœiÌÊۜ}i˜ÃÊ`iʜ˜`iÀÃÌ>>˜`iÊÀˆV…̏ˆ˜i˜ÊܜÀ`i˜Ê̜i}i`ˆi˜`\ÊUÊ>ÃÊ …iÌʓˆ˜`iÀÊ`>˜ÊÌÜiiÊÜiŽi˜ÊˆÃʘ>Ê`iÊ}i«>˜`iÊ`œÃiÀˆ˜}]ʓœiÌÊ`iÊ«>̈l˜ÌÊ∍˜É…>>ÀÊÛiÀ}iÌi˜Ê`œÃiÀˆ˜}ʈ˜iVÌiÀi˜Êi˜Ê∍˜É…>>ÀʜœÀëÀœ˜ŽiˆŽiÊÃV…i“>ÊۜœÀÊ`iʓ>>˜`iˆŽÃiÊ̜i`ˆi˜ˆ˜}ÊLˆÛi˜Êۜ}i˜ÆUÊ>ÃʅiÌʓiiÀÊ`>˜ÊÌÜiiÊÜiŽi˜Ê is na de geplande dosering, moet de patiënt zijn/haar vergeten dosering injecteren en moet vanaf de dag van deze injectie een nieuw schema voor demaandelijkse toediening worden gehanteerd. Oudere patiënten ( 65 jaar) Bij ouderen hoeft de dosering niet te worden aangepast. Patiënten met nier- en leverfunctiestoornis Er is geen onderzoek gedaan naar het gebruik van Simponi bij deze patiëntenpopulaties. Er kan geen doseringsadvies worden gegeven. Pediatrische patiënten De veiligheid en effectiviteit van Simponi bij patiënten jonger dan 18 jaar is niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Voor subcutaan gebruik. Indien de arts dit aangewezen vindt, kunnen patiënten Simponi zelf injecteren na goede training in de techniek van subcutaan injecteren; medische follow-up kan plaatsvinden naar behoefte. De patiënten moet duidelijk gemaakt worden dat zij de volledige hoeveelheid Simponi moeten injecteren overeenkomstig de uitgebreide toedieningsinstructies die in de bijsluiter worden weergegeven. Voor de toedieningsinstructies, zie rubriek 6.6. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen (zie rubriek 6.1*). Actieve tuberculose (tbc) of andere ernstige infecties als sepsis en opportunistische infecties (zie rubriek 4.4*). Matig of ernstig hartfalen (NYHA-klasse III/IV) (zie rubriek 4.4*). Bijwerkingen Bovensteluchtweginfectie was de meest voorkomende bijwerking die werd gemeld in de gecontroleerde fase III-studies bij RA, PsA en AS tot en met week 16 en trad op bij 7,2 % van de met golimumab behandelde patiënten tegen 5,8 % in de controlegroep. De ernstigste voor Simponi gemelde bijwerkingen zijn ernstige infecties (waaronder sepsis, pneumonie, TB, invasieve fungale en opportunistische infecties), demyeliniserende aandoeningen, lymfoom, HBV-reactivatie, CHF, autoimmuunprocessen (lupus-achtig syndroom) en hematologische reacties (zie rubriek 4.4). In Tabel 1 staan de bijwerkingen die zijn waargenomen bij klinische onderzoeken met golimumab en die wereldwijd sinds de introductie van golimumab gemeld zijn. De bijwerkingen worden binnen de aangewezen systeem/orgaanklassen ondergebracht per frequentie, waarbij de volgende conventies worden gebruikt: zeer vaak ( 1/10); vaak ( 1/100, < 1/10); soms ( 1/1.000, < 1/100); zelden ( 1/10.000, < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).Tabel 1 Overzicht van bijwerkingen : Infecties en parasitaire aandoeningen : Zeer vaak : infecties van de bovenste luchtwegen (nasofaryngitis, faryngitis, laryngitis en rhinitis) ; Vaak : bacteriële infecties (zoals cellulitis), virale infecties (zoals influenza en herpes), bronchitis, sinusitis, oppervlakkige schimmelinfecties ; Soms : septische shock, sepsis, tuberculose, infecties van de lagere luchtwegen (zoals pneumonie), opportunistische infecties (zoals invasieve schimmelinfecties [histoplasmose, coccidioidomycose, pneumocystose], bacteriële, atypische mycobacteriële en protozoïsche infectie), pyelonefritis, abces, bacteriële artritis, infectieve bursitis ; Zelden : hepatitis B-reactivering. Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd : Soms : neoplasmata (zoals huidkanker, plaveiselcelcarcinoom en kwaadaardige moedervlek) ; Zelden : lymfoom; Onbekend : leukemie**. Bloeden lymfestelselaandoeningen : Vaak : anemie; Soms : leukopenie, trombocytopenie ; Zelden : pancytopenie ; Onbekend : aplastische anemie**. Immuunsysteemaandoeningen : Vaak : allergische reacties (bronchospasme, overgevoeligheid, urticaria), auto-antilichaam positief. Zelden: ernstige systemische overgevoeligheidsreacties (waaronder anafylactische reactie), vasculitis (systemisch). Endocriene aandoeningen : Soms : schild-klieraandoeningen (zoals hypothyroïdie, hyperthyroïdie en krop). Voedings- en stofwisselingsstoornissen : Soms : verhoogd glucose in het bloed, verhoogd lipidengehalte. Psychiatrische aandoeningen : Vaak : depressie, slapeloosheid. Zenuwstelselaandoeningen : Vaak : duizeligheid, paresthesie, hoofdpijn ; Soms : demyeliniserende aandoeningen, evenwichtsstoornissen, smaakstoornissen. Oogaandoeningen : Soms : problemen met zien (zoals wazig zien en minder scherp zien), conjunctivitis, oogallergie (zoals jeuk en irritatie). Hartaandoeningen : Soms : congestief hartfalen (nieuw optredend of verergering), aritmie, ischemische coronaire arterie aandoeningen. Bloedvataandoeningen : Vaak : hypertensie ; Soms : trombose (zoals diepveneuze en aortische), syndroom van Raynaud, blozen. Ademhalingsstelsel-, borstkas en mediastinumaandoeningen : Soms : astma en gerelateerde symptomen (zoals piepen en bronchiale hyperactiviteit) ; Zelden : interstitiële longziekte. Maagdarmstelselaandoeningen : Vaak : verstopping, dyspepsie, pijn in maag, darmen of buik ; Soms : ontstekingen van de maag of darmen (zoals gastritis en colitis), gastro-esofageale reflux, stomatitis. Lever- en gal-aandoeningen : Vaak : toename van alanine-aminotransferase, toename van aspartaataminotransferase ; Soms : cholelithiase, leveraandoeningen. Huid- en onderhuidaandoeningen : Vaak : alopecia, dermatitis, jeuk, rash ; Soms : psoriasis (nieuw optreden of verergering van al bestaande psoriasis, palmar/plantar en pustulosa), urticaria. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen : Zelden : lupusachtig syndroom. Nieren urinewegaandoeningen : Soms : blaasaandoeningen ; Zelden : nieraandoeningen. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen : Soms : borstaandoeningen, men-struatiestoornissen. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen : Vaak : koorts, asthenie, reacties op de injectieplaats (zoals erytheem, urticaria, verharding, pijn, bloeduitstorting, pruritus, irritatie en paresthesie op de injectieplaats), verminderde heling, vervelend gevoel op de borst. Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties : Soms : botbreuken. ** : Waargenomen bij andere TNF-blokkers, maar niet bij klinische studies met golimumab. Infecties Infectie van de bovenste luchtwegen was de bijwerking die het vaakst werd gemeld tot en met week 16 van fase IIIonderzoeken bij RA, PsA en AS. Deze bijwerking trad op bij 7,2% van de met golimumab behandelde patiënten (incidentie per patiëntjaar : 0,26; 95% CI : 0,22, 0,31), in vergelijking met 5,8% van de patiënten uit de controlegroepen (incidentie per patiëntjaar : 0,23; 95% CI : 0,17, 0,31). Tot en met een follow-up van één jaar was de incidentie (95% CI, betrouwbaarheidsinterval) van infecties van de bovenste luchtwegen bij patiënten die met golimumab waren behandeld 0,23 (0,21, 0,25) gevallen per patiëntjaar en 0,25 (0,20, 0,31) gevallen per patiëntjaar bij controlepatiënten. Bij gecontroleerde fase III-onderzoeken bij RA, PsA en AS werden tot en met week 16 infecties waargenomen bij 28,3% van de met golimumab behandelde patiënten (incidentie per patiëntjaar : 1,28; 95% CI : 1,18, 1,38), in vergelijking met 24,7% van de patiënten uit de controlegroepen (incidentie per patiëntjaar : 1,17; 95% CI : 1,02, 1,33). Tot en met een follow-up van 1 jaar was de incidentie (95% CI) van infecties bij patiënten die met golimumab waren behandeld 1,32 (1,27, 1,38) gevallen per patiëntjaar en 1,31 (1,18, 1,44) gevallen per patiëntjaar bij controlepatiënten. Bij gecontroleerde fase IIIonderzoeken bij RA, PsA en AS werden tot en met week 16 ernstige infecties waargenomen bij 1,4% van de met golimumab behandelde patiënten (incidentie per patiëntjaar : 0,06; 95% CI : 0,04, 0,08) en bij 1,3% van de patiënten uit de controlegroepen (incidentie per patiëntjaar : 0,04; 95% CI : 0,02, 0,08). Ernstige infecties die werden waargenomen bij patiënten die met golimumab behandeld waren omvatten tuberculose, bacteriële infecties, waaronder sepsis en pneumonie, invasieve schimmelinfecties en andere opportunistische infecties. Sommige van deze infecties hadden een dodelijke afloop. Tot en met een follow-up van 1 jaar was de incidentie (95% CI) van ernstige infecties bij patiënten die met golimumab waren behandeld 0,05 (0,04, 0,06) gevallen per patiëntjaar en 0,06 (0,04, 0,09) gevallen per patiëntjaar bij controlepatiënten (zie rubriek 4.4*). In de gecontroleerde en ongecontroleerde delen van de fase II-studie bij RA en fase IIIstudies bij RA, PsA en AS met een gemiddelde follow-up van 1,6 jaar werd in de groep die met golimumab 100 mg werd behandeld een hogere incidentie van TB gezien dan in de groep met golimumab 50 mg. Maligniteiten Lymfoom Tijdens gecontroleerde fasen van klinische fase IIb- en fase III-onderzoeken en tot en met een follow-up van 1 jaar was de incidentie van lymfoom bij patiënten met RA, PsA en AS die met Simponi werden behandeld hoger dan te verwachten was bij de algemene populatie. Er werd lymfoom vastgesteld bij 2 proefpersonen (beide uit een groep die met 100 mg golimumab werd behandeld), met een incidentie (95 % CI) van 0,10 (0,01, 0,37) gevallen per 100 proefpersoonjaren in followup voor golimumab en 0,00 (0,00, 0,90) gevallen per 100 proefpersoonjaren in follow-up voor placebo. In de gecontroleerde en ongecontroleerde delen van deze studies werd met een mediane follow-up van 2,5 jaar in de groep die met golimumab 100 mg werd behandeld een hogere incidentie van lymfoom gezien dan in de groep met golimumab 50 mg. De meeste lymfomen traden op in de GO-AFTER-studie, waaraan patiënten deelnamen die eerder aan anti-TNF-middelen waren blootgesteld en bij wie de ziekte langer had geduurd en zich moeilijker liet behandelen. Zie rubriek 4.4*. Maligniteiten anders dan lymfoom Tijdens gecontroleerde fasen van klinische fase IIb- en fase III-onderzoeken naar het gebruik van Simponi® bij RA, PsA en AS en tot en met een follow-upperiode van 1 jaar, was de incidentie van maligniteiten anders dan lymfoom (met uitzondering van niet-melanome huidkanker) vergelijkbaar tussen de Simponi®- en de controlegroepen. Tot en met een follow-up van 1 jaar volgend op de fase IIb- en fase IIIonderzoeken op het gebied van reumatologische indicaties, werd bij 19 proefpersonen niet-melanome huidkanker vastgesteld (5 uit de placebogroep, 6 uit de groep die 50 mg golimumab kreeg en 8 uit de groep die 100 mg golimumab kreeg), met een incidentie (95% CI) van 0,72 (0,39, 1,20) gevallen per 100 proefpersoonjaren in follow-up voor golimumab en 1,51 (0,49, 3,52) gevallen per 100 proefpersoonjaren in follow-up voor placebo. Tot en met een follow-upperiode van 1 jaar volgend op de fase IIb- en fase III-onderzoeken op het gebied van reumatologische indicaties, werden bij 12 proefpersonen maligniteiten anders dan niet-melanome huidkanker en lymfoom vastgesteld (2 uit de placebogroep, 6 uit de groep die 50 mg golimumab kreeg en 4 uit de groep die 100 mg golimumab kreeg), met een incidentie (95% CI) van 0,51 (0,24, 0,94) gevallen per 100 proefpersoonjaren in follow-up voor golimumab en 0,60 (0,07, 2,17) gevallen per 100 proefpersoonjaren in follow-up voor placebo. Zie rubriek 4.4*. Bijwerkingen gemeld bij klinisch onderzoek met astmapatiënten Bij een verkennend klinisch onderzoek kregen patiënten met ernstig persisterend astma in week 0 subcutaan een oplaaddosis (150% van de toegewezen behandeldosis) golimumab toegediend, gevolgd door elke 4 weken subcutane toediening van 200 mg golimumab, 100 mg golimumab of 50 mg golimumab tot en met week 52. In de gecombineerde golimumab-behandelgroep (n=230) kwamen 8 maligniteiten voor en in de placebo behandelgroep (n=79) geen enkele. Bij 1 patiënt werd melding gemaakt van lymfoom, bij 2 patiënten van nietmelanome huidkanker en bij 5 patiënten van andere maligniteiten. Er was geen specifieke clustering van maligniteiten. Voor het placebogecontroleerde deel van het onderzoek was de incidentie (95% CI) van alle maligniteiten in de golimumab-groep 3,19 (1,38, 6,28) per 100 proefpersoonjaren in follow-up. Bij dit onderzoek bedroeg voor proefpersonen die met golimumab waren behandeld de incidentie (95% CI) van lymfoom 0,40 (0,01, 2,20), van niet-melanome huidkanker 0,79 (0,10, 2,86) en van andere maligniteiten 1,99 (0,64, 4,63) per 100 proefpersoonjaren in follow-up. Voor proefpersonen in de placebogroep bedroeg de incidentie (95% CI) van deze maligniteiten 0,00 (0,00, 2,94) per 100 proefpersoonjaren in follow-up. De significantie van deze bevinding is onbekend. Verhoging van de leverenzymen Tot en met week 16 van gecontroleerde fase IIIonderzoeken kwam bij de onderzoeken met patiënten met RA en PsA in golimumab en in controlepatiënten een vergelijkbaar percentage gevallen voor van lichte ALT-verhoging (> 1 en < 3 maal de bovengrens van normaal (ULN)) (22,1% tot 27,4% van de patiënten); bij het onderzoek met AS-patiënten kwam lichte ALTverhoging vaker voor bij met golimumab behandelde patiënten (25,6%) dan bij controlepatiënten (3,9%). Tot en met een follow-up van 1 jaar bij RA- en PsA onderzoeken was de incidentie van lichte ALT-verhoging bij de met golimumab behandelde en de controlepatiënten vergelijkbaar. Bij de AS populatie was de incidentie van lichte ALT-verhoging hoger bij de met golimumab behandelde patiënten dan bij de controlepatiënten. Tot en met week 16 van de RA en AS onderzoeken kwam een ALT-verhoging van  5 maal ULN weinig frequent voor, en werd vaker waargenomen bij met golimumab behandelde patiënten (0,4% tot 0,9%) dan bij controlepatiënten (0,0%). Deze tendens werd niet waargenomen bij de PsA-populatie. Bij de fase III-RA, PsA en AS-onderzoeken was tot en met een follow-up van 1 jaar de incidentie van een ALT-verhoging  5 maal ULN vergelijkbaar voor de met golimumab behandelde en controlepatiënten. Over het algemeen was de verhoging asymptomatisch en verminderden of verdwenen de afwijkingen zowel na voortzetting als na beëindiging van de behandeling met golimumab of na aanpassing van de co-medicatie. Tijdens het fase II en fase IIIprogramma bij RA, PsA en AS is niet-infectieuze dodelijke hepatitis met geelzucht opgetreden bij één met golimumab behandelde patiënt die al bestaande leverafwijkingen had en geneesmiddelen gebruikte die een vergelijkbaar effect hadden. De rol van golimumab als bijdragende of verergerende factor kan niet worden uitgesloten. Reacties op de injectieplaats Tot en met week 16 van gecontroleerde fase III-onderzoeken bij RA, PsA en AS kwamen bij 5,8% van de met golimumab behandelde patiënten reacties op de injectieplaats voor, in vergelijking met 2,2% van de controlepatiënten. De aanwezigheid van antilichamen tegen golimumab kan de kans op reacties op de injectieplaats verhogen. Het merendeel van de reacties op de injectieplaats was licht tot matig van aard en de meest voorkomende reactie was erytheem op de injectieplaats. Reacties op de injectieplaats maakten het over het algemeen niet noodzakelijk om het gebruik van het geneesmiddel te staken. Bij gecontroleerde fase IIb- en fase III-onderzoeken bij RA, PsA, AS en ernstig persisterend astma kwamen bij geen van de patiënten die met golimumab behandeld waren anafylactische reacties voor. Auto-immuunantilichamen Bij fase III-onderzoeken bij RA, PsA en AS werd tot en met een follow-upperiode van 1 jaar bij 4,0% van de met golimumab behandelde patiënten en bij 2,6% van de controlepatiënten voor het eerst een positieve ANA-test gevonden (met een titer van 1 :160 of hoger). De ontwikkeling van anti-ds DNA antilichamen bij patiënten die bij aanvang van het onderzoek negatief waren voor anti-dsDNA, na een follow-up van 1 jaar was ongebruikelijk. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Janssen Biologics B.V. Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nederland NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/09/546/001 (1 voorgevulde pen) AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 30 mei 2011 Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA) http :// www.emea.europa.eu. * Voor volledige productinformatie verwijzen wij naar de SPC van 30 mei 2011. 30-Juin-2012 SIM-2011-BE-3431-MO

MSD Belgium BVBA Lynx Binnenhof, 5 - 1200 Brussel


TMB339NLp15a18OncoDenekens

14/12/11

10:29

Page 15

ONCOLOGI E

De rol van de huisarts in de opvolging van kankerpatiënten De focus in dit artikel ligt op begeleiding van de kankerpatiënt tijdens de diagnose en de behandeling. We hebben het in deze bijdrage niet over de rol van de huisarts in preventie en vroegdiagnose van kanker en ook niet over de rol in de palliatieve en terminale fase.

Auteur : Prof. Dr. J. Denekens.

municator, samenwerker, manager, gezondheidsbepleiter/educator, professional, levenslang lerende (1). Voor de inhoudelijke aspecten hanteren we een geïntegreerd model van hulpverlenen met een somatische, psychologische, sociale en existentiële dimensie. Ver van volledigheid te willen en kunnen nastreven, bespreken we een aantal aspecten die essentieel zijn in de rol van de huisarts bij de begeleiding van de oncologische patiënt.

Medisch expert Naar aanleiding van een bepaalde klacht (b.v. veranderd stoelgangpatroon) of symptoom (b.v. vaginaal bloedverlies na de menopauze) worden al dan niet in samenwerking met een specialist, een aantal technische onderzoeken verricht om tot een diagnose te komen. De rol van medisch expert komt aan de orde in het kader van diagnostiek. Snel en adequaat reageren op alarmsymptomen is noodzakelijk evenzo het expliciteren en uitdifferentiëren van een niet pluis-gevoel. Het feit dat de huisar ts zijn patiënt meestal

geruime tijd kent, en ook zijn familiale voorgeschiedenis kan tot een vroege diagnose aanleiding geven. Alert blijven is vereist vanwege de valkuil, zeker bij oudere mensen, dat kleine veranderingen in de gezondheidstoestand vaak sluipend hun intrede doen en dus niet opvallen. De gevolgen van ziekte en behandeling situeren zich in de 4 dimensies, somatisch, psychisch, sociaal en existentieel. De lichamelijke klachten ten gevolge van de behandeling staan vaak op de voorgrond. Naast de onmiddellijke risico’s van chirurgie zoals b.v. last van de narcose, infecties, enz. zijn de lichamelijke gevolgen op lange termijn soms moeilijk te accepteren. Enkele voorbeelden : borstamputatie, aanleggen van een stoma, een beenamputatie, het verlies van de normale spraak, verlies van gehoor. Door chemotherapie kan er moeheid, misselijkheid, braken, diarree, kaalheid, infecties, gewichtsverlies, enz. optreden. Belangrijk is te vermelden dat deze symptomen naargelang de duur van de behandeling erger kunnen worden. Het feit dat de

Prof. Joke Denekens

Tempo Medical

De problematiek van kankerpatiënten vereist een individuele benadering die afhankelijk is van de persoonskenmerken van de patiënt, van de concrete hulpvraag/vragen, van de psychosociale gevolgen van de ziekte, van het al dan niet bestaand sociaal netwerk en van de vragen van de familie van de patiënt. De huisarts is in principe goed gepositioneerd om een centrale rol te spelen bij de begeleiding van kankerpatiënten. Hij beschikt over veel algemene kennis en vaardigheden en hij kan mede door zijn kennis van de psychosociale context van de patiënt en de veelal continue arts-patiënt relatie over jaren een rol spelen in de coördinatie van de zorg waarbij meestal verschillende specialisten-hulpverleners zijn betrokken. De huisarts bepaalt zelf zijn betrokkenheid afhankelijk van zijn kennis, vaardigheden en attitude. We gebruiken de CanMeds om de procedurele aspecten van de rol van de huisarts in kaart te brengen. De CanMeds definieert 7 rollen : medisch expert, com-

November 2011

15


TMB339NLp15a18OncoDenekens

14/12/11

10:29

Page 16

ONCOLOGI E

patiënt hier vooraf van op de hoogte is, geeft meer kracht om door te zetten dan als men dit pas verneemt op het moment zelf. Radiotherapie kan aanleiding zijn van een ‘Röntgenkater’ aangegeven als vermoeidheid, misselijkheid en braken. Maar er zijn ook specifieke afwijkingen naargelang de regio van bestralen, zoals diarree, droge mond, hoesten, enz. Het is belangrijk dat de huisarts deze specifieke symptomen kan duiden en een ondersteunende therapie kan starten. Moeheid, vermagering en pijn zijn frequente klachten. De moeheid kan lichamelijk zijn, maar wordt meestal ook psychologisch bepaald. Meer recent wordt bij langdurige moeheid gewezen op aspecifieke factoren. Pijn kan ook emotioneel bepaald zijn en eerder een uiting van angst zijn en gepaard gaan met existentiële pijn, met name angst om te sterven. Ondersteunende gesprekken kunnen dan meer helpen dan het geven van medicatie. Dit brengt ons bij de rol van communicator.

ker borst die kenmerken vertoont die op kwaadaardigheid kunnen wijzen." Deze mededeling kan heftige reacties uitlokken bij de patiënte. Op dat moment is het belangrijk de patiënte te laten voelen dat u haar begrijpt en steunt. Afhankelijk van de reacties van de patiënte kan bijkomende informatie gegeven worden. De huisarts kan best actief luisteren naar alle vragen en vervolgens op een verstaanbare wijze kort uitleg geven, vaak in algemene termen. Soms heeft de patiënt al uitleg en informatie gekregen, maar niet goed gehoord omdat de mededeling

op psychologisch gebied en kennis van de psychosociale context kan de huisarts helpen om tijdens de consulten de communicatie te richten op de aspecten waar de patiënt het meest behoefte aan heeft. De ene patiënt heeft veel vragen rond de somatische aspecten van de kanker en de behandeling ervan, de andere heeft veel meer psychosociale ondersteuning nodig een derde vraagt meer een benadering vanuit het existentiële domein. Bij de meeste patiënten spelen alle genoemde domeinen een rol en zal de huisarts de verschillende domeinen bewerken in de loop van verschillende consulten.

van het slechte nieuws zoveel emotie teweeg brengt dat de waarneming verstoord is. In deze fase is emotionele ondersteuning cruciaal. Sommige patiënten worden zeer goed opgevangen in familiaal verband, andere helemaal niet. Soms is de opvang van de partner of de kinderen acuter dan de opvang van de patiënt zelf. Kennis van de persoonskenmerken

Goede algemene informatie geven is noodzakelijk. Wat is kanker eigenlijk ? Wat is de prognose bij deze specifieke kanker ? Is de behandeling, die voorgesteld wordt, eensluidend de goede ? Zijn er andere behandelingen ? Welke verwikkelingen zijn mogelijk ? Is er stervensrisico wat aanzet tot meer existentiële vragen. De patiënt moet weten wat hem te wachten

Communicator Soms wordt de diagnose meegedeeld door de specialist en gebeurt de eerste opvang van de patiënt slechts in 2de instantie door de huisarts. Uiteraard dient de huisarts de competentie te hebben om een slecht nieuws gesprek te voeren. Dit houdt in dat de huisarts na een korte aankondiging de mededeling doet in eenvoudige woorden. B.v. : "We hebben nu het resultaat van de mammografie. Het resultaat is niet goed. Er is een zone in de lin-

16


staat. Wat gaat er juist gebeuren bij de chirurgie of de chemotherapie of de radiotherapie. Met welke nevenwerkingen. Hoelang is men werkonbekwaam ? Kan er doorgewerkt worden ? In het psychologische vlak is onzekerheid de topklacht, maar angst en depressiviteit en ook spanning zijn vaak gehoorde klachten, naast het onvermogen om nog tot rust te komen. Spanning bij de diagnose in het kader van de stadiëring. Zeker bij de follow-up na behandeling is angst voor herval aan de orde en is de spanning naar aanleiding van controles soms zeer groot. Ook in deze fase is de rol van de huisarts belangrijk om de patiënt te ondersteunen en te zorgen dat de resultaten snel kunnen worden gecommuniceerd en zo nodig nieuwe therapie kan worden opgestart. Ook hier is het belangrijk van actief te luisteren en de psychosociale context goed in kaart te brengen (relationele problemen, persoonskenmerken, enz.) zodat ook andere oorzakelijke dan wel beïnvloedende factoren kunnen worden aangepakt. Soms is medicatie aangewezen. Een slaapmiddel voor korte periode, een benzodiazepine voor angst en antidepressiva voor depressies. Het bespreken van copingsstrategieën bij het leren leven met kanker is erg belangrijk. Het gevoel van onwelbevinden wordt op verschillende vlakken ervaren en leren omgaan met deze situatie is voor vele patiënten een hele opgave en uitdaging. Ook de naaste familie heeft dikwijls verwerkingsproblemen die

10:29

Page 17

de nodige aandacht en zorg vragen. Denken we bijvoorbeeld aan problemen met sexualiteit door lichamelijke, psychologische en sociale oorzaken. De communicatie tussen en met de partners hierover op gang brengen is een eerste stap in de behandeling. Zo kan het probleem in kaart worden gebracht en de juiste aanpak voorgesteld. Vaak is verwijzing naar een seksuoloog aangewezen.

De patiënt is vaak werkonbekwaam voor langere perioden door lichamelijke problemen maar ook door psychische en sociale problemen. Een positieve houding ten opzichte van werkhervatting is belangrijk. Contacten met de arbeidsgeneesheer kunnen aanleiding geven tot aangepast werken, eventueel tot deeltijds hervatten.

Samenwerker

Gezondheidsbepleiter/ educator

De huisarts kan een centrale rol spelen in de begeleiding en opvang van de patiënt doorheen het circuit van hulpverlening en daardoor bereiken dat de route van de patiënt meer optimaal verloopt. De oncologische zorg is in ons land goed georganiseerd en beslissingen ten aanzien van stagering en behandeling staan op punt en worden gedragen door een team waarbij de behandeling op een evidence-based wijze wordt ingesteld. Bij communicatieproblemen of bij een vertrouwensbreuk kan men in nauwe samenwerking met de behandelende specialisten kort op de bal spelen. De huisarts kan hier optimaliseren door de handelswijze van de behandelende specialisten uit te leggen aan de patiënt. Een telefoontje naar de betrokken specialist om de emoties van de patiënt te duiden en aandacht te vragen voor het ritme van de patiënt kan wonderen doen. Tussenkomsten ’s nachts of in het weekend voor acute problemen dienen gemeld aan de behandelende specialisten zodat iedereen op dezelfde lijn blijft.

Door gebruik van internet krijgt de patiënt een veelheid aan informatie en mogelijkheden, maar vaak geeft deze informatie aanleiding tot meer angst, meer twijfels omtrent de keuze van behandeling. Door desinformatie ontstaat soms minder vertrouwen in de behandelende artsen. Bovendien wensen veel patiënten alternatieve geneeswijzen toe te passen. Cruciaal in de kritiek op de alternatieve geneeswijzen is het ontbreken van peer-reviewed onderzoek en evidence voor de werking ervan. Dit neemt niet weg dat de huisarts beter luistert naar de houding van de patiënt ten aanzien van aanvullende informatie en rekening houdt met het feit dat patiënten vaak deze methoden van behandeling gebruiken en vooral tracht te begrijpen waarom patiënten dat doen. Vele mensen wenden zich tot alternatieve geneeswijzen omdat bij deze therapieën de psychosociale ondersteuning soms uitgebreider aan de orde komt dan in de klassieke geneeswijzen. Het is aan de huisarts om ervoor te zorgen dat de basistherapie zeker gevolgd

ONCOLOGI E

14/12/11

Tempo Medical

TMB339NLp15a18OncoDenekens

November 2011

17


TMB339NLp15a18OncoDenekens

14/12/11

10:29

Page 18

ONCOLOGI E

wordt om zo de kansen op genezing maximaal te houden. Als de patiënt voldoende psychosociale ondersteuning en voldoende informatie krijgt is de nood aan alternatieve geneeswijzen vaak minder aan de orde.

Manager De huisarts kan ervoor zorgen dat waar een bepaalde technische uitslag zoals b.v. een mammografie indicatief is voor een maligne proces, de patiënt zo snel mogelijk verwezen wordt om de angst en de spanning zo kort mogelijk te houden. De juiste verwijzing, een korte telefoon om snel een afspraak te krijgen, verstaanbare uitleg aan patiënt van wat zal gebeuren, goede opvolging na specialistisch consult zijn zeer belangrijk voor de patiënt. De huisarts kan voor de patiënt de weg doorheen het medische circuit makkelijker te doorlopen maken.

Professional Medisch-ethische vragen zijn vaak aan de orde. Bij het al dan niet meedelen van de diagnose, de prognose, bij het kiezen van de behandeling, bij het deelnemen aan trials van nieuwe producten, enz. Het gebeurt nog zelden dat de diagnose niet wordt meegedeeld. Wat het risico op verwikkelingen en de reële kansen op succes betreft is het recht van de patiënt op informatie nog vaak lacunair beantwoord. Er is bovendien ook het recht op niet weten. Denk aan de bejaarde moeder, wier kinderen oordelen dat moeder beter gaat als ze niet weet dat ze kanker heeft. Hoe handelen wan-

18

neer het om een kind gaat ? Hoe omgaan met de autonomie en de zelfbeschikking van de patiënt ? De huisarts moet over de vaardigheden beschikken om een ethische argumentatie op te bouwen en de voor- en nadelen samen met patiënt en familie te wegen ten einde de juiste beslis-

De eigenheid van de arts-patiënt relatie in de huisartsgeneeskundige setting kan een meerwaarde geven aan de kwaliteit van zorg voor de oncologische patiënt. Zijn traditioneel maatschappelijke en wetenschappelijke profiel als hulpverlener met integrale continue persoonlijke

singen te kunnen nemen. Overleg met meerdere collega’s samen met patiënt is bij deze vragen aangewezen.

zorg, ook in de thuissituatie, is van grote betekenis voor de kankerpatiënt. Essentieel, naast het bijblijven op medisch-wetenschappelijk kennisgebied zijn de volgende vaardigheden/attitudes : tijd hebben, de kunst van luisteren en empathie, vertrouwen geven, informatie geven op een verstaanbare wijze, emoties toelaten, zin voor humor, bewust zijn van en werken met waarden en normen. ❏

Levenslang lerende De verschuiving van intramurale zorg naar meer thuiszorg, het werken met de polikliniek en het daghospitaal vraagt van de huisarts bijhouden van kennis en vaardigheden. Er zijn niet alleen medisch-technologisch ontwikkelingen zoals b.v. in het domein van symptoombestrijding, maar ook psychosociale vaardigheden in het vlak van samenwerken in een transdisciplinair model waar door complementariteit en subsidiariteit de zorg, doelmatig en doeltreffend verloopt in het perspectief van de patiënt.

Literatuur : 1. CanMEDS 2005. Physician Competency Framework. Better standards. Better physicians. Better care. Jason R. Frank. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada.


10:32

Page 19

OF THE PHARMACEUTICAL

14/12/11

T H E C A P TA I N S

Merck KGaA : 350 jaar geschiedenis en heel wat projecten Wij hadden een gesprek met Laurent Henaux, algemeen directeur van de Belgische dochteronderneming van Merck KGaA. Deze heel oude Duitse firma werd enkele jaren vóór de geboorte van Johann Sebastian Bach opgericht. Het bedrijf blijft in veel domeinen vernieuwen, op farmaceutisch gebied met erg veelbelovende geneesmiddelen, maar ook in de fijne chemie.

Laurent Henaux : Ik ben nu 45. Ik heb een opleiding als bio-ingenieur genoten, wat verrassend kan lijken. Ik ben in 1992 beginnen werken in een dochteronderneming van Novartis. En sindsdien ben ik nog altijd actief in de farmaceutische sector. Bij Merck ben ik in 2004 aan de slag gegaan, en sinds maart 2010 ben ik aangesteld als algemeen directeur van de Belgische dochteronderneming. Merck is het oudste chemische en farmaceutische bedrijf wereldwijd. Het werd in 1668 opgericht door Friedrich Jacob Merck, een apotheker uit Darmstadt, niet ver van Frankfurt in Duitsland. Het bedrijf blijft al 12 generaties lang groeien, en het bedrijfskapitaal is nog altijd grotendeels in handen van de stichtende familie Merck, die 70 % van de aandelen bezit. Door dit familiale karakter heerst er bij Merck een heel specifieke bedrijfscultuur. Merck heeft momenteel een omzet van ongeveer 10 miljard Auteur : Dr. T. Watson, naar een gesprek met Laurent Henaux, General Manager van Merck België.

euro, waarvan 65 % door de farmaceutische activiteit gerealiseerd wordt en 35 % door de 'chemie' business. Om meteen een klassieke verwarring op te helderen, preciseer ik even dat het bekende Amerikaanse bedrijf Merck & Co onze verre neef is. Merck had aanvankelijk een dochteronderneming in de Verenigde Staten, die in 1917 door de Amerikaanse regering werd genationaliseerd. Sindsdien zijn beide bedrijven volledig onafhankelijk van elkaar.

Tempo Medical : Wat zijn de meest kenmerkende chemische producten uit uw bedrijf ? Laurent Henaux : De afdeling chemie is wereldleider in de productie van vloeibare kristallen. Dit zijn essentiële componenten voor de platte beeldschermen van televisies, mobiele telefoons en computers. De effectpigmenten vormen een andere belangrijke activiteit. Ze worden zowel in de auto-industrie gebruikt als voor bepaalde cosmetica of voor de productie van bankbiljetten bijvoorbeeld. Onze afdeling chemie levert ook veel producten aan de farmaceu-

Laurent Henaux

tische industrie, zoals reagentia en basisproducten. Wij zijn dus tegelijk concurrenten in bepaalde farmaceutische domeinen, en ook leveranciers via deze 'chemie' activiteit. Door de recente overname van Millipore hebben we overigens sinds kort onze positie in de biotechnologie bij onze klanten versterkt.

Merck is het oudste chemische en farmaceutische bedrijf wereldwijd. Het werd in 1668 door een apotheker uit Darmstadt opgericht. Het bedrijfskapitaal is nog altijd grotendeels in handen van de stichtende familie Merck, die 70 % van de aandelen bezit.

Tempo Medical : Waar situeert België zich in het bedrijf Merck ? Laurent Henaux : Bij onze Belgische dochteronderneming werken 180 mensen. De omzet

Tempo Medical

Tempo Medical : Kunt u zich even voorstellen ?

November 2011

19

I N DUSTRY

TMB339NLp19a20CapitaineHenaux


14/12/11

10:32

Page 20

bedraagt 140 miljoen euro, waarvan 60 miljoen voor terugbetaalde geneesmiddelen en 30 miljoen voor niet-terugbetaalde producten. Onze voorschriftplichtige geneesmiddelen zijn op vier domeinen toegespitst : 1. Cardio Metabolic Care met Emconcor® en Glucophage®, die bij de artsen goed bekend zijn. Verder ook nog Glucovance® (associatie van metformine en glibenclamide) en Lodoz®, voor de behandeling van hypertensie. 2. Oncologie met Erbitux®, dat gestadig groeit en gebruikt wordt voor de behandeling van colorectale kanker en hoofd- en halskanker. 3. Neurologie, met Rebif ® , gebruikt voor de behandeling van multiple sclerose. 4. Behandeling van infertiliteit : ons voornaamste product in deze indicatie is Gonal-f®, dat de eisprong stimuleert. Onze afdeling Consumer Healthcare heeft een uitgebreide portfolio van wel bekende specialiteiten bij de artsen en de patiënten : Nesivine®, Rhumal®, of nog, Omnibionta® Pronatal, dat door ongeveer 75 % van de zwangere vrouwen in België wordt gebruikt.

I N DUSTRY

T H E C A P TA I N S

OF THE PHARMACEUTICAL

TMB339NLp19a20CapitaineHenaux

Tempo Medical : Wat zijn de toekomstverwachtingen ? Laurent Henaux : Wij besteden 21 % van onze omzet aan research, die op drie prioritaire sectoren is gericht : 1. Oncologie, waar wij bijvoorbeeld uitkijken naar het eerste curatieve vaccin tegen longkanker. Geen preventief vaccin zoals bij baarmoederhalskan-

20

ker dus, maar wel degelijk een therapeutisch vaccin. 2. Neurodegeneratieve aandoeningen, zoals multiple sclerose (waar nieuwe ontwikkelingen worden verwacht, wij hebben verschillende partnerschappen ondertekend). 3. Reumatologie, met verschillende veelbelovende werkzame bestanddelen. Onder meer FGF 18, dat zich momenteel in fase II bevindt en misschien de regeneratie van het gewrichtskraakbeen mogelijk zal maken. Wij kennen uiteraard allen de wisselvalligheden van het farmaceutische onderzoek en kunnen momenteel nog niet garanderen dat deze producten daadwerkelijk op de markt zullen verschijnen. U begrijpt dat wij wel erg enthousiast zijn over wat ons Research Team voor ons in petto heeft !

Tempo Medical : Welke positie neemt Merck binnen de samenleving ? Laurent Henaux : Wij genieten gelukkig een reputatie van ernst en kwaliteit bij de artsen en wij wensen deze relatie op lange termijn te behouden. Wij willen veel meer zijn dan louter een geneesmiddelenfabrikant. Wij hebben de ambitie om een echte partner te zijn op gezondheidsvlak. Ten opzichte van de samenleving, door bijvoorbeeld naar pertinente biologische markers te zoeken voor onze geneesmiddelen, waardoor een meer doelgericht gebruik mogelijk wordt en zo ook een optimalisatie van de kosten. Een ander concreet voorbeeld is onze inspanning om de therapietrouw te ver-

beteren. Zo maakt Rebismart, een elektronische injector, de injectie van Rebif® gemakkelijker en meer comfortabel voor de patiënt. Bovendien kan de arts het overzicht van de injecties oproepen en met zijn patiënt een veel concretere dialoog aangaan. Deze wil tot partnerschap is er ook met de patiënten en hun verenigingen. Voor hen sponsoren wij bijvoorbeeld elk jaar opleidingen aan de London School of Economics. De groep Merck is samen met de WGO actief in de strijd tegen bilharziasis in Afrika. Dit is de tweede parasitaire aandoening na malaria in de tropische landen. Wij hebben ons er onlangs toe verbonden om elk jaar 50 miljoen tabletten Praziquantel® te leveren, tot de epidemie volledig is uitgeroeid. In België ten slotte steunen we de vereniging 'L'Essentiel', in Lasne bij Brussel, opgericht door Dr. Michel Englebert. De vereniging staat onder bescherming van de Koning Boudewijnstichting en vangt zwaar gehandicapte personen op, voor wie er een groot gebrek aan opvangplaatsen is. Wij willen het niet bij financiële steun houden, maar trachten ook de begeleiding van de bewoners te bevorderen, door onze medewerkers aan te moedigen om een beetje van hun tijd voor deze vereniging vrij te maken. Concrete inzet dus, zoals u merkt, op lange termijn, voor een toekomstgerichte onderneming, die trots is op haar verleden en haar waarden. ❏


TMB339NLp21a22CardioAVC

14/12/11

10:34

Page 21

CAR DIOLOGI E

Preventie van beroerte bij de aritmiepatiënt Rivaroxaban behoort tot de groep van de nieuwe orale anticoagulantia, de NOAC's. Het werpt zich in toenemende mate op als een uitstekende wisseloplossing voor de preventie van beroerte (CVA) bij atriumfibrilleren, ook bij hoogrisicopatiënten.

Momenteel hebben 3 studies de verdiensten van de verschillende nieuwe orale anticoagulantia bestudeerd : - RELY vergelijkt twee dosissen van dabigatran, een directe trombineremmer, met warfarine, - ARISTOTLE vergelijkt één dosis van apixaban, een directe remmer van geactiveerde factor X, met warfarine, - ROCKET-AF vergelijkt rivaroxaban, een andere directe remmer van geactiveerde factor X, met warfarine. Deze drie studies hebben bij een aanzienlijke studiepopulatie aangetoond dat de groep van de nieuwe anticoagulantia minstens even doeltreffend is als de klassieke warfarine. Bovendien gaat dit resultaat gepaard met een lager risico op ernstige bloedingen, vooral intracraniale bloedingen, één van de neveneffecten waarvoor de patiënten en de artsen het meest beducht zijn. De verleiding is uiteraard groot om de resultaten van deze stu-

dies uit te pluizen om de beste van de drie mogelijkheden te proberen bepalen. Beide sprekers benadrukten echter het risico van deze aanpak gezien de talrijke verschillen tussen de studies. De voornaamste verschillen hebben betrekking op het farmacologische profiel van de producten, de toegediende dosissen die niet noodzakelijk overeenstemmen, de toediening in één of twee innames, het risicoprofiel van de deelnemende patiënten en de moeilijk in de praktijk te meten resultaten, zoals veiligheidswinst met de lage dosis van dabigatran ten opzichte van doeltreffendheidswinst met de hoge dosis. Bij gebrek aan een rechtstreeks vergelijkende gerandomiseerde studie moet de clinicus dus aan de hand van de gegevens van elke studie uitmaken of de gerapporteerde resultaten aan zijn verwachtingen voldoen en gelden voor patiënten met hetzelfde profiel als zijn patiënten.

studie beoordeelt de voordelen en risico's van rivaroxaban, een directe remmer van geactiveerde factor X, die eenmaal per dag oraal wordt ingenomen (halfwaardetijd tussen 5 en 9 uur bij jongere patiënten en tussen 11 en 13 uur bij oudere patiënten). Op het vlak van de doeltreffendheid voorkomt rivaroxaban globaal even goed als warfarine beroertes en niet-cerebrale perifere embolieën (figuur 1). Dit voordeel wordt bij een brede waaier van patiënten vastgesteld. Zo hebben de resultaten van ARISTOTLE en RELY vooral betrekking op patiënten met relatief laag risico (gemiddelde CHADS2-score in beide studies : 2,1). De vastgestelde voordelen van rivaroxaban gelden daarentegen ook voor patiënten met hoger risico. De meeste patiënten in ROCKET-AF vertoonden 3 risicofactoren (gemiddelde CHADS2score : 3,5) en de helft onder hen had een voorafgaande beroerte (CVA) of transitoir ischemisch accident (TIA).

Lessen uit ROCKET-AF De KULeuven heeft actief meegewerkt aan ROCKET-AF (onder leiding van Prof. Heidbüchel). Deze

Voor de gebruiksveiligheid zijn rivaroxaban en warfarine evenwaardig op het vlak van bloedingen en bijwerkingen van elke

Tempo Medical

Redactie Tempo Medical, naar de mededelingen tijdens de sessie 'Stroke Prevention in the Arrhythmic Patient’, tijdens de 5de jaarvergadering van de Belgian Heart Rhythm Association (Brussel, 6- 7 oktober 2011).

November 2011

21


TMB339NLp21a22CardioAVC

14/12/11

10:34

Page 22

CAR DIOLOGI E

Cumulatief percentage gebeurtenissen (%)

Primair doeltreffendheidseindpunt CVA en embolie buiten CZS 6

Rivaroxaban Warfarine Percentage gebeurtenissen 1,71 2,16

5

Warfarine

4 3

Rivaroxaban

2 HR (BI 95 %) : 0,79 (0,66 – 0,96) P-waarde voor non-inferioriteit : < 0,001

1 0

0

Aantal met risico Rivaroxaban 6958 Warfarine 7004

120

240

360

480

600

720

840

3407 3478

2472 2539

1496 1538

Dagen na randomisatie 6211 6327

5786 5911

5468 5542

4406 4461

Percentage gebeurtenissen = % per jaar Gebaseerd op populatie die het behandelingsprotocol naleeft

Figuur 1.

aard. De balans slaat duidelijk door in het voordeel van rivaroxaban voor intracraniale en fatale bloedingen, twee behandelingscomplicaties die duidelijk minder optreden met rivaroxaban. De resultaten van ROCKET-AF hebben geleid tot een positief advies om een nieuwe indicatie voor rivaroxaban aan te bevelen (zie kader).

Belang van richtlijnen John Camm (Londen, Verenigd Koninkrijk) was de stuwende kracht achter de nieuwe richtlij-

nen voor de aanpak van atriumfibrilleren. Het is dus niet verrassend dat hij naar deze richtlijnen verwijst om de plaats van de nieuwe orale anticoagulantia te schetsen. Zij vormen een aanzienlijke vooruitgang ten opzichte van de vitamine K-antagonisten die vaak ondermaats gebruikt worden omwille van de talrijke verplichtingen voor een veilig en doeltreffend gebruik. De nieuwe orale anticoagulantia zijn minstens even doeltreffend als de vitamine K-antagonisten. Zij zijn veiliger wat het optreden van ernstige bloedingen betreft, vooral intracraniale bloedingen, en bieden een hoger

Gunstig advies Het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) van het Europees Geneesmiddelenagentschap (EMA) heeft op 22 september een positief advies gegeven om de volgende indicatie op te nemen. "Preventie van beroertes en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren met één of meer risicofactoren zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, voorafgaande beroerte of een TIA."

22

gebruikscomfort (beter voorspelbare therapeutische respons, geen behoefte aan regelmatige biologische follow-up, weinig interferentie met het dagelijkse leven). Bij patiënten met atriumfibrilleren die preventie van CVA/TIA door orale antistolling nodig hebben, zijn vier belangrijke klinische situaties mogelijk : geen vroegere behandeling met anticoagulans, goede controle met vitamine K-antagonist, moeilijk te bereiken stabiele controle en contra-indicatie voor vitamine Kantagonisten. De nieuwe anticoagulantia kunnen in sommige gevallen een oplossing zijn wanneer vitamine K-antagonisten gecontra-indiceerd zijn. Zij zijn absoluut geschikt bij onvoldoende controle en meer algemeen telkens als de patiënten de verplichtingen opgelegd door het gebruik van de vitamine K-antagonisten hinderlijk vinden. Patiënten met een slechte controle, ongeacht de reden hiervan, lopen een des te hoger CVA-risico naarmate de tijd binnen het therapeutische venster korter is (INR tussen 2 en 3). Bovendien pleit het argument van een lager risico op intracraniale bloedingen ten opzichte van de vitamine K-antagonisten sterk in het voordeel van de nieuwe orale anticoagulantia. Dit is zeker het geval bij patiënten met een heel hoog risico maar ook bij patiënten die nooit eerder behandeld werden en misschien zelfs bij patiënten met een goede controle. Immers, het lagere risico op intracraniale bloedingen werd ook bij goed gecontroleerde patiënten vastgesteld (meer dan 70 % van de tijd binnen het doeltreffende therapeutische venster). ❏


TMB339NLp23a26CardioStress

14/12/11

10:36

Page 23

Stress en cardiovasculair risico CAR DIOLOGI E

Vermelden de internationale richtlijnen voor cardiovasculaire preventie stress als cardiovasculaire risicofactor ? Ondersteunen diermodellen de schadelijke rol van stress op de cardiovasculaire parameters ? Wat weten wij van de gevolgen van een acuut stressverschijnsel voor het cardiovasculaire stelsel ? Wat zijn de resultaten van de interventiestudies op het gebied van stressbeheer ? Op deze vier vragen krijgt u hierna elementen voor overweging en antwoord.

Wat zeggen de richtlijnen ? Stress en hersenen bij de mens

Wat zeggen de diermodellen ? De mogelijkheid om stressgeïnduceerde hypertensie uit te lokken, werd aangetoond bij ratten met borderline hypertensie (1). De herhaalde blootstelling aan een zeer stresserende situatie,

Auteur : Prof. Philippe van de Borne, Dienst Cardiologie, ULB – Hôpital Erasme, Lenniksebaan 808, 1070 Brussel.

Tijdens een stresserende gebeurtenis worden bij de mens verschillende hersengebieden belast. De manier waarop wij reageren en ons aan stress aanpassen, hangt af van de wisselwerking van deze hersengebieden. Zo lijkt de prefrontale cortex de reactie op stress te beperken. Dit hersengebied komt tussenbeide in de beslissingsprocessen, het buffergeheugen en de beperking van impulsief gedrag. Hetzelfde geldt voor het hippocampusgebied, dat een belangrijke rol speelt in het contextuele, episodische en ruimtelijke geheugen. De amygdala daarentegen lijken de psychologische respons op stress te verhogen. Dit hersengebied vervult een belangrijke rol in de emotionele perceptie, angst, vrees en agressiviteit (BS McEwen and PJ Gianaros. Ann N Y Acad Sci. 2010 ;1186 :190-222). Onze reactie op stress steunt vooral op het orthosympathische stelsel en de hypothalamus-hypofyse-as. Bij een hevige reactie op stress komt noradrenaline en adrenaline vrij. Hierdoor verhoogt het hartdebiet, de bloeddruk, de activiteit van het renine-angiotensinesysteem en de bloedstroom. Dit veroorzaakt vasoconstrictie van de circulatie van huid, nieren en spijsverteringsorganen. De activatie van de hypothalamus-hypofyse-as leidt op haar beurt tot de vrijstelling van corticoliberine (CRH, corticotropin-releasing hormone), vervolgens adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en ten slotte cortisol, waardoor de energiereserves worden aangesproken (SJ Torres et al. Br J Nutrition 2010 ; 103 : 1562-8).

zoals heel krachtige luchtstromen, veroorzaakte bij deze dieren na enkele weken blootstelling persisterende hypertensie.

Bij dezelfde ratten heeft men overigens vastgesteld dat stress de coronaire endotheelfunctie aantastte (2).

Tempo Medical

Het antwoord op deze eerste vraag is vrij eenvoudig : de term 'stress' komt nergens voor in de praktische richtlijnen over de aanpak van hypertensie, die de European Society of Hypertension (ESH) en de European Society of Cardiology (ESC) in 2007 gezamenlijk gepubliceerd hebben. In de internationale richtlijnen voor cardiovasculaire preventie wordt stress dus totaal miskend als risicofactor.

November 2011

23


TMB339NLp23a26CardioStress

14/12/11

10:36

Page 24

Welk verband tussen hevige stress en cardiovasculaire gebeurtenissen ?

Kans op gebeurtenissen

CAR DIOLOGI E

In het min of meer recente verleden hebben er zich bijzonder stresserende gebeurtenissen afgespeeld. Zij hebben tot beter inzicht geleid in de invloed van een buitengewone stresssituatie op het ontstaan van cardiovasculaire gebeurtenissen. Eén van de eerste opmerkelijke gebeurtenissen was de aardbeving van 17/01/1994 in Los Angeles. Zij was verantwoordelijk voor aanzienlijke acute stress, met een sterke toename van het aantal doden die dag als één van de gevolgen. De meeste van deze sterfgevallen waren te wijten aan cardiovasculaire gebeurtenissen (3). Een ander voorbeeld is de sterk verhoogde incidentie van ventriculaire tachyaritmie die een

elektrische schok ontketende bij de patiënten met een implanteerbare defibrillator, na de aanslag op het World Trade Center in september 2001 (4). Deze verhoogde incidentie bleef een maand aanhouden (figuur 1). Minder tragisch maar met even ernstige gevolgen is de voetbalwedstrijd tussen Engeland en Argentinië tijdens de wereldbeker voetbal in 1998. Tijdens de twee dagen na de nederlaag van de Engelsen door een gemiste penalty steeg het aantal opnames voor hartinfarct in Engeland met 25 % (5). Zo ook werd de evolutie van de cardiovasculaire gebeurtenissen vergeleken van mei tot juli 2003, 2005 en 2006. In dat laatste jaar vond de wereldbeker voetbal in Duitsland plaats. De analyse wijst op een stijging van de cardiovasculaire gebeurtenissen tij-

dens de wedstrijden waarin het Duitse team meespeelde (6). Een gedetailleerd onderzoek bracht aan het licht dat de cardiovasculaire gebeurtenissen al een half uur vóór het begin van de wedstrijden waarin Duitsland meespeelde een stijgende tendens vertoonden. Er waren vooral meer gebeurtenissen tijdens het eerste half uur na het begin van de wedstrijden en deze verhoging bleef merkbaar tot ongeveer 4 uur na afloop (figuur 2). Tako-tsubocardiomyopathie is een ander element dat erop wijst dat acute stress gevaarlijk kan zijn voor hart en bloedvaten. Deze aandoening was het voorwerp van een algemeen overzicht (7). Zij ontstaat gewoonlijk door hevige emotionele of fysieke stress. Patiënten met deze ziekte vertonen een verlies van de apicale contractiliteit

0,006 9/11

0,004

0,002

0 Juni

Juli

Augustus

September

Oktober

November

December

Datum

Figuur 1. Verhoogde incidentie van potentieel fatale ventriculaire aritmie bij patiënten met een defibrillator na 11 september 2001.

24


TMB339NLp23a26CardioStress

14/12/11

10:36

Page 25

Stress : uitlokkende factor tegenover risicofactor

Aantal cardiovasculaire gebeurtenissen

vertoont duidelijk de neiging om enkele gedragingen aan te nemen, zoals overmatig alcoholgebruik of roken, trek in zoet of zout voedsel, boulimie en meer algemeen het streven naar genot. Deze gedragingen kunnen goed vaststaande risicofactoren uitlokken die het verhoogde cardiovasculaire risico volstrekt verklaren. In deze omstandigheden is het bijzonder moeilijk om uit te maken welk aandeel precies aan stress te wijten is. Met de huidige kennis is niet bewezen dat chronische stress op zich, onafhankelijk van de klassieke risicofactoren, cardiovasculaire gebeurtenissen veroorzaakt. Het feit dat een hypertensiepatiĂŤnt ervan overtuigd is dat zijn hoge bloeddruk aan stress te wijten is, neemt niet weg dat zijn cardiovasculair risico vooral gerelateerd is aan hypertensie en niet aan stress. Stressbeheer is er overigens veeleer op gericht de levenskwaliteit te verbeteren door de acute reacties op stress te verminderen dan wel het cardiovasculaire risico te verlagen."

CAR DIOLOGI E

"De klassieke risicofactoren zoals hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie zijn voortdurend aanwezig en verhogen na een b e p a a l d e p e r i o d e va n blootstelling het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen. Dit geldt niet voor stress, althans niet de Prof. Philippe van de Borne acute vorm ervan. Acute stress moet veeleer beschouwd worden als een uitlokkende factor van cardiovasculaire gebeurtenissen bij eventueel risicolopende personen dan wel als een risicofactor volgens de gebruikelijke betekenis ervan. De zaken zijn meer complex voor chronische stress, waarover de patiĂŤnten dikwijls klagen. Wat is de onafhankelijke invloed van stress ten opzichte van de andere risicofactoren ? Dit is de kernvraag waarop tot vandaag geen definitief antwoord bestaat. Een gestresseerde persoon

30 25 20 15 10 5 0 -8 -4 0 4 8 Begin van hartklachten ten opzichte van de start van de wedstrijd (uren)

12

Tempo Medical

-12

Figuur 2. Verdeling van de cardiovasculaire gebeurtenissen ten opzichte van het begin van de wedstrijden tijdens de wereldbeker van 2006*. * Som van de gebeurtenissen opgetekend tijdens de 7 wedstrijden waarin Duitsland meespeelde. Het beginuur wordt weergegeven door de zwarte driehoek.

November 2011

25


TMB339NLp23a26CardioStress

14/12/11

10:36

Page 26

CAR DIOLOGI E

van de linkerventrikel zonder coronaire letsels. De prognose is doorgaans uitstekend. De aandoening wordt onder meer toegeschreven aan catecholaminegerelateerde cardiotoxiciteit. Er zijn ook heel wat epidemiologische publicaties die het risico op hartinfarct met psychosociale stressfactoren in verband brengen. Onder meer de casecontrolstudie INTERHEART (8).

Vermindert stressbeheer de cardiovasculaire gebeurtenissen ? Het bestaan van een verband tussen stress en infarct heeft aanleiding gegeven tot verschillende studies die de invloed bestudeerd hebben van verschillende methoden om stress te beheersen of er minder intens op te reageren, met als doel de cardiovasculaire gevolgen ervan te beperken. Onder de oudere studies vermelden we een Amerikaanse studie die stressbeheer en lichaamsbeweging vergeleken heeft bij patiënten met myocardischemie. Ze toont aan dat gedragstherapie het risico op hartgebeurtenissen beter helpt verminderen dan lichaamsbeweging (9). In het officiële tijdschrift van de Society of Behavioral Medicine verscheen onlangs een algemeen overzicht van de resultaten van alle gepubliceerde studies over dit onderwerp (10). De auteurs hebben alle multifactoriële, gerandomiseerde en gecontroleerde interventiestudies opgespoord die de levensstijl wilden aanpassen om harten vaatziekten en type 2-diabe-

26

tes te voorkomen, zowel in de primaire als in de secundaire preventie. Van de aanvankelijk 2.823 referenties hebben de auteurs uiteindelijk 41 publicaties overgehouden die verslag uitbrachten over de resultaten van 25 studies. Deze laatste beantwoordden aan de vereiste criteria voor onderzoek op lange termijn omtrent interventies die een onderdeel stress of relaxatie omvatten. De auteurs stellen vast dat het aantal gerandomiseerde studies beperkt is. De gebruikte methoden voor stressbeheer variëren aanzienlijk van de ene studie tot de andere (concentratie, yoga, biofeedback, gecontroleerde ademhaling, meditatie, lichaamsbeweging…). Verder lopen de interventies sterk uiteen en is het aantal bestudeerde patiënten over het algemeen beperkt. Als men bovendien rekening houdt met de moeilijkheid om dergelijk onderzoek op te zetten, moeten we noodgedwongen vaststellen dat de kwaliteit van de studies dikwijls niet volledig toereikend is. Globaal komen de auteurs tot de conclusie dat er niet voldoende bewijzen zijn voor een gunstig effect van multifactoriële levensstijlaanpassingen op de cardiovasculaire evolutie bij patiënten met hoog risico op coronair lijden of type 2-diabetes of patiënten die deze aandoeningen al hebben.

Conclusie Uit dit beknopte literatuuroverzicht kunnen we onthouden en onderstrepen dat stress niet

vermeld wordt in de internationale richtlijnen van de cardiovasculaire preventieve geneeskunde. Toch bestaat er internationale wetenschappelijke literatuur die het schadelijke effect van stress op het cardiovasculaire stelsel bij diermodellen ondersteunt. Voorts staat ook duidelijk vast dat aanzienlijke stress een uitlokkende factor is voor cardiovasculaire gebeurtenissen en zelfs voor een eerder zeldzame maar heel specifieke aandoening leidend tot apicale ballooning van de linkerventrikel. Een groot aantal epidemiologische studies bevestigt het verband tussen psychosociale stress en cardiovasculaire gebeurtenissen. Er is daarentegen een schrijnend gebrek aan goed gevoerde interventiestudies om de stress bij de patiënten aanzienlijk te beperken en zo argumenten te leveren voor een daaruit volgende vermindering van de cardiovasculaire gebeurtenissen. ❏

Referenties : 1. DC Hatton et al. Physiol Behav. 1993 ; 53 : 63541. 2. AD Giulumian et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 1999 ; 276 : R435-40. 3. J Leor et al. N Engl J Med. 1996 ; 334 : 413-9. 4. JS Steinberg et al. J Am Coll Cardiol. 2004 ; 44 : 1261-4. 5. D Carroll et al. Br Med J. 2002 ; 325 : 143942. 6. U Wilbert-Lampen et al. N Engl J Med. 2008 ; 358 : 475-83. 7. I Pernicova et al. Angiology. 2010 ; 61 : 166-73. 8. A Rosengren et al. Lancet. 2004 ; 364 : 95362. 9. JA Blumenthal et al. Arch Intern Med. 1997 ; 157 : 2213-23. 10. L Angermayr et al. Ann Behav Med. 2010 ; 40 : 49-64.


14/12/11

10:38

Page 27

T H E C A P TA I N S

Kolonel Eli Lilly voorbij de kaap van 135 jaar ! Wij hebben Patricia Lanssiers ontmoet, Managing Director van dit eerbiedwaardig farmaceutisch bedrijf, opgericht door Kolonel Eli Lilly. Een geneesmiddelenbedrijf dat niet op zijn lauweren blijft rusten, verre van…

Auteur : Dr. T. Watson, naar een gesprek met Patricia Lanssiers, managing director, Eli Lilly Benelux N.V.

Tempo Medical : Mevrouw Lanssiers, kunt u zich even voorstellen ? Patricia Lanssiers : Ik ben sinds juli 2008 Managing Director van de Belgische dochteronderneming van Eli Lilly. Ik heb verschillende jaren bij Novartis gewerkt alvorens een tiental jaar geleden bij Eli Lilly aan de slag te gaan. Lilly was een goede keuze : het bedrijf plaatst zijn waarden op het hoogste niveau.

Tempo Medical : Wat bedoelt u daarmee ? Patricia Lanssiers : Het basisprincipe bij Lilly is dat de patiënt steeds centraal staat. Wij streven ernaar de patiënten de best mogelijke behandelingen ter beschikking te stellen, uiteraard wat de kwaliteit betreft, maar ook op het vlak van innovatie. Onze ontwikkeling begint bij het begrijpen van de individuele patiënt die aan een ziekte lijdt, en de complexe aandoeningen waarmee hij of zij wordt geconfronteerd. Om vervolgens te zoeken naar innoverende oplossingen voor een specifieke patiëntengroep. Om dit doel te berei-

ken, besteedt Eli Lilly meer dan 20 % van haar omzet aan R&D. Dit vertegenwoordigde in 2010 de enorme som van 19 miljoen dollar per werkdag ! U moet weten dat de farmaceutische sector wereldwijd de meest vernieuwende sector is en gemiddeld 16 % van zijn zakencijfer aan Research & Development besteedt. De software-industrie wordt door iedereen als erg innoverend beschouwd en heeft met al die toepassingen die we elke dag gebruiken de arbeidsmarkt grondig veranderd. Toch staat ze slechts op de tweede plaats in die rangschikking, met ongeveer 10 % van de omzet voor R&D.

Patricia Lanssiers

Deze inspanningen werpen zeker vruchten af : niet toevallig werd de eerste insuline door Lilly in de handel gebracht, net als de eerste penicilline en het eerste groeihormoon. Lilly is vandaag het tiende geneesmiddelenbedrijf wereldwijd. Het principe dat de patiënt centraal staat, zorgt er ook voor dat wij niet naar producten zoeken die voor alle patiënten geschikt zijn. Integendeel. Wij trachten een geschikt product voor elke individuele patiënt te ontwikke-

Tempo Medical

Alles begon te Indianapolis, aan het einde van de 19de eeuw. Kolonel Eli Lilly, veteraan van de burgeroorlog, was een chemicus met Zweedse wortels. Hij werd te Baltimore, Maryland geboren. Als farmaceutisch specialist was hij verbaasd over de povere kwaliteit van de toen geproduceerde geneesmiddelen. Wij schrijven 1876. Hij beslist dan ook om een geneesmiddelenbedrijf op te richten om zo aan de patiënten geneesmiddelen met een betere kwaliteit te kunnen aanbieden, die uitsluitend op voorschrift van artsen worden afgeleverd. De methoden en middelen zijn intussen grondig veranderd, maar het doel blijft hetzelfde : de patiënten de best mogelijke behandelingen ter beschikking stellen. Patricia Lanssiers is Managing Director van de Belgische dochteronderneming van Eli Lilly. Zij schetst voor ons het verhaal van het bedrijf.

November 2011

27

I N DUSTRY

OF THE PHARMACEUTICAL

TMB339NLp27a28CapitaineEliLilly


14/12/11

10:38

Page 28

len, eigenlijk dus een product op maat. Deze specifieke benadering van elke patiënt is onze meerwaarde.

Tempo Medical : Welke producten uit deze investering in de research mogen wij in de toekomst verwachten ?

I N DUSTRY

T H E C A P TA I N S

OF THE PHARMACEUTICAL

TMB339NLp27a28CapitaineEliLilly

Patricia Lanssiers : Wij hebben bij Lilly gekozen voor een vernieuwingsstrategie. Dit betekent dat wij geneesmiddelen willen ontwikkelen die ofwel de eerste, ofwel de beste zijn in een geneesmiddelenklasse. Er zijn bij ons meer dan 70 geneesmiddelen in ontwikkeling in de pipeline, zoals men dat in de farmaceutische

Patricia Lanssiers is intussen aangesteld tot vicevoorzitter van pharma.be pharma.be, de Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie, groepeert momenteel 140 farmaceutische ondernemingen met een vestiging in België. Zij heeft als missie de bevordering van betere gezondheidszorg door therapeutische innovatie. Topprioriteit is dan ook dat de patiënt zo snel mogelijk kan beschikken over de 'geneesmiddelen van morgen', die voortkomen uit Onderzoek en Ontwikkeling. pharma.be is bijzonder gehecht aan een visie op lange termijn in de geneesmiddelensector, om de innoverende (bio)farma in België te vrijwaren. De sector investeert duurzaam in de ontwikkeling van geneesmiddelen in ons land en heeft vooral nood aan reglementaire stabiliteit. "We willen de aandacht vestigen op het belang van de (bio)farmaceutische researchactiviteiten voor de patiënten, de kenniseconomie en de tewerkstelling in ons land. Een geneesmiddelenbeleid met een gedegen toekomstvisie voor innovatie en gedragen door de gezondheidspartners is dan ook een noodzaak. De sector zal blijven actief en structureel samenwerken met de overheid aan een kwalitatieve gezondheidszorg met een snelle toegang voor patiënten tot nieuwe geneesmiddelen, zonder de budgettaire draagkracht van onze ziekteverzekering uit het oog te verliezen", besluit Patricia Lanssiers.

28

wereld uitdrukt. Deze geneesmiddelen zijn toegespitst op de volgende therapeutische domeinen : oncologie, endocrinologie, centraal zenuwstelsel, cardiovasculair en urologie. Dit zijn sinds het begin onze voorkeursdomeinen. Deze toekomstige geneesmiddelen zijn zowel chemisch als biotechnologisch van aard en zullen op middellange termijn verschijnen.

pen door Healthy Interactions in samenwerking met de Internationale Diabetesfederatie en wordt door Lilly gesponsord. De tool staat ter beschikking van verpleegkundigen en artsen en wordt erg gewaardeerd.

Tempo Medical : Kunt u ons een concreet voorbeeld geven van het principe dat de patiënt centraal staat ?

Patricia Lanssiers : Wij zijn erg gehecht aan onze waarden van integriteit, uitmuntendheid en respect voor het individu. Die waarden maken werkelijk deel uit van de bedrijfscultuur. Voorts oordelen wij dat onze maatschappelijke inzet veronderstelt dat wij aan sociale projecten deelnemen. Opnieuw een concreet voorbeeld : verschillende van onze werknemers nemen deel aan de 20 km van Brussel om fondsen te werven voor maatschappelijk werk. Een ander goed voorbeeld is onze 'Global Day of Service', die op 5 oktober laatstleden plaatsvond. Die dag hebben alle werknemers van Lilly wereldwijd tijd vrijgemaakt voor allerlei projecten rond sociale hulp. Het bedrijf neemt ook deel aan een internationaal programma dat oplossingen wil vinden voor het probleem van multiresistente tuberculose. Wij stimuleren de transfer van technologie en kennis naar landen zoals Zuid-Afrika of Rusland, die duidelijk meer dan wij met dit probleem worden geconfronteerd, maar die de middelen niet hebben om er het hoofd aan te bieden. Tot slot stort de Eli Lilly Stichting elk jaar miljoen euro’s aan liefdadigheidswerken. ❏

Patricia Lanssiers : Wij zijn op zoek naar innoverende oplossingen voor de patiënt, wij zijn niet zomaar tevreden met de best mogelijke geneesmiddelen. In de diabetologie bijvoorbeeld weet u even goed als ik dat bij type 2-diabetes de vasculaire complicaties het hoofdprobleem vormen, met bijzonder zware gevolgen voor de patiënt. Deze ziekte leidt tot erg belastende voedselbeperkingen en veronderstelt aanpassingen op het vlak van sport, beroep, autorijden, enz. Daarnaast treft type 1diabetes heel bijzonder jonge patiënten. Om de verpleegkundigen te helpen om de aandoening aan deze patiënten uit te leggen, werd een educatiemethode uitgewerkt steunend op gesprekken van diabetespatiënten. Wij noemen ze 'Diabetesgesprekken' ('Diabetes Conversations'). Met deze methode leren de patiënten op ludieke, grappige en aantrekkelijke wijze hun ziekte beter kennen en kunnen ze er beter het hoofd aan bieden. Dit pedagogisch hulpmiddel werd ontwor-

Tempo Medical : Welke boodschap zou u aan het artsenkorps willen overbrengen ?


TMB339NLp29a30BilletHumeur

14/12/11

10:48

Page 29

OPINIESTUK

Sta op en ga ! Een recente studie, verschenen in het American Journal of Epidemiology, heeft aangetoond dat het risico op overlijden evenredig is met de zittend doorgebrachte vrije tijd. De tijd die zittend wordt doorgebracht is veel belangrijker dan de uitgevoerde lichaamsbeweging. Slecht nieuws voor tennis- en voetbalfanaten, die hun sport louter beoefenen door op het scherm naar anderen te kijken !

Auteur : Dr. T. Watson.

band nagetrokken tussen mortaliteit (van 1993 tot 2006, 14 jaar) en de zittend doorgebrachte vrije tijd, en ook de mate van fysieke activiteit. Tijdens de 14 jaar follow-up was het sterfterisico duidelijk hoger bij een langer zittend doorgebrachte tijd, vooral bij vrouwen. - Het risico op overlijden tijdens de observatieperiode was met 34 % verhoogd bij vrouwen die meer dan 6 uur per dag zittend doorbrachten, vergeleken met

vrouwen die minder dan 3 uur per dag gingen zitten. - Bij mannen was het sterfterisico met 17 % verhoogd wanneer zij meer dan 6 uur per dag zittend doorbrachten, vergeleken met mannen die minder dan drie uur per dag gingen zitten. - Het verband tussen zittend doorgebrachte tijd en overlijden was meer uitgesproken voor verhoogde mortaliteit door een cardiovasculaire aan-

Het risico op overlijden was met 34 % verhoogd bij vrouwen die meer dan 6 uur per dag zittend doorbrachten, vergeleken met vrouwen die minder dan 3 uur per dag gingen zitten.

Tempo Medical

Deze studie was gesponsord door de American Cancer Society, en werd onlangs gepubliceerd in het American Journal of Epidemiology. Obesitas bij de Amerikaanse bevolking is goed beschreven en ze verontrust de gezondheidsautoriteiten van dat land. Ze is grotendeels te wijten aan een schrijnend gebrek aan lichaamsbeweging. Verschillende studies hadden al het verband aangetoond tussen de zittend doorgebrachte tijd en het risico op obesitas, type 2-diabetes en cardiovasculaire risicofactoren. Het verband tussen zittend doorgebrachte tijd en overlijdensrisico was echter tot dusver niet ondubbelzinnig onderzocht. Deze studie, onder leiding van Alpa Patel, analyseerde de antwoorden van maar liefst 123.216 personen, 53.440 mannen en 69.776 vrouwen. Zij hadden allen in 1992 deelgenomen aan de preventiestudie, op initiatief van de American Cancer Society (American Cancer Society's Cancer Prevention II Study). De auteurs hebben hier het ver-

November 2011

29


TMB339NLp29a30BilletHumeur

14/12/11

10:48

Page 30

OPINIESTUK

doening dan voor verhoogde mortaliteit door kanker. - Het risico nam echter nog meer toe voor wie veel tijd zittend doorbracht en weinig lichaamsbeweging nam. Bij vrouwen en mannen die meer tijd zittend doorbrachten en die bovendien minder lichaamsbeweging namen, verhoogde het risico met 95 % bij de vrouwen en met 48 % bij de mannen als men hun sterftecijfers vergeleek met de personen die de minste tijd zittend doorbrachten en het meest fysiek actief waren. Dr. Patel benadrukt dat verschillende factoren dit verband tussen zittende houding en sterfterisico kunnen verklaren. Men weet immers dat de zittende houding metabole gevolgen kan hebben en dat ze het bloed-

30

gehalte van triglyceriden, lipoproteïnen met hoge densiteit, cholesterol, nuchtere bloedglucose, leptine en de bloeddruk in rust kan beïnvloeden. Welnu, al deze factoren zijn biomarkers van obesitas en hart- en vaatziekten of andere chronische aandoeningen. Het is dus belangrijk om bij de bevolking de boodschap uit te dragen om niet alleen meer fysiek actief te zijn, maar ook minder tijd zittend door te brengen. Daarnaast meen ik dat het hoog tijd is dat een onderzoeksteam het gecombineerde effect bestudeert van zittende houding en lichaamsbeweging, zoals bij de wielrenners. Wie weet zullen ze de raad krijgen om zonder zadel te rijden. En omdat artsen op gezondheidsvlak het voorbeeld moeten geven, zullen wij dus, geachte col-

lega's, moeten overwegen om al wandelend rond onze patiënten naar hun anamnese te luisteren. Persoonlijk ga ik proberen om een toetsenbord te vinden waarop ik al wandelend kan tikken, om u mijn column niet te moeten ontzeggen wegens een hoogst betreurenswaardig maar onverwacht overlijden ! ❏

Referentie : Alpa V. Patel, Leslie Bernstein, Anusila Deka, Heather Spencer Feigelson, Peter T. Campbell, Susan M. Gapstur, Graham A. Colditz, Michael J. Thun. Am. J. Epidemiol. 2010 ; 172 (4) : 419-429.


TMB339NLp31a32

14/12/11

11:26

Page 31


TMB339NLp31a32

14/12/11

11:26

Page 32


TMB339NLp33a38Coqueluche

14/12/11

11:40

Page 33

INFECTIEZIEKTEN

Serologische diagnose van kinkhoest in België Een historisch overzicht en recente evoluties Kinkhoest is een ernstige en heel besmettelijke ziekte van het ademhalingsstelsel die door vaccinatie kan worden voorkomen. De ziekte wordt veroorzaakt door een gram-negatieve bacterie, Bordetella pertussis (figuur 1) specifiek voor de mens. Zij wordt overgedragen door druppeltjes die vrijkomen bij het hoesten.

De klassieke vorm van pertussis, die gewoonlijk jonge kinderen treft, verloopt in drie fasen(1). • In de catarrale fase staan de symptomen van een (neus)verkoudheid en een algemeen malaisegevoel op de voorgrond. Na enkele dagen kan er een nachtelijke prikkelhoest ontstaan, welke later ook overdag zal optreden. De catarrale fase duurt één tot 2 weken • In de paroxysmale fase bereikt de hoest een hoogtepunt in intensiteit en frequentie. In deze fase zal de hoest optreden in langdurige hoestbuien, waarna een piepende inademinginspanning, typisch voor de ziekte, volgt. De patiënt kan 5 tot 15 hoeststoten hebben, voordat hij ademhaalt en dit kan wel 50 keer per etmaal optreden. Het hoesten gaat gepaard met Auteurs : Muriel Vincent, Caroline Rodeghiero, Raymond Vanhoof*, Kris Huygen. WIV-ISP Site Ukkel, O.D. Overdraagbare en Besmettelijke Ziekten, Dienst Immunologie, Programma Immunosurveillance & Immunodiagnostiek. * Dienst Bacteriële ziekten.

het opgeven van helder, taai sputum. Er is gewichtsverlies mogelijk ten gevolge van frequent braken maar ook omdat de patiënt weigert te eten (eten kan aanleiding geven tot paroxisme). Tussen de paroxismen is soms geen enkel respiratoir teken zichtbaar. Deze fase duurt meestal 1 tot 6 weken, maar kan tot 10 weken duren. • De laatste fase, de herstelfase wordt gekenmerkt door de stelselmatige afname van de hoestbuien en de verandering van het karakter van de hoest naar een meer productieve hoest. Deze fase duurt meestal enkele weken maar kan tot maanden aanhouden. Bij (meestal niet- of onvolledig gevaccineerde) zuigelingen kan kinkhoest echter een zeer atypisch verloop hebben. In het bijzonder zuigelingen jonger dan 6 maanden ontwikkelen deze atypische vorm van de ziekte, gekenmerkt door weinig hoest maar episodes van apnee met een risico op mortaliteit (de zogenoemde ALTE : acute life threatening events). Recent zijn er in België nog 3 zuigelin-

gen gestorven aan pertussis (Geert Top, Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, persoonlijke mededeling). Ook bij volwassenen zijn de symptomen van kinkhoest minder karakteristiek (dikwijls enkel een chronische hoest) en worden ze gemakkelijk verward met die van andere ademhalingsinfecties.

Een onrustwekkende situatie Van al de vaccineerbare infectieziekten heeft men kinkhoest het minst onder controle(2). De Hoge Gezondheidsraad in België beveelt een pertussis vaccinatie aan, in combinatie met andere vaccins (polio, difterie, tetanus, Haemophilus influenzae en hepatitis B), op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden en herhalingsvaccinaties op de leeftijd van 15 maanden en 5-7 jaar. In het vaccinatieschema wordt sinds enkele jaren ook

Figuur 1.

Tempo Medical

De belangrijkste klinische stadia

November 2011

33


TMB339NLp33a38Coqueluche

14/12/11

11:40

Page 34

INFECTIEZIEKTEN

een herhalingsvaccinatie op de leeftijd van 14 -16 jaar aangeraden. De Hoge Gezondheidsraad in België beveelt vooralsnog geen algemene herhalingsvaccinatie aan voor volwassenen. Het lijkt niettemin duidelijk dat nieuwe strategieën in termen van vaccinatie aangewezen zijn als men het aantal gevallen van kinkhoest bij kinderen(3-5) wil verminderen. Momenteel wordt er in België enkel terugbetaling voorzien voor een herhalingsvaccinatie Boostrix (GSK) voor volwassenen die (professioneel) in contact zijn met kinderen en voor toekomstige/jonge ouders, na goedkeuring door de adviserende geneesheer (volgens KB 20/03/2009). Deze procedure is omslachtig en niet gemakkelijk te implementeren. Ondanks veralgemeende vaccinatie is het aantal geregistreerde gevallen in geïndustrialiseerde landen, ook in België sinds het einde van de jaren 1990 opnieuw beginnen stijgen. De reden van deze progressieve toename is niet gekend, maar is waarschijnlijk multi-factorieel : een dalende immuniteit bij volwassenen (30 jaar na het starten van de veralgemeende vaccinatie), en een stijgende alertheid voor kinkhoest samen met gevoeliger (PCR) diagnosemogelijkheden. Overal in de geïndustrialiseerde wereld en ook bij ons, is bovendien de verdelingscur ve van de gevallen gewijzigd : vroeger werden de meeste gevallen gediagnosticeerd bij kinderen jonger dan 5 jaar (6) , terwijl tegenwoordig meer en meer adolescenten en volwassenen door de ziekte(7,8) worden getroffen.

34

Serologische studies wijzen op een duidelijke vermindering en zelfs het verdwijnen van de post-vaccinale antilichamen 5 tot 10 jaar na de laatste kinkhoestvaccinatie(9-12). Als een volwassene door de bacterie wordt besmet, dan kan hij de ziekte dus opnieuw oplopen, ook al zal hij er waarschijnlijk een minder ernstige vorm van ontwikkelen. Deze besmette volwassenen vormen de dag van vandaag een belangrijk reser voir die de infectie opnieuw overdragen aan niet- of onvolledig gevaccineerde kinderen. In ontwikkelingslanden is de situatie nog veel dramatischer : volgens een schatting van de WGO waren er in 2008 16 miljoen gevallen van pertussis wereldwijd, waarvan 95 % in ontwikkelingslanden. Ongeveer 195.000 kinderen zouden jaarlijks van kinkhoest sterven.

Een moeilijke diagnose De laboratoriumdiagnose van kinkhoest is niet eenvoudig(13) en is gebaseerd op drie technieken. 1. Een bacteriële cultuur van een neus- of keelspoeling vergt veel tijd en is niet heel gevoelig. Ze wordt wel systematisch uitgevoerd voor epidemiologische doeleinden (doorgedreven karakterisering van de geïsoleerde stammen). 2. De DNA-amplificatiemethode (PCR) voor het IS481 gen van Bordetella pertussis is een snellere en heel gevoelige methode maar net zoals de bacteriële cultuur vergt zij neus- of keelspoeling die

minder dan 3 weken na de aanvang van de infectie moeten worden genomen. Voor stalen die later worden genomen is de gevoeligheid van deze microbiologische methoden veel lager (noot : sommige andere species van het genus Bordetella kunnen ook positief reageren met de IS481 PCR ; een tweede PCR is momenteel in ontwikkeling). 3. De serologische bepaling van de IgM en IgG antilichamen tegen het pertussis toxine (PT). Deze antilichamen worden door het organisme aangemaakt nadat het met een pathogeen agens in aanraking is gekomen. Deze antilichamen kunnen langer in het organisme worden opgespoord dan de ziektekiem zelf. Als niet onmiddellijk kinkhoest wordt vermoed (> 3 weken na aanvang van de symptomen) en de stalen voor analyse dus later worden genomen, dan kan een serologische analyse bij de diagnose helpen (typisch voor volwassen patiënten met een minder klassieke symptomatologie)(14). De PCR (en kultuur) zijn dus aangewezen voor diagnose bij patiënten met een ziekteduur van minder dan 3 weken en bij alle kinderen jonger dan 1 jaar oud, ongeacht de ziekteduur. De serodiagnostiek is aangewezen bij : - enerzijds patiënten die het laatste jaar niet werden gevaccineerd en bij wie de ziekte sinds meer dan 4 weken evolueert of bij patiënten met ziekteduur minder dan 4


11:40

Page 35

• Kinkhoest is een ernstige ziekte die ook vandaag nog de dood eist van jonge zuigelingen. • Volwassenen spelen een steeds belangrijkere rol in de overdracht van kinkhoest. • Een goede naleving van de vaccinatieregels is de enige manier om kinkhoest bij jonge kinderen te voorkomen.

weken met een negatieve PCR ; een tweede serumstaal 2-4 weken later afgenomen is dan noodzakelijk. - anderzijds bij patiënten die het laatste jaar wel werden gevaccineerd, op voorwaarde dat twee serumstalen worden getest, één vroeg staal genomen tijdens de eerste drie weken na aanvang van de symptomen en één staal genomen minstens 4 weken later In 2009 werden 158 gevallen gemeld voor Vlaanderen, 38 voor Wallonië en 23 voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het is wel belangrijk hier te vermelden dat de meldingsplicht enkel voor Vlaanderen geldt. Dit kan de lage cijfers voor Brussel en Wallonië verklaren. Deze cijfers zijn zonder twijfel een onderschatting, omdat de resultaten van de serologische diagnostiek (die vooral de gevallen bij volwassenen detecteert) niet meegerekend worden in deze cijfers. Men schat dat het reële aantal gevallen van kinkhoest minstens tweemaal zo hoog ligt, maar dit is tot nu toe niet duidelijk onderzocht. Epidemiologie van pertussis in België (gegevens van peillaboratoria en referentielaboratoria). http://www.wiv-isp.be/epide mio/epinl/plabnl/plabannl/ger metot.htm

Gegevens van de verplichte melding via Vlaamse Gemeenschap : h t t p : / / w w w. z o rg - e n - g e z o n d heid.be/Cijfers/Ziekten/Infectie ziekten-en-vaccinatie/Meldingeninfectieziekten/.

Focus op de serodiagnostiek De bepaling van specifieke IgG antilichamen tegen pertussis toxine (PT) door middel van ELISA is vandaag de gouden standaard geworden in de serodiagnostiek van kinkhoest(15). Er zijn wel twee caveats bij de toepassing van de serodiagnostiek : ten eerste zal een recente pertussis vaccinatie ook anti-PT antilichamen opwekken en dus interfereren met de diagnostische test (valse positieven). Daarom is het best minstens één jaar te wachten na vaccinatie alvorens de serodiagnostiek kan worden gebruikt (zie ook hoger). Ten tweede moeten er eigenlijk twee serumstalen worden getest : één serum zeer vroeg bij het verschijnen van de symptomen en een tweede serum 2-4 weken later en moet er minstens een verdubbeling van de titers worden gemeten tussen het eerste en tweede staal. Omdat er vaak geen tweede staal beschikbaar is en omdat vooral volwassenen al een lange tijd hoesten voor de arts pertussis vermoedt (en de titers

dus al maximaal kunnen zijn in zulke patiënten) hanteren we vandaag de volgende criteria voor de anti-PT IgG ELISA : • Een systematische vraag naar de klinische gegevens, meer in het bijzonder naar de duur van de hoest op het ogenblik van bloedafname, alsook de vaccinatiegegevens. Als we niet weten hoe lang een patiënt al hoest, dan kunnen we onmogelijk de ELISA resultaten interpreteren. • Als de patiënt minder dan 4 weken hoest en de anti-PT titer is lager dan een bepaalde grenswaarde, dan wordt een tweede serum staal gevraagd 2-4 weken na het eerste serum. Is het staal dan nog beneden deze grenswaarde dan is de diagnose negatief. Als de patiënt meer dan 4 weken hoest en de anti-PT titer is lager dan de lage cutoff waarde, dan wordt geen tweede staal gevraagd en is de diagnose negatief. Een tweede grenswaarde laat toe een onderscheid te maken tussen een positief staal (dit kan het gevolg zijn van een recente vaccinatie als van een voorbije infectie) en een acute infectie.

INFECTIEZIEKTEN

14/12/11

Tabel 1 toont een overzicht van de serodiagnostische resultaten bekomen tijdens de eerste helft van 2011 op basis van deze anti-PT IgG ELISA.

Vanaf de jaren negentig tot nu Recent hebben we de evolutie beschreven van het aantal kinkhoest gevallen geïdentificeerd in België tussen 1990 en 2010 aan de hand van deze serodiagnostiek(8).

Tempo Medical

TMB339NLp33a38Coqueluche

November 2011

35


TMB339NLp33a38Coqueluche

14/12/11

11:40

Page 36

De belangrijkste trends kunnen als volgt worden samengevat.

INFECTIEZIEKTEN

Evolutie van het aantal ontvangen stalen en evolutie van het aantal positieve stalen in de periode 1990-2010. Het aantal patiënten waarvoor een serologische analyse werd uitgevoerd is in die 20 jaar sterk toegenomen : van 343 patiënten in 1990 tot 927 patiënten in 2010 met een piek van 1578 stalen in 2008. Goed nieuws was dat het percentage positieve gevallen in die periode sterk is gedaald, namelijk van 26,5 % in 1990 tot 6,5 % in 2010.

Verdeling van de gevallen in functie van de leeftijd Tussen 1990 en 2010 is de gemiddelde leeftijd van de gevallen van kinkhoest gediagnosticeerd met behulp van onze serologische tests alsmaar

blijven stijgen en geëvolueerd van 9,9 jaar in 1990 tot 38 jaar in 2010. Er is ook een evolutie in de leeftijdsverdeling van de gevallen vastgesteld : in de periode 1990-2003 werd de meerderheid van de gevallen bij kinderen en jonge adolescenten vastgesteld. Een voorbeeld : in 1990 werd 84 % van de gevallen bij kinderen en adolescenten jonger dan 20 jaar gediagnosticeerd (deze leeftijdscategorie vertegenwoordigde toen ook 81 % van de opgestuurde stalen). Vanaf 2004 is de verdeling veranderd met een tweede piek bij volwassenen tussen 30 en 50 jaar. Deze trend heeft zich verder gezet tot op de dag van vandaag (figuur 2, tabel 1).

Verdeling opgestuurde stalen Almaar minder stalen van patiënten jonger dan 5 jaar werden voor een serologische

diagnose opgestuurd (49,5 % van de ontvangen stalen in 1990 tegenover 8,1 % in 2010). Ook het aantal gevallen gediagnosticeerd door middel van serologie daalde in deze leeftijdsgroep (aanwijzing voor een uitstekende vaccinatiegraad) en bedroeg in 2010 uiteindelijk 1 geval (hetzij 1,3 % van de gediagnosticeerde gevallen) tegenover 29 gevallen in 1990 (16,8 % van de gevallen). In de loop van 2011 werd het programma Immunosurveillance & Immunodiagnostiek van het WIVISP erkend als partner in het Nationaal referentiecentrum voor Kinkhoest, gefinancierd door het RIZIV. Het Universitair Ziekenhuis Brussel onder leiding van Dr. D. Piérard is verantwoordelijk voor de microbiologische diagnostiek (kweek en PCR), terwijl het laboratorium

Positiviteit

Evolutie van de positieve kinkhoest gevallen volgens leeftijdsgroep (1990 - 2010) 60%

Leeftijdsgroep 0-4 jaar Leeftijdsgroep 5-19 jaar Leeftijdsgroep 30-49 jaar

50%

40%

30%

20%

10%

0% 1990 Figuur 2.

36

1995

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010


11:40

Page 37

TABEL 1

KINKHOEST SERODIAGNOSTIEK PROGRAMMA IMMUNOSURVEILLANCE & IMMUNODIAGNOSTIEK WIV-ISP (RESULTATEN VAN DE EERSTE HELFT VAN 2011)

afwezigheid van ziekteverschijnselen.

Conclusie

Leeftijd

Stalen

Positief

Negatief

Acute infectie*

Onbekend

5

0

4

1 (1,3 %)

0-5

76

4

68

4 (5 %)

5-10

32

3

24

5 (6,3 %)

10-15

38

0

34

4 (5 %)

15-20

56

8

38

10 (12,6 %)

20-25

33

2

28

3 (3,8 %)

25-30

69

5

62

2 (2,5 %)

30-35

70

4

59

8 (10,1 %)

Het opsporen van antilichamen die specifiek zijn voor kinkhoest blijft een heel nuttig middel bij de diagnose. PCR en cultuur hebben nut bij patiënten van wie snel na aanvang van de symptomen een staal is genomen en dus vooral bij kinderen (klassiekere symptomatologie), terwijl de serodiagnostiek in een later stadium van de ziekte bruikbaar is en veeleer haar nut heeft bewezen bij adolescenten en volwassenen met minder eenduidige symptomen.

35-40

73

3

60

10 (12,6 %)

40-45

83

9

60

14 (17,7 %)

45-50

52

3

44

5 (6,3 %)

50-55

58

6

47

5 (6,3 %)

55-60

55

4

47

4 (5 %)

60-65

54

4

49

1 (1,3 %)

65-70

32

5

26

1 (1,3 %)

70-75

20

0

20

0 (0 %)

> 75

24

0

21

2 (2,5 %)

Totaal

830

60

691

79 (9,5 %)

* Aantal gevallen en (het aandeel van elke leeftijdscategorie in het aantal gevallen van acute infecties)

van het WIV-ISP Site Ukkel onder leiding van Dr. K. Huygen de serologische diagnostiek uitvoert. De testen uitgevoerd binnen het kader van het Referentiecentrum en gefinancieerd door het RIZIV betreffen uitsluitend testen voor de diagnose van patiënten met symptomen compatibel met kinkhoest (zie ziekteverschijnselen hierboven).

Omdat de anti-PT antilichamen heel snel verdwijnen na vaccinatie en infectie, heeft het geen zin deze dosering uit te voeren voor asymptomatische contacten van patiënten met kinkhoest (met de uitzondering van kinderen onder de 12 maand die wel met PCR kunnen worden getest) of voor de bepaling van de immuniteit tegen kinkhoest in

INFECTIEZIEKTEN

14/12/11

Referenties : 1. S Mattoo S & JD Cherry JD. Clin Microbiol Rev 2005 ; 18 : 326-82. 2. JD Cherry et al. Pediatr Infect Dis J 2005 ; 24 : S25-34. 3. A DeMaria & SM Lett. Clin Infect Dis 2000 ; 50 : 1346-8. 4. KD Forsyth et al. Clin Infect Dis 2004 ; 39 : 1802-9. 5. F Zepp et al. Lancet Infect Dis 2011 ; 11 : 557-70. 6. JD Cherry. Clin Infect Dis 1999 ; 28 : S10711. 7. SJ McNabb et al. MMWR 2007 ; 54 : 1-92. 8. M Vincent et al. Clin Vaccine Immunol 2011 ; 18 : 588-94. 9. NS Crowcroft & RG Pebody. Lancet. 2006 ; 367 : 1926-36. 10. Q He Q. J Infect Dis 1995 ; 170 : 873-7. 11. A Van Rie et al. Pediatr Infect Dis J 2005 ; 24 : S62-5. 12. AM Wendelboe et al. Pediatr Infect Dis J 2005 ; 24 : S58-61. 13. AM Wendelboe & A Van Rie. Expert Rev Mol Diagn 2006 ; 6 : 857-64. 14. A van der Zee et al. J Infect Dis 1996 ; 174 : 89-96. 15. N Guiso et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011 ; 30 : 307-12. Tempo Medical

TMB339NLp33a38Coqueluche

November 2011

37


TMB339NLp33a38Coqueluche

14/12/11

11:40

Page 38


TMB339NLp39a41NeuroFardeau

14/12/11

11:44

Page 39

N E U R O P S YC H I AT R I E

De ziekte van Alzheimer is een zware last : tijd voor actie ? Dementie is een syndroom van progressief evoluerende cognitieve stoornissen die leiden tot verlies van de zelfredzaamheid door de toenemende moeilijkheden om de dagelijkse levensactiviteiten uit te voeren. Neurodegeneratieve aandoeningen zijn de voornaamste oorzaken van dementie. Op de eerste plaats vinden wij de ziekte van Alzheimer. Zij vertegenwoordigt 50 tot 60 % van de gevallen en onderscheidt zich door het overwicht van de geheugenstoornissen.

Aanzienlijke medische, sociale en economische impact Geheugenstoornissen en vooral de begeleidende gedragsstoornissen zullen een aanzienlijke weerslag Auteur : Dr. Jean Louis Pepin, Universitaire Dienst Neurologie, CHR de la Citadelle, Luik. Artikel op initiatief van en gesponsord door Eisai Europe Ltd en Pfizer Ltd.

hebben op de werking van onze samenleving en tot ethische stellingnames nopen. Dementie is immers niet alleen een rechtstreekse oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Daarbij komt nog eens de weerslag op de familie en de samenleving. De belasting voor de persoon die de demente patiënt verzorgt (heel dikwijls een nabij familielid dat men hoofdhelper, mantelzorger noemt) is erg zwaar op affectief, fysiek en psychisch vlak. De mantelzorger moet immers dikwijls niet alleen zijn levenswijze maar ook zijn beroepsleven aanpassen, met zware economische gevolgen. Al deze elementen samen verklaren waarom de economische kostprijs van dementie tweemaal zo hoog is als van kanker, driemaal zo hoog als van hart- en vaatziekten en viermaal zo hoog als van een CVA.4 De kosten nemen toe met de ernst van de dementie en verdubbelen tussen het lichte en het ernstige stadium.5 Ter vergelijking, de kosten verbonden aan de diagnose vertegenwoordigen slechts 1 % van het totale kostenplaatje.6

Belang van vroegtijdige diagnose en behandeling Een vroegtijdige diagnose leidt tot

een betere prognose en een betere levenskwaliteit voor de patiënt en de mantelzorger. Talrijke argumenten tonen immers aan dat een vroegtijdige behandeling de gevolgen van de progressie van de ziekte vertraagt.7 Ze leidt ook tot een betere preventie van de complicaties.8 Een vroegtijdige diagnose en opstarten van therapeutische en begeleidende maatregelen zijn ook op economisch vlak wenselijk. De Europese Unie en talrijke lidstaten, waaronder België, leggen dan ook de nadruk op een vroegtijdige diagnose. Ze hebben actieplannen opgesteld om het zorgbeleid te definiëren. Zie bijvoorbeeld de 'National Dementia Strategy for England'.9

Vroegtijdige diagnose, zeker, maar… Hoewel er excellentiecentra bestaan voor de opsporing en de behandeling van dementie, blijft de vroegtijdige diagnose moeilijk. In meer dan de helft van de gevallen wordt de diagnose zelfs niet gesteld. Eén van de redenen hiervan is dat de diagnose nog grotendeels steunt op de klinische criteria van de DSM-IV. Kort samengevat omvatten

Tempo Medical

De prevalentie van de ziekte van Alzheimer en van andere neurodegeneratieve aandoeningen leidend tot dementie neemt toe met de vergrijzing van de bevolking. Het verschijnsel is bijzonder duidelijk in onze westerse samenleving (Europa, Verenigde Staten), maar spaart zeker ook de rest van de wereldbevolking niet. Overigens verwacht men dat de zorg van demente patiënten in de ontwikkelingslanden hun voornaamste gezondheidsuitdaging zal vormen in de komende 50 jaar.1 In 2008 leden wereldwijd meer dan 25 miljoen mensen aan een vorm van dementie, onder wie 60 % aan de ziekte van Alzheimer. In heel Europa lijden er meer dan 7 miljoen mensen aan alzheimer en verwante ziektebeelden.2 Volgens de NADESstudie bedraagt de prevalentie van dementie in België in de huisartsensetting 18,3 % bij de 65-plussers.3

November 2011

39


TMB339NLp39a41NeuroFardeau

14/12/11

11:44

Page 40

N E U R O P S YC H I AT R I E

deze : geheugenstoornissen en ten minste één andere cognitieve stoornis die een significante beperking in het dagelijks functioneren veroorzaken na uitsluiting van verergerende of 'geneesbare' oorzaken. Welnu, aan deze criteria wordt dikwijls slechts voldaan wanneer de patiënt al diep verzonken is in zijn aandoening. Onlangs werden dan ook nieuwe diagnosecriteria voorgesteld.10 Zij steunen op de associatie van een cognitieve stoornis en de wijziging van een biologische marker. (MRI-volumetrie, PET-scan die amyloïde plaques aan het licht brengt, onderzoek van de tau-eiwitten en β-amyloïd in het cerebrospinale vocht). Deze criteria zijn echter nog niet door de volledige internationale wetenschappelijke gemeenschap erkend en moeten dus nog op grote schaal gevalideerd worden. Dikwijls wordt ook naast de diagnose gegrepen omdat de patiënten een schijnbaar normaal gedrag blijven vertonen zolang ze niet geconfronteerd worden met een wijziging in hun functioneringsroutines. Voorts verklaart ook de verkeerde opvatting dat dementie een natuurlijke evolutie is in de veroudering van de mens de laattijdige diagnose en fouten in de behandeling.

De trieste realiteit In een in 2005 uitgevoerde Europese studie bedroeg de gemiddelde tijd tussen de eerste door de omgeving waargenomen symptomen en de diagnose van alzheimer 20 maanden. De studie toont aan dat de angst voor de diagnose één van de redenen is waarom het consult bij de arts wordt uitgesteld.11 De angst voor dementie is bij oudere mensen immers nadrukkelijk aanwezig.12,13

40

De IMPACT-studie (Important Perspectives on Alzheimer's Care and Treatment) steunde op een vragenlijst via Internet en werd in 5 Europese landen uitgevoerd (Frankrijk, Duitsland, Verenigd Koninkrijk, Spanje, Italië). Deze studie wilde nagaan hoe artsen, mantelzorgers, de algemene bevolking en de zorgverzekeraars de ziekte van Alzheimer benaderen.14 In deze studie denkt 65 % van de artsen dat alzheimer in hun land ondermaats gediagnosticeerd wordt. Onder de aangevoerde redenen vinden we : onderschatting van de symptomen door de familie en gebrek aan expertise bij de artsen om pathologische geheugenstoornissen van normale veroudering te onderscheiden. 75 % van de ondervraagde artsen erkent overigens deze onzekerheid in verband met de diagnose. 59 % van de huisartsen geeft toe het moeilijk te vinden om een vroegtijdige diagnose te stellen, en deze opinie wordt door 57 % van de mantelzorgers gedeeld. De problemen van een vroegtijdige diagnose worden nog versterkt door de terughoudendheid van de omgeving om een arts te raadplegen. Slechts 32 % van de mantelzorgers zoekt medisch contact zodra zij met de eerste verschijnselen van de ziekte worden geconfronteerd en meer dan 2/3 stelt het uit. Zodoende varieert de gemiddelde tijd tussen de eerste alarmerende symptomen en de eerste raadpleging bij de arts van 33 tot 56 weken volgens de landen. De hoofdredenen die de mantelzorgers aangeven om dit uitstel voor de eerste raadpleging te verklaren, zijn : - afwachten tot de symptomen niet langer tijdelijk zijn (38 %) ; - denken dat de symptomen deel uitmaken van het normale verouderingsproces (36 %) ;

- weerstand van de patiënt om een arts te raadplegen (35 %) ; - denken dat de symptomen te wijten zijn aan een andere medische aandoening (28 %). In 26 % van de gevallen gaat het om de ontkenning dat de ziekte van Alzheimer verantwoordelijk is voor de stoornissen bij een dierbare. De tijd tussen de eerste symptomen en de diagnose varieert tussen 36 en 63 weken. Het diagnostische onderzoek neemt dus dikwijls meer dan één maand in beslag.

Eenmaal de diagnose gesteld is De mededeling van de diagnose aan de patiënt is geen eenvoudige zaak. Een enquête via vragenlijst, die naar alle neurologen en neuropsychiaters in België verstuurd werd (44 % antwoorden), helpt de huidige praktische aanpak op dit vlak beter omschrijven.15 68 % van de respondenten verklaart de diagnose altijd aan de patiënt mee te delen, terwijl 24 % verkiest om ze enkel te zeggen aan de patiënten die aan een lichte vorm van de ziekte lijden. Twee derde van de respondenten informeert de patiënt ook over de prognose en de natuurlijke evolutie van de ziekte. Artsen die menen dat men de diagnose moet meedelen en dat dit gunstig is voor de patiënt, zijn doorgaans jonger, neuroloog veeleer dan neuropsychiater en Nederlandstalig veeleer dan Franstalig. Het belangrijkste aangevoerde argument om de diagnose mee te delen is enerzijds het recht van de patiënt op informatie en anderzijds het behoud van een betere vertrouwensrelatie. Daartegenover staat het argument tegen de mededeling van de diagnose : het recht om niet te weten en de vrees om een depressie uit te lokken.


De meerderheid van de bevolking erkent de verwoestende weerslag van alzheimer op de mantelzorgers en de familie. De patiënt en zijn nabije familie voelen zich dikwijls gestigmatiseerd. Er ontstaat een sociaal isolement dat de gevolgen van de ziekte enkel scherper kan doen uitkomen. De mantelzorgers vermelden ingrijpende veranderingen in hun levenswijze, in hun vrijheid, en benadrukken de emotionele en fysieke weerslag van de ziekte. Dit alles is een last die in zekere mate in te schatten is.16 Volgens de IMPACT-studie besteedt de mantelzorger gemiddeld 7 uur per dag, 6 dagen op 7 aan de verzorging van de alzheimerpatiënt. Eén derde van de mantelzorgers moet zijn werktijd beperken om zich met de demente patiënt bezig te houden. Zij moeten ook hun vrije tijd beperken in een verhouding van 35 % tot 51 %. Deze zorglast lokt uiteenlopende gevoelens uit bij de mantelzorgers. Bijna allen uiten negatieve gevoelens over hun rol : moeilijk, uitputtend, stresserend, frustrerend, deprimerend. Sommige mantelzorgers melden echter ook positieve gevoelens : versterkte relatie met de dierbare, voldoening, beloning, erkentelijkheid.

Medicamenteuze behandeling In de IMPACT-studie oordeelt globaal 67 % van de artsen dat alzheimer in hun land onvoldoende behandeld wordt. Minder dan 10 % denkt dat ze overdreven behandeld wordt. Het gebrek aan optimalisering van de behandeling wordt toegeschreven aan de diagnoseproblemen, aan de beperkte impact van de behandeling, met een lage kosten-batenverhouding voor de samenleving (29 %), en aan de

11:44

Page 41

beperkingen opgelegd door de overheid. Deze gegevens zijn vergelijkbaar met de Belgische situatie. Er zijn al verschillende jaren medicamenteuze behandelingen van Alzheimer beschikbaar maar de opinies over hun nut zijn talrijk en lopen dikwijls uiteen. Toch denkt 75 % van de artsen en 63 % van de mantelzorgers dat men alzheimer vroeg moet behandelen om de evolutie van de ziekte te vertragen. De helft van de artsen (53 %) betreurt de afwezigheid van een echt doeltreffende behandeling. De 47 % ondervraagde artsen die menen dat de huidige behandeling doeltreffend is, zijn meer verdeeld over de voordelen om de behandeling gedurende de volledige ziekteduur voort te zetten.

Focus op donepezil Er zijn maar weinig studies over de weerslag van de medicamenteuze behandelingen op de last voor de mantelzorger en zijn tegenhanger : de opname in een instelling. Dikwijls duren deze studies niet lang genoeg om bepalend te zijn. Een prospectieve, dubbelblinde studie heeft wel al in 2004 donepezil ten opzichte van een placebo vergeleken voor de tijd die de mantelzorgers gedurende één jaar aan de verzorging besteedden.17 Naarmate de ziekte vorderde, nam de zorgtijd besteed aan de patiënten in beide groepen toe, maar met 106 minuten per dag met placebo tegen 42 min per dag met donepezil. Dit verschil wijst vermoedelijk op de werking van donepezil op de cognitieve stoornissen en vooral op de begeleidende gedragsstoornissen.18 Een recente analyse heeft overigens aangetoond dat donepezil het opduiken van apathie in alzheimer vertraagde. Dit ziekteverschijnsel

weegt zwaar op de zorg aan de patiënten en de belasting voor de mantelzorgers.19 Een observatiestudie van haar kant toont aan dat de associatie van cholinesteraseremmers met memantine de opname in een instelling significant vertraagt vergeleken met monotherapie met cholinesteraseremmers. Deze laatste vertragen overigens op zich al significant de opname in een instelling vergeleken met de afwezigheid van behandeling. Deze studie is echter op methodologisch vlak vatbaar voor kritiek.20 Om het effect van de medicamenteuze behandeling definitief vast te stellen, zou men optimaal een gerandomiseerde studie moeten uitvoeren met voldoende lange follow-up, over een eindpunt zoals de tijd tot de opname in een instelling.21

Conclusie De diagnose van de ziekte van Alzheimer is moeilijk te stellen, moeilijk mee te delen en de gegevens over de doeltreffendheid van de behandelingen zijn vatbaar voor kritiek. Toch staat duidelijk vast dat de vroegtijdige diagnose en behandeling wel degelijk gunstig zijn voor de patiënt en zijn familie. Ze helpen ook de economische kosten van de aandoening voor onze samenleving beperken. In het licht van de epidemiologische vooruitzichten over de vergrijzing van de bevolking is het absoluut noodzakelijk dat actieve maatregelen getroffen worden in de eerstelijnszorg voor een doeltreffende opsporing van de ziekte.

N E U R O P S YC H I AT R I E

14/12/11

Referenties : 1. CP Ferri et al. Lancet 2005. 366 : 2112-7. 2. L Hausner et al. J Alzheimers dis 2010 ; 21 : 155-65. 3. X Kurz et al. Rev Med Liege 2001 ; 56 : 835-9. 4. L Jönsson, A Wimo. Pharmacoeconomics 2009 ; 27 : 391-403. 5. CW Zhu et al. Neurology 20016 ; 66 1021-8. 6. E Jedenius et al. Int J Geriatr Psychiatry 2010 ; 25 : 476-82. 7. B Windblad et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2006 ; 21 : 353-63. 8. L Clare et al. Am J Geriatr Psychiatry 2010 ; 18 : 928-39. 9. Available at : http://www.dh.gov.uk/ prod_consum_dh/groups/dh_digi talassets/@dh/@en/documents/ digitalasset/dh_094051.pdf. 10. B Dubois et al. Lancet Neurol 2010 ; 9 :1118-27. 11. J Bond et al. Int J Clin Pract 2005 ; 59 Suppl 146 : 8-14. 12. L Corner & J Bond. J Aging Stud 2004 ; 18 : 143-55. 13. SJ Cutler & LG Hodgson. Gerontologist 1996 ; 36 : 657-64. 14. Jones et al. J Nutr Health and Aging 2010 ; 14 : 525-30. 15. ME Tarek et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2009 ; 23 : 33-7. 16. S Germain et al. J Alzheimers Dis 2009 ; 17 : 105-14. 17. A Wimo et al ; Curr Med Res Opin 2004 ; 20 : 1221-5. 18. J Rodda et al. J Int Psychogeriatry 2009 ; 21 : 813-24. 19. G Waldemar et al. Int J Geriatr Psychiatry 2010 ; 26 : 150-7. 20. OL Lopez et al. J neurol Neurosurg Psychiatry 2009 ; 80 : 600-7. 21. P Chevalier. Minerva 2010 ; 9 : 64.

Tempo Medical

TMB339NLp39a41NeuroFardeau

November 2011

41


D E R M ATO P R AT I Q U E

TMB339NLp42a44DermatoPratXP7:Mise en page 1

14/12/11

12:20

Page 42

Wat is uw diagnose ?

Een kindje van 8 maanden wordt gezien voor een sedert een paar weken bestaande sterk jeukende dermatose, die grote delen van het lichaam inneemt. De moeder vermoedt zelf een verband met koemelk en is al overgeschakeld op sojamelk, echter zonder duidelijke verbetering. Ook het gebruik van topische steroïden brengt weinig soelaas. Anamnestisch is er geen duidelijke familiale atopie.

Bij klinisch onderzoek zien we her en der eczemateuze afwijkingen en krabeffecten. Het meest opvallende zijn wat geïndureerde rode papels in de oksels.

Nader onderzoek toont enkele blaasjes op de voeten.

Diagnose : scabiës Vooral de blaasjes op de voeten en de rode papeltjes in de oksels doen scabiës vermoeden, hetgeen bevestigd wordt door microscopisch onderzoek van de blaasjes. Atopisch eczeem behoort tot de differentiaaldiagnose doch ook het niet-voorkomen van atopie in de familie moet tot nadenken stemmen. Later vernemen we dat de grootvader van het kindje ook scabiës heeft gehad. Er wordt een behandeling met permetrinecème ingesteld, met een verkorte applicatietijd gezien de leeftijd van het patiëntje. Auteur : Dr. S. Kerre, dermatoloog, Gijmelsesteenweg 16, 3200 Aarschot.

42


TMB339NLp42a44DermatoPratXP7:Mise en page 1

14/12/11

12:20

Page 43

Bhf = 547,72 €* pp = 609,89 €**

* Ex-factory without tax ** Theoretical price (1) Baeten D ,Therapy, 2006, 3,2, 191-200. (2) Feldman SR et al, British Journal of dermatology, 2005, 152, 954-960. (3) Feagan BG et al, The American Journal of Gastroenterology, 2003, 98,10, 2232-2238.

MSD Belgium BVBA Lynx Binnenhof, 5 1200 Brussel

30-Jun-2012 REM-2011-BE-3434-J

(1,2,3)


TMB339NLp42a44DermatoPratXP7:Mise en page 1

14/12/11

12:20

Page 44


TMB339NLp45a47RhumatoUEGW

14/12/11

12:06

Page 45

GASTRO-ENTEROLOGI E

Chronische inflammatoire darmziekten : een brug naar de toekomst Tijdens de UEGW 2011 (United European Gastroenterology Week) in Stockholm waren uiteraard heel wat mededelingen aan chronische inflammatoire darmziekten (IBD's) gewijd. De behandeling met TNF-remmers werpt zich op als één van de grootste successen in de behandeling van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Tijdens twee satellietsymposia georganiseerd door MSD werd hierover een stand van zaken opgemaakt.

Niet voldoende geholpen Naast dit bijkomende risico benadrukt Professor J.-F. Colombel eveneens dat de klassieke benadering van de aandoening dikwijls niet voldoende helpt zodat bij veel patiënten uiteindelijk een operatie noodzakelijk is. Dit is echter precies de behandeling die de meeste patiënten absoluut willen vermijden. Verschillende studies hebben dit duidelijk aangetoond. Momenteel bedraagt het cumulatieve risico op colectomie na 10 jaar ongeveer 10 %. Deze ingreep heeft ingrijpende gevolgen. De mortaliteit is weliswaar beperkt, maar

colectomie verhoogt het aantal ontlastingen met 5 tot 10 per dag en kan ook fecesincontinentie tot gevolg hebben. Daarnaast is er een risico op erectiestoornissen bij de man en verminderde vruchtbaarheid bij de vrouw die kan oplopen tot 56 à 98 %. De medicamenteuze behandelingen met steroïden of 5-ASA houden eveneens risico's in op lange termijn. Met voor de steroïden, een verlies van de doeltreffendheid na één jaar bij tot de helft van de behandelde patiënten, en de andere problemen die dergelijke langetermijnbehandelingen kunnen veroorzaken zoals osteopo-

Tempo Medical

Professor Jean-Frédéric Colombel leidde de sessie over colitis ulcerosa (UC). De vooruitgang in de behandeling van deze ziekte heeft de overleving van de patiënten aanzienlijk verbeterd. In 1950 publiceerden Rice-Oxley en Truelove een artikel over 129 gevallen van colitis ulcerosa met een mortaliteit van 22 % in het eerste jaar na de diagnose. In 2007 wordt de overleving na 10 jaar nog altijd hoger dan 90 % geschat. Toch heeft de aandoening een niet te verwaarlozen weerslag op de levenskwaliteit van de patiënten. Zo vindt 44 % onder hen dat de aandoening hun leven bepaalt. De natuurlijke cyclus van colitis ulcerosa is bekend, met intervallen van 3 tot 7 jaar naargelang van de patiënt waarin de ziekteactiviteit een wisselend beloop kent. Bij elke opstoot zijn er ook dikwijls nieuwe darmletsels die kunnen leiden tot strictuur en verlies van de colonhaustra. Voorts mag men niet vergeten dat UC tot een gecumuleerd risico op colonkanker leidt van 2 % na 10 jaar tot 8 % na 20 jaar en 18 % na 30 jaar progressie. Redactie Tempo Medical.

November 2011

45


TMB339NLp45a47RhumatoUEGW

14/12/11

12:06

Page 46

TABEL 1

GASTRO-ENTEROLOGI E

VERSCHILLENDE ELEMENTEN HELPEN VANDAAG DE EVOLUTIE VAN DE AANDOENING NAAR EEN ERNSTIGER STADIUM VOORSPELLEN - Leeftijd op het moment van de diagnose < 40 (-50) jaar - Extra-intestinale verschijnselen - Behandeling met steroïden binnen de 6 maanden na de diagnose - CRP+ - Ziekte reageert niet op orale of intraveneuze behandeling met steroïden - Geen genezing van slijmvlies na één jaar - Anemie - Geen tabaksgebruik - Aanwezigheid van bloed in de stoelgang op het moment van de diagnose

rose, een hoger risico op infecties, diabetes of hart- en vaatziekten. Azathioprine daarentegen is slechts beperkt doeltreffend gebleken in de meta-analyse gepubliceerd door Leung en collega's (1). De nieuwe behandelingen moeten dus tegemoetkomen aan de verwachtingen van de patiënten en de artsen. Zij moeten snel beginnen werken, de levenskwaliteit verbeteren, het gebruik van steroïden, complicaties, ziekenhuisopnames, chirurgische ingre-

pen vermijden en de mortaliteit verlagen. In de ziekte van Crohn heeft men al meer dan 10 jaar ervaring met de biologische behandelingen zoals infliximab, maar deze ervaring is relatief nieuw in colitis ulcerosa.

Verbetering op elk vlak Rutgeerts en medewerkers hebben in 2005 (2) een duidelijk verlaagd gebruik van steroïden aangetoond in de groepen die respectievelijk 5 en 10 mg/kg infliximab kregen evenals een verbetering op korte en lange termijn (week 104). Dit uit zich door een verhoogde levenskwaliteit van de patiënten tijdens de volledige behandelingsduur en door een verlaagde incidentie van de ziekenhuisopnames tijdens de behandeling. De behandeling met infliximab vermindert ook het percentage patiënten dat colectomie moet ondergaan ten opzichte van de placebogroep in week 54 (9,5 % ten opzichte van 14,8 %). Recente studies, waaronder deze van Colombel en collega's (3), tonen aan dat de genezing van het slijm-

46

vlies de gunstige factor is die de evolutie van de patiënt het best kan voorspellen, met een lager risico op colectomie, steroïdgebruik en meer kans op remissie. In aansluiting op de mededeling van Professor J.-F. Colombel werpt Professor Andreas Sturm (Berlijn, Duitsland) de vraag op voor welk type patiënten deze behandeling het meest geschikt is. De meest recente richtlijnen van ECCO in 2011 zijn eenduidig : patiënten met matig actieve UC die resistent zijn tegen steroïden zouden met TNF-remmers of tacrolimus behandeld moeten worden hoewel men in deze gevallen ook colectomie en parenterale toediening van steroïden kan overwegen. Dezelfde richtlijnen benadrukken dat de behandeling met infliximab voortgezet moet worden om de remissie te handhaven. Een mislukking van de thiopurines pleit voor een behandeling met een TNF-remmer. Verschillende elementen maken het vandaag mogelijk om de evolutie van de aandoening naar een ernstiger stadium te voorspellen (tabel 1). In deze gevallen moet men zo vroeg mogelijk de meest doeltreffende behandeling instellen om een stabiele remissie op lange termijn te bereiken. Silvio Danese (Milaan, Italië) gaat zelfs verder. Het succes van de behandeling reikt immers verder dan de biologische markers van de ziekte. Voor de patiënt zijn betere levenskwaliteit, geen colectomie of zelfs het bestaan van de aandoening vergeten de belangrijkste elementen. Uit de laatste studies blijkt dat de arts ernaar streeft om bij zijn patiënt remissie zonder steroïden en genezing


van het slijmvlies te bereiken. Het infectierisico is met infliximab niet hoger dan met een orale steroïdbehandeling. Voorts treden lymfomen zo uitzonderlijk op dat ze een behandeling met infliximab niet in de weg mogen staan. Bovendien zou men bij de patiënten met risicofactoren zoals een gevorderd ziektestadium, hoge CRP of geen klinische respons op steroïden in de eerste zes maanden de behandeling moeten intensiveren en dus sneller overgaan naar TNF-remmers. Steunend op wat de SONIC-studie (4) in de ziekte van Crohn (CD) heeft aangetoond, stelt S. Danese voor om meteen van steroïden op infliximab over te schakelen zonder eerst een behandeling met azathioprine te proberen.

En Crohn ? De ziekte van Crohn was één van de andere 'sterren' tijdens deze editie 2011. De link met wat voorafgaat, is des te gemakkelijker te leggen daar de discussie toegespitst was op de patiënt met matige ziekteactiviteit. Voor Professor Julian Panés (Barcelona, Spanje) zijn de biologische behandelingen in dit domein niet nieuw. Zo wordt infliximab sinds 13 jaar in de ziekte van Crohn gebruikt. Gedurende al die jaren heeft men de doeltreffendheid, gebruiksveiligheid en langetermijndoeltreffendheid van deze behandeling duidelijk kunnen vaststellen. Maar ook, en dat is nieuw, dat ze het beloop van de aandoening zelf ingrijpend kan beïnvloeden met onder meer de genezing van het slijmvlies. Net zoals voor UC duikt voor de ziekte van Crohn de vraag op hoe men de geschikte patiënt het best kan identificeren.

12:06

Page 47

Professor Simon Travis (Oxford, Verenigd Koninkrijk) verwees hiervoor naar de richtlijnen van de tweede Europese consensus. Die bepalen dat het therapeutische venster vanaf de diagnose van de aandoening begint, vooral omdat ze dikwijls al verschillende maanden aanwezig is voordat de formele diagnose wordt gesteld. Bovendien is het niet eenvoudig om het onderscheid te maken tussen matige en ernstige CD. De klachten verschillen immers sterk van de ene patiënt tot de andere. De behandelingsdoelstellingen zijn echter dezelfde : de levenskwaliteit van de patiënt verbeteren en de genezing van het slijmvlies bereiken. Net zoals in UC heeft deze genezing dus een voorspellende waarde voor de remissie op lange termijn na 3 tot 4 jaar. Voor sommige goed geselecteerde patiënten is het dus interessant om naar een hogere versnelling over te schakelen. Het klachtenbeeld volstaat hier niet langer. Biologische markers en endoscopie of beeldvorming moeten deel uitmaken van de evaluatie van de patiënt.

Inwerken op lange termijn Volgens Professor Séverine Vermeire (KULeuven) is dit enorm belangrijk omdat dezelfde elementen ook bestudeerd moeten worden om de respons op de behandeling te beoordelen. Men heeft immers vaak de indruk dat de biologische behandeling niet langer voldoende helpt en dat de patiënt resistent is geworden, zelfs al is dat helemaal niet het geval, hoewel dat uiteraard wel mogelijk is. Voor de Leuvense specialiste kan men de behandeling optimaliseren bij patiënten

die een opstoot van de klachten doormaken. Door de frequentie van de behandeling met infliximab te verhogen van om de 8 weken naar om de 4 weken. Of nog door de dosis te verdubbelen tot bijvoorbeeld 10 mg/kg. Men kan de overschakeling op een andere TNF-remmer overwegen maar de slaagkansen blijken eerder beperkt. Verder moet men volgens Professor S. Vermeire ook overwegen om de dosissen of hun frequentie te verlagen zodra therapeutische respons bereikt wordt. De momenteel beschikbare gegevens geven geen uitsluitsel over stopzetting van de behandeling. Er moet op zijn minst overleg zijn tussen de arts en zijn patiënt evenals endoscopische en biologische remissie ! De redenen moeten in elk geval goed gegrond zijn. Professor Edouard Louis (CHU Liège) wijst er immers op dat volgens de gegevens van STORI 2011 het recidiefpercentage ongeveer 44 % bedraagt één jaar na de stopzetting van infliximab bij patiënten die nog steeds met immunosuppressiva behandeld worden. De genezing van het slijmvlies is echter een doelstelling op zich en kan met infliximab bereikt worden. Het is een volwaardig doel, want er zijn minder recidieven, complicaties, ziekenhuisopnames en operaties, zowel in de ziekte van Crohn als in colitis ulcerosa. ❏

GASTRO-ENTEROLOGI E

14/12/11

Referenties : 1. Leung Y et al. Dig Dis Sci 2008 ; 53 : 1455-1461 2. Rutgeerts P et al. N Engl J Med 2005 ; 353 : 2462-2476 3. Colombel JF et al. Gastroenterology 2011 ; 141 : 1194-1201 4. Colombel JF et al. N Engl J Med 2010 ; 362(15) : 1383-95 Tempo Medical

TMB339NLp45a47RhumatoUEGW

November 2011

47


14/12/11

12:05

Page 48

VERGISSINGEN

B I J S P O E D G E VA L L E N

TMB339NLp48ErreursUrgence

Moeilijk te voorspellen opeenvolging… Hoe men in één jaar tijd tien jaar kan verouderen…

De 51-jarige Charles ziet er vandaag minstens tien jaar ouder uit. Behalve zijn overmatig alcoholgebruik dat zijn vroegtijdige fysiologische veroudering deels verklaart, heeft hij nooit enig noemenswaardig gezondheidsprobleem gekend. Hij rookt niet en neemt geen enkel geneesmiddel. Ongeveer één jaar geleden liep hij tijdens het tuinieren een kuitblessure op. De slecht verzorgde wond heeft onrustwekkende proporties aangenomen en ging soms zelfs gepaard met koortsopstoten. Uiteindelijk was er chirurgisch wondtoilet nodig met maandenlange verzorging door een verpleegkundige. Vandaag is de wond genezen maar sinds dit probleem is Charles door de pijn duidelijk een meer sedentair leven gaan leiden. Hij heeft er dan ook enkele kilootjes bij. Hij heeft zich nooit gewogen, maar zijn arts schat dat hij minstens 10 kg is verzwaard.

indrukwekkende rillingen, spierpijn en een algemeen ziek gevoel. Hij had het door zijn huisarts voorgestelde griepvaccin geweigerd. Hij kwam immers niet in aanmerking voor de terugbetalingsvoorwaarden en hij wou niet betalen ! De huisarts schrijft paracetamol voor, waardoor zijn toestand tijdelijk verbetert. Toch blijft hij meer dan twee weken later nog last hebben van koorts. Soms gaat het wat beter, dan krijgt hij weer hevige rillingen. Door zijn ziektetoestand drinkt hij iets minder maar hij heeft ook last van beven, waarschijnlijk verbonden aan periodes van tijdelijke onthouding. Twee weken later belt hij opnieuw naar zijn huisarts, die hem opnieuw onderzoekt maar niets bijzonders vaststelt bij het klinisch onderzoek. Gezien de aanhoudende koorts schrijft de arts een radiografie van de thorax voor om een bij auscultatie 'stille' longaandoening uit te sluiten.

Zware griep Geen kracht in de arm De volgende winter valt hij ten prooi aan een zware griep, met Auteur : Dr. E. Morlant, Brussel.

48

Dit onderzoek is volkomen normaal. Charles is geen lastige patiënt en klaagt niet echt.

Vooral omdat hij zich beter voelt als de arts de volgende keer langskomt. Hij heeft geen koorts meer. De volgende week heeft hij bij het opstaan duidelijk minder kracht in de rechterarm. Hij kan met moeite zijn kopje koffie opheffen. Hij denkt dat het wel zal overgaan en op het einde van de voormiddag verdwijnt het probleem inderdaad vanzelf. Hij blijft nu en dan koortsopstoten hebben tot hij zich een tiental dagen later bij het opstaan echt slecht voelt. Hij lijkt totaal uitgeput, kan de trap niet meer op bij gebrek aan adem. Hij belt naar zijn huisarts die vrij snel arriveert. Bij de auscultatie is de arts getroffen door een aanzienlijk systolisch geruis dat duidelijk sinds kort is verschenen. De patiënt wordt naar de spoedgevallen overgebracht waar al vlug acute mitralisinsufficiëntie door chordaruptuur wordt vastgesteld. De onderliggende aandoening was uiteraard bacteriële endocarditis, die wellicht in het beloop van zijn beeninfectie is verschenen.


TMB339NLpC1,2,3,4

14/12/11

9:39

Page 3

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: LIPANTHYLNANO 145 mg, filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Iedere tablet bevat 145,0 mg fenofibraat (nanopartikels).Voor volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. Filmomhulde, witte, langwerpige tablet, gegraveerd: “145” op de ene zijde en « logo Fournier » op de andere zijde. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1.THERAPEUTISCHE INDICATIES LIPANTHYLNANO 145 mg wordt voorgeschreven als aanvulling op dieet en andere niet-farmacologische maatregelen (bijv. lichaamsbeweging, gewichtsverlies) bij: Behandeling van ernstige hypertriglyceridemie, al dan niet met een laag HDL-cholesterol. Gecombineerde hyperlipidemie indien een cholesterolsyntheseremmer niet geschikt is of niet wordt verdragen. Gecombineerde hyperlipidemie bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico naast een cholesterolsyntheseremmer indien triglyceriden en HDL-cholesterol niet adequaat worden gecontroleerd. 4.2. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING In combinatie met het dieet is dit geneesmiddel bestemd voor een langdurige behandeling waarvan de doeltreffendheid regelmatig dient gecontroleerd te worden. Het antwoord op de therapie moet geëvalueerd worden door de bepaling van de lipidenwaarden in het bloed (totaal cholesterol, LDL-C, triglyceriden). Indien na meerdere maanden (bv. 3 maanden) behandeling geen bevredigend resultaat bekomen wordt, moeten complementaire of verschillende therapeutische maatregelen vooropgesteld worden. Dosering :Volwassenen : de aanbevolen dagelijkse dosis bedraagt 1 tablet bevattend 145 mg fenofibraat. De patiënten die één capsule Lipanthyl 200 Micronised of één tablet Lipanthyl Supra 160 mg toegediend krijgen, mogen overschakelen op één tablet LIPANTHYLNANO 145 mg zonder aanpassing van de dosering. Bejaarden : bij bejaarden wordt de gebruikelijke dosis voor volwasseties. 4.8. BIJWERKINGEN nen aanbevolen. PatiënDe bijwerkingen die het ten met nierinsufficiëntie: meest gerapporteerd een verlaging van de doworden tijdens een besis wordt aanbevolen bij handeling met fenofipatiënten met nierinsufbraat zijn spijsverterings-, ficiëntie. Het gebruik van maag- en darmstoornisandere vormen welke een sen. De volgende bijwer® lagere dosis actief beskingen werden geobsertanddeel bevatten (Lipanveerd gedurende placebo thyl 67 Micronised, capgecontroleerde studies (n sule of fenofibraat 100 = 2344) met frekwenties mg standaard, capsule), zoals vermeld hieronder: worden dan ook bij deze MedDRA gegevensbank patiënten aanbevolen. van de klassen van orKinderen : het gebruik gaansystemen Bloed- en van de vorm gedoseerd lymfestelselaandoeninaan 145 mg is gecontragen : Zelden 1/10,000, indiceerd bij kinderen. <1/1,000: Daling van Leveraandoeningen : de hemoglobine en van deze patiënten werden het aantal witte bloedniet bestudeerd in de cellen Immuunsysteemklinische studies. Toedieaandoeningen : Zelden ningswijze : de tablet in 1/10,000, <1/1,000: zijn geheel inslikken met Overgevoeligheid Zeeen glas water. LIPANnuwstelselaandoeninTHYLNANO 145 mg mag gen : Soms 1/1,000, op gelijk welk moment <1/100: Hoofdpijn van de dag ingenomen Bloedvataandoeningen : worden met of zonder Soms 1/1,000, <1/100: voedsel (zie rubriek 5.2.) Thrombo-embolie (lon4.3. CONTRA-INDICATIES gembolie, diepe veneuze . Leverinsufficiëntie (bithrombose)* Ademhaliaire cirrose inbegrepen lingsstelsel-, borstkas- en en een persisterende en mediastinum-aandoeninonverklaarde afwijking gen : Onbekend (kan met van de leverfunctie bv de beschikbare gegevens aanhoudende verhoogde niet bepaald worden): serumtransaminasen), . Interstitiële pneumopaNierinsufficiëntie. . Kindethieën Maagdarmstelren (leeftijd beneden 18 sel-aandoeningen : Vaak jaar), . Overgevoeligheid 1/100, <1/10: Gasvoor het werkzame bestrointestinale tekenen tanddeel of voor één van en symptomen (pijn in de hulpstoffen. . Fotoalhet abdomen, nausea, lergische of fototoxische overgeven, diarrhee en reactie tijdens de behanflatulentie) gematigd deling met fenofibraat of in ernst. Maagdarmsmet ketoprofeen. . Aantelsel-aandoeningen : doening van de galblaas,. Soms 1/1,000, <1/100: Chronische of acute panPancreatitis Lever- en creatitis met uitzondering galaandoeningen : Vaak * Lipanthylnano® is geïndiceerd voor de behandeling van gemengde van een acute pancreati1/100, <1/10: Stijging hyperlipidemie bij patiënten met een verhoogd CV risico, in associatie tis veroorzaakt door een van de transaminasen met een statine wanneer de triglyceriden en de HDL-C niet optimaal ernstige hypertriglyceri(zie rubriek 4.4) Lekunnen worden gecontroleerd. demie. LIPANTHYLNANO ver- en galaandoenin145 mg zal niet toegegen : Soms 1/1,000, diend mogen worden aan <1/100: Cholelithiasis patiënten die allergisch Lever- en galaandoeninzijn aan pindanootjes, gen : Zelden 1/10,000, arachideolie, sojalecithine <1/1,000: Hepatitis (zie of aan analoge producrubriek 4.4) Huid- en onten gezien de kans op derhuidaandoeningen : overgevoeligheidsreacSoms 1/1,000, <1/100:

PP 30 tab : 11.70 € PP 90 tab : 22.20 €

Lipanthylnano , vanaf nu geïndiceerd* in combinatie met een statine bij patiënten met een verhoogd CV risico !

  

Cutane overgevoeligheid zoals rash, pruritis, urticaria Huid- en onderhuidaandoeningen : Zelden 1/10,000, <1/1,000: Alopecie en fotosensibilisatie-reacties Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen : Soms 1/1,000, <1/100: Spieraandoeningen (bv. myalgie, myositis, spier-spasmen en spierzwakte) Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen : Onbekend (kan met de beschikbare gegevens niet bepaald worden): Rhabdomyolyse Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen : Soms 1/1,000, <1/100: Sexuele dysfunctie Onderzoeken : Soms 1/1,000, <1/100: Toename van de creatininemie Onderzoeken : Zelden 1/10,000, <1/1,000: Toename van de uremie * In de Field studie, een dubbelblinde gerandomiseerde en placebo gecontroleerde studie uitgevoerd bij 9795 patiënten met type 2 diabetes mellitus, werd een statistisch significante verhoging van het aantal pancreatitis gevallen waargenomen bij patiënten die fenofibraat kregen versus patiënten die een placebo toegediend kregen (0,8% versus 0,5%; p=0,031). In dezelfde studie werd een statistisch significante verhoging gerapporteerd van de incidentie van longembolie (0,7% in de placebogroep versus 1,1% in de fenofibraatgroep; p=0,022%) en een niet significante verhoging van diep-veneuze trombose (placebo: 1,0% [48/4900 patiënten] versus fenofibraat: 1,4% [67/4895 patiënten]; p=0,074). a : Als aanvulling op deze gerapporteerde bijwerkingen gedurende klinische studies werden volgende bijwerkingen gerapporteerd gedurende het postmarketinggebruik van LIPANTHYLNANO. Een exacte frekwentie kan niet vastgelegd worden op basis van beschikbare gegevens en worden om die reden geklasseerd als « onbekend ». Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen : Interstitiële pneumopathieën Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen : Rhabdomyolyse 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN ABBOTT PRODUCTS N.V. Brg E. Demunterlaan, 3 B-1090 BRUSSEL 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE280716 11. DATUM VAN DE LAATSTE HERZIENING VAN DE TEKST Datum van de laatste herziening van de samenvatting van de productkenmerken: Maart 2011. Datum van goedkeuring van de samenvatting van de productkenmerken: Maart 2011. Lip 2011-C3-16


TMB339NLpC1,2,3,4

14/12/11

9:39

Page 4

BELSAR

FORZATEN

tmb339nl  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you