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Gennaio - Febbraio 2018 / Vol. 25 n. 1 Contiene I.R.

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www.quaderniacp.it

Bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della Associazione Culturale Pediatri

Rivista indicizzata in Google Scholar e in SciVerse Scopus

www.acp.it

ISSN 2039-1374

La sepsi e lo shock settico in età pediatrica: cosa deve sapere il pediatra FAD, pag. 6

Lo Studio SCoPre (Sviluppo Cognitivo e Prematurità): dati preliminari sullo sviluppo dei “Late Preterms” in età scolare Research letter, pag. 16

Laurea in medicina: un modello di didattica in aula e sul campo in pediatria Educazione in medicina, pag. 38 w.quaderniacp.it

Poste Italiane S.p.A. – Spedizione in abbonamento postale – 70% NE/VR – Aut. Tribunale di Oristano 308/89

erse Scopus


Quaderni acp - Associazione Culturale Pediatri Editorial

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Was there a need for a new document on complementary feeding?

Sergio Conti Nibali

Well child care visits and setting up of the pediatric neuropsychiatry network for the early diagnosis of neurodevelopmental disorders

Maria Luisa Scattoni

Augusto Biasini

Costantino Panza

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Late Preterm: still many things to do Mandatory vaccinations : is a transparent information enough? The desert of doctors (Paediatricians?)

Maria Luisa Tortorella Distance learning

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Sepsis and septic shock in children: what paediatricians should know

Marco Sarno, Francesco Maria Rosanio, Paolo Siani Info parents

15 We kill all the germs and live happier?

Stefania Manetti, Antonella Brunelli, Costantino Panza Research letter

16 The SCoPre Study (Cognitive Development and Prematurity). Preliminary data on the development of “Late Preterms” in school age on behalf of the ScoPre group

Barbara Caravale, Eleonora Cannoni, Corinna Gasparini, Deborah Feleppa, Laura Reali Public health

18 Feeding in preconceptional times: the priorities hic et nunc

Stefania Ruggeri, Altero Aguzzi, Eleonora Agricola, Renata Bortolus,Pierpaolo Mastroiacovo Mental health

23 Parenting

Intervista di Angelo Spataro a Claudia Soatto A close up on progress

24 Effects of confirmation bias on vaccination choice: proposals for an intervention strategy Damiano Colazzo At a glance

27 RX at 7,11 and 28 months Health care system

28 The passage of deliveries to the hospital: what we usually do. The experience of a paediatric department of the Santobono Hospital-Naples Paolo Siani A window on the world

30 Telepediatrics: first operational guidance from USA Fabio Capello Tropics in doctor’s office

33 Tropics in doctor’s office: unusual haemoglobins Paola Fernicola, Enrico Valletta Keep an eye on skin

36 And suddenly… blisters

Gloria Orlando, Anna Belloni Fortina Education in medicine

38 Degree in medicine: a model of teaching paediatrics in the classroom and in the field

Gabriella Tornotti, Ambrogina Pirola, Federica Zanetto, Giuseppe Masera, Andrea Biondi Vaccinacipì

42 Promises maintained (or to be maintained?) Rosario Cavallo 44 Books 46 Movies 47 Info

Gennaio - Febbraio 2018 / Vol. 25 n. 1 Direttore Michele Gangemi

Direttore responsabile Franco Dessì Direttore editoriale Giancarlo Biasini Presidente ACP Federica Zanetto

Comitato editoriale Antonella Brunelli Sergio Conti Nibali Luciano de Seta Stefania Manetti Costantino Panza Laura Reali Paolo Siani Maria Francesca Siracusano Maria Luisa Tortorella Enrico Valletta Federica Zanetto

Comitato editoriale pagine elettroniche Costantino Panza (coordinatore) Laura Brusadin Claudia Mandato Maddalena Marchesi Laura Reali Patrizia Rogari Giacomo Toffol

Collaboratori Fabio Capello Rosario Cavallo Francesco Ciotti Giuseppe Cirillo Antonio Clavenna Franco Giovanetti Italo Spada Augusta Tognoni

Progetto grafico ed editing Studio Oltrepagina, Verona Programmazione web Gianni Piras

Indirizzi Amministrazione: tel./fax 0783 57024 Direzione: direttore@quaderniacp.it Ufficio soci: cell. 392 3838502, fax 1786075269 ufficiosoci@acp.it Stampa: Cierre Grafica www.cierrenet.it Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita online della letteratura medica ed è disponibile integralmente all’indirizzo: www.quaderniacp.it Redazione redazione@quaderniacp.it

NORME REDAZIONALI PER GLI AUTORI

I testi vanno inviati alla redazione via e-mail (redazione@quaderniacp.it) con la dichiarazione che il lavoro non è stato inviato contemporaneamente ad altra rivista. Per il testo, utilizzare carta non intestata e carattere Times New Roman corpo 12 senza corsivo; il grassetto solo per i titoli. Le pagine vanno numerate. Il titolo (italiano e inglese) deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo e sintetico. Può essere modificato dalla redazione. Vanno indicati l’Istituto/Ente di appartenenza e un indirizzo e-mail per la corrispondenza. Gli articoli vanno corredati da un riassunto in italiano e in inglese, ciascuno di non più di 1000 caratteri, spazi inclusi. La traduzione di titolo e riassunto può essere fatta, se richiesta, dalla redazione. Non devono essere indicate parole chiave. • Negli articoli di ricerca, testo e riassunto vanno strutturati in Obiettivi, Metodi, Risultati, Conclusioni. • I casi clinici per la rubrica “Il caso che insegna” vanno strutturati in: La storia, Il percorso diagnostico, La diagnosi, Il decorso, Commento, Cosa abbiamo imparato. • Tabelle e figure vanno poste in pagine separate, una per pagina. Vanno numerate, titolate e richiamate nel testo in parentesi tonde, secondo l’ordine di citazione. • Scenari secondo Sakett, casi clinici ed esperienze non devono superare i 12.000 caratteri, spazi inclusi, riassunti compresi, tabelle e figure escluse. Gli altri contributi non devono superare i 18.000 caratteri, spazi inclusi, compresi abstract e bibliografia. Casi particolari vanno discussi con la redazione. Le lettere non devono superare i 2500 caratteri, spazi inclusi; se di lunghezza superiore, possono essere ridotte dalla redazione. • Le voci bibliografiche non devono superare il numero di 12, vanno indicate nel testo fra parentesi quadre e numerate seguendo l’ordine di citazione. Negli articoli della FAD la bibliografia va elencata in ordine alfabetico, senza numerazione. • Esempio: Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. Nel caso di un numero di autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al. Per i libri vanno citati gli autori secondo l’indicazione di cui sopra, il titolo, l’editore, l’anno di edizione. • Gli articoli vengono sottoposti in maniera anonima alla valutazione di due o più revisori. La redazione trasmetterà agli autori il risultato della valutazione. In caso di non accettazione del parere dei revisori, gli autori possono controdedurre. • È obbligatorio dichiarare l’esistenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. IN COPERTINA

La famiglia, Lina Di Maio, pediatra di comunità - ACP Campania Pubblicazione iscritta nel registro nazionale della stampa n. 8949 © Associazione Culturale Pediatri ACP Edizioni No Profit


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EDITORIALE

C’era bisogno di un nuovo documento sull’alimentazione complementare? Sergio Conti Nibali Responsabile gruppo nutrizione ACP

Nel 2016 l’AIIPA ha avviato una campagna di comunicazione con il marchio “Nutrizione e Sicurezza Specializzata” come elemento di riconoscimento degli alimenti normati e specifici per la prima infanzia, con due locandine-poster da distribuire e affiggere nelle sale di aspetto degli studi pediatrici (http://www.alimentiprimainfanzia.it/campagna-stampa.html); in sintesi si invitavano i genitori a utilizzare per l’alimentazione dei bambini solo prodotti industriali specificamente destinati a loro, compresi i cosiddetti “latti di crescita”. L’ACP si dissociò pubblicamente dall’iniziativa (https://www. acp.it/2016/11/cibi-industriali-meglio-di-quelli-naturali-vietato-disinformare-10071.html), con dettagliate motivazioni, e invitò i pediatri a dissociarsi e a non esporre le locandine. Sempre nel 2016 il Ministero della Salute ha pubblicato un documento sulla “Corretta alimentazione ed educazione nutrizionale nella prima infanzia” (http://www.salute.gov.it/portale/ news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=2046) e anche in questo caso abbiamo ribadito le nostre perplessità: ci sembrava un documento (https://www.acp. it/2017/04/corretta-alimentazione-ed-educazione-nutrizionale-nella-prima-infanzia-f-a-q-ministero-della-salute-10423.html) scarno di indicazioni pratiche e contraddittorio in molti passaggi; con i soliti assist all’industria degli alimenti per l’infanzia; ma anche caratterizzato dal fatto che non si riusciva a capire a chi fosse diretto. Il mondo dell’alimentazione infantile è ricco di linee guida, raccomandazioni, prese di posizione e opinioni sull’alimentazione complementare. Le scrivono istituzioni, agenzie e autorità sanitarie, associazioni pediatriche e di nutrizione, e molti altri ancora. Spesso il contenuto di questi documenti è diverso o addirittura in contraddizione, per cui si può far fatica a tirare le fila. Ciò deriva in parte dalla scarsità di prove scientifiche, poiché la stragrande maggioranza degli studi sull’argomento sono di tipo osservazionale, in parte dalla scelta di quali tra queste scarse evidenze scientifiche, o presunte tali, sono da utilizzare. C’era bisogno che anche l’ACP aggiungesse un altro documento? Noi pensiamo di sì. In un contesto come quello descritto con soli due esempi (i racconti potrebbero essere molto più numerosi) il documento vuol essere una raccolta critica e ragionata di informazioni sull’alimentazione complementare dei bambini nati a termine e sani, basata su solide basi scientifiche, con l’intento di incoraggiare l’empowerment dei genitori sull’argomento e in modo che il momento del passaggio all’alimentazione complementare dei figli sia colto anche come occasione per migliorare la dieta di tutta la famiglia. Per scriverlo, infatti, il gruppo nutrizione ACP si è dato alcuni obiettivi che rendono questo punto di vista diverso rispetto a quelli finora scritti:

y doveva (deve) essere un documento vivo, cioè modificabile in

base alla disponibilità di nuove ricerche ed esperienze, o qualora si ritrovino delle imprecisioni; y doveva essere redatto da un gruppo di lavoro, non chiuso, composto sì da pediatri, ospedalieri, di famiglia e di comunità, ma anche da altre figure sanitarie e non (economia, ambiente, cucina, comunicazione ecc.). Un gruppo che avesse al suo interno, in condizioni di piena parità, rappresentanti dei genitori e dei consumatori, come individui o come rappresentanti di associazioni. L’ACP, infatti, ritiene che i genitori, e le altre persone che si prendono cura dei bambini, debbano assumere un ruolo centrale e consapevole per quanto riguarda l’alimentazione dei propri figli; y doveva essere una raccolta critica e ragionata di informazioni, basate su solide basi scientifiche e offerte gratuitamente a chiunque ne voglia fruire per prendere decisioni, piccole o grandi, sull’alimentazione complementare; y non doveva caratterizzarsi per un atteggiamento prescrittivo/ autoritario/paternalistico spesso presente in molti documenti; y doveva far passare il messaggio che parlare di alimentazione complementare significa valorizzare la dieta di tutta la famiglia; y non si doveva fare riferimento solo agli aspetti di nutrizione e di salute dell’alimentazione complementare perché mangiare è anche relazione, piacere, convivialità, arte; y doveva dare ampio spazio all’impatto ambientale che hanno le scelte alimentari delle famiglie, in quanto siamo convinti che non si può raccomandare una alimentazione complementare a base di soli cibi industriali, la cui utilità è ben lungi dall’essere comprovata, senza riflettere sul loro costo e sull’impronta ecologica; y doveva essere un documento che prova a de-medicalizzare una tappa dello sviluppo dei bambini che non dovrebbe essere sotto controllo medico, in quanto fisiologica; y doveva caratterizzarsi, in coerenza con altre scelte dell’ACP, per la totale indipendenza da interessi economici e commerciali. Il documento è diretto ovviamente ai pediatri, ma per la sua stessa natura è diretto anche a un pubblico più vasto, fatto soprattutto di madri e padri, ma anche di persone che, a qualsiasi titolo, si interessano di alimentazione complementare. Per questa ragione abbiamo tentato di scriverlo con un linguaggio adatto a tutti. L’ultima parte del testo (“Le domande frequenti”) si presta a una lettura rapida e concisa e offre risposte molto puntuali ai legittimi quesiti dei genitori. Trovate il documento allegato a questo numero di Quaderni acp. Come già scritto, si tratta di un documento modificabile, per cui saremo lieti di prendere in considerazione suggerimenti non solo sui contenuti ma anche sul modo in cui sono stati espressi, al fine di renderli facilmente comprensibili per chiunque. * serconti@glauco.it

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Bilanci di salute e costituzione della rete pediatria-neuropsichiatria infantile per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo Maria Luisa Scattoni Ricercatrice dell’Istituto Superiore di Sanità, Servizio di coordinamento e supporto alla ricerca (CoRi); Coordinatrice del progetto Osservatorio per il monitoraggio dei disturbi dello spettro autistico e del Network Italiano per il riconoscimento precoce dei disturbi dello spettro autistico

I disturbi del neurosviluppo rappresentano una vera emergenza sanitaria che necessita di attività diagnostiche precoci e interventi terapeutici tempestivi, finalizzati a limitare l’interferenza del disturbo sullo sviluppo e conseguentemente ridurre l’impatto sulla persona e sui familiari. Le più recenti evidenze scientifiche sottolineano come l’intervento precoce e intensivo sia in grado di condizionare sensibilmente la traiettoria di sviluppo del bambino, associandosi a un miglioramento dei segni clinici e del livello di sviluppo cognitivo. Infatti, nelle prime epoche di sviluppo la plasticità cerebrale, il processo fisiologico di modellamento dei circuiti neurali, risulta particolarmente sensibile alle diverse influenze ambientali. È pertanto verosimile che sia questa l’epoca di sviluppo in cui l’intervento si mostri maggiormente efficace. Il riconoscimento e la diagnosi precoce sono quindi cruciali per l’avvio di interventi efficaci e quindi un aspetto critico di politica sanitaria da perseguire a livello nazionale. L’Istituto Superiore di Sanità (ISS), come organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale, è impegnato da anni in questa direzione supportando e promuovendo modelli organizzativi sostenibili che possano garantire uniformità dei percorsi clinico-diagnostici in tutto il territorio italiano. Dal febbraio 2016 il progetto “Osservatorio nazionale per il monitoraggio dei disturbi dello spettro autistico”, promosso e finanziato dalla Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute e coordinato dal Servizio di supporto e coordinamento alla ricerca (CoRi) dell’ISS è fortemente impegnato su questi temi. Le attività progettuali dedicate al monitoraggio dei percorsi di diagnosi precoce per i disturbi dello spettro autistico, effettuate dalla Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA), hanno rilevato una estrema disomogeneità di modelli organizzativi e clinico-operativi della rete pediatria-neuropsichiatria infantile nelle differenti realtà regionali del territorio nazionale italiano. Oltre all’esigenza di consolidare e uniformare i raccordi formali e istituzionali della rete di servizi tra i pediatri di libera scelta e la neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo è emersa la necessità di investire sui processi di informatizzazione delle attività dei servizi di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza regionali e dei bilanci di salute. Simili risultati sono emersi dalla recente rilevazione delle procedure attive in ciascuna Regione per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo e in particolare dei disturbi dello spettro autistico condotta dalla Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP).

Nell’ambito delle attività del progetto “Osservatorio nazionale per il monitoraggio dei disturbi dello spettro autistico” è emersa anche l’esigenza di investire nei percorsi di formazione centrati non solo su uno specifico strumento di screening ma sulla problematica più ampia dei disturbi neuroevolutivi. Tale approccio viene oggi considerato prioritario e strategico anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. A questo proposito va segnalato che la realtà assistenziale italiana dispone di un sistema di sorveglianza pediatrica (bilanci di salute) che, adeguatamente implementato, potrebbe certamente rappresentare un osservatorio strategico per mettere a punto strategie sostenibili e applicabili per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo. Il bilancio di salute è l’occasione in cui il pediatra di famiglia può condividere con le famiglie informazioni personalizzate al singolo bambino osservato e proporre attività utili alla promozione del suo sviluppo. Attraverso i bilanci di salute il pediatra ha quindi l’opportunità di effettuare la sorveglianza dello sviluppo neuro-evolutivo di ogni bambino attraverso anche il coinvolgimento attivo della famiglia. Il bilancio di salute è quindi una opportunità in cui operare politiche sanitarie strategiche per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo. Su questi temi si sono apertamente confrontati la SINPIA, la FIMP, l’Associazione Culturale Pediatri (ACP), la Società Italiana di Pediatria (SIP), e il Sindacato Medici Pediatri di Famiglia (SIMPEF) nell’ambito dei due convegni dedicati alla “Costituzione della rete pediatria-neuropsichiatria infantile per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo”, organizzati a Milano e Roma rispettivamente il 9 settembre e il 4 novembre 2017. In particolare è stata discussa l’esigenza di inserire in tutti i bilanci di salute la valutazione strutturata del neurosviluppo e di finalizzare un accordo tra ISS, SINPIA, FIMP, SIP, ACP e SIMPEF che permetterebbe di uniformare su tutto il territorio gli standard per il riconoscimento di questi disturbi anche attraverso un lavoro di formazione di tutti gli specialisti coinvolti. Questo lavoro di squadra ha l’obiettivo principale di facilitare il raccordo tra il pediatra di libera scelta e il neuropsichiatra infantile in modo da armonizzare i processi per il riconoscimento precoce dei disturbi del neurosviluppo e garantire diagnosi sempre più tempestive. Nell’ambito di queste attività è stata promossa la costituzione di un gruppo di lavoro finalizzato alla valutazione delle buone prassi esistenti sul territorio nazionale e alla messa a punto di un protocollo di monitoraggio del neurosviluppo, secondo gli obiettivi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. * marialuisa.scattoni@iss.it


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Late Preterm: ancora tante le cose da fare Augusto Biasini Direzione Nazionale AIBLUD

Anni fa Carlo Corchia, con lungimiranza, parlava di “epidemia nascosta e silenziosa” riferendosi alle nascite che, fra la 34° 0/7 e la 36° 6/7 settimana di età gestazionale, identificavano i neonati Late Preterm (LP). In una metanalisi successiva ne precisò i disturbi dello sviluppo cognitivo [1] e proprio per approfondire la possibile associazione tra ritardo cognitivo/problemi comportamentali dei LP in età scolare e motivi del parto pretermine e patologie sofferte in epoca neonatale, progettò uno studio caso-controllo (full term versus late preterm), con la collaborazione della cattedra di Psicologia dell’Università La Sapienza di Roma e di 22 pediatri ACP da Campania, Lazio, Puglia, Sicilia, Toscana e Veneto. L’indagine confrontò 183 LP con 332 neonati a termine, è ora conclusa e l’elaborazione dei risultati in corso. Oggi il fenomeno ha connotazioni più contenute, date le 100.000 nascite in meno rispetto a 8 anni fa, ma rimangono il 70% di tutte le nascite pretermine. In Italia, nel 2016 su 474.000 nati, 28.500 sono stati LP; in Europa sono il 5-7% dei nati (ma in Finlandia, Svezia e Norvegia appena il 3,3-3,8%), negli USA l’8%. In più della metà dei casi, nascere LP origina da una decisione medica: induzione del parto o taglio cesareo, senza documentate motivazioni “evidence-based”. Ciò avviene più frequentemente in piccoli punti nascita che sono ancora, a 7 anni dall’accordo Stato-Regione, il 24% del totale. Sono più frequentemente maschi, nati con procreazione medico-assistita, da madri ultraquarantenni, o con bassa scolarità, africane, indiane, che hanno continuato a fumare in gravidanza. Rispetto ai nati a termine, sono gravati da mortalità perinatale 8 volte maggiore, mentre quelle neonatale e infantile sono 5,5 e 3,5 volte di più. Circa il 10 % ha un peso < 2 kg, e il rischio di distress respiratorio neonatale (RDS), rispetto ai neonati a termine, è di 40 volte maggiore a 34 settimane, di 21 volte a 35 settimane e di 9 volte a 36 settimane. Ciò ha come prima conseguenza la potenziale esposizione a steroidi prenatali per diminuire la probabilità di patologia respiratoria, di un’ampia quota di donne gravide, ben al di là del periodo gestazionale consigliato per la prevenzione dell’RDS del pretermine (da 24 a 34 settimane), con possibili ipoglicemie neonatali e rischi a lungo termine sulla crescita cerebrale. Si ricordi che a 34 settimane il volume cerebrale è solo il 65% di quello a termine con solchi e mielinizzazione incompleti; sono presenti alterazioni EEG nei cicli/ritmi del sonno, espressioni del ritardato sviluppo della rete neuronale. Con queste premesse non deve stupire che numerosi lavori di follow-up, il più lungo con risultati a 68 anni di vita [2], confermino ritardi nello sviluppo neurologico evidenti già a 2 anni e in età scolare, deficit nel linguaggio, nel calcolo e nella sfera cognitiva con compromissione delle abilità mnemoniche a breve e lungo termine. Queste ultime, quando presenti all’età di 11 anni, possono predire la capacità mnemonica a 90 anni e sono assimilabili ai prodromi della malattia di Alzheimer. Quando vengono seguiti programmi educazionali specifici o in chi ha laurea o dottorato, l’associazione tra LP e deficit scompare. È confermato che i LP alimentati al seno, al mese di vita, hanno un aumento di massa grassa libera, determinante per un rapido recupero della crescita cerebrale, e clinicamente esprimono punteggi neuroevolutivi, a 1 anno, più alti rispetto a quelli alimentati con formula. Negli stessi, l’adiposità globale è minore con effetti positivi sulla futura salute cardiovascolare per la minore obesità [3]. È quindi inaccettabile

che i LP siano allattati al seno molto meno dei pretermine di peso < 1500 g (VLBW) oltre che di quelli a termine. Ancora più paradossale è che la nutrizione con latte materno, nei LP, parrebbe essere il principale fattore di rischio per un nuovo ricovero da ipoalimentazione o ittero. Tutto questo si spiega col fatto che imparare ad allattare un LP è complesso e non lo si può raggiungere in modo affrettato. Questi neonati, per la loro condizione di prematuri, hanno un ridotto tono posturale, una incoordinazione suzione/respirazione/deglutizione, una rapida esauribilità e spossatezza per mancanza di sonno profondo, aggravati da problemi metabolici (ipoglicemia e ittero); tutte condizioni che rendono complicato sia iniziare l’attaccamento al seno che mantenerlo. Sono necessari operatori esperti delle tecniche di aiuto alla lattazione del pretermine che guidino la madre nell’apprendere le posizioni più favorevoli a evitare apnea, bradicardia e ipossia: la “dancer/hand”, la madre sostiene la mandibola; la “clutch/position”, il sostegno del capo senza fletterlo; la “Cross/cradle”, il completo controllo della flesso/estensione del capo ad arco; l’“external pacing”, la pausa imposta. Sono tutte tecniche utili anche a contenere ansia e distress psicologico che accompagnano le difficoltà alimentari. Tutto ciò non è sufficiente se non è completato da una mirata e prolungata “home care” attuata da infermiere formate e presenti nel territorio ove non esista una Pediatria di Comunità. La condivisione del percorso con il Pediatra di Famiglia è indispensabile per mantenere la continuità fra ospedale e territorio. La dimissione dovrebbe avvenire solo quando si è raggiunta una autonoma alimentazione per almeno 24 ore. In una valutazione realistica delle risorse disponibili un progetto con queste caratteristiche dovrebbe essere dedicato prioritariamente a tutti i LP di 34 settimane e a quelli ricoverati in Patologia Neonatale. Questo fu il disegno attuato dal 2012 nella AUSL Romagna e attivo a tutt’oggi, che ottenne un raddoppio dei LP allattati esclusivamente al seno materno: dal 34% al 60%. Quindi, il difficile cammino dei LP deve essere fin dall’inizio corretto da atteggiamenti ostetrici prenatali più conservativi e responsabili nell’aderire alle evidenze EBM per le indicazioni relative alla nascita, attuando la profilassi con steroidi prenatali solo nei parti operativi inevitabili, programmati a 34/35 settimane che dovrebbero avvenire in centri dove sia presente una UTIN (maggiore probabilità di ricovero per patologia respiratoria), dal sostegno precoce alla nascita del bonding/allattamento con tecniche specifiche, motivate da una approfondita relazione di consapevolezza materna, con l’ingaggio figure territoriali formate ad hoc e, in età pediatrica, con un’attenzione particolare ai programmi educazionali (musica, lettura, calcolo) per minimizzare le possibili difficoltà scolari future. * augustoclimb@gmail.com

1.  Caravale B, Riccio G. Corchia C. Late Preterm: un gruppo di neonati a rischio per disturbi dello sviluppo cognitivo. Quaderni acp 2014;21:155-61. 2.  Heinonen K, Eriksson JG, DMSc, Lathti J, et al. Late Preterm Birth and Neurocognitive Performance in Late Adulthood: A Birth Cohort Study. Pediatrics 2015;135:e818-25. 3.  Giannì ML, Consonni D, Liotto N, et al. Does human milk modulate body composition in late preterm infants at term-corrected age? Nutrients 2016;8. pii: E664.

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Obbligo vaccinale: la trasparenza dell’informazione è sufficiente? Costantino Panza Pediatra di famiglia, Sant’Ilario d’Enza (Reggio Emilia)

Il fenomeno dell’esitazione a vaccinare i propri figli è sempre stato presente e negli ultimi anni ha presentato una sensibile crescita che si è espressa in un aumento del numero dei rifiuti e in una diffusa percezione dell’opinione pubblica sui possibili danni da vaccino. Alla base di questa esitazione è presente una poliedricità di ragioni: la difficoltà dell’operatore sanitario a comunicare efficacemente, l’opinione di sanitari contrari o dubitativi sul valore dei vaccini, la percezione da parte dei genitori di un rischio di danno da vaccino superiore al rischio di contrarre la malattia e, infine, la sfiducia o la diffidenza verso le istituzioni pubbliche, elementi ben discussi in un recente Osservatorio Internazionale di Quaderni acp [1]. In questo scenario si sono sviluppati veri e propri movimenti di pensiero che hanno cavalcato, con molto successo, teorie complottistiche o cospiratorie per le quali le vaccinazioni offrono vantaggi e guadagni alle aziende farmaceutiche, offrendo in cambio rischi o danni inaccettabili per la popolazione. Il 20% degli americani è convinto che il vaccino antimorbillo provochi l’autismo, un assunto non solo indimostrato ma con chiare prove contrarie pubblicate dalla letteratura scientifica internazionale peer-review, senza tuttavia riuscire a scalfire i movimenti antivaccinali. Le ragioni degli antivaccinatori vengono diffuse con molta efficacia nel web attraverso le camere dell’eco. Social network, siti internet, blog propagano questi contenuti favorendo l’aggregazione di persone che altrimenti non riuscirebbero a incontrarsi. Il formarsi di una “tribù virtuale” produce informazioni, veicolate quasi sempre in forma di narrazione, attraverso una molteplicità quasi infinita di canali online. Un mondo di false conoscenze che si autoalimenta da sé amplificando il proprio raggio d’azione. L’efficacia di questo modello di diffusione delle informazioni può contare su più di un meccanismo. Primo, l’incontro con altre persone rafforza le proprie credenze; secondo, la narrazione, al contrario della spiegazione scientifica, produce significato e senso che consolida le motivazioni; terzo, l’appartenenza al gruppo porta a non considerare le ragioni degli altri e a leggere ogni notizia attraverso le lenti del movimento antivaccinatore; infine, le tante pagine web disponibili degli antivaccinatori favoriscono la ridondanza delle informazioni, ottimizzandone l’efficacia. Un’analisi desolante della rivoluzione dell’infosfera che ha portato con sé il morbo della cattiva informazione, ossia la presenza di contenuti semantici falsi (il trial di Wakefield è paradigmatico), e quello della disinformazione, quando la fonte della cattiva informazione è consapevole della produzione e diffusione di queste notizie. A oggi non ci sono strade altrettanto efficaci per contrastare questo fenomeno di falsificazione delle informazioni scientifiche in nostro possesso, anche perché, secondo la teoria dell’informazione, quanto meno probabile o possibile è la notizia, tanto più è informativa: in altre parole, più le notizie sono “assurde” più diventano informazioni e attraggono lettori. I trial effettuati per sperimentare modelli di comunicazione e contenuti informativi corretti hanno portato a oggi risultati contrastanti. Offrire spiegazioni comprensibili oppure racconti di bambini ammalati di malattie prevenibili tramite vaccinazione (una sorta di contronarrazione rispetto ai racconti degli antivaccinatori) può addirittura

sortire l’effetto opposto, rafforzando le convinzioni di chi è in dubbio o non vuole vaccinare i propri figli. Quindi una corretta informazione in ambulatorio è necessaria, ed è per questo che Quaderni acp ha prodotto una FAD per migliorare le abilità comunicative e relazionali in ambito vaccinale [2], ma non basta. Si deve lavorare su più fronti, non per vincere gli antivaccinatori, ma per raggiungere tutta la popolazione con informazioni scientificamente esatte e veritiere e, non ultimo, per farci riconoscere come trasparenti e assolutamente indipendenti da ogni possibile conflitto di interesse: un punto cruciale soprattutto con l’irrompere della legge n. 119/2107 sull’obbligo vaccinale. Questa legge ha portato al centro dell’attenzione in tutta l’area pediatrica l’interesse per le vaccinazioni e in questi ultimi mesi, abbiamo assistito alla presentazione di diversi congressi di Pediatria organizzati da società scientifiche che presentano come tema centrale, appunto, le vaccinazioni. Quello che stona è il fatto che gli eventi sono stati costruiti con il patrocinio o il sostegno attivo delle industrie farmaceutiche direttamente interessate nella produzione dei vaccini, con il logo di queste aziende ben visibile sulle locandine degli eventi congressuali. Nulla di male, se si dichiara pubblicamente il contributo in denaro, e come è stato utilizzato. Oltre a questa desiderabile trasparenza, rimane il fatto che si incorre in un conflitto di interesse. La presenza di un conflitto di interesse non indica che gli organizzatori o i relatori dell’evento congressuale siano stati corrotti da un interesse secondario, o altro, rispetto a quello primario di portare a conoscenza informazioni complete e corrette. Il conflitto di interesse segnala semplicemente che esiste questa possibilità. È conveniente proporre questi congressi in un momento in cui la conflittualità è così alta? Anche offrire informazioni sulle vaccinazioni su un portale web (www.vaccinarsi.org) che vede il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità tra i patrocinatori, i cui loghi sono ben visibili in homepage, sapendo che il portale è sostenuto da un contributo annuale di 15mila euro donato da Farmindustria? Una informazione trasparente e dichiarata nella sezione “Etica e trasparenza” del sito ma, ci chiediamo, è conveniente? Tra le 67 aziende sanitarie pubbliche patrocinanti questo sito di informazione non è possibile raccogliere i fondi da destinarsi a questa meritevole opera, così da sganciarsi dal conflitto di interesse? E infine, per desiderio di trasparenza, non sarebbe corretto dichiarare il panel di esperti del Ministero della Salute che ha messo a punto la legge n.119 sull’obbligo vaccinale, in modo da rassicuraci sulla possibilità di un conflitto di interesse? Semplici operazioni di trasparenza e convenienza, che screditerebbero le teorie complottistiche e darebbero maggiore credibilità e prestigio non solo a queste istituzioni ma anche a tutti gli operatori che quotidianamente negli ambulatori dialogano con i genitori sulle vaccinazioni. * costpan@tin.it

1.  Manetti S. Vaccinazioni: tra il dire e il fare… Quaderni acp 2017;24:68-9. 2.  Giovanetti F, Gangemi M. La comunicazione efficace e le problematiche medico-legali nelle vaccinazioni. Quaderni acp 2016;23:146-50.


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EDITORIALE

Il deserto dei medici (Pediatri?) Maria Luisa Tortorella Pediatra di famiglia, San Vito al Tagliamento, Pordenone

Quando mi sono iscritta alla facoltà di Medicina, 25 anni fa, era da poco stato istituito il “numero chiuso” per l’accesso e io vissi quel concorso come una sfida personale, forte del mio ottimo diploma e della mia attitudine allo studio. In 800 all’inizio del corso, alla prima sessione di laurea solo una trentina, parecchi altri al traguardo dopo alcuni mesi. Già durante la frequenza nei reparti le prime avvisaglie di difficoltà: i medici strutturati assecondavano i nostri interessi scientifici fino a quando non si parlava di entrare in scuola di specialità. A quel punto un brusco voltarsi di spalle: “c’è da aspettare almeno 3 anni”. E così, incrociando le dita, ognuno ha scelto il suo percorso specialistico. Io ho scelto Pediatria, incurante della profezia funesta del direttore di Scuola, che lo contava come mio secondo grande errore (il primo era aver scelto Medicina). C’erano allora gli specializzandi “di serie A” con la borsa di studio ministeriale (1.600.000 vecchie lire al mese) e quelli “di serie B”, quelli con gavetta troppo breve (e senza “spinte”), non importa se laureati con lode alla prima sessione. La scelta era tra aspettare il proprio turno a tempo indefinito o lavorare non retribuiti, pagando tasse, per 5 anni. Chi aveva una famiglia benestante l’ha potuto fare. Senza però la dignità di un lavoratore, senza possibilità di un’attività libero-professionale (inibita per legge), senza contributi versati, ma facendo turni notturni, festivi e spesso senza orari. Impiegati a volte full-time per mesi a contabilizzare i DRG o a compilare i database oncologici, oltre naturalmente al lavoro in corsia. E il tutto sotto lo sguardo sornione degli impiegati delle segreterie, che dall’alto del loro “posto fisso” ci vedevano sgobbare gratis, sapendo che era solo l’inizio... Per non parlare dei funzionari delle ASL, incontrati poi per concorsi e graduatorie: qualcuno pietoso, qualcun altro con scherno ed evidente sadico divertimento nel disseminare la nostra strada di stupidi intoppi burocratici. Trattati come gente da sfoltire e da scoraggiare. MAI COME UNA RISORSA. Poi l’idea “geniale” del riciclo dei colleghi ospedalieri nelle zone carenti estinte e riesumate di pediatria di base di decenni prima, che facevano automaticamente sparire dall’orizzonte l’entrata in ruolo di giovani pediatri... ma allora: un giovane professionista, preparatosi per anni con entusiasmo e impegno, anche economico, cosa deve fare per poter finalmente lavorare? Quando, dopo quasi 9 anni di pediatria precaria (lunghissima la graduatoria regionale, bloccati per anni i concorsi ospedalieri), ho avuto il mio primo posto di ruolo, mi sembrava di sognare: e ho avuto la fortuna di essere accolta e valorizzata come, appunto, una risorsa, pur se lontanissimo da casa. Ma il lavoro in ospedale in condizioni ottimali purtroppo non è durato a lungo: in pochi anni si è passati dalle lunghe attese per un ruolo ai concorsi andati deserti e alle mail mandate in giro per l’Italia alla ricerca di colleghi volenterosi. Il fiume di neo-specialisti... è diventato un rigagnolo in secca. Pur lavorando in un ospedale “piccolo” ma ben organizzato, con grande attenzione ai rapporti umani e aderenza alle buone pratiche internazionali, ho visto primari lasciare per andare

nel privato, colleghi partire per Gran Bretagna ed Emirati Arabi, e due pediatri dimettersi, preferendo dal posto di ruolo tornare al precariato... con tempi più umani da dedicare alle famiglie e alla vita sociale e retribuzioni anche migliori lavorando da sostituti. Eppure qualche piccolo reparto di pediatria è già stato chiuso... e allora cosa è che non va? Non va il CCNL bloccato, non vanno le ore lavorative in eccesso non retribuite a fine anno, non vanno le troppe denunce ai medici per errori compiuti magari alla dodicesima o alla diciottesima ora di lavoro, dopo una notte in piedi... e naturalmente non sono andati la programmazione miope nel numero chiuso universitario, i blocchi del turn-over e i ripetuti tagli alle risorse (umane) delle ultime finanziarie, di cui purtroppo non si vede ancora la fine. È vero che negli ultimi anni le nuove leggi sull’orario di lavoro e sulla responsabilità professionale hanno posto le basi per un cambiamento, ma è troppo poco e troppo in ritardo per il buco nero che si sta aprendo nel pool di medici del SSN (uno dei migliori al mondo, si dice). Ed è un dolore sincero veder soffrire équipes giovani, motivate, attente all’aggiornamento e dedicate a “umanizzare” le nascite e le cure in ospedale... per mancanza di personale. Valori, naturalmente, non contabilizzati nei DRG, in un sistema non ripettoso della dignità del medico e che preclude la possibilità di un’efficiente relazione di cura col paziente. Il discorso facilmente si allarga alla medicina in generale, al vissuto per esempio dei colleghi (specie donne) di guardia medica periodicamente aggrediti negli ambulatori del SSN: la violenza -anche verbale e comportamentale- verso i medici è concausa del nostro malessere, ma è anche conseguenza della caduta verticale di considerazione del nostro ruolo nella società attuale. Perché lo Stato non investe di più su di noi? Perché i Ministri del Lavoro, della Salute e dell’Istruzione ci considerano solo nella lista dei “tagli”? Forse non siamo così necessari in un tempo in cui ognuno può informarsi e curarsi da sé col www? Eppure in origine non era così: “Onora il medico che ti ha preso in cura: la sua presenza è un dono che il Signore ti fa. È Dio che dà al medico la capacità di guarire e perfino il re gli dà i suoi doni. Il medico può anche essere fiero della sua scienza: anche i grandi lo ammirano. Dalla terra il Signore fa spuntare erbe medicinali e chi ha buon senso non le rifiuta. (...) Dio stesso ha dato l’intelligenza agli uomini perché gli diano gloria per le meraviglie che ha fatto: con le erbe il medico cura e calma il dolore e il farmacista prepara le medicine; così le opere di Dio non hanno mai fine  e da lui gli uomini ricevono la salute.”  (Siracide cap. 38, 1-8) * ml.tortorella@tiscali.it

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La sepsi e lo shock settico in età pediatrica: cosa deve sapere il pediatra Marco Sarno*, Francesco Maria Rosanio*, Paolo Siani** *Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Università degli Studi di Napoli Federico II **Dipartimento di Pediatria Sistematica, Unità Operativa Complessa di Pediatria 1, Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono-Pausilipon, Napoli

La sepsi rappresenta una patologia ad alto impatto sanitario considerata l’elevata mortalità, i costi correlati all’ospedalizzazione e l’incidenza in aumento. La Consensus Conference Sepsis-3 del 2016 ha rielaborato le precedenti definizioni di sepsi-shock settico, spostando l’attenzione dal concetto di risposta infiammatoria sistemica nei confronti dell’infezione a quello di disfunzione d’organo, la cui valutazione può essere effettuata mediante vari score clinici, tra i quali il SOFA è quello più utilizzato. Il pSOFA è un adattamento del SOFA score all’età pediatrica. L’obiettivo di gestione della sepsi-shock settico è il rapido riconoscimento, l’utilizzo precoce di antibiotici e il rapido ripristino della perfusione mediante l’utilizzo di fluidi e inotropi per bilanciare la richiesta e la disponibilità di ossigeno e metaboliti. Questa FAD è dedicata alla gestione della prima ora che è quella di maggiore interesse pediatrico.

Introduzione e definizioni

La sepsi rappresenta una patologia ad alto impatto sanitario considerata l’elevata mortalità, i costi correlati all’ospedalizzazione e l’incidenza che è in aumento non solo nella popolazione anziana ma anche in quella pediatrica. La diagnosi di sepsi è tutt’ora difficile perché non esiste un gold standard diagnostico. Ciò è dovuto all’estrema variabilità dei quadri clinici che dipendono dalla sede

iniziale del focolaio infettivo, dall’agente eziologico, dalle condizioni cliniche del paziente (comorbidità e malattie croniche) e dal momento in cui viene valutato. Le prime definizioni di sepsi e shock settico sono state proposte nel 1992 dalla Society for Critical Care Medicine (SCCM) e dall’American College of Chest Physician (ACCP), che definirono quattro categorie diagnostiche: 1 Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): caratterizzata da: I Temperatura corporea (TC) > 38 °C o < 36°C II Tachicardia > 90 bpm III Aumento (tachipnea) o riduzione (bradipnea) della frequenza respiratoria oppure PaCO2 < 32 mmHg IV Leucociti > 12.000/mm3 o < 4000/ mm3 o > 10% delle forme immature 2 Sepsi: SIRS in presenza di un’infezione provata o sospetta 3 Sepsi grave: sepsi complicata da disfunzione d’organo 4 Shock settico: stato d’ipotensione persistente non responsivo a una adeguata fluidoterapia, che si può instaurare in corso di sepsi severa Come indicato nella International Pediatric Sepsis Consensus Conference del 2005, sebbene i criteri per la diagnosi di SIRS utilizzati per l’adulto siano applicabili anche ai bambini, è necessario definire i valori normali per età di tachicardia, bradicardia e tachipnea così come della conta

leucocitaria (Tabella 1). Inoltre, per definire la SIRS in età pediatrica sono indispensabili due parametri su quattro, di cui almeno uno tra rialzo termico e anomalie leucocitarie, considerando che l’aumento della frequenza respiratoria e la tachicardia sono una evenienza comune in molte malattie pediatriche. Le recenti scoperte scientifiche relative ai meccanismi fisiopatologici e l’introduzione di nuove opzioni terapeutiche hanno imposto una revisione dei vecchi concetti di sepsi e shock settico. Nel 2016 la SCCM, questa volta in collaborazione con la European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM), ha avviato la Consensus Conference Sepsis-3, in cui è stata elaborata la III edizione delle definizioni di sepsi e shock settico: la sepsi viene definita come “una disfunzione d’organo a rischio di vita causata dalla disregolazione della risposta dell’organismo alla presenza di un’infezione”. Con questa definizione l’attenzione viene spostata dal riconoscimento dell’infiammazione, su cui si concentravano i criteri della SIRS, alla disfunzione d’organo. L’infiammazione della SIRS viene ora considerata una risposta adeguata dell’organismo all’infezione, mentre la comparsa di un’insufficienza d’organo è considerata l’esito di una risposta abnorme dell’ospite che arriva a danneggiare i suoi stessi tessuti. Vengono quindi enfatizzate la natura del processo, una risposta in-

TABELLA 1.  Valori per definizione di tachicardia, bradicardia, tachipnea, leucocitosi, leucopenia, ipotensione in base all’età (bpm: battiti per minuto, apm: atti per minuto)

ETÀ

TACHICARDIA

BRADICARDIA

TACHIPNEA

LEUCOCITOSI-LEUCOPENIA

IPOTENSIONE (SISTOLICA)

0-1 settimana

>180 bpm

<100 bpm

>50 apm

>34.000/ml

<59 mmHg

1 settimana-1 mese

>180 bpm

<100 bpm

>40 apm

>19.500/ml <5000/ml

<79 mmHg

1 mese-1 anno

>180 bpm

<90 bpm

>34 apm

>17.500/ml <5000/ml

<75 mmHg

2-5 anni

>140 bpm

-

>22 apm

>15.500/ml <6000/ml

<74 mmHg

6-12 anni

>130 bpm

-

>18 apm

>13.500/ml <4500/ml

<83 mmHg

13-18 anni

>110 bpm

-

>14 apm

>11.000/ml <4500/ml

<90 mmHg


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TABELLA 2.  Sintesi della terza definizione di sepsi e shock settico e confronto con quelle originali

DEFINIZIONI CONSENSUS

1992

2005 (DEDICATA AI PAZIENTI PEDIATRICI)

2016

SIRS

Due o più tra i seguenti criteri: 1. Temperatura corporea > 38 °C o < 36 °C 2. Frequenza cardiaca > 90 bpm 3. Frequenza respiratoria > 20 apm oppure PaCO 2 < 32 mmHg 4. Leucociti > 12.000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% delle forme immature

Due o più tra i seguenti criteri, di cui almeno uno deve essere alterazione della temperatura o della conta leucocitaria: 1. Temperatura corporea > 38,5 °C o < 36 °C 2. Tachicardia, ovvero frequenza cardiaca >2 DS per età in assenza di stimoli esterni, stimoli dolorosi, farmaci o nel bambino <1 anno bradicardia ovvero frequenza cardiaca <10° centile per età in assenza di stimoli vagali, terapia con b-bloccanti, cardiopatia congenita 3. Frequenza respiratoria >2 DS per età o ventilazione meccanica per un processo acuto non correlato a malattia neuromuscolare sottostante o ad anestesia generale 4. Leucociti elevati o bassi per età (non secondari a leucopenia da chemioterapia) o > 10% delle forme immature

---

Sepsi

SIRS + infezione sospetta o provata

SIRS + infezione sospetta o provata

Infezione + score SOFA >2

Sepsi grave

Sepsi + insufficienza d’organo, ipoperfusione o ipotensione (pressione sistolica < 90 mmHg o una riduzione > 40 mmHg rispetto ai valori di partenza in assenza di altre potenziali cause di ipotensione). L’ipoperfusione può includere ma non è limitata a: acidosi lattica, alterazione dello stato di coscienza e oliguria

Sepsi + uno dei seguenti: disfunzione d’organo cardiovascolare o distress respiratorio acuto o 2 o più disfunzioni d’organo di altro distretto (neurologica, ematologica, renale, epatica)

---

Shock settico

Shock indotto da sepsi nonostante adeguato riempimento volemico, associate alla presenza di alterazioni della perfusione Sepsi con disfunzione cardiovascolare che persiste che possono includere, ma non sono limitate nonostante adeguata reintegrazione di fluidi a: acidosi lattica, alterazione dello stato di coscienza e oliguria

fiammatoria esagerata e non omeostatica, e la gravità della condizione, che richiede quindi una diagnosi e un trattamento tempestivi. Pertanto, con questa Consensus vengono eliminati definitivamente i concetti di SIRS (superata) e di sepsi severa (non più necessaria). L’esigenza di una nuova definizione di sepsi nasce soprattutto dall’evidenza della scarsa utilità della SIRS come indice prognostico: il lavoro di Shapiro ha dimostrato che la mortalità ospedaliera in pazienti con sospetta infezione e SIRS (1,3%) è pressoché sovrapponibile a quella dei pazienti con sola infezione sospetta (2,1%). Diversamente, la presenza anche di una sola insufficienza d’organo fa aumentare il rischio di mortalità intra-ospedaliera al 5,9%. La disfunzione d’organo, inclusa nel nuovo concetto di sepsi, è espressa dal Sepsis related Organ Failure Assessment score (SOFA). Un valore >2 rispetto al basale è indici di disfunzione d’organo. Pazienti in

questa categoria presentano una mortalità del 10% circa, che aumenta all’aumentare dello score. Lo shock settico viene invece definito come “un sottogruppo della sepsi in cui le anomalie circolatorie, cellulari e metaboliche sottostanti sono associate a un rischio maggiore di mortalità rispetto alla sola sepsi”. Sono stati scelti due criteri clinici per poter parlare di shock settico: 1 Ipotensione che richiede l’uso di farmaci vasoattivi per mantenere la pressione arteriosa media > 65 mmHg; 2 Un livello di lattato > 2 mmol/l (18 mg/ dl) nonostante adeguata terapia di idratazione. Questa definizione tiene conto dei due aspetti fisiopatologici più caratteristici dello shock nell’adulto: l’insufficienza circolatoria, che si manifesta con l’ipotensione, e l’alterazione del metabolismo cellulare, definita dall’incremento del lattato

Sepsi associata a: 1. Necessità di impiego di vasopressori per mantenere la pressione arteriosa media > 65 mmHg 2. Lattato sierico > 2 mmol/l

sierico. Il valore soglia di 2 mmol/l per i lattati è stato validato dal lavoro di del Portal, in cui si dimostra che esiste una correlazione lineare tra incremento dei lattati e mortalità nei pazienti con sospetta infezione. Le definizioni sono riassunte in Tabella 2.

Score clinici

Come già detto, non esiste un gold standard per la diagnosi di sepsi, ma sono a disposizione diversi score clinici. Seymour ha valutato, in una metanalisi che riuniva un totale di 148.907 casi di sospetta sepsi, la validità predittiva per la mortalità ospedaliera dei principali score utilizzati nella pratica clinica: il SOFA si è rivelato superiore alla SIRS come indice predittivo di mortalità. Tuttavia, considerata la difficoltà di calcolare il SOFA score al di fuori delle Unità di Terapia Intensiva, nel lavoro di Seymour è stato proposto un nuovo indice, il quick-SOFA o qSOFA, una sor-

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ta di “SOFA semplificato”, che rappresenta un utile e pratico strumento clinico per l’identificazione rapida di pazienti con sospetta sepsi a rischio di evoluzione negativa da utilizzare al di fuori dei setting di terapia intensiva. Il qSOFA è positivo se almeno due dei seguenti criteri sono soddisfatti: y FR ≥ 22 atti/min y Alterazione dello stato di coscienza: Glasgow Coma Scale (GCS) < 15 y Pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg La mortalità è pari a circa l’1% per un punteggio pari a 0 e supera il 20% quando i punti sono 3. Il qSOFA ha una performance migliore rispetto ai criteri SIRS per predire la mortalità nei pazienti con infezione ma necessita di ulteriori validazioni in studi prospettici.

In un recente studio retrospettivo osservazionale che ha incluso tutti i pazienti critici di età <21 anni ricoverati presso Unità di terapia intensiva pediatrica (TIP), il SOFA è stato adattato alla valutazione dei pazienti di età pediatrica, creando un pediatric-SOFA (pSOFA). Il pSOFA è stato sviluppato adattando il punteggio SOFA originale ai valori normali del sistema cardiovascolare e renale adattati per età e ampliando i criteri respiratori all’inclusione di surrogati non invasivi di interessamento polmonare. Il pSOFA è riassunto in Tabella 3.

rimane una delle cause principali di morbilità e mortalità nelle TIP: circa un terzo dei pazienti pediatrici che muore nelle TIP è affetto da sepsi. La maggiore incidenza della sepsi in età pediatrica potrebbe riflettere l’aumento di una popolazione vulnerabile di bambini immunodepressi (es. pazienti sottoposti a cure immunosoppressive, chemioterapiche, infezioni da HIV ecc.), pazienti affetti da malattie croniche e numerose comorbidità, e l’aumento di infezioni da parte di organismi resistenti ai comuni trattamenti antibiotici. Nonostante i numerosi studi sull’eziologia e sul trattamento della sepsi, pochi riguardano l’epidemiologia della sepsi in età pediatrica. Uno degli studi più importanti è lo studio SPROUT del 2013 che ha valutato la prevalenza della sepsi in un campione di quasi 7000 bambini di età inferiore a 18 anni ricoverati nelle TIP di

Epidemiologia

L’incidenza della sepsi è in aumento non solo nella popolazione anziana, che è quella a maggior rischio, ma anche in quella pediatrica. Nonostante la mortalità complessiva si sia fortemente ridotta, la sepsi

TABELLA 3.  Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score (pSOFA).

Abbreviazioni: FiO2 (frazione di ossigeno inspirato); MAP (pressione arteriosa media); PaO2 (pressione arteriosa parziale di ossigeno); SpO2 (saturazione periferica di ossigeno) QUICK SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE (Q-SOFA)

Pediatric-SOFA

Score

Variabili

0

1

2

3

4

PaO 2: FiO 2 mmHg

≥ 400

300-399

200-299

100-199 con supporto respiratorio

<100 con supporto respiratorio

SpO 2: FiO 2 mmHg

≥ 292

264-291

221-264

148-220 con supporto respiratorio

<148 con supporto respiratorio

≥ 150

100-149

50-99

20-49

<20

<1,2

1,2-1,9

2,0-5,9

6,0-11,9

>12,0

≥ 46 ≥ 56 ≥ 60 ≥ 62 ≥ 65 ≥ 67 ≥ 70

< 46 < 55 < 60 < 62 < 65 < 67 < 70

Dopamina ≤ 5 mg/ kg/min o dobutamina (qualsiasi)

Dopamina > 5 mg/ kg/min o adrenalina ≤ 0,1 mg/kg/min o noradrenalina ≤ 0,1 mg/kg/min

Dopamina > 15 mg/ kg/min o adrenalina >0,1 mg/kg/min o noradrenalina >0,1 mg/ kg/min

15

13-14

10-12

6-9

<6

< 0,8 < 0,3 < 0,4 < 0,6 < 0,7 < 1,0 < 1,2

0,8-0,9 0,3-0,4 0,4-0,5 0,6-0,8 0,7-1,0 1,0-1,6 1,2-1,9

1,0-1,1 0,5-0,7 0,6-1,0 0,9-1,5 1,1-1,7 1,7-2,8 2,0-3,4

1,2-1,5 0,8-1,1 1,1-1,4 1,6-2,2 1,8-2,5 2,9-4,1 3,5-4,9

≥1,6 ≥1,2 ≥1,5 ≥2,3 ≥2,6 ≥4,2 ≥5

Respiratorio

Coagulazione Piastrine x10 3/µl Epatico Bilirubina mg/dl Cardiovascolare MAP per età o infusione di vasoattivi mmHg o µg/kg/min <1 m 1-11 m 12-23 m 24-59 m 60-143 m 144-216 m > 216 m Neurologico Glasgow Coma Score Renale Creatinina (mg/dl) per età <1 m 1-11 m 12-23 m 24-59 m 60-143 m 144-216 m > 216 m


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128 Paesi, stimandola attorno all’8,2%, con una mortalità di circa il 25%, senza grandi differenze per fasce d’età e tra Paesi sviluppati e in via di sviluppo. Anche se il numero assoluto dei casi di sepsi in età pediatrica risulta dieci volte inferiore rispetto a quello degli adulti, la prevalenza nelle TIP è paragonabile a quella delle terapie intensive degli adulti.

Patogenesi

La patogenesi della sepsi-shock settico è caratterizzata da alterazioni emodinamiche innescate da un’alterata risposta immunitaria dell’ospite nei confronti dell’infezione, che porta alla produzione non controllata di mediatori dell’infiammazione in grado di alterare il microcircolo con conseguente disfunzione d’organo e danno cellulare. Questa cascata di citochine è innescata dal legame dei costituenti della parete microbica ai recettori presenti sulle cellule del sistema immunitario. Quando vengono attivate, queste cellule producono numerose citochine, leucotrieni e prostaglandine che aumentano la permeabilità vascolare con stravaso capillare diffuso e riduzione del tono vascolare con conseguente ipotensione. L’alterazione del microcircolo comporta uno squilibrio tra la perfusione e le richieste metaboliche con conseguente danno dei tessuti. Il TumorNecrosisFactor a(TNFa) e l’interleuchina 1 (IL-1) stimolano il rilascio di altri mediatori dell’infiammazione che causano febbre e vasodilatazione. I metaboliti dell’acido arachidonico portano allo svi-

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luppo di febbre, tachipnea, anomalie della ventilazione-perfusione e acidosi lattica. L’ossido nitrico rilasciato dall’endotelio rappresenta uno dei maggiori contribuenti all’ipotensione. Inoltre vengono immessi in circolo numerosi fattori deprimenti il miocardio, tra cui il TNFa stesso e gli oppioidi endogeni. I componenti microbici sono in grado di attivare anche la componente umorale del sistema immunitario innato, in particolare il complemento e la cascata della coagulazione, causando gravi alterazioni emostatiche che possono sfociare in coagulazione intravascolare disseminata. Lo shock settico è quindi una combinazione dei tre classici tipi di shock: ipovolemico, cardiogeno e distributivo. L’ipovolemia da perdita di liquidi intravascolari si verifica a causa dello stravaso attraverso i capillari. Lo shock distributivo è il risultato di una riduzione delle resistenze vascolari sistemiche. Lo shock cardiogeno deriva dall’effetto depressivo sul miocardio delle molecole prodotte in corso di sepsi. Tutte le manifestazioni cliniche della sepsi e dello shock settico (ipovolemia, insufficienza cardiaca e vascolare, sindrome da distress respiratorio acuto, resistenza all’insulina, riduzione della sintesi di steroidi, coagulopatia) sono quindi il risultato dell’attivazione della cascata infiammatoria.

Diagnosi

Per comprendere e gestire la sepsi-shock settico è necessario sottolineare che la diagnosi è clinica, basata sulla triade:

1 Alterazione della temperatura corporea 2 Alterato stato mentale 3 Alterazione della perfusione

Le indagini di laboratorio che possono all’inizio non essere alterate (pazienti immunocompromessi, tempo di latenza tra insulto infettivo e aumento degli indici infiammatori) tuttavia risultano fondamentali nella valutazione della disfunzione d’organo, nell’identificazione del patogeno e nella valutazione dell’efficacia della terapia.

Alterazione della temperatura corporea

È intesa come ipertermia, ovvero temperatura corporea >38,5 °C, o ipotermia, cioè temperatura corporea <36 °C. Alterato stato mentale

Si manifesta come comparsa di agitazione, sonnolenza, letargia, irritabilità o comunque con un importante cambiamento del comportamento abituale riferito dal genitore. Per una corretta valutazione dello stato mentale andrebbe utilizzata la GCS Pediatrica (Tabella 4). Il bambino può essere valutato rapidamente con il metodo AVPU: A: Alert, bambino vigile; V: Voice, il bambino risponde agli stimoli vocali; P: Pain, il bambino risponde solo agli stimoli dolorosi; U: Unresponsive, bambino incosciente. Alterazione della perfusione

I segni di alterata perfusione sono l’allungamento del tempo di riempimento (refill)

TABELLA 4.  Glasgow Coma Scale pediatrica

Apertura degli occhi

>1 anno

<1 anno

4

Spontanea

Spontanea

3

Dopo comando verbale

Dopo comando verbale

2

Al dolore

Al dolore

1

Nessuna risposta

Nessuna risposta

Risposta verbale

>5 anni

2-5 anni

0-23 mesi

5

È orientato/conversa

Usa parole e frasi appropriate

Vocalizza/ride

4

Disorientato/conversa

Usa parole e frasi inappropriate

Piange ed è consolabile

3

Parole sconnesse

Pianto/grida persistenti

Pianto/grida persistenti

2

Suoni incomprensibili

Suoni incomprensibili

Suoni incomprensibili/agitato

1

Non risposta

Non risposta

Non risposta

Risposta motoria

>1 anno

<1 anno

6

Obbedisce

Spontanea normale

5

Localizza il dolore

Localizza il dolore

4

Flette e si allontana dal dolore

Flette e si allontana dal dolore

3

Flessione decorticata

Flessione decorticata

2

Estensione decerebrata

Estensione decerebrata

1

Non risposta

Non risposta

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capillare (normalmente <2 secondi), la differenza tra polsi periferici e centrali e la diuresi inefficace (<1 ml/kg/min). L’alterazione del livello di coscienza può essere di per sé un segno di alterata perfusione. Il bambino ha un rapporto fluidi extracellulari/fluidi intracellulari maggiore rispetto all’adulto, quindi risulta più vulnerabile all’ipovolemia. Inoltre, più giovane è il bambino maggiore è la FC necessaria a mantenere una gittata cardiaca (GC) adeguata: i valori normali di FC sono progressivamente maggiori al diminuire dell’età. Quindi la GC risulta dipendente dalla FC e una bassa GC correla con il rischio di mortalità. Questo concetto risulta fondamentale per comprendere l’interpretazione dei parametri vitali nel bambino settico. La tachicardia è il meccanismo fondamentale che il paziente settico sfrutta per mantenere la GC, ma considerando che minore è l’età maggiore è la FC basale, più difficile risulterà mantenere una sufficiente GC con l’incremento della sola FC. Pertanto è importante sapere che nel bambino settico una FC inferiore a 70 o superiore a 150 battiti per minuto è associata a una maggiore mortalità. Quando la FC non è più sufficiente, il mantenimento di un’adeguata pressione arteriosa (PA) viene garantito dalla vasocostrizione periferica. Questo significa che a differenza dell’adulto l’ipotensione nello shock settico pediatrico è un fenomeno tardivo. Un bambino settico ipoteso è già in una fase di shock scompensato. Nella pratica clinica questi concetti spiegano perché lo shock freddo (caratterizzato da un incremento delle resistenze vascolari periferiche) in età pediatrica è più frequente, mentre nell’adulto prevale lo shock caldo. Comprendere questi meccanismi fisiopatologici spiega il differente approccio terapeutico e la scelta del tipo di inotropi a seconda del tipo di shock. Le differenze tra shock freddo e shock caldo sono riassunte in Tabella 5. Il paziente pediatrico è a maggior rischio di insufficienza respiratoria per una combinazione di superficie alveolare relativamente ridotta, una capacità funzionale residua minore,

una dinamica respiratoria differente e una relativamente maggiore quantità di energia necessaria a mantenere il drive respiratorio. Infine sono più frequenti nella sepsi in età pediatrica ipoglicemia e ipocalcemia. Quali informazioni ottenere subito

Per un iniziale orientamento diagnostico e terapeutico è necessario ottenere informazioni quali l’età del paziente e il suo stato vaccinale, con particolare attenzione alla vaccinazione antipneumococcica, antimeningococcica e anti-Hib, la presenza di malattie croniche di base, di malformazioni congenite (in particolare delle vie urinarie). Inoltre bisogna sapere se il paziente è stato sottoposto a terapie immunosoppressive o se è portatore di devices quali per esempio cateteri venosi centrali (CVC).

Principi di trattamento: Early Goal Directed Therapy

Obiettivi di gestione della sepsi-shock settico sono il rapido riconoscimento, l’utilizzo precoce di antibiotici e il rapido ripristino della perfusione mediante l’utilizzo di fluidi e inotropi per bilanciare la richiesta e la disponibilità di ossigeno e metaboliti. Tale approccio, definitoEarly Goal Directed Therapy (EGDT), si è mostrato efficace nella riduzione della mortalità rispetto ai protocolli standard. Le prime linee guida pediatriche sulla gestione dello shock settico sono state pubblicate nel 2002 dall’American College of Critical Care Medicine e successivamente riviste nel 2007 e nel 2014. La SCCM e la ESCIM hanno di recente congiuntamente pubblicato l’ultima versione dedicata alla sepsi dell’adulto, mentre l’ultima versione pediatrica è stata pubblicata nel giugno 2017. L’implementazione di queste raccomandazioni ha drasticamente ridotto la mortalità, perlomeno nei setting con alte risorse economiche (disponibilità di ventilazione meccanica, inotropi, pompe da infusione). La gestione della sepsi-shock settico si basa su obiettivi e procedure da mettere in atto in determinati tempi.

TABELLA 5.  Differenze tra shock caldo e freddo

SHOCK CALDO (RIDUZIONE RESISTENZE VASCOLARI PERIFERICHE)

SHOCK FREDDO (AUMENTO RESISTENZE VASCOLARI PERIFERICHE)

Estremità calde

Estremità fredde e cianotiche

Refill capillare < 2 secondi, rapido

Refill capillare > 2 secondi

Polsi scoccanti

Polsi periferici diminuiti o importante differenza tra polsi centrali e periferici

Tachicardia

Tachicardia o bradicardia

Pressione arteriosa differenziale alta

Pressione arteriosa differenziale bassa

La prima ora, che classicamente si svolge nei Dipartimenti di Emergenza ma può avvenire anche in qualsiasi reparto di Pediatria, è cruciale. Gli obiettivi da perseguire sono:

y normale refill capillare <2 sec y normale FC e PA per età y polsi periferici e centrali normali y normale output urinario (≥ 1 ml/kg/

minuto)

y miglioramento del livello di coscienza y normali livelli ematici di glucosio e cal-

cio ionizzato

La gestione della prima ora è appannaggio condiviso di rianimatori e pediatri dei Dipartimenti di Emergenza, mentre la successiva gestione avviene sempre nelle TIP, per cui ha un interesse pratico soprattutto rianimatorio, e di questa gestione non ci occupiamo. La prima ora 0-5 minuti

In questa fase gli obiettivi sono: 1 Riconoscimento della sepsi-shock settico attraverso la valutazione dello stato mentale (sia rapido sia tramite la GCS) e la valutazione della perfusione: la misurazione del refill capillare si effettua mediante pressione della durata di 5 secondi sul letto ungueale nei bambini o sullo sterno nei lattanti. La differenza di forza tra polsi periferici e centrali e la temperatura delle estremità fornisce informazioni sulla fisiopatologia calda o fredda dello shock. Vanno ovviamente valutate FC, FR e PA. 2 Inizio del monitoraggio di TC, saturazione O2 , PA, frequenza e ritmo cardiaco mediante cardiomonitor, output urinario. 3 Adeguata ossigenazione. Il lavoro respiratorio e i segni di distress vanno monitorati strettamente, considerando la sepsi uno squilibrio tra richiesta e disponibilità di ossigeno. L’ossigenoterapia (mascherina, nasocannule, alti flussi) andrebbe assicurata almeno inizialmente a tutti i pazienti in shock e va modulata in modo tale da evitare l’ipossia e l’iperossia. La decisione di intubare e/o ventilare dipende dalla clinica del paziente ma andrebbe possibilmente rimandata dopo il ripristino del circolo mediante infusione di fluidi e inizio della terapia con inotropi: l’intubazione precoce in presenza di una disfunzione ventricolare e di perfusione può favorire l’insorgenza di desaturazione e di edema polmonare. L’intubazione andrebbe effettuata in regime


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di sedazione con ketamina e premedicazione con atropina, in modo tale da favorire l’integrità del sistema circolatorio. 4 Reperimento dell’accesso venoso: questo è uno degli aspetti più critici del protocollo. Ottenere un accesso venoso stabile è più difficile in età pediatrica. Ove disponibili, risultano utili le sonde ecografiche. Le linee guida raccomandano il reperimento di un accesso periferico rapidamente e in caso di fallimento vi è indicazione al reperimento di un accesso intraosseo che è da considerarsi un accesso venoso centrale. La criticità dell’intraosseo è rappresentata dall’esperienza locale e dalla disponibilità di mezzi per ottenerlo (Tabella 6). 5-15 minuti

Fluidi: dopo aver ottenuto l’accesso venoso il primo step prevede l’infusione di boli di fluidi. Vanno infusi cristalloidi (soluzione fisiologica, ringer lattato) o colloidi (albumina 5%) al dosaggio di 20 ml/kg in 5-10 minuti. L’infusione può avvenire attraverso via centrale o periferica, attraverso pressure bag o in alternativa mediante siringa ad alta capacità. Data la fisiopatologia dello shock settico, risulta fondamentale la valutazione di ossigenazione, perfusione e dei segni di precarico (epatomegalia, distress respiratorio, presenza di crepitii alle basi polmonari) prima e dopo ogni bolo. La letteratura fornisce una robusta evidenza dell’efficacia dei boli. Alcuni studi hanno mostrato un modesto vantaggio clinico dei colloidi rispetto ai cristalloidi, tuttavia i costi maggiori dei colloidi e la facile disponibilità dei cristalloidi lasciano libertà sulla scelta della soluzione da infondere. Nella nostra pratica utilizziamo soluzione fisiologica. I boli soTABELLA 6.  Materiali e punti di repere per accesso intraosseo

Materiale necessario: - dispositivi automatici o - aghi mandrinati con calibro differente a seconda dell’età: orientativamente 18, 16 e 14 Gauge per le fasce di età 0-6 mesi, 6-18 mesi e >18 mesi rispettivamente - aghi per rachicentesi o prelievo di midollo in alternativa Punti di repere

<6 anni

superficie anteromediale della tibia, 2-3 cm sotto (e medialmente) la tuberosità tibiale

>6 anni

superficie mediale della tibia, 3 cm sopra il malleolo mediale

no ripetibili tre volte fino a infondere 60 ml/kg di soluzione, avendo cura di controllare ogni volta la perfusione e i segni di precarico. Ipoglicemia: si associa a outcome peggiore e va prontamente trattata. La correzione si può effettuare con un bolo di glucosata al 10% (2 ml/kg/ev, ripetibile), aggiungendo poi soluzioni contenenti glucosio nel programma infusionale di mantenimento. Ipocalcemia: valori di calcio ionizzato < 4,1 mg/dl o calcio totale < 8,5 mg/dl aumentano il rischio di disfunzione cardiaca e vanno corretti con calcio gluconato al dosaggio di 100 mg/kg da infondere in un’ora. Indagini di laboratorio: le linee guida non specificano il momento preciso in cui effettuare prelievi, tuttavia è ragionevole supporre che vadano effettuati nei primi 15 minuti, ovviamente senza ritardare le manovre terapeutiche. Il pannello di indagini dovrebbe comprendere emocromo con formula, proteina C reattiva (PCR), procalcitonina (PCT), emogasanalisi, lattati, glucosio, elettroliti con calcio ionizzato, funzione epatica e renale, emocoltura, INR, b-D-glucano, galattomannano (in casi selezionati e se disponibili) per la diagnostica delle infezioni fungine, esame urine con urinocoltura. La rachicentesi va effettuata nel caso si sospetti una meningite. Antibiotici: gli antibiotici vanno iniziati precocemente, entro un’ora. È dimostrato che il ritardo nella somministrazione della prima dose di antibiotico correla direttamente con la mortalità. Pertanto, se riesce difficile reperire una vena in reparto o se non si ha il tempo di praticare le colture (laboratorio non disponibile), l’antibiotico va ugualmente somministrato immediatamente. La disponibilità di alcuni beta-lattamici in formulazione per somministrazione intramuscolare rende possibile l’utilizzo di questa via in caso di ritardi nel reperimento dell’accesso venoso. La scelta si fonda su diversi fattori quali età del bambino, la storia clinica, il sito anatomico dell’infezione, la presenza di patologie sottostanti, l’eventuale stato di immunodepressione, il contesto (infezione acquisita in comunità o ospedaliera) e la conoscenza dell’epidemiologia locale. Una terapia empirica iniziale prevede l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro. È consigliabile utilizzare due antibiotici di classe differente, per esempio l’associazione di una penicillina protetta o una cefalosporina di terza o quarta generazione associata ad aminoglicoside. Un antifungino può essere preso in considerazione nel caso si sospetti un’infezione da micete (pazienti portatori di catetere venoso centrale, im-

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munodepressione, lungodegenti in terapia intensiva). Le possibili alternative di antibiotici sono riassunti in Tabella 7. La durata della terapia è variabile, in media 7-10 giorni. Infezioni da Staphylococcus aureus o fungine o la presenza di foci infettivi non aggredibili chirurgicamente possono richiedere terapie più lunghe. L’eventuale passaggio ad antibiotico a spettro ristretto si basa sulle risposte degli esami colturali. In ogni caso in circa un terzo delle sepsi non è possibile identificare il patogeno, soprattutto perché spesso le colture vengono effettuate a terapia antimicrobica già iniziata. L’eventuale interruzione della terapia antibiotica può essere valutata prendendo in considerazione la negativizzazione della PCT. Sulla base della clinica e della conoscenza dell’epidemiologia è ragionevole fornire i seguenti suggerimenti: y In caso non venga individuato il focolaio infettivo o si sospetti una infezione delle vie urinarie o respiratorie la terapia antibiotica può essere iniziata con ceftriaxone o cefotaxime. y In caso si sospetti un’eziologia da Gram– si può aggiungere un aminoglicoside. y In caso si sospetti un’infezione del sistema nervoso centrale la terapia di scelta è il ceftriaxone o il cefotaxime con aggiunta di rifampicina (riduce la tossicità da lisi batterica indotta dalle cefalosporine) o vancomicina (pneumococchi resistenti alle cefalosporine). y In caso di cellulite o fascite, gli agenti eziologici più probabili sono stafilococchi e streptococchi; pertanto i farmaci di scelta sono le cefalosporine di III generazione con eventuale associazione della vancomicina. y In caso in cui il paziente sia portatore di CVC si può prendere in considerazione l’impiego iniziale di un farmaco antistafilococcico. y L’antimicotico va preso in considerazione in pazienti portatori di CVC, nei pazienti immunocompromessi o con febbre di lunga durata non responsiva alla terapia antibiotica. y In pazienti neutropenici è ragionevole iniziare con ceftazidime o con piperacillina-tazobactam, per la loro attività verso i germi opportunisti. 15-60 minuti

Utile a questo punto (se non già effettuata) una valutazione cardiologica con ecocardiogramma con stima della funzione cardiaca associata alla rivalutazione clinica dei segni di perfusione. Inotropi: in caso di mancata risposta alla fluidoterapia si rende necessario il supporto cardiocircolatorio con inotropi. Il paziente va sedato, va reperito un accesso venoso

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centrale (se non già fatto) ed eventualmente intubato. Gli inotropi a disposizione sono dopamina, adrenalina, e noradrenalina (Tabella 8).

La dopamina a dosaggio intermedio (5-9 mg/kg/min, a cui presenta effetto inotropo) può essere utilizzata in caso di inadeguata contrattilità cardiaca (valutazione ecocar-

TABELLA 7.  Principali antibiotici ed antifungini utilizzabili

FARMACO

DOSAGGIO

Ampicillina-sulbactam

25-50 mg/kg ogni 6 h (max 2 g ogni 6 h)

Piperacillina-tazobactam

75 mg/kg ogni 6 h (max 3,375 g ogni 6 h)

Ceftriaxone

100mg/kg ogni 24 h (max 4 g nelle meningiti) Suddividere la dose in due se > 2 g/die

Cefotaxime

50 mg/kg ogni 8 h, 200 mg/kg nelle 24 h nelle meningiti (max 4 g ogni 8 h)

Ceftazidime

50 mg/kg ogni 8 h (max 2 g ogni 8 h)

Cefepime

50 mg/kg ogni 8 h

Meropenem

20 mg/kg ogni 8 h, 40 mg/kg ogni 8 h nelle meningiti (max 2 g ogni 8 h)

Gentamicina

3-7,5 mg/kg ogni 24 h

Amikacina

10 mg/kg ogni 12 h (max 1,5 g/die)

Ciprofloxacina

10-15 mg/kg ogni 12 h (max 750 mg ogni 12 h)

Vancomicina

10-15 mg/kg ogni 6 h (max 500 mg ogni 6 h)

Teicoplanina

10 mg/kg ogni 12 h per 3 dosi poi ogni 24 h

Fluconazolo

6-12 mg/kg/die

Voriconazolo

9 mg/kg ogni 12 h il 1° giorno, poi 8 mg/kg ogni 12 h (max 600 mg)

Caspofungina

70 mg/m2 il 1° giorno, poi 50 mg/m2 (max 70 mg)

NOTE

Dosaggi >80 mg/kg incrementano il rischio di calcoli biliari

Di scelta in caso si sospetti un anaerobio

Farmaco di scelta per MRSA Ototossica e nefrotossica se data con altri farmaci oto e nefrotossici (aminoglicosidi)

Prima scelta nelle infezioni da Aspergillo

TABELLA 8.  Sintesi dei principali inotropi

DOSAGGIO

EFFETTO

Dopamina

Medio: 5-9 μg/kg/min Alto: >9 μg/kg/min

Dipendente dal dosaggio Dose media: agisce sui recettori b1, aumenta la frequenza cardiaca e gittata sistolica Dose alta: agisce sui recettori a, aumenta le resistenze vascolari periferiche

Noradrenalina

0,05-1 μg/kg/min

Agisce sui recettori a, aumenta le resistenze vascolari periferiche

Adrenalina

0,05-1 μg/kg/min

Agisce sui recettori b Aumenta la frequenza cardiaca e la gittata sistolica

diografica) in presenza di resistenze vascolari periferiche normali o aumentate. In caso di shock refrattario alla dopamina si utilizza l’adrenalina. Alcuni Autori raccomandano l’adrenalina a basso dosaggio (0,050,3 mg/kg/min) come terapia di prima linea dello shock freddo (aumento delle resistenze periferiche) per il suo effetto b-adrenergico, inotropo e cronotropo sul cuore. L’adrenalina è più utilizzata in ambito pediatrico rispetto all’adulto, per la maggior frequenza di shock freddo. L’effetto b-adrenergico dell’adrenalina aumenta la glicemia tramite stimolazione della glicogenolisi e la gluconeogenesi. Idealmente l’adrenalina andrebbe somministrata attraverso un accesso venoso centrale, tuttavia in emergenza può essere infusa anche attraverso una vena periferica. In presenza, invece, di shock caldo (riduzione delle resistenze periferiche con tendenza all’ipotensione) il farmaco di scelta è la noradrenalina (maggior effetto a-adrenergico) al dosaggio di partenza di 0,05 mg/kg/min, da titolare in base alla risposta clinica. In alternativa si può utilizzare la dopamina al dosaggio >9 mg/kg/min. I dosaggi e la durata della terapia con inotropi vanno modulati in base alla risposta cardiovascolare. Corticosteroidi: l’utilizzo dei corticosteroidi nello shock settico è ancora controverso. L’asse ipofisi-surrene gioca un ruolo fondamentale nel mantenimento dell’omeostasi in condizione di stress, compresi il controllo glicemico e la reattività vascolare. Studi condotti sia su bambini sia su adulti mostrano disfunzione dell’asse ipofisi-surrene nei pazienti settici, così da coniare l’espressione “Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency” (CIRCI), cioè un’insufficienza surrenalica relativa dovuta sia a un deficit di produzione di cortisolo sia a una resistenza periferica all’ormone. Lo studio di Annane ha mostrato un aumento della mortalità in pazienti con elevati livelli basali di cortisolo ematico e scarsa risposta allo stimolo con ACTH. I pazienti con insufficienza surrenalica relativa necessitano di terapie con inotropi più lunghe e a dosaggi più elevati e maggiori volumi di liquidi. Tuttavia, al momento, non vi è una definizione standardizzata dei valori di cortisolo basale e dopo stimolo con ACTH per evidenziare un’insufficienza surrenalica relativa; inoltre mancano grossi studi randomizzati e controllati che dimostrino benefici e rischi di terapia steroidea sostitutiva nei pazienti con shock resistente alle catecolamine. In conclusione, l‘indicazione alla terapia steroidea sostitutiva vale solo per i pazienti con insufficienza surrenalica assoluta (malattia primitiva del surrene, necrosi surrenalica, utilizzoper lungo periodo di corticosteroidi).


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FLOW-CHART

0 min Riconoscere alterazioni dello stato mentale e della perfusione. Iniziare O 2 -terapia ad alti flussi e reperire un accesso IO/IV. 5 min In caso di assenza di segni di precarico (epatomegalia, rantoli o crepitii) somministrare un bolo di 20 ml/kg di soluzione isotonica ripetibile dopo aver ricontrollato i segni di precarico fino a 60 ml/kg o fino a perfusione migliorata. Fermarsi in caso di epatomegalia, rantoli, crepitii. Correggere ipoglicemia e ipocalcemia. Iniziare antibiotici. 15 min Shock refrattario ai fluidi?   Iniziare infusione periferica IV/IO di inotropi, preferibilmente adrenalina 0,05 - 0,3 μg/kg/min Utilizzare atropina/ketamina IV/IO/IM se necessario per ottenere accesso venoso centrale o intubazione   Adrenalina 0,05 - 0,3 μg/kg/min per lo shock freddo (Dopamina 5 - 9 μg/kg/min se l’adrenalina non è disponibile) Noradrenalina da 0,05 μg/kg/min ad aumentare fino a revertire lo shock caldo (Dopamina > 10 μg/kg/min se la noradrenalina non è disponibile)   60 min Shock refrattario alle catecolamine?   Se a rischio insufficienza surrenalica usare idrocortisone. Usare Doppler US, PICCO, FATD o PAC per somministrare fluidi, inotropi, vasopressori, vasodilatatori L’obiettivo è una normale MAP-CVP, ScvO 2 > 70% e CI 3,3 - 6,0 l/min/m2. PA normale PA bassa PA bassa Shock freddo Shock freddo Shock caldo ScvO 2 < 70%/Hb> 10 g/dl  ScvO 2 < 70%/Hb> 10 g/dl ScvO 2 < 70% con adrenalina? con adrenalina? con noradrenalina?   Iniziare infusione di milrinone. Aggiungere nitroderivato se CI < 3,3 l/min/m2 con SVRI alto e/o bassa perfusione cutanea. Pensare al levosimendan in caso di insuccesso. Aggiungere la noradrenalina all’adrenalina per ottenere una pressione diastolica normale. Se CI < 3,3 l/min/m2 aggiungere dobutamina, enoximone o milrinone. Se euvolemico, aggiungere vasopressina, terlipressina o angiotensina. Se CI < 3,3 l/min/m2 aggiungere adrenalina, dobutamina, enoximone, levosimendan.   Shock persistentemente non responsivo alle catecolamine? Shock refrattario? Valutare versamento pericardico o pneumotorace Mantenere IAP < 12 mmHgECMO  Adattato da Algoritmo dell’American College of Critical Care Medicine per il supporto emodinamico nei lattanti e nei bambini critici. Procedere allo step successivo se lo shock persiste. 1) Obiettivo della prima ora: ripristinare e mantenere i valori soglia per frequenza cardiaca, refill capillare e pressione arteriosa. 2) Obiettivi successivi: se lo shock non si risolve procedere al ripristino e al mantenimento della normale pressione di perfusione (MAP-CVP) per età, mantenere la saturazione di ossigeno venoso centrale (ScvO2) > 70% (esclusi i pazienti con cardiopatia congenita con shunt) e l’indice cardiaco (CI) tra 3,3 e 6,0 l/min/m2. Legenda: CI (Cardiac Index); CVP (Central Venous Pressure); ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation); FATD (Femoral Arterial Thermodilution Method); IAP (Intra Abdominal Pressure); MAP (Mean Arterial Pressure); PAC (Pulmonary Artery Catheters); Picco (Pulse Index Contour Continuous Cardiac Output); ScvO 2 (Central Venous Oxygen Saturation); SVRI (Systemic Vascular Resistance Index). Oltre la prima ora e altre considerazioni

La successiva gestione avviene in terapia intensiva e ha come obiettivi il mantenimento di un’adeguata perfusione (FC normale per età, refill normale, diuresi efficace, normale livello di coscienza) con parametri emodinamici adeguati (indice cardiaco tra 3,3 e 6 l/min/m 2 e SCVO2 > 70%). Il mantenimento di un circolo adeguato si basa sull’utilizzo di soluzioni cristalloidi di mantenimento e continuo adeguamento della terapia con inotropi fino a un progressivo svezzamento. Per assicurare un’adeguata ossigenazione tissutale secondo i principi EGDT vi è indicazione alla tra-

sfusione di emazie concentrate a un valore di Hb<10 g/dl. L’omeostasi glicemica è garantita da infusione isotoniche contenenti glucosio al 10% ed eventuale aggiunta di insulina in caso di iperglicemia. Una diagnostica strumentale non invasiva (radiografia del torace, ecografia addominale) andrebbe eseguita rapidamente per individuare eventuali foci di infezione sottoponibili a bonifica e controllo (vedi Flow-chart).

Il laboratorio

Le colture microbiologiche sono fondamentali per definire l’eziologia dell’infe-

zione e instaurare una terapia antibiotica specifica. Prima di iniziare terapie antibiotiche andrebbero raccolti campione di sangue, urine, secrezioni respiratorie, ferite ed eventualmente liquor. La rachicentesi è indicata in caso si sospetti un interessamento del sistema nervoso centrale, quindi sulla scorta della comparsa di sintomi quali meningismo, fontanella tesa, segni neurologici focali, convulsioni. Va sottolineato che l’alterazione dello stato di coscienza è tipica sia dello stato settico che delle infezioni del sistema nervoso centrale, ma la rachicentesi risulta fondamentale per le decisioni diagnostico-terapeutiche e va quindi fatta in ogni caso sussista il dubbio di inte-

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ressamento neurologico. La specificità della PCR per la diagnosi di sepsi è piuttosto bassa e la cinetica del suo picco plasmatico non riflette in maniera adeguata la gravità dell’infiammazione sistemica. La cinetica della PCR può essere fuorviante: il suo picco può richiedere alcuni giorni così come il suo declino. I livelli di PCR non riflettono la gravità della condizione clinica: in alcuni casi di sepsi grave si può verificare un aumento solo moderato della PCR (50100 mg/l o meno). Inoltre, i livelli di PCR possono aumentare significativamente anche in risposta ad altre condizioni di tipo infiammatorio o traumatico; per esempio, dopo un intervento chirurgico non è raro un incremento della PCR anche oltre i 50 mg/l. Di conseguenza, la PCR non può essere considerata un marker sensibile e specifico per una diagnosi così critica. Anche il lattato è usato frequentemente come biomarker della sepsi; tuttavia non è un marcatore precoce né tantomeno specifico. Il lattato è spia di un alterato metabolismo ossidativo o di anomalie della perfusione, che sono un epifenomeno non sempre precoce della sepsi. In questo contesto, la PCT sierica, proteina precursore della calcitonina, si è affermata come molecola utile per porre diagnosi differenziale, stratificare il rischio di morbilità e mortalità e definire la prognosi nei pazienti con sospetta sepsi. La PCT sembra essere il marker laboratoristico attualmente più attendibile per la diagnosi di eziologia batterica, tuttavia da solo insufficiente a porre una diagnosi tempestiva e sicura di sepsi: nel sospetto clinico di sepsi non confermato da un rialzo dei valori di PCT, nonostante l’alto valore predittivo di questo marker, i pazienti dovrebbero comunque ricevere un trattamento antibiotico ed essere monitorati nelle ore successive all’inizio della terapia. La PCT trova un’enorme utilità anche nella valutazione della risposta alla terapia antibiotica e alla sua eventuale interruzione.

Early Goal Directed Therapy: ancora il gold standard?

I tre grandi trial randomizzati e controllati condotti in pazienti adulti con shock settico negli Stati Uniti, Regno Unito e Oceania rispettivamente e pubblicati sul New England Journal of Medicine tra il 2014 e il 2015, hanno confrontato il protocollo EGDT (basato sulla gestione emodinamica in base ai valori di PVC, SCVO2 e livelli di Hb) con i protocolli standard attuali, non trovando differenze significative in termini di sopravvivenza tra i due regimi di trattamento. La metanalisi pubblicata dal gruppo PRISM ha confermato la mancanza di vantaggi in termini di sopravvivenza tra EGDT e protocolli standard.

Tuttavi è necessario chiedersi quali siano effettivamente le differenze tra EGDT e protocolli standard. Risponde lo stesso New England in una successiva “clinical decision”: le fasi iniziali degli attuali protocolli standard (riconoscimento precoce, stratificazione del rischio in base ai livelli di lattati e alla risposta ai boli di fluidi) sono le stesse del protocollo EGDT. Ciò che differisce è la fase successiva, ovvero la gestione emodinamica guidata dal monitoraggio della SCVO2 , Hb, e PVC. È ragionevole pensare che il principio del riconoscimento precoce e del trattamento aggressivo e tempestivo sia di per sé il principale vantaggio apportato dal protocollo EGDT, e in quanto tale rimanga ad oggi valido sia per il paziente pediatrico sia per il paziente adulto. * siani.paolo@gmail.com

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Infogenitori

Ammazziamo tutti i germi e vivremo più contenti? Stefania Manetti*, Antonella Brunelli**, Costantino Panza*** *Pediatra di famiglia, Piano di Sorrento (Napoli); **UO di Pediatria e Consultorio familiare, Cesena-AUSL della Romagna *** Pediatra di famiglia, Sant’Ilario d’Enza (Reggio Emilia)

Le possibilità di contagiarsi in presenza di malattia possono essere maggiori quando i bambini hanno occasioni per stare insieme e giocare in luoghi chiusi, come succede al nido o alla scuola d’infanzia. Tuttavia questi luoghi rappresentano per i bambini esperienze educative importanti sia per la loro crescita emotiva, relazionale e cognitiva, che per lo sviluppo della loro autonomia. Inoltre le malattie che un bambino può contrarre al nido sono utili per lo sviluppo del suo sistema immunitario e per renderlo più forte e preparato all’inevitabile incontro con virus e batteri quando sarà più grande. Alcune ricerche hanno evidenziato che proprio i bambini che frequentano il nido e si ammalano più spesso sembrerebbero meno esposti a malattie importanti da adulti. È facile per un bambino di 2-3 anni spargere i propri germi: basta strofinarsi il naso che cola o gli occhi arrossati o anche mettersi le mani in bocca e poi toccare i compagni di gioco o i giocattoli. È difficile per le operatrici o gli operatori dei nidi o delle scuole badare a tutti questi germi “ballerini” anche perché 1-2 giorni prima dell’insorgere dei sintomi di una infezione i bambini possono già essere contagiosi. Esiste un modo efficace per evitare o ridurre la diffusione delle infezioni: il lavaggio delle mani. Non basta aprire il rubinetto e strofinarsi velocemente le mani con uno schizzo di sapone. È bene abituare i bambini, fin da piccolissimi, a lavarsi bene le manine. Il lavaggio delle mani è un potente antidoto contro le infezioni!

Dove/quando? A casa y prima di mangiare anche un piccolo

snack,

y dopo essere stati in bagno, y dopo aver giocato, y dopo aver toccato un animale, y dopo aver tossito o starnutito, y quando in casa c’è un familiare amma-

lato.

A scuola y quando si arriva al mattino, y dopo aver mangiato o toccato il cibo, y dopo aver usato il bagno, y oppure, dopo il cambio del pannolino,

la superficie dove si è cambiato il pannolino deve essere disinfettata, y dopo essersi puliti il naso o la bocca, y dopo aver giocato tutti insieme con la sabbia o con l’acqua, y dopo aver preso una medicina, y dopo aver toccato un animale. È necessario bagnare le manine dei bambini con il sapone, solido o liquido, strofinarle da ogni lato almeno per 15 secondi per mandare via lo sporco, sciacquarle e asciugarle.

Con cosa lavare le mani?

Il modo migliore per lavarsi le mani è quello di usare l’acqua calda e un sapone che non contenga sostanze antibatteriche. Meglio usare acqua e sapone spesso piuttosto che gel disinfettanti e fazzolettini disinfettanti o detergenti senza acqua. Solo nei casi in cui non abbiamo acqua disponibile e in presenza di mani molto sporche, per esempio in auto, si possono usare metodi alternativi. Filastrocca delle mani, da ripetere due volte mentre ci laviamo: Mi lavo le mani Tuff tuff mi lavo le mani con l’acqua cascata Cia-ciac fa la panna della saponata Scia-sciacquo per bene anche l’ultimo dito Pli-pliccan le gocce e….. il gioco è finito…..

E poi…

Incoraggiamo i bambini a non coprirsi la bocca con le mani quando tossiscono o starnutiscono, i germi rimangono sulle loro manine e possono contagiare facilmente oggetti o persone. I germi si diffondono principalmente attraverso le mani e, in minor misura, attraverso l’aria. Gettiamo subito nei rifiuti i fazzolettini utilizzati per la pulizia del naso. Mostriamo ai bambini come soffiarsi bene il naso. Evitiamo che i bambini condividano tazze e bicchieri, stoviglie, asciugamani e spazzolini quando sono ammalati.

Le malattie che si possono contrarre andando al nido o a scuola sono per lo più legate ai virus. Anche se i bambini sono vaccinati si possono comunque ammalare contraendo i virus che provocano tosse, raffreddore, mal di gola, vomito o diarrea. Nel primo anno di frequenza al nido o alla scuola dell’infanzia i bambini possono ammalarsi anche 8-12 volte di più rispetto ai bambini che non vanno a scuola. Questa esposizione ai germi fa sì che già dal secondo anno di scuola le infezioni si riducano molto, proprio perché il sistema immunitario si è rinforzato nel primo anno di scolarizzazione. È presente un altro modo molto efficace per ridurre il rischio di ammalarsi e di contagiare gli altri, soprattutto per i bambini che frequentano l’asilo nido: l’allattamento. Il latte di mamma è ricco di anticorpi che difendono il bambino da numerose malattie infettive e contiene sostanze speciali che aiutano il sistema immunitario del bambino a svilupparsi. Inoltre è bene che i bambini siano vaccinati in base al calendario vaccinale. Le vaccinazioni sono l’arma per eccellenza, più forte e efficace, per prevenire molte malattie gravi. Ma, per fortuna, ci sono anche i germi buoni che ci conoscono bene e sono nostri amici. Questi sono i germi che rivestono la pelle e le mucose del bambino, e sono presenti fin dalla nascita. Il sistema immunitario di ogni bambino va d’accordo con loro. Questi germi ci aiutano rendendoci meno vulnerabili ad alcune malattie e, in particolar modo, i germi che rivestono il tubo digerente collaborano con noi per la digestione degli alimenti e per la produzione di alcune preziose vitamine. Sono germi buoni che ci aiutano evitando che quelli pericolosi prendano il loro posto. Insomma abitano con noi pacificamente, li ospitiamo e loro ripagano questa ospitalità proteggendoci. In conclusione, non dobbiamo esagerare e cercare di sterilizzare tutto, opera tra l’altro impossibile e inutile, ma con più semplicità, ricordiamoci di soffiarci il naso con il fazzoletto usa e getta, di lavare le mani e di avere eseguito le vaccinazioni previste: i bambini imparano principalmente dal nostro comportamento. * doc.manetti@gmail.com

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Research letter

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Lo Studio SCoPre (Sviluppo Cognitivo e Prematurità): dati preliminari sullo sviluppo dei “Late Preterms” in età scolare Barbara Caravale*, Eleonora Cannoni*, Corinna Gasparini*, Deborah Feleppa*, Laura Reali** * Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Università “Sapienza”, Roma ** Referente formazione ACP

Background. In Italy, children born Late Preterm (LPs, 34-36 weeks of gestational age) represent about 4% of all births. LPs have a higher risk of mortality, repeated hospitalizations in early life, chronic illnesses and functional limitations, compared to children born at term. Moreover, LPs are more likely to experience difficulties in their neurodevelopment, which may impair adaptation, especially at school. This study explores the developmental and behavioural outcomes of LPs compared to those of “Very Preterm” (VPs) or “Full Term” (FTs) peers. Methods. The paediatricians involved, recruited, among their patients, all VPs and LPs aged 7-10 years and a number of FTs twice that of the LPs. Mothers of children filled in a protocol consisting of a medical history form and three questionnaires. Results. 554 questionnaires were collected and processed (39 VPs, 183 LPs and 332 FTs). The three groups were significantly different in terms of birth weight (p < .001), twin pregnancy (p < .001), type of delivery (p <.001), type of pregnancy (p < .001) and gender (p < .05). FTs show better school achievements than VPs and LPs (p < .001). The LPs showed more symptoms of anxiety (p < .05) and aggressive behaviours (p < .001) than the FTs and, together with VPs, social problems (p < .001). VPs score significantly lower than FTs in the fine motor (p < .05) and in the general coordination abilities (p = .01). Mothers of the LPs reported a lower mental and physical wellbeing than mothers of FTs (p = .06). Conclusions. These data show that preterm children are more vulnerable that counterparts born at term in some developmental areas. Particularly, LPs present more difficulties in school achievements and in some behaviour, compared to FTs, often similarly to VPs. Mothers of the LPs perceive more mental and physical discomfort than mothers of FTs. Introduzione. In Italia, i bambini nati Late Preterm (LP, 34-36 settimane di età gestazionale) rappresentano circa il 4% di tutti i nati. I LP hanno un rischio più elevato, rispetto ai bambini che nascono a termine, di mortalità, di ricoveri ospedalieri ripetuti nei primi anni di vita, di malattie croniche e di limitazioni funzionali, con costi sociali ed economici elevati. Inoltre, nel corso dei primi anni di vita, i LP presentano più frequentemente difficoltà nello sviluppo neuroevolutivo che possono comprometterne l’adattamento soprattutto in ambito scolastico. Il presente lavoro indaga gli outcome di sviluppo motorio e comportamentale di bambini in età scolare, nati LP, confrontandoli con quelli di coetanei nati “Very Preterm” (VP) o “Full Term” (FT). Materiali e metodi. I pediatri coinvolti hanno reclutato tra i loro assistiti tutti i VP e LP di età compresa tra i 7 e i 10 anni e un numero di FT doppio rispetto a quello dei LP. Le madri dei bambini hanno compilato, presso gli ambulatori pediatrici, un protocollo composto da una scheda anamnestica e tre questionari. Risultati. Sono stati raccolti ed elaborati 554 questionari (39 VP, 183 LP e 332 FT). I tre gruppi risultano significativamente differenti in termini di peso alla nascita (p < .001), gemellarità (p < .001), tipo di parto (p < .001), tipo di gravidanza (p < .001) e distribuzione per genere (p < .05). I FT mostrano un miglior rendimento scolastico rispetto ai VP e LP (p < .001). Il gruppo LP mostra una maggiore presenza di sintomi ansiosi (p < .05) e di comportamenti aggressivi (p < .001) rispetto ai FT e, insieme al gruppo dei VP, di problemi sociali (p < .001). I VP ottengono punteggi significativamente inferiori rispetto ai FT nelle scale di motricità fine (p < .05) e coordinazione generale (p = .01). Le mamme dei LP riportano più sintomi di disagio rispetto alle madri dei FT (p = .06). Conclusioni. Dai primi dati emergono alcuni indici di vulnerabilità nei gruppi di bambini nati pretermine in età scolare. In particolare i LP mostrerebbero in età scolare alcune difficoltà nel rendimento e nel comportamento rispetto ai FT, spesso in modo simile ai VP. Le madri dei LP mostrerebbero mediamente uno stato di benessere inferiore rispetto alle madri dei FT.

Introduzione

Secondo l’attuale definizione i neonati Late Preterm (LP), cioè pretermine “tardivi”, sono quelli che nascono tra 34 e 36 sett. compiute di gestazione. In Italia, essi rappresentano circa il 4% di tutti i nati (in numero assoluto circa 23.000 all’anno). I LP hanno un rischio più elevato di mortalità nel primo anno di vita, di insufficienza respiratoria grave, di emorragia intraventricolare e di paralisi cerebrale, oltre che di una serie di patologie di minore rilevanza; hanno anche un rischio maggiore di ricoveri ospedalieri ripetuti nei primi anni di vita, di malattie croniche e di limitazioni funzionali, con costi sociali ed economici elevati [1-4]. Rispetto ai nati a termine, i LP presentano più frequentemente difficoltà nello sviluppo neuroevolutivo che possono comprometterne l’adattamento soprattutto in ambito scolastico [5-8]. Il progetto SCoPre (Sviluppo Cognitivo e Prematurità) nasce dalla collaborazione tra l’Associazione Culturale Pediatri (ACP), il Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Università La Sapienza di Roma e l’“Alessandra Lisi” International Centre on Birth Defects and Prematurity di Roma. Lo scopo principale dello studio è quello di studiare l’esistenza e il grado di una possibile associazione tra problemi di sviluppo dei bambini LP in età scolare, i motivi del parto pretermine e le patologie sofferte in epoca neonatale.

Obiettivi

Nel presente lavoro vengono indagati in particolare gli outcome di sviluppo motorio e comportamentale di bambini in età scolare nati “Late Preterm” (LP), confrontandoli con quelli di coetanei nati “Very Preterm” (VP) o “Full Term” (FT).

Materiali e metodi

La raccolta dati è iniziata a settembre 2015 e si è conclusa nel mese di aprile 2017. Allo studio hanno aderito 22 pediatri di famiglia aderenti all’ACP nelle regioni Campania, Lazio, Puglia, Sicilia, Toscana, Veneto.


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La popolazione di riferimento è costituita da bambini di età compresa tra i 7 e i 10 anni compiuti al momento dell’arruolamento, figli di madri italiane o con buona/ottima comprensione dell’italiano scritto. Ciascun pediatra ha reclutato tra i suoi assistiti tutti i VP e LP con le caratteristiche sopra descritte e un numero di FT rispettivamente doppio rispetto a quello dei LP. Dopo aver spiegato alle madri dei bambini reclutati lo scopo della ricerca e aver acquisito il loro consenso per iscritto, è stato loro somministrato, in ambulatorio pediatrico e in un’unica seduta, un protocollo composto da quattro sezioni: una scheda anamnestica (contenente informazioni sulla situazione familiare, storia riproduttiva, ostetrica e perinatale materna, storia del bambino dopo la nascita e nei primi anni di vita) e tre questionari: Child Behavior CheckList/6-18 (CBCL/6-18) [9], che valuta le competenze sociali e i problemi emotivo-comportamentali, Developmental Coordination Disorders Questionnaire (DCDQ ) sulle abilità di coordinazione motoria [10] e General Health Questionnaire (GHQ-12) [11], un questionario di screening sullo stato di salute e benessere personale materno. La compilazione di ciascun protocollo è durata circa 60 minuti. I questionari sono stati codificati e i dati sono stati analizzati attraverso il pacchetto statistico SPSS/24.

con un’incidenza maggiore di nascite gemellari nei gruppi VP e LP rispetto ai FT; tipo di parto (c2 = 37.22, p< .001), con tagli cesarei più frequenti dei parti naturali per i gruppi VP e LP, il contrario per i FT; tipo di gravidanza (c2 = 37.73, p< .001, con maggiore frequenza di FIVET nel gruppo LP rispetto a FT e distribuzione per genere (c2 = 7.72, p< .05); i maschi sono più del doppio delle femmine nel gruppo VP, mentre le frequenze sono più bilanciate negli altri due gruppi. Il confronto tra i tre gruppi sui punteggi alle scale della CBCL/6-18 ha mostrato in generale un miglior rendimento scolastico dei FT rispetto ai VP e LP [F(2,534) = 10.49, p< .001], una maggiore presenza di sintomi ansiosi [F(2,540) = 3.03, p< .05] e di comportamenti aggressivi [F(2,539) = 4.34, p< .001] nel gruppo LP rispetto ai FT e infine una maggiore tendenza a presentare problemi sociali [F(2,537) = 8.50, p< .001] tra i VP e LP rispetto ai FT. Al DCDQ , i VP ottengono punteggi significativamente inferiori rispetto ai FT nelle scale di motricità fine [F(2,546)= 3.52, p< .05] e coordinazione generale [F(2,546)= 4.55, p= .01], mentre non vi sono differenze significative tra i LP e i FT. Infine, rispetto al questionario GHQ , emerge una tendenza per le mamme dei LP a riportare più sintomi di disagio rispetto alle madri dei FT [F(2,551) = 3.46, p= .06].

Risultati

Conclusioni

Sono stati raccolti ed elaborati 554 questionari (età media dei bambini = 8.83, DS = 1.19) così suddivisi per età gestazionale (EG): 39 VP, 183 LP e 332 FT. La distribuzione per regione dei questionari è stata la seguente: 27.3% Lazio, 24.2% Toscana, 7% Campania, 22.6% Puglia, 14.4% Sicilia, e 4.5% Veneto. Tra i bambini appartenenti ai tre gruppi di EG non vi sono differenze significative rispetto a regione di provenienza, età al momento della compilazione del protocollo, età e scolarità materna e paterna. Al contrario, i tre gruppi risultano significativamente differenti in termini di peso alla nascita (MVP = 1725, MLP = 2469.83, MFT = 3273.59; F2,235 = 330.22, p< .001); gemellarità (c2 = 89.30, p< .001),

Dal complesso dai dati raccolti tramite i questionari compilati dalle madri emergono alcuni indici di vulnerabilità nei gruppi di bambini nati pretermine. In particolare i LP in età scolare mostrano alcune difficoltà nel rendimento scolastico e nel comportamento (ansia, problemi sociali e aggressività) rispetto ai coetanei nati a termine, spesso in modo simile ai bambini VP. Per gli aspetti motori solo i VP mostrano, nelle comuni attività quotidiane, abilità di motricità fine e di coordinazione motoria meno brillanti rispetto ai coetanei nati a termine. Infine, le madri dei LP dichiarerebbero uno stato di minore benessere psico-fisico rispetto a quelle dei nati a termine. Analisi future saranno indirizzate

Research letter

a esaminare più nel dettaglio quali fattori in epoca pre- e peri-natale possono maggiormente incidere sugli esiti evolutivi di questi bambini. Secondariamente lo studio potrebbe consentirci di verificare la fattibilità dell’impiego di strumenti come i questionari selezionati per la valutazione dello sviluppo cognitivo in età scolare, da impiegare nella pratica corrente dei pediatri e per successivi studi epidemiologici di maggiori dimensioni. * ellereali@gmail.com

1.  Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, et al. Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics 2008;121:223-32. 2.  Teune MJ, Bakhuizen S, Bannerman C, et al. A systematic review of severe morbidity in infants born late preterm. Am J Obst Gynecol 2011;205:374.e1-9. 3.  Boyle EM, Poulsen G, Field DJ, et al. Effects of gestational age at birth on health outcomes at 3 and 5 years of age: population based cohort study. BMJ 2012;344:e896. 4.  Mangham LJ, Petrou S, Doyle LW, et al. The cost of preterm birth throughout childhood in England and Wales. Pediatrics 2009; 123:e312-327. 5.  Baron IS, Litman FR., Ahronovich MD, Baker R. Late preterm birth: a review of medical and neuropsychological childhood outcomes. Neuropsychology Review 2012;22: 438-50. 6.  Caravale B, Riccio G, Corchia C. Late preterm: un gruppo di neonati a rischio per disturbi dello sviluppo cognitivo. Revisione sistematica della letteratura e descrizione degli strumenti di valutazione. Quaderni acp 2014;21:155-61. 7.  Kugelman A, Colin AA. Late preterm infants: near term but still in a critical developmental time period. Pediatrics 2013;132:741-51. 8.  Nepomnyaschy L, Hegyi T, Ostfeld BM, Reichman NE. Developmental outcomes of late-preterm infants at 2 and 4 years. Matern Child Health J 2012;16:1612-24. 9.  Achenbach TM, Rescorla LA. Child Behavior Checklist (CBCL) 6/18. Manual for ASEBA School-Age Forms & Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families, 2001. 10.  Caravale B, Baldi S, Capone L, et al. Psychometric properties of the Italian version of the Developmental Coordination Disorders Questionnaire (DCDQ-Italian). Research in Developmental Disabilities 2015;36:543-50. 11.  Golderberg D, Williams P. A user’s guide to the General Health Questionnaire. Windsor, UK: NFER-Nelson, 1988.

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Salute pubblica

Alimentazione in epoca preconcezionale: le priorità hic et nunc Stefania Ruggeri1, Altero Aguzzi1, Eleonora Agricola2, Renata Bortolus3, Pierpaolo Mastroiacovo4 Centro di ricerca CREA-Alimenti e Nutrizione, Roma; 2 Malattie multifattoriali e malattie complesse, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma; 3 IPF Promozione della Ricerca, Dipartimento Direzione Medica Ospedaliera, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 4 Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity (ICBD), Roma

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Gli studi più recenti hanno dimostrato l’efficacia dell’alimentazione mediterranea e di pattern alimentari che prevedono un consumo prevalente di alimenti di origine vegetale in epoca preconcezionale, nella riduzione degli esiti avversi della riproduzione. Nuove strategie e nuovi strumenti di comunicazione sono però oggi necessari per rendere davvero consapevoli le donne dell’importanza di un’alimentazione sana perché agiscano “as early as possible”. The most recent studies have shown the efficacy of Mediterranean diet and of eating patterns that foresee a prevalent consumption of foods of vegetable origin in preconceptional times, in the reduction of adverse reproductive outcomes, for the health of women and children. However, new strategies and new communication tools are necessary today to make women aware of the importance of healthy eating in order to act as “early as possible”.

L’acido folico e l’importanza dell’alimentazione in epoca preconcezionale L’interesse in ambito nutrizionale sul tema della salute riproduttiva nasce negli anni ’80 quando studi osservazionali e studi clinici randomizzati dimostrarono che la supplementazione con acido folico nella donna in epoca preconcezionale è efficace nella riduzione dell’occorrenza e nella ricorrenza dei Difetti del Tubo Neurale, DTN (spina bifida, anencefalia, enfalocele), gravi malformazioni congenite dovute a un’anomala chiusura del tubo neurale (Laurence et al., 1981; Mulinare et al., 1988; Bower et al., 1989; Milunsky et al., 1989; MRC, 1991; Kirke et al., 1992; Czeizel et al., 1992; Berry et al., 1999). Acido folico e folati sono composti chimicamente diversi: l’acido folico o acido pteroilmonoglutammico è infatti la forma sintetica dei folati (vitamina B9) presente nei supplementi vitaminici e negli alimenti fortificati, mentre i folati sono i composti naturalmente presenti negli alimenti poliglutammati e con sostituzioni sull’anello pterinico. Le aumentate richieste di folati rispondono all’aumentata sintesi di DNA e RNA durante le primissime fasi dello sviluppo del feto, quindi una carenza di questi composti è uno dei fattori determinanti l’errata chiusura del tubo neurale. Le evidenze scientifiche accumulate sull’efficacia della supplementazione con acido folico in epoca preconcezionale nella

riduzione del rischio dei DTN sono state così forti e robuste (De Regil et al., 2015) e numerosi gli studi che hanno suggerito il possibile ruolo protettivo anche nella riduzione del rischio di altri difetti congeniti come le labioschisi, le labiopalatoschisi e alcune cardiopatie congenite (Li et al., 2012; Li et al., 2013; Xu et al.,2016) che la supplementazione con acido folico è fortemente raccomandata da tutte le istituzioni nazionali e internazionali (www.pensiamociprima.net; www.iss.it/acid; EUROCAT, 2012; WHO, 2016; https://www.cdc.gov/ ncbddd/folicacid/index.html). In Italia la raccomandazione redatta per la prima volta nel 2004 dal Network Italiano Promozione Acido Folico per la Prevenzione dei difetti congeniti (AIFA 2004: “Si raccomanda che le donne che programmano una gravidanza o che non ne escludono attivamente la possibilità, assumano regolarmente almeno 0,4 mg al giorno di acido folico per ridurre il rischio di difetti congeniti. È fondamentale che l’assunzione inizi almeno tutto un mese prima del concepimento e continui per il primo trimestre di gravidanza”) è stata recepita nel documento delle Linee Guida per la Gravidanza Fisiologica del 2011 del Ministero della Salute e per la prima volta riportata nel documento dei Livelli Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana (LARN, 2014) della Società Italiana di Nutrizione Umana. Il riconoscimento della necessità della supplementazione con una vitamina per la prevenzione primaria di alcune patologie congenite in un documento di pu-

ro interesse nutrizionale è stato un passaggio importante poiché ha portato a un aumento della diffusione della necessità di questo intervento nutrizionale di carattere preventivo non solo a ginecologici, ostetrici, pediatri e medici di medicina generale, ma anche a biologi e medici nutrizionisti. Recentemente le Linee Guida Antenal Care (WHO, 2016) sottolineano l’importanza di iniziare “il prima possibile” la supplementazione con acido folico per ridurre il rischio dei DTN. Accanto alla promozione della supplementazione con acido folico molti Paesi extra-europei tra cui Stati Uniti e Canada hanno scelto da più di vent’anni di fortificare cereali come il frumento con l’acido folico per aumentare i livelli di assunzione di questa vitamina in tutta la popolazione (Honein et al., 2001; DeWals et al., 2007; Berry et al., 2010). A oggi circa ottanta Stati nel mondo hanno adottato la strategia della fortificazione obbligatoria delle farine di frumento, mais, riso con acido folico (http://www.ffinetwork.org/). La supplementazione e la fortificazione obbligatoria con acido folico nascono dalla necessità di supportare l’alimentazione della donna spesso carente in folati. Il nostro stile alimentare si è allontanato progressivamente dal modello mediterraneo e ha sposato i canoni della cosiddetta Western Diet, la dieta occidentale, nella quale i consumi di frutta, verdura, legumi e cereali integrali, alimenti ricchi di folati sono ridotti mentre è preponderante il consumo degli alimenti di origine animale. Gli studi condotti in Italia sulla valutazione dei livelli di assunzione in folati e sulle folatemie plasmatiche nelle donne in età fertile hanno infatti dimostrato che i folati assunti con la dieta sono al di sotto dei livelli raccomandati dai LARN (2014) di 400 mcg/die, e così le folatemie plasmatiche sono spesso al di sotto di 366 nmol/l, indicative di un ottimo stato di nutrizione per i folati (Agodi et al., 2011; Berti et al., 2012; Zappacosta et al., 2013) e molto lontane dai livelli di folatemie eritrocitarie di 906-1000 nmol/l


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(Norsworthy et al., 2004; Lamers et al., 2006; Hurthouse et al., 2011) considerati adeguati ed efficaci per la riduzione dei DTN. Per questa ragione la carenza di folati nella popolazione italiana, e soprattutto nella popolazione femminile, è considerata oggi come uno dei problemi più importanti da risolvere in ambito nutrizionale come riportato nel Manifesto delle Criticità in Nutrizione dell’ADI (2015) sottoscritto da numerose società scientifiche. Negli ultimi dieci anni quindi l’interesse della ricerca nell’ambito della salute preconcezionale si è allargato alla valutazione degli effetti della dieta nel suo complesso e degli stili di vita, per capire le ragioni dello stato carenziale in folati e sull’efficacia di una corretta alimentazione nel migliorare lo stato di nutrizione in folati nella riduzione del rischio degli Esiti Avversi della Riproduzione (EAR). In Tabella 1 sono riassunti i risultati degli studi caso-controllo condotti in questo ambito negli ultimi dieci anni. Questi studi hanno dimostrato che principalmente la dieta mediterranea ma anche altri pattern alimentari definiti dagli Autori “prudent”, che prevedono un consumo prevalente di alimenti di origine vegetale (frutta, verdura e legumi), un consumo adeguato di pesce (2-3 volte alla settimana), apporti limitati di grassi e proteine di origine animale e di zuccheri semplici, se adottati già in epoca preconcezionale migliorano lo stato di nutrizione in folati e anche in altre vitamine del gruppo B e sono in grado di ridurre il rischio di alcuni EAR come il diabete gestazionale, i difetti del tubo neurale e alcune malformazioni cardiache. L’effetto protettivo di questi pattern alimentari a base prevalentemente vegetale è stato confermato anche dopo la valutazione di alcuni fattori confondenti come l’uso dei supplementi vitaminici. Oggi perciò come nella prevenzione delle patologie a carattere cronico-degenerativo (tumori, malattie cardiovascolari e neurodegenerative), così anche nell’ambito della salute preconcezionale e concezionale, la promozione dell’alimentazione corretta rappresenta il primo pilastro, l’elemento determinante la prevenzione degli EAR oltre alla supplementazione con acido folico.

Alimentazione in epoca preconcezionale per la riduzione del rischio di sovrappeso e obesità L’aderenza a modelli alimentari salutari come quello della dieta mediterranea, che prevede un consumo prevalente di alimenti vegetali (verdura, frutta, cereali integrali, legumi), un consumo adeguato di pesce e un limitato consumo di alimen-

Salute pubblica

TABELLA 1.  Effetti del pattern alimentare in epoca preconcezionale nella riduzione o nell’aumento del rischio di alcuni esiti avversi della riproduzione (studi caso-controllo)

STUDIO

RISULTATI

Vujkovic et al., 2007

L’aderenza delle donne a una dieta definita “prudent”, molto ricca di frutta, verdura e che prevede un buon apporto di pesce, migliora i livelli delle folatemie plasmatiche, della vitamina B6, riduce i livelli di omocisteinemia plasmatica e il rischio di labioschisi e labiopalatoschisi.

Vujkovic et al., 2009

L’alta aderenza alla dieta mediterranea migliora i livelli delle folatemie plasmatiche e della vitamina B12, riduce i livelli di omocisteinemia plasmatica e riduce del 50% il rischio di spina bifida.

Oberman-Bost et al., 2011

Un’alimentazione che prevede buona assunzione di pesce (circa 2-3 porzioni alla settimana), con un buon apporto di alimenti vegetali e povera di zuccheri è associata ad alti livelli di S-adenosil-metionina, ad alti livelli di folati eritrocitari e di altre vitamine del gruppo B e porta a un rischio minore di malformazioni cardiache congenite, rispetto a diete molto ricche di zuccheri e grassi saturi.

Carmicael et al., 2012

L’alta aderenza alla dieta mediterranea è associata d un rischio significativamente più basso di DTN e altre malformazioni congenite, palatoschisi e labiopalatoschisi.

Timmermans et al., 2012

L’aderenza alla dieta mediterranea aumenta i livelli delle folatemie plasmatiche, di vitamina B12 plasmatica, diminuisce l’omocisteinemia plasmatica, riduce i livelli di proteina C Reattiva, e determina un rischio minore di neonati con basso peso alla nascita.

Tobias et al., 2012

La dieta mediterranea, la dieta DASH e la Healthy Eating Index Diet, tre diete caratterizzate da un elevato consumo di frutta e verdura, di cereali integrali, di frutta secca e legumi, e da un basso consumo di carni rosse e processate, hanno un effetto protettivo sulla salute della donna e riducono il rischio di insorgenza del diabete gestazionale.

Sotres-Alzarez et al., 2013

La prudent diet, una dieta a basso apporto calorico ma con un pattern alimentare ricco di alimenti vegetali, assicura un buon apporto di folati, calcio, beta-carotene, zinco, di grassi polinsaturi e di proteine, e porta a una riduzione significativa del rischio di DTN.

Bao et al., 2014

Una dieta con un buon apporto di proteine e grassi di origine vegetale è correlata a un minor rischio di diabete gestazionale, mentre una dieta ricca di proteine e di grassi di origine animale è positivamente associata a un aumento del rischio di diabete gestazionale.

Botto et al., 2016

L’alta aderenza alla dieta mediterranea nelle donne porta a una riduzione del rischio di alcuni difetti cardiaci del setto interatriale e atriale.

Badon et al., 2017

Le donne che aderiscono a un pattern alimentare “healthy“ (consumo prevalente di alimenti di origine vegetale), fanno attività fisica e non fumano, hanno un rischio più basso di diabete gestazionale.

ti di origine animale (es: carne, formaggi, salumi) e uno stile di vita attivo in età fertile, ha altri importanti vantaggi per la salute della donna come la riduzione del rischio di sovrappeso e obesità, la riduzione del diabete di tipo 2 e della sindrome metabolica (Schröder, et al., 2004 ; Bendall et al., 2017; Zappalà et al., 2017). Sovrappeso e obesità sono riconosciuti fattori di rischio per subfertilità e infertilità, aumento di aborto spontaneo, diabete gestazionale, ipertensione, preclampsia, prematurità, parto cesareo, macrosomia, Apgar basso e natimortalità (www.pensiamociprima.net). L’obesità materna, inoltre, ha effetti sulla riprogrammazione epigenetica alla fecondazione e aumenta il rischio di obesità e disturbi metabolici nella prole (Wadhwa et al., 2009; Gail-

lard et al., 2014 a,b; Lane et al., 2015). La condizione del normopeso prima della gravidanza è quindi uno degli obiettivi più importanti da raggiungere in epoca preconcezionale, e l’importanza di un adeguato intervento nutrizionale prima del concepimento volto alla normalizzazione del peso è stata ribadita nelle recenti linee guida internazionali (Antenal Care, WHO, 2016). Gli interventi volti alla normalizzazione del peso corporeo se condotti durante la gravidanza non possono essere spinti; infatti a una perdita di peso considerevole e se mal gestiti, possono non assicurare i nutrienti essenziali per il corretto sviluppo del feto. Il problema del sovrappeso e dell’obesità è un problema che da anni riguarda purtroppo anche il nostro Paese. Dal rapporto Osserva

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Salute pubblica

salute 2016 è emerso infatti che in Italia ancora più di un terzo della popolazione adulta è in sovrappeso (il 35,3%) e circa una persona su dieci è obesa (il 9,8%); quindi, circa la metà della popolazione Italiana adulta (il 45,1%) è in eccesso ponderale. La condizione dello stato ponderale nella donna in epoca preconcezionale va valutata attraverso il calcolo dell’Indice di Massa Corporea (peso:altezza 2) (WHO, 2000) e nel caso di valori maggiori di 25 (cioè in

condizioni di sovrappeso o obesità) lo specialista valuterà il tipo di intervento nutrizionale e l’attività fisica più adeguati per la normalizzazione del peso. Come sottolineato da alcuni Autori (Matiuska et al., 2014)è importante un’attenta valutazione del programma alimentare scelto, evitando “cattive impostazioni” che possono essere efficaci nella perdita del peso ma che si allontanano da pattern dietetici “prudent” protettivi degli EAR.

Come promuovere l’alimentazione mediterranea nelle donne in età fertile?

Il tema della sana e corretta alimentazione ha avuto un interesse crescente negli ultimi dieci anni ed è quotidianamente trattato in tutti i media: televisione, carta stampata e web. App che ci informano quante calorie ha una mela o che ci ricordano di bere i nostri bicchieri d’acqua durante la giornata. Informazione continua, campagne dei Ministeri, ma il tasso di sovrap-

BOX 1. L’ F-menu invernale L’ F-menu invernale contiene molti alimenti importanti per le donne in età fertile: i cereali integrali, le verdure e la frutta particolarmente ricche in folati, i legumi e il pesce. I punti di forza di questo menù sono: l’alto contenuto in folati (l’intero menù riesce a coprire circa il 70% della dose raccomandata in folati, considerando le perdite con la cottura), la ricchezza in fibra e il contenuto limitato di grassi, rappresentati essenzialmente dai grassi “buoni”, i monoinsaturi e i polinsaturi dell’olio extravergine di oliva e del pesce. Oltre agli effetti preventivi dei folati nella riduzione dei Difetti del Tubo Neurale, l’elevato contenuto in fibra del menu contribuisce alla salute della donna per i suoi effetti preventivi sullo sviluppo dei tumori, nella riduzione del rischio di ipercolesterolemia e della sindrome metabolica. Migliora l’attività intestinale e aumenta il senso di sazietà. Gli alimenti dell’F-menu invernale sono tutti di stagione e le ricette possono essere declinate secondo la disponibilità degli alimenti nelle diverse regioni italiane. Le tecniche di cottura utilizzate mantengono elevati i contenuti di micronutrienti come il folati e di altri composti bioattivi come i glucosinolati presenti delle brassicacee (cime di rapa). L’F-menu invernale con una piccola variazione e se preparato in sicurezza può essere consumato anche dalle donne affette da celiachia ed è prevista anche una variante per le donne vegetariane. Ricette Riso integrale con puntarelle, spinaci e zenzero Polpette di ceci, alici e limone Cime di rapa con uvetta e pinoli Arance rosse

Valutazione nutrizionale del menù per porzione Proteine: 28 g Lipidi: 27 g Carboidrati: 103 g Fibra: 16 g Folati: 462 μg Iodio: 19 μg Energia: 781 kCal

Riso integrale con puntarelle, spinaci e zenzero Ingredienti per 4 persone: 280 g riso integrale 120 g puntarelle pulite 100 g spinaci a foglie piccole 3 cucchiai di olio extravergine di oliva (30 g) 50-60 g cipolla 350 g brodo vegetale 1/2 bicchiere di vino bianco 1 cucchiaio di succo di zenzero

Preparazione: Tostare il riso brevemente a secco, poi aggiungere la cipolla tagliata finemente e un cucchiaio di olio. Far appassire la cipolla e poi sfumare con il vino bianco. Aggiungere il brodo vegetale e cucinare per il tempo necessario. Lavate molto bene gli spinaci e frullarli. In una padella, saltare le puntarelle tagliate per metà con il restante olio. A tre minuti dal termine della cottura del riso, mantecare il riso con gli spinaci e versare le puntarelle nel riso. A cottura ultimata, fuori dal fuoco e aggiungete il succo di zenzero. Servite.

Valori nutrizionali per porzione Proteine: 6.6 g Lipidi: 9.1 g Carboidrati: 56 g Fibra: 3 g Folati: 60 μg Energia: 332 kCal

Polpette di ceci, limone e alici Ingredienti per 4 persone: 500 g ceci lessati 100 g filetti di alici già puliti e tagliati a pezzettini 70 g pangrattato 40 g cipolla 40 g senape 20 g olio extravergine di oliva rosmarino e timo pepe zeste di limone (a piacere)

Preparazione: Frullate i ceci e la cipolla a pezzetti, rosmarino e timo, una punta di cucchiaino di senape, alici, sale e pepe. Frullate finemente aggiustando la consistenza con olio e pangrattato, il risultato deve essere ben consistente. Fare le polpette coprendole con pangrattato e bagnando leggermente con olio prima di infornare (con uno spruzzino). Il tempo di cottura è di circa 15 minuti a 200 °C.

Valori nutrizionali per porzione Proteine: 14.8 g Lipidi 9 g Carboidrati 38.3 g Fibra: 7.4 g Folati: 47 μg Iodio: 75 μg Energia: 294 kCal

Cime di rapa saltate con pinoli e uvetta Ingredienti per 4 persone: 600 g cime di rapa 1 cucchiaio di uvetta passa (30 g, rinvenuta in acqua calda) (facoltativa) 100 g brodo vegetale 1 cucchiaio di pinoli (20 g) 20 g olio extravergine di oliva 1/2 spicchio di aglio

Preparazione: Preparare un olio all’aglio. Saltare la scarola nell’olio all’aglio e le cime di rapa nel brodo vegetale per pochi minuti facendole rimanere croccanti. Aggiungere i pinoli e l’uvetta.

Arance rosse 1 frutto medio di 150 g

Variante vegetariana: nell’impasto sostituite le alici con due tuorli d’uovo. Anche l’uovo contiene iodio ma 10 volte di meno del pesce marino. I due tuorli d’uovo ci forniscono circa 3.4 mcg di iodio. Valori nutrizionali per porzione Proteine: 6.1 g Lipidi: 8 g Carboidrati: 6.5 g Fibra: 5 g Folati: 295 μg Energia: 122 kCal

Valori nutrizionali per porzione Proteine: 1 g Lipidi: 0.3 g Carboidrati: 12 g Fibra: 2 g Folati: 60 μg Energia: 54 kCal


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Salute pubblica

BOX 2.  Valutazione dell’adeguatezza alla dieta mediterranea A PARTIRE DA OGGI, QUAL È STATO IL CONSUMO DEI SEGUENTI ALIMENTI DURANTE L’ULTIMO MESE?

meno di 1 porzione/giorno

1-2 porzioni/giorno

più di 2 porzioni/giorno

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meno di 1 porzione/giorno

1-2,5 porzioni/giorno

più di 2,5 porzioni/giorno

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meno di 1 porzione/settimana

1-2 porzioni/settimana

più di 2 porzioni/settimana

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CEREALI (ES: PANE, PASTA, RISO, ORZO, AVENA, FARRO, INTEGRALI, DOLCI ESCLUSI)

meno di 1 porzione/giorno

1-1,5 porzioni/giorno

1,5-2 porzioni/giorno

1 porzione complessiva di 130 g (Considera che: 1 porzione media di pasta pesa 80 g e una fetta di pane pesa 50 g)

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meno di 1 porzione/settimana

1-2,5 porzioni/settimana

più di 2,5 porzioni/settimana

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meno di 1 porzione/giorno

1-1,5 porzioni/giorno

più di 1,5 porzioni/giorno

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meno di 1 porzione/giorno

1-1,5 porzioni/giorno

più di 1,5 porzioni/giorno

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consumo occasionale

consumo frequente

consumo regolare

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nessun consumo

fino a 3 U.A./settimana

oltre 3 U.A./settimana

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FRUTTA 1

1 porzione di 150 g (Equivalente ad esempio a: una mela, una pera o arancia e a 3 prugne o 3 mandarini) VERDURA

2

1 porzione di 100 g (Considera che: 1 piatto di insalata pesa 70 g; 2 pomodori pesano 100 g; ½ piatto di verdura cotta pesa 100 g) LEGUMI

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1 porzione di 70 g (Equivalente ad esempio a: ½ scatoletta di fagioli o ceci o lenticchie o piselli)

PESCE (ECCETTO MOLLUSCHI E CROSTACEI)

1 porzione di 100 g CARNE E SALUMI 6

1 porzione di 80 g (Considera che: 1 fettina di carne pesa 100 g; 3 fette di prosciutto pesano 50 g) LATTE E DERIVATI

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1 porzione di 180 g (Considera che: 1 tazza di latte contiene 150 ml; 1 yogurt è pari a 125 g; 1 mozzarella piccola pesa 100 g) OLIO D’OLIVA

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per consumo regolare si intende: consumo quotidiano ed esclusivo rispetto ad altri grassi alimentari ALCOL

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CODICE SOGGETTO:

1 unità alcolica (U.A.) = 1 bicchiere di vino; 1 lattina birra

PARTE A CURA DEL RILEVATORE DOMANDA

RISPOSTE

1

FRUTTA

0 punti

1 punto

2 punti

2

VERDURA

0 punti

1 punto

2 punti

3

LEGUMI

0 punti

1 punto

2 punti

4

CEREALI

0 punti

1 punto

2 punti

5

PESCE

0 punti

1 punto

2 punti

6

CARNE E SALUMI

2 punti

1 punto

0 punti

7

LATTE E DERIVATI

2 punti

1 punto

0 punti

8

OLIO D’OLIVA

0 punti

1 punto

2 punti

9

ALCOL

2 punti

1 punto

0 punti

0-4 TOTALE PUNTEGGIO

NON ADEGUATA

5-9

SCARSAMENTE ADEGUATA

10-15

SUFFICIENTEMENTE ADEGUATA

16-18

ALTAMENTE ADEGUATA

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Salute pubblica

peso e obesità in Italia è ancora elevato. Una piccola speranza viene dai risultati del progetto Okkioallasalute 2016, che hanno dimostrato una tendenza alla diminuzione del sovrappeso e dell’obesità nei bambini in età scolare, ma questa tendenza ovviamente dovrà essere confermata. Nonostante, quindi, la promozione continua dei principi della sana e corretta alimentazione, anche con l’impiego di elevate risorse economiche, e malgrado sembra ci sia un aumento delle conoscenze della popolazione sulle tematiche riguardanti l’alimentazione – forse tutti sanno che è fondamentale mangiare quotidianamente cinque porzioni di frutta e verdura – mancano probabilmente ancora in ambito della comunicazione in nutrizione strumenti e metodologie che traducano in maniera efficace le raccomandazioni e che rendano maggiormente consapevoli i cittadini delle loro scelte alimentari e dei cambiamenti necessari per migliorare la propria alimentazione. Come hanno sottolineato molti Autori, azioni e strumenti tailored, cioè mirati e studiati sul target a cui si vuole arrivare, potrebbero aumentare i livelli di consapevolezza e sensibilizzazione al cambiamento (Snyder, 2007; Agricola et al., 2014). Inoltre, è necessario valutare l’efficacia degli interventi di educazione alimentare attraverso i pre- e post-test (Snyder et al., 2007; Ruggeri, 2010). Con lo scopo di aumentare la consapevolezza dei nutrienti e degli alimenti im-

portanti in epoca preconcezionale è nata nel 2015 l’iniziativa F-menu condotta nell’ambito del progetto “Okkio alla Ristorazione” (www.okkioallaristorazione. it), finanziato dal CCM, Centro Nazionale per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie, del Ministero della Salute. Gli F-menu sono stati concepiti per essere distribuiti nelle mense della ristorazione collettiva, con lo scopo di migliorare l’alimentazione e la salute delle donne in età fertile, per aumentare le conoscenze sui nutrienti fondamentali per la riduzione del rischio di alcuni EAR, uno strumento semplice e pratico per le donne dove la ricetta diventa un modello nutrizionale. Gli F-menu sono stati costruiti sulla base delle dei principi della dieta mediterranea con particolare attenzione a quei nutrienti particolarmente importanti in epoca preconcezionale: sono ricchi in folati, iodio, omega 3 con contenuti di grassi limitati. La sicurezza nutrizionale e il concetto di inclusione sono alla base degli F menu: i menu sono stati pensati anche per le donne affette da celiachia e sono state proposte varianti delle ricette per rispondere alle esigenze delle donne vegetariane. Gli F-menu sono stati distribuiti nelle mense della ristorazione collettiva che hanno aderito al progetto (Ruggeri, 2016) ed è stata valutata la loro efficacia nell’aumento delle conoscenze sull’alimentazione corretta in epoca preconcezionale. Un esempio di F-menu invernale è riportato in Box 1.

Oltre all’iniziativa F-menu, nell’ambito di un altro progetto CCM “Prevenire patologie e disabilità congenite attraverso strategie di comunicazioni efficaci”, è stato messo a punto e validato (Ruggeri et al, in corso di preparazione) un questionario breve per la valutazione dell’aderenza alla dieta mediterranea, strumento efficace da utilizzare nella partica clinica per screening rapidi sulla popolazione (Box 2). Il questionario è stato costruito sulla base dei risultati di un lavoro di metanalisi pubblicato da Sofi et al., 2013, a cui sono state apportate modifiche soprattutto in relazione alle evidenze scientifiche più recenti. Un esempio è l’alcol, il cui consumo anche moderato non viene considerato a rischio zero. Il nuovo questionario è stato validato su una popolazione di 300 donne di età compresa tra i 25 e i 35 anni, utilizzando come confronto il questionario Harvard FFQ sviluppato da Willet et al. nel 1987. Oltre alla procedura di validazione, il nuovo questionario è stato testato nell’ambito dell’ultima giornata della salute della donna, promossa dal Ministero della Salute e ora in collaborazione con un gruppo dell’Ospedale Niguarda di Milano è in corso uno studio sulla valutazione dell’effettiva efficacia del questionario sul miglioramento delle abitudini alimentari alcuni mesi dopo la somministrazione. * stefania.ruggeri@crea.gov.it

La bibliografia è consultabile online.

EVENTI AVVERSI IN SALA PARTO Gli eventi avversi in sala parto rappresentano circa l’1,7% di tutti gli eventi avversi denunciati da ospedali pubblici con sala parto e sono in costante crescita: si è passati da 0,67% nel 2010 a 1,05% nel 2016. Il numero medio di denunce ha raggiunto quota 0,79 per ospedale. Dal 2010 al 2016 i casi sono stati 794 (42 nel 2010 144 nel 2016). La media annuale è quindi di circa 113 casi. Sono questi i dati di un’analisi AmTrust, che si è svolta su oltre 790 casi denunciati e accaduti all’interno di 120 ospedali pubblici assicurati da AmTrust e distribuiti sul territorio nazionale. Per quanto riguarda le strutture coinvolte, i policlinici universitari sono quelli maggiormente interessati con circa 1,76 casi denunciati all’anno per singolo ospedale. Seguono le strutture di secondo livello con un valore di 0,74. Le strutture del Sud Italia sono quelle maggiormente coinvolte, con circa 0,94 casi denunciati all’anno per singolo ospedale. Gli ospedali del Nord Italia sono invece i più virtuosi, con un valore di 0,60, al di sotto del dato medio generale.


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SALUTE MENTALE

Rubrica a cura di Angelo Spataro

Genitorialità

Intervista di Angelo Spataro* a Claudia Soatto** *Pediatra di famiglia, Palermo; Responsabile del Gruppo “Salute mentale” dell’ACP **Psicologa e Psicoterapeuta, Padova

Si dice che fare il genitore sia il mestiere più difficile. Quale stile educativo dovrebbero adottare i genitori? È importante collocare i vari tipi di stili genitoriali a partire dal contesto socioculturale di appartenenza. Gli ultimi 60 anni sono stati caratterizzati da profondi cambiamenti, dovuti principalmente al passaggio da un’economia agricola a una economia industriale e, successivamente, all’economia globale e neoliberista dei nostri giorni. I grandi cambiamenti sociali hanno portato alla trasformazione della famiglia che da patriarcale è diventata nucleare, monogenitoriale, allargata, di fatto. Nel passato, in un’economia basata principalmente sull’agricoltura, prevaleva la famiglia patriarcale o estesa che era nella realtà un insieme di famiglie con numerosi figli, legate da vincoli parentali, che vivevano e lavoravano insieme la terra. Il ruolo e i compiti dei genitori erano chiari e funzionali: il padre lavorava in campagna e garantiva protezione e sicurezza alla famiglia, la madre si occupava della crescita dei figli e della loro educazione. Prevaleva il senso di appartenenza alla famiglia e alla comunità e rimanevano sullo sfondo i bisogni della soggettività. Lo stile educativo prevalente era quello autoritario: i genitori usavano principalmente ricompense e punizioni per controllare e gestire i bambini, spingendoli più a temere i risentimenti e le reazioni dei genitori che ad apprendere a comportarsi bene. Si è passati poi, negli anni dell’industrializzazione, con lo spostamento delle famiglie vicino ai complessi industriali, a una famiglia nucleare che era formata dalla coppia genitoriale e dai figli. Questo cambiamento sociale ha determinato la frantumazione dei centri di riferimento e ha portato in primo piano la soggettività rispetto al senso di appartenenza. Il modello educativo autoritario, tipo padre-padrone, viene ora messo in discussione. Lo psicanalista Massimo Recalcati parla di evaporazione del padre (Recalcati 2011), un fenomeno che l’Autore fa risalire alle contestazioni giovanili del ’68 che sono state causa della demolizione dell’autorità simbolica del padre nella vita della famiglia e in quella della società.

La messa in discussione dello stile autoritario ha aperto le porte allo stile permissivo che non pone limiti al comportamento dei figli, dando loro una grande libertà, ma rendendoli disorientati e insicuri di fronte ai compiti di crescita e alle responsabilità. Oggi si è concordi nel ritenere che lo stile genitoriale migliore sia quello che guida i genitori a prendere decisioni basate sulla autorevolezza e che prevede soprattutto l’ascolto attento dei bisogni dei bambini e della loro emotività. In cosa si differenziano. Un genitore è autoritario quando dice “no” e non si pone il problema di ciò che il bambino prova e di ciò di cui ha bisogno; un genitore è autorevole quando la regola o il divieto è accompagnato dalla comprensione del punto di vista del bambino, del suo bisogno relazionale e del suo vissuto, accogliendo anche il suo eventuale disappunto. L’autorevolezza è la capacità dell’adulto di capire i bisogni e di entrare in empatia con il bambino. Il genitore autorevole riconosce l’intenzionalità di contatto dei figli, concede lo spazio e i tempi di crescita adeguati al grado di sviluppo dei bambini e stabilisce i limiti, i confini, le regole e pone “no” motivati. Le regole contribuiscono a trasmettere al contesto familiare sicurezza e affetto, fondamentali nel percorso di crescita.

È opinione condivisa che oggi i genitori non sanno più fare i genitori. Quali compiti di sviluppo suggerire ai genitori di oggi? Oggi i genitori sono disorientati, cercano rassicurazioni e conferme sul loro ruolo nell’educare i figli, mancano di una connessione naturale con il loro essere genitori. La comunità e la famiglia parentale non costituiscono più un riferimento, vengono meno quei saperi che passano da generazione a generazione, da genitore a figlio, da nonno a nipote. In mancanza di un modello chiaro e condiviso prevale lo smarrimento, vengono a mancare i ruoli, ognuno stabilisce le regole e i principi della sua famiglia, decide come vivere, come educare i figli. Nella coppia e nella famiglia nascono tensioni dovute all’emergere delle singole sog-

gettività e alla difficoltà di far riconoscere e rispettare le differenze di genere (maschile-femminile), le differenze di ruoli (padre-figlio; grande-piccolo). Lo stile educativo autorevole è lo stile che dovrebbe essere presente nelle famiglie ma oggi accade che l’autorevolezza manca in molte di esse e si deve sempre rinegoziare e, quando si vuole adottare, si deve continuamente riconquistare e rinegoziare all’interno della relazione genitori-figli. Inoltre, nella società di oggi chiamata postmoderna, i ruoli di padre e madre non sono più suddivisi rigidamente; se entrambi i genitori lavorano, sono co-presenti sia in casa che fuori. I nuovi padri sono più presenti nella vita dei figli e condividono i compiti di crescita e di accudimento. Questi cambiamenti richiedono alla coppia genitoriale la capacità di relazionarsi alla pari e di collaborare con rispetto e stima reciproci. I genitori hanno sempre meno tempo per stare con i figli, per riconoscerli nella loro identità, nel loro bisogno di sostegno, di affetto, di sicurezza, di comunicazione, di condivisione. Viene così a mancare la capacità di trasmettere le competenze relazionali che da sempre ci appartengono, come l’empatia che si apprende nelle relazioni primarie. Lo psicologo Giovanni Salonia, analizzando le dinamiche della famiglia di oggi, suggerisce un nuovo stile educativo basato sulla co-genitorialità orizzontale, intendendo per co-genitorialità “la capacità di entrambi i genitori a sapere incontrare l’altro genitore nella propria e altrui pienezza” (Salonia, 2011). È stato recentemente dimostrato che il benessere dei bambini nei primi tre anni di vita dipende dalla capacità dei genitori di co-costruire la relazione, riconoscendo le ragioni dell’altro genitore e fornendo sostegno reciproco. È importante, in altre parole, che i genitori rispettino le loro diversità, come se i loro punti di vista rappresentassero delle diverse, ma equivalenti polarità. I genitori devono imparare a dialogare gestendo in modo competente il conflitto, accogliendo e integrando le diversità di cui è portatore l’altro genitore senza sentirsi, da queste, minacciati nel proprio ruolo genitoriale, imparando a essere genitori insieme in un rapporto di continua reciprocità.

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Aggiornamento avanzato

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Effetti del confirmation bias sulla scelta vaccinale: proposte per una strategia di intervento Damiano Colazzo Pediatra di famiglia, ASL Bari

In un mondo iperconnesso, dove avremmo la possibilità di esercitare il pensiero critico grazie al libero accesso a fonti di informazione tra loro alternative, siamo schiavi del pregiudizio di conferma che ci induce a selezionare i dati disponibili, in virtù della loro aderenza ai nostri modelli di pensiero. È questo il punto di partenza per la formazione delle echo chambers - o camere dell’eco - ossia spazi virtuali in cui l’informazione circola e si rinforza ormai svincolata da qualunque valutazione sull’attendibilità della fonte e dove le posizioni contrarie vengono censurate. L’Autore si propone, attraverso il disvelamento di alcuni errori insiti nell’esercizio del ragionamento, di indicare un approccio teorico al miglioramento del rapporto tra schieramenti in disaccordo sul versante delle pratiche vaccinali. Summary In a hyperconnected world where we would, potentially, have the possibility to use critical thinking in virtue of the free access to different information sources, we are subject to the confirmation bias, which leads us to select available data only if they are consistent with our thinking models. This is exactly the starting point for the development of the echo chambers, namely virtual spaces in which information circulates and is reinforced, with no space available for the assessment of the reliability of the source and in which opposing arguments are censured. Here the Author, through the detection of some mistakes inherent in the thought process, intends to propose a theoretical approach aimed at improving the relationship between the opposing sides in the field of vaccination practices.

Introduzione

Dal punto di vista cognitivo, ogni individuo tende a conservare il proprio sistema di credenze. La selezione di nuove informazioni avviene in maniera coerente con l’esperienza passata e questo spiega come mai notizie false o erronee possano, una volta decodificate come corrette, contribuire ad alimentare un’impalcatura concettuale auto-confermata ma minata alla base da inesattezze. Una nuova informazione viene quindi adottata solo se è congruente con il complesso di credenze precedenti di un soggetto e contribuisce a costituirne l’identità [1]. In psicologia si fa riferimento al pregiudizio di conferma o confirmation bias per indicare la ricerca di prove che siano orientate a confermare aspettative, ipotesi o credenze del soggetto. Risulta evidente come questo errore ci porti a inferire conclusioni, partendo da informazioni che spesso non vengono valutate criticamente. Il confirmation bias opera a un livello meta-cognitivo e rappresenta un utile sistema per risolvere automaticamente piccoli problemi di vita quotidiana. Procediamo,

in altre parole, in maniera intuitiva e utilizziamo scorciatoie in situazioni di incertezza. Il substrato di questo meccanismo è profondamente radicato nell’uomo e, sicuramente, è in relazione alla necessità, che ognuno di noi avverte, di avere dei riferimenti certi, di mantenere una coerenza di pensiero che assicura la nostra identità, anche all’interno delle relazioni sociali di cui facciamo parte. La conseguenza di questo operare porta al risultato che le nostre certezze sono tenute assieme da una coerenza che è più emotiva che logica [2]. Il web ha sicuramente contribuito a esasperare tale processo, grazie alla possibilità di attingere a un numero rilevante e disintermediatizzato di informazioni. Siamo progressivamente passati dalla diffusione delle conoscenze mediata da esperti (top-down) all’esplosione della democrazia della rete (many to many), dove tutti gli utenti acquisiscono pari dignità: siamo tutti contemporaneamente emittenti e riceventi. Questa nuova condizione espone al rischio di diffusione di notizie volutamente (disinformation) o inconsciamente (misinformation) errate, tanto che

il World Economic Forum, già nel 2013, aveva lanciato un allarme riguardo al pericolo di diffusione di notizie false, in un mondo iperconnesso [3].

Discussione

Il confirmation bias, facilitato anche dalle caratteristiche degli algoritmi di alcuni social media e dei motori di ricerca, condiziona la formazione di echo chambers, spazi di risonanza virtuali dove incontriamo quelli che condividono le nostre narrative e ci rinviano gli echi dei nostri discorsi. Cerchiamo di capire meglio come Google e Facebook, per esempio, ci conducano inevitabilmente all’interno delle echo chambers. Google si avvale, per il suo funzionamento, di algoritmi specifici. L’algoritmo può essere definito come un procedimento che risolve un determinato problema attraverso un numero finito di steps elementari [4]. Come questi algoritmi indirizzino le nostre ricerche sul web, ce lo dice lo stesso Google nella pagina sopra citata: “Vuoi una risposta, non miliardi di pagine web. Gli algoritmi sono programmi informatici che cercano indizi per restituirti esattamente ciò che desideri. Per una normale ricerca esistono migliaia, se non milioni, di pagine web con informazioni utili. Gli algoritmi sono i processi informatici e le formule che trasformano le tue domande in risposte. Attualmente gli algoritmi di Google si basano su oltre 200 segnali univoci o “indizi” che consentono di intuire che cosa stai realmente cercando. Questi segnali includono elementi quali i termini presenti nei siti web, l’attualità dei contenuti, l’area geografica e il PageRank”. In altre parole, ogni volta che cerchiamo su Google qualcosa, finiamo con il selezionare quelle informazioni che le nostre precedenti ricerche, i nostri clic, le pagine web visitate fino a quel momento hanno filtrato tra le migliaia disponibili. Ne consegue che una ricerca non è perfettamente obiettiva, finisce con il creare un recinto di certezze, una stanza degli


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specchi virtuale dove ritroviamo quello che più ci piace. Se prendiamo in considerazione Facebook, l’algoritmo di selezione delle informazioni diviene ancora più perverso. La pagina delle notizie (news feed) che contiene i post che provengono dai nostri amici, viene costruita in maniera filtrata. Quando si posta qualcosa su Facebook, la notizia non viene immediatamente trasferita ai nostri contatti, entra in una sorta di camera di decompressione dove si svolge una selezione a cui partecipano tutti i post inviati dalle persone con cui ci relazioniamo. Quando accediamo alla pagina delle notizie di Facebook, l’algoritmo attribuisce un punteggio di rilevanza a ogni singolo post, per cui visualizzeremo solo alcune delle informazioni disponibili. Alla selezione concorrono alcuni parametri (circa 100.000), costantemente aggiornati, e che comprendono: la frequenza di contatto con l’utente che ha postato il contenuto, la tipologia dell’informazione, il numero delle interazioni con quel post, quanto è recente l’aggiornamento. Se interagiamo maggiormente con alcune persone o alcuni gruppi, saranno i relativi post che ci saranno mostrati e non altri [5]. Quello che abbiamo esemplificato per Goo­gle e Facebook può essere esteso ad altri motori di ricerca o ad altri social: basti pensare a Twitter che permette di ritagliarci un mondo a nostra immagine e somiglianza. Anche le comunità contrarie alle vaccinazioni utilizzano le echo chambers per diffondere le loro idee, basate sullo schema delle teorie del complotto [6]. I complottisti non sono in grado di considerare casuali alcuni eventi (per esempio comparsa dei primi segni di autismo a 18 mesi e vaccinazione antimorbillo a 15 mesi); propugnano teorie che contengono un elevato livello di incertezza e sono per questo difficilmente dimostrabili; tendono a semplificare i meccanismi causali degli eventi attraverso una dinamica lineare (causa-effetto), distorcendone il rapporto intenzione-causa perché hanno sfiducia nelle istituzioni, nella politica, nella scienza. Alla fine il paradigma complottista si completa con la necessità di semplificare un mondo complesso come il nostro, individuando un nemico o un capro espiatorio (“i medici sono tutti corrotti e asserviti ai poteri di Big Pharma”). In un eccellente studio, pubblicato nel 2016 da Del Vicario e coll. [7], che ha avuto notevole risonanza in USA, il gruppo del Laboratorio di Scienze Computazionali dell’IMT Alti Studi di Lucca ha confrontato alcune delle dinamiche che regolano la diffusione delle informazioni

in due gruppi di utenti di Facebook: il primo dominato da un pensiero alternativo/ complottista e il secondo che utilizza informazioni scientifiche. Entrambi i gruppi si riuniscono attorno a narrative condivise, attraverso un sistema simile alla propagazione delle notizie nelle echo chambers. Quello che cambia è il pattern di diffusione delle notizie: nel caso dei gruppi di formazione alternativa il processo è lineare, ossia il numero di utenti coinvolti cresce con il tempo trascorso dall’immissione in rete della notizia; nel caso dell’echo chamber di natura scientifica, dopo un picco iniziale, il numero di soggetti coinvolti diminuisce per poi stabilizzarsi nel tempo. Ne consegue che, nel gruppo complottista, l’informazione perdura a valori elevati per tempi più lunghi. In ognuno dei due gruppi il processo virale passa per catene omofile, cioè utenti che condividono gli stessi interessi, in altre parole ognuno parla tra sé e sé e raramente entra in contatto con un pensiero divergente dal suo. Il confirmation bias, selezionando le informazioni coerenti con il proprio sistema di credenze, permette di definire con estrema accuratezza il canale che quella determinata comunità sceglierà per diffondere la propria informazione.

Conclusioni

Allora se le due tribù, quella dominata dal pensiero scientifico e quella governata dalla dinamica alternativo/complottista, vivono ciascuna nella propria narrativa e sono quindi incapaci di comunicare tra loro, esiste una via d’uscita? Primo passo: riconoscere che esiste il pregiudizio di conferma. Questo vale sia per i medici che per i gruppi contrari alle vaccinazioni. Non ci sono regole prescrittive che, se applicate automaticamente e senza sforzo, ci conducano a liberarci dal confirmation bias, proprio perché esso opera a un livello filogeneticamente meta-cognitivo. Smascherare i propri pregiudizi crea disagio psicologico per la continua messa in discussione di ciò che già conosciamo e diamo per scontato, ma è anche un’attività che ha un costo, sia in termini di energie che di tempo; non è possibile dedicare in modo indefinito risorse cognitive a una incessante revisione delle nostre credenze o a una interminabile ricerca di alternative alle nostre ipotesi, per questo deve esserci una costante valutazione comparativa dell’importanza della questione in gioco rispetto alle energie profuse che ci orienta sul come affrontare i diversi casi. L’unico antidoto che appare efficace è proprio una presa di coscienza di questo nostro limite, unita a uno spirito critico che riesca sempre a rinnovarsi senza cedere alla ten-

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tazione di adagiarsi su posizioni accondiscendenti verso queste nostre tendenze o peggio ancora che finisca con il procedere verso un atteggiamento dogmatico. È questa la proposta di Baron di un pensiero “a mente aperta” [8]. In ogni caso, per coloro che non hanno il tempo di partecipare a corsi che aiutano ad avere consapevolezza dei propri pregiudizi, esistono dei consigli che potremmo così riassumere: 1) cercare esempi che falsificano il pregiudizio. Alcuni contro-esempi aiutano a scardinare le nostre credenze sbagliate, purché diamo loro la giusta importanza (tendiamo invece a scartarli come “eccezioni che confermano la regola”); 2) aumentare i contatti con persone appartenenti alle comunità verso le quali si hanno dei pregiudizi. Di solito gravitiamo verso le persone a noi simili (omofilia), perdendo l’opportunità di conoscere individui diversi e a noi meno affini. Meno li frequentiamo, meno informazioni raccogliamo su di loro e meno opportunità abbiamo per superare i nostri pregiudizi; 3) creare automatismi opposti a quelli da contrastare (es. sorridere a persone contro le quali si nutrono pregiudizi). La sfida successiva è l’ammissione che l’uso del pensiero critico - mirato ad arginare la diffusione di fake news attraverso l’utilizzo del sapere scientifico corretto non sempre paga. Come hanno dimostrato Betsch e Sachse [9], la comunicazione della non esistenza di rischio alcuno nella pratica vaccinale incrementa, nella popolazione, la percezione dello stesso rischio più di quanto non faccia l’utilizzo di messaggi che affermino la possibilità di un evento avverso. Questa asimmetria è definita negative bias, vale a dire che l’informazione negativa influenza la fiducia e la percezione del rischio più di quanto non faccia l’informazione positiva. Appare evidente come queste conclusioni mettano in dubbio l’efficacia di quelle pratiche, gestite da singoli o da gruppi di studio che, con pratiche razionali e scientifiche, tentano di smascherare le false informazioni e le narrative complottiste (processo noto come debunking). Proprio a causa di queste difficoltà, il Washington Post, per esempio, ha chiuso recentemente la sua rubrica sulle fake news. Anche Nyhan e Reifler [10] in ambito politico hanno dimostrato che l’effetto del debunking è spesso opposto a quello desiderato: non solo la somministrazione di informazioni esatte non corregge l’errore nel gruppo, ma, al contrario, attiva il cosiddetto backfire (ritorno di fiamma), cioè il rafforzamento delle percezioni errate che segue il tentativo di modificare l’assunto iniziale. Il debunking ottiene talora, come effetto, di polarizzare le conclusioni delle ali più estreme dei gruppi

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complottisti, nel senso che gli appartenenti a queste frange non solo non cambiano le loro idee, ma, al contrario, le radicalizzano. In questo caso una possibilità teorica, ma che apre scenari inquietanti, secondo Quattrociocchi [1], potrebbe essere offerta dall’immissione, nel sistema delle echo chambers, di micro-informazioni corrette, dissonanti con le fake news, in modo che le prime, competendo con queste ultime, possano modificare il sistema con lo stesso meccanismo che lo sta mettendo in crisi. Spesso i debunkers pensano che smascherare un mito sia un problema di deficit di informazione, che cioè sia possibile modificare le idee di una persona aumentando i dati a favore della contronarrativa che è in contrasto con le sue credenze. In realtà le menti degli individui non si comportano come le memorie di un hard-disk. Modificare un mito è un processo cognitivo complesso che coinvolge la conoscenza su come gli individui processino l’informazione, come modifichino i loro saperi acquisiti, e come le loro visioni del mondo impediscano loro di pensare razionalmente. Non importa tanto cosa pensano le persone, ma come pensano [11]. Esistono alcune raccomandazioni per trasferire l’informazione corretta: y enfatizzare i fatti da comunicare dando meno risalto possibile ai miti da contrastare; y una contronarrativa rappresentata succintamente e con parole semplici è più impattante rispetto all’uso di molte argomentazioni; y per smascherare un mito ed evitare di scontrarsi contro la visione del mondo di un soggetto è opportuno evitare scontri ideologici con i fondamentalisti che non modificheranno mai i propri modelli mentali, concentrandosi invece sulla popolazione meno intransigente [11]. Nella gestione creativa dei conflitti una delle premesse di base è assumere, all’inizio, che tutti abbiano ragione. “Quello che vedi dipende dal tuo punto di vista. Per riuscire a vedere il tuo punto di vista, devi cambiare il tuo punto di vista” [12]. Accettando il confronto all’interno di gruppi di lavoro, con i pazienti, le polarizzazioni sembrano ridursi. È questa la conclusione teorica della teoria argomentativa del ragionamento di Mercier e Sperber [13]. Nella visione classica, la funzione originaria del ragionamento sembrerebbe quella di incrementare la qualità delle conoscenze individuali: a partire da un’analisi delle premesse, attraverso l’utilizzo di procedimenti logici, il tentativo è di giungere alla conclusione migliore. Mercier e Sperber hanno criti-

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cato questa visione e hanno proposto una teoria alternativa. Secondo quest’ultima, il ragionamento ci guida non tanto verso le conclusioni e le decisioni migliori, in senso assoluto, quanto verso decisioni che sono più facili da giustificare: se quando ragioniamo stiamo in realtà provando a convincere gli altri della bontà delle motivazioni che stanno alla base delle nostre decisioni, è naturale supportare queste ultime andando alla ricerca di (quelli che crediamo essere) buoni argomenti ed evidenze. La naturale conseguenza di questo meccanismo cognitivo di natura argomentativa è che, più che correggere le intuizioni di partenza, si ricercano giustificazioni a posteriori. Ne deriva che le razionalizzazioni cui giungiamo sono gravate da un consistente confirmation bias. Portando avanti una sistematica reinterpretazione degli esiti più interessanti provenienti dall’ambito della psicologia del ragionamento, Mercier e Sperber hanno dimostrato in maniera efficace che mentre i bias di ragionamento (confirmation bias ecc.) condizionano le performances individuali, sul piano collettivo e pubblico i risultati argomentativi degli individui sembrano decisamente migliori: tentiamo di convincere gli altri della bontà dei nostri argomenti ma, nello stesso tempo, valutiamo gli argomenti altrui in modo critico, al fine di lasciarci convincere quando è necessario. Kahan [14], in uno studio che riguardava l’origine dei cambiamenti climatici, ha dimostrato che la comunicazione scientifica agisce sull’individuo a due livelli: consente da un lato l’accesso al sapere scientifico, come conoscenza collettiva; dall’altro condiziona l’appartenenza a una comunità, sulla base di affinità culturali. I due risultati non sempre sono ottenuti contemporaneamente. Si può realizzare un “dualismo cognitivo”, ossia due opinioni apparentemente contraddittorie, presenti nello stesso momento e nello stesso individuo. Le cause di questo dualismo cognitivo sono sconosciute, ma ci dimostrano che le persone si rapportano ai fatti in modo diverso, in base a quanto il tema in questione sia legato alla loro identità. Chiedere a qualcuno cosa pensi degli effetti avversi dei vaccini è come chiedergli: “Chi sei?”, “Da che parte stai?”. Separare i due piani di conoscenza rappresenta una faglia nei sistemi chiusi delle echo chambers. Lo stesso dualismo cognitivo si riscontra in uno studio condotto su un campione di agricoltori statunitensi [15], tra i quali solo una minoranza accettava il cambiamento climatico come un dato scientifico incontrovertibile; di contro la maggioranza riteneva che, concentrandosi sul particola-

re del loro territorio, fosse indispensabile modificare il proprio sistema di lavoro per far fronte al riscaldamento globale. Se quindi affrontiamo il messaggio scientifico a livello locale e personale, esso perde la sua connotazione politica e identitaria e diviene più pragmatico. Dal punto di vista medico, l’abbandono delle crociate sui massimi sistemi e il concentrarsi sui bisogni delle piccole comunità, potrebbero rappresentare la chiave di volta per risolvere il problema della scarsa adesione all’offerta vaccinale, e questo grazie al ricorso al dualismo cognitivo e alla possibilità di evitamento del rischio di polarizzazione delle posizioni individuali. Ultimo passo: emozioni e ragionamento non sono in contrapposizione. Marcus, Neuman e MacKuen [16] sono i propugnatori della teoria della “intelligenza affettiva”, da essi applicata all’ambito delle scelte politiche, ma in grado, proprio per le sue basi universali di tipo neurofisiologico, di essere estesa anche ad altri ambiti cognitivi. Centrale nella loro teoria è il concetto che l’elaborazione delle informazioni non avvenga solo in base a scelte razionali, come la tradizione accademica occidentale ha sempre ritenuto, ma, al contrario, grazie anche a spinte emotive. In particolare, gli Autori distinguono un “sistema di disposizione”, che attende al monitoraggio delle nostre interazioni con il mondo ed è caratterizzato da una serie di risposte automatiche e sintoniche con comportamenti analoghi ai nostri; e, accanto ad esso, un “sistema di sorveglianza”, che segnala novità o minacce presenti nell’ambiente e ci spinge a rivalutare le nostre credenze e preferenze. I due sistemi sono complementari, ma non è noto sapere quando l’uno smette di funzionare a scapito dell’altro. In condizioni normali, in un ambiente che l’individuo valuta come familiare, prevale il “sistema di disposizione” e ci si comporta secondo le proprie abitudini utilizzando le euristiche. Al contrario, quando il soggetto percepisce una novità o una minaccia nell’ambiente, si genera ansia e questa attiva il “sistema di sorveglianza”: si cercano così soluzioni alternative e si valutano criticamente le proprie certezze. La teoria della “intelligenza affettiva” riconosce un ruolo importante a tutti quei canali che, generando informazioni potenzialmente ansiogene, sono in grado di attivare il “sistema di sorveglianza” degli individui, generando così ricerche di nuove narrative. In conclusione, i paradigmi di certezza delle fazioni alternativo/complottiste – comprese quelle degli esitanti vaccinali – lungi dall’essere monoliti invalicabili, potrebbero essere modificati ricorrendo alle armi della psicologia cognitiva, del-


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la cibernetica, della teoria politica. Indispensabile è mantenere, però, uno sguardo “complesso” sul mondo. E questo vale soprattutto per noi medici. Nel mondo realmente rovesciato, il vero è un momento del falso. Guy Debord [17] * colazzo@tin.it

1.  Quattrociocchi W, Vicini A. Misinformation. Guida alla società dell’informazione e della credulità. Franco Angeli, 2012. 2.  Tversky A, Kahneman D. Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Science 1974;185:1124-31. 3.  http://w w w3.weforum.org/docs/ WEF_ GlobalRisks_Report_2013.pdf.

4.  https://www.google.it/intl/it/insidesearch/ howsearchworks/algorithms.html. 5.  https://www.facebook.com/help/32713101 4036297/. 6.  Byford J. Cospiracy theories: a critical introduction. Palgrave Macmillan, UK 2011. 7.  Del Vicario M, Bessi A, Zollo F, et al. The spreading of misinformation online. PNAS 2016;113:554-9. 8.  Baron J. Thinking and deciding. Cambridge: Cambridge University Press, 2008. 9.  Betsch C, Sachse K. Debunking vaccination myths: strong risk negations can increase perceived vaccination risks. Health Psychol 2013;32:146-55. 10.  Nyhan B, Reifler J. When corrections fail: the persistence of political misperceptions. Political Behavior 2010;32:303-30. 11.  Cook J, Lewandowsky S. The Debunking Handbook. University of Queensland, Australia, 2011 [http://sks.to/debunk].

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12.  Sclavi M. Arte di ascoltare e mondi possibili. Bruno Mondadori, 2003. 13.  Mercier H, Sperber D. Why do human reason? Arguments for an argumentative theory. Behavioral and Brain Sciences 2011; 34:57-111. 14.  Kahan D. Climate-science communication and the measurement problem. Advances in Political Psychology 2015;36(suppl. 1):1-43. 15.  Rejesus RM, Mutuc-Hensley M, Mitchell PD, et al. U.S. agricultural producer perceptions of climate change. J Agricultural Appl Economics 2013;45:701-18. 16.  Marcus GE, Neuman WR, Mackuen M. Affective Intelligence and Political Judgment. Chicago: The University of Chicago Press, 2000. 17.  Debord G. La società dello spettacolo. Baldini e Castoldi, 2013.

A COLPO D’OCCHIO Rubrica a cura di Enrico Valletta e Martina Fornaro

UO di Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni - L. Pierantoni, AUSL della Romagna, Forlí

Rx a 7, 11 e 28 mesi Di cosa si tratta? q Maltrattamento q Rachitismo q Ipofosfatasia q Osteogenesi imperfetta q CRMO

Soluzione del quesito a p. 37

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Organizzazione sanitaria

Il passaggio delle consegne in ospedale. Noi facciamo così. L’esperienza di un reparto di Pediatria dell’Ospedale Santobono Paolo Siani Dipartimento di Pediatria Sistematica, Unità Operativa Complessa di Pediatria 1, Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono-Pausilipon, Napoli

Handover: ecco, vorremmo occuparci insieme ai colleghi ospedalieri di Handover. Handover non è altro che il processo di passaggio di consegne fra un team ospedaliero e un altro (PS - degenza) o nell’ambito dello stesso team (medici - medici di guardia infermieri). Il passaggio delle consegne non va in nessun modo sottovalutato: è necessario per garantire qualità e sicurezza in ospedale, e per lavorare davvero in team rendendo quanto più omogenei possibili i comportamenti clinico-terapeutici. È inoltre un momento critico della cura del paziente in quanto è stato calcolato che l’80% degli errori è legato a una comunicazione inefficace al momento del cambio di turno. Una buona comunicazione all’interno del team evita la più frequente lamentela dei genitori in ospedale, e cioè che ogni medico dice una cosa differente. Così come tutti sappiamo molto bene che le decisioni prese al mattino non dovrebbero essere sconfessate il pomeriggio o la notte se non ci sono state evenienze urgenti che hanno cambiato un iter diagnostico o terapeutico. Handover: that is what we would like to do. Handover is simply the passage of deliveries between different hospital teams or within the same hospital team (between doctors, nurses and emergency doctors). The passage of deliveries should not be underestimated in any way, it is necessary to ensure quality and safety in the hospital, and work in a real team, making the clinical-therapeutic behaviors as homogeneous as possible. It is a critical moment of patient care as it has been shown that 80% of errors are linked to ineffective communication during a shift change. Good communication within the team also avoids complaints of parents. It is very well known that decisions taken in the morning should not be disowned during the rest of the day if there are non urgent circumstances. Quando ho assunto l’incarico di direttore di struttura complessa, ho iniziato insieme ai miei colleghi e a un gruppo di infermieri a occuparmi del passaggio delle consegne. Abbiamo sperimentato varie modalità nei due ospedali dove abbiamo lavorato e in nessuno dei due ospedali era in vigore la cartella clinica informatizzata. Al momento, dopo vari tentativi e diverse sperimentazioni il modello che ci sembra più efficace è il seguente. La mattina si effettua un breafing veloce con il passaggio a voce delle consegne della notte; poi alle 13 si svolge la riunione dei medici condivisa con gli infermieri durante la quale viene compilato un report su cui si annotano

per ogni ammalato i seguenti record: nome, età, data del ricovero, diagnosi di ingresso, esami di laboratorio, terapia e il ragionamento diagnostico. Questo documento che è sempre corposo perché contiene 21 o più storie di pazienti viene poi inviato via mail a tutto il personale sanitario e alla coordinatrice infermieristica e alla sua vice, in modo che anche chi non è in servizio può essere aggiornato sulla storia di ogni ammalato e i colleghi che svolgono il turno di guardia pomeridiano o notturno sanno già quali criticità troveranno in reparto. Ogni medico durante il suo turno di servizio può consultarlo direttamente sul suo smartphone o su uno dei computer presenti in reparto.

Ogni pomeriggio poi al termine della guardia viene trasmesso via WhatsApp l’aggiornamento su eventuali emergenze verificatesi nel pomeriggio e vengono segnalati i nuovi ricoveri. Il report giornaliero viene inviato anche agli specializzandi che frequentano il reparto anche dopo il loro semestre di formazione e capita non di rado che qualcuno chieda spiegazioni o chiarimenti o che invii un lavoro della letteratura che può essere utile per la diagnosi. Il nostro report quindi diviene anche un momento di confronto e di formazione. Nel computer del direttore poi vengono conservati tutti i report quotidiani raccolti per mese e per anno in modo che quando un ammalato torna a ricovero anche dopo anni è possibile richiamare tutte le notizie del precedente ricovero, senza dover ricorrere necessariamente alla vecchia cartella clinica. Questo al momento ci sembra il modo migliore per poter effettuare un passaggio di consegne efficace anche se ci rendiamo conto che l’informatizzazione di tutto il processo diagnostico e terapeutico, che si sta iniziando a compiere nel nostro ospedale, sarà la vera svolta per un passaggio di consegne efficace e moderno. Però il dover scrivere il risultato degli esami e le consegne di ogni ammalato cosi come la terapia aiuta ogni professionista a riflettere sul lavoro svolto, aiuta a valutare l’efficacia di una terapia confrontando i vari esami di laboratorio e la loro evoluzione nei giorni del ricovero e aiuta anche a compilare la relazione di dimissione in cui viene sintetizzato tutto l’iter diagnostico. Ci siamo resi conto nel tempo che affinché fosse efficace il nostro sistema di handover doveva essere condiviso da tutti i pro-

TABELLA 1.  UOC Pediatria 1- AO Santobono

REPORT DEL GIORNO NOME, DATA DI RICOVERO, ETÀ

DIAGNOSI DI INGRESSO

MEDICI PRESENTI IN SALA ESAMI

AIF PRESENTI IN SALA TERAPIA

CONSEGNE E RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO


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fessionisti, medici e infermieri. Su questi ultimi abbiamo avuto alcune difficoltà a coinvolgerli pienamente nella gestione complessiva dell’ammalato. Anche l’eccessivo carico di lavoro cui sono quotidianamente sottoposti pone qualche ostacolo alla condivisione. Altro punto fondamentale è annotare sul report le notizie fondamentali e non perdersi in dettagli superflui, perché sappiamo bene che un documento troppo lungo viene difficilmente letto da ogni operatore. Per questo motivo segnaliamo in grassetto nella colonna sotto il nome e la data del ricovero gli alert più importanti, quali allergie a farmaci o la necessità di sollecitare un esame diagnostico. Altra criticità è non interrompere mai la compilazione del report giornaliero, neanche durante i periodi di ferie o nei periodi in cui si è in pochi o la domenica.

Resta importante nella nostra esperienza il passaggio anche a voce delle principali consegne sui casi più importanti presenti in reparto; se si effettuano anche al letto del paziente, risulta ancora più efficace per il genitore che vede la continuità del processo assistenziale. Quando richiesto, inviamo al pediatra di famiglia parte del report riguardante il suo paziente. Questa modalità di handover è stata pian piano attuata da molti reparti dell’ospedale e anche dalla rianimazione, a testimonianza che è un processo utile e che una volta sperimentato viene adottato e implementato. Nei prossimi numeri della rivista ospiteremo altre esperienze di diversi ospedali in diverse realtà al nord e al sud del paese per provare a dare suggerimenti, idee, che servano a migliorare l’assistenza in ospedale.

Organizzazione sanitaria

In collaborazione con:

D. De Brasi, C. Mandato, A. Mastrominico, MR. Proverbio, C. Santoro, S. Sabbatino, M. Torino, P. Quitadamo, S. Bellissimo * siani.paolo@gmail.com

Coughlan JJ, Mross T, Gul F, et al. Implementing an electronic clinical handover system in a university teaching hospital. J Med Sci 2017. doi: 10.1007/s11845-017-1699-4. De Lange S, van Eeden I, Heyns T. Patient handover in the emergency department: ‘How’ is as important as ‘what’. Int Emerg Nurs 2017. pii: S1755-599X(17)30050-2. doi: 10.1016/j.ienj.2017.09.009. Yu Z, Zhang Y, Gu Y, et al. Pediatric clinical handover: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep 2017;15:2585-96. doi: 10.11124/ JBISRIR-2016-003296.

INDICE PAGINE ELETTRONICHE DI QUADERNI ACP QUADERNI ACP 2017:24(5) Newsletter pediatrica n.1 L’età di inizio dell’alimentazione complementare influisce sull’indice di massa corporea? Uno studio osservazionale n.2 La somministrazione di steroidi nelle nuove diagnosi di porpora di Schönlein-Henoch non riduce l’incidenza e la gravità della nefropatia a 12 mesi. Un RCT in doppio cieco n.3 Tonsillectomia o vigile attesa nei bambini con tonsilliti ricorrenti? Una revisione sistematica che ancora non risolve il dubbio n.4 Efficacia globale del vaccino antivaricella: una meta-analisi n.5 L’utilizzo dei dispositivi digitali nei bambini tra 6 e 36 mesi di età è associato a una riduzione del sonno e a difficoltà dell’addormentamento n.6 Screening celiachia, tante domande ancora senza risposta da una revisione sistematica n.7 Cochrane Database of Systematic Review: revisioni nuove o aggiornate settembre-ottobre 2017 Documenti d.1 Ministero della Salute. Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali in area pediatrico-adolescenziale e Rete dell’emergenza-urgenza pediatrica Commenti a cura di Franco Mazzini, Paolo Siani, Leonardo Speri, Enrico Valletta e Massimo Farneti d.2 Il position paper 2017 dell’ESPGHAN sull’alimentazione complementare Commento a cura di Adriano Cattaneo d.3 Screening for Depression in Children and Adolescents: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Commento a cura di Giuseppe Cirillo Ambiente e salute a&s.1 Cambiamento climatico: il ruolo degli ambulatori medici per ridurre il riscaldamento globale a&s.2 Utilizzo dei devices digitali e disturbi del sonno nei bambini di età compresa tra 6 e 36 mesi Articolo del mese am.1 Sigarette elettroniche e adolescenti: un legame pericoloso Narrare l’immagine ni.1 Telemaco Signorini, L’Alzaia, 1864 Descrizione a cura di Cristina Casoli Impressioni di L. Reali, C. Chiamenti

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Osservatorio internazionale

La telepediatria: prime indicazioni operative dagli USA Fabio Capello UO di Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL della Romagna, Forlì Direttore del Centro Studi internazionale Digital SIT, Italia

L’affermarsi di nuove tecnologie informatiche e della comunicazione ha segnato il transito da un mondo analogico a uno digitale. In medicina la principale conseguenza è stata il passaggio da modalità di archiviazione su carta e di trasmissione dell’informazione tramite invio di materiale fisico a costruzione di database informatici consultabili anche in remoto. Sebbene siamo ancora lontani dalla realizzazione di modelli funzionanti di sanità elettronica e digitale, l’uso delle tecnologie informatiche sta rivoluzionando il modo nel quale le informazioni vengono trasmesse, gestite e processate da parte degli operatori sanitari [1]. Con il termine telemedicina (TM) si identifica l’atto medico nel quale la prestazione viene fornita a distanza, senza che medico e paziente si trovino necessariamente nella stessa stanza. I primi timidi tentati-

vi di creazione di servizi di TM si sono concentrati sulla gestione e il monitoraggio di singole patologie, prevalentemente croniche, nelle quali un operatore medico era in grado di fornire feedback a distanza, immediato o ritardato, su dati rilevati dal paziente stesso a domicilio. In realtà, la TM includerebbe una visione più ampia della comunicazione di informazioni tra paziente, medico e altri eventuali gestori della salute individuale o collettiva e, in quanto tale, ancora lontana da una pur parziale realizzazione pratica [2]. La pediatria è uno dei campi in cui l’uso di tecnologie informatiche può trovare utile applicazione (Tabella 1). Allo stesso tempo rimane uno dei più sensibili perché la gestione della salute del bambino passa attraverso l’interazione con i genitori e/o i tutori legali; si tratta quindi di una comunicazione sostanzialmente indiretta.

TABELLA 1.  Principali caratteristiche e potenzialità della telemedicina applicata alla pediatria CARATTERISTICA

POTENZIALITÀ

AMBITO

Comunicazione Costruzione di un sistema orientata sul paziente di comunicazione medica ritagliato sul bambino

Età Sesso Sviluppo cognitivo Sviluppo emotivo Capacità sociali e di relazione

Consultazione a distanza

Abbattimento delle distanze per consultazioni tra specialisti

Comunicazione in serie, in rete o in parallelo tra territorio e centri di primo, secondo e terzo livello

Creazione della rete

Creazione di una rete di comunicazione e monitoraggio tra i vari attori che tutelano il benessere del bambino e il miglioramento del suo stato di salute

Famiglia Scuola Centri ricreativi Attività ludiche, sportive, di aggregazione Pediatri di libera scelta Psicologi Servizi sociali Ospedali

Monitoraggio

Monitoraggio di patologie croniche, follow-up, supporto alla terapia domiciliare

Diabete Oncologia Reumatologia Infezioni croniche (TBC, HIV) Disabilità complesse

Superamento delle limitazioni geografiche e spaziali

Teleconsulenza tra centri specialistici, centri non specialistici, pazienti pediatrici isolati

Aree rurali Zone temporaneamente circoscritte (es. navi in navigazione, aerei in volo) Paesi in via di sviluppo Emergenze umanitarie Catastrofi naturali

D’altro canto i bambini, e gli adolescenti in particolare, hanno oggi maggiore familiarità con i sistemi informatici che con i mezzi di comunicazione tradizionali. Questo implica una migliore interazione con dispositivi medici elettronici, una minore invasività nel monitoraggio, nella raccolta e nell’invio dei dati e una maggiore flessibilità nelle modalità di erogazione delle prestazioni. Infine, la creazione di interfacce disegnate sul bambino e personalizzabili in base alle esigenze e alle caratteristiche del singolo individuo (sesso, età, interessi) facilita la comunicazione e il livello di compliance al monitoraggio o alla terapia [3,4]. Minimizzando l’invasività dell’incontro medico e livellando alle esigenze del bambino il rapporto medico-paziente, le tecnologie informatiche sembrano in grado di ridurre il peso e i costi diretti e indiretti in molte situazioni patologiche, acute o croniche, dell’età pediatrica. Se la costruzione di modelli architetturalmente corretti e implementabili su larga scala rimane complessa, l’uso del telemonitoraggio e della consulenza pediatrica a distanza è destinato a diventare sempre più frequente portando, nei prossimi anni, all’attivazione di singoli servizi destinati alla gestione remota di condizioni e patologie specifiche [2].

I primi passi sistematici

A questo proposito l’ATA (American Telemedicine Association) definisce per la prima volta la policy e le procedure operative per la gestione degli aspetti legali concernenti la creazione e il mantenimento di servizi di telepediatria [5]. Il documento (pur sempre basato sulla normativa vigente negli USA, ma che tocca ambiti già presi in considerazione anche dall’Unione Europea) [6] propone alcuni temi noti della gestione dei sistemi di TM, concentrandosi però sulle peculiarità dell’età pediatrica, nella quale sono coinvolti minori solo parzialmente in grado di decidere relativamente alla propria salute. Il documento sottolinea anche gli aspetti relativi alla gestione della privacy e al possesso e scambio di materiale relativo o che ritrae minori, dando indicazioni sui requisiti tecnici della TM e fissando standard minimi di qua-


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Osservatorio internazionale

TABELLA 2.  Principali raccomandazioni operative nell’incontro medico-

paziente in telepediatria secondo l’ATA RACCOMANDAZIONI OPERATIVE

AMBITI

Privacy e riservatezza

Osservanza delle leggi nazionali o internazionali sulla privacy (da entrambi i lati della comunicazione)

Trasmissione in diretta Registrazione consulenza Trasmissione immagini e video

Consenso informato

Raccolta del consenso informato prima di procedere con la teleconsulenza

Consenso informato su uso dispositivi di telemedicina Consenso informato su prestazione medica fornita Consenso informato su privacy, riservatezza (include registrazione e ridistribuzione immagini)

Considerare l’età del minore e la necessità di raccogliere il consenso dal genitore o rappresentate legale Sicurezza

Stabilire se esistono i requisiti fondamentali per poter dare la corretta consulenza al paziente giusto

Verifica del paziente Verifica qualità della trasmissione Verifica della qualità dei dati raccolti (es. risoluzione immagini) Verifica della qualità della registrazione e archiviazione dei dati raccolti in teleconferenza

Rappresentanza legale

Un genitore o un rappresentante legale, nei limiti del rispetto della privacy del minore, deve essere presente o poter dare il consenso a procedure mediche erogate in teleconferenza

Conferma presenza rappresentante legale Conferma identità rappresentante legale Necessità di comunicare con il minore senza presenza di terzi (il rappresentante legale e il minore devono essere consenzienti)

Dispositivi mobili

I dispositivi mobili devono garantire gli stessi standard di sicurezza e qualità dei dispositivi fissi, nella raccolta, registrazione e trasmissione dei dati

Sistemi di autenticazione ID utente Sistemi di codifica dati registrati e trasmessi Uso esclusivo di applicazioni di messaggistica dedicate alla telemedicina

Ambiente

Creazione di ambiente consono all’incontro in teleconferenza da entrambi i lati della comunicazione

Eliminazione del rumore e di disturbi che possano confondere o distorcere la comunicazione Creazione di ambienti confortevoli Creazione di dispositivi e ambienti adeguati e ritagliati sul singolo bambino

Adeguatezza

Verificare che l’uso di telemedicina sia appropriato per la situazione specifica

Verifica che il personale sanitario sia in grado di usare correttamente i sistemi di telemedicina Verifica che l’uso della telemedicina sia adeguato al problema da indagare o monitorare Verifica che le condizioni elencate nei punti precedenti siano rispettate

lità per raggiungere i livelli di dettaglio e risoluzione indispensabili per consentire diagnosi e/o monitoraggio a distanza (Tabella 2) [5].

Privacy e riservatezza

Le consulenze in TM che coinvolgono minori devono seguire le stesse norme dell’incontro tradizionale; è necessario ga-

rantire la riservatezza sia nel luogo in cui si trova il medico sia in quello in cui si trova il paziente, evitando dispersione di informazioni che derivano dalla produzione e dalla trasmissione dei dati. Questo aspetto riguarda sia gli incontri in teleconferenza, sia la trasmissione di dati in differita che sono spesso registrati e potenzialmente accessibili anche a persone terze, da entram-

bi i lati della comunicazione. La produzione e la trasmissione di immagini mediche, che per loro natura toccano la sfera di intimità del bambino o la diffusione, anche per motivi professionali, di tali immagini, possono costituire infrazione al diritto alla privacy del bambino ed entrare in conflitto con le norme vigenti a livello locale o internazionale.

Consenso informato

La prestazione medica fornita con mezzi telematici - secondo quanto suggerisce l’ATA - richiede il consenso da parte del paziente o da chi ne ha la tutela legale, dopo essere stato messo a conoscenza delle caratteristiche del servizio, dei possibili rischi per la privacy, degli strumenti e delle modalità di connessione utilizzati e dell’eventuale registrazione dei dati trasmessi. Questo punto è particolarmente delicato, poiché esistono già oggi procedure di comune applicazione che possono configurarsi come telemedicina e alle quali il paziente acconsente tacitamente (es. comunicazioni telefoniche tra medico e paziente o consultazioni tra medici e specialisti). Nel caso della pediatria, a complicare ulteriormente il quadro, il minore che usufruisce del servizio può avere il diritto legale di dare il proprio consenso ad alcune pratiche mediche, ma può non essergli riconosciuto il diritto di accedere in autonomia e senza consenso di un tutore ai servizi di TM.

Sicurezza

Due sono gli aspetti peculiari in età pediatrica. Il primo è relativo alla salvaguardia della sicurezza e alla confidenzialità delle informazioni trasmesse e archiviate. Si pensi, per esempio, agli ambiti della medicina scolastica, preventiva o di comunità o alla gestione di casi sociali, nei quali la componente medica è solo uno degli aspetti del problema; oppure all’abuso sul minore, dove le informazioni possono essere raccolte da fonti differenti (insegnanti, educatori, servizi sociali, polizia, medici) e condivise tra operatori di istituzioni diverse. La conservazione e la distribuzione del materiale raccolto hanno in questi casi aspetti giuridici che variano da nazione a nazione o, come nel caso di stati federali, da regione a regione. L’altro aspetto è quello relativo alla sicurezza fisica e psicologica del bambino. La prestazione di TM potrebbe, per motivi tecnici o strutturali, portare a raccolta e scambio di informazioni non corretti, causa di possibili errori dei medici (sottovalutazione delle condizioni cliniche, errori diagnostici) o del paziente nel seguire le prescrizioni (dosaggio dei farmaci). C’è poi la necessità di verificare l’identità delle persone che comunicano ai diversi capi del siste-

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Osservatorio internazionale

ma di TM e di evitare che chiunque, volutamente, si inserisca nella teleconsultazione per secondi fini (es. controversie legali tra genitori separati).

Rappresentanza legale del genitore o del tutore legale del minore

L’ATA solleva anche la questione della necessità o meno di avere un genitore o un tutore legale sempre presente, o sempre disponibile, durante le sedute di teleconsulenza per permettere che il consenso alle procedure mediche e alla stessa prestazione in TM sia sempre garantito. Anche questo aspetto richiede un approfondimento, perché la necessità di avere costantemente il consenso o la presenza di un genitore potrebbe pregiudicare la qualità di alcune prestazioni, limitare le potenzialità dei servizi di TM, minare il rapporto di fiducia tra medico e minore e ostacolare la raccolta automatica di informazioni e dati da parte dei sistemi informatici.

Uso di dispositivi mobili

La diffusione di smartdevices consente oggi la rilevazione di dati in continuo, la flessibilità d’uso, l’agevole disponibilità e trasportabilità di apparecchi medicali, una connettività pressoché costante per la trasmissione delle informazioni e il collegamento e l’utilizzo di infrastrutture già presenti e di elevatissima qualità. Queste enormi potenzialità dei dispositivi mobili che, almeno concettualmente, consentirebbero di superare la gran parte delle limitazioni tecniche che ancora oggi impediscono lo sviluppo dei sistemi di TM, presentano indubbi profili di criticità. Evidente è il rischio di compromissione dei livelli di confidenzialità, soprattutto con l’impiego di applicazioni (messaggistica) non appropriate per la trasmissione

di dati sensibili. Ma anche la qualità dei dati trasmessi è ancora troppo dipendente dalle caratteristiche del dispositivo che il bambino può avere in uso (modelli economici e scarsamente performanti) o essere realmente in grado di utilizzare. A questo proposito l’ATA sottolinea che i dispositivi affidati al bambino devono essere adeguati alla sua età, struttura fisica e livello di sviluppo intellettivo. L’obiettivo è che l’interfaccia tra medico e paziente sia ben conosciuta e comprensibile per il bambino, non lo intimorisca e, anzi, lo metta a proprio agio. Se, come ripetutamente sottolineato dall’ATA, gli aspetti tecnico-qualitativi e medico-legali della telepediatria richiedono la massima attenzione, è anche vero che l’intermediazione tra medico e bambino insita nell’impiego delle apparecchiature di TM racchiude componenti psicologiche ed emotive che non possono essere trascurate. E la TM, riducendo l’inevitabile invasività dell’atto medico può contribuire a riportarlo a livello della sua comprensione e capacità di tollerarlo.

Ambiente

Teoricamente, la TM consente lo svolgimento della pratica medica da qualunque luogo, sia per chi richiede la prestazione sia per chi la fornisce. Questo si traduce nel dare al bambino la possibilità di essere valutato, visitato e monitorato nell’ambiente nel quale vive, dove si trova più a suo agio e dove è verosimile che la qualità del dato raccolto sia meno influenzata da stimoli confondenti. Ambienti tranquilli, quindi, silenziosi e confortevoli che consentano una buona comunicazione e una buona qualità delle informazioni scambiate. In conclusione, il documento dell’ATA, forse il primo che affronti in maniera si-

stematica la complessità delle applicazioni della TM in pediatria, fornisce numerosi elementi di riflessione (pratici e medico-legali) per la realizzazione e l’organizzazione di servizi specialistici dedicati. La ricerca di modelli e sistemi funzionanti e sostenibili che tengano conto delle innumerevoli variabili che caratterizzano l’infanzia, il mondo medico e il mondo della comunicazione, sta oggi muovendo i primi significativi passi. E la tecnologia, in costante cambiamento ed evoluzione, finisce con il rappresentare allo stesso tempo un’inestimabile risorsa e un ulteriore elemento di complessità. * fabio.capello@auslromagna.it

1.  Capello F, Gaddi A, Manca M. Ehealth, Care and Quality of Life. Springer, 2013. ISBN: 8847052521. 2.  Rinaldi G, Gaddi AV, Capello F. Medical Data, Information Economy and Federative Networks: The Concepts Underlying the Comprehensive Electronic Clinical Record Framework. Nova Science Publishers Inc. New York, 2013. ISBN: 978-1-62257-845-0. 3.  Capello F. Comunicazione e Tecnologie Informatiche in Pediatria: La rete a sostegno della rete. Conference Paper. Convegno Nazionale UNP 2014, Sabaudia. 4.  Capello F, Naimoli AE, Pili G. Telemedicine for children’s health. Springer, 2014. ISBN: 9783319064888. 5.  McSwain SD, Bernard J, Burke BL, et al. American Telemedicine Association operating procedures for pediatric telehealth. Telemed e-Health 2017;23:1-7. 6.  European Commission Communication from the commission to the European Parliament, the council, the European economic and social committee and the committee of the regions. eHealth Action Plan 2012–2020; Innovative healthcare for the 21st century. COM(2012) 736 final.


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I tropici in ambulatorio

I tropici in ambulatorio: le emoglobine insolite Paola Fernicola, Enrico Valletta UO di Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL della Romagna, Forlì

L’incremento della popolazione pediatrica di immigrazione e dei bambini nati in Italia da genitori immigrati propone al pediatra nuove domande di salute e quadri clinici desueti o poco frequentati negli scorsi decenni: ritardi di crescita di diversa natura, stati carenziali vitaminici (vit. D, B12, acido folico) o marziali, anemie ed emoglobinopatie legate all’ereditarietà per l’elevata frequenza di matrimoni tra consanguinei, ovvero patologie genetiche con più alta prevalenza nei Paesi di origine. Nel mondo, le emoglobinopatie interessano ogni anno oltre 330.000 nuovi nati e sono una causa non trascurabile (3-4%) di mortalità entro i 5 anni di vita [1-4]. Richiamiamo, attraverso alcuni casi reali, qualche elemento clinico-laboratoristico utile a orientarci nella pratica di tutti i giorni. Caso 1. MS (11 anni) è una ragazza ghanese alla quale sono stati prescritti accertamenti perché ha una familiarità per emoglobinopatia e modesti sintomi aspecifici (scarsa tolleranza allo sforzo fisico e sporadici dolori addominali). Emerge uno stato di grave anemia microcitica (Hb 6,8 g/dl, MCV 77.8 fl), una variante emoglobinica prevalente (HbS 82%) in assenza del normale picco di HbA, HbA2 nella norma e HbF 7,7% (valori normali (VN) 0-1,5). Si tratta di una drepanocitosi omozigote (HbSS) con test di falcizzazione positivo e indici di emolisi cronica anch’essi positivi. Peraltro, la ragazza era stata sempre complessivamente bene, in assenza di episodi dolorosi acuti o crisi emolitiche clinicamente evidenti. Attualmente, è in follow-up clinico-strumentale previsto per la patologia e in terapia con idrossiurea, farmaco che induce la produzione di HbF con funzione protettiva. MS è affetta da drepanocitosi o anemia falciforme. È causata dalla produzione di una catena beta anomala in stato di omozigosi HbSS (S sta per sickle, che in inglese significa falce) che determina negli eritrociti la forma a falce. È frequente nell’Africa sub-sahariana e in limitate aree del bacino del Mediterraneo (anche in Sicilia e Italia meridionale), del Medioriente e del subcontinente Indiano. Allo stato ridotto (non ossigenato) L’HbS è instabile e tende a formare cristalli liquidi che deformano l’eri-

trocita, soprattutto in condizioni di acidosi o disidratazione. La falcizzazione è intensa solo nei soggetti omozigoti con elevata percentuale di HbS. Gli eritrociti falcizzati sono rigidi, bloccano la microcircolazione determinando anossia tessutale, hanno una vita più breve e vengono distrutti nella milza, per cui l’anemia è emolitica. Questi pazienti non hanno problemi nella vita fetale (c’è l’HbF) e neppure alla nascita (la prevalenza di HbF li protegge dalla falcizzazione), ma con il tempo la gran parte dell’emoglobina nei globuli rossi sarà HbS e già nell’arco del primo anno di vita possono presentare una clinica medio-grave con anemia, crisi dolorose, interessamento multiorgano, trombosi e infezioni [5,6]. L’anemia emolitica si accompagna a ittero ed epato-splenomegalia, e le crisi dolorose, spesso localizzate a torace, addome, ossa e articolazioni sono legate all’anossia tessutale conseguente all’ostruzione della microcircolazione e favorite da ridotte pressioni di ossigeno come in alta montagna o in corso di anestesia. Il deterioramento multiorgano interessa cuore, polmoni, apparato digerente, milza, ossa, cute, sistema nervoso e retina. È aggravato dai fenomeni trombotici e dalle infezioni conseguenti all’ipersplenismo con asplenia funzionale e alla ridotta efficacia di tutto il sistema fagocitario. Possono verificarsi crisi emolitiche con grave anemia aplastica in caso di infezione da Parvovirus B19. L’anemia è microcitica con emazie a bersaglio, anisopoichilocitosi, reticolocitosi e test di falcizzazione positivo. L’HbS sarà oltre il 70% dell’Hb totale, in assenza di HbA e con una percentuale variabile di HbF. La gestione dei pazienti con anemia falciforme è molto articolata, e i provvedimenti sono decisi in base alla gravità del quadro clinico in centri con approccio multidisciplinare. È volta alla prevenzione e alla precoce individuazione delle complicanze, alla prevenzione delle infezioni (vaccinazioni e profilassi antibiotica) e alla gestione delle crisi dolorose. Il follow-up prevede controlli oculistici, ORL, cardiologici, ecografici dell’addome e del doppler transcranico. Caso 2. MM (maschio di 3 anni) proveniente dallo Zaire ha una familiarità per emoglobi-

nopatia (madre con drepanocitosi eterozigote) e apparente scarsa resistenza allo sforzo fisico. Agli esami, presenta un’anemia microcitica: Hb 9,1 g/dl (VN per età 11-13,8), MCV 58,7 fl (VN per età 72-87). All’elettroforesi, HbA2 e HbF sono nella norma, c’è un Hb variante (HbS 38%) compatibile con emoglobinopatia falciforme eterozigote e test di falcizzazione positivo. La concomitante carenza marziale (ferritina 2 µg/l, ferro 22 µg/dl, transferrina 3,87 g/l) poteva spiegare, almeno in parte, la marcata microcitosi non ascrivibile alla sola drepanocitosi eterozigote. Il sequenziamento dei geni globinici alfa e beta ha escluso la presenza di ulteriori difetti. È stata pertanto avviata adeguata integrazione marziale con ottima ripresa sia dei valori di Hb (12,2 mg/ dl) che dell’MCV (74,2 fl). Le condizioni del bambino si mantengono buone e il monitoraggio clinico è affidato al suo pediatra. Siamo di fronte a un’eterozigosi per HbS. Negli eterozigoti la falcizzazione è rara e i bambini restano, generalmente, in buona salute. Tra le rare, anche se gravi, complicanze sono descritte la morte improvvisa durante l’esercizio fisico intenso, l’infarto splenico a elevate altitudini, danni oculari prevalentemente in età adulta e problemi renali (ematuria, ipostenuria). I controlli ematochimici e delle urine possono essere semestrali/annuali; periodica sarà anche la valutazione ecografica della splenomegalia e della eventuale colelitiasi. I genitori devono essere istruiti sulla pronta individuazione di possibili crisi emolitiche e degli eventi infettivi e sulla prevenzione della disidratazione (causa di emolisi) in corso di gastroenterite. Sono sconsigliati i soggiorni in alta quota e l’attività fisica intensa in soggetti non allenati. In epoca preconcezionale è possibile lo screening di coppia. Caso 3. DP è un bambino senegalese con familiarità per emoglobinopatia che, a 7 mesi di vita, presenta una microcitosi senza anemia (Hb 11,5 g/dl, MCV 68,6 fl). All’elettroforesi che evidenzia HbA 14,2%, HbA2 2,8%, HbF 40%, HbS 40% - quadro compatibile con emoglobinopatia falciforme e difetto beta-talassemico associato - fa seguito il sequenziamento dei geni alfa- e beta-globini-

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I tropici in ambulatorio

ci che conferma la doppia eterozigosi per HbS e beta-talassemia (microdrepanocitosi). Oggi DP ha 3 anni, è in follow-up specifico presso il nostro ambulatorio e non ha presentato episodi dolorosi o emolitici acuti. DP è affetto da microdrepanocitosi, una forma di emoglobinopatia a cellule falciformi presente in alcune aree dell’Africa sub-sahariana e sporadicamente in Medioriente e nel subcontinente Indiano. È causata da uno stato di doppia eterozigosi (eterozigosi composta) in cui vi è una doppia mutazione dei geni b (HbS/b-tal), ognuna delle quali ereditata dai genitori. Oltre alla presenza di una Hb anomala, vi è una concomitante riduzione parziale (raramente l’assenza) della produzione di catene beta (b+ o b0) con relativo eccesso di catene alfa che tendono a precipitare nei globuli rossi. L’HbS è in percentuale variabile a seconda del difetto talassemico associato (b+ o b0), l’HbA2 è lievemente aumentata, con livelli variabili di HbF e, solo nelle forme b+, di HbA (che è invece praticamente assente nelle forme b0). L’anemia è di grado lieve-moderato con discreta microcitosi, cellule a bersaglio e rare cellule falciformi. La gravità di queste forme dipende dalla quantità di HbA prodotta. I pazienti HbS/ b0 sono clinicamente analoghi ai soggetti HbSS e come tali devono essere seguiti. Le forme HbS/b+ hanno un decorso più benigno ma possono presentare episodi dolorosi acuti, eventi cerebrali, crisi aplastiche, splenomegalia e retinopatia proliferativa e anche per loro la gestione complessiva è analoga a quella delle forme HBSS. Caso 4. DB è un maschietto senegalese e lo conosciamo a poche settimane di vita per una diagnosi prenatale di eterozigosi composta per le varianti HbS e HbC (emoglobinopatia falcizzante). L’indagine genetica su villi coriali era stata avviata perché entrambi i genitori erano portatori di una variante emoglobinica (madre e padre eterozigoti per HbS e HbC, rispettivamente). All’emocromo (età 18 mesi) c’è una lieve anemia (Hb 10,8 g/dl; VN per età 11-13,8) e una modesta microcitosi caratteristica (MCV 67 fl; VN per età 72-87); all’elettroforesi HbA2 3,6%, HbF 5,6%, HbS 41,5% e HbC 42,5%. La bambina è stata inserita in follow-up ambulatoriale specifico e, a 3 anni di età, è in buona salute e non ha ancora presentato episodi di emolisi o dolorosi acuti. Qui siamo di fronte a una emoglobinopatia falcizzante simile alla drepanocitosi. Anche in questo caso vi è un’eterozigosi composta dei geni b ereditata dai due genitori: HbS e HbC. L’HbSC è più frequente nelle regioni dell’Africa nord-occidentale. Questi pazienti presentano un’anomalia

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falcizzante simile a quella della drepanocitosi SS, anche se di solito è più lieve, con modesta anemia emolitica microcitica e moderata reticolocitosi, cellule a bersaglio e rari elementi falciformi. All’elettroforesi vi è una percentuale simile di HbS e HbC, oppure prevale l’HbS in assenza di HbA. La crescita di questi bambini è normale, ma il 2% di loro mostra una malattia più grave, con frequenti crisi vaso-occlusive, rischio significativo di retinopatia, splenomegalia e ipersplenismo. Caso 5. DA (maschio) proviene dal Burkina Faso e lo conosciamo all’età di 14 anni dopo avere eseguito alcuni esami per familiarità positiva per omozigosi HbC. All’elettroforesi, HbA2 e HbF sono nella norma, il picco della HbA è assente e c’è una variante Hb (89.5%) con caratteristiche di eluizione compatibili con HbC. Dall’emocromo emerge una lieve anemia microcitica (Hb 11,7 g/dl, MCV 72 fl) e il follow-up specialistico prosegue con controlli annuali. DA è omozigote per la variante HbC, una delle più diffuse nell’Africa occidentale. Lo stato di omozigosi è spesso asintomatico: crescita e sviluppo sono adeguati, l’anemia emolitica è di grado lieve o moderato con livelli di emoglobina compresi tra 9 e 13 g/dl, cellule a bersaglio, sferociti e, raramente, emazie contenenti corpi cristallini con test di falcizzazione negativo. Se concomita microcitosi è necessario escludere una carenza marziale o un’a-talassemia. La variante HbC rappresenta circa il 90% dell’Hb totale in assenza di HbA, ma con HbA2 e HbF normali. Frequenti sono la splenomegalia, la colelitiasi e l’anemia acuta da Parvovirus B19. Questi bambini possono essere seguiti con controlli ematochimici semestrali/annuali, ma i genitori devono essere istruiti riguardo alle possibili (seppur rare) crisi emolitiche e sulla gestione precoce degli eventi infettivi. L’eterozigote HbC ha circa il 30-40% di HbC rispetto al totale e un lieve aumen-

to dell’HbA2, ma è sostanzialmente asintomatico. Possono esserci lieve microcitosi ed emazie a bersaglio. La co-presenza di altri difetti del gene b può condurre a fenotipi clinici da moderati a gravi, mentre l’associazione con un trait a-talassemico non comporta rilevanti problemi clinici.

Le emoglobine “diverse”

La forma più frequente di anemia nel bambino è, nell’esperienza comune, l’anemia sideropenica. Tuttavia, non dobbiamo dimenticare che i disordini ereditari dell’emoglobina – che si esprimono clinicamente con anemia e/o microcitosi - sono le malattie monogeniche più diffuse al mondo. Includono le emoglobinopatie, nelle quali è presente un’alterazione strutturale dell’emoglobina, e le talassemie, caratterizzate da difetti di sintesi (ridotta o assente) di una o più catene globiniche [79]. La trasmissione è autosomica recessiva e la sintomatologia è piuttosto eterogenea: nel caso delle varianti strutturali (HbS, HbC ecc.) dipenderà dalle proprietà fisiche dell’emoglobina modificata, mentre nelle talassemie sarà determinata dal grado di sbilanciamento del rapporto delle catene globiniche a/b che, in condizioni normali, è uguale a 1. Naturalmente, nelle emoglobinopatie il genotipo assume fondamentale rilevanza clinica: le forme eterozigoti sono generalmente asintomatiche dando, al più, una modesta microcitosi, mentre nei soggetti omozigoti si può andare da una grave anemia emolitica a una lieve/moderata anemia con splenomegalia. Vi sono inoltre i soggetti con doppia eterozigosi per difetti globinici diversi (es: HbS/HbC) e, anche in questo caso, il fenotipo può avere gravità variabile. Mentre nelle popolazioni mediterranee la a-talassemia e la b-talassemia sono le più comuni alterazioni di sintesi delle catene globiniche, in popolazioni provenienti da aree geografiche diverse vi è un’elevata incidenza di varianti strutturali dell’emoglobina che possono essere co-ereditate fra

Figura 1.  Distribuzione di b-talassemia, HbS e HbE (Modificato da Peters B, slideplayer.com).


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loro o insieme a differenti forme di talassemia (Figura 1). Le emoglobinopatie sono di più frequente riscontro nelle aree in cui la malaria è endemica (Africa sub-sahariana, Medioriente, India e Sudest Asiatico) poiché determinano un vantaggio selettivo negli individui eterozigoti: gli eritrociti contenenti Hb anomale risultano meno “ospitali” per i parassiti malarici durante la fase intraeritrocitaria del loro ciclo vitale e conferiscono ai portatori una maggiore resistenza all’infestazione. Esistono circa 800 varianti emoglobiniche. Quelle di più frequente riscontro sono l’HbS, l’HbC, l’HbD e l’HbE, determinate da una singola sostituzione aminoacidica sul gene b-globinico (cromosoma 11). Per un primo inquadramento diagnostico sono sufficienti l’emocromo, i reticolociti, l’esame citomorfologico dello striscio di sangue periferico, gli indici di emolisi, l’assetto marziale e l’elettroforesi delle emoglobine con il test di falcizzazione. L’individuazione, anche in età neonatale, dei portatori di varianti globiniche ha assunto oggi rilevante importanza per le modificate caratteristiche della popolazione che afferisce ai servizi sanitari [10]. Nei familiari di soggetti portatori di emoglobinopatia nota l’indagine mirata è, a maggior ragione, indicata. All’interno dei diversi gruppi etnici, l’incidenza di bambini con forme gravi di emoglobinopatia può mantenersi ele-

I tropici in ambulatorio

vata come nei Paesi di origine, a causa dei matrimoni tra persone della stessa etnia o tra consanguinei. È quindi utile indagare i bambini che mostrano segni anche sfumati di anemia o che presentano crisi dolorose sospette. In questi pazienti deve essere sempre eseguita l’elettroforesi delle emoglobine soprattutto se l’anemia e/o la microcitosi persistono dopo la correzione di un possibile difetto marziale. Per le più frequenti varianti emoglobiniche il decorso clinico è ben noto; per altre, come alcune eterozigosi miste (es: l’associazione di HbS o HbC con difetti meno frequenti tipo Hb Lepore, HbD-Punjab ecc.) l’evoluzione, pur se generalmente favorevole, non è comunque sempre prevedibile. Anche per questo motivo è importante individuare i soggetti eterozigoti che, seppure asintomatici, devono essere informati della opportunità di adeguati screening prenatali di coppia. Tutti i casi di omozigosi o eterozigosi composta andrebbero gestiti in collaborazione con centri ospedalieri specialistici, mentre i casi di eterozigosi semplice, senza altro concomitante difetto globinico, possono essere valutati e istruiti dal pediatra riguardo alle attenzioni generiche da mantenere e alle opportune valutazioni preconcezionali. * fabio.capello@auslromagna.it

1.  Weatherall DJ. The inherited diseases of hemoglobin are an emerging global health burden. Blood 2010;115:4331-6. 2.  Williams TN, Weatherall DJ. World distribution, population genetics, and health burden of the hemoglobinopathies. Cold Spring Harb Perspect Med 2012;2:a011692. 3.  Modell B, Darlison M. Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived service indicators. Bull World Health Organ 2008;86:480-7. 4.  Amendola G, Di Concilio R, d’Urzo G, et al. I disordini ereditari dell’emoglobina: problemi emergenti. Area Pediatrica 2014;15:101-7. 5.  AIEOP. Linee guida per la gestione della malattia drepanocitica in età pediatrica in Italia. 2012. www.aieop.org. 6.  Menzato F, Colombatti R, Sainati L. Gestione delle principali urgenze nella drepanocitosi in età pediatrica. Quaderni acp 2016;23:74-6. 7.  Menzato F, Munaretto V, Colombatti R, et al. Algoritmo diagnostico per l’anemia in età pediatrica. Quaderni acp 2017;24:53-61. 8.  Taher AT, Weatherall DJ, Cappellini MD. Thalassaemia. Lancet. 2017 Jul 31. doi: 10.1016/ S0140-6736(17)31822-6. 9.  Giordano PC. Strategies for basic laboratory diagnostics of the hemoglobinopathies in multi-ethnic societies: interpretation of results and pitfalls. Int J Lab Hematol 2013;35:465-79. 10.  Colombatti R, Samperi P, Menzato F, et al. Screening neonatale per la malattia drepanocitica: cosa si fa nel mondo, cosa si fa in Europa, perché in Italia? Quaderni acp 2017;24:210-3.

Paolo Siani per l’infanzia Ho accettato l’invito del segretario del PD. Sarò candidato alla Camera dei deputati a Napoli come indipendente nelle liste del PD, mi occuperò di quello che so fare, sanità e infanzia. Non è stata una decisione facile, non sono un uomo politico e non mi sono mai misurato con il mondo della politica attiva. Ho sempre guardato con rispetto e talora con circospezione quel mondo. Non mi interessano le beghe e le spesso sterili polemiche fra uomini nella politica. Ma dopo 10 anni entusiasmanti alla guida della Fondazione Polis, che ci hanno visto realizzare tante cose importanti a favore dei familiari delle vittime innocenti della criminalità, dopo 6 anni alla guida dell’Associazione Culturale Pediatri e dopo 35 anni nel Servizio Sanitario Pubblico, prima all’ospedale Cardarelli e poi al Santobono di Napoli, mi viene data l’opportunità di fare meglio e di più. Io penso che sarebbe grave sprecare un’occasione del genere. E dopo lunghe riflessioni e dopo aver condiviso questa scelta con la mia famiglia, i miei amici, i miei colleghi e le associazioni, che in questi anni mi hanno affiancato in un lavoro spesso sotterraneo ma entusiasmante, ho deciso di accettare. Certo mi mancherà il mio lavoro, ma continuerò a stare in contatto con i miei colleghi e con le mie infermiere in ospedale e con tutti i miei amici dell’ACP e continuerò a occuparmi della salute dei bambini. Nel corso del mio mandato intendo soprattutto perseguire un obiettivo che ritengo tra i più rilevanti nel quadro di una politica per lo sviluppo della Campania e, in generale, del Sud Italia: una significativa riduzione del gap sociale, sanitario ed educativo dei nostri bambini rispetto a quelli che nascono nel Nord Italia o, in generale, in Europa.

Ha recentemente affermato il direttore dell’Iss che «oggi una persona che nasce in Campania, Sicilia o in Calabria ha un’aspettativa di vita fino a 4 anni inferiore. E la peggiore zona in cui nascere è l’area metropolitana di Napoli, dove l’aspettativa di vita è di 8 anni in meno rispetto a un bambino europeo. Una situazione che non può essere risolta con l’attuale governance. Il gap è talmente robusto che queste regioni in sofferenza, praticamente tutto il centro sud, non ce la potranno fare da sole». Non sarà cosa agevole intervenire per porre rimedio a tali diseguaglianze ma mi impegnerò per portare all’attenzione del Parlamento una serie di provvedimenti che ritengo necessari per ottenere risultati significativi: in primo luogo il sostegno alla genitorialità. Il ritardo dello sviluppo sociale, sanitario ed educativo che si verifica fin dal concepimento e nei primi anni di vita dei bambini, rappresenta il determinante più importante per il mancato sviluppo sociale, individuale e collettivo dei nostri territori, nonché la causa più importante di esclusione e di devianza sociale. Lo svantaggio comincia prima della nascita e va accumulandosi durante tutta la vita. Per questo le azioni per ridurre le disuguaglianze sociali, nella salute, nell’educazione, devono cominciare prima della nascita e devono seguire tutta la vita di un bambino. Un anno, mi do un anno di tempo per capire se dagli scranni della Camera posso provare a realizzare quello in cui credo. Chiedo perciò alla presidente, al consiglio direttivo, al direttore e alla reazione di Quaderni ACP e a tutti i soci di sostenermi in questa nuova avventura, e di aiutarmi a realizzare proposte concrete, possibili a favore dell’infanzia. Conto sull’appoggio e la collaborazione dell’ACP. Paolo Siani

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Occhio alla pelle

E all’improvviso… bolle Gloria Orlando, Anna Belloni Fortina Centro Regionale di Dermatologia Pediatrica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

Un venerdì mattina Camilla, una bambina di 3 anni, viene portata dalla mamma dal pediatra, perché presenta alcune piccole macchie rosse sul volto e sulle braccia molto pruriginose. Si tratta di una decina di lesioni puntiformi eritematose, due delle quali accennano a una piccola vescicola centrale. Camilla, che per il resto sta bene, frequenta la scuola materna e nella sua classe ci sono numerosi casi di varicella, malattia per la quale la bambina ha effettuato la 1° dose di vaccino a 1 anno. Il pediatra pone il sospetto diagnostico di varicella in soggetto vaccinato e prescrive un antistaminico per os, oltre a terapia topica sintomatica, e inoltre rassicura la mamma: avendo la bambina ricevuto una dose di vaccino, la sintomatologia dovrebbe essere lieve e le chiede di essere comunque aggiornato a breve. Il lunedì la mamma richiama il pediatra preoccupatissima, perché la bambina è nettamente peggiorata con numerosissime lesioni eritematose su volto e arti superiori e inferiori, mani e soprattutto piedi. Non ha febbre, solo intenso prurito.

La visita del pediatra

Il pediatra visita Camilla e nota numerosissime lesioni eritematose, sormontate da una vescicola, alcune con esito crostoso al centro, localizzate al volto, agli arti, alle mani e ai piedi (Figura 1); sono associate a forte sintomatologia pruriginosa. Non sono presenti lesioni mucose. La bambina non ha febbre e il restante esame clinico è nella norma. La sua anamnesi personale e familiare è muta. Il pediatra si rende conto che le lesioni non sembrano compatibili col sospetto di varicella e decide di ricoverare la bambina, data l’estensione delle lesioni e la necessità di fare diagnosi per iniziare una adeguata terapia.

Al ricovero

Camilla al ricovero viene sottoposta ai seguenti esami ematochimici: emocromo con formula, profilo biochimico, sierologie e PCR per HSV 1-2, VZV, EBV e Coxsackievirus, per escludere infezioni dovute a questi virus, anticorpi anti-transglutaminasi, per escludere la dermatite erpetiforme in caso di celiachia. Tutti risultano nella norma. Anche il tampone cutaneo al fine di escludere un’eventuale infezione risulta negativo. Viene quindi chiamato in consulenza il dermatologo.

La visita del dermatologo: l’esame della lesione

Sono presenti numerosissime lesioni bollose su base più o meno eritematosa localizzate a volto, mani (Figura 2) e arti; i piedi sono maggiormente coinvolti (Figura 3a). Le bolle all’esordio risultano tese, poi presentano risoluzione centrale con esito crostoso. Alla periferia delle lesioni in risoluzione nascono nuove bolle, che conferiscono un caratteristico aspetto “a rosetta” o “a collana di perle” (Figura 3b).

A questo punto a che diagnosi pensare?

Le lesioni bollose con aspetto “a rosetta” o “a collana di perle” sono tipiche della dermatite a IgA lineare.

Come ottenere la conferma del sospetto diagnostico?

Sono necessarie due biopsie cutanee: la prima per l’esame istologico, la seconda per l’immunofluorescenza diretta (IFD). L’esame istologico infatti, anche se coerente con la diagnosi di dermatite a IgA lineare, necessita della positività della IFD, per la conferma diagnostica. L’esame istologico mostra la presenza del caratteristico

distacco dermo-epidermico in corrispondenza di una bolla (Figura 4a). La IFD mostra la presenza di depositi lineari di IgA e di frazioni del complemento a livello della giunzione dermo-epidermica (Figura 4b). Viene quindi confermato il sospetto diagnostico di dermatite a IgA lineare. Viene richiesto anche il dosaggio di G6PDH e ricercata la meta-emoglobinemia (negativi), prima di iniziare la terapia con dapsone, per l’aumentato rischio di emolisi che questo farmaco (diaminodifenil sulfone) può provocare.

Dermatite a IgA lineare

La dermatite a IgA lineare, pur essendo una malattia rara, la cui incidenza è 0,52,5 casi per milione di persone all’anno, rappresenta la più comune malattia bollosa autoimmune dell’infanzia. Non ci sono differenze per etnia e sesso. Ha due picchi d’incidenza: il primo tra i 6 mesi e i 10 anni di età, il secondo sopra i 60 anni. Si caratterizza per una deposizione lineare lungo la membrana basale di IgA (Figura 4b) indirizzate contro antigeni parte della membrana basale stessa: collagene 7, laminina 332 e

Figura 1.  Lesioni eritematose: alcune con esito crostoso, altre sormontate da una vescicola a volto (a) e arti (b). Sintomatologia pruriginosa soggettiva.

Figura 2.  Lesioni bollose su base lievemente eritematosa a livello degli arti superiori (a) e delle mani (b).


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Occhio alla pelle

Figura 3.  Lesioni bollose su base eritematosa agli arti inferiori, localizzate in particolare ai piedi (a). Bolle tese e lesioni con aspetto “a rosetta” (b).

vano anche lesioni mucose (occhi e bocca). La diagnosi si basa sull’esame clinico, l’esame istologico e l’IFD. La prognosi è buona, con mortalità bassa; la malattia va in remissione in alcuni mesi o anni. Se non viene trattata, può provocare cicatrici a livello mucoso, che possono portare alla cecità se a livello oftalmico, e a stenosi delle alte vie respiratorie se a livello faringo-laringeo. La terapia di prima linea è il dapsone a 0,5-3 mg/kg/die, eventualmente associato a corticosteroidi sistemici e/o topici. Nei casi indotti da farmaci è necessaria la sospensione del farmaco ritenuto responsabile.

E la nostra paziente…

Figura 4.  Esame istologico (EE): distacco lungo la giunzione dermo-epidermica (a). IFD: deposito lineare di IgA lungo la membrana basale (b).

laminina g1, oltre a proteine derivanti dalla proteolisi del BP180. Può essere idiopatica o indotta da farmaci, più frequentemente vancomicina, ma anche FANS, antibiotici e ACE inibitori. L’esordio è acuto, in genere molto pruriginoso. La cute viene coinvolta in parti-

colare a livello di perineo, basso addome e interno cosce; più raramente mani, piedi e volto. Si presenta con vescicole e bolle su base più o meno eritematosa, con lesioni crostose al centro che conferiscono il tipico aspetto “a rosetta” o “a collana di perle”. In oltre il 60% dei casi si rile-

Camilla è stata trattata topicamente con crema a base di betametasone e acido fusidico e per via sistemica con dapsone 30 mg/die e betametasone 1 mg/die. È stata sottoposta a controlli periodici di emocromo, funzionalità epatica e renale, risultati sempre nella norma. I farmaci sono stati progressivamente scalati nell’arco di otto mesi fino alla risoluzione completa del quadro e senza comparsa di recidive. * anna.bellonifortina@gmail.com

Fortuna G, Marinkovich MP. Linear immunoglobulin A bullous dermatosis. Clin Dermatol 2012;30:38-50.

A COLPO D’OCCHIO Soluzione del quesito di p. 27 Rx a 7, 11 e 28 mesi Osteogenesi imperfetta

Fratture delle osse lunghe verificatesi in corso di attività quotidiane o di gioco non traumatiche in bambino con iperlassità ligamentosa e sclere azzurrognole. Le indagini genetiche hanno evidenziato una mutazione del gene COL1A1 compatibile con un’osteogenesi imperfetta tipo I. L’osteogenesi imperfetta è un disturbo generalizzato del tessuto connettivo e la causa genetica più comune di osteoporosi nell’infanzia. Se ne conoscono almeno 18 varianti (tipo I-XVIII) a trasmissione autosomica dominante o recessiva con

espressività clinica molto variabile, dalle forme più lievi a quelle incompatibili con la vita. Il trattamento prolungato con bifosfonati che riducono il riassorbimento osseo e un’attenta gestione riabilitativa nell’infanzia costituiscono i principali provvedimenti terapeutici. 1.  Biggin A, Munns CF. Osteogenesis imperfecta: diagnosis and treatment. Curr Osteoporos Rep 2014;12:279-88. 2.  Kang H, Aryal ACS, Marini JC. Osteogenesis imperfecta: new genes reveal novel mechanisms in bone dysplasia. Transl Res 2017;181:27-48. 3.  Marr C, Seasman A, Bishop N. Managing the patient with osteogenesis imperfecta: a multidisciplinary approach. J Multidiscip Healthc 2017;10:145-55.

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Educazione in medicina

Laurea in medicina: un modello di didattica in aula e sul campo in pediatria Gabriella Tornotti1, Ambrogina Pirola2, Federica Zanetto3, Giuseppe Masera4, Andrea Biondi5 Clinica Pediatrica Università di Milano-Bicocca, Fondazione MBBM, Ospedale San Gerardo, Monza; Pediatra di famiglia, ATS Brianza; 3Presidente ACP; 4già Direttore Clinica Pediatrica Università di Milano-Bicocca; 5 Direttore Clinica Pediatrica dell’Università di Milano-Bicocca, Fondazione MBBM, Ospedale San Gerardo, Monza 1 2

L’articolo si propone di illustrare gli obiettivi didattici e le modalità attuative del corso di pediatria della Scuola di Medicina dell’Università di Milano-Bicocca con sede a Monza, che si svolge attraverso il V e VI anno e che vede coinvolte figure universitarie, ospedaliere e del territorio nella formazione di un medico non specialista, secondo presupposti pedagogici precisi e consolidati sin dagli anni ’80 presso la Clinica Pediatrica di Monza. Tra essi l’apprendimento per problemi (Problem Based Learning) e l’utilizzo delle mappe concettuali di Novak. Il contributo dei pediatri di famiglia per consentire la rotazione ambulatoriale durante il tirocinio professionalizzante permette la realizzazione fattiva del contatto con la realtà clinica pediatrica nei suoi aspetti principali, preventivi e assistenziali. The aim of this paper is to show the educational objectives and the implementation modalities of the paediatric course of the University of Milan-Bicocca School of Medicine, based in Monza. The course takes place during the fifth and sixth year and involves university, hospital and local figures in the training of a non-specialist doctor, according to precise and consolidated pedagogical assumptions since the 80’s at the Paediatric Clinic of Monza. Essentially it is focused on problem-based learning (Problem Based Learning) and the use of Novak concept maps. The involvement of family paediatricians permits outpatient rotation during the professional training and allows an active contact with the paediatric clinical reality in its main aspects.

Introduzione

Il corso di pediatria della Scuola di Medicina e Chirurgia dell’Università di Milano-Bicocca (Unimib) si propone di far acquisire allo studente le competenze necessarie al medico non specialista per affrontare i problemi pediatrici più comuni nella pratica clinica in campo preventivo, e terapeutico, in considerazione delle differenze secondo le età, nonché le conoscenze fondamentali per saper riconoscere le situazioni che richiedono un intervento medico immediato o l’invio allo specialista, i progressi recenti e il relativo livello di evidenza, le sedi di “eccellenza” nelle varie problematiche relative all’area pediatrica e la gestione del paziente pediatrico presso un ambulatorio delle cure primarie.

La tradizione pedagogica

Alla fine degli anni ’80, presso la Clinica Pediatrica, in concomitanza dell’insediamento nella sede universitaria a Monza, inizia la tradizione pedagogica della clinica che ha dato l’avvio all’organizzazione di atelier e alla partecipazione a programmi di formazione in collaborazione con la Società Italiana di Pedagogia Medica (SIPeM). Essa trova a tutt’oggi piena

realizzazione nell’ambito e con il supporto di una struttura divenuta sede di insegnamento. In questo contesto sono state coinvolte molteplici figure appartenenti e afferenti alla Clinica e di esse molte ancora oggi proseguono e partecipano all’attività

didattica dedicata alle lezioni del corso di pediatria e al tirocinio, con il coinvolgimento diretto e particolare di pediatri del territorio [1,2].

Il corso

Il corso di pediatria della Scuola di Medicina e Chirurgia di Unimib si articola in due anni, con un accredito di 12 CFU totali, ripartiti in tirocinio professionalizzante (TP), suddiviso in tirocinio in ambulatori di pediatri di base e in aula al V anno (4CFU) e lezioni frontali, esercitazioni ed esame al VI anno (8CFU) (Tabella 1). Gli iscritti al Corso di Medicina e Chirurgia di Unimib frequentano al 10° semestre il tirocinio professionalizzante in pediatria, momento nel quale gli studenti vengono a diretto contatto con la salute dei bambini, precedentemente quindi al corso di pediatria effettuato al VI anno, in apparente discrepanza temporale, ma secondo quanto previsto dalla programmazione didattica globale della Scuola. La struttura del tirocinio viene presentata agli studenti in un incontro preliminare da

TABELLA 1 

V anno II sem

Tirocinio professionalizzante 4 CFU Casi clinici in aula Obiettivo educativo: abitudine all’analisi differenziale e riconoscimento, identificazione di obiettivi di apprendimento (core curriculum) pediatrici

VI anno I sem

Pediatria di base Obiettivo educativo: approccio alla visita pediatrica

Corso di pediatria 8 CFU Esercitazioni pediatria 2 CFU Obiettivo educativo: fornire una metodologia di didattica per problemi secondo il modello tutoriale a gruppi e mappe concettuali per favorire l’acquisizione stabile delle conoscenze su contenuti inerenti il bambino sano, i bilanci di salute, gli aspetti preventivi, la crescita e la febbre

Lezioni frontali 6 CFU Obiettivo educativo: preparazione di medico non specialista, attraverso casi clinici, su patologie proprie unicamente dell’infanzia, secondo le età pediatriche, e sulle patologie comuni all’età adulta


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parte di un tutor senior e dal pediatra responsabile del tirocinio presso gli ambulatori del pediatra di famiglia. Gli obiettivi formativi vengono introdotti evidenziando lo sviluppo dell’abitudine all’analisi differenziale e la capacità di identificare gli obiettivi di apprendimento relativi al core curriculum del corso. Il tirocinio prevede due situazioni formative.

se gli studenti non possiedono ancora nozioni pediatriche specifiche, dato che il corso si svolgerà successivamente. Nella fase più avanzata degli incontri, agli studenti viene richiesto di identificare autonomamente gli obiettivi di apprendimento, anche a feedback della comprensione del metodo e della partecipazione.

y Incontri collettivi secondo un calenda-

vede che gli studenti frequentino gli ambulatori dei pediatri di famiglia in associazione o in gruppo. Contesto: gli studenti nell’ambulatorio del pediatra di famiglia Nel periodo di frequenza del tirocinio in ambulatorio, il futuro medico affianca il pediatra di famiglia nel lavoro quotidiano. Partecipa attivamente a tutte le fasi della visita dei piccoli pazienti, non trascurando l’ascolto, le indicazioni relative a prevenzione, diagnosi, consigli di comportamento e prescrizioni delle cure. Entra in contatto con le forme assistenziali presenti sul territorio e ha modo di verificare sul campo la capillarità dei canali di lavoro che permettono di operare in un’ottica centrata sul bambino. Vede quanto siano importanti prestare la massima attenzione alla definizione delle priorità e saper trovare per ogni paziente o situazione la miglior strategia possibile. Apprende che ogni bambino viene preso in carico dal medico rispettando per quanto possibile principi di appropriatezza, indispensabilità, non sostituibilità ed economicità, basati sulle evidenze scientifiche. Condivide “sul campo” con il pediatra i diversi saperi: “sapere, saper fare, saper essere”.

rio stabilito dalla Scuola di Medicina. Contesto: aule della struttura universitaria Un tutor senior con formazione ed esperienza in pedagogia medica, maturate sin dai primi anni dell’attività didattica della Clinica Pediatrica di Monza a tutt’oggi, introduce la metodica e gli obiettivi formativi. Sulla base di un’attitudine didattica improntata all’apprendimento per problemi (Problem Based Learning - PBL) [3,4] si propongono e affrontano casi clinici reali, inizialmente elaborati da specializzandi, che vengono integrati da “finestre di dialogo” per essere analizzati e commentati dagli studenti ai fini di favorire il confronto sotto la guida di un tutor. I casi clinici vengono frammentati in steps preordinati in modo da procedere per rivalutazione di ipotesi successive e progressive, soffermandosi e analizzando gli elementi aggiuntivi e differenziali emersi dall’evoluzione clinica secondo il metodo dei “7 jumps” (Figura 1, Tabella 2) [5]. In questo modo alcuni dettagli, opportunamente identificati preliminarmente dal tutor che ha curato la revisione del caso, fungono da trigger per guidare verso plurimi obiettivi di apprendimento altrettanto precisamente identificati a priori secondo Prevalenza Urgenza Intervento Gravità Esemplarità pedagogica (PUIGE) a essi correlati, indipendentemente dalla reale diagnosi finale o dalla soluzione specialistica del caso in esame. In tal modo gli studenti possono estrapolare da un’unica storia clinica molteplici contenuti ritenuti basilari in campo di pediatria generale (core curriculum) e con riferimento al programma del corso che si svilupperà nell’anno successivo. L’analisi avviene attraverso un brainstorming collettivo tramite il recupero di nozioni delle scienze di base, o comunque accumulate dagli studenti negli anni precedenti, anche secondo il bagaglio personale, sotto la guida del tutor, il cui compito, quale facilitatore dell’apprendimento, è quello di incoraggiare la partecipazione proattiva, sollecitando a esprimere liberamente osservazioni e intuizioni, senza timore di essere giudicati. In questo modo viene sempre raggiunto un efficace grado di partecipata analisi differenziale, anche

y La seconda parte della formazione pre-

Sapere: acquisizione delle conoscenze teoriche indispensabili. Saper fare: acquisizione di abilità manuali e schemi operativi. Saper essere: acquisizione di un approccio comportamentale adeguato.

Può verificare che la cura è un percorso individualizzato e imparare a comprendere l’importanza dello “spazio” adeguato da dedicare a ciascuno dei pazienti. Può osservare che il rapporto continuativo con il bambino e la sua famiglia, basato sulla reciproca fiducia, permette di costruire percorsi di cura personalizzati, compresi e condivisi. Acquisisce la consapevolezza che uno dei compiti del medico è quello di informare e rendere partecipe il paziente della sua storia di malattia e di cura. Comprende che questo richiede competenza, ma anche la costruzione di una

buona alleanza terapeutica con il pediatra e una relazione che rendano i genitori protagonisti e responsabili della crescita del loro bambino. Nell’anno accademico 2016-2017 i pediatri che hanno svolto il ruolo di tutor sono stati 40, distribuiti nella provincia Monza-Brianza-Lecco e nella città di Milano. Gli studenti coinvolti sono stati 148. Il numero dei pediatri di famiglia partecipanti a questo tutoraggio è tale da poter garantire un rapporto tutor/studente di 1/1. La frequenza presso l’ambulatorio pediatrico per ciascuno studente è di due settimane consecutive nel 2° semestre del V anno di corso. I pediatri-tutor, coinvolti in questa esperienza didattica e motivati nel voler affiancare lo studente in questo percorso, hanno ricevuto una formazione al ruolo di tutor attraverso atelier/corsi di formazione organizzati negli anni anche dalla Scuola di Medicina di Unimib. La frequenza dello studente nell’ambulatorio viene registrata e controfirmata dal tutor nel libretto rosso delle attività professionalizzanti associate al corso di pediatria. In questo documento sono riportati gli obiettivi didattici di apprendimento, programmi e griglie di valutazione che sono stati definiti e concordati tra tutor e responsabile universitario del corso di pediatria. Al termine della frequenza nell’ambulatorio del pediatra, alcuni tutor richiedono allo studente un momento di riflessione sull’esperienza appena conclusa, che si concretizza in un breve scritto: il Diario (dove il tutor può verificare anche il grado di soddisfazione rispetto alla sperimentazione della pratica clinica in una situazione di tranquillità). Anche i tutor vedono la presenza degli studenti nei lori ambulatori come un impegno con un valore positivo: durante il tutoraggio i pediatri sono stimolati a esplicitare le ragioni del loro agire, a riflettere sulle proprie abitudini, a confrontarsi con giovani futuri colleghi che hanno conoscenze diverse, con un reciproco arricchimento culturale.

Le lezioni

Le lezioni frontali (40 ore) sono collocate nella fascia pomeridiana dell’11° semestre e svolte anche grazie alla collaborazione di specialisti nelle differenti discipline pediatriche, sia esterni che in forza presso la Clinica e secondo un programma rivolto alla formazione di medici con preparazione generale. L’obiettivo educativo è

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il profilo di un medico non specialista che si troverà comunque inevitabilmente a dover affrontare e riconoscere problematiche relative a situazioni patologiche di natura pediatrica. Le lezioni vengono condotte facendo ricorso a casi clinici secondo un taglio il più possibile pratico e che tratti delle patologie proprie dell’infanzia, con le loro diverse manifestazioni a seconda dell’età, e di quelle comuni all’età adulta, evidenziandone le differenze di caratterizzazione e approccio. La collaborazione da parte di operatori nelle differenti discipline, oltre a determinare il valore aggiunto della competenza specialistica, si traduce in un costante aggiornamento delle tematiche grazie alla quotidiana pratica e all’esperienza consolidata dei docenti coinvolti.

The Seven Jumps – I sette salti ACQUISIZIONE DEL PROBLEMA E CHIARIFICAZIONE DEI TERMINI DEFINIZIONE SINTETICA DEL PROBLEMA ANALISI DEL PROBLEMA ORGANIZZAZIONE DELLE IPOTESI FORMULAZIONE DEGLI OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO STUDIO INDIPENDENTE

Le esercitazioni

In un periodo di semestre contestuale alle lezioni pomeridiane, gli studenti di tutto il corso, in tre grandi gruppi nell’arco di 2 settimane ciascuno (40 ore), svolgono al mattino esercitazioni in aula suddivise tra pediatria, neonatologia, neuropsichiatria infantile, ed effettuate separatamente con i rispettivi specialisti. Per quel che riguarda la parte pediatrica l’obiettivo educativo rientra nella metodologia di approccio didattico secondo problemi, avvicinandosi alle situazioni cliniche secondo il modello della didattica tutoriale e affrontando contenuti inerenti il bambino sano, i bilanci di salute, gli aspetti preventivi, la crescita e la febbre, a integrazione della parte del programma dedicata alle patologie e trattata nelle lezioni frontali. Agli studenti viene preliminarmente fornita una panoramica del metodo utilizzato, applicabile in molteplici situazioni e ambiti, rinnovando e ampliando l’esperienza di PBL già anticipata nel TP in aula, in particolare dal tutor che coordina e partecipa a entrambe le esperienze formative [6-8]. All’interno di ciascun grande gruppo gli studenti vengono suddivisi in 10 subunità composte da 3-5 elementi. Ogni sottogruppo dovrà elaborare una mappa concettuale di Novak [9,10] per un totale di 10 diversi obiettivi di apprendimento predeterminati, che vengono collegialmente evidenziati tramite analisi di un testo clinico proposto nel primo incontro. Sulla base del bagaglio precedente e personale, in questa occasione didattica rafforzato da contenuti acquisiti nel corso delle contestuali lezioni e dall’esperienza ambulatoriale a questo punto già effettuata, gli studenti devono analizzare il problema proposto, prendere visione degli obiettivi

SINTESI E CONTROLLO DELLE INFORMAZIONI

Figura 1.  TABELLA 2.  PBL tutorial process (modelled on the Maastricht “seven jump” process”) [12]

Step 1—Identify and clarify unfamiliar terms presented in the scenario; scribe lists those that remain unexplained after discussion Step 2—Define the problem or problems to be discussed; students may have different views on the issues, but all should be considered; scribe records a list of agreed problems Step 3—“Brainstorming” session to discuss the problem(s), suggesting possible explanations on basis of prior knowledge; students draw on each other’s knowledge and identify areas of incomplete knowledge; scribe records all discussion Step 4—Review steps 2 and 3 and arrange explanations into tentative solutions; scribe organises the explanations and restructures if necessary Step 5—Formulate learning objectives; group reaches consensus on the learning objectives; tutor ensures learning objectives are focused, achievable, comprehensive, and appropriate Step 6—Private study (all students gather information related to each learning objective) Step 7—Group shares results of private study (students identify their learning resources and share their results); tutor checks learning and may assess the group

di apprendimento che verranno assegnati a ciascuno dei 10 gruppi, acquisire nuovi elementi attraverso lo studio individuale, raggiungere consensi sulle tematiche in oggetto, successivamente integrando e sintetizzando le informazioni con il ricorso alle mappe di Novak coadiuvati dalla facilitazione esercitata dai tutor presenti (specializzandi e un senior). Negli incontri finali, ciascuno dei 10 gruppi presenterà agli altri il proprio elaborato proiettando e commentando in aula una mappa che corrisponde a un singolo obiettivo di apprendimento in un’unica slide corredata da filmati, integrazioni e collegamenti ipertestuali per condividere e alimentare la discussione e favorire l’apprendimento reciproco. Vengono incoraggiate la creatività e la fantasia che favori-

scono l’interiorizzazione e l’acquisizione delle conoscenze che già la mappa contribuisce a incentivare attraverso l’evocazione visiva ìnsita nella sua struttura. La partecipazione viene responsabilizzata e attestata attraverso la verifica degli elaborati nella discussione collegiale. Il senior coordinatore delle esercitazioni si incontra preliminarmente con i futuri tutor, specializzandi prevalentemente dei primi anni, per illustrare e condividere nei dettagli la filosofia e il razionale della metodica che si basa sui presupposti dialogici dell’insegnamento-apprendimento, realizzato con il contributo di figure particolarmente vicine agli studenti e che in alcuni casi hanno già effettuato le esercitazioni da discenti provenienti da Unimib.


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L’esame

La valutazione certificativa finale consiste in una prova di esame basata su uno scritto con 19 quiz e una domanda aperta, seguito dalla prova orale. È richiesta la conoscenza dei contenuti trattati a lezione e negli incontri tutoriali, nonché del libro di testo utilizzato, strumenti tra loro complementari alla copertura del programma. Per ogni quiz è previsto un commento in calce, che vada ad arricchire la possibilità di verifica di conoscenza dei rispettivi argomenti e che andrà a implementare il punteggio finale con una valutazione qualitativa come per la domanda aperta.

Conclusioni

L’esperienza così articolata è mirata a costruire una continuità formativa in termini di approccio globale, metodologico [11,12] e di contenuti, cercando di implementare tutti gli aspetti anche nell’ottica di esaurire il programma nel suo complesso, rispettando le risorse a disposizione e adattandole alle esigenze formative prefissate: sapere, saper fare e saper essere, al di là

delle implicazioni ultraspecialistiche, come esplicitato preliminarmente al corso. Questo si realizza anche e soprattutto grazie alla rotazione ambulatoriale preso i pediatri che, oltre al rapporto privilegiato di 1:1 con il tutor, consente l’esperienza del setting della visita negli aspetti preventivi e pediatrici di base. Incoraggiare l’atteggiamento proattivo degli studenti rientra negli obiettivi didattici perseguiti secondo presupposti dell’efficacia pedagogica dell’insegnamento-apprendimento ai fini di memorizzazione e interiorizzazione dei contenuti e per favorire l’attitudine alla formazione permanente responsabile e adulta. Possiamo affermare che questo modello di tutoraggio è il primo esempio in Italia di formalizzazione da parte dell’Università del tirocinio professionalizzante in pediatria presso gli ambulatori dei pediatri delle cure primarie. * gabriella.tornotti@virgilio.it

1.  Masera G, Parizzi F, Tornotti G, Tamburlini G. Rinnovamento pedagogico in una divi-

Educazione in medicina

sione pediatrica clinicizzata: verso l’ospedale di insegnamento. Pedagogia Medica 1990;1:1823. 2.  Parizzi F, Ghitti C, Tornotti G, Pirola A, Masera G. Università-Ospedale. Piccola storia di un’alleanza pedagogica. Tutor 2016;3:6-13. 3.  Barrows HS, Tamblyn RM. Problem Based Learning in medical education. Springer Publishing Company, 1980. 4.  Guilbert JJ. Problem-based learning per le professioni sanitarie. McGraw-Hill, 2006. 5.  Wood DF. Problem based learning. ABC of learning and teaching in medicine. BMJ 2003;26:328-30. 6.  Consorti F. Didattica pratica e professionalizzante. Collana di Pedagogia Medica. SIPeM, 2011. 7.  Dent J, Harden RM. A practical guide for medical teachers. 2001. 8.  Gallo P. Insegnare nei corsi di laurea in Medicina e Odontoiatria. Collana di Pedagogia Medica. SIPeM, 2011. 9.  Novak J. L’apprendimento significativo. Le mappe concettuali per creare ed usare la conoscenza. Erickson, 2006. 10.  http://cmap.cognist.uwf.edu/index.html. 11.  Guilbert JJ.Guida Pedagogica. Armando editore 1981, Edizioni dal Sud, 2002. 12.  Mortari L. Apprendere dall’esperienza. Carocci Editore, 2003-2017.

Diagnosi e terapia delle patologie nell’area pediatrica in ambito territoriale e ospedaliero. VI edizione Data inizio: 15/02/2018

Data fine: 14/02/2019

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Vaccinacipì

Promesse mantenute (o da mantenere?) Rosario Cavallo Pediatra di famiglia, Salice Salentino (Lecce) – Gruppo ACP prevenzione malattie infettive

Le malattie batteriche invasive (MIB) rappresentano una importante causa di morbosità prevenibile da vaccino; sorvegliarne la diffusione valutandone le modificazioni occorse in epoca vaccinale permette di programmare strategie corrette che tengano conto della efficacia verificata “sul campo”. Fino al 2006 in Italia la sorveglianza era riferita quasi esclusivamente alle meningiti; per i periodi successivi sono state considerate anche le sepsi. Per quanto attiene alle malattie da Pneumococco la valutazione presenta molti aspetti controversi che cercheremo di esaminare. Un recente report della regione Emilia Romagna riassume le osservazioni dal 1999 al 2016 (Tabella 1). L’aumento numerico dei casi notificati è stato costante per tutto il periodo; la copertura vaccinale era già del 94,5% nel 2009 scendendo poi lentamente fino al 90,5% del 2016; l’aumento dei casi è attribuibile, secondo gli esperti regionali, in parte alla notifica anche delle sepsi oltre che delle meningiti a partire dal 2007; in parte a una maggiore sensibilità di diagnosi e notifica; in parte a un effettivo aumento di patologia. La sostanziale accuratezza del servizio di sorveglianza regionale è confermata dal confronto con le schede di dimissione ospedaliera (SDO). Il report dichiara: è visibile l’effetto della vaccinazione soltanto nelle classi d’età target dell’offerta vaccinale e tra i bambini vaccinati. Non emerge alcun effetto di immunità di gregge legato alla vaccinazione. Si sono registrati un fallimento vaccinale e una notevole modificazione dei sierotipi circolanti con un calo costante dei ceppi contenuti nei vaccini e corrispettivo aumento dei ceppi non coperti da vaccino; nel 2016 i ceppi prevenibili da vaccino 13valente sono stati meno del 25% di quelli isolati [1]. In Piemonte il 76% delle MIB segnalate tra il 2008 e il 2016 è dovuto allo Pneumococco; per quanto riguarda le meningiti, ne sono state segnalate in media 39,3/ anno, con un andamento quasi costante negli anni; anche le sepsi non hanno mostrato una grande variabilità attorno alla incidenza media di 4,2 casi/100.000 Il 71% dei casi segnalati dal 2012 sono stati tipizzati; il report dichiara testualmente che in seguito all’introduzione della vaccinazione

offerta in regione ai nuovi nati in forma attiva e gratuita dal 2010, negli ultimi sei anni in osservazione (2011-2016) non si registra una riduzione statisticamente significativa dell’incidenza delle malattie invasive da Pneumococco nella popolazione pediatrica. Dal 2011 al 2016 si registrano in Piemonte 39 casi di malattia invasiva da Pneumococco in bambini appartenenti alla popolazione target della vaccinazione. Le malattie batteriche da Pneumococco diagnosticate in bambini vaccinati sono state 29. Tra queste si osservano 19 casi sostenuti da sierotipi non contenuti nel vaccino e 4 fallimenti vaccinali (6 casi non sono stati tipizzati) [2].

che si passa da 2,45/100.000 nel 2011 a 4,58/100.000 nel 2016 [3]. Tale aumento è verificabile per tutto il periodo 2011-2016 nella classe di età degli anziani, ma dal 2013 è ben evidente addirittura nelle classi di età target della vaccinazione (Figura 1). Sia a livello nazionale che nel gruppo delle 7 regioni a più elevata attitudine alla segnalazione è molto evidente la tendenza a rimpiazzare i sierotipi coperti da vaccino con altri sierotipi “non vaccinali” [3]; la stessa cosa si può vedere a colpo d’occhio dal grafico tratto dal Servizio di sorveglianza della Gran Bretagna (Figura 2) [4].

A livello nazionale il sistema di sorveglianza delle MIB (già allargato nel 2007 alla segnalazione delle sepsi) dal 2013 è integrato con i dati contenuti nei sistemi regionali di notifica di malattia infettiva; il numero di casi segnalati è in costante aumento negli ultimi anni (da 750 casi nel 2011, cioè 1,24/100.000, a 1462 nel 2016, cioè 2,41/100.000). Continuando a persistere molti dubbi sulla propensione alla notifica di diverse regioni in cui viene registrato un numero stranamente basso di casi, si è considerato anche un gruppo di 7 regioni con un sistema di sorveglianza caratterizzato da una maggiore sensibilità (Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, PA Trento, PA Bolzano, Piemonte, Veneto); in questo gruppo i tassi risultano effettivamente più alti e comunque con netta tendenza all’aumento, visto

Una parola probabilmente definitiva sulla entità del fenomeno di rimpiazzo dei sierotipi “vaccinali” da parte di sierotipi “non coperti da vaccino” è data dallo studio di Lee, pubblicato su Pediatrics. Il vasto utilizzo prima del vaccino 7valente e poi di quello 13valente ha fortemente ridotto la circolazione dei ceppi contro cui era diretto il vaccino, ma ha altrettanto rapidamente indotto la loro sostituzione con altri ceppi, a volte anche più aggressivi e resistenti (per esempio il 19A e più recentemente il 35B) che hanno almeno in parte vanificato l’effetto positivo della vaccinazione [5]. Lo Pneumococco resta un timore per il medico sia per le potenziali malattie invasive che per otiti e polmoniti [6]. Ben altre erano state le premesse; secondo il PNV 2005 la vaccinazione dei bambini

TABELLA 1.  Confronto dati MIB da Pneumococco in Emilia-Romagna tra periodo prevaccinale (1999-2006) e periodo vaccinale (2007-2016). Fino al 2006 erano segnalati quasi solo casi di meningite, dal 2007 anche sepsi 1999-2006

2007-2016

Percentuale di MIB da Pneumococco sul totale delle MIB

40%

63%

MIB da Pn./anno (numero medio e tasso)

35 (0.9/100.000)

100 (2,3/100.000)

Meningiti da Pn./anno (numero medio e tasso)

32 (0.8/100.000)

32 (0,8/100.000)

Numero medio meningiti, età 0-4 anni

5

2

Tasso incidenza MIB da Pn. nel primo anno di vita

7,7/100.000

5,1/100.000

Tasso incidenza MIB da Pn. 45-64 anni

<1/100.000

2/100.000

Tasso incidenza MIB da Pn. > 65 anni

1,5/100.000

6/100.000

Numero medio decessi per meningite da Pn./anno

6,4

3,6

Numero medio decessi da MIB da Pn./anno

6,4

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Figura 1.  Tassi di incidenza di MIB nelle sette regioni ad alta attitudine di notifica [3].

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novati gli inviti alla attenzione e alla sorveglianza; persistono casi di malattia dovuti a ceppi in teoria prevenibili da vaccino e cresce il numero di quelli causati da ceppi non prevenibili con i vaccini coniugati [8]. Ci sembra quindi del tutto legittimo e comprensibile che si possano fare scelte strategiche che rompono le logiche monopoliste, con risparmio di risorse destinabili a impieghi più produttivi. È quello che è successo in Piemonte dove, in mancanza di prove decisive di superiorità di un vaccino rispetto all’altro, è stata assegnata una gara regionale di fornitura al vaccino coniugato 10valente invece che al più diffuso e costoso 13valente. La scelta non appare arrischiata perché la Regione è dotata di un valido servizio di sorveglianza che permette di monitorare con attenzione la situazione. Vi aggiorneremo sui risultati. * roscavallo58@gmail.com

Figura 2.  Tratta dal sito www.gov.uk [4].

avrebbe potuto prevenire in Italia circa 900 casi di malattia invasiva/anno (!?) con probabile grande effetto di protezione di massa esteso alla popolazione più anziana [7]. Una adeguata sorveglianza avrebbe dovuto guidare la verifica dei risultati e la programmazione delle strategie vaccinali più opportune.

Anche nei Paesi con tassi di incidenza della malattia enormemente maggiori dei nostri, i risultati, sebbene più rilevanti rispetto a quelli ottenuti nella nostra realtà epidemiologica di bassa incidenza, non indicano che il problema sia stato messo sotto controllo né testimoniano per la superiorità di particolari tipi di vaccino. Vengono continuamente rin-

1.  http://www.epicentro.iss.it/problemi/meningiti/pdf/Epidemiologia%20delle%20Malattie%20Invasive%20Batteriche%20-%20 Emilia-Romagna,%201999-2016.pdf. 2.  http://www.seremi.it/sites/default/files/Report%20MIB%202016%20ed.%202017.pdf. 3.  http://www.iss.it/binary/mabi/cont/Report_MBI_20170403_finale.pdf. 4.  ht t ps: //w w w.gov.u k /gover n ment /pub l ic a t i o n s /p n e u m o c o c c a l- d i s e a s e - c a used-by-strains-not-covered-by-prevenar-13-vaccine/pneumococcal-disease-infections-caused-by-serotypes-not-in-prevenar-13-vaccine. 5.  Lee GM, Kleinman K, Pelton S, et al. Immunization, Antibiotic Use, and Pneumococcal Colonization Over a 15- Year Period. Pediatrics 2017;140:e20170001. 6.  Swanson DS, Harrison CJ. Playing “Whacka-Mole” With Pneumococcal Serotype Eradication. Pediatrics 2017;140:e20172034. 7.  http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_543_allegato.pdf. 8.  De Wals P, Lefebvre B, Deceuninck G., Longtin J. Incidence of invasive pneumococcal disease before and during an era of use of three different pneumococcal conjugate vaccines in Quebec. Vaccine 2017, https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.11.054.

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Libri

Libri: occasioni per una buona lettura Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano Orientarsi con le stelle. Tutte le poesie di Raymond Carver Minimum Fax, 2016, pp. 575, € 12 Stanze di vita quotidiana

Dai vicini, c’è un vecchio che spala la neve. Ogni tanto si ferma e si appoggia alla pala, si riposa e lascia andare liberi i pensieri. Fa rallentare il cuore. Poi annuisce e riafferra la pala. Va avanti, sì. Va avanti. Chi ha amato Carver per i suoi racconti brevi, spesso senza speranza, definitivi eppure incompiuti, sarà sorpreso dalle sue poesie. Dall’incredibile capacità di condensare in pochi versi quello che in prosa era già riuscito a racchiudere in altrettante poche pagine, lasciando nel lettore il desiderio che il racconto continuasse. Perché, in realtà, racconti e poesie di Carver altro non sono che brevi attimi di vita, dettagli di esistenze (quasi) normali, dove c’è un prima che si intuisce e un dopo che non ci verrà detto, ma che siamo certi vorremmo conoscere. Vicende complicate come complicata è stata la vita dell’autore per molti aspetti personali, sentimentali e professionali, fino all’esperienza – verrebbe da dire, inevitabile – dell’alcolismo. E tutto questo non gli impedisce, anzi forse tutto questo gli consente di affermare, in una poesia dedicata a Charles Bukowski, che “voi non

sapete che cos’è l’amore”. Le poesie di Carver sono davvero stanze di vita quotidiana, spesso le sue stanze, nelle quali ci introduce e nelle quali possiamo, spesso, ritrovare parte di noi stessi. È una raccolta di poesie che va tenuta vicino, nel corso del tempo, e riletta con immutato piacere più volte.

Enrico Valletta

Doctor G

di Luana Caselli, Marco Madoglio, Luca Laboli Illustratore Grazia Lobaccaro L-Ink, 2016

Doctor G, come imparare a vivere con l’incertezza

La statistica è ambivalente: soporifera e contorta, quanto carica di un’aura di mistero. Pare capace di descriverci in modo asettico l’ineluttabilità delle cose. Forse perché troppo criptica, è per noi raramente uno strumento di conoscenza. Spesso inganna e poco disvela. Per cercare di rendere più umana questa scienza distante, la statistica si fa uomo nel personaggio del Dottor Eric Gard, professore universitario e collaboratore della polizia di Berlino. Protagonista della graphic novel “Doctor G.”, Eric Gard è una sorta di eroe byroniano tormentato e dedito ai vizi, tradito dalla moglie e dall’amico venduto, che si destreggia tra convegni scientifici e casi di cronaca nera. Lo stile dell’illustratrice è scarno e oscuro come il viso del protagonista che, dopo essere sprofondato nel baratro dell’indifferenza e dell’u-

miliazione, raggiungerà poi la catarsi nella sua vita privata quanto professionale con la conclusione che “forse il giorno in cui la statistica diventerà di primaria importanza per l’uomo non è poi così lontano”. Ma se è vero che H.G. Wells diceva che “Per una cittadinanza efficiente la statistica un giorno sarà necessaria come la capacità di leggere e scrivere”, è altrettanto vero che l’analfabetismo statistico dilaga tra la classe medica. Il libro, oltre a riportare casi di cronaca – uno su tutti il caso O.J. Simpson – in cui la statistica ha ricoperto un ruolo fondamentale, si concentra quasi esclusivamente sull’ambito sanitario, portando esempi quali lo screening mammografico, prenatale, la pillola contraccettiva, l’uso del PSA e il test HIV. Perché la statistica può essere ingannevole, tanto per i pazienti quanto per i medici, molto spesso incapaci di interpretare dati e informare adeguatamente. Il messaggio centrale del libro è proprio questo: spesso il medico, per quanto in buona fede, è incapace di informare adeguatamente il paziente proprio perché privo di adeguate nozioni statistiche. E il libro, con l’accattivante escamotage del racconto a fumetti, ci accompagna paziente alla scoperta di un mondo a noi troppo sconosciuto, confidando nella nostra umiltà nel riconoscere i nostri limiti, ma ancora di più nel nostro desiderio di superarli per esercitare la professione in modo consapevole e corretto. In base alla mia esperienza la statistica non viene insegnata in ambito accademico in modo sufficientemente approfondito e soprattutto lo si fa con fini poco illuminati. Si sottolinea soprattutto, infatti, l’importanza che essa riveste nell’ambito della letteratura. A noi studenti viene detto: “Se volete pubblicare e comprendere la letteratura scientifica dovete conoscere la statistica”. Verissimo. Ma l’importanza della statistica come strumento etico e d’informazione e la sua distorsione a fini pubblicitari sono argomenti davvero poco gettonati. Questo libro, a tale proposito, è stato per me illuminante.

Maddalena Giglia

Il Bruco Misuratutto

di Leo Lionni Babalibri, 2017, pp. 38, € 12 Promuovere le abilità numeriche

È uscita, nel febbraio 2017, la ristampa di un libro, pubblicato nel 1960 e il cui autore è Leo Lionni che un anno prima aveva pub-


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Libri

i numeri tutti diversi. Con il nuovo lavoro di Lionni si può promuovere lo sviluppo naturale delle abilità numeriche di cui tutti siamo dotati fino dalla nascita e che è oggi, per noi pediatri, un nuovo obiettivo da affidare ai genitori. L’editore consiglia il libro dal terzo anno, ma forse si può cominciare anche prima.

Giancarlo Biasini

Psicopolitica

di Byung-Chul Han Nottetempo, 2016, pp. 110, € 12

blicato il suo Piccolo blu e piccolo giallo, una straordinaria invenzione nel mondo delle immagini e del colore. È, a suo modo, una seconda rivoluzione perché la dimensione delle immagini è esattamente uguale a quella del reale e mi pare che questo sia l’unico libro in cui questo accade. La storia: un bruco è a grave rischio di farsi mangiare da un pettirosso. Cerca di sfuggirgli raccontandogli una inedita storia: “Io misuro tutte le cose” e quindi anche le parti del corpo di un pettirosso. “Davvero”? Dice il pettirosso e cade nel tranello. E il bruco, passo per passo, gli misura la coda: “Uno due tre quattro cinque centimetri”. Il pettirosso lo adotta come geometra e lo porta a misurare il collo del fenicottero, il becco del tucano, le zampe dell’airone, la coda del fagiano e un colibrì tutto intero viste le sue dimensioni. La fama cresce e un giorno incontra un usignolo che, per non mangiarlo in un boccone, gli propone di misurare la sua canzone. Breve imbarazzo, ma alla fine il bruco accetta. Appena l’usignolo canta a occhi chiusi, come tutti i cantanti che si rispettino, il bruco scappa e si salva la vita. Il piccolo furbo vince raggirando il grande credulone ed è già una morale. Ma la nuova rivoluzione di Lionni sta nelle dimensioni reali delle immagini a cominciare dalla coda di 5 centimetri, che è la prima misura che il bruco realizza. Così il lettore può prendere il doppio decimetro e verificare insieme al bambino tutte le misure che il bruco realizza anche ove non sono dichiarate quasi completando il lavoro. Alla fine del lavoro ne uscirà una bella tabella con

La società della prestazione

Byung-Chul Han è un filosofo sudcoreano che insegna filosofia e studi culturali all’Universitat der Kunste di Berlino. Ha pubblicato diversi saggi sui temi della globalizzazione e dell’ipercultura, sostiene che l’anonimato e la trasparenza del web siano un male assoluto, ed è acerrimo nemico di Internet, generatrice di venefico narcisismo. L’idea di fondo dell’autore è che oggi, nel sistema neoliberale, il soggetto, che in senso letterale significa “essere sottomesso”, crede di essersi liberato da obblighi e costrizioni esterne, mentre, orientato come è alla prestazione, si sottopone a obblighi e costrizioni autoimposte e sfrutta se stesso del tutto volontariamente. “Nella società della prestazione neoliberale chi fallisce, invece di mettere in dubbio la società o il sistema, ritiene se

stesso responsabile e si vergogna del fallimento”. Il soggetto di prestazione neoliberale, come imprenditore di se stesso, deve guarire ogni debolezza funzionale; blocchi ed errori devono essere risanati attraverso un’infinità di workshop di automanagement, fine settimana motivazionali e training mentali che promettono un’auto-ottimizzazione e un incremento dell’efficienza. Siamo di fronte a un autosfruttamento che isola il soggetto e non permette la formazione di un Noi-politico capace di un agire comune e l’emergere di una resistenza al sistema. Internet fu salutato come l’avvento della libertà illimitata: infatti il primo slogan della Microsoft era “Where do you want to go today?”. In realtà la dittatura della trasparenza, evocata nel nome della libertà d’informazione, e la conseguente autoesposizione tramite i social media si rovesciano nel controllo e nella sorveglianza totali da parte del sistema digitale. Lo smartphone è l’oggetto devozionale del digitale, il nuovo rosario, Facebook è la chiesa e il like è come l’amen. Nella società digitale al posto della razionalità (troppo lenta e tipica della società disciplinare) subentra l’emotività, che corrisponde meglio all’idea di libera soggettività. “Le emozioni si sviluppano al di là del valore d’uso” e aprono un nuovo e infinito campo di consumo. L’autore termina il pamphlet con un capitolo intitolato “Idiotismo” il cui incipit, preso da Gilles Deleuze, recita “Fare l’idiota è sempre stata una funzione della filosofia”. L’idiota è un idiosincratico. La resistenza della diversità disturba e rallenta la comunicazione. “È proprio nell’inferno dell’Uguale (appropriata definizione per la società contemporanea) che la comunicazione raggiunge la massima velocità”. L’idiota invece è il non-connesso, il non-informato, il moderno eretico, perché esercita la libera scelta e si oppone alla violenza del consenso. “L’idiota non è caratterizzato dall’individualità o dalla soggettività, ma dalla singolarità”. Per quanto si possa concordare con il discorso dell’autore, questa visione apocalittica lascia nel lettore una sensazione di inquietudine e insinua il dubbio che sia il frutto di un pensiero debole. Byung-Chul Han corrisponde al Toni Negri di Seul?

Claudio Chiamenti

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Film

Per la serie “brutti, sporchi e cattivi” Rubrica a cura di Italo Spada Comitato per la cinematografia dei Ragazzi, Roma

A Ciambra

Regia: Jonas Carpignano Con: Pio Amato, tutta la famiglia Amato, Koudous Seihon Italia, Francia, Germania, 2017 Durata: 117’

Nei pressi di Gioia Tauro, in una località denominata “A Ciambra”, staziona una delle tante piccole comunità Rom sparse nella Calabria. È qui che si è recato Jonas Carpignano, trentatreenne regista italo-statunitense, che può vantare al suo attivo solo un cortometraggio (A Chjàna) e un film sugli immigrati clandestini girato nel 2015 (Mediterranea). Il suo intento, probamente, era quello di proseguire l’indagine sulla vita di chi si considera “solo contro il mondo” e vive ai margini della legalità. Lo ha fatto tenendo presenti le lezioni di maestri del cinema: dai registi italiani del neorealismo ai fratelli Dardenne, da Robert Bresson a Lars von Trier. Al centro della vicenda ha collocato un ragazzino di 14 anni, che vive la delicata fase di crescita e si ritrova a fare l’uomo di casa quando il padre e il fratello maggiore fini-

scono in carcere. Incollandogli addosso la cinepresa, Carpignano lo ha pedinato nei suoi furtarelli, nella sua incosciente sfida alla malavita, nella ricerca di amicizia e affetto, nel suo sogno di “sussurrare ai cavalli”, nella sua definitiva scelta di seguire le orme dei grandi. Ne è venuto fuori un film originale e coraggioso che, pur premiato alla “Quinzaine des Réalisateurs” di Cannes 2017, si è attirato un bel po’ di critiche, soprattutto dopo il verdetto della commissione di esperti che lo ha designato per rappresentare l’Italia nella corsa all’Oscar come miglior film straniero. Valga per tutti un commento apparso in quella piazza virtuale che è il web: “La solita scelta buonista. Se quello sui clandestini – Fuocammare, che ha rappresentato l’Italia l’anno scorso – faceva vomitare, questo come minimo procura la dissenteria.” È così? Il cinema italiano è veramente caduto così in basso? Riprendiamo un discorso fatto più volte. La validità o meno di un film sta negli occhi e nella testa di chi guarda. Precisando che per “testa” si intende l’intreccio di idee, cultura, credenze, formazione, adesioni politiche e convinzioni radicati in ognuno di noi. E attese, ovviamente. Che si vuole dal cinema? Distensione, risate, evasione? Restate a casa: A Ciambra non è per voi. Se volete, invece, riflettere su qualcosa che esiste a prescindere dalle vostre convinzioni, allora andate a vederlo. Ci sono film che disorientano e sconvolgono e A Ciambra è uno di questi. In altri momenti storici non sarebbe mai apparso sugli schermi. Se la censura fascista bloccò sul nascere L’amante di Gramigna che Visconti voleva realizzare da una novella di Verga e se Umberto D di De Sica venne apertamente criticato da Andreotti perche offriva “un’immagine negativa dell’Italia nel mondo”, a maggior ragione questo film di Carpignano sarebbe stato messo tra “i panni sporchi che vanno lavati in casa.” Il fatto è che questi panni sporchi (e quando si parla di Rom l’agget-

tivo “sporco” è quello più ricorrente) esistono e bisogna prenderne atto. In A Ciambra non ci sono solo zingari; con loro convivono, fanno affari, si spalleggiano, si incontrano e si scontrano anche brutti negri immigrati e cattivi boss della ‘ndrangheta locale. E così, riecco la feccia dell’umanità sintetizzata nel titolo del film girato da Ettore Scola nel 1976. Forse, se non ci fosse stato l’appoggio di Martin Scorsese, questo film non avrebbe mai visto la luce. La sua avventura agli Oscar, se i santi Cosimo e Damiano (che a detta del regista hanno già dato) non fanno un secondo improbabile miracolo, si concluderà presto, perché A Ciambra non è un prodotto commerciale che può piacere agli americani e perché deve fare i conti con film di altro spessore, come Happy End di Haneke, 120 Battements par Minute di Campillo e Foxtrot di Maoz. Se si vuol vedere qualcosa di nuovo, però, si ritaglino 117 minuti del proprio tempo e ci si sforzi di fare più di quanto non fa Carpignano: entrare senza preconcetti nell’animo di Pio Amato e della sua famiglia. A tratti si avrà l’impressione che dietro la macchina da presa ci siano operatori inesperti, perché l’immagine balla e dà fastidio agli occhi. Si trattenga il giudizio negativo, perché si sta vedendo un film che si ispira al movimento “Dogma 95” tendente a “purificare” il cinema dagli effetti speciali e a suggerire, tramite l’utilizzo della “camera a mano”, la rispettosa ingerenza nella vita degli altri. Sotto l’aspetto contenutistico, però e ancor prima di gridare Al rogo! Al rogo!, si prenda atto della denuncia socio-antropologica che, ancora una volta, un genere di cinema impegnato porta avanti e “si parva licet componere magnis” si pensi all’Italia del 1961, quando un altro regista costrinse i benpensanti ad aprire gli occhi e a riflettere sulla vita del sottoproletariato romano. A chi ha la memoria corta ricordiamo titolo e nome: Accattone di Pier Paolo Pasolini.


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Info

Info: notizie sulla salute Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

Allattamento è… ovunque lo desideri

L’Associazione Culturale Woodoo Star (www.woodoostar.com) ha promosso una campagna di sensibilizzazione denominata “Allattamento è… ovunque lo desideri”. L’Associazione ritiene che l’impedimento a una donna di allattare in luoghi pubblici è una vera repressione che deve essere messa al bando o, meglio ancora, sanzionata dalle leggi. Norme specifiche che in Italia mancano e che migliaia di mamme italiane chiedono. La campagna è sostenuta da 37.000 persone di diverse nazionalità e attive in azioni di sensibilizzazione. L’idea nasce dalla collaborazione tra l’Associazione Culturale Woodoo Star e l’Avv. Mariacristina Petrolo che già rappresenta associazioni nazionali quali IBFAN Italia e MAMI, attive da anni per la difesa dei diritti delle mamme e dei loro bambini e che hanno patrocinato l’iniziativa. È attivo uno sportello che rappresenta un punto di contatto e informazione per le madri in difficoltà quando decidono di allattare in luoghi pubblici. Si tratta di un traguardo importante perché rappresenta una prima risposta per la tutela dei diritti delle madri e dei loro bambini. In Italia i dati riguardanti i disagi dell’allattamento in pubblico, raccolti attraverso un questionario su territorio nazionale, rivelano che: y il 31% delle donne ha vissuto atti discriminatori durante l’allattamento in luoghi pubblici; y i centri commerciali, i ristoranti, i giardini, gli ambienti medico-sanitari sono i luoghi dove si registrano maggiori discriminazioni; y le città con la più alta incidenza di discriminazioni sono: Roma, Torino, Verona, Treviso. L’iniziativa è inoltre tesa alla creazione di un vero e proprio vademecum utile alle madri per segnalare le violazioni e i comportamenti scorretti. Le donne che ne hanno necessità potranno quindi inviare la propria segnalazione via email e riceveranno una consulenza legale gratuita scrivendo all’indirizzo: ovunquelodesideri@gmail.com

Tossine nelle formule artificiali

Secondo una ricerca l’80% delle formule per neonati contiene arsenico e altre tossine, e alcuni prodotti certificati biologici hanno una quantità doppia di arsenico ri-

spetto ai prodotti convenzionali. Il Clean Label Project, un’iniziativa che analizza e valuta i prodotti rispetto ai contaminanti industriali e ambientali, ha trovato l’arsenico nell’80% delle formule per neonati, secondo USA Today. Anzi lo studio - che non è stato pubblicato in una rivista peer-reviewed - ha scoperto che alcuni prodotti alimentari per bambini con certificazione bio hanno più del doppio della quantità di arsenico trovata nei cibi convenzionali testati. Il gruppo ha esaminato 86 diversi tipi di formula per bambini e ha controllato più di 130 tossine diverse, che vanno dai metalli pesanti a prodotti chimici cancerogeni. «È importante per i consumatori capire che alcuni contaminanti, come metalli pesanti come il piombo o l’arsenico, sono nell’ambiente e non possono essere semplicemente rimossi dal cibo», ha dichiarato a USA Today un portavoce della FDA. Sebbene l’arsenico fosse la più comune sostanza chimica nociva trovata nelle formule per bambini, anche il cadmio - utilizzato nelle batterie e come stabilizzatore della plastica - è stato rilevato con frequenza allarmante. Lo studio ha scoperto che le formule per neonati a base di soia hanno circa sette volte più cadmio rispetto ad altri tipi di formula per neonati. L’arsenico e il cadmio, secondo la American Cancer Society, sono cancerogeni. L’anno scorso l’US Food and Drug Administration ha proposto un regolamento che limiterebbe la quantità di arsenico consentita nei cereali per l’infanzia a base di riso, ma il limite non viene ancora applicato. Il progetto Clean Label ha anche trovato piombo nel 36% dei 500 prodotti alimentari per bambini che ha testato: un risultato che conferma la ricerca dell’Environmental Defense Fund che ha rilevato il piombo in circa il 20% dei campioni di alimenti per bambini.

Diritti dell’infanzia in Italia

È stato presentato il 3° Rapporto supplementare del Gruppo CRC alle Nazioni Unite, che fa il punto sull’attuazione della Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia. Minori in povertà, accesso ai servizi sanitari per l’infanzia, nidi, tempo pieno, refezione scolastica: il divario nelle condizioni di minori e adolescenti è ampio, specie tra Nord e Sud, con le regioni del Mezzogiorno che registrano il 20,4% di bambini in svantaggio so-

cio-economico (il doppio rispetto alla media nazionale); con la Calabria che ha un tasso di mortalità infantile del 4,7‰ (contro il 3,1‰ nazionale); con Sicilia, Puglia, Campania e Calabria con il più alto numero di bambini che non ha accesso al servizio mensa nella scuola primaria e i più elevati tassi di dispersione. Le politiche dell’infanzia in Italia continuano a non essere trattate come una priorità e, in assenza di una visione d’insieme strategica, permangono le diseguaglianze, che si riflettono in primo luogo sulle disparità regionali. A interventi discontinui, talvolta realizzati in risposta a situazioni emergenziali, si sono alternati, tuttavia, anche alcuni segnali incoraggianti sul piano legislativo. Il Rapporto, che fotografa lo stato delle politiche dell’infanzia dalla prospettiva del terzo settore, a partire dall’esperienza di coloro che lavorano quotidianamente con i bambini e i ragazzi, è un report complementare rispetto a quello fornito dal Governo e completa il terzo ciclo di monitoraggio del Gruppo CRC. Alla redazione degli undici capitoli che lo compongono hanno contribuito 144 operatori delle 96 associazioni che costituiscono il Gruppo CRC. «La disomogeneità territoriale rispetto alle misure a sostegno di famiglie e minori, all’accesso e alla qualità dei servizi a loro rivolti è una delle gravi criticità emerse da questo monitoraggio: persino i tempi e i criteri di raccolta dati relativi a questi aspetti variano di regione in regione, rendendo difficile l’individuazione dei bisogni e la programmazione di risposte puntuali», sottolinea Arianna Saulini (Save the Children), coordinatrice del Gruppo CRC. «Nel Mezzogiorno, per esempio, in regioni come Calabria, Sicilia e Basilicata, almeno 1 famiglia su 4 è in povertà relativa. Le aree dove è accentrato il maggior numero di bambini in condizione di disagio socio-economico sono le stesse in cui sono più carenti i servizi che li interessano in modo diretto: per ridurre questo gap è necessario prevedere interventi specifici e ripensare l’assetto delle politiche dell’infanzia in Italia, in modo organico e strategico». Per rispondere all’accresciuto rischio di povertà o esclusione sociale di bambini e adolescenti fino ai 16 anni, che in Italia dal 2007 al 2015 è passato dal 28,2% al 33,4% (in Europa nello stesso periodo cresceva dello 0,5%), è stato previsto un Fondo nazionale per la lotta alla povertà e all’esclusione so-

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Info

ciale, che attraverso il Reddito d’inclusione sosterrà numerose famiglie con minori. A questo si affiancano il Fondo per il sistema integrato di educazione e istruzione e quello per il contrasto alla povertà educativa minorile. Ulteriori strumenti significativi, di recente introduzione, evidenziati all’interno del 3° Rapporto supplementare, sono il IV Piano Nazionale di azione e di interventi per la tutela dei diritti e lo sviluppo dei soggetti in età evolutiva e il Piano Nazionale di prevenzione e contrasto dell’abuso e dello sfruttamento sessuale dei minori 2015-2017. Infine il Gruppo CRC evidenzia l’approvazione della legge 47/2017 sulla protezione dei minori stranieri non accompagnati, che introduce importanti cambiamenti nel sistema di accoglienza e protezione dei bambini stranieri soli, così come la legge 71/2017 sulla tutela dei minori per la prevenzione e il contrasto del fenomeno del cyberbullismo. «I provvedimenti a supporto dei bambini e degli adolescenti adottati negli ultimi due anni rappresentano un segnale positivo; attendiamo ora di verificarne gli effetti e di osservarne quanto prima la piena attuazione. Questi importanti passi avanti possono rappresentare il punto di partenza di un percorso verso l’elaborazione di una nuova strategia complessiva per la promozione dei diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia. È indispensabile tenere a mente le numerose sfide che richiedono una risposta urgente: dal contrasto alla povertà alla riforma della cittadinanza» aggiunge Arianna Saulini. Le condizioni di crescente svantaggio socio-economico dei bambini in Italia e la riforma sulla cittadinanza sono tra le principali sfide da affrontare nel prossimo futuro. Non rappresentano, tuttavia, le uniche questioni che richiedono un’azio-

ne urgente, come si evince dalle 157 raccomandazioni rivolte alle istituzioni all’interno del Rapporto. In particolare, tra le questioni da affrontare con urgenza, vi è la necessità di ridefinire le misure per proteggere e prevenire abusi e violenza sui minori, con particolare attenzione alla prevenzione primaria e alla media education; il sostegno dei genitori nel loro ruolo educativo, attraverso la promozione delle loro competenze genitoriali; il contrasto della dispersione scolastica (il 14,7% dei 18-24enni italiani ha raggiunto soltanto la licenza media); la nomina di un garante per l’infanzia in ogni regione; il monitoraggio costante e aggiornato dei minorenni fuori dalla famiglia d’origine, estendendo a tutte le regioni italiane il monitoraggio del sistema S.In.Ba; il completamento e l’operatività della Banca dati nazionale delle persone di età minore adottabili e delle coppie disponibili all’adozione; la sistematizzazione e l’analisi delle informazioni raccolte attraverso la Banca dati su abuso e sfruttamento sessuale dei minori. «Confidiamo che, con l’imminente incontro con il Comitato delle Nazioni Unite per l’esame della situazione italiana, sia avviata una riflessione strategica rispetto alle politiche per l’infanzia e adolescenza, da cui derivi l’assunzione di un impegno reale da parte delle istituzioni competenti per risolvere le criticità ancora insolute e superare le disparità, che si fanno sempre più acute» conclude Arianna Saulini. È possibile scaricare il 3° Rapporto Supplementare completo dal sito: www.gruppocrc.net.

Nasce il Polo Pediatrico del Salento

È un’operazione nata “dal basso” per la volontà di un gruppo di lavoro anima-

to dal fortissimo desiderio di portare nel Salento cure specialistiche per i bambini. Ora, dopo cinque anni di lungo lavoro, il Polo Pediatrico del Salento nascerà. Il protocollo d’intesa siglato tra Regione Puglia, Asl e Tria Corda Onlus mette il timbro finale a un percorso lungo e intenso che consentirà al Salento di poter disporre di una struttura sanitaria, pensata e realizzata attorno ai bisogni dei piccoli pazienti. Era il sogno del nostro Carlo Corchia. L’Asl di Lecce ha messo a disposizione gli ambienti del terzo piano dell’ospedale Vito Fazzi, sostanzialmente “ridisegnati” per essere a misura di bambino. Il Polo potrà contare sui reparti di Chirurgia Pediatrica, Pediatria, Oncoematologia Pediatrica, Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN) e Terapia Intensiva Pediatrica. Per entrare in funzione è praticamente tutto pronto, manca solo il trasferimento della Chirurgia Pediatrica, diretta da Carlo Rossi, le cui stanze di degenza sono state arredate grazie alle donazioni di Tria Corda. «Il trasferimento della Chirurgia Pediatrica – ha detto il direttore sanitario Antonio Sanguedolce – è in dirittura d’arrivo e sarà il nucleo fondamentale di un Polo Pediatrico che, finalmente, diverrà realtà e, con l’entrata in servizio del DEA, avrà a disposizione un intero piano del “Fazzi” per funzionare in modo ottimale e servire una vera e propria rete dispiegata sul territorio». Soddisfatto il presidente della Puglia, Michele Emiliano: «Con il Polo Pediatrico di Lecce – ha affermato – stiamo rendendo competitiva la rete pediatrica pugliese, ci crediamo e lo stiamo facendo grazie a un’operazione costruita dal basso, cosa che mi rende particolarmente contento».


FaD 2018

www.acp.it

ACP ü La sepsi e lo shock settico in età pediatrica: cosa deve sapere il pediatra M. Sarno, F. Rosanio, P. Siani

ü Comunicazione di diagnosi difficile… ma non solo M. Jankovic, M. Gangemi ü I sanguinamenti del tratto gastrointestinale M. Fornaro, E. Valletta

ü Le deformità del rachide dell'adolescente: l'approccio del pediatra C. Zoccali, J. Baldi ü La sindrome metabolica in età pediatrica: quando sospettarla,

come intervenire A. Marsciani, A. Pedini ü La bronchiolite L. de Seta, F. de Seta

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Quaderni acp - Associazione Culturale Pediatri

Editoriale

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C’era bisogno di un nuovo documento sull’alimentazione complementare?

Sergio Conti Nibali

Bilanci di salute e costituzione della rete pediatrianeuropsichiatria infantile per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo

Maria Luisa Scattoni

Augusto Biasini

Costantino Panza

Maria Luisa Tortorella

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Late Preterm: ancora tante le cose da fare Obbligo vaccinale: la trasparenza dell’informazione è sufficiente? Il deserto dei medici (Pediatri?)

Formazione a distanza

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La sepsi e lo shock settico in età pediatrica: cosa deve sapere il pediatra

Marco Sarno, Francesco Maria Rosanio, Paolo Siani

Infogenitori

15 Ammazziamo tutti i germi e vivremo più contenti?

Stefania Manetti, Antonella Brunelli, Costantino Panza

Research letter

16 Lo Studio SCoPre (Sviluppo Cognitivo e Prematurità): dati preliminari sullo sviluppo dei “Late Preterms” in età scolare

Barbara Caravale, Eleonora Cannoni, Corinna Gasparini, Deborah Feleppa, Laura Reali

Salute pubblica

18 Alimentazione in epoca preconcezionale: le priorità hic et nunc

Stefania Ruggeri, Altero Aguzzi, Eleonora Agricola, Renata Bortolus,Pierpaolo Mastroiacovo

Salute mentale

23 Genitorialità

Intervista di Angelo Spataro a Claudia Soatto

Aggiornamento avanzato

24 Effetti del confirmation bias sulla scelta vaccinale: proposte per una strategia di intervento

Damiano Colazzo

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP

Gennaio - Febbraio 2018 / Vol. 25 n. 1

A colpo d’occhio

27 Rx a 7, 11 e 28 mesi

Rubrica a cura di Enrico Valletta e Martina Fornaro

Organizzazione sanitaria

28 Il passaggio delle consegne in ospedale. Noi facciamo così. L’esperienza di un reparto di Pediatria dell’Ospedale Santobono

Paolo Siani

Osservatorio internazionale

30 La telepediatria: prime indicazioni operative dagli USA

Fabio Capello

I tropici in ambulatorio

33 I tropici in ambulatorio: le emoglobine insolite

Paola Fernicola, Enrico Valletta

Occhio alla pelle

36 E all’improvviso… bolle

Gloria Orlando, Anna Belloni Fortina

Educazione in medicina

38 Laurea in medicina: un modello di didattica in aula e sul campo in pediatria

Gabriella Tornotti, Ambrogina Pirola, Federica Zanetto, Giuseppe Masera, Andrea Biondi

Vaccinacipì

42 Promesse mantenute (o da mantenere?)

Rosario Cavallo

Libri

44 Orientarsi con le stelle. Tutte le poesie  Raymond Carver 44 Doctor G  Luana Caselli, Marco Madoglio, Luca Laboli 44 Il Bruco Misuratutto  Leo Lionni 45 Psicopolitica  Byung-Chul Han Film

46 Per la serie “brutti, sporchi e cattivi”

Info

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Rubrica a cura di Italo Spada

Allattamento è… ovunque lo desideri Tossine nelle formule artificiali Diritti dell’infanzia in Italia Nasce il Polo Pediatrico del Salento

Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

La quota d’iscrizione per l’anno 2018 è di 100 euro per i medici, 10 euro per gli specializzandi, 30 euro per il personale sanitario non medico e per i non sanitari. Il versamento può essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a Associazione Culturale Pediatri, Via Montiferru, 6 - Narbolia (OR) (indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota), oppure attraverso una delle altre modalità indicate sul sito www.acp.it alla pagina “Come iscriversi”. Se ci si iscrive per la prima volta occorre compilare il modulo per la richiesta di adesione presente sul sito www.acp.it alla pagina “Come iscriversi” e seguire le istruzioni in esso contenute, oltre a effettuare il versamento della quota come sopra indicato. Gli iscritti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista bimestrale Quaderni acp, le pagine elettroniche di Quaderni acp, la Newsletter mensile Appunti di viaggio e la Newsletter quadrimestrale Fin da piccoli del Centro per la Salute del Bambino, richiedendola all’indirizzo info@csbonlus.org. Hanno anche diritto a uno sconto sulla iscrizione alla FAD dell’ACP alla quota agevolata di 60 euro anziché 80; a uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino (come da indicazioni sull’abbonamento riportate nella rivista); a uno sconto sull’abbonamento a UPPA se il pagamento viene effettuato contestualmente all’iscrizione all’ACP; a uno sconto sulla quota di iscrizione al Congresso nazionale ACP. Gli iscritti possono usufruire di iniziative di aggiornamento e formazione. Potranno anche partecipare a gruppi di lavoro tra cui quelli su ambiente, vaccinazioni, EBM. Per una informazione più completa visitare il sito www.acp.it.

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Quaderni acp 2018 25(1)  

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