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L’articolodelmese

aprile 2015

Il colloquio motivazionale nelle cure primarie pediatriche è efficace nella cura dell’eccesso di peso del bambino Resnicow K, McMaster F, Bocian A, Harris D, Zhou Y, Snetselaar L, Schwartz R, Myers E, Gotlieb J, Foster J, Hollinger D, Smith K, Woolford S, Mueller D, Wasserman RC. Motivational Interviewing and Dietary Counseling for Obesity in Primary Care: An RCT Pediatrics. 2015;135:649-57

Rubrica L’articolodelmese a cura di Costantino Panza

Background Affrontare l’epidemia dell’obesità infantile conti-

nua a essere una sfida. Gli ambulatori pediatrici delle cure primarie rappresentano una importante e sottoutilizzata risorsa di intervento. Pochi studi hanno testato l’impatto dell’approccio motivazionale nel trattamento del sovrappeso e obesità.

Scopi Valutare l’efficacia del colloquio motivazionale eseguito

da pediatri delle cure primarie e da nutrizionisti verso genitori di bambini sovrappeso di 2-8 anni di età. L’esito primario è stato il percentile del BMI a 2 anni dall’inizio dell’intervento.

Metodi Sono stati selezionati 42 pediatri delle cure primarie as-

segnati a random in tre gruppi. Ogni pediatra ha arruolato 20-25 bambini con eccesso di peso ≥85° e ≤97° percentile. Due gruppi (gruppo 2 e 3) hanno effettuato l’intervento: i pediatri hanno partecipato a una formazione specifica hanno quindi svolto nei primi 12 mesi 3 colloqui motivazionali con le famiglie dei bambini arruolati e un colloquio nel secondo anno. Il gruppo 3 prevedeva, oltre all’intervento del pediatra, ulteriori 6 colloqui con un nutrizionista addestrato al colloquio motivazionale. Il gruppo 1 (di controllo) ha seguito gli usuali interventi pediatrici.

Risultati A due anni dall’inizio dell’intervento il percentile BMI dei gruppi 1, 2 e 3 erano rispettivamente 90.3, 88.1, e 87.1 e i cambiamenti medi dall’inizio dell’intervento erano rispettivamente 1.8, 3.8 e 4.9. La media del gruppo 3 era significativamente più bassa del gruppo 1 (p= 0.02). Conclusione Un approccio motivazionale sostenuto dal pediatra e dal nutrizionista (gruppo 3) ha presentato una riduzione statisticamente significativa del percentile BMI. Sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire l’efficacia clinica e la durata dell’effetto di questo particolare tipo di intervento nelle famiglie e, inoltre, per valutare la fattibilità della formazione tra i pediatri e gli specialisti della nutrizione, allo scopo di integrare queste competenze nella routine clinica ambulatoriale Commento È nota la differenza tra efficacia (efficacy) di un trial sperimentale ed efficacia (effectiveness) di un intervento sul campo; la prima descrive quelle sperimentazioni che si svolgono quasi sempre in ambienti universitari, asettici, con personale altamente qualificato, rivolti esclusivamente al perseguimento di

quel particolare obiettivo, con finanziamenti dedicati. Un intervento sul campo, definito anche trial pragmatico, opera con le risorse presenti in quella determinata realtà, spesso con pochi finanziamenti ma con esiti rilevanti non solo per i partecipanti ma anche per gli operatori sanitari e per la comunità; in questo tipo di intervento la popolazione è quella ‘universale’ e non arruolata secondo criteri di inclusione ed esclusione. L’intervento di Resnicow e coll. deve essere compreso in questa cornice: un trial pragmatico in uno dei più difficili territori di intervento della cure primarie pediatriche, la prevenzione dell’obesità. Un impegno così difficile che la task force americana per i servizi preventivi (USPSTF) affermò fino a un non lontano 2010 che era inutile screenare la popolazione infantile per l’obesità in assenza di terapie efficaci. Il colloquio motivazionale. Oggi, qualche prova di efficacia c’è anche se i trial effettuati nel campo delle cure primarie sono scarsi e con periodi di follow up molto brevi1, con il rischio concreto che, finito il breve momento di intervento (settimane o mesi) intervenga un effetto rebound sul peso, vanificando l’impegno del medico e della famiglia. Inoltre l’intervento, per essere efficace, deve rivolgersi allo stesso tempo su più fronti: attività fisica, sedentarietà, dieta, comportamento2. Recentemente sono stati proposti interventi pediatrici all’interno delle cure primarie basati sul colloquio motivazionale, un approccio di confronto tra famiglia e professionista basato sul riconoscimento della volontà di cambiamento e sulla contrattazione degli obiettivi da raggiungere. L’obiettivo deve essere concreto, raggiungibile, verificabile e caratterizzato in forma precisa all’interno delle diverse e possibili forme di intervento, dalla dieta alla attività fisica e così via. Il punto cruciale di questo stile di colloquio ambulatoriale è l’assenza di prescrizione, l’inesistenza di intento persuasivo da parte del medico che, invece, deve riconoscere nella famiglia uno stato contemplativo, dove il genitore contempla la possibilità di un cambiamento, e riconoscendo, all’opposto, la famiglia in precontemplazione (box 1), ossia quella famiglia che non ha ancora preso in considerazione l’ipotesi di modificare il proprio comportamento o dove la resistenza a un possibile cambiamento è troppo alta. L’affermazione del colloquio motivazionale nelle cure primarie dell’adulto è avvenuta negli scorsi decenni, soprattutto per promuovere stili di vita salutistici, e per favorire l’adesione alle terapie croniche, ed è stato riconosciuto anche il razionale per un intervento in pediatria3-4. Questo approccio L’articolo del mese


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box 1 Un genitore in stato contemplativo: «Mi piacerebbe», «Vorrei iniziare se…», «Potrei accettare di fare questo, però…», «Mi sembra giusto, ma…» Un genitore in stato precontemplativo: «Ha una corporatura robusta, è fatto così», «Ma mio figlio mangia poco e si muove molto», «Impossibile trovare del tempo: siamo così impegnati…».

clinico offre l’opportunità di agire contemporaneamente sui diversi fronti (movimento, dieta,..) rispettando, allo stesso tempo, la volontà della famiglia. In questo modo si evita l’esperienza da parte del medico di un rifiuto alle ‘prescrizioni’ e ai ‘consigli’ che consumano tempo e impegno, risorse preziose in ambulatorio, e ottengono risultati nulli se non addirittura il distanziamento di quella famiglia ancora in fase precontemplativa. La formazione. Il un ambiente professionale formatosi tradizionalmente nella comunicazione centrata sul problema (il peso), o sul medico (la terapia migliore), questo nuovo approccio esalta la comunicazione centrata sulla famiglia per evocare, stimolare, incoraggiare una motivazione interiore verso un cambiamento. Uno dei punti cruciali nella costruzione di questi trial è dunque la formazione del professionista, un momento fondamentale perché si possa verificare l’efficacia dell’intervento. Una formazione che, oltre a fornire le tecniche (ascolto attivo, ascolto riflessivo, la bilancia decisionale, la disponibilità al cambiamento), possa educare il clinico a un radicale cambiamento del proprio stile, portandolo a una relazione paritetica con i genitori, comprendendo le loro risorse, le loro motivazioni e rispettando l’autonomia di ogni componente della famiglia. Una sfida per professionisti abituati a gestire la relazione ambulatoriale spesso in modo direttivo o paternalistico. Il trial americano arriva dopo la recente esperienza italiana, dove AUSL di Reggio Emilia insieme a tutti i pediatri di famiglia hanno costruito un intervento randomizzato controllato dopo un lungo percorso di formazione (box 2) 5. Ambedue i trial, americano e italiano, hanno portato a casa dei risultati positivi sul controllo della crescita ponderale nei bambini arruolati, anche se i colleghi americani hanno aggiunto sei colloqui specialistici con un esperto nutrizionista nell’arco dei due anni di intervento. Gli interventi, seppur sovrapponibili sul piano dell’intervento – il colloquio motivazionale – presentano alcune differenze di sostanza. I colleghi americani sono stati scelti tra i volontari di un network di cure aderente all’AAP, mentre nel trial italiano sono stati reclutati la totalità dei pediatri della provincia di Reggio Emilia. Inoltre, i pediatri emiliani hanno eseguito l’intervento all’interno degli accordi aziendali a differenza dei pediatri USA che sono stati incentivati con un bonus di circa 500 $ per bambino (gruppo 3) più un bonus complessivo di partecipazione di circa 1000 $ se riuscivano a evitare un eccessiva perdita di pazienti durante il periodo di intervento. Infine, due trial sul campo, in un territorio doppiamente difficile, le cure primarie e la prevenzione dell’obesità, con un outcome positivo. La formazione come momento di cambiamento del professionista, la misurazione dell’efficacia del proprio intervento, gli accordi e L’articolo del mese

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le sinergie tra le diverse agenzie sanitarie sono stati i momenti caratterizzanti di questi diversi interventi e rappresentano un valido modello per il futuro delle cure primarie pediatriche. box 2 I pediatri di famiglia della provincia di Reggio Emilia in accordo con l’AUSL locale hanno attuato un progetto inserito negli accordi aziendali che ha previsto inizialmente uno specifico percorso di aggiornamento sull’alimentazione, la valutazione auxologica dell’eccesso di peso e una specifica formazione sull’approccio motivazionale nel colloquio con la famiglia. In un secondo momento i pediatri hanno partecipato a un trial randomizzato controllato per un anno arruolando complessivamente 372 bambini tra i 4 e 7 anni con eccesso di peso (BMI tra 85 e 95%). Un gruppo di 187 famiglie è stato seguito tramite il colloquio motivazionale, mentre 185 bambini sono stati seguiti clinicamente in modo tradizionale; la randomizzazione è avvenuta ad opera del servizio di epidemiologia dell’AUSL. Le specifiche cartelle cliniche elettroniche a disposizione di ogni singolo pediatra, progettate dai pediatri di famiglia in collaborazione con i servizi AUSL, erano elaborate in tempo reale dal servizio di statistica dell’ASL. Il 95% dei bambini hanno completato il periodo di follow-up. Il BMI è aumentato del 0.49 nel gruppo di intervento e 0.79 nel gruppo di controllo (P = 0.007) con un miglioramento statisticamente significativo del BMI nel gruppo di intervento. Il colloquio motivazionale ha avuto un effetto sul BMI più forte nelle femmine (p=0.072) ma non nei maschi e, rispetto ai controlli, ha migliorato i comportamenti sullo stile di vita sulle bambine e nelle famiglie dove la madre presentava buoni livelli di istruzione. Attualmente i bambini sono seguiti secondo uno specifico follow up e si sta progettando un nuovo RCT pragmatico.

1. Van Hoek E, Feskens EJ, Bouwman LI, et al. Effective interventions in overweight or obese young children: systematic review and meta-analysis. Child Obes. 2014;10(6):448-60 2. Leech RM, McNaughton SA, Timperio A. The clustering of diet, physical activity and sedentary behavior in children and adolescents: a review. Int J Behav Nutr Phys Act. 2014 Jan 22;11:4 3. Resnicow K, Davis R, Rollnick S. Motivational interviewing for pediatric obesity: Conceptual issues and evidence review. J Am Diet Assoc. 2006;106(12):2024-33 4. Suarez M, Mullins S. Motivational interviewing and pediatric health behavior interventions. J Dev Behav Pediatr. 2008 Oct;29(5):417-28 5. Davoli AM, Broccoli S, Bonvicini L, et al. Pediatrician-led motivational interviewing to treat overweight children: an RCT. Pediatrics. 2013;132(5):e1236-46

Per corrispondenza costpan@tin.it

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Il colloquio motivazionale nelle cure primarie pediatriche è efficace nella cura dell’eccesso di pes  

Motivational Interviewing and Dietary Counseling for Obesity in Primary Care: An RCT

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Motivational Interviewing and Dietary Counseling for Obesity in Primary Care: An RCT