Errori medici e eventi avversi in un ospedale pediatrico dopo una specifica formazione sul passaggio di consegne tra i medici Starmer AJ, Sectish TC, Simon DW et al. Rates of medical errors and preventable adverse events among hospitalized children following implementation of a resident handoff bundle. JAMA. 2013 Dec 4;310(21):2262-70
Background Una cattiva comunicazione delle consegne da parte del personale medico può essere fonte di errori medici anche gravi. Fino al 59% dei clinici intervistati in alcune indagini su questo tema hanno riportato errori medici a causa di una cattiva qualità nella comunicazione delle consegne tra il personale sanitario. Scopi Riduzione della percentuale di errori medici e di eventi avversi dopo l’introduzione di un nuovo programma di passaggio delle consegne tra medici all’interno di un ospedale pediatrico; misurazione delle omissioni di dati importanti nelle consegne scritte; miglioramento delle consegne verbali e cambiamenti di flusso di lavoro dei medici. Metodi Studio osservazionale prospettico che ha coinvolto 84 medici resident e 1255 pazienti ricoverati al Boston Children Hospital. Training di due ore su un nuovo programma di comunicazione, adozione dell’ acronimo “SIGNOUT?” come memento, integrazione delle diverse figure mediche in un unico team per le consegne, scelta di un locale idoneo per le consegne. Una delle due unità pediatriche coinvolte ha utilizzato anche un sistema computerizzato per le consegne con un software specifico per la raccolta dei dati clinici dei pazienti. Periodo di osservazione pre-intervento da luglio a settembre 2009 e osservazione post-intervento di formazione da novembre 2009 a gennaio 2010. Risultati Gli errori medici hanno presentato un calo da 33.8 per 100 ricoveri (95% IC, 27.3-40.3) a 18.3 per 100 ricoveri (95% IC, 14.7-21.9; p <0.001). Gli eventi avversi prevedibili sono calati da 3.3 per 100 ricoveri (95% IC, 1.7-4.8) a 1.5 per 100 ricoveri (95% IC, 0.51-2.4; p=0.04). La divisione pediatrica che utilizzava il sistema computerizzto presentava un minor numero di dati omessi nei documenti stampati. I medici che utilizzavano il nuovo modello di passaggio di consegne impegnavano più tempo a letto dal paziente (p=0.03), mentre non variavano i tempi impiegati nel passaggio di consegne (p=0.42). Dopo l’intervento, i passaggi di consegne tra i medici avvenivano in luoghi silenziosi (33.3%; 95% IC, 14.5%-52.2% vs 67.9%; 95%IC, 50.6%-85.2%; P = .03) e in spazi privati (50.0%; 95% IC, 30%-70%vs 85.7%; 95% IC, 72.8%-98.7%; P = .007) Conclusione L’attuazione di un nuovo modello di passaggio delle consegne è associato con una significativa riduzione di errori medici ed eventi avversi evitabili in un ospedale pediatrico. Commento Sono presenti molte testimonianze in letteratura su errori medici legati a carenze durante le consegne all’interno della routine ospedaliera. Questo studio è il primo a dimostrare un importante decremento degli errori medici dopo una modifica delle procedure nelle consegne tra il personale medico. Il sempre più frenetico flusso di lavoro all’interno di una corsia ospedaliera causato da un maggior numero di ricoveri, degenze più brevi, aumento delle procedure, del moltiplicarsi dei farmaci disponibili ad es, favorisce il compiersi di errori o potenziali errori da parte del personale medico. Le definizioni dei possibili errori considerati dagli autori dello studio sono indicate in tabella 1.