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Braga - Gravidez ectópica conduta deverá ser a utilização de monitoramento ultrassonográfico em série e os níveis do β-hCG devem ser testados de forma contínua, até que seja confirmada uma GE ou uma gravidez intrauterina 17. Se constatado a ausência de saco gestacional intrauterino é premissa básica a busca por uma GE. Contudo, acima de 35% das GEs podem não dispor de qualquer anormalidade nos anexos 13, 14. Tipos de Gravidez ectópica A gestação fora da cavidade uterina pode se localizar em vários locais, podendo ser classificada como: tubária, intersticial, cornual, ovariana, cervical, cicatricial, intra-abdominal ou heterotópica. Gravidez ectópica tubária A maior incidência das GEs ocorre na trompa de Falópio, em torno de 95%, sendo distribuídas na ampola, no istimo e nas fímbrias, nas seguintes proporções: 70%, 12% e 11,1%, respectivamente 18, 19. A gravidez ectópica tubária (GET) tem como seu principal sinal ecográfico a presença de uma massa anexial paraovariana nitidamente separada do ovário, a qual é visualizada em 89 a 100% das pacientes 20, 21. Caso seja visualizado saco gestacional, saco vitelínico e pólo embrionário, aumenta a credibilidade diagnóstica 22. Apesar de esta massa ser o principal sinal ecográfico, ela não é visualizado em 15 a 35% dos casos 13 . Sacos gestacionais são reconhecidos por apresentarem bolsa anecóica circundada por anel hiperecóico, e quando assim são visualizados nas trompas, caracterizam o anel tubáreo que é o segundo sinal mais comum da GET. O anel tubáreo é hipervascularizado e tem fluxo de alta velocidade e de baixa impedância ao seu redor, e é nitidamente visualizado ao Doppler colorido e denominado “anel de fogo” 23. A hipervascularização também pode ser vista circundando folículos em maturação e corpo lúteo 24. O sinal do “anel de fogo” é usado para caracterizar GET, considerando que a localização é extraovariana. Na indefinição diagnóstica pela escala de cinza a imagem do “anel de fogo” é de fundamental importância, por este sinal se manifestar mesmo sem ser observada a lesão nos anexos, aumentando a segurança do diagnóstico de GE. Outros achados que possivelmente podem sugerir uma GE ainda não diagnosticada, podem ser representados por líquido anecóico ou ecogênico, em coleção no fundo de saco de Douglas ou no espaço de Morison, que sugerem hemoperitônio secundário a ruptura de GE. Também pode ser observada coleção Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
líquida na luz tubária. Apesar de serem sinais indicativos, não são específicos em uma GE, pois podem aparecer também em ruptura de cisto de ovário. A presença de fluido anecóico dentro da cavidade endometrial indica falso saco gestacional. Na visualização de um clássico saco gestacional intrauterino, o qual se apresenta como um anel hiperecóico circundando pequena bolsa anecóica excentricamente localizada no endométrio, faz diferenciar os sinais de GE acima descritos 4. Gravidez ectópica intersticial Apresentam incidência de 2 a 4 % das GEs 19. Acontecem quando o saco gestacional se implanta no segmento intersticial da trompa de Falópio25. Seus principais fatores predisponentes são: salpingectomia e fertilização in vitro. Localizam em área de maior distensibilidade da trompa e por isso a gestação pode prosseguir até em torno de 16 semanas. A proximidade do interstício da trompa com a artéria uterina pode levar a complicações severas, com aumento do risco de morte por hemorragia, em caso de ruptura 26. Ao exame ultrassonográfico a gravidez ectópica intersticial é visualizada como um saco gestacional de implantação excêntrica, circundado por uma delgada camada de miométrio, com aproximadamente 5 mm de espessura. Gravidezes tópicas podem se confundir com gravidez intersticial em casos de localizações excêntricas, causadas por contrações ou por anormalidades anatômicas uterinas. Um sinal ultrassonográfico relevante é a presença de uma linha ecogênica que se estende dentro das regiões superiores dos cornos uterinos e nos limites das margens do saco gestacional intramural, representando a porção intersticial da trompa de Falópio. Esta linha é o achado mais específico da GE intersticial, apresentando 80% de sensibilidade e 98% da especificidade 27. Gravidez ectópica cornual Apresenta baixa incidência com menos de 1% dos casos de GEs (TULANDI e SALEH, 1999). Ocorre quando há implantação de um blastocisto no interior de um corno de um útero septado ou bicorno 20. O achado ultrassonográfico é um saco gestacional rodeado por fina camada de miométrio. A ruptura miometrial pode causar hemorragia importante com risco de morte. Gravidez ectópica ovariana EURP 2011; 3(4): 118-122