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ISSN 2175-2338

www.eurp.edu.br

Volume 2 n. 1 – Jan/Mar 2010


EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Publicação trimestral Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 2175-2338

Editor Científico

Editor Executivo

Wellington de Paula Martins

Francisco Mauad Filho

Conselho Editorial Adilson Cunha Ferreira

João Francisco Jordão

Augusto César Garcia Saab Benedeti

Jorge Garcia

Carlos César Montesino Nogueira

Jorge Renê Arévalo

Carolina Oliveira Nastri

José Eduardo Chúfalo

Daniela de Abreu Barra

Luis Guilherme Nicolau

Fernando Marum Mauad

Procópio de Freitas

Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta

Simone Helena Caixe

Gerson Cláudio Crott

Secretária Executiva Amanda Aparecida Vieira Fernandes


Expediente Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 2175-2338

Publicação oficial da EURP Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto

Diretor Presidente

Diretor Administrativo

Francisco Mauad Filho

Francisco Mauad Neto

Diretor de Pesquisa

Presidente do Departamento Científico

Fernando Marum Mauad

Wellington de Paula Martins

Secretária Geral

Bibliotecária

Janete Cristina Parreira de Freitas

Amanda Aparecida Vieira Fernandes

Responsável pelo Setor Gráfico

Responsável pelo Setor de Multimídia

Michel da Silva

Ricardo Tostes

Professores Adilson Cunha Ferreira

José Augusto Sisson de Castro

Augusto César Garcia Saab Benedeti

José Eduardo Chúfalo

Carlos César Montesino Nogueira

Heitor Ricardo Cosiski Marana

Daniela de Abreu Barra

Luiz Alberto Manetta

Fernando Marum Mauad

Luis Guilherme Carvalho Nicolau

Francisco Mauad Filho

Márcia Regina Ferreira Patton

Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta

Procópio de Freitas

Gerson Claudio Crott

Simone Helena Caixe

Jorge Garcia

Wellington de Paula Martins

Jorge Renê Garcia Arévalo


SUMÁRIO EURP v. 2, n. 1, p 1-50 – Jan/Mar 2010

ISSN 2175-2338

Papel da ecocardiografia na hipertrofia ventricular esquerda

1

The role of echocardiography in left ventricular hypertrophy Giovani N Sprícigo, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

Coriocarcinoma: Relato de caso e revisão da literatura

7

Choriocarcinoma: a case report and literature review Adenauer C Alencar, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins

A importância do diagnóstico na doença renovascular

11

The importance of diagnosis in renovascular disease Sidney Sepulcre Junior, Wellington P Martins

Espessura endometrial na pós-menopausa

17

Postmenopausal endometrium thickeness Ana Carolina C Bozza, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

Aplicação da ultrassonografia na avaliação da presença de infecção, abscessos e corpos estranhos na pele e subcutâneo

22

Application of ultrasound in the evaluation of the presence of infection, abscesses and foreign bodies in the skin and subcutaneous Ernani M Pereira Filho, Wellington P Martins

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2010


Marcadores ultrasssonográficos para a estimativa da idade 26

gestacional Sonographic markers for the estimation of gestational age Andreia Regina O Rodrigues, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins

Efeitos do leiomioma uterino na fertilidade e gestação

31

Effects of uterine fibroide in fertility and pregnancy Priscila CR Machado, Francisco Mauad Filho, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

Avanços na avaliação da genitália fetal

36

Advances in evaluation of fetal genitalia Márcia KA Wassler, Francisco Mauad Filho, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

Avaliação ultrassonográfica da reserva ovariana

42

Ultrasound evaluation of ovarian reserve Luziany D Gonçalves, Francisco Mauad Filho, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal

47

Heart failure with normal ejection fraction Adriano P Gonçalves, Wellington P Martins

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Artigo de Revisão Papel da ecocardiografia na hipertrofia ventricular esquerda The role of echocardiography in left ventricular hypertrophy Giovani N Sprícigo 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2

A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) consiste no aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo (VE). Inicialmente adaptativa e benéfica, torna-se patológica ao longo do tempo, sendo marcador de doença cardiovascular e fator de risco independente de morbi-mortalidade. Dentre os métodos diagnósticos disponíveis, a ecocardiografia representa a principal ferramenta para diagnóstico da HVE. Através das medidas do VE obtidas pela ecocardiografia, podem-se calcular a massa do VE e a espessura relativa de suas paredes, parâmetros utilizados na detecção, na classificação e no acompanhamento da HVE. Palavras chave: Disfunção ventricular esquerda; Ecocardiografia.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 01/02/2010, aceito para publicação em 15/02/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Abstract Left ventricular hypertrophy (LVH) is the increase in muscle mass of the left ventricle (LV). Initially adaptive and beneficial, it becomes pathological over time; it is a marker of cardiovascular disease and an independent risk factor for morbidity and mortality. Among the diagnostic methods available, echocardiography is the main tool for diagnosis of LVH. Through the measures of LV obtained by echocardiography, one can calculate the LV mass and relative thickness of its walls, the parameters used in the detection, classification and monitoring of LVH. Keywords: Ventricular dysfunction, left; Echocardiography.

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Sprícigo et al – Hipertrofia ventricular esquerda Introdução A injúria cardíaca e a conseqüente sobrecarga hemodinâmica podem ser divididas em sobrecarga de pressão (por exemplo: HAS e estenose aórtica) e sobrecarga de volume (por exemplo: refluxo aórtico, refluxo mitral). Nessas circunstâncias, o coração utiliza mecanismos compensatórios para equilibrar a disfunção: (1) mecanismo de Frank-Starling (a distensão da fibra muscular aumenta a força de contração); (2) ajustes neuro-hormonais complexos (ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, atividade simpática aumentada, liberação de BNP-peptídeo natriurético atrial, etc) e, (3) aumento da massa muscular cardíaca para incrementar a contratilidade. Como os miócitos são células altamente diferenciadas e que quase nunca se dividem, este aumento de massa muscular é resultado do acréscimo no número de sarcômeros em cada miócito. A hipertrofia ventricular esquerda (HVE), inicialmente adaptativa e benéfica, torna-se patológica ao longo do tempo 1. A HVE é considerada um marcador de doença cardiovascular e fator de risco independente de morbimortalidade 2-3, sendo associada a fatores de risco metabólico 4 e cardiovascular 5-6. Na hipertensão arterial sistêmica, tem correlação com lesão em outros órgãosalvo 7, principalmente a retina e os rins, e constitui um importante marcador prognóstico. Também foi descrito associação da HVE com disfunção endotelial e inflamação sistêmica, o que poderia explicar a associação da HVE com a aterosclerose e seus fatores de risco e o aumento da morbi-mortalidade 8. Além disso, a regressão terapêutica da HVE se associa com redução da morbi-mortalidade 3, 9-10. A prevalência da HVE é variável de acordo com o critério diagnóstico utilizado e com a população estudada. Estudos documentaram prevalência de 3% em normotensos da comunidade 11 de 70 a 80% em hipertensos acompanhados na atenção primária 12. Apesar de o eletrocardiograma ser um exame simples, seguro, barato e capaz de diagnosticar a HVE, sua baixa sensibilidade e acurácia inadequada são limitantes ao uso para esse fim 10, 13. Nesse contexto, a ecocardiografia tem despontado como método nãoinvasivo de eleição no diagnóstico e no acompanhamento da HVE, principalmente nos pacientes hipertensos 14-15, com segurança e custoefetividade comprovados 15.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Ecocardiografia e hipertrofia ventricular esquerda Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) significa aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo (VE). Os cálculos da massa do VE e da espessura relativa de suas paredes, parâmetros utilizados na detecção e na classificação da HVE, necessitam das medidas dos diâmetros sistólico e diastólico do VE e das espessuras diastólicas do septo interventricular e da parede posterior do VE. Estas medidas são obtidas de maneira padronizada através da ultrassonografia bidimensional (US2D) e no modo M. Alguns aspectos são críticos para a determinação e interpretação correta da HVE, estes aspectos são citados na tabela 1 e descritos a seguir 16. Tabela 1. Aspectos críticos para a correta determinação e interpretação da hipertrofia ventricular esquerda 16. Aspecto ecocardiográfico Técnica de aquisição da imagem Cálculo dos volumes do VE Definição dos limites dos bordos miocárdicos Cálculo da massa do VE Indexação para superfície corporal Determinação dos pontos de corte Avaliação da geometria do VE Fatores relacionados ao paciente para o cálculo da massa do VE (idade, sexo, etnia e obesidade) Situações clínicas associadas com HVE (pressão arterial, diabete, síndrome metabólica, valvulopatia primária, miocardiopatia, tabagismo, função pulmonar, consumo de sal e álcool, atividade física) Variabilidade intra- e inter-observador

Aquisição da imagem O modo M permite melhor definição dos bordos quando o cursor ultrassonográfico é adequadamente colocado no ventrículo. A US2D demonstra a real morfologia ventricular e identifica anormalidades regionais de mobilidade miocárdica, porém consume maior tempo para medida da massa do VE e existe dificuldade de visualização do epicárdio em toda a sua extensão. A aquisição das imagens com equipamentos mais modernos e que utilizam novas tecnologias, como modo M anatônico, segunda harmônica, software para detecção automática dos bordos, minimizam as limitações dos métodos. Cálculo dos volumes do VE Existem várias fórmulas para determinar os volumes do ventrículo esquerdo pela US2D (por exemplo: áreaEURP 2010; 2(1): 1-6


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Sprícigo et al – Hipertrofia ventricular esquerda comprimento, elipsóide truncada, Simpson) e pelo modo M (fórmula cubada) com vantagens e limitações. Definição dos limites dos bordos miocárdicos Existem três maneiras padronizadas para medida do septo interventricular e da parede posterior: (1) Standard 17, (2) Penn 18 e (3) ASE, conforme ilustrado nos anexos. Comparando o cálculo da massa do VE pelas convenções Penn e ASE ocorre discrepâncias em 15% dos homens e em 18% das mulheres 19. Medidas do VE Desde a década de 70 vem sendo descritas recomendações para medida acurada das dimensões do

ventrículo esquerdo e definidos pontos de corte considerados normais e anormais, sendo que em 2005 foi publicado uma atualização das diretrizes pela Sociedade Americana de Ecocardiografia para quantificação das câmaras cardíacas 20. Após a obtenção da imagem pelo modo M, a medida linear das interfaces permite obter o diâmetro sistólico (DSVE) e diastólico (DDVE) do VE, espessura diastólica do septo interventricular (S) e espessura da parede posterior (PP). As figuras 1 e 2 ilustram a obtenção dessas medidas do VE.

Figura 1. Medidas do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (EDD) e do diâmetro sistólico final (ESD) pelo modo M, guiado pela imagem 2D no eixo curto para-esternal (acima à esquerda), adaptado de Lang ET AL., 200520.

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Sprícigo et al – Hipertrofia ventricular esquerda

Figura 2. Comparativo entre as convenções de medida dos bordos miocárdicos pelo modo M. A convenção “Standard” mede à frente e atrás do margem do septo e da parede posterior. Os critérios de “Penn” excluem os ecos do revestimento das paredes e os critérios “ASE” medem somente à frente da margem do septo. Adaptado de FOPPA et al, 200516.

Para a acurada obtenção destas medidas, alguns aspectos técnicos devem ser observados 20: o paciente deverá estar em decúbito lateral esquerdo, as observações deverão ser realizadas no final da expiração, utilizando-se a janela para-esternal. Para a melhor aquisição da imagem, a ultrassonogfia bidimensional deverá ser usada para guiar o modo M permitindo, desta maneira, uma melhor resolução temporal, evitando-se cortes oblíquos e melhorando a discriminação das estruturas. Após a obtenção da imagem pelo modo M, a medida linear das interfaces permite obter o diâmetro diastólico do VE (DDVE), diâmetro sistólico do VE (DSVE), espessura diastólica do septo interventricular (S) e espessura da parede posterior (PP). Em anexo, as figuras 1 e 2 ilustram a obtenção dessas medidas do VE (LANG RM et al, 2005; FOPPA et AL, 2005; FEIGENBAUM H et AL, 2005; SUTTON MGSJ et al, 2009). Cálculo da massa do VE Princípios matemáticos auxiliaram na determinação de fórmulas para estimar a massa do VE utilizando as medidas aferidas pelo modo M guiado pela US2D. A fórmula mais usada com esta finalidade para ventrículos sem maiores distorções de geometria é descrita a seguir Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

16

: 0,8 (1,04 ((DDVE + PP + S)³ - (DDVE)³)) + 0,6 gramas. Ela foi validada por estudos de necrópsia apresentando um bom coeficiente de correlação (r= 0,90, p < 0,001) 20. Além disso, diferentes fórmulas determinam diferentes valores de ponto de corte e diferenças na prevalência de HVE em pacientes hipertensos 21. Como as medidas são elevadas ao cubo, pequenos erros de aferição podem ser amplificados levando a grandes diferenças na massa do VE 20. Outras formas de obtenção da massa do VE através da US2D são: (1) fórmula área-comprimento; (2) fórmula elipsóide truncada (ambas validadas em estudos de necrópsia na década de 80); (3) método de Simpson (útil em pacientes com anormalidades regionais de contração, por exemplo, pós-infarto) 20. Após o cálculo da massa do VE, a indexação à superfície corporal 22 colabora para a definição de HVE: massa do VE > 115 g/m² para homens e > 95 g/m² para mulheres, conforme pontos de corte atualmente recomendados 20. A discussão sobre qual é o melhor método de indexação da massa do VE é motivo de confusão e de controvérsia 16. Em pacientes obesos, parece que o melhor método de indexação é utilizando a altura elevada a 2,7 potência 16, 23. EURP 2010; 2(1): 1-6


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Sprícigo et al – Hipertrofia ventricular esquerda Geometria do VE O cálculo da espessura relativa (ER) é útil na classificação da geometria do VE. Pode ser calculada de duas maneiras: (1) 2 x PP / DDVE (2) S + PP / DDVE Onde PP = espessura da parede posteior, DDVE = diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo e S = espessura diastólica do septo interventricular. A primeira fórmula apresenta a desvantagem de poder subestimar a ER em pacientes com hipertrofia assimétrica do VE 16. Os pontos de corte utilizados para a ER variam na literatura, sendo mais recentemente estabelecido em 0,42 20. Segundo estes mesmos autores, podemos classificar a HVE em quatro categorias baseando-se no valor da massa do VE e da espessura relativa das paredes, conforme descrito na tabela 2. Esta classificação é importante para compreensão fisiopatológica dos processos adaptativos: a sobrecarga de pressão produz HVE concêntrica (aumento paralelo de sarcômeros no cardiomiócito); sobrecarga de volume origina HVE excêntrica (aumento em série de sarcômeros no cardiomiócito); alterações metabólicas, como o diabetes, geralmente determinam remodelamento concêntrico 1, 16. Tabela 2.Classificação da geometria da hipertrofia ventricular esquerda baseando-se na massa do ventrículo esquerdo e na espessura relativa da sua parede.

Massa do

Espessura

ventrículo

relativa

Geometria normal

Normal

Normal

Remodelamento

Normal

Aumentada

Hipertrofia concêntrica

Aumentada

Aumentada

Hipertrofia excêntrica

Aumentada

Normal

Geometria

concêntrico

Reprodutividade A ecocardiografia, como todo exame ultrassonográfico, é dependente do examinador e do equipamento utilizado. A evolução tecnológica tem contribuído para o aprimoramento progressivo dos equipamentos. Para medidas do VE pelo modo M, estão descritas variabilidade intra-observador em torno de 5 % e variabilidade inter-observador próxima de 15% 16. Esta variabilidade ocorre principalmente devido a medida da espessura das paredes e a definição dos Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

bordos e pode representar uma diferença de 30 a 50 g na massa do VE. A variação intra-observador pode chegar a 36 g/m² e a inter-observador até 68 g/m² 24. Outras modalidades de ecocardiografia Na prática clínica routineira, as medidas do VE são feitas pela ecocardiografia transtorácica através do modo bidimensional (2D linear e volumétrico) e do modo M guiado pelo bidimensional. Outras modalidades de ecocardiografia podem ser utilizadas para esse fim: com contraste, trans-esofágica e tridimensional 20, 25. A ecocardiografia com contraste de microbolhas permite aumento na acurácia, principalmente em pacientes com janela acústica desfavorável ou com ventrículos distorcidos 25. Tem aumentado a disponibilidade da ecocardiografia transesofágica, método que atualmente é reservado apenas para situações específicas. O Guideline ASE 2005 descreve o uso dessa metodologia na aferição das medidas do VE e no cálculo de sua massa 20. Em média, o valor encontrado para a massa do VE aumenta em de cerca de 6 g quando calculado pela via trans-esofágica, em comparação à via trans-torácica 26. Das novas modalidades de ecocardiografia, talvez a mais promissora seja a tridimensional (3D) em tempo real, com evidências de acurácia e de reprodutividade semelhante aos cálculos da ressonância magnética 10. Considerações finais Apesar das limitações descritas, a ecocardiografia se constitui no principal método diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda. O cálculo da massa do VE e da espessura relativa das suas paredes permite detectar e classificar a HVE, um importante marcador de doença cardiovascular. Referências 1. Lorell BH, Carabello BA. Left ventricular hypertrophy: pathogenesis, detection, and prognosis. Circulation 2000; 102(4): 470-479. 2. Vakili BA, Okin PM, Devereux RB. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 2001; 141(3): 334-341. 3. Verdecchia P, Angeli F, Borgioni C, Gattobigio R, de Simone G, Devereux RB, et al. Changes in cardiovascular risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a meta-analysis. Am J Hypertens 2003; 16(11 Pt 1): 895-899. 4. de Simone G, Palmieri V, Bella JN, Celentano A, Hong Y, Oberman A, et al. Association of left ventricular hypertrophy with metabolic risk factors: the HyperGEN study. J Hypertens 2002; 20(2): 323-331. 5. Gardin JM, Wagenknecht LE, Anton-Culver H, Flack J, Gidding S, Kurosaki T, et al. Relationship of cardiovascular risk factors to

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Sprícigo et al – Hipertrofia ventricular esquerda echocardiographic left ventricular mass in healthy young black and white adult men and women. The CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in Young Adults. Circulation 1995; 92(3): 380-387. 6. Schillaci G, Verdecchia P, Porcellati C, Cuccurullo O, Cosco C, Perticone F. Continuous relation between left ventricular mass and cardiovascular risk in essential hypertension. Hypertension 2000; 35(2): 580-586. 7. Shigematsu Y, Hamada M, Mukai M, Matsuoka H, Sumimoto T, Hiwada K. Clinical evidence for an association between left ventricular geometric adaptation and extracardiac target organ damage in essential hypertension. J Hypertens 1995; 13(1): 155-160. 8. Salles GF, Fiszman R, Cardoso CR, Muxfeldt ES. Relation of left ventricular hypertrophy with systemic inflammation and endothelial damage in resistant hypertension. Hypertension 2007; 50(4): 723728. 9. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Papademetriou V, et al. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA 2004; 292(19): 2350-2356. 10. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Pasquet A, Gerber BL, Gerard O, Allain P, et al. Assessment of left ventricular mass and volumes by three-dimensional echocardiography in patients with or without wall motion abnormalities: comparison against cine magnetic resonance imaging. Heart 2008; 94(8): 1050-1057. 11. Antoniucci D, Seccareccia F, Menotti A, Dovellini EV, Prati PL, Rovelli F, et al. Prevalence and correlates of echocardiographic determined left ventricular hypertrophy in 2318 asymptomatic middle-aged men: the ECCIS project. Epidemiolgia e Clinica della Cardiopatia Ischemica Silente. G Ital Cardiol 1997; 27(4): 363-369. 12. Coca A, Gabriel R, de la Figuera M, Lopez-Sendon JL, Fernandez R, Sagastagoitia JD, et al. The impact of different echocardiographic diagnostic criteria on the prevalence of left ventricular hypertrophy in essential hypertension: the VITAE study. Ventriculo Izquierdo Tension Arterial Espana. J Hypertens 1999; 17(10): 1471-1480. 13. Pewsner D, Juni P, Egger M, Battaglia M, Sundstrom J, Bachmann LM. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review. BMJ 2007; 335(7622): 711. 14. Alfakih K, Reid S, Hall A, Sivananthan MU. The assessment of left ventricular hypertrophy in hypertension. J Hypertens 2006; 24(7): 1223-1230. 15. Picano E. Economic and biological costs of cardiac imaging. Cardiovasc Ultrasound 2005; 3(13. 16. Foppa M, Duncan BB, Rohde LE. Echocardiography-based left ventricular mass estimation. How should we define hypertrophy? Cardiovasc Ultrasound 2005; 3(17.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Artigo de Revisão Coriocarcinoma: Relato de caso e revisão da literatura Choriocarcinoma: a case report and literature review Adenauer C Alencar 1, Carolina O Nastri1,2, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2

A neoplasia trofoblástica gestacional engloba um grupo raro de doenças neoplásicas caracterizadas pela proliferação de tecido trofoblástico com potencial maligno progressivo. No Brasil, a forma mais comumente observada é a mola hidatiforme completa sendo responsável por 1 caso a cada 200 a 800 gestações. Com a maior disponibilidade da ultrassonografia do primeiro trimestre e os avanços dos métodos de laboratório, os casos com clínica exuberante estão cada vez mais raros. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de coriocarcinoma, além de discuti-lo com base na literatura publicada. Palavras chave: Coriocarcinoma; Ultra-sonografia; Neoplasia trofoblástica gestacional.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 02/02/2010, aceito para publicação em 25/02/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The trophoblastic neoplasia encompasses a rare group of diseases characterized by neoplastic proliferation of trophoblastic tissue with malignant potential progressive. In Brazil, the most commonly observed is the complete hydatidiform mole is responsible for 1 in every 200 to 800 pregnancies. With the increasing availability of ultrasound in the first quarter and the advances in methods of laboratory findings with clinical symptoms are increasingly rare. This paper aims to report a case of choriocarcinoma, and discuss it based on the published literature. Keywords: Choriocarcinoma; Gestational trophoblastic neoplasia.

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Ultrasound;

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Alencar et al – Relato de caso: Coriocarcinoma Introdução A neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) engloba um grupo raro de doenças neoplásicas caracterizadas pela proliferação de tecido trofoblástico com potencial maligno progressivo. Estão incluídas nesse grupo de patologias: mola hidatiforme completa (MHC), mola hidatiforme parcial (MHP), mola invasora (MHI), coriocarcinoma (CC) e tumor trofoblástico do sítio placentário (TTSP). A incidência de mola hidatiforme é de 1,3 para cada 1000 gestações 1. O objetivo deste trabalho é apresentar um caso de coriocarcinoma fazendo revisão da literatura. Relato do caso Uma paciente do sexo feminino, com 28 anos de idade, secundigesta com um parto normal anterior, iniciou acompanhamento pré-natal, tendo sido realizada a primeira ultrassonografia na 13º semana de gestação. Neste exame foi observado aumento da espessura placentária (22mm). Foi acompanhada com ultrassonografias seriadas que revelaram presença de feto vivo com placenta de dimensões aumentadas apresentando vesículas hidrópicas (figura 1), sendo realizada a hipótese diagnóstica de mola hidatiforme completa. Na 16º semana apresentou cólicas e sangramento vaginal, apresentando um aborto espontâneo. O material foi enviado para exame anatomopatológico, o qual confirmou o diagnóstico de mola hidatiforme completa grau II.

curetagem uterina. No exame anatomopatológico do material da curetagem foram observados escassos fragmentos de endométrio superficial, sem atipias.

Figura 2. Ovários com cistos tecaluteínicos devido a hiperestimulação do hCG.

A ultrassonografia realizada após esta curetagem mostrou um nódulo uterino hipoecogênico e hipervascularizado ao estudo Doppler (figura 3) e a tomografia computadorizada de tórax revelou a presença de múltiplos nódulos pulmonares de provável etiologia metastática, o que levou, juntamente com a elevada dosagem sérica de gonadotrofina coriônica humana (7355 UI/L), levou ao diagnóstico de coriocarcinoma (figuras 3 e 4).

Figura 1. Imagem da placenta espessada heterogênea ao lado do feto com aproximadamente 15 semanas.

O primeiro ultrassom para seguimento pósabortamento evidenciou um espessamento endometrial com áreas císticas de permeio e ovários apresentando cistos tecaluteínicos (figura 2), sendo então feito a hipótese de mola recorrente e indicada a realização de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Figura 3. Nódulo uterino apresentando hipervascularização ao estudo Doppler, sugestivo de metástase do coriocarcinoma.

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Alencar et al – Relato de caso: Coriocarcinoma incidências que variam de 1 a 2 para cada 1000 gestações no Japão e China ; 0,5 a 1 para cada 1000 gestações na América do Norte, Europa e Oceania; e 12 para cada 1000 gestações na Indonésia, Índia e Turquia 2 .

Figura 4. Tomografia Computadorizada do Tórax: Nódulos pulmonares metastáticos.

Após o início da quimioterapia a paciente apresentou queda progressiva dos níveis de gonadotrofina coriônica humana até a negativação do mesmo (tabela 1) e perda do padrão hipervascularizado do nódulo uterino (figura 5). Atualmente encontra-se em acompanhamento no ambulatório de oncologia clínica do Hospital São Bernardo, estando assintomática há aproximadamente 9 meses.

Figura 5. Nódulo uterino com perda do padrão vascular anterior após início da quimioterapia.

Incidência A mola hidatiforme está incluída no grupo das neoplasias trofoblásticas gestacionais e pode ser classificada em completa e incompleta, apresentando Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Tabela 1. Níveis de gonadotrofina coriônica humana. Data hCG (UI/L) Observação Abril/2009 44.305 Antes do aborto Maio/2009 7.355 Iniciada quimioterapia Junho/2009 399 Julho/2009 22 Agosto/2009 0,30 Setembro/2009 Negativo Outubro/2009 Negativo Novembro/2009 Negativo Dezembro/2009 Negativo Tipos de neoplasia trofoblástica gestacional A etiologia da mola hidatiforme está relacionada a alterações cromossômicas, acometendo mais as mulheres nos extremos da idade reprodutiva. A MHC pode ser diplóide 46XX (90%) ou 46XY (10%) com todos os cromossomos de origem paterna. A MHP ocorre quando um óvulo normal é fecundado por dois espermatozóides ou um espermatozóide diplóide, apresentando cariótipo triplóide e mais raramente tetraplóide 2. Quanto à evolução clínica da mola hidatiforme, cerca de 80% é benigna e entre 15 a 20% torna-se persistente (mola invasora ou doença metastática). Destas, entre 2 a 3 % se transformarão em coriocarcinoma 2. A mola invasora ou corioadenoma destruens, penetra na parede uterina podendo atravessá-la, sendo localmente invasiva, mas não produz metástases. A diferença entre a mola invasora e o coriocarcinoma é na presença do padrão viloso, ausente no caso de coriocarcinoma 3. O coriocarcinoma gestacional é muito raro apresentando incidência de 0,133 por 100.000 mulheres, sendo a forma mais maligna e invasiva de doença trofoblástica. É composta por acúmulos de trofoblasto bifásico e atípico, sem vilosidades coriônicas 3 . Caracteriza-se pela presença de metástases precoces para os pulmões (80%), vagina e vulva (30%), pelve (20%), fígado (10%), cérebro (10%), intestino (<5%), rim (<5%), baço (<5%) e outros 4. Quadro clínico Os sinais e sintomas da NTG são bastante conhecidos: Crescimento uterino maior que o esperado EURP 2010; 2(1): 7-10


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Alencar et al – Relato de caso: Coriocarcinoma para a idade gestacional; hiperêmese gravídica; expulsão de vesículas; concentrações elevadas de gonadotrofina coriônica humana (hCG); cistos tecaluteínicos nos ovários; pré-eclâmpsia; hipertireoidismo e o sangramento vaginal, sendo este, o mais observado. Atualmente com os avanços da medicina o diagnóstico está cada vez mais precoce, não sendo observado quadro clínico exuberante 4. O presente estudo apresentou um caso raro de MHC e feto coexistente que evoluiu para doença metastática. A evolução do quadro clínico da paciente teve início com sangramento vaginal, descrito por vários autores como a principal manifestação clínica, culminando com óbito fetal e abortamento. Após o esvaziamento da cavidade uterina e diagnóstico confirmado de MHC pelo histopatológico, a paciente apresentou dois fatores de risco para doença metastática como: Cistos tecaluteínicos maiores de 6 cm e o tipo de mola encontrada (MHC), considerado o fator de risco mais importante para doença persistente. Diagnóstico e tratamento O diagnóstico é baseado na clínica do paciente; nos achados ecográficos, como os cistos tecaluteínicos que são observados em 46% dos casos de mola completa; na dosagem do hCG e em busca das metástases podem ser solicitados raio X ou tomografia computadorizada (TC) do tórax, TC de abdome, pelve e crânio 5. Nos pacientes que desejam manter a função reprodutiva, o esvaziamento da cavidade uterina é realizado preferencialmente pela vácuo-aspiração. A histerectomia pode ser considerada em pacientes com prole constituída. O uso de ocitócitos deve ser evitado por ser fator agravante do risco de desenvolver tumor trofoblástico gestacional (TTG) 5. A curva de regressão da hCG é o teste mais sensível de avaliação da evolução clínica da MHC, remissão espontânea ou evolução para NTG. A Sociedade Brasileira de NTG recomenda o seguimento com dosagem de hCG com intervalos semanais, pósesvaziamento molar, até a obtenção de três dosagens consecutivas normais. Prosseguir com intervalo quinzenal e, a seguir, mensal até completar seis meses após o primeiro resultado negativo 6. Para os casos de baixo risco, a quimioterapia utilizada possui apenas um agente: methotrexate ou actinomicina-D. O esquema mais utilizado para os casos de alto risco é o EMA-CO, que corresponde à combinação do etoposideo, methotrexate, actinomicina-D, ciclofosfamida e vinscritina 3. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Prognóstico O tipo de mola corresponde ao indicador mais importante para doença persistente, sendo muito mais elevado para a MHC. Nos casos de MHP as taxas de doença metastáticas são de 2 a 5 %. Podemos citar também, como risco aumentado de desenvolver doença persistente, o volume uterino grande para a idade gestacional; elevados índices de gonadotrofinas circulantes (>100.000 mUI/ml) e seus efeitos: cistos tecaluteínicos maiores de 6 cm, embolização trofoblástica e hipertireoidismo 6. Considerações finais Com a realização, cada vez mais freqüente, da ultrassonografia do primeiro trimestre, torna-se cada vez mais incomum os casos com clínica exuberante. Na alta hospitalar a conscientização da paciente e de seus familiares é de grande importância para a adesão ao acompanhamento clínico. Além disso, é necessária orientação de contracepção durante um ano (NG e WONG, 2003), reduzindo as chances de novos episódios e facilitando o seguimento destas pacientes. Referências 1. Thirumagal B, Sinha D, Raghavan R, Bhatti N. Gestational trophoblastic neoplasia: are we compliant with the standards? J Obstet Gynaecol 2009; 29(5): 434-436. 2. Steigrad SJ. Epidemiology of gestational trophoblastic diseases. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17(6): 837-847. 3. Alazzam M, Tidy J, Hancock BW, Powers H. Gestational Trophoblastic Neoplasia, an Ancient Disease: New Light and Potential Therapeutic Targets. Anticancer Agents Med Chem 2009; 4. Rincon AE, Torres RM, Torres CO, Avila CE, Martinez HV. [Incidence of gestational trophoblastic disease detected by routine histopathologic study of specimens obtained from abortions]. Ginecol Obstet Mex 2008; 76(2): 81-87. 5. Ng TY, Wong LC. Diagnosis and management of gestational trophoblastic neoplasia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17(6): 893-903. 6. Maestá I, Rudge MVC. Características das curvas de regressão da gonadotrofina coriônica pós-mola hidatiforme completa. Rev Bras Ginecol Obstet 2000; 22(6): 373-380.

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Artigo de Revisão A importância do diagnóstico na doença renovascular The importance of diagnosis in renovascular disease Sidney Sepulcre Junior 1, Wellington P Martins 1, 2

A doença renovascular aterosclerótica é a doença mais comum das artérias renais, resultando em hipertensão arterial sistêmica e nefropatia isquêmica. A suspeita diagnóstica deve ser baseada nos dados clínicos. A importância do diagnóstico de pacientes com nefropatia isquêmica crônica relaciona-se ao fato de que a correção da hipertensão renovascular aterosclerótica resultará na melhora do controle dos níveis pressóricos, diminuição no número de medicamentos anti-hipertensivos, ou um atraso na progressão para doença renal terminal. O exame padrão ouro para o diagnóstico de doença renal aterosclerótica é a arteriografia renal, porem outros exames menos invasivos estão disponíveis para triagem diagnóstica. A estenose aterosclerótica da artéria renal pode ser tratada com revascularização cirúrgica, angioplastia com ou sem stent ou tratamento medicamentoso. Atualmente, a revascularização cirúrgica é menos aceita do que a angioplastia com ou sem o uso de stent. Palavras chave: Coriocarcinoma; Ultra-sonografia; Neoplasia trofoblástica gestacional. 1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 02/02/2010, aceito para publicação em 25/02/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Atherosclerotic renovascular disease is the most common disease of the renal arteries, resulting in hypertension and ischemic nephropathy. The diagnosis should be based on clinical data. The importance of diagnosis in patients with chronic ischemic nephropathy is related to the fact that the correction of the atherosclerotic renovascular hypertension will result in improvement in blood pressure control, decrease the number of antihypertensive medications, or delay progression to end-stage renal disease. The gold standard test for the diagnosis of atherosclerotic renal disease is renal arteriography, however other less invasive tests are available for screening purposes. Atherosclerotic stenosis of the renal artery can be treated with surgical revascularization, angioplasty with or without stent or medical management. Currently, surgical revascularization is less accepted than angioplasty with or without stent. Keywords: Choriocarcinoma; Gestational trophoblastic neoplasia.

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Sepulcre Junior & Martins – Doença renovascular Introdução A doença renovascular aterosclerótica é a doença mais comum das artérias renais, resultando em hipertensão arterial sistêmica e nefropatia isquêmica 1, 2 . Na maioria dos países industrializados, esta corresponde à causa mais comum curável de pressão arterial elevada, especialmente nos pacientes idosos 3, 4. Deve-se suspeitar da doença nos pacientes com insuficiência renal inexplicável; hipertensão arterial severa, aguda ou refratária; e na presença de sopro aórtico ou de artéria renal 5, 6. Seus fatores de risco incluem idade, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, e doença vascular periférica 5, 6. A mortalidade nos pacientes com nefropatia isquêmica secundária a doença renovascular aterosclerótica tem maior probabilidade de ocorrer do que sua progressão para doença renal terminal 7. As causas de mortalidade incluem eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, e acidente vascular cerebral 8. Definição A hipertensão renovascular é definida como uma queda na pressão arterial observada entre 6 a 12 semanas após uma intervenção terapêutica (angioplastia ou revascularização cirúrgica), não estando o paciente em uso de medicação anti-hipertensiva em doses maiores do que a habitual. Em contraste com a hipertensão renovascular, a estenose da artéria renal é um diagnóstico anatômico. Considera-se estenose de artéria renal o estreitamento maior de 75% da artéria renal principal ou um estreitamento maior de 50% após dilatação pós estenótica 9. Etiologia Doença aterosclerótica A aterosclerose é uma doença sistêmica que está presente em cerca de 90% dos pacientes com doença renovascular aterosclerótica 10. A maioria das lesões aterosclerótica ocorrem dentro de 1 cm da origem da artéria renal, e podem ser unilateral ou bilateral. A doença pode ser limitada às artérias renais, entretanto é mais freqüente a manifestação de sua forma difusa. Estudos demonstram que a doença renovascular aterosclerótica é comum entre os pacientes com aterosclerose generalizada, e a doença renovascular Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

reflete a extensão e a gravidade da aterosclerose extrarenal 11, 12. A doença renovascular aterosclerótica pode resultar em nefropatia isquêmica, que é definido como a redução da taxa de filtração glomerular ou a perda de parênquima renal causado por uma doença renovascular hemodinamicamente significativa (estenoses que reduzem o diâmetro do vaso em 60%) 2. Displasia fibromuscular A displasia fibromuscular é uma doença vascular não-aterosclerótica, não-inflamatória que preferencialmente afeta artérias de pequeno e médio calibre 13. Embora qualquer leito vascular possa ser afetado, as artérias renais são os locais mais acometidos; em 60%-75% dos casos, a doença acomete preferencialmente os 2/3 distais das artérias renais principais. Esta é a causa mais comum de hipertensão renovascular em mulheres jovens (15-30 anos) 9. Ao contrário da doença aterosclerótica, a displasia fibromuscular raramente progride para oclusão da artéria renal e/ou nefropatia isquêmica 13, 14. O tratamento das artérias renais principais com angioplastia sem colocação de stent apresenta uma resposta eficaz no controle da pressão arterial 9. Outras causas de doença renovascular Outras causas menos comuns de doença renovascular são a arterite de Takayasu, aneurisma artéria renal, embolia, artéria renal aberrante, dissecção aorta e rins que movem mais de 7,5 cm quando passam da posição supina para postura ereta 9. Epidemiologia Em um estudo epidemiológico que incluiu mais de 1 milhão de pacientes, a prevalência global de doença renovascular aterosclerótica na população geral foi de 0,5%, com incidência de 3,7 por 1000 pacientes/ano. A prevalência de hipertensão renovascular foi estimada em 5% de todos os pacientes com hipertensão arterial sistêmica, porém variou de <1% a >50% dependendo das características populacionais 7. As maiores complicações relacionadas à hipertensão renovascular estão associados à persistência da pressão arterial elevada e a doença aterosclerótica, nefropatia isquêmica, e um risco elevado de eventos cardiovasculares. Pacientes com displasia fibromuscular raramente evoluem para oclusão da artéria renal ou nefropatia isquêmica, ao contrário daqueles com doença aterosclerótica que freqüentemente progridem EURP 2010; 2(1): 11-16


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Sepulcre Junior & Martins – Doença renovascular para doença renal terminal 15. Como a aterosclerose é uma doença sistêmica, indivíduos com lesão de artéria renal possuem maior risco de apresentar eventos cardiovasculares 16. Pacientes com hipertensão renovascular aterosclerótica apresentam risco de evoluírem com eventos cardiovasculares 4 vezes maior do que a população geral e 10 vezes maior do que eventos renais adversos, incluindo a doença renal terminal 7. Fisiopatologia A fisiopatologia da hipertensão renovascular inicia-se com a estenose progressiva da artéria renal, causando hipoperfusão do aparelho justaglomerular, aumento da liberação de renina, e aumento de produção de angiotensina II. Observa-se um aumento da atividade simpática, síntese de prostaglandina intra-renal e síntese de aldosterona, com diminuição da produção de óxido nítrico. Isso resultará na diminuição da excreção renal de sódio e o desenvolvimento de hipertensão arterial 9. Diagnóstico A suspeita diagnóstica da hipertensão renovascular deve ser baseada nos dados clínicos, estimando o risco do paciente ter a doença através da história do individuo, exame físico, e exames laboratoriais 17, 18. Os pacientes classificados como alto risco são candidatos a realização da arteriografia renal e os indivíduos com probabilidade intermediária devem ser submetidos aos exames de triagem diagnóstica 17, 18. Existem vários métodos com razoável acurácia para triagem da patologia. Alguns, como o teste de atividade de renina ou de fluxo sanguíneo são baseados em parâmetros fisiológicos, outros em parâmetros anatômicos como a angiorressonância magnética e a angiotomografia computadorizada, e há aqueles que combinam ambos os parâmetros como a ultrasonografia com Doppler e a cintilografia com captopril 9. A importância do diagnóstico de pacientes com nefropatia isquêmica crônica relaciona-se ao fato de que a correção da hipertensão renovascular aterosclerótica resultara na melhora do controle dos níveis pressóricos, diminuição no número de medicamentos anti-hipertensivos, ou um atraso na progressão para doença renal terminal 14, 19. A avaliação desses pacientes inclui exames para definir o tamanho e a função dos rins e uma determinação acurada da anatomia vascular 1. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

O exame padrão ouro para o diagnóstico de doença renal aterosclerótica é a arteriografia renal, porem outros exames menos invasivos estão disponíveis para triagem diagnóstica 20. Ultra-sonografia com Doppler A ultra-sonografia com Doppler é um método amplamente disponível, de baixo custo, bem tolerado, e com alta acurácia na detecção de doença renovascular aterosclerótica 21; porém apresenta a desvantagem de ser operador dependente e exibir baixa qualidade de imagem em pacientes obesos ou na presença de gases em alças intestinais 22. A ultra-sonografia Doppler tem a vantagem de fornecer tanto uma avaliação estrutural como funcional das artérias renais e é normalmente o primeiro exame utilizado para a triagem diagnóstica. Apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 92% na detecção de doença renovascular aterosclerótica 21. Para a detecção de estenose da artéria renal considera-se um limite inferior de 50%, sendo difícil à diferenciação de um estreitamento entre 50-69% e aqueles com mais de 70%. A mais importante informação fornecida pelo exame tem sido o índice de resistência da artéria renal, após a realização da revascularização da artéria renal. Um valor menor que 80 está relacionado com a melhora da pressão arterial 22 . A ultra-sonografia apresenta boa relação custoefetividade, porém tem sensibilidade mais baixa se comparada a angiorressonância magnética 23. Cintilografia renal com captopril A cintilografia renal com captopril é atualmente disponível, relativamente de baixo custo, e de simples realização 24. O tecnécio99m -DTPA, 121I-hipurato, e o tecnécio99m-MAG 3 são os radiofármacos mais utilizados. Na presença de doença renal bilateral, uropatia obstrutiva, ou creatinina sérica elevada (> 2 mg/dL) a acurácia do método pode ser prejudicada, quando realizado com Tc99m-DTPA, que é o isótopo mais usado habitualmente 25. Em pacientes hipertensos com função renal normal, o exame apresenta sensibilidade e especificidade próximas a 90% no diagnóstico de hipertensão renovascular. A cintilografia renal com captopril mostrou-se capaz predizer a melhora da pressão arterial após a revascularização da artéria renal 25 . Angiotomografia computadorizada EURP 2010; 2(1): 11-16


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Sepulcre Junior & Martins – Doença renovascular A tomografia computadorizada é um teste não invasivo apresentando alta acurácia na triagem de doença renovascular. Na detecção de estenoses maiores que 50%, o exame mostra uma sensibilidade de 64% a 99% e uma especificidade de 92% a 98% 26, 27. A principal desvantagem está no uso de contraste de iodo e no risco de induzir nefropatia 28. Outras desvantagens incluem a baixa disponibilidade, a correlação com a avaliação da pressão arterial após a revascularização da artéria renal, é desconfortável para pacientes com claustrofobia e; assim como a angiorressonância magnética, apresenta menor acurácia em pequenos ramos ou artérias renais distais. 29 . Angiorressonância magnética A angiorressonância tem sido amplamente utilizada como um teste de triagem para doença renovascular aterosclerótica devido à alta acurácia diagnóstica; apresentando sensibilidade de 100% e especificidade de 96% para detecção de estenoses em artéria renal principal 30. É um método mais acurado do que a cintilografia renal, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada na detecção de estenoses de artéria renal 31. Entretanto, apresenta limitações como o alto custo, possibilidade de ocorrência de claustrofobia, tendência em superestimar estenoses moderadas (40% a 69%), necessidade de injeção cuidadosa de gadolínio, acurácia reduzida em pequenos ramos e artérias renais distais; e a falta de informação funcional 9. Angiografia convencional A angiografia convencional permanece como padrão ouro no diagnóstico de doença renovascular, apesar de sua alta morbidade, alto risco de nefropatia por contraste e doença renal ateroembólica. Devido a seus riscos, a angiografia não deve ser usada como método de triagem diagnóstica 28. Infelizmente, o exame não fornece informação funcional sobre a excreção renal e apresenta como riscos choque anafilático, falência renal pelo uso de radiocontraste, e complicações relacionadas com o acesso vascular. Os indivíduos classificados como alto risco de hipertensão renovascular devem realizar diretamente a angiografia renal ao invés de serem submetidos primeiramente a um teste de triagem, já que um exame de triagem com resultado normal será interpretado como um falso negativo, sendo, portanto recomendado Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

para esses pacientes, independente do resultado do exame de triagem, a realização da angiografia 9. Embora a indicação de angiografia renal durante e após a cateterização cardíaca tem sido proposta 19, ainda é questionado a sua realização. Terapia A estenose aterosclerótica da artéria renal pode ser tratada com revascularização cirúrgica, angioplastia com ou sem stent ou tratamento medicamentoso. Em todo paciente no qual o tratamento medicamentoso for ineficaz no controle da pressão arterial ou se ocorrer um declínio na função renal, a revascularização deve ser considerada 32. Atualmente a angioplastia é o tratamento de escolha para displasia fibromuscular, apresentando uma taxa de sucesso e de reestenose em 1 ano variando de 83% a 100% e 5% a 11%, respectivamente 13, 20. Tratamento medicamentoso Terapia intensiva para controle dos fatores de risco para aterosclerose é recomendada para todos os pacientes com doença renovascular. Pacientes que não aderiram a esse tratamento demonstraram um pior prognóstico, assim como os pacientes diabéticos e com infarto do miocárdio prévio 16. Os medicamentos são eficazes em reduzir a pressão arterial em 86% a 92% dos pacientes com hipertensão renovascular. Seu principal risco é a deterioração da função renal que ocorre principalmente com o uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina e dos bloqueadores do receptor da angiotensina II. Essa deterioração da função renal pode ser um indicativo para a revascularização da artéria renal 9. Angioplastia A angioplastia sem a colocação de stent apresenta um melhor resultado terapêutico na displasia fibromuscular em comparação com a doença aterosclerótica. O menor sucesso terapêutico após a angioplastia ocorre em lesões ostiais, sucessivas estenoses em uma única artéria, ou estenoses em artérias renais múltiplas 33. A angioplastia com colocação de stent no leito arterial renal apresenta diversas vantagens, principalmente em locais com alto risco de re-estenose, reduzindo possíveis complicações locais como a dissecção e quase eliminando o gradiente de pressão formado após a angioplastia 34. EURP 2010; 2(1): 11-16


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Sepulcre Junior & Martins – Doença renovascular Observou-se que a colocação de stent na artéria renal está relacionada a uma significativa redução na pressão arterial, diminuição nas medicações antihipertensivas, e melhora na função renal. A sua colocação pode ser mais benéfica nos pacientes com hipertensão renovascular que apresentam deterioração da função renal 35. Revascularização cirúrgica Demonstrou-se uma taxa de 80% a 90% de cura ou melhora nos níveis pressóricos após uma revascularização cirúrgica. Atualmente, a revascularização cirúrgica não é considerada como primeira escolha no tratamento, sendo, em geral, reservada para os casos de falha de tratamentos mais conservadores, como a angioplastia com ou sem stent. 36. Considerações finais A nefropatia isquêmica secundária a doença renovascular aterosclerótica é uma causa comum de doença renal crônica, e sua prevalência aumenta com o envelhecimento populacional. A doença renal isquêmica deve ser diagnosticada precocemente por ser uma causa potencialmente reversível. A suspeita diagnóstica para doença renovascular pode ser estimada com razoável acurácia, usando somente informações clinicas, poupando muitos pacientes de prosseguir com outras avaliações desnecessárias. Pacientes com alto risco de doença renovascular devem realizar angiografia, se dispostos a serem submetidos a uma revascularização. Um teste de triagem deve ser realizado nos pacientes com risco intermediário de doença, sendo a escolha do exame dependente da experiência da instituição e do custo do exame. O controle dos fatores de risco para aterosclerose é recomendado para todos os pacientes com doença renovascular. A estenose aterosclerótica da artéria renal pode ser tratada com revascularização cirúrgica, angioplastia com ou sem stent ou tratamento medicamentoso. Atualmente a revascularização cirúrgica é menos aceita do que a angioplastia. Apesar dos medicamentos serem eficazes em diminuir os níveis pressóricos, apresentam como risco a deterioração da função renal, principalmente com o uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores do receptor da angiotensina II. O Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

tratamento de escolha para a displasia fibromuscular é a angioplastia. Referências 1. Jacobson HR. Ischemic renal disease: an overlooked clinical entity? Kidney Int 1988; 34(5): 729-743. 2. Preston RA, Epstein M. Ischemic renal disease: an emerging cause of chronic renal failure and end-stage renal disease. J Hypertens 1997; 15(12 Pt 1): 1365-1377. 3. Alcazar JM, Rodicio JL. How to handle renovascular hypertension. J Hypertens 2001; 19(11): 2109-2111. 4. Bloch MJ, Basile J. Diagnosis and management of renovascular disease and renovascular hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007; 9(5): 381-389. 5. Greco BA, Breyer JA. Atherosclerotic ischemic renal disease. Am J Kidney Dis 1997; 29(2): 167-187. 6. Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg EW, Man in 't Veld AJ, Schalekamp MA, Habbema JD. A clinical prediction rule for renal artery stenosis. Ann Intern Med 1998; 129(9): 705-711. 7. Kalra PA, Guo H, Kausz AT, Gilbertson DT, Liu J, Chen SC, et al. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: risk factors, revascularization, and prognosis. Kidney Int 2005; 68(1): 293-301. 8. Kennedy DJ, Colyer WR, Brewster PS, Ankenbrandt M, Burket MW, Nemeth AS, et al. Renal insufficiency as a predictor of adverse events and mortality after renal artery stent placement. Am J Kidney Dis 2003; 42(5): 926-935. 9. Elliott WJ. Renovascular hypertension: an update. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008; 10(7): 522-533. 10. Textor SC. Ischemic nephropathy: where are we now? J Am Soc Nephrol 2004; 15(8): 1974-1982. 11. Olin JW, Melia M, Young JR, Graor RA, Risius B. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med 1990; 88(1N): 46N-51N. 12. Wilms G, Marchal G, Peene P, Baert AL. The angiographic incidence of renal artery stenosis in the arteriosclerotic population. Eur J Radiol 1990; 10(3): 195-197. 13. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004; 350(18): 1862-1871. 14. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006; 113(11): e463-654. 15. Garovic VD, Textor SC. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Circulation 2005; 112(9): 1362-1374. 16. Shafique S, Peixoto AJ. Renal artery stenosis and cardiovascular risk. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007; 9(3): 201-208.

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Artigo de Revisão Espessura endometrial na pós-menopausa Postmenopausal endometrium thickeness Ana Carolina C Bozza 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2

A ultrassonografia na avaliação endometrial se tornou uma ferramenta fundamental para avaliar o risco de patologias endometriais em pacientes na pós-menopausa. Em especial o exame endovaginal, quando realizado por ultrasonografistas experientes, nos fornece uma avaliação minuciosa do endométrio por inteiro. Um endométrio fino e regular com espessura menor que 5 mm reduz a probabilidade de câncer endometrial para menos de 1%. Não somente a espessura do endométrio, mas também a história clínica da paciente incluindo sangramento anormal e uso de terapia de reposição hormonal deve ser valorizada para o correto diagnóstico de doença endometrial. Palavras chave: Endométrio; Ultrassonografia; Pós-menopausa.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 08/03/2010, aceito para publicação em 11/03/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Ultrasonography in endometrial evaluation has become an essential tool for evaluating the risk of endometrial pathology in patients in the postmenopausal period. In particular the endovaginal approach, when performed by an experienced sonographers, provides a thorough assessment of the whole endometrium. A thin and regular endometrium with a thickness less than 5 mm reduces the likelihood of endometrial cancer to less than 1%. Not only the thickness of the endometrium, but also the woman's medical history including abnormal bleeding and use of hormone replacement therapy should be valued for the correct diagnosis of endometrial disease. Keywords: Postmenopause.

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Endometrium;

Ultrasonography;

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Bozza et al – Endométrio na pós-menopausa Introdução O endométrio é sede de amplo espectro de doenças que acometem a mulher, desde a menarca até a pósmenopausa, incluindo o período gestacional. Tais afecções freqüentemente cursam com hemorragia, podendo ser causada por gestação, aborto, pólipos, miomas, hiperplasias ou carcinomas 1. A espessura endometrial é diretamente proporcional a existência de doença endometrial 2. A principal preocupação frente às pacientes com sangramento na pós-menopausa é o diagnóstico precoce de doença endometrial maligna 3. O câncer endometrial é a neoplasia maligna do aparelho genital mais freqüente em países desenvolvidos e a 4ª neoplasia mais freqüente em mulheres na região sudeste do Brasil 4. A avaliação ultrassonográfica por via endovaginal da espessura endometrial tornou-se a ferramenta de imagem disponível mais importante para o diagnóstico de patologias endometriais, tanto pela alta precisão diagnóstica quanto pelo baixo custo relativo, segurança, disponibilidade e isenção de uso de radiação ionizante. Outras modalidades como a histerossonografia, histerossalpingografia e tomografia computadorizada têm um importante papel em conjunto com a ecografia, sobretudo no estadiamento da doença, como é o caso da ressonância magnética 3 1. O objetivo de sua utilização na avaliação de mulheres com sangramento na pós-menopausa é o estabelecimento de uma a espessura endometrial mínima, abaixo da qual o risco de doença endometrial é baixo 5. Fisiologia endometrial O endométrio é um tecido que sofre constantes alterações devido a estímulos hormonais extrínsecos, como o uso de tamoxifeno e de terapia de reposição hormonal, e intrínsecos, iniciando com a menarca as alterações correspondentes ao ciclo menstrual até a menopausa, quando então ocorre sua atrofia 1, 3. A dinâmica endometrial durante o ciclo menstrual decorre de alterações na sua camada funcional. Sua descamação durante a fase menstrual (1º ao 5º dias do ciclo) faz o endométrio atingir menos de 4 mm de espessura. Na fase proliferativa (6º ao 14º dias do ciclo) ela sofre um espessamento e chega a medir de 4 a 8 mm. Após a ovulação o endométrio atinge sua espessura máxima, cerca de 16 mm, caracterizando a fase secretora 3. Na pós-menopausa o endométrio torna-se inativo por ausência de estímulos hormonais. Nessa fase a espessura endometrial média é cerca de 4 mm na ausência de reposição hormonal o que caracteriza a Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

atrofia endometrial, podendo variar em um mesmo paciente em até 4 mm nos exames subseqüentes, embora a média de variação seja de 2 mm 2, 3. Ultrassonografia da pelve A medição do endométrio em pacientes na pósmenopausa é dificultada por vários fatores que incluem a verticalização do útero, a presença de calcificações dos vasos e a interface mais difusa entre o miométrio e o endométrio 6.

Figura 1. Ultrassonografia endovaginal do endométrio atrófico normal em uma mulher na pós-menopausa.

O exame transabdominal é realizado com transdutor convexo com freqüência entre 3,5 a 5,0 MHz. Deve ser realizado com a bexiga repleta, proporcionando janela acústica adequada e o afastamento das alças intestinais. O exame endovaginal é realizado com transdutor de alta freqüência, entre 7 a 10 MHz e com a bexiga vazia, sendo considerado superior para a avaliação 3 . A avaliação ultrassonográfica endometrial tridimensional com reconstrução coronal do útero tem se tornado um precioso método auxiliar para um exame pélvico bidimensional, principalmente em pacientes com suspeita de lesões endometriais ou com espessura maior que 5 mm 7. A espessura total endometrial é aferida numa aquisição sagital mediana, na área mais espessa do endométrio, a partir de uma varredura longitudinal que vai de um lado para o outro, incluindo ambas as camadas endometriais e não necessariamente a encontrada no fundo do útero 3, 6 (Figura 1 e 2).

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Bozza et al – Endométrio na pós-menopausa É fundamental visualizar a totalidade do endométrio, desde o canal cervical até o fundo uterino, incluindo as regiões cornuais para garantir-se que a região mais espessa está sendo avaliada 2. Nas situações em que o endométrio não se encontra regular e claramente visualizado, este deve ser considerado como imensurável e anormal. O endomísio, halo hipoecóico ao redor do endométrio, não deve ser incluído na medida da espessura, assim como a presença de líquido na cavidade endometrial deve ser excluída da aferição total 3. Nesses casos, a espessura endometrial deve ser a soma das duas camadas separadamente e qualquer fluido ecogênico deve ser considerado como achado anormal 6 (Figura 2). Qualquer espessamento focal mesmo que dentro da espessura endometrial normal deve ser incluído na medida e também considerado como anormal 2 (Figura 3). A importância da correta avaliação endometrial Em um estudo observacional retrospectivo em que a espessura endometrial média foi avaliada em 187 pacientes com diagnóstico de carcinoma endometrial, encontrou-se uma espessura média 15 mm, sendo de 12 mm naquelas submetidas à avaliação endometrial invasiva prévia à realização do exame e de 17 mm nas demais. Observaram ainda que do total das pacientes, treze delas apresentavam um endométrio menor que 5 mm apesar de serem acometidas pela patologia, sendo que destas 9 haviam realizado uma amostragem endometrial prévia à ultrassonografia o que comprometeu a precisão da medida, em 2 a lesão era focal e não havia sido incluída na medida, uma apresentava distorção miometrial que comprometeu a mensuração, mas não excluía a existência de patologia, e uma teve o endométrio corretamente medido, porém já apresentava metástases uterinas difusas de um câncer de mama 2.

Figura 2. Medida da espessura endometrial. (A) A espessura é medida no plano longitudinal na área de maior espessura do endométrio, da sua borda mais externa de um lado a outro. (B) Cavidade endometrial contendo líquido anecóico e endométrio regular e fino, constituindo um achado normal. (C) Cavidade endometrial contendo fluido ecogênico. Este é um achado anormal, mesmo que o endométrio se encontre 6 fino. Adaptado de Epstein et al .

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Mulheres assintomáticas Se a paciente for assintomática, a espessura pode ser considerada normal até 8 mm. Qualquer espessamento focal ou ecotextura heterogênea independentemente da medição merece investigação diagnóstica 3. Pacientes que usam terapia de reposição hormonal seqüencial na pós-menopausa apresentam maior espessura endometrial e variação na medição quando comparadas com aquelas que recebem hormonioterapia de forma contínua. Estas deverão ser submetidas à avaliação endometrial no início ou no final do ciclo hormonal, quando o endométrio atinge sua EURP 2010; 2(1): 17-21


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Bozza et al – Endométrio na pós-menopausa espessura mais fina 8. Com ambos os regimes hormonais, uma espessura endometrial maior que 8 mm merece investigação 3.

Figura 3. Imagem ultrassonográfica mostrando a medida da espessura endometrial na presença de lesão endometrial focal e fluido endometrial. A lesão deve ser medida em sua porção mais espessa e esta medida somada à espessura máxima da camada endometrial oposta. Adaptado de Van Den Bosch et al 2.

Sangramento pós-menopausa O sangramento na pós-menopausa é indicação imperiosa para avaliação detalhada do endométrio por ser o sintoma mais comum de câncer de endométrio. A ultrassonografia endovaginal é considerada um método bastante seguro para o diagnóstico de câncer endometrial nesta situação 6, 9. Ao avaliarmos a espessura endometrial em pacientes na pós-menopausa é importante separar as assintomáticas das que apresentam sintomas como sangramento e também determinar se a paciente está recebendo ou não terapia de reposição hormonal, pois isso modifica o limiar para o qual o endométrio pode ser considerado espessado ou normal. Uma espessura endometrial menor que 4 mm exclui doença maligna independente do estado hormonal da paciente. Em mulheres com sangramento pós-menopausa, a probabilidade de câncer de endométrio quando a espessura endometrial aferida ultrassonograficamente for menor que 5 mm é inferior a 1% 9.

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Em contrapartida, a medida da espessura endometrial igual ou maior que 5 mm em uma paciente com sangramento anormal apresenta 92% de sensibilidade e 57% de especificidade para patologia endometrial maligna 9. A causa mais provável de sangramento anormal em pacientes com espessura endometrial inferior a 5 mm não é o câncer endometrial e sim sua atrofia. Outros achados A presença de fluido ecogênico sugestivo de detritos ou sangue na cavidade endometrial em mulheres na pós-menopausa é um importante fator de risco para doença maligna endometrial, e indica a necessidade de amostragem endometrial 3, 10. Por outro lado o fluido anecóico na ausência de sintomas ou espessamento endometrial não requer propedêutica adicional, sendo muitas vezes devido a uma estenose do canal cervical 3. A dificuldade em definir com clareza a fronteira entre o endométrio e o miométrio sugere carcinoma endometrial invasivo no miométrio adjacente ou nos tecidos vizinhos 3. Considerações finais Um endométrio avaliado pela ultrassonografia como fino e regular, bem visualizado e sem lesões focais é muito confiável na exclusão de doença endometrial maligna 2. O risco de pacientes com sangramento na pós-menopausa apresentarem patologia endometrial quando sua medida pela ultrassonografia endovaginal é inferior a 5 mm de espessura é inferior a 1% 11. O seguimento das pacientes com sangramento na pósmenopausa e espessura endometrial menor que 5 mm pode ser realizado apenas com a ultrassonografia. É recomendável que essas pacientes tenham abordagem diagnóstica invasiva no caso de crescimento endometrial e não apenas de novo episódio de sangramento isolado 12. Referências 1. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics 2001; 21(6): 1409-1424. 2. Van den Bosch T, Van Schoubroeck D, Domali E, Vergote I, Moerman P, Amant F, et al. A thin and regular endometrium on ultrasound is very unlikely in patients with endometrial malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29(6): 674-679. 3. Lane BF, Wong-You-Cheong JJ. Imaging of endometrial pathology. Clin Obstet Gynecol 2009; 52(1): 57-72. 4. Pastore AR, Cerri GG. Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter; 2003.

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Artigo de Revisão Aplicação da ultrassonografia na avaliação da presença de infecção, abscessos e corpos estranhos na pele e subcutâneo Application of ultrasound in the evaluation of the presence of infection, abscesses and foreign bodies in the skin and subcutaneous Ernani M Pereira Filho 1, Wellington P Martins 1, 2

A ultrassonografia tem se mostrado na literatura médica como um exame de primeira escolha para detecção de inúmeras afecções incluindo na identificação de corpos estranhos tanto radio-opacos como radio-transparentes em feridas na pele. Apresenta-se como um método de melhor acurácia que o exame físico para determinação da presença de coleções purulentas no tecido celular subcutâneo. Suas vantagens ainda incluem ser um método não-invasivo, relativamente barato, de fácil aprendizado e que pode ser usado como guia para procedimentos terapêuticos como a aspiração de abscessos. Palavras chave: Ultrassonografia; Tela subcutânea; Abscesso; Corpo estranho.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 26/01/2010, aceito para publicação em 15/02/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Ultrasonography has been shown in medical literature as a test of choice for detection of many medical conditions including the identification of foreign bodies both radio-opaque as radio-transparent in skin wounds. It is presented as a method of better accuracy than physical examination to determine the presence of purulent collections in the subcutaneous tissue. Its advantages include being a non-invasive, relatively inexpensive, easy to learn and can be used as a guide for therapeutic procedures such as aspiration of abscesses. Keywords: Ultrasonography; Subcutaneous tissue; Abscess; Foreign-body.

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Pereira Filho & Martins – Infecções e corpos estranhos do subcutâneo Introdução Médicos experientes vêem-se muitas vezes em dúvida quanto à existência de alguma coleção purulenta passível de drenagem no tecido celular subcutâneo, visto que a diferenciação entre celulite e abscesso nem sempre é uma tarefa simples. Essas enfermidades tão comuns em serviços de urgência em geral são detectadas e tratadas clinicamente, mas a palpação da lesão (executada durante o exame físico na procura por áreas de flutuação) é uma manobra passível de falhas e uma das possibilidades diagnósticas - a aspiração por agulha - além de ser um procedimento invasivo, é doloroso e muitas vezes difícil de ser executada em crianças 1. Por outro lado, a ultrassonografia (US) da lesão suspeita de conter um abscesso, além de não ser um método invasivo, é seguro, relativamente barato, reprodutível, de fácil e rápido aprendizado e tem se mostrado mais eficiente no diagnóstico dessas afecções do que o exame físico podendo também ser usada como guia para incisão e drenagem ou aspiração por agulha 2. Uma questão que não pode deixar de ser enfatizada é que a correta diferenciação destas duas apresentações da infecção tegumentar tem talvez sua principal importância no que se refere à instituição do tratamento adequado, visto que a celulite é tratada com antibioticoterapia sistêmica enquanto os abscessos comumente não precisam de nada além da drenagem cirúrgica 3. Aspecto ultrassonográfico da pele normal, celulite e abscesso A pele normal à US apresenta o tecido celular subcutâneo hipoecóico (devido às células gordurosas) contendo o tecido conjuntivo hipercogênico disperso em seu interior. Logo abaixo aparece a fáscia hipercogênica separando o plano muscular com sua aparência estriada característica (Figura 1). Vasos sangüíneos são vistos como estruturas esféricas transversalmente e tubulares longitudinalmente, sendo as veias compressíveis e as artérias pulsáteis. O tecido ósseo e sua densa sombra acústica posterior também podem aparecer na tela dependendo da profundidade da imagem 2. Em vigência de uma celulite o edema causado pela inflamação causa aumento da distância entre a pele e a fáscia situada logo abaixo causando um aumento difuso da ecogenicidade do tecido celular subcutâneo, o qual se apresenta como “paralelepípedos” separados por faixas hipoecóicas 2 (Figura 1). Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Já o abscesso em geral evidencia-se como uma massa hipo ou anecóica, de formato arredondado e circundado por uma área hiperecogênica correspondente à inflamação. Produz reforço acústico posterior e é compressível à pressão do transdutor, características que ajudam a diagnosticar a minoria dos abscessos iso ou hiperecogênicos de tumorações sólidas quaisquer 4 (Figura 2).

Figura 1. (A) Pele normal contendo tecido subcutâneo bem organizado. (B) Achado clássico de celulite mostrando o aparecimento de “paralelepípedos” no tecido subcutâneo, caracterizados pelas estriações hipoecogênicas causando separação dos glóbulos de gordura. Adaptado de RamirezSchrempp et al 3.

Acurácia da ultrassonografia Em um estudo 5 com o objetivo de avaliar a eficácia da US no diagnóstico de infecções de pele sem achados que sugerissem claramente a presença de abscessos, a US mudou 71 (56%) condutas de um total de 123 casos. Destas, 82 lesões precisaram ser drenadas, no entanto 39 (48%) não teriam sido abordadas se apenas o exame EURP 2010; 2(1): 22-25

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Pereira Filho & Martins – Infecções e corpos estranhos do subcutâneo físico tivesse sido utilizado na propedêutica e 32 (73%) das 44 lesões restantes teriam sido desnecessariamente abordadas cirurgicamente se a US não tivesse sido também realizada. Noutro estudo 6 realizado em serviços de urgência/emergência que visava avaliar a utilidade da ultrassonografia “à beira do leito”, os pesquisadores solicitaram a alguns médicos emergencistas e residentes -após um treinamento de apenas 30 minutos em USG de partes moles - que respondessem se achavam que um abscesso estava ou não presente antes e depois deles mesmos realizarem o exame ecográfico em cada um dos 107 pacientes. Dos 64 casos que comprovadamente (através de incisão + drenagem) apresentavam abscessos 86% foram corretamente detectados ao exame físico. Já com o uso da USG esse percentual subiu para 98%. Outro detalhe interessante deste estudo é que a USG estava correta em 17 dos 18 casos em que houve discordância do exame clínico com a conclusão ecográfica.

Figura 2. Imagem de uma coleção hipoecogênica heterogênea bem demarcada com reforço acústico posterior, característica de um abscesso. Adaptado de Ramirez-Schrempp et al 3. Em outro trabalho 7, desta vez com infecções de pele em crianças, os achados sonográficos foram comparados com sintomas e exames laboratoriais. Foi observado que quanto maior o grau de alteração do tecido celular subcutâneo à ecografia maior o grau de febre e mais elevados eram encontrados PCR e leucócitos. Foi visto também que as crianças abordadas cirurgicamente para tratar seus abscessos tiveram maior duração da febre e maior tempo de internação hospitalar que aqueles que se submeteram a aspiração guiada pela US. O problema dos corpos estranhos retidos na pele Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

É com grande freqüência que chegam aos serviços de pronto-atendimento pessoas com lesões de pele. Estima-se que feridas e lacerações sejam as causas mais comuns de consultas de urgência nos Estados Unidos, em que 8% dos adultos e 30% das crianças vão às Emergências com esses problemas 8, 9. A persistência de corpos estranhos nessas feridas aumenta em muito o risco de infecções e outras complicações como reações alérgicas e perda funcional. Estima-se que nos Estados Unidos o primeiro médico a examinar feridas nas mãos dos pacientes acidentados deixa de detectar um corpo estranho em 38% dos casos 10, não sendo à toa que o erro no reconhecimento de material exógeno em feridas seja atualmente uma das maiores causas de processos contra médicos emergencistas naquele país. Na intenção de se detectar corpos estranhos em feridas o exame físico incluindo a geralmente dolorosa exploração da lesão é crucial. A radiografia simples é outro método bastante utilizado sendo capaz de detectar pedaços de metal e outros materiais radioopacos com tamanho a partir de 1 mm. Infelizmente a radiografia não é capaz de mostrar materiais radiotransparentes como farpas de madeira, plástico e espinhos de cactos, por exemplo 11. Já a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética apresentam excelente capacidade de mostrar corpos estranhos tanto radio-opacos como radio-transparentes, entretanto, o alto custo destes métodos praticamente inviabiliza seu uso rotineiro nesses casos, sendo em geral reservados para afastar complicações como fasceíte fecrotizante e diagnosticar abscessos mais profundos 12. Em um estudo que avaliou o papel da US na identificação de corpos estranhos no tecido subcutâneo,19 de 20 corpos estranhos suspeitos de existirem na mão de 39 pacientes que tinham radiografias normais 13. Em outro trabalho semelhante 14 foram identificados 21 de 22 corpos estranhos em 50 pacientes que tinham suspeita de possuirem material radio-transparente no subcutâneo. Nesses dois estudos houve 2 e 3 falsos positivos em cada, respectivamente, e a confirmação da presença ou não dos corpos estranhos era feita através da exploração cirúrgica. No ano seguinte um trabalho 15 comparou o uso da radiografia e da US em 45 pacientes com corpos estranhos nas extremidades. A US evidenciou 7 corpos estranhos nos 25 pacientes cujas radiografias eram negativas e viu 19 dos 20 corpos estranhos radio-opacos encontrados, mostrando sua superioridade na detecção deste tipo de material. EURP 2010; 2(1): 22-25

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Pereira Filho & Martins – Infecções e corpos estranhos do subcutâneo Técnica para detecção de corpos estranhos na pele Alguns detalhes não podem ser esquecidos para se realizar um exame ecográfico com a intenção de se identificar corpos estranhos na pele. Deve-se usar um transdutor da mais alta freqüência possível (ideal acima de 10 MHz) quando regiões muito superficiais forem ser estudadas pode ser necessário o uso de algum tipo de afastador entre a pele e o transdutor no intuito de diminuir o espaço morto ecográfico que existe na região da imagem mais próxima à sonda. Tal afastador pode ser facilmente confeccionado enchendo-se uma luva cirúrgica com água ou gel, por exemplo 16. Perguntar ao paciente se e onde ele sente o corpo estranho ajuda muito o ultrassonografista, pois indica o local onde começar a procurar o material. É importante saber quanto tempo faz do acidente já que após 1 a 2 dois dias o edema e a hiperemia produzem uma imagem hipoecóica ao redor do corpo estranho, muitas vezes facilitando sua visualização. Também é preciso reconhecer os artefatos que os diferentes tipos de materiais produzem à US: metal e vidro produzem freqüentemente uma “cauda de cometa” enquanto madeira e outros materiais sólidos podem produzir sombra acústica posterior 17. Outro detalhe a se levar em consideração é que, como em todos os tipos de exame ecográfico, mas principalmente no exame das mãos e pés, a experiência do ultrassonografista é fator decisivo no correto diagnóstico de um corpo estranho já que este possui muitas vezes características sonográficas semelhantes a de tendões e ossos, podendo facilmente levar a resultados falso-positivos. Considerações finais A US é capaz de desempenhar um papel fundamental na gestão das infecções dos tecidos moles músculo-esqueléticas. É uma modalidade de imagem de fácil acesso que pode ser usado imediatamente após radiografias terem sido obtidas, podendo inclusive substituí-las em casos especiais, como em gestantes. O diagnóstico rápido é essencial para a definição clínica de infecção músculo-esqueléticas, porque a demora pode levar a significativa morbidade. Além de suas capacidades de diagnóstico, a US é uma técnica segura, realizada em tempo real, além de constituir uma técnica conveniente para a realização concomitante de uma punção aspirativa guiada, de qualquer suspeita de conter fluidos. A US constitui também uma técnica de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

excelente aplicabilidade no diagnóstico de corpos estranhos em feridas superficiais.

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Artigo de Revisão Marcadores ultrasssonográficos para a estimativa da idade gestacional Sonographic markers for the estimation of gestational age Andreia Regina O Rodrigues 1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2

A idade gestacional é um dos dados mais importantes da anamnese obstétrica, pois norteia todas as condutas a serem tomadas e influencia sobremaneira o prognóstico do concepto. Nas gestações pré-termo, em especial abaixo de 32 semanas, a síndrome da angustia respiratória é a principal causa de morte do recém-nascido e, portanto, o grau de maturidade pulmonar fetal é fator determinante. Esta revisão objetiva uma análise dos marcadores ultrasssonográficos biométricos e não biométricos que ajudam a estreitar a variabilidade biológica que existe entre os fetos para determinar a correta idade gestacional e identificar a maturidade pulmonar fetal. Palavras chave: Ultrassonografia; Idade gestacional; Maturidade de órgãos fetais.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 02/12/2009, aceito para publicação em 12/01/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Gestational age is one of the most important features of the obstetric history, since it guides all conduits to be taken and greatly influences the prognosis of the fetus. In preterm pregnancies, especially below 32 weeks, respiratory distress syndrome is the leading cause of death of the newborn and therefore the degree of fetal lung maturity is the determining factor. This review aims the study of the sonographic markers – biometric or not - capable of strengthen the biological variability that exists between the fetuses to determine the correct gestational age and identification of fetal lung maturation. Keywords: Ultrasonography; Gestational age; Fetal organ maturity.

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Rodrigues et al – Estimativa da idade gestacional Introdução O conhecimento da idade gestacional (IG) é muito importante para o obstetra, pois permite prever parto espontâneo normal, planejar parto eletivo, instituir medidas que aperfeiçoarão a evolução fetal quando trabalho de parto é prematuro e pós-termo e avaliar o crescimento fetal 1. No entanto, no Brasil, entre 15 e 40% das gestantes não sabem precisar a data da última menstruação (DUM) e muitas não possuem exames que ajudem a determinar a IG 2. No primeiro trimestre da gravidez, a exatidão das medições fetais através da ultrasssonografia está bem documentada, existe pouca variabilidade biológica de tamanho durante essa época 1. A divergência no crescimento fetal aumenta com a progressão da gravidez, como resultado de diferentes ambientes intrauterinos e diferentes expressões genéticas. A ultrasssonografia hoje é o melhor método propedêutico para a avaliação da idade gestacional e análise da morfologia e crescimento fetal 2. Para a avaliação da maturidade pulmonar em fetos (MPF), o padrão-ouro é a medida da relação lecitina/esfingomielina no liquido amniótico 3. No entanto, este método é invasivo, pois necessita a punção do útero gravídico, que não é livre de riscos. A ultrasssonografia é um método não invasivo que é inócuo para mãe e feto. Devido à maturação relativamente lenta do sistema pulmonar fetal em relação a outros órgãos, o risco de síndrome da angustia respiratória (SAR) neonatal é alto, mesmo com IG perto do termo. Este risco praticamente desaparece uma vez que um feto tenha alcançado confiavelmente 39 semanas de IG 1. Esta revisão objetiva analisar marcadores ultrasssonográficos biométricos e não biométricos que ajudam a estreitar a variabilidade biológica entre fetos e identificar a correta idade gestaciona e a maturidade pulmonar fetal para melhor manejo das situações clínicas do cotidiano do obstetra. Marcadores do primeiro trimestre Os marcadores ultrasssonográficos utilizados para datar a gravidez no primeiro trimestre podem predizê-la com precisão de aproximadamente 3 a 5 dias 1. A literatura recente, que avalia a acurácia da ultrasssonografia do primeiro trimestre em estimar a idade gestacional utilizando gestações resultantes de fertilização in-vitro (FIV), vem confirmando sua precisão 4 . Devido à sua acurácia, quando a IG calculada pela data da última menstruação difere da IG calculada através do exame ultrasssonográfico do primeiro Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

trimestre em uma semana ou mais, devemos optar pelo segundo método 5. O ultrasssom precoce na gravidez com subseqüente ajuste da idade gestacional parece é capaz de alertar sobre a ocorrência de gestação póstermo 6. Utilizando um transdutor transvaginal de 5 MHz, a estrutura mais precoce a ser visualizada é o saco gestacional, que terá 2 a 3 mm de diâmetro médio do saco gestacional (DMSG) 7. Através de dados embriológicos reunidos, pode-se afirmar que, com um DMSG de 2 a 3 mm, a gestação tem 4 semanas e meia 8. Um saco gestacional no interior do qual não se evidencia qualquer estrutura e que tem tamanho de 5 mm de DMSG pode datar a gravidez em 5 semanas. A segunda estrutura a ser visualizada é a vesícula vitelínica, que é quase sempre vista com 5,5 semanas de gestação. Com o avanço da gravidez, o embrião começa a ser visualizado como um espessamento na periferia da vesícula vitelínica e pode ser medido quando atinge 1 a 2 mm também em torno de 5,5 semanas. Muitos ultrasssografistas consideram que a presença de embriões menores que 5 mm com batimentos cardioembrionários visíveis como gestações de 6 semanas de idade (Tabela 1). Embriões maiores de 5 mm devem ter atividade cardíaca detectável e a idade gestacional mais precisa será determinada pelas tabelas que correlacionam IG ao comprimento cabeça-nádega (CCN) 1 . Marcadores do segundo e terceiro trimestre No segundo trimestre, as estruturas da anatomia fetal já podem ser visualizadas e medidas. As medidas básicas usadas para estimar a idade gestacional são o diâmetro bi-parietal (DBP), a circunferência cefálica (CC), a circunferência abdominal (CA) e o comprimento do fêmur (CF) 9. Há controvérsias sobre qual seria o ponto de corte a partir do qual os dados biométricos não seriam mais confiáveis, mas a maioria concorda que esta precisão se deteriora a partir de 20 semanas de gestação, e que o ponto de corte estaria entre 24 e 28 semanas 1. Existem dados na literatura que comprovam que qualquer um dos parâmetros biométricos utilizados entre 14 e 20 semanas fornece a IG com variabilidade de aproximadamente de uma semana 10. A variabilidade máxima ao final do terceiro trimestre estaria em mais ou menos quatro semanas 11. Para estimar a idade gestacional pelas medidas biométricas, são utilizadas tabelas baseadas nas medidas fetais de uma determinada população. Padrões de crescimento criados a partir da população específica EURP 2010; 2(1): 26-30


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Rodrigues et al – Estimativa da idade gestacional da gestante avaliada são mais aplicáveis que as tabelas criadas a partir de uma população geral, sendo mais precisos no sentido de identificar as anormalidades do crescimento fetal 12. Diante de uma gestação avançada com DUM incerta e sem um exame ultrasssonográfico do primeiro trimestre, assim como frente a situações clínicas que dificultam a aquisição de medidas biométricas, como a oligodramnia, existem marcadores não-biométricos e medidas não-tradicionais que podem auxiliar na determinação da correta IG e da maturidade pulmonar fetal 13. Nesse contexto, o diâmetro cerebelar transverso (DCT) é uma das medidas não-tradicionais mais úteis. O DCT não parece variar significativamente

com a genética, (excluindo-se fetos com aneuploidia), sua medida independe da forma da cabeça fetal e muitos estudos comprovam que essa medida não sofre alteração com o crescimento intra-uterino restrito (CIUR). A medida em milímetros do diâmetro cerebelar transverso se correlaciona diretamente com e idade gestacional de 22 a 24 semanas; de 24 semanas em diante, a medida deve ser correlacionada com a IG a partir de uma tabela. O DCT pode ser especialmente útil quando o feto se encontra na variedade de apresentação occipto-anterior, quando a fossa posterior se encontra próxima ao transdutor 13.

Tabela 1. Orientações para determinar a data de uma gestação durante o primeiro trimestre. Estágio do desenvolvimento Idade gestacional (semanas) Saco gestacional (sem vesícula vitelina, embrião, batimentos cardíacos) Saco gestacional e vesícula vitelina (sem embrião, sem batimentos cardíacos) Saco gestacional e vesícula vitelina (embrião vivo < 5mm)

A medida do comprimento do pé fetal (CPF) é possível a partir do final do primeiro trimestre da gestação. Segundo a literatura, o CPF estima a IG com a mesma margem de erro que a medida do CF e DBP e parece ser influenciado pelo CIUR, o que limita a utilidade desse parâmetro 13. Muitos autores estudaram as relações entre as medidas fetais para tentar identificar os fetos com distúrbio de crescimento e datar corretamente a gravidez. Uma razão importante é CF/CPF, pois deve ser igual a 1,0 até 24 semanas. Caso essa razão esteja entre 0,9 e 1,0, pode representar um feto pequeno para a idade gestacional (PIG). Quando essa razão é menor que 0,9, deve-se considerar a possibilidade de displasia esquelética. Quanto à relação CC/CA, os dados sugerem que pode ser utilizada para distinguir entre o CIUR simétrico e assimétrico, apenas. A razão CF/CA tem dados controvertidos quanto à sua utilidade. Mais recentemente, a razão DCT/CA vem sendo estudada e os resultados demonstram que essa razão é maior que 15,5 em 80% dos fetos PIG. No entanto, valores normais de DCT/CA podem ser encontrados em caso de CIUR severo e, dessa forma, a razão deve ser empregada com cautela 13. Existe correlação entre a ossificação de ossos longos fetais e a idade gestacional. A epífise distal do fêmur Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

5,0 5,5 6,0

(EDF), quando não visualizada, indica na maioria das vezes uma gestação com menos de 34 semanas, pois é visualizada em 94% dos fetos com essa idade. Já uma EDF de 3 mm ou mais está associada a uma idade gestacional de 37 semanas em 84% dos casos. A epífise proximal da tíbia (EPT) não é visualizada até 34 semanas. Uma EPT que mede 1 a 2 mm indica uma idade gestacional maior que 37 semanas em 77% das vezes, se a EPT medir 3 mm, está associada a uma idade gestacional de 38 semanas em 94% dos casos. Outro estudo mais recente concluiu que a presença da EDF ao ultrasssom tem um valor preditivo positivo (VPP) de 96% para indicar idade gestacional maior ou igual a 32 semanas, a presença da EPT tem um VPP de 83% para indicar fetos com 37 semanas ou mais e também que a presença de epífise proximal umeral (EPU) tem um VPP de 100% para gestações com IG maior ou igual a 38 13. Outros marcadores de maturidade fetal e de distúrbio do crescimento fetal Outras medidas fetais como o diâmetro inter-orbital, por exemplo, foram estudados e existem, na literatura, várias tabelas para determinar a idade gestacional através desses parâmetros. No entanto, essas medidas não foram estudadas em populações com CIUR e, por EURP 2010; 2(1): 26-30


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Rodrigues et al – Estimativa da idade gestacional conseguinte, não podemos utilizá-los para determinar a idade gestacional com segurança na gravidez tardia 13. A aparência do intestino fetal se mostrou relacionada à idade gestacional. Foi demonstrado que a ecogenicidade, o diâmetro do cólon e a peristalse intestinal são mais fieis à idade gestacional que a medida do DBP e do CF após 28 semanas. Esta avaliação tem valor clínico limitado porque também não foi estudada em populações com distúrbio do crescimento 13 . A análise Doppler pode ser útil para distinguir o feto com crescimento restrito do feto pequeno constitucional, mesmo em gestantes com idade gestacional incerta e gestação avançada. Principalmente quando alterações grosseiras são identificadas na análise da artéria cerebral média e umbilical fetal, pode-se predizer um grau de disfunção placentária que pode levar a CIUR 13. Marcadores de maturidade pulmonar fetal A relação entre os centros de ossificação fetal e a maturidade pulmonar fetal também tem sido estudada. Em gestantes não diabéticas, a presença da epífise femoral distal combinada à presença da epífise proximal tibial com 3 mm parece se correlacionar com a maturidade pulmonar fetal em 100%, utilizando-se como parâmetro a taxa lecitina/esfingomielina (L/E) igual a 2. Nas pacientes com diabetes insulinodependentes essa correlação não é tão precisa 13. Vários estudos tentam relacionar a maturidade pulmonar fetal à classificação placentária de Grannum. No entanto, apesar de haver uma relação positiva entre a presença de uma placenta grau 3 e relação L/E igual a 2, outros autores demonstraram que essas alterações do aspecto placentário devem estar presentes em toda a extensão da placenta para ter valor, que a classificação como grau 3 é muito rara e, portanto, não é clinicamente válida, que o achado de uma placenta grau 3 não se relaciona a maturidade pulmonar fetal em 42% dos casos e que, por fim, que a classificação placentária é afetada por complicações gestacionais como hipertensão crônica, diabetes e isoimunização 13. A relação da ecogenicidade entre o pulmão e o fígado fetal tem sido descrita como um marcador de maturidade fetal. Foi observado que fetos imaturos possuem a mesma ecogeniciade quando se compara pulmão e fígado, enquanto que fetos maduros apresentam pulmão hiperecogênico em relação ao fígado. Esta observação, no entanto, tem baixa sensibilidade e especificidade se analisada de forma Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

isolada 2. A partir dessa observação, outros autores têm proposto a medida do valor médio de cinza (VMC) para tentar quantificar as variações da ecogenicidade pulmonar isoladamente e com relação ao fígado. Com isso, objetiva-se obter dados que permitam maior acurácia em identificar a maturidade pulmonar fetal. Estudos preliminares indicam que não há variações estatisticamente significativas nos índices de VMC pulmonar ao longo de gestações normais. No entanto, a relação entre pulmão e fígado mostra aumento significativo de 24 a 31 semanas. A taxa é < 1 entre 24 e 29 semanas e se torna >1 entre 30 e 35 semanas, o que pode corresponder aos estágios do desenvolvimento pulmonar fetal. Estudos futuros correlacionando esses dados com a relação L/E e analisando gestações de alto risco fornecerão maiores subsídios com relação a utilidade deste método de análise (ISMAIL T. et al, 2004). Outros autores têm estudado outras características ultrasssonográficas da textura do parênquima pulmonar fetal com relação ao parênquima hepático fetal. No intuito de identificar a MPF, características ultrasssonográficas como a dimensão fractal, lacunaridade e outras oriundas do histograma das imagens vêm sendo empregadas com alguns resultados positivos 14. Durante estudos da fisiologia normal dos movimentos respiratórios fetais (MRF), tem se observado padrões recorrentes do comportamento da respiração fetal relacionados à imaturidade e à maturidade pulmonar fetal. Um estudo que analisou a presença de formas de onda da velocidade de fluxo nasal (FOVFN) ao Doppler associadas a movimentos respiratórios torácicos fetais (MRTF) evidenciou que existe uma relação entre esses parâmetros e a relação L/E de 2, presença de fosfatidilglicerol, contagem de corpos lamelares no liquido amniótico e resultados pósnatais de SAR, independente do sexo fetal e idade gestacional. A imaturidade pulmonar fetal foi identificada como ausência de FOVFN ou presença de FOVFN e MRTF não sincrônicos, a maturidade, por sua vez, foi identificada como presença de FOVFN irregulares ou regulares associadas a MRTF sincrônicos. São necessários, no entanto, novos estudos com volume maior de gestantes para consolidar os dados 15. A análise Doppler das artérias cerebral media (ACM), umbilical (AU) e artérias uterinas (AUt) tem sido estudada com relação a predição de MPF. Há evidência que o índice de pulsatilidade da ACM tem uma relação positiva com a contagem de corpos lamelares no líquido amniótico e que um índice de resistência médio de AUts EURP 2010; 2(1): 26-30


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Rodrigues et al – Estimativa da idade gestacional >0.64 esta relacionado a MPF atrasada (contagem de corpos lamelares < 20.000/nl, com sensibilidade de 90.9%, especificidade de 90.3% valor preditivo positivo de 76.9% e valor preditivo negativo de 96.6%) 16. Considerações finais Através de estudos que utilizam gestações concebidas com FIV e que, portanto, têm idade gestacional conhecida e confiável, o exame ultrasssonográfico do primeiro trimestre é tido como a modalidade mais precisa para a datação da gestação. O surgimento cronológico das estruturas do desenvolvimento do concepto, visualizadas ao ultrasssom, estima com precisão a idade gestacional até um embrião de 5 mm. Daí em diante, até 12 semanas, o CCN é a medida mais indicada para datar a gravidez. Entre 12 e 14 semanas as medidas de DBP são mais fieis. Entre 14 e 20 semanas, qualquer medida da biometria tradicional é capaz de datar a gravidez com variabilidade de mais ou menos 1 semana. A partir de 20 semanas, a relação entre biometria e IG vai se deteriorando e em algum ponto entre 24 e 28 semanas a biometria fetal não é mais confiável para cálculo da IG. Na prática clínica, nos deparamos diariamente com gestantes com DUM incerta, gestação avançada e sem um ultrasssom do primeiro trimestre. Há alguns marcadores ultrasssonográficos que podem ajudar a identificar a correta idade gestacional nesses casos. O diâmetro transverso do cerebelo talvez seja um dos marcadores mais interessantes, pois não se altera com os distúrbios do crescimento fetal e tem aquisição relativamente simples. Outro parâmetro muito útil é o surgimento dos núcleos de ossificação dos ossos longos. A presença da epífise distal femoral data uma gestação em 32 semanas ou mais, a presença da epífise proximal da tíbia em 37 semanas ou mais e a presença da epífise proximal do úmero em 38 semanas ou mais. A análise Doppler alterada da ACM e AU fetal está relacionada a crescimento intra-uterino restrito e, portanto, é fundamental na exclusão de distúrbio do crescimento fetal. Em fetos com idade gestacional limítrofe e duvidosa para determinar a maturidade pulmonar fetal e o conseqüente prognóstico pós-natal, existem dados promissores com relação a uma análise mais específica do grau de maturação dos pulmões fetais. A análise da eco-textura pulmonar e do fluxo inspiratório e expiratório associado aos movimentos torácicos são interessantes, mas não há dados Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

consistentes que permitam sua utilização no momento. Há evidência que um IR médio de AUts > 0.64 indica com alguma precisão imaturidade pulmonar fetal, o que pode realmente ser muito útil na prática clínica.

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Artigo de Revisão Efeitos do leiomioma uterino na fertilidade e gestação Effects of uterine fibroide in fertility and pregnancy Priscila CR Machado 1, Francisco Mauad Filho1,2, Carolina O Nastri1,2 Wellington P Martins 1, 2

A leiomiomatose uterina acomete entre 20% e 40% das mulheres em idade reprodutiva. Estudos têm demonstrado sua associação com a infertilidade, abortamento e complicações obstétricas. A ultrassonografia é o método diagnóstico de eleição na avaliação pélvica na mulher, de grande utilidade na detecção do leiomioma, bem como no seguimento do mesmo. O leiomioma submucoso é tipo que mais se associa com a infertilidade e com as intercorrências gestacionais, como dor, apresentação fetal anômala, maior taxa de cesárea e hemorragia puerperal. Felizmente essas complicações são de baixa incidência e o prognóstico materno e neonatal é bom. Palavras chave: Leiomioma; Gravidez; Fertilidade; Ultrassonografia.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 18/03/2010, aceito para publicação em 23/03/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The uterine leiomyomatosis affects between 20% and 40% of women of reproductive age. Studies have shown its association with infertility, miscarriage and obstetric complications. The ultrasound is the diagnostic method of choice in the evaluation pelvis in women, very useful in detection and follow up of leiomyoma. The submucosal type of leiomyoma is most frequently associated with infertility and the pregnancy complications such as pain, abnormal fetal presentation, higher rate of cesarean delivery and postpartum hemorrhage. Fortunately these complications are low-incidence and maternal and neonatal prognosis is good. Keywords: Ultrasound.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Leiomyoma;

Pregnancy;

Fertility;

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Machado et al – Miomatose, fertilidade e gestação Introdução Os leiomiomas uterinos são os tumores benignos que mais acometem as mulheres 1. Estima-se que entre 20% e 40% das mulheres na idade reprodutiva apresentem leiomiomas uterinos, sendo mais comum nas mulheres entre a terceira e quarta década e nas de raça negra 2-4. Em espécimes de histerectomia o achado de miomas pode chegar a 77% 3. Entretanto a prevalência real é desconhecida, devido a limitações metodológicas dos estudos publicados 3. Entre mulheres submetidas a ciclos de reprodução assistida, relatam-se taxas de 0,01% a 12,5% 1, 5, 6, podendo chegar a 25% nas mulheres mais velhas, candidatas a receber doação de oócitos 2, 7, 8. Com aumento da disponibilidade do exame ultrassonográfico, tem se tornado mais freqüente o diagnóstico de leiomiomatose uterina e alguns estudos evidenciam a associação dos mesmos com a infertilidade e complicações obstétricas 2. Leiomioma uterino: conceito Os leiomiomas são os tumores benignos mais comuns nas mulheres, são também chamados de miomas ou fibromas. São tumores de músculo liso e estroma conjuntivo vascular, dependentes de estrogênio 4. São classificados de acordo com a localização anatômica em submucoso (Figura 1), intramural e subseroso. Os submucosos são os que distorcem a cavidade uterina. Os intramurais não distorcem a cavidade e tem menos de 50% abaulando a serosa. Já os subserosos têm 50% ou mais do nódulo abaulando a serosa do útero, podendo ser sésseis ou pediculados 8, 9. Os leiomiomas podem sofrer degeneração (Figura 2), sendo descritos os tipos hialino, cístico, calcário, infeccioso, vermelho e necrótico. A transformação maligna, ou seja, a degeneração sarcomatosa também pode ocorrer, mas é rara, em trono de 0,4% 4. A degeneração vermelha ou rubra é de ocorência mais comum no início da gravidez. O tamanho, o tipo e o número de leiomiomas e a relação dos mesmos com a placenta são fatores críticos na avaliação da fertilidade e dos riscos obstétricos 1. Leiomioma uterino: crescimento na gravidez O crescimento uterino na gestação é progressivo em resposta às alterações hormonais, que levam a hiperplasia seguida de hipertrofia miometrial. Muram e colaboradores em 1980 já diziam que as alterações hormonais da gravidez podiam determinar um rápido Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

crescimento dos leiomiomas. Entretanto, estudos mais recentes mostraram que apenas 15% a 30% crescem durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre, enquanto muitos estabilizam e de 8% a 27% até diminuem 3, 8, 10. A média de aumento do volume é em torno de 12% 3, 11.

Figura 1. Imagem ultrassonográfica transabdominal de uma gestação de 16 semanas mostrando um mioma distorcendo a cavidade uterina. A placenta está localizada anteriormente enquanto um grande (4,8 x 4,3 cm) mioma submucoso pode ser visto na parede posterior. Adaptado de Ouyang et al 3.

Leiomioma versus fertilidade Estudos sobre o leiomioma uterino e a fertilidade demonstraram sua associação com 2% a 3% dos casos de infertilidade 6. Os tipos submucosos estão comprovadamente associados a menores taxas de gestação, desde a implantação à gravidez clínica, com odds ratio de 0,35 e 0,40 respectivamente, bem como a um maior índice de abortamento, com odds ratio em torno de 2,00 2, 3, 12. Os mecanismos para tal associação são desconhecidos. Algumas hipóteses são de que os miomas possam interferir na migração do espermatozóide, no transporte ovular e na implantação do embrião, devido a alterações pressóricas na contratilidade uterina, inflamação local e suprimento sanguíneo inadequado. Também por distorção da cavidade endometrial por miomas submucosos e até obstrução por miomas cervicais e nos óstios tubários 6, 8, 13, 14 . Em um estudo de revisão 12, no qual foram avaliadas pacientes submetidas à fertilização in vitro, comparouEURP 2010; 2(1): 31-35


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Machado et al – Miomatose, fertilidade e gestação se a taxa de gravidez nas mulheres sem miomas e nas portadoras de miomas submucosos sendo que estas últimas apresentaram uma taxa 70% menor de gravidez. Confirmando tal associação, os estudos com miomectomia histeroscópica nos leiomiomas submucosos mostraram aumento da taxa de gravidez, equiparando às pacientes sem miomas 2, 12, 15, 16. Em outro estudo 2 a taxa de aborto espontâneo foi de 46,7% nos casos de leiomiomas submucosos comparado a taxa de 21,9% nas pacientes sem miomas. Em relação aos miomas intramurais há vários estudos com resultados controversos 8, 12. Em uma revisão sistemática 2, observou-se associação com uma menor taxa de implantação, cerca de 20% menor. Também foi encontrada uma diferença significativa na taxa de abortamento, 15% nas pacientes com miomas intramurais, contra 7,7% nas pacientes sem miomas. Já em relação aos leiomiomas subserosos os resultados são todos concordantes em não haver associação dos mesmos com a fertilidade ou o abortamento 2, 8, 12.

Figura 2. Mioma em degeneração. Um grande (7,1 x 5,8 cm) mioma untramural e subseroso é mostrado na região fúndica de um útero contendo um feto viável de 12 semanas. A paciente apresentava dor abdominal, febre baixa, náusea e dor localizada à palpação do fundo uterino, o que sugeria a presença de um mioma em degeneração. A presença à ultrassonografia de um grande mioma fúndico com irregularidades ecogênicas sugestiva de necrose confirma o 3 diagnóstico. Adaptado de Ouyang et al .

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Leiomioma versus complicações obstétricas O leiomioma pode relacionar-se a intercorrências na gestação, acometendo cerca de 10% a 40% das gestantes que possuem miomas 3. A complicação mais freqüente é a dor abdominal, seguida por apresentação anômala e distócia no parto 1, 5. Um estudo 5 que avaliou de 12708 gestantes demonstrou que a queixa de dor abdominal dor foi significativamente mais comum em mulheres com evidências ultrassonográficas de leiomioma. A dor parece ocorrer devido à degeneração, em casos de miomas volumosos (acima de cinco centímetros) ou subserosos, acometendo cerca de 10% das gestantes com miomatose, sendo que destas, 5% a 15% necessitam de hospitalização por dor intensa 3. A dor ocorre mais freqüentemente entre o final do primeiro trimestre e o inicio do segundo, período correspondente ao de maior crescimento tumoral 3. Um estudo 17 que incluiu 2065 gestantes mostrou significativa associação da presença de leiomiomas com apresentações anômalas, distócias e maior número de cesarianas, principalmente nos casos de miomas grandes, múltiplos ou localizados no segmento uterino inferior 17. Outros estudos tiveram como principal complicação a hemorragia após o parto, principalmente em miomas submucosos maiores que três centímetros e retroplacentários, sendo o leiomioma um fator de risco independente, tanto no parto vaginal quanto na cesariana 3, 5, 18, 19. Um estudo também mostrou uma associação com maior risco de histerectomia puerperal devido a sangramento, com odds ratio de 13,4 2. Outras complicações também associadas, porém em menor proporção, foram: restrição do crescimento fetal, ocorrência de placenta prévia, parto prematuro, retenção placentária e o descolamento prematuro de placenta 2. A restrição do crescimento fetal foi observada em casos de leiomioma submucoso retroplacentário em uma taxa de 14% comparado a 6,6% em casos de outros miomas submucosos e sem relação com os intramurais ou subserosos 1, 5. O parto prematuro foi descrito em casos de leiomiomatose e miomas volumosos, acima de 600 cm³ de volume, com uma taxa de cerca de 20% e foi a principal causa de morbidade neonatal, na maioria dos estudos 1, 17. O descolamento prematuro de placenta foi relatado em casos de miomas submucosos no leito placentário e em casos de miomas volumosos, acima de 200 cm³ 1, 2. Também há relatos de anomalias fetais por compressão em miomas volumosos, acima de 10 cm, causando dolicocefalia, restrição de crescimento fetal, EURP 2010; 2(1): 31-35


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Machado et al – Miomatose, fertilidade e gestação assimetria ventricular, entre outras, em fetos com cariótipo normal 1. Outras intercorrências mais raras são descritas, como retenção urinaria, pré-eclampsia, coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal, inversão uterina e até metastatização pulmonar benigna 1, 3. O exame ultrassonográfico A ultrassonografia é uma arma propedêutica de fundamental importância na avaliação ginecológica, com grande papel na idade reprodutiva. Nos casos de leiomioma uterino é o primeiro método diagnóstico, tanto nos casos de infertilidade quanto na gestação. Apresenta alta sensibilidade (90% a 100%) e especificidade (87% a 98%), com altos valores preditivos positivos e negativos 1, 4, 20. A via transvaginal é a mais indicada, complementada ou não com a transabdominal, sobretudo em úteros volumosos e para melhor definir a topografia. Ao estudo ecográfico o leiomioma uterino se apresenta como um nódulo hipoecóico, de limite bem definido, sem efeito acústico posterior, com vascularização periférica ao estudo Doppler, o que o diferencia do miométrio, principalmente na gestação, em que não há a interface endometrial 1, 21. Na gestação, a identificação da posição da placenta em relação ao mioma também é de grande importância, sendo realizada através da ultrassonografia (Figura 3). Além do diagnóstico, o seguimento na gestação tanto do crescimento do nódulo quanto do desenvolvimento e apresentação fetal serão também realizados pela ultrassonografia, permitindo um planejamento 1, 10, 11 . obstétrico adequado Em casos de dor abdominal, o estudo ultrassonográfico pode demonstrar a presença de leiomiomas volumosos (acima de 200 cm³) e achados de degeneração, com ecos heterogêneos e áreas anecóicas 1, 5, 10, 11 . O leiomioma degenerado poderá também perder sua característica ao Doppler, de vascularização periférica, em anel, dificultando ainda mais o diagnóstico 21. A ultrassonografia também desempenha importante papel em guiar procedimentos invasivos na gestação, como a amniocentese e biópsia de vilo corial, os quais se tornam tecnicamente mais difíceis em úteros miomatosos 1.

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Considerações finais O leiomioma uterino pode interferir na capacidade reprodutiva da mulher, desde a pré-concepção até o parto. O mioma submucoso é o de maior relevância clínica, associado à infertilidade, ao abortamento precoce e às complicações obstétricas, desde a restrição do crescimento fetal até o descolamento de placenta. O tipo intramural, apesar de estudos conflitantes, também parece relacionar-se em menor grau com complicações na gestação, sobretudo em casos de miomas múltiplos e volumosos, podendo causar distócia, maior taxa de cesárea e hemorragia puerperal (peri-parto). O leiomioma subseroso é o de menor relevância clinica, não interferindo na fertilidade ou intercorrências na gravidez, mas pode ser responsável por dor abdominal nos tumores volumosos, devido a degeneração ou torção. A ultrassonografia, antes de qualquer outro método, é o de eleição, tanto na detecção como no seguimento da leiomiomatose, na avaliação pré e pós-concepção. Entretanto mesmo que o leiomioma possa interferir em todas as fases do período reprodutivo da mulher, felizmente a incidência desses eventos é baixa e o prognóstico materno e neonatal é bom.

Figura 3. Imagem ultrassonográfica por via transabdominal de uma gestação de 18 semanas mostrando um mioma retroplacentário. A placenta está localizada anteriormente e o feto está em apresentação pélvica. Um grande (3,6 x 3,3 cm) mioma submucoso pode ser visto atrás da placenta. Adaptado de Ouyang et al 3.

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Artigo de Revisão Avanços na avaliação da genitália fetal Advances in evaluation of fetal genitalia Márcia KA Wassler1, Francisco Mauad Filho1,2, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2

O uso da ultrassonografia tem se difundido cada vez mais em todas as áreas médicas, principalmente com desenvolvimento de novas tecnologias, como a imagem tridimensional em tempo real. Entretanto, a área da obstetrícia tem se beneficiado muito ultrassonografia bidimensional e tridimensional, permitindo assim maior detalhamento nos exames. A avaliação da genitália fetal, além de satisfazer a curiosidade dos familiares quanto ao sexo do futuro bebê, proporciona a identificação de eventuais anomalias da genitália fetal, como nos casos de genitália ambígua. Palavras chave: Genitália, anormalidades; Ultrassonografia pré-natal; Imagem tridimensional.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 27/08/2009, aceito para publicação em 01/03/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The use of ultrasound has become increasingly widespread in all medical fields, especially with the development of new technologies such as three-dimensional image in real time. However, the area of obstetrics has greatly benefited from two-dimensional and threedimensional ultrasound, thus allowing more detailed examinations. The evaluation of the fetal genitalia, and besides satisfying the curiosity of the family about the sex of unborn baby, enables the identification of possible fetal abnormalities of the genitalia, as in cases of ambiguous genitalia. Keywords: Genitalia, abnormalities; Ultrasonography, prenatal; Imaging, three-dimensional.

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Wassler et al – Genitália fetal Introdução A determinação do sexo fetal tem se tornado parte integrante do exame ultrassonográfico obstétrico, sendo muitas vezes o fator determinante da realização do mesmo pela gestante. Além de satisfazer a curiosidade dos pais, o exame ultrassonográfico dos órgãos genitais externos (OGE), faz parte da abordagem diagnóstica na avaliação morfológica fetal, levando assim à determinação do sexo do concepto. A avaliação detalhada, com utilização da ultrassonografia tridimensional, da área genital do feto melhorará a identificação de eventuais fetos com genitália ambígua, assim como proporcionará identificação mais precisa do sexo fetal. Antes de 11 semanas a genitália externa é idêntica em ambos os sexos, sendo que após a 14ª semana ocorre o crescimento rápido do pênis, tornando evidente a diferenciação entre ambos. Durante o segundo trimestre esta diferenciação se torna ainda mais óbvia devido aos grandes lábios, o pênis e o escroto serem visualizados mais claramente. A identificação dos testículos ocorre depois de 26 semanas, sendo considerada normal a presença de pequena hidrocele 1. A determinação do sexo fetal é possível pela ultrassonografia a partir do primeiro trimestre com uma sensibilidade de cerca de 85% 2. A partir do segundo trimestre, uma revisão global do OGE é possível e a abordagem do sexo fetal tem sensibilidade de diagnóstico de 100% 3, 4. Os avanços da ultrassonografia bidmensional (US2D) e tridimensional (US3D) tem contribuído para melhorar a visualização da genitália fetal tão cedo quanto o fim do primeiro trimestre 5. A incerteza ou dúvida na identificação do sexo de um bebê é inquietante e preocupante para os pais e familiares, Enquanto que o diagnóstico e avaliação das anomalias genitais fetais permanecem tarefas difíceis e desafiadoras para os ultrassonografistas. Técnica de exame A boa visualização da genitália fetal, com a paciente em decúbito dorsal, depende de algumas etapas 6. Primeiramente deve-se determinar a estática fetal, compreendendo seu posicionamento no útero materno. Depois, procede-se a identificação dos dois eixos relevantes: o da coluna vertebral e o femoral, observandose o ângulo que formam entre si. Quanto maior este ângulo, mais difícil a visualização do períneo fetal. Outro aspecto do posicionamento fetal que torna o estudo da sua genitália mais difícil é a posição do dorso fetal, que quando anteriorizado dificulta a avaliação das estrutuExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

ras pélvicas. Além disso, a visualização do períneo fetal pode ser realizada mediante dois tipos de corte: perpendiculares e paralelos ao eixo femoral. Genitália ambígua Quando um feto ao nascer apresenta genitália com características sexuais diferentes, em relação ao sexo referido, recebe então a denominação de genitália ambígua. O pseudo-hermafroditismo masculino é a presença de sexo genético masculino, presença de testículos e genitália externa ambígua ou feminina. Já no pseudo-hermafroditismo feminino há a presença de sexo genético feminino, ovários e genitália externa ambígua ou masculina 7. A genitália ambígua é uma entidade rara, com uma incidência de 1 por 50.000 a 1 por 70.000 nascidos vivos 8 , constituindo uma causa de grave preocupação parental com sérias repercussões psicológicas. O estudo da genitália ambígua O diagnóstico da genitália ambígua durante o período pré-natal requer uma análise completa da anatomia fetal para afastar quaisquer outros defeitos congênitos, bem como a análise do genótipo fetal. Além disso, nenhuma informação adicional sobre a anatomia da genitália interna, isto é, a presença ou ausência do útero fetal, podem ser consideradas relevantes para a avaliação pré-natal de pseudo-hermafroditismo feminino. Em outros casos, nem mesmo a US3D auxilia no diagnóstico, como na avaliação de hipospádia 9. A suspeição da presença de genitália ambígua se dá quando o ultrassonografista apresenta dificuldade na identificação da mesma durante diferentes exames realizados no segundo e terceiro trimestres de gestação 10 . O profissional que realiza o exame muitas vezes é incapaz de conseguir diferenciar com clareza um clitóris hipertrofiado de um pênis curto. Nesta situação, duas condições devem ser avaliadas 1: a genitália ambígua pode fazer parte de uma malformação de cloaca onde existe uma abertura comum entre o reto, a vagina e a bexiga; ou ainda pode estar associada e indicar o diagnóstico de síndrome adrenogenital (SAG). Neste último caso, o feto feminino, afetado pela SAG, apresenta o clitóris hipertrofiado e a adrenal aumentada com aspecto enrugado, sendo este uma característica muito relevante para o diagnóstico - padrão enrugado cerebriforme (Figura 1). Entretanto o feto masculino com SAG, não desenvolve genitália ambígua, sendo diagnosticada apenas pela presença de hiipertrofia adrenal 1. EURP 2010; 2(1): 36-41


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Figura 1. Síndrome adrenogenital, terceiro trimestre. Corte sagital através do flanco direito demonstrando a adrenal hipertrofiada (setas). Adaptado de Callen, 2009 1. F: fígado; C: coluna

Figura 4. Imagem bidimensional de uma genitália ambígua simulando lábios vaginais edemaciados, sendo posteriormente confirmado sexo fetal masculino. Adaptado de AbuRustum, 2009 8.

Figura 2. Modo multiplanar permitindo a visualização do útero fetal (30 semanas) em três planos: sagital, coronal e axial (centralizado pelo ponto). Os contornos do útero são assinalados com setas em cada exibição. Adaptado de Rosenblatt, 2006 11.

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Figura 3. Aplicação do modo multiplanar. Esta modalidade permite a reconstrução tridimensional do útero (parte inferior direita) ao longo de um plano no corte sagital: o útero aparece hipoecóico e a mucosa hiperecóica. Os contornos do útero são indicados por setas na reconstrução. As imagens nos planos sagital, axial e coronal mostram os limites do volume que foi reconstruído. Adaptado de Rosenblatt, 2006 11

Ultrassonografia tridimensional na visualização do útero fetal O segundo trimestre de gestação é o período em que a maior parte dos casos de órgãos genitais externos ambíguos tem seu diagnóstico feito. A presença de um útero fetal é, em especial, uma característica diagnóstica importante uma vez que o sexo genotípico seja desconhecido. O recente desenvolvimento da US3D melhorou a qualidade das imagens produzidas além de aumentar as possibilidades de reconstrução das imagens, como a utilização de programas como o TUI (reconstrução em cortes sagitais semelhantes à tomografia), o VCI (programa que utiliza a tecnologia dos transdutores4D para automaticamente varrer planos adjacentes em modo B, com espessura determinada para gerar uma única imagem em tempo real da região de interesse) e o VOCAL (permite a visualização simultânea nos três planos ortogonais, em modo multiplanar) 11 – Figura 2. A Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

aplicação destas técnicas para a visualização do útero fetal pode aumentar significativamente o número de casos em que o útero pode ser identificado, que podem ser vistos a partir da ultrassonografia do segundo trimestre 11. Utilizando US2D um estudo longitudinal de 140 fetos normais do sexo feminino, demonstrou que o útero pode ser visualizado em apenas 75% dos fetos a partir de 19 semanas de gestação 12. A aplicação da técnica tridimensional para exibir o útero fetal permite reconstruir uma vista sagital do mesmo a partir de um plano de corte transversal (Figuras 2 e 3). O útero é assim visualizado entre a bexiga e na frente reto em corte longitudinal 11. Durante o segundo e terceiro trimestres de gestação a determinação do sexo fetal pode ser feita também pelo estudo ultrassonográfico da pelve fetal. Em um estudo 13, 205 fetos tiveram sua pelve avaliada através de cortes sagitais ultrassonográficos, de forma em que EURP 2010; 2(1): 36-41


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Wassler et al – Genitália fetal pudesse ser medida a distância entre a parede posterior da bexiga e a anterior do reto (estimando-se desta forma a presença de útero nesta localidade). Este exame identificou corretamente os fetos do sexo feminino em 98,8% dos casos em os do sexo masculino em 100% dos casos. No segundo trimestre, as distâncias medidas entre a bexiga e o reto fetal, em 100% dos fetos do sexo masculino foram inferiores a 3,3 mm, e em 94% dos fetos do sexo feminino foram superiores a 3,3 mm. No terceiro trimestre, as medições em 96% dos fetos do sexo masculino foram inferiores a 4,7 mm, e em 100% dos fetos do sexo feminino foram superiores a 4,7 mm. Em um relato de caso 8, pode-se ilustrar a importância da identificação do útero fetal em casos de genitália ambígua. Trata-se de um feto de 34 semanas e 5 dias que apresentava restrição assimétrica de crescimento e genitália ambígua. Na US2D não foi observado pênis, e os lábios pareciam estar inchados (Figura 4). Embora a aparência 3D da genitália neste feto fosse claramente feminina, levando os médicos e familiares a esperarem um feto feminino, a avaliação da distância entre a bexiga e o reto foi de 3,4 mm (Figura 5), o que estava dentro do esperado para um feto do sexo masculino nessa idade gestacional (esta distância deveria ser > 4,7 mm para um feto feminino no terceiro trimestre 13).

(US2D) para 85% (VCI), enquanto que no terceiro trimestre a taxa de identificação passou 82% (US2D) para 95% (VCI) 11. Segundo os autores, a melhoria do contraste proporcionou uma melhor visualização dos órgãos pélvicos, particularmente da mucosa retal, que foi identificada, na forma um imagem finamente ecogênica, bem como o útero propriamente dito, tornando assim possível a visualização em seu centro de uma imagem hiperecóica que corresponde a linha de reflexão da mucosa (Figura 6).

Figura 6. Corte transversal oblíquo da pelve fetal utilizando-se o modo VCI. O endométrio estimulado pelos hormônios maternos pode ser identificado como uma linha hiperecogênica (setas). Adaptado de Rosenblatt, 2006 11. B: bexiga; U: útero; R: reto.

Figura 5. Imagem bidimensional no plano sagital mostrando a medida da distância entre a parede posterior da bexiga e a anterior do reto, neste caso de 3,4 mm, sugestivo de feto do sexo masculino. Adaptado de Abu-Rustum, 2009 8.

A aplicação do programa VCI, disponível para equipamentos com tecnologia 4D, melhorou consideravelmente 11 a visualização do útero fetal no segundo e terceiro trimestres de gestação, comparado com a US2D. O número de úteros identificados em fetos no segundo trimestre aumentou significativamente de 45% Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Considerações finais Em casos de ambigüidade genital, o papel da US2D tem sido avaliada extensivamente. Apesar de a imagem renderizada em 3D parecer bastante clara, nos casos de suspeita de genitália ambígua uma análise pormenorizada do volume armazenado deve ser executada, incluindo a medida da distância no plano sagital entre a bexiga e o reto do feto, a fim de estimar-se a presença ou não de útero 8. A aplicação de diversos programas na US3D parece facilitar o esclarecimento do sexo fetal em casos de ambigüidade. O modo multiplanar do VOCAL ajuda na diferenciação do útero do feto de outros órgãos pélvicos, por oferecer imagens, em três planos perpendiculares. A ultrassonografia com reconstrução em imagens tomográficas – TUI - exibe em um único painel diversos cortes bidimensionais tais como imagens obtidas por tomografia computadorizada, o que produz uma série de seções adjacentes finas em que pode-se escolher a imagem mais adequada para a visualização EURP 2010; 2(1): 36-41


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Wassler et al – Genitália fetal do feto no útero, em um corte sagital (Figura 1) 11 e o VCI também aumenta a taxa de identificação do útero em fetos femininos contribuindo para o esclarecimento diagnóstico 11.

Referências 1. Callen PW. Ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia: Elsevier; 2009. 2. Efrat Z, Akinfenwa OO, Nicolaides KH. First-trimester determination of fetal gender by ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13(5): 305-307. 3. Birnholz JC. Determination of fetal sex. N Engl J Med 1983; 309(16): 942-944. 4. Reece EA, Winn HN, Wan M, Burdine C, Green J, Hobbins JC. Can ultrasonography replace amniocentesis in fetal gender determination during the early second trimester? Am J Obstet Gynecol 1987; 156(3): 579-581. 5. Lev-Toaff AS, Ozhan S, Pretorius D, Bega G, Kurtz AB, Kuhlman K. Three-dimensional multiplanar ultrasound for fetal gender assignment: value of the mid-sagittal plane. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16(4): 345-350.

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Artigo de Revisão Avaliação ultrassonográfica da reserva ovariana Ultrasound evaluation of ovarian reserve Luziany D Gonçalves 1, Francisco Mauad Filho1,2, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2

A fertilidade feminina diminui com o avançar da idade, devido à depleção folicular progressiva e a redução da qualidade oocitária, processo conhecido como redução da reserva ovariana. Dosagens hormonais, basais ou estimuladas, e parâmetros ecográficos, como medida do volume ovariano e contagem dos folículos antrais, constituem testes de reserva ovariana. O conhecimento do pool folicular pode predizer o tipo de resposta ao ciclo estimulado, permitindo utilizar o protocolo mais apropriado. O objetivo desta revisão consiste em analisar a aplicabilidade da ultrassonografia como teste de reserva ovariana, assim como sua comparação com os demais testes existentes. Palavras chave: Ovário; Técnicas de reprodução; Ultrassonografia.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 15/03/2010, aceito para publicação em 25/03/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Female fertility decreases with advancing age, due to follicular depletion and progressive reduction in oocyte quality, a process known as reduction of ovarian reserve. Hormone levels, basal or stimulated, and ultrasound parameters, as measurement of ovarian volume and antral follicle count, are tests of ovarian reserve. Knowledge of the follicular pool may predict the type of response to the stimulated cycle, allowing you to use the most appropriate protocol. The purpose of this review is to examine the applicability of ultrasound as a test of ovarian reserve, as well as its comparison with other existing tests. Keywords: Ovary; Reproductive Technique; Ultrasonography.

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Gonçalves et al – Reserva ovariana Introdução A diminuição da fecundidade feminina está diretamente relacionada com o avanço da idade cronológica, iniciando seu declínio desde o nascimento e apresentando queda mais acentuada após os trinta anos 1. Tal fato decorre do envelhecimento ovariano, traduzindose pela redução progressiva do número e da qualidade do pool folicular, processo conhecido como diminuição da reserva ovariana 2. No final da histogênese ovariana forma-se o pool folicular, ou seja, a população de folículos primordiais remanescentes disponíveis para recrutamento, o que constitui o principal fator prognóstico da vida reprodutiva da mulher 3. A reserva ovariana foi inicialmente avaliada por dosagens hormonais obtidas no terceiro dia do ciclo menstrual, como FSH, LH, estradiol e inibina-B. Testes de estimulação ovariana, como o teste com citrato de clomifeno (TCC), o teste com FSH exógeno (TFE) e o teste com agonistas do GnRH (TAG) também foram empregados com o mesmo propósito 4. Recentemente, a dosagem do hormônio antimülleriano (HAM) tem-se mostrado promissora, com a vantagem de poder ser dosada em qualquer dia do ciclo 5. Posteriormente, com o surgimento da ecografia, medidas ultrassonográficas, como volume ovariano e a contagem de folículos antrais (CFA), também passaram a ser utilizadas na tentativa de predizer a reserva ovariana, demonstrando eficácia semelhante aos testes hormonais basais, porém com menor custo e maior agilidade. A avaliação da reserva ovariana constitui uma abordagem acessível a pratica médica, fornecendo subsídios para indicar o melhor tratamento ao casal infértil 4.

mula de estrutura elíptica achatada (V= DL x DAP x DT x 0,4233, onde: V- volume, DL- diâmetro longitudinal, DAP- diâmetro ântero-posterior e DT- diâmetro transverso). É considerado bom preditor da reserva ovariana e das taxas de gravidez, sendo que a sua diminuição é um sinal precoce da depleção folicular 7. A medida do volume ovariano inferior a 3 ml está associada a altas taxas de cancelamento em ciclos induzidos e a baixas taxas de gravidez quando não cancelado. Entretanto, não existe um valor definido de volume ovariano capaz de predizer com alta sensibilidade e especificidade, as taxas de gravidez e de cancelamento por ciclo 8.

Ultrassonografia A ultrassonografia transabdominal, em 1970, surgiu como o primeiro método não invasivo de visualização dos ovários humanos. No final de 1980, o surgimento da ultrassonografia transvaginal de alta resolução permitiu melhor avaliação da fisiologia ovariana, pela proximidade com os órgãos pélvicos. Em 1993, com a introdução da ecografia tridimensional houve maior aprimoramento de tais conhecimentos por permitir reconstrução das imagens em tempo real 6. Os principais parâmetros ultrassonográficos utilizados para predizer a reserva ovariana são a contagem dos folículos antrais e a medida do volume ovariano 4.

Contagem de folículos antrais A contagem de folículos antrais (CFA) deve ser realizada no terceiro dia do ciclo menstrual, envolvendo a medida de folículos entre 2 e 10 mm, localizados na cortical de ambos os ovários (Figuras 1, 2 e 3). Reflete o tamanho da coorte de folículos primordiais remanescentes, possuindo forte correlação com os aspectos quantitativos da reserva ovariana 10. Deste modo, uma contagem mínima de dez folículos na soma de ambos os ovários faz-se necessária para obtenção de taxas adequadas de gestação 1. A quantificação da coorte folicular de 2 a 6 mm, correlaciona-se melhor com o aspecto quantitativo da reserva ovariana, ao passo que a análise global de folículos antrais entre 2 a 10 mm demonstram capacidade preditiva similares em relação a baixa resposta ovariana em ciclos estimulados 11

Volume ovariano O volume ovariano varia com a faixa etária e com a fase do ciclo menstrual. Utiliza-se para o cálculo a fórExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Figura 2. Reconstrução tridimensional dos folículos antrais em modo de inversão utilizando-se o programa virtual organ computer-aided analysis (Vocal, GE Kretz). Adaptado de Lamazou, 2009 9.

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Gonçalves et al – Reserva ovariana O diâmetro médio folicular é obtido através da média da distância do maior eixo da parede interna dos folículos em cortes perpendiculares entre si 12. Estudos recentes demonstram que a aferição do volume folicular pela ecografia tridimensional permite melhor controle da foliculogênese do que pelo método convencional, sendo, portanto, mais confiável na CFA 6. A CFA é considerada boa preditora da resposta ovariana aos indutores da ovulação, possuindo correlação direta com o número de folículos dominantes obtidos e com o número de oócitos maduros. Correlaciona-se de modo indireto com a dosagem total de gonadotrofinas usada, com o número total dos dias de estimulação, com a idade da paciente e com o nível de FSH no terceiro dia do ciclo 8.

Correlação entre marcadores séricos e ecográficos da reserva ovariana A medida do volume ovariano, quando comparada com a dosagem do FSH basal, com o TCC e com o TAG apresenta melhor correlação positiva com o número de folículos maduros obtidos, refletindo sua superioridade em predizer a resposta ovariana a tratamentos com baixa dose de FSH recombinante 13. O bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise ovariano realizado nos ciclos de FIV altera a fisiologia natural do ciclo ovariano, o que é notadamente evidenciado à ecografia tridimensional em importante redução do volume e da vascularização ovariana. Entretanto, a CFA permanece inalterada, o que denota a sua relevância em avaliar a reserva ovariana, independente de ser realizada antes ou após o bloqueio hipofisário 14

Figura 1. Reconstrução tridimensional de um ovário em modo multiplanar mostrando os vários folículos antrais. Adaptado de Lamazou, 2009 9.

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Figura 3. Reconstrução automática de folículos através do programa SonoAVC (General Electrics, Kretz, Autriche). Adaptado de Lamazou, 2009 9.

Estudos revelam correlação significativa entre os testes hormonais de reserva ovariana, dinâmicos ou basais, com o número de pequenos folículos recrutados no início do ciclo menstrual. Todavia, a CFA apresenta a vantagem de predizer a probabilidade de baixa e de alta resposta aos ciclos estimulados, ao passo que os testes endócrinos permitem prever apenas a baixa resposta ovariana 15. A CFA possui acurácia superior à medida do volume ovariano na avaliação da má resposta terapêutica à fertilização in vitro (FIV). Deste modo, a CFA atua como um dos melhores indicadores funcionais quantitativos desta reserva, sobretudo quando mensurada pela ecografia tridimensional 16. O HAM está fortemente associado à CFA, apresentando melhor relação com a contagem desses folículos, em comparação com as dosagens séricas de estradiol, Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

inibina-B e de FSH. Tal fato deve-se a expressão exclusiva do HAM pelos folículos em crescimento, principalmente os pré-antrais e antrais cujo diâmetro médio é inferior a quatro milímetros 17. Logo, a CFA e a dosagem do HAM, avaliados em conjunto ou isoladamente, são consideradas os melhores preditores da baixa resposta ovariana em tratamentos de FIV, todavia, não possuem valor preditivo em relação às taxas de gestação, o que depende também da idade da paciente 15. Considerações finais A avaliação da reserva ovariana é de grande importância no aconselhamento de pacientes inférteis, uma vez que permite avaliar a probabilidade de sucesso do tratamento. Assim sendo, o emprego da ecografia transvaginal tornou-se rotina nos centros de reproduEURP 2010; 2(1): 42-46


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Gonçalves et al – Reserva ovariana ção assistida, mostrando-se igualmente equivalente aos testes endócrinos na avaliação do potencial ovariano, com a vantagem de ser um método relativamente rápido, barato e de fácil realização. Todavia, embora existam vários testes disponíveis para avaliação da reserva ovariana, todos eles refletem apenas o aspecto quantitativo desta reserva, não sendo capazes de avaliar a qualidade da mesma. Deste modo, pesquisas futuras são necessárias para aprimorar a confiança na análise da população folicular e de suas características. Referências 1. Avril C. [Antral follicle count and oocyte quality]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006; 35(5 Pt 2): 2S42-42S43. 2. Jain T, Soules MR, Collins JA. Comparison of basal folliclestimulating hormone versus the clomiphene citrate challenge test for ovarian reserve screening. Fertil Steril 2004; 82(1): 180-185. 3. Forabosco A, Sforza C. Establishment of ovarian reserve: a quantitative morphometric study of the developing human ovary. Fertil Steril 2007; 88(3): 675-683. 4. Tufan E, Elter K, Durmusoglu F. Assessment of reproductive ageing patterns by hormonal and ultrasonographic ovarian reserve tests. Hum Reprod 2004; 19(11): 2484-2489. 5. MacLaughlin SM, McMillen IC. Impact of periconceptional undernutrition on the development of the hypothalamo-pituitaryadrenal axis: does the timing of parturition start at conception? Curr Drug Targets 2007; 8(8): 880-887. 6. Baerwald AR, Walker RA, Pierson RA. Growth rates of ovarian follicles during natural menstrual cycles, oral contraception cycles, and ovarian stimulation cycles. Fertil Steril 2009; 91(2): 440-449. 7. VAZ CM, OLIANI AH. Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter; 2006. 8. Frattarelli JL, Levi AJ, Miller BT, Segars JH. Prognostic use of mean ovarian volume in in vitro fertilization cycles: a prospective assessment. Fertil Steril 2004; 82(4): 811-815.

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9. Lamazou F, Letouzey V, Arbo E, Grynberg M, Levaillant JM, Frydman R, et al. [The role of ultrasound examination to evaluate ovarian reserve of infertile patients]. Gynecol Obstet Fertil 2009; 37(5): 425-431. 10. Erdem M, Erdem A, Guler I, Atmaca S. Role of antral follicle count in controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination cycles in patients with unexplained subfertility. Fertil Steril 2008; 90(2): 360-366. 11. Jayaprakasan K, Jayaprakasan R, Al-Hasie HA, Clewes JS, Campbell BK, Johnson IR, et al. Can quantitative three-dimensional power Doppler angiography be used to predict ovarian hyperstimulation syndrome? Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33(5): 583-591. 12. Haadsma ML, Bukman A, Groen H, Roeloffzen EM, Groenewoud ER, Heineman MJ, et al. The number of small antral follicles (2-6 mm) determines the outcome of endocrine ovarian reserve tests in a subfertile population. Hum Reprod 2007; 22(7): 1925-1931. 13. Ozkaya O, Kaya H, Sezik M, Akyurek C, Ozbasar D. The value of laboratory tests and ultrasonography in evaluating ovarian response to ovulation induction treatment with low-dose recombinant folliclestimulating hormone. Int J Fertil Womens Med 2004; 49(2): 83-87. 14. Jayaprakasan K, Campbell BK, Hopkisson JF, Clewes JS, Johnson IR, Raine-Fenning NJ. Effect of pituitary desensitization on the early growing follicular cohort estimated using anti-Mullerian hormone. Hum Reprod 2008; 23(11): 2577-2583. 15. Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, Johnson I, RaineFenning N. A prospective, comparative analysis of anti-Mullerian hormone, inhibin-B, and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation. Fertil Steril 2010; 93(3): 855-864. 16. Jayaprakasan K, Hopkisson JF, Campbell BK, Clewes J, Johnson IR, Raine-Fenning NJ. Quantification of the effect of pituitary downregulation on 3D ultrasound predictors of ovarian response. Hum Reprod 2008; 23(7): 1538-1544. 17. Arbo E, Vetori DV, Jimenez MF, Freitas FM, Lemos N, Cunha-Filho JS. Serum anti-mullerian hormone levels and follicular cohort characteristics after pituitary suppression in the late luteal phase with oral contraceptive pills. Hum Reprod 2007; 22(12): 3192-3196.

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Artigo de Revisão Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal Heart failure with normal ejection fraction Adriano P Gonçalves 1, Wellington P Martins 1, 2

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal, também chamada de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ou insuficiência cardíaca diastólica, é caracterizada pela função sistólica preservada na presença de função diastólica alterada. Parece haver um espectro de anormalidades da função sistólica do verdadeiramente normal a insuficiência cardíaca sistólica com insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal, ocupando uma posição intermediária. A evidência diagnóstica de disfunção diastólica do VE pode ser obtida tanto de forma invasiva, através da medida da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo ou da pressão capilar pulmonar média, quanto de forma não-invasiva utilizando-se o Doppler tissular, através da relação entre a medida da velocidade de enchimento lento e a velocidade de relaxamento precoce. Palavras chave: Ecocardiografia; Insuficiência cardíaca diastólica.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 21/12/2009, aceito para publicação em 25/02/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Heart failure with normal ejection fraction, also called congestive heart failure with preserved ejection or diastolic heart failure is characterized by preserved systolic function in the presence of altered diastolic function. There seems to be a spectrum of abnormalities of systolic function truly normal to systolic heart failure with heart failure with normal ejection fraction, occupying an intermediate position. The diagnostic evidence of diastolic dysfunction can be achieved both invasively by measuring end-diastolic pressure of left ventricle or the mean pulmonary capillary pressure, as non-invasively using Doppler, by the relation between the filling speed of and slow speed of early relaxation. ic.

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Keywords: Echocardiography; Heart Failure, Diastol-

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Gonçalves & Martins – Reserva ovariana Introdução A insuficiência cardíaca é uma patologia muito freqüente em nosso meio, apresentando com etiologia variada como cardiopatia isquêmica, hipertensiva, doença de chagas, valvulopatias e outras. Ela é definida como disfunção cardíaca que impossibilita a perfusão tecidual de maneira adequada, levando o paciente a uma limitação de esforços físicos que piora com a progressão da doença e é classificada, segundo a ecocardiografia, em insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFE-N) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFE-R) 1. A ICFE-N é definida como sendo a incapacidade do coração de gerar um débito cardíaco adequado para o metabolismo do organismo, na presença de uma fração de ejeção > 50% e é freqüentemente relacionada à diminuição do relaxamento do ventrículo esquerdo (VE), correspondendo a cerca de 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca 2. É também chamada de insufici-

ência cardíaca diastólica. Por outro lado, a ICFE-R apresenta fração de ejeção menor que 50%. Fisiopatologia A hipótese atual sugere que a fisiopatologia para as duas patologias é a mesma e que essas duas doenças seriam uma única síndrome, onde existe uma progressão da ICFE-N para ICFE-R. Isso ocorreria devido à remodelação miocárdica e depósito de colágeno intersticial e modificação de proteínas intracelulares 3. Há controvérsia quanto à fisiopatologia da ICFE-N, existem trabalhos que mostram que a função sistólica encontrada seja anormal 4, 5, enquanto que outros apresentam dados que sugerem que a função sistólica seja normal 6. Contudo, é fato que há uma progressão de hipertrofia concêntrica para excêntrica em pacientes com cardiopatia hipertensiva corroborando a hipótese de síndrome única 3.

Figura 1. Fluxograma diagnóstico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal ou reduzida.

FE: fração de ejeção; IVD f : índice de volume diastólico final; E: velocidade de enchimento lento; E’: velocidade de relaxamento precoce.

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Gonçalves & Martins – Reserva ovariana Diagnóstico – fração de ejeção Depois de realizado o diagnóstico de insuficiência cardíaca, a diferenciação entre ICFE-R da ICFE-N, é realizada pela ecocardiografia 7, que irá estimar a fração de ejeção. Esta é definida como a porcentagem do volume diastólico final que é ejetado a cada sístole sendo é expressa pela fórmula: FE= [(VDF – VSF) / VDF] X 100%; onde VDF = volume diastólico final, VSF = volume sistólico final. Para medir a fração de ejeção existem alguns métodos, os mais usados são método de Simpson e método de Teichholz 8. A técnica de Simpson ou “regra dos discos” é o mais usado por ser mais precisa principalmente em pacientes com alteração na contratilidade segmentar, desde que as bordas endocárdicas estejam nítidas. Ela consiste em fazer corte apical duas e quatro câmeras, e então se delineia o endocárdio na telessístole e telediástole e se mede a altura (H) e ela é dividida em discos. O volume de cada disco é calculado e multiplicado pelo número de discos e então se obtém o volume ventricular. O método de Teichholz consiste em fazer o corte paraesternal longitudinal no modo M e não tem a precisão do Simpson, no entanto, quando não é possível obter margens endocárdicas nítidas ele é mais adequado, sabendo que o resultado não é o ideal porque ele não leva em consideração a alteração de motilidade segmentar 9. Fração de ejeção normal Para o correto diagnóstico de ICFE-N (Figura 1) alguns critérios devem ser preenchidos 10: (i) sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca; (ii) função sistólica do ventrículo esquerdo normal ou quase normal e (iii) evidência de disfunção diastólica do VE. Para que a fração de ejeção seja considerada normal ou quase normal há necessidade que tanto ela seja maior que 50%, quanto que o índice de volume diastólico final seja maior que 97 mL/m2 10. A evidência diagnóstica de disfunção diastólica do VE pode ser obtida tanto de forma invasiva (pressão diastólica final do VE > 16 mmHg ou pressão capilar pulmonar média > 12 mmHg) quanto de forma não-invasiva utilizando-se o Doppler tissular, através da relação E/E’ 10. Tal medida consiste na relação entre a medida da velocidade de enchimento lento (E) e a velocidade de relaxamento precoce (E’). Para medir o fluxo de entrada do VE, coloca-se o volume amostra pulsado na ponta da valva mitral, no ponto de fluxo mais rápido, que será demonstrado um fluxo bifásico onde o primeiro jato é a onda E e o segundo a onda A. Então coloca-se Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

o volume amostra tissular no anel mitral; e então será obtido um fluxo bifásico onde o primeiro fluxo negativo é a onda E’ e o segundo a onda A’. Com esses dados fazse a relação E/E’ 11. Quando este valor é maior que 15, é sugestivo de disfunção diastólica do VE; enquanto que se o valor for menor que 8 ele afasta a possibilidade de disfunção de ventrículo esquerdo. No caso de medida sugestiva, mas não conclusiva (E/E’ entre 8 e 15) há a necessidade de realização de testes não invasivos adicionais como a realização de medidas de fluxo Doppler da valva mitral ou veia pulmonar, medidas do índice de massa do VE ou do índice de volume do átrio esquerdo, evidência eletrocardiográfica de fibrilação atrial ou medida do nível sérico de peptídeo natriurético (tabela 1) 10. Tabela 1. Critérios diagnósticos utilizados para ICFE-N na presença de relação E/E´sugestiva de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. Critério

Critério diagnóstico

Relação E/A

<0,5

Tempo de desaceleração

>280ms

Duração da onda atrial reversa na >30ms veia pulmonar Duração da velocidade de onda A

>30ms

Volume indexado de átrio esquer- >40ml/m² do Índice de massa de VE

>122g/m² (mulheres) >149g/m² (homens)

Fibrilação atrial

Presença

Dosagem sérica de peptídeo natri- Aumentado urético Para a medida da relação E/A o fluxo já foi medido na via de entrada da mitral, apenas divide a velocidade E por A. Para o tempo de desaceleração faz-se uma linha tangenciando a onde E, do pico até a linha de base, pela sua margem externa, então, é o tempo registrado do pico da onde E até a intersecção das linhas é o TD. Para registrar a duração da onda atrial reversa na veia pulmonar, com corte 4 câmaras, coloca-se o voluEURP 2010; 2(1): 47-50


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Gonçalves & Martins – Reserva ovariana me–amostra pulsado na veia pulmonar, entrada de átrio esquerdo, onde registra-se duas ondas positivas; velocidade de pico sistólico e velocidade de pico diastólico; e uma onda negativa, velocidade de pico atrial. Então se mede o tempo dessa última onda. A duração da onda A mede-se na via de entrada de VE, o tempo de duração da segunda onda do fluxo mitral 11. O volume atrial esquerdo (VAE) pode ser medido pela elipse prolata, método do cubo, método biplanar áreacomprimento ou método de Simpson. O método de elipse prolata consiste em medir o diâmetro ânteroposterior na incidência paraesternal de eixo longo e medir duas dimensões perpendiculares na incidência 4 câmaras, com a válvula mitral fechada, pouco antes de sua abertura. Então se multiplica: volume atrial esquerdo=D1xD2xD3x0,523, esse resultado é dividido pela área corporal, então chega-se ao VAE. No método de cubo o átrio é considerado esférico e usa a fórmula: VAE= 0,85 x área em 4 câmaras x área em 2 câmaras/eixo perpendicular. O método de Simpson o átrio é dividido em discos e a área é multiplicada pelo volume da cada disco formada pela divisão da altura. Este método é o mais fidedigno 12. Quanto à dosagem do BNP, temos como ponto de corte o valor de 200 pg/ml, ou NT-pró BNP > 220 pg/ml, que sofre influência direta do índice de massa corporal do paciente (IMC) 13-15, onde nota-se que quanto maior o IMC menor é o nível de BNP para o diagnóstico, enquanto que, o paciente com fibrilação atrial este se torna maior 16. Considerações finais A ICFE-N é uma patologia com incidência alta, porém sub-diagnosticada até agora e a diferenciação entre ICFE-N e ICFE-R é importante para que o tratamento da remodelação seja feita o quanto antes de forma a retardar ao máximo a evolução para ICFE-N. É verdade que o surgimento do Doppler tissular foi de fundamental importância e seu emprego é imprescindível e indiscutível e as pesquisas biomoleculares esclarecerão os pontos nebulosos da fisiopatologia que ainda persistem.

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