Issuu on Google+

Реорганизация системы здравоохранения в регионе ЕЦА: некоторые аспекты опыта Соединенного Королевства Патрисио Маркес, Калипсо Халкиду, Дерек Катлер и Ник Дойль

Основные положения •

Страны региона Европы и Центральной Азии (ЕЦА) всеми силами стараются предоставлять населению качественные и недорогие услуги в рамках существующих систем здравоохранения.

Базовая структура систем здравоохранения в странах региона должна быть подвергнута реорганизации изнутри на основе имеющегося научного опыта посредством модернизации клинической практики, организационных структур, систем управления и принципов деятельности, на которых они строятся.

Государственный Институт здравоохранения и повышения качества клинической помощи Соединенного Королевства (NICE), основанный в 1999 году для разработки национальных рекомендаций по передовой практике в сфере охраны здоровья, профилактики и лечения заболеваний, накопил некоторый опыт в этой области. Помимо национальных стандартов качества NICE разрабатывает рекомендации для клинической практики, которые используются для определения порядка оплаты врачей общей практики и распределения средств в рамках Национальной службы здравоохранения (NHS).

На новом этапе развития глобальной системы здравоохранения особое значение приобретает создание странами партнерств для обмена знаниями. Всемирный банк может сыграть важную роль в продвижении этих партнерств.

Почему необходима реорганизация систем здравоохранения в странах ЕЦА? Страны ЕЦА всеми силами стараются предоставлять населению качественные и недорогие услуги здравоохранения.1 На самом деле улучшение показателей средней продолжительности жизни в странах региона происходит значительно медленнее, чем в других странах со средним или высоким уровнями дохода, а относительно низкий уровень бюджетного финансирования на цели покрытия расходов на бесплатное медицинское обслуживание, которое было обещано гражданам правительствами ряда стран, систематически препятствует доступу к качественным услугам и приводит к существенному увеличению доли наличной оплаты медицинских услуг пациентами2. Основная задача сейчас заключается в реорганизации систем здравоохранения, с тем чтобы они могли эффективно удовлетворять меняющиеся потребности населения в плане охраны здоровья, главным образом, в связи с ростом распространенности сердечнососудистых заболеваний, рака и травматизма, которые являются основными причинами преждевременной смертности и инвалидности.

Оздоровление системы здравоохранения – проблема мирового масштаба Небывалый прогресс, достигнутый в сфере общественного здравоохранения и в медицине за последние 50 лет, наряду с внедрением новых технологий, лекарств и методов лечения, способствовал улучшению показателей здоровья и качества жизни в разных странах мира. Однако эти 1

Rechel, B. and M. McKee. 2009. “Health Reform in Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union.” The Lancet 374: 1186-1195. 2 World Health Organization. 2009. The European Health Report. 2009. Geneva.


Информационный бюллетень ЕЦА  достижения также нарушили организацию систем здравоохранения, о чем свидетельствует опыт различных стран, где медицинское обслуживание все в большей степени характеризуется фрагментарностью и отсутствием должной координации, в результате чего несколько поставщиков услуг обслуживают одних и тех же пациентов3. Результаты ряда исследований показывают, что нескоординированное предоставление медицинских услуг негативно влияет на качество, стоимость и результаты в секторе здравоохранения4. Бесконтрольное приобретение и использование новых медицинских технологий и методов лечения (например, операций на открытом сердце для замены закупоренных артерий, ультразвуковых сканеров, которые облегчают диагностику заболеваний сердца, и антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ/СПИДа) также приводят к удорожанию стоимости медицинских услуг. Найти решения этих проблем непросто. Страны в разных регионах мира, а не только в ЕЦА, заняты поиском новых подходов для оздоровления деятельности своих неэффективных систем здравоохранения. Их общая цель – повышение качества услуг и сокращение или сдерживание растущих расходов. Однако, по мнению авторов недавно опубликованной в журнале «Harvard Business Review» статьи5, нынешняя базовая структура системы здравоохранения будет в обозримом будущем сохраняться независимо от результатов осуществления многих реформ. Системы здравоохранения должны быть реорганизованы изнутри на основе модернизации клинической практики, организационных структур, структур управления и принципов деятельности, на которых строятся эти системы, с учетом научно доказанного передового опыта в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний и травм.

Опыт Соединенного Королевства (СК): использование научных данных для совершенствования системы здравоохранения Столкнувшись с обозначенными выше проблемами, правительство Соединенного Королевства создало 3

Lee, T.H. and J.J.Mongan. 2009. “Chaos and Organization in Health Care.” Cambridge, MA: Massachusetts Institute of Technology. 4 Enthoven, A.C.. 2009. “Integrated Delivery Systems: The Cure for Fragmentation.” The American Journal of Managed Care 15: S284-S290. 5 Bohmer, R. 2010. “Fixing Health Care on the Front Lines.” Harvard Business Review 88: 63-69.

в 1999 году Институт здравоохранения и повышения качества клинической помощи (NICE) для разработки на национальном уровне рекомендаций по пропаганде здорового образа жизни и профилактике и лечению заболеваний на основе использования достижений науки6 7. Помимо разработки национальных стандартов качества (таблица 1), принципы клинической практики NICE используются для определения порядка оплаты услуг врачей общей практики и ассигнования средств в рамках Национальной службы здравоохранения (NHS). NICE опубликовал свыше 100 рекомендаций по основным заболеваниям и ожидается, что еще 40 новых рекомендаций увидят свет в 2010 году. В сферу ведения NICE входит также оценка новых медицинских технологий, в том числе лечебных препаратов, медицинской аппаратуры и диагностических тестов (на базе визуализации и лабораторных анализов), которые используются NHS.8 Разрабатываемые NICE рекомендации учитываются при составлении списка препаратов, покрываемых медицинским страхованием NHS и принятии решений о возмещении стоимости новых препаратов, при этом решения института влияют на мировую конъюнктуру, поскольку 25% глобального рынка формируется с учетом цен на препараты в СК.

Методика оценки В своей деятельности NICE опирается на широкую сеть университетов и профессиональных организаций в СК для сбора и оценки данных в сфере здравоохранения, а также клинических и экономических данных, которые затем анализируются с точки зрения их качества и применимости к условиям в СК.9 В предусмотренные законом функции NICE входит проведение экономических оценок с целью 6

S.D. and M. Rawlins, 2005. “Quality, Innovation, and Value for Money: NICE and the British National Health Service.” Journal of the American Medical Association 294:2618-2622. 7 WHO. 2006. The Clinical Guideline Program of the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Geneva (EUR/05/5063284). 8 Technology Appraisal Program of NICE: A Report by WHO, 2003; http://www.nice.org.uk/newsroom/pressreleases/pressreleasearchive/ pressreleases2003/2003_020_independent_international_experts_from_ world_health_organisation_review_nice_technology_appraisals.jsp 9 Более подробную информацию о методах NICE по разработке рекомендаций по клинической практике можно найти по этой ссылке: http://www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/developingniceclinicalguid elines/clinicalguidelinedevelopmentmethods/clinical_guideline_developm ent_methods.jsp ; информацию о методах оценки технологий NIC можно найти по ссылке: http://www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/devnicetech/developing_ nice_technology_appraisals.jsp


Информационный бюллетень ЕЦА  определения сравнительной ценности технологий, которые приносят дополнительную выгоду, но при этом увеличивают расходы. В тех случаях, когда это возможно, NICE использует показатель «сохраненный год жизни в соотнесении с ее качеством» (QALY), позволяющий учитывать как продолжительность жизни, так и ее качество при определении выгод применения той или иной технологии в сфере здравоохранения.10 Показатель QALY, при всей его важности, не является определяющим в процессе принятия решений NICE, хотя стоимость в расчете на каждый дополнительный QALY принимается во внимание. Другим важным компонентом процесса принятия решений являются социальные ценности, учет которых способствует повышению легитимности и социальной приемлемости рекомендаций, разрабатываемых NICE.

Таблица 1: Основные цели и принципы деятельности NICE Цели

Принципы

Внедрение стандартов качества на основе имеющихся данных

Независимость от правительства и групп, представляющих отраслевые интересы, а также профессиональных групп и групп пациентов

Сокращение произвольной вариативности в медицинской практике и повышение равенства

Прозрачность: продукты и методы, связанные с разработкой рекомендаций, являются общественным благом

Разработка рекомендаций по использованию передовой практики для специалистов

Проведение консультаций с теми, кого затрагивают принимаемые решения

Содействие эффективному использованию ресурсов здравоохранения

Научная тщательность при разработке рекомендаций

Поддержка экономически эффективных инноваций

Своевременность принимаемых решений для удовлетворения меняющихся потребностей системы здравоохран��ния

Источник: разработано авторами.

Научные данные – это еще не все: необходимо учитывать социальную значимость и техникоэкономическую обоснованность

10 Более подробную информацию можно получить на веб-сайте: http://www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/devnicetech/technolog yappraisalprocessguides/guidetothemethodsoftechnologyappraisal.jsp ?domedia=1&mid=B52851A3-19B9-E0B5-D48284D172BD8459

NICE поддерживает связь с теми, кто пользуется услугами Национальной службы здравоохранения (NHS) и более широкими общественными кругами несколькими способами: • В состав комитетов, принимающих решения, входят члены, не имеющие специальной профессиональной подготовки. • Все рекомендации, наряду с методами и процедурами, используемыми в ходе их разработки, проходят процедуру согласования с представителями общественности. • Свидетельства пациентов являются главным компонентом процесса принятия решений в ходе заседаний комитетов. • Пациентам предлагают представить письменные свидетельства. • Организации пациентов могут опротестовывать решения NICE. • NICE является спонсором специальной Программы привлечения пациентов и представителей общественности, цель которой – установление контактов и использование опыта отдельных пациентов и групп пациентов. Кроме того, все продукты NICE выпускаются в простом формате и распространяются среди пациентов напрямую или с помощью сети Интернет. В рамках NICE также работает Гражданский совет для обсуждения на периодической основе особо важных вопросов, таких, например, как «должен ли учитываться возрастной фактор при принятии решений о выделении ресурсов на охрану здоровья и можно ли в определенной степени жертвовать эффективностью ради соблюдения интересов социально уязвимых групп населения?» На основании его отчетов составляется руководство NICE «Оценка ценности для общества» для комитетов, ответственных за принятие решений.11 Вопросы практического характера рассматриваются до разработки рекомендаций. Например, в случае внедрения новой рекомендованной методики медицинского вмешательства или возникновения потребности в капитальных инвестициях на приобретение оборудования для диагностической визуализации в руководстве формулируются требования в отношении профессиональной 11 Перейти по ссылке к руководству «Оценка ценности для общества»: http://www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/socialvaluejudgements/ socialvaluejudgements.jsp


Информационный бюллетень ЕЦА  переподготовки врачейклиницистов. До опубликования все рекомендации в сфере здравоохранения проходят проверку на местах в государственных ведомствах (например, отделах образования). Наряду с этим проводятся оценки последствий для бюджета, однако в рекомендациях NICE учитывается не краткосрочные расходы бюджета, а долгосрочная эффективность расходования средств. Хотя соображения экономии нельзя сбрасывать со счетов, они нередко приводят к нежелательным последствиям и предвзятости, например, в отношении профилактических мероприятий, которые в целом могут быть дорогостоящими в краткосрочной перспективе, однако, в конечном счете, обладают потенциалом для спасения людских жизней и сокращения издержек.

Кто принимает решения? Клинические данные, данные здравоохранения и экономические показатели, а также социальные ценности более широкого плана рассматриваются независимыми консультативными комитетами, членами которых являются практикующие врачи, научные работники, представители отраслевых ведомств, руководители больниц и лица, принимающие бюджетные решения, пациенты и представители общественности. Члены комитетов не получают вознаграждения от NICE за свою работу, они работают на добровольных началах. NICE оказывает поддержку процессу принятия решений, но самостоятельно решений не принимает. Это обеспечивает независимый характер окончательных рекомендаций и усиливает поддержку деятельности института со стороны заинтересованных сторон по всей стране.

Вопросы политической поддержки Учитывая зачастую сложный и противоречивый политикоэкономический контекст, который формируется под влиянием общественного давления в пользу принятия новых технологий и методов в области здравоохранения, особое значение для обеспечения определения приоритетов на основе передовых научных данных с учетом социальных ценностей и имеющихся в распоряжении средств приобретает поддержка на высшем правительственном уровне 12.

12 Палата общин СК, 2007 год. Специальный комитет по проблемам здравоохранения, Национальный институт здравоохранения и качества клинической помощи, Сессия 2007-2008 годов. Напечатано по заказу Палаты общин, декабрь 2007 года.

Примеры эффективности рекомендаций NICE: улучшение скрининг-диагностики раковых заболеваний В 2003 году NHS утвердила новую технологию скрининга в диагностике рака шейки матки – жидкостную цитологию (Liquid Based Cytology, LBC), получившую положительную оценку с точки зрения клинической эффективности и рентабельности. К 2007 году почти 90% лабораторий в Англии перешли на использование LBC. Более совершенные технические характеристики LBC по сравнению с мазками избавили приблизительно 200 тысяч женщин по всей Англии от необходимости повторной сдачи мазков на анализ благодаря снижению доли тестов с ошибочными результатами, что позволило пациентам избежать дополнительных неудобств, затрат и проблем.

Обеспечение рационального использования лекарственных средств Основываясь на большом количестве данных, NICE рекомендовал использование статинов в рамках стратегии первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) у взрослых пациентов, у которых риск развития ССЗ в ближайшие 10 лет составляет 20 или более процентов. Было также рекомендовано начинать лечение с использования непатентованных препаратов. Аналогичным образом, инструкции NICE по использованию ингибиторов протонной помпы, противогипертонических препаратов и клопидогреля для вторичной профилактики ССЗ рекомендуют использование непатентованных препаратов и устанавливают временные рамки для начала курса лечения и его продолжительности. Согласно отчету Национальной аудиторской службы СК за 2007 год, перечисленные выше четыре группы лекарственных средств составляют примерно 20% сметы на лекарственные препараты при первичной медицинской помощи. Согласно оценкам, соблюдение рекомендаций NICE сокращает вариативность в использовании различных препаратов по стране и ежегодно приносит экономию в размере примерно 360 млн. долл. США. Только использование статинов для первичной профилактики ССЗ может каждый год предотвращать 15 тысяч инфарктов.

Борьба с высоким артериальным давлением Рекомендации NICE предусматривают дополнительные инвестиции в размере 108 млн. долл. США на медикаментозное лечение с целью снижения артериального давления. Согласно оценкам, выполнение этой рекомендации может дать экономию средств в размере примерно 396 млн.


Информационный бюллетень ЕЦА  долл. США благодаря предотвращению случаев неоправданной госпитализации в результате приступов сердечнососудистых заболеваний; по оценкам, внедрение этой рекомендации может каждый год предотвращать 10 тысяч инсультов и 12 тысяч инфарктов.

Борьба с алкоголизмом В настоящее время разрабатываются рекомендации по борьбе с заболеваниями, связанными со злоупотреблением алкоголем, начиная с профилактики и ранней диагностики, клинического лечения острых случаев абстинентного алкогольного синдрома, заболеваний печени и панкреатита, вызванных чрезмерным употреблением алкоголя, и заканчивая психологическим вмешательством для преодоления алкогольной зависимости. В анализе NICE рассматриваются три меры по борьбе с алкоголизмом: запрет на снижение цены на алкогольную продукцию и рекламные акции «покупаешь одну единицу товара – вторую получаешь бесплатно»; увеличение цен на основе повышения налогов и пошлин; и введение минимальной цены на единицу алкогольной продукции. На рисунке 1 показана потенциальная экономия от использования альтернативных мер за период в десять лет.

дозы алкоголя, склонны выбирать более дешевые напитки. Таким образом, установление минимальной цены на единицу алкогольной продукции потенциально является наиболее эффективной мерой для ограничения возможности таких групп населения приобретать более дешевую продукцию и не оказывает при этом существенного влияния на людей, употребляющих небольшие дозы алкоголя.

Пропаганда вреда курения среди групп риска Анализ NICE показывает, что меры, направленные на улучшение охвата, использования и сохранения программ отказа от курения для социально уязвимых групп населения полностью себя оправдывают. Стоимость в расчете на QALY, полученная в результате осуществления этих мер, колеблется от 234 долл. США до 1080 долл. США (Рисунок 2). Например, программы отказа от курения на рабочем месте в 230 раз эффективнее, чем альтернативные меры.

Рисунок 2: Стоимость в расчете на QALY, полученная по итогам осуществления отдельных мер борьбы с курением (ф. ст.)

Рисунок 1: Совокупная экономия за 10 лет в результате осуществления отдельных мер политики в отношении цен на алкогольную продукцию (млн. ф. ст.)

Заключение

Источник: документы NICE.

С��ижение ценовой доступности алкогольной продукции представляется наиболее эффективным способом сокращения вреда, связанного со злоупотреблением алкоголем. Фактические данные, которые особенно важны для таких стран, как Российская Федерация, где злоупотребление спиртным приобрело широкие масштабы, свидетельствуют о том, что пьющие молодые люди и взрослые, употребляющие вредные для здоровья

Хотя модель NICE не может быть просто перенесена на системы здравоохранения других стран, лицам, разрабатывающим политику, полезно ознакомиться с элементами этой методологии, процедурами, базами фактических данных и реальными продуктами. Многие из них могут быть адаптированы к местным условиям других стран и послужат улучшению организации здравоохранения и клинической практики и развитию новых финансовых механизмов, которые увязывают предоставление средств с совершенствованием системы предоставления услуг и улучшением показателей в сфере здравоохранения. В настоящее время NICE оказывает консультативные услуги и работает с министерствами здравоохранения во многих странах мира, помогая им в наращивании


Информационный бюллетень ЕЦА  потенциала, сборе данных, имеющих значение на местном уровне, и усилении процессов и структур, способствующих превращению этих данных в действенную политику, направленную на совершенствование методов здравоохранения и предоставления медицинской помощи13. Удачным примером такого сотрудничества является недавнее соглашение между грузинским министерством труда, здравоохранения и социальных проблем и NICE, подписанное 3 марта 2010 года. Развитие партнерств между странами для обмена знаниями, опытом и передовой практикой становится все более нужным и важным в новую эпоху глобального здравоохранения. Такие учреждения, как Всемирный банк, могут сыграть важную роль в продвижении этих партнерств. Нельзя не согласиться с Хулио Френком, бывшим министром здравоохранения Мексики и действующим деканом Гарвардской школы здравоохранения, в том, что «в нашем беспокойном мире, который слишком часто страдает от нетерпимости и социальной изоляции, наука остается самой могущественной силой просвещенного преобразования общества. Каждая страна должна иметь доступ к глобальным хранилищам знаний, наряду с возможностью не столько перенять опыт, сколько адаптировать его к местным условиям.»14

Об авторах Патрисио Маркес является ведущим специалистом Отдела развития людских ресурсов Регионального управления Всемирного банка по Европе и Центральной Азии. Калипсо Халкиду, Дерек Катлер и Ник Дойл работают в NICE в СК.

_________________________________________ 13 Hawkes, N. 2009. “NICE Goes Global.” British Medical Journal 338:b103 14 Frenk. J. 2009. “Changing Health Goals in Globalized World.” 2009 David E. Barmes Global Health Lecture at the US National Institute of Health (NIH), December 15, 2009. 15 См. Docteur and Oxley (2003), «Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience», OECD Health Working Paper No. 9.

«Информационный бюллетень региона ЕЦА» представляет собой регулярную серию справочных материалов по последним исследованиям, надлежащей практике и опыту реализации программы содействия развитию, разработанную Региональным управлением Всемирного банка по Европе и Центральной Азии http://www.worldbank.org/eca.


Реорганизация системы здравоохраненияв регионе ЕЦА: некоторые аспекты опыта Соединенного Королевства